146 ChineseJournalofClinicalMedicine,2017,Vol.24,No.1 中国临床医学 2017 年 2 月第 24 卷第 1 期 脉的最大内径得出, 静息时精索静脉最大径大于 2.45mm 或屏气时大于 2.95mm 时可诊断为临床型 VC 由于重力因素影响, 平

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1 145 DOI: /j.issn 综 述 超声在精索静脉曲张诊断中的研究进展 阳 军, 黄备建 复旦大学附属中山医院超声科, 上海 [ 摘要 ] 精索静脉曲张是蔓状静脉丛血管病变, 是导致男性不育最常见的原因之一 超声检查是诊断精索静脉曲张最常 用的方法, 但其诊断和治疗仍存有较多争议, 如精索静脉曲张的超声诊断及分级标准 超声监测精索静脉曲张患者睾丸体积的 临床价值 超声提供的信息是否有助于临床对其适时进行干预 本文通过回顾文献对相关问题进行探讨 [ 关键词 ] 超声 ; 弹性成像 ; 精索静脉曲张 ; 不育 ; 睾丸体积 ; 精液 [ 中图分类号 ] R445.1 [ 文献标志码 ] A 犚犲犮犲狀狋狆狉狅犵狉犲狊狅狀狌犾狋狉犪狊狅狌狀犱犻狀狋犺犲犱犻犪犵狀狅狊犻狊狅犳狏犪狉犻犮狅犮犲犾犲 YANGJun,HUANGBei jian DepartmentofUltrasound,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China [ 犃犫狊狋狉犪犮狋 ] Varicocelesarevascularlesionsofpampiniformplexusandarethemostcommoncauseofmaleinfertility. Althoughultrasoundisthemostcommonwayusedtodiagnosevaricocele,thereremainsmuchcontroversyregardingtheir diagnosisandmanagement,suchastheultrasonicdiagnosticcriteriaandtheclassificationofvaricocele,theclinicalvalueof ultrasoundinobservingthetesticularvolumewithvaricocele,whethertheinformationderivedfromultrasoundisusefultohelp thecliniciansprovideinterventiontimelyandappropriately.theliteraturesarereviewedinaneforttoexplorethepertinent controversies. [ 犓犲狔犠狅狉犱狊 ] ultrasound ;sonoelastography;varicocele;infertility;testicularvolume;semen 精索静脉曲张 (varicocele,vc) 是精索蔓状静 脉不同程度迂曲扩张的血管异常性疾病, 其发病率 在男性人群中占 15%, 常引起睾丸发育不良及精液 质量异常, 是男性不育的主要原因之一, 在男性原 发不育患者中占 30%~40% [1 2] 虽然 VC 可引起 不育已得到普遍认同, 但其所致不育的病理生理原 因仍不十分清楚, 可能与阴囊温度升高 肾静脉中 肾脏及肾上腺代谢物的反流 血供减少及缺氧对睾 丸的影响有关 [2] VC 患者术后, 青少年患者睾丸 发育得到改善, 成人患者精液质量也明显提高 VC 过去主要靠临床病史及触诊进行诊断, 但其特异度较低, 其精确性依赖检查者的临床经验 患者的体型及阴囊的收缩状态, 缺乏准确的客观 指标 超声具有实时 高灵敏度 无创性特点, 不 仅可观察其形态学的改变, 了解声像图特征, 检测 其血流动力学的变化, 同时可观察睾丸大小及其质 地的变化, 间接评估患者不育风险的高低, 且客观 性较强, 重复性好, 已被广泛用于 VC 的诊断 随访 及术前 术后的评估 目前, 对于 VC 的超声检查仍 有很多的争议, 主要有 VC 的超声诊断及分级标准, 超声是否能评估 VC 对男性生育能力的影响, 超声 提供的信息是否有助于临床对其适时进行干预 本文就超声检查在 VC 