人壽保險契約審閱期間確認聲明書 *N00311* N00311 一 本人 ( 即要保人, 以下同 ) 因投保下列貴公司之人壽保險, 經 業務人員親送 傳真 郵寄 電子郵件 網路 ( 可複選 ) 之方式取得完整之保險契約條款樣張 台幣商品 元大人壽新帳戶醫療終身健康保險 (A1) 元大人壽健康人生終身

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1 要保人 : 孕婦 填寫範例 元大人壽要保書(業務通路 / 保經代通路專用) 104 年 11 月 1 日元壽字第 號函備查 106 年 7 月 17 日元壽字第 號函備查 姓名 : 金美麗出生日期 : 民國 77 年 01 月 01 日年齡 : 30 歲國籍 : 中華民國 其他 身分證 / 居留證號碼 : B 住所地址 :( 約定為文件送達地址 ) 105 台北市松山區民生東路三段 156 號 電話 :( 公 ) ( 宅 ) 行動電話 : 被保險人 : 指要保孕婦本次懷孕分娩產下之活產嬰兒 受益人 : 已於契約條款約定各項保險金給付之受益人, 本公司不受理指定或變更 保險計畫 : 請填原始保費險種保額元大人壽珍愛貝比還本保險 ( 本商品為不分紅保險 ) 保額 : 100 萬, 保費 : 55,500 元 首期繳費方式 匯款 (IN2) 劃撥 (PS) 信用卡 (CD) 自動轉帳 (ET) 其他 繳費方法 : 年繳 半年繳 季繳 月繳 續期繳費方式 自行繳費 (PS) 信用卡 (CD) 自動轉帳 (ET) ( 使用信用卡或自動轉帳繳費請另附授權書 ) 是 否 * 是否同意第二期以後的分期保險費 ( 或續保保險費 ) 於超過寬限期間仍未交付者繳費方法 方式與自動, 本保險單以本契約當時的全部保單價值準備金 ( 如有保險單借款者, 以扣除其借 款本息後的餘額 ) 自動墊繳其應繳的保險費及利息, 使本契約繼續有效 但要保人亦得於次一墊繳日前以書面或其他約定方式通知本公司停止保險費的自動墊繳 保單價值準備金 自動墊繳保險費之餘額不足墊繳一期之保費時應逐日墊繳, 當保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的保險費且經催告到達後逾三十日仍不交付時墊繳欄位請務必勾選, 本契約效力停止 保險費自動墊繳利息計算方式 : 墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日起, 按墊繳當時本公司公告的保險單借款利率計算, 並應於墊繳日後之翌日開始償付利息, 但要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 告知事項 : 請要保人親自據實說明並填寫, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 保險公司得依保險法第六十四條解除契約 1. 職業欄 (1) 服務機構名稱 : 元大銀行 職稱 : 襄理 工作性質 : 出納 (2) 有無兼業? 無 有 兼職機構 : 工作性質 : 2. 健康告知事項 (1) 目前懷孕 15 週又 0 天? 或最後一次月經日期 年 月 日, 本次懷孕為 單 ( 單 多 ) 胞胎 (2) 產前檢查之醫院名稱 : 臺安醫院 是否 (3) 本次懷孕是否為人工受孕? (4) 產前檢查時是否曾有異常現象發現?( 含安胎 住院 ) (5) 產前曾否作羊膜穿刺 絨毛採檢或胎兒先天性疾病血液篩檢? 若是, 請在說明欄詳述原因 項目 結果 (6) 本次懷孕期間是否有梅毒 感染過德國麻疹或注射過德國麻疹疫苗? (7) 過去五年內, 是否曾因患有下列疾病, 而接受醫師治療 診療或用藥? 糖尿病 高血壓 ( 指收縮壓 140mmHg 以上或舒張壓 90mmHg 以上 ) 腎臟病 心臟病 癌症 肝硬化 癲癇或精神病障礙 (8) 過去一年內是否曾經因酒精或藥物濫用成癮, 而接受醫師治療 診療或用藥? (9) 是否有智能障礙 雙眼失明 聾啞症 愛滋病或愛滋病帶原? (10) 本人曾否患有先天性心臟病 唐氏症 巴陶氏症 愛德華氏症 腦膨出 脊柱裂 脊髓或脊髓膜膨出 苯酮尿症 半乳糖症 高胱胺酸尿症 黏多醣症 肝醣儲積症 軟骨發育不全症 成骨不全症 地中海型貧血 血友病 唇顎裂 纖維性囊腫 生 殖器性別不明? 若是, 請在說明欄詳述姓名 稱謂 病名 說明欄 (3) 至 (10) 項若告知 是, 請說明就診醫療院所與就診大約日期 治療期間及診斷病名 健康告知事項 (3) 至 (10) 項若勾選是, 請務必於此說明欄做說明 聲明事項 : 1. 本人 ( 被保險人 ) 同意元大人壽保險股份有限公司 ( 以下簡稱貴公司 ) 得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 2. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意貴公司將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 3. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意貴公司就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 注意事項 : 1. 本人已了解不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 銷售人員已確實告知上述情事 2. 本人於投保前是否已收到 保險單條款樣本 及 投保人須知 及 要保書填寫說明 及 個人資料蒐集 處理 利用告知事項 是 否 要保人簽名 : 金美麗法定代理人簽名 : ( 與要 / 被保險人關係 : ) ( 請親自簽正楷中文全名, 若要保人未滿 20 足歲, 需其法定代理人簽名 ) 申請日期 : 民國 106 年 09 月 08 日警語 : 元大人壽保險股份有限公司資訊公開說明文件, 依法登載於公司網站 < 供大眾查閱下載, 或可電詢 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 要保人及被保險人應充分了解投保新保單以取代所有或部分現有保單 ( 保單置換 ), 可能對要保人與被保險人權益有所影響 經代公司分支代號 VZZ0001 保險業務員 / 經紀人 / 代理人填寫欄 執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時, 請於業務人員欄簽名 業務員簽名 : 葉基好 / 登錄字號 執業證號 : / 連絡電話 / 手機 : / 1 保代 / 保經簽署人章 經代公司受理章 保單號碼 由元大人壽經代部填寫 *N00204* 公司代碼 + 分支代碼 * * N00204 業務員簽名與登錄 字號請務必填寫 簽署章 助理章 AGBR

