2016 Chinese Elderplan For Medicaid Beneficiaries EOC_508

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1 2016 承保範圍說明書 Elderplan for Medicaid Beneficiaries (HMO SNP) 2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日 H3347_EPC15150_Accepted

2 承保範圍說明書目錄 年 1 月 1 日 - 12 月 31 日 承保範圍說明書 : 作為 Elderplan for Medicaid Beneficiaries (HMO SNP) 的會員, 您的 Medicare 保健福利與服務, 以及處方藥保險 本手冊為您詳細介紹了 2016 年 1 月 1 日至 12 月 31 日您的 Medicare 保健和處方藥保險 它說明了獲得您需要的保健服務與處方藥承保的方法 這是一份重要的法律文件 請謹慎保存 本計劃 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 由 Elderplan Inc. 提供 ( 本承保範圍說明書提述 我們 或 我們的 時, 是指 Elderplan Inc 提述 本計劃 或 我們的計劃 時, 是指 Elderplan for Medicaid Beneficiaries) Elderplan 是與 Medicare 簽有合約的保健計劃 Elderplan 還就 Elderplan for Medicaid Beneficiaries (HMO SNP) 計劃與紐約州衛生署簽訂了福利協調協議 本資訊可免費提供其他語言版本 如需更多資訊, 請致電會員服務部, 電話號碼是 ( 聽障和語障人士可致電 711) 服務時間 : 早上 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 會員服務部還為不說英語的人士提供免費的翻譯服務 Esta información puede estar disponible en diferentes idiomas. Por favor, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al (TTY 711) para información adicional. Las horas de servicio son de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.. El departamento de Servicio de Atención al Cliente también le ofrecerá intérpretes para personas que no hablen inglés.

3 承保範圍說明書目錄 2 本資訊提供其他格式的版本, 包括磁帶 若您需要其他格式或語言的計劃資訊, 請透過上述號碼致電會員服務部 自 2017 年 1 月 1 日起, 福利 處方藥一覽表 藥房網絡 保費 自付扣除金和 / 或定額手續費 / 共同保險可能會有所調整 Elderplan 已受美國國家品質保障委員會 (National Committee for Quality Assurance, NCQA) 核准, 作為一種特殊需求計劃 (SNP) 運作, 直到 2016 年止 NCQA 的核准依據是一份對 Elderplan 護理模式的審查報告 H3347_EPC15150_Accepted

4 承保範圍說明書目錄 3 多語言翻譯服務 英文 : We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. 西班牙文 : Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. 中文 ( 普通話 ): 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 中文 ( 粵語 ): 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 他加祿文 : Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

5 承保範圍說明書目錄 4 法文 : Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. 越南文 : Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn pht để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trunh thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đáy là dịch vụ miễn phí. 德文 : Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. 韓文 : 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다.

6 क 承保範圍說明書目錄 5 俄文 : Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. 阿拉伯文 : إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانیة للا جابة عن أي أسي لة تتعلق بالصحة أو جدول الا دویة لدینا. للحصول على مترجم فوري لیس علیك سوى الاتصال بنا على سیقوم شخص ما یتحدث العربیة بمساعدتك.ھذه خدمة مجانی ة. 印地文 : हभȡय स वȡस म मȡ दवȡ क म जनȡ क फȡय भ आऩक ककसȢ बȢ प व न क जवȡफ दन क लरए हभȡय ऩȡस भन त क दबȡख मȡ क सवȡए उऩरनॐध ह.एक दबȡख मȡ क प ȡन त कयन क लरए, फस हभ ऩय प न कय.क ई व मक तत ज हहन दȣ फ रतȡ ह आऩक भदद कय सकतȡ ह.मह एक भन त सवȡ ह. 義大利文 : È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. 葡萄牙文 : Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1

7 承保範圍說明書目錄 Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. 法國克里奧爾文 : Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. 波蘭文 : Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. 日文 : 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです

8 承保範圍說明書目錄 年承保範圍說明書 目錄 以下章節與頁碼清單是本說明書的開始 欲獲得查找所需資訊的更多幫助, 請轉到章節的第一頁 您會在每章的開始處找到詳細的主題清單 第 1 章會員入門 說明成為 Medicare 保健計劃的會員代表什麼, 以及如何使用本手冊 介紹我們將寄給您的資料 您的計劃保費 您的計劃會員卡, 以及更新您的會員記錄 第 2 章重要的電話號碼和資源 介紹如何與我們的計劃 (Elderplan for Medicaid Beneficiaries), 以及其他機構 ( 包含 Medicare 州健康保險援助計劃 (SHIP) 品質改進機構 社會保障局 Medicaid( 提供給低收入人士的州健康保險計劃 ) 幫助支付處方藥費用的計劃, 以及鐵路職工退休委員會 ) 保持聯絡 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 說明作為我們計劃的會員, 獲得醫療護理需要瞭解的重要事項 主題包含使用計劃網絡內的提供者, 以及如何在緊急情況下取得護理

9 承保範圍說明書目錄 8 第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 提供關於您作為我們計劃的會員, 何種類型的醫療護理有承保與不承保的詳細情況 說明您對於承保醫療護理須支付多少您應承擔的費用 第 5 章 使用本計劃來對您的 D 部分處方藥進行承 保 說明當您取得 D 部分藥物時, 需遵守的規則 介紹如何使用計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ), 以瞭解何種藥物有承保 介紹何種類型的藥物不承保 說明對於某些藥物適用的幾種承保範圍限制 說明從何處配取處方藥 介紹計劃的藥物安全與用藥管理計劃 第 6 章對於 D 部分處方藥您須支付的費用 介紹藥物承保的四個階段 ( 自付扣除金階段 初始承保階段 承保缺口階段 災難承保階段 ), 以及這些階段如何影響您應支付的藥物費用 介紹逾期參保罰金 第 7 章 要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物賬單支付應承擔的費用 說明當您想要求我們就您的承保服務或藥物, 將我們應承擔的費用對您作出償付時, 應於何時以及如何將賬單寄給我們

10 承保範圍說明書目錄 9 第 8 章您的權利與責任 說明您作為我們計劃會員的權利與責任 介紹當您認為您的權利被侵犯時, 您該如何處理 第 9 章 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 介紹作為本計劃會員, 當您遇到問題或有所顧慮時, 您應進行的步驟 說明當在取得您認為由我們計劃承保的醫療護理或處方藥時遇到困難, 應如何要求承保範圍裁決和上訴 這包含要求我們對您處方藥保險的規則或額外限制作出例外, 以及要求我們繼續承保醫院護理和某些類型的醫療服務 ( 若您認為您的承保太早結束 ) 介紹如何對護理品質 等待時間 顧客服務及其他事宜提出投訴 第 10 章終止計劃會員資格 介紹您何時以及如何終止計劃會員資格 說明在哪些情況下, 我們的計劃必須終止您的會員資格 第 11 章法律通知 包含了關於管轄法律和非歧視的通知 第 12 章重要辭彙的定義 說明本手冊中使用的關鍵術語

11 第 1 章 會員入門

12 承保範圍說明書第 1 章會員入門 11 第 1 章 會員入門 第 1 節簡介 第 1.1 節您加入了 Elderplan for Medicaid Beneficiaries, 這是一項專門的 Medicare Advantage 計劃 ( 特殊需求計劃 ) 第 1.2 節承保範圍說明書手冊包括哪些內容? 第 1.3 節關於承保範圍說明書的法律資訊 第 2 節要成為計劃會員需要具備哪些條件? 第 2.1 節符合條件的要求 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部分和 Medicare B 部分計劃? 第 2.3 節什麼是 Medicaid? 第 2.4 節以下是 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 計劃 服務區域 第 3 節您還將從我們這裡拿到哪些材料? 第 3.1 節您的計劃會員卡 - 用於獲得所有承保的護理和 處方藥 第 3.2 節醫療服務提供者與藥房目錄 : 計劃網絡內所有醫 療服務提供者指引材料 第 3.3 節醫療服務提供者與藥房目錄 : 網絡內藥房指引材料 第 3.4 節計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 )... 21

13 承保範圍說明書第 1 章會員入門 12 第 3.5 節 D 部分福利說明 ( D 部分 EOB ): 您 D 部分處方藥付款的摘要報告 第 4 節您的 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 月 繳保費 第 4.1 節您的計劃保費是多少? 第 4.2 節您可以使用多種方式支付計劃保費 第 4.3 節我們能否在一年中更改您的月繳計劃保費? 第 5 節請及時更新您的計劃會員記錄 第 5.1 節如何幫助確保我們所具有的關於您的資訊是 準確的 第 6 節我們為您的個人健康資訊保密 第 6.1 節我們確保您的健康資訊會受到保護 第 7 節其他保險如何與我們的計劃配合運作 第 7.1 節當您有其他保險時, 哪項計劃先支付?... 28

14 承保範圍說明書第 1 章會員入門 13 第 1 節 第 1.1 節 簡介 您加入了 Elderplan for Medicaid Beneficiaries, 這是一項專門的 Medicare Advantage 計劃 ( 特殊需求計劃 ) 您同時受到 Medicare 和 Medicaid 承保 : Medicare 是適用於年滿 65 歲的人士 某些 65 歲以下特定殘障人士以及患有晚期腎病 ( 腎衰竭 ) 的人士的聯邦健康保險計劃 Medicaid 是一項聯邦與州政府的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 Medicaid 承保範圍視您所在州和所加入 Medicaid 的類型而有所不同 某些 Medicaid 受保人可以獲取協助來支付其 Medicare 保費和其他費用 其他人也可以獲得 Medicare 不承保的其他服務和藥物保險 您已選擇透過我們的計劃 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 獲得 Medicare 醫療保健和處方藥承保 Medicare 保健計劃有三種不同的類型 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 是一項專門的 Medicare Advantage 計劃 ( 一項 Medicare 特殊需求計劃 ), 這表示其福利專為具有特殊醫療保健需求的人士而設計 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 專門為投保 Medicare 並且有資格領取 Medicaid 補助的人士而設計 因為您領取 Medicaid 補助, 所以您為某些 Medicare 保健服務支付的費用更少 Medicaid 還可提供其他福利, 承保 Medicare 一般不承保的醫療保健服務 您還可能獲得 Medicare 的 額外補助 以支付 Medicare 處方藥的費用 Elderplan for Medicaid Beneficiaries

15 承保範圍說明書 14 第 1 章會員入門 將幫助您管理所有這些福利, 以便您獲取您有權享受的醫療保健服務和補助 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 由非營利組織營運 像所有 Medicare Advantage 計劃一樣, 本 Medicare 特殊需求計劃經 Medicare 認可 該計劃還與紐約州 Medicaid 計劃簽有合約以協調您的 Medicaid 福利 我們很榮幸能夠為您提供 Medicare 醫療保險, 包括您的處方藥保險 第 1.2 節承保範圍說明書手冊包括哪些內容? 本承保範圍說明書手冊向您介紹了如何透過我們的計劃承保醫療護理和處方藥 該手冊說明了您的權利與義務 承保範圍以及作為計劃會員您應支付的費用 詞語 承保範圍 和 承保服務 是指您作為 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 會員可以使用的醫療護理 服務和處方藥 請務必瞭解計劃有什麼規則以及向您提供哪些服務 請您抽時間來查看此承保範圍說明書手冊 如果您感到困惑或有顧慮或者有疑問, 請聯絡我們計劃的會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 1.3 節 關於承保範圍說明書的法律資訊 它是與您簽署的合約的一部分 該承保範圍說明書是與您簽署的有關 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 如何承保您的護理服務的合約的一部分 該合約還包括您的參保表 承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 以及我們向您提供

