<4D F736F F D20B2FABFC6C2E9D7EDC1D9B4B2D6B8C4CF>

Size: px
Start display at page:

Download "<4D6963726F736F667420576F7264202D20B2FABFC6C2E9D7EDC1D9B4B2D6B8C4CF>"

Transcription

1 产 科 麻 醉 临 床 指 南 (2008 年 ) 姚 尚 龙 ( 执 笔 ) 吴 新 民 赵 晶 沈 晓 凤 鲁 惠 顺 大 纲 : 一 妊 娠 期 生 理 改 变 二 麻 醉 药 物 对 母 体 胎 儿 及 新 生 儿 的 影 响 1 麻 醉 性 镇 痛 药 2 镇 静 安 定 药 3 全 身 麻 醉 药 4 局 部 麻 醉 药 三 剖 宫 产 的 麻 醉 1. 麻 醉 前 的 评 估 2. 剖 宫 产 麻 醉 注 意 事 项 3. 麻 醉 方 法 4. 高 危 妊 娠 产 科 麻 醉 四 分 娩 镇 痛 1 椎 管 内 阻 滞 的 时 机 2 椎 管 内 阻 滞 的 药 物 及 浓 度 3 连 续 硬 膜 外 镇 痛 (CIE) 4 联 合 蛛 网 膜 下 腔 与 硬 膜 外 腔 阻 滞 5 可 行 走 式 分 娩 镇 痛 6 病 人 自 控 的 硬 膜 外 镇 痛 (PCEA) 7 椎 管 内 阻 滞 对 子 宫 收 缩 的 影 响 8 椎 管 内 阻 滞 对 分 娩 方 式 的 影 响 9 分 娩 镇 痛 的 管 理

2 产 科 麻 醉 关 系 到 母 体 和 胎 儿 的 安 全, 风 险 相 对 较 大 作 为 麻 醉 科 医 师, 除 了 要 掌 握 麻 醉 方 面 的 专 业 知 识 和 技 能 外, 还 应 该 掌 握 孕 妇 妊 娠 期 的 生 理 改 变 病 理 产 科 以 及 麻 醉 方 法 和 药 物 对 母 体 胎 儿 的 影 响 等 方 面 的 知 识, 积 极 预 防, 尽 最 大 所 能 保 障 母 婴 的 安 全 一 妊 娠 期 生 理 改 变 妊 娠 期 产 妇 的 生 理 发 生 了 显 著 的 改 变, 随 着 妊 娠 时 间 的 推 移, 这 些 改 变 更 加 显 著, 特 别 是 高 危 产 妇, 这 些 生 理 改 变 会 对 麻 醉 产 生 影 响 ( 一 ) 心 血 管 系 统 孕 妇 总 循 环 血 容 量 逐 日 增 多, 妊 娠 33 周 时 达 最 高 峰 此 后 逐 渐 下 降, 但 仍 比 正 常 人 显 著 增 多 增 加 的 血 容 量 中, 血 浆 成 份 居 多, 而 血 细 胞 较 少, 故 血 液 呈 稀 释 状 态, 血 细 胞 比 积 减 低, 血 粘 度 降 低, 呈 生 理 性 贫 血 血 容 量 增 多 加 重 了 循 环 系 统 的 负 荷, 对 健 康 产 妇 尚 不 足 以 诱 发 心 功 能 不 全, 但 对 有 心 脏 疾 病 的 产 妇, 易 诱 发 心 力 衰 竭 肺 充 血 急 性 肺 水 肿 等 各 种 危 险 并 发 症 虽 然 血 液 稀 释, 但 由 于 妊 娠 期 大 多 数 凝 血 因 子 纤 维 蛋 白 原 明 显 增 多, 因 此, 孕 妇 妊 娠 期 表 现 为 高 凝 状 态 妊 娠 期 间 血 小 板 计 数 基 本 不 变, 但 妊 娠 晚 期 血 小 板 活 性 增 强 高 凝 状 态 可 能 导 致 血 栓 栓 塞, 这 也 是 导 致 产 妇 死 亡 的 原 因 之 一 另 外, 孕 妇 临 产 时 有 许 多 因 素 可 增 加 心 脏 和 循 环 的 负 荷 第 一 产 程 时 子 宫 收 缩 可 使 回 心 血 量 明 显 增 加, 心 排 血 量 可 暂 时 增 加 20% 左 右, 第 二 产 程 时 孕 妇 屛 气 动 作 可 使 腹 内 压 显 著 升 高, 增 加 回 心 血 量 加 重 心 脏 负 担 同 样, 剖 宫 产 时 孕 妇 循 环 系 统 也 会 发 生 明 显 的 波 动 胎 儿 取 出 时, 腹 腔 压 力 骤 减, 大 量 血 液 聚 集 于 腹 腔, 使 回 心 血 量 骤 减, 导 致 血 压 明 显 降 低 ; 子 宫 收 缩 后 大 量 的 血 液 又 被 挤 回 心 脏, 使 心 脏 负 荷 加 重 ( 二 ) 呼 吸 系 统 在 怀 孕 期 间, 孕 妇 肺 功 能 最 明 显 的 变 化 是 功 能 余 气 量 的 变 化 在 妊 娠 期 间, 功 能 余 气 量 减 少 了 15-20% 这 主 要 是 由 于 子 宫 增 大 导 致 隔 肌 上 抬 所 致 功 能 余 气 量 的 减 少 使 孕 妇 氧 的 储 存 能 力 明 显 减 少 补 呼 气 量 和 余 气 量 减 少 约 20%, 潮 气 量 增 加 40%, 而 肺 总 量 基 本 保 持 不 变 孕 妇 腹 式 呼 吸 减 弱, 主 要 以 胸 式 呼 吸 为 主, 因 此, 麻 醉 时 应 注 意 避 免 抑 制 胸 式 呼 吸, 硬 膜 外 腔 阻 滞 时 平 面 不 可 过 高 孕 妇 氧 耗 比 非 妊 娠 妇 女 增 高 约 20%, 这 是 因 为 孕 妇 本 身 代 谢 增 加 以 及 胎 儿 的 缘 故 储 氧 能 力 的 减 少 和 氧 耗 的 增 加 使 孕 妇 更 容 易 发 生 缺 氧, 因 此 麻 醉 时 应 保 障 孕

3 妇 充 足 的 氧 供 孕 妇 的 每 分 钟 通 气 量 增 高 约 50%, 这 主 要 是 由 于 潮 气 量 的 增 加, 呼 吸 频 率 增 快 也 有 一 定 的 作 用 通 气 量 增 加 使 动 脉 PaCO 2 减 至 约 32mmHg, 但 动 脉 血 的 ph 值 维 持 正 常, 这 是 由 于 血 液 中 碳 酸 氢 盐 代 偿 性 的 减 少 所 致 动 脉 血 氧 分 压 轻 度 增 高, 氧 合 血 红 蛋 白 离 解 曲 线 右 移, 这 有 利 于 氧 在 组 织 的 释 放 在 分 娩 期 间, 特 别 是 第 一 和 第 二 产 程, 由 于 疼 痛 难 忍, 孕 妇 的 每 分 钟 通 气 量 和 氧 耗 剧 增, 比 非 妊 娠 妇 女 增 高 约 300%, 导 致 孕 妇 低 CO 2 血 症 (PaCO 2 降 至 20mmHg 或 更 低 )ph 值 升 高 (ph 7.55) 呼 吸 性 碱 中 毒 可 使 血 管 收 缩, 影 响 胎 儿 血 供 另 外, 在 宫 缩 的 间 歇 期, 由 于 疼 痛 缓 解, 血 中 低 PaCO 2 可 使 孕 妇 呼 吸 减 弱, 可 导 致 缺 氧, 对 孕 妇 和 胎 儿 不 利 硬 膜 外 分 娩 镇 痛 可 有 效 地 消 除 分 娩 疼 痛, 消 除 过 度 通 气, 降 低 氧 耗, 对 孕 妇 和 胎 儿 有 利 在 怀 孕 期 间, 孕 妇 呼 吸 道 粘 膜 的 毛 细 血 管 都 处 于 充 血 状 态, 更 易 引 起 出 血 和 水 肿 因 此, 全 麻 气 管 插 管 时 操 作 务 必 要 熟 练 轻 柔, 避 免 反 复 操 作, 气 管 导 管 的 口 径 比 非 妊 娠 妇 女 要 小 ( mm) ( 三 ) 消 化 系 统 由 于 孕 妇 妊 娠 期 间 孕 酮 分 泌 增 多 ( 有 松 弛 平 滑 肌 的 作 用 ), 可 导 致 孕 妇 胃 排 空 延 迟 在 怀 孕 期 间, 由 于 胎 盘 分 泌 的 促 胃 酸 激 素 的 水 平 升 高, 孕 妇 胃 酸 的 分 泌 增 加 由 于 受 增 大 的 子 宫 的 挤 压, 也 导 致 胃 排 空 能 力 减 弱 另 外 分 娩 时 的 疼 痛 焦 虑 也 会 明 显 影 响 胃 的 排 空 能 力 分 娩 孕 妇 进 食 后 8-24 小 时 行 超 声 检 查, 发 现 41% 的 孕 妇 胃 内 还 存 留 固 体 食 物, 而 非 妊 娠 妇 女 进 食 后 4 小 时 胃 内 就 找 不 到 固 体 食 物 另 外, 妊 娠 妇 女 的 胃 内 压 增 加, 而 下 端 食 道 括 约 肌 压 力 降 低 所 有 这 些 都 增 加 了 返 流 误 吸 的 危 险 性 因 此, 对 于 择 期 剖 宫 产 手 术, 应 按 要 求 严 格 禁 食, 而 对 于 急 症 手 术, 麻 醉 前 都 应 按 饱 胃 进 行 准 备 ( 四 ) 神 经 系 统 孕 妇 对 局 麻 药 和 全 身 麻 醉 药 的 敏 感 性 都 增 高 由 于 孕 妇 硬 膜 外 血 管 怒 张, 因 此 硬 膜 外 阻 滞 时 对 局 麻 药 的 需 要 量 减 少 妊 娠 期 间 孕 妇 对 吸 入 麻 醉 药 的 需 要 量 减 少, 氟 烷 和 异 氟 醚 的 最 低 肺 泡 有 效 浓 度 分 别 比 正 常 降 低 25% 和 40% ( 五 ) 其 他 系 统 的 改 变 在 内 分 泌 方 面, 孕 妇 促 甲 状 腺 激 素 甲 状 腺 激 素 分 泌 增 多, 机 体 基 础 代 谢 率 增 加 血 清 皮 质 醇 浓 度 增 加, 说 明 孕 妇 肾 上 腺 皮 质 激 素 处 于 功 能 亢 进 状 态 孕 期 肾 素 - 血 管 紧 张 素 - 醛 固 酮 系 统 分 泌 量 增 加, 高 肾 素 活 性 和 高 醛 固 酮 可 抵 消 大 量

4 孕 酮 所 致 的 排 钠 利 尿 及 肾 小 球 滤 过 率 增 高, 起 防 止 发 生 负 钠 平 衡 及 血 容 量 减 少 的 代 偿 作 用 二 麻 醉 药 对 母 体 胎 儿 及 新 生 儿 的 影 响 胎 盘 膜 和 血 脑 屏 障 一 样 都 是 脂 质 屏 障, 由 磷 脂 构 成, 具 有 蛋 白 质 性 质 凡 脂 溶 性 高 分 子 量 小 电 离 度 小 的 物 质 均 易 通 过 胎 盘 绝 大 多 数 麻 醉 药 物 都 可 以 被 动 扩 散 的 方 式 通 过 胎 盘 很 多 因 素 都 可 影 响 药 物 的 扩 散 速 度, 包 括 胎 盘 两 侧 的 药 物 浓 度 差, 膜 的 厚 度 以 及 扩 散 面 积, 子 宫 以 及 脐 静 脉 的 血 流 速 度 ; 药 物 的 因 素 包 括 分 子 量 的 大 小 ( 小 于 500 道 尔 顿 ), 高 脂 溶 性, 低 蛋 白 结 合 率, 低 离 解 度 几 乎 所 有 的 麻 醉 镇 痛 镇 静 药 都 能 迅 速 通 过 胎 盘 而 对 于 神 经 肌 肉 阻 滞 药, 包 括 去 极 化 和 非 去 极 化 肌 松 药, 都 因 低 脂 溶 性 和 高 离 解 度 而 不 易 通 过 胎 盘, 因 此 对 胎 儿 影 响 不 大 1 麻 醉 性 镇 痛 药 1) 哌 替 啶 哌 替 啶 在 产 科 麻 醉 中 较 常 用, 一 般 肌 注 mg 或 静 脉 25-50mg, 有 较 好 的 镇 痛 效 果 最 强 的 镇 痛 效 应 出 现 在 肌 注 后 分 钟 或 静 注 后 5-10 分 钟, 作 用 时 间 一 般 为 3-4 小 时 哌 替 啶 对 新 生 儿 有 一 定 的 抑 制 作 用, 可 导 致 新 生 儿 呼 吸 抑 制 Apgar 评 分 以 及 神 经 行 为 能 力 评 分 降 低 哌 替 啶 的 抑 制 程 度 和 用 药 的 剂 量 给 药 - 胎 儿 娩 出 的 时 间 有 明 显 的 相 关 性 有 研 究 认 为, 在 胎 儿 娩 出 前 一 个 小 时 内 或 4 小 时 以 上 给 常 规 剂 量 的 哌 替 啶, 对 新 生 儿 的 抑 制 程 度 与 没 有 用 药 的 新 生 儿 无 明 显 差 别 2) 芬 太 尼 芬 太 尼 半 衰 期 短, 因 此 适 用 于 分 娩 中 连 续 用 药, 可 以 静 脉 给 药 也 可 以 患 者 自 控 给 药, 但 由 于 芬 太 尼 对 胎 儿 的 不 良 影 响 而 使 其 在 产 科 中 的 应 用 受 到 限 制 芬 太 尼 可 迅 速 通 过 胎 盘, 其 产 科 麻 醉 或 镇 痛 的 常 用 剂 量 为 肌 注 ug 或 静 脉 25-50ug, 静 脉 注 药 后 3-5 分 钟 作 用 达 高 峰, 维 持 时 间 分 钟 有 研 究 认 为, 在 分 娩 过 程 中 使 用 芬 太 尼 ( 肌 注 或 静 脉 ), 新 生 儿 纳 络 酮 的 使 用 率 明 显 升 高 但 芬 太 尼 最 常 用 于 硬 膜 外 分 娩 镇 痛, 低 浓 度 的 局 麻 药 复 合 小 剂 量 的 芬 太 尼 从 硬 膜 外 给 药, 镇 痛 效 果 良 好 且 对 母 婴 无 不 良 影 响, 在 临 床 上 应 用 很 广 3) 吗 啡

5 因 为 胎 儿 的 呼 吸 中 枢 对 吗 啡 极 为 敏 感, 因 此, 常 规 剂 量 的 吗 啡 就 会 造 成 胎 儿 明 显 的 呼 吸 抑 制, 现 在 吗 啡 基 本 上 已 被 哌 替 啶 芬 太 尼 等 药 取 代 4) 瑞 芬 太 尼 瑞 芬 太 尼 是 一 种 作 用 强 的 短 时 效 µ 阿 片 受 体 激 动 剂, 其 在 血 液 中 被 非 特 异 性 酯 酶 代 谢 瑞 芬 太 尼 在 血 浆 中 代 谢 迅 速, 半 衰 期 1.3min, 持 续 使 用 无 蓄 积 效 应 临 床 有 研 究 表 明, 瑞 芬 太 尼 可 对 产 妇 提 供 良 好 的 镇 痛, 同 时 对 胎 儿 无 明 显 的 副 作 用 但 是, 瑞 芬 太 尼 在 产 科 中 应 用 时 间 还 短, 需 要 更 进 一 步 的 证 明 4) 布 托 啡 诺 和 纳 布 啡 这 是 两 种 合 成 的 阿 片 受 体 激 动 - 拮 抗 药,2mg 布 托 啡 诺 或 10mg 纳 布 啡 对 呼 吸 的 抑 制 作 用 和 10mg 吗 啡 的 作 用 相 当 但 再 增 大 剂 量, 呼 吸 抑 制 的 作 用 并 不 随 着 剂 量 的 增 大 而 增 加 这 两 种 药 的 临 床 剂 量 可 引 起 胎 心 的 改 变, 和 上 述 阿 片 类 对 比, 没 有 研 究 证 明 这 两 种 药 有 什 么 特 别 的 优 点 5) 非 麻 醉 性 镇 痛 药 : 曲 马 多 曲 马 多 主 要 作 用 于 受 体, 镇 痛 效 价 约 为 吗 啡 的 十 分 之 一, 其 对 呼 吸 循 环 的 影 响 轻 微 曲 马 多 起 效 稍 慢, 但 镇 痛 时 间 长, 可 维 持 4-6 小 时, 因 此 适 合 于 分 娩 镇 痛 的 孕 妇 分 娩 时,100mg 曲 马 多 静 脉 单 次 应 用, 对 母 婴 没 有 明 显 不 良 影 响 2 镇 静 安 定 药 1) 安 定 安 定 在 分 娩 过 程 中 可 用 于 镇 静 和 抗 焦 虑, 但 其 容 易 通 过 胎 盘, 静 脉 注 射 10mg 在 30~ 60 秒 内, 或 肌 肉 注 射 10~20mg 在 3~5 分 钟 内 即 可 进 入 胎 儿 安 定 在 新 生 儿 的 半 衰 期 较 长, 可 能 导 致 胎 儿 出 生 后 镇 静 肌 张 力 减 退 发 绀 以 及 对 应 激 的 损 害 2) 咪 达 唑 仑 咪 哒 唑 仑 为 高 度 亲 脂 性, 微 溶 于 水, 可 迅 速 透 过 胎 盘, 但 透 过 量 少 于 安 定, 对 胎 儿 的 影 响 尚 不 清 楚 抗 焦 虑 催 眠 及 抗 惊 厥 的 效 力 为 安 定 的 1.5~2 倍 本 身 无 镇 痛 作 用, 但 可 降 低 吸 入 全 麻 药 的 MAC, 与 麻 醉 性 镇 痛 药 有 协 同 作 用 ; 有 一 定 的 呼 吸 抑 制 作 用, 对 血 流 动 力 影 响 轻 微 在 产 科 麻 醉 方 面 可 用 于 不 能 够 使 用 硫 喷 妥 钠 或 丙 泊 酚 进 行 全 麻 诱 导 的 产 妇 3) 氯 丙 嗪 和 异 丙 嗪 主 要 用 于 先 兆 子 痫 和 子 痫 病 人, 以 达 到 解 痉 镇 静 镇 吐 及 降 压 作 用 氯 丙 嗪 过 量 引 起 中 枢 抑 制, 少 数 敏 感 者 可 出 现 一 过 性 黄 疸, 患 有 严 重 肝 损 害 者 慎 用

