LIP 2016 ANOC-EOC Chinese

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1 年 度 福 利 更 動 通 告 承 保 證 書 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 Life Improvement Plan (HMO SNP) 紐 約 市 拿 索 郡 及 威 徹 斯 特 郡 2016 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日 H H3359_LGL16_01ch 021 Accepted

2 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 提 供 的 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) Healthfirst Life Improvement Plan (HMO SNP) 由 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 (Healthfirst Medicare Plan) 提 供 2016 年 度 福 利 更 動 通 告 您 目 前 註 冊 參 加 的 是 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 明 年 本 計 劃 的 費 用 與 福 利 將 會 有 一 些 更 動 本 手 冊 將 告 訴 您 有 哪 些 更 動 其 他 資 料 來 源 本 資 訊 有 其 他 語 言 版 本 供 免 費 索 取 更 多 資 訊 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 部, 電 話 號 碼 是 ( 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 TDD/TTY ) 服 務 時 間 每 週 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 會 員 服 務 部 還 可 為 不 能 講 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 服 務 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are 7 days a week from 8am to 8pm. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro número de Servicios a los Miembros al para obtener más información. (Los usuarios de TDD/TTY deben llamar al ). El horario de atención incluye los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios a los Miembros dispone de servicios gratuitos de interpretación de idiomas para las personas que no hablan inglés. 本 資 訊 亦 可 以 其 他 形 式 提 供, 包 括 盲 文 和 大 字 印 本 等 如 果 您 需 要 以 其 他 形 式 或 語 言 提 供 計 劃 資 訊, 請 用 上 列 電 話 號 碼 與 會 員 服 務 部 聯 絡 關 於 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 以 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 (Healthfirst Medicare Plan) 的 名 稱 運 營 的 管 理 式 保 健 公 司 (Managed Health, Inc.) 提 供 與 聯 邦 政 府 簽 有 合 約 的 管 理 式 保 健 計 劃 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 與 紐 約 州 醫 療 補 助 計 劃 簽 有 關 於 第 一 保 健 惠 康 護 理 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 合 約 以 及 關 於 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 福 利 協 調 協 議 能 否 註 冊 參 加 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 取 決 於 政 府 合 約 是 否 續 延 在 本 手 冊 中 如 果 提 到 我 們 或 我 們 的, 指 的 就 是 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 如 果 提 到 本 計 劃 或 我 們 的 計 劃 指 的 就 是 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014) H3359_LGL16_01ch 021 Accepted

3 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 1 考 慮 您 明 年 的 老 人 醫 療 保 險 承 保 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 會 容 許 您 更 換 您 的 老 人 醫 療 保 險 保 健 與 配 藥 承 保 重 要 的 是, 您 每 年 秋 季 應 該 檢 查 一 下 您 的 承 保, 確 保 明 年 還 能 滿 足 您 的 需 要 您 需 要 做 的 重 要 事 項 : o 檢 查 一 下 我 們 的 福 利 與 費 用 的 更 動 情 況, 看 看 這 些 更 動 是 否 會 影 響 到 您 這 些 更 動 是 否 影 響 到 您 所 使 用 的 服 務? 重 要 的 是, 您 應 該 檢 查 一 下 福 利 與 費 用 的 更 動 情 況, 確 保 這 些 福 利 與 費 用 明 年 對 您 仍 然 可 行 請 看 第 一 與 第 二 部 份 有 關 您 的 計 劃 的 福 利 與 費 用 更 動 情 況 的 資 訊 o 檢 查 一 下 我 們 的 處 方 配 藥 承 保 的 更 動 情 況, 看 看 這 些 更 動 是 否 會 影 響 到 您 您 的 藥 物 是 否 仍 然 得 到 承 保? 它 們 是 否 挪 到 了 其 他 藥 物 層 次? 您 是 否 仍 然 可 以 到 同 樣 的 藥 房 去 配 藥? 重 要 的 是, 您 應 該 檢 查 一 下 更 動 情 況, 確 保 我 們 的 配 藥 承 保 明 年 對 您 仍 然 可 行 請 看 第 一 部 份 有 關 我 們 處 方 配 藥 承 保 更 動 情 況 的 資 訊 o 檢 查 一 下 您 的 醫 生 與 其 他 服 務 提 供 者 明 年 是 否 還 會 留 在 我 們 的 網 絡? 您 的 醫 生 還 在 我 們 的 網 絡 嗎? 您 所 使 用 的 醫 院 或 其 他 服 務 提 供 者 呢? 請 看 第 一 部 份 有 關 我 們 的 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南 的 資 訊 o 考 慮 一 下 您 的 總 體 醫 療 護 理 費 用 情 況 您 自 己 要 為 各 種 服 務 與 您 經 常 使 用 的 處 方 藥 物 支 付 多 少? 您 要 支 付 多 少 保 費? 您 要 支 付 的 費 用 總 額 與 其 他 老 人 醫 療 保 險 承 保 選 擇 相 比 較 是 高 還 是 低? o 考 慮 一 下 您 如 果 留 在 我 們 的 計 劃 是 否 會 覺 得 滿 意? 如 果 您 打 算 留 在 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ): 如 果 您 明 年 想 要 留 在 我 們 的 計 劃, 那 麼 很 簡 單 - 您 不 需 要 採 取 任 何 行 動 如 果 您 不 作 任 何 更 改, 您 將 自 動 註 冊 留 在 我 們 的 計 劃 如 果 您 決 定 要 轉 換 計 劃 : 如 果 您 確 定 其 他 承 保 能 夠 更 好 地 滿 足 您 的 需 要, 您 可 以 在 任 何 時 候 轉 換 計 劃 如 果 您 轉 到 新 的 計 劃, 您 新 的 承 保 將 在 您 提 出 轉 換 計 劃 要 求 之 後 下 一 個 月 份 的 第 一 天 開 始 如 要 瞭 解 有 關 您 的 選 擇 的 詳 細 情 況, 請 參 見 3.2 小 節

4 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 年 重 要 費 用 概 覽 下 列 圖 表 對 在 幾 個 重 要 方 面 對 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2015 年 與 2016 年 的 費 用 作 了 對 比 請 注 意, 這 只 是 更 動 情 況 的 摘 要 重 要 的 是 您 要 閱 讀 本 福 利 更 動 通 告 的 其 他 部 份, 並 查 看 所 附 的 承 保 證 書 (Evidence of Coverage), 瞭 解 其 他 福 利 或 費 用 的 更 動 是 否 影 響 到 您 費 用 2015 ( 今 年 ) 2016 ( 明 年 ) 計 劃 的 月 費 * * 您 的 保 費 可 能 高 於 或 低 於 此 一 數 額 詳 情 請 見 第 1.1 小 節 根 據 您 的 收 入 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 下 列 數 額 : $0 或 $36.00 根 據 您 的 收 入 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 下 列 數 額 : $0 或 $39.00 醫 生 診 所 就 診 醫 院 住 院 包 括 住 院 重 症 護 理 住 院 復 健 護 理 長 期 護 理 醫 院 及 其 他 醫 院 住 院 服 務 醫 院 住 院 護 理 從 您 根 據 醫 囑 被 正 式 收 進 醫 院 之 日 開 始 您 出 院 的 前 一 天 是 您 住 院 的 最 後 一 天 ( 除 非 醫 療 補 助 或 任 何 第 三 方 為 您 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 份 保 費, 否 則 您 自 己 必 須 繼 續 支 付 該 項 保 費 ) 主 治 醫 生 門 診 : 每 次 門 診 $0 定 額 手 續 費 專 科 醫 生 門 診 : 每 次 門 診 $0 定 額 手 續 費 根 據 您 的 收 入 與 醫 療 補 助 資 格 層 級, 您 支 付 $0 或 : 第 1 至 第 6 天 : 每 天 $289 第 7 天 及 其 後 : 每 天 $0 ( 除 非 醫 療 補 助 或 任 何 第 三 方 為 您 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 份 保 費, 否 則 您 自 己 必 須 繼 續 支 付 該 項 保 費 ) 主 治 醫 生 門 診 : 每 次 門 診 $0 定 額 手 續 費 專 科 醫 生 門 診 : 每 次 門 診 $0 定 額 手 續 費 根 據 您 的 收 入 與 醫 療 補 助 資 格 層 級, 您 支 付 $0 或 : 第 1 至 第 6 天 : 每 天 $360 第 7 天 及 其 後 : 每 天 $0