16 承保範圍說明書第 1 章會員入門 15 的任何有關影響您的承保範圍的保險或條件變化的通知 這些通知有時稱為 附則 或 修正條款 合約在 2016 年 1 月 1 日到 12 月 31 日之間, 您是 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 註冊會員的那些月份有效 Medicare 允許我們每個曆年對我們提供的計劃進行變更 這意味著我們可在 2016 年 12 月 31 日之後變更 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 的費用和福利 我們也可在 2016 年 12 月 31 日之後選擇停止提供此計劃, 或選擇在其他服務區域提供 Medicare 每年必須批准我們的計劃 Medicare ( Medicare 與 Medicaid 服務中心 ) 每年必須批准 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 只要我們選擇繼續提供計劃並且 Medicare 續批了計劃, 您就可繼續作為我們計劃的會員獲得 Medicare 的承保 第 2 節要成為計劃會員需要具備哪些條件? 第 2.1 節 符合條件的要求 只要您符合以下條件, 就可以成為我們計劃的會員 : 您同時加入了 Medicare A 部分和 Medicare B 部分 ( 第 2.2 節介紹了 Medicare A 部分和 Medicare B 部分 ) -- 並且 -- 居住於我們的地理服務區域 ( 下面的第 2.4 節介紹了我們的服務區域 )

17 承保範圍說明書第 1 章會員入門 並且 -- 未患晚期腎病 (ESRD), 有限例外情況除外, 例如, 如果您在已成為我們所提供計劃的會員期間患上 ESRD, 或者您曾是其他已終止計劃的會員 -- 並且 -- 您滿足下述特殊資格要求 我們計劃的特殊資格要求 我們的計劃旨在滿足享受某些 Medicaid 福利之人士的需求 (Medicaid 是一項聯邦與州政府的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 ) 要符合我們計劃的參保條件, 您必須符合 Medicare 和全部 Medicaid 福利或 Medicaid 下的 Medicare 分攤費用補助資格 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部分和 Medicare B 部分計劃? 在您首次註冊 Medicare 時, 就會獲得關於 Medicare A 部分和 B 部分所承保服務的資訊 請記住 : Medicare A 部分計劃通常幫助承保由醫院提供的住院服務, 以及專業護理機構或居家護理機構提供的服務 Medicare B 部分計劃用於大多數其他醫療服務 ( 例如內科醫生的服務及其他門診服務 ) 和某些物品 ( 例如耐用醫療設備與用品 ) 第 2.3 節 什麼是 Medicaid? Medicaid 是一項聯邦與州政府的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 各州決定哪些計作收入和資產 誰符合資格 承保哪些服務以及服務費用 各州還可在遵循聯邦準則的前提下決定如何營運計劃

18 承保範圍說明書 17 第 1 章會員入門 此外,Medicaid 提供一些其他計劃, 幫助 Medicare 受保人支付其 Medicare 費用, 比如 Medicare 保費 Medicare 節省計劃 每年都能幫助收入與資產有限的人士省錢 : 符合條件的 Medicare 受益人 (QMB): 幫助支付 Medicare A 部分和 B 部分保費及其他分攤費用 ( 如自付扣除金 共同保險和定額手續費 ) ( 某些 QMB 受保人也符合全部的 Medicaid 福利條件 (QMB+) ) 特殊低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 幫助支付 B 部分保費 ( 某些 SLMB 受保人也符合全部的 Medicaid 福利條件 (SLMB+) ) 符合條件的個人 (QI): 幫助支付 B 部分保費 符合條件的殘疾與個人工作者 (QDWI): 幫助支付 A 部分保費 第 2.4 節 以下是 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 計劃服務區域 儘管 Medicare 是聯邦政府計劃, Elderplan for Medicaid Beneficiaries 僅提供給居住於我們計劃服務區域的個人 為保持我們計劃會員的身份, 您必須持續居住在此服務區域內 服務區域在下面進行了介紹 我們的服務區域包含紐約州的以下縣區 : 布朗士區 國王縣 納蘇縣 紐約 皇后區 薩福克縣及威徹斯特縣 若您計劃移居到別的州, 則應聯絡州 Medicaid 辦公室並詢問移居對您的 Medicaid 福利有何影響 Medicaid 的電話號碼列於本手冊的第 2 章第 6 節

19 承保範圍說明書第 1 章會員入門 18 如果您計劃搬離服務區域, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 搬家後, 您將有一段特殊參保期, 使您可以轉而使用 Original Medicare 或參加您所在的新區域提供的 Medicare 保健或藥物計劃 同時, 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請致電社會保障局更改相關資訊, 這一點也非常重要 社會保障局的電話號碼及聯絡資訊列於第 2 章第 5 節 第 3 節您還將從我們這裡拿到哪些材料? 第 3.1 節 您的計劃會員卡 - 用於獲得所有承保的護理和處方藥 作為計劃會員, 當您獲取本計劃承保的任何服務以及取得網絡內藥房的處方藥時, 請務必使用您的計劃會員卡 以下是一張會員卡樣本, 用於向您展示您的卡是怎樣的 : 樣本 只要您是我們計劃的會員, 您不得使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡來獲得承保的醫療服務 ( 常規臨床研究和善終服務除外 ) 請將您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡保存好, 以備日後之需

20 承保範圍說明書 19 第 1 章會員入門 請務必這樣做, 原因如下 : 如果您是計劃會員, 且使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡而不是使用您的 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 會員卡來獲得承保的服務, 您可能需要自已支付全額費用 如果您的計劃會員卡損壞 丟失或被盜, 請立即致電會員服務部, 我們會發給您一張新卡 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 第 3.2 節 醫療服務提供者與藥房目錄 : 計劃網絡內所有醫療服務提供者指引材料 醫療服務提供者與藥房目錄列出了我們網絡內的提供者和耐用醫療設備供應商 什麼是 網絡內提供者? 網絡內提供者是與我們簽有協議, 接受我們付款和任何計劃分攤費用以當作全額支付的醫生和其他醫療保健專業人員 醫療團體 醫院及其他醫療保健機構 我們已安排這些提供者為參與本計劃的會員提供承保服務 最新的供應商清單可在我們網站 上找到 您為什麼需要瞭解哪些提供者屬於我們的網絡? 瞭解哪些提供者屬於我們的網絡非常重要, 這是因為除了有限的例外情況, 作為我們計劃的會員, 您必須使用網絡內提供者才能獲取醫療護理和服務 唯一的一些例外是在網絡無法及時提供的 ( 通常是在您位於服務區域之外 ) 緊急醫療或急症治療服務 區域外透析服務以及 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 授權使用網絡外提供

21 承保範圍說明書 20 第 1 章會員入門 者的情況 有關緊急醫療 網絡外與區域外承保的具體資訊, 請參見第 3 章 ( 使用本計劃承保您的醫療服務 ) 務必前往 Medicaid 提供者處獲取任何享有的 Medicaid 福利, 包括承保 Medicare 自付扣除金 定額手續費和共同保險的 Medicaid 全包服務 同樣, 務必前往 Medicaid 提供者處獲取 Medicaid 承保但 Medicare 通常不承保的醫療保健服務 如果您並非前往 Medicaid 提供者處, 將需要承擔 Medicaid 承保服務的全額費用 如果您沒有醫療服務提供者與藥房目錄, 可以向會員服務部索取 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可以向會員服務部詢問有關我們的網絡內提供者的更多資訊, 包括其資格 您亦可上網查看該醫療服務提供者與藥房目錄 : 或從此網站下載 會員服務部和網站均可為您提供有關我們的網絡內提供者變化的最新資訊 第 3.3 節 醫療服務提供者與藥房目錄 : 網絡內藥房指引材料 什麼是 網絡內藥房? 我們的醫療服務提供者與藥房目錄向您提供一份我們網絡內藥房的完整清單 - 這表示其包含所有同意為我們計劃會員配取承保處方藥的藥房 您為什麼需要瞭解網絡內藥房? 您可以利用醫療服務提供者與藥房目錄來尋找您想要使用的網絡內藥房 這是很重要的, 因為若您想要本計劃承保 ( 協助支付 ) 您的藥物, 您必須在我們的網絡內藥房配取處方藥 ( 有少數例外 )

22 承保範圍說明書第 1 章會員入門 21 如果您沒有醫療服務提供者與藥房目錄, 可以向會員服務部索取 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可以隨時致電會員服務部來取得藥房網絡更改的最新資訊 您也可以透過我們的網站 取得此資訊 如果您沒有醫療服務提供者與藥房目錄, 可以向會員服務部索取 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可以隨時致電會員服務部來取得藥房網絡更改的最新資訊 您也可以透過我們的網站 取得此資訊 第 3.4 節計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 本計劃有一份承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 我們簡稱為 藥物清單 其中介紹了何種類型的 D 部分處方藥受 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 的 D 部分福利承保 此清單上的藥物皆由計劃在醫生和藥劑師團隊的協助下選定 此清單必須符合 Medicare 規定的要求 Medicare 已批准 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 藥物清單 除 D 部分承保的藥物之外, 您的 Medicaid 福利還為您承保一些處方藥 藥物清單告訴您如何確定 Medicaid 承保的藥物 該藥物清單也可告知您的藥物是否有任何限制承保範圍的規則 我們將向您寄送一份藥物清單 我們向您寄送的藥物清單上載有會員最常用的承保藥物的資訊 然而, 我們還承保藥物清單上未列出的其他藥物 如果您的某種藥物不在藥物清單上, 您應瀏覽我們的網站或聯絡會員服務部以確認我們是否承保此藥 如需取得最完整且最新的承保藥物資訊, 您可以瀏覽計劃的網站 ( find-a-provider/) 或致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 )

23 承保範圍說明書第 1 章會員入門 22 第 3.5 節 D 部分福利說明 ( D 部分 EOB ): 您 D 部分處方藥付款的摘要報告 當在使用您的 D 部分處方藥福利時, 我們將會寄送一份摘要報告給您, 以協助您瞭解並追蹤您 D 部分處方藥的付款 此摘要報告稱為 D 部分福利說明 ( 或 D 部分 EOB ) D 部分福利說明可告訴您當月您或您的代表人已花費在 D 部分處方藥的總金額, 以及我們已為您每份 D 部分處方藥支付的總金額 第 6 章 ( 對於 D 部分處方藥您須支付的費用 ) 可提供您更多關於福利說明與其如何協助您追蹤您藥物保險的資訊 我們也可應要求提供 D 部分福利說明的摘要 如需獲得此副本, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 4 節 您的 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 月繳保費 第 4.1 節您的計劃保費是多少? 作為我們計劃的會員, 您需支付月繳計劃保費 2016 年,Elderplan for Medicaid Beneficiaries 的月繳保費為 $0 至 $39.70 月繳保費範圍視乎紐約州提供的援助等級而定 此外, 您必須繼續支付您的 Medicare B 部分保費 ( 除非您的 B 部分保費由 Medicaid 或其他第三方為您支付 ) 在某些情況下, 您的計劃保費可能更高 在某些情況下, 您的計劃保費可能比第 4.1 節中所列的金額更高 這種情況如下所述

24 承保範圍說明書 23 第 1 章會員入門 部分會員將需支付逾期參保罰金, 因其並未在首次符合資格時加入 Medicare 藥物計劃, 或因其連續 63 天以上未擁有任何 有信譽度 的處方藥保險 ( 一般而言, 有信譽度 是指預計須支付的保險通常至少相當於 Medicare 標準處方藥保險的藥物保險 ) 對於這些會員, 逾期參保罰金將會追加到計劃月繳保費中 其保費金額將會是月繳計劃保費加上逾期參保罰金之金額 o o o 如果您接受 Medicare 的 額外補助 來支付處方藥, 將不用支付逾期參保罰金 如果您喪失低收入補貼 ( 額外補助 ), 您必須繼續保有您的 D 部分保險, 否則若您日後選擇加入 D 部分保險, 可能需繳納逾期參保罰金 如果需要支付逾期參保罰金, 則您的罰款金額將視您符合資格後未加入藥物保險的月數而定 第 6 章第 10 節將說明逾期參保罰金 一些會員需要支付其他 Medicare 保費 除支付月繳計劃保費之外, 部分會員需要支付其他 Medicare 保費 如上面第 2 節中所述, 為符合我們計劃的資格, 您必須保持您的 Medicaid 資格並加入 Medicare A 部分和 Medicare B 部分 對於大多數 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 會員,Medicaid 會支付您的 A 部分保費 ( 如果您沒有自動符合資格 ) 和 B 部分保費 如果 Medicaid 沒有支付您的 Medicare 保費, 您必須繼續支付 Medicare 保費以保持該計劃的會員身份 某些人士可能會因其年收入情況而需支付額外的 D 部分費用 ; 這部分費用被稱為 按收入每月調整保費, 縮寫為 IRMAA 如果您屬於收入 $85,000 以上的個人 ( 或分開報稅的已婚人士 ) 或

