遠雄人壽外幣人身保險要保書 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利

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1 遠雄人壽人身保險要保書 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握條碼區保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 若欲查閱公司資訊公開說明文件請至本公司網站 : 消費者亦可親至本公司總公司或分支機構查閱, 及索取書面資訊公開說明文件 本保險為不分紅保單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 本契約不得與其他或新台幣收付之人身保險契約辦理契約轉換 人壽保險之死亡給付及年金保險之確定年金給付於被保險人死亡後給付於指定受益人者, 依保險法第一百十二條規定不得作為被保險人之遺產, 惟如涉有規避遺產稅等稅捐情事者, 稽徵機關仍得依據有關稅法規定或稅捐稽徵法第十二條之一所定實質課稅原則辦理 遠雄人壽免費服務電話 : 保單號碼 : 一 要保人基本資料 : 要保人同被保險人 ( 免填二 被保險人基本資料 ) 未婚 已婚要保人姓名 男 女出生日期民國年月日歲 身分證字號 國 住 籍 1. 中華民國 2. 其他 : 所 * 若為多重國籍者, 請同時填寫其他國籍名稱 電話 公 - 宅 - 行動電話 : 收費地址 同要保人住所 其他如右 : 二 被保險人基本資料 : 三 其它資料 : 要保人之 配偶 子女 父母 其他 被保險人姓名 四 受益人 : 生存 / 滿期 / 祝壽保險金 身故或喪葬費用保險金 姓名 均分 順位 ( 請加註序號 ) 未婚 已婚 男 女 出生日期民國年月日歲 身分證字號 國 電 住 籍 1. 中華民國 2. 其他 : 話 公 - 宅 - 行動電話 : 所 * 若為多重國籍者, 請同時填寫其他國籍名稱 身分證字號 本公司依您所填 提供相關電子單據服務, 其項目可至本公司網站查閱 ; 如未填寫者, 則以書面通知 被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明? 否 是 ( 請提供手冊或證明 ) 繳別 1. 月繳 (M) ( 月繳者, 首期須繳足 2 個月 ) 2. 季繳 (Q) 3. 半年繳 (S) 4. 年繳 (A) 5. 躉繳 續期繳法 自動轉帳 (ET) 是否同意自動墊繳保費 核准文號 : 民國 102 年 10 月 16 日金管保壽字第 號函備查文號 : 民國 103 年 02 月 26 日 (103) 遠雄壽字第 148 號函 是 * 要保人同意本保險單之保單價值準備金, 本公司得用以墊繳本保險單之保險費及利息 保險費之墊繳方式, 以墊繳當時已約定之繳費別為準 ; 但保單價值準備金餘額不足墊繳一期保險費時, 按日墊繳, 不足一日以一日計 * 自動墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日起, 按當時本公司公告的保單借款利率計算, 並應於墊繳日後之翌日開始償付利息 ; 但要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 否 與被保險人關係 1. 生存 / 滿期 / 祝壽保金受益人 ( 如未指定, 則為要保人本人 ) 2. 指定被保險人之法定繼承人為受益人者, 其順位及應得比例適用民法繼承編相關規定 3. 受益人有兩人以上時, 依序號決定受益順位, 未記載序號時, 視為同一順位, 其保險金給付方式為均分 4. 受益人如非被保險人配偶 子女等直系親屬或法定繼承人, 請說明指定原因 保險商品當年度末解約金 當年度末身故保險金或喪葬費用保險金或全殘廢保險金 生存保險金 祝壽保險金等給付項目折合新臺幣計算後之參考價值每年的通知方式 ( 請擇一勾選 ) 1. 信函 2. 電子郵件 ( 務必填寫要保人之 欄位 ) 流水序號 : 1( 共 2 頁 )

