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姑巫
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1 第 53 卷第 6 期 2017 年 12 月青岛大学医学院学报 ACTA ACADEMIAE MEDICINAEQINGDAO UNIVERSITATIS Vol.53,No.6 December 2017 doi: /j.qdyxy 卒中后马蹄内翻足的手术治疗高正玉 1, 吴继霞 2, 赵丽君 3, 薛俊强 1 ( 青岛大学附属医院, 山东青岛康复医学科 ; 2 黄岛院区产科 ; 3 黄岛院区风湿免疫科 ) [ 摘要 ] 对近年来手术治疗卒中后马蹄内翻足研究进展进行综述, 对马蹄内翻足的定义手术治疗的时机常用的手术方式手术效果及其并发症进行总结和分析对于卒中后马蹄内翻足的手术时机应有统一的认识, 手术方式应结合病人的具体情况确定个体化的方案, 仔细的术前评估和手术操作可以减少手术并发症手术治疗卒中后马蹄内翻足安全有效, 结合系统的康复训练, 可使病人步行功能得到最大程度的恢复 [ 关键词 ] 卒中 ; 畸形足 ; 矫形外科手术 ; 综述 [ 中图分类号 ] R743.9;R [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2017) 随着我国老龄人口比例的不断增加, 脑卒中病人越来越多 60%~80% 的幸存者卒中后 6 个月能够独立行走 [1], 但这些病人往往都存在不同程度不同类型的足部畸形与步态异常, 其中马蹄内翻足畸形是临床上最常见到并且最具特点的畸形 [2] 马蹄内翻足畸形病人如不借助辅助支具不能行走 [3-4] 卒中后痉挛性马蹄内翻足的治疗包括非手术治疗和手术治疗非手术治疗包括口服药物治疗物理治疗支具化学去神经治疗 [5-6] 口服药物治疗因副作用限制了其应用, 而且目前尚无针对治疗痉挛性马蹄内翻足的口服药物研究 [7] 物理治疗主要是被动牵伸治疗, 通过牵伸来拉长痉挛或挛缩的软组织, 从而改善肌力不平衡但是, 最近的一篇综述强调了牵伸训练对于预防和治疗痉挛和挛缩缺乏科学的证据 [8] 神经溶解技术主要是肉毒素注射和苯酚或乙醇的注射肉毒素注射的副作用包括注射部位的皮肤反应, 邻近非注射肌肉的无力 [9] 肉毒素治疗效果可逆, 其价格昂贵并且需要每次间隔 4~6 个月重复注射 [10] 胫神经的酚神经溶解治疗痉挛性马蹄内翻足, 由于胫神经包含感觉和运动神经, 在缓解痉挛性马蹄内翻足相关肌肉痉挛的同时, 大约 30% 的病人会产生足底的麻木, 影响病人的步态 [11] 手术治疗痉挛性马蹄内翻足主要是相关肌肉肌腱的延长或转移手术, 其在提高病人步行能力避免对支具的依赖方面被证实是安全持久和有效的 [3] 手术治疗可以改善病人的转移能力身体的稳定性和步态, 减轻疼痛, 便于病人佩戴支具或穿鞋, 避免对支具的依赖 [7] 基于此优势, 我们对手术治疗卒中后马蹄内翻足国内外文献进行综述, 旨在阐明马蹄内翻足目前的定义和评估方法, 详细介绍马蹄内翻足手术治疗的手术时机和常用具体手术方式, 以及手术相关的并发症和术后处理方法, 以提高医生对手术治疗马蹄内翻足的认识 1 马蹄内翻足的定义及其评估马蹄内翻足畸形包括足的马蹄畸形与内翻畸形, 其中马 [ 收稿日期 ] ; [ 修订日期 ] [ 作者简介 ] 高正玉 (1979-), 男, 博士, 主治医师 [ 通讯作者 ] 薛俊强 (1983-), 男, 博士研究生, 主治医师 E- mail:0532gzheng@163.com 蹄畸形主要是由于小腿三头肌的痉挛或挛缩所致在马蹄内翻足的情形下, 最开始导致畸形的力量包括胫骨后肌小腿三头肌拇长屈肌和趾长屈肌 ( 重要性依次递减 ) 是增强的 [18] 目前最常用小腿三头肌挛缩的定义是膝关节屈曲或伸直时其被动背屈小于 10 被动踝关节的背屈需要在膝关节屈曲和伸直时进行评估, 如果踝关节不能在伸膝时实现 10 的背屈, 而屈膝时可以改善, 