2018 年福利摘要 福利生效日期 :2018 年 1 月 1 日 加州聖塔克拉拉縣和阿拉米達縣 (HMO)

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 福利摘要 Platinum HMO H2986 計劃 001 004 和 Gold HMO H2986 計劃 002 005 這是 Platinum (HMO) 和 Gold (HMO) 所承保藥物和健康服務的摘要 2018 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日 (HMO) 是一項簽有 Medicare 合約的 Medicare Advantage HMO 計劃 能否在計劃註冊參保視合約續簽情況而定 本文所提供之福利資訊概述了本計劃的承保範圍及您需要支付的費用 本文件並未羅列出我們承保的所有服務, 亦未列舉每種限制或排除在外的項目 如要獲得我們承保服務的完整清單, 請索取 承保範圍說明書 如要參加 (HMO), 您須有權享有 Medicare A 部份, 參保了 Medicare B 部份並居住在我們的服務區域內 我們的服務區域包含加州的以下縣 : 聖塔克拉拉和阿拉米達 (HMO) 擁有一個由醫生 醫院 藥房和其他提供者組成的服務網絡 如果您使用我們網絡外的提供者, 計劃可能不會支付這些服務的費用 第 1 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 帶 1 的服務可能需要預先授權標有 2 的服務可能需要從您的醫生處轉診 Gold 月繳計劃保費聖塔克拉拉縣 - $55 阿拉米達縣 - $79 您必須繼續繳納您的 Medicare B 部份保費 自付額您無需付費本計劃沒有自付額 最高自付責任 ( 不包括處方藥 自選福利或計劃保費 ) 住院治療 1 醫生診所就診主治醫生 1, 2 專科醫生預防保健 ( 續接下一頁 ) 對於從網絡內提供者處獲得的服務, 限額為 $5,900 您本年度支付的最高共付額 共同保險和其他醫療服務費用 第 1 至 7 天, 您每天支付 $275 的共付額其餘住院期間, 支付 $0 的共付額我們的計劃承保不限制天數的住院治療 $10 的共付額 $30 的共付額您無需付費我們的計劃承保多種預防性服務, 包括 : 腹主動脈瘤篩檢 酒精濫用戒除諮詢 骨質測量 乳腺癌篩檢 ( 乳腺照影 ) 心血管疾病 ( 行為治療 ) 心血管篩檢 Platinum 聖塔克拉拉縣 - $104 阿拉米達縣 - $109 您必須繼續繳納您的 Medicare B 部份保費 您無需付費 本計劃沒有自付額對於從網絡內提供者處獲得的服務, 限額為 $4,900 您本年度支付的最高共付額 共同保險和其他醫療服務費用 第 1 至 7 天, 您每天支付 $275 的共付額其餘住院期間, 支付 $0 的共付額我們的計劃承保不限制天數的住院治療 $10 的共付額 $20 的共付額您無需付費我們的計劃承保多種預防性服務, 包括 : 腹主動脈瘤篩檢 酒精濫用戒除諮詢 骨質測量 乳腺癌篩檢 ( 乳腺照影 ) 心血管疾病 ( 行為治療 ) 心血管篩檢 第 2 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 預防性護理 ( 續接上一頁 ) 緊急醫療護理 急症治療服務 1, 2 Gold 宮頸癌和陰道癌篩檢 結腸直腸癌篩檢 憂鬱症篩檢 糖尿病篩檢 HIV 篩檢 醫學營養治療服務 肥胖症篩檢和諮詢 前列腺癌篩檢 (PSA) 性傳播感染篩檢和諮詢 戒煙諮詢 疫苗, 包括流感疫苗 B 型肝炎疫苗 肺炎鏈球菌疫苗 歡迎加入 Medicare 預防性就診 ( 一次性 ) 健康年檢合約期內 Medicare 批准的任何額外預防性服務將獲承保 $80 的共付額如果在 24 小時內住院則免除僅限美國及其屬地境內的緊急醫療承保 $35 的共付額如果在 24 小時內住院則免除僅限美國及其屬地境內的緊急醫療承保 Platinum 宮頸癌和陰道癌篩檢 結腸直腸癌篩檢 憂鬱症篩檢 糖尿病篩檢 HIV 篩檢 醫學營養治療服務 肥胖症篩檢和諮詢 前列腺癌篩檢 (PSA) 性傳播感染篩檢和諮詢 戒煙諮詢 疫苗, 包括流感疫苗 B 型肝炎疫苗 肺炎鏈球菌疫苗 歡迎加入 Medicare 預防性診斷 ( 一次性 ) 健康年檢合約期內 Medicare 批准的任何額外預防性服務將獲承保 $80 的共付額如果在 24 小時內住院則免除全球緊急醫療承保 : 在美國及其屬地境外的緊急醫療承保需支付 $80 的共付額, 