540 World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 011 Vol. 6 标准 规范 指南 糖尿病中医诊疗标准 中华中医药学会糖尿病分会 摘要 文章所讨论的糖尿病中医诊疗标准是在中华中医药学会 007 年发布的 糖尿病中医 防治指南 的基础上 研究 整合 优化以往中医糖尿病标准方面的研究成果 结合临床实际 研究而 形成的能够被学术界普遍认可的诊疗标准 文章确定了糖尿病中医名为 消渴 对糖尿病的临床表 现 理化检查 鉴别诊断 处理原则 辨证施治 成药治疗 辅助疗法 西医治疗 病情监测等分别进行阐 述 旨在进一步发挥和推广中医药在治疗糖尿病时的特色与优势 规范糖尿病的诊疗行为 促进糖尿 病中医药临床疗效的进一步提升 关键词 糖尿病; 消渴; 中医; 诊疗标准 一 范围 本部分规定了糖尿病的中医诊断标准及处理 原则 本部分适用于各级医疗和科研机构中从事中 血脂异常等为特征的代谢性疾病 DM 可分为原发 性 DM 和继发性 DM DM 属于中医 脾瘅 消渴 等范畴 参照 ZYYXH / T3 007 糖尿病中医防 治指南 糖尿病 医糖尿病诊疗及科研工作的执业医师使用 二 引用标准 ( ) 消渴病 ( wasting thirst) : 消渴病是由体质 因素加以饮食失节 情志失调 年高劳倦 外感邪毒 下列标准所包含的条文 通过在本标准中引用 而构成为本标准的条文 本标准出版时 所示版本 或药石所伤等多种病因所致 是以多饮 多食 多 尿 形体消瘦 尿有甜味为典型症状的病证 相当于 均为有效 所有标准都会被修订 使用本标准的各 方应探讨使用下列标准最新版本的可能性 GB / T 现代医学的糖尿病 符号和缩略语如下: WHR 腰围与臀围比 16751 1 1997 中医临床诊疗术语 疾病部分: 7 43 消渴; GB / T 16751 1997 中医临床诊疗术 四 诊断标准 参照 ZYYXH / T3 007 糖尿 病中医防治指南 糖尿病 语 证候部分; GB / T 16751 3 1997 中医临床诊 疗术语 治法部分; ZY / T001 1 94 中医内科病 证诊 断 疗 效 标 准 消 渴; ZYYXH / T41 008 中 医内科常见病诊疗指南 中医病证部分: 消渴; ZY / T001 1 94 中医内科病证诊断疗效标准 消 渴; ZYYXH / T3 007 糖尿病中医防治指南 糖 尿病; 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病防 治指南( 004 版) ; 美国糖尿病学会 糖尿病防治 指南( 0 版) ( Standards of Medical Care in Diabetes 0) ; WHO 西太平洋地区传统医学名词术语国 际标准 ( WHO international standard terminologies on traditional medicine in the Western Pacific Region) 三 术语和定义 符号 缩略语 1 术语和定义: 下列术语和定义适用于本部分 ( 1) 糖尿病( diabetes mellitus DM) : 糖尿病是由 于胰岛素分泌绝对或相对不足 ( 胰岛素分泌缺陷 ) 以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低 ( 胰 岛素作用缺陷 ) 引起的以血糖水平升高 可伴有以 1 临床表现 ( 1) 症状: 以多饮 多食 多尿及原因不明之消 瘦等症状为主要临床表现 也有多饮 多食 多尿 症状不明显 以肺痨 眩晕 胸痹心痛 水肿 中风 眼疾 疮痈等病症 或因烦渴 烦躁 神昏等病就诊 或无症状 体检时发现本病者 ( ) 体征: 早期病情较轻 大多无明显体征 病 情严重时出现急性并发症有失水等表现 病久则出 现与大血管 微血管 周围或内脏神经 肌肉 骨关 节等各种并发症相应的体征 理化检查( 见附录 A) ( 1) 生化检查: ①血糖: DM 诊断必须采用静脉 血浆血糖 DM 监 测 可 用 指 血 检 测 毛 细 血 管 血 糖 ②口服葡萄糖耐量试验 ( OGTT) : DM 前期人群 或 DM 疑似人群( 有 DM 家族史者 反复早产 死胎 巨 婴 难产 流产的经产妇 或屡发疮疖痈疽者 或皮 肤及外阴瘙痒者) 及 DM 高危人群( 年龄大于 45 岁 肥胖 高血压 冠心病 血脂异常 ) 均需进行 OGTT
