张家口市城乡居民基本医疗保险按病种付费病种及定额标准-养老信息网

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1 附件 1: 张家口市城乡居民基本医疗保险按病种付费病种及定额标准 市级标准 ( 市属及其它县级标准 ( 县 区属 二级医院 ) 二级医院 ) 序号病种名称主要操作及治疗方式承担金额承担金额承担金额付费付费付费医保医保医保标准个人标准个人标准个人统筹金统筹金统筹金 1 宫颈癌腹腔镜联合阴式全子宫切除术 单位 : 元 2 宫颈癌 广泛性子宫切除 + 盆腹腔淋巴结切除术 宫颈癌 经腹全子宫切除术 计划性剖宫产 子宫下段剖宫产术 输卵管妊娠 经腹单侧输卵管开窗术 输卵管妊娠 经腹单侧输卵管切除术 完全性前置胎盘 子宫下段剖宫产术 子宫平滑肌瘤 经腹全子宫切除术 子宫平滑肌瘤 经腹子宫次全切除术 自然临产阴道分娩 单胎顺产接生 自然临产阴道分娩 会阴侧切术 产钳助产分娩 难产接生 老年性白内障 ( 单眼 ) 白内障囊外摘除 + 人工晶体植入术 单纯性孔源性视网膜脱离 ( 单侧 ) 视网膜脱离复位巩膜扣带术 小儿霰粒肿 ( 不缝合 ) 散粒肿切除术 小儿霰粒肿 ( 缝合 ) 散粒肿切除术 老年性渗出性黄斑变性 玻璃体腔注药术 肛裂 肛裂切除术 血栓性外痔 血栓性外痔切除术 睾丸鞘膜积液 睾丸鞘膜翻转术 隐睾 ( 腹腔镜 ) 腹腔镜下睾丸固定术

2 市级标准 ( 市属及其它县级标准 ( 县 区属二级医院 ) 二级医院 ) 序号病种名称主要操作及治疗方式承担金额承担金额承担金额付费付费付费医保医保医保标准个人标准个人标准个人统筹金统筹金统筹金 22 精索静脉曲张 ( 单侧 ) 精索静脉高位结扎术 精索静脉曲张 ( 双侧 ) 精索静脉高位结扎术 尿道下裂 尿道下裂 1 期修补术 隐睾 隐睾 睾丸下降固定术 慢性化脓性中耳炎 鼓室成形术 慢性化脓性中耳炎 经内镜鼓室成形术 慢性鼻窦炎 鼻内镜鼻窦手术 声带息肉 支撑喉镜激光治疗 鼻中隔偏曲 经鼻内镜鼻中隔矫正术 唇裂 唇裂修复术 腮腺多形性腺瘤和腮腺肿物及浅叶 腮腺多形性腺瘤和腮腺肿物及浅叶切除术 非侵袭性胸腺瘤 胸腺瘤切除术 非侵袭性胸腺瘤 经腔镜胸腺瘤切除术 肺良性肿瘤楔形切 胸腔镜下肺楔形切除术 肺良性肿瘤楔形切 肺楔形切除术 肺良性肿瘤 经胸腔镜肺段切除术 肺良性肿瘤 经胸腔镜肺楔形切除术 后纵膈肿物 后纵膈肿物切除术 原发性支气管肺癌 肺叶切除术 原发性支气管肺癌 肺楔形切除术 支气管肺癌 经胸腔镜肺中叶切除术 食管恶性肿瘤 食管病损切除术 下肢静脉曲张 单侧大隐静脉高位结扎 + 剥脱术 双下肢大隐静脉曲张 双侧大隐静脉高位结扎 + 剥脱术 + 硬化剂治疗 动脉硬化闭塞 ( 下肢 ) 动脉搭桥 ( 人工血管 ) 直肠癌 麦氏手术 结肠癌 ( 右半 ) 腹腔镜结肠癌根治术 胰头癌 胰十二指肠切除术 脾破裂 脾切除术