25 承保範圍說明書第 1 章會員入門 24 $170,000 以上的已婚夫婦, 您必須為您的 Medicare D 部分保險直接向政府 ( 並非向 Medicare 計劃 ) 支付一筆額外的金額 如果您需要支付額外的金額, 社會保障局 ( 並非您的 Medicare 計劃 ) 將會寄給您一封信函, 告知您該筆額外金額為何 如果您的收入因改變人生的事件而減少, 您可以要求社會保障局重新考慮其決定 如果您需要支付額外的金額, 但您並未支付該筆金額, 則您將會被迫退出計劃 有關 D 部分保費 ( 基於收入 ) 的更多資訊, 請查閱本手冊第 6 章第 11 節 您也可以上網瀏覽 或撥打 MEDICARE ( )( 全天候服務 ) 聽障和語障人士可致電 或者您也可致電社會保障局, 電話 : 聽障和語障人士可致電 您的 2016 年 Medicare 與您 在 2016 年 Medicare 費用 一節中提供有關這些保費的資訊 Medicare 受保人每年秋季都會收到一份 Medicare 與您 Medicare 的新會員會在首次註冊後一個月內收到 您也可以到 Medicare 網站 ( 下載 2016 年 Medicare 與您 手冊 也可以每週 7 天, 每天 24 小時, 隨時致電 MEDICARE ( ) 預訂印刷版本 聽障和語障人士可致電 第 4.2 節 您可以使用多種方式支付計劃保費 您可以使用三種方式支付計劃保費

26 承保範圍說明書第 1 章會員入門 25 請聯絡會員服務部, 選擇您支付計劃保費的方式 您也可致電會員服務部, 告知是否想更改選擇 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您決定更改支付保費的方式, 新付款方法需要三個月才可生效 在我們處理您的新支付方法請求時, 您有責任確保按時支付計劃保費 選項 1: 您可以透過支票支付 如果您的月繳計劃保費並非由 Medicaid 支付,Elderplan 將會每月向您寄送賬單 請在收到賬單後 30 天內或下個月 15 號前, 將賬單連同收款人為 Elderplan 的支票或匯票放入隨附預付郵資的信封內一併寄回 如不記得預付郵資的信封放在何處, 可向會員服務部另行索取或將您的付款寄至以下地址 : Elderplan Attn.: Member Operations Premium Payment Unit th th Avenue, 14 Floor New York, NY 請勿寄送現金 我們只接受支票或匯票 選項 2: 您可以每月使用信用卡或電子資金轉帳 (EFT) 支付計劃保費 您可以每月在銀行帳戶中扣除計劃保費, 或可使用信用卡繳納 有關如何用這種方式支付月繳計劃保費的詳細資訊, 請聯絡會員服務部 我們很樂意幫助您安排 選項 3: 您可以在您的月繳社會保險支票中扣除計劃保費 您可以在您的月繳社會保險支票中扣除計劃保費 有關如何用這種方式支付月繳保費的詳細資訊, 請聯絡會員服務部 我們很樂意幫助您安排 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 )

27 承保範圍說明書 26 第 1 章會員入門 選項 3: 您可以在您的月繳社會保險支票中扣除計劃保費 您可以在您的月繳社會保險支票中扣除計劃保費 有關如何用這種方式支付月繳保費的詳細資訊, 請聯絡會員服務部 我們很樂意幫助您安排 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您在支付計劃保費上有困難該怎麼做 您計劃保費的截止時間為下月 15 號, 到達地點為我們的辦公室 如果我們在 15 號前未收到您的保費, 我們將向您發送通知, 告知您當前尚未支付保費的金額 如果您需要支付逾期參保罰金, 則您必須支付該罰金才可維持您的處方藥保險 如果您按時支付保費有困難, 請聯絡會員服務部, 看看我們能否向您介紹對您支付計劃保費有幫助的計劃 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 第 4.3 節我們能否在一年中更改您的月繳計劃保費? 不能 我們不能在一年中更改月繳計劃保費金額 如果明年月繳計劃保費更改, 我們會在九月份告知您, 並且更改將於 1 月 1 日生效 然而, 在某些情況下, 部分您需要支付的保費可在一年中更改 如果在一年中, 您取得 額外補助 計劃資格或喪失 額外補助 計劃資格, 則上述情形將可能發生 如果會員符合處方藥費用 額外補助 資格, 則 額外補助 計劃將會支付部分該名會員的月繳計劃保費 在一年中喪失其資格的會員將會需要開始支付全額的月繳保費 您可以在第 2 章第 7 節查閱更多關於 額外補助 計劃的細節

28 承保範圍說明書第 1 章會員入門 27 第 5 節 第 5.1 節 請及時更新您的計劃會員記錄 如何幫助確保我們所具有的關於您的資訊是準確的 您的會員記錄中包含您的參保表中的資訊, 包括您的地址和電話號碼 它顯示您的具體計劃保險, 包括您的主治醫師 計劃網絡內的醫生 醫院 藥房和其他提供者需要關於您的正確資訊 這些網絡內提供者使用您的會員記錄來瞭解您獲承保了哪些服務和藥物以及分攤費用 因此, 您及時幫我們更新您的資訊非常重要 請告知我們以下變化 : 您的姓名 地址或電話號碼的變化 您的任何其他醫療保險承保的變化 ( 例如您的僱主 配偶的僱主 勞工賠償或 Medicaid 提供的保險 ) 如果您有任何責任險賠付要求, 例如源自車禍的賠付要求 如果您已進入一家療養院 如果您從服務區域外或網絡外的醫院或急診室接受治療 如果您指定的責任方 ( 例如護理者 ) 發生了變化 如果您要參與臨床研究 如果上述任何資訊發生更改, 請致電會員服務部告知我們 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請務必聯絡社會保障局, 這一點也非常重要 社會保障局的電話號碼及聯絡資訊列於第 2 章第 5 節

29 承保範圍說明書第 1 章會員入門 28 請閱讀我們發送給您的有關您的任何其他保險承保的資訊 根據 Medicare 要求, 我們應從您那裡收集有關您的任何其他醫療或藥品保險承保的資訊 那是因為我們必須將您其他保險與您根據我們的計劃獲得的福利相協調 ( 有關在您擁有其他保險時我們的保險如何運作的詳細資訊, 請參見本章第 7 節 ) 我們會每年給您發一封信, 列出我們所瞭解的任何其他醫療或藥品保險承保情況 請仔細通讀該資訊 如果資訊正確, 您無需採取任何措施 如果資訊不正確, 或者如果您有其他保險未列出, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 6 節 第 6.1 節 我們為您的個人健康資訊保密 我們確保您的健康資訊會受到保護 聯邦和州法律保護您醫療記錄與個人健康資訊的隱私 我們按照此類法律的規定, 保護您的個人健康資訊 有關我們如何保護您的個人健康資訊的詳細資訊, 請查閱本手冊第 8 章第 1.4 節 第 7 節 其他保險如何與我們的計劃配合運作 第 7.1 節當您有其他保險時, 哪項計劃先支付? 當您有其他保險 ( 如僱主團體健康保險 ) 時, Medicare 設定了一些規則來確定是我們的計劃還是您的其他保險先支付 先支付的保險稱作 主要付費者, 並且最多支付其承保限額 第二支付的保險

30 承保範圍說明書 29 第 1 章會員入門 稱作 輔助付費者, 只支付主要保險未支付的費用 輔助付費者可能並不支付主要付費者未支付的所有費用 以下規則適用於僱主或工會團體保健計劃保險 : 如果您有退休保險, Medicare 先支付 如果您的團體保健計劃保險以您或家庭成員的當前工作為基礎, 誰先支付則取決於您的年齡 僱主僱用的員工數以及您是否有基於年齡 殘障或晚期腎病 (ESRD) 的 Medicare: o o 如果您未滿 65 歲且殘疾, 您或您的家庭成員仍在工作, 並且僱主的員工數多於等於 100 人或多個僱主計劃中至少一家僱主的員工數多於 100 人, 則您的團體保健計劃先支付 如果您已過 65 歲 您或您的配偶仍在工作, 並且僱主的員工數多於等於 20 人, 或多個僱主計劃中至少一家僱主的員工數多於 20 人, 則您的團體保健計劃先支付 如果您因 ESRD 而有 Medicare, 在您符合 Medicare 條件後您的團體保健計劃將先支付前 30 個月

31 承保範圍說明書第 1 章會員入門 30 以下類型的保險通常先支付其相關服務的費用 : 無過失保險 ( 包括汽車保險 ) 責任險 ( 包括汽車保險 ) 煤塵肺補助勞工賠償 對於 Medicare 承保的服務, Medicaid 與 TRICARE 不會先支付 他們只會在 Medicare 和 / 或僱主團體保健計劃支付之後進行支付 如果您有其他保險, 請告知您的醫生 醫院和藥房 如果您對誰先支付有疑問或您需要更新您的其他保險資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可能需要將您的計劃會員 ID 號提供給您的其他保險商 ( 在您確認其身份之後 ), 以便按時正確支付您的賬單

32 第 2 章 重要的電話號碼和資源

33 承保範圍說明書 32 第 2 章重要的電話號碼和資源 第 2 章 重要的電話號碼和資源 第 1 節 第 2 節 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡計劃的會員服務部 ) Medicare( 如何從聯邦 Medicare 計劃直接獲取幫助和資訊 ) 第 3 節州健康保險援助計劃 ( 關於 Medicare 的問題, 免費為您提供回答 資訊和幫助 ) 第 4 節品質改進機構 ( 由 Medicare 付費, 監控參加 Medicare 的人士獲得的護理的品質 ) 第 5 節社會保障局 第 6 節 Medicaid( 一項聯邦與州的聯合計劃, 幫助某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 ) 第 7 節與協助支付處方藥的計劃有關的資訊 第 8 節如何聯絡鐵路職工退休委員會 第 9 節 您是否有 團體保險 或僱主提供的其他健康保險?... 59

34 承保範圍說明書 33 第 2 章重要的電話號碼和資源 第 1 節 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡計劃的會員服務部 ) 如何聯絡我們計劃的會員服務部 要獲取關於賠付要求 賬單或會員卡問題方面的幫助, 請致電或寫信至 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 會員服務部 我們很樂意為您提供幫助 方法 會員服務部 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 早上 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 會員服務部還為不說英語的人士提供免費的翻譯服務 聽障 / 語障專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 傳真 寫信 網站 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 早上 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 Elderplan, Inc. Elderplan for Medicaid Beneficiaries th Avenue Brooklyn, NY

35 承保範圍說明書 34 第 2 章重要的電話號碼和資源 要求就您的醫療護理作出承保範圍裁決時, 如何聯絡我們 承保範圍裁決是指我們針對您的福利和承保範圍, 或我們就您的醫療服務支付的金額所作出的裁決 有關請求關於您的醫療護理的承保範圍裁決的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 如果您對我們的承保範圍裁決流程有疑問, 可以給我們打電話 方法 醫療護理的承保範圍裁決 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 早上 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 聽障 / 語障專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 傳真 寫信 網站 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 早上 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 Elderplan, Inc. Elderplan for Medicaid Beneficiaries th Avenue Brooklyn, NY

36 承保範圍說明書 35 第 2 章重要的電話號碼和資源 就您的醫療護理進行上訴時, 如何聯絡我們 上訴是指要求我們審核並更改我們已作出的承保範圍裁決的正式方式 有關就您的醫療護理進行上訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 就醫療護理進行上訴 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 早上 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 聽障 / 語障專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 傳真 寫信 網站 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 早上 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 Elderplan, Inc. Elderplan for Medicaid Beneficiaries th 440 9th Avenue, 14 Floor New York, NY

37 承保範圍說明書 36 第 2 章重要的電話號碼和資源 就您的醫療護理進行投訴時, 如何聯絡我們 您可以就我們或我們的網絡內提供者之一進行投訴, 包括投訴您獲得的護理品質 該類型的投訴不涉及承保或付款爭議 ( 如果您的問題與計劃的承保範圍或付款有關, 應查看上面關於進行上訴的章節 ) 有關就您的醫療護理進行投訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 就醫療護理進行投訴 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 早上 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 聽障 / 語障專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 傳真 寫信 MEDICARE 網站 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 早上 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 Elderplan, Inc. Elderplan for Medicaid Beneficiaries 440 9th Avenue, 14th Floor New York, NY 您可直接向 Medicare 提出有關 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 的投訴 要向 Medicare 提交在線投訴, 請瀏覽

