2018 Health Maintenance Organization Medicare Advantage Part-D (HMO MAPD) Annual Notice of Change (ANOC) and Evidence of Coverage (EOC) Templates

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1 由 Village Senior Services Corporation 提供的 VillageCareMAX Medicare Total Advantage (HMO-POS SNP) 計劃 2018 年年度變化通知書 您目前已作為 VillageCareMAX Medicare Total Advantage (HMO SNP) 計劃的一名會員註冊參保 明年, 本計劃的福利和費用將有一些變化 本手冊提供關於這些變化的資訊 您可從 10 月 15 日至 12 月 7 日期間對您明年的 Medicare 承保範圍做一些改變 現在要怎樣做 1. 詢問 : 哪些變化適用於您 檢查我們福利和費用的變化, 以查看其是否對您有影響 請務必立即檢查您的承保範圍, 以確定它明年會符合您的需要 這些變化是否會影響您所使用的服務? 請參閱第 1 和 2 部份中有關我們計劃福利和費用的變化的相關資訊 檢查本手冊中所列的處方藥承保範圍的變化, 以查看其是否對您有影響 您的藥物將被承保嗎? 您的藥物是否屬於不同等級, 擁有不同的費用分攤? 您的任何藥物是否存在新的限制, 例如您在領取處方藥之前需要獲得我們的批准 您是否可以繼續使用相同的藥房? 使用本藥房的費用是否發生了變化? 查閱 2018 年藥物清單以及參閱第 1.6 部分中關於我們處方藥承保範圍變化的資訊 檢查以查看您的醫生和其他服務提供者明年是否在我們的網絡中 您的醫生在我們的網絡中嗎? 您使用的醫院或其他服務提供者在我們的網絡中嗎? 參閱第 1.3 部份中關於我們的服務提供者目錄的相關資訊 考慮您整體的醫療保健費用 對於您定期使用的服務和處方藥, 您的自付額將是多少? Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Expires: May 31, 2020) (Approved 05/2017)

2 您支付的保費和免賠額將是多少? 相較於其他 Medicare 承保選項, 您的總計劃費用如何? 考慮您是否對我們的計劃滿意 2. 對比 : 瞭解其他計劃選項 檢查您所在區域的計劃的承保範圍和費用 使用 網址上的 Medicare Plan Finder(Medicare 計劃搜尋器 ) 的個人化搜索功能 然後按一下 Find health & drug plans( 尋找健康和藥物計劃 ) 查看您 Medicare 與您手冊背面上的列表 參閱第 3.2 部份, 進一步瞭解您的選擇 一旦您將您的選項縮小至一個首選計劃, 請在該計劃網址上確認您的費用和承保範圍 3. 選擇 : 決定您是否想要更改您的計劃 如果您想要繼續選擇 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃, 您無需採取任何措施 您將繼續留在 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 若想變更為可能能更好滿足您的需求的另外一個計劃, 您可以在 10 月 15 日至 12 月 7 日期間變更計劃 4. 註冊參保 : 若要變更計劃, 請在 2017 年 10 月 15 日至 12 月 7 日期間加入一個計劃 如果截至 2017 年 12 月 7 日, 您未加入, 您將留在 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 如果截至 2017 年 12 月 7 日, 您加入了一個計劃, 您的新承保將於 2018 年 1 月 1 日開始

