连接

108 doi 10.3969/j.issn.1673-4254.2013.01.23 J South Med Univ, 2013, 33(1): 108-113 临床研究 无糖代谢异常史高血压患者及正常血压患者糖代谢状况分析 张新梅 1 胡允兆 1 温主治 2 王景峰 2 佛山市顺德区第一人民医院心内科 广东 佛山 528300 2 中山大学孙逸仙纪念医院心内科 广东 广州 510120 1 摘要 目的 对比分析原发性高血压 EHT 患者和正常血压患者的未诊断的糖代谢异常状况并探讨哪些 EHT 患者是口服葡萄 糖耐量试验 OGTT 的合适检测对象 方法 这一横断面研究连续纳入895 例EHT住院患者和 486 例正常血压住院患者 数据 收集包括血压 血糖 血脂 冠脉造影 心脏彩超参数以及身体测量等 结果 EHT 患者的糖代谢异常发生率在基线水平 P< 0.001 和OGTT检测后 P 均显著高于正常血压患者 整体上 76.4%糖耐量异常患者和78.2%新诊断的糖尿病患者在没 有执行OGTT情况下会被漏诊 新诊断的糖代谢异常和冠脉狭窄的存在和严重性以及左心室结构和功能的异常显著相关 空 腹血糖大于等于 5.6 mmol/l 高血压病程超过 10 年 冠心病 高敏 C 反应蛋白大于 3 mg/l 及高载脂蛋白 B 与载脂蛋白 A-1 比值 是预测糖代谢异常存在的经济有效的指标 结论 EHT 患者普遍存在糖代谢异常 且显著高于正常血压患者 利用 OGTT 检 测那些存在糖代谢异常预示指标的EHT患者的血糖状况是经济可行的 关键词 高血压 糖代谢异常 糖尿病 口服葡萄糖耐量试验 Glucometabolic state in hypertensive and normotensive patients: identifying candidates for oral glucose tolerance tests ZHANG Xinmei1, HU Yunzhao1, WEN Zhuzhi2, WANG Jingfeng2 1 Department of Cardiology, Shunde First People's Hospital, Foshan 528300, China; 2Department of Cardiology, Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, China Abstract: Objective To characterize unknown glucometabolic state in patients with essential hypertension (EHT) and normotensive patients and determine which EHT patients are candidates for oral glucose tolerance tests (OGTTs). Methods This cross-sectional study consecutively recruited 895 EHT patients and 486 normotensive patients. The data including blood glucose, blood pressure, blood lipids, angiography profiles, and left ventricular parameters were collected. Results OGTTs performed in all patients revealed that the prevalence of abnormal glucose metabolism (AGM) was significantly higher in EHT patients than in normotensive patients at both baseline (P) and post-ogtt analysis (P). In total, 76.4% of the individuals with impaired glucose tolerance and 78.2% of individuals with newly diagnosed diabetes would have remained undetected if OGTTs had not been performed. Newly diagnosed AGM was significantly correlated with the presence and severity of coronary stenosis and left ventricular structure abnormalities and dysfunction. EHT patients with fasting glucose 5.6 mmol/l, hypertension duration exceeding 10 years, coronary artery disease, high-sensitivity C-reactive protein >3 mg/l, or high levels of apob/apoa-1 ratio were at high risk of AGM. Conclusions AGM is more common in patients with EHT than in normotensive patients, and OGTTs is a cost-effective strategy to detect AGM in EHT patients. Key words: hypertension; abnormal glucose