World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 011 Vol. 6 ③糖化血红蛋白( HbA1C) : 血糖与红细胞膜血红蛋 白逐渐结合形成 HbA1C 存在于红细胞生成到破坏 541 1 基础干预( 见附录 C) ( 1) 控制饮食: 坚持做到控制总量 调整结构 的全过程中 可以反映 3 个月的平均血糖水平 ④糖化血清蛋白: 血糖与血清白蛋白结合形成糖化 吃序正确; 素食为主 其他为辅 营养均衡; 进餐时 先喝汤 吃青菜 快饱时再吃些主食 肉类 在平衡 血清蛋白 可以反映近 1 周的血糖情况 ⑤空腹 血浆胰岛素与胰岛素释放试验: 可以反映胰岛 β 细 膳食的基础上 根据患者体质的寒热虚实选择相应 的食物: 火热者选用清凉类食物 如苦瓜 蒲公英 胞的贮备功能 ⑥ C 肽释放试验: 外源性注射胰 岛素的患者更适合测定 C 肽 ⑦胰岛细胞自身抗 苦菜 苦杏仁等; 虚寒者选用温补类食物 如生姜 干姜 肉桂 花椒做调味品炖羊肉 牛肉等; 阴虚者 体: 常见的有胰岛细胞抗体 ( ICA) 胰岛素自身抗体 ( IAA) 和谷氨酸脱羧酶抗体 ( GADA) ⑧血脂: DM 选用养阴类食物 如黄瓜 西葫芦 丝瓜 百合 生菜 等; 大便干结者选黑芝麻 菠菜 茄子 胡萝卜汁 白 患者的甘油三酯 总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇 均升高 而高密度脂蛋白胆固醇降低 其中甘油三 萝卜汁; 胃脘满闷者选凉拌苏叶 荷叶 陈皮丝; 小 便频数者 选 核 桃 肉 山 药 莲 子; 肥 胖 者 采 用 低 热 酯升高最常见 ( ) 尿液检查: ①尿糖: 正常人肾糖阈为 8 96 量 粗纤维的减肥食谱 常吃粗粮杂粮等有利于减 肥的食物 针对糖尿病不同并发症常需要不同的 08 mmol L 1 ( 160 180 mg dl 1 ) 肾功能正 饮食调摄 如糖尿病神经源性膀胱患者晚餐后减少 水分摄入量 睡前排空膀胱; 合并皮肤瘙痒症 手足 常者 超过此水平时才出现尿糖 ② 尿蛋白: 一般 无 DM 肾病者阴性或偶有微量白蛋白 ③尿酮体: 见于 DM 酮症或酮症酸中毒时 也可因进食过少发 生饥饿性酮症 ④其他: DM 尿路感染时常规尿检 或尿液镜检可见大量白细胞 ( 3) 人体测量学: ①体质指数 ( body mass index 癣者应控制烟酒 浓茶 辛辣 海鲜发物等刺激性饮 食; 合并脂代谢紊乱者可用菊花 决明子 枸杞 山 楂等药物泡水代茶饮 糖尿病患者可根据自身情 况选用相应饮食疗法及药膳进行自我保健 当出 ) 001 年 现并发症时 按并发症饮食原则进食 ( ) 合理运动: 坚持缓慢 适量的运动原则 应 提出 中 国 成 人 体 质 指 数 分 类 的 推 荐 意 见 BMI 在 4 0 7 9 为超重 BMI 8 为肥胖 ②腰围与臀 循序渐进 量力而行 动中有静 劳逸结合 将其纳 入日常生活的规划中 青壮年患者或体质较好者 围比( waist hip rate WHR) : 中国人腰围: 男性 85 cm 女性 80 cm 为腹型肥胖 WHR = 腰围 臀 可以选用比较剧烈的运动项目 中老年患者或体质 较弱者可选用比较温和的运动项目 不适合户外锻 围 WHR 是区分体脂分布类型的指标 正常人: 男性 0 90 女性 5; 若男性 0 90 女性 5 为 炼者可练吐纳呼吸或打坐功; 八段锦 太极拳 五禽 戏等养身调心传统的锻炼方式适宜大部分患者; 有 中心性肥胖 ( 4) 其他检查: 当出现急性并发症时要进行血 酮 电解质 渗透压 酸碱度等相应的检查 并发症的患者原则上避免剧烈运动 ( 3) 心理调摄: DM 患者应正确认识和对待疾 BMI) : BMI = 实际体重 / 身高 ( kg m 五 鉴别诊断 1 口渴症: 口渴症是指口渴饮水的一个临床症 状 可出现于多种疾病过程中 尤以外感热病为多 见 但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相 应的临床症状 不伴多食 多尿 尿甜 消瘦等消渴 的特点 瘿病: 瘿病中气郁化火 阴虚火旺的类型 以 情绪激动 多食易饥 形体日渐消瘦 心悸 眼突 颈 部一侧 或 两 侧 肿 大 为 特 征 其 中 的 多 食 易 饥 消 瘦 类似消渴病的中消 但眼球突出 颈前生长瘿肿 则与消渴 病 有 别 且 无 消 渴 病 的 多 饮 多 尿 尿 甜 等症 六 处理原则( 见附录 B) 病 修身养性 陶冶性情 保持心情舒畅 配合医生 进行合理的治疗和监测 辨证论治: DM 多因禀赋异常 过食肥甘 多 坐少动以及精神因素而成 病因复杂 变证多端 辨证当明确郁 热 虚 损等不同病程特点 本病初 始多六郁相兼为病 宜辛开苦降 行气化痰 郁久 化热 肝胃 郁 热 者 宜 开 郁 清 胃; 热 盛 者 宜 苦 酸 制 甜 根据 肺 热 肠 热 胃 热 诸 证 辨 证 治 之 燥 热 伤 阴 壮火食气终致气血阴阳俱虚 则须益气养血 滋 阴补阳润燥 脉损 络损诸证更宜及早 全程治络 应根据不同病情选用辛香疏络 辛润通络 活血通 络诸法 有利于提高临床疗效 ( 1) DM 期 1) 郁