3 其他資源 我們將免費提供西班牙語和中文版本的此文件 ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711) 請致電 聯繫我們的會員服務部, 以獲取額外的資訊 (TTY 使用者請撥 711) 此專線每週 7 天, 每天上午 8:00 至晚上 8:00 提供服務 您可以免費獲得本資訊的其他格式版本, 例如大字體 盲文或音訊版本 請致電 (TTY 用戶請撥打 711), 此專線每週 7 天, 每天上午 8 點至晚上 8 點提供服務 此電話是免費電話 本計劃下的承保範圍符合最低基本承保範圍 (MEC) 資格並滿足患者保護與平價醫療法案 (ACA) 個人分攤責任要求 請造訪美國國家稅務局 (IRS) 網站, 網址 以獲取更多資訊 關於 VillageCareMAX Medicare Total Advantage (HMO-POS SNP) 計劃 VillageCareMAX 是一個 HMO POS 計劃, 並與 Medicare 和紐約州 Medicaid 簽訂了合約 參保 VillageCareMAX 計劃取決於合約之再續約 在此手冊中, 我們 或 我們的 是指 Village Senior Services Corporation 計劃 或 我們的計劃 是指 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 H2168_MBR18_01c File & Use

4 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 2018 年年度變化通知書 年重要費用匯總 下表對比了 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃在一些重要領域的 2017 年費用和 2018 年費用 請注意這僅是變化的一個匯總 請務必閱讀本年度變化通知書剩餘部分並查閱承保範圍證明以查看其他福利或費用的變化是否會對您有影響 費用 2017( 今年 ) 2018( 明年 ) 月計劃保費 * * 您的保費可能會高於或低於這個金額 詳見第 1.1 部分 最高自付額 這是您為您承保的 A 部份和 B 部份服務所要支付的最高自付額 ( 詳見第 1.2 部分 ) $0 $0 $6,700 $6,700 醫生診所看診 住院病人住院天數 包括住院病人緊急服務 住院病人複健 長期住院護理以及其他類型的住院病人住院服務 住院病人住院護理開始於遵循醫生醫囑您正式住進醫院之日 您出院的前一天是您最後的住院日 初級護理看診每次看診的共付額是 $0 專科醫生看診 : 每次看診的共付額是 $0 免賠額是 $0 對於醫療必要的住院病人住院天數, 每天的共付額是 $0 初級護理看診每次看診的共付額是 $0 專科醫生看診 : 每次看診的共付額是 $0 免賠額是 $0 對於醫療必要的住院病人住院天數, 每天的共付額是 $0

5 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 2018 年年度變化通知書 2 費用 2017( 今年 ) 2018( 明年 ) D 部分處方藥承保範圍 ( 詳見第 1.6 部分 ) 免賠額 :$0 初始給付階段期間的共付額 : 第 1 級中的藥物 :$0 共付額 第 2 級中的藥物 :$0 共付額 免賠額 :$0 初始給付階段期間的共付額 : 第 1 級中的藥物 :$0 共付額 第 2 級中的藥物 :$0 共付額

6 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 2018 年年度變化通知書 年年度變化通知書目錄 2018 年年度變化通知書... 1 第 1 部分明年福利和費用的變化... 4 第 1.1 部分 月保費的變化... 4 第 1.2 部分 您最高自付額的變化... 4 第 1.3 部分 服務提供者網路的變化... 5 第 1.4 部分 藥房網絡的變化... 6 第 1.5 部分 醫療服務的福利和費用的變化... 6 第 1.6 部分 D 部分處方藥承保的變化... 7 第 2 部分行政變化 第 3 部分決定選擇哪個計劃 第 3.1 部分 如果您想要留在 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 第 3.2 部分 如果您想要變更計劃 第 4 部分變更計劃的截止日期 第 5 部分提供免費 Medicare 諮詢服務的計劃 第 6 部分説明支付處方藥費用的計劃 第 7 部分有問題? 第 7.1 部分 從 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃獲得幫助 第 7.2 部分 從 Medicare 獲得幫助 第 7.3 部分 從 Medicaid 獲得幫助

