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1 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 2019 年福利簡介 H6988_001_ENR1099_M

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3 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 福利介紹 2019 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日 Bronx Kings New York Queens Richmond Rockland Erie Nassau 和 Niagara Counties 1

4 我的初級保健提供者是 : 姓名 : 地址 : 電話號碼 : 我的 CPHL 代表是 : 姓名 : 電話號碼 : 重要連絡資訊 會員服務部的工作時間為每週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 : 電話 : 聽力障礙電傳使用者 : 郵件 : Centers Plan for Healthy Living 75 Vanderbilt Avenue Suite 700 Staten Island, NY 電子郵件 : Memberservices@centersplan.com 網站 : 2

5 目錄 第 I 部分 : 福利介紹簡介... 4 第 II 部分 : 福利簡介... 7 第 III 部分 : 其他福利

6 第 I 節 - 福利簡介 本手冊將提供我們所涵蓋的及您所支付服務介紹 但並未列出我們提供的所有服務或所有限制及除外事項 如想獲得我們提供的福利的完整清單, 請致電我們並索取 承保福利說明 您將能夠選擇如何獲得 Medicare 福利 選擇之一是透過原 Medicare 得到您的 Medicare 福利 ( 按服務收費 Medicare ) 原 Medicare 直接由聯邦政府營運 另一選擇是透過加入 Medicare 健康計劃 ( 如 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO)) 獲得 Medicare 福利 比較 Medicare 選擇的小貼士 介紹手冊向您提供 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 覆蓋及您所支付的服務的介紹 如果您將我們的計劃於其他 Medicare 健康計劃比較, 請索取其他計劃的福利介紹手冊 或使用 Medicare Plan Finder, 地址 : 如您想瞭解更多關於原 Medicare 的保險和費用, 參閱您最新的 Medicare & You 手冊 線上查看 : 或致電 MEDICARE ( ) 獲得副本, 每週 7 天, 每天 24 小時開放 聽力障礙電傳使用者應致電 本手冊的章節 關於 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 的詳細資訊 每月保費 扣款費用及您為涵蓋服務支付金 額限制 承保醫療服務及醫院福利 處方藥福利 您可以請求其他格式的本文件, 例如盲文或大字型印刷 本文件有非英文版本 更多詳細資訊, 請致電聯絡我們 : (877) ( 聽力障礙電傳 /TDD ) Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio para Miembros at para obtener información adicional, (los usuarios de TTY deben llamar al ) de 8:00 am a 8:00 pm siete días a la semana. Los Servicios para Miembros también tienen servicios de intérpretes de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés. También podemos darles información en sistema Braille, en letra grande u otros formatos. 關於 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 的詳細資訊 工作時間 您可在東部時間每週 7 天每天早 8:00 至晚 8:00 致電我們 4

7 福利簡介 - Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 我們涵蓋哪些服務 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 電話號碼和網站 如同各 Medicare 健康計劃 我們涵蓋所有 原 Medicare 涵蓋的服務以及更多 如果您是本計劃的會員 請致電免費電 話 (877) (TTY/TDD ) 我們計劃的會員能夠獲得所有 原 Medicare 計劃提供的福利 其中的某 些服務 您可能在我們的計劃中較原 Medicare 支付更多 您可能為其他服 務支付更少 如果您不是本計劃的會員 請致電免費 電話 (877) 聽力障礙電傳 /TDD 每週 7 天 早 8 點至晚 8 點 我們計劃的會員也能夠較原 Medicare 計劃獲得更多的福利 本手冊將介紹 其中的一些額外福利 我們的網站: 誰可以加入 我們涵蓋 D 部分藥品 此外 我們也覆 蓋 B 部分藥品 如化療藥品及您的服務提 供者給予的某些藥品 如果您享有 Medicare A 部分並加入了 Medicare B 部分同時居住在服務區內 那 麼您可以加入 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 您可瀏覽我們的網站 參閱完整的一 覽表 D 部分處方藥 及限制 或致電我們 我們將向您寄送一份一 覽表的副本 我們的服務區域包括紐約州內的以下郡 縣 Bronx Erie Kings New York Nassau Niagara Queens Richmond 和 Rockland 我能選用哪些醫生 醫院和藥房 我如何確定我的藥品花費 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 有一個醫生 醫院 藥房及其他服 務供應商的網絡 如您選用我們網絡外的 服務提供者 計劃將不為這些服務付款 一般而言保險涵蓋的 D 部分藥品 您必須 選擇網絡內的藥房開藥 您可參閱我們網站 ( 上的計劃的服務提供者和藥房目錄 我們的計劃將各種藥品分入四個 等 級 中的 1 個 您需要使用此一覽表確 定您的藥品所屬等級 也決定您的花 費 您所付款項的數目取決於藥品所屬 等級 及您所達到的福利階段 我們將 在本文件後部談到在您的福利階段 初 期支付範圍 保障缺口及重病保險 或致電我們 我們將向您寄送一份服務提 供者和藥店目錄副本 5