54 World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 011 Vol. 6 ①中土( 脾胃) 壅滞证: 症状: 腹型肥胖 脘腹胀 满 嗳气 矢气频频 得嗳气 矢气后胀满缓解 大便 量多 舌质淡红 舌体胖大 苔白厚 脉滑 治法: 行 ⑤肠 道 湿 热 证: 症 状: 脘 腹 痞 满 大 便 黏 腻 不 爽 或臭秽难闻 小便色黄 口干不渴 或有口臭 舌 红 舌体胖大 或边有齿痕 苔黄腻 脉滑数 治法: 气导滞 方药: 厚朴三物汤( 金匮要略 ) 加减 厚 朴 大黄 枳实 加减: 胸闷脘痞 痰涎量多加半夏 清利湿热 方药: 葛根芩连汤( 伤寒论 ) 加减 葛 根 黄连 黄芩 炙甘草 加减: 苔厚腐腻去炙甘草 陈皮 橘红; 腹胀甚 大便秘结加槟榔 二丑 莱菔子 ②肝郁气滞证: 症状: 情绪抑郁 喜太息 遇事 加苍术; 纳食不香 脘腹胀闷 四肢沉重加苍术 藿 香 佩兰 炒薏苡仁; 小便不畅 尿急 尿痛加黄柏 易紧张 胁肋胀满 舌淡苔薄白 脉弦 治法: 疏肝 解郁 方药: 逍遥散( 太平惠民和剂局方 ) 加减 桂枝 知母; 湿热下注 肢体酸重加秦皮 威灵仙 防 己; 湿热伤阴加天花粉 生牡蛎 柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 薄荷 生姜 加减: 纳 呆加焦三 仙; 抑 郁 易 怒 加 丹 皮 赤 芍; 眠 差 加 炒 枣 ⑥热毒炽盛证: 症状: 口渴引饮 心胸烦热 体 生疥疮 痈 疽或皮肤瘙痒 便干溲黄 舌红 苔黄 仁 五味子 ) 热 治法: 清热解毒 方药: 三黄汤( 千金翼 ) 合五味 消毒饮( 医宗今鉴 ) 加减 黄连 黄芩 生大黄 银 ①肝胃郁热证: 症状: 脘腹痞满 胸胁胀闷 面 色红赤 形体偏胖 腹部胀大 心烦易怒 口干口苦 花 地丁 连翘 黄芩 栀子 鱼腥草 加减: 心中懊 恼而烦 卧寐不安者加栀子; 皮肤瘙痒甚加苦参 地 大便干 小便色黄 舌质红 苔黄 脉弦数 治法: 开 郁清热 方药: 大柴胡汤( 伤寒论 ) 加减 柴胡 肤子 白鲜皮; 痈疽疮疖焮热红肿甚加丹皮 赤芍 蒲公英 黄芩 半夏 枳实 白芍 大黄 生姜 加减: 舌苔厚 腻加化橘红 陈皮 茯苓; 舌苔黄腻 脘痞加五谷虫 红曲 生山楂; 舌暗 舌底脉络瘀加水蛭粉 桃仁 ②痰热互结证: 症状: 形体肥胖 腹部胀大 胸 闷脘痞 口干口渴 喜冷饮 饮水量多 心烦口苦 大 便干结 小 便 色 黄 舌 质 红 舌 体 胖 苔 黄 腻 脉 弦 滑 治法: 清热化痰 方药: 小陷胸汤( 伤寒论 ) 加减 黄连 半夏 全瓜蒌 枳实 加减: 口渴喜饮 加生牡蛎; 腹部胀满加炒莱菔子 槟榔; 不寐或少寐 3) 虚 ①热盛伤津证: 症状: 口大渴 喜冷饮 饮水量 多 汗多 乏力 易饥多食 尿频量多 口苦 溲赤便 秘 舌干红 苔黄燥 脉洪大而虚 治法: 清热益气 生津 方药: 白虎加人参汤( 伤寒论 ) 或消渴方 ( 丹溪心法 ) 加减 石膏 知母 太子参 天花粉 生地 黄连 葛根 麦冬 藕汁 加减: 口干渴甚加生 牡蛎; 便秘加玄参 麦冬; 热象重加黄连 黄芩 太子 加竹茹 陈皮 参易为 西 洋 参; 大 汗 出 乏 力 甚 加 浮 小 麦 乌 梅 白芍 ③肺胃热盛证: 症状: 口大渴 喜冷饮 饮水量 多 易饥多食 汗出多 小便多 面色红赤 舌红 苔 ②阴虚火旺证: 症状: 五心烦热 急躁易怒 口 干口渴 时时汗出 少寐多梦 小便短赤 大便干 舌 薄黄 脉洪大 治法: 清热泻火 方药: 白虎汤( 伤 寒论 ) 加 减 或 桑 白 皮 汤( 古 今 医 统 ) 合 玉 女 煎 红赤 少苔 脉虚细数 治法: 滋阴降火 方药: 知 柏地黄丸( 景岳全书 ) 加减 知母 黄柏 生地 山 ( 景岳全书 ) 加减 石膏 知母 生甘草 桑白皮 黄芩 天冬 麦冬 南沙参 加减: 心烦加黄连 大便 萸肉 山药 丹皮 加减: 失眠甚加夜交藤 炒枣仁; 火热重加黄连 乌梅; 大便秘结加玄参 当归 干结加大黄 乏力 汗出多加西洋参 乌梅 桑叶 ④胃肠实热证: 症状: 脘腹胀满 痞塞不适 大 ③气阴两虚证: 症状: 消瘦 疲乏无力 易汗出 口干口苦 心悸失眠 舌红少津 苔薄白干或少苔 便秘结难行 口干口苦 或有口臭 口渴喜冷饮 饮 水量多 多 食 易 饥 舌 红 苔 黄 脉 数 有 力 右 关 明 脉虚 细 数 治 法: 益 气 养 阴 清 热 方 药: 