第一健保 (CARE1ST) CoordinatedChoice Plan (HMO) 2014 年參保前手冊

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1 第一健保 (CARE1ST) CoordinatedChoice Plan (HMO) 2014 年參保前手冊 阿拉米達縣 艾爾帕索縣 夫雷士諾縣 洛杉磯縣 橘縣 河濱縣 聖伯納蒂諾縣 聖地牙哥縣 舊金山縣 聖塔克拉拉縣及斯坦尼斯勞斯縣 H5928_14_107_MK_CHI Accepted H5928_14_093_MK Accepted

2 感謝您對第一健保 (Care1st) 感興趣 目錄 1. 感謝您對第一健保 (Care1st) 感興趣 / 目錄 2. 歡迎函 3. Medicare 計劃評等 4. 第一健保 (Care1st) 2014 年服務區域圖 5. 關於 Medicare Advantage 計劃之常見問題解答 年第一健保 (Care1st) 福利表 您將以第一健保 (Care1st) 會員身份享有之部份福利的扼要清單 7. 護士諮詢專線 8. 交通接送服務資訊 9. Silver Sneakers 健身計劃 14. 福利摘要 15. 藥物清單 第一健保 (Care1st) 承保藥物及其層級的綜合清單 16. Delta Dental 宣傳單 關於第一健保 (Care1st) 牙科計劃及醫療服務提供者之重要資訊 17. 外展教育和核查 (OEV) 電話 18. 參保之後會出現的情況 提供關於參保流程及期限的詳情 19. 線上瀏覽我們 關於我們網站 ( 的資訊 20. 多種語言資訊 如果您需要其他語言的參保資訊, 請遵照所提供的指示 10. 非處方藥福利 11. 瞭解參保期 說明每年您可參保或更改您計劃的不同時間 12. 參保準備工作 幫助您通過參保流程的指南及指示 13. 參保樣表 顯示您需要在申請書中填寫的資訊 COOR

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4 Care1st Health Plan P.O.Box 4239, Montebello, CA 尊敬的 Medicare 受益人 : 感謝您就自身健康護理需求考慮第一健保 (Care1st) 的其中一項 Medicare Advantage 健康計劃 (HMO HMO SNP) 您控制您健康和健康護理方案的方法有許多, 其中一種方法就是對您的健康負責 隨附資訊將幫助您探索成為第一健保 (Care1st) 會員的益處 正如大多數人一樣, 我們深知您正苦苦找尋既滿足您需求又經濟實惠的健康護理保險 為此, 我們已為您設計 Medicare Advantage 和特殊需求 (SNP) 計劃! 在維持您生活方式的同時, 您將獲得更多您想要及需要的福利, 以保持您的健康 選擇第一健保 (Care1st), 您將獲得由一間卓越公司提供之福利, 該公司不僅擁有久經考驗的領導力 誠信度, 還擁有一支時刻準備為您服務的專職員工團隊 益處決不僅限於此! 第一健保 (Care1st) 由醫生創建, 並營運至今 我們信奉 會員需求至上 的信念 我們注重於關懷 完整的您, 以便您可以更加健康地度過每一天 憑藉我們網絡內超過 10,000 名醫生及 100 間醫院, 我們確信您將找到適合您及您特定需求的醫生 本資料夾內所含資訊將幫助您探索成為第一健保 (Care1st) 會員的益處 作為指南, 我們鼓勵您查閱福利摘要, 因為該摘要提供本計劃所提供之承保範圍的詳情 您是否準備好參保? 您只需填妥個人參保表並將其交回予第一健保 (Care1st) 即可 選擇健康護理保險是一項重大決定, 可能會令人困惑 我們樂於為您提供幫助, 回答您的任何疑問 請務必來電諮詢 問題無過大或太小之分 是的, 一切都是為了您的健康 若您準備好參保, 只需填妥個人參保表並將其交回予第一健保 (Care1st) 即可, 或者您可致電我們, 我們將幫助您以電話方式參保 市場行銷部 ( 聽障和語障人士可致電 711) 我們的辦公時間為每週七天, 早上 8 點至晚上 8 點 我們期待您加入第一健保 (Care1st) 的大家庭 Dawn Maroney 首席醫療保險長 Care1st Health Plan 601 Potrero Grande Drive, Monterey Park, CA 第一健保 (Care1st) 是德克薩斯州和加州地區一項具有聯邦政府合約的 Medicare Advantage HMO 計劃 能否在第一健保 (Care1st) 註冊參保視合約續簽情況而定 H5928_14_042_MK_CHI Accepted

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6 第一健保 (Care1st) - H 年 Medicare 星級評級 * 每年 Medicare 計劃都會根據計劃的品質和表現對所有保健計劃和處方藥計劃進行評級 Medicare 星級評級有助於您瞭解我們的計劃有多出色 您可以使用這些星級評級來比對本計劃與其他計劃的表現 星級評級主要有兩種類型 : 1. 將本計劃的所有分數綜合計算得出的總體星級評級 2. 重點關注醫療或處方藥服務的摘要星級評級 為了進行評級,Medicare 審核的部份領域包括 : 我們的會員對本計劃的服務與護理的評級 ; 我們的醫生在檢測疾病和保持會員健康方面做得如何 ; 本計劃在幫助會員使用推薦和安全處方藥方面做得如何 Medicare 對第一健保 (Care1st) 作出了以下總體星級評級 (2014 年 ) 3.5 顆星 第一健保 (Care1st) 的保健 / 藥物計劃服務獲得以下摘要星級評級 : 保健計劃服務 : 藥物計劃服務 : 3.5 顆星 3.5 顆星 星星的個數代表計劃表現的優劣程度 優秀較好一般較差很差 欲需瞭解本計劃的更多資訊和我們與其他計劃的不同之處, 請瀏覽 您還可以撥打 ( 免費電話 ) 或 711( 聽障和語障人士專線 ) 與我們聯絡, 辦公時間是每週七天, 早上 7 點至晚上 8 點 ( 太平洋時間 ) 現有會員請撥打 ( 免費電話 ) 或 711( 聽障和語障人士專線 ) * 星級評級以 5 顆星作為評級標準 每年會對星級評級進行評估, 每個年度的評級結果或有不同 H5928_13_039_MK_CHI Accepted

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8 年度服務地區 艾爾帕索縣 阿拉米達縣 部份 德克薩斯州 斯坦尼斯勞斯縣 舊金山縣 聖塔克拉拉縣 夫雷士諾縣 部份 加州 HMO & HMO SNP HMO Plan Only 如有任何疑問或福利資訊的問題 懇請致電會員服務部 洛杉磯縣 橘縣 部份 聖伯納迪諾縣 部份 河濱縣 部份 聖地牙哥縣 聽障和語障人士可致電711 我們的辦公時間為每週七天 早上8:00點至晚上8:00點 太平洋時間 facebook/mycare1st H5928_14_111_MK_CHI Accepted

9 服務地區郵區號碼 加州 阿拉米達縣 94501; 94502; 94601; 94602; 94603; 94604; 94605; 94606; 94607; 94608; 94609; 94610; 94611; 94612; 94613; 94614; 94617; 94618; 94619; 94620; 94621; 94623; 94624; 94661; 94662; 94701; 94702; 94703; 94704; 94705; 94706; 94707; 94708; 94709; 94710; 94712; 夫雷士諾縣 93242; 93606; 93609; 93611; 93612; 93613; 93616; 93619; 93625; 93626; 93630; 93648; 93650; 93652; 93657; 93662; 93667; 93701; 93702; 93703; 93704; 93705; 93706; 93707; 93708; 93709; 93710; 93711; 93712; 93714; 93715; 93716; 93717; 93718; 93720; 93721; 93722; 93723; 93724; 93725; 93726; 93727; 93728; 93729; 93730; 93737; 93740; 93744; 93745; 93747; 93750; 93755; 93761; 93765; 93771; 93772; 93773; 93774; 93775; 93776; 93777; 93778; 93779; 93786; 93790; 93791; 93792; 93793; 洛杉磯縣 全部郵遞區號 橘縣 90620; 90621; 90622; 90623; 90624; 90630; 90631; 90632; 90633; 90638; 90680; 90720; 90740; 90742; 90743; 92609; 92610; 92617; 92619; 92620; 92626; 92637; 92646; 92647; 92648; 92649; 92655; 92657; 92673; 92683; 92685; 92694; 92697; 92698; 92701; 92702; 92703; 92704; 92705; 92706; 92707; 92708; 92725; 92735; 92801; 92802; 92803; 92804; 92805; 92806; 92807; 92808; 92809; 92812; 92814; 92815; 92816; 92817; 92821; 92822; 92823; 92825; 92831; 92832; 92833; 92834; 92835; 92836; 92837; 92838; 92840; 92841; 92842; 92843; 92844; 92845; 92846; 92850; 92868; 92870; 92871; 92885; 92886; 92887; 河濱縣 91718, 91719, 91720, 91752, 91760, 92028, 92201, 92202, 92203, 92210, 92211, 92220, 92223, 92230, 92234, 92235, 92236, 92240, 92241, 92247, 92248, 92253, 92254, 92255, 92258, 92260, 92261, 92262, 92263, 92264, 92270, 92274, 92276, 92282, 92292, 92320, 92324, 92373, 92399, 92501, 92502, 92503, 92504, 92505, 92506, 92507, 92508, 92509, 92513, 92514, 92515, 92516, 92517, 92518, 92519, 92521, 92522, 92530, 92531, 92532, 92536, 92539, 92543, 92544, 92545, 92546, 92548, 92549, 92551, 92552, 92553, 92554, 92555, 92556, 92557, 92561, 92562, 92563, 92564, 92567, 92570, 92571, 92572, 92581, 92582, 92583, 92584, 92585, 92586, 92587, 92589, 92590, 92591, 92592, 92593, 92595, 92596, 92599, 92860, 92877, 92878, 92879, 92880, 92881, 92882, 92883

10 聖伯納迪諾縣 91701, 91708, 91709, 91710, 91730, 91737, 91739, 91761, 91762, 91763, 91764, 91784, 91786, 92301, 92307, 92308, 92313, 92316, 92318, 92324, 92334, 92335, 92336, 92337, 92344, 92345, 92346, 92350, 92354, 92357, 92359, 92368, 92369, 92371, 92373, 92374, 92376, 92377, 92392, 92394, 92395, 92399, 92401, 92402, 92403, 92404, 92405, 92406, 92407, 92408, 92410, 92411, 92412, 92413, 92414, 92415, 92418, 92420, 92423, 92424, 聖地牙哥縣 全部郵遞區號 舊金山縣 全部郵遞區號 聖塔克拉拉縣 全部郵遞區號 斯坦尼斯勞斯縣 全部郵遞區號 德克薩斯州 艾爾帕索縣 全部郵遞區號 第一健保(Care1st)是德克薩斯州和加州地區一項具有聯邦政府合約的Medicare Advantage HMO計劃 能 否在第一健保(Care1st)註冊參保視合約續簽情況而定 此資訊包括其他語言您可以免費索取 請聯絡 會員服務部 聽障和語障人士可致電711 辦公時間為每週七天 早上8點至晚上 8點 This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. H5928_14_111_MK_CHI Accepted

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12 您有關於聯邦醫療保健 (Medicare) 的問題嗎? 第一健保 (CAre1st)( 管理式醫療保健 HMO, 管理式醫療保健特別需要計劃 HMO snp) 能為您提供答案 什麼是聯邦醫療保健 (Medicare) A B C 和 D 部份? 聯邦醫療保健 (Medicare) A 部份涵蓋住院服務 專業護理設施 居家護理和安寧療護服務 聯邦醫療保健 (Medicare) B 部份涵蓋門診服務, 如醫師診所就診 專科診所就診 化驗所服務 耐用醫療用品和預防性醫療服務 您每月需支付 B 部份月費 聯邦醫療保健 (Medicare) C 部份是一項聯邦醫療保健 (Medicare) 核准的私人保健公司提供聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 提供所有 A 部份和 B 部份福利 聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 可能會提供額外的福利, 如視力 聽力 牙科和 / 或健康和保健方案 聯邦醫療保健 (Medicare) D 部份為您提供處方藥物福利 您需要參加一項保健計劃如第一健保 (Care1st) 才可享有處方藥福利 每項保健計劃的費用和涵蓋藥物可能會不同 我如何能夠參加第一健保 (Care1st) 的聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan)? 請致電第一健保 (Care1st) , 我們的代表可以在線上協助您 ( 聽障和語障人士可致電 711) 我們的辦公時間為每週七天, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點, 太平洋時間 我可以使用專科醫療服務嗎? 當您需要專科醫療服務或其他服務時而您的主治醫師 (PCP) 不能為您提供, 他 / 她將會為您申請轉診 某些服務只要由我們的網絡醫護人員為您提供的, 您便可以自行使用而無需轉診 如果我在第一健保 (Care1st) 的服務地區以外卻需要緊急服務, 我應該怎麼辦? 第一健保 (Care1st) 提供全球緊急護理福利 如果您在我們的服務地區以外遇上緊急狀況, 您可以在最近的急症設施 ( 醫生診所 醫務所或醫院 ) 獲得緊急服務 緊急服務無需要有轉診批准或得到您主治醫師的同意 我如何在正常辦公時間以外使用護理服務? 隨身攜帶您的第一健保 (Care1st) 會員証是十分重要的 如果您遇到緊急情況, 請撥打 911 或到最近的急症室 如果您需要醫療照護請致電給您的醫師, 他或她可以協助您安排護理 第一健保 (Care1st) 亦提供護士諮詢專線 簡易和免費的護士諮詢專線服務 您可以立即獲得健康諮詢 護士將會詢問有關您的健康問題 在您接受醫療保健服務之前您不需撥打護士諮詢熱線 H5928_14_049_MKB_CHI Acccepted

