10107通用(外幣保單)通路專用A要保書

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1 106 年 7 月 20 日起適用

2 要保人同被保險人(可僅填住所)( 收費地址 ) 新光人壽外幣保單簡易要保書 I 新壽商開字第號函備查新壽商開字第號函備查受理編號 / 交易編號 : 業績年月 : 新契約編號 : 保單號碼 : 保單始期 : 年月日行銷代號 : 1. 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 2. 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 3. 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 4. 本商品部分年齡可能發生累積所繳保險費扣除已領生存保險金給付後之金額超出身故保險金給付之情形 5. 資訊公開說明請查詢本公司全球網際網路網址或逕至全國各分公司電腦查詢下載, 免費服務專線 : 一基本資料下列資料請以正楷詳細填寫, 若有塗改請要保人於塗改處簽名確認姓名身分證字號出生日期民國年月日性別男女與要保人關係本人配偶父母子女其他國籍中華民國美國其他電話號碼住家電話 :( ) 公司電話 :( ) 行動電話 : 戶籍地址被保險人是否被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明 ( 請勾選 )? 如勾選是者, 請提供姓名身分證字號出生日期民國年月日性別男女國中華民國美國其他電話號碼住家電話 :( ) 公司電話 :( ) 行動電話 : 戶籍地址住所同要保人戶籍地址如右 : 同被保險人戶籍地址籍二要保事項主契約美旺福外幣利率變動型終身壽險 ( 定期給付 ) 壽 / 保險保險金額萬元整計價幣別美元其它繳法別 : 躉繳年繳半年繳季繳繳費年期至年歲首期收費管道續期收費管道銀行轉帳 ( 請另填本公司保險費暨保險單借款利息自動轉帳付款委託書 ) 匯款 ( 戶名 : 新光人壽保險股份有限公司 ) 銀行轉帳 ( 請另填本公司保險費暨保險單借款利息自動轉帳付款委託書 ) 註 : 本公司指定之外匯存款戶請至本公司網站查詢, 本公司保留變動指定之外匯存款戶及指定銀行之權利續期保費之墊繳同意不同意壽險契約續期保險費如超過寬限期間仍未交付時, 本公司得自動墊繳同一保單號碼下主契約附約之應繳保費及利息 ; 要保人得以書面或其他約定方式通知本公司, 主約繳費期滿後, 以主附約保單價值準備金墊繳附約保險費及利息墊繳保險費的利息, 請詳閱人壽保險投保人須知保單紅利通知增加回饋金給付方式 A. 儲存生息 D. 抵繳應繳保險費 C. 現金給付 P. 購買增額繳清保險投保不分紅保單時雖勾選保單紅利領取方式仍不生效力投保分紅保單時, 請勾選保單紅利領取方式, 如無勾選, 且未於期限內勾選者一律以保單條款規定辦理本商品之當年度解約金身故保險金及生存保險金等給付項目折合新臺幣計算後之參考價值每年的通知方式 ( 請擇一選取通知方式, 如有申請以電子郵件為通知方式者, 本公司將不再以書面郵寄方式通知要保人 ) 書面郵寄至要保人住所被保險人於保險年齡十六歲前, 其給付方式依保險單條款約定辦理 ( 本項未勾選則依購買增額繳清保險方式辦理 ; 若保險單條款無增加回饋金或該項給付方式時, 雖勾選給付方式仍不生效力 ) 保單年度未滿六年 : P. 購買增額繳清保險 D. 抵繳應繳保險費第七保單年度 ( 含 ) 起 : C. 現金給付 ( 須填寫下列匯款帳戶資料, 限指定要保人帳戶 ) A. 儲存生息 P. 購買增額繳清保險 D. 抵繳應繳保險費要保人帳戶銀行 : 分行 : 帳號 : A, 三頁之一 *A01B802* A 修訂版 ( 外幣簡易 I)

3 三受益人姓名身分證字號與被保險人關係給付順位比率 (%) 聯絡地址聯絡電話同要保人戶籍地址同要保人住所 ( 收費地址 ) 同被保險人戶籍地址指定地址 : 身故保險金 ( 如要保人不同意填寫聯絡地址及電話, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後通知依據 ) 同要保人戶籍地址同要保人住所 ( 收費地址 ) 同被保險人戶籍地址指定地址 : 同要保人戶籍地址同要保人住所 ( 收費地址 ) 同被保險人戶籍地址指定地址 : 同要保人戶籍地址同要保人住所 ( 收費地址 ) 同被保險人戶籍地址指定地址 : 指定銀行 : 分行 : 帳戶號碼 : 指定銀行 : 分行 : 帳戶號碼 : 滿期保險金指定銀行 : 分行 : 帳戶號碼 : 指定銀行 : 分行 : 帳戶號碼 : 指定銀行 : 分行 : 帳戶號碼 : 指定銀行 : 分行 : 帳戶號碼 : 生存保險金指定銀行 : 分行 : 帳戶號碼 : 指定銀行 : 分行 : 帳戶號碼 : 祝壽保險金受益人未指定時, 以要保人為受益人祝壽保險金祝壽保險金受益人未指定時, 以要保人為受益人受益人人數為二人以上之填寫方式 :1 依順位給付者, 請詳填給付順位 2 依比率 (%) 給付者, 請詳填欲分配比率 (%) 之百分比祝壽滿期生存保險金受益人未指定時, 以要保人為受益人若依保險單條款約定無該項保險金時, 雖填寫受益人欄仍不生效力 A, 三頁之二 A 修訂版 ( 外幣簡易 I)

