飲食造成高/低血糖之原因及臨床處置

飲食造成高 / 低血糖之原因 及臨床處置 林嵐芬營養師 20150906

課程大綱 食物六大類 食品標示 升糖指數 血糖監測模式 飲食紀錄與評估 低醣飲食 個案討論 2

3

下列那個是全榖根莖類類? 西瓜 哈密瓜 小黃瓜 南瓜 絲瓜 冬瓜 4

下列那些是油脂類? 腰果 蠶豆 芝麻 翠果子 5

下列那個是奶? 豆奶 椰奶 牛奶 6

下列那個是真的豆 ( 蛋白質 )? 土豆 紅豆 花豆 綠豆 黃豆 7

食物代換表? 將ㄧ群營養成分相近似的食物, 訂以不同的食物重量, 規劃為一組 同ㄧ組的食物可以相互交換 將食物分成六大類 8

食物代換表 品名 蛋白質 ( 克 ) 脂肪 ( 克 ) 醣類 ( 克 ) 熱量 ( 卡 ) 奶類 ( 全脂 ) ( 低脂 ) ( 脫脂 ) 肉 魚 蛋及豆類 ( 低脂 ) ( 中脂 ) ( 高脂 ) 8 8 8 8 4 + 12 12 12 150 120 80 7 7 7 3 5 10 + + + 55 75 120 主食類 2 + 15 70 蔬菜類 1 5 25 水果類 + 15 60 油脂類 5 45 9

三大營養素吸收速度 血糖濃度 (mg/dl) 100 50 醣類 蛋白質 10 脂肪 0.25 1.5 3 12 進食時間 ( 小時 ) 10

全穀根莖類 : 1 份有 15G 醣 =1/4 碗白飯 =1/2 碗面 =1/2 碗稀飯 =1 片吐司 = 半束關廟面 ( 紮實 ) =3 湯匙麥片 =3 張水餃皮 =3 片蘇打餅乾 鹹湯圓一樣有醣 11

水果類 : 水果不論是否有甜都會影響血糖 1 份有 15G 醣 =1 個橘子 =1 顆柳丁 =1 顆小蘋果 =10 顆葡萄 =10 顆小番茄 釋迦 榴槤 椰子水 一杯柳丁汁需要多少柳丁? 12

低脂乳品類 : 1 份有 12G 醣 =3 湯匙脫 ( 低 ) 脂奶粉 =240CC 低脂鮮奶 13

以下不含醣

蔬菜類 : 蔬菜越多越好 煮熟後一份有半碗 每份含有 5 公克醣 15

豆魚肉蛋類 1. 食物來源可分為植物性及動物性 2. 建議多選擇黃豆製品 3. 動物蛋白質富含膽固醇 16

油脂與堅果種子類 1. 提供熱量 2. 選擇好的油脂比量來的重要 17

醣類食物 全穀根莖類 水果類 低脂乳品類 含糖食物 ( 甜食 ) 18

蔬菜沙拉 炒冬粉 豬排吐司 19

蔬 菜 類 全榖根莖類 豆魚肉蛋類 油 脂 類 20

食品標示 21

市售包裝食品營養標示規範 於 103 年 4 月 15 日公告修正為 包裝食品營養標示應遵行事項 訂於 104 年 7 月 1 日施行 包裝食品營養標示說明衛生福利部食品藥物管理署 103.09. 22

標示項目 糖, 包含哪些? 糖 指單醣與雙醣之總和, 主要有葡萄糖 果糖 蔗糖 麥芽糖 乳糖及半乳糖 送 檢驗時以此 6 項單醣與雙醣為主 糖 之標示值包含額外添加的糖及原料含有的糖, 亦即最終包裝食品中所含之全部糖含量 23 包裝食品營養標示說明衛生福利部食品藥物管理署 103.09.

