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1 /careadvantage 2016 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊 H7885_MMP_15108_01R2_16_CH Accepted Last Updated 04/18/ Gateway Boulevard Suite 100 South San Francisco, CA Tel Toll Free TTY Call Center Hours: Monday through Sunday 8:00 a.m. to 8:00 p.m.

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3 H7885_MMP_15108_01R2_16_CH CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect Plan, 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 2016 年 1 月 1 日 2016 年 12 月 31 日 CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 ( 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 為 您 提 供 的 健 康 和 藥 物 承 保 服 務 此 手 冊 將 向 您 說 明 CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect, 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 至 2016 年 12 月 31 日 的 承 保 服 務 ; 內 容 將 會 解 釋 健 康 護 理 服 務 行 為 健 康 ( 精 神 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 ) 服 務 處 方 藥 承 保 以 及 長 期 服 務 和 支 援 長 期 服 務 和 支 援 可 協 助 您 在 家 照 護, 而 無 需 住 在 療 養 院 或 醫 院 長 期 服 務 及 支 援 包 括 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS) 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 護 理 規 劃 和 管 理 (CPM) 以 及 護 理 機 構 (NF) 此 文 件 為 重 要 法 律 文 件 請 妥 為 保 存 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 是 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 提 供 中 的 我 們 或 我 們 的 均 指 HPSM; 其 中 的 計 劃 或 我 們 的 計 劃 是 指 CareAdvantage CMC You can get this information for free in other languages. Call , TTY: or dial 7-1-1, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. Puede obtener esta manual de forma gratuita en otros idiomas. Llame al , TTY: o marque 7-1-1, de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. 這 本 手 冊 是 免 費 提 供 使 用 的 其 他 語 文 請 致 電 , TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 : 或 撥 dial 7-1-1, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 Ang manwal ito ay makukuha ninyo ng libre sa ibang mga wika. Tumawag sa TTY: o i-dial ang 7-1-1, Lunes hanggang Linggo, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Ang tawag ay libre. 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 i

4 H7885_MMP_15108_01R2_16_CH Данное руководство доступно бесплатно другие языки. Звоните по номеру Телетайп TTY: или 7-1-1, в любой день недели с 8:00 до 20:00. Звонки по этому номеру бесплатные. You can get this information for free in other formats, such as large print, braille, or audio. Call Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. TTY users should call or dial Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chinese Cantonese: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 ii

5 H7885_MMP_15108_01R2_16_CH French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheitsund Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Arabic: إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية للا جابة عن أي أسي لة تتعلق بالصحة أو جدول الا دوية لدينا. للحصول على مترجم فوري ليس عليك سوى الاتصال بنا على سيقوم شخص ما يتحدث.مبساعدتك. هذه خدمة مجانية العربية Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contactenos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 iii

6 خ ج H7885_MMP_15108_01R2_16_CH French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Hindi: हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक कस भ प रश न क जव ब द न क लए हम र प स म फ त द भ षय स व ए उपलब ध ह. एक द भ षय प र प त करन क लए, बस हम पर फ न कर. क ई व य क त ज हन द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするために 無 料 の 通 訳 サービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサービスです Armenian: Մենք ունենք անվճար բանավոր թարգմանչական ծառայություններ առողջապահական կամ դեղերի ծրագրի մասին ձեր ունեցած որևէ հարցերին պատասխանելու համար:բանավոր թարգմանիչ խնդրելու համար պարզապես զանգահարեք հեռախոսահամարով: Հայերեն խոսացող որևէ անձ կօգնի ձեզ:այս ծառայությունն անվճար է: Cambodian: យ ង ន ស បក រប យឥតគ ត ថ ដ ម ប ឆ យស ណ រ ផ សងៗ ដល កអ ក រប ហល នអ ព ផន រស ខ ព ឬឳសថរបស យ ង ដ ម ប ទទ ល នអ កបក រប ក ស មទ រស ព មក យ ង ម លខ នប គ ល កន យ អង គ ស ក ច ជ យអ ក ន ន ស យឥតគ ត ថ Farsi: ای خ گویی به سوا ی که مکن است در ره خ مه داشت و داروی ما داشته شید خدمات ج ه شفا رای ن در اختیار قرار ی ده. ج ای ج قراری ارتباط ج م اس ی بگ ید. یک نفر ان ی ز ن به ۶۰۶۰-۰۸۸-۶۶۸-۱ شفا است ره ک خواهد کرد. اینخ خدمات رای ن است. 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 iv

7 H7885_MMP_15108_01R2_16_CH Hmong: Peb muaj neeg txhais lus dawb los teb txhua los lus nug uas koj muaj rau ntawm peb txoj kev npaj kho mob nkeeg lossis txoj kev npaj muab tshuaj khomob. Xav tau ib tus neeg txhais lus, hau rau peb ntawm Ib tus neeg uas paub hais lus Askiv yuav pab tau koj. Qhov no yog ib qho kev pab dawb pub rau pej xeem.> 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 v

8 H7885_MMP_15108_01R2_16_CH 免 責 聲 明 CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 ( 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 與 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 都 有 合 約 關 係, 專 為 這 兩 項 計 劃 的 加 入 者 提 供 福 利 服 務 可 能 需 支 付 共 付 金, 且 有 限 制 和 規 定 如 需 詳 細 資 料, 請 致 電 CareAdvantage CMC CareAdvantage Unit 或 參 閱 CareAdvantage CMC 這 表 示 您 可 能 必 須 支 付 某 些 服 務 的 費 用, 並 且 必 須 遵 守 特 定 規 則,CareAdvantage CMC 方 能 支 付 您 所 接 受 的 服 務 承 保 藥 物 清 單 和 / 或 藥 房 及 服 務 提 供 者 網 絡 全 年 可 能 隨 時 有 變 更 若 變 更 對 您 有 所 影 響, 我 們 會 在 做 出 變 更 前 寄 通 知 給 您 福 利 和 / 或 共 付 金 可 能 在 每 年 1 月 1 日 有 所 變 更 處 方 藥 的 共 付 金 可 能 因 您 領 取 的 額 外 補 助 (Extra Help) 金 額 多 少 而 異 詳 情 請 聯 絡 本 計 劃 負 責 單 位 本 資 訊 有 其 他 語 言 版 本 可 供 免 費 索 取 請 撥 打 我 們 的 客 戶 服 務 號 碼 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00;TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 : 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 vi

9 第 1 章 : 新 會 員 指 南 第 1 章 : 新 會 員 指 南 目 錄 A. 歡 迎 加 入 CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect, 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 )... 2 B. 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 是 什 麼... 2 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃... 2 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 )... 2 C. 此 計 劃 有 哪 些 優 點... 3 D. 什 麼 是 CareAdvantage CMC 的 服 務 區 域... 3 E. 成 為 計 劃 會 員 需 具 備 什 麼 資 格... 3 F. 首 次 加 入 健 康 計 劃 該 期 待 什 麼... 4 G. 什 麼 是 護 理 團 隊 和 護 理 計 劃... 5 護 理 團 隊... 5 護 理 計 劃... 5 H. 參 加 CareAdvantage CMC 要 繳 每 月 保 費 嗎... 5 I. 關 於... 5 J. 我 們 還 會 提 供 哪 些 資 訊 給 您... 5 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 卡... 6 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄... 6 耐 用 醫 療 設 備 清 單... 7 承 保 藥 物 清 單... 7 福 利 說 明... 8 K. 您 如 何 維 持 最 新 的 會 員 資 格 記 錄... 8 我 們 會 為 您 的 個 人 醫 療 資 訊 保 密 嗎... 8 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 1

10 第 1 章 : 新 會 員 指 南 A. 歡 迎 加 入 CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect, 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect, 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 屬 於 加 州 醫 療 連 線 計 劃 加 州 醫 療 連 線 計 劃 是 由 醫 生 醫 院 藥 房 長 期 服 務 和 支 援 提 供 者 行 為 健 康 服 務 提 供 者 及 其 他 服 務 提 供 者 等 組 成 的 機 構, 此 計 劃 還 有 護 理 個 案 經 理 和 護 理 團 隊 協 助 您 管 理 所 有 提 供 者 和 服 務 這 些 人 共 同 合 作 為 您 提 供 所 需 的 護 理 CareAdvantage CMC 經 由 加 州 和 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 中 心 (CMS) 認 可, 為 您 提 供 屬 於 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 的 服 務 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 是 由 加 州 和 聯 邦 政 府 共 同 監 督 的 示 範 計 劃, 為 同 時 具 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 民 眾 提 供 更 佳 的 護 理 服 務 在 此 示 範 計 劃 下, 州 政 府 和 聯 邦 政 府 想 要 測 試 新 方 式, 改 善 您 接 受 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 服 務 B. 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 是 什 麼 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 是 聯 邦 健 康 保 險 計 劃, 適 用 於 : 滿 65 歲 人 士, 部 份 未 滿 65 歲 殘 障 人 士, 以 及 末 期 腎 病 患 者 ( 腎 功 能 衰 竭 ) 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 是 加 州 公 共 醫 療 補 助 計 劃 的 名 稱 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 由 州 政 府 營 運, 並 且 費 用 是 由 州 政 府 和 聯 邦 政 府 支 付 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 協 助 收 入 和 支 援 有 限 的 人 們 支 付 長 期 服 務 支 援 以 及 醫 療 費 用 此 保 險 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 承 保 的 額 外 服 務 和 藥 物 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 核 准 的 CareAdvantage CMC 您 可 以 透 過 我 們 的 計 劃 取 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ), 只 要 : 我 們 有 提 供 計 劃, 並 且 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 允 許 我 們 繼 續 提 供 此 計 劃 即 使 我 們 的 計 劃 未 來 終 止 營 運, 您 接 受 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 的 資 格 將 不 會 受 影 響 If you have questions, please call CareAdvantage CMC at , Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit 2

11 C. 此 計 劃 有 哪 些 優 點 第 1 章 : 新 會 員 指 南 您 將 會 從 CareAdvantage CMC 取 得 所 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 承 保 服 務 ( 包 括 處 方 藥 ) 參 加 此 健 康 計 劃 無 需 額 外 付 費 CareAdvantage CMC 將 會 盡 力 使 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 相 輔 相 成, 為 您 提 供 最 佳 福 利 部 份 優 點 包 含 : 您 的 護 理 團 隊 將 由 您 親 自 參 與 組 成 您 的 護 理 團 對 可 能 包 含 您 自 己 您 的 照 護 者 醫 生 護 士 諮 詢 師 或 其 他 健 康 專 業 人 員 您 將 能 夠 聯 繫 個 案 經 理 ; 此 人 將 與 您 CareAdvantage CMC 以 及 您 的 護 理 團 隊 合 作, 協 助 您 建 立 一 套 護 理 計 劃 藉 由 您 的 護 理 團 隊 和 個 案 經 理 的 協 助, 您 將 可 以 主 導 自 己 的 護 理 計 劃 護 理 團 隊 和 個 案 經 理 將 會 與 您 合 作, 專 門 建 立 一 套 符 合 您 健 康 需 求 的 護 理 計 劃 護 理 團 隊 會 協 助 安 排 您 所 需 的 服 務 這 表 示 ( 舉 例 而 言 ):» 您 的 護 理 團 隊 將 會 確 定 您 的 醫 生 瞭 解 所 有 您 所 服 用 的 藥 物, 因 此 可 以 確 定 您 服 用 的 是 正 確 的 藥 物, 您 的 醫 生 能 進 一 步 減 少 任 何 因 為 藥 物 導 致 的 副 作 用» 您 的 護 理 團 隊 將 會 確 保 您 所 有 的 醫 生 和 其 他 服 務 提 供 ( 若 需 要 ) 能 得 到 您 的 測 試 結 果 D. 什 麼 是 CareAdvantage CMC 的 服 務 區 域 我 們 的 服 務 區 域 包 括 聖 馬 刁 縣 唯 有 居 住 在 我 們 服 務 區 域 的 人 可 以 加 入 CareAdvantage CMC 搬 出 服 務 區 域 者 將 不 可 繼 續 參 加 此 計 劃 您 必 須 聯 絡 您 本 縣 的 資 格 審 核 人 員 : 所 有 來 電 均 為 免 費 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 請 來 電 聯 絡 聖 馬 刁 縣 人 民 服 務 局 (Human Services Agency), 即 本 地 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 辦 事 處 E. 成 為 計 劃 會 員 需 具 備 什 麼 資 格 若 要 符 合 本 計 劃 資 格, 您 必 須 : 居 住 在 我 們 的 服 務 區 域 內, 並 且 註 冊 登 記 時 年 滿 21 歲, 並 且 已 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 及 Part B 計 劃, 並 且 目 前 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 您 所 在 地 區 可 能 會 有 額 外 的 資 格 規 定 如 需 詳 細 資 料, 請 致 電 CareAdvantage Unit If you have questions, please call CareAdvantage CMC at , Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit 3

12 F. 首 次 加 入 健 康 計 劃 該 期 待 什 麼 首 次 加 入 此 計 劃 時, 您 將 會 在 90 天 以 內 收 到 健 康 風 險 評 估 (HRA) 第 1 章 : 新 會 員 指 南 我 們 必 須 為 您 完 成 一 份 健 康 風 險 評 估 此 健 康 風 險 評 估 是 建 立 個 人 護 理 計 劃 (ICP) 的 依 據 此 健 康 風 險 評 估 將 會 包 含 一 些 問 題, 用 來 確 認 您 的 醫 療 長 期 服 務 以 及 支 援 (LTSS) 以 及 行 為 健 康 和 功 能 需 求 我 們 將 會 聯 絡 您 並 完 成 健 康 風 險 評 估 健 康 風 險 評 估 將 採 用 面 訪 電 話 或 郵 件 完 成 我 們 將 會 提 供 給 您 更 多 健 康 風 險 評 估 資 訊 若 您 新 加 入 CareAdvantage CMC, 在 一 段 時 間 內, 您 還 是 可 以 繼 續 找 相 同 的 醫 生 就 診 若 符 合 以 下 所 有 條 件, 則 您 在 註 冊 登 記 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 後 的 十 二 個 月 內, 仍 可 繼 續 找 目 前 的 服 務 提 供 者 並 保 有 服 務 授 權 : 您 您 的 代 理 人 或 您 的 服 務 提 供 者 直 接 要 求 我 們, 讓 您 繼 續 找 現 有 服 務 提 供 者 看 診 若 我 們 能 確 認 您 與 主 治 醫 生 或 專 科 醫 生 目 前 已 建 立 關 係, 我 們 就 必 須 核 准 這 項 要 求, 但 有 一 些 例 外 情 形 我 們 會 審 核 現 有 關 於 您 的 健 康 資 訊, 確 定 您 參 加 計 劃 前 已 建 立 的 關 係 您 亦 必 須 為 我 們 提 供 資 訊, 證 實 與 服 務 提 供 者 已 建 立 的 關 係 已 建 立 的 關 係 意 指 在 最 初 加 入 CareAdvantage CMC 以 前 的 12 個 月 內, 您 找 過 網 絡 外 主 治 醫 生 至 少 一 次 或 專 科 醫 生 至 少 兩 次 進 行 非 緊 急 就 診 的 關 係 我 們 有 30 天 可 回 應 您 的 要 求 您 可 以 要 求 我 們 更 快 做 決 定, 且 我 們 必 須 在 15 天 以 內 回 覆 當 您 要 求 繼 續 使 用 現 有 服 務 提 供 者 的 護 理 服 務 時, 您 或 您 的 服 務 提 供 者 必 須 提 出 顯 示 已 建 立 關 係 的 文 件, 並 且 同 意 某 些 條 款 若 是 針 對 耐 用 醫 療 設 備 (DME) 運 輸 其 他 輔 助 服 務 或 不 屬 於 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 服 務 的 服 務 提 供 者, 則 不 可 提 出 這 些 要 求 護 理 延 續 期 結 束 後, 您 必 須 找 CareAdvantage CMC 網 絡 醫 生 和 其 他 服 務 提 供 者 就 診, 除 非 我 們 與 您 的 網 絡 外 醫 生 達 成 協 議 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 與 本 健 康 計 劃 合 作 的 服 務 提 供 者 請 參 閱 第 3 章, 瞭 解 取 得 護 理 的 更 多 資 訊 If you have questions, please call CareAdvantage CMC at , Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit 4

13 G. 什 麼 是 護 理 團 隊 和 護 理 計 劃 護 理 團 隊 第 1 章 : 新 會 員 指 南 獲 得 護 理 服 務 時 需 要 協 助 護 理 團 隊 可 協 助 您 護 理 團 隊 可 能 包 括 您 的 醫 生 護 理 專 員 或 您 選 擇 的 其 他 健 康 醫 療 人 士 護 理 專 員 是 受 過 訓 練 可 協 助 您 管 理 所 需 護 理 服 務 的 人 您 註 冊 登 記 CareAdvantage CMC 時 會 獲 派 一 位 護 理 專 員 如 果 CareAdvantage CMC 無 法 提 供 您 需 要 的 服 務, 這 個 人 也 能 幫 您 介 紹 社 區 資 源 如 果 需 要 護 理 團 隊 的 服 務, 您 可 以 致 電 : 護 理 計 劃 護 理 團 隊 將 與 您 一 起 訂 定 護 理 計 劃 護 理 計 劃 能 告 訴 您 和 醫 生 您 需 要 哪 些 服 務, 以 及 獲 得 服 務 的 方 式 ; 計 劃 內 容 會 列 有 您 的 醫 療 行 為 健 康 和 長 期 支 持 服 務 的 需 求 每 項 護 理 計 劃 都 是 針 對 您 的 個 人 需 求 量 身 打 造 護 理 計 劃 內 容 列 有 : 您 的 健 康 護 理 目 標 您 何 時 應 該 獲 得 所 需 服 務 的 時 間 表 完 成 健 康 風 險 評 估 後, 護 理 團 隊 將 與 您 會 面, 討 論 您 需 要 的 服 務 項 目, 也 可 以 告 訴 您 還 能 考 慮 其 他 哪 些 服 務 護 理 計 劃 是 依 據 您 的 個 人 需 求 來 制 定 您 的 護 理 團 隊 會 與 您 一 起 更 新 護 理 計 劃, 每 年 至 少 一 次 不 要 H. 參 加 CareAdvantage CMC 要 繳 每 月 保 費 嗎 I. 關 於 此 屬 於 我 們 與 您 的 合 約 一 部 份 這 表 示 我 們 必 須 遵 守 這 份 文 件 中 的 所 有 規 則 若 您 認 為 我 們 所 做 的 事 情 有 違 這 些 規 則, 您 可 以 上 訴 或 質 疑 我 們 的 行 動 有 關 如 何 上 訴 的 資 訊, 請 參 閱 第 9 章, 或 致 電 MEDICARE ( ) 此 合 約 的 有 效 期 限 是 在 您 參 加 CareAdvantage CMC 所 登 記 的 月 份 期 間 (2016 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日 為 止 ) J. 我 們 還 會 提 供 哪 些 資 訊 給 您 您 應 該 已 經 收 到 CareAdvantage CMC 會 員 卡 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 以 及 承 保 藥 物 清 單 If you have questions, please call CareAdvantage CMC at , Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit 5

14 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 卡 第 1 章 : 新 會 員 指 南 在 本 計 計 劃 下, 您 會 取 得 適 用 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 的 一 張 會 員 卡 ; 可 使 用 的 服 務 包 含 長 期 服 務 和 支 援 特 定 行 為 健 康 服 務 以 及 處 方 藥 服 務 您 在 取 得 任 何 服 務 或 處 方 藥 時 必 須 出 示 這 張 卡 以 下 會 員 卡 樣 本 顯 示 整 張 卡 的 外 觀 若 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 卡 損 壞 遺 失 或 被 盜, 請 立 即 致 電 CareAdvantage Unit, 我 們 會 給 您 寄 一 張 新 卡 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 只 要 您 是 本 計 劃 會 員, 則 不 需 要 使 用 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 紅 藍 卡 或 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 白 卡, 即 可 取 得 CareAdvantage CMC 服 務 將 這 些 卡 保 存 在 安 全 的 地 方, 以 備 日 後 所 需 請 記 得, 如 果 您 可 能 需 要 從 縣 立 精 神 健 康 計 劃 (MHP) 獲 得 特 別 精 神 健 康 服 務, 您 必 須 有 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 白 卡 才 可 獲 得 這 些 服 務 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 中 列 有 CareAdvantage CMC 網 路 的 服 務 提 供 者 和 藥 房 若 您 是 本 計 劃 會 員, 您 必 須 使 用 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 承 保 服 務 若 您 首 次 加 入 我 們 的 計 劃, 則 有 一 些 破 例 ( 參 閱 第 4 頁 ) 情 形 如 要 索 取 每 年 出 版 的 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄, 您 可 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 您 每 年 將 會 收 到 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 亦 可 在 取 得 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 CareAdvantage Unit 及 其 網 站 皆 可 為 您 提 供 網 絡 內 服 務 提 供 者 變 更 的 最 新 資 訊 If you have questions, please call CareAdvantage CMC at , Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit 6

15 第 1 章 : 新 會 員 指 南 什 麼 是 網 絡 服 務 提 供 者 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 本 計 劃 會 員 可 以 找 的 醫 生 護 士 以 及 其 他 健 康 護 理 專 業 人 員 網 絡 服 務 提 供 者 同 時 包 含 診 所 醫 院 護 理 機 構, 以 及 本 計 劃 提 供 健 康 服 務 的 其 他 場 所 這 些 也 包 含 長 期 服 務 和 支 援 行 為 健 康 服 務 家 居 健 康 機 構 耐 用 醫 療 設 備 供 應 商, 以 及 其 他 透 過 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 商 品 和 服 務 提 供 者 網 絡 服 務 提 供 者 同 意 接 受 以 本 計 劃 為 承 保 服 務 支 付 的 款 項 為 全 額 付 款 居 家 支 援 服 務 處 (IHSS) 的 服 務 提 供 者 並 不 屬 於 網 絡 提 供 者 您 隨 時 可 以 選 擇 任 何 IHSS 提 供 者 什 麼 是 網 絡 藥 房 網 絡 藥 房 是 指 同 意 為 本 計 劃 會 員 配 藥 的 藥 房 使 用 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 查 詢 想 使 用 的 網 絡 藥 房 除 了 緊 急 情 況 之 外, 若 您 需 要 本 計 劃 協 助 您 支 付 藥 費, 您 必 須 在 我 們 網 絡 的 其 中 一 家 藥 房 配 藥 請 致 電 , 聯 絡 CareAdvantage Unit 瞭 解 詳 情, 並 且 取 得 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 文 件 您 亦 可 上 網 站 查 看 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 : 或 從 網 站 下 載 名 錄 CareAdvantage Unit 及 其 網 站 皆 可 為 您 提 供 網 絡 內 藥 房 及 服 務 提 供 者 變 更 的 最 新 資 訊 耐 用 醫 療 設 備 清 單 除 了 這 份, 我 們 還 另 外 附 上 CareAdvantage CMC 的 耐 用 醫 療 設 備 清 單, 其 中 列 有 我 們 承 保 的 耐 用 醫 療 設 備 品 牌 和 製 造 商 我 們 也 會 在 網 站 ( 上 公 佈 最 新 的 品 牌 製 造 商 和 供 應 商 清 單 承 保 藥 物 清 單 本 計 劃 列 有 承 保 藥 物 清 單, 簡 稱 藥 物 清 單 此 清 單 說 明 哪 些 處 方 藥 是 由 CareAdvantage CMC 承 保 藥 物 清 單 也 會 說 明 任 何 藥 物 的 規 則 和 限 制, 例 如 您 最 多 可 取 得 的 數 量 限 制 請 參 閱 第 5 章, 瞭 解 取 得 這 些 規 則 和 限 制 的 更 多 資 訊 我 們 每 年 會 傳 送 給 您 一 份 藥 物 清 單, 但 期 間 可 能 會 有 一 些 變 更 若 要 取 得 關 於 承 保 藥 物 的 最 新 資 訊, 請 瀏 覽 或 致 電 If you have questions, please call CareAdvantage CMC at , Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit 7

16 福 利 說 明 第 1 章 : 新 會 員 指 南 當 您 使 用 Part D 處 方 藥 福 利 時, 我 們 會 寄 給 您 一 份 摘 要 報 告, 協 助 您 瞭 解 及 追 蹤 您 的 Part D 處 方 藥 付 款 記 錄 此 摘 要 報 告 稱 為 福 利 說 明 (EOB) 福 利 說 明 可 讓 您 知 道 自 己 或 您 的 其 他 代 理 人 已 花 費 的 Part D 處 方 藥 費 用 總 額, 以 及 我 們 該 月 為 您 的 每 項 Part D 處 方 藥 已 支 付 的 費 用 總 額 第 6 章 提 供 更 多 關 於 福 利 說 明 的 資 料, 以 及 這 些 資 料 如 何 助 您 追 蹤 藥 物 承 保 記 錄 您 亦 可 索 取 福 利 說 明 摘 要 如 欲 索 取 副 本, 請 撥 打 聯 絡 CareAdvantage Unit K. 您 如 何 維 持 最 新 的 會 員 資 格 記 錄 您 可 以 在 資 訊 有 變 動 時 告 訴 我 們, 以 便 維 持 最 新 的 會 員 資 格 記 錄 此 計 劃 的 網 絡 服 務 提 供 者 和 藥 房 必 須 取 得 您 的 正 確 資 料 他 們 會 使 用 您 的 會 員 記 錄, 瞭 解 您 可 取 得 的 服 務 和 藥 物, 以 及 您 需 支 付 的 費 用 正 因 如 此, 協 助 我 們 取 得 最 新 資 訊 非 常 重 要 有 下 列 情 形 發 生 時, 請 告 訴 我 們 : 若 您 的 姓 名 地 址 或 電 話 號 碼 有 變 更 若 您 的 其 他 健 康 保 險 的 承 保 務 有 變 更, 例 如 您 的 雇 主 配 偶 的 雇 主 或 工 傷 賠 償 等 承 保 服 務 若 您 提 出 任 何 責 任 索 賠, 如 因 車 禍 而 提 出 索 賠 若 您 入 住 療 養 院 或 醫 院 若 您 在 醫 院 或 急 診 室 取 得 護 理 服 務 若 您 的 照 護 人 員 或 為 您 負 責 的 人 員 有 變 更 若 您 有 參 與 臨 床 研 究 若 有 任 何 資 料 改 變, 請 撥 打 聯 絡 CareAdvantage Unit 以 告 知 我 們 會 為 您 的 個 人 醫 療 資 訊 保 密 嗎 會 州 政 府 和 聯 邦 政 府 規 定 我 們 必 須 為 您 的 個 人 健 康 資 訊 保 密 我 們 會 保 護 您 的 健 康 資 訊 關 於 我 們 如 何 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊, 詳 情 請 參 閱 第 8 章 If you have questions, please call CareAdvantage CMC at , Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For more information, visit 8

17 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 目 錄 A. 如 何 聯 絡 CareAdvantage Unit 聯 絡 CareAdvantage Unit 關 於 : 本 計 劃 的 疑 問 索 償 帳 單 或 會 員 卡 的 疑 問 您 健 康 護 理 的 承 保 決 定 關 於 健 康 護 理 的 上 訴 關 於 健 康 護 理 的 投 訴 您 的 藥 物 承 保 決 定 關 於 藥 物 上 訴 關 於 藥 物 投 訴 您 已 支 付 健 康 護 理 或 藥 物 費 用 關 於 註 冊 登 記 的 疑 問 B. 如 何 聯 絡 您 的 護 理 個 案 經 理 聯 絡 您 的 個 案 經 理 關 於 : 關 於 健 康 護 理 的 疑 問 取 得 行 為 健 康 ( 精 神 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 ) 服 務 的 疑 問 交 通 服 務 的 疑 問 長 期 服 務 和 支 援 (LTSS) 的 疑 問 C. 如 何 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線 (Nurse Advice Call Line) 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線 關 於 : 健 康 護 理 的 疑 問 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 9

18 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 D. 如 何 聯 絡 行 為 健 康 危 機 專 線 聯 絡 行 為 健 康 危 機 專 線 (Behavioral Health Crisis Line) 關 於 : 行 為 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 服 務 的 疑 問 E. 如 何 與 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡 稱 HICAP) 聯 絡 聯 絡 HICAP 關 於 : 對 CareAdvantage CMC 的 疑 問 F. 如 何 聯 絡 品 質 改 善 組 織 (QIO) 聯 絡 Livanta 關 於 : 健 康 護 理 的 疑 問 G. 如 何 聯 絡 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) H. 如 何 聯 絡 加 州 醫 療 連 線 調 查 員 (Cal MediConnect Ombuds) 計 劃 I. 如 何 聯 絡 本 縣 老 人 及 成 人 服 務 部 J. 如 何 聯 絡 您 本 縣 的 特 別 精 神 健 康 計 劃 ( 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 ) 聯 絡 您 本 縣 的 特 別 精 神 健 康 計 劃, 查 詢 關 於 : 縣 政 府 提 供 行 為 健 康 服 務 的 疑 問 K. 如 何 聯 絡 加 州 醫 療 管 理 局 L. 其 他 來 源 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 10

19 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 A. 如 何 聯 絡 CareAdvantage Unit 電 話 , 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 或 撥 打 7-1-1, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 傳 真 來 信 網 站 CareAdvantage Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 聯 絡 CareAdvantage Unit 關 於 : 本 計 劃 的 疑 問 索 償 帳 單 或 會 員 卡 的 疑 問 您 健 康 護 理 的 承 保 決 定 您 健 康 護 理 的 承 保 決 定 是 關 於 :» 您 的 福 利 和 承 保 服 務, 或» 我 們 為 您 的 健 康 服 務 所 支 付 的 金 額 若 您 對 您 健 康 護 理 的 承 保 決 定 有 疑 問, 請 致 電 與 我 們 聯 絡 若 要 瞭 解 更 多 關 於 承 保 決 定, 請 參 閱 第 132 頁 9 章 第 4 節 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 11

20 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 關 於 健 康 護 理 的 上 訴 上 訴 是 指 當 您 認 為 我 們 做 了 錯 誤 決 定 時, 您 透 過 正 式 程 序 要 求 我 們 審 查 並 變 更 已 做 的 承 保 決 定 若 要 瞭 解 更 多 關 於 如 何 上 訴, 請 參 閱 第 132 頁 第 9 章 第 4 節 關 於 健 康 護 理 的 投 訴 您 可 以 投 訴 我 們 或 任 何 服 務 提 供 者 ( 包 含 非 網 絡 或 網 絡 服 務 提 供 者 ) 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 與 本 健 康 計 劃 合 作 的 服 務 提 供 者 請 參 閱 第 12 章, 瞭 解 更 多 關 於 網 絡 藥 房 和 服 務 提 供 者 的 資 訊 ( 第 頁 ) 您 可 以 向 我 們 或 是 品 質 改 善 組 織 (Quality Improvement Organization) 投 訴 您 取 得 的 護 理 品 質 ( 請 參 閱 第 19 頁 F 節 ) 您 可 以 致 電 向 我 們 解 釋 您 的 投 訴 內 容 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 若 您 的 投 訴 是 關 於 您 健 康 護 理 的 承 保 決 定, 您 可 以 上 訴 ( 參 閱 以 上 章 節 ) 您 可 以 向 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 投 訴 關 於 CareAdvantage CMC 的 服 務 您 可 以 使 用 線 上 表 格 ; 可 在 取 得 或 您 可 致 電 MEDICARE ( ) 尋 求 協 助 您 可 以 致 電 , 向 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 調 查 專 員 (Ombuds) 計 劃 投 訴 關 於 CareAdvantage CMC 服 務 若 要 瞭 解 更 多 關 於 健 康 護 理 的 投 訴, 請 參 閱 第 172 頁 第 9 章 您 的 藥 物 承 保 決 定 您 的 藥 物 承 保 決 定 是 關 於 :» 您 的 福 利 和 承 保 藥 物, 或» 我 們 支 付 的 藥 物 金 額 承 保 決 定 適 用 於 您 的 Part D 藥 物 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥, 以 及 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 非 處 方 藥 若 要 瞭 解 更 多 關 於 您 的 處 方 藥 承 保 決 定, 請 參 閱 第 153 頁 第 9 章 第 6.4 節 關 於 藥 物 上 訴 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 12

21 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 上 訴 是 要 求 我 們 變 更 承 保 決 定 的 一 種 方 式 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 與 Part D 投 訴 及 上 訴 電 話 , 所 有 來 電 均 為 免 費 您 亦 可 撥 打 撥 打 此 號 碼 需 付 費 申 訴 及 上 訴 專 員 可 為 您 服 務, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 或 撥 所 有 來 電 均 為 免 費 撥 打 此 號 碼 必 須 使 用 特 殊 電 話 設 備, 且 僅 供 有 聽 力 或 語 言 障 礙 人 士 使 用 傳 真 來 信 網 址 Grievances and Appeals Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 若 要 瞭 解 更 多 關 於 處 方 藥 上 訴, 請 參 閱 第 155 頁 第 9 章 6.5 節 關 於 藥 物 投 訴 您 可 以 投 訴 關 於 我 們 或 任 何 藥 房 的 服 務, 其 中 包 含 關 於 處 方 藥 的 投 訴 若 您 的 投 訴 是 關 於 您 處 方 藥 的 承 保 決 定, 您 可 以 提 出 上 訴 ( 參 閱 上 一 節 ) 您 可 以 向 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 投 訴 關 於 CareAdvantage CMC 的 服 務 您 可 以 使 用 線 上 表 格 ; 可 在 取 得 或 您 可 致 電 MEDICARE ( ) 尋 求 協 助 若 要 瞭 解 更 多 關 於 處 方 藥 投 訴, 請 參 閱 第 172 頁 第 9 章 第 10 節 您 已 支 付 健 康 護 理 或 藥 物 費 用 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 13

22 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 若 您 是 要 求 我 們 償 付 或 支 付 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 帳 單 的 費 用, 我 們 會 先 要 求 服 務 提 供 者 寄 帳 單 給 我 們, 並 直 接 償 付 費 用 給 您 若 服 務 提 供 者 不 會 寄 帳 單 給 我 們, 則 我 們 將 直 接 向 您 償 付 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 費 用 我 們 會 向 您 償 付 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 原 應 支 付 給 服 務 提 供 者 的 金 額, 但 金 額 不 等 於 您 已 付 給 服 務 提 供 者 的 金 額 付 款 要 求 電 話 撥 打 , 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 所 有 來 電 均 為 免 費 您 亦 可 撥 打 與 我 們 聯 絡 請 注 意, 您 仍 須 寄 書 面 要 求 給 我 們 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 或 撥 打 7-1-1, 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 所 有 來 電 均 為 免 費 撥 打 此 號 碼 必 須 使 用 特 殊 電 話 設 備, 且 僅 供 有 聽 力 或 語 言 障 礙 人 士 使 用 傳 真 來 信 網 站 CareAdvantage Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 若 要 多 瞭 解 如 何 要 求 我 們 償 還 或 支 付 您 收 到 的 帳 單 費 用, 請 參 閱 第 107 頁 第 7 章 A 節 若 您 要 求 我 們 支 付 帳 單, 而 我 們 拒 絕 您 的 任 何 一 部 份 要 求, 您 可 以 針 對 我 們 的 決 定 上 訴 若 要 瞭 解 更 多 關 於 上 訴, 請 參 閱 第 147 頁 第 9 章 5.6 節 關 於 註 冊 登 記 的 疑 問 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 14

23 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 若 您 想 要 終 止 參 加 本 計 劃 的 會 員 資 格, 或 有 其 他 關 於 註 冊 登 記 的 疑 問, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit 撥 打 , 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 所 有 來 電 均 為 免 費 您 亦 可 撥 打 與 我 們 聯 絡 B. 如 何 聯 絡 您 的 護 理 個 案 經 理 HPSM 護 理 協 調 計 劃 會 主 動 協 調 複 雜 的 護 理 服 務, 協 助 我 們 的 會 員 達 到 最 好 的 臨 床 和 機 能 性 成 效 計 劃 工 作 人 員 熟 知 每 位 會 員 的 福 利, 並 會 致 力 促 使 會 員 善 加 使 用 這 些 福 利 電 話 , 撥 打 此 電 話 需 付 費 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 或 撥 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 傳 真 來 信 網 站 Care Coordination Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 聯 絡 您 的 個 案 經 理 關 於 : 關 於 健 康 護 理 的 疑 問 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 15

24 取 得 行 為 健 康 ( 精 神 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 ) 服 務 的 疑 問 交 通 服 務 的 疑 問 長 期 服 務 和 支 援 (LTSS) 的 疑 問 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 LTSS 包 含 居 家 支 援 服 務 處 (IHSS) 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS) 護 理 規 劃 及 管 理 (CPM) 以 及 護 理 機 構 (NF) 一 般 而 言, 若 要 符 合 LTSS 資 格, 您 必 須 滿 18 歲 且 參 加 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 管 理 式 護 理 計 劃 有 時 您 可 以 取 得 您 日 常 健 康 護 理 和 生 活 需 求 的 協 助 您 可 能 可 以 取 得 這 些 服 務 :» 居 家 支 援 服 務 (IHSS)» 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS)» 護 理 計 劃 與 管 理 (CPM)» 專 業 護 理 服 務» 物 理 治 療» 職 能 治 療» 語 言 治 療» 醫 療 社 會 服 務 和» 居 家 健 康 護 理 服 務 若 您 有 任 何 關 於 LTSS 相 關 的 服 務 和 資 格, 致 電 聖 馬 刁 縣 老 人 及 成 人 服 務 部 (San Mateo County Aging and Adult Services) TIES 專 線 這 是 聖 馬 刁 縣 的 24 小 時 資 訊 和 緊 急 回 應 專 線 撥 打 使 用 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 TTY C. 如 何 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線 (Nurse Advice Call Line) HPSM 透 過 廠 商 提 供 每 週 7 天 每 天 24 小 時 的 護 理 諮 詢 專 線 (NAL) 服 務 NAL 提 供 回 答 檢 傷 分 類 醫 療 問 題 的 服 務, 並 且 會 安 排 會 員 的 服 務 提 供 者 進 行 適 當 的 後 續 處 理 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 16

25 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 電 話 , 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 或 撥 打 7-1-1, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線 關 於 : 健 康 護 理 的 疑 問 D. 如 何 聯 絡 行 為 健 康 危 機 專 線 電 話 , 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 , 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 17

26 聯 絡 行 為 健 康 危 機 專 線 (Behavioral Health Crisis Line) 關 於 : 行 為 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 服 務 的 疑 問 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 精 神 健 康 服 務 包 含 門 診 病 人 精 神 健 康 護 理 門 診 病 人 藥 物 使 用 失 調 服 務 住 院 病 人 精 神 健 康 護 理 以 及 部 份 住 院 服 務 關 於 您 對 本 縣 特 別 精 神 健 康 服 務 的 疑 問, 請 參 閱 第 33 頁 E. 如 何 與 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡 稱 HICAP) 聯 絡 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (HICAP) 為 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 人 士 提 供 免 費 健 康 保 險 諮 商 HICAP 顧 問 能 解 答 您 的 疑 問, 並 且 協 助 您 瞭 解 如 何 處 理 自 己 的 問 題 HICAP 在 每 個 縣 郡 有 經 過 訓 練 的 顧 問, 並 且 提 供 免 費 服 務 HICAP 與 任 何 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 無 關 聯 電 話 或 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:30 至 下 午 4:30 來 信 網 站 1710 S. Amphlett Blvd., #100 San Mateo, CA 聯 絡 HICAP 關 於 : 對 CareAdvantage CMC 的 疑 問 HICAP 顧 問 可 以 :» 協 助 您 瞭 解 自 己 的 權 益» 協 助 您 瞭 解 計 劃 選 擇» 回 答 您 關 於 變 更 至 新 計 劃 的 疑 問» 協 助 您 提 出 健 康 護 理 或 治 療 的 投 訴, 以 及» 協 助 您 釐 清 帳 單 問 題 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 18

27 F. 如 何 聯 絡 品 質 改 善 組 織 (QIO) 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 本 州 設 有 名 為 Livanta 的 組 織 這 是 由 醫 生 和 其 他 健 康 護 理 專 業 人 員 組 成 的 團 體, 協 助 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 人 士 提 升 護 理 的 品 質 Livanta 與 本 計 劃 無 關 聯 電 話 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 該 電 話 專 為 有 聽 力 或 語 言 問 題 的 人 士 提 供 您 必 須 擁 有 特 殊 電 話 設 備 才 能 撥 打 來 信 網 站 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 聯 絡 Livanta 關 於 : 健 康 護 理 的 疑 問 若 有 下 列 情 形, 您 可 以 針 對 所 得 護 理 提 出 投 訴 :» 您 對 護 理 品 質 有 疑 問» 您 認 為 您 的 住 院 承 保 期 限 太 短, 或» 您 認 為 您 的 居 家 健 康 護 理 專 業 護 理 機 構 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, 簡 稱 CORF) 服 務 等 承 保 期 限 太 短 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 19

28 G. 如 何 聯 絡 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 是 為 滿 65 歲 人 士 部 份 未 滿 65 歲 殘 障 人 士 及 患 有 末 期 腎 臟 病 ( 需 洗 腎 或 移 植 腎 臟 的 永 久 性 腎 衰 竭 ) 人 士 提 供 的 聯 邦 健 康 保 險 計 劃 負 責 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 的 聯 邦 機 構 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 公 共 醫 療 補 助 計 劃 服 務 中 心 (CMS) 電 話 MEDICARE ( ) 所 有 來 電 均 為 免 費,7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 網 站 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 該 電 話 專 為 有 聽 力 或 語 言 問 題 的 人 士 提 供 您 必 須 擁 有 特 殊 電 話 設 備 才 能 撥 打 此 網 站 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 官 方 網 站 ; 為 您 提 供 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 最 新 資 訊 網 站 上 亦 提 供 關 於 醫 院 護 理 機 構 醫 生 居 家 健 康 機 構 及 洗 腎 設 施 的 資 料 其 中 還 包 括 一 些 手 冊, 您 可 直 接 從 電 腦 列 印 您 還 可 在 網 站 上 選 擇 表 格 協 助 及 資 源 部 份, 然 後 點 選 電 話 號 碼 及 網 站, 以 查 詢 您 所 在 州 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 聯 絡 方 式 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 網 站 提 供 以 下 工 具, 能 協 助 您 找 到 您 所 在 縣 郡 的 計 劃 : 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 搜 尋 工 具 (Medicare Plan Finder): 提 供 您 當 地 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 處 方 藥 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 計 劃 和 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 輔 助 計 劃 (Medigap, 即 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 增 補 型 保 險 ) 政 策 的 個 人 化 資 訊 選 擇 尋 找 健 康 和 藥 物 計 劃 若 沒 有 電 腦, 您 可 使 用 當 地 圖 書 館 或 老 年 人 服 務 中 心 的 電 腦 瀏 覽 該 網 站 或 撥 打 以 上 電 話 號 碼 聯 絡 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃, 告 知 您 要 查 詢 的 資 料 他 們 將 在 網 站 上 找 到 該 資 料, 列 印 後 寄 給 您 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 20

29 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 H. 如 何 聯 絡 加 州 醫 療 連 線 調 查 員 (Cal MediConnect Ombuds) 計 劃 加 州 醫 療 連 線 調 查 員 計 劃 可 協 助 您 有 關 服 務 或 帳 單 的 問 題 他 們 能 解 答 您 的 疑 問, 並 且 協 助 您 瞭 解 如 何 處 理 自 己 的 問 題 此 為 免 費 服 務 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 與 我 們 或 任 何 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 均 無 關 聯 您 可 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 尋 求 協 助, 電 話 是 電 話 , 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 9:00 至 下 午 5:00 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 來 信 網 站 TTY 專 線 Legal Aid Society of San Mateo County 330 Twin Dolphin Drive, Suite 123 Redwood City, CA I. 如 何 聯 絡 本 縣 老 人 及 成 人 服 務 部 若 您 需 要 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 福 利 的 協 助, 請 聯 絡 您 本 地 的 老 人 及 成 人 服 務 部 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 是 透 過 聖 馬 刁 縣 老 人 及 成 人 服 務 部 提 供 若 您 有 任 何 關 於 IHSS 服 務 相 關 的 疑 問, 請 致 電 老 人 及 成 人 服 務 TIES 專 線 這 是 聖 馬 刁 縣 的 24 小 時 資 訊 和 緊 急 回 應 專 線 撥 打 使 用 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 TTY 服 務 類 型 可 能 包 含 協 助 準 備 餐 點 沐 浴 穿 衣 洗 衣 購 物 或 交 通 另 外 還 提 供 一 些 類 型 的 醫 療 輔 助 人 員 服 務, 如 傷 口 護 理 若 有 人 需 要 服 務 提 供 者 注 意 是 否 有 不 安 全 行 為 ( 如 在 外 遊 蕩 或 迷 路 ),IHSS 也 可 為 他 們 提 供 保 護 管 理 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 21

30 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 電 話 , 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 來 信 網 站 撥 打 San Mateo County Aging and Adult Services 225 W. 37 th Avenue San Mateo, CA J. 如 何 聯 絡 您 本 縣 的 特 別 精 神 健 康 計 劃 ( 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 ) 若 您 符 合 醫 療 必 須 性 的 標 準, 則 可 透 過 縣 立 精 神 健 康 計 劃 (BHRS) 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 特 別 精 神 健 康 服 務 電 話 , 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 , 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 聯 絡 您 本 縣 的 特 別 精 神 健 康 計 劃, 查 詢 關 於 : 縣 政 府 提 供 行 為 健 康 服 務 的 疑 問 精 神 健 康 服 務 包 含 門 診 病 人 精 神 健 康 護 理 門 診 病 人 藥 物 使 用 失 調 服 務 住 院 病 人 精 神 健 康 護 理 以 及 部 份 住 院 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 22

31 K. 如 何 聯 絡 加 州 醫 療 管 理 局 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 加 州 醫 療 管 理 局 (Department of Managed Health Care, DMHC) 負 責 管 理 健 康 計 劃 醫 療 管 理 局 的 援 助 中 心 (DMHC Help Center) 能 協 助 您 對 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 的 服 務 提 出 上 訴 及 投 訴 電 話 醫 療 管 理 局 的 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 晚 上 6:00 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 該 電 話 專 為 有 聽 力 或 語 言 問 題 的 人 士 提 供 您 必 須 擁 有 特 殊 電 話 設 備 才 能 撥 打 來 信 Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 傳 真 網 站 L. 其 他 來 源 若 您 對 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 有 疑 問, 請 致 電 聯 絡 : 如 果 您 是 透 過 聖 馬 刁 縣 人 民 服 務 局 (Human Services Agency) 取 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ), 您 應 該 聯 絡 如 果 您 是 透 過 社 會 安 全 生 活 補 助 金 (SSI) 福 利 參 加 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃, 您 應 聯 絡 本 地 的 社 會 安 全 局 (Social Security Administration), 電 話 是 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 23

32 第 2 章 : 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 本 頁 特 意 留 白 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 24

33 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 目 錄 A. 關 於 服 務 承 保 服 務 服 務 提 供 者, 以 及 網 絡 服 務 提 供 者 B. 取 得 本 計 劃 承 保 的 健 康 護 理 行 為 健 康 以 及 長 期 服 務 和 支 援 的 規 則 C. 您 的 護 理 個 案 經 理 D. 從 主 治 醫 生 專 科 醫 生 其 他 網 絡 醫 療 服 務 提 供 者 以 及 網 絡 外 醫 療 服 務 提 供 者 取 得 護 理 從 主 治 醫 生 取 得 護 理 如 何 獲 得 專 科 醫 生 或 其 他 網 絡 內 服 務 提 供 者 的 護 理 服 務 若 網 絡 服 務 提 供 者 退 出 本 計 劃, 該 怎 麼 辦 如 何 獲 得 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 護 理 服 務 E. 如 何 取 得 長 期 服 務 和 支 援 (LTSS) F. 如 何 取 得 行 為 健 康 ( 精 神 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 ) 服 務 透 過 聖 馬 刁 縣 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 (BHRS), 除 了 CareAdvantage CMC 之 外, 還 能 取 得 哪 些 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 行 為 健 康 服 務 G. 如 何 獲 得 交 通 服 務 H. 發 生 醫 療 急 診 狀 況 或 需 要 緊 急 護 理 時, 或 在 災 難 期 間 如 何 獲 得 承 保 服 務 發 生 醫 療 急 診 狀 況 時 獲 得 護 理 服 務 獲 得 緊 急 護 理 在 災 難 期 間 獲 得 護 理 服 務 I. 若 直 接 收 到 帳 單 為 本 計 劃 承 保 服 務 支 付 全 額 費 用 時, 該 怎 麼 辦 若 服 務 不 在 我 們 計 劃 的 承 保 範 圍 內, 該 怎 麼 辦 J. 若 您 正 參 加 臨 床 研 究, 您 的 醫 療 服 務 如 何 獲 得 承 保 什 麼 是 臨 床 研 究 您 參 加 臨 床 研 究 時, 由 誰 付 費 瞭 解 更 多 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 25

34 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 K. 當 您 住 在 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 中, 您 的 健 康 護 理 服 務 如 何 獲 得 承 保 什 麼 是 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 提 供 的 哪 些 護 理 項 目 可 獲 得 本 計 劃 承 保 L. 擁 有 耐 用 醫 療 設 備 的 規 則 您 會 擁 有 您 的 耐 用 醫 療 設 備 嗎 若 您 轉 換 到 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 會 如 何 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 26

35 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 A. 關 於 服 務 承 保 服 務 服 務 提 供 者, 以 及 網 絡 服 務 提 供 者 服 務 指 健 康 護 理 長 期 服 務 和 支 援 用 品 行 為 健 康 服 務 處 方 藥 和 非 處 方 藥 設 備 和 其 他 服 務 承 保 服 務 是 指 本 計 劃 會 支 付 費 用 的 服 務 本 計 劃 承 保 的 健 康 護 理 行 為 健 康 以 及 長 期 服 務 和 支 援 等 列 於 第 44 頁 第 4 章 D 節 福 利 表 中 服 務 提 供 者 是 指 醫 生 護 士 及 其 他 提 供 服 務 和 護 理 的 人 員 服 務 提 供 者 一 詞 也 包 含 醫 院 居 家 保 健 機 構 診 所, 以 及 其 他 能 為 您 提 供 健 康 護 理 服 務 行 為 健 康 服 務 醫 療 設 備 長 期 服 務 和 支 援 的 場 所 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 與 本 健 康 計 劃 合 作 的 服 務 提 供 者 這 些 服 務 提 供 者 同 意 接 受 我 們 的 付 款 為 全 額 付 款 網 絡 服 務 提 供 者 會 直 接 要 求 我 們 為 他 們 所 提 供 的 護 理 服 務 付 款 當 您 去 看 網 絡 內 服 務 提 供 者 時, 通 常 不 需 為 獲 承 保 的 服 務 付 費 請 注 意 : 居 家 支 援 服 務 處 (IHSS) 的 服 務 提 供 者 並 不 屬 於 網 絡 提 供 者 您 可 以 選 擇 任 何 人 作 為 您 的 IHSS 服 務 提 供 者 B. 取 得 本 計 劃 承 保 的 健 康 護 理 行 為 健 康 以 及 長 期 服 務 和 支 援 的 規 則 CareAdvantage CMC 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 所 有 承 保 服 務 ; 其 中 包 含 行 為 健 康 長 期 服 務 和 支 援 (LTSS) 以 及 處 方 藥 CareAdvantage CMC 一 般 會 支 付 健 康 護 理 服 務 行 為 健 康 服 務 以 及 LTSS, 前 提 是 您 必 需 遵 守 以 下 計 劃 規 則 若 要 獲 得 承 保 : 您 接 受 的 護 理 必 須 是 計 劃 福 利 這 表 示 必 須 包 含 在 計 劃 福 利 表 中 ( 該 表 在 本 手 冊 第 44 頁 第 4 章 D 節 ) 護 理 必 須 是 本 計 劃 確 定 為 醫 療 上 必 要 的 服 務 必 要 的 服 務 是 指 為 預 防 診 斷 或 治 療 您 的 病 況 或 維 持 目 前 健 康 所 需 的 服 務 其 中 包 含 讓 您 不 必 住 院 或 入 住 療 養 院 的 護 理 服 務 這 也 代 表 物 服 務 用 品 或 藥 物 符 合 標 準 醫 療 作 業 在 醫 療 服 務 方 面, 您 必 須 要 有 一 位 網 絡 主 治 醫 生 (PCP), 負 責 提 出 護 理 醫 囑 或 告 訴 您 必 須 找 其 他 醫 生 就 診 身 為 本 計 劃 會 員, 您 必 須 選 擇 一 位 網 絡 服 務 提 供 者 作 為 您 的 主 治 醫 生» 多 數 情 況 下, 您 在 使 用 本 計 劃 其 他 網 路 服 務 提 供 者 之 前, 必 須 取 得 網 絡 主 治 醫 生 的 核 准 這 就 是 所 謂 轉 診 若 要 瞭 解 更 多 關 於 轉 診, 請 參 閱 第 29 頁» 若 需 要 急 診 或 緊 急 護 理, 或 找 婦 女 健 康 服 務 提 供 者 就 診, 則 不 需 要 取 得 主 治 醫 生 的 轉 診 單 您 可 以 取 得 其 他 類 型 的 護 理, 而 不 需 要 主 治 醫 生 的 轉 診 若 要 瞭 解 更 多 相 關 資 訊, 請 參 閱 第 29 頁 若 要 瞭 解 更 多 如 何 選 擇 PCP 的 相 關 資 訊, 請 參 閱 第 29 頁 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 27

36 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 您 必 須 從 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 您 的 護 理 通 常, 計 劃 不 會 承 保 未 與 您 健 康 計 劃 合 作 的 服 務 提 供 者 以 下 是 一 些 此 規 則 不 適 用 的 情 形 :» 此 計 劃 承 保 來 自 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 急 診 或 緊 急 護 理 若 要 瞭 解 更 多 並 查 看 急 診 或 緊 急 護 理 的 定 義, 請 參 閱 第 34 頁» 若 我 們 承 保 您 所 需 要 的 護 理, 但 我 們 的 網 絡 服 務 提 供 者 無 法 提 供 給 您, 您 可 以 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 取 得 該 護 理 在 此 情 況 下, 我 們 會 將 這 類 護 理 視 同 您 從 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 並 給 予 承 保 若 要 瞭 解 更 多 找 網 絡 外 服 務 提 供 者 就 診 的 核 准, 請 參 閱 第 29 頁» 當 您 短 期 會 到 計 劃 服 務 區 域 外 的 地 方 時, 本 計 劃 會 承 保 洗 腎 透 析 服 務 您 可 以 在 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 認 證 的 洗 腎 透 析 機 構 取 得 這 些 服 務» 當 您 首 次 加 入 本 計 劃, 您 可 以 要 求 我 們 讓 您 繼 續 找 現 有 服 務 提 供 者 就 診 若 我 們 確 認 您 與 服 務 提 供 者 現 有 的 關 係, 我 們 就 必 須 核 准 這 項 要 求, 但 有 一 些 例 外 情 形 ( 參 閱 第 4 頁 第 1 章 ) 若 您 的 要 求 獲 准, 您 可 以 持 續 找 現 有 服 務 提 供 者 就 診, 獲 得 長 達 12 個 月 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 的 服 務, 以 及 長 達 12 個 月 由 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 服 務 在 此 期 間, 我 們 的 個 案 經 理 會 聯 絡 您, 協 助 您 在 我 們 的 網 絡 中 找 到 服 務 提 供 者 在 前 12 個 月 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 期, 以 及 12 個 月 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 期 過 後, 若 您 繼 續 找 網 絡 外 服 務 提 供 者 就 診, 我 們 將 不 會 再 承 保 您 的 護 理 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 服 務 包 含 住 院 專 業 護 理 機 構 就 診 化 驗 室 測 試 和 處 方 藥 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 承 保 的 服 務 有 長 期 護 理 服 務 居 家 支 援 服 務 特 定 耐 用 醫 療 設 備 和 用 品 C. 您 的 護 理 個 案 經 理 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 的 護 理 協 調 方 案 會 主 動 協 調 複 雜 的 護 理 服 務, 協 助 我 們 的 會 員 達 到 最 好 的 臨 床 和 機 能 性 成 效 方 案 工 作 人 員 熟 知 每 位 會 員 的 福 利, 並 會 致 力 促 使 會 員 善 加 使 用 這 些 福 利 什 麼 是 個 案 經 理 o 個 案 經 理 是 臨 床 醫 生 或 其 他 訓 練 有 素 的 人 員, 這 些 人 與 本 計 劃 合 作, 為 您 提 供 護 理 協 調 服 務 會 員 如 何 聯 絡 其 個 案 經 理 o 您 可 撥 打 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 撥 打 此 電 話 需 付 費 o TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 可 撥 打 或 撥 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 o 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 會 員 如 何 變 更 其 個 案 經 理 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 28

