AA.S92

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1 目 录 第一章呼吸总论 (1) 第一节影响呼吸系统疾病增加的主要相关因素 (1) 第二节呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断 (4) 第三节呼吸系统疾病现状与展望 (9) 第二章控制结核病让每一次呼吸更健康 (14) 1 第三章哮喘常识 (35) 第一节概述 (35) 第二节哮喘分类 (37) 第三节哮喘大全 (38) 第四章支气管哮喘 (53) 第一节概述 (53) 第二节哮喘治疗的焦点 (83) 第五章哮喘的预防与食疗 (112) 第六章支气管扩张 (151) 第一节支气管扩张症 (151)

2 第二节支气管扩张的再认识 (158) 第七章肺栓塞 (160) 第一节肺栓塞 (160) 第二节肺栓塞的鉴别诊断与治疗 (180) 第三节亮出肺栓塞的真面目 (188) 第四节肺栓塞诊断和鉴别诊断 (191) 第八章肺不张 (194) 第一节概述 (194) 第二节肺不张临床表现 (194) 第九章阻塞性肺气肿 (203) 第一节概述 (203) 2 第二节慢性阻塞性肺疾病的内涵 (210) 第十章自发性气胸 (213) 第十一章肺移植 (220) 第十二章慢性支气管炎 (225) 第一节定义慢性支气管炎 (225) 第二节慢性支气管炎应与下列疾病相鉴别 (231) 第三节慢性支气管炎的调理 (234) 第十三章呼吸衰竭 (245) 第一节定义 (245) 第二节急性呼吸衰竭 (246) 第十四章肺炎 (249) 第十五章急性上呼吸道感染 (262)

3 第一节概述 (262) 第二节感冒及反复的上呼吸道感染 (267) 第十六章肺癌 (270) 第一节概述 (270) 第二节肺癌的日常生活与食疗 (279) 第十七章矽肺 (283) 第十八章呼吸疾病食疗菜谱一览 (285) 第一节食疗食谱 (285) 第二节日常食物的防癌知识 (300) 3

4 第一章呼吸总论 概述 : 呼吸系统疾病是危害人民健康和生命的常见病和多发病 根据我国 1992 的死因调查结果, 呼吸系统疾病 ( 不包括肺癌 ) 在城市的死亡率占第 3 位, 而在农村则占首位 更应重视的是由於大气污染 吸烟 人口老龄化及其他因素, 使国内外的慢性阻塞性肺病 ( 简称慢阻肺, 包括慢性支气管炎 肺气肿 肺心病 ) 支气管哮喘 肺癌 肺部弥散性间质纤维化, 以及肺部感染等疾病的发病率 死亡率有增无减 这说明呼吸系统疾病危害人类日益严重, 如未予控制, 日后将更为突出, 这就需要广大医务工作者暨全社会的努力, 做好呼吸系统疾病的防治工作 1 第一节影响呼吸系统疾病 增加的主要相关因素 一 呼吸系统的结构功能与疾病的关系呼吸系统在人体的各种系统中与外环境接触最频繁, 接触面积大 成年人在静息状态下, 每日有 12000L 气体进出于呼吸道, 在 3 亿 -7 5 亿肺泡 ( 总面积约 100m 2 ) 与肺循环的毛细

5 2 血管进行气体交换, 从外界环境吸取氧, 并将二氧化碳排至体外 在呼吸过程中, 外界环境中的有机或无机粉尘, 包括各种微生物 异性蛋白过敏原 尘粒及有害气体等皆可吸入呼吸道肺部引起各种病害 其中以肺部感染最少为常见, 原发性感染以病毒感染最多见, 最先出现于上呼吸道, 随后可伴发细菌感染 ; 外源性哮喘及外源性变应性肺泡炎 ; 吸入生产性粉尘所致的尘肺, 以矽肺 煤矽肺和石棉肺最为多见 ; 吸入水溶性高的二氧化硫 氯 氨等刺激性气体会发生急 慢性呼吸道炎和肺炎, 而吸入低水溶性的氮氧化合物 光气 硫酸二甲酯等气体, 损害肺泡和肺毛细血管发生急性肺水肿 肺有两组血管供应, 肺循环的动 静脉为气体交换的功能血管 ; 体循环的支气管动 静脉为气道和脏层胸膜等营养血管 肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通, 所以皮肤 软组织疖痈的菌栓 栓塞性静脉炎的血栓 肿瘤的癌栓, 可以到达肺, 分别引起继发性肺脓肿 肺梗塞 转移性肺癌 消化系统的肺癌, 肺部病变亦可向全身播散, 如肺癌 肺结核播散至骨 脑 肝等脏器 ; 同样亦可在肺本身发生病灶播散 肺循环的血管与气管 - 支气管同样越分越细, 细小动脉的截面积大, 肺毛细血管床面积更大, 且很易扩张 因此, 肺为一个低压 ( 肺循环血压仅为体循环血压的 1/10) 低阻 高容的器官 当二尖瓣狭窄 左心功能衰竭 肝硬化 肾病综合征和营养不良的低蛋白血症时, 会发生肺间质水肿, 或胸腔漏出液 一些免疫 自身免疫或代谢性的全身性疾病, 如结节病, 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 皮肌炎 硬皮病等都可累及肺部 肺还具有非呼吸性功能, 如肺癌异位性激素的产生和释放

6 所产生内分泌综合证 二 社会人口老龄化随着科学和医学技术的突飞猛进, 人类寿命延长的速度也迅速加快 据记载两千年前的平均寿命仅次于 20 岁,18 世纪增为 30 岁, 到 19 世纪末达 40 岁 据联合国人口司预测, 到 2025 年全世界 60 岁以上人口将增至 亿, 占世界人口 13 7%, 其中发展中国家为 12%, 发达国家达 23% 1993 年底, 上海市 60 岁以上的老年人已超过 210 万, 占总人口的 16%, 到此为止 2025 年老人将达 400 万, 占 28% 以上 呼吸系统疾病如慢阻肺 肺癌均随年龄的增加, 其患病率亦随之上升 ; 由于老年的机体免疫功能低下, 且易引起吸入性肺炎, 即使各种新抗生素相继问世, 肺部感染仍居老年感染疾病之首位, 常为引起死亡的直接因素 三 大气污染和吸烟的危害病因学研究证实, 呼吸系统疾病的增加与空气污染 吸烟密切相关 有资料证明, 空气中烟尘或二氧化硫超过 1000ug / m3 时, 慢性支气管炎急性发作显著增多 ; 其他粉尘如二氧化碳 煤尘 棉尘等可刺激支气管粘膜 减损肺清除和自然防御功能, 为微生物入侵创造条件 工业发达国家比工业落后国家的肺癌发病率高, 说明与工业废气中致癌物质污染大气有关 吸烟是小环境的主要污染源, 吸烟与慢性支气管炎和肺癌关切 1994 上世界卫生组织提出吸烟是世界上引起死亡的最大瘟疫, 经调查表明发展中国家在近半个世纪内, 吸烟吞噬生灵 6 千万, 其中 2/3 是 45 岁至此 65 岁, 吸烟者比不吸烟者早死 20 年 如按目前吸烟情况继续下去, 到 2025 年, 世界每年因吸烟致死将达成 3

7 4 万 1000 人, 为目前死亡率的 3 倍, 其中我国占 200 万人 现在我国烟草总消耗量占世界首位, 青年人吸烟明显增多, 未来的 20 年中, 因吸烟而死亡者将会急剧增多 四 医学科学和应用技术的进步使诊断水平提高近年来, 生理学 生化 免疫 药理 核医学 激光 超声 电子技术等各领域科研的进展为呼吸系疾病的诊断提供了条件 现采用细胞及分子生物学技术对一些呼吸系疾病的病因 发病机制 病理生理等有了新的 较全面的认识, 使疾病更准确 更早期得以诊断 五 呼吸系疾病长期以来未能得到足够的重视由於呼吸器官具有巨大生理功能的储备能力, 平时只需 1/ 20 肺呼吸功能便能维持正常生活, 故肺的病理变化, 临床上常不能如实反映 ; 呼吸系统疾病的咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 气急等症状缺乏特异性, 常被人们及临床医师误为感冒 气管炎, 而对重症肺炎 肺结核或肺癌等疾患延误了诊断 ; 或因反复呼吸道感染, 待发展到肺气肿 肺心病, 发生呼吸衰竭才被重视, 但为时已晚, 其病理和生理功能已难以逆转 第二节呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断 与其他系统疾病一样, 周密详细的病史和体格检查是诊断呼吸系疾病的基础,X 线胸部检查对肺部病变具有特殊的的重要作用 由于呼吸系疾病常为全身性疾病的一种表现, 还应结合常规化验及其他特殊检查结果, 进行全面综合分析, 力求作出病因 解剖 病理和功能的诊断

8 一 病史了解对肺部有毒性物质的职业和个人史 如是否接触各种无机 有机粉尘 发霉的干草 空调机 ; 询问吸烟史时, 应有年包数的定量记载 ; 有无生食溪蟹或蝲蛄而可能感染肺吸虫一史 ; 曾否使用可致肺部病变的某些药物, 如博来霉素 乙胺碘酮可能引起肺纤维化 β- 肾上腺素能阻滞剂可导致支气管痉挛 氨基甙类抗生素可引起呼吸肌肌力降低等 ; 还有一些遗传性疾病, 如支气管哮喘 肺泡微结石症等可有家族史 二 症状呼吸系统的咳嗽 咳痰 咯血 气急 哮鸣 胸痛等症状, 虽为一般肺部所共有, 但仍各有一定的特点, 可能为诊断提供参考 ( 一 ) 咳嗽急性发作的刺激性干咳常为上呼吸道炎引起, 若伴有发热 声嘶, 常提示急性病毒性咽 喉 气管 支气管炎 慢性支气管炎, 咳嗽多在寒冷天发作, 气候转暖时缓解 体位改变时咳痰加剧, 常见于肺脓肿 支气管扩张 支气管癌初期出现干咳, 当肿瘤增大阻塞气道, 出现高音调的阻塞性咳嗽 阵发性咳嗽可为支气管哮喘的一种表现, 晚间阵发性咳嗽可见于左心衰竭的患者 ( 二 ) 咳痰痰的性质 ( 浆液 粘液 粘液脓性 脓性 ) 量 气味, 对诊断有一定帮助 慢支咳白色泡沫或粘液痰 支气管扩张 肺脓肿的痰呈黄色脓性, 且量多, 伴厌氧菌感染时, 脓痰有恶臭 肺水肿时, 咳粉红色稀薄泡沫痰 肺阿米巴病呈咖啡色, 且出现体温升高, 可能与支气管引流不畅有关 5

9 6 ( 三 ) 咯血咯血可以从痰中带血到整口鲜红血 肺结核 支气管肺癌以痰血或少量咯血为多见 ; 支气管扩张的细支气管动脉形成小动脉瘤 ( 体循环 ) 或肺结核空洞壁动脉瘤破裂可引起反复 大量咯血,24 h 达 300ml 以上 此外咯血应与口鼻喉和上消化道出血相鉴别 ( 四 ) 呼吸困难按其发作快慢分为急性 慢性和反复发作性 急性气急伴胸痛常提示肺炎 气胸 胸腔积液, 应注意肺梗塞, 左心衰竭患者常出现夜间阵发性端坐呼吸困难 慢性进行性气急见于慢性阻塞性肺病 弥散性肺间质纤维化疾病 支气管哮喘发作时, 出现呼气性呼吸困难, 且伴哮鸣音, 缓解时可消失, 下次发作时又复出现 呼吸困难可分吸气性 呼气性和混合性三种 如喉头水肿 喉气管炎症 肿瘤或异物引起上气道狭窄, 出现吸气性喘鸣音 ; 哮喘或喘息性支气管炎引起下呼吸道广泛支气管痉挛, 则引起呼气性哮鸣音 ( 五 ) 胸痛肺和脏层胸膜对痛觉不敏感, 肺炎 肺结核 肺梗塞 肺脓肿等病变累及壁层胸膜时, 方发生胸痛 胸痛伴高热, 考虑肺炎 肺癌侵及胸壁层胸膜或骨, 出现隐痛, 持续加剧, 乃至刀割样痛 亦应注意与非呼吸系疾病引起的胸痛相鉴别, 如心绞痛 纵隔 食管 膈和腹腔疾患所致的胸痛 三 体征由于病变的性质 范围不同, 胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常 气管支气管病变以干湿啰音为主 ; 肺部炎变有

10 呼吸音性质 音调和强度的改变, 如大片炎变呈实变体征 ; 胸腔积液 气胸 或肺不张可出现相应的体征, 可伴有气管的移位 胸部疾患可伴有肺外的表现, 常见的有支气管 - 肺和胸膜化脓性病变的杵状指 ( 趾 ); 某些支气管肺癌所致的肺性骨关节病 杵状指, 还有因异位内分泌症群等副癌综合征 四 实验室和其他检查 ( 一 ) 血液检查呼吸系统感染时, 常规血白细胞和中性粒细胞增加, 有时还伴有毒性颗粒 ; 嗜酸粒细胞增加提示过敏性因素或寄生虫感染 外源性哮喘患者 75% 有 lge 升高, 可排除寄生虫感染 其他血清学抗体试验, 如荧光抗体 对流免疫电泳 酶联免疫吸附测定等, 对于病毒 支原体 细菌等感染的诊断有一定帮助 ( 二 ) 抗原皮肤试验 ; 哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于用抗原作脱敏治疗 对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染, 并不能肯定患病 ( 三 ) 痰液检查痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞 <10 个, 白细胞 >25 个为相对污染少的痰标本, 定量培养菌量 107cfu / ml 可判定为致病菌 若经环甲膜穿刺气管吸引 或经纤支镜防污染双套管毛刷采样, 可防止咽喉部寄殖菌的污染, 对肺部微生物感染病因诊断和药物选用有重要价值 作痰脱落细胞检查, 有助于肺癌的诊断 ( 四 ) 胸液检查和胸膜活检常规胸液检查可明确渗出还是漏出性胸液 检查胸液的溶菌酶 腺苷脱氨酶 癌胚抗原测定及染色体分析, 有利于结核与 7

11 8 癌性胸液的鉴别 脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值 ( 五 ) 影像学检查胸部荧光透视配合正侧位胸片, 可见到被心 膈等掩盖的病变, 并能观察膈 心血管活动情况 高电压 体层摄片和 CT 能进一步明确病变部位 性质以及有关气管支气管通畅程度 磁共振影像对纵隔疾病和肺动脉栓塞可有较大帮助 支气管造影术对支气管扩张 狭窄 阻塞的诊断有助 肺血管造影用于肺栓塞和各种血管先天的或获得性的病变 ; 支气管动脉造影和栓塞术对咯血有较好的诊治价值 ( 六 ) 支气管镜硬质支气管镜检查已被纤支镜所替代, 仅必要时用于作气管内肿瘤或异物的摘除手术 纤支镜能深入亚段支气管, 直接窥视粘膜水肿 充血 溃疡 肉芽肿 新生物 异物等, 作粘膜的刷检或钳检, 进行组织学检查 ; 并可经纤支镜作支气管肺泡灌洗, 冲洗液的微生物 细胞 免疫学 生物化学等检查, 以利明确病原和病理诊断 ; 还通过它取出异物 诊治咯血, 经高频电力 激光 微波治疗良恶性肿瘤 借助纤支镜的引导还可作鼻气管插管治疗 ( 七 ) 放射性核素扫描应用 133 氙雾化吸入和巨聚颗粒人白蛋白 99 m 锝静脉注射, 对肺区域性通气 / 血流情况 肺血栓栓塞和血流缺损, 以及占位性病变诊断有帮助 67 镓对间质性肺纤维化的肺泡炎 结节病和肺癌等诊断有一定参考价值

12 ( 八 ) 肺活组织检查经纤支镜作病灶肺活检, 可反复取材, 有利于诊断和随访疗效 ; 近胸壁的肺肿块等病灶, 可在胸透 B 型超声或 CT 下定位作经胸壁穿刺肺活检, 进行微生物和病理检查 以上两种方法不足之处为所取肺组织过小 ; 故为明确诊治需要, 必要时可作剖胸肺活检 ( 九 ) 诊断性人工气胸或气腹术, 可鉴别肿块在肺或胸膜上, 以及病灶有在膈上 ; 膈或膈下 ( 十 ) 超声检查作胸腔积液定位, 指导穿刺抽液 ( 十一 ) 呼吸功能测定通过其测定可了解呼吸疾病损害功能的性质及其程度 如慢阻肺等疾病表现为阻塞性通气功能障碍, 而肺间质纤维化 胸廓畸形 胸腔积液 胸膜增厚或肺切除术后均示限制性通气损害 测定通气与血流在肺内的分布 右至左静脉血的分流, 以及弥散功能, 有助于明确换气功能损害的情况, 如肺间质性纤维化疾患的弥散功能损害尤为突出 呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性和反应性测定, 再结合动脉血气分析, 对呼吸衰竭 ( 呼衰 ) 病理生理有了进一步了解, 并能对呼衰的性质 程度 指导治疗, 以及疗效作出全面的评价 9 第三节呼吸系统疾病现状与展望 解放前, 呼吸系疾病以肺部感染性疾病主, 尤以传染性强的 肺结核对人民健康和生命危害严重 解放将近半个世纪以来, 随着人民经济生活水平的改善, 全国结核病防治网的建立, 有效

