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1 -845- 论著腹腔镜下精索血管高位结扎术对精索静脉曲张患儿睾丸发育的影响研究廖兵曾德峰摘要目的探讨腹腔镜下精索血管高位结扎术对精索静脉曲张患儿睾丸发育的影响方法以 2014 年 2 月至 2015 年 3 月重庆三峡中心医院门诊及住院部收治的 52 例精索静脉曲张患儿为研究对象采用腹腔镜下精索血管高位结扎术进行治疗, 并随访至少 1 年, 测量手术前后患侧曲张静脉最大直径和两侧睾丸体积, 记录术后两侧睾丸血供血运及术后并发症情况结果 52 例患儿均成功完成手术, 三孔法平均手术时间 ( ± ) min, 单孔法平均手术时间 ( ± 8. 55) min 术后 1 d 患儿阴囊曲张静脉团明显缩小术后无阴囊红肿睾丸萎缩及鞘膜积液等并发症发生, 随访期间无一例复发经 CDFI 彩超检查, 患儿睾丸血流状态和血运均良好, 回声均匀与术前比较, 术后个月时患儿患侧精索静脉曲张直径均显著减小 (P < 0. 05); 与术前比较, 术后 3 个月及术后 6 个月时患儿左侧睾丸体积均显著增大 (P < 0. 05), 且术后 3 个月患儿右侧睾丸体积显著大于左侧 (P < 0. 05) 结论腹腔镜下精索血管高位结扎术治疗精索静脉曲张患儿安全可靠, 睾丸发生萎缩的可能性小 ; 经脐单孔腔镜手术操作简单, 值得推广关键词腹腔镜 ; 精索血管高位结扎 ; 精索静脉曲张 ; 睾丸 / 生长和发育 Efficacy of laparoscopic high ligation of spermatic cord on testicular development in children with vari cocele. Liao Bing,Zeng Defeng. Department of Pediatric Surgery,Chongqing Three Gorges Central Hospital, Chongqing ,China Abstract Objective To explore the efficacy of laparoscopic high ligation of spermatic cord on testicu lar development in children with varicocele. Methods A total of 52 children with varicocele underwent laparo scopic high ligation of spermatic cord and were followed up for 1 year. Summarize clinical data at pre and post operation:maximal diameter of varicose veins,volume of testes;blood supply and blood flow of testis. Patient re covery and postoperative complications were recorded. Results All operations were completed successfully. The average operative duration was ( ± ) min by three hole laparoscopy and ( ± 8. 55) min by transumbilical single port laparoscopy. The varicose veins of scrotum decreased significantly at day 1 post op eration. No postoperative complications such as swelling of scrotum,atrophy of testis and hydrocele of tunica vaginalis occurred. There was no recurrence during follow ups. CDFI color Doppler ultrasound indicated that tes ticular blood flow was excellent and echoes were uniform. As compared with preoperative level,diameter of vari cocele decreased significantly at 1-6 months (P < 0. 