metabolism; diabetes mellitus; oral glucose tolerance test 原发性高血压 EHT 是一个重要的心血管危险因 素 而合并存在的糖代谢异常(AGM) 包括糖尿病 空腹 血糖受损 IFG 和糖耐量异常 IGT 会进一步增加心 1-2 血管疾病发生的风险 有研究发现合并存在糖尿病 的 EHT 患者发生冠心病 左心室结构和功能异常以及 新发和持续房颤的风险显著高于单纯EHT患者 3-5 同 血压正常患者相比 EHT患者存在胰岛素抵抗和高发糖 6-7 尿病的风险 然而 由于2型糖尿病发生的隐匿性及 没有警醒患者及医生的症状 同时由于很多时候人们只 收稿日期 2012-08-13 基金项目 教育部博士研究生学术新人奖 81000-3191001 作 者 简 介 张 新 梅 硕 士 主 治 医 师 电 话 0757-22318761 E-mail: zxmyw2008@126.com 是关注正常的空腹血糖水平而没有行口服葡萄糖耐量 试验 OGTT 检测 大量的 AGM 患者没能得到及时诊 然 断 OGTT 是一个可靠的诊断糖代谢状况的方法 8 9 而其整体重复性仍不理想 且急性葡糖糖负荷可诱发 心绞痛和酮症的潜在风险也是必须警惕的 至今 哪些 EHT患者是OGTT最适宜的执行对象仍然不确切 本 研究的主要目的是评估EHT患者和正常血压患者未诊 断的AGM发病情况 藉此提供早期诊断EHT患者存在 的糖尿病和IGT的经济有效的筛查措略 1 对象和方法 1.1 研究人群和数据收集 该研究连续纳入在 2008~2010 年入住中山大学孙

http://www.j-smu.com J South Med Univ, 2013, 33(1): 108-113 109 逸 仙 纪 念 医 院 心 内 科 的 年 龄 20~80 岁 的 1381 例 患 者 研 究 个 体 按 照 医 院 诊 疗 常 规 进 行 评 估 检 查 和 治 疗 住 院 期 间 确 诊 为 1 型 糖 尿 病 先 前 确 诊 的 糖 尿 病 继 发 性 高 血 压 以 及 年 龄 大 于 80 岁 或 小 于 20 岁 的 患 者 被 排 除 出 该 研 究 同 时, 那 些 存 在 显 性 充 血 性 心 力 衰 竭 急 性 感 染 性 疾 病 严 重 肝 肾 功 能 异 常 和 正 在 进 行 激 素 治 疗 的 患 者 也 被 排 除 出 本 研 究 数 据 收 集 包 括 人 口 学 数 据 既 往 病 史 高 血 压 诊 断 冠 心 病 和 AGM 诊 断 和 治 疗 冠 脉 造 影 情 况 以 及 心 脏 彩 超 情 况 同 时 记 录 身 体 测 量, 血 脂 状 况, 肌 酐 尿 酸 高 敏 C 反 应 蛋 白 (hs-crp) 水 平 及 吸 烟 状 况 等 数 据 1.2 血 糖 测 量 及 状 态 分 类 对 所 有 满 足 研 究 要 求 的 患 者 进 行 简 易 的 OGTT 检 查, 即 在 住 院 第 2 天 早 上, 患 者 空 腹 状 态 下 口 服 溶 有 82.5 g 含 一 分 子 水 的 葡 萄 糖 溶 液 250~300 ml, 检 测 0 和 2 h 血 糖 对 于 入 院 时 考 虑 急 性 冠 脉 综 合 征 的 患 者, OGTT 检 查 在 患 者 病 情 稳 定 出 院 前 执 行 静 脉 血 糖 浓 度 按 医 院 常 规 进 行 检 测 根 据 1998 年 WHO 和 2007 年 ADA 糖 尿 病 诊 断 标 准 对 患 者 糖 代 谢 状 态 进 行 分 类 : 正 常 糖 耐 量 (NGT): 空 腹 血 浆 血 糖 (FPG)<5.6 mmol/l 且 2 h 血 浆 血 糖 (2 h PG)<7.8 mmol/l; 空 腹 血 糖 受 损 (IFG):5.6 mmol/l FPG<7.0 mmol/l 且 2 h PG<7.8 mmol/l; 糖 耐 量 异 常 (IGT):FPG<7.0 mmol/l 且 7.8 mmol/l 2 h PG<11.1 mmol/l; 糖 尿 病 :FPG 7.0 mmol/l, 和 或 2 h PG 11.1 mmol/l 在 该 研 究 中 糖 调 节 受 损 (IGR) 包 括 IFG 和 IGT 两 类 前 糖 尿 病 状 态, 而 AGM 则 包 括 糖 尿 病 和 IGR 1.3 高 血 压 和 冠 心 病 的 诊 断 高 血 压 定 义 为 至 少 两 次 非 同 日 收 缩 压 (SBP) 140 mmhg 和 或 舒 张 压 (DBP) 90 mmhg, 或 既 往 确 诊 而 正 在 进 行 治 疗 的 高 血 压 根 据 高 血 压 确 诊 时 间 和 确 诊 高 血 压 年 龄 把 患 者 分 成 3 个 病 程 组 (<5 年,5~10 年 和 >10 年 ) 和 3 个 年 龄 组 (<50 岁,50~65 岁 和 >65 岁 ) 冠 心 病 定 义 为 冠 脉 造 影 显 示 至 少 有 一 支 主 要 冠 脉 血 管 管 腔 狭 窄 50%, 或 存 在 明 确 的 急 性 / 陈 旧 性 心 肌 梗 死 病 史, 或 存 在 明 确 的 血 管 重 建 史 对 无 行 冠 脉 造 影 及 相 关 确 诊 病 史 的 患 者, 冠 心 病 的 诊 断 除 了 典 型 胸 痛 症 状 外, 至 少 包 括 下 面 一 项 客 观 证 据, 例 如 冠 脉 CT 提 示 明 显 狭 窄 心 电 图 提 示 缺 血 或 陈 旧 心 梗 核 素 心 肌 造 影 提 示 心 肌 缺 血 运 动 平 板 心 电 图 或 彩 超 负 荷 试 验 阳 性 等 在 该 研 究 中, 选 择 性 冠 脉 造 影 定 义 为 可 疑 冠 心 病 患 者 进 行 的 第 一 次 冠 脉 造 影, 且 这 些 患 者 无 急 性 