38 承保範圍說明書 37 第 2 章重要的電話號碼和資源 當您請求有關您的 D 部分處方藥的承保範圍裁決時, 如何聯絡我們 承保範圍裁決是指我們針對您的福利和承保範圍, 或我們就您計劃包含的 D 部分福利所承保處方藥支付的金額所作出的裁決 有關請求關於您的 D 部分處方藥的承保範圍裁決的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 D 部分處方藥的承保範圍裁決 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 全天候服務 聽障 / 語障專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 傳真 寫信 網站 撥打此號碼是免費的 全天候服務 CVS Caremark Coverage Determinations P.O.Box 5200, MC109 Phoenix, AZ

39 承保範圍說明書 38 第 2 章重要的電話號碼和資源 當您就 D 部分處方藥進行上訴時, 如何聯絡我們 上訴是指要求我們審核並更改我們已作出的承保範圍裁決的正式方式 有關就您的 D 部分處方藥進行上訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 就 D 部分處方藥進行上訴 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 全天候服務 聽障 / 語障專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 傳真 寫信 網站 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 早上 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 CVS Caremark Standard/Expedited Appeals P.O.Box 5200, MC109 Phoenix, AZ

40 承保範圍說明書 39 第 2 章重要的電話號碼和資源 當您就 D 部分處方藥進行投訴時, 如何聯絡我們 您可以就我們或我們的網絡內藥房之一進行投訴, 包括投訴您獲得的護理品質 該類型的投訴不涉及承保或付款爭議 ( 如果您的問題與計劃的承保範圍或付款有關, 應查看上面關於進行上訴的章節 ) 有關就您的 D 部分處方藥進行投訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 就 D 部分處方藥進行投訴 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 早上 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 聽障 / 語障專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 傳真 寫信 MEDICARE 網站 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 早上 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 Elderplan, Inc. Elderplan for Medicaid Beneficiaries 440 9th Avenue, 14th Floor New York, NY 您可直接向 Medicare 提出有關 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 的投訴 要向 Medicare 提交在線投訴, 請瀏覽

41 承保範圍說明書 40 第 2 章重要的電話號碼和資源 如要我們就您已獲得的醫療護理或藥物支付我們應承擔的費用, 應將請求遞交至何處 有關您要求我們報銷或償付您接受提供者服務的賬單的詳細資訊, 請參見第 7 章 ( 要求我們對您的承保醫療服務或藥物賬單支付我們應承擔的費用 ) 請注意 : 如果您向我們發送付款請求, 而我們拒絕您任何部分的請求, 您都可以上訴我們的決定 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )), 瞭解詳細資訊 方法 付款請求 - 聯絡資訊 致電 服務時間 : 早上 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天撥打此號碼是免費的 聽障 / 語障專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 傳真 寫信 網站 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 早上 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 Elderplan, Inc. Elderplan for Medicaid Beneficiaries 440 9th Avenue, 14th Floor New York, NY

42 承保範圍說明書 41 第 2 章重要的電話號碼和資源 第 2 節 Medicare( 如何從聯邦 Medicare 計劃直接獲取幫助和資訊 ) Medicare 是適用於年滿 65 歲或以上的人士 某些 65 歲以下的殘障人士以及患有晚期腎病 ( 需要透析或腎移植的永久性腎衰竭 ) 的人士的聯邦健康保險計劃 負責 Medicare 的聯邦機構是 Medicare 與 Medicaid 服務中心 ( 有時稱為 CMS ) 該機構與 Medicare Advantage 組織 ( 包括我們在內 ) 簽有合約 方法 Medicare - 聯絡資訊 致電 MEDICARE 或 撥打此號碼是免費的 每週 7 天, 每天 24 小時 聽障 / 語障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的

43 承保範圍說明書 42 第 2 章重要的電話號碼和資源 方法 網站 Medicare - 聯絡資訊 這是 Medicare 的官方政府網站 它為您提供有關 Medicare 和當前 Medicare 問題的最新資訊 它也提供有關醫院 療養院 內科醫生 居家護理機構和透析設施的資訊 它提供了手冊, 您可以從電腦直接列印 您也可找到您所在州的 Medicare 聯絡資訊 Medicare 網站還包含以下工具, 提供有關您的 Medicare 資格和註冊選項的詳細資訊 : Medicare Eligibility Tool: 提供 Medicare 資格狀態資訊 Medicare Plan Finder: 提供關於您所在區域中可用 Medicare 處方藥計劃 Medicare 保健計劃和 Medigap(Medicare 補充保險 ) 政策的個性化資訊 這些工具可為您估計在各個 Medicare 計劃中您的自付費用可能是多少

44 承保範圍說明書 43 第 2 章重要的電話號碼和資源 方法 網站 ( 續 ) Medicare - 聯絡資訊 您也可使用網站將您對 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 的任何投訴告訴 Medicare: 將您的投訴告訴 Medicare: 您可直接向 Medicare 提出有關 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 的投訴 要向 Medicare 提交投訴, 請瀏覽 MedicareComplaintForm/home.aspx Medicare 會認真對待您的投訴, 並且會運用這些資訊協助改進 Medicare 計劃的品質 如果您沒有電腦, 您當地的圖書館或長者中心可能有電腦, 他們可以幫您瀏覽此網站 或者, 您也可以致電 Medicare, 告知您想查找的資訊 他們會在網站上查找資訊 列印出來並寄送給您 ( 您可以隨時致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare 聽障和語障人士可致電 ) 最低基本保險 (MEC): 本計劃的承保範圍滿足最低基本保險 (MEC) 的要求, 並達到 患者保護與可負擔醫療法案 (ACA) 的個人分擔責任要求 請瀏覽國稅局 (IRS) 網站 : Answers-on-the-Individual-Shared- Responsibility-Provision, 瞭解 MEC 個人要求的詳細資訊

45 承保範圍說明書 44 第 2 章重要的電話號碼和資源 第 3 節 州健康保險援助計劃 ( 關於 Medicare 的問題, 免費為您提供回答 資訊和幫助 ) 州健康保險援助計劃 (SHIP) 是一項政府計劃, 在每個州都有受過專業訓練的顧問 在紐約州,SHIP 被稱為健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) 健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) 是獨立的計劃 ( 與任何保險公司或保健計劃都沒有關係 ) 它是一個由聯邦政府出資為 Medicare 受保人提供本地免費健康保險諮詢的州計劃 健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) 的顧問可以幫助您解決 Medicare 方面的疑問或問題 他們可以幫您瞭解您的 Medicare 權利, 幫您就您的醫療護理或治療進行投訴, 並幫您解決與您的 Medicare 賬單有關的問題 健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) 的顧問還可幫您瞭解您的 Medicare 計劃選擇並回答關於轉換計劃的問題

46 承保範圍說明書 45 第 2 章重要的電話號碼和資源 方法 致電 健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP)( 紐約州 SHIP)- 聯絡資訊 聽障 / 語障專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 寫信 網站 Health Insurance Information Counseling and Assistance Program 2 Lafayette Street 7th Floor New York, NY

47 承保範圍說明書 46 第 2 章重要的電話號碼和資源 第 4 節 品質改進機構 ( 由 Medicare 付費, 監控參加 Medicare 的人士獲得的護理的品質 ) 各州均有指定的品質改進機構為 Medicare 受益人提供服務 紐約州的品質改進機構稱為 Livanta Livanta 是由聯邦政府資助的醫生及其他醫療保健專業人員組成的團體 該機構由 Medicare 出資, 檢查 Medicare 受保人獲得的護理的品質並幫助改進 Livanta 是一個獨立組織, 它與我們的計劃無關 在以下任何一種情形下, 您均應聯絡 Livanta: 您要投訴護理的品質 您認為您的住院承保結束得太早 您認為您的居家護理 專業護理機構護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務的承保結束得太早

48 承保範圍說明書 47 第 2 章重要的電話號碼和資源 方法 致電 Livanta:( 紐約州品質改進機構 )- 聯絡資訊 聽障 / 語障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 傳真上訴 : 寫信 網站 所有其他審核 : Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD

49 承保範圍說明書 48 第 2 章重要的電話號碼和資源 第 5 節 社會保障局 社會保障局負責確定資格以及處理 Medicare 註冊事宜 年滿 65 歲 殘障或患有晚期腎病並滿足某些條件的美國公民符合 Medicare 計劃的條件 如果您已獲得社會保險支票, 您則自動註冊加入 Medicare 如果您未獲得社會保險支票, 則您必須參加 Medicare 計劃 社會保障局處理 Medicare 的註冊過程 要申請 Medicare, 您必須致電社會保障局或訪問您當地的社會保障辦事處 社會保障局也負責決定是否因高收入而需要為 D 部分藥物保險支付額外的金額 如果您收到社會保障局寄給您的信函, 告知您需要支付額外的金額, 而您對該筆金額有疑問或您的收入因改變人生的事件而減少, 您可以致電社會保障局要求重新考量 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請聯絡社會保障局以告知他們此事, 這一點非常重要 方法 社會保障局 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 週一至週五早上 7:00 至晚上 7:00 您可以使用社會保障局的自動電話服務隨時獲取記錄的資訊及進行某些業務 聽障 / 語障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 週一至週五早上 7:00 至晚上 7:00 網站

50 承保範圍說明書 49 第 2 章重要的電話號碼和資源 第 6 節 Medicaid( 一項聯邦與州的聯合計劃, 幫助某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 ) 參與 Medicare A 部分和 / 或 B 部分但收入和資產有限的人士可獲取紐約州 Medicaid 計劃的補助以支付其醫療自付費用 Medicare 分攤費用包括 A 部分和 B 部分保費, 在某些情況下, 還支付 A 部分和 B 部分的自付扣除金和共同保險 有權享受 Medicare A 部分和 / 或 B 部分並符合部分形式 Medicaid 福利的個人一般被稱為雙重資格人士 這些福利有時被稱為 Medicare 節省計劃 (MSP) 雙重資格人士可享受某些形式的 Medicaid 福利 Elderplan for Medicaid Beneficiaries (HMO SNP) 是一項雙重資格特殊需求計劃, 可在您可享受紐約州 Medicaid 計劃下額外 Medicaid 福利的同時, 協調您的 Medicare 承保範圍 Medicaid 是一項聯邦與州政府的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 此外,Medicaid 提供一些其他計劃, 幫助 Medicare 受保人支付其 Medicare 費用, 比如 Medicare 保費 Medicare 節省計劃 每年都能幫助收入與資產有限的人士省錢 : 符合條件的 Medicare 受益人 (QMB): 幫助支付 Medicare A 部分和 B 部分保費及其他分攤費用 ( 如自付扣除金 共同保險和定額手續費 ) ( 某些 QMB 受保人也符合全部的 Medicaid 福利條件 (QMB+) ) 特殊低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 幫助支付 B 部分保費 ( 某些 SLMB 受保人也符合全部的 Medicaid 福利條件 (SLMB+) )

51 承保範圍說明書 50 第 2 章重要的電話號碼和資源 符合條件的個人 (QI): 幫助支付 B 部分保費 符合條件的殘疾與個人工作者 (QDWI): 幫助支付 A 部分保費 符合全部福利雙重資格的人士 (FBDE): 支付您的 Medicare B 部分保費, 某些情況下支付 Medicare A 部分保費和 Medicaid 全部福利費用 若您對從 Medicaid 獲取的協助有疑問, 請聯絡 紐約市人力資源管理局, 紐約州 Medicaid 計劃

52 承保範圍說明書 51 第 2 章重要的電話號碼和資源 方法 致電 紐約市人力資源管理局, 紐約州 Medicaid 計劃 - 聯絡資訊 紐約市 : 納蘇縣 LDSS: 薩福克縣 LDSS:(631) 威徹斯特縣 LDSS:(914) 聽障 / 語障專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 寫信 網站 Medical Assistance Program Correspondence Unit 330 W. 34th Street, 9th Floor New York, NY