2 人壽保險契約審閱期間確認聲明書 *N00311* N00311 一 本人 ( 即要保人, 以下同 ) 因投保下列貴公司之人壽保險, 經 業務人員親送 傳真 郵寄 電子郵件 網路 ( 可複選 ) 之方式取得完整之保險契約條款樣張 台幣商品 元大人壽新帳戶醫療終身健康保險 (A1) 元大人壽健康人生終身醫療健康保險 (A2) 元大人壽真安心保本防癌保險 (C2) 元大人壽真心保護保本防癌終身保險 (C3) 元大人壽祝扶年年殘廢照護終身保險 (DE) 元大人壽永愛終身壽險 (LW) 元大人壽金安鑫還本型重大傷病保險 (RS) 元大人壽新加值定期壽險 (TM) 元大人壽安鑫 333 終身保險 (RB) 元大人壽真心豁免保險費附約 (WD) 元大人壽安家定期壽險 (FI) 元大人壽新終身醫療還本保險 (H1) V 元大人壽珍愛貝比還本保險 (JB) 元大人壽寵愛貝比還本保險 (JC) 外幣商品 二 本人就上述人壽保險契約條款樣張之審閱期間聲明如下 ( 請擇一勾選 ): 本契約條款樣張已於民國 106 年 09 月 04 日提供本人審閱 ( 審閱期間至少三日 ) 其他 : 此致 元大人壽保險股份有限公司 要保人簽名 : 金美麗 要保人未滿 20 足歲, 法定代理人請務必簽名 法定代理人簽名 : ( 要保人未成年, 須經法定代理人簽名 ) 聲明日期 : 民國 106 年 09 月 08 日 範例 : 取得保單條款日假設為 T 日, 審閱期間規範至少為 3 日, 則聲明日期應為 T+4 日或以後 本人確認此份聲明書係由要保人簽自簽名無誤 保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名 : 葉基好 經代版