37 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 o 您 可 以 撥 打 , 要 求 變 更 您 的 個 案 經 理 D. 從 主 治 醫 生 專 科 醫 生 其 他 網 絡 醫 療 服 務 提 供 者 以 及 網 絡 外 醫 療 服 務 提 供 者 取 得 護 理 從 主 治 醫 生 取 得 護 理 您 必 須 選 擇 主 治 醫 生 (PCP), 為 您 提 供 並 管 理 醫 療 護 理 什 麼 是 主 治 醫 生 (PCP) 主 治 醫 生 可 為 您 做 什 麼 在 成 為 CareAdvantage CMC 時, 您 應 該 選 擇 與 計 劃 簽 約 的 服 務 提 供 者 為 您 的 PCP 您 的 主 治 醫 生 可 以 是 兒 科 醫 生 全 科 執 業 醫 生 家 庭 執 業 醫 生 內 科 醫 生, 或 在 某 些 情 況 下 可 以 是 產 科 / 婦 科 醫 生 護 理 師, 或 符 合 州 要 求 並 受 過 訓 練 為 您 提 供 基 本 醫 療 護 理 的 醫 生 助 理 正 如 下 文 所 述, 您 將 獲 得 主 治 醫 生 提 供 的 定 期 或 基 本 護 理 您 的 主 治 醫 生 也 會 安 排 您 獲 得 CareAdvantage CMC 會 員 應 得 的 其 他 承 保 服 務 您 的 主 治 醫 生 將 提 供 您 的 多 數 護 理 服 務, 並 協 助 您 安 排 和 協 調 CareAdvantage CMC 會 員 應 得 的 其 他 承 保 服 務 其 中 包 括 : X 光 照 射 化 驗 治 療 專 科 醫 生 提 供 的 護 理 服 務 住 院, 以 及 後 續 追 蹤 的 護 理 服 務 協 調 服 務 包 含 向 其 他 CareAdvantage CMC 服 務 提 供 者 查 核 或 請 教 有 關 您 的 護 理 服 務 和 狀 況 另 外,CareAdvantage CMC 有 一 些 特 別 方 案 和 服 務 可 能 對 您 適 用 您 的 CareAdvantage CMC 主 治 醫 生 最 瞭 解 是 否 該 建 議 您 使 用 這 些 方 案 協 調 您 需 要 的 護 理 服 務, 以 及 生 病 時 的 醫 療 或 平 常 的 健 康 服 務, 都 是 醫 療 之 家 以 病 患 為 中 心 的 護 理 服 務 一 部 份 這 也 是 我 們 想 為 每 位 CareAdvantage CMC 會 員 提 供 的 服 務 有 時 候 在 提 供 部 份 服 務 時, 您 的 主 治 醫 生 可 能 需 要 先 取 得 我 們 的 事 先 授 權 ( 事 先 批 准 ) 由 於 您 的 主 治 醫 生 將 提 供 並 協 調 您 的 醫 療 護 理, 因 此 您 應 將 過 去 的 所 有 病 歷 寄 送 至 主 治 醫 生 的 診 所 第 8 章 將 說 明 我 們 如 何 保 護 您 的 病 歷 及 個 人 健 康 資 料 的 隱 私 權 如 何 選 擇 主 治 醫 生 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 29

38 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 若 您 在 服 務 提 供 者 名 錄 中 看 到 平 常 就 診 的 醫 生 名 字, 您 可 選 擇 他 / 她 作 為 您 的 主 治 醫 生 您 亦 可 從 服 務 提 供 者 名 錄 中 另 外 選 擇 新 的 提 供 者 服 務 提 供 者 名 錄 列 有 每 位 服 務 提 供 者 及 其 辦 公 室 和 診 所 的 有 用 資 料 如 需 更 多 資 料, 以 協 助 您 選 擇 主 治 醫 生, 請 致 電 該 提 供 者 的 辦 公 室 如 果 您 想 使 用 某 家 特 定 醫 院 的 服 務, 請 事 先 查 明, 以 確 定 您 的 主 治 醫 生 亦 使 用 該 醫 院 的 服 務 CareAdvantage 指 引 員 亦 可 向 您 提 供 必 要 資 料, 協 助 您 選 擇 主 治 醫 生 您 的 主 治 醫 生 姓 名 和 辦 公 室 電 話 號 碼 列 印 於 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 卡 上 您 可 按 本 節 所 述 轉 換 主 治 醫 生 轉 換 您 的 主 治 醫 生 您 可 隨 時 因 任 何 理 由 轉 換 主 治 醫 生 此 外, 您 的 主 治 醫 生 (PCP) 有 可 能 會 退 出 本 計 劃 網 絡 若 您 的 主 治 醫 生 退 出 離 開 本 計 劃 網 絡, 我 們 可 以 協 助 您 在 本 計 劃 網 絡 中 找 到 新 的 主 治 醫 生 若 要 轉 換 主 治 醫 生, 請 致 電 CareAdvantage Unit CareAdvantage 指 引 員 亦 會 查 明 您 想 轉 換 的 主 治 醫 生 是 否 接 收 新 病 人 主 治 醫 生 的 轉 換 將 在 隔 月 第 一 天 生 效 致 電 時 請 務 必 告 訴 CareAdvantage 指 引 員 您 是 否 正 在 看 專 科 醫 生, 或 正 在 接 受 需 要 您 主 治 醫 生 批 准 的 其 他 承 保 服 務 ( 如 居 家 健 康 服 務 及 耐 用 醫 療 設 備 ) 當 您 轉 換 主 治 醫 生 時,CareAdvantage 指 引 員 將 協 助 您 確 保 繼 續 獲 得 目 前 一 直 接 受 的 專 科 護 理 和 其 他 服 務 他 們 亦 會 查 明 您 想 轉 換 的 主 治 醫 生 是 否 接 收 新 病 人 如 果 主 治 醫 生 不 收 新 病 患, 請 打 電 話 給 主 治 醫 生 詢 問 是 否 願 意 接 受 您 CareAdvantage Unit 會 變 更 會 員 資 料 中 的 主 治 醫 生 姓 名, 並 告 知 新 主 治 醫 生 變 動 的 生 效 日 期 我 們 亦 會 寄 給 您 一 張 列 有 新 主 治 醫 生 姓 名 和 電 話 號 碼 的 CareAdvantage CMC 新 會 員 卡 無 需 經 由 您 的 主 治 醫 生 核 准 即 可 取 得 的 服 務 多 數 情 況 下, 找 其 他 服 務 提 供 者 就 診 時, 您 必 須 先 取 得 主 治 醫 生 的 核 准 此 核 准 就 是 所 謂 的 轉 診 以 下 列 出 您 無 需 經 由 主 治 醫 生 核 准 即 可 取 得 的 服 務 : 網 絡 服 務 提 供 者 和 網 絡 外 服 務 提 供 者 提 供 的 急 診 服 務 從 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 緊 急 護 理 當 您 無 法 到 達 網 絡 服 務 提 供 者 處, 而 必 須 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 取 得 緊 急 護 理 ( 舉 例 而 言, 當 您 在 計 劃 服 務 區 域 外 時 ) 當 您 在 本 計 劃 服 務 區 域 外 時, 到 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 認 證 的 洗 腎 機 構 接 受 洗 腎 透 析 服 務 ( 您 在 離 開 服 務 區 域 前, 請 致 電 CareAdvantage Unit 我 們 會 協 助 您 在 外 取 得 洗 腎 透 析 服 務 ) 流 感 疫 苗 及 肺 炎 疫 苗 接 種 日 常 婦 女 健 康 護 理 和 家 庭 計 劃 服 務 其 中 包 括 乳 房 檢 查 ( 乳 房 X 光 照 ) 巴 氏 子 宮 抹 片 檢 查 及 骨 盆 檢 查, 只 要 您 使 用 網 絡 內 服 務 提 供 者 即 可 另 外, 如 果 您 有 資 格 獲 得 印 第 安 人 保 健 服 務, 不 需 轉 介 亦 可 去 看 這 些 服 務 提 供 者 足 科 護 理 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 30

39 脊 椎 治 療 服 務 針 灸 眼 科 多 數 服 務 無 須 取 得 授 權 聽 力 如 何 獲 得 專 科 醫 生 或 其 他 網 絡 內 服 務 提 供 者 的 護 理 服 務 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 專 科 醫 生 是 針 對 特 定 疾 病 或 身 體 部 位 提 供 健 康 護 理 服 務 的 醫 生 本 計 劃 擁 有 多 類 專 科 醫 生 例 如 : 腫 瘤 科 醫 生 為 癌 症 病 人 提 供 醫 療 服 務 心 臟 科 醫 生 為 患 有 心 臟 病 的 人 提 供 醫 療 服 務 骨 科 醫 生 為 患 有 特 定 骨 頭 關 節 或 肌 肉 疾 病 的 人 提 供 醫 療 服 務 針 對 某 些 類 型 的 轉 診, 您 的 主 治 醫 生 可 能 需 要 獲 得 CareAdvantage CMC 的 事 先 批 准 ( 亦 稱 為 事 先 授 權 ) 關 於 哪 些 服 務 需 要 事 先 授 權 的 詳 情, 請 參 閱 第 43 頁 第 4 章 因 為 主 治 醫 生 負 責 照 護 您 的 整 體 健 康, 他 / 她 應 瞭 解 您 的 所 有 健 康 問 題 正 因 如 此, 我 們 極 力 建 議 您 在 看 專 科 醫 生 之 前, 應 先 與 您 的 主 治 醫 生 商 量 有 些 服 務 無 須 書 面 轉 診 即 可 獲 得 我 們 將 在 本 節 後 面 予 以 說 明 若 專 科 醫 生 希 望 您 接 受 更 多 護 理 服 務, 請 先 與 您 的 主 治 醫 生 商 量, 以 確 保 主 治 醫 生 同 樣 希 望 您 接 受 專 科 醫 生 的 更 多 次 看 診 若 您 想 去 看 特 定 的 專 科 醫 生, 請 查 明 您 的 主 治 醫 生 是 否 安 排 病 人 去 看 這 些 專 科 醫 生 計 劃 的 每 位 主 治 醫 生 只 能 將 病 人 轉 診 至 特 定 專 科 醫 生 也 就 是 說, 您 選 擇 哪 位 主 治 醫 生 可 能 就 決 定 了 您 可 以 去 看 哪 些 專 科 醫 生 如 果 您 要 看 某 位 計 劃 專 科 醫 生, 但 您 目 前 的 主 治 醫 生 無 法 為 您 轉 診, 您 通 常 可 隨 時 轉 換 您 的 主 治 醫 生 在 本 節 隨 後 部 份 如 何 轉 換 至 另 一 主 治 醫 生 中, 我 們 將 說 明 如 何 轉 換 您 的 主 治 醫 生 若 您 希 望 使 用 特 定 醫 院 的 服 務, 首 先 須 查 明 您 的 主 治 醫 生 是 否 使 用 這 些 醫 院 的 服 務 若 網 絡 服 務 提 供 者 退 出 本 計 劃, 該 怎 麼 辦 您 正 在 使 用 的 網 絡 服 務 提 供 者 有 可 能 退 出 我 們 的 計 劃 若 您 的 其 中 一 個 服 務 提 供 者 退 出 我 們 的 計 劃, 您 的 部 份 權 利 與 保 障 簡 述 如 下 : 即 使 我 們 的 服 務 提 供 者 網 絡 在 本 年 中 可 能 會 改 變, 我 們 仍 必 須 讓 您 繼 續 使 用 合 格 服 務 提 供 者 的 服 務 若 情 況 允 許, 我 們 會 提 前 至 少 30 天 向 您 通 知, 讓 您 有 時 間 去 選 擇 新 的 服 務 提 供 者 我 們 會 協 助 您 選 擇 新 的 合 格 服 務 提 供 者, 繼 續 管 理 您 的 健 康 護 理 需 求 若 您 正 在 進 行 醫 藥 治 療, 則 您 有 權 利 要 求 ( 我 們 也 會 與 您 一 起 確 保 ) 繼 續 獲 得 醫 療 上 必 須 的 治 療 若 您 認 為 我 們 並 未 以 合 格 的 服 務 提 供 者 取 代 先 前 所 用 的 提 供 者, 或 者 您 的 護 理 並 未 接 受 適 當 的 管 理, 您 有 權 利 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 31

40 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 若 您 知 道 您 的 其 中 一 個 服 務 提 供 者 將 退 出 我 們 的 計 劃, 請 聯 絡 我 們, 讓 我 們 協 助 您 找 到 新 的 服 務 提 供 者 來 管 理 您 的 護 理 您 可 致 電 CareAdvantage Unit 尋 求 協 助 如 何 獲 得 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 護 理 服 務 當 CareAdvantage CMC 的 提 供 者 網 絡 無 法 滿 足 您 的 醫 療 需 求 時, 您 的 主 治 醫 生 可 能 將 您 轉 診 給 網 絡 外 的 服 務 提 供 者 在 某 些 情 況 下, 您 的 主 治 醫 生 可 能 需 獲 得 CareAdvantage 的 事 先 授 權 您 的 主 治 醫 生 可 以 填 寫 並 傳 真 治 療 授 權 申 請 表, 向 HPSM 要 求 授 權 若 是 網 絡 外 的 轉 診, 您 的 主 治 醫 生 可 以 提 交 申 請 授 權 表, 並 傳 真 至 HPSM 請 注 意 : 若 您 找 網 絡 外 服 務 提 供 者 就 診, 此 服 務 提 供 者 必 須 有 資 格 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 / 或 公 共 醫 療 補 助 計 劃 我 們 無 法 付 款 給 無 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 / 或 公 共 醫 療 補 助 計 劃 資 格 的 服 務 提 供 者 若 您 是 找 沒 有 資 格 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 服 務 提 供 者 就 診, 您 必 需 為 所 接 受 服 務 支 付 全 額 費 用 服 務 提 供 者 必 須 告 知 他 們 是 否 有 資 格 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 E. 如 何 取 得 長 期 服 務 和 支 援 (LTSS) 長 期 服 務 和 支 援 包 括 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS) 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 護 理 規 劃 和 管 理 (CPM) 以 及 護 理 機 構 (NF) 此 服 務 可 能 在 您 家 社 區 或 是 機 構 中 進 行 不 同 類 型 的 LTSS 詳 述 如 下 : 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS): 門 診 機 構 的 服 務 計 劃, 能 提 供 專 業 護 理 服 務 社 會 服 務 治 療 個 人 護 理 家 庭 / 照 護 者 訓 練 和 支 援 營 養 服 務 交 通 及 其 他 服 務 ( 若 您 符 合 適 用 的 資 格 條 件 ) In-Home Supportive Services ( 居 家 支 援 服 務, 簡 稱 IHSS): 若 無 人 協 助 即 無 法 安 全 住 在 家 中 時, 這 項 計 劃 可 讓 您 選 擇 居 家 護 理 服 務 提 供 者 欲 符 合 IHSS 的 資 格, 您 必 須 為 年 長 者 盲 人 或 殘 障 者, 並 且 在 大 多 數 情 況 下, 收 入 低 於 標 準 而 符 合 補 助 安 全 收 入 / 州 補 助 計 劃 護 理 計 劃 與 管 理 (CPM): 提 供 家 庭 和 社 區 服 務 (HCBS) 的 加 州 特 定 計 劃, 專 門 針 對 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 滿 65 歲 的 殘 障 人 士, 這 是 護 理 機 構 安 排 的 另 一 個 替 代 方 案 護 理 機 構 (NF): 為 無 法 安 全 住 在 家 中 但 無 需 住 院 人 士 提 供 護 理 的 機 構 您 的 個 案 經 理 將 協 助 您 瞭 解 每 項 專 案 瞭 解 更 多 關 於 任 何 這 些 專 案, 您 可 以 致 電 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 撥 打 此 電 話 需 付 費 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 可 撥 打 或 撥 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 F. 如 何 取 得 行 為 健 康 ( 精 神 健 康 和 藥 物 使 用 失 調 ) 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 32

41 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 您 可 以 獲 得 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 且 醫 療 上 必 須 的 行 為 健 康 服 務 CareAdvantage CMC 提 供 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 的 行 為 健 康 服 務 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 行 為 健 康 服 務 並 非 由 CareAdvantage CMC 提 供, 但 會 透 過 聖 馬 刁 縣 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 (BHRS) 為 符 合 資 格 的 CareAdvantage CMC 會 員 提 供 服 務 如 需 詳 細 資 料, 請 致 電 BHRS 資 源 團 隊 電 話 中 心, 電 話 是 (TDD: ) 服 務 時 間 是 週 一 到 週 五 上 午 8:00 到 下 午 5:00 透 過 聖 馬 刁 縣 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 (BHRS), 除 了 CareAdvantage CMC 之 外, 還 能 取 得 哪 些 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 行 為 健 康 服 務 若 您 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 醫 療 必 須 性 的 標 準, 則 可 透 過 縣 立 精 神 健 康 計 劃 (MHP) 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 特 別 精 神 健 康 服 務 BHRS 提 供 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 特 別 精 神 健 康 服 務 包 含 : 精 神 健 康 服 務 ( 評 估 治 療 復 健 擔 保 以 及 計 劃 開 發 ) 藥 物 支 援 服 務 日 間 密 集 治 療 日 間 復 健 危 機 處 理 危 症 穩 定 成 人 住 宅 治 療 服 務 危 症 住 宅 治 療 服 務 精 神 健 康 機 構 服 務 精 神 病 院 住 院 服 務 特 定 個 案 管 理 若 您 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 藥 物 服 務 的 醫 療 必 須 性 標 準, 則 可 透 過 BHRS 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 藥 物 服 務 BHRS 提 供 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 藥 物 服 務 包 含 : 門 診 密 集 治 療 服 務 住 宅 治 療 服 務 門 診 藥 物 服 務 麻 醉 治 療 服 務 鴉 片 成 癮 那 屈 酮 服 務 除 了 以 上 所 列 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 藥 物 服 務, 若 您 符 合 醫 療 必 須 性 標 準, 您 就 可 獲 得 自 願 住 院 病 人 戒 癮 服 務 如 需 詳 細 資 料, 請 致 電 BHRS 資 源 團 隊 電 話 中 心, 電 話 是 (TDD: ) 服 務 時 間 是 週 一 到 週 五 上 午 8:00 到 下 午 5:00 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 33

42 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 G. 如 何 獲 得 交 通 服 務 您 每 年 ( 曆 年 ) 可 獲 得 30 次 單 程 計 程 車 服 務, 載 送 您 接 受 非 急 診 健 康 護 理 服 務 如 醫 療 約 診 請 注 意, 這 些 計 程 車 服 務 只 供 會 員 為 健 康 服 務 目 的 所 使 用, 不 是 供 會 員 為 其 他 原 因 ( 購 物 或 訪 友 ) 而 搭 乘 搭 乘 計 程 車 服 務 有 限 制 規 定, 且 必 須 獲 得 HPSM 的 簽 約 廠 商 美 國 物 流 公 司 (ALC) 的 事 先 授 權 請 撥 打 電 話 聯 絡 ALC TTY ( 聽 力 或 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 , 瞭 解 此 項 福 利 的 詳 細 資 料 若 您 的 醫 療 和 身 體 狀 況 讓 您 無 法 使 用 普 通 公 共 或 私 人 交 通 工 具, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 會 為 醫 療 上 必 須 使 用 的 非 急 診 運 輸 付 費 此 類 非 急 診 運 輸 工 具 包 括 : 救 護 車 小 貨 車, 及 輪 椅 貨 車 醫 療 運 輸 服 務 根 據 法 律 規 定, 能 符 合 您 醫 療 需 求 的 最 低 費 用 服 務 是 本 計 劃 可 授 權 的 運 輸 服 務 類 型 如 需 詳 細 資 料, 請 致 電 CareAdvantage Unit H. 發 生 醫 療 急 診 狀 況 或 需 要 緊 急 護 理 時, 或 在 災 難 期 間 如 何 獲 得 承 保 服 務 發 生 醫 療 急 診 狀 況 時 獲 得 護 理 服 務 什 麼 是 緊 急 醫 療 狀 況 緊 急 醫 療 狀 況 是 指 有 劇 烈 疼 痛 或 嚴 重 受 傷 症 狀 的 醫 療 狀 況 有 很 嚴 重 的 病 況, 若 未 立 即 獲 得 醫 療 處 理, 則 您 或 任 何 具 備 一 般 健 康 醫 藥 知 識 的 謹 慎 普 通 人, 都 可 預 料 這 類 況 會 導 致 : 此 人 的 健 康 有 嚴 重 風 險 ; 或 嚴 重 傷 害 身 體 功 能 ; 或 造 成 任 何 的 身 體 器 官 或 部 位 嚴 重 功 能 障 礙 ; 或 對 孕 婦 而 言, 中 期 分 娩 是 指 發 生 下 列 情 況 之 一 的 生 產 :» 生 產 前 沒 時 間 讓 會 員 轉 院» 轉 院 可 能 會 危 害 會 員 或 未 初 生 嬰 兒 的 健 康 或 安 全 若 您 發 生 醫 療 急 診 狀 況, 應 怎 麼 做 當 您 發 生 醫 療 急 診 狀 況 時 : 儘 快 取 得 協 助 打 電 話 到 9-1-1, 或 前 往 最 近 的 急 診 室 或 醫 院 必 要 時 打 電 話 叫 救 護 車 您 無 須 事 先 獲 得 主 治 醫 生 的 批 准 或 轉 診 確 保 您 的 主 治 醫 生 在 最 快 的 時 間 內 知 道 您 發 生 急 診 狀 況 我 們 可 能 需 要 繼 續 追 蹤 您 的 急 診 護 理 情 況 您 本 人 或 其 他 人 通 常 應 在 48 小 時 內 致 電 您 的 主 治 醫 生, 告 訴 他 / 她 您 的 急 診 護 理 情 況 您 的 主 治 醫 生 的 電 話 號 碼 載 於 CareAdvantage CMC 會 員 卡 的 正 面 您 不 必 為 了 延 誤 通 知 主 治 醫 生 而 支 付 緊 急 服 務 費 用 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 34

43 若 發 生 醫 療 急 診 情 況, 本 計 劃 承 保 哪 些 服 務 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 凡 在 美 國 任 何 地 方 或 美 屬 領 地 境 內, 您 都 可 獲 得 必 要 的 承 保 急 診 醫 療 護 理 若 您 需 要 救 護 車 以 到 達 急 診 室, 本 計 劃 會 承 保 這 項 服 務 若 要 瞭 解 更 多, 請 參 閱 第 44 頁 第 4 章 福 利 表 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 承 保 美 國 領 土 以 外 的 急 診 服 務 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 會 承 保 墨 西 哥 及 加 拿 大 境 內 的 急 診 服 務 只 有 在 需 要 急 診 服 務, 且 必 須 在 加 拿 大 或 墨 西 哥 住 院 時, 您 才 會 獲 得 承 保 若 您 已 經 在 加 拿 大 或 墨 西 哥 為 需 要 住 院 的 急 診 服 務 付 費, HPSM 只 會 支 付 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 所 允 許 的 金 額, 且 可 能 比 您 實 付 的 金 額 少 急 診 過 後, 您 可 能 需 要 覆 診 護 理 服 務, 以 確 保 您 的 身 體 狀 況 有 好 轉 我 們 會 承 保 您 的 後 續 追 蹤 護 理 服 務 若 您 的 急 診 護 理 是 由 網 絡 外 服 務 提 供 者 提 供, 我 們 會 儘 快 嘗 試 找 網 絡 服 務 提 供 者 負 責 為 您 提 供 護 理 服 務 若 您 發 生 急 診 狀 況, 我 們 將 與 為 您 提 供 急 診 護 理 的 醫 生 商 量, 以 協 助 管 理 和 後 續 追 蹤 您 的 護 理 情 況 為 您 提 供 急 診 護 理 的 醫 生 將 判 定 您 的 病 症 何 時 達 到 穩 定 狀 態, 以 及 醫 療 急 診 何 時 結 束 一 旦 您 的 急 診 症 狀 在 醫 院 獲 得 治 療, 且 因 您 的 情 況 穩 定 下 來 而 無 急 診 症 狀 後, 您 的 急 診 醫 生 可 能 會 要 求 您 留 在 醫 院 觀 察 一 段 時 間, 確 定 您 安 全 後 再 讓 您 離 開 您 的 急 診 狀 況 穩 定 後 得 到 的 服 務 叫 病 症 穩 定 後 服 務 若 您 接 受 急 診 服 務 的 醫 院 不 在 CareAdvantage CMC 網 絡 內, 這 家 非 簽 約 醫 院 將 聯 絡 我 們 並 取 得 批 准, 才 可 在 該 醫 院 為 您 提 供 穩 定 後 服 務 因 此, 請 務 必 隨 身 攜 帶 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 卡, 以 便 非 簽 約 醫 院 與 我 們 聯 絡 若 非 簽 約 醫 院 不 知 道 您 是 CareAdvantage CMC 會 員, 您 可 能 會 收 到 一 張 付 款 通 知 單 若 您 可 以 在 安 全 情 況 下 轉 至 網 絡 醫 院, 我 們 將 諮 詢 您 的 醫 生 以 安 排 轉 院 和 付 款 事 宜, 讓 您 從 非 簽 約 醫 院 轉 至 CareAdvantage CMC 網 絡 醫 院 或 護 理 機 構 若 我 們 判 斷 網 絡 醫 院 或 護 理 機 構 能 提 供 您 所 需 護 理, 但 您 不 同 意 轉 院, 則 非 簽 約 醫 院 可 能 寄 給 您 書 面 通 知, 聲 明 您 必 須 為 非 簽 約 醫 院 所 提 供 的 穩 定 後 服 務 付 款 如 果 是 由 非 簽 約 醫 院 及 服 務 提 供 者 提 供 的 未 授 權 穩 定 後 服 務 或 相 關 交 通 服 務,CareAdvantage CMC 可 能 都 不 會 付 費 若 不 屬 於 醫 療 急 診, 該 怎 麼 辦 有 時 很 難 知 道 您 是 否 發 生 醫 療 急 診 狀 況 您 可 能 進 入 急 診 護 理, 但 醫 生 表 示 這 不 是 緊 急 醫 療 狀 況 但 只 要 您 合 理 認 為 您 的 健 康 出 現 嚴 重 危 險, 我 們 亦 會 承 保 您 的 護 理 服 務 不 過, 在 醫 生 表 示 這 不 是 緊 急 狀 況 後, 我 們 只 會 為 下 列 情 形 支 付 額 外 護 理 費 用 : 您 找 網 絡 服 務 提 供 者 就 診, 或 您 獲 得 的 額 外 護 理 是 視 為 緊 急 護 理, 且 您 遵 守 獲 得 緊 急 護 理 服 務 的 規 則 ( 參 閱 下 一 節 ) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 35

44 獲 得 緊 急 護 理 何 為 緊 急 護 理 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 緊 急 護 理 是 指 您 忽 然 生 病 受 傷 或 病 況 並 非 緊 急 但 是 需 要 立 即 護 理 舉 例 而 言, 您 也 許 現 有 的 病 況 忽 然 加 劇, 且 必 須 接 受 治 療 您 在 計 劃 服 務 區 域 內 取 得 緊 急 護 理 在 多 數 情 況 下, 我 們 只 會 為 下 列 情 形 支 付 緊 急 護 理 費 用 : 您 從 網 絡 服 務 提 供 者 獲 得 此 護 理 服 務, 且 您 遵 循 在 本 章 所 列 的 其 他 規 則 不 過, 若 您 無 法 到 達 網 絡 服 務 提 供 者 處, 我 們 會 支 付 您 的 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 緊 急 護 理 費 用 若 是 非 緊 急 無 法 預 見 的 醫 療 疾 病 受 傷 或 病 況, 但 需 要 立 即 醫 療 護 理, 您 必 須 聯 絡 您 的 主 治 醫 生 您 的 主 治 醫 生 會 指 示 取 得 護 理 的 最 佳 方 式 您 也 可 以 到 緊 急 護 理 中 心, 獲 得 緊 急 護 理 服 務 若 無 法 到 達 網 絡 內 緊 急 護 理 中 心, 您 可 以 去 不 屬 於 我 們 網 絡 的 緊 急 護 理 中 心 您 在 計 劃 服 務 區 域 外 時 取 得 緊 急 護 理 當 您 在 服 務 區 域 外 時, 您 可 能 無 法 取 得 網 絡 服 務 提 供 者 的 護 理 服 務 在 此 情 況 下, 我 們 的 計 劃 將 會 承 保 您 從 任 何 服 務 提 供 者 取 得 的 緊 急 護 理 我 們 的 計 劃 不 會 承 保 您 在 美 國 之 外 取 得 的 緊 急 護 理 或 任 何 護 理 根 據 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利, 只 有 在 需 要 急 診 服 務, 且 必 須 在 加 拿 大 或 墨 西 哥 住 院 時, 您 才 會 獲 得 承 保 在 災 難 期 間 獲 得 護 理 服 務 如 果 州 長 美 國 健 康 及 人 民 服 務 部 (Health and Human Services) 部 長 或 美 國 總 統 宣 布 您 所 在 的 地 理 區 域 處 於 災 難 或 緊 急 狀 態, 您 還 是 能 獲 得 CareAdvantage CMC 提 供 的 護 理 服 務 如 要 瞭 解 災 難 期 間 如 何 獲 得 所 需 的 護 理 服 務, 請 瀏 覽 我 們 的 網 站 : 在 政 府 宣 布 災 難 期 間, 我 們 允 許 您 免 費 獲 得 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 護 理 服 務 如 果 您 在 災 難 期 間 無 法 使 用 網 絡 藥 房, 則 可 在 網 絡 外 的 藥 房 領 取 處 方 藥 請 參 閱 第 5 章 瞭 解 更 多 資 訊 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 36

45 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 I. 若 直 接 收 到 帳 單 為 本 計 劃 承 保 服 務 支 付 全 額 費 用 時, 該 怎 麼 辦 若 服 務 提 供 者 將 帳 單 寄 給 您 而 非 寄 至 計 劃, 您 必 須 要 求 我 們 支 付 應 分 攤 部 份 的 帳 單 費 用 您 不 應 自 行 支 付 帳 單 若 如 此 做, 計 劃 可 能 無 法 償 還 費 用 給 您 若 您 已 經 支 付 承 保 服 務 費 用, 或 您 收 到 承 保 醫 療 服 務 的 全 額 費 用 帳 單, 聯 絡 CareAdvantage Unit 取 得 協 助 參 閱 第 107 頁 第 7 章 瞭 解 該 怎 麼 做 若 服 務 不 在 我 們 計 劃 的 承 保 範 圍 內, 該 怎 麼 辦 CareAdvantage CMC 承 保 符 合 以 下 條 件 的 所 有 服 務 : 本 計 劃 確 定 為 醫 療 上 必 要 的, 且 列 在 福 利 表 中 ( 參 閱 第 44 頁 第 4 章 D 節 ), 與 您 遵 循 計 劃 規 則 取 得 若 本 計 劃 並 未 承 保 您 取 得 的 服 務, 您 必 須 自 行 支 付 全 額 費 用 若 您 想 知 道 我 們 是 否 會 支 付 任 何 醫 療 服 務 或 護 理, 您 有 權 利 詢 問 我 們 您 也 有 權 以 書 面 方 式 詢 問 若 我 們 的 答 覆 是 不 會 支 付 您 的 服 務, 您 有 權 就 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 第 9 章 ( 從 第 125 頁 起 ) 說 明 若 您 想 要 我 們 承 保 醫 療 項 目 或 服 務 時 該 怎 麼 辦 同 時 也 會 說 明 您 如 何 針 對 我 們 的 承 保 決 定 上 訴 您 可 以 致 電 CareAdvantage Unit, 瞭 解 更 多 關 於 您 的 上 訴 權 利 對 於 部 份 服 務, 我 們 會 支 付 達 特 定 限 額 的 費 用 若 超 過 該 限 額, 您 將 必 須 支 付 全 額 費 用, 以 取 得 更 多 該 類 型 的 服 務 致 電 CareAdvantage Unit, 瞭 解 承 保 限 額 多 寡 及 使 用 情 形 J. 若 您 正 參 加 臨 床 研 究, 您 的 醫 療 服 務 如 何 獲 得 承 保 什 麼 是 臨 床 研 究 臨 床 研 究 ( 亦 稱 作 臨 床 實 驗 ) 是 醫 生 用 來 測 試 新 類 型 的 健 康 護 理 或 藥 物 的 方 式 他 們 要 求 自 願 者 協 助 研 究 此 類 研 究 協 助 醫 生 決 定 新 類 型 的 健 康 護 理 或 藥 物 是 否 有 效 和 安 全 只 要 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 核 准 您 想 加 入 的 研 究, 研 究 工 作 人 員 將 會 聯 絡 您 此 人 會 告 訴 您 該 研 究 情 形, 並 且 確 認 您 是 否 符 合 參 與 資 格 只 要 符 合 規 定 的 條 件, 您 就 可 參 與 該 研 究 您 也 必 須 瞭 解 並 接 受 研 究 的 必 做 事 項 您 參 與 研 究 時, 可 以 繼 續 登 記 參 加 本 計 劃 這 樣 您 可 以 持 續 獲 得 與 研 究 不 相 關 的 護 理 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 37

46 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 若 想 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 批 准 的 臨 床 研 究, 您 無 需 獲 得 我 們 或 主 治 醫 生 的 批 准 在 研 究 過 程 中 為 您 提 供 護 理 的 服 務 提 供 者 不 一 定 要 是 網 絡 服 務 提 供 者 在 開 始 參 與 臨 床 研 究 前, 您 必 須 要 告 訴 我 們 原 因 為 : 我 們 可 以 告 訴 您 該 臨 床 研 究 是 否 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 核 准 我 們 可 告 訴 您 臨 床 研 究 提 供 者 將 為 您 提 供 哪 些 服 務, 而 這 些 服 務 不 是 由 本 計 劃 提 供 若 您 計 劃 加 入 臨 床 研 究, 您 或 您 的 個 案 經 理 必 須 聯 絡 CareAdvantage Unit 您 參 加 臨 床 研 究 時, 由 誰 付 費 如 果 您 自 願 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 核 准 的 臨 床 研 究 計 劃, 則 可 免 費 獲 得 研 究 範 圍 內 的 服 務 ; 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 除 了 會 支 付 研 究 計 劃 內 的 服 務 費 用 以 外, 也 會 支 付 護 理 服 務 的 相 關 常 規 費 用 只 要 您 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 批 准 的 臨 床 研 究, 則 您 在 研 究 過 程 中 獲 得 的 多 數 用 品 及 服 務 都 可 獲 得 承 保 其 中 包 括 : 即 使 您 沒 有 參 加 研 究, 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 亦 會 為 您 支 付 食 宿 費 用 屬 於 研 究 範 圍 的 手 術 或 其 他 醫 療 程 序 新 護 理 所 引 發 副 作 用 及 併 發 症 的 治 療 若 您 參 與 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 核 准 的 研 究, 您 將 必 需 支 付 該 研 究 的 一 切 費 用 瞭 解 更 多 您 可 以 在 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 網 站 ( 閱 讀 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 臨 床 研 究, 瞭 解 更 多 關 於 加 入 臨 床 研 究 您 亦 可 撥 打 MEDICARE ( ), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 有 聽 力 或 語 言 障 礙 ) 使 用 者 可 撥 打 K. 當 您 住 在 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 中, 您 的 健 康 護 理 服 務 如 何 獲 得 承 保 什 麼 是 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 是 指 提 供 給 您 在 一 般 醫 院 或 專 業 護 理 機 構 不 會 取 得 的 護 理 的 場 所 若 在 醫 院 或 專 業 護 理 機 構 接 受 治 療 違 背 您 的 宗 教 信 仰, 我 們 將 承 保 在 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 接 受 的 護 理 您 可 隨 時 為 任 何 理 由 選 擇 獲 得 醫 療 護 理 此 福 利 僅 限 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 住 院 服 務 ( 非 醫 療 健 康 護 理 服 務 ) 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 僅 為 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 提 供 的 非 醫 療 健 康 護 理 服 務 支 付 費 用 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 38

47 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 提 供 的 哪 些 護 理 項 目 可 獲 得 本 計 劃 承 保 若 要 獲 取 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 提 供 的 護 理, 您 必 須 在 表 示 反 對 獲 取 非 強 制 性 醫 療 治 療 的 法 律 文 件 上 簽 名 非 強 制 性 醫 療 護 理 是 指 出 自 個 人 意 願 而 非 聯 邦 州 或 地 方 法 律 規 定 必 須 接 受 的 任 何 護 理 強 制 性 醫 療 治 療 意 指 非 自 願 且 是 聯 邦 州 或 地 區 法 律 規 定 的 任 何 護 理 服 務 您 從 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 獲 得 的 護 理 必 須 符 合 以 下 要 求, 才 能 獲 得 本 計 劃 的 承 保 : 提 供 護 理 的 機 構 必 須 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 認 證 本 計 劃 僅 限 為 非 宗 教 層 面 護 理 服 務 提 供 承 保 我 們 的 計 劃 會 承 保 您 在 家 中 取 得 此 機 構 的 服 務 費 用 ; 只 要 這 些 服 務 是 由 非 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 的 居 家 健 康 機 構 提 供, 本 計 劃 即 會 承 保 費 用 若 您 是 在 院 所 設 施 獲 得 該 機 構 提 供 的 服 務, 則 以 下 條 件 適 用 :» 您 所 患 醫 療 病 症 必 須 讓 您 可 獲 得 醫 院 住 院 治 療 或 專 業 護 理 機 構 護 理 的 承 保 服 務 ; 且» 您 必 須 在 住 入 機 構 前 取 得 我 們 的 核 准, 否 則 我 們 將 不 會 承 保 您 的 住 院 費 用 適 用 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 醫 院 住 院 承 保 限 制 請 參 閱 第 44 頁 第 4 章 的 福 利 表 L. 擁 有 耐 用 醫 療 設 備 的 規 則 您 會 擁 有 您 的 耐 用 醫 療 設 備 嗎 耐 用 醫 療 設 備 是 指 由 服 務 提 供 者 訂 購 以 供 您 在 家 使 用 的 特 定 項 目 這 些 項 目 範 例 有 氧 氣 設 備 和 用 品 輪 椅 柺 杖 支 撐 器 行 走 器 以 及 病 床 您 將 會 永 遠 持 有 某 些 項 目, 如 義 肢 修 復 在 本 節 內 中, 我 們 將 討 論 您 必 須 租 用 的 耐 用 醫 療 設 備 在 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 服 務 中, 若 租 用 特 定 類 型 耐 用 醫 療 設 備, 使 用 13 個 月 後 即 可 擁 有 該 器 材 不 過, 身 為 CareAdvantage CMC 會 員, 您 通 常 不 會 擁 有 租 用 設 備, 無 論 租 用 多 久 都 一 樣 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 39

48 第 3 章 : 使 用 本 承 保 計 劃 獲 得 健 康 護 理 及 其 他 承 保 服 務 即 使 在 加 入 本 計 劃 前, 您 在 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 下 連 續 持 有 耐 用 醫 療 設 備 長 達 12 個 月, 您 將 不 會 擁 有 該 設 備 若 您 轉 換 到 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 會 如 何 依 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡, Original Medicare) 規 定, 您 必 需 連 續 支 付 13 筆 款 項 才 可 擁 有 設 備, 但 條 件 是 : 您 參 加 本 計 劃 時 未 成 為 耐 用 醫 療 設 備 擁 有 者, 且 您 退 出 本 計 劃, 並 且 在 任 何 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 的 健 康 計 劃 之 外 取 得 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 福 利 若 您 在 加 入 本 計 劃 前, 已 依 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 為 耐 用 醫 療 設 備 的 付 款, 這 些 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 款 項 將 不 算 在 這 13 筆 付 款 中 依 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 規 定, 您 必 需 連 續 支 付 13 筆 全 新 款 項 才 可 擁 有 設 備 即 使 您 轉 回 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃, 這 種 情 況 也 沒 有 例 外 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 40

49 第 4 章 : 福 利 表 第 4 章 : 福 利 表 目 錄 A. 瞭 解 承 保 服 務 的 自 付 費 用 B. 我 們 的 計 劃 不 允 許 服 務 提 供 者 向 您 收 取 服 務 費 用 C. 關 於 福 利 表 D. 福 利 表 E. CareAdvantage CMC 以 外 的 承 保 福 利 加 州 社 區 過 渡 機 構 (CCT) 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 牙 科 計 劃 安 寧 療 護 F. CareAdvantage CMC 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 不 承 保 的 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 41

50 A. 瞭 解 承 保 服 務 的 自 付 費 用 本 章 內 容 將 說 明 CareAdvantage CMC 會 支 付 的 服 務 費 用 您 也 可 以 瞭 解 哪 些 服 務 未 獲 得 承 保 關 於 藥 物 福 利 的 資 訊 在 第 81 頁 第 5 章 本 章 也 會 說 明 部 份 服 務 的 限 制 由 於 您 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 中 的 援 助, 只 要 您 遵 守 該 計 劃 的 規 則 就 不 必 為 承 保 服 務 付 費 參 閱 第 3 章 若 您 需 要 協 助 並 瞭 解 哪 些 服 務 可 獲 得 承 保, 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 為 第 4 章 : 福 利 表 B. 我 們 的 計 劃 不 允 許 服 務 提 供 者 向 您 收 取 服 務 費 用 我 們 不 允 許 CareAdvantage CMC 服 務 提 供 者 寄 承 保 服 務 帳 單 給 您 我 們 會 直 接 付 款 給 我 們 的 服 務 提 供 者, 並 且 保 障 您 免 支 付 任 何 費 用 即 使 我 們 付 給 服 務 提 供 者 的 費 用 低 於 他 們 的 服 務 收 費, 您 也 免 支 付 服 務 費 用 您 不 應 該 收 到 服 務 提 供 者 的 承 保 服 務 帳 單 若 有, 請 參 閱 第 107 頁 第 7 章, 或 致 電 與 CareAdvantage Unit 聯 絡 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 42

51 C. 關 於 福 利 表 此 福 利 表 旨 在 說 明 本 計 劃 支 付 哪 些 服 務 費 用 該 表 依 字 母 順 序 明 列 服 務 分 類, 並 且 解 釋 承 保 服 務 我 們 會 支 付 福 利 表 所 列 服 務, 但 前 提 是 必 須 符 合 以 下 規 則 在 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 服 務 時, 一 切 必 須 根 據 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 所 訂 規 則 來 進 行 這 些 服 務 ( 包 含 醫 療 護 理 行 為 健 康 以 及 藥 物 使 用 服 務 長 期 服 務 和 支 援 用 品 設 備 以 及 藥 物 ) 必 須 為 醫 療 上 必 須 的 醫 療 上 必 須 的 是 指 為 預 防 診 斷 或 治 療 或 病 症 所 需 要 的 服 務 您 將 從 網 絡 服 務 提 供 者 獲 得 護 理 服 務 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 與 我 們 合 作 的 服 務 提 供 者 大 多 數 情 況 下, 我 們 不 會 支 付 您 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 取 得 的 護 理 第 25 頁 第 3 章 有 更 多 關 於 使 用 網 絡 和 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 資 訊 您 有 一 位 主 治 醫 生 (PCP) 或 一 個 護 理 團 隊 負 責 提 供 和 管 理 您 的 護 理 服 務 在 一 些 情 況 下, 您 必 須 先 取 得 網 絡 主 治 醫 生 核 准, 才 可 找 其 他 計 劃 網 路 服 務 提 供 者 就 診 這 就 是 所 謂 轉 診 第 31 頁 第 3 章 列 有 關 於 獲 得 轉 診 的 詳 細 資 料, 並 說 明 您 不 需 要 轉 診 的 情 況 福 利 表 所 列 部 份 服 務 必 須 由 您 的 醫 生 或 其 他 網 絡 服 務 提 供 者 事 先 獲 得 本 計 劃 批 准, 這 類 服 務 才 可 獲 得 承 保 這 就 是 所 謂 事 先 批 准 需 要 獲 得 事 先 批 准 的 承 保 服 務, 在 福 利 表 中 是 以 粗 體 字 標 明 所 有 預 防 服 務 皆 為 免 費 此 蘋 果 圖 示 會 出 現 在 福 利 表 的 預 防 性 服 務 旁 邊 第 4 章 : 福 利 表 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 43

52 第 4 章 : 福 利 表 D. 福 利 表 腹 部 主 動 脈 瘤 篩 檢 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 有 可 能 患 病 者 的 一 次 性 超 音 波 篩 檢 如 果 您 有 特 定 風 險 因 子, 則 您 必 須 取 得 醫 生 助 理 醫 生 執 業 護 士 或 臨 床 專 科 護 士 的 轉 介, 本 計 劃 才 會 承 保 此 次 篩 檢 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 針 灸 對 於 在 護 理 機 構 或 中 介 護 理 接 受 長 期 護 理 服 務 的 成 人 在 醫 院 門 診 部 接 受 這 些 服 務 的 成 人, 以 及 在 病 況 可 能 影 響 懷 孕 的 孕 婦, 這 些 服 務 會 獲 得 承 保 這 些 服 務 屬 於 自 我 轉 診 福 利, 不 需 由 主 治 醫 生 其 他 醫 生 或 醫 護 人 員 轉 診, 但 必 須 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 服 務 提 供 者 提 供 如 需 詳 細 資 料, 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 $0 酒 精 濫 用 篩 檢 和 諮 商 若 是 酒 精 濫 用 但 並 非 酒 精 成 癮 的 成 人, 我 們 會 支 付 一 次 酒 精 濫 用 篩 檢 (SBIRT) 費 用 其 中 包 含 孕 婦 若 您 的 酒 精 濫 用 篩 檢 結 果 為 陽 性, 您 可 以 向 合 格 的 主 治 醫 師 或 醫 療 執 業 人 員 在 基 層 醫 療 設 施 取 得 每 年 多 達 四 次 面 對 面 的 諮 商 課 程 ( 若 您 能 夠 進 行 諮 商, 並 且 過 程 中 是 清 醒 的 ) $0 救 護 車 服 務 承 保 的 救 護 車 服 務 包 含 定 翼 飛 機 旋 翼 飛 機 以 及 地 面 救 護 車 服 務 此 救 護 車 服 務 將 會 帶 您 至 最 近 可 接 受 護 理 的 地 方 您 的 病 況 必 須 非 常 嚴 重, 如 採 用 其 他 方 式 到 達 護 理 地 點 將 會 危 及 您 的 性 命 或 健 康 其 他 情 況 的 救 護 車 服 務 必 須 經 由 我 們 的 核 准 我 們 可 能 會 為 非 緊 急 情 況 支 付 救 護 車 費 用 您 的 病 況 必 須 非 常 嚴 重, 如 採 用 其 他 方 式 到 達 護 理 地 點 將 會 危 及 您 的 性 命 或 健 康 非 急 診 服 務 需 獲 得 授 權 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 44

53 第 4 章 : 福 利 表 年 度 健 康 檢 查 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 您 可 以 取 得 年 度 檢 查 這 是 根 據 您 現 有 的 風 險 因 素 來 擬 訂 或 更 新 您 的 預 防 計 劃 我 們 將 會 每 12 個 月 支 付 一 次 許 多 服 務 雖 未 含 在 年 度 健 康 檢 查 中, 但 有 其 醫 療 必 要 性, 因 此 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 會 承 保 請 聯 絡 CareAdvantage 指 引 員 查 詢, 電 話 是 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 骨 質 密 度 測 量 我 們 會 為 符 合 資 格 的 會 員 支 付 特 定 程 序 費 用 ( 通 常 是 有 失 去 骨 質 或 有 骨 質 疏 鬆 症 的 風 險 ) 這 些 程 序 可 辨 識 骨 質 尋 找 骨 質 疏 鬆 或 瞭 解 骨 頭 品 質 我 們 每 24 個 月 會 支 付 一 次 該 服 務 費 用 ; 若 有 醫 療 必 須 性, 我 們 會 支 付 更 多 次 費 用 我 們 也 會 付 費 給 醫 生, 請 他 們 檢 視 結 果 並 給 予 意 見 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 $0 乳 癌 篩 檢 ( 乳 房 X 光 檢 查 ) 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 35 歲 至 39 歲 期 間 進 行 一 次 基 本 的 乳 房 X 光 攝 影 檢 查 滿 40 歲 的 女 性 每 隔 12 個 月 做 一 次 乳 房 X 光 攝 影 篩 檢 每 24 個 月 做 一 次 臨 床 乳 房 檢 查 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 $0 心 血 管 ( 心 臟 ) 復 健 服 務 我 們 會 支 付 心 臟 復 健 服 務 費 用, 如 運 動 教 育 以 及 諮 商 會 員 必 須 符 合 特 定 病 況, 並 且 有 醫 生 的 醫 囑 我 們 也 會 承 保 心 臟 密 集 復 健 計 劃 的 服 務 ; 該 計 劃 比 心 臟 復 健 計 劃 提 供 更 密 集 的 服 務 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 45

54 第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 心 血 管 ( 心 臟 ) 疾 病 風 險 降 低 就 診 ( 心 臟 疾 病 治 療 ) 我 們 每 年 會 支 付 一 次 您 找 主 治 醫 生 就 診 費 用, 協 助 您 降 低 心 臟 疾 病 的 風 險 在 這 次 就 診 中, 您 的 醫 生 可 能 : 討 論 阿 斯 匹 靈 的 使 用, 檢 查 您 的 血 壓, 和 / 或 提 供 健 康 飲 食 的 必 備 常 識 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 心 血 管 ( 心 臟 ) 疾 病 檢 查 我 們 每 五 年 (60 個 月 ) 會 為 支 付 一 次 心 血 管 疾 病 血 液 檢 驗 費 用 這 些 血 液 檢 驗 同 時 會 檢 查 心 臟 疾 病 高 風 險 引 發 的 缺 陷 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 46

55 第 4 章 : 福 利 表 護 理 計 劃 與 管 理 (CPM) 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 CPM 是 個 案 管 理 計 劃, 為 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 的 人 士 提 供 家 庭 和 社 區 服 務 (HCBS) 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 若 要 符 合 資 格, 您 必 須 年 滿 65 歲 居 住 在 場 地 服 務 區 域 內 接 受 CPM 費 用 限 制 範 圍 內 的 服 務 適 合 護 理 管 理 服 務 目 前 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 並 且 經 證 明 或 可 證 明 能 安 置 在 護 理 機 構 內 CPM 服 務 包 括 : 成 人 日 間 照 護 / 支 援 中 心 居 家 協 助 家 務 和 個 人 護 理 協 助 保 護 督 導 照 護 管 理 臨 時 照 顧 交 通 餐 飲 服 務 社 會 服 務 通 訊 服 務 這 項 福 利 每 年 支 付 最 高 4,285 美 元 子 宮 頸 癌 與 陰 道 癌 篩 檢 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 所 有 女 性 : 每 24 個 月 一 次 的 巴 氏 子 宮 頸 癌 檢 驗 和 骨 盆 腔 檢 查 有 子 宮 頸 癌 高 風 險 的 女 性 : 每 12 個 月 一 次 的 子 宮 頸 抹 片 測 試 若 女 性 的 巴 氏 早 期 癌 變 檢 驗 異 常, 且 屬 於 生 育 年 齡 : 每 隔 12 個 月 進 行 一 次 巴 氏 早 期 癌 變 檢 驗 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 47

56 第 4 章 : 福 利 表 脊 椎 治 療 服 務 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 調 整 脊 椎 以 矯 正 對 位 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 會 為 21 歲 以 下 兒 童 及 青 少 年 承 保 脊 椎 治 療 服 務 可 獲 得 24 次 承 保 服 務 對 於 在 護 理 機 構 或 中 介 護 理 接 受 長 期 護 理 服 務 的 成 人 在 醫 院 門 診 部 接 受 這 些 服 務 的 成 人, 以 及 在 病 況 可 能 影 響 懷 孕 的 孕 婦, 這 些 服 務 也 會 獲 得 承 保 這 些 服 務 屬 於 自 我 轉 診 福 利, 不 需 由 主 治 醫 生 其 他 醫 生 或 醫 護 人 員 轉 診, 但 必 須 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 服 務 提 供 者 提 供 如 需 詳 細 資 料, 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 結 腸 直 腸 癌 篩 檢 凡 是 滿 50 歲 者, 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 每 隔 48 個 月 一 次 的 柔 性 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 ( 或 篩 檢 鋇 灌 腸 ) 每 隔 12 個 月 一 次 的 排 泄 物 潛 隱 血 檢 驗 若 是 結 腸 癌 高 風 險 群 人 士, 我 們 每 24 個 月 會 支 付 一 次 結 腸 鏡 篩 檢 ( 或 鋇 灌 腸 篩 檢 ) 費 用 若 是 非 結 腸 癌 高 風 險 群 人 士, 我 們 每 十 年 會 支 付 一 次 結 腸 鏡 篩 檢 ( 但 不 可 在 乙 狀 結 腸 鏡 篩 檢 的 48 個 月 內 ) 費 用 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 $0 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS) $0 CBAS 是 以 門 診 機 構 為 主 的 服 務 計 劃, 人 們 可 以 按 時 間 表 參 與 這 類 計 劃 CBAS 服 務 包 含 個 人 評 估 ; 專 業 看 護 服 務 社 會 服 務 治 療 ( 包 含 職 能 物 理 語 言 ) 個 人 護 理 家 庭 / 護 理 提 供 訓 練 和 支 援 營 養 服 務 交 通 等 其 他 服 務 若 您 符 合 資 格, 我 們 會 支 付 CBAS 費 用 註 : 若 無 適 用 的 CBAS 機 構, 我 們 可 以 分 開 提 供 這 些 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 48

57 第 4 章 : 福 利 表 戒 煙 諮 詢 服 務 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 若 您 吸 煙, 但 沒 有 吸 煙 相 關 疾 病 的 徵 兆 或 症 狀 : 我 們 會 在 12 個 月 期 間 支 付 兩 次 戒 除 諮 商 的 預 防 服 務 此 服 務 免 費 為 您 提 供 每 期 戒 煙 諮 詢 包 括 最 多 4 次 面 對 面 就 診 若 您 吸 煙, 且 被 診 斷 出 有 吸 煙 相 關 疾 病, 或 您 可 能 受 到 抽 煙 影 響 而 正 在 服 用 藥 物 : 我 們 會 在 12 個 月 期 間 內 支 付 兩 次 戒 除 諮 商 費 用 每 期 戒 煙 諮 詢 包 括 最 多 4 次 面 對 面 就 診 若 懷 孕, 您 可 獲 得 事 先 授 權 並 接 受 無 次 數 限 制 的 戒 煙 諮 商 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 憂 鬱 症 篩 檢 我 們 每 年 會 支 付 一 次 憂 鬱 篩 檢 費 用 : 篩 檢 必 須 在 能 提 供 後 續 治 療 和 轉 診 服 務 的 基 層 醫 療 設 施 中 進 行 $0 糖 尿 病 篩 檢 若 您 有 下 列 任 何 一 項 風 險 因 素, 我 們 會 支 付 這 項 篩 檢 ( 包 括 空 腹 血 糖 篩 檢 ) 費 用 : 高 血 壓 不 正 常 膽 固 醇 和 三 酸 甘 油 酯 標 準 ( 異 常 血 脂 症 ) 的 病 史 肥 胖 高 血 糖 ( 葡 萄 糖 ) 的 病 史 其 他 情 況 的 檢 驗 可 能 獲 得 承 保, 例 如 若 體 重 過 重 並 且 有 糖 尿 病 的 家 族 病 史 依 據 測 試 結 果, 您 可 能 有 資 格 獲 得 每 12 個 月 兩 次 免 費 的 糖 尿 病 篩 檢 服 務 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 49

58 第 4 章 : 福 利 表 糖 尿 病 自 我 管 理 訓 練 服 務 和 用 品 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 我 們 會 為 所 有 糖 尿 病 患 者 ( 無 論 是 否 使 用 胰 島 素 ) 支 付 服 務 費 用 : 用 來 監 測 血 糖 的 用 品, 包 含 以 下 項 目 :» 一 個 血 糖 監 測 器» 血 糖 測 試 條» 刺 血 針 裝 置 和 刺 血 針» 血 糖 控 制 方 案, 用 來 檢 查 測 試 條 和 監 測 器 的 準 確 性 若 為 有 嚴 重 的 糖 尿 病 足 病 的 糖 尿 病 病 人, 我 們 會 支 付 下 列 費 用 :» 每 年 一 雙 治 療 用 客 製 模 製 鞋 ( 包 含 內 墊 ) 以 及 兩 對 額 外 內 墊, 或» 每 年 一 雙 深 型 鞋 和 三 對 內 墊 ( 不 包 含 此 類 鞋 子 附 送 的 非 客 製 化 可 移 除 內 墊 ) 我 們 也 會 支 付 修 改 治 療 用 客 製 化 模 製 鞋 或 深 型 鞋 的 費 用 在 一 些 情 況 下, 我 們 會 支 付 訓 練 並 協 助 您 管 理 糖 尿 病 的 費 用 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 50

59 第 4 章 : 福 利 表 耐 用 醫 療 設 備 及 相 關 用 品 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 ( 欲 瞭 解 耐 用 醫 療 設 備 的 定 義, 請 參 閱 本 手 冊 第 189 頁 第 12 章 ) 以 下 項 目 屬 於 承 保 範 圍 : 輪 椅 柺 杖 病 床 噴 霧 器 氧 氣 設 備 IV 注 射 幫 浦 助 行 器 其 他 項 目 可 能 會 獲 得 承 保 耐 用 醫 療 設 備 可 能 有 授 權 規 定 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 將 基 於 個 人 需 要 和 事 先 授 權, 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 承 保 的 耐 用 醫 療 設 備 支 付 額 外 服 務 費 用 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 我 們 會 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 通 常 會 支 付 的 所 有 醫 療 必 須 的 耐 用 醫 療 設 備 費 用 若 我 們 的 供 應 商 在 您 的 區 域 未 提 供 特 定 品 牌 或 製 造 商 產 品, 您 可 以 要 求 他 們 為 您 專 門 訂 購 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 51

60 第 4 章 : 福 利 表 急 診 護 理 急 診 護 理 是 指 下 列 服 務 : 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 由 受 過 緊 急 服 務 訓 練 的 服 務 提 供 者 提 供, 並 且 需 要 治 療 緊 急 醫 療 狀 況 緊 急 醫 療 狀 況 是 指 有 劇 烈 疼 痛 或 嚴 重 受 傷 的 醫 療 狀 況 有 很 嚴 重 的 病 況, 若 未 立 即 獲 得 醫 療 處 理, 則 您 或 任 何 具 備 一 般 健 康 醫 藥 知 識 的 謹 慎 普 通 人, 都 可 預 料 這 類 況 會 導 致 : 此 人 的 健 康 有 嚴 重 風 險 ; 或 嚴 重 傷 害 身 體 功 能 ; 或 造 成 任 何 的 身 體 器 官 或 部 位 嚴 重 功 能 障 礙 ; 或 對 孕 婦 而 言, 活 躍 分 娩 (active labor) 是 指 發 生 下 列 情 況 之 一 的 生 產 :» 生 產 前 沒 時 間 讓 會 員 安 全 轉 院» 轉 院 可 能 會 危 害 會 員 或 未 初 生 嬰 兒 的 健 康 或 安 全 此 承 保 服 務 僅 限 在 美 國 境 內 提 供, 美 國 邊 界 附 近 可 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 有 限 承 保 服 務 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 若 您 在 網 絡 外 醫 院 取 得 急 診 護 理, 並 且 在 您 的 緊 急 狀 態 穩 定 後 需 要 住 院 護 理 時, 您 必 須 回 到 網 絡 醫 院 接 受 護 理, 我 們 才 會 繼 續 支 付 服 務 費 用 只 有 在 本 計 劃 核 准 的 情 況 下, 您 才 可 以 留 在 網 絡 外 醫 院 接 受 住 院 護 理 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 52

