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编纽溢袁
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1 疾病名小儿腹股沟斜疝英文名 pediatric oblique inguinal hernia 缩写别名小儿斜疝;indirect inguinal hernia in children; 儿童腹股沟斜疝 ICD 号 K40 概述小儿腹股沟斜疝 (indirect inguinal hernia) 多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致, 新生儿期即可发病, 是一种先天性疾病男性多见, 右侧较左侧多 2~3 倍, 双侧者少见, 小儿外科常见的疾病之一流行病学腹股沟疝 (inguinal hernia) 为小儿常见的外科病, 有斜疝 (indirect hernia) 和直疝 (direct hemia) 两种在小儿临床所见几乎均为斜疝, 直疝极罕见北京儿童医院近 10 年统计, 平均每年收治斜疝 1000~1100 例, 其男孩占 92.46%, 女孩占 7.54%, 年龄分布 0~3 岁占 55.2%,3~6 岁占 24.7%,6~14 岁占 20.1%, 与文献统计结果近似腹股沟斜疝的发生可受早产伴发其他疾病护理条件的影响一般统计新生儿 ( 活产婴 ) 发病率为 1%~5%, 男婴为女婴的 8~12 倍低体重早产婴发病率较高, 统计资料报告男婴发病率为 7%~30%, 女婴为 2% 伴发的先天性疾患有先天性髋脱位睾丸下降不全尿道上裂尿道下裂纤维囊性病结缔组织病等, 有阳性家族史者发病率较高小儿腹股沟斜疝以右侧多见据统计, 男孩右侧占 60%, 左侧 30%, 双侧 10%, 女孩双侧疝的发生率约占 50% 关于对侧疝的发生率可受性别左右侧原发疝的发生年龄手术年龄等的影响统计资料表明, 左侧斜疝伴发对侧疝的发生率较高 ; 女孩较男孩高生后头几个月鞘状突开放率达 60%~90%,1 岁后可下降到 40%, 如果 1 岁以内修补单侧疝, 对侧疝的发生率可达 40%~50%,1 岁以后修补发生率可下降至 20%, 如果单侧疝为左侧, 对侧疝的发生率为 40% 儿童嵌顿疝的发生率为 10%~15%,1 岁以内的婴儿约为 31% 病因

2 1. 腹膜鞘状突 (Nuck 管 ) 未能闭锁退化是小儿腹股沟斜疝的病理基础胚胎第 5 周时睾丸始基起源于中肾, 位于腹膜后第 2~3 腰椎旁第 8 周时睾丸形成, 第 12 周中肾退化, 此后睾丸随胚胎的发育逐渐下降, 第 28 周时睾丸引带形成后, 连接睾丸下极和阴囊之间, 随引带的牵拉及腹腔内压力的传递, 睾丸亦随之下降, 穿过腹股沟管的内环口外环口到阴囊, 在内环口处随睾丸的下降腹膜向外突出形成一憩室样管状突起, 称鞘状突正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜, 随睾丸出外环口后, 鞘状突亦被牵拉至阴囊内当睾丸下降完全后, 鞘状突均闭锁退化如果鞘状突未完全闭合则可形成斜疝或鞘膜积液 ( 图 1,2) 女孩腹般沟管中含有圆韧带, 自子宫至大阴唇, 在相当于男性胎儿睾丸下降时, 亦有一腹膜鞘状突, 称 Nuck 管 ; 沿圆韧带穿过腹股沟管降入大阴唇, 闭合情况同男孩因年龄不同, 鞘状突的厚薄亦有差异, 新生儿时期极薄

3 2. 腹腔内压力增加及腹壁肌肉薄弱等, 是腹股沟疝的促发因素有人报告 80%~90% 的新生儿出生时腹膜鞘状突尚未闭合, 其关闭的时间和机制尚不明确, 然出生后的新生儿斜疝的发生率并不高因此认为鞘状突的存在只是发生腹股沟疝的基础, 仍有其他诱发因素如腹腔内压力增加腹水早产婴腹壁肌肉薄弱等, 促使腹股沟疝的出现有时在腹膜透析或侧脑室腹腔引流后, 可使以前无症状的患儿, 产生腹股沟疝或鞘膜积液 ( 图 3,4)

4 发病机制小儿腹股沟斜疝因腹腔脏器进入没有闭塞并与腹腔相通的腹膜鞘状突, 故未闭塞的腹膜鞘状突是先天性腹股沟斜疝的疝囊 ( 图 5) 斜疝疝囊起自腹股沟管内口, 位于腹壁下动脉的外侧, 沿腹股沟管走行, 穿出腹壁, 在精索的内前方并与精索紧贴, 精索血管在输精管外侧, 而且精索血管往往与输精管分离, 手术中应特别注意成人腹股沟斜疝则是在腹膜鞘状突闭塞之后, 腹膜外突而形成疝囊, 故疝囊与精索之间相对疏松 ( 图 6)

