618 中 南 大 学 学 报 ( 医 学 版 ), 2013, 38(6) the 2 groups. Results: The blood loss in the modified group and the

中 南 大 学 学 报 ( 医 学 版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2013, 38(6) http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net 617 DOI:10.3969/j.issn.1672-7347.2013.06.011 http://xbyx.xysm.net/xbwk/fileup/pdf/201306617.pdf 改 良 的 腹 膜 侧 后 入 路 的 剖 宫 产 子 宫 切 除 术 在 妊 娠 晚 期 穿 透 性 胎 盘 治 疗 中 的 应 用 刘 巧 姝, 张 静, 张 卫 社, 董 美 莲, 吴 新 华 ( 中 南 大 学 湘 雅 医 院 妇 产 科, 长 沙 410008) [ 摘 要 ] 目 的 : 探 讨 改 良 的 腹 膜 侧 后 入 路 的 剖 宫 产 子 宫 切 除 术 在 妊 娠 晚 期 穿 透 性 胎 盘 治 疗 中 的 应 用 方 法 : 回 顾 性 分 析 中 南 大 学 湘 雅 医 院 2008 年 1 月 至 2011 年 12 月 收 治 的 孕 龄 34 周 且 为 同 一 术 者 完 成 的 8 例 穿 透 性 胎 盘 剖 宫 产 子 宫 切 除 病 例 的 临 床 资 料, 按 病 例 配 对 的 原 则, 将 病 例 分 为 改 良 的 腹 膜 侧 后 入 路 手 术 组 ( 改 良 组,n=4) 和 常 规 手 术 组 (n=4), 比 较 术 中 出 血 量 输 浓 缩 RBC 量 及 手 术 并 发 症 的 发 生 情 况 结 果 : 改 良 组 出 血 量 为 (2280±687) ml, 明 显 少 于 常 规 组 的 (6150±2023) ml(p<0.05); 改 良 组 输 浓 缩 RBC 量 为 (4.5±2.1) U, 亦 明 显 少 于 常 规 组 的 (11.7±8.9) U(P<0.05) 改 良 组 无 凝 血 功 能 障 碍 和 输 尿 管 损 伤 的 发 生 ; 而 常 规 组 分 别 有 2 例 (P<0.05) 和 1 例 (P<0.05) 两 组 均 有 2 例 发 生 膀 胱 侵 蚀 裂 伤 结 论 : 穿 透 性 胎 盘 患 者 术 中 出 血 严 重, 改 良 的 腹 膜 侧 后 入 路 的 剖 宫 产 子 宫 切 除 术 可 减 少 患 者 术 中 出 血 量 及 输 血 量, 降 低 手 术 并 发 症 的 发 生 率 [ 关 键 词 ] 改 良 的 剖 宫 产 子 宫 切 除 术 ; 穿 透 性 胎 盘 ; 妊 娠 晚 期 Modified cesarean hysterectomy for placenta previa percreta in the third trimester via peritoneum lateral approach LIU Qiaoshu, ZHANG Jing, ZHANG Weishe, DONG Meilian, WU Xinhua (Department of Obstetrics and Gynecology, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China) ABSTRACT Objective: To investigate the application of modified cesarean hysterectomy for placenta previa percreta in the third trimester via peritoneum lateral approach. Methods: Data of 8 patients at 34 weeks or more gestation, who underwent cesarean hysterectomy for placenta previa percreta in Xiangya Hospital, Central South University, between January 2008 and December 2011, were analyzed retrospectively. The patients were divided into a modified cesarean hysterectomy by peritoneum lateral approach group (modified