在 线 投 稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮 助 平 台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v24.i8.1257 世 界 华 人 消 化 杂 志 2016 年 3 月 18 日 ; 24(8): 1257-1263 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 2016 年 版 权 归 百 世 登 出 版 集 团 有 限 公 司 所 有. 临 床 经 验 CLINICAL PRACTICE 药 物 性 肝 损 伤 临 床 特 征 及 预 后 多 学 科 专 家 共 识 任 张 青, 王 进 海, 李 浩, 白 玉 茹, 杨 龙 宝 任 张 青, 王 进 海, 白 玉 茹, 杨 龙 宝, 西 安 交 通 大 学 医 学 部 第 二 附 属 医 院 消 化 内 科 陕 西 省 西 安 市 710004 任 张 青, 王 进 海, 白 玉 茹, 杨 龙 宝, 陕 西 省 胃 肠 疾 病 临 床 医 学 研 究 中 心 陕 西 省 西 安 市 710004 李 浩, 西 安 市 疾 病 预 防 控 制 中 心 陕 西 省 西 安 市 710004 任 张 青, 主 要 从 事 药 物 性 肝 损 伤 机 制 及 预 后 因 素 分 析 研 究. 作 者 贡 献 分 布 : 课 题 设 计 由 王 进 海 完 成 ; 研 究 过 程 数 据 收 集 及 论 文 书 写 由 任 张 青 完 成 ; 李 浩 负 责 数 据 分 析 ; 数 据 收 集 由 白 玉 茹 与 杨 龙 宝 完 成. 通 讯 作 者 : 王 进 海, 教 授, 710004, 陕 西 省 西 安 市 西 五 路 157 号, 西 安 交 通 大 学 医 学 部 第 二 附 属 医 院 消 化 内 科. jinhaiwang@hotmail.com 收 稿 日 期 : 2016-01-10 修 回 日 期 : 2016-01-21 接 受 日 期 : 2016-02-02 在 线 出 版 日 期 : 2016-03-18 Multidisciplinary expert consensus on clinical features and prognosis of drug-induced liver injury Zhang-Qing Ren, Jin-Hai Wang, Hao Li, Yu-Ru Bai, Long-Bao Yang Zhang-Qing Ren, Jin-Hai Wang, Yu-Ru Bai, Long- Bao Yang, Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Xi an Jiaotong University, Xi an 710004, Shaanxi Province, China Zhang-Qing Ren, Jin-Hai Wang, Yu-Ru Bai, Long- Bao Yang, Clinical Medical Research Center for Gastrointestinal Diseases in Shaanxi Province, Xi an 710004, Shaanxi Province, China Hao Li, the Center for Disease Control and Prevention in Xi an, Xi an 710004, Shaanxi Province, China Correspondence to: Jin-Hai Wang, Professor, Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Xi an Jiaotong University, 157 Xiwu Road, Xi an 710004, Shaanxi Province, China. jinhaiwang@hotmail.com Received: 2016-01-10 Revised: 2016-01-21 Accepted: 2016-02-02 Published online: 2016-03-18 Abstract AIM: To analyze the clinical features of druginduced liver injury (DILI), and discuss the risk factors affecting its prognosis. METHODS: Clinical data for 572 patients with DILI hospitalized at the First Affiliated Hospital of Xi an Jiaotong University, the Second Affiliated Hospital of Xi an Jiaotong University and Xijing Hospital from 2010 to 2014 were retrospectively analyzed. Gender, age, underlying disease, medication time, clinical manifestation, clinical classification, type of drugs, laboratory tests, ways of medication, treatments and prognosis were analyzed to explore the risk factors affecting the prognosis. RESULTS: A total of 572 patients were involved, including 280 (48.95%) males and 292 (51.05%) females, and their average age was 45.56 ± 15.11 years. Most cases of DILI occurred in less than 8 weeks of medication. Main clinical manifestations were jaundice (59.44%), fatigue (57.52%), and poor appetite (55.54%). Four hundred and two (70.28%) cases were classified as hepatocellular type, 62 (10.84%) cases as cholestasis type and 53 (9.27%) as mixed type. The top three most common types of drugs that induced DILI were Chinese herbs, antituberculotics and antimicrobials. 