现代泌尿外科杂志 ""5768 年 U 月第 5S 卷第 U 期 S58!诊疗安全共识! 精索静脉曲张手术治疗安全共识 #中国医促会泌尿健康促进分会$中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会% 关键词!精索静脉曲张"手术方式"术前评估"并发症中图分类号! PU88, V"""

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丁旧符羿
4 years ago
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1 现代泌尿外科杂志 5768 年 U 月第 5S 卷第 U 期 S58!诊疗安全共识! 精索静脉曲张手术治疗安全共识 #中国医促会泌尿健康促进分会$中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会% 关键词!精索静脉曲张手术方式术前评估并发症中图分类号! PU88, V 文献标志码!N?>@! 67 TR8U8& < L L1, 6778 G V586, 5768, 7U, 77R $, O= ' < 0(0. ).$ :>%是指精索内蔓状精索静脉曲张# 静脉丛的异常扩张*伸长和迂曲 6,$可导致疼痛不适 E 科室管理与会专家一致认为$:> 手术治及进行性睾丸功能减退$是男科临床常见疾病之一$ 径路和腹膜外径路%*显微镜手术#经腹股沟径路和外也是导致男性不育的常见病因' 成年男性 :> 发病环下径路%*介入栓塞#顺行或逆行硬化疗法和逆行栓率约 66, QY $在精液质量异常男性患者中发病率约塞%等'开展 :> 手术治疗的科室应根据自身情况$ 5, 疗有多种手术方式$如开放手术*腹腔镜手术#腹膜内 :> 通常发生在左侧$发生率为 QQY 选择置备手术相应的硬件设施$以保障 :> 手术顺利 85Y $双侧 :> 发生率为 67Y # QY 55Y %$单纯发实施'同时$科室应统一 :> 手术适应证及患者手术 5Z TSY R, 生于右侧的少见 # 6Y % ' 而国内研究报道$ U68 岁青少年 :> 总发病率为 67, QUY S, ':> 相关的阴风险评估$应该具备保证及时有效处理围手术期并发症的应急能力建议具备开展不同手术方式的科室$ 囊疼痛不适*睾丸萎缩$尤其是对生育的影响$受到广可以针对不同的治疗方式*不同 :> 程度的患者$进泛关注$但其诊断与治疗中的某些问题至今仍缺乏统行治疗后随访$加强临床探索能力' 一意见' E 医护人员的配置 :> 通过体格检查*彩色多原发性 :> 的治疗总体上根据患者静脉曲张程普勒超声检查基本上可以确诊$但临床医生需要鉴别度*有无临床症状*伴或不伴不育或精液质量异常$以是原发还是继发性 :>$以确定其与阴囊不适*疼痛* 及有无其他并发症等情况区别对待' 治疗方法包括生育能力异常*性激素异常之间的关系$特别要注意手术治疗和非手术治疗$多数文献报道以手术治疗为与以躯体症状为主要表现的心理疾患进行鉴别' 从主'手术方法包括传统开放手术*显微外科手术*腹事 :> 治疗的相关医护人员应接受过规范的专科培腔镜手术及介入栓塞术等' 非手术方法包括药物治训$并熟悉掌握 :> 的分级*不同分级的 :> 的治疗疗*阴囊托法*降温疗法*饮食调节*心理干预等' 