13 10 抗结核药物的相继问世, 通过早期发现, 及时和合理抗结核治疗, 我国结核病的控制取得很大成果 解放初期死亡率为 200 / 10 万以上,60 年代初期部分城市降为 40 / 10 万, 居死亡原因之第 7 位 1979 年至 1990 年进行了 3 次全国大规模抽样调查, 肺结核患病率由 717 /10 万降至 523 / 10 万, 平均年递降 2 8 % 但 1990 年流调揭示我国结核病疫情下降不平衡, 沿海省 ( 市 ) 疫情下降快于边远和内陆省 区, 农村高於城市的趋势进一步扩大 在 27 个西太平洋地区成员国排居 18 位, 与世界先进国家的差距更大, 这反映出我国当前结核病防治任务的艰巨性 今后防疫工作重点在农村, 尤以边远地区农村更需加强 ; 现国内外老年人结核病的发病率高于青年人, 所以对慢性病的老年患者如糖尿病 长期应用糖皮质激素 抗癌药物等免疫抑制剂和获得性免疫缺陷症 ( 艾滋病 ) 患者应列为重点监测对象 自从广泛应用抗生素以来, 肺炎的病死率显著下降, 不过老年患者病死率较高, 但未见肺炎发病率降低 肺炎病原体随时代进展出现了明显的变迁, 细菌性肺炎下降, 且病原菌亦有变化 院外感染中肺炎链球菌相应减少, 革兰阴性菌 ( 占 12%) 支原体 (13 %) 相应增多 医院内感染的肺炎, 革兰阴性菌增至 40% - 53%, 以肺炎杆菌 大肠杆菌最多, 其次绿脓杆菌 老年住院患者革兰阴性杆菌感染率高达 60% - 70%, 绿脓杆菌占首位, 且耐药菌株在增加 由於长期或滥用新的广谱抗生素 糖皮质激素和抗癌药物, 导致菌群紊乱 机体免疫功能低下, 而并发条件致病菌感染, 如真菌 卡氏肺孢子虫感染 近 10 多年来嗜肺军团菌肺炎有所增多关于肺炎的防治对策, 应密切结合临床, 尽力找出肺炎病原

14 体, 合理应用抗生素和研制新药, 提高机体免疫力, 注意预防医院内交叉感染 近半个世纪以来, 肺癌发病率和死亡率不断上升, 相隔 15 年约增加强加 1 倍 美国肺癌发病率和死亡率均占恶性肿瘤的首位, 我国北京 上海 广州 西安 沈阳等城市男性肺癌占恶性肿瘤首位 工业发达地区肺癌发病率高, 吸烟越多发病率越高, 呈明显剂量关系 目前常规 X 线和细胞学检查对早期诊断帮助有限, 因确诊时往往已有一定的转移 治疗有手术 放射 化疗 免疫和中医中药, 至今仍以早期发现肺癌手术切除的疗效最佳 80 年代以来, 对小细胞肺癌采用以化疗为主, 辅以手术和放射性综合治疗, 其 5 年生存率有不同程度的提高 但总的肺癌疗效目前仍不令人满意 近年来对肿瘤遗传基因和免疫生化, 以及单克隆抗体作为放射性核素和药物载体等研究, 探索肺癌诊治新途径 为降低肺癌发病率, 必须积极开展预防, 如劝阻吸烟和注意有关致癌因素的一级预防, 对高危险人群 ( 如年龄 > 45 岁, 大于 4000 支年的吸烟者, 以及职业致癌物接触者 ) 开展定期体检, 早期发现, 以提高长期生存率和降低死亡率 随着经济的发展, 社会的进步, 慢阻肺理应下降, 但据美国统计, 从 1979 年至 1986 年每 10 万人口中, 心脏病死亡率减少 12 3% 脑血管减少 25 5%, 而慢阻肺的死亡率增加 28 8 % 我国 15 岁以上人群中, 慢阻肺平均患病率为 1 88 %, 这严重影响人民健康和劳动力, 给社会和个人带来经济损失 现通过小气道功能测定对慢阻肺可作出早期诊断 吸烟无症状的青年人, 其小气道功能仍发生异常, 且被动吸烟者亦受影响 ; 戒烟 7 年后小气道功能可改善, 老年吸烟者戒烟可减少 50 % 急性呼吸 11

15 12 道感染的机会 肺气肿为不可逆的病理改变, 但肺心病经合理氧疗和营养, 加强呼吸锻炼, 改善通气后, 肺心病可有所改善 支气管哮喘是气道炎症性病变引起的气道高反应性疾病, 可通过气道反应性测定来发现 工业发达国家哮喘患病率明显增加, 病死率 1987 年比 1980 年在美国和澳大利亚 丹麦 意大利分别增加 40 % 60 % 和 1 倍 世界卫生组织于 1993 年制订全球性哮喘防治战略文件 我国哮喘患病率为 1%, 其防治对策是气道高反应者应避免吸入各种理化刺激因素和过敏原, 合理应用消炎药 ( 以吸入糖皮质激素为主意 ) 和支气管舒张剂 组织哮喘病人和医药人员的联谊会, 提高对哮喘的认识, 消除精神心理因素, 主动配合防治, 从而达到预防 缓解和控制哮喘发作 由於哮喘发病机制甚复杂, 故根治困难, 需深入研究 呼吸系疾病的常见病除上述感染 慢阻肺 肺癌三大类外, 近 10 年来, 对弥散性肺间质纤维化日趋重视,180 余种致肺间质纤维化疾病中, 约占 64% 的病因不清, 其发病机制和防治还有待深入研究 随着社会的人口老龄化和医疗技术水平的提高, 呼吸功能损害的各种呼吸系疾病不断增加, 如重症慢阻肺 肺心病常因感染或胸腹部手术后发生失代偿性的急性呼吸竭, 还有各种病因所致的急性呼衰, 如成人呼吸窘迫综合征 近 20 年来, 由於呼吸机等医疗器械的不断改进, 经临床实践, 使呼吸衰竭抢救取得长足的进步 现许多大医院和医疗中心建立起危重病人呼吸监护室, 培养专业医务人员 研制有关呼吸监护和抢救医疗设备 通过对呼衰发病机制 病理生理 呼吸支持等系统的研究, 开展了切开 鼻气管插管人工气道机械通气, 纠正缺氧和二氧化碳潴

16 留, 以及酸碱平衡失调和电解质紊乱, 控制感染 鼻饲或静脉高营养等积极抢救, 从而拯救了许多患者的生命 由於呼吸监护密切与临床相结合, 使一些呼吸功能障碍的疾患, 如睡眠呼吸暂停综合征 通气不足综合征等发病机制 诱发因素得到认识, 从而为早期诊断, 合理防治提供理论和实践指导, 现经鼻或口鼻面罩机械通气治疗这类综合征取得可喜的疗效 随着科学技术和医学事业的发展, 人们不仅仅满足于对疾病的诊治, 更重要的是如何预防疾病 维护和恢复呼吸功能, 延年益寿, 提高生活质量 现国内外均立环境保护法 每年 5 月 31 日为世界无烟日, 以改善大小生活量 但这是个开始, 呼吸康复医疗的基础理论和技术尚待深入研究,21 世纪将是一个呼吸康复医学发展的时代 综上所述, 肺病学是发展中的学科, 许多疾病还不了解, 为进一步提高防治呼吸系疾病水平, 需要临床与基础 边缘学科的密切协作, 在呼吸疾病领域中去不断发现问题 分析问题 解决问题, 取得更大成绩, 救治更多病人 13

17 第二章控制结核病让每 一次呼吸更健康 14 曾经蔓延全球 造成数百万人死亡的肺结核, 二十世纪在医药进步和卫生条件改善下而消退 已被大多数人遗忘的结核病, 近年来在世界范围内又死灰复燃, 如今已成为所有传染病中的最大死亡原因 针对全球结核病疫情恶化情况, 全世界卫生组织提出了全球结核病紧急状态, 并把每年的 3 月 24 日定为世界防治结核病日, 要求全球采取紧急措施与结核病斗争 世界防治结核病日是怎么产生的? 1882 年 3 月 24 日是著名的德国科学家郭霍氏在柏林宣读发现结核杆菌论文的日子 当时结核病正在欧洲和美洲猖獗流行, 由于郭霍氏的发现, 为今后可能消除结核病带来希望 然而前进的道路上却并不顺利, 尽管本世纪 50 年代有效抗结核病药物就已问世, 但世界上大多数人却不能得到有效的治疗服务 从 1882 年郭霍氏发现结核菌以来, 至少又有约 2 亿人被结核病夺去生命 1995 年底世界卫生组织 (WHO) 将每年 3 月 24 日作为世界防治结核病日, 以提醒公众加深对结核病的认识 1996 年开展了第一个世界防治结核病日的宣传教育活动, 其主要目的是动员各国政府和全社会加强在全球范围内的结核病控

18 制工作, 使人类历史上最大的杀手之一 结核病能得到及时诊断和有效治疗 概述一 什么是结核病? 结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病, 又称为痨病 它可以感染人体各个脏器而引起病变, 归纳起来可分为两大类 : 肺结核, 肺外结核 肺结核包括原发性肺结核 继发性肺结核 血行播散性肺结核 肺外结核有结核性胸膜炎 淋巴结结核 骨结核 支气管内膜结核 肾结核 肠结核等 自有人类以来就有结核病了, 在历史上, 它曾在全世界广泛流行, 夺去了数亿人的生命, 人们称之为白色瘟疫 1882 年科霍首先发现了结核病的病原菌, 但由于没有有效的治疗药物, 结核病仍然在全球广泛流行 自五十年代以来, 不断发现有效的抗结核药物, 使流行得到了一定的控制 但是, 近年来, 由于不少国家对结核病的忽视, 减少了财政投入, 再加上人口的增长和流动 艾滋病的传播等因素, 使结核病疫情下降缓慢, 有的国家和地区还有所回升 所以, 世界卫生组织于 1993 年宣布全球结核病紧急状态 结核病在发展中国家或经济欠发达地区还是因病致贫 因病返贫的主要因素之一, 它不仅是一个公共卫生问题, 也是一个社会经济问题 二 结核病是怎样发生的? 结核菌首次侵入人体主要是通过呼吸道进入肺泡并在此繁殖, 称为原发感染 原发感染处形成原发病灶, 结核菌从原发病灶中沿淋巴管进入到血流中, 叫做血行播散 结核菌通过血行播散进入各脏器中, 有的立即发病, 发生严重的粟粒型结核病和 15

19 16 结核性脑膜炎 也有的潜伏在各种器官内, 待机体免疫力下降时发病, 称为继发结核病, 也叫内源性发病 但是, 近年来证实, 如果多次 大量感染结核菌, 也能使身体很快发生结核病, 形成外源性发病 所以, 积极发现并治愈传染源, 阻断结核菌的传播 ; 经常保持室内通风换气 ; 保持健康的身体 ; 新生儿接种卡介苗, 就可以减少感染和发病的机会 三 肺结核常见症状是什么? 肺结核病的早期与其它疾病一样, 由于病变小而没有明显症状 即使有了症状, 也是一些很普通的症状, 没有很明显的特点, 病人和医生容易忽略 通过很多调查分析, 肺结核病的主要症状有 : 咳嗽 咳痰超过 3 周 ; 发热或胸痛超过 3 周 ; 咯血 有了上述症状后, 就是一位肺结核可疑症状者, 最好先到结核病防治机构或结核病专科医院检查 除了做胸部 X 线检查外, 一定要作痰结核菌检查 因为检出结核菌就说明找到了病原体, 就可以确诊 早期 正确的诊断是治愈肺结核病的首要条件 结核病防治应采取什么措施? 病人发现 - 化学疗法 这是目前结核病防治的最重要措施, 在病人发现后及时进行治疗, 能直接控制传染源 有结核病症状的人尽快到当地结核病防治机构就诊 ; 一旦确诊就要按照医生的治疗方案进行治疗 对未感染者进行预防治疗 近期研究表明 : 未感染者应用

20 预防治疗, 然后感染结核菌, 结核病发病明显减少 这一方法对 5 岁以下儿童预防治疗非常有效 通过卡介苗接种 接种卡介苗在预防结核病, 特别是可能危及儿童生命的严重类型结核病, 具有相当明显的作用 新生婴幼儿在产院 产科出生时候就应及时接种 出生时没及时接种的在 1 岁内一定要补种 对已感染者进行预防治疗 对已经感染结核菌的人, 给予抗结核药物来预防结核病的发生非常有效 四 为什么说结核病与艾滋病是对孪生子? 现在, 全世界已有上千万艾滋病病毒 (HIV) 感染者和患病者 我国自 1985 年发现首例 AIDS 以来至今,HIV 感染人数急剧上升, 目前全国 32 个省 自治区 直辖市已全部发现了 HIV 感染者 据专家分析, 我国 HIV/ AIDS 流行已进入快速增长期, 实际感染人数有可能超过百万 HIV 是结核病最为强烈的易患因素,HIV 感染者一旦再感染结核菌, 患结核病的机会是常人的 30 倍 HIV/ AIDS 合并结核病患者约占所有 AIDS 患者的 40%, 三分之一 AIDS 病人的死亡归因于合并结核病 令人担忧的是, 我国已有多例 HIV/ AIDS 合并结核病的病例报道 由于 HIV/ AIDS 的进一步传播与扩散, 我国的结核病控制工作将面临更为严峻的挑战 机体免疫力低下会导致结核复发, 所以平时需要注意休息, 加强营养, 饮食规律, 尽量避免感冒 若感冒, 复查胸片 痰菌等检查, 抗炎治疗有效, 可以排除结核复发 至于结核和肺癌的关系 : 有肺癌的家族史, 结核可能会合并肺癌, 但是并不意味着结核导致了肺癌的发生 17

21 18 五 肺结核与肺癌的关系肺结核是否发展成肺癌 : 迄今为止的临床科研资料提示, 肺结核与肺癌的发生没有直接的关系 肺结核是结核菌感染引起的呼吸道传染病, 而肺癌是与吸烟, 大气污染和免疫功能低下有关的肿瘤性疾病 但是肺结核对肺部造成慢性损害, 影响了支气管粘上皮的正常功能和机体的免疫抗病毒状态, 对肺癌的发生有间接的促进作用, 肺结核钙化的病灶 结核性瘢痕 陈旧性空洞壁及其支气管 肺泡上皮细胞增生 增殖等与肺癌的发生有一定的关系 人患肺癌的致癌潜伏期很长, 一般需要 年, 年青时患肺结核, 治愈后肺癌出现钙化灶, 有些病人老年后又患肺癌, 临床上经常发现陈旧性肺结核合并肺癌的病例 肺癌如果与活动性肺结核并存 更容易给诊断造成困难 结核病人一般年青者多, 肺癌病人老年者多, 但目前结核病老年化趋势已在国内表现出来, 肺癌年青患者的比例也在增加, 当两者存在时, 往往由于结核病灶的存在或痰中找到结核杆菌而忽视肺癌的诊断 对肺结核患者, 遇到下述情况, 应高度警惕有肺癌并存的可能 : 1 40 岁以上男性患者, 有长期吸烟史 ; 2 常有刺激性咳嗽, 持续性胸痛, 气短 消瘦, 症状与 X 线病变不符者且进行性加重 ; 3 合并有胸水, 胸水增长迅速, 甚至影扩大, 或在其它部位出现新病灶 ; 5 X 线胸片见肿块呈圆形及团块状, 直径大于 24cm, 肿块呈分叶状, 边缘不规则呈毛刺样, 伴有肺门淋巴结肿大及肺不

22 张 六 肺结核早期症状肺结核典型的症状有低热, 以午后为主, 乏力, 盗汗, 食欲减退, 咳嗽咳痰等症状, 有的甚至咯血 但是有的病人早期并没有这些明确的表现 预防注意以下几点 :1 常规预防接种是预防传染病的一种有效手段, 卡介苗接种能有效预防结核病 2 加强体育锻炼, 增强体质, 提高自身对疾病的抵抗能力 3 保持空气流通 4 养成良好的卫生习惯, 不随便吐痰 5 一旦周围人群发现结核病人, 应及时去正规医院做检查 七 预防结核病, 做好三环节肺结核是一个流行较广的慢性传染病, 处理必须以预防为主 预防结核病的传播必须抓好三个环节 1 控制传染源, 结核病的主要传染源是结核病人, 尤其是痰结核菌阳性患者早期接受合理化疗, 痰中结核菌克在短期内减少, 以至消失, 几乎 100% 可获治愈, 因此早期发现病人, 尤其是菌阳性者, 并及时给予合理的化疗是现代防痨工作的中心环节 早期发现病人的方法是对以下人群及时进行 X 线胸片和菌细菌学检查 :(1) 慢性咳嗽, 咯血经抗生素治疗无效者 ;(2) 开放性肺结核病人周围的接触者 ;(3) 结素试验强阳性儿童的家庭成员 ;(4) 厂矿工人尤其是矽肺患者 ;(5) 定期对结核病较流行地区的人群进行胸部 X 线检查, 可早期发现一些无症状病人 2 切断传染途径 结核菌主要通过呼吸道传染 因此禁止随地吐痰, 对菌阳性病人的痰 日用品, 以及周围的东西要加以消毒和适当处理, 室内可用紫外线照射消毒每日或隔日一次, 每次 2 小时, 患者用过的食具应煮沸消毒 分钟, 被褥在列 19