冠 脉 综 合 征 和 陈 旧 性 心 肌 梗 死 记 录 心 脏 彩 超 测 量 的 左 室 舒 张 末 期 直 径 (LVEDD), 左 室 后 壁 厚 度 (PWT) 和 室 间 隔 厚 度 射 血 分 数 (EF) 等 左 心 室 重 量 (LVM) 按 公 式 LVM=((LVEDD + IVST + PWT) 3 -EDD 3 ) 1.04 0.8 + 0.6 计 算 ; 左 心 室 重 量 指 数 (LVMI) 等 于 左 心 室 重 量 除 于 体 表 面 积 ; 早 期 与 晚 期 舒 张 期 充 盈 比 值 小 于 1(E/A< 1) 被 认 为 舒 张 功 能 异 常 1.4 血 脂 和 其 他 因 素 的 诊 断 及 定 义 血 脂 异 常 按 2007 年 中 国 血 脂 异 常 防 治 指 南 定 义 如 下 : 总 胆 固 醇 5.18 mmol/l; 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (HDL-C)<1.04 mmol/l; 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (LDL-C) 3.37 mmol/l; 甘 油 三 酯 1.70 mmol/l 在 该 研 究 中 载 脂 蛋 白 B 和 载 脂 蛋 白 A-1 比 值 (apob/apoa-1) 在 男 性 大 于 0.9, 女 性 大 于 0.8 被 定 义 为 升 高 血 清 肌 酐 浓 度 > 133 μmol/l 被 认 为 肾 功 能 不 全, 而 hs-crp>3 mg/l 为 升 高 吸 烟 情 况 分 为 从 没 吸 烟 以 前 吸 烟 现 在 吸 烟 3 种 情 况 体 质 量 指 数 (BMI) 28.0 kg/m 2 为 肥 胖 1.5 统 计 学 处 理 根 据 正 态 性 检 验 的 结 果, 连 续 性 变 量 用 中 位 数 及 上 下 四 分 位 数 间 距 表 示, 而 其 差 异 性 比 较 用 Kruskal- Wallis 检 验 和 Mann-Whitney U 检 验 分 类 变 量 用 数 值 和 百 分 比 表 示, 其 差 异 性 比 较 用 χ 2 检 验 Logistic 回 归 分 析 用 来 确 定 各 独 立 因 素 对 存 在 AGM 的 预 测 价 值 双 侧 P<0.05 认 为 有 统 计 学 意 义 所 有 统 计 分 析 均 用 SPSS16.0 软 件 处 理 2 结 果 2.1 研 究 人 群 的 人 口 学 和 临 床 特 征 见 表 1 该 研 究 纳 入 1381 例 患 者, 其 中 EHT 患 者 895 例, 正 常 血 压 患 者 486 例 研 究 群 体 中 49.0% 为 男 性 患 者,51.0% 为 女 性 患 者 总 的 平 均 年 龄 为 60 岁, 而 高 血 压 患 者 平 均 年 龄 大 于 正 常 血 压 患 者 (P) 总 的 冠 心 病 先 前 经 皮 冠 脉 介 入 治 疗 和 急 性 / 陈 旧 性 心 肌 梗 死 在 高 血 压 及 正 常 血 压 患 者 中 的 比 例 类 似 该 研 究 中 正 在 吸 烟 患 者 在 高 血 压 患 者 中 的 比 例 显 著 少 于 正 常 血 压 患 者 同 正 常 血 压 患 者 相 比, 空 腹 血 糖 水 平 以 及 OGTT 2 h 血 糖 水 平 在 高 血 压 个 体 中 显 著 升 高 总 胆 固 醇 甘 油 三 酯 LDL-C hs-crp 及 尿 酸 等 浓 度 及 apob/apoa-1 比 值 在 EHT 患 者 中 显 著 升 高, 而 HDL-C 和 血 清 肌 酐 浓 度 在 EHT 患 者 及 正 常 血 压 患 者 之 间 无 统 计 学 差 异 2.2 糖 代 谢 状 况 所 有 先 前 已 经 诊 断 糖 尿 病 的 患 者 被 排 除 参 与 者 行 OGTT 检 查 后 发 现, 总 的 新 诊 断 糖 尿 病 患 者 339 例, 其 中 265 例 (78.2%) 患 者 只 能 靠 OGTT 检 查 才 能 确 诊 此 外, 如 果 没 有 行 OGTT 检 查,76.4%(381/499) 单 纯 IGT 患 者 会 被 漏 诊 基 于 OGTT 0 和 或 2 h 血 糖 情 况 发 现,EHT 患 者 AGM 的 发 生 率 显 著 高 于 正 常 血 压 患 者 ( 图 1) 简 易 OGTT 0 和 2 h 血 糖 检 测 出 的 AGM 患 者 的 比 例 比 单 独 空 腹 血 糖 诊 断 的 AGM 的 比 例 显 著 升 高

110 J South Med Univ, 2013, 33(1): 108-113 http://www.j-smu.com 表 1 未 诊 断 糖 尿 病 的 高 血 压 患 者 和 正 常 血 压 患 者 的 人 口 学 数 据 和 临 床 特 征 Tab.1 Baseline demographics and clinical characteristics of hypertensive and normotensive patients without the diagnosis of diabetes mellitus Item Total Hypertension Normotension P Number (n) 1381 895 486 Male (%) 677(49.0%) 413(46.1%) 264(54.3%) 0.004 Age (year) 60(52~69) 62(54~71) 55(50~64) Coronary artery disease (%) 501(36.3%) 335(37.4%) 166(34.2%) 0.227 