提示只有腓肠肌紧张如屈伸膝关节时, 均不能实现 10 踝关节的背屈, 提示腓肠肌和比目鱼肌均存在紧张, 或关节本身存在问题, 如关节囊的挛缩关节纤维化和关节病变值得注意的是, 由于膝关节伸直可激发整个下肢 ( 包括踝关节的跖屈肌肉和屈趾肌 ) 的共同运动模式, 因此对整个下肢严重痉挛的病人而言, 依据膝关节屈曲和伸直时踝关节的背伸活动度来辨别腓肠肌和比目鱼肌痉挛对马蹄足的影响并不可靠由于距下关节和距舟关节容易转化为外翻的位置, 而且此类关节的运动轴线是倾斜的, 尽管此时距骨依然是跖屈的, 关节的外翻会造成背屈增加的感觉因此, 在检查病人是否存在跟腱挛缩时, 需要保持内侧柱或后足的中立位换言之, 即使存在跟腱的短缩, 后足的外翻会增加踝关节的背屈, 但这种情况可以通过维持内侧柱 ( 距舟关节 ) 复位置于中立位来避免需要强调的是, 检查踝关节活动度时, 需考虑被动活动时腓肠肌的静息张力的存在主动活动时胫骨前肌的激活抑制了腓肠肌的张力, 使背屈活动度增加, 但是参数测量的重要性是模拟站立相踝关节达到的背屈角度, 此时胫前肌是静止的, 并且同腓肠肌的静息张力密切相关 [13] 常见的错误是在麻醉状态下错误地认为马蹄足畸形已纠正, 从而认为不需要进一步的手术治疗 [14] 后足内翻位置依据文献标准进行评估, 严重的内翻定义为内翻角度大于 10, 需要手术处理 ; 轻度的内翻为后足内翻角度 5 ~10, 不需要手术 ; 当后足在中立位或有小于 5 的内外翻为中立位 2 马蹄内翻足的手术治疗马蹄内翻足的治疗包括支具神经阻滞术化学去神经疗法功能性电刺激神经切断和软组织手术软组织手术

2 6 期高正玉, 等. 卒中后马蹄内翻足的手术治疗 749 包括将导致足跖屈内翻的肌肉延长松解或转移和重建足部力量的平衡非手术治疗方法是试图获得长期疗效, 但往往 [15] 花费高昂, 并且疗效差于手术治疗因此, 尽管治疗下肢马蹄内翻足畸形存在挑战, 但功能恢复也是比较理想的, 例如病人穿鞋更容易有利于难治性创面的愈合以及病人能够 [18] 站立移动或步行 ; 而且在足部痉挛畸形矫正后, 上肢的痉挛减轻, 功能改善当实现足触地时位置平衡后, 异常的伸肌模式就会减轻, 从而提高髋膝关节的控制能力 2.1 手术时机脑卒中发病后大约 6 个月是恢复期, 在这个阶段应首先进行标准的物理治疗计划和恰当的 AFO 支具技术, 而不是急于手术只有当病人进入康复的平台期或畸形妨碍了其康复训练时, 方可考虑进行手术 2.2 手术方式跟腱延长小腿三头肌痉挛或挛缩是造成马蹄畸形的主要原因, 因此延长术是矫正马蹄内翻足畸形的基本手术延长小腿三头肌的手术技术可分为以下几种 : 肌内肌腱的切断术 (Baumann) 延长腱膜的肌肉退缩术 (Strayer) 延长腱膜和筋膜的 Baker 和 Vulpius 术在肌腱水平的延长术 (White 和 Hoke) 腓肠肌和比目鱼肌肌腱复合单位可分为 3 个区域, 因此可以针对病人挛缩的程度, 在不同区域进行手术, 以取得理想的手术效果一区起始于腓肠肌的股骨止点, 远端延长至腓肠肌内侧头肌腹, 或更远端至腓肠肌和比目鱼肌可分离的平面末端在此区可以实施 Baumann 和 Koch 手术二区从腓肠肌肌腹的末端至比目鱼肌肌腹末端, 此区的特点是腓肠肌的筋膜聚集形成肌腱, 位于比目鱼肌筋膜的浅层此层最准确的描述为腓肠肌腱膜和比目鱼肌筋膜结合部由于此区的两层之间很少能分开, 只能部分应用包括 Vulpius 和 Baker 等术式锐性分离, 但这两种手术方式常常被混淆为等同于 Strayer 手术三区从比目鱼肌肌腹的末端至跟腱的止点, 可依据 1931 年和 1943 年 HOKE 和 WHITE 描述的方 [16] 法, 通过跟腱上 2~3 个横行的部分腱切断术滑移延长不同区域对延长的组织选择性是不同的一区可以实施小腿三头肌的选择性延长或其他不同方式的延长, 如单独 [10] 延长腓肠肌, 或不同程度的延长腓肠肌和比目鱼肌此区手术 (Baumann 和 Strayer 术 ) 后, 小腿三头肌非常稳定, 但延长的程度有限二区可延长腓肠肌的腱膜和比目鱼肌的筋膜, 