group, n=4) and a conventional cesarean hysterectomy group (conventional group, n=4), according to the principles of the case control and the operation performed by the same doctor. The incidence of blood loss, the number of transfusions of RBC, and the occourrance of complications were compared between 收 稿 日 期 (Date of reception):2013-01-11 作 者 简 介 (Biography): 刘 巧 姝, 硕 士 研 究 生, 主 要 从 事 围 产 医 学 研 究 通 信 作 者 (Corresponding author): 张 卫 社,Email: 1471674914@qq.com

618 中 南 大 学 学 报 ( 医 学 版 ), 2013, 38(6) http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net the 2 groups. Results: The blood loss in the modified group and the conventional group was (2280±687) ml and (6150±2023) ml, and the number of transfusions of RBC was (4.5±2.1) U and (11.7±8.9) U, respectively. There was no coagulation disorder and ureteral injury in the modified group whereas there were 2 disorders and 1 injury in the conventional group. Two patients with bladder laceration were observed in the 2 groups. Conclusion: Large amounts of bleeding will be onset in the placenta previa percreta. Modified cesarean hysterectomy for placenta previa percreta can reduce the blood loss and the incidence of related complications in the operation. KEY WORDS modified cesarean hysterectomy; placenta percreta; third trimester of pregnancy 凶 险 性 前 置 胎 盘 是 引 起 产 科 致 命 性 出 血 危 及 孕 产 妇 生 命 的 重 要 因 素 之 一, 尤 以 胎 盘 侵 入 子 宫 肌 层 并 达 到 浆 膜 层, 甚 至 侵 入 膀 胱 或 直 肠 等 临 近 器 官 和 组 织 的 穿 透 性 胎 盘 (placenta percreta) 为 凶 险 性 前 置 胎 盘 中 最 严 重 的 类 型 延 迟 至 中 晚 期 妊 娠 的 穿 透 性 胎 盘,90% 的 患 者 术 中 出 血 超 过 3000 ml,10% 患 者 的 出 血 超 过 10000 ml, 且 国 内 外 均 将 剖 宫 产 时 子 宫 切 除 作 为 挽 救 患 者 生 命 的 主 要 抢 救 措 施 [1-3] 即 使 切 除 子 宫, 按 常 规 的 手 术 步 骤 处 理, 首 先 要 打 开 子 宫 下 段 的 膀 胱 腹 膜 反 折, 下 推 膀 胱 ; 而 此 处 是 胎 盘 侵 蚀 血 流 极 丰 富 的 部 位, 一 旦 触 动 即 可 诱 发 迅 猛 的 出 血 在 血 源 紧 张 的 地 区 或 医 疗 单 位, 可 因 术 中 出 血 直 接 导 致 患 者 的 死 亡 因 此, 如 何 改 良 穿 透 性 胎 盘 患 者 子 宫 切 除 的 手 术 步 骤, 减 少 术 中 的 出 血 是 挽 救 患 者 生 命 的 关 键 本 研 究 回 顾 性 分 析 中 南 大 学 湘 雅 医 院 近 年 采 用 改 良 的 子 宫 切 除 术 治 疗 穿 透 性 胎 盘 患 者 的 病 例 资 料, 现 将 结 果 报 告 如 下 出 现 异 质 性 信 号 强 度, 或 胎 盘 边 缘 延 伸 到 子 宫 肌 壁 以 外 术 中 或 