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1 2014 年福利摘要 Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) H3237_2014_0591_CHI CMS 接受

2 Health Net Cal MediConnect 福利摘要! 本文件為 2014 年 Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 承保的健康服務摘要, 而且僅為摘要文件 如需完整的福利清單, 請閱讀會員手冊 Health Net Community Solutions 是與 Medicare 和 Medi Cal 均有簽約的健保計畫, 為 MediConnect 方案的計畫參加者提供兩種方案的福利, 適用於同時有 Medicare 和 Medi Cal 的民眾 投保 Health Net Cal MediConnect 時, 您只要一個健保計畫即可取得 Medicare 和 Medi Cal 服務 Health Net Cal MediConnect 健康照護顧問將協助管理您的健康照護需求 本清單不是完整清單, 福利資訊為概略摘要, 並非福利的完整說明 如需更多資訊, 您可致電 Health Net Cal MediConnect 會員服務部或閱讀 Health Net Cal MediConnect 會員手冊 可能會有限制項目 共付額和限制規定 如需更多資訊, 請致電 Health Net Cal MediConnect 會員服務部或閱讀 Health Net Cal MediConnect 會員手冊 福利 受保藥品清單 藥局和醫療網和 ( 或 ) 共付額可能在年度當中不時變更, 也可能在每年 1 月 1 日變更 處方藥共付額可能依據您所接受的額外協助級別而有差異 請與計畫聯絡查詢詳情 You can get this information for free in other languages. Call (TTY 711). The call is free. 2

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4 請參考下表列出的常見問題 常見問題 (FAQ) 什麼是 Cal MediConnect Plan 什麼是 Health Net Cal MediConnect 健康照護顧問 什麼是長期服務和支援 您在 Health Net Cal MediConnect 取得的 Medicare 和 Medi Cal 福利是否會與您現在取得的相同 回答 MediConnect Plan 是由醫師 醫院 藥局 長期服務提供者和其他醫療服務提供者組成的組織, 也有健康照護顧問協助您管理您全部的醫療服務提供者和服務 這些人都會一起合作以提供您所需的照護 Health Net Cal MediConnect (Medicare-Medicaid Plan) 屬於 MediConnect 計畫, 為計畫參加者提供 Medi Cal 和 Medicare 福利 Health Net Cal MediConnect 健康照護顧問是您的主要聯絡人, 可協助您管理您全部的醫療服務提供者和服務, 並確保您取得所需的服務 長期服務和支援是指幫助需要協助的人從事日常工作, 如洗澡 穿衣 做飯和服藥 大部分這些服務是在您家中或社區中提供, 但也能在看護中心或醫院提供 您將直接從 Health Net Cal MediConnect 取得您大部分的受保 Medicare 和 Medi Cal 福利 您將與醫療服務提供者團隊合作, 此團隊將協助判定哪些服務最符合您的需求 也就是說, 您現在取得的某些服務可能會有變更 您投保 Health Net Cal MediConnect 時, 您和您的照護團隊將會一起擬定個人化照護計畫來解決您的健康和支援需求, 並會反映您的個人偏好和目標 此外, 如果您在服用的任何 Medicare D 部分處方藥是 Health Net Cal MediConnect 通常不承保的藥品, 您就能取得臨時藥量, 我們會幫助您轉換使用其他藥品, 如果是醫療所必需則可協助您取得例外處理, 由 Health Net Cal MediConnect 承保您的藥品 4