生 脉 散 ( 医学启源 ) 合增液汤( 温 病 条 辨 ) 加 减 人 显 治法: 清泄实热 方药: 大黄黄连泻心汤( 伤 寒论 ) 加减或小承气汤( 伤寒论 ) 加减 大黄 参 生地 五味子 麦冬 玄参 加减: 口苦 大汗 舌 红脉数等热象较著加黄连 黄柏; 口干渴 舌干少苔 黄连 枳实 石膏 葛根 元明粉 加减: 口渴甚加天 花粉 生牡蛎; 大便干结不行加枳壳 厚朴 并加大 等阴虚之象明显加石斛 天花粉 生牡蛎; 乏力 自 汗等气虚症状明显加黄芪 大黄 元明粉用量; 大便干结如球状加当归 首乌 生地; 口舌生疮 心胸烦热 或齿 鼻出血 加黄芩 ④脾虚胃滞证: 症状: 心下痞满 呕恶纳呆 水 谷不消 便溏 或肠鸣下利 干呕呃逆 舌淡胖苔腻 黄柏 栀子 蒲公英 舌下络 瘀 脉 弦 滑 无 力 治 法: 辛 开 苦 降 运 脾 理
World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 011 Vol. 6 543 滞 方药: 半夏泻心汤( 伤寒论 ) 加减 半夏 黄 芩 黄连 党参 干姜 炙甘草 加减: 腹泻甚易干姜 要见于糖 尿 病 胃 肠 病 变 兼 浊 主 要 见 于 糖 尿 病 血 脂 血尿酸较高的患者 兼瘀主要见于糖尿病血管 为生姜 呕吐加苏叶 苏梗 旋覆花等 便秘加槟榔 枳实 大黄 瘀血内阻加水蛭粉 生大黄 病变 ⑤上热下寒证: 症状: 心烦口苦 胃脘灼热 或 呕吐 下利 手足及下肢冷甚 舌红 苔根部腐腻 舌 下络脉瘀闭 治法: 清上温下 方药: 乌梅丸( 伤 寒论 ) 加减 乌梅 黄连 黄柏 干姜 蜀椒 附子 当归 肉桂 党参 加减: 下寒甚重用肉桂; 上热明 显重用黄连 黄芩; 虚象著加重用党参 加黄芪; 瘀 血内阻加水蛭粉 桃仁 生大黄 ( ) 并发症期: 肥胖与非肥胖 TDM 日久均可 导致肝肾 阴 虚 或 肾 阴 阳 两 虚 出 现 各 种 慢 性 并 发 症 严重者发生死亡 1) 损 ①肝肾阴虚证: 症状: 小便频数 浑浊如膏 视 物模糊 腰膝酸软 眩晕耳鸣 五心烦热 低热颧红 ①兼痰: 症状: 嗜食肥甘 形体肥胖 呕恶眩晕 恶心口黏 头重嗜睡 食油腻则加重 舌体胖大 苔 白厚腻 脉滑 治法: 行气化痰 方药: 二陈汤( 太 平惠民 和 剂 局 方 ) 加 减 半 夏 陈 皮 茯 苓 炙 甘 草 生姜 大枣 ②兼湿: 症状: 头重昏蒙 四肢沉重 遇阴雨天 加重 倦怠嗜卧 脘腹胀满 食少纳呆 大便溏泄或 黏滞不 爽 小 便 不 利 舌 胖 大 边 齿 痕 苔 腻 脉 弦 滑 治法: 燥湿健脾 方药: 平胃散( 太平惠民和 剂局方 ) 加减 苍术 厚朴 陈皮 甘草 茯苓 ③兼浊: 症状: 腹部肥胖 实验室检查血脂或血 尿酸升高 或伴脂肪肝 舌胖大 苔腐腻 脉滑 治 法: 消 膏 降 浊 方 药: 红 曲 五 谷 虫 生 山 楂 西 红 口干咽燥 多梦遗精 皮肤干燥 雀目 或蚊蝇飞舞 或失明 皮肤瘙痒 舌红少苔 脉细数 治法: 滋补 花 威灵仙 ④兼瘀: 症状: 肢体麻木或疼痛 胸闷刺痛 或 中风偏瘫 语言謇涩 或眼底出血 或下肢紫暗 唇 肝肾 方药: 杞菊地黄丸( 医级 ) 加减 枸杞 菊 花 熟地 山萸肉 山药 茯苓 丹皮 泽泻 女贞子 舌紫暗 舌 有 瘀 斑 或 舌 下 青 筋 暴 露 苔 薄 白 脉 弦 涩 治法: 活血化瘀 方药: 桃红四物汤( 医宗金 墨旱莲 加减: 视物模糊加茺蔚子 桑椹子 头晕加 桑叶 天麻 注: 在 DM 中本证主要见于糖尿病合并 鉴 ) 加减 以眼底或肾脏络脉病变为主者 宜抵当 汤( 伤寒论 ) 加减 桃仁 红花 川芎 当归 生地 视网膜病变 白芍 酒大黄 水蛭 3 其他疗法 ②阴阳两虚证: 症状: 小便频数 夜尿增多 浑 浊如脂如膏 甚至饮一溲一 五心烦热 口干咽燥 神疲 耳轮干枯 面色黧黑; 腰膝酸软无力 畏寒肢 凉 四肢欠温 阳痿 下肢浮肿 甚则全身皆肿 舌质 淡 苔 白 而 干 脉 沉 细 无 力 治 法: 滋 阴 补 阳 方 药: 金匮肾气丸( 金匮要略 ) 加减 制附子 桂枝 ( 1) 中成药 ( 见附录 D) : 中成药的选用必须适 合该品种的证型 切忌盲目使用 建议选用无糖颗 粒剂 胶囊剂 浓缩丸或片剂 ①消渴丸: 用于 型糖尿病气阴两虚证 一次 5 丸 每日 3 次 饭前 15 0 min ②天芪降糖胶囊: 用于 型糖尿病气阴两虚证 熟地 山萸肉 山药 泽泻 茯苓 丹皮 加减: 偏肾 阳虚选右归饮( 景岳全书 ) 加减 偏肾阴虚选左归 一次 5 粒 每日 3 次 饮( 景岳全书 ) 加减 注: 本证主要见于糖尿病肾 脏疾病 糖尿病合并周围神经病变等的后期 ③杞药消渴口服液: 用于糖尿病气阴两虚证 一次 ml 每日 3 次 ③脾肾阳虚证: 症状: 腰膝酸冷 夜尿频 畏寒 身冷 小便清长或小便不利 大便稀溏 或见浮肿 ④玉泉丸: 用于消渴病的脾瘅和消渴期 每次 5 g 每日 4 次 舌淡胖大 脉沉细 治法: 温补脾肾 方药: 附子理 中丸( 伤寒论 ) 加减 制附子 干姜 人参 炒白 ⑤金芪降糖片: 用于消渴病气虚有热者 每次 7 粒 饭前服用 术 炙甘草 加减: 偏于肾阳虚倍用肉桂; 偏于肾阴 虚重用知母 加生地; 肾阳虚水肿甚加茯苓 泽泻利 ( ) 针灸 ①体针: DM 患者进行针法治疗时器具要严格 消毒 针法调节血糖的常用处方: 上消 ( 肺热津伤 ) 水消肿; 兼心阳虚衰欲脱加山萸肉 肉桂 人参易为 红参; 水肿兼尿中大量泡沫加金樱子 芡实 ) 兼证: 除以上证候外 痰 湿 浊 瘀是本病常 见的兼证 兼痰主要见于肥胖糖尿病患者 兼湿主 处方: 肺俞 脾俞 胰俞 尺泽 曲池 廉泉 承浆 足 三里 三阴交; 配穴: 烦渴 口干加金津 玉液 中消 ( 胃热炽盛 ) 处 方: 脾 俞 胃 俞 胰 俞 足 三 里 三 阴
544 World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 011 Vol. 6 交 内庭 中脘 阴陵泉 曲池 合谷; 配穴: 大便秘结 加天枢 支沟 下消 ( 肾阴亏虚 ) 处方: 肾俞 关元 三阴交 太溪; 配穴: 视物模糊加太冲 光明 阴阳 两虚处 方: 气 海 关 元 肾 俞 命 门 三 阴 交 太 溪 复溜 ②耳针: 耳针 耳穴贴压以内分泌 肾上腺等穴 位为主 耳针疗法取穴胰 内分泌 肾上腺 缘中 三焦 肾 神门 心 肝 配穴: 偏上消者加肺 渴点 偏中消者加脾 胃 偏下消者加膀胱 ③按摩: 肥胖或超重 DM 患者可腹部按摩中脘 水分 气海 关元 天枢 水道等 点穴减肥常取合 谷 内关 足三里 三阴交 也可推拿面颈部 胸背 部 臀部 四 肢 等 部 位 用 摩 揿 揉 按 捏 拿 合 分 轻拍等手法 4 西医治疗原则( 见附录 E) ( 1) DM 治疗的原则和代谢控制的目标: 纠正 DM 患者不良的生活方式和代谢紊乱 以防止急性 并发症的发生 降低慢性并发症的发生率与风险 提高 DM 患者的生活质量 综合性治疗: 饮食控制 运动 血糖监测 DM 自我管理教育和药物治疗等措 施 针对病情采用降糖 降压 调脂 改变不良生活 习惯 ( ) DM 的西药治疗 ①口服降糖药: 口服降糖药包括促胰岛素分泌 剂( 如磺脲类药物和格列奈类药物 ) 双胍类药物 α 糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 选择降糖药物应 注意的事项: 肥胖 副作用 过敏反应 年龄及其他 的健康状况如肾病 肝病 联合用药宜采用不同作 用机制的降糖药物; 口服降糖药物联合治疗后仍不 能有效地控制高血糖 应采用胰岛素治疗 严重高 血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖 减少发生 DM 急性并发症的危险性 待血糖得到控制后 可 根据病情重新制订治疗方案 ②胰岛素治疗: 1 型糖尿病( T1DM) 要及时应用 型糖尿病( TDM) 可用胰岛素补充治 胰岛素治疗 疗 根据病情与经济条件适当选用动物或人胰岛素 七 病情监测( 见附录 F) 所谓的糖尿病的监测 就是定期的检查有关项 目 这样有助于监测病情的发展 为药物的使用提 供依据 减少不良反应的发生 及早发现并发症 并 及时治疗 附录 A ( 资料性附录) 糖尿病分型及诊断标准 A 1 按照 1999 年 WHO 专家咨询委员会的糖 尿病的定义 分类与诊断标准 ( 1) 糖尿病症状( 多尿 多饮及不能解释的体重 下降 ) 并 且 随 机 ( 餐 后 任 何 时 间 ) 血 浆 葡 萄 糖 ( VPG) 11 1 mmol L 1 ( 00 mg dl 1 ) ( ) 空 腹 ( 禁 热 量 摄 入 至 少 8 h) 血 浆 葡 萄 糖 ( FPG) 水平 7 0 mmol L 1 ( 16 mg dl 1 ) ( 3) 葡萄糖 ( 75 g 脱水葡萄糖 ) 耐量试验 ( OGTT) 中 h 的血浆葡萄糖( h PG) 水平 11 1 mmol L 1 ( 00 mg dl 1 ) 注: 在无 引 起 急 性 代 谢 失 代 偿 的 高 血 糖 情 况 下 应在另 1 日重复上述指标中任何一项 以确证糖 尿病的诊断 不推荐作第 3 次 OGTT 测定 A ADA 0 版 制 定 的 糖 尿 病 诊 断 标 准 ( Standards of Medical Care in Diabetes 0) ( 1) 糖化血红蛋白 6 5% ( ) 空 腹 ( 禁 热 量 摄 入 至 少 8 h) 血 浆 葡 萄 糖 ( FPG) 水平 7 0 mmol L 1 ( 16 mg dl 1 ) ( 3) 葡萄糖 ( 75 g 脱水葡萄糖 ) 耐量试验 ( OGTT) 中 h 的血浆葡萄糖( h PG) 水平 11 1 mmol L 1 ( 00 mg dl 1 ) ( 4) 患者有典型的高血 糖 症 状 及 随 机 血 糖 11 1 mmol L 1 附录 B ( 规范性附录) 糖尿病中医治疗模式