且每年最高為 $10,000 $35 的共付額如果在 24 小時內住院則免除全球緊急醫療承保 : 在美國及其屬地境外的緊急醫療承保需支付 $80 的共付額, 且每年最高為 $10,000 第 3 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 化驗服務 1, 2 放射線診斷服務 ( 如 MRI CT 掃描 ) Gold $10 的共付額 $200 的共付額 Platinum $10 的共付額 $200 的共付額 診斷檢查 程序和 X 光服務 放射線治療服務 ( 如癌症的放射治療 ) 聽力和平衡檢查 $45 的共付額 費用的 20% 您無需付費 助聽器和用於配驗助聽器的檢查不予承保 $25 的共付額 20% 費用 您無需付費 牙科服務綜合牙科不予承保牙科 PPO 助聽器和用於配驗助聽器的檢查不予承保 每年最高 $1000 的承保額 網絡內服務,$0 的自付額 網絡外服務,$100 的自付額 網絡內診斷和預防性服務,90% 的承保額 網絡內基礎修復,50% 的承保額 網絡內義齒修復和重襯,50% 的承保額 如果使用計劃外牙醫, 則福利可能有所不同 如需完整說明, 請參閱 Delta Dental 福利摘要 第 4 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 視力服務 1, 2 精神健康服務住院門診團體治療門診個人治療專業護理機構 (SNF) 1, 2 Gold 用於診斷和治療眼部疾病的 Medicare 承保檢查 ( 包括年度青光眼篩檢 ):$10-$30 的共付額 白內障手術後所需的眼鏡或隱形眼鏡 : 您無需付費 為驗配眼鏡進行的眼部檢查 : 不承保 眼鏡和隱形眼鏡 : 不承保 第 1 至 6 天, 每天 $270 的共付額第 7 天至 90 天, 您無需付費 $30 的共付額 $20 的共付額第 1 至 20 天期間無需支付任何費用 第 21 至 100 天, 每天支付 $150 的共付額 我們的計劃提供最多 100 天的專業護理機構住院服務 無須事先住院 Platinum 用於診斷和治療眼部疾病的 Medicare 承保檢查 ( 包括年度青光眼篩檢 ):$10-$25 的共付額 白內障手術後所需的眼鏡或隱形眼鏡 : 您無需付費 為驗配眼鏡進行的眼部檢查 ( 每年一次 ):$25 的共付額 眼鏡鏡框和 / 或鏡片 ( 每兩年一次 ):$25 的共付額 隱形眼鏡 ( 每兩年一次 ):$25 的共付額 我們的計劃每兩年最多支付 $150 的眼鏡費用 第 1 至 6 天, 每天 $270 的共付額第 7 天至 90 天, 您無需付費 $20 的共付額 $20 的共付額第 1 至 20 天期間無需支付任何費用 第 21 至 100 天, 每天支付 $100 的共付額 我們的計劃提供最多 100 天的專業護理機構住院服務 無須事先住院 第 5 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) Gold Platinum 1, 2 復健服務職能治療就診物理治療和言語治療就診心臟及肺病服務 $30 的共付額 $30 的共付額 $20 的共付額 $20 的共付額 $30 的共付額 $20 至 $25 的共付額 救護車服務 $210 的共付額 $200 的共付額 足部護理 ( 足療服務 ) 1, 2 對於糖尿病相關神經受損和 / 或某 對於糖尿病相關神經受損和 / 或某 些病症的檢查和治療,$30 的共付 些病症的檢查和治療,$20 的共付 額 額 常規足部護理不承保 常規足部護理不承保 醫療設備 / 用品 1, 2 耐用醫療設備 ( 如輪椅 氧氣設備 ) 假體 ( 如支架 假肢 ) 健身計劃 Silver&Fit 機構會籍或家庭健身計劃 ( 需要額外付費的服務不予承保 ) 1 Medicare B 部份藥物 對於 Medicare 承保的項目,20% 的共同保險 不承保 對於化療藥物,20% 的費用 對於其他 B 部份藥物,20% 的費用 對於 Medicare 承保的項目,20% 的共同保險 $0 的共付額 $0 的額外保費 對於化療藥物,20% 的費用 對於其他 B 部份藥物,20% 的費用 第 6 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) Gold Platinum 居家護理服務 1,2 虛擬醫生就診 ( 線上 視訊就診或電話就診 ) 您無需付費 對於具有醫療必需性的護理, 如果您困居家中 ( 符合 Medicare 