Microsoft Word - H0148_15_001_MMP_CHS Accepted Summary of Benefits _Chinese _Simplified_

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云魄狄
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1 CARE1ST Cal MediConnect Plan 福利摘要 Care1st Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 加州 :Los Angeles 和 San Diego 县 H0148_15_001_MMP_CHS Accepted

2 本文件为 Care1st Cal MediConnect Plan 在 2015 年所承保的保健服务摘要本文件仅为摘要如需完整福利清单, 请阅读会员手册第一健保 (Care1st Health Plan) 是与联邦医疗保健计划 (Medicare) 和 Medi-Cal 签约的保健计划, 为参保人提供两个计划的福利这是为同时参保 Medicare 和 Medicaid 的民众而设计 Care1st Cal MediConnect Plan 让您透过一个保健计划, 就可同时享有 Medicare 和 Medi-Cal 服务 Care1st Cal MediConnect Plan 护理指导员会帮助您管理您的医疗保健需求这并非完整清单福利信息只是简短摘要, 不是福利的完整说明如需更多信息, 请与计划联络或阅读会员手册可能会有限额共付金和规制如需更多信息, 请致电 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部, 或阅读 Care1st Cal MediConnect Plan 会员手册福利承保药物清单药房和医疗服务提供者网络, 和 ( 或 ) 共付金可能在一年当中和每年 1 月 1 日有所更改处方药物的共付金多寡取决于您所接受的额外补助级别详情请与计划联络您可以索取本信息的其他形式, 例如盲文或大字体请致电 ( 听障和语障专线 :711) 此电话为免付费专线 You can get this information for free in other languages. Call TTY users should call 711. The call is free. Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al Los usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. 您可免费获得本资讯的其他语言版本请致电免费电话 , 听障及语障人士请致电 711 您可免費獲得本資訊的其他語言版本請致電免費電話聽障及語障人士請致電 711 每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 1

3 دیکѧѧѧن افѧѧѧѧتیرد گѧѧѧرید یها زبѧѧѧان رد گѧѧѧانیار صѧѧوتر بѧѧѧه ار اطلاعات نیا دیتѧѧѧونا یم شѧѧما. اريگان است. ( ) تلفن خدمات یبѧѧѧرا (TTY) دیریبѧѧگ تمѧѧѧاس. 711 تلفѧѧѧѧѧѧѧѧن شѧѧماره بѧѧѧا Դուք կարող եք անվճար ստանալ այս տեղեկությունն այլ լեզուներով: Զանգահարեք հեռախոսահամարներով: TTY օգտվողները պետք է զանգահարել 711: Զանգն անվճար է: អនកអ ចយកព ត ម ន ន ដ យឥតគ ត ថល ន កន ងភ ស ផសង ទ ត ហ ល កអនក ដល រល TTY លត ត ទ រស ពទ ល លលខ 711 ក រ ហ ន គ ឥតគ ត ថល 본정보를무료로다른언어로받아보실수있습니다 번으로전화해주십시오. TTY 사용자는 711 번으로전화해주십시오. 통화는무료입니다. Эту информацию вы можете получить бесплатно в переводе на другие языки. Позвоните по телефону Пользователи TTY должны позвонить 711. Звонки по этому телефону бесплатные. Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang Ang gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 711. Libre ang tawag. يمكنك الحصول على ھذه المعلومات مجانا في لغات أخرى. اتصل والنطق السمع ضعاف (TTY) يجب على المستخدمين االتصال ب 711. المكالمة مجانية. Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi Người sử dụng TTY nên gọi 711. Cuộc gọi này được miễn phí. 每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 2