4 四被保險人告知事項為確保您的權益, 請務必親自填寫本告知事項, 如有不實, 本公司得依保險法第六十四條解除契約, 保險事故發生後亦同身高公分, 體重公斤, 職業工作 / 內容下列告知事項, 是否有為是者... 是否 2. 過去一年內是否曾因患有下列疾病, 而接受醫師治療診療或用藥?( 詳註一 ) 3. 過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 4. 過去五年內是否曾因患有下列疾病, 而接受醫師治療診療或用藥?( 詳註二 ) 5. 過去五年內, 是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 6. 目前身體機能狀況是否有失明聾啞及言語咀嚼四肢機能障害智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 )? 7. 已確知懷孕?( 懷孕週 )( 女性被保險人回答 ) 8. 投保健康險者 : (1) 現在是否仍患有下列疾病? 精神官能症何杰金氏症膽管炎膽囊炎梅毒腦性麻痺腦膿瘍化膿性骨髓炎併發有嘔吐現象的持續性頭痛內耳炎鼻竇炎乳突炎坐骨神經痛椎間板脫出腎結石輸尿管結石膀胱結石腦膜炎腦炎水腦症 (2) 是否曾金屬中毒化學中毒或施行剖腹生產? 上述詢問事項勾選是者, 請詳細說明病名診治醫院及大約發病日期大約住院手術日期 : ( 註一 )A. 酒精或藥物濫用成癮眩暈症 B. 食道胃十二指腸潰瘍或出血潰瘍性大腸炎胰臟炎膽結石 C. 肝炎病毒帶原肝膿瘍黃疸 D. 慢性支氣管炎氣喘肺膿瘍肺栓塞 E. 痛風高血脂症 F. 青光眼白內 1. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療診療或用藥? 障 G. 運動神經元疾病 ( 投保長期照顧險者回答 ) H. 乳腺炎乳漏症子宮內膜異位症陰道異常出血 ( 女性被保險人回答 ) ( 註二 )A. 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 或舒張壓 90mmHg 以上 )( 如有請於告知欄填明實際之血壓 ) 狹心症心肌梗塞心肌肥厚心內膜炎風濕性心臟病先天性心臟病主動脈血管瘤心律不整 ( 指竇性心跳過速心房撲動心房纖維性顫動期外收縮陣發性心跳過速心室纖維性顫動心臟傳導阻斷 ) B. 腦中風 ( 腦出血腦梗塞腦栓塞 ) 腦瘤腦動脈血管瘤腦動脈硬化症癲癇肌肉萎縮症重症肌無力巴金森氏症精神病 C. 肺氣腫支氣管擴張症塵肺症肺結核 D. 肝炎肝內結石肝硬化肝功能異常 (GOT GPT 值檢測值有異常情形者 ) E. 腎臟炎腎病症候群腎機能不全尿毒腎囊胞 F. 視網膜出血或剝離視神經病變 G. 癌症 ( 惡性腫瘤 ) H. 血友病白血病貧血 ( 再生不良性貧血地中海型貧血 ) 紫斑症 I. 糖尿病類風濕性關節炎肢端肥大症腦下垂體機能亢進或低下甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 J. 紅斑性狼瘡膠原症 K. 愛滋病或愛滋病帶原 L. 阿茲海默氏病退化性關節炎骨質疏鬆症失智症退化性脊椎炎, 伴有脊髓病變者椎間盤疾患, 伴有脊髓病變者脊椎狹窄外傷脊椎病變脊椎腫瘤 ( 投保長期照顧險者回答 ) 告知欄五聲明事項 1. 本人 ( 被保險人 ) 同意新光人壽保險股份有限公司得蒐集處理及利用本人相關之健康檢查醫療及病歷個人資料 2. 本人 ( 被保險人要保人 ) 同意新光人壽保險股份有限公司將本要保書上所載本人資料轉送產壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 3. 本人 ( 被保險人要保人 ) 同意新光人壽保險股份有限公司就本人之個人資料, 於個人資料保護法所規定之範圍內, 有為蒐集處理及利用之權利 4. 本人 ( 要保人 ) 已詳閱后附匯率風險說明書, 並了解本保險係以保單頁面所載之計價幣別為收付幣別, 持有本保險期間越長, 匯率波動越難預測, 匯率風險越高 ; 本保險之保險費保險給付保險單借款費用及其他款項之收付, 皆以保單頁面所載之計價幣別進行, 且須以外匯存款戶存撥之本人或受益人向保險人領取各種外幣保險給付或本保險相關外幣款項後, 如將前揭外幣款項兌換為新臺幣時, 須自行承擔因匯率變動可能產生之匯兌損益及匯兌費用業務員已確實告知上述情事六注意事項 1. 分紅保險單辦理展期定期保險後, 自展期定期保險生效日起變更為不分紅保單, 故無各項保險單紅利之分配 2. 本人已瞭解保單紅利為非保證給付項目, 可能會變動為較高或較低之數字, 銷售人員已確實告知上述情形 ( 不分紅保單並無保單紅利, 本項不適用 ) 3. 本人已知悉本要保書所載第四項告知事項第五項聲明事項, 並同意接受其相關內容之拘束 4. 健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時 ( 除保險契約已使用脫退率計價者外 ), 本公司將依各該契約條款之約定給付解約金或退還未到期保險費給要保人是否已審閱要保書填寫說明保險單條款樣本人壽保險投保人須知匯率風險說明書及蒐集處理及利用個人資料告知事項七本保險摘要說明 1. 匯率風險說明 : (1) 外幣保單之保險費交付係逕由要保人已開立之銀行外匯存款帳戶或由要保人自行將新臺幣兌換成外幣後, 再向保險公司指定銀行之外匯存款戶存匯 ; 另本保險之保險給付將由保險公司逕以外幣匯入受益人之外匯存款戶 ; 此外如您辦理各項保險單權益之相關款項收付, 亦皆由保險公司逕以外幣匯入您的外匯存款戶因此您或受益人將會因前述不同收付方式需分別負擔該外幣保險費及各項保險給付存匯所需之匯款相關費用 (2) 外幣保單是以外幣計價的保單, 各項給付及所繳的保險費皆以同一外幣計算, 要保人須留意外幣在未來轉換成新臺幣將會因時間匯率的不同, 產生匯兌上的差異, 這差異可能使您享有匯兌價差的收益亦可能造成損失, 因此要保人及受益人應瞭解需承擔之任何匯兌損益及相關費用 (3) 除上述所列之風險, 應另外考慮該幣別所屬國家之政治經濟變動之風險 2. 匯款相關費用係指匯款時所支付與匯款相關之郵電費匯費或手續費用, 包含匯出銀行及因跨行匯款所經國外中間銀行所可能收取之相關費用 3. 匯款相關費用及收款銀行手續費之負擔 : 要保人交付或受領下列各款金額時, 如產生匯款相關費用, 應由要保人負擔 : (1) 交付保險費償還墊繳保險費及其利息償還保險單借款及其利息 (2) 受領解約金保單價值準備金 (3) 受領保險單借款受領退還之保險費要保人受益人或本公司受領各項款項時, 如有收款銀行手續費, 應由各該受領人負擔詳細內容請參閱各保險單條款要保人簽名被保險人簽名法定代理人監護人簽名要 ( 被 ) 保險人不識字者見證欄 1. 見證人 : 2. 見證人 : ( 與要保人或被保險人關係 : ) ( 見證人請附身分證明文件 ) 申請日期 : 民國年月日要保人被保險人應親自簽名, 未滿 7 足歲或受監護宣告者由法定代理人或監護人代其簽名 ;7 足歲以上未滿 20 足歲, 須本人及其法定代理人簽名要保人被保險人為不識字之成年人或雙目失明者, 得以大拇指指印代替簽名, 且加蓋印章, 並由二位親友於要 ( 被 ) 保險人不識字者見證欄見證序號保險業務員 / 保險經紀人 / 保險代理人簽名業務員登錄字號 / 執業證號單位 / 分行名稱保經代簽署人 / 主管 : A, 三頁之三 A 修訂版 ( 外幣簡易 I)

