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1 承保說明書 (EOC) Medicare Advantage 計劃 加州 阿拉米達郡 Easy Choice Health Plan, Inc. H /01/14 12/31/14 Easy Choice Best Plan (HMO) 011 WellCare 2013

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4 2014 年 1 月 1 日 - 12 月 31 日 承保說明書 : 作為 Easy Choice Best Plan (HMO) 的會員, 您所享有的 Medicare 保健福利與服務以及處方藥保險 本手冊為您詳細介紹了 2014 年 1 月 1 日至 12 月 31 日您的 Medicare 保健與處方藥保險 它說明了獲得您需要的保健服務與處方藥承保的方法 這是一份重要的法律文件 請謹慎保存 本計劃 ( 即 Easy Choice Best Plan (HMO)) 由 Easy Choice Health Plan, Inc. 提供 ( 此承保說明書中提及的 我們 或 我們的 是指 Easy Choice Health Plan, Inc., 計劃 或 我們的計劃 是指 Easy Choice Best Plan (HMO)) Easy Choice Health Plan (HMO) 隸屬於 WellCare 公司, 是簽有 Medicare 合約的 Medicare Advantage 組織 能否在 Easy Choice (HMO) 註冊參保視合約續簽情況而定 本資訊免費提供其它語言版本 如需更多資訊, 請聯繫我們的客戶服務部, 電話是 (TTY 用戶請撥打 ) 服務時間為週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 上午 8 時至晚上 8 時 客戶服務部也為不說英語的人士提供免費口譯服務 Esta información se encuentra disponible en otros idiomas gratis.por favor comuníquese con nuestro Servicio al Cliente llamando al , para información adicional.(los usuarios de TTY deben llamar al ).El horario es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de Octubre y el 14 de Febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Servicio al cliente también tiene servicios disponibles de interpretación a otros idiomas gratis para personas que no hablan inglés. WellCare 2013 CA4011EOC53427E_0613

5 本手冊備有不同格式, 包括音訊光碟 (CD) 及盲文版本 如需其他格式的計劃資訊, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 自 2015 年 1 月 1 日起, 福利 處方一覽表 藥房網路 保費 自付額和 / 或共付額 / 共同保險費可能會有所調整 WellCare 2013 CA4011EOC53427E_0613

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8 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書目錄 2014 承保說明書目錄 這一章節與頁碼清單是本說明書的開始 關於查找所需資訊的更多幫助, 請轉到章節的第一頁 您會在每章的開始處找到詳細的主題清單 第 1 章會員入門... 8 說明成為 Medicare 保健計劃的會員代表什麼, 以及如何使用本手冊 介紹我們將寄給您的資料 您的計劃保費 您的計劃會員卡, 以及更新您的會員記錄 第 2 章重要的電話號碼和資源 介紹如何與我們的計劃 (Easy Choice Best Plan (HMO)), 以及其他機構 ( 包含 Medicare 州健康保險援助計劃 (SHIP) 品質改進機構 社會保障局 Medi-Cal (Medicaid)( 提供給低收入人士的州健康保險計劃 ) 幫助支付處方藥費用的計劃, 以及鐵路職工退休委員會 ) 保持聯絡 第 3 章使用計劃承保醫療服務項目 作為我們計劃的會員, 來獲得醫療護理的承保 : 需要瞭解的事項主題包含使用計劃服務網的醫療服務提供者, 以及如何在緊急情況下取得護理 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 提供關於您作為我們計劃的會員, 何種類型的醫療護理有承保與不承保的詳細情況 說明您對於承保醫療護理須支付多少您應承擔的費用 第 5 章使用本計劃來對您的 D 部分處方藥進行承保 WellCare CA4011EOC53427E_0613

9 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書目錄 說明當您取得 D 部分藥物時, 您應遵守的規則 介紹如何使用計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ), 以瞭解何種藥物有承保 介紹何種類型的藥物不承保 說明對於某些藥物適用的幾種承保範圍限制 說明如何購買處方藥 介紹計劃的藥物安全與用藥管理計劃 第 6 章對於 D 部分處方藥您須支付的費用 介紹藥物承保的 3 個階段 ( 初始承保階段 承保缺口階段 災難承保階段 ), 以及這些階段如何影響您應支付的藥物費用 說明您 D 部分藥物的 5 種分攤費用等級, 介紹對於各種分攤費用等級, 您分別應支付多少藥物費用 介紹逾期登記罰款 第 7 章要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付應承擔的費用 說明當您想要求我們就您的承保服務或藥物, 將我們應承擔的費用退回給您時, 應於何時與如何將帳單寄給我們 第 8 章您的權利與責任 說明您作為我們計劃會員的權利與責任 介紹當您認為您的權利被侵犯時, 您該如何處理 第 9 章遇到問題或想投訴該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 介紹作為本計劃會員, 當您遇到問題或有所顧慮時, 您應進行的步驟 說明當在取得您認為由我們計劃承保的醫療護理或處方藥時遇到困難, 應如何要求承保範圍裁決和上訴 這包含要求我們對您處方藥保險的規則或額外限制作出例外, 以及要求我們繼續承保醫院護理和某些類型的醫療服務 ( 若您認為您的承保太早結束 ) WellCare CA4011EOC53427E_0613

10 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書目錄 如何對護理品質 等待時間 顧客服務或其他事宜提出投訴 第 10 章終止計劃會員資格 介紹您何時以及如何終止計劃會員資格 說明在哪些情況下, 我們的計劃必須終止您的會員資格 第 11 章法律通知 包含了關於管轄法律和非歧視的通知 第 12 章重要辭彙的定義 說明本手冊中使用的關鍵術語 第 13 章牙科服務摘要 WellCare CA4011EOC53427E_0613

11 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 1 章 : 會員入門 第 1 章會員入門 第 1 節簡介...10 第 1.1 節 您已註冊了 Easy Choice Best Plan (HMO), 這是一項 Medicare HMO 第 1.2 節 承保說明書手冊包括哪些內容? 第 1.3 節 本章向您介紹了哪些內容? 第 1.4 節 如果您是 Easy Choice Best Plan (HMO) 的新會員, 該如何處理? 第 1.5 節 關於承保說明書的法律資訊 第 2 節 要成為計劃會員需要具備哪些條件?...12 第 2.1 節 符合條件的要求 第 2.2 節 什麼是 Medicare A 部分和 Medicare B 部分計劃? 第 2.3 節 以下是 Easy Choice Best Plan (HMO) 的計劃服務區域 第 3 節 您將從我們這裡獲取哪些其他材料?...13 第 3.1 節 您的計劃會員卡 用於獲得所有承保的護理和處方藥 第 3.2 節 第 3.3 節 醫療服務提供者與藥房目錄 : 計劃網路內所有醫療服務提供者指引材料 醫療服務提供者與藥房目錄 : 我們網路內所有藥房指引材料 第 3.4 節 計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 第 3.5 節 福利說明 ( EOB ): 您 D 部分處方藥付款的摘要報告 第 4 節 您的 Easy Choice Best Plan (HMO) 月繳保費...16 第 4.1 節 您計劃的保費是多少? 第 4.2 節 若您須支付 D 部分逾期登記罰款, 我們有幾種罰款支付方式可供您選擇 WellCare CA4011EOC53427E_0613

12 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 1 章 : 會員入門 第 4.3 節我們能否在一年中更改您的月繳計劃保費? 第 5 節請及時更新您的計劃會員記錄 第 5.1 節如何幫助確保我們所具有的關於您的資訊是準確的 第 6 節我們為您的個人健康資訊保密 第 6.1 節我們確保您的健康資訊會受到保護 第 7 節其他保險如何與我們的計劃配合運作 第 7.1 節當您有其他保險時, 哪項計劃先支付? WellCare CA4011EOC53427E_0613

13 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 1 章 : 會員入門 第 1 節 第 1.1 節 簡介 您已註冊了 Easy Choice Best Plan (HMO), 這是一項 Medicare HMO 您已由 Medicare 承保, 並且已選擇透過我們的計劃 Easy Choice Best Plan (HMO) 獲得 Medicare 醫療保健及處方藥承保 Medicare 保健計劃有多種類型 Easy Choice Best Plan (HMO) 是一項 Medicare Advantage HMO Plan(HMO 代表健康維護組織 ) 像所有 Medicare 保健計劃一樣, 本 Medicare HMO 經 Medicare 認可並由私營公司運營 第 1.2 節承保說明書手冊包括哪些內容? 此承保說明書手冊向您介紹了如何透過我們的計劃獲得 Medicare 醫療保健和處方藥保險 該手冊說明了您的權利與義務 承保範圍以及作為計劃會員您應支付的費用 本計劃 ( 即 Easy Choice Best Plan (HMO)) 由 Easy Choice Health Plan, Inc. 提供 ( 此承保說明書中提及的 我們 或 我們的 是指 Easy Choice Health Plan, Inc., 計劃 或 我們的計劃 是指 Easy Choice Best Plan (HMO)) 詞語 承保範圍 和 承保服務 是指您作為 Easy Choice Best Plan (HMO) 會員可以使用的醫療護理 服務和處方藥 第 1.3 節本章向您介紹了哪些內容? 查看此承保說明書的第 1 章以瞭解下列資訊 : 要成為計劃會員需要具備哪些條件? 您的計劃有哪些服務區域? 您將從我們這裡獲取哪些材料? 您的計劃保費是多少, 您如何進行支付? WellCare CA4011EOC53427E_0613

14 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 1 章 : 會員入門 您如何及時更新您的會員記錄資訊? 第 1.4 節如果您是 Easy Choice Best Plan (HMO) 的新會員, 該如何處理? 如果您是新會員, 那麼請務必瞭解計劃有什麼規則以及向您提供哪些服務 請您抽時間來查看此承保說明書手冊 如果您困惑或有顧慮或者有疑問, 請聯絡我們計劃的客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 1.5 節 關於承保說明書的法律資訊 它是與您簽署的合同的一部分 此承保說明書是與您簽署的有關我們的計劃如何承保您的護理服務的合同的一部分 該合同還包括您的參保表 承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 以及我們向您提供的任何有關影響您的承保範圍的保險或條件變化的通知 這些通知有時稱為 附則 或 修正條款 合同在 2014 年 1 月 1 日到 2014 年 12 月 31 日之間的, 您是 Easy Choice Best Plan (HMO) 註冊會員的那些月份有效 Medicare 允許我們每個曆年對我們提供的計劃進行變更 這意味著我們可在 2014 年 12 月 31 日之後變更 Easy Choice Best Plan (HMO) 的費用和福利 2014 年 12 月 31 日之後, 我們還可以選擇停止提供計劃, 或者在不同的服務區域提供此計劃 Medicare 每年必須批准我們的計劃 Medicare(Medicare 與 Medicaid 服務中心 ) 每年必須批准我們的計劃 只要我們選擇繼續提供計劃並且 Medicare 延長對計劃的批准, 您就可繼續作為我們計劃的會員獲得 Medicare 的承保 WellCare CA4011EOC53427E_0613

15 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 1 章 : 會員入門 第 2 節要成為計劃會員需要具備哪些條件? 第 2.1 節 符合條件的要求 只要您符合以下條件, 就可以成為我們計劃的會員 : 居住於我們的地理服務區域 ( 下面的第 2.3 節介紹了我們的服務區域 ) -- 並且 -- 您同時加入了 Medicare A 部分和 B 部分 -- 並且 -- 未患晚期腎病 (ESRD), 有限例外情況除外, 例如, 如果您在已成為我們所提供計劃的會員期間患上 ESRD, 或者您曾是其他已終止計劃的會員 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部分和 Medicare B 部分計劃? 在您首次註冊 Medicare 時, 就會獲得關於 Medicare A 和 B 部分所承保服務的資訊 Medicare A 部分計劃通常幫助承保由醫院 ( 用於住院服務 ) 專業護理機構或居家護理機構等機構性提供者提供的服務 Medicare B 部分計劃用於大多數其他醫療服務 ( 例如內科醫生的服務及其他門診服務 ) 和某些物品 ( 例如耐用醫療設備與用品 ) 第 2.3 節 以下是 Easy Choice Best Plan (HMO) 的計劃服務區域 儘管 Medicare 是聯邦政府計劃,Easy Choice Best Plan (HMO) 僅提供給居住於我們計劃服務區域的個人 為保持我們計劃會員的身份, 您必須持續居住在此服務區內 服務區域在下面進行了介紹 我們的服務區域包含加州的這個郡 : 阿拉米達郡 如果您計劃離開服務區域, 請聯絡我們計劃的客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 搬遷後, 您將有一段特殊註冊期, 使您可以轉而使用 Original Medicare 或參加您所在的新區域提供的 Medicare 保健或藥物計劃 WellCare CA4011EOC53427E_0613