3 美國海外帳戶 FATCA 身份聲明書暨個資同意書 新契約適用 當事人個人資料同意書 *N00315* N 美國海外帳戶稅收遵循法遵循事宜 - 元大人壽保險股份有限公司惠鑒本人就元大人壽保險股份有限公司為遵循美國海外帳戶稅收遵循法 (Foreign Account Tax Compliance Act) 之必要, 必須蒐集 處理及利用本人之個人資料 有關對本人個人資料利用之目的 資料類別 來源 期間 地區 對象及方式 ; 本人依個人資料保護法第三條規定得行使之權利及方式 ; 本人如不提供對本人權益之影響 ; 以及間接蒐集個人資料之來源等事項如下 : 蒐集之目的 : 遵循美國海外帳戶稅收遵循法 (Foreign Account Tax Compliance Act) 蒐集之個人資料 : ( 一 ) 姓名 ( 二 ) 身分證統一編號 ( 三 ) 國籍 ( 四 ) 性別 ( 五 ) 出生年月日 ( 六 ) 地址等聯絡方式 ( 七 ) 稅籍編號 ( 一般即為美國社會安全碼 SSN) ( 八 ) 股東個人與法人客戶間的投資關係 ( 九 ) 其他詳如要保書等相關業務申請書或契約書內容 個人資料之來源 ( 個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用 ) ( 一 ) 要保人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 1. 依相關國內外法令所定 ( 等 ) 或因執行業務所必須之保存期間或依個別相關契約就資料之保存所定之保存年限 2. 蒐集目的存續期間 ( 以期限最長者為準 ) ( 二 ) 對象 : 1. 本公司 ( 含受本公司委託處理事務之委外機構 ) 2. 依國內外法令規定處理利用之機構 ( 例如 : 本公司所屬金融控股公司及關係金融機構等 ) 3. 依國內外法令之有權機關 金融監理機關或稅務機關 ( 含美國聯邦政府財政部及美國國稅局 (Internal Revenue Service) 4. 其他台端所同意之對象 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 符合個人資料保護相關法令以自動化機器或其他非自動化之利用方式 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面或其他日後可供證明之方式 ( 如 : 書面 電子郵件 傳真 或電子文件等 ) 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司必須依美國海外帳戶稅收遵循法之規定將台端保單列為 不合作帳戶 (Recalcitrant Account), 如經合理期間內仍未獲台端同意或台端提供資料仍有不足, 本公司得於符合法令規定之範圍內, 採取其合理認為有必要之任何行動, 以確保遵循美國海外帳戶稅收遵循法之規定 本人特此表示同意元大人壽保險股份有限公司蒐集 處理及利用本人的個人資料 第 1 頁 / 共 2 頁 版本 :103 年 07 月版