背 景 资 料 随 着 临 床 用 药 不 断 增 多, 约 有 1000 多 种 的 药 物 可 以 造 成 肝 损 害, 而 肝 脏 损 伤 是 导 致 药 物 退 市 的 最 常 见 原 因. 在 美 国 药 物 性 肝 损 伤 (drug-induced liver injury, DILI) 占 急 性 肝 功 能 衰 竭 病 因 的 1 3 %, 25% 的 暴 发 性 肝 损 害 由 药 物 引 起. 据 国 内 流 行 病 学 调 查 示 DILI 发 病 数 逐 年 递 增, 需 引 起 全 社 会 及 临 床 医 师 的 关 注. 同 行 评 议 者 王 蒙, 副 教 授, 中 国 人 民 解 放 军 第 二 军 医 大 学 附 属 东 方 肝 胆 外 科 医 院 肝 外 综 合 治 疗 一 科 ; 张 西 波, 副 教 授, 副 主 任 医 师, 天 津 市 南 开 医 院 肝 胆 胰 外 科 WCJD www.wjgnet.com 1257
研 发 前 沿 我 国 D I L I 在 肝 病 中 的 构 成 比 低 于 国 外, 约 0. 4 6 % - 1. 0 8 %, 但 在 整 个 药 物 不 良 反 应 中 占 10%-15%. DILI 的 全 球 确 切 发 病 率 尚 不 清 楚, 加 上 无 特 异 性 的 临 床 特 征, 知 之 甚 少 的 发 病 机 制, 可 能 造 成 致 命 性 的 后 果, 足 以 将 其 放 在 医 学 前 沿 问 题 中 认 真 研 究. As for the prognosis, 194 cases were cured, 323 cases improved well, 39 cases showed no significant improvement, and 16 cases died. Factors influencing prognosis of DILI were medication time, clinical classification, type of drugs and index of total bilirubin, with total bilirubin being an independent risk factor for DILI. CONCLUSION: Clinical manifestations of drug-induced liver injury are non-specific. The most common cause is Chinese medicine. There are many factors influencing DILI, with total bilirubin being the independent risk factor. 2016 Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. Key Words: Drug-induced liver injury; Clinical features; Prognostic analysis; Risk factors Ren ZQ, Wang JH, Li H, Bai YR, Yang LB. Multidisciplinary expert consensus on clinical features and prognosis of drug-induced liver injury. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(8): 1257-1263 URL: http://www.wjgnet. com/1009-3079/24/1257.asp DOI: http://dx.doi. org/10.11569/wcjd.v24.i8.1257 摘 要 目 的 : 分 析 药 物 性 肝 损 伤 (drug-induced liver injury, DILI) 的 临 床 特 征, 探 讨 影 响 其 预 后 的 危 险 因 素. 方 法 : 回 顾 性 总 结 西 安 交 通 大 学 第 一 附 属 医 院 西 安 交 通 大 学 第 二 附 属 医 院 西 京 医 院 西 安 三 所 医 院 近 5 年 的 572 例 药 物 性 肝 损 伤 患 者 的 临 床 资 料, 分 析 其 性 别 年 龄 既 往 史 用 药 时 间 临 床 表 现 临 床 分 型 用 药 史 生 化 指 标 用 药 方 式 治 疗 方 法 等 临 床 特 征, 及 其 对 预 后 的 影 响. 结 果 : (1) 纳 入 本 研 究 的 DILI 患 者 共 572 例, 男 性 280 例 (48.95%), 女 性 292 例 (51.05%), 平 均 年 龄 45.56 岁 ±15.11 岁 ; (2) 既 往 有 吸 烟 史 的 226 例, 有 饮 酒 史 的 205 例, 有 过 敏 史 的 115 例, 有 基 础 肝 病 史 的 155 例 ; 肝 损 伤 发 生 时 间 绝 大 多 数 <8 wk, 为 490 例 ; 临 床 表 现 主 要 为 皮 肤 巩 膜 黄 染 或 尿 色 加 深 占 59.44%, 乏 力 占 57.52%, 纳 差 占 55.42%; 临 床 分 型 肝 细 胞 型 为 402 例, 胆 汁 淤 积 型 为 62 例, 混 合 型 为 53 例 ; 导 致 DILI 的 前 3 类 药 物 依 次 为 中 药 299 例 抗 结 核 药 71 例 抗 微 生 物 用 药 48 例 ; 用 药 方 式 为 口 服 用 药 533 例, 静 脉 注 射 20 例, 外 用 给 药 14 例 ; 预 后 情 况 治 愈 194 例, 好 转 323 例, 未 愈 39 例, 死 亡 16 例 ; (3) 影 响 药 物 性 肝 损 伤 预 后 的 因 素 有 用 药 时 间 临 床 分 型 用 药 种 类 用 药 方 式 及 总 胆 红 素 指 标. 