16 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 1 章 : 會員入門 同時, 如果您搬遷或更改郵寄地址, 致電社會保障局更改相關資訊, 這一點也非常重要 ( 社會保障局的電話號碼及聯絡資訊列於第 2 章第 5 節 ) 第 3 節您將從我們這裡獲取哪些其他材料? 第 3.1 節 您的計劃會員卡 用於獲得所有承保的護理和處方藥 您是我們計劃的會員, 在您獲取本計劃承保的任何服務以及取得網路內藥房的處方藥時, 請務必使用您的計劃會員卡 以下是一張會員卡樣本, 用於向您展示您的卡是怎樣的 只要您是我們計劃的會員, 您不得使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡來獲得承保的醫療服務 ( 常規臨床研究和醫院服務除外 ) 請將您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡保存好, 以備日後之需 請務必這樣做, 原因如下 : 如果您是計劃會員, 如果您使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡而不是使用您的 Easy Choice Best Plan (HMO) 會員卡來獲得承保的服務, 您可能需要自已支付全額費用 如果您的計劃會員卡損壞 丟失或被盜, 請立即致電客戶服務部, 我們會發給您一張新卡 ( 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) WellCare CA4011EOC53427E_0613

17 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 1 章 : 會員入門 第 3.2 節 醫療服務提供者與藥房目錄 : 計劃網路內所有醫療服務提供者指引材料 醫療服務提供者與藥房目錄中列出了我們的網路內醫療服務提供者 什麼是 網路內醫療服務提供者? 網路內醫療服務提供者是與我們簽有協議, 接受我們付款和任何計劃分攤費用以當作全額支付的醫生和其他醫療保健專業人員 醫療團體 醫院及其他醫療保健機構 我們已安排這些醫療服務提供者為參與本計劃的會員提供承保服務 您為什麼需要瞭解哪些醫療服務提供者屬於我們的網路? 瞭解哪些醫療服務提供者屬於我們的網路非常重要, 這是因為除了有限的例外情況, 作為我們計劃的會員, 您必須使用網路內醫療服務提供者才能獲取醫療保健和服務 此外, 您必須向您主治醫師 (PCP) 的醫療團體 /IPA 的專科醫師求診 如果您想向您 PCP 的醫療團體 /IPA 外的專科醫師求診, 則可能需要更換您的 PCP 唯一的一些例外是在網路無法及時提供的 ( 通常是在您位於服務區域之外 ) 緊急醫療或急症治療護理 區域外透析服務以及我們的計劃授權使用網路外醫療服務提供者的情況 有關緊急醫療 網路外與區域外承保的具體資訊, 請參見第 3 章 ( 使用計劃承保醫療服務項目 ) 如果您沒有醫療服務提供者與藥房目錄, 可以向客戶服務部索取 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可以向客戶服務部詢問有關我們的網路內醫療服務提供者的更多資訊, 包括其資格 您還可以登入 查看醫療服務提供者與藥房目錄, 也可以從此網站下載該目錄 客戶服務部和網站均可為您提供有關我們的網路內醫療服務提供者變化的最新資訊 第 3.3 節 醫療服務提供者與藥房目錄 : 我們網路內所有藥房指引材料 什麼是 網路內藥房? WellCare CA4011EOC53427E_0613

18 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 1 章 : 會員入門 我們的醫療服務提供者與藥房目錄提供您一份我們網路內藥房的完整清單 這表示其包含所有同意為我們計劃會員調配承保處方藥的藥房 您為什麼需要瞭解網路內藥房? 您可以利用醫療服務提供者與藥房目錄來尋找您想要使用的網路內藥房 醫療服務提供 者與藥房目錄包括零售 連鎖 郵寄服務 長期護理 家庭輸液 印第安醫療保健服務 首選及專業藥房 這是很重要的, 因為若您想要我們計劃承保 ( 協助支付 ) 您的藥物, 您必須在我們的網路內藥房配取處方藥 ( 有少數例外 ) 醫療服務提供者與藥房目錄還會向您介紹我們網路內有哪些藥房屬於 首選 網路內藥房 與其他網路內藥房相比, 首選藥房的承保藥物分攤費用較低 如果您沒有醫療服務提供者與藥房目錄, 可以向客戶服務部索取 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可以隨時致電客戶服務部來取得藥房網路更改的最新資訊 您也可以透過我們的網站 : 取得此資訊 第 3.4 節計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 計劃有承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 我們稱之為 藥物清單 其中介紹了何種類型的 D 部分處方藥由我們的計劃承保 此清單上的藥物皆由計劃在醫生和藥劑師團隊的協助下選定 該清單必須符合 Medicare 規定的要求 Medicare 已批准 Easy Choice Best Plan (HMO) 藥物清單 該藥物清單也可告知您的藥物是否有任何限制承保範圍的規則 我們將寄送給您一份藥物清單 我們寄送給您的藥物清單包含我們的會員最常用之承保藥物的資訊 然而, 我們承保不包含在列印版藥物清單內的其他藥物 如果您的某種藥物未列示於藥物清單中, 您應該造訪我們的網站或者致電客戶服務部以查明我們是否對這種藥物承保 如需取得最完整且最新的承保藥物資訊, 您可以瀏覽計劃的網站 ( 或致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) WellCare CA4011EOC53427E_0613

19 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 1 章 : 會員入門 第 3.5 節 福利說明 ( EOB ): 您 D 部分處方藥付款的摘要報告 當在使用您的 D 部分處方藥福利時, 我們將會寄送一份摘要報告給您, 以協助您瞭解並追蹤您 D 部分處方藥的付款 此摘要報告稱為福利說明 ( 或 EOB ) 福利說明可告訴您當月您已花費在 D 部分處方藥的總金額, 以及我們已為您每份 D 部分處方藥支付的總金額 第 6 章 ( 對於 D 部分處方藥您須支付的費用 ) 可為您提供更多關於福利說明及其如何協助您追蹤您的藥物保險的資訊 也可應要求提供福利說明的摘要 如需獲得此副本, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 4 節 您的 Easy Choice Best Plan (HMO) 月繳保費 第 4.1 節您計劃的保費是多少? 您不需要為 Easy Choice Best Plan (HMO) 單獨支付月繳計劃保費 您必須繼續支付您的 Medicare B 部分保費 ( 除非您的 B 部分保費由 Medicaid 或其他第三方為您支付 ) 在某些情況下, 您計劃的保費可能更高 在某些情況下, 您計劃的保費可能比第 4.1 節中所列的金額更高 這些情況將在下文作介紹 部分會員將需支付逾期登記罰款, 因其並未在首次符合資格時加入 Medicare 藥物計劃, 或因其連續 63 天以上未擁有任何 有信譽度 的處方藥保險 ( 平均而言, 有信譽度 是指預計須支付的保險通常至少相當於 Medicare 標準處方藥保險的藥物保險 ) 對於這些會員, 逾期登記罰款將會追加到計劃月繳保費中 其保費金額將會是月繳計劃保費加上逾期登記罰款之金額 WellCare CA4011EOC53427E_0613

20 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 1 章 : 會員入門 如果需要支付逾期登記罰款, 則您的罰款金額將視您加入藥物保險前等待的時間, 或您符合資格後未加入藥物保險的月數而定 第 6 章第 9 節將說明逾期登記罰款 如果您有未支付的逾期登記罰款, 您可能會被迫退出計劃 許多會員需要支付其他 Medicare 保費 許多會員需要支付其他 Medicare 保費 如上面第 2 節中所述, 為符合我們計劃的條件, 您必須保持您的 Medicare A 部分資格並加入 Medicare B 部分 因此, 某些計劃會員 ( 不符合豁免 A 部分保費的人 ) 要支付 Medicare A 部分保費, 而大多數計劃會員要支付 Medicare B 部分保費 您必須繼續支付您的 Medicare 保費以保持計劃的會員身份 部分人士因其年收入, 需要支付額外的 D 部分金額 如果您屬於收入 $85,000 以上的個人 ( 或分開報稅的已婚人士 ) 或 $170,000 以上的已婚夫婦, 您必須為您的 Medicare D 部分保險, 直接向政府支付一筆額外的金額 ( 並非向 Medicare 計劃 ) 如果您需要支付額外的金額, 但您並未支付該筆金額, 則您將會被迫退出計劃, 並喪失處方藥保險 如果您需要支付一筆額外的金額, 社會保障局 ( 並非您的 Medicare 計劃 ) 將會寄給您一封信函, 告知您該筆額外金額為何 有關 D 部分保費 ( 基於收入 ) 的更多資訊, 請查閱本手冊第 6 章第 10 節 您也可以在網站上瀏覽 或者致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare( 全天候服務 ) TTY 用戶請撥打 或者您也可致電社會保障局, 電話 : ,TTY 用戶請撥打 您的 Medicare & You 2014 (2014 年 Medicare 與您 ) 在 2014 Medicare Costs (2014 年 Medicare 費用 ) 一節中提供有關 Medicare 保費的資訊 說明了 Medicare B 部分和 D 部分保費對於不同收入的人士有何不同 Medicare 受保人每年秋季都會收到一份 Medicare & You (Medicare 與您 ) Medicare 的新會員會在第一次註冊後一個月內收到 您也可以從 Medicare 網站 ( 下載一份 WellCare CA4011EOC53427E_0613

21 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 1 章 : 會員入門 Medicare & You (Medicare 與您 ) 也可以每週 7 天, 每天 24 小時, 隨時致電 MEDICARE ( ) 預訂列印版本 TTY 用戶請撥打 第 4.2 節 若您須支付 D 部分逾期登記罰款, 我們有幾種罰款支付方式可供您選擇 若您須支付 D 部分逾期登記罰款, 我們有 3 種罰款支付方式可供您選擇 保費支付方式列於投保申請書上, 您可以在投保時選擇一種支付方式 您可以在一年中透過致電客戶服務部並提交所需表格, 更改您所選擇的保費支付方式 如果您決定更改支付逾期登記罰款的方式, 新付款方法需要三個月才可生效 在我們處理您的新支付方法請求時, 您有責任確保按時支付逾期登記罰款 選項 1: 您可以透過支票支付 您可以決定在每月 1 號之前支付您的逾期登記罰款 您的逾期登記罰款應於當月 25 號前支付 為了您的方便, 我們在寄送您的逾期登記罰款發票 / 帳單時, 隨附了一個寫好地址的信封 逾期登記罰款支付郵寄地址 Easy Choice Health Plan P.O. Box Long Beach, CA 不得向美國衛生署和人類服務部 (HHS) 或 Medicare & Medicaid 服務 (CMS) 中心支付支票, 也不得向這些機構寄送支票 選項 2: 您可以在您的月度鐵路職工退休委員會支票中扣除逾期登記罰款 您可以在您的月度鐵路職工退休委員會支票中扣除罰款 有關如何用這種方式支付罰款的詳細資訊, 請致電客戶服務部 我們很樂意為您安排 ( 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) WellCare CA4011EOC53427E_0613

22 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 1 章 : 會員入門 選項 3: 您可以在您的月度社會保險支票中扣除逾期登記罰款 您可以在您的月度社會保險支票中扣除逾期登記罰款 有關如何用這種方式支付罰款的詳細資訊, 請致電客戶服務部 我們很樂意幫助您安排 ( 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您在支付逾期登記罰款上有困難該如何處理 您應於 25 號之前在我們的辦事處支付逾期登記罰款 如果您按時支付罰款有困難, 請致電客戶服務部, 看看我們能否向您介紹對您支付罰款有幫助的計劃 ( 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 第 4.3 節我們能否在一年中更改您的月繳計劃保費? 否 我們不能在一年中開始收取您的月繳計劃保費 如果明年月繳計劃保費更改, 我們會在九月份告知您, 並且更改將於 1 月 1 日生效 然而, 在某些情況下, 您可能會需要開始支付 ( 或可能可以停止支付 ) 逾期登記罰款 ( 若您連續 63 天以上未擁有任何 有信譽度 的處方藥保險, 則您可能將須支付逾期登記罰款 ) 如果在一年中, 您取得 額外補助 計劃資格或喪失 額外補助 計劃資格, 則上述情形將可能發生 若您目前需要支付逾期登記罰款, 但在一年之中取得了 額外補助 的資格, 您將不再需要支付該筆罰款 若 額外補助 計劃目前正在為您支付逾期登記罰款, 而您在一年之中喪失了資格, 您將會需要開始支付該筆罰款 您可以在第 2 章第 7 節查閱更多關於 額外補助 計劃的細節 第 5 節 第 5.1 節 請及時更新您的計劃會員記錄 如何幫助確保我們所具有的關於您的資訊是準確的 WellCare CA4011EOC53427E_0613

