Microsoft Word - VLBH-安聯人壽大富大貴變額萬能壽險要保書-10201(NA )

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1 安聯人壽如意人生變額萬能壽險要保書 要保人可透過上網方式查閱本公司資訊公開說明文件 ( 本公司網址 亦可親至本公司總公司或各分支機構查閱下載, 或來電本公司查詢 ( 本公司免費服務 ( 申訴 ) 電話 : ) 文號 : 安總字第 號函備查 依金管會 金管保壽字第 號函逕行修訂 ( 請參照 重要事項告知書 及要保書填寫說明第 條 ) 一 要保人欄 ( 請參照要保書填寫說明第 條 ) 要保人同被保險人 姓名 : 性別 : 男性 女性身分證字號 : 出生日期 : 年 月 日與被保險人關係 : address: 聯絡地址 : 戶籍地址 : 聯絡電話一 :( ) 聯絡電話二 :( ) 行動電話 : 二 被保險人欄 ( 請參照要保書填寫說明第 5 10 條 ) 姓名 : 性別 : 男性 女性身分證字號 : 出生日期 : 年 月 日 聯絡地址 : 戶籍地址 : 聯絡電話一 :( ) 聯絡電話二 :( ) 行動電話 : 三 受益人欄 ( 請參照要保書填寫說明第 7 8 條 ) 項 目 姓名 與被保險人關係 身分證字號 受益順位或比例 身故或喪葬費用保險金 / 祝壽保險金受益人 四 一般詢問事項 被保險人 ( 包括投保豁免保險費健康保險附約之要保人 ) 是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明? 否, 是 ( 如勾選是者, 請提供 ) 五 要保事項 ( 請參照要保書填寫說明第 條 ) 主 契 約 保險型態 A 型 B 型 C 型 D 型 保險金額 萬繳費方法 年繳 半年繳 季繳 月繳 ( 每期繳付 ) 每期保險費 元首期追加繳付 元 附加契約 附 加 契 約 險 種 繳費年期 保 險 金 額 一 年 期 附 約 豁免保險費附約 意外身故及殘廢保險金 (ADDR) - 萬 傷害每次傷害醫療使用全民健保型 (AMRS) - 萬 保險保險金限額 不使用全民健保型 (AMRN) - 萬 附約傷害醫療住院保險金日額 (AHIR) - 元 殘廢給付保險附約 (DR) - 萬 一年定期住院醫療費用保險附約 (HMR) - 元 重大燒燙傷傷害保險附約 (MBR) - 萬 一年定期癌症健康保險附約 (CR) - 萬 一年定期重大疾病暨特定傷病健康保險附約 (DDR) - 萬 一年定期住院醫療日額健康保險附約 (YHR) - 元 一年定期手術醫療健康保險附約 (YSR) - 元 豁免保險費附約險種約定豁免期滿日新安心豁免保險費健康保險附約 (WPD) 附加自生效日起算年 新安逸豁免保險費健康保險附約 (WPS) 附加自生效日起算年 附加契約保險費合計新台幣元保險費總計新台幣元保單價值總額通知方式之選擇 信函 電子郵件 ( 選電子郵件者請務必續填上方電子郵件信箱 ) * 保價通知方式選擇僅能二擇一 1. 本保險為不分紅保單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 2. 上述商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 上述商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 3. 投保後解約或不繼注意事項 : 續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 4. 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 5. 健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時 ( 除保險契約已使用脫退率計價者外 ), 本公司將依各該契約條款之約定給付解約金或退還未到期保險費予要保人 VXD1( 版 ) 第 1 頁 / 共 5 頁

2 投資標的名稱或代碼 投資標的選擇 投資標的之詳細資料, 請參閱 商品說明書 分配比例每月扣除額 ( 首期乃扣除單次扣除順序投資標的名稱或代碼指定金額之後 ) 首期單次指定金額 首期單次指定金額 分配比例 ( 首期乃扣除單次指定金額之後 ) 每月扣除額扣除順序 元%元% * 投資標的或每月扣除額扣除順序未約定時, 則依條款之約定辦理六 被保險人告知事項 : ( 請參照要保書填寫說明第 14~19 條 ) 保險契約是最大誠信契約, 故要保人及被保險人於投保時應親自填寫 被保險人告知事項 並善盡告知義務 如因違反告知義務, 而影響保險公司之危險評估者, 保險公司可依保險法第 64 條之規定解除該保險契約並且不負任何賠償責任 職業等級 : 級 1. 被保險人之職業及兼業 : 公司名稱 : 營業內容 : 工作內容 : ( 由業務員輔助填寫 ) 2. 目前之身高公分, 體重公斤是否 3. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 4. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥? 5. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 6. 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 (2) 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 智能障礙( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症 精神病 (3) 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 (4) 肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常 (GPT GOT 檢驗值有異常情形者 ) (5) 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 (6) 視網膜剝離或出血 視神經病變 (7) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) (8) 血友病 白 血病 貧血 ( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 (9) 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 (10) 紅斑性狼瘡 膠原症 (11) 愛滋病或愛滋病帶原 7. 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (2) 食道 胃 十二指腸潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 (3) 肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 (4) 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 (5) 痛風 高血脂症 (6) 青光眼 白內障 8. 目前身體機能是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害? 9. 現在是否患有下列疾病?( 投保健康保險者請回答 ) 胸廓畸形 脊柱彎曲 脊椎關節炎 椎間盤凸出 關節炎 痛風性關節炎 中耳炎 膽脂瘤 鼻竇炎 心雜音 靜脈曲張 膽石症 膽囊炎 慢性胃炎 腎結石 輸尿管結石 前列腺肥大 疝氣 甲狀腺肥大 缺鐵性貧血 惡性貧血 神經痛 女性被保險人, 請續填下欄 10. 過去一年內是否曾因患有乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位症 陰道異常出血而接受醫師治療 診療或用藥? 11. 是否已確知懷孕? 如是, 已經週? 傷害保險被保險人健康告知事項 : 12. 過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 先天性心臟病 主動脈血管瘤 (2) 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 癲癇 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 精神病 巴金森氏症 (3) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 肝硬化 尿毒 血友病 (4) 糖尿病 (5) 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (6) 視網膜出血或剝離 視神經病變 13. 目前身體機能是否有下列障害 : (1) 失明 (2) 是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療 診療或用藥, 且一目視力經矯正後, 最佳矯正視力在萬國視力表. 三以下 (3) 聾 (4) 是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療 診療或用藥, 且單耳聽力喪失程度在五十分貝 (db) 以上 (5) 啞 (6) 咀嚼 吞嚥或言語機能障害 (7) 四肢 ( 含手指 足趾 ) 缺損或畸形 投保新安心豁免保險費健康保險附約時, 因要保人為該附約之被保險人, 故要保人需加填下列事項 : 14. 職業及兼業 : 公司名稱 : 營業內容 : 工作內容 : 職業等級 : 級 15. 目前之身高公分, 體重公斤 ( 由業務員輔助填寫 ) 16. 是否有第 3 點至第 11 點之情事? 是, 第點 否 1. 病名 ( 外傷者含受傷部位 ) 2. 就診醫院 3. 就診大約起訖時間自 年 月至 年 月 4. 診療過程 ( 門診 住院 或手術名稱 ) 5. 