6 有 研 究 报 道 氯 丙 嗪 的 抗 应 激 作 用 可 提 高 新 生 儿 复 苏 成 功 率 临 床 多 与 哌 替 啶 异 丙 嗪 合 用 异 丙 嗪 静 脉 注 射 1.5 分 钟 后 即 出 现 在 脐 静 脉 血 中,15 分 钟 之 内 达 到 平 衡 异 丙 嗪 是 在 产 科 中 最 常 使 用 的 吩 噻 嗪 类 药 物, 常 和 哌 替 啶 联 合 使 用 3 全 身 麻 醉 药 1) 硫 喷 妥 钠 硫 喷 妥 钠 是 产 科 最 常 应 用 的 全 麻 诱 导 药 临 床 研 究 表 明, 全 麻 时 用 4-7mg/kg 硫 喷 妥 钠 诱 导, 对 新 生 儿 并 没 有 明 显 的 影 响 虽 然 硫 喷 妥 钠 可 迅 速 通 过 胎 盘, 但 临 床 检 测 胎 儿 脑 血 硫 喷 妥 钠 的 浓 度 却 并 不 高, 因 为 进 入 胎 儿 的 硫 喷 妥 钠 绝 大 部 分 被 胎 儿 肝 脏 代 谢 或 被 胎 儿 体 循 环 的 血 液 稀 释 大 剂 量 硫 喷 妥 钠 可 能 抑 制 新 生 儿 呼 吸, 故 应 限 制 剂 量 不 超 过 7mg/kg 因 胎 儿 窒 息 而 需 作 急 症 剖 宫 产 时 由 于 巴 比 妥 类 药 对 脑 似 有 保 护 作 用, 故 仍 可 考 虑 用 本 药 作 麻 醉 诱 导 2) 氯 胺 酮 氯 胺 酮 可 迅 速 通 过 胎 盘, 但 静 脉 用 1-1.5mg/kg 氯 胺 酮 对 胎 儿 没 有 明 显 影 响 有 报 道 静 脉 用 2mg/kg 以 上 的 氯 胺 酮 对 胎 儿 产 生 了 呼 吸 抑 制, 因 此, 产 科 麻 醉 一 般 不 超 过 2mg/kg 氯 胺 酮 有 交 感 兴 奋 作 用, 故 高 血 压 的 孕 妇 禁 用 3) 异 丙 酚 为 新 的 静 脉 催 眠 药, 催 眠 效 能 较 硫 喷 妥 钠 强 1.8 倍 起 效 快, 维 持 时 间 短, 苏 醒 迅 速 该 药 可 透 过 胎 盘, 大 剂 量 使 用 ( 用 量 超 过 2.5mg kg) 可 抑 制 新 生 儿 呼 吸 该 药 说 明 书 强 调 : 妊 娠 期 异 丙 酚 除 用 作 终 止 妊 娠 外, 不 宜 用 于 产 科 麻 醉 但 也 有 人 报 道 : 异 丙 酚 用 于 剖 宫 产 有 许 多 优 点, 病 人 迅 速 苏 醒, 并 未 引 起 新 生 儿 长 时 间 抑 制 但 异 丙 酚 无 论 用 于 全 麻 诱 导 或 维 持, 很 多 产 妇 发 生 低 血 压, 易 影 响 胎 儿 血 供, 故 应 慎 重 4) 依 托 咪 酯 依 托 咪 酯 0.3mg/kg 可 用 于 孕 妇 的 麻 醉 诱 导, 但 插 管 反 应 较 强, 新 生 儿 评 分 和 硫 喷 妥 钠 相 似 依 托 咪 酯 可 用 于 血 压 低 心 血 管 功 能 较 差 的 孕 妇 5) 肌 肉 松 弛 剂 在 临 床 剂 量 下, 无 论 是 去 极 化 肌 松 药 还 是 非 去 极 化 肌 松 药 都 可 安 全 的 应 用 于 产 科 麻 醉, 因 为 各 类 肌 松 药 都 具 有 高 度 的 水 溶 性 和 高 离 解 度, 不 容 易 通 过 胎 盘, 因 此, 对 胎 儿 几 乎 没 有 影 响 6) 氧 化 亚 氮

7 氧 化 亚 氮 除 用 于 分 娩 镇 痛 外, 还 经 常 用 于 产 科 麻 醉 的 维 持 氧 化 亚 氮 具 有 较 强 的 镇 痛 作 用, 可 迅 速 通 过 胎 盘, 对 母 婴 无 明 显 的 不 良 影 响 氧 化 亚 氮 可 促 进 子 宫 的 收 缩, 使 收 缩 力 和 频 率 均 增 加, 对 母 亲 有 利 当 然, 当 使 用 高 浓 度 的 氧 化 亚 氮 时, 应 警 惕 缺 氧 的 发 生 氧 化 亚 氮 的 麻 醉 作 用 较 弱, 不 能 单 独 用 于 麻 醉 维 持, 必 须 复 合 其 它 吸 入 麻 醉 药 7) 氟 烷 安 氟 烷 和 异 氟 烷 氟 烷 对 宫 缩 的 抑 制 作 用 较 强, 安 氟 烷 和 异 氟 烷 次 之 因 此 如 果 剖 宫 产 麻 醉 维 持 用 高 浓 度 的 上 述 全 麻 药, 会 明 显 地 抑 制 宫 缩, 导 致 胎 儿 取 出 后 子 宫 收 缩 不 良, 增 加 手 术 出 血 量 因 此, 剖 宫 产 的 麻 醉 维 持 最 好 使 用 较 高 浓 度 的 氧 化 亚 氮 复 合 低 浓 度 的 安 氟 烷 或 异 氟 烷 临 床 研 究 表 明,50% 的 氧 化 亚 氮 复 合 低 浓 度 强 效 的 麻 醉 药 (0.5% 氟 烷 或 1% 以 内 的 安 氟 烷 异 氟 烷 ), 麻 醉 效 果 较 好, 对 子 宫 收 缩 的 影 响 轻, 对 新 生 儿 没 有 明 显 的 影 响 4 局 部 麻 醉 药 产 科 麻 醉 和 镇 痛 常 用 的 局 麻 药 包 括 利 多 卡 因 布 比 卡 因 罗 哌 卡 因 2- 氯 普 鲁 卡 因 利 多 卡 因 多 用 于 剖 宫 产 的 麻 醉,1.5~2% 的 利 多 卡 因 用 于 硬 膜 外 麻 醉, 对 母 婴 安 全 有 效 而 布 比 卡 因 和 罗 哌 卡 因 因 为 在 低 浓 度 时 具 有 运 动 - 感 觉 神 经 分 离 阻 滞 的 特 点, 因 此 更 常 用 于 分 娩 镇 痛 1) 布 比 卡 因 布 比 卡 因 是 一 种 酰 胺 类 长 效 的 局 麻 药, 通 常 用 于 产 科 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 或 硬 膜 外 分 娩 镇 痛 布 比 卡 因 具 有 较 高 的 蛋 白 结 合 率, 胎 盘 的 转 运 率 较 低 ( 脐 血 和 母 血 的 浓 度 比 为 0.3 左 右 ), 从 硬 膜 外 进 入 母 血 的 布 比 卡 因 只 有 极 少 量 进 入 胎 儿 因 此, 临 床 常 用 的 低 浓 度 布 比 卡 因 用 于 分 娩 镇 痛 对 胎 儿 没 有 影 响 布 比 卡 因 低 浓 度 时 有 明 显 的 运 动 - 感 觉 神 经 阻 滞 分 离 的 特 点, 因 此 较 早 地 应 用 于 分 娩 镇 痛 现 在 临 床 上 分 娩 镇 痛 常 用 的 布 比 卡 因 的 浓 度 为 0.07~0.125% 布 比 卡 因 与 1~2μg/ml 芬 太 尼 混 合 液, 对 运 动 神 经 影 响 轻 微 且 对 产 程 影 响 小, 对 母 婴 安 全 可 靠 关 于 布 比 卡 因 的 心 脏 毒 性, 研 究 证 明 布 比 卡 因 的 心 脏 毒 性 大 于 利 多 卡 因, 且 布 比 卡 因 引 起 的 心 跳 骤 停 很 难 复 苏 既 往 的 资 料 表 明, 当 使 用 较 高 浓 度 的 布 比 卡 因 (0.5~0.75%) 行 产 科 麻 醉 时, 孕 妇 发 生 心 脏 毒 性 反 应 的 可 能 性 增 大 布 比 卡 因 发 生 心 脏 毒 性 的 机 理 和 利 多 卡 因 一 样, 都 是 阻 滞 心 脏 的 钠 通 道, 不 同 的 是 布

8 比 卡 因 和 心 脏 钠 通 道 的 结 合 更 持 久, 不 容 易 解 离 回 顾 性 调 查 表 明, 布 比 卡 因 的 心 脏 毒 性 反 应 大 多 数 都 发 生 于 剖 宫 产 麻 醉 的 病 人, 这 可 能 是 因 为 孕 妇 硬 膜 外 血 管 怒 张, 导 致 局 麻 药 的 吸 收 速 度 加 快, 也 使 硬 膜 外 导 管 误 入 血 管 的 几 率 增 加 因 此 美 国 FDA 禁 止 将 0.75% 布 比 卡 因 应 用 于 产 科 麻 醉 布 比 卡 因 由 两 个 同 分 异 构 体 组 成, 分 别 为 S - 和 R + 型, 而 临 床 常 用 的 为 这 些 异 构 体 混 合 物 的 消 旋 体 布 比 卡 因 的 毒 性 作 用 主 要 由 R 成 分 引 起, 因 此 导 致 了 研 究 者 开 发 了 S 异 构 体 的 临 床 应 用, 分 别 为 罗 哌 卡 因 ( 布 比 卡 因 丙 基 同 型 化 合 物 的 S 异 构 体 ) 和 左 旋 布 比 卡 因 ( 布 比 卡 因 的 S 异 构 体 ) 的 临 床 应 用 2) 罗 哌 卡 因 罗 哌 卡 因 的 基 本 结 构 和 布 比 卡 因 相 似, 低 浓 度 时 运 动 - 感 觉 神 经 阻 滞 分 离 的 特 点 更 明 显 和 布 比 卡 因 相 比, 罗 哌 卡 因 的 代 谢 速 度 快, 蛋 白 结 合 率 更 高, 脂 溶 性 较 低, 而 胎 盘 的 转 运 率 相 似 因 此, 从 母 血 进 入 胎 儿 的 药 量 少 于 布 比 卡 因, 且 在 胎 儿 中 存 留 的 时 间 短, 相 对 布 比 卡 因 更 为 安 全 罗 哌 卡 因 最 常 用 于 硬 膜 外 分 娩 镇 痛, 其 浓 度 和 布 比 卡 因 相 似, 一 般 为 0.075~0.125% 罗 哌 卡 因 和 1~2μg/ml 芬 太 尼 混 合 液, 以 0.1% 罗 哌 卡 因 和 1μg/ml 芬 太 尼 混 合 液 最 为 常 用, 其 对 运 动 神 经 的 影 响 比 布 比 卡 因 更 小, 对 母 婴 安 全 可 靠 罗 哌 卡 因 的 心 脏 毒 性 大 于 利 多 卡 因, 但 明 显 小 于 布 比 卡 因, 且 清 除 速 度 更 快 因 此, 罗 哌 卡 因 的 安 全 剂 量 明 显 大 于 布 比 卡 因 两 药 用 于 分 娩 镇 痛 效 果 相 当, 布 比 卡 因 对 运 动 神 经 阻 滞 程 度 可 能 略 大 于 罗 哌 卡 因 由 于 现 在 分 娩 镇 痛 中 使 用 的 局 麻 药 浓 度 都 很 低, 所 以 两 药 对 母 婴 都 没 有 明 显 的 不 良 影 响, 都 广 泛 应 用 于 硬 膜 外 分 娩 镇 痛 3) 左 旋 布 比 卡 因 左 旋 布 比 卡 因 为 布 比 卡 因 的 S 异 构 体 ( 即 左 旋 ), 和 布 比 卡 因 的 临 床 药 效 相 似, 但 其 安 全 性 明 显 高 于 布 比 卡 因 因 此, 左 旋 布 比 卡 因 可 能 比 布 比 卡 因 更 适 合 用 于 剖 宫 产 的 硬 膜 外 麻 醉 和 布 比 卡 因 一 样, 左 旋 布 比 卡 因 也 能 通 过 胎 盘 研 究 表 明, 择 期 剖 宫 产 手 术 中 使 用 0.5% 左 旋 布 比 卡 因 和 布 比 卡 因, 两 者 在 感 觉 和 运 动 神 经 阻 滞 的 起 效 时 间 消 退 时 间 麻 醉 效 力 以 及 肌 松 方 面 效 果 相 当 4) 利 多 卡 因 利 多 卡 因 是 产 科 麻 醉 中 最 常 用 的 局 麻 药, 其 起 效 迅 速 并 且 能 用 于 维 持 麻 醉

9 利 多 卡 因 心 脏 毒 性 小, 对 母 婴 影 响 小, 能 较 安 全 地 应 用 于 产 科 麻 醉 近 年 来 有 研 究 认 为 2% 以 上 浓 度 的 利 多 卡 因 溶 液 可 能 引 起 短 暂 而 轻 微 的 神 经 刺 激, 应 该 引 起 注 意 三 剖 宫 产 的 麻 醉 1 麻 醉 前 的 评 估 大 多 数 产 科 手 术 属 急 症 性 质, 麻 醉 科 医 师 首 先 应 详 细 了 解 产 程 经 过, 对 母 胎 情 况 做 出 全 面 估 计 ( 一 ) 麻 醉 前 的 病 史 采 集 和 体 格 检 查 要 点 : 包 括 孕 妇 保 健 和 麻 醉 史 相 关 的 产 科 病 史 气 道 心 脏 和 肺 脏 检 查 情 况 基 础 血 压 的 测 量 以 及 椎 管 内 麻 醉 前 及 置 管 后 背 部 的 体 格 检 查 ( 二 ) 对 高 危 产 妇, 术 前 产 科 医 师 麻 醉 科 医 师 和 多 学 科 综 合 治 疗 小 组 的 其 他 成 员 之 间 应 有 一 定 的 沟 通 和 交 流 ( 三 ) 血 小 板 计 数 检 查 对 那 些 患 有 疑 似 妊 娠 相 关 的 高 血 压 病, 如 先 兆 子 痫,HELLP 综 合 征 和 其 他 凝 血 障 碍 相 关 疾 病 的 产 妇 是 有 一 定 临 床 意 义 的 对 拟 行 椎 管 内 麻 醉 或 镇 痛 的 产 妇, 建 议 常 规 做 血 小 板 检 查 ( 四 ) 椎 管 内 给 予 麻 醉 性 镇 痛 药 前 后 应 由 专 业 人 员 监 测 胎 儿 的 心 率, 但 持 续 性 胎 儿 心 电 监 护 是 没 有 必 要 的 ( 五 ) 胎 儿 的 评 估 胎 儿 的 健 康 对 产 科 医 生 和 麻 醉 医 生 来 说 都 是 至 关 重 要 的, 应 该 列 入 对 产 妇 麻 醉 前 的 评 估 内 容 中 目 前 对 胎 儿 健 康 与 否 可 行 的 评 估 方 法 要 求 麻 醉 医 生 与 产 科 工 作 人 员 进 行 更 好 地 交 流, 特 别 是 在 危 急 情 况 下 围 麻 醉 期 的 胎 心 监 护 可 以 减 少 胎 儿 新 生 儿 的 并 发 症 ( 六 ) 建 议 术 前 检 查 的 生 化 检 查 项 目 包 括 : 血 尿 常 规 出 凝 血 时 间 等, 血 型 交 叉 检 查 也 是 必 要 的 ( 七 ) 预 防 误 吸 产 妇 一 旦 呕 吐 而 发 生 误 吸, 将 给 母 胎 造 成 致 命 后 果, 故 必 须 重 视 预 防 呕 吐 误 吸 最 好 发 的 阶 段 : 全 麻 诱 导 期, 镇 痛 药 或 镇 静 药 过 量 或 椎 管 内 麻 醉 阻 滞 范 围 过 广 麻 醉 前 严 格 禁 食 至 少 6 小 时 有 一 定 预 防 功 效 为 此, 产 妇 入 院 后, 对 估 计 有 手 术 可 能 者 尽 早 开 始 禁 食 禁 饮, 并 以 葡 萄 糖 液 静 脉 滴 注 维 持 能 量 临 产 前 给 予 胃 酸 中 和 药 对 饱 胃 者, 应 设 法 排 空 胃 内 容 物 如 有 困 难, 应 避 免 采 用 全 麻 ; 必 须 施 行 者, 应 充 分 注 意 气 道 管 理 以 及 防 止 呕 吐 误 吸 具 体 实 施 方 法 包 括 :(1) 分 娩 时 进 食 固 体 食 物 可 以 增 加 母 体 的 并 发 症 的 发 生, 应 禁 止 摄 入 固 体 食 物 在 待 产 期 间, 情 况 不 复 杂 的 待 产 妇 可 适 量 进 食 无 渣 的 流 质 饮 食 拟 行 自 然 分 娩 时 产 妇 进 无 渣 流 质 可 以 增 加 患 者 的 安 全 感 和 舒 适 度, 而 且 不 会 增 加 母 体 的 并 发 症 ( 指 自 然 分 娩 ) 对 拟 行 分 娩 镇 痛 的 健 康 产 妇, 麻 醉 诱 导 期

