国家医师资格考试 支气管哮喘 考情分析 支气管哮喘 26 概念 1 病因与发病机制 2 临床表现 5 辅助检查 5 与鉴别 4 与预防 9 内 容 概 念 概念 病因 发病机制 临床表现 辅助检查 鉴别 由多种炎症细胞 ( 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T 细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 ) 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 气道反应性的增加 广泛多变的可逆性气流受限 预防 概 念 病因 发病机制 病因 反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状, 夜间和 / 或清晨发作 加剧 多数可自行缓解或经缓解 与多基因遗传有关, 同时受遗传因素和环境因素的双重影响 环境因素中主要包括某些激发因素 特异和非特异性吸入物 : 尘螨 花粉 真菌 动物毛屑 二氧化硫 1
病因 发病机制 感染 : 细菌 病毒 原虫 寄生虫等 食物 : 鱼 虾 蛋类 牛奶等 药物 : 普萘洛尔 ( 心得安 ) 阿司匹林等 其它 : 气候变化 运动 妊娠等 病因 发病机制 发病机制 免疫学机制 : 外源性哮喘,I 型变态反应, 为变应原导致有特异性体质的人体浆细胞产生致敏的抗体 IgE, 人体再接触变应原后, 经速发型哮喘反应引起哮喘发作 变应原 IgE 肥大细胞脱颗粒哮喘发作 病因 发病机制 气道炎症 : 是哮喘的本质, 是导致气道高反应性的重要机制之一 气道高反应性 (AHR): 是哮喘发生 发展的另一个重要因素 神经机制 : 哮喘与 β- 肾上腺素受体功能低下和迷走神经功能亢进有关 症状 临床表现 发作性的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽, 有时咳嗽为唯一症状 ( 咳嗽变异型哮喘 ) 部分患者仅运动时出现胸闷 ( 运动性哮喘 ), 发作多在夜间 / 凌晨, 可持续数小时至数天, 用支气管舒张剂后缓解或自行缓解 体征 两肺广泛哮鸣音, 呼气音延长 辅助检查 痰液检查 : 涂片在镜下可见较多嗜酸性粒细胞 呼吸功能检查 通气功能检测 : 呈阻塞性通气功能障碍, 发作时 1 秒钟用力呼气量 (FEV 1 ) l 秒钟用力呼气量占预计值的百分率 (FEV 1 %) 1 秒率 (FEV 1 /FVC%) 呼气峰值流速 (PEF) 显著降低 辅助检查 支气管舒张试验 : 如 FEV 1 较用药前增加 > 15% 且其绝对值增加 >200ml, 可判为舒张试验 (+), 表明气道阻塞具有可逆性, 有助于支气管哮喘的 支气管激发试验 : 用以测定气道反应性 最大呼气流量 (PEF) 及其变异律测定 : 昼夜 PEF 变异率 20% 有助于 2
辅助检查 血气分析发作时, 可有 PaO 2 降低, 由于过度通气而使 PaCO 2 下降,pH 上升, 表现为呼吸性碱中毒 严重哮喘时, 可表现为呼吸性酸中毒, 并可合并代谢性酸中毒 标准 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽, 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染 运动有关 发作时双肺闻及散在或弥漫性, 以呼气相为主的哮鸣音, 呼气相延长 上述症状和体征可经缓解或自行缓解 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 临床表现不典型者至少具备以下一项试验阳性 支气管激发试验或运动试验 (+) 支气管舒张试验 (+): FEV 1 增加 15%, 且增加值 >200ml 呼气峰值流速 (PEF) 昼夜变异率 20% 符合第 1-4 条, 或 4-5 条者可支气管哮喘 分期 急性发作期 : 呼吸困难 咳嗽等症状突然发生或加剧 慢性持续期 : 每周均有不同频度和 / 或不同程度发作 分级 -- 急性发作期 ( 一 ) 临床缓解期 : 经或未经临床症状 体征消失, 肺功能恢复到急性发作前水平, 并维持 3 个月以上 临床特点轻度中度重度危重气短步行 上楼时稍事活动休息时体位 * 可平卧喜坐位端坐呼吸 讲话方式连续成句单词单字 精神状态 * 可有焦虑, 尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑或烦躁 出汗 * 无有大汗淋漓 不能讲话 3