5 常見問題 (FAQ) 您是否能去看現在看的這些 醫師 回答通常可以 如果您的醫療服務提供者 ( 包括醫師和藥局 ) 與 Health Net Cal MediConnect 合作並與我們簽有合約, 您就能繼續使用這些醫療服務提供者 與我們簽有協議的醫療服務提供者稱為 網絡內 您必須使用 Health Net Cal MediConnect 網絡內的醫療服務提供者 如果您需要緊急或急診照護或區域外洗腎服務, 您可使用 Health Net Cal MediConnect 計畫以外的醫療服務提供者 如需更多去看 Health Net Cal MediConnect 網絡外醫療服務提供者的資訊, 請致電會員服務部或閱讀 Health Net Cal MediConnect 的會員手冊 如欲查明您的醫師是否屬於計畫網絡, 請致電會員服務部或閱讀 Health Net Cal MediConnect 的醫療服務提供者和藥局名錄 如果您是第一次投保 Health Net Cal MediConnect, 我們會與您一起擬定個人化照護計畫來解決您的需求 如果您現在看的醫師有提供 Medicare 承保的服務, 您可繼續去看這些醫師最多 6 個月時間 如果他們有提供 Medi Cal 承保的服務, 您也能繼續去看這些醫師最多 12 個月時間 如果您需要服務但 Health Net Cal MediConnect 網絡中沒有人能提供該服務怎麼辦 Health Net Cal MediConnect 在哪些區域提供 您是否要支付 Health Net Cal MediConnect 的每月費用 ( 也稱為保費 ) 大多數服務將由我們的網絡醫療服務提供者提供 如果您需要的服務無法在我們的網絡內提供, Health Net Cal MediConnect 會給付網絡外醫療服務提供者的費用 本計畫的服務區域包括 :California 的 Los Angeles 郡 ( 僅下列郵遞區號例外 :90704) 您必須住在這個區域才能加入本計畫 您不需要向 Health Net Cal MediConnect 支付健康承保的月保費 5

6 常見問題 (FAQ) 什麼是事先授權 回答 事先授權是指您必須先向 Health Net Cal MediConnect 取得核准, 然後才能取得特定服務或藥品或去看 網絡外醫療服務提供者 如果您未取得核准,Health Net Cal MediConnect 可能不承保該服務或藥品 如果您需要緊急或急診照護, 或區域外洗腎服務, 您不須先取得核准 Health Net Cal MediConnect 可提供您接受服務前必須向 Health Net Cal MediConnect 取得事先核准的服務或程序的清單 什麼是轉介 什麼是額外協助 轉介是指您必須先取得您的主要照護服務提供者核准, 才能由主要照護服務提供者以外的其他人看診 如果您未取得核准,Health Net Cal MediConnect 可能不會承保這些服務 特定專科醫師不需要轉介, 例如婦女健康專科醫師 如需更多有關何時必須轉介的資訊, 請參閱會員手冊 額外協助是協助您支付處方藥方案費用 ( 例如共付額 ) 的一種方案 您的 Health Net Cal MediConnect 處方藥共付額已包括您有資格取得的額外協助金額 如需更多有關此額外協助的資訊, 請聯絡當地社會安全辦公室, 或請撥社會安全局電話 聽障專線使用者請撥

7 常見問題 (FAQ) 如果您有疑問或需要協助該 聯絡誰 回答 如果您有一般疑問或關於本計畫 服務 帳單或會員卡的疑問, 請致電 Health Net Cal MediConnect 會員服務部 電話 : 此專線為免付費電話 每週 7 天, 每天 24 小時均提供服務 您也可以索取相關資訊的其他形式, 例如盲人點字或大字體版本 會員服務部還可向非英語使用者提供免費的口譯服務 TTY: 711 此為有聽力或言語障礙民眾的專用電話 您必須有特殊電話器材才能撥此號碼 此專線為免付費電話 每週 7 天, 每天 24 小時均提供服務 如果您有健康方面的疑問, 請您撥護士諮詢專線 (Nurse Advice Call) 電話 : 此專線為免付費電話 每週 7 天, 每天 24 小時均提供服務 您也可以索取相關資訊的其他形式, 例如盲人點字或大字體版本 會員服務部還可向非英語使用者提供免費的口譯服務 聽障專線 : 此專線為免付費電話 每週 7 天, 每天 24 小時均提供服務 7