5 小儿的腹股沟管很短, 尤其新生儿和婴儿, 长度约 1cm 左右, 腹股沟管几乎从腹壁直接穿出, 内环和外环近乎重叠因此, 婴幼儿手术时, 不必切开外环即可完成疝囊高位结扎手术新生儿和婴儿大网膜很短, 极少突入疝囊, 疝内容物最多见的是小肠新生儿和婴儿回盲部系膜固定尚不完善, 活动度较大, 盲肠阑尾不仅可以疝入右侧疝囊, 而且可以疝入左侧疝囊内随着年龄的增长和大网膜的发育, 年长儿童的大网膜可疝入疝囊少数病儿的盲肠或膀胱构成疝囊壁的一部分, 形成滑动疝 (sliding hernia) 疝囊颈细小或外环比较狭小的初发疝或小婴儿疝, 在剧烈哭闹阵咳时导致腹内压突然升高, 可推挤较多脏器扩张疝环并进入疝囊, 腹内压暂时降低时, 疝环弹性回缩, 疝内容不能回纳而发生嵌顿小儿腹股沟斜疝嵌顿的疝内容物以肠管居多, 嵌顿后出现肠梗阻的症状和体征由于局部疼痛和肠管绞痛, 患儿越发哭闹, 腹内压持续增高, 加之局部疼痛可反射性引起腹壁肌肉痉挛, 加重嵌顿, 难以还纳较之成人, 小儿的疝囊颈和疝环比较柔软, 腹壁肌肉及筋膜组织薄弱, 腹股沟管所受腹肌压力较小, 肠系膜血管弹性也较好, 故发生肠管绞窄坏死者较少见, 而且血液循环障碍由静脉回流受阻淤血水肿发展至肠坏死的进程相对缓慢被嵌顿的肠管血液循环受阻, 肠管可出现充血水肿片状出血, 肠管发绀, 疝囊内多有渗液肠管绞窄坏死后, 阴囊内渗

6 出液混浊血性, 阴囊红肿, 并伴有全身中毒症状精索长时间受压, 睾丸血运受阻可发生梗死, 发生率 10%~15% 女性病儿的疝内容物可有子宫卵巢输卵管, 卵巢嵌顿和坏死的发生率高, 阔韧带或卵巢血管蒂可进入疝囊并成为滑动疝疝囊的一部分根据腹膜鞘状突的闭塞程度以及疝囊与睾丸固有鞘膜腔的关系不同, 小儿腹股沟斜疝分为睾丸疝和精索疝 (hernia of spermatic cord)2 种睾丸疝的整个腹膜鞘状突未闭, 疝囊由睾丸固有鞘膜腔和精索鞘膜构成, 疝囊内可看到被鞘膜包裹的睾丸 ( 图 7) 精索疝的腹膜鞘状突近睾丸部分闭塞而精索部分鞘膜未闭, 疝囊止于精索部, 与睾丸固有鞘膜腔不通, 疝囊内看不到睾丸临床表现 1. 一般症状和体征多数在 2 岁以内发病, 一般在生后数月出现症状与体征, 生后 1 月内甚至在出生后第 1 次啼哭时即发病者并非鲜见最初主要表现是腹股沟区可还纳性包块, 当哭闹或其他原因致使腹内压增高时, 包块可明显增大, 安静平卧睡眠后包块可缩小或完全消失一般不妨碍活动, 不影响小儿正常发育除非发生疝内容物嵌顿, 很少有痛苦不适年长儿可自述有坠胀感

7 主要体征为腹股沟区可复性包块包块大小不等, 光滑柔软 ; 包块较小者, 多位于腹股沟管内或由腹股沟管突出到阴囊起始部, 呈椭圆形 ; 大者可突入阴囊, 致阴囊肿大无论包块位于阴囊内或精索处, 其上界与腹股沟管腹股沟内环均无明显界限, 似有蒂柄通向腹腔内内容物多为肠管, 用手轻轻向上推挤, 包块可还纳腹腔, 还纳过程中有时可闻及肠鸣音疝内容物还纳后可触及外环增大松弛刺激婴幼儿哭闹或嘱年长儿咳嗽的同时, 将手指伸入外环可感觉有冲击感以手指尖压住腹股沟管内环处, 包块不能再膨出, 移开手指后肿物再度出现对继往有腹股沟区包块突出史就诊时检查并未发现疝块的小儿, 仔细检查局部可发现患侧腹股沟区较对侧饱满, 疝内容物能坠入阴囊者其患侧阴囊较对侧大将食指放在外环处在精索上方左右滑动时, 可触及患侧精索较健侧增粗, 并有两层丝绸摩擦的感觉 ( 图 8) 此外, 体格检查时应注意检查对侧是否亦有疝的存在 2. 小儿嵌顿性腹股沟斜疝 (infantile incar cerated indirect inguinal hernia) 的临床特点 (1) 多发生于 2 岁以下婴幼儿, 尤以疝囊颈细小或外环比较狭小的初发疝或小婴儿疝更易发生国内学者报告 524 例小儿嵌顿性腹股沟斜疝中婴幼

8 儿占 90%, 其中新生儿 6 例, 婴儿 111 例, 幼儿 360 例, 学龄前至儿童仅 47 例 (2) 与成人相比, 发生肠管绞窄坏死者少见, 而且出现的时间较晚 (3) 易导致睾丸萎缩及坏死, 发生率 10%~15% (4) 多在一阵剧烈哭闹咳嗽后, 疝块突然增大变硬, 不能回纳并有触痛嵌顿的疝内容物以肠管居多, 嵌顿后可出现腹痛腹胀呕吐停止排气排便等梗阻的症状就诊较晚已发生绞窄者, 阴囊可有水肿发红皮温增高触痛等表现并且有体温升高白细胞增高水电解质失衡和酸碱平衡紊乱中毒性休克等全身表现 3. 早产儿腹股沟斜疝 (indirect inguinal hernia of premature infant) 的临床特点 (1) 发病率高 : 据统计, 早产儿的发病率可高达 9%~11%, 而足月新生儿腹股沟疝的发病率仅为 3.5%~5.0%; 双侧腹股沟斜疝的发生也较一般足月新生儿常见, 文献报告低出生体重儿患者中约 55% 为双侧腹股沟斜疝, 早产儿患者中约 44% 为双侧腹股沟斜疝, 而成熟婴儿双侧疝仅为总发生率的 8%~10% (2) 疝嵌顿和并发症的发生率高 : 据统计, 早产儿嵌顿疝的发生率为年长儿的 2~5 倍, 年龄小于 3 个月的小儿腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率为 30%, 显著高于一般小儿难复性嵌顿性腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率 (7%~14%) 尤以腹股沟斜疝伴发隐睾, 未降睾丸恰好位于腹股沟内环外侧者更易发生睾丸梗死部分女婴的卵巢或输卵管可因疝囊压迫, 或生殖器官自身扭转导致卵巢缺血梗死 (3) 肠管嵌顿和绞窄是其最为严重的并发症 : 一旦发生肠管嵌顿, 全身症状重笃可有胆汁性呕吐明显腹胀等表现, 疝入脏器呈黑色或暗蓝色腹部 X 线平片示小肠梗阻征象病情进展迅速, 严重者可有中毒症状, 如心动过速 ( 脉率 >160 次 /min), 白细胞计数 >15 10 /L 核左移, 水电解质及酸碱平衡紊乱 4. 女性腹股沟斜疝 (female indirect inguinal hernia) 的临床特点 (1) 发病率较男性低 : 虽然大约有 30% 的女婴在出生 3~4 个月后 Nuck 管仍未闭塞, 但女性圆韧带通过的腹股沟管远较男性狭小, 女性腹股沟斜疝的发病率显著低于男性