此区手术 (Vulpius 和 Baker 术 ) 是非选择性的, 但稳定而且延长长度明显长于一区三区可延长跟腱, 此区手术 (Hoke 和 White 术 ) 既不是选择性的延长, 也不稳定, 但延长 [16] 长度明显优于一区和二区不同区域手术实现延长的长度也是不同的一区的 Baumann 手术非常稳定, 在每个肌肉上的横行切口可实现 1.0mm 的延长, 平均总的延长长度为 2.1mm 腓肠肌肌内的横行切口总的延长长度等同于比目鱼肌肌腹的横行切开, 并且同时行比目鱼肌的横行切开, 延长的总长度不会增加同样,Strayer 腓肠肌退缩术也非常稳定, 平均延长长度为 9.7mm, 如果同时行比目鱼肌筋膜切断, 延长长度可以增加至 14.3mm 二区的 Vulpius 和 Baker 手术虽然是非选择性的, 但手术也比较稳定, 在 392N 牵拉力时延长长度分别为 20.7mm 和 23.2mm 三区跟腱的延长可以实现最大长度的延长, 其延长长度可在牵拉力为 98 N 时到达其滑动的阈值, 平均延长长度在 White 双切口为 30 mm, 在 Hoke 三切口为 32.9mm [16] White 双切口跟腱延长手术是基于跟腱外旋 90 但也有研究结果显示, 跟腱的旋转角度是不确定的, 跟腱外旋角度为 11 ~65, 平均 37, 因此尽管跟腱的长度为 16.8cm, 但肌腱的扭转平均从其止点近端 10.6cm 开始扭转 [17] 踝关节跖屈肌对肌腱的延长极度敏感, 例如, 比目鱼肌延长 1cm, 其减少力矩的能力为 30%; 延长 2cm, 力矩减少 85% [18] 比目鱼肌的作用为牵张力, 在站立中末期控制胫骨的前移如小腿三头肌过度延长导致无力, 会使这一重要功能受损由于腓肠肌和比目鱼肌的起止点不同, 两者导致马蹄足畸形的畸形力量也可能不一致, 因此在近端可行选择性延长手术模型显示延长的比例为 2 1 是合适的 [19], 但如何确定二者在马蹄畸形形成中所占的比重是困难的跟腱延长手术方式是先在跟腱止点腱骨连接处上方 1cm 处作长约 0.5cm 横切口, 然后根据跟腱挛缩程度确定第 2 横切口距第 1 横切口的距离当踝关节极度跖屈 <30 时, 第 2 横切口距第 1 横切口距离为 3cm; 踝关节跖屈每增加 12 ( 含 12 以内 ), 第 2 横切口距第 1 横切口距离便增加 1cm [20] 跟腱总长度约为 15cm, 为保证延长后跟腱有适当长度的重叠区域便于跟腱愈合, 经皮跟腱延长术两切口之间的距离应 > 3cm [21] 同时, 为防止肌腱与骨肌腱及肌腹之间愈合延迟甚至不愈合, 切口距跟腱起点及止点距离也不应过近 [22] 目前, 对跟腱延长长度与踝关节背伸角度之间的关系有 [23] 不同的研究报道 HOFFMAN 等报道, 经皮三段跟腱延长可以额外实现背伸角度的增加, 大约每延长 1 mm 背伸增 [13] 加 1/3 CHEN 等认为跟腱延长 1cm 踝关节背伸活动度约增加 12, 并且踝关节跖屈每增加 12, 第二切口距第一切口距离增加 1cm, 可以最小限度破坏腱鞘, 存留足够的长度及空间进行跟腱鞘内滑动延长, 减少了外源性愈合, 增强了内源性愈合跟腱延长是有限度的, 当矫正的角度大于 30 时, 即便肌腱半切的间隔大于 4cm, 依然存在肌腱断裂的可能 [24] 跟腱延长术的理想角度是实现膝关节伸直时踝关节背屈 10 ~15 为避免跟腱断裂, 跟腱延长术时踝关节背伸角度的矫正应小于肌腱转移站立相和摆动相的马蹄内翻足畸形主要来源于两组肌群, 或两组同时存在, 第一组为腓肠肌和比目鱼肌, 第二组为屈趾肌胫骨前肌胫骨后肌摆动相足的廓清, 为整个下肢的功能, 而不单单是足的背伸胫骨后肌的功能是使后足内收旋后跖屈, 其内收作用大于旋后在痉挛导致的马蹄内翻足畸形, 其活动是不确定的, 胫骨后肌并 [25] 不经常是足内翻的原因 PINZUR 等进行的一项研究