05) and left testicular volume expanded significantly at 3-6 months post operation. From preoperative to 3 months post operation,volume of right testis was significantly greater than that of left counterpart (P < 0. 05). Conclusion Laparoscopic high ligation of spermatic cord is both safe and reliable for varicocele. And the possibility of testicular atrophy is low. Transumbilical single port laparoscopy is simple so that it is worthy of clinical popularization. Key words Laparoscopes; High Ligation of Spermatic Vessels; Varicocele;Testis / GD 精索静脉曲张是指精索蔓状静脉丛出现回流阻塞或静脉瓣膜不全导致静脉回流不畅, 继而造成 DOI: / j. issn 作者单位 : 重庆三峡中心医院儿外一科 ( 重庆市,404000) 通讯作者 : 曾德峰, myho1210@ sina. com 局部静脉血管出现异常扩张迂曲或伸长阴囊内 [1 - 血管团块聚集的现象 3] 精索静脉曲张多发于 20 ~ 30 岁的青壮年, 但近些年 10 ~ 14 岁青少年的发病率有逐年升高的趋势, 且临床多见于左侧和双侧, 右侧单独患病的情况较少精索静脉曲张可造成患儿睾丸逐渐萎缩, 并导致生精功能障碍, 是成

2 -846- 临床小儿外科杂志 2018 年 11 月第 17 卷第 11 期 J Clin Ped Sur, November 2018, Vol.17, No.11 [4 - 年后男性不育的主要原因之一 6] 因此, 患儿一旦确诊, 应进行积极有效的治疗目前, 小儿精索静脉曲张常采用开放手术腹腔镜下精索内静脉结扎等手术方式进行治疗 [7] 本研究拟初步探讨腹腔镜下精索血管高位结扎术对精索静脉曲张患儿睾丸发育的影响, 以期为临床诊疗提供参考依据材料与方法一临床资料选取 2014 年 2 月至 2015 年 3 月重庆三峡中心医院门诊及住院部收治的精索静脉曲张患儿共 52 例, 所有入组患儿均经 B 超检查确诊纳入标准 : 1 仰卧位平静呼吸时, 患儿精索静脉内径超过 2 mm; 2Valsalva 实验显示血管内径增宽, 同时精索静脉内存在血流反流信号纳入患儿年龄 9 ~ 15 岁, 平均 ( ± 1. 01) 岁 ; 病程 3 ~ 24 个月, 平均 ( ± ) 个月 ; 病灶位置 : 左侧 39 例, 双侧 13 例 ; 曲张程度 :Ⅱ 度 23 例,Ⅲ 度 29 例 ;35 例因出现间断性阴囊坠痛就诊,12 例因包皮过长就诊,5 例因家属发现阴囊包块就诊 ;23 例 Ⅱ 度患儿在达到 Ⅲ 度标准前 ( 睾丸发育较对侧停滞,B 超检查 3 级反流, 曲张程度增加, 胀痛加重且患儿家属焦虑明显 ) 继续随访观察, 暂不手术本研究经过本院伦理委员会批准同意, 所有纳入研究的患儿家属均签署知情同意书二手术方法患儿全麻气管插管后取头低足高位于脐环处做一小切口, 注入 CO 2 建立气腹, 置入 5 mm Tro car 套管和 30 腹腔镜, 维持腹腔压力 10 ~ 12 mm Hg 本研究中, 早期 40 例采用三孔法, 在平脐 7 cm 左右部位分别做小切口, 将置入的 5 mm Trocar 套管作为术中操作孔, 同时放入无创抓钳和电钩于精索血管外侧切开后腹膜 2 ~ 3 cm, 钝性分离整束精索血管, 采用 2-0 丝线进行两道结扎后, 将其切断, 观察出血情况后期 12 例采用施爱德穿刺套针, 因器械改进可单孔完成手术, 操作困难时可于脐环侧壁增加 5 mm Trocar 作为术中辅助操作孔, 放入无创钳, 于腹腔镜引导下推开肠管显露术野, 用穿刺套管钩针带线穿过后腹膜精索血管束后, 