3 市级标准 ( 市属及其它县级标准 ( 县 区属二级医院 ) 二级医院 ) 序号病种名称主要操作及治疗方式承担金额承担金额承担金额付费付费付费医保医保医保标准个人标准个人标准个人统筹金统筹金统筹金 51 胃癌 远端胃切除术 直肠癌 腹腔镜下麦氏手术 直肠癌 超低位直肠癌根治术 胃穿孔 腹腔镜修补术 先天性肌性斜颈 先天性肌性斜颈 胸锁乳突肌松懈术 直肠癌 腹腔镜超低位根治术 胆管结石伴慢性胆囊炎 胆囊切除 + 胆道镜探查 + 胆总管切开取石 +T 管引流术 胆囊癌 胆囊癌根治术 胆囊结石伴慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术 胆囊息肉 腹腔镜胆囊切除术 胆管结石伴慢性胆管炎 腹腔镜胆囊切除 + 胆道镜探查 + 胆总管切开取石 +T 管引流术 腹股沟 ( 腹腔镜 ) 疝 腹腔镜腹股沟疝无张力 ( 单侧 ) 腹股沟 ( 开刀无张力修补 ) 腹股沟疝 ( 无张力修补 )( 单侧 ) 皮脂囊肿 皮脂囊肿切除术 急性单纯性阑尾炎 ( 腹腔镜手术 ) 腹腔镜阑尾切除术 锁骨骨折 锁骨骨折切开复位内固定术 克雷氏骨折 切开复位内固定术 尺骨鹰嘴骨折 切开复位钢板内固定术 尺骨鹰嘴骨折 切开复位张力带钢丝固定术 肱骨外上髁骨折 切开复位内固定术 肱骨外上髁骨折 切开复位克氏针内固定术 肱骨内上髁骨折 切开复位内固定术 肱骨内上髁骨折 切开复位克氏针内固定术 闭合性肱骨干骨折 切开复位内固定术 肩锁关节分离 切开复位内固定术 下胫腓分离 切开复位内固定术

4 市级标准 ( 市属及其它县级标准 ( 县 区属二级医院 ) 二级医院 ) 高值 序号病种名称主要操作及治疗方式承担金额承担金额承担金额耗材付费付费付费医保医保医保限额标准个人标准个人标准个人统筹金统筹金统筹金 77 内踝骨折 切开复位内固定术 外踝骨折 切开复位锁定钢板内固定术 双踝骨折 切开复位钢板内固定术 股骨颈骨折 闭合复位空心钉固定术 闭合性髌骨骨折 切开复位克氏针内固定术 闭合性髌骨骨折 闭合复位内固定术 闭合性尺桡骨骨折 切开复位内固定术 胫腓骨干骨折 闭合复位胫骨髓内针固定术 膝内翻畸形 胫骨高位外侧截骨术 膝外翻畸形 胫骨高位内侧截骨术 膝关节骨关节炎 关节镜下关节清理术 掌骨骨折 切开复位钢板内固定术 型糖尿病 餐前速效和睡前长效类似物胰岛素方案 甲状腺肿瘤 甲状腺腺瘤切术 结节性甲状腺肿 甲状腺部分切术 结节性甲状腺肿 单侧甲状腺次全切除术 结节性甲状腺肿 双侧甲状腺次全切除术 结节性甲状腺肿 甲状腺全切术 结肠息肉 结肠息肉切除术 ( 单个息肉 ) 胃息肉 胃息肉切除术 ( 单个息肉 ) 胃十二指肠溃疡 HP 根除治疗方案 纤维腺瘤 乳房病损切除术 乳腺癌 单侧乳房改良根治术 儿童白血病 ( 标危 ) 分阶段药物化疗

