Kaiser Permanente: Bronze 60 HMO

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1 Kaiser Permanente: Bronze 60 HMO 福利和承保範圍摘要 : 計劃承保範圍及費用 承保期間 : 自 2017 年 1 月 1 日當日或之後生效承保對象 : 個人 + 家庭 計劃類型 :HMO 這不是一份保單 如果您需要瞭解更多有關您的承保範圍與費用的詳情, 可造訪 或撥打 重要問題答案重要之因 : 什麼是總自付額? 具體服務還有其他的自付額嗎? 在我的費用中有自付限額嗎? 哪些費用不包括在自付限額中? 個人 $6,300/ 家庭 $12,600 不適用於或不計入預防照護服務或處方藥物 是 藥房自付額 : 網內個人 $500/ 家庭 $1,000 無其他具體的自付額 是 如為計劃提供者, 個人 $6,800/ 家庭 $13,600 保費及本計劃所不包含的健康照護 您必須支付所有費用並達到自付額後, 本保險計劃才開始為承保的服務付費 請檢查您的保單或保險計劃文件, 看看自付額的重新起始的時間 ( 通常是 1 月 1 日, 但不一定 ) 請參閱從第 2 頁開始的圖表, 瞭解您達到自付額後應為承保的服務支付的費用 您必須支付所有這些服務的費用直到達到指定的自付額金額, 之後本計畫才開始給付這些服務 自付限額指在承保期限 ( 通常是一年 ) 內, 您可能為承保服務分擔的費用的最高金額 此限額有助於您安排好健康照護費用 雖然您支付這些費用, 但不計入自付限額中 保險計劃支付額是否有總年度限額? 本計劃使用醫療服務提供者網路嗎? 我需要轉介才能去看專科醫生嗎? 本計劃是否有不承保的服務? 否 從第 2 頁開始的圖表描述了計劃為具體的承保服務付費的限制, 如就診次數 是 如欲獲取首選醫療服務提供者列表, 請造訪 kp.org 或撥打 是 主要照護就診以外的所有服務 ( 除婦產科 精神健康 藥物依賴以及驗光服務外 ) 都需要轉介 是 如果您使用網路內醫師或其他醫療服務提供者, 本計劃將支付部分或全部承保的服務費用 請注意, 您的網路內醫師或醫院可能使用網路外的醫療服務提供者提供某些服務 保險計劃使用網路內 首選或參與來描述其網路內醫療服務提供者 請參閱從第 2 頁開始的圖表, 瞭解本計劃支付不同類型醫療服務提供者的方法 只要在去看專科醫生之前獲得計劃的批准, 本計劃就會支付就承保服務看專科醫生的部分或全部費用 第 6 頁羅列了本計劃未承保的部分服務 請參閱您的保單或保險計劃文件, 瞭解有關非承保服務的其他資訊 如有疑問, 請撥打 或 711 (TTY); 或造訪 如果您對本表格中的任何加底線的術語有不清楚之處, 請參閱術語表 術語表獲取方式 : 造訪 或撥打 或 711 (TTY) 要求獲得一份副本 第 1 頁, 共 9 頁

2 共付額是您為承保的健康照護所支付的固定金額 ( 如 $15), 通常在您接受服務時支付 共保額是您為承保的服務費用分擔的份額, 按服務允許額的百分率計算 例如, 如果計劃一個晚上住院的允許額是 $1,000, 那麼您的 20% 共保額費用應是 $200 如果您尚未達到自付額要求, 則可能有變 保險計劃為承保服務的付費以允許額為根據 如果網路外醫療服務提供者收費超過允許額, 您可能必須支付差額 例如, 如果網路外醫院就一個晚上住院收取 $1,500 的費用, 而允許額是 $1,000, 您可能必須支付 $500 的差額 ( 這種情況稱為差額 ) 透過向您收取較低的自付額, 共付額和共保額, 本計劃可能鼓勵您使用計劃網路內的醫療服務提供者 普通醫療事件 如果您去一家健康照護醫療服務提供者的辦公室或診所 如果您要做檢查 您可能需要的服務 治療受傷或生病的主要照護就診 您使用醫療服務提供者的費用 共付額 $75 您使用非醫療服務提供者的費用 未承保 專科醫生就診共付額 $105 未承保 其他執業者的診所就診 預防照護 / 篩檢 / 免疫接種 診斷檢查 (X 光 驗血 ) 成像 (CT/PET 掃描 MRI) 共付額 $75 不收費 未承保 未承保 100% 共保額 ( 除自付額外 ) 未承保 限制及例外情況 除自付額外 ( 包括緊急照護就診或精神健康門診 / 藥物使用失調服務在內的前三次非預防性就診放棄自付額 ) 除自付額外 ( 包括緊急照護就診或精神健康門診 / 藥物使用失調服務在內的前三次非預防性就診放棄自付額 ) 除自付額外 ( 包括緊急照護就診或精神健康門診 / 藥物使用失調服務在內的前三次非預防性就診放棄自付額 ) 某些預防性篩檢 ( 例如化驗與成像 ) 可能有不同的費用分擔額 化驗 : 共付額 $40( 放棄自付額 );X 光及診斷成像 : 除自付額外 100%, 最高達到自付限額 100% 共保額 ( 除自付額外 ) 未承保除自付額外 100%, 最高達到自付限額 第 2 頁, 共 9 頁