13 如果我是第一健保 (Care1st) 聯邦醫療保健 (Medicare) 會員, 並同時享有加州低收入醫療輔助計劃 (Medi-Cal) 的福利將會怎樣? 如果您是加州低收入醫療輔助計劃 (Medi-Cal) 會員和合資格成為聯邦醫療保健 (Medicare) 的受益人, 您需要明白聯邦醫療保健 (Medicare) 才是您的主要保險計劃, 而非加州低收入醫療輔助計劃 (Medi-Cal) 如果您有興趣合併您的福利, 懇請致電會員服務部查詢有關涵蓋額外福利的更多資訊 我的個人健康資訊將會如何被保護? 聯邦和州政府的法律將會保護您的醫療記錄以及個人健康資訊的隱私 我們會根據這些法律保護您的個人健康資訊 當您參加我們的計劃時您所提供的任何個人健康資訊將被保密 我們會確保未經授權人士將無法看到或更改您的記錄 什麼福利和服務是沒有涵蓋? 第一健保 (Care1st Health Plan) 涵蓋所有聯邦醫療保健 (Medicare) A 和 B 部份涵蓋的醫療必要服務 原有的聯邦醫療保健計劃 (Original Medicare) 或我們的計劃也不承保下列項目和服務 : 根據原有聯邦醫療保險計劃 (Original Medicare) 的標準被視為不合理和不必要的服務, 除非我們的計劃將這些服務列為承保服務 實驗性或研究性醫療程序和手術 設備和藥品, 除非獲得原有的聯邦醫療保健計劃 (Original Medicare) 承保或進行 聯邦醫療保險 計劃或我們的計劃批准的臨床研究 病態肥胖治療手術, 除非是醫療需要以及由原有的聯邦醫療保健計劃 (Original Medicare) 涵蓋 醫院私家病房, 除非是醫療需要 私家看護 您醫院或專業護理設施的房間提供的個人日用物品, 如電話或電視等 居家全職護士護理服務 涵蓋監護護理服務若其服務能與專業護理和 / 或專業復健服務同時提供 這包括日常活動護理, 如自行走動 上下床 洗澡 穿衣 吃飯和使用廁所 準備特別餐飲以及監督自行服用藥物 家政服務 直系親屬或您家中成員收費服務 自選或自願提升程序 服務 用品和藥品, 包括但不限於 : 減肥 生髮 性功能 運動表現 美容 抗衰老和心理性能, 除非是醫療需要 在以下情況整容手術或程序將會被涵蓋, 因意外受傷的身體部份變形而需要改善身體功能 所有因乳房切除手術後而需要重建乳房, 以及為了達到外觀對稱而對沒有受影響的乳房進行手術 一般沒有被承保的脊椎護理服務 ( 手型脊椎矯正除外 ), 而且根據聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 守則而有所限制 除非矯形鞋是腿部支架的一部份, 而其費用包括在支架內 例外 : 患有糖尿病足科病人需要的治療鞋 足部支持用品 例外 : 需要矯形或治療鞋的糖尿病足科病人 放射狀角膜切開術 雷射手術 (LAsIK) 視力治療和其他弱視輔助用品 給性功能障礙治療自服的處方藥, 包括勃起功能障礙 陽痿 性感缺失或性無能 絕育手術程序逆轉 變性手術和非處方避孕用品和用具 自然療法服務 退伍軍人事務所 (VA) 設施為退伍軍人提供的非急症服務 可是, 在急症情況下於退伍軍人 (VA) 醫院使用的護理服務, 如果退伍軍人事務所的費用分擔 (cost-sharing) 超過我們的計劃的費用分擔, 我們將會退還差額給退伍軍人 會員仍需負責支付我們計劃的費用分擔 本計劃不承保以上所列的服務, 即使您在急症室內得到這些服務也無法獲得承保 例如 : 一般常人在似乎是非緊急的 一般狀況下在急症室獲得了非授權的服務將不能獲承保

14 請問我如何指定代表我的代理人? 您有權利要求別人如家庭成員或朋友協助您決定您健康護理服務的需要 如果您願意, 當您無法為自已做決定的時候您可以透過一份特殊表格授權給別人幫您做決定 如果您希望獲得一份醫療照護事前指示 (Advance directive) 表格, 您可以從律師 社工或某些文具店處獲得表格, 或其他渠道包括網站和宣揚代表組織 如果您只希望授權代表您處理參加第一健保 (Care1st) 索償和其他行政事宜, 您可以瀏覽我們的網站 下載和填寫指定代理人 (Appointment of representative) 的表格 懇請注意為符合了第一健保 (Care1st) 所特定的用途, 醫療照護事前指示 (Advance directive) 指定代理人 (Appointment of representative) 或相關文件的副本必需發送至第一健保 (Care1st) 才可生效記錄 如果我遷離您居住的服務地區該怎麼辦? 如果您遷離服務地區或離開服務地區超過六個月, 您不能繼續成為我們計劃的會員 懇請致電會員服務部查詢您遷往或前往旅遊的地方是否仍然屬於我們計劃的服務地區 第一健保 (Care1st Health Plan) 聯邦醫療保健 (Medicare) 核准的管理式醫療保健 (HMO) 組織 請致電會員服務部有關任何問題或福利資訊 : 免費專線 : 聽障及語障人士專線 711 每週七天辦公, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 網站 : facebook/mycare1st 第一健保 (Care1st) 是德克薩斯州和加州地區一項具有聯邦政府合約的 Medicare Advantage HMO 計劃 能否在第一健保 (Care1st) 註冊參保視合約續簽情況而定 在此提供之福利說明為簡易摘要, 並非完整之福利敘述 如需更多資訊, 請聯絡本計劃 每年 1 月 1 日, 福利和 / 或共付額 / 共同保險費可能會有所調整 限制 共付額及約束可能適用 此資訊包括其他語言您可以免費索取 請聯絡會員服務部 : ( 聽障和語障人士可致電 711), 辦公時間為每週七天, 早上 8 點至晚上 8 點 this information is available for free in other languages. Please contact Member services: (tty: 711), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. H5928_14_049_MKB_CHI Acccepted

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16 2014 福利表 阿拉米達縣 艾爾帕索縣 夫雷士諾縣 洛杉磯縣 橘縣 河濱縣 聖伯納蒂諾縣 聖地牙哥縣 舊金山縣 聖塔克拉拉縣 斯坦尼斯勞斯縣 福利 Coordinated ChoiCe (hmo) 保費 $0* 主治醫師 (PCP) $0 共付額 助聽器對於每兩年 2 個助聽器,$0 共付額 ; 每年的限額為 $1,000 住院治療 標準 Medicare/ 如果您有全額 Medicaid, 則免除分攤費用 急救護理 20% 的共同保險 ( 若住院則免除 ) 在全球範圍內的承保額每年最高達 $25,000 救護車 20% 的共同保險 耐用醫療設備 (DME) 20% 的共同保險 健身俱樂部 / 健身課程會員 交通接送服務 牙科服務 $0 共付額 / 無限制 $0 共付額 28 次前往計劃批准地點的單向行程 承保參見您的福利摘要瞭解詳情 *D 部份保費免責聲明 : 根據您的 Medicaid 資格水平, 您可能無需就您的 D 部份保費承擔任何分攤費用 H5928_14_076_MK_CHI Accepted

17 2014 福利表 阿拉米達縣 艾爾帕索縣 夫雷士諾縣 洛杉磯縣 橘縣 河濱縣 聖伯納蒂諾縣 聖地牙哥縣 舊金山縣 聖塔克拉拉縣 斯坦尼斯勞斯縣 福利 Coordinated ChoiCe (hmo) 常規視力檢查常規視力, 檢查的共付額為 $20( 每年 1 次 ) 眼鏡 非處方 (OTC) 用品 ( 僅限於 Medicare 承保用品 ) 每年的承保眼鏡 / 屈光檢查為 $20 共付額 - $250 限額 每季度 $50 首選普通藥, 第 1 級 $0 非首選普通藥, 第 2 級 $0 $1.20 或 $2.55( 基於低收入補貼 ) 首選品牌藥, 第 3 級 $0 $3.60 或 $6.35( 基於低收入補貼 ) 非首選品牌藥, 第 4 級 $0 $1.20 $2.25 $3.60 或 $6.35 ( 基於低收入補貼 ) 特殊級藥, 第 5 級 $0 $3.60 或 $6.35( 基於低收入補貼 ) 不符合全額 Medicaid 資格的個人可獲標準 Medicare 福利或低收入補貼 ; 提供的資訊基於 30 天份的藥量 若您對成為第一健保 (Care1st) 會員有任何疑問, 請致電 : 聽障 / 語障人士應致電 711 早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 /mycare1st 第一健保 (Care1st) 是德克薩斯州和加州地區一項具有聯邦政府合約的 Medicare Advantage HMO 計劃 能否在第一健保 (Care1st) 註冊參保視合約續簽情況而定 在此提供之福利說明為簡易摘要, 並非完整之福利敘述 如需更多資訊, 請聯絡本計劃 每年 1 月 1 日, 福利 處方藥一覽表 藥房網絡 保費和 / 或共付額 / 共同保險可能會有所調整 限制 共付額及約束可能適用 您必須繼續繳納您的 Medicare B 部份保費 此資訊包括其他語言您可以免費索取 請聯絡會員服務部 : ( 聽障和語障人士可致電 711), 辦公時間為每週七天, 早上 8 點至晚上 8 點 This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY 711), 8am - 8pm, 7 days a week.

18 護士諮詢 熱線 第一健保(Care1st) 管理式醫療保 健HMO 管理式醫療保健特別需 要計劃HMO SNP 護士諮詢熱線 是一項給所有第一健保(Care1st) 會員提供的服務 Medicare批准的HMO計劃 護士諮詢熱線是免費和簡易的 一位關心您的護士會聆聽您的 健康問題 護士可以幫助您決定 您是否需要看醫生 等待服務是否安全或您需要馬上得 到護理服務 如果您的症狀惡化您該怎麼辨 回家後您怎様才能夠讓自己過得更 舒適 對於生命或肢體受到威脅的緊急情況 下 請立刻致電911或當地緊急服務 在您接受醫療保健服務之前您不需撥 打護士諮詢熱線 請致第一健保(Care1st)護理諮詢熱線 免費專線 聽障及語障人士專線711 每週七天辦公 早上8:00點至晚上8:00點 facebook/mycare1st 第一健保(Care1st)是德克薩斯州和加州地區一項具有聯邦政府合約的Medicare Advantage HMO計劃 能否在第一健保 (Care1st)註冊參保視合約續簽情況而定 在此提供之福利說明為簡易摘要 並非完整之福利敘述 如需更多資訊 請 聯絡本計劃 每年1月1日 福利和/或共付額/共同保險費可能會有所調整 限制 共付額及約束可能適用 此資訊 包括其他語言您可以免費索取 請聯絡會員服務部 聽障和語障人士可致電711 辦公時間為每週 七天 早上8點至晚上8點 This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. H5928_14_010_MK_CHI Accepted

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20 就診交通接送服務 0 $ 對於每次往返計劃批准地點的 行程 $0共付額 * 第一健保(Care1st) 管理式醫療保健HMO 管理式醫療保健特 別需要計劃HMO SNP 很高興能為我們的會員提供就診交通 接送服務 就診交通接送服務為非緊急醫護就診而設 請注意 請致電第一健保(Care1st)預約您的交通接送服務 *必需於24小時前 預約 請致電預訂您的接送 免費專線 1-87-RIDEC1ST ( ) 聽障及語障人士專線711 每週七天辦公 早上8:00點至晚上8:00點 facebook/mycare1st Medicare批准的HMO計劃 第一健保(Care1st)是德克薩斯州和加州地區一項具有聯邦政府合約的Medicare Advantage HMO計劃 能否在第一健保 (Care1st)註冊參保視合約續簽情況而定 在此提供之福利說明為簡易摘要 並非完整之福利敘述 如需更多資訊 請 聯絡本計劃 每年1月1日 福利和/或共付額/共同保險費可能會有所調整 限制 共付額及約束可能適用 此資訊 包括其他語言您可以免費索取 請聯絡會員服務部 聽障和語障人士可致電711 辦公時間為每週 七天 早上8點至晚上8點 This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. H5928_14_046_MK_CHI Accepted