現在狀況 無須追蹤治療 繼續追蹤治療最近一次就診年月 七 要保書附件 : ( 請參照要保書填寫說明第 20 條 ) 本人 ( 要保人 ) 於填寫要保書時, 業務員已出示合格銷售資格證件, 並提供 本保險單條款樣張 要保書填寫說明 投保人須知 重要事項告知書 及 商品說明書 供本人參閱 要保人簽名八 聲明事項 : ( 一 ) 本人 ( 被保險人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 ( 二 ) 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 ( 三 ) 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 業務員簽名 : 要保人簽名 : 登錄字號 : 被保險人簽名 : 中華民國年月日 經攬單位專用欄 : 保代 / 保經簽署人 : 受理案號 : 法定代理人簽名 : ( 與要 / 被保險人關係 : ) ( 請參照要保書填寫說明第 21 條 ) 安聯人壽專用欄 : VXD1( 版 ) 第 2 頁 / 共 5 頁

3 安聯人壽如意人生變額萬能壽險 --- 重要事項告知書 如果您對於下列規定與契約內容已完全了解, 請親自於下方空白處簽名確認 本人已完全了解下列警語 本險部分投資標的不保證最低收益, 故投資標的價值可能因投資標的價值的變動而導致本金損益, 安聯人壽保險公司 ( 以下簡稱本公司 ) 除善盡善良管理人之注意義務外, 不負投資盈虧之責, 要保人在投保前應審慎評估 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 稅法相關規定之改變可能會影響本險之投資報酬及給付金額 本公司及相關之投資標的管理機構以往之績效 表現並不代表未來 要保人了解本公司為防制洗錢交易 短線交易及相關法規所規定之投資標的交易應遵循事項, 得就主管機關或投資標的發行公司之要求提供要保人之個人資料 要保人選擇投資標的時, 應注意其投資風險 各投資標的之投資風險揭露請參閱 商品說明書 本人已完全了解雙方之權利與義務 本險部分投資標的之價格將受匯率之影響, 要保人需自行承擔該部分之風險, 匯率計算方式請參閱條款樣張第三條 投資標的如有收益分配時, 本公司將依比例分配給要保人, 且該分配以再投入投資標的為原則 ( 請參閱條款樣張第十二條 ) 保單價值總額之計算方式 ( 請參閱條款樣張第二條 ) 身故或喪葬費用 全殘廢以及祝壽保險金額之計算方式 ( 請參閱條款樣張第二十三條 第二十四條及第二十五條 ) 訂立本契約時, 以未滿十五足歲之未成年人為被保險人, 其身故保險金及全殘廢保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力 ; 被保險人滿十五足歲前死亡或致成全殘廢者, 本公司應返還保單價值總額 ( 請參閱條款樣張第二十三條及第二十四條 ) 訂立本契約時, 以精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者為被保險人, 其身故保險金變更為喪葬費用保險金 ( 請參閱條款樣張第二十三條 ) 要保人投保 C 型或 D 型者, 需符合 投資型人壽保險商品死亡給付對保單帳戶價值之最低比率規範, 始得繳交保險費 ( 請參閱條款樣張第二條 ) 本保險為不分紅保單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 要保人得向本公司申請保險單借款, 其可借金額上限為借款當日保單價值總額之 60% ( 請參閱條款樣張第三十四條 ) 本人已完全了解應繳之費用 ( 請參閱條款樣張之 附表二 ) 費用項目 說 明 一 前置費用 契約附加費用為保險費乘以下述比例 : ( 契約附加費用 ) 註 1 保險費年度目標保險費 超額保險費 第 1 年 58% 3% 第 2 年 56% 3% 第 3 年 15% 3% 第 4 年 10% 3% 第 5 年 6% 3% 第 6 年以上 0% 3% 二 保險相關費用 1. 行政管理費行政管理費 : 每月新台幣 100 元, 但符合 高註 2 保費優惠 者, 免收當月行政管理費 本公司得視經營狀況, 並報經主管機關同意後調整該費用, 並於三個月前通知要保人 2. 危險保險費危險保險費 : 根據危險保險費費率表, 依扣款當時被保險人之到達年齡與危險保額計算每月收取之 其中危險保額會因保險金給付金額之型態 ( 如 A 型 B 型 C 型及 D 型 ) 而不同 本人已充分瞭解本商品之重要事項, 並願意承擔本商品之投資風險 本人已同意投保 要保人簽名處 : 費用項目 說 明 三 投資相關費用 1. 投資標的申購手續費 (1) 貨幣帳戶 : 無 (2) 共同基金 : 無 國內指數股票型基金 :0.5% 2. 投資標的經理費 3. 投資標的保管費 4. 投資標的管理費 5. 