8 常見問題 (FAQ) 如果您有疑問或需要協助該 聯絡誰 ( 承前 ) 回答如果您有行為健康方面的立即需求, 請您撥行為健康危機專線 (Behavioral Health Crisis Line) 電話 : 此專線為免付費電話 每週 7 天, 每天 24 小時均提供服務 您也可以索取相關資訊的其他形式, 例如盲人點字或大字體版本 聽障專線 : 711 會員服務部還可向非英語使用者提供免費的口譯服務 此專線為免付費電話 每週 7 天, 每天 24 小時均提供服務 8

9 請利用下表快速查詢您可能需要的服務 費用和福利規則 健康需求或問題您可能需要的服務 您要為網絡內醫療服務提供者支付的費用 限制 例外和福利資訊 ( 福利相關規則 ) 您想去看醫師 傷害或疾病治療看診 $0 如果您需要緊急或急診照護, 或區域外洗腎服務, 您不須先取得核准 若是例行看診, 可能適用事先授權規則 您必須去看網絡內醫師 專科醫師和醫院 保健看診, 例如體檢 $0 每 12 個月一次年度保健看診 到醫師診所的交通運輸 $0 例行運輸 每年最多 30 次單程到計畫核准地點 視服務而定, 可能需要事先授權 非急診醫療運輸 請與計畫聯絡查詢詳情 可能適用事先授權規則 專科醫師照護 $0 可能適用事先授權規則 您必須去看網絡內醫師 專科醫師和 醫院 網絡專科醫師需要轉介 ( 適用特定福利 ) 保護您不會生病的照護, 例如流感疫苗注射 歡迎投保 Medicare 預防看診 ( 僅限一次 ) $0 流感或肺炎疫苗不需要事先授權 其他服務可能適用事先授權規則 $0 在新加入 B 部分承保的頭 12 個月期間, 您可以接受歡迎投保 Medicare 預防看診或年度保健看診兩者之一 在此頭 12 個月之後, 您每 12 個月可以接受一次年度保健看診 您需要醫療檢測化驗, 例如驗血 $0 可能適用事先授權規則 X 光或其他影像, 例如電腦軸向斷層 (CAT) 掃描 篩檢檢測, 例如檢查是否罹癌的檢測 $0 可能適用事先授權規則 $0 視服務而定, 可能需要事先授權 9

10 健康需求或問題您可能需要的服務 您需要藥品治療疾病或病況 可能會有承保藥品類型的限制規定 詳情請參閱 Health Net Cal MediConnect 的受保藥品清單 ( 藥品清單 ) 普通藥品 ( 非品牌藥品 ) 您要為網絡內醫療服務提供者支付的費用 30 天藥量 $0 至 $2.55 處方藥共付額可能依據您所接受的額外協助級別而有差異 請與計畫聯絡查詢詳情 限制 例外和福利資訊 ( 福利相關規則 ) 以下民眾可能適用不同的自費額 收入有限 住在長期照護機構 或 可取得印第安 / 部落 / 都市 ( 印第安健康服務 ) 醫療服務提供者的服務 本計畫提供全國網絡內處方藥承保 ( 即包括 50 州和 District of Columbia) 這表示, 如果您在本計畫服務區域以外的網絡內藥局領取處方藥 ( 例如您在旅遊時 ), 您只需支付同樣的分攤費用金額 年度藥品總費用是指您和 D 部分計畫支付的藥品總費用 10