9 美国 Lichtenstein 等报道 6321 例腹股沟疝中, 男性占 94%, 而女性只占 6% 国内童鹤翔等报告 728 例小儿腹股沟斜疝, 女性 56 例, 占 7.7% 而日本学者堀隆报告 1976~1984 年日本红十字医疗中心小儿外科收治小儿腹股沟斜疝 2211 例, 男孩 1274 例 ( 占 57.1%), 女孩 937 例 ( 占 42.9%), 男性发病率虽仍高于女性, 但女孩发病率则明显高于其他学者的报告比率他认为既往文献和学者报告女孩发病率低的原因可能是 :1 既往报告仅包括手术病例, 若将未手术病例统计在内, 则女孩发病率高于过去报告数 ;2 女孩腹股沟斜疝症状轻, 未能引起家长的注意, 未到医院诊治 ;3 医师对其认识不足, 检查方法不当导致漏诊 ;4 外科医师对女孩手术持消极态度, 未对其手术治疗 ;5 有自愈的可能性 ;6 手术延期者居多等他对同时出生 1 个月后就诊的 237 例腹股沟斜疝婴儿进行为期 l~9 年的调查, 结果 142 例男孩中 133 例 ( 占 93.7%) 已行手术治疗, 而 95 例女孩中仅 62 例 ( 占 65.5%) 行手术治疗对儿童期亦有本病的 136 例母亲进行调查研究发现, 儿童期手术者仅 37 例 ( 占 27.2%), 自愈者 92 例 ( 占 67.6%);92 例自愈者中成人后又发病者 34 例 ( 占 37%), 其中妊娠期发病者 23 例 (2) 嵌顿疝的比率高 : 女性腹股沟管狭小, 故发生嵌顿的几率高, 而且易导致嵌顿的子宫卵巢输卵管绞窄坏死, 年龄越小发生率越高有人报告未满 1 岁的 267 例女婴腹股沟斜疝中,133 例有卵巢疝入 (3) 滑动疝的比率高 : 由于反复嵌顿慢性炎症刺激等因素, 女孩斜疝容易发生粘连并形成滑动疝据统计, 女性滑动疝占腹股沟斜疝 12.5%, 男性仅占 0.9% 女孩滑动性疝的临床特点有: 发病年龄小, 包块易脱出, 外环口较大而松弛, 包块大形态不规则, 在女婴及女童滑动疝中附件及子宫多见而且易嵌顿, 卵巢嵌顿时局部症状重而全身症状轻, 肠管嵌顿时则全身症状重 (4) 女性病儿因腹股沟区的特殊解剖结构, 除嵌顿疝外多无症状 : 大部分病儿就诊时往往无包块存在, 但有腹股沟区可复性包块病史增加腹压时, 可见患侧腹股沟区或大阴唇上方皮肤稍隆起或出现球型包块, 可还纳外环表面可触及患侧子宫圆韧带较健侧粗发生嵌顿后, 患侧腹股沟区可见包块如内容物为卵巢, 有时可触及实质性轮廓部分病儿其包块常不显著, 仅见外环口有一隆起直肠指诊, 患侧内环较饱满或可以触及索状物

10 并发症可并发急性机械性肠梗阻, 若形成绞窄性疝, 肠管可坏死, 发生腹膜炎, 重者可致感染性休克实验室检查一般病症, 常规检查均正常, 但如并发全身中毒症状, 可有感染性血象, 白细胞显著增高, 甚至血小板减少等其他辅助检查可做 B 超检查, 明确腹股沟处肿块性质, 可做透光试验和 X 线片检查, 以助诊断和鉴别诊断诊断典型斜疝有还纳现象或还纳的历史者诊断无困难不能还纳或部分还纳者, 首先应与睾丸鞘膜积液鉴别, 主要鉴别方法可靠透光试验透光试验的做法是以手电筒灯泡直接照射肿物时, 可见卵圆形肿物全部红亮, 即系鞘膜积液如果只是灯泡接触的部位红亮则为阴性小婴儿诊断困难时, 首先可行肛门指诊, 试扪腹股沟内环处是否有疝入的肠管必要时可以照腹股沟肿物切线位 X 线片,X 线透明者为含气的囊可以诊断为疝禁忌做盲目穿刺试验嵌闭疝的诊断多无困难由于疝的突然不能还纳, 小儿立即表现腹痛哭闹, 局部压痛频频呕吐等, 则可确诊但小儿肺炎或婴儿腹泻等晚期腹胀患儿, 也可突然发生呕吐便秘等功能性肠梗阻症状, 此时可因腹压增高而使同时出现的疝不能还纳, 但实际上并无嵌闭, 必须鉴别如误诊为嵌闭疝而行手术, 则给危重病儿增加不必要的手术和麻醉损害, 常可促使病情加重相反, 可因腹胀严重腹压过高而真的发生嵌闭疝, 如未做出诊断, 常可延误治疗嵌闭疝的诊断, 除靠全身症状及肠梗阻症状外, 还应注意局部压痛硬度冲动感及各症状出现的时间程序, 以便进行鉴别绞窄疝晚期, 小儿中毒情况严重, 局部红肿热痛, 有时需与腹股沟淋巴结炎鉴别, 详细病史及明确的肠梗阻症状常为诊断的关键鉴别诊断小儿腹股沟斜疝应与以下疾病鉴别 1. 鞘膜积液 (hydrocele of tunica vaginalis) 小儿鞘膜积液与先天性腹股沟斜疝的发病机制有相同之处, 均系腹膜鞘状突发育延缓或停顿出生时仍