投資標的贖回費用 海外指數股票型基金 :1% (1) 貨幣帳戶 : 無 (2) 共同基金 : 投資機構收取, 並反應於投資標的單位淨值中, 不另外收取 國內指數股票型基金 : 投資機構收取, 並反應於投資標的單位淨值中, 不另外收取 海外指數股票型基金 : 投資機構收取, 並反應於投資標的單位淨值中, 不另外收取 (1) 貨幣帳戶 : 無 (2) 共同基金 : 投資機構收取, 並反應於投資標的單位淨值中, 不另外收取 國內指數股票型基金 : 每年 0.05%, 並反應於投資標的單位淨值中, 不另外收取 海外指數股票型基金 : 每年 0.1%, 並反應於投資標的單位淨值中, 不另外收取 (1) 貨幣帳戶 : 每年 0.3%, 並反應於公佈之計息利率, 不另外收取 (2) 共同基金 : 無 國內指數股票型基金 : 每年 0.7%, 並反應於投資標的單位淨值中, 不另外收取 海外指數股票型基金 : 每年 1.2%, 並反應於投資標的單位淨值中, 不另外收取 (1) 貨幣帳戶 : 無 (2) 共同基金 : 依投資標的規定收取 若投資標的有收取贖回費用時, 該贖回費用將反應於贖回時投資標的之單位淨值 國內指數股票型基金 : 無 海外指數股票型基金 : 無 6. 投資標的每一保單年度內四次免費, 超過四次起每次收取新註 2 轉換費用台幣 500 元, 但符合 高保費優惠 者, 每一保單年度內提高為六次免費 本公司得視經營狀況, 並報經主管機關同意後調整該費用, 並於三個月前通知要保人 7. 其它費用指數股票型基金之行政成本 交易費用及其他費用 : 投資機構收取, 並反應於投資標的單位淨值中, 不另外收取 四 後置費用 1. 解約費用無 2. 提領費用每一保單年度內四次免費, 超過四次起每次收取新台幣 1,000 元 本公司得視經營狀況, 並報經主管機關同意後調整該費用, 並於三個月前通知要保人 五 其他費用 ( 詳列費用項目 ) 無 註 1: 高保額保單之目標保險費費用率優惠 : 投保且實際承保之保險金額達 1,500 萬 ( 含 ) 元以上者, 依承保時之目標保險費提供前 5 年之每年目標保險費費用率扣除 0.3% 計算 享有本優惠辦法之保單, 如於承保後因契約變更致不符合前項標準時, 自不符合前述之日起即不適用本辦法 ; 如係承保後變更保額達 1,500 萬 ( 含 ) 以上者, 亦不適用本辦法 註 2: 符合 高保費優惠 者, 係指收取費用當時本契約 累積所繳保險費 扣除 累積部分提領保單價值總額 後之餘額達新台幣 300 萬者 法定代理人簽名處 : 業務員簽名處 : VXD1( 版 ) 第 3 頁 / 共 5 頁

4 要保書填寫說明 1. 業務員登錄證? 業務員登錄證係業務員所屬之保險公司依主管機關公佈之 保險業務員管理規則 核發, 為具有招攬保險之資格證件, 業務員招攬保險時, 應出示登錄證, 並詳細告知授權範圍 2. 什麼是要保書? 要保書是指要保人向保險公司申請投保時所填寫的書面文件 主要內容包括 : 要保人與被保險人之姓名 出生年月日 職業 地址 電話 身分證字號 ; 受益人姓名 ; 要保事項 ; 要保人 ; 被保險人告知及聲明事項 要保人與被保險人簽章等 3. 誰來填寫要保書? 要保書應由要保人及被保險人本人就有關內容親自填寫並簽章, 未經契約當事人同意或授權, 保險經紀人代理人及業務員均不得代填寫或簽章 若要保人或被保險人為未成年人, 需經其法定代理人的同意, 並於要保書上簽章 4. 什麼是 要保人? 要保人是指對保險標的具有保險利益, 向保險人申請訂立保險契約, 並負有交付保險費義務之人, 其權利及義務為 :( 一 ) 權利 :1. 指定各類保險金之受益人 2. 申請契約變更 3. 申請保單貸款 4. 終止契約 ( 二 ) 義務 :1. 繳納保險費 2. 被保險人職業或職務變更及保險事故發生之通知 3. 告知義務 5. 什麼是 被保險人? 所謂被保險人, 指保險事故發生時, 遭受損害, 享有賠償請求權之人 另依保險法第一百零七條規定, 以十五足歲以下之未成年人為被保險人, 其身故保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力 ; 被保險人滿十五足歲前死亡者, 本公司得加計利息退還所繳保險費或返還投資型保險之保單價值總額 以精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者為被保險人之喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數 6. 要保人 與 被保險人 之間必須有什麼關係? 要保人對於被保險人須有保險利益, 才可以訂立保險契約, 而依保險法第十六條之規定, 要保人對於下列各人之生命或身體, 有保險利益 ( 一 ) 本人或其家屬 ( 二 ) 生活費或教育費所仰給之人 ( 三 ) 債務人 ( 四 ) 為本人管理財產或利益之人 7. 什麼是 受益人? ( 一 ) 所謂 受益人 係指被保險人或要保人約定享有賠償請求權之人 ( 二 ) 受益人通常除有請求保險金之權利外, 並可基於利害關係人之身分代繳保險費 ( 三 ) 受益人之義務則應於知悉保險事故發生後通知保險公司 8. 受益人怎麼指定? 受益人由要保人指定, 人數無限制, 中途得以變更, 次數亦無限制 9. 要保書上要填寫什麼 地址? 