3 普通醫療事件 如果您需用藥物來治療疾病或病症 更多有關處方藥物承保範圍的資訊可從 www. kp.org/formulary 獲取 如果您要做門診手術 如果您需要立即獲得醫護 您可能需要的服務 您使用醫療服務提供者的費用 非品牌藥 100% 共保額未承保 首選品牌藥 100% 共保額未承保 非首選品牌藥 100% 共保額未承保 專用藥 100% 共保額未承保 設施費 ( 如流動手術中心 ) 100% 共保額 ( 除自付額外 ) 未承保 醫師 / 外科醫師費 100% 共保額 ( 除自付額外 ) 未承保 您使用非醫療服務提供者的費用 急救室服務 100% 共保額 ( 除自付額外 ) 100% 共保額 ( 除自付額外 ) 緊急醫療運送 100% 共保額 ( 除自付額外 ) 100% 共保額 ( 除自付額外 ) 急需照護共付額 $75 共付額 $75 限制及例外情況 除藥房自付額外 KP 計劃藥房 : 最多供藥 30 天, 每次處方最高達 $500 女士避孕藥不收費 除藥房自付額外 KP 計劃藥房 : 最多供藥 30 天, 每次處方最高達 $500 女士避孕藥不收費 除藥房自付額外 KP 計劃藥房 : 最多供藥 30 天, 每次處方最高達 $500 女士避孕藥不收費 除藥房自付額外 KP 計劃藥房 : 最多供藥 30 天, 每次處方最高達 $500 除自付額外 100%, 最高達到自付限額 包括設施 醫師及外科費用 除自付額外 100%, 最高達到自付限額 包括設施 醫師及外科費用 除自付額外 100%, 最高達到自付限額 如果進入醫院住院則放棄共保額 除自付額外 100%, 最高達到自付限額 除自付額外 ( 包括緊急照護就診或精神健康門診 / 藥物使用失調服務在內的前三次非預防性就診放棄自付額 ) 第 3 頁, 共 9 頁

4 普通醫療事件 如果您要住院 如果您因精神健康 行為健康或濫用藥物需要治療 如果您懷孕 您可能需要的服務 設施費 ( 如醫院病房 ) 您使用醫療服務提供者的費用 100% 共保額 ( 除自付額外 ) 未承保 醫師 / 外科醫師費 100% 共保額 ( 除自付額外 ) 未承保 精神 / 行為健康門診服務 精神 / 行為健康住院服務 藥物使用失調門診服務 藥物使用失調住院服務 每次就診共付額為 $75; 其他門診服務為 100% 共保額, 最高達到 $75( 除自付額外 ); 團體就診每次就診共付額為 $37 您使用非醫療服務提供者的費用 未承保 100% 共保額 ( 除自付額外 ) 未承保 每次就診共付額為 $75; 其他門診服務為 100% 共保額, 最高達到 $75( 除自付額外 ); 團體就診每次就診共付額為 $5( 除自付額外 ) 未承保 100% 共保額 ( 除自付額外 ) 未承保 產前及產後照護不收費未承保 分娩及所有住院服務 100% 共保額 ( 除自付額外 ) 未承保 限制及例外情況 除自付額外 100%, 最高達到自付限額 包括醫師 設施及外科費用 除自付額外 100%, 最高達到自付限額 包括醫師 設施及外科費用 除自付額外 ( 包括緊急照護就診或精神健康門診 / 藥物使用失調服務在內的前三次非預防性就診放棄自付額 ) 除自付額外 100%, 最高達到自付限額 包括醫師 設施及外科費用 除自付額外 ( 包括緊急照護就診或精神健康門診 / 藥物使用失調服務在內的前三次非預防性就診放棄自付額 ) 除自付額外 100%, 最高達到自付限額 包括醫師 設施及外科費用 例行產前護理 : 不收費 ; 產後護理 : 第一次產後就診不收費除自付額外 100%, 最高達到自付限額 包括醫師 設施及外科費用 第 4 頁, 共 9 頁

5 普通醫療事件 如果您需要協助進行康復或有其他特殊的健康需求 如果您的孩子需要牙科或眼科照護 您可能需要的服務 您使用醫療服務提供者的費用 您使用非醫療服務提供者的費用 限制及例外情況 家居健康照護 100% 共保額 ( 除自付額外 ) 未承保每日曆年最多就診 100 次 康復服務 復健服務 住院 :100% 共保額 ( 除自付額外 ); 門診 : 共付額 $75 住院 :100% 共保額 ( 除自付額外 ); 門診 : 共付額 $75 未承保 未承保 專業護理照護 100% 共保額 ( 除自付額外 ) 未承保 耐用醫療設備 100% 共保額 ( 除自付額外 ) 未承保 住院 : 除自付額外 100%, 最高達到自付限額 包括醫師 設施及外科費用 ; 門診 : 放棄自付額住院 : 除自付額外 100%, 最高達到自付限額 包括醫師 設施及外科費用 ; 門診 : 放棄自付額除自付額外 100%, 最高達到自付限額 每個福利期內最多 100 天 除自付額外 100%, 最高達到自付限額 大部分項目未承保 可查看耐用醫療藥物手冊指引獲取詳情 善終服務 不收費 未承保 放棄自付額 眼睛檢查 不收費 未承保 無 眼鏡 不收費 未承保 承保限於每年 1 副限定的系列鏡框的眼鏡 牙齒檢查 不收費 未承保 限於每年兩次檢查 由 Delta Dental 承保 第 5 頁, 共 9 頁