包裝食品營養標示格式 每一份量公克 ( 或毫升 ) 本包裝含份 營養標示 每份 每 100 公克 ( 或每 100 毫升 ) 熱量 大卡 大卡 蛋白質 公克 公克 脂肪 公克 公克 飽和脂肪 公克 公克 反式脂肪 公克 公克 碳水化合物 公克 公克 糖 公克 公克 鈉 毫克 毫克 宣稱之營養素含量公克 毫克或微克 公克 毫克或微克 其他營養素含量 公克 毫克或微克 公克 毫克或微克 包裝食品營養標示說明衛生福利部食品藥物管理署 103.09. 24

案例 : 宣稱無糖 每 100 毫升之糖含量 0.5 公克, 才能標示 無糖 25

看清楚食品標示 營養標示 每一份量 19.0 公克 ( 或毫升 ) 本包裝含 5 份 每份 每 100 公克 熱量 120 大卡 632 大卡 蛋白質 3.2 公克 16.9 公克 脂肪 10.2 公克 53.5 公克 飽和脂肪 1.3 公克 6.8 公克 反式脂肪 0.0 公克 0.0 公克 碳水化合物 4.6 公克 24.1 公克 糖 0.9 公克 4.6 公克 膳食纖維 1.3 公克 6.6 公克 鈉 2 毫克 8 毫克 26

無加糖 差 在那裡? 每一份量 206 毫升本包裝含 1 份 營養標示 正常品 無加糖 熱量 119 大卡 118 大卡 蛋白質 6.2 公克 6.8 公克 脂肪 0.8 公克 2.3 公克 飽和脂肪 0.6 公克 1.4 公克 反式脂肪 0.0 公克 0.0 公克 碳水化合物 21.8 公克 17.9 公克 糖 17.7 公克 7.2 公克 膳食纖維 - 公克 0.8 公克 鈉 103 毫克 84 毫克 27

28

升糖指數

升糖指數 高 GI 進食後 2 小時 低 GI 低升糖 55 中升糖 =56-69 高升糖 70 受試食物使血糖上升的面積 GI= 100% 參考食物使血糖上升的面積 Reprinted with permission from Canadian Diabetes Association 2004 30

影響升糖反應的因素 醣類的總量 糖的種類 ( 葡萄糖 果糖 蔗糖 乳糖 ) 澱粉的組成 ( 直鏈澱粉 支鏈澱粉 抗性澱粉 ) 纖維的總量 食物的加工與烹調 食物的形態 蛋白質與脂肪攝取 31

醣類的總量 32

糖的種類 砂糖 葡萄糖 33

澱粉的組成 支鏈澱粉 : 糯米 直鏈澱粉 : 白米 34

抗性澱粉 抗性澱粉則僅有約 2.8 卡 / 公克 分為 4 類 1. 未加工的種子類 豆類 全穀類等食物 2. 指類生的 無法完全糊化的物質, 例如生的馬鈴薯 未成熟的綠皮香蕉等 3. 烹煮過又冷卻的老化澱粉, 例如隔夜飯 4. 加工食品業將第 3 類抗性澱粉純化後變成粉末, 直接加在優格 牛奶或餅乾 麵包等食品內 35

食物的熟成 36

纖維的總量 白米 糯米 37

纖維的總量 燕麥麵 白麵 38

水溶性 VS 非水溶性纖維 非水溶性纖維的作用 幫助食物渣滓通過腸道 控制及平衡腸道的酸鹼值 水溶性纖維的作用 可與脂肪酸結合 延長食物在胃中停留的時間, 從而減慢糖分釋放及被吸收的速度 39

食物的加工與烹調 稀飯 白飯 40

食物的形態 水果 果汁 41

蛋白質與脂肪攝取 便當 饅頭 42

升糖負荷 (Glycemic Load;GL) 食物升糖指數 (GI) 加上食物醣類攝取量的影響, 即將食物每份供應量所含的淨醣量 (Net Carbs) 乘以該食物的升糖指數百分比即是升糖負荷 GL=GI/100 Net Carbs( 淨醣量 ) 淨醣量 = 總醣量 - 膳食纖維 升糖負荷分類低升糖負荷 10 中升糖負荷 =11~19 高升糖負荷 20 43

舉例 - 昇糖指數與昇糖負荷計算 蘋果 ( 小型 1 顆 )130 公克 GI 為 38 GL=(38/100) 15=5.7 低升糖負荷 2 顆蘋果 GL=11.4 中升糖負荷 44

123 步驟飲食法則 STEP 1: 先吃蔬菜 STEP 2: 再吃優質蛋白質 STEP 3: 最後吃澱粉質 45

STEP 1: 先吃蔬菜 膳食纖維不易讓血糖瞬間飆高, 且容易產生飽足感, 讓身體自然而然變成不易發胖的狀態 狼吞虎嚥碳水化合物的惡性循環表 1. 空腹狀態 2. 狼吞虎嚥碳水化合物 3. 快速吸收 4. 大腦沒有接收到 8. 體脂肪形成 7. 加速胰島素分泌 6. 血糖飆高 5. 繼續吃 46