2 五 投保險種 : 險種名稱險種代號繳費年期保險金額 年幣 元 別 美元 澳幣 其他 匯率風險說明 : 1. 匯兌風險 : 本契約相關款項之收付均以本契約約定之貨幣單位為之, 保戶須自行承擔就該貨幣單位與他種貨幣進行兌換時, 所生之匯率變動風險 2. 政治風險 : 貨幣單位之匯率可能受其所屬國家之政治因素 ( 大選 戰爭等 ) 而影響 3. 經濟變動風險 : 貨幣單位之匯率可能受其所屬國家之經濟因素 ( 經濟政策法規的調整 通貨膨脹 市場利率調整等 ) 而影響 要保人交付保險費時, 應照本契約所載交付方法及日期, 直接存匯入本公司指定之外匯存款帳戶 要 被保險人對於告知事項詢問, 應據實說明, 並親自填寫清楚, 如有故意隱匿 過失遺漏或不實之說明, 依保險法第六十四條規定, 本公司得解除契約 保險事故發生後亦同 六 被保險人告知事項 : 服務單位營業內容職位詳細工作內容兼 ( 副 ) 業 ( 本欄由業務員填寫 ) 職業代碼 : 職業類別第類 1. 目前之身高 公分, 體重 公斤 是否 2. 過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 3. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥? 4. 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉 萎縮症 重症肌無力 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症 精神病 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺 症 肺結核 肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常 (GPT GOT 值超過檢驗標準的正常值以上 ) 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 視網膜剝離或出血 視神經病變 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 血友病 白血 病 貧血 ( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能 亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 紅斑性狼瘡 膠原症 愛滋病或愛滋病帶原 5. 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 食道 胃 十二指腸潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 肝炎病毒帶原 肝膿 瘍 黃疸 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 痛風 高血脂症 青光眼 白內障 乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位症 陰道異常出血 ( 女性被保險人回答 ) 6. 目前身體機能是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害 7. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 8. 是否已確知懷孕? 如是, 已經週?( 女性被保險人回答 ) 被保險人於上述任一問項答 是 者, 請詳述情形 症狀病名 就診住院大約期間 醫院名稱 治療方式及結果於下 : 七 其它事項 : 1. 要保書交予要保人填寫時, 已將保單條款樣本 ( 影本 ) 交付要保人簽收, 供其審閱?( 並應提供投保人須知 要保書填寫說明供其參考 ) 2. 業務員已清楚向要 被保險人說明 履行個人資料保護法告知義務內容 之相關權利? 八 聲明事項 : 一 本人 ( 被保險人 ) 同意遠雄人壽保險事業股份有限公司 ( 以下簡稱遠雄人壽 ) 得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 二 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意遠雄人壽將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 三 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意遠雄人壽就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 四 本人 ( 要保人 ) 已詳閱后附 以收付之非投資型人身保險匯率風險說明書, 並了解本保險係以本契約約定之貨幣單位為收付幣別, 持有本保險期間越長, 匯率波動越難預測, 匯率風險越高 ; 本保險之保險費 保險給付 保險單借款 費用及其他款項之收付, 皆以本契約約定之貨幣單位進行, 且須以外匯存款戶存撥之 本人或受益人向保險人領取各種保險給付或本保險相關款項後, 如將前揭款項兌換為新臺幣時, 須自行承擔因匯率變動可能產生之匯兌損益及匯兌費用 業務員已確實告知上述情事 九 簽名欄 : 要保人暨被保險人簽名欄業務員簽名欄 是 是 要保人 : 親簽 業務員親簽 : 被保險人 : 親簽七足歲以下子女由法定代理人代簽被保險人姓名法定代理人 : 親簽 ( 要 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ) 登錄證號碼 : 單位 / 代號 : / / 直屬主管簽章或保經 / 保代簽署人章 業務助理受理章 ( 與要 / 被保險人關係 : ) 申請日期 : 中華民國年月日 2( 共 2 頁 )