11 未闭塞或仅部分闭塞与腹腔相通所致, 其区别不过是未闭的腹膜鞘状突比较狭细而已近年, 依据其闭塞部位将其分为精索鞘膜积液和睾丸鞘膜积液 2 种类型 (1) 精索鞘膜积液 (funicular hydrocele): 腹膜鞘状突在睾丸上极闭塞, 仅精索部与腹腔相通, 液体积聚于睾丸以上的精索部位肿块呈圆形或椭圆形, 位于腹股沟管内或阴囊上方, 能随精索移动, 透光试验阳性, 睾丸可触及女性鞘膜积液位于腹股沟管内或大阴唇部 (2) 睾丸鞘膜积液 (hydrocele testis): 整个腹膜鞘状突全程未闭, 液体经精索鞘膜进入睾丸固有鞘膜腔肿块位于阴囊内, 囊性, 用手挤压后缓慢变小, 睾丸被包在鞘膜囊之中, 肿块透光试验阳性精索鞘膜积液睾丸鞘膜积液所形成的包块晨起或平卧休息后均可缩小或消失, 活动和玩耍后增大 2. 隐睾 (cryptorchidism) 睾丸位于腹股沟管内或阴囊上部, 为实质性肿块, 但较小, 挤压胀痛患侧阴囊发育较小, 空虚瘪缩, 阴囊内触不到睾丸轻挤时有下腹部胀痛因常合并有鞘状突闭锁不全, 故兼有隐睾斜疝或鞘膜积液体征 3. 腹股沟淋巴结炎 (bubo) 嵌顿疝或绞窄疝应与之鉴别腹股沟淋巴结炎病儿既往无腹股沟区包块史, 伴有腹股沟区疼痛发热, 但无肠梗阻的症状和体征肿块位于外环的外侧, 边界清楚, 与腹股沟管关系不密切, 局部皮肤有红肿温度升高和压痛等炎症改变而疝块上界则与腹股沟管腹股沟内环无明显界限, 并呈蒂柄状通向腹腔此外, 一些腹股沟淋巴结炎患儿在腹股沟淋巴引流区域内有时可发现外伤或感染性病灶 B 超检查有助于诊断 4. 睾丸肿瘤 (orchioncus) 多为无痛性实质性肿块, 阴囊有沉重下坠感, 不能还纳入腹腔内部分病儿有性早熟现象血清甲胎蛋白测定等对诊断有帮助 5. 子宫圆韧带囊肿 (cyst of ligmentum teres uteri) 也可促进腹股沟疝的发生, 应注意二者的鉴别, 但鉴别比较困难 6. 直疝 (direct hernia) 小儿腹股沟直疝极少见, 解剖上斜疝疝囊颈在腹壁下动脉的外侧进入腹股沟管内口, 而直疝则在该动脉的内侧直接向外突出压迫内环口可阻止斜疝下降, 但直疝仍可出现直疝疝囊颈较宽大, 很少发生

12 嵌顿大多数直疝患儿有同侧斜疝修补的历史, 可能在找疝囊时损伤了腹股沟管的后壁, 造成腹横筋膜损伤薄弱, 当腹压增大时, 使腹膜及内脏突出造成手术治疗主要是修补腹股沟管后壁, 缝合腹横筋膜联合肌腱到耻骨疏韧带 (Cooper 韧带 ) 上治疗从理论上讲, 小儿腹股沟疝有自愈的可能, 临床上也见到少数自愈的病例, 但等待自愈是不可取的 1. 非手术疗法 (1) 疝带疗法 : 是应用疝带压迫内环和腹股沟部, 进而阻止疝内容物疝出, 等待腹膜鞘状突在出生后继续闭塞, 以期增加疝愈合的机会据薛璇英等 (1989) 报告, 应用该法治疗腹膜鞘突未闭无腹股沟管处肌肉薄弱或缺损的小儿腹股沟斜疝 100 余例, 疝闭合率达 70% 此法多用于婴儿, 但对较大的疝或年龄在 3 4 个月以上的小儿, 治愈疝的可能性极小而且婴幼儿棉纱束带或疝带不易固定, 易被尿液粪渍浸污, 并可压迫或擦伤皮肤 ; 长期使用不仅使疝囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增加嵌顿疝的发生率, 甚至影响睾丸血运或导致腹股沟管局部粘连进而增加手术困难和并发症对 6 个月以内的婴儿或有严重疾病不宜手术者, 可采用疝带治疗 1 棉纱束带法 : 使病儿平卧, 将疝内容还纳入腹腔 ; 取长棉纱束带对折成双头, 折端放置于内环体表投影处及腹股沟管区 ; 双头从髂嵴上方自背后绕到对侧腰部, 返回到腹前部后将双头穿过折端, 使形成扣环, 正好压迫内环 ; 再经过腹股沟部转向后方至臀上方腰部打结可在内外环处垫以棉纱或海绵, 以加强压迫减少皮肤擦伤 ( 图 9)

