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1 疾病名嵌顿性腹股沟斜疝英文名 incarcerated indirect inguinal hernia 别名 incarcerated hernia; 箝闭疝 ICD 号 K40 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 2. 发病机制研究进展新生儿由于其腹股沟的解剖特点以及嵌顿疝形成后出现的一系列病理生理变化, 使新生儿嵌顿疝容易出现肠坏死及睾丸坏死 ; 新生儿的腹股沟管很短, 约 1cm, 且窄小, 外环口几乎紧贴内环口当出现腹股沟斜疝时, 疝内容物经过窄小内环口, 缺乏伸展性肠管受压后淋巴回流受阻, 引起组织充血水肿, 组织充血水肿后紧紧压迫精索血管也引起睾丸缺血缺氧, 如果诊断和治疗及时可以减少肠管及睾丸的坏死率诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 2. 临床诊断进展容易造成新生儿嵌顿疝延误诊断的原因有 :1 新生儿对疼痛刺激反应迟钝, 表现临床症状不明显, 加上新生儿皮下脂肪较厚而疝块较小, 腹股沟肿块不明显, 很容易被家属及医生忽视 2 医生没有做全面的体检, 甚至有些病例已经有肠梗阻的表现, 医生只作 X 线检查而忽视腹股沟的检查 ; 当 X 线上表现为肠梗阻征象, 发展到肠坏死时常出现气腹 3 医生没有丰富的临床经验, 新生儿肠壁发育薄, 有时透光试验可能为阳性, 和精索鞘膜积液不易鉴别常规应做 B 超检查,B 超下表现为腹腔相通的管状无回声暗区应考虑腹股沟斜疝的存在 4 医生没有常规做双合诊行下腹肛门双合诊, 能比较双侧内环处有无块状物突出因此, 建议新生儿嵌顿疝的处理应该由专业医生执行, 避免误诊和时间的延误治疗与预防方法研究的进展 1. 腹腔镜手术近年来, 我国小儿腹腔镜外科得到了迅速发展, 但采用腹腔镜术式治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝的报道较少对手法复位失败的患儿, 在全麻腹腔镜下复位往往易于成功其原因可能与以下因素有关 :1 全麻后患儿

2 完全安静, 腹肌彻底松弛, 内环口充分扩张, 疝内容物易于还纳 2 在气腹状态下腹膜扩张伸展, 有利于内环口扩张疝内容物还纳 3 在腹腔镜明视下, 术者可以准确了解体外手法按摩对疝内容物还纳的细微影响, 从而指导复位手法的位置方向及压力在复位困难时, 如果腹腔镜下观察到某一手法可以让疝内容物有稍许松动复位的迹象, 重复持续使用相同位置方向的手法复位往往可以达到疝内容物还纳的目的此外, 腹腔镜手术可在嵌顿松解后观察肠管血运, 必要时可在完成疝囊高位结扎术后再次观察肠管血运恢复情况, 准确判断肠管活力, 可以避免单纯手法复位后肠管坏死破裂的漏诊腹腔镜术式不适用于滑动性疝及需行肠切除的绞窄性疝治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝较单纯手法复位或传统开放手术具有以下优势 :1 手术损伤小传统开放式手术需作 3~5cm 切口, 且需要分离切开精索腹外斜肌腱膜及缩窄环, 对腹股沟内环精索的解剖结构造成较大的破坏和损伤腹腔镜手术切口微小, 手术时不切开上述各层, 