23 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 1 章 : 會員入門 您的會員記錄中包含您的參保表中的資訊, 包括您的地址和電話號碼 它顯示您的具體計劃保險, 包括您的主治醫師 / 醫療團體 /IPA 計劃網路內的醫生 藥房 醫院和其他醫療服務提供者需要關於您的正確資訊 這些網路內醫療服務提供者使用您的會員記錄來瞭解您承保了哪些服務和藥物以及分攤費用 因此, 您及時幫我們更新您的資訊非常重要 請告知我們 : 您的姓名 地址或電話號碼的變化 您的任何其他保險承保的變化 ( 例如您的雇主 配偶的雇主 工人補償金或 Medicaid 提供的保險 ) 如果您有任何責任險賠付要求, 例如源自車禍的賠付 如果您已進入一家療養院 如果您從服務區域外或網路外的醫院或急診室接受治療 如果您指定的責任方 ( 例如看護人 ) 變化 如果您要參與臨床研究 如果上述資訊中的任何資訊更改, 請致電客戶服務部告知我們 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請聯絡社會保障局更改相關資訊, 這一點也非常重要 社會保障局的電話號碼及聯絡資訊列於第 2 章第 5 節 請閱讀我們發送給您的有關您的任何其他保險承保的資訊 根據 Medicare 要求, 我們應從您那裡收集有關您的任何其他醫療或藥品保險承保的資訊 那是因為我們必須將您其他保險與您根據我們的計劃獲得的福利相協調 ( 有關在您擁有其他保險時我們的保險如何運作的詳細資訊, 請參見本章第 7 節 ) 我們會每年給您發一封信, 列出我們所瞭解的任何其他醫療或藥品保險承保情況 請仔細通讀該資訊 如果資訊正確, 您無需採取任何措施 如果資訊不正確, 或者您有未列 WellCare CA4011EOC53427E_0613

24 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 1 章 : 會員入門 示的其他保險, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 在某些情況下, 我們可能需要給您打電話以驗證我們存檔的資訊 第 6 節 第 6.1 節 我們為您的個人健康資訊保密 我們確保您的健康資訊會受到保護 聯邦和州法律保護您醫療記錄與個人健康資訊的隱私 我們依照這些法律的要求, 保護您的個人健康資訊 有關我們如何保護您的個人健康資訊的詳細資訊, 請查閱本手冊第 8 章第 1.4 節 第 7 節 其他保險如何與我們的計劃配合運作 第 7.1 節當您有其他保險時, 哪項計劃先支付? 當您有其他保險 ( 如雇主團體健康保險 ) 時,Medicare 設定了一些規則來確定是我們的計劃還是您的其他保險先支付 先支付的保險稱作 主要付費者, 並且最多支付其承保限額 第二支付的保險稱作 輔助付費者, 只支付主要保險未支付的費用 輔助付費者可能並不支付主要付費者未支付的所有費用 以下規則適用於雇主或工會團體健康計劃保險 : 如果您有退休保險,Medicare 先支付 如果您的團體健康計劃保險以您或家庭成員的當前工作為基礎, 誰先支付則取決於您的年齡 雇主的規模以及您是否有基於年齡 殘障或晚期腎病 (ESRD) 的 Medicare: 如果您未滿 65 歲 您或您的家庭成員仍在工作, 並且雇主的員工數多於等於 100 人或多個雇主計劃中至少一家雇主的員工數多於 100 人, 則您的計劃先支付 WellCare CA4011EOC53427E_0613

25 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 1 章 : 會員入門 如果您已過 65 歲 您或您的配偶仍在工作, 並且雇主的員工數多於等於 20 人, 或多個雇主計劃中至少一家雇主的員工數多於 20 人, 則我們的計劃先支付 如果您因 ESRD 而有 Medicare, 在您符合 Medicare 條件後您的團體健康計劃將先支付前 30 個月 以下類型的保險通常先支付其相關服務的費用 : 無過失保險 ( 包括汽車保險 ) 責任險 ( 包括汽車保險 ) 煤塵肺補助 工人補償金 對於 Medicare 承保的服務, Medicaid 與 TRICARE 不會先支付 他們只會在 Medicare 雇主團體健康計劃和 / 或 Medigap 支付之後進行支付 如果您有其他保險, 請告知您的醫生 醫院和藥房 如果您對誰先支付有疑問或您需要更新您的其他保險資訊, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可能需要將您的計劃會員 ID 號提供給您的其他保險商 ( 在您確認其身份之後 ), 以便按時正確支付您的帳單 WellCare CA4011EOC53427E_0613

26 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 第 2 章重要的電話號碼和資源 第 1 節 Easy Choice Best Plan (HMO) 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 以及如何聯絡計劃的客戶服務部 ) 第 2 節 Medicare( 如何從聯邦 Medicare 計劃直接獲取幫助和資訊 ) 第 3 節 第 4 節 州健康保險援助計劃 ( 關於 Medicare 的問題, 免費為您提供回答 資訊和幫助 ) 品質改進機構 ( 由 Medicare 付費, 監控對參加 Medicare 計劃的人士獲得的護理的品質 ) 第 5 節社會保障局 第 6 節 Medi-Cal (Medicaid)( 一項聯邦與州的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 ) 第 7 節介紹協助支付處方藥計劃的資訊 第 8 節如何聯絡鐵路職工退休委員會 第 9 節您是否有 團體保險 或雇主提供的其他健康保險? WellCare

27 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 第 1 節 Easy Choice Best Plan (HMO) 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 以及如何聯絡計劃的客戶服務部 ) 如何聯絡我們計劃的客戶服務部 要獲取關於賠付要求 帳單或會員卡問題方面的幫助, 請致電或寫信給 Easy Choice Best Plan (HMO) 客戶服務部 我們很樂意為您提供幫助 請撥客服專線 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 上午 8 時至晚上 8 時 客戶服務部也為不說英語的人士提供免費口譯服務 TTY 專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 上午 8 時至晚上 8 時 傳真 寫信 網站 Easy Choice Health Plan Attn: Customer Service Department 180 E. Ocean Blvd., Suite 700 Long Beach, CA WellCare

28 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 當您請求有關您的醫療護理的承保範圍裁決時, 如何聯絡我們 承保範圍裁決是指我們針對您的福利和承保範圍, 或我們就您的醫療服務支付的金額所作出的裁決 有關請求關於您的醫療護理的承保範圍裁決的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]) 如果您對我們的承保範圍裁決流程有疑問, 可以給我們打電話 醫療護理的承保範圍裁決 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 上午 8 時至晚上 8 時 TTY 專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 上午 8 時至晚上 8 時 傳真 寫信 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit 180 E. Ocean Blvd., Suite 700 Long Beach, CA WellCare

29 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 當您就關於您獲得的醫療護理進行上訴時, 如何聯絡我們 上訴是指要求我們審核並更改我們已作出的承保範圍裁決的正式方式 有關就您的醫療護理進行上訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]) 醫療護理上訴 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 上午 8 時至晚上 8 時 TTY 專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 上午 8 時至晚上 8 時 傳真 寫信 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit 180 E. Ocean Blvd., Suite 700 Long Beach, CA WellCare

30 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 當您就您的醫療護理進行投訴時如何聯絡我們 您可以對我們或我們的網路內醫療服務提供者進行投訴, 包括投訴您獲得的護理品質 該類型的投訴不涉及承保或付款爭議 ( 如果您的問題是關於計劃的承保範圍或付款的, 應查看上面關於進行上訴的章節 ) 有關就您的醫療護理進行投訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]) 關於醫療護理的投訴 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 上午 8 時至晚上 8 時 TTY 專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 上午 8 時至晚上 8 時 傳真 寫信 MEDICARE 網站 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit 180 E. Ocean Blvd., Suite 700 Long Beach, CA 您可直接向 Medicare 提出有關我們計劃的投訴 若要向 Medicare 提交線上投訴, 請瀏覽 WellCare

31 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 當您請求有關您的 D 部分處方藥的承保範圍裁決時, 如何聯絡我們 承保範圍裁決是指我們針對您的福利和承保範圍, 或我們就您的 D 部分處方藥支付的金額所作出的裁決 有關請求關於您的 D 部分處方藥的承保範圍裁決的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]) D 部分處方藥的承保範圍裁決 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 上午 8 時至晚上 8 時 TTY 專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 上午 8 時至晚上 8 時 傳真 寫信 網站 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit 180 E. Ocean Blvd., Suite 700 Long Beach, CA WellCare

32 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 當您就您的 D 部分處方藥進行上訴時, 如何聯絡我們 上訴是指要求我們審核並更改我們已作出的承保範圍裁決的正式方式 有關就您的 D 部分處方藥進行上訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]) 關於 D 部分處方藥的上訴 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 上午 8 時至晚上 8 時 TTY 專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 上午 8 時至晚上 8 時 傳真 寫信 網站 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit 180 E. Ocean Blvd., Suite 700 Long Beach, CA WellCare

33 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 當您就您的 D 部分處方藥進行投訴時, 如何聯絡我們 您可以對我們或我們的網路內藥房進行投訴, 包括投訴您獲得的護理品質 該類型的投訴不涉及承保或付款爭議 ( 如果您的問題是關於計劃的承保範圍或付款的, 應查看上面關於進行上訴的章節 ) 有關就您的 D 部分處方藥進行投訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]) 關於 D 部分處方藥的投訴 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 在 2014 年 2 月 15 日至 9 月 30 日期間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 TTY 專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 在 2014 年 2 月 15 日至 9 月 30 日期間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 傳真 寫信 MEDICARE 網站 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit 180 E. Ocean Blvd., Suite 700 Long Beach, CA 您可直接向 Medicare 提出有關我們計劃的投訴 若要向 Medicare 提交線上投訴, 請瀏覽 WellCare

34 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 如要我們承擔或支付您的醫療護理或獲得的藥物, 應把請求應遞交至何處 有關您要求我們報銷或償付您醫療服務提供者的帳單的詳細資訊, 請參見第 7 章 ( 要求我們承擔或支付您的承保醫療服務或藥物帳單 ) 請注意 : 如果您向我們發送付款請求, 而我們拒絕您任何部分的請求, 您都可以上訴我們的裁決 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]), 瞭解詳細資訊 付款請求 致電 服務時間為週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 上午 8 時至晚上 8 時 撥打此號碼是免費的 TTY 專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 上午 8 時至晚上 8 時 傳真 寫信 網站 Easy Choice Health Plan Attn: Customer Service Department 180 E. Ocean Blvd., Suite 700 Long Beach, CA WellCare

35 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 第 2 節 Medicare ( 如何從聯邦 Medicare 計劃直接獲取幫助和資訊 ) Medicare 是適用於年滿 65 歲或以上的人士 某些 65 歲以下的殘障人士以及患有晚期腎病 ( 需要透析或腎移植的永久性腎衰竭 ) 的人士的聯邦健康保險計劃 負責 Medicare 的聯邦機構是 Medicare 與 Medicaid 服務中心 ( 有時稱為 CMS ) 該機構與 Medicare Advantage 組織 ( 包括我們在內 ) 簽有合約 Medicare 致電 MEDICARE 或 撥打此號碼是免費的 每週 7 天 每天 24 小時 TTY 專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 WellCare

36 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 網站 這是 Medicare 的官方政府網站 它為您提供有關 Medicare 和當前 Medicare 問題的最新資訊 它也提供有關醫院 療養院 內科醫生 居家護理機構和透析設施的資訊 它提供了手冊, 您可以從電腦直接列印 您也可找到您所在州中的 Medicare 聯絡資訊 Medicare 網站還包含以下工具, 提供有關您的 Medicare 資格和註冊選項的詳細資訊 : Medicare Eligibility Tool: 提供 Medicare 資格狀態資訊 Medicare Plan Finder: 提供關於您所在區域中可用 Medicare 處方藥計劃 Medicare 保健計劃和 Medigap(Medicare 補充醫療保險 ) 政策的個性化資訊 這些工具可為您估計在各個 Medicare 計劃中您的自付費用可能是多少 您也可使用網站將您對我們計劃的任何投訴告訴 Medicare: 將您的投訴告訴 Medicare: 您可直接向 Medicare 提出有關我們計劃的投訴 若要向 Medicare 提交線上投訴, 請瀏覽 Medicare 會認真對待您的投訴, 並且會運用這些資訊協助改善 Medicare 計劃的品質 如果您沒有電腦, 您當地的圖書館或養老院可能有電腦, 他們可以幫您瀏覽此網站 或者, 您也可以致電 Medicare, 告知您想查找的資訊 他們會在網站上查找資訊 列印出來並傳送給您 ( 您可隨時致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare( 全天候服務 ) TTY 用戶請撥打 ) WellCare