Acute or old myocardial infarction (%) 85(6.2%) 49(5.5%) 36(7.4%) 0.154 Previous PCI (%) 55(4.0%) 36(4.0%) 19(3.9%) 0.918 Smoking current/former/never (n) 282/75/1024 162/46/687 120/29/337 0.009 Systolic blood pressure (mmhg) 138(120~150) 145 (130~160) 120(110~130) Diastolic blood pressure (mmhg) 80(70~90) 82 (78~95) 75(70-80) Body mass index (kg/m 2 ) 23.8(21.6~26.3) 24.2(22.0~26.7) 23.1(20.8~25.2) Triglyceride (mmol/l) 1.59(1.11~2.26) 1.71(1.22~2.38) 1.36(0.98~1.96) Total cholesterol (mmol/l) 5.01(4.32~5.78) 5.08(4.40~5.81) 4.88(4.16~5.65) 0.002 HDL cholesterol (mmol/l) 1.20(1.01~1.44) 1.19(1.01~1.43) 1.22(1.01~1.45) 0.510 LDL cholesterol (mmol/l) 3.07(2.46~3.73) 3.14(2.52~3.81) 2.99(2.39~3.55) 0.002 Apolipoprotein A1 (g/l) 1.13(0.99~1.29) 1.15(1.00~1.31) 1.10(0.96~1.26) Apolipoprotein B (g/l) 0.82(0.69~0.98) 0.84(0.71~1.00) 0.78(0.65~0.94) Ratio of apob/apoa1 0.72(0.59~0.89) 0.73(0.60~0.90) 0.70(0.57~0.86) 0.032 high-sensitivity C-reactive protein (mg/l) 2.02(1.04~5.08) 2.26(1.13~5.39) 1.67(0.83~4.18) Creatinine (μmol/l) 97(86~110) 98(87~111) 97(84~110) 0.051 Uric acid (U/L) 362(300~433) 367(302~443) 356(294~419) 0.011 Fasting plasma glucose (mmol/l) 5.1(4.7~5.6) 5.1(4.7~5.7) 5.0(4.6~5.5) OGTT 2-h plasma glucose (mmol/l) 8.5(6.7~10.9) 8.9(6.9~11.5) 7.8(6.3~10.0) Data are presented as median (lower, upper quartiles) or n (%) or as indicated. P-value based on Mann-Whitney U test or χ 2 test is for comparison between hypertensive patients and normotensive patients. Abbreviations: PCI, percutaneous coronary intervention; OGTT, oral glucose tolerance test; HDL, high-density lipoprotein; LDL, low-density lipoprotein. 不 行 OGTT 2 h 血 糖 检 测,55.1%EHT 患 者 和 62.6% 正 常 血 压 患 者 存 在 的 AGM 未 能 被 及 时 诊 断 对 于 EHT 患 者, 高 血 压 病 程 越 长, 年 龄 越 大, 其 存 在 AGM 的 概 率 越 大 糖 代 谢 状 况 (NGT,IFG,IGT, 糖 尿 病 ) 在 不 同 高 血 压 病 程 组 中 (χ 2 =15.132,P=0.019) 和 不 同 发 病 年 龄 组 中 (χ 2 =12.686,P=0.048) 均 存 在 显 著 性 差 异 Proportion of patients (%) 120.0 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 P 6.1 3.9 5.4 25.1 17.1 22.3 68.7 79.0 72.3 P 17.5 28.4 35.0 36.8 3.7 5.5 43.8 30.3 24.5 36.1 4.3 35.0 Glucose metabolic state Diabetes mellitus Impaired glucose tolerance Impaired fasting glucose Normal glucose tolerance 0.0 Hypertension Normotension Total OGTT 0 h glucose values Hypertension Normotension Total OGTT 0 h and 2 h glucose values 图 1 单 独 OGTT 0 h 血 糖 和 OGTT 0 h 并 2 h 血 糖 检 测 的 糖 代 谢 状 况 Fig.1 Glucometabolic state determined by OGTT 0 h plasma glucose only and in combination with OGTT 2 h plasma glucose.