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22 Medicare 批准的 HMO 計劃 成為第一健保 (Care1st)( 管理式醫療保健 HMO, 管理式醫療保健特別需要計劃 HMO SNP) 會員您可獲得更多福利! 健康之路 SilverSneakers 健身計劃 您享有使用 SilverSneakers 健身計劃健體的機會 SilverSneakers 包括 : 您所居住地區的免費健康會會藉 為增強體能 柔韌性和能量而設的健身班 健康會導師提供個人化以及友善的服務 有關更多資訊請瀏覽 SilverSneakers.com ( 在開始健身計劃前, 請向您的醫生諮詢 ) 請致電會員服務部有關任何問題或福利資訊 : 免費專線 : 聽障及語障人士專線 711 每週七天辦公, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 facebook/mycare1st 第一健保 (Care1st) 是德克薩斯州和加州地區一項具有聯邦政府合約的 Medicare Advantage HMO 計劃 能否在第一健保 (Care1st) 註冊參保視合約續簽情況而定 在此提供之福利說明為簡易摘要, 並非完整之福利敘述 如需更多資訊, 請聯絡本計劃 每年 1 月 1 日, 福利和 / 或共付額 / 共同保險費可能會有所調整 限制 共付額及約束可能適用 是否提供福利因計劃和市場而異 健身中心的名單或會變更, 且可能會因位置 中心更改和所服務的地理區域而異 健身中心會員享有的基本服務之外的服務 ( 如私人教練 特殊課程 參與體育運動 按摩療法等 ) 不屬於第一健保 (Care1st) 福利, 可能需要支付額外的自付費用 此資訊包括其他語言您可以免費索取 請聯絡會員服務部 : ( 聽障和語障人士可致電 711), 辦公時間為每週七天, 早上 8 點至晚上 8 點 This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. H5928_14_044_MK_CHI Accepted

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24 2014 年非處方藥福利 作為我們 Care1st 會員, 您每季度可享受 $50 的非處方藥 (OTC) 福利, 讓您購買您所需的 OTC 產品 我們希望您每季度充分利用此寶貴的福利 Medicare 批准的 HMO 計劃 您可用的非處方產品的簡明示例 過敏科 All Day Allergy Tablets $7.90 Nasal Saline Spray $9.50 鎮痛劑 / 退熱劑 Acetaminophen $8.60 Aspirin $4.90 Ibuprofen, 100 tabs $8.70 抗酸劑及降酸片 Alka-Seltzer $15.20 Gas-X $8.60 Milk of Magnesia $8.40 抗關節炎藥 Glucosamine/ $13.30 Joint Muscle 抗念珠菌 Micanozole 3 Day Treat. $16.90 止瀉劑及瀉藥 Beano $9.40 Ex-Lax $8.20 Pepto-Bismol $15.40 抗組織胺 Children s Dimaphen $ 6.10 Generic Children s Benadryl $6.60 感冒及流感 Nasal Decongestant Spray $9.50 Vapor Rub $8.40 Cold Head Congestion $8.40 義齒 Polident Denture Cream $11.20 纖維素補充劑 Fiber Tabs $13.70 急救 Bandage $8.00 Hot/Cold Pack $8.50 First Aid Kit $10.60 乳糖不耐症 Lactase $12.30 緩解偏頭痛藥 Migraine Relief, 100 tabs $9.90 Wellpatch Migraine $11.10 第一健保 (CAre1ST) 非處方藥中心 : 聽障和語障人士可致電 : 711 我們的辦公時間為每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 facebook/mycare1st 第一健保 (Care1st) 是德克薩斯州和加州地區一項具有聯邦政府合約的 Medicare Advantage HMO 計劃 能否在第一健保 (Care1st) 註冊參保視合約續簽情況而定 在此提供之福利說明為簡易摘要, 並非完整之福利敘述 如需更多資訊, 請聯絡本計劃 每年 1 月 1 日, 福利和 / 或共付額 / 共同保險費可能會有所調整 限制 共付額及約束可能適用 此資訊包括其他語言您可以免費索取 請聯絡會員服務部 : ( 聽障和語障人士可致電 711), 辦公時間為每週七天, 早上 8 點至晚上 8 點 This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. H5928_14_124_MK_CHI Accepted

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26 瞭解 Medicare 參保期 2013 年 10 月 11 月 12 月 年度選擇期 10 月 15 日至 12 月 7 日 2014 年 1 月 2 月 Medicare Advantage 退保期 1 月 1 日至 2 月 14 日 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 鎖定期 2 月 14 日至 10 月 14 日 就合資格人士而言, 特殊選擇期和初始承保選擇期全年開放 針對住院病人的開放參保期全年開放 全年內有多個可供個人參保或更改其 Medicare 計劃的不同類型參保期 年度選擇期 (AEP) 有效期 :10 月 15 日至 12 月 7 日在此期間, 您可參加 終止或轉至最適合您的 Medicare Advantage 計劃 MEDICARE ADVANTAGE 退保期 (MADP) 有效期 :1 月 1 日至 2 月 14 日在此期間, 如果您擁有 Medicare Advantage 計劃, 您可退出該計劃並返回至 Original Medicare 如果您選擇轉至 Original Medicare, 您需到 2 月 14 日才可註冊一項處方藥計劃 在退保期內, 您不得從 Original Medicare 轉至 Medicare Advantage 計劃, 或從一項 Medicare Advantage 計劃轉至另一項 Medicare Advantage 計劃 H5928_14_047_MK_CHI Accepted

27 瞭解 Medicare 參保期 鎖定期 2 月 14 日至 10 月 14 日在此期間, 您不得更改您的 Medicare 計劃, 除非您滿足特殊選擇期或針對住院病人的開放參保的要求 特殊選擇期 (SEP) 合資格個人全年可用在此期間, 如果您搬出該計劃的服務區域, 失去您的僱主或工會保險, 參加了一項 PACE 計劃, 或患有慢性病 ( 而此病症可使您能夠參加一項旨在專門治療患有您病症之人的特殊需求計劃 ), 則您可參加 終止或轉換您的 Medicare Advantage 計劃 初始承保選擇期 (ICEP) 合資格個人全年可用此選擇期會在個人滿 65 歲或殘障 25 個月前後開始 此選擇期與個人享有之 Medicare A 部份 B 部份和 D 部份的權利有關 此期限於個人首次享有 Medicare A 部份 B 部份和 D 部份的權利前三個月開始, 並於下述較晚期限截止 :1. 享有 A 部份 B 部份和 D 部份的權利前一個月最後一天, 或 ;2. 個人 B 部份初始參保期最後一天 針對住院病人的開放參保期 (OEPI) 合資格個人全年可用若您為住院病人, 且需要參保或退保針對住院病人的 Medicare Advantage 特殊需求計劃 若您有疑問或需要福利說明, 請致電會員服務部 : ( 聽障和語障人士可致電 711) 我們的辦公時間為每週七天, 早上 8 點至 晚上 8 點 facebook/mycare1st 第一健保 (Care1st) 是德克薩斯州和加州地區一項具有聯邦政府合約的 Medicare Advantage HMO 計劃 能否在第一健保 (Care1st) 註冊參保視合約續簽情況而定 此資訊包括其他語言您可以免費索取 請聯絡會員服務部 : ( 聽障和語障人士可致電 711), 辦公時間為每週七天, 早上 8 點至晚上 8 點 This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. H5928_14_047_MK_CHI Accepted

28 您是否已準備好參加? Medicare 批准的 HMO 計劃 懇請採取以下步驟作好參加的準備 : 選擇您的主治醫師 (PCP) 請選擇您的主治醫師 (PCP) 您可以使用我們的醫護人員名單, 或瀏覽我們的網站 或若您需要有關您所住地區就近的主治醫師 (PCP) 目錄, 請聯絡我們 審閱處方藥索引 (Rx INDEX) 懇請用一點時間來審閱我們的藥物索引, 以確保您使用的藥物有被涵蓋 或請瀏覽我們的網站審閱我們的處方集或致電我們以確認我們的藥物列表 請準備您的聯邦醫療保健 (Medicare) 會員証當您申請參加時, 請出示您的聯邦醫療保健 (Medicare) 會員証, 或符合聯邦醫療保健 (Medicare) 的資格證明 如果您對如何成為第一健保 (Care1st) 會員有任何疑問, 請致電 : 聽障及語障人士專線 711 每週七天辦公, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 facebook/mycare1st 如何申請參加 : 電話申請參加懇請致電第一健保 (Care1st) 免費專線 ( 聽障和語障人士可致電 711) 每週七天辦公, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 專人協助申請參加請與您所住地區的第一健保 (Care1st) 代表會面 郵遞申請參加填寫附上的表格以及用我們提供的已付郵資信封寄回 Care1st Health Plan ATTN: ENROLLMENT DEPT 601 Potrero Grande Drive Monterey Park, CA 網上申請參加聯邦醫療保健 (Medicare) 受益人亦可以透過聯邦醫療保險及醫療補助計劃中心 (Centers for Medicare and Medicaid Services, 簡稱 CMS) 聯邦醫療保健 (Medicare) 網上報名中心 參加第一健保 (Care1st) 第一健保 (Care1st) 是德克薩斯州和加州地區一項具有聯邦政府合約的 Medicare Advantage HMO 計劃 能否在第一健保 (Care1st) 註冊參保視合約續簽情況而定 此資訊包括其他語言您可以免費索取 請聯絡會員服務部 : ( 聽障和語障人士可致電 711), 辦公時間為每週七天, 早上 8 點至晚上 8 點 This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. H5928_14_036_MK_CHI Accepted

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30 聯邦醫療健保優惠計劃個人計劃登記選擇表格 第一步 : 請將整份申請表格填好 請用原子筆用力填寫這份具有兩份副本的申請表 第二步 : 請在申請表格的底部, 簽名及填寫日期 第三步 : 保持底部黃色副本為您的檔案 若您有任何問題關於這份申請表格, 請致電 : 市場推廣部門 : ( 聽障及語障人士 711) 服務時間 : 上午 8:00 點至晚上 8:00 點每週七天辦公 Care1st Health Plan P. O. Box 4549 Montebello, CA 第一健保計劃 (Care1st) 會員服務部 聽障和語障人士可致電 (TTY/TTD 711) 服務時間 : 上午 8:00 點至晚上 8:00 點每週七天辦公 白聯 申請表格黃聯 作業存根 H5928_14_088_EN_CHI Approved

31 聯邦醫療健保優惠計劃 (MEDICARE ADVANTAGE) 個人計劃登記選擇表格若您需要以另一種語言或版本格式 ( 盲文 ) 的資訊, 請聯絡第一健保計劃 (Care1st Health Plan) 為加入第一健保 (Care1st), 請提供下列資訊 : Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) Los Angeles/Orange $0/ 每個月 San Joaquin $0/ 每個月 Stanislaus $0/ 每個月 San Bernardino/Riverside/ Fresno $0/ 每個月 San Diego $0/ 每個月 Santa Clara $0/ 每個月 El Paso $0/ 每個月 San Francisco/Alameda $28/ 每個月 smarthmo Plan 選擇參加本計劃的受益人只可以使用 AllCare 醫護人員網絡 San Joaquin $0/ 每個月 Coordinated Choice Plan (HMO) Los Angeles, Orange, San Diego, $26.30/ 每個月 * San Bernardino, Riverside, Santa Clara, Stanislaus, Alameda, San Francisco, Fresno, El Paso Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) 本計劃是針對符合特定參保準則的人士而設計 如果您接受州政府及聯邦醫療保險 (Medicare) 的協助, 您可能符合參加本計劃的資格 San Diego $26.90/ 每個月 * Los Angeles $20.70/ 每個月 * Alameda/San Francisco/ $28.10/ 每個月 * Santa Clara Orange/San Bernardino $21.80/ 每個月 * * 保費可能會根據您獲得的額外補助水平而變化 進一步的詳細資訊請聯絡該計劃 姓 : Doe 名 : John 中間名縮寫 : R. 先生 女士 小姐 出生年月日 : 性別 : 家用電話號碼 : 備用電話號碼 : (_ 03 _/_ 23 _/_ 1 9 _ 4 5 ) ( 月月日日年年年年 ) 男 女 ( 555 ) ( 555 ) 永久居住地址 ( 不允許使用郵政信箱的地址 ) : 222 Anywhere St. 市 : Any Town 州 : CA 郵遞區號 : 縣 : Stanislaus 郵寄地址 ( 若與您的永久居住地址不同 ) : 地址 : 市 : 州 : 郵遞區號 : 緊急聯絡人 : Jane Doe 電話 : 與您的關係 : Wife 電子郵件信箱 : johnrdoe@website.com 請提供您的聯邦醫療保險資料 請參照您的聯邦醫療保險 (Medicare) 卡, 填寫此部份 請依照您的紅 白與藍聯邦醫療保險 (Medicare) 卡上的資訊填入空白部份 - 或 - 請將您的聯邦醫療保險 (Medicare) 卡的副本, 或社會保障局 (Social Security Administration) SAMPLE ONLY Name: John R. Doe 或鐵路職工退休委員會的 (Railroad Retirement Board) Medicare Claim Number Sex M 寄給您的信件副本與本表一同寄送 您必須同時擁有聯邦醫療保險 (Medicare) 的 A 部份和 B 部份計劃才能投保聯邦醫療健保優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) Is Entitled To HOSPITAL (Part A) MEDICAL (Part B) Effective Date MM-DD-YYYY MM-DD-YYYY 白聯 申請表格黃聯 作業存根 H5928_14_088_EN_CHI Approved