5 機密等級 : 極機密機密密普通文件持有人請嚴加管控本項文件保險契約用詞異動暨監護宣告詢問事項為符合身心障礙者權利公約精神, 配合保險法部分條文修正, 為下列之告知及詢問 : 一. 告知保險商品暨契約文件 ( 含要保書保險單條款附加條款保險契約內容變更申請書批註及其他約定書) 之相關用詞調整如下表 : 原用詞新用詞殘廢失能死殘死亡及失能全殘完全失能腦中風後殘障腦中風後障礙殘障機能障礙殘缺缺損殘扶失能扶助殘疾疾病失能傷殘傷害失能失能喪失工作能力精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依受監護宣告尚未撤銷者其辨識而行為之能力者 AL0 二. 監護宣告詢問事項 : 是, 否, 如勾選是者, 請提供相關主被保險人目前是否受有監護宣告 ( 請勾選 )? 証明文件從被保險人 ( 配偶 ) 目前是否受有監護宣告 ( 請勾選 )? 是, 否, 如勾選是者, 請提供相關証明文件從被保險人 ( 子女 ) 目前是否受有監護宣告 ( 請勾選 )? 是, 否, 如勾選是者, 請提供相關証明文件從被保險人 ( 子女 ) 目前是否受有監護宣告 ( 請勾選 )? 是, 否, 如勾選是者, 請提供相關証明文件從被保險人 ( 子女 ) 目前是否受有監護宣告 ( 請勾選 )? 是, 否, 如勾選是者, 請提供相關証明文件要保人簽名 : 被保險人簽名 : 法定代理人監護人簽名 : 配偶簽名 : ( 眷屬附約被保險人 ) 子女簽名 : 法定代理人監護人簽名 : ( 眷屬附約被保險人 ) 未滿七歲者, 由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名 ; 七歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名中華民國年月日 SKF-D 製作 : 核保課 AL0A101 *AL0A101*

6 機密等級 : 極機密機密密普通文件持有人請嚴加管控本項文件保險金分期定期給付說明書 AI1 新光人壽保險股份有限公司 ( 下稱:本公司 ) 依據台端所投保的保險商品, 謹說明下列事項, 請台端詳閱: 1 台端所投保的商品具保險金分期定期給付設計, 要保人得於要保時, 填具本公司保險金分期定期給付約定書, 選擇並約定將身故保險金 ( 不包括變更為喪葬費用保險金 ) 全殘廢保險金採分期定期給付予各保險金之受益人 2 若台端於要保時, 未依第 1 點所述方式約定以分期定期給付身故保險金 ( 不包括變更為喪葬費用保險金 ) 全殘廢保險金者, 本公司將視為台端係選擇前二項保險金採一次性給付 3 本說明書所稱之保險金分期定期給付, 於保險事故發生前, 台端仍得採申請方式與本公司約定或變更之 4 其餘保險金分期定期給付之相關說明, 請詳參台端所投保商品之保單條款或洽本公司服務人員 AI1A101 *AI1A101* SKF-D 製作 : 核保課共一頁

7 機密等級 : 極機密機密密普通文件持有人請嚴加管控本項文件保險金分期定期給付約定書 AH6 1. 本約定書適用於有約定身故保險金 ( 不含喪葬費用保險金 ) 全殘廢保險金可分期定期給付商品之主契約 ( 不及於附約 ) 若非可約定分期定期給付之商品, 雖填寫本約定書, 仍不生效力本約定書如有未盡事宜, 依保險契約相關約定辦理 2. 給付期間最短為 5 年, 最長請依您所投保商品保單條款約定之給付期間選擇, 如該期間有所變更時, 則以變更後之期間為準 3. 填寫下列欄位時注意事項 : (1) 一次給付分期給付二者之比例總和應等於 100% (2) 身故保險金受益人不僅一人時, 可針對不同受益人選擇不同之給付方式比例及給付期間 4. 符合主契約身故保險金 ( 不含喪葬費用保險金 ) 全殘廢保險金申領條件時, 本公司將以該保險金各受益人得受領之保險金乘以本約定書約定之分期定期給付比例所得之金額為指定保險金 ; 本公司將以之作為分期定期給付時, 每期應給予受益人保險金之換算依據分期定期給付期間屆滿時, 分期定期給付之約定即行終止 5. 個別受益人每期可領取之分期定期保險金如低於主契約保單條款所約定之金額者, 本公司將指定保險金一次給付予該受益人, 分期定期給付之約定即行終止 6. 分期定期保險金給付期間, 本公司不受理分期定期保險金給付期間之變更 7. 受益人為多數時, 部分受益人在分期定期保險金給付期間死亡時, 其他受益人部分之分期定期保險金給付期間及應領金額不受影響 * 身故保險金全殘廢保險金不約定分期定期給付者, 其受益人及給付方式悉依要保書 ( 或變更申請書 ) 填載內容為準 ( 勾選此欄位者, 無需填具下表 ) 保險金種類受益人姓名身分證字號分期定期給付方式 ( 比例及年期 ) 身故保險金 ( 不含喪葬費用保險金 ) 全殘廢保險金被保險人本人一次給付: % 分期給付: %, 年一次給付: % 分期給付: %, 年一次給付: % 分期給付: %, 年一次給付: % 分期給付: %, 年一次給付: % 分期給付: %, 年要保人簽名 : 被保險人簽名 : 法定代理人簽名 : 業務員簽名 : / SKF-D 製作 : 契約管理課中華民國年月日共一頁 *AH6A102* *AH6A102*