11 健康需求或問題您可能需要的服務 您需要藥品治療疾病或病況 ( 承前 ) 可能會有承保藥品類型的限制規定 詳情請參閱 Health Net Cal MediConnect 的受保藥品清單 ( 藥品清單 ) 品牌藥品 您要為網絡內醫療服務提供者支付的費用 30 天藥量共付額 $0 至 $6.35 處方藥共付額可能依據您所接受的額外協助級別而有差異 請與計畫聯絡查詢詳情 限制 例外和福利資訊 ( 福利相關規則 ) 本計畫可要求您先試某種藥品來治療您的病況, 然後才會承保另一種同樣治療該病況的藥品 有些藥品有藥量限制 您的醫療服務提供者必須向 Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 取得某些藥品的事先授權 有極少數藥品因為需要特別處理 醫療服務提供者協調, 或由於您網絡內多數藥局無法達成的病患者教育規定, 所以您必須到特定藥局領取這些藥品 這些藥品都列在計畫網站 處方一覽表和印刷資料中, 也可在 Medicare.gov 網站上的 Medicare Prescription Drug Plan Finder (Medicare 處方藥計畫搜尋工具 ) 查詢 如果藥品的實際費用比該藥品的正常分攤費用金額還低, 您只須支付實際費用, 不用支付較高的分攤費用金額 如果您要求對某藥品做處方一覽表例外處理, 而且 Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 核准例外處理, 您將為該藥品支付品牌藥品分攤費用 重大傷病承保您支付的年度自費額達到 $4,550 後, 您將為計畫處方一覽表上的藥品支付 $0 11

12 健康需求或問題您可能需要的服務 您要為網絡內醫療服務提供者支付的費用 限制 例外和福利資訊 ( 福利相關規則 ) 網絡外特殊情況下可能會承保計畫藥品, 例如在計畫服務區域外旅遊而當地無網絡藥局時 如果您在網絡外藥局領藥, 可能必須支付比一般費用分攤更多的金額 此外, 您可能必須先支付藥局的藥品全額費用, 然後再提交相關文件, 以從 Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 領取補償 網絡外重大傷病承保您的年度自付藥品費用達到 $4,550 後, 您會得到網絡外購買藥品的全額補償 您需要藥品治療疾病或病況 ( 承前 ) 可能會有承保藥品類型的限制規定 詳情請參閱 Health Net Cal MediConnect 的受保藥品清單 ( 藥品清單 ) 處方藥和非處方藥 $0 可能會有承保藥品類型的限制規定 詳情請參閱 Health Net Cal MediConnect 的受保藥品清單 ( 藥品清單 ) Health Net Cal MediConnect 承保的 Medicare B 部分處方藥 B 部分處方藥包括您的醫師在其診所使用的藥品, 部分口腔癌藥品, 以及搭配特定醫療器材使用的部分藥品 請閱讀會員手冊, 查詢這類藥品的詳情 $0 12

13 健康需求或問題您可能需要的服務 您中風或意外後需要治療 您要為網絡內醫療服務提供者支付的費用 限制 例外和福利資訊 ( 福利相關規則 ) 職能 物理或言語治療 $0 可能適用事先授權規則 醫療所必需的物理治療 職能治療以及言語和語言病理服務屬於承保範圍 可能適用轉介規定 詳情請聯絡本計畫 您需要急診照護 急診室服務 $0 如有需要, 您隨時可在美國或其領地的任何地方取得受保急診 醫療照護 不需要事先授權 美國和其領地以外則不屬於承保範圍, 只有少數情況例外 詳情請聯絡本計畫 救護服務 $0 網絡內和網絡外急診救護服務不需要事先授權 美國和其領地以外的急診救護服務不屬於承保範圍 緊急照護 $0 如有需要, 您隨時可在美國或其領地的任何地方取得受保緊急 醫療照護 不需要事先授權 美國和其領地以外的緊急照護不屬於承保範圍 您需要醫院照護住院 $0 每次住院計畫承保的醫療所必需天數無限制 除遇緊急情況外, 您的醫師必須告訴計畫您將要住院 您必須去看網絡內醫師 專科醫師和醫院 醫師或外科醫師照護 $0 醫師和外科醫師照護屬於住院服務的一部分 13