3 750 青岛大学医学院学报 53 卷中, 基于站立相胫后肌腱肌电活动正常与否分为两组, 来决定是否延长胫骨后肌, 两组在功能结局没有差别, 提示胫后肌腱肌电图并不是必需的检查通常来讲, 胫骨后肌只在站立相时激活, 在痉挛性马蹄内翻足畸形, 其在摆动相同时激活, 即使转移的部分胫骨后肌只在站立相发挥作用, 但其肌腱固定作用仍可持续性对抗马蹄和内翻应力 [26-27] 当胫后肌肌腱只在摆动相活跃, 转移至最佳位置后, 其作用相当于背伸肌肉, 对抗痉挛的小腿三头肌在其他情形下, 当胫后肌腱在站立相和摆动相都活跃, 转移的胫后肌腱相当于主动的腱固定, 其作用相当于缰绳维持足踝于中立位 [26] 在后一种情况下, 如胫骨后肌持续活跃, 由于腱固定效应, 肌腱延长优于肌腱转移 [28] 尽管胫骨后肌延长显示良好的结果, 但一些学者报道由于腓骨肌的过度活跃, 超过 [29] 了肌腱延长而力量减弱的胫后肌 KLING 等认为如胫骨后肌持续活跃, 不应实施胫骨后肌的完全转移或延长, 而应实施劈裂式胫骨后肌的转移同时, 应该注意, 胫骨后肌的行程较短可以解释其转移后功能有限, 即使踝关节有主动背伸功能总之, 仅在摆动相时胫骨后肌存在主动收缩功能的情形下, 实施经典的肌腱转移手术, 而在整个步态周期激活时行劈裂式转移, 可能获得最好的效果胫骨后肌腱的延长使肌肉的力量减弱, 此时如果延长跟腱, 踝关节跖屈的力量会明显减弱调整胫骨后肌肌腱的张力, 维持后足中立位的同时用力牵拉胫骨后肌肌腱后, 轻轻减弱牵拉力量, 使后足在休息时处于中立位 [14] 胫骨前肌的作用是足旋后内收和背伸通常认为, 胫骨前肌的过度活跃导致前足内翻畸形, 而胫骨后肌的过度活跃引起后足的内翻畸形, 这两种情形中后者更为常见其实, 在某些情形下, 特别是存在跟腱短缩时, 畸形的原因是难以从临床上得 [14] [30] 到判定的 PERRY 等应用动态肌电图检查发现, 当卒中病人发生足内翻畸形时, 在整个站立相和 80% 的摆动相, 胫骨前肌都是活跃的大量文献报道, 后足的畸形是由于胫骨后肌的过度活跃和腓骨肌的力弱或无力所致, 而中足的内翻或旋后是由于胫骨前肌的过度活跃造成的 [31] 由于存在胫骨前肌的过度活跃, 病人表现为前足或中足的明显的内翻, 并伴有轻度的弓形足, 此类病人应行劈裂式胫骨前肌转移而对于在整个步态周期中, 由于胫骨后肌的过度活跃, 而存在后足内翻的病人, 应行劈裂式胫骨后肌转移 [32] 由于屈趾肌导致踝关节的跖屈, 因此拇长屈肌的活动对严重痉挛的足的作用可能是至关重要的拇长屈肌一般行部分延长, 如存在小腿三头肌无力, 可将拇长屈肌转移至 [33] 跟骨 KEENAN 等比较了屈趾肌腱松解和将其转移至跟骨两种方式, 发现后者提高小腿三头肌力量的效果优于前者对于步行时存在的足趾抓地畸形, 过去只有拇长屈肌和趾长屈肌松解术, 但由于拇短屈肌和趾短屈肌仍然存在痉挛, 术后屈趾畸形往往继续存在而现在的外科医生常规松 [34] [35] 解所有的屈趾肌为改善足背伸能力,MORITA 等比较了将屈趾肌腱转移至足背第四跖骨与将全部胫前肌腱转移至第三楔骨两种方式, 发现第一种方式更有益于足背屈转移肌腱的固定方式, 常用的有缝合至目标位置的肌腱骨隧道固定骨隧道固定又分为经骨隧道后与肌腱自身缝合固定界面螺钉或抽出式缝合固定由于界面螺钉固定简便, 固定强度高, 而且腱骨界面易于肌腱的愈合, 目前应用较多应用界面螺钉固定时, 骨隧道的方向有所不同 HO- [36] SALKAR 等将劈裂式胫骨前肌转移的固定方式分为两种, 结果显示, 在骰骨上由外侧向内侧方向骨隧道的固定方式优于由背侧向跖侧的骨隧道的固定方式在骰骨上, 向后内方向的骨隧道固定具有如下两个明显的优点 :1 在止点有更大角度的成角, 有抵抗更大力量脱出的能力 ;2 骨隧道更长, 有利于肌腱骨愈合更大的接触面积和螺丝钉固定同样, 在分析矢状力臂时, 内外方向的固定方式也有两个优点 : 1 跖背侧方向的固定方式, 在其接触点易于拔出肌腱 ;2 内外方向所形成的外翻力量大于跖背侧方向的力量, 因此, 有助于矫正内翻 [36] 2.3 手术并发症马蹄内翻足手术治疗的并发症包括肌腱或跟腱断裂跟腱过度延长所致的跟行足畸形腓肠神经损伤切口感染和皮肤坏死如果跟腱发生横切或断裂, 