3 招攬經過財務狀況其他有利於核保之資訊務同仁說明事項業務員報告書 專案代號 : 一 保單投保目的及需求 : 保障 退休規劃 子女教育 儲蓄 其他 (* 不得僅以理財 節稅作為招攬之主要訴求 ) 二 業務員與被保險人之關係 : 血親或親戚 ( 關係 ) 朋友 ( 認識 年 ) 在行銷前互不認識 其他 三 要保人 ( 被保險人 ) 是否為主動要求投保? 否 是, 其來源為 網路 0800 轉介紹 其他 一 要保人 被保險人 家庭財務狀況說明 : 身分年收入其他收入資產負債說明 :1. 年收入 : 薪資及紅利獎金 ; 其他收入 : 利息 房租 投資等 2. 若要保人 / 被保險人已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方工作 要保人萬元萬元萬元萬元 被保險人萬元萬元萬元萬元 家庭萬元萬元萬元萬元 二 若年繳保費 ( 含同業 ) 總計超過家庭年收入 30% 者, 請說明規劃原因 : 及保費來源 : 工作收入 投資收入 退休金 財產繼承 其他三 未滿二十足歲之被保險人, 務必填寫下表說明 : 年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容 : ) 3. 若要保人 / 被保險人為未成年人 / 學生者, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人工作年收入總和 ( 請敘明父母或法定代理人工作內容 : ) 身分 是否已投保 ( 含同業 ) 壽險保額 傷害險保額 說明 :1. 父親 母親或法定代理人已投保 ( 含同業 ) 者 父親 否 是 萬元 萬元, 請告知其壽險 傷害險保額 母親 否 是 萬元 萬元 2. 若法定代理人非父母者, 請務必填寫左欄法定代理人之投保說明 法定代理人 否 是 萬元 萬元 四 家中主要經濟來源者 : 要保人 被保險人 法定代理人 配偶 其他 : ( 可複選 ) 五 投資狀況 ( 連結結構型商品之保單, 請務必填寫 ) 要保人或被保險人是否有投資股票 基金 債劵 期貨 選擇權 連結結構型投資商品或其他衍生性金融商品等任一經驗 : 否 是, 其期間已達 三個月內 三個月以上 一 被保險人是否有任何既往病史或四肢五官有缺損 機能障礙情形? 否 是, 說明 二 被保險人為男性 ( 含要保人豁免及家屬附約被保險人 ) 者, 是否服過兵役? 19 歲以下未達服役年齡者免填此問項 是 否, 說明 三 要保人及被保險人是否投保其他商業保險 :( 倘與壽險公會通報有差異時, 本公司將以公會通報為主 ) 要保人 否 ; 是, 保險公司名稱 : 險種 / 保額 : / 元 被保險人 否 ; 是, 保險公司名稱 : 險種 / 保額 : / 元 四 被保險人其他事項 : (1) 身故受益人是否指定配偶 子女等直系親屬或法定繼承人? 是 否, 指定原因為 ( 並請填 身故受益人指定確認書 ) (2) 被保險人之職業 嗜好 活動中是否有以下危險性質之項目? 是, 柔道 空手道 跆拳道 一 招攬時若有其他異常狀況之發現, 請補述說明 : 馬術 拳擊 特技表演業二 本人收訖要保人以下列繳費方式預繳首期保險費, 費用合計 繳費方式請於下列方框處擇一勾選 (V) 先送審件 ( 尚未繳費 ) 支票 信用卡 ( 請檢附 信用卡授權書 ) 銀行匯款單 郵撥單 自動轉帳 ( 請檢附 授權書 ) 現金 5 萬 ( 含 ) 以下 ( 由業務員代為匯款 ) 三 如有電訪需求時, 請問要保人之合適電訪時間為 :( 請填早上 9:00~ 下午 5:30 時段 ) 早上 : 點 ~ 點, 下午 : 點 ~ 點 否 說明 : 潛水 滑水 滑雪 滑翔機 跳傘 角力 摔跤 元整 四 業務員聲明事項 : 1. 本人已確實告知要保人本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 2. 本人已核對要保人 被保險人 法定代理人之個人身分證明文件, 並確認其身分 職業及地址與要保書填寫內容正確無誤 3. 本人已充分瞭解要保人及被保險人以下事項, 符合 保險業招攬及核保理賠辦法 第六條相關規範 * 要保人及被保險人之基本資料 ( 至少應包含姓名 性別 出生年月日 身分證字號及聯絡方式 ; 若為法人者, 為法人之名稱 代表人 地址 聯絡電話 ) * 要保人及被保險人符合投保之條件 * 要保人及被保險人之投保目的及需求 * 要保人對投保險種 保險金額及保險費支出與其實際需求具相當性 * 要保人已確實瞭解其所繳交保險費係用以購買保險商品 4. 本人已確認要保人 被保險人及受益人之身分與關係, 且受益人之指定確實已經被保險人同意 5. 本人於招攬時, 確實親視要保人 被保險人 法定代理人個別親簽要保書及各項書面文件 6. 本要保書及健康告知之各項詢問事項, 確經本人親自向要保人 被保險人詳實說明亦充分瞭解評估客戶之保險需求及確認保單適合度 保險費 保險金額與保障需求間之適合性本人已盡誠實填寫業務員報告書之義務, 就以上事項如有虛偽 隱匿情事致遠雄人壽遭受損害時, 本人願負賠償責任, 特此聲明 業務員親簽登錄證號碼單位 / 代號 ( 行動電話 : ) 本件報備方式 : 電話 : ( 受理時間為 8:30~21:00 專人服務 ) 語音 : ( 受理時間為下班後 ) 傳真 : 總公司 :(02) 台中分公司 :(04) 高雄分公司 :(07) 網路 報備時間 : 年月日時分 業務員未依報備相關規定報備 報備不全或未為報備, 以致無法確定保險契約效力時, 應由業務員自行負擔保險責任, 若因而發生理賠糾紛時, 依業務品質管制辦法議處 直屬主管簽章或保經 / 保代簽署人章 業務助理受理章 業務員親簽登錄證號碼單位 / 代號 ( 行動電話 : ) 核保通送件編號 : 通用版