7 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 2018 年年度變化通知書 4 第 1 部分明年福利和費用的變化 第 1.1 部分 月保費的變化 費用 2017( 今年 ) 2018( 明年 ) 月保費 ( 您必須還要繼續支付您的 Medicare B 部分保費 ) 您 D 部分處方藥保費為 $0 您 D 部分處方藥保費為 $0 如果您因 63 天或更長的時間範圍內沒有其他至少像 Medicare 藥物承保 ( 也被稱作 可信承保 ) 一樣好的藥物承保 ( 若您在未來參保 Medicare 處方藥承保 ) 而被要求支付終生 D 部分逾期註冊處罰, 您的月保費將會增加 如果您有一個較高的收入, 您可能不得不為您的 Medicare 處方藥承保直接向政府支付一個額外的金額 如果您在處方藥費用上獲得了 額外補助, 您的月保費將會變少 第 1.2 部分 您最高自付額的變化 為了保護您,Medicare 要求所有的健康計劃限制您年度內支付 自付額 的金額 該限制被稱作 最高自付額 一旦您達到這個金額, 一般情況下您無需為本年度剩餘時間內承保的 A 部分和 B 部分服務支付任何費用

8 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 2018 年年度變化通知書 5 費用 2017( 今年 ) 2018( 明年 ) 最高自付額 您承保的醫療服務費用 ( 如共付額以及免賠額 ) 計入您的最高自付額中 您的處方藥費用不被計入您的最高自付額中 $6,700 $6,700 一旦您為承保的 A 部分和 B 部分服務支付的自付額達到 $6,700, 您將無需為本日曆年度剩餘時間內承保的 A 部分和 B 部分服務支付任何費用 第 1.3 部分 服務提供者網路的變化 我們明年的服務提供者網路會發生一些變化 已更新的服務提供者目錄位於我們的網站上, 網址為 您還可以致電會員服務部獲取這一更新的服務提供者資訊或要求我們將服務提供者目錄郵寄給您 請查閱 2018 年服務提供者目錄以查看您的服務提供者 ( 主治醫生 專科醫生以及醫院等 ) 是否在我們的網路中 您務必要知道, 我們可能會對年度內您計劃部分中的醫院 醫生和專科醫生 ( 服務提供者 ) 進行更改 您的服務提供者離開您計劃的原因有若干個, 但是如果您的醫生或專科醫生離開您的計劃, 則您具有以下概述的特定的權利和保護 : 儘管本年度我們的服務提供者網絡會變化,Medicare 要求我們為您提供不間斷地使用合格的醫生和專科醫生的權利 我們將做出真誠地努力, 向您提供至少提前 30 天的通知告知您的服務提供者將要離開我們的計劃, 以便您有時間選擇一個新的服務提供者 我們將協助您選擇一個新的合格的服務提供者來繼續管理您的醫療保健需求 如果您正在接受治療, 您有權要求並且我們將與您合作以確保您正在接受的這一醫療必要治療不會被中斷 如果您認為我們未向您提供一個合格的服務提供者來代替您之前的服務提供者或者您的醫療保健未被適當地管理, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您發現您的醫生或專科醫生要離開您的計劃, 請聯繫我們, 這樣我們可以幫助您找到一個新的服務提供者並管理您的醫療保健

9 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 2018 年年度變化通知書 6 第 1.4 部分 藥房網絡的變化 您所支付的處方藥的金額可能取決於您使用的藥房 Medicare 藥物計劃擁有一個藥房網路 在大多數情況下, 僅在您的處方藥在我們的任一網絡藥房內領取時, 您的處方藥才被承保 我們明年的藥房網絡會發生一些變化 已更新的藥房目錄位於我們的網站上, 網址為 您還可以致電會員服務部獲取這一更新的藥房資訊或要求我們將藥房目錄郵寄給您 請查閱 2018 年藥房目錄以查看哪些藥房在我們的網絡中 第 1.5 部分 醫療服務的福利和費用的變化 我們正在變更明年特定醫療服務的承保範圍 以下資訊說明這些變化 關於這些服務承保範圍和費用的詳細資訊, 請查閱 2018 年承保範圍證明中的第 4 章醫療福利表 ( 承保內容與您需支付的金額 ) 費用 2017( 今年 ) 2018( 明年 ) 非處方 (OTC) 保健用品 眼科服務 您的非處方 (OTC) 卡的每年最高承保 $1,200 ( 每個月 $100) 以購買批准的健康相關用品 您的眼鏡 ( 眼鏡和隱形眼鏡 ) 的每年最高承保為 $175 您的非處方 (OTC) 卡的每年最高承保 $1,440 ( 每個月 $120) 以購買批准的健康相關產品 使用您的 Medicaid 卡可對您的 Medicaid 承保的眼鏡 ( 眼鏡和隱形眼鏡 ) 進行承保