8 月保費 扣除額及您為涵蓋服務支付金額限制 月保費數額是多少? $0/ 月此外, 您必須保持支付您的 Medicare B 部分保費 扣除額是多少? D 部分處方藥扣除額為 $395.00( 不適於 1 級 ) 涵蓋服務支付金額是否有限制? 是 如同各 Medicare 健康計劃, 本計劃透過對您每年的藥品和醫院保健付現費用設定限制來保護您 為您享受的網絡內服務提供者的服務, 本計劃限制您每年支付金額上限為 $6,700 如您達到付現額度上限, 我們將為您當年剩餘時間接受的被涵蓋的醫院及藥品服務支付全部費用 請注意您將繼續需要支付月保費及相同的 D 部分分擔費用金額 計劃支付的金額是否有上限? 我們的計劃每年對某些網絡內福利有保險限制 連絡我們以瞭解適用的服務 6

9 第 II 節 - 福利介紹 承保醫療服務及醫院福利 注 : 帶有 1 的服務將需要授權 帶有 2 的服務需要您醫生的轉診介紹信 福利類別 月計劃保費, 包括 C 部分和 D 部分保費 醫療扣除額 $0 Medicare Advantage Care (HMO) C 部分每月保費為 $0.00 D 部分每月保費為 $0.00 此外, 您必須繼續支付您的 Medicare B 部分保費 處方藥 (D 部分 ) 扣除額 $395 扣除額不適用於 1 級藥品 最高自付責任 ( 不包括處方藥物 ) 住院護理 1 門診保險 $6,700 向醫院及專業護理設施 (SNF) 福利支付的自付費用取決於福利期 福利期在您作為住院病人被收入院的當日開始, 並在您未在連續 60 天內得到任何住院護理服務 ( 或 SNF 專業護理服務 ) 後終止 如果您在福利期結束後再次住進醫院或 SNF, 那麼一個新的福利期就開始了 您必須支付每個福利期限的住院扣除額 福利期的次數沒有限制 我們的計劃將不限天數地為您的住院承保 計劃承保 60 天 終生額外天數 這是我們涵蓋的 額外 時間 如果您住院超過 90 天, 你可使用這些額外時間 但您一旦使用額外的 60 天時間, 您的承保住院時間將被限制在 90 天 2019 年, 每個福利期的金額是 : 第 1 天至第 6 天 : 每天的自付費用為 $305 第 7 天至第 90 天 : 每天的自付費用為 $0 第 91 天及以後 : 每天的自付費用為 $0 Medicare 承保的門診服務和觀察服務的共同保險為 20% Medicare 承保的觀察服務需要獲得授權 帶有 1 的服務將需要授權 帶有 2 的服務需要您醫生的轉診介紹信 7

10 福利類別 醫生診療 初級保健醫生 專科醫生 預防性保健 急診護理 緊急需要的服務 帶有 1 的服務將需要授權 帶有 2 的服務需要您醫生的轉診介紹信 Medicare Advantage Care (HMO) 初級保健醫師診療自付費用為 $0 專科醫師診療自付費用為 $40 您不必支付我們的計劃涵蓋眾多預防性服務, 包括 : 腹主動脈瘤篩檢 酒精濫用諮詢 骨品質測量 乳腺癌檢查 ( 乳房 X 光檢查 ) 心血管疾病 ( 行為治療 ) 心血管疾病篩查 子宮癌與陰道癌篩查 結直腸癌篩查 ( 結腸鏡 可屈性乙狀結腸鏡檢查 ) 抑鬱症篩查 糖尿病篩查 HIV 檢查 醫學營養治療服務 肥胖篩查和諮詢 前列腺癌篩查 (PSA) 性傳播感染的篩查和諮詢 停止使用煙草諮詢 ( 為無吸煙相關疾病症狀之人士 ) 疫苗, 包括 ( 接種流感疫苗 注射乙肝疫苗 注射肺炎球菌疫苗 歡迎來到 Medicare 預防性就診 ( 一次 ) 每年 保健 就診合約期內每年的 Medicare 認可的附加預防性服務也被涵蓋 $90 自付費用如果您在 24 小時內入院, 您無需支付您的緊急護理分擔費用 提供的全球急診 / 緊急服務保險自付費用為 $90 全球急診 / 緊急服務保險的最大福利金額為 $25,000 $30 自付費用如果您在 24 小時內入院, 您無需支付您的緊急需要服務 提供的全球急診 / 緊急服務保險自付費用為 $90 全球急診 / 緊急服務保險的最大福利金額為 $25,000 8

