瞭解要保人及被保險人之需求及其適合度分析評估暨業務員報告書 內容 本文件內容包含 : 填寫條件 財務狀況告知書 ( 壹 投保目的及財務狀況 ) 建議填寫完整 投資風險屬性評估表 ( 貳 投資風險屬性評估 ) 投保投資型保單始頇填寫 業務人員報告書 ( 參 業務人員報告書 ) 由業務人員填寫 要保人姓

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1 投保 外幣傳統型 應附文件檢核表 文件總頁數注意事項 A1. 瞭解要保人及被保險人之需求及其適合度分析評估暨業務員報告書 ( 版 ) A2. 投資規劃表 (QOS) 影本及人身保險商品分析報告書 B1. 交互蒐集同意書 匯豐保經個人資料蒐集 處理及利用告知書 ( 版 ) 安聯人壽個人資料蒐集處理及利用告知書 ( 版 ) 安聯人壽保險股份有限公司 滙豐 ( 台灣 ) 商業銀行股份有限公司及滙豐保險經紀人股份有限公司告知要保人及被保險人交互蒐集 處理及利用個人資料之事項 ( 版 ) B2. 美利成雙 (104) 外幣利率變動型終身保險 美利人生 (104) 外幣利率變動型終身保險 美利多收外幣利率變動型終身壽險 美利雙享外幣利率變動型終身壽險 美利豐收外幣利率變動型養老保險 美利雙收外幣利率變動型養老保險 澳利讚外幣利率變動型養老保險 - 外幣不分紅人壽保險要保書 (D 版 ) ( 版 ) B3. 保戶 FATCA 身分辨識聲明暨同意書 ( 個人 ) C1. 建議書簽收回條 4 頁 1 頁 4 頁 5 頁 1 頁 1 頁 此為安聯人壽的客戶 KYC, 為進件必備文件 有以下情形者須完整填寫 壹 投保目的及財務狀況 ( 原財務狀況告知書 ) : (1) 壽險危險保額或意外傷害險保額達新台幣 1,500 萬元之保件 (2) 壽險加意外傷害險危險保額達新台幣 2,000 萬元之保件 (3) 壽險投保面額或意外傷害險面額達新台幣 1,001 萬元之保件 (4) 壽險加意外傷害險投保面額達新台幣 1,501 萬元之保件 (5) 累計本公司及其他同業人壽保險或傷害保險有效投保金額達 2,501 萬元以上 (6) 累計其他同業之有效人壽保險及傷害保險投保金額超過被保險人家庭年收入之 15 至 25 倍 (7) 累計其他同業年繳化保險費支出超出被保險人家庭年收入之 30% (8) 累計其他同業之疾病醫療住院日額大於 10,000 元之保件 (9) 未滿十五足歲之被保險人投保單一保單 同一公司累計及產 壽險同業累計之殘廢保險金保額超過新台幣 200 萬元以上 下列欄位請再確認是否已填寫或勾選 1. 聯絡 ( 保單郵寄 )/ 戶籍地址 2. 保險費自動墊繳 3. 要保事項 - 保險費合計務必填寫 ( 折讓前 ) 保險費金額 4. 簽名欄上方 * 本人 ( 要保人 ) 於填寫要保書時, 業務員已出示合格銷售資格證件, 並提供 本保險單條款樣張 要保書填寫說明 人壽保險投保人須知 供本人參閱 是 5. 申請日期 填寫相關注意事項及投保規則, 請參考 各商品要保書填寫範例及規則 若聲明內容出生地 ( 國 ) 為美國或具美國納稅義務人身分, 應檢附其他相關文件, 內容詳見同意書 C2. 首期保險費 繳費憑證 ( 轉帳單 ) 1 頁繳費憑證的 備註欄 需註明要保人身份證字號 C3.. 續期保險費 ( 躉繳 澳利讚 不需檢附 ACH) 自行繳費 ( 未檢附 ACH 授權約定書 ) 轉帳扣繳授權約定書 外幣保單適用 ( 請至 Web 版建議書系統 \ 表單下載 \ 選擇 ACH 授權書列印, 本表單勿重覆影印使用 ) 1 頁 1. 授權人資料請務必填寫完整 2. 金融機構帳戶扣款 請留意須與開戶印鑑之簽章樣式相同且清晰, 以免造成核印失敗

2 瞭解要保人及被保險人之需求及其適合度分析評估暨業務員報告書 內容 本文件內容包含 : 填寫條件 財務狀況告知書 ( 壹 投保目的及財務狀況 ) 建議填寫完整 投資風險屬性評估表 ( 貳 投資風險屬性評估 ) 投保投資型保單始頇填寫 業務人員報告書 ( 參 業務人員報告書 ) 由業務人員填寫 要保人姓名 : 被保險人姓名 : 身分證字號 : 身分證字號 : 壹 投保目的及財務狀況 ( 建議填寫完整 ) 一 投保目的 : 身故保障 意外保障 醫療保障 子女教育 退休規劃 保障及財富管理與增值 保障及遺產規劃 房屋貸款 其他 : 二 被保險人及要保人財務狀況 : 被保險人 要保人 ( 與被保險人同一人無頇填寫 ) 1. 個人年收入 ( 含薪資 / 公司紅利 ) 萬元合 萬元合 2. 其他收入 ( 如利息 / 房租 / 投資收入等 ) 萬元計 萬元 萬元計 萬元 3. 家庭年收入 萬元 萬元 4. 工作狀況 ( 如於要保書已填寫, 可免填 ) 公司名稱 : 營業項目 : 工作內容 : 公司名稱 : 營業項目 : 工作內容 : * 以下財務狀況問項於符合財務核保條件時 ( 詳應附文件檢核表 ) 始頇填寫 5. 往來銀行名稱 6. 動產名稱與金額 7. 不動產 座落地點 名稱 面積及市價 8. 負債情況 9. 與服務單位之雇佣關係 10. 被保險人住宅狀況 無負債 無負債 有負債 萬元, 原因 : 有負債 萬元, 原因 : 所有人 受僱者 所有人 受僱者 股東 : 請說明持有股份 : 股東 : 請說明持有股份 : 租賃 自購 父母子女所有 其他 :, 坪數 : 坪 11. 倘被保險人為 公司負責人或 (2) 近三年之年平均營利所得 萬元 股東, 敬請加填擁有之公司財 (3) 公司辦公室 / 工廠為 : 自置 租賃, 坪數 : 坪 ; 員工人數 : 人 務問項 (1) 營業類別 : ; 公司設立時間 : (4) 資產 : 萬元 ; 負債 : 萬元 ; 淨值 : 萬元 注意事項 : 請業務同仁向保戶說明 為本保險契約之規劃能更適切, 本公司將客觀地視需要請要保人或被保險人檢附具體財力證明相關文件之影本以供參考 第 1 頁 / 共 4 頁 (HSBC) 版

