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咨曹
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1 疾病名睾丸扭转英文名 torsion of testis 缩写别名 torsion of spermatic cord; 精索扭转 ICD 号 N44 概述睾丸扭转 (torsion of testis) 又称精索扭转, 由于剧烈运动或暴力损伤阴囊时螺旋状附着于精索上的提睾肌强烈收缩, 导致扭转并引起睾丸的急性血液循环障碍临床并不罕见, 往往发生于先天性睾丸系膜过长睾丸引带发育不良隐睾睾丸下降不全附睾与睾丸连接不完全附睾与部分精索过度活动精索过长等情况分鞘膜内型和鞘膜外型两种睾丸扭转方向多由外向内流行病学睾丸扭转可发生在任何年龄,12~18 岁之间的青春期最常见, 据统计,< 25 岁的发病率为 , 在此之后, 逐渐减少睾丸扭转也可发生在新生儿期在 1 组 160 例睾丸扭转的资料中, 多数病例发生在青春期,2/3 的病例在 10~20 岁之间第 2 个发病的高峰是新生儿期 ( 出生后 4 周内 ), 多发生在出生后的最初几周, 表现为阴囊增大, 水肿发红, 此与扭转导致的局部充血有关出生过程或助产手法不当是否能引起睾丸扭转, 尚不清楚此种情况在出现并确认睾丸扭转时, 往往已超过 24h, 多数睾丸已经坏死病因本病可能与解剖畸形或发育不全有关, 如睾丸鞘膜囊过分宽大精索过长或睾丸下降不全等有时外力不明显, 甚至在睡眠中也可以发病, 可能系睡眠中迷走神经兴奋提睾肌随睾丸阴茎勃起而强烈收缩所致外阴部的外伤剧烈运动甚至天气寒冷使提睾肌痉挛或体位突然改变等亦可引起睾丸过度活动, 诱发睾丸扭转发病机制扭转造成睾丸损伤的机制容易理解循环障碍静脉闭塞导致睾丸充血肿胀, 如果拖延下去, 静脉血栓形成, 最后动脉栓塞而组织坏死睾丸受损害

2 的程度与两个因素有关, 即扭转的程度和持续的时间 1961 年,Sonde 和 Lapides 动物试验证明, 精索完全旋转 4 周,2h 即可产生睾丸组织的不可逆改变, 而旋转 1 周 (360 ),12h 或更长时间未对睾丸产生不良影响临床病例证据证实 : 在扭转持续 4h 后可以看到后期的睾丸萎缩如果扭转后 12h 没有救治, 多数睾丸将发生萎缩但这种情况也有很大的不确定性有些病人是间隙性的和自愈性的扭转, 未造成睾丸损伤, 而另一些病人可能迅速出现完全的血管梗死, 并且很快出现睾丸的损伤和坏死总之, 在症状初起后 4h 应尽快手术探查睾丸缺血 12h 后, 坏死几乎不能幸免临床表现 1. 症状突发性阴囊部剧烈疼痛, 可向下腹部或股内侧放射, 伴恶心呕吐等症状 2. 检查睾丸肿大上移, 呈横位是本病特异性体征, 触痛明显, 精索呈麻绳状扭曲缩短托起阴囊或移动睾丸时疼痛不减或加剧即 Prehn 征阳性睾丸附睾均肿大界限不清透光试验阴性并发症目前暂无相关资料实验室检查睾丸扭转患者在血常规检查时可有轻度白细胞增高其他辅助检查 1. 多普勒超声检查睾丸血流减少 2. 放射性核素锝 ( Tc) 睾丸扫描显示扭转侧睾丸血流灌注减少, 呈放射性冷区诊断准确率达 94%, 被公认为是最可靠的辅助诊断措施 3. 超声波检查和 CT 扫描在判明睾丸是否肿胀, 急性鞘膜积液, 阴囊水肿, 嵌顿疝方面有帮助, 但在鉴别睾丸扭转和附睾睾丸炎方面不可靠诊断如果对本病有警惕性, 结合病史, 发病年龄, 体格检查, 必要时再辅以多普勒超声, 放射性核素检查, 及时做出正确的诊断, 应无太大困难鉴别诊断 1. 急性睾丸炎及附睾炎可有睾丸疼痛等症状, 伴发热白细胞增高多见于成人, 发病较慢, 疼痛症状较轻