诊疗的研究现状做一综述 1 精索静脉曲张的超声诊断及分级 当前临床上 VC 是在温暖环境下, 患者在站立 位静息或行 Valsalva 试验时对精索进行触诊来诊 断 根据触诊的结果将 VC 分为 3 级 :Ⅰ 级仅能在 Valsalva 试验时触摸到曲张静脉 ;Ⅱ 级不需要 Valsalva 试验时也能触及曲张静脉 ;Ⅲ 级从外观可以看到蔓状静脉丛的扩张 然而这一方法主观性 较强, 缺乏诊断的客观指标 超声可以实时观察精索静脉的形态, 测量曲张 静脉的内径 学者通过观察扭曲扩张的精索静脉, 测量其最大内径, 希望得到一临界值对 VC 作出诊 断 Pilatz [3] 测量了平卧位时蔓状静脉丛曲张静 [ 收稿日期 ] [ 接受日期 ] [ 作者简介 ] 阳军, 硕士生.E mail: @qq.com 通信作者 (Corespondingauthor).Tel: ,E mail:huang.beijian@zs hospital.sh.cn

2 146 ChineseJournalofClinicalMedicine,2017,Vol.24,No.1 中国临床医学 2017 年 2 月第 24 卷第 1 期 脉的最大内径得出, 静息时精索静脉最大径大于 2.45mm 或屏气时大于 2.95mm 时可诊断为临床型 VC 由于重力因素影响, 平卧位与站立位精 索静脉的内径并不相同, 在不同水平测量, 所测精 索静脉内径也不一样, 其准确性存在争议 Karami [4] 报道, 相较于腹股沟管 附睾体部及尾部, 附睾 头水平是测量静脉内径的最佳位点, 站立位 Valsalva 试验时静脉最大内径大于 2.65mm 诊断 VC 的敏感度为 91%, 特异度为 89% 精索静脉血液反流是 VC 的主要原因, 因而发现反流是诊断的 关键 随着超声技术的发展, 特别是多普勒超声的 出现, 使精索静脉内血液反流的检测得以实现, 即 使轻微的反流都可以被观察到, 从而发现了 VC 的 又一亚型 亚临床型精索静脉曲张 (subclinical varicocele,svc), 即站立位 Valsalva 试验时不能触摸到曲张静脉, 但多普勒超声检测到反流的出 现 然而正常的精索静脉在 Valsalva 试验时也可 出现反流, 这就为亚临床型精索静脉曲张与生理性 反流的鉴别带来困难 邱少东 [5] 提出,SVC 的诊 断标准为精索静脉内径 0.18cm 及 Valsalva 试验 有反流且反流持续时间 0.8s 超声可以实时观察精索静脉形态, 测量曲张静 脉内径 反流速度及反流时间, 为 VC 的诊断提供 量化指标 然而, 精索静脉的测量受检查者探头加 压大小的影响, 同一条精索静脉在不同部位测量结 果也存在差异 ; 反流速度及反流时间受患者体位和 Valsalva 试验时动作因素影响 因此, 超声诊断 VC 还没有统一的标准, 对其临床分级也存在较大分歧 [6 7] 目前常用的 VC 超声诊断标准 : 根据临床及超声表现将 VC 分为 SVC 临床型 VCⅠ 级 VCⅡ 级 VCⅢ 级,SVC 是指临床触诊阴性而超声检查精索静脉内有血液反流 SVC VCⅠ VCⅡ VCⅢ 级平静呼吸时精索静脉内径分别为 0.18~0.21cm 0.22~0.27cm 0.28~0.31cm 和 0.31cm 以上 ; 而 Valsalva 试验时探及的反流持续时间分别为 1~ 2s 2~4s 4~6s 和 6s 以上 2 灰阶超声评估犞犆对男性生育能力的影响 [8 9] 研究表明,VC 患者的精液质量 ( 包括精液量 精子密度 精子活力 ) 存在异常, 并且随着 VC 程度的加重而加剧, 即使 SVC 对男性生育功能也存在影响 睾丸实质主要是由曲细精管组成, 睾丸大小与其功能密切相关, 可以通过睾丸体积预测其生精功 [1,10 11] 能 VC 患者睾丸体积减小预示精子生成功能出现损害, 精液中的精子密度及总和也相应减少, 精子活动度也降低, 睾丸体积越小, 精液质量 [12 14] 越差 [15 16] 一些学者发现, 在青少年及成人中,VC 导致同侧睾丸发育不良, 精液质量变差, 其对睾丸的损伤是逐渐发展且进行性加重 单侧 VC 能引起双侧睾丸体积的发育不良, 尤以患侧为主, 即使 SVC [17 18] [12] 也会引起同侧睾丸发育不良 有学者认为, 单侧或双侧睾丸发育不良及 VCⅢ 级均预示精子密度低于 /ml 而活动精子总数与精子密度相比, 更能反映真实生育潜能, 更能提示生育能力 [16] 是否受损 Kurtz 报道, 相比于睾丸体积大于 14mL 者, 单侧睾丸体积小于 14mL 者更容易出现活动精子总数低于 /ml VC 在青少年中的发病率为 15%, 与成年人一样, 但是 80% 以上都不会导致不育, 可以推断 VC [19] 对绝大部分男孩不会发生严重的不利后果 此恰证明了研究如何确定不育高风险人群的重要性, 尤其是对于青少年如何选择合理处理方案 ( 随访或手术治疗 ) 的重要性 目前, 评价睾丸体积大小的标准尚未统一 [20] Sakamoto 比较了 Prader 标准模型比拟法与超声测量 3 种公式 ( 长 宽 高 0.52, 长 宽 , 长 宽 高 0.71) 计算的结果, 认为超声测量睾丸体积是目前最精确的方法, 按公式长 宽 高 0.71 计算出的睾丸体积更接近于睾丸的实际体积 近年来, 两侧睾丸体积差异 (testicularvolume diferential,tvd) 受到广泛关注, 其有两种计算方法 : 一种是计算两侧睾丸体积差的绝对值, 另一种计算方式是 [( 右侧睾丸体积 左侧睾丸体积 )/ 右侧 [21] 睾丸体积 ] 100%, 后者应用更广泛 Patel 观察了 3202 例不育患者, 其中 22% 患者两侧睾丸体积存在差异 ( 4mL),34% 患者存在 VC,TVD 在 VC 患者中比非 VC 者更常见 (32% 狏狊 17%) [16] 随着 TVD 增大, 活动精子总数减低 Diamond [22] 报道,TVD 为 10%~20% 的 VC 青少年中, 11% 患者的活动精子总数 < ; 而 TVD 大于 20% 的患者中,59% 患者的活动精子总数 < ;TVD<10% 的患者中, 其活动精子总数都大于

3 因此认为 TVD>20% 是青少年 VC 的手术指征 VC 的手术治疗可以逆转或阻止其对男性生育功能的损害 一些研究 [23 26] 报道, 成人左侧 VC 术 后左侧睾丸体积增大, 精液质量 ( 如精子密度 活 力 活动精子总数 ) 也明显改善 Abdel Meguid [23] 对 VC 不育患者做了一项随机对照试验, 治疗 组自然妊娠率为 32.9%, 明显高于对照组的 13.9%, 且治疗组精液质量明显提高, 为精液质量受损的 VC 不育患者手术提供了循证依据 Kim [24] 也支持手术对精液质量受损的 VC 患者有效, 且应为其首选治疗方法 在非梗阻性无精症 VC 患 者中, 部分患者术后的精液中也发现精子存在, 有 机会利用辅助生殖技术成功妊娠, 有的患者甚至能 自然妊娠 [25 28] 青少年 VC 患者术后患侧睾丸体积增加 [29] vanbatavia [30] 发现, 青春期睾丸 TVD>15% 的 VC 患者中,33% 的患者没有手术也获得追赶性增长, 且青少年青春早期 (Tanner)4 5 期 TVD>15% 者获得追赶性增长潜力更大 左侧 VC 伴同侧睾丸 发育不良男孩在术后获得追赶性增长 如果可以 确定一个明确的界限, 大于临界值患者不会获得追 赶性增长, 就可为这些患者选择适宜时机进行手术 干预, 以解除 VC 对睾丸生长的影响, 从而消除其对 生精功能的损害 虽然很多学者对这方面做了大 量研究, 然而迄今为止, 仍没有一个大家公认的临 界值标准 3 多普勒超声检测精索静脉曲张的临床价值 VC 是由于精索静脉瓣功能障碍或其内血液回流受阻, 造成血液反流或淤滞, 导致蔓状静脉丛迂 曲扩张的血管性疾病, 精索静脉内有无血液反流是 诊断 VC 的重要依据 多普勒超声可以检测精索静 脉内血液反流 反流峰值速度及反流持续时间, 并 以此为基础对 VC 进行诊断及分级 有学者 [31 32] 认 为精索静脉内血液反流峰值流速是反映 VC 对睾丸 损害持续性加重的一个重要指标, 可以作为判定 VC 需要治疗还是随访的重要参考 Korets [31] 报道,TVD 15% 的青少年 VC 患者中, 反流峰值 流速 >30cm/s 者更有可能导致其睾丸持续发育不 良 vanbatavia [32] 认为, 青少年 VC 患者 TVD 15% 且反流峰值速度 38cm/s 者, 睾丸会持续发育不良, 不应再随访而应采取手术治疗 虽然目前 对于反流峰值流速还没有大家一致认同的临界值 标准, 但也为超声在 VC 