10 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 2018 年年度變化通知書 7 費用 2017( 今年 ) 2018( 明年 ) 服務點 (POS) 獲取網路外服務提供者的服務點不在承保範圍內 對於使用某些特定網絡外服務提供者的服務點, 您可以獲得承保而無需事先授權 *:» 醫生診所看診 ( 主治醫生 專科醫生 )» 門診康復 ( 物理治療 職業治療和語言治療 )» 整脊服務» 足部醫療服務 * 在某些情況下需要事先授權 詳見第 2 部分 綜合的牙科服務 您享有口腔修復服務 ( 如義齒 牙冠和齒橋 ) 的承保 福利限制在每 60 個月每顆牙齒一個 您享有 Medicaid 承保服務的牙科服務 第 1.6 部分 D 部分處方藥承保的變化 我們藥物清單的變化 我們的承保藥物的列表被稱為處方集或 藥物清單 可在我們的網站上獲取這一處方集, 網址 : 我們已對我們的 藥物清單 進行變更, 其中包括對我們承保的藥物的變更, 以及對適用於我們承保範圍某些藥物的限制的變更 請複查 藥物清單, 以確定明年您的藥物將予以承保, 以及查看是否將有任何限制

11 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 2018 年年度變化通知書 8 如果您受藥物承保範圍中變化的影響, 您可以 : 與您的醫生 ( 或其他處方醫生 ) 一起申請計劃例外處理承保該藥物 我們鼓勵當前會員在明年之前申請例外處理 o 若要瞭解您申請例外處理必須採取的措施, 請參閱承保範圍證明第 9 章 ( 若您有問題或投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 須採取的措施 ), 或者致電會員服務部 與您的醫生 ( 或其他處方醫生 ) 一起尋找另一種我們承保的藥物 您可以致電會員服務部以申請治療同一病症的承保的藥物清單 在一些情況下, 我們被要求在計劃年的第一個 90 天內或會員身份的第一個 90 天內承保一個一次性 臨時的非處方集內藥物的供應, 以避免出現治療缺口 ( 若要瞭解更多有關您何時能夠獲得一次臨時性供應以及如何申請的資訊, 請查閱承保範圍證明第 5.2 部分中的第 5 章 ) 在您獲得暫時性供應藥物期間, 您應和您的醫生討論當暫時性藥物用盡時應採取的措施 您可以更換為本計劃承保的另外一種藥物或申請本計劃對您進行例外處理並承保您當前的藥物 如果我們批准了您在 2017 年的例外處理, 您將需要申請一個新的 2018 年的例外處理 處方藥費用的變化 注意 : 如果您參保了幫助您支付藥物費用的計劃 ( 額外補助 ), 那麼關於 D 部分處方藥費用的資訊不適用於您 我們包含了一個單獨的插頁, 被稱為 領取處方藥費用額外補助人士之承保範圍證明附加條款 ( 亦稱 低收入補貼附加條款 或 LIS 附加條款 ), 告訴您關於您處方藥費用事宜 因為您收到 額外補助, 但是在此文件包中未收到此插頁, 請致電會員服務部並申請 LIS 附加條款 會員服務的電話號列印於本手冊第 7.1 部分 有四個 藥物付款階段 您為 D 部分藥物支付多少金額取決於您處於哪一藥物付款階段 ( 您可以查看承保範圍證明中第 2 部分第 6 章以獲得更多有關這些階段的資訊 ) 以下資訊顯示了明年最初兩個階段的變化 年度免賠額階段和初始承保階段 ( 大多數會員不會達到其他兩個階段 承保缺口階段或重大傷病承保階段 若要獲得更多有關這些階段費用的資訊, 請查看承保範圍證明中第 6 和 7 部分第 6 章 )