STEP 2: 再吃優質蛋白質 優質低 GI 蛋白質, 讓你吃不胖, 越吃越瘦 蛋白質還沒吃完前, 不可以吃碳水化合物 47

STEP 3: 最後吃澱粉質 攝取 碳水化合物 的量 會自然而然減少 好的碳水化合物應該怎麼選擇? 48

血糖監測模式

血糖監測模式 - 配對 適用於所有糖尿病個案 50

血糖監測模式 - 三餐餐前 + 睡前 適用於多針治療個案 51

52

監測頻率與時間分配的考量因素 治療型態 : 單獨生活型態 口服藥物 胰島素注射 生活作息 : 工作 上學 休假 輪班 控制狀況 : 嚴格積極 維持控制 學習改善 經濟因素 : 費用負擔 協商結果 : 考量病患意願與能力的溝通結論 53

個案血糖數值紀錄 日期 早餐前 早餐後 午餐前 午餐後 晚餐前 晚餐後 睡前 4/21 120 150 4/23 100 166 4/25 98 111 4/28 151 160 5/2 80 120 5/5 120 69 5/7 90 120 5/9 100 111 5/19 106 120 5/20 80 100 5/23 80 111 54

血糖 正確 數值紀錄 日期 早餐前 早餐後 午餐前 午餐後 晚餐前 晚餐後 睡前 4/21 120 150 4/23 100 166 4/25 98 111 4/28 151 160 5/2 80 120 5/5 120 69 5/7 90 120 5/9 100 111 5/19 106 120 5/20 80 100 5/23 80 111 55

飲食紀錄與評估 建議從生活作息開始評估 進餐時間 飲食內容 ( 食物種類 烹調方式 攝取份量及含醣量 ) 例如 13:00 午餐白飯 8 分滿 ( 含 45 公克醣 ) 食物攝取記錄 血糖記錄 ( 測量時間與血糖值 ) 與血糖目標值 藥物與胰島素 ( 種類與劑量 ) 活動量 ( 種類與時間 ) 影響血糖控制因素 ( 如 : 情緒 壓力 疾病 ) 56

血糖監測結合飲食紀錄 57

增加魚骨圖 參考資料 : 糖譜 2009 58

有效運用 SMBG 的條件 病患 1. 擁有正確執行與判讀 SMBG 數據的知識與能力. 2. 根據處方治療持續運用 SMBG 來判斷血糖控制類型. 3. 擁有針對治療做適當調整的知識與能力. 4. 根據需求持續適當地調整. 5. 持續正確的紀錄測試與相關事件 ( 手寫或電子 ), 如使用電子紀錄必須確認設定是正確的 ( 時間與日期 ), 正確與完整的輸入事件 醫療人員 1. 充分針對所有血糖參數來執行治療 ( 空腹 / 餐前 / 餐後 ). 2. 擁有正確判讀 SMBG 數據的知識與能力. 3. 擁有針對治療及時與適當調整的知識與能力 4. 持續監控患者 SMBG 結果, 需要時根據 SMBG 數據做出適當調整 Christopher G. et al. Value of Self-Monitoring Blood Glucose Pattern Analysis in Improving Diabetes Outcomes. J Diabetes 59 Sci Technol Vol 3, Issue 3, May 2009

分享 ~ 60

分享 ~ 61

大麥對餐後血糖改善成效之探討 - 前驅試驗 2014/04/15 起為期 3 個半月, 收案 19 人 對象 :T2DM;A1C 7.5%; 使用口服藥物者 ( 排除影響餐後血糖的 OAD); 不限病齡 BMI 性別或年齡及有參加意願者 提供 1 餐 80g 定量 (4 份主食 ) 的大麥及白米各 5 餐 大麥 80g 含有 6.4gβ- 葡聚醣 62