61 第 4 章 : 福 利 表 家 庭 計 劃 服 務 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 法 律 讓 您 為 特 定 家 庭 計 劃 服 務 選 擇 任 何 服 務 提 供 者 這 表 示 任 何 醫 生 診 所 醫 院 藥 房 或 家 庭 計 劃 診 所 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 家 庭 計 劃 檢 查 和 醫 藥 治 療 家 庭 計 劃 檢 驗 室 和 診 斷 測 試 家 庭 計 劃 方 式 ( 避 孕 藥 避 孕 貼 避 孕 環 IUD 注 射 植 入 ) 家 庭 計 劃 的 處 方 用 品 ( 保 險 套 海 棉 泡 棉 薄 膜 隔 膜 帽 ) 不 孕 諮 商 和 診 斷, 以 及 相 關 服 務 性 病 傳 染 (STI) AIDS 以 及 其 他 HIV 相 關 病 況 的 諮 商 和 測 試 性 病 傳 染 (STI) 的 治 療 自 願 絕 育 ( 您 必 須 年 滿 21 歲, 並 且 必 須 簽 署 聯 邦 絕 育 同 意 書 您 簽 署 同 意 書 和 執 行 手 術 的 的 日 期 至 少 相 隔 30 天, 但 不 超 過 180 天 ) 遺 傳 諮 商 我 們 也 會 支 付 一 些 其 他 家 庭 計 劃 服 務 的 費 用 不 過, 您 必 須 向 我 們 的 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 以 下 服 務 : 不 孕 症 狀 治 療 ( 此 服 務 不 包 含 人 工 方 式 受 孕 ) AIDS 治 療 和 其 他 HIV 相 關 病 況 基 因 檢 驗 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 53

62 第 4 章 : 福 利 表 健 康 和 保 健 教 育 計 劃 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 我 們 提 供 許 多 著 重 特 定 健 康 狀 況 的 計 劃 這 些 包 括 : 健 康 教 育 課 程 ; 營 養 教 育 課 程 ; 戒 煙 和 戒 除 煙 草 ; 和 護 理 諮 詢 專 線 (Nurse Advice Line) 這 些 計 劃 專 門 提 供 臨 床 健 康 狀 況 的 資 訊, 如 高 血 壓 膽 固 醇 哮 喘 及 糖 尿 病 等 專 為 改 善 會 員 的 健 康 和 生 活 方 式 而 設 計 的 計 劃, 包 括 體 重 控 制 戒 煙 健 身 及 壓 力 控 制 我 們 提 供 助 您 保 持 健 康 的 免 費 健 康 教 育 課 程 我 們 在 聖 馬 刁 縣 所 有 地 區 開 設 課 程 此 類 課 程 教 您 有 關 哮 喘 糖 尿 病 產 前 護 理 血 壓 膽 固 醇 及 如 何 戒 煙 的 知 識 如 需 詳 細 資 料, 請 撥 打 電 話 , 聯 絡 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 健 康 教 育 人 員 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 聽 力 服 務 $0 我 們 會 支 付 聽 力 評 估 費 用, 包 含 助 聽 器 評 估 這 些 測 試 會 讓 您 知 道 是 否 需 要 醫 藥 治 療 當 您 從 醫 生 聽 力 學 家 或 其 他 合 格 的 服 務 提 供 者 取 得 門 診 護 理 時, 這 些 服 務 將 會 獲 得 承 保 若 助 聽 器 是 醫 療 上 必 須 的, 同 時 獲 得 聖 馬 刁 健 康 計 劃 授 權 及 由 網 絡 內 專 科 醫 生 提 供, 則 這 類 助 聽 器 可 獲 承 保 HIV 篩 檢 我 們 每 12 個 月 會 為 以 下 人 士 支 付 一 次 HIV 篩 檢 費 用 : 要 求 HIV 篩 檢 測 試, 或 感 染 HIV 的 風 險 較 高 若 是 懷 孕 婦 女, 我 們 會 在 其 懷 孕 期 間 支 付 多 達 三 次 HIV 篩 檢 測 試 費 用 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 54

63 第 4 章 : 福 利 表 居 家 保 健 機 構 護 理 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 您 在 取 得 居 家 健 康 服 務 前, 必 須 請 醫 生 告 訴 我 們 您 需 要 此 服 務, 且 這 些 服 務 必 須 由 居 家 保 健 機 構 提 供 我 們 會 支 付 以 下 及 其 他 可 能 未 列 的 服 務 費 用 : 非 全 日 工 作 或 間 歇 性 的 專 業 護 理 和 居 家 健 康 輔 助 服 務 ( 若 要 享 受 居 家 健 康 護 理 福 利, 您 的 專 業 護 理 和 居 家 健 康 輔 助 服 務 的 合 計 時 間, 必 須 少 於 每 日 8 小 時 及 每 週 35 小 時 ) 物 理 治 療 職 能 治 療 和 言 語 治 療 醫 療 及 社 會 服 務 醫 療 器 材 及 用 品 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 安 寧 療 護 您 可 以 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 任 何 認 證 安 寧 計 劃 的 護 理 服 務 如 果 服 務 提 供 者 和 安 寧 療 護 醫 療 主 任 確 定 您 已 進 入 末 期 預 後, 您 就 有 權 選 擇 安 寧 療 護 末 期 預 後 的 意 思 是 您 得 到 末 期 疾 病, 預 計 存 活 時 間 在 六 個 月 以 內 您 的 安 寧 醫 生 可 以 是 網 絡 服 務 提 供 者 或 網 絡 外 服 務 提 供 者 這 項 計 劃 會 支 付 以 下 安 寧 療 護 服 務 費 用 : 治 療 症 狀 和 疼 痛 的 藥 物 短 期 暫 息 照 顧 居 家 護 理 安 寧 療 護 服 務 和 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 或 Part B 承 保 的 服 務 費 用 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 支 付 詳 情 請 參 閱 本 章 第 F 節 CareAdvantage CMC 承 保 但 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 和 Part B 不 承 保 的 服 務 : CareAdvantage CMC 將 會 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 和 Part B 不 承 保 的 計 劃 承 保 服 務 本 計 劃 會 承 保 與 您 絕 症 相 關 和 不 相 關 的 服 務 您 不 用 支 付 這 些 服 務 費 用 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 55

64 第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 您 必 需 支 付 的 服 務 安 寧 療 護 ( 續 ) 可 能 獲 得 CareAdvantage CMC 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 福 利 承 保 的 藥 物 : 藥 物 不 會 同 時 受 到 安 寧 服 務 和 本 計 劃 承 保 瞭 解 更 多 資 訊 請 參 閱 第 81 頁 第 5 章 注 意 : 若 需 要 非 安 寧 療 護 服 務, 您 應 該 致 電 聯 絡 您 的 個 案 經 理 安 排 服 務 非 安 寧 療 護 服 務 是 指 與 絕 症 不 相 關 的 護 理 本 計 劃 為 沒 有 選 擇 安 寧 福 利 的 絕 症 病 人 承 保 安 寧 諮 詢 服 務 ( 僅 限 一 次 ) 疫 苗 注 射 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 肺 炎 疫 苗 每 年 秋 季 或 冬 季 一 次 的 流 感 疫 苗 注 射 B 型 肝 炎 疫 苗 ( 若 您 有 染 患 B 型 肝 炎 的 高 風 險 或 中 度 風 險 ) 其 他 疫 苗 注 射, 若 您 有 罹 患 風 險 且 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 的 承 保 規 定 我 們 會 支 付 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 承 保 規 則 的 其 他 疫 苗 費 用 參 閱 第 105 頁 第 6 章 H 節 瞭 解 更 多 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 56

65 第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 您 必 需 支 付 的 服 務 居 家 支 援 服 務 (IHSS) $0 我 們 會 支 付 為 您 提 供 的 服 務 費 用, 讓 您 可 繼 續 安 全 地 居 住 家 中 可 透 過 聖 馬 刁 縣 老 人 及 成 人 服 務 部 授 權 的 居 家 支 援 服 務 類 型 為 : 清 掃 房 屋 準 備 膳 食 洗 衣 購 買 日 常 用 品 個 人 護 理 服 務 ( 如 腸 道 和 膀 胱 護 理 沐 浴 梳 理 以 及 醫 務 輔 助 服 務 ) 陪 伴 赴 診 看 病 精 神 障 礙 的 保 護 督 導 服 務 欲 符 合 IHSS 的 資 格, 您 必 須 為 年 長 者 盲 人 或 殘 障 者, 並 且 在 大 多 數 情 況 下, 收 入 低 於 標 準 而 符 合 補 助 安 全 收 入 / 州 補 助 計 劃 若 符 合 資 格 且 經 由 所 在 縣 的 社 工 人 員 核 准, 您 就 可 獲 得 多 達 283 小 時 的 居 家 支 援 服 務 處 的 服 務 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 是 透 過 聖 馬 刁 縣 老 人 及 成 人 服 務 部 提 供 若 您 有 任 何 關 於 IHSS 服 務 相 關 的 疑 問, 請 致 電 老 人 及 成 人 服 務 TIES 專 線 這 是 聖 馬 刁 縣 的 24 小 時 資 訊 和 緊 急 回 應 專 線 撥 打 使 用 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 TTY 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 57

66 第 4 章 : 福 利 表 醫 院 住 院 護 理 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 我 們 會 支 付 以 下 及 其 他 可 能 未 列 的 服 務 費 用 : 半 私 人 房 間 ( 或 醫 療 上 必 要 的 的 私 人 房 間 ) 膳 食, 包 括 特 殊 飲 食 一 般 看 護 服 務 特 殊 護 理 室 的 費 用, 如 重 病 特 別 護 理 或 冠 心 病 護 理 室 藥 物 和 治 療 化 驗 檢 查 X 光 照 射 和 其 他 放 射 性 服 務 必 要 的 手 術 和 醫 療 用 品 醫 療 器 械, 如 輪 椅 手 術 和 康 復 室 費 用 物 理 職 能 和 口 語 治 療 門 診 藥 物 濫 用 治 療 服 務 在 特 定 情 況 下, 以 下 類 型 的 移 植 器 官 可 獲 得 承 保 : 角 膜 腎 / 腎 胰 腺 心 臟 肝 肺 心 臟 / 肺 骨 髓 幹 細 胞, 及 腸 內 / 聯 合 臟 器 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 您 必 須 獲 得 本 計 劃 核 准, 才 可 在 緊 急 狀 況 控 制 後, 繼 續 在 網 絡 外 醫 院 接 受 住 院 護 理 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 58

67 第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 您 必 需 支 付 的 服 務 醫 院 住 院 護 理 ( 續 ) 若 您 需 要 移 植, 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 核 准 的 移 植 中 心 將 會 審 核 您 的 個 案, 並 且 決 定 您 是 否 適 合 移 植 的 人 選 移 植 服 務 提 供 者 可 以 是 當 地 或 服 務 區 域 外 的 提 供 者 若 移 植 服 務 提 供 者 願 意 接 受 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 提 出 的 服 務 費 用, 您 可 以 在 本 地 或 外 地 ( 服 務 區 域 以 外 ) 獲 得 移 植 服 務 若 CareAdvantage CMC 提 供 外 地 ( 服 務 區 域 外 ) 的 移 植 服 務, 且 您 選 擇 在 該 地 移 植, 我 們 會 安 排 或 支 付 您 和 另 外 一 人 的 住 宿 和 交 通 費 用 血 液, 包 括 儲 存 和 管 理 醫 師 服 務 註 : 您 的 服 務 提 供 者 必 須 為 您 開 立 住 院 醫 囑, 您 才 算 是 住 院 病 患 即 使 在 醫 院 過 夜, 您 仍 然 會 被 視 為 門 診 病 患 若 不 確 定 自 己 是 門 診 病 患 或 住 院 病 患, 請 詢 問 醫 院 工 作 人 員 您 亦 可 以 查 閱 名 為 Are You a Hospital Inpatient or Outpatient If You Have Medicare Ask! ( 您 是 醫 院 的 住 院 病 患 還 是 門 診 病 患 若 您 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 會 員, 請 提 問!) 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 說 明 資 料, 瞭 解 相 關 的 資 訊 欲 取 得 該 說 明 資 料, 請 上 網 下 載 : 或 撥 打 MEDICARE ( ) 索 取 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 請 撥 打 這 些 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務, 來 電 均 免 費 住 院 前 必 須 取 得 批 准 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 59

68 第 4 章 : 福 利 表 精 神 健 康 住 院 護 理 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 我 們 會 為 需 要 住 院 的 精 神 健 康 護 理 服 務 付 費 若 您 需 要 獨 立 式 精 神 病 醫 院 的 住 院 病 人 服 務, 我 們 會 支 付 前 190 天 的 服 務 費 用 190 天 後, 當 地 縣 立 精 神 健 康 管 理 局 將 會 支 付 醫 療 上 必 須 的 住 院 病 人 精 神 服 務 費 用 超 過 190 天 護 理 的 授 權 將 由 當 地 縣 立 精 神 健 康 管 理 局 負 責 安 排» 190 天 限 制 不 適 用 於 綜 合 醫 院 的 精 神 病 科 所 提 供 的 精 神 健 康 住 院 服 務 若 您 年 滿 65 歲, 我 們 將 會 支 付 您 在 精 神 疾 病 機 構 (IMD) 接 受 的 服 務 費 用 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 非 承 保 住 院 期 間 的 承 保 住 院 服 務 $0 若 您 住 院 的 目 的 並 不 合 理 且 非 必 要, 我 們 不 會 支 付 費 用 不 過 有 些 情 況 下, 我 們 會 支 付 您 在 醫 院 或 護 理 機 構 取 得 的 服 務 我 們 會 支 付 以 下 及 其 他 可 能 未 列 的 服 務 費 用 : 醫 生 服 務 診 斷 測 試, 例 如 檢 驗 X 光 照 射 鐳 及 同 位 素 療 法, 包 括 技 術 人 員 材 料 和 服 務 外 科 包 紮 用 於 骨 折 和 脱 臼 復 位 的 夾 板 模 型 和 其 他 裝 置 除 了 牙 科 之 外 的 義 肢 修 復 和 矯 正 裝 置, 包 含 替 換 品 或 修 復 該 裝 置 這 些 裝 置 為 :» 替 換 所 有 或 部 分 的 身 體 內 部 器 官 ( 包 含 結 締 組 織 ), 或» 替 換 所 有 或 部 分 不 活 動 或 失 去 功 能 的 身 體 內 部 器 官 腿 部 手 臂 背 部 和 脖 子 的 支 撐 支 架 以 及 人 工 的 腿 部 手 臂 眼 睛 其 中 包 含 由 於 斷 裂 磨 損 失 去 或 病 患 病 況 改 變 所 需 的 調 整 修 復 以 及 替 換 物 理 治 療 言 語 治 療 及 職 能 治 療 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 其 中 包 括 醫 療 及 手 術 服 務 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 60

69 第 4 章 : 福 利 表 腎 臟 疾 病 服 務 和 用 品 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 教 導 腎 臟 病 護 理 的 腎 臟 病 教 育 服 務, 及 協 助 會 員 作 出 正 確 的 護 理 決 定 您 必 須 有 第 IV 級 慢 性 腎 臟 疾 病, 且 您 的 醫 生 必 須 為 您 轉 診 我 們 會 承 保 多 達 六 次 的 腎 臟 疾 病 教 育 服 務 門 診 洗 腎 治 療, 包 括 暫 時 離 開 服 務 區 域 內 的 洗 腎 治 療, 請 參 閱 第 28 頁 第 3 章 說 明 您 住 院 接 受 特 殊 護 理 的 住 院 洗 腎 治 療 自 我 洗 腎 訓 練, 包 括 為 您 及 在 家 中 協 助 您 進 行 洗 腎 治 療 的 人 士 進 行 訓 練 居 家 洗 腎 設 備 和 用 品 特 定 居 家 支 援 服 務, 例 如 必 要 時, 由 經 過 訓 練 的 洗 腎 人 員 到 府 檢 查 您 的 居 家 洗 腎 情 況, 在 出 現 緊 急 情 況 時 給 予 協 助, 並 檢 查 洗 腎 設 備 和 供 水 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 藥 物 福 利 會 支 付 部 份 洗 腎 透 析 的 藥 物 費 用 若 要 瞭 解 資 訊, 請 參 閱 以 下 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 處 方 藥 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 營 養 療 法 此 福 利 是 為 具 有 糖 尿 病 或 腎 臟 疾 病 而 無 需 洗 腎 透 析 的 人 士 提 供 同 時, 也 是 為 腎 臟 移 植 後 取 得 醫 生 醫 囑 的 人 士 提 供 若 您 接 受 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 醫 療 營 養 治 療 服 務, 在 第 一 年 期, 我 們 會 支 付 三 小 時 的 一 對 一 諮 商 服 務 費 用 ( 其 中 包 含 本 計 劃 任 何 其 他 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 或 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 ) 其 後, 我 們 會 支 付 每 年 兩 小 時 的 一 對 一 諮 商 服 務 費 用 若 您 的 病 況 治 療 或 診 斷 結 果 有 變 化, 只 要 有 醫 生 的 醫 囑, 您 也 許 可 以 得 到 更 多 時 數 的 治 療 醫 生 必 須 開 立 這 些 服 務 的 處 方 ; 同 時, 如 果 下 年 度 ( 曆 年 ) 仍 需 治 療, 醫 生 必 須 每 年 更 新 醫 囑 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 61

70 第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 您 必 需 支 付 的 服 務 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 處 方 藥 物 $0 此 類 藥 物 由 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 承 保 CareAdvantage CMC 會 支 付 以 下 藥 物 費 用 : 您 通 常 不 會 自 己 服 用, 並 且 在 看 診 醫 院 門 診 病 人 或 流 動 手 術 中 心 服 務 時 由 醫 生 注 射 或 注 入 的 藥 物 使 用 獲 本 計 劃 授 權 的 耐 用 醫 療 設 備 時 服 用 的 藥 物 ( 如 噴 霧 器 ) 自 我 注 射 的 凝 血 因 子 ( 若 患 有 血 友 病 ) 免 疫 抑 制 藥 物 ( 若 您 在 接 受 器 官 移 植 時 已 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A) 骨 質 疏 鬆 注 射 藥 物 若 您 住 家 中 且 患 有 經 醫 生 證 明 與 絕 經 後 骨 質 疏 鬆 症 有 關 的 骨 折, 但 自 己 無 法 注 射 藥 物, 我 們 會 支 付 這 些 費 用 抗 原 特 定 的 口 服 抗 癌 藥 物 及 止 吐 藥 物 用 於 居 家 洗 腎 透 析 的 特 定 藥 物, 包 括 醫 療 上 必 要 的 肝 凝 脂 肝 凝 脂 抗 毒 藥 表 面 麻 醉 劑 和 紅 血 球 造 血 刺 激 劑 ( 如 Epogen Procrit Epoetin Alfa Aranesp 或 Darbepoetin Alfa) 靜 脈 內 免 疫 球 蛋 白, 用 於 主 要 免 疫 缺 陷 疾 病 的 居 家 治 療 第 83 頁 第 5 章 解 釋 關 於 門 診 處 方 藥 的 福 利 該 節 內 容 會 解 釋 處 方 藥 若 要 獲 得 承 保, 您 必 須 遵 守 的 規 則 第 97 頁 第 6 章 解 釋 您 必 須 為 本 計 劃 所 提 供 的 門 診 處 方 藥 支 付 哪 些 費 用 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 62

71 第 4 章 : 福 利 表 非 急 診 就 醫 交 通 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 這 項 福 利 可 提 供 最 符 合 成 本 效 益 和 最 便 利 的 交 通 服 務 其 中 包 含 : 救 護 車 擔 架 設 備 廂 型 車 輪 椅 用 廂 型 車 醫 療 交 通 服 務 以 及 輔 助 公 共 交 通 服 務 的 合 作 若 有 下 列 情 形, 這 些 類 型 的 交 通 都 可 獲 得 授 : 您 的 醫 療 和 / 或 身 體 病 況 讓 您 無 法 搭 乘 公 車 客 車 計 程 車 或 其 他 型 式 的 公 共 或 私 人 運 輸 工 具, 且 需 要 交 通 取 得 所 需 的 醫 療 護 理 視 服 務 而 定, 可 能 需 要 事 先 授 權 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 63

72 第 4 章 : 福 利 表 非 醫 療 交 通 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 這 項 福 利 允 許 搭 乘 客 車 計 程 車 或 其 他 型 式 公 共 / 私 人 交 通 工 具 前 往 醫 療 服 務 地 點 您 每 年 可 獲 得 30 次 單 程 交 通 服 務 這 項 福 利 不 限 制 您 的 非 緊 急 醫 療 交 通 福 利 搭 乘 計 程 車 服 務 有 限 制 規 定, 且 必 須 獲 得 HPSM 簽 約 廠 商 美 國 物 流 公 司 (ALC) 的 事 先 授 權 請 撥 打 電 話 聯 絡 ALC TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 可 撥 打 , 以 瞭 解 此 項 福 利 的 詳 細 資 料 1. 我 們 規 定 只 會 在 辦 公 時 間 內 辦 理 計 程 車 服 務 的 授 權 和 取 消 要 求, 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 2. 會 員 必 須 在 預 定 去 程 時 間 至 少 1 個 工 作 日 前 提 出 計 程 車 服 務 要 求, 或 在 預 定 去 程 時 間 至 少 2 個 小 時 前 取 消, 否 則 我 們 將 視 同 已 搭 乘 計 程 車 來 收 費 3. 未 依 約 出 現 將 視 同 已 搭 乘 計 程 車 來 收 費 4. 只 有 透 過 與 ALC 簽 約 的 計 程 車 公 司 / 司 機 使 用 計 程 車 服 務 才 可 獲 得 授 權 5. ALC 員 工 會 將 所 有 計 程 車 服 務 和 取 消 要 求 遞 交 給 簽 約 的 計 程 車 公 司 計 程 車 服 務 若 未 獲 得 授 權 ( 未 得 到 ALC 員 工 的 批 准 ), 會 員 將 無 法 獲 得 償 付 若 有 超 過 一 (1) 位 CareAdvantage 會 員 的 接 送 地 區 就 在 附 近 或 有 相 同 的 路 程, 則 我 們 可 能 會 安 排 同 一 輛 計 程 車 接 送 他 們 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 64

73 第 4 章 : 福 利 表 護 理 機 構 護 理 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 若 因 為 醫 療 必 要 性, 住 在 專 業 護 理 機 構 的 天 數 超 過 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 100 天 上 限, 則 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 將 支 付 額 外 天 數 的 服 務 費 用 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 亦 將 支 付 長 期 看 護 照 顧 費 用 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 護 理 機 構 (NF) 是 為 無 法 在 家 取 得 護 理 但 無 需 住 院 的 人 士 提 供 護 理 的 地 方 我 們 將 會 支 付 費 用 的 服 務, 包 括 但 不 限 於 下 列 : 半 私 人 房 間 ( 或 醫 療 需 要 的 私 人 房 間 ) 膳 食, 包 括 特 殊 飲 食 護 理 服 務 物 理 治 療 職 能 治 療 和 言 語 治 療 護 理 計 劃 為 您 提 供 的 藥 物 ( 其 中 包 含 自 然 存 在 體 內 的 物 質, 如 血 液 凝 結 因 子 ) 血 液, 包 括 儲 存 和 管 理 醫 療 和 外 科 用 品, 通 常 由 護 理 機 構 提 供 化 驗 室 檢 驗, 通 常 由 護 理 機 構 提 供 X 光 和 其 他 放 射 線 服 務, 通 常 由 護 理 機 構 提 供 器 具 使 用, 如 輪 椅, 通 常 由 護 理 機 構 提 供 醫 師 / 醫 療 執 業 人 員 服 務 耐 用 醫 療 設 備 眼 科 福 利 聽 力 檢 查 脊 椎 按 摩 療 法 足 科 服 務 您 通 常 從 網 絡 機 構 取 得 您 的 護 理 不 過, 您 也 可 以 從 不 屬 於 我 們 網 絡 的 機 構 取 得 護 理 若 下 列 機 構 接 受 本 計 劃 的 付 款 金 額, 您 可 以 從 這 些 地 方 取 得 護 理 : 您 住 院 之 前 所 住 療 養 院 或 退 休 人 員 持 續 護 理 退 休 社 區 ( 只 要 此 類 社 區 有 提 供 專 業 護 理 機 構 服 務 ) 您 出 院 當 時 配 偶 所 住 的 護 理 機 構 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 65

74 第 4 章 : 福 利 表 肥 胖 篩 檢 和 減 重 治 療 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 如 果 您 的 身 體 質 量 指 數 在 30 以 上, 我 們 會 支 付 密 集 諮 詢 服 務 費 用 並 協 助 您 減 重 您 必 須 從 基 層 醫 療 設 施 取 得 諮 商 如 此, 您 便 可 使 用 完 整 的 預 防 計 劃 管 理 此 服 務 請 與 您 的 主 治 醫 生 討 論 以 瞭 解 更 多 資 訊 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 門 診 病 人 診 斷 性 試 驗 和 治 療 服 務 及 用 品 我 們 會 支 付 以 下 及 其 他 可 能 未 列 的 服 務 費 用 : X 光 照 射 放 射 線 ( 鐳 及 同 位 素 ) 療 法, 包 括 技 術 人 員 材 料 和 用 品 手 術 用 品, 如 包 紮 用 品 用 於 骨 折 和 脱 臼 復 位 的 夾 板 模 型 和 其 他 裝 置 化 驗 檢 查 血 液, 包 括 儲 存 和 管 理 其 他 門 診 診 斷 檢 查 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit, 電 話 是 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 66

75 第 4 章 : 福 利 表 醫 院 門 診 服 務 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 我 們 會 為 醫 療 上 必 須 且 在 醫 院 門 診 部 進 行 的 疾 病 或 傷 害 診 斷 服 務 付 費 我 們 會 支 付 以 下 及 其 他 可 能 未 列 的 服 務 費 用 : 在 緊 急 部 門 或 門 診 診 所 的 服 務, 如 觀 察 服 務 或 門 診 手 術 醫 院 收 費 的 化 驗 室 和 診 斷 檢 驗 服 務 精 神 健 康 護 理, 包 括 在 部 份 住 院 計 劃 中 獲 得 的 護 理 ( 若 醫 生 證 明 如 不 參 加 這 項 計 劃 則 需 住 院 ) 由 醫 院 要 求 付 款 的 X 光 照 射 和 其 他 放 射 性 服 務 醫 療 用 品, 如 夾 子 和 模 型 部 份 篩 檢 和 預 防 性 服 務 您 不 能 自 行 使 用 的 一 些 藥 物 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 67

76 第 4 章 : 福 利 表 門 診 病 人 精 神 健 康 護 理 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 我 們 會 支 付 以 下 人 士 提 供 的 精 神 健 康 服 務 : 有 州 執 照 的 精 神 病 學 家 或 醫 生 臨 床 心 理 醫 生 臨 床 社 工 臨 床 護 理 專 科 醫 生 執 業 護 理 師 醫 師 助 理 相 關 州 法 允 許 的 其 他 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 合 格 精 神 健 康 護 理 專 業 人 員 我 們 會 支 付 以 下 及 其 他 可 能 未 列 的 服 務 費 用 : 臨 床 服 務 日 間 治 療 心 裡 社 會 復 健 服 務 部 份 住 院 服 務 / 門 診 密 集 治 療 計 劃 個 人 和 團 體 精 神 健 康 評 估 和 治 療 臨 床 指 示 評 估 精 神 健 康 結 果 的 心 理 測 試 監 測 藥 物 治 療 的 門 診 服 務 門 診 化 驗 室 藥 物 用 品 以 及 補 充 品 精 神 諮 詢 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 門 診 康 復 治 療 服 務 我 們 會 支 付 物 理 治 療 職 能 治 療 和 言 語 治 療 等 費 用 您 可 以 從 醫 院 門 診 部 門 獨 立 治 療 師 診 所 全 面 門 診 康 復 機 構 (CORF) 等 其 他 機 構 取 得 門 診 康 復 服 務 此 類 服 務 可 能 有 授 權 規 定 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 68

77 第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 門 診 藥 物 濫 用 服 務 我 們 會 支 付 以 下 及 其 他 可 能 未 列 的 服 務 費 用 : 酒 精 濫 用 篩 檢 和 諮 商 藥 物 濫 用 治 療 由 合 格 的 臨 床 人 員 進 行 的 團 體 或 個 人 諮 商 住 家 成 癮 計 劃 的 亞 急 性 解 毒 門 診 密 集 治 療 中 心 的 酒 精 和 / 或 藥 物 服 務 緩 釋 注 射 那 屈 酮 ( 拿 淬 松 ) 治 療 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 門 診 手 術 我 們 會 支 付 在 醫 院 門 診 設 施 和 門 診 手 術 中 心 的 門 診 手 術 和 服 務 等 費 用 $0 部 分 住 院 治 療 服 務 部 份 住 院 服 務 是 積 極 精 神 治 療 的 結 構 性 計 劃 這 項 服 務 是 在 醫 院 病 人 環 境 或 透 過 社 區 精 神 健 康 中 心 提 供 比 起 您 在 醫 生 或 治 療 師 診 所 接 受 的 護 理, 這 是 項 更 密 集 的 服 務 您 可 因 此 不 必 住 在 醫 院 此 類 服 務 可 能 有 授 權 規 定 可 透 過 聖 馬 刁 縣 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 (San Mateo County Behavioral Health and Recovery) 獲 得 授 權 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 將 為 透 過 聖 馬 刁 縣 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 且 為 醫 療 上 必 須 的 額 外 服 務 付 費 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 69

78 第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 醫 師 / 服 務 提 供 者 服 務, 包 括 醫 生 門 診 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 在 下 列 地 方 提 供 醫 療 上 必 須 的 健 康 護 理 或 手 術 服 務 :» 醫 生 的 診 所» 合 格 的 門 診 手 術 中 心» 醫 院 門 診 部 門» 專 科 醫 生 提 供 的 諮 詢 診 斷 和 治 療 若 您 的 醫 生 醫 囑 指 示 要 瞭 解 您 是 否 需 要 治 療 時, 由 您 的 主 治 醫 生 提 供 的 基 本 聽 力 和 平 衡 測 試 一 些 遠 距 健 康 服 務, 包 含 醫 生 或 其 他 醫 療 執 業 人 員 提 供 給 偏 遠 或 其 他 經 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 核 可 地 區 的 諮 詢 診 斷 執 行 醫 療 程 序 前 其 他 人 的 意 見 非 例 行 牙 科 護 理 承 保 服 務 僅 限 於 :» 顎 部 或 相 關 構 造 的 手 術» 顎 部 或 臉 部 骨 頭 骨 折 接 合» 在 腫 瘤 癌 放 射 治 療 前 的 拔 牙» 由 醫 生 提 供 時, 會 獲 得 承 保 的 服 務 與 植 入 耳 蝸 裝 置 有 關 的 特 定 門 診 服 務 必 須 獲 得 事 先 授 權 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 的 醫 院 門 診 醫 師 及 中 級 醫 療 執 業 人 員 等 服 務 付 費 如 需 詳 細 資 訊, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 足 科 服 務 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 足 部 受 傷 及 疾 病 ( 例 如 錘 狀 趾 或 腳 跟 骨 刺 ) 的 診 斷 和 醫 療 或 手 術 治 療 為 病 況 會 影 響 腿 部 的 會 員 提 供 的 定 期 足 部 護 理, 如 糖 尿 病 HPSM 斟 酌 會 員 的 醫 療 病 症 及 醫 療 上 必 須 的 情 況 後, 可 能 會 為 額 外 服 務 付 費 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 70

79 第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 前 列 腺 癌 篩 檢 若 是 年 滿 50 歲 男 性, 我 們 每 12 個 月 會 支 付 一 次 以 下 服 務 費 用 : 數 位 直 腸 檢 查 前 列 腺 特 定 抗 原 (PSA) 檢 查 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 假 肢 裝 置 和 相 關 用 品 義 肢 替 換 所 有 或 部 份 的 身 體 部 位 或 功 能 我 們 會 支 付 以 下 義 肢 及 其 他 可 能 未 列 出 的 裝 置 費 用 : 結 腸 廔 袋 和 與 結 腸 造 口 術 護 理 相 關 的 用 品 心 律 調 整 器 支 架 義 肢 鞋 人 工 手 臂 和 腿 義 乳 ( 包 含 乳 房 切 除 術 後 的 手 術 胸 罩 ) 失 禁 霜 和 尿 布 我 們 也 會 支 付 與 義 肢 相 關 的 部 份 用 品 費 用 我 們 也 會 支 付 義 肢 修 復 或 替 換 的 費 用 我 們 提 供 在 白 內 障 移 除 或 白 內 障 手 術 後 的 一 些 承 保 請 參 閱 此 節 後 面 第 74 頁 的 眼 科 護 理 瞭 解 詳 情 我 們 將 不 為 後 述 口 腔 修 復 裝 置 付 費 : 可 能 適 用 授 權 規 定 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 為 額 外 服 務 付 費 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 71

80 第 4 章 : 福 利 表 肺 部 康 復 服 務 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 我 們 會 為 中 等 至 嚴 重 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (COPD) 的 會 員 支 付 肺 臟 復 健 計 劃 您 必 須 取 得 醫 生 或 治 療 COPD 的 服 務 提 供 者 開 立 的 肺 臟 復 健 醫 囑 我 們 會 為 呼 吸 器 依 賴 病 患 支 付 呼 吸 服 務 費 用 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 亦 承 保 有 醫 療 必 要 性 的 康 復 服 務, 包 括 為 依 賴 呼 吸 器 的 會 員 提 供 的 呼 吸 護 理 ( 若 有 醫 療 必 要 性 ) 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 性 病 傳 染 (STI) 的 篩 檢 和 諮 商 我 們 會 為 衣 原 體 淋 病 梅 毒 和 乙 型 肝 炎 等 篩 檢 付 費 凡 是 婦 女 和 有 STI 高 風 險 的 特 定 人 士, 只 要 獲 得 主 治 醫 生 的 檢 驗 醫 囑, 皆 可 獲 得 這 些 篩 檢 的 承 保 主 治 醫 生 必 須 開 立 醫 囑 進 行 這 些 檢 驗 對 於 這 些 檢 驗, 我 們 每 12 個 月 承 保 一 次, 或 者 在 婦 女 懷 孕 期 間 承 保 特 定 數 次 若 是 有 頻 繁 性 行 為 的 STI 高 風 險 成 人, 我 們 也 會 支 付 每 年 多 達 兩 堂 面 對 面 高 強 度 的 行 為 諮 商 每 堂 諮 商 可 能 為 20 至 30 分 鐘 我 們 會 支 付 這 些 預 防 服 務 的 諮 商 課 程 費 用, 但 課 程 必 須 由 主 治 醫 生 提 供 這 些 諮 商 必 須 在 基 層 醫 療 設 施 中 進 行, 如 醫 生 診 所 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 72

81 第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 您 必 需 支 付 的 服 務 專 業 護 理 機 構 護 理 $0 您 在 每 個 福 利 期 間 可 享 受 最 多 100 天 承 保 服 務 我 們 會 支 付 以 下 及 其 他 可 能 未 列 的 服 務 費 用 : 半 私 人 房 間, 或 醫 療 需 要 的 私 人 房 間 膳 食, 包 括 特 殊 飲 食 護 理 服 務 物 理 治 療 職 能 治 療 和 言 語 治 療 護 理 計 劃 為 您 提 供 的 藥 物, 包 含 自 然 存 在 體 內 的 物 質, 如 血 液 凝 結 因 子 血 液, 包 括 儲 存 和 管 理 醫 療 和 外 科 用 品, 由 護 理 機 構 提 供 化 驗 室 檢 驗, 由 護 理 機 構 提 供 X 光 和 其 他 放 射 線 服 務, 由 護 理 機 構 提 供 器 具, 如 輪 椅, 通 常 由 護 理 機 構 提 供 醫 生 / 服 務 提 供 者 服 務 您 通 常 從 網 絡 機 構 取 得 您 的 護 理 不 過, 您 也 可 以 從 不 屬 於 我 們 網 絡 的 機 構 取 得 護 理 若 下 列 機 構 接 受 本 計 劃 的 付 款 金 額, 您 可 以 從 這 些 地 方 取 得 護 理 : 您 住 院 之 前 所 住 療 養 院 或 退 休 人 員 持 續 護 理 退 休 社 區 ( 只 要 此 類 社 區 有 提 供 專 業 護 理 機 構 服 務 ) 您 出 院 時 配 偶 居 住 的 護 理 機 構 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 73

82 第 4 章 : 福 利 表 緊 急 護 理 緊 急 護 理 是 指 用 來 治 療 : 非 緊 急, 或 突 發 的 醫 療 疾 病, 或 受 傷, 或 需 要 立 即 護 理 的 病 況 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 若 您 需 要 緊 急 護 理, 您 應 該 先 嘗 試 從 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 不 過, 如 果 您 無 法 到 達 網 絡 服 務 提 供 者 處, 您 可 以 使 用 網 絡 外 服 務 提 供 者 此 承 保 僅 在 美 國 境 內 提 供 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 眼 科 護 理 我 們 會 支 付 以 下 服 務 費 用 : 每 年 一 次 定 期 眼 科 檢 查 ; 以 及 每 兩 年 高 達 100 美 金 的 眼 鏡 ( 框 和 鏡 片 ) 費 用, 或 高 達 100 美 金 的 隱 形 眼 鏡 費 用 眼 睛 有 疾 病 或 受 傷 時 的 診 斷 和 治 療 部 份, 我 們 會 支 付 門 診 的 醫 生 服 務 費 用 其 中 包 含 治 療 年 齡 相 關 的 黃 斑 點 退 化 若 是 青 光 眼 高 風 險 的 人 士, 我 們 每 年 會 支 付 一 次 篩 檢 費 用 青 光 眼 高 風 險 的 人 士 包 含 : 有 青 光 眼 家 族 病 史 的 人 士 有 糖 尿 病 的 人 士 年 滿 50 歲 的 非 裔 美 國 人 每 次 白 內 障 手 術, 醫 生 植 入 眼 內 鏡 片 後, 我 們 會 支 付 一 副 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡 的 費 用 ( 若 您 有 兩 次 分 開 進 行 的 白 內 障 手 術, 您 必 須 在 每 次 手 術 後 取 得 一 副 眼 鏡 您 不 可 以 在 第 二 次 手 術 後 取 得 兩 副 眼 鏡, 即 使 第 一 次 手 術 後 您 並 未 取 得 眼 鏡 ) $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 74

83 第 4 章 : 福 利 表 本 計 劃 會 支 付 的 服 務 聯 邦 醫 療 ( 紅 藍 卡 ) 迎 新 預 防 性 就 診 我 們 會 承 保 一 次 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 迎 新 預 防 性 就 診 服 務 這 次 就 診 包 含 : 檢 視 您 的 健 康, 關 於 您 需 要 的 預 防 服 務 ( 包 含 篩 檢 和 注 射 ) 的 教 育 和 諮 詢, 以 及 您 需 要 的 其 他 護 理 轉 診 重 要 事 項 : 只 有 在 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 的 前 12 個 月, 我 們 才 會 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 迎 新 預 防 性 就 診 服 務 當 您 預 約 時, 請 讓 醫 生 診 所 知 道 您 要 約 時 間 進 行 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 迎 新 預 防 性 就 診 若 有 醫 療 必 要 性, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 支 付 化 驗 檢 查 費 用 您 必 需 支 付 的 服 務 $0 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 75

84 E. CareAdvantage CMC 以 外 的 承 保 福 利 CareAdvantage CMC 不 承 保 以 下 服 務, 但 您 可 透 過 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 獲 得 這 些 服 務 加 州 社 區 過 渡 機 構 (CCT) 加 州 社 區 過 渡 機 構 (California Community Transitions,CCT) 計 劃 利 用 當 地 主 要 機 關 尋 找 合 格 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 受 益 人 這 些 受 益 人 必 須 連 續 住 在 醫 療 機 構 或 設 施 長 達 90 天, 而 且 有 意 回 歸 社 區 環 境 CCT 計 劃 會 在 過 渡 期 之 前 支 付 過 渡 時 期 協 調 服 務 費 用, 讓 合 格 受 益 人 回 歸 社 區 環 境 您 可 以 和 居 住 縣 市 內 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 簽 約 的 任 何 一 家 CCT 主 要 機 構, 洽 談 過 渡 期 前 的 協 調 服 務 如 要 查 詢 CCT 主 要 機 構 和 這 些 機 構 服 務 的 縣 市, 請 上 健 康 護 理 服 務 部 網 站 查 詢 : CCT 過 渡 期 協 調 服 務 : CCT 主 要 機 構 會 向 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 收 取 您 的 過 渡 期 前 協 調 服 務 費 用 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 會 支 付 過 渡 期 前 協 調 服 務 費 用 : 您 不 用 支 付 這 些 服 務 費 用 與 CCT 過 渡 期 無 關 的 服 務 : 服 務 提 供 者 會 向 CareAdvantage CMC 收 取 您 的 服 務 費 用 CareAdvantage CMC 會 支 付 過 渡 期 後 的 服 務 費 用 您 不 用 支 付 這 些 服 務 費 用 如 要 瞭 解 CareAdvantage CMC 在 您 接 受 CCT 過 渡 期 前 協 調 服 務 時 支 付 的 費 用, 請 參 閱 本 章 D 節 的 福 利 總 表 CareAdvantage CMC 藥 物 承 保 福 利 不 變 : CCT 計 劃 不 承 保 藥 物 您 仍 然 可 以 透 過 CareAdvantage CMC 獲 得 一 般 的 藥 物 福 利 瞭 解 更 多 資 訊 請 參 閱 第 81 頁 第 5 章 註 : 若 需 要 非 CCT 過 渡 護 理 服 務, 您 應 該 致 電 聯 絡 您 的 個 案 經 理 安 排 服 務 所 謂 的 非 CCT 過 渡 期 護 理, 就 是 與 從 醫 療 機 構 / 設 施 出 院 的 過 渡 期 無 關 的 護 理 服 務 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 牙 科 計 劃 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 牙 科 計 劃 提 供 部 分 牙 科 服 務 服 務 包 括 : 初 次 檢 查 X 光 片 / 照 片 預 防 治 療 和 氟 化 物 治 療 銀 粉 和 複 合 樹 脂 補 牙 預 鑄 不 鏽 鋼 樹 脂 和 樹 脂 窗 戶 齒 冠 前 齒 根 管 治 療 全 口 假 牙, 包 括 臨 時 假 牙 全 口 假 牙 調 整 修 復 和 更 換 襯 底 第 4 章 : 福 利 表 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 76

85 Denti-Cal 按 服 務 收 費 計 劃 和 牙 科 管 理 式 護 理 計 劃 都 提 供 牙 科 福 利 如 要 了 解 詳 情, 或 者 您 想 知 道 如 何 尋 找 接 受 Denti-Cal 的 牙 醫, 請 撥 打 Denti-Cal 受 益 人 客 戶 服 務 專 線 : (TTY 聽 力 或 語 言 障 礙 專 線 請 打 ) 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 牙 科 計 劃 代 理 人 的 服 務 時 間 是 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 您 也 可 瀏 覽 Denti-Cal 的 網 站 : 註 : 牙 科 管 理 式 護 理 計 劃 服 務 範 圍 僅 限 磯 和 洛 衫 磯 磯 和 沙 加 緬 度 (Sacramento) 縣 如 果 您 住 在 洛 衫 磯 或 沙 加 緬 度 縣, 而 且 想 要 牙 科 計 劃 的 詳 情 需 要 確 認 牙 科 計 劃 的 協 助, 或 者 想 更 改 牙 科 計 劃, 請 在 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 聯 絡 健 康 護 理 選 擇 服 務 處 (Health Care Options), 電 話 是 (TDD 聽 力 或 語 言 障 礙 專 線 ) 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 安 寧 療 護 您 可 以 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 任 何 認 證 安 寧 計 劃 的 護 理 服 務 如 果 服 務 提 供 者 和 安 寧 療 護 醫 療 主 任 確 定 您 已 進 入 末 期 預 後, 您 就 有 權 選 擇 安 寧 療 護 末 期 預 後 的 意 思 是 您 得 到 末 期 疾 病, 預 計 存 活 時 間 在 六 個 月 以 內 您 的 安 寧 醫 生 可 以 是 網 絡 服 務 提 供 者 或 網 絡 外 服 務 提 供 者 如 要 瞭 解 CareAdvantage CMC 支 付 的 安 寧 療 護 費 用, 請 參 閱 本 章 D 節 的 福 利 總 表 安 寧 服 務 及 與 您 絕 症 相 關 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 和 Part B 承 保 的 服 務 : 安 寧 療 護 服 務 提 供 者 將 會 寄 服 務 帳 單 給 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 將 支 付 末 期 預 後 的 相 關 安 寧 療 護 費 用 您 不 用 支 付 這 些 服 務 費 用 與 您 的 末 期 預 後 不 相 關 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) PartA 和 Part B 承 保 的 服 務 ( 除 了 急 診 護 理 或 緊 急 護 理 ): 服 務 提 供 者 將 會 寄 服 務 帳 單 給 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 將 會 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 和 Part B 的 服 務 費 用 您 不 用 支 付 這 些 服 務 費 用 可 能 獲 得 CareAdvantage CMC 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 福 利 承 保 的 藥 物 : 安 寧 服 務 和 本 計 劃 絕 不 會 承 保 藥 物 費 用 瞭 解 更 多 資 訊 請 參 閱 第 81 頁 第 5 章 註 : 若 需 要 非 安 寧 療 護 服 務, 您 應 該 致 電 聯 絡 您 的 個 案 經 理 安 排 服 務 非 安 寧 療 護 服 務 是 指 與 末 期 預 後 不 相 關 的 護 理 第 4 章 : 福 利 表 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 77

86 第 4 章 : 福 利 表 F. CareAdvantage CMC 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 不 承 保 的 服 務 此 節 內 容 將 說 明 哪 些 福 利 為 本 計 劃 的 除 外 福 利 除 外 意 指 我 們 不 會 支 付 這 些 福 利 的 費 用 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 也 不 會 支 付 這 些 費 用 下 一 頁 的 列 表 旨 在 說 明 在 任 何 情 況 下 我 們 都 不 會 承 保 的 一 些 服 務 和 項 目, 以 及 僅 在 某 些 情 況 下 我 們 會 排 除 的 一 些 服 務 和 項 目 我 們 不 會 支 付 此 節 ( 或 其 他 部 份 ) 所 列 的 排 除 醫 療 福 利 的 費 用 若 您 認 為 我 們 應 該 支 付 某 項 未 獲 承 保 服 務 的 費 用, 您 可 以 提 出 上 訴 若 要 瞭 解 更 多 提 出 上 訴 的 資 訊, 請 參 閱 第 132 頁 第 9 章 第 4 節 除 福 利 表 所 述 之 任 何 除 外 情 況 或 限 制 外, 以 下 項 目 和 服 務 亦 不 受 本 計 劃 承 保 : 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 78

87 第 4 章 : 福 利 表 根 據 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 標 準, 被 認 為 不 合 理 及 並 非 醫 療 上 必 要 的 服 務, 除 非 此 類 服 務 被 本 計 劃 列 為 承 保 服 務 實 驗 性 醫 療 和 手 術 治 療 項 目 以 及 藥 物, 除 非 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 在 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 核 可 的 臨 床 研 究 或 由 本 計 劃 承 保 請 參 閱 第 38 頁, 瞭 解 更 多 臨 床 研 究 的 資 訊 實 驗 性 治 療 和 項 目 一 般 不 被 醫 療 同 業 接 受 病 態 肥 胖 的 手 術 治 療, 除 非 在 醫 療 上 有 需 要 並 且 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 會 支 付 費 用 醫 院 內 的 私 人 病 房, 除 非 有 醫 療 必 要 性 私 人 護 士 醫 院 或 專 業 護 理 機 構 病 房 內 的 個 人 物 品, 如 電 話 或 電 視 居 家 全 職 護 理 直 系 親 屬 或 家 庭 成 員 收 取 的 費 用 除 了 只 為 護 理 規 劃 和 管 理 (CPM) 合 格 人 士 提 供 有 限 服 務 之 外, 還 有 宅 配 送 到 府 的 餐 點 選 擇 性 或 自 願 性 的 提 升 程 序 或 服 務 ( 包 括 減 肥 增 髮 性 表 現 運 動 表 現 美 容 目 的 抗 衰 老 及 精 神 表 現 ), 除 非 有 醫 療 必 要 性 整 形 手 術 或 其 他 整 形 項 目, 除 非 因 為 意 外 傷 害 或 改 善 身 體 畸 形 部 位 而 必 須 進 行 的 服 務 不 過, 我 們 會 支 付 在 乳 房 切 除 術 後 的 胸 部 重 建 費 用, 以 及 為 配 合 這 項 手 術 對 另 一 邊 乳 房 的 處 理 脊 椎 指 壓 治 療 護 理, 但 上 述 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 非 脊 椎 指 壓 治 療 護 理 除 外 定 期 足 部 護 理, 除 非 是 根 據 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 指 南 提 供 的 有 限 承 保 矯 形 鞋 ; 若 此 鞋 是 腳 支 撐 架 的 一 部 分, 且 包 括 在 支 撐 架, 或 者 矯 形 鞋 是 為 糖 尿 病 足 疾 病 人 提 供, 則 另 當 別 論 腳 的 支 援 性 裝 置, 糖 尿 病 足 疾 病 人 的 矯 形 或 治 療 用 鞋 除 外 放 射 狀 角 膜 切 開 術 LASIK 雷 射 手 術 視 力 治 療 和 其 他 視 力 輔 助 絕 育 復 原 成 熟 及 非 處 方 避 孕 用 品 針 灸, 但 為 護 理 機 構 居 民 提 供 的 有 限 福 利 除 外 自 然 療 法 服 務 ( 使 用 自 然 或 替 代 治 療 ) 在 退 伍 軍 人 事 務 部 (VA) 為 退 伍 軍 人 提 供 的 服 務 但 是, 若 退 伍 軍 人 在 VA 醫 院 接 受 急 診 服 務, 且 VA 分 攤 費 用 超 過 本 計 劃 的 分 攤 費 用, 我 們 將 把 差 額 償 付 給 退 伍 軍 人 您 必 須 負 責 自 己 的 分 攤 費 用 金 額 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 79

88 第 4 章 : 福 利 表 本 頁 特 意 留 白 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 80

89 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 目 錄 簡 介 計 劃 藥 物 承 保 規 則 A. 領 取 您 的 處 方 藥 在 網 絡 藥 房 領 取 處 方 藥 領 取 藥 物 時 請 出 示 您 的 會 員 卡 若 想 轉 換 至 不 同 的 網 絡 藥 房, 該 怎 麼 辦 若 您 採 用 的 藥 房 要 退 出 網 絡, 該 怎 麼 辦 若 需 要 在 專 科 藥 房 配 藥, 該 怎 麼 辦 您 可 以 用 郵 購 服 務 取 得 藥 物 嗎 您 可 以 獲 得 長 期 供 應 的 藥 物 嗎 您 可 以 使 用 本 計 劃 網 絡 外 的 藥 房 嗎 若 您 支 付 處 方 藥 費 用, 計 劃 會 償 還 款 項 給 您 嗎 B. 本 計 劃 的 藥 物 清 單 哪 些 藥 物 在 藥 物 清 單 內 如 何 查 看 藥 物 是 否 在 藥 物 清 單 內 哪 些 藥 物 不 在 藥 物 清 單 內 什 麼 是 分 攤 費 用 層 級 C. 部 份 藥 物 的 承 保 限 制 為 何 部 份 藥 物 有 限 制 有 什 麼 規 則 以 上 規 定 是 否 適 用 於 您 的 藥 物 D. 為 何 您 的 藥 物 可 能 不 會 獲 得 承 保 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 81

90 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 您 可 以 取 得 臨 時 供 應 量 E. 您 的 藥 物 承 保 變 更 F. 特 殊 情 況 下 的 藥 物 承 保 若 您 住 在 醫 院 或 專 業 護 理 機 構, 並 且 接 受 本 計 劃 的 承 保 若 您 住 在 長 期 護 理 機 構 若 您 在 長 期 護 理 機 構 住 院 且 剛 加 入 本 計 劃 若 您 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 核 准 的 安 寧 服 務 計 劃 G. 藥 物 安 全 及 藥 物 管 理 的 計 劃 協 助 會 員 安 全 用 藥 的 計 劃 協 助 會 員 管 理 藥 物 的 計 劃 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 82

91 簡 介 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 本 章 解 釋 取 得 門 診 處 方 藥 的 規 則 這 些 藥 物 必 須 由 您 的 服 務 提 供 者 提 供 醫 囑, 然 後 您 到 藥 房 或 以 郵 寄 方 式 取 得 ; 其 中 包 含 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 藥 物 第 100 頁 第 6 章 解 釋 您 為 這 些 藥 物 支 付 的 費 用 CareAdvantage CMC 也 會 承 保 以 下 藥 物, 但 本 章 不 會 討 論 這 部 份 內 容 : 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 承 保 的 藥 物, 其 中 包 含 您 住 在 醫 院 或 護 理 機 構 時 獲 得 的 部 份 藥 物 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 承 保 的 藥 物, 其 中 包 含 部 份 化 療 藥 物 您 到 醫 生 診 所 或 其 他 服 務 提 供 者 處 就 診 時 獲 得 的 部 份 藥 物 注 射, 以 及 您 在 洗 腎 透 析 診 所 時 獲 得 的 藥 物 若 要 瞭 解 更 多 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 承 保 的 藥 物, 請 參 閱 第 44 頁 第 4 章 D 節 的 福 利 表 計 劃 藥 物 承 保 規 則 只 要 您 遵 守 本 此 節 所 列 規 則, 我 們 通 常 會 承 保 您 的 藥 物 您 必 須 取 得 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 開 立 的 處 方 此 人 通 常 是 您 的 主 治 醫 生 (PCP) 如 果 您 的 主 治 醫 生 將 您 轉 診 至 其 護 理 服 務, 此 人 可 能 是 其 他 服 務 提 供 者 一 般 而 言 您 必 須 到 網 絡 藥 房 領 取 處 方 藥 您 的 處 方 藥 物 必 須 在 本 計 劃 的 承 保 藥 物 清 單 中, 簡 稱 藥 物 清 單 若 不 在 藥 物 清 單 中, 我 們 可 能 破 例 並 提 供 承 保 請 參 閱 第 92 頁, 瞭 解 如 何 要 求 破 例 您 的 藥 物 必 須 用 於 醫 療 許 可 用 途 這 是 指 經 美 國 食 品 及 藥 物 管 理 局 (Food and Drug Administration) 核 准 或 有 特 定 參 考 資 料 佐 證 的 用 途 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 83

92 A. 領 取 您 的 處 方 藥 在 網 絡 藥 房 領 取 處 方 藥 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 多 數 情 況 下, 只 要 從 我 們 的 網 絡 藥 房 領 藥, 我 們 都 會 支 付 處 方 藥 費 用 網 絡 藥 房 是 指 同 意 為 本 計 劃 會 員 配 取 處 方 藥 物 的 藥 房 您 可 去 我 們 任 何 一 家 網 絡 藥 房 取 藥 若 要 找 尋 網 絡 藥 房, 您 可 以 查 看 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 瀏 覽 我 們 的 網 站, 或 聯 絡 CareAdvantage Unit 領 取 藥 物 時 請 出 示 您 的 會 員 卡 領 取 您 的 處 方 時, 請 向 您 的 網 絡 藥 房 出 示 您 的 計 劃 會 員 卡 網 絡 藥 房 會 針 對 您 獲 承 保 的 處 方 藥, 向 我 們 收 取 我 們 應 分 攤 的 費 用 部 份 領 取 處 方 藥 時, 您 可 能 需 要 向 藥 房 支 付 共 付 金 領 取 處 方 藥 時 若 未 帶 本 計 劃 會 員 卡, 可 要 求 該 藥 房 與 我 們 聯 絡 以 獲 得 必 要 資 料 若 該 藥 房 無 法 獲 得 必 要 資 料, 您 領 取 處 方 藥 時 可 能 須 支 付 全 部 費 用 您 可 要 求 我 們 償 還 我 們 應 付 的 費 用 若 您 無 法 支 付 藥 物 費 用, 請 立 即 聯 絡 CareAdvantage Unit 我 們 會 盡 力 協 助 您 若 要 瞭 解 更 多 如 何 要 求 我 們 償 還 費 用, 請 參 閱 第 107 頁 第 7 章 若 需 要 領 取 處 方 藥 的 協 助, 您 可 以 聯 絡 CareAdvantage Unit 若 想 轉 換 至 不 同 的 網 絡 藥 房, 該 怎 麼 辦 若 您 想 要 轉 換 藥 房, 並 且 需 要 再 處 方 配 藥, 您 可 以 要 求 服 務 提 供 者 寫 一 份 新 的 處 方 或 要 求 您 的 藥 房 轉 移 處 方 至 新 的 藥 房 若 您 需 要 協 助 轉 換 您 的 網 絡 藥 房, 您 可 以 聯 絡 CareAdvantage Unit 若 您 採 用 的 藥 房 要 退 出 網 絡, 該 怎 麼 辦 若 您 採 用 的 藥 房 退 出 計 劃 網 絡, 您 必 須 找 一 家 新 的 網 絡 藥 房 若 要 找 尋 網 絡 藥 房, 您 可 以 查 看 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 瀏 覽 我 們 的 網 站 或 聯 絡 CareAdvantage Unit 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 84