术 后 影 像 学 和 病 理 联 合 诊 断 [11] : 1) 胎 盘 穿 透 子 宫 肌 壁 并 突 破 浆 膜 层, 侵 入 膀 胱 肌 层 ;2) 胎 盘 穿 透 子 宫 肌 壁 但 未 突 破 浆 膜 层, 在 浆 膜 层 下 形 成 血 窦 外 突, 病 理 检 查 证 实 胎 盘 着 床 部 位 肌 层 缺 失 1.2 病 例 纳 入 及 分 组 按 病 例 配 对 的 原 则, 收 集 同 一 术 者 完 成 的 改 良 式 ( 改 良 组 ) 和 常 规 子 宫 切 除 ( 常 规 组 ) 各 4 例 患 者, 此 8 例 为 2008 年 1 月 至 2011 年 12 月 中 南 大 学 湘 雅 医 院 收 治 的 病 例 资 料 完 整 的 孕 龄 34 周 的 患 者, 术 前 ( 产 前 超 声 显 示 胎 盘 后 间 隙 消 失 肌 层 缺 失 见 图 1) 术 中 ( 胎 盘 穿 透 肌 层 达 到 浆 膜 层 见 图 2) 及 术 后 ( 子 宫 切 除 标 本 显 示 下 段 肌 层 缺 失 见 图 3) 均 诊 断 为 穿 透 性 胎 盘 并 行 子 宫 切 除 两 组 患 者 的 年 龄 孕 龄 及 手 术 次 数 比 较 均 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05) 1 资 料 与 方 法 1.1 穿 透 性 胎 盘 诊 断 标 准 纳 入 的 穿 透 性 胎 盘 诊 断 标 准 为 下 列 3 条 中 的 一 条 : 符 合 彩 色 多 普 勒 超 声, 或 磁 共 振 成 像 检 查, 或 术 中 证 实, 且 无 影 响 凝 血 功 能 的 基 础 疾 病 彩 色 多 普 勒 超 声 检 查 诊 断 穿 透 性 胎 盘 的 依 据 [4-8] :1) 胎 盘 后 间 隙 全 部 消 失 ;2) 胎 盘 后 方 和 ( 或 ) 胎 盘 实 质 内 有 丰 富 的 血 流 和 血 窦, 可 以 探 及 动 脉 血 流, 表 现 为 血 流 紊 乱 湍 急, 累 及 子 宫 肌 层 ;3) 胎 盘 着 床 部 位 子 宫 肌 层 中 断, 缺 乏 正 常 肌 壁 组 织 磁 共 振 成 像 检 查 显 示 [9-10] : 1) 子 宫 轮 廓 不 规 则 或 凸 出 ;2) 胎 盘 着 床 部 位 肌 层 中 断 缺 失 ;3) 胎 盘 内 图 1 穿 透 性 胎 盘 的 超 声 多 普 勒 图 像 胎 盘 后 间 隙 消 失 胎 盘 侵 入 子 宫 肌 层 和 膀 胱 壁 Figure 1 Doppler ultrasound image on placenta percreta. Position for gap disappears in the placenta and uterine where the placenta invades the myometrium and bladder wall.

改良的腹膜侧后入路的剖宫产子宫切除术在妊娠晚期穿透性胎盘治疗中的应用 刘巧姝 等 图 2 穿透性胎盘术中子宫壁的图像 胎盘穿透子宫肌层 达到浆膜层 在浆膜下形成丰富的血窦 Figure 2 Uterine wall image on placenta percreta in operation. Placenta percreta penetrates the myometrium to the serosa and forms rich blood sinus under the serosa. 图 3 穿透性胎盘子宫切除术后标本 胎盘穿透子宫前壁 左右侧壁 导致肌层缺失 Figure 3 Uterine after hysterectomy on placenta percreta. Placenta penetrates the anterior wall, and the left and right side wall muscle of the uterus, leading to lack of muscular layer in lower position. 