及 : 年福利摘要 目錄 福利一覽福利摘要介紹福利選擇 選擇 計劃 ( ) 概觀 資格服務區域醫療服務提供者網絡處方藥概觀 及 承保福利 額外財政援助有用的聯絡方式有用的資訊承保福利摘要您需要為承保服務支付的每月保費 自付額及限額承保醫藥及醫院福利處方藥福利額外承保的醫藥及醫院福利 關於 的更多資訊

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1 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 和醫療補助計劃 ( 白卡 ) 計劃 2018 年福利摘要 紐約探訪護士服務首選健保計劃 VNSNY CHOICE Medicare Maximum (HMO SNP) 紐約探訪護士服務首選聯邦醫療健保卓越計劃 VNSNY CHOICE Medicare Preferred (HMO SNP) 紐約探訪護士服務首選聯邦醫療健保優越計劃 H5549_2018 SB 002_006 CH AF

2 及 : 年福利摘要 目錄 福利一覽福利摘要介紹福利選擇 選擇 計劃 ( ) 概觀 資格服務區域醫療服務提供者網絡處方藥概觀 及 承保福利 額外財政援助有用的聯絡方式有用的資訊承保福利摘要您需要為承保服務支付的每月保費 自付額及限額承保醫藥及醫院福利處方藥福利額外承保的醫藥及醫院福利 關於 的更多資訊 承保福利摘要 非 承保福利摘要 有用的定義 棄權聲明 非歧視性聲明

3 及 : 年福利摘要 計劃會為您提供紐約人應有的額外福利 計劃選擇包括處方藥 醫生和醫院保險以及額外的福利, 包括 : 每月計劃保費 主治醫生上門的共付額 處方藥保險的自付額 年度眼部檢查的共付額 不超過的鏡框費用 ( 非處方 ) 用品 不超過每年 以及更多福利! 由紐約 計劃提供 取決於您的 資格 本資訊並非完整之福利敘述 如需更多資訊, 請聯絡本計劃 限額 共付額和限制可能適用 每年的 月 日, 福利 保費和或共付額共同保險可能會有所調整 如果 或任何第三方未以其他方式支付您的 部份保費, 那麼您必須繼續繳納您 的該部分保費 為可從州和 同時獲得醫療輔助的人士提供這些計劃 保費 共付額 共同保險及自付額可視您接受的 程度而異 更多詳細資訊請聯絡本計劃

4 及 : 年福利摘要 福利摘要介紹 ( ) 非常高興能夠為您提供這本 福利摘要 手冊, 讓您一覽年的福利 本冊展示了我們承保的服務以及一些重要服務的費用 請記住, 本摘要並未包括所有服務 限額或例外說明 如欲瞭解我們承保的所有服務, 請參閱 承保範圍說明書, 可透過網站或致電會員服務部電話獲得 福利選擇 第一種選擇是透過 按服務收費 來獲 得您的 福利 直接由聯邦政府營運 另一種選擇是透過加入私人企業提供的 保健計劃來獲得您的 福利, 例如紐約 提供的 選擇一個 本福利摘要手冊能夠讓您瞭解 計劃 的承保範圍和支付費用 及 您可以透過向其他計劃索取福利摘要來比較其他 保健計劃 與我們的區別 或者, 使用 網站提供的 計 劃搜尋器 欲對比我們的計劃與, 請參閱您現有的 手冊, 瞭解更多有關 保費及費用的資訊 欲瞭 解更多資訊, 請參閱本手冊第 頁

5 及 : 年福利摘要 ( ) 概觀 與所有保健計劃一樣, 承保了所承保的所有內容甚至更多 我們的計劃會員可獲得承保的所有福利 對於其中一些福利, 在我們的計劃裡, 您可能需要支付高於的費用 除這些項目以外, 您可能支付較少的費用 我們的計劃會員還可獲得列出了部份額外福利 我們承保部份藥物 我們還承保醫療服務提供者管理的藥品 承保範圍以外的福利 本手冊 類藥品, 例如化療用藥和其他由您的 您可以在我們的網站上檢視完整的計劃處方藥一覽表 ( 類處方藥清單 ) 及其限制條件 或聯絡我們, 我們將向您寄送一份處方藥一覽表 資格 欲加入 ( ) 或 ( ), 您必須有資格參保部分 參保部分 擁有紐約州以及居住在我們的服務區域內 服務區域 服務區域包括紐約的以下郡縣 : 和 服務區域包括紐約的以下郡縣 : 和

6 及 : 年福利摘要 醫療服務提供者網絡 擁有由醫生 醫院 藥房及其他醫療服務提供者組成的網絡 您應該知曉, 如果您採用了非我們網絡內的醫療服務提供者, 計劃可能不會為您支付這些服務的費用 一般而言, 您必須使用網絡內藥房才能開具承保 類藥物的處方 欲參閱我們計劃內的醫療服務提供者及藥房目錄, 請瀏覽 或者, 電話聯絡我們, 我們將給您寄送一份醫療服務提供者及藥房目錄 處方藥概觀 您支付的費用取決於您服用的藥物和您所處的福利階段初始承保 承保缺口及災難承保階段 稍後在本手冊中, 我們將討論在您達到您的自付額後出現的福利階段 : 初始承保 承保缺口和災難承保 及 承保福利 除了在 承保福利摘要章節中羅列的 及 承保服務之外, 滿足 條件的會員, 還能夠享受額外 的承保範圍, 獲得某些醫療保健服務 這些會員, 除了獲得 承保的眾多服務之外, 福利將會繼續承擔自付額及共付額的費用 本章節, 承保福利摘要, 將提供 的承保範圍 會員在結合 福利和 福利之後所享受的服務等有用的資訊

