<4D F736F F F696E74202D A6E5BF7DC5DCB2A7ABD7AABAC17BA7C9B5FBA6F4BB50B342B86DC1BFB8712E707074>
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1 血 糖 變 異 度 的 臨 床 評 估 與 處 置 游 能 俊 社 團 法 人 中 華 民 國 糖 尿 病 衛 教 學 會 游 能 俊 診 所
2 教 學 大 綱 正 常 葡 萄 糖 代 謝 血 糖 控 制 指 標 血 糖 變 異 度 的 臨 床 意 義 如 何 評 估 血 糖 變 異 度 連 續 血 糖 監 測 評 估 血 糖 變 異 度 的 實 例 血 糖 監 測 評 估 血 糖 變 異 度 的 臨 床 運 用 血 糖 變 異 度 的 臨 床 處 置
3 葡 萄 糖 代 謝 狀 態 的 定 義 基 礎 狀 態 Basal state 禁 食 狀 態 (Fasting) 吸 收 後 的 狀 態 (Postabsorptive) 進 食 狀 態 Feeding state 餐 後 狀 態 (Postprandial) (L. Monnier) 狀 態 離 進 食 時 間 葡 萄 糖 代 謝 基 礎 空 腹 禁 食 h 葡 萄 糖 新 生 餐 後 吸 收 後 4-10 h 肝 醣 分 解 進 食 餐 後 0-4 h 小 腸 吸 收 3 肝 醣 生 成
4 三 種 葡 萄 糖 代 謝 狀 態 早 餐 4 h 中 餐 4 h 6 h 6 h 晚 餐 4 h 就 寢 6 h 3 h 8:00 am 12:00 noon 4:00 pm 7:00 pm 11:00 pm 5:00 am 8:00 am Diabetes Metab 2004;30:
5 空 腹 狀 態 下 葡 萄 糖 的 產 生 產 生 肝 臟 釋 放 葡 萄 糖 (95%) 肝 醣 分 解 通 常 一 夜 禁 食 便 明 顯 作 用 提 供 葡 萄 糖 3-8 小 時 對 胰 島 素 很 敏 感 葡 萄 糖 新 生 禁 食 24 h 內 便 明 顯 作 用 腎 臟 釋 放 葡 萄 糖 (5%) 5
6 醣 類 的 來 源 糖 及 澱 粉 刺 激 胰 島 素 分 泌 葡 萄 糖 胺 基 酸 促 進 胰 島 素 功 能 鉻 (Cr) 鋅 鎂 鉀 影 響 組 織 對 胰 島 素 的 敏 感 度 糖 脂 肪 熱 量 體 脂 肪 的 分 佈 飲 食 對 血 糖 的 影 響
7 醣 量 食 物 升 糖 反 應 的 影 響 因 素 糖 的 種 類 ( 葡 萄 糖 果 糖 蔗 糖 乳 糖 ) 澱 粉 的 組 成 ( 直 鏈 澱 粉 支 鏈 澱 粉 抗 性 澱 粉 等 ) 膳 食 纖 維 質 ( 總 量 種 類 - 水 溶 性 與 非 水 溶 性 ) 烹 調 與 加 工 ( 澱 粉 糊 化 老 化 程 度 分 子 大 小 ) 食 物 的 形 狀 食 物 中 的 其 他 成 分 : 脂 肪 蛋 白 質 植 酸 (phytates) 單 寧 (tannins) 凝 集 素 (lectins) 空 腹 及 飯 前 血 糖 葡 萄 糖 不 耐 的 嚴 重 度
8 在 吸 收 後 狀 態 的 正 常 葡 萄 糖 平 衡 Normal Glucose Homeostasis in the Postabsorptive State 出 現 消 失 血 糖 μmol/kg/min 百 分 率 血 糖 μmol/kg/min 百 分 率 肝 釋 放 腦 攝 取 6 50 肝 醣 分 解 9 75 內 臟 攝 取 ( 肝 腸 ) 葡 萄 糖 新 生 3 25 肌 肉 攝 取 乳 酸 其 他 攝 取 * 丙 胺 酸 (Ala) 脂 肪 細 胞 攝 取 甘 油 總 消 耗 胺 基 酸 (Ala 以 外 ) * 如 紅 血 球 腎 髓 質 Dinneen 等 NEJM 1992; 327: 707 8
9 正 常 血 糖 值 ADA ADA IDF AACE 2012 Pregnancy A1C (%) <5.7 <6.0 <5.5 FPG (mg/dl) <100 <92 <100 <100 1hr PPG (mg/dl) 2hr PPG (mg/dl) <180 <140 <153 <140 <140
10 正 常 葡 萄 糖 濃 度 變 化
11 第 1 型 糖 尿 病 的 血 糖 控 制 指 標 出 處 ADA 年 份 2012 情 況 小 學 前 國 小 國 高 中 A1C (%) <8.5 (8.0) <8.0 (7.5) <7.5 (7.0) 餐 前 (mg/dl) 餐 後 睡 前 (mg/dl) 血 糖 變 異 BGV 未 建 議
12 第 2 型 糖 尿 病 的 血 糖 控 制 指 標 出 處 ADA IDF AACE AACE 年 份 情 況 成 人 成 人 懷 孕 GDM 成 人 住 院 A1C <7.0 <7.0 <6 <7.0 <6.5 餐 前 餐 後 <180 ( 高 峰 ) BGV ( 高 峰 ) 105 <117 (115) 155 (1hr) 130 (2hr) 未 建 議 <162 (160) (2hr) < <140 (2hr)