1.3 方法 1.3.1 改良的子宫切除的手术步骤 经腹膜侧后入路的子宫切除术 简称为改良 的子宫切除术 在文献[12-13]基础上改进后的主 要步骤包括以下6个方面 1)显露子宫 选择下 腹纵切口 充分显露子宫 必要时分离 结扎与 盆壁其他部位的粘连 但不触动子宫下段怒张的 血管或血窦及膀胱腹膜反折处 为胎儿娩出后快 速娩出子宫做好准备 2)子宫切口的选择 以避 开胎盘附着部位及胎盘与膀胱粘连的薄弱区为原 则 选择肌层完整的子宫前壁与下段联合纵切口 或横切口切开子宫 尽快进入宫腔 娩出胎儿 3)娩出子宫 胎儿娩出后立即将子宫娩出至盆腔 外 用两把大弯钳分别钳夹子宫角部至原韧带下 区域 固定 外牵子宫 结扎脐带 胎盘留于原 位 如胎盘部分剥离出血 橡皮止血带环扎子宫 619 下段的最低点减少术中出血 如阴道仍出血 可 予长纱条对压阴道穹窿部以减少出血 连续关闭 子宫切口(图4) 4) 处理圆韧带及附件 用分部 钳夹切断圆韧带 输卵管近端及卵巢固有韧带 于远端双重缝扎 5)子宫侧后入路的切除 ①阔 韧 带 的 处 理 将 阔 韧 带 内 迂 曲 成 团 的 血 管 推 向 盆壁 打开阔韧带前后叶中上段并钳夹结扎其中 的血管 严防小血管漏扎回缩至阔韧带内形成血 肿 ② 子 宫 骶 骨 韧 带 的 处 理 向 耻 骨 联 合 及 对 侧方向外牵子宫 打开术侧阔韧带下段的后叶及 后腹膜 向子宫侧后方扩大间隙并下推后腹膜 将输尿管推离手术区 显露子宫骶韧带 钳夹切 断 双重缝扎子宫骶韧带(图5) ③子宫血管的处 理 以 近 端 骶 韧 带 的 子 宫 附 着 点 为 指 示 向 盆 壁方向扩大子宫侧前方的间隙 从此间隙紧贴子 宫侧壁自上而下 分步钳夹 切断子宫的血液供 应 逐一缝扎(图6) ④膀胱及子宫下段前方的处 理 以 左 右 骶 韧 带 的 附 着 点 为 示 指 的 着 力 点 向子宫下段前方中线靠拢 向上外方向提拉膀 胱 显露膀胱与子宫下段的间隙及分界 钝锐性 将膀胱从子宫下段分离出来 仔细结扎 缝合膀 胱分离面丰富的血管 如下段肌层缺失 此处膀胱 壁上为侵蚀的胎盘组织 不可强行剥离 以免膀胱 破裂 如出血迅猛 可用橡皮管保护的中弯钳先行 钳夹止血 再结扎止血 如胎盘侵蚀面积过大可考 虑行部分膀胱切除术(图7) ⑤宫旁及主韧带的处 理 以子宫下段后壁为指示点 扩大宫旁侧前间 隙 下推膀胱 以直钳分步钳夹 切断 缝扎宫旁 组织及主韧带至胎盘侵蚀部位最下方的子宫正常肌 层下约1 cm 6) 切除子宫 用弯钳对夹 小盐水 垫围绕宫颈 沿胎盘侵蚀部位最下方的正常子宫组 织或阴道穹窿顶端切下子宫 使切除的子宫残端及 余留的残端均可见正常的子宫组织 消毒后缝合残 端 7)检查膀胱及输尿管 充盈膀胱 检查其完整 性 如膀胱壁有缺损则进行修补 结合尿量 判断 输尿管通畅性 必要时术中膀胱镜下插管了解输尿 管情况 尽量避免后腹膜大面积的创面 8) 留置 引流 关腹 检查盆腹 腔有无活动性出血 不关 闭后腹膜 留置盆腔引流管 逐层关腹 1.3.2 评价方法 比较两组出血量 输血量及并发症发生情 况 出血量计算采用称重法 输浓缩R B C量采用 体积(2 U=400 ml)计算 并发症计算包括凝血功能 障碍 膀胱及输尿管损伤发生例数 1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件 两组间均值比较采

620 中南大学学报 ( 医学版 ), 2013, 38(6) http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net 用 t检验 计数资料采用 χ 2 检验 检验水准 α =0.05 P< 0.05为差异有统计学意义 图 4 穿透性胎盘子宫切口的选择及应急止血 避开胎盘附 图 6 子宫血管的处理 以近端骶韧带的附着点为指示 着部位选择子宫前壁纵或横或斜切口 取出胎儿后胎盘留于 向盆壁方向扩大子宫侧前方的间隙 从此间隙紧贴子宫侧 原位关闭子宫切口 如胎盘部位剥离出血可用压脉带环扎子 壁自上而下 钳夹 切断子宫的血液供应 宫下段止血 同时有阴道出血可予长纱条填塞阴道压迫止血 Figure 6 Management for uterine blood vessels. Gap in side - Figure 4 Choose of uterine incision for placenta percreta and the front direction of the pelvic wall is expanded under the guidance of methods for emergency stop-bleeding. Uterine incision is selected the proximal sacral ligament. Uterine blood vessels are cut off from with the longitudinal, transverse, or oblique incision on anterior wall of top to bottom close to the uterine wall. the uterus to avoid the placental site. After fetal extraction the placenta is left in situ, and incision is closed. Cuff cerclage is performed in the lower uterine or is packed with gauze for stopping bleeding when placenta is partly separated. 