处理的方法包括一期缝合跟腱, 或者将拇长屈肌或趾长屈肌转移至跟骨由于制动需要将踝关节固定于跖屈的位置, 会使手术失败, 所以临床上一般不推荐通过石膏制动来实现跟腱的二期愈合胫骨后肌的前移或更换其肌腱路径, 如胫骨后肌存在痉挛, 由于其转变为踝关节背伸的力量, 可导致术后的跟行足畸形 [37] 跟腱过度延长的发生率为 0~60% [38], 跟腱的过度延长或胫骨后肌的痉挛导致跟行足畸形, 处理较为困难, 因此要避免矫治过度上述研究中, 术中目标是马蹄足矫正至中立位 5 背屈, 这是预防过度延长的关键因素 [39] 同时, 横切跟腱外侧半时要防止腓肠神经损伤, 文献报道 84 例经皮跟腱延长病例中腓肠神经损伤发生率高达 18% [40] 避免损伤的方法是在行跟腱经皮延长术时, 横切口不要过中线, 特别是在最远端的切口 2.4 术后处理除了恰当的疼痛处理之外, 术后第 1 周还需要药物治疗来控制痉挛替扎尼定是一种短期控制肌张力有效的药物如病人已经应用抗痉挛药物, 在耐受的情况下, 可以增加剂量术后病人在佩戴石膏固定的情形下, 允许即刻全负重转移和活动,2 周后更换石膏, 继续佩戴 6 周然后, 病人继续佩戴坚硬的 AFO 共 6 周, 使转移或延长的肌腱能够完全愈合术后 12 周, 病人可以开始主动力量训练, 逐渐去掉 AFO 治疗师病人及其家庭成员应当小心, 避免被动跖屈踝关节, 因为这可能导致马蹄足复发 3 小结与展望卒中后马蹄内翻足是由于卒中后足踝部肌肉张力和力量不平衡导致的足踝部的畸形, 未来的研究方向包括 :1 术前肌肉力量和张力的客观评估, 包括电生理学的检查, 如表面肌电检查, 以明确痉挛的肌肉和无力的肌肉, 以更精确更

4 6 期高正玉, 等. 卒中后马蹄内翻足的手术治疗 751 科学地制定手术治疗方案 ;2 肌腱转位后, 相应的肌肉功能的科学系统康复训练计划 ;3 肌腱转位后, 对卒中病人大脑结构重塑的影响卒中后马蹄内翻足是卒中病人常见的下肢畸形, 影响病人肢体功能的恢复卒中后马蹄内翻足发生率高和致残率高, 在早期可行积极康复训练, 对于非手术治疗无效, 病程超过 6 个月的病人, 手术治疗可以在矫正马蹄内翻足畸形的同时, 最大限度地保留并恢复足部的行走功能, 提高病人的生活质量和独立生活能力总之, 马蹄内翻足的手术治疗方案应高度个体化, 以及术前需仔细评估导致畸形的肌肉相应肌肉残存的功能, 选择性地进行手术, 并配合术后积极的康复训练, 可取得良好的治疗效果 [ 参考文献 ] [1] VEERBEEKJM,VAN WEGEN EE,HARMELING-VAN DER WELBC,etal.Isaccuratepredictionofgaitinnonambulatorystrokepatientspossiblewithin72hourspoststroke? TheEPoSstudy[J].NeurorehabilNeuralRepair,2011,25 (3): [2] DELTOMBE T,GUSTIN T,DE CLOEDT P,etal.The treatmentofspasticequinovarusfootafterstroke[j].critrev PhysRehabilMed,2007,19(3): [3] RENZENBRINKGJ,BUURKEJH,NENEA V,etal.Improvingwalkingcapacitybysurgicalcorrectionofequivovarus footdeformityinadultpatientswithstrokeortraumaticbrain injury[j].jrehabilmed,2012,44(8): [4] WEEDESTEYN V,DENIET M,VANDUIJNHOVEN HJ, etal.falsinindividualswithstroke[j].jrehabilresdev, 2008,45(8): [5] KAMATH AF,PANDYA M