93 若 需 要 在 專 科 藥 房 配 藥, 該 怎 麼 辦 有 時, 有 些 處 方 藥 只 能 在 專 科 藥 房 領 取 專 科 藥 房 包 括 : 為 居 家 輸 液 治 療 提 供 藥 物 的 藥 房 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 為 長 期 護 理 機 構 ( 例 如 療 養 院 ) 住 院 者 提 供 藥 物 的 藥 房 通 常, 長 期 護 理 機 構 有 自 己 的 藥 房 如 果 您 住 在 長 期 護 理 機 構, 我 們 必 須 確 保 您 能 在 機 構 所 屬 藥 房 取 得 必 備 藥 物 若 您 的 長 期 護 理 機 構 所 屬 藥 房 不 屬 於 本 計 劃 網 絡, 或 者 您 無 法 在 長 期 護 理 機 構 獲 得 藥 物 福 利, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 為 印 第 安 人 健 康 服 務 署 / 部 落 / 都 市 印 地 安 人 健 康 計 劃 服 務 的 藥 房 除 非 有 緊 急 情 況 發 生, 只 有 美 國 原 住 民 和 阿 拉 斯 加 原 住 民 可 以 使 用 這 些 藥 房 供 應 需 要 特 別 處 理 和 服 用 指 示 等 類 藥 物 的 藥 房 若 要 找 尋 專 業 藥 房, 您 可 以 查 看 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 瀏 覽 我 們 的 網 站, 或 聯 絡 CareAdvantage Unit 您 可 以 用 郵 購 服 務 取 得 藥 物 嗎 本 計 劃 不 提 供 郵 購 服 務 您 可 以 獲 得 長 期 供 應 的 藥 物 嗎 您 可 以 取 得 本 計 劃 藥 物 清 單 上 長 期 供 應 的 長 期 服 用 藥 物 長 期 服 用 的 藥 物 是 您 需 要 定 期 服 用 治 療 慢 性 或 長 期 醫 療 病 症 的 藥 物 當 您 獲 得 長 期 供 應 的 藥 物 時, 您 的 共 付 金 可 能 會 較 低 一 些 網 絡 藥 房 能 讓 您 取 得 維 持 藥 物 的 長 期 藥 量 93 天 藥 量 的 共 付 金 與 一 個 月 藥 量 相 同 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 清 單 會 告 訴 您 哪 些 藥 房 能 為 您 長 期 供 應 藥 物 您 亦 可 致 電 CareAdvantage Unit, 了 解 更 多 資 訊 您 可 以 使 用 本 計 劃 網 絡 外 的 藥 房 嗎 通 常 只 有 在 您 無 法 使 用 網 絡 藥 房 時, 我 們 才 會 為 您 在 網 絡 外 藥 房 領 取 的 藥 物 付 費 我 們 在 本 計 劃 服 務 區 外 設 有 網 絡 藥 房, 本 計 劃 會 員 可 到 這 些 藥 房 取 藥 若 有 下 列 情 形, 我 們 會 支 付 在 網 絡 外 藥 房 領 取 的 處 方 藥 : 當 您 要 領 取 網 絡 藥 房 無 法 提 供 的 專 科 藥 物 時 ( 但 是 這 種 情 況 很 少 發 生 ) 當 您 要 領 取 法 律 限 定 有 限 配 藥 來 源 的 藥 物 時 ( 但 是 這 種 情 況 很 少 發 生 ) 在 緊 急 狀 況 下 要 配 藥, 但 無 法 到 達 網 絡 藥 房, 或 者 藥 房 無 法 提 供 服 務 或 未 營 業 ( 如 自 然 災 害 ) 如 有 這 些 情 況, 請 先 與 CareAdvantage Unit 聯 絡, 瞭 解 附 近 是 否 有 網 絡 藥 房 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 85

94 若 您 支 付 處 方 藥 費 用, 計 劃 會 償 還 款 項 給 您 嗎 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 若 您 必 須 採 用 網 絡 外 藥 房, 當 您 取 得 您 的 處 方 藥 時, 您 一 般 必 須 支 付 全 額 : 而 不 是 支 付 共 付 金 您 可 要 求 我 們 償 還 本 計 劃 應 分 攤 的 費 用 若 瞭 解 更 多 相 關 資 訊, 請 參 閱 第 107 頁 第 7 章 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 86

95 B. 本 計 劃 的 藥 物 清 單 我 們 有 承 保 藥 物 清 單, 簡 稱 藥 物 清 單 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 此 藥 物 清 單 是 由 我 們 在 醫 生 及 藥 劑 師 團 隊 的 協 助 下 篩 選 決 定 藥 物 清 單 也 會 告 知 取 得 藥 物 時 是 否 必 須 遵 守 任 何 規 則 只 要 您 遵 守 本 章 所 述 的 其 他 承 保 規 則, 我 們 通 常 會 承 保 本 計 劃 藥 物 清 單 上 的 藥 物 哪 些 藥 物 在 藥 物 清 單 內 藥 物 清 單 包 含 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 承 保 的 藥 物, 以 及 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 承 保 的 一 些 處 方 和 非 處 方 藥 物 和 產 品 藥 物 清 單 包 括 專 利 藥 和 非 專 利 藥 非 專 利 藥 與 專 利 藥 品 有 相 同 的 成 分 一 般 來 說, 這 些 藥 物 的 功 效 和 專 利 藥 品 相 同, 並 且 通 常 花 費 較 低 只 要 您 遵 守 本 章 所 述 的 其 他 承 保 規 則, 我 們 通 常 會 承 保 本 計 劃 藥 物 清 單 上 的 藥 物 我 們 的 計 劃 也 承 保 特 定 非 處 方 藥 物 和 產 品 有 些 非 處 方 藥 物 的 費 用 比 處 方 藥 便 宜, 但 療 效 相 同 如 需 詳 細 資 料, 請 致 電 CareAdvantage Unit 如 何 查 看 藥 物 是 否 在 藥 物 清 單 內 若 要 查 看 您 正 服 用 的 藥 物 是 否 在 藥 物 清 單 上, 您 可 以 : 查 看 我 們 最 近 郵 寄 的 藥 物 清 單 瀏 覽 本 計 劃 網 站 本 網 站 上 的 藥 物 清 單 隨 時 列 有 最 新 資 料 欲 知 藥 物 是 否 在 本 計 劃 藥 物 清 單 內 或 要 索 取 清 單, 請 致 電 CareAdvantage Unit 哪 些 藥 物 不 在 藥 物 清 單 內 我 們 不 承 保 所 有 處 方 藥 有 些 藥 物 並 未 在 藥 物 清 單 上, 這 是 由 於 法 律 不 允 許 我 們 承 保 那 些 藥 物 但 在 其 他 一 些 情 況 下, 我 們 決 定 不 將 藥 物 列 入 藥 物 清 單 內 CareAdvantage CMC 不 會 支 付 本 節 所 列 藥 物 的 費 用 這 些 稱 為 排 除 藥 物 若 您 取 得 排 除 藥 物 的 處 方, 您 必 須 自 行 支 付 費 用 若 您 認 為 以 您 的 情 況 來 看, 我 們 應 該 支 付 排 除 藥 物 的 費 用, 您 可 以 提 出 上 訴 ( 若 要 瞭 解 如 何 提 出 上 訴, 請 參 閱 第 155 頁 第 9 章 第 6.5 節 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 87

96 這 是 三 項 排 除 藥 物 的 一 般 規 則 : 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 本 計 劃 的 門 診 藥 物 承 保 服 務 不 會 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 或 Part B 承 保 的 藥 物 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 或 Part B 承 保 的 藥 物 是 由 本 計 劃 的 醫 療 福 利 承 保 本 計 劃 不 會 承 保 在 美 國 及 美 屬 領 地 以 外 地 方 購 買 的 藥 物 此 藥 物 必 須 經 由 食 品 及 藥 物 管 理 局 (FDA) 核 准, 或 必 須 有 治 療 您 病 況 的 特 定 參 考 書 籍 支 援 您 的 醫 生 可 能 開 立 治 療 您 病 況 的 特 定 藥 物 處 方, 即 使 此 藥 並 未 獲 准 用 來 治 療 該 病 況 這 就 是 所 謂 的 仿 單 標 示 外 用 途 我 們 的 計 劃 通 常 不 承 保 藥 方 上 的 仿 單 標 示 外 使 用 的 藥 物 此 外, 依 法 下 列 藥 物 種 類 不 會 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 承 保 促 進 生 育 所 用 的 藥 物 整 型 或 加 強 生 髮 用 途 的 藥 物 用 於 治 療 性 功 能 或 勃 起 功 能 障 礙 的 藥 物, 如 Viagra Cialis Levitra 及 Caverject 當 製 藥 公 司 表 示 您 必 須 接 受 他 們 才 可 進 行 的 檢 驗 或 服 務 所 用 的 門 診 藥 物 什 麼 是 分 攤 費 用 層 級 每 項 藥 物 清 單 中 的 藥 物 屬 於 兩 個 費 用 分 攤 層 級 之 一 一 般 而 言, 費 用 分 攤 層 級 越 高, 您 支 付 的 藥 費 亦 越 高 第 一 級 包 括 非 專 利 藥 第 一 層 級 非 專 利 藥 物 比 第 二 層 級 專 利 藥 的 費 用 較 低 這 是 最 低 層 級 第 二 級 包 括 專 利 藥 第 二 級 藥 物 的 費 用 比 第 一 級 非 專 利 藥 還 貴 這 是 最 高 層 級 若 要 瞭 解 您 的 藥 物 在 哪 一 個 分 攤 費 用 層 級, 請 查 看 我 們 藥 物 清 單 的 藥 物 第 100 頁 第 6 章 解 釋 您 在 每 一 層 級 需 支 付 的 藥 物 金 額 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 88

97 C. 部 份 藥 物 的 承 保 限 制 為 何 部 份 藥 物 有 限 制 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 部 份 處 方 藥 有 特 別 規 則, 限 定 本 計 劃 承 保 的 方 法 及 情 況 一 般 而 言, 我 們 的 規 則 鼓 勵 您 獲 得 對 您 的 醫 療 病 症 有 效 且 安 全 的 藥 物 當 安 全 較 低 費 用 的 藥 物 與 較 高 費 用 的 藥 物 有 相 同 的 效 果, 我 們 期 望 您 的 服 務 提 供 者 採 用 較 低 費 用 的 藥 物 如 您 所 服 用 的 藥 物 有 特 別 規 定, 通 常 表 示 您 或 您 的 服 務 提 供 者 必 須 採 取 額 外 步 驟 才 能 獲 得 我 們 對 此 藥 物 的 承 保 舉 例 而 言, 您 的 服 務 提 供 者 可 能 必 須 先 告 知 您 的 診 斷 結 果, 或 提 供 血 液 測 試 結 果 若 您 或 您 的 服 務 提 供 者 認 為 我 們 的 規 則 不 適 用 於 您 的 情 況, 您 必 須 向 我 們 要 求 破 例 我 們 可 能 同 意 或 不 同 意 您 不 必 採 取 其 他 行 動 即 可 使 用 該 藥 物 若 要 瞭 解 更 多 如 何 要 求 破 例, 請 參 閱 第 151 頁 第 9 章 第 6.2 節 有 什 麼 規 則 1. 有 非 專 利 藥 版 本 可 用 時, 想 使 用 專 利 藥 的 限 制 非 專 利 藥 的 效 用 與 專 利 藥 相 同, 但 通 常 價 格 較 低 若 專 利 藥 物 有 非 專 利 藥 版 本, 我 們 的 網 絡 藥 房 會 提 供 您 非 專 利 藥 當 有 非 專 利 藥 版 本 時, 我 們 通 常 不 會 支 付 專 利 藥 費 用 然 而, 若 您 的 服 務 提 供 者 提 出 您 使 用 非 專 利 藥 無 效 的 醫 療 證 明, 則 我 們 將 承 保 該 專 利 藥 您 為 專 利 藥 支 付 的 共 付 金 可 能 比 非 專 利 藥 高 2. 事 先 獲 得 計 劃 核 准 對 某 些 藥 物 來 說, 您 或 您 的 醫 生 必 須 先 取 得 CareAdvantage CMC 的 核 准, 才 能 領 取 這 些 處 方 藥 如 果 未 獲 准,CareAdvantage CMC 可 能 不 會 承 保 該 藥 物 3. 先 嘗 試 不 同 藥 物 一 般 而 言, 在 我 們 承 保 更 高 費 用 的 藥 物 前, 我 們 希 望 您 先 嘗 試 低 費 用 的 藥 物 ( 通 常 有 相 同 效 果 ) 例 如, 若 藥 物 A 及 藥 物 B 能 夠 治 療 同 一 病 症, 且 藥 物 A 費 用 比 藥 物 B 低, 我 們 可 能 要 求 您 首 先 嘗 試 藥 物 A 如 果 藥 物 A 對 您 無 效, 我 們 才 會 承 保 藥 物 B; 這 就 是 所 謂 的 階 段 性 治 療 4. 數 量 限 制 對 於 部 份 藥 物, 我 們 會 限 制 您 可 取 得 的 藥 量 例 如, 您 每 次 領 取 處 方 藥 時, 我 們 可 能 會 限 制 您 可 得 到 的 藥 物 數 量 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 89

98 以 上 規 定 是 否 適 用 於 您 的 藥 物 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 欲 知 以 上 規 定 是 否 適 用 於 您 目 前 服 用 或 想 要 服 用 的 藥 物, 請 查 看 藥 物 清 單 如 需 相 關 的 最 新 資 訊, 請 致 電 CareAdvantage Unit, 或 瀏 覽 我 們 的 網 站 D. 為 何 您 的 藥 物 可 能 不 會 獲 得 承 保 我 們 會 盡 力 配 合 您 的 情 況 承 保 藥 物, 不 過 有 時 候 藥 物 並 無 法 如 您 所 願 獲 得 承 保 例 如 : 您 想 服 用 的 藥 物 不 在 本 計 劃 的 承 保 範 圍 內 這 類 藥 物 可 能 不 在 藥 物 清 單 上 藥 物 有 獲 承 保 的 非 專 利 類, 但 您 想 服 用 的 專 利 類 不 在 承 保 範 圍 內 這 類 藥 物 可 能 是 新 藥, 我 們 尚 未 審 核 其 安 全 性 和 有 效 性 藥 物 可 獲 得 承 保, 但 該 藥 物 的 承 保 有 特 殊 規 則 或 限 制 如 同 上 節 的 解 釋, 本 計 劃 的 部 份 承 保 藥 物 有 使 用 限 制 規 則 一 些 情 況 下, 您 或 您 的 藥 方 開 立 者 可 能 要 求 我 們 為 規 則 破 例 藥 物 未 依 期 望 獲 得 承 保 時 可 採 取 一 些 措 施 您 可 以 取 得 臨 時 供 應 量 一 些 情 況 下, 若 藥 物 不 在 藥 物 清 單 上 或 藥 物 受 到 某 些 限 制, 我 們 可 以 為 您 短 暫 供 應 藥 物 如 此 您 就 有 時 間 與 服 務 提 供 者 討 論 關 於 取 得 不 同 的 藥 物 或 要 求 我 們 承 保 藥 物 若 要 取 得 藥 物 的 臨 時 供 應, 您 必 須 符 合 以 下 兩 項 規 則 : 1. 您 一 直 服 用 的 藥 物 : 不 再 列 於 我 們 的 藥 物 清 單 上, 或 從 未 列 於 我 們 的 藥 物 清 單 上, 或 現 在 受 到 某 些 限 制 2. 您 必 須 是 以 下 其 中 一 種 狀 況 : 您 新 加 入 本 計 劃, 並 且 不 居 住 在 長 期 護 理 機 構 我 們 只 會 在 您 成 為 本 計 劃 會 員 後 的 90 天 內 承 保 暫 時 供 應 量 的 藥 物 此 臨 時 供 應 量 最 多 達 31 天 若 您 的 處 方 開 立 藥 量 少 於 31 天, 我 們 會 允 許 開 立 數 次 處 方, 並 提 供 最 多 31 天 的 藥 量 您 必 須 在 網 絡 藥 房 領 取 處 方 藥 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 90

99 您 新 加 入 本 計 劃, 並 且 居 住 在 長 期 護 理 機 構 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 我 們 只 會 在 您 成 為 本 計 劃 會 員 後 的 180 天 內 承 保 臨 時 供 應 量 的 藥 物 我 們 最 多 提 供 98 天 的 總 供 應 量, 實 際 天 數 視 分 配 增 量 而 定 ) 若 您 的 處 方 指 定 天 數 較 少, 我 們 會 允 許 開 立 數 次 處 方, 並 提 供 長 達 98 天 的 藥 量 ( 請 注 意, 長 期 護 理 藥 局 可 能 單 次 提 供 較 少 數 量 以 避 免 浪 費 ) 您 參 加 計 劃 已 滿 180 天, 且 住 在 長 期 護 理 機 構, 同 時 立 即 需 要 供 應 藥 物 我 們 會 承 保 一 次 31 天 的 供 應 量 ; 或 者, 處 方 指 定 較 少 天 數 時, 供 應 天 數 更 少 這 是 除 了 以 上 長 期 護 理 轉 移 供 應 量 的 額 外 供 應 如 果 您 正 在 不 同 護 理 級 別 之 間 轉 換 ( 例 如, 轉 入 或 轉 出 長 期 護 理 機 構 或 醫 院 ), 且 最 近 已 領 取 新 處 方 的 藥 物, 則 我 們 會 承 保 一 次 新 藥 物 臨 時 供 應 的 31 天 藥 量, 以 便 您 在 新 機 構 中 服 用 如 此 做 可 避 免 太 快 續 配 處 方 藥 所 造 成 的 任 何 限 制 若 需 要 求 暫 時 供 應 藥 物, 請 致 電 CareAdvantage Unit 在 獲 得 臨 時 供 應 藥 物 期 間, 您 應 與 服 務 提 供 者 商 量 臨 時 供 應 藥 物 用 完 後 該 怎 麼 辦 以 下 是 您 的 選 擇 : 您 可 轉 服 其 他 藥 物 我 們 的 計 劃 可 能 承 保 對 您 有 效 的 不 同 藥 物 您 可 致 電 CareAdvantage Unit, 索 取 治 療 相 同 疾 病 的 承 保 藥 物 清 單 這 份 清 單 可 協 助 您 的 服 務 提 供 者 找 到 可 能 對 您 有 效 的 承 保 藥 物 或 您 可 提 出 破 例 要 求 您 或 您 的 服 務 提 供 者 可 要 求 我 們 作 出 破 例 安 排 例 如, 即 使 某 種 藥 物 不 在 藥 物 清 單 內, 您 可 要 求 我 們 承 保 該 藥 物 您 可 以 要 求 我 們 無 限 制 地 承 保 藥 物 若 您 的 服 務 提 供 者 表 示 您 有 充 份 的 醫 療 原 因 要 求 破 例, 他 可 以 協 助 您 提 出 要 求 若 您 服 用 的 藥 物 將 會 在 下 年 度 從 藥 物 清 單 中 移 除, 或 受 到 某 些 限 制, 我 們 會 允 許 您 要 求 破 例 我 們 會 告 知 關 於 您 的 藥 物 在 下 年 度 的 任 何 承 保 改 變 您 可 以 要 求 我 們 破 例, 並 且 以 您 希 望 的 方 式 在 下 年 度 承 保 藥 物 我 們 會 在 收 到 您 的 要 求 ( 或 您 的 藥 方 開 立 者 的 證 明 文 件 ) 72 小 時 內 回 應 您 的 破 例 要 求 若 要 瞭 解 更 多 如 何 要 求 破 例, 參 閱 第 151 頁 第 9 章 第 6.2 節 若 您 需 要 協 助 要 求 破 例, 您 可 以 聯 絡 CareAdvantage Unit 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 91

100 E. 您 的 藥 物 承 保 變 更 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 多 數 的 藥 物 承 保 會 在 1 月 1 日 進 行 變 更 不 過, 我 們 可 能 在 年 度 期 間 變 更 藥 物 清 單 我 們 可 能 : 新 增 藥 物 ( 包 含 非 專 利 藥 ), 原 因 是 有 新 藥 可 用 或 政 府 核 准 舊 用 新 用 途 移 除 藥 物, 原 因 是 被 回 收 或 有 其 他 更 便 宜 且 效 果 相 當 的 藥 物 將 藥 物 移 至 更 高 或 更 低 的 分 攤 費 用 層 級 增 加 或 除 去 藥 物 承 保 的 限 制 用 非 專 利 藥 取 代 專 利 藥 若 以 下 任 何 一 項 變 更 會 影 響 您 目 前 服 用 的 藥 物, 則 此 變 更 在 明 年 1 月 1 日 之 前 不 會 影 響 到 您 : 我 們 將 您 的 藥 物 移 至 更 高 的 分 攤 費 用 層 級 我 們 對 您 的 藥 物 使 用 新 增 限 制 我 們 從 藥 物 清 單 刪 除 您 的 藥 物, 但 不 是 因 為 召 回 或 有 新 的 非 專 利 藥 取 代 該 藥 物 在 下 年 度 1 月 1 日 以 前, 您 使 用 藥 物 的 付 款 或 限 制 通 常 不 會 提 高 此 變 更 在 明 年 1 月 1 日 開 始 會 影 響 到 您 在 下 列 情 況 下, 您 將 在 1 月 1 日 之 前 受 到 承 保 變 更 的 影 響 : 若 您 目 前 服 用 的 專 利 藥 有 新 的 非 專 利 藥 可 取 代, 我 們 必 須 提 前 至 少 60 天 通 知 有 關 這 項 變 更 的 資 訊» 我 們 可 能 讓 您 在 網 絡 藥 房 續 領 60 天 的 專 利 藥» 在 這 60 天 內, 您 必 須 與 您 的 服 務 提 供 者 合 作, 轉 換 使 用 非 專 利 藥 或 計 劃 有 承 保 的 不 同 藥 物» 您 和 您 的 服 務 提 供 者 可 以 要 求 我 們 持 續 為 您 承 保 專 利 藥 若 要 瞭 解 更 多, 請 參 閱 第 151 頁 第 9 章 第 6.2 節 此 外, 若 藥 物 因 為 不 安 全 或 其 他 原 因 而 突 然 被 召 回, 我 們 會 從 藥 物 清 單 移 除 該 藥 物 我 們 會 立 即 告 訴 您 這 項 改 變» 您 的 服 務 提 供 者 也 會 同 時 知 道 這 項 改 變 他 可 以 與 您 一 起, 針 對 您 的 病 症 找 到 其 他 藥 物 若 您 目 前 服 用 的 藥 物 承 保 發 生 變 更, 我 們 會 寄 通 知 給 您 一 般 而 言, 我 們 會 在 變 更 前 至 少 60 天 讓 您 知 道 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 92

101 F. 特 殊 情 況 下 的 藥 物 承 保 若 您 住 在 醫 院 或 專 業 護 理 機 構, 並 且 接 受 本 計 劃 的 承 保 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 若 您 在 醫 院 或 專 業 護 理 機 構 接 受 本 計 劃 承 保 的 住 院 服 務, 我 們 一 般 會 承 保 住 院 期 間 的 處 方 藥 費 用 您 將 不 必 支 付 共 付 金 您 離 開 醫 院 或 專 業 護 理 機 構 後, 只 要 您 的 藥 物 符 合 我 們 的 承 保 規 則, 我 們 將 會 承 保 該 藥 物 若 要 瞭 解 更 多 關 於 藥 物 承 保 以 及 您 支 付 的 費 用, 請 參 閱 第 95 頁 第 6 章 若 您 住 在 長 期 護 理 機 構 長 期 護 理 機 構 ( 如 療 養 院 ) 通 常 有 自 己 的 藥 房, 或 是 有 為 所 有 住 院 者 供 應 藥 物 的 藥 房 若 是 在 長 期 護 理 機 構 住 院, 您 可 透 過 此 機 構 的 藥 房 ( 只 要 在 我 們 的 網 絡 內 ) 獲 得 您 的 處 方 藥 請 查 閱 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄, 以 瞭 解 您 所 住 長 期 護 理 機 構 的 藥 房 是 否 屬 於 我 們 的 網 絡 若 不 屬 於 或 您 需 要 更 多 資 料, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit 若 您 在 長 期 護 理 機 構 住 院 且 剛 加 入 本 計 劃 若 您 需 要 本 計 劃 藥 物 清 單 外 或 某 方 面 受 到 限 制 的 藥 物, 我 們 將 在 您 加 入 本 計 劃 的 前 180 天 內 承 保 臨 時 供 應 的 藥 物, 直 到 我 們 供 應 達 到 98 天 藥 量 為 止 首 次 供 應 最 多 提 供 98 天 藥 量 ; 或 者, 處 方 指 定 較 少 天 數 時, 供 應 天 數 更 少 若 您 需 要 續 領 藥 物, 我 們 會 在 您 加 入 計 劃 的 前 180 天 承 保 藥 物 若 您 成 為 本 計 劃 會 員 超 過 180 天, 並 且 您 需 要 的 藥 物 不 在 我 們 藥 物 清 單 上, 我 們 會 承 保 一 次 31 天 的 供 應 量 若 我 們 對 藥 物 承 保 有 限 制, 我 們 也 會 承 保 一 次 31 天 的 供 應 量 若 您 的 處 方 開 立 藥 量 少 於 31 天, 我 們 會 支 付 較 少 藥 量 的 費 用 在 獲 得 臨 時 供 應 藥 物 期 間, 您 應 與 服 務 提 供 者 商 量 臨 時 供 應 藥 物 用 完 後 該 怎 麼 辦 我 們 的 計 劃 承 保 的 不 同 藥 物 可 能 對 您 同 樣 有 效 或 者, 您 或 您 的 服 務 提 供 者 可 要 求 我 們 作 出 例 外 安 排, 並 以 您 希 望 的 方 式 承 保 該 藥 物 若 要 瞭 解 更 多 如 何 要 求 破 例, 請 參 閱 第 151 頁 第 9 章 第 6.2 節 若 您 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 核 准 的 安 寧 服 務 計 劃 安 寧 服 務 和 本 計 劃 絕 不 會 承 保 藥 物 費 用 若 您 註 冊 登 記 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 安 寧 服 務, 並 且 需 要 止 痛 抗 噁 心 通 便 劑 或 憂 鬱 藥 物, 但 由 於 此 藥 物 與 您 的 末 期 預 後 和 相 關 病 況 沒 有 關 聯, 所 以 您 的 安 寧 服 務 不 承 保 ; 本 計 劃 必 須 取 得 藥 方 開 立 者 或 您 的 安 寧 服 務 提 供 者 通 知 此 藥 物 為 非 相 關 藥 物, 本 計 劃 方 能 承 保 此 藥 物 為 了 防 止 延 遲 取 得 本 計 劃 應 該 承 保 的 任 何 非 相 關 藥 物, 您 可 以 要 求 您 的 安 寧 服 務 提 供 者 或 藥 方 開 立 者 確 定 我 們 在 您 從 藥 局 取 藥 前, 收 到 關 於 非 相 關 藥 物 的 通 知 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 93

102 第 5 章 : 透 過 本 計 劃 取 得 您 的 門 診 處 方 藥 若 您 退 出 安 寧 服 務, 本 計 劃 應 該 承 保 所 有 您 的 藥 物 為 了 預 防 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 安 寧 服 務 福 利 結 束 而 使 藥 局 有 任 何 延 遲, 您 必 須 攜 帶 文 件 到 藥 局 確 認 您 已 經 退 出 安 寧 服 務 參 閱 本 章 前 段 關 於 如 何 獲 得 Part D 的 藥 物 承 保 瞭 解 更 多 安 寧 服 務 福 利, 請 參 閱 第 55 頁 第 4 章 G. 藥 物 安 全 及 藥 物 管 理 的 計 劃 協 助 會 員 安 全 用 藥 的 計 劃 每 次 您 要 領 取 處 方 藥 時, 我 們 會 查 看 可 能 的 問 題, 例 如 : 藥 物 錯 誤 您 正 在 服 用 其 他 有 同 樣 效 果 的 藥 物, 所 以 可 能 不 需 要 的 藥 物 對 您 的 年 齡 或 性 別 而 言, 藥 物 可 能 不 安 全 若 同 時 服 用 而 可 能 會 傷 害 到 您 的 藥 物 成 份 中 會 造 成 您 過 敏 的 藥 物 若 我 們 發 現 您 使 用 的 處 方 藥 有 潛 在 問 題, 我 們 將 與 您 的 服 務 提 供 者 共 同 設 法 解 決 問 題 協 助 會 員 管 理 藥 物 的 計 劃 若 您 針 對 不 同 病 況 服 用 藥 物, 您 可 能 有 資 格 透 過 藥 物 治 療 管 理 (Medication Therapy Management, MTM) 免 費 獲 得 服 務 此 計 劃 協 助 您 和 您 的 服 務 提 供 者 確 定 您 的 藥 物 有 效 提 升 您 的 健 康 藥 劑 師 或 其 他 健 康 專 家 將 會 全 面 審 核 您 所 有 的 藥 物 並 且 與 您 討 論 關 於 : 如 何 從 您 所 服 用 的 藥 物 得 到 最 大 益 處 您 會 有 的 任 何 疑 慮, 如 藥 物 費 用 和 藥 物 反 應 如 何 有 效 服 用 您 的 藥 物 您 對 處 方 藥 和 非 處 方 藥 的 疑 問 和 問 題 您 會 取 得 此 討 論 的 書 面 摘 要 此 摘 要 包 含 建 議 您 有 效 使 用 藥 物 的 行 動 計 劃 您 也 會 獲 得 個 人 藥 物 清 單, 包 含 所 有 您 所 服 用 藥 物 的 名 稱 和 原 因 建 議 您 在 年 度 健 康 門 診 前 安 排 進 行 藥 物 審 核, 如 此 您 便 可 以 和 您 的 醫 生 討 論 關 於 您 的 行 動 計 劃 和 藥 物 清 單 您 與 醫 師 藥 劑 師 等 其 他 健 康 護 理 提 供 者 討 論 時, 都 請 攜 帶 您 的 行 動 計 劃 和 藥 物 清 單 此 外, 當 您 去 醫 院 或 急 診 室 時, 請 攜 帶 您 的 藥 物 清 單 合 格 的 會 員 可 自 願 免 費 加 入 藥 物 治 療 管 理 計 劃 若 我 們 有 符 合 您 需 要 的 計 劃, 我 們 會 為 您 註 冊 並 寄 給 您 相 關 資 料 若 您 不 想 要 加 入 計 劃, 請 告 訴 我 們, 我 們 會 讓 您 退 出 計 劃 若 您 有 任 何 關 於 這 些 計 劃 的 疑 問, 請 聯 絡 CareAdvantage Unit 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 94

103 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 目 錄 簡 介 A. 福 利 說 明 (EOB) B. 記 錄 您 的 藥 物 費 用 使 用 您 的 計 劃 會 員 卡 確 保 我 們 獲 得 所 需 資 料 將 他 人 為 您 付 費 的 資 料 寄 給 我 們 核 對 我 們 寄 給 您 的 報 告 C. 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 的 藥 物 付 費 階 段 我 們 的 分 攤 費 用 層 級 您 的 藥 房 選 擇 取 得 藥 物 的 長 期 藥 量 您 需 支 付 多 少 費 用 D. 第 1 階 段 : 初 始 承 保 階 段 我 們 的 分 攤 費 用 層 級 您 的 藥 房 選 擇 取 得 藥 物 的 長 期 藥 量 您 需 支 付 多 少 費 用 初 始 承 保 階 段 何 時 終 止 E. 第 2 階 段 : 重 大 疾 病 承 保 階 段 F. 醫 生 所 開 藥 方 少 於 一 個 月 藥 量 時 的 藥 物 費 用 G. HIV/AIDS 人 士 的 處 方 藥 分 攤 費 用 補 助 什 麼 是 AIDS 藥 物 補 助 計 劃 (ADAP) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 95

104 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 未 註 冊 登 記 ADAP 已 經 註 冊 登 記 ADAP H. 疫 苗 接 種 您 在 接 種 疫 苗 前 您 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 疫 苗 支 付 的 金 額 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 96

105 簡 介 本 章 將 說 明 您 需 為 門 診 處 方 藥 支 付 的 費 用 藥 物 是 指 : 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 處 方 藥, 和 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 藥 物 和 項 目, 和 本 計 劃 額 外 承 保 的 藥 物 和 項 目 由 於 您 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 資 格, 您 可 以 從 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 取 得 額 外 補 助, 協 助 您 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 處 方 藥 若 要 瞭 解 更 多 關 於 處 方 藥 物, 您 可 以 查 看 以 下 內 容 : 我 們 的 承 保 藥 物 清 單 我 們 稱 之 為 藥 物 清 單 此 清 單 旨 在 說 明 :» 我 們 支 付 哪 些 藥 物 的 費 用» 每 種 藥 物 屬 於 兩 個 分 攤 費 用 層 級 的 哪 個 層 級» 藥 物 是 否 有 任 何 限 制 若 您 需 要 此 藥 物 清 單, 請 致 電 CareAdvantage Unit 您 亦 可 在 本 計 劃 網 站 上 查 閱 藥 物 清 單 : 本 網 站 上 的 藥 物 清 單 列 有 最 新 資 料 此 第 5 章 第 84 頁 第 5 章 A 節 將 說 明 如 何 透 過 本 計 劃 取 得 門 診 處 方 藥 ; 其 中 包 含 您 必 須 遵 守 的 規 則 第 5 章 亦 說 明 不 受 本 計 劃 承 保 的 處 方 藥 種 類 我 們 的 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 在 多 數 情 形 下, 您 必 須 使 用 網 絡 藥 房 取 得 承 保 藥 物 網 絡 藥 房 是 指 同 意 與 我 們 合 作 的 藥 房 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 中 有 網 絡 藥 房 的 清 單 您 可 以 在 第 84 頁 第 5 章 A 節 閱 讀 更 多 關 於 網 絡 藥 房 的 資 料 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 97

106 A. 福 利 說 明 (EOB) 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 本 計 劃 會 記 錄 您 使 用 的 處 方 藥 我 們 會 記 錄 兩 種 類 型 的 費 用 : 您 的 自 付 費 用 這 是 您 或 其 他 為 您 付 款 者 需 為 處 方 藥 支 付 的 金 額 您 的 藥 物 總 費 用 這 是 您 或 為 您 付 款 者 需 為 處 方 藥 支 付 的 金 額, 加 上 我 們 支 付 的 金 額 當 您 透 過 本 計 劃 取 得 處 方 藥, 我 們 將 會 給 您 一 份 稱 為 福 利 說 明 的 報 告 我 們 簡 稱 為 EOB 此 EOB 包 含 : 當 月 資 料 此 報 告 將 說 明 您 可 取 得 的 處 方 藥 該 報 告 會 顯 示 藥 物 總 費 用, 我 們 已 付 的 費 用, 以 及 您 和 他 人 為 您 支 付 的 費 用 年 度 累 計 資 料 這 是 自 1 月 1 日 起 您 的 藥 物 總 費 用 和 總 付 款 我 們 會 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 承 保 的 藥 物 為 這 些 藥 物 支 付 的 費 用 不 計 入 您 的 自 付 費 用 總 額 我 們 也 支 付 部 份 非 處 方 藥 物 費 用 您 不 用 為 這 些 藥 物 支 付 任 何 費 用 若 要 查 看 本 計 劃 承 保 哪 些 藥 物, 請 參 閱 藥 物 清 單 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 98

107 B. 記 錄 您 的 藥 物 費 用 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 我 們 使 用 您 和 藥 房 提 供 的 記 錄, 來 記 錄 您 支 付 的 藥 費 及 費 用 金 額 您 可 以 經 由 以 下 方 式 協 助 我 們 : 1. 使 用 您 的 計 劃 會 員 卡 每 次 您 領 取 處 方 領 藥 時, 出 示 您 的 計 劃 會 員 卡 如 此 即 能 協 助 我 們 瞭 解 您 領 取 的 處 方 領 藥 以 及 您 支 付 的 費 用 2. 確 保 我 們 獲 得 所 需 資 料 提 供 給 我 們 您 為 藥 物 付 費 的 收 據 副 本 您 可 要 求 我 們 償 還 我 們 應 付 的 藥 物 分 攤 費 用 以 下 是 您 必 須 提 供 收 據 副 本 的 情 況 : 您 以 特 價 或 使 用 非 本 計 劃 福 利 的 打 折 卡 在 網 絡 藥 房 購 買 承 保 藥 物 時 當 您 透 過 藥 廠 病 患 協 助 計 劃 取 得 藥 物 而 支 付 共 付 金 時 當 您 在 網 絡 外 藥 房 購 買 承 保 藥 物 時 當 您 支 付 承 保 藥 物 的 全 額 時 瞭 解 如 何 要 求 我 們 償 還 我 們 應 付 的 藥 物 分 攤 費 用, 請 參 閱 第 107 頁 第 7 章 3. 將 他 人 為 您 付 費 的 資 料 寄 給 我 們 其 他 特 定 人 士 和 組 織 的 付 款 也 可 計 入 您 的 自 付 費 用 例 如,AIDS 愛 滋 病 藥 物 補 助 計 劃 印 第 安 人 健 康 服 務 署 (Indian Health Service) 及 多 數 慈 善 補 助 都 可 計 入 您 的 自 付 費 用 如 此 可 協 助 您 符 合 重 大 疾 病 承 保 的 資 格 當 您 達 到 重 大 疾 病 承 保 階 段,CareAdvantage CMC 會 支 付 您 在 該 年 度 之 後 的 所 有 Part D 藥 物 費 用 4. 核 對 我 們 寄 給 您 的 報 告 當 您 取 得 郵 寄 的 福 利 說 明 文 件 時, 請 確 認 其 完 整 性 和 正 確 性 若 您 認 為 報 告 有 誤 或 遺 漏, 或 是 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage Unit 請 務 必 保 留 這 些 報 告, 這 些 是 重 要 的 藥 物 支 出 記 錄 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 99

108 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 C. 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 的 藥 物 付 費 階 段 您 CareAdvantage CMC 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 處 方 藥 承 保 計 劃 包 括 兩 個 藥 物 付 費 階 段 您 的 付 費 金 額 取 決 於 您 領 取 或 續 領 處 方 藥 時 所 在 的 階 段 兩 個 付 費 階 段 為 : 第 1 階 段 : 初 始 承 保 階 段 第 2 階 段 : 重 大 疾 病 承 保 階 段 我 們 在 這 個 階 段 會 為 您 負 擔 部 分 藥 費, 您 需 支 付 自 己 的 分 攤 費 用 您 的 分 攤 費 用 稱 為 共 付 金 您 在 一 年 內 領 取 第 一 份 處 方 藥 時, 這 個 階 段 就 會 開 始 在 此 階 段, 我 們 會 支 付 您 的 藥 物 的 所 有 費 用, 直 到 2016 年 12 月 31 日 為 止 當 您 支 付 特 定 的 自 付 費 用 金 額 後, 此 階 段 就 會 展 開 我 們 的 分 攤 費 用 層 級 分 攤 費 用 層 級 是 指 需 支 付 同 樣 共 付 金 的 藥 物 類 組 每 項 藥 物 清 單 中 的 藥 物 屬 於 三 個 費 用 分 攤 層 級 之 一 一 般 而 言, 層 級 數 字 越 高, 共 付 金 也 就 越 高 若 要 瞭 解 您 的 藥 物 的 分 攤 費 用 層 級, 您 可 以 查 閱 藥 物 清 單 第 1 層 級 的 藥 物 是 非 專 利 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 藥 物 共 付 金 介 於 $0.00 至 $2.95, 依 您 的 收 入 而 定 第 2 層 級 的 藥 物 是 專 利 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 藥 物 共 付 金 介 於 $0.00 至 $7.40, 依 您 的 收 入 而 定 第 3 層 級 的 藥 物 是 非 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 ( 非 Part D) 或 由 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 非 處 方 藥 共 付 金 為 $0.00 您 的 藥 房 選 擇 您 的 付 費 金 額 取 決 於 您 取 藥 的 管 道 : 網 絡 藥 房, 或 網 絡 外 藥 房 在 有 限 的 情 況 下, 我 們 會 承 保 在 網 絡 外 藥 房 領 取 的 處 方 藥 請 參 閱 第 84 頁 第 5 章 A 節, 瞭 解 我 們 何 時 會 這 樣 做 若 要 瞭 解 更 多 藥 房 選 擇, 請 參 閱 本 手 冊 第 84 頁 第 5 章 A 節 和 我 們 的 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 100

109 取 得 藥 物 的 長 期 藥 量 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 您 在 領 取 某 些 處 方 藥 時, 可 以 領 取 長 期 藥 量 ( 也 叫 做 延 長 份 量 ) 長 期 藥 量 每 次 最 多 可 領 取 達 93 天 份 這 和 一 個 月 藥 量 的 費 用 相 同 有 關 何 處 及 如 何 取 得 長 期 藥 量 的 詳 情, 請 參 閱 第 84 頁 第 5 章 A 節 或 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 您 需 支 付 多 少 費 用 您 在 處 方 領 藥 時, 必 須 支 付 共 付 金 若 您 的 承 保 藥 物 費 用 低 於 共 付 金, 您 會 支 付 更 低 的 金 額 您 可 以 聯 絡 CareAdvantage Unit, 瞭 解 任 何 承 保 藥 物 需 支 付 的 共 付 金 當 您 從 下 列 管 道 取 得 承 保 處 方 藥 物 的 一 個 月 或 長 期 藥 量 時, 您 的 分 攤 費 用 如 下 : 網 絡 藥 房 最 多 31 天 或 93 天 藥 量 網 絡 內 長 期 護 理 藥 房 最 多 31 天 或 93 天 藥 量 網 絡 外 藥 房 最 多 31 天 或 93 天 藥 量 承 保 限 定 於 特 定 情 形 請 參 閱 第 頁 第 5 章 瞭 解 詳 情 分 攤 費 用 第 1 層 級 ( 非 專 利 藥 ) 您 須 為 31 或 93 天 份 的 藥 量 支 付 $0 $1.20 或 $2.95 您 支 付 $0 $1.20 或 $2.95 您 須 為 31 或 93 天 份 的 藥 量 支 付 $0 $1.20 或 $2.95 分 攤 費 用 第 2 層 級 ( 專 利 藥 ) 您 須 為 31 或 93 天 份 的 藥 量 支 付 $0 $3.60 或 $7.40 您 支 付 $0 $3.60 或 $7.40 您 須 為 31 或 93 天 份 的 藥 量 支 付 $0 $3.60 或 $7.40 分 攤 費 用 第 3 層 級 您 支 付 $0 您 支 付 $0 您 支 付 $0 ( 非 Part D 和 OTC 藥 物 ) 若 要 瞭 解 哪 家 藥 房 可 以 提 供 長 期 藥 量, 請 參 閱 本 計 劃 的 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 101

110 D. 第 1 階 段 : 初 始 承 保 階 段 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 在 初 始 承 保 階 段 期 間, 我 們 需 為 您 的 承 保 處 方 藥 支 付 分 攤 費 用, 而 您 支 付 自 己 的 分 攤 費 用 您 的 分 攤 費 用 稱 為 共 付 金 共 付 金 金 額 取 決 於 藥 物 的 分 攤 費 用 層 級 和 您 取 得 的 地 點 我 們 的 分 攤 費 用 層 級 分 攤 費 用 層 級 是 指 需 支 付 同 樣 共 付 金 的 藥 物 類 組 每 項 藥 物 清 單 中 的 藥 物 屬 於 三 個 費 用 分 攤 層 級 之 一 一 般 而 言, 層 級 數 字 越 高, 共 付 金 也 就 越 高 若 要 瞭 解 您 的 藥 物 的 分 攤 費 用 層 級, 您 可 以 查 閱 藥 物 清 單 第 1 層 級 的 藥 物 是 非 專 利 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 藥 物 共 付 金 為 $0.00 $1.20 或 $2.95 第 2 層 級 的 藥 物 是 專 利 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 藥 物 共 付 金 為 $0.00 $3.60 或 $7.40, 依 您 的 收 入 而 定 第 3 層 級 的 藥 物 是 非 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 ( 非 Part D) 或 由 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 非 處 方 藥 共 付 金 為 $0.00 您 的 藥 房 選 擇 您 的 付 費 金 額 取 決 於 您 取 藥 的 管 道 : 網 絡 藥 房, 或 網 絡 外 藥 房 在 有 限 的 情 況 下, 我 們 會 承 保 在 網 絡 外 藥 房 領 取 的 處 方 藥 參 閱 第 84 頁 第 5 章 瞭 解 我 們 何 時 會 這 樣 做 若 要 瞭 解 更 多 藥 房 選 擇, 請 參 閱 本 手 冊 第 84 頁 第 5 章 A 節 和 我 們 的 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 取 得 藥 物 的 長 期 藥 量 您 在 領 取 某 些 處 方 藥 時, 可 以 領 取 長 期 藥 量 ( 也 叫 做 延 長 份 量 ) 長 期 藥 量 每 次 最 多 可 領 取 達 93 天 份 這 和 一 個 月 藥 量 的 費 用 相 同 有 關 何 處 及 如 何 取 得 長 期 藥 量 的 詳 情, 請 參 閱 第 84 頁 第 5 章 A 節 或 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 您 需 支 付 多 少 費 用 在 初 始 承 保 階 段 期 間, 您 每 次 處 方 領 藥 時 需 支 付 共 付 金 若 您 的 承 保 藥 物 費 用 低 於 共 付 金, 您 會 支 付 更 低 的 金 額 您 可 以 聯 絡 CareAdvantage Unit, 瞭 解 任 何 承 保 藥 物 需 支 付 的 共 付 金 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 102

111 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 當 您 從 下 列 管 道 取 得 承 保 處 方 藥 物 的 一 個 月 或 長 期 藥 量 時, 您 的 分 攤 費 用 如 下 : 網 絡 藥 房 最 多 31 天 或 93 天 藥 量 網 絡 內 長 期 護 理 藥 房 最 多 31 天 或 93 天 藥 量 網 絡 外 藥 房 最 多 31 天 或 93 天 藥 量 承 保 限 定 於 特 定 情 形 請 參 閱 第 頁 第 5 章 瞭 解 詳 情 分 攤 費 用 第 1 層 級 ( 非 專 利 藥 ) 您 支 付 $0 $1.20 或 $2.95 您 支 付 $0 $1.20 或 $2.95 您 支 付 $0 $1.20 或 $2.95 分 攤 費 用 第 2 層 級 ( 專 利 藥 ) 您 支 付 $0 $3.60 或 $7.40 您 支 付 $0 $3.60 或 $7.40 您 支 付 $0 $3.60 或 $7.40 分 攤 費 用 第 3 層 級 您 支 付 $0 您 支 付 $0 您 支 付 $0 ( 非 Part D 和 OTC 藥 物 ) 若 要 瞭 解 哪 家 藥 房 可 以 提 供 長 期 藥 量, 請 參 閱 我 們 的 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 初 始 承 保 階 段 何 時 終 止 當 您 的 自 付 費 用 總 額 達 到 $4,850 時, 初 始 承 保 階 段 便 終 止 此 時, 重 大 疾 病 承 保 階 段 便 開 始 我 們 從 此 時 承 保 所 有 藥 物 費 用, 直 到 年 度 結 束 為 止 您 的 福 利 說 明 報 告 將 會 協 助 您 紀 錄 一 年 內 已 支 付 的 藥 物 費 用 若 您 達 到 $4,850 的 限 額, 我 們 會 讓 您 知 道 許 多 人 一 年 都 不 會 達 到 此 限 額 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 103

112 E. 第 2 階 段 : 重 大 疾 病 承 保 階 段 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 當 您 的 處 方 藥 自 付 費 用 達 到 $4,850 時, 重 大 疾 病 承 保 階 段 便 開 始 在 本 日 曆 年 度 結 束 前, 您 將 一 直 維 持 在 重 大 疾 病 承 保 階 段 在 此 承 保 階 段 期 間, 本 計 劃 將 為 您 支 付 所 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 藥 費 F. 醫 生 所 開 藥 方 少 於 一 個 月 藥 量 時 的 藥 物 費 用 通 常, 您 支 付 的 共 付 金 可 支 付 整 個 月 的 承 保 藥 量 但 是, 您 的 醫 生 可 開 立 不 滿 一 個 月 藥 量 的 處 方 有 時 候, 您 可 能 想 要 求 醫 生 開 立 不 滿 一 個 月 的 藥 量 ( 比 方 說, 當 您 的 醫 生 首 次 為 已 知 有 副 作 用 的 藥 物 開 立 藥 方 時 ) 如 果 您 的 醫 生 同 意, 您 就 不 必 支 付 特 定 藥 物 的 整 個 月 藥 量 費 用 如 果 您 領 取 的 藥 量 少 於 一 個 月 份, 則 共 付 金 是 依 您 收 到 的 藥 物 天 數 來 計 算 我 們 會 計 算 您 必 須 支 付 的 單 日 藥 物 金 額 ( 即 每 日 分 攤 費 用 ), 然 後 乘 以 您 收 到 的 藥 物 天 數 範 例 如 下 : 如 果 一 整 個 月 藥 量 (30 天 份 ) 的 共 付 金 為 $1.20, 這 表 示 您 每 天 需 支 付 $0.04 藥 費 如 果 您 收 到 7 天 份 藥 量, 則 您 的 費 用 為 每 天 $0.04 乘 以 7 天, 總 共 需 支 付 $0.28 每 日 分 攤 費 用 能 讓 您 先 確 定 自 己 適 用 的 藥 物, 然 後 您 才 支 付 一 整 個 月 藥 量 的 費 用 如 果 能 讓 您 更 容 易 規 劃 領 藥 時 間 並 減 少 往 返 藥 房 次 數, 也 可 以 請 服 務 提 供 者 開 立 不 到 一 個 月 的 藥 量 支 付 金 額 取 決 於 您 拿 到 的 藥 量 G. HIV/AIDS 人 士 的 處 方 藥 分 攤 費 用 補 助 什 麼 是 AIDS 藥 物 補 助 計 劃 (ADAP) AIDS 藥 物 補 助 計 劃 (ADAP) 協 助 確 保 符 合 資 格 的 HIV/AIDS 人 士 能 取 得 救 命 的 HIV 藥 物 凡 是 註 冊 登 記 參 加 ADAP 的 個 人, 門 診 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 承 保 且 ADAP 也 承 保 的 處 方 藥, 皆 有 資 格 透 過 加 州 公 共 衛 生 部 門 AIDS 服 務 處 獲 得 處 方 藥 分 攤 費 用 補 助 未 註 冊 登 記 ADAP 若 要 了 解 資 格 條 件 承 保 藥 物 或 是 如 何 註 冊 登 記 計 劃 的 資 訊, 請 致 電 , 或 查 看 ADAP 醫 藥 福 利 管 理 方 Ramsell Public HealthRx, 網 址 為 已 經 註 冊 登 記 ADAP ADAP 客 戶 領 取 ADAP 藥 方 集 上 的 藥 物 時,ADAP 會 持 續 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 處 方 藥 的 分 攤 費 用 補 助 為 了 確 保 您 持 續 得 到 此 補 助, 若 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 計 劃 的 姓 名 或 保 險 號 碼 有 更 改, 請 通 知 您 當 地 的 ADAP 註 冊 登 記 工 作 人 員 若 您 需 要 協 助 找 到 最 近 ADAP 註 冊 登 記 地 點 和 / 或 註 冊 登 記 工 作 人 員, 請 致 電 或 瀏 覽 以 上 所 列 網 站 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 104

113 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 H. 疫 苗 接 種 我 們 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 疫 苗 我 們 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 疫 苗 承 保 福 利 包 括 以 下 兩 部 份 : 1. 承 保 的 第 一 部 份 是 疫 苗 藥 物 本 身 的 費 用 該 疫 苗 是 處 方 藥 物 2. 承 保 的 第 二 部 分 是 為 您 接 種 疫 苗 的 費 用 您 在 接 種 疫 苗 前 您 每 次 打 算 接 受 接 種 疫 苗 時, 我 們 建 議 您 首 先 致 電 CareAdvantage Unit 我 們 會 告 知 本 計 劃 如 何 承 保 您 的 疫 苗, 並 說 明 您 的 分 攤 費 用 我 們 會 告 知 您 如 何 採 用 網 絡 藥 房 和 服 務 提 供 者 來 降 低 您 的 費 用 網 絡 藥 房 是 指 同 意 與 本 計 劃 合 作 的 藥 房 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 與 本 健 康 計 劃 合 作 的 服 務 提 供 者 網 絡 服 務 提 供 者 必 須 與 CareAdvantage CMC 合 作, 確 保 您 不 會 有 任 何 Part D 疫 苗 的 預 先 付 款 若 要 瞭 解 更 多 如 何 要 求 我 們 償 還 費 用, 請 參 閱 第 107 頁 第 7 章 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 105

114 您 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 疫 苗 支 付 的 金 額 施 打 疫 苗 費 用 取 決 於 疫 苗 類 型 ( 即 接 種 疫 苗 的 目 的 ) 第 6 章 : 您 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 處 方 藥 支 付 的 費 用 一 些 疫 苗 被 視 為 健 康 福 利 而 非 藥 物 這 些 疫 苗 可 獲 得 承 保, 您 無 需 付 費 若 要 瞭 解 關 於 這 些 疫 苗 的 承 保 情 形, 請 參 閱 第 44 頁 第 4 章 的 福 利 表 其 他 疫 苗 被 視 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 藥 物 這 些 疫 苗 列 載 於 本 計 劃 藥 物 清 單 內 若 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 的 疫 苗, 您 可 能 需 要 支 付 共 付 金 以 下 是 三 種 您 也 許 會 取 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 疫 苗 常 見 的 方 式 1. 您 在 網 絡 藥 房 購 買 並 且 在 藥 房 接 種 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 疫 苗 您 需 支 付 疫 苗 的 共 付 金 2. 您 在 醫 生 診 所 取 得 並 且 接 種 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 疫 苗 您 需 向 醫 生 支 付 疫 苗 共 付 金 本 計 劃 將 為 您 支 付 接 種 疫 苗 的 費 用 在 此 情 況 下, 醫 生 診 所 必 須 致 電 本 計 劃, 確 保 他 們 知 道 您 僅 需 支 付 疫 苗 的 共 付 金 3. 您 自 行 在 藥 房 取 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 疫 苗, 並 且 拿 至 您 的 醫 生 診 所 接 受 接 種 您 需 支 付 疫 苗 的 共 付 金 本 計 劃 將 為 您 支 付 接 種 疫 苗 的 費 用 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 106

115 CareAdvantage CMC 第 7 章 : 要 求 我 們 為 您 帳 單 上 的 承 保 服 務 或 藥 物 支 付 分 攤 費 用 第 7 章 : 要 求 我 們 為 您 帳 單 上 的 承 保 服 務 或 藥 物 支 付 分 攤 費 用 目 錄 A. 您 何 時 可 要 求 我 們 支 付 您 的 服 務 或 藥 物 費 用 B. 如 何 要 求 我 們 付 款 及 寄 送 地 址 C. 我 們 會 做 出 承 保 決 定 D. 您 可 以 提 出 上 訴 A. 您 何 時 可 要 求 我 們 支 付 您 的 服 務 或 藥 物 費 用 我 們 的 網 絡 服 務 提 供 者 必 須 寄 帳 單 向 本 計 劃 收 取 您 已 獲 得 的 承 保 服 務 和 藥 物 費 用 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 與 本 健 康 計 劃 合 作 的 服 務 提 供 者 若 您 取 得 健 康 護 理 或 藥 物 全 部 費 用 的 帳 單, 將 帳 單 交 給 我 們 若 要 瞭 解 如 何 將 帳 單 交 給 我 們, 請 參 閱 第 109 頁 若 有 承 保 該 服 務 或 藥 物, 我 們 會 直 接 支 付 服 務 提 供 者 若 有 承 保 該 服 務 或 藥 物, 而 您 已 經 支 付 帳 單, 我 們 會 償 還 費 用 給 您 若 您 支 付 超 過 服 務 或 藥 物 的 分 攤 費 用, 您 有 權 獲 得 我 們 的 償 還 費 用 若 不 承 保 該 服 務 或 藥 物, 我 們 會 告 訴 您 若 您 有 任 何 疑 問, 請 務 必 與 CareAdvantage Unit 聯 絡 若 您 不 知 道 您 必 須 支 付 哪 些 費 用, 或 您 取 得 帳 單 但 不 知 道 該 如 何 處 理, 我 們 可 以 提 供 協 助 若 您 想 為 已 寄 給 我 們 的 付 款 要 求 提 供 更 多 資 料, 亦 可 致 電 與 我 們 聯 絡 以 下 舉 例 說 明, 在 哪 些 情 況 下 您 可 要 求 我 們 償 還 或 支 付 您 收 到 的 帳 單 費 用 1. 您 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 取 得 急 診 或 緊 急 健 康 護 理 您 應 要 求 服 務 提 供 者 向 我 們 收 費 若 您 在 取 得 護 理 時 支 付 全 額, 您 可 要 求 我 們 償 還 本 計 劃 應 分 攤 費 用 將 帳 單 和 任 何 您 付 款 的 證 明 寄 給 我 們 您 可 能 會 收 到 服 務 提 供 者 寄 來 的 帳 單, 要 求 支 付 您 認 為 不 應 支 付 的 款 項 將 帳 單 和 任 何 您 付 款 的 證 明 寄 給 我 們 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 107