37 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 第 3 節 州健康保險援助計劃 ( 關於 Medicare 的問題, 免費為您提供回答 資訊和幫助 ) 州健康保險援助計劃 (SHIP) 是一項政府計劃, 在每個州都有受過專業訓練的顧問 在加州,SHIP 稱為健康保險諮詢和宣傳計劃 (HICAP) 健康保險諮詢和宣傳計劃 (HICAP) 是獨立的計劃 ( 它與保險公司或保健計劃是沒有關係的 ) 它是一個由聯邦政府出資為 Medicare 受保人提供本地免費健康保險諮詢的州計劃 健康保險諮詢和宣傳計劃 (HICAP) 顧問可以幫助您解決 Medicare 方面的疑問或問題 他們可以幫您瞭解您的 Medicare 權利, 幫您就您的醫療護理或治療進行投訴, 並幫您解決與您的 Medicare 帳單有關的問題 健康保險諮詢和宣傳計劃 (HICAP) 顧問還可幫您瞭解您的 Medicare 計劃選擇並回答關於轉換計劃的問題 健康保險諮詢和宣傳計劃 (HICAP)( 加州 SHIP) 致電 TTY 專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 寫信 1300 National Drive, Suite 200 Sacramento, CA 網站 WellCare

38 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 第 4 節 品質改進機構 ( 由 Medicare 付費, 監控對參加 Medicare 計劃的人士獲得的護理的品質 ) 每個州均有品質改進機構 對於加州而言, 品質改進機構稱為加州保健服務諮詢小組 加州保健服務諮詢小組擁有由醫生與其他專業健康護理人士組成的團隊, 由聯邦政府支付工資 該機構由 Medicare 出資, 檢查 Medicare 受保人獲得的護理的品質並幫助改進 加州保健服務諮詢小組是一個獨立組織 它與我們的計劃無關 在以下任一情況, 您應聯絡加州保健服務諮詢小組 : 您要投訴護理的品質 您認為您的住院承保結束得太早 您認為您的居家護理 專業護理機構護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務的承保結束得太早 加州保健服務諮詢小組 致電 TTY 專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 寫信 Attn: Beneficiary Protection 700 N. Brand Blvd. Suite 370 Glendale, CA 網站 WellCare

39 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 第 5 節 社會保障局 社會保障局負責裁決會員是否符合資格并處理註冊事宜, 年滿 65 歲或以上 殘障或患有晚期腎病並滿足某些條件的美國公民符合 Medicare 計劃的條件 如果您已獲得社會保障局支票, 您則自動註冊加入 Medicare 如果您未獲得社會保障局支票, 則您必須註冊 Medicare 計劃 社會保障局處理 Medicare 的註冊過程 要申請 Medicare, 您必須致電社會保障局或訪問您當地的社會保險辦公室 社會保障局也負責決定是否因高收入而需要為 D 部分藥物保險支付額外的金額 如果您收到社會保障局寄給您的信函, 告知您需要支付額外的金額, 而您對該筆金額有疑問或您的收入因改變人生的事件而減少, 您可以致電社會保障局要求重新考量 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請聯絡社會保障局更改相關資訊, 這一點非常重要 社會保障局 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五上午 7 時至晚上 7 時 您可以二十四小時全天候使用社會保障局的自動電話服務隨時獲取記錄的資訊及進行某些業務 TTY 專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 網站 服務時間為週一至週五上午 7 時至晚上 7 時 WellCare

40 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 第 6 節 Medi-Cal (Medicaid) ( 一項聯邦與州的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 ) Medi-Cal (Medicaid) 是一項聯邦與州政府的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 某些 Medicare 受保人也符合 Medicaid 的條件 此外,Medi-Cal (Medicaid) 提供一些其他計劃, 幫助 Medicare 受保人支付其 Medicare 費用, 如其 Medicare 保費 Medicare 節省計劃 每年都能幫助收入與資產有限的人士省錢 : 符合條件的 Medicare 受益人 (QMB): 幫助支付 Medicare A 部分和 B 部分保費及其他分攤費用 ( 如自付額 共同保險和共付額 ) ( 某些 QMB 受保人也符合全部的 Medicaid 福利條件 (QMB+) 特殊低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 幫助支付 B 部分保費 ( 某些 SLMB 受保人也符合全部的 Medicaid 福利條件 (SLMB+) ) 符合條件的個人 (QI): 幫助支付 B 部分保費 符合條件的殘疾與個人工作者 (QDWI): 幫助支付 A 部分保費 有關 Medicaid 及其計劃的細節, 請聯絡 Medi-Cal Medi-Cal( 加州 Medicaid 計劃 ) 致電 TTY 專線 711 寫信 網站 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 California Department of Health Care Services, DHCS P.O. Box Sacramento, CA WellCare

41 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 第 7 節 介紹協助支付處方藥計劃的資訊 Medicare 提供的 額外補助 計劃 Medicare 提供 額外補助 來為收入與資產有限之人士支付處方藥的費用 資產包含您的儲蓄與股票, 但不包含您的住宅或汽車 如果您符合資格, 您可以取得協助來支付任何 Medicare 藥物計劃月繳保費以及處方藥共付額或共同保險 該限制稱為 最高自付費用金額 收入與資產有限的人士將可能符合 額外補助 資格 部分人士將自動符合 額外補助 資格, 無需經過申請 Medicare 將寄送一封信函給自動符合 額外補助 資格的人士 您可能可以獲得 額外補助, 支付您的處方藥保費和藥費 要瞭解自己是否符合條件, 請致電 : MEDICARE ( ) TTY 用戶請撥打 ( 全天候服務 ); 社會保障辦事處, 電話 , 服務時間為週一至週五上午 7 時至晚上 7 時 TTY 用戶請撥打 ; 或 您的州 Medicaid 辦公室 ( 聯絡資訊請參見本章第 6 節 ) 如果您認為您符合 額外補助 資格, 且您認為您目前在藥房購買處方藥時支付的分攤費用金額有誤, 我們的計劃設有一個程序, 可允許您請求協助來取得正確共付額等級的證明, 或如果您已有證明, 則可允許您將此證明提供給我們 會員應該致電 Easy Choice 客戶服務部, 並建議他 / 她考慮其處方藥的共付額是否不正確, 因為他 / 她符合額外補助資格 Easy Choice 將要求會員提供一份合格的 最佳證明 (BAE) 您的 最佳證明 (BAE) 是一份文件, 顯示您符合處方藥費用的 額外補助 資格 一旦提供任何一種形式的 BAE,Easy Choice 便會讓受益人以降低的分攤費用等級獲得 D 部分承保的藥物, 但不得大於全額補貼個人的較高 LIS 分攤費用等級 WellCare

42 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 Easy Choice 將在收到 BAE 證明文件的 小時內更新其系統, 並且一旦提供 BAE 便會讓會員獲得 D 部分承保的藥物 當我們收到表明您共付額等級的證明時, 我們將會更新系統, 讓您下次在藥房取得處方藥時可以支付正確的共付額 如果您多付了共付額, 我們將會向您報銷 ( 償付 ) 我們會給您一張包含您多付之金額的支票, 或者我們將會用該金額抵消未來的共付額 如果該藥房尚未向您收取共付額, 並將您的共付額視作您所欠下的款項, 則我們可能會直接向該藥房付款 如果州代表您支付了款項, 則我們可能會直接向該州付款 如果您有疑問, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) Medicare 承保缺口折扣計劃 Medicare 承保缺口折扣計劃於全國範圍提供 由於我們的計劃在承保缺口階段提供了額外的缺口承保, 因此您的自付費用有時可能會低於此處所述的費用 有關您承保缺口階段的承保細節, 請查閱第 6 章第 6 節 Medicare 承保缺口折扣計劃, 提供專利藥製造商折扣給達到承保缺口, 且尚未接受 額外補助 的 D 部分參保人 對於同意支付該折扣之製造商的專利藥, 提供 50% 的議定價格折扣 ( 不包含配藥費 疫苗接種費 ( 若有 )) 計劃將支付額外的 2.5%, 而您則支付剩下 47.5% 的專利藥費用 如果您達到了承保缺口, 則當您的藥房就處方藥向您收費時我們將自動適用該折扣, 而您的福利說明 (EOB) 將會顯示任何已提供的折扣 您支付的金額和製造商折扣的金額皆如同已由您支付一般計入您的自付費用, 並使您通過承保缺口 您也將取得學名藥的部分承保 如果您達到了承保缺口, 則計劃將支付 28% 的學名藥價格, 而您將支付剩下的 72% 價格 學名藥的承保和專利藥的承保不同 對於學名藥, 由計劃支付的金額 (28%) 並不計入您的自付費用 只有您支付的金額計算在內, 並使您通過承保缺口 此外, 配藥費也作為藥物費用的一部分計入 WellCare

43 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 如果對您正在服用藥物的可用折扣或對 Medicare 承保缺口折扣計劃的大體情況有任何疑問, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您取得 Medicare 的 額外補助 來協助支付您的處方藥費用, 將怎樣? 您是否可以取得折扣? 不能 如果您取得了 額外補助, 則您已經在承保缺口期間取得了處方藥費用的承保 當您認為自己應該獲得折扣時但沒有獲得, 應該怎麼辦? 如果您認為您已達到承保缺口, 但在您支付專利藥時仍未取得折扣, 您應檢查下次的福利說明 (EOB) 通知 如果折扣並未顯示在您的福利說明上, 您應聯絡我們, 以確定您的處方藥記錄是否正確且有及時更新 如果我們不同意您有被拖欠折扣, 您可以提出上訴 您可透過州健康保險援助計劃 (SHIP)( 電話號碼列於本章第 3 節 ) 或隨時致電 MEDICARE ( ) 獲得提出上訴方面的協助 ( 全天候服務 ) TTY 用戶請撥打 WellCare

44 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 第 8 節 如何聯絡鐵路職工退休委員會 鐵路職工退休委員會是獨立的聯邦機構, 管理國家鐵路工作人員及其家庭成員的綜合福利計劃 如果對於您透過鐵路職工退休委員會獲得的福利有問題, 請聯絡該機構 如果您透過鐵路職工退休委員會獲取 Medicare 福利, 當您搬遷或更改郵寄地址時通知其更改相關資訊, 這一點非常重要 鐵路職工退休委員會 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五上午 9 時至下午 3 時 30 分 如果您有按鍵電話, 那麼可以二十四小時隨時獲取記錄資訊與自動服務, 包括週末與節假日 TTY 專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 網站 撥打該電話不是免費的 WellCare

45 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 第 9 節您是否有 團體保險 或雇主提供的其他健康保險? 如果您 ( 或您的配偶 ) 從您的 ( 或您配偶的 ) 雇主處或退休人士團體處獲得福利, 在您有任何問題時, 請致電雇主 / 工會福利管理員或客戶服務部 您可以諮詢有關您的 ( 或您配偶的 ) 雇主或退休人士健康福利 保費或註冊期的問題 ( 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您有透過您的 ( 或您配偶的 ) 雇主或退休人士團體取得其他處方藥保險, 請聯絡該團體的福利管理員 該名福利管理員將可協助您確定您目前的處方藥保險是否適合我們的計劃 WellCare

46 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 3 章 : 使用計劃承保醫療服務項目 第 3 章使用計劃承保醫療服務項目 第 1 節作為我們計劃的會員, 來獲得醫療護理的承保 : 需要瞭解的事項 第 1.1 節什麼是 網路內提供者 和 承保服務? 第 1.2 節獲得本計劃所承保醫療護理的基本規定 第 2 節使用本計劃網路內的提供者獲得醫療護理 第 2.1 節您必須選擇一個主治醫生 (PCP) 來提供和監管您的醫療護理 第 2.2 節您不需要經過您的 PCP 事先批准即可獲得哪些種類的醫療護理? 第 2.3 節如何從專科醫師和其他網路內提供者處獲得護理 第 2.4 節如何從網路外提供者處獲得護理 第 3 節如何在需要緊急醫療或急症治療護理時獲得承保服務 第 3.1 節在發生緊急醫療情況時獲得護理 第 3.2 節在急需醫療護理時獲得護理 第 4 節如果您直接收到承保服務全部費用的帳單, 該如何處理? 第 4.1 節您可以要求我們支付我們對您的承保服務應承擔的費用 第 4.2 節如果服務不在我們計劃的承保範圍內, 您必須支付全部費用 第 5 節參加 臨床研究 時, 您的醫療服務如何獲得承保? 第 5.1 節什麼是 臨床研究? 第 5.2 節參與臨床研究時, 如何分攤費用? 第 6 節有關在 宗教性非醫療保健機構 獲得承保護理的規定 第 6.1 節什麼是 宗教性非醫療保健機構? WellCare

47 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 3 章 : 使用計劃承保醫療服務項目 第 6.2 節我們的計劃會承保宗教性非醫療保健機構提供的哪些護理? 第 7 節對擁有耐用醫療設備的規定 第 7.1 節 根據我們的計劃, 您是否能在一定次數的付款後擁有您自己的耐用醫療設備? WellCare