World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 011 Vol. 6 附录 C ( 资料性附录) 糖尿病基础干预 C 1 控制饮食 C 1 1 控制总热量摄入: 每日总热量 = 公斤体 重 ( 0 40) kcal; 热量分配 早餐 0% 中餐和晚 餐各 40% 或者每餐平均分配 ( 热能计算方法见 附录 E) C 1 平衡膳食: 供给适量碳水化合物 每日进 食量在总热量的 50% 60% C 1 3 给予充足的蛋白质: 蛋白质应占总能量 的 1% 15% 适量选择优质蛋白质 C 1 4 控制脂肪摄入量: 控制脂肪可以延缓和 防止并发症的发生和发展 主张摄入比例为 5% 30% 甚至更低 C 1 5 高纤维膳食: 如谷物类 豆类 海藻类 绿 色蔬菜等 C 1 6 减少或禁忌单糖及双糖食物: 应禁止摄 入糖果 点心 小食品 按热量折算后适当食用水果 及各种酒类 如有例外 要计算所用食品的热量 具体到碳水化合物 蛋白质 脂肪的含量 不可高于 或低于所计算的总热量 C 1 7 充足的维生素和无机盐: 食物中应给予 足量的维生素和无机盐 C 1 8 低盐饮食: 予低盐饮食 多饮水 少食含 胆固醇食物如动物内脏 蟹黄 虾子 鱼子等 防止 心 肾并发症的发生 C 成年糖尿病患者热能计算表 ( kcal kg 1 d 1 ) 劳动强度 卧床休息 轻体力劳动 中等体力劳动 重体力劳动 超重 0 5 30 35 正常体重 5 30 35 40 体重不足 30 35 40 45 C 3 不同热卡的各类食物的分配 热能 0 1400 1600 1800 000 00 谷类 4 4 5 5 6 7 8 蔬菜类 瘦肉类 3 4 4 4 5 4 5 乳豆类 水果类 油脂类 1 5 1 5 1 5 0 5 5 注: 热能单位( kcal d 1 ) ; 谷类 蔬菜类 瘦肉类 乳豆类 水果 类 油脂类单位为( 两) C 4 食物热能的等值交换: 食物品种多 你根据 545 自己喜好进行交换 食谱可以随之改变花样 但不 会增加或减少你需要的热能 C 4 1 米 1 两( 50 g) 可以换成下列食物: 挂面 1 两 面粉 1 两 生面条 1 两 汤粉 3 两 饼干 5 片 面包 1 5 两 土豆 5 两 炒粉 两 C 4 瘦肉 1 两可换成下列食物: 牛肉 1 两 羊 肉 1 两 鱼 1 两 虾 1 两 猪肝 1 两 瘦香肠 0 4 两 大鸡蛋 1 只 豆腐干 1 两 豆腐 5 两 C 4 3 黄豆 两可换成下列食物: 豆浆 300 ml 淡牛奶 1 支 ( 50 ml) 牛奶粉 0 6 两 酸牛奶 1 支 C 4 4 一般宜优先选食含糖 3% 以下的蔬菜 如: 大 小白菜 芹菜 南瓜 冬瓜 白瓜 黄瓜 生菜 菜心 黄芽白 西红柿 油菜苔 鸡毛菜 菠菜 茄子 苦瓜 韭菜 绿豆芽 C 4 5 一汤匙油与下列食物等值: 花生米 15 g 杏仁 15 g 瓜子仁 30 g C 4 6 苹果 1 个可换成以下食物: 米 3 两 鸭梨 5 两 桃 5 两 桔子 两 荔枝 两 西瓜 3 5 4 0 两 李子 两 葡萄 两 杏 两 C 5 不同类型糖尿病的饮食要求 C 5 1 胰岛素依赖型 ( 1 型 ) 糖尿病患者 饮食 疗法要求定量 定时进餐 在不增加全日总进餐量 的基础上 可适当增加进餐次数; 同时要掌握好胰 岛素用量 饮 食 量 活 动 量 三 者 之 间 的 平 衡 关 系 应根据活动量的大小 灵活调整胰岛素的用量 以 及饮食量和进餐次数 C 5 非胰岛素依赖型 ( 型 ) 糖尿病患者 对 于肥胖者 重点是降低热能的摄入量 使体重减轻 以提高胰岛素的敏感性 对于消瘦者 则宜适当增 加热能的摄入量 ( 主要是蛋白质 ) 使体重增加 以 增强抗病能力 对于已用口服降糖药或胰岛素治 疗的 型糖尿病患者 应适当参照 1 型糖尿病患者 的饮食疗法进行 C 5 3 病情不稳定 或正在调整降糖药用量的 患者 若血糖波动大 低血糖现象频繁发生时 应根 据低血糖 发 生 的 时 间 在 全 日 进 食 量 不 变 的 基 础 上 适当增加进餐的次数 即少食多餐 每日可分 4 6 次进餐 C 5 4 对于老年糖尿病 或有冠心病 脑供血不 足病史的患者 原则上主张血糖不应降得太低 饮 食控制可酌情放宽 必要时灵活加餐 尤其是夜间 时间长 睡眠中出现低血糖危险性更大 所以在睡 前应少许加餐一次 若是尿糖可基本反映血糖水 平的患者 睡前宜根据尿糖情况适当加餐 一般加 主食 50 g; ( + ) 时加 33 g; ( ++ ) 时 加 主 食 5 g;