4 下表列出常见问题常见问题 (FAQ) 答案何谓 Cal MediConnect plan Cal MediConnect Plan 是一个组织, 由医生医院药房提供长期服务的医疗服务提供者及其他医疗服务提供者所组成, 也有护理指导员帮助您管理您所有的医疗服务提供者和服务他们都一同合作, 好提供您所需要的护理 Care1st Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 是为参保人提供 Medi-Cal 和 Medicare 福利的 Cal MediConnect Plan 何谓 Care1st Cal MediConnect Plan 护理指导员 Care1st Cal MediConnect Plan 护理指导员是让您联络的主要人员此人协助管理您所有的医疗服务提供者和服务, 并确保您取得您所需要的服务何谓长期服务和援助长期服务和援助是为了协助那些进行每日例行活动有困难的民众, 例如洗澡穿衣准备食物和服药这类服务大都在您的家中或社区提供, 但也可能在疗养院或医院提供您透过 Care1st Cal MediConnect Plan 取得的 Medicare 和 Medi-Cal 福利跟您现在取得的一样吗您可以去看您现在看的医生吗您将直接从 Care1st Cal MediConnect Plan 取得您大部份的承保 Medicare 和 Medi-Cal 福利您将与一个医疗服务提供者团队配合, 他们会帮助您决定哪些服务最符合您的需求这意思是, 您现在取得的某些服务可能会更改当您参保 Care1st Cal MediConnect Plan 时, 您和您的护理团队就会一同制定一个个人化的护理计划, 以满足您的健康和援助需求, 且反映您个人的喜好和目标此外, 如果您现在服用的 Medicare D 部份处方药物通常不属于 Care1st Cal MediConnect Plan 的承保范围, 您可取得暂时补给, 我们也会帮助您转换成另一种药物, 或帮助您申请例外处理, 让 Care1st Cal MediConnect Plan 承保您的药物 ( 若为医疗上所需 ) 通常是如此如果您的医疗服务提供者 ( 包括医生和药房 ) 与 Care1st Cal MediConnect Plan 合作且与我们签约, 您就可以继续去看诊与我们签有协议的医疗服务提供者就是网络内您必须使用 Care1st Cal MediConnect Plan 网络内的医疗服务提供者如果您需要紧急或急症每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 3

5 护理, 或地区外洗肾服务, 您可以使用 Care1st Cal MediConnect Plan 计划之外的医疗服务提供者如欲查询您的医生是否属于计划网络, 请致电会员服务部, 或阅读 Care1st Cal MediConnect Plan 的医疗服务提供者与药房目录如果 Care1st Cal MediConnect Plan 对您还很陌生, 我们会与您一同制定一个个人化的计划, 以满足您的需求您可以继续去看您现在所看的医生如果您的医生是 Medi-Cal 医疗服务提供者, 最多可继续看 12 个月 ; 如果是 Medicare 医疗服务提供者, 最多可继续看 6 个月如果您需要的服务在 Care1st Cal MediConnect Plan 网络内无人能提供怎么办大部份服务都会由我们的网络医疗服务提供者提供如果在我们的网络内无法提供您需要的服务,Care1st Cal MediConnect Plan 会支付网络外医疗服务提供者的费用哪里提供 Care1st Cal MediConnect Plan 您参加 Care1st Cal MediConnect Plan 后需要每月支付一笔固定金额 ( 亦称为月费 ) 吗计划服务地区包括 : 加州的 San Diego 县和加州的 Los Angeles 县您必须住在上述其中一个地区才能加入计划 * 指县的部份地区您不需要为 Care1st Cal MediConnect Plan 的健康承保支付任何月缴保费何谓预先授权预先授权的意思是, 您必须先获得 Care1st Cal MediConnect Plan 的核准, 才能取得某项特定服务或药物, 或向网络外医疗服务提供者求诊如果您没有获得核准,Care1st Cal MediConnect Plan 可能不会承保该服务或药物如果您需要紧急或急症护理或地区外洗肾服务, 您不需要先获得核准 Care1st Cal MediConnect Plan 可以提供您一份清单, 列出您在取得服务之前需要先获得 Care1st Cal MediConnect Plan 预先授权的服务或程序每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 4

6 何谓转介转介的意思是, 如果您的求诊对象不是您的主治医生, 您的主治医生必须予以核准如果您没有获得核准,Care1st Cal MediConnect Plan 可能不会承保相关服务某些特定专科医生并不要求转介, 例如妇女健康专科医生如需更多关于何时需要转介的信息, 请参阅会员手册何谓额外补助您若有疑问或需要协助应该联络谁额外补助是一个 Medicare 计划, 旨在帮助降低您的处方药物计划费用, 例如共付金您的 Care1st Cal MediConnect Plan 处方药物共付金已经包括您符合资格的额外补助金额如需更多有关额外补助的信息, 请联络您当地的社会安全办公室, 或致电社会保障局, 电话听障和语障人士可致电如果您有一般性的疑问或关于本计划服务帐单或会员卡的疑问, 请致电 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部 : 致电此号码为免付费专线每周七天办公, 每天早上 8 点至晚上 8 点或请浏览网站会员服务部也为不会说英语的人提供免费的口译服务听障和语障专线 711 此号码是为了有听力或语言障碍的民众您必须有特殊电话设备才能拨打此号码此号码为免付费专线每周七天办公, 每天早上 8 点至晚上 8 点如果您有任何关于您健康的疑问, 请致电 Care1st Nurse Advise Call Line: 致电此号码为免付费专线每周七天办公, 每天 24 小时听障和语障专线 711 此号码为免付费专线每周七天办公, 每天 24 小时每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 5