116 CareAdvantage CMC 第 7 章 : 若 應 該 支 付 服 務 提 供 者, 我 們 會 直 接 支 付 服 務 提 供 者 要 求 我 們 為 您 帳 單 上 的 承 保 服 務 或 藥 物 支 付 分 攤 費 用 若 您 已 為 該 服 務 支 付 超 過 應 分 攤 的 費 用, 我 們 會 先 確 認 您 應 付 的 金 額, 然 後 償 還 我 們 應 分 攤 的 費 用 2. 當 您 收 到 網 絡 內 服 務 提 供 者 的 帳 單 時 網 絡 服 務 提 供 者 一 定 要 向 我 們 收 費 我 們 不 允 許 服 務 提 供 者 另 外 增 加 收 費 ( 所 謂 的 差 額 負 擔 ) 即 使 我 們 支 付 給 服 務 提 供 者 低 於 他 們 的 服 務 收 費, 他 們 也 不 准 提 出 差 額 負 擔 若 我 們 決 定 不 要 支 付 某 些 費 用, 您 也 不 必 支 付 這 些 費 用 每 當 您 收 到 網 絡 服 務 提 供 者 的 帳 單, 而 您 認 為 帳 單 金 額 超 過 應 付 金 額, 請 將 此 帳 單 寄 給 我 們 我 們 會 直 接 聯 絡 服 務 提 供 者, 並 負 責 處 理 此 問 題 若 您 已 經 支 付 網 絡 服 務 提 供 者 的 帳 單, 但 您 認 為 您 支 付 過 多, 將 帳 單 和 任 何 您 付 款 的 證 明 寄 給 我 們 我 們 會 償 還 您 已 付 費 和 您 在 計 劃 中 所 欠 金 額 的 差 額 3. 當 您 使 用 網 絡 外 藥 房 領 取 處 方 藥 時 若 您 採 用 網 絡 外 藥 房, 您 必 須 支 付 處 方 藥 的 全 部 費 用 僅 在 少 數 情 況 下, 我 們 才 會 在 承 保 網 絡 外 藥 房 領 取 的 處 方 藥 當 您 要 求 我 們 償 還 應 分 攤 費 用 時, 請 將 收 據 副 本 寄 給 我 們 若 要 瞭 解 更 多 網 絡 外 藥 房 資 料, 請 參 閱 第 頁 第 5 章 4. 當 您 未 攜 帶 會 員 卡 而 需 支 付 處 方 藥 全 部 費 用 時 若 您 未 攜 帶 本 計 劃 會 員 卡, 可 要 求 藥 房 致 電 與 我 們 聯 絡 或 查 閱 您 的 計 劃 註 冊 資 料 若 該 藥 房 無 法 立 即 獲 得 所 需 註 冊 資 料, 您 可 能 需 自 行 支 付 全 部 處 方 藥 費 用 當 您 要 求 我 們 償 還 應 分 攤 費 用 時, 請 將 收 據 副 本 寄 給 我 們 5. 當 您 為 未 承 保 的 處 方 藥 物 支 付 全 部 費 用 時 藥 物 無 法 獲 得 承 保 時, 您 可 能 須 支 付 處 方 藥 的 全 部 費 用 此 藥 物 可 能 不 在 我 們 的 承 保 藥 物 清 單 ( 藥 物 清 單 ) 中, 或 可 能 有 您 不 知 道 或 不 認 為 適 用 於 您 的 要 求 或 限 制 若 決 定 取 藥, 您 可 能 需 為 此 支 付 全 部 費 用» 若 您 未 支 付 藥 物 費 用, 但 認 為 此 藥 應 該 列 入 承 保, 您 可 以 要 求 承 保 決 定 ( 請 參 閱 第 132 頁 第 9 章 第 4 節 )» 若 您 和 您 的 醫 生 或 其 他 藥 方 開 立 者 認 為 您 立 即 需 要 此 藥 物, 您 可 以 要 求 快 速 承 保 決 定 ( 請 參 閱 第 136 頁 第 9 章 ) 當 您 要 求 我 們 償 還 費 用 時, 請 將 收 據 副 本 寄 給 我 們 某 些 情 況 下, 為 了 償 還 應 分 攤 的 藥 費, 我 們 可 能 需 您 的 醫 生 或 其 他 藥 方 開 立 者 提 供 更 多 資 料 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 108

117 CareAdvantage CMC 第 7 章 : 要 求 我 們 為 您 帳 單 上 的 承 保 服 務 或 藥 物 支 付 分 攤 費 用 當 您 寄 出 付 款 要 求 時, 我 們 將 審 核 您 的 要 求, 決 定 該 服 務 或 藥 物 是 否 應 獲 承 保 這 就 是 所 謂 的 承 保 決 定 若 我 們 認 定 此 服 務 應 獲 承 保, 我 們 將 支 付 服 務 或 藥 物 的 應 分 攤 費 用 若 我 們 否 決 您 的 付 款 要 求, 您 可 針 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 若 要 瞭 解 如 何 提 出 上 訴, 請 參 閱 第 138 頁 第 9 章 B. 如 何 要 求 我 們 付 款 及 寄 送 地 址 將 帳 單 和 任 何 您 付 款 的 證 明 寄 給 我 們 付 款 證 明 可 以 是 您 開 立 的 註 銷 支 票 副 本 或 是 服 務 提 供 者 的 收 據 副 本 我 們 建 議 您 保 留 帳 單 及 收 據 副 本 請 將 您 的 付 款 要 求 連 同 所 有 帳 單 或 收 據 寄 給 我 們, 地 址 : CareAdvantage Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 在 獲 得 服 務 產 品 或 藥 物 起 90 天 內, 您 必 須 提 交 索 償 申 請 C. 我 們 會 做 出 承 保 決 定 當 我 們 取 得 您 的 付 款 要 求, 我 們 會 做 出 承 保 決 定 這 表 示 我 們 會 決 定 您 的 健 康 護 理 或 藥 物 是 否 由 我 們 的 計 劃 承 保 我 們 也 會 決 定 您 必 須 為 健 康 護 理 或 藥 物 ( 若 有 ) 支 付 的 金 額 若 我 們 需 要 您 提 供 更 多 資 料, 我 們 會 讓 您 知 道 若 我 們 認 定 健 康 護 理 或 藥 物 可 獲 得 承 保, 且 您 遵 守 獲 得 護 理 或 藥 物 的 所 有 規 則, 我 們 將 支 付 應 分 攤 費 用 若 您 已 支 付 服 務 或 藥 物 費 用, 我 們 會 寄 給 您 本 計 劃 應 分 攤 費 用 的 支 票 若 您 還 沒 支 付 服 務 或 藥 物 費 用, 我 們 會 直 接 付 款 給 服 務 提 供 者 第 27 頁 第 3 章 B 節 會 說 明 您 的 服 務 獲 得 承 保 的 規 則 第 83 頁 第 5 章 中 解 釋 取 得 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 處 方 藥 物 承 保 的 規 則 若 我 們 決 定 不 支 付 本 計 劃 應 分 攤 的 服 務 或 藥 物 費 用, 我 們 會 寄 信 給 您 解 釋 原 因 此 信 件 中 也 會 解 釋 您 的 上 訴 權 利 若 要 瞭 解 關 於 承 保 決 定 的 資 訊, 請 參 閱 第 132 頁 第 9 章 第 4 節 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 109

118 CareAdvantage CMC 第 7 章 : 要 求 我 們 為 您 帳 單 上 的 承 保 服 務 或 藥 物 支 付 分 攤 費 用 D. 您 可 以 提 出 上 訴 若 您 認 為 我 們 否 決 您 的 付 款 要 求 是 錯 誤 的, 您 可 要 求 我 們 變 更 決 定 這 就 是 所 謂 的 提 出 上 訴 若 您 不 同 意 我 們 支 付 的 金 額, 您 也 可 以 提 出 上 訴 此 上 訴 程 序 是 有 詳 細 步 驟 及 重 要 期 限 的 正 式 程 序 若 要 瞭 解 關 於 上 訴 的 資 料, 請 參 閱 第 132 頁 第 9 章 第 4 節 若 想 針 對 健 康 服 務 費 用 償 還 問 題 提 出 上 訴, 請 參 閱 第 147 頁 若 您 想 針 對 償 還 藥 費 問 題 提 出 上 訴, 請 參 閱 第 153 頁 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 110

119 CareAdvantage CMC 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 目 錄 簡 介 A. 您 有 權 以 符 合 自 己 需 求 的 方 式 取 得 資 訊 B. 我 們 必 須 隨 時 都 以 尊 重 公 平 以 及 有 尊 嚴 的 態 度 對 待 您 C. 我 們 須 確 保 您 及 時 獲 得 承 保 服 務 和 藥 物 D. 我 們 必 須 保 護 您 的 個 人 健 康 資 料 我 們 如 何 保 護 您 的 健 康 資 料 您 有 權 查 閱 自 己 的 醫 療 記 錄 E. 我 們 必 須 提 供 關 於 本 計 劃 我 們 的 網 絡 服 務 提 供 者 以 及 您 的 承 保 服 務 等 資 訊 F. 網 絡 服 務 提 供 者 不 可 以 直 接 向 您 收 費 G. 您 有 權 隨 時 退 出 我 們 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) H. 您 有 權 決 定 自 己 的 健 康 護 理 您 有 權 瞭 解 自 己 可 選 擇 的 治 療 方 案, 並 參 與 自 己 的 健 康 護 理 決 定 若 您 無 法 參 與 自 己 的 健 康 護 理 決 定, 您 有 權 表 達 您 的 願 望 若 相 關 人 士 未 依 您 的 指 示 執 行, 該 怎 麼 辦 I. 您 有 權 提 出 投 訴, 並 要 求 我 們 覆 核 已 作 出 的 決 定 若 您 認 為 自 己 受 到 不 公 平 對 待 或 您 的 權 利 未 得 到 尊 重, 該 怎 麼 辦 如 何 獲 得 關 於 會 員 權 利 的 更 多 資 料 J. 您 身 為 本 計 劃 的 會 員 也 有 責 任 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 111

120 CareAdvantage CMC 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 簡 介 在 本 章 內 容 中, 您 會 找 到 本 計 劃 會 員 的 權 利 和 責 任 我 們 必 須 尊 重 您 的 權 利 A. 您 有 權 以 符 合 自 己 需 求 的 方 式 取 得 資 訊 我 們 必 須 以 您 能 瞭 解 的 方 式 告 訴 您 本 計 劃 的 福 利 和 您 的 權 利 在 您 參 加 本 計 劃 期 間, 我 們 每 年 都 會 讓 您 知 道 自 己 的 權 利 您 可 致 電 CareAdvantage Unit, 以 您 能 瞭 解 的 方 式 取 得 資 訊 我 們 的 計 劃 有 人 員 可 以 用 不 同 的 語 言 回 答 問 題 我 們 將 CareAdvantage CMC 的 多 數 資 料 都 翻 為 西 班 牙 文 菲 律 賓 文 中 文 及 俄 文 我 們 也 為 您 提 供 點 字 或 大 型 字 體 版 本 的 資 料 若 您 因 語 言 問 題 或 殘 障 而 無 法 取 得 本 計 劃 資 訊, 並 且 想 要 提 出 投 訴, 請 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) MEDICARE ( ) 您 可 7 天 24 小 時 致 電 查 詢 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 調 查 專 員 管 理 式 護 理 辦 公 室 會 協 助 註 冊 登 記 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 他 們 可 以 協 助 您 對 我 們 提 出 投 訴 您 可 以 撥 打 聯 絡 他 們 We must tell you about the plan s benefits and your rights in a way that you can understand. We must tell you about your rights each year that you are in our plan. To get information in a way that you can understand, call the CareAdvantage Unit. Our plan has people who can answer questions in different languages. We translate most CareAdvantage CMC materials into Spanish, Tagalog, Chinese, and Russian. We can also give you information in Braille, large print or audio. Our plan can also give you materials in Spanish, Tagalog, Chinese or Russian. We can also give you materials in formats such as large print, braille, or audio. If you are not currently getting materials in your preferred language and/or format, call the CareAdvantage Unit and tell us that you would like to receive your materials in a certain language (Spanish, Tagalog, Chinese or Russian) or another format. If you are having trouble getting information from our plan because of language problems or a disability and you want to file a complaint, call Medicare at MEDICARE ( ). You can call 24 hours a day, seven days a week. TTY users should call The Medi-Cal Managed Care Office of the Ombudsman helps people enrolled in Medi-Cal. They can help you file a complaint with us. You can call them at 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 112

121 CareAdvantage CMC 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 Usted tiene el derecho de obtener información de una manera que satisfaga sus necesidades, debemos informarle sobre los beneficios del plan y sus derechos de manera que usted pueda comprender. Debemos informarle sobre sus derechos cada año que se encuentra en nuestro plan. Para obtener información, de forma que pueda comprender, llame a la Unidad de CareAdvantage. Nuestro plan ha hecho que la gente que pueda responder a sus preguntas en diferentes idiomas. Traducimos la mayoría CareAdvantage CMC materiales en español, tagalo, chino y ruso. También podemos darle información en Braille o letra grande. Si usted está teniendo problemas para obtener información de nuestro plan debido a problemas de lenguaje o una discapacidad y desea presentar una queja, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Usted puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al El Medi-Cal Managed Care Oficina del Defensor ayuda a personas matriculadas en Medi-Cal. Ellos pueden ayudarle a presentar una queja con nosotros. Usted puede llamar al Mayroon kang karapatan upang makakuha ng impormasyon sa isang paraan na iyon Meet iyong Pangangailangan Dapat sabihin namin sa iyo ang tungkol sa mga benepisyo ang Plan at ang iyong mga karapatan sa paraang iyon maaari mong maunawaan. Dapat sabihin namin sa iyo tungkol sa iyong mga karapatan ang bawat Taon Iyon ikaw ay nasa aming eroplano. Upang makakuha ng impormasyon sa paraang iyon maaari mong Intindihin, tawagan ang CareAdvantage Unit. Ang aming eroplano MAY Magkaroon masagot ka ng mga tao mga isyu sa iba't ibang wika. Tina-translate namin materyales na ito sa Espanyol pinaka- CareAdvantage CMC, Tagalog, Chinese, at Russian. Maaari kaming magbigay sa iyo ng aussi impormasyon sa Braille o malaking print. Kung nagkakaproblema ka sa pag kumukuha ng impormasyon mula sa aming mga Plano Dahil sa mga problema sa wika o may kapansanan at gusto mong maghain ng reklamo, tawagan ang Medicare sa MEDICARE ( ). Maaari kang tumawag 24 oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Mga gumagamit ng TTY tumawag shoulds. Ang Medi-Cal Pinamamahalaang Pangangalaga sa Tanggapan ng Ombudsman ay tumutulong sa mga tao na nakatala sa Medi-Cal. Maaari silang matulungan kang magsampa ng reklamo sa amin. Maaari kang tumawag sa 'em sa 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 113

122 CareAdvantage CMC У вас есть право на получение информации таким образом, чтобы соответствовать требованиям ваших потребностей 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 мы должны сказать вам о том, что план и ваших прав в таким образом, что вы можете понять. Мы должны сказать вам о ваших правах каждый год, вы в нашем плане. Для получения дополнительной информации, вы можете понять, позвоните в CareAdvantage блока. Наш план, людей, которые могут ответить на вопросы на разных языках. Мы воплотили большинство CareAdvantage CMC материалов в поиспански, тагальский, китайский и русский. Мы также можем предоставить вам информацию по системе Брайля или большой печати. Если вам не удается получить информацию от нашего плана из-за языковых проблем или инвалидности, и вы хотите подать жалобу, вызов Медикэр MEDICARE (по телефону ). Вы можете 24 часа в сутки, семь дней в неделю. Обмен текстовыми сообщениями пользователи должны позвонить по телефону В Medi-Cal Managed Care Управление омбудсмена помогает людям зарегистрирован в Medi-Cal. Они могут помочь вам подать жалобу в нас. Вы можете позвонить им по телефону 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 114

123 CareAdvantage CMC 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 B. 我 們 必 須 隨 時 都 以 尊 重 公 平 以 及 有 尊 嚴 的 態 度 對 待 您 我 們 必 須 遵 守 法 律 規 定, 保 護 您 免 受 歧 視 和 不 公 平 的 對 待 我 們 不 會 因 為 以 下 情 形 對 會 員 歧 視 : 年 齡 上 訴 行 為 索 償 經 驗 族 裔 可 保 性 證 明 基 因 資 訊 服 務 地 區 內 的 地 理 位 置 健 康 狀 況 醫 療 記 錄 心 理 能 力 心 理 或 身 體 殘 障 國 籍 種 族 接 受 的 健 康 護 理 宗 教 性 別 性 取 向 使 用 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 115

124 CareAdvantage CMC 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 根 據 本 計 劃 規 則, 您 有 權 免 受 以 脅 迫 處 罰 便 利 或 報 復 為 手 段 的 任 何 形 式 身 體 限 制 或 隔 離 我 們 不 能 拒 絕 為 您 服 務 或 阻 止 您 行 使 自 身 權 利 若 需 要 更 多 資 訊 或 有 歧 視 或 不 公 平 對 待 方 面 的 問 題, 請 致 電 與 衛 生 與 人 民 服 務 部 的 民 權 辦 事 處 (Department of Health and Human Services Office for Civil Rights) 聯 絡, 電 話 是 ( 聽 力 及 語 言 障 礙 TTY 專 線 ) 您 也 可 以 致 電 當 地 民 權 辦 事 處 本 地 民 權 辦 事 處 (Office of Civil Right) 附 設 於 聖 馬 刁 縣 人 民 服 務 局 (Human Services Agency), 電 話 是 若 您 有 殘 障 並 且 需 要 協 助 使 用 護 理 或 服 務 提 供 者 的 服 務, 請 致 電 CareAdvantage Unit 若 您 想 提 出 投 訴 ( 如 沒 有 無 障 礙 通 道 的 問 題 ),CareAdvantage Unit 可 提 供 協 助 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 116

125 CareAdvantage CMC 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 C. 我 們 須 確 保 您 及 時 獲 得 承 保 服 務 和 藥 物 若 您 無 法 在 合 理 的 時 間 內 取 得 服 務, 我 們 必 須 支 付 網 絡 外 護 理 費 用 身 為 本 計 劃 會 員 : 您 有 權 選 擇 我 們 網 絡 中 的 主 治 醫 生 (PCP) 網 絡 服 務 提 供 者 是 指 與 我 們 合 作 的 服 務 提 供 者» 請 致 電 CareAdvantage Unit 或 查 看 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 清 單, 瞭 解 接 受 新 病 患 的 醫 生 女 性 有 權 無 需 轉 診 即 可 找 婦 科 醫 生 就 診, 或 找 其 他 女 性 健 康 專 科 醫 生 處 就 診 轉 診 是 由 您 的 主 治 醫 生 提 供 的 書 面 醫 囑 我 們 不 要 求 您 取 得 轉 診 您 有 權 在 合 理 的 時 間 內, 從 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 承 保 服 務 ;» 包 括 有 權 獲 得 及 時 的 專 科 醫 生 服 務 您 有 權 無 需 事 先 核 准, 即 可 取 得 有 緊 急 需 要 的 急 診 服 務 或 護 理 您 有 權 在 我 們 任 何 網 絡 藥 房 領 取 處 方 藥, 而 不 會 受 到 過 久 的 延 誤 您 有 權 瞭 解 何 時 可 以 找 網 絡 外 服 務 提 供 者 就 診 若 要 瞭 解 更 多 網 絡 外 服 務 提 供 者, 請 參 閱 第 29 頁 第 3 章 D 節 當 您 第 一 次 加 入 我 們 的 計 劃, 若 符 合 特 定 條 件, 您 有 權 繼 續 找 目 前 的 服 務 提 供 者 並 保 有 服 務 授 權, 無 論 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ), 皆 可 繼 續 使 用 服 務 長 達 12 個 月 若 要 瞭 解 更 多 如 何 繼 續 找 您 的 服 務 提 供 者 並 保 有 服 務 授 權, 請 參 閱 第 4 頁 第 1 章 F 節 您 有 權 雇 用 解 雇 以 及 管 理 您 的 居 家 服 務 和 支 援 (IHSS) 工 作 者 您 有 權 在 護 理 團 隊 和 個 案 經 理 協 助 下 使 用 自 我 主 導 式 護 理 服 務 第 140 頁 第 9 章 說 明 若 您 認 為 沒 有 在 合 理 時 間 內 取 得 服 務 或 藥 物 時, 可 以 怎 麼 做 第 132 頁 9 章 第 4 節 也 說 明 若 我 們 拒 絕 承 保 您 的 服 務 或 藥 物, 而 您 不 同 意 我 們 的 決 定 時, 該 怎 麼 辦 D. 我 們 必 須 保 護 您 的 個 人 健 康 資 料 我 們 會 依 據 聯 邦 和 州 政 府 法 律, 保 護 您 的 個 人 健 康 資 料 您 的 個 人 健 康 資 料 包 含 您 在 註 冊 登 記 此 計 劃 時 提 供 的 資 料 ; 其 中 還 包 含 您 的 醫 療 記 錄 和 其 他 醫 療 和 健 康 資 料 您 有 權 取 得 資 料 並 控 制 使 用 您 健 康 資 料 的 方 式 我 們 會 為 您 提 供 書 面 通 知, 內 容 是 說 明 上 述 權 利 及 本 計 劃 如 何 保 護 您 的 健 康 資 料 穩 私 權 此 通 知 名 為 隱 私 政 策 實 施 通 知 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 117

126 CareAdvantage CMC 我 們 如 何 保 護 您 的 健 康 資 料 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 我 們 會 確 保 未 獲 授 權 者 均 不 得 查 閱 或 變 更 您 的 記 錄 在 多 數 情 況 下, 我 們 不 會 將 您 的 健 康 資 料 交 給 為 您 提 供 護 理 或 是 為 您 支 付 護 理 費 用 的 任 何 人 若 要 這 樣 做, 我 們 必 須 先 取 得 您 的 書 面 同 意 書 面 同 意 書 可 由 您 本 人 或 可 合 法 代 表 您 作 決 定 的 其 他 人 士 提 供 某 些 情 形 下, 我 們 不 需 要 先 取 得 您 的 書 面 同 意 這 些 破 例 是 法 律 允 許 或 規 定 的 情 況» 我 們 須 向 查 核 護 理 品 質 的 政 府 機 構 披 露 健 康 資 料» 我 們 須 依 法 院 命 令 披 露 健 康 資 料» 我 們 須 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 提 供 您 的 健 康 和 藥 物 資 料 若 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 是 為 研 究 或 其 他 用 途 披 露 您 的 資 料, 他 們 必 須 依 聯 邦 法 令 規 定 披 露 資 料 您 有 權 查 閱 自 己 的 醫 療 記 錄 您 有 權 查 閱 您 的 醫 療 記 錄, 並 可 索 取 記 錄 副 本 若 您 要 索 取 自 己 的 醫 療 記 錄 副 本, 我 們 可 以 向 您 收 取 費 用 您 有 權 要 求 我 們 更 新 或 更 正 您 的 醫 療 記 錄 若 您 向 我 們 提 出 此 項 要 求, 我 們 將 與 您 的 健 康 護 理 提 供 者 一 同 決 定 是 否 應 該 變 更 您 有 權 瞭 解 個 人 健 康 資 料 是 否 供 他 人 使 用 且 以 何 種 方 式 使 用 若 您 對 個 人 健 康 資 料 隱 私 權 有 任 何 疑 問 或 疑 慮, 請 致 電 CareAdvantage Unit E. 我 們 必 須 提 供 關 於 本 計 劃 我 們 的 網 絡 服 務 提 供 者 以 及 您 的 承 保 服 務 等 資 訊 身 為 CareAdvantage CMC 會 員, 您 有 權 向 我 們 索 取 資 訊 若 您 不 會 說 英 文, 我 們 有 口 譯 員 服 務, 能 回 答 您 對 本 健 康 計 劃 的 任 何 疑 問 若 需 要 口 譯 員 服 務, 請 撥 打 與 我 們 聯 絡 這 是 為 您 提 供 的 免 費 服 務 我 們 將 CareAdvantage CMC 的 多 數 資 料 都 翻 為 西 班 牙 文 菲 律 賓 文 中 文 及 俄 文 我 們 也 為 您 提 供 點 字 或 大 型 字 體 版 本 的 資 料 若 您 有 以 下 需 求, 請 致 電 CareAdvantage Unit: 關 於 如 何 選 擇 或 變 更 計 劃 的 資 訊 關 於 本 計 劃 的 資 訊, 包 含 :» 財 務 資 訊» 計 劃 會 員 對 我 們 的 評 價» 會 員 上 訴 的 次 數» 如 何 退 出 本 計 劃 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 118

127 CareAdvantage CMC 有 關 我 們 網 絡 內 服 務 提 供 者 和 網 絡 藥 房 的 資 料, 包 含 :» 如 何 選 擇 或 變 更 主 治 醫 生» 我 們 網 絡 服 務 提 供 者 和 藥 房 的 資 格» 我 們 如 何 支 付 我 們 的 網 絡 服 務 提 供 者 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 關 於 承 保 服 務 和 藥 物 和 您 必 須 遵 守 的 規 則, 包 括 :» 本 計 劃 承 保 的 服 務 和 藥 物» 您 的 承 保 和 藥 物 限 制» 您 取 得 承 保 服 務 和 藥 物 必 須 遵 守 的 規 則 有 關 未 獲 得 承 保 的 原 因 及 該 如 何 處 理 問 題 的 資 訊, 包 含 :» 要 求 我 們 以 書 面 表 達 未 承 保 服 務 的 原 因» 要 求 我 們 變 更 已 做 出 的 決 定» 要 求 我 們 支 付 您 收 到 的 帳 單 F. 網 絡 服 務 提 供 者 不 可 以 直 接 向 您 收 費 本 計 劃 網 絡 的 醫 生 醫 院 以 及 其 他 服 務 提 供 者 皆 不 可 以 要 求 您 支 付 承 保 服 務 費 用 即 使 我 們 支 付 少 於 服 務 提 供 者 的 服 務 收 費, 他 們 也 不 可 以 向 您 收 費 若 要 瞭 解 網 絡 服 務 提 供 者 嘗 試 向 您 收 取 承 保 服 務 費 用 時 該 如 何 做, 請 參 閱 第 107 頁 第 7 章 G. 您 有 權 隨 時 退 出 我 們 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 若 您 不 想 留 在 我 們 的 計 劃 中, 沒 有 人 可 以 要 求 您 您 隨 時 都 可 以 退 出 本 計 劃 雖 然 您 退 出 本 計 劃, 但 您 仍 然 會 在 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 中 您 有 權 透 過 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 取 得 大 多 數 健 康 護 理 服 務 您 可 以 由 處 方 藥 計 劃 或 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 取 得 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 處 方 藥 福 利 您 將 繼 續 透 過 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 請 參 閱 第 10 章 瞭 解 更 多 關 於 退 出 本 計 劃 的 資 訊 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 119

128 CareAdvantage CMC 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 H. 您 有 權 決 定 自 己 的 健 康 護 理 您 有 權 瞭 解 自 己 可 選 擇 的 治 療 方 案, 並 參 與 自 己 的 健 康 護 理 決 定 當 您 接 受 護 理 服 務 時, 您 有 權 要 求 醫 生 及 其 他 健 康 護 理 提 供 者 提 供 完 整 的 資 料 您 的 服 務 提 供 者 須 以 您 能 理 解 的 方 式 解 釋 醫 療 病 症 及 可 選 治 療 方 案 瞭 解 您 的 選 擇 您 有 權 獲 知 所 有 治 療 類 型 瞭 解 風 險 您 有 權 瞭 解 會 有 哪 些 風 險 若 任 何 服 務 或 治 療 屬 於 研 究 實 驗 的 一 部 分, 我 們 必 須 提 前 告 知 您 有 權 拒 絕 實 驗 性 治 療 您 可 以 取 得 第 二 人 意 見 您 有 權 在 決 定 治 療 前 找 另 外 一 位 醫 生 就 診 您 可 以 說 不 您 有 權 拒 絕 任 何 治 療 例 如, 即 使 您 的 醫 生 建 議 您 不 要 出 院, 但 您 亦 有 權 離 開 醫 院 或 其 他 醫 療 機 構 您 亦 有 權 停 止 服 用 處 方 藥 若 您 拒 絕 治 療 或 停 止 服 用 處 方 藥 物, 您 不 會 被 迫 從 我 們 的 計 劃 退 出 不 過, 若 您 拒 絕 治 療 或 停 止 服 用 某 項 藥 物, 您 將 自 行 為 您 的 狀 況 負 責 您 可 以 要 求 我 們 解 釋 服 務 提 供 者 拒 絕 護 理 的 原 因 若 服 務 提 供 者 拒 絕 提 供 您 認 為 應 該 獲 得 的 護 理, 您 有 權 要 求 我 們 提 出 解 釋 您 可 以 要 求 我 們 承 保 被 拒 絕 或 通 常 不 承 保 的 服 務 或 藥 物 第 9 章 第 4 節 將 說 明 如 何 要 求 本 計 劃 做 出 承 保 決 定 若 您 無 法 參 與 自 己 的 健 康 護 理 決 定, 您 有 權 表 達 您 的 願 望 有 時 候 人 們 無 法 為 自 己 做 出 健 康 護 理 的 決 定 在 發 生 這 個 情 形 之 前, 您 可 以 : 填 寫 書 面 表 格, 授 權 他 人 為 您 做 出 健 康 護 理 的 決 定 向 醫 生 提 供 書 面 指 示, 說 明 在 您 無 法 自 行 決 定 時, 希 望 醫 生 如 何 處 理 您 的 健 康 護 理 您 用 來 表 明 指 示 的 法 律 文 件 稱 為 預 立 醫 療 指 示 預 立 醫 療 指 示 有 多 種 類 型 和 不 同 名 稱 例 如 生 前 遺 囑 和 健 康 護 理 授 權 書 您 無 需 使 用 預 立 醫 療 指 示, 但 若 您 想 要 您 便 可 以 採 用 作 法 如 下 : 取 得 表 格 您 可 以 向 醫 生 律 師 法 律 服 務 機 構 或 社 工 人 員 取 得 提 供 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 料 的 組 織 ( 如 HICAP 或 聖 馬 刁 縣 人 民 服 務 局 ), 也 有 可 能 有 預 立 醫 療 指 示 表 格 填 表 並 簽 字 此 表 是 法 律 文 件 您 應 考 慮 請 律 師 協 助 您 填 寫 表 格 為 需 要 知 道 有 此 文 件 的 人 士 提 供 副 本 您 應 該 為 您 的 醫 生 提 供 此 表 格 副 本 您 也 應 該 為 被 指 定 為 您 作 決 定 的 人 士 提 供 副 本 您 亦 可 能 需 要 為 親 友 或 家 人 提 供 副 本 請 務 必 保 留 一 份 放 在 家 中 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 120

129 CareAdvantage CMC 若 您 即 將 住 院 並 已 簽 妥 預 立 醫 療 指 示, 請 攜 帶 一 份 副 本 前 往 醫 院 醫 院 會 問 您 是 否 已 簽 署 預 立 醫 療 指 示, 且 是 否 攜 帶 此 表 格 若 您 尚 未 簽 署 預 立 醫 療 指 示, 醫 院 會 提 供 表 格, 並 詢 問 您 是 否 希 望 簽 名 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 記 得, 是 否 要 填 寫 預 先 醫 囑 由 您 決 定 若 相 關 人 士 未 依 您 的 指 示 執 行, 該 怎 麼 辦 若 您 已 簽 署 預 立 醫 療 指 示, 但 認 為 醫 生 或 醫 院 未 遵 照 指 示 執 行, 您 可 向 加 州 醫 學 委 員 會 (Medical Board of California) 提 出 投 訴 若 需 要 如 何 提 出 投 訴 的 資 訊, 請 致 電 I. 您 有 權 提 出 投 訴, 並 要 求 我 們 覆 核 已 作 出 的 決 定 若 您 對 您 的 承 保 服 務 或 護 理 有 任 何 疑 問 或 疑 慮, 第 128 頁 第 9 章 第 1 節 將 說 明 您 該 怎 麼 辦 舉 例 而 言, 您 可 以 要 求 我 們 做 出 承 保 決 定 提 出 上 訴 以 變 更 承 保 決 定 或 是 投 訴 您 有 權 取 得 其 他 會 員 過 去 針 對 CareAdvantage 提 出 上 訴 及 投 訴 的 摘 要 說 明 如 需 取 得 這 方 面 資 訊, 請 致 電 CareAdvantage Unit 若 您 認 為 自 己 受 到 不 公 平 對 待 或 您 的 權 利 未 得 到 尊 重, 該 怎 麼 辦 若 您 認 為 受 到 不 公 平 對 待, 且 這 不 是 第 115 頁 所 列 理 由 的 歧 視, 則 您 可 以 採 用 這 些 方 式 取 得 協 助 : 您 可 致 電 CareAdvantage Unit 您 可 致 電 您 本 地 的 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (HICAP) 如 需 該 機 構 的 詳 細 資 訊 及 聯 絡 方 式, 請 參 閱 第 18 頁 第 2 章 E 節 您 可 致 電 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 調 查 專 員 計 劃 如 需 該 機 構 的 詳 細 資 料 及 聯 絡 方 式, 請 參 閱 第 21 頁 第 2 章 H 節 您 可 撥 打 MEDICARE ( ), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 如 何 獲 得 關 於 會 員 權 利 的 更 多 資 料 您 可 以 許 多 方 式 取 得 會 員 權 利 的 更 多 資 料 : 您 可 致 電 CareAdvantage Unit 您 可 致 電 您 本 地 的 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (HICAP) 如 需 該 機 構 的 詳 細 資 訊 及 聯 絡 方 式, 請 參 閱 第 18 頁 第 2 章 E 節 您 可 致 電 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 調 查 專 員 計 劃 如 需 該 機 構 的 詳 細 資 料 及 聯 絡 方 式, 請 參 閱 第 21 頁 第 2 章 H 節 您 可 聯 絡 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 121

130 CareAdvantage CMC» 您 可 瀏 覽 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 網 站, 並 閱 讀 或 下 載 Your Medicare Rights & Protections ( 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 權 利 及 保 障, 網 站 為 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任» 或 者, 可 撥 打 MEDICARE ( ), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 J. 您 身 為 本 計 劃 的 會 員 也 有 責 任 身 為 本 計 劃 的 會 員, 您 必 須 負 責 做 到 下 列 事 項 若 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage Unit 閱 讀, 瞭 解 承 保 項 目 和 取 得 承 保 服 務 與 藥 物 所 需 遵 守 的 規 則» 關 於 承 保 服 務 的 詳 情, 請 參 閱 第 3 章 和 第 4 章 這 些 章 節 將 會 告 知 承 保 和 非 承 保 的 項 目, 以 及 您 必 須 遵 守 的 規 則 和 支 付 的 費 用» 關 於 您 的 承 保 藥 物 的 詳 情, 請 參 閱 第 5 章 和 第 6 章 告 訴 我 們 任 何 其 他 您 已 有 的 健 康 或 處 方 藥 承 保 請 致 電 CareAdvantage Unit 讓 我 們 知 道» 當 您 取 得 健 康 護 理 時, 我 們 必 須 確 認 您 使 用 所 有 承 保 選 項 ; 這 是 所 謂 的 福 利 協 調» 若 要 瞭 解 更 多 關 於 福 利 協 調 的 資 料, 請 參 閱 第 5 頁 第 1 章 讓 您 的 醫 生 及 其 他 健 康 護 理 提 供 者 知 道 您 已 加 入 本 計 劃 當 您 取 得 服 務 或 藥 物 時, 必 須 出 示 您 的 會 員 卡 協 助 您 的 醫 生 和 其 他 健 康 護 理 提 供 者, 為 您 提 供 最 佳 護 理 服 務» 為 他 們 提 供 關 於 您 和 自 己 健 康 的 必 要 資 訊 盡 量 瞭 解 您 的 健 康 問 題 遵 循 您 和 您 的 服 務 提 供 者 皆 同 意 的 治 療 計 劃 與 指 示 遵 守 您 與 服 務 提 供 者 協 商 的 治 療 計 劃 及 指 示» 確 保 您 的 醫 生 和 服 務 提 供 者 知 道 所 有 您 正 在 服 用 的 藥 品 ; 其 中 包 含 處 方 藥 非 處 方 藥 維 他 命 以 及 補 充 品» 若 您 有 任 何 疑 問, 請 務 必 提 出 您 的 醫 生 和 其 他 服 務 提 供 者 必 須 用 您 可 以 理 解 的 方 式 解 釋 若 您 提 出 疑 問 而 不 明 白 回 答, 再 問 一 次 表 現 體 貼 我 們 期 望 本 計 劃 所 有 會 員 尊 重 其 他 病 患 的 權 利 我 們 也 期 望 您 在 您 的 醫 生 診 所 醫 院 和 其 他 服 務 提 供 者 診 所 能 展 示 尊 重 的 態 度 支 付 您 應 付 的 款 項 身 為 本 計 劃 會 員, 您 須 負 責 支 付 以 下 款 項 :» 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 及 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 保 費 對 於 多 數 的 CareAdvantage CMC 會 員, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 會 支 付 您 的 Part A 保 費 和 Part B 保 費» 當 您 獲 得 本 計 劃 承 保 的 部 份 藥 物 時, 您 必 須 支 付 您 的 分 攤 費 用 ; 也 就 是 共 付 金 ( 固 定 金 額 ) 第 6 章 說 明 您 須 支 付 的 藥 物 費 用 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 122

131 CareAdvantage CMC» 若 您 取 得 的 服 務 或 藥 物 並 未 獲 得 本 計 劃 承 保, 您 必 須 支 付 全 額 費 用 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 若 您 不 同 意 我 們 拒 絕 承 保 服 務 或 藥 物 的 決 定, 您 可 以 提 出 上 訴 請 參 閱 第 9 章 第 4 節 瞭 解 如 何 上 訴 您 搬 家 時 請 告 訴 我 們 若 您 準 備 搬 家, 請 務 必 立 即 告 知 我 們 請 致 電 CareAdvantage Unit» 若 您 搬 出 本 計 劃 服 務 區 域, 您 無 法 保 留 本 計 劃 的 會 員 資 格 第 3 頁 第 1 章 D 節 說 明 我 們 的 服 務 區 域 我 們 可 協 助 您 瞭 解 搬 家 地 點 是 否 在 我 們 的 服 務 區 域 以 外 並 且, 當 您 搬 家 時, 確 保 告 知 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 您 的 新 地 址 請 參 閱 第 2 章 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 電 話 號 碼» 若 您 搬 家 後 仍 在 本 計 劃 服 務 區 域 以 內, 我 們 也 必 須 知 道 我 們 必 須 保 留 最 新 的 會 員 記 錄, 並 知 道 如 何 聯 絡 您 若 您 有 疑 問 或 疑 慮, 請 致 電 CareAdvantage Unit 尋 求 協 助 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 123

132 CareAdvantage CMC 第 8 章 : 您 的 權 利 與 責 任 本 頁 特 意 留 白 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 124

133 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 9 章 : 若 遇 到 問 題 或 要 提 出 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ), 該 怎 麼 辦 本 章 有 哪 些 內 容 本 章 提 供 有 關 您 權 利 的 資 訊 請 閱 讀 本 章 內 容, 瞭 解 在 下 列 情 況 下 該 如 何 處 理 : 您 對 本 計 劃 有 問 題 或 要 提 出 投 訴 您 需 要 服 務 用 品 或 藥 物, 但 本 計 劃 已 表 示 不 會 支 付 該 費 用 您 不 同 意 本 計 劃 已 做 出 的 護 理 決 定 您 認 為 自 己 的 承 保 服 務 期 限 太 短 您 對 所 獲 得 的 長 期 服 務 或 支 援 有 問 題 或 要 提 出 投 訴, 其 中 包 括 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 護 理 計 劃 與 管 理 (CPM) 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS) 以 及 護 理 機 構 (NF) 服 務 若 您 有 問 題 或 疑 慮, 您 僅 需 在 本 章 中 找 到 並 閱 讀 與 您 情 況 有 關 的 部 份 本 章 分 為 不 同 段 落, 能 讓 您 容 易 找 到 需 要 的 資 訊 若 您 有 健 康 或 長 期 服 務 和 支 援 方 面 的 問 題 當 您 的 醫 生 和 其 他 服 務 提 供 者 確 定 有 必 要 為 您 提 供 計 劃 所 屬 護 理 時, 您 應 可 獲 得 健 康 護 理 藥 物 和 長 期 服 務 和 支 援 若 您 對 所 獲 的 護 理 有 問 題, 您 可 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 要 求 協 助, 電 話 號 碼 為 本 章 將 說 明 面 對 不 同 問 題 和 提 出 投 訴 可 使 用 的 不 同 選 擇 ; 您 還 可 隨 時 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃, 他 們 會 協 助 指 導 您 解 決 問 題 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 125

134 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 1. 目 錄 本 章 有 哪 些 內 容 若 您 有 健 康 或 長 期 服 務 和 支 援 方 面 的 問 題 第 1 節 : 簡 介 第 1.1 節 : 若 遇 到 問 題, 該 怎 麼 辦 第 1.2 節 : 瞭 解 法 律 名 詞 第 2 節 : 需 要 協 助 時 該 打 電 話 找 誰 第 2.1 節 : 何 處 可 提 供 更 多 資 料 及 協 助 第 3 節 : 有 關 福 利 的 問 題 第 3.1 節 : 您 應 該 採 用 承 保 決 定 及 上 訴 的 程 序 嗎 或 者, 您 想 提 出 投 訴 嗎 第 4 節 : 承 保 決 定 及 上 訴 第 4.1 節 : 承 保 決 定 及 上 訴 概 覽 第 4.2 節 : 獲 得 承 保 決 定 和 上 訴 的 協 助 第 4.3 節 : 本 章 哪 節 內 容 可 協 助 您 第 5 節 : 關 於 服 務 用 品 和 藥 物 ( 非 Part D 藥 物 ) 的 問 題 第 5.1 節 : 何 時 閱 讀 本 節 內 容 第 5.2 節 : 要 求 承 保 決 定 第 5.3 節 : 服 務 用 品 和 藥 物 ( 非 Part D 藥 物 ) 的 一 級 上 訴 第 5.4 節 : 服 務 用 品 和 藥 物 ( 非 Part D 藥 物 ) 的 二 級 上 訴 第 5.5 節 : 針 對 縣 政 府 為 授 權 IHSS 時 數 福 利 的 決 定 提 出 上 訴 第 5.6 節 : 支 付 問 題 第 6 節 :Part D 藥 物 第 6.1 節 : 若 您 在 獲 得 Part D 藥 物 時 遇 到 問 題, 或 您 希 望 我 們 償 還 Part D 藥 物 費 用, 該 怎 麼 辦 第 6.2 節 : 什 麼 是 破 例 安 排 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 126

135 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 6.3 節 : 要 求 破 例 安 排 的 須 知 第 6.4 節 : 如 何 要 求 Part D 藥 物 的 承 保 決 定 或 償 付 ( 包 含 破 例 安 排 ) 第 6.5 節 :Part D 藥 物 一 級 上 訴 第 6.6 節 :Part D 藥 物 二 級 上 訴 第 7 節 : 要 求 我 們 承 保 更 長 的 住 院 時 限 第 7.1 節 : 瞭 解 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 權 利 第 7.2 節 : 提 出 一 級 上 訴, 以 變 更 您 的 醫 院 出 院 日 期 第 7.3 節 : 提 出 二 級 上 訴 變 更 您 的 醫 院 出 院 日 期 第 7.4 節 : 若 我 錯 過 上 訴 期 限, 會 怎 樣 第 8 節 : 您 認 為 您 的 居 家 健 康 護 理 專 業 護 理 機 構 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, 簡 稱 CORF) 服 務 等 承 保 期 限 太 短 第 8.1 節 : 當 您 的 承 保 即 將 結 束 時, 我 們 會 提 前 通 知 您 第 8.2 節 : 提 出 一 級 上 訴, 以 繼 續 您 的 護 理 服 務 第 8.3 節 : 提 出 二 級 上 訴, 以 繼 續 您 的 護 理 服 務 第 8.4 節 : 若 您 錯 過 提 出 一 級 上 訴 的 最 後 期 限, 怎 麼 辦 第 9 節 : 您 的 上 訴 案 進 入 二 級 以 上 的 層 級 第 9.1 節 : 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 和 用 品 的 下 個 階 段 第 9.2 節 : 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 和 用 品 的 下 個 階 段 第 10 節 : 如 何 提 出 投 訴 第 10.1 節 : 詳 細 資 訊 和 截 止 期 限 第 10.2 節 : 您 可 向 民 權 辦 事 處 提 出 投 訴 第 10.3 節 : 您 也 可 以 向 品 質 改 善 組 織 提 出 有 關 護 理 品 質 的 投 訴 第 10.4 節 : 您 可 告 訴 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 有 關 您 的 投 訴 案 第 10.5 節 : 您 可 告 訴 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 有 關 您 的 投 訴 案 第 10.6 節 : 您 可 以 告 知 加 州 醫 療 管 理 局 關 於 您 的 投 訴 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 127

136 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 1 節 : 簡 介 第 1.1 節 : 若 遇 到 問 題, 該 怎 麼 辦 本 章 將 說 明 您 對 本 計 劃 服 務 或 付 款 有 問 題 該 如 何 處 理 這 些 程 序 均 已 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 批 准 每 種 程 序 均 有 我 們 ( 包 括 您 ) 必 須 遵 守 的 一 套 規 則 流 程 及 最 後 期 限 第 1.2 節 : 瞭 解 法 律 名 詞 本 章 列 有 許 多 規 則 的 法 律 名 詞 和 截 止 期 限 這 些 名 詞 很 多 都 艱 澀 難 懂, 所 以 我 們 已 採 用 較 簡 單 字 詞 來 取 代 部 份 法 律 名 詞 我 們 盡 量 少 用 縮 寫 名 詞 例 如, 我 們 會 如 此 表 示 : 提 出 投 訴 (Making a complaint), 而 非 提 出 申 訴 (filing a grievance) 承 保 決 定 (coverage decision), 而 非 組 織 裁 定 (organization determination) 或 承 保 裁 定 (coverage determination) 快 速 承 保 決 定 (Fast coverage decision), 而 非 加 急 裁 定 (expedited determination) 熟 知 正 確 法 律 名 詞 有 助 您 更 清 楚 溝 通, 因 此 我 們 也 會 提 供 這 些 名 詞 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 128

137 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 2 節 : 需 要 協 助 時 該 打 電 話 找 誰 第 2.1 節 : 何 處 可 提 供 更 多 資 料 及 協 助 有 時 候, 處 理 問 題 要 從 何 處 開 始 或 如 何 完 成, 整 個 程 序 可 能 令 人 難 以 理 解 尤 其 在 您 身 體 不 適 或 精 力 有 限 時, 會 更 讓 人 感 到 無 從 著 手 也 有 時 候, 您 可 能 不 知 該 如 何 進 行 下 一 步 驟 您 可 向 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 尋 求 協 助 如 果 您 展 開 程 序 時 需 要 協 助, 您 可 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 ; 他 們 能 解 答 您 的 疑 問, 並 且 協 助 您 瞭 解 如 何 處 理 自 己 的 問 題 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (MediConnect Ombuds Program) 與 我 們 或 任 何 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 均 無 關 聯 他 們 能 幫 助 您 了 解 應 該 進 行 哪 一 個 步 驟 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 的 電 話 號 碼 為 此 為 免 費 服 務 您 可 向 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program) 尋 求 協 助 您 還 可 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (HICAP) HICAP 顧 問 能 解 答 您 的 疑 問, 並 且 協 助 您 瞭 解 如 何 處 理 自 己 的 問 題 HICAP 與 我 們 或 任 何 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 均 無 關 聯 HICAP 在 每 個 縣 郡 有 經 過 訓 練 的 顧 問, 並 且 提 供 免 費 服 務 本 地 HICAP 電 話 為 或 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 協 助 您 可 直 接 致 電 聯 絡 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ), 請 他 們 協 助 解 決 問 題 使 用 下 列 兩 種 方 式 取 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 協 助 : 請 撥 打 MEDICARE ( ), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 : 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 瀏 覽 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 網 站 ( 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 協 助 您 可 直 接 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃, 請 他 們 協 助 解 決 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 方 面 的 問 題 ; 電 話 為 您 亦 可 瀏 覽 病 人 權 益 處 (Office of the Patient Advocate) 網 站 ( 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 129

138 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 您 可 以 從 加 州 醫 療 管 理 局 獲 得 協 助 以 下 段 落 是 依 加 州 健 康 和 安 全 法 規 第 (b) 條 款 規 定 而 公 開 的 資 訊 在 此 段 落 中, 申 訴 一 詞 代 表 上 訴 或 投 訴 關 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 服 務 加 州 醫 療 管 理 局 (Department of Managed Health Care,DMHC) 負 責 管 理 各 項 健 保 服 務 計 劃 如 果 您 要 對 自 己 的 健 康 計 劃 提 出 投 訴, 在 聯 絡 該 部 門 之 前, 應 先 撥 電 話 到 與 您 的 健 康 計 劃 聯 絡, 並 使 用 您 健 康 計 劃 的 申 訴 程 序 使 用 本 計 劃 的 申 訴 程 序 並 不 會 使 您 失 去 應 有 的 潛 在 合 法 權 利 或 補 償 如 果 申 訴 是 有 關 急 診 健 康 計 劃 未 圓 滿 解 決 問 題, 或 問 題 超 過 30 天 仍 未 解 決, 您 都 可 以 致 電 該 部 門 要 求 協 助 您 也 可 能 有 資 格 申 請 獨 立 醫 療 審 查 (Independent Medical Review, IMR) 若 您 有 資 格 獲 得 獨 立 醫 療 審 查, 則 獨 立 醫 療 審 查 程 序 將 可 針 對 健 康 計 劃 就 後 述 事 項 所 作 的 醫 療 決 定 進 行 審 查 : 提 議 的 服 務 或 治 療 的 醫 療 必 要 性 實 驗 或 研 究 性 治 療 的 承 保 決 定 急 診 或 緊 急 醫 療 服 務 的 付 款 爭 議 本 部 門 還 提 供 免 費 電 話 (1-888-HMO-2219), 並 為 聽 障 與 語 障 人 士 提 供 TDD 專 線 ( ) 本 部 門 網 站 中 有 投 訴 表 格 獨 立 醫 療 審 查 申 請 表 和 線 上 說 明 您 亦 可 從 病 人 權 益 處 (Office of the Patient Advocate) 獲 得 協 助 病 人 權 益 處 (OPA) 可 以 協 助 您 瞭 解 您 的 權 利, 學 習 如 何 取 得 健 康 保 險, 以 及 選 擇 優 質 護 理 您 可 以 致 電 聯 絡 病 人 權 益 處, 或 寄 電 子 郵 件 到 [email protected] 您 亦 可 瀏 覽 病 人 權 益 處 網 站 ( 獲 得 品 質 改 善 組 織 (QIO) 的 協 助 本 州 設 有 名 為 Livanta 的 組 織 這 是 由 醫 生 和 其 他 健 康 護 理 專 業 人 員 組 成 的 團 體, 協 助 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 人 士 提 升 護 理 的 品 質 Livanta 與 本 計 劃 無 關 聯 您 可 以 致 電 Livanta 瞭 解 關 於 您 的 健 康 護 理 疑 問 若 有 下 列 情 形, 您 可 以 針 對 所 得 護 理 提 出 投 訴 : 您 對 護 理 的 品 質 有 疑 問 您 認 為 您 的 住 院 承 保 期 限 太 短, 或 您 認 為 您 的 居 家 健 康 護 理 專 業 護 理 機 構 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, 簡 稱 CORF) 服 務 等 承 保 期 限 太 短 您 可 以 致 電 與 Livanta 聯 絡 或 瀏 覽 網 站 (Livanta.com) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 130

139 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 3 節 : 有 關 福 利 的 問 題 第 3.1 節 : 您 應 該 採 用 承 保 決 定 及 上 訴 的 程 序 嗎 或 者, 您 想 提 出 投 訴 嗎 若 您 有 問 題 或 疑 慮, 您 僅 需 在 本 章 中 找 到 並 閱 讀 與 您 情 況 有 關 的 部 份 以 下 圖 表 可 協 助 您 尋 找 有 關 問 題 或 投 訴 的 章 節 您 的 問 題 或 疑 慮 是 否 有 關 福 利 及 承 保 範 圍 ( 包 括 是 否 承 保 特 別 醫 療 護 理 長 期 服 務 和 支 援 或 處 方 藥 這 些 服 務 的 承 保 方 法, 以 及 有 關 醫 療 護 理 或 處 方 藥 的 付 款 問 題 ) 是 我 的 問 題 是 有 關 福 利 或 承 保 前 往 本 章 下 一 節 : 第 4 節 承 保 決 定 和 上 訴 否 我 的 問 題 不 是 關 於 福 利 或 承 保 服 務 直 接 前 往 本 章 末 第 10 節 : 如 何 提 出 投 訴 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 131

140 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 4 節 : 承 保 決 定 及 上 訴 第 4.1 節 : 承 保 決 定 及 上 訴 概 覽 要 求 作 出 承 保 決 定 及 提 出 上 訴 的 程 序, 是 在 處 理 與 福 利 及 承 保 有 關 的 問 題, 也 包 含 與 支 付 有 關 的 問 題 您 不 必 負 責 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 費 用, 但 要 支 付 Part D 共 付 金 什 麼 是 承 保 決 定 承 保 決 定 是 我 們 針 對 後 述 所 作 的 初 步 決 定 : 您 的 福 利 及 承 保 範 圍, 或 是 我 們 為 您 的 醫 療 服 務 用 品 或 藥 物 付 費 的 金 額 我 們 在 決 定 您 的 承 保 範 圍 及 應 支 付 金 額 時, 就 是 在 為 您 作 出 承 保 決 定 如 果 您 或 您 的 醫 生 不 確 定 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 是 否 承 保 服 務 用 品 或 藥 物, 您 或 您 的 醫 生 可 先 要 求 承 保 決 定, 然 後 醫 生 才 提 供 服 務 用 品 或 藥 物 什 麼 是 上 訴 上 訴 是 指 當 您 認 為 我 們 做 了 錯 誤 決 定 時, 您 透 過 正 式 程 序 要 求 我 們 審 查 並 變 更 已 做 的 承 保 決 定 例 如, 我 們 可 能 決 定 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 不 承 保 或 已 停 止 承 保 您 想 要 的 服 務 用 品 或 藥 物 如 果 您 或 您 的 醫 生 不 同 意 我 們 的 決 定, 您 可 以 提 出 上 訴 第 4.2 節 : 獲 得 承 保 決 定 和 上 訴 的 協 助 要 求 承 保 決 定 或 提 出 投 訴 若 需 要 協 助, 可 以 打 電 話 與 誰 聯 絡 您 可 要 求 以 下 任 何 人 的 協 助 : 您 可 致 電 CareAdvantage Unit 與 我 們 聯 絡, 電 話 為 請 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 要 求 免 費 協 助 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 可 協 助 登 記 參 加 加 州 醫 療 連 線 的 人 解 決 服 務 或 帳 單 問 題 ; 電 話 號 碼 是 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡 稱 HICAP) 尋 求 免 費 協 助 HICAP 是 獨 立 組 織, 與 本 計 劃 無 任 何 關 聯 ; 電 話 號 碼 為 或 致 電 醫 療 管 理 局 (Department of Managed Health Care,DMHC) 的 協 助 中 心 尋 求 協 助 醫 療 管 理 局 負 責 管 理 健 康 計 劃 醫 療 管 理 局 能 協 助 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 會 員, 針 對 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 或 帳 單 問 題 提 出 上 訴 電 話 號 碼 為 耳 聾 重 聽 或 語 言 障 礙 的 人 士, 可 撥 打 免 費 TDD 專 線 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 132

141 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 若 有 關 於 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 承 保 決 定 的 任 何 疑 問, 請 致 電 本 地 的 老 人 及 成 人 服 務 部 辦 事 處 (Aging and Adult Services office); 電 話 號 碼 為 致 電 醫 療 管 理 局 (Department of Managed Health Care,DMHC) 的 協 助 中 心 尋 求 協 助 醫 療 管 理 局 負 責 管 理 健 康 計 劃 醫 療 管 理 局 能 協 助 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員, 針 對 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 提 出 上 訴 電 話 號 碼 為 耳 聾 重 聽 或 語 言 障 礙 的 人 士, 可 撥 打 免 費 TDD 專 線 請 與 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 討 論 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 可 代 表 您 要 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 與 朋 友 或 親 人 討 論, 並 要 求 他 們 代 表 您 本 人 您 可 指 定 其 他 人 擔 任 您 的 代 理 人, 代 您 要 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴» 若 您 希 望 委 請 親 友 或 其 他 人 擔 任 您 的 代 理 人, 請 致 電 CareAdvantage Unit 索 取 代 理 人 委 任 書 (Appointment of Representative) 表 格 您 還 可 上 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 網 站 取 得 表 格 : 或 上 我 們 的 網 站 : 此 表 格 可 給 予 代 理 人 代 表 您 行 事 的 權 利 您 必 須 為 我 們 提 供 經 簽 署 表 格 的 副 本 您 有 權 聘 用 一 名 律 師 代 您 行 事 您 可 聯 絡 您 自 己 的 律 師, 或 從 您 當 地 的 律 師 協 會 或 其 他 轉 介 服 務 機 構 尋 找 律 師 若 您 符 合 資 格, 有 些 法 律 團 體 可 提 供 免 費 法 律 服 務 若 您 委 請 律 師 為 您 的 代 理 人, 您 必 須 填 寫 代 理 人 委 任 書 但 是, 您 不 一 定 要 找 律 師 要 求 任 何 類 型 的 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 第 4.3 節 : 本 章 哪 節 內 容 可 協 助 您 有 關 承 保 決 定 及 上 訴 可 分 為 四 種 不 同 情 況 每 種 情 況 有 不 同 規 則 和 截 止 期 限 我 們 將 本 章 分 為 不 同 段 落, 讓 您 容 易 找 到 必 須 遵 守 的 規 則 您 只 需 要 閱 讀 與 您 問 題 有 關 的 內 容 第 5 節 是 針 對 您 在 服 務 用 品 和 藥 物 ( 非 Part D 藥 物 ) 方 面 的 問 題 提 供 資 訊 例 如, 若 有 下 列 情 形 可 閱 讀 本 節 內 容 : o 您 未 獲 得 想 要 的 醫 療 護 理, 而 且 您 認 為 該 護 理 在 本 計 劃 的 承 保 範 圍 內 o 我 們 未 核 准 您 的 醫 生 希 望 為 您 提 供 的 服 務 用 品 或 藥 物, 且 您 認 為 該 藥 物 應 獲 得 承 保 註 : 若 有 任 何 藥 物 未 獲 得 Part D 承 保, 只 要 閱 讀 第 5 節 資 訊 即 可 承 保 藥 物 清 單 內 的 公 共 醫 療 補 助 計 劃 全 面 性 福 利 (MW) 藥 物 不 會 獲 得 Part D 承 保 請 參 閱 第 6 節 的 Part D 藥 物 上 訴 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 133

142 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 o o 您 獲 得 自 己 認 為 應 獲 得 承 保 的 醫 療 護 理 或 服 務, 但 我 們 不 支 付 這 方 面 的 費 用 您 取 得 自 己 認 為 可 獲 得 承 保 的 醫 療 服 務 且 已 支 付 費 用, 然 後 您 要 求 我 們 償 還 費 用 o 您 獲 知 平 常 獲 得 的 護 理 承 保 服 務 減 少 或 被 終 止, 且 您 不 同 意 我 們 的 決 定 註 : 若 將 要 終 止 的 承 保 為 住 院 護 理 居 家 健 康 護 理 專 業 護 理 機 構 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 服 務, 您 需 要 閱 讀 本 章 另 一 節, 因 為 這 類 護 理 服 務 受 到 特 殊 規 則 的 限 制 請 參 閱 第 7 節 和 第 8 節 o 您 獲 知 居 家 支 援 服 務 處 (IHSS) 的 服 務 時 數 將 減 少 第 6 節 可 提 供 關 於 Part D 藥 物 資 訊 例 如, 若 有 下 列 情 形 可 閱 讀 本 節 內 容 : o 您 要 求 我 們 破 例 承 保 本 計 劃 承 保 藥 物 清 單 ( 藥 物 清 單 ) 以 外 的 Part D 藥 物 o 您 要 求 我 們 取 消 對 您 供 應 藥 量 的 限 制 o 您 要 求 我 們 承 保 需 要 事 先 核 准 的 藥 物 o 我 們 未 核 准 您 的 要 求 或 破 例, 且 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 認 為 我 們 應 該 核 准 o 您 要 求 我 們 為 您 已 購 買 的 處 方 藥 付 費 ( 這 是 要 求 我 們 對 付 款 作 出 承 保 決 定 ) 第 7 節 內 容 讓 您 了 解, 如 果 您 認 為 醫 生 太 早 讓 您 出 院, 您 該 如 何 要 求 我 們 提 供 較 長 的 住 院 承 保 期 限 若 有 下 列 情 形 可 閱 讀 本 節 內 容 : o 您 住 院 且 認 為 醫 生 太 早 要 求 您 出 院 第 8 節 內 容 讓 您 了 解, 您 認 為 您 的 居 家 健 康 護 理 專 業 護 理 機 構 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, 簡 稱 CORF) 服 務 等 承 保 期 限 太 短 若 您 仍 不 確 定 您 應 閱 讀 哪 一 節, 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 您 還 可 致 電 , 向 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 取 得 協 助 或 資 訊 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 134