8 分行中文名稱行員填寫欄瞭解要保人及被保人之需求及適合度分析評估暨業務員報告書 ( 人身保險 ) 要保人姓名 : 被保險人姓名 : 1. 招攬經過 : (1) 是否主動投保? 否是, 如是, 請簡要說明招攬經過 : (2) 要保人與被保險人投保目的及需求 :( 可複選 ) 保障子女教育經費退休規劃房屋貸款其他 ( 請說明 ): 2. 要保人與被保險人財務狀況 :( 新臺幣萬元為單位, 以阿拉伯數字填寫 ) 機密等級 : 極機密機密密普通文件持有人請嚴加管控本項文件 A87 被保險人要保人 ( 與被保險人同一人無須填寫 ) 個人年薪資收入新臺幣約萬元新臺幣約萬元個人其他收入 ( 如利息房租等 ) 新臺幣約萬元新臺幣約萬元個人資產 ( 含動產及不動產 ) 新臺幣約萬元新臺幣約萬元家庭年收入新臺幣約萬元新臺幣約萬元若要保人 / 被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ( 請敘明配偶工作內容 : ) 若要保人 / 被保險人為未成年人 / 學生時, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和 ( 請敘明父母或法定代理人之工作內容 : ) 若累計同業保險費支出超過被保險人家庭年收入 30%, 或累計同業投保金額超過被保險人家庭年收入 20 倍或保險費負擔保障需求有明顯不相當之情形, 請敘明原因及保險費來源 : 若要保人 / 被保險人非同一人時, 請敘明要保人職業 : 工作內容 : 3. 家中主要經濟來源者 : 要保人被保險人其他 ( 請說明 ): 4. 要保人及被保險人是否投保其他商業保險? 是否 5. 本保單之規劃, 要保人與被保險人是否已確實瞭解投保目的保險需求, 綜合考量財務狀況以及付費能力, 分析與評估保險費保額及保障需求間之相當性 ( 適合度 )? 是否 6. 有關要保人與被保險人所提供之身分證明文件 ( 身分證護照駕照, 或其他足資證明其身份之文件等 ) 是否與要保書填載之內容相符?( 若辦理第一項第二款線上招攬業務則免填 ) 是否 7. 招攬時, 是否已向要保人說明本次購買保險商品內容繳納保費方式繳費年期領取各種給付項目與解約金內容? 是否 8. 是否於招攬時已親晤要 / 被保險人 / 法定代理人, 並確認此文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤? ( 若辦理第一項第二款線上招攬業務則免填 ) 是否 9. 招攬時, 是否向要保人或被保險人確認要保人與被保險人, 及被保險人與受益人之關係及身分? 是否 10. 身故受益人是否指定為配偶直系親屬或法定繼承人, 且順位及應得比例適用民法繼承編相關規定? 若否, 請說明關係及原因 : 是否 11. 過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上? 若是, 請說明居住國家 ( 地區 ): 否是 12. 要保人被保險人是否是現任 ( 或曾任 ) 國內外政府或國際組織之重要政治性職務人士 ( 如 : 中央或地方民意代表公務機關首長 )? 若是, 請說明 : 否是 13. 其他有利於核保之資訊? 若是, 請說明 : 否是 14. 要保人購買保險商品時, 是否對於保障內容或給付項目完全不關心, 抑或對於具高保單價值準備金或具高現金價值或躉繳保費之保險商品, 僅關注保單借款解約或變更受益人等程序否是可接受電訪時間 ( 可複選 ): 要保人 : 上午 8-10 時上午時下午 12-2 時下午 2-4 時下午 4-6 時下午 6-8 時下午 8:00-9:30 被保險人 : 上午 8-10 時上午時下午 12-2 時下午 2-4 時下午 4-6 時下午 6-8 時下午 8:00-9:30 法定代理人 / 監護人 : 上午 8-10 時上午時下午 12-2 時下午 2-4 時下午 4-6 時下午 6-8 時下午 8:00-9:30 註 : 執業之保險經紀人或保險代理人, 為業務招攬時, 請於業務員欄簽章申請日期 : 年月日電話行銷則免填寫行員填寫欄及保單郵寄地址分行代號簽名業務員登錄證號碼聯絡電話保經代簽署人 / 主管業務員業務員同要保人保單郵寄地址分行其他寄送地址..姓名..收費地址新光人壽人員填寫欄要保人職業代碼被保險人職業代碼主管 : 經辦 : 受理編號 / 交易編號 : SKF-D 製作 : 契約管理課共一頁 *A87B102*

9 機密等級 : 極機密機密密普通文件持有人請嚴加管控本項文件蒐集處理及利用個人資料告知事項 AF1 新光人壽保險股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 下稱個資法 ) 第六條第二項第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一蒐集之目的 : ( 一 ) 人身保險 (00 一 ) ( 二 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 ( 一八一 ) 二蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 姓名 ( 二 ) 身分證統一編號 ( 三 ) 地址 ( 四 ) 病歷醫療健康檢查 ( 五 ) 基於保險契約與服務關係, 於要保書要保文件與各項業務申請文件等所提供之個人資料三個人資料之期間地區對象方式 : ( 一 ) 期間 : 本保險契約之有效期間及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司中華民國人壽保險商業同業公會財團法人保險事業發展中心財團法人金融消費評議中心與本公司有再保業務往來之公司與本公司合作推廣台端保險契約相關業務之保險經紀人公司保險代理人公司及銀行業務委外機構依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式四依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面電子郵件傳真電子文件五台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保遲延或無法承保 SKF-D 製作 : 契約管理課共一頁 *AF1A101* *AF1A101*