6 非承保的服務及其他承保的服務 : 您的計劃不承保的服務 ( 這份清單並不完整 請查看您的保單或保險計劃文件, 瞭解其他非承保服務 ) 整脊照護 整容手術 助聽器 不育治療 長期 / 家居看護服務 在美國境外旅行時的非緊急照護 私人護理 例行性牙科服務 ( 成人 ) 例行性眼科照護 ( 成人 ) 減重計劃 其他承保的服務 ( 這份清單並不完整 請檢查您的保單或保險計劃文件, 瞭解更多承保的服務及您接受這些服務的費用 ) 流產 針灸服務 減肥手術 例行足部照護 ( 具有限制 ) 例行聽力檢查 您繼續承保範圍的權利 : 聯邦和州法律將提供保障, 只要您繼續支付保費, 就能夠繼續享受本健康保險的承保 不過亦存在例外情況, 比如 : 您犯了詐欺罪 保險公司不再繼續在本州提供服務 您遷出了承保區域瞭解關於您繼續承保範圍的權利的更多資訊, 請撥打 聯絡保險公司 您也可以聯絡所在州的保險部門, 電話 : 您的申訴及上訴權利 : 如果您要投訴或對您的保險計劃拒絕賠付要求感到不滿意, 可以呈遞上訴或申訴 如果對您的權利 本通知有疑問或需要幫助, 您可聯絡 : 您還可以致電 聯絡州消費者援助計劃 本保險是否提供了最低基本保障? 平價醫療法案 要求大多數民眾獲得符合 最低基本保障 要求的健康照護保障 本計劃或保單提供最低基本保障 本保險是否符合最低價值標準? 平價醫療法案 確定健康計劃賠償的最低價值標準 最低價值標準為 60%( 保險統計價值 ) 本醫療保險符合所提供福利的最低價值標準 第 6 頁, 共 9 頁

7 語言溝通服務 : SPANISH (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al , TTY/TDD 711 TAGALOG (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa , TTY/TDD 711 CHINESE ( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码 , TTY/TDD 711 NAVAJO (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' , TTY/TDD 711 若要查看本計劃可能為示例病情的費用承保的範例, 請參閱下一頁 第 7 頁, 共 9 頁

8 關於這些承保範例 : 這些範例顯示這個計劃在特定情況下可能承保醫療照護的方法 利用這些範例來查看, 在通常情況下, 如果一個示例患者有不同的保險計劃承保, 可能獲得多少財務保護 這不是一份費用估計表 不要用這些範例來估計您在本計劃內的實際費用 您接受的實際照護將不同於這些範例, 而且照護的費用也會有所不同 請參閱下一頁瞭解關於這些範例的重要資訊 生孩子 ( 正常分娩 ) 所欠醫療服務提供者的金額 :$7,540 保險支付 $540 病患支付 $7,000 示例照護費用 : 醫院收費 ( 母親 ) $2,700 例行產科照護 $2,100 醫院收費 ( 嬰兒 ) $900 麻醉 $900 化驗 $500 處方藥物 $200 放射治療 $200 疫苗 其他預防服務 $40 總計 $7,540 患者支付 : 自付額 $6,300 共付額 $0 共保額 $500 限額或非承保服務 $200 總計 $7,000 管理二型糖尿病 ( 病情控制良好的例行護理 ) 所欠醫療服務提供者的金額 :$5,400 保險支付 $220 病患支付 $5,180 示例照護費用 : 處方藥物 $2,900 醫療設備與用品 $1,300 診所就診及步驟 $700 教育 $300 化驗 $100 疫苗 其他預防服務 $100 總計 $5,400 患者支付 : 自付額 $4,800 共付額 $300 共保額 $0 限額或非承保服務 $80 總計 $5,180 第 8 頁, 共 9 頁

9 關於承保範例的問答 : 承保範例背後有哪些假設? 費用不包括保費 示例照護費用的依據是美國衛生及人類服務部 (HHS) 提供的全國平均值, 不具體針對某個特定地區或健康計劃 患者的病症不是非承保或承保前的病症 所有服務與治療都在同一個承保期限內開始與結束 本計劃承保的任何成員都沒有任何其他醫療費用 自付費用只基於治療範例中的病症 患者接受的所有照護都由網路內醫療服務提供者提供 如果患者接受了網路外醫療服務提供者的照護, 費用可能會更高 承保範例顯示了什麼? 針對每一種治療情況, 承保範例可協助您瞭解自付額 共付額 共保額如何相加得到總額 範例還可協助您了解哪些服務或治療由於不在承保範圍內或有給付限制, 因而可能要由您支付相應的費用 承保範例是否可以預測我本人的照護需求? 否 所顯示的各種治療只是範例 依據您的醫師建議 您的年齡 您的病症嚴重程度及許多其他因素, 您因這種病症需要接受的照護可能有所不同 承保範例是否可以預測我將來的花費? 否 承保範例不是費用估計表 您不能利用這些範例來估計實際病症的費用 這些範例僅用於比較目的 您本人的費用會有所不同, 具體取決於您接受的照護 您的醫療服務提供者收費的價格及您的健康計劃允許的償付額 我是否可以利用承保範例來比較各種計劃? 是 當您查看其他計劃的福利和承保範圍摘要時, 您會發現同樣的承保範例 在您比較各種計劃時, 請檢查每個範例的 患者支付 欄 該數字愈小, 健康計劃提供的承保範圍愈大 在比較各種計劃時, 是否有我應該考慮的其他費用? 是 一項重要的費用是您支付的保費 一般而言, 保費越低, 您將要支付的自付費用愈多, 如共付額 自付額及共保額 您還應該考慮為其他帳戶的供款, 如幫助您支付自付費用的醫療儲蓄帳戶 (HSA) 彈性支出帳戶 (FSA) 或健康給付帳戶 (HRA) 如有疑問, 請撥打 或 711 (TTY); 或造訪 如果您對本表格中的任何加底線的術語有不清楚之處, 請參閱術語表 術語表獲取方式 : 造訪 或撥打 或 711 (TTY) 要求獲得一份副本 第 9 頁, 共 9 頁