7 您需要額外的財務援助嗎? 受益人, 在滿足一定收入及資源限制的情況下, 將可能獲得下列財務援助計劃的資助 : 由紐約州管理 由紐約州管理 ( ) ( ) 由社會保障局管理 老年人藥房保險計劃 該計劃如何協助您支付您的醫療保健費用 支付 和部分的共付額和共同保險 支付一些不在承保範圍內的服務, 例如定期牙科 聽力及視力檢查 所有計劃都支付部分保費 部分計劃支付部分保費 ( 如需要 ) 部分計劃支付共付額和共同保險 支付部分或全部的部分每月保費 協助降低部分的共付額和共同保險 支付部分部分保費並節省更多處方藥費用 您是否有資格參與其他計劃? 及的受益人將自動滿足的條件 及的部分受益人在收入達標的情況下, 也將滿足的條件 的受益人將自動滿足的條件 的部分受益人在收入達標的情況下, 也將滿足的條件 部分獲得的受益人, 可能滿足和或的條件 部分獲得的受益人在收入達標的情況下, 也將滿足的條件 欲瞭解更多資訊, 請致電 ( ) 社會保障局 ) ( ) 電話 ( : ) 社會服務部 : 社會服務部 : 週一至週五

8 及 : 年福利摘要 有用的聯絡方式 計劃名稱 計劃生效日期 銷售代表姓名 銷售代表電話號碼 主治醫生 網站 我們的會員服務部 ( 聽障和語障人士致電 ) 月日至月日 : 每週七天, 早點至晚點月日至月日 : 週一至週五, 早點至晚點 非會員服務 ( 聽障和語障人士致電 ) 月日至月日 : 每週七天, 早點至晚點月日至月日 : 週一至週五, 早點至晚點

9 及 : 年福利摘要 有用的資訊 醫療服務提供者藥房目錄 在 網絡中尋找醫生或專家及藥房的最佳方式就是瀏覽 您還可以致電第 頁中列出的號碼聯絡會員服務部 處方藥一覽表 處方藥一覽表是一份承保處方藥的清單 欲搜尋處方藥一覽表, 請瀏覽 瀏覽 網站瀏覽手冊, 或一週 天, 每天 小時致電 ( ) 訂購 聽障和語障人士應致電 您還可以透過瀏覽 下載手冊 長期護理如果您滿足的條件且在日常生活中需要持續的協助, 我們也能為您提供一些計劃 欲瞭解更多資訊請致電會員服務部, 電話號碼 ( 聽障和語障人士請致電 ), 工作時間為週一至週五, 早點至晚點

10 福利摘要年月日年月日 您需要為承保服務支付的每月保費 自付額及限額 月繳保費是多少? 每月 此外, 您必須繼續支付您的部份保費 自付額是多少? 該計劃不包含 部分自 付額 類處方藥需每年支付 每月 該計劃不包含額 該計劃不包含藥的自付額 部分自付 部分處方 我所需支付承保服務費用是否有任何限制? 是的 像所有的醫療保健計劃一樣, 本計劃對您的自付費用設有年度限額, 以保護您的利益 在此計劃中, 根據您紐約州的適用資格水準, 您可能不需要支付承保的服務費用 您在本計劃的年度限額 : 您在網絡內醫療服務提供者處所獲得的服務費用為 是的 像所有的醫療保健計劃一樣, 本計劃對您的自付費用設有年度限額, 以保護您的利益 在此計劃中, 您將不需要支付承保的服務費用 參閱 手冊, 瞭解承保的服務 對於紐約州承保的服務, 參閱本手冊的 承保範圍 章節

11 您需要為承保服務支付的每月保費 自付額及限額 我所需支付承保服務費用是否有任何限制?( 續 ) 計劃支付的費用是否有任何限制? 如您達到自付費用的限額, 可繼續獲得承保的醫院和醫療服務, 我們將全額支付年內剩餘時間的費用 參閱 手冊, 瞭解承保的服務 對於紐約州承保的服務, 參閱本手冊的 承保範圍 章節 請注意, 您仍需支付您的月繳保費和部份處方藥分攤費用 我們的計劃每年對部份網絡內福利設有承保限制 聯絡我們, 瞭解適用服務 請注意, 您仍需支付您的月繳保費和部份處方藥分攤費用 我們的計劃每年對部份網絡內福利設有承保限制 聯絡我們, 瞭解適用服務

12 承保醫療和醫院福利 注 : 有的服務可能需要預先授權 福利 您應該瞭解的 內容 您應該瞭解的 內容 住院治療根據您的收入與適用資格水準, 您將為每個福利週期支付以下費用 : 年度每個福利週期為或 : 每個福利週期的自付額為 第天 : 每個福利週期的共同保險為 第天 : 每個福利週期的共同保險為 天及以上 : 每個福利週期超過天終生儲備住院天數後每日共同保險為 ( 最多天終生儲備住院天數 ) 超過終生儲備住院天數後 : 全部費用 這些金額在變更 年可能會有 受益期 從您進入醫院或專業護理機構當天開始, 到您連續天都不用接受醫院或專業護理機構護理時結束 我們的計劃承保不限制天數的住院治療

13 承保醫療和醫院福利 注 : 有的服務可能需要預先授權 福利 您應該瞭解的 內容 您應該瞭解的 內容 住院護理 ( 續 ) 到醫生辦公室看病主治醫生及專家 您享有的受益期的數量沒有限制 如果您的緊急情況穩定下來後, 您在一家網絡外醫院得到授權住院治療, 您的費用將是您在網絡內醫院中所支付的共付額 我們的計劃還承保天 終生儲備住院天數 此為我們的 額外 承保天數 如果您的住院天數多於天, 則可使用這些額外天數 但當您用完這額外的天後, 您的住院治療承保範圍將限制在天 適用授權條例 聯絡瞭解更多資訊 或 的費用 您的費用取決於您的資格