11 福利類別 診斷檢驗 實驗室和放射服務及 X 光 ( 如在門診手術中接受此服務, 費用可能有所不同 )1 聽力服務 Medicare Advantage Care (HMO) 放射診斷服務 ( 如 MRI, CT 掃描 ):20% 共同保險診斷核對和程序 :$0 自付費用化驗服務 :$0 自付費用門診 X 光 :$0 自付費用放射治療服務 ( 如癌症化療 ):20% 共同保險需要核准 為診斷和治療聽力與平衡問題進行檢查 :$40 自付費用常規聽力檢查 ( 每年最多 1 次 ):Medicare 承保的福利 $40 自付費用助聽器 : 不承保 牙科服務承保的預防性和綜合牙科福利自付費用為 $0 預防性牙科服務包括 : 清潔 ( 每六個月最多 1 次 ) 牙科 X 光 ( 每六個月最多 1 次 ) 口腔檢查 ( 每六個月最多 1 次 ) 視力服務為診斷和治療眼部疾病和宿疾 ( 包括每年的青光眼篩查 ):$40 自付費用常規視力檢查 ( 每年最多 1 次 ):$40 自付費用眼鏡 ( 鏡框和鏡片 )( 每兩年最多 1 次 )$0 自付費用白內障手術後眼鏡或隱形眼鏡 :$0 自付費用我們的計劃每兩年最多承保 $150 眼鏡 ( 鏡框和鏡架 ) 費用 帶有 1 的服務將需要授權 帶有 2 的服務需要您醫生的轉診介紹信 9

12 福利類別 帶有 1 的服務將需要授權 帶有 2 的服務需要您醫生的轉診介紹信 Medicare Advantage Care (HMO) 心理健康服務住院診治 : 向醫院及專業護理設施 (SNF) 福利支付的自付費用取決於福利期 福利期在您作為住院病人被收入院的當日開始, 並在您未在連續 60 天內得到任何住院護理服務 ( 或 SNF 專業護理服務 ) 後終止 如果您在福利期結束後再次住進醫院或 SNF, 那麼一個新的福利期就開始了 您必須支付每個福利期限的住院扣除額 福利期的次數沒有限制 我們的計劃將不限天數地為您的住院承保 計劃承保 60 天 終生額外天數 這是我們涵蓋的 額外 時間 如果您住院超過 90 天, 你可使用這些額外時間 但您一旦使用額外的 60 天時間, 您的承保住院時間將被限制在 90 天 2019 年, 每個福利期限的金額 : 第 1 天至第 6 天 : 每天的自付費用為 $305 第 7 天至第 90 天 : 每天的自付費用為 $0 Medicare 承保的個人治療 ;Medicare 承保的團體治療 門診集體治療就診 : 每次就診 $40 自付費用 門診個體治療就診 : 每次就診 $40 自付費用 需要事前授權 專業康復機構 (SNF)1 計劃所承保 SNF 內期限最多為 100 天 第 1 天至第 20 天 : 每天的自付費用為 $0 第 21 天至第 100 天 : 每天的自付費用為 $160 需要事前授權 根據物理治療和言語 - 語言矯治服務 1 救護車 就醫交通 Medicare B 部分藥品 每次就診 $40 自付費用需要事前授權 $200 自付費用 :Medicare 承保的地面救護服務 ;Medicare 承保的空中救護服務如果您在 24 小時內住院, 那麼您無需支付救護車服務的費用 非急診 Medicare 服務需要授權 不承保 B 部分藥物, 如化療藥物 1 :20% 共同保險其他 B 部分藥物 1 :20% 共同保險需要授權 10