10 機密等級 : 極機密機密密普通文件持有人請嚴加管控本項文件 FATCA 身分確認聲明暨同意書 AC6 本公司為因應美國海外稅收遵從法 (FATCA), 爰請台端確認下列詢問事項 : 聲明內容姓名戶籍地址限新契約同要保書之戶籍地址非新契約一本人具有美國稅務居民身分 ( 勾選本選項, 並請提供 W-9 表格 ) 二本人 ( 投保非投資型商品 ) 無美國稅務居民身分註 1, 且確認無下列任何情事 : 1 擁有美國的雙重國籍 2 美國公民 ( 居住於美國國土以外之國度者亦同 ) 3 持有美國護照者 4 在美國出生 ( 聲明人雖出生於美國, 但現已放棄美國國籍者, 請提供 W-8BEN 及棄籍證明已證明為無美國稅務居民身分 ) 5 為美國的合法居住者 ( 如 : 綠卡持有者 ) 6 為美國的長期居民者此指: (1) 雖非美國公民, 但當年度在美國居住日數 31 日, 且 ( 當年度在美國居住日數 1)+( 去年在美國居住日數 1/3)+( 前年在美國居住日數 1/6)>183 日者 (2) 上述條件, 不含外交官教師學生或運動員身分者 (F J M Q 型簽證 ) 三本人雖無美國稅務居民身分, 但要保書等相關文件載明美國跡象, 或本次投保投資型商品 ( 勾選本選項, 並請提供 W-8BEN 替代文件表格 ) 美國跡象係指美國居住地美國電話美國郵寄地址美國郵政信箱持續指示將資金轉入位於美國的帳戶等指標本人瞭解並同意新光人壽保險股份有限公司 ( 以下稱本公司 ) 為證實上開聲明內容得於必要時向本人索取相關證明文件 ; 得代理本人向美國稅法的扣繳義務人出示本聲明書或交付本聲明書之複本以協助本人聲明非屬美國納稅義務人若上述聲明內容有任何變更時, 本人至遲將於變更後 30 天內通知本公司本人瞭解此一聲明暨同意書除符合個人資料保護法及相關法規之要求外, 已詳閱並同意配合 FATCA 法案蒐集處理及利用個人資料告知事項相關內容立書人 : ( 簽名 ) 身分證統一編號 : 法定代理人 : ( 簽名 ) 與立書人關係 : 中華民國年月日註 1 :無美國稅務居民身分者, 請提供身分文件, 如本國國民身分證或非美籍護照居留證, 供業務人員核對 SKF-D 製作 : 核保課共一頁 AC6A103 *AC6A103*

11 機密等級 : 極機密機密密普通文件持有人請嚴加管控本項文件配合 FATCA 法案蒐集處理及利用個人資料告知事項 AC5 新光人壽保險股份有限公司 ( 以下簡稱本公司 ) 為與台端共同配合美國海外帳戶稅收遵循法 (Foreign Account Tax Compliance Act, 以下簡稱 FATCA 法案 ) 之目的, 將依個人資料保護法等一切相關法令規定蒐集處理及利用台端的個人資料本公司特告知下列事項 : 一蒐集目的 : ( 一 ) 共同配合 FATCA 法案, 辨認本公司客戶是否屬於 FATCA 法案所規範的美國帳戶持有人, 於必要時申報帳戶資訊予美國國稅局 ( 二 )FATCA 法案所定應辦事項或程序二蒐集類別 : 台端提供之相關個人資料及留存於本公司之一切交易資訊 ( 包含法務部公告個人資料類別中歸屬於識別類財務細節類之資料 ) 三個人資料利用之期間方式地區與對象 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須依法令規定應為保存之期間及個人資料蒐集之特定目的存續期間 ( 二 ) 方式 : 以自動化機器或其他非自動化之方式所為之利用, 包括但不限於書面電子或國際傳輸等 ( 三 ) 地區與對象 : 處理利用及國際傳輸之地區及對象包含中華民國全境本公司營業處所及美國聯邦財政稅務機關所在地四依據個人資料保護法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1 向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本 2 向本公司請求補充或更正 3 向本公司請求停止蒐集處理及利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 依申請需求區分, 本公司得採行以書面電子郵件傳真電子文件等不同方式受理五本公司基於上述原因向台端提出蒐集個人資料時, 台端可以自由選擇是否提供如台端選擇不提供個人資料或是提供不完全時, 本公司將可能無法提供完善服務或必須終止服務 SKF-D 製作 : 契約管理課共一頁 *AC5A102* *AC5A102*

12 機密等級 : 極機密機密密普通文件持有人請嚴加管控本項文件客戶投保權益確認函 AB1 要保人姓名 : 被保險人姓名: 下述各問項內容請要被保險人親自勾選是否請配合填寫下列各問項, 以維護您的權益 1. 業務員是否出示或告知已具備招攬保險之資格證件? 2. 要保書及各項書面文件 ( 投資型商品包含客戶財務資訊及投資適性分析表重要事項告知書結匯授權書等 ), 且經您本人了解並親自簽名?( 未成年者尚須經其法定代理人簽章 ) 3. 您已瞭解本公司保險費收取應以銀行或郵局帳戶轉帳匯款信用卡支票方式繳納, 不收取現金繳納保險費, 且本保單之保險費若以支票繳納, 招攬業務員應同時交付您首期送金單 4. 您已瞭解本次所繳交之保險費或未來分期繳交之保費, 係用以購買保險商品且在您的經濟能力範圍內, 而您也已充分瞭解本保單之內容 ( 含保險種類保險金額及保險費等 ) 皆是您所需要且與您實際需求相當 5. 您已確認受益人之指定係經被保險人同意且瞭解此件保險經新光人壽保險股份有限公司承保後, 在您收到保險單翌日起 10 日內得以行使契約撤銷權, 新光人壽保險股份有限公司並應無息退還要保人所繳保險費, 本契約自始無效若您購買投資型保險商品時, 請加填第 6~8 問項 ( 未購買投資型保險商品時, 雖勾選仍不生效力 ) 6. 您已充分瞭解本保單各項費用及收取方式, 如保費費用保險成本部分提領費用等 7. 您已充分瞭解您自身之投資屬性及風險承受能力並確實明瞭本保單投資風險由要保人承擔 8. 您已充分瞭解本保單若投資以外幣計價的基金, 其匯率變動風險由要保人自行承擔若您購買以外幣收付非投資型保險商品時, 請加填第 9 問項 ( 未購買以外幣收付非投資型保險商品時, 雖勾選仍不生效力 ) 9. 您是否能夠瞭解並願意承受匯率風險? 若您購買利率變動型保險商品時, 請加填第 10 問項 ( 未購買利率變動型保險商品時, 雖勾選仍不生效力 ) 10. 您已充分瞭解本保險之宣告利率會隨著保險公司定期宣告而改變, 保險公司不負最低宣告利率保證的責任 11. 您是否同意申請電子單據服務, 此申請作業係以同要保人 ( 申請人 ) 截止申請日止, 所投保之有效保險契約辦理約定以電子郵件寄發公司各項活動訊息及單據 / 通知單 ( 不含投資型商品保單帳戶價值通知書及催告通知書 ), 凡申請寄發電子文件者, 本公司將不再寄送實體書面文件, 並於本公司寄送時視為已送達申請人若多次申請時, 概以最後一次之申請文件內容及相關約定辦理如是, 請填電子郵件帳號 ( ): ( 註 : 電子郵件帳號請務必填寫工整, 並特別注意 O D 及 0 I 及 1 V 及 U Z 及 2 B 及 8 P 及 9 T 及 7 之填寫需清楚可辨識, 以利正確建檔 ) 要保人簽名 : 法定代理人簽名 : ( 要保人為未成年者 ) 被保險人簽名 : 法定代理人簽名 : ( 被保險人為未成年者 ) 是 ; 上述確認內容要被保險人已充分瞭解, 且已提示身分證明文件正本, 並經業務員親自確認無誤業務員簽名 : 日期 : 年月日 SKF-D 製作 : 核保課共一頁 AB1A103 *AB1A103*