48 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 3 章 : 使用計劃承保醫療服務項目 第 1 節 作為我們計劃的會員, 來獲得醫療護理的承保 : 需要瞭解的事項 本章介紹有關使用本計劃承保您的醫療護理所需要瞭解的事項 其中提供了一些術語的定義, 並介紹了要讓本計劃承保您的醫療 服務和其他醫療護理, 您需要遵守的一些規定 有關本計劃所承保醫療護理以及獲得此護理時您應支付的費用的詳情, 請參見第 4 章 ( 醫療福利表, 承保範圍與支付費用 ) 中的福利表 第 1.1 節什麼是 網路內醫療服務提供者 和 承保服務? 以下提供了一些定義, 可幫助您瞭解作為本計劃的會員, 您如何獲得為您承保的護理和服務 : 醫療服務提供者 是經州許可的, 提供醫療服務和護理的醫生以及其他醫療保健專業人士 醫療服務提供者 一詞還包含醫院以及其他醫療保健機構 網路內醫療服務提供者 為與我們達成協議, 接受我們的付款以及您的分攤費用金額作為完整付款的醫生以及其他醫療保健專業人士 醫療團體 醫院以及其他醫療護理機構 我們已安排這些醫療服務提供者為參與本計劃的會員提供承保服務 對於為您提供的護理, 我們的網路內醫療服務提供者一般會直接向我們開出帳單 接受網路內醫療服務提供者的服務時, 您通常只需為其服務支付您的分攤費用 承保服務 包括本計劃所承保的所有醫療護理 醫療保健服務 用品和設備 會在第 4 章中的福利表中列出您的醫療護理承保服務 第 1.2 節 獲得本計劃所承保醫療護理的基本規定 作為一個 Medicare 保健計劃, 我們的計劃必須承保 Original Medicare 所承保的所有服務, 且必須遵守 Original Medicare 的承保規定 只要符合以下條件, 我們的計劃通常會承保您的醫療護理 : WellCare

49 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 3 章 : 使用計劃承保醫療服務項目 您所接受的護理包括在本計劃的醫療福利表中 ( 該表在本手冊第 4 章中 ) 您所接受的護理被視為屬於醫療必需的護理 醫療必需 表示服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所需要的, 且符合可接受的醫療實踐標準 您有一個網路內主治醫師 (PCP) 來為您提供和監管護理 作為我們計劃的會員, 您必須選擇一個網路內 PCP( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.1 節 ) 在大多數情況下, 您必須事先獲得網路內 PCP 批准, 才能使用本計劃網路內的其他醫療服務提供者, 例如專科醫師 醫院 專業護理機構或居家護理機構 這稱為給您 轉診 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.3 節 緊急醫療或急症治療護理不需要從您的 PCP 處轉診 這些也是不需要經過您的 PCP 事先批准即可獲得的一些其他種類的護理 ( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.2 節 ) 您必須從網路內醫療服務提供者獲得護理 ( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2 節 ) 在大多數情況下, 您從網路外醫療服務提供者 ( 不在我們計劃網路內的醫療服務提供者 ) 處接受的護理將無法獲得承保 以下三項例外 : 本計劃會對您從網路外醫療服務提供者處獲得的緊急醫療或急症治療護理進行承保 有關詳細資訊以及緊急醫療或急症治療護理的含義, 請參見本章中的第 3 節 如果您需要 Medicare 要求我們的計劃承保的醫療護理, 但我們網路內的醫療服務提供者無法提供此護理, 您可以從網路外醫療服務提供者處獲得此護理 請致電我們瞭解有關您可能需要在獲得護理前遵循之授權規則的資訊 在此情況下, 您所支付的費用將與從網路內醫療服務提供者處獲得護理時支付的費用相同 有關獲得批准以看網路外醫生的資訊, 請參見本章中的第 2.4 節 當您暫時離開本計劃的服務區域時, 在 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 WellCare

50 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 3 章 : 使用計劃承保醫療服務項目 第 2 節 第 2.1 節 使用本計劃網路內的醫療服務提供者獲得醫療護理 您必須選擇一個主治醫師 (PCP) 來提供和監管您的醫療護理 什麼是 PCP?PCP 會為您做什麼? 當您成為我們計劃的會員時, 您必須選擇一名計劃醫療服務提供者來作為您的主治醫師 (PCP) 您的 PCP 是一名符合州要求的健康護理專家, 接受過訓練, 可為您提供基礎醫療服務 我們網路內的 PCP 包括家庭醫生 內科醫生及全科醫生 對於您的大多數常規健康護理需求, 您通常需要先向您的 PCP 求診 您的 PCP 會為您提供大部分的護理, 並將幫助您安排或協調您作為計劃會員應獲的其他承保服務, 其中包括 : X 光 化驗室檢查 物理 職業病及 / 或語言治療 專科醫師提供的醫療護理 住院服務 後續護理 協調 您的服務包含和其他計劃醫療服務提供者就您的護理及進展進行核對或諮詢 如果您需要某些類型的承保服務或用品, 則必須事先獲得您的 PCP 的批准 ( 例如給您轉診 ) 在某些情況下, 您的 PCP 需要獲得我們的事先授權 ( 事先批准 ) 由於您的 PCP 將會提供並協調您的醫療保健, 因此您應將所有過去的病歷寄送至 PCP 的辦公室 如何選擇您的 PCP? 由於您是本計劃的會員, 因此您需要在參保時選擇一個醫療團隊 / 獨立執業醫師協會 (IPA) 以及一名 PCP 您也可以致電客戶服務部獲得協助 ( 請參見第 2 章第 1 節, 瞭解如何聯絡客戶服務部 ) 醫療團體 /IPA 是一個醫師協會, 包括與計劃簽訂合約為會員提供服務的 PCP 專科醫師和其他醫療服務提供者 ( 包括醫院 ) 與醫療團體 /IPA 相關的 PCP 將把您转诊到子網路內的專科醫師或醫院 如果您想使用特定的醫療服務提供者 ( 例如 WellCare

51 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 3 章 : 使用計劃承保醫療服務項目 專科醫師和 / 或醫院 ), 請查明該醫療服務提供者是否隸屬於您所選擇的醫療團體 /IPA 以及您的 PCP 是否可以把您转诊到該醫療服務提供者 更改您的 PCP 您可以隨時因任何原因更改您的 PCP 此外, 您的 PCP 也可能會脫離我們計劃的醫療服務提供者網路, 這樣您將需要尋找新的 PCP 只需致電客戶服務部, 我們便會為您確認您所選擇的新醫生是否接受新患者 您也應詢問該新 PCP 是否與您瞭解的正在提供需要 PCP 批准之承保服務的任何專科醫師或其他計劃醫療服務提供者有轉診關係 ( 例如居家護理服務和耐用醫療設備 ) 當您更換新 PCP 時, 客戶服務部將會協助確保您可以繼續取得原本專科醫師的護理或其他服務 客戶服務部會將新 PCP 的姓名記錄在您的會員記錄中 您的 PCP 更改將於您的申請獲批後次月 1 號生效 他們也將郵寄給您一張新的會員卡, 註明您新 PCP 的姓名與電話號碼 第 2.2 節您不需要經過您的 PCP 事先批准即可獲得哪些種類的醫療護理? 您不需要經過您的 PCP 事先批准即可獲得下列服務 常規女性醫療保健, 包括乳腺檢查 乳腺照影篩查 ( 乳腺 X 光檢查 ) 子宮頸塗片檢查和盆腔檢查, 只要是從網路內醫療服務提供者處接受這些護理即可 流感疫苗 B 型肝炎疫苗以及肺炎疫苗, 只要是從網路內醫療服務提供者處接受這些護理即可 從網路內醫療服務提供者或網路外醫療服務提供者處獲得的緊急醫療服務 從網路內醫療服務提供者處獲得的急症治療護理, 或暫時無法從網路內醫療服務提供者處獲得護理時 ( 例如當您暫時離開本計劃的服務區域時 ), 從網路外醫療服務提供者處獲得的急症治療護理 當您暫時離開本計劃的服務區域時, 在 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 ( 如有可能, 請在離開服務區域之前致電客戶服務部, 以便我們可以安排您在離開期間接受維持性透析 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) WellCare

52 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 3 章 : 使用計劃承保醫療服務項目 第 2.3 節 如何從專科醫師和其他網路內醫療服務提供者處獲得護理 專科醫師是指為一種特定疾病或身體特定部位提供醫療保健服務的醫生 有許多種類的專科醫師 以下是一些例子 : 腫瘤醫生, 負責治療患有癌症的患者 心內科醫生, 負責治療心臟有問題的患者 骨科醫生, 負責骨頭 關節或肌肉有某些問題的患者 當您的 PCP 認為您需要專業治療時, 他或她會把您轉診到計劃專科醫師或其他醫療服務提供者 ( 事先獲得批准 ) 專科醫師是指為一種特定疾病或身體特定部位提供醫療保健服務的醫生 對於某些類型的服務, 您的 PCP 可能需要獲得計劃的事先批准 ( 事先授權 ) 請參見第 4 章第 2.1 節中的福利表, 瞭解哪些服務可能需要事先授權 在您向專科醫師或其他醫療服務提供者求診之前獲得您的 PCP 的轉診 ( 事先批准 ), 這一點很重要 在沒有轉診的情況下, 您只能獨立獲得幾種承保服務 ( 如需瞭解更多資訊, 請參見本章節的第 2.2 節 ) 在大多數情況下, 如果您在獲得專科醫師服務之前沒有轉診, 您必須自行支付這些服務的費用 如果專科醫師希望您進行額外護理或就診, 您必須首先核對您初診時從您的 PCP 處獲得的轉診書中是否包含額外向該名專科醫師求診 計劃的每個 PCP 都可能有他 / 她轉診患者的某些計劃醫療服務提供者 ( 這稱之為 轉診關係 ) 這意味著您所選擇的 PCP 可以決定您求診的專科醫師 如果您想向您目前的 PCP 無法轉診的計劃專科醫師求診, 您通常可以隨時更改您的 PCP 如果您想使用一些特定醫院, 您必須首先查明您的 PCP 是否使用這些醫院 如果專科醫師或其他網路內醫療服務提供者離開我們的計劃, 該如何處理? 有時, 為您提供護理的專科醫師 診所 醫院或其他網路內醫療服務提供者可能會離開本計劃 如果發生這種情況, 您將必須轉換到另一名我們計劃的醫療服務提供者 客戶服務部可以協助您尋找和選擇其他的醫療服務提供者 第 2.4 節 如何從網路外醫療服務提供者處獲得護理 WellCare

53 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 3 章 : 使用計劃承保醫療服務項目 當會員有迫不得已的醫療理由, 因而無法接受網路內的服務時, 該會員可以從網路外醫療服務提供者處獲得服務 轉診及授權請求將由醫療服務提供者發送給我們的計劃 如需瞭解更多資訊, 請致電客戶服務部 第 3 節 第 3.1 節 如何在需要緊急醫療或急症治療護理時獲得承保服務 在發生緊急醫療情況時獲得護理 什麼是 緊急醫療情況? 發生緊急醫療情況時您應該做什麼? 緊急醫療情況 是指您或任何其他具有一般健康和醫學常識的人認為您的生理症狀需要立即進行醫療處理以防發生生命危險 截肢或肢體殘障的情況 醫療症狀可以是疾病 損傷 劇痛或快速惡化的病情 如果您發生緊急醫療情況, 請 : 儘快尋求幫助 撥打 911 求救或前往最近的急診室或醫院 如果需要, 請叫救護車 您不需要經過您的 PCP 批准或先從您的主治醫師處轉診 請務必儘快向我們的計劃通知您的緊急情況 我們需要跟進您的緊急醫療護理 您或其他人應致電 ( 通常在 48 小時內 ) 說明您的緊急醫療護理情況 您可以撥打本手冊封底的電話號碼或者您會員卡背面的電話號碼 在發生緊急醫療情況時承保哪些護理? 您可以在需要時從美國或其領土中的任何地點獲得承保的緊急醫療護理 如果以任何其他方式前往急診室會危及您的健康, 我們的計劃會承保救護車服務 有關詳細資訊, 請參見本手冊第 4 章中的醫療福利表 此外, 無論何時您需要緊急醫療護理保險, 我們的計劃都會在全球範圍內提供 有關該福利的詳細資訊, 請參見第 4 章 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 如果您發生緊急情況, 我們會與為您提供緊急醫療的醫生交流, 讓其幫助管理和跟進您的護理 為您提供緊急護理的醫生將決定您的狀況何時穩定以及醫療緊急情況何時結束 WellCare