图 5 后腹膜和骶韧带的处理 从阔韧带的中下段向下向后 推开后腹膜 显露骶韧带 紧贴子宫切断骶韧带 进一步下 推后腹膜 将输尿管推离手术区 Figure 5 Management for lateral peritoneum and sacral ligament. Lateral peritoneum is pushed away to expose the sacral ligament which need to be cut off to make it close to the uterus. Then ureter is pushed away from the surgical area. 图 7 子宫下段胎盘穿透部位的处理 以已结扎的子宫血 管断端下方的后壁肌层为指示点 向子宫下段前方中线显 露膀胱与子宫下段的间隙及分界 钝锐性分离膀胱 如出 血迅猛 可用以橡皮管保护的中弯钳先行钳夹止血 再结 扎止血 如胎盘侵蚀面积过大可考虑行膀胱部分切除术 Figure 7 Mnagement for position of placenta percreta in lower uterine segment. Gaps and boundaries of the bladder and lower uterine segment in front of the uterine wall is expanded and separated blunt-sharply. If rapid bleeding, curved forceps with rubber tubing protection can be clampped to stop the bleeding first, and then keep hemostasis step by step. Partial cystectomy may be considered when placenta erosion area is too large.

改 良 的 腹 膜 侧 后 入 路 的 剖 宫 产 子 宫 切 除 术 在 妊 娠 晚 期 穿 透 性 胎 盘 治 疗 中 的 应 用 刘 巧 姝, 等 621 2 结 果 改 良 组 出 血 量 为 (2280±687)mL, 常 规 组 为 (6150±2023) ml, 改 良 组 出 血 量 明 显 少 于 常 规 组 (P<0.05) 改 良 组 输 浓 缩 RBC 量 为 (4.5±2.1)U, 常 规 组 为 (11.7±8.9)U, 改 良 组 输 血 量 明 显 少 于 常 规 组 (P<0.05) 改 良 组 无 凝 血 功 能 异 常 发 生, 常 规 组 2 例 并 发 凝 血 功 能 异 常 ; 改 良 组 无 输 尿 管 损 伤, 常 规 组 有 输 尿 管 损 伤 ; 两 种 手 术 方 式 比 较 凝 血 功 能 障 碍 和 输 尿 管 损 伤 并 发 症 的 发 生 例 数 差 异 亦 有 统 计 学 意 义 (P<0.05) 两 组 均 有 2 例 发 生 膀 胱 破 裂 3 讨 论 穿 透 性 胎 盘 多 是 剖 宫 产 术 后 疤 痕 部 位 妊 娠 的 延 续, 一 旦 发 展 至 中 晚 期 妊 娠, 因 胎 盘 穿 透 疤 痕 及 下 段 的 肌 层, 侵 入 浆 膜 层 或 及 膀 胱, 形 成 局 部 极 丰 富 的 血 液 供 应, 即 使 在 医 疗 条 件 较 好 的 三 级 医 院 或 先 进 国 家 的 医 疗 中 心, 也 常 将 剖 宫 产 时 子 宫 切 除 作 为 挽 救 患 者 生 命 的 抢 救 方 案 [1-2] 如 按 常 规 的 方 法 切 除 子 宫, 一 旦 触 动 膀 胱 腹 膜 反 折 及 下 推 膀 胱, 必 然 导 致 胎 盘 侵 蚀 部 位 的 迅 猛 出 血 [14-16] 因 此, 本 研 究 采 用 从 腹 膜 侧 后 入 路 的 子 宫 切 除 方 法, 即 先 从 腹 膜 侧 后 切 断 子 宫 主 要 血 流 供 应, 再 处 理 胎 盘 侵 蚀 部 位 的 子 宫 下 段 和 膀 胱 区 域 丰 富 的 血 流, 并 取 同 期 的 传 统 手 术 方 案 进 行 对 照, 结 果 发 现 改 良 的 子 宫 切 除 患 者 平 均 出 血 量 减 少 到 2280 ml, 明 显 低 于 常 规 组 的 6150 ml, 输 血 量 明 显 少 于 常 规 组 ; 且 凝 血 功 能 障 碍 和 输 尿 管 损 伤 等 并 发 症 发 生 的 概 率 低 于 常 规 手 术 途 