13 以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書 AA2 本保險之保險費及保險給付金額皆以同一外幣別計價, 並不得與保險公司約定新臺幣與外幣或各幣別間之相互變換凡以外幣收付之非投資型人身保險相關款項之收付均以外幣收付, 即本保險之保險費交付係由要保人以外匯存款結購外幣或外幣現鈔, 存入或匯入保險公司指定之外匯存款帳戶, 匯率風險由要保人負擔 ; 另, 本保險之保險給付及滿期給付等相關款項, 將由保險公司以外幣存入或匯入受益人之外匯存款帳戶 ; 此外如要保人辦理各項保險單權益之相關款項收付 ( 例如保險單借款等 ), 亦應與保險公司事先約定收付以外匯存款帳戶存撥之在要保人以新臺幣兌換成外幣之方式分期繳納保險費時, 可能因每期兌換匯率之不同而產生匯兌損益 ; 要保人繳交保險費時, 因繳費方式不同可能產生匯率差價匯款手續費郵電費及其他費用另, 保險公司以外幣經由外匯存款帳戶給付予受益人保險金額或給付要保人有關保險單相關款項後, 受益人或要保人如果想將外幣兌換成新臺幣, 則可能因兌換匯率之不同而產生匯兌損益及匯款手續費郵電費及其他費用因此, 要保人應瞭解款項之收付方式, 可能產生的匯率差價匯款手續費郵電費及其他費用, 以及需承擔匯率風險, 請於購買本保險前, 詳閱商品簡介要保書及保單條款, 仔細了解本保險內容匯率風險本保險是以外幣收付非投資型人身保險, 保險費的繳交及各項保險給付皆以同一外幣為之, 要保人須留意外幣在未來兌換成新臺幣將會因時間匯率的不同, 產生匯兌上的差異, 這差異可能使要保人享有匯兌價差的收益, 或可能造成損失, 以下就新臺幣升值貶值定義並舉範例說明新臺幣升值即相對外幣貶值, 例如 : 新臺幣對美元 ( 或約定外幣 ) 之匯率由升至 30.00, 表示原 1 美元 ( 或約定外幣 ) 可兌換新臺幣 32 元, 變為 1 美元 ( 或約定外幣 ) 僅可兌換新臺幣 30 元新臺幣貶值即相對外幣升值, 例如 : 新臺幣對美元 ( 或約定外幣 ) 之匯率由貶至 33.00, 表示原 1 美元 ( 或約定外幣 ) 可兌換新臺幣 32 元, 變為 1 美元 ( 或約定外幣 ) 可兌換新臺幣 33 元範例某甲投保以美元 ( 或約定外幣 ) 收付的定期壽險, 保險金額為 10 萬美元 ( 或約定外幣 ), 簽約時, 新臺幣對美元 ( 或約定外幣 ) 之匯率為 32.00; 三年後身故, 本公司依規定給付 10 萬美元 ( 或約定外幣 ); 受益人如於此時, 將領取之美元 ( 或約定外幣 ) 保險給付兌換為新臺幣, 美元 ( 或約定外幣 ) 保險金額所能兌換的新臺幣, 將因兌換當時之新臺幣匯率與簽約時之新臺幣匯率不同而產生匯兌損益, 受益人須自行承擔因匯率變動衍生之匯率風險單位 : 新臺幣元簽約時 : 美元 ( 或約定外幣 ) 對新臺幣的匯率簽約時 :10 萬美元 ( 或約定外幣 ) 保險金額可兌換新臺幣保險給付時 : 美元 ( 或約定外幣 ) 對新臺幣的匯率保險給付時 :10 萬美元 ( 或約定外幣 ) 保險金額可兌換新臺幣匯兌損益例 ,200, ,300, ,000 ( 匯兌利益 ) 例 ,200, ,000, ,000 ( 匯兌損失 ) 相關費用繳納保險費, 要保人以新臺幣結購外幣, 存入或匯入保險公司指定之外匯存款帳戶, 銀行會收取匯率差價匯款手續費郵電費及其他費用繳納保險費, 由要保人之外匯存款帳戶, 匯入保險公司指定之外匯存款帳戶, 銀行會收取匯款手續費郵電費及其他費用前述匯款手續費郵電費及其他費用包括匯出銀行收款銀行及中間銀行等所收取之匯款相關費用以外幣收付之非投資型人身保險, 因存款或匯款所產生之各項費用各銀行收費標準不同, 各項費用之歸屬由保險公司與要保人於保險契約中約定其他除上列說明外, 購買以外幣收付之非投資型人身保險, 請另考量下列情況 : 1. 未來有外幣需求版二頁之一 *AA2A101*