54 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 3 章 : 使用計劃承保醫療服務項目 在緊急情況結束後, 您有權接受後續護理, 以確保您的狀況持續穩定 您的後續護理將受到我們計劃的承保 如果您接受了網路外醫療服務提供者提供的緊急醫療護理, 我們會在您的生理狀況和環境允許的情況下, 立即安排網路內醫療服務提供者接管您的護理工作 如果不是緊急醫療情況, 該如何處理? 有時, 可能難以判斷自己是否發生了緊急醫療情況 例如, 您可能要求緊急醫療護理, 認為您的健康狀況非常危險, 但醫生可能會說這根本不是緊急醫療情況 如果結果發現這不是緊急情況, 只要您有理由認為自己的健康狀況非常危險, 我們就會為您的護理承保 但是, 在醫生說這不是緊急情況後, 我們就不會再承保其他護理, 除非您透過以下兩種方法之一獲得其他護理 : 您到網路內醫療服務提供者處獲得其他護理 或者 您所接受的其他護理被視為 急症治療護理, 且您遵守針對獲得該緊急護理的相關規定 ( 有關詳細資訊, 請參見本章節中的第 3.2 節 ) 第 3.2 節 在急需醫療護理時獲得護理 什麼是 急症治療護理? 急症治療護理 是無法預見的非緊急醫療疾病 傷害或狀況, 它需要立即進行醫療護理 可能由網路內醫療服務提供者提供的急症治療護理, 或暫時無法從網路內醫療服務提供者處獲得護理時由網路外醫療服務提供者提供的急症治療護理 無法預見的狀況可能 ( 舉例 ) 是您無法預見的已知狀況突然發作 急需醫療護理時, 如果您在本計劃的服務區域內, 該如何處理? 在大多數情況下, 如果您在本計劃的服務區域內, 只要您從網路內醫療服務提供者處獲得此服務, 並遵守本章前面所述的其他規定, 我們將為您承保急症治療護理 但是, 如果情況特殊, 且網路內醫療服務提供者暫時無法提供護理, 我們將為您從網路外醫療服務提供者處獲得的急症治療護理承保 WellCare

55 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 3 章 : 使用計劃承保醫療服務項目 如果您需要急症治療護理服務, 您可以前往我們網路內的急症治療護理機構 如果您在網路外, 請前往最近的急診室 急需醫療護理時, 如果您不在本計劃的服務區域內, 該如何處理? 如果您不在服務區域內, 因此無法從網路內醫療服務提供者處獲得護理, 我們的計劃將為您從任何醫療服務提供者處獲得的急症治療護理承保 此外, 無論何時您需要急症治療護理保險, 我們的計劃都會在全球範圍內提供 有關該福利的詳細資訊, 請參見第 4 章 福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 第 4 節如果您直接收到承保服務全部費用的帳單, 該如何處理? 第 4.1 節 您可以要求我們支付我們對您的承保服務應承擔的費用 如果您支付的費用超過您對承保醫療服務應承擔的費用, 或您收到承保醫療服務全部費用的帳單, 請前往第 7 章 ( 要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付應承擔的費用 ), 以瞭解應辦事宜的相關信息 第 4.2 節 如果服務不在我們計劃的承保範圍內, 您必須支付全部費用 我們的計劃可承保符合以下條件的所有醫療服務 : 屬於醫療必需的 列在本計劃的醫療福利表中 ( 該表在本手冊第 4 章中 ), 且是根據計劃規定接受的服務 如果接受的服務不是計劃承保服務, 或是在網路外接受以及未授權的, 您將有責任支付本計劃不承保的這些服務的全部費用 如果對我們是否會為您正考慮接受的任何醫療服務或護理支付費用有任何疑問, 您有權在接受服務或護理之前詢問我們是否會進行承保 如果我們說我們不會承保您的服務, 您有權對我們不為您的護理承保的決定提出上訴 有關如何要求我們作出承保範圍裁決, 或對我們已作出的裁決提出上訴的詳細資訊, 請查閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]) 您還可以致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 獲得有關如何處理的詳細資訊 WellCare

56 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 3 章 : 使用計劃承保醫療服務項目 對於有福利限制的承保服務, 在使用完該類型承保服務的福利後, 您需要支付所接收任何服務的全部費用 在達到福利限制後, 您所支付的費用將不會計入您的最高自付費用 這是因為在達到福利限制後提供的服務不能獲得本計劃承保 有關更多資訊, 請參見第 4 章第 1.2 節 如果想要知道您已使用了多少福利限制, 您可以致電客戶服務部 第 5 節參加 臨床研究 時, 您的醫療服務如何獲得承保? 第 5.1 節什麼是 臨床研究? 臨床研究 ( 也叫做 臨床試驗 ) 是醫生和科學家測試新類型的醫療護理的方法, 例如一種新癌症藥品的療效如何 他們會要求志願者協助進行研究, 以便測試新醫療護理程序或藥品 這種研究是研究程序的最後階段, 可幫助醫生和科學家瞭解新方法是否有效和安全 並非所有臨床研究都面向我們計劃中的會員開放 Medicare 首先需要批准研究 如果您參加 Medicare 沒有批准的研究, 您需要負責支付加入此研究的所有費用 在 Medicare 批准研究後, 進行研究的某個人會與您聯絡並進一步介紹該研究, 看看您是否符合進行研究的科學家規定的要求 只要您符合研究要求並且完全瞭解和接受參與研究的一切後果, 您就可以參與研究 如果您參與 Medicare 批准的研究,Original Medicare 會為您在研究中接受的承保服務支付大部分費用 參與臨床研究時, 您仍然可以註冊我們的計劃, 並透過我們的計劃繼續獲得剩餘的護理 ( 與研究無關的護理 ) 如果您想參與 Medicare 批准的臨床研究, 並不需要經過我們或您的 PCP 批准 為您提供臨床研究內護理的醫療服務提供者不需要屬於我們計劃的醫療服務提供者網路 WellCare

57 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 3 章 : 使用計劃承保醫療服務項目 雖然您不需要經過我們計劃的許可即可參與臨床研究, 但您需要在開始參與臨床研究之前告訴我們 以下是您需要告訴我們的原因 : 1. 我們可以讓您知道該臨床研究是否經過 Medicare 批准 2. 我們可以告訴您, 您將從臨床研究提供者處而不是我們的計劃中獲得哪些服務 如果您計劃參與某個臨床研究, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 5.2 節參與臨床研究時, 如何分攤費用? 在您參與 Medicare 批准的臨床研究後, 您在研究中接受的常規項目和服務將得到承保, 它們包括 : 即使不參與研究,Medicare 也會為您支付的住院食宿 用於研究的手術或其他醫療程序 對新護理的副作用和併發症的治療 Original Medicare 會為您在研究中接受的承保服務支付大部分費用 在 Medicare 支付其為這些服務應承擔的費用後, 我們的計劃也會支付部分費用 我們將支付 Original Medicare 下應承擔費用和您作為我們計劃會員應承擔的費用之間的差額 這就是說, 參與研究時您為所接受的服務支付的費用將和從我們的計劃接受這些服務時相同 以下是分攤費用如何運作的例子 : 假設您有一個價值 $100 的化驗室檢查, 是研究的一部分 我們再假設, 根據 Original Medicare 的規定, 您為這個檢查分攤的費用為 $20, 但這個檢查在我們的計劃福利之下只需 $10 在這種情況下,Original Medicare 將為該檢查支付 $80 而我要支付另外的 $10 這就是說, 您要支付 $10, 金額和您根據我們計劃的福利需要支付的金額一樣 WellCare

58 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 3 章 : 使用計劃承保醫療服務項目 您需要提交付款請求, 之後我們才會支付我們應承擔的費用 在您的付款請求中, 您將需要附上 Medicare 服務概要通告, 或其他能說明您在研究中接受的服務和所欠費用的憑證 有關提交付款請求的詳細資訊, 請參見第 7 章 參與臨床研究時,Medicare 和我們的計劃均不會支付以下任何費用 : 通常,Medicare 不會為研究正在測試的新項目或服務支付費用, 除非是即使不參與研究,Medicare 也會承保的項目或服務 研究為您或任何參與者免費提供的項目和服務 只用於收集資料而不是直接對您進行醫療保健而提供的項目或服務 例如, 在您的治療狀況通常只需一次 CT 掃描時,Medicare 將不會為在研究中進行的每月 CT 掃描支付費用 想知道更多資訊嗎? 有關參與臨床研究的詳細資訊, 您可以閱讀 Medicare 網站 ( 上的 Medicare and Clinical Research Studies (Medicare 計劃和臨床研究 ) 刊物 您也可以隨時致電 24/7 全天候服務 MEDICARE ( ) TTY 用戶請撥打 第 6 節 有關在 宗教性非醫療保健機構 獲得承保護理的規定 第 6.1 節什麼是 宗教性非醫療保健機構? 宗教性非醫療保健機構是為通常在醫院或專業護理機構接受護理的狀況提供護理的機構 如果在醫院或專業護理機構接受護理違反了會員的宗教信仰, 取而代之, 我們將在宗教性非醫療保健機構提供護理承保 您可以隨時因任何原因選擇尋求醫療護理 僅會為 A 部分住院服務 ( 非醫療保健服務 ) 提供該福利 Medicare 僅會為宗教性非醫療保健機構提供的非醫療保健服務支付費用 WellCare

59 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 3 章 : 使用計劃承保醫療服務項目 第 6.2 節我們的計劃會承保宗教性非醫療保健機構提供的哪些護理? 若要獲得宗教性非醫療保健機構的護理, 您必須簽署一份法律文件, 申明您意識清晰地反對接受 非強制性 的醫學治療 非強制性 醫學護理或治療是指自願而並非聯邦 州或地方法律要求的任何醫學護理或治療 強制性 醫學治療是指非自願而是聯邦 州或地方法律要求的醫學護理或治療 要獲得本計劃承保, 您從宗教性非醫療保健機構接受的護理必須符合以下條件 : 提供護理的機構必須經過 Medicare 認證 本計劃對所接受服務的承保僅限於護理的非宗教方面 如果您從該機構獲得的服務在您的家中提供, 只有在您的條件基本符合對不是宗教性非醫療保健機構的居家護理機構所提供服務的承保條件時, 我們的計劃才會承保這些服務 如果您從該機構獲得的服務在機構中提供, 則下列條件適用 : 您的醫療狀況必須允許您接受住院治療或專業護理機構護理的承保服務 - 並且 您必須在進入該機構之前事先得到本計劃的批准, 否則您的住院將無法獲得承保 我們的宗教性非醫療保健機構不屬於我們計劃的承保範圍, 除非您事先獲得我們計劃的授權 ( 批准 ) 請參見第 4 章 福利表, 瞭解住院承保規則以及有關住院承保分攤費用和限制的額外資訊 第 7 節 對擁有耐用醫療設備的規定 WellCare

60 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 3 章 : 使用計劃承保醫療服務項目 第 7.1 節 根據我們的計劃, 您是否能在一定次數的付款後擁有您自己的耐用醫療設備? 耐用醫療設備包括醫療服務提供者要求在家中使用的氧氣設備和用品 輪椅 助行器和病床等物品 某些物品 ( 例如假肢 ) 將永遠由會員擁有 在本節中, 我們將討論必須租用的其他類型的耐用醫療設備 在 Original Medicare 中, 租用某些類型的耐用醫療設備的人在為該設備支付 13 個月的共付額後即可擁有該設備 但是, 作為我們計劃的會員, 無論您為設備支付多少次共付額, 您通常都無法獲得所租用耐用醫療設備的所有權 在某些受限制的情況下, 我們會轉讓耐用醫療設備的所有權 有關您必須符合的要求以及您需要提供的憑證, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您轉到 Original Medicare, 您已為耐用醫療設備進行的支付會怎樣? 如果您在成為本計劃的會員後轉到 Original Medicare: 如果您在我們的計劃中未獲得耐用醫療設備的所有權, 則在 Original Medicare 中, 您需要重新為該設備連續支付 13 次費用才能獲得該設備的所有權 您之前在我們計劃中進行的支付將不會計入這些新近 13 次連續支付中 您在加入本計劃之前, 已在 Original Medicare 下為耐用醫療設備支付費用, 之前的這些 Original Medicare 支付也不會計入這 13 次連續支付中 您需要在 Original Medicare 下為該設備連續支付 13 次費用, 才能獲得該設備的所有權 對於回到 Original Medicare 的這一情況, 沒有任何例外 WellCare

61 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 第 1 節瞭解您為承保服務支付的自付費用...59 第 1.1 節您為承保服務支付的自付費用類型 第 1.2 節 您最多需要為 Medicare A 部分和 B 部分的承保醫療服務支付多少費用? 第 1.3 節我們的計劃不允許醫療服務提供者向您施加 差額或剩餘費用 第 2 節使用醫療福利表瞭解為您承保哪些服務以及您將支付多少費用...61 第 2.1 節您作為本計劃會員的醫療福利和費用 第 3 節哪些福利不能獲得本計劃承保?...97 第 3.1 節我們不承保的福利 ( 例外情況 ) WellCare