再将丝线带回皮肤外, 于皮肤外打结并结扎两道, 剪断后线结自动缩回腹腔于腹腔镜监视下退出操作钳和腹腔镜套管, 排空腹腔 CO 2 气体, 用可吸收线缝合切口组织胶水粘合皮肤切口术后均随访至少 1 年三观察指标采用彩色多普勒血流成像 ( CDFI) 评估术后两侧睾丸血流状态和血供情况 ; 测量并比较手术前后精索静脉曲张最大直径和两侧睾丸体积 ( V = 长宽厚 π / 6, 单位 : cm), 若两侧睾丸体积相差 25%, 则提示体积较小一侧的睾丸已出现发育不良或萎缩 [8] ; 记录患儿术后并发症情况四统计学处理使用 SPSS 进行统计学分析, 计量资料服从正态分布的情况下以 (x ± s) 表示, 手术前后不同时间点患儿精索静脉曲张最大直径变化采用 F 检验,F 检验结果有统计学意义的基础上采用 SNK 法进行两两组间对比 ; 手术前后不同时点患儿睾丸体积变化采用配对 t 检验, 不同时点两组患儿睾丸体积差值的变化情况比较采用两独立样本 t 检验, 以 P < 为差异有统计学意义结果一手术疗效并发症血运情况变化本组 52 例患儿均成功完成手术, 早期 40 例三孔法手术时间 35 ~ 64 min, 平均 ( ± ) min; 后期 12 例单孔法手术时间 15 ~ 42min, 平均 ( ± 8. 55) min 因两种术式的原理和结扎位置相同, 故不进行术后睾丸发育影响的对比分析术后 1 d, 患儿可自行离床下地, 阴囊曲张静脉团显著减小术后患儿无阴囊红肿睾丸萎缩鞘膜积液等并发症发生, 随访期间无复发病例, 且经 CDFI 彩超检查, 患儿睾丸血流状态和血运良好, 回声均匀表 1 Table 1 手术前后不同时间点患儿精索静脉曲张最大直径变化 (x ± s) 时间 Maximal diameter of varicocele at pre and post operation(x ± s) 精索静脉曲张最大直径术前 ± 术后 1 个月术后 3 个月术后 6 个月 ± a ± a ± a F 值 P 值 < 注 :a 表示与术前精索静脉曲张最大直径相比存在统计学差异

3 -847- 二手术前后不同时间点患儿精索静脉曲张最大直径变化与手术前比较, 术后 1 个月术后 3 个月和术后 6 个月患儿患侧精索静脉曲张直径均减小, 且差异有统计学意义 (P < 0. 05) 详见表 1 三手术前后不同时间点患儿睾丸体积变化与手术前比较, 术后 3 个月和术后 6 个月患儿左侧睾丸体积均显著增大, 且术后 3 个月患儿右侧睾丸体积显著大于左侧 (P < 0. 05) 详见表 2 表 2 患儿睾丸体积在手术前后不同时间的变化情况 (x ± s ) Table 2 Volume of testes at pre and post operation(x ± s ) 指标部位术前术后 1 个月术后 3 个月术后 6 个月睾丸体积左侧 ± ± ± ± 右侧 ± ± ± ± t 值 P 值注 : 和分别表示与术前比较 P < 和 P < 讨论正常人群中, 精索静脉曲张的患病率为 10% ~ 16%, 原发性不育患者的患病率为 21%~ 41%, 而后天因素导致的不育患者中, 精索静脉曲张的患病率可达 81% [9-10] 精索静脉曲张可导致患者精液理化和功能检测结果异常睾丸体积逐渐缩小, 同时可削弱睾丸 Leyding 细胞功能, 造成男性不育, 严重影响患者生活质量 [11-12] 儿童精索静脉曲张在临床上较为常见, 主要因患侧精索静脉血管扩张致血流瘀滞和血液回流阻力增大所致随着儿童进入青春期后, 精索静脉曲张会表现得更加明显, 临床上可表现为睾丸体积减小, 质地变软, 严重者可致睾丸发育停滞, 甚者出现萎缩, 伴随明显的病理改变 [13] 据报道, 通过有效的组织学检查可发现患侧睾丸不同程度的病理变化, 且早期的病理改变多具有可逆性 [14] 因此, 精索静脉曲张一旦确诊应尽早治疗目前, 手术是精索静脉曲张的主要治疗方式之一, 临床常用的手术方式包括传统开放手术腹腔镜手术显微手术和介入手术 [15] 由于儿童精索静脉曲张的临床表现多为精索蔓状静脉丛迂曲扩张, 静脉丛呈网状交织状态, 导致睾丸动脉丛被严密包裹, 并伴有淋巴管与静脉分支的交叉, 故采取传统开放手术时难以充分辨认睾丸动脉和淋巴管, 这可能导致睾丸动脉和淋巴管被误扎, 加大睾丸进一步 [16 - 损伤的风险 17] 近些年, 腹腔镜手术治疗已得到广泛的医患认可, 腹腔镜下精索血管高位结扎术可有效阻断肾静脉反流, 