3 貳 投資風險屬性評估 ( 投保投資型保單始頇填寫 ) 一 下列各項問題係為協助本公司瞭解保戶 ( 要保人 ) 之財務目標與風險容忍度, 據以分析其需求與評估購買商品之適合度 1. 您 ( 要保人 ) 的年齡為 5. 投資商品如下跌或虧損超過 15% 以上, 對財務的影響程度 A.66 歲 ( 含 ) 以上 5 分 A. 高 0 分 B.41 歲 ~65 歲 10 分 B. 中 5 分 C.40 歲 ( 含 ) 以下 15 分 C. 低 10 分 2. 風險承擔能力 ( 負年報酬率 )( 含價格與匯率波動 ) 6. 自認具備金融專業能力 A. 不能接受 0 分 A. 不瞭解或僅初步了解部分金融商品 0 分 B.-(0% ~ 10%) 5 分 B. 普通, 已有基本金融商品專業知識 5 分 C.-(11% ~ 20%) 10 分 C. 充分了解, 主動掌握金融趨勢並進行投資組合規劃 10 分 3. 投資因市場波動使得有所虧損時, 可能採取哪ㄧ項處理方式 7. 投資經驗 (1)( 可複選, 但以分數較高者計分 ) A. 虧損未達 6 個月時就考慮賣掉 0 分 A. 沒有任何經驗 存款 傳統型保險商品 ( 不頇再答 8 題 ) 0 分 B. 虧損已經 6 個月以上才考慮進行調整 5 分 B. 債券 基金 投資型保險商品 5 分 C. 持有 1 年以上, 因長期投資才是致勝關鍵 10 分 C. 股票 期貨或其他衍生性金融商品 10 分 4. 財務目標 8. 投資經驗 (2)( 第 7 題回答 A 者, 本題不計分 ) A. 避免資產損失 0 分 A.3 個月以內 5 分 B. 資產穩定成長 5 分 B.3 個月 ~ 3 年 10 分 C. 資產迅速成長 10 分 C.3 年以上 15 分 趕快把所有的計分加起來 : 總分 分, 就可以在下面結果分析裡, 找到保戶的投資能力與風險承受度屬性! 上述第 2 項問項之回答如果為 A. 不能接受, 則不論總分為何, 一律屬於下表之 保守型保戶 總分財務目標暨投資風險屬性與商品之適合度及說明 25 分 ( 含 ) 以下保守型保戶 26 分 ~ 54 分穩健型保戶 55 分 ( 含 ) 以上積極型保戶 保戶對投資的態度較為保守, 無法承擔投資風險或可承擔投資風險很低, 其投資組 合僅適合經本公司評估風險等級為 RR1 之投資標的 保戶對投資的態度較為穩健, 可承擔部份程度的投資風險, 其投資組合僅適合經本 公司評估風險等級為 RR1 RR2 RR3 之投資標的 保戶對投資的態度較為積極, 願意承擔較高的投資風險以換取較大的報酬, 其投資 組合僅適合經本公司評估風險等級為 RR1 RR2 RR3 RR4 RR5 之投資標的 二 1. 要保人為非中華民國之國民者, 請說明 台端是否為中華民國境內居住之個人 ( 註 1) 是 否 註一 : 中華民國境內居住之個人係指符合下列條件之一者 :1 在中華民國境內有住所, 並經常居住中華民國境內 ; 或在中華民國境內無住所, 而於一課稅年度內在中華民國境內居留合計滿 183 天者 註二 : 如於契約有效期間, 台端已非中華民國境內居住之個人時, 請洽保戶服務部辦理變更事宜 ; 或請洽詢本公 司客服人員 ( ) 2. 要保人已確實提供個人資料, 另就是否為中華民國境內居住之個人, 已勾選聲明如上 ; 並透過現況與需求分析, 詳 細評估後, 認為本人適合購買本商品 3. 要保人已瞭解投資具風險, 此一風險可能使投資金額發生虧損, 且最大可能損失為其原投資金額全部無法回收 4. 有關要保人所選定的境外基金之公開說明書中譯本及投資人頇知之交付, 要保人本人確認並勾選如下 : 已取得並充分審閱及了解其相關風險 已自行上網閱讀或由安聯人壽官方網站或境外基金資訊觀測站或各基金公司網站中下載取得 其他 5. 有關投資型保險商品說明書之交付, 要保人確認並勾選 說明如下 : 於中華民國 年 月 日同意採用電子文件方式交付, 亦即逕由安聯人壽官方網站或其連結中瀏覽或下載 請以紙本方式交付 6. 要保人本人已由安聯人壽提供之商品說明書或官方網站中閱讀及了解基金通路報酬揭露相關內容 是 否 其他 第 2 頁 / 共 4 頁 (HSBC) 版

4 參 業務人員報告書 ( 由業務人員填寫 ) 一 招攬經過及適合度分析 : 1. 業務員與要保人 / 被保險人的關係? 既有客戶 親戚 朋友 / 保戶介紹 陌生拜訪 保戶主動投保 其他 : 2. 家中主要經濟來源者 : 要保人 被保險人 其他 ( 請說明 ): 3.(1) 本保單保費來源 : 1 薪資收入 2 遺產饋贈 3 投資收入 4 租金收入 5 退休金 6 儲蓄 7 其他 : (2) 若要保人 / 被保險人為已婚者, 請敘明配偶之工作內容 : (3) 若要保人 / 被保險人為未成年人 學生時, 請敘明父母或法定代理人之工作內容 : 4. 要保人及被保險人是否投保其他商業保險? 是 否 5. 本保單之規劃, 要保人與被保險人是否已確實瞭解投保目的 保險需求, 綜合考量財務狀況以及付費能力, 分析與評估保險費 保額及保障需求間之適當性 ( 適合度及符合投保之條件 )? 6. 有關要保人與被保險人所提供之身分證明文件 ( 身分證 護照 駕照, 或其他足資證明其身份之文件等 ) 是否與要保書填載之內容相符? 7. 招攬時, 是否已向要保人說明本次購買保險商品內容 繳納保費方式且係用以購買保險商品 繳費年期 領取各種給付項目與解約金內容? 是 否 是 否 是 否 8. 是否於招攬時已親晤要 / 被保險人 / 法定代理人, 並確認此文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤? 是 否 9. 招攬時, 是否向要保人或被保險人確認要保人與被保險人, 及被保險人與受益人之關係及身分? 是 否 10. 身故受益人是否指定為配偶 直系親屬, 或指定為法定繼承人, 且其順位及應得比例適用民法繼承編相關規定? 是 否, 若否, 請說明關係及原因 : 11. 其他有利於核保之資訊? 否 是, 若是, 請說明 : 二 滙豐專用 1. 要保人 :(1) 是否為 HSBC 客戶? 已是 HSBC 客戶 ; 客戶類別 (MSC)( Premier 其他 ) (2) 現在居所地址是否與要保書上之戶籍地址相同? 是 否 ( 請檢附相關證明文件 ) (3) 是否為受監護或輔助宣告之人? 否 是 ( 請監護人 [ 即為受監護宣告者之法定代理人 ] 或輔助人於要保書法定代理人 欄位簽名 ) (4) 若為未成年人 ( 未滿 20 足歲 ), 其要保書上簽名之法定代理人是否已為 HSBC 客戶? 是 否 ( 請檢附法定代理人之 身分證明文件影本 ) 2. 被保險人是否為 HSBC 客戶? 已是 HSBC 客戶 ; 客戶類別 (MSC)( Premier 其他 ) 否 ( 請檢查高風險資料庫 正常 其他, 原因 ) 3. 依據您可能且合理之檢視及瞭解範圍, 要保人之投保動機是否有疑似洗錢之表徵? 是 ( 請立即書面通知保經洗錢防制主管,FAX: , wittywu@hsbc.com.tw ) 否 第 3 頁 / 共 4 頁 (HSBC) 版