5 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 3 費 用 2015 ( 今 年 ) 2016 ( 明 年 ) D 部 份 處 方 配 藥 承 保 ( 詳 情 請 見 第 1.6 小 節 ) 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 下 列 費 用 分 攤 數 額 : 自 付 扣 除 金 (Deductible): $0 或 最 高 達 $320 初 始 承 保 階 段 費 用 分 攤 : 藥 物 第 一 層 次 : - $0 定 額 手 續 費 或 - $1.20 定 額 手 續 費 或 - $2.65 定 額 手 續 費 或 最 多 - 25% 共 同 保 險 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 下 列 費 用 分 攤 數 額 : 自 付 扣 除 金 (Deductible): $0 或 最 高 達 $360 初 始 承 保 階 段 費 用 分 攤 : 藥 物 第 一 層 次 : - $0 定 額 手 續 費 或 - $1.20 定 額 手 續 費 或 - $2.95 定 額 手 續 費 或 最 多 - 25% 共 同 保 險 所 有 其 他 藥 物 : - $0 定 額 手 續 費 或 - $3.60 定 額 手 續 費 或 - $6.60 定 額 手 續 費 或 最 多 所 有 其 他 藥 物 : - $0 定 額 手 續 費 或 - $3.60 定 額 手 續 費 或 - $7.40 定 額 手 續 費 或 最 多 自 付 費 用 最 高 限 額 這 是 您 將 要 為 A 部 份 與 B 部 份 承 保 服 務 支 付 的 最 高 額 度 - 25% 共 同 保 險 - 25% 共 同 保 險 $3,400 $3,400 ( 詳 情 請 見 第 1.2 小 節 )

6 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 年 度 福 利 更 動 通 告 目 錄 考 慮 您 明 年 的 老 人 醫 療 保 險 承 保 年 重 要 費 用 概 覽... 2 第 一 部 份 : 明 年 福 利 與 費 用 的 更 動 情 況... 5 第 1.1 小 節 月 費 更 動 情 況... 5 第 1.2 小 節 第 1.3 小 節 第 1.4 小 節 第 1.5 小 節 第 1.6 小 節 您 的 自 付 費 用 最 高 限 額 更 動 情 況... 5 服 務 提 供 者 網 絡 更 動 情 況... 6 藥 房 網 絡 更 動 情 況... 6 醫 療 服 務 福 利 與 費 用 更 動 情 況... 6 D 部 份 處 方 配 藥 承 保 更 動 情 況... 8 第 二 部 份 : 其 他 更 動 第 三 部 份 : 決 定 選 擇 哪 一 項 計 劃 第 3.1 小 節 如 果 您 想 要 留 在 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )...10 第 3.2 小 節 如 果 您 想 要 轉 換 計 劃 第 四 部 份 : 轉 換 計 劃 的 截 止 日 期 第 五 部 份 : 免 費 提 供 有 關 老 人 醫 療 保 險 諮 詢 的 計 劃 第 六 部 份 : 幫 助 支 付 處 方 配 藥 費 用 的 計 劃 第 七 部 份 : 您 有 甚 麼 問 題 嗎? 第 7.1 小 節 如 何 向 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 求 助...13 第 7.2 小 節 第 7.3 小 節 如 何 向 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 求 助 如 何 向 醫 療 補 助 計 劃 求 助... 13

7 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 5 第 一 部 份 明 年 福 利 與 費 用 的 更 動 情 況 第 1.1 小 節 月 費 更 動 情 況 費 用 2015 ( 今 年 ) 2016 ( 明 年 ) 月 費 ( 除 非 醫 療 補 助 為 您 支 付 您 的 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 的 保 費, 否 則, 您 還 必 須 繼 續 支 付 該 部 份 保 費 ) 根 據 您 的 收 入 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 下 列 數 額 : $0 或 最 高 $36.00 ( 除 非 醫 療 補 助 或 任 何 第 三 方 為 您 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 份 保 費, 否 則 您 自 己 必 須 繼 續 支 付 該 項 保 費 ) 根 據 您 的 收 入 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 下 列 數 額 : $0 或 最 高 $39.00 ( 除 非 醫 療 補 助 或 任 何 第 三 方 為 您 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 份 保 費, 否 則 您 自 己 必 須 繼 續 支 付 該 項 保 費 ) 如 果 您 必 須 支 付 延 緩 註 冊 罰 款, 您 每 月 的 計 劃 保 費 會 較 高 如 果 您 失 去 您 的 低 收 入 補 貼 ( 額 外 補 助 ), 您 必 須 保 持 您 的 D 部 份 承 保, 否 則 如 果 將 來 您 選 擇 註 冊 參 加 D 部 份 承 保, 您 就 可 能 被 課 以 罰 款 如 果 您 最 近 的 稅 表 上 申 報 的 收 入 較 高 ( 達 到 或 超 過 $85,000), 您 每 月 可 能 要 為 您 的 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 承 保 直 接 向 政 府 支 付 額 外 的 數 額 如 果 您 獲 得 額 外 補 助 支 付 您 的 處 方 配 藥 費 用, 您 的 每 月 計 劃 保 費 將 會 較 低 第 1.2 小 節 您 的 自 付 費 用 最 高 限 額 更 動 情 況 為 了 保 護 您, 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 規 定 所 有 保 健 計 劃 都 要 對 您 在 年 度 之 內 自 己 應 該 支 付 多 少 設 定 限 額 此 項 限 制 稱 作 自 付 費 用 最 高 限 額 如 果 您 達 到 了 自 付 費 用 的 最 高 限 額, 在 年 度 剩 餘 時 間 內 您 一 般 無 需 再 為 A 部 份 與 B 部 份 承 保 服 務 支 付 任 何 自 付 費 用 費 用 2015 ( 今 年 ) 2016 ( 明 年 ) 自 付 費 用 最 高 限 額 由 於 我 們 的 會 員 還 同 時 得 到 醫 療 補 助 的 援 助, 因 此 很 少 會 有 會 員 會 達 到 自 付 費 用 最 高 限 額 獲 得 承 保 的 醫 療 服 務, 您 所 支 付 的 費 用 ( 諸 如 定 額 手 續 費 與 自 付 扣 除 金 等 ) 亦 可 計 入 您 的 最 高 自 付 費 用 總 額 您 的 計 劃 保 費 及 為 處 方 藥 物 支 付 的 費 用 不 能 計 入 您 的 自 付 費 用 最 高 限 額 $3,400 您 為 A 部 份 與 B 部 份 承 保 服 務 支 付 了 $3,400 自 付 費 用 之 後, 該 日 曆 年 度 的 剩 餘 時 日 中 A 部 份 與 B 部 份 承 保 的 服 務 您 無 需 付 費 $3,400 您 為 A 部 份 與 B 部 份 承 保 服 務 支 付 了 $3,400 自 付 費 用 之 後, 該 日 曆 年 度 的 剩 餘 時 日 中 A 部 份 與 B 部 份 承 保 的 服 務 您 無 需 付 費