14 承保醫療和醫院福利 注 : 有的服務可能需要預先授權 福利 您應該瞭解的 內容 您應該瞭解的 內容 預防性護理 我們的計劃承保許多 預防性服務, 包括 : 年度體檢 酒精濫用戒除諮詢 骨質測量 乳腺癌篩檢 ( 乳腺照影 ) 宮頸癌和陰道癌篩檢 結腸直腸癌篩檢 ( 結腸鏡檢查 糞便隱血檢查 軟式乙狀直腸內視鏡檢查 ) 憂鬱症篩檢 糖尿病篩檢 篩檢 用低劑量電腦斷層掃描進行肺癌篩檢 肥胖症篩檢和諮詢 疫苗, 包括流感疫苗 型肝炎疫苗 肺炎球菌疫苗 腹主動脈瘤篩檢 心血管疾病 ( 行為治療 ) 心血管篩檢 我們的計劃承保許多 預防性服務, 包括 : 年度體檢 酒精濫用戒除諮詢 骨質測量 乳腺癌篩檢 ( 乳腺照影 ) 宮頸癌和陰道癌篩檢 結腸直腸癌篩檢 ( 結腸鏡檢查 糞便隱血檢查 軟式乙狀直腸內視鏡檢查 ) 憂鬱症篩檢 糖尿病篩檢 篩檢 用低劑量電腦斷層掃描進行肺癌篩檢 肥胖症篩檢和諮詢 疫苗, 包括流感疫苗 型肝炎疫苗 肺炎球菌疫苗 腹主動脈瘤篩檢 心血管疾病 ( 行為治療 ) 心血管篩檢

15 承保醫療和醫院福利 注 : 有的服務可能需要預先授權 福利 您應該瞭解的 內容 您應該瞭解的 內容 預防性護理 ( 續 ) 醫學營養治療服務 前列腺癌篩檢 性傳播感染篩檢和諮詢 吸煙和煙草使用的戒煙諮詢 ( 諮詢僅適用未帶有煙草相關疾病症狀的人群 ) 歡迎加入性診斷 ( 一次性 ) 健康年檢 預防 我們還將承擔任何在合約年度被承認的額外預防性服務費用 本計劃還承保以下附加教育健康計劃 : 營養補充福利, 包括次由註冊營養師 ( ) 提供的一對一電話營養諮詢 健康俱樂部會員健身課程 護理熱線每週天, 每天小時提供服務 醫學營養治療服務 前列腺癌篩檢 性傳播感染篩檢和諮詢 吸煙和煙草使用的戒煙諮詢 ( 諮詢僅適用未帶有煙草相關疾病症狀的人群 ) 歡迎加入 預防性診斷 ( 一次性 ) 健康年檢 合約期內批准的任何額外預防性服務將獲承保 本計劃還承保以下附加教育健康計劃 : 營養補充福利, 包括次由註冊營養師 ( ) 提供的一對一電話營養諮詢 健康俱樂部會員健身課程 護理熱線每週天, 每天小時提供服務

16 承保醫療和醫院福利 注 : 有的服務可能需要預先授權 福利 您應該瞭解的 內容 您應該瞭解的 內容 緊急護理 全球保險承保任何美國以外的國家和地區 保險包括急診和急症護理, 每年限制在之內 如需更多資訊, 請聯絡本計劃 急症治療服務 全球保險承保任何美國以外的國家和地區 保險包括急診和急症護理, 每年限制在之內 如需更多資訊, 請聯絡本計劃 費用的或 ( 最高每次看診 ) 如果您在小時內入院, 您將不需要支付急診護理費用中您分擔的部分 詳見本手冊 住院治療 一節, 瞭解其他費用 您的費用取決於您的資格 費用的或 ( 最高每次看診 ) 您的費用取決於您的資格

17 承保醫療和醫院福利 注 : 有的服務可能需要預先授權 福利 您應該瞭解的 內容 您應該瞭解的 內容 診斷測試 實驗室和放射服務及光 此類服務的費用可能會根據服務地點有所變化 ) 放射線診斷服務 ( 如 掃描 ): 或 的費用 診斷檢查和程序 : 或的費用 化驗服務 : 門診光檢查 : 或的費用 放射線治療服務 ( 如癌症的放射治療 ): 或的費用 您的費用取決於您的資格 放射線診斷服務 ( 如 掃描 ): 診斷檢查和程序 : 化驗服務 : 門診光檢查 : 放射線治療服務 ( 如癌症的放射治療 ):

18 承保醫療和醫院福利 注 : 有的服務可能需要預先授權 福利 您應該瞭解的 內容 您應該瞭解的 內容 聽力服務 診斷和治療聽力和平衡問題的檢查 : 或的費用 您的費用取決於您的資格 診斷和治療聽力和平衡問題的檢查 : 常規聽力檢查 ( 每年最多次 ): 助聽器驗配評估 ( 每三年最多次 ): 助聽器 : 我們助聽器的計劃保費上限是, 每三年限制在一隻耳朵 ( 一左一右 ) 驗配評估限制在每年一隻耳朵 ( 一左一右 )