62 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 第 1 節 瞭解您為承保服務支付的自付費用 本章主要介紹您的承保服務以及您為您的醫療福利支付的費用 其中包括一個醫療福利表, 為您提供作為 Easy Choice Best Plan (HMO) 會員的承保服務清單, 並告知您必須為每項承保服務支付多少費用 在本章後面部分, 您可以瞭解有關不予承保的醫療服務的資訊, 還會告知針對特定服務的限制 ( 第 13 章中的牙科附錄介紹有關您的承保牙科服務的詳細資訊 ) 第 1.1 節 您為承保服務支付的自付費用類型 要瞭解我們在本章中為您提供的支付資訊, 您需要瞭解您可能會為承保服務支付的自付費用類型 共付額 是指您每次接受特定醫療服務時所支付的固定金額 您需要在接受醫療服務時支付共付額 ( 第 2 節中的醫療福利表介紹有關您的共付額的詳細資訊 ) 共同保險 是指您支付特定醫療服務總費用的百分比 您需要在接受醫療服務時支付共同保險 ( 第 2 節中的醫療福利表介紹有關您的共同保險的詳細資訊 ) 有些人符合州 Medicaid 計劃的條件, 可申請幫助他們支付 Medicare 的自付費用 ( 這些 Medicare 節省計劃包括符合條件的 Medicare 受益人 (QMB) Medicare 的特殊低收入受益人 (SLMB) 符合條件的個人 (QI) 和符合條件的殘疾與個人工作者 (QDWI) 計劃 ) 如果您參加了上述其中一個計劃, 您可能仍需要為服務支付共付額, 具體取決於您所在州的規定 第 1.2 節您最多需要為 Medicare A 部分和 B 部分的承保醫療服務支付多少費用? 由於您參加了 Medicare Advantage 計劃, 因此對於您每年需要為 Medicare A 部分和 B 部分下承保的網路內醫療服務支付的自付費用有個限制 ( 請參見下面第 2 節中的醫療福利表 ) 該限制稱為醫療服務的最高自付費用 作為我們計劃的會員, 您在 2014 年需要為網路內承保的 A 部分和 B 部分服務支付的最高自付費用為 $6,700 WellCare

63 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 網路內承保服務的共付額和共同保險皆計入此筆最高自付費用 ( 您為計劃保費及 D 部分處方藥支付的金額不計入最高自付費用 此外, 您為某些服務支付的金額也不計入您的最高自付費用 這些服務在醫療福利表中以星號標記 ) 如果達到 $6,700 的最高自付費用, 您將不需要為該年剩餘時間內的網路內承保的 A 部分和 B 部分服務支付任何自付費用 您必須繼續支付您的 Medicare B 部分保費 ( 除非您的 B 部分保費由州醫療補助或其他第三方為您支付 ) 第 1.3 節 我們的計劃不允許醫療服務提供者向您施加 差額或剩餘費用 作為我們計劃的會員, 您獲取我們的計劃所承保的服務時, 只須支付計劃的分攤費用, 這是對您的一個重要保障 我們不允許醫療服務提供者添加其他單獨費用, 也叫做 差額或剩餘費用 即使我們向醫療服務提供者支付的費用比醫療服務提供者對此服務收取的費用少, 或者因為有爭議我們沒有支付特定醫療服務提供者收取的費用, 這項使您支付的費用絕不會超過您的分攤費用金額的保護也適用 這項保護的具體適用情況如下 如果您應承擔的費用為共付額 ( 固定的金額, 例如 $15.00), 您只需要為網路內醫療服務提供者提供的任何承保服務支付該金額即可 如果您應承擔的費用為共同保險 ( 占總費用的百分比 ), 則您支付的費用絕對不會超過該百分比 但是, 您的費用取決於您看的是哪種類型的醫療服務提供者 : 如果您從網路內醫療服務提供者處獲得承保服務, 您支付的費用為共同保險百分比乘以本計劃的報銷率 ( 由醫療服務提供者與本計劃簽訂的合同決定 ) 如果您從參與 Medicare 的網路外醫療服務提供者處獲得承保服務, 您支付的費用為共同保險百分比乘以參與的醫療服務提供者的 Medicare 計劃支付率 ( 請記住, 本計劃只在特定情況下 [ 例如轉診時 ], 才會承保網路外醫療服務提供者提供的服務 ) 如果您從未參與 Medicare 的網路外醫療服務提供者處獲得承保服務, 您支付的費用為共同保險乘以未參與的醫療服務提供者的 Medicare 計劃支付率 ( 請記住, 本計劃只在特定情況下 [ 例如轉診時 ], 才會承保網路外醫療服務提供者提供的服務 ) WellCare

64 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 第 2 節 第 2.1 節 使用醫療福利表瞭解為您承保哪些服務以及您將支付多少費用 您作為本計劃會員的醫療福利和費用 以下各頁上的醫療福利表列出了我們計劃承保的服務, 以及您應該為每項服務支付的自付費用 只有在符合以下承保要求時, 醫療福利表中所列的服務才能獲得承保 : 您的 Medicare 計劃承保服務必須根據 Medicare 所制訂的承保指導方針進行提供 您的服務 ( 包括醫療護理 服務 用品和設備 ) 必須是醫療必需的 醫療必需 表示服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所需要的, 且符合可接受的醫療實踐標準 您從網路內醫療服務提供者處接受護理 在大多數情況下, 您從網路外醫療服務提供者處接受的護理將無法獲得承保 第 3 章提供有關使用網路內醫療服務提供者的要求以及何種情況下我們會承保網路外醫療服務提供者所提供服務的詳細資訊 您有一個主治醫師 (PCP) 來為您提供和監管護理 在大多數情況下, 您必須事先獲得您的 PCP 批准, 才能使用本計劃網路內的其他醫療服務提供者 這稱為給您 轉診 第 3 章提供有關獲得轉診以及何種情況下您需要轉診的詳細資訊 只有在您的醫生或其他網路內醫療服務提供者事先經過我們批准 ( 有時稱為 預先授權 ) 時, 醫療福利表中所列的某些服務才能獲得承保 醫療福利表中以粗體標出需獲得預先批准的承保服務 承保範圍重要注意事項 : 像所有的 Medicare 醫療保健計劃一樣, 我們承保 Original Medicare 承保的所有項目 對於這些福利中的某些項目, 您在我們的計劃中需支付比 Original Medicare 更多的費用 除這些項目以外, 您支付相對更少的費用 ( 如要瞭解承保範圍和 Original Medicare 的費用詳情, 參見 Medicare & You 2014 (2014 年 Medicare 與您 ) 手冊 登入 線上瀏覽, 或致電 MEDICARE ( ) 索取副本, 全天候服務 TTY 用戶請撥打 ) WellCare

65 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 對於在所有 Original Medicare 下免費承保的預防性服務, 我們也免費為您承保這些服務 但是, 如果您在接受預防性服務的同時也接受針對現有醫療狀況的治療或監視, 您將需要為針對現有醫療狀況所接受的護理支付共付額 有時候,Medicare 會在一年中針對新服務添加 Original Medicare 下的承保 如果 Medicare 在 2014 年中為任何服務添加承保,Medicare 或我們的計劃將為這些服務承保 WellCare

66 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 您會在福利表中預防性服務的旁邊看到這個蘋果 醫療福利表 為您承保的服務 腹主動脈瘤篩查 對有患病風險的人進行一次性超音波篩查 只有在您接受 歡迎加入 Medicare 預防性診斷後獲得轉診進行此篩查, 本計劃才會予以承保 獲得這些服務時您必須支付多少費用 網路內 : 不需要為 Medicare 承保的一次性腹主動脈瘤篩查支付共同保險 共付額或自付額 針灸網路內 : 每次額外篩查, 需要支付 $50 共付額 可適用授權規則 針灸是一種醫療程序, 將針插入身體的各個部位並對其進行操縱, 以減輕疼痛或用於治療目的 僅限於有醫療必需的患者 需要為每次針灸就診支付 $10 共付額 每年就診 6 次 * 救護車服務網路內 : 可適用授權規則 承保的救護車服務包括固定翼救護機 旋翼救護機和地面救護車服務, 載送到可提供護理的最近的適當機構 ( 僅當接受護理的會員的生理狀況無法使用其他交通手段 [ 否則可能會危及病人的健康 ], 或經過本計劃授權 ) 需要為 Medicare 承保的救護車往返一次之服務支付 $100 共付額 若您住院, 您需就 Medicare 承保的救護車往返一次之服務支付 $0 WellCare

67 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為您承保的服務 如果文件證明會員的狀況無法使用其他交通手段 ( 否則可能會危及患者的健康 ) 且使用救護車進行載送是醫學上需要的, 則非緊急情況的救護車載送也是適當的 健康年檢 如果您已加入 B 部分 12 個月以上, 您可以進行健康年檢, 以便根據您目前的健康狀況和風險因素, 制訂或更新個性化的預防計劃 每 12 個月承保一次 獲得這些服務時您必須支付多少費用 共付額適用於每次單程 網路內 : 不需要為健康年檢支付共同保險 共付額或自付額 註 : 您不能在參加 歡迎加入 Medicare 預防性診斷後的 12 個月內接受您的第一次健康年檢 但是, 在已加入 B 部分 12 個月以後, 您不必參加 歡迎加入 Medicare 診斷, 也可獲得健康年檢承保 骨質測量 對於符合資格的個人 ( 通常, 這意味著有骨質流失或骨質疏鬆患病風險的人 ), 每 24 個月或更頻繁 ( 如果屬於醫療必需 ) 承保以下服務一次 : 鑒定骨質 檢測骨質流失或鑒定骨骼品質的醫療程序, 包括醫師對檢測結果的解釋 網路內 : 不需要為 Medicare 承保的骨質測量支付共同保險 共付額或自付額 WellCare

68 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為您承保的服務乳腺癌篩查 ( 乳腺照影 ) 承保服務包括 : 35 歲到 39 歲之間, 一次基本乳房 X 光檢查 獲得這些服務時您必須支付多少費用 網路內 : 不需要為 Medicare 承保的乳腺癌篩查支付共同保險 共付額或自付額 年滿 40 歲及以上, 每 12 個月一次乳房 X 光檢查 每 24 個月一次臨床乳腺檢查 心臟康復服務網路內 : 可適用授權規則 會為滿足特定條件且有醫生轉診的會員承保包括練習 培訓和顧問服務在內的心臟康復服務綜合計劃 本計劃還承保強化心臟康復計劃, 這些計劃通常比心臟康復計劃更嚴格或更認真 心血管疾病風險降低診斷 ( 對於心血管疾病的治療 ) 我們為您承保每年 1 次的主治醫生診斷, 幫助您降低心血管疾病的風險 在本次診斷中, 您的醫生可能會討論阿司匹林的使用 ( 如果合適 ) 檢查您的血壓並給予您確保膳食健康的提示 需要為在醫師診所接受之 Medicare 承保的心臟康復服務支付 $0 共付額 需要為在門診醫院機構接受之 Medicare 承保的心臟康復服務支付 $25 共付額 網路內 : 不需要為 Medicare 承保的心血管疾病風險降低診斷支付共同保險 共付額或自付額 WellCare

69 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為您承保的服務 心血管疾病檢查 透過血液檢查來檢查心血管疾病 ( 或與心血管疾病風險提高相關的異常情況 ), 每 5 年 (60 個月 ) 一次 宮頸癌和陰道癌篩查 承保服務包括 : 為所有女性承保 : 每 24 個月承保一次子宮頸涂片檢查和盆腔檢查 獲得這些服務時您必須支付多少費用 網路內 : 不需要為 Medicare 承保的心血管疾病檢查支付共同保險 共付額或自付額 網路內 : 不需要為 Medicare 承保的宮頸癌和陰道癌篩查支付共同保險 共付額或自付額 如果您患宮頸癌的風險較高, 或子宮頸涂片檢查結果不正常且處於生育年齡 : 每 12 個月一次子宮頸涂片檢查 脊椎推拿服務網路內 : 可適用授權規則 承保服務包括 : 我們只承保人工矯治脊椎以矯正半脫位的服務 結腸直腸癌篩查 為年滿 50 歲及以上的人承保以下服務 : 每 48 個月一次軟式乙狀直腸內視鏡檢查 ( 或以鋇劑灌腸篩查代替 ) 需要為 Medicare 承保的每次脊椎推拿就診支付 $0 共付額 網路內 : 不需要為 Medicare 承保的結腸直腸癌篩查支付共同保險 共付額或自付額 每 12 個月一次糞便隱血檢查 WellCare