4 * 要保人應於要保時或變更要保人時徵提 * 被保險人係指年金險之被保險人, 應於要保時徵提 FATCA 身分確認 ( 此欄位由要保人勾選下方 (a) 或 (b) 或 (c) 其一 ) (a) 本人不是美國納稅義務人且沒有美國身分跡象 (b) 本人不是美國納稅義務人但有以下任一美國身分跡象, 請勾選符合之項目 : 曾具美國公民身分 ( 具棄籍證明 ) 或永久居留權 出生地為美國 ( 具棄籍證明 ) 美國住址或聯絡地址 ( 含郵政信箱 ) 或美國電話號碼 應徵提之 FATCA 相關文件 美國海外帳戶 FATCA 身份聲明書暨個資同意書 1. 美國海外帳戶 FATCA 身份聲明書暨個資同意書 2. W-8BEN 替代文件 3. 出生地為美國或曾具美國公民身分需提供棄籍證明 (c) 美國納稅義務人 美國公民 美國永久居留權 ( 包含但不限於綠卡持有人 ); 或未持有 A F G J M Q 等型簽證, 但符合下述條件 : 今年停留於美國 ( 含本土 海外領土及領海 ) 天數累計 31 天以上 ; 且 ( 今年停留美國天數全數 + 去年停留美國天數之三分之一 + 前年停留美國天數之六分之一 ) 合計達 183 天 1. 美國海外帳戶 FATCA 身份聲明書暨個資同意書 2. Form W-9 以上 本人了解元大人壽保險股份有限公司 ( 以下簡稱貴公司 ) 為證實上開聲明內容, 得於必要時向本人索取相關證明文件, 以及得代理本人向美國稅法的扣繳義務人出示本聲明書或交付本聲明書之複本, 以協助本人聲明是否為美國納稅義務人 本人並已詳細閱讀說明書並了解其規定與要求 本人特此聲明, 本人已詳細檢視並了解本表內所載之訊息, 並保證訊息內容詳實正確無誤 上述聲明內容及其他投保等相關文件之資訊產生變動, 而造成本文件不正確或不完整時, 本人至遲應於變更日起 30 天內主動告知貴公司 本人了解貴公司得於符合法令規定之範圍內, 採取其合理認為有必要之任何行動, 以確保遵循美國海外帳戶稅收遵循法之規定 請由要保人簽名確認 聲明人 ( 暨立同意書人 ) 簽名 : 金美麗法定代理人簽名 : 中華民國 106 年 09 月 08 日 業務員簽名 : 葉基好 本人已確實檢視要保人 ( 聲明人 ) 之身分證明文件, 並確認聲明人已勾選其 FATCA 身分 第 2 頁 / 共 2 頁 版本 :103 年 07 月版

5 元大人壽瞭解要保人及被保險人之需求及其適合度分析評估暨業務員報告書 要保人 : 金美麗被保險人 : 一 招攬經過 : 業務員本人 配偶 / 親屬 朋友 銀行客戶 客戶介紹 主動投保二 要保人與被保險人投保目的及需求 : 保障 子女教育經費 退休規劃要 被保險人之個人工作 房屋貸款 其他年收入 家庭年收入及資三 要保人與被保險人財務狀況 ( 新臺幣萬元為單位, 以阿拉伯數字填寫 ) 產, 請與財務狀況告知書相符合 1. 家中主要經濟來源為 要保人 被保險人 其他 配偶 2. 被保險人要保人 ( 與被保險人同一人無須填寫 ) 個人工作年收入其他收入 ( 非工作收入 ) 新台幣約新台幣約 萬元 萬元 新台幣約 70 萬元 新台幣約 5 萬元 家庭年收入新台幣約萬元新台幣約 200 萬元 資產 ( 含動產與不動產 ) 新台幣約萬元 新台幣約 2000 萬元 * 若要保人 / 被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容圓大大學副教授此欄位請與財務狀況告 ) * 若要保人 / 被保險人為未成年人 學生時, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和 知書, 動產與不動產的 ( 請敘明父母或法定代理人之工作內容 ) 總額相符 * 若累計同業保費支出超過被保險人家庭年收入 30%, 或累計同業投保金額超過被保險人家庭年收入 20 倍或保費負擔 保障需求有顯不相當之情形, 請說明原因及保費來源 * 若要保人為公司行號時, 請於個人工作年收入欄填入公司前一年營業收入四 要保人或被保險人是否已投保其他商業保險? 是 否五 本保單之規劃要保人與被保險人是否已確實瞭解投保目的, 綜合考量保戶之保險需求 收入 職業及財務狀況, 評估投 保險種 保險金額及保險費支出與其實際需求具相當性? 是 否 六 招攬時, 是否向要保人或被保險人確認要保人與被保險人, 及被保險人與受益人之關係及身分? 是 否 七 身故受益人是否指定配偶 直系親屬或法定繼承人且其順位及應得比例適用民法繼承編相關規定? 是 否 若否, 請說明關係及原因? 八 招攬時, 是否已確認要保人 被保險人及受益人身分? 有關要保人與被保險人所提供之身分證明文件 ( 身份證 護照 駕 照或其他足資證明其身份之文件等 ) 是否與要保書填載之內容相符? 是 否 九 招攬時, 是否確認要保人已確實瞭解其所繳交保險費係用以購買保險商品? 是 否 十 是否於招攬時已親晤要 / 被保險人 / 法定代理人, 並確認同意投保且此文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤? 是 否十一 過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上? 否 是, 請說明居住國家 ( 地區 ): 十二 要保人或被保險人是否是現任 ( 或曾任 ) 國內外政府或國際組織之重要政治性職務人士 ( 如 : 中央或地方民意代 表 公務機關首長 )? 否 是, 請說明任職內容 : 十三 要保人購買保險商品時, 是否對於保障內容或給付項目完全不關心, 抑或對於具高保單價值準備金或具高現金 價值或躉繳保費之保險商品, 僅關注保單借款 解約或變更受益人等程序? 否 是, 原因 : 分支代號 VZZ 0001 經代公司代碼 與單位代碼中 華 民 國 106 年 09 月 08 日 保險業務員 / 經紀人 / 代理人填寫欄 執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時, 請於業務人員欄簽名 保經 / 保代簽署人章 元大人壽受理章 業務員簽名 : 葉基好 / 登錄字號 : / 執業證號 請務必填寫 1 簽署章 元大收件章 *N00600* N 經代版