分级 -- 急性发作期 ( 二 ) 临床特点轻度中度重度危重呼吸频率 * 轻度增加增加 >30 次 /min 辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音 无 可有 常有 胸腹矛盾运 动 散在 呼吸末 响亮弥漫 响亮 弥漫 减弱 - 无 脉率 * <100 100- >120 慢或不规则 120 奇脉 无 可有 常有 无, 提示呼吸肌疲劳 分级 -- 急性发作期 ( 三 ) 临床特点轻度中度重度危重 支气管扩张剂后 PEF 占预计值或个人最佳值 % >80% 60-80% <60% 或 < 100L/min 或作用持续 < 2h PaO 2 * 正常 60 <60 <60 PaCO 2 * <45 45 45 >45 SaO 2 >95 91-95 90 90 PH 降低 非急性发作期 ( 规则前病情严重程度的分级 ) 分级 间歇发作第 1 级 轻度持续第 2 级 临床特点 症状 < 每周 1 次, 短暂发作 ; 夜间哮喘症状 每月 2 次 ;FEV 1 80% 预计值 /PEF 80% 个人最佳值,PEF/FEV 1 变异率 <20% 症状 每周 1 次, 但 < 每天 1 次 ; 发作可能影响活动和睡眠 ; 夜间哮喘症状 > 每月 2 次, 但 < 每周 1 次 FEV 1 80% 预计值 /PEF 80% 个人最佳值,PEF/FEV 1 变异率 20%~30% 非急性发作期 ( 规则前病情严重程度的分级 ) 分级 中度持续第 3 级 重度持续第 4 级 临床特点 每日有症状, 发作影响活动和睡眠 ; 夜间哮喘症状 每周 1 次 FEV 1 60%~79% 预计值 /PEF60%~79 % 个人最佳值,PEF/FEV 1 变异率 >30% 每日有症状, 频繁发作, 经常出现夜间哮喘症状 ; 体力活动受限 FEV 1 <60% 预计值 /PEF<60% 个人最佳值, PEF/FEV 1 变异率 >30% 非急性发作期 ( 根据哮喘的控制水平分类 ) 特征 控制 部分控制 未控制 日间症状 无 ( 2 次 / 周 ) > 2 次 / 周 部分控制哮喘患者在任何一 活动受限无任何周出现 3 个或夜间症状 / 醒来无任何更多特征 需要缓解药物 / 急救 无 > 2 次 / 周 肺功能 (PEF/FEV 1 ) 正常 <80% 预计值或个人 最佳值 ( 如果知道 ) 加重无 1 次 / 年 1 次 / 任何一周 非急性发作期 ( 根据哮喘的控制水平分类 ) 特征控制部分控制未控制 日间症状 无 ( 2 次 / 周 ) > 2 次 / 周 活动受限 无 任何 夜间症状 / 醒来 无 任何 需要缓解药物 / 急救肺功能 (PEF/FEV 1 ) 无 正常 > 2 次 / 周 <80% 预计值或个人最佳值 ( 如果知道 ) 部分控制哮喘患者在任何一周出现 3 个或更多特征 加重无 1 次 / 年 1 次 / 任何一周 4
鉴别 心源性哮喘 心脏病史 咳粉红色泡沫痰 双肺闻及广泛湿啰音及哮鸣音 喘息型慢性支气管炎 慢性咳嗽 咳痰并伴有喘息 肺部出现散在的干湿啰音, 可闻及哮鸣音 鉴别 支气管肺癌 呼吸困难进行性加重, 常无诱因 ; 咳嗽咯血 肺部闻及局限的喘鸣音 痰中可找到癌细胞 ; 影像学检查可明确 并发症 脱离变应原 : 是防哮喘最有效的方法 发作时 : 气胸 长期反复发作和感染 : 慢性支气管炎 肺气肿 肺源性心脏病 支气管扩张 药物缓解哮喘发作 ( 支气管舒张药 ) β 2 受体激动剂 : 控制哮喘急性发作症状的首选药物 ; 用药方法 : 吸入 口服或静脉注射 ; 首选吸入法 ; 注射用药用于严重哮喘 抗胆碱药 : 适用于夜间哮喘及多痰的患者 ; 与 β 2 受体激动剂联合吸入, 有协同作用 ; 用药方法 : 吸入 茶碱类 : 目前哮喘的有效药物 ; 与糖皮质激素和用具有协同作用 ; 用药方法 : 口服 静脉注射 ; 后者主要用于重危症患者 控制哮喘发作 ( 抗炎药 ) 糖皮质激素 : 是当前控制哮喘发作最有效的药物 吸入 : 是长期抗炎哮喘的最常用方法 口服 : 用于吸入糖皮质激素无效或需短期者 静脉注射 : 重度或严重哮喘发作时应用 5