14 健康需求或問題您可能需要的服務 您需要協助復原或有特殊健康需求 您要為網絡內醫療服務提供者支付的費用 限制 例外和福利資訊 ( 福利相關規則 ) 復健服務 $0 門診復健服務 醫療所必需的物理治療 職能治療以及言語和語言病理服務屬 於承保範圍 可能適用轉介規定 詳情請聯絡本計畫 心臟和肺部復健服務可能適用事先授權規則 居家照護的醫療器材 $0 可能適用事先授權規則 詳情請聯絡本計畫 專業護理照護 $0 專業護理機構 (SNF) 可能適用事先授權規則 每次 SNF 住院計畫承保天數無限制 不需事先住院 居家健康照護包括醫療所必需的間歇性專業護理照護 居家健康助理服務和復健服務 可能適用事先授權規則 詳情請聯絡本計畫 14

15 健康需求或問題您可能需要的服務 您要為網絡內醫療服務提供者支付的費用 限制 例外和福利資訊 ( 福利相關規則 ) 您需要眼睛照護 眼睛檢查 $0 診斷和治療眼睛疾病和病況的醫療所必需視力檢查, 包括有青光眼風險民眾的年度篩檢 須有事先授權 您需要聽力或聽覺服務 您有慢性病況, 例如糖尿病或心臟病 由特約醫療服務提供者提供每年最多 1 次附加例行眼睛檢查 眼鏡或隱形眼鏡 $0 白內障外科手術後的一副眼鏡 ( 鏡片和鏡框 ) 或隱形眼鏡 須有 事先授權 聽力篩檢 $0 可能適用事先授權規則 助聽器 $0 可能適用事先授權規則 由特約醫療服務提供者提供每兩年最多 1 副眼鏡 ( 鏡片和鏡框 ) 或隱形眼鏡 計畫的附加眼鏡承保以每兩年 $100 為限 詳情請參閱會員手冊 以 Medi Cal 承保的服務為限 幫助您管理疾病的服務 $0 可能適用事先授權規則 糖尿病用品和服務 $0 糖尿病自我管理訓練 糖尿病監測用品 治療鞋或鞋墊 糖尿病用品和服務以特定廠商 產品和 ( 或 ) 品牌為限 請與計畫聯絡查詢詳情 可能適用事先授權規則 15

16 健康需求或問題您可能需要的服務 您有精神健康病況 您要為網絡內醫療服務提供者支付的費用 精神或行為健康服務 $0 個人治療看診 限制 例外和福利資訊 ( 福利相關規則 ) 團體治療看診 精神科醫師的個人治療看診 精神科醫師的團體治療看診 部分住院方案服務 您有物質濫用問題 可能適用事先授權規則 物質濫用服務 $0 住院照護 包括物質濫用和復健服務 每次住院計畫承保天數無限制 除遇緊急情況外, 您的醫師必須告訴計畫您將要住院 門診物質濫用照護個人物質濫用門診治療看診 團體物質濫用門診治療看診 可能適用事先授權規則 16

17 健康需求或問題您可能需要的服務 您需要長期精神健康服務 需要精神健康照護者的住院照護 您要為網絡內醫療服務提供者支付的費用 限制 例外和福利資訊 ( 福利相關規則 ) $0 您終身最多可取得 190 天的住院精神病醫院照護 如果符合特定條件, 住院精神病醫院服務只會計入 190 天的終身限制 此限制不適用在一般醫院提供的住院精神病服務 計畫承保 60 天終身保留天數 除遇緊急情況外, 您的醫師必須告訴計畫您將要住院 年滿 65 歲個人的精神疾病服務機構可能適用事先授權規則 您需要耐用醫療器材 (DME) 您需要住在家裡的協助 詳情請聯絡本計畫 輪椅 $0 可能適用事先授權規則 拐杖 $0 可能適用事先授權規則 丁字拐杖 $0 可能適用事先授權規則 助行器 $0 可能適用事先授權規則 氧氣 $0 可能適用事先授權規則 到府送餐 $0 可能適用事先授權規則 詳情請聯絡本計畫 居家服務, 例如打掃或家事服務 適用符合多功能銀髮族服務方案 (MSSP) 資格的會員 $0 可能適用事先授權規則 詳情請聯絡本計畫 適用符合多功能銀髮族服務方案 (MSSP) 資格的會員 17