基本資料分佈 N/Mean ± SD Range/ Ratio 性別 ( 男 / 女 ) 9/10 47.4%; 52.6% 年齡 ( 年 ) 60.7±10.8 37~79 1.65 歲以下 11 57.9% 2.65 歲以上 ( 含 ) 8 42.1% 病齡 ( 年 )(N= 19) 8.4±4.8 3~22 1.10 年以下 12 63.2% 2.10 年以上 ( 含 ) 7 36.8% A1C(%) (N= 19) 6.5±0.5 5.4~7.4 Education 1. 國小 ( 含以下 ) 5 26.3% 2. 國中 1 5.3% 3. 高中 8 42.1% 4. 大專 ( 含以上 ) 5 26.3% Medicine 1.Metformin 10 52.6% 2. Met+SU 7 36.8% 3.SU+MET+TZD 1 5.3% 4. SU 1 5.3% BMI(kg/m 2 ) 25.2±4.4 17.7~33.8 1. 正常 9 47.4% 2. 過重 3 15.8% 3. 肥胖 7 36.8% 63

39.8mg/dL 29.4mg/dL 監測時段 進食白米期間進食大麥期間 Mean± SD Mean± SD t p 餐前 108.9±28.2 106.3±30.0 餐後 148.7±27.7 135.7±26.5 3.4 0.005 餐後 - 餐前 39.8±31.0 29.4±31.0 2.18 0.048 64

Suggested definitions for different Forms of low-carbohydrate diets Very low-carbohydrate ketogenic diet (VLCKD) Carbohydrate, 20 50 g/d or <10% of the 2000 kcal/d diet, whether or not ketosis occurs. Derived from levels of carbohydrate required to induce ketosis in most people. Recommended early phase ( induction ) of popular diets such as Atkins Diet or Protein Power. Low-carbohydrate diet: <130 g/d or <26% total energy The ADA definition of 130 g/d as its recommended minimum. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: critical review and evidence base Feinman, R. D., Pogozelski, W. K., Astrup, A., Bernstein, R. K., Fine, E. J., Westman, E. C., Worm, N. et al.(2015). Nutrition, 31(1), 1-13 65

Moderate-Carbohydrate Diet: 26% 45% Upper limit, approximate carbohydrate intake before the obesity epidemic (43%). High-Carbohydrate Diet: >45% Recommended target on ADA websites. The 2010 Dietary Guidelines for Americans recommends 45% 65% carbohydrate. The average American diet is estimated to be ~ 49% carbohydrate. Carbohydrate Consumption (NHANES): Men 1971 1974: 42% (w250 g for 2450 kcal/d) 1999 2000: 49% (w330 g for 2600 kcal/d) Women 1971 1974: 45% (w150 g for 1550 kcal/d) 1999 2000: 52% (w230 g for 1900 kcal/d) 66

低醣飲食食物份量 熱量 1200 大卡 1500 大卡 1800 大卡 醣類 60G 75G 90G 全榖根莖類 3 4 5 低脂乳品類 1 1 1 水果類 0.5 0.5 1 蔬菜類 3 3 4 豆魚肉蛋類 6 8 9.5 油脂及堅果種子類 7 9 11 蛋白質 19% 脂肪 55% 醣類 26% 67

個案 1- 基本資料 陳先生,70 歲, 第 2 型糖尿病 17 年 ( 自 1998 年起 ) 身高 :165cm 體重 :74.5kg BMI:27.4kg/m 2 抽煙 : 無喝酒 : 無 運動 : 每天做十八式氧功職業 : 與太太經營早餐店 家族病史 : 父母併發症 : 無 合並症 : 高血壓 高血脂 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 起床 第一餐 第二餐 第三餐 就寢 68

個案資料 - 初診 (2013.6.24) BP: 154/98 mmhg AC: 149mg/dL A1C: 8.1% 用藥 Glu-A 2#BID GLIBUDON 500MG 1.5#BID JANUVIA 1#QD 生化檢查 : GTP: 20U/L Cre: 0.9mg/dL egfr: 88.9ml/mim/1.73 m 2 Urine protein: (-) A/C Ratio: 11.2mg/g TC: 185mg/dL TG: 210mg/dL HDL-C:42.1mg/dL LDL-C:102mg/dL 69

血糖監測 -1 早餐前早餐後午餐前午餐後晚餐前晚餐後睡前 6/25 157 240 199 6/26 161 184 91 6/27 93 158 96 183 6/28 81 167 124 145 6/29 117 126 103 6/30 92 157 95 156 7/1 91 57 155 107 A1C 8.1% 三餐飯量攝取 1.5 碗, 水果不定時吃 用藥 Glu-A 1#BID GLIBUDON 500MG 1.5#BID JANUVIA 1#QD 70