10 前 两 小 时 也 可 适 量 进 食 无 渣 的 流 质 饮 食 (2) 择 期 剖 宫 产 的 孕 妇 应 依 据 进 食 的 种 类 ( 如 脂 肪 含 量 ), 禁 食 6~8 小 时 患 者 进 行 择 期 剖 宫 产 术 前 禁 固 体 食 物 6~8h 可 以 减 少 母 体 并 发 症 的 发 生 (3) 手 术 前 使 用 非 颗 粒 性 抑 酸 剂 H 2 受 体 拮 抗 剂 等 药 物 可 能 会 减 少 母 体 并 发 症 的 发 生 2 剖 宫 产 麻 醉 注 意 事 项 产 科 麻 醉 风 险 相 对 较 高 首 先, 在 妊 娠 期 间, 孕 妇 的 生 理 发 生 了 明 显 的 变 化, 对 产 科 麻 醉 会 直 接 或 间 接 地 产 生 影 响, 严 重 时 甚 至 危 及 孕 妇 生 命 ; 其 次, 麻 醉 的 技 术 和 药 物 会 对 孕 妇 和 胎 儿 产 生 不 同 程 度 的 影 响 ; 再 者, 妊 娠 合 并 的 一 些 疾 病 以 及 剖 宫 产 的 相 关 并 发 症 使 麻 醉 风 险 大 增 因 此, 麻 醉 科 医 师 不 仅 要 提 供 良 好 的 麻 醉 以 使 手 术 顺 利 进 行, 更 要 保 障 孕 妇 和 婴 儿 的 安 全 行 产 科 麻 醉 时, 麻 醉 科 医 师 必 须 熟 悉 一 些 基 本 的 相 关 知 识, 例 如 妊 娠 期 间 孕 妇 生 理 的 改 变, 各 种 药 物 对 胎 儿 的 直 接 或 间 接 的 影 响, 各 种 麻 醉 方 法 在 产 科 麻 醉 中 的 利 与 弊 等 ( 一 ) 孕 妇 妊 娠 期 间 呼 吸 循 环 神 经 等 系 统 都 发 生 了 一 系 列 改 变, 特 别 是 心 血 管 系 统 改 变 较 大, 使 麻 醉 的 风 险 加 大 因 此, 麻 醉 科 医 师 必 须 对 产 妇 胎 儿 作 出 全 面 的 评 估 ( 二 ) 麻 醉 的 物 质 和 技 术 条 件 必 须 齐 全 为 处 理 潜 在 并 发 症 ( 如 插 管 失 败 镇 痛 效 果 不 佳 低 血 压 呼 吸 抑 制 瘙 痒 呕 吐 等 ), 应 准 备 好 相 应 的 药 品 和 器 械 麻 醉 科 医 师 应 熟 练 掌 握 各 种 困 难 气 道 的 处 理 方 法 当 气 管 插 管 失 败 时, 应 利 用 面 罩 喉 罩 或 声 门 上 通 气 呼 吸 装 置 以 及 呼 吸 机 维 持 气 道 通 畅 和 肺 的 通 气 如 果 既 不 能 维 持 通 气 也 无 法 唤 醒 病 人, 应 行 气 管 切 开 建 立 人 工 气 道 ( 三 ) 对 麻 醉 技 术 的 选 择 应 该 做 到 个 体 化, 依 据 所 用 麻 醉 剂 产 科 或 胎 儿 危 险 因 素 ( 如 择 期 vs. 急 诊 ) 患 者 的 全 身 情 况 及 麻 醉 科 医 师 的 判 断 做 出 合 理 的 决 定 对 于 大 多 数 剖 宫 产 患 者 而 言, 椎 管 内 麻 醉 技 术 要 优 于 全 身 麻 醉 在 某 些 情 况 下 ( 如 子 宫 破 裂 大 出 血 严 重 胎 盘 早 剥 等 ), 全 麻 可 能 是 更 好 的 选 择 ( 四 ) 随 着 穿 刺 器 械 的 改 进, 如 果 选 择 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞, 应 该 以 笔 尖 式 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 穿 刺 针 替 代 斜 面 穿 刺 针, 这 样 可 显 著 降 低 头 痛 等 并 发 症 的 发 生 ( 五 ) 不 管 哪 种 麻 醉 技 术 下, 子 宫 移 位 ( 通 常 左 移 ) 都 应 该 维 持 现 状 直 到 胎 儿 取 出 为 止 另 外, 麻 醉 前 或 麻 醉 时 静 脉 输 液 可 有 效 降 低 剖 宫 产 手 术 中 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 引 起 低 血 压 的 发 生 率 ( 六 ) 静 脉 应 用 麻 黄 素 和 去 氧 肾 上 腺 素 都 是 治 疗 椎 管 内 麻 醉 引 起 的 低 血 压 的 有 效 药 物 对 于 无 复 杂 情 况 的 妊 娠, 如 产 妇 无 心 动 过 缓 则 优 先 选 用 去 氧 肾 上 腺 素, 因 为 有 研 究 认 为 去 氧 肾

11 上 腺 素 可 改 善 胎 儿 酸 - 碱 平 衡 状 态 ( 七 ) 在 顽 固 性 大 出 血 的 病 例 中, 如 果 无 法 及 时 获 取 库 血 或 患 者 拒 绝 输 库 血 时, 在 实 际 情 况 可 行 的 前 提 下 可 考 虑 收 集 术 中 出 血 过 滤 后 回 输 患 者 体 内 可 根 据 个 别 需 要 决 定 是 否 行 有 创 血 流 动 力 学 监 测 3 麻 醉 方 法 包 括 全 麻 硬 膜 外 腔 阻 滞 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 蛛 网 膜 下 腔 与 硬 膜 外 腔 联 合 阻 滞 (CSE) 各 种 麻 醉 方 法 都 有 一 定 的 优 缺 点 与 硬 膜 外 麻 醉 和 腰 麻 相 比, 全 麻 的 诱 导 时 间 较 短, 切 皮 所 需 时 间 更 短, 而 硬 膜 外 麻 醉 和 腰 麻 时 母 体 低 血 压 的 发 生 率 较 高 临 床 研 究 发 现, 全 麻 中 胎 儿 娩 出 后 1 分 钟 和 5 分 钟 Apgar 评 分 比 硬 膜 外 麻 醉 腰 麻 低, 但 全 麻 与 硬 膜 外 麻 醉 或 腰 麻 相 比 脐 动 脉 ph 值 无 明 显 区 别 与 硬 膜 外 麻 醉 和 腰 麻 相 比, 全 麻 增 加 母 体 并 发 症, 可 能 增 加 胎 儿 和 新 生 儿 并 发 症 与 腰 麻 相 比, 硬 膜 外 麻 醉 切 皮 所 需 时 间 更 长, 镇 痛 作 用 稍 弱, 二 者 的 低 血 压 发 生 率 脐 动 脉 ph 值 和 Apgar 评 分 无 明 显 区 别 与 硬 膜 外 麻 醉 相 比,CSE 镇 痛 效 果 更 强, 给 药 到 切 皮 所 需 时 间 更 短 与 腰 麻 相 比,CSE 的 麻 醉 效 果 相 当, 但 麻 醉 时 间 可 任 意 延 长 剖 宫 产 时 选 择 麻 醉 方 法 应 根 据 多 种 因 素 实 施 个 体 化 这 些 因 素 包 括 麻 醉 危 险 因 素 产 科 危 险 因 素 胎 儿 危 险 因 素 ( 如 择 期 或 急 诊 ) 麻 醉 科 医 师 的 判 断 等 对 于 绝 大 部 分 的 剖 宫 产 来 说, 椎 管 内 麻 醉 比 全 麻 更 适 合 1) 硬 膜 外 腔 阻 滞 硬 膜 外 腔 阻 滞 是 剖 宫 产 手 术 的 常 用 麻 醉 方 法, 其 麻 醉 效 果 良 好, 麻 醉 平 面 和 血 压 较 容 易 控 制, 对 母 婴 安 全 可 靠 穿 刺 点 选 择 L1-L2 或 L2-L3 间 隙, 麻 醉 药 一 般 选 择 1.5%-2% 利 多 卡 因 或 0.5% 布 比 卡 因, 麻 醉 平 面 应 达 到 T8 左 右 硬 膜 外 用 药 剂 量 可 比 非 孕 妇 减 少 约 1/3 为 预 防 子 宫 压 迫 下 腔 静 脉, 导 致 仰 卧 位 低 血 压 综 合 症 的 发 生, 产 妇 最 好 采 用 左 侧 倾 斜 30 度 体 位, 或 垫 高 产 妇 右 髋 部, 使 之 左 侧 倾 斜 30 度, 这 样 可 减 轻 巨 大 子 宫 对 腹 后 壁 大 血 管 的 压 迫 麻 醉 前 应 常 规 开 放 静 脉, 给 予 预 防 性 输 液 孕 妇 硬 膜 外 血 管 处 于 怒 张 状 态, 穿 刺 置 管 应 小 心, 以 免 误 入 血 管 硬 膜 外 导 管 能 移 动, 因 此 即 使 采 用 负 压 回 抽 试 验 也 不 能 完 全 排 除 导 管 进 入 鞘 内 或 血 管 的 可 能 另 外, 硬 膜 外 麻 醉 需 要 较 大 剂 量 的 局 麻 药 才 能 获 得 理 想 的 麻 醉 平 面 因 此, 应 该 警 惕 局 麻 药 中 毒 等 不 良 反 应, 并 积 极 预 防 首 先 注 药 前 应 回 抽, 然 后 给 试 验 剂 量 并 观 察 产 妇 的 反 应 其 次 应 选 择 较 为 安 全 的 局 麻 药, 如 利 多 卡 因 罗 哌 卡 因 左 旋 布 比

12 卡 因 等 在 硬 膜 外 腔 阻 滞 时 局 麻 药 中 添 加 一 定 剂 量 的 芬 太 尼 (2μg/ml) 或 舒 芬 太 尼 (0.5μg/ml) 能 提 供 更 完 善 的 麻 醉 效 果 2) 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 在 剖 宫 产 中 施 行 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 有 诸 多 优 点 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 起 效 迅 速 阻 滞 效 果 良 好, 并 且 由 于 局 麻 药 所 用 剂 量 小, 发 生 局 麻 药 中 毒 的 几 率 小, 通 过 胎 盘 进 入 胎 儿 的 药 量 少 另 外, 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 失 败 或 阻 滞 不 完 全 的 发 生 率 也 较 少 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 的 缺 点 包 括 麻 醉 时 间 有 限, 容 易 出 现 低 血 压 等 在 剖 宫 产 中 施 行 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 时, 最 常 使 用 的 药 物 为 重 比 重 的 布 比 卡 因, 一 般 用 0.75% 布 比 卡 因 10mg, 有 效 时 间 为 1.5~2h 有 研 究 认 为, 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 时 阻 滞 平 面 的 高 低 与 产 妇 身 高 体 重 等 因 素 关 系 不 大, 但 和 局 麻 药 药 量 明 显 相 关 对 于 一 般 行 剖 宫 产 的 孕 妇, 布 比 卡 因 10mg 即 能 产 生 完 善 的 麻 醉 效 果, 超 过 15mg 低 血 压 的 发 生 率 则 明 显 升 高 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 的 缺 点 是 容 易 出 现 低 血 压, 可 通 过 静 脉 预 先 给 予 一 定 量 的 液 体 子 宫 移 位 ( 通 常 左 移 ) 以 及 准 备 好 麻 黄 素 等 措 施 来 预 防 传 统 的 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 后 头 痛 等 并 发 症 的 发 生 率 较 高, 近 些 年 来, 由 于 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 的 穿 刺 器 械 的 改 善, 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 的 并 发 症 ( 如 头 痛 ) 的 几 率 显 著 降 低, 与 硬 膜 外 麻 醉 无 明 显 差 别 3) 蛛 网 膜 下 腔 与 硬 膜 外 腔 联 合 阻 滞 (CSE) CSE 技 术 综 合 了 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 和 硬 膜 外 麻 醉 的 优 点, 起 效 迅 速, 阻 滞 完 善, 且 能 随 意 延 长 麻 醉 时 间, 近 些 年 来 在 产 科 中 的 应 用 越 来 越 广 泛 目 前 CSE 的 穿 刺 器 械 有 了 很 大 的 改 进 例 如 普 遍 使 用 针 内 针 技 术, 从 而 使 针 芯 更 细, 减 轻 了 硬 膜 的 损 伤 程 度, 同 时 避 免 了 和 皮 肤 的 直 接 接 触, 减 少 了 感 染 的 机 会 ; 笔 尖 式 针 芯 针 孔 侧 置 使 针 芯 不 象 传 统 的 斜 面 式 腰 麻 针 那 样 切 开 硬 脊 膜, 而 是 分 开 硬 脊 膜, 对 硬 脊 膜 的 损 伤 更 小 且 更 容 易 愈 合, 明 显 减 少 了 脑 脊 液 的 外 漏 等 正 是 由 于 这 些 方 法 和 技 术 上 的 改 进, 使 CSE 的 头 痛 等 并 发 症 大 大 降 低 CSE 的 方 法 是 : 蛛 网 膜 下 腔 穿 刺 成 功 后, 缓 慢 注 入 10mg 左 右 布 比 卡 因, 拔 出 针 芯, 再 从 硬 膜 外 腔 置 管, 需 要 时 从 硬 膜 外 腔 给 药 CSE 中 也 存 在 一 些 潜 在 问 题 应 引 起 注 意 由 于 首 先 使 用 了 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞, 因 此 无 法 测 试 硬 膜 外 腔 导 管 是 否 进 入 蛛 网 膜 下 腔 另 外, 经 由 硬 膜 外 腔 给 药 时 局 麻 药 可 能 通 过 硬 脊 膜 扩 散 进 入 蛛 网 膜 下 腔 因 此, 对 这 些 潜 在 的 问 题 应 该 引 起 我

13 们 的 高 度 重 视, 以 免 发 生 严 重 的 并 发 症 行 CSE 麻 醉 时, 应 当 注 意 孕 妇 的 血 压 波 动 麻 醉 之 前 一 定 要 开 放 静 脉 通 道, 及 时 预 防 性 地 输 液, 产 妇 最 好 采 用 左 侧 倾 斜 30 度 体 位, 这 些 措 施 能 有 效 地 预 防 低 血 压 的 发 生 4) 全 身 麻 醉 如 果 孕 妇 合 并 有 大 出 血 凝 血 障 碍 腰 部 皮 肤 感 染 精 神 障 碍 或 其 他 一 些 严 重 的 并 发 症 时, 最 好 采 用 全 身 麻 醉 全 身 麻 醉 的 优 点 包 括 : 诱 导 迅 速, 心 血 管 功 能 稳 定, 良 好 的 气 道 控 制 最 严 重 的 问 题 是 气 管 插 管 失 败 和 返 流 误 吸, 其 他 的 问 题 如 新 生 儿 抑 制, 子 宫 收 缩 的 抑 制 等, 可 通 过 良 好 的 麻 醉 管 理 来 有 效 地 预 防 麻 醉 管 理 的 措 施 包 括 :( 一 ) 诱 导 前 1 小 时 口 服 抗 酸 药, 如 H 2 受 体 拮 抗 剂 西 咪 替 丁 ( 二 ) 产 妇 采 用 左 侧 倾 斜 30 度 体 位, 监 测 措 施 至 少 要 有 心 电 图 血 压 脉 搏 血 氧 饱 和 度, 有 条 件 应 作 呼 气 末 二 氧 化 碳 浓 度 监 测, 准 备 好 吸 引 器 以 及 预 防 气 管 插 管 失 败 的 器 械 ( 三 ) 诱 导 前 充 分 给 氧 祛 氮 ( 流 量 大 于 6L/min) ( 四 ) 手 术 的 各 项 准 备 措 施 ( 如 消 毒 铺 巾 ) 准 备 好 之 后 才 开 始 麻 醉 诱 导, 以 尽 量 减 少 胎 儿 暴 露 于 全 麻 药 下 的 时 间 ( 五 ) 诱 导 采 用 静 脉 麻 醉 诱 导 ( 丙 泊 酚, 维 库 溴 铵 等 ) ( 六 ) 麻 醉 维 持 可 采 用 50% 的 氧 化 亚 氮 复 合 0.75% 异 氟 烷 或 1% 安 氟 烷, 也 可 采 用 静 吸 复 合 麻 醉 维 持 ( 七 ) 避 免 过 度 通 气 ( 八 ) 胎 儿 取 出 后, 立 即 加 深 麻 醉, 可 适 当 提 高 氧 化 亚 氮 的 浓 度, 追 加 阿 片 类 镇 痛 药 吸 入 麻 醉 药 浓 度 仍 维 持 低 浓 度, 以 免 影 响 宫 缩 ( 九 ) 病 人 清 醒 后 拔 管 4 高 危 妊 娠 产 科 麻 醉 (1) 前 置 胎 盘 和 胎 盘 早 剥 前 置 胎 盘 指 胎 盘 附 着 于 子 宫 的 下 段 甚 至 宫 颈 内 口, 早 期 临 床 表 现 为 无 痛 性 的 阴 道 流 血 有 的 出 血 可 自 行 停 止, 则 可 保 守 治 疗 有 的 孕 妇 阴 道 出 血 无 法 自 行 停 止, 则 须 终 止 妊 娠 胎 盘 早 剥 指 胎 盘 处 于 正 常 位 置, 但 由 于 各 种 诱 发 因 素 ( 如 妊 高 症 先 兆 子 痫 等 ) 而 部 分 或 全 部 从 子 宫 剥 离 胎 盘 早 剥 时 剥 离 处 的 坏 死 组 织 胎 盘 绒 毛 和 蜕 膜 组 织 可 大 量 释 放 组 织 凝 血 活 酶 进 入 母 体 循 环, 激 活 凝 血 系 统 导 致 DIC 1) 麻 醉 前 准 备 由 于 前 置 胎 盘 和 胎 盘 早 剥 的 孕 产 妇 易 发 生 失 血 性 休 克 DIC 等 并 发 症, 因 此