7 您若有疑问或需要协助应该联络谁 ( 续 ) 如果您立即需要行为健康服务, 请致电县危机和转介专线第一健保 (Care1st Health Plan) 行为健康热线或 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部致电 San Diego 县 : San Diego 县危机和转介专线 : 此号码为免付费专线每周七天办公, 每天 24 小时第一健保 (Care1st Health Plan) 行为健康 (OptumHealth Services): 此号码为免付费专线每周七天办公, 每天 24 小时 Los Angeles 县 : Los Angeles 县危机和转介专线 : 此号码为免付费专线每周七天办公, 每天 24 小时第一健保 (Care1st Health Plan) 行为健康热线 (Beacon Health Strategies): 此号码为免付费专线每周七天办公, 每天 24 小时 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部 : 此号码为免付费专线每周七天办公, 每天早上 8 点至晚上 8 点每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 6

8 听障和语障专线 711 此号码为免付费专线每周七天办公, 每天 24 小时每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 7

9 下表是您可能需要的服务您的费用以及福利相关规定的快速纵览健康需求或问题您可能需要的服务您的网络内医疗服务提供者费用限额例外处理和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您想要去看医生为治疗伤害或疾病的就诊 $0 共付金您必须向网络医生专科医生和医院求诊保健就诊, 例如体检 $0 共付金年度保健就诊可能有授权规定网络医院和专科医生需要转介 ( 针对特定福利 ) 到医生诊所的交通服务 $0 共付金非医疗交通服务 (NMT) 可能有转介规定每年最多 30 次单程接送, 载往计划核准地点非急症医疗交通服务 (NEMT) 可能有授权规定可能有转介规定专科护理 $0 共付金您必须向网络医生专科医生和医院求诊可能有授权规定网络医院和专科医生需要转介 ( 针对特定福利 ) 让您可以避免生病的护理, 例如流感疫苗欢迎加入 Medicare 预防性诊断 ( 仅限一次 ) $0 共付金所有属于 Original Medicare 承保范围的预防性服务, 共付金 $0 $0 共付金在您新 B 部份承保的头 12 个月, 您可以获得一次欢迎加入 Medicare 预防性诊断或年度保健诊断头 12 个月之后, 您可以每 12 个月作一次年度保健诊断每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 8

10 健康需求或问题您可能需要的服务您的网络内医疗服务提供者费用限额例外处理和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要医疗检测化验检测, 例如验血 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定 X 光或其他摄像, 例如电脑轴向断层扫描 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定筛检, 例如检查癌症的检测 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定您需要药物来治疗您的疾病或病况普通药 ( 非品牌药 ) $0 共付金 ; 或 $1.20 共付金 ; 或 $2.65 共付金提供 30 天补给处方药物的共付金多寡取决于您所接受的额外补助级别详情请与计划联络品牌药物 $0 共付金 ; 或 $3.60 共付金 ; 或 $6.60 共付金 30 天补给层级 1: 普通药承保的药物类型可能有限额详情请参阅 Care1st Cal MediConnect Plan 的承保药物清单 ( 药物清单 ) 零售和邮购药房地点均可提供延长天数补给 (90 天 ) 此类延长天数补给的共付分摊额与一个月的补给相同本层级的药物不一定都提供延长天数补给详情请与计划联络您可在网络零售药房和邮购药房取得您的药物如果您住在长期护理机构, 您支付的金额与在零售药房支付的相同您可以从网络外药房取得药物且支付与网络内药房相同的费用, 但您取得的药量较少层级 2: 品牌药承保的药物类型可能有限额详情请参阅 Care1st Cal MediConnect Plan 的承保药物清单 ( 药物清单 ) 零售和邮购药房地点均可提供延长天数补给 (90 天 ) 此类延长天数补给的共付分摊额与一个月的补给相同每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 9