4 客戶投保權益確認書 親愛的要保人您好, 感謝您投保本公司保險商品, 為鑑別客戶保險商品適合度及維護您的投保權益, 請您就以下事項進行確認 : 一 二 三 四 共同問項 : 客戶投保權益詢問事項 1. 業務同仁於銷售時, 是否出示合格登錄證? 並向您解說本保單所繳交之保險費係用以購買保險商品, 且保險費支出是在您可負擔的經濟範圍內 ( 含本次及未來分期需繳交的保險費 )? 2. 業務同仁向您解說本保單內容 ( 含保險種類 保險金額 給付項目 除外責任及保險費支出等 ), 您是否已充分瞭解保單內容且與您的投保目的與實際需求相當? 3. 業務同仁是否有核對您與被保險人 法定代理人之個人身分證明文件, 並確認其身分 關係及地址與要保書填寫內容正確無誤? 4. 本次投保填寫之要保書及各項書面文件, 確實係由您與被保險人 法定代理人 ( 未成年者須有法定代理人親簽確認 ) 分別親簽同意投保, 且受益人之指定確實已經被保險人同意 投保 以收付之保險商品以收付之保險商品 時, 請加填本問項 :( 倘未購買此商品仍勾選時, 其勾選不生效力 ) 是否 1. 您已確實瞭解購買本商品須自行承受匯率風險, 且自身可承受本商品之匯率風險 投保 投資型保險商品投資型保險商品 時, 請加填本問項 :( 倘未購買此商品仍勾選時, 其勾選不生效力 ) 1. 您已瞭解自身投資屬性及風險承受能力, 且充分瞭解投資損益及匯率風險係由您自行承擔 您已確實瞭解購買本投資型保險之商品內容及各項費用與收取方式 ( 如保費費用 保險成本 贖回費用等 ) 2., 且本商品符合您自身財力狀況及實際需求 投保 利率變動型保險商品 萬能保險商品 時, 請加填本問項 :( 倘未購買此商品仍勾選時, 其勾選不生效力 ) 您已確實瞭解購買本利率變動型 萬能保險商品之 宣告利率 會隨保險公司定期宣告而改變, 本公司不 1. 負最低宣告利率保證的責任 上述各詢問事詢問事項內容, 本人 ( 即要保人 ) 均已充分已充分瞭解瞭解並親自親自確認確認無誤無誤 要保人親簽 : 法定代理人親簽 : ( 要保人未滿二十足歲時, 需法定代理人親簽確認 ) 日期 : 民國 年 月 日 ( 與要保人關係 : ) 版 履行個人資料保護法告知義務內容 以下為個資保護法告知內容 以下為個資保護法告知內容, 供參閱 遠雄人壽保險事業股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項及第九條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 一人身保險 二二外匯業務 三六存款與匯款 四 行銷, 如本公司相關保險產品之介紹與說明 五六法院審判業務 五九金融服務業依法令規定及金融監理需要, 所為之蒐集處理及利用 六 金融爭議處理 六一金融監督 管理與檢查 六三非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用 六六保險監理 六七信用卡 現金卡 轉帳卡或電子票證業務 六九契約 類似契約或其他法律關係事務 八五旅外國人急難救助 九 消費者 客戶管理與服務 九一消費者保護 九五財稅行政 一一二票據交換業務 一三六資 ( 通 ) 訊與資料庫管理 一三七資通安全與管理 一三五資 ( 通 ) 訊服務 一五一審計 監察調查及其他監察業務 一五七調查 統計與研究分析 一七六其他自然人基於正當性目的所進行個人資料之蒐集處理及利用 一七七其他金融管理業務 一八一其他經營合於營業登記目或組織章程所定之業務 及 一八二其他諮詢與顧問服務 等合理關連之特定目的 ( 二 ) 其他法令許可之事由或目的 二 蒐集之個人資料類別 : 以台端與本公司往來之業務及契約書 授權書及申請書等所列必要個人資料類別為限, 如 C 一辨識個人者 C 二辨識財務 C 三政府資料中之辨識者 C 一一個人描述 C 一一一健康紀錄 等 ( 註 ) 三 個人資料之來源 ( 一 ) 要保人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間個人資料利用之期間 對象對象 地區地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 本公司國內外分支機構 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人保險犯罪防制中心 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 通匯行 業務委外機構 未受中央目的事業主管機關限制之國際傳輸個人資料之接收者 本公司合作推廣或共同行銷之公司 與本公司有再保業務往來之再保險公司 依法有調查權機關或金融監理單位 但基於法令規定或為履行契約之緣故, 則不在此限 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 台端得至本公司各服務中心或透過免費客戶服務專線 ( ) 行使權利 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付 註 : 蒐集之 特定目的特定目的 及 個人資料類別個人資料類別 的代號及項目係參照法務部公告之的代號及項目係參照法務部公告之 個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別 ( 生效 ), 代號及項目名稱變更者, 隨同變更 版 - 1 / 1 -

5 遠雄人壽保險事業股份有限公司傳統型個人人壽保險契約審閱期間確認聲明書 一 本人 ( 即要保人 ) 因投保貴公司人壽保險 ( 請以 (V) 方式確認投保之險種 ) 主 約 附 新終身壽險 (98) 新薔薇女性終身保險 富貴年年終身還本保險 雄安心終身保險 醫療保本養老保險 (103) 富貴久久終身還本保險 金美滿終身壽險 新定期壽險 富貴高昇終身還本保險 美滿增值增額終身壽險 千禧一年期定期壽險 富貴 62 旺終身還本保險 美滿致富 2 增額終身壽險 真心呵護防癌保本終身保險 富貴 67 旺終身還本保險 金保本終身壽險 守護久久醫療終身保險 (103) 新雄多利終身保險甲型 保費分階終身壽險 永安手術醫療終身保險 新雄多利終身保險乙型 金得意保險 富貴一生美元終身還本保險 新長青 101 還本終身壽險 平安得意保本終身保險 平安超得意保本終身保險 (103) 守護醫級棒醫療保本終身保險 (103) 好利鑽澳幣養老保險 美滿鉅富美元增額終身壽險 新定期壽險附約 特定傷病終身壽險附約 約 豁免保險費附約 健康久久手術醫療終身保險附約未列於上表者, 請填寫完整商品名稱於下 : 雄好心殘廢照護終身保險附約, 經 業務人員親送 傳真 郵寄 網路 電子郵件 ( 可複選 ) 之方式取得保險契約條款樣張 二 本人就上述傳統型個人人壽保險契約條款樣張之審閱期間聲明如下 ( 請擇一勾選 ): 本契約條款樣張已於民國年月日提供本人開始審閱 註 : 上述日期須早於要保書 ( 契約內容變更 ) 申請日期, 且符合審閱期間規範 範例 : 取得保單條款日假設為 T 日, 審閱期間規範至少為 3 日, 則生效日應為 T+4 日或以後 其他 : 此致 遠雄人壽保險事業股份有限公司 要保人簽名 : 法定代理人簽名 : ( 與要保人關係 : ) 說明 :1. 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名 ; 七足歲 ( 含 ) 以上者, 請由本人親自簽名 2. 未滿二十足歲者, 需其法定代理人親自簽名同意 3. 依 人身保險業辦理傳統型個人人壽保險契約審閱期間自律規範 第五條規範, 業務員不得以誤導或勸誘方式使要保人放棄行使契約審閱期間之權利 ; 敬請要保人親自確認, 以保障權益 上述審閱期間確認聲明書, 係經要保人親自確認及簽名無誤, 特此聲明 業務員親簽 單位 / 代號 直屬主管簽章或保經 / 保代簽署人章 業務員親簽 單位 / 代號 第 1 頁 / 共 1 頁 一般版