D,NAMDARIS,etal.Surgicaltechniqueforthecorrectionofadultspasticequinovarus foot[j].techfootankle,2009,8(4): KEENAN M A.Themanagementofspasticequinovarusdeformityfolowingstrokeandheadinjury[J].FootAnkleClin N Am,2011,16(3): [7] DELTOMBE T,WAUTIER D,DE CLOEDT P,etal.Assessmentand treatment of spastic equinovarus foot after stroke:guidance from the montḡodinne interdisciplinary group[j].jrehabilmed,2017,49(4): [8] KATALINIC O,HARVEY L,HERBERT R.Efectiveness ofstretchforthetreatmentandpreventionofcontracturesin peoplewithneurologicalconditions:asystematicreview[j]. PhysTher,2011,91(1): [9] ALIH,OTOM M D,IMAD M,etal.Botulinumtoxintype- Ainthe managementofspasticequinovarusdeformityafter stroke[j].neurosciences,2014,19 (3): [10]DELTOMBET,BLEYENHEUFTC,GUSTION T.Comparisonbetweentibialnerveblockwithanaestheticsandneurotomyin hemiplegicadults withspasticequinovarusfoot[j].annalsof PhysicalandRehabilitationMedicine,2015,58(2): [11]KIRAZLIY,ON A Y,KISMALIB,etal.Comparisonof phenolblockandbotulinumtoxintypeainthetreatmentof spasticfootaftersroke:arandomized,double-blindtrial[j]. AmJPhysMedRehabil,1999,77(6): [12]BIBBOC,JAGLANSS.Tendontransfersforequinovarusdeformityinadultsandchildren[J].Foot AnkleClin N Am, 2011,16(3): [13]CHEN L,GREISBERG J.AchilesLengtheningProcedures [J].Foot & AnkleClinicsofNorth America,2009,14(4): [14]VLACHOU M,DIMITRIADISD.Splittendontransfersfor thecorrectionofspasticvarusfootdeformity:acaseseries study[j].vlachouanddimitriadisjournaloffootandankle Research,2010,3(2):28. [15]REDDYS,KUSUMAS,HOSALKAR H,etal.Surgerycan reducethenonoperativecareassociated withanequinovarus footdeformity[j].clinorthoprelatres,2008,466(7): [16]FIRTH GB,MCMULLAN M,CHIN T.Lengtheningofthe