13 血 糖 變 異 性 與 併 發 症 風 險 Louis Monnier L. et al Glycemic Variability: The Third Component of the Dysglycemia in Diabetes. Is It Important? How to Measure It?. Journal of Diabetes Science and Technology Volume 2, Issue 6, November 2008
14 血 糖 變 異 度 與 重 症 病 患 死 亡 率 探 討 Conclusion: The evidence about the independent association between BGL variability and mortality is still unsettled, partly because the term variability bears different meanings and partly because of heterogeneity of studies, design, and methodological and reporting limitations. Saeid Eslami, et al. Glucose variability measures and their effect on mortality: a systematic review. Intensive Care Med (2011) 37:
15 正 常 人 的 血 糖 變 異 度
16 控 制 穩 定 糖 尿 病 患 的 血 糖 變 異 度
17 控 制 不 穩 定 糖 尿 病 患 的 血 糖 變 異 度
18 血 糖 變 異 度 的 測 量 Standard Deviation IQR (Intra quartile range ) M-value ADRR (average daily risk range) MAGE - mean amplitude of glucose excursions MAG (mean absolute glucose) GLI (glycemic lability index) CONGA (continuous overlapping net glycemic action) MODD (mean of daily differences) LBGI (low blood glucose index)/hbgi (High blood glucose index) GRADE (Glycemic Risk Assessment in Diabetes Equation)
19 血 糖 波 動 平 均 幅 度 MAGE (mean amplitude of glycemic excursion) 只 計 算 血 糖 差 距 超 過 一 個 標 準 差 1 SD 根 據 第 一 個 有 效 波 動 的 方 向 計 算 血 糖 波 動 幅 度 的 絕 對 值 計 算 上 升 波 或 下 降 波 加 總 所 有 波 動 幅 度 的 絕 對 值 / 波 動 數 =MAGE
20 Example of MAGE calculation 48 hr continuous blood glucose analyses (CBGA) 24 h 24 h SD = 62 mg/dl in day 1 = 74 mg/dl in day MAGE is calculated for each subject by taking the arithmetic mean of blood glucose increase or decrease (nadir to peak) when both ascending and descending segments exceeded the value of one standard variation of blood glucose for the same 24-hr Glucose excursions counted only those > 1 SD = MAGE = 1286/7 = 184 mg/dl