32 支付您的計劃保費 您可以每月通過郵寄繳納您的保險費 ( 包括目前或已拖欠了需要支付逾期登記的罰款 ) 您也可以選擇每月從您的社會保障局 (Social Security) 或鐵路職工退休委員會 (RRB) 的福利單自動扣除保險費 如果被評估為 D 部份 - 按收入每月調整保險費, 社會保障局將另行通知 除了計劃保險費, 您還需要支付這筆額外保險費 額外保險費將從您的社會保福利單中扣除, 或者直接收到聯邦醫療保險或 RRB 簽發的帳單 無需支付第一健保 (Care1st) 的 D 部份 -IRMAA 收入有限者可能符合資格獲得額外補助, 用以支付他們的處方藥費用 如果您符合資格, 聯邦醫療保險 (Medicare) 可為您支付 75% 或以上的藥費, 其中包括處方藥保險月費 年度自付額及共同承擔之保險費 此外, 符合資格者將不受承保差額或延遲登記罰金規定的制約 許多人都有資格享受此類節省計劃, 但他們根本不知道自己符合資格 如需關於額外補助的詳細資訊, 請聯絡您當地的社會安全局辦事處 ; 或者致電社會安全局, 電話號碼是 聽障及語障人士專線使用者請撥 您也可以在網上申請額外補助, 網址是 gov/prescriptionhelp 准您的自動扣除請求, 我們將給您發送一張每月保險費帳單 ) 如果您符合聯邦醫療保險 (Medicare) 提供的藥品費用額外補助資格, 聯邦醫療保險 (Medicare) 將全額或部份的幫您負擔保費 若聯邦醫療保險 (Medicare) 僅支付部份保費, 我們會向您收取聯邦醫療保險 (Medicare) 未給付的費用 若您沒有選擇付款選項, 您將收到一本付款册子 請選擇一種保費付費方式 : 收到一本付款册子 自動從您每月的社會保障局 (Social Security) 或鐵路職工退休委員會 (RRB) 福利單中扣除 ( 社會保障福利金 / RRB 扣除可能要在社保局或 RRB 批准之後兩個月或更長時間后才執行 在大多數情況下, 如果社保局或 RRB 接受了您的自動扣除請求, 從社保局或 RRB 福利單的首次扣除將包括自參保生效日期到扣除開始日期以來的所有保險費 如果社保局或 RRB 未批 請閱讀並回答下列重要問題 1. 您是否患有終末期腎病 (ESRD)? 是 否如果您已經成功地接受換腎手術和 / 或不再需要定期透析, 請您提供醫師證明您已經進行了成功的腎臟移植或不需要透析的函件或記錄, 否則我們可能需要聯繫您以獲得其它信息 2. 部份人士可能持有其他醫療保險或藥物保險, 包括僱主提供的保險 其他私人保險 TRICARE 聯邦員工健康福利保險 退伍軍人 (Veterans Affairs, VA) 福利或州政府醫藥補助計劃 除了第一健保 (Care1st ) 之外, 您是否持有其他的醫療保險或處方藥保險? 是 否如果您的回答為 是, 請列出您的其他保險以及該保險的識別 (Identification, ID) 號碼 : 其他醫療保險名稱 : 上述醫療保險識別號碼 (ID) : 上述醫療保險團體編號 : 其他涵蓋藥物的名稱 : 這種涵蓋藥物的識別號碼 (ID#) : 這種涵蓋藥物的組號 : 3. 您目前是否居住在長期療養院所, 如護理院 是 否如回答 是, 請提供下列資訊 : 療養院名稱 : 療養院地址和電話號碼 ( 街號碼及街名 ) 4. 您是否參加了州醫療補助計劃? 是 否如回答 是, 請提供您的醫療補助編號 : 5. 您或您的配偶目前是否有工作? 是 否 請選擇家庭醫師 (PCP) 姓名 診所或醫療中心名稱 : 醫師姓名 ID 號碼 醫療網 / IPA 名稱 Dr. Robert Jones Misc. Medical Group 這位醫師是否正在為您提供醫療服務? 是 否 白聯 申請表格黃聯 作業存根 H5928_14_088_EN_CHI Approved

33 如果您希望我們使用英語以外的其它語言或使用其它格式為您發送信息, 請勾選下列方框之一 西班牙文 中文 越南文如果您需要盲文 錄音帶或大號字體之類的版本格式, 請與我們聯絡 如果您需要以其他版本格式或其他語言而非上述語言提供的資訊, 請聯絡 Care1st, 電話號碼是 我們的辦公時間是早上 8:00 點至晚上 8:00 點, 每週七天辦公 聽障及語障人士專線使用者請撥 711 請閱讀以下重要資訊 如果您目前經由僱主或工會獲得健康保險, 加入第一健保 (Care1st) 可能會影響您的僱主或工會提供的健康保險福利 若加入第一健保 (Care1st), 您可能會失去您的僱主或工會提供的健康保險福利 請閱讀您的僱主或工會寄送給您的信件 如果您有任何疑問, 請瀏覽他們的網站, 或者與僱主或工會信件中所列的辦公處聯絡 若無相關聯絡人的資訊, 您的福利計劃管理員或者為您解答保險福利問題的辦事處可以幫助您 請閱讀並在下方簽名 藉由完成填寫本投保申請表格, 本人同意下列內容 : 第一健保 (Care1st) 是一項聯邦醫療健保優惠計劃 (Medicare Advantage Plan), 並與聯邦政府簽有合約 本人需要保持我的聯邦醫療健保 (Medicare) 的 A 部份及 B 部份計劃 我一次只能參加一項聯邦醫療健保優惠計劃 (Medicare Advantage Plan); 我知道登記加入此項計劃將自動終止本人的另一項聯邦醫療健保 (Medicare) 計劃或處方藥計劃 如果本人目前或今後可以獲得任何處方藥保險福利, 則我有責任通知貴方 登記加入此計劃後, 持續期一般為整整一年 當我加入計劃後, 若我想退出計劃或改換計劃, 祇能在一年中某些特定時間 ( 例如..每年的 10 月 15 日至 12 月 7 日期間 ) 或在某些特殊情況下, 才能辦理退出或改換計劃手續 第一健保 (Care1st) 在特定服務區域內提供服務 若我搬出第一健保 (Care1st) 的特定服務區域, 則需通知相關計劃, 以便我退出該項計劃並在新居所在地區內尋找一項新的計劃 當我成為第一健保 (Care1st) 計劃會員後, 若我對該計劃的付款或服務決定不滿, 我有權提出上訴 當我收到第一健保 (Care1st) 寄給我的承保項目說明書 (Evidence of Coverage) 後, 我將閱讀該說明書之內容以便瞭解我須遵守的規則才能獲得經由此項聯邦醫療健保優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 提供的保險福利 本人明白當我擁有聯邦醫療健保 (Medicare) 福利, 聯邦醫療健保 (Medicare) 通常不承保會員出國期間的醫療費用, 卻僅在靠近美國邊境的地區提供有限的承保 本人明白自第一健保 (Care1st) 保險福利開始生效起, 除了緊急醫療救護 急症治療需求或服務區域範圍以外的腎透析服務外, 我的全部醫療保健服務都必須由第一健保 (Care1st) 提供 經第一健保 (Care1st) 授權的服務以及第一健保 (Care1st) 的承保項目說明書 ( 亦稱為計劃會員合約或投保協議 ) 中列明的其他服務將獲得承保 對於未經授權的服務, 聯邦醫療健保 (Care1st) 或第一健保 (Care1st) 計劃均不負責支付費用 本人明白若我獲得保險代理人 經紀人或者受第一健保 (Care1st) 僱用或與之簽有合約之人員的協助, 該人員可能會因本人加入第一健保 (Care1st) 計劃而獲取報酬 白聯 申請表格黃聯 作業存根 H5928_14_088_EN_CHI Approved

34 授權協議 : 加入此項聯邦醫療健保 (Medicare) 健康保險計劃則表示本人確認, 第一健保 (Care1st) 將由於治療 付款和實施醫療保健等必要目的而向聯邦醫療健保 (Medicare) 及其他保險計劃透露本人的資訊 我也同意第一健保 (Care1st) 將我個人資料包括處方藥檔案交由聯邦醫療健保 (Medicare), 而聯邦醫療健保 (Medicare) 將會遵循所有適用的聯邦法規和規章交由作為研究和作其他用途 我願意證實本申請表的資料是正確的 我明白若蓄意提供不確實的資訊, 將會導致本人的會員資格被取消 本人明白, 我在此申請書上的簽名 ( 或者依據我居住所在地的州法律而代理本人之獲授權代理人的簽名 ) 表明本人已經閱讀並理解此申請書的內容 若是由代理人所簽 ( 如以上所述 ), 此簽名代表著 : 1) 此人已經由州法律授權已完成申請手續 ;2) 當聯邦醫療健保 (Medicare) 提出要求時, 可提出法律授權文件 簽名處 : 今日日期 : John R. Doe MM-DD-YYYY 法定代理授權人請提供以下資訊及簽名 : 授權代理人姓名 ( 正楷 ) : 地址 : 電話 : ( ) 與申請人之關係 : Broker / Sales Use Only Agent Name: Form Received On: Care1st Agent ID: Agent Phone/ Agent Signature: Date: Care1st Enrollment Office Use Only Name of staff member/agent/broker (if assisted in enrollment): Enrollee ID: Effective Date of Coverage: ICEP/IEP AEP SEP (type): Not Eligible: 白聯 申請表格黃聯 作業存根 H5928_14_088_EN_CHI Approved

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36 第1節 福利摘要簡介 福利摘要 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 第一健保 (CARE1ST) Care1st Coordinated Choice Plan (HMO) 加州 阿拉米達郡 夫雷士諾郡 洛杉磯郡 橘郡 河濱郡 聖伯納迪諾郡 聖地牙哥郡 舊金山郡 聖塔克拉拉郡 斯坦尼斯勞斯郡 德州 艾爾帕索郡 1 H5928_14_127_CCSB_CHI Accepted

37 福利摘要簡介 第 1 節 感謝您有興趣參加 Coordinated Choice Plan (HMO) 我們的計劃由第一健保 (CARE1ST) 提供 第一健保 (CARE1ST) 乃為與聯邦政府簽有合約之 Medicare Advantage 健康維護組織 (HMO) 本福利摘要會向您介紹我們計劃的一些特點 本文件並未羅列出我們承保的所有服務, 亦未列舉所有限制或例外情況 如要獲得我們福利的完整列表, 請致電 Coordinated Choice Plan (HMO) 並索取 承保範圍說明書 您可自行選擇健康護理 作為 Medicare 受益人, 您可在不同的 Medicare 選項中作出選擇 一個選項為 Original( 付費服務 )Medicare 計劃 另一個選項為 Medicare 保健計劃, 譬如 Care1st Coordinated Choice Plan (HMO) 您也可以有其他選擇, 這由您決定 不論您作出何種決定, 您均不會被排除在 Medicare 計劃之外 您只可在特定時間參加或退出計劃 請致電 Coordinated Choice Plan (HMO)( 電話號碼列於本簡介末尾 ) 或 MEDICARE ( ), 瞭解更多資訊 聽障 / 語障人士應致電 您可以隨時撥打這個號碼 我要如何對比我的選項? 您可使用本福利摘要對比 Coordinated Choice Plan (HMO) 及 Original Medicare 計劃 本手冊中的圖表羅列了部分重要健康福 利 就每項福利而言, 您可看到我們計劃的承保內容及 Original Medicare 計劃的承保內容 我們的會員可獲得 Original Medicare 計劃提供的所有福利 除此之外, 我們亦會提供更多福利, 且該等福利會逐年變更 哪些地方可獲提供 Coordinated Choice Plan (HMO)? 本計劃的服務區域包括 : 加州阿拉米達郡 * 夫雷士諾郡 * 洛杉磯郡 橘郡 * 河濱郡 * 聖伯納迪諾郡 * 聖地牙哥郡 舊金山郡 聖塔克拉拉郡 斯坦尼斯勞斯郡 ; 德州艾爾帕索郡 若要加入該計劃, 您必須生活在其中一個區域內 * 表示部分郡 阿拉米達郡 94501, 94502, 94601, 94602, 94603, 94604, 94605, 94606, 94607, 94608, 94609, 94610, 94611, 94612, 94613, 94614, 94617, 94618, 94619, 94620, 94621, 94623, 94624, 94661, 94662, 94701, 94702, 94703, 94704, 94705, 94706, 94707, 94708, 94709, 94710, 94712, 夫雷士諾郡 93242, 93606, 93609, 93611, 93612, 93613, 93616, 93619, 93625, 93626, 93630, 93648, 93650, 93652, 93657, 93662, 93667, 93701, 93702, 93703, 93704, 93705, 93706, 93707, 93708, 93709, 93710, 93711, 93712, 93714, 93715, 93716, 93717, 93718, 93720, 93721, 93722, 93723, 93724, 93725, 93726, 93727, 93728, 93729, 93730, 93737, 93740, 93744, 93745, 93747, 93750, 93755, 93761, 93765, 93771, 93772, 93773, 93774, 93775, 93776, 93777, 93778, 93779, 93786, 93790, 93791, 93792, 93793, 橘郡 90620, 90621, 90622, 90623, 90624, 90630, 90631, 90632, 90633, 90638, 90680, 90720, 2

