NIH: Turning Discovery Into Health Francis S. Collins, M.D., Ph.D. Director, National Institutes of Health

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毽倾黄
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1 关爱男生健康 -- 男性生殖系统生理与常见疾病 From basic research to clinical practice 马学四川大学华西临床医学院 / 华西医院

2 46,XY. SRY(+) 17- 羟化酶缺乏 21-- 羟化酶缺乏 46,XX. SRY(-)

3 概述性别 : 男女性之间的性状差别, 包括内在性状和外在性状两方面内在性状特征先出现, 如睾丸内外生殖器官等 ; 外在性状特征后出现, 在内在性状特征基础之上衍生而来, 如男性的胡须女性的乳房等人类性别可分为遗传性别性腺性别和表型性别 ( 即解剖性别 ) 正常情况下, 遗传性别控制着性腺性别分化, 性腺性别又支配着表型性别分化

4 正常性发育包括三个序贯过程 Genetic sex: 由性染色体在受精的瞬间决定 Gonadal determination: 未分化性腺分化为睾丸或卵巢 Sex phenotype: 男性分化的结果, 睾丸分泌的主动过程

6 Two Compartments in the Testis Seminiferous Tubule Leydig Cells in the Interstitium

7 Hormone Secretion Throughout the Life 下丘脑下丘脑通过垂体门脉系统血流释放垂体前叶细胞分泌特征性激素垂体前叶垂体后叶血管加压素催产素甲状腺骨骼生长乳腺卵巢睾丸肾上腺皮质雌激素孕激素子宫内膜子宫睾酮前列腺

8 睾酮的靶器官及其功能皮肤毛发生长, 皮脂腺的分泌肌肉增加肌肉强度和肌肉量肝脏合成血清蛋白骨髓刺激骨髓干细胞, 促进造血骨骼加速骨骼长长和骨骺闭合大脑性欲, 进取, 主动心血管肾脏刺激红细胞生成素的生成男性生殖器官阴茎发育精子生成维护前列腺功能

9 内源性雄激素的产生 Testes( 睾丸 ): >95% ) testosterone( 睾酮 Adrenals( 肾上腺 ): <4% ( 脱氢表雄酮 ) dehydroepiandrosterone

10 睾丸发育不良综合征 (Testicular Dysgenesis Syndrome TDS) Rajpert-De Meyts E Hum. Reprod. Update 2006;12:

11 雄激素缺乏对男性健康的影响总的健康状况毛发性欲认知功能红血细胞压积肌力免疫力骨量生育能力脂量致动脉粥样性脂谱心血管事件胰岛素抵抗皮肤干燥骨痛淡漠骨质疏松

12 男性生殖系统结构内生殖腺 : 睾丸 ; 生殖管道 : 输精管尿道 ; 附属腺器官 : 前列腺精囊腺等 ; 外生殖器 : 阴茎阴囊

13 青春期男性生殖系统常见疾病内生殖腺 : 隐睾性别畸形 ; 生殖管道 : 尿道下裂尿道上裂重复尿道输精管缺如 ; 外生殖器 : 隐匿阴茎包茎与包皮过长重复阴茎阴茎阴囊转位阴囊急症精索静脉曲张

14 第一部分 (Acute Scrotum) 阴囊急症通常具有以下特征 : 阴囊急症发生情况紧急需要得到快速的诊断和及时的治疗睾丸扭转 (Torsion of the Spermatic Cord ) 最严重最紧急附件扭转 (Torsion of Appendages) 疝睾丸附睾炎肿瘤创伤等

15 睾丸扭转 - - 概述睾丸扭转系供应睾丸血供的精索发生扭转, 从而导致睾丸组织的系列淤血缺血性病理改变最重要的男科急症之一, 需要正确及时的诊断和鉴别诊断 ; 并尽早采取外科手术治疗, 尽可能保护睾丸的正常生理结构和功能

16 睾丸扭转的发生机制睾丸通过其系膜与鞘膜和阴囊壁之间的连接固定作用不良 ; 精索扭转导致静脉循环障碍, 睾丸充血肿胀, 静脉血栓形成, 最后形成动脉栓塞致睾丸组织坏死

17 睾丸扭转 - - 流行病学特点发生率 : 1:4000; 约 50% 左右的睾丸扭转患者可出现睾丸萎缩或睾丸切除, 从而部分或完全丧失患侧睾丸功能 ; 发病高峰期 : 婴幼儿期和青春期 ; 下降不全的睾丸其发生扭转的可能性较正常高出约 10 倍

18 睾丸扭转的临床特征突然出现的疼痛 - - 通常为睾丸, 也可能为下腹部和腹股沟区疼痛 ; 患侧睾丸在阴囊内位置较健侧高 ; 可能伴有恶心呕吐等不适 ; 发病前可能有剧烈活动或外伤史 ; 夜间发病的患儿可因疼痛而惊醒 ; 少数患儿既往有睾丸疼痛的病史 ;