gastrocnemius-soleuscomplex:ananatomicalandbiomechanicalstudyinhumancadavers[j].jbonejointsurgam,2013, 95(16): [17]VAN GILSCC,STEEDR H,PAGEJC.Torsionofthehu- manachilestendon[j].jfootanklesurg,1996,35(1): [18]DELPSL,ZAJACFE.Force-andmomentḡeneratingcapacityoflower-extremitymusclesbeforeandaftertendonlengthening[J].ClinOrthopRelatRes,1992,284(11): [19]DELPSL,STATLERK,CARROLLNC.Preservingplantar fiexionstrengthaftersurgicaltreatmentforcontractureofthe tricepssurae:acomputersimulationstudy[j].jorthopres, 1995,13(1): [20] 谢美明, 李伟, 谢庆云. 改良经皮与开放跟腱延长术治疗跟腱挛缩症的疗效比较 [J]. 中国修复重建外科杂志,2013,27(2): [21] MAQUIRRIAINJ.Achilestendonrupture:avoidingtendon lengtheningduringsurgicalrepairandrehabilitation[j].yalej BiolMed,2011,84(3): [22] 谢美明, 唐康来, 邓银栓. 经皮双向半切跟腱延长治疗跟腱挛缩症 [J]. 中华医学杂志,2012,92(33): [23] HOFFMAN B,NUNLEYJ.Achilestendontorsionhasno efecton percutaneoustriple-cuttenotomyresults[j].foot &AnkleInternational,2006,27(11): [24]LEE W C,KO HS.Achilestendonlengtheningbytriplehemisectioninadult[J].Foot & AnkleInternational,2005,26 (12): [25]PINZUR M S,SHERMAN R,DIMONTE-LEVINEP,etal. Adult-onsethemiplegia:changesingaitaftermuscle-balancing procedurestocorrecttheequinusdeformity[j].jbonejoint SurgAm,1986,68(8): [26]LAGASTJ,MYLLEJ,FABRY G.Posteriortibialtendon transferinspasticequinovarus[j]. ( 下转第 756 页 )

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The ankle & foot 足踝关节 Anterior aspect Medial aspect Lateral aspect Posterior & plantar aspect 前面内侧外侧后方 & 跖侧

The ankle & foot 足踝关节 Anterior aspect Medial aspect Lateral aspect Posterior & plantar aspect 前面内侧外侧后方 & 跖侧 Standardized scan and basic pathology: ankle and foot 足踝关节标准扫描和基础病理超声表现 Peter Mandl MD, PhD Division of Rheumatology, 3rd Department of Internal Medicine Medical University of Vienna, Vienna, Austria China