11 健康需求或问题您可能需要的服务您的网络内医疗服务提供者费用限额例外处理和福利信息 ( 福利相关规定 ) 处方药物的共付金多寡取决于您所接受的额外补助级别详情请与计划联络本层级的药物不一定都提供延长天数补给详情请与计划联络您可在网络零售药房和邮购药房取得您的药物如果您住在长期护理机构, 您支付的金额与在零售药房支付的相同您可以从网络外药房取得药物且支付与网络内药房相同的费用, 但您取得的药量较少您需要药物来治疗您的疾病或病况 ( 续 ) 非处方药物 $0 共付金承保的药物类型可能有限额详情请参阅 Care1st Cal MediConnect Plan 的承保药物清单 ( 药物清单 ) Medicare B 部份处方药物 $0 共付金 B 部份药物包括您的医生在诊所给您的药物部份口服癌症药物, 以及部份与特定医疗设备一同施用的药物如需更多有关这些药物的信息, 请阅读会员手册可能有授权规定您在中风或意外之后需要治疗职能物理或言语治疗 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定您需要急症护理急诊室服务 $0 共付金只要您合理地认为您需要急症护理, 您就可以前往任何一间急诊室您不需预先授权即可使用 Care1st Cal MediConnect Plan 网络外的急诊室服务救护服务 $0 共付金可能有授权规定紧急护理 $0 共付金这不是急症护理紧急护理的意思是, 某种病况疾病或伤害并没有生命危险, 但立即需要医疗护理您不需预先授权即可使用 Care1st Cal MediConnect Plan 网络外的紧急服务每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 10

12 健康需求或问题您可能需要的服务您的网络内医疗服务提供者费用限额例外处理和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要医院护理住院 $0 共付金 Care1st Cal MediConnect Plan 的住院承保不限天数可能有授权规定可能有转介规定医生或外科医生护理 $0 共付金医生或外科医生护理是您住院的一部份您需要协助调养或有特殊健康需求康复服务 $0 共付金门诊康复 : 心脏康复服务 ( 每天最多 2 次一小时疗程, 最多 36 次, 最多 36 周 ) 职能治疗就诊非医疗职能治疗服务物理治疗及言语和语言治疗 CBAS 参保人的言语和物理治疗服务可能有授权规定供居家护理之用的医疗设备 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定专业护理 $0 共付金 Care1st Cal MediConnect Plan 的专业护理机构住院承保不限天数可能有授权规定可能有转介规定您需要眼睛护理眼睛检查 $0 共付金例行眼睛检查 ( 每年最多 1 次 ) 诊断和治疗眼睛疾病与病况的检查 ( 包括年度青光眼筛检 ) 可能有转介规定每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 11

13 健康需求或问题您可能需要的服务您的网络内医疗服务提供者费用限额例外处理和福利信息 ( 福利相关规定 ) 眼镜或隐形眼镜 $0 共付金白内障手术后一副眼镜 ( 镜片和镜框 ) 或隐形眼镜每两年共有 $100 的辅助眼镜最高计划福利承保限额这可能包括 : 每两年一副隐形眼镜每两年一副眼镜 ( 镜片和镜框 ) 您需要听力或听觉服务听力筛检 $0 共付金诊断和治疗听力和平衡问题的检查可能有授权规定可能有转介规定助听器 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定您有慢性病况, 例如糖尿病或心脏病协助管理您疾病的服务 $0 共付金可能有授权规定糖尿病用品和服务 $0 共付金糖尿病监测用品自我管理训练, 以及治疗鞋具或鞋垫可能有授权规定可能有转介规定您有精神健康病况精神或行为健康服务 $0 共付金门诊团体治疗就诊门诊个人治疗就诊可能有授权规定可能有转介规定您有药物滥用问题药物滥用戒除服务 $0 共付金团体治疗就诊个人治疗就诊可能有授权规定可能有转介规定您需要长期精神健康服务提供给需要精神健康护理者的住院护理 $0 共付金特定服务可能需要由县政府执行每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 12