径, 提 示 改 良 的 子 宫 切 除 术 可 减 少 穿 透 性 胎 盘 患 者 术 中 出 血 量 及 并 发 症 的 发 生 [12] 改 良 的 子 宫 切 除 术 于 1998 年 由 Pelosi 等 学 者 报 道 用 于 胎 盘 穿 透 患 者 剖 宫 产 子 宫 切 除 术, 成 功 地 避 免 了 两 例 胎 盘 穿 透 患 者 的 输 血 其 手 术 的 改 良 主 要 有 两 个 方 面 :1) 胎 儿 娩 出 后 胎 盘 留 置 宫 腔, 阴 道 纱 条 填 塞, 上 推 宫 颈 及 子 宫 下 段 ;2) 从 两 侧 阔 韧 带 侧 叶 下 端 开 始, 食 指 自 下 而 上 由 两 侧 到 中 央, 上 挑 分 离 膀 胱 与 子 宫 下 段 的 粘 连 这 两 个 手 术 步 骤 的 改 良 将 胎 盘 剥 离 和 下 推 膀 胱 的 步 骤 后 移 到 阔 韧 带 分 离 后, 减 少 了 胎 盘 剥 离 和 首 先 分 离 膀 胱 带 来 的 出 血 但 胎 盘 穿 透 患 者 出 血 的 根 本 原 因 是 胎 盘 的 长 期 侵 蚀, 导 致 局 部 血 液 过 于 丰 富 和 子 宫 肌 层 的 缺 失 丰 富 的 血 液 供 应 大 部 分 来 自 子 宫 动 脉, 一 部 分 来 自 髂 内 动 脉 和 膀 胱 上 动 脉 等 的 分 支 如 不 对 这 些 极 丰 富 的 血 流 进 行 阻 断, 不 论 从 哪 个 角 度 及 方 向 去 分 离 膀 胱, 都 有 严 重 出 血 的 风 险 且 术 中 过 多 过 速 的 出 血 势 必 增 加 术 者 的 紧 迫 感 和 影 响 手 术 视 野 的 暴 露, 增 加 输 尿 管 [12] 和 膀 胱 损 伤 的 可 能 性 因 此, 有 报 道 为 在 未 出 血 前 先 将 易 于 损 伤 的 输 尿 管 推 离 手 术 区, 阻 断 子 宫 血 管 后 再 分 离 膀 胱, 本 文 介 绍 的 改 良 方 法 与 此 不 同, 体 现 在 :1) 先 打 开 阔 韧 带 前 后 叶 的 中 上 段 及 后 腹 膜, 切 断 骶 韧 带, 将 位 于 腹 膜 后 的 输 尿 管 推 离 手 术 区 ;2) 以 骶 韧 带 近 端 为 指 示, 游 离 宫 旁 与 盆 壁 的 间 隙, 显 露 子 宫 血 管 并 结 扎 ;3) 子 宫 血 管 结 扎 后, 再 由 两 侧 向 中 线 由 下 向 上, 由 远 离 前 次 手 术 的 疏 松 区 到 粘 连 区 游 离 膀 胱 与 子 宫 下 段 间 隙, 最 后 分 离 子 宫 疤 痕 部 位 胎 盘 侵 蚀 最 严 重 血 液 供 应 最 丰 富 的 部 位 与 Pelosi 等 [14] 改 良 的 子 宫 切 除 术 相 比, 因 从 推 开 后 腹 膜 着 手, 对 输 尿 管 损 伤 的 可 能 性 减 少, 且 在 结 扎 子 宫 的 血 液 供 应 后 再 从 偏 离 原 疤 痕 粘 连 的 部 位 分 离 膀 胱, 更 有 利 于 减 少 术 中 出 血 事 实 也 证 实 本 组 4 例 采 用 改 良 式 子 宫 切 除 的 患 者, 最 少 的 出 血 量 为 1200 ml, 最 多 的 1 例 为 2800 ml, 虽 未 能 完 全 避 免 输 血, 但 输 血 量 及 术 后 并 发 症 的 发 生 相 对 于 常 规 手 术 组 已 明 显 降 低 因 此, 对 此 类 患 者 采 用 改 良 的 子 宫 切 除 术 是 手 术 过 程 中 减 少 出 血 降 低 病 死 率 的 重 要 步 骤 由 前 述 的 手 术 步 骤 可 看 到 改 良 的 子 宫 切 除 术 实 施 的 关 键 点 在 于 能 否 将 输 尿 管 推 离 手 术 区 和 游 离 出 宫 旁 的 间 隙 阻 断 子 宫 血 管 本 组 8 例 患 者, 不 论 是 常 规 组 还 是 改 良 组, 均 未 发 现 显 露 盆 腔 后 部 及 宫 旁 间 隙 困 难 的 患 者, 说 明 妊 娠 期 增 大 的 子 宫 激 素 的 影 响 等 为 周 围 组 织 的 软 化 疏 松 做 好 了 准 备, 可 以 将 改 良 的 子 宫 切 除 术 应 用 于 穿 透 性 胎 盘 子 宫 切 除 的 患 者 然 而 不 论 采 用 哪 种 术 式, 已 经 侵 入 膀 胱 的 穿 透 性 胎 盘 患 者 均 有 膀 胱 壁 裂 伤 的 可 能, 手 术 后 常 规 地 充 盈 膀 胱 检 查 其 完 整 性 应 纳 入 手 术 的 基 本 步 骤 [17-18] 如 果 遇 到 盆 腔 粘 连 严 重 后 腹 膜 显 示 不 满 意 的 患 者, 在 术 前 或 术 中 插 入 输 尿 管 导 管 做 指 引 的 