13 福利類別 D 部分福利階段 Medicare Advantage Care (HMO) 當進入 D 部分福利的另外一個階段時, 費用分擔可能發生變化 有 4 個階段 : 第 1 階段 : 扣除額 :$395.00( 不適於 1 級 ) 第 2 階段 : 初始保險 : 從您第一次配處方藥起, 即開始進入此階段, 保持在此階段直到年初至今的總費用為 $3,820 在該階段, 計劃將支付其承擔的您的藥品費用份額, 而您將支付您承擔的費用份額 第 3 階段 : 保障缺口 : 在此階段, 您將支付品牌藥品費用的 25%( 再加上一部分的藥事服務費 ), 而如果是普通藥品, 這個份額將為 37% 直到您的年初至今 付現費用 ( 您所支付的費用 ) 總額達到 $5,100 前, 您都將停留在這一階段 第 4 階段 : 重病階段 : 在這一階段, 本計劃將為您支付該日曆年 ( 至 2019 年 12 月 31 日 ) 剩餘時間內的大部分藥費 分擔費用等級初始保險階段自付費用 / 共同保險費 ( 如適用 ): 1 級藥品 :$5 2 級藥品 :$47 3 級藥品 :$100 4 級藥品 :25% 分擔費用等級 其他福利 所有計劃藥品清單上的藥品均為四個分擔費用層級之一 通常, 分擔費用級數越高, 您的藥品價格也就越高 : 1 級 : 普通藥物 ( 最低一級的分攤費用 ) 2 級 : 首選品牌藥品 3 級 : 非首選品牌藥 4 級 : 專用藥品 ( 最高一級的分擔費用 ) 脊椎按摩護理 1,2 手按摩脊椎以矯正半脫位 ( 當您的有 1 節或更多脊椎錯位 ) $20 自付費用需要事前授權 帶有 1 的服務將需要授權 帶有 2 的服務需要您醫生的轉診介紹信 11

14 福利類別 糖尿病治療用品和服務 1 家庭保健 1 心肺功能康復服務 1 門診病人濫用藥品 1 移動手術中心服務 1 假體裝置 ( 支架 義肢等 )1 Medicare Advantage Care (HMO) 糖尿病監測用品 :$0 自付費用糖尿病自我處理訓練 :$0 自付費用治療鞋或治療鞋墊 :$0 自付費用由特定製造商提供的糖尿病用品與服務保險僅限於由 Abbott Diabetic Care 提供的糖尿病測試用品, 除非 Centers Plan for Medicare Advantage (HMO) 授權一名醫生或其他服務提供者申請其他品牌 $0 自付費用 需要事先授權 心臟病 : 對於 Medicare 承保的心臟功能康復服務以及 Medicare 承保的強化心臟康復服務, 自付費用為 $40 Medicare 承保的肺臟功能康復服務職業治療就診 : 每次就診 $40 自付費用需要事前授權 團體治療就診 :$40 自付費用個體治療就診 :$40 自付費用需要事前授權 移動手術中心 :$250 自付費用醫院門診 :Medicare 承保的觀察服務的共同保險為 20% 需要事前授權 修復器材 :20% 共同保險 Medicare 承保的醫療用品 :20% 共同保險需要事前授權 腎透析 1 Medicare 承保的福利的共同保險為 20% 需要事前授權 寧養服務 您可以免費在 Medicare 註冊的寧養服務機構獲得照護 您可能需要支付部分的藥品及臨時照護的費用 寧養服務在我們的計劃外承保 欲知詳情, 請連絡我們 帶有 1 的服務將需要授權 帶有 2 的服務需要您醫生的轉診介紹信 12

15 處方藥福利我支付的數額是多少? B 部分藥物, 如化療藥物 1 :20% 共同保險其他 B 部分藥物 1 :20% 共同保險 初支付範圍您需支付如下費用直至年藥費總額達到 $3,820 年藥費總額為您和 D 部分計劃支付的藥費總額 您可以在網絡內零售藥店或郵購藥店獲得藥品 標準細節分擔費用層級每月用量每季用量 1 級 ( 普通藥品 ) $5 自付費用 $15 自付費用 2 級 ( 偏好品牌藥品 ) $47 自付費用 $141 自付費用 3 級 ( 非偏好品牌藥品 ) $100 自付費用 $300 自付費用 4 級 ( 專業級藥品 ) 費用的 25% 費用的 25% 福利類別 Medicare Advantage Care (HMO) 郵購分擔費用標準層級每季用量 1 級 ( 普通藥品 ) $15 自付費用 2 級 ( 偏好品牌藥品 ) $141 自付費用 3 級 ( 非偏好品牌藥品 ) $300 自付費用 4 級 ( 專業級藥品 ) 費用的 25% 如果您居住在長期護理機構, 您與在零售藥店支付的費用相同 您可從網絡外藥店, 但可能需較網絡內藥房支付更多 帶有 1 的服務將需要授權 帶有 2 的服務需要您醫生的轉診介紹信 13