21 血 糖 變 異 度 的 參 考 範 圍 值 項 目 縮 寫 範 圍 值 SD of all glucose values SD mg/dl Average amplitude of upstrokes or downstrokes with magnitude greater than 1 SD Weighted average of glucose values, with progressively larger penalties for more extreme values Mean difference between glucose values obtained at the same time of day on two consecutive days Range to predict both hypoglycemia and hyperglycemia MAGE M-value MODD ADRR mg/dl 0 (healthy) 0-18 good control mg/dl (healthy) mg/dl (stable diabetes) <10 (low risk) Kyoko Nomura, et al. Glycemic Profiles of Healthy Individuals with Low Fasting Plasma Glucose and HbA1c. ISRN Endocrinology Volume 2011, Article ID , 6 pages doi: /2011/43504
22 血 糖 變 異 度 的 參 考 範 圍 值 項 目 縮 寫 範 圍 值 (mean + SD) 2 J-index 10<J<20 (ideal control) High blood glucose index HBGI <4.5 (low risk) Low blood glucose index LBGI 1.1 (minimal risk) Range to predict both hypoglycemia and hyperglycemia ADRR <10 (low risk) 100 SD/Mean %CV 14 with range (healthy) Sum of hyperglycemia index and hypoglycemia index Measure of within-day glucose variability; SD of differences between any glucose value and another one exactly 24 hours latter IGC CONGA24
23 計 算 血 糖 變 異 性 的 工 具
24 33 女 性, BW 41Kg, BMI 18.9, n=833 Mean=78.8 mg/dl 四 分 位 血 糖 25% 72 50% 80 75% % 114 項 目 結 果 參 考 值 SD mg/dl MAGE mg/dl M-value (healthy), 0-18 (good control) MODD mg/dl (healthy) mg/dl (stable diabetes) ADRR 0 <10 (low risk) HBGI 0 <4.5 (low risk) LBGI (minimal risk) J-index <J<20 (ideal control)
25 47 男 性, BW 65Kg, BMI 23.8, n=1664 Mean=103.6 mg/dl 四 分 位 血 糖 25% 95 50% % % 167 項 目 結 果 參 考 值 SD mg/dl MAGE mg/dl M-value (healthy), 0-18 (good control) MODD mg/dl (healthy) mg/dl (stable diabetes) ADRR 1.9 <10 (low risk) HBGI 0.8 <4.5 (low risk) LBGI (minimal risk) J-index <J<20 (ideal control)
26 56 歲 女 性, 第 2 型 糖 尿 病 患 ( 病 史 17 年 ),, BW 44.9 Kg, BMI=19.4 Tx: Metformin 500 mg BID, Nateglinide 60 mg BID A1C 5.7% (G6PD) date Breakfast Lunch Dinner Before sleep Pre 2hrs Pre 2hrs Pre 2hrs 4/ / / / / / / / /28 119
27 Mean=119.7 mg/dl N=784 四 分 位 血 糖 25% % % % 項 目 結 果 參 考 值 SD mg/dl MAGE mg/dl M-value (healthy), 0-18 (good control) MODD mg/dl (healthy) mg/dl (stable diabetes) ADRR 8.0 <10 (low risk) HBGI 1.9 <4.5 (low risk) LBGI (minimal risk) J-index <J<20 (ideal control)