要保書上要填寫的 地址 係指要保書上指定保險公司寄送相關文件的地址 地址如有變更, 應立即通知保險公司 附註 : 本填寫說明僅供填寫參考, 有關之權利義務, 仍請詳閱契約條款之約定 投保人須知 投保時, 業務員會主動出示登錄證, 並告知其授權範圍 ; 如未主動出示或告知, 應要求其出示並詳細告知 說明 : 保險業務員管理規則規定 : 業務員於招攬保險時, 應出示登錄證, 並告知授權範圍 如業務員未主動出示或告知, 要保人應向其提出要求以確保本身之權益 告知義務 : 要保人及被保險人應誠實告知, 否則保險公司得解除契約 ; 保險事故發生後亦同 說明 : ( 一 ) 保險法第六十四條規定 : 訂立契約時, 要保人對於保險人之書面詢問, 應據實說明 又 要保人故意隱匿, 或因過失遺漏, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對於危險之估計者, 保險人得解除契約 ; 其危險發生後亦同 但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時, 不在此限 前項解除契約權, 自保險人知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或契約訂立後經過二年, 即有可以解除之原因, 亦不得解除契約 ( 二 ) 因保險契約是最大誠信契約, 所以要保人及被保險人在要保時應將要保書及體檢表內各項, 以及保險公司指定醫師檢查健康狀況時之詢問事項, 都需要實實在在詳詳細細的說明或填寫清楚, 不能有過失遺漏 故意隱瞞或告知不實情事 ( 例如 : 被保險人過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 應據實告知 ) 否則, 保險公司在契約訂定後二年內可以解除契約 ( 不過, 保險公司須在知有解除原因後一個月內行使 ); 即使事故發生後亦不負賠償責任, 除非要保人 ( 或被保險人 ) 能證明保險事故發生原因與未告知事項無關 且因未盡告知義務解除契約時, 保險公司僅退還保單價值總額, 而不是已繳的保險費, 這一點要保人或被保險人請特別注意以免遭受損失 契約的終止說明 : 要保人得隨時終止本契約 契約之終止, 自本公司收到要保人書面通知時, 開始生效, 本公司應於接到通知後十日內償付解約金, 並應按未經過日數比例返還已扣除之危險保險費 逾期本公司應按條款約定方式加計利息給付 前項解約金為本公司根據收到解約通知之後第一個資產評估日計算之保單價值總額 保險責任始期及契約效力的停止與恢復說明 : ( 一 ) 本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證 第一期保險費繳交之金額不得超過本公司規定之上 下限範圍 本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始 前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任 ( 二 ) 本契約如有保單價值總額扣除保險單借款本息後, 不足以支付每月扣除額時, 本公司將以書面通知要保人交付保險費, 並自書面通知送達翌日起算三十日為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本契約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故時本公司仍負保險責任 ( 三 ) 停效 之保險契約, 自停效日起二年內, 要保人得申請復效 要保人申請復效時需依本契約 本契約效力的恢復 條款約定辦理, 並經要保人清償約定之金額及另外繳交至少一期之目標保險費後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 除外責任說明 : ( 一 ) 保險公司依照保險法規定, 有下列原因, 可以不負賠償責任 1. 要保人故意致被保險人於死者 ( 參考保險法第 121 條 ) 2. 被保險人訂約或復效之日起二年內故意自殺, 或因犯罪處死或拒捕或越獄致死者 ( 參考保險法第 109 條 ) ( 二 ) 此外在人壽保險單條款通常都有詳細訂明各種除外責任之範圍, 可以參閱 10. 要保書上的 年齡 如何計算? 被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但未滿一歲的零數超過六個月的加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人的真實出生年月日, 在要保書填明 11. 什麼是 主契約 或 主約? 要保人可向保險公司單獨購買之保險商品, 該商品通稱為主契約或主約 12. 什麼是 附加契約 或 附約? 附加契約係指附加在主契約, 用以保障特定事故的保險商品, 一般稱 附約 附約 是不單獨販賣的 13. 保險費繳付的方式有幾種? 保險費之交付方式採分期交付方式, 分年繳 半年繳 季繳 月繳, 保戶可視個人之經濟狀況及需要作選擇, 事後仍可申請變更 14. 什麼是 告知事項? 