19 承保醫療和醫院福利 注 : 有的服務可能需要預先授權 福利 您應該瞭解的 內容 您應該瞭解的 內容 牙科服務 有限的牙科服務 ( 這不包括與護理 治療 補牙 拔牙或換牙有關的服務 ): 預防性牙科服務 : 洗牙 ( 最多每六個月次 ): 牙科光檢查 ( 最多每六個月次 ): 氟化物治療 ( 最多每六個月次 ): 口腔檢查 ( 最多每六個月次 ): 綜合牙科服務包括 :( 非常規 診斷 修復 牙髓治療牙周病治療拔牙 假牙修復 其他口腔頜面外科手術或其他服務 ) 最多每年 需要授權 有限的牙科服務 ( 這不包括與護理 治療 補牙 拔牙或換牙有關的服務 ): 預防性牙科服務 : 洗牙 ( 最多每年次 ): 牙科光檢查 ( 最多每年次 ): 氟化物治療 ( 最多每年次 ): 口腔檢查 ( 最多每年次 ): 的額外保費 參閱本手冊第四章節 承保福利摘要

20 承保醫療和醫院福利 注 : 有的服務可能需要預先授權 福利 您應該瞭解的 內容 您應該瞭解的 內容 視力服務 診斷和治療眼部疾病的檢查 ( 包括年度青光眼篩檢 ): 常規眼科檢查 ( 每年最多次 ): 隱形眼鏡或眼鏡 ( 鏡框和鏡片 ) 最多每年副 : 白內障手術後所需的眼鏡或隱形眼鏡 : 一副眼鏡或隱形眼鏡的標準鏡片和鏡框的費用限制在, 但不能同時購買兩者 標準鏡片包括單 雙 三焦點 ; 不包括特殊鏡片 ( 即光致變色鏡片 染色鏡片 漸進鏡片 聚碳酸酯鏡片 ) 標準隱形眼鏡包括 : 長戴型 可拋型 標準日戴型 環面或高透氧鏡片 一副眼鏡或隱形眼鏡的標準鏡片和鏡框的費用限制在, 但不能同時購買兩者 標準鏡片包括單 雙 三焦點 ; 不包括特殊鏡片 ( 即光致變色鏡片 染色鏡片 漸進鏡片 聚碳酸酯鏡片 ) 標準隱形眼鏡包括 : 長戴型 可拋型 標準日戴型 環面或高透氧鏡片

21 承保醫療和醫院福利 注 : 有的服務可能需要預先授權 福利 您應該瞭解的 內容 您應該瞭解的 內容 精神健康護理 根據您的收入與適用資格水準, 您將為每個福利週期支付以下費用 : 年度每個福利週期為或 : 每個福利週期的自付額為 第天 : 每個福利週期的共同保險為 第天 : 每個福利週期的共同保險為 天及以上 : 每個福利週期超過天終生儲備住院天數後每日共同保險為 ( 最多天終生儲備住院天數 ) 超過終生儲備住院天數後 : 全部費用 在您住院時, 您從醫生和其他醫療服務提供者處獲得的心理健康服務費用的, 這些服務須為許可的 這些金額在年可能會有變更 住院就診 : 我們的計劃承保治療 天的住院 門診團體治療就診 : 門診個人治療就診 :

22 承保醫療和醫院福利 注 : 有的服務可能需要預先授權 福利 您應該瞭解的 內容 您應該瞭解的 內容 專業護理機構 ( ) 我們的計劃提供最多天的專業護理機構住院服務 年度每個福利週期為或 : 第至天期間, 您無需支付任何費用 第至天期間, 每天支付的共付額 福利週期內, 超過 天之後, 您需要每天支 付所有費用 我們的計劃提供最多天的專業護理機構住院服務 這些金額在變更 年可能會有 門診康復服務 心臟康復服務 ( 每天最多次, 每次一小時, 週內最多次 ): 或的費用 職業治療就診 : 或的費用 物理治療和語言治療就診 : 或的費用 您的費用取決於您的資格 心臟康復服務 ( 每天最多次, 每次一小時, 週內最多次 ): 職業治療就診 : 物理治療和語言治療就診 :

23 承保醫療和醫院福利 注 : 有的服務可能需要預先授權 福利 您應該瞭解的 內容 您應該瞭解的 內容 門診藥物濫用戒除服務 救護車 急救及非急救 交通接送服務 團體治療就診 : 或的費用 個人治療就診 : 或的費用 您的費用取決於您的資格 或 的費用 您的費用取決於您的資格 您的保險中包含每年每三個月次前往計劃核准地點的單程 ( 或次往返 ) 費用 總計每年次單程費用 接送方式為車輛服務或救護車 欲安排接送, 請提前時致電會員服務部 小 團體治療就診 : 個人治療就診 : 無限制 您的福利和福利承保了必要的預約接送, 確保您獲得所需的醫療護理及其他健康相關的服務 承保範圍包括救護車 車輛服務及公共交通 欲安排接送, 請提前時致電會員服務部 小

24 承保醫療和醫院福利 注 : 有的服務可能需要預先授權 福利 您應該瞭解的 內容 您應該瞭解的 內容 足部護理 ( 足療服務 ) 耐用醫療設備 ( 輪椅 氧氣設備等 ) 義肢裝置 ( 支架 假肢等 ) 如因糖尿病而神經受損和或符合若干條件, 則承保足部檢查和治療 : 或 的費用 您的費用取決於您的資格 義肢裝置 : 或 的費用 相關醫療用品 : 或的費用 您的費用取決於您的資格 如因糖尿病而神經受損和或符合若干條件, 則承保足部檢查和治療 : 常規足部護理 ( 最多每年次 ): 用 您無需支付任何費 義肢裝置 : 相關醫療用品 :