28 39 歲 男 性, 第 1 型 糖 尿 病 患 ( 病 史 11 年 ), BW 66.7 Kg, BMI=21.3 Tx: 速 效 4U BBF/ 速 效 6U BL/ 速 效 4U BD/LANTUS 10U QD A1C 4.8% (G6PD) date Breakfast Lunch Dinner Before sleep Pre 2hrs Pre 2hrs Pre 2hrs 10/ / / / / / / / / / /
29 Mean=123.9 mg/dl N=1966 四 分 位 血 糖 25% 98 50% % % 278 項 目 結 果 參 考 值 SD mg/dl MAGE mg/dl M-value (healthy), 0-18 (good control) MODD mg/dl (healthy) mg/dl (stable diabetes) ADRR 16.5 <10 (low risk) HBGI 3.86 <4.5 (low risk) LBGI (minimal risk) J-index <J<20 (ideal control)
30 65 歲 女 性, 第 2 型 糖 尿 病 患 ( 病 史 5 年 ), BW 52.6 Kg, BMI=22.8 Tx: 中 效 2U+ 速 效 4.5U BBF/ 中 效 1U+ 速 效 5.5U BL/ 中 效 1U+ 速 效 3.0U BD/ 中 效 7U HS A1C 11.2% 飲 食 攝 取 早 餐 糖 尿 病 奶 粉 2 匙 + 麥 片 4 匙 ( 醣 30G) 午 餐 飯 8 分 滿 ( 醣 45G) 晚 餐 飯 8 分 滿 + 水 果 ( 醣 60G) date Breakfast Lunch Dinner 3AM Pre 2hrs Pre 2hrs Pre 2hrs 4/ / / / / / / / / / /20 267
31 Mean=193.9 mg/dl N=1147 四 分 位 血 糖 25% 95 50% % % 400 項 目 結 果 參 考 值 SD mg/dl MAGE mg/dl M-value (healthy), 0-18 (good control) MODD mg/dl (healthy) mg/dl (stable diabetes) ADRR 47.1 <10 (low risk) HBGI 22.4 <4.5 (low risk) LBGI (minimal risk) J-index <J<20 (ideal control)
32 運 用 SMBG 觀 察 血 糖 變 異 度 標 準 差 起 伏 過 大 2/18 晨 起 時 間 5:25 血 糖 157 2/19 晨 起 時 間 5:30 血 糖 289 2/20 晨 起 時 間 5:35 血 糖 75 Mean 173 SD 107 Irl B. Hirsch(Blood Glucose Monitoring, Endocr Pract. 2004;10) 最 低 限 度 : 標 準 差 (SD) 2 < 平 均 值 較 理 想 : 標 準 差 (SD) 3 < 平 均 值 直 接 套 用 於 mg 目 標 設 定 : 範 圍 32 間 距 N Mean SD
33 運 用 SMBG 觀 察 血 糖 變 異 度 判 定 特 定 作 息 時 間 點 的 類 型 與 趨 勢 高 於 目 標 值 低 於 目 標 值 起 伏 過 大 升 高 趨 勢 下 降 趨 勢 2/3 晨 起 2/11 晨 起 2/18 晨 起 2/3 晨 起 2/11 晨 起 時 間 5:30 血 糖 174 時 間 5:30 血 糖 102 時 間 5:25 血 糖 157 時 間 5:30 血 糖 174 時 間 5:30 血 糖 102 2/4 晨 起 2/14 晨 起 2/19 晨 起 2/4 晨 起 2/14 晨 起 時 間 5:20 血 糖 194 時 間 5:40 血 糖 64 時 間 5:30 血 糖 289 時 間 5:20 血 糖 194 時 間 5:40 血 糖 64 2/5 晨 起 2/15 晨 起 2/20 晨 起 2/5 晨 起 2/15 晨 起 時 間 5:27 血 糖 203 時 間 5:30 血 糖 59 時 間 5:35 血 糖 75 時 間 5:27 血 糖 203 時 間 5:30 血 糖 59 高 血 糖 類 型 至 少 需 兩 次 接 連 的 血 糖 呈 現 高 於 目 標 值, 低 血 糖 類 型 若 症 狀 明 顯, 一 次 血 糖 結 果 即 可 判 定 33
34 運 用 SMBG 觀 察 血 糖 變 異 度 餐 前 與 餐 後 配 對 差 距 早 餐 中 餐 晚 餐 前 後 前 後 前 後 血 糖 差 距 早 餐 中 餐 晚 餐 血 糖 差 距 早 餐 中 餐 晚 餐 前 後 前 後 前 後 血 糖 差 距 Mean SD
35 運 用 SMBG 觀 察 血 糖 變 異 度 14 天 摘 要 (Summary) 1 以 最 近 一 次 測 量 日 期 回 溯 14 天 做 為 血 糖 近 況 的 代 表 要 詳 閱 開 始 日 期 與 判 讀 日 期 的 差 異, 若 最 近 一 次 測 量 距 離 判 讀 日 期 已 久, 就 不 能 做 為 近 況 的 代 表 1 1