5 三 業務人員聲明 : 1. 本人確認要保人 / 被保險人之身分 職業及工作內容與要保書填載內容核對無誤, 並確認本要保書實際簽約地於中華民 國境內 2. 本人確認要保人及被保險人目前於日本已無任何居住地址及 / 或通訊聯絡地址 3. 本人了解為維護保戶權益, 保戶之聯絡 戶籍地址不得為本人住家 戶籍地址或工作 ( 包括但不限於所屬銀行 分行 保經 / 保代公司及通訊處等 ) 地址 本人確認本要保書所填寫之地址非本人住家 戶籍地址或工作地址 ( 但要保人或 被保險人為本人或本人之配偶 / 子女 / 父母 / 兄弟姐妹者不在此限 ) 4. 已提醒客戶在考慮購買本保險計劃之前, 應確認有預留一筆急用金 ( 可考慮至少是三個月的全部家計支出 ), 以支付 不可預見之開支 已提醒客戶, 其定期繳交之保費金額不應超過其可支配所得的百分之五十 已提醒客戶人壽保險計劃是屬於長期性的契約 未勸誘顧客以贖回 解約, 商品轉換或契撤, 來取得購買本保險計劃之資金 若客戶購買本保險計劃的資金是來自其現有資金, 已充份向客戶說明定期繳費的優點與缺點 5. 銷售傳統型個人人壽保險契約者 : 本人於要保人 / 被保險人投保前, 確實依保險契約審閱期間之規範, 透過本人或其他方式 ( 傳真 郵寄 網路或電 子郵件等 ), 提供要保人本次投保商品之保險契約條款樣張並說明相關權利 6. 銷售投資型保險商品者 : 已向客戶說明投資型保險的保費運用模式, 且說明所連結的投資標的之績效可能為正, 亦可能為負 已告知客戶投保後解約可能不利消費者, 部份會返還解約金之保險商品, 於其解約時, 解約金可能少於要保人已繳交之保費, 請慎選符合需求之保險商品 已提供客戶商品介紹及投資標的之詳細資料 業務主管聲明事項 : 茲聲明就以上所屬業務人員報告書及要保書上各項問題之填寫係滿意及正確者, 且該業務人員現仍為所屬公司登記有 效之合格業務人員, 且以上所屬業務人員已完成該商品訓練並經筆詴測驗及格 要 / 被保險人聲明事項 : 要保人及被保險人聲明已盡可能的提供完整且真實之資料, 做為貴公司審核本人投保保險契約的依據 本人保證以上 所陳之資料並無隱瞞或不實而足以影響貴公司對本人前揭財務狀況告知書 / 投資風險屬性評估表之評估及接受性 要保人簽名 : 業務員簽名 : 被保險人簽名 : 登錄字號 : 法定代理人簽名 : 業務主管簽名 : 中華民國年月日保經 / 保代簽署人章 : 第 4 頁 / 共 4 頁 (HSBC) 版

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8 料 理 利 料 料 列 理 不 行 行 理 行 料類 識 類 例 年 類 例 度 狀 契 契 更 料 來 理理 理 療 行 料 來 料利 行 令 金 行 金 理 令 利 料 行 利 行 利 更 理 利 行 利 六 不 料 益 若 料 行 理 履行 不 不 力 列 履行 行 錄 契 更 理 契 列 ( )

9 ( ) 行 ( ) 行 行 23 ( ) 行 ( ) 行 ( ) HSBC Asia Pacific Holdings (UK) Limited ( ) 行 理 理 理 理 理 ( ) 行 行 益 ( ) 行 106 年 3 17 行 ( ) 行 金 行 ( ) 行 ( ) 行 利 106 年 9 30 若 ( ) 行 異 106 年 年 5 4 異 理

10 壽險業履行個人資料保護法告知書 安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 00 一人身保險 ( 二 ) 一八一其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 二 蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 識別類 ( 例如姓名 性別 出生年月日 本籍 住址 電話 身分證統一編號 ) ( 二 ) 特徵類 ( 例如家庭情形 教育程度 職業 財務狀況 健康情況 ) ( 三 ) 病歷 醫療 健康檢查 ( 四 ) 保險契約所需填載及保險契約變更申請所需填載之其他必要事項 三 個人資料之來源 ( 一 ) 要保人 被保險人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人金融消費評議中心 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 契約變更 遲延或無法辦理契約變更 註 : 本公司履行上開告知義務, 不限取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力, 本公司應採下列方式之一保全履行告知義務之證明 : 一 電話行銷之電話錄音檔 二 當事人表明已受告知之書面文件或註明當事人已收受告知書之保單 契約變更或理賠等簽收回條 三 將告知書內容與要保書或保險契約相關申請文件合併列印 壽險業履行個人資料保護法告知書 ( 版 ) 第 6 頁 / 共 6 頁

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13 安聯人壽外幣不分紅人壽保險要保書 (D 版 ) 本保險單為不分紅保單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 要保人可透過上網方式查閱本公司資訊公開說明文件 ( 本公司網址 亦可親至本公司總公司或各分支機構查閱下載, 或來電本公司查詢 ( 本公司免付費服務 ( 申訴 ) 電話 : ) 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 本保險為外幣保單, 本公司所收付之款項均以外幣計價, 要保人及受益人需自行承擔因匯率變動可能產生之匯兌損益及匯兌費用 本保險不得與以新臺幣收付之人身保險契約辦理契約轉換 文號 : 安總字第 號函備查壹 基本資料及要保事項 ( 請以正楷填寫 ) 姓 名 要保人 ( 續填被保險人欄 ) 要保人暨被保險人被保險人與要保人關係 出生日期民國年月日民國年月日 身分證字號 聯絡地址 同要保人 戶籍地址 同上 同要保人 同上 ( 公 ) ( 宅 ) ( 公 ) ( 宅 ) 聯絡電話 ( 行動電話 ) ( 行動電話 ) 祝壽 / 滿期及生存保險金受益人 ( 若無指定則為要保人本人 ) 姓名身分證字號 與被保險受益順位人關係或比例 帳戶資料 受款人英文名稱 銀行 分行 帳號 姓名身分證字號 與被保險受益順位聯絡地址聯絡電話人關係或比例 本人 ( 要保人 ) 不同意填寫身故保險金或喪葬費用保險金受益人之聯絡地址及電話 身故保險金或喪葬費用保險金受益人 受益人如超過一人而未指定受益順位或比例, 以均分辦理 受益人經指定為法定繼承人者, 其順序及應得比例適用民法繼承編相關規定 依保單條款規定以被保險人本人為受益人之保險金, 如於被保險人身故時尚未給付或未完全給付者, 被保險人是否同意以主是否契約 身故保險金或喪葬費用保險金 受益人為此部分保險金之受益人 如不同意, 則依條款規定以被保險人之法定繼承人為此部分保險金之受益人 保險費自動墊繳本保單如累積有保單價值準備金時, 是否同意本公司於寬限期間後要保人仍未繳齊應繳之保險費時, 同時自動是否 ( 躉繳商品不適用 ) 墊繳本保單之保險費? 投保史暨 1. 被保險人於過去二年內是否有人身保險單 ( 壽險或傷害保險 ) 被壽險公司解除契約或申請投保其他人身保險 ( 壽險或傷害保險 ) 而未是否一般詢問被接受? 如是, 請說明保險公司名稱 解除契約時間或申請而未被接受日期 事項 2. 被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明?( 如勾選是者, 請提供 ) 揭露當年度解約金 各項保險金等給付項目之參考價 1. 郵寄要保人聯絡地址值 ( 折合新臺幣計算 ) 及增值回饋金通知方式之選擇 2. 傳送要保人 要保事項險種名稱繳別幣別基本保險金額保險費合計 主 約 安聯人壽美利成雙外幣利率變動型終身保險 (104)(ISLU2N) 安聯人壽美利人生外幣利率變動型終身保險 (104)(ISWLBN) 安聯人壽美利多收外幣利率變動型終身壽險 (ISWLC) 安聯人壽美利雙享外幣利率變動型終身壽險 (ISWLD) 安聯人壽美利豐收外幣利率變動型養老保險 (ISLU3) 安聯人壽美利雙收外幣利率變動型養老保險 (ISLU4) 年繳 半年繳 季繳 月繳 安聯人壽澳利讚外幣利率變動型養老保險 (ISLA3) 躉繳澳幣繳費方式續期保險費 : 僅限金融機構轉帳或自行匯款, 如欲透過金融機構轉帳, 請檢附本公司之轉帳扣繳授權約定書, 未檢附則一律視為自行匯款 1. 被保險人投保之保險金額以本公司送主管機關核准或備查之最高金額為限 2. 要保人得向本公司申請保險單借款, 其可注意事項借金額上限為借款當日保單價值準備金之 20% 3. 身故保險金或喪葬費用保險金受益人如指定法定繼承人或要保人不同意填寫該受益人之聯絡地址及電話, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為身故保險金或喪葬費用保險金受益人之通知依據 美元 元 元 LIFE-D(F)( 版 ) 第 1 頁 / 共 6 頁