53 承保範圍說明書 52 第 2 章重要的電話號碼和資源 New York State Ombudsman 計劃可以幫助 Medicaid 的投保人處理服務或費用問題 他們可以協助您向我們的計劃提出申訴或上訴 方法 致電 New York State Ombudsman 計劃 - 聯絡資訊 聽障 / 語障專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 寫信 網站 Office of the Ombudsman 52 Washington Street Rensselaer, NY 紐約州長期護理監察辦公室幫助人們獲取關於療養院的資訊並解決療養院與居民或其家庭之間的問題 方法 致電 紐約州長期護理監察辦公室 - 聯絡資訊 聽障 / 語障專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 寫信 網站 NYS Long-Term Care Ombudsman Program 2 Empire State Plaza Albany, NY

54 承保範圍說明書 53 第 2 章重要的電話號碼和資源 第 7 節 與協助支付處方藥的計劃有關的資訊 Medicare 的 額外補助 計劃 由於您符合 Medicaid 的條件, 因此有資格獲取並且正在獲取 Medicare 的 額外補助, 用於支付您的處方藥計劃費用 獲取此 額外補助 無需採取任何其他行動 若您對 額外補助 存有疑問, 請致電 : MEDICARE ( ) 聽障和語障人士可致電 ( 提出申請 )( 全天候服務 ); 社會保障辦事處, 電話 , 服務時間 : 早上 7 點至晚上 7 點, 週一至週五 聽障和語障人士可致電 ; 或 所在州的 Medicaid 辦公室 ( 提出申請 )( 聯絡資訊請參見本章第 6 節 ) 如果您認為您目前在藥房購買處方藥時支付的分攤費用金額有誤, 我們的計劃設有一個程序, 可允許您請求協助來取得正確定額手續費等級的證明, 或如果您已有證明, 則可允許您將此證明提供給我們 請向會員服務部提交以下其中一份文件, 證明您符合額外補助的資格 會員服務部地址列於本章開頭 包含您的姓名和合格日期的紐約州 Medicaid 卡副本 ; 證實紐約州 Medicaid 資格有效的州文件副本 ; 顯示紐約州 Medicaid 資格的州電子註冊檔案螢幕列印文件 ;

55 承保範圍說明書 54 第 2 章重要的電話號碼和資源 州提供顯示紐約州 Medicaid 資格的其他文件 ; 註明有效日期的社安補助金 (SSI) 授予通知函 ; 或 一封來自 SSA 的重要資訊信函, 確認您 自動符合額外補助 的資格 當我們收到表明您定額手續費等級的證明時, 我們將會更新系統, 讓您下次在藥房取得處方藥時可以支付正確的定額手續費 如果您多付了定額手續費, 我們將會向您報銷 我們會給您一張價值等同於您多付之金額的支票, 或者我們將會用該金額抵消未來的定額手續費 如果該藥房尚未向您收取定額手續費, 並將您的定額手續費視作您所欠下的款項, 則我們可能會直接向該藥房付款 如果州代表您支付了款項, 則我們可能會直接向該州付款 如果您有疑問, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) Medicare 承保缺口折扣計劃 Medicare 承保缺口折扣計劃提供品牌藥製造商折扣給達到承保缺口, 且尚未接受 額外補助 的 D 部分參保人 對於製造商的品牌藥, 可提供議定價格 50% 的折扣 ( 不包括配藥費 ) 計劃將支付額外的 5%, 而您則支付剩下 45% 的品牌藥費用 如果您達到了承保缺口, 則當您的藥房就處方藥向您收費時我們將自動適用該折扣, 而您的 D 部分福利說明 (D 部分 EOB) 將會顯示任何已提供的折扣 您支付的金額和製造商折扣的金額皆如同已由您支付一般計入您的自付費用, 並使您通過承保缺口 由計劃支付的金額 (5%) 並不計入您的自付費用 您也將取得普通藥的部分承保 如果您達到了承保缺口, 則計劃將支付 42% 的普通藥價格, 而您將支付剩下的 58% 價格 對於普通藥, 由計劃支付的金額 (42%) 並不計入您的自付費用 只有您支付

56 承保範圍說明書 55 第 2 章重要的電話號碼和資源 的金額有計算在內, 並使您通過承保缺口 此外, 配藥費也作為藥物費用的一部分計入 對於沒有 額外補助 的人士,Medicare 承保缺口折扣計劃向達到承保缺口的 D 部分參保人提供品牌藥的製造商折扣 這些參保人也將取得普通藥的部分承保 如對 Medicare 承保缺口折扣計劃存有任何疑問, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 對於達到承保缺口的計劃參保人,Medicare 承保缺口折扣計劃向達到承保缺口的 D 部分參保人提供品牌藥的製造商折扣 這些參保人也將取得普通藥的部分承保 如對 Medicare 承保缺口折扣計劃存有任何疑問, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 我們的大多數會員獲取 Medicare 的 額外補助, 用於支付其處方藥計劃費用 如果您取得了 額外補助, 則 Medicare 承保缺口折扣計劃不適用於您 取而代之, 您透過 額外補助 計劃在承保缺口期間獲得處方藥承保 如果您獲州政府醫藥補助計劃 (SPAP) 承保會怎樣? 如果您參加州政府醫藥補助計劃 (SPAP) 或提供 D 部分藥物承保的任何其他計劃 ( 額外補助 除外 ), 對於承保的品牌藥, 您仍可以獲得 50% 的折扣 本計劃還會在承保缺口階段為品牌藥支付 5% 的費用 本計劃提供的 50% 的折扣和所支付的 5% 的費用, 適用於任何 SPAP 或其他保險償付之前的藥物價格

57 承保範圍說明書 56 第 2 章重要的電話號碼和資源 如果您獲 AIDS Drug Assistance Program (ADAP) 承保會怎樣? 什麼是 AIDS Drug Assistance Program (ADAP)? AIDS Drug Assistance Program (ADAP) 可以幫助符合 ADAP 資格的 HIV/AIDS 患者獲取挽救生命的 HIV 藥物 同樣受 ADAP 承保的 Medicare D 部分處方藥有資格獲得處方藥分攤費用補助 註 : 如要符合參加所在州的 ADAP 的資格, 您必須滿足特定條件, 包括能夠提供所在州的居住證明和 HIV 患病狀況證明 符合州規定的低收入標準的證明, 以及未獲承保 / 承保不足的證明 如果您現在正在參加 ADAP, 則它可繼續就 ADAP 處方藥一覽表上的藥物為您提供 Medicare D 部分處方藥分攤費用補助 為確保您繼續獲得此項補助, 如果您的 Medicare D 部分計劃名稱或保單編號發生任何變化, 請通知您當地負責參保事宜的 ADAP 工作人員 方法 紐約州衛生署 AIDS 研究所 - 聯絡資訊 致電 寫信 網站 HIV Uninsured Care Programs Empire Station P.O.Box 2052 Albany, NY 如需瞭解關於資格標準 承保藥物或如何參加該計劃的資訊, 請致電

58 承保範圍說明書 57 第 2 章重要的電話號碼和資源 如果您取得 Medicare 的 額外補助 來協助支付您的處方藥費用, 將怎樣? 您是否可以取得折扣? 我們的大多數會員獲取 Medicare 的 額外補助, 用於支付其處方藥計劃費用 如果您取得了 額外補助, 則 Medicare 承保缺口折扣計劃不適用於您 如果您取得了 額外補助, 則您已經在承保缺口期間擁有處方藥費用的承保 當您認為自己應該獲得折扣時但沒有獲得, 應該怎麼辦? 如果您認為您已達到承保缺口, 但在您支付品牌藥時仍未取得折扣, 您應檢查下次的 D 部分福利說明 (D 部分 EOB) 通知 如果折扣並未顯示在您的 D 部分福利說明上, 您應聯絡我們, 以確定您的處方藥記錄是否正確且有及時更新 如果我們不同意您有被拖欠折扣, 您可以提出上訴 您可透過州健康保險援助計劃 (SHIP)( 電話號碼列於本章第 3 節 ) 或隨時致電 MEDICARE ( ) 獲得提出上訴方面的協助 聽障和語障人士可致電 州政府醫藥補助計劃 很多州都設有州政府醫藥補助計劃, 以根據財務需求 年齡 身體狀況或殘障程度協助某些人士支付處方藥費用 每個州向計劃會員提供藥物承保的規則各不相同 這些計劃向收入有限和有醫療需求的長者以及殘障人士提供財務補助以支付處方藥 在紐約州, 州政府醫藥補助計劃為 Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage (EPIC)

59 承保範圍說明書 58 第 2 章重要的電話號碼和資源 方法 致電 紐約州醫藥補助計劃的 Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage (EPIC) - 聯絡資訊 聽障 / 語障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 寫信 網站 EPIC P.O.Box Albany, NY 第 8 節 如何聯絡鐵路職工退休委員會 鐵路職工退休委員會是獨立的聯邦機構, 管理國家鐵路工作人員及其家庭成員的綜合福利計劃 如果對於您透過鐵路職工退休委員會獲得的福利有疑問, 請聯絡該機構 如果您透過鐵路職工退休委員會獲取 Medicare 福利, 當您搬遷或更改郵寄地址時請通知其更改相關資訊, 這一點非常重要

60 承保範圍說明書 59 第 2 章重要的電話號碼和資源 方法 鐵路職工退休委員會 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 週一至週五上午 9:00 點至下午 3:30 如果您有按鍵電話, 那麼可以隨時獲取記錄資訊與自動服務, 包括週末與節假日 聽障 / 語障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 網站 撥打該電話不是免費的 第 9 節 您是否有 團體保險 或僱主提供的其他健康保險? 如果您 ( 或您的配偶 ) 因本計劃而從您的 ( 或您配偶的 ) 僱主處或退休人士團體處獲得福利, 在您有任何疑問時, 請致電僱主 / 工會福利管理員或會員服務部 您可以諮詢有關您的 ( 您配偶的 ) 僱主或退休人士健康福利 保費或註冊期的問題 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 您亦可致電 MEDICARE( ; 聽障 / 語障專線 : ), 諮詢與您在本計劃下享有的 Medicare 承保範圍有關的問題 如果您有透過您的 ( 或您配偶的 ) 僱主或退休人士團體取得其他處方藥保險, 請聯絡該團體的福利管理員 該名福利管理員將可協助您確定您目前的處方藥保險是否適合我們的計劃

61 第 3 章 使用本計劃承保您的醫療服務

62 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 61 第 3 章 使用本計劃承保您的醫療服務 第 1 節作為我們計劃的會員, 來獲得醫療護理的 承保需要瞭解的事項 第 1.1 節什麼是 網絡內提供者 和 承保服務? 第 1.2 節獲得本計劃所承保醫療護理的基本規定 第 2 節使用本計劃網絡內的提供者獲得醫療護理 第 2.1 節您必須選擇一個主治醫師 (PCP) 來提供和 監管您的護理 第 2.2 節您不需要經過您的 PCP 事先批准即可 獲得哪些種類的醫療護理? 第 2.3 節如何從專科醫師和其他網絡內提供者處獲得護理 第 2.4 節如何從網絡外提供者處獲得護理 第 3 節如何在需要緊急醫療或急症治療護理時或 在災難期間獲得承保服務 第 3.1 節在發生緊急醫療情況時獲得護理 第 3.2 節獲得急症治療服務 第 3.3 節災難期間獲取護理 第 4 節如果您直接收到承保服務全部費用的賬單, 該如何處理? 第 4.1 節您可以要求我們支付我們對承保服務應承擔的 費用 第 4.2 節如果我們的計劃不承保某些服務, 您應該怎麼做?... 74

63 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 62 第 5 節 參加 臨床研究 時, 您的醫療服務 如何獲得承保? 第 5.1 節 什麼是 臨床研究? 第 5.2 節 參與臨床研究時, 如何分攤費用? 第 6 節 有關在 宗教性非醫療保健機構 獲得承保護理的規定 第 6.1 節 什麼是 宗教性非醫療保健機構? 第 6.2 節 我們的計劃會承保宗教性非醫療保健 機構提供的哪些護理? 第 7 節 對擁有耐用醫療設備的規定 第 7.1 節 根據我們的計劃, 您是否能在一定次數的付款後 擁有耐用醫療設備?... 79