其 中 总 胆 红 素 为 DILI 的 独 立 危 险 因 素. 结 论 : 药 物 性 肝 损 伤 的 临 床 表 现 缺 乏 特 异 性, 致 病 药 物 种 类 较 多, 中 药 为 最 常 见 的 原 因, 影 响 DILI 预 后 的 因 素 较 多, 总 胆 红 素 为 独 立 危 险 因 素. 2016 年 版 权 归 百 世 登 出 版 集 团 有 限 公 司 所 有. 关 键 词 : 药 物 性 肝 损 伤 ; 临 床 特 点 ; 预 后 分 析 ; 危 险 因 素 核 心 提 示 : 药 物 性 肝 损 伤 (drug-induced liver injury, DILI) 的 临 床 表 现 多 种 多 样, 导 致 DILI 的 前 3 类 药 物 依 次 为 中 药 抗 结 核 药 抗 微 生 物 用 药. 影 响 药 物 性 肝 损 伤 预 后 的 因 素 有 用 药 时 间 临 床 分 型 用 药 种 类 用 药 方 式 及 总 胆 红 素 指 标. 其 中 总 胆 红 素 为 DILI 的 独 立 危 险 因 素. 任 张 青, 王 进 海, 李 浩, 白 玉 茹, 杨 龙 宝. 药 物 性 肝 损 伤 临 床 特 征 及 预 后 多 学 科 专 家 共 识. 世 界 华 人 消 化 杂 志 2016; 24(8): 1257-1263 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/24/1257. asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v24.i8.1257 0 引 言 药 物 性 肝 损 伤 (drug-induced liver injury, DILI) 亦 称 药 物 性 肝 病, 是 指 在 使 用 药 物 过 程 中, 由 于 药 物 本 身 或 其 代 谢 产 物 或 由 于 特 殊 体 质 对 药 物 的 超 敏 感 性 或 耐 受 性 降 低 所 引 起 的 不 同 程 度 的 肝 损 害. 临 床 上 可 表 现 为 急 性 肝 损 害, 也 可 表 现 为 慢 性 肝 损 害, 甚 至 肝 硬 化 和 肝 衰 竭. 目 前, 人 们 日 常 生 活 中 接 触 的 药 物 及 保 健 品 已 超 过 30000 种, 明 确 可 以 引 起 DILI 的 药 物 超 过 1000 种, 其 中 包 括 中 草 药 抗 结 核 药 保 健 品 及 食 物 补 充 剂 [1]. 根 据 国 外 流 行 病 学 资 料, DILI 的 总 体 发 病 率 为 每 年 0.01%-0.15% [2], 也 是 药 物 研 发 被 迫 中 断 和 上 市 药 物 撤 市 的 重 要 原 因 之 一. 药 物 性 肝 损 伤 临 床 表 现 无 特 异 性, 易 误 诊 及 漏 诊. 本 研 究 采 用 回 顾 性 研 究 的 方 法 对 西 安 三 家 医 院 近 5 年 来 收 治 住 院 的 572 例 DILI 患 者 的 病 例 资 料 进 行 归 纳 整 理, 分 析 总 结 DILI 的 临 床 特 征 及 影 响 预 后 的 危 险 因 素, 对 临 床 合 理 用 药 提 供 帮 助, 同 时 做 到 早 发 现, 及 时 停 药, 及 时 治 疗. WCJD www.wjgnet.com 1258
1 材 料 和 方 法 1.1 材 料 收 集 西 安 交 通 大 学 第 一 附 属 医 院 西 安 交 通 大 学 第 二 附 属 医 院 西 京 医 院 在 内 的 西 安 三 所 医 院 自 2010-01-01/2014-12-31, 5 年 间 收 治 的 诊 断 为 DILI 的 住 院 患 者. 根 据 我 国 目 前 常 用 的 诊 断 标 准 [3], 将 收 集 诊 断 为 药 物 性 肝 炎 药 物 性 肝 损 害 肝 功 能 异 常 药 物 性 肝 硬 化 药 物 性 肝 衰 竭 的 住 院 患 者 的 病 例, 逐 一 进 行 筛 选 和 录 入, 排 除 肝 功 能 异 常 但 未 达 到 肝 损 伤 的 诊 断 标 准 或 资 料 不 全, 无 明 显 用 药 史 的 病 例, 2 次 及 以 上 均 以 主 诊 断 为 DILI 的 住 院 患 者, 记 录 首 次 病 例 资 料. 1.2 方 法 1.2.1 研 究 : 采 用 回 顾 性 研 究 方 法, 查 阅 病 历, 分 别 记 录 住 院 日 期 病 案 号 姓 名 年 龄 性 别 烟 酒 史 基 础 肝 病 史 过 敏 体 质 全 身 身 体 状 况 从 用 药 到 临 床 症 状 出 现 的 时 间 临 床 症 状 和 体 征 临 床 分 型 用 药 史 具 体 用 药 情 况, 入 院 时 总 胆 红 素 (total bilirubin, TBIL) 直 接 胆 红 素 (direct bilirubin, DBIL) 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (alanine transaminase, ALT) 天 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (aspartate transaminase, AST) 总 蛋 白 (total protein, TP) 碱 性 磷 酸 酶 (alkaline phosphatase, ALP) 谷 酰 转 肽 酶 (glutamyl transpeptidase, GGT) 凝 血 酶 原 (prothrombin time, PT) 凝 血 酶 原 活 动 度 PT%, 出 院 时 DBIL ALT AST PT, 用 药 方 式 治 疗 方 法 及 预 后 情 况. 1.2.2 临 床 分 型 : 按 照 医 学 科 学 国 际 组 织 委 员 会 (CLOMS) 将 药 物 性 肝 损 伤 的 分 为 3 型 [4] : (1) 肝 细 胞 型 : ALT>2 倍 正 常 值 上 限, R 5(R = ALT 超 过 正 常 值 上 限 的 倍 数 与 ALP 超 过 正 常 值 上 限 的 倍 数 的 比 值 ); (2) 胆 汁 淤 积 型 : ALP>2 倍 正 常 值 上 限, R 2; (3) 混 合 型 : ALT ALP>2 倍 正 常 值 上 限 和 2<R<5. 