10 Kaiser Permanente does not discriminate on the basis of age, race, ethnicity, color, national origin, cultural background, ancestry, religion, sex, gender identity, gender expression, sexual orientation, marital status, physical or mental disability, source of payment, genetic information, citizenship, primary language, or immigration status. Language assistance services are available from our Member Services Contact Center 24 hours a day, seven days a week (except closed holidays). Interpreter services, including sign language, are available at no cost to you during all hours of operation. We can also provide you, your family, and friends with any special assistance needed to access our facilities and services. In addition, you may request health plan materials translated in your language, and may also request these materials in large text or in other formats to accommodate your needs. For more information, call (TTY users call 711). A grievance is any expression of dissatisfaction expressed by you or your authorized representative through the grievance process. A grievance includes a complaint or an appeal. For example, if you believe that we have discriminated against you, you can file a grievance. Please refer to your Evidence of Coverage or Certificate of Insurance, or speak with a Member Services representative for the dispute-resolution options that apply to you. This is especially important if you are a Medicare, Medi-Cal, MRMIP, Medi-Cal Access, FEHBP, or CalPERS member because you have different dispute-resolution options available. You may submit a grievance in the following ways: By completing a Complaint or Benefit Claim/Request form at a Member Services office located at a Plan Facility (please refer to Your Guidebook for addresses) By mailing your written grievance to a Member Services office at a Plan Facility (please refer to Your Guidebook for addresses) By calling our Member Service Contact Center toll free at (TTY users call 711) By completing the grievance form on our website at kp.org Please call our Member Service Contact Center if you need help submitting a grievance. The Kaiser Permanente Civil Rights Coordinator will be notified of all grievances related to discrimination on the basis of race, color, national origin, sex, age, or disability. You may also contact the Kaiser Permanente Civil Rights Coordinator directly at One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C , , (TDD). Complaint forms are available at

11 Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad, raza, etnia, color, país de origen, antecedentes culturales, ascendencia, religión, sexo, identidad de género, expresión de género, orientación sexual, estado civil, discapacidad física o mental, fuente de pago, información genética, ciudadanía, lengua materna o estado migratorio. La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center) brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del día, los siete días de la semana (excepto los días festivos). Se ofrecen servicios de interpretación sin costo alguno para usted durante el horario de atención, incluido el lenguaje de señas. También podemos ofrecerle a usted, a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atención y servicios. Además, puede solicitar los materiales del plan de salud traducidos a su idioma, y también los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades. Para obtener más información, llame al (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711). Una queja es una expresión de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a través del proceso de quejas. Una queja incluye una queja formal o una apelación. Por ejemplo, si usted cree que ha sufrido discriminación de nuestra parte, puede presentar una queja. Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance), o comuníquese con un representante de Servicio a los Miembros (Member Services) para conocer las opciones de resolución de disputas que le corresponden. Esto tiene especial importancia si es miembro de Medicare, Medi-Cal, MRMIP (Major Risk Medical Insurance Program, Programa de Seguro Médico para Riesgos Mayores), Medi-Cal Access, FEHBP (Federal Employees Health Benefits Program, Programa de Beneficios Médicos para los Empleados Federales) o CalPERS ya que dispone de otras opciones para resolver disputas. Puede presentar una queja de las siguientes maneras: completando un formulario de queja o de reclamación/solicitud de beneficios en una oficina de Servicio a los Miembros ubicada en un centro del plan (consulte las direcciones en Su Guía) enviando por correo su queja por escrito a una oficina de Servicio a los Miembros en un centro del plan (consulte las direcciones en Su Guía) llamando a la línea telefónica gratuita de la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711) completando el formulario de queja en nuestro sitio web en kp.org Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita ayuda para presentar una queja. Se le informará al coordinador de derechos civiles (Civil Rights Coordinator) de Kaiser Permanente de todas las quejas relacionadas con la discriminación por motivos de raza, color, país de origen, género, edad o discapacidad. También puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA También puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electrónica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U. S. Department of Health and Human Services) mediante el portal de quejas formales de la Oficina de Derechos Civiles, en o por correo postal o por teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C , , (línea TDD). Los formularios de queja formal están disponibles en