6 財務狀況告知書 *N00600* N00600 保單號碼 : 元大人壽經代部填寫要保人 : 金美麗 被保險人 : 一 要 / 被保險人之工作狀況 :(* 要 / 被保險人為學生或家管, 請填法定代理人或配偶之工作狀況 ) 項目 要保人 被保險人 ( 同要保人免填 ) * 法定代理人或配偶 1. 公司名稱 / 營業項目 元大銀行 / / 2. 職位及工作性質 / 年資 襄理 / 10 年 / 年 / 年 3. 是否為股東? 持有股份? / / / 4. 公司營業額及稅前利潤 (1) 過去 2 年平均營業收入 (2) 過去 2 年平均稅前利潤 5. 總資產 / 負債總額 萬元 / 萬元 萬元 / 萬元 萬元 / 萬元 二 要 / 被保險人之財務狀況 :(* 要 / 被保險人為學生或家管, 請填法定代理人或配偶之財務狀況 ) 項目 要保人 被保險人 ( 同要保人免填 ) * 法定代理人或配偶 1. 動產 ( 如定存 股票 存款 ) 500 萬元 此兩欄加總萬元 萬元 2. 不動產之市價及地點 1500 萬元 / 台北市 應與業報書萬元 / 資產 ( 動產與 萬元 / 3. 年薪資收入 ( 含紅利奬金 ) 70 萬元 不動產 ) 相符萬元 萬元 4. 其他收入 ( 房租 利息 ) 萬元 萬元 萬元 5. 往來銀行名稱 元大銀行 / 300 萬元 6. 借貸種類及負債總額 萬元 / 萬元 / 萬元 三 被保險人之居所狀況 : 自有 租賃 其他 ; 坪數為 30 坪 ; 屋齡 20 年 四 投保目的 : 保障需求 退休規劃 子女教育經費 其他 五 其他是否有與本件投保有關之財務資料 :( 若有必要可補充說明 ) 本人 ( 要保人及被保險人 ) 已盡可能的提供完整且真實之資料, 做為貴公司審核本人投保保險契約的依據 本人保證以上所陳述之資料並無隠瞞或不實而足以影響貴公司對此報告書之評估及接受性 元大人壽依 個人資料保護法 之相關規定, 對本人之個人資料, 不得透露予不相關之第三者 要保人簽名 : 金美麗被保險人簽名 : 法定代理人簽名 : 業務人員簽名 : 葉基好填寫日期 : 民國 106 年 09 月 08 日 經代版

要保書

要保書 要保人 : 孕婦 元大人壽要保書(業務通路 / 保經代通路專用) 104 年 11 月 1 日元壽字第 1040001428 號函備查 106 年 7 月 17 日元壽字第 1060001680 號函備查 姓名 : 出生日期 : 民國年月日年齡 : 歲國籍 : 中華民國 其他 身分證 / 居留證號碼 : Email: 住所地址 :( 約定為文件送達地址 ) 電話 :( 公 ) ( 宅 ) 行動電話

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