方案及手术适应证*禁忌证'由于男科患者很多存在为规范 :> 的手术治疗$与会专家依据最新的循焦虑&抑郁$并表现为内心敏感$诊治医师还需具备与证医学资料以及临床诊治经验$研究并制定本共识' :> 患者进行身心教育的沟通能力' 实施手术的外本共识将从条件保障*人员培训*:> 手术治疗适应科医师必须经过相对应的专业手术技能培训$如腹腔证和治疗方案的合理化选择*并发症防治和患者管理镜技术培训*显微外科手术技术培训等'实施手术的等方面$多角度推荐 :> 手术治疗的安全共识$旨在相关护理人员则需要手术专项培训' 更好地为泌尿外科&男科医生在临床实践中提供指导专家共识推荐!:> 手术治疗要求专业的医护人员实施!他们必须熟练掌握 :> 疾病特点手术适应和参考' A 医院#科室开展手术治疗的条件保障证#禁忌证手术方式的选择手术并发症及其预防措施等$同时对 :> 患者应做好身心健康教育!最终保 A 医院及科室的组织架构开展 :> 手术治疗的证患者的手术治疗安全高效$ 医疗单位和相关临床科室切实可行的条件保障$将是 F 手术设备的配置当前 :> 手术治疗以显微外保证安全有效实施 :> 手术治疗的重要前提' 科手术*腹腔镜手术及开放手术为主麻醉方式包括 A 医院保障与会专家一致认为$:> 的诊断全身麻醉*腰麻*局部麻醉等' 手术科室需配置相应和治疗需在专科#泌尿外科或男科%医师指导下进行$ 的设备$以保障手术的有效实施' 同时需通过生殖系统超声检查确诊' 而精液分析和专家共识推荐!如开展显微外科手术!需配置显性激素检测有助于评估 :> 对睾丸损害的严重程度' 微外科器械!使用手术显微镜!双人双目对角镜!放大因此$医院建议至少设有泌尿外科 #或男科%*超声医倍数 #U 倍$有条件的单位!还可配置术中彩色多普学科*检验科*手术&麻醉科等相关临床科室' 勒超声!用于辨别精索内动脉$ 如开展腹腔镜手术!! ' ( ) (*, &,./&, 012 0&*, (# #!!$%& $ *%134,

2 54% #5* 7 #%$& 需配备腹腔镜手术系统 ), 患者教育及管理患者年龄跨度大不同年龄段患者手术诉求不同治疗与症状改善生育力改善程度关系尚不确定且术后有复发可能有针对性地对这些患者开展充分的患者教育及管理尤为重要通过与患者在术前交流可以提高患者对自身疾病及治疗效果的认知明确患者的治疗意愿并提高患者治疗后随访的依从性通过术后超声复查精液分析及性激素的复查用以评估手术效果对于术后持续阴囊不适及复发的情况及时发现并处理有条件的医院及科室鼓励建立专科医疗护理团队配备专业的患者管理专员或专职人员建立规范的随访制度和随访流程以患者教育电话及网络等方式完成对患者治疗前后相关指标安全数据的收集分析及全程管理患者教育内容包括但不限于的临床表现及可能的发病机制如何避免不良生活习惯加重手术治疗的适应证及可能的并发症术后生活注意事项随访安排等对不同原因进行手术的患者进行相应的教育对于因阴囊不适而进行手术的患者需告知手术并不能保证术后症状完全消退对于因精液质量欠佳而进行手术的患者需告知术后并不能保证精液质量完全恢复正常专家共识推荐应重视手术治疗的患者教育及全程管理方能保证患者的依从性和正确认识手术治疗与预期效果的关系建议建立规范完善的手术随访制度对患者术后进行长期随访从而可及时发现术后复发及术后相应症状的改善情况 - 实施操作 -,) ' 手术前患者评估手术适应证及手术方法的合理化选择的诊断主要通过临床症状体征结合超声检查来明确的临床上可以分 % 度度 % 度亚临床型无症状试验阴性超声示血管内径 $ 8 度仅在动作后可触及度站立时可以触及但不可见度站立时可触及可见注动作即吸气后紧闭声门用力做呼气动作此时胸腔内压力增高静脉血液回流阻力增加回心血量明显减少彩色多普勒超声 1! 