慢 性 DILI 诊 断 标 准 : 确 诊 DILI 6 mo 后, 仍 持 续 存 在 不 能 用 其 他 原 因 解 释 的 生 化 影 像 或 组 织 学 异 常. 1.2.3 预 后 标 准 : 判 断 标 准 : (1) 治 愈 : 临 床 症 状 体 征 完 全 消 失 或 明 显 改 善, 胆 红 素 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 γ- 谷 氨 酰 转 移 酶 碱 性 磷 酸 酶 等 肝 功 能 指 标 降 至 正 常 范 围 ; (2) 好 转 : 临 床 症 状 好 转, 肝 功 能 指 标 较 前 下 降, 并 低 于 正 常 上 限 的 2 倍 以 下 ; (3) 未 愈 : 症 状 体 征 无 改 善, 肝 功 能 指 标 改 善 不 明 显 或 病 情 加 重, 其 中 自 动 出 院 病 例 判 断 为 无 效 ; (4) 死 亡 : 住 院 期 间 死 亡. 统 计 学 处 理 数 据 收 集 整 理 采 用 Excel 表 格, 采 用 SPSS20.0 软 件 进 行 统 计 学 处 理. 先 分 析 变 量 是 否 为 正 态 分 布, 符 合 正 态 分 布 的 计 量 资 料 用 mean±sd 表 示, 使 用 t 检 验, 不 符 合 正 态 分 布 的 计 量 资 料 应 用 非 参 数 秩 和 检 验 ; 计 数 资 料 用 例 数 和 百 分 比 表 示, 运 用 单 因 素 χ 2 检 验 或 Fisher 精 确 概 率 法, 以 P <0.05 差 异 具 有 统 计 学 意 义. 将 有 意 义 的 相 关 因 素 进 行 多 元 Logistic 回 归 分 析. 采 用 单 因 素 分 析 及 Logistic 回 归 分 析 方 法 对 性 别 年 龄 既 往 史 烟 酒 史 肝 损 伤 发 生 时 间 临 床 分 型 用 药 史 实 验 室 检 查 结 果 用 药 方 法 等 进 行 统 计 学 分 析. 2 结 果 2.1 一 般 资 料 排 除 26 例 2 次 均 以 主 诊 断 为 DILI 入 院 的 病 例 及 2 例 无 明 显 用 药 史 的 病 例, 收 集 到 西 安 交 通 大 学 第 一 附 属 医 院 病 例 161 例, 西 安 交 通 大 学 第 二 附 属 医 院 病 例 116 例, 西 京 医 院 病 例 295 例, 共 572 例 患 者 资 料. 其 中 男 性 280 例 (48.95%), 女 性 292 例 (51.05%), 男 女 比 例 为 1 1.04. 发 病 年 龄 最 小 10 岁, 最 大 85 岁, 平 均 年 龄 45.56 岁 ±15.11 岁. 发 生 DILI 患 者 的 年 龄 分 布 : 20 岁 以 下 所 占 比 例 最 少 占 4.02%, 为 23 例 ; 20-39 岁 的 186 例, 占 32.52%; 40-59 岁 所 占 比 例 最 大 占 43.88%, 共 251 例 ; 60 岁 以 上 的 为 112 例, 占 19.58%. 2.2 既 往 史 既 往 有 吸 烟 史 的 226 例 (39.51%); 有 饮 酒 史 的 205 例 (35.84%); 有 过 敏 史 的 115 例 (20.10%), 致 敏 物 质 主 要 是 抗 生 素 ( 青 霉 素 磺 胺 克 拉 霉 素 头 孢 利 福 平 等 ) 油 漆 金 属 ; 有 基 础 肝 病 史 ( 包 括 乙 型 病 毒 性 肝 炎 丙 型 病 毒 性 肝 炎 肝 硬 化 及 脂 肪 肝 等 ) 的 155 例 (27.10%); 原 患 基 础 疾 病 主 要 有 感 染 性 疾 病 肿 瘤 脱 发 冠 心 病 高 血 压 糖 尿 病 银 屑 病 甲 状 腺 功 能 亢 进 等. 2.3 肝 损 伤 发 生 时 间 肝 损 伤 发 生 时 间 绝 大 多 数 <8 wk, 符 合 诊 断 标 准 中 药 物 性 肝 损 伤 常 见 的 发 生 时 间. 发 生 DILI 的 时 间 主 要 集 中 在 服 药 后 4-8 wk, 共 253 例, 占 44.23%; 其 次 为 <4 wk, 共 237 例, 占 41.43%; >8 wk 的 有 66 例, 占 11.54%; 剩 余 的 16 例 (2.80%) 病 例 资 料 中 未 给 出 明 确 的 发 病 时 间. 相 关 报 道 有 研 究 报 道 患 者 年 龄 46 岁 以 上 肥 胖 吸 烟 饮 酒 既 往 肝 病 史 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 (hepatitis B surface antigen, H B s A g ) 阳 性 糖 尿 病 以 及 原 发 疾 病 合 并 心 血 管 疾 病 是 DILI 的 相 关 因 素, 其 中 肥 胖 吸 烟 饮 酒 有 既 往 肝 病 史 H B s A g 阳 性 糖 尿 病 以 及 原 发 疾 病 合 并 心 血 管 疾 病 是 引 起 D I L D 发 生 的 危 险 因 素, 而 年 龄 46 岁 以 上 为 保 护 因 素. WCJD www.wjgnet.com 1259
创 新 盘 点 本 文 收 集 了 西 安 3 家 大 型 医 院 近 5 年 来 收 治 入 院 诊 断 为 DILI 的 病 例, 样 本 量 较 大, 数 据 资 料 收 集 较 全 面, 并 一 一 对 相 关 因 素 均 进 行 了 单 因 素 分 析, 同 时 进 一 步 对 影 响 因 素 进 行 了 多 因 素 分 析. 