12 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 2018 年年度變化通知書 9 免賠額階段變化 階段 2017( 今年 ) 2018( 明年 ) 階段 1: 年度免賠額階段因為我們沒有免賠額, 所以本付款階段不適用於您 因為我們沒有免賠額, 所以本付款階段不適用於您 初始承保階段期間您費用分攤的變化 如要瞭解如何進行共付額和共保額, 請查閱承保範圍證明中第 1.2 部分第 6 章中您可能需要支付的承保藥物的自付額的類型 階段 2017( 今年 ) 2018( 明年 ) 階段 2: 初始承保階段 在此階段, 本計劃支付您藥物費用中其所承擔的份額, 同時您支付費用中您所承擔的份額 當您在網絡藥房 ( 該藥房提供標準的費用分攤 ) 領取您的處方藥, 本行中的費用是針對一個月 (30 天 ) 供應量 如要瞭解有關長期供應或郵購處方藥費用的資訊, 請查看承保範圍證明的第 5 部分第 6 章 在提供標準費用分攤的網路藥房內領取一個月供應量, 您所要支付的費用 : 一般藥物 : 每個處方藥您所支付的共付額為 $0 原廠藥物 : 每個處方藥您所支付的共付額為 $0 一旦您藥物總費用達到 $4,950, 您將移至下一個階段 ( 重大傷病承保階段 ) 在提供標準費用分攤的網路藥房內領取一個月供應量, 您所要支付的費用 : 一般藥物 : 每個處方藥您所支付的共付額為 $0 原廠藥物 : 每個處方藥您所支付的共付額為 $0 一旦您藥物總費用達到 $5,000, 您將移至下一個階段 ( 重大傷病承保階段 )

13 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 2018 年年度變化通知書 10 承保缺口以及重大傷病承保階段的變化 其他兩個藥物承保階段 承保缺口階段和重大傷病承保階段 是針對具有高額藥物費用的人群 大多數會員不會達到承保缺口階段或重大傷病承保階段 若要獲得有關這些階段期間您的費用的資訊, 請查看承保範圍證明中第 6 和 7 部分第 6 章 第 2 部分 行政變化 服務類別 2017( 今年 ) 2018( 明年 ) 網絡外的整脊服務 網絡外的醫生診所看診 對於承保的診所看診需要事先授權 主治醫生和專科醫生的承保的常規診所看診需要事先授權 對於承保服務的前 20 次看診不需要事先授權 主治醫生和專科醫生的承保的常規診所看診不需要事先授權 有些特定程序需要事先授權 網絡外的門診復健服務 ( 物理治療 職業治療和語言治療 ) 網絡外的足部醫療服務 對於承保的服務需要事先授權 對於承保的服務需要事先授權 對於承保服務的前 20 次看診不需要事先授權 對於承保的服務不需要事先授權