23 20 日下暴晒 4-6 小时, 痰盒便器可用 5% - 10% 来苏浸泡 2 小时, 最好将痰吐在纸上烧掉或用 20% 漂白粉溶液泡 6-8 小时 3 接种卡介苗, 它是一种无致病力的活菌苗, 接种于人体后可使未受结核菌感染者获得对结核病的特异性免疫力, 保护率约为 80% 可维持 5-10 年, 因而隔数年后对结素试验转阴者还需复种 接种对象是未食结核菌感染, 结素试验阴性者, 年龄越小越好, 一般在出生后三个月内注射, 主要为新生儿和婴幼儿, 中小学生和新进入城市的少数民族地区公民, 结素试验阴性者进行接种与复种, 接种方法有皮内注射和皮上划痕两种, 以皮内注射为佳 卡介苗接种效果肯定, 尤其是儿童包括急性粟粒型肺结核和结核性脑膜炎的发病率以明显减少, 但种卡介苗所产生的免疫力也是相对的, 应重视其它预防措施 八 如何控制肺结核病人再传染? 结核病是由结核杆菌的传播而进行传染的 怎样才能杀死结核杆菌呢? 结核杆菌的抵抗力是比较强的, 能耐受寒冷, 即使冷到冰点, 还不能杀灭它, 甚至达到液体空气 ( 即零下摄氏度 189 度 ), 那样的低温, 它也能耐受几小时 结核杆菌在干燥状态下, 也有耐热的适应力 但是结核杆菌不能耐受湿热, 在潮湿的情况下,95 的温度下, 只要 1 分钟就会死亡 因此结核杆菌耐寒冷 耐干热, 但不能耐受湿热 所以对于结核病人使用过的器皿, 用具等耐热物最简便的方法就是煮沸消毒, 如食具 衣物 手帕 口罩可煮沸 分钟, 而书籍 棉被等用品的消毒不能用水煮沸, 又应如何消毒呢? 可在阳光下晒或用紫外线灯消毒, 直射的日光 紫外线, 也有杀结核杆菌的作用 病人接触过的物品以及病人使用过的物品,

24 如果不宜加热消毒, 又不宜日光照射消毒的, 可用酒精消毒 许多化学物品, 如来苏儿 石灰水 碳酸 双氧水 碘酒 酒精 84 消毒液等等, 均能将结核杆菌杀死, 不过所需时间不同, 有的需要几分钟, 有的需要几小时 总之, 对肺结核病人使用过的食具和生活用品要采取相应的消毒措施, 坚持消毒, 严格消毒, 杜绝传染源的传播, 只有这样才能防止新的结核病人的产生 九 肺结核病人的家庭隔离肺结核病人在家中要实行隔离 隔离是指控制病原体防止疾病传染给其他人的技术措施 肺结核病人是散布结核病的根源 所以要把病人安置在一定环境中, 病人的分泌物, 用具等均须与健康人分开 由于各种传染病的病原体排出的途径和传染的方式不同, 其隔离的方法也不同, 肺结核是通过呼吸系统排出病原体, 又经过呼吸道侵入健康人体而传染的疾病 因此要采取呼吸道隔离 具体措施为 : 1 最好给病人一间空气流通, 阳光充足的房间 如无条件者, 病人可单独睡一床, 经常注意开窗通风 2 病人被服要经常用日光暴晒消毒, 病人痊愈后, 房间要进行彻底消毒 可将艾卷点燃或将 米醋按每立方米空间用 1 至 2 调羹放在炉上蒸熏, 再用 3% 漂白粉上清液或 3% 的来苏水向空间 地面喷雾 关闭门窗 1-2 小时 3 病人应减少与他人接触, 不要到公共场所去 4 病人的用品食具 痰液 呕吐物都要消毒 特别注意病人 21

25 22 痰液要吐在纸上或痰盂里, 进行焚烧或消毒后倒去 5 结核病人隔离最好方法是去肺结核专科医院住院隔离, 减少对家中人员及其他人的传染机会, 有益于家庭, 也有益于社会 十 幼儿结核病结核病以其生长的部位不同而名称有异, 最常见者为肺结核 如果病灶位于肠子就叫肠结核, 病灶位于大脑就叫脑结核, 基本上都是由结核细菌感染后所导致的 结核病在国内已大幅降低, 但却是 不绝如缕, 因为较不常见, 故医事人员对此病的经验逐渐退化, 而儿童结核病的病情又与成人不尽相同, 因此不易及早诊断, 至今仍为医疗上容易发生的盲点之一 儿童结核病的诊断非常不易, 尤其如果侵犯到肺部以外的器官则更是, 因为幼儿不论取血液 取痰液及做各种检查项目皆不容易达成目的 儿童结核病发病较快, 进展迅速, 而且儿童耐力有限极易发生并发症, 若不及时治疗可在短期内漫延至全身各器官而恶化 儿童有那些状况时要想到结核病呢? 1 浅表淋巴结( 即颈部 腋窝下 上大腿内侧面 ) 肿大, 不痛 2 持续二周不明发烧 3 体弱瘦小, 经常感冒咳嗽及肺炎 4 乳幼儿不明原因的消化不良 5 反复性腹痛 6 皮肤反复慢性溃疡 7 急性感染病后又发烧持续不退

26 8 无痛性的血尿 结核菌素反应近期转阳性反应 结核病是属于慢性反应, 小儿初次受感染至结核菌素反应测试显示阳性, 约需三 八周, 一般为六周 儿童结核病感染源多来自有密切接触的家人 保母 或育婴中心人员, 故凡上述人员皆应定期接受身体检查, 若发现有结核病, 尤其是开放性肺结核病, 最好施行严格的隔离措施 十一 治疗结核病遵循五原则结核病临床上有初 复治之分, 病人有排菌和不排菌之别, 结核菌有处于繁殖生长期和休眠静止期之别 抗痨药物有作用于酸性环境和细胞内酸性环境的药物, 还有作用细菌外得碱性或中性环境的药物, 一个合理正规的化疗方案必然有二种或二种以上的杀菌药, 合理的剂量 科学的用药方法, 足够的疗程, 还要规律 早期用药, 才能治愈结核病 缺少哪一个环节都能导致治疗失败 1 早期: 对任何疾病都强调早诊断 早治疗, 特别对结核病一定要早诊断 早治疗 早期治疗以免组织破坏, 造成修复困难, 肺结核早期 肺泡内有炎症细胞浸润和纤维素渗出, 肺泡结构尚保持完整 可逆性大 同时细菌繁殖旺盛, 体内吞噬细胞活跃, 抗痨药物对代谢活跃生长繁殖, 旺盛的细菌最能发挥抑制和杀灭作用 早期治疗可利于病变吸收消散不留痕迹 如不及时治疗小病拖成大病, 大病导致不治愈, 一害自己, 二害周围人 2 联合: 无论初治还是复治患者均要联合用药 临床上治疗失败的原因往往是单一用药造成难治病人 联合用药必须要联合二种或二种以上得药物治疗, 这样可避免或延缓耐药性的产 23

27 24 生, 又能提高杀菌效果 既有细胞内杀菌药物又有细胞外杀菌药物, 又有适合酸性环境内的杀菌药, 从而使化疗方案取得最佳疗效 并能缩短疗程, 减少不必要的经济浪费 3 适量: 药物对任何疾病治疗都必须有一个适当的剂量 这样才能达到治疗的目的, 又不给人体带来毒付作用, 几乎所有的抗结核药物都有毒付作用, 如剂量过大, 血液的药物浓度过高, 对消化系统 神经系统 泌尿系统 特别对肝肺可产生毒付反应, 剂量不足, 血液浓度过低, 达不到折菌 杀菌的目的 易产生耐药性 所以一定药采用适当的剂量, 在专科医生的指导下用药 4 规律: 一定要在专科医生指导下规律用药, 因为结核菌是一种分裂周期长, 生长繁殖缓慢杀灭困难大的顽固细菌 在治疗上必须规律用药, 如果用药不当, 症状缓解就停停用, 必然导致耐药的发生, 造成治疗失败 日后治疗更加困难, 对规律用药必须做到一丝不苟, 一顿不漏, 决不可自以为是 5 全程: 所谓全程用药就是医生根据患者的病情判定化疗方案, 完成化疗方案所需要的时间, 一个疗程三个月 全疗程一年或一年半 短化不少于 6 个月或 10 个月 要想彻底治疗肺结核必须遵循以上五个原则 早期 联合 适量 规律 全程 才能确保查出必治 治必彻底 十二 别放过结核病的非典型表现一位病友述说了她曲折的治病经历 : 她因不适就诊于某医院, 诊断为结核性胸腔积液 经半年治疗, 胸水仍未完全吸收 一位好心医生建议她到结核病专科医院看看, 结果转到我院后不出一月, 病情有了明显好转 她感慨地说 : 如果当初我一得这

28 个病就到专科医院治疗就好了 周围几个病友也发出同样感叹 病友的话让我陷入沉思, 是啊, 应该在什么情况下选择结核病专科医院治疗呢? 除了常见的咳嗽 咳痰 咯血 胸痛及呼吸困难等典型肺结核病症状之外, 不典型的表现有哪些呢? 1 长期低热 久咳不愈 3 4 周以上, 并经常规治疗无好转 ; 2 久治不愈的皮肤伤口感染, 特别是肛周脓肿, 腋下 颈部有包块 ; 3 大 小产后高热不退, 经常规治疗无好转的月经紊乱 闭经 ; 4 大咳血且不易停止; 5 大量胸腔积液 脓气胸, 特别是以前曾患过肺结核又出现上述症状者, 更应直接到专科医院诊断治疗 十三 对症治疗肺结核 1 咯血: 中小量咯血, 可用十灰丸 白艾粉 三七粉 仙鹤草素 安络血 6 氨基己酸等药物 大量咯血, 可用脑垂体后叶素 10 单位加 10% 葡萄糖溶液 20 毫升, 静脉推注或滴脉滴注, 但有高血压及冠心病患者忌用 咯血时采用患侧卧位, 以防咯血淹肺的发生, 或急作气管切开术吸除血液, 以防窒息 必要时可输血 ; 如仅为痰中少量带血, 不必特殊治疗 2 发热: 高热者物理降温, 酌情给予退热剂与皮质激素, 继发感染用抗菌剂 3 盗汗: 睡时服止盗汗片或颠茄酊 毫升 ( 或片剂 ) 中药用浮小麦 糯稻根各 30 克, 碧桃干 15 克, 红枣 5 7 个, 水煎服 25

29 26 4 咳嗽咯痰: 干咳用咳必清 可待因 ; 痰多粘稠用氯化铵 蒸气或 α 糜蛋白酶雾化吸入, 也可用复方桔梗片, 每次 0 3 克 每日 3 次, 必要时加服扑尔敏 十四 结核治疗食疗 1 百合粥治结核: 来源 本草纲目 原料百合 30 克 ( 千百合碾粉 20 克 ) 糯米 50 克冰糖适量制作百合剥皮去须切碎 ( 或干百合粉 ) 与糯米同入砂锅内, 煮至米烂汤稠, 加冰糖即成 用法作早晚餐或作点心, 温热食 20 天为一疗程 功效 : 润肺止咳, 宁心安神 适用于肺燥咳嗽, 痰中带血, 热病后期余热未清 神志恍惚 心神不定以及妇女更年期综合征等 2 有咯血现象者的肺结核: 肺病咯血都是痰中带血或痰中血丝, 血量较少, 除非咯血日子太久, 导致大血管破裂, 才会吐出整口鲜血, 有的患者, 起居无规律或过度辛劳, 待病势转剧咯血了才知道紧张, 所以咯血多少能使患者有所警觉, 忌食含有刺激性的食品 验方一将新鲜百合捣烂, 加水滤汁, 用火煮沸, 待温凉后慢饮之, 如用野百合, 味道较苦, 但功效反大, 此法在民间普遍为人采用 验方二蛤粉炒阿胶, 研细末, 汤水送服, 每日吃三钱, 分两次服用

30 验方三有一中度肺结核患者, 吐血不止, 甚至连鼻子也流出血来, 匆忙之中, 将高丽菜叶一片片剥下, 将菜叶拧出汁液盛在碗中, 就此喝下, 原本发热的胸部, 顿感凉爽, 再喝一大碗, 就停止吐血了, 高丽菜汁含有青气, 酸甜并有, 想不到竟有这么大的效果 验方四雪耳 ( 即白木耳 ) 加冰糖, 红枣炖服, 对于咳 肺燥皆有滋补的营养作用 尤其对肺痨咯血的治疗更好, 因它有促进凝血的效力 雪耳是生在栋树上的气泡组织, 在新鲜时是胶液体, 干后, 才凝缩成干的, 抗寒力很强, 在摄氏零度以下, 仍不致枯死, 作为补品是最适当 验方五莲藕二百五十克切片, 沾砂糖食用 莲藕生吃与煮熟后食用, 有不同的治疗效果, 莲藕生吃可清热 消炎 止血, 所以咯血或流鼻血, 将莲藕的黑节部分绞汁食用, 就可止血 而煮熟后的莲藕, 则具有强化胃肠机能的功效 此外, 将莲藕压碎加上姜汁 盐 砂糖一起使用, 有镇咳化痰的效果 验方六久咳吐血, 盗汗不止时, 用棉籽仁三钱和黑豆五钱水煎两次, 去渣, 以蜂蜜或白糖调和, 每日二次分服, 连服十剂, 即可奏效 3 有咳嗽症状时的肺结核验方一荷兰油菜五百克切成适量长度, 猪肺一个也切成适量大小, 与甜杏仁十五克加适量水入锅中, 这是一天的分量, 分二次吃完 中医上有以类治类 同物统治的说法, 此乃医学界的前辈研 27

31 28 究的结果, 并不是没有根据的 甜杏仁是杏仁一种, 常食用, 可以刺激肺, 强化肺的机能, 治疗咳嗽, 特别有效 验方二若是干咳无痰, 可用无漏子五至六个, 生甘草二钱, 用水煎, 去渣, 一日二次分服 验方三以哈蚧三钱, 焙研成末, 党参 三药 麦冬 百合各一两, 共研为蜜丸, 每次服一钱, 一日二次, 温开水送服, 具有奇效 验方四咳喘盗汗时, 要以三药二至四两, 煮汁服用, 或每日适量煮食 验方五咳喘无法安寝, 就得每夜吃酸石榴 ( 甜的没用 ), 吃到好为止 此方也可治老年慢性支气管炎 十五 随地吐痰 - 传播结核痰, 是人体呼吸道的分泌物, 它是通过支气管纤毛运动上皮纤毛的运动, 从肺部向上呼吸道推动, 最后, 通过人的正常咳嗽反射从气管内咳出排出体外, 正常人痰很少, 只是保持呼吸道湿润而分泌的少量粘液 但当人吸入刺激性气体 尘埃 致病细菌 病毒等有害微生物时, 上呼吸道就可能发生炎症, 或者肺部发生疾病, 呼吸道就会分泌增加, 痰量就会增加, 而痰的性质也会发生变化, 可以由粘痰变成黄脓痰 比如 : 在支气管扩张症, 肺结核空洞形成时, 肺化脓性炎症时, 黄脓痰的量就会增加, 而且里面可以含大量的致病菌 呼吸道分泌少量的粘液是正常的, 它对人可以起一个保护作用 当人吸入比较冷和干燥的空气时, 通过呼吸道可以使进入肺内的含氧空气进行湿润和加温, 也可以使吸入空气中的尘埃 有毒的其他颗粒以及空气中的含细菌的尘埃颗粒吸附在湿

32 润的支气管壁上, 通过支气管上皮的纤毛运动, 推向上呼吸道, 通过咳嗽排出体外, 起到了保护肺脏的作用 肺脏通过呼吸道与外界直接相通, 空气的污染物是多种多样的, 其中也包涵了痰液与尘埃结合后干燥的颗粒, 通过人的呼吸吸入肺脏, 一旦人体抵抗力下降, 那么, 呼吸系统发生炎症而得病的机会就大大增加 经科学家们研究, 认为由于呼吸系统结构的特殊性, 感染肺部的致病微生物多而复杂 再说病人又可通过呼吸系统的分泌物, 痰液的排出, 打喷嚏等可以再污染空气, 再可以使人吸入 这样周而复始的传染而感染, 所以, 呼吸道的传染病流行传染是很快的 况且, 结核杆菌在干燥的尘埃中存活的时间很长, 所以, 危害也就更大 呼吸道传播的方式, 主要是通过痰液污染了空气, 污染了空气中的尘埃 有人通过测定, 正常人每天 24 小时至少要吸入 个立方米的空气, 否则不能维持人正常活动所需的氧气 这十多个立方米的空气中, 能被人利用的也只有含 20 9% 的氧气, 可想而知, 这十多立方米的空气中含有多少人体所不需要的东西, 其中包含着有害有毒物以及干燥的带细菌的尘粒 所以如何减少这些不必要的甚至是有害的物质的吸入, 就需要净化我们的环境, 减少对环境的污染 随地吐痰是一种恶习 我国是一个有着几千年历史的古代文明国家, 在东汉华陀的中芷经早就指出, 结核病是传尸者, 非一门相传而成也, 或问病吊丧而得, 或朝走暮游而逢 华陀实际上已经考虑到结核病是通过空气在传染, 只是当时科学发展的限制, 似乎尚未认识痰 ( 飞沫 ) 空气 人而传播 痰是呼吸道传播疾病的元凶, 这个道理现在已被现代文明所认识 所以禁 29