导致的不育患者的评估提 供了可行的观察指标 睾丸动脉起源于腹主动脉前部, 在睾丸后缘发 出分支形成包膜动脉 (capsularartery,ca), 而睾丸 内动脉是由睾丸包膜动脉发出的向心动脉组成 彩色多普勒超声可实时观察睾丸包膜动脉及睾丸 内动脉的血流动力学参数, 包括收缩期峰值流速 (peaksystolicvelocity,psv) 舒张末期流速 (end diastolicvelocity,edv) 阻力指数 (resistance index,ri) 和搏动指数 (pulsatilityindex,pi) 邓芸 [8] 观察左侧 VC 不育患者的睾丸动脉血流动力学 改变发现, 患者左侧包膜动脉 PSV RI 指数均明显 升高, 精子密度显著降低 随着 VC 程度的加重, 左 侧包膜动脉 PSV RI 指数逐渐增高, 而精子密度则 渐降 杜春明 [33] 观察 32 例左侧 VC 患者术前及 术后 3 6 个月的睾丸包膜动脉的血流动力学参数的 变化, 同时测量患者术前及术后 6 个月精液质量指 标发现, 与术前比较, 术后患者左侧包膜动脉 PSV 指数下降, 包膜动脉 EDV 指数明显增加,RI 及 PI 指数明显下降, 术后 6 个月精子数量及活力不同程 度提高 PSV 和 EDV 指数反映的是血流速度,RI PI 指数能够反映血流阻力,RI PI 指数更能反映睾丸的血液循环情况 包膜动脉手术后 EDV 指数增 加,PSV RI PI 指数的下降提示术后睾丸组织内微 循环的改善, 而精液质量也较术前明显改善, 说明 VC 患者睾丸血流流速的增加引起睾丸微环境温度升高, 从而影响精子的产生 近 20 年来, 多普勒超声在临床中广泛应用, 其 在 VC 的诊疗过程中主要用于观察精索静脉有无反 流及反流时间, 从而进行诊断及分级 ; 而其对于 VC 患者治疗的选择 ( 随访或手术 ) 介入时机以及术后 效果评估方面文献报道较少, 需要大量的临床研 究对睾丸的供血动脉及精索静脉的血流动力学进 行观察, 使多普勒超声能更好地用于 VC 的诊断 评 估 VC 患者的生育能力及预后 4 超声弹性成像的应用 超声弹性成像技术是一种研究组织弹性的新 的成像技术, 其原理是通过外力使组织发生形变, 不同硬度组织其发生的形变存在差异 通过计算 机处理, 利用彩色图像对其进行编码, 红色表示弹 性系数大 ( 质软 ) 的组织, 蓝色表示质硬的组织, 而

4 148 ChineseJournalofClinicalMedicine,2017,Vol.24,No.1 中国临床医学 2017 年 2 月第 24 卷第 1 期 绿色表示质地中的组织, 这是近年来医学超声研 究的热点之一 该技术在乳腺 甲状腺及前列腺 脏器疾病的鉴别诊断及肝纤维化的诊断中被广泛 应用, 但睾丸弹性成像的报道较少 邱少东 [34] 报 道, 正常睾丸弹性成像声像图特点为睾丸实质中心 部分呈绿色, 实质边缘部分呈蓝色, 实质周边见红 色周边带 Camoglio [35] 将睾丸硬度分为 3 级 :1 级为正常睾丸, 睾丸实质中心呈绿色, 边缘呈蓝色, 周边呈红色 ;2 级为轻至中度质硬, 睾丸实质中心呈 蓝绿相间 绿色为主, 周边见带状红色 ;3 级为重度 质硬, 睾丸实质呈蓝绿相间 蓝色为主 VC 患侧睾 丸硬度大于正常睾丸, 且与精索静脉反流持续时间 正相关, 反流时间越长者睾丸质地越硬, 睾丸发育 不良者弹性成像显示为 3 级 患者术后睾丸体积增 大, 硬度明显改善 但是根据彩色图像及色阶来进 行观察具有明显的主观性 随着技术的发展, 组织 弥散定量分析软件可以用于组织弹性的定量研究, 检测睾丸组织的应变值, 计算感兴趣区的相对硬 度 李会霞 [36] 观察 57 例 VC 患者, 并将其根据 严重程度分为 3 组 ( 分别为 VCⅠ Ⅱ Ⅲ 级 ), 发现 病例组睾丸组织应变值升高, 精子密度降低 随着 VC 程度的加重, 睾丸组织应变均值逐渐增高, 而精子密度逐渐降低 张亭 [37] 报道,VC 术前睾丸组 织应变值较对照组增高, 术后睾丸组织应变值较术 前降低, 与正常睾丸组织应变值差异无统计学意义 超声弹性成像技术可客观反映 VC 对睾丸质地 的影响, 间接反映睾丸生精功能改变, 可用于评估 患者术后疗效 虽然目前有关睾丸超声弹性成像 的文献报道较少, 但也为临床评估 VC 患者的生育 能力及预后提供了一条新的途径 