表 1 引 起 DILI 的 主 要 药 物 种 类 药 物 种 类 n 构 成 比 (%) 主 要 相 关 肝 损 伤 药 物 中 药 299 52.27 何 首 乌 克 银 丸 治 脱 发 雷 公 藤 青 黛 丸 银 屑 灵 生 精 胶 囊 乌 灵 胶 囊 六 味 地 黄 丸 斑 螯 银 翘 片 类 风 湿 等 抗 结 核 药 71 12.41 利 福 平 异 烟 肼 比 嗪 酰 胺 乙 胺 丁 醇 抗 微 生 物 药 48 8.39 头 孢 类 大 环 内 酯 类 喹 诺 酮 类 阿 莫 西 林 克 林 霉 素 四 环 素 甲 硝 唑 酮 康 唑 伊 曲 康 唑 等 解 热 镇 痛 药 39 6.82 阿 莫 西 林 安 痛 定 布 洛 芬 消 炎 痛 对 乙 酰 氨 基 酚 抗 肿 瘤 药 7 1.22 环 孢 素 顺 铂 环 磷 酰 胺 紫 杉 醇 等 其 他 115 20.10 甲 强 龙 优 甲 乐 他 巴 唑 奥 美 拉 唑 氨 氯 地 平 洛 伐 他 汀 地 西 泮 二 甲 双 胍 胺 碘 酮 硝 苯 地 平 卡 马 西 平 保 健 品 减 肥 药 甲 氨 蝶 呤 帕 罗 西 汀 等 联 合 用 药 7 降 压 药 + 降 糖 药 中 药 治 贫 血 + 降 压 药 抗 生 素 + 奥 美 拉 唑 头 孢 类 + 喹 诺 酮 类 中 药 + 解 热 镇 痛 药 DILI: 药 物 性 肝 损 伤. 2.4 临 床 表 现 本 研 究 中 DILI 患 者 发 病 时 临 床 表 现 主 要 为 皮 肤 巩 膜 黄 染 或 尿 色 加 深 340 例 (59.44%) 乏 力 329 例 (57.52%) 纳 差 317 例 (55.42%), 一 部 分 患 者 同 时 出 现 上 腹 部 不 适 209 例 (36.54%) 恶 心 158 例 (27.62%) 发 热 99 例 (17.31%) 呕 吐 74 例 (12.94%) 瘙 痒 71 例 (12.41%) 皮 疹 59 例 (10.31%) 等 非 特 异 性 临 床 表 现. 其 中 106 例 (18.53%) 未 出 现 任 何 临 床 表 现, 以 体 检 发 现 肝 功 能 异 常 起 病. 2.5 临 床 分 型 572 例 患 者 中, 402 例 (70.28%) 为 肝 细 胞 型, 62 例 (10.84%) 为 胆 汁 淤 积 型, 53 例 (9.27%) 为 混 合 型, 11 例 (1.92%) 为 慢 性 DILI, 44 例 (7.69%) 未 达 到 分 型 标 准. 2.6 用 药 史 根 据 新 编 药 物 学 ( 第 17 版 ) 的 分 类 标 准 [5], 将 抗 菌 素 抗 真 菌 药 抗 病 毒 药 抗 寄 生 虫 药 均 归 为 抗 微 生 物 用 药, 由 于 抗 结 核 药 因 在 临 床 有 较 强 的 专 科 特 点 且 本 身 病 例 数 多, 故 单 列 一 组. 中 药 包 括 中 草 药 和 中 成 药. 多 种 药 物 均 可 引 起 DILI( 表 1). 根 据 本 次 统 计, 导 致 DILI 的 前 5 类 药 物 依 次 为 中 药 抗 结 核 药 抗 微 生 物 用 药 解 热 镇 痛 药 及 抗 肿 瘤 药. 其 中 7 例 DILI 患 者 由 两 种 或 多 种 药 物 引 起. 2.7 用 药 方 式 口 服 用 药 533 例 (93.18%), 静 脉 注 射 20 例 (3.50%), 外 用 给 药 14 例 (2.45%), 肌 肉 注 射 2 例 (0.35%), 介 入 术 给 药 1 例 (0.17%), 2 例 口 服 + 静 脉 给 药. 2.8 实 验 室 检 查 患 者 入 院 时 肝 功 能 : TBIL: 234.66 μmol/l±136.15 μmol/l, DBIL: 113 μmol/l±85.7 3 μmol/l, ALT: 634.91 U/L± 193.74 U/L, AST: 506.85 U/L±325.99 U/L, ALP: 212.23 U/L±179.58 U/L, GGT: 139.56 U/L±82.25 U/L, TP: 66.35 g/l±8.51 g/l, PT 异 常 为 122 例 (21.29%), 最 高 达 40.4 s, PT% 异 常 为 83 例 (14.46%), 最 低 达 20.4%. 患 者 出 院 时 肝 功 能 : TBIL: 60.23 μmol/l±97.90 μmol/l, ALT: 108.32 U/L±107.27 U/L, AST: 70.52 U/L± 70.80 U/L, ALP: 212.23 U/L±179.58 U/L, PT 异 常 为 9 例 (1.57%). 2.9 肝 穿 病 理 检 查 572 例 患 者 中, 81 例 (14.16%) 行 肝 脏 穿 刺 组 织 病 理 学 检 查. 肝 组 织 病 理 表 现 包 括 : 点 灶 状 坏 死 (89.9%) 大 量 炎 细 胞 浸 润 (87.8%) 纤 维 组 织 增 生 (76.1%) 轻 或 中 度 界 面 炎 (72.9%) 肝 细 胞 水 样 变 性 (69.12%) 纤 维 间 隔 形 成 (50.9%) 大 量 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润 (43.8%) 气 球 样 变 (31.3%) 脂 肪 变 性 (31.3%) 融 合 坏 死 (20.7%) 肝 细 胞 及 毛 细 胆 管 内 淤 胆 (16.1%) 肝 细 胞 玫 瑰 花 结 样 排 列 (2.1%). 2.10 预 后 本 研 究 中 治 愈 194 例 (33.88%), 好 转 323 例 (56.48%), 未 愈 39 例 (6.81%), 死 亡 16 例 (2.83%). 将 治 愈 及 好 转 分 为 A 组, 代 表 预 后 较 好 一 组, 未 愈 及 死 亡 分 为 B 组, 代 表 预 后 不 良 一 组. 在 纳 入 的 17 个 因 素 中, 与 DILI 的 预 后 有 关 系 的 是 患 者 用 药 时 间 临 床 分 型 用 药 种 类 用 药 方 式 及 总 胆 红 素 指 标, 在 发 生 DILI 的 概 率 上 有 统 计 学 差 异 (P <0.05)( 表 2, 3). 将 这 些 因 素 做 多 因 素 Logistic 回 归 分 析, 其 中 用 药 时 间 未 进 入 模 型 ( 表 4), 结 果 显 示 总 胆 红 素 为 DILI 的 独 立 危 险 因 素 (P <0.05), 总 胆 红 素 越 高, 预 后 越 差. WCJD www.wjgnet.com 1260