33 30 止随地吐痰, 随地吐痰应该受到社会的遣责, 从懂事的孩子起都应该知道不要随地吐痰, 要养成良好的卫生习惯 我国解放后, 特别是改革开放以来, 经济建设的发展, 要靠卫生来保驾护航, 在全国各地创建卫生城卫生镇似雨后春笋般开展起来, 在公共场所的卫生中, 把禁止随地吐痰也列为重点之一, 有的地方性法规中还将随地吐痰列入了罚款的范围, 有的地方发现随地吐痰除了要你擦净痰液以外, 还罚打扫卫生等等强制性措施, 以遏制随地吐痰 说到这里, 我们应该对随地吐痰的危害有足够的认识了, 我们大家应该积极行动起来, 反对随地吐痰, 禁止随地吐痰 不准随地吐痰, 不等于让你把痰不吐出来而往肚内咽下去, 同志们, 我们千万不能把含大量细菌 含有害有毒物的痰往肚内吞, 这是极不卫生的, 打个比方 : 你自己有痰往肚内咽, 等于别人的痰往你嘴里吐一样, 你想这脏不脏, 想到这些, 你以后可能再也不敢将痰往肚内咽了 有了痰, 我们必须吐在痰盂内, 现在各城市的公共卫生设施多设有痰盂, 或者吐在卫生纸内丢入垃圾箱, 这样环卫部门就会作终末灭毒处理, 就可以减少因为痰的原因而污染环境, 污染空气 让我们生活的大地空气更洁净些, 更清新些 最后让我们牢记 : 不要随地吐痰! 不准随地吐痰! 把随地吐痰的恶习彻底铲除 十六 肺结核 肺炎 肺癌的分辨在肺部的疾病中, 肺结核 肺炎 肺部肿瘤这三类疾病是最常见的, 在我们日常接触的病人里, 这三种疾病的名字经常听见 可是在肺部的数百种疾病中, 如何来分辨肺结核 肺炎和肺

34 肿瘤, 严格地说是很难的, 最后确定是那种疾病, 还必须通过有关的检查才能最后肯定 比如 : 肺结核与肺炎的分辨到最后还得通过病原体即细菌学的检查, 肺肿瘤, 还有良性与恶性之分, 恶性的要找到癌细胞, 有时还要与良性肿瘤通过活组织或手术以后病理检查来鉴别, 再说每一类疾病都有它们的特殊性 肺结核, 有的病人在痰中找结核杆菌, 查找了数十次始终未能找到 ; 肺炎因细菌的型类不同, 而可以有不同的肺炎, 如葡萄球菌性肺炎 大肠杆菌性肺炎 绿脓杆菌性肺炎 链球菌性肺炎等等 ; 肺癌又可因癌细胞的种类不同组织细胞不同而有不的肺部良性肿瘤, 如 : 肺错构瘤 炎性假瘤 肺脂肪瘤 肺畸胎瘤等等 再又如在同一个病人肺部可以既有肺结核, 又有肺炎, 还有肿瘤, 甚至同一病人肺部可以存在两种癌症 这些都说明, 对肺部疾病的诊断是有其复杂性的一面, 有时显得非常困难 我们在书本上发现, 某种疾病有什么样的症状, 检查时有什么样的体征, 但是到了具体的某个病人身上, 就不一定有那么具体的体现和给你一定的阳性体征 我们大家知道呼吸系统疾病在最初所表现的症状可以大同小异, 有发热 ( 有的低热 ) 咳嗽 咳痰 胸痛 盗汗, 有的甚至咳血, 这时很难确定是哪一种肺病, 尤其在疾病的早期诊断是比较困难的, 如肺结核病人在有其他细菌感染时, 也可以同时有肺炎的存在, 这时病人不是低热了, 而可以有高热 咳痰不会是白色泡沫痰, 而可以有脓痰了 又如肺结核病人如果有肺癌的存在, 那么, 病人会日趋消瘦, 肺结核的治疗会无济于事, 因为这时候病人的主要矛盾是肺癌了, 再如 : 结核性胸膜炎的病人如果有肺癌的存在, 那么, 我们胸腔穿刺抽胸水, 不是象单纯渗出性胸膜炎的胸水长比较得慢, 而且经 31

35 32 抗痨治疗及胸腔穿刺抽液以后即慢慢会消失 而癌细胞侵犯胸膜以后发生的癌性胸水, 大部分病人是血性胸水, 而且生长非常快, 今天穿刺抽水以后, 二 三天后又会生长出来 痰中的结核菌检查 普通致病菌培养, 以及痰中脱落细胞的检查 ( 即痰中癌细胞的检查 ) 可帮助我们直接找到病原体 胸部 X 光片 : 在胸片上我们可以发现病灶的形态 大小 范围 密度高低以及病变的部位与胸膜和纵隔 心脏的关系 病灶的内部结构等等 从而根据各种肺部疾病在胸片上表现的特征来判断它的性质, 胸部的 X 线片可以有正位胸片 侧位胸片 斜位胸片 凸位胸片 断层胸片 ( 现已很少拍摄大部分以 CT 代替了, 但此检查比较经济, 有时可以达到同样的检查目的 ), 还可以根据医生设计的体位进行拍摄胸片 胸腔穿刺检查 : 胸腔穿刺分肺穿刺和胸膜腔穿刺 可以帮助我们进行活组织检查, 胸腔穿刺和肺穿刺还可以达到治疗目的, 如肺脓样的穿刺抽脓并注入药物, 渗出性胸膜炎的胸水抽吸, 还可以注入药物等等 纤维支气管镜检查, 该项检查是纤维支气管镜直接由鼻腔插入深入气管支气管至肺段支气管进行直接观察发现病灶, 也可以通过组织检查钳 夹取病灶部位的组织进行病理检查, 也可以通过专用的刷子洗刷病灶部位, 再将洗刷液进行检查, 发现病原体或癌细胞, 还能对某些肺病进行灌洗治疗, 疏通小支气管和细支气管, 通过支气管镜注入治疗药物, 如有异物进入气管支气管, 还可以通过支气管镜用钳子夹出 电子计算机体层扫描检查 ( 即 CT): 作用与胸部 X 线检查同, 但它更精细 层次更多 分辨率更高, 病灶位置更精确, 如果

36 检查时使用造影剂, 那么图象就更清晰, 便于我们对病变部位的立体观察和动态变化观察 开胸探查 : 这是需要胸外科医生密切配合, 这项检查, 不是任何肺病的病人都可以做的, 否则病人不容易接受, 医生也不会贸然动刀 谈了上面这些, 不为别的, 而且当您的亲属 朋友 同事有时如果肺部的疾患不能最后确诊之时最好选择上述一种或几种检查方法进行检查, 以期早日作出诊断, 采取有效的措施进行治疗决不能任意拖延, 坐失治疗的良机 十七 结核病患者的营养法则之三高两禁结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病, 治疗要从整体出发, 在使用抗结核药物的同时必须增加机体抵抗力 加强营养可以补给患者充足的热能和营养素, 满足结核病灶修复的需要, 增强机体抵抗力 高热能结核病是慢性消耗性疾病, 热能需要超过正常人, 一般要求达到每公斤体重供给 30 千卡, 全日总摄入量为 2000 千卡左右 轻体力劳动者每公斤体重 40 千卡, 全日 2400 千卡左右 高蛋白质因病人蛋白质消耗多, 且蛋白质是修补组织的重要营养素, 有益病灶愈合, 病体康复 所以, 结核病患者每日蛋白质摄入量应为每公斤体重 克, 每天的总进量为 克, 其中优质蛋白质如肉 禽 水产品 蛋 乳及大豆制品应占总蛋白质摄入量的 50% 以上 高维生素应重点补充维生素 A B C D 维生素 A 能增强机体免疫力, 维生素 D 能促进钙吸收, 维生素 C 有利于病灶愈合和血红蛋白合成,B 族维生素有改善食欲的作用, 其中维生素 33

37 B6 可对抗由于使用异烟肼治疗而引起的副作用 新鲜蔬菜水 果也是维生素的主要来源 此外, 乳 蛋 内脏等食品含维生素 A 丰富, 酵母 花生 豆类 瘦肉等富含维生素 B6 两禁禁止吸烟和饮酒 吸烟会增加对呼吸道和消化道的刺激 ; 饮酒能使血管扩张, 加重患者咳嗽 咯血等症状 此外, 结核病人膳食中还应特别注意钙和铁的补充 钙是结核病灶钙化的原料, 牛奶中所含的钙量多质优, 患者每日应饮奶 克 铁是制造血红蛋白的必备原料, 咯血 便血者更要注意补充 34

38 第三章哮喘常识 第一节概述 据世界卫生组织报道, 哮喘 气管炎 肺气肿是一组严重危害人类健康的全球性问题, 而且有时是致命的, 它可以影响世界各国所有年龄的人们 其中, 每年死于哮喘病的人数就高达 18 万之多 全球哮喘病人给社会造成的经济负担已超过了结核病 艾滋病的总和 再加上气管炎 肺气肿三者的发病率达 10%, 估计约有 5 亿患者罹受其害 人类与哮喘的斗争虽已有两千余年, 但至今其发病率和死亡率仍呈上升趋势 它对人类造成的危害引起世界卫生组织和各国政府的高度重视 1994 年制定了 全球哮喘防治的创议 ; 1997 年美国制定了一项 8 年研究计划, 准备花费数亿美元来寻找征服哮喘病的途径 ;1997 年中华医学会也制定了 支气管哮喘防治指南 ( 卫生部已将哮喘病列入重大疾病之一 );1999 年世界卫生组织和 8 个欧洲 美洲团体发起了一场世界规模向哮喘开战的运动 支气管哮喘是一种常见的呼吸道疾病, 到目前为止, 其发病机理尚未完全阐明 在哮喘的研究过程中, 经历了 35

39 36 认识的感性阶段 ; 变态反应性疾病阶段 ; 气道高反应性阶段 ; 多种细胞参与的慢性气道炎症阶段 西医学近期提出 : 支气管哮喘是一种以嗜酸粒细胞 肥大细胞反应为主的气道慢性炎症, 并且有气道高反应性的特征 哮喘的治疗 : 在世界卫生组织制定的 哮喘防治全球战略 中, 强调了治疗中的几个观点 :(1) 哮喘是一种慢性气管炎症, 抗炎治疗十分重要 ;(2) 尽管多数病人无法根治, 但能有效地控制 ;(3) 哮喘反复发作, 甚至死亡的原因是误诊 ( 或 ) 漏诊或治疗不当 ( 特别是过量使用受体激动剂和茶碱, 过迟使用激素 );(4) 设计分级药物治疗, 总的原则是用最少的药物, 达到完全控制哮喘症状的目的 ;(5) 除了偶发和轻度哮喘以外, 加用抗炎治疗较之单用解痉剂治疗有效得多 哮喘 气管炎 肺气肿迁延难愈, 反复发作, 病情呈逐年加重的发展趋势 患者痛苦不堪, 千万个美满幸福的家庭也为此背上了沉重的经济负担, 蒙上了一层浓浓的阴影 众多患者闻医即求, 走遍海内外 ; 有方即服, 服尽千家妙方, 但仅获时效, 终无愈望 故使内科不治喘的民谣广为流传 为什么在高科技的今天, 在世界卫生组织 各国政府 全球如林的医学研究机构和从多的医学专家, 投入巨大的人力 物力和财力的条件下, 征服不了一个哮喘呢? 为什么在确认哮喘是一种气道慢性变应性炎症之后, 又针对性地采取抗炎 抗敏 解痉平喘之类药物, 还有名目繁多的气雾剂等等的治疗, 观其疗效都是用即有效, 停即复发, 甚者病情逐年加重, 总体发病率和死亡率反而一直上升呢? 显然是对哮喘发病机理的研究思路 方法 结论和采取的防治措施存在偏差和失误 就目前世界公认的哮喘是一种气道慢性变应性炎症的定义

40 而论, 仅能明确三个问题 : 一是由过敏原 ( 外因 ) 引起的变态反应 ; 二是病变的部位在气道 ; 三是病变的性质是慢性炎症 ( 现象 ) 忽略了对哮喘发病机理中最本质一面的研究, 即内因的研究, 违背了外因是变化的条件, 内因是变化的根据, 外因是通过内因而起作用的客观规律 这一失误, 导致在治疗上单纯针对哮喘的局部病理变化和症状, 采用抗炎 抗敏 解痉平喘对症治疗 ; 在预防上采取躲避过敏原, 脱离过敏环境的被动防御措施, 其结果正如 全球哮喘防治的创议 中所认同的那样你不能治愈哮喘, 但你能控制哮喘 事与愿违的是, 在哮喘患者使用抗炎 抗敏 解痉平喘类药物控制症状的同时, 产生了诸多的副反应, 如抗过敏药引起嗜睡而影响患者的精神 生活和工作 ; 使用激素类药物引起高血压 糖尿病 肥胖症等疾病的发生或加重, 还因其副反馈抑制作用, 导致神经 - 内分泌 - 免疫功能紊乱, 长期使用可引起内分泌腺的逐渐萎缩甚至丧失功能, 从而对人体的生理功能造成更大的损害 ; 使用解痉平喘类药物因兴奋交感神经而影响心脏功能, 甚至造成猝死 这些都是导致哮喘病死率增高的主要原因, 也是哮喘研究误入歧途的佐证 内经曰 : 病非人体素有之物, 能得亦能除 ; 言不可治者, 未得其术也? 哮喘是一种慢性支气管疾病, 病者的气管因为发炎而肿胀, 呼吸管道变得狭窄, 因而导致呼吸困难 37 第二节哮喘分类 哮喘可以分为外源性及内源性两类

41 38 1 外源性哮喘: 外源性哮喘是患者对致敏原产生过敏的反应, 致敏原包括尘埃 花粉 动物毛发 衣物纤维等等, 不过并不是每一个哮喘患者对上述各类致敏原都会产生同样敏感的反应, 所以患者应该认清对自己有影响的致敏原 外源性哮喘的病患者以小童及青少年占大多数 除致敏原外, 情绪激动或者剧烈运动都可能引起发作 2 内源性哮喘: 内源性哮喘患者以成年人和女性居多, 病发初期一般都没有十分明显的病徵, 而且徵状往往与患上伤风感冒等普通疾病类似, 有时甚至在皮肤测试中也会呈阴性反应 一般来说, 内源性哮喘对药物治疗并没有外源性哮喘般理想, 而且即使经治疗后呼吸管道也不容易恢复正常 哮喘的成因? 内源性哮喘的成因至今还未清楚, 而外源性哮喘则主要由致敏原所引发 此外, 这两种哮喘的成因与遗传和环境因素都有关系 哮喘是遗传病的一种, 根据一些数据显示, 如果双亲中有其中一位患有哮喘, 则子女会有百分之二十五的机会出现哮喘的症状, 而如果双亲均为哮喘患者, 则子女约有四成机会患上哮喘 而当遗传的因素结合后天环境的影响, 病发率便会大为提高 第三节哮喘大全 一 诱发哮喘的因素是什么?

42 1 敏感原: 常见的敏感原有以下几类 : 常见的物质如空气中的尘埃 尘 花粉 地毯 动物毛发 衣物纤维, 甚至是尿液等等 ; 刺激物如香烟 喷雾 ; 食物如虾 蟹, 奶类食品如芝士 乳酪 牛奶等等 尘埃是一种体积细小的微生物, 多数依附枕头 床单 窗帘 地毡等地方 尘埃的排泄物会哮喘患者的支气管产生敏感的反应 2 感染: 上呼吸道感染 支气管炎和感冒都是诱发哮喘的常见因素, 这些疾病大多数是由病毒所引起, 病毒损害患者的呼吸管道黏膜, 令患者的气管对外来的刺激更加敏感 3 空气污染: 空气中有许多不同种类的污染物 根据调查显示, 哮喘在已发展社会中的病发率有不断上升的趋势, 由於已发展国家或地区的工业及运输发达, 所以空气质素多数较差 例如由工厂喷出的二氧化硫, 就可能诱发哮喘 香港的空气污染日趋严重, 近日的空气污染指数经常徘徊在甚高水平, 这无疑对哮喘患者的病情有不良的影响 4 气候转变: 天气转变也是诱发哮喘病的其中一个原因, 每当季节转换的日子, 例如在夏秋之间, 或者由冬季进入春季, 温度和空气中湿度的转变会令患者的呼吸管道产生敏感的反应, 由是诱发哮喘 39

43 40 5 药物: 部份哮喘患者对某些药物会生过敏的反应, 导致呼吸管道狭窄, 引发哮喘 此外, 有些药物几乎对所有哮喘病人都有不良的影响, 例如治疗心脏病和高血压的 β 药物阻断剂药物 (beta blocker) 便可能会引发哮喘, 甚至可能会导致死亡 6 运动: 剧烈运动有时也会诱发哮喘, 由於运动时身体需要大量的氧气, 在这种情况下我们多数会用口呼吸, 由于用口吸入的空气没有经过呼吸管道, 所以会较冷和较干, 当中亦会含有较多微粒, 所以大量吸入便会容易引起病发 7 精神及情绪: 部份哮喘患者在情绪激动时亦可能引致病发, 例如在大笑大闹的时候, 我们需要作深呼吸, 这便有可能引起呼吸管道狭窄, 诱发哮喘 二 哮喘是不是有遗传性? 多数学者认为哮喘是有遗传性的 国内报道 20% 的哮喘病人家属中有同样疾病, 哮喘病人有家族过敏史者占 49 12% 所谓家族过敏史就是指某哮喘病人的家庭成员及其亲代患有哮喘或其他过敏性疾病如过敏性鼻炎 皮肤过敏或食物 药物过敏等 这种哮喘家族过敏史明显者所生出的孩子多半有特应体质 ( 也就是过敏体质 ), 这种孩子对外界各种致敏物比较敏感, 因此容易患哮喘或其他过敏性疾病, 他们得的哮喘常是幼年发病, 称为外源性过敏性哮喘 目前, 大多数人的观点倾向于认为哮喘是一种多因子遗传病, 其遗传度在 70% 80% 国外对双生子的调查, 发现双生子中哮喘发病的一致率很