从而治疗精索静脉曲张, 同时不影响睾丸静脉回流, 有助于患者睾丸生精功能的恢复, 增强间质细胞分泌雄激素的功能本研究结果显示, 与手术前比较, 术后 1 个月术后 3 个月及术后 6 个月患侧精索静脉曲张直径均 [18] 显著减小于忠勤等报道, 对精索静脉曲张患儿采用腹腔镜下精索血管高位结扎术, 随访 13 年后复查未见患侧睾丸萎缩, 同时其精子质量与正常人无差异术后短期并发鞘膜积液者 2 例, 分别在术后第 3 个月第 5 个月逐渐吸收消失随访过程中无一例复发, 且未见阴囊红肿睾丸萎缩鞘膜积液等并发症, 经 CDFI 彩超检查, 患儿睾丸血流状态和血运均良好, 回声均匀说明腹腔镜下精索血管高位结扎术治疗精索静脉曲张可有效缩小精索静脉曲张最大直径, 同时对患儿预后无不良影响睾丸体积可作为睾丸发育情况的有效观察指标之一, 患儿尚处于青春期或青春前期, 其睾丸体积生长较快 [19] 也有学者提出, 精索静脉曲张术后患侧睾丸存在补偿性生长特性 [20] 与术前比较, 术后 3 个月及术后 6 个月时, 患儿左侧睾丸体积均明显增大, 且从术前至术后 3 个月患儿右侧睾丸体积显著大于左侧 ; 术前至术后 3 个月患儿两侧睾丸体积差值有显著差异, 而术后 6 个月两侧睾丸体积差值变化无显著差异说明该手术方法可有效改善患儿患侧睾丸体积大小, 与李富东 [21] [22] 张行行等人的研究结果相似腹腔镜手术的优势在于安全性高创伤小由于腹腔镜对术野有放大作用, 动脉静脉输精管能 [23] 清楚地分离刘颖等报道, 术前在患侧鞘膜腔内注射美蓝可有效避免术中结扎染色淋巴管, 减少术后睾丸鞘膜积液发生的可能性经脐单孔腹腔镜手术过程中需要注意的问题主要包括 : 1 术前应嘱患儿排便, 避免结肠阻挡视

4 -848- 临床小儿外科杂志 2018 年 11 月第 17 卷第 11 期 J Clin Ped Sur, November 2018, Vol.17, No.11 野, 尽量减少辅助钳的操作 ; 2 为避免损伤肠管及腹腔内的血管, 尽量在垂直视野下穿刺并结扎精索 ; 3 操作过程需耐心仔细, 分离动作应轻柔, 一旦刺破重要血管将增加手术难度及时间综上所述, 腹腔镜下精索血管高位结扎术治疗精索静脉曲张患儿的临床效果确切, 可有效缩小患儿曲张静脉的直径, 降低睾丸萎缩发生的几率此外, 经脐单孔腹腔镜手术操作流程相对简单, 值得临床推广参考文献 1 莫建勋, 刘东荣. 精索静脉曲张不育症患者精索静脉血气分析 [J]. 临床军医杂志,2013,41(6): DOI: / cma. j. issn Mo JX,Liu DR. Analysis of spermatic vein blood gas in in fertile patients with varicocele[ J]. Clin J Med Offic,2013, 41(6) DOI: / cma. j. issn 梁明. 精索静脉曲张导致睾丸功能变化的机制研究 [C]. 上海国际男科学研讨会暨仁济男科论坛 Liang M. Study on the mechanism of testicular function chan ges caused by varicocele [C]. Shanghai international sympo sium on andrology & andrology forum by Renji hospital 朱少明. 精索静脉曲张致不育机制的研究进展 [ J]. 疑难病杂志,2017,16(6): DOI:DOI: / j. issn Zhu SM. Research progress of male infertility caused by vari cocele[ J]. Chin J Diffic and Compl Cas,2017,16(6): DOI:DOI: / j. issn 王连复, 孙春艳. 儿童精索静脉曲张的治疗体会 [ J]. 中国保健营养月刊,2010,(4): Wang LF, Sun CY. Experience in the treatment of children with varicocele[ J]. China Health Care Nutrition,2010,(4): 贾俊君, 华邁, 刘俊宏, 等. 儿童精索静脉曲张 130 例临床分析 [J]. 