64 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 63 第 1 節 作為我們計劃的會員, 來獲得醫療護理的承保需要瞭解的事項 本章介紹有關使用本計劃承保您的醫療護理所需要瞭解的事項 其中提供了一些術語的定義, 並介紹了要讓本計劃承保您的醫療 服務和其他醫療護理, 您需要遵守的一些規定 有關我們計劃所承保醫療護理以及獲得此護理時您應支付的費用的詳情, 請參見第 4 章 ( 福利表, 承保範圍與支付費用 ) 中的福利表 第 1.1 節什麼是 網絡內提供者 和 承保服務? 以下提供了一些定義, 可幫助您瞭解作為本計劃的會員, 您如何獲得為您承保的護理和服務 : 提供者 是經州許可的, 提供醫療服務和護理的醫生以及其他醫療保健專業人員 提供者 一詞還包含醫院以及其他醫療保健機構 網絡內提供者 是指與我們達成協議, 接受我們的付款以及您的分攤費用金額作為完整付款的醫生以及其他醫療保健專業人員 醫療團體 醫院以及其他醫療保健機構 我們已安排這些提供者為參與本計劃的會員提供承保服務 對於為您提供的護理, 我們的網絡內提供者會直接向我們開出賬單 接受網絡內提供者的服務時, 您只需為承保服務支付您的分攤費用 承保服務 包括本計劃所承保的所有醫療護理 醫療保健服務 用品和設備 會在第 4 章中的福利表中列出您的醫療護理承保服務

65 承保範圍說明書 64 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 第 1.2 節 獲得本計劃所承保醫療護理的基本規定 作為一項 Medicare 保健計劃, Elderplan for Medicaid Beneficiaries 必須承保 Original Medicare 所承保的所有服務, 且必須遵守 Original Medicare 承保這些服務的規定 只要符合以下條件, Elderplan for Medicaid Beneficiaries 通常會承保您的醫療護理 : 您所接受的護理包括在本計劃的福利表中 ( 該表在本手冊第 4 章中 ) 您所接受的護理被視為屬於醫療必需的護理 醫療必需 表示服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所需要的, 且符合可接受的醫療實踐標準 您有一個網絡內主治醫師 (PCP) 來為您提供和監管護理 作為我們計劃的會員, 您必須選擇一個網絡內 PCP( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.1 節 ) o o 在大多數情況下, 您必須事先獲得網絡內 PCP 批准, 才能使用本計劃網絡內的其他提供者, 例如專科醫師 醫院 專業護理機構或居家護理機構 這稱為給您 轉診 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.3 節 緊急醫療護理或急症治療服務不需要從您的 PCP 處轉診 您還可以獲得一些其他類型的護理, 而無需您的 PCP 事先批准 ( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.2 節 ) 您必須從網絡內提供者獲得護理 ( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2 節 ) 在大多數情況下, 您從網絡外提供者 ( 不在我們計劃網絡內的提供者 ) 處接受的護理將無法獲得承保 以下三項例外 :

66 承保範圍說明書 65 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 第 2 節 o o o 第 2.1 節 本計劃會對您從網絡外提供者處獲得的緊急醫療護理或急症治療服務進行承保 有關詳細資訊以及緊急醫療護理或急症治療服務的含義, 請參見本章中的第 3 節 如果您需要 Medicare 要求我們計劃承保的醫療護理, 但我們網絡內的提供者無法提供此護理, 您可以從網絡外提供者處獲得此護理 在此情況下, 我們將按您從網絡內提供者處獲得護理來承保這些服務 有關獲得批准以向網絡外醫生求診的資訊, 請參見本章中的第 2.4 節 本計劃承保當您暫時離開本計劃的服務區域時, 在 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 使用本計劃網絡內的提供者獲得醫療護理 您必須選擇一個主治醫師 (PCP) 來提供和監管您的護理 什麼是 PCP?PCP 會為您做什麼? 什麼是 PCP? 當您成為 Elderplan 的會員時, 您必須選擇一名計劃提供者來作為您的 PCP 您的 PCP 是一名符合州要求的醫師, 接受過可為您提供基本醫療護理的訓練 您將從您的 PCP 處獲得常規或基礎護理服務, 下文將作具體解釋 哪些類型的提供者可以擔任 PCP? 您可從各類醫師中選擇一名作為 PCP 其中包括 ( 例如 ) 同意以主治醫師身份向我們會員提供服務的內科醫師 家庭醫師和婦科醫師

67 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 66 說明 PCP 在計劃中的職責 您的主治醫師將向您提供大部分常規及預防性醫療保健服務 PCP 在協調承保服務方面的職責是什麼? PCP 還負責幫助協調您可能需要的額外醫療保健和服務, 如專科醫師諮詢 化驗室和診斷檢查 協調 您的服務包含和其他計劃內提供者就您的護理及進展進行核對或諮詢 由於您的 PCP 將會提供並協調您的醫療保健服務, 因此您應將所有過去的病歷寄送至 PCP 的辦公室 PCP 在作出關於事先授權的決策或獲取事先授權 ( 如適用 ) 時有什麼作用? 在某些情況下, 您的 PCP 將需要獲得我們針對若干類型受保服務或用品的事先授權 ( 事先批准 ) 您的主治醫師保存您的完整醫療記錄, 其中包括您在其他醫療服務提供者處接受的所有內科及外科記錄 目前和過往的問題 用藥及服務記錄文件 如何選擇您的 PCP? 當您成為 Elderplan 的會員時, 您必須選擇一名計劃提供者來作為您的 PCP 您的 PCP 是一名符合州要求的醫師, 接受過可為您提供基本醫療護理的訓練 參保後, 您將從我們的計劃內主治醫師名單中選擇一名 PCP 我們將協助殘障的新參保者 ( 以及致殘的現有參保者 ) 選擇 PCP 或安排約診 如需 Elderplan 協助, 請致電會員服務部

68 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 67 更改您的 PCP 您可以隨時因任何原因更改您的 PCP 此外, 您的 PCP 也可能會脫離我們計劃的提供者網絡, 這樣您將需要尋找新的 PCP 您可以隨時因任何原因更改您的 PCP 若要更換您的 PCP, 請致電會員服務 在您致電時, 請務必告知會員服務部您是否在向專科醫師求診, 或是否有取得其他需要您 PCP 事先授權或批准的受保服務 ( 例如 : 居家護理服務和耐用醫療設備 ) 當您更換 PCP 時, 會員服務部將會協助確保您可以繼續取得原本專科醫師的護理和其他服務 他們也將會為您確認您所指定的 PCP 是否接受新患者 會員服務部會將新 PCP 的姓名記錄在您的會員記錄中, 並告知您新 PCP 更換的生效日期 他們也將郵寄給您一張新的會員卡, 註明您新 PCP 的姓名與電話號碼 第 2.2 節 您不需要經過您的 PCP 事先批准即可獲得哪些種類的醫療護理? 您不需要經過您的 PCP 事先批准即可獲得下列服務 常規女性醫療保健, 包括乳腺檢查 乳腺照影篩檢 ( 乳腺 X 光檢查 ) 子宮頸塗片檢查和盆腔檢查, 只要是從網絡內提供者處接受這些服務即可 流感疫苗及肺炎疫苗, 只要是從網絡內提供者處接受這些護理即可 從網絡內提供者或網絡外提供者處獲得的緊急醫療服務 從網絡內提供者處獲得的急症治療服務, 或暫時無法從網絡內提供者處獲得服務時 ( 例如當您暫時離開本計劃的服務區域時 ), 從網絡外提供者處獲得的急症治療服務

69 承保範圍說明書 68 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 當您暫時離開本計劃的服務區域時, 在 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 ( 如果可能, 請在離開服務區域之前致電會員服務部, 以便我們可以安排您在離開期間接受維持透析 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 計劃提供者專科醫師就診 第 2.3 節 如何從專科醫師和其他網絡內提供者處獲得護理 專科醫師是指為一種特定疾病或身體特定部位提供醫療保健服務的醫生 有許多種類的專科醫師 以下是一些例子 : 腫瘤醫生, 負責治療癌症患者 心內科醫生, 負責治療心臟有問題的患者 骨科醫生, 負責骨頭 關節或肌肉有某些問題的患者 對於您看專科醫師的時間, 您的 PCP 是提供建議的最佳人選 雖然您可自行選擇計劃內專科醫師, 但您的 PCP 會提供建議, 協調您的保健需要 對於各類服務, 您的 PCP 可能需要本計劃的授權 這包括但不限於計劃外提供者或機構提供的服務 自選住院及直接入住專業護理機構 請參閱第 4 章第 2.1 節, 瞭解需要事先授權的服務的資訊 如果專科醫師或其他網絡內提供者離開我們的計劃, 該如何處理? 我們可能會在一年當中對您計劃內的醫院 醫生和專科醫師 ( 提供者 ) 進行更改 提供者離開計劃的原因有很多, 但如果您的醫生或專科醫師離開了您的計劃, 您擁有以下權利並受到以下保護 :

70 承保範圍說明書 69 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 儘管我們的提供者網絡可能會在一年當中發生變更, 但 Medicare 要求我們必須讓您不間斷地獲得由合格的醫生和專科醫師提供的服務 可能的話, 我們將至少提前 30 天將您的提供者要離開計劃的消息告訴您, 以便您有時間選擇新的提供者 我們將協助您選擇新的合格提供者以繼續管理您的醫療保健需求 如果您正在接受醫學治療, 您有權要求且我們將幫助您確保正在接受的醫療必需治療不被中斷 如果您認為我們沒有向您提供一位合格的提供者以取代您之前的提供者, 或者認為您的護理沒有得到恰當管理, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您發現您的醫生或專科醫師打算離開計劃, 請與我們聯絡, 以便我們協助您找到新的提供者和管理您的護理 Elderplan 政策規定, 在若干情況下, 從提供者不再參與之日起不超過九十 (90) 天的過渡期內, 授權繼續使用網絡外服務進行有效護理計劃內的治療 所要求的服務必須與危及生命或退化性和致殘的疾病或病症相關 其中包括 : 癌症 ESRD HIV 臨床服務部將審核要求, 然後作出決定 專科醫師或專科護理中心須同意向主治醫師定期更新所提供的專科護理及所需的醫療資訊 Elderplan 會員服務部代表將至少提前 30 天, 以郵件及可能透過電話告知您重大網絡變更, 如醫院退出網絡, 或您定期就診的專科醫師退出網絡 註明您新 PCP 姓名的新會員 ID 卡, 連同告知您變更 PCP 的信函一併向您寄送 您還可查閱 Elderplan 網站 ( 上的在線醫療服務提供者

71 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 70 與藥房目錄, 也可撥打會員服務部電話 ( 服務時間 : 早上 8 點至晚上 8 點, 一週七天 ), 以確認提供者的參與狀態 聽障和語障人士可致電 711 第 2.4 節 如何從網絡外提供者處獲得護理 計劃將承保網絡外提供者提供的緊急醫療護理或急症治療護理 ; 這不需要事先授權 如果您需要 Medicare 要求我們的計劃承保的醫療護理, 但我們網絡內的提供者無法提供此護理, 您可以從網絡外提供者處獲得此護理 ( 非急救護理需要事先授權 ) 當您暫時離開計劃的服務區域時, 您還可在 Medicare 認證的透析機構接受腎透析服務 您必須聯絡我們以在尋求此護理前取得授權 請聯絡會員服務部, 取得任何必要的事先授權 第 3 節 第 3.1 節 如何在需要緊急醫療或急症治療護理時或在災難期間獲得承保服務 在發生緊急醫療情況時獲得護理 什麼是 緊急醫療情況? 發生緊急醫療情況時您應該做什麼? 緊急醫療情況 是指您或任何其他具有一般健康和醫學常識的人認為您的醫療症狀需要立即進行醫療處理以防發生生命危險 截肢或肢體殘障的情況 醫療症狀可以是疾病 受傷 劇痛或快速惡化的病情 如果您發生緊急醫療情況, 請 :