44 高, 双生子的遗传基础基本相同, 所以说本病有较高的遗传倾向 瑞士对 7000 多对双生儿进行了研究, 发现双生儿两人都有哮喘的比率在单卵双生儿是 19%, 而双卵双生儿则仅有 4 8 %, 说明单卵双生同时患哮喘的高于双卵双生儿 通过国内对哮喘家系的调查和分析, 已肯定哮喘与遗传关系密切, 这种免疫学发病机制又和人体内一种血清免疫抗体 IgE 的质和量有关 免疫调控有着直接的关系, 特应体质的人血清 IgE 的水平远远高于常人, 甚至有的学者研究了过敏体质的母亲分娩后, 胎儿脐带血 IgE 的水平也增高, 这也充分说明了哮喘与遗传的关系 三 哮喘病与季节变化的关系 : 支气管哮喘的发病与气候的变化有密切的关系 不同的季节, 哮喘的发病率有较大的差异 哮喘症状发作多在气温骤变时, 如每年的四五月份 ( 春末 ) 和九十月份 ( 秋初 ), 气温变化幅度较大, 哮喘的发病人数也明显增加 气温骤变对人体是一种刺激因素, 可以影响神经 内分泌及免疫功能, 儿童对外界气温突变的适应能力较差, 因此更容易发病 有资料表明, 当日平均气温在 21 左右时, 哮喘最容易发作 此气温正值季节交替, 即春末夏初和夏末秋初时 不同类型的哮喘, 易发季节也有不同 花粉吸入型哮喘好发于春秋季, 感染型多发于冬季, 混合型在秋冬季和夏季均可发作 空气湿度的变化对哮喘发病也有影响, 湿度过高或过低对患儿均不利, 最适宜的相对湿度为 60% 70% 一方面, 湿度过高可影响人体体表水分的蒸发, 为促进水分的排出, 人体只能通过加快呼吸频率来代偿, 结果加重了气道的阻力, 容易诱发哮 41

45 42 喘 另一方面, 湿度太高能促进细菌的繁殖, 有利于尘螨的孳生, 这些致病微生物侵入气道后也易诱发哮喘 病毒或细菌的感染会使哮喘的发作变得更难以控制 相反, 湿度过低时, 可使呼吸道黏膜干燥, 气道上皮细胞损伤, 上皮表面的纤毛运动障碍, 影响气道的排痰排异功能, 也能加重病情 气压对哮喘的发作也有一定的影响 目前认为气压过低, 对哮喘患儿不利 低气压可使各种过敏原如花粉 尘螨 动物皮毛 细菌 灰尘与工业性刺激物不易向高处飘逸扩散, 而易于向低处散落被吸入呼吸道 气压骤然降低时可使支气管黏膜上的细小血管扩张, 气管分泌物增加, 支气管管腔变得狭窄, 易发生气管痉挛而激发哮喘 四 哮喘病人关心的几个问题 : 1 峰流速仪的应用以客观的肺功能指标, 来评价与监测哮喘轻重程度, 有重要意义 肺功能测定作为诊断哮喘 分析病情严重程度 指导用药的方法, 是很重要的 但病人一定要定期来医院检查肺功能, 才能随时了解病情变化 实验室的肺功能仪比较笨重, 不易天天为病人监测, 必须有简单 价廉而易于掌握的仪器来进行监测 近 20 年来, 已有简单易行的峰流速仪问世, 并已国产化, 病人可以在家中自备峰流速仪 测定峰流速的意义, 是知道最大呼气流速量, 这是哮喘病人最常做的简易肺功能测定 坚持每天定时测定自己的峰流速, 记录哮喘日记或绘成图表, 可以掌握哮喘发作规律, 并根据峰流速的变化调整用药, 大大减少发作的次数, 也减轻发作程度 尤其是在病情早期恶化时, 病人自己很难觉察到 ( 不能凭自己的感觉来判断哮喘病情轻重 ), 如果能将

46 峰流速记录告诉医生, 他会了解你的病情 病人和医生也可根据这些资料, 比较各种治疗效果 如果哮喘病人的峰流速读数 一直下降, 不能恢复到正常, 哮喘会随时发作 及早在哮喘发作 初期给予额外治疗, 可以制止发作 峰流速仪测定时, 首先将峰流速指针拨向零点 然后双手拿住流速仪, 张口大吸气, 再用口含住口器, 用力以最大速度在 最短时间内, 将气体吹出 记下指针所指读数, 连续做 3 次, 而 取其最好的 1 次值 注意一定要用口唇含住口器, 周围不要漏气, 深吸气后用力尽快吹出 峰流速仪有其应用重要性, 但又并 不是每个哮喘病人都需要一个峰流速仪, 有以下情况者, 最好能 在家中记录峰流速值 : 哮喘经常引起咳嗽及不适 ; 过去 1 年有过 3 次哮喘发作 ; 既往有过严重发作, 需住院治疗或人事不醒者 ; 所有使用气雾剂的病人 ( 指 5 岁以上 ) 通常是晨起及傍晚, 并在吸入气雾剂前后各测 1 次 早上 未吸药前, 所测得峰流速值低, 因为此时哮喘情况最差 然后吸药, 吸入药 10 分钟 30 分钟后再测 1 次 根据峰值升高情况, 知道药物是否有效 将早上和晚上峰流速值作一比较, 就可知 道在不同时间内哮喘变化情况 如在感冒时, 或接触一些过敏物质, 使哮喘症状恶化时, 或半夜哮喘发作时, 每天至少应在早 中 晚 ( 临睡 ) 或半夜发作时, 进行监测 每个病人应知道自己达 到的峰流速预计值及自身最佳值, 作为判断自己是否发病 另 外, 也应知道昼夜间变异率, 因为它是提供哮喘是否很好被控制及疾病严重程度的信息 最高 PEF - 最低 PEF PEF 变异率 = 1/2( 最高 PEF + 最低 PEF) 100% ( 注 :PEF 为峰流速的英文缩略词 ) 43

47 44 每日测得峰流速不能低于个人最佳值或预计值的 80%, 或峰流速昼变异率不超过 20% 一旦出现峰流速不能达到预计值的 80%, 或变异率超过 20% 时, 应进一步加药并到医院就诊 个人最佳峰流速值是在哮喘已很好控制的情况下, 连续监测 2 周所能达到的最高峰流速值 由于哮喘病人的病情常有变动, 其峰流速及用药情况最好有一个实际记载, 能每天写哮喘日记, 这对掌握病人发病规律, 指导用药, 预防复发都有较大意义 2 气雾剂药物近 20 年来, 哮喘的药物治疗进展很快 不论是平喘, 还是预防哮喘的药物, 均有吸入剂型 由于吸入疗法只需少量的药物吸入, 即可达到气道黏膜, 从而减少了口服和静脉给药造成的不良反应, 故适用于不同类型的哮喘患者, 是治疗哮喘的首选药物 手控式定量气雾剂, 如沙丁胺醇 ( 喘乐宁 ) 丙酸倍氯松( 必可酮 ) 等, 由于携带方便, 毋需特殊设备, 而喷出的药物种类又多, 可起到快速扩张支气管及对抗气道炎症的作用, 已在世界各地广泛使用, 备受欢迎 近年来, 由于贮雾罐及其他辅助工具的产生, 使年幼儿童及不会同步吸入气雾剂的老年患者, 也能使用气雾剂 常用的雾罐有梨形或梭形, 是体积为 500 毫升 750 毫升的塑料罐 也有用塑料袋折叠式辅助吸入工具 ( 吸舒 ) 者 年龄小于 3 岁者, 也可用塑料口杯, 在其底部打孔, 将药物喷入容器中, 再将口杯罩于患儿的口鼻之上, 再喷入药物 至于碟式 ( 必酮碟 ) 或涡流式 ( 普米克都保 ) 干粉吸入方法操作简单, 不需手口同步吸入, 易学 易用, 适合于 3 岁以上较小年龄患儿及不会同步吸入的老年病人

48 3 正确使用气雾剂要使手控式定量气雾剂药物发挥最佳效果, 就要懂得如何正确使用 使用前, 应很好地阅读说明书, 并请医生或护士教会, 或核实病人是否使用正确 因为即使吸入方法正确, 也只有 10% 左右的喷雾能进入气道, 而产生效应 正确使用气雾剂, 必须小心按以下各步骤 : (1) 将盖打开, 摇匀吸入器 (2) 尽量呼气, 然后将喷嘴放入口内, 用口唇包住吸入器, 在用力按下吸入器的同时, 作深而慢的吸气 (3) 取出吸入器, 屏息 10 秒钟或尽量长一些, 然后慢慢呼气 (4) 若作另一次吸入, 需间隔 1 分钟或以上, 才可重复以上 (2) (3) 步骤 (5) 用后将盖套回喷嘴上 4 减停哮喘预防药物哮喘是一种慢性疾病, 要长期预防治疗 但是, 哮喘病人及其家属常要问 : 什么时候能够减药或完全停药? 大部分患者需要早晚不停地用药, 的确令他们心烦 他们总期望有一天, 可以不需要用药, 出门也不必随身带着药物 有些病人害怕吸入药物中的皮质激素类药物 他们有一种恐惧心理, 总怕吸入皮质激素, 会产生与口服全身应用激素有同样副作用 所以在病情还没完全控制时, 就自行减药或停药, 常存在有过分心急而又焦虑的心情 其实, 很多儿童的哮喘, 到成年时可以痊愈, 特别是在青春发育期, 哮喘会逐渐减轻 应该在什么情况下减停药呢? 首先, 一定要把病情控制得 45

49 46 很好, 例如晚上没有半夜咳醒 发憋, 运动后或进行较大体力活动时, 也无任何症状 遇到一些特殊气味, 也不至于引起咳嗽或哮喘发作 另外, 早晚的峰流速值变异情况不能相差 15% 如果用药, 已只有一种预防药 ( 色甘酸钠 丙酸倍氯松 ), 病情稳定已经 3 个月 6 个月时, 可以逐渐减药 减药最好不要在病人好发过敏的季节或冬天 开始治疗哮喘时, 用短效支气管扩张剂及预防药 等到症状控制, 可以逐渐把支气管扩张剂停用, 改为发作时按需应用 吸预防药半年后, 根据病情, 在医生指导下可以逐渐减药 儿童常需用 1 年 2 年预防药物 重症病人及成人, 则需更长时间 至于有的患者用药不合作, 时停时用, 哮喘时有发作, 或根本未能很好控制的病人, 则用药时间可更长 5 哮喘是否可根治由于哮喘发病原因复杂, 发病机制尚未明确, 所以目前尚无根治办法 现行的治疗目标, 是减少发作次数 ; 减轻发作程度 ; 预防和控制发作 ; 使患儿生长发育不受影响 对绝大多数哮喘儿童, 如果系统治疗, 可以达到这个目的 如果是成人, 其生活质量也将大大提高 但是, 许多病儿的家长认为, 小儿患哮喘, 长到青春期就自然好了, 治不治不要紧 这些错误认识, 使不少哮喘患儿丧失了治疗的有利时机 实际上, 由儿童哮喘发展为成年哮喘的比率还很高, 最高可达 60 % 70 %, 最低时也有 5% 10% 据香港的统计, 儿童有 5% 以上患有哮喘, 而成年人只有 0 5 % 所以 10 个患儿中, 有 9 个是可以痊愈的 不过, 很多患儿父母过于心急, 在其子女哮喘刚受药物控制时, 他们便担心 : 用药太久, 是否会有副作用或失效? 什么时候哮喘能

50 断根? 其实, 哮喘病是儿童慢性病之中最普遍的一种 最主要的是, 在发病早期, 能尽早控制 ; 遵循医生的指示去服用药物 ; 认识哮喘的处理方法 这样才能使患儿咳喘的痛苦情况消失, 也不会因哮喘发作而缺课, 夜间更不会因为哮喘发作而影响全家睡眠 这样, 病人及家属心理上的压力会大大下降 治疗哮喘的药物除了缓解发作症状, 更主要是在缓解期用吸入皮质激素或色甘酸钠的方法, 来减低气道反应性 坚持用药 2 年 3 年, 重症病人也许需更长时间, 但是多数病儿到青春期, 哮喘就会痊愈 七 职业性哮喘是怎么引起的? 职业性哮喘指在生产过程中与特异性尘埃等接触而发生的支气管哮喘 或见于吸入急性高浓度刺激物, 或见于低浓度的长期刺激 有人统计, 职业性哮喘约占支气管哮喘的 2% 通常在与刺激物接触 2 5 年后才发病, 表现在其工作期间发生气促 瑞鸣 胸闷和咳嗽, 常伴有结膜炎或鼻炎 因在上班第 1 天症状最剧烈, 周末或度假后症状缓解, 故有人称为星期一综合征 引起职业性哮喘的物质有两类, 一是过敏原性物质, 二是非过敏原物质, 后者即为刺激物高浓度时对气道粘膜刺激而引起的哮喘 诊断职业性哮喘应依据 : 1 以有接触史为前提 ; 2 接触物中存在职业性致敏物质 ; 3 临床表现与工作时间密切相关, 即于工作环境工作后出现哮喘, 离开工作环境则症状减轻或消失 ;4 皮肤试验或支气管 47

51 48 激发试验呈阳性反应 八 大笑能引发哮喘么? 一项新的研究认为, 笑并不一定都是治病良药, 至少对于患有哮喘的儿童就不是这样 澳大利亚新南威尔士大学的儿科专家对 500 多名哮喘儿童进行研究后发现, 三分之二的儿童哮喘发作是由哈哈大笑 挠痒痒和情绪激动而引起的, 大笑比运动和烟雾更易引发呼吸困难 据科技之光消息, 虽然大笑可引发儿童哮喘的发生, 不过, 该研究结果并不意味着患有哮喘的儿童就不能有欢乐的笑声, 而是强调这部分儿童需要更有效的医学手段来控制他们的哮喘病情 九 情绪与哮喘有关系吗? 支气管哮喘的病因目前尚不十分清楚, 但都一致认为主要原因是过敏和植物神经功能紊乱, 还有一个值得重视的诱发因素即情绪 这就是说情绪与哮喘病的发生是有间接关系的 当前, 人们还不认为单纯的情绪因素可以引起哮喘病发作, 但一致认为情绪的强烈变化, 可以改变呼吸系统的生理功能, 使机体的免疫机制受到影响, 加之上呼吸道感染和接触变应原, 所以引起支气管哮喘发作 在日常生活和临床中, 我们可以看到几个有哮喘病的患者同在一个环境中, 当一个人由于对某种变应原过敏而使哮喘发作后, 其余的人由于对哮喘发作的惧怕, 顿时情绪紧张, 立刻感觉发憋 喘息发生, 二者相互影响致使支气管环状肌收缩而造成哮喘发作, 一旦离开这个环境, 即使此种变应原不变, 哮喘病也不发作了, 这就足以说明情绪对哮喘发作是有很大影响的

52 近年来有人发现哮喘病人暗示性高, 易急躁 焦虑, 依赖性强 还发现情绪易外露的人较情绪压抑的人患支气管哮喘的可能性要大些 以上情况也提示我们在治疗支气管哮喘病时, 不要单纯用药物治疗 要结合排除情绪因素的影响来解除患者的痛苦 近年来采用的催眠暗示疗法 行为矫正疗法和松弛训练疗法等, 都能使支气管痉挛减少或得到松弛, 并且收到了药物所不及的效果 十 哮喘是身病也是心病 20 世纪 90 年代以后神经精神免疫学的研究有着飞跃的进步, 科学家们认为哮喘不仅是身病也是心病 专家们发现有些顽固性哮喘患者无法停药时, 如早期进行心理治疗, 情况可大大改善 ; 有些患者发作前并未接触过敏原, 而是在特定状态下或由于暗示而发病 神经精神免疫学研究揭示, 心理治疗对哮喘患者的作用不容忽视 在药物治疗的同时进行心理治疗将起到事半功倍的作用 心理治疗包括许多方面, 最基本的应从以下几方面努力 控制哮喘发作的心理因素和外界条件 对哮喘患者要进行全面分析, 认真研究和发现哪些心理精神因素与哮喘发作有关, 从而消除或避免这些因素出现 白天母亲申斥哮喘患儿, 夜间到来大部分患儿要发作 如果母亲改变对患儿态度, 让孩子尽量把话说出来, 患儿哮喘发作可明显减少, 甚至较长时间不发作 无聊 自尊心受伤害 看电视产生的恐惧 悲愤等情感变化, 都是儿童哮喘发作的原因 成年人的家庭纠纷 社会因素影响 不安 焦虑 愤怒等各种负面感情也可诱发发病 49

53 50 正确对待社会心理因素, 采取有效举措消除其影响 患者本人应关心和了解哪些社会心理因素与自己发病有关, 通过改善环境, 调整生活方式, 提高对不良的社会心理因素的防御能力 遇到可以使情绪发生波动的场面和情景, 可以冥想一些轻松愉快的往事以稳定情绪 ; 也可依赖于家庭成员和知心朋友, 请他们帮助自己解脱 哮喘的心理治疗还包括许多方面, 如锻炼腹式呼吸 进行肌肉松驰训练 音乐疗法 精神分析疗法 行为疗法等等, 都可在医生指导下进行学习实施 十一 都市人为何更易患哮喘哮喘是一种慢性呼吸道疾病, 据初步估计, 目前世界上约有 1 亿多人患有哮喘, 国内患者在 1000 万人以上, 其中 16 岁以下少年儿童占半数, 其发病率 死亡率正呈不断上升趋势 为此, 世界卫生组织自去年起将每年的 12 月 11 日定为世界防治哮喘日, 旨在唤起人们对哮喘防治的重视 近年来的研究和临床观察发现, 该病发病率城市明显高于农村, 那么都市化进程的加快与哮喘患者的增多究竟有什么关系呢? 为此, 记者走访了市第一医院副院长 呼吸科主任医师傅卜年 医师认为, 都市化生活对哮喘的发生主要有以下几个方面的影响 : 1 环境因素随着城市人口密度的增大, 有限的空气要供更多的人呼吸, 工业化进程的加快, 又使空气的质量严重下降 ; 目前, 大多数家庭都已住入密封性较好的新房, 室外活动的机会减少, 从而导致空气呼吸范围减少 ; 现代建筑材料的广泛应用, 各种有机化学物质释放的大量有害物质, 也会对呼吸道产生刺激