8 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 6 第 1.3 小 節 服 務 提 供 者 網 絡 更 動 情 況 明 年 我 們 的 醫 生 網 絡 也 有 更 動 最 新 的 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南 可 在 我 們 的 網 站 上 查 到, 網 址 是 您 亦 可 致 電 會 員 服 務 部 詢 問 服 務 提 供 者 的 最 新 資 訊 或 要 求 我 們 給 您 郵 寄 一 份 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南 請 查 看 一 下 2016 年 的 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南, 瞭 解 您 的 服 務 提 供 者 ( 主 治 醫 生 專 科 醫 生 醫 院 等 ) 是 否 屬 於 我 們 的 網 絡 重 要 的 是 您 要 知 道, 年 度 之 內 我 們 可 能 會 對 作 為 您 的 計 劃 組 成 部 份 的 醫 院 醫 生 與 專 科 醫 生 ( 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 ) 作 出 更 動 您 的 醫 療 服 務 護 理 服 務 提 供 者 可 能 會 出 於 種 種 原 因 離 開 您 的 計 劃, 但 是 如 果 您 的 醫 生 或 專 科 醫 生 真 的 離 開 您 的 計 劃, 您 會 有 如 下 概 略 說 明 的 某 些 權 利 與 保 障 : 儘 管 年 度 之 內 我 們 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 網 絡 可 能 會 變 動, 但 是 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 規 定 我 們 必 須 有 符 合 資 質 的 醫 生 與 專 科 醫 生 不 間 斷 地 為 您 提 供 服 務 只 要 有 可 能, 我 們 會 提 前 至 少 30 天 通 知 您 您 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 即 將 離 開 我 們 的 計 劃, 讓 您 能 有 足 夠 的 時 間 選 擇 新 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 我 們 會 協 助 您 選 擇 一 名 新 的 符 合 資 質 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 繼 續 管 理 您 的 保 健 護 理 需 求 如 果 您 仍 然 在 接 受 治 療, 您 有 權 要 求, 而 我 們 則 會 與 您 通 力 合 作, 確 保 您 正 在 接 受 的 醫 療 上 必 需 的 治 療 不 會 中 斷 如 果 您 認 為 我 們 沒 有 為 您 提 供 符 合 資 質 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 來 取 代 您 先 前 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者, 或 者 如 果 您 的 醫 療 護 理 沒 有 得 到 適 當 的 管 理, 您 有 權 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 如 果 您 瞭 解 到 您 的 醫 生 或 專 科 醫 生 即 將 離 開 您 的 計 劃, 請 與 我 們 聯 絡, 以 便 我 們 能 夠 協 助 您 找 到 新 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 來 管 理 您 的 醫 療 護 理 第 1.4 小 節 藥 房 網 絡 更 動 情 況 您 為 處 方 藥 物 支 付 的 數 額 可 能 要 看 您 是 在 哪 一 家 藥 房 配 藥 老 人 醫 療 保 險 配 藥 計 劃 有 藥 房 網 絡 大 多 數 情 況 下, 您 的 處 方 藥 物 只 有 到 我 們 的 網 絡 藥 房 配 藥 方 可 獲 得 承 保 2016 年 我 們 的 網 絡 更 動 情 況 超 乎 尋 常 最 新 的 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南 可 在 我 們 的 網 站 上 查 到, 網 址 是 您 亦 可 致 電 會 員 服 務 部 詢 問 服 務 提 供 者 的 最 新 資 訊 或 要 求 我 們 給 您 郵 寄 一 份 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南 我 們 強 烈 建 議 您 查 閱 您 目 前 的 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南, 瞭 解 您 的 藥 房 是 否 仍 然 屬 於 我 們 的 網 絡 第 1.5 小 節 您 的 醫 療 服 務 福 利 與 費 用 更 動 情 況 請 注 意, 本 年 度 福 利 更 動 通 告, 告 訴 您 的 只 是 您 的 老 人 醫 療 保 險 福 利 與 費 用 有 甚 麼 更 動 明 年 我 們 將 更 動 某 些 醫 療 服 務 的 承 保 下 文 的 資 訊 對 這 些 更 動 作 了 說 明 有 關 這 些 服 務 的 承 保 與 費 用, 詳 情 請 見 您 2016 年 承 保 證 書 (Evidence of Coverage) 的 第 四 章 福 利 圖 表 ( 甚 麼 獲 得 承 保 及 您 應 該 支 付 多 少 費 用 ) 在 本 信 封 內 我 們 給 您 附 上 了 一 份 承 保 證 書

9 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 7 費 用 2015 ( 今 年 ) 2016 ( 明 年 ) 醫 院 住 院 護 理 住 院 精 神 健 康 護 理 專 業 護 理 設 施 (SNF) 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 $0 或 : ( 每 次 住 院 ) 第 1 至 第 6 天 : 每 天 $289 第 7 天 及 其 後 : 每 天 $0 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 $0 或 : ( 每 次 住 院 ) 第 1 至 第 6 天 : 每 天 $254 第 7 天 及 其 後 : 每 天 $0 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 $0 或 : ( 每 次 住 院 ) 第 1 至 第 20 天 : 每 天 $25 第 21 至 第 45 天 : 每 天 $ 第 46 至 第 100 天 : 每 天 $0 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 $0 或 : ( 每 次 住 院 ) 第 1 至 第 6 天 : 每 天 $360 第 7 天 及 其 後 : 每 天 $0 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 $0 或 : ( 每 次 住 院 ) 第 1 至 第 6 天 : 每 天 $325 第 7 天 及 其 後 : 每 天 $0 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 $0 或 : ( 每 次 住 院 ) 第 1 至 第 20 天 : 每 天 $25 第 21 至 第 100 天 : 每 天 $160 急 診 服 務 20% 共 同 保 險, 最 多 支 付 $65 $75 定 額 手 續 費 緊 急 護 理 20% 共 同 保 險 $35 定 額 手 續 費 全 世 界 範 圍 內 的 急 診 服 務 / 緊 急 護 理 承 保 20% 共 同 保 險, 最 多 支 付 $65 $75 定 額 手 續 費 交 通 每 年 16 次 ( 往 返 ) 每 年 16 次 ( 單 程 ) 針 灸 自 選 藥 物 與 用 品 每 年 12 次 針 灸 治 療, 必 須 由 持 有 證 書 的 第 一 保 健 網 絡 內 服 務 提 供 者 提 供 在 網 絡 藥 房 購 買 第 一 保 健 核 准 的 非 處 方 自 選 藥 物 與 保 健 相 關 用 品 全 額 承 保 每 年 最 高 可 達 $540( 每 個 月 $45) 每 年 15 次 針 灸 治 療, 必 須 由 持 有 證 書 的 第 一 保 健 網 絡 內 服 務 提 供 者 提 供 在 網 絡 藥 房 購 買 第 一 保 健 核 准 的 非 處 方 自 選 藥 物 與 保 健 相 關 用 品 全 額 承 保 每 年 最 高 可 達 $480 ( 每 個 月 $40) 助 聽 器 每 三 年 最 高 達 $2,000 每 三 年 最 高 達 $1,000