告知事項主要為要保書中有關被保險人身體狀況等之詢問事項 應據實說明, 如有故意隱匿 或過失遺漏, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對危險之估計者, 保險人得解除契約 ; 其危險發生後亦同 15. 要保書中對健康狀況的告知義務年期或期間 ( 過去兩年, 最近兩個月, 過去五年 等期間 ) 如何認定? 以要保人填寫要保書所載之申請日期起回溯計算兩個月 兩年 五年稱之 16. 什麼是 健康檢查有異常情形? ( 一 ) 健康檢查結果異於檢查標準的正常值或參考值者 ( 二 ) 醫師要求或建議作進一步追蹤 檢查或治療者 17. 什麼是 治療 診療或用藥? ( 一 ) 治療 : 針對疾病 傷害等異常現象直接加以手術 用藥或物理治療 心理治療等 ( 二 ) 診療 : 對於身體狀況有異常之問診 檢查或治療 ( 三 ) 用藥 : 服用 施打或外敷藥品 18. 住院七日以上 怎麼認定? ( 一 ) 自辦理住院手續當日至辦理出院手續當日止 ( 二 ) 前述計算方式, 中間如遇有轉院等中斷住院之情形時, 需連續計算在內 19. 對要保書中告知事項所列疾病名稱有疑問時, 該怎麼辦? ( 一 ) 詢問診斷醫師 ( 二 ) 請洽本公司免費服務 ( 申訴 ) 電話詢問 電話號碼為 :(0800) 要保書還有什麼附件? 除了要保書本身之外, 尚有投保人須知 要保書填寫說明 保險單條款樣張或影本等附件, 提供給要保人及被保險人於填寫要保書參考 21. 什麼時候需要法定代理人簽章? 未滿二十足歲之要保人或被保險人訂立保險契約時, 須經其法定代理人簽章同意 但已婚者, 不在此限 保險單借款及契約效力的停止說明 : ( 一 ) 要保人得向本公司申請保單借款, 其可借金額上限為借款當日保單價值總額之 60% ( 二 ) 借款之利息依本公司公告之利率計算 當未償還之借款本息, 超過本契約保單價值總額之 80% 時, 本公司應以書面通知要保人 ; 如未償還之借款本息超過本契約保單價值總額之 90% 時, 本公司應另以書面通知要保人償還借款本息 ; 要保人如未於通知到達翌日起算二日內償還時, 本公司將以保單價值總額扣抵之 若要保人尚未償還借款本息, 而本契約累積的未償還之借款本息已超過保單價值總額時, 本公司將立即扣抵並以書面通知要保人, 要保人未於通知到達翌日起算三十日內償還不足扣抵之借款本息時, 本契約自該三十日之次日起停止效力 投保時, 要保書應親自填寫及簽章, 如本人不能書寫, 得授權由家屬為之, 但應註明其經過 ; 業務員及保險公司會主動提供保險單條款, 並於要保人交付保險費後, 出具正式收據 為知道你投保的內容, 及維護你的權益, 如業務員及保險公司未主動提供時, 請務必要求其提供 契約撤銷權說明 : 要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面檢同保險單向本公司撤銷本契約 要保人依前項規定行使本契約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人書面之意思表示到達翌日零時起生效, 本契約自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費 本契約撤銷生效後所發生的保險事故, 本公司不負保險責任 但契約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 本公司仍應依本契約規定負保險責任 被保險人為未滿十五足歲之未成年人, 或精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者, 其身故保險金給付之限制 說明 : ( 一 ) 訂立本契約時, 以未滿十五足歲之未成年人為被保險人, 其身故保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力 ; 被保險人滿十五足歲前死亡者, 本公司得加計利息退還所繳保險費或返還投資型保險之保單價值總額 ( 二 ) 訂立本契約時, 以精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其 辨識而行為之能力者為被保險人, 其喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數, 其超過部分本公司不負給付責任, 本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費 ( 三 ) 前開內容在保單條款都有詳細規定, 可以參閱 本保險商品受保險安定基金之保障 說明 : 保險安定基金之保障適用於依我國法律設立許可之本 ( 外 ) 國人壽保險業在我國境內銷售之有效保險契約, 但不包括下列契約 : ( 一 ) 未經我國法令許可之保險業在國內所銷售之保險契約 ( 二 ) 國內壽險業之國外 ( 總 ) 分支機構在國外銷售之保險契約 ( 三 ) 保險商品之專設帳簿部分 ( 四 ) 依據勞工退休金條例年金保險實施辦法規定銷售之勞退企業年金保險契約及勞退個人年金保險契約 因投保契約所生紛爭之處理方式及申訴之管道 : 說明 : 要保人 被保險人或受益人因保險契約發生爭議時, 可依金融消費者保護法規定先向保險業提出申訴, 保險業應於收受申訴之日起三十日內為適當之處理, 並將處理結果回覆申訴人 ; 申訴人不接受處理結果者或保險業逾上述期限不為處理 者, 申訴人得於收受處理結果或期限屆滿之日起六十日內, 向爭議處理機構申請評議 VXD1( 版 ) 第 4 頁 / 共 5 頁