54 作用, 引起敏感者哮喘发作 2 生活方式时下, 饲养宠物 莳花弄草渐成都市人的时尚 而宠物的唾液 粪便 尿和皮毛鳞屑中存在着许多导致哮喘的过敏物质 人们长期与宠物接触, 往往可发生过敏, 引起哮喘 扩散于空气中的某些植物花粉或孢子对花粉过敏者来说, 也是重要的致敏源 因此, 如果家人中有哮喘病人或花粉过敏者, 最好不要养动物, 少种花草, 以减少哮喘发作 3 饮食结构越来越便捷的交通使大量外来食品涌入, 甚至包括国外食品, 由于某些人对这些食品的不适应, 由此而产生食物过敏并导致哮喘的人也为数不少 另外, 化学添加剂的大量使用, 如食品调味 防腐 保鲜 着色等化学制剂都是过敏性哮喘的重要因素 4 精神因素现代生活的节奏加快, 竞争激烈, 人承受的压力增大, 由此而造成人体内分泌失衡, 从而引起哮喘 有的人因突然的情绪兴奋 精神创伤或激烈争吵等, 也可能促使哮喘发作 5 药物及病毒大量抗生素药物的运用, 使病毒及细菌的抗药性增长, 导致人的机体免疫力产生变化 同时某些药物本身也已被证实会使某些人引起哮喘, 如阿斯匹林 心得安 消炎痛 布洛芬等均具有诱发哮喘的潜在危险性 因此, 对这类药, 哮喘病人切莫滥用 对于哮喘的防治, 傅医师认为应重在预防与控制, 要对哮喘有一个正确的认识, 只有明白了其发病原因, 在日常生活中尽量减少接触这些致敏源, 才能使哮喘真正无机可乘 十二 鼻炎是成人哮喘的危险因素美国学者完成的一项研究显示, 鼻炎患者发生特异反应性 51

55 52 和非特异反应性哮喘的危险较无鼻炎者高 3 倍 这项由美国国立心肺和血液研究所资助 亚历桑那医学院呼吸中心完成的试验, 对 173 例经临床确诊的哮喘病人与 2177 例无哮喘或气促 喘息者的资料进行了对照研究 他们将病人哮喘发作前和对照者的潜在危险因素进行了评估 结果显示, 鼻炎是哮喘的显著危险因素 在进行危险分层和对随访时间 年龄 性别 特异反应性状态 吸烟及慢性阻塞性肺病调整后发现, 鼻炎患者发生特异和非特异反应性哮喘的危险较无鼻炎者高 3 倍 ; 在 IgE 最高 3 分位病人组, 鼻炎使发生哮喘的危险增加 5 倍 ; 患鼻炎的病人还存在发生哮喘的其他危险因素, 如持续而严重的鼻部症状和已确诊的鼻窦炎病史等 研究人员指出, 鼻炎是哮喘的强力危险因素, 鼻炎与哮喘相关的机制有待进一步阐明 男性发生严重哮喘的危险比女性高 : 研究者发现, 哮喘病人中男性发生严重哮喘的危险比女性要高 他们对新西兰某医院的 300 多名住院的哮喘病人进行了一次调查 其中发生致命性哮喘的人为 77 名, 急性哮喘发作的人为 239 名 研究者发现与发生急性哮喘的病人相比, 发生致命性哮喘的人中男性占了很大的一部分 男性发生致命性哮喘的危险要比女性高 64%, 这个危险性也会随年龄的增加而增加 致命性哮喘与普通的哮喘不同, 普通的哮喘在快要发病前 2 周吸入皮质醇类药物可以预防它的发生或减轻发病时的症状 因此, 对发生致命性哮喘的病人应该进行更合理的治疗和使用更有效的装置

56 第四章支气管哮喘 第一节概述 一 支气管哮喘的定义支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞 肥大细胞和 T 淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症 这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道反应性, 并可引起气道缩窄, 表现为反复发作性的喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽等症状, 常在夜间和 ( 或 ) 清晨发作 加剧, 常常出现广泛多变的可逆性气流受限, 多数患者可经治疗或自行缓解 二 支气管哮喘的诊断标准 (1) 反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽, 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动有关 (2) 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音, 呼气相延长 (3) 上述症状可经治疗缓解或自行 (4) 症状不典型者 ( 如无明显喘息或体症 ) 至少以下一项试验阳性 : 支气管舒张试验阳性 (FEV1 增加 15% 以上 ), 支气管激 53

57 54 发试验或运动试验阳性,PEF 日内变异率或昼夜波动率 20% (5) 除外其他疾病引起的喘息 胸闷 咳嗽, 如慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 支气管扩张 肺间质纤维化 急性左心衰等 支气管哮喘的临床分型 : (1) 感染型哮喘 : 在天冷后气温变化较大时, 发生病毒性感冒 上呼吸道感染后出现的喘息 起病比较缓慢, 临床症状除了喘息 胸闷 气憋外, 还有咳嗽 咳痰 (2) 吸入 ( 过敏 ) 型哮喘 : 在吸入各种过敏原如风媒花粉 尘螨 霉菌 动物皮毛 节肢动物 ( 蟑螂 蝴蝶 蛾子 ) 的鳞毛 分泌物等之后出现的喘息, 突然发作, 起病前多有先兆表现, 缓解的比较快 (3) 混合型哮喘 : 在哮喘病长期反复发作后, 感染型哮喘和吸入 ( 过敏 ) 型哮喘互相影响 共同存在, 称为混合型哮喘 此时症状更为复杂 (4) 运动型哮喘 : 在剧烈运动后休息 5 10 分钟时突然出现的喘息, 休息后可逐渐缓解, 但是也可能持续更长时间 (5) 药物型哮喘 : 在应用某些药物之后出现的哮喘, 有的药物应用后需要很长一段时间才出现哮喘, 叫迟发反应 现在的一些新药可能引起哮喘 (6) 职业性哮喘 : 在生产过程中吸入或接触某种 ( 些 ) 特异性致敏物质 ( 可以是过敏原也可能不是过敏原 ) 后引发的哮喘 脱离工作环境后症状减轻或消失, 通过皮肤过敏试验或支气管激发试验可以找到相应的过敏原 三 支气管哮喘的发病机理

58 目前认为, 哮喘是一种由多种细胞特别是肥大细胞 嗜酸性细胞和 T 淋巴细胞参与的气道慢性炎症 在哮喘发病过程中, 细胞因子 (Cytokines 肽类炎性介质 ) 是各种炎症细胞之间重要信息传递者, 并决定炎症反应的类型和持续时间 而调控细胞因子生成与释放的主导则是辅助性 T 细胞 (TH), 其中 TH2 介导的 I 型变态反应, 与嗜酸细胞的活化有关, 而 TH 1 则与迟发型变态反应有关 气道高反应性认为与气道慢性炎症有密切关系, 与气道上皮损坏, 气道黏膜水肿, 交感神经和副交感神经功能失衡, 以及支气管平滑肌功能上的变化等病理有关 1 支气管哮喘的发病原因( 条件 ): (1) 过敏性哮喘有遗传性, 其遗传度为 70 80%, 此遗传因素只是决定这些人容易患哮喘病, 而后天的各种因素才是最重要的 (2) 非母乳喂养, 尤其是在出生 6 个月以内的小儿易促发哮喘 (3) 屋尘螨会加重或诱发哮喘, 尤其是在居室的地毯 床单 枕垫 沙发套 毛巾中大量繁殖后, 成为哮喘发病的重要因素 (4) 树花粉可引起春季哮喘, 草花粉可引起夏末秋初哮喘, 莠草类花粉可引起秋季哮喘, 这些都有明显的季节性 地域性和过敏性 (5) 室内的霉菌如酵母菌 室外的霉菌如蘑菇孢子都会加重或诱发哮喘 (6) 节肢动物如蟑螂 蜘蛛 蝴蝶 蛾子 蚕蛾, 宠物如猫 狗以及牛 马 老鼠 鸟类都会加重或诱发哮喘 55

59 56 (7) 某些职业会加重或诱发哮喘, 如动物管理员 兽医 牛奶厂 鱼类加工厂 洗涤剂厂 中药厂 锯木业场 家禽厂 棉纺织厂 毛皮染坊 汽车喷漆 塑料工业 (8) 地理环境会加重或诱发哮喘, 如在平均海拔 3 千米的西藏高原患病率低, 仅为 0 11 %, 在海拔 50 米的福建省患病率是 2 03 %, 而在一些热带雨林地区从事渔业的人口中患病率高达 20% (9) 在冬春或秋冬交替季节易发生感染性哮喘, 病毒性上呼吸道感染可加重或诱发哮喘 (10) 在剧烈运动 5 10 分钟后会加重或诱发哮喘, 此称为运动性哮喘 (11) 有些药物会加重或诱发哮喘, 如解热止痛药 β 受体阻滞剂 喷雾吸入剂 异丙肾上腺素吸入剂 酶制剂 抗菌药物, 有些杀虫剂 消毒剂 化妆品 蚊香也可 (12) 空气污染会加重或诱发哮喘, 室外污染有工业烟雾 光化学烟雾, 室内污染有厨房燃气 大型装修 涂料 油漆以及闻到香烟烟味或吸入香烟燃烧所产生的烟雾 ( 吸烟 ) 等 (13) 一些食物会加重或诱发哮喘, 如牛奶 奶制品 禽蛋类 鱼虾 蟹类 黄豆 鸡肉 桔子等, 以及一些食品添加剂, 即在食品加工过程中加入的化学成分或天然物质 (14) 有些妇女的月经周期会加重或诱发哮喘, 有的发生在月经来朝前 5 7 天, 有的在后 7 天 (15) 妊娠对哮喘有影响, 有三分之一哮喘患者在孕期病情加重, 有三分之一病情缓解甚至完全不发作, 有三分之一病情同前维持不变

60 (16) 胃食道反流病会加重或诱发哮喘, 同时哮喘患者也容易发生胃食道反流病, 两者之间多形成恶性循环 (17) 过敏性鼻炎会加重或诱发哮喘, 其中合并哮喘的高达 40%, 余者也可能发展成哮喘, 而哮喘患者中有 60 70% 伴有过敏性鼻炎 (18) 强烈的精神刺激会加重或诱发哮喘, 有的看到其它患者发生哮喘自己也会随之出现哮喘 2 婴幼儿哮喘: 年龄 <3 岁, 喘息发作 3 次 ; 发作时双肺闻及呼气相哮鸣音, 呼气相延长 ; 除外其他引起喘息的疾病 可具有特应性体质, 如过敏性湿疹 过敏性鼻炎等 ; 与父母有哮喘病等过敏史 第四 支气管哮喘再认识 : 支气管哮喘, 是一种以嗜酸粒细胞 肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病 易感者对此类炎症表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状 临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 胸闷或咳嗽, 可自行或治疗后缓解 若长期反复发作可使气道 ( 包括胶原纤维 平滑肌 ) 重建, 导致气道增厚与狭窄, 成为阻塞性肺气肿 全球约有 1 亿 6 千万患者, 各地患病率约 1% - 5% 不等, 我国患病率接近 1%, 半数在 12 岁以前发病, 成人男 女患病率大致相同 约 20% 的患者有家族史 病因和发病机制有过敏体质的人接触抗原后, 在 B 细胞介导下, 浆细胞产生 lge, 后者附着在肥大细胞上 当再次接触抗原时, 钙离子进入肥大细胞内, 细胞释放组胺 嗜酸粒细胞趋化因子 (ECF) 等, 57

61 58 使平滑肌立即发生痉挛, 此为速发性哮喘反应 更常见的是不少患者在接触抗原数小时乃至数 10 小时后方始发作哮喘, 称为迟发性哮喘反应, 这是气道变应性炎症 (AAI) 的结果 此时, 支气管壁内 ( 以及支气管肺泡灌洗液内 ) 有大量炎性细胞 ( 巨噬细胞 嗜酸粒细胞 中性粒细胞等 ), 释放出多种炎性递质, 如白三烯 (LTS) 前列腺素(PGS) 血栓素(TX) 及血小板活化因子 (PAF) 等, 引起微小血管渗漏 支气管粘膜水肿 腺体分泌增加, 以及渗出物阻塞气道, 有的甚至形成粘液栓, 导致通气障碍和 BHRAAT 还表现在气道上皮损伤, 神经末梢暴露, 受炎性因子作用后, 释放神经肽 (NK) P 物质 (SP) 等, 进一步加重粘膜水肿 腺体分泌和支气管平滑肌痉挛 以往认为气道平滑肌收缩引起气道狭窄是引起哮喘的唯一原因, 因而治疗主旨在于解除支气管痉挛 现在认识到 PAF 等递质引起气道粘膜水肿 炎性细胞浸润 腺体分泌增中 粘液纤毛清除功能障碍, 加上管腔内粘液栓阻塞也是哮喘发作的重要机制 因此, 治疗时除强调解痉外, 还要兼顾针对非特异性的 AAI 用药 这对于 LAR 尤为重要 病理肺泡高度膨胀, 尸检时打开胸腔肺不萎陷 切开后可见大多数气管分支至终末支气管内有大量胶样栓充填 组织学检查见支气管平滑肌肥厚 粘膜及粘膜下血管增生 粘膜水肿 上皮脱落 基膜显著增厚, 支气管有嗜酸粒细胞 中性粒细胞和淋巴细胞浸润 临床表现根据有无过敏原和发病年龄的不同, 临床上分为外源性哮

62 喘和内源性哮喘 外源性哮喘常在童年 青少年时发病, 多有家族过敏史, 为 Ⅰ 型变态反应 内源性哮喘则多无已知过敏源, 在成年人发病, 无明显季节性, 少有过敏史, 可能由体内感染灶引起 实验室和其他检查一 血液常规检查发作时可有嗜酸粒细胞增高 如并发感染可有白细胞总数增高, 分类中性粒细胞比例增高 二 痰液检查涂片在显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞, 尖棱结晶 (Char cort - Leyden 结晶体 ), 粘液栓 (Cur schmann 螺旋体 ) 和透明的哮喘珠 (Laennec 珠 ) 如合并呼吸道细菌感染, 痰涂片革兰染色 细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗 三 呼吸功能检查在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降, 一秒钟用力呼气量 (FEV1) 一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值 (FEV1/FVC%) 最大呼气中期流速(MMFR) 25% 与 50% 肺活量时的最大呼气流量 (MEF25% 与 MEF50%) 以及呼气流速峰值 (PEFR) 均减少 缓解期可逐渐恢复 有效的支气管舒张剂可使上述指标好转 可有肺活量减少 残气容积增加 功能残气量和肺总量增加, 残气占肺总量百分比增高 四 血气分析哮喘发作时如有缺氧, 可有 PaO2 降低, 由于过度通气可使 PaCO2 下降,pH 值上升, 表现呼吸性碱中毒 如重症哮喘, 气道阻塞加重, 可使 CO2 潴留,PaCO2 上升, 表现呼吸性酸中毒 59

63 60 如缺氧明显, 可合并代谢性酸中毒 五 胸部 X 线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加, 呈过度充气状态 ; 在缓解期多无明显异常 如并发呼吸道感染, 可见肺纹理增加及炎性浸润阴影 同时要注意肺不张 气胸或纵隔气肿等并发症的存在 六 特异过敏原的补体试验可用放射性过敏原吸附试验 (RAST) 测定特异性 lge, 过敏性哮喘患者血清 lge 可较正常人高 2-6 倍 在缓解期检查可判断过敏原, 但应防止发生过敏反应 或用嗜硷粒细胞组胺释放试验计算组胺释放率,>15% 为阳性 也可测定血液及呼吸道分泌中 lge lga lgm 等免疫球蛋白 七 皮肤敏感试验在哮喘缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验, 有条件的作吸入激发试验, 可作出过敏原诊断 但应注意高度敏感的患者有时可能诱发哮喘和全身反应, 甚至出现过敏性休克 须密切观察, 及时采取相应处理 诊断根据有反复发作的哮喘史, 发作时有带哮鸣音的呼气性呼吸困难, 可自行缓解或支气管解痉剂得以缓解等特征, 以及典型的急性发作症状和体征聘, 除外可造成气喘或呼吸困难的其他疾病, 一般诊断并不困难, 但过敏原常不明确 对不典型或轻症哮喘可用激发试验证实气道高反应性的存在 通常用组胺或乙酰甲胆碱作雾化吸入, 测定吸入前后通气功能的改变 FEV1 在吸入 10min 时下降 >20 % 所需的组胺吸