38 福利摘要簡介 橘郡 ( 續 ) 90740, 90742, 90743, 92609, 92610, 92617, 92619, 92620, 92626, 92637, 92646, 92647, 92648, 92649, 92655, 92657, 92673, 92683, 92685, 92694, 92697, 92698, 92701, 92702, 92703, 92704, 92705, 92706, 92707, 92708, 92725, 92735, 92801, 92802, 92803, 92804, 92805, 92806, 92807, 92808, 92809, 92812, 92814, 92815, 92816, 92817, 92821, 92822, 92823, 92825, 92831, 92832, 92833, 92834, 92835, 92836, 92837, 92838, 92840, 92841, 92842, 92843, 92844, 92845, 92846, 92850, 92868, 92870, 92871, 92885, 92886, 92887, 河濱郡 91718, 91719, 91720, 91752, 91760, 92028, 92201, 92202, 92203, 92210, 92211, 92220, 92223, 92230, 92234, 92235, 92236, 92240, 92241, 92247, 92248, 92253, 92254, 92255, 92258, 92260, 92261, 92262, 92263, 92264, 92270, 92274, 92276, 92282, 92292, 92320, 92324, 92373, 92399, 92501, 92502, 92503, 92504, 92505, 92506, 92507, 92508, 92509, 92513, 92514, 92515, 92516, 92517, 92518, 92519, 92521, 92522, 92530, 92531, 92532, 92536, 92539, 92543, 92544, 92545, 92546, 92548, 92549, 92551, 92552, 92553, 92554, 92555, 92556, 92557, 92561, 92562, 92563, 92564, 92567, 92570, 92571, 92572, 92581, 92582, 92583, 92584, 92585, 92586, 92587, 92589, 92590, 92591, 92592, 92593, 92595, 河濱郡 ( 續 ) 92596, 92599, 92860, 92877, 92878, 92879, 92880, 92881, 92882, 聖伯納蒂諾 91701, 91708, 91709, 91710, 91730, 91737, 91739, 91761, 91762, 91763, 91764, 91784, 91786, 92301, 92307, 92308, 92313, 92316, 92318, 92324, 92334, 92335, 92336, 92337, 92344, 92345, 92346, 92350, 92354, 92357, 92359, 92368, 92369, 92371, 92373, 92374, 92376, 92377, 92392, 92394, 92395, 92399, 92401, 92402, 92403, 92404, 92405, 92406, 92407, 92408, 92410, 92411, 92412, 92413, 92414, 92415, 92418, 92420, 92423, 92424, 哪些人士合資格加入 Coordinated Choice Plan (HMO)? 如果您保持 Medicare A 部分資格並加入 Medicare B 部分, 且生活在服務區域, 則您即可參加 Coordinated Choice Plan (HMO) 然而, 晚期腎病患者通常不具備加入 Coordinated Choice Plan (HMO) 的資格, 除非其自開始透析起便一直為本組織會員 我是否可以選擇我的醫生? 第 1 節 Coordinated Choice Plan (HMO) 已經建立了一個由醫生 專科醫生及醫院組成的網絡 您僅可使用我們網絡內的醫生 我們網絡內的健康護理提供者隨時可能變更 您可索要最新的提供者目錄 如需最新列表, 請造訪我們的網站 : care1stmedicare.com 我們的客戶服務電話列於本簡介末尾 如果我向網絡外的醫生求診會怎樣? 如果您選擇向網絡外的醫生求診, 您必須自行支付該等服務的費用 除少數情況 ( 例如急救護理 ) 外, 本計劃與 Original Medicare 計劃均不會為該等服務付費 如果我加入本計劃, 可在哪裡領取我的處方藥? Coordinated Choice Plan (HMO) 已經建立了一個藥房網絡 您必須使用網絡內藥房才能獲得計劃福利 若您使用網絡外藥房, 我們可能不會為您的處方藥付費, 但特定情況除外 我們網絡內的藥房隨時可能變更 您可索要藥房目錄或造訪我們的網站 : 我們的客戶服務電話列於本簡介末尾 3

39 福利摘要簡介 如果我的醫生開具不到一個月的藥物量怎麼辦? 經與您的醫生或藥劑師磋商, 對於某些藥物, 您可能會獲得不到一個月的供應量 另外, 如果您居住在長期護理機構中, 對於某些專利 [ 和學名 ] 藥, 您將獲得不到一個月的供應量 在 Medicare D 部分計劃中, 一次少配發一些藥 ( 從醫療角度看適當時 ) 有助於降低成本及減少浪費 在該等情況下, 您支付的金額將取決於您需支付的是共同保險 ( 藥費的一定比例 ), 還是共付額 ( 藥費的固定金額 ) 若您需支付藥物的共同保險, 您將繼續支付藥費的適當比例 若您需支付藥物的共付額, 每日分攤費用率 將適用 如果您的醫生決定在試驗期後繼續使用藥物, 您不應為一個月的供應量支付超過原本要支付的金額 在配發不到一個月的藥量時, 如果您有關於分攤費用的疑問, 請聯絡您的計劃 我的計劃是否承保 Medicare B 部分或 D 部分藥物? Coordinated Choice Plan (HMO) 承保 Medicare B 部分處方藥及 Medicare D 部分處方藥 何謂處方藥一覽表? Coordinated Choice Plan (HMO) 使用處方藥一覽表 處方藥一覽表是您計劃為滿足患者需求而承保之藥物的清單 我們可能會定期新增 刪除或變更某些藥物的承保限額或變更您須支付的藥費 如果我們對處方藥一覽表所作的任何更改會限制我們會員配取處方藥的能力, 我們將在作出更改前通知受影響的會員 我們將向您寄送一份處方藥一覽表, 且您可在我們的網站上查看完整的處方藥一覽表 : care1stmedicare.com 如果您目前正在服用的某種藥物不屬於我們的處方藥一覽表, 或受額外要求或限制所限, 您或許能夠取得該藥物的暫時補給 您可聯絡我們申請例外處理, 或在醫生的幫助下轉用我們處方藥一覽表上所列的某種替代藥物 請致電我們, 以瞭解您是否可以獲取該藥物的暫時補給, 或有關我們藥物過渡期政策的更多詳情 我如何取得處方藥計劃費用的額外補助或取得其他 Medicare 費用的額外補助? 您或許能夠取得額外補助以支付您的處方藥保費及費用, 以及取得其他 Medicare 費 第 1 節 用的補助 要瞭解自己是否符合獲得額外補助的資格, 請致電 : MEDICARE ( ) 聽障 / 語障人士可致電 ( 全天候服務 ); 並查看 所載刊物 Medicare & You (Medicare 與您 ) 的 Programs for People with Limited Income and Resources ( 收入與資產有限者計劃 ) 社會保險局的電話是 , 服務時間為週一至週五早上 7 點到晚上 7 點 聽障 / 語障人士應致電 或 州 Medicaid 辦公室 我在本計劃中可獲得哪些保障? 所有 Medicare Advantage 計劃均同意每次參加計劃的時間為一整個曆年 計劃福利與分攤費用可能會逐曆年變動 每年, 計劃可以決定是否繼續參加 Medicare Advantage 計劃可繼續在其整個服務區域 ( 計劃接受會員的地理區域 ) 內提供服務或只選擇在特定區域內繼續提供服務 Medicare 亦可決定終止與計劃的合約 即使您的 Medicare Advantage 計劃退出該計劃, 您也不會喪失 Medicare 保險 若計劃決定在下個曆年不再繼續, 其必須在您的保險終止前至少 90 天發函通 4

40 福利摘要簡介 知 函中會解釋您在您區域中可選擇哪些 Medicare 保險 作為 Coordinated Choice Plan (HMO) 的會員, 您有權申請機構裁決, 其中包括提出上訴的權利 ( 若我們拒絕承保某項物品或服務 ), 以及提出申訴的權利 如果您想要我們提供或為您認為我們應當承保的物品或服務付費, 您有權申請機構裁決 如果我們拒絕承保您所申請的物品或服務, 您有權提出上訴並要求我們審查我們的裁決 若您認為等候裁決會致使您的生命或健康面臨嚴重危險, 或影響您的完全康復能力, 您可要求我們進行加急 ( 快速 ) 承保範圍裁決, 或提出上訴 如果您的醫生作出或支援加急申請, 我們則須加急作出裁決 最後, 如果您對我們或我們網絡內的某個提供者有任何類型的問題 ( 且此類問題不涉及某項物品或服務的承保 ), 您均有權向我們提出申訴 如果您的問題涉及護理品質, 您亦有權向您所在州的品質改進機構 (QIO) 提出申訴 有關 QIO 的聯絡資訊, 請參閱 承保範圍說明書 (EOC) 作為 Coordinated Choice Plan (HMO) 的會員, 您有權申請承保範圍裁決, 其中包括申請例外處理的權利 提出上訴的權利 ( 若我們拒絕承保某種處方藥 ), 以及提出申訴的權利 如果您想要我們承保您認為我們應 當承保的 D 部分藥物, 您有權申請承保範圍裁決 例外處理是一種承保範圍裁決 若您認為您需要某種未列在承保藥物清單上的藥物, 或您認為您應以較低的自付費用取得非首選藥物, 您可向我們請求例外處理 您亦可就成本使用規則 ( 如, 藥物數量限制 ) 申請例外處理 如果您認為自己需要獲得例外處理, 您應在到藥房配取您的處方藥之前與我們聯絡 您的醫生必須提供一份聲明, 以支援您的例外處理申請 如果我們拒絕承保您的處方藥, 您有權提出上訴並要求我們審查我們的裁決 最後, 如果您對我們或我們其中一個網絡內藥房有任何類型的問題 ( 且此類問題不涉及處方藥的承保 ), 您均有權提出申訴 如果您的問題涉及護理品質, 您亦有權向您所在州的品質改進機構 (QIO) 提出申訴 有關 QIO 的聯絡資訊, 請參閱 承保範圍說明書 (EOC) 何謂藥物治療管理 (MTM) 計劃? 藥物治療管理 (MTM) 計劃是我們提供的一項免費服務 您可能會受邀參加針對您的健康及藥房需求而設計的計劃 您可決定不參加, 但若您受邀參與該計劃, 建議您充分利用此項承保服務 聯絡 Coordinated Choice Plan (HMO) 瞭解更多資訊 第 1 節 Medicare B 部分可承保哪些類型的藥物? Medicare B 部分可能承保某些門診處方藥, 其中包括 ( 但不限於 ) 下述類型的藥物 聯絡 Coordinated Choice Plan (HMO) 瞭解更多資訊 -- 某些抗原 : 若由醫生準備, 且在醫生監督下由受過正確指示的人士 ( 可以是患者本人 ) 施用 -- 骨質疏鬆症藥物 : 適用於部分女性的注射型骨質疏鬆症藥品 -- 紅細胞生成素 : 若您罹患晚期腎病 ( 需要進行透析或移植手術的永久性腎衰竭 ) 並需使用此藥物來治療貧血, 可透過注射方式使用 -- 血友病凝血因子 : 罹患血友病之患者自行施用的凝血因子 -- 注射藥物 : 大多數在醫生提供服務時一併施用的注射藥物 -- 免疫抑制藥物 : 移植患者使用的免疫抑制藥物治療, 如果移植手術是在經 Medicare 認證的機構內進行, 並由 Medicare 付費或由身為 Medicare A 部分保險之主要付費者的私人保險公司付費 -- 部分口腔癌藥物 : 若同一藥物可以注射劑形式提供 5

41 福利摘要簡介 -- 口服止吐藥物 : 若您正接受抗癌化療療程 -- 透過耐用醫療設備施用的吸入劑與輸液藥物 在哪裡可以取得有關計劃評等的資訊? Medicare 計劃根據各項計劃在不同類別中的表現進行評等 ( 例如偵測並預防疾病 患者評等以及客戶服務 ) 若您可連線上網, 您可使用 上的 find health and drug plans ( 查找健康與藥物計劃 )Web 工具, 尋找計劃評等資訊, 以對比您所在區域的各項 Medicare 計劃的計劃評等 您亦可直接聯絡我們以取得本計劃的計劃評等副本 我們的客戶服務電話列於下方 第 1 節 請致電第一健保 (Care1st), 瞭解與 Coordinated Choice Plan (HMO) 相關的更多資訊 請造訪我們的網站 care1stmedicare.com, 或致電我們 : 10 月 1 日至 2 月 14 日客戶服務時間 : 週日 週一 週二 週三 週四 週五 週六, 太平洋和山地時間早上 8 點至晚上 8 點 2 月 15 日至 9 月 30 日客戶服務時間 : 週一 週二 週三 週四 週五, 太平洋和山地時間早上 8 點至晚上 8 點 當前會員若對 Medicare Advantage 計劃存有疑問, 應撥打免費電話 (800) ( 聽障 / 語障專線 711) 準會員若對 Medicare Advantage 計劃存有疑問, 應撥打免費電話 (800) ( 聽障 / 語障專線 711) 當前會員若對 Medicare Advantage 計劃存有疑問, 應撥打當地電話 (800) ( 聽障 / 語障專線 711) 準會員若對 Medicare Advantage 計劃存有疑問, 應撥打當地電話 (800) ( 聽障 / 語障專線 711) 6