http://www.j-smu.com J South Med Univ, 2013, 33(1): 108-113 111 2.3 不 同 糖 代 谢 状 况 患 者 的 临 床 特 征 冠 心 病 和 冠 脉 显 著 性 狭 窄 ( 50%) 的 发 生 率 随 着 AGM 状 态 的 进 展 恶 化 而 逐 渐 升 高 (P) 同 NGT 患 者 相 比,IGT 患 者 和 糖 尿 病 患 者 存 在 显 著 升 高 的 冠 心 病 发 生 率 和 选 择 性 冠 脉 造 影 的 阳 性 率 (P<0.01), 而 NGT 患 者 和 IFG 患 者 之 间 未 见 冠 心 病 发 生 率 及 选 择 性 冠 脉 造 影 阳 性 率 存 在 差 异 (P>0.05) 新 诊 断 糖 尿 病 患 者 的 心 肌 梗 死 发 生 率 显 著 高 于 NGT 患 者 (P) 心 脏 彩 超 显 示 的 左 心 室 结 构 和 功 能 异 常 情 况 随 着 AGM 状 况 的 进 展 恶 化 而 逐 渐 变 化 除 了 新 诊 断 的 糖 尿 病 患 者,IGT 患 者 也 存 在 显 著 升 高 的 左 心 室 重 量 和 左 心 室 重 量 指 数 由 于 显 著 心 衰 的 患 者 被 排 除 出 该 研 究, 只 有 26 例 患 者 的 左 心 室 射 血 分 数 值 小 于 50% 同 NGT 患 者 相 比, 新 诊 断 糖 尿 病 患 者 的 左 心 室 收 缩 功 能 和 舒 张 功 能 明 显 降 低 (P<0.01),IGT 患 者 只 表 现 为 舒 张 功 能 显 著 降 低 (P<0.01), 而 IFG 患 者 的 左 心 室 收 缩 功 能 和 舒 张 功 能 均 未 见 明 显 下 降 (P>0.05) 2.4 预 测 糖 代 谢 异 常 的 因 素 在 381 例 FPG 5.6 mmol/l 患 者 中, 只 有 59 例 患 者 OGTT 2 h 血 糖 正 常 因 而 单 变 量 和 多 变 量 的 Logistic 回 归 分 析 用 来 评 估 冠 心 病 血 脂 肥 胖 hs-crp 大 于 3 mg/l 和 高 apob/apoa-1 比 值 性 别 和 年 龄 等 对 空 腹 血 糖 正 常 的 EHT 患 者 和 正 常 血 压 患 者 AGM 的 预 测 价 值 男 性 冠 心 病 高 浓 度 hs-crp 和 高 apob/apoa-1 比 值 被 发 现 与 EHT 患 者 和 正 常 血 压 患 者 的 AGM 存 在 显 著 相 关 (P<0.05) 然 而, 在 纠 正 了 其 他 因 素 后, 只 有 高 浓 度 的 hs-crp 和 高 apob/apoa-1 比 值 和 EHT 患 者 ( 图 2) 和 正 常 血 压 患 者 ( 图 3) 存 在 的 AGM 显 著 相 关, 且 男 性 正 常 血 压 患 者 存 在 AGM 的 趋 势 也 显 著 升 高 (P=0.010) 高 甘 油 三 酯 水 平 和 低 HDL-C 水 平 对 预 测 EHT 患 者 存 在 的 AGM 效 应 在 纠 正 了 其 他 共 存 因 素 后 消 失 进 一 步 分 析 发 现 FPG 5.6 mmol/l 群 体 存 在 肥 胖 发 生 率 (χ 2 =9.925,P=0.002) 和 高 甘 油 三 酯 的 概 率 (χ 2 =12.490,P) 显 著 高 于 FPG<5.6 mmol/l 患 者 3 讨 论 3.1 研 究 群 体 糖 代 谢 状 况 该 研 究 的 1381 例 无 糖 尿 病 诊 断 史 的 患 者 存 在 高 AGM 发 生 率 在 该 研 究 中,EHT 患 者 发 生 AGM 2 型 糖 尿 病 和 IGR 的 情 况 分 别 达 69.7% 28.4% 和 42.3% 如 果 只 是 把 注 意 力 集 中 于 FPG,76.4% IGT 患 者 和 78.2% 新 诊 断 的 糖 尿 病 患 者 将 不 能 得 到 及 时 诊 断 同 [10] 我 们 以 前 研 究 发 现 一 致, 负 荷 后 血 糖 升 高 而 空 腹 血 糖 浓 度 正 常 是 该 研 究 患 者 中 血 糖 异 常 的 一 个 关 键 特 征 我 们 的 研 究 发 现 单 纯 IFG 在 AGM 状 况 分 类 中 是 最 少 的, 许 多 IFG 患 者 在 进 行 OGTT 检 查 后 被 发 现 同 时 存 在 IGT 或 为 单 独 负 荷 血 糖 升 高 的 糖 尿 病 患 者 单 独 FPG 不 