所述的條件 ), 包括 : 非全日專業護理 物理治療 語言病理學 職能治療 醫療社會服務 居家健康助理服務 醫療用品 您無需付費 對於具有醫療必需性的護理, 如果您困居家中 ( 符合 Medicare 所述的條件 ), 包括 : 非全日專業護理 物理治療 語言病理學 職能治療 醫療社會服務 居家健康助理服務 醫療用品 $10 的共付額 $10 的共付額 針灸 ( 網絡內 ) 不承保 $10 的共付額 脊椎推拿服務 ( 網絡內 ) 1, 2 1, 2 門診手術和服務 ( 門診手術中心和門診醫院 ) 1, 2 糖尿病用品 糖尿病監測用品 糖尿病自我管理培訓 治療用鞋或鞋墊 : 居家輔助用餐 2 * ( 用於出院後患者和慢性疾病患者 ) * 需要預先授權 對於 Medicare 承保的服務,$20 的共付額 ( 每年最多 15 次就診 ) 對於 Medicare 承保的服務,$20 的共付額 常規護理不予承保 常規護理不予承保 20% 的共同保險 $240 的共付額 您無需付費您無需付費您無需付費 您無需付費 * 根據需要每年最多 28 天, 每天兩餐 出院後最多共 56 餐 對於慢性疾病, 最長兩週 您無需付費您無需付費您無需付費 您無需付費 * 根據需要每年最多 28 天, 每天兩餐 出院後最多共 56 餐 對於慢性疾病, 最長兩週 第 7 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 門診處方藥 Platinum 與 Gold 計劃 對於 - Gold 會員, 第 3 級 第 4 級和第 5 級藥物設有 $250 的自付額 您須為第 3 級 第 4 級和第 5 級藥物支付全部費用, 直至您達到計劃的自付額 對於所有其他藥物, 您無需支付任何自付額, 並且將立即開始獲得承保 對於 - Platinum 會員, 無自付額 第 1 階段 : 初始承保 ( 最多 $3750 的處方藥費用 ) 零售藥房 30 天的份量 零售藥房 90 天的份量 首選郵購藥藥方 90 天的份量 第 1 級 : 首選普通藥 $5 的共付額 $15 的共付額 $10 的共付額 第 2 級 : 非首選普通藥 $15 的共付額 $45 的共付額 $30 的共付額 第 3 級 : 首選品牌藥 $47 的共付額 $141 的共付額 $94 的共付額 第 4 級 : 非首選品牌藥 $100 的共付額 $300 的共付額 $200 的共付額 第 5 級 : 特殊級藥 33% 的共同保險 ( 白金計劃 ) 28% 的共同保險 ( 黃金計劃 ) 不適用 不適用 第 6 級 : 選擇性護理 $2 的共付額 $6 的共付額 $4 的共付額 第 2 階段 : 承保缺口 ( 直到自付費用達到 $5000) 零售藥房 30 天的份量 零售藥房 90 天的份量 首選郵購藥藥方 90 天的份量 第 1 級 : 首選普通藥 $5 的共付額 $15 的共付額 $10 的共付額 第 2 級 : 非首選普通藥 44% 的共同保險 44% 的共同保險 44% 的共同保險 第 3 級 : 首選品牌藥 35% 的共同保險 35% 的共同保險 35% 的共同保險 第 4 級 : 非首選品牌藥 35% 的共同保險 35% 的共同保險 35% 的共同保險 第 5 級 : 特殊級藥 35% 的共同保險 不適用 不適用 第 6 級 : 選擇性護理 $2 的共付額 $6 的共付額 $4 的共付額 分攤費用可能因您所選擇的藥房而有所不同, 並在您進入 D 部份福利的另一階段時發生變化 如需其他藥房特定分攤費用和福利階段的相關資訊, 請致電我們, 或者線上瀏覽我們的 承保範圍說明書 第 8 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 第 3 階段 : 災難承保 零售藥房 30 天的份量第 1 級 : 首選普通藥 $3.35 的共付額或 5% 第 2 級 : 非首選普通藥 $3.35 的共付額或 5% 第 3 級 : 首選品牌藥 $8.35 的共付額或 5% 第 4 級 : 非首選品牌藥 $8.35 的共付額或 5% 第 5 級 : 特殊級藥 $8.35 的共付額或 5% 第 6 級 : 選擇性護理 $3.35 的共付額或 5% 零售藥房 90 天的份量 $10.05 的共付額或 5% $10.05 的共付額或 5% $25.05 的共付額或 5% $25.05 的共付額或 5% 不適用 $10.05 的共付額或 5% 首選郵購藥藥方 90 天的份量 $6.70 的共付額或 5% $6.70 的共付額或 5% $16.70 