表 2 发 生 DILI 的 单 因 素 分 析 影 响 因 素 治 愈 或 好 转 未 愈 或 死 亡 χ 2 值 P 值 性 别 0.762 0.383 男 250 30 女 267 25 年 龄 ( 岁 ) / 0.092 <20 21 2 20-39 172 14 40-59 230 21 60 94 18 用 药 时 间 (wk) / 0.027 <4 219 a 18 4-8 221 a 32 >8 64 a 2 过 敏 体 质 0.068 0.795 无 414 43 有 103 12 基 础 肝 病 1.466 0.226 无 381 36 有 136 19 吸 烟 0.900 0.342 无 316 30 有 201 25 喝 酒 0.145 0.703 无 333 34 有 184 21 临 床 分 型 18.235 0.000 肝 细 胞 型 367 a 35 胆 汁 淤 积 型 48 a 14 混 合 型 53 a 0 用 药 种 类 / 0.001 中 药 271 a 28 抗 结 核 药 64 a 7 抗 菌 药 48 a 0 解 热 镇 痛 34 a 5 抗 肿 瘤 药 3 a 4 用 药 方 式 / 0.000 口 服 487 a 46 静 脉 11 a 9 肌 肉 注 射 2 a 0 外 用 药 物 14 a 0 介 入 术 1 a 0 a P <0.05 vs 未 愈 或 死 亡 组. DILI: 药 物 性 肝 损 伤. 3 讨 论 大 多 数 DILI 患 者 预 后 较 好, 但 仍 存 在 少 部 分 ( 特 别 是 特 异 体 质 患 者 ) 亦 可 能 发 生 肝 衰 竭 及 死 亡. 早 期 诊 断 及 治 疗 可 以 在 一 定 程 度 上 避 免 DILI 导 致 的 肝 功 能 衰 竭 及 降 低 该 病 的 死 亡 率. DILI 治 疗 的 关 键 是 停 用 和 避 免 再 次 服 用 肝 损 伤 的 药 物. 另 外 对 于 病 情 较 重 的 患 者 应 该 及 时 给 予 保 肝 等 对 症 支 持 治 疗, 改 善 预 后. 还 原 性 谷 胱 甘 肽 多 烯 磷 脂 酰 胆 碱 丁 二 磺 酸 腺 苷 蛋 氨 酸 甘 草 酸 苷 类 及 熊 去 氧 胆 酸 均 可 对 修 复 细 胞 促 进 胆 汁 排 泄 等 有 较 好 的 作 用, 有 利 于 该 病 的 好 转. 目 前 无 证 据 显 示 2 种 或 以 上 抗 炎 保 肝 药 物 对 DILI 有 更 好 的 疗 效, 因 此 尚 不 推 荐 2 种 或 以 上 抗 炎 保 肝 药 物 联 用 [6]. 在 抗 结 核 治 疗 等 DILI 发 生 风 险 相 对 高 的 治 疗 中, 目 前 也 无 确 切 证 据 表 明 预 防 性 应 用 抗 炎 保 肝 药 物 可 减 少 DILI 的 发 生 [7], 但 应 在 用 药 期 间, 特 别 是 用 药 的 前 3 mo 加 强 生 化 检 测, 及 时 发 现 肝 损 伤 并 给 予 合 理 的 治 疗. 此 外 对 于 有 免 疫 高 敏 感 性 证 据 者 可 选 择 使 用 糖 皮 质 激 素 ; 而 对 于 病 情 较 重, 特 别 是 高 胆 红 素 血 症 的 患 者, 适 时 使 用 人 工 肝 治 疗 能 降 低 患 者 在 等 待 移 植 过 程 和 移 植 后 危 险 期 的 死 亡 率, 或 为 肝 细 胞 再 生 赢 得 时 间. DILI 导 致 肝 功 能 衰 竭 重 度 胆 汁 淤 积 和 慢 性 肝 损 伤 进 展 到 肝 硬 化 时, 可 考 虑 做 肝 移 植 [8]. 目 前 大 约 有 1000 多 种 药 物 可 能 导 致 肝 脏 损 伤 [1]. 但 国 内 国 外 导 致 DILI 的 药 物 构 成 有 所 不 同, 国 外 报 道 以 抗 菌 药 为 主 [9], 而 国 内 有 报 道 以 中 药 导 致 的 DILI 居 各 种 药 物 之 首 [10]. 据 统 计, 约 有 100 多 种 中 草 药 和 30 余 种 中 成 药 可 引 起 肝 损 伤 [11]. 这 可 能 与 我 国 国 情 有 关. 本 研 究 中 导 致 DILI 前 3 类 药 物 分 别 是 中 草 药 抗 结 核 药 抗 微 生 物 药, 其 中 中 草 药 占 52.27%. 而 且 根 据 单 因 素 分 析, 用 药 种 类 可 影 响 DILI 的 预 后, 临 床 医 护 工 作 者 应 严 格 掌 握 药 物 的 适 应 证 和 禁 忌 证, 避 免 滥 用 或 长 期 大 量 用 药, 尽 量 少 用 或 者 不 用 具 有 肝 毒 性 的 药 物. DILI 的 临 床 分 型 也 会 对 预 后 产 生 影 响. 急 性 DILI 的 临 床 表 现 类 似 于 急 性 黄 疸 性 肝 炎 或 胆 汁 淤 积 性 肝 病 : (1) 肝 细 胞 损 伤 型 最 常 见, 多 表 现 为 发 热 乏 力 纳 差 和 转 氨 酶 升 高 至 正 常 上 限 2 倍 以 上 ; (2) 胆 汁 淤 积 型 的 损 伤 可 能 与 免 疫 介 导 门 静 脉 炎 或 单 独 归 因 于 转 运 系 统 的 抑 制, 但 预 后 较 好, 不 常 危 及 生 命, 表 现 为 黄 疸 瘙 痒 ALT 中 度 增 加 [12] ; (3) 混 合 型 : 兼 具 肝 细 胞 性 肝 炎 和 胆 汁 淤 积 性 肝 炎 的 特 点, ALT 和 ALP 中 等 至 显 著 增 加, 类 似 于 非 典 型 肝 炎 或 颗 粒 区 肝 炎 [13]. 此 外, 也 可 出 现 急 性 肝 坏 死. 急 性 DILI 患 者, 肝 脏 超 声 多 无 明 显 改 变 或 仅 有 轻 度 肿 大. 药 物 性 ALF 患 者 可 出 现 肝 脏 体 应 用 要 点 临 床 医 护 工 作 者 应 提 高 对 DILI 的 认 识, 严 格 掌 握 药 物 的 适 应 证 和 禁 忌 证, 避 免 滥 用 或 长 期 大 量 用 药, 尽 量 少 用 或 者 不 用 具 有 肝 毒 性 的 药 物. 对 公 众 进 行 教 育, 改 变 中 药 无 毒 的 认 识 偏 见, 同 时 提 醒 患 者 不 要 擅 自 服 用 各 种 中 药 方 剂 药 酒 药 膳 及 保 健 药 物. WCJD www.wjgnet.com 1261