36 運 用 SMBG 觀 察 血 糖 變 異 度 14 天 摘 要 (Summary) 先 看 上 半 段 表 格 中 的 每 一 筆 數 據, 也 可 先 看 下 半 段 的 運 算, 再 移 至 下 一 個 判 讀 區 塊 依 照 時 段 的 順 序, 由 上 到 下 一 欄 讀 畢, 再 讀 下 一 欄, 之 後 按 日 期 逐 行 閱 讀 結 果 數 : 數 字 越 多 越 準 確, 只 有 一 個 數 值 就 不 可 靠 各 時 段 平 均 值 : 和 目 標 值 比 較 理 想 範 圍 百 分 比 : 數 字 越 大 表 示 問 題 越 少 標 準 差 : 數 字 越 小 表 示 變 動 性 問 題 越 少
37 3 運 用 SMBG 觀 察 血 糖 變 異 度 血 糖 趨 勢 圖 (Glucose trend) 血 糖 數 值 範 圍 4 數 值 落 點 連 線 趨 勢 2 1 理 想 範 圍 ( 下 緣 為 餐 前 下 限, 上 緣 為 餐 後 上 限 ) 日 期 與 測 量 的 時 間 間 隔 雖 然 血 糖 類 型 處 置 以 14 天 內 為 主, 但 輔 以 天 趨 勢, 可 以 就 過 去 這 些 期 間 血 糖 的 分 布 狀 況 與 走 勢 進 行 快 速 了 解
38 2 3 1 理 想 範 圍 橫 軸 為 血 糖 數 值, 系 統 依 據 低 血 糖 設 定 值, 調 整 區 間 約 mg/dl (1% A1C= eag 28.7 mg/dl) 縱 軸 為 血 糖 結 果 數 2 3
39 1 理 想 範 圍 頻 率 :0.83 次 / 天 藥 物 :Metformin 全 部 101 ± 23 早 餐 前 94±5 早 餐 後 98±7 午 餐 前 79±5 午 餐 後 121±39 晚 餐 前 99±14 晚 餐 後 113± 餐 前 血 糖 分 佈 於 目 標 範 圍, 無 低 血 糖 多 數 餐 後 血 糖 分 佈 於 目 標 範 圍, 但 有 5 個 血 糖 讀 數 <100mg/dL, 建 議 評 估 飲 食 內 容, 是 否 有 醣 類 攝 取 過 少 的 情 形
40 1 理 想 範 圍 頻 率 :1.42 次 / 天 藥 物 :Metformin Repaglinide 全 部 116 ± 23 早 餐 前 96±17 早 餐 後 131±9 午 餐 前 95±20 午 餐 後 138±9 晚 餐 前 102±4 晚 餐 後 134± 多 數 餐 前 血 糖 分 佈 於 目 標 範 圍, 有 兩 次 低 血 糖, 需 搭 配 其 它 分 析 圖 表 確 認 低 血 糖 發 生 的 時 段 餐 後 血 糖 全 部 分 佈 於 目 標 範 圍
41 1 理 想 範 圍 頻 率 :1.03 次 / 天 藥 物 :Premix insulin 早 餐 前 173±92 早 餐 後 200±89 午 餐 前 177±88 午 餐 後 270±100 晚 餐 前 303±222 晚 餐 後 295± 餐 前 與 餐 後 血 糖 分 佈 範 圍 超 過 300mg/dL, 變 動 性 極 大, 且 多 數 高 於 目 標 範 圍
42 呈 現 血 糖 整 體 控 制 狀 況, 及 過 高 過 低 血 糖 的 分 佈, 餐 前 餐 後 的 標 記 並 無 區 別, 需 以 實 際 作 息 的 時 間 來 區 隔 3 高 於 範 圍 值 1 理 想 血 糖 範 圍 2 低 於 範 圍 值 4 時 間 點
43 運 用 SMBG 觀 察 血 糖 變 異 度 週 曆 讀 數 平 均 值 (Average Readings-Week) 以 週 曆 七 天 為 橫 軸, 血 糖 為 縱 軸, 將 統 計 期 間 屬 於 同 樣 是 一 週 第 幾 天 ( 星 期 一 至 日 ) 的 所 有 餐 前 餐 後 平 均 血 糖 值 以 直 條 圖 高 度 來 表 示 比 較 週 曆 不 同 天 是 否 有 不 同 的 類 型 呈 現, 對 工 作 ( 或 上 學 ) 與 假 日 生 活 型 態 明 顯 不 同 者, 運 用 此 圖 形 分 析 可 快 速 得 到 血 糖 變 化 的 結 論
44 控 制 血 糖 與 減 少 變 異 度 Basal Postprandial Metformin, SUs, TZDs, Basal/ Pre-mixed insulin 飲 食 (LGI Carb, 定 時 定 量 ), DPP 4 inhibitor, AGIs, Glinides, GLP-1 agonists, Bolus/Pre-mixed insulin, Amylin Plasma glucose (mg/dl) A1C 9% 100 Normal A1C 5% A1C 7% A1C 6% Time of day
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