的共付額或 5% $16.70 的共付額或 5% 不適用 $6.70 的共付額或 5% 如要瞭解 Original Medicare 的承保範圍和費用的詳細資訊, 參見您當前的 Medicare 與您 手冊 線上瀏覽 http://www.medicare.gov 或致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 索取副本, 全天候服務 聽障人士可致電 1-877-486-2048 本文件可能會提供其他格式版本, 例如 : 盲文 大字印刷或音訊 如需更多資訊, 請撥打以下電話號碼聯絡我們, 或者瀏覽我們的網站 StanfordHealthCareAdvantage.org 免費電話 :855-996-8422( 聽障人士可致電 711) 10 月 1 日至 2 月 14 日期間 ( 感恩節和聖誕節除外 ), 每週七天, 太平洋時間上午 8 點至晚上 8 點 2 月 15 日至 9 月 30 日, 您可在週一至週五 ( 節假日除外 ) 太平洋時間上午 8 點至晚上 8 點 您可在我們的網站 (StanfordHealthCareAdvantage.org) 上查看計劃的醫療服務提供者目錄 您可在我們的網站 (StanfordHealthCareAdvantage.org) 上查看計劃的藥房目錄 我們承保 D 部份藥物 另外, 我們承保 B 部份藥物, 例如化療藥物和您的提供者所施用的部份藥物 您可在我們的網站 StanfordHealthCareAdvantage.org 上查看完整的計劃處方藥一覽表 (D 部份處方藥清單 ) 和任何限制 第 9 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃 能否在 Stanford Health Care Advantage 註冊參保視合約續簽情況而定 本資訊並非完整之福利敘述 如需更多資訊, 請聯絡本計劃 限制 共付額及約束可能適用 每年的 1 月 1 日, 福利 保費和 / 或共付額 / 共同保險可能會有所調整 處方藥一覽表 藥房網絡和 / 或醫療服務提供者網絡可能會不時調整 必要時您會收到通知 您必須繼續繳納您的 Medicare B 部份保費 本資訊可免費提供其他語言版本 請撥打我們的客戶服務號碼 1-844-205-8422 10 月 1 日至 2 月 14 日期間 ( 感恩節及聖誕節除外 ), 辦公時間為每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點,2 月 15 日至 9 月 30 日期間 ( 節假日除外 ), 週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點, 聽障人士可致電 711 歧視屬於違法 (HMO) 遵守適用的聯邦民權法, 不會因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別而歧視他人 不會因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別將人拒之門外或差別對待 : 向殘障人士提供免費協助和服務, 幫助他們與我們進行有效溝通, 例如 : 合格的手語翻譯員, 其他格式的書面資訊 ( 大號字體 音訊 無障礙電子格式 其他格式 ) 向母語非英語的人員免費提供語言服務, 例如 : 合格的翻譯員 以其他語言書寫的資訊如果您需要這些服務, 請聯絡會員服務部 如果您認為 因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別而未能提供這些服務或在其他方面存在歧視行為, 您可向以下機構提出申訴 : Member Care Services P.O.72530, Oakland, CA 94612-8730 1-855-996-8422 Advantage@stanfordhealthcare.org 您可以親自或以郵寄 傳真或電子郵件的方式提出申訴 如果您在提出申訴時需要幫助, 會員服務部可向您提供幫助 您還可以透過美國衛生與公眾服務部民權辦公室的入口網站 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, 以電子方式向民權辦公室提出民權投訴, 或透過寄送郵件或致電 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697( 語障專線 ) 第 10 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 投訴表格可在以下網址獲取 :http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 英文 : ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-855-996-8422 (TTY: 711). 