5 问题与展望 VC 是常见且相对简单的血管疾病, 影响也因人而异 虽然对其进行了很多研究, 诊断标准仍尚 未统一, 分析其原因可能与曲张程度及发病起始年 龄有关 VC 对睾丸发育及其功能有损害, 而且是 双侧性的, 即使单侧曲张也会影响双侧睾丸发育及 其功能, 手术可以减轻青少年睾丸持续损害和促进 其生长, 改善成人生育能力 然而超声检查也面临一些问题, 如对于曲张静 脉的测量体位 部位 Valsalva 试验动作的要领及血 流测量方法需要统一 ; 目前 VC 的超声诊断及分级 标准还没有金标准, 需要结合人种 体型差异, 制 定标准 ; 在睾丸的检测中, 超声弹性成像检查还不 成熟, 超声造影在 VC 中的应用也未见报道 ; 虽然 VC 与男性不育密切相关, 但并不是所有患者都会不育, 哪些患者需要治疗 何时进行手术干预仍然 是个难题, 需要设计一个大样本长期随访的随机对 照前瞻性临床试验, 选择合适患者, 对不同程度 VC 患者施行不同的手术方式, 统一术后疗效评价标 准, 以利于手术前后比较, 从而确定选择随访或手 术所需要观察的指标及其临界值 综上所述, 超声检查不仅能诊断 VC, 而且能精 确地显示精索静脉内径及血流动力学指标, 能测量 患者睾丸体积大小 睾丸硬度客观指标, 有助于 男性不育患者病因的筛选和生育能力的评价, 对术 后疗效作出评估 参考文献 [1] JAROWJP.Efectsofvaricoceleonmalefertility[J].Hum ReprodUpdate,2001,7(1): [2] BLUMERC G,RESTELLIA E,GIUDICE P T,etal. Efectofvaricoceleonspermfunctionandsemenoxidative stress[j].bjuint,2012,109(2): [3] PILATZ A,ALTINKILIC B,KOHLER E,etal.Color Dopplerultrasoundimagingin varicoceles:isthevenous diametersuficientfor predicting clinical and subclinical varicocele?[j].worldjurol,2011,29(5): [4] KARAMIM,MAZDAK H,KHANBABAPOURS,etal. DeterminationofthebestpositionandsiteforcolorDoppler ultrasonographicevaluationofthetesticularveintodefinethe clinicalgradesofvaricoceleultrasonographicaly[j].adv BiomedRes,2014,3:17. [5] 邱少东, 曾碧丹. 彩色多普勒检测亚临床型精索静脉曲张血 流动力学变化的研究 [J]. 中华超声影像学杂志,1998,14 (5): [6] THOMASJC,ELDERJS.Testiculargrowtharestand adolescentvaricocele:dosevaricocelesizemakeadiference? [J].JUrol,2002,168(42): [7] 薛恩生, 李启镛, 林礼务,. 精索静脉曲张症的彩色多普勒 研究 [J]. 中华超声影像学杂志,1996,5(6): [8] 邓芸, 刘若川, 朱尚勇,. 精索静脉曲张不育患者睾丸 动脉彩超表现及精液质量相关性分析 [J]. 中国超声医学杂 志,2010,26(4): [9] 徐峰, 汪泓, 郝宝金. 亚临床型精索静脉曲张对精液质量 的影响 [J]. 蚌埠医学院学报,2013,38(11): [10] CHRISTMAN MS,ZDERICSA,CANNINGD A,etal. Active surveilance of the adolescent with varicocele: predictingsemenoutcomesfromultrasound[j].jurol,2014, 191(5): [11] ZUCCHIA,MEARINIL,MEARINIE,etal.Varicocele

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