能 有 效 诊 断 EHT 患 者 存 在 的 单 独 负 荷 后 高 血 糖 因 此, 越 来 越 多 的 研 究 支 持 OGTT 作 为 诊 断 EHT 患 者 存 在 的 无 症 状 糖 尿 病 和 IGR 状 态 的 准 确 有 效 的 手 段 [6-7] 3.2 糖 代 谢 状 态 与 心 血 管 疾 病 的 关 系 高 血 压 是 一 个 明 确 的 冠 心 病 和 心 血 管 疾 病 的 危 险 因 素 与 单 独 存 在 的 高 血 压 相 比, 高 血 压 合 并 存 在 AGM, 包 括 糖 尿 病 IGT 和 IFG, 显 著 增 加 患 者 罹 患 冠 心 病 左 心 室 功 能 异 常 和 新 发 和 持 续 房 颤 的 风 险 [3-5] 同 [10] 我 们 以 前 发 现 一 致, 本 研 究 证 实 进 展 恶 化 的 AGM 状 AGM in hypertensive patients with normal fasting glucose Male sex Age Coronary artery disease BMI>28.0 kg/m 2 Smoking TC 5.18 mmol/l TG 1.70 mmol/l HDL-C<1.04 mmol/l LDL-C 3.37 mmol/l High ratio of apob/apoa-1 Creatine>133 μmol/l Hs-CRP>3 mg/l 1.37(0.90,2.08),P=0.145 1.02(1.00,1.03),P=0.057 1.41(0.95,2.10),P=0.085 1.10(0.64,1.87),P=0.730 1.18(0.69,1.99),P=0.551 1.22(0.71,2.11),P=0.465 1.24(0.84,1.84),P=0.275 1.08(0.68,1.72),P=0.733 0.92(0.53,1.61),P=0.783 1.60(1.01,2.53),P=0.044 0.71(0.36,1.40),P=0.320 1.74(1.17,2.58),P=0.006 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Odds ratio 图 2 多 变 量 回 归 分 析 评 估 各 独 立 因 素 对 空 腹 血 糖 正 常 的 高 血 压 患 者 糖 代 谢 异 常 的 预 测 价 值 Fig.2 Multivariate regression analysis for assessing independent factors for predicting abnormal glucose metabolism (AGM) in hypertensive patients with normal fasting plasma glucose.

112 J South Med Univ, 2013, 33(1): 108-113 http://www.j-smu.com AGM in normotensive patients with normal fasting glucose Male sex Age Coronary artery disease BMI>28.0 kg/m 2 Smoking TC 5.18 mmol/l TG 1.70 mmol/l HDL-C<1.04 mmol/l LDL-C 3.37 mmol/l High ratio of apob/apoa-1* Creatine>133 μmol/l Hs-CRP>3 mg/l 2.13(1.20,3.78),P=0.010 1.01(0.99,1.03),P=0.376 1.43(0.84,2.43),P=0.181 2.35(0.97,5.72),P=0.059 0.76(0.41,1.38),P=0.363 1.00(0.51,1.98),P=0.989 0.95(0.55,1.63),P=0.843 0.72(0.40,1.30),P=0.280 0.56(0.27,1.13),P=0.106 1.93(1.03,3.61),P=0.041 1.70(0.41,7.10),P=0.464 2.06(1.21,3.52),P=0.008 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Odds ratio 图 3 多 变 量 回 归 分 析 评 估 各 独 立 因 素 对 空 腹 血 糖 正 常 的 正 常 血 压 患 者 糖 代 谢 异 常 的 预 测 价 值 Fig.3 Multivariate regression analysis for assessing independent factors for predicting abnormal glucose metabolism in normotensive patients with normal fasting plasma glucose. 