3 2. 嵌顿疝病人既往有腹股沟斜疝的病史腹股沟斜疝嵌顿时, 阴囊部可有剧烈的疼痛, 并伴有明显的压痛腹部也有压痛, 且伴有恶心呕吐停止肛门排便及排气等症状听诊可闻及肠鸣音亢进有气过水声睾丸及附睾检查无异常 3. 输尿管结石表现为突发性腰腹部绞痛, 并可放射至股部会阴部阴囊, 伴恶心呕吐, 但阴囊及其内容物均正常 4. 睾丸附件扭转睾丸附件扭转的临床症状与睾丸扭转相似, 也可发生恶心呕吐腹部不适的症状发病一般较缓和, 在一两天内逐渐加重, 但也有疼痛剧烈急性发作的体格检查可在睾丸的上极触及肿块卧床休息应用非激素类抗炎药物托起阴囊可使症状得到缓解还应与精索静脉曲张特发性阴囊水肿脂肪坏死病毒感染相鉴别治疗 1. 手法复位诊断一经确定, 未超过 12h, 可以立即试行手法复位予以矫正手法复位可能解除扭转, 恢复睾丸血供, 以便以后实行选择性手术复位时, 先用 1% 利多卡因 5~10ml 注射于外环处精索周围行阻滞麻醉,5min 后实施复位可触及扭转处精索有结样改变, 反方向复位成功后可立即消失疼痛亦很快缓解选择性的睾丸固定术可推迟至 48h 内施行 2. 手术探查及睾丸固定术如果手法复位失败, 或怀疑睾丸坏死, 或对睾丸扭转的诊断不能排除, 都应当立即行阴囊探查术重要的是要防止为了行特殊检查而造成不适当的延迟, 因为睾丸坏死与睾丸扭转时间有关研究资料证明, 病人在出现症状 4h 内手术, 可获得最好的结果, 扭转持续 8h 或更多, 后期的睾丸萎缩的发生将明显增加, 而扭转 24h 后, 挽救睾丸已失去意义由于在扭转程度和个体反应方面存在明显差异, 对所有拟诊为睾丸扭转的病人, 不必顾虑其症状轻重, 都应尽快手术治疗手术探查应当采用阴囊切口, 便于直视下观察睾丸 ; 而不宜经腹股沟切口, 通过外环拉扯肿胀的睾丸, 这样会加重损伤打开鞘膜腔, 观察睾丸扭转的程度, 以确定诊断回转睾丸, 并观察其能否恢复到正常色泽如果睾丸活力存在疑问, 应当用温盐水纱布覆盖 10 余分钟后观察睾丸情况, 如仍不能恢复, 则予切除如活力恢复, 应行睾丸固定术, 采用不可吸收线将其固定于阴囊底部, 并确认不会出现再次扭转因已有报告用可吸收缝线固定后, 睾丸扭转容易再次复发

4 对所有睾丸扭转的病人, 还应同时行对侧睾丸固定术因为几乎所有这类病人都存在双侧的睾丸阴囊解剖学方面的缺陷, 以后还有发生对侧扭转的危险在患侧手术时, 仅将对侧睾丸缝几针在中隔上并不恰当应行标准术式用不可吸收线将睾丸的上中下 3 处缝合于肉膜上, 这样睾丸仍有充分的移动度而不至发生扭转 3. 睾丸切除术什么样的睾丸应当切除? 在过去, 多数外科医师感到如果睾丸仍有存活的可能性, 就应当保留, 而仅切除已明显坏死的睾丸近来的资料指出, 缺少血供的睾丸可刺激产生抗精子抗体, 并可危害健侧睾丸, 故有学者建议仅仅保留扭转复位后明显恢复循环的睾丸扭转 12h 后手术, 受损伤的睾丸多数后期发生萎缩, 精子计数下降我们认为, 在目前的情况下, 保留扭转超过 12h 以上的睾丸应慎重, 应当下决心切除如术中睾丸的存活尚难以确定, 可以注射荧光素, 在紫外线灯下观察睾丸荧光素灌注到睾丸, 睾丸多可存活, 可给予保留睾丸坏死切除者可同时或二期置入睾丸假体 4. 新生儿睾丸扭转的处理在新生儿期, 睾丸刚下降到阴囊, 引带没有完全融合于阴囊壁, 因此, 睾丸和引带在新生儿阴囊内是可以自由旋转的在这个年龄组里, 整个睾丸附睾和狭小的鞘膜囊可能一起沿着精索下面的纵轴旋转, 形成睾丸鞘膜囊外扭转而鞘膜囊内扭转是发生在青春期后的最常见的表现临床上, 发现刚出生的新生儿一侧阴囊增大, 可触及硬块, 透光试验阳性没有明显触痛, 触碰肿物时, 新生儿并不显出难受偶然会出现不安, 不愿进食, 诊断即可确立虽然立即手术探查有一定价值, 但多数睾丸在探查时发现都已坏疽, 存活的机会为零一般来说除非存在化脓性感染, 出生时即发现的睾丸扭转不一定需要外科探查, 因为这种睾丸多已坏死而如果睾丸扭转是发生在出生后, 及时手术还有可能挽救它但是对此仍存有争议已有一些小儿泌尿外科医师, 对出生后 48h 内确诊的睾丸扭转立即进行手术探查, 如果睾丸已坏死, 即行切除并同时施行对侧睾丸固定术近年的实验动物研究为睾丸的保留提供了依据, 结果证明青春期前局部缺血的睾丸并不产生抗精子抗体, 并发现 Leydig 细胞比芽孢病菌更能对抗缺血的影响因此有人认为, 除非睾丸完全坏死, 否则不必切除, 以便它在青春期可能提供适当的内分泌功能 5. 青春期睾丸扭转的处理青春期患者睾丸急性疼痛肿胀, 多是由于扭转引起, 由于睾丸引带已融合在阴囊壁而鞘膜闭合处也比较高, 多形成鞘膜囊