名 词 解 释 药 物 性 肝 损 伤 (DILI): 亦 称 药 物 性 肝 病, 是 指 在 使 用 药 物 过 程 中, 由 于 药 物 本 身 或 其 代 谢 产 物 或 由 于 特 殊 体 质 对 药 物 的 超 敏 感 性 或 耐 受 性 降 低 所 引 起 的 不 同 程 度 的 肝 损 害. 临 床 上 可 表 现 为 急 性 肝 损 害, 也 可 表 现 为 慢 性 肝 损 害, 甚 至 肝 硬 化 和 肝 衰 竭. 表 3 治 愈 好 转 组 与 未 愈 或 死 亡 组 血 清 生 化 指 标 的 比 较 (mean±sd) 影 响 因 素 治 愈 好 转 组 (n = 516) 未 愈 或 死 亡 组 (n = 56) P 值 TBIL(μmol/L) 119.88±125.75 a 242.45±171.72 0.001 ALT(IU/L) 646.20±767.01 529.94±593.87 0.328 AST(IU/L) 521.39±753.62 371.70±356.32 0.334 TP(g/L) 66.71±7.93 63.46±10.87 0.086 ALP(IU/L) 203.93±166.25 270.59±257.73 0.122 PT(s) 13.28±3.38 14.94±5.94 0.533 PT(%) 76.21±8.86 72.57±13.71 0.319 a P <0.05 vs 未 愈 或 死 亡 组. TBIL: 胆 红 素 ; ALT: 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 ; AST: 天 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 ; TP: 总 蛋 白 ; ALP: 碱 性 磷 酸 酶 ; PT: 凝 血 酶 原. 表 4 多 因 素 Logistic 回 归 分 析 因 素 B SE Wald df Sig. 总 胆 红 素 0.005 0.001 22.151 1 0.000 临 床 分 型 7.556 3 0.056 肝 细 胞 型 18.771 5620.651 0.000 1 0.997 胆 汁 淤 积 型 18.560 5620.651 0.000 1 0.997 混 合 型 19.738 5620.651 0.000 1 0.997 用 药 种 类 1.868 5 0.867 中 药 -0.070 0.519 0.018 1 0.892 抗 结 核 药 0.684 0.528 1.676 1 0.196 抗 菌 药 -51.035 8246.576 0.000 1 0.995 解 热 镇 痛 药 0.155 0.637 0.059 1 0.807 抗 肿 瘤 药 -14.205 4625.701 0.000 1 0.998 用 药 方 式 0.000 4 1.000 口 服 34.543 29700.565 0.000 1 0.999 静 脉 -0.475 28971.182 0.000 1 1.000 肌 肉 注 射 -18.406 40584.071 0.000 1 1.000 外 用 药 物 -19.324 31016.517 0.000 1 1.000 积 缩 小. 少 数 慢 性 DILI 患 者 可 有 肝 硬 化 脾 脏 肿 大 和 门 静 脉 内 径 扩 大 等 影 像 学 表 现, 肝 内 外 胆 道 通 常 无 明 显 扩 张 [6]. 超 声 CT 或 MRI 等 常 规 影 像 学 检 查 和 必 要 的 逆 行 胰 胆 管 造 影 对 鉴 别 胆 汁 淤 积 型 DILI 与 胆 道 病 变 或 胰 胆 管 恶 性 肿 瘤 等 有 重 要 价 值. 肝 穿 病 理 检 查 在 DILI 诊 断 中 为 非 强 制 性, 在 美 国 DILIN 研 究 300 例 注 册 患 者 中, <50% 行 肝 穿 病 理 检 查 [14]. 肝 组 织 病 理 表 现 可 以 辅 助 DILI 诊 断, 一 项 DILIN 前 瞻 性 大 样 本 的 研 究 提 供 了 确 诊 DILI 的 肝 组 织 病 理 学 特 点 [15]. 然 而 肝 组 织 病 理 表 现 只 是 诊 断 依 据 的 一 部 分, 帮 助 排 除 肝 损 伤 其 他 原 因, 但 不 能 作 为 DILI 诊 断 的 金 标 准. 根 据 病 理 表 现, DILI 分 为 : (1) 肝 细 胞 型 肝 损 伤 : 肝 细 胞 呈 灶 性 或 块 状 坏 死, 网 状 支 架 塌 陷, 汇 管 区 和 小 叶 内 炎 性 反 应 细 胞 ( 淋 巴 细 胞 中 性 粒 细 胞 嗜 酸 粒 细 胞 ) 浸 润, 肝 细 胞 内 大 量 脂 肪 沉 积, 以 小 叶 中 心 最 为 显 著, 同 时 伴 胆 汁 淤 积 ; (2) 胆 汁 淤 积 型 肝 损 伤 : 肝 小 叶 中 心 胆 汁 淤 积 毛 细 胆 管 内 有 胆 栓, 肝 细 胞 和 星 状 细 胞 内 胆 色 素 沉 积, 无 炎 性 反 应 细 胞 浸 润 ; (3) 混 合 型 肝 损 伤 : 毛 细 胆 管 肝 细 胞 内 胆 汁 淤 积, 肝 细 胞 呈 灶 状 坏 死 版 气 球 样 变 [16]. 本 研 究 指 出 TBIL 为 影 响 DILI 的 独 立 危 险 因 素. 高 胆 红 素 血 症 是 慢 性 肝 炎 进 展 为 肝 衰 竭 的 重 要 决 定 因 素 [17]. 胆 汁 淤 积 患 者 可 以 出 现 难 以 缓 解 的 全 身 瘙 痒, 引 起 肺 肾 毛 细 血 管 损 伤, 并 导 致 血 流 动 力 学 改 变 [18]. TBIL 水 平 越 高, 则 肝 细 胞 胆 管 损 伤 及 肝 内 胆 汁 淤 积 严 重, DILI 预 后 自 然 差. WCJD www.wjgnet.com 1262
DILD 在 临 床 表 现 上 可 以 与 诸 多 形 式 的 急 性 和 慢 性 肝 脏 疾 病 相 类 似, 对 于 不 可 避 免 地 发 生 DILD 的 患 者 应 加 强 监 管 和 控 制 病 情 的 加 重, 而 预 防 是 避 免 药 源 性 疾 病 的 关 键 [19]. 致 病 药 物 种 类 繁 多, 中 药 为 最 常 见 的 原 因. 影 响 DILI 预 后 的 因 素 有 用 药 时 间 临 床 分 型 用 药 种 类 用 药 方 式 及 总 胆 红 素 指 标. 其 中 总 胆 红 素 为 其 独 立 危 险 因 素. 4 参 考 文 献 1 David S, Hamilton JP. Drug-induced Liver Injury. US Gastroenterol Hepatol Rev 2010; 6: 73-80 [PMID: 21874146] 2 Rangnekar AS, Fontana RJ. An update on drug induced liver injury. Minerva Gastroenterol Dietol 2011; 57: 213-229 [PMID: 21587150] 3 中 华 医 学 会 消 化 病 学 分 会 肝 胆 疾 病 协 作 组. 