5 個人資料蒐集處理及利用告知書 安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 00 一人身保險 ( 二 ) 一八一其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 二 蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 識別類 ( 例如姓名 性別 出生年月日 本籍 住址 電話 身分證統一編號 ) ( 二 ) 特徵類 ( 例如家庭情形 教育程度 職業 財務狀況 健康情況 ) ( 三 ) 保險契約所需填載及保險契約變更申請所需填載之其他必要事項 三 個人資料之來源 ( 一 ) 要保人 被保險人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人金融消費評議中心 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 契約變更 遲延或無法辦理契約變更 註 : 本公司履行上開告知義務, 不限取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力, 本公司應採下列方式之一保全履行告知義務之證明 : 一 電話行銷之電話錄音檔 二 當事人表明已受告知之書面文件或註明當事人已收受告知書之保單 契約變更或理賠等簽收回條 三 將告知書內容與要保書或保險契約相關申請文件合併列印 個人資料蒐集處理及利用告知書 ( 版 ) 第 5 頁 / 共 5 頁

6 安聯人壽要保人委託壽險業者辦理結匯授權書 立授權書人 ( 要保人, 即本人 ) 茲依中央銀行外匯局台央外伍字第 O 九一 OO 三四二四 O 號函規定, 授權安聯人壽保險股份有限公司依本人所簽訂之保險合約約定代理本人以下列方式辦理各項結匯相關事宜 : 一 透過金融機構辦理 指定用途信託資金投資國外有價證券 業務方式, 向央行申請核准, 辦理結匯 二 以本人每年結匯額度辦理結匯 安聯人壽保險股份有限公司代理要保人辦理幣別間轉換, 均依該保險合約約定之匯率給予要保人 本人瞭解並同意承受市場匯率變動所帶來之投資風險 在收到本人之書面通知終止本授權書前, 本授權書永久有效 此致安聯人壽保險股份有限公司 立授權書人 ( 要保人 ) 簽名 : 法定代理人簽名 : 業務員簽名 : 要保人適用資格 : 要保人需年滿 20 足歲 ( 依中央銀行及管理外匯條例規定 ) 惟如要保人未年滿 20 足歲但每次結匯之金額低於新台幣 50 萬元時, 則不受年滿 20 足歲之限制 ( 依銀行業輔導客戶申報外匯收支或交易應注意事項規定 ) 中華民國年月日

7 保戶資料暨投資風險屬性評估表 ( 投資標的為非結構型債券者適用 ) 保戶基本資料 : 要保人姓名 : 身分證字號 : 投保目的及財務現況 :( 請務必填寫 ) 1. 投保目的 : 1 保障規劃 2 財務規劃 3 其他 2. 年平均收入 : 萬 萬 萬以上 3. 資產 ( 動產與不動產合計 ) : 萬 萬 萬以上 4. 貸款與負債 : 1 無負債 萬以下 萬 萬以上 要保人為非中華民國之國民者, 請說明台端是否為中華民國境內居住之個人 ( 註 1) 是 否註一 : 中華民國境內居住之個人係指符合下列條件之一者 :1 在中華民國境內有住所, 並經常居住中華民國境內 ; 或 2 在中華民國境內無住所, 而於一課稅年度內在中華民國境內居留合計滿 183 天者 註二 : 如於契約有效期間, 台端已非中華民國境內居住之個人時, 請洽保戶服務部辦理變更事宜 ; 或請洽詢本公司客服人員 ( ) 下列各項問題係為協助本公司瞭解保戶之財務目標與風險容忍度, 據以分析其需求與評估購買商品之適合度 1. 您 ( 要保人 ) 的年齡為 4. 財務目標 ( 可複選, 但以分數較高者計分 ) A.66 歲 ( 含 ) 以上 5 分 A. 避免資產的損失 5 分 B.41 歲 ~65 歲 10 分 B. 資產穩定的成長 10 分 C.40 歲 ( 含 ) 以下 15 分 C. 資產迅速的成長 15 分 2. 風險承擔能力 ( 負年報酬率 )( 含價格與匯率波動 ) 5. 投資經驗 (1)( 可複選, 但以分數較高者計分 ) A. 不能接受 0 分 A. 沒有任何經驗 ( 不須再答第 6 題 ) 0 分 B.-(0% ~ 5%) 5 分 B. 定存 傳統型保險商品 5 分 C.-(6% ~ 10%) 10 分 C. 債券 股票 基金 10 分 D.-(11% 以上 ) 15 分 D. 結構型債券 期貨 選擇權或其他衍生性金融商品 15 分 3. 年期望報酬率 6. 