5 内扭转阴囊内疼痛突然发生, 随后阴囊很快发生水肿诊断一旦做出, 应当立即施行阴囊探查术, 同时行对侧睾丸固定术如果扭转可以手法复位, 睾丸固定术仍应施行, 因为扭转复发和睾丸坏死可发生在病人尚未出院前 6. 睾丸附件扭转的处理最常见的附件扭转是睾丸附件, 这多是 Müller s ducts 苗勒管的残余临床表现与真正的睾丸扭转没有什么不同, 只是程度稍轻多发生于青春前期发病初期, 也是阴囊内疼痛, 如果还没有出现阴囊肿胀, 可能在阴囊皮肤上看到特征性的蓝点征有可能触到扭转的附件, 像 1 个 3~5mm 柔软的小肿物在睾丸的上极附近, 而睾丸本身没有触痛一旦发生阴囊水肿, 附件的触诊即不可能偶尔行外环口处精索阻滞麻醉, 能允许行更加准确的检查睾丸附件扭转的本身危害并不大, 如果诊断确立, 可不需要外科手术治疗但是如果切除扭转的坏死组织, 可以消除病人疼痛, 手术仍有价值 7. 复发性睾丸疼痛的处理睾丸疼痛复发的病人应当行双侧睾丸固定术如不处理, 很多病人可能发展为睾丸扭转以致睾丸丧失 1/3 的睾丸扭转病人既往曾有经常性的睾丸疼痛预后如果病人能在 4~8h 内手术, 并且行对侧睾丸固定术睾丸扭转的预后良好随着对此病变警惕性的提高和紧急处置意识的增强, 睾丸救治率在过去 10 余年中已有极大地提高已有报道成功的救治率在 81% 以上, 只是这种成功率是源于术中部分外科医师的主观判断要评估真实的救治率, 还需术后的长期随访目前的随访研究结果并不令人乐观有统计, 扭转复位手术后 2 年, 发生睾丸萎缩者达 2/3, 其萎缩的程度与扭转持续的时间相关对 80%~94% 的单侧睾丸扭转的病人进行生精功能的评估, 精液分析结果发现, 其精液量, 精子计数, 活力, 成活率方面都显示异常这表明对侧睾丸也存在功能异常而在已经切除扭转损伤睾丸的病人中, 对侧睾丸活组织检查和精液分析, 多数显示在正常范围这提示保留了缺血损害的睾丸, 可能会对健侧睾丸的生精功能造成损害有作者认为, 睾丸扭转时, 某种蛋白质可能释放入循环系统, 导致抗睾丸抗体产生, 这种抗体可能损害健侧睾丸这种睾丸的自体免疫理论仍是假

6 说, 还需要更加精细的免疫反应试验来验证也有学者认为睾丸功能不良, 可能在扭转发生之前就已存在, 而组织学的变化可能显示的是睾丸原有的异常因此, 在出现更加有效和更加实用的方法来预防缺血性睾丸自体免疫之前, 最好的办法可能还是切除损害的睾丸预防目前暂无相关资料

NIH: Turning Discovery Into Health Francis S. Collins, M.D., Ph.D. Director, National Institutes of Health

NIH: Turning Discovery Into Health Francis S. Collins, M.D., Ph.D. Director, National Institutes of Health 关爱男生健康 -- 男性生殖系统生理与常见疾病 From basic research to clinical practice 马学四川大学华西临床医学院 / 华西医院 46,XY. SRY(+) 17- 羟化酶缺乏 21-- 羟化酶缺乏 46,XX. SRY(-) 概述性别 : 男女性之间的性状差别, 包括内在性状和外在性状两方面内在性状特征先出现, 如睾丸内外生殖器官等 ; 外在性状特征后出现,