14 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 2018 年年度變化通知書 11 第 3 部分 決定選擇哪個計劃 第 3.1 部分 如果您想要留在 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 若要留在我們的計劃, 您不需要採取任何措施 如果截至 12 月 7 日您沒有參保另外一個計劃或變更為 Original Medicare, 您會在 2018 年自動繼續保持以我們計劃的會員身份參保 第 3.2 部分 如果您想要變更計劃 我們希望明年您仍是我們的會員, 但是如果您想要為 2018 年做出更改, 請依循以下各步驟 : 步驟 1: 瞭解並對比您的選項 您可以參保另外一個 Medicare 健康計劃 或者 您可以變更為 Original Medicare 如果您變更為 Original Medicare, 則您將需要決定是否加入一個 Medicare 藥物計劃 如要瞭解更多有關 Original Medicare 及其他類型的 Medicare 計劃資訊, 請閱讀 2018 年 Medicare 與您, 致電您的州健康保險援助計劃 ( 見第 5 部分 ) 或致電 Medicare( 見第 7.2 部分 ) 您可透過使用 Medicare 網站上的 Medicare Plan Finder(Medicare 計劃搜尋器 ), 尋找有關您所在區域的計劃的資訊 請前往 並點擊 Find health & drug plans( 尋找健康和藥物計劃 ) 在此, 您可以找到 Medicare 計劃的費用 承保範圍和品質評級的資訊 在此提醒您,VillageCareMAX 提供其他的 Medicare 健康計劃 這些其他的計劃在承保範圍 月保費以及費用分攤金額上會有所不同 步驟 2: 改變您的承保 為了變更至另外一個 Medicare 健康計劃, 請參保一個新的計劃 您將自動從 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 中退保 為了變更至 Original Medicare 並參保一個處方藥計劃, 請參保一個新的計劃 您將自動從 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 中退保 為了變更至 Original Medicare 且不參保一個處方藥計劃, 您須 : o 向我們發出書面請求以退保, 或聯繫會員服務部, 如果您需要更多有關具體流程的資訊 ( 電話號碼列於本手冊的第 7.1 部分 )

15 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 2018 年年度變化通知書 12 o 或 致電 Medicare, 電話號碼為 MEDICARE ( ), 全天候提供服務, 並要求退保 TTY 用戶應撥打 第 4 部分變更計劃的截止日期 如果您想要在明年變更為另外一個計劃或變更為 Original Medicare, 請於 10 月 15 日至 12 月 7 日期間完成此變更 本變更將於 2018 年 1 月 1 日生效 今年是否還有其他的時間可以進行計劃變更? 在特定的情況下, 還可以在今年其他的時間進行變更 例如擁有 Medicaid 獲得 額外補助 來支付他們的處方藥 擁有或捨棄雇主承保 以及那些允許在今年其他時間進行更改的搬離本服務區的人士 如需更多資訊, 見承保範圍證明的第 2.3 部分中的第 10 章 若您參保了從 2018 年 1 月 1 日開始的 Medicare Advantage 計劃, 但是您不喜歡您的計劃, 您可以在 2018 年 1 月 1 日至 2 月 14 日期間變更至 Original Medicare 如需更多資訊, 見承保範圍證明的第 2.2 部分中的第 10 章 第 5 部分提供免費 Medicare 諮詢服務的計劃 州健康保險援助計劃 (SHIP) 是一個政府計劃, 該計劃在每一個州都有受過培訓的顧問 在紐約州,SHIP 被稱為健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) 健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) 是與任何保險公司或健康計劃都無關的獨立的計劃 它是一個州計劃, 從聯邦政府處獲得資金, 以便向 Medicare 受保人提供免費的當地健康保險諮詢 HIICAP 的顧問可以幫助您解決您 Medicare 的困惑或問題 他們可以幫助您瞭解您的 Medicare 計劃選擇並回答有關變更計劃的問題 您可以致電 HIICAP, 電話 : (TTY:711), 您可以透過造訪他們的網址瞭解更多有關 HIICAP 的資訊 ( 健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) - 其他聯繫方式 縣呼叫寫 Bronx, Kings, Manhattan, Queens, Richmond New York City Department for the Aging 2 Lafayette Street, 7th Floor New York, NY