10 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 8 第 1.6 小 節 D 部 份 處 方 配 藥 承 保 更 動 情 況 對 我 們 的 藥 物 目 錄 所 作 的 更 動 我 們 的 承 保 藥 物 目 錄 稱 作 處 方 藥 一 覽 表 (Formulary) 或 藥 物 目 錄 (Drug List) 在 本 信 封 內 給 您 寄 來 了 一 份 我 們 的 藥 物 目 錄 我 們 對 我 們 的 藥 物 目 錄 作 出 了 更 動, 其 中 包 括 對 我 們 所 承 保 藥 物 的 更 動 及 適 用 於 我 們 對 某 些 藥 物 承 保 的 限 制 等 方 面 的 更 動 請 查 看 一 下 藥 物 目 錄, 確 保 您 的 藥 物 明 年 能 夠 得 到 承 保, 並 瞭 解 是 否 有 任 何 限 制 如 果 您 受 到 藥 物 更 動 的 影 響, 您 可 以 : 與 您 的 醫 生 ( 或 其 他 開 具 處 方 的 人 ) 一 起 要 求 本 計 劃 作 出 例 外 處 理, 承 保 該 藥 物 m 如 要 瞭 解 您 應 該 如 何 要 求 作 出 例 外 處 理, 請 見 您 的 承 保 證 書 第 九 章 ( 如 果 您 有 問 題 或 需 要 投 訴 怎 麼 辦 ) 或 致 電 會 員 服 務 部 與 您 的 醫 生 ( 或 開 具 處 方 者 ) 一 起 尋 找 一 種 我 們 承 保 的 其 他 藥 物 您 可 以 致 電 會 員 服 務 部 索 取 治 療 同 樣 症 狀 的 承 保 藥 物 目 錄 在 計 劃 年 度 或 承 保 的 最 初 90 天 期 間, 某 些 情 況 下 我 們 會 承 保 處 方 藥 一 覽 表 上 沒 有 的 藥 物 一 次 性 臨 時 用 量 ( 如 要 瞭 解 您 何 時 能 夠 獲 得 臨 時 供 應 以 及 如 何 提 出 要 求, 請 見 承 保 證 書 第 五 章 第 5.2 小 節 ) 在 您 獲 得 一 種 藥 物 的 臨 時 供 應 期 間, 您 應 該 與 您 的 醫 生 商 量, 確 定 在 臨 時 用 藥 用 完 之 後 怎 麼 辦 您 可 以 轉 用 本 計 劃 承 保 的 另 一 種 藥, 或 是 向 計 劃 請 求 例 外 處 理, 以 承 保 您 目 前 使 用 的 藥 如 果 您 2015 年 獲 准 對 處 方 藥 一 覽 表 作 出 例 外 處 理, 該 項 例 外 處 理 會 在 承 保 裁 決 核 准 信 函 中 註 明 的 承 保 終 止 日 期 終 止 處 方 配 藥 費 用 的 更 動 請 注 意 : 如 果 您 已 經 參 加 某 項 計 劃 幫 助 您 支 付 配 藥 費 用 ( 額 外 補 助 ), 有 關 D 部 份 處 方 配 藥 費 用 的 資 訊 可 能 不 一 定 適 用 於 您 我 們 另 外 給 您 寄 來 一 個 插 頁, 稱 作 有 關 獲 得 額 外 補 助 支 付 處 方 配 藥 費 用 人 士 的 承 保 證 書 附 加 條 款 (Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs, 亦 稱 低 收 入 補 貼 附 加 條 款 或 低 收 入 附 加 條 款 ), 告 知 有 關 您 的 配 藥 費 用 情 況 如 果 您 得 到 額 外 補 助, 但 是 到 9 月 30 日 還 沒 有 收 到 該 插 頁, 請 給 會 員 服 務 部 來 電 索 取 低 收 入 附 加 條 款 電 話 號 碼 可 在 本 手 冊 的 第 7.1 小 節 找 到 配 藥 分 為 四 個 付 款 階 段 您 為 一 種 D 部 份 藥 物 支 付 多 少 數 額 取 決 於 您 是 處 於 哪 一 個 配 藥 付 款 階 段 ( 有 關 這 些 付 款 階 段 的 詳 細 資 訊, 可 參 閱 您 的 承 保 證 書 第 六 章 第 二 節 ) 下 列 資 訊 顯 示 前 兩 個 階 段 年 度 自 付 扣 除 金 階 段 與 初 始 承 保 階 段 明 年 的 更 動 情 況 ( 大 多 數 人 都 不 會 達 到 另 外 兩 個 階 段 承 保 缺 口 階 段 或 災 難 承 保 階 段 如 要 瞭 解 您 在 這 些 階 段 費 用 的 資 訊, 請 參 閱 您 的 福 利 概 覽 或 承 保 證 書 第 六 章 第 6 與 第 7 節 )

11 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 9 自 付 扣 除 金 階 段 的 更 動 情 況 階 段 2015 ( 今 年 ) 2016 ( 明 年 ) 第 一 階 段 : 年 度 自 付 扣 除 金 階 段 在 這 一 階 段, 您 支 付 您 的 D 部 份 藥 物 的 全 部 費 用, 直 到 您 達 到 年 度 自 付 扣 除 金 限 額 自 付 扣 除 金 數 額 是 $320 根 據 您 所 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 的 自 付 扣 除 金 為 $0 或 $66 ( 如 要 瞭 解 您 的 自 付 扣 除 金 是 多 少, 請 參 見 另 外 的 低 收 入 補 貼 附 加 條 款 (LIS Rider) 插 頁 ) 自 付 扣 除 金 數 額 是 $360 根 據 您 所 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 的 自 付 扣 除 金 數 額 為 $0 或 $74 ( 如 要 瞭 解 您 的 自 付 扣 除 金 是 多 少, 請 參 見 另 外 的 低 收 入 補 貼 附 加 條 款 (LIS Rider) 插 頁 ) 您 的 初 始 承 保 階 段 分 攤 費 用 更 動 情 況 如 要 瞭 解 定 額 手 續 費 與 共 同 保 險 如 何 運 作, 請 查 閱 承 保 證 書 第 六 章 第 1.2 小 節 您 可 能 為 您 的 承 保 服 務 支 付 的 自 付 費 用 類 別 階 段 2015 ( 今 年 ) 2016 ( 明 年 ) 第 二 階 段 : 初 始 承 保 階 段 在 您 付 清 了 年 度 自 付 扣 除 金 數 額 之 後, 您 便 進 入 初 始 承 保 階 段 在 這 一 階 段, 本 計 劃 支 付 其 應 該 為 您 的 承 保 藥 物 費 用 的 分 攤 份 額, 您 則 支 付 您 的 分 攤 份 額 這 一 排 列 出 的 是 您 在 網 絡 藥 房 配 處 方 藥 時 一 個 月 (30 天 ) 用 量 的 費 用 有 關 長 期 用 量 或 郵 購 處 方 配 藥 等 方 面 的 資 訊, 請 參 見 您 的 承 保 證 書 第 六 章 第 5 節 我 們 挪 動 了 我 們 的 藥 物 目 錄 上 一 些 藥 物 的 層 次 如 要 瞭 解 您 的 藥 物 是 否 挪 到 別 的 層 次, 請 查 看 藥 物 目 錄 您 以 標 準 分 攤 費 用 在 網 絡 藥 房 配 藥 時 一 個 月 用 量 的 費 用 : 副 廠 藥 : 您 最 多 支 付 費 用 總 額 的 25% 優 惠 原 廠 藥 : 您 最 多 支 付 費 用 總 額 的 25% 非 優 惠 原 廠 藥 : 您 最 多 支 付 費 用 總 額 的 25% 特 殊 藥 物 : 您 最 多 支 付 費 用 總 額 的 25% 在 您 的 配 藥 費 用 總 額 達 到 $2,960 之 後, 您 將 進 入 下 一 個 階 段 ( 承 保 缺 口 階 段 ) 您 以 標 準 分 攤 費 用 在 網 絡 藥 房 配 藥 時 一 個 月 用 量 的 費 用 : 副 廠 藥 : 您 最 多 支 付 費 用 總 額 的 25% 優 惠 原 廠 藥 : 您 最 多 支 付 費 用 總 額 的 25% 非 優 惠 原 廠 藥 : 您 最 多 支 付 費 用 總 額 的 25% 特 殊 藥 物 : 您 最 多 支 付 費 用 總 額 的 25% 在 您 的 配 藥 費 用 總 額 達 到 $3,310 之 後, 您 將 進 入 下 一 個 階 段 ( 承 保 缺 口 階 段 ) 承 保 缺 口 與 災 難 承 保 階 段 的 更 動 情 況 另 外 兩 個 承 保 階 段 承 保 缺 口 階 段 或 災 難 承 保 階 段 專 為 藥 物 費 用 超 高 的 人 設 定 大 多 數 人 都 不 會 達 到 承 保 缺 口 階 段 或 災 難 承 保 階 段 如 要 瞭 解 您 在 這 些 階 段 費 用 的 資 訊, 請 參 閱 您 的 福 利 概 覽 (Summary of Benefits) 或 承 保 證 書 第 六 章 第 6 與 第 7 節