19 睾丸扭转 - - 阴囊红肿

20 超声与核素扫描在睾丸扭转诊断中的应用

21 睾丸扭转的鉴别诊断

22 睾丸扭转的治疗原则 Time is Testicle 6 小时内扭转复位者, 多数能保留睾丸 ; 小时内复位者, 约有 20% 能保留睾丸 ; 扭转超过 24 小时者, 多不能保留睾丸 ; 如睾丸有保留价值, 行外科手术扭转复位和睾丸固定术部分学者建议同时行对侧睾丸固定 ; 如睾丸已完全坏死, 无保留价值, 则建议行睾丸切除术 ;

23 睾丸扭转的诊治流程

24 第二部分隐睾概述临床治疗策略常用外科手术方式

25 Why? What? When? How?

26 Outline 隐睾指南概述隐睾的流行病学特点隐睾的诊断与评估隐睾的临床治疗策略

27 睾丸下降的生理过程睾丸下降分为两个阶段 : 腹内阶段和腹股沟阴囊阶段腹内下降期, 发生在妊娠的最初三个月 ; 腹股沟阴囊阶段, 发生于胚胎周之间

28 隐睾的相关定义 ( 一 ) 隐睾 ( 或称睾丸未降 ): 指睾丸未能下降到正常的阴囊位置包括两种情况 : 睾丸存在, 但位于阴囊之外的位置 ; 睾丸缺失或退化, 有证据提示睾丸最初可能是存在, 但在发育过程中可能由于精索扭转等原因而消失先天性与获得性隐睾 : 先天性隐睾是指自出生时起睾丸就位于阴囊外 ; 获得性隐睾是指出生时睾丸在阴囊内, 但后来发现在阴囊以外

29 隐睾发生的相关危险因素遗传易感性环境暴露母体健康状况

30 隐睾的诊断与评估 ( 一 ) 在初始评估时需获得怀疑有隐睾患儿的妊娠史 ( 标准, 证据级别 :B) 社区医疗提供者需在儿童健康检查时触诊睾丸的发育情况和位置 ( 标准, 证据级别 :B) 应转诊有隐睾病史且六个月内睾丸没有自主下降的婴儿到合适的外科专家处进行及时评估 ( 标准, 证据级别 :B) 不建议社区医生在转诊隐睾患者之前进行超声或者其他影像学检查评估, 因为这些检查很少有助于诊断和决策 ( 标准, 证据级别 :B)

31 隐睾的诊断与评估 ( 二 ) 对所有双侧睾丸不能触及的男性表型新生儿, 应建议请合适的专家 ( 小儿泌尿和小儿内分泌 ) 会诊, 以评估可能存在的性别发育异常 (DSD) ( 标准, 证据级别 :A) 当隐睾合并有较重程度的尿道下裂时, 应评价是否存在性别发育异常 (DSD) 的可能 ( 标准, 证据级别 :C) 对双侧睾丸不可触及且未合并先天性肾上腺增生的男孩, 应检测苗勒氏管抑制物 (MIS 或抗苗勒氏管激素水平 ) 及更多的激素检测以评估无睾症 ( 可选, 证据级别 :C)

32 隐睾的临床治疗策略 Watchful Waiting? Medical Management? Surgery?

33 隐睾的临床治疗策略不建议使用激素治疗诱导睾丸下降, 因为证据表明其反应率低且缺乏长期有效性 ( 标准 ; 证据级别 :B) 当六个月后 ( 胎龄修正后 ) 睾丸仍未发生自主下降时, 应该在之后的一年 (6 个月 18 个月 ) 内完成手术治疗 ( 标准 ; 证据级别 :B) 对侧睾丸正常患儿, 如果有以下情况之一 : 睾丸血管和输精管过短, 睾丸形态异常或发育不良, 以及已过青春期者, 外科医师可选择行患侧睾丸切除术 ( 临床原则 )

34 第三部分青少年精索静脉曲张概述临床治疗策略常用外科手术方式

35 精索静脉又称为睾丸静脉, 该静脉起自睾丸及附睾小静脉并互相吻合成蔓状静脉丛

36 精索静脉曲张 - - 概述 (Varicocele,VC) 精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长扩张和迂曲青少年精索静脉曲张可发生于青春早期前期, 多见于青春后期 ; 是泌尿男科常见疾病, 也是引起男性不育的常见病因

37 精索静脉曲张 - - 流行病学发病率约占男性人群的 10 %-15%, 多见于青壮年其中青春后期发病率为 12.4%-17.8% 多发生在左侧, 但近来发现发生于双侧的可达 40%