25 承保醫療和醫院福利 注 : 有的服務可能需要預先授權 福利 您應該瞭解的 內容 您應該瞭解的 內容 糖尿病用品和服務 糖尿病監測用品 : 或的費用 糖尿病監測用品 : 是計劃指定可在網絡內零售藥房獲得的糖尿病監測與測試材料品牌 在藥房獲得所有其他品牌的產品時將需要承保許可 糖尿病自我管理培訓 : 治療用鞋或鞋墊 : 或的費用 您的費用取決於您的資格 是計劃指定可在網絡內零售藥房獲得的糖尿病監測與測試材料品牌 在藥房獲得所有其他品牌的產品時將需要承保許可 糖尿病自我管理培訓 : 治療用鞋或鞋墊 :

26 處方藥福利 我需要支付多少費用? 初始承保 對於化療藥物等部份藥物 : 費用的或 其他部份藥物 : 費用的或 根據您的收入狀況及機構狀況, 您須支付下列款項 : 普通藥品 ( 包括視為普通藥的品牌藥 ), 費用為 : 的共付額 ; 或的共付額 ; 或的共付額 對於所有其他藥物, 則為 : 的共付額 ; 或的共付額 ; 或的共付額 您可以從網絡內零售藥店和郵購藥店獲得藥品 如果您居住在長期護理機構, 您的費用將與零售藥店相同 您可以從網絡外藥店以與網絡內藥店相同的價格購買藥品 對於化療藥物等部份藥物 : 其他部份藥物 : 根據您的收入狀況及機構狀況, 您須支付下列款項 : 普通藥品 ( 包括視為普通藥的品牌藥 ), 費用為 : 的共付額 ; 或的共付額 ; 或的共付額 對於所有其他藥物, 則為 : 的共付額 ; 或的共付額 ; 或的共付額 您可以從網絡內零售藥店和郵購藥店獲得藥品 如果您居住在長期護理機構, 您的費用將與零售藥店相同 您可以從網絡外藥店以與網絡內藥店相同的價格購買藥品

27 處方藥福利 災難承保 您的年度藥物自付費用 ( 包括透過您的零售藥房和郵購服務購買的藥物 ) 達到後, 您無需為任何藥物支付費用 : 滿足計劃的受益人將獲得財務援助, 用於支付自付費用

28 額外承保的醫藥及醫院福利 注 : 有的服務可能需要預先授權 住院護理 針灸及其他替代療法 脊椎推拿服務 每年最多次就診 : 用於矯正半脫位 ( 塊或多塊脊椎骨移位 ) 的脊椎推拿 : 每年最多次就診 : 用於矯正半脫位 ( 塊或多塊脊椎骨移位 ) 的人工脊椎矯治 : 居家護理機構 善終護理您無需就認證的善終服務機構提供的善終護理支付任何費用 您可能需支付部份藥物及臨時護理費用 善終服務在我們計劃的承保範圍之外 更多詳細資訊請聯絡我們 門診手術門診手術中心 : 或的費用 醫院門診 : 或 的費用 您的費用取決於您的資格 您無需就認證的善終服務機構提供的善終護理支付任何費用 您可能需支付部份藥物及臨時護理費用 善終服務在我們計劃的承保範圍之外 更多詳細資訊請聯絡我們 門診手術中心 : 醫院門診 :

29 額外承保的醫藥及醫院福利 注 : 有的服務可能需要預先授權 住院護理 非處方用品 您無需為承保的非處方 ( ) 用品付費 我們為承保的非處方 ( ) 用品承保每月最高 您的結餘將不會累積至下一個月 請瀏覽我們的網站, 查看承保的非處方用品的清單 您無需為承保的非處方 ( ) 用品付費 我們為承保的非處方 ( ) 用品承保每月最高 您的結餘將不會累積至下一個月 請瀏覽我們的網站, 查看承保的非處方用品的清單 腎臟透析或的費用 您的費用取決於您的資格

30 關於 的更多資訊 是一些簡要的介紹 : 希望您能夠選擇最適合自己的計劃, 如果我們的 計劃不能滿足您的需求, 您還可以考慮我們其他的 或 計劃 下面 得財務援助的 受益人 ( ) 適合收入及資源有限並且已經獲 ( ) 一種計劃, 同時 提供和, 包括長期護理 我們能協助您為自己做出最好的選擇 請致電聯絡, 瞭解更多資訊 聽力障礙電傳 ( ) 使用者應致電

31 承保福利摘要 以下福利受承保 福利摘要中 承保醫療和醫院福利 一節所述的福利受承保 就以下每項福利而言, 您可以看到紐約州計劃的承保範圍以及本計劃的承保範圍 您就承保服務支付的費用取決於您的資格水平 下列福利的承保範圍取決於您的資格水準 不論您的資格水準是什麼, 和 ( ) 都將承保在 福利摘要 的 承保醫藥及醫院福利 章節中所羅列的福利 如果您對自己的資格水準和能夠獲得的福利存在疑問, 請致電 : ( 聽障和語障人士致電 )

32 福利 承保福利摘要 紐約州 計劃 成人日間健康護理 成人日間健康護理 某些精神健康護理服務包括 : 強化精神康復治療計劃 日間治療 持續日間治療 嚴重和持續精神疾病的個案管理 ( 由國家或地方精神衛生部門贊助 ) 部份住院治療 主動式社區治療 ( ) 承保本計劃不承保本計劃不承保 承保本計劃不承保本計劃不承保 承保本計劃不承保本計劃不承保

33 福利 承保福利摘要 紐約州 計劃 某些精神健康護理服務包括 : ( 續 ) 面對康復的個性化服務 ( ) 承保本計劃不承保本計劃不承保 消費者指導的個人護理服務 紐約州承保了個人家庭護理服務, 包括個人護理服務 家庭健康援助服務或專業護理任務 服務由消費者指導的個人助理提供, 在參保人或參保人指定代表的指示 監督和指導下完成 本計劃不承保 本計劃不承保 無須為承保的服務支付共付額