143 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 5 節 : 關 於 服 務 用 品 和 藥 物 ( 非 Part D 藥 物 ) 的 問 題 第 5.1 節 : 何 時 閱 讀 本 節 內 容 第 5 節 是 關 於 您 遇 到 醫 療 行 為 健 康 以 及 長 期 服 務 和 支 援 (LTSS) 福 利 問 題 時 該 如 何 處 理 若 有 藥 物 未 獲 得 Part D 藥 物 承 保 的 問 題, 也 可 閱 讀 本 節 內 容 承 保 藥 物 清 單 內 的 公 共 醫 療 補 助 計 劃 全 面 性 福 利 (MW) 藥 物 不 會 獲 得 Part D 承 保 請 參 閱 第 6 節 的 Part D 藥 物 上 訴 本 節 將 說 明 遇 到 以 下 情 況 時 該 怎 麼 辦 : 1. 您 認 為 本 計 劃 應 承 保 您 所 需 的 醫 療 行 為 健 康 或 長 期 服 務 和 支 援 (LTSS), 但 是 本 計 劃 卻 未 承 保 您 應 採 取 以 下 行 動 : 您 可 要 求 本 計 劃 作 出 承 保 決 定 請 參 閱 第 5.2 節 ( 第 136 頁 ) 的 要 求 承 保 決 定 資 訊 2. 本 計 劃 未 核 准 您 的 醫 生 要 提 供 的 護 理, 且 您 認 為 本 計 劃 應 核 准 您 應 採 取 以 下 行 動 : 您 可 針 對 本 計 劃 不 核 准 護 理 的 決 定 提 出 上 訴 請 參 閱 第 5.3 節 ( 第 138 頁 ) 的 要 求 上 訴 資 訊 3. 您 獲 得 您 認 為 本 計 劃 會 承 保 的 服 務 或 用 品, 但 本 計 劃 不 支 付 費 用 您 應 採 取 以 下 行 動 : 您 可 針 對 本 計 劃 不 支 付 費 用 的 決 定 提 出 上 訴 請 參 閱 第 5.4 節 ( 第 141 頁 ) 的 要 求 上 訴 資 訊 4. 您 取 得 自 己 認 為 可 獲 得 承 保 的 醫 療 服 務 且 已 支 付 費 用, 然 後 您 要 求 本 計 劃 償 還 該 服 務 或 用 品 的 費 用 您 應 採 取 以 下 行 動 : 您 可 要 求 本 計 劃 償 還 費 用 請 參 閱 第 5.6 節 ( 第 147 頁 ) 的 要 求 本 計 劃 付 款 資 訊 5. 您 特 定 服 務 的 承 保 減 少 或 終 止, 且 您 不 同 意 我 們 的 決 定 您 應 採 取 以 下 行 動 : 您 可 針 對 本 計 劃 減 少 或 終 止 服 務 的 決 定 提 出 上 訴 註 : 若 將 要 終 止 的 承 保 為 住 院 護 理 居 家 健 康 護 理 專 業 護 理 機 構 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 服 務, 則 適 用 特 別 規 定 請 參 閱 第 7 節 和 第 8 節 並 瞭 解 更 多 資 訊 對 於 我 們 告 知 平 常 所 獲 醫 療 護 理 即 將 終 止 的 所 有 情 況, 請 參 閱 本 章 第 5.2 節 資 訊, 瞭 解 該 怎 麼 辦 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 135

144 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 6. 您 的 居 家 支 援 服 務 處 (IHSS) 服 務 時 數 被 拒 絕 或 減 少, 且 您 不 同 意 此 決 定 您 應 採 取 以 下 行 動 : 您 可 要 求 召 開 州 級 公 平 聽 證 會, 針 對 本 縣 拒 絕 或 減 少 IHSS 服 務 時 數 的 決 定 提 出 上 訴 IHSS 服 務 時 數 是 由 您 本 縣 的 社 工 人 員 決 定, 而 非 本 計 劃 縣 政 府 社 工 人 員 會 評 估 您 需 要 的 服 務 類 型 及 服 務 時 數, 然 後 縣 政 府 會 為 每 項 服 務 授 權 若 您 對 居 家 支 援 服 務 處 的 服 務 時 數 有 任 可 疑 問, 請 參 閱 第 146 頁 本 章 第 5.5 節 第 5.2 節 : 要 求 承 保 決 定 如 何 針 對 獲 得 醫 療 行 為 健 康 或 特 定 長 期 服 務 和 支 援 (CPM CBAS 或 NF 服 務 ) 提 出 承 保 決 定 要 求 若 要 提 出 承 保 決 定 的 要 求, 請 致 電 寫 信 或 傳 真 給 我 們, 或 要 求 您 的 代 表 或 醫 生 要 求 我 們 作 出 決 定 o 您 可 致 電 與 我 們 聯 絡 : TTY: , 或 撥 o 您 可 傳 真 給 我 們 : o 您 可 寫 信 給 我 們 : CareAdvantage Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 獲 得 承 保 決 定 需 要 多 久 時 間 在 您 提 出 要 求 後, 通 常 需 要 最 多 14 天 ( 曆 日 ) 可 作 出 決 定 若 我 們 未 在 14 天 ( 曆 日 ) 內 提 供 決 定, 您 可 提 出 上 訴 我 們 有 時 需 要 更 多 時 間, 且 我 們 會 致 函 告 知 我 們 需 要 比 14 天 ( 曆 日 ) 更 多 的 時 間 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 136

145 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 我 是 否 可 更 快 獲 得 承 保 決 定 是 若 出 於 健 康 因 素 而 需 更 快 獲 得 回 應, 您 應 要 求 我 們 作 出 快 速 承 保 決 定 若 我 們 核 准 您 的 要 求, 我 們 將 在 72 小 時 內 告 知 我 們 的 決 定 但 是, 我 們 有 時 需 要 更 多 時 間, 且 我 們 會 致 函 告 知 我 們 需 要 比 14 天 ( 曆 日 ) 更 多 的 時 間 保 決 定 : 快 速 承 保 決 定 的 法 律 名 詞 為 加 急 裁 定 要 求 快 速 承 若 您 想 要 求 快 速 承 保 決 定, 可 先 致 電 或 傳 真 給 本 計 劃, 要 求 我 們 承 保 您 需 要 的 護 理 服 務 您 可 致 電 或 傳 真 至 , 與 我 們 聯 絡 若 需 要 聯 絡 詳 細 資 訊, 請 前 往 第 11 頁 第 2 章 您 亦 可 請 醫 生 或 您 的 代 理 人 致 電 與 我 們 聯 絡 以 下 為 要 求 快 速 承 保 決 定 的 規 則 : 您 必 須 符 合 兩 個 條 件, 才 可 獲 得 快 速 承 保 決 定 : o o 只 有 為 尚 未 獲 得 的 護 理 或 用 品 要 求 承 保 時, 才 可 獲 得 快 速 承 保 決 定 ( 若 是 為 已 接 受 的 護 理 或 用 品 費 用 提 出 要 求, 則 無 法 獲 得 快 速 承 保 決 定 ) 只 有 使 用 標 準 的 14 天 ( 曆 日 ) 期 限 會 對 您 的 健 康 造 成 嚴 重 傷 害, 或 對 您 的 身 體 機 能 造 成 損 害 時, 才 可 獲 得 快 速 承 保 決 定 若 您 的 醫 生 表 示 您 需 要 快 速 承 保 決 定, 我 們 才 會 自 動 提 供 這 類 決 定 若 您 要 求 快 速 承 保 決 定 ( 而 沒 有 醫 生 的 證 明 文 件 ), 我 們 將 決 定 您 是 否 需 要 我 們 作 出 快 速 承 保 決 定 若 我 們 決 定 您 的 健 康 狀 況 不 符 合 快 速 承 保 決 定 的 要 求, 我 們 會 寄 信 通 知 您 我 們 亦 會 改 用 標 準 的 14 天 ( 曆 日 ) 期 限 信 中 會 告 知 如 果 是 您 的 醫 生 要 求 快 速 承 保 決 定, 我 們 將 自 動 作 出 快 速 承 保 決 定 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 137

146 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 信 中 也 會 告 知, 因 為 我 們 未 按 您 的 要 求 作 出 快 速 承 保 決 定, 而 作 出 標 準 承 保 的 決 定, 您 該 如 何 就 此 提 出 快 速 投 訴 ( 如 欲 瞭 解 更 多 有 關 投 訴 程 序 ( 包 括 快 速 投 訴 ) 資 料, 請 參 閱 本 章 第 10 節 ) 若 承 保 決 定 為 同 意 要 求, 我 何 時 可 獲 得 服 務 或 用 品 在 提 出 要 求 後, 您 將 可 在 14 天 ( 曆 日, 為 標 準 承 保 決 定 ) 或 是 72 小 時 ( 為 快 速 承 保 決 定 ) 內 獲 得 服 務 或 用 品 若 我 們 延 長 作 出 承 保 決 定 所 需 的 時 間, 我 們 會 在 延 長 期 限 截 止 時 提 供 承 保 服 務 若 我 們 延 長 作 出 承 保 決 定 所 需 的 時 間, 我 們 會 在 延 長 期 限 結 束 時 提 供 承 保 福 利 若 承 保 決 定 為 否, 我 如 何 能 知 道 若 回 答 為 否, 我 們 會 致 函 說 明 否 決 的 理 由 若 我 們 拒 絕, 您 有 權 提 出 上 訴, 要 求 我 們 覆 核 並 變 更 這 項 決 定 提 出 上 訴 意 即 要 求 我 們 審 核 決 定 或 拒 絕 承 保 若 您 決 定 提 出 上 訴, 則 表 示 您 將 開 始 一 級 上 訴 程 序 ( 請 參 閱 下 文 第 5.3 節 ) 第 5.3 節 : 服 務 用 品 和 藥 物 ( 非 Part D 藥 物 ) 的 一 級 上 訴 什 麼 是 上 訴 上 訴 是 指 當 您 認 為 我 們 做 了 錯 誤 決 定 時, 您 透 過 正 式 程 序 要 求 我 們 審 查 並 變 更 已 做 的 承 保 決 定 如 果 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 不 同 意 我 們 的 決 定, 您 可 以 提 出 上 訴 多 數 情 況 下, 您 必 須 從 一 級 上 訴 開 始 但 是 並 非 只 能 從 第 1 級 開 始 對 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 提 出 上 訴 若 您 不 想 向 本 計 劃 提 出 一 級 上 訴, 您 可 要 求 進 行 州 級 公 平 聽 證 會, 或 在 特 殊 情 況 下, 進 行 獨 立 醫 療 審 查 請 參 閱 第 143 頁 的 更 多 資 訊 什 麼 是 一 級 上 訴 一 級 上 訴, 是 對 本 計 劃 的 第 一 次 上 訴 我 們 會 審 核 我 們 的 承 保 決 定 是 否 正 確 審 查 員 必 須 是 未 參 與 原 始 承 保 決 定 的 人 完 成 審 核 之 後, 我 們 會 以 書 面 告 知 決 定 若 我 們 審 核 後 告 知 服 務 或 用 品 將 無 法 獲 得 承 保, 您 的 個 案 可 進 入 第 二 級 上 訴 我 如 何 提 出 一 級 上 訴 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 138

147 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 o 若 要 提 出 上 訴, 您 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 或 您 的 代 理 人 必 須 與 我 們 聯 絡 您 可 致 電 若 要 了 解 如 何 聯 絡 我 們 並 提 出 上 訴 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 第 9 頁 第 2 章 o 您 可 要 求 我 們 進 行 標 準 上 訴 或 快 速 上 訴 o 若 您 要 求 進 行 標 準 上 訴 或 快 速 上 訴, 可 提 出 書 面 申 請 或 致 電 與 我 們 聯 絡 您 可 將 書 面 申 請 函 寄 至 以 下 地 址 : Grievances and Appeals Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 您 可 以 在 線 上 提 交 您 的 要 求 : 您 亦 可 致 電 向 我 們 提 出 上 訴 要 求, 電 話 為 o 我 們 會 在 5 天 ( 曆 日 ) 內 寄 給 您 一 封 信, 讓 您 知 道 我 們 已 經 收 到 您 的 上 訴 快 速 上 訴 的 法 律 名 詞 為 加 急 重 新 審 議 是 否 可 請 其 他 人 為 我 提 出 上 訴 是 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 可 為 您 提 出 上 訴 同 時, 除 了 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 以 外, 其 他 人 也 可 為 您 提 出 上 訴, 但 您 必 須 先 填 寫 代 理 人 委 任 書 此 表 格 可 給 予 代 理 人 代 表 您 行 事 的 權 利 若 要 取 得 代 理 人 委 任 書, 請 致 電 CareAdvantage Unit 並 索 取 表 格, 或 瀏 覽 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 網 站 : 或 可 瀏 覽 我 們 的 網 站 : 若 是 由 您 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 以 外 的 其 他 人 提 出 上 訴, 我 們 必 須 先 取 得 填 妥 的 代 理 人 委 任 書, 才 會 審 查 您 的 上 訴 案 我 必 須 在 多 久 以 內 提 出 上 訴 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 139

148 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 您 必 須 在 我 們 告 知 承 保 決 定 的 信 函 日 期 起 90 天 ( 曆 日 ) 內 提 出 上 訴 要 求 若 您 錯 過 最 後 期 限, 並 有 合 理 理 由, 我 們 可 延 長 您 的 上 訴 時 限 合 理 理 由 如 : 您 生 重 病 或 者 我 們 提 供 錯 誤 的 上 訴 要 求 期 限 資 訊 我 是 否 可 以 取 得 個 案 資 料 副 本 是 可 以 向 我 們 索 取 副 本 我 的 醫 生 是 否 可 提 供 給 您 有 關 本 人 上 訴 的 更 多 資 訊 是, 您 及 您 的 醫 生 可 向 我 們 提 供 更 多 上 訴 的 證 明 資 訊 本 計 劃 如 何 作 出 上 訴 決 定 我 們 會 非 常 仔 細 審 查 您 要 求 獲 得 醫 療 護 理 承 保 的 所 有 資 訊 接 著, 我 們 會 查 看 我 們 在 否 決 您 的 要 求 時 是 否 遵 守 所 有 規 則 審 查 員 必 須 是 未 參 與 原 始 承 保 決 定 的 人 若 需 要 更 多 資 料, 我 們 可 能 要 求 您 或 您 的 醫 生 提 供 我 何 時 可 獲 知 標 準 上 訴 的 決 定 我 們 必 須 在 收 到 上 訴 的 30 天 ( 曆 日 ) 內 給 您 回 覆 若 您 的 健 康 狀 況 需 要, 我 們 會 更 快 作 出 決 定 不 過, 如 果 您 要 求 延 期, 或 我 們 需 要 收 集 更 多 資 料 時, 我 們 可 能 最 多 再 延 14 天 ( 曆 日 ) 才 作 出 決 定 若 我 們 需 要 延 期 作 出 決 定, 則 會 以 書 面 通 知 您 若 您 認 為 我 們 不 應 延 期, 您 可 針 對 我 們 的 延 期 決 定 提 出 快 速 投 訴 若 您 提 出 快 速 投 訴, 我 們 將 在 24 小 時 內 給 您 答 覆 若 我 們 未 在 30 天 ( 曆 日 ) 內 或 在 延 期 截 止 期 限 ( 若 我 們 延 期 ) 前 給 您 答 覆, 且 您 的 問 題 是 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 或 項 目, 我 們 會 自 動 讓 您 的 個 案 進 入 二 級 上 訴 程 序 這 種 情 況 發 生 時, 我 們 會 通 知 您 若 您 的 問 題 是 關 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 或 用 品, 您 必 須 自 己 提 出 二 級 上 訴 若 想 詳 細 瞭 解 二 級 上 訴 程 序, 請 參 閱 本 章 第 5.4 節 若 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 在 收 到 您 的 上 訴 後 30 天 ( 曆 日 ) 內, 我 們 必 須 核 准 或 提 供 承 保 服 務 若 我 們 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 致 函 告 知 若 您 的 問 題 是 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 或 用 品, 該 函 將 告 知 我 們 已 將 您 的 個 案 送 交 獨 立 審 查 機 構 進 行 二 級 上 訴 若 您 的 問 題 是 關 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 或 用 品, 該 函 將 告 知 您 如 何 自 己 提 出 二 級 上 訴 若 想 詳 細 瞭 解 二 級 上 訴 程 序, 請 參 閱 本 章 第 5.4 節 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 140

149 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 若 我 要 求 快 速 上 訴, 會 怎 樣 若 您 要 求 快 速 上 訴, 我 們 會 在 收 到 上 訴 後 72 小 時 內 給 您 答 覆 若 您 的 身 體 狀 況 需 要, 我 們 會 盡 快 給 您 答 覆 不 過, 如 果 您 要 求 延 期, 或 我 們 需 要 收 集 更 多 資 料 時, 我 們 可 能 最 多 再 延 14 天 ( 曆 日 ) 才 作 出 決 定 若 我 們 需 要 延 期 作 出 決 定, 則 會 以 書 面 通 知 您 若 我 們 未 在 72 天 ( 曆 日 ) 內 或 在 延 期 截 止 期 限 ( 若 我 們 延 期 ) 前 答 覆 您 的 上 訴, 且 您 的 問 題 是 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 或 用 品, 我 們 會 自 動 讓 您 的 個 案 進 入 二 級 上 訴 程 序 這 種 情 況 發 生 時, 我 們 會 通 知 您 若 您 的 問 題 是 關 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 或 用 品, 您 必 須 自 己 提 出 二 級 上 訴 若 想 詳 細 瞭 解 二 級 上 訴 程 序, 請 參 閱 本 章 第 5.4 節 若 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 在 收 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內, 我 們 必 須 授 權 或 提 供 承 保 服 務 若 我 們 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 致 函 告 知 若 您 的 問 題 是 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 或 用 品, 該 函 將 告 知 我 們 已 將 您 的 個 案 送 交 獨 立 審 查 機 構 進 行 二 級 上 訴 若 您 的 問 題 是 關 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 或 用 品, 該 函 將 告 知 您 如 何 自 己 提 出 二 級 上 訴 若 想 詳 細 瞭 解 二 級 上 訴 程 序, 請 參 閱 本 章 第 5.4 節 在 一 級 上 訴 期 間, 我 是 否 會 繼 續 獲 得 福 利 在 一 級 上 訴 期 間, 您 可 繼 續 獲 得 我 們 表 示 會 終 止 或 變 更 且 事 先 核 准 的 非 Part D 福 利 這 表 示 在 一 級 上 訴 期 間, 本 計 劃 將 繼 續 為 您 提 供 這 類 福 利, 且 您 必 須 繼 續 向 為 您 提 供 這 類 福 利 的 服 務 提 供 者 付 費 第 5.4 節 : 服 務 用 品 和 藥 物 ( 非 Part D 藥 物 ) 的 二 級 上 訴 若 本 計 劃 否 決 一 級 上 訴, 接 下 來 會 怎 樣 若 否 決 您 的 部 份 或 全 部 一 級 上 訴, 我 們 會 致 函 告 知 該 函 將 告 知 服 務 或 用 品 通 常 是 否 會 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 承 保 若 您 的 問 題 是 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 或 用 品, 則 在 一 級 上 訴 完 成 時, 我 們 會 自 動 讓 您 的 個 案 進 入 二 級 上 訴 程 序 若 您 的 問 題 是 關 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 或 用 品, 您 可 以 自 己 提 出 二 級 上 訴 該 函 將 告 知 您 該 如 何 進 行 相 關 資 訊 亦 說 明 如 下 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 141

150 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 什 麼 是 二 級 上 訴 二 級 上 訴 是 指 第 二 次 上 訴, 是 由 與 本 計 劃 無 關 的 獨 立 機 構 進 行 這 類 機 構 為 獨 立 審 查 機 構 (IRE) 或 是 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 辦 事 處 我 的 問 題 是 關 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 或 用 品 我 如 何 提 出 二 級 上 訴 若 是 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 或 用 品, 提 出 二 級 上 訴 有 兩 種 方 式 :1) 獨 立 醫 療 審 查 (IMR) 或 2) 州 級 公 平 聽 證 會 1) 獨 立 醫 療 審 查 (IMR) 您 可 以 向 醫 療 管 理 局 (DMHC) 的 協 助 中 心 要 求 獨 立 醫 療 審 查 (IMR) 任 何 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 且 具 備 醫 療 性 質 的 服 務 或 項 目 都 可 使 用 獨 立 醫 療 審 查 獨 立 醫 療 審 查 是 將 您 的 個 案 交 給 與 本 計 劃 無 關 的 醫 生 來 審 查 若 獨 立 醫 療 審 查 同 意 您 的 要 求, 本 計 劃 就 必 須 提 供 您 需 要 的 服 務 或 用 品 獨 立 醫 療 審 查 是 免 費 服 務 如 果 CareAdvantage CMC 有 以 下 情 況, 您 可 以 申 請 獨 立 醫 療 審 查 : 因 為 CareAdvantage CMC 決 定 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 或 治 療 ( 不 包 含 居 家 支 援 服 務 處 ) 並 非 醫 療 上 必 須, 所 以 拒 絕 變 更 或 延 遲 服 務 或 治 療 不 會 承 保 嚴 重 醫 療 狀 況 的 實 驗 性 或 調 查 性 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 治 療 不 會 支 付 您 已 經 接 受 的 緊 急 或 急 迫 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 在 30 天 ( 曆 日 ) 內 尚 未 解 決 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 一 級 標 準 上 訴, 或 是 72 小 時 內 未 解 決 快 速 上 訴 若 您 已 經 要 求 州 級 公 平 聽 證 會, 您 還 可 以 要 求 獨 立 醫 療 審 查 ; 但 若 您 已 就 相 同 問 題 舉 行 州 級 公 平 聽 證 會, 則 不 可 再 要 求 獨 立 醫 療 審 查 多 數 情 況 下, 您 必 須 先 向 我 們 提 出 上 訴, 才 可 要 求 進 行 獨 立 醫 療 審 查 請 參 閱 第 139 頁 關 於 CareAdvantage CMC 一 級 上 訴 程 序 的 資 訊 若 您 不 同 意 我 們 的 決 定, 您 可 向 醫 療 管 理 局 協 助 中 心 提 出 獨 立 醫 療 審 查 要 求 若 您 的 治 療 因 為 是 實 驗 性 質 或 調 查 性 質 而 被 拒 絕, 您 不 需 CareAdvantage CMC 的 上 訴 程 序 即 可 申 請 獨 立 醫 療 審 查 如 果 你 的 投 訴 屬 緊 迫 性 質, 且 會 立 即 嚴 重 影 響 到 您 的 健 康, 您 可 以 立 即 通 知 醫 療 管 理 局 在 特 殊 和 急 迫 的 情 況 下, 醫 療 管 理 局 可 以 豁 免 必 須 遵 循 CareAdvantage CMC 上 訴 程 序 的 規 定 您 必 須 在 收 到 我 們 的 上 訴 書 面 決 定 後 6 個 月 內 申 請 獨 立 醫 療 審 查 若 醫 療 管 理 局 確 認 您 因 客 觀 環 境 而 無 法 及 時 送 出 申 請 表, 該 局 可 能 在 6 個 月 後 受 理 您 的 申 請 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 142

151 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 若 想 要 求 進 行 獨 立 醫 療 審 查 : 填 寫 獨 立 醫 療 審 查 (IMR)/ 投 訴 申 請 表, 網 址 是 aspx 或 者 可 致 電 醫 療 管 理 局 援 助 中 心, 電 話 是 TDD ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 致 電 請 附 上 我 們 拒 絕 提 供 服 務 或 用 品 的 信 函 副 本 或 其 他 相 關 文 件 ( 若 有 ) 如 此 將 可 加 快 獨 立 醫 療 審 查 程 序 請 寄 交 文 件 副 本 而 非 正 本, 因 為 援 助 中 心 不 會 寄 回 這 些 文 件 若 有 人 協 助 您 進 行 獨 立 醫 療 審 查, 請 填 寫 授 權 協 助 表 格 表 格 網 址 是 pdf 或 者 可 致 電 醫 療 管 理 局 援 助 中 心, 電 話 是 TDD ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 致 電 將 完 整 表 格 和 任 何 附 件 郵 寄 或 傳 真 至 : Help Center Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 傳 真 : 若 是 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 有 關 的 非 緊 急 個 案 ( 不 包 括 IHSS), 您 將 在 醫 療 管 理 局 收 到 您 的 申 請 表 及 證 明 文 件 後 30 天 內 收 到 獨 立 醫 療 審 查 決 定 若 是 立 即 或 會 嚴 重 危 害 到 您 健 康 風 險 的 緊 迫 個 案, 您 將 會 在 3 到 7 天 內 收 到 獨 立 醫 療 審 查 決 定 若 您 不 滿 意 獨 立 醫 療 審 查 的 決 定, 您 還 是 可 以 要 求 州 級 公 平 聽 證 會 若 醫 療 管 理 局 決 定 您 的 個 案 不 適 合 獨 立 醫 療 審 查, 醫 療 管 理 局 將 會 透 過 其 標 準 消 費 者 投 訴 程 序 審 核 您 的 個 案 2) 州 級 公 平 聽 證 會 在 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 服 務 和 用 品 期 間 ( 包 含 IHSS), 您 可 隨 時 要 求 進 行 州 級 公 平 聽 證 會 若 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 要 求 提 供 我 們 未 核 准 的 服 務 或 用 品, 或 者, 我 們 不 繼 續 支 付 您 已 有 的 服 務 或 用 品 費 用, 您 有 權 要 求 進 行 州 級 公 平 聽 證 會 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 143

152 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 多 數 情 況 下, 在 收 到 您 的 聽 證 權 利 (Your Hearing Rights) 通 知 後 的 90 天 內, 您 有 權 提 出 州 級 公 平 聽 證 會 要 求 若 您 失 去 福 利, 或 福 利 有 變 更, 您 要 求 聽 證 會 的 時 限 將 更 短 您 可 以 兩 種 方 式 要 求 召 開 州 級 公 平 聽 證 會 : 1. 您 可 填 寫 行 動 通 知 背 面 的 要 求 州 級 公 平 聽 證 會 (Request for State Fair Hearing) 表 格 您 必 須 提 供 所 有 規 定 的 資 料, 如 您 的 全 名 地 址 電 話 號 碼, 以 及 對 您 採 取 行 動 的 計 劃 名 稱 或 縣 郡 名 稱 有 關 的 補 助 計 劃, 還 有 您 要 召 開 聽 證 會 的 詳 細 理 由 然 後, 您 可 以 下 列 其 中 一 個 方 式 提 交 要 求 : 向 縣 政 府 福 利 部 提 交, 地 址 如 通 知 所 示 向 California Department of Social Services ( 加 州 社 會 服 務 部 ) 提 交 : State Hearings Division P.O. Box , Mail Station Sacramento, California 州 級 聽 證 部 (State Hearings Division), 傳 真 為 或 您 可 撥 以 下 免 費 電 話 以 要 求 召 開 州 級 公 平 聽 證 會 若 您 決 定 打 電 話 提 出 要 求, 請 注 意, 該 電 話 線 路 隨 時 會 在 忙 線 中 致 電 聯 絡 California Department of Social Services ( 加 州 社 會 服 務 部 ), 電 話 為 TDD ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 若 我 的 問 題 是 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 服 務 和 用 品 二 級 上 訴 將 會 如 何 進 行 獨 立 醫 療 審 查 機 構 會 謹 慎 審 查 一 級 決 定, 並 決 定 是 否 要 變 更 這 項 決 定 您 不 必 提 出 二 級 上 訴 要 求 我 們 會 自 動 將 任 何 否 決 結 果 ( 全 部 或 部 份 ) 寄 給 獨 立 醫 療 審 查 機 構 這 種 情 況 發 生 時, 我 們 會 通 知 您 獨 立 審 查 機 構 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 聘 用 的 獨 立 機 構, 與 本 計 劃 無 關 連 您 可 索 取 您 的 檔 案 副 本 獨 立 審 查 機 構 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 30 天 ( 曆 日 ) 內 就 您 的 二 級 上 訴 給 您 答 覆 只 要 您 在 獲 得 醫 療 服 務 或 用 品 前 寄 出 上 訴 資 料, 這 項 規 則 就 適 用 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 144

153 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做» 但 是, 若 獨 立 審 查 機 構 需 要 收 集 可 能 對 您 有 利 的 更 多 資 料, 則 可 能 最 多 再 延 14 天 ( 曆 日 ) 時 間 才 作 出 決 定 若 獨 立 審 查 機 構 需 要 更 多 時 間 作 決 定, 他 們 會 寄 函 通 知 您 若 您 的 一 級 上 訴 為 快 速 上 訴, 您 的 二 級 上 訴 將 自 動 獲 得 快 速 上 訴 審 查 機 構 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內 就 您 的 二 級 上 訴 給 您 答 覆» 但 是, 若 獨 立 審 查 機 構 需 要 收 集 可 能 對 您 有 利 的 更 多 資 料, 則 可 能 最 多 再 延 14 天 ( 曆 日 ) 時 間 才 作 出 決 定 若 獨 立 審 查 機 構 需 要 更 多 時 間 作 決 定, 他 們 會 寄 函 通 知 您 在 二 級 上 訴 期 間, 我 是 否 會 繼 續 獲 得 福 利 若 您 的 問 題 是 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 的 服 務 或 用 品, 則 在 獨 立 審 查 機 構 進 行 二 級 上 訴 程 序 期 間, 本 計 劃 將 不 會 繼 續 提 供 該 服 務 或 用 品 的 福 利 若 您 的 問 題 是 關 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 服 務 或 用 品, 且 您 要 求 召 開 州 級 公 平 聽 證 會, 則 在 聽 證 會 作 出 決 定 以 前, 本 計 劃 將 會 繼 續 提 供 該 服 務 或 用 品 的 福 利 您 必 須 在 福 利 變 更 或 失 去 的 日 期 以 前 先 要 求 召 開 聽 證 會, 如 此 才 能 在 聽 證 會 結 束 以 前 獲 得 相 同 的 福 利 我 如 何 得 知 決 定 若 您 的 二 級 上 訴 為 獨 立 醫 療 審 查, 醫 療 管 理 局 (Department of Managed Health Care) 會 致 函 說 明 由 審 查 您 的 個 案 的 醫 生 做 的 決 定 若 獨 立 醫 療 審 查 決 定 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 就 必 須 提 供 服 務 或 治 療 若 獨 立 審 查 機 構 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 這 表 示 他 們 同 意 一 級 上 訴 決 定 您 仍 然 可 以 取 得 州 級 公 平 聽 證 會 請 參 閱 第 143 頁 要 求 州 級 公 平 聽 證 會 的 資 訊 若 您 的 二 級 上 訴 為 州 級 公 平 聽 證 會, 加 州 社 會 服 務 部 (California Department of Social Service) 會 致 函 說 明 他 們 的 決 定 若 州 級 公 平 聽 證 會 決 定 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 就 必 須 遵 守 這 項 決 定 我 們 必 須 在 收 到 決 定 副 本 日 期 起 30 天 ( 曆 日 ) 完 成 所 列 的 行 動 若 州 級 公 平 聽 證 會 決 定 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 這 表 示 他 們 同 意 一 級 上 訴 的 決 定 我 們 可 能 會 視 您 獲 得 的 福 利 來 終 止 任 何 已 支 付 的 援 助 若 您 的 二 級 上 訴 交 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 獨 立 審 查 機 構 進 行, 該 機 構 會 致 函 說 明 他 們 的 決 定 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 145

154 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 若 獨 立 審 查 機 構 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 就 必 須 在 72 小 時 內 授 權 醫 療 護 理 承 保 服 務, 或 在 我 們 收 到 獨 立 審 查 機 構 決 定 的 日 期 起 14 天 ( 曆 日 ) 內 為 您 提 供 服 務 或 用 品 若 獨 立 審 查 機 構 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 這 表 示 他 們 同 意 一 級 上 訴 決 定 這 就 是 所 謂 的 維 持 原 判 亦 稱 為 駁 回 上 訴 若 該 決 定 否 決 了 我 的 全 部 或 部 份 要 求, 我 是 否 可 以 再 次 提 出 上 訴 若 您 的 二 級 上 訴 為 獨 立 醫 療 審 查, 您 可 要 求 召 開 州 級 公 平 聽 證 會 請 參 閱 第 143 頁 要 求 州 級 公 平 聽 證 會 的 資 訊 若 您 的 二 級 上 訴 為 州 級 公 平 聽 證 會, 您 可 在 收 到 決 定 後 30 天 內 要 求 再 次 召 開 聽 證 會 您 還 可 在 收 到 決 定 後 一 年 內, 向 高 等 法 院 陳 情 並 要 求 針 對 州 級 公 平 聽 證 會 否 決 進 行 司 法 審 查 ( 根 據 民 事 訴 訟 法 第 條 ) 若 您 已 為 相 同 問 題 要 求 召 開 州 級 公 平 聽 證 會, 則 不 可 要 求 進 行 獨 立 醫 療 審 查 若 您 的 二 級 上 訴 交 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 獨 立 審 查 機 構 進 行, 則 只 有 在 您 所 需 服 務 或 用 品 的 價 值 金 額 達 到 最 低 特 定 金 額 時, 您 才 可 再 次 上 訴 獨 立 審 查 機 構 將 致 函 說 明 您 可 再 次 上 訴 的 權 利 查 看 本 章 第 9 節 關 於 其 他 上 訴 層 級 的 更 多 資 訊 第 5.5 節 : 針 對 縣 政 府 為 授 權 IHSS 時 數 福 利 的 決 定 提 出 上 訴 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 福 利 是 由 您 本 縣 的 社 工 人 員 決 定, 而 不 是 由 本 計 劃 決 定 縣 政 府 社 工 人 員 會 評 估 您 需 要 的 服 務 類 型 及 服 務 時 數, 然 後 縣 政 府 會 為 每 項 服 務 授 權 若 您 想 對 縣 政 府 為 授 權 IHSS 服 務 時 數 福 利 的 決 定 提 出 上 訴, 您 必 須 要 求 進 行 州 級 公 平 聽 證 會 您 必 須 在 縣 政 府 開 始 提 供 或 不 提 供 服 務 日 期 起 的 90 天 內 要 求 州 級 公 平 聽 證 會 您 可 以 兩 種 方 式 要 求 召 開 州 級 公 平 聽 證 會 : 1. 填 寫 行 動 通 知 表 格 背 面 資 料, 並 將 表 格 寄 指 定 的 地 址, 或 可 寄 函 至 : 或 State Hearings Division Department of Social Services P.O. Box , Mail Station Sacramento, California 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 146

155 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 2. 致 電 聯 絡 California Department of Social Services ( 加 州 社 會 服 務 部 ), 電 話 為 TDD ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 第 5.6 節 : 支 付 問 題 若 您 想 要 求 我 們 為 醫 療 護 理 服 務 支 付 費 用, 請 參 閱 本 手 冊 第 7 章 : 要 求 我 們 為 您 帳 單 上 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 物 支 付 分 攤 費 用 第 7 章 說 明 在 哪 些 情 況 下, 您 可 能 需 要 要 求 償 付 或 自 己 支 付 服 務 提 供 者 的 帳 單 該 章 亦 說 明 如 何 將 要 求 我 們 付 款 的 文 件 寄 給 我 們 針 對 我 已 付 費 的 醫 療 服 務 或 用 品, 我 如 何 要 求 本 計 劃 償 還 計 劃 應 分 攤 的 費 用 您 不 必 負 責 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 費 用, 但 要 支 付 Part D 共 付 金 在 特 定 情 況 下, 您 可 能 要 為 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 支 付 分 攤 費 用, 例 如 IHSS 和 護 理 機 構 住 院 費 用 若 您 要 求 我 們 償 還 費 用, 就 表 示 您 要 求 我 們 作 出 承 保 決 定 我 們 會 查 看 您 已 付 費 的 服 務 或 用 品 是 否 為 承 保 的 服 務 或 費 用, 且 我 們 會 查 看 您 是 否 遵 守 使 用 承 保 服 務 的 規 則 若 您 支 付 的 醫 療 護 理 獲 得 承 保, 而 且 您 符 合 所 有 規 則, 我 們 會 在 收 到 您 的 要 求 60 天 ( 曆 日 ) 內, 將 我 們 應 承 擔 的 醫 療 護 理 分 攤 費 用 付 給 您 或 者, 若 您 尚 未 支 付 服 務 或 用 品 費 用, 我 們 將 直 接 付 款 給 服 務 提 供 者 我 們 付 款 即 表 示 我 們 同 意 您 的 承 保 決 定 申 請 若 醫 療 護 理 未 獲 承 保, 或 者 您 未 遵 守 所 有 規 則, 我 們 將 寄 信 通 知 您, 表 示 我 們 不 會 支 付 服 務 或 用 品 費 用 並 說 明 原 因 若 本 計 劃 表 示 不 會 支 付 費 用, 該 怎 麼 辦 若 您 不 同 意 我 們 的 決 定, 您 可 提 出 上 訴 請 遵 守 第 5.3 節 所 列 的 上 訴 程 序 當 您 按 照 指 導 步 驟 進 行 時, 請 注 意 : 若 您 提 出 關 於 償 付 的 上 訴, 我 們 必 須 在 收 到 上 訴 的 60 天 ( 曆 日 ) 內 給 您 回 覆 若 您 已 接 受 醫 療 護 理 且 支 付 費 用, 則 您 提 出 償 還 要 求 時, 無 法 要 求 快 速 上 訴 若 我 們 否 決 您 的 上 訴, 且 相 關 的 服 務 和 用 品 通 常 可 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 承 保, 我 們 會 自 動 將 您 的 個 案 交 由 獨 立 審 查 機 構 進 行 若 有 這 種 情 形, 我 們 會 致 函 通 知 o 若 獨 立 審 查 機 構 反 駁 我 們 的 決 定, 並 表 示 我 們 必 須 付 費 給 您, 我 們 就 必 須 在 30 天 ( 曆 日 ) 內 付 費 給 您 或 服 務 提 供 者 若 我 們 在 二 級 以 上 的 任 何 上 訴 程 序 階 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 147

156 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 段 同 意 您 的 上 訴, 我 們 必 須 在 60 天 ( 曆 日 ) 內 支 付 您 要 求 的 款 項 給 您 或 服 務 提 供 者 o 若 IRE 否 決 您 的 上 訴, 則 表 示 該 機 構 同 意 我 們 不 批 准 您 要 求 的 決 定 ( 這 就 是 所 謂 的 維 持 原 判 亦 稱 為 駁 回 上 訴 ) 您 收 到 的 信 函 將 說 明 您 可 能 有 的 其 他 上 訴 權 利 只 有 在 您 所 需 服 務 或 用 品 的 價 值 金 額 達 到 最 低 特 定 金 額 時, 您 才 可 再 次 上 訴 查 看 本 章 第 9 節 關 於 其 他 上 訴 層 級 的 更 多 資 訊 若 我 們 否 決 您 的 上 訴, 且 相 關 的 服 務 和 用 品 通 常 可 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 承 保, 您 可 以 自 己 提 出 二 級 上 訴 ( 請 參 閱 本 章 第 5.4 節 ) 若 我 們 否 決 您 的 一 級 上 訴, 且 有 關 的 服 務 和 用 品 通 常 可 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 承 保, 則 您 的 個 案 將 被 自 動 送 交 更 高 層 級 的 上 訴 程 序 在 二 級 上 訴 期 間, 獨 立 審 查 機 構 會 審 查 我 們 對 您 的 一 級 上 訴 決 定 該 機 構 將 決 定 是 否 變 更 我 們 所 作 的 決 定 法 律 名 詞 獨 立 審 查 機 構 (Independent Review Organization) 的 正 式 名 稱 為 獨 立 審 查 實 體 機 構 (Independent Review Entity) 有 時 亦 稱 IRE 第 1 步 : 獨 立 審 查 機 構 負 責 審 查 您 的 上 訴 案 獨 立 審 查 機 構 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 聘 用 的 獨 立 機 構 該 機 構 與 我 們 無 關, 而 且 並 非 政 府 機 構 該 機 構 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 選 定 處 理 獨 立 審 查 機 構 所 要 執 行 工 作 的 公 司 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 會 監 督 該 機 構 的 工 作 我 們 將 向 該 機 構 送 交 有 關 您 的 上 訴 資 料 這 類 資 料 稱 為 您 的 個 案 資 料 您 有 權 要 求 我 們 提 供 您 的 個 案 資 料 副 本 您 有 權 向 獨 立 審 查 機 構 提 供 支 援 上 訴 個 案 的 其 他 資 料 獨 立 審 查 機 構 的 審 查 員 將 仔 細 審 查 有 關 您 上 訴 案 的 所 有 資 料 若 您 的 一 級 上 訴 為 快 速 上 訴, 則 二 級 上 訴 亦 將 為 快 速 上 訴 若 您 向 CareAdvantage 提 出 的 一 級 上 訴 為 快 速 上 訴, 您 的 二 級 上 訴 將 自 動 獲 得 快 速 上 訴 審 查 機 構 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內 就 您 的 二 級 上 訴 給 您 答 覆 但 是, 若 獨 立 審 查 機 構 需 要 收 集 可 能 對 您 有 利 的 更 多 資 料, 則 可 能 最 多 再 延 14 天 ( 曆 日 ) 時 間 才 作 出 決 定 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 148

157 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 若 您 的 一 級 上 訴 為 標 準 上 訴, 則 二 級 上 訴 亦 將 為 標 準 上 訴 若 您 向 CareAdvantage 提 出 的 一 級 上 訴 為 標 準 上 訴, 您 的 二 級 上 訴 將 自 動 獲 得 標 準 上 訴 審 查 機 構 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 30 天 ( 曆 日 ) 內 就 您 的 二 級 上 訴 給 您 答 覆 但 是, 若 獨 立 審 查 機 構 需 要 收 集 可 能 對 您 有 利 的 更 多 資 料, 則 可 能 最 多 再 延 14 天 ( 曆 日 ) 時 間 才 作 出 決 定 第 2 步 : 獨 立 審 查 機 構 給 您 答 覆 獨 立 審 查 機 構 將 以 書 面 告 知 其 決 定, 並 解 釋 決 定 的 理 由 若 審 查 機 構 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 在 收 到 審 查 機 構 決 定 後 72 小 時 內, 我 們 必 須 授 權 醫 療 護 理 承 保, 或 在 14 天 ( 曆 日 ) 內 提 供 服 務 若 該 機 構 否 決 您 的 部 份 或 全 部 上 訴, 則 表 示 他 們 同 意 CareAdvantage 的 意 見, 認 為 不 應 批 准 您 的 醫 療 護 理 承 保 要 求 ( 或 部 份 要 求 ) ( 這 就 是 所 謂 的 維 持 原 判 亦 稱 為 駁 回 上 訴 ) o 只 有 在 要 求 承 保 的 數 目 達 到 特 定 金 額, 才 能 繼 續 上 訴 程 序 例 如, 要 繼 續 提 出 三 級 上 訴, 您 要 求 的 醫 療 護 理 承 保 的 金 額 價 值 必 須 符 合 特 定 最 低 限 額 若 您 要 求 的 承 保 金 額 價 值 過 低, 您 無 法 再 次 提 出 上 訴, 意 即 二 級 決 定 為 最 終 決 定 您 從 獨 立 審 查 機 構 收 到 的 書 面 通 知 會 告 知 您, 如 何 查 詢 繼 續 上 訴 所 需 的 承 保 金 額 總 數 第 3 步 : 若 您 的 個 案 符 合 要 求, 您 可 選 擇 是 否 進 一 步 提 出 上 訴 二 級 上 訴 後 另 有 三 個 上 訴 層 級 ( 共 五 個 上 訴 層 級 ) 若 您 的 二 級 上 訴 被 駁 回, 而 且 您 符 合 繼 續 上 訴 的 要 求, 您 必 須 決 定 是 否 繼 續 進 行 三 級 上 訴 及 第 三 次 提 出 上 訴 詳 細 執 行 步 驟 列 於 您 在 二 級 上 訴 後 收 到 的 書 面 通 知 中 三 級 上 訴 由 行 政 法 官 處 理 本 章 第 9 節 將 說 明 有 關 三 四 及 五 級 上 訴 程 序 的 更 多 情 況 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 149

158 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 6 節 :Part D 藥 物 第 6.1 節 : 若 您 在 獲 得 Part D 藥 物 時 遇 到 問 題, 或 您 希 望 我 們 償 還 Part D 藥 物 費 用, 該 怎 麼 辦 本 計 劃 會 員 福 利 包 含 許 多 處 方 藥 承 保, 這 些 藥 物 多 數 是 Part D 藥 物 但 是, 有 少 數 藥 物 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 不 承 保 但 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 承 保 本 節 只 適 用 於 Part D 藥 物 上 訴 o 承 保 藥 物 清 單 ( 藥 物 清 單 ) 包 含 標 示 為 MW 的 部 份 藥 物 這 些 藥 物 不 是 Part D 藥 物 有 關 標 示 有 MW 符 號 的 上 訴 或 承 保 決 定 必 須 遵 守 第 5 節 程 序 我 是 否 可 就 Part D 處 方 藥 要 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 是 下 面 舉 例 說 明 您 可 要 求 我 們 對 您 的 Part D 藥 物 作 出 的 承 保 決 定 : 您 要 求 破 例 承 保, 例 如 :» 要 求 我 們 承 保 本 計 劃 承 保 藥 物 清 單 ( 藥 物 清 單 ) 以 外 的 Part D 藥 物» 要 求 我 們 免 除 對 本 計 劃 藥 物 承 保 的 限 制 ( 例 如 對 您 可 獲 得 的 藥 量 的 限 制 ) 您 向 我 們 詢 問 藥 物 是 否 可 獲 得 承 保 ( 例 如, 您 的 藥 物 列 於 本 計 劃 的 承 保 藥 物 清 單 中, 但 我 們 要 求 您 在 我 們 承 保 前 獲 得 批 准 )» 請 注 意 : 若 您 的 藥 房 告 知 他 們 無 法 按 照 處 方 配 藥, 您 將 收 到 通 知, 說 明 您 應 該 如 何 與 我 們 聯 絡 並 要 求 承 保 決 定 您 要 求 我 們 為 您 已 購 買 的 處 方 藥 付 款 這 是 要 求 我 們 對 付 款 作 出 承 保 決 定 Part D 藥 物 承 保 決 定 的 法 律 名 詞 為 承 保 裁 定 若 您 對 我 們 作 出 的 承 保 決 定 有 異 議, 您 可 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 本 節 說 明 如 何 要 求 作 出 承 保 決 定, 以 及 如 何 要 求 上 訴 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 150

159 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 請 使 用 本 表 確 定 哪 部 份 資 料 適 用 於 您 的 情 況 : 您 的 問 題 屬 於 下 列 哪 些 情 況 您 需 要 我 們 藥 物 清 單 以 外 的 藥 物 或 者 需 要 我 們 免 除 承 保 藥 物 的 規 定 或 限 制 嗎 您 可 要 求 我 們 破 例 承 保 ( 這 是 承 保 決 定 的 類 型 之 一 ) 從 本 章 第 6.2 節 開 始 亦 請 參 閱 第 6.3 節 和 第 6.4 節 您 希 望 我 們 承 保 藥 物 清 單 上 的 一 種 藥 物 嗎 且 您 相 信 自 己 符 合 您 所 需 藥 物 的 所 有 計 劃 規 定 或 限 制 ( 如 取 得 事 先 授 權 ) 嗎 您 可 要 求 我 們 作 出 承 保 決 定 直 接 前 往 本 章 第 6.4 節 您 想 要 求 我 們 償 還 您 已 獲 得 且 付 款 的 藥 物 費 用 嗎 您 可 要 求 我 們 償 還 費 用 ( 這 是 承 保 決 定 的 類 型 之 一 ) 直 接 前 往 本 章 第 6.4 節 我 們 曾 告 訴 您 不 會 依 您 的 期 待 為 某 種 藥 物 提 供 承 保 或 付 款 嗎 您 可 以 提 出 上 訴 ( 這 表 示 您 要 求 我 們 覆 核 所 作 的 決 定 ) 直 接 前 往 本 章 第 6.5 節 第 6.2 節 : 什 麼 是 破 例 安 排 破 例 安 排 是 指 要 求 承 保 一 般 不 在 承 保 藥 物 清 單 上 的 藥 物, 或 者 使 用 不 受 規 定 與 限 制 的 藥 物 若 藥 物 不 在 我 們 的 承 保 藥 物 清 單, 或 者 不 是 依 您 的 期 待 獲 得 承 保, 您 可 要 求 我 們 作 出 破 例 安 排 當 您 要 求 破 例 安 排 時, 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 必 須 解 釋 您 需 要 破 例 安 排 的 醫 學 理 由 以 下 舉 例 說 明 您 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 可 要 求 我 們 作 出 的 破 例 安 排 : 1. 承 保 我 們 承 保 藥 物 清 單 ( 藥 物 清 單 ) 以 外 的 Part D 藥 物 a. 若 我 們 同 意 作 出 破 例 安 排, 並 為 您 承 保 藥 物 清 單 以 外 的 藥 物, 您 需 要 支 付 專 利 藥 或 非 專 利 藥 應 付 的 分 攤 費 用 對 於 我 們 規 定 您 為 藥 物 支 付 的 共 付 金 或 共 同 保 險 費, 您 不 可 要 求 我 們 作 破 例 安 排 2. 免 除 對 我 們 的 承 保 限 制 免 除 對 我 們 的 承 保 限 制 藥 物 清 單 特 定 藥 物 適 用 額 外 規 則 或 限 制 ( 若 要 瞭 解 更 多 資 訊, 請 參 閱 第 89 頁 第 5 章 C 節 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 151

160 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 特 定 藥 物 承 保 的 額 外 規 則 及 限 制 包 括 :» 規 定 使 用 非 專 利 藥 物, 而 不 使 用 專 利 藥 物» 事 先 獲 得 計 劃 批 准, 我 們 才 同 意 承 保 您 的 藥 物 ( 有 時 稱 作 事 先 授 權 )» 要 求 先 嘗 試 另 一 種 藥 物, 我 們 才 能 同 意 承 保 您 要 求 的 藥 物 ( 有 時 稱 作 階 段 性 治 療 )» 數 量 限 制 對 於 部 份 藥 物, 本 計 劃 會 限 制 您 取 得 的 藥 量 若 我 們 同 意 為 您 破 例 安 排 並 免 除 限 制, 您 仍 可 要 求 對 您 必 須 支 付 的 藥 物 共 付 金 安 排 破 例 法 律 名 詞 : 要 求 免 除 對 藥 物 承 保 的 限 制 有 時 被 稱 作 要 求 藥 方 集 破 例 第 6.3 節 : 要 求 破 例 安 排 的 須 知 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 必 須 向 我 們 提 出 醫 學 理 由 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 必 須 向 我 們 提 供 證 明 文 件, 解 釋 要 求 破 例 安 排 的 醫 學 理 由 當 您 要 求 破 例 安 排 時, 若 能 提 供 醫 生 或 其 他 藥 方 開 立 者 的 這 類 資 訊, 我 們 就 能 更 快 作 出 破 例 決 定 通 常, 我 們 的 藥 物 清 單 會 包 括 一 種 以 上 治 療 特 定 症 狀 的 藥 物 這 些 不 同 的 藥 物 選 項 被 稱 作 替 代 藥 物 若 替 代 藥 物 與 您 要 求 的 藥 物 的 藥 效 相 同, 而 且 不 會 造 成 更 多 副 作 用 或 其 他 健 康 問 題, 我 們 通 常 不 會 批 准 您 的 破 例 安 排 要 求 我 們 將 同 意 或 否 決 您 的 破 例 安 排 要 求 若 我 們 同 意 您 的 破 例 安 排 要 求, 這 類 破 例 通 常 會 持 續 至 年 底 ( 曆 年 ) 只 要 您 的 醫 生 為 您 持 續 開 出 該 藥 物 處 方, 而 且 該 藥 物 在 治 療 您 的 症 狀 中 持 續 安 全 有 效, 情 況 即 不 會 發 生 改 變 若 我 們 否 決 您 的 破 例 安 排 要 求, 您 可 透 過 上 訴 要 求 審 查 我 們 的 決 定 第 156 頁 第 6.5 節 說 明 如 果 我 們 予 以 否 決, 您 該 如 何 上 訴 下 一 節 說 明 如 何 要 求 承 保 決 定 ( 包 括 破 例 安 排 在 內 ) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 152

161 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 6.4 節 : 如 何 要 求 Part D 藥 物 的 承 保 決 定 或 償 付 ( 包 含 破 例 安 排 ) 具 體 方 法 要 求 您 所 需 類 型 的 承 保 決 定 致 電 致 函 或 傳 真 給 我 們 以 提 出 要 求 您 您 的 代 表 或 您 的 醫 生 ( 或 其 他 處 方 開 立 者 ) 均 可 提 出 要 求 您 可 致 電 與 我 們 聯 絡, 電 話 為 : 您 或 您 的 醫 生 ( 或 其 他 藥 方 開 立 者 ) 或 代 您 行 事 的 其 他 人 可 要 求 承 保 決 定 您 亦 可 請 律 師 擔 任 您 的 代 表 閱 讀 第 4 節, 瞭 解 如 何 授 權 其 他 人 為 您 的 代 理 人 瞭 解 : 如 何 要 求 有 關 藥 物 或 付 款 的 承 保 決 定 致 電 致 函 或 傳 真 給 我 們 以 提 出 要 求 ; 或 要 求 您 的 代 理 人 或 醫 生 或 其 他 藥 方 開 立 者 提 出 要 求 對 於 標 準 承 保 決 定, 我 們 會 在 72 小 內 給 您 回 覆 對 於 償 付 您 已 支 付 的 Part D 藥 物 費 用, 我 們 會 在 14 天 ( 曆 日 ) 內 給 您 回 覆 若 您 要 求 破 例 安 排, 請 提 供 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 的 證 明 文 件 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 藥 方 開 立 者 可 要 求 快 速 決 定 ( 快 速 決 定 通 常 會 在 24 小 時 內 完 成 ) 閱 讀 本 章 以 確 定 您 符 合 獲 得 快 速 決 定 的 資 格! 同 時 閱 讀 本 章, 瞭 解 有 關 決 定 截 止 期 限 的 資 訊 您 的 醫 生 或 其 他 藥 方 開 立 者 不 必 取 得 您 的 書 面 授 權, 即 代 您 要 求 我 們 進 行 承 保 決 定 若 您 想 要 求 我 們 償 還 藥 物 費 用, 請 閱 讀 本 手 冊 第 107 頁 第 7 章 第 7 章 說 明 您 何 時 可 能 需 要 要 求 償 付 該 章 內 容 亦 說 明 如 何 將 要 求 償 還 的 文 件 寄 給 我 們, 以 要 求 我 們 為 您 已 付 藥 費 支 付 分 攤 費 用 若 要 提 出 破 例 要 求, 請 提 供 證 明 文 件 您 的 醫 生 或 其 他 藥 方 開 立 者 必 須 提 供 藥 物 需 要 破 例 安 排 的 醫 療 理 由 我 們 稱 其 為 提 供 證 明 文 件 您 的 醫 生 或 其 他 藥 方 開 立 者 可 將 聲 明 書 傳 真 或 郵 寄 給 我 們 或 者, 您 的 醫 生 或 其 他 藥 方 開 立 者 可 先 打 電 話 告 訴 我 們, 然 後 再 傳 真 或 郵 寄 文 件 若 出 於 您 的 身 體 狀 況 需 要, 您 可 要 求 我 們 作 出 快 速 承 保 決 定 除 非 我 們 同 意 採 用 快 速 期 限, 否 則 我 們 會 採 用 標 準 期 限 標 準 承 保 決 定 是 指 我 們 會 在 收 到 您 的 醫 生 證 明 後 72 小 時 內 給 您 答 覆 快 速 承 保 決 定 是 指 我 們 會 在 收 到 您 的 醫 生 證 明 後 24 小 時 內 給 您 答 覆» 只 有 為 尚 未 獲 得 的 藥 物 要 求 承 保 時, 才 可 獲 得 快 速 承 保 決 定 ( 若 是 要 求 為 已 購 藥 物 償 還 費 用, 則 無 法 獲 得 快 速 承 保 決 定 )» 只 有 在 使 用 標 準 期 限 會 對 您 的 健 康 造 成 嚴 重 傷 害, 或 對 您 的 身 體 機 能 造 成 損 害 時, 才 可 獲 得 快 速 承 保 決 定 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 153