14 此 类 病 人 麻 醉 前 应 注 意 评 估 循 环 功 能 状 态 和 贫 血 程 度 除 检 查 血 常 规 尿 常 规 生 物 化 学 检 查 外, 应 重 视 血 小 板 计 数 纤 维 蛋 白 原 定 量 凝 血 酶 原 时 间 和 凝 血 酶 原 激 活 时 间 检 查, 并 做 DIC 过 筛 试 验 警 惕 DIC 和 急 性 肾 功 能 衰 竭 的 发 生, 并 予 以 防 治 2) 麻 醉 选 择 和 管 理 前 置 胎 盘 和 胎 盘 早 剥 多 需 急 诊 手 术 和 麻 醉, 准 备 时 间 有 限, 病 情 轻 重 不 一, 禁 食 禁 饮 时 间 不 定 因 此 应 该 在 较 短 的 时 间 内 作 好 充 分 准 备, 迅 速 作 出 选 择 麻 醉 选 择 应 依 病 情 轻 重, 胎 心 情 况 等 综 合 考 虑 凡 母 体 有 活 动 性 出 血, 低 血 容 量 休 克, 有 明 确 的 凝 血 功 能 异 常 或 DIC, 全 身 麻 醉 是 较 安 全 的 选 择 如 果 胎 儿 情 况 较 差 要 求 尽 快 手 术, 也 可 选 择 全 身 麻 醉 如 果 母 体 胎 儿 情 况 尚 好, 则 可 选 用 椎 管 内 阻 滞 麻 醉 管 理 的 注 意 事 项 包 括 :( 一 ) 全 麻 诱 导 注 意 事 项 同 上 ( 二 ) 大 出 血 产 妇 应 开 放 两 条 以 上 静 脉 或 行 深 静 脉 穿 刺 置 入 单 腔 或 双 腔 导 管, 监 测 中 心 静 脉 压 记 录 尿 量, 预 防 急 性 肾 功 能 衰 竭, 并 做 出 对 应 处 理 ( 三 ) 防 治 DIC 胎 盘 早 剥 易 诱 发 DIC 围 麻 醉 期 应 严 密 监 测, 积 极 预 防 处 理 对 怀 疑 有 DIC 倾 向 的 产 妇, 在 完 善 相 关 检 查 的 同 时, 可 预 防 性 地 给 予 小 剂 量 肝 素, 并 输 入 红 细 胞 血 小 板 新 鲜 冰 冻 血 浆 以 及 冷 沉 淀 物 等 ( 四 ) 产 妇 和 胎 儿 情 况 正 常 时 可 选 择 椎 管 内 麻 醉 2) 妊 娠 高 血 压 综 合 征 的 麻 醉 妊 娠 高 血 压 综 合 征 是 妊 娠 期 特 有 的 疾 病, 可 分 为 五 类 :1. 妊 娠 水 肿 ;2. 妊 娠 高 血 压 ;3. 妊 娠 蛋 白 尿 ;4. 先 兆 子 痫 ;5. 子 痫, 其 中 较 为 严 重 的 是 先 兆 子 痫 和 子 痫 先 兆 子 痫 是 指 在 妊 娠 合 并 高 血 压 水 肿 和 蛋 白 尿 的 基 础 上, 出 现 了 头 痛 眼 花 胸 闷 及 恶 心 呕 吐 等 症 状 ; 子 痫 是 指 在 此 基 础 上 出 现 抽 搐 等 症 状 重 度 妊 高 征 ( 包 括 先 兆 子 痫 和 子 痫 ) 易 并 发 心 力 衰 竭 脑 出 血 胎 盘 早 剥 等 严 重 并 发 症, 其 处 理 措 施 是 行 剖 宫 产 迅 速 中 止 妊 娠 妊 高 征 发 生 的 机 制 未 明, 其 基 本 病 理 生 理 改 变 为 全 身 小 动 脉 痉 挛 治 疗 措 施 包 括 解 痉 镇 静 降 压 适 度 扩 容 以 及 利 尿 等 综 合 治 疗 方 案 对 于 重 度 妊 高 征 患 者, 终 止 妊 娠 是 极 其 重 要 的 治 疗 措 施 麻 醉 选 择 的 原 则 应 按 患 者 相 关 脏 器 受 损 的 情 况 而 定, 综 合 考 虑 妊 高 征 的 病 理 生 理 改 变 及 母 婴 安 全, 对 无 凝 血 异 常 无 DIC 无 休 克 和 昏 迷 的 产 妇 应 首 选 连 续 硬 膜 外 阻 滞 硬 膜 外 阻 滞 通 过 阻 滞 交 感 神 经, 可 适 度 扩 张 血 管, 降 低 血 压, 可 能 对 产 妇 有 一 定 益 处 而 对 休 克 DIC 昏 迷 抽 搐 凝 血 功 能 异 常 者, 禁 忌 行 硬 膜 外 腔 阻 滞, 可 考 虑 选 择 全 身 麻 醉 在 麻 醉 处 理 上 应 注 意 以 下 几 点 ( 一 ) 术 前 针 对 疾 病 的 严 重 性 相 关 特 征 以 及 系 统 变 化 进 行 全

15 面 评 估, 完 善 相 关 检 查 ( 二 ) 术 前 病 人 可 能 已 采 取 限 制 食 盐 摄 入 和 液 体 输 入, 且 可 能 行 利 尿 治 疗, 故 麻 醉 前 往 往 存 在 不 同 程 度 脱 水 低 钠 血 症 和 低 血 容 量 ( 二 ) 病 人 术 前 已 采 用 镇 静 解 痉 及 降 压 治 疗, 应 注 意 这 些 药 物 的 副 作 用 和 对 麻 醉 的 影 响 如 硫 酸 镁 在 镇 静 解 痉 的 同 时, 如 果 血 药 浓 度 过 高, 会 产 生 呼 吸 抑 制 甚 至 心 跳 停 止 ; 利 血 平 可 使 内 源 性 儿 茶 酚 胺 消 耗, 低 血 压 时 对 升 压 药 不 敏 感 等 等 ( 三 ) 有 凝 血 功 能 异 常 的 病 人, 禁 忌 实 行 硬 膜 外 腔 阻 滞 ( 四 ) 麻 醉 力 求 平 稳, 减 轻 应 激 反 应 术 中 维 持 血 压 在 合 理 水 平, 充 分 供 氧, 抽 搐 发 作 时 可 用 镁 剂 治 疗, 但 应 监 测 血 镁 浓 度 ( 五 ) 重 度 先 兆 子 痫 或 子 痫 时, 术 前 术 中 或 术 后 容 易 发 生 心 肾 功 能 不 全 肺 水 肿 脑 出 血 凝 血 障 碍 甚 至 DIC, 麻 醉 科 医 师 应 密 切 关 注 病 情, 及 时 进 行 对 症 处 理 胎 儿 娩 出 后 随 时 准 备 抢 救 ( 六 ) 围 麻 醉 期 加 强 监 护, 包 括 ECG SpO 2 NIBP CVP 尿 量 血 气 分 析, 确 保 及 时 发 现 问 题 和 及 时 处 理 (2) 羊 水 栓 塞 剖 宫 产 最 严 重 的 并 发 症 就 是 羊 水 栓 塞, 其 发 生 率 虽 然 不 高, 但 一 旦 发 生, 死 亡 率 极 高 其 原 因 为 羊 水 通 过 破 损 的 子 宫 血 管 进 入 孕 妇 血 液 循 环 羊 水 中 的 内 容 物 有 胎 儿 角 化 上 皮 细 胞 毳 毛 胎 脂 胎 粪 黏 液 等 颗 粒 物, 进 入 母 体 循 环 后, 引 起 肺 动 脉 栓 塞 和 痉 挛 羊 水 中 富 有 促 凝 物 质 ( 有 凝 血 活 酶 作 用 ), 进 入 母 体 后 可 引 起 DIC 上 述 有 些 物 质 对 母 体 是 一 种 致 敏 原, 可 导 致 母 体 过 敏 性 休 克 羊 水 栓 塞 的 病 理 生 理 特 点 主 要 为 过 敏 性 休 克 急 性 呼 吸 循 环 衰 竭 急 性 弥 散 性 血 管 内 凝 血 (DIC) 等, 临 床 表 现 为 突 然 出 现 的 呼 吸 困 难 紫 绀, 迅 速 进 入 昏 迷 休 克 DIC 羊 水 栓 塞 发 病 迅 猛, 常 来 不 及 做 多 种 实 验 室 检 查 患 者 已 经 死 亡, 因 此 为 及 早 诊 断, 必 须 熟 悉 发 病 诱 因 和 前 驱 症 状 多 数 病 例 在 发 病 时 常 首 先 出 现 寒 战 烦 躁 不 安 咳 嗽 气 急 发 绀 呕 吐 等 症 状 如 羊 水 侵 入 量 极 少, 则 症 状 较 轻, 有 时 可 自 行 恢 复 如 羊 水 混 浊 或 入 量 较 多 时 相 继 出 现 典 型 的 临 床 表 现 羊 水 栓 塞 的 诊 断 主 要 根 据 典 型 的 临 床 表 现, 迅 速 作 出 初 步 诊 断 并 立 即 组 织 抢 救 在 抢 救 的 同 时 进 行 必 要 的 辅 助 检 查 ( 包 括 X 线 片 DIC 全 套 等 ), 但 决 不 能 等 待 检 查 结 果 再 进 行 处 理 以 坐 失 抢 救 时 机 羊 水 栓 塞 的 抢 救 措 施 包 括 如 下 : 1) 抗 过 敏 : 出 现 过 敏 性 休 克 应 该 应 用 大 剂 量 皮 质 激 素, 常 选 用 氢 化 可 的 松 等 ; 2) 控 制 呼 吸 充 分 给 氧 ; 3) 解 除 肺 动 脉 高 压, 可 给 予 氨 茶 碱 罂 粟 碱 阿 托 品 酚 妥 拉 明 等 ; 4) 抗 休 克, 包 括 扩 充 血 容 量 纠 正 酸 中 毒 适 当 给 予 血 管 活 性 药 物 等 ; 5) 防 治 DIC, 尽 早 使 用 小 剂 量 肝 素, 并 在 给 肝 素 的 基 础 上 输 新 鲜 血, 并 补

16 充 纤 维 蛋 白 原 血 小 板 悬 液 及 新 鲜 冰 冻 血 浆 等 ; 6) 预 防 心 力 衰 竭, 可 用 快 速 洋 地 黄 制 剂 如 西 地 兰, 同 时 适 当 使 用 利 尿 剂 ; 7) 产 科 及 其 他 支 持 对 症 处 理 四 分 娩 镇 痛 多 种 麻 醉 方 法 都 可 用 于 分 娩 镇 痛, 包 括 肌 肉 或 静 脉 给 予 阿 片 类 镇 痛 药 物, 吸 入 N 2 O 等, 但 这 些 方 法 或 镇 痛 不 完 善, 或 对 产 妇 和 胎 儿 有 潜 在 的 副 作 用 目 前, 椎 管 内 阻 滞 是 应 用 最 为 广 泛 最 为 安 全 有 效 的 分 娩 镇 痛 方 法 在 人 力 资 源 ( 如 麻 醉 科 医 师 和 护 理 人 员 ) 充 足 的 情 况 下, 椎 管 内 置 管 可 以 作 为 分 娩 镇 痛 的 首 选 方 法 椎 管 内 麻 醉 应 个 体 化, 并 根 据 麻 醉 危 险 因 素 产 科 危 险 因 素 病 人 的 意 愿 产 程 的 进 展 和 医 疗 条 件 来 选 择 在 临 产 和 分 娩 过 程 中 使 用 椎 管 内 置 管 的 技 术 进 行 镇 痛, 其 首 要 目 的 是 为 母 体 提 供 适 当 的 止 痛 效 果 而 同 时 最 大 程 度 地 减 轻 运 动 障 碍 ( 如 给 予 低 浓 度 局 麻 药, 同 时 选 择 性 给 予 阿 片 类 药 物 ) 如 果 选 择 了 椎 管 内 阻 滞, 就 必 须 有 相 应 的 措 施 去 处 理 可 能 出 现 的 并 发 症 ( 如 低 血 压 全 身 中 毒 反 应 脊 髓 高 位 阻 滞 等 ) 如 果 使 用 阿 片 类 药 物, 也 必 须 要 有 处 理 相 关 并 发 症 ( 如 瘙 痒 恶 心 呼 吸 抑 制 等 ) 的 措 施 在 椎 管 内 阻 滞 或 镇 痛 开 始 之 前, 必 须 建 立 静 脉 通 道, 并 且 在 整 个 椎 管 内 麻 醉 或 镇 痛 过 程 中 保 持 静 脉 通 道 的 通 畅 然 而, 在 椎 管 内 麻 醉 开 始 之 前, 静 脉 补 液 量 无 固 定 要 求 对 上 述 可 能 发 生 的 并 发 症, 麻 醉 科 医 师 必 须 在 思 想 上 引 起 高 度 重 视, 同 时 在 人 员 物 质 和 技 术 上 作 好 充 分 的 准 备 1 椎 管 内 阻 滞 的 时 机 目 前 已 有 的 文 献 荟 萃 分 析 结 果 表 明 椎 管 内 麻 醉 的 时 机 并 不 影 响 剖 宫 产 的 几 率 一 般 认 为 在 宫 口 开 3cm 行 椎 管 内 阻 滞 为 佳, 因 为 此 时 子 宫 收 缩 进 入 活 跃 期 国 外 有 研 究 认 为 在 宫 口 开 3cm 之 前 进 行 椎 管 内 阻 滞 并 不 影 响 产 程 和 分 娩 方 式, 但 还 需 要 进 一 步 论 证 2 椎 管 内 阻 滞 的 药 物 及 浓 度 椎 管 内 阻 滞 可 分 为 连 续 硬 膜 外 腔 阻 滞 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 和 蛛 网 膜 下 腔 - 硬 膜 外 腔 联 合 阻 滞 由 于 分 娩 镇 痛 的 目 的 除 了 要 给 母 体 提 供 完 善 的 镇 痛 效 果 外, 还 要 尽 量 减 轻 运 动 障 碍, 所 以 要 求 控 制 局 麻 药 的 浓 度 在 一 定 的 范 围 之 内 目 前 局 麻 药 多 选 择 0.075~0.15% 罗 哌 卡 因 或 ~0.125% 布 比 卡 因, 再 复 合 一 定 剂 量 的 阿 片 类 药 ( 如 芬 太 尼 1~2μg/ml 或 舒 芬 太 尼 0.5μg/ml) 在 此 浓 度 范 围 之 内,

17 既 能 阻 滞 支 配 痛 觉 的 感 觉 神 经, 又 对 运 动 神 经 无 明 显 影 响, 从 而 最 大 限 度 地 降 低 分 娩 镇 痛 对 分 娩 方 式 的 影 响 罗 哌 卡 因 浓 度 超 过 0.2% 或 布 比 卡 因 的 浓 度 超 过 0.125% 将 会 引 起 明 显 的 运 动 神 经 阻 滞, 增 加 器 械 分 娩 的 发 生 率, 不 建 议 使 用 罗 哌 卡 因 和 布 比 卡 因 镇 痛 效 果 无 明 显 差 异, 有 研 究 认 为 布 比 卡 因 对 运 动 神 经 的 阻 滞 程 度 可 能 要 略 大 于 罗 哌 卡 因 虽 然 研 究 已 表 明 布 比 卡 因 的 心 血 管 毒 性 作 用 明 显 大 于 罗 哌 卡 因, 但 分 娩 镇 痛 时 所 用 的 布 比 卡 因 浓 度 低 剂 量 小, 因 此 布 比 卡 因 和 罗 哌 卡 因 对 母 婴 都 是 非 常 安 全 的 临 床 研 究 表 明, 局 麻 药 中 加 入 阿 片 类 药 能 明 显 提 高 镇 痛 效 果, 降 低 局 麻 药 的 浓 度, 减 少 局 麻 药 的 用 量, 延 长 麻 醉 时 间, 从 而 减 少 椎 管 内 分 娩 镇 痛 对 分 娩 的 影 响 目 前 芬 太 尼 和 舒 芬 太 尼 比 较 常 用 由 于 芬 太 尼 和 舒 芬 太 尼 所 用 剂 量 较 小 (1~2μg/ml 或 0.5μg/ml), 因 此 并 不 增 加 母 亲 胎 儿 或 新 生 儿 副 作 用 的 发 生 率 舒 芬 太 尼 的 镇 痛 效 果 优 于 芬 太 尼 3 连 续 硬 膜 外 镇 痛 (CIE) 连 续 硬 膜 外 镇 痛 是 目 前 常 用 的 分 娩 镇 痛 方 法 之 一 穿 刺 点 常 选 择 L2-3 或 L3-4, 穿 刺 成 功 后 先 给 试 验 量 (1% 利 多 卡 因 3~5ml), 确 定 成 功 后 接 病 人 自 控 镇 痛 泵 首 次 剂 量 8~10ml, 维 持 量 5~6ml/h, 持 续 输 入 低 浓 度 的 局 麻 药 或 低 浓 度 的 局 麻 药 复 合 少 量 阿 片 类 药 目 前 的 病 人 自 控 镇 痛 装 置 都 有 PCA 设 置, 一 般 为 每 次 2~3ml, 锁 定 时 间 为 15min, 病 人 镇 痛 不 足 时 可 自 己 按 PCA 按 扭, 根 据 自 己 的 需 要 给 药 PCA 病 人 自 控 镇 痛 装 置 可 以 让 产 妇 参 与 分 娩 镇 痛, 满 足 了 产 妇 的 个 体 差 异, 大 大 减 轻 了 麻 醉 科 医 师 的 工 作 量, 非 常 适 合 用 于 分 娩 镇 痛 硬 膜 外 镇 痛 效 果 完 善, 对 母 婴 安 全 性 高, 是 目 前 常 用 的 分 娩 镇 痛 方 法 之 一 4 蛛 网 膜 下 腔 与 硬 膜 外 腔 联 合 阻 滞 蛛 网 膜 下 腔 与 硬 膜 外 腔 联 合 阻 滞 (CSE) 在 分 娩 镇 痛 中 的 应 用 越 来 越 多, 在 欧 美 国 家 已 成 为 分 娩 镇 痛 的 标 准 方 法 之 一 CSE 行 分 娩 镇 痛 结 合 了 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 和 硬 膜 外 腔 阻 滞 的 优 点, 起 效 快 镇 痛 良 好 而 且 镇 痛 时 间 可 任 意 延 长 其 基 本 方 法 为 : 硬 膜 外 腔 穿 刺 成 功 后, 用 笔 尖 式 针 芯 穿 破 硬 膜, 观 察 有 脑 脊 液 流 出 后 推 入 少 量 局 麻 药 或 阿 片 类 复 合 少 量 局 麻 药, 拔 出 针 芯 后 置 入 硬 膜 外 导 管 备 用, 待 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 的 时 间 已 过 病 人 自 感 疼 痛 时, 再 从 硬 膜 外 腔 持 续 输 入 低 浓 度 的 局 麻 药 镇 痛 蛛 网 膜 下 腔 给 药 一 般 为 阿 片 类 结 合 小 剂 量 的 局 麻 药 阿 片 类 一 般 选 择