14 健康需求或问题您可能需要的服务您的网络内医疗服务提供者费用限额例外处理和福利信息 ( 福利相关规定 ) 本计划承保在精神病医院的住院精神健康护理, 终身最多 190 天住院护理限额适用于在一般医院提供的住院精神服务本计划提供 90 天的住院承保您需要耐用医疗设备 (DME) 轮椅 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定手杖 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定拐杖 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定助行器 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定氧气 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定您需要居家生活方面的协助餐点递送到府 $0 共付金本服务只提供给符合多重长者服务计划 (MSSP) 豁免规定的受益人 Care1st Cal MediConnect Plan 支付金额有限额可能有州资格规定可能有授权规定可能有转介规定居家服务, 例如打扫或料理家务 $0 共付金本服务只提供给 : 符合多重长者服务计划 (MSSP) 豁免规定的受益人本计划支付金额有限额 ; 或符合家中援助服务 (IHSS) 资格的受益人 IHSS 每月最多 283 个小时可能有州资格规定可能有授权规定可能有转介规定每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 13

15 健康需求或问题您可能需要的服务您住家的改装, 例如斜坡和轮椅通道您的网络内医疗服务提供者费用限额例外处理和福利信息 ( 福利相关规定 ) $0 共付金本服务只提供给符合多重长者服务计划 (MSSP) 豁免规定的受益人本计划支付金额有限额个人护理助理 ( 您可能可以雇用您自己的助理详情请致电会员服务部 ) 可能有州资格规定可能有授权规定可能有转介规定 $0 共付金本服务只提供给符合家中援助服务 (IHSS) 资格的受益人 IHSS 每月最多 283 个小时可能有州资格规定可能有授权规定可能有转介规定帮助您取得领薪或不领薪工作的训练不属于承保范围不属于承保范围您需要居家生活方面的协助 ( 续 ) 居家医疗保健服务 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定帮助您独立生活的服务 $0 共付金本服务只提供给 : 符合多重长者服务计划 (MSSP) 豁免规定的受益人本计划支付金额有限额 ; 或符合家中援助服务 (IHSS) 资格的受益人 IHSS 每月最多 283 个小时符合社区型成人服务 (CBAS) 的受益人可能有州资格规定可能有授权规定可能有转介规定成人日间服务或其他援助服务 $0 共付金本服务只提供给 : 符合多重长者服务计划 (MSSP) 豁免规定的受益人本计划支付金额有限额 ; 或每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 14

16 健康需求或问题您可能需要的服务您的网络内医疗服务提供者费用限额例外处理和福利信息 ( 福利相关规定 ) 符合家中援助服务 (IHSS) 资格的受益人 IHSS 每月最多 283 个小时符合社区型成人服务 (CBAS) 的受益人您需要住在一个有人可以帮助您的地方您的护理提供者需要时间休息可能有州资格规定可能有授权规定可能有转介规定生活协助或其他住房服务 $0 共付金计划会帮助协调透过其他组织 ( 例如独立生活中心 ) 或计划 ( 例如生活协助豁免计划 ) 提供的服务详情请与计划联络可能有授权规定可能有转介规定疗养院护理 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定喘息护理 $0 共付金本服务只提供给符合多重长者服务计划 (MSSP) 豁免规定的受益人本计划支付金额有限额可能有州资格规定可能有授权规定可能有转介规定每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 15

17 Care1st Cal MediConnect Plan 承保的其他服务 Care1st Cal MediConnect Plan 承保的其他服务 ( 这并非完整清单如欲了解其他承保服务信息, 请致电会员服务部或阅读会员手册 ) 脊椎推拿服务矫正半脱位的脊椎推拿 ( 您的脊椎有 1 块或 1 块以上的骨头脱位 ) 有限牙科服务 Care1st Cal MediConnect Plan 提供 Denti-Cal 承保范围之外的额外牙科福利如需福利完整清单或更多信息, 请参阅 Care1st Cal MediConnect Plan 牙科指南个案管理针灸 ( 怀孕妇女 ) 变性服务失禁软膏和尿片家庭计划服务 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定 $0 共付金未参加 MSSP 的受益人必须有个案管理可能有授权规定可能有转介规定 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 16