14 增值回饋金給付方式選擇及附加批 投保 ISLU2N ISWLBN ISLU3 或 ISLU4 者請填寫此欄 1. 增值回饋金給付方式選擇 : 依條款約定請選擇保單經過年度已屆滿六年者, 增值回饋金給付方式 : 購買增額繳清保險金額 現金給付 ( 請填寫給付帳戶 ( 限為要保人外匯存款帳戶 )) 要保人英文名稱銀行分行帳號 註 條 款 2. 附加 安聯人壽增值回饋金現金給付週期批註條款 並同意被保險人達五十五歲之保單週年日起, 其每年應給付之增 值回饋金, 依批註條款約定改於該保單年度中各保單週月日分十二期給付 ( 僅適用增值回饋金採現金給付者 ) 投保 ISLU2N 或 ISWLBN 欲附加批註條款者請續填此欄 3. 附加 安聯人壽生存保險金月給付批註條款 並同意其每保單週年日應給付之 年生存保險金金額, 依批註條款約 定改於該保單年度中各保單週月日分十二期給付 貳 被保險人告知事項 保險契約是最大誠信契約, 故要保人及被保險人於投保時應親自填寫 被保險人告知事項 並善盡告知義務 如因違反告知義務, 而影響保險公司之危險評估者, 保險公司可依保險法第 64 條之規定解除該保險契約並且不負任何賠償責任 A. 被保險人之職業及兼業 : 公司名稱 : 營業內容 : 工作內容 : B. 人壽保險及健康保險被保險人健康告知事項 : 1. 目前之身高公分, 體重公斤是否 2. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 3. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師的治療 診療或用藥? 4. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 5. 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 (2) 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症 精神病 (3) 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 (4) 肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常 (GPT GOT 值檢驗值有異常情形者 ) (5) 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 (6) 視網膜剝離或出血 視神經病變 (7) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) (8) 血友病 白血病 貧血 ( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 (9) 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 (10) 紅斑性狼瘡 膠原症 (11) 愛滋病或愛滋病帶原 6. 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (2) 食道 胃 十二指腸潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 (3) 肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 (4) 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 (5) 痛風 高血脂症 (6) 青光眼 白內障 7. 目前身體機能是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害? 女性被保險人, 請續填下欄 8. 過去一年內是否曾因患有乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位症 陰道異常出血而接受醫師治療 診療或用藥? 9. 是否已確知懷孕? 如是, 已經週? 上述事項答覆為 是 時, 請詳填下列資料 : 1. 病名 ( 外傷者含受傷部位 ) 2. 就診醫院 3. 就診大約起訖時間 4. 診療過程 ( 門診 住院 或手術名稱 ) 5. 現在狀況 自年月至年月 無頇追蹤治療 繼續追蹤治療 : 最近一次就診年月參 聲明事項 ( 一 ) 本人 ( 被保險人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 ( 二 ) 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 ( 三 ) 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 ( 四 ) 本人 ( 要保人 ) 已詳閱后附 匯率風險說明書, 並了解本保險係以外幣為收付幣別, 持有本保險期間越長, 匯率波動越難預測, 匯率風險越高 ; 本保險之保險費 保險給付 保險單借款 費用及其他款項之收付, 皆以外幣進行, 且頇以外匯存款戶存撥之 本人或受益人向保險人領取各種外幣保險給付或本保險相關外幣款項後, 如將前揭外幣款項兌換為新臺幣時, 頇自行承擔因匯率變動可能產生之匯兌損益及匯兌費用 業務員已確實告知上述情事 肆 簽名欄 ( 簽名處不可塗改 ) 本人 ( 要保人 ) 於填寫要保書時, 業務員已出示合格銷售資格證件, 並提供 本保險單條款樣張 要保書填寫說明 人壽保險投保人頇知 供本人參閱 是 要保人 ( 請親自簽名 ) 被保險人 ( 請親自簽名 ) 法定代理人 ( 與要保人 / 被保險人關係 : ) 簽名 : 簽名 : 簽名 : 申請日期 : 年月日 ( 要保人與被保險人為同一人者本欄無頇簽名 ) ( 要 被保險人如未滿 20 足歲時, 頇法定代理人一併簽名 但已婚者, 不在此限 ) 經攬單位專用欄安聯人壽專用欄保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名業務員登錄字號 / 執業證號員工編號保代 / 保經簽署人經攬單位代號收件人 分行代號 / 代收區號 受理案號 LIFE-D(F)( 版 ) 第 2 頁 / 共 6 頁

15 以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書 本保險之保險費及保險給付金額皆以同一外幣別計價, 並不得與保險公司約定新臺幣與外幣或各幣別間之相互變換 凡以外幣收付之非投資型人身保險相關款項之收付均以外幣收付, 即本保險之保險費交付係由要保人以外匯存款 結購外幣或外幣現鈔, 存入或匯入本公司指定銀行之外匯存款帳戶, 匯率風險由要保人負擔 ; 另, 本保險之保險給付及滿期給付等相關款項將由本公司以外幣, 存入或匯入受益人於本公司指定銀行之外匯存款帳戶 ; 此外如要保人辦理各項保險單權益之相關款項收付 ( 例如保險單借款等 ), 亦應以本公司指定銀行之外匯存款帳戶存撥之 在要保人以新臺幣兌換成外幣之方式分期繳納保險費時, 可能因每期兌換匯率之不同而產生匯兌損益 ; 要保人繳交保險費時, 因繳費方式不同可能產生匯率差價 匯款手續費及郵電費 另本公司以外幣經由外匯存款帳戶給付予受益人保險金額或給付要保人有關保險單相關款項後, 受益人或要保人如果想將外幣兌換成新臺幣, 則可能因兌換匯率之不同而產生匯兌損益及匯款手續費及郵電費 因此要保人應瞭解款項之收付方式, 可能產生的匯率差價 匯款手續費及郵電費, 以及需承擔匯率風險, 請於購買本保險前, 詳閱商品簡介 要保書及保單條款, 仔細了解本保險內容 匯率風險 本保險是以外幣收付非投資型人身保險, 保險費的繳交及各項保險給付皆以同一外幣為之, 要保人頇留意外幣在未來兌換成新臺幣將會因時間 匯率的不同, 產生匯兌上的差異, 這差異可能使要保人享有匯兌價差的收益, 或可能造成損失, 以下就新臺幣升值 貶值定義並舉範例說明 新臺幣升值 ( 以美元為例 ) 即相對外幣貶值, 例如 : 新臺幣對美元之匯率由 升至 30.00, 表示原 1 美元可兌換新臺幣 32 元, 變為 1 美元僅可兌換新臺幣 30 元 新臺幣貶值 ( 以美元為例 ) 即相對外幣升值, 例如 : 新臺幣對美元之匯率由 貶至 33.00, 表示原 1 美元可兌換新臺幣 32 元, 變為 1 美元可兌換新臺幣 33 元 範例 ( 以美元為例 ) 某甲投保以美元收付的定期壽險, 保險金額為 10 萬美元, 簽約時, 新臺幣對美元之匯率為 32.00; 三年後身故, 本公司依規定給付 10 萬美元 ; 受益人如於此時, 將領取之美元保險給付兌換為新臺幣, 美元保險金額所能兌換的新臺幣, 將因兌換當時之新臺幣匯率與簽約時之新臺幣匯率不同而產生匯兌損益, 受益人頇自行承擔因匯率變動衍生之匯率風險 例 1 例 2 簽約時 : 美元對新臺幣的匯率 簽約時 :10 萬美元保險金額可兌換新臺幣 3,200,000 3,200,000 保險給付時 : 美元對新臺幣的匯率 保險給付時 :10 萬美元保險金額可兌換新臺幣 3,300,000 3,000,000 匯兌損益 100,000 ( 匯兌利益 ) 單位 : 新臺幣元 -200,000 ( 匯兌損失 ) 相關費用 繳納保險費, 要保人以外幣現鈔, 匯入本公司指定銀行之外匯存款帳戶, 銀行會收取匯率差價 匯款手續費及郵電費 繳納保險費, 由要保人之外匯存款帳戶, 匯入本公司指定銀行之外匯存款帳戶, 銀行會收取匯款手續費及郵電費 前述匯款手續費及郵電費包括匯款行 收款行及國外轉匯銀行等所收取之匯款相關費用 以外幣收付之非投資型人身保險, 因存款或匯款所產生之各項費用各銀行收費標準不同, 各項費用之歸屬由本公司與要保人於保險契約中約定 保險契約中相關款項之收付, 若產生匯款相關費用時, 原則上由匯款人負擔匯出銀行收取 ( 或扣除 ) 之費用, 而其餘匯款相關費用由收款人負擔 ( 詳細內容請參閱保險單條款 ) 其他 除上列說明外, 購買以外幣收付之非投資型人身保險, 請另考量下列情況 : 1. 未來有外幣需求 2. 該幣別所屬國家之政治 經濟變動風險 LIFE-D(F)( 版 ) 第 3 頁 / 共 6 頁