16 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 2018 年年度變化通知書 13 第 6 部分説明支付處方藥費用的計劃 您可能有資格獲得幫助以支付您的處方藥 我們在下方列出了各種不同類型的幫助 : 來自 Medicare 的 額外補助 收入有限的人群可能有資格獲得 額外補助 來支付他們的處方藥費用 如果您符合資格,Medicare 可為您支付的處方藥費用的比例可高達 75% 或更多, 其中包括月度處方藥保費 年度免賠額和共保額 此外, 這些符合資格的人不會存在承保缺口或逾期註冊處罰 很多人都有資格但是沒有意識到 查看您是否符合資格, 請致電 : o MEDICARE ( ) TTY 用戶應致電 , 全天候提供服務 o 社會安全辦事處電話 , 服務時間 : 週一至週五上午 7:00 至下午 7:00 TTY 用戶應撥打 ( 申請 ); 或 o 您所在州 Medicaid 辦公室 ( 申請 ) 來自您所在州醫藥援助計劃的幫助 紐約有一個被稱之為老年人醫藥保險承保 (EPIC) 的計劃, 該計劃根據老年人的經濟需求 年齡或醫療狀況幫助他們支付處方藥費用 如要瞭解更多關於此計劃的資訊, 請與您的州健康保險援助計劃 ( 該組織的名稱和電話號碼被列在本手冊的第 5 部分 ) 核查 第 7 部分有問題? 第 7.1 部分 從 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃獲得幫助 有問題? 我們會為您提供幫助 請致電會員服務部, 電話號碼為 ( 僅限 TTY 用戶, 請撥打 711) 我們每週 7 天, 每天上午 8:00 至晚上 8:00, 為您提供電話服務 撥打這些號碼是免費的 請閱讀您 2018 年承保範圍證明 ( 其中包含關於明年的福利和費用的詳細資料 ) 本年度變化通知書為您提供了一份 2018 年度您的福利和費用變化的概要 請查看 2018 年承保範圍證明以獲得 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃的詳細資訊 承保範圍證明是計劃福利的詳細法律說明 它會說明您的權利以及為獲得承保服務與處方藥需要遵守的規則 本信封內包含一份承保範圍證明的副本

17 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 2018 年年度變化通知書 14 造訪我們的網站 您還可以造訪我們的網站, 網址 : 在此提醒您, 我們的網站提供關於我們服務提供者網路 ( 服務提供者目錄 ) 和我們承保藥物列表 ( 處方集 / 藥品清單 ) 的最新資訊 第 7.2 部分 從 Medicare 獲得幫助 若要直接從 Medicare 獲得資訊 : 請致電 MEDICARE ( ) 您可以致電 MEDICARE ( ), 全天候提供服務 TTY 用戶應撥打 造訪 Medicare 網站 您可以造訪 Medicare 網站 ( Medicare 網站上有關於費用 承保範圍和品質評級的資訊, 可以幫助您比較各 Medicare 健康計劃 您可透過使用 Medicare 網站上的 Medicare Plan Finder(Medicare 計劃搜尋器 ), 尋找關於您所在區域提供的計劃的資訊 ( 若要檢視計劃的相關資訊, 請前往 然後按一下 Find health & drug plans( 尋找健康和藥物計劃 ) ) 閱讀 2018 年 Medicare 與您 您可以閱讀 2018 年 Medicare 與您手冊 每年秋季,Medicare 受保人都會收到本手冊 它總結了 Medicare 的福利 權利和保障, 並且回答了關於 Medicare 的最常見問題 如果您未收到本手冊副本, 則可以從 Medicare 網站 ( 或者透過致電 1-800MEDICARE ( ) 取得一份, 全天候提供服務 TTY 用戶應撥打

18 VillageCareMAX Medicare Total Advantage 計劃 2018 年年度變化通知書 15 第 7.3 部分 從 Medicaid 獲得幫助 要從 Medicaid 獲取信息, 您可以致電當地的社會服務部 縣呼叫寫 NYC Bronx, Kings, Manhattan, Queens, Richmond Human Resources Administration 785 Atlantic Ave Brooklyn NY 11238