0 - 是首选辅助检查国内普遍认同的超声诊断标 7 准为亚临床型精索静脉内径 $ 8 平静呼吸时无反流试验出现反流反流时间 $ 临床型平静状态下精索静脉丛中至少检测到 4 支以上的精索静脉其中 $ 支血管内径大于 # 或增加腹压时静脉内径明显增加或做试验后静脉血液有明显反流结合临床及超声诊断目前国内常用的彩色多普 3 勒超声 0 - 分度标准为亚临床型临床触诊阴性而超声平静呼吸检查精索静脉内径 $ 8#6$ 但无返流在试验时有返流反流时间 $ # 临床型度临床触诊阳性且超声平静呼吸检查精索静脉内径 # ## 3 在试验时有返流反流时间 #5 临床型度临床触诊阳性且超声平静呼吸检查精索静脉内径 # 84 $ 在试验时有返流反流时间 57 临床型度临床触诊阳性且超声平静呼吸检查精索静脉内径 4 $ 在试验时有返流反流时间 7 - ) ) 青春期患者术前评估及手术治疗的适应证青春期患者大部分无症状部分可表现为阴囊坠胀或坠痛多因阴囊外观异常或体检发现阴囊增大而就诊对于青春期的手术适应证目前缺乏共识存在一定争议一方面的发病具有普遍性需避免过度治疗另一方面由于对睾丸病理性影响的渐进性应尽早手术治疗有助于预防成年后不育? ( 的一项研究中提出大约 #%; 的患有的青少年会出现生育问题且有 3%; 度及度患 8 者存在着左侧睾丸体积的减小目前认为需要手 &/$5 术干预的情况如下度或度精索静脉曲张患侧睾丸出现发育迟缓容积差别 #' 或低于健侧 #%; 者睾丸生精功能下降精液质量欠佳由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者双侧精索静脉曲张孤立睾丸的精索静脉曲张 - ) - 成年患者术前评估及手术治疗的适应证目前普遍认为患者因生精细胞凋亡睾丸缺氧代谢物质反流睾丸温度升高或雄激素分泌减退等因 $5 素导致男性不育是影响精液质量的主要原因在成年男性中大约 5$; 的原发性不育及 3 ; 8$; 继发性不育患者合并 $ $7/$8 尽管以往多项研究已证实临床型患者通过手术可明显改善精液质量包括非梗阻性无精症患者的生精功能但成人手术的适应证也存在一定争议与会专家一致认为成年患者手术适应证!

3 现代泌尿外科杂志 #%$& 年 7 月第 #5 卷第 7 期男方精子异常女方生育力正常或女方生育力可纠正虽暂无生育要求但多次精液检查发现精液质量异常者所伴发的相关症状如会阴部或睾丸的坠胀疼痛等较严重明显影响生活质量经保守治疗改善不明显可考虑行手术治疗度或度血清睾酮水平明显降低排除其他疾病所致者对于双侧患者要根据分级决定如果双侧均度或度建议同时进行双侧手术如一侧为度或度对侧为度或亚临床型则建议只进行较严重侧手术 - ). 