投資經驗 (2) A. 0% ~ 5% 5 分 A.3 個月以內 5 分 B. 6% ~ 10% 10 分 B. 3 個月 ~ 3 年 10 分 C. 11% 以上 15 分 C. 3 年以上 15 分 趕快把所有的計分加起來 : 總分分, 就可以在下面結果分析裡, 找到保戶的投資能力與風險承受度屬性! 上述第 2 項問項之回答如果為 A. 不能接受, 則不論總分為何, 一律屬於下表之 保守型保戶 總分財務目標暨投資風險屬性與商品之適合度及說明 20 分 ( 含 ) 以下保守型保戶 21 分 ~ 49 分穩健型保戶 50 分 ( 含 ) 以上積極型保戶 保戶對投資的態度較為保守, 無法承擔投資風險或可承擔的投資風險很低, 其投資組合僅適合經本公司評估風險等級為 L1 之投資標的, 例如貨幣帳戶 貨幣型基金 政府公債 保戶對投資的態度較為穩健, 可承擔的投資風險較低, 其投資組合僅適合經本公司評估風險等級為 L1 及 L2 之投資標的, 例如貨幣帳戶 貨幣或債券型基金 政府公債 債券型 ETF 等 保戶對投資的態度較為積極, 願意承擔較高的投資風險以換取較大的報酬, 其投資組合可配置於經本公司評估風險等級為 L1 L2 及 L3 之投資標的 本人已確實提供個人資料, 另就是否為中華民國境內居住之個人, 已勾選聲明如上 ; 並透過現況與需求分析, 詳細評估後, 認為本人適合購買本商品 本人已瞭解投資具風險, 此一風險可能使投資金額發生虧損, 且最大可能損失為其原投資金額全部無法回收 有關本人所選定的境外基金之公開說明書中譯本及投資人須知之交付, 確認並勾選如下 : 已取得並充分審閱及了解其相關風險 已自行上網閱讀或由安聯人壽官方網站或境外基金資訊觀測站或各基金公司網站中下載取得 其他 有關商品說明書之交付, 本人確認並勾選如下 : 已取得並充分審閱 已自行由安聯人壽官方網站中閱讀或下載取得 其他 本人已由安聯人壽提供之商品說明書或官方網站中閱讀及了解基金通路報酬揭露相關內容 是 否 其他 要保人簽名 : 業務員簽名 : 法定代理人簽名 : 日期 : 中華民國年月日 保戶資料暨投資風險屬性評估表 102/07 版

8 業務員報告書 第一部份 : 一 你認識要 被保險人有多久?( 要 / 被保險同一人則擇一填寫 ) 要保人姓名 : 身分證字號: 認識多久: 年 月 被保險人姓名 : 身分證字號: 認識多久: 年 月 二 你與被保險人的關係? 親戚 朋友 / 保戶介紹 陌生拜訪 保戶主動投保 其他 : 三 購買本保險之目的? 未來生活保障 房屋貸款 儲蓄 財務規劃 其他 : 四 被保險人年收入約 萬, 收入來源 : 工作所得 利息 股利 租金 其他 : 被保險人家庭年收入約 萬, 主要經濟來源者為 : 自己 父母 配偶 子女 其他 : 五 要保人財務狀況 ( 要 / 被保險同一人者免填 ) 1. 要保人年收入約 萬, 收入來源 : 工作所得 利息 股利 租金 其他 : 2. 要保人是否已購買人身保險? 否 是, 請說明 : 投保之保險公司約 家, 保險費約 萬元, 壽險保額約 萬元 六 若累計同業保險費支出超過被保險人家庭年收入 30%, 或累計同業投保金額超過被保險人家庭年收入 20 倍或保險費負擔 保障需求有顯不相當之情形, 請於說明原因及保險費來源 : 七 受益人如非被保險人之父母 配偶 子女, 請說明原因 : 第二部份 :( 投保年金險且無附加附約者免填 ) 八 本件保額係由 要保人要求 被保險人要求 業務員規劃 其他 九 住所是 : 自購, 坪數 : 坪, 巿價約 萬元, 有無房屋貸款 無 有, 貸款餘額 萬元 租賃, 每月租金 元 其他 : 十 被保險人是否有從事自行車 角力 摔跤 柔道 空手道 跆拳道 國術 拳擊 潛水 滑水 馬術 特技表演 雪車 滑翔機具 汽車 機車 賽車 跳傘之表演或職業性比賽? 無 有, 請說明活動範圍 性質 期間 十一 已規劃好之體檢件請回答 : 被保險人 已體檢, 體檢日期 年 月 日, 體檢醫院 預定體檢, 安排於 年 月 日, 體檢醫院 本人已確認要 被保險人及受益人之身分, 且要保書各欄及詢問事項, 確經本人當面向要 被保險人說明, 並由要 被保險人親自填寫及簽名無誤, 本報告書各欄均屬確實, 特此聲明 業務員簽名 / / 身分證字號 中華民國年月日 行政人員專用欄 : 保代 / 保經簽署人章 : 主契約暨附加契約保險費試算表 本人 配偶 子女 主契約 元 TLR 元 ADDR 元元元 AMRS 元元元 AMRN 元元元 AHIR 元元元 DR 元元元 HMR 元元元 MBR 元元元 CR 元元元 DDR 元元元 YHR 元元元 YSR 元元元 豁免保費附約元元元 總保險費 元 業務員報告書 101/02 版

投保人須知

投保人須知 投保人須知 一 投保時, 業務員會主動出示登錄證, 並告知其授權範圍 ; 如未主動出示或告知, 應要求其出示並詳細告知 說明 : 保險業務員管理規則第六條規定 : 業務員於招攬保險時, 應出示登錄證, 並告知授權範圍, 如業務員未主動出示或告知, 要保人應向其提出要求以確保本身之權益 二 告知義務 : 要保人及被保險人應誠實告知, 否則保險公司得解除契約 ; 保險事故發生後亦同 說明 : ( 一 )

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