12 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 10 第 二 部 份 其 他 更 動 費 用 2015 ( 今 年 ) 2016 ( 明 年 ) 職 能 治 療 物 理 治 療 與 語 言 治 療 的 事 前 授 權 需 第 一 保 健 醫 療 管 理 部 門 的 事 前 授 權 需 第 一 保 健 肌 肉 骨 骼 指 定 承 辦 商 OrthoNet 的 事 前 授 權 專 科 醫 生 服 務 / 其 他 醫 療 護 理 服 務 的 事 前 授 權 無 需 事 前 授 權 需 第 一 保 健 醫 療 管 理 部 門 的 事 前 授 權 第 三 部 份 決 定 選 擇 哪 一 項 計 劃 第 3.1 小 節 如 果 您 想 要 留 在 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 如 要 留 在 我 們 的 計 劃, 您 無 需 採 取 任 何 行 動 如 果 您 沒 有 註 冊 參 加 其 他 計 劃, 也 沒 有 轉 換 到 傳 統 老 人 醫 療 保 險, 您 將 自 動 註 冊 留 在 我 們 的 計 劃 成 為 2016 年 的 會 員 第 3.2 小 節 如 果 您 想 要 轉 換 計 劃 我 們 希 望 您 明 年 仍 然 是 我 們 的 會 員, 但 是 如 果 您 2016 年 想 要 轉 換 計 劃, 您 可 以 按 照 下 列 步 驟 辦 理 : 第 一 步 : 瞭 解 您 的 選 擇, 比 較 您 的 選 擇 您 可 以 參 加 其 他 老 人 醫 療 保 險 計 劃 -- 或 者 您 可 以 轉 回 傳 統 老 人 醫 療 保 險 如 果 您 轉 回 傳 統 老 人 醫 療 保 險, 您 將 需 要 決 定 是 參 加 老 人 醫 療 保 險 的 處 方 配 藥 計 劃 還 是 要 購 買 老 人 醫 療 保 險 輔 助 保 險 (Medigap 補 缺 保 險 ) 如 要 瞭 解 有 關 傳 統 老 人 醫 療 保 險 及 不 同 類 別 的 老 人 醫 療 保 險 計 劃 的 詳 情, 請 閱 讀 2016 年 版 的 老 人 醫 療 保 險 與 您 致 電 您 所 在 州 的 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 (State Health Insurance Assistance Program) ( 見 第 5 部 份 ) 或 致 電 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 ( 見 第 7.2 小 節 ) 您 亦 可 利 用 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 網 站 上 的 老 人 醫 療 保 險 計 劃 搜 尋 工 具 (Medicare Plan Finder) 搜 尋 您 居 住 地 區 計 劃 的 資 訊 登 錄 然 後 點 擊 Compare Drug and Health Plans ( 比 較 配 藥 計 劃 與 保 健 計 劃 ) 在 這 裡 您 可 以 找 到 有 關 老 人 醫 療 保 險 計 劃 的 費 用 承 保 與 品 質 評 級 此 處 提 醒 一 下, 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 還 有 其 他 老 人 醫 療 保 險 計 劃 提 供 其 他 這 些 計 劃 的 承 保 月 費 與 費 用 分 攤 可 能 會 不 同

13 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 11 第 二 步 : 變 更 您 的 承 保 如 要 更 換 到 其 他 老 人 醫 療 保 險 計 劃, 您 只 須 註 冊 參 加 該 新 計 劃 即 可 您 將 自 動 退 出 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 如 要 轉 回 傳 統 老 人 醫 療 保 險 並 參 加 一 項 處 方 配 藥 計 劃, 您 只 須 註 冊 參 加 新 的 配 藥 計 劃 即 可 您 將 自 動 退 出 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 如 要 轉 回 傳 統 老 人 醫 療 保 險 而 不 參 加 處 方 配 藥 計 劃, 您 必 須 : o o 給 我 們 寄 來 書 面 退 保 要 求 如 果 您 需 要 瞭 解 如 何 辦 理, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 可 在 本 手 冊 第 7.1 小 節 找 到 ) 或 者 您 亦 可 每 週 七 天 每 天 24 小 時 隨 時 聯 絡 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 要 求 退 出 計 劃, 電 話 號 碼 是 MEDICARE ( ) 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 : 第 四 部 份 轉 換 計 劃 的 截 止 日 期 因 為 您 同 時 符 合 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 的 資 格, 或 者 符 合 資 格 申 請 醫 療 補 助 提 供 的 老 人 醫 療 保 險 分 攤 費 用 補 助, 您 可 以 在 任 何 時 候 更 換 您 的 老 人 醫 療 保 險 承 保 您 可 以 在 任 何 時 候 轉 換 到 其 他 的 老 人 醫 療 保 險 健 保 計 劃 ( 是 否 另 加 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃 均 可 ) 或 轉 回 到 傳 統 老 人 醫 療 保 險 ( 是 否 另 加 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃 均 可 ) 第 五 部 份 免 費 提 供 有 關 老 人 醫 療 保 險 諮 詢 的 計 劃 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 ( 簡 稱 SHIP) 是 每 一 個 州 的 政 府 計 劃, 配 備 有 訓 練 有 素 的 專 業 諮 詢 人 員 在 紐 約 州, 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 的 名 稱 是 紐 約 州 醫 療 保 險 資 訊 諮 詢 與 協 助 計 劃 (The New York State Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program), 或 者 叫 HIICAP HIICAP 是 一 家 獨 立 機 構 ( 與 任 何 保 險 公 司 或 保 健 計 劃 均 無 關 聯 ) 它 是 從 聯 邦 政 府 取 得 報 酬, 專 門 為 享 有 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 福 利 的 人 士 免 費 提 供 當 地 健 康 保 險 諮 詢 的 州 政 府 計 劃 HIICAP 的 諮 詢 人 員 能 夠 幫 助 您 回 答 有 關 老 人 醫 療 保 險 的 疑 慮 或 問 題 他 們 能 夠 幫 助 您 理 解 您 的 老 人 醫 療 保 險 計 劃 選 擇, 回 答 您 有 關 如 何 轉 換 計 劃 的 問 題 您 可 以 撥 打 HIICAP 的 電 話 號 碼 您 可 以 瀏 覽 HIICAP 的 網 站 ( 瞭 解 更 多 有 關 該 機 構 的 資 訊