14 2. 該幣別所屬國家之政治經濟變動風險要保人或受益人可能於以下情況面臨因外幣與新臺幣兌換之匯率風險 : 1. 繳納保險費 : 如以新臺幣兌換成外幣繳納首期續期申請增加保額申請復效及年齡錯誤造成短繳等之保險費時, 其每次用以兌換之新臺幣金額會有所增減 2. 領取各種保險金 ( 如身故保險金生存保險金等 ) 解約金滯納金或因年齡錯誤造成溢繳所須退還之保險費時, 保險公司均係以外幣經由外匯存款帳戶給付, 如要保人或受益人自行將外幣兌換成新臺幣時, 每次兌換後所取得的金額可能有所增減 3. 行使契約撤銷權 : 要保人如自行將保險公司退還之外幣保險費兌換為新臺幣, 其金額將有可能因匯率變動而有所增減 4. 因領取各種保險金解約金等行政作業時間差所產生的匯率風險因以外幣收付之非投資型人身保險持有期間長, 匯率風險較高, 因此, 要保人請審慎衡量未來有外幣需求才購買本保險單購買以外幣收付之非投資型人身保險, 以外幣與新臺幣兌換時, 保戶與本公司作業關係說明圖新臺幣中間銀行之手續費用 ( 跨行轉帳發生 ) 中間銀行之手續費用 ( 跨行轉帳發生 ) 註要保人繳付保險費方式有 : 1. 要保人以外幣現鈔, 存入或匯入保險公司指定之外匯存款帳戶 2. 由要保人以新臺幣結購外幣, 存入或匯入保險公司指定之外匯存款帳戶 3. 由要保人之外匯存款帳戶, 匯入保險公司指定之外匯存款帳戶本說明書係由新光人壽保險股份有限公司製作發送, 新光人壽對本說明書的發送與內容介紹負完全責任經業務員 1 2 君解說, 我 ( 要保人 ) 已經了解以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書中所述之匯率風險及相關內容要保人 : 簽名法定代理人 : 簽名業務員 :1 2 簽名本說明書為一式二份, 一份由新光人壽併同要保書留存備查, 一份由要保人存執中華民國年月日二頁之二印刷品編號 :G00048 得昌 SKL-A

15 機密等級 : 極機密機密密普通文件持有人請嚴加管控本項文件以外幣收付之非投資型人身保險客戶適合度調查評估表 A58 要保人購買以外幣收付之非投資型人身保險的目的 ( 最少需勾選 1 項, 可複選, 請打勾 ) 註 : 本表各問題選項請以實際目的勾選 ( 每項為獨立目的 ), 評估時選項中有非為您購買本保險目的之選項時, 則該項無需勾選目的問題是否 1. 多元資產配置 2. 教育資金準備 3. 購屋資金準備 1-1 目前有外幣資產或投資, 如外匯存款海外基金國外的股票等? 1-2 過去曾購買以外幣計價之保險商品或各類投資工具? 1-3 未來有規劃持有外幣資產或投資? 2-1 未來子女要出國留學? 2-2 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 3-1 未來要在國外置產? 3-2 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 4. 養老生活資金準備 4-1 退休後規劃到國外長住, 養老生活或旅遊? 4-2 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 5. 遺族生活資金準備 5-1 保險金受益人居住於國外? 5-2 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 6-1 未來有海外經商出國留學或到國外長住養老生活之規劃? 6. 海外醫療準備 6-2 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 7. 其他 ( 請說明 ) 以上調查評估結果 : 欲投保以外幣收付之非投資型人壽保險或年金保險者 : 目的 1 至目的 5 任一目的所屬問題選項有勾選是或有說明其他購買目的者, 表示未來有外幣需求, 為本保險適合的銷售對象欲投保以外幣收付之非投資型健康保險者 : 目的 6 所屬問題選項有勾選是或有說明其他購買目的者, 表示未來有外幣健康保險需求, 為本保險適合的銷售對象若無任一目的所屬問題選項有勾選是且未說明其他購買目的者, 表示未來無外幣需求, 非為本保險適合的銷售對象根據調查結果評估是否為本保險適合的銷售對象? 適合的銷售對象, 請繼續以下問題本人 ( 即要保人 ) 已經了解上列所述各項問題並已確實勾選問題是否 1. 請確認有外幣需求及承擔匯率風險的能力? 2. 業務員是否已向要保人說明於繳納保險費, 或領取各種保險金解約金等款項, 以新臺幣兌換外幣或外幣兌換新臺幣時, 可能有匯率風險? 3. 業務員是否已向要保人說明購買以外幣收付之非投資型人身保險, 應由要保人或保險公司所負擔銀行收取之匯率差價匯款手續費郵電費及其他費用? 4. 業務員是否已向要保人說明外匯及其他相關主管機關有關法令規定? 5. 業務員是否已向要保人說明本公司所提供以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書之內容? 要保人 : 簽名法定代理人 / 輔助人 : 簽名業務員 : / 簽名保經代簽署人 / 主管章 : SKF-D 製作 : 契約管理課中華民國年月日共一頁 *A58A102* *A58A102*