态 同 冠 脉 硬 化 的 存 在 和 严 重 程 度 相 关 尽 管 有 研 究 提 示 IFG 与 全 因 死 亡 率 和 心 血 管 疾 病 死 亡 率 的 显 著 性 差 [11] 异 在 纠 正 了 其 他 因 素 后 不 复 存 在, 但 是 不 少 研 究 发 现 IFG 和 冠 脉 狭 窄 程 度 相 关, 甚 至 在 预 测 心 血 管 事 件 中 优 [12] 于 口 服 负 荷 后 高 血 糖 然 而, 更 多 的 证 据 证 实 OGTT 2 h 血 糖 与 冠 脉 硬 化 和 冠 脉 狭 窄 的 相 关 性 比 空 腹 高 血 糖 更 强, 应 该 是 一 个 更 好 的 预 测 冠 脉 硬 化 和 心 血 管 事 件 严 重 程 度 的 指 标, 且 这 种 预 测 效 应 在 纠 正 了 其 他 明 确 的 危 [10, 13] 险 因 素 后 仍 然 存 在 该 研 究 证 实 IGT 与 冠 心 病 发 生 率 选 择 性 冠 脉 造 影 阳 性 率 和 左 心 室 结 构 和 功 能 异 常 等 方 面 的 相 关 性 显 著 强 于 IFG 这 些 发 现 进 一 步 提 示 OGTT 2 h 血 糖 在 揭 示 心 血 管 疾 病 的 存 在 和 严 重 性 方 面 优 于 空 腹 高 血 糖 3.3 筛 选 高 血 压 患 者 糖 代 谢 异 常 的 必 要 性 目 前 没 有 确 切 的 证 据 显 示 通 过 筛 查 而 诊 断 糖 尿 病 的 高 血 压 患 者 在 对 抗 高 血 压 药 物 的 反 应 中 有 别 于 没 有 [14] 糖 尿 病 的 高 血 压 患 者 目 前 也 没 有 足 够 数 据 支 持 存 在 IGT 的 高 血 压 患 者 的 降 压 目 标 应 区 别 于 血 糖 正 常 的 高 血 压 患 者 此 外, 同 临 床 诊 断 相 比, 系 统 筛 查 前 糖 尿 病 状 态 和 隐 性 糖 尿 病 并 予 早 期 治 疗 是 否 能 够 改 变 长 期 [14] 终 末 预 后 也 仍 然 不 确 切 然 而, 筛 查 EHT 患 者 的 AGM 确 实 能 够 从 知 道 他 们 的 糖 代 谢 状 况 中 收 益, 因 为 血 压 靶 目 标 在 糖 尿 病 患 者 要 低 于 正 常 糖 代 谢 患 者 筛 查 EHT 患 者 的 糖 代 谢 状 况 有 助 于 积 极 管 理 升 高 的 血 压 ( 如 降 至 <130/80 mmhg), 同 时 能 够 为 这 些 患 者 选 择 更 [15] 好 的 降 血 压 药 物, 达 到 降 低 心 血 管 发 病 率 和 死 亡 率 检 测 大 量 的 IGR 患 者 和 隐 性 糖 尿 病 患 者, 并 尽 早 予 生 活 方 式 或 药 物 干 预 治 疗, 能 一 定 程 度 上 延 缓 它 们 进 展 为 显 性 糖 尿 病 患 者, 达 到 保 护 靶 器 官 损 害 和 降 低 心 血 管 事 件 的 发 生, 从 而 在 高 风 险 人 群 中 取 得 良 好 预 后 3.4 OGTT 筛 查 高 血 压 患 者 糖 代 谢 异 常 的 策 略 高 血 压 患 者 发 生 发 展 IGT 和 糖 尿 病 的 风 险 随 着 年 [16] 龄 的 增 长 和 病 程 的 延 长 而 逐 渐 升 高, 而 一 次 性 筛 查 年 龄 在 55~75 岁 的 高 血 压 患 者 的 糖 尿 病 被 认 为 是 经 济 而 [15] 有 效 的 该 研 究 数 据 显 示 高 血 压 患 者 存 在 IGT 和 糖 尿 病 的 风 险 随 着 高 血 压 病 程 的 延 长 和 年 龄 的 增 长 而 升 高, 意 味 着 年 长 的 有 较 长 病 程 的 高 血 压 患 者 应 该 是 OGTT 检 测 的 合 适 对 象 [10] 同 先 前 研 究 一 致, 该 研 究 发 现 仅 用 FPG 将 会 低 估 糖 尿 病 的 发 生 率, 但 是 可 用 FPG 来 有 效 筛 查 哪 些 患 者 应 行 OGTT 检 测, 达 到 减 少 OGTT 执 行 的 数 量 