6 以收付之非投資型人身保險客戶適合度調查評估表 要保人購買以收付之非投資型人身保險的目的 ( 最少需勾選 1 項, 可複選, 請打勾 ) 註 : 本表各問題選項請以實際目的勾選 ( 每項為獨立目的 ), 評估時選項中有非為您購買本保險目 的之選項時, 則該項無須勾選 目的 問題 是 否 1. 多元資產配置 1.1 目前有資產或投資, 如外匯存款 海外基金 國外的股票 等? 1.2 過去曾購買以計價之保險商品或各類投資工具? 1.3 未來有規劃持有資產或投資? 2. 教育資金準備 3. 購屋資金準備 2.1 未來子女要出國留學? 2.2 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 3.1 未來要在國外置產? 3.2 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 4. 養老生活資金準備 4.1 退休後規劃到國外長住, 養老 生活或旅遊? 4.2 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 5. 遺族生活資金準備 5.1 保險金受益人居住於國外? 5.2 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 6. 其他 ( 請說明 ) 以上調查評估結果 : 任一目的所屬問題選項有勾選 是 或有說明其他購買目的者, 表示未來有需求, 為本保險適合的銷售對象 若無任一目的所屬問題選項有勾選 是 且未說明其他購買目的者, 表示未來無需求, 非為本保險適合的銷售對象 根據調查結果評估是否為本保險適合的銷售對象? 適合的銷售對象, 請繼續以下問題 問題是否 1. 請確認有需求及承擔匯率風險的能力? 2. 業務員是否已向要保人說明於繳納保險費, 或領取各種保險金 解約金等款項, 以新臺幣兌換 或兌換新臺幣時, 可能有匯率風險? 3. 業務員是否已向要保人說明購買以收付之非投資型人身保險, 應由要保人或保險公司所負擔銀行收取之匯率差價 匯款手續費 郵電費及其他費用? 4. 業務員是否已向要保人說明外匯及其他相關主管機關有關法令規定? 5. 業務員是否已向要保人說明本公司所提供 以收付之非投資型人身保險匯率風險說明書 之內容? 要保人親簽 : 法定代理人親簽 : 業務員親簽 : ( 與要 / 被保險人關係 : ) 中華民國年月日 1( 共 1 頁 )