70 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為您承保的服務 對於患結腸直腸癌風險較高的人, 我們承保以下服務 : 獲得這些服務時您必須支付多少費用 每 24 個月一次結腸鏡檢查 ( 或以鋇劑灌腸篩查代替 ) 對於患結腸直腸癌風險較低的人, 我們承保以下服務 : 每 10 年 (120 個月 ) 一次結腸鏡檢查, 但不在乙狀直腸內視鏡檢查的 48 個月進行該檢查 牙科服務網路內 : 可適用授權規則 一般情況下,Original Medicare 不會承保預防性牙科服務 ( 例如洗牙 常規牙科檢查和牙科 X 光 ) 我們的計劃還承保下述補充性 ( 即常規 ) 牙科服務 : 預防服務 口腔檢查 : 每 6 個月 1 次 洗牙 : 每 6 個月 1 次 牙科 X 光 : 根據 X 光的類型 ( 咬翼片 口內 口外 ), 每 1 到 3 年 1 次 氟化物治療 : 每 6 個月 1 次 牙周潔治與牙根平整術 : 每 2 年每象限 1 次 其他綜合牙科服務 對於 Medicare 承保的牙科服務, 需要支付費用的 20% 計劃承保的每次補充性 ( 即常規 ) 牙科服務的分攤費用會有所不同 ( 請參見第 13 章牙科附錄瞭解詳細資訊 )* 每年計劃福利保險的最大金額為 $1,000, 這適用於計劃承保的所有補充性 ( 即常規 ) 牙科服務, 包括預防性牙科服務及其他綜合性牙科服務 對於任何費用超過 $1,000 的補充性 ( 即常規 ) 牙科服務, WellCare

71 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為您承保的服務 修復治療 : 每 2 年對每顆牙齒進行 1 次汞齊合金 樹脂或複合材料填充 獲得這些服務時您必須支付多少費用 應由會員負責承擔 * 拔牙 : 一生對每顆牙齒進行 1 次萌出牙或暴露的牙根拔除 牙髓治療 : 一生對每顆牙齒進行 1 次牙髓治療, 例如牙根管治療 假牙修復 : 每 3 年對每顆牙齒進行 1 次預製牙冠修復 無論以前是全口義齒 即刻義齒還是覆蓋義齒, 全口義齒僅限於每 5 年 1 次 每個醫療服務提供者每年只能提供 2 次義齒修復 其他 / 口腔頜面手術 : 例如, 一生對每顆牙齒進行 1 次手術摘除 如需承保及共付額的完整清單, 請參閱本手冊第 13 章中的附錄 限制和例外情況適用 在獲得服務之前, 建議會員與常規牙科服務參與商討論治療方案 計劃未承保的牙科服務費用應由會員承擔 許多醫療程序都需要獲得您的牙科醫師的事先授權及證明文件 補充性 ( 即常規 ) 牙科服務必須從參與商處獲得, 以便由本計劃承保 註 : 常規牙科服務是本計劃提供的一項補充性福利 WellCare

72 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為您承保的服務 抑鬱癥篩查 我們對每年 1 次的抑鬱癥篩查承保 必須在可以提供後續治療和轉診的初級醫療機構中完成篩查 糖尿病篩查 如果您有以下任何風險因素, 我們會為您承保此篩查 ( 包括快速葡萄糖檢測 ): 如果您有以下任何風險因素, 我們會為您承保此篩查 ( 包括快速葡萄糖檢測 ): 高血壓 膽固醇和甘油三酸酯異常 ( 血脂異常 ) 歷史 肥胖或高血糖歷史 如果您符合其他要求 ( 例如, 超重和有糖尿病家族史 ), 也可以承保檢查 獲得這些服務時您必須支付多少費用 網路內 : 不需要為 Medicare 承保的抑鬱癥篩查支付共同保險 共付額或自付額 網路內 : 不需要為 Medicare 承保的糖尿病篩查支付共同保險 共付額或自付額 根據這些檢查的結果, 您可能有資格每 12 個月獲得最多兩次糖尿病篩查承保 糖尿病自我管理培訓 糖尿病服務和用品網路內 : 可適用授權規則 適用於患有糖尿病的所有人 ( 胰島素和非胰島素使用者 ) 承保服務包括 : 用於檢測您的血糖的用品 : 血糖監測器 血糖試紙 刺血設備和刺血針, 以及用於檢查試紙和監測器精確度的血糖控制液 需要為 Medicare 承保的糖尿病監測用品支付 $0 共付額 對於 Medicare 承保的治療用鞋或鞋墊, 需要支付費用的 20% 需要為 Medicare 承保的糖尿病自我管理培訓支付 $0 共付額 WellCare

73 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為您承保的服務 對於患有嚴重糖尿病足部疾病的糖尿病患者 : 每一曆年可獲得一雙定制的治療用鞋 ( 包括與這類鞋子一起提供的鞋墊 ) 和另外兩雙鞋墊, 或一雙高幫鞋和三雙鞋墊 ( 不包括與這類鞋子一起提供的非定制可拆卸鞋墊 ) 承保包括試穿 獲得這些服務時您必須支付多少費用 請參見 糖尿病篩查, 瞭解糖尿病篩查的資訊 在某些情況下, 會承保糖尿病自我管理培訓 我們的計劃有首選糖尿病用品 如需獲得更多關於在計劃的首選糖尿病用品清單上的項目資訊, 請致電客戶服務部, 電話號碼列於本 承保說明書 的第 2 章中 如果您使用不屬於計劃首選的用品, 您應該與您的醫生商量, 以獲得一張新處方或請求獲取非首選血糖監測器和試紙的事先授權 ` WellCare

74 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為您承保的服務 耐用醫療設備和相關用品網路內 : 獲得這些服務時您必須支付多少費用 可適用授權規則 ( 有關 耐用醫療設備 的定義, 請參見本手冊的第 12 章 ) 承保項目包括但不限於 : 輪椅 拐杖 病床 靜脈輸液泵 氧氣設備 霧化器和助行器 對於 Medicare 承保的設備和相關用品, 需要支付費用的 20% 需要為相關用品支付 $0 共付額 我們可承保 Original Medicare 承保的所有醫療必需的耐用醫療設備 如果您區域中的供應商沒有特定品牌或製藥商, 您應該詢問他們是否可以特地為您預訂 WellCare

75 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為您承保的服務 緊急醫療護理網路內 : 獲得這些服務時您必須支付多少費用 緊急醫療護理是指以下服務 : 需要為 Medicare 承保的急診室就診支付 $65 共付 由具備提供緊急醫療服務資格的人員提供, 及額 需要為美國境外的急診室就 屬評估或穩定緊急病情需要 診支付 $65 共付額 * 緊急醫療情況 是指您或任何其他具有一般健康和醫學常識的人認為您的生理症狀需要立即進行醫療處理以防發生生命危險 截肢或肢體殘障的情況 醫療症狀可以是疾病 損傷 劇痛或快速惡化的病情 如果您從網路外醫院接受緊急醫療護理且在緊急狀況穩定後需要住院治療, 您必須在本計劃授權的 註 : 若您在 24 小時內因相同病症住院, 您需就急診室就診支付 $0 保健和健康教育計劃 護理專線 當會員對他們感覺的症狀有疑問時 ( 無論他們應該向醫生求診, 還是前往醫院, 抑或有其他健康相關問題 ), 可以撥打這一護理專線 護理人員全天候為您解答 如需獲得更多關於護理專線的資訊, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 網路外醫院接受住院護理且您應支付的費用為您在網路內醫院應支付的分攤費用 網路內 : 不需要為計劃承保的保健和健康教育計劃支付共同保險 共付額或自付額 年度體檢 除了健康年檢包含的服務外, 包括心臟 肺部 腹部及神經系統的檢查, 以及身體概況檢查 ( 例如頭部 頸部和四肢 ) WellCare

76 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為您承保的服務 獲得這些服務時您必須支付多少費用 聽力服務網路內 : 可適用授權規則 如果由您的醫師 聽力專家或其他合格的醫療服務提供者提供門診護理, 您的醫療服務提供者提供的聽力評估將得到承保 我們的計劃還承保下述補充性 ( 即常規 ) 聽力服務 : 每年 1 次常規聽力檢查 每名成員每年 1 副非植入式助聽器的費用最多為 $350 福利包括 1 年標準保修和 1 包電池 每年 1 次助聽器配戴和評估 對於 Medicare 承保的聽力診斷檢查, 需要支付 $0 共付額 * 1 次常規聽力檢查需要支付 $0 共付額 每名會員每年需要為 1 副助聽器支付 $0 共付額 * 每年需要為 1 次助聽器配戴和評估支付 $0 共付額 * 註 :1 副助聽器超過 $350 的任何費用均應由會員承擔 第二副助聽器不屬於本計劃的承保範圍 * 註 : 補充性 ( 即常規 ) 聽力服務必須從參與商處獲得, 以便由本計劃承保 WellCare

77 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為您承保的服務 HIV 篩查 對於要求進行 HIV 篩查或感染 HIV 病毒風險增大的人, 我們承保以下服務 : 每 12 個月一次篩查 網路內 : 獲得這些服務時您必須支付多少費用 不需要為 Medicare 承保的 HIV 篩查支付共同保險 共付額或自付額 對於孕婦, 我們承保以下服務 : 懷孕期間最多三次篩查 居家護理機構提供的護理網路內 : 可適用授權規則 在接受居家護理服務之前, 必須由醫生認證您需要居家護理服務, 並且預訂由居家護理機構提供的居家護理服務 您必須困居家中, 意即離家是很麻煩的事 承保服務包括但不限於 : 非全日或間斷性專業護理和居家護理服務 ( 若要獲得居家護理福利承保, 您所接受的專業護理和家庭護理服務合計必須少於每天 8 小時, 少於每週 35 小時 ) 不需要為 Medicare 承保的專業療養院和居家護理服務支付 $0 共付額 需要為 Medicare 承保的職業治療 物理治療或語言治療支付 $0 共付額 對於 Medicare 承保的醫療設備, 需要支付費用的 20%; 對於相關用品, 需要支付 $0 共付額 物理治療 職業治療與語言治療 醫療和社會服務 醫療設備和用品 WellCare

78 2014 Easy Choice Best Plan (HMO) 承保說明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為您承保的服務 獲得這些服務時您必須支付多少費用 善終護理網路內 : 您可以從任何獲得 Medicare 認證的善終計劃接受護理 您的善終護理醫生可以是網路內醫療服務提供者或網路外醫療服務提供者 承保服務包括 : 用於控制症狀與減輕疼痛的藥品 短期臨時照顧 居家護理 對於善終服務以及 Medicare A 部分和 B 部分承保並與您的末期狀況相關的服務 : 在您參與獲得 Medicare 認證的善終計劃後, 您的善終服務以及與您的末期狀況相關的 A 部分和 B 部分服務均由 Original Medicare( 而不是我們的计劃 ) 支付費用 請參見 醫師服務, 包括醫生診所就診 章節, 瞭解善終諮詢服務的分攤費用金額資訊 Original Medicare( 而不是我們的計劃 ) 將為您的善終服務以及任何與您的末期狀況相關的 A 部分和 B 部分服務支付費用 參加善終計劃後, 您的善終醫療服務提供者會向 Original Medicare 寄送該計劃應為您支付的服務的帳單 對於 Medicare A 部分和 B 部分承保但不與您的末期狀況相關的服務 : 如果您需要 Medicare A 部分和 B 部分承保但不與您的末期狀況相關的非急診 非緊急服務, 您使用這些服務的費用取決於您是否使用計劃網路內的醫療服務提供者 : 如果您獲得網路內醫療服務提供者提供的承保服務, 您只需支付網路內服務的計劃分攤費用金額 WellCare

簡 介 第 1 節 關 於 ALIGNMENT HEALTH PLAN CALPLUS (HMO) 的 重 要 資 訊 10 1 2 14 8 8 7 2 15 9 30 8 8 1-866-634-2247711 1-888-979-2247711

簡 介 第 1 節 關 於 ALIGNMENT HEALTH PLAN CALPLUS (HMO) 的 重 要 資 訊 10 1 2 14 8 8 7 2 15 9 30 8 8 1-866-634-2247711 1-888-979-2247711 2017 福利摘要 009 加州 洛杉磯縣 橘縣 河濱縣 聖伯納迪諾縣 聖華金縣 聖塔克拉拉縣及 斯坦尼斯勞斯縣 Alignment Health Plan 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃 能否在 Alignment Health Plan 註冊參保視合約續簽情況而定 本手冊概述了本計劃的承保範圍及您需要支付的費用 本文件並未羅列出我們承保的所有服務 亦未列舉所有限制或不保項目

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