12 Kaiser Permanente 禁止以年齡 種族 族裔 膚色 原國籍 文化背景 血統 宗教 性別 性別認同 性別表達方式 性取向 婚姻狀況 生理或心理殘障 支付來源 遺傳資訊 公民身份 主要語言或移民身份為由而對任何人進行歧視 計畫成員服務聯絡中心提供語言協助服務 ; 每週七天 24 小時晝夜服務 ( 法定節假日除外 ) 本機構在全部辦公時間內免費為您提供口譯服務, 其中包括手語 我們還可為您 您的親屬和朋友提供任何必要的特別補助, 以便您使用本機構的設施與服務 此外, 您還可請求以您的語言提供健康保險計畫資料之譯本, 並可請求採用大號字體或其他版本格式提供此類資料的譯本, 藉以滿足您的需求 若需詳細資訊, 請致電 (TTY 專線使用者請撥 711) 冤情申訴係指您或您的授權代表透過冤情申訴程序所表達的不滿陳訴 申訴冤情包括投訴或上訴 例如, 如果您認為自己受到本機構的歧視, 則可提出冤情申訴 若需瞭解可供您選擇的適用爭議解決方案, 請參閱您的 保險計畫承保項目說明書 或 保險證明書, 或者與計畫成員服務代表交談 對於 Medicare Medi-Cal MRMIP Medi-Cal Access FEHBP 或 CalPERS 計畫成員, 這尤其重要 ; 原因在於, 為這些成員提供的爭議解決方案選擇有所不同 您可透過以下方式提出冤情申訴 : 於設在本計畫服務設施的某個計畫成員服務處填妥一份 投訴或保險福利索償 / 請書 ( 請參閱您的 通訊地址指南冊, 以便查找相關地址 ) 將您的冤情申訴書郵寄至設在本計畫服務設施的某個計畫成員服務處 ( 請參閱您的 通訊地址指南冊, 以便查找相關地址 ) 致電本機構的計畫成員服務聯絡中心, 電話號碼是 (TTY 專線使用者請撥 711) 在本機構的網站上填妥一份冤情申訴書, 網址是 kp.org 如果您在提交冤情申訴書的過程中需要協助, 請致電本機構的計畫成員服務聯絡中心 涉及種族 膚色 原國籍 性別 年齡或身體殘障歧視的一切冤情申訴都將通告給 Kaiser Permanente 的民權事務協調員 您也可與 Kaiser Permanente 的民權服務協調員直接聯絡 ; 聯絡地址是 One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 您還可以採用電子方式透過民權辦公處的投訴入口網站向美國衛生與公共服務部民權辦公處提出民權投訴, 網址是 或者按照如下聯絡資訊採用郵寄或電話方式聯絡 :U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C , , (TDD 專線 ) 可從網站上下載投訴書, 網址是