急 性 药 物 性 肝 损 伤 诊 治 建 议 ( 草 案 ). 中 华 消 化 杂 志 2007; 27: 765-767 4 厉 有 名. 药 物 性 肝 损 害 的 临 床 类 型 及 诊 断 策 略. 中 华 肝 脏 病 杂 志 2004; 12: 445-446 5 陈 新 谦, 金 有 豫, 汤 光. 新 编 药 物 学 ( 第 17 版 ). 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2011: 48-125 6 于 乐 成, 茅 益 民, 陈 成 伟. 药 物 性 肝 损 伤 诊 治 指 南. 临 床 肝 胆 病 杂 志 2015; 31: 1752-1769 7 Wu S, Xia Y, Lv X, Tang S, Yang Z, Zhang Y, Wang X, Hu D, Liu F, Yuan Y, Tu D, Sun F, Zhou L, Zhan S. Preventive use of hepatoprotectors yields limited efficacy on the liver toxicity of antituberculosis agents in a large cohort of Chinese patients. J Gastroenterol Hepatol 2015; 30: 540-545 [PMID: 25160904 DOI: 10.1111/jgh.12717] 8 邱 玲. 药 物 性 肝 损 伤 临 床 特 点 及 其 预 后 影 响 因 素 的 研 究. 长 春 : 吉 林 大 学, 2012 9 Zyoud SH, Awang R, Sulaiman SA. Reliability of the reported ingested dose of acetaminophen for predicting the risk of toxicity in acetaminophen overdose patients. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012; 21: 207-213 [PMID: 21812068 DOI: 10.1002/ pds.2218] 10 姚 飞, 汪 燕 燕. 综 合 分 析 药 物 性 肝 损 伤 9355 例. 安 徽 医 药 2011; 15: 1312-1314 11 华 碧 春, 卢 榜 华. 中 草 药 的 药 物 性 肝 损 害. 福 建 中 医 药 大 学 学 报 2000; 20: 30-32 12 Lammert F, Matern S. [Hepatic diseases caused by drugs]. Praxis (Bern 1994) 1997; 86: 1167-1171 [PMID: 9333916] 13 Kaplowitz N. Drug-induced liver disorders: Introduction and overview. Drug-induced liver disease. Elsevier Inc, 2013: 3-14 [DOI: 10.1016/ B978-0-12-387817.5.00001-7] 14 Chalasani N, Fontana RJ, Bonkovsky HL, Watkins PB, Davern T, Serrano J, Yang H, Rochon J. Causes, clinical features, and outcomes from a prospective study of drug-induced liver injury in the United States. Gastroenterology 2008; 135: 1924-1934, 1934. e1-e4 [PMID: 18955056 DOI: 10.1053/j.gastro.2008.09.011] 15 Kleiner DE, Chalasani NP, Lee WM, Fontana RJ, Bonkovsky HL, Watkins PB, Hayashi PH, Davern TJ, Navarro V, Reddy R, Talwalkar JA, Stolz A, Gu J, Barnhart H, Hoofnagle JH. Hepatic histological findings in suspected drug-induced liver injury: systematic evaluation and clinical associations. Hepatology 2014; 59: 661-670 [PMID: 24037963 DOI: 10.1002/hep.26709] 16 王 淑 珍, 刘 晖, 郑 俊 福, 张 鑫, 李 冰, 李 磊, 丁 惠 国. 儿 童 与 成 年 患 者 药 物 性 肝 损 伤 临 床 特 征 比 较. 药 物 不 良 反 应 杂 志 2014; 16: 269-273 17 Mori N, Suzuki F, Kawamura Y, Sezaki H, Hosaka T, Akuta N, Kobayashi M, Saito S, Suzuki Y, Arase Y, Ikeda K, Kobayashi M, Kumada H. Determinants of the clinical outcome of patients with severe acute exacerbation of chronic hepatitis B virus infection. J Gastroenterol 2012; 47: 1022-1029 [PMID: 22370817 DOI: 10.1007/ s00535-012-0561-8] 18 陈 楠, 滕 杰, 王 介 非. 人 工 肝 治 疗 慢 加 急 性 肝 功 能 衰 竭. 肝 脏 2012; 17: 205-208 19 吕 剑 敏, 程 锐, 吴 伟 东. 导 致 药 物 性 肝 损 害 的 相 关 因 素 分 析 及 针 对 性 干 预 措 施. 世 界 华 人 消 化 杂 志 2014; 22: 409-414 编 辑 : 于 明 茜 电 编 : 闫 晋 利 同 行 评 价 本 文 数 据 全 面, 结 果 明 确, 讨 论 丰 富, 临 床 指 导 性 强. WCJD www.wjgnet.com 1263