162 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做» 若 您 的 醫 生 和 其 他 藥 方 開 立 者 告 知, 您 的 身 體 狀 況 需 要 快 速 承 保 決 定, 我 們 會 自 動 同 意 為 您 作 出 快 速 承 保 決 定, 且 信 函 將 告 訴 您 這 項 決 定 若 您 自 己 要 求 快 速 承 保 決 定 ( 而 沒 有 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 的 證 明 文 件 ), 我 們 將 決 定 您 是 否 需 要 我 們 作 出 快 速 承 保 決 定 若 我 們 要 提 供 標 準 決 定, 我 們 會 致 函 告 知 該 函 會 說 明 如 何 對 我 們 提 供 標 準 決 定 的 結 果 提 出 上 訴 您 可 提 出 快 速 投 訴, 並 在 24 小 時 內 獲 得 決 定» 若 我 們 決 定 您 的 醫 療 狀 況 不 符 合 快 速 承 保 決 定 的 要 求, 我 們 將 致 函 說 明 ( 且 我 們 將 採 用 標 準 期 限 ) 快 速 承 保 決 定 的 法 律 名 詞 為 加 急 承 保 裁 定 快 速 承 保 決 定 的 期 限 若 我 們 採 用 快 速 期 限, 我 們 必 須 在 24 小 時 內 給 您 回 覆 這 表 示 在 收 到 您 要 求 後 的 24 小 時 內 或 在 收 到 您 醫 生 或 處 方 開 立 者 的 證 明 文 件 ( 若 您 要 求 破 例 安 排 ) 後 24 小 時 內 若 您 的 身 體 狀 況 需 要, 我 們 會 儘 早 給 您 答 覆 若 我 們 在 截 止 期 限 仍 未 答 覆, 我 們 會 將 您 的 要 求 送 交 二 級 上 訴 程 序 在 二 級 上 訴 時, 外 部 獨 立 審 查 機 構 將 負 責 審 查 您 的 要 求 若 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 在 收 到 您 的 要 求 或 您 醫 生 或 藥 方 開 立 者 的 證 明 文 件 後 24 小 時 內, 我 們 必 須 為 您 提 供 承 保 服 務 若 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 致 函 說 明 否 決 的 理 由 該 函 亦 將 說 明 您 如 何 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 有 關 您 尚 未 收 到 的 藥 物 的 標 準 承 保 決 定 期 限 若 我 們 採 用 標 準 期 限, 則 在 收 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內, 或 者, 若 您 要 求 破 例 安 排, 則 在 收 到 您 醫 生 或 藥 方 開 立 者 的 證 明 文 件 後, 我 們 必 須 給 您 回 覆 若 您 的 身 體 狀 況 需 要, 我 們 會 儘 早 給 您 答 覆 若 我 們 在 截 止 期 限 仍 未 答 覆, 我 們 會 將 您 的 要 求 送 交 二 級 上 訴 程 序 在 二 級 上 訴 時, 獨 立 審 查 機 構 將 負 責 審 查 您 的 要 求 和 我 們 的 決 定 若 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 在 收 到 您 的 上 訴 要 求 後 72 小 時 內, 或 者, 若 您 要 求 破 例 安 排, 則 在 收 到 您 醫 生 或 藥 方 開 立 者 的 證 明 文 件 後, 我 們 必 須 核 准 或 提 供 承 保 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 154

163 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 若 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 致 函 說 明 否 決 的 理 由 該 函 亦 將 說 明 您 如 何 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 有 關 已 購 藥 物 付 款 的 標 準 承 保 決 定 期 限 我 們 必 須 在 收 到 您 的 要 求 後 14 天 ( 曆 日 ) 內 給 您 回 覆 若 我 們 在 截 止 期 限 仍 未 答 覆, 我 們 會 將 您 的 要 求 送 交 二 級 上 訴 程 序 在 二 級 上 訴 時, 獨 立 審 查 機 構 將 負 責 審 查 您 的 要 求 和 我 們 的 決 定 若 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 在 14 天 ( 曆 日 ) 內 付 款 若 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 致 函 說 明 否 決 的 理 由 該 函 亦 將 說 明 您 如 何 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 第 6.5 節 :Part D 藥 物 一 級 上 訴 若 要 展 開 上 訴, 您 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 或 您 的 代 表 必 須 與 我 們 聯 絡 若 您 要 求 標 準 上 訴, 您 可 以 書 面 提 出 上 訴 要 求 您 亦 可 打 電 話 向 我 們 提 出 上 訴 要 求, 電 話 為 若 您 想 要 快 速 上 訴, 您 可 以 書 面 方 式 或 打 電 話 向 我 們 提 出 上 訴 在 60 天 ( 曆 日 ) 內 提 出 上 訴 要 求, 從 我 們 寄 出 承 保 決 定 的 通 知 日 期 開 始 算 起 若 您 錯 過 最 後 期 限, 並 有 合 理 理 由, 我 們 可 延 長 您 的 上 訴 時 限 錯 過 期 限 的 合 理 理 由 如 : 您 生 重 病 而 無 法 聯 絡 我 們 或 者 我 們 提 供 錯 誤 或 不 完 整 的 上 訴 要 求 期 限 資 訊 瞭 解 : 如 何 提 出 一 級 上 訴 您 您 的 醫 生 或 藥 方 開 立 者 或 您 的 代 理 人 可 以 書 面 提 出 要 求, 並 將 書 面 要 求 郵 寄 或 傳 真 給 我 們 您 亦 可 打 電 話 向 我 們 提 出 上 訴 要 求 您 必 須 在 收 到 上 訴 決 定 後 的 60 天 ( 曆 日 ) 內 提 出 要 求 若 您 錯 過 最 後 期 限 並 有 合 理 理 由, 您 仍 可 提 出 上 訴 您 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 或 您 的 代 理 人 可 聯 絡 我 們, 並 提 出 快 速 上 訴 要 求 閱 讀 本 章 以 確 定 您 符 合 獲 得 快 速 決 定 的 資 格! 同 時 閱 讀 本 章, 瞭 解 有 關 決 定 截 止 期 限 的 資 訊 您 可 法 律 名 詞 : 針 對 Part D 藥 物 承 保 決 定 向 本 計 劃 提 出 上 訴 就 是 計 劃 的 重 新 裁 定 (redetermination) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 155

164 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 索 取 上 訴 資 料, 亦 可 新 增 資 料 您 有 權 要 求 我 們 提 供 有 關 您 上 訴 資 料 的 副 本» 若 您 願 意, 您 及 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 可 向 我 們 提 供 支 援 您 上 訴 的 附 加 資 料 若 您 的 身 體 狀 況 需 要, 您 可 要 求 快 速 上 訴 若 您 上 訴 的 是 關 於 我 們 對 您 尚 未 取 得 的 藥 物 所 作 決 定, 您 及 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 將 需 要 決 定 是 否 有 必 要 提 出 快 速 上 訴 取 得 快 速 上 訴 的 規 定 與 本 章 第 6.4 節 的 取 得 快 速 承 保 決 定 的 規 定 相 同 快 速 上 訴 的 法 律 名 詞 為 加 急 重 新 審 議 本 計 劃 將 審 查 您 的 上 訴 案, 並 提 供 我 們 的 決 定 我 們 會 再 次 仔 細 審 閱 有 關 您 要 求 承 保 的 所 有 資 料 我 們 會 查 看 我 們 在 否 決 您 的 要 求 時 是 否 遵 守 所 有 規 則 我 們 可 能 會 聯 絡 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者, 以 獲 得 更 多 資 料 快 速 上 訴 的 期 限 若 我 們 採 用 標 準 期 限, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內 給 您 答 覆 ; 或 者, 若 您 的 身 體 需 要, 我 們 會 更 快 答 覆 若 我 們 未 在 72 小 時 內 給 您 答 覆, 我 們 會 將 您 的 要 求 送 交 二 級 上 訴 程 序 在 二 級 上 訴 時, 獨 立 審 查 機 構 將 負 責 審 查 您 的 要 求 和 我 們 的 決 定 若 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 在 收 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內, 我 們 必 須 提 供 承 保 服 務 若 我 們 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 將 寄 信 說 明 否 決 理 由 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 156

165 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 標 準 上 訴 的 期 限 若 我 們 採 用 標 準 期 限, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 7 天 ( 曆 日 ) 內 給 您 回 覆 ; 或 者, 若 您 的 身 體 需 要, 我 們 會 更 快 回 覆 若 您 的 身 體 需 要, 您 應 要 求 快 速 上 訴 若 我 們 在 7 天 ( 曆 日 ) 內 未 提 供 決 定, 我 們 會 將 您 的 要 求 送 交 二 級 上 訴 程 序 在 二 級 上 訴 時, 獨 立 審 查 機 構 將 負 責 審 查 您 的 要 求 和 我 們 的 決 定 若 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求 :» 若 我 們 核 准 了 承 保 要 求, 我 們 必 須 依 您 的 身 體 需 要 盡 快 提 供 承 保 服 務, 但 不 可 超 過 收 到 上 訴 後 的 7 天 ( 曆 日 ) 時 限» 若 我 們 核 准 為 已 購 藥 物 償 還 費 用 的 要 求, 我 們 會 在 收 到 您 的 上 訴 要 求 後 30 天 ( 曆 日 ) 內 付 款 若 我 們 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 將 寄 信 說 明 拒 絕 理 由 及 如 何 針 對 決 定 提 出 上 訴 第 6.6 節 :Part D 藥 物 二 級 上 訴 瞭 解 : 如 何 提 出 二 級 上 訴 若 我 們 否 決 您 的 上 訴, 您 可 選 擇 接 受 該 決 定 或 繼 續 再 次 提 出 上 訴 若 您 決 定 繼 續 進 行 二 級 上 訴, 獨 立 審 查 機 構 將 負 責 審 查 我 們 的 決 定 若 您 要 獨 立 審 查 機 構 審 查 您 的 個 案, 您 必 須 以 書 面 提 出 上 訴 要 求 您 收 到 關 於 我 們 所 作 一 級 上 訴 的 決 定 信 函 中, 將 說 明 如 何 提 出 二 級 上 訴 要 求 當 您 向 獨 立 審 查 機 構 提 出 上 訴 時, 我 們 會 將 您 的 個 案 資 料 寄 給 他 們 您 有 權 要 求 我 們 提 供 您 的 個 案 資 料 副 本 您 有 權 向 獨 立 審 查 機 構 提 供 支 援 上 訴 個 案 的 其 他 資 料 若 您 要 獨 立 審 查 機 構 審 查 您 的 個 案, 您 必 須 以 書 面 提 出 上 訴 要 求 您 必 須 在 收 到 上 訴 決 定 後 的 60 天 ( 曆 日 ) 內 提 出 要 求 若 您 錯 過 最 後 期 限 並 有 合 理 理 由, 您 仍 可 提 出 上 訴 您 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 開 立 者 或 您 的 代 理 人 可 提 出 二 級 上 訴 要 求 閱 讀 本 章 以 確 定 您 符 合 獲 得 快 速 決 定 的 資 格! 同 時 閱 讀 本 章, 瞭 解 有 關 決 定 截 止 期 限 的 資 訊 獨 立 審 查 機 構 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 聘 用 的 獨 立 機 構 該 機 構 與 本 計 劃 無 關, 而 且 並 非 政 府 機 構 獨 立 審 查 機 構 的 審 查 員 將 仔 細 審 查 有 關 您 上 訴 案 的 所 有 資 料 該 機 構 將 致 函 說 明 其 決 定 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 157

166 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 二 級 快 速 上 訴 的 期 限 若 您 的 身 體 需 要, 您 可 向 獨 立 審 查 機 構 提 出 快 速 上 訴 若 審 查 機 構 同 意 為 您 提 供 快 速 上 訴, 則 在 收 到 您 的 上 訴 要 求 72 小 時 內, 審 查 機 構 必 須 就 您 的 二 級 上 訴 提 供 回 覆 若 獨 立 審 查 機 構 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 在 收 到 該 決 定 後 的 24 小 時 內 必 須 授 權 或 為 您 提 供 藥 物 承 保 服 務 二 級 標 準 上 訴 的 期 限 若 您 的 二 級 上 訴 為 標 準 上 訴, 則 在 收 到 您 的 上 訴 後 7 天 ( 曆 日 ) 內, 獨 立 審 查 機 構 必 須 就 您 的 二 級 上 訴 提 供 回 覆» 若 獨 立 審 查 機 構 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 在 收 到 該 決 定 後 的 72 小 時 內 必 須 授 權 或 為 您 提 供 藥 物 承 保 服 務» 若 獨 立 審 查 機 構 核 准 您 為 已 購 藥 物 提 出 的 償 還 要 求, 我 們 會 在 收 到 決 定 後 30 天 ( 曆 日 ) 內 付 款 給 您 若 獨 立 審 查 機 構 否 決 您 的 二 級 上 訴, 該 怎 麼 辦 否 決 表 示 獨 立 審 查 機 構 同 意 我 們 不 核 准 要 求 的 決 定 這 就 是 所 謂 的 維 持 原 判 亦 稱 為 駁 回 上 訴 若 您 要 求 的 藥 物 承 保 金 額 值 符 合 特 定 最 低 金 額, 您 可 繼 續 提 出 三 級 上 訴 獨 立 審 查 機 構 寄 發 的 書 面 通 知 會 讓 您 知 道 繼 續 上 訴 程 序 所 需 的 金 額 值 三 級 上 訴 由 行 政 法 官 處 理 第 7 節 : 要 求 我 們 承 保 更 長 的 住 院 時 限 當 您 在 醫 院 住 院 時, 您 有 權 獲 得 我 們 承 保 的 所 有 住 院 服 務, 這 些 服 務 都 是 診 斷 及 治 療 您 的 疾 病 或 損 傷 的 必 要 服 務 在 您 住 院 期 間, 您 的 醫 生 及 醫 院 人 員 將 與 您 一 起 為 您 的 出 院 做 準 備 他 們 也 會 協 助 安 排 您 出 院 後 所 需 的 護 理 服 務 您 離 開 醫 院 的 日 子 稱 為 出 院 日 期 您 的 醫 生 或 醫 院 人 員 會 告 訴 您 哪 一 天 出 院 若 您 認 為 要 求 您 出 院 的 時 間 過 早, 您 可 要 求 延 長 住 院 時 間 本 節 說 明 如 何 提 出 此 要 求 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 158

167 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 7.1 節 : 瞭 解 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 權 利 入 院 後 兩 天 內, 個 案 人 員 或 護 士 會 給 您 一 份 An Important Message from Medicare about Your Rights ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 權 利 的 重 要 訊 息 ) 通 知 如 果 您 沒 收 到 通 知, 請 向 醫 院 任 何 一 名 工 作 人 員 索 取 若 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage Unit ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 您 亦 可 撥 打 MEDICARE ( ), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 請 仔 細 閱 讀 此 通 知, 若 您 有 不 理 解 之 處, 盡 請 詢 問 此 重 要 訊 息 通 知 中 列 有 住 院 病 人 的 權 利, 包 括 : 住 院 期 間 和 以 後 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 包 服 務 的 權 利 您 有 權 瞭 解 服 務 內 容 何 人 付 款 及 服 務 地 點 有 關 您 參 與 決 定 住 院 長 短 的 權 利 您 有 權 瞭 解 到 哪 裡 提 出 您 對 住 院 護 理 品 質 的 疑 慮 若 您 認 為 自 己 過 早 被 要 求 出 院, 您 有 權 提 出 上 訴 您 應 在 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 通 知 上 簽 名, 表 明 您 已 獲 得 通 知 且 瞭 解 自 己 的 權 利 在 通 知 上 簽 名 不 表 示 您 同 意 醫 生 或 醫 院 人 員 告 知 的 出 院 日 期 保 留 簽 名 通 知 副 本, 以 便 需 要 時 可 查 看 其 中 提 供 的 資 訊 如 需 提 前 查 看 該 通 知, 您 可 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 您 亦 可 撥 打 MEDICARE ( ), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 您 亦 可 上 網 查 看 通 知, 網 址 為 若 您 需 要 協 助, 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 您 亦 可 撥 打 MEDICARE ( ), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 159

168 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 7.2 節 : 提 出 一 級 上 訴, 以 變 更 您 的 醫 院 出 院 日 期 若 您 要 我 們 承 保 更 久 的 醫 院 住 院 服 務, 您 必 須 提 出 上 訴 要 求 品 質 改 善 組 織 (Quality Improvement Organization) 會 負 責 審 查 一 級 上 訴, 查 看 您 的 預 訂 出 院 日 期 是 否 符 合 醫 療 正 當 性 若 要 提 出 上 訴 以 變 更 您 的 出 院 日 期, 請 致 電 Health Livanta, 電 話 為 : 立 即 致 電! 出 院 前 必 須 聯 絡 品 質 改 善 組 織 (Quality Improvement Organization), 最 晚 不 得 超 過 預 訂 出 院 日 期 An Important Message from Medicare about Your Rights ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 權 利 的 重 要 訊 息 ) 含 有 品 質 改 善 組 織 的 聯 絡 資 訊 瞭 解 : 如 何 提 出 一 級 上 訴 變 更 您 的 出 院 日 期 致 電 與 您 本 州 的 品 質 改 善 組 織 聯 絡 ( 電 話 為 ) 並 要 求 快 速 審 查 離 開 醫 院 且 在 預 訂 出 院 日 期 以 前 先 致 電 聯 絡 若 您 在 出 院 前 聯 絡 該 組 織, 則 您 過 了 出 院 日 期 後 仍 可 繼 續 住 院, 且 在 等 待 品 質 改 善 組 織 為 您 的 上 訴 作 出 決 定 期 間, 您 無 需 支 付 住 院 費 用 若 您 未 聯 絡 並 提 出 上 訴, 但 您 決 定 在 預 訂 出 院 日 期 後 仍 繼 續 住 院, 則 您 可 能 須 支 付 預 訂 出 院 日 期 後 所 接 受 的 住 院 護 理 全 部 費 用 若 錯 過 聯 絡 並 向 品 質 改 善 組 織 提 出 上 訴 的 最 後 期 限, 您 可 直 接 向 我 們 提 出 上 訴 如 需 詳 細 資 料, 請 參 閱 第 8.4 節 如 果 品 質 改 善 組 織 (Quality Improvement Organization) 拒 絕 讓 您 繼 續 住 院, 也 可 以 請 加 州 醫 療 管 理 局 (Department of Managed Care,DMHC) 進 行 獨 立 醫 療 審 查 請 參 閱 第 5.4 節, 了 解 如 何 請 醫 療 管 理 局 進 行 獨 立 醫 療 審 查 我 們 要 確 定 您 瞭 解 需 要 採 取 哪 些 行 動 以 及 期 限 是 何 時 如 有 需 要, 請 尋 求 協 助 若 有 疑 問 或 需 要 協 助, 請 隨 時 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 您 亦 可 請 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡 稱 HICAP), 電 話 是 或 , 或 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombudsman Program), 電 話 是 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 160

169 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 什 麼 是 品 質 改 善 組 織 這 是 由 一 群 醫 生 和 其 他 健 康 護 理 專 業 人 員 ( 由 聯 邦 政 府 支 薪 ) 組 成 的 機 構 這 些 專 家 不 屬 於 本 計 劃 他 們 是 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 提 供 資 金 贊 助, 負 責 調 查 並 協 助 改 善 會 員 獲 得 的 護 理 品 質 要 求 快 速 審 查 您 必 須 要 求 品 質 改 善 組 織 快 速 審 查 您 的 出 院 日 期 要 求 快 速 審 查 表 示 您 要 求 該 機 構 採 用 上 訴 的 快 速 期 限, 而 非 採 用 標 準 期 限 快 速 審 查 (fast review) 的 法 律 名 詞 是 立 即 審 查 (immediate review) 審 查 期 間 會 怎 樣 品 質 改 善 組 織 審 查 人 員 會 詢 問 您 或 您 的 代 理 人, 瞭 解 您 為 何 認 為 在 預 訂 出 院 日 期 後 仍 應 繼 續 獲 得 承 保 您 不 必 準 備 任 何 書 面 資 料, 但 若 要 準 備 也 可 以 審 查 人 員 亦 將 審 閱 您 的 醫 療 資 料, 與 您 的 醫 生 溝 通, 並 審 查 與 您 住 院 有 關 的 所 有 資 料 在 審 查 人 員 通 知 本 計 劃 有 關 您 提 出 上 訴 的 隔 天 中 午 以 前, 您 將 收 到 列 有 您 預 訂 出 院 日 期 的 書 面 通 知 該 通 知 會 說 明 您 的 醫 生 醫 院 及 我 們 認 為 您 適 合 在 該 日 期 出 院 的 理 由 法 律 名 詞 : 這 份 書 面 說 明 稱 為 出 院 細 節 通 知 (Detailed Notice of Discharge) 您 可 致 電 CareAdvantage Unit 取 得 範 例, 電 話 為 您 亦 可 撥 打 MEDICARE ( ), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 或 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 或 者, 您 可 上 網 站 查 看 通 知 範 例 若 上 訴 案 獲 得 同 意, 會 怎 樣 若 審 查 機 構 同 意 您 的 上 訴 案, 則 只 要 住 院 服 務 有 醫 療 上 必 要 性, 我 們 就 必 須 繼 續 承 保 這 些 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 161

170 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 若 上 訴 案 被 否 決, 會 怎 樣 若 審 查 機 構 否 決 您 的 上 訴, 即 表 示 他 們 認 為 您 預 訂 出 院 日 期 在 醫 療 上 為 適 當 決 定 若 上 訴 被 否 決, 則 在 品 質 改 善 組 織 回 覆 您 的 上 訴 案 後, 我 們 的 住 院 醫 院 服 務 承 保 福 利 將 於 隔 天 中 午 結 束 若 審 查 機 構 否 決 您 的 上 訴 案, 且 您 決 定 繼 續 住 院, 則 在 品 質 改 善 組 織 回 覆 您 的 上 訴 案 後, 您 可 能 須 支 付 隔 天 中 午 以 後 接 受 的 住 院 護 理 全 部 費 用 若 品 質 改 善 組 織 駁 回 您 的 上 訴, 且 您 在 預 訂 出 院 日 期 後 仍 在 住 院, 則 您 可 提 出 二 級 上 訴 第 7.3 節 : 提 出 二 級 上 訴 變 更 您 的 醫 院 出 院 日 期 若 品 質 改 善 組 織 已 駁 回 您 的 上 訴, 且 您 在 預 訂 出 院 日 期 後 仍 在 住 院, 則 您 可 提 出 二 級 上 訴 您 必 須 聯 絡 品 質 改 善 組 織, 要 求 重 新 審 查 在 品 質 改 善 組 織 否 決 您 的 一 級 上 訴 後 60 天 ( 曆 日 ) 內 要 求 進 行 二 級 審 查 您 只 有 在 護 理 承 保 結 束 日 期 後 仍 在 住 院 時, 才 可 要 求 進 行 這 項 審 查 您 可 以 聯 絡 Livanta: 瞭 解 : 如 何 提 出 二 級 上 訴 變 更 您 的 出 院 日 期 致 電 聯 絡 您 本 州 的 品 質 改 善 組 織 並 要 求 審 查 品 質 改 善 組 織 的 審 查 員 將 仔 細 審 查 有 關 您 上 訴 案 的 所 有 資 料 品 質 改 善 組 織 會 在 收 到 您 第 二 次 審 查 要 求 的 14 天 ( 曆 日 ) 內 作 出 決 定 若 上 訴 案 獲 得 同 意, 會 怎 樣 您 在 首 次 上 訴 決 定 日 的 隔 天 中 午 後 若 接 受 任 何 住 院 護 理, 我 們 必 須 向 您 償 還 本 計 劃 應 分 攤 的 費 用 只 要 是 有 醫 療 必 要 性, 我 們 就 必 須 繼 續 為 您 的 醫 院 住 院 護 理 服 務 提 供 承 保 您 必 須 繼 續 支 付 應 分 攤 的 費 用, 且 可 能 有 承 保 限 制 若 上 訴 案 被 否 決, 會 怎 樣 這 表 示 品 質 改 善 組 織 同 意 一 級 上 訴 決 定 且 不 會 變 更 您 收 到 的 信 函 通 知 會 說 明, 若 您 希 望 繼 續 進 行 上 訴 程 序 可 採 取 的 行 動 若 品 質 改 善 組 織 否 決 您 的 二 級 上 訴, 您 可 能 需 要 支 付 預 訂 出 院 日 期 後 的 全 額 住 院 費 用 您 也 可 以 請 醫 療 管 理 局 (DMHC) 進 行 獨 立 醫 療 審 查, 決 定 您 是 否 可 以 繼 續 住 院 請 參 閱 第 5.4 節, 了 解 如 何 請 醫 療 管 理 局 進 行 獨 立 醫 療 審 查 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 162

171 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 7.4 節 : 若 我 錯 過 上 訴 期 限, 會 怎 樣 若 您 錯 過 期 限, 還 有 一 個 方 法 可 提 出 一 級 和 二 級 上 訴, 就 是 替 代 上 訴 (Alternate Appeal) 但 前 兩 級 上 訴 不 同 提 出 一 級 替 代 上 訴, 以 變 更 您 的 醫 院 出 院 日 期 若 您 錯 過 與 品 質 改 善 組 織 聯 絡 的 期 限, 您 可 向 我 們 提 出 上 訴, 要 求 進 行 快 速 審 查 快 速 審 查 是 採 用 快 速 期 限 的 上 訴, 而 不 是 採 用 標 準 期 限 在 審 查 期 間, 我 們 會 查 閱 有 關 您 住 院 的 所 有 資 料 我 們 會 查 看 您 出 院 時 間 的 決 定 是 否 公 平 及 符 合 所 有 規 則 我 們 將 使 用 快 速 期 限 而 非 標 準 期 限, 為 您 提 供 審 查 結 果 我 們 將 在 您 要 求 快 速 審 查 後 72 小 時 內 告 知 我 們 的 決 定 瞭 解 : 如 何 提 出 一 級 替 代 上 訴 (Alternate Appeal) 撥 打 我 們 的 CareAdvantage Unit 電 話 號 碼, 並 針 對 您 的 醫 院 出 院 日 期 提 出 快 速 審 查 要 求 我 們 將 在 72 小 時 內 告 知 我 們 的 決 定 若 我 們 同 意 您 的 快 速 審 查 要 求, 這 表 示 我 們 同 意 您 在 出 院 日 期 後 仍 需 住 院 只 要 是 有 醫 療 必 要 性, 我 們 將 繼 續 承 保 醫 院 服 務 這 也 意 味 著 我 們 同 意, 從 我 們 表 示 您 的 承 保 即 將 結 束 起, 您 在 當 日 開 始 接 受 的 護 理 服 務, 我 們 都 必 須 向 您 償 還 應 分 攤 的 費 用 若 我 們 否 決 您 的 快 速 審 查 要 求, 即 表 示 我 們 認 為 預 訂 出 院 日 期 符 合 醫 療 正 當 性 我 們 對 您 的 醫 院 住 院 承 保 會 在 我 們 表 示 承 保 結 束 當 天 截 止» 若 您 在 預 訂 出 院 日 期 過 後 繼 續 住 院, 則 您 必 須 支 付 預 訂 出 院 日 期 後 所 接 受 的 住 院 護 理 的 全 部 費 用 為 確 保 我 們 在 否 決 您 的 要 求 時 遵 守 所 有 規 則, 我 們 必 須 將 您 的 上 訴 案 交 由 獨 立 審 查 機 構 辦 理 如 此 做 表 示 您 的 個 案 將 自 動 進 入 二 級 上 訴 程 序 快 速 審 查 (fast review) 或 快 速 上 訴 (fast appeal) 的 法 律 名 詞 是 加 急 上 訴 (expedited appeal) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 163

172 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 提 出 二 級 替 代 上 訴, 以 變 更 您 的 醫 院 出 院 日 期 在 提 供 一 級 決 定 後 的 24 小 時 內, 我 們 會 將 您 的 二 級 上 訴 資 料 交 給 獨 立 審 查 機 構 若 您 認 為 我 們 未 遵 守 此 期 限 或 其 他 期 限 規 定, 您 可 提 出 投 訴 本 章 第 10 節 說 明 如 何 提 出 投 訴 在 二 級 上 訴 期 間, 獨 立 審 查 機 構 會 審 查 我 們 否 決 您 快 速 審 查 所 作 的 決 定 該 機 構 將 決 定 是 否 變 更 我 們 所 作 的 決 定 獨 立 審 查 機 構 對 您 的 上 訴 案 進 行 快 速 審 查 審 查 員 將 在 72 小 時 內 給 您 答 覆 獨 立 審 查 機 構 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 聘 用 的 獨 立 機 構 該 機 構 與 本 計 劃 無 關, 而 且 並 非 政 府 機 構 瞭 解 : 如 何 提 出 二 級 替 代 上 訴 您 無 須 採 取 任 何 行 動 本 計 劃 會 自 動 將 您 的 上 訴 案 交 由 獨 立 審 查 機 構 辦 理 獨 立 審 查 機 構 的 審 查 員 將 仔 細 審 查 有 關 您 醫 院 出 院 上 訴 案 的 所 有 資 料 若 獨 立 審 查 機 構 同 意 您 的 上 訴 案, 則 您 從 預 訂 出 院 日 開 始 接 受 的 住 院 護 理 服 務, 我 們 都 必 須 向 您 償 還 本 計 劃 應 分 攤 的 費 用 只 要 是 醫 療 上 必 要 的, 我 們 亦 必 須 繼 續 承 保 您 的 住 院 服 務 若 該 機 構 否 決 您 的 上 訴 要 求, 則 表 示 他 們 同 意 我 們 決 定 的 預 訂 出 院 日 期 符 合 醫 療 正 當 性 獨 立 審 查 機 構 會 寄 函 通 知 您, 說 明 若 希 望 繼 續 進 行 審 查 程 序 可 採 取 的 行 動 通 知 中 將 詳 述 如 何 進 入 由 法 官 審 理 的 三 級 上 訴 程 序 您 也 可 以 請 醫 療 管 理 局 (DMHC) 進 行 獨 立 醫 療 審 查, 決 定 您 是 否 可 以 繼 續 住 院 請 參 閱 第 5.4 節, 了 解 如 何 請 醫 療 管 理 局 進 行 獨 立 醫 療 審 查 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 164

173 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 8 節 : 您 認 為 您 的 居 家 健 康 護 理 專 業 護 理 機 構 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, 簡 稱 CORF) 服 務 等 承 保 期 限 太 短 本 節 僅 關 於 以 下 護 理 類 型 : 居 家 健 康 護 理 服 務 ( 不 包 含 IHSS 有 關 IHSS 的 問 題 或 投 訴, 請 查 閱 第 5.5 節 ) 專 業 護 理 機 構 內 的 專 業 護 理 服 務 您 在 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 批 准 的 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 接 受 門 診 病 人 所 需 的 康 復 護 理 通 常, 在 這 類 機 構 表 示 您 正 接 受 疾 病 或 意 外 傷 害 所 需 的 治 療, 或 您 正 在 進 行 大 手 術 後 的 康 復 治 療 有 關 這 三 類 護 理 服 務, 只 要 醫 生 表 示 您 需 要 這 些 服 務, 您 就 有 權 繼 續 獲 得 承 保 服 務 當 我 們 決 定 終 止 承 保 這 些 服 務 時, 我 們 必 須 在 服 務 結 束 前 告 訴 您 當 承 保 護 理 服 務 終 止 時, 我 們 會 停 止 為 您 的 護 理 服 務 支 付 費 用 若 您 認 為 我 們 過 早 終 止 您 的 承 保 護 理 服 務, 您 可 就 該 決 定 提 出 上 訴 本 節 說 明 如 何 提 出 上 訴 要 求 第 8.1 節 : 當 您 的 承 保 即 將 結 束 時, 我 們 會 提 前 通 知 您 如 果 我 們 停 止 支 付 護 理 費 用, 您 至 少 會 在 2 天 以 前 收 到 通 知 該 書 面 通 知 會 告 知 我 們 停 止 承 保 護 理 的 日 期 該 書 面 通 知 亦 會 告 知 如 何 就 此 決 定 提 出 上 訴 您 或 您 的 代 理 人 應 在 書 面 通 知 上 簽 名, 以 表 示 您 獲 得 此 通 知 在 通 知 上 簽 名 並 不 表 示 您 同 意 本 計 劃 終 止 您 的 承 保 服 務 當 承 保 護 理 服 務 終 止 時, 我 們 會 停 止 為 您 的 護 理 服 務 支 付 本 計 劃 應 分 攤 的 費 用 第 8.2 節 : 提 出 一 級 上 訴, 以 繼 續 您 的 護 理 服 務 若 您 認 為 我 們 過 早 終 止 您 的 承 保 護 理 服 務, 您 可 就 該 決 定 提 出 上 訴 本 節 說 明 如 何 提 出 上 訴 要 求 在 您 開 始 前, 您 應 瞭 解 需 要 採 取 哪 些 措 施 以 及 期 限 是 何 時 遵 守 期 限 規 定 最 後 期 限 十 分 重 要 請 務 必 瞭 解 並 遵 守 您 必 須 採 取 行 動 的 期 限 本 計 劃 亦 須 遵 守 某 些 期 限 規 定 ( 若 您 認 為 我 們 超 過 期 限, 您 可 提 出 投 訴 本 章 第 10 節 說 明 如 何 提 出 投 訴 ) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 165

174 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 如 有 需 要, 請 尋 求 協 助 若 有 疑 問 或 需 要 協 助, 請 隨 時 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 或 者, 可 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (HICAP), 電 話 是 在 一 級 上 訴 期 間, 品 質 改 善 組 織 將 審 查 您 的 上 訴 個 案, 並 決 定 是 否 變 更 我 們 所 作 的 決 定 請 閱 讀 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 予 承 保 通 知 書 (Notice of Medicare Non- Coverage), 瞭 解 如 何 致 電 與 他 們 聯 絡 什 麼 是 品 質 改 善 組 織 這 是 由 一 群 醫 生 和 其 他 健 康 護 理 專 業 人 員 ( 由 聯 邦 政 府 支 薪 ) 組 成 的 機 構 這 些 專 家 不 屬 於 本 計 劃 他 們 是 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 提 供 資 金 贊 助, 負 責 調 查 並 協 助 改 善 會 員 獲 得 的 護 理 品 質 瞭 解 : 如 何 提 出 一 級 上 訴, 以 繼 續 您 的 護 理 服 務 致 電 聯 絡 您 本 州 的 品 質 改 善 組 織 並 要 求 審 查 在 離 開 提 供 服 務 的 機 構 以 前, 並 且 在 預 訂 出 院 日 期 以 前, 務 必 先 致 電 聯 絡 您 應 提 出 哪 些 要 求 請 他 們 加 速 上 訴 程 序 這 是 一 項 獨 立 審 查, 旨 在 瞭 解 我 們 停 止 承 保 您 的 服 務 是 否 有 醫 療 正 當 性 何 時 是 您 聯 絡 該 機 構 的 最 後 期 限 在 收 到 告 知 本 計 劃 何 時 停 止 承 保 護 理 的 書 面 通 知 後, 您 必 須 在 隔 天 中 午 以 前 聯 絡 品 質 改 善 組 織 以 展 開 上 訴 若 錯 過 聯 絡 品 質 改 善 組 織 並 提 出 上 訴 的 最 後 期 限, 您 可 直 接 向 我 們 提 出 上 訴 欲 瞭 解 關 於 提 出 上 訴 的 其 他 方 法 詳 情, 請 參 閱 第 8.4 節 如 果 品 質 改 善 組 織 (Quality Improvement Organization) 拒 絕 繼 續 承 保 您 的 健 康 護 理 服 務, 您 可 以 請 加 州 醫 療 管 理 局 (Department of Managed Care,DMHC) 進 行 獨 立 醫 療 審 查 請 參 閱 第 5.4 節, 了 解 如 何 請 醫 療 管 理 局 進 行 獨 立 醫 療 審 查 書 面 通 知 的 法 律 名 詞 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 予 承 保 通 知 書 (Notice of Medicare Non-Coverage) 若 要 取 得 範 本, 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 為 或 MEDICARE ( ), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 聽 力 或 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 或 者, 您 可 上 網 瀏 覽 內 文 : 善 組 織 進 行 審 查 期 間, 會 怎 樣 品 質 改 善 組 織 審 查 人 員 會 詢 問 您 或 您 的 代 理 人, 瞭 解 您 為 何 認 為 服 務 應 繼 續 獲 得 承 保 您 不 必 準 備 任 何 書 面 資 料, 但 若 要 準 備 也 可 以 品 質 改 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 166

175 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 當 您 要 求 上 訴 時, 本 計 劃 必 須 致 函 說 明 服 務 應 該 終 止 的 理 由 審 查 員 亦 將 審 閱 您 的 醫 療 資 料, 與 您 的 醫 生 溝 通, 並 審 查 本 計 劃 提 供 的 資 料 在 審 查 員 獲 得 全 部 所 需 資 料 後 的 一 天 內, 審 查 員 會 告 知 其 決 定 您 會 收 到 說 明 其 決 定 的 信 函 說 明 服 務 應 終 止 的 法 律 名 詞 是 不 予 承 保 的 詳 細 說 明 (Detailed Explanation of Non-Coverage) 同 意 您 的 上 訴, 會 怎 樣 若 審 查 人 員 若 審 查 員 同 意 您 的 上 訴 案, 則 只 要 承 保 服 務 有 醫 療 上 必 要 性, 我 們 就 必 須 繼 續 承 保 這 些 服 務 若 審 查 員 否 決 您 的 上 訴 案, 會 怎 樣 若 審 查 員 否 決 您 的 上 訴 案, 則 您 的 承 保 服 務 將 在 我 們 通 知 的 日 期 終 止 我 們 將 停 止 支 付 應 為 該 護 理 分 攤 的 費 用 若 您 決 定 在 承 保 終 止 日 期 後 仍 繼 續 接 受 居 家 健 康 護 理, 或 繼 續 接 受 專 業 護 理 機 構 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 服 務, 則 您 必 須 自 行 承 擔 該 護 理 的 全 部 費 用 第 8.3 節 : 提 出 二 級 上 訴, 以 繼 續 您 的 護 理 服 務 若 品 質 改 善 組 織 否 決 您 的 上 訴 案, 且 您 選 擇 在 護 理 承 保 終 止 後 繼 續 接 受 護 理, 則 您 可 提 出 二 級 上 訴 您 可 要 求 品 質 改 善 組 織 重 新 審 查 他 們 對 一 級 上 訴 所 作 的 決 定 若 他 們 表 示 同 意 一 級 決 定, 則 在 我 們 表 示 您 的 承 保 終 止 日 期 後, 您 可 能 必 須 自 行 承 擔 後 述 全 額 費 用 : 居 家 健 康 護 理 專 業 護 理 機 構 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 在 一 級 上 訴 期 間, 品 質 改 善 組 織 將 審 查 您 的 上 訴 個 案, 並 決 定 是 否 變 更 我 們 所 作 的 決 定 請 閱 讀 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 予 承 保 通 知 書 (Notice of Medicare Non-Coverage), 瞭 解 如 何 致 電 與 他 們 聯 絡 在 品 質 改 善 組 織 否 決 您 的 一 級 上 訴 後 60 天 ( 曆 日 ) 內 要 求 進 行 二 級 審 查 您 只 有 在 護 理 承 保 終 止 日 期 後 仍 接 受 護 理 狀 況 下, 才 可 要 求 該 審 查 品 質 改 善 組 織 的 審 查 員 將 仔 細 審 查 有 關 您 上 訴 案 的 所 有 資 料 瞭 解 : 如 何 提 出 二 級 上 訴, 以 要 求 本 計 劃 延 長 承 保 您 的 護 理 服 務 聯 絡 您 本 州 的 品 質 改 善 組 織 並 要 求 審 查 在 離 開 提 供 服 務 的 機 構 以 前, 並 且 在 預 訂 出 院 日 期 以 前, 務 必 先 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 致 電 聯 絡 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 167

176 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 品 質 改 善 組 織 將 在 收 到 上 訴 要 求 的 14 天 ( 曆 日 ) 內 作 出 決 定 若 審 查 機 構 同 意 您 的 上 訴 案, 會 怎 樣 從 我 們 表 示 您 的 承 保 即 將 結 束 起, 您 在 當 日 開 始 接 受 的 護 理 服 務, 我 們 都 必 須 向 您 償 還 本 計 劃 應 分 攤 的 費 用 只 要 是 醫 療 上 必 要 的, 我 們 就 必 須 繼 續 承 保 護 理 服 務 若 審 查 機 構 否 決 您 的 上 訴 案, 會 怎 樣 這 表 示 他 們 同 意 對 您 的 一 級 上 訴 所 作 決 定, 而 且 不 會 變 更 您 收 到 的 信 函 通 知 會 說 明, 若 您 希 望 繼 續 進 行 上 訴 程 序 可 採 取 的 行 動 通 知 中 將 詳 述 如 何 進 入 由 法 官 審 理 的 更 高 層 級 的 上 訴 程 序 您 也 可 以 請 醫 療 管 理 局 (DMHC) 進 行 獨 立 醫 療 審 查, 決 定 是 否 繼 續 承 保 您 的 健 康 護 理 服 務 請 參 考 第 5.4 節, 了 解 如 何 請 DMHC 進 行 獨 立 醫 療 審 查 第 8.4 節 : 若 您 錯 過 提 出 一 級 上 訴 的 最 後 期 限, 怎 麼 辦 若 您 錯 過 期 限, 還 有 一 個 方 法 可 提 出 一 級 和 二 級 上 訴, 就 是 替 代 上 訴 (Alternate Appeal) 但 前 兩 級 上 訴 不 同 提 出 一 級 替 代 上 訴, 以 繼 續 您 的 護 理 服 務 若 您 錯 過 與 品 質 改 善 組 織 聯 絡 的 期 限, 您 可 向 我 們 提 出 上 訴, 要 求 進 行 快 速 審 查 快 速 審 查 是 採 用 快 速 期 限 的 上 訴, 而 不 是 採 用 標 準 期 限 在 審 查 期 間, 我 們 會 查 閱 有 關 您 住 院 的 所 有 資 料 我 們 會 查 看 您 出 院 時 間 的 決 定 是 否 公 平 及 符 合 所 有 規 則 瞭 解 : 如 何 提 出 一 級 替 代 上 訴 (Alternate Appeal) 致 電 會 員 服 務 部, 並 提 出 快 速 審 查 要 求 我 們 將 在 72 小 時 內 告 知 我 們 的 決 定 我 們 將 使 用 快 速 期 限 而 非 標 準 期 限, 為 您 提 供 審 查 結 果 我 們 將 在 您 要 求 快 速 審 查 後 72 小 時 內 告 知 我 們 的 決 定 若 我 們 同 意 您 的 快 速 審 查 要 求, 這 表 示 我 們 同 意 只 要 是 有 醫 療 必 要 性, 我 們 將 繼 續 承 保 您 的 服 務 這 也 意 味 著 我 們 同 意, 從 我 們 表 示 您 的 承 保 即 將 結 束 起, 您 在 當 日 開 始 接 受 的 護 理 服 務, 我 們 都 必 須 向 您 償 還 應 分 攤 的 費 用 若 我 們 否 決 您 的 快 速 上 訴 要 求, 這 表 示 我 們 認 為 終 止 您 的 服 務 在 醫 療 上 是 合 適 的 決 定 我 們 的 承 保 會 在 我 們 表 示 承 保 應 結 束 的 當 日 終 止 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 168

177 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做» 若 我 們 表 示 服 務 需 終 止 時, 您 仍 然 繼 續 獲 得 服 務, 您 就 可 能 必 須 自 行 承 擔 全 額 的 服 務 費 用 為 確 保 我 們 在 否 決 您 的 要 求 時 遵 守 所 有 規 則, 我 們 必 須 將 您 的 上 訴 案 交 由 獨 立 審 查 機 構 辦 理 如 此 做 表 示 您 的 個 案 將 自 動 進 入 二 級 上 訴 程 序 快 速 審 查 (fast review) 或 快 速 上 訴 (fast appeal) 的 法 律 名 詞 是 加 急 上 訴 (expedited appeal) 提 出 二 級 替 代 上 訴, 以 繼 續 您 的 護 理 服 務 在 提 供 一 級 決 定 後 的 24 小 時 內, 我 們 會 將 您 的 二 級 上 訴 資 料 交 給 獨 立 審 查 機 構 若 您 認 為 我 們 未 遵 守 此 期 限 或 其 他 期 限 規 定, 您 可 提 出 投 訴 本 章 第 10 節 說 明 如 何 提 出 投 訴 瞭 解 : 如 何 提 出 二 級 上 訴, 以 要 求 本 計 劃 繼 續 承 保 您 的 護 理 服 務 您 無 須 採 取 任 何 行 動 本 計 劃 會 自 動 將 您 的 上 訴 案 交 由 獨 立 審 查 機 構 辦 理 在 二 級 上 訴 期 間, 獨 立 審 查 機 構 會 審 查 我 們 否 決 您 快 速 審 查 所 作 的 決 定 該 機 構 將 決 定 是 否 變 更 我 們 所 作 的 決 定 獨 立 審 查 機 構 對 您 的 上 訴 案 進 行 快 速 審 查 審 查 員 將 在 72 小 時 內 給 您 答 覆 獨 立 審 查 機 構 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 聘 用 的 獨 立 機 構 該 機 構 與 本 計 劃 無 關, 而 且 並 非 政 府 機 構 獨 立 審 查 機 構 的 審 查 員 將 仔 細 審 查 有 關 您 上 訴 案 的 所 有 資 料 若 該 機 構 同 意 您 的 上 訴 案, 則 我 們 必 須 向 您 償 還 本 計 劃 應 為 服 務 分 攤 的 費 用 只 要 是 醫 療 上 必 要 的, 我 們 亦 必 須 繼 續 承 保 您 的 服 務 若 該 機 構 否 決 您 的 上 訴 要 求, 則 表 示 他 們 同 意 我 們 終 止 承 保 服 務 在 醫 療 上 是 合 適 的 決 定 獨 立 審 查 機 構 會 寄 函 通 知 您, 說 明 若 希 望 繼 續 進 行 審 查 程 序 可 採 取 的 行 動 通 知 中 將 詳 述 如 何 進 入 由 法 官 審 理 的 三 級 上 訴 程 序 您 也 可 以 請 醫 療 管 理 局 (DMHC) 進 行 獨 立 醫 療 審 查, 決 定 是 否 繼 續 承 保 您 的 健 康 護 理 服 務 請 參 閱 第 5.4 節, 了 解 如 何 請 醫 療 管 理 局 進 行 獨 立 醫 療 審 查 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 169

178 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 獨 立 審 查 機 構 (Independent Review Organization) 的 正 式 名 稱 為 獨 立 審 查 實 體 機 構 (Independent Review Entity), 有 時 亦 稱 IRE 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 170

179 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 9 節 : 您 的 上 訴 案 進 入 二 級 以 上 的 層 級 第 9.1 節 : 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 和 用 品 的 下 個 階 段 若 您 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 和 用 品 提 出 一 級 和 二 級 上 訴, 且 兩 個 層 級 的 上 訴 案 皆 被 否 決, 此 時, 您 可 能 有 權 利 提 出 更 高 層 級 的 上 訴 獨 立 審 查 機 構 會 寄 發 書 面 通 知, 讓 您 知 道 若 希 望 繼 續 上 訴 程 序 可 採 取 的 行 動 三 級 上 訴 程 序 為 行 政 法 官 (ALJ) 聽 證 會 若 您 希 望 由 行 政 法 官 審 查 個 案, 您 要 求 上 訴 的 用 品 或 醫 療 服 務 必 須 符 合 最 低 金 額 若 金 額 價 低 於 最 低 標 準, 您 就 不 能 更 進 一 步 提 出 上 訴 若 金 額 值 達 到 標 準, 您 就 可 要 求 行 政 法 官 聽 審 您 的 上 訴 案 若 您 不 同 意 行 政 法 官 的 決 定, 您 可 訴 求 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 上 訴 委 員 會 接 著, 您 可 能 有 權 要 求 聯 邦 法 院 審 查 您 的 上 訴 案 若 在 上 訴 程 序 階 段 需 要 協 助, 您 可 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 要 求 協 助, 電 話 號 碼 為 ; 第 9.2 節 : 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 和 用 品 的 下 個 階 段 若 您 的 上 訴 案 是 關 於 可 能 由 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 服 務 或 用 品, 您 也 有 更 多 上 訴 權 利 若 您 不 同 意 州 級 公 平 聽 證 會 的 決 定, 且 您 希 望 由 其 他 法 官 審 查 個 案, 則 您 可 要 求 再 次 召 開 聽 證 會 和 / 或 訴 求 司 法 審 查 若 希 望 再 次 召 開 聽 證 會, 請 將 書 面 要 求 ( 函 ) 郵 寄 至 : The Rehearing Unit 744 P Street, MS Sacramento, CA 您 必 須 在 收 到 決 定 後 30 天 寄 出 書 面 要 求 請 於 再 次 要 求 聽 證 會 的 要 求 中 列 明 您 收 到 決 定 的 日 期, 以 及 應 再 次 召 開 聽 證 會 的 理 由 若 您 想 提 出 更 多 證 明 詳 細 說 明 更 多 證 據, 並 解 說 以 前 為 何 未 提 出 這 些 證 據, 以 及 這 些 證 據 如 何 變 更 決 定, 您 可 聯 絡 法 律 服 務 部 要 求 協 助 若 要 提 出 司 法 審 查, 您 必 須 在 收 到 決 定 後 一 年 內, 向 高 等 法 院 ( 根 據 民 事 訴 訟 法 第 條 ) 提 交 請 願 書 您 必 須 向 判 決 書 中 指 定 的 縣 郡 高 等 法 院 提 交 請 願 書 您 可 以 直 接 提 出 這 類 請 願 書, 而 不 必 要 求 再 次 召 開 聽 證 會 不 必 支 付 申 請 費 若 法 院 核 發 對 您 有 利 的 最 終 決 定, 您 可 能 有 權 獲 得 合 理 的 法 律 費 和 費 用 若 聽 證 會 再 次 召 開, 且 您 不 同 意 這 次 聽 證 會 的 決 定, 您 可 訴 求 司 法 審 查, 但 您 不 能 要 求 召 開 另 一 次 聽 證 會 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 171

180 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 10 節 : 如 何 提 出 投 訴 遇 到 哪 些 問 題 時 可 提 出 投 訴 投 訴 程 序 是 僅 為 特 別 類 型 的 問 題 所 提 供, 例 如 有 關 護 理 品 質 等 候 時 間 及 客 戶 服 務 等 問 題 以 下 舉 例 說 明 透 過 投 訴 程 序 處 理 的 問 題 類 型 品 質 投 訴 您 不 滿 意 護 理 品 質, 例 如 您 住 院 時 獲 得 的 護 理 服 務 隱 私 權 的 投 訴 您 認 為 有 人 未 尊 重 您 的 隱 私 權, 或 讓 他 人 共 用 應 保 密 的 資 訊 劣 質 客 戶 服 務 的 投 訴 健 康 護 理 服 務 提 供 者 或 人 員 對 您 無 禮 或 不 尊 重 CareAdvantage CMC 人 員 對 您 的 態 度 差 您 認 為 自 己 被 迫 退 出 本 計 劃 瞭 解 : 如 何 提 出 投 訴 致 電 與 CareAdvantage Unit 聯 絡, 或 致 函 向 我 們 說 明 您 的 投 訴 內 容 若 您 的 投 訴 有 關 護 理 品 質, 您 有 更 多 選 擇 您 可 以 : 1. 您 可 向 品 質 改 善 組 織 提 出 投 訴 2. 向 CareAdvantage Unit 和 品 質 改 善 組 織 提 出 投 訴 ; 或 者 3. 向 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 提 出 投 訴 無 障 礙 設 施 和 環 境 的 投 訴 您 到 醫 生 診 所 或 服 務 提 供 者 辦 公 室 時, 因 身 體 殘 障 而 無 法 使 用 健 康 護 理 服 務 和 設 施 等 候 時 間 的 投 訴 您 經 常 很 難 約 到 醫 生 或 等 很 久 才 能 約 到 醫 生 藥 房 或 其 他 健 康 專 業 人 員 或 CareAdvantage Unit 或 其 他 計 劃 人 員 讓 您 等 待 太 久 衛 生 的 投 訴 您 認 為 診 所 醫 院 或 醫 生 辦 公 室 不 衛 生 語 言 溝 通 的 投 訴 當 您 就 診 時, 您 的 醫 生 或 服 務 提 供 者 未 提 供 口 譯 員 與 我 們 溝 通 聯 繫 的 投 訴 您 認 為 我 們 未 提 供 您 應 收 到 的 通 知 或 信 函 您 認 為 我 們 寄 發 的 書 面 資 訊 太 難 理 解 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 172

181 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 與 本 計 劃 未 及 時 執 行 承 保 決 定 或 上 訴 相 關 的 投 訴 您 認 為 我 們 未 在 期 限 內 作 出 承 保 決 定 或 回 應 您 的 上 訴 您 認 為 在 獲 得 對 您 有 利 的 承 保 或 上 訴 決 定 以 後, 我 們 未 遵 守 期 限 為 您 核 准 或 提 供 服 務, 或 未 遵 守 期 限 償 還 特 定 醫 療 服 務 費 用 您 認 為 我 們 未 準 時 將 您 的 個 案 轉 交 給 獨 立 審 查 機 構 投 訴 (complaint) 的 法 律 名 詞 是 申 訴 (grievance) 提 出 投 訴 (making complaint) 的 法 律 名 詞 是 提 出 申 訴 (filing grievance) 第 10.1 節 : 詳 細 資 訊 和 截 止 期 限 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 若 您 必 須 採 取 其 他 任 何 行 動,CareAdvantage Unit 會 通 知 您 您 亦 可 將 書 面 的 投 訴 書 寄 給 我 們 若 您 以 書 面 提 出 投 訴, 我 們 將 以 書 面 方 式 回 覆 您 的 投 訴 你 也 可 致 電 與 申 訴 及 上 訴 專 員 聯 絡, 電 話 為 或 , 工 作 時 間 為 週 一 到 週 五 上 午 8:00 到 下 午 5:00 之 間 您 亦 可 致 函 或 傳 真 至 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 信 函 收 件 人 應 為 Grievance and Appeals Coordinator ( 申 訴 及 上 訴 協 調 員 ), 地 址 為 :Health Plan of San Mateo, 801 Gateway Blvd., Suite 100, South San Francisco, CA 您 可 將 申 訴 傳 真 至 若 您 想 書 面 提 出 申 訴, 請 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 或 醫 生 診 室 索 取 表 格 當 您 打 電 話 時,CareAdvantage 指 引 員 或 申 訴 及 上 訴 專 員 可 向 您 解 釋 申 訴 程 序, 並 協 助 您 提 出 申 訴 聽 力 或 語 言 障 礙 會 員 可 使 用 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 (California Relay Service, 簡 稱 CRS), 電 話 是 (TTY), 或 可 撥 若 有 與 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 相 關 的 投 訴, 您 必 須 在 所 要 投 訴 的 問 題 發 生 後 60 天 ( 曆 日 ) 內 提 出 若 有 所 有 其 他 類 型 的 投 訴, 您 必 須 在 令 您 不 滿 意 的 事 件 或 行 動 發 生 後 180 天 ( 曆 日 ) 內, 向 我 們 或 服 務 提 供 者 提 出 若 我 們 無 法 在 第 二 個 工 作 日 中 解 決 您 的 投 訴, 我 們 會 在 5 天 ( 曆 日 ) 內 寄 給 您 的 信 函, 告 知 我 們 已 經 收 到 您 的 上 訴 若 您 要 投 訴 是 因 為 我 們 拒 絕 您 的 快 速 承 保 決 定 或 快 速 上 訴 要 求, 我 們 將 自 動 以 快 速 投 訴 處 理, 並 在 24 小 時 內 回 覆 您 的 投 訴 若 您 有 的 急 迫 問 題 會 立 即 嚴 重 危 及 您 的 健 康, 您 可 以 要 求 快 速 投 訴, 我 們 會 在 72 小 時 內 回 應 您 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 173

182 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 快 速 申 訴 在 特 定 情 況 中, 您 有 權 要 求 快 速 申 訴, 這 表 示 我 們 會 在 24 小 時 內 給 您 回 覆 我 們 在 第 5 節 詳 述 您 可 申 請 快 速 申 訴 的 情 況 若 想 提 出 快 速 申 訴 的 要 求, 您 可 致 電 CareAdvantage Unit 或 申 訴 及 上 訴 專 員 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 醫 療 總 監 將 參 與 對 所 有 快 速 申 訴 的 討 論, 以 在 二 十 四 (24) 小 時 內 給 您 答 覆 無 論 致 電 或 寫 信, 您 均 應 立 即 聯 絡 CareAdvantage Unit 或 申 訴 及 上 訴 專 員 當 您 有 問 題 需 要 投 訴 時, 您 必 須 在 180 天 內 提 出 投 訴 若 您 要 投 訴 是 因 為 我 們 拒 絕 您 的 快 速 回 應 要 求, 我 們 將 自 動 採 取 供 快 速 投 訴 的 處 理 方 式 若 您 提 出 快 速 申 訴, 則 意 味 著 我 們 將 在 24 小 時 內 給 您 答 覆 您 必 須 在 令 您 不 滿 意 的 事 件 或 行 動 發 生 後 的 180 天 ( 曆 日 ) 內, 向 我 們 或 服 務 提 供 者 提 出 投 訴 若 我 們 無 法 在 隔 天 ( 工 作 日 ) 以 內 解 決 您 的 投 訴, 我 們 將 在 收 到 您 的 投 訴 後 5 天 ( 曆 日 ) 內 致 函 確 認 收 件 若 您 要 投 訴 是 因 為 我 們 拒 絕 您 的 快 速 回 應 要 求, 我 們 將 自 動 採 取 供 快 速 投 訴 的 處 理 方 式 若 您 提 出 快 速 申 訴, 則 意 味 著 我 們 將 在 24 小 時 內 給 您 答 覆 若 您 有 的 急 迫 問 題 會 立 即 嚴 重 危 及 您 的 健 康, 您 可 以 要 求 快 速 投 訴, 我 們 會 在 72 小 時 內 回 應 您 法 律 名 詞 本 節 所 謂 的 快 速 投 訴 (fast complaint) 亦 稱 為 加 急 申 訴 (expedited grievance) 第 2 步 : 我 們 將 審 核 您 的 投 訴 並 給 您 答 覆 若 可 能, 我 們 將 立 即 給 您 答 覆 若 您 致 電 提 出 投 訴, 我 們 或 許 可 在 此 次 通 話 中 給 您 答 覆 若 您 的 身 體 狀 況 需 要, 我 們 會 快 速 答 覆 大 部 份 投 訴 都 可 在 30 天 ( 曆 日 ) 內 獲 得 答 覆 若 我 們 需 要 更 多 資 訊 且 無 法 在 30 天 內 作 出 決 定, 我 們 會 以 書 面 通 知 您, 並 提 供 投 訴 最 新 資 訊 和 預 計 答 覆 的 時 間 若 我 們 不 同 意 您 的 部 份 或 全 部 投 訴, 或 我 們 不 負 責 您 投 訴 的 問 題, 我 們 將 讓 您 知 道 我 們 會 在 回 應 時 說 明 作 出 此 答 覆 的 理 由 我 們 必 須 就 是 否 同 意 您 的 投 訴 作 出 回 覆 若 您 要 投 訴 是 因 為 我 們 拒 絕 您 的 快 速 承 保 決 定 或 快 速 上 訴 要 求, 我 們 將 自 動 以 快 速 投 訴 處 理, 並 在 24 小 時 內 回 覆 您 的 投 訴 快 速 投 訴 (fast complaint) 的 法 律 名 詞 是 加 急 申 訴 (expedited grievance) 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 174