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14 Language Assistance Services English: We provide interpreter services at no cost to you, 24 hours a day, 7 days a week, during all hours of operation. You can have an interpreter help answer your questions about our health care coverage. You can also request materials translated in your language at no cost to you. Just call us at , 24 hours a day, 7 days a week (closed holidays). TTY users call 711. :Arabic نؤمن خدمات الترجمة الفورية مجان ا لك على مدار الساعة كافة أيام األسبوع طوال ساعات العمل. بإمكانك طلب مساعدة المترجم الفوري لإلجابة على كافة أسئلتك حول التغطية الصحية التي نقدمها. باإلضافة إلى ذلك يمكنك طلب ترجمة الوثائق الطبية للغتك مجان ا. ما عليك سوى االتصال بنا على الرقم على مدار الساعة كافة أيام األسبوع )مغلق أيام العطالت(. لمستخدمي خدمة الهاتف النصي يرجي االتصال على الرقم )711(. Armenian: Մենք օրը 24 ժամ, շաբաթը 7 օր, մեր աշխատանքի բոլոր ժամերին Ձեզ համար անվճար բանավոր թարգմանչի ծառայություններ ենք տրամադրում: Թարգմանչի օգնությամբ Դուք կարող եք պատասխան ստանալ Ձեր հարցերին` մեր կողմից տրամադրվող առողջության ապահովագրության վերաբերյալ: Կարող եք նաև Ձեր լեզվով թարգմանված գրավոր նյութեր խնդրել, որոնք Ձեզ համար անվճար են: Պարզապես զանգահարեք մեզ` հեռախոսահամարով` օրը 24 ժամ` շաբաթը 7 օր (տոն օրերին փակ է): TTY-ից օգտվողները պետք է զանգահարեն 711 համարով: :Farsi ما خدمات مترجم شفاهی را در 24 ساعت شبانروز و 7 روز هفته در طول همه ساعات کاری بدون اخذ هزينه در اختيار شما قرار می دهيم. شما می توانيد برای کمک در پاسخگويی به سؤاالت خود در مورد پوشش مراقبت درمانی ما از يک مترجم شفاهی بهره مند شويد. همچنين می توانيد درخواست کنيد که همه جزوات بدون اخذ هزينه به زبان شما ترجمه شوند. کافيست در 24 ساعت شبانروز و 7 روز هفته )به استثنای روزهای تعطيل( با ما به شماره تماس بگيريد. کاربران TTY با شماره 711 تماس بگيرند Hmong: Peb muaj neeg txhais lus pub dawb rau koj, 24 teev ib hnub twg, 7 hnub ib lim tiam twg, thawm cov sij hawm qhib ua lag luam.koj muaj tau ib tug neeg txhais lus los pab teb koj cov lus nug txog peb cov kev pab them nqi kho mob.koj thov tau kom muab cov ntaub ntawv txhais uas koj hom lus pub dawb rau koj.tsuas hu rau , 24 teev ib hnub twg, 7 hnub ib lim tiam twg (cov hnub caiv kaw). Cov neeg siv TTY hu 711. Japanese: 当院では 全診療時間を通じて 通訳サービスを無料で 年中無休 終日ご利用いただけます 当院の医療内容についてのご質問および回答には 通訳がお手伝いいたします また 日本語に翻訳された資料を無料で請求できます お気軽に までお電話ください ( 祭日を除き年中無休 ) TTY ユーザーは 711 にお電話ください Khmer: យយ ងផ ដល យ វ ន អ នកបកប រប យ យឥតអ នល ដល អ នកយ យ 24 យ ងម យ នល 7 នល ម យអ ទ ត យ កន ងអ ងយ ងយ វ ក រទ ងអ អ នកអ ច អ នកបកប រប យដ ម ប ជ យយ យ ណ ររប អ នក អ ព ក ររ ប រងប លទ ខភ ព រប យយ ង អ នកក អ ចយ ន ភ រ ប ដលប បកប របជ ភ ស ប ខ រ យ យឥតអ នល ដល អ នកប ដរ រ ប តទ រ ពទ មកយយ ង ត មយលខ ប 24 យ ប ណ យ) អ នកយរប TTY យ យលខ 711 ងម យនល 7 នល ម យអ ទ ត យ (ប ទនល Korean: 업무시간동안에는요일및시간에관계없이통역서비스를무료로이용하실수있습니다. 통역의도움을받아건강보험혜택에관하여질문하고답변을들으실수있습니다. 또한, 귀하가사용하는언어로번역된자료를요청해무료로제공받으실수있습니다. 요일및시간에관계없이 번으로전화해문의하십시오 ( 공휴일휴무 ). TTY 사용자번호 711. Hindi: हम स च लन क सभ घ ट क द र न आपक ब न ककस ल गत क द भ ब य स व ए 24 कदन क, घ ट सप त ह क स त कदन प रद न करत ह आप हम र स व स य द खभ ल, कवर ज क र म आपक प रश न क जव क बलए एक द भ ब य क सह यत ल सकत ह आप ब न ककस ल गत क स मब य क अपन भ म अन व द करव न क बलए अन र ध भ कर सकत ह स क वल हम पर 24 कदन क, घ ट सप त ह क स त कदन, TTY क ल कर )छ ट ट य व ल कदन द रहत ह ( उपय गकत 711पर क ल कर