不破坏精索内环腹股沟管的解剖结构, 较开放式手术有明显的微创优势 2 并发症少传统开放式手术术中游离疝囊时必须将精索分开, 因此精索动静脉血管及输精管易受损伤疝手术后睾丸萎缩的发生率可达 10% 和 12%~15%, 多因疝嵌顿绞窄的肠管压迫或因手术伤及精索血管造成睾丸缺血而致睾丸萎缩术后阴囊血肿的发生率约为 10% 而腹腔镜下手术时疝囊后的精索血管和输精管容易辨认, 没有传统手术的较大剥离创面, 术中不需游离精索血管和输精管, 对其造成损伤的可能性极小, 因此术后不易发生阴囊血肿睾丸萎缩等并发症, 具有明显的安全优势 3 复发率低传统的嵌顿疝手术切开了内环处腹膜与腹横筋膜, 破坏了内环的完整性, 是手术方式上导致嵌顿疝较易复发或斜疝术后易于复发的原因腹腔镜嵌顿疝手术保留了内环的完整, 术中易于做到疝囊的超高位结扎, 因而降低了其术后复发的可能性 4 便于探查对侧情况对于双侧腹股沟疝只需增加一个 1.5mm 微小针孔即可完成双侧手术 2. 内环腹横筋膜切开术小儿嵌顿性腹股沟斜疝, 手法复位失败后均需急诊手术以往多采用内环口切开松解还纳疝内容物, 由于内环处腹膜及腹横筋膜的切开破坏了内环的完整性, 增大了疝复发的机率宫莉等报道,26 例复发腹股沟斜疝有 8 例有嵌顿疝手术史, 约占 30.8% 认为内环口宽大, 周围组织水肿脆弱, 疝囊颈薄弱或破坏, 是疝复发的原因之一

3 按照物理学 pascal 原理, 在封闭窗口的缺损部位承受内容物的压力最大, 也就是说, 内环处腹膜与腹横筋膜存在的缝隙受到的腹压最大, 为术后疝复发保留了基础在行疝嵌顿手术时, 疝囊组织水肿脆弱, 不易分离传统的嵌顿疝松解手术方式切开了内环处腹膜与腹横筋膜, 破坏了内环的完整性, 术后虽经缝合修补, 但仍可能留下缝隙, 并因小儿疝囊本身就菲薄, 水肿后更易撕裂, 术后容易复发小儿嵌顿性腹股沟斜疝易于复发的原因, 除了医生的经验外, 更在手术方式上存在复发的基础在行嵌顿疝松解时切开了内环处腹膜与腹横筋膜, 破坏了内环的完整性对绝大多数属于先天性疝的小儿患者来说, 仅需行疝囊高位结扎而不必行疝修补术即可治愈的观点已得到公认, 可见内环处腹膜的完整对防止小儿斜疝复发具有极其重要的意义由于小儿的内环口及疝囊颈较成人富有弹性, 腹壁肌肉不发达, 内环口腹膜扩张的伸缩性较大, 只要内环处腹横筋膜切开, 内环口腹膜松弛即可还纳疝内容物采用内环处腹横筋膜切开松解腹股沟嵌顿疝有如下优点 : 保留了内环口疝囊颈腹膜的完整性, 局部创伤小, 手术时间短, 符合解剖生理, 降低了复发率, 值得临床应用探讨但对于那些巨大嵌顿疝, 或已有疝内容组织坏死及严重的血运障碍者, 不适宜采用该手术方法 3. 疝环充填式无张力疝修补术疝环充填式无张力疝修补术是由 Rutkow 等于 1989 年首创并推广, 其基本方法是在疝囊回纳后用圆锥形生物材料网塞充填于内环口处, 使腹内压分散, 避免局部高压的形成, 真正达到了外科手术所要求的无张力与传统手术相比, 具有以下优点 :1 手术适应证广, 适用于各种腹股沟疝与股疝 ;2 可在局麻下进行, 手术不作广泛的剥离, 损伤小, 手术时间短 ;3 术后疼痛轻微, 恢复快 ;4 术后并发症发生率低, 复发率低 (<1%) 同时目前所用的网塞和补片材料为聚丙烯单丝编织的网孔材料, 具有良好的组织相容性, 无排异反应, 且具有一定的抗感染力即使术后发生感染也不一定需取出补片, 经积极的引流伤口换药及加强抗生素等治疗后, 仍能够愈合, 并且无复发疝发生此术式安全创伤小恢复快并发症少复发率低, 对于老年人和 ( 或 ) 伴有其他合并症无法耐受传统张力性疝修补术或麻醉者, 可采用此术式但是需要注意以下几个问题 :1 术前术后尽可能控制并存病 ;2 术中注意保护好