64 入量 (<7 8umol 为组胺激发阳性 ) 90% 以上哮喘患者激发试验为阳性 但气道反应性增高, 并非都是哮喘, 必须排除其他呼吸道炎症 鉴别诊断一 心原性哮喘心原性哮喘常见于左心心力衰竭, 发作时的症状与哮喘相似, 但心原性哮喘多有高血压 冠状动脉粥样硬化性心脏病 风心病二尖瓣狭窄等病史和体征 阵阵咳嗽, 常咳出粉红色泡沫痰, 两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音, 左心界扩大, 心率增快, 心尖部可闻奔马律 病情许可作胸部 X 线检查时, 可见心脏增大, 肺淤血征, 有助于鉴别, 若一时难以鉴别可注射氨茶碱缓解症状后进一步检查, 忌用肾上腺素或吗啡, 以免造成危险 二 喘息型慢性支气管炎多见于中老年人, 有慢性咳嗽史, 喘息长年存在, 有加重期 有肺气肿体征, 两肺常可闻及水泡音 三 支气管肺癌中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有感染时或类癌综合征, 可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难 肺部可闻及哮鸣音 但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重, 常无诱因, 咳嗽可有血痰, 痰中可找到癌细胞, 胸部 X 线摄片 CT 或 MRI 检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断 四 变态反应性肺浸润见于热带性嗜酸粒细胞增多症 肺嗜酸粒细胞增多性浸润 外源性变态反应性肺泡炎等 致病原因为寄生虫 原虫 花粉 化学药品 职业粉尘等, 多有接触史, 症状较轻, 病人常有发热, 61

65 62 胸部 X 线可见多发性, 此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影, 可自行消失或再发 肺组织活检也有助于鉴别 并发症发作时可并发气胸 纵隔气肿 肺不张 ; 长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎 肺气肿 支气管扩张 间质性肺炎 肺纤维化和肺原性心脏病 防治防治原则包括消除病因 控制急性发作 巩固治疗 改善肺功能 防止复发 提高病人的生活质量 根据病情, 因人而异, 采取综合措施 一 消除病因应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激, 去除各种诱发因素 二 控制急性发作哮喘发作时应兼顾解痉 抗炎 去除气道粘液栓, 保持呼吸道通畅, 防止继发感染 一般可单用或联用下列药物 ( 一 ) 拟肾上腺素药物 β 肾上腺素能受体兴奋剂有极强的支气管舒张作用 该类药物主要通过兴奋 β 受体, 激发腺苷酸环化酶, 增加 camp 的合成, 提高细胞内 ca M P 的浓度, 舒张支气管平滑肌, 稳定肥大细胞膜 后一种作用较色苷酸二钠强 对 IAR 疗效显著, 而对 LAR 无效 久用或用量过大, 副作用严重, 主张与皮质激素类合用 此类药物包括麻黄素 肾上腺素 异丙肾上腺素等对 α β1 和 β2 受体有多种效应, 目前已逐渐被 β2 受体兴奋剂所代替

66 常用的 β2 受体兴奋剂有沙丁胺醇 (salbutamol), 每次 2-4mg, 每日 3 次 ; 或气溶胶 雾化溶液和干松剂吸入, 每次 mg, 每日 2-3 次 ; 特布他林 (terbutaline),2 5mg, 口服 2-3 次, 氯丙那林 (chlorprenaline) 每次 mg, 口服 3 次, 或喷雾吸入, 每次 mg; 奥西那林 (orciprenaline) 每次 10-20mg, 口服 3 次, 皮下或肌注, 每次 mg, 也可气雾吸入 ; 丙卡特罗 (procaterol) 等 这些药物可在数分钟内起效, 缓解症状迅速, 可持续 3-6h; 久用可使 β2 受体敏感性降低, 可使气道高反应性加重, 可能是近些年来哮喘死亡率增加的原因之一 此外少数病人可有头痛 头晕 心悸 手指颤抖等副作用, 停药或坚持一段时间用药后可消失 ; 也有耐药性产生, 停药 1-2 周后可恢复敏感性 近年来长效 β2 兴奋剂问世, 如 volmax broxaterol 口服,formaterol salmoterol 吸入, 这些制剂效力可维持 12h 以上, 对夜间发作者较为适用, 且不引起 BHR 的加重, 同时可抑制组胺等的释放, 故有一定的抗炎作用 ( 二 ) 茶碱 ( 黄嘌呤 ) 类药物传统认为茶碱是通过抑制磷酸二脂酶 (PDE), 减少 ca M P 的水解而起作用 但现已证明, 试管内抑制 PDE 所需茶碱浓度远远高于有效的血浆茶碱浓度, 故难以完全按此机制进行解释 研究表明, 茶碱有抗炎作用, 能稳定和抑制肥大细胞, 嗜酸粒细胞, 中性粒细胞和巨噬细胞, 能拮抗腺苷引起的支气管痉挛, 能刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬细胞释放儿茶酚胺, 能增加健康的或疲劳的膈对低刺激的收缩力 不仅以 IAP 有效对 LAR 保护作用更强 茶碱的临床疗效与血药浓度有关, 最佳治疗血浆茶碱浓度为 10-20mg/ L, 但当大于 25mg/ L 时即可能 63

67 64 产生毒性反应 血浆茶碱的半衰期个体差异很大, 心 肝 肾功能不全或合用红霉素 喹诺酮类抗菌药 西米替丁时可延长茶碱的半衰期, 故应提供监测血浆或唾液茶碱浓度, 及时调整茶碱的用量 若不能作血药浓度监测, 用药前要了解最近有无应用茶碱类的药物史 氨茶碱临床常用口服量为 0 1g, 每日 3 次, 多数人达不到有效血浆浓度 0 25g 加于 10% 葡萄糖 20-40ml 静脉缓慢注射, 如果过快或浓度过大可造成严重心律失常, 甚至死亡 氨茶碱每日总量一般不超过 0 75g 为宜 口服茶碱缓释片或氨茶碱控释片的血浆茶碱半衰期为 12h 左右, 可延长药效时间, 每 12h 服药一片常能维持理想的血药浓度 ( 三 ) 抗胆碱能类药物常用药物有阿托品 东莨菪碱 和异丙托溴铵 (ipratropium bromide) 等, 可以减少 cgmp 浓度, 使生物活性物质释放减少, 有利于平滑肌松弛 本药片剂和雾化剂均可有一定的效果 副作用有口干 痰粘稠不易咳出, 尿潴留和瞳孔散大等 雾化吸入可以减少副作用, 异丙托溴铵吸入一次 ug, 每日 3-4 次, 见效快, 可维持 4-6h 偶有口干的副作用 ( 四 ) 钙拮抗剂地尔硫草 维拉帕米 硝苯吡啶口服或吸入可达到阻止钙进入肥大细胞, 以缓解支气管收缩, 对运动性哮喘有较好效果 ( 五 ) 肾上腺糖皮质激素 ( 简称激素 ) 哮喘 ( 特别是 LAP) 反复发作与气道炎症反应有关, 而气道炎症又使气道反应性增高 激素可以预防和抑制炎症反应, 降低气道反应性和抑制 LAP 并能抑制磷酸脂酶 A2, 阻止 LTS PGS TX 和 PAF 的合成 ; 抑制组胺酸脱羧酶, 减少组胺的形

68 成 ; 增加 β 受体和 PGE 受体的数量 ; 减少血浆素原激活剂的释放及弹性蛋白和胶原酶的分泌 ; 抑制支气管腺体中酸性粘多糖的合成 ; 促使小血管收缩, 增高其内皮的紧张度, 从而减少渗出和炎症细胞的浸润等 激素治疗哮喘的作用诸多, 是目前最有效的药物, 但由于长期使用副作用较多, 故不可滥用 一般用于哮喘急性严重发作或持续状态 ; 经常反复发作而不能用其他平喘药物控制而影响生活 ; 哮喘患者需手术时, 估计可能有肾上腺皮质功能不足者 危重者可先静脉注射琥珀酸氢可的松 mg, 然后用 mg 或地塞米松 10-20mg 加入 500ml 液体中静脉滴注 每日用量视病情而定, 一般可重复 2-4 次 如果口服泼尼松, 可每天早晨顿服 30-40mg 用药时间超过 5 天以上应逐渐减量然后停药 激素合成剂如二丙酸培氯米松 (beclomethasone dipropionate) 气雾剂或干粉吸入, 每次 ug, 每日 3-4 次, 可预防复发, 巩固疗效 ( 六 ) 色甘酸二钠 (disodium cromoglycate) 有稳定肥大细胞膜, 阻止其脱颗粒和释放介质 ; 降低呼吸道末梢感受器的兴奋性或抑制迷走神经反射弧的传入支 ; 降低气道高反应性 对嗜碱粒细胞膜亦有保护作用 此药每一胶囊含 20mg, 放入一特制喷雾器内吸入, 每日 3-4 次 ( 七 ) 酮替芬 (ketotifen) 能抑制肥大细胞 嗜碱粒细胞 中性粒细胞等释放组胺和慢反应物质, 对抗组胺, 乙酰甲胆碱 激肽 5-HT PAF 和慢反应物质的致痉作用, 降低气道高反应性, 增强 β 受体激动剂舒张气道的作用, 预防和逆转 β 受体, 激动剂的快速耐受性, 对 LAP 和 IAR 均有效 本品在发作期前 2 周服用, 每日 2 次, 每次 1-65

69 66 2 mg, 口服 6 周如无效可停用 主要副作用是嗜睡 倦怠 三 促进排痰痰液阻塞气道, 增加气道阻力, 加重缺氧, 使炎性介质产生增加, 进一步使气道痉挛, 因此排痰, 属重要治疗措施之一 ( 一 ) 祛痰剂溴已新 8-16mg, 日服 3 次, 或氯化铵合剂 10ml, 日服 3 次 ( 二 ) 气雾吸入湿化气道, 稀释痰液, 以利排痰 可选用溴已新 4mg 或乙酰半胱氨酸 g, 或 5% 碳酸氢钠等雾化吸入 ( 三 ) 机械性排痰在气雾湿化后, 护理人员注意翻身拍背, 引流排痰, 必要时可用导管协助吸痰 ( 四 ) 积极控制感染感染可诱发哮喘, 哮喘也可继发感染 经过上述处理哮喘未缓解者, 常需选用抗生素, 根据药敏选用或者经验用药 四 重度哮喘的处理病情危重 病情复杂, 必须及时合理抢救 ( 一 ) 补液根据失水及心脏情况, 静脉给予等渗液体, 每日用量 ml, 纠正失水, 使痰液稀薄 ( 二 ) 糖皮质激素适量的激素是缓解支气管哮喘严重发作的有力措施 一般用琥珀酸氢可的松静脉滴注, 每日用量 mg, 个别可用 1000mg, 或用甲基泼尼松琥珀酸钠静脉注射或静脉滴注, 每日量 40-80mg ( 三 ) 氨茶碱静脉注射或静脉滴注如果病人 8-12h 内未用过茶碱类药, 可用氨茶碱 0 25g,

70 生理盐水 40ml 静脉缓慢注射,15min 以上注射完毕 1-2h 后仍不缓解, 可按每小时 0 75mg/ kg 的氨茶碱作静脉滴注, 或作血浆茶碱浓度监测, 调整到至血药浓度 10-20mg / L 每日总量不超过 1 5g 如果近 6 h 内已用过茶碱类者, 则按维持量静脉滴注 ( 四 )β2 受体兴奋剂雾化吸入 或用 H1 受体拮抗剂 ( 如异丙嗪 ), 或用抗胆碱药 ( 如山莨菪碱 ) ( 五 ) 抗生素患者多伴有呼吸道感染, 应选用抗生素 ( 六 ) 纠正酸中毒因缺氧 进液量少等原因可并发代谢性酸中毒 可用 5% 碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射, 常用量可用下列公式预计 所需 5% 碳酸氢钠毫升数 = 正常 BE (mmol/ L) 一测定 BE (mmol/ L) 体重 (kg) 0 4 式中正常 BE 一般以 -3mmol/ L 计 ( 七 ) 氧疗一般给予鼻导管吸氧, 如果严重缺氧, 而 PaO2 <35mm Hg 则应面罩或鼻罩给氧, 使 PaO2 >60mmHg 如果仍不能改善严重缺氧可用压力支持机械通气 适应证为, 全身情况进行性恶化, 神志改变, 意识模糊,PaO2 <7 89kPa(60mmHg),PaCO2 > 6 67kPa(50mmHg) ( 八 ) 注意纠正电解质紊乱部分病人可因反复应用 β2 兴奋剂和大量出汗出现低钾低钠, 不利呼吸肌发挥正常功能, 必须及时补充 五 缓解期治疗目的是巩固疗效, 防止或减少复发, 改善呼吸功能 67

71 68 ( 一 ) 脱敏疗法针对过敏原作脱敏治疗可以减轻或减少哮喘发作, 一般用 等几种浓度, 剂量从低浓度 ml 开始皮内注射, 每周 1-2 次, 每周增加 0 1 ml 至 0 5 ml 后, 增加一个浓度注射,15 周为一疗程 连续 1-2 疗程, 连续数年 但要注意制剂的标准化和可能出现的严重全身过敏反应和哮喘的严重发作 ( 二 ) 色甘酸二钠 必可酮雾化剂吸入 酮替酚口服, 有较强的抗过敏作用, 对外源性哮喘有较好的预防作用 其他如阿司咪唑 (astemizole) 特非那定(terfenadine) 曲尼斯特(tranilast) 等均属 H 1 受体拮抗剂, 且无中枢镇静作用, 可作预防用药 ( 三 ) 增强体质, 参加必要的体育锻炼, 提高预防本病的卫生知识, 稳定情绪等 预后合理治疗, 可减轻发作或减少发作次数, 部分病人可以治愈 据统计约有 25% - 78% 的儿童, 经过治疗或到成年期可完全缓解 如诱发因素未能消除, 哮喘反复发作而加重, 可并发肺气肿, 肺原性心脏病, 心 肺功能不全则预后较差 六 儿童哮喘年龄 3 岁, 喘息呈反复发作者 ( 可追溯与某种变应原或刺激因素有关 ); 发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音, 呼气相延长 ; 支气管舒张剂有明显疗效 ; 除外其他引起喘息 胸闷和咳嗽的疾病 要护理好哮喘患儿 : 哮喘急性发作时, 患儿憋气, 缺氧, 有痰咳不出, 因而坐卧不

72 宁, 烦躁不安, 甚至有濒死感, 这种情绪波动对哮喘者非常不利, 护理的首要任务是安慰病人, 安定情绪 可以使病儿取坐位或半坐位, 以减少胸部呼吸肌的阻力, 从而使呼吸感到通畅 为了减少长时间坐位的疲劳, 可在床上放一小桌, 上垫软枕, 以便病人伏在枕上休息或睡眠 应仔细观察病情变化, 注意每分钟呼吸及脉搏的次数和节律, 注意有无紫绀和出汗, 随时准备送医院 室内要安静, 空气要清新 温暖, 保持一定湿度 冬季也要每天短时间开窗流通空气, 有条件可在室内放一加湿器以使空气湿润 急性发作期饮食以清淡 易消化的流质或半流质饮食为宜, 多吃水果, 避免吃诱发哮喘发作的食物, 如海鲜 虾 蟹等 大便要保持通畅, 如有便秘, 可冲服蜂蜜水或使用润肠通便药物 家属应熟悉病儿服用的药物剂量和方法, 及时协助病儿服药 时常轻拍后背以协助排痰 保持呼吸道畅通, 清除鼻垢和鼻腔内分泌物 注意口腔卫生, 因发作时常张口呼吸, 故每隔 5 10 分钟应喂些温开水, 保持口腔粘膜湿润 七 六步骤管理哮喘儿童第一部分 : 在哮喘管理中教育病人并与病人建立伙伴关系 医生应让病人学会避免危险因素 ; 正确使用药物 ; 知道控制药与缓解药的不同 ; 认识到哮喘正在恶化的征象并采取行动等方法, 并发病人一起作出一个医疗上恰当而又有实践意义的书面个人哮喘管理计划 第二部分 : 评估和监测哮喘的严重度 通过记哮喘日记和尽可能做到每日肺功能测量, 客观评价和监测哮喘的严重程度及治疗效果 医生可帮助病人在症状出现前, 认识哮喘恶化的 69

73 70 早期征象 ( 即 PEF 小于个人最佳值的 80 %), 病人可根据他的哮喘管理计划迅速行动避免严重发作 第三部分 : 避免暴露于危险因素 这些危险因素包括 : 室内螨变应原 烟草烟雾 有皮毛的动物带来的变应原 蟑螂变应原 室外花粉和霉菌 室内霉菌等 第四部分 : 制定哮喘病人长期管理的个体化治疗方案 如果哮喘得到控制, 并已维持了至少 3 个月, 用逐步减少用药的方法来降级治疗, 其目标是减少治疗直到需要最少的药物来维持控制 第五部分 : 制定控制哮喘发作时的个体化方案 哮喘发作是呼吸短促 咳嗽 喘息或胸闷症状的进行性加重或这些症状同时出现 如果发作严重, 病人应立即寻求医疗护理 第六部分 : 规定定期的随访治疗 一旦哮喘得到控制, 每 1-6 个月间隔的定期随访是合适的, 并必须坚持 在这些随访中, 对治疗计划 药物及哮喘控制的程度进行监测及修改 哮喘患儿控制得好, 不仅生长发育不受影响, 还可以象正常孩子一样参加各种活动 七 咳嗽变异性哮喘咳嗽持续或反复发作 >1 月, 常在夜间和 ( 或 ) 清晨发作 运动后加重, 痰少, 临床无感染征象, 或经较长期抗生素治疗无效 ; 气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解 ; 除外其他原因引起的慢性咳嗽 如有个人或家族过敏史, 变应原试验阳性, 支气管激发试验阳性可作辅助诊断 九 老年哮喘症状不典型, 多数有长期咳嗽 咯痰 胸闷 气短 喘息的病