15 Navajo: ( ) 711 Punjabi: ਅਸ ਕ ਰਵ ਈ ਦ ਸ ਰ ਘ ਟ ਆ ਦ ਦ ਰ ਨ ਟਦਨ ਦ,ਤ ਹ ਨ ਟ ਨ ਟਕਸ ਲ ਗਤ ਦ, 24ਘ 7 ਹਫਤ ਦ, ਟਦਨ ਦ ਭ ਸ ਆ ਸ ਵ ਵ ਮ ਹ ਈਆ ਕਰਵ ਉ ਦ ਹ, ਤ ਸ ਸ ਡ ਟਸਹਤ ਦ ਖਭ ਲ ਕਵਰ ਜ ਰ ਆਪਣ ਸਵ ਲ ਦ ਜਵ ਲਈ ਇ ਕ ਦ ਭ ਸ ਏ ਦ ਮਦਦ ਲ ਸਕਦ ਹ ਤ ਸ ਟ ਨ ਟਕਸ ਲ ਗਤ ਦ ਸਮ ਗਰ ਆ ਨ ਆਪਣ ਭ ਸ ਟਵ ਚ ਅਨ ਵ ਦ ਕਰਵ ਉਣ ਦ ਨਤ ਕਰ ਸਕਦ ਹ ਸ ਟਸਰਫ਼ ਸ ਨ ਤ 24 ਟਦਨ ਦ, ਘ 7 ਹਫ਼ਤ ਦ, ਟਦਨ ਛ ਆ ਵ ਲ ਦ( ਟ ਨ ਦ ਰਟਹ ਦ ਹ ਫ਼ ਨ ਕਰ ) TTY ਦ ਉਪਯ ਗ ਕਰਨ ਵ ਲ 711 ਤ ਫ਼ ਨ ਕਰਨ Russian: Мы всегда в часы работы обеспечиваем Вас услугами устного переводчика, 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Чтобы получить ответы на свои вопросы о нашем страховом покрытии услуг здравоохранения, Вы можете воспользоваться помощью устного переводчика. Вы также можете запросить бесплатный перевод материалов на Ваш язык. Просто позвоните нам по телефону , который доступен 24 часа в сутки, 7 дней в неделю (кроме праздничных дней). Пользователи линии TTY могут звонить по номеру 711. Spanish: Ofrecemos servicios de traducción al español sin costo alguno para usted durante todo el horario de atención, 24 horas al día, siete días a la semana. Puede contar con la ayuda de un intérprete para responder las preguntas que tenga sobre nuestra cobertura de atención médica. Además, puede solicitar que los materiales se traduzcan a su idioma sin costo alguno. Solo llame al , 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos). Los usuarios de TTY, deben llamar al 711. Tagalog: May magagamit na mga serbisyo ng tagasalin ng wika nang wala kang babayaran, 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo, sa lahat oras ng trabaho. Makakatulong ang tagasalin ng wika sa pagsagot sa mga tanong mo tungkol sa iyong coverage sa pangangalagang pangkalusugan. Maaari kang humingi ng mga babasahin na isinalin sa iyong wika nang wala kang babayaran. Tawagan lamang kami sa , 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo (sarado sa mga pista opisyal). Ang mga gumagamit ng TTY ay maaaring tumawag sa 711. Thai: เราม บร การล ามฟร ส าหร บค ณตลอด 24 ช วโมง ท กว นตลอดช วโมงท าการของ เราค ณสามารถขอให ล ามช วยตอบค าถามของค ณท เก ยวก บความค มครองการด แล ส ขภาพของเราและค ณย งสามารถขอให ม การแปลเอกสารเป นภาษาท ค ณใช ได โดย ไม ม การค ดค าบร การเพ ยงโทรหาเราท หมายเลข ตลอด 24 ช วโมง ท กว น (ป ดให บร การในว นหย ดราชการ) ผ ใช TTYโปรดโทรไปท 711 Chinese: 我們每週 7 天, 每天 24 小時在所有營業時間内免費爲您提供口譯服務 您可以請口譯員協助回答有關我們健康保險的問題 您也可以免費索取翻譯成您所用語言的資料 我們每週 7 天, 每天 24 小時均歡迎您打電話 前來聯絡 ( 節假日休息 ) 聽障及語障專線 (TTY) 使用者請撥 711 Vietnamese: Chúng tôi cung cấp dịch vụ thông dịch miễn phí cho quý vị 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần, trong tất cả các giờ làm việc. Quý vị có thể được thông dịch viên giúp trả lời thắc mắc về quyền lợi bảo hiểm sức khỏe của chúng tôi. Quý vị cũng có thể yêu cầu được cấp miễn phí tài liệu phiên dịch ra ngôn ngữ của quý vị. Chỉ cần gọi cho chúng tôi tại số , 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần (trừ các ngày lễ). Người dùng TTY xin gọi 711.

16 Kaiser Permanente Insurance Company Notice of Language Assistance No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or For more help call the CA Dept. of Insurance at TTY users call 711. English Servicios en otros idiomas sin ningún costo. Puede conseguir un intérprete. Puede conseguir que le lean los documentos y que algunos se le envíen en su idioma. Para obtener ayuda, llámenos al número que aparece en su tarjeta de identificación o al Para obtener más ayuda, llame al Departamento de Seguro de CA al Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711. Spanish 免費語言服務 您可使用口譯員 您可請人將文件唸給您聽, 且您可請我們將您語言版本的部分文件寄給您 如需協助, 請致電列於會員卡上的電話號碼或致電 與我們聯絡 如需進一步協助, 請致電 與加州保險局聯絡 聽障及語障電話專線使用者請致電 711 Chinese * * * * * * * * * * No Cost Language Services. You can get an interpreter and get documents read to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or For more help call the CA Dept. of Insurance at TTY users call 711. English TTY 711. Navajo CA Dept. of Insurance Dịch vụ về ngôn ngữ miễn phí. Quý vị có thể được cấp thông dịch viên và được người đọc giấy tờ, tài liệu bằng ngôn ngữ quý vị dùng cho quý vị nghe. Để được giúp đỡ, xin gọi chúng tôi theo số điệnthoại ghi trên thẻ ID hội viên hoặc số Để được giúp đỡ thêm, vui lòng gọi Bộ Bảo hiểm CA theo số Người sử dụng TTY gọi số 711. Vietnamese 무료언어서비스. 한국어통역서비스및한국어로서류를낭독해드리는서비스를제공하고있습니다. 도움이필요하신분은귀하의 ID 카드에나와있는전화번호또는 번으로문의하십시오. 보다자세한사항은캘리포니아주보험국, 전화번호 번으로문의하십시오. TTY 사용자번호 711. Korean Mga Libreng Serbisyo kaugnay sa Wika. Maaari kayong kumuha ng tagasalin-wika at hingin na basahin sa inyo ang mga dokumento sa sarili ninyong wika. Para humingi ng tulong, tawagan kami sa numerong nakasulat sa inyong ID card o sa Para sa karagdagang tulong tawagan ang CA Dept. of Insurance sa Dapat tumawag ang mga gumagamit ng TTY sa 711. Tagalog Անվճար լեզվական ծառայություններ: Դուք կարող եք օգտվել բանավոր թարգմանչի ծառայություններից և խնդրել, որ փաստաթղթերը Ձեր լեզվով կարդան Ձեզ համար:օգնության համար զանգահարեք մեզ` Ձեր ID քարտի վրա նշված կամ հեռախոսահամարով: Լրացուցիչ օգնության համար զանգահարեք Կալիֆոռնիայիապահովագրության դեպարտամենտ` հեռախոսահամարով: TTY -ից օգտվողները պետք է զանգահարեն 711: Armenian KPIC-TL CA