183 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 若 可 能, 我 們 將 立 即 給 您 答 覆 若 您 致 電 提 出 投 訴, 我 們 或 許 可 在 此 次 通 話 中 給 您 答 覆 若 您 的 身 體 狀 況 需 要, 我 們 會 快 速 答 覆 若 我 們 不 同 意 部 份 或 全 部 的 投 訴, 我 們 會 寄 通 知 並 告 訴 您 不 同 意 的 理 由 我 們 會 回 應 是 否 同 意 您 的 投 訴 案 第 10.2 節 : 您 可 向 民 權 辦 事 處 提 出 投 訴 若 您 有 關 於 殘 障 服 務 或 語 言 協 助 的 投 訴, 可 向 健 康 與 人 民 服 務 部 的 民 權 辦 事 處 (Office of Civil Rights at the Department of Health and Human Services) 提 出 投 訴 ; 電 話 號 碼 為 (TTY ) 您 也 有 美 國 殘 障 法 案 (Americans with Disability Act) 賦 予 的 權 利 您 可 聯 絡 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 要 求 協 助 第 10.3 節 : 您 也 可 以 向 品 質 改 善 組 織 提 出 有 關 護 理 品 質 的 投 訴 若 您 的 投 訴 有 關 護 理 品 質, 您 還 有 兩 種 選 擇 : 若 您 願 意, 您 可 直 接 向 品 質 改 善 組 織 提 出 有 關 護 理 品 質 的 投 訴 ( 無 需 向 我 們 提 出 投 訴 ) 或 者, 您 可 同 時 向 我 們 和 品 質 改 善 組 織 提 出 投 訴 若 您 向 該 機 構 提 出 投 訴, 我 們 將 與 他 們 共 同 解 決 您 投 訴 的 問 題 品 質 改 善 組 織 是 由 一 群 執 業 醫 生 和 其 他 健 康 護 理 專 業 人 員 ( 由 聯 邦 政 府 支 薪 ) 組 成 的 團 體, 負 責 調 查 並 改 善 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 病 患 獲 得 的 護 理 品 質 品 質 改 善 組 織 的 電 話 號 碼 為 第 10.4 節 : 您 可 告 訴 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 有 關 您 的 投 訴 案 您 亦 可 將 投 訴 資 料 寄 給 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 投 訴 表 格 可 上 網 取 得 : 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 非 常 重 視 您 的 投 訴 案, 且 會 使 用 這 類 資 訊 來 協 助 改 善 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 的 品 質 若 您 有 任 何 意 見 或 疑 慮, 或 您 認 為 本 計 劃 並 未 解 決 您 的 問 題, 請 致 電 MEDICARE ( ) TTY/TDD ( 聽 力 和 語 言 障 礙 ) 使 用 者 可 致 電 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 175

184 第 9 章 : 若 您 遇 到 問 題 或 要 提 出 申 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 申 訴 ), 該 怎 麼 做 第 10.5 節 : 您 可 告 訴 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 有 關 您 的 投 訴 案 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 亦 可 以 中 立 的 立 場 來 協 助 解 決 問 題, 確 保 我 們 會 員 可 獲 得 本 計 劃 必 須 提 供 的 所 有 承 保 服 務 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (MediConnect Ombuds Program) 與 我 們 或 任 何 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 均 無 關 聯 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 的 電 話 號 碼 為 此 為 免 費 服 務 第 10.6 節 : 您 可 以 告 知 加 州 醫 療 管 理 局 關 於 您 的 投 訴 加 州 醫 療 管 理 局 (Department of Managed Health Care, DMHC) 負 責 管 理 健 康 計 劃 您 可 以 致 電 醫 療 管 理 局 協 助 中 心, 要 求 協 助 關 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 的 投 訴 若 您 需 要 緊 急 狀 況 的 相 關 投 訴 協 助 您 不 同 意 CareAdvantage CMC 對 您 的 投 訴 決 定 或 CareAdvantage CMC 沒 有 在 30 天 ( 曆 日 ) 內 解 決 您 的 投 訴, 您 都 可 以 聯 繫 醫 療 管 理 局 您 可 透 過 兩 種 方 式 獲 得 協 助 中 心 的 協 助 : 致 電 HMO-2219 耳 聾 重 聽 或 語 言 障 礙 的 人 士 可 撥 打 免 費 TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 專 線 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 瀏 覽 醫 療 管 理 局 網 站 ( 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 176

185 第 10 章 : 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 第 10 章 : 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 目 錄 A. 簡 介 B. 您 何 時 可 以 終 止 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 C. 您 如 何 終 止 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員 資 格 D. 如 果 退 出 我 們 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃, 該 如 何 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 如 何 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 如 何 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 E. 在 加 州 醫 療 連 線 計 劃 的 會 員 資 格 終 止 以 前, 您 還 是 能 獲 得 本 計 劃 提 供 的 醫 療 服 務 以 及 藥 物 F. 若 發 生 下 列 情 形, 您 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員 資 格 將 會 終 止 G. 我 們 不 能 因 為 您 的 健 康 問 題 而 要 求 您 退 出 加 州 醫 療 連 線 計 劃 H. 若 我 們 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格, 您 有 權 提 出 投 訴 I. 要 去 哪 裡 查 詢 計 劃 會 員 資 格 終 止 的 詳 細 資 訊 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 177

186 A. 簡 介 第 10 章 : 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 本 章 將 說 明 您 如 何 在 退 出 本 計 劃 後, 終 止 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 會 員 資 格, 並 說 明 您 的 健 康 保 險 計 劃 選 項 即 使 您 退 出 本 計 劃, 依 然 可 享 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 福 利 B. 您 何 時 可 以 終 止 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 您 可 隨 時 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 我 們 收 到 您 的 計 劃 變 更 要 求 後, 您 的 會 員 資 格 將 在 當 月 最 後 一 天 終 止 舉 例 來 說, 如 果 我 們 在 1 月 18 日 收 到 您 的 要 求, 本 計 劃 為 您 提 供 的 承 保 服 務 就 到 1 月 31 日 為 止, 新 承 保 服 務 將 從 下 個 月 的 第 一 天 開 始 生 效 您 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員 資 格 終 止 後, 您 仍 然 能 繼 續 參 加 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (Health Plan of San Mateo), 並 使 用 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 您 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員 資 格 終 止 時, 您 就 能 選 擇 想 要 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 方 案 若 要 瞭 解 退 出 加 州 醫 療 連 線 計 劃 時 可 選 擇 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 方 案, 請 參 閱 第 179 頁 的 表 格 若 要 瞭 解 退 出 加 州 醫 療 連 線 計 劃 時 可 獲 得 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務, 請 參 閱 第 181 頁 您 可 透 過 以 下 方 式 取 得 終 止 會 員 資 格 的 資 訊 : 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 請 致 電 加 州 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program, 簡 稱 HICAP), 電 話 是 請 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombudsman Program), 電 話 是 請 撥 打 MEDICARE ( ), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 有 聽 力 或 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 178

187 C. 您 如 何 終 止 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員 資 格 如 果 您 決 定 終 止 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 : 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 ; 或 第 10 章 : 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ), 電 話 為 MEDICARE ( ), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 耳 聾 有 聽 力 或 語 言 問 題 ) 使 用 者 應 撥 打 當 您 致 電 MEDICARE 時, 您 也 可 以 加 入 另 外 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 和 藥 物 計 劃 關 於 您 退 出 我 們 的 計 劃 後, 如 何 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務, 請 參 閱 下 表 D. 如 果 退 出 我 們 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃, 該 如 何 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 如 果 您 退 出 CareAdvantage CMC, 就 必 須 個 別 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 如 何 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 您 可 選 擇 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 福 利 的 方 式 您 有 三 種 方 式 可 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務, 只 要 選 擇 其 中 一 種 方 式, 您 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員 資 格 就 會 自 動 終 止 1. 您 可 轉 換 為 : 任 何 一 項 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 計 劃, 例 如 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 或 長 者 綜 合 護 理 計 劃 (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, 簡 稱 PACE) 方 法 如 下 : 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ), 電 話 為 MEDICARE ( ), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 如 果 TTY ( 聽 力 或 語 言 障 礙 ) 使 用 者 只 要 註 冊 登 記 新 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 計 劃, 請 撥 打 如 果 您 需 要 協 助 或 更 多 資 訊 : 請 致 電 加 州 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program, 簡 稱 HICAP), 電 話 是 當 新 計 劃 的 承 保 生 效 時, 您 將 自 動 退 出 CareAdvantag CMC 計 劃 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 179

188 第 10 章 : 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 2. 您 可 轉 換 為 : 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 外 加 個 別 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 處 方 藥 計 劃 方 法 如 下 : 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ), 電 話 為 MEDICARE ( ), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 有 聽 力 或 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 如 果 您 需 要 協 助 或 更 多 資 訊 : 請 致 電 加 州 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program, 簡 稱 HICAP), 電 話 是 當 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 的 承 保 生 效 時, 您 將 自 動 退 出 CareAdvantage CMC 計 劃 3. 您 可 轉 換 為 : 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 不 加 個 別 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 處 方 藥 計 劃 註 : 若 您 轉 至 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃, 但 未 參 加 個 別 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 處 方 藥 計 劃, 此 時 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 可 能 為 您 加 入 藥 物 計 劃, 除 非 您 向 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 表 示 不 想 加 入 除 非 雇 主 工 會 或 其 他 單 位 已 經 提 供 藥 物 給 付, 否 則 請 勿 退 掉 處 方 藥 承 保 計 劃 如 果 您 對 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 有 任 何 疑 問, 可 以 來 電 與 加 州 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program, 簡 稱 HICAP) 聯 絡, 電 話 是 方 法 如 下 : 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ), 電 話 為 MEDICARE ( ), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 有 聽 力 或 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 如 果 您 需 要 協 助 或 更 多 資 訊 : 請 致 電 加 州 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program, 簡 稱 HICAP), 電 話 是 當 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 的 承 保 生 效 時, 您 將 自 動 退 出 CareAdvantage CMC 計 劃 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 180

189 如 何 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 第 10 章 : 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 退 出 加 州 醫 療 連 線 計 劃 後, 您 仍 可 透 過 聖 馬 刁 健 康 計 劃 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 涵 蓋 大 部 分 的 長 期 服 務 以 及 長 期 支 援, 並 提 供 行 為 健 康 護 理 服 務 當 您 終 止 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員 資 格 後, 本 計 劃 會 寄 給 您 新 的 會 員 卡 新 的, 以 及 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 新 服 務 提 供 者 和 藥 房 名 錄 E. 在 加 州 醫 療 連 線 計 劃 的 會 員 資 格 終 止 以 前, 您 還 是 能 獲 得 本 計 劃 提 供 的 醫 療 服 務 以 及 藥 物 若 您 退 出 CareAdvantage CMC, 您 的 會 員 資 格 可 能 要 過 一 段 時 間 才 會 終 止, 然 後 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 新 承 保 福 利 即 可 生 效 在 這 段 時 間 裡, 您 將 繼 續 從 我 們 的 計 劃 中 得 到 健 康 護 理 和 藥 物 請 務 必 到 網 絡 藥 房 領 取 處 方 藥 通 常, 只 有 在 網 絡 藥 房 領 取 的 處 方 藥 才 會 獲 得 承 保 若 您 在 會 員 資 格 終 止 當 日 仍 在 住 院 中, 則 到 出 院 前 的 住 院 費 用 通 常 會 獲 得 加 州 醫 療 連 線 計 劃 的 承 保 即 使 新 的 健 康 承 保 服 務 在 您 出 院 前 就 已 生 效 也 是 如 此 F. 若 發 生 下 列 情 形, 您 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員 資 格 將 會 終 止 CareAdvantage CMC 會 在 幾 種 情 況 下 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格 : 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 和 Part B 承 保 有 間 斷 情 形 您 失 去 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 資 格 本 計 劃 是 針 對 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 的 人 士 如 果 您 沒 有 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 服 務, 州 政 府 將 在 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 會 員 資 格 結 束 後 第 二 個 月 的 第 一 天 開 始, 自 動 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 舉 例 來 說, 如 果 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 在 6 月 1 日 到 期, 而 且 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 在 8 月 1 日 時 仍 未 生 效, 州 政 府 會 自 動 讓 您 退 出 CareAdvantage CMC 的 計 劃, 並 在 此 時 為 您 註 冊 登 記 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 如 果 您 已 經 有 退 休 或 其 他 私 人 健 康 保 險 如 果 您 是 透 過 下 列 一 項 豁 免 計 劃 獲 得 服 務 : 護 理 機 構 / 重 症 醫 院 HIV/ 愛 滋 病 輔 助 生 活 和 居 家 服 務 如 果 您 未 支 付 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 分 攤 費 用 如 果 您 有 會 員 身 分 但 不 住 在 療 養 院 或 者 獲 得 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 服 務 如 果 您 住 在 加 州 任 何 一 間 榮 民 之 家 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 181

190 如 果 您 搬 到 服 務 區 域 ( 聖 馬 刁 縣 ) 以 外 如 果 您 離 開 我 們 的 服 務 區 域 ( 聖 馬 刁 縣 ) 超 過 六 (6) 個 月 第 10 章 : 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格» 如 果 您 搬 家 或 長 途 旅 行, 您 需 要 致 電 與 CareAdvantage Unit 聯 絡, 瞭 解 您 要 搬 去 或 旅 行 的 地 方 是 否 在 本 計 劃 的 服 務 區 域 內 如 果 您 坐 牢 如 果 您 參 加 其 他 提 供 處 方 藥 承 保 的 保 險 計 劃, 但 提 供 虛 假 資 料 或 隱 瞞 不 報 如 果 您 不 再 符 合 投 保 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 資 格, 或 者 您 的 狀 況 改 變 導 致 您 不 再 符 合 參 加 加 州 醫 療 連 線 計 劃 的 資 格, 則 您 可 繼 續 從 CareAdvantage CMC 再 獲 得 兩 個 月 的 福 利 如 果 您 相 信 自 己 仍 符 合 資 格, 這 段 額 外 時 間 可 讓 您 更 正 您 的 資 格 條 件 資 料 我 們 將 寄 信 給 您, 說 明 您 的 資 格 條 件 有 何 改 變, 以 及 如 何 更 正 您 的 資 格 條 件 資 料 如 想 保 有 CareAdvantage CMC 會 員 資 格, 您 必 須 在 這 兩 個 月 的 最 後 一 天 再 次 符 合 資 格 如 果 您 在 兩 個 月 期 滿 時 仍 不 符 合 資 格, 則 必 須 退 出 CareAdvantage CMC 計 劃 我 們 必 須 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 的 同 意, 才 能 依 據 以 下 理 由 請 您 退 出 本 計 劃 : 如 果 您 註 冊 加 入 本 計 劃 時 蓄 意 提 供 不 實 資 料, 且 這 些 資 料 影 響 您 加 入 本 計 劃 的 資 格 如 果 您 持 續 行 使 破 壞 性 行 為, 妨 礙 我 們 為 您 及 本 計 劃 其 他 會 員 提 供 醫 療 護 理 如 果 您 允 許 其 他 人 使 用 您 的 會 員 卡 獲 得 醫 療 護 理» 如 果 我 們 為 此 終 止 您 的 會 員 資 格, 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 可 能 會 將 您 的 個 案 交 由 監 察 長 調 查 G. 我 們 不 能 因 為 您 的 健 康 問 題 而 要 求 您 退 出 加 州 醫 療 連 線 計 劃 如 果 您 認 為 自 己 因 健 康 相 關 理 由 被 迫 退 出 本 計 劃, 您 應 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ), 電 話 是 MEDICARE ( ) TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 致 電 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 您 亦 可 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombudsman Program), 電 話 是 H. 若 我 們 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格, 您 有 權 提 出 投 訴 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 182

191 第 10 章 : 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 若 我 們 終 止 您 在 加 州 醫 療 連 線 計 劃 的 會 員 資 格, 我 們 須 以 書 面 形 式 告 知 您 終 止 會 員 資 格 的 原 因 我 們 亦 須 說 明 您 如 何 就 本 計 劃 終 止 您 的 會 員 資 格 所 作 決 定 提 出 投 訴 您 亦 可 參 閱 第 172 頁 第 9 章 第 10 節, 瞭 解 如 何 提 出 投 訴 I. 要 去 哪 裡 查 詢 計 劃 會 員 資 格 終 止 的 詳 細 資 訊 如 果 您 有 任 何 疑 問, 或 想 進 一 步 瞭 解 我 們 何 時 可 終 止 您 的 加 州 醫 療 連 線 計 劃 會 員 資 格 : 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 請 致 電 加 州 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃 (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program, 簡 稱 HICAP), 電 話 是 請 致 電 加 州 醫 療 連 線 調 查 專 員 計 劃 (Cal MediConnect Ombudsman Program), 電 話 是 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ), 電 話 為 MEDICARE ( ), 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 TTY ( 有 聽 力 或 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 撥 打 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 183

192 第 10 章 : 終 止 您 的 CareAdvantage CMC 會 員 資 格 本 頁 特 意 留 白 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 184

193 第 11 章 : 法 律 公 告 第 11 章 : 法 律 公 告 目 錄 A. 法 律 相 關 公 告 B. 禁 止 歧 視 的 相 關 公 告 C. 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 為 第 二 付 款 方 以 及 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 為 最 後 付 款 方 通 知 D. 行 動 通 知 A. 法 律 相 關 公 告 此 遵 守 多 項 法 律 規 定 即 使 本 文 件 未 列 明 或 解 釋 這 些 法 律, 您 的 權 利 和 責 任 亦 可 能 受 到 影 響 適 用 於 本 手 冊 的 主 要 法 律 是 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 的 聯 邦 法, 其 他 聯 邦 和 州 政 府 法 律 也 可 能 適 用 B. 禁 止 歧 視 的 相 關 公 告 與 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 有 合 作 關 係 的 公 司 或 機 構, 都 必 須 嚴 格 遵 守 所 有 法 律, 不 得 因 為 您 的 種 族 膚 色 國 籍 身 心 障 礙 年 齡 宗 教 信 仰 或 性 別 而 有 差 別 待 遇 如 果 您 認 為 自 己 因 上 述 原 因 而 遭 受 不 合 理 對 待, 請 撥 民 權 辦 事 處 (Office of Civil Rights) 的 美 國 健 康 及 人 民 服 務 部 (Department of Health and Human Services) 專 線, 電 話 是 : TTY ( 聽 力 及 語 言 障 礙 ) 使 用 者 應 致 電 您 也 可 瀏 覽 瞭 解 更 多 資 訊 C. 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 為 第 二 付 款 方 以 及 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 為 最 後 付 款 方 通 知 有 時 必 須 由 其 他 人 先 支 付 我 們 為 您 提 供 的 服 務 費 用 舉 例 來 說, 如 果 您 不 幸 出 車 禍 或 因 公 受 傷, 保 險 或 工 傷 保 險 賠 償 計 劃 (Workers Compensation) 就 必 須 先 支 付 款 項 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 185

194 若 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 是 主 要 付 款 方, 我 們 有 權 利 和 責 任 針 對 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 收 取 款 項 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 遵 守 所 有 州 政 府 和 聯 邦 政 府 法 規, 為 受 益 人 的 健 康 護 理 服 務 承 擔 第 三 方 法 律 責 任 我 們 會 採 取 所 有 合 理 措 施, 確 保 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 是 最 後 付 款 方 第 11 章 : 法 律 公 告 D. 行 動 通 知 我 們 必 須 以 行 動 聲 明 (Notice of Action, 簡 稱 NOA) 表 通 知 您 拒 絕 終 止 延 遲 或 變 動 福 利 等 事 項 您 不 同 意 我 們 的 決 定 時, 可 向 本 計 劃 提 出 上 訴 如 果 是 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務, 您 可 同 時 要 求 召 開 州 級 公 平 聽 證 會 除 了 特 定 案 例 之 外, 您 必 須 先 向 本 計 劃 提 出 上 訴, 才 可 以 要 求 召 開 獨 立 醫 療 審 查 (Independent Medical Review, 簡 稱 IMR) 您 不 必 為 以 上 程 序 付 費 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 186

195 第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 第 12 章 : 重 要 詞 彙 定 義 Activities of daily living ( 日 常 生 活 活 動, 簡 稱 ADL): 一 般 人 平 常 做 的 事 情, 例 如 吃 東 西 上 廁 所 穿 衣 服 洗 澡 或 刷 牙 Aid paid pending ( 暫 時 補 助 金 ): 您 在 等 待 一 級 上 訴 或 州 級 公 平 聽 證 會 結 果 期 間, 可 繼 續 享 用 自 己 的 福 利 ( 詳 情 請 參 閱 第 143 頁 第 9 章 ) 這 類 持 續 承 保 權 益 就 叫 做 暫 時 補 助 金 Ambulatory surgical center ( 非 住 院 手 術 中 心 ): 這 類 機 構 針 對 不 需 要 住 院 治 療, 而 且 護 理 時 間 應 該 不 超 過 24 小 時 的 病 人 提 供 門 診 手 術 Appeal ( 上 訴 ): 這 是 您 認 為 我 們 犯 錯 時 可 提 出 異 議 的 管 道 您 可 以 提 出 上 訴, 要 求 我 們 改 變 承 保 決 定 第 9 章 第 4 節 ( 第 132 頁 ) 解 釋 上 訴 內 容, 包 括 如 何 提 起 上 訴 Balance billing ( 差 額 負 擔 ): 服 務 提 供 者 ( 例 如 醫 生 或 醫 院 ) 向 病 患 收 取 超 出 本 計 劃 分 攤 費 用 金 額 的 情 形 我 們 禁 止 服 務 提 供 者 向 您 收 取 差 額 負 擔 由 於 CareAdvantage CMC 已 經 支 付 所 有 醫 療 服 務 的 費 用, 因 此 您 不 應 該 收 到 服 務 提 供 者 寄 出 的 任 何 帳 單 如 果 您 無 法 理 解 所 收 帳 單 的 內 容, 請 與 CareAdvantage Unit 聯 絡 Behavioral Health ( 行 為 健 康 ):Behavioral Health ( 行 為 健 康 ): 精 神 健 康 和 藥 物 濫 用 的 通 用 名 詞 Benefit Period ( 福 利 期 間 ):CareAdvantage CMC 和 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 衡 量 您 使 用 住 院 和 專 業 護 理 機 構 (SNF) 服 務 的 方 法 福 利 期 間 是 從 您 在 醫 院 或 專 業 護 理 機 構 住 院 當 天 開 始 算 起, 並 於 您 連 續 60 天 未 在 醫 院 ( 或 SNF 專 業 護 理 機 構 ) 獲 得 任 何 住 院 護 理 服 務 時 終 止 如 果 您 在 一 個 福 利 期 結 束 後 在 院 或 專 業 護 理 機 構 住 院, 則 新 的 福 利 期 開 始 您 的 福 利 期 沒 有 數 量 限 制 Brand name drug ( 專 利 藥 ): 由 原 製 藥 商 生 產 銷 售 的 處 方 藥 專 利 藥 與 非 專 利 藥 具 有 相 同 成 份 非 專 利 藥 則 是 由 其 他 藥 廠 所 生 產 銷 售 Cal MediConnect ( 加 州 醫 療 連 線 計 劃 ): 同 時 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 的 健 康 計 劃 您 只 需 要 一 張 會 員 卡 就 能 享 有 所 有 福 利 CareAdvantage CMC (Medicare-Medicaid Plan) (CareAdvantage CMC 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 供 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 處 方 藥 計 劃 CareAdvantage Unit: 本 計 劃 負 責 回 答 有 關 會 員 資 格 福 利 申 訴 和 上 訴 問 題 的 部 門 請 參 閱 第 11 頁 第 2 章 A 節, 瞭 解 如 何 聯 絡 CareAdvantage Unit Care Plan ( 護 理 計 劃 ): 請 參 閱 Individualized Care Plan ( 個 人 護 理 計 劃 ) Care Plan Optional Services ( 護 理 計 劃 選 擇 性 服 務, 簡 稱 CPO 服 務 ): 根 據 個 人 護 理 計 劃 (Individualized Care Plan, 簡 稱 ICP) 提 供 的 其 他 選 擇 性 服 務 這 類 服 務 目 的 不 在 取 代 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 授 權 您 獲 得 的 長 期 服 務 與 長 期 支 援 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 187

196 第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 Care Planning and Management ( 護 理 計 劃 與 管 理, 簡 稱 CPM): 這 是 提 供 家 庭 和 社 區 服 務 (HCBS) 的 計 劃, 專 門 針 對 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 滿 65 歲 的 殘 障 人 士, 也 是 可 替 代 護 理 機 構 安 置 的 方 案 Care Team ( 護 理 團 隊 ): 請 參 閱 Interdisciplinary Care Team ( 跨 領 域 護 理 團 隊 ) Case Manager ( 個 案 經 理 ): 負 責 與 您 健 康 計 劃 和 護 理 服 務 提 供 者 合 作 的 主 要 工 作 人 員, 確 保 您 可 獲 得 需 要 的 護 理 服 務 Catastrophic Coverage Stage ( 重 大 疾 病 承 保 階 段 ):Part D 藥 物 福 利 的 其 中 一 個 階 段, 由 本 計 劃 支 付 所 有 藥 物 費 用, 直 到 年 底 為 止 只 要 支 付 的 處 方 藥 費 用 達 到 $4,850 上 限, 這 個 階 段 就 會 開 始 Centers for Medicare & Medicaid Services ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 及 公 共 醫 療 補 助 計 劃 服 務 中 心,CMS): 負 責 管 理 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 聯 邦 機 構 第 22 頁 第 2 章 G 節 解 釋 CMS 的 聯 絡 方 式 Community Based Adult Services ( 社 區 型 成 人 服 務, 簡 稱 CBAS): 以 門 診 病 人 和 醫 療 機 構 為 主 的 服 務 計 劃, 專 為 符 合 有 關 資 格 條 件 的 入 會 者 提 供 有 經 驗 的 看 護 社 會 服 務 治 療 個 人 護 理 家 庭 / 照 護 訓 練 和 支 援 營 養 服 務 接 送 及 其 他 服 務 Complaint ( 投 訴 ): 這 是 書 面 或 口 語 聲 明, 指 出 您 對 承 保 服 務 或 護 理 內 容 的 問 題 或 疑 慮 其 中 包 括 您 對 護 理 內 容 網 絡 服 務 提 供 者 或 網 絡 內 藥 房 的 品 質 疑 慮 投 訴 的 正 式 名 稱 為 提 出 申 訴 Comprehensive outpatient rehabilitation facility ( 綜 合 門 診 康 復 機 構, 簡 稱 CORF): 這 類 機 構 主 要 在 病 人 生 病 發 生 意 外 或 進 行 大 手 術 後 提 供 復 健 服 務 服 務 項 目 極 為 廣 泛, 包 括 物 理 治 療 社 會 服 務 心 理 服 務 呼 吸 治 療 職 能 治 療 語 言 治 療 和 居 家 環 境 評 估 服 務 Co-payment ( 或 Co-pay, 共 付 金 ): 每 次 領 取 特 定 處 方 藥 時 支 付 分 攤 費 用 部 份 的 固 定 金 額 Cost sharing ( 費 用 分 攤 ): 領 取 特 定 處 方 藥 時 必 須 支 付 的 金 額 分 攤 費 用 含 有 共 付 金 Cost sharing tier ( 費 用 分 攤 層 級 ): 相 同 共 付 金 金 額 的 群 組 承 保 藥 物 清 單 內 所 有 藥 物 皆 屬 於 這 兩 個 費 用 分 攤 層 級 之 一 一 般 而 言, 分 攤 費 用 層 級 越 高, 您 支 付 的 藥 費 亦 越 高 Coverage decision ( 承 保 決 定 ): 關 於 我 們 所 承 保 福 利 的 決 定 ; 其 中 包 括 決 定 承 保 哪 些 藥 物 服 務, 或 者 決 定 我 們 需 為 健 康 服 務 支 付 多 少 金 額 第 132 頁 第 9 章 第 4 節 解 釋 如 何 要 求 我 們 作 出 承 保 決 定 Covered Drugs ( 承 保 藥 物 ): 我 們 用 來 表 示 本 計 劃 承 保 的 所 有 處 方 藥 的 用 語 Covered Services ( 承 保 服 務 ): 用 來 表 示 本 計 劃 承 保 的 所 有 健 康 護 理 長 期 服 務 和 支 援 用 品 處 方 和 非 處 方 藥 設 備 等 其 他 服 務 的 一 般 用 語 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 188

197 第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 Custodial Care ( 看 護 照 顧 ): 看 護 照 顧 服 務 是 由 無 專 業 技 能 或 訓 練 者 提 供 的 個 人 護 理 服 務 ; 他 們 可 提 供 日 常 生 活 活 動 的 協 助, 如 洗 澡 穿 衣 吃 飯 上 下 床 椅 四 處 走 動 和 上 廁 所 等 ; 也 可 能 包 括 一 般 人 能 自 理 的 健 康 相 關 護 理 服 務, 如 點 眼 藥 水 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 支 付 看 護 照 顧 的 費 用 Daily Cost-sharing Rate ( 每 日 分 攤 費 用 ): 醫 生 開 立 的 藥 量 不 足 一 個 月, 而 您 必 須 負 擔 共 付 金 時, 我 們 可 能 採 取 的 費 用 每 日 分 攤 費 率 的 公 式 為 共 付 金 除 以 一 個 月 藥 量, 舉 例 如 下 : 如 果 您 一 個 月 藥 量 的 共 付 金 是 $1.20, 計 劃 一 個 月 供 藥 天 數 是 30 天, 則 每 日 分 攤 費 用 是 每 天 $0.04 也 就 是 您 在 領 取 處 方 藥 時, 要 支 付 的 每 天 藥 費 是 $0.04 Department of Health Care Services ( 健 康 護 理 服 務 局, 簡 稱 DHCS): 加 州 負 責 管 理 公 共 醫 療 補 助 計 劃 在 加 州 稱 為 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 州 政 府 部 門, 本 手 冊 一 般 稱 為 州 政 府 Department of Managed Health Care ( 醫 療 管 理 局, 簡 稱 DMHC): 加 州 負 責 規 範 健 康 計 劃 的 州 政 府 部 門 醫 療 管 理 局 可 協 助 加 州 醫 療 連 線 計 劃 的 會 員 對 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 提 出 上 訴 和 投 訴 醫 療 管 理 局 也 執 行 獨 立 醫 療 審 查 (IMR) Disenrollment ( 退 保 ): 終 止 本 計 劃 會 員 資 格 的 程 序 退 保 可 能 是 自 願 的 ( 您 自 己 的 選 擇 ) 或 非 自 願 的 ( 非 您 自 己 的 選 擇 ) Dispensing Fee ( 配 藥 費 ): 每 次 配 發 承 保 藥 物 時 收 取 的 費 用, 並 用 來 支 付 配 發 處 方 藥 的 成 本 配 藥 費 涵 蓋 了 藥 房 為 準 備 和 包 裝 藥 物 所 花 的 時 間 Dual Eligible Individual ( 雙 重 資 格 人 士 ): 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 資 格 的 個 人 Durable Medical Equipment ( 耐 用 醫 療 器 材, 簡 稱 DME): 醫 生 提 供 醫 囑 以 供 您 居 家 使 用 的 特 定 產 品 如 助 行 架 輪 椅 或 醫 院 病 床 Emergency ( 緊 急 ): 緊 急 醫 療 狀 況 是 指 您 或 具 備 一 般 健 康 和 醫 療 知 識 的 任 何 人 相 信 您 的 醫 療 症 狀 需 要 立 即 醫 藥 治 療, 以 免 造 成 死 亡 損 失 身 體 任 何 部 份 或 喪 失 身 體 機 能 包 括 重 傷 或 劇 痛 Emergency Care ( 急 診 ): 這 類 承 保 服 務 由 受 過 急 診 訓 練 的 服 務 提 供 者 提 供, 可 治 療 醫 療 或 行 為 健 康 方 面 的 緊 急 狀 況 Exception ( 破 例 ): 這 類 許 可 讓 平 常 不 承 保 的 藥 物 獲 得 承 保, 或 者 使 用 不 受 規 定 與 限 制 的 藥 物 Extra Help ( 額 外 補 助 ): 這 項 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 能 協 助 收 入 和 資 源 有 限 者 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 處 方 藥 費 用 額 外 補 助 又 稱 為 Low-Income Subsidy 或 LIS Generic drug ( 非 專 利 藥 ): 經 聯 邦 政 府 核 准 且 可 取 代 專 利 藥 的 一 種 處 方 藥 非 專 利 藥 的 成 分 與 專 利 藥 相 同, 通 常 較 便 宜, 但 是 藥 效 和 專 利 藥 一 樣 好 Grievance ( 申 訴 ): 您 對 本 計 劃 或 網 絡 服 務 提 供 者 / 藥 房 提 出 的 投 訴 包 括 對 護 理 品 質 不 滿 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 189

198 第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 Health Insurance Counseling & Advocacy Program ( 醫 療 保 險 顧 問 及 促 進 權 益 計 劃, 簡 稱 HICAP): 針 對 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 免 費 提 供 客 觀 資 訊 與 諮 商 服 務 的 計 劃 第 18 頁 第 2 章 E 節 解 釋 HICAP 的 聯 絡 方 式 Health Plan ( 健 康 計 劃 ): 由 醫 生 醫 院 藥 劑 師 長 期 服 務 的 服 務 提 供 者 等 其 他 服 務 提 供 者 組 成 的 組 織 同 時 有 個 案 經 理 協 助 您 管 理 所 有 的 服 務 提 供 者 以 及 服 務 這 些 人 共 同 合 作 為 您 提 供 所 需 的 護 理 Health Plan of San Mateo ( 聖 馬 刁 健 康 計 劃, 簡 稱 HPSM): 創 立 於 1987 年 的 健 康 計 劃, 專 門 為 聖 馬 刁 縣 居 民 服 務 Health Risk Assessment ( 健 康 風 險 評 估, 簡 稱 HRA): 檢 視 病 人 的 醫 療 記 錄 和 目 前 病 況 用 於 瞭 解 病 人 的 健 康 狀 況, 以 及 未 來 可 能 變 化 Home Health Aide ( 居 家 健 康 助 理 ): 提 供 無 需 持 照 護 士 或 治 療 師 技 能 等 服 務 的 個 人, 如 協 助 提 供 個 人 護 理 ( 例 如 洗 澡 上 洗 手 間 穿 衣 或 進 行 指 定 的 運 動 ) 居 家 健 康 助 理 沒 有 護 士 執 照 或 不 提 供 治 療 服 務 不 屬 於 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 的 服 務 提 供 者 Hospice ( 安 寧 療 護 ): 提 供 給 末 期 預 後 病 患 的 護 理 或 支 持 計 劃, 讓 他 們 過 得 更 舒 服 末 期 預 後 的 意 思 是 病 患 得 到 末 期 疾 病, 預 計 存 活 時 間 在 六 個 月 以 內 者 末 期 預 後 的 入 會 者 有 權 選 擇 安 寧 療 護 經 過 專 門 訓 練 的 專 家 和 照 顧 團 隊, 可 為 個 人 提 供 整 體 照 顧, 包 含 生 理 情 緒 社 交 精 神 層 面 的 需 求 CareAdvantage CMC 必 須 提 供 您 所 在 地 安 寧 療 護 的 服 務 提 供 者 清 單 Independent Medical Review ( 獨 立 醫 療 審 查, 簡 稱 IMR): 若 我 們 拒 絕 您 要 求 的 醫 療 服 務 或 治 療, 您 可 向 我 們 提 出 上 訴 如 果 您 不 同 意 我 們 的 決 定, 而 且 您 的 問 題 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 有 關, 您 可 以 要 求 加 州 醫 療 管 理 局 進 行 獨 立 醫 療 審 查 獨 立 醫 療 審 查 是 將 您 的 個 案 交 給 與 本 計 劃 無 關 的 醫 生 來 審 查 若 獨 立 醫 療 審 查 結 果 對 您 有 利, 我 們 就 必 須 提 供 您 要 求 的 服 務 或 治 療 獨 立 醫 療 審 查 是 免 費 服 務 Individualized Care Plan ( 個 人 護 理 計 劃, 簡 稱 ICP 或 護 理 計 劃 ): 有 關 您 可 獲 得 的 服 務 內 容 以 及 獲 得 方 式 的 計 劃 ; 其 中 可 能 包 含 醫 療 服 務 行 為 健 康 服 務 長 期 服 務 以 及 長 期 支 援 In-Home Supportive Services ( 居 家 支 援 服 務, 簡 稱 IHSS): 加 州 政 府 推 行 的 計 劃, 為 獨 居 時 無 法 自 理 的 民 眾 提 供 個 人 護 理 服 務 Initial Coverage Limit ( 初 始 承 保 限 額 ): 初 始 承 保 階 段 的 最 高 承 保 限 額 Initial Coverage Stage ( 初 始 承 保 階 段 ):Part D 總 藥 費 達 到 $4,850 以 前 的 階 段 包 括 您 支 付 的 金 額 本 計 劃 代 付 的 部 份, 以 及 低 收 入 戶 補 助 您 在 一 年 內 領 取 第 一 份 處 方 藥 時, 這 個 階 段 就 會 開 始 本 計 劃 在 這 個 階 段 會 為 您 負 擔 部 分 藥 費, 其 他 則 是 您 的 自 付 額 Initial Enrollment Period ( 初 始 註 冊 期 間 ): 當 您 首 度 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 投 保 資 格 時, 您 可 以 註 冊 登 記 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 的 期 間 例 如, 如 果 您 年 滿 65 歲 時 有 資 格 註 冊 Part B, 您 的 初 始 註 冊 期 便 是 從 您 65 歲 生 日 月 份 前 3 個 月 前 算 起 ( 包 含 您 65 歲 生 日 月 份 ), 直 到 您 65 歲 生 日 月 份 後 三 個 月 為 止, 總 共 為 期 7 個 月 的 時 間 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 190

199 第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 Inpatient ( 住 院 病 人 ): 當 您 正 式 住 院 接 受 專 業 醫 療 服 務 時 的 用 語 如 果 您 沒 有 正 式 住 院, 就 算 在 醫 院 過 夜, 還 是 可 能 被 視 為 門 診 病 人, 而 非 住 院 病 人 Interdisciplinary Care Team ( 跨 領 域 護 理 團 隊, 簡 稱 ICT 或 護 理 團 隊 ): 護 理 團 隊 可 包 含 醫 生 護 士 輔 導 員, 或 其 他 可 協 助 您 獲 得 所 需 護 理 服 務 的 醫 護 專 業 人 員 您 的 護 理 團 隊 也 能 協 助 您 制 訂 護 理 計 劃 List of Covered Drugs ( 承 保 藥 物 清 單, 亦 稱 藥 物 清 單 ): 本 計 劃 承 保 的 處 方 藥 清 單 本 計 劃 在 一 群 醫 生 及 藥 劑 師 協 助 下 篩 選 決 定 清 單 上 的 藥 物 藥 物 清 單 也 會 說 明 取 得 藥 物 時 是 否 必 須 遵 守 任 何 規 則 藥 物 清 單 有 時 稱 為 formulary ( 藥 方 集 ) Long-term Services and Supports ( 長 期 服 務 及 支 援, 簡 稱 LTSS): 長 期 服 務 及 支 援 是 旨 在 改 善 長 期 醫 療 狀 況 的 服 務 這 些 服 務 大 多 能 協 助 您 住 在 家 中, 不 必 前 往 療 養 院 或 醫 院 長 期 服 務 及 支 援 計 劃 包 含 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 護 理 計 劃 與 管 理 (CPM) 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS) 和 護 理 機 構 / 亞 急 性 護 理 機 構 (NF/SCF) Low-income Subsidy ( 低 收 入 戶 補 助, 簡 稱 LIS): 請 參 閱 額 外 補 助 (Extra Help) Medi-Cal ( 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 )): 這 是 加 州 的 公 共 醫 療 補 助 計 劃 名 稱 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 由 州 政 府 營 運, 並 且 費 用 是 由 州 政 府 和 聯 邦 政 府 支 付 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 協 助 收 入 和 支 援 有 限 的 人 們 支 付 長 期 服 務 支 援 以 及 醫 療 費 用 此 保 險 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 承 保 的 額 外 服 務 和 藥 物 請 參 閱 第 2 章, 瞭 解 如 何 聯 絡 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) Medi-Cal Plans ( 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 ): 只 涵 蓋 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 的 計 劃, 例 如 長 期 服 務 及 支 援 醫 療 設 備 和 接 送 服 務 ; 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 福 利 不 包 含 在 內 Medically Necessary ( 醫 療 上 必 須 的 ): 這 個 詞 彙 是 用 來 說 明 為 預 防 診 斷 治 療 疾 病 或 維 持 目 前 健 康 所 需 的 服 務 用 品 或 藥 物 這 些 服 務 用 品 或 藥 物 符 合 標 準 醫 療 作 業 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 : 為 年 滿 65 歲 人 士 部 份 未 滿 65 歲 但 患 殘 疾 的 人 士, 以 及 腎 臟 末 期 疾 病 患 者 ( 通 常 是 指 需 要 洗 腎 透 析 或 移 植 腎 臟 等 患 永 久 腎 衰 竭 的 人 ) 等 提 供 的 聯 邦 健 康 保 險 計 劃 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 人 士 可 透 過 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 管 理 式 護 理 計 劃 ( 參 閱 健 康 計 劃 ) 取 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 承 保 福 利 Medicare Advantage Plan 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃, 簡 稱 MA : 有 時 候 稱 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part C 這 是 由 與 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 簽 約 的 私 人 公 司 提 供 的 計 劃, 為 您 提 供 所 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 和 Part B 福 利 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 可 能 是 HMO PPO 私 營 按 服 務 收 費 (PFFS) 計 劃 或 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 醫 療 儲 蓄 帳 戶 (MSA) 計 劃 若 您 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃, 則 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 是 由 該 計 劃 承 保, 而 不 是 由 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 支 付 大 多 數 情 況 下, 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 亦 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D ( 處 方 藥 承 保 ) 這 些 計 劃 稱 為 提 供 處 方 藥 承 保 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 任 何 人 若 擁 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 及 Part B, 皆 符 合 資 格 加 入 為 其 所 在 區 域 提 供 的 任 何 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 計 劃, 但 患 有 末 期 腎 臟 病 的 人 士 除 外 ( 除 非 有 特 定 例 外 情 形 ) CareAdvantage CMC 是 一 項 提 供 處 方 藥 承 保 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 191

200 第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 Medicare-covered Services ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 涵 蓋 服 務 ): 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 和 Part B 承 保 的 服 務 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 所 有 健 康 計 劃 ( 包 括 本 計 劃 ), 都 必 須 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 和 Part B 承 保 的 所 有 服 務 Medicare Health Plan ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 計 劃 ): 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 計 劃 是 由 與 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 簽 約 的 私 人 公 司 提 供, 專 為 參 加 本 計 劃 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 會 員 提 供 Part A 和 Part B 福 利 這 個 名 詞 涵 蓋 了 所 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 費 用 計 劃 Demonstration/Pilot Programs 以 及 長 者 綜 合 護 理 計 劃 (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, PACE) Medicare-Medi-Cal Enrollee (Dual Eligible) ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 入 會 者 ( 雙 重 資 格 )): 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 資 格 的 個 人 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 入 會 者 也 稱 為 雙 重 資 格 受 益 人 Medicare Part A ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A): 這 項 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 承 保 大 部 分 醫 療 上 必 要 的 醫 院 專 業 護 理 機 構 居 家 健 康 護 理 和 安 寧 服 務 機 構 Medicare Part B ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B): 這 項 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 承 保 醫 療 上 必 要 的 服 務 ( 例 如 檢 驗 手 術 和 就 診 ) 與 用 品 ( 例 如 輪 椅 或 助 行 器 ), 以 治 療 疾 病 或 病 況 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 也 承 保 許 多 預 防 性 服 務 和 檢 查 服 務 Medicare Part C ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part C): 這 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃, 可 讓 私 人 健 康 保 險 公 司 透 過 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 計 劃 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 福 利 Medicare Part D ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D): 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 處 方 藥 福 利 計 劃 ( 這 個 計 劃 簡 稱 Part D ) Part D 承 保 門 診 處 方 藥 疫 苗, 以 及 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A Part B 或 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 部 分 用 品 CareAdvantage CMC 包 含 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 的 福 利 Medicare Part D drugs ( 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 藥 物 ): 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 可 承 保 的 藥 物 議 會 已 經 把 特 定 藥 物 類 別 排 除 在 Part D 藥 物 承 保 範 圍 外 但 是 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 可 能 承 保 其 中 部 份 藥 物 Member ( 指 本 計 劃 的 會 員, 又 稱 計 劃 會 員 ): 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 的 人 士, 同 時 他 們 都 有 資 格 獲 得 承 保 服 務 已 加 入 本 計 劃, 且 其 註 冊 事 宜 已 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 與 公 共 醫 療 補 助 計 劃 服 務 中 心 (CMS) 和 州 政 府 的 確 認 Member Handbook ( ) 和 Disclosure Information ( 揭 露 資 訊 ): 本 文 件 及 您 的 註 冊 表 格 和 任 何 其 他 附 件 附 加 條 款 或 其 他 選 加 承 保 的 文 件, 旨 在 說 明 您 的 承 保 內 容 我 們 必 須 做 的 事 項 您 的 權 利 及 本 計 劃 會 員 必 須 做 的 事 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 192

201 第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 Model of Care ( 護 理 模 式 ): 護 理 模 式 (MOC) 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 一 環, 能 為 CareAdvantage CMC 會 員 提 供 與 安 排 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 護 理 模 式 將 說 明 會 員 如 何 獲 得 符 合 個 人 需 求 的 個 案 管 理 服 務 個 案 管 理 服 務 含 有 : 會 員 加 入 CareAdvantage CMC 時 的 健 康 風 險 評 估 每 年 一 次 的 健 康 風 險 評 估 個 人 護 理 計 劃 以 及 護 理 團 隊 ( 包 括 醫 生 護 士 社 會 工 作 者 和 其 他 服 務 提 供 者 ) 提 供 的 服 務 護 理 模 式 也 含 有 CareAdvantage CMC 專 科 網 絡 的 資 訊, 以 及 為 了 改 善 CareAdvantage CMC 會 員 健 康 而 推 出 的 優 質 計 劃 Network Pharmacy ( 網 絡 藥 房 ): 網 絡 藥 房 是 指 同 意 為 本 計 劃 會 員 處 方 配 藥 的 藥 房 我 們 稱 這 些 為 網 絡 藥 房, 因 為 他 們 都 同 意 與 本 計 劃 合 作 大 多 數 情 況 下, 只 有 在 本 計 劃 的 網 絡 藥 房 領 取 處 方 藥, 該 處 方 才 可 獲 承 保 請 參 閱 第 84 頁 第 5 章 A 節 的 繼 續 使 用 藥 房 資 訊 Network Provider ( 網 絡 服 務 提 供 者 ): 服 務 提 供 者 一 詞 是 我 們 用 來 指 醫 生 護 士 等 其 他 提 供 服 務 和 護 理 的 人 員 這 個 詞 彙 亦 包 含 醫 院 家 居 健 康 機 構 診 所 和 其 他 能 為 您 提 供 健 康 護 理 服 務 醫 療 設 備 以 及 長 期 服 務 和 支 援 的 場 所 這 些 場 所 皆 有 證 照 或 經 過 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 州 政 府 認 證, 可 為 會 員 提 供 健 康 護 理 服 務 當 他 們 同 意 與 本 健 康 計 劃 合 作 接 受 我 們 付 款, 且 不 向 我 們 的 會 員 收 取 額 外 費 用 時, 我 們 稱 他 們 為 網 絡 服 務 提 供 者 若 您 是 本 計 劃 會 員, 您 必 須 使 用 網 絡 服 務 提 供 者 取 得 承 保 服 務 網 絡 服 務 提 供 者 亦 稱 為 計 劃 服 務 提 供 者 請 參 閱 第 4 頁 第 1 章 的 繼 續 使 用 服 務 提 供 者 資 訊 Nursing Home ( 療 養 院 ) 或 Nursing Facility ( 護 理 機 構 ): 這 類 場 所 可 為 無 法 在 家 獲 得 護 理 服 務, 但 又 不 需 住 院 的 人 提 供 護 理 服 務 Ombudsman ( 調 查 專 員 ): 當 您 遇 到 本 計 劃 的 問 題 時 可 尋 求 協 助 的 加 州 辦 事 處 調 查 專 員 服 務 完 全 免 費 調 查 專 員 服 務 完 全 免 費 Organization Determination ( 組 織 裁 定 ): 當 本 計 劃 ( 或 其 服 務 提 供 者 之 一 ) 對 服 務 是 否 獲 承 保 或 您 須 為 承 保 服 務 支 付 多 少 費 用 作 出 決 定 時, 這 便 是 作 出 組 織 裁 定 本 手 冊 將 組 織 裁 定 稱 為 承 保 決 定 第 132 頁 第 9 章 第 4 節 說 明 如 何 要 求 我 們 作 出 承 保 決 定 Original Medicare ( 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 或 按 服 務 收 費 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 )): 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 是 由 政 府 提 供 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 會 為 醫 生 醫 院 及 其 他 健 康 護 理 提 供 者 支 付 美 國 國 會 訂 定 的 金 額, 透 過 此 方 式 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 服 務 您 可 向 任 何 接 受 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 醫 生 醫 院 或 其 他 健 康 護 理 提 供 者 尋 求 服 務 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 有 兩 個 部 份 :Part A ( 醫 院 保 險 ) 和 Part B ( 醫 療 保 險 ) 您 可 以 在 全 美 各 地 享 有 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 提 供 的 服 務 如 果 您 不 想 加 入 我 們 的 計 劃, 可 改 選 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Out-of-network Pharmacy ( 網 絡 外 藥 房 ): 尚 未 同 意 與 本 計 劃 合 作, 為 計 劃 會 員 提 供 承 保 藥 物 的 藥 房 您 在 網 絡 外 藥 房 獲 得 的 大 多 數 藥 物 不 會 獲 得 本 計 劃 承 保, 除 非 有 特 定 適 用 情 況 Out-of-network Provider ( 網 絡 外 服 務 提 供 者 ) 或 Out-of-network Facility ( 網 絡 外 機 構 ): 這 類 服 務 提 供 者 或 機 構 不 是 由 本 計 劃 單 位 雇 用 擁 有 或 營 運, 也 沒 有 和 本 計 劃 單 位 簽 約, 因 此 不 對 計 劃 會 員 提 供 承 保 服 務 第 31 頁 第 3 章 解 釋 網 絡 外 服 務 提 供 者 或 網 絡 外 機 構 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 193

202 第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 Out-of-pocket Costs ( 自 付 費 用 ): 會 員 負 擔 服 務 或 藥 物 部 分 成 本 的 分 攤 費 用 要 求, 又 稱 為 自 付 費 用 要 求 請 參 閱 上 述 的 費 用 分 攤 的 定 義 Part A: 請 參 閱 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A Part B: 請 參 閱 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B Part C: 請 參 閱 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part C Part D: 請 參 閱 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D Part D Drugs (Part D 藥 物 ): 請 參 閱 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 藥 物 主 治 醫 生 (Primary Care Provider, 簡 稱 PCP): 您 的 主 治 醫 生 是 指 您 有 健 康 問 題 時, 多 數 會 先 見 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 他 / 她 需 確 保 您 獲 得 維 持 健 康 所 需 的 護 理 服 務 他 / 她 可 能 與 其 他 醫 生 和 醫 療 服 務 提 供 者 討 論 您 的 護 理 治 療, 並 將 您 轉 介 給 他 們 對 許 多 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 計 劃 而 言, 您 必 須 先 看 自 己 的 主 治 醫 生, 才 能 去 看 其 他 醫 療 服 務 提 供 者 請 參 閱 第 27 頁 第 3 章, 瞭 解 如 何 獲 得 主 治 醫 生 的 護 理 服 務 Prior Authorization ( 事 先 授 權 ): 在 獲 得 特 定 服 務 或 藥 物 以 前 必 須 得 到 許 可 對 於 有 些 網 絡 醫 療 服 務, 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 必 須 先 向 本 計 劃 取 得 事 先 授 權, 這 些 服 務 才 可 獲 得 承 保 需 要 獲 得 事 先 授 權 的 承 保 服 務 標 示 於 第 44 頁 第 4 章 D 節 的 福 利 表 中 某 些 藥 物 必 須 在 您 事 先 得 到 我 們 的 授 權 後 才 能 獲 得 承 保 承 保 藥 物 清 單 內 標 示 有 需 獲 得 事 先 授 權 的 承 保 藥 物 Program for All-inclusive Care for the Elderly (PACE) Plans ( 長 者 綜 合 護 理 計 劃 ): 含 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 的 計 劃, 專 為 年 滿 55 歲 且 需 要 更 多 居 家 照 護 的 民 眾 所 提 供 Prosthetics and Orthotics ( 義 製 人 體 器 官 和 矯 形 器 ): 這 些 都 是 您 的 醫 生 或 其 他 健 康 護 理 提 供 者 訂 購 的 醫 療 設 備 承 保 項 目 包 括 ( 但 不 限 於 ) 護 臂 護 背 護 頸 義 肢 義 眼, 以 及 取 代 體 內 器 官 或 功 能 所 需 的 設 備, 包 括 人 工 造 口 用 品 腸 道 營 養 和 靜 脈 營 養 療 法 Quality Improvement Organization ( 品 質 改 善 組 織, 簡 稱 QIO): 由 醫 生 和 其 他 健 康 護 理 專 家 組 成 的 團 體, 負 責 改 善 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 會 員 的 護 理 品 質 聯 邦 政 府 提 供 預 算, 專 門 檢 查 並 提 升 病 人 的 護 理 服 務 品 質 請 參 閱 第 19 頁 第 2 章 F 節, 瞭 解 如 何 與 您 本 州 QIO 計 劃 聯 絡 的 資 訊 Quantity Limits ( 數 量 限 制 ): 您 可 領 取 的 藥 物 數 量 限 制 這 類 限 制 可 能 是 是 針 對 我 們 為 每 張 處 方 承 保 的 藥 物 數 量 Rehabilitation Services ( 康 復 服 務 ): 您 因 為 疾 病 意 外 或 大 手 術 需 要 復 原 而 接 受 的 治 療 行 為 請 參 閱 第 4 章 福 利 總 表, 瞭 解 更 多 康 復 服 務 Service Area ( 服 務 地 區 ): 健 康 計 劃 若 是 根 據 會 員 居 住 地 限 制 會 籍, 則 這 類 區 域 是 指 計 劃 接 受 會 員 所 在 的 地 理 區 域 若 計 劃 對 醫 生 和 醫 院 的 使 用 有 所 限 制, 一 般 也 指 您 取 能 夠 取 得 例 行 ( 非 急 診 ) 服 務 的 區 域 若 您 搬 離 計 劃 服 務 區 域, 該 計 劃 可 能 取 消 您 的 會 員 資 格 CareAdvantage CMC 的 服 務 區 域 在 聖 馬 刁 縣 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 194

203 第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 Share of Cost ( 分 攤 費 用 ): 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect) 福 利 生 效 以 前, 您 每 月 必 須 分 攤 的 健 康 護 理 服 務 費 用 分 攤 費 用 金 額 取 決 於 您 的 個 人 收 入 與 可 取 得 資 源 Skilled Nursing Facility ( 專 業 護 理 機 構, 簡 稱 SNF): 配 有 專 職 人 員 與 設 備, 可 提 供 專 業 看 護 服 務 的 護 理 機 構, 大 多 也 提 供 康 復 服 務 和 其 他 相 關 的 健 康 服 務 Skilled Nursing Facility Care ( 專 業 護 理 機 構 (SNF) 護 理 ): 在 專 業 護 理 機 構 內 每 日 持 續 提 供 的 專 業 護 理 和 康 復 服 務 專 業 護 理 機 構 護 理 服 務 的 例 子 包 括 由 專 業 護 士 或 醫 生 提 供 的 物 理 治 療, 或 者 靜 脈 (IV) 注 射 Specialist ( 專 科 醫 生 ): 專 科 醫 生 是 針 對 特 定 疾 病 或 身 體 部 位 提 供 健 康 護 理 服 務 的 醫 生 State Fair Hearing ( 州 級 公 平 聽 證 會 ): 若 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 要 求 提 供 我 們 未 核 准 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務, 或 者, 我 們 不 繼 續 支 付 您 已 有 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 費 用, 您 有 權 要 求 進 行 州 級 公 平 聽 證 會 如 果 州 級 公 平 聽 證 會 結 果 對 您 有 利, 我 們 就 必 須 提 供 您 要 求 的 服 務 Step Therapy ( 階 段 性 治 療 ): 要 求 您 必 須 先 嘗 試 其 他 藥 物, 我 們 才 會 承 保 您 要 求 藥 物 的 一 種 承 保 規 則 Supplemental Security Income ( 社 會 安 全 生 活 補 助 金, 簡 稱 SSI): 社 會 安 全 局 每 月 支 付 給 收 入 資 源 有 限 者 殘 障 者 盲 人 或 年 滿 65 歲 者 的 補 助 金 SSI 福 利 不 同 於 社 會 保 障 福 利 Urgent Care ( 緊 急 護 理 ): 您 忽 然 生 病 受 傷 或 病 況 並 非 緊 急 但 是 需 要 立 即 的 護 理 不 過, 當 您 無 法 取 得 網 絡 服 務 提 供 者 時, 您 可 以 使 用 網 絡 外 服 務 提 供 者 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 195

204 第 12 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 本 頁 特 意 留 白 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 CareAdvantage CMC, 電 話 是 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 196

205

206 讓 人 人 擁 有 健 康 Health Plan of San Mateo 801 Gateway Boulevard, Suite 100 South San Francisco, CA Tel Toll Free TTY Call Center Hours: Monday through Sunday 8:00 a.m. to 8:00 p.m.