手术的禁忌证及停止手术标准一般手术禁忌证伴有严重心肺功能不全而无法耐受全身半身麻醉气腹和手术者该类患者可以考虑在局麻下进行介入栓塞治疗伴有凝血功能障碍者手术区有开放性损伤及皮肤疾病者其他影响手术的内外科疾病如有盆腔手术史结核等疾病导致的腹腔广泛粘连者不建议腹腔镜术式精索静脉根部受压导致的症状性或继发性及原发性且侧支回流不良并有侧支反流者对手术的疗效预期过高是手术相对禁忌证尤其是睾丸生精功能恢复以及疼痛不适症状改善等方面术前因突发感冒心血管疾病外伤等需停止手术 - ) 基于不同级别医院技术条件的合理化手术方式选择手术主要有传统开放精索静脉高位结扎术显微外科手术腹腔镜手术介入栓塞术等几种方式每种手术方式均有各自的特点近年来研究表明显微外科精索静脉结扎术因并发症少复发率低的优势被认为是手术的最佳方式但术者需接受显微外科技术培训尽管其他疗法复发率略高且易在术后形成鞘膜积液但仍被视为可选择的方法精索静脉高位结扎手术相对简单适合初学者手术费用较低手术时间短但手术对肌肉损伤相对较大术后睾丸鞘膜积液及复发率相对较高适宜基层单位开展经腹腔镜腹膜内精索静脉高位结扎术手术学习曲线短解剖标记明显手术时间短但缺点同样明显例如腹腔内操作两次打开腹膜壁层对腹腔内脏器有干扰干扰术后肛门通气手术费用相对较高适宜有能力开展腹腔镜手术的医院经腹腔镜腹膜外精索静脉高位结扎术手术时间短腹膜外操作肠道血管损伤的风险较低对腹腔内脏器干扰小手术安全性较高缺点为解剖标记不明显学习曲线较经腹膜内径路长手术费用相对较高适宜常规开展腹腔镜手术的医院显微外科精索静脉结扎术精索内动脉保护确切睾丸萎缩 54$ 发生率明显减低术中可有效保护淋巴管术后阴囊水肿鞘膜积液少见术后复发率最低其缺点为手术医师需经过专门的显微外科手术培训手术需配备专业的手术显微镜前期投入较大介入栓塞术局麻下进行无手术切口适宜征兵体检飞行员和有麻醉禁忌的患者其缺点为复发率稍高有放射线接触不适宜近期有生育计划的患者专家共识推荐在临床工作中合理手术方案的选择取决于患者的个体化情况医疗机构的设备医师对手术的掌握情况等对于没有腹腔镜手术显微镜等设备的基层医院可选择进行开放精索静脉高位结扎对于有一定规模的医院可以根据是否有接受过专业培训的医生决定使用腹腔镜或显微外科手术对于已进行过显微外科手术但术后出现复发首选进行超低位阴囊切口显微外科手术如再次显微外科手术存在难度的患者可选择腹腔镜手术对于已实施开放高位结扎或腹腔镜手术术后复发的患者如再次手术可选择显微外科手术 -,- 临床操作规范化操作及安全性是手术治疗的核心问题科室应对手术团队有严格要求做好充分的术前准备和评估并详细告知患者及家属手术的必要性及危险性实施腹腔镜手术或显微外科手术的医师必须经过腹腔镜手术技术专项培训或显微外科专项培训获得相应证书并在有经验的医师带领下逐步开展手术其本身应对手术切口的选择有一定经验术中对精索内动脉淋巴管具有一定辨别能力如有条件可使用术中多普勒超声探头探明精索内动脉 -,. 术后的疗效评估 -. ) 生化指标评估精液质量和睾酮水平对于有生育要求的患者术后应对精液质量进行评估术后 4 个月应复查精液以分析手术对精液质量的改善情况如果术后 7 个月内精液质量没有明显变 $& 化说明手术效果并不明显至少追踪随访 $ 年或至患者配偶成功受孕如术前已出现睾酮水平减退的患者应在术后 4 个月复查了解手术对性激素分泌的改善情况在伴有不育患者的治疗和评估过程中不仅要关注男性患者的情况同时还要关注女性伴侣的情况如女方年龄生育力评估结果等因素充分考虑夫妇双方在生育方面的需求和意向 -. - 影像指标评估术后 4 个月可通过生殖系统超声以明确术后的情况包括血管内径血液反流对侧未手术侧情况等的变化此外!