17 Бесплатные услуги языкового перевода. Вы можете воспользоваться услугами переводчика, при этом документы могут быть зачитаны Вам на Вашем языке. Чтобы получить помощь, позвоните нам по телефону, указанному в Вашей идентификационной карточке участника, или За дополнительной помощью обращайтесь в Департамент страхования штата Калифорния (CA Dept. of Insurance) по телефону Пользователи TTY, звоните по номеру 711. Russian 無料の言語サービス 通訳に依頼して 日本語で書類を読んでもらうことができます 通訳サービスが必要な際は ID カードに記載の番号 または にお電話ください さらにヘルプが必要な場合は カリフォルニア州保険庁 ( ) にお電話ください TTY ユーザーの方は 711 にお電話ください Japanese خدمات زبان به صورت رایگان. می توانید از خدمات مترجم شفاهی بهره مند شوید و ترتیب خواندن متن ها برای شما به زبان خودتان را بدهید. برای دریافت کمک و راهنمایی با ما به شماره ای که روی کارت شناسایی شما قید شده یا تماس بگیرید. برای دریافت کمک و راهنمایی بیشتر با اداره بیمه کالیفرنیا به شماره تماس بگیرید. کاربران TTY با شماره 711 تماس حاصل نمایند. Persian ਮ ਫ਼ਤ ਭ ਸ਼ ਸ ਵ ਵ ਤ ਸ ਇ ਕ ਦ ਭ ਸ਼ ਏ ਦ ਸ ਵ ਹ ਸਲ ਕਰ ਸਕਦ ਹ ਅਤ ਤ ਹ ਨ ਦਸਤ ਵ ਜ਼ ਤ ਹ ਡ ਭ ਸ਼ ਵਵ ਚ ਪੜ ਹ ਕ ਸ ਣ ਏ ਜ ਸਕਦ ਹਨ ਮਦਦ ਲਈ, ਤ ਹ ਡ ਆਈਡ ਕ ਰਡ 'ਤ ਵਦ ਤ ਨ ਬਰ 'ਤ ਜ 'ਤ ਸ ਨ ਫ਼ ਨ ਕਰ ਵਧ ਰ ਮਦਦ ਲਈ, ਕ ਲ ਫ਼ ਰਨ ਆ ਵਡਪ ਰਟਮ ਟ ਆਫ਼ ਇਨਸ਼ ਰ ਸ ਨ 'ਤ ਫ਼ ਨ ਕਰ TTY ਦ ਉਪਯ ਗਕਰਤ 711 'ਤ ਫ਼ ਨ ਕਰ Punjabi ស វ ភ ស ឥតគ តថ ល អ នកអ ចទទ លអ នកបកប របប ន ន ងឲ យគ អ នឯកស រជ នអ នក ជ ភ ស ប ម រ ស រ ប ជ ន យ ស មទ រស ព ទមកគយ ងត មគលមប លម នគ គល ប ណ ណ ID របស អ នក ឬ ស រ ប ជ ន យប មគទ ត ទ រស ព ទគ រកស ងធ ន រ ប រងរ ឋក ល ហ វ រន ញ ត មគលម អ នកគរប TTY គ គលម 711 Khmer خدمات ترجمة بدون تكلفة. یمكنك الحصول على مترجم وقراءة الوثائق لك باللغة العربیة. للحصول على المساعدة اتصل بنا على الرقم المبین على بطاقة عضویتك أو على الرقم للحصول على مزید من المعلومات اتصل بإدارة التأمین لوالیة كالیفورنیا على الرقم لمستخدمي خدمة الهاتف النصي یرجى االتصال على Arabic.711 Cov Kev Pab Txhais Lus Tsis Raug Nqi Dab Tsi Koj muaj tau ib tug neeg txhais lus thiabhais tau kom nyeem cov ntaub ntawv ua koj hom lus rau koj. Xav tau kev pab, hu rau peb ntawm tus xov toojteev muaj nyob rau ntawm koj daim yuaj ID los yog Xav tau kev pab ntxiv hu rau CA Tuam Tsev Tswj Kev Pov Hwm ntawm Cov neeg siv TTY hu rau 711. Hmong म फ त भ ष स व ए आप एक द भ ष य प र प त कर सकत ह और आपक दस त व ज़ आपक भ म पढ़ कर स न ए ज सकत ह सह यत क ष ए, अपन आईड क ड पर षदय नम बर य पर हम फ न कर अष क सह यत क ष ए क फ षनडय षडप र डम र ऑफ इ श र स क पर फ न कर TTY प रय क त 711 पर फ न कर Hindi บร การด านภาษาท ไม ค ดค าบร การ ค ณสามารถขอร บบร การล ามแปลภาษาและขอให อ านเอกสารให ค ณฟ งเป นภาษาของค ณได หากต องการความช วยเหล อ โปรดโทรต ดต อหาเราตาม หมายเลขท ระบ อย บนบ ตร ID ของค ณหร อหมายเลข หากต องการความช วยเหล อในเร องอ นๆ เพ มเต ม โปรดโทรต ดต อฝ ายประก นโรคมะเร งท หมายเลข ผ ใช TTY โปรดโทรไปท หมายเลข 711. Thai KPIC-TL CA