血糖監測 -2 早餐前早餐後午餐前午餐後晚餐前晚餐後睡前 2/12 123 253 2/15 125 278 2/18 105 202 2/19 225 182 2/21 153 172 2/24 183 140 2/25 151 181 A1C 7.8% 三餐醣類攝取 60G, 午點餅乾 2 片 (15G) 用藥 Glu-A 1#BID GLIBUDON 500MG 1.5#BID JANUVIA 1#QD 71

血糖監測 -3 早餐前早餐後午餐前午餐後晚餐前晚餐後睡前 5/2 100 198 5/4 110 182 5/6 105 154 5/8 174 165 5/9 110 171 92 137 5/13 122 203 5/17 119 178 A1C 6.9% 三餐醣類攝取 60 G 用藥 Glu-A 1#BID GLIBUDON 500MG 1.5#BID JANUVIA 1#QD 72

血糖監測 -4 早餐前早餐後午餐前午餐後晚餐前晚餐後睡前 7/23 89 7/24 99 156 7/25 97 7/30 75 7/31 90 8/2 98 A1C 6.4% 用藥 Glu-A 0.5#BID GLIBUDON 500MG 1.5#BID JANUVIA 1#QD 早餐稀飯 4 匙 + 煎魚 1 份 + 炒 / 燙青菜半碗 + 涼拌黑木耳 1/3 碗, 午晚餐飯 3 口 + 水煮雞肉 4 份 + 水煮梅花肉 1.5 份 + 炒 / 燙青菜 1 碗, 午晚餐後水果一次半碗 73

個案 A1C 與體重變化 74

個案 2 藥物治療 VOLV 500MG 2#BID GLU-A 80MG 2#BID 早餐馬鈴薯 1/6 顆 + 地瓜葉 + 火龍果 3/4 顆或奇異果 1.5 顆 醣 2 份 日期早餐前早餐後午餐前午餐後晚餐前晚餐後睡前 7/19( 日 ) 157 197 牛排 400G 113 219 7/20 115 135 191 199 7/21 131 173 188 7/22 173 280 蔥油餅 1 個 + 餡餅 1161 個 + 魚丸湯 169 117 7/23 167 157 229 7/24 163 7/25 190 374 水煎包 221 6 顆 + 鹹豆漿 188 1 杯 400G 7/26 179 醣 0 份 醣 5 份 醣 6 份 7/27 190 232 75

個案 3 早餐前 早餐後 午餐前 午餐後 晚餐前 晚餐後 睡前 6/4 153 6/16 230 266 7/25 122 246 8/19 81 110 8/20 101 135 8/24 141 200 8/29 88 92 8/31 131 146 76

A1C 7.8% 治療方式 : MEZIDE 0.5#BBF/1#BD 飲食狀況 : GLIBUDON 1.5#BID JANUVIA 1#QD LANTUS 8u QD 餐次 內容 醣類份量 早餐 糖尿病配方奶 2 匙 + 白饅頭 1 顆 70G 午餐 午點 糖尿病配方奶 2 匙 + 薄全麥吐司 2 片 麥片 4-5 匙 + 奶粉 2 匙 白飯半碗 + 魚 + 肉 + 菜 大紅龍果半顆或中木瓜半顆或大梨子半顆 40G 30~35G 30G 22.5~30G 77

個案 4 問題解決 Levemir 22uHS Mezide 2#BID Glibudon 750mg 2#QD Januvia 1#QD Lantus 26uQD Apidra 8uBBF/8uBL/8uBD +FOXIGA 1#QD 78

血糖監測 早餐前早餐後午餐前午餐後晚餐前晚餐後睡前 103/ 07/19 95 7/21 159 7/22 105 84 170 7/23 105 145 175 7/24 216 109 83 7/25 105 7/29 175 125 7/30 70 90 120 7/31 90 143 180 79

78g 131g 80

SMBG as a Core for Patient Empowerment Prevent hypoglycemia Down-titration Medication choice/adjustment Define problems Skills Reduce Risk Diet Patient Self Management SMBG SMBG Exercise Control hyperglycemia Up-titration Medication combination/intensify Low GI diet /Exercise Patient be informed & encouraged Healthy Coping Problem Solving Medication Team Prepare Proactive Practice 81

82