7 以收付之非投資型人身保險匯率風險說明書 本保險之保險費及保險給付金額皆以同一別計價, 並不得與保險公司約定新臺幣與或各幣別間之相互變換 凡以收付之非投資型人身保險相關款項之收付均以收付, 即本保險之保險費交付係由要保人以外匯存款 結購或現鈔, 存入或匯入保險公司指定之外匯存款戶, 匯率風險由要保人負擔 ; 另, 本保險之保險給付及滿期給付等相關款項, 將由保險公司以存入或匯入受益人之外匯存款戶 ; 此外如要保人辦理各項保險單權益之相關款項收付 ( 例如保險單借款等 ), 亦應與保險公司事先約定收付以外匯存款戶存撥之 在要保人以新臺幣兌換成之方式分期繳納保險費時, 可能因每期兌換匯率之不同而產生匯兌損益 ; 要保人繳交保險費時, 因繳費方式不同可能產生匯率差價 匯款手續費 郵電費及其他費用 另, 保險公司以經由外匯存款戶給付予受益人保險金額或給付要保人有關保險單相關款項後, 受益人或要保人如果想將兌換成新臺幣, 則可能因兌換匯率之不同而產生匯兌損益及匯款手續費 郵電費及其他費用 因此, 要保人應瞭解款項之收付方式, 可能產生的匯率差價 匯款手續費 郵電費及其他費用, 以及需承擔匯率風險, 請於購買本保險前, 詳閱商品簡介 要保書及保單條款, 仔細了解本保險內容 匯率風險 本保險是以收付非投資型人身保險, 保險費的繳交及各項保險給付皆以同一為之, 要保人須留意在未來兌換成新臺幣將會因時間 匯率的不同, 產生匯兌上的差異, 這差異可能使要保人享有匯兌價差的收益, 或可能造成損失, 以下就新臺幣升值 貶值定義並舉範例說明 新臺幣升值 即相對貶值, 例如 : 新臺幣對美元之匯率由 升至 30.00, 表示原 1 美元可兌換新臺幣 32 元, 變為 1 美元僅可兌換新臺幣 30 元 新臺幣貶值 即相對升值, 例如 : 新臺幣對美元之匯率由 貶至 33.00, 表示原 1 美元可兌換新臺幣 32 元, 變為 1 美元可兌換新臺幣 33 元 範例 某甲投保以美元收付的定期壽險, 保險金額為 10 萬美元, 簽約時, 新臺幣對美元之匯率為 32.00; 三年後身故, 本公司依 規定給付 10 萬美元 ; 受益人如於此時, 將領取之美元保險給付兌換為新臺幣, 美元保險金額所能兌換的新臺幣, 將因兌換 當時之新臺幣匯率與簽約時之新臺幣匯率不同而產生匯兌損益, 受益人須自行承擔因匯率變動衍生之匯率風險 單位 : 新臺幣元 例 1 例 2 簽約時 : 美元對新臺幣的匯率 簽約時 :10 萬美元保險金額可兌換新臺幣 3,200,000 3,200,000 保險給付時 : 美元對新臺幣的匯率 保險給付時 :10 萬美元保險金額可兌換新臺幣 3,300,000 3,000,000 匯兌損益 100,000 ( 匯兌利益 ) -200,000 ( 匯兌損失 ) 相關費用 繳納保險費, 要保人以現鈔, 匯入保險公司指定之外匯存款戶, 銀行會收取匯率差價 匯款手續費 郵電費及其他費用 繳納保險費, 由要保人之外匯存款戶, 匯入保險公司指定之外匯存款戶, 銀行會收取匯款手續費 郵電費及其他費用 前述匯款手續費 郵電費及其他費用包括匯款行 收款行及中間行等所收取之匯款相關費用 以收付之非投資型人身保險, 因存款或匯款所產生之各項費用各銀行收費標準不同, 各項費用之歸屬由保險公司與要保人於保險契約中約定 其他 除上列說明外, 購買以收付之非投資型人身保險, 請另考量下列情況 : 1. 未來有需求 2. 該幣別所屬國家之政治 經濟變動風險 要保人或受益人可能於以下情況面臨因與新臺幣兌換之匯率風險 : 1. 繳納保險費 : 如以新臺幣兌換成繳納首期 續期 申請增加保額 申請復效及年齡錯誤造成短繳等之保險費時, 其每次用以兌換之新臺幣金額會有所增減 2. 領取各種保險金 ( 如身故保險金 生存保險金 等 ) 解約金 滯納金或因年齡錯誤造成溢繳所須退還之保險費時, 保險公司均係以經由外匯存款戶給付, 如要保人或受益人自行將兌換成新臺幣時, 每次兌換後所取得的金額可能有所增減 3. 行使契約撤銷權 : 要保人如自行將保險公司退還之保險費兌換為新臺幣, 其金額將有可能因匯率變動而有所增減 4. 因領取各種保險金 解約金等行政作業時間差所產生的匯率風險 因以收付之非投資型人身保險持有期間長, 匯率風險較高, 因此, 要保人請審慎衡量未來有需求才購買本保險單 1( 共 3 頁 )

8 購買以收付之非投資型人身保險, 以與新臺幣兌換時, 保戶與本公司作業關係說明圖 保戶 匯兌損益 1. 新臺幣 ( 向銀行兌換 ) 匯兌損益 匯出銀行之手續費用 或 2. 外匯存款戶 ( 要保人 / 受益人 ) 收款銀行之手續費用 國外中間行之手續費用 ( 跨行轉帳發生 ) 繳費 繳納保險費 償還保險單借款的本利等 給付 各種保險金 解約金 保險單借款金額 外匯存款戶 ( 遠雄人壽指定銀行 ) 國外中間行之手續費用 ( 跨行轉帳發生 ) 收款銀行之手續費用 匯出銀行之手續費用 遠雄人壽 註 要保人繳付保險費方式有: 1. 要保人以現鈔, 存入或匯入保險公司指定之外匯存款戶 2. 由要保人以新臺幣結購, 存入或匯入保險公司指定之外匯存款戶 3. 由要保人之外匯存款戶, 匯入保險公司指定之外匯存款戶 本說明書係由遠雄人壽保險事業股份有限公司製作發送, 遠雄人壽對本說明書的發送與內容介紹負完全責任 經業務員君解說, 我 ( 要保人 ) 已經了解 以收付之非投資型人身保險匯率風險說明書 中所述之匯率風險及相關內容 要保人親簽 : 法定代理人親簽 : 業務員親簽 : ( 與要 / 被保險人關係 : ) 本說明書為一式二份, 一份由保險公司併同要保書留存備查, 一份由要保人存執 中華民國年月日 公司聯 ( 請勿撕下 ) 2( 共 3 頁 )