16 要保人或受益人可能於以下情況面臨因外幣與新臺幣兌換之匯率風險 : 1. 繳納保險費 : 如以新臺幣兌換成外幣繳納首期 續期 申請增加保額 申請復效及年齡錯誤造成短繳等之保險費時, 其每次用以兌換之新臺幣金額會有所增減 2. 領取各種保險金 ( 如身故保險金 生存保險金 等 ) 解約金 滯納金或因年齡錯誤造成溢繳所頇退還之保險費時, 保險公司均係以外幣經由外匯存款帳戶給付, 如要保人或受益人自行將外幣兌換成新臺幣時, 每次兌換後所取得的金額可能有所增減 3. 行使契約撤銷權 : 要保人如自行將保險公司退還之外幣保險費兌換為新臺幣, 其金額將有可能因匯率變動而有所增減 4. 因領取各種保險金 解約金等行政作業時間差所產生的匯率風險 因以外幣收付之非投資型人身保險持有期間長, 匯率風險較高, 因此, 要保人請審慎衡量未來有外幣需求才購買本保險單 購買以外幣收付之非投資型人身保險, 以外幣與新臺幣兌換時, 保戶與本公司作業關係說明圖 保戶 匯兌損益 1. 新臺幣 ( 向銀行兌換 ) 匯兌損益 或外 2. 外匯存款帳戶幣 ( 要保人 / 受益人 ) 外幣 匯出銀行之手續費用 收款銀行之手續費用 國外轉匯銀行之手續費用 ( 跨行轉帳發生 ) 繳費 繳納保險費 償還保險單借款的本利等 外匯存款帳戶 ( 安聯人壽指定銀行 ) 給付 各種保險金 解約金 保險單借款金額 國外轉匯銀行之手續費 ( 跨行轉帳發生 ) 收款銀行之手續費用 外幣 安聯人壽 匯出銀行之手續費用 外幣 註一 要保人繳付保險費方式有 : 1. 要保人以外幣現鈔, 存入或匯入本公司指定銀行之外匯存款帳戶 2. 由要保人以新臺幣結購外幣, 存入或匯入本公司指定銀行之外匯存款帳戶 3. 由要保人之外匯存款帳戶, 匯入本公司指定銀行之外匯存款帳戶 註二 匯款相關費用費用之負擔, 詳細內容請參閱各保險單條款 本說明書係由安聯人壽保險股份有限公司製作發送, 安聯人壽對本說明書的發送與內容介紹負完全責任 經業務員之匯率風險及相關內容 君解說, 我 ( 要保人 ) 已經了解 以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書 中所述 要保人 : 簽名 法定代理人 : 簽名 業務員 : 簽名 本說明書為一式二份, 一份由本公司併同要保書留存備查, 一份由要保人存執 中華民國 年 月 日 LIFE-D(F)( 版 ) 第 4 頁 / 共 6 頁

17 以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書 本保險之保險費及保險給付金額皆以同一外幣別計價, 並不得與保險公司約定新臺幣與外幣或各幣別間之相互變換 凡以外幣收付之非投資型人身保險相關款項之收付均以外幣收付, 即本保險之保險費交付係由要保人以外匯存款 結購外幣或外幣現鈔, 存入或匯入本公司指定銀行之外匯存款帳戶, 匯率風險由要保人負擔 ; 另, 本保險之保險給付及滿期給付等相關款項將由本公司以外幣, 存入或匯入受益人於本公司指定銀行之外匯存款帳戶 ; 此外如要保人辦理各項保險單權益之相關款項收付 ( 例如保險單借款等 ), 亦應以本公司指定銀行之外匯存款帳戶存撥之 在要保人以新臺幣兌換成外幣之方式分期繳納保險費時, 可能因每期兌換匯率之不同而產生匯兌損益 ; 要保人繳交保險費時, 因繳費方式不同可能產生匯率差價 匯款手續費及郵電費 另本公司以外幣經由外匯存款帳戶給付予受益人保險金額或給付要保人有關保險單相關款項後, 受益人或要保人如果想將外幣兌換成新臺幣, 則可能因兌換匯率之不同而產生匯兌損益及匯款手續費及郵電費 因此要保人應瞭解款項之收付方式, 可能產生的匯率差價 匯款手續費及郵電費, 以及需承擔匯率風險, 請於購買本保險前, 詳閱商品簡介 要保書及保單條款, 仔細了解本保險內容 匯率風險 本保險是以外幣收付非投資型人身保險, 保險費的繳交及各項保險給付皆以同一外幣為之, 要保人頇留意外幣在未來兌換成新臺幣將會因時間 匯率的不同, 產生匯兌上的差異, 這差異可能使要保人享有匯兌價差的收益, 或可能造成損失, 以下就新臺幣升值 貶值定義並舉範例說明 新臺幣升值 ( 以美元為例 ) 即相對外幣貶值, 例如 : 新臺幣對美元之匯率由 升至 30.00, 表示原 1 美元可兌換新臺幣 32 元, 變為 1 美元僅可兌換新臺幣 30 元 新臺幣貶值 ( 以美元為例 ) 即相對外幣升值, 例如 : 新臺幣對美元之匯率由 貶至 33.00, 表示原 1 美元可兌換新臺幣 32 元, 變為 1 美元可兌換新臺幣 33 元 範例 ( 以美元為例 ) 某甲投保以美元收付的定期壽險, 保險金額為 10 萬美元, 簽約時, 新臺幣對美元之匯率為 32.00; 三年後身故, 本公司依規定給付 10 萬美元 ; 受益人如於此時, 將領取之美元保險給付兌換為新臺幣, 美元保險金額所能兌換的新臺幣, 將因兌換當時之新臺幣匯率與簽約時之新臺幣匯率不同而產生匯兌損益, 受益人頇自行承擔因匯率變動衍生之匯率風險 例 1 例 2 簽約時 : 美元對新臺幣的匯率 簽約時 :10 萬美元保險金額可兌換新臺幣 3,200,000 3,200,000 保險給付時 : 美元對新臺幣的匯率 保險給付時 :10 萬美元保險金額可兌換新臺幣 3,300,000 3,000,000 匯兌損益 100,000 ( 匯兌利益 ) 單位 : 新臺幣元 -200,000 ( 匯兌損失 ) 相關費用 繳納保險費, 要保人以外幣現鈔, 匯入本公司指定銀行之外匯存款帳戶, 銀行會收取匯率差價 匯款手續費及郵電費 繳納保險費, 由要保人之外匯存款帳戶, 匯入本公司指定銀行之外匯存款帳戶, 銀行會收取匯款手續費及郵電費 前述匯款手續費及郵電費包括匯款行 收款行及國外轉匯銀行等所收取之匯款相關費用 以外幣收付之非投資型人身保險, 因存款或匯款所產生之各項費用各銀行收費標準不同, 各項費用之歸屬由本公司與要保人於保險契約中約定 保險契約中相關款項之收付, 若產生匯款相關費用時, 原則上由匯款人負擔匯出銀行收取 ( 或扣除 ) 之費用, 而其餘匯款相關費用由收款人負擔 ( 詳細內容請參閱保險單條款 ) 其他 除上列說明外, 購買以外幣收付之非投資型人身保險, 請另考量下列情況 : 1. 未來有外幣需求 2. 該幣別所屬國家之政治 經濟變動風險 LIFE-D(F)( 版 ) 第 3 頁 / 共 6 頁