13 2 佩戴疝带法 : 佩戴疝带用尼龙带制成, 以具有弹性和拉力的疝盖帽防止小肠从腹股沟管旁疝出其结构包括 : 腰围 ( 新生儿 35~40cm, 婴儿 40~ 45cm, 幼儿 50~55cm, 儿童 60~65cm); 半圆环 ; 疝帽 ( 四周有松紧带牵拉具有弹性 ); 大腿固定带 ( 图 10) 使用时, 首先回纳疝内容物入腹腔, 将疝帽覆盖于腹股沟管疝内环处, 固定腰围, 将大腿固定带由会阴部向下绕过大腿后沿臀外缘向上, 与同侧半圆环结扎固定 ( 图 11)

14 疝带固定时须注意有无疝内容物疝出及松紧是否适宜单侧疝先固定患侧, 双侧疝可先后固定两侧佩戴该疝带后, 患儿可下地随意行动, 不妨碍大小便, 若有污染应及时清洗如佩戴不合适或有疝内容物疝出, 须重新固定每天松解清洗臀部后再佩戴疝带固定时间新生儿婴儿一般 2~3 周, 不再有疝内容物疝出即视为痊愈, 如再疝出, 继续佩戴固定 1 个月, 重复检查 ;1 岁以上小儿 2~3 个月, 松解疝带约 1 周未疝出即为疝已闭合, 如仍有疝出时, 可再固定 ; 年龄较大儿童, 如伴有腹肌薄弱疝环大, 固定 3~4 个月后仍有疝出者, 宜转手术治疗 (2) 注射疗法 : 是向腹股沟管内注射黏合剂或硬化剂 ( 如石炭酸甘油复方奎宁 ), 造成疝囊或疝囊颈周围组织无菌性炎症, 形成粘连而致疝囊闭合的方法 20 世纪 30~40 年代, 欧美曾风行一时周德凯等 (1996) 报告, 我国 20 世纪 80~90 年代仍有人应用此法治疗腹股沟斜疝大量临床资料显示, 该方法有以下弊端 :1 不能从根本上牢固地关闭疝囊颈, 随着腹压的增加, 闭合的疝囊颈可能被冲开 ;2 硬化剂进入腹腔后易引起腹膜炎肠粘连或肠坏死 ;3 易导致输精管和血管粘连损伤 ;4 腹股沟管局部瘢痕组织收缩使睾丸上缩招致医源性隐睾, 影响睾丸发育 ;5 腹股沟管局部形成瘢痕及组织粘连, 注射治疗无效需手术治疗者, 手术的难度和手术并发症的发生率大大增加故该方法已摒弃不用 (3) 嵌顿疝手法复位 :

15 1 适应证和禁忌证 : 由于小儿腹股沟管短, 腹肌薄弱腹股沟管所受腹肌压力小, 疝囊颈和内环较成人松软, 外环口纤维组织亦较幼嫩, 血管弹性好等解剖和生理特点, 嵌顿后往往仅发生静脉回流受阻, 而动脉血流受影响小, 疝内容物从被嵌顿到坏死的病理进程比较缓慢, 有利于实施手法复位再者, 嵌顿后疝囊周围组织水肿致使解剖关系不清, 使原本就菲薄易撕裂的疝囊壁更加脆弱, 增加了手术的难度故对嵌顿 12h 以内者, 一般不急于手术, 可试行手法复位唐伟椿等报告 524 例嵌顿性腹股沟斜疝, 其中 509 例 (97.1%) 门诊手法复位, 仅 15 例急症手术治疗但对下列情况应视为手法复位的禁忌 :A. 嵌顿已超过 12h 者 ;B. 试行手法复位治疗失败者 ;C. 新生儿嵌顿疝, 难于判断嵌顿时间者 ;D. 局部或阴囊红痛明显者 ;E. 已出现便血等绞窄征象者, 或全身情况差, 出现严重脱水和酸中毒腹膜炎体征者 ;F. 嵌顿的疝内容物为实质性脏器, 尤其女婴嵌顿疝内容物常为卵巢和输卵管, 复位困难且易致其损伤者须指出的是, 嵌顿时间长短并非是否手法复位的决定性因素, 应采取个体化原则, 结合病史局部和全身情况而定若疝块张力不大, 阴囊无水肿发红, 全身情况尚好, 虽嵌顿时间已超过 12h, 仍可试行手法复位 ; 新生儿嵌顿疝并非手法复位之禁忌, 是否手法复位, 亦应依据局部和全身情况而定肖兰福等人报告 40 例新生儿嵌顿疝, 其中非手术成功率 27.5% 主张如无绞窄坏死征象, 可在手术准备的同时, 在基础麻醉下试行手法复位, 若能成功可在复位后适当时机手术, 以减少急症手术之诸多不利因素所导致的并发症的发生 2 操作步骤 :A. 手法复位前先给予适量的解痉及镇静剂, 如苯巴比妥 ( 鲁米那 ) 和山莨菪碱 (654-2) 等 ;B. 垫高病儿臀部并屈髋屈膝, 使腹肌松弛 ;C. 病儿安静或睡眠后, 术者用左手拇指及食指在外环处轻柔按摩, 以使局部水肿减轻缓解痉挛和使腹壁肌肉松弛然后将左手拇指和食指分别放在外环口两侧以固定疝蒂, 阻止复位时疝内容物被推挤到外环上方, 并防止疝内容物在复位时因挤压滑入腹壁组织间隙形成腹壁间疝 ;D. 右手五指握住并托起疝块, 手指并拢紧压疝块底部, 向外环和腹股沟管方向均匀持续地加压推挤此时患儿多醒来并哭闹, 在其哭闹腹内压增加时, 右手应持续用力以保复位压力不减, 在病儿换气腹压降低的短暂时间内, 适当增加推挤力, 以促使疝内容物