74 史, 但皆非哮喘特征性征状, 胸部听诊哮鸣音未必很明显, 常与心血管疾病或其它肺部疾病难以辨别 基础肺功能差, 老年人由于肺弹性回缩力削弱 小气道阻力加大, 肺活量 肺残气量 闭合容量等不断增加及呼吸肌力减弱, 故其呼吸储备能力降低 一旦哮喘发病, 其肺功能减退程度更为严重 内源性哮喘多见, 呼吸道感染和胃食管反流常可促使哮喘发作和加重 并发症多, 常并发肺心病 高血压 冠心病等 用药复杂, 如有些药物之间具有对病情不利的相互作用 十 老年哮喘的治疗原则对病情较重者, 要及时给予吸氧 ; 对危重者要加以监护 所用药物应以抗炎和平喘为主, 不外乎茶碱 抗胆碱药等 就给药方式来说, 一般都首先选用吸入给药, 以避免全身性不良反应 禁用普萘洛尔等 β 受体阻滞剂, 尽量不用血管紧张素转换酶抑制剂, 避免使用阿司匹林及其他非甾类消炎止痛药 用药剂量要比青壮年适当减低 了解药物之间的相互作用, 以防降低疗效或产生不良反应 在气候骤变时, 要特别注意防止受凉 感冒 对病人要理解 体贴, 给予亲切的安慰和耐心的心理疏导 十一 妊娠期哮喘 1 妊娠期哮喘: 妊娠期哮喘的妇女发生产前及产后出血 剖宫产 高血压的比例增加, 呼吸道 泌尿生殖道感染的机会明显增高 口服糖皮质激素者发生糖尿病 胎膜早破 剖宫产者比例增加 严重哮喘 71

75 72 孕妇出现早产儿 低体重儿 新生儿畸形和后遗婴儿神经系统损害发生率均有增高 激素依赖型哮喘孕妇出现早产儿 低体重儿等比例增多 2 妊娠期哮喘治疗的特殊性: 尽量先采用非药物疗法, 如放松疗法等 尽量避免应用对于孕妇及胎儿安全性尚未确定的药物 尽可能通过吸入途径用药, 减少全身用药时药物通过胎盘的机会 尽可能控制哮喘, 减少低氧血症对于胎儿可能造成的危害 控制哮喘症状所需平喘药物的剂量最小, 不良反应控制在最低限度 十二 疑似哮喘的诊断对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者, 可作以下任何一项支气管舒张试验 : (1) 用 β2 受体激动剂 (β2 激动剂 ) 的气雾剂或溶液雾化吸入 ; (2)0 01 % 肾上腺素 0 01 ml / kg 皮下注射, 每次最大量不超过 0 3 ml 在作以上任何一项试验后 15 分钟, 如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少, 或一秒钟用力呼气容积 (FEV1 ) 上升率 15%, 即支气管舒张试验阳性, 可作哮喘诊断 十三 哮喘的饮食调养 (1) 饮食宜清淡忌肥腻 (2) 饮食宜温热忌过冷过热 (3) 饮食宜少量多餐细嚼慢咽不宜过饱 (4) 饮食忌过咸过甜 (5) 不喝冷饮及人工配制的含气饮料

76 (6) 避免吃刺激性食物和产气食物 (7) 禁忌吸烟喝酒 十四 哮喘的预防治疗 1. 如何避免哮喘的发作? 引起支气管哮喘发作原因很多, 有些原因显而易见, 但有些原因常常是隐蔽的, 需医生和患者共同努力查找, 恃别是患者本人及其家属应密切联系每次发作的情况, 详细与医生探讨寻找以利于诊疗 目前已知诱发支气管哮喘有如下原因, 可供参考 (1) 过敏因素 : 有 30% 40% 的支气管哮喘者可查出过敏原 尘螨 猫 狗的皮垢 霉菌 花粉 牛奶 禽蛋 蚕丝 羽毛 飞蛾 棉絮 真菌等都是重要的过敏原 (2) 非特异性理化因子, 如吸入烟 尘和植物油 汽油或油漆等气味以及冷空气, 可刺激支气管粘膜下的感觉神经末梢, 反射性地引起迷走神经兴奋和咳嗽, 在气道高反应的基础上导致支气管平滑肌痉挛 (3) 微生物感染 : 感冒和上呼吸道感染是最常见的诱因, 冬春季节或气候多变时更为明显 呼吸道感染, 尤其病毒感染更易引致小儿哮喘发作 (4) 过度劳累 : 突击性强烈的或长时间的体力劳动, 紧张的竞技性运动, 均可诱发哮喘 (5) 精神因素 : 情绪波动可以成为诱因 诸如忧虑 悲伤 过度兴奋甚至大笑也会导致哮喘发作 (6) 职业性因素 : 这方面涉及面广, 如制药工业 化工企业中工作的工人, 对某些药物或原料过敏, 医护人员对某些药物过敏等 73

77 74 (7) 气候因素, 如寒冷季节容易受凉而导致呼吸道感染, 或天气突然变化或气压降低, 都可激发十五 支气管哮喘发作 冬季里, 由于寒流侵袭及气压变化, 容易导致支气管粘膜的血液循环障碍 平滑肌痉挛 呼吸道分泌物排出困难及机体抵抗力降低, 为病毒或细菌的入侵创造了条件 现代科学研究证实, 寒冷的气候常使人体血液中的淋巴细胞数量相对减少, 免疫能力随之低下, 易受感染 因此, 慢性支气管炎患者往往在冬季容易发病 老年患者则因受寒感冒而易引起慢性支气管炎急性发作 十五 哮喘对女性性行为的影响人们熟知的哮喘是一种相当令人烦恼的 反复发作的 但是容易逆转的呼吸道阻塞性疾病, 严重时也可几乎不间断地终生发作 诱发发作的因素包括 : 吸入或食入过敏物质 ( 变应原 ) 锻炼 ( 包括性活动 ) 气味 冷空气 烟 呼吸道感染和情绪紧张 它也可以在没有明显先兆的情况下发作 半数病人在 10 岁前患病, 但首次发作可以在任何年龄发生 即使是轻度哮喘也会给病人带来严重影响 所有慢性疾患都能改变患者的自我价值观念, 使他们过去的信念和责任心发生改变, 加速衰退, 出现心理障碍 性欲降低 许多病人以哮喘为由推托她们正常的责任和活动, 包括作为一名性伴侣 报告表明几乎半数的具有呼吸系统疾患的病人诉说她们的性关系受到影响 呼吸困难或害怕发生呼吸困难, 治疗哮喘的药物一般会影响她们性功能的发挥 在发作时或发作之后都会阻碍性活动的正常进行 在处理或考虑哮喘与性行为和性功能问题的关系时, 首先

78 要了解性问题是先于哮喘发生, 还是在患有哮喘之后才出现, 性伴侣的不满意程度如何? 病人有无抑郁 焦虑? 有无对性活动的内疚感或焦虑? ( 一 ) 生理因素分析性唤起和性活动将引起呼吸频率和深度的改变, 它可能被误认为是哮喘发作, 当然也不乏实际发作的可能性 性活动前使用的香水 性交后吸烟都可能诱发哮喘的发作 从心血管活动状况看, 性活动大约相当于轻快地在大街上散步, 这一用力水平可以使容易因锻炼而激发支气管痉挛的病人出现哮喘发作 有病的一方会感到内疚, 无病的一方则对总是打断过去曾令双方都很满意的性活动而感到失望, 继而不满, 于是双方都尽量回避性活动 其实只要没有非进入性交阶段不可的压力, 性关系还是可以维持在一定水平, 而且也不会影响患者的健康状况, 当然要适当悠着点儿 机体损伤水平与性功能损伤水平不一定平行, 心理因素可能更为重要 当缺氧严重时有可能合并血睾酮水平的降低, 进而影响患者的性欲与性功能 ( 二 ) 心理因素分析能引起哮喘的心理因素很多 例如强烈的 无意识的对母亲的依赖愿望, 常伴有害怕与亲人分离的倾向 如果患者具有这些未能解决的内心冲突, 他们可能在性行为和亲昵行为的表达方面具有困难, 因此也容易发展为性问题 创伤性性经历的最初场面对哮喘的发生和发展会起一定的作用, 特别是反复回忆及回忆激起的畏惧心理会强化这一消极反应 对哮喘发作的畏惧 因哮喘而致的病人自尊的降低 抑郁及焦虑等都能促使性功能障碍的发生, 但尚不清楚这些表现是疾 75

79 76 病的病因还是疾病的结果 哮喘患者往往具有强烈的被动和依赖性人格, 因此可能依赖伴侣来发动和指导性活动 如果伴侣没有按照她的期望行事, 患者的自尊心便受到伤害 哮喘病人倾向于以表现自己为主, 这是一种可能导致性活动的压力 服用苯二氮卓类或饮酒来缓解其焦虑的病人可以使其性功能进一步受到伤害 长期服用糖皮质激素引起的满月脸 痤疮 多毛 水牛腰等体象改变也可伤及她们的自尊心, 同时激起伴侣的消极反应, 进一步限制了性的表达 例如一位 33 岁的女子, 在儿童期患轻度哮喘, 到青春期后消匿 当 30 岁她初次妊娠时哮喘再次发作并进行性加剧 由于她几次住院面临解雇的危险, 她的丈夫便更多地担负起照料 3 岁女儿的责任, 她于是嫉妒父女间的亲密关系 由于咨询时她已服用强的松 1 年半之久, 体重增长了 20 磅, 除满月脸外还有多毛症 她感到超重和缺乏吸引力 包括所有肉体接触在内的亲昵和性活动都停止了 她不再愿意让丈夫看到她的裸体, 也不愿丈夫碰她, 她深信她的外貌令人讨厌 她感到在某种程度上她被她女儿取代了 她丈夫承认她的吸引力已明显减少, 但还不令人讨厌 他指出妻子拒绝他的性要求, 显得孤独和抑郁 他付出更多的时间和精力来照料女儿, 为的是减轻妻子的责任 在夫妻治疗中, 他们的误解得到一定的澄清 由于她的自尊降低和抑郁, 在他们的性问题得到最终解决之前需要对她进行更多的心理治疗 妊娠导致哮喘发作并不少见, 对发作的畏惧可以导致对性生活的回避 附加的抑郁也可以损伤性功能, 并扭曲了病人对

80 伴侣反应的知觉 慢性疾患常常伴有抑郁, 它可以短暂而轻微, 也可以严重而成为伴随的单调无味生活的信号 不论哪种情形都会损伤患者的性功能 抑郁也能抑制性表达, 认为他们自己毫无价值和内疚的人不会感到性活动具有吸引力 疲劳 无力 对日常活动无兴趣 心理活动迟钝及具有抑郁的患者既不容易发起性活动, 也不容易对性活动作出积极反应 不过, 许多病人还会追求较多的亲昵的肉体接触 抑郁可以以哮喘严重程度加重的形式进行伪装 如果需要, 最好以抗抑郁药进行治疗 遗憾的是这些药物本身往往会抑制性欲和性功能 ( 三 ) 治疗措施如果性功能障碍是特定生理原因所引起的, 如锻炼引起的支气管痉挛, 事先吸入止喘药或吸氧将是有益的 如病人为过敏性哮喘, 需要改变她们的生活习惯, 如限制香水等化妆品的使用 可能的话调整所使用的有可能影响性功能的药物, 进行必要的性教育能帮助患者克服畏惧心理, 要让伴侣双方明白性活动并无害处, 而且别人也会遇到一些性问题, 从而增强她们的自信心 在治疗时指导病人采取节省体力的性交体位 十六 哮喘病人背不得医生, 快救救我父亲! 随着喊声, 一位颜面青紫, 呼吸 心跳停止的老人被背进了急诊室 当即心电图显示一条直线 此时再高明的医生也回天无术了 原来这位老人患慢性喘息性支气管炎已二十余年 此次发作, 呼吸困难加重, 不能平卧, 大汗淋漓, 烦躁不安, 口唇及指 ( 趾 ) 端发绀, 儿子忙乱地找人将病人背送下楼 刚背上病人就发现患者咧嘴呼吸 当乘出租车到医院时, 开头的一幕出现了 77

81 78 点评 : 背送哮喘发作病人这一不当的急救转移行为在一定程度上加速了病人的死亡 哮喘发作时, 全身极度缺氧, 呼吸肌最大限度地工作, 吸入更多的氧气和更多地排除肺内残余气体, 以缓解体内重要器官缺氧, 这是一种代偿方式 如果背送病人, 正好压迫胸腹部, 限制了胸腹式呼吸, 加重了全身缺氧, 无疑雪上加霜, 严重时可致使患者呼吸衰竭, 呼吸心跳停止 哮喘发作时, 应减轻患者的心理压力, 取坐位或半卧位, 解开领扣, 松开裤带, 避免胸腹受压和不必要的搬动 清除口鼻分泌物, 保持呼吸道通畅 如果老年患者或原有心脏病史, 可能是心源性哮喘, 应立即舌下含服消心痛或硝酸甘油片 1-2 片 如果是支气管哮喘, 应尽快脱离过敏原, 有气管扩张气雾剂应立即让患者吸入 2-3 次 一旦心跳呼吸停止, 应尽早行人工心肺复苏, 为进一步治疗争取时间 哮喘严重时, 需肌注或静脉给药, 同时吸氧, 多数经治疗后病情均能缓解, 或病情稳定后在医务人员护送下, 用担架或靠背椅保持病人坐位, 病人安全转送医院 十七 冬防哮喘五注意 1) 防止外感在天气变化或寒冷时, 一定要及时添加衣物, 避免受风寒, 淋雨雪 要特别注意颈部的保暖, 衣服不宜过紧, 避免穿戴含有动物皮毛的衣物或装饰物, 最好穿用光滑 柔软 平整的纯棉织品 外出戴口罩, 既可以预防感冒, 又可以保暖 对流感疫苗不过敏者, 可注射流感疫苗 2) 适当锻炼哮喘患者可进行适当的散步及深呼吸锻炼 呼吸训练法 :

82 患者取仰卧位, 两手重叠放在脐部, 经鼻缓缓地吸气, 使腹部鼓起 然后缩唇, 经口缓慢地将气呼出, 同时收缩腹部肌肉, 两手稍向腹内加压 步行, 停下来深吸一口气, 然后再步行, 同时缓慢地呼气 如此重复 缩唇呼吸 : 经鼻缓慢地吸气, 用口呼气 呼气时口唇收拢, 作吹口哨样动作, 呼吸按节律进行, 吸与呼的时间之比为 1 2 或 1 3, 尽量将气呼净 每次练习 3 5 分钟, 每天练习数次 3) 饮食调养饮食应既清淡又富有营养, 不吃能引起哮喘发作的食物和发物, 少吃辛辣厚腻的食品 多吃蔬菜水果, 保持每日大便通畅一些蔬菜, 如萝卜 丝瓜等, 具有下气 化痰 清肺的作用, 对哮喘病人十分有益 有些水果, 如梨 香蕉 枇杷等, 还有助于保持大便通畅, 降低腹压 注意补钙钙除有促进骨骼生长发育的作用外, 还具有抗过敏等功能 所以, 哮喘病人可多吃些含钙高的食品 但用海产品补钙时, 要注意防过敏 多饮水哮喘病人多喝水非常重要, 喝水不仅补充了水分, 而且还可以稀释痰液, 有利于黏稠痰液的排出 少吃多餐进食不要过饱, 要少食多餐, 不吃过甜 过咸的食物 4) 练习有效地咳嗽 咯痰有效咳嗽的方法 : 坐位或站立, 身体向前倾斜, 采用缩唇式呼吸方法做几次呼吸, 然后深吸气后, 用力咳嗽, 同时用手抵向腹部 79

83 80 有效排痰的方法 : 患者坐位, 深呼吸 屏气, 然后用力进行两次短而有力的咳嗽, 将痰从肺的深部咳出 咳嗽时间不要太长, 宜在早晨起床后或餐前半小时及睡前进行 5) 生活规律患者应定时作息, 劳逸结合, 保持心情愉快 十八 哮喘者禁用两类药 : 在成人的支气管哮喘 ( 简称哮喘 ) 患者中约有 10% 可因使用非甾体消炎镇痛药而诱发发作, 并有可能引起致死性反应 此种反应不仅发生在注射和口服给药时, 而且外用药也同样能引起发作 使用 β- 受体阻滞剂也可引起致死性哮喘大发作 因此, 哮喘患者对此两类药要高度警惕 哮喘与非甾体消炎镇痛药, 由非甾体消炎镇痛药引起哮喘的患者多数为后天性, 常并发鼻息肉 慢性副鼻窦炎 慢性鼻炎和嗅觉障碍 过去称为阿司匹林哮喘, 目前提倡称非甾体消炎镇痛药性哮喘, 以利哮喘患者慎用非甾体消炎镇痛药 此类患者大部分病情较重, 约半数依赖肾上腺皮质激素 一般对酸性非甾体消炎镇痛药反应剧烈, 服药 1 小时之内即可出现鼻塞 流鼻涕, 继而哮喘发作 发作多数极为严重, 甚至死亡, 一年四季均可发病 引起非甾体消炎镇痛药哮喘的原因, 有人认为与病毒感染有关 除阿司匹林外, 几乎所有酸性非甾体消炎镇痛药都可引起发作, 发作强度与药物对环氧化酶 (COX) 阻碍作用强弱有关 以酸性较强的阿司匹林 普拉洛芬 舒洛芬 萘普酮等多见 因此, 哮喘患者决不能使用此类药物 如因治疗需要必须使用镇痛药时, 可在医生指导下使用碱性非甾体消炎镇痛药,