38 精索静脉曲张 - - 可能形成原因原发性 VC 左侧精索静脉比右侧长, 进入左肾静脉时成直角, 造成血液回流阻力增大 ; 异常侧枝交通, 左右睾丸之间蔓状静脉丛相互交错精索静脉瓣膜先天缺陷或功能不全青春期, 睾丸血供增加, 静脉灌注过度继发性 VC 胡桃夹综合症腹膜后肿瘤肾脏肿瘤及肾血管 / 腔静脉瘤栓可引起继发性精索静脉曲张如平卧位阴囊曲张静脉不消失或消失极慢, 应怀疑是否属于继发性, 须进一步检查

39 青少年 VC 的病理与危害睾丸发育不良 : 长期血液循环障碍及局部微循环毒性物质过多导致患侧睾丸发育不良精子发生受损 : 睾丸间质受损, 睾丸支持细胞数减少, 生精细胞凋亡增加, 睾酮水平下降精索静脉曲张为 2-3 级时, 超过 70% 有患侧睾丸发育不良约 20% 的患儿有生育问题, 睾丸损害逐步加重但是, 缺乏青春期精索静脉曲张患者成年后不育的预测指标

40 青少年精索静脉曲张 - - 临床特征常无自觉症状, 多于体检发现症状严重者表现为患侧阴囊坠胀感隐痛大多不能配合取得精液, 且青少年精液质量无统一标准部分成人患者仅是由于不育而就诊

41 青少年精索静脉曲张的诊断分级分为四级 (2015 版 EAU 指南 ) 亚临床型 : 在站立时及 Valsalva 试验时均不能触及和看见, 但可由多普勒彩超检查发现 I 级 :Valsalva 试验时可触及, 但不能看见 II 级 : 站立时触诊明显, 但不能看见 III 级 : 站立时即可见到及触及

42 睾丸容积的临床评估与意义睾丸容积与精子质量密切相关睾丸容积 (ml)= 睾丸长度 x 厚度 x 宽度 x0.521 以健侧睾丸体积作为参照, 睾丸萎缩指数 (TAI) 可作为生育能力的替代指标 : TAI =( 健侧睾丸体积 - 患侧睾丸体积 )/ 健侧睾丸体积 TAI:10-20% 时, 约 11% 精子活力下降 TAI:>20% 时, 异常精子占 59% 左右 TAI>20% 时可选择手术治疗

43 青少年精索静脉曲张的治疗治疗时机? 仍存在较大争议, 但越来越多的学者认为精索静脉曲张对睾丸的损害发生在疾病早期, 有效的治疗可以逆转这一损害的发生但是, 不是所有的精索静脉曲张都会造成不育, 且发育不良的睾丸有自然追赶生长的可能, 下丘脑 - 垂体 - 性腺轴发育不成熟, 个体差异大, 因此暂无统一的手术指征

44 VC 的临床治疗策略 Watchful Waiting? Medical Management? Surgery?

45 青少年精索静脉曲张的治疗可考虑手术治疗 :(2015EAU 指南 ) 精索静脉曲张导致睾丸发育不良 ; 并存其他睾丸病变, 影响生育 ; 精液异常 ( 青春后期 ); 双侧可触及精索静脉曲张 ; 症状明显对促黄体生成素释放激素超常反应继发性双侧睾丸发育不良, 或精索静脉曲张明显影响患儿身心健康, 可考虑手术对于其他患儿, 可随访到适当年龄, 必要时行精液检查, 再确定下一步方案

46 精索静脉曲张的手术方式开放手术腹股沟腹膜后腹腔镜手术单孔腹腔镜显微外科手术手术方式显微外科手术腹膜后腹股沟腹股沟下介入治疗

47 成年男性生殖系统常见疾病内生殖腺 : 男性不育 ; LOH 附属腺器官 : 前列腺疾病精囊腺等 ; 外生殖器 :ED/PE

48 前列腺疾病前列腺炎良性病变前列腺增生症良性病变前列腺癌恶性病变

49 发病原因三种疾病目前发病原因均不明确前列腺炎细菌感染支原体衣原体感染精神 - 心理免疫异常前列腺增生症雄激素上皮 - 间质相互作用生长因子炎症前列腺癌种族遗传饮食其他

50 发病年龄前列腺癌高发年龄 :72-79 岁前列腺增生症高发年龄 :>50 岁前列腺炎发病年龄 : >20 岁 20 岁 50 岁 70 岁

51 症状前列腺炎尿频尿急尿痛前列腺增生症尿频尿急排尿困难夜尿增多尿失禁血尿前列腺癌无症状或尿频尿急血尿骨痛

52 诊断前列腺炎泌尿系彩超前列腺液检查尿常规检查前列腺增生症泌尿系彩超 PSA F-PSA PSAD 尿动力学检查尿常规直肠指检前列腺癌 PSA F-PSA PSAD 直肠指检前列腺穿刺活检 MRI SPECT 全身骨扫描

53 大夫, 前列腺增生是不是只能做手术? 药物治疗是首选

54 Our Vision All males are healthy, safe, and thriving. 谢谢大家!

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