34 福利 承保福利摘要 紐約州 計劃 牙科 承保了的自付額 共付額和共同保險 承保的牙科服務包括必要的預防性服務和其他常規牙科護理 服務和用品及牙科假肢, 以減輕嚴重的病症 門診或住院外科牙科服務均須獲得預先授權 參閱本手冊 承保醫藥及醫院福利 章節的 承保福利摘要 部分, 瞭解更多資訊 對於承保的服務, 共付額為 承保的牙科服務包括必要的預防性服務和其他常規牙科護理 服務和用品及牙科假肢, 以減輕嚴重的病症 門診或住院外科牙科服務均須獲得預先授權

35 福利 承保福利摘要 紐約州 計劃 耐用醫療設備 ( ) 及醫療用品 承保了的自付額 共付額和共同保險 承保的耐用醫療設備包括醫療外科用品 腸內配方以及假肢或矯正器等裝置和設備, 這些設備及用品具有以下 參閱本手冊 額外承保的醫藥及醫院福利 章節的 承保福利摘要 部分, 瞭解更多資訊 對於承保的服務, 共付額為 本計劃承保耐用醫療設備包括醫療外科用品 腸式配方以及有以下功能的假肢或矯正器等裝置和設備, 這些設備及用品具有以下

36 福利 承保福利摘要 紐約州 計劃 耐用醫療設備 ( ) 及醫療用品 ( 續 ) 特色 ; 能長時間重複使用 ; 主要用於醫療用途 ; 一般來說, 在個人沒有生病或受傷的情況下, 是無作用的, 通常是為某個人專門設計或製作的 必須由執業人士訂購 不存在家庭使用的先決條件, 包括承保的非 ( 例如, 浴凳 扶手桿 ) 醫療外科用品 腸內腸外配方和補充劑及助聽器電池 特色 ; 能長時間重複使用 ; 主要用於醫療用途 ; 一般來說, 在個人沒有生病或受傷的情況下, 是無作用的, 通常是為某個人專門設計或製作的 必須由執業人士訂購 不存在家庭使用的先決條件, 包括承保的非 ( 例如, 浴凳 扶手桿 ) 醫療外科用品 腸內腸外配方和補充劑及助聽器電池

37 福利 承保福利摘要 紐約州 計劃 耐用醫療設備 ( ) 及醫療用品 ( 續 ) 無須為承保的服務支付共付額 腸內配方及營養補充劑的承保範圍僅限於 : 透過鼻胃管 胃造口管或餵食管進食的人 ; 患有天生代謝障礙的個人 ; 被診斷為感染 相關疾病或其他疾病的成年人, 用嘴餵食的人, 及需要補充營養, 身體品質指數在以下的人, 或需要補充營養, 身體品質指數在以下, 並且在前個月內 無須為耐用醫療設備 ( ) 及醫療用品支付共付額 腸內配方及營養補充劑的承保範圍僅限於 : 透過鼻胃管 胃造口管或餵食管進食的人 ; 患有天生代謝障礙的個人 ; 被診斷為感染 相關疾病或其他疾病的成年人, 用嘴餵食的人, 及需要補充營養, 身體品質指數在以下的人, 或需要補充營養, 身體品質指數在以下, 並且在前個月內

38 福利 承保福利摘要 紐約州 計劃 耐用醫療設備 ( ) 及醫療用品 ( 續 ) 聽力服務 非故意的體重下降的人, 或在禁止使用餵食管替代物時, 需要完全口腔營養支援的人 承保了的自付額 共付額和共同保險 承保在醫學上必要的減輕因聽力損失或損害而產生的障礙的聽力服務和產品 服務包括 : 助聽器選配, 在分發合格評定後, 分發助聽器檢查 及助聽器維修 非故意的體重下降的人, 或在禁止使用餵食管替代物時, 需要完全口腔營養支援的人 本計劃不承保承保了的自付額 共付額和共同保險 承保在醫學上必要的減輕因聽力損失或損害而產生的障礙的聽力服務和產品 服務包括 : 助聽器選配, 在分發合格評定後, 分發助聽器檢查 及助聽器維修

39 福利 承保福利摘要 紐約州 計劃 聽力服務 ( 續 ) 聽力學服務包括試驗和檢測 助聽器評估及助聽器處方 本計劃不承保 聽力學服務包括試驗和檢測 助聽器評估及助聽器處方 助聽器產品包括助聽器 耳模 特殊配件 電池和更換部件 助聽器產品包括助聽器 耳模 特殊配件 電池和更換部件 家庭分派及聚集餐 不承保本計劃不承保本計劃不承保

40 福利 承保福利摘要 紐約州 計劃 家庭健康機構護理 ( 包括醫療必需的間斷性專業護理機構護理 居家健康助理服務及康復服務等 ) 承保了的自付額 共付額和共同保險 承保醫療必需的間斷性專業護理機構護理 居家健康助理服務及康復服務 也承保非承保的家庭健康服務 ( 例如, 針對病情不穩定的個人進行護理監督的家庭衛生援助服務 ) 參閱本手冊 承保醫藥及醫院福利 章節的 承保福利摘要 部分, 瞭解更多資訊 對於承保的服務, 共付額為 承保醫療必需的間斷性專業護理機構護理 居家健康助理服務及康復服務 也包括非承保的家庭健康服務 ( 例如, 針對病情不穩定的個人進行護理監督的家庭衛生援助服務 )