18 健康需求或問題您可能需要的服務 居家變更, 例如設置斜坡和輪椅通道 您要為網絡內醫療服務提供者支付的費用 限制 例外和福利資訊 ( 福利相關規則 ) $0 可能適用事先授權規則 詳情請聯絡本計畫 個人照護助理 ( 您也許可以雇用個人助理 請致電會員服務部查詢詳情 ) 適用符合多功能銀髮族服務方案 (MSSP) 資格的會員 $0 可能適用事先授權規則 詳情請聯絡本計畫 適用符合居家支援服務 (IHSS) 資格的會員 居家健康照護服務 $0 可能適用事先授權規則 詳情請聯絡本計畫 幫助您自立生活的服務 $0 可能適用事先授權規則 詳情請聯絡本計畫 適用符合社區型成人服務 (CBAS) 資格的會員 成人日間服務或其他支援服務 $0 可能適用事先授權規則 詳情請聯絡本計畫 適用符合社區型成人服務 (CBAS) 資格的會員 18

19 健康需求或問題您可能需要的服務 您需要住在有人可以幫助您的地方 您要為網絡內醫療服務提供者支付的費用 限制 例外和福利資訊 ( 福利相關規則 ) 輔助生活或其他住宅服務 $0 可能適用事先授權規則 可能適用轉介規定 詳情請聯絡本計畫 看護中心照護 $0 可能適用事先授權規則 計畫會協助協調透過其他組織 ( 例如獨立生活中心 ) 或方案 ( 例如輔助生活豁免方案 ) 提供的服務 詳情請聯絡本計畫 您的照護提供者需要時間休息 詳情請聯絡本計畫 喘息照護 $0 可能適用事先授權規則 詳情請聯絡本計畫 適用符合多功能銀髮族服務方案 (MSSP) 資格的會員 19

20 Health Net Cal MediConnect 承保的其他服務 : Health Net Cal MediConnect 承保的其他服務 ( 以下並非完整清單, 請致電會員服務部或閱讀會員手冊, 查明其他受保服務資訊 ) 整脊服務 $0 足科服務 $0 義體裝置 $0 失禁乳膏和尿布 $0 腎臟疾病和病況 $0 整脊看診適用脊椎推拿以矯正半脫位 ( 關節或身體部位脫臼或錯位 ) 可能適用事先授權規則 足科看診僅適用醫療所必需的足部照護 可能適用事先授權規則 與義體 夾板和其他裝置相關的醫療用品 可能適用事先授權規則 可能適用事先授權規則 住院 門診和居家洗腎 本計畫可承保您短時間在計畫服務區域外的洗腎服務 您可在經 Medicare 認證的洗腎機構取得這類服務 腎臟病教育服務 可能適用事先授權規則 20

21 Health Net Cal MediConnect 承保的其他服務 : Health Net Cal MediConnect 承保的其他服務 ( 以下並非完整清單, 請致電會員服務部或閱讀會員手冊, 查明其他受保服務資訊 ) 保健 / 教育和其他附加福利 $0 牙科服務 $0 孕婦戒煙諮詢 $0 呼吸系統照護服務 $0 看護中心服務 $0 本計畫承保下列附加教育 / 保健方案 : 健康教育 營養福利 額外戒煙看診 護理專線 自 2014 年 5 月起, 牙科福利屬於 Denti-Cal 的承保範圍 Health Net Cal MediConnect Plan 將提供額外附加牙科福利 請與計畫聯絡查詢詳情 可能適用事先授權規則 可能適用事先授權規則 可能適用事先授權規則 21