16 复位在复位的瞬间, 术者能清楚地感觉到疝块滑入腹腔而消失, 有时可听到肠管回纳腹腔时的咕噜声复位后, 疝块消失, 腹股沟管及阴囊外形恢复正常, 睾丸位置正常 ; 病儿局部疼痛和腹痛消失, 呕吐停止, 腹胀减轻, 排气或排便而且由于复位前剧烈哭闹体力消耗很大, 复位后多数病儿非常疲惫, 安静入睡估计无疝内容物绞窄坏死的病儿, 如首次手法不成功, 可在做急症手术准备的同时, 让病儿安静睡眠休息, 在术前再试行手法复位一次, 不少病儿可复位成功由于疝内容物嵌顿后患儿哭闹剧烈, 致使腹内处于持续高压状态, 加之腹壁肌肉的反射性痉挛, 疝内容物多难以自行还纳但在镇静睡眠或麻醉后, 随着哭闹停止腹内压下降和腹壁肌肉松弛, 有不少病儿自行还纳复位后, 应密切观察病情变化, 如一般情况良好,2~3 天后局部组织水肿消退, 可考虑手术治疗如有 A. 疝块消失, 但腹痛呕吐腹胀等症状不见减轻, 应及时行 X 线和 B 超检查, 以明确有无疝内容物在复位时因挤压滑入腹膜与腹壁肌肉间组织隙形成腹壁间疝可能 ;B. 出现发热腹痛加重腹膜刺激症状等弥漫性腹膜炎表现, 或出现便血或出现气腹, 表明已发生绞窄坏死的肠管被复位或并发肠管损伤和破裂, 应急症剖腹手术 3 注意事项 : 手法复位虽使多数小儿嵌顿性腹股沟斜疝得到缓解, 免于急症手术但若适应证和禁忌证掌握不严手法不当将会带来严重后果 A. 严格适应证和禁忌证, 估计已发生肠绞窄坏死者禁用手法复位 B. 切忌手法粗暴, 以防暴力挤压导致肠管损伤或破裂形成弥漫性腹膜炎 C. 防止手法不当导致假性复位或腹壁间疝 D. 复位后应密切观察病情及腹部的变化, 如出现肠管破裂形成弥漫性腹膜炎假性复位或腹壁间疝, 以及强力挤压造成肠壁损伤复位后因肠管胀气发生迟发性破裂应急症手术 4 并发症 : A. 假性整复或形成腹壁间疝 : 复位时并未真正将疝内容物还纳腹腔, 而是推挤时将其强行挤过内环, 疝内容物未能全部还纳而嵌顿在疝囊颈处, 疝内容物及疝囊被推挤到腹膜外与腹壁肌肉之间的间隙内形成腹膜前腹壁间疝此时患儿虽腹股沟区和阴囊肿块消失, 但右下腹仍有疼痛肠梗阻症状可能继续存在, 髂窝部有压痛性肿块, 睾丸常被提到阴囊根部必要时行 B 超检查, 有助于诊断

17 B. 肠穿孔 : 发生原因包括 : 家长自行挤捏复位或医生手法粗暴导致肠管破裂穿孔 ; 已绞窄坏死的嵌顿肠管被复位手法复位后病儿出现便血或气腹, 以及发热腹痛加重腹膜刺激症状等弥漫性腹膜炎的表现腹腔穿刺可有助于诊断 C. 肠壁挫伤 : 多系复位时手法不当或粗暴所致轻者仅有小的肠壁血肿, 无明显临床症状或症状较轻, 未引起家长及临床医师的注意和重视重者可出现肠浆膜下或黏膜血肿, 或迟发性肠壁坏死穿孔 D. 肠系膜血肿 : 手法不当, 强行推挤肠系膜所致 2. 手术治疗目前认为, 手术是治疗腹股沟疝的最好方法随着小儿年龄的不断增长, 疝块逐渐增大, 可随时发生嵌顿绞窄, 影响睾丸发育, 甚至危及生命因此, 从原则上讲, 腹股沟斜疝确诊后均应早期手术治疗为宜 (1) 手术时机 : 近年来, 小儿麻醉技术和手术技术已大大提高, 包括早产儿在内的腹股沟斜疝手术已非常安全李秀珍张金哲报告北京儿童医院 10 年收治小儿腹股沟斜疝, 嵌顿疝手术 633 例,7.8% 小于 1 月, 疗效满意因此, 年龄已不再是限制手术的主要因素大量临床资料分析发现, 小儿年龄越小腹股沟斜疝嵌顿率和并发症的发生率越高, 年龄小于 2 月的腹股沟斜疝嵌顿发生率达 31%, 新生儿嵌顿疝和各种肠管并发症的发生率为 34% 肠坏死率高达 45%, 生后 8 周内手术者各种并发症 ( 包括反复嵌顿所导致的睾丸萎缩肠管坏死等 ) 发生率最低故愈来愈多的学者主张尽早手术为宜但多数学者认为, 小儿腹股沟斜疝手术系择期手术, 最好选择适宜时机手术患有发绀性先天性心脏病肺结核营养不良传染病等严重疾病以及病后身体虚弱的小儿应暂缓手术早产儿新生儿疝囊菲薄, 手术极易撕裂疝囊损伤精索血管和输精管, 手术并发症的发生率较高故主张, 手术年龄以 6~12 个月为宜, 凡反复嵌顿者应不受年龄限制对手法复位失败或不宜行手法复位的嵌顿疝应急症手术术前须先治愈影响手术耐受力的原有疾病, 矫治业已存在的腹压增高因素, 如慢性咳嗽排尿困难便秘等, 选择适当季节实施手术 (2) 常见手术方法 : 1 疝囊高位结扎术 : 婴幼儿腹股沟管短, 不切开外环即能高位结扎疝囊故通常取患侧腹直肌外缘下腹皮横纹处切口, 或患侧耻骨结节外侧外环体表