14 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 12 第 六 部 份 幫 助 支 付 處 方 配 藥 費 用 的 計 劃 您 可 能 符 合 資 格 獲 得 補 助 來 支 付 您 的 處 方 配 藥 費 用 補 助 的 方 式 有 兩 種 : 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 額 外 補 助 (Extra Help) 收 入 有 限 的 人 士 可 能 符 合 資 格 申 請 額 外 補 助 幫 助 支 付 處 方 配 藥 費 用 如 果 您 符 合 資 格, 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 可 能 支 付 最 高 達 您 的 配 藥 費 用 的 75% 或 更 多, 包 括 每 月 的 處 方 配 藥 保 費 年 度 自 付 扣 除 金 與 共 同 保 險 等 此 外, 符 合 資 格 的 人 士 也 不 會 有 承 保 缺 口 或 延 緩 註 冊 罰 款 許 多 人 都 符 合 資 格, 但 是 他 們 卻 對 此 一 無 所 知 如 要 瞭 解 您 是 否 符 合 資 格, 可 致 電 : o MEDICARE ( ) 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 , 服 務 時 間 每 週 七 天, 每 天 24 小 時 ; o 社 會 安 全 局, 電 話 號 碼 是 , 服 務 時 間 週 一 至 週 五 上 午 7 時 至 下 午 7 時 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 ( 申 請 ); 或 者 o 您 所 在 州 的 醫 療 補 助 辦 公 室 ( 申 請 ) 來 自 您 所 在 州 配 藥 補 助 計 劃 (state s pharmaceutical assistance program) 的 補 助 紐 約 州 有 一 項 計 劃 稱 作 耆 老 配 藥 保 險 計 劃 (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage program, 簡 稱 EPIC) 專 門 根 據 人 們 的 財 務 需 要 年 齡 或 醫 療 狀 況 幫 助 他 們 支 付 處 方 配 藥 費 用 如 要 瞭 解 該 計 劃 的 詳 細 情 況, 請 向 您 所 在 州 的 醫 療 保 險 協 助 計 劃 ( 該 機 構 的 名 稱 與 電 話 號 碼 見 本 手 冊 第 二 章 第 7 節 ) 查 詢 愛 滋 病 毒 / 愛 滋 病 (HIV/AIDS) 感 染 者 處 方 配 藥 分 攤 費 用 補 助? 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 (ADAP) 幫 助 確 保 攜 帶 HIV 病 毒 / 患 有 愛 滋 病 並 符 合 資 格 申 請 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 的 人 士 獲 得 能 夠 拯 救 其 生 命 的 愛 滋 病 用 藥 申 請 人 必 須 符 合 某 些 標 準, 包 括 州 居 住 證 明 以 及 HIV 病 毒 攜 帶 者 證 明 符 合 該 州 規 定 的 低 收 入 以 及 無 保 險 / 保 險 承 保 額 度 不 足 證 明 同 時 獲 得 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 (ADAP) 承 保 的 老 人 醫 療 保 險 D 部 份 處 方 藥 物 符 合 條 件 獲 得 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 (ADAP) 的 HIV 無 保 險 護 理 計 劃 (HIV Uninsured Care Programs) 處 方 配 藥 費 用 分 攤 補 助 如 要 瞭 解 資 格 條 件 的 標 準 承 保 藥 物 或 如 何 註 冊 參 加 該 項 計 劃, 請 致 電

15 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 13 第 七 部 份 您 有 甚 麼 問 題 嗎? 第 7.1 小 節 如 何 向 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 求 助 您 有 甚 麼 問 題 嗎? 我 們 在 這 裡 為 您 提 供 幫 助 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 號 碼 是 ( 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 TTY ) 我 們 的 電 話 服 務 時 間 是 每 週 七 天 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 撥 打 這 些 電 話 號 碼 免 費 請 閱 讀 您 的 2016 年 承 保 證 書 (Evidence of Coverage) ( 其 中 有 關 於 明 年 的 福 利 與 費 用 的 詳 細 資 訊 ) 本 年 度 福 利 更 動 通 告 概 要 說 明 2016 年 您 的 福 利 與 費 用 的 更 動 情 況 如 要 瞭 解 詳 情, 請 參 閱 2016 年 的 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 承 保 證 書 該 承 保 證 書 是 您 的 計 劃 福 利 的 法 定 詳 細 說 明 承 保 證 書 說 明 了 您 有 哪 些 權 利 以 及 在 接 受 承 保 服 務 與 購 買 處 方 藥 物 時 應 該 遵 循 的 規 則 在 本 信 封 內 我 們 給 您 附 上 了 一 份 承 保 證 書 瀏 覽 我 們 的 網 站 您 亦 可 瀏 覽 我 們 的 網 站, 網 址 是 這 裡 提 醒 一 下, 我 們 的 網 站 上 有 關 於 我 們 的 服 務 提 供 者 網 絡 的 最 新 資 訊 ( 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南 ) 和 我 們 的 承 保 藥 物 目 錄 ( 處 方 藥 一 覽 表 / 藥 物 目 錄 ) 第 7.2 小 節 向 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 求 助 如 要 直 接 從 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 獲 得 資 訊 : 請 致 電 MEDICARE ( ) 您 可 每 週 七 天 每 天 24 小 時 隨 時 撥 打 MEDICARE( ) 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 瀏 覽 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 網 站 您 可 以 瀏 覽 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 網 站 ( 其 中 有 關 於 費 用 承 保 及 品 質 評 定 的 資 訊 來 幫 助 您 對 老 人 醫 療 保 險 計 劃 進 行 比 較 您 可 利 用 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 網 站 上 的 老 人 醫 療 保 險 計 劃 搜 尋 工 具 (Medicare Plan Finder) 搜 尋 您 居 住 地 區 計 劃 的 資 訊 ( 如 要 查 看 各 項 計 劃 的 資 訊, 請 到 點 擊 Find health & drug plans ( 搜 尋 健 保 與 配 藥 計 劃 ) 閱 讀 2016 年 版 的 老 人 醫 療 保 險 與 您 (Medicare & You 2016) 手 冊 您 可 以 閱 讀 2016 年 版 的 老 人 醫 療 保 險 與 您 (Medicare & You 2016) 手 冊 每 年 秋 天, 此 手 冊 都 會 寄 給 享 有 老 人 醫 療 保 險 的 人 士 其 中 有 關 於 老 人 醫 療 保 險 福 利 權 利 與 保 障 等 方 面 的 概 述, 並 回 答 關 於 老 人 醫 療 保 險 方 面 的 常 見 問 題 如 果 您 沒 有 收 到 此 手 冊, 可 以 每 天 24 小 時, 每 週 七 天 隨 時 到 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 網 站 ( 下 載 或 致 電 MEDICARE ( ) 索 取 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 第 7.3 小 節 向 醫 療 補 助 求 助 如 要 從 醫 療 補 助 獲 取 資 訊, 可 致 電 紐 約 州 醫 療 補 助 計 劃, 號 碼 是