5 附件 2: 序号 张家口市城镇职工基本医疗保险按病种付费病种及定额标准 市级标准 ( 市属及其它二级医院 ) 县级标准 ( 县 区属二级医院 ) 病种名称主要操作及治疗方式承担金额承担金额承担金额付费付费付费医保医保医保标准个人标准个人标准个人统筹金统筹金统筹金 1 宫颈癌腹腔镜联合阴式全子宫切除术 单位 : 元 2 宫颈癌 广泛性子宫切除 + 盆腹腔淋巴结切除术 宫颈癌 经腹全子宫切除术 计划性剖宫产 子宫下段剖宫产术 输卵管妊娠 经腹单侧输卵管开窗术 输卵管妊娠 经腹单侧输卵管切除术 完全性前置胎盘 子宫下段剖宫产术 子宫平滑肌瘤 经腹全子宫切除术 子宫平滑肌瘤 经腹子宫次全切除术 自然临产阴道分娩 单胎顺产接生 自然临产阴道分娩 会阴侧切术 产钳助产分娩 难产接生 老年性白内障 ( 单眼 ) 白内障囊外摘除 + 人工晶体植入术 单纯性孔源性视网膜脱离 ( 单侧 ) 视网膜脱离复位巩膜扣带术 小儿霰粒肿 ( 不缝合 ) 散粒肿切除术 小儿霰粒肿 ( 缝合 ) 散粒肿切除术 老年性渗出性黄斑变性 玻璃体腔注药术 肛裂 肛裂切除术 血栓性外痔 血栓性外痔切除术 睾丸鞘膜积液 睾丸鞘膜翻转术 隐睾 ( 腹腔镜 ) 腹腔镜下睾丸固定术

6 序号 市级标准 ( 市属及其它二级医院 ) 县级标准 ( 县 区属二级医院 ) 病种名称主要操作及治疗方式承担金额承担金额承担金额付费付费付费医保医保医保标准个人标准个人标准个人统筹金统筹金统筹金 22 精索静脉曲张 ( 单侧 ) 精索静脉高位结扎术 精索静脉曲张 ( 双侧 ) 精索静脉高位结扎术 尿道下裂 尿道下裂 1 期修补术 隐睾 隐睾 睾丸下降固定术 慢性化脓性中耳炎 鼓室成形术 慢性化脓性中耳炎 经内镜鼓室成形术 慢性鼻窦炎 鼻内镜鼻窦手术 声带息肉 支撑喉镜激光治疗 鼻中隔偏曲 经鼻内镜鼻中隔矫正术 唇裂 唇裂修复术 腮腺多形性腺瘤和腮腺肿腮腺多形性腺瘤和腮腺肿物及浅叶切除物及浅叶术 非侵袭性胸腺瘤 胸腺瘤切除术 非侵袭性胸腺瘤 经腔镜胸腺瘤切除术 肺良性肿瘤楔形切 胸腔镜下肺楔形切除术 肺良性肿瘤楔形切 肺楔形切除术 肺良性肿瘤 经胸腔镜肺段切除术 肺良性肿瘤 经胸腔镜肺楔形切除术 后纵膈肿物 后纵膈肿物切除术 原发性支气管肺癌 肺叶切除术 原发性支气管肺癌 肺楔形切除术 支气管肺癌 经胸腔镜肺中叶切除术 食管恶性肿瘤 食管病损切除术 下肢静脉曲张 单侧大隐静脉高位结扎 + 剥脱术 双下肢大隐静脉曲张 双侧大隐静脉高位结扎 + 剥脱术 + 硬化剂治疗 动脉硬化闭塞 ( 下肢 ) 动脉搭桥 ( 人工血管 ) 直肠癌 麦氏手术 结肠癌 ( 右半 ) 腹腔镜结肠癌根治术 胰头癌 胰十二指肠切除术