西班牙文 :SATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-996-8422 (TTY: 711). 中文 : 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-855-996-8422 (TTY: 711) 越南文 :CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-996-8422 (TTY: 711). 他加祿文 :PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-996-8422 (TTY: 711). 韓文 : 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 1-855-996-8422 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. 亞美尼亞文 :ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-855-996-8422 (TTY (հեռատիպ) 711): یم مهارف امش یارب ناگیار تروصب ینابز تالیهست دینک یم وگتفگ یسراف نابز هب رگا :هجوت: 波斯文 اب.دشاب تماسبگیرید.( 711 (TTY: 1-855-996-8422 俄文 :ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-855-996-8422 (телетайп: 711). 日文 : 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます 1-855-996-8422 (TTY:711) まで お電話にてご連絡ください 阿拉伯文 : ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان.اتصل برقم 855-996-8422 )رقم هاتف الصم والبكم:.(711 旁遮普文 :ਧ ਆਨ ਦ ਓ: ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲਦ ਹ, ਤ ਭ ਸ ਵ ਚ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹ 1-855-996-8422 (TTY: 711) ਤ ਕ ਲ ਕਰ 孟高棉文 柬埔寨文 : ប រយ ត ន ប ស នជ អ នកន យ យ ភ ស ខ ម ររ, ស រវ ជ ន យផ ន រកភ ស ដ រយម នគ តឈ ន ល គ អ ចម នស រ ប ប រ អ នក ច រ ទ រស ព ទ 1-855-996-8422 (TTY: 711) 苗文 : LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-855-996-8422 (TTY: 711). 印度文 :ध य न द : यद आप ह द ब लत ह त आपक ल ए म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह 1-855-996-8422 (TTY: 711) पर क ल कर 泰文 : เร ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร 1-855-996-8422 (TTY: 711). 第 11 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 註 : 第 12 頁

P.O.Box 72530 Oakland, CA 94612 www.stanfordhealthcareadvantage.org