16 財務狀況告知書要保人 : 被保險人 : 投保目的 : 未來生活保障子女教育經費房屋貸款退休規劃其他機密等級 : 極機密機密密普通文件持有人請嚴加管控本項文件一要 / 被保險人之服務公司及工作狀況 :( 若要 / 被保險人仍在學或未成年者, 請填寫父母或法定代理人或經濟負擔者之工作狀況 ) 要保人經濟負擔者被保險人經濟負擔者項目要保人之父母或法定代理人被保險人之父母或法定代理人 ( 同要保人免填寫 ) 公司名稱 / 營業項目 / / 職位及工作性質 / 年資 / / 是否為股東? 持股比率? 否是 / % 否是 / % 公司負責人填寫公司營業額及稅前利潤 (1) 去年年營業收入 (2) 去年稅前利潤總資產 / 負債總額萬元 / 萬元萬元 / 萬元二要 / 被保險人之財務狀況 :( 若要 / 被保險人仍在學或未成年者, 請填寫父母或法定代理人或經濟負擔者之財務狀況 ) 要保人經濟負擔者被保險人經濟負擔者項目要保人之父母或法定代理人被保險人之父母或法定代理人 ( 同要保人免填寫 ) 1. 動產 ( 如活存定存股票基金有價證券等 ) 萬元萬元資 2. 往來銀行名稱產 3. 不動產座落地點 / 市價 / 萬元 / 萬元 4. 家庭年收入 ( 含薪資紅利獎金房租利息等 ) 5. 借貸種類 / 負債總額 ( 可重覆勾選 ) 萬元萬元萬元 A18 萬元萬元萬元借貸 / 負債種類 : 借貸 / 負債種類 : 無無房屋創業保單信用就學房屋創業保單信用就學其他借貸 / 負債其他借貸 / 負債借貸 / 負債總額 : 萬元借貸 / 負債總額 : 萬元三被保險人居住情況 : 1. 目前所居住的房屋為 : 自有 ( 含本人配偶父母所有 ) 租賃其它 2. 是否有設定抵押? 無有, 抵押金額萬元四倘若有其他與本件投保相關之資料供本公司參考, 請一併附於本告知書上五聲明事項 : 1. 本人 ( 含要保人及被保險人, 以下同 ) 已盡可能提供完整且真實之資料, 做為貴公司審核本人投保保險契約的依據本人保證以上所陳之資料並無隱瞞或不實而足以影響貴公司對此報告書之評估及接受性 2. 新光人壽依個人資料保護法之相關規定, 對本人之個人資料, 不得透露予不相干之第三人要保人 ( 親自簽名 ): 被保險人 ( 親自簽名 ): 法定代理人 ( 親自簽名 ): 與要保人或被保險人關係 : 業務員簽名 : / 招攬單位 : / 日期 : 年月日 SKF-D 製作 : 契約管理課共一頁 *A18A102* *A18A102*

大昌保險經紀人股份有限公司履行個人資料保護法蒐集處理及利用個人資料告知書大昌保險經紀人股份有限公司以下稱本公司依據個人資料保護法以下稱個資法第8條第1項如為間接蒐集之個人資料則為第9條第1項規定向台端告知下列事項請台端詳閱一蒐集之目的一保險經紀二其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務二蒐集之個人資料類別一姓名及性別二

21 大昌保險經紀人股份有限公司履行個人資料保護法蒐集處理及利用個人資料告知書大昌保險經紀人股份有限公司以下稱本公司依據個人資料保護法以下稱個資法第8條第1項如為間接蒐集之個人資料則為第9條第1項規定向台端告知下列事項請台端詳閱一蒐集之目的一保險經紀二其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務二蒐集之個人資料類別一姓名及性別二出生年月日及身分證統一編號三地址及電話等聯絡方式四其它詳如要保書等相關業務申請書或契約書填載內容三個人資料之來源個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用 : 一要保人/被保險人二司法警憲機關委託協助處理理賠之公證人或機構三當事人之法定代理人輔助人四各醫療院所五與第三人共同行銷交互運用客戶資料合作推廣等關係或於本公司各項業務內所委託往來之第三人四個人資料利用之期間地區對象方式一期間因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間二對象本(分)公司產壽險公司財團法人金融消費評議中心業務委外機構依法有調查權機關或金融監理機關三地區上述對象所在之地區四方式合於法令規定之利用方式五依據個資法第3條規定台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式一得向本公司行使之權利 1.向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本 2.向本公司請求補充或更正 3.向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除二行使權利之方式以書面或其它日後可供證明之方式六台端不提供個人資料所致權益之影響個人資料由當事人直接蒐集之情形適用台端若未能提供相關個人資料時本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業因此將婉謝延遲或無法提供相關服務病歷醫療及健康檢查等個人資料蒐集處理及利用同意書受告知人簽章本公司依據個人資料保護法及保險法第 177 條之 1 暨其授權辦法等規定關於病歷醫療及健康檢查等個人資履行上開告知義務不限取得當事人簽名縱無簽署亦不影響告知效力料所為蒐集處理及利用除上述說明書所列告知事項外就台端個人病歷醫療及健康檢查等資料之蒐集處理及利用將於保險業務之客戶服務招攬理賠申訴及爭議處理公司辦理內部控制及稽核之業務及符合相關日期年月日法令規範等之目的及範圍內使用若無法取得台端之蒐集處理及利用前述資料同意本公司將可能無法提供台端相關保險業務之申請及辦理立同意書人(即被保險人本人已瞭解上述說明並同意貴公司就本人透過貴公司辦理投保契約變更或申請理賠時所檢附之病歷醫療及健康檢查等個人資料於特定目的之必要範圍內為蒐集處理或利用並於符合相關法令規範範圍內將上開資料轉送與貴公司有業務往來之產壽險公司辦理投保契約變更或理賠作業立同意書人併此聲明此同意書係出於本人意願下所為之意思表示此致大昌保險經紀人股份有限公司立同意書人即被保險人簽名法定中代華理民人國簽名年月日

22 大昌保險經紀人股份有限公司人身保險商品書面分析報告基本資料要保人被保險人姓名姓名年齡性別職業職業風險屬性年齡保險需求本次投保之目的及需求(可複選) 保障子女教育經費退休規劃資產累積醫療給付其他(請說明) 欲投保之保險種類壽險(含健康險傷害險) 年金險投資型保險產險(含健康險傷害險) 其他(請說明) 否是 (可複選) 是否有指定之保險公司欲投保之保險金額是否已有投保其他商業保險之有效保險契約是否保險費支出預估繳交之保險費金額僅長年期保險填寫 1.繳交保險費之人預估退休剩餘年期 2.繳交保險費之來源躉繳年繳半年繳季繳月繳幣別保費元 1~5年 6~10年 11~20年 21~30年 31~40年 40年以上不適用薪資投資收入既有存款退休金租金收入業務員建議事項保險公司名稱及概況保險商品/險種名稱保險金額保障範圍保險費及繳費年期建議投保保險公司理由要保人簽名單位名稱/代收區號業務人員簽名登錄證字號保經簽署人章日期年月日

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目保單號碼要保人被保險人補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目保單號碼要保人被保險人補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明流水編號 :E20190189763 ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E20190189763 1. 申請項目保單號碼要保人被保險人補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 : 一本保險契約要保書上之簽名補正如下, 爾後基於前揭保險契約對貴公司所得主張之權利及相關申請事項,