4 切口及周围组织, 避免污染 ;3 确实缝合重建疝囊 ;4 用抗生素碘伏冲洗切口 ;5 网塞应放置至腹横筋膜平面并妥善缝合固定, 内环口过小者, 可酌情修剪内花瓣 ; 内环口过大者, 可用 2 个网塞, 二者之间需缝合 ;6 放置于精索后方的补片应展平, 并缝合数针固定, 以防卷曲致术后复发 ;7 肠绞窄坏死者或合并糖尿病者围手术期应用广谱及抗厌氧菌的抗生素 ;8 肠管绞窄坏死并穿孔, 局部污染严重或感染者不宜行此手术疝环充填式无张力疝修补术是治疗腹股沟嵌顿疝的一种安全有效的方法, 尤其适用于老年人和 ( 或 ) 伴有其他并存病无法耐受传统张力性疝修补术或麻醉以及部分绞窄者 ( 肠管绞窄坏死未穿孔, 局部污染不严重 ) 4. 手法复位小儿嵌顿性腹股沟斜疝嵌顿性腹股沟斜疝是小儿常见的急腹症, 治疗的关键在于早期发现, 及时复位以解除梗阻小儿腹股沟管短, 内环外环及周围各层组织和疝囊颈较之成人柔软, 腹股沟管所受压力相对较弱, 而且小儿血管弹性好, 血液循环障碍由静脉回流受阻淤血水肿发展到肠坏死的进程较成人缓慢刘德鸿等认为小于 6 个月的患儿嵌顿性斜疝手法复位失败率较高, 易损伤性腺, 主张及早手术治疗国内有作者认为, 对于小儿, 年龄和嵌顿时间不应受限制, 应结合疝内容物张力大小, 疝环松弛程度, 全身有无严重脱水, 有无明显腹胀, 局部腹股沟有无明显红肿等因素正确掌握手法复位可使急诊手术转变为择期手术, 减少并发症发生率于群贤等采用腹股沟管皮下环附近局麻药物封闭 + 手法复位嵌顿疝取得了满意的效果取头低足高位, 臀部垫高约 30, 双下肢伸直, 用左手轻柔按摩内环处, 并作引导疝还纳的方向, 右手托起疝体并挤压之, 随患儿呼吸或哭闹腹部起伏, 腹部压力减低时适当持续用力, 间歇加大用力向腹部挤压, 常可触到或听到疝内容物进入腹腔对于较大的疝囊, 应先还纳肠管内容物, 使疝囊内压力下降, 嵌顿减轻, 再逐步使疝内容物全部顺利还纳若疝入肠管呈 W 型, 则分段为 V 型回纳哭闹较剧烈, 腹腔压力较高, 手法复位前可先给适量的镇静剂及解痉剂, 待患儿安静入睡, 腹肌自然松弛,0.5~1h 后, 部分疝可自行复位, 不能自行复位者再用前述方法复位若出现下列情况, 则应放弃手法复位 :1 局部出现剧烈疼痛表面皮肤发红肿胀 ; 疝块紧张触痛明显 ; 心率增快血白细胞升高呕吐烦躁和腹肌紧张等, 提示疝内容物有可能坏死 2 疝内容物为实质性脏器如网膜卵巢等, 缺乏空腔脏器的韧性和特有的张

5 力, 则难以还纳入腹 3 女孩嵌顿性腹股沟斜疝的疝内容物多为卵巢或子宫, 明确诊断后就应急诊手术, 尽可能的挽救卵巢或子宫若不能明确其是否可行手法复位, 可借助彩色多普勒超声, 不仅可显示疝内容物睾丸的形态变化和血流灌注, 还可发现隐匿性腹股沟斜疝, 使其得到及时诊断和处理手法复位成功后应保持臀部垫高 20 或健侧在上的斜坡卧位, 防止发生再次嵌顿的危险手法复位成功后, 一般不需留院观察对于有可疑肠管损伤者应注意密切观察 4~6h, 警惕复位后肠穿孔腹膜炎若复位后患儿仍烦躁不安腹胀呕吐和便血, 立即行手术探查特别注意假复位现象, 能触及腹股沟外环者排除假复位择期手术最好安排在复位 72h 后, 待其局部炎症水肿消退后对于嵌顿性腹股沟斜疝的病儿, 准确判断病情, 如能手法复位可采取复位处理, 以后再择期手术治疗, 减少了急症手术的风险正确掌握手法复位, 可提高整复成功率和防止不良后果发生 5. 