41 福利 承保福利摘要 紐約州 計劃 住院精神健康服務 ( 超過天終生天數限制 ) 承保了的自付額 共付額和共同保險 承保所有住院精神健康服務, 包括自願或非自願入住的心理健康服務, 超過天的終生天數限制 在天的限制範圍內, 承保服務的共付額為 對於承保的服務, 共付額為 承保所有住院精神健康服務, 包括自願或非自願入住的心理健康服務, 超過天的終生天數限制 醫療社會服務 紐約州承保的一項評估, 安排和提供與在家護理個人相關的社會問題的援助 本計劃不承保 本計劃不承保 無須為承保的服務支付共付額

42 福利 承保福利摘要 紐約州 計劃 美沙酮維持治療計劃 承保本計劃不承保本計劃不承保 營養 紐約州承保營養狀態需求評估, 設計與評估治療方案, 營養教育及諮詢, 在職教育 考慮文化因素 本計劃不承保 本計劃不承保 無須為承保的服務支付共付額 網絡外計劃生育服務 根據豁免的直接存取條款, 承保網絡外計劃生育服務, 本計劃不承保 本計劃不承保

43 福利 承保福利摘要 紐約州 計劃 門診康復服務 承保了的自付額 共付額和共同保險 職業 物理和語言治療每年的治療次數限制在二十 ( ) 次以內, 除非您是歲以下的兒童, 或者您被發育障礙病患辦公室認定為患有發育障礙, 或者您有創傷性腦損傷 參閱本手冊 額外承保的醫藥及醫院福利 章節的 承保福利摘要 部分, 瞭解更多資訊 對於承保的服務, 共付額為 職業 物理和語言治療每年的治療次數限制在二十 ( ) 次以內, 除非您是歲以下的兒童, 或者您被發育障礙病患辦公室認定為患有發育障礙, 或者您有創傷性腦損傷 非處方藥 承保某些非處方藥 參閱本手冊 額外承保的醫藥及醫院福利 章節的 承保福利摘要 部分, 瞭解更多資訊 參閱本手冊 額外承保的醫藥及醫院福利 章節的 承保福利摘要 部分, 瞭解更多資訊

44 福利 承保福利摘要 紐約州 計劃 個人護理服務承保本計劃不承保本計劃不承保 個人緊急回應服務 ( ) 紐約州承保能夠讓個人在身體 情感或環境緊急情況下尋求協助的電子設備 無須為承保的服務支付共付額 本計劃不承保 對於, 共付額為

45 福利 承保福利摘要 紐約州 計劃 處方藥 不承保類處方藥或共付額 州法律允許的藥房福利 ( 選擇除類福利以外的藥品類別 ) 也承保某些不承保的醫療用品和腸內配方 承保大部分處方藥 您的共付額列在 處方藥福利 章節 不承保類處方藥或共付額 州法律允許的藥房福利 ( 選擇除類福利以外的藥品類別 ); 也承保某些不承保的醫療用品和腸內配方 承保大部分處方藥 您的共付額列在 處方藥福利 章節 不承保類處方藥或共付額 州法律允許的藥房福利 ( 選擇除類福利以外的藥品類別 ); 也承保某些不承保的醫療用品和腸內配方

46 福利 承保福利摘要 紐約州 計劃 私人護理服務 本計劃承保經醫生書面指示和評估的私人護理, 表明個人需要持續性的護理服務, 且該服務超出了認證家庭健康機構 ( ) 的護理範圍或通常由提供的間歇型護理服務不可用 醫學上必要的私人護理服務無需共付額 本計劃不承保 本計劃承保經醫生書面指示和評估的私人護理, 表明個人需要持續性的護理服務, 且該服務超出了認證家庭健康機構 ( ) 的護理範圍或通常由提供的間歇型護理服務不可用 醫學上必要的私人護理服務無需共付額 義肢裝置 承保了的自付額 共付額和共同保險 承保假肢 矯形器及矯形鞋 參閱本手冊 額外承保的醫藥及醫院福利 章節的 承保福利摘要 部分, 瞭解更多資訊 對於承保的服務, 共付額為 承保承保的假肢 矯形器及矯形鞋

47 福利 承保福利摘要 紐約州 計劃 專業護理機構 承保了的自付額 共付額和共同保險 承保超過天上限的額外天數 參閱本手冊 承保醫藥及醫院福利 章節的 承保福利摘要 部分, 瞭解更多資訊 在天的限制範圍內, 承保服務的共付額為 無須事先住院 社會和環境支持 不承保本計劃不承保本計劃不承保 社會日間護理不承保本計劃不承保本計劃不承保

48 福利 承保福利摘要 紐約州 計劃 接送服務 ( 非緊急情況 ) 承保獲得必要醫療護理及服務的必要接送 包括救護車 大巴 公共交通或其他符合參保人健康狀況的方式, 如需要, 還提供參保人陪同人員的接送服務 參閱本手冊 承保醫藥及醫院福利 章節的 承保福利摘要 部分, 瞭解更多資訊 對於前往計劃核准地點的行程, 共付額為 承保範圍包括救護車 車輛服務及公共交通 欲安排接送, 請提前小時致電會員服務部 視力服務 承保了的自付額 共付額和共同保險 承保驗光師 眼科醫生和眼科藥劑師的服務, 包括眼鏡 醫學必要的隱形眼鏡和聚碳酸酯眼鏡 人造眼 參閱本手冊 承保醫藥及醫院福利 章節的 承保福利摘要 部分, 瞭解更多資訊 對於承保的服務, 共付額為 承保驗光師 眼科醫生和眼科藥劑師的服務, 包括眼鏡 醫學必要的隱形眼鏡和聚碳酸酯眼鏡 人造眼 ( 現貨或客戶自訂 ),