18 投影处小切口切开皮肤皮下组织及筋膜, 显露精索后切开提睾肌, 在精索内前方找到疝囊 ; 切开疝囊探查后将其横断, 近端分离至疝囊颈部, 荷包缝合或 8 字贯穿结扎, 去除多余的疝囊, 远端任其开放 ( 图 12) 止血后分层缝合切口并重建或缩窄外环由于腹膜鞘状突未闭塞或闭塞不全及腹压增高是小儿腹股沟斜疝的主要发病原因, 腹壁薄弱并非其主要病因, 只要在疝囊颈部高位结扎即可治愈尤其婴幼儿, 疝囊高位结扎术是最常用的疗法 2 经腹腔疝囊离断术 (LaRaque 术 ): 取患侧腹直肌外侧缘下腹横纹切口, 切开皮肤皮下组织及筋膜并逐层分离肌肉, 在内环上方横行切开腹膜, 显露内环在内环下后方横行切断腹膜, 使内环上下切线相连疝囊与腹腔完全离断, 分开精索血管及输精管, 用丝线连续缝合腹膜 ( 疝囊旷置留在腹腔外 ), 然后按层缝合切口该手术寻找疝囊高位结扎疝囊容易, 无疝囊结扎位置低之弊端但该方法较前一方法对局部和腹腔侵袭性大, 有引起腹腔粘连之虞故仅适用于常规腹膜外途径难以找到疝囊的小型婴幼儿疝和 ( 或 ) 复发疝 3Ferguson 疝修补术 : 适用于需要加强腹股沟管前壁的巨大疝伴有腹壁薄弱者

19 4 双侧疝手术 : 多一期手术处理可选用横贯两侧外环的一字形切口或两侧分别作切口行疝囊高位结扎手术 ; 若需行双侧疝修补术者, 应在两侧分别作斜切口实施手术 5 女性腹股沟斜疝的手术 : 基本与男孩相同子宫圆韧带与疝囊粘连紧密难以分离者, 可不予分离, 将其与疝囊一同在疝囊颈部结扎如为输卵管滑动疝, 则沿输卵管远端及两侧剪开疝囊后壁达疝囊颈部, 还纳输卵管后缝合剪开疝囊后壁, 使之形成完整疝囊后, 再高位结扎 6 腹腔镜下腹股沟斜疝高位结扎术 : 因小儿腹股沟斜疝为胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致, 腹股沟区薄弱并非其发病因素, 故在仅作单纯的疝囊高位结扎即可达到治疗的目的, 而不必像成人一样加行疝修补腹腔镜手术可直接经腹缝合内环口, 毋须破坏腹股沟区解剖结构, 不破坏提睾肌, 不游离精索, 同时腹腔镜下内环口及内环口周围的血管输精管清晰可见, 手术可避免因血管神经损伤及导致缺血性睾丸炎发生, 而且能同时检查和发现另一侧是否存在隐性疝, 具有常规手术不可比拟的优越性但在治疗小儿腹股沟斜疝的临床应用中发现, 标准的腹腔镜器械粗大 ( 直径 10mm), 手术时腹壁至少有 3 个操作孔, 应用于小儿腹股沟斜疝, 与传统手术相比其优点并不突出因此, 在实际推广应用中临床医生患儿家长并不乐意接受该方法近年来一些学者相继开展了微型腹腔镜手术或针式腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的研究李宇洲等人 (1999) 报告应用微型腹腔镜行下小儿腹股沟斜疝高位结扎术 112 例, 蔡志明等人 (2000) 报告用直径仅为 2mm 的针式腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝 23 例 38 侧, 与传统的手术方法相比, 微型或针式腹腔镜手术以其损伤小, 并发症少, 术后不留瘢痕, 疗效满意等优点更为患儿家长乐意接受和欢迎 A. 微型腹腔镜行下小儿腹股沟斜疝高位结扎术 : 在脐窝处作一个小切口, 长度为 0.4cm, 穿刺 Veress 针充气形成人工气腹, 置套管进腹腔镜 ; 在脐旁 3cm 处作另一个切口, 长度亦为 0.4cm, 置套管进操作钳 ; 腹腔镜下找到患侧内环口, 并探查另一侧有无隐性疝 ; 在患侧内环口的体表投影处作一小戳孔, 长度 0.2cm; 先后从同一戳孔穿入带线针和针钩 ; 在操作钳的配合下分别缝合内环口内半圈腹膜和外半圈腹膜, 各 3 针左右, 带线针把缝线带入腹腔, 针钩