急性发作期轻度 : 间吸入短效 β 2 受体激动剂 效不佳 +β 2 受体激动剂控释片 / 小量茶碱控释片 中度 : 规则吸入 β 2 受体激动剂 /+ 抗胆碱药吸入 / 口服长效 β 2 受体激动剂 若不缓解, 持续雾化吸入 β 2 受体激动剂 / 口服糖皮质激素 /+ 氨茶碱静脉注射 重度至危重 : 持续雾化吸入 β 2 受体激动剂 抗胆碱药静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱 及早静脉滴注琥珀酸氢化考的松 300~ 600mg/d 待病情缓解后, 再渐减量, 改为口服 长期 ( 一 ) 分级长期用药间歇发作不需要每日用药 轻度持续发作 每日吸入低剂量激素 ( 二丙酸倍氯米松 200~500g 或等剂量的其它吸入激素 ), 或缓 / 控释茶碱, 或色甘酸钠, 或白三烯调节剂 长期 ( 二 ) 分级 中度持续发作 长期用药 每日吸入低 - 中剂量激素 ( 二丙酸倍氯米松 200~1000μg 或等剂量的其他吸入激素 ) 和长效 β 2 受体激动剂, 其他选择方案 1 吸入中剂量激素 + 口服缓 / 控释茶碱 2 吸入中剂量激素 + 口服长效 β 2 受体激动剂 3 吸入高剂量激素 长期 ( 三 ) 分级长期用药 重度持续发作 每日吸入大剂量激素 ( 二丙酸倍氯米松 > 1000μg 或等剂量的其他吸入激素 ) 和长效 β 2 受体激动剂, 根据病情需要, 加用下列药物 : 缓 / 控释茶碱 白三烯调节剂 口服长效 β 2 受体激动剂 必要时口服激素 ( 逐渐加量 ) 6
其它药物 白三烯调节剂 : 可减少吸入激素的剂量 减轻哮喘症状, 尤其适用于阿司匹林和运动诱发哮喘 色苷酸钠 : 一种非激素类抗炎剂, 可抑制 IgE 介导的肥大细胞等炎症细胞中炎性介质的释放 变应原免疫 ( 减敏 ) 尘螨 花粉等变应原, 改良注射, 以降低气道高反应性, 减轻哮喘症状 预 防 考题举例 例 1 初级预防 : 去除环境中的致喘因子 次级预防 : 无临床症状时早期及 第 3 级预防 : 控制症状, 防止恶化, 减少并发症, 改善预后 支气管哮喘最主要临床特点是 : 反复发作性喘息 / 咳嗽 A. 经支气管扩张剂后难以缓解 B. 伴咳痰, 经支气管扩张剂后可缓解 C. 经支气管扩张剂后可缓解或自行缓解 D. 伴咳痰, 经支气管扩张剂和抗生素后方可缓解 E. 伴咳痰, 经支气管扩张剂和抗生素后仍难缓解 (C) 考题举例 例 2 女,24 岁 ; 发作性干咳 3 月, 无发热 咯血 胸痛 胸闷, 多次拍胸片未发现异常, 反复用过 阿莫西林 阿奇霉素及止咳药 未见效 ; 去年 3 月曾有同样症状发作, 服用过 氨茶碱 后完全缓解 查体 :T 37.2,P 100 次 / 分,R 18 次 / 分,BP l20/75mmhg, 双肺未闻及哮鸣音及湿啰音 考题举例 例 2 该患者最可能的是 A. 急性支气管炎 B. 支气管哮喘 C. 支气管肺癌 D. 支原体肺炎 E. 肺结核 (B) 7
考题举例 例 2 为明确首选的检查是 A. 支气管激发试验 B. 结核菌素试验 C. 胸部 X 线片 D. 心电图 E. 血常规 (A) 考题举例 例 2 假若明确, 控制症状所需药物的最佳选择是 A. 每日口服长效 β 2 受体激动剂 + 强的松片 B. 按需吸入长效 β 2 受体激动剂 + 吸入糖皮质激素 C. 每日口服长效 β 2 受体激动剂 D. 按需间吸入沙丁胺醇 E. 按需口服白三烯调节剂 (D) 考题举例 例 3 女性,28 岁, 今日凌晨突觉胸闷 呼吸困难急查体 :T 37.3 P 100 次 / 分 R 24 次 / 分, 烦躁, 双肺可闻及哮鸣音 PaO 2 78mmHg PaCO 2 28mmHg 考题举例 例 3 该患者属于哮喘 A. 急性发作轻度 B. 急性发作中度 C. 急性发作重度 D. 急性发作极重度 E. 非急性发作重度 (B) 考题举例 例 4 男性,25 岁 因支气管哮喘住院已半月, 症状基本控制, 今晨花园散步后突发胸痛 胸闷, 用氨茶碱 甲基强的松龙静滴后仍不能缓解, 此时考虑可能有 A. 支气管哮喘急性发作 B. 自发性气胸 C. 继发感染 D. 心力衰竭 E. 肺不张 (B) 考题举例 例 5 哮喘急性发作早期动脉血气分析最常见的表现是 A.PaO 2 降低 PaCO 2 上升 ph 上升 B.PaO 2 降低 PaCO 2 上升 ph 下降 C.PaO 2 正常 PaCO 2 降低 ph 下降 D.PaO 2 降低 PaCO 2 正常 ph 下降 E.PaO 2 降低 PaCO 2 降低 ph 上升 (E) 8
小 结 小 结 概念 : 多种炎症细胞 气道慢性炎症 气道高反应性 病因 : 遗传 环境 发病机制 : 免疫学机制 临床表现 : 反复发作 伴有哮鸣音的呼吸性呼吸困难 辅助检查 : 呼吸功能检查秒钟用力呼吸量占预计值的百分率 (FEV1%) 最大呼气流量及其变异率测定 (PEF) : 分期 分级 : 药物 急性发作期及长期 三级预防 本课就讲到这里 谢谢大家! 9