7 序号 市级标准 ( 市属及其它二级医院 ) 县级标准 ( 县 区属二级医院 ) 病种名称主要操作及治疗方式承担金额承担金额承担金额付费付费付费医保医保医保标准个人标准个人标准个人统筹金统筹金统筹金 50 脾破裂 脾切除术 胃癌 远端胃切除术 直肠癌 腹腔镜下麦氏手术 直肠癌 超低位直肠癌根治术 胃穿孔 腹腔镜修补术 先天性肌性斜颈 先天性肌性斜颈 胸锁乳突肌松懈术 直肠癌 腹腔镜超低位根治术 胆管结石伴慢性胆囊炎 胆囊切除 + 胆道镜探查 + 胆总管切开取石 +T 管引流术 胆囊癌 胆囊癌根治术 胆囊结石伴慢性胆囊炎 腹腔镜胆囊切除术 胆囊息肉 腹腔镜胆囊切除术 胆管结石伴慢性胆管炎 腹腔镜胆囊切除 + 胆道镜探查 + 胆总管切开取石 +T 管引流术 腹股沟 ( 腹腔镜 ) 疝 腹腔镜腹股沟疝无张力 ( 单侧 ) 腹股沟 ( 开刀无张力修补 ) 腹股沟疝 ( 无张力修补 )( 单侧 ) 皮脂囊肿 皮脂囊肿切除术 急性单纯性阑尾炎 ( 腹腔镜手术 ) 腹腔镜阑尾切除术 锁骨骨折 锁骨骨折切开复位内固定术 克雷氏骨折 切开复位内固定术 尺骨鹰嘴骨折 切开复位钢板内固定术 尺骨鹰嘴骨折 切开复位张力带钢丝固定术 肱骨外上髁骨折 切开复位内固定术 肱骨外上髁骨折 切开复位克氏针内固定术 肱骨内上髁骨折 切开复位内固定术 肱骨内上髁骨折 切开复位克氏针内固定术 闭合性肱骨干骨折 切开复位内固定术 肩锁关节分离 切开复位内固定术 下胫腓分离 切开复位内固定术

8 序号 市级标准 ( 市属及其它二级医院 ) 县级标准 ( 县 区属二级医院 ) 病种名称主要操作及治疗方式承担金额承担金额承担金额付费付费付费医保医保医保标准个人标准个人标准个人统筹金统筹金统筹金 77 内踝骨折 切开复位内固定术 外踝骨折 切开复位锁定钢板内固定术 双踝骨折 切开复位钢板内固定术 股骨颈骨折 闭合复位空心钉固定术 闭合性髌骨骨折 切开复位克氏针内固定术 闭合性髌骨骨折 闭合复位内固定术 闭合性尺桡骨骨折 切开复位内固定术 胫腓骨干骨折 闭合复位胫骨髓内针固定术 膝内翻畸形 胫骨高位外侧截骨术 膝外翻畸形 胫骨高位内侧截骨术 膝关节骨关节炎 关节镜下关节清理术 掌骨骨折 切开复位钢板内固定术 型糖尿病 餐前速效和睡前长效类似物胰岛素方案 甲状腺肿瘤 甲状腺腺瘤切术 结节性甲状腺肿 甲状腺部分切术 结节性甲状腺肿 单侧甲状腺次全切除术 结节性甲状腺肿 双侧甲状腺次全切除术 结节性甲状腺肿 甲状腺全切术 结肠息肉 结肠息肉切除术 ( 单个息肉 ) 胃息肉 胃息肉切除术 ( 单个息肉 ) 胃十二指肠溃疡 HP 根除治疗方案 纤维腺瘤 乳房病损切除术 乳腺癌 单侧乳房改良根治术 儿童白血病 ( 标危 ) 分阶段药物化疗

9 附件 3: 终末期肾病门诊透析按病种付费定额标准 金额单位 : 元 省标准 ( 三级医院 ) 市级标准 ( 市属及其二级医院 ) 县级标准 ( 县区属二医院 ) 县一级标准 ( 一级医院 ) 主要操作及治疗方式 付费标准 承担金额 承担金额 承担金额 承担金额 付费标准 付费标准 付费标准 医保统筹金 个人 医保统筹金 个人 医保统筹金 个人 医保统筹金 个人 包括 : 每一次血液透析 监测 管路 穿刺针和低分子肝素用药等