18 15~25μg 芬 太 尼 或 8~10μg 舒 芬 太 尼, 舒 芬 太 尼 的 镇 痛 强 度 为 芬 太 尼 的 5~10 倍, 因 此, 镇 痛 时 间 要 长 于 芬 太 尼 局 麻 药 一 般 用 1.5~2.5mg 布 比 卡 因 或 罗 哌 卡 因 用 CSE 行 分 娩 镇 痛 时, 在 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 中 起 主 要 作 用 是 阿 片 类 药, 因 为 即 使 不 用 局 麻 药, 单 纯 的 舒 芬 太 尼 (8~10μg) 和 芬 太 尼 (25μg) 也 可 产 生 完 善 的 镇 痛 效 果, 其 持 续 时 间 可 分 别 达 到 104 和 79 分 钟 左 右 在 阿 片 类 药 中 加 入 小 剂 量 局 麻 药 的 主 要 作 用 是 延 长 镇 痛 时 间 ( 约 30 分 钟 ) 增 快 起 效 速 度 多 项 临 床 研 究 表 明, 与 1.25mg 的 布 比 卡 因 相 比, 芬 太 尼 复 合 2.5mg 的 布 比 卡 因 可 使 孕 妇 轻 度 运 动 神 经 阻 滞 低 血 压 的 发 生 率 明 显 增 高 ; 而 如 果 使 用 芬 太 尼 复 合 1.25mg 的 布 比 卡 因, 除 了 镇 痛 时 间 略 短 起 效 时 间 稍 慢 之 外, 镇 痛 效 果 完 全 相 同, 基 本 上 无 运 动 神 经 阻 滞 低 血 压 发 生 因 此,1.25mg 左 右 的 布 比 卡 因 可 能 是 一 种 较 好 的 选 择 瘙 痒 是 CSE 的 最 常 见 的 并 发 症, 这 是 由 于 阿 片 类 进 入 蛛 网 膜 下 腔 所 致 常 用 的 处 理 措 施 是 静 脉 用 5-10mg 的 地 塞 米 松, 有 很 好 的 治 疗 效 果 与 传 统 的 腰 麻 穿 刺 针 相 比, 目 前 CSE 的 穿 刺 器 械 有 了 很 大 的 改 进 普 遍 使 用 针 内 针 技 术, 从 而 使 针 芯 更 细, 减 轻 了 硬 膜 的 损 伤 程 度, 同 时 避 免 了 和 皮 肤 的 直 接 接 触, 减 少 了 感 染 的 机 会 ; 笔 尖 式 针 芯 针 孔 侧 置 使 针 芯 不 象 传 统 的 斜 面 式 腰 穿 针 那 样 切 开 硬 脊 膜, 而 是 分 开 硬 脊 膜, 对 硬 脊 膜 的 损 伤 更 小 且 更 容 易 愈 合, 明 显 减 少 了 脑 脊 液 的 外 漏 等 临 床 回 顾 性 调 查 表 明,CSE 和 硬 膜 外 分 娩 镇 痛 相 比, 并 不 增 加 头 痛 感 染 以 及 其 他 一 些 并 发 症 的 发 生 率 5 可 行 走 式 分 娩 镇 痛 尽 量 减 轻 运 动 阻 滞 的 程 度, 使 产 妇 在 产 程 早 期 能 够 下 床 活 动, 提 高 产 妇 的 满 意 程 度 是 研 究 者 追 求 的 目 标, 即 所 谓 的 "walking epidural" 这 不 仅 提 高 了 产 妇 的 满 意 程 度, 也 减 少 了 长 时 间 的 阻 滞 以 及 器 械 引 产 的 机 会 可 行 走 式 分 娩 镇 痛 在 给 产 妇 提 供 满 意 的 镇 痛 效 果 的 同 时, 特 别 强 调 最 大 限 度 地 降 低 对 运 动 神 经 的 阻 滞 程 度 蛛 网 膜 下 腔 - 硬 膜 外 腔 联 合 阻 滞 和 连 续 硬 膜 外 镇 痛 都 可 以 应 用 于 可 行 走 式 分 娩 镇 痛 和 布 比 卡 因 相 比, 低 浓 度 的 罗 哌 卡 因 具 有 更 加 显 著 的 运 动 - 感 觉 神 经 分 离 麻 醉 的 特 点, 因 此, 罗 哌 卡 因 可 能 更 适 合 用 于 可 行 走 式 分 娩 镇 痛, 其 浓 度 一 般 为 %, 同 时 复 合 一 定 剂 量 的 芬 太 尼 (1-2ug/ml) 与 连 续 硬 膜 外 镇 痛 相 比, 蛛 网 膜 下 腔 - 硬 膜 外 腔 联 合 阻 滞 将 首 次 剂 量 的 阿 片 类 镇 痛 药 注 入 蛛 网 膜 下

19 腔, 可 将 整 个 产 程 所 需 的 镇 痛 药 量 减 少 一 半, 因 此 更 适 合 用 于 可 行 走 式 分 娩 镇 痛 6 病 人 自 控 硬 膜 外 镇 痛 (PCEA) PCEA 能 满 足 产 妇 的 个 体 差 异, 为 产 时 麻 醉 维 持 提 供 一 个 有 效 的 可 调 节 的 途 径 临 床 研 究 表 明, 与 固 定 速 率 的 CIE 相 比,PCEA 更 有 利 于 减 少 麻 醉 药 物 的 介 入, 减 少 局 麻 药 的 剂 量 PCEA 的 基 础 剂 量 可 以 选 择 性 给 予, 文 献 认 为 给 予 负 荷 基 础 剂 量 的 PCEA 比 不 给 予 负 荷 基 础 剂 量 的 PCEA 的 镇 痛 效 果 更 好 与 CIE 相 比, PCEA 能 提 高 镇 痛 效 果, 减 少 麻 醉 药 物 的 剂 量, 提 高 产 妇 的 满 意 度 7 椎 管 内 阻 滞 对 子 宫 收 缩 的 影 响 子 宫 收 缩 是 胎 儿 娩 出 的 主 要 动 力, 因 此 分 娩 镇 痛 对 子 宫 收 缩 力 的 影 响 一 直 是 人 们 关 注 的 重 点 采 用 低 浓 度 局 麻 药 行 椎 管 内 阻 滞 虽 然 对 运 动 神 经 无 明 显 影 响, 但 对 子 宫 收 缩 力 可 能 有 一 定 影 响 临 床 观 察 发 现, 硬 膜 外 腔 给 予 局 麻 药 ( 特 别 是 首 剂 ) 后 子 宫 收 缩 力 会 出 现 一 定 程 度 的 下 降, 其 下 降 的 程 度 与 局 麻 药 的 浓 度 剂 量 以 及 给 药 的 快 慢 都 有 一 定 关 系 硬 膜 外 镇 痛 对 子 宫 收 缩 力 影 响 的 机 制 还 不 十 分 清 楚 一 般 认 为, 分 娩 时 子 宫 收 缩 主 要 是 自 律 性 收 缩, 但 同 时 也 受 神 经 的 调 节, 骨 盆 神 经 丛 分 出 的 交 感 神 经 ( 主 要 是 T12-L2) 支 配 子 宫 的 肌 肉 活 动, 分 娩 时 可 引 起 子 宫 收 缩 低 浓 度 局 麻 药 虽 然 不 能 阻 滞 较 粗 的 运 动 神 经 纤 维, 但 却 能 阻 滞 交 感 神 经 纤 维 因 此, 硬 膜 外 镇 痛 对 子 宫 收 缩 力 的 影 响 可 能 与 阻 滞 T12-L2 交 感 神 经 有 关 需 要 指 出 的 是, 尽 管 椎 管 内 阻 滞 可 能 对 子 宫 收 缩 存 在 一 定 程 度 的 影 响, 但 并 不 妨 碍 椎 管 内 阻 滞 在 分 娩 镇 痛 中 的 广 泛 应 用 临 床 研 究 已 证 明, 椎 管 内 阻 滞 所 引 起 子 宫 收 缩 力 减 弱 完 全 可 以 用 催 产 素 来 代 偿 值 得 注 意 的 是, 椎 管 内 阻 滞 用 于 分 娩 镇 痛 已 在 欧 美 国 家 大 规 模 应 用 了 几 十 年, 其 安 全 有 效 性 已 被 广 泛 公 认, 但 在 我 国 至 今 还 没 有 得 到 大 规 模 应 用 8 椎 管 内 阻 滞 对 分 娩 方 式 的 影 响 大 规 模 的 临 床 研 究 已 经 证 明, 椎 管 内 阻 滞 不 影 响 分 娩 的 第 一 二 产 程, 不 影 响 自 然 分 娩 器 械 助 产 以 及 剖 宫 产 的 发 生 率, 对 母 婴 无 影 响, 是 一 项 安 全 有 效 的 分 娩 镇 痛 措 施 9 分 娩 镇 痛 的 管 理 (1) 麻 醉 科 医 师 在 分 娩 镇 痛 的 管 理 中 起 着 非 常 重 要 的 作 用, 不 仅 保 障 母 婴 的 安 全, 还 要 参 与 分 娩 的 过 程

20 (2) 产 妇 自 愿 无 产 科 及 麻 醉 禁 忌 症 者 须 向 产 妇 交 待 分 娩 镇 痛 措 施 可 能 产 生 的 及 并 发 症 签 署 分 娩 镇 痛 同 意 书 (3) 设 专 用 消 毒 房 间 完 成 分 娩 镇 痛, 备 好 急 救 药 品 氧 气 吸 引 器 多 功 能 监 测 仪 及 麻 醉 机 等 设 备 (4) 分 娩 镇 痛 前 常 规 建 立 输 液 通 道, 严 格 无 菌 操 作, 专 人 完 成 椎 管 内 阻 滞 及 管 理, 操 作 完 毕 严 密 观 察 30 分 钟, 确 保 母 婴 安 全 十 分 重 要 (5) 分 娩 镇 痛 中 应 加 强 监 测 : BP HR RR SpO 2 ECG; 胎 心 及 宫 缩 ( 由 助 产 士 观 察 ) 运 动 神 经 阻 滞 情 况 (Bromage 评 分 ) 疼 痛 (VAS) 评 分 (6) 积 极 预 防 和 处 理 椎 管 内 阻 滞 可 能 出 现 的 并 发 症 ( 如 低 血 压 全 身 毒 性 反 应 高 位 椎 管 阻 滞 等 ) (7) 在 保 证 产 妇 满 意 镇 痛 的 前 提 下, 使 用 最 低 浓 度 的 局 麻 药 和 最 少 量 的 麻 醉 性 镇 痛 药 (8) 分 娩 完 毕 观 察 2 小 时 无 异 常 拔 出 硬 外 导 管, 完 成 分 娩 镇 痛 记 录 单 10 分 娩 镇 痛 禁 忌 症 (1) 产 妇 拒 绝 接 受 椎 管 内 穿 刺 和 给 予 镇 痛 药 物 (2) 对 局 麻 药 过 敏 (3) 硬 膜 外 腔 穿 刺 禁 忌 症 ( 如 : 凝 血 机 制 紊 乱 背 部 感 染 等 ) (4) 产 科 异 常 情 况 ( 如 : 头 盆 不 称 骨 盆 异 常 持 续 性 宫 缩 乏 力 或 宫 缩 异 常 等 )

实验猴饲养管理规范及其质量标准 A

实验猴饲养管理规范及其质量标准 A 非 人 灵 长 类 实 验 动 物 操 作 规 程 目 录 1. 人 员 培 训 及 健 康 管 理... 3 2. 工 作 人 员 守 则... 3 3. 动 物 房 人 员 工 作 职 责... 4 所 有 人 员 均 要 持 有 实 验 动 物 从 业 人 员 上 岗 证... 4 3.1 技 术 人 员 工 作... 4 3.2 兽 医 工 作... 5 ( 兽 医 要 求 为 取 得 国

More information

O O B ml B cm NST

O O B ml B cm NST 1 N96 01 123 1 2 2 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 1 1 2 3 4 2 1 2 1030 O21.001 1 2 1 2 3 4BUN 5 1 2 3 4 1020 1 2 1 2 O00.901 137 O40 01 1 1 2 25-3 3 4 4B 5 6 1 2000ml 2 1 2 1015 2 5 2B 3 2 3 7cm NST 1 1 2 2 3

More information

兽医临床诊断学实验指导

兽医临床诊断学实验指导 兽 医 临 床 诊 断 学 实 验 指 导 河 北 科 技 师 范 学 院 动 物 科 学 系 临 床 兽 医 学 实 验 室 2009 年 2 月 目 录 学 生 实 验 守 则... 3 实 习 一 动 物 的 接 近 保 定 和 基 本 检 查 法...4 实 习 二 临 床 基 本 检 查 法 及 一 般 检 查...10 实 习 三 循 环 系 统 的 临 床 检 查...15 实 习 四

More information

过, 同 样 加 快 了 扩 散 速 度 溶 剂 则 是 从 低 浓 度 溶 液 中 通 过 渗 透 膜 向 高 浓 度 溶 液 中 扩 散 溶 液 的 浓 度 越 高, 渗 透 压 就 愈 大 随 着 温 度 升 高, 渗 透 压 逐 渐 增 加, 导 致 蛋 黄 失 水 率 增 加 [4] 因

过, 同 样 加 快 了 扩 散 速 度 溶 剂 则 是 从 低 浓 度 溶 液 中 通 过 渗 透 膜 向 高 浓 度 溶 液 中 扩 散 溶 液 的 浓 度 越 高, 渗 透 压 就 愈 大 随 着 温 度 升 高, 渗 透 压 逐 渐 增 加, 导 致 蛋 黄 失 水 率 增 加 [4] 因 F * 迟 玉 杰, 胥 伟, 刘 振 宇 150030 摘 要 : 关 键 词 : 近 年 来, 世 界 蛋 品 开 发 和 蛋 制 品 加 工 有 了 长 足 的 发 展, 欧 美 发 达 国 家 投 入 大 量 的 资 金 和 科 技 力 量 进 行 研 究 和 开 发, 许 多 发 达 国 家 禽 蛋 制 品 深 加 工 比 重 已 达 其 禽 蛋 总 量 的 20-25%, 其 产 品 多

More information

11JR3.mps

11JR3.mps 模 块 三 饲 料 及 其 加 工 利 用 模 块 目 标 了 解 饲 料 的 有 关 概 念 及 国 际 饲 料 分 类 中 八 大 类 饲 料 的 分 类 标 准 ; 掌 握 青 饲 料 粗 饲 料 青 贮 饲 料 能 量 饲 料 蛋 白 质 饲 料 矿 物 质 饲 料 饲 料 添 加 剂 的 营 养 特 性 和 利 用 特 点 ; 掌 握 各 类 饲 料 中 常 用 饲 料 原 料 的 种 类

More information

1153 7. 8. 9. 10. 1. 2. CT X 3. 1. 4 6mg/kg 3 5,30,,, 1 2mg kg 15 -OH 2. 3 6 2.5 15 20mg/kg 3 12 10 15mg/kg 0.5g5 45 60 20 1. 6 2. 30 3. 4. 5. 6. 3 7.

1153 7. 8. 9. 10. 1. 2. CT X 3. 1. 4 6mg/kg 3 5,30,,, 1 2mg kg 15 -OH 2. 3 6 2.5 15 20mg/kg 3 12 10 15mg/kg 0.5g5 45 60 20 1. 6 2. 30 3. 4. 5. 6. 3 7. 1152 1. 2. X MRI CT 3. 4. 5. 6. 1. 5 10 3 2. 3. 4. 24 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1153 7. 8. 9. 10. 1. 2. CT X 3. 1. 4 6mg/kg 3 5,30,,, 1 2mg kg 15 -OH 2. 3 6 2.5 15 20mg/kg 3 12 10 15mg/kg 0.5g5 45 60

More information

Ps22Pdf

Ps22Pdf , 90, 6000 t, 1333 ha,, 500 600 t,, 131.3 ha,,,,,,,,,, ,, 9 10, 11 12, 3 4,,,,, 0.067ha 500 1000kg,, 0.067ha 2000 3000kg, 4000 5000kg,,,,,,,,,,,,,,,, ,, ( ),,,,, : 1.,,,,,,,,,,,,, 2., 11, 23 31 , 7, 37,,,

More information

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 40 94 88 82 77 72 67 62 57 53 48 44 40 37 33 29 26 23 20 17 14 11 8 39 94 88 82 77 71 66 61 57 52 48 44 40 36 32 28 25 22 18 15 12 9 7 38 94 88

More information

D1z.mps

D1z.mps 第 3 章 孵 化 技 术 本 章 按 照 种 蛋 孵 化 的 程 序, 介 绍 了 蛋 的 构 造 与 形 成 种 蛋 的 管 理 家 禽 的 胚 胎 发 育 人 工 孵 化 的 条 件 和 控 制 孵 化 机 的 构 造 与 管 理 孵 化 效 果 的 检 查 与 分 析 以 及 初 生 雏 的 处 理 等 内 容 对 种 蛋 的 选 择 与 消 毒 孵 化 条 件 的 标 准 与 控 制 孵

More information

校园之星

校园之星 x x x x x x C H N O V x B x x x x S S x mm cm cm cm cm x x x x x x x x A A B X B B ml x x B

More information

3 Ad 4 2

3 Ad 4 2 2 1 3 Ad 4 2 Ad 5 Ad 1mg 6 3 Ad 7 8 4 Ad, 9 (NA) 10 5 (NA) 2ml/1mg 11 12 6 (NA) 13 DA 14 7 DA 15 20mg DA 5ug/ /min 5 10ug/ /min20 50ug/ /min 500ug/kg/min 16 8 17 DA 18 9 19 20 10 21 22 11 2ml/1mg 23 M

More information

E-BOOK D 本 期 目 录 前 沿 资 讯 丙 泊 酚 与 传 统 镇 静 剂 在 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 术 时 的 对 比 研 究 : 一 项 meta 分 析 报 告 2 氯 胺 酮 通 过 减 少 肺 泡 钠 离 子 转 运 而 抑 制 肺 液 体 的

E-BOOK D 本 期 目 录 前 沿 资 讯 丙 泊 酚 与 传 统 镇 静 剂 在 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 术 时 的 对 比 研 究 : 一 项 meta 分 析 报 告 2 氯 胺 酮 通 过 减 少 肺 泡 钠 离 子 转 运 而 抑 制 肺 液 体 的 E-BOOK ECDDAI@DH C. 15 E-BOOK ECDDAI@DH D 本 期 目 录 前 沿 资 讯 丙 泊 酚 与 传 统 镇 静 剂 在 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 术 时 的 对 比 研 究 : 一 项 meta 分 析 报 告 2 氯 胺 酮 通 过 减 少 肺 泡 钠 离 子 转 运 而 抑 制 肺 液 体 的 清 除.3 妊 娠 期 的 异 氟 烷 暴 露 对 大