新生儿嵌顿疝的治疗一般而言, 新生儿嵌顿疝的治疗分保守疗法和手术疗法关键在于手术时机的选择和围手术期的处理对于一般情况好, 嵌顿时间不超过 12h 阴囊皮肤无明显红肿及颜色变紫无血便及腹胀, 可由专科医生试行手法复位, 复位前可行镇静及解痉剂注射, 复位时手法要轻柔, 切忌暴力按压, 因新生儿肠管壁薄, 且嵌顿后肠管水肿, 质地变脆, 易撕裂和穿孔, 复位后应留院观察 24~48h, 注意患儿是否有腹胀, 呕吐, 血便等不适, 所以手法复位应严格控制指征, 一旦手法复位失败, 应尽早手术对于嵌顿时间长, 阴囊皮肤有明显红肿及颜色变紫, 有明显腹胀, 血便的病例, 应立即手术新生儿嵌顿疝时睾丸坏死常早于肠管坏死, 且睾丸坏死较肠管坏死更常见因此, 早期诊断及时手术是避免新生儿嵌顿疝并发睾丸及肠管坏死的最主要方法手术时应注意 :1 术前建立静脉通道, 积极调整水电解质酸碱平衡, 手术切口应足够大, 便于探查疝内容物及回纳 ;2 沿腹股沟打开内环口, 解除压迫, 充分暴露术野 ;3 注意肠管血运, 检查肠管系膜动脉的搏动及肠管颜色, 尤其注意 W 型疝, 需将腹腔内的肠管完全提出腹腔外检查 ; 避免漏诊 ;4 术前常规检查彩色多普勒超声 (Color Doppler Sonography,CDS),CDS 可显示疝内容物睾丸的形态变化和血流灌注, 有助于术前了解睾丸情况 ; 常规探查

6 睾丸, 如有坏死应予切除, 避免影响对侧睾丸发育 ;5 于内环结扎疝囊时应高位, 防止撕裂以防复发 ;6 术后对症处理, 加强支持治疗目前存在问题和研究热点嵌顿性腹股沟斜疝股疝常造成局部组织水肿疝内容物缺血坏死 Bassini McVway 等传统修补方法是将不同结构不同层次的组织强行缝合, 这种不符合生理的高张力缝合极易导致局部水肿组织撕裂疝复发手术失败传统修补方法更不适用于嵌顿性疝合并大网膜肠管等疝内容物坏死者, 常需再次手术无张力疝修补术是利用高强度的人工合成材料来修补人体局部组织的薄弱或缺损区, 在治疗嵌顿疝时, 不会因加重周围组织水肿而增加术后复发的可能性术中选择合适大小修补材料并正确放置, 网片的预裁孔不宜过大, 适当固定网片网塞, 术后积极治疗引起腹压增高的合并症, 能有效降低术后复发率近期期刊发表的部分论文 70 例老年嵌顿性腹股沟斜疝和股疝的临床分析一孔法腹腔镜手术治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝内环处腹横筋膜切开治疗 62 例小儿嵌顿性腹股沟斜疝嵌顿性腹股沟斜疝 56 例嵌顿性腹股沟斜疝 58 例临床分析嵌顿性腹股沟斜疝诊治体会手法复位小儿嵌顿性腹股沟斜疝 90 例分析新生儿嵌顿性腹股沟斜疝治疗无张力修补术在嵌顿性腹股沟斜疝股疝中的应用疝环充填式无张力疝修补术在嵌顿性腹股沟斜疝中的应用

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