16 第 III 節 - 其他福利 福利類別 Medicare Advantage Care (HMO) 非處方藥借記卡對於合格非處方項目, 每 3 個月最高承保 $30 欲知更多詳情, 請連絡該計劃 牙科服務 預防性和綜合牙科福利自付費用為 $0 常見的預防性牙科服務包括預防 ( 清潔 ) 氟化物治療 牙科 X 光 口腔檢查和診所訪診 有關更多資訊, 請聯絡該計劃 福利類別 綜合牙科服務 補牙 ) 限於每 36 個月承保上下一副假牙 ) 修補福利包括 : 牙冠 - 複合樹脂基間接修復 牙冠 - 高貴金屬樹脂 牙冠 - 主要為賤金屬樹脂 牙冠 - 貴金屬樹脂 牙冠 - 烤瓷 / 陶瓷襯底 牙冠 - 高貴金屬烤瓷 牙冠 - 主要為賤金屬烤瓷 牙冠 - 貴金屬烤瓷 牙冠 - 全高貴金屬鑄模 Medicare Advantage Care (HMO) 綜合牙科服務 ( 包括填補牙 牙根管和製作牙冠 ) 限制適用 聯絡該計劃獲得本福利詳情 $0 自付費用 $0 自付費用 $0, 每 60 個月一次 帶有 1 的服務將需要授權 帶有 2 的服務需要您醫生的轉診介紹信 14

17 福利類別 全主要為賤金屬牙冠 全貴金屬牙冠 牙根柱與冠心 ( 間接製作的牙冠除外 ) 每顆附加間接製作的牙根柱 ( 同一顆牙 ) 預製的牙根柱與冠心 ( 牙冠除外 ) 根管, 前牙 根管, 雙尖牙 根管, 磨牙 重新治療先前的根管治療 - 前牙 重新治療先前的根管治療 - 雙尖牙 重新治療先前的根管治療 - 磨牙 牙齦切除術 / 牙齦成型術 - 每個樣方四顆或以上鄰接牙齒或周邊關聯牙齒間隙 Medicare Advantage Care (HMO) $0 自付費用 ( 每牙齒一生一次 ) $0 自付費用 ( 每牙齒一生一次 ) $0 自付費用 ( 每牙齒一生一次 ) $0 自付費用 ( 每牙齒一生一次 ) $0 自付費用 ( 每 36 個月一次 ) 帶有 1 的服務將需要授權 帶有 2 的服務需要您醫生的轉診介紹信 15

18 福利類別 每排義齒修復服務限於下列項目 全副義齒 - 上排全副義齒 - 下排上排部分牙齒 - 樹脂基帶扣環 下排部分牙齒 - 樹脂基帶扣環 上排部分牙齒 - 鑄模 金屬框架帶扣環 下排部分牙齒 - 鑄模 金屬框架帶扣環 Medicare Advantage Care (HMO) $0 自付費用 ( 每 36 個月一次 ) 帶有 1 的服務將需要授權 帶有 2 的服務需要您醫生的轉診介紹信 16

19 欲瞭解更多資訊, 請致電下面的電話號碼或瀏覽我們的網站 : 有關更新的服務提供者和藥店目錄, 您可以在我們的網站 上找到 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 在我們網站 上可瀏覽綜合處方一覽表 ( 承保藥品清單 ) 如果您喜歡處方一覽表的紙本版本, 請致電會員服務部 欲聯絡會員服務部, 請致電 : 如果您有聽力障礙, 請致電 TTY: 工作時間為一週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 是一項與 Medicare 簽有合約的 HMO 計劃 是否能夠註冊參加 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 取決於合約的續約 福利 處方一覽表 藥店網絡 服務提供者網絡和自付費用 / 共同保險費可能會在每年 1 月 1 日發生變化 本資訊不是對福利的完整描述 請致電 ( 聽力障礙電傳 : ) 瞭解更多資訊 參保會員必須繼續支付其 Medicare B 部分保費, 除非 Medicaid 為您支付了該部分費用 17