42 福利摘要簡介 第 1 節 當前會員若對 Medicare D 部分處方藥計劃存有疑問, 應撥打免費電話 (800) ( 聽障 / 語障專線 711) 準會員若對 Medicare D 部分處方藥計劃存有疑問, 應撥打免費電話 (800) ( 聽障 / 語障專線 711) 當前會員若對 Medicare D 部分處方藥計劃存有疑問, 應撥打當地電話 (800) ( 聽障 / 語障專線 711) 準會員若對 Medicare D 部分處方藥計劃存有疑問, 應撥打當地電話 (800) ( 聽障 / 語障專線 711) 有關 Medicare 的更多資訊, 請致電 Medicare:1-800-MEDICARE ( ) 聽障和語障人士可致電 您可以隨時撥打這個號碼 或造訪網站 : 本文件可能會提供其他格式, 例如 : 盲文 (Braille) 大字印刷, 或其他替代格式 This document may be available in a non-english language.for additional information, call customer service at the phone number listed above. Este documento puede ser disponible en un idioma que no sea inglés.para obtener más información, llame al servicio al cliente al número de teléfono indicado arriba. 此文件包括其他語言 若需要獲得更多資訊, 請撥打以上所列的電話號碼聯絡我們的會員服務部 7

43 福利摘要 福利摘要 第 2 節 第 2 節 若您對本計劃的福利或費用有任何疑問, 請聯絡第一健保 (Care1st) 以瞭解詳情 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 重要資訊 1 保費及其他重要資訊 2013 年 B 部分月繳保費為 $104.90, 且 2014 年會有所變動 ;B 部分年度自付額為 $147, 且 2014 年會有所變動 大部分人將支付標準的 B 部分月繳保費 然而, 部分人士將因其年度收入 ( 若為單身人士, 則為 $85,000 以上 ; 若為夫妻, 則為 $170,000 以上 ) 而支付較高的保費 有關 B 部分保費 ( 以收入為基準 ) 的更多資訊, 請致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare 聽障和語障人士可致電 您亦可致電社會保險局, 電話 : 聽障和語障人士可致電 一般資訊 $26.30 月繳計劃保費 ( 除您的 Medicare B 部分月繳保費外 ) 除 MA 計劃保費之外, 大部分人亦將支付標準的 B 部分月繳保費 然而, 部分人士將因其年度收入 ( 若為單身人士, 則為 $85,000 以上 ; 若為夫妻, 則為 $170,000 以上 ) 而支付較高的 B 部分及 D 部分保費 有關 B 部分及 D 部分保費 ( 以收入為基準 ) 的更多資訊, 請致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare 聽障和語障人士可致電 您亦可致電社會保險局, 電話 : 聽障和語障人士可致電 網絡內 Medicare 承保服務的自付費用上限為 $3,400 8

44 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 重要資訊 ( 續 ) 2 醫生及醫院選擇 ( 有關更多資訊, 請參閱急救護理 - 第 15 項及急症治療護理 - 第 16 項 ) 住院治療 3 住院治療 ( 包括藥物濫用戒除及康復服務 ) 您可向接受 Medicare 的任何醫生 專科醫生或醫院求診 2013 年每個受益期的金額為 : 第 1-60 天 :$1,184 自付額第 天 : 每天 $296 第 天 : 每個終身儲備日 $592 這些金額在 2014 年可能會有變更 請致電 MEDICARE ( ), 瞭解有關終身儲備日的資訊 終身儲備日僅可使用一次 網絡內您必須向網絡內醫生 專科醫生及醫院求診 接受網絡內醫院及專科醫生治療需經轉診 ( 適用特定福利 ) 網絡內每個受益期, 計劃提供 90 天保障 2013 年每個受益期的金額為 : 第 1-60 天 :$1,184 自付額第 天 : 每天 $296 第 天 : 每個終身儲備日 $592 這些金額在 2014 年可能會有變更 您將無需為專業服務支付額外的分攤費用 除了緊急情況, 您的醫生必須告知計劃您即將住院 9

45 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 住院治療 ( 續 ) 3 住院治療 ( 包括藥物濫用戒除及康復服務 )( 續 ) 4 住院精神健康護理 受益期 從您進入醫院或專業護理機構當天開始, 到您連續 60 天都不用接受醫院或專業護理機構護理時結束 如果您在一個受益期結束後住進醫院, 則會開始一個新的受益期 您必須支付每個受益期的住院自付額 您享有的受益期的數量沒有限制 2013 年每個受益期的金額為 : 第 1-60 天 :$1,184 自付額第 天 : 每天 $296 第 天 : 每個終身儲備日 $592 這些金額在 2014 年可能會有變更 您終身最多可享受 190 天的精神病院住院治療 只有在符合特定條件的情況下, 精神病院住院服務才會計入 190 天的終身限額 此限額不適用於全科醫院提供的精神病住院服務 網絡內 您終身最多可享受 190 天的精神病院住院治療 只有在符合特定條件的情況下, 精神病院住院服務才會計入 190 天的終身限額 此限額不適用於全科醫院提供的精神病住院服務 2013 年每個受益期的金額為 : 第 1-60 天 :$1,184 自付額第 天 : 每天 $296 第 天 : 每個終身儲備日 $592 這些金額在 2014 年可能會有變更 除了緊急情況, 您的醫生必須告知計劃您即將住院 10

46 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 住院治療 ( 續 ) 5 專業護理機構 (SNF) ( 在經 Mdedicare 認證的專業護理機構 ) 2013 年, 在 Medicare 承保住院至少 3 天後, 每個受益期的金額為 : 第 1-20 天 : 每天 $0 第 天 : 每天 $148 這些金額在 2014 年可能會有變更 每個受益期 100 天 受益期 從您進入醫院或專業護理機構當天開始, 到您連續 60 天都不用接受醫院或專業護理機構護理時結束 如果您在一個受益期結束後住進醫院, 則會開始一個新的受益期 您必須支付每個受益期的住院自付額 您享有的受益期的數量沒有限制 一般資訊 可適用核准規則 網絡內 每個受益期, 計劃提供最多 100 天保障 無需事先住院 若為專業護理機構住院 : - 第 天 : 每天 $50 共付額 11

47 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 住院治療 ( 續 ) 6 居家護理 ( 包括醫療必需的間斷性專業護理機構護理 居家健康助理服務及康復服務等 ) $0 共付額 一般資訊可適用核准規則 網絡內對於 Medicare 承保的家庭保健就診,$0 共付額 7 善終機構 門診護理 您支付部分門診藥物及住院臨時護理費用 您必須從經 Medicare 認證的善終機構獲得護理 一般資訊 您必須從經 Medicare 認證的善終機構獲得護理 在選擇善終機構前, 您必須諮詢您的計劃 8 醫生診所就診 20% 的共同保險一般資訊可適用核准規則 網絡內對於每次 Medicare 承保的主治醫生就診,$0 共付額 對於每次 Medicare 承保的專科醫生就診,$0 共付額 12

48 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 門診治療 ( 續 ) 9 脊椎推拿服務 10 足療服務 11 門診精神健康護理 額外常規護理不受保 對用於矯正半脫位 ( 關節或身體部位脫臼或錯位 ) 的人工矯治脊椎,20% 的共同保險 額外常規護理不受保 對於醫療必需的足部護理 ( 包括對可影響下肢的病症的護理 ),20% 的共同保險 對於大部分門診精神健康服務,20% 的共同保險 對於由醫院或社區精神保健中心 (CMHC) 提供的門診部分住院計劃服務, 支付指定共付額 共付額不得超過 A 部分住院自付額 一般資訊 可適用核准規則 網絡內 對於 Medicare 承保的脊椎推拿就診,$0 共付額 Medicare 承保的脊椎推拿就診適用於矯正半脫位 ( 關節或身體部位脫臼或錯位 ) 的人工矯治脊椎 一般資訊 可適用核准規則 網絡內對於 Medicare 承保的足療就診,$0 共付額額外常規足療就診 Medicare 承保的足療就診適用於醫療必需的足部護理 一般資訊 可適用核准規則 網絡內對於每次 Medicare 承保的個人治療就診, 費用的 20% 對於每次 Medicare 承保的團體治療就診, 費用的 20% 13

49 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 門診治療 ( 續 ) 11 門診精神健康護理 ( 續 ) 部分住院計劃 是一項積極門診心理治療的結構化計劃, 強度比在醫生或治療師診所接受的護理強度要高, 是住院治療的一種替代方法 網絡內對於每次 Medicare 承保的精神科醫師個人治療就診, 費用的 10% 對於每次 Medicare 承保的精神科醫師團體治療就診, 費用的 10% 對於 Medicare 承保的部分住院計劃服務, 費用的 10% 12 門診藥物濫用戒除護理 20% 的共同保險一般資訊可適用核准規則 網絡內對於 Medicare 承保的個人藥物濫用戒除門診治療就診, 費用的 10% 對於 Medicare 承保的團體藥物濫用戒除門診治療就診, 費用的 10% 13 門診服務 對於醫生服務,20% 的共同保險對於醫院門診機構服務, 指定的共付額不得超過 A 部分住院自付額 對於門診手術中心機構服務,20% 的共同保險 一般資訊可適用核准規則 網絡內對於每次 Medicare 承保的門診手術中心就診, 費用的 20% 對於每次 Medicare 承保的門診醫院機構就診, 費用的 20% 14

50 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 門診治療 ( 續 ) 14 救護車服務 ( 醫療必需的救護車服務 ) 20% 的共同保險一般資訊可適用核准規則 網絡內對於 Medicare 承保的救護車福利, 費用的 20% 15 急救護理 ( 如果您合理地認為自己需要急救護理, 則可前往任何急診室 ) 對於醫生服務,20% 的共同保險對於門診醫院機構緊急服務, 支付指定共付額 就醫院提供的每次服務而言, 緊急服務共付額不得超過 A 部分住院自付額 若您在前往急診室就診後的 3 天內因相同病症住院, 您無需支付急診室共付額 除少數情況外, 美國境外不屬於承保範圍 一般資訊對於 Medicare 承保的急診室就診, 費用的 20%( 最多 $65) 每年, 美國及其屬地境外的額外緊急服務的計劃承保限額為 $25, 急症治療護理 ( 此類護理並非急救護理, 且在大多數情況下, 此類護理會在服務區域外提供 ) 20% 的共同保險, 或固定共付額若您在 3 天內因相同病症住院, 您需為急症治療護理就診支付 $0 除少數情況外, 美國境外不屬於承保範圍 一般資訊對於 Medicare 承保的急症治療護理就診,$0 共付額 15

51 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 門診治療 ( 續 ) 17 門診康復服務 ( 職業治療 物理治療 語言治療 ) 門診醫療服務及用品 20% 的共同保險 承保具有醫療必需性的物理治療 職業治療和語言病理學服務 一般資訊 可適用核准規則 承保具有醫療必需性的物理治療 職業治療和語言病理學服務 網絡內 對於 Medicare 承保的職業治療就診,$15 共付額 對於 Medicare 承保的物理治療及 / 或語言病理學就診, $15 共付額 18 耐用醫療設備 ( 包括輪椅 氧氣設備等 ) 20% 的共同保險一般資訊 可適用核准規則 網絡內 對於 Medicare 承保的耐用醫療設備, 費用的 20% 如果您向計劃首選的製造商 / 供應商購買這些物品, 可支付更少 請聯絡該計劃, 以索取非首選和首選製造商 / 供應商之清單 16

52 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 門診醫療服務及用品 ( 續 ) 19 義肢裝置 ( 包括支架 假肢及假眼等 ) 20% 的共同保險 對於與義肢 夾板及其他裝置相關的 Medicare 承保醫療用品,20% 的共同保險 一般資訊 可適用核准規則 網絡內 對於 Medicare 承保的義肢裝置, 費用的 20% 對於與義肢 夾板及其他裝置相關的 Medicare 承保醫療用品, 費用的 20% 20 糖尿病計劃及用品 對於糖尿病自我管理培訓,20% 的共同保險 對於糖尿病用品,20% 的共同保險 對於糖尿病治療用鞋或鞋墊,20% 的共同保險 一般資訊 可適用核准規則 網絡內 對於 Medicare 承保的糖尿病自我管理培訓,$0 共付額下述 Medicare 承保項目的共付額為 $0: - 糖尿病監測用品 - 治療用鞋或鞋墊 糖尿病用品及服務僅限於特定製造商 產品及 / 或品牌 請聯絡該計劃, 以索取承保用品清單 17