16 2016 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 承 保 證 書 (Evidence of Coverage) 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )(Healthfirst Life Improvement Plan (HMO SNP)) 會 員 的 老 人 醫 療 保 險 醫 療 福 利 與 服 務 及 處 方 配 藥 承 保 本 手 冊 詳 細 說 明 2016 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 期 間 您 的 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 的 醫 療 護 理 與 處 方 配 藥 承 保 手 冊 還 說 明 如 何 使 您 所 需 要 的 醫 療 護 理 與 處 方 藥 物 得 到 承 保 本 手 冊 是 重 要 法 律 文 件 請 妥 善 保 存 本 計 劃, 亦 即 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 由 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 提 供 ( 在 本 承 保 證 書 (Evidence of Coverage) 中 如 果 提 到 我 們 或 我 們 的, 指 的 就 是 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 如 果 提 到 本 計 劃 或 我 們 的 計 劃 指 的 就 是 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 以 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 (Healthfirst Medicare Plan) 的 名 稱 運 營 的 管 理 式 保 健 公 司 (Managed Health, Inc.) 提 供 與 聯 邦 政 府 簽 有 合 約 的 管 理 式 保 健 計 劃 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 與 紐 約 州 醫 療 補 助 計 劃 簽 有 關 於 第 一 保 健 惠 康 護 理 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 合 約 以 及 關 於 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 福 利 協 調 協 議 能 否 註 冊 參 加 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 取 決 於 政 府 合 約 是 否 續 延 本 資 訊 也 以 其 他 語 言 免 費 提 供 更 多 資 訊 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 部, 電 話 號 碼 是 ( 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 ) 每 週 營 業 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 會 員 服 務 部 可 為 不 能 講 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 服 務 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 本 資 料 也 以 其 他 形 式 提 供, 包 括 盲 文 與 大 字 印 本 等 如 果 需 要 以 其 他 形 式 或 語 言 提 供 計 劃 資 料, 請 用 上 列 電 話 號 碼 致 電 會 員 服 務 部 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are 7 days a week from 8am to 8pm. Member Services has free language interpreter services available for non-english speakers (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro número de Servicios a los Miembros al para obtener más información. (Los usuarios de TDD/TTY deben llamar al ). El horario de atención incluye los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios a los Miembros dispone de servicios gratuitos de interpretación de idiomas para las personas que no hablan inglés. This information is available in a different format including Braille and large print. Please call Member Services at the number listed above if you need plan information in another format or language. 福 利 處 方 藥 一 覽 表 藥 房 網 絡 保 費 自 付 扣 除 金 與 / 或 定 額 手 續 費 / 共 同 保 險 2017 年 1 月 1 日 可 能 會 更 動 Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014) H3359_LGL16_01ch 021 Accepted

17 目 錄 2016 年 承 保 證 書 目 錄 此 章 節 目 錄 與 頁 碼 是 您 的 起 點 如 需 幫 助 尋 找 您 所 需 要 的 資 訊, 請 翻 到 每 一 章 節 的 第 一 頁 在 每 一 章 節 的 開 頭, 您 會 找 到 有 關 內 容 的 詳 細 目 錄 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員... 1 告 訴 您 參 加 老 人 醫 療 保 險 醫 療 計 劃 意 味 著 甚 麼 以 及 如 何 使 用 本 手 冊 告 訴 您 我 們 將 要 給 您 寄 來 的 材 料 您 的 保 費 您 的 計 劃 會 員 卡 以 及 如 何 幫 助 我 們 隨 時 更 新 您 的 會 員 記 錄 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 告 訴 您 如 何 與 我 們 的 計 劃 ( 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )) 及 包 括 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 品 質 改 進 組 織 社 會 安 全 局 醫 療 補 助 ( 州 政 府 為 低 收 入 人 士 提 供 的 醫 療 保 險 ) 幫 助 人 們 支 付 處 方 配 藥 費 用 的 計 劃 及 鐵 路 工 人 退 休 委 員 會 等 在 內 的 其 他 機 構 聯 絡 第 三 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 醫 療 護 理 服 務 說 明 作 為 我 們 計 劃 的 會 員 您 需 要 瞭 解 的 有 關 如 何 接 受 醫 療 護 理 服 務 的 事 項 內 容 包 括 如 何 到 本 計 劃 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 處 就 診 及 遇 到 急 診 時 如 何 接 受 護 理 等 第 四 章 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 )...44 詳 細 說 明 作 為 本 計 劃 的 會 員 您 哪 些 類 別 的 醫 療 護 理 服 務 獲 得 承 保, 哪 些 不 能 獲 得 承 保 告 訴 您 作 為 您 的 分 攤 費 用, 您 應 該 為 您 的 承 保 醫 療 服 務 支 付 多 少 費 用 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 說 明 獲 取 您 的 D 部 份 藥 物 時 應 該 遵 循 的 規 則 告 訴 您 如 何 使 用 本 計 劃 的 承 保 藥 物 目 錄 (List of Covered Drugs, 又 叫 處 方 藥 一 覽 表 (Formulary) 來 瞭 解 哪 些 藥 物 獲 得 承 保 告 訴 您 哪 些 類 別 的 藥 物 不 予 承 保 說 明 適 用 於 某 些 藥 物 承 保 的 幾 種 限 制 說 明 到 何 處 獲 取 您 的 處 方 藥 物 告 訴 您 有 關 本 計 劃 的 藥 物 安 全 與 用 藥 管 理 計 劃 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 告 訴 您 有 關 藥 物 承 保 的 四 個 階 段 ( 自 付 扣 除 金 階 段 初 始 承 保 階 段 承 保 缺 口 階 段 災 難 承 保 階 段 )(Deductible Stage, Initial Coverage Stage, Coverage Gap Stage, Catastrophic Coverage Stage) 及 這 些 階 段 如 何 影 響 您 為 藥 物 支 付 的 費 用 說 明 有 關 您 的 D 部 份 藥 物 的 四 個 費 用 分 攤 層 次, 告 訴 您 在 每 一 個 費 用 分 攤 層 次 您 必 須 為 一 種 藥 物 支 付 多 少 費 用 告 訴 您 有 關 延 緩 註 冊 罰 款 的 問 題

18 目 錄 第 七 章 第 八 章 第 九 章 要 求 我 們 支 付 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 物 賬 單 中 我 們 應 該 分 攤 的 費 用 說 明 如 果 您 想 要 求 我 們 付 還 本 計 劃 應 該 為 您 的 承 保 服 務 或 藥 物 分 攤 的 費 用, 您 應 該 在 何 時 及 如 何 將 賬 單 寄 給 我 們 您 的 權 利 與 責 任 說 明 作 為 我 們 計 劃 會 員 您 有 哪 些 權 利 與 責 任, 如 果 您 認 為 您 的 權 利 沒 有 得 到 尊 重, 您 可 以 怎 麼 做 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 怎 麼 辦 逐 步 告 訴 您, 作 為 我 們 計 劃 的 會 員, 如 果 您 有 甚 麼 問 題 或 疑 慮 應 該 怎 麼 辦 說 明 如 果 您 獲 得 您 認 為 獲 得 我 們 計 劃 承 保 的 醫 療 護 理 服 務 或 處 方 藥 物 有 困 難, 您 應 該 如 何 要 求 作 出 承 保 決 定 及 如 何 提 出 上 訴 這 包 括 要 求 我 們 對 您 的 處 方 配 藥 承 保 規 定 與 額 外 限 制 等 作 出 例 外 處 理 及 在 您 認 為 您 的 承 保 終 止 過 早 的 情 況 下 要 求 我 們 繼 續 承 保 醫 院 護 理 與 某 些 類 別 的 醫 療 服 務 說 明 如 何 就 護 理 品 質 等 待 時 間 客 戶 服 務 及 其 他 疑 慮 提 出 投 訴 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 說 明 何 時 及 如 何 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 說 明 在 何 種 情 況 下 我 們 計 劃 按 照 規 定 必 須 終 止 您 的 會 員 資 格 法 律 通 知 包 括 應 該 監 管 法 規 及 反 對 歧 視 的 通 知 重 要 用 語 界 定 對 本 手 冊 中 使 用 的 關 鍵 用 語 作 出 解 釋