22 Health Net Cal MediConnect 承保的其他服務 : Health Net Cal MediConnect 承保的其他服務 ( 以下並非完整清單, 請致電會員服務部或閱讀會員手冊, 查明其他受保服務資訊 ) 個人照護服務 $0 自主指導式個人協助服務 $0 個案管理 $0 護理機構居住者服務 $0 可能適用事先授權規則 詳情請聯絡本計畫 適用符合居家支援服務 (IHSS) 資格的會員 可能適用事先授權規則 詳情請聯絡本計畫 適用符合居家支援服務 (IHSS) 資格的會員 詳情請聯絡本計畫 護理機構居住者 : 整脊照護和足部照護 視力和牙科 針灸 聽力檢查和助聽器 可能適用事先授權規則 詳情請聯絡本計畫 22

23 Health Net Cal MediConnect 承保的其他服務 : Health Net Cal MediConnect 承保的其他服務 ( 以下並非完整清單, 請致電會員服務部或閱讀會員手冊, 查明其他受保服務資訊 ) 多功能銀髮族服務方案 (MSSP) $0 可能適用事先授權規則 詳情請聯絡本計畫 計畫對多功能銀髮族服務方案 (MSSP) 的承保以每年 $4,285 為限 23

24 Health Net Cal MediConnect 不承保的服務 : Health Net Cal MediConnect 不承保的服務 ( 以下並非完整清單, 請致電會員服務部, 查明其他排除服務項目 ) 按照 Medicare 和 Medi Cal 標準不屬於 合理且必需 的服務, 除非本計畫將這些服務列為受保服務 實驗性的醫療和外科手術治療 用品和藥品, 除非屬於 Medicare 承保範圍或屬於經 Medicare 核准的臨床試驗的承保範圍或屬於本計畫的承保範圍 實驗性的治療和用品是指醫界尚未普遍接受的治療和用品 選擇性或自願性的增強程序或服務 ( 包括減重 毛髮增長 性能力 運動表現 美容目的 抗老化和精神表現 ), 除非是醫療所必需 整容外科手術或其他美容程序, 除非是因意外傷害所需或為了改善外形異常的身體部位所需 不過, 計畫會會給付乳房切除術後的乳房重建以及治療另一側乳房以使兩側乳房相稱的費用 絕育程序復原 變性服務承保 ( 以 Medi Cal 承保的醫療所必需服務為限 ), 以及非處方避孕用品 您享有的本計畫會員權利 因為您是 Health Net Cal MediConnect 會員, 您享有特定權利 您可行使這些權利而不會遭受懲罰 您也能使用這些權利而不會失去健康照護服務 我們會至少每年一次為您說明相關權利 如需有關您的權利的詳情, 請閱讀會員手冊 您的權利包括但不限於以下各項 : 您有權得到尊重 公平和尊嚴的待遇, 其中包括 : 有權取得受保服務, 不需擔心種族 族裔 國籍 宗教 性別 年齡 精神或身體殘疾 性向 基因資訊 付款能力或講英語的能力 有權要求其他形式的資訊 ( 例如語音光碟 大字體 錄音帶 盲人點字 ) 24

25 有權免於任何形式的約束或隔離 有權不收到醫療服務提供者的帳單 有權就您的疑問或顧慮得到有禮且完整的回答 您有權取得有關您健康照護的資訊, 其中包括治療和治療選項相關資訊 這些資訊應以您可理解的形式提供 這些權利包括取得以下資訊 : 我們承保服務的說明 如何取得服務 您需為服務支付多少費用 健康照護服務提供者的姓名 / 名稱和照護經理的姓名 您有權做有關您照護的決定, 包括拒絕治療 包括以下權利 : 選擇主要照護服務提供者 (PCP), 而且可以隨時更換您的 PCP 去看婦女健康照護服務提供者, 不需要轉介 快速取得受保服務和藥品 瞭解所有治療選項, 無論費用多寡或是否屬於承保範圍 拒絕治療, 即使您的醫師建議不要拒絕 停止服用藥品 要求第二意見 Health Net Cal MediConnect 會給付您因第二意見就診而產生的費用 擬定和採用預前指示, 例如遺囑或健康照護委託書 25