18 要保人或受益人可能於以下情況面臨因外幣與新臺幣兌換之匯率風險 : 1. 繳納保險費 : 如以新臺幣兌換成外幣繳納首期 續期 申請增加保額 申請復效及年齡錯誤造成短繳等之保險費時, 其每次用以兌換之新臺幣金額會有所增減 2. 領取各種保險金 ( 如身故保險金 生存保險金 等 ) 解約金 滯納金或因年齡錯誤造成溢繳所頇退還之保險費時, 保險公司均係以外幣經由外匯存款帳戶給付, 如要保人或受益人自行將外幣兌換成新臺幣時, 每次兌換後所取得的金額可能有所增減 3. 行使契約撤銷權 : 要保人如自行將保險公司退還之外幣保險費兌換為新臺幣, 其金額將有可能因匯率變動而有所增減 4. 因領取各種保險金 解約金等行政作業時間差所產生的匯率風險 因以外幣收付之非投資型人身保險持有期間長, 匯率風險較高, 因此, 要保人請審慎衡量未來有外幣需求才購買本保險單 購買以外幣收付之非投資型人身保險, 以外幣與新臺幣兌換時, 保戶與本公司作業關係說明圖 保戶 匯兌損益 1. 新臺幣 ( 向銀行兌換 ) 匯兌損益 或外 2. 外匯存款帳戶幣 ( 要保人 / 受益人 ) 外幣 匯出銀行之手續費用 收款銀行之手續費用 國外轉匯銀行之手續費用 ( 跨行轉帳發生 ) 繳費 繳納保險費 償還保險單借款的本利等 外匯存款帳戶 ( 安聯人壽指定銀行 ) 給付 各種保險金 解約金 保險單借款金額 國外轉匯銀行之手續費 ( 跨行轉帳發生 ) 收款銀行之手續費用 外幣 安聯人壽 匯出銀行之手續費用 外幣 註一 要保人繳付保險費方式有 : 1. 要保人以外幣現鈔, 存入或匯入本公司指定銀行之外匯存款帳戶 2. 由要保人以新臺幣結購外幣, 存入或匯入本公司指定銀行之外匯存款帳戶 3. 由要保人之外匯存款帳戶, 匯入本公司指定銀行之外匯存款帳戶 註二 匯款相關費用費用之負擔, 詳細內容請參閱各保險單條款 本說明書係由安聯人壽保險股份有限公司製作發送, 安聯人壽對本說明書的發送與內容介紹負完全責任 經業務員之匯率風險及相關內容 君解說, 我 ( 要保人 ) 已經了解 以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書 中所述 要保人 : 簽名 法定代理人 : 簽名 業務員 : 簽名 本說明書為一式二份, 一份由本公司併同要保書留存備查, 一份由要保人存執 中華民國 年 月 日 LIFE-D(F)( 版 ) 第 4 頁 / 共 6 頁