53 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 門診醫療服務及用品 ( 續 ) 21 診斷檢查 X 光 化驗服務及放射線服務 對於診斷檢查及 X 光,20% 的共同保險 對於 Medicare 承保的化驗服務,$0 共付額 化驗服務 :Medicare 承保您治療醫生所要求的 有醫療必要性的診斷化驗服務, 惟該等服務應由參加 Medicare 的 臨床實驗室改進修正案 (CLIA) 認證實驗室提供 進行診斷化驗服務的目的在於協助醫生診斷或排除可疑疾病或病症 Medicare 不承保大部分額外常規篩檢, 如膽固醇檢查 一般資訊 可適用核准規則 網絡內 下述 Medicare 承保項目的共付額為 $0: - 化驗服務 - 診斷程序及檢查 對於 Medicare 承保的 X 光, 費用的 20% 對於 Medicare 承保的放射線診斷服務 ( 不含 X 光 ), 費用的 20% 對於 Medicare 承保的放射線治療服務, 費用的 20% 22 心臟及肺病康復服務 對於心臟康復服務,20% 的共同保險 對於肺病康復服務,20% 的共同保險 對於強化心臟康復服務,20% 的共同保險 一般資訊 可適用核准規則 網絡內 對於 Medicare 承保的心臟康復服務, 費用的 10% 對於 Medicare 承保的強化心臟康復服務, 費用的 10% 對於 Medicare 承保的肺病康復服務, 費用的 10% 18

54 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 預防服務 23 預防服務 下述各項無共同保險 共付額或自付額 : - 腹主動脈瘤篩檢 - 骨質測量 若您符合特定病況, 則每 24 個月承保一次 ( 如為醫療所必需時可增加次數 ) - 心血管篩檢 - 宮頸癌和陰道癌篩檢 每 2 年承保一次 對處於高風險中的 Medicare 女性受保人, 每年承保一次 - 結腸直腸癌篩檢 - 糖尿病篩檢 - 流感疫苗 - 乙肝疫苗 ( 投保 Medicare 且有感染風險的人 ) - HIV 篩檢 HIV 篩檢的共付額為 $0, 不過您通常要支付 Medicare 核准的醫生就診費用的 20% 對於投保 Medicare 的孕婦以及具有較高感染風險的人士 ( 包括要求進行檢查的任何人士 ), 可承保 HIV 篩檢 Medicare 每 12 個月承保此檢查一次 ; 如在妊娠期間, 則最多承保三次 一般資訊 可適用核准規則 網絡內 對於所有由 Original Medicare 承保的零分攤費用預防服務,$0 共付額 Medicare 於年中核准的任何額外預防服務將屬於計劃或 Original Medicare 的承保範圍 19

55 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 預防服務 ( 續 ) 23 預防服務 ( 續 ) - 乳腺癌篩檢 ( 乳腺照影 ) Medicare 為所有投保 Medicare 且年滿 40 歲的女性承保篩檢乳腺照影 ( 每 12 個月一次 ) Medicare 為年齡介於 35 到 39 歲的女性承保一次基線乳腺照影 - 醫學營養治療服務的營養治療適用於經醫生轉診且患有糖尿病或腎病 ( 但未進行透析或尚未接受腎移植 ) 的人 這些服務可由註冊營養師提供, 且可能包括營養評估和諮詢以協助您管理糖尿病或腎病 - 個性化的預防計劃服務 ( 健康年檢 ) - 肺炎鏈球菌疫苗 一生可能只需要注射一次肺炎疫苗 致電您的醫生, 瞭解更多資訊 - 前列腺癌篩檢 - 僅前列腺特異性抗原 (PSA) 檢查 投保 Medicare 的所有 50 歲以上男性每年承保一次 - 停止吸菸和菸草使用 ( 對戒菸或菸草使用的諮詢 ) 若您的醫生要求, 則予以承保 包括 12 個月內兩次諮詢課程 每次諮詢課程包括最多四次面對面交談 20

56 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 預防服務 ( 續 ) 23 預防服務 ( 續 ) 24 腎病和狀況 - 初級護理中用於減少酒精濫用的篩檢和行為諮詢干預服務 - 成人憂鬱症篩檢 - 篩檢性傳播感染 (STI) 和用於預防 STI 的高強度行為諮詢 - 針對心血管疾病的強化行為諮詢 ( 每年兩次 ) - 針對肥胖的強化行為治療 - 歡迎加入 Medicare 預防性診斷( 首次預防性體檢 ) 當您加入 Medicare B 部分後, 即有資格享受下列福利 在投保新 B 部分保險後的前 12 個月期間, 您可以獲得一次 歡迎加入 Medicare 預防性診斷或健康年檢 在前 12 個月之後, 每 12 個月可以進行一次健康年檢 對於腎臟透析,20% 的共同保險對於腎病教育服務,20% 的共同保險 一般資訊可適用核准規則 網絡內對於 Medicare 承保的腎臟透析, 費用的 20% 對於 Medicare 承保的腎病教育服務, 費用的 20% 21

57 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 處方藥福利 25 門診處方藥 大部分藥物不受 Original Medicare 承保 您可透過加入 Medicare 處方藥計劃的方式將處方藥保險添加至 Original Medicare, 或您可透過加入 Medicare Advantage 計劃或提供處方藥承保的 Medicare Cost Plan 以取得您全部的 Medicare 保險, 包括處方藥保險 Medicare B 部分承保藥物的一般資訊 對於 Medicare B 部分化療用藥和其他 B 部分藥物, 費用的 20% Medicare D 部分承保藥物的一般資訊 本計劃使用處方藥一覽表 本計劃將向您寄送處方藥一覽表 您亦可上網查看該處方藥一覽表 : care1stmedicare.com 以下人士可能適用不同的自付費用 : - 收入有限 - 居住在長期照護機構, 或 - 使用印地安 / 部落 / 城區 ( 印地安醫療保健服務 ) 提供者 本計劃提供全國網絡內處方藥承保 ( 即包括 50 個州和哥倫比亞特區 ) 這表示若您在計劃服務區域外的網絡內藥房購買處方藥 ( 如外出旅遊時 ), 您將需支付相同的處方藥分攤費用額 年度總藥費是指您及 D 部分計劃支付的總藥費 22

58 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 處方藥福利 ( 續 ) 25 門診處方藥 ( 續 ) 該計劃會要求您先嘗試使用一種藥物治療您的病症後, 才會承保您使用另外一種藥物 部分藥物有數量限制 您的提供者必須就某些藥物獲得 Coordinated Choice Plan (HMO) 的預先授權 作為利用管理計劃的一部分, 本計劃將支付特定非處方藥的費用 某些非處方藥的價格比處方藥要低, 但療效與處方藥相同 請致電計劃, 瞭解詳情 您必須到特定藥房領取極少數藥物, 因為該等藥物有網絡內大多數藥房無法滿足的特殊處理程序 提供者協調或病患教育規定 這些藥物列在計劃的網站 處方藥一覽表 書面資料及 Medicare.gov 的 Medicare Prescription Drug Plan Finder(Medicare 處方藥計劃搜尋器 ) 上 如果實際藥費低於該藥物的正常分攤費用額, 您將支付此實際費用, 而非更高的分攤費用額 如果您就某種藥物申請處方藥一覽表例外處理, 而 Coordinated Choice Plan (HMO) 批准該例外處理, 您將支付 第 4 級 : 非首選專利藥 的分攤費用 23

59 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 處方藥福利 ( 續 ) 25 門診處方藥 ( 續 ) 網絡內除第 1 級 : 首選學名藥之外, 所有藥物 $310 自付額 初始承保您支付年度自付額後, 在年度總藥費達到 $2,850 前, 您需支付下述費用 : 零售藥房在配發不到一個月的藥量時, 如果您有關於分攤費用或帳單的疑問, 請聯絡您的計劃 您可透過以下方式獲取藥物 : 第 1 級 : 首選學名藥 - 此等級藥物的一個月 (30 天 ) 份量,$0 共付額 - 此等級藥物的三個月 (90 天 ) 份量,$0 共付額並非此等級的所有藥物均有此延長天數的供應 請聯絡該計劃以瞭解詳細資訊 第 2 級 : 非首選學名藥 - 此等級藥物的一個月 (30 天 ) 份量,25% 的共同保險 - 此等級藥物的三個月 (90 天 ) 份量,25% 的共同保險並非此等級的所有藥物均有此延長天數的供應 請聯絡該計劃以瞭解詳細資訊 24

60 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 處方藥福利 ( 續 ) 25 門診處方藥 ( 續 ) 第 3 級 : 首選專利藥 - 此等級藥物的一個月 (30 天 ) 份量,25% 的共同保險 - 此等級藥物的三個月 (90 天 ) 份量,25% 的共同保險 並非此等級的所有藥物均有此延長天數的供應 請聯絡該計劃以瞭解詳細資訊 第 4 級 : 非首選專利藥 - 此等級藥物的一個月 (30 天 ) 份量,25% 的共同保險 - 此等級藥物的三個月 (90 天 ) 份量,25% 的共同保險 並非此等級的所有藥物均有此延長天數的供應 請聯絡該計劃以瞭解詳細資訊 第 5 級 : 特殊級藥 - 此等級藥物的一個月 (30 天 ) 份量,25% 的共同保險 - 此等級藥物的三個月 (90 天 ) 份量,25% 的共同保險 並非此等級的所有藥物均有此延長天數的供應 請聯絡該計劃以瞭解詳細資訊 25

61 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 處方藥福利 ( 續 ) 25 門診處方藥 ( 續 ) 長期護理藥房 長期護理藥房一次必須配發少於 14 天份量的專利藥, 也可以一次配發少於一個月份量的學名藥 在配發不到一個月的藥量時, 如果您有關於分攤費用或帳單的疑問, 請聯絡您的計劃 您可透過以下方式獲取藥物 : 第 1 級 : 首選學名藥 - 此等級藥物的一個月 (31 天 ) 份量,$0 共付額 第 2 級 : 非首選學名藥 - 此等級藥物的一個月 (31 天 ) 份量,25% 的共同保險 第 3 級 : 首選專利藥 - 此等級藥物的一個月 (31 天 ) 份量,25% 的共同保險 第 4 級 : 非首選專利藥 - 此等級藥物的一個月 (31 天 ) 份量,25% 的共同保險 第 5 級 : 特殊級藥 - 此等級藥物的一個月 (31 天 ) 份量,25% 的共同保險 26

62 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 處方藥福利 ( 續 ) 25 門診處方藥 ( 續 ) 郵購在配發不到一個月的藥量時, 如果您有關於分攤費用或帳單的疑問, 請聯絡您的計劃 您可透過以下方式獲取藥物 : 第 1 級 : 首選學名藥 - 此等級藥物的三個月 (90 天 ) 份量,$0 共付額並非此等級的所有藥物均有此延長天數的供應 請聯絡該計劃以瞭解詳細資訊 第 2 級 : 非首選學名藥 - 此等級藥物的三個月 (90 天 ) 份量,25% 的共同保險並非此等級的所有藥物均有此延長天數的供應 請聯絡該計劃以瞭解詳細資訊 第 3 級 : 首選專利藥 - 此等級藥物的三個月 (90 天 ) 份量,25% 的共同保險並非此等級的所有藥物均有此延長天數的供應 請聯絡該計劃以瞭解詳細資訊 第 4 級 : 非首選專利藥 - 此等級藥物的三個月 (90 天 ) 份量,25% 的共同保險並非此等級的所有藥物均有此延長天數的供應 請聯絡該計劃以瞭解詳細資訊 27

63 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 處方藥福利 ( 續 ) 25 門診處方藥 ( 續 ) 第 5 級 : 特殊級藥 - 此等級藥物的三個月 (90 天 ) 份量,25% 的共同保險 並非此等級的所有藥物均有此延長天數的供應 請聯絡該計劃以瞭解詳細資訊 承保缺口 在您的年度總藥費達到 $2,850 後, 對於某些藥物, 您只能得到計劃的有限承保 您亦將獲得專利藥折扣, 且在您的年度自付藥費達到 $4,550 前, 您通常需支付不超過 47.5% 的專利藥計劃費用及 72% 的學名藥計劃費用 其他承保缺口 該計劃在整個承保缺口期間承保一些處方藥一覽表學名藥 ( 處方藥一覽表上少於 10% 的學名藥 ) 28

64 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 處方藥福利 ( 續 ) 25 門診處方藥 ( 續 ) 該計劃為下述等級的缺口提供其他承保 您需支付以下費用 : 零售藥房 在配發不到一個月的藥量時, 如果您有關於分攤費用或帳單的疑問, 請聯絡您的計劃 第 1 級 : 首選學名藥 - 此等級所涵蓋的全部藥物的一個月 (30 天 ) 份量,$0 共付額 - 此等級所涵蓋的全部藥物的三個月 (90 天 ) 份量,$0 共付額 並非此等級的所有藥物均有此延長天數的供應 請聯絡該計劃以瞭解詳細資訊 29

65 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 處方藥福利 ( 續 ) 25 門診處方藥 ( 續 ) 長期護理藥房長期護理藥房一次必須配發少於 14 天份量的專利藥, 也可以一次配發少於一個月份量的學名藥 在配發不到一個月的藥量時, 如果您有關於分攤費用或帳單的疑問, 請聯絡您的計劃 第 1 級 : 首選學名藥 - 此等級所涵蓋的全部藥物的一個月 (31 天 ) 份量,$0 共付額 郵購在配發不到一個月的藥量時, 如果您有關於分攤費用或帳單的疑問, 請聯絡您的計劃 第 1 級 : 首選學名藥 - 此等級所涵蓋的全部藥物的三個月 (90 天 ) 份量,$0 共付額 並非此等級的所有藥物均有此延長天數的供應 請聯絡該計劃以瞭解詳細資訊 30