20 Language Assistance Services Notification ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.llame al (TTY: ) 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오 ملحوظة:إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان.اتصل برقم )رقم هاتف الصم والبكم: (. ATENÇÃO:Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis.ligue para (TTY: ) ATTENZIONE:In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti.chiamare il numero (TTY: ). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ) PAUNAWA:Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad.tumawag sa (TTY: ) ATANSYON:Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou.rele (TTY: ) UWAGA:Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej.zadzwoń pod numer (TTY: ) ACHTUNG:Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung.Rufnummer: (TTY: ). CHÚ Ý:Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn.gọi số (TTY: ) ВНИМАНИЕ:Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода.звоните (телетайп: ). 18

21 ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement.appelez le (ATS : 注意事項 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます TTY: まで お電話にてご聯絡ください با. تسهيالت زبانی بصورت رايگان برای شما فراهم می باشد اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد : توجه 1. تماس بگيريد (TTY: ध य न द : यदद आप अ ग र ज ब लत ह, भ ष समर थन स व ए, दनश ल क श ल क, और इस तरह स पर क ल कर (स चन : ) H6988_MKT4036 Accepted

22 我們隨時為您提供幫助和服務 Centers Plan for Healthy Living 是一家多元文化背景的公司 我們歡迎所有符合條件的人士加入我們的保健計劃 任何享有 Medicare A 部分和 B 部分權益者都可申請 歧視行為違反法律 Centers Plan for Healthy Living 遵守適用的聯邦民權法律, 沒有種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別方面的歧視 Centers Plan for Healthy Living 不以種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別為由排斥任何人士或對他們進行區別對待 Centers Plan for Healthy Living 提供 : 向殘障人士提供免費援助和服務, 以便和我們有效溝通, 例如 : 合格的手語翻譯其他格式的書面資訊 ( 大號字型 音訊 可存取電子格式 其他格式 ) 向主要語言不是英語的人士提供免費語言服務, 例如 : 合格的翻譯 用其他語言編寫的資訊 如果您需要這些服務, 請聯絡會員服務部 : (TTY 使用者請致電 或 711) 如果您認為 Centers Plan for Healthy Living 未能提供這些服務, 或以種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別為由實施歧視, 您可以向我們的申訴和上訴部門提出申訴 : 寄信至 :Centers Plan for Healthy Living Attn: G&A Department 75 Vanderbilt Avenue Staten Island, NY 電話 : (TTY 使用者應致電 : ) 傳真 : 電子郵件 :GandA@centersplan.com 20

23 您可以親自登門或透過郵件 傳真或電子郵件提出申訴 如果您在提交申訴中需要協助, 會員服務部可提供協助, 時間為每週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 您也可以採用電子方式, 透過民權辦公室投訴入口網站向美國衛生與公眾服務部民權辦公室提出投訴, 或者透過郵件或電話提出投訴, 投訴網站是 : 投訴的郵寄地址或電話是 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) 投訴表格可在下列網址獲得 : H6988_NMKT3035 Accepted

24 如需獲得更多資訊或欲加入我們請致電 : ( 免費 ) 聽力障礙電傳使用者 : 每週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 Memberservices@centersplan.com

簡 介 第 1 節 關 於 ALIGNMENT HEALTH PLAN CALPLUS (HMO) 的 重 要 資 訊 10 1 2 14 8 8 7 2 15 9 30 8 8 1-866-634-2247711 1-888-979-2247711

簡 介 第 1 節 關 於 ALIGNMENT HEALTH PLAN CALPLUS (HMO) 的 重 要 資 訊 10 1 2 14 8 8 7 2 15 9 30 8 8 1-866-634-2247711 1-888-979-2247711 2017 福利摘要 009 加州 洛杉磯縣 橘縣 河濱縣 聖伯納迪諾縣 聖華金縣 聖塔克拉拉縣及 斯坦尼斯勞斯縣 Alignment Health Plan 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃 能否在 Alignment Health Plan 註冊參保視合約續簽情況而定 本手冊概述了本計劃的承保範圍及您需要支付的費用 本文件並未羅列出我們承保的所有服務 亦未列舉所有限制或不保項目

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