19 一 投保時, 業務員會主動出示登錄證, 並告知其授權範圍 ; 如未主動出示或告知, 應要求其出示並詳細告知 說明 : 保險業務員管理規則第八條規定 : 業務員於招攬保險時, 應出示登錄證, 並告知授權範圍 如業務員未主動出示或告知, 要保人應向其提出要求以確保本身之權益 二 告知義務 : 要保人及被保險人應誠實告知, 否則保險公司得解除契約 ; 保險事故發生後亦同 說明 : ( 一 ) 保險法第六十四條規定 : 訂立契約時要保人對於保險人之書面詢問, 應據實說明 又 要保人故意隱匿, 或因過失遺漏, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對於危險之估計者, 保險人得解除契約 ; 其危險發生後亦同 但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時, 不在此限 前項解除契約權, 自保險人知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或契約訂立後經過二年, 即有可以解除之原因, 亦不得解除契約 ( 二 ) 因保險契約是最大誠信契約, 所以要保人及被保險人在要保時應將要保書及體檢表內各項, 以及保險公司指定醫師檢查健康狀況時之詢問事項, 都需要實實在在詳詳細細的說明或填寫清楚, 不能有過失遺漏 故意隱瞞或告知不實情事 ( 例如 : 被保險人過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 應據實告知 ) 否則, 保險公司在契約訂定後二年內可以解除契約 ( 不過, 保險公司須在知有解除原因後一個月內行使 ); 即使事故發生後亦不負賠償責任, 除非要保人 ( 或被保險人 ) 能證明保險事故發生原因與未告知事項無關 且因未盡告知義務解除契約時, 其已繳的保險費不須退還, 這一點要保人或被保險人請特別注意以免遭受損失 三 要保人繳費累積達有保單價值準備金而終止契約時, 保險公司於接到通知後, 一個月內償付解約金 說明 : ( 一 ) 解約金是要保人按時繳付保險費, 在保險期間內終止契約, 保險公司結算已繳付保險費扣除契約應分攤保險給付成本及各項費用後, 經主管機關核定, 應返還要保人的金額 ( 二 ) 關於歷年的解約金標準, 保險單上面都有記載, 可以作為參考 ( 三 ) 保險契約的終止, 自保險公司收到要保人書面通知開始生效 四 除外責任 說明 : ( 一 ) 保險公司依照保險法規定, 有下列原因, 可以不負賠償責任 1. 要保人或受益人故意致被保險人於死者 ( 參考保險法第一二一條 ) 2. 被保險人訂約或復效之日起二年內故意自殺, 或因犯罪處死或拒捕或越獄致死者 ( 參考保險法第一 九條 ) ( 二 ) 此外在人壽保險單條款通常都有詳細訂明各種除外責任之範圍, 可以參閱 五 保險責任始期及續期保險費過期而未繳付, 保險契約會自動停止效力 說明 : ( 一 ) 保險公司的保險責任, 是自保險公司同意承保且要保人交付第一期保險費時開始, 保險公司並應發給保險單作為承保的憑證 若在保險公司簽發保險單前已先行交付相當於第一期的保險費而發生應予給付的保險事故時, 保險公司仍負保險責任 ( 二 ) 第二期以後的分期保險費, 年繳或半年繳者自催告到達翌日起 月繳或季繳者自保險單所載交付日期之翌日起有三十天的 寬限期間, 如果超過寬限期間仍不繳付保險費, 保險契約即自動停止效力 ( 三 ) 要保人得於要保書或繳費寬限期間終了前以書面聲明, 當其繳付保險費累積達有保單價值準備金時, 如果續期保險費超過寬限期間仍未繳付, 保險公司可將保險契約當時的保單價值準備金扣除保險單借款本息之餘額後, 自動墊繳應繳保險費及利息使契約繼續有效, 直到保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的保險費時, 保險契約的效力自寬限期終了翌日起停止 上述保險費的自動墊繳, 要保人亦得於次一墊繳日前以書面通知保險公司停止 人壽保險投保人須知 自動墊繳 ( 四 ) 停效 的保險契約, 自停效日起二年內, 要保人可以申請復效 復效申請須經保險公司同意, 且要保人清償欠繳的保險費扣除停效期間的危險保險費之餘額後, 保險契約自翌日起恢復效力 ( 五 ) 要保人未申請復效, 於停效期間屆滿時, 保險契約之效力即行終止, 若保險契約已累積達有保單價值準備金, 而要保人未申請墊繳保險費或變更契約內容, 保險公司應主動退還剩餘之保單價值準備金 六 保險費繳付累積達有保單價值準備金時, 方可以申請保險單借款 說明 : ( 一 ) 繳付保險費達有保單價值準備金時 ( 參考保險契約歷年解約金的開始年度 ), 要保人可以在保單價值準備金範圍內, 向保險公司申請保險單借款 ( 二 ) 不是投保後馬上就可申請借款, 也不是可以借得已繳的全額保險費 七 投保時, 要保書應親自填寫及簽章, 如本人不能書寫, 得授權由家屬為之, 但應註明其經過 ; 業務員及保險公司會主動提供保險單條款, 並於要保人交付保險費後, 出具正式收據 為知道你投保的內容, 及維護你的權益, 如業務員及保險公司未主動提供時, 請務必要求其提供 八 契約撤銷權 : 要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面檢同保險單親自或掛號郵寄向保險公司撤銷保險契約 前述撤銷之效力自要保人親自送達時起或郵寄郵戳當日零時起生效, 保險契約自始無效, 保險公司並應無息退還要保人所繳保險費 ; 契約撤銷生效後所發生的保險事故, 保險公司不負保險責任 但契約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 保險公司仍應負保險責任 九 被保險人為未滿十五足歲之未成年人, 或精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者, 其身故保險金給付之限制 說明 : ( 一 ) 訂立本契約時, 以未滿十五足歲之未成年人為被保險人, 其身故保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力 ; 被保險人滿十五足歲前死亡者, 本公司得加計利息退還所繳保險費或返還投資型保險之保單帳戶價值 ( 二 ) 訂立本契約時, 以精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者為被保險人, 其喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數, 其超過部分本公司不負給付責任, 本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費 ( 三 ) 前開內容在保單條款都有詳細規定, 可以參閱 十 本保險商品受保險安定基金之保障 說明 : 保險安定基金之保障適用於依我國法律設立許可之本 ( 外 ) 國人壽保險業在我國境內銷售之有效保險契約, 但不包括下列契約 : ( 一 ) 未經我國法令許可之保險業在國內所銷售之保險契約 ( 二 ) 國內壽險業之國外 ( 總 ) 分支機構在國外銷售之保險契約 ( 三 ) 保險商品之專設帳簿部分 ( 四 ) 依據勞工退休金條例年金保險實施辦法規定銷售之勞退企業年金保險契約及勞退個人年金保險契約 十一 因投保契約所生紛爭之處理方式及申訴之管道 : 說明 : 要保人 被保險人或受益人因保險契約發生爭議時, 可依金融消費者保護法規定先向保險業提出申訴, 保險業應於收受申訴之日起三十日內為適當之處理, 並將處理結果回覆申訴人 ; 申訴人不接受處理結果者或保險業逾上述期限不為處理者, 申訴人得於收受處理結果或期限屆滿之日起六十日內, 向爭議處理機構申請評議 要保書填寫說明 一 業務員登錄證? 十一 什麼是 主契約 或 主約? 業務員登錄證係業務員所屬之保險公司依財政部公佈之 保險業務員管理規則 要保人可向保險公司單獨購買之保險商品, 該商品通稱為主契約或主約 核發, 為具有招攬保險之資格證件, 業務員招攬保險時, 應出示登錄證, 並詳細十二 什麼是 附加契約 或 附約? 告知授權範圍 附加契約係指附加在主契約, 用以保障特定事故的保險商品, 一般稱 附約 附二 什麼是要保書? 約 是不單獨販賣的 要保書是指要保人向保險公司申請投保時所填寫的書面文件 主要內容包括 : 要十三 保險費繳付的方式有幾種? 保人與被保險人之姓名 出生年月日 職業 地址 電話 身分證字號 ; 受益人保險費之交付方式, 分一次交付及分期交付二種 採用一次交付方式繳交總保費姓名 ; 要保事項 ; 要保人 被保險人告知及聲明事項 要保人與被保險人簽章等 者為 躉繳 ; 而採用分期交付方式者分年繳 半年繳 季繳 月繳, 保戶可視三 誰來填寫要保書? 個人之經濟狀況及需要作選擇, 事後仍可申請變更 要保書應由要保人及被保險人本人就有關內容親自填寫並簽章, 未經契約當事人每一個保險商品提供的保險費交付方式並不一定會相同, 其實際交付方式以要保同意或授權, 保險經紀人 代理人及業務員均不得代填寫或簽章 若要保人或被書提供要保人選擇之方式為準 保險人為未成年人, 需經其法定代理人的同意, 並於要保書上簽章 十四 什麼是 保險費自動墊繳? 四 什麼是 要保人? 依保單條款規定, 要保人若未依規定繳納保險費時, 保險公司在取得要保人同意要保人是指對保險標的具有保險利益, 向保險人申請訂立保險契約, 並負有交付後, 得以該保險單所有之現金價值墊繳應繳保險費的制度, 即為保險費自動墊繳保險費義務之人, 其權利及義務為 : 制度 ( 一 ) 權利 :1. 指定各類保險金之受益人 2. 申請契約變更 3. 申請保單貸款 4. 終十五 什麼是 告知事項? 止契約 ( 二 ) 義務 :1. 繳納保險費 2. 被保險人職業或職務變更及保險事故發生告知事項主要為要保書中有關被保險人身體狀況等之詢問事項 應據實說明, 如之通知 3. 告知義務 有故意隱匿 或過失遺漏, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對危險之估五 什麼是 被保險人? 計者, 保險人得解除契約 ; 其危險發生後亦同 所謂被保險人, 指保險事故發生時, 遭受損害, 享有賠償請求權之人 十六 要保書中對健康狀況的告知義務年期或期間 ( 過去兩年 最近兩個月另依保險法第一百零七條規定, 以十五足歲以下之未成年人為被保險人, 其身故 過去五年 等期間) 如何認定? 保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力 ; 被保險人滿十五足歲前死以要保人填寫要保書所載之申請日期起回溯計算兩個月 兩年 五年稱之 亡者, 本公司得加計利息退還所繳保險費或返還投資型保險之保單帳戶價值 以十七 什麼是 健康檢查有異常情形? 精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者為 ( 一 ) 健康檢查結果異於檢查標準的正常值或參考值者 ( 二 ) 醫師要求或建議作進被保險人之喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本契約時遺產一步追蹤 檢查或治療者 及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數 十八 什麼是 治療 診療或用藥? 六 要保人 與 被保險人 之間必須有什麼關係? ( 一 ) 治療 : 針對疾病 傷害等異常現象直接加以手術 用藥或物理治療 心理治要保人對於被保險人須有保險利益, 才可以訂立保險契約, 而依保險法第十六條療等 ( 二 ) 診療 : 對於身體狀況有異常之問診 檢查或治療 ( 三 ) 用藥 : 服用 之規定, 要保人對於下列各人之生命或身體, 有保險利益 ( 一 ) 本人或其家屬 施打或外敷藥品 ( 二 ) 生活費或教育費所仰給之人 ( 三 ) 債務人 ( 四 ) 為本人管理財產或利益之人 十九 住院七日以上 怎麼認定? 七 什麼是 受益人? ( 一 ) 自辦理住院手續當日至辦理出院手續當日止 ( 二 ) 前述計算方式, 中間如遇 ( 一 ) 所謂 受益人 係指被保險人或要保人約定享有賠償請求權之人 ( 二 ) 受益有轉院等中斷住院之情形時, 需連續計算在內 人通常除有請求保險金之權利外, 並可基於利害關係人之身分代繳保險費 ( 三 ) 二十 對要保書中告知事項所列疾病名稱有疑問時, 該怎麼辦? 受益人之義務則應於知悉保險事故發生後通知保險公司 ( 一 ) 詢問診斷醫師 ( 二 ) 請洽本公司免費服務 ( 申訴 ) 電話詢問 電話號碼為 : 八 受益人怎麼指定? (0800) 受益人由要保人指定, 人數無限制, 中途得以變更, 次數亦無限制 二十一 要保書還有什麼附件? 九 要保書上要填寫什麼 地址? 有何重要性? 除了要保書本身之外, 尚有投保人須知 要保書填寫說明及保險單條款樣張或影要保書上要填寫的 地址 係指要保書上指定保險公司寄送相關文件的地址 地本, 另外投資型保險商品還有重要事項告知書及商品說明書等附件, 提供給要保址如有變更, 應立即通知保險公司, 以免影響要保人或受益人權益 人及被保險人於填寫要保書參考 十 要保書上的 年齡 如何計算? 二十二 什麼時候需要法定代理人簽章? 被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但未滿一歲的零數超過六個月的加算一歲, 未滿二十足歲之要保人或被保險人訂立保險契約時, 須經其法定代理人簽章同要保人在申請投保時, 應將被保險人的真實出生年月日, 在要保書填明 意 但已婚者, 不在此限 附註 : 本填寫說明僅供填寫參考, 有關之權利義務, 仍請詳閱契約條款之約定 LIFE-D(F)( 版 ) 第 5 頁 / 共 6 頁