66 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 處方藥福利 ( 續 ) 25 門診處方藥 ( 續 ) 災難承保在您的年度自付藥費達到 $4,550 後, 您需支付下述較高者 : - 學名藥 ( 包括視作學名藥的專利藥 )5% 的共同保險, 或 - $2.55 共付額及所有其他藥物的 $6.35 共付額 網絡外計劃藥物可在特殊情況下獲得承保, 例如在計劃服務區域外旅遊時生病, 且當地無網絡內藥房 如果您在網絡外藥房獲取藥物, 則可能必須支付比正常分攤費用額更高的費用 此外, 您可能必須全額支付藥房對該藥物的收費, 並提交書面證明以便從 Coordinated Choice Plan (HMO) 獲得報銷 您可透過以下方式獲取網絡外藥物 : 網絡外初始承保您支付年度自付額後, 在年度總藥費達到 $2,850 前, 您可獲報銷的最高費用為該藥物的計劃費用減去下列在網絡外購買藥物的費用 : 第 1 級 : 首選學名藥 - 此等級藥物的一個月 (30 天 ) 份量,$0 共付額 31

67 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 處方藥福利 ( 續 ) 25 門診處方藥 ( 續 ) 第 2 級 : 非首選學名藥 - 此等級藥物的一個月 (30 天 ) 份量,25% 的共同保險 第 3 級 : 首選專利藥 - 此等級藥物的一個月 (30 天 ) 份量,25% 的共同保險 第 4 級 : 非首選專利藥 - 此等級藥物的一個月 (30 天 ) 份量,25% 的共同保險 第 5 級 : 特殊級藥 - 此等級藥物的一個月 (30 天 ) 份量,25% 的共同保險 網絡外藥房收費與該計劃的網絡內允許額之間的差額不予報銷 網絡外承保缺口在您的年度藥物自費總額達到 $4,550 前, 若您在網絡外購買學名藥, 則我們最多將為您報銷該藥物的計劃允許費用的 28% 請注意, 計劃允許費用可能低於您在網絡外藥房支付的藥價 32

68 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 處方藥福利 ( 續 ) 25 門診處方藥 ( 續 ) 在您的年度藥物自費總額達到 $4,550 前, 若您在網絡外購買專利藥, 則我們最多將為您報銷該藥物的計劃允許費用的 52.5% 請注意, 計劃允許費用可能低於您在網絡外藥房支付的藥價 其他網絡外承保缺口我們將為您報銷於網絡外購買該等藥物的費用, 且報銷費用最高額為該藥物的計劃費用減去下述費用 : 第 1 級 : 首選學名藥 - 此等級所涵蓋的全部藥物的一個月 (30 天 ) 份量,$0 共付額網絡外災難承保在您的年度自付藥費達到 $4,550 之後, 您即會就從網絡外購買的藥物獲得報銷, 報銷費用最高額為該藥物的計劃費用減去您的分攤費用, 即下述較高者 : - 學名藥 ( 包括視作學名藥的專利藥 )5% 的共同保險, 或 - $2.55 共付額及所有其他藥物的 $6.35 共付額 網絡外藥房收費與該計劃的網絡內允許額之間的差額不予報銷 33

69 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 門診醫療服務及用品 26 牙科服務 預防性牙科服務 ( 例如洗牙 ) 不受保 網絡內對於 Medicare 承保的牙科福利,$5 至 $415 共付額對於額外口腔檢查,$5 共付額對於每六個月最多 1 次額外洗牙,$5 共付額對於每六個月最多 1 次額外氟化物治療,$5 共付額對於每兩年最多 1 次額外牙科 X 光,$5 共付額計劃提供其他額外綜合牙科福利 請參見第 37 頁以瞭解有關牙科服務的其他資訊 27 聽力服務 額外常規聽力檢查及助聽器不受保 對於聽力診斷檢查,20% 的共同保險 一般資訊可適用核准規則 網絡內對於每兩年最多 2 個額外助聽器,$0 共付額對於 Medicare 承保的聽力診斷檢查, 每次 $10 共付額對於每年最多 1 次額外常規聽力檢查, 每次 $10 共付額對於每年最多 1 個額外助聽器配戴評估, 每次 $0 共付額額外助聽器每年的計劃承保限額為 $

70 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 門診醫療服務及用品 ( 續 ) 28 視力服務 對於眼部疾病及病症的診斷及治療,20% 的共同保險, 包括針對有患病風險人士的年度青光眼篩檢 額外常規眼部檢查和眼鏡 ( 鏡片和鏡框 ) 不受保 白內障手術後,Medicare 會支付一副眼鏡或隱形眼鏡的費用 網絡內 對於 Medicare 承保的用於診斷及治療眼部疾病及病症的檢查,$20 共付額, 包括針對有患病風險人士的年度青光眼篩檢 對於每年最多 1 次額外常規眼部檢查,$20 共付額 對於白內障手術後所需的一副 Medicare 承保的眼鏡 ( 鏡片和鏡框 ) 或隱形眼鏡,$20 共付額 對於每年最多 1 副眼鏡 ( 鏡片和鏡框 ),$20 共付額 額外眼鏡每年的計劃承保限額為 $250 請參見第 37 頁以瞭解有關視力服務的更多資訊 健康 / 教育及其他額外福利和服務 不受保 網絡內 計劃承保下述額外教育 / 健康計劃 : - 健康教育 - 健身俱樂部會員 / 健身課程 - 護理專線 請參見第 37 頁以瞭解有關健康 / 教育及其他額外福利和服務的更多資訊 35

71 福利摘要 第 2 節 福利 ORIGINAL MEDICARE Coordinated Choice Plan (HMO) 門診醫療服務及用品 ( 續 ) 非處方用品 不受保 一般資訊請造訪我們的計劃網站, 以瞭解獲承保之非處方用品清單 僅投保人可購買非處方用品 請聯絡該計劃, 瞭解使用此福利的具體指示 請參見第 38 頁以瞭解有關非處方用品的更多資訊 載送服務 ( 常規 ) 不受保 一般資訊可適用核准規則 網絡內對於每年至多 14 次往返計劃批准地點的行程,$0 共付額請參見第 38 頁以瞭解有關載送服務的更多資訊 針灸及其他替代療法 不受保 一般資訊可適用核准規則 網絡內對於每年最多 15 次的針灸和其他替代療法就診,$0 共付額 36

72 福利摘要 其他計劃資訊 第 3 節 本節提供有關第 2 節所列部分福利的其他詳細資訊 以下編號的項目對應於第 2 節中的相同編號 要獲取更多資訊, 請撥打第 7 頁所列的電話號碼聯絡 Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) 或造訪 牙科服務 ( 請見第 34 頁 ) 常規牙科福利 如果沒有提供其他服務, 每次診所就診的共付額為 $5 根據牙科福利一覽表提供服務的共付額 對於全科牙醫提供的服務, 口腔檢查 洗牙和 X 光的共付額為 $0 對於接受頻率超過每兩年一次的全套牙科 X 光和 / 或專門的診斷性 X 光 ( 例如多角度的垂直咬翼片圖像 ), 其他共付額可能適用 請參閱當前的 牙科會員手冊, 以瞭解詳情 綜合牙科福利 計劃授權 / 轉診僅適用於 Medicare 承保的牙科服務 所有其他綜合牙科服務無需計劃授權 / 轉診 就某些牙科服務而言, 可能需從您的牙科福利提供者處獲得預先福利授權 請參閱當前的 牙科會員手冊, 以瞭解詳情 28 - 視力服務 ( 請見第 35 頁 ) 在眼科醫生已判定會員可能需要處方眼鏡時, 第一健保 (Care1st) 承保每年一次的屈光檢查 會員可選擇為其他升級用品付款, 例如未分類為 標準 的漸進式鏡片 鏡片塗層或著色 及鏡框 健康 / 教育及其他額外福利計劃 ( 請見第 35 頁 ) 對於在計劃批准地點提供的健身計劃, 無需獲得授權 健身館會員資格包括使用健身器材和參加課程 ( 包括介紹設施與器材的課程 ) 對於第一健保 (Care1st) 提供的健康教育課程, 無需授權 對於計劃批准地點提供的教育課程, 無需支付共付額 計劃年度的教育課程數量沒有限制 核准規則適用於未由第一健保 (Care1st) 贊助的健康教育課程 37

73 福利摘要 第 3 節 常規載送 ( 請見第 36 頁 ) 第一健保 (Care1st) 每年提供 14 次往返計劃批准地點的載送服務, 例如為獲取醫療服務而前往醫生診所 您必須聯絡第一健保 (Care1st) 會員服務部, 提前 24 小時安排載送服務, 聯絡電話為 1-87-RIDEC1ST ( )( 聽障和語障人士可致電 ), 服務時間為週一至週五上午 8 點至下午 6 點 非處方用品 ( 請見第 36 頁 ) 作為 Care1st Coordinated Choice Plan 的會員, 您參加計劃的每個季度 ( 一月 四月 七月 十月 ) 擁有 $50 的補貼, 可用於購買阿司匹靈 維他命 非處方藥物 急救用品 牙刷 / 牙膏等物品 此補貼無法累積到下一個季度 每個季度未花費的金額將作廢 請造訪我們的計劃網站 ( 以查看我們的非處方用品清單 38

74 2014 年藥物清單 Medicare 批准的 HMO 計劃 8-MOP Caps, T3 A A-Hydrocort Inject, T2 A-Methapred Inject, T2 Abacavir Tabs, T2 ABELCET Inject IV, T3 ABILIFY DISCMELT Tabs, T5 ABILIFY Inject, T3 ABILIFY MAINTENA Inject, T5 ABILIFY Soln, T3 ABILIFY Tabs, T5 Acarbose Tabs, T2 Acebutolol HCL Caps, T2 Acetaminophen-Codeine Soln, T2 Acetaminophen-Codeine Tabs, T2 Acetasol Hc Ear Drops, T2 ACETAZOLAMIDE Caps, T4 Acetazolamide Tabs, T2 ACTHIB Inject, T3 ACTIMMUNE Inject, T5 ACTONEL Tabs, T4 Acyclovir Caps, T2 ACYCLOVIR Oint, T3 Acyclovir Sodium Inject IV, T2 Acyclovir Suspension, T2 Acyclovir Tabs, T2 ADACEL Inject Syr, T3 # ADACEL Inject, T3 ADAGEN Inject, T5 Adapalene Cr, T2 Adapalene Gel, T2 ADCETRIS Inject IV, T5 ADCIRCA Tabs, T5 ADVAIR DISKUS Inhaler, T3 ADVAIR HFA Inhaler, T3 Afeditab Cr Tabs, T2 AFINITOR Tabs, T5 AGGRENOX Caps, T4 Ala-Cort Cr, T2 Ala-Scalp Lotion, T2 ALBENZA Tabs, T3 Albuterol Sulfate Inhale Soln, T2 Albuterol Sulfate Syrup, T2 Albuterol Sulfate Tabs, T2 Alcaine Eye Drops, T2 Alclometasone Dipropionate Cr, T2 Alclometasone Dipropionate Oint, T2 ALDURAZYME Inject IV, T5 Alendronate Sodium Tabs, T1 Alfuzosin HCL Tabs, T2 ALIMTA Inject IV, T5 ALINIA Tabs, T4 Allopurinol Tabs, T2 ALORA Patch, T3 ALPHAGAN P Eye Drops, T3 Alprazolam Tabs, T2 Altavera Tabs, T2 Alyacen Tabs, T2 Amantadine Caps, T2 Amantadine Syrup, T2 Amantadine Tabs, T2 AMBISOME Inject IV, T3 Amcinonide Cr, T2 Amcinonide Lotion, T2 Amcinonide Oint, T2 AMIFOSTINE Inject IV, T5 Amikacin Sulfate Inject, T2 Amiloride HCL Tabs, T2 Amiloride-Hydrochlorothiazide Tabs, T2 Aminocaproic Acid Inject IV, T2 Aminocaproic Acid Soln, T2 Aminocaproic Acid Tabs, T2 Aminophylline Soln, T2 Aminosyn Ii Inject IV, T2 AMINOSYN II Inject IV, T3 AMINOSYN Inject IV, T3 AMINOSYN-HBC Inject IV, T3 AMINOSYN-PF Inject IV, T3 Amiodarone HCL Tabs, T2 AMITIZA Caps, T3 Amitriptyline HCL Tabs, T2 Amlodipine Besylate Tabs, T1 品牌藥以英文大寫列出 普通藥以英文小寫列出 藥房福利以可能變更的承保清單為準 限制 共付額及約束可能適用 請參閱第一健保 (Care1st) 綜合處方藥一覽表 和 承保範圍說明書 以瞭解更多資訊 H5928_14_139_MK_CHI Accepted T1 = 第 1 級 T2 = 第 2 級 T3 = 第 3 級 T4 = 第 4 級 T5 = 第 5 級 1