同 时 [13], 依 然 可 以 在 穿 透 性 胎 盘 术 中 使 用 经 腹 膜 侧 后 入 路 的 子 宫 切 除 术, 避 免 术 中 严 重 的 出 血 综 上, 妊 娠 晚 期 穿 透 性 胎 盘 引 起 严 重 出 血 和 子 宫 切 除 的 概 率 极 高 一 旦 子 宫 切 除 不 可 避 免, 选 择 改 良 的 腹 膜 侧 后 入 路 的 子 宫 切 除 术 可 有 效 减 少 术 中 出 血 量, 降 低 并 发 症 的 发 生 率 对 于 盆 腔 后 壁 粘 连 的 患 者 必 要 时 可 借 助 输 尿 管 导 管 的 引 导, 完 成 腹 膜 侧 后 入 路 的 子 宫 切 除 术

622 中 南 大 学 学 报 ( 医 学 版 ), 2013, 38(6) http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net 参 考 文 献 1. Héquet D, Ricbourg A, Sebbag D, et al. Placenta accreta: screening, management and complications[ J]. Gynecol Obstet Fertil, 2013, 41(1): 31-37. 2. Steins Bisschop CN, Schaap TP, Vogelvang TE, et al. Invasive placentation and uterus preserving treatment modalities: a systematic review[ J]. Arch Gynecol Obstet, 2011, 284(2): 491-502. 3. Aggarwal R, Suneja A, Vaid NB, et al. Morbidly adherent placenta: a critical review[ J]. J Obstet Gynaecol India, 2012, 62(1): 57-61. 4. Finberg HJ, Williams JW. Placenta accreta: prospective sono-graphic diagnosis in patients with placenta previa and prior cesarean section[ J]. J Ultrasound Med, 1992, 11(7): 333-343. 5. Sumigama S, Itakura A, Ota T, et al. Placenta previa increta/percreta in Japan: a retrospective study of ultrasound findings, management and clinical course[ J]. J Obstet Gynaecol Res, 2007, 33(5): 606-611. 6. Zižka Z, Beitlová P, Hubka P. Accuracy of placenta accreta ultrasound prediction in clinical work[ J]. Ceska Gynekol, 2012, 77(6): 498-501. 7. Calì G, Giambanco L, Puccio G, et al. Morbidly adherent placenta: evaluation of ultrasound diagnostic criteria and differentiation of placenta accreta from percreta[ J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 41(4): 406-412. 8. Woodring TC, Klauser CK, Bofill JA, et al. Prediction of placenta accreta by ultrasonography and color Doppler imaging[ J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2011, 24(1): 118-121. 9. Palacios J, Jaraquemada M, Bruno C. Gadolinium-enhanced MR imaging in the differential diagnosis of placenta accreta and placenta percreta[ J]. Radiology, 2000, 216(2): 610-611. 