More information

<B8BDB1EDD2BBA3BACDB3D2BBB6A8BCDBD2A9C6B7D7EEB8DFC1E3CADBBCDBB8F1B1ED2E786C73>

<B8BDB1EDD2BBA3BACDB3D2BBB6A8BCDBD2A9C6B7D7EEB8DFC1E3CADBBCDBB8F1B1ED2E786C73> 附 表 一 : 统 一 定 价 药 品 表 金 额 : 元 定 价 目 1 293 追 风 透 骨 片 48 片 追 风 透 骨 片 24 片 追 风 透 骨 片 24 片 ( 薄 膜 追 风 透 骨 片 48 片 ( 薄 膜 ( 瓶 ) 30.0 * ( 瓶 ) 15.4 ( 瓶 ) 16.9 ( 瓶 ) 33.0 追 风 透 骨 丸 水 蜜 丸 6g 袋 1.8 * 追 风 透 骨 丸 水 蜜

More information

16385.mps

16385.mps 第 三 章 家 庭 常 用 护 理 技 术 护 理 技 术 是 挽 救 生 命 减 轻 痛 苦 恢 复 功 能 延 缓 衰 老 的 服 务 手 段 这 些 技 术 不 仅 在 医 院 中 经 常 运 用, 在 家 庭 保 健 工 作 中 也 是 不 可 缺 少 的 学 习 一 些 常 用 的 家 庭 护 理 技 术, 可 以 满 足 家 庭 成 员 卫 生 保 健 的 需 要 第 一 节 生 命 体

More information

LJY164.S72

LJY164.S72 第 3 章 肉 用 牛 生 产 技 术 本 章 提 要 本 章 主 要 介 绍 了 肉 用 牛 品 种, 肉 用 牛 的 体 型 外 貌 特 征 及 选 择 方 法, 繁 殖 母 牛 的 饲 养 管 理 技 术, 重 点 介 绍 了 肉 用 牛 的 肥 育 技 术 学 完 本 章, 要 求 了 解 优 良 肉 用 牛 品 种 特 征 和 育 肥 牛 的 选 择 要 求, 掌 握 肉 用 牛 生 产

More information

С¶ùÉÕÉË

С¶ùÉÕÉË 疾 病 名 小 儿 烧 伤 英 文 名 Burn in children 缩 写 别 名 ICD 号 T20-T32 概 述 小 儿 烧 伤, 这 里 指 12 岁 以 下 儿 童 烧 伤, 占 同 期 住 院 烧 伤 患 者 的 35% 左 右 特 别 是 1~5 岁 小 儿 最 易 受 伤, 占 整 个 小 儿 烧 伤 的 2/3 左 右 5 岁 以 后, 发 育 及 智 力 等 逐 渐 成 长,

More information

奶牛饲养管理

奶牛饲养管理 ( 成 海 荣 编 ) 奶 牛 饲 养 管 理 奶 牛 的 饲 养 管 理 是 指 对 奶 牛 生 产 的 全 过 程 进 行 饲 养 管 理, 包 括 从 犊 牛 到 成 年 牛 从 交 配 开 始, 经 过 妊 娠 产 犊 直 到 再 次 交 配 ; 从 产 奶 开 始 经 过 干 奶 直 至 再 次 产 奶 的 整 个 过 程 奶 牛 产 奶 量 的 高 底, 主 要 由 产 奶 遗 传 性

More information

Microsoft Word - 4.GO Workshop Clinical Scenarios´+êF´+ë-Chinese

Microsoft Word - 4.GO Workshop Clinical Scenarios´+êF´+ë-Chinese 全 球 脉 搏 血 氧 饱 和 度 监 测 研 讨 会 临 床 情 景 分 析 以 真 实 或 模 拟 的 病 例 资 料 用 于 教 学 或 学 习 的 方 式 被 称 为 情 景 教 学 或 基 于 病 例 的 教 学 教 学 模 式 包 括 书 面 病 例 讨 论 及 使 用 模 拟 人 进 行 教 学 情 景 教 学 的 好 处 在 于 : 可 以 鼓 励 学 生 积 极 参 与 ; 它 以

More information

Ps22Pdf

Ps22Pdf ,,,,, ; 4,, 2 ; 4,,,,,, ; 6, 4 2,,, ; 1,, 2, 2,, 1, 1,, 1 2,, 375 3200,,, 95 425, 124 9,, 1 , : ; ; ; ( );,,,,,,,,,, 2 :,? 2040,,,,,,,,,,,,,,, 0.09, 46, 57 20 25, 12 20, 15, 30 10 22,, - 5, - 7.5 2 5,

More information

Microsoft Word - 3101.docx

Microsoft Word - 3101.docx 104 年 第 二 次 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 中 醫 師 考 試 分 階 段 考 試 營 養 師 心 理 師 護 理 師 社 會 工 作 師 考 試 104 年 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 法 醫 師 語 言 治 療 師 聽 力 師 牙 體 技 術 師 考 試 試 題 代 號 :3101 頁 次 :8-1 等 別 : 高 等 考 試 類 科 :

More information

目 錄 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 背 景 與 動 機... 2 第 二 節 研 究 目 的... 2 第 三 節 研 究 方 法... 2 第 二 章 溫 泉 的 歷 史... 3 第 三 章 溫 泉 法 律 與 分 布 第 一 節 溫 泉 的 法 律 / 定 義... 5 第 二 節

目 錄 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 背 景 與 動 機... 2 第 二 節 研 究 目 的... 2 第 三 節 研 究 方 法... 2 第 二 章 溫 泉 的 歷 史... 3 第 三 章 溫 泉 法 律 與 分 布 第 一 節 溫 泉 的 法 律 / 定 義... 5 第 二 節 修 平 科 技 大 學 應 用 日 語 系 題 目 : 日 本 の 温 泉 と 台 湾 の 温 泉 指 導 教 師 : 古 瀨 和 彥 老 師 姓 名 : 袁 緣 姓 名 : 楊 錡 學 號 :BX99063 學 號 :BX99512 中 華 民 國 103 年 01 月 10 日 目 錄 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 背 景 與 動 機... 2 第 二 節 研 究 目 的... 2 第

More information

(CIP) /. :, 2002 ISBN 7-5331 - 3035-9......... -. R472 CIP (2001) 073024 : : 16 : 250002 : (0531) 2065109 : : jn- public.sd.c nin

(CIP) /. :, 2002 ISBN 7-5331 - 3035-9......... -. R472 CIP (2001) 073024 : : 16 : 250002 : (0531) 2065109 :  : jn- public.sd.c nin (CIP) /. :, 2002 ISBN 7-5331 - 3035-9......... -. R472 CIP (2001) 073024 : : 16 : 250002 : (0531) 2065109 : www.lkj.com.cn : sdkj@ jn- public.sd.c ninfo.net : : 16 : 250002 : (0531) 2020432 : : 56 : 250001

More information

Ps22Pdf

Ps22Pdf ,,,,,,,,,,,,,,,,,, ;,, :,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2004 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ;,,, 2004 ,,,, ;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ; ; ;, ; 2004 ( 1) ( ) ( 9) ( 16) ( 22) ( 27) ( 30) ( 34) ( 35) ( 37) ( 42) ( 45) (

More information

Microsoft PowerPoint - 第4章 营养调查.ppt

Microsoft PowerPoint - 第4章 营养调查.ppt 第 四 章 营 养 调 查 一 概 述 ( 一 ) 定 义 营 养 调 查 (Nutritional survey): 运 用 科 学 手 段 来 了 解 某 一 人 群 或 个 体 的 膳 食 和 营 养 水 平, 以 此 判 断 其 膳 食 结 构 是 否 合 理 和 营 养 状 况 是 否 良 好 ( 二 ) 营 养 调 查 的 目 的 了 解 不 同 地 区 不 同 年 龄 组 人 群 的

More information

<4D F736F F D20BFB9CBA5C0CFCAB3C1C6CAB3C6D72020CFC2>

<4D F736F F D20BFB9CBA5C0CFCAB3C1C6CAB3C6D72020CFC2> 抗 衰 老 食 疗 食 谱 第 十 一 章 老 年 营 养 保 健 第 一 节 老 年 人 注 意 保 肾 饮 水 注 意 : 人 体 内 许 多 有 毒 的 代 谢 产 物 主 要 经 肾 脏 排 泄 因 此, 保 持 一 定 的 饮 水 量 是 很 重 要 的, 每 日 饮 水 1500-2000 毫 升 为 宜 即 使 口 不 渴, 也 应 适 当 饮 水, 夏 日 或 汗 多 时, 应 增

More information

校园之星

校园之星 10 1 12 13 A B A B 14 15 16 17 18 19 20 21 2 23 24 25 26 S S 27 28 A B A B 29 V 30 N S 31 N S S S S N S S S 32 3 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 4 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 5 56 57 58 59 60 61 62 63

More information

Ps22Pdf

Ps22Pdf . ( ) ( CIP) ( ) /. 2. :, 2004 (. ) ISBN 7-5077-2116-7......... : :. R473. 71-44 CIP ( 2004 ) 022284 : : : : : : 2 1 : 100078 : : 787mm 1092mm 16 : 7. 5 : 180 : 2005 3 2 : 2005 3 2 : 00001 10000 : 100.

More information

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ,,,, 134, 90% 21 ( ), 49 ( ),,,, 18, 13. 45%,, 2/ 3 3, 2,, 2 ( ) ;, 1 ,,,,, : 1.,,, 12,,,, ph,,, 2.,,,,,,, 3.,,,,, 4.,,,, 5.,, 2 ,,,,,,,,,,,,,,,,,

More information

动物学

动物学 2007 5 1 2 2..2 3..3 4..4 5 6 6..12 1...15 1 1 1 2 3 4 2 1 2 3 4 1 2 1 1 2 3 1% 4 70% 5 0.05 0.2% 6 2 2 1 7 10% 3 5% 2 0.3 5% 3 70 80% 4 5 90% 40% 9 1 80% 70% 6 40% 15 5 1 12 24 70% 70% 7 70% 2% 1 2 3

More information

05Cv1.mps

05Cv1.mps 第 三 章 皮 肤 病 的 防 治 和 护 理 学 习 要 点 皮 肤 病 的 预 防 不 同 的 皮 肤 病 要 采 取 相 应 的 预 防 措 施, 多 数 皮 肤 病 要 通 过 去 除 病 因, 避 免 诱 发 因 素, 切 断 传 播 途 径 等 措 施 来 预 防 皮 肤 病 的 治 疗 了 解 内 服 药 物 的 适 应 证 和 不 良 反 应, 掌 握 外 用 药 物 的 性 能 和

More information

临床护理实务全书(五)

临床护理实务全书(五) ...1 HB sag...1...1...5...7...11...12...12...13...14...15...19 TURP...24...26...32...33...35...36...37 I ...40...41...42...47...50...50...52...54...56...58...61...62...63...64...65...69...69...76...80...81...81...83

More information

标题

标题 妇 产 科 学 笔 记 第 3 版 答 案 第 二 章 女 性 生 殖 系 统 解 剖 1. (1) 耻 骨 联 合 上 缘 (2) 髂 耻 缘 (3) 骶 岬 上 缘 2. 环 形 3. (1) 内 侧 (2) 子 宫 角 ( 二 ) 选 择 题 A 型 题 1. B 2. B 3. D 4. A 5. B ( 三 ) 名 词 解 释 1. 阴 阜 是 覆 盖 于 耻 骨 联 合 前 上 方 隆

More information

2013年护士执业资格考试《实践能力》模拟试卷

2013年护士执业资格考试《实践能力》模拟试卷 更 多 内 容 请 查 看 精 品 文 库 网 www.jingpinwenku.com 2013 年 护 士 执 业 资 格 考 试 实 践 能 力 模 拟 试 卷 选 择 题 一 第 1 题 患 者 男 性,65 岁, 颅 内 压 升 高 医 嘱 给 予 输 注 20% 甘 露 醇 250ml, 输 注 时 间 至 多 A. 10min B. 30min C. 60min D. 90min E.

More information

YS1.mps

YS1.mps 影 视 与 戏 剧 特 征 化 妆 影 视 与 戏 剧 特 征 化 妆 是 化 妆 艺 术 范 畴 内 具 有 代 表 性 的 内 容, 是 掌 握 了 基 础 化 妆 的 前 提 下, 进 入 较 深 入 的 造 型 化 妆 阶 段 影 视 戏 剧 特 征 化 妆 其 妆 型 显 著, 效 果 突 出, 既 是 专 业 影 视 戏 剧 化 妆 的 基 本 内 容 之 一, 又 可 以 在 影 视

More information

<4D6963726F736F667420576F7264202D20AFB4A7C7A555B2D5C2B4A657B3E62E646F63>

<4D6963726F736F667420576F7264202D20AFB4A7C7A555B2D5C2B4A657B3E62E646F63> 中 華 民 國 大 專 校 院 100 學 年 度 排 球 運 動 聯 賽 排 球 隊 職 員 名 單 一 般 男 生 組 不 分 級 共 56 所 學 校, 總 計 1083 位 隊 職 員 校 名 : 國 立 嘉 義 大 學 (0018) 校 址 :[600] 嘉 義 市 鹿 寮 里 學 府 路 300 號 聯 絡 人 / 電 話 : 鍾 宇 政 / 05-271#7271 校 長 : 李 明

More information

LYC239A.S72

LYC239A.S72 第 三 章 黄 酒 酿 造 工 艺 黄 酒 是 我 国 的 民 族 特 产 和 传 统 食 品, 也 是 世 界 上 最 古 老 的 饮 料 酒 之 一, 是 以 谷 物 为 主 要 原 料, 利 用 酒 药 麦 曲 或 米 曲 中 含 有 的 多 种 微 生 物 的 共 同 作 用, 酿 制 而 成 的 发 酵 酒 第 一 节 原 料 和 辅 料 黄 酒 生 产 的 主 要 原 料 是 酿 酒 用

More information

FZ1.s92

FZ1.s92 第 一 章 服 装 制 作 工 艺 基 础 知 识 第 一 节 服 装 术 语 服 装 术 语 是 服 装 技 术 专 用 语, 如 服 装 的 每 一 个 品 种 服 装 上 的 每 一 块 裁 片 服 装 制 作 过 程 中 每 一 种 操 作, 以 及 所 使 用 的 工 具 服 装 制 作 过 程 中 出 现 的 各 种 弊 病 和 要 达 到 的 某 些 质 量 要 求 等, 都 有 其

More information

第十一章 颈部疾病病人的护理

第十一章  颈部疾病病人的护理 第 十 一 章 颈 部 疾 病 病 人 的 护 理 学 习 目 标 1. 了 解 颈 部 常 见 肿 块 病 人 的 身 体 状 况 及 处 理 原 则 ; 能 提 出 甲 状 腺 肿 瘤 甲 状 腺 功 能 亢 进 病 人 的 护 理 诊 断 并 制 定 出 护 理 措 施 2. 熟 悉 甲 状 腺 肿 瘤 甲 状 腺 功 能 亢 进 病 人 的 身 体 状 况 手 术 适 应 证 3. 掌 握

More information

untitled

untitled HELLP 20 20 36 4 36 9 1 3 9 7 2 3 4 5 1 2 1 2 36 3 3 1 2 3 B 4 1 2 1 500 2 140/90 mmhg 3 3 4 B 5 6 32 36 1 2 3 137 42 2 2500 3 4 1 Apgar 3 5 6 7 8 1 1 2 B 5 2 1 2 B 3 20 24 28 3 1 B 2 30 /12 10 /12 3

More information

<4D6963726F736F667420576F7264202D20D3E5CEC0B8BEC9E7A1B232303131A1B33237BAC5A3A8BACEB0AEBBAAA3A92E646F63>

<4D6963726F736F667420576F7264202D20D3E5CEC0B8BEC9E7A1B232303131A1B33237BAC5A3A8BACEB0AEBBAAA3A92E646F63> 重 庆 市 卫 生 局 电 子 公 文 渝 卫 妇 社 2011 27 号 重 庆 市 卫 生 局 关 于 转 发 国 家 基 本 公 共 卫 生 服 务 规 范 (2011 年 版 ) 的 通 知 各 区 县 ( 自 治 县 ) 卫 生 局, 北 部 新 区 社 发 局 : 2011 年 起, 我 市 人 均 基 本 公 共 卫 生 服 务 经 费 标 准 由 每 年 15 元 / 人 / 年 提

More information

: 2 A B C D E ( ) 1 2 3 4 5 6 140 Hg / 90 Hg 50% 1/3 2-3 3-5 10 7.0mmol/L 2 11.1mmol/L 5.72mmol/L 1.70mmol/L (BMI) = (cm) 105 = (kg) / (m) 2 10%

More information

围手术期高血压患者管理专家共识

围手术期高血压患者管理专家共识 围 手 术 期 高 血 压 患 者 管 理 专 家 共 识 马 正 良, 王 天 龙, 王 东 信, 王 秀 丽, 王 国 林 ( 负 责 人 ), 王 海 云 ( 执 笔 人 ), 石 学 银, 李 金 宝, 余 剑 波, 张 卫, 祝 胜 美, 夏 中 元, 喻 文 军, 鲁 开 智, 薛 荣 亮 高 血 压 是 常 见 的 心 血 管 疾 病, 是 威 胁 中 老 年 人 健 康 的 主 要

More information

第一篇 精细化工实验基本知识

第一篇 精细化工实验基本知识 广 东 食 品 药 品 职 业 学 院 教 材 精 细 化 学 品 生 产 工 艺 实 验 实 训 指 导 书 主 编 邰 晓 曦 孙 婧 傅 中 2010 年 5 月 学 使 用 编 写 说 明 本 实 训 教 材 供 我 院 高 职 安 全 技 术 管 理 专 业 ( 精 细 化 学 品 生 产 与 安 全 控 制 方 向 ) 和 应 用 化 工 技 术 专 业 教 高 等 职 业 教 育 旨

More information

LLYY274.nps

LLYY274.nps 第 三 章 各 种 食 物 的 营 养 价 值 及 加 工 因 素 的 影 响 知 识 目 标 瞯 通 过 本 章 的 学 习, 掌 握 谷 类 豆 类 油 料 水 果 蔬 菜 鱼 肉 蛋 类 奶 类 以 及 坚 果 等 我 国 人 民 喜 爱 的 常 用 的 天 然 食 品 以 及 它 们 的 加 工 制 品 的 营 养 价 值 瞯 熟 悉 谷 粒 的 结 构, 加 工 烹 调 和 贮 藏 方 法

More information

试题二

试题二 试 题 二 一 解 释 名 词 ( 每 题 2 分, 计 10 分 ) 1. 胎 膜 早 破 2. 产 后 出 血 3. 胎 方 位 4. 第 二 产 程 5. 前 置 胎 盘 二 填 空 题 ( 每 空 0.5 分, 计 10 分 ) 1. 人 工 流 产 术 常 见 的 并 发 症 有 2. 青 春 期 功 血 的 治 疗 原 则 是 3. 胎 心 的 正 常 值 是 次 /min 4. 子 宫

More information

中華民國 第49屆中小學科學展覽會

中華民國 第49屆中小學科學展覽會 中 華 民 國 第 50 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 R 作 品 說 明 書 國 小 組 生 物 科 080313 窗 台 綠 光 ~ 無 臭 堆 肥 發 酵 緩 衝 劑 對 無 底 洞 植 栽 的 探 討 學 校 名 稱 : 臺 北 縣 永 和 市 秀 朗 國 民 小 學 作 者 : 指 導 老 師 : 小 四 劉 晉 嘉 小 四 劉 家 妤 蘇 秀 麗 朱 鄭 盟 小 四 鄭 旨 妤 小

More information

妊娠高血压综合征 Pregnancy-induced hypertention syndrome Taught by Professor Shang Tao

妊娠高血压综合征 Pregnancy-induced hypertention syndrome  Taught by Professor Shang Tao ... 26 86274 10/20/99 8 3 3 LMP20/240 20 4 3 1 0 Bp 22/14kpa, ++ BBpD8.8cm,6.8cm, 4.0cm, II HCT 0.35,Hb 121g/L,PLT 212G/L + + BUN5.7mmol/L,Cr 78mmol/L,??? hypertensive disorder complicating pregnancy...