10 附件 4: 尊敬的患者 : 张家口市基本医疗保险按病种付费治疗协议书 ( 样 ) 您好! 为更好地解决看病难 看病贵问题, 切实降低就医费用, 自 2017 年 12 月起, 我市首选 100 个病种试行按病种付费结算 根据张家口市基本医疗保险按病种付费暂行办法, 经甲乙双方共同认可, 签订如下协议 : 甲方 : 张家口市医院乙方 : 患者姓名 1. 乙方患有疾病, 核定总费用为元, 个人包干自付元, 医保统筹基金支付元 甲方将以 为基础, 严格执行卫生行政部门制定的临床路径, 按 约定, 做好按病种医疗服务工作 2. 病种付费范围包括 : 治疗 护理 检查 检验 手术 麻醉 住院 药品 医用材料 ( 除明确规定的 除外内容 外 ) 等 费用超出部分由医院负担, 医院不再提供 一日清单 4. 病种价格中, 如有使用血液 血液制品以及超过医保限额的耗材费用, 由患者自费 5. 本协议只限于一病种, 入院后如查出其它潜在性疾病 手术发现与该疾病不符或手术治疗时伴有合并症 并发症, 均不属按病种医疗费用包干结算范围, 但经治医生有义务向乙方及家属及时交代病情, 并告知乙方家属, 经审批后可退出病种付费结算 如果您已经理解并决定选择按病种付费治疗, 请您签字以示同意 病人 ( 委托人 ) 签字 : 主管医师签字 ( 医院公章 ): 年月日年月日 10

11 附件 5: 张家口市基本医疗保险按病种付费 超标准使用耗材知情同意书 ( 样 ) 患者项目性别年龄住院号科别 尊敬的患者 患者家属或被委托人 : 根据目前患者的病情, 在下一步的诊治 ( 手术 ) 中需要使用以下医用高值耗材, 此种材料一般均为高价, 多数不在医疗保险报销范围, 需要自己支付, 如果理解了告知情况, 并愿意使用以下高值耗材, 请签字! 序号品名规格型号产地数量单价总价患者签字 ( 同意或不同意 ) 医师已于年月日点分向患方说明了使用该一次性耗材的必要性 风险性和可能发 生的并发症等情况, 对于使用该耗材的各种疑惑, 我们已向医生进行了详细的询问, 并得到了充分的说明, 我们自 愿选择使用上述耗材 患者 ( 患者代理人 ) 签名 : 医师签名 : 年月日年月日 11

12 张家口市人力资源和社会保障局办公室 2017 年 12 月 23 日印发 12

27 甲状腺癌甲状腺癌根治术 内分泌 营养及代谢疾病 28 甲状腺癌甲状腺癌扩大根治术 29 甲状腺良性肿瘤甲状腺部分切除术 30 甲状腺良性肿瘤甲状腺次全切除术 31 甲状腺肿瘤甲状腺腺瘤摘除术 32 巨细胞病毒视网膜炎 33 原发性急性闭角型青光眼小梁切除术 34 老年性白内障白内障超声乳化摘除

27 甲状腺癌甲状腺癌根治术 内分泌 营养及代谢疾病 28 甲状腺癌甲状腺癌扩大根治术 29 甲状腺良性肿瘤甲状腺部分切除术 30 甲状腺良性肿瘤甲状腺次全切除术 31 甲状腺肿瘤甲状腺腺瘤摘除术 32 巨细胞病毒视网膜炎 33 原发性急性闭角型青光眼小梁切除术 34 老年性白内障白内障超声乳化摘除 附件 320 个病种目录 专业序号主要诊断主要操作 / 治疗方式 1 短暂性脑缺血发作 2 脑出血 3 吉兰 - 巴雷综合征 4 多发性硬化 5 癫痫 6 重症肌无力 7 脑梗死 8 全面惊厥性癫痫持续状态 (GCSE) 9 肌萎缩侧索硬化 (ALS) 神经系统疾病 10 急性横贯性脊髓炎或可能急性横贯性脊髓炎 11 视神经脊髓炎 12 亚急性脊髓联合变性 13 新型隐球菌脑膜炎 14 三叉神经痛显微镜下三叉神经根血管减压术

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