18 提供给怀孕妇女的戒烟咨询辅助保健 / 教育计划 : 健康教育营养咨询额外戒烟就诊洗肾足部护理 ( 足科服务 ) 如果您有糖尿病相关神经损伤和 ( 或 ) 符合特定条件, 则提供足部检查和治疗 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定 $0 共付金可能有授权规定可能有转介规定 Care1st Cal MediConnect Plan 不承保的服务 Care1st Cal MediConnect Plan 不承保的服务 ( 这并非完整清单如欲了解有关其他排除服务的信息, 请致电会员服务部 ) 根据 Original Medicare 标准判定为非合理和必要的服务, 但本计划将其列为承保服务者不在此限实验性医疗和外科程序设备和药物, 但属于 Original Medicare 承保范围或经 Medicare 核准者不在此限选择性或自愿性强化程序或服务 ( 包括减重增长毛发性能力运动能力整容目的抗老化和心智能力 ), 但医疗所必需者不在此限整容外科手术或程序, 但因意外伤害或为改善畸形身体部位所需者不在此限不过, 乳房切除手术后单个乳房以及未受影响之乳房的各重建阶段 ( 以达成对称外观 ) 皆属于承保范围绝育复原程序变性手术, 以及非处方避孕用品美国及其领地境外的医疗服务每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 17

19 医院的单人病房, 但判定为医疗所必需者不在此限您医院或专业护理机构病房中的个人用品, 例如电话或电视您从非计划医疗服务提供者取得的服务, 但医疗紧急情况护理和急症治疗护理, 以及您暂时在服务地区外接受的洗肾服务不在此限每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 18

20 您身为计划会员的权利身为 Care1st Cal MediConnect Plan 会员, 您享有特定权利您使用这些权利不会遭受处罚您使用这些权利也不会丧失您的医疗保健服务我们每年至少一次向您说明您的权利如需更多有关您权利的信息, 请阅读会员手册您的权利包括但不限于以下项目 : 您有权获得尊重接受公平待遇并享有尊严这些权利包括 :» 无论种族民族国籍宗教性别年龄精神或身体残疾性取向基因信息付款能力或说英语的能力, 都可取得承保服务的权利» 索取其他形式 ( 例如语音光盘大字体录音带盲文 ) 之信息的权利» 免受任何形式之限制或隔离的权利» 不收到网络医疗服务提供者之帐单的权利» 您的问题和顾虑得到完整且有礼之回复的权利您有权取得关于您医疗保健的信息这包括关于治疗和您治疗选项的信息此信息应以您能够明白的形式提供这些权利包括下列相关信息 :» 我们承保之服务的说明» 如何取得服务» 您要为服务支付多少费用» 医疗保健服务提供者和护理管理者的姓名 / 名称您有权做您护理的相关决定, 包括拒绝治疗这包括以下权利 :» 选择主治医生 (PCP), 您也可以随时更换您的 PCP» 无需转介即可向女性医疗保健服务提供者求诊» 快速取得您的承保服务和药物» 知道所有治疗选项, 无论费用多少或是否属于承保范围» 拒绝治疗, 虽然您的医生建议您接受治疗» 停止服药» 要求第二专家意见 Care1st Cal MediConnect Plan 会支付您第二专家意见就诊的费用» 开立和执行预先医疗指示, 例如遗嘱或医疗保健代理您有权即时取得护理, 且取得护理时不得有任何沟通或实体方面的障碍这包括以下权利 :» 即时取得医疗护理» 进出医疗保健服务提供者诊所也就是说, 按照美国残疾人法案为残疾人提供无障碍通道» 有口译员协助您与您的医生和保健计划沟通请致电 ( 听障和语障专线 :711), 以取得此项服务的协助每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 19

21 您有权按需要寻求急诊和急症治疗护理这意思是 :» 在紧急情况下, 您每周七天, 每天 24 小时都有权取得急症服务, 无需取得预先核准» 您有权在必要的时候, 向网络外急症治疗或急诊护理服务提供者求诊您有权要求保密且保有隐私这包括 :» 有权要求用您可明白的形式提供您的病历复本, 也有权要求更改或更正您的病历» 有权要求保护您个人健康信息的隐私您有权对您的承保服务或护理提出投诉这包括以下权利 :» 针对我们或我们的医疗服务提供者提出投诉或申诉您也有权针对我们或我们的医疗服务提供者所作的特定决定提出上诉» 要求加州管理式医疗保健部对具有医疗性质的 Medi-Cal 服务或用品进行独立医疗审查» 要求召开加州州政府的公平听证会» 获悉服务遭到拒绝的详细理由如需更多关于您权利的信息, 您可以阅读 Care1st Cal MediConnect Plan 会员手册如果您有疑问, 您也可以致电 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 20