10. Derman AY, Nikac V, Haberman S, et al. MRI of placenta accreta: a new imaging perspective[ J]. AJR Am J Roentgenol, 2011, 197(6): 1514-1521. 11. Lim PS, Greenberg M, Edelson MI, et al. Utility of ultrasound and MRI in prenatal diagnosis of placenta accreta: a pilot study[ J]. AJR Am J Roentgenol, 2011, 197(6): 1506-1513. 12. Pelosi MA. Cesarean hysterectomy for placenta previa accreta, increta, and percreta: a strategic approach to minimize surgical hemorrhage[ J]. Prim Care Update Ob Gyns, 1998, 5(4): 187. 13. Pri-Paz S, Devine PC, Miller RS, et al.cesarean hysterectomy requiring emergent thoracotomy: a case report of a complication of placenta percreta requiring a multidisciplinary effort[ J]. J Reprod Med, 2012, 57(1/2): 58-60. 14. Pelosi MA 3rd, Pelosi MA. Modified cesarean hysterectomy for placenta previa percreta with bladder invasion: retrovesical lower uterine segment bypass [ J]. Obstet Gynecol, 1999, 93(5 Pt 2): 830-833. 15. Yanagisawa T, Furuta A, Egawa S, et al. A case report of placenta percreta with bladder invasion[ J]. Hinyokika Kiyo, 2012, 58(6): 283-286. 16. Sijanović S, Rubin M, Topolovec Z. Placenta previa percreta with bladder invasion[ J]. Med Glas (Zenica), 2011,8(1): 66-68. 17. Matsubara S. Bladder-opening technique for hysterectomy for placenta previa percreta[ J]. Arch Gynecol Obstet, 2011, 283(6): 1427-1428. 18. Matsubara S. Caesarean hysterectomy for placenta praevia accreta: Filling the bladder technique to identify an appropriate bladder separation site[ J]. J Obstet Gynaecol, 2013, 33(2): 163-164. ( 本 文 编 辑 陈 丽 文 ) 本 文 引 用 : 刘 巧 姝, 张 静, 张 卫 社, 董 美 莲, 吴 新 华. 改 良 的 腹 膜 侧 后 入 路 的 剖 宫 产 子 宫 切 除 术 在 妊 娠 晚 期 穿 透 性 胎 盘 治 疗 中 的 应 用 [ J]. 中 南 大 学 学 报 : 医 学 版, 2013, 38(6): 617-622. DOI:10.3969/j.issn.1672-7347.2013.06.011 Cite this article as: LIU Qiaoshu, ZHANG Jing, ZHANG Weishe, DONG Meilian, WU Xinhua. Modified cesarean hysterectomy for placenta previa percreta in the third trimester via peritoneum lateral approach[ J]. Journal of Central South University. Medical Science, 2013, 38(6): 617-622. DOI:10.3969/j.issn.1672-7347.2013.06.011