49 福利 承保福利摘要 紐約州 計劃 視力服務 ( 續 ) ( 現貨或客戶自訂 ), 低視力輔助工具和低視力服務 承保範圍包括部件的修理及更換 承保範圍還包括檢查診斷和治療視力缺陷和或眼病 除非在醫學上需要, 否則對眼球折射率的檢查僅限於每兩 ( ) 年一次 眼鏡更換頻率無須大於兩 ( ) 年一次, 除非醫學上需要, 或者眼鏡遺失 損壞或被損毀 低視力輔助工具和低視力服務 承保範圍包括部件的修理及更換 承保範圍還包括檢查診斷和治療視力缺陷和或眼病 除非在醫學上需要, 否則對眼球折射率的檢查僅限於每兩 ( ) 年一次 眼鏡更換頻率無須大於兩 ( ) 年一次, 除非醫學上需要, 或者眼鏡遺失 損壞或被損毀

50 非 福利 承保福利摘要 紐約州 計劃 肺結核病的直接觀察治療 承保本計劃不承保本計劃不承保 理 個案管 承保本計劃不承保本計劃不承保 發育障礙人群辦公室 ( ) 提供的服務 為精神健康社區辦公室 ( ) 的居民和家庭治療專案提供的康復服務 承保本計劃不承保本計劃不承保 承保本計劃不承保本計劃不承保

51 有用的定義 善終護理臨終關懷通常在您的家裡或其他您住的地方, 例如養老院, 進行 要獲得資格, 您的醫生和臨終關懷醫生必須證明您的預期壽命少於個月 此項目還包括在一項在認可的機構內不超過天的住院臨時護理, 這樣您的照顧者 ( 家庭成員或朋友 ) 能夠獲得休息 家庭健康服務包括各種各樣可以在您的家裡為疾病或受傷提供的服務 此服務的範例包括, 專業護理和或物理 語言或職業治療和醫療社會服務 必須由醫生證明您需要在家裡接受這些服務 專業護理機構在出院後, 您可能需要家人或朋友無法提供的專業護理 您可以在一個專業護理機構中接受額外的專業護理和或康復服務 要獲得資格, 您的醫生必須證明您需要日常的專業護理, 例如, 靜脈注射或物理治療 緊急服務 當您嚴重受傷 突然生病或疾病迅速惡化時, 您應該去急診室 急症護理如果您受輕傷或生病, 且不是緊急情況, 不能及時與您的主治醫生預約, 緊急護理中心是個不錯的選擇

52 能否在 是一家簽有合約的計劃 註冊參保視合約續訂情況而定 本文件免費提供西班牙文和中文版本 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 ( : ) 本文件可提供盲文和大字印刷等其他格式 本資訊並非完整之福利敘述 如需更多資訊, 請聯絡本計劃 限額 共付額和限制可能適用 每年的月日, 福利 保費和或共付額共同保險可能會有所調整 如果或任何第三方未以其他方式支付您的部份保費, 那麼您必須繼續繳納您的該部分保費 為可從州和同時獲得醫療輔助的人士提供這些計劃 保費 共付額 共同保險及自付額可視您接受的程度而異 更多詳細資訊請聯絡本計劃

53 禁止歧視通知 紐約探訪護士服務首選計劃 (VNSNY CHOICE) 保健計劃遵守聯邦民權法 紐約探訪護士服務首選計劃不會基於種族 宗教信仰 膚色 原國籍 年齡 殘障 性別 性取向 性別認同或性別表現排除任何人或以不同的方式對待任何人 紐約探訪護士服務首選計劃提供以下服務 : 向殘障人士提供免費協助和服務, 幫助他們與我們交流, 例如 : o 合格手語翻譯 o 用其他格式 ( 大印刷體 音頻 無障礙電子格式 其他格式 ) 提供的書面資訊 向母語不是英語的人提供免費語言服務, 例如 : o 合格口譯員 o 用其他語言編寫的資訊 如果您需要接受此類服務, 請電洽 , 如需接受 TTY 服務, 請撥打 711 號碼 如 果您認為紐約探訪護士服務首選計劃因種族 宗教信仰 膚色 原國籍 年齡 殘障 性別 性取向 性別認同或性別表現未向您提供此類服務, 或以不同的方式對待您, 您可以透過以下方式向紐約探訪護士服務首選計劃提出投訴 : 郵件 :VNSNY CHOICE Health Plans, 1250 Broadway 11 th Floor, New York, New York 電話 : , 如需接受 TTY 服務, 請撥打 711 號碼 親自來訪 :1250 Broadway 11 th Floor, New York, New York 傳真 : 電子郵件 :CivilRightsCoordinator@vnsny.org 網站 : 您還可以透過以下方法向美國衛生與公眾服務部 (U.S. Department of Health and Human Services) 民權辦公室 (Office for Civil Rights) 提出民權申訴 : 網站 : 民權辦公室申訴網站 : 郵件 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building Washington, DC 可從以下網站下載申訴表 : 電話 : (TTY/TDD )

54 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 ( ) 주의한국어를사용하시는경우언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다번으로전화해주십시오 אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל.. רופט লক ষ য কর ন যদ আপদন ব ল কথ বলত প ত ন হতল দন খ চ য় ভ ষ সহ য় পদ তষব উপলব ধ আত ফ ন কর ন 711 ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. )رقم هاتف الصم والبكم: (. 1 اتصل برقم 1- خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں کال کریں

55 ध य न द यदद आप ह द ब लत ह त आपक ललए म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह पर क ल कर 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます まで お電話にてご連絡ください

56 有問題嗎? 請撥打我們的免費電話 : ( 為聽力障礙準備聽障電訊設備 711) 週一至週五, 上午 8 點到晚上 8 點 1250 Broadway, 11th Floor, New York, NY VNSNY CHOICE

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