22 如果您要投诉, 或认为我们应该承保我们所拒绝的服务或用品如果您要投诉, 或认为 Care1st Cal MediConnect Plan 应该承保我们所拒绝的服务或用品, 请致电 Care1st Cal MediConnect Plan, 电话 ( 听障和语障专线 :711) 您也许可以对我们的决定提出上诉您若对投诉和上诉有疑问, 可以阅读 Care1st Cal MediConnect Plan 会员手册第 9 章您也可以致电 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部您也可以将您的上诉和 ( 或 ) 申诉邮寄到 : Care1st Cal MediConnect Plan Appeals and Grievances Department 601 Potrero Grande Drive Monterey Park, CA 您也可以将上诉传真到 , 申诉传真到如果您怀疑有诈欺情况大部份提供服务的医疗保健专业人员和组织都很诚实但不幸难免有些不肖者存在如果您认为某医生医院或其他药房行为不当, 请与我们联络请致电 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部电话号码列于本摘要封面或致电 Medicare, 电话 MEDICARE ( ) 听障和语障人士可致电您每周 7 天, 每天 24 小时皆可免费致电这些号码或致电加州卫生保健服务部的诈欺和侵害热线或致电法务部检察总长办公室的 Medi-Cal 诈欺和侵害长者局, 电话每天早上 8 点至晚上 8 点此电话为免付费专线如需更多信息, 请浏览网站 21

23 多语言口译服务 English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问如果您需要此翻译服务, 请致电我们的中文工作人员很乐意帮助您这是一项免费服务 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務如需翻譯服務, 請致電我們講中文的人員將樂意為您提供幫助這是一項免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasalingwika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí.

24 German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على مترجم فوري ليس.بمساعدتك. ھذه خدمة مجانية عليك سوى االتصال بنا على سيقوم شخص ما يتحدث العربية Hindi: हम र व य य दव क य जन क ब र म आपक कस भ प र न क जव ब द न क लए हम र प स म त द भ षय स व ए उपल ध ह. एक द भ षय प र त करन क लए, बस हम पर फ न कर. क ई य क त ज ह द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म त स व ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

25 French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために無料の通訳サービスがありますございます通訳をご用命になるにはにお電話ください日本語を話す人者が支援いたしますこれは無料のサービスです Armenian: Մեր առողջապահական կամ դեղերի ծրագրի վերաբերյալ ձեր ունեցած ցանկացած հարցի պատասխանելու համար ունենք անվճար թարգմանչական ծառայություններ: Թարգմանիչ ձեռք բերելու համար պարզապես զանգահարեք մեզ` համարով: Հայերեն խոսող մի անձ կարող է ձեզ օգնել: Այս ծառայությունն անվճար է: Cambodian: eyigmanesvabig~kbke beday²tkit«fâ edimºieqâiysmnyr GÃImYyEdlG~kman GMBIKMeragsuxPaB É{sfrbs'eyIg. edimºi[vng~kbke b Kan'EtTUrs&BæmkeyIg tamelx eyigmanmnus EdlniyayPasaExµr GacCYyG~kVn. esvaenh KW²tecj«fÂeT. ما خدمات ترجمه شفاھی رايگان را برای پاسخگويی به ھرگونه سؤالی که ممکن است در مورد بيمه درمانی يا داروئی ما داشته باشيد در Farsi: شخصی که به فارسی صحبت تماس حاصل نماييد برای دريافت خدمات ترجمه شفاھی کافيست با ما به شماره اختيار داريم. اين خدمات رايگان می باشند. می کند می تواند به شما کمک کند. Hmong : Peb muaj kev pab txhais lus pub dawb los pab teb cov nqe lus nug uas tej zaum koj yuax muaj nyob rau ntawm peb txoj kev npaj saib xyuas kev noj qab haus huv lossis kev npaj saib xyuas txog yeeb tshuaj. Yuav tau ib tug kws txhais lus ces cia li hu rau peb ntawm tus xov tooj Tus neeg uas hais Lus Hmoob tuaj yeem pab koj tau. Qhov no yog ib qho kev pab dawb.

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BeWell (HMO SNP) Medicare ( ) (HMO) H4922_002_AWNY1065C_16 File & Use 11092015. BeWell (HMO SNP) Medicare ( ) (HMO) 2016 1 1-2016 12 31 (Bronx) (Brooklyn) (Nassau) (New York) (Queens) (Suffolk) (Westchester)