26 您有權及時取得不會有溝通障礙或通行障礙的照護 包括以下權利 : 及時取得醫療照護 進入和離開健康照護服務提供者的診所 這是指根據美國人殘障法案規定的殘疾人士專用無障礙通道 有口譯員協助您與醫師和健保計畫溝通 如果您需要協助使用這項服務, 請您撥 ( 聽障專線 711) 您有權在需要時尋求急診和緊急照護 意思是 : 您有權每週七天, 每天 24 小時均可在緊急情況下取得急診服務, 不需要事先核准 您有權在必要時去看網絡外緊急或急診照護醫療服務提供者 您有權享有保密和隱私, 其中包括 : 有權要求並收到以您能理解的方式提供的病歷複本, 並可要求變更或更正您的病歷 有權讓您的個人健康資訊獲得保密 您有權提出有關您的受保服務或照護的投訴, 其中包括以下權利 : 提出對我們或我們醫療服務提供者的投訴或申訴 您還有權對我們或我們醫療服務提供者做成的特定決定提出上訴 向 California 州政府要求進行州公平聽證 取得為何拒絕服務的詳細理由 如需有關您的權利的詳情, 您可閱讀 Health Net Cal MediConnect 會員手冊 如果您有疑問, 您也可以致電 Health Net Cal MediConnect 會員服務部 26

27 如果您想投訴或認為我們應該要承保拒絕的項目 如果您想投訴或認為 Health Net Cal MediConnect 應該要承保我們拒絕的項目, 請您撥 Health Net Cal MediConnect 電話 ( 聽障專線 711) 您也許可以對我們的決定提出上訴 如有關於您的權利的疑問, 您可閱讀 Health Net Cal MediConnect 會員手冊 您也可以致電 Health Net Cal MediConnect 會員服務部 如果您有關於福利或照護的難題 顧慮或疑問, 請您撥 Health Net Cal MediConnect 會員服務部電話 ( 聽障專線 711) 如果您懷疑有詐欺事件 大多數健康照護專業人員和組織都是誠實的服務提供者 遺憾的是, 其中有些並不老實 如果您認為有醫師 醫院或藥局做了不對的事, 請與我們聯絡 請您撥我們的 Health Net Cal MediConnect 會員服務部電話 電話號碼列於本摘要的封面 或者, 請撥 Medicare 電話 MEDICARE ( ) 聽語障人士請撥 您每週 7 天, 每天 24 小時都可撥以上的免付費專線 27

28 CA (3/14) Health Net Community Solutions, Inc. 是 Health Net, Inc. 的子公司 Health Net 是 Health Net, Inc. 的註冊服務標章 保留所有權利

簡 介 第 1 節 關 於 ALIGNMENT HEALTH PLAN CALPLUS (HMO) 的 重 要 資 訊 10 1 2 14 8 8 7 2 15 9 30 8 8 1-866-634-2247711 1-888-979-2247711

簡 介 第 1 節 關 於 ALIGNMENT HEALTH PLAN CALPLUS (HMO) 的 重 要 資 訊 10 1 2 14 8 8 7 2 15 9 30 8 8 1-866-634-2247711 1-888-979-2247711 2017 福利摘要 009 加州 洛杉磯縣 橘縣 河濱縣 聖伯納迪諾縣 聖華金縣 聖塔克拉拉縣及 斯坦尼斯勞斯縣 Alignment Health Plan 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃 能否在 Alignment Health Plan 註冊參保視合約續簽情況而定 本手冊概述了本計劃的承保範圍及您需要支付的費用 本文件並未羅列出我們承保的所有服務 亦未列舉所有限制或不保項目

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