20 以外幣收付之非投資型人身保險客戶適合度調查評估表要保人購買以外幣收付之非投資型人身保險的目的 ( 最少須勾選 1 項, 可複選, 請打勾 ) 註 : 本表各問題選項請以實際目的勾選 ( 每項為獨立目的 ), 評估時選項中有非為您購買本保險目的之選項時, 則該項無須勾選 目的問題是否目前有外幣資產或投資, 如外匯存款 海外基金 國外的股票 等? 1. 多元資產配置過去曾購買以外幣計價之保險商品或各類投資工具? 2. 教育資金準備 3. 購屋資金準備 4. 養老生活資金準備 5. 遺族生活資金準備 6. 海外醫療準備 7. 其他 ( 請說明 ) 未來有規劃持有外幣資產或投資? 未來子女要出國留學? 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 未來要在國外置產? 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 退休後規劃到國外長住, 養老 生活或旅遊? 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 保險金受益人居住於國外? 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 未來有海外經商 出國留學或到國外長住 養老 生活之規劃? 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 以上調查評估結果 : 欲投保以外幣收付之非投資型人壽保險或年金保險者 : 目的 1 至目的 5 任一目的所屬問題選項有勾選 是 或有說明其他購買目的者, 表示未來有外幣需求, 為本保險適合的銷售對象 欲投保以外幣收付之非投資型健康保險者 : 目的 6 所屬問題選項有勾選 是 或有說明其他購買目的者, 表示未來有外幣需求, 為本保險適合的銷售對象 是否根據調查結果評估是否為本保險適合的銷售對象? 適合的銷售對象, 請繼續以下問題問題是否 1. 請確認有外幣需求及承擔匯率風險的能力? 2. 業務員是否已向要保人說明於繳納保費, 或領取各種保險金 解約金等款項, 以新臺幣兌換外幣 或外幣兌換新臺幣時, 可能有匯率風險? 3. 業務員是否已向要保人說明購買以外幣收付之非投資型人身保險, 應由要保人或保險公司所負擔銀行收取之匯率差價 匯款手續費及郵電費? 4. 業務員是否已向要保人說明外匯及其他相關主管機關有關法令規定? 5. 業務員是否已向要保人說明本公司所提供 以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書 之內容? 本人 ( 即要保人 ) 已經了解上列所述各項問題並已確實勾選 要保人 : 簽名法定代理人 : 簽名 業務員 : 簽名 中華民國年月日 LIFE(USD) ( 版 )

21 保戶 FATCA 身分辨識聲明暨同意書 ( 個人 ) 要保人姓名 : 保單號碼 : 您同意配合安聯人壽 ( 本公司 ) 因應美國外國帳戶稅收遵從法 (FATCA) 規定而填寫此份文件 ; 您了解並同意此份文件內容 ( 含以下 FATCA 條款和條件說明 ), 並提供相關文件證明, 以協助保險契約審核作業 聲明內容 1. 出生地 ( 國 ) ( 請填寫國家 ) 中華民國其他 : 註 2. 您具美國納稅義務人身分 否 是 註 係指 (1) 美國公民, 即具有美國國籍者 ( 持有美國護照 ) 或 (2) 美國綠卡持有者 或 (3) 美國長期居民者 美國長期居民係指非美國公民, 但停留美國境內天數符合下列條件 : 當年度在美國境內停留天數 31 天, 且 ( 當年在美國境內停留天數 *1 + 去年在美國境內停留天數 *1/3 + 前年在美國境內停留天數 *1/6 ) 183 天 FATCA 條款和條件說明 您了解本公司有義務遵守美國政府所定之外國帳戶稅收遵從法 (Foreign Account Tax Compliance Act, FATCA) 相關規定並同意提供本公司必要之協助, 其中包括但不限於 : 您同意於本公司所訂之期限內, 提供本公司基於遵循 FATCA 法案所需, 向您要求之個人資料與相關資訊 您同意本公司基於遵循 FATCA 法案或相關國內法規要求下, 可能需將您的特定資料 ( 包含您於本公司留存之個人身分與保單資訊相關資料 ) 傳送至 主管機關 ( 係指美國與本國政府承辦 FATCA 事務之單位 ) 此等傳送得透過本公司或任何其他關係企業進行, 且該等資料傳送目的地可能位於台灣境外 您同意日後若您先前提供本公司之個人資料有任何變更時 ( 例如 : 國籍 稅務身份 稅籍等 ), 需於變更後 30 日內通知本公司 您同意配合本公司其他日後依 主管機關 所要求之 FATCA 遵循事項 您已確認依本公司之書面或電子文件 ( 含錄音 ) 提供 / 告知本公司有關 FATCA 身分確認資料之正確性, 如有不實告知, 概由您自行負擔相關責任 您了解若您不同意上述內容, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保或無法如期提供本公司其它服務, 並可能將您列為不合作客戶向 主管機關 進行通報 要保人簽名 : 法定代理人簽名 : 業務員簽名 : 中華民國年月日 經攬單位專用本人 ( 業務員 ) 確認保戶所提供之身分證明文件與上述聲明內容相符 ; 另依保戶聲明內容及提供資料檢視美國指標, 確認保戶身分如符合下表者, 並請其協助提供應檢附文件, 特此聲明 保戶身分說明應檢附文件 美國納稅義務人 非美國納稅義務人但具有右述任一項美國指標者 1. 出生地為美國 ( 含屬地 ) 2. 美國公民 3. 美國永久居民 ( 持有綠卡 )/ 美國長期居民 1. 具美國住址或聯絡地址 ( 含郵政信箱 ) 2. 具美國電話號碼 3. 持續指示將資金轉入位於美國的帳戶 4. 轉信地址或代存郵件地址為客戶唯一的地址 1. 出生地為美國 ( 含屬地 ) 但已放棄美國國籍 2. 曾經是美國公民但已放棄美國國籍 註 美國屬地 : 美屬薩摩亞 關島 北馬里亞納群島 波多黎各 美國邊疆小島 美屬維京群島 (1) W-9 表單 (1) W-8BEN 表單 (2) 非美國籍之身分證件影本 (1) W-8BEN 表單 (2) 非美國籍之身分證件影本 (3) 美國棄籍證明 個人 版