临床小儿外科杂志,2012,11(2): DOI: / j. issn Jia JJ,Hua Y,Liu JH,et al. Analysis of varicoceles in chil dren:a report of 130 cases [ J]. J Clin Ped Sur, 2012, 11 (2): DOI: / j. issn 何联, 杨星海, 陈海涛. 156 例小儿精索静脉曲张的临床分析 [J]. 临床小儿外科杂志,2011,10(1): DOI: / j. issn He L,Yang XH,Chen HT. The analysis of 156 varicoceles in children [ J]. J Clin Ped Sur,2011,10(1): DOI: / j. issn 奚晓龙, 邴建勇, 李秀凤, 等. 腹腔镜与开放手术治疗精索静脉曲张的疗效对比 [ J]. 中国医药导报,2013,10(3): DOI: / j. issn Xi XL,Bing JY,Li XF,et al. Comparison of effectiveness on laparoscopic and open operation in the treatment of varico cele [ J]. China Medical Herald,2013,10(3): DOI: / j. issn Sayfan J,Siplovich L,Koltun L,et al. Varicocele treatment in pubertal boys prevents testicular growth arrest[ J]. Journal of Urology,1997,157(4): DOI: / 宋涛, 王春杨, 张磊, 等. 显微外科与腹腔镜两种手术治疗精索静脉曲张的疗效及并发症的对比观察 [ J]. 中华男科学杂志,2012,18(4): DOI: / j. cnki. nja Song T,Wang CY,Zhang L,et al. Microscopic versus laparo scopic varicocelectomy in the treatment of varicocele:effects and complications[ J]. National Journal of Andrology,2012, 18(4 ): DOI: / j. cnki. nja 侯文彬. 精索静脉曲张与男性不育 [ J]. 中国医学工程, 2014,22(2): Hou WB. Varicocele and male infertility [ J]. Chin Med Eng,2014,22(2): 白刚, 李宏军. 男性不育伴精索静脉曲张的诊治进展 [J]. 生殖与避孕,2012,32(6): Bai G,Li HJ. Progress in diagnosis and treatment of male infertility with varicocele[ J]. Reprod Contracept,2012,32 (6): 张伟国, 王晓平. 精索静脉曲张不育症的研究进展 [ J]. 中国临床新医学,2013,6(2): DOI: / j. issn Zhang WG,Wang XP. Research progress on varicocele in fertility [ J]. Chinese Journal of New Clinical Medicine, 2013,6(2): DOI: / j. issn 花芸, 李凤, 秦颖. 经脐单孔腹腔镜静脉高位结扎术治疗小儿精索静脉曲张的围术期护理 [ J]. 护士进修杂志, 2012,27(20): DOI: / j. issn Hua Y,Li F,Qin Y. Perioperative nursing care of children with varicocele treated by umbilical single hole laparoscopic high ligation[ J]. J Nurs Train,2012,27(20): DOI: / j. issn 陈志永, 郁全胜, 陈猛, 等. 腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张 172 例体会 [ J]. 中国实用医药,

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of