FPG 5.6 mmol/l 是 一 个 强 有 力 的 独 立 预 测 新 诊 断 [17] 糖 尿 病 的 因 素 该 研 究 与 其 他 研 究 均 显 示 FPG 5.6 mmol/l 作 为 执 行 OGTT 检 测 的 门 槛 能 够 获 得 满 意 的 敏 感 性 并 减 少 OGTT 的 执 行 数 量 因 此, 对 于 高 血 压 患 者 和 正 常 血 压 患 者, 如 果 他 们 的 空 腹 血 糖 高 于 或 等 于 5.6 mmol/l 而 予 OGTT 检 测 是 必 须 推 荐 的 我 们 既 往 的 研 究 发 现 冠 心 病 患 者 存 在 高 发 的 AGM, 因 此 冠 心 病 应 该 是 一 个 较 好 的 预 测 AGM 存 在 的 指 标, 甚 至 在 空 腹 血 糖 正 常 的 冠 心 病 患 者 也 是 如 [10, 18-19] 此 冠 心 病 是 糖 尿 病 的 一 个 严 重 的 大 血 管 并 发 症, 监 测 和 早 期 治 疗 冠 心 病 患 者 的 糖 尿 病 能 够 延 缓 冠 心 病 的 进 展 和 降 低 相 关 的 心 血 管 事 件 该 研 究 支 持 对 无 糖 代 谢 异 常 史 的 冠 心 病 患 者 行 OGTT 检 查, 以 明 确 他 们 的 糖 代 谢 状 况 作 为 心 血 管 疾 病 明 确 危 险 因 素 的 肥 胖 高 甘 油 三 酯 和 低 HDL-C 等 也 是 糖 尿 病 的 独 立 危 险 因

http://www.j-smu.com J South Med Univ, 2013, 33(1): 108-113 113 [20] 素 然 而, 该 研 究 发 现 在 纠 正 了 其 他 危 险 因 素 之 后, 这 些 因 素 均 未 能 独 立 地 预 测 空 腹 血 糖 正 常 的 高 血 压 患 者 和 正 常 血 压 患 者 存 在 的 AGM 除 了 上 面 传 统 的 心 血 管 危 险 因 素 外, 越 来 越 多 的 证 据 表 明 hs-crp 和 apob/apoa-1 比 值 能 够 被 用 来 预 测 冠 心 病 心 血 管 疾 病 和 AGM 的 有 效 标 志 CRP 作 为 一 个 明 确 的 冠 心 病 和 心 血 管 疾 病 危 险 因 素, 其 基 线 浓 度 在 AGM 患 者 显 著 高 于 NGT 患 者, 甚 至 在 纠 正 了 年 龄 性 [21] 别 和 体 质 量 指 数 后 也 是 如 此 hs-crp 和 空 腹 血 糖 正 常 的 高 血 压 患 者 及 正 常 血 压 患 者 的 AGM 发 生 显 著 相 关, 这 提 示 2 型 糖 尿 病 可 能 的 炎 症 发 病 机 制 和 新 的 治 疗 EHT 的 方 法 该 研 究 也 揭 示 AGM 的 存 在 与 apob/ apoa-1 比 值 显 著 相 关, 而 apob/apoa-1 比 值 被 认 为 是 比 [21] LDL-C 更 好 的 心 血 管 疾 病 危 险 标 志 物 高 血 压 患 者 如 果 存 在 高 浓 度 的 hs-crp 和 高 水 平 的 apob/apoa-1 比 值, 应 该 行 OGTT 以 检 测 存 在 的 负 荷 后 高 血 糖 状 态 综 上 所 述, 本 研 究 发 现 心 血 管 疾 病 患 者 存 在 高 发 的 未 诊 断 的 AGM, 而 高 血 压 患 者 的 AGM 发 生 率 明 显 高 于 正 常 血 压 患 者 单 纯 的 FPG 检 测 会 让 许 多 AGM 患 者 得 不 到 及 时 诊 断, 但 FPG 5.6 mmol/l 能 够 经 济 有 效 地 避 免 在 所 有 患 者 中 行 OGTT 检 测 高 血 压 患 者 病 程 超 过 10 年 或 合 并 存 在 冠 心 病 时, 应 该 是 OGTT 筛 查 的 合 适 对 象 此 外, 即 使 在 空 腹 血 糖 正 常 的 高 血 压 患 者, 如 果 患 者 的 hs-crp 升 高 和 apob/apoa-1 比 值 异 常, 也 应 该 对 这 些 患 者 行 OGTT 检 查 因 此, 本 研 究 结 果 对 开 展 早 期 经 济 有 效 的 检 测 和 治 疗 糖 尿 病 和 IGT 提 供 了 重 要 的 证 据 参 考 文 献 : [1] Barr EL, Zimmet PZ, Welborn TA, et al. 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