9 購買以收付之非投資型人身保險, 以與新臺幣兌換時, 保戶與本公司作業關係說明圖 保戶 匯兌損益 1. 新臺幣 ( 向銀行兌換 ) 匯兌損益 匯出銀行之手續費用 或 2. 外匯存款戶 ( 要保人 / 受益人 ) 收款銀行之手續費用 國外中間行之手續費用 ( 跨行轉帳發生 ) 繳費 繳納保險費 償還保險單借款的本利等 給付 各種保險金 解約金 保險單借款金額 外匯存款戶 ( 遠雄人壽指定銀行 ) 國外中間行之手續費用 ( 跨行轉帳發生 ) 收款銀行之手續費用 遠雄人壽 匯出銀行之手續費用 註 要保人繳付保險費方式有: 1. 要保人以現鈔, 存入或匯入保險公司指定之外匯存款戶 2. 由要保人以新臺幣結購, 存入或匯入保險公司指定之外匯存款戶 3. 由要保人之外匯存款戶, 匯入保險公司指定之外匯存款戶 本說明書係由遠雄人壽保險事業股份有限公司製作發送, 遠雄人壽對本說明書的發送與內容介紹負完全責任 經業務員君解說, 我 ( 要保人 ) 已經了解 以收付之非投資型人身保險匯率風險說明書 中所述之匯率風險及相關內容 要保人親簽 : 法定代理人親簽 : 業務員親簽 : ( 與要 / 被保險人關係 : ) 本說明書為一式二份, 一份由保險公司併同要保書留存備查, 一份由要保人存執 中華民國年月日 客戶聯 ( 請撕下交予客戶 ) 3( 共 3 頁 )

10 單位 / 代碼 合署代號 台北總公司 :11073 台北市信義區松高路 1 號 28 樓電話 :(02) FAX:(02) 免費服務專線 : 還本生存 / 滿期保險金受益人暨給付方式變更申請書注意事項 : 請詳閱以下注意事項, 親自簽章確認後送件申請辦理 1. 為維護貴保戶之權益, 請勿於空白之 還本生存 / 滿期保險金受益人暨給付方式變更申請書 上簽章 2. 本申請書之生效以送達遠雄人壽台北總公司及各分公司為準, 如須補正, 則以補正文件送達於本公司為準 3. 要保人請依要保文件或簽章樣式卡之簽名方式親自簽章, 本申請書所有簽章均為當事人本人親簽, 如有虛偽不符, 簽章人應負法律責任 4. 還本生存 / 滿期保險金實際給付金額, 為依條款計算應給付金額扣除自動墊繳本息及保單借款本息之合計超過可借款額度後之金額 ( 利息計算至當次應領日 ) 5. 給付方式指定為電匯時, 因匯款相關資料提供錯誤導致發生退匯情事者, 其匯款相關費用將由受益人自行負擔 6. 本人 ( 要保人 ) 同意遠雄人壽就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 保單號碼要保人茲向貴公司申請本保險單之還本生存 / 滿期保險金給付方式變更如后, 爾後本保單之還本生存 / 滿期保險金給付方式均以本申請書為準, 請惠予辦理 ( 若需變更受益人請另填寫 保險契約內容變更申請書 ) 電匯 :( 限匯入受益人本人帳戶, 保單之受益人須另填英文戶名並提供帳戶資料 ) 戶名 : ( 中文 ) ( 英文 ) 戶籍地址 : 帳號 : 戶名 : ( 中文 ) ( 英文 ) 戶籍地址 : 帳號 : 戶名 : ( 中文 ) ( 英文 ) 戶籍地址 : 帳號 : 行庫名 : 分行別 : 行庫名 : 分行別 : 行庫名 : 分行別 : 主管複核 確認欄行政助理受理欄 郵寄支票 : 保單限用匯款, 請勿勾選此項目 收費地址 單次指定郵寄地址 : 單次指定受益人親自領取支票 ( 請勾下方選領取地點 ) 保單限用匯款, 請勿勾選此項目 請於還本生存保險金 / 滿期保險金應領日起, 由受益人攜帶身分證正本至本公司保戶服務中心領取 台北總公司 : 台北市信義區松高路 1 號 28 樓 電話 :(02) 傳真 :(02) 台中分公司 : 台中市西屯區台灣大道二段 635 號 1 樓 電話 :(04) 傳真 :(04) 高雄分公司 : 高雄市苓雅區三多四路 110 號 24 樓之 1 電話 :(07) 傳真 :(07) 受益人已詳閱且同意本申請書之正面 背面記載之 注意事項 及 履行個人資料保護法告知義務內容 : 申請人簽章 : 身分證號碼 : 行動電話 : 申請人簽章 : 身分證號碼 : 行動電話 : 申請人簽章 : 身分證號碼 : 行動電話 : 法定代理人簽名 : 關係 : ( 受益人為未成年或受監護或受輔助宣告人 ) 本通知書所有簽名均為當事人本人簽名, 如有虛偽不實, 簽章人須負法律責任 申請日期 : 中華民國年月日 見證人聲明 : 本申請書各欄之簽名皆為要保人 受益人 法定代理人親自簽字屬實, 檢附之影本證件應核對與正本相符, 如有虛偽不實本人願負法律責任 見證人簽章 : 見證人身分證號碼或員工編號 : 申請書寄回地址 :11073 台北市信義區松高路 1 號 28 樓保戶服務部收 檔案號碼 : - 承辦人員簽章 : 印製日期 :102 年 10 月