72 承保範圍說明書 71 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 儘快尋求幫助 撥打 911 求救或前往最近的急診室或醫院 如果需要, 請叫救護車 您不需要經過您的 PCP 批准或先從您的 PCP 處轉診 請務必儘快向我們的計劃通知您的緊急情況 我們需要跟進您的緊急醫療護理 您或其他人可致電 ( 通常在 48 小時內 ) 說明您的緊急醫療護理 會員服務部電話號碼印於您的 ID 卡上 在發生緊急醫療情況時承保哪些護理? 您可以在需要時從美國或其領土中的任何地點獲得承保的緊急醫療護理 如果以任何其他方式前往急診室會危及您的健康, 我們的計劃會承保救護車服務 有關詳細資訊, 請參見本手冊第 4 章中的 福利表 我們計劃承保您在世界任何地方所需的全球緊急醫療 / 急症護理, 最高金額達 $50,000 ( 請參閱第 4 章的福利表, 瞭解詳細資訊 ) 如果您發生緊急情況, 我們會與為您提供緊急醫療護理的醫生交流, 讓其幫助管理和跟進您的護理 為您提供緊急醫療護理的醫生將決定您的狀況什麼時候穩定, 以及緊急醫療情況什麼時候結束 在緊急情況結束後, 您有權接受後續護理, 以確保您的狀況持續穩定 您的後續護理將受到我們計劃的承保 如果您接受了網絡外提供者提供的緊急醫療護理, 我們會在您的生理狀況和環境允許的情況下, 立即安排網絡內提供者接管您的護理工作 如果不是緊急醫療情況, 該如何處理? 有時, 可能難以判斷自己是否發生了緊急醫療情況 例如, 您可能要求緊急醫療護理, 認為您的健康狀況非常危險, 但醫生可能會說

73 承保範圍說明書 72 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 這根本不是緊急醫療情況 如果結果發現這不是緊急情況, 只要您有理由認為自己的健康狀況非常危險, 我們就會為您的護理承保 但是, 在醫生說這不是緊急情況後, 我們就不會再承保其他護理, 除非您透過以下兩種方法之一獲得其他護理 : 您到網絡內提供者處獲得其他護理 - 或者 - 您所接受的其他護理被視為 急症治療服務, 且您遵守針對獲得該緊急護理的相關規定 ( 有關詳細資訊, 請參見下文第 3.2 節 ) 第 3.2 節 獲得急症治療服務 什麼是 急症治療服務? 急症治療服務 是無法預見的非緊急醫療疾病 傷害或狀況, 它需要立即進行醫療護理 急症治療服務可能由網絡內提供者提供, 或在暫時無法從網絡內提供者處獲得護理時由網絡外提供者提供 無法預見的狀況可能 ( 舉例 ) 是您無法預見的已知狀況突然發作 需要急症治療護理時, 如果您在本計劃的服務區域內, 該如何處理? 您應始終嘗試從網絡內提供者處獲取急症治療服務 然而, 如果暫時無法從提供者處獲得護理, 且等至可從網絡內提供者處獲取護理的做法不合理時, 我們將承保您從網絡外提供者處獲取的急症治療服務 急症治療護理 是指您因不可預見疾病 受傷或情況需要醫療協助的情況, 但您的身體狀況並沒有達到嚴重危險程度, 且您一般處於非服務區域 一律承保美國境內的所有緊急護理

74 承保範圍說明書 73 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 如果您在非服務區域時需要護理, 您的承保範圍限於緊急醫療情況 急症治療護理 腎臟透析或我們計劃事先批准的服務 如果您未經事先授權, 從計劃外 ( 網絡外 ) 提供者處獲取非緊急醫療護理, 則必須自行支付所有費用, 服務屬於緊急性質且我們的網絡無法提供服務或服務為區域外透析服務時除外 如果網絡外提供者向您發送賬單, 而您認為我們應支付相關費用, 則應向我們發送賬單, 以便進行處理和確定責任 我們的提供者手冊規定, 如果主治醫師有事無法提供全天候服務, 主治醫師必須告知患者其電話聯絡方式並適當備份 請聯絡會員服務部以瞭解詳細資訊 需要急症治療護理時, 如果您不在本計劃的服務區域內, 該如何處理? 如果您不在服務區域內, 因此無法從網絡內提供者處獲得護理, 我們的計劃將為您從任何提供者處獲得的急症治療服務承保 如果您需在美國領土以外接受護理, 我們的計劃承保緊急醫療或急症治療服務, 最高金額達 $50,000 ( 請參閱第 4 章的福利表, 瞭解詳細資訊 ) 第 3.3 節 災難期間獲取護理 如果您所在州州長 美國衛生與公眾服務部部長或美國總統宣佈您所在區域處於災難或緊急狀態, 您仍有權獲取您計劃提供的護理 請瀏覽以下網站 : 瞭解如何在災難期間獲取所需護理 通常而言, 在災難期間, 您的計劃將允許您從網絡外提供者處獲取護理, 並可享受網絡內的分攤費用 如果您在災難期間無法使用網

75 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 74 絡內藥房, 您可在網絡外藥房配取您的處方藥 請參見第 5 章第 2.5 節瞭解更多資訊 第 4 節如果您直接收到承保服務全部費用的賬單, 該如何處理? 第 4.1 節 您可以要求我們支付我們對承保服務應承擔的費用 如果您已支付承保服務的費用, 或您收到承保醫療服務全部費用的賬單, 請前往第 7 章 ( 要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物賬單支付應承擔的費用 ), 以瞭解應辦事宜的相關資訊 第 4.2 節如果我們的計劃不承保某些服務, 您應該怎麼做? Elderplan for Medicaid Beneficiaries 可承保符合以下條件的所有醫療服務 : 屬於醫療必需的 列在本計劃的福利表中 ( 該表在本手冊第 4 章中 ), 且是根據計劃規定接受的服務 如果接受的服務不是計劃承保服務, 或是在網絡外接受以及未授權的, 您將有責任支付本計劃不承保的這些服務的全部費用 如果對我們是否會為您正考慮接受的任何醫療服務或護理支付費用有任何疑問, 您有權在接受服務或護理之前詢問我們是否會進行承保 您亦有權對此提出書面要求 如果我們說我們不會承保您的服務, 您有權對我們不為您的護理承保的決定提出上訴 有關如何要求我們作出承保範圍裁決, 或對我們已作出的裁決提出上訴的詳細資訊, 請查閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 您也可致電會員服務部瞭解詳細資訊 ( 電話號碼印在本手冊封底 )

76 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 75 對於有福利限制的承保服務, 在使用完該類型承保服務的福利後, 您需要支付所接受任何服務的全部費用 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 最高自付費用金額為 $6,700; 您達到該限額後, 將不再需要分攤受保福利的費用 如果想要知道您已使用了多少福利限額, 您可以致電會員服務部 第 5 節 參加 臨床研究 時, 您的醫療服務如何獲得承保? 第 5.1 節什麼是 臨床研究? 臨床研究 ( 也叫做 臨床試驗 ) 是醫生和科學家測試新類型的醫療護理的方法, 例如一種新癌症藥品的療效如何 他們會要求志願者協助進行研究, 以便測試新醫療護理程序或藥品 這種研究是研究程序的最後階段, 可幫助醫生和科學家瞭解新方法是否有效和安全 並非所有臨床研究都向我們計劃中的會員開放 Medicare 首先需要批准研究 如果您參加 Medicare 沒有批准的研究, 您需要負責支付加入此研究的所有費用 在 Medicare 批准研究後, 研究人員會與您聯絡並進一步介紹該研究, 看看您是否符合進行研究的科學家規定的要求 只要您符合研究要求並且完全瞭解和接受參與研究的一切後果, 您就可以參與研究 如果您參與 Medicare 批准的研究, Original Medicare 會為您在研究中接受的承保服務支付大部分費用 參與臨床研究時, 您仍然可以註冊我們的計劃, 並透過我們的計劃繼續獲得其餘護理 ( 與研究無關的護理 )

77 承保範圍說明書 76 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 如果您想參與 Medicare 批准的臨床研究, 並不需要經過我們或您的 PCP 批准 作為臨床研究的一部分為您提供護理的提供者不需要屬於我們計劃的提供者網絡 雖然您不需要經過我們計劃的許可即可參與臨床研究, 但您需要在開始參與臨床研究之前告訴我們 以下是您需要告訴我們的原因 : 1. 我們可以讓您知道該臨床研究是否經過 Medicare 批准 2. 我們可以告訴您, 您將從臨床研究提供者處而不是我們的計劃中獲得哪些服務 如果您計劃參與某個臨床研究, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 5.2 節參與臨床研究時, 如何分攤費用? 在您參與 Medicare 批准的臨床研究後, 您在研究中接受的常規項目和服務將得到承保, 它們包括 : 即使不參與研究, Medicare 也會為您支付的住院食宿 用於研究的手術或其他醫療程序 對新護理的副作用和併發症的治療 Original Medicare 會為您在研究中接受的承保服務支付大部分費用 在 Medicare 支付其為這些服務應承擔的費用後, 我們的計劃也會支付部分費用 我們將支付您在 Original Medicare 下分攤的費用和您作為我們計劃會員分攤的費用之間的差額 這就是說, 參與研究時您為所接受的服務支付的費用將和從我們的計劃接受這些服務時相同

78 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 77 以下是分攤費用如何運作的例子 : 假設您有一個價值 $100 的化驗室檢查, 是研究的一部分 我們再假設, 根據 Original Medicare 的規定, 您為這個檢查分攤的費用為 $20, 但這個檢查在我們的計劃福利之下只需 $10 在這種情況下, Original Medicare 會為檢查支付 $80, 我們會支付另外的 $10 這就是說, 您要支付 $10, 金額和您根據我們計劃的福利需要支付的金額一樣 您需要提交付款請求, 之後我們才會支付我們應承擔的費用 在您的付款請求中, 您將需要附上 Medicare 服務概要通告, 或其他能說明您在研究中接受的服務和所欠費用的憑證 有關提交付款請求的詳細資訊, 請參見第 7 章 參與臨床研究時, Medicare 和我們的計劃均不會支付以下任何費用 : 通常,Medicare 不會為研究正在測試的新項目或服務支付費用, 除非是即使不參與研究, Medicare 也會承保的項目或服務 研究為您或任何參與者免費提供的項目和服務 只用於收集資料而不是直接對您進行醫療保健而提供的項目或服務 例如, 在您的治療狀況通常只需一次 CT 掃描時, Medicare 將不會為在研究中進行的每月 CT 掃描支付費用

79 承保範圍說明書 78 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 想知道更多資訊嗎? 有關參與臨床研究的詳細資訊, 您可以閱讀 Medicare 網站 ( 上的 Medicare and Clinical Research Studies (Medicare 計劃和臨床研究 ) 刊物 您也可以隨時致電 MEDICARE ( ) 聽障和語障人士可致電 第 6 節 有關在 宗教性非醫療保健機構 獲得承保護理的規定 第 6.1 節什麼是 宗教性非醫療保健機構? 宗教性非醫療保健機構是為通常在醫院或專業護理機構接受護理的狀況提供護理的機構 如果在醫院或專業護理機構接受護理違反了會員的宗教信仰, 取而代之, 我們將在宗教性非醫療保健機構提供護理承保 您可以隨時因任何原因選擇尋求醫療護理 僅會為 A 部分住院服務 ( 非醫療保健服務 ) 提供該福利 Medicare 僅會為宗教性非醫療保健機構提供的非醫療保健服務支付費用 第 6.2 節 我們的計劃會承保宗教性非醫療保健機構提供的哪些護理? 若要獲得宗教性非醫療保健機構的護理, 您必須簽署一份法律文件, 申明您意識清晰地反對接受 非強制性 的醫學治療 非強制性 醫學護理或治療是指自願而並非聯邦 州或地方法律要求的任何醫學護理或治療