546 World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 011 Vol. 6 ( +++ ) 以上时 则应加一些含蛋白质多的食物 C 6 糖尿病药膳 C 6 1 瘦猪肉 0 g 玉米须 90 g 天花粉 30 g 先以清水炖猪肉 将熟时 加入玉米须及天花粉 文 火煎成汤 饮汤食肉 适用于各型糖尿病患者 C 6 鸽肉银耳汤: 白鸽半只 银耳 15 g 白鸽 去皮毛及内脏 切为块形 放入砂锅煮 后入银耳 待肉煮 熟 后 可 饮 汤 食 肉 和 银 耳 适 用 于 糖 尿 病 患者 C 6 3 鸽肉山药玉竹汤: 白鸽一只 淮山药 30 g 玉竹 0 g 将白鸽去皮毛及内脏 与山药 玉竹同 煮 饮汤食肉 适用于糖尿病阴虚者 C 6 4 山药排骨汤: 排骨 00 g 温火炖 30 min 加苦瓜一根 新鲜山药 50 g 适用于糖尿病初发合 并胃肠病变者 C 6 5 生芦根粥: 鲜芦根 30 g 粳米 50 g 以水 1500 ml 煎芦根 取 1 000 ml 煮粥食用 治疗糖尿 病口干多饮为主者 C 6 6 马齿苋凉拌竹笋: 新鲜马齿苋 0 g 新 鲜竹笋 00 g 切碎 开水煮 1 min 捞起凉拌食用 治疗糖尿病食欲旺盛者 C 7 合理运动 C 7 1 型糖尿病最好每天在固定时间运动 每周至少 3 次 每次 30 min 运动强度以个体最大心 跳数的 60% 80% ( 个 体 最 大 心 跳 数 = 0 年 龄) 型糖尿病每周至少应运动 5 次 每次 30 60 min 以增加热量消耗 达到减轻体重的目的 运动强 度达到个体最大心跳数的 60% 70% 即可 完整 运动流程包括 15 min 的热身运动 5 min 的整理运动 真正锻炼时间为 0 30 min 至少 0 min 以不疲劳为原则 选择有氧运动项目 如步行 跑步 骑 自 行 车 游 泳 家 务 劳 动 打 太 极 拳 打 网 球 跳舞 爬山等 定时定量 循序渐进地锻炼 不宜 做剧烈运动 运动时要有人陪伴 随身携带糖尿病 救助卡 血糖仪 方糖 甜果汁等 尽可能在饭后 1 h 进行运动 避免在黄昏或夜间进行激烈活动 以免入睡后发生低血糖 C 7 1 型糖尿病或空腹血糖在 150 50 mg dl 1 者 运 动 强 度 应 适 当 小 些 可 进 行 慢 速 步 行 下楼梯 广播操 平道自行车 每日进行 30 60 min 为宜 C 7 3 有重症心血管疾病 肾病者 有急 / 慢性 感染 神经系统并发症 立位低血压 排尿困难 下 肢感觉障碍者 饮食未加控制 病情不稳定 空腹血 1 糖在 50 mg dl 以上 有酮症 易发生低血糖及 妊娠者 均应限制运动或不运动 附录 D ( 资料性附录) 中成药使用说明 ( 中华人民共和国药典 临床用药须知: 中 药卷 ( 005 版) 及 国家基本药物 中成药 ) D 1 消渴丸: 药物组成: 葛根 地黄 黄芪 天花 粉 玉米须 南五味子 山药 格列本脲 功能主治: 滋肾养 阴 益 气 生 津 用 于 气 阴 两 虚 所 致 的 消 渴 病 症见多饮 多尿 多食 消瘦 体倦乏力 眠差腰 痛; 型糖尿病见上述证候者 用法用量: 口服 一 次 5 丸 一日 3 次 饭前 15 0 min 用温开 水送服 服用量根据病情从每次 5 丸逐渐递增 但 每日不应超过 30 丸 当增至每日 0 丸时 至少分 次服用 至疗效满意时 逐渐减量或减少为每日 次的维持剂量 请由医生指导 进行服量控制 注 意事项: ①属阴阳两虚消渴者慎用 ②重度 型糖 尿病患者不宜使用 ③服药期间忌食肥甘 辛辣之 品 控制饮食 注意合理的饮食结构; 忌烟酒 ④服 用本品时禁止加服磺脲类抗糖尿病药 ⑤ 本品含 格列本脲( 优降糖) 下列情况下应禁用: 1 型糖尿病 者; 型糖尿病患者伴有酮症酸中毒 昏迷 严重烧 伤 感染 严重外伤和重大手术者; 孕妇 乳母; 肝 肾功能不全者; 白细胞减少 粒细胞缺乏 血小板减 少等患者; 对磺胺类药物过敏者 ⑥ 体质虚弱 高 热 老年患者 有肾上腺皮质功能减退或垂体前叶 功能减退者慎用 ⑦用药期间应定期测定血糖 尿 糖 尿酮体 尿蛋白 肝 肾功能和血象 并进行眼科 检查 ⑧注 意 早 期 防 治 各 种 并 发 症 如 糖 尿 病 脑 病 糖尿病 心 病 