More information

11JU2.mps

11JU2.mps 模 块 三 牛 生 产 技 术 模 块 目 标 本 模 块 要 求 了 解 牛 的 生 物 学 特 性 养 牛 场 的 规 划 与 建 设, 熟 悉 牛 的 主 要 品 种, 掌 握 奶 牛 及 肉 牛 的 饲 养 管 理 技 术 常 见 牛 病 的 防 治 技 术 目 项 一 牛 的 品 种 项 目 目 标 了 解 不 同 品 种 牛 的 原 产 地 及 培 育 史, 掌 握 主 要 品 种 牛

More information

40 20% 没 没 1

40 20% 没 没 1 40 20% 没 没 1 () () : () 0.25mm () () () 却 2 () () 1-15 d m σ g σ π d = mg σ = mg π d N( )m( )dyne( )cm( ) dyne( )cm( σ mg 3 () 2. 3. 4. 5. 6. 7. 50 8. 4 5 1. 6 7 1. 1 2 0 3 4 2 1 2 0 3 4 2 B ml ma () ml

More information

( C I P). :, 2001. 5 ISBN 7-5308-3025-2 /,.... R544. 1 CIP ( 2001) 11807 : : : : 189 3000 20 ( 022 ) 2 730631 4 7 87 1092 1 / 3 2 8. 25 15 8 000 20 01

( C I P). :, 2001. 5 ISBN 7-5308-3025-2 /,.... R544. 1 CIP ( 2001) 11807 : : : : 189 3000 20 ( 022 ) 2 730631 4 7 87 1092 1 / 3 2 8. 25 15 8 000 20 01 ( C I P). :, 2001. 5 ISBN 7-5308-3025-2 /,.... R544. 1 CIP ( 2001) 11807 : : : : 189 3000 20 ( 022 ) 2 730631 4 7 87 1092 1 / 3 2 8. 25 15 8 000 20 01 6 1 2001 6 1 : 1 00 000 : 000. 00 ( 1 ) ( 1 ) ( 1

More information

590 3 4cm 1 2 4. 1. 1 2 3 Apgar 5 4 5 2 3. 4. 5. 10 20 0.2 0.4 6. 2 3

590 3 4cm 1 2 4. 1. 1 2 3 Apgar 5 4 5 2 3. 4. 5. 10 20 0.2 0.4 6. 2 3 589 1. 2. 1 2 30 1 120 /160 / 3. 8 4 0.86cm 4. 12 5. ph 7.20 6. 4 6 7. 8. 9. 2 4 4cm 2cm 1 10. 2 4 1 2 1 11. 6 8 12. 4cm 1. 5 10 2. 590 3 4cm 1 2 4. 1. 1 2 3 Apgar 5 4 5 2 3. 4. 5. 10 20 0.2 0.4 6. 2 3

More information

,, 1 000,,,,, (CIP) /,. :, 2002.5 ISBN 7-81060 - 200-4............-.R286-62 CIP ( 2002) 008944 ( 818 : 200433) : 787 1092 1/ 32 : 13.625 : 304 2002 5

,, 1 000,,,,, (CIP) /,. :, 2002.5 ISBN 7-81060 - 200-4............-.R286-62 CIP ( 2002) 008944 ( 818 : 200433) : 787 1092 1/ 32 : 13.625 : 304 2002 5 ( ) ,, 1 000,,,,, (CIP) /,. :, 2002.5 ISBN 7-81060 - 200-4............-.R286-62 CIP ( 2002) 008944 ( 818 : 200433) : 787 1092 1/ 32 : 13.625 : 304 2002 5 1 2002 5 1 : 13 000 ISBN 7-81060 - 200-4/ R166

More information

Ps22Pdf

Ps22Pdf . ( CIP), 2004 /. 2. : (. ) ISBN 7-5077-2116-7......... : :. R473. 71-44 CIP ( 2004 ) 022284 : : : : : : 2 1 : 100078 : : 787mm 1092mm 16 : 7. 5 : 180 : 2005 3 2 : 2005 3 2 : 00001 10000 : 100. 00 ( 10

More information

(CIP) /. :, 2004 ISBN T S CIP (2004) ( 1 : ) : * : : :

(CIP) /. :, 2004 ISBN T S CIP (2004) ( 1 : ) : * : : : (CIP) /. :, 2004 ISBN 7 5045 4591 0....T S974. 2 CIP (2004) 059489 ( 1 : 100029) : * 787 1092 16 6. 75 2 165 2004 8 1 2004 8 1 : : 13. 00 : 010 64929211 : 010 64911190 : http : / / www.class.com.cn : 010

More information

Microsoft Word - 5-2循環作用.doc

Microsoft Word - 5-2循環作用.doc 5-2 循 環 作 用 課 程 標 準 高 二 生 物 : 第 四 章 ( 動 物 的 代 謝 與 恆 定 性 ) 循 環 作 用 與 養 分 的 運 輸 循 環 系 統, 血 液 和 養 分 的 運 輸 探 討 活 動 : 心 搏 測 定 心 搏 及 影 響 心 搏 的 因 素 高 三 生 物 : 第 五 章 ( 物 質 的 運 輸 ) 心 臟 和 血 管 的 構 造 與 功 能, 動 物 體 內

More information

GB 15973—1995麻风病诊断标准及处理原则

GB 15973—1995麻风病诊断标准及处理原则 炭 疽 诊 断 标 准 及 处 理 原 则 前 言 GB 17015 1997 炭 疽 (Anthrax) 是 由 炭 疽 芽 孢 杆 菌 (Bacillus anthracis) 引 起 的 一 种 人 与 动 物 共 患 传 染 病, 主 要 存 在 于 食 草 动 物 和 牲 畜 群 落 之 中, 并 能 造 成 环 境 的 广 泛 污 染 由 于 炭 疽 芽 孢 具 有 对 外 界 环 境

More information

20.?? (25) 21.? (26) 22.?? (26) 23.?? (27) 24.?? (28) 25.??? (29) 26.??? (29) 27.?? (31) 28.?? (32) 29.?? (33) 30.?? (34) 31.??? (35) 32.?? (35) 33.?

20.?? (25) 21.? (26) 22.?? (26) 23.?? (27) 24.?? (28) 25.??? (29) 26.??? (29) 27.?? (31) 28.?? (32) 29.?? (33) 30.?? (34) 31.??? (35) 32.?? (35) 33.? 1.?? ( 3) 2.? ( 4) 3.?? ( 5) 4.? ( 6) 5.? ( 7) 6.? ( 8) 7.? (10) 8.?? (13) 9.??? (14) 10.? (15) 11.? (16) 12.?? (16) 13.? (18) 14.?? (19) 15.??? (21) 16.?? (21) 17.? (22) 18.? (23) 19.? (24) 1 20.?? (25)

More information

Microsoft Word - Ãû·½¹ãÓÃ.doc

Microsoft Word - Ãû·½¹ãÓÃ.doc 名 方 广 用 当 代 门 纯 德 更 多 中 医 古 籍 请 访 问 淘 中 医 网 (www.taozhy.com) 目 录 门 纯 德 简 介 写 在 前 面 麻 黄 附 子 细 辛 汤 伤 寒 论 四 逆 汤 伤 寒 论 小 柴 胡 汤 伤 寒 论 大 黄 牡 丹 皮 汤 伤 寒 论 桂 枝 汤 伤 寒 论 当 归 四 逆 汤 伤 寒 论 越 婢 汤 伤 寒 论 桂 枝 甘 草 汤 伤 寒

More information

(Microsoft Word - 6630\274B\313\241\265\330.doc)

(Microsoft Word - 6630\274B\313\241\265\330.doc) 題 目 : 誰 的 氣 量 大? 班 級 : 六 年 六 班 科 目 : 自 然 科 組 員 : 劉 芊 華 宋 瑀 恬 詹 舒 評 戴 宜 君 ( 第 九 組 ) 指 導 老 師 : 顏 君 叡 壹 研 究 動 機 五 年 級 自 然 課 曾 學 習 過 簡 易 滅 火 器 的 製 作, 從 寶 特 瓶 中 不 斷 的 冒 出 的 氣 泡, 令 我 們 覺 得 非 常 有 趣 它 的 原 理 是

More information

9.1.乳房炎

9.1.乳房炎 1. 1 3 4 5 -- -- 1 3 2 3,, 3 4 2. : 1 2 3 4 6~12h 2 1~2d (1) 15~18 7~15b 70% 2%~5% 2 3 2. 1 2 3. 3-7d 3-4 ( ) 1 2 3% 2 3 2% 1% 2 3 3 5 10mg 10% 4. (1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) 3

More information

3358

3358 药 品 名 阿 托 品 英 文 名 Atropine 别 名 硫 酸 阿 托 品 ; 阿 托 品 硫 酸 盐 ; 硫 酸 阿 托 平 ;AtropinSulfatis; Atropini Sulfatis;Atropine Sulfate 剂 型 1. 片 剂 :0.3mg;2. 注 射 剂 :0.3mg,0.4mg,0.5mg(1ml),1mg(1ml), 5mg(2ml),10mg(2ml) 3.

More information

Ps22Pdf

Ps22Pdf ( CIP) /. 2. :, 2004 (. ) ISBN 7-5077-2116-7......... :. R473. 5-44 CIP ( 2004 ) 022391 : : : : : : 2 1 : 100078 : : 787mm 1092mm 16 : 7. 5 : 180 : 2004 4 2 : 2004 4 1 : 00001 10000 : 100. 00 ( 10 ) (

More information

第十六章 高壓氧在急症中的應用

第十六章  高壓氧在急症中的應用 第 十 六 章 高 壓 氧 在 急 症 中 的 應 用 第 一 節 毒 物 中 毒 高 壓 氧 對 各 種 毒 物 中 毒 均 有 一 定 的 治 療 作 用, 不 僅 有 同 性 治 療 作 用, 而 且 有 特 殊 治 療 作 用 ( 表 16-1) 表 16-1 高 壓 氧 對 毒 物 中 毒 的 治 療 作 用 序 毒 類 毒 物 共 同 作 用 特 殊 作 用 1 刺 激 性 氣 體 氨

More information

33219.nps

33219.nps 第 三 章 健 身 锻 炼 与 方 法 第 一 节 怎 样 发 展 力 量 素 质 力 量 素 质 是 人 们 日 常 生 活 生 产 劳 动 和 体 育 锻 炼 所 必 需 的 素 质, 我 们 可 以 通 过 不 同 的 手 段 和 练 习 方 法 来 发 展 不 同 的 力 量 一 发 展 静 力 性 力 量 静 力 性 力 量 主 要 特 点 是 锻 炼 时 肢 体 不 发 生 明 显 的

More information

本部配合國家防災日 舉辦各級學校地震避難演練活動 於東方設計學院 其中在 就地震避難掩護演練時間流程 救的宣教與演練 攜手同心防 不斷地透過定期與不定期演 震避難掩護動作要領 蹲下 中原大學所辦理的場次 係由 及應作為事項進行說明 另置 範未然 才能有效減低災損 練 讓每位師生人人皆懂得如 掩護 穩

本部配合國家防災日 舉辦各級學校地震避難演練活動 於東方設計學院 其中在 就地震避難掩護演練時間流程 救的宣教與演練 攜手同心防 不斷地透過定期與不定期演 震避難掩護動作要領 蹲下 中原大學所辦理的場次 係由 及應作為事項進行說明 另置 範未然 才能有效減低災損 練 讓每位師生人人皆懂得如 掩護 穩 要聞版 第 86 期 本期內文摘要 發行人 周以順 主編 教育部學生軍訓處 每月一日 十六日出刊 地址 台北市忠孝東路段7號5樓 電話 0 776-79 網 址 h t t p : / / 0... 6 9 / m i l d a t a / a r t i c l e s y s / 行 政 院 新 聞 局 出 版 事 業 登 記 證 局 版 臺 誌 字 第 九 三 六 一 號 中 華 郵 政 北

More information

16407.mps

16407.mps 第 三 章 常 见 症 状 评 估 要 点 提 示 : 1 常 见 症 状 的 概 念 2 常 见 症 状 的 病 因 3 常 见 症 状 的 临 床 表 现 及 护 理 评 估 要 点 症 状 是 指 评 估 对 象 在 疾 病 状 态 下, 机 体 生 理 功 能 发 生 异 常 时 主 观 感 受 到 不 适 或 痛 苦 的 异 常 感 觉 或 病 态 改 变 疾 病 的 症 状 多 种 多

More information

目 录 热 菜... 4 酸 菜 鱼... 4 可 乐 鸡 翅... 6 小 白 菜 熬 洋 芋... 7 糖 醋 排 骨... 8 醋 溜 白 菜... 10 酱 排 骨... 10 干 炸 肉... 11 五 香 熏 鱼... 12 豆 角 丝 炒 肉... 12 小

目 录 热 菜... 4 酸 菜 鱼... 4 可 乐 鸡 翅... 6 小 白 菜 熬 洋 芋... 7 糖 醋 排 骨... 8 醋 溜 白 菜... 10 酱 排 骨... 10 干 炸 肉... 11 五 香 熏 鱼... 12 豆 角 丝 炒 肉... 12 小 www.xxhjy.com 菜 谱 www.xxhjy.com 目 录 热 菜... 4 酸 菜 鱼... 4 可 乐 鸡 翅... 6 小 白 菜 熬 洋 芋... 7 糖 醋 排 骨... 8 醋 溜 白 菜... 10 酱 排 骨... 10 干 炸 肉... 11 五 香 熏 鱼... 12 豆 角 丝 炒 肉... 12 小 炒 肉... 13 香 菜 炒 鸡 蛋... 14 烧 鸡 块...

More information

(Microsoft Word - \244H\305\351\244Q\244j\250t\262\316.doc)

(Microsoft Word - \244H\305\351\244Q\244j\250t\262\316.doc) 人 體 十 大 系 統 神 經 系 統 生 活 活 動 告 訴 我 們, 夏 天, 在 炎 熱 的 日 光 下, 水 溝 裏 水 的 溫 度 可 升 高 到 攝 氏 40 至 50 度, 而 我 們 在 運 動 時, 身 體 溫 度 還 是 在 攝 氏 37 度 左 右, 可 是 時 候 會 大 量 出 汗 冬 天, 北 方 的 嚴 寒 可 達 到 攝 氏 零 下 30 度 左 右, 但 是 人 的

More information

PR1.S72

PR1.S72 第 三 章 蔬 菜 类 原 料 教 学 目 标 : (1) 了 解 蔬 菜 类 原 料 的 概 念 品 质 要 求 及 常 用 蔬 菜 类 原 料 品 种 的 名 称 产 地 产 季 和 上 市 季 节 (2) 理 解 蔬 菜 类 原 料 的 化 学 成 分 蔬 菜 类 原 料 品 种 与 蔬 菜 制 品 的 性 质 特 点 (3) 掌 握 蔬 菜 类 原 料 的 分 类 方 法 和 烹 饪 运 用

More information

壹 前 言 : 一 研 究 動 機 不 久 前, 我 的 祖 母 因 地 板 濕 滑 而 造 成 手 部 骨 折, 醫 生 說 祖 母 年 長, 骨 質 疏 鬆 造 成 傷 勢 嚴 重, 需 要 多 補 充 鈣 質 頓 時, 讓 我 想 起 一 句 話 你 攝 取 足 夠 的 鈣 質 嗎? 這 句

壹 前 言 : 一 研 究 動 機 不 久 前, 我 的 祖 母 因 地 板 濕 滑 而 造 成 手 部 骨 折, 醫 生 說 祖 母 年 長, 骨 質 疏 鬆 造 成 傷 勢 嚴 重, 需 要 多 補 充 鈣 質 頓 時, 讓 我 想 起 一 句 話 你 攝 取 足 夠 的 鈣 質 嗎? 這 句 類 別 : 健 康 護 理 類 篇 名 : 健 康 有 鈣 念 探 討 鈣 質 與 人 體 間 的 奧 妙 作 者 : 徐 薏 涵 國 立 溪 湖 高 中 高 二 3 班 陳 吏 慈 國 立 溪 湖 高 中 高 二 3 班 指 導 老 師 : 蔡 智 媚 老 師 0 壹 前 言 : 一 研 究 動 機 不 久 前, 我 的 祖 母 因 地 板 濕 滑 而 造 成 手 部 骨 折, 醫 生 說 祖 母

More information

第一节 充血与淤血 41 黄白色病灶 剖开见有脓液流出 讨论题 1. 患者右侧股静脉内血栓形成的原因是什么 2. 为什么患者会发生肺的病变 第一节 充血与淤血 一 充血 器官或局部组织的动脉血管内血液含量增多 称为充血 hyperemia 充血是因为动 脉输入血量增多 是一个主动的过程 这种充血发生