4 54# #5* 7 #%$& 还应观察患侧及对侧睾丸大小以评估术后睾丸是否仍有持续萎缩的情况 -.. 患者妊娠结局及长期随访对于因不育而进行手术的患者应长期随访术后 $ 月后即可以开始尝试怀孕而不一定要等到精液参数恢复到正常参考范围内直至患者配偶妊娠为随访终止有条件的单位可进一步长期随访以判断复发的年限以及对精液质量性激素分泌等的长期改善情况. 手术并发症的预防和处理对策.,) 一般手术并发症一般手术并发症有出血感染等按一般外科处理原则进行止血及抗感染治疗在手术中仔细操作严格无菌操作严密止血可有效避免术后并发症的出现.,- ' 术后常见并发症术后常见并发症包括睾丸鞘膜积液精索内动脉损伤睾丸萎缩的复发等术后 #5 周完成并发症的评估. - ) 睾丸鞘膜积液术中过多损伤淋巴管可以导致术后淋巴回流不畅继而出现睾丸鞘膜积液其在传统高位结扎术后发生率高达 ;$%; #% 因此为避免这一并发症的出现需在术中仔细辨认淋巴管如有条件使用显微外科进行手术可明显降低鞘膜积液的发生率. - - 精索内动脉损伤睾丸萎缩术中误扎精索内动脉可能导致术后手术侧睾丸萎缩在显微外科手术过程中放大视野下有助于辨认精索内动脉可明显降低动脉损伤的发生率结合术中超声多普勒探头能更好的确定精索内动脉进一步降低误扎及损伤的风险一旦出现误扎动脉需尽快解除结扎并观察动脉是否复通如已完全损伤或切断建议进行动脉吻合或修补术研究认为精索内动脉并不仅仅只有一根多具有侧支因此精索内动脉损伤后出现睾丸萎缩的几率并不高. -. 术后复发复发的主要根源为精索静脉的漏扎尤其是精索内动脉旁小静脉的结扎不全这些小静脉较为纤细且紧贴动脉使得分离与结扎有一定困难传统开放精索静脉高位结扎术复发率最高为 #&; #$ 介入栓塞术为 4 8; $%; 逆行栓塞 ## #4 术顺行硬化治疗腹腔镜手术为 &; #5 而显微外科手术复发率最低仅为 % 8;5; # 这是由于放大的手术视野能更好的探寻静脉避免漏扎 #7 对于动脉旁小静脉可使用显微缝线进行缝扎.,. 腹腔镜手术的并发症如使用腹腔镜进行手术主要并发症为腹腔积气皮下气肿肺动脉栓塞肠系膜血管及神经损伤腹膜炎以及手术后右肩 #3 痛腹腔积气过程中膈肌牵拉等术中仔细操作注意血管淋巴管及神经的保护加强术后护理有助于腹腔积气的吸收执笔和编辑专家按姓氏拼音排序刘毅东上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科王鸿祥上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科参与审稿及讨论专家按姓氏拼音排序陈江苏省中医院男科李冬水南昌大学第一附属医院生殖科刘炜上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科卢慕峻上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科潘峰武汉协和医院泌尿外科王涛华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科袁亦铭北京大学第一医院男科中心张炎中山大学附属第三医院不育与性医学科参考文献 $?9-* > ( - '2. 2 -*? = /? $$- 9 ( 1 9 / #%$75&8/$$58 #?(2'0 9 ' (2 *-< -(* 1 1 / $&&# 37$#8&/$#&4 4 > 2 90? 1 1 / $&83584 $%/ $$ 5 赵斌吴荣德于启海等儿童精索静脉曲张患病情况的调查中华小儿外科医杂志 #%% #74$4#/$45 吴阶平吴阶平泌尿外科学济南山东科学技术出版社 #%%7$& # 7 方华杜晶主编精索静脉曲张上海复旦大学出版社 #%$%&3/$%% 3 初洪钢郭瑞强孙彬等高频超声在诊断精索静脉曲张中的应用中华超声影像学杂志 #%% $54#$ /#$ * / 1 $&&# 37$#8&/ $#&4 & 0- (*0 0 2(''(. '0 (*9 1 #%$$&77$#&5/$#&8!

5 现代泌尿外科杂志 #%$& 年 7 月第 #5 卷第 7 期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编辑何婷! = /!

0 年上半年评价与考核细则序号部门要素值考核内容考核方式考核标准考核 ( 扣原因 ) 考评得 3 安全生产目 30 无同等责任以上道路交通亡人事故无轻伤责任事故无重大质量

0 年上半年评价与考核细则序号部门要素值考核内容考核方式考核标准考核 ( 扣原因 ) 考评得 3 安全生产目 30 无同等责任以上道路交通亡人事故无轻伤责任事故无重大质量 0 年上半年评价与考核细则序号部门要素值考核内容考核方式考核标准无同等责任以上道路交通亡人事故 3 无轻伤责任事故目标 30 及事无重大质量工作过失故管无其他一般责任事故理在公司文明环境创建中, 无工作过失及被追究的