11 履行個人資料保護法告知義務內容 : 遠雄人壽保險事業股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項及第九條第一項規定, 向台端告知下列事項, 敬請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 一人身保險 二二外匯業務 三六存款與匯款 四 行銷, 如本公司相關保險產品之介紹與說明 五六法院審判業務 五九金融服務業依法令規定及金融監理需要, 所為之蒐集處理及利用 六 金融爭議處理 六一金融監督 管理與檢查 六三非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用 六六保險監理 六七信用卡 現金卡 轉帳卡或電子票證業務 六九契約 類似契約或其他法律關係事務 八五旅外國人急難救助 九 消費者 客戶管理與服務 九一消費者保護 九五財稅行政 一一二票據交換業務 一三六資 ( 通 ) 訊與資料庫管理 一三七資通安全與管理 一三五資 ( 通 ) 訊服務 一五一審計 監察調查及其他監察業務 一五七調查 統計與研究分析 一七六其他自然人基於正當性目的所進行個人資料之蒐集處理及利用 一七七其他金融管理業務 一八一其他經營合於營業登記目的或組織章程所定之業務 及 一八二其他諮詢與顧問服務 等合理關連之特定目的 ( 二 ) 其他法令許可之事由或目的 二 蒐集之個人資料類別 : 以台端與本公司往來之業務及契約書 授權書及申請書等所列必要個人資料類別為限, 如 C 一辨識個人者 C 二辨識財務 C 三政府資料中之辨識者 C 一一個人描述 C 一一一健康紀錄 等 ( 註 ) 三 個人資料之來源 :( 一 ) 要保人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 本公司國內外分支機構 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人保險犯罪防制中心 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 通匯行 業務委外機構 未受中央目的事業主管機關限制之國際傳輸個人資料之接收者 本公司合作推廣或共同行銷之公司 與本公司有再保業務往來之再保險公司 依法有調查權機關或金融監理單位 但基於法令規定或為履行契約之緣故, 則不在此限 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 :1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 台端得至本公司各服務中心或透過免費客戶服務專線 ( ) 行使權利 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付 註 : 蒐集之 特定目的 及 個人資料類別 的代號及項目係參照法務部公告之 個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別 ( 生效 ), 代號及項目名稱變更者, 隨同變更

12 錄 說 理 六 錄 益 契 說 六 立契 說 匿 漏 不 說 更 契 說 說 不 契 不行 契 立 年 不 契 契 契 狀 都 說 不 漏 不 例 年 療 契 年 契 不 行 不 契 不 累 金 契 金 說 金 契 契 金 歷年 金 都 參 契 說 列 不 益 參 復 年 殺 參 都 參 契 力 說 若 行 年 年 不 契 力 了 累 金 契 金 利 契 金 不 契 力 了 契 年 復 復 契 復 力 復 契 力 行 若 契 累 金 更契 金 六 累 金 說 金 參 契 歷年 金 年度 金 不 不 不 益 契 契 力 零 契 契 不 契 若 年 精神 不 識 行 識 行 力 金 說 立 契 年 金 力 利 立 契 精神 不 識 行 識 行 力 金 不 不 立 契 數 不 都 參 金 說 金 律 立 契 不 列契 令 契 契 勞 金 例年金 勞 年金 契 勞 年金 契 契 理 說 益 契 金 理 理 不 理 不 理 理 六 理 フ 㠹 メ㕝

13 說 錄 什 契 錄 理 契 什 契 錄 契 契 什 不 年 益 年 年 狀 更 來 什 利 領 契 利 理 不 率 金 金 若 年 理 類 金 利 什 利領 列 行 利益 立 契 金 金 利 利 利 利 類 金 益 利 契 契 更 利 利率 利 契 金 利 契 金 更 什 若 什 金 度 度 零 年 六 什 金 力 狀 說 利 匿 漏 不 說 更 精神 不 識 行 契 識 行 力 金 不 狀 年 兩年 兩 不 立 契 年 數 兩 兩年 年 六 什 什 異 利益 立 契 異 參 六 列 利益 療 什 療 療 療 異 理 療 理 療 理 利益 療 狀 異 療 什 益 益 益 金 利 利 理 理 連 益 益 列 益 數 更 數 什 更 立 什 不 了 力 了 說 參 年 什 理 年 零數 六 立 契 理 年 不 フ 㠹 メ㕝

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 流水編號 :E20190189760 ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E20190189760 1. 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 : 一 本保險契約要保書上之簽名補正如下, 爾後基於前揭保險契約對貴公司所得主張之權利及相關申請事項,

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流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 流水編號 :E20190189763 ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E20190189763 1. 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 : 一 本保險契約要保書上之簽名補正如下, 爾後基於前揭保險契約對貴公司所得主張之權利及相關申請事項,

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