第一节 充血与淤血 41 黄白色病灶 剖开见有脓液流出 讨论题 1. 患者右侧股静脉内血栓形成的原因是什么 2. 为什么患者会发生肺的病变 第一节 充血与淤血 一 充血 器官或局部组织的动脉血管内血液含量增多 称为充血 hyperemia 充血是因为动 脉输入血量增多 是一个主动的过程 这种充血发生 Chapter 3 第 三 章 局部血液循环障碍 学习要点 充血 淤血 槟榔肝 血栓形成 栓塞 梗死的概念 淤血的原因与后果 血栓 形成条件及结局 栓子的运行途径 栓塞的类型及结局 梗死的原因 类型及 特点 机体血液循环的主要功能是向各组织器官输送氧和各种营养物质 同时又不断从组 织中运走二氧化碳和各种代谢产物 以保持机体内外环境稳定和各组织器官物质代谢 功 能活动的正常进行 包括体循环和肺循环 图

More information

(CIP) : /. :, 2004 ISBN T S CIP (2004) (1 : ) : * : : :

(CIP) : /. :, 2004 ISBN T S CIP (2004) (1 : ) : * : : : (CIP) : /. :, 2004 ISBN 7 5045 4510 4.... T S974. 2 CIP (2004) 044759 (1 : 100029 ) : * 787 1092 16 8. 25 176 2004 6 1 2004 6 1 : : 15. 00 : 010 64929211 : 010 64911190 : http: / / www. class. com. cn

More information

Primary Mathematics Catalogue(for schools) as at 06.07.2016.xls

Primary Mathematics Catalogue(for schools) as at 06.07.2016.xls 序 列 學 習 階 段 級 適 用 人 年 小 _ 數 學 科 _ 小 一 至 以 內 小 的 六 數 _ 教 育 電 視 4. 節 目 目 錄 5. 3. 1. 2. 認 以 排 通 識 數 過 列 單 10 以 和 內 和 一 認 的 雙 一 識 順 對 數 字 應 和 的 1-10 倒 方 法 比 較 兩 組 件 的 多 少 光 碟 22) 以 內 的 數 1. 2. 3. 4. 1 1 1

More information

附件四:作品送展表(夾於作品說明書第一頁,請勿裝訂)

附件四:作品送展表(夾於作品說明書第一頁,請勿裝訂) 嘉 義 市 第 31 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 科 別 : 生 活 與 應 用 科 學 科 組 別 : 國 小 組 作 品 名 稱 : 果 真 有 酵 - 水 果 酵 素 的 應 用 關 鍵 詞 : 水 果 酵 素 環 保 編 號 : 1 摘 要 本 研 究 主 要 的 目 的 是 蒐 集 常 見 的 水 果, 利 用 多 餘 的 果 皮 和 剩 餘 的 果 肉 製 造

More information

《养生保健中的巧》

《养生保健中的巧》 1 2002.10 1...1...1...3...5...6...8...10...11...13...14...14...14...15...16...17...17...26...28...29...30...32 2...34...35...36...40...45...46...46...47...48...50...50...51...52...52...52...53...54...54...54...55...55...56...56...57...57

More information

YHX171.S72

YHX171.S72 第 三 章 合 理 营 养 与 膳 食 指 南 第 一 节 合 理 营 养 与 我 国 的 膳 食 结 构 一 食 品 营 养 与 人 体 健 康 ( 一 ) 营 养 缺 乏 1. 营 养 不 良 营 养 不 良 是 在 发 展 中 国 家 多 见 于 儿 童 的 比 较 严 重 的 营 养 问 题 贫 困 自 然 灾 害 战 争 等 所 造 成 的 食 物 短 缺 是 导 致 儿 童 营 养 不

More information

239 1 2 1 24 O ANCA 2B 3 50% 1 2 3 1 2 3 4 5 6. nephrotic syndrome, 1 2 3 4 1 2 1 24 2B 3

239 1 2 1 24 O ANCA 2B 3 50% 1 2 3 1 2 3 4 5 6. nephrotic syndrome, 1 2 3 4 1 2 1 24 2B 3 238 1 2 3 4 5 6 1 2 1 24 O 2B 3 1 3 1 2 1 2 1.0 / / 3 4 5 6 1 2 3 4 5 239 1 2 1 24 O ANCA 2B 3 50% 1 2 3 1 2 3 4 5 6. nephrotic syndrome, 1 2 3 4 1 2 1 24 2B 3 240 3.5/d 30g/L 2 1 2 1 1.5mg/k/d 1 2 10%

More information

春 天 来 了, 万 物 复 苏, 小 草 绿 了 小 河 解 冻 了 柳 树 发 芽 了 桃 花 盛 开 了 春 天 给 大 自 然 带 来 了 盎 然 生 机 春 天 的 景 物 是 美 丽 的, 春 天 的 故 事 是 动 人 的, 我 们 有 取 之 不 尽 的 以 春 为 主 题 的 作

春 天 来 了, 万 物 复 苏, 小 草 绿 了 小 河 解 冻 了 柳 树 发 芽 了 桃 花 盛 开 了 春 天 给 大 自 然 带 来 了 盎 然 生 机 春 天 的 景 物 是 美 丽 的, 春 天 的 故 事 是 动 人 的, 我 们 有 取 之 不 尽 的 以 春 为 主 题 的 作 主 编 寄 语 祝 你 在 作 文 世 界 展 翅 腾 飞 学 作 文, 必 须 从 读 别 人 的 好 作 文 开 始 中 国 旧 时 代 的 文 人 有 一 句 顺 口 溜 : 熟 读 唐 诗 三 百 首, 不 会 作 诗 也 会 诌 这 句 话 告 诉 我 们 : 写 作 必 须 从 阅 读 开 姑, 而 且 必 须 从 精 选 的 佳 作 开 始 进 入 新 世 纪 以 后, 在 新 课 标

More information

宠物外科与产科

宠物外科与产科 动 物 外 产 科 目 录 第 一 篇 外 科 手 术...3 第 一 章 外 科 手 术 基 础...3 第 一 节 外 科 手 术 概 述...3 第 二 节 宠 物 保 定...4 第 三 节 无 菌 术...6 第 四 节 术 前 准 备... 15 第 五 节 术 后 管 理... 18 第 六 节 手 术 器 械 的 识 别 与 使 用... 19 复 习 思 考 题... 25 第 二

More information

4

4 HJ HJ/T194-2005 Manual methods for ambient air quality monitoring 2005 11-09 2006 01-01 ...1 1...1 2...1 3...1 4...1 4.1 24...1 4.2...6 4.3...8 4.4...9 4.5...9 4.6...10 4.7...10 5...11 6...11 6.1...11

More information

低 GI 飲食減重 不可不知的新 纖 事 吳得束營養師 1

低 GI 飲食減重 不可不知的新 纖 事 吳得束營養師 1 低 GI 飲食減重 不可不知的新 纖 事 吳得束營養師 1 減重要少吃澱粉類食物? 2 GI 是什麼? 是以白麵包或葡萄糖為參考食物 分別 比較含醣類 (50 公克 ) 食物的血糖反應 升醣指數 = 受試食物血糖面積 參考食物血糖面積 血 糖 濃 度 高 GI 食物 低 GI 食物 時間 / 小時 GI(glycemic index) 升醣指數 就是食物中 的等量的醣類轉化為血 中葡萄糖的速度 3

More information

Microsoft Word - 鄂卫通[2012]137号.doc

Microsoft Word - 鄂卫通[2012]137号.doc 通 知 鄂 卫 通 2012 137 号 各 市 县 ( 区 ) 卫 生 局 : 自 2011 年 6 月 我 省 基 本 药 物 实 行 网 上 集 中 采 购 以 来, 大 多 数 生 产 企 业 能 按 照 承 诺, 积 极 保 障 我 省 基 层 医 疗 机 构 用 药 需 求, 但 也 有 少 数 企 业 不 供 货 或 未 能 足 量 供 货, 经 省 基 本 药 物 采 购 中 心 多

More information

Ps22Pdf

Ps22Pdf mm Hg kpa mm Hg kpa mmh g kpa mmh g mmh g kpa kpa mmhg kpa mm Hg E M E E kpa mmhg kpa mmhg kpa mmh g mm H g mmh g kpa mmhg kpa mmh g kpa mmhg Schmieder Scherrer Montfans Perloff mg g a kpa

More information

Microsoft Word - 新正文1.doc

Microsoft Word - 新正文1.doc 外 科 护 理 学 实 践 与 习 题 集 共 用 题 干 (13~14 题 ) 男,46 岁, 因 足 底 刺 伤 后 出 现 全 身 肌 肉 强 直 性 收 缩, 阵 发 性 痉 挛, 诊 断 为 破 伤 风 13. 易 导 致 病 人 死 亡 的 常 见 原 因 是 A. 休 克 B. 窒 息 C. 肺 部 感 染 D. 心 脏 损 伤 E. 脱 水, 酸 中 毒 14. 下 列 护 理 措

More information

名称未設定-2.indd

名称未設定-2.indd TMV1600TW 1 2 110V 110V 2326 3 11 29 12 19 4 24 916 1721 12 19 14 5 30 30 2728 6 1 1 5 1 7 22 40 1219 1219 16 8 2326 Point 9 Point Point 10 11 40 8 2728 22 2cm 2cm 2 3mm 2cm 2cm 2cm 22 40 2.5cm 6 22 Point

More information

<4D6963726F736F667420576F7264202D203939303931315FA8E0ACECABE6ADABAF67B8D5C344A8F72BB5AAAED72E646F63>

<4D6963726F736F667420576F7264202D203939303931315FA8E0ACECABE6ADABAF67B8D5C344A8F72BB5AAAED72E646F63> 台 灣 護 理 學 會 99 年 度 兒 科 急 重 症 護 理 師 認 證 考 試 試 題 1. 3 以 家 庭 為 中 心 的 兒 科 急 重 症 護 理 照 護, 下 列 敘 述 何 者 正 確? (1) 醫 護 人 員 專 業 判 斷 是 家 屬 決 策 的 重 要 關 鍵 性 人 物 (2) 醫 護 人 員 需 在 專 業 權 威 下 指 導 家 屬 避 免 徬 徨 無 助 (3) 尊 重

More information

SYC97.S72

SYC97.S72 第 七 章 方 便 与 休 闲 食 品 生 产 工 艺 关 于 方 便 食 品 的 概 念, 广 义 而 言, 凡 是 取 之 可 食 或 稍 作 处 理 即 可 食 用 的 食 品, 均 在 此 列 但 从 现 代 方 便 食 品 的 角 度 来 看, 方 便 食 品 主 要 是 指 以 粮 食 为 原 料 以 营 养 生 理 学 为 依 据 以 现 代 科 技 和 包 装 技 术 为 基 础 制

More information

<4D6963726F736F667420576F7264202D2033A1A25F484A203737372D323031355FBFD5C6F8BACDB7CFC6F820BFC5C1A3CEEFD6D0BDF0CAF4D4AACBD8B5C4B2E2B6A820B5E7B8D0F1EEBACFB5C8C0EBD7D3CCE5B7A2C9E4B9E2C6D7B7A82E646F63>

<4D6963726F736F667420576F7264202D2033A1A25F484A203737372D323031355FBFD5C6F8BACDB7CFC6F820BFC5C1A3CEEFD6D0BDF0CAF4D4AACBD8B5C4B2E2B6A820B5E7B8D0F1EEBACFB5C8C0EBD7D3CCE5B7A2C9E4B9E2C6D7B7A82E646F63> 中 华 人 民 共 和 国 国 家 环 境 保 护 标 准 HJ 777-2015 空 气 和 废 气 颗 粒 物 中 金 属 元 素 的 测 定 电 感 耦 合 等 离 子 体 发 射 光 谱 法 Ambient air and waste gas from stationary sources emission -Determination of metal elements in ambient

More information

内 容 简 介 本 教 材 共 分 8 章, 主 要 内 容 包 括 食 品 分 析 的 一 般 程 序 食 品 的 感 官 检 验 物 理 检 验 方 法 食 品 一 般 营 养 成 分 分 析 食 品 添 加 剂 的 测 定 食 品 中 有 毒 有 害 物 质 的 测 定 食 品 分 析 实 验

内 容 简 介 本 教 材 共 分 8 章, 主 要 内 容 包 括 食 品 分 析 的 一 般 程 序 食 品 的 感 官 检 验 物 理 检 验 方 法 食 品 一 般 营 养 成 分 分 析 食 品 添 加 剂 的 测 定 食 品 中 有 毒 有 害 物 质 的 测 定 食 品 分 析 实 验 21 世 纪 农 业 部 高 职 高 专 规 划 教 材 食 品 分 析 王 喜 萍 主 编 食 品 类 专 业 用 中 国 农 业 出 版 社 内 容 简 介 本 教 材 共 分 8 章, 主 要 内 容 包 括 食 品 分 析 的 一 般 程 序 食 品 的 感 官 检 验 物 理 检 验 方 法 食 品 一 般 营 养 成 分 分 析 食 品 添 加 剂 的 测 定 食 品 中 有 毒 有 害

More information

xh

xh 附 件 4:( 毕 业 设 计 成 果 样 本 ) 湖 南 环 境 生 物 职 业 技 术 学 院 毕 业 设 计 成 果 书 课 题 名 称 1 例 左 胫 骨 干 粉 碎 性 骨 折 患 者 的 护 理 适 用 专 业 : 护 理 指 导 老 师 : 李 莉 莉 学 生 姓 名 : 陈 静 学 生 学 号 : 201336100162 学 生 班 级 : 133 级 大 专 护 理 18 班 任

More information

FX1.s92

FX1.s92 知 识 目 标 : 了 解 药 物 鉴 别 的 意 义 学 习 目 标 理 解 药 物 鉴 别 试 验 的 项 目 掌 握 药 物 鉴 别 试 验 的 常 用 方 法 能 力 目 标 : 能 熟 练 应 用 药 物 鉴 别 的 常 用 方 法 对 药 物 进 行 鉴 别 第 一 节 概 述 药 物 的 鉴 别 试 验 是 根 据 药 物 的 组 成 分 子 结 构 和 理 化 性 质, 采 用 化

More information

蜂的养殖(二)

蜂的养殖(二) ( ) ...1...2...4... 10... 11... 14... 19... 21... 24... 30... 34... 35... 55... 58... 60... 62... 63... 70... 74 ... 75... 82... 88... 93... 95... 101...112... 122... 135... 137... 145... 148... 165...

More information

15654.mps

15654.mps 第 三 章 护 理 病 案 分 析 综 合 练 习 第 一 节 呼 吸 系 统 病 案 病 案 分 析 1 一 基 本 情 况 患 者, 男 性,62 岁 反 复 发 作 性 咳 喘 20 余 年 近 年 来 上 述 症 状 持 续, 动 则 气 急 1 周 来 因 上 呼 吸 道 感 染 导 致 加 重 而 入 院 二 护 理 体 检 体 温 37, 脉 搏 100 次 / 分, 呼 吸 30 次

More information

(Microsoft Word - \254\354\256i\(1\).doc)

(Microsoft Word - \254\354\256i\(1\).doc) 神 奇 的 滅 孑 師 太 ~~ 探 討 日 常 生 活 常 用 水 溶 液 及 植 物 對 於 消 滅 孑 孓 之 成 效 壹 研 究 動 機 春 眠 不 覺 曉, 處 處 蚊 子 咬, 夜 來 巴 掌 聲, 蚊 子 死 多 少? 夏 天 即 將 到 來, 蚊 子 的 惡 夢 一 直 困 擾 著 我 們 了, 班 上 同 學 舉 起 手 腳 指 著 一 個 一 個 紅 豆 冰 咒 念, 真 是 令

More information

596.doc

596.doc 2005596 4 3 2794 2796 51 2800 51 238 238 1. 238 238 1 2. 3 2 2 6 3. 238 238 4. 238 2 238 1. 4 3 2. 3. 1. 2005107 2. 238 1. 238 2. 3. 1 238 2 238 238 238 1. 0.8mm 1.6mm 10 55 Hz 1Hz /min 95±5 min 24 ±4

More information

幻灯片 1

幻灯片 1 中 医 护 理 学 ( 学 位 课 程 ) 浙 江 中 医 药 大 学 护 理 学 院 第 二 章 阴 阳 五 行 教 学 目 标 1. 掌 握 阴 阳 学 说 的 基 本 内 容 2. 掌 握 五 行 学 说 的 基 本 内 容 3. 熟 悉 阴 阳 学 说 在 中 医 护 理 学 中 的 应 用 4. 熟 悉 五 行 学 说 在 护 理 学 中 的 应 用 阴 阳 学 说 中 国 古 代 哲 学

More information

妇幼保健健康教育核心信息

妇幼保健健康教育核心信息 附 件 1 妇 幼 保 健 健 康 教 育 基 本 信 息 第 一 部 分 儿 童 保 健 基 本 信 息 一 新 生 儿 期 保 健 基 本 信 息 1. 新 生 儿 出 生 时 体 重 一 般 为 2500 克 ~4000 克, 低 于 2500 克 为 低 体 重 儿, 高 于 4000 克 为 巨 大 儿 身 长 一 般 约 50 厘 米 2. 新 生 儿 满 月 时, 体 重 增 加 600

More information

臺南縣99年度永康國民中學科學展覽會

臺南縣99年度永康國民中學科學展覽會 臺 南 縣 99 年 度 永 康 國 民 中 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 科 別 : 生 活 與 應 用 科 學 科 組 別 : 國 中 組 作 品 名 稱 : 當 橘 者 迷 旁 觀 者 清 關 鍵 詞 : 果 皮 清 潔 環 保 ( 最 多 3 個 ) 編 號 : 附 件 1 [ 附 頁 ] 永 康 國 中 校 內 班 級 科 學 展 覽 作 品 ( 夾 在 作 品 說 明 書

More information

( ) 039 (CIP) /. :, ISBN TS CIP ( 2005) : : : : * ( ) : ( 010 ) / www. cip. com. cn

( ) 039 (CIP) /. :, ISBN TS CIP ( 2005) : : : : * ( ) : ( 010 ) / www. cip. com. cn ( ) 039 (CIP) /. :, 2005. 3 ISBN 7-5025-6678-3... -. TS211. 4 CIP ( 2005) 012222 : : : : * ( 3 100029 ) : ( 010 ) 64982530 http:/ / www. cip. com. cn * 850mm 1168mm 1/ 32 7 196 2005 4 1 2005 4 1 ISBN 7-5025-6678-3/

More information