糖 尿 病 肾 脏 疾 病 等 以 防 病 情 的 恶化 D 天芪降糖胶囊: 药物组成: 黄芪 天花粉 女 贞子 石斛 生晒参 地骨皮 黄连 ( 酒蒸 ) 山萸肉 墨旱莲 五 倍 子 功 能 与 主 治: 益 气 养 阴 清 热 生 津 补肾涩精 适用于 型糖尿病辨证属于气阴两 虚 证见多食 多饮 多尿 神疲乏力 腰膝酸软 肢 体麻木等气阴两虚证的消渴病 有一定的降血糖作 用 用法用量: 口服 一次 5 粒 每日 3 次 8 周为 一个疗程 或遵医嘱 注意事项: 孕妇忌用 D 3 杞药消渴口服液: 药物组成: 枸杞 天花粉 生地 山药 山萸肉 人参 黄连 石膏 甘草 功能 与主治: 益气养阴 补益肝肾 清热除烦 用于气阴 两虚证糖尿病的辅助治疗 可改善口渴多饮 消谷 善饥 小便频多 气短乏力 腰膝酸软 心烦不寐等 症状 用法用量: 口服 一次 ml 每日 3 次 注 意事项: ①在医生的指导下使用; ②脾胃虚寒者慎
World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 011 Vol. 6 用; ③忌辛辣 油腻食物 含糖饮料及酒类; ④ 如有 沉淀现象 摇匀后使用 不影响疗效 D 4 玉泉丸: 药物组成: 葛根 天花粉 地黄 五 味子 麦冬 甘草 功能主治: 清热养阴 生津止渴 用于阴虚内热所致的消渴 症见多饮 多食 多尿; 型糖尿见上述证候者 用法用量: 口服 一次 6 g 3 7 岁小儿每次 g 每日 4 次; 7 岁以上每次 3 g 注意事项: ①属阴阳两虚消渴者慎用; ②孕妇忌用; ③服药期间忌食肥甘 辛辣之品 控制饮食 注意合 理的饮食结构; 忌烟酒; ④避免长期精神紧张; 适当 进行体育活动; ⑤对重症病例 应合用其他降糖药 物治疗 以防病情加重; ⑥在治疗过程中 尤其是与 西药降糖药联合用药时 要及时监测血糖 避免低 血糖反应发生; ⑦注意早期防治各种并发症 如糖 尿病脑病 糖尿病心病 糖尿病肾脏疾病等 以防病 情的恶化 D 5 金芪降糖片: 药物组成: 黄芪 金银花 黄 连 功能主治: 清热泻火 补中益气 用于内热兼 气虚所致的消渴病 症见口渴喜饮 易饥多食 气短 乏力; 型糖尿病轻 中见上述证候者 用法用量: 饭前半小时口服 一次 7 片 每日 3 次 疗程 个月或遵医嘱 注意事项: ①属阴阳两虚消渴者 慎用; ②重度 型糖尿病患者不宜使用; ③服药期间 忌食肥甘 辛辣之品 控制饮食 注意合理的饮食结 构; 忌烟酒; ④避免长期精神紧张; 适当进行体育活 动; ⑤对重症病例 应合用其他降糖药物治疗 以 防病情加重; ⑥ 在治疗过程中 尤其是与西药降 糖药联合用药时 要及时监测血糖 避免低血糖 反应发生; ⑦注意早期防治各种并发症 如糖尿病 脑病 糖尿病心病 糖尿病肾脏疾病等 以防病情的 恶化 附录 E ( 资料性附录) 型糖尿病的治疗流程图 ( 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病防治 547 指南 ) 附录 F ( 规范性附录) 病情监测方法 F 1 血糖监测: 常采用的血糖监测方法有四点 法: 即三餐前 + 睡前; 五点法: 空腹 + 三餐后 h + 睡 前; 亦有建议采用七点法: 三餐前 + 三餐后 h + 睡 前 必要时尚需加测清晨 3 时血糖 以防夜间低血糖 F 糖化血红蛋白监测: HbA1C 的测定可判断 3 个月内的血糖控制水平 建议每 3 个月至半年 检测 1 次 HbA1C HbA1C 控 制 标 准: 0 年 ADA 标 准 建 议: HbA1C 7 0% ( 非妊娠成年人) 以下患者适当放宽血糖控制: 反复严重低血糖 ( 尤其是未感知的低血糖 ) ; 有限寿命如合并恶性肿 瘤或高龄等; 合并其他疾病 ( 如心脑血管疾病 ) ; 儿 童; 病程很长但微血管并发症轻或稳定 执笔人: 仝小林 倪青 魏军平 刘喜明 宋军 王佳 刘文 科 中国中医科学院广安门医院 信息 5 31 世界无烟日活动暨创建无烟中医医院工作座谈会会议通稿 011 年 5 月 0 日 中华中医药学会于北京京民大厦召开 5 31 世界无烟日活动暨创建无烟中医医院工作座谈 会 会议由中华中医药学会曹正逵副秘书长主持 中华中医药学会副会长兼秘书长李俊德教授致欢迎词 国家中医药 管理局医政司许志仁司长 中国疾病预防控制中心控烟办公室副主任姜垣研究员出席此次会议 许司长从中医医院的发展及 治未病 的高度 对中医医疗机构的控烟工作提出要求和希望 并对中华中医药学会开 5 31 世界无烟日活动暨创建无烟中医医院 展中医控烟工作及所有项目医院的努力给予了肯定 并寄予了希望 最后 工作座谈会在中华中医药学会办公室朱桂主任总结中落下了帷幕