20 缝合时又把缝线从腹腔带出, 使内环口成一荷包缝合, 线结打在戳口处皮下, 内环口即被高位结扎切口无需缝合该手术虽然有 3 个切口, 但是因为镜鞘和操作钳的口径小, 切口只需 0.4cm 长, 脐窝处的切口与脐窝重叠, 术后难看出切口的痕迹, 内环口的体表投影处的戳孔因只进 0.15cm 直径的带线针和针钩, 切口只有 0.2cm 长, 因此术后亦不易看到有切口痕迹, 惟一可见的只有脐旁进操作钳的切口, 但也只是 0.4cm 长, 血痂脱落后亦不会见到瘢痕 B. 针式腹腔镜下小儿腹股沟斜疝高位结扎术 : 针式腹腔镜手术分为有取出物和无取出物两种前者必须有一个较大的取物切口, 如腹腔镜下胆囊切除阑尾切除等, 在一定程度上限制了针式镜的广泛应用后者仅行局部组织缺损的修复, 无需切除组织并从镜鞘取出, 使用针式腹腔镜及针式器械完成手术, 创伤和创口小, 皮肤免予缝线而且, 该手术创伤十分轻微, 发生脐孔疝切口疝切口感染的可能性也微乎其微, 其微创的优点极其明显的, 但滑动疝巨大疝及嵌顿疝则不宜采用该方法手术步骤大致为 : 气管插管, 静脉复合麻醉, 取平卧位 ; 脐窝处切一 2mm 小切口,Veress 针穿刺充气形成人工气腹, 气腹压力定为 6~10mmHg 年龄小者压力可偏低, 以视野暴露满意为限 ; 由脐窝处切口刺入 2mm 针式 Trocar, 再插入针式镜 ; 明确疝内环口的位置, 并探查另一侧是否有隐性疝存在 ; 在脐左或脐右 3cm 处再作一切口, 由此切口刺入 2mm 针式 Trocar 后入针式操作钳 ; 于内环口体表投影处刺孔进雪撬针 (2-0 无针线 ) 至腹腔, 在视镜监视下, 使针从内环口的 12 点 ~1 点的位置穿出部分针体, 在针式操作钳的协助下, 将疝环内半或外半圈腹膜穿缝于针上后, 将针体夹出腹腔外, 线尾留于腹壁外, 操作钳夹此缝合针退出体外待用 ; 再将操作钳进入鞘管内, 用同样方法将疝环处线尾另侧缝针于原孔处, 再次刺入腹腔, 缝合疝环另外半圈腹膜, 再将此针线也沿操作钳的鞘管夹出体外 ; 两根由同一孔夹出的线在体外打结后, 抽拉疝环处体表进针的两根线尾, 直视下使现环口紧缩至满意为止, 再在体外将两根线尾打结并埋于皮下应用雪撬针直接刺入腹腔后, 利用另一操作钳持针缝合, 减少了一个切口, 腹壁仅有 2 个直径 2mm 的切口, 其中一个在脐窝的隐蔽处, 皮肤免予缝

21 合, 术后不遗留瘢痕体外打结改变了以往需要持针在腹腔内的操作, 使打结更简化, 效果更确切 (3) 术后并发症 : 1 阴囊水肿或血肿 : 术后第 2 天即可发生, 多因疝囊大手术时分离面广止血不完善引起手术时应仔细检查疝囊断端及精索的出血情况, 严格结扎止血阴囊水肿和小的血肿均可自然吸收, 不需特殊处理, 有时至术后 2~3 个月方吸收完全如血肿进行性增大疼痛, 阴囊青紫张力大, 应立即打开切口, 清除血肿, 止血引流, 缝合切口, 全身应用抗生素, 防止继发感染 2 肠管损伤迟发坏死 : 肠管损伤可发生在嵌顿疝手术切开外环时, 或盲肠滑疝切开疝囊时, 应立即修补为预防肠管损伤, 在切开嵌顿疝的外环时, 应先在外环口处放入一支撑物, 如血管钳或带槽的探针, 然后再切开外环, 切开疝囊时应提起疝囊有时嵌顿肠管复位时生机正常, 但因局部肠系膜血管栓塞而发生还纳肠管的片状或节段坏死, 患儿临床表现发热腹胀腹部压痛血便, 应开腹探查 3 斜疝复发 : 患儿手术麻醉清醒后, 腹内压增高, 腹股沟肿物又复现为即刻复发, 多为错将其他组织误为疝囊结扎, 疝囊未作处理, 应立即再手术术后 1~2 周复发称近期复发疝囊结扎过低, 留有盲袋疝囊颈结扎不牢单线结扎线结脱落结扎的疝囊因荷包缝合针距过大留有空隙疝囊分离时撕裂未发现疝外环口宽大未修补滑疝误为一般斜疝以及切口感染等均可造成复发复发后需再次修补国内统计复发率为 1%~2.5%, 嵌顿疝术后复发率较高 4 睾丸高位固定 : 斜疝手术时游离疝囊, 往往将睾丸提至切口外, 术毕未复位或在重建外环时将精索缝在一起, 造成精索缩短, 睾丸移至阴囊上方, 因此处理疝囊后, 缝合切口前, 应将睾丸置于阴囊底部, 并用手适当牵拉睾丸 1~2 次, 以使睾丸和精索恢复原位如在术毕发现睾丸高位, 应立即拆开切口将睾丸复位, 如在围术期以后发现, 亦应择期手术 5 睾丸萎缩 : 斜疝修补术时精索血管损伤睾丸复位发生扭转睾丸血供受压时间过长, 远期均有发生患侧睾丸萎缩的危险, 发生率约为 2.6%~5%, 嵌顿疝术后发生率较高如嵌顿疝手术时发现睾丸缺血发绀针刺有蓝紫色血

22 液流出, 虽对其生机可疑, 亦应将睾丸放回阴囊小儿血管弹性好, 大多数睾丸血供均能恢复, 部分患儿发现患侧睾丸逐渐缩小变软, 即睾丸萎缩预后一般可复性疝并不影响小儿的生长发育,6 个月以内婴儿的小型疝有自愈可能无并发症的疝一般无病死率如不能自愈或未予治疗则逐渐增大, 妨碍病儿行动, 并且随时有嵌闭的可能, 年龄越小, 嵌闭率越高, 危险性越大预防目前没有相关内容描述

腹部【临床联系】

腹部【临床联系】腹部临床联系腹前外侧壁一腹前外侧壁常用手术切口的解剖腹腔和盆腔内器官的疾病有时需要手术治疗显露腹腔内部结构的各种切口, 各有其优缺点施术者要权衡利弊, 根据需要, 认真选择手术入路, 以达到手术的预期目的为原则, 同时要尽量有足够大的视野, 又要尽量减少损伤, 切口部位的选择切口的设计与操作步骤, 应尽可能保留腹壁的正常功能和强度, 符合解剖学规律与生理特性的切口, 有术后恢复快斑痕小