80 承保範圍說明書 79 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 強制性 醫學治療是指非自願而是聯邦 州或地方法律要求的醫學護理或治療 要獲得本計劃承保, 您從宗教性非醫療保健機構接受的護理必須符合以下條件 : 提供護理的機構必須經過 Medicare 認證 本計劃對所接受服務的承保僅限於護理的非宗教方面 如果您從該機構獲得的服務在您的家中提供, 只有在您的條件基本符合對不是宗教非醫療保健機構的居家護理機構所提供服務的承保條件時, 我們的計劃才會承保這些服務 如果您從該機構獲得的服務在機構中提供, 則下列條件適用 : o o 您的醫療狀況必須允許您接受住院治療或專業護理機構護理的承保服務 - 並且 - 您必須在進入該機構之前事先得到我們計劃的批准, 否則您的住院將無法獲得承保 第 7 節 第 7.1 節 對擁有耐用醫療設備的規定 根據我們的計劃, 您是否能在一定次數的付款後擁有耐用醫療設備? 耐用醫療設備包括提供者要求在家中使用的氧氣設備和用品 輪椅 助行器和病床等物品 某些物品 ( 例如假肢 ) 將永遠由會員擁有 在本節中, 我們將討論必須租用的其他類型的耐用醫療設備 在 Original Medicare 中, 租用某些類型的耐用醫療設備的人在為該設備支付 13 個月的定額手續費後即可擁有該設備 但是, 作為

81 承保範圍說明書 80 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 的會員, 無論您作為本計劃會員, 為設備支付多少次定額手續費, 您通常都無法獲得所租用耐用醫療設備的所有權 在某些受限制的情況下, 我們會轉讓耐用醫療設備的所有權 有關您必須符合的要求以及您需要提供的憑證, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您轉到 Original Medicare, 您已為耐用醫療設備進行的支付會怎樣? 如果您在成為本計劃的會員後轉到 Original Medicare: 如果您在我們的計劃中未獲得耐用醫療設備的所有權, 則在 Original Medicare 中, 您需要重新為該設備連續支付 13 次費用才能獲得該設備的所有權 您之前在我們計劃中進行的支付將不會計入這 13 次連續支付中 您在加入本計劃之前, 已在 Original Medicare 下為耐用醫療設備支付費用, 之前的這些 Original Medicare 支付也不會計入這 13 次連續支付中 您需要在 Original Medicare 下為該設備連續支付 13 次費用, 才能獲得該設備的所有權 對於回到 Original Medicare 的這一情況, 沒有任何例外

82 第 4 章 福利表 ( 承保範圍與支付費用 )

83 承保範圍說明書 82 第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 第 1 節瞭解您為承保服務支付的自付費用 第 2 節 第 1.1 節您為承保服務支付的自付費用類型 第 1.2 節什麼是您的計劃自付扣除金? 第 1.3 節 第 1.4 節 第 1.5 節 我們的計劃還對特定類型的服務收取單獨的自付扣除金 您最多需要為 Medicare A 部分和 B 部分的承保醫療服務支付多少費用? 我們的計劃不允許提供者向您施加 差額或剩餘費用 使用福利表瞭解為您承保哪些服務以及您將支付多少費用 第 2.1 節您作為本計劃會員的醫療和費用 第 3 節哪些服務不能獲得本計劃承保? 第 3.1 節本計劃不承保的服務 ( 不承保項目 )

84 承保範圍說明書 83 第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 第 1 節 瞭解您為承保服務支付的自付費用 本章主要說明承保的服務以及您為這些服務支付的費用 其中包括一個福利表, 上面列有作為 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 會員您獲得的承保服務, 並顯示您必須為每項承保服務支付多少費用 在本章後文部分, 您可以瞭解有關不予承保的醫療服務的資訊, 其中也說明了某些服務的限制 第 1.1 節 您為承保服務支付的自付費用類型 要瞭解我們在本章中為您提供的支付資訊, 您需要瞭解您可能會為承保服務支付的自付費用類型 自付扣除金 是指在本計劃開始支付其應承擔費用前, 您必須先為您的醫療服務支付的金額 ( 第 1.3 節介紹有關您對於某些特定類型服務的自付扣除金的詳細資訊 ) 定額手續費 是指您每次接受特定醫療服務時所支付的固定金額 您需要在接受醫療服務時支付定額手續費 ( 第 2 節中的福利表介紹有關您的定額手續費的詳細資訊 ) 共同保險 是指您支付特定醫療服務總費用的百分比 您需要在接受醫療服務時支付共同保險 ( 第 2 節中的福利表介紹有關您的共同保險的詳細資訊 ) 第 1.2 節什麼是您的計劃自付扣除金? 您的自付扣除金為 $147( 這在 2016 年可能會變更 ) 這是在我們為您的承保醫療服務支付我們應承擔的費用前, 您必須先支付的自付費用 在您支付的費用達到自付扣除金之前, 您必須支付承保服務的全部費用 在您支付的費用達到自付扣除金之後, 在曆年的剩

85 承保範圍說明書 84 第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 餘時間內, 我們將開始為承保醫療服務支付我們應承擔的費用, 您也將支付您應承擔的費用 ( 您的定額手續費或共同保險 ) 自付扣除金不適用於某些服務 這就是說, 即使您尚未支付您的自付扣除金, 我們也將為這些服務支付我們應承擔的費用 自付扣除金適用於以下網絡內 Medicare 承保服務 : 心臟康復服務 強化心臟康復服務 肺病復健服務 部分住院服務 主治醫生服務 脊椎推拿服務 職業治療服務 專科醫師服務 精神健康專家服務 足療服務 其他醫療保健專業人員 精神病服務 物理治療和語言病理學服務 診斷程序 / 檢查 / 化驗服務 放射線診斷服務 放射線治療服務 門診 X 光服務 醫院門診服務 門診手術中心 (ASC) 服務 門診藥物濫用戒除服務 門診血液服務 救護車服務 耐用醫療設備 (DME) 假體 / 醫療用品 糖尿病用品和服務 晚期腎病和腎病教育服務 糖尿病自我管理培訓 Medicare B 部分處方藥 視力檢查 聽力檢查 第 1.3 節 我們的計劃還對特定類型的服務收取單獨的自付扣除金 我們對特定類型的服務收取年度自付扣除金 2015 年住院護理的年度自付扣除金為 $1,260, 可能會在 2016 年變更 在您支付的費用達到自付扣除金之前, 您必須支付住院護理的全部費用 在您支付的費用達到自付扣除金之後, 在曆年的剩餘時間內, 我們將為這些服務支付我們應承擔的費用, 您也將支付您應承擔的費用 ( 您的定額手續費或共同保險 ) 這就是說, 在您支付的費用達到住院護理的自付扣除金之後, 我們將開始為您的承保住院護理支付我們應承擔的費用

86 承保範圍說明書 85 第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 2015 年住院精神健康護理的年度自付扣除金為 $1,260, 可能會在 2016 年變更 在您支付的費用達到自付扣除金之前, 您必須支付住院精神健康護理的全部費用 在您支付的費用達到自付扣除金之後, 在曆年的剩餘時間內, 我們將為這些服務支付我們應承擔的費用, 您也將支付您應承擔的費用 ( 您的定額手續費或共同保險 ) 這就是說, 在您支付的費用達到住院精神健康護理的自付扣除金之後, 我們將開始為您的承保住院精神健康護理支付我們應承擔的費用 第 1.4 節 您最多需要為 Medicare A 部分和 B 部分的承保醫療服務支付多少費用? 註 : 由於我們的會員也從 Medicaid 獲得援助, 因此極少有會員曾達到此最高自付費用金額 由於您參加了 Medicare Advantage 計劃, 因此對於您每年需要為 Medicare A 部分和 B 部分承保的醫療服務支付的自付費用有個限制 ( 請參見下面第 2 節中的醫療福利表 ) 該限制稱為醫療服務的最高自付費用金額 作為 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 的會員, 您在 2016 年需要為 A 部分和 B 部分服務支付的最高自付費用為 $6,700 您為承保服務支付的定額手續費和共同保險都將計入這個最高自付費用金額 ( 您為計劃保費及 D 部分處方藥支付的金額不計入最高自付費用金額 ) 如果達到 $6,700 的最高自付費用金額, 您將不需要為該年剩餘時間內的 A 部分和 B 部分承保服務支付任何自付費用 但是, 您必須繼續支付您的計劃保費和 Medicare B 部分保費 ( 除非您的 B 部分保費由 Medicaid 或其他第三方為您支付 )

87 承保範圍說明書 86 第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 第 1.5 節 我們的計劃不允許提供者向您施加 差額或剩餘費用 作為 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 的會員, 您獲取我們的計劃所承保的服務時, 只須支付計劃的分攤費用, 這是對您的一個重要保障 我們不允許提供者添加其他單獨費用, 也叫做 差額或剩餘費用 即使我們向提供者支付的費用比提供者對此服務收取的費用少, 或者因為有爭議我們沒有支付特定提供者收取的費用, 這項使您支付的費用絕不會超過您的分攤費用金額的保護也適用 這項保護的具體適用情況如下 如果您應分攤的費用為定額手續費 ( 固定的金額, 例如 $15.00), 您只需要為網絡內提供者提供的任何承保服務支付該金額即可 如果您應分攤的費用為共同保險 ( 占總費用的百分比 ), 則您支付的費用絕對不會超過該百分比 但是, 您的費用取決於您看的是哪種類型的提供者 : o o o 如果您從網絡內提供者處獲得承保服務, 您支付的費用為共同保險百分比乘以本計劃的報銷率 ( 由提供者與本計劃簽訂的合約決定 ) 如果您從參與 Medicare 的網絡外提供者處獲得承保服務, 您支付的費用為共同保險百分比乘以計劃內提供者的 Medicare 支付率 ( 請記住, 本計劃只在特定情況下 [ 例如轉診時 ], 才會承保網絡外提供者提供的服務 ) 如果您從未參與 Medicare 的網絡外提供者處獲得承保服務, 您支付的費用為共同保險百分比乘以計劃外提供者

88 承保範圍說明書 87 第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 的 Medicare 支付率 ( 請記住, 本計劃只在特定情況下 [ 例如轉診時 ], 才會承保網絡外提供者提供的服務 ) 如您認為提供者向您收取 差額或剩餘費用, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 第 2 節 第 2.1 節 使用福利表瞭解為您承保哪些服務以及您將支付多少費用 您作為本計劃會員的醫療和費用 以下各頁上的福利表列出了 Elderplan for Medicaid Beneficiaries 承保的服務, 以及您應該為每項服務支付的自付費用 只有在符合以下承保要求時, 福利表中所列的服務才能獲得承保 : 您的 Medicare 和 Medicaid 承保服務必須根據 Medicare 和 Medicaid 所制定的承保指導方針進行提供 您的服務 ( 包括醫療護理 服務 用品和設備 ) 必須是醫療必需的 醫療必需 表示服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所需要的, 且符合可接受的醫療實踐標準 您從網絡內提供者處接受護理 在大多數情況下, 您從網絡外提供者處接受的護理將無法獲得承保 第 3 章提供有關使用網絡內提供者的要求以及何種情況下我們會承保網絡外提供者所提供服務的詳細資訊 只有在您的醫生或其他網絡內提供者事先經過我們批准 ( 有時稱為 事先授權 ) 時, 福利表中所列的某些服務才能獲得承保 福利表中以 NM 標出需獲得預先核准的承保服務

89 承保範圍說明書 88 第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 承保範圍重要注意事項 : 像所有的 Medicare 保健計劃一樣, 我們承保 Original Medicare 承保的所有項目 ( 如要瞭解承保範圍和 Original Medicare 的費用詳情, 參見 2016 年 Medicare 與您 手冊 線上瀏覽 或致電 MEDICARE ( ) 索取副本, 全天候服務 聽障和語障人士可致電 ) 對於所有在 Original Medicare 下免費承保的預防性服務, 我們也免費為您承保這些服務 但是, 如果您在接受預防性服務的同時也接受針對現有醫療狀況的治療或監視, 您將需要為針對現有醫療狀況所接受的護理支付定額手續費 有時候,Medicare 會在一年中為新服務添加 Original Medicare 下的承保 如果 Medicare 在 2016 年中為任何服務添加承保,Medicare 或我們的計劃將為這些服務承保

90 承保範圍說明書 89 第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 福利表 您會在福利表中預防性服務的旁邊看到這個蘋果 為您承保的服務 腹主動脈瘤篩檢 對有患病風險的人進行一次性超音波篩檢 只有當您具有某些風險因素並因此從您的醫師 醫師助理 執業護士或臨床護理專家處取得轉診書時, 本計劃才承保此篩檢 針灸 每年承保 50 次治療 獲得這些服務時您必須支付多少費用 符合此預防性篩檢資格的受益人無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金 每年 50 次治療的定額手續費為 $0