19 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員

20 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 1 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 第 1 節 第 1.1 小 節 第 1.2 小 節 第 1.3 小 節 第 2 節 第 2.1 小 節 第 2.2 小 節 第 2.3 小 節 第 2.4 小 節 第 3 節 第 3.1 小 節 第 3.2 小 節 第 3.3 小 節 第 3.4 小 節 第 4 節 第 4.1 小 節 第 4.2 小 節 第 4.3 小 節 引 言... 3 您 目 前 註 冊 參 加 的 是 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ), 是 一 項 專 門 的 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 ( 特 殊 需 要 計 劃 )...3 這 本 承 保 證 書 講 的 是 甚 麼?... 3 有 關 本 承 保 證 書 的 法 律 資 訊... 4 您 怎 麼 才 能 符 合 資 格 成 為 一 名 計 劃 會 員?... 4 您 的 資 格 規 定... 4 甚 麼 叫 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 B 部 份?... 4 甚 麼 叫 醫 療 補 助?... 5 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 計 劃 服 務 地 區... 5 您 其 他 還 會 收 到 我 們 給 您 寄 來 哪 些 材 料?... 6 您 的 計 劃 會 員 卡 - 用 它 來 獲 取 所 有 的 承 保 護 理 服 務 與 處 方 藥 物... 6 醫 生 / 藥 房 名 冊 : 本 計 劃 網 絡 內 所 有 服 務 提 供 者 與 藥 房 名 冊... 6 本 計 劃 的 承 保 藥 物 目 錄 ( 處 方 藥 一 覽 表 (Formulary))...7 D 部 份 處 方 藥 物 福 利 解 說 (The Part D Explanation of Benefits, 簡 稱 Part D EOB ): 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 所 支 付 費 用 的 摘 要 報 告...7 您 的 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 月 費...8 您 每 月 計 劃 保 費 是 多 少?... 8 您 可 以 有 多 種 方 式 支 付 您 的 計 劃 保 費... 9 年 度 之 內 我 們 是 否 可 以 更 動 您 的 每 月 計 劃 保 費?... 10

21 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 2 第 5 節 第 5.1 小 節 第 6 節 第 6.1 小 節 第 7 節 第 7.1 小 節 請 隨 時 更 新 您 的 計 劃 會 員 記 錄 如 何 幫 助 確 保 我 們 有 關 於 您 的 準 確 資 訊 我 們 必 須 保 護 您 的 個 人 健 康 資 料 的 隱 私 權 我 們 確 保 您 的 健 康 資 訊 得 到 保 護 其 他 保 險 如 何 與 本 計 劃 一 起 使 用 如 果 您 還 有 其 他 保 險, 誰 應 該 先 付 款?... 11

22 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 3 第 1 節 第 1.1 小 節 引 言 您 目 前 註 冊 參 加 的 是 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ), 是 一 項 專 門 的 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 ( 特 殊 需 要 計 劃 ) 您 同 時 得 到 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 的 承 保 老 人 醫 療 保 險 是 專 為 65 歲 以 上 的 老 人 年 齡 未 滿 65 歲 但 身 有 某 種 殘 障 的 人 士 以 及 患 有 末 期 腎 病 ( 腎 臟 衰 竭 ) 的 人 士 提 供 的 聯 邦 健 康 保 險 計 劃 醫 療 補 助 是 聯 邦 與 州 政 府 的 聯 合 計 劃, 旨 在 幫 助 某 些 收 入 與 經 濟 來 源 有 限 的 人 士 解 決 醫 療 費 用 問 題 醫 療 補 助 的 承 保 取 決 於 您 住 在 甚 麼 州 及 您 享 有 的 是 哪 一 類 醫 療 補 助 有 些 享 有 醫 療 補 助 的 人 士 可 獲 得 補 助 來 支 付 其 老 人 醫 療 保 險 的 保 費 與 其 他 費 用 還 有 一 些 人 則 獲 得 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 不 予 承 保 的 額 外 服 務 與 藥 物 的 承 保 您 選 擇 透 過 我 們 的 計 劃 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 獲 取 您 的 老 人 醫 療 保 險 醫 療 護 理 服 務 與 處 方 配 藥 承 保 老 人 醫 療 保 險 健 保 計 劃 有 不 同 的 類 別 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 是 一 項 特 別 的 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 ( 老 人 醫 療 保 險 特 殊 需 要 計 劃 (Special Needs Plan)), 就 是 說, 其 福 利 是 專 門 為 有 特 殊 醫 療 護 理 需 要 的 人 士 設 計 的 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 特 別 為 享 有 老 人 醫 療 保 險 並 同 時 獲 得 醫 療 補 助 福 利 的 人 士 設 計 因 為 您 獲 得 醫 療 補 助 的 幫 助, 老 人 醫 療 保 險 的 某 些 醫 療 護 理 服 務 您 將 支 付 較 少 的 費 用 醫 療 補 助 還 可 能 會 為 您 提 供 其 他 福 利, 承 保 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 通 常 不 予 承 保 的 醫 療 護 理 服 務 您 也 許 能 得 到 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 額 外 補 助, 來 支 付 您 的 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 費 用 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 幫 助 為 您 協 調 管 理 所 有 這 些 福 利, 讓 您 能 夠 得 到 您 有 權 得 到 的 醫 療 護 理 服 務 與 付 款 補 助 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 由 一 家 非 營 利 機 構 運 作 像 所 有 的 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 一 樣, 此 項 老 人 醫 療 保 險 特 殊 需 要 計 劃 由 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 核 准 此 項 計 劃 還 與 紐 約 州 醫 療 補 助 計 劃 簽 有 合 約 來 協 調 您 的 醫 療 補 助 福 利 我 們 很 榮 幸 能 夠 為 您 提 供 老 人 醫 療 保 險 的 醫 療 護 理 承 保, 包 括 您 的 處 方 配 藥 承 保 第 1.2 小 節 這 本 承 保 證 書 講 的 是 甚 麼? 本 承 保 證 書 說 明 如 何 經 由 我 們 的 計 劃 獲 得 您 的 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 的 醫 療 護 理 與 處 方 藥 物 承 保 本 手 冊 說 明 您 作 為 本 計 劃 會 員 的 權 利 與 責 任 甚 麼 獲 得 承 保 及 您 需 要 支 付 多 少 費 用 本 計 劃, 亦 即 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 由 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 提 供 ( 在 本 承 保 證 書 (Evidence of Coverage) 中 如 果 提 到 我 們 或 我 們 的, 指 的 就 是 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 如 果 提 到 本 計 劃 或 我 們 的 計 劃 指 的 就 是 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )) 承 保 (coverage) 與 承 保 服 務 (covered services) 這 兩 個 用 語 指 的 可 以 為 作 為 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 會 員 的 您 提 供 的 醫 療 護 理 與 服 務 及 處 方 藥 物 重 要 的 是 您 要 瞭 解 本 計 劃 有 些 甚 麼 規 則 以 及 您 能 夠 得 到 那 些 服 務 我 們 鼓 勵 您 抽 出 一 點 時 間 將 本 承 保 證 書 翻 閱 一 遍 如 果 您 有 甚 麼 弄 不 清 楚 或 有 甚 麼 顧 慮, 或 者 只 是 有 甚 麼 疑 問, 請 聯 絡 我 們 計 劃 的 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 可 在 本 手 冊 的 封 底 找 到

23 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 4 第 1.3 小 節 有 關 本 承 保 證 書 的 法 律 資 訊 這 是 我 們 與 您 的 合 約 的 組 成 部 份 本 承 保 證 書 是 我 們 與 您 就 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 如 何 承 保 您 的 護 理 而 簽 訂 合 約 的 組 成 部 份 此 項 合 約 的 其 他 部 份 包 括 您 的 註 冊 表 格 承 保 藥 物 目 錄 (List of Covered Drugs 又 稱 處 方 藥 一 覽 表 ( Formulary) 表 及 您 收 到 我 們 所 寄 可 能 影 響 到 您 的 承 保 的 有 關 更 動 或 條 件 的 任 何 通 知 這 些 通 知 有 時 候 也 稱 作 附 加 條 款 (riders) 修 正 條 款 (amendments) 合 約 在 2016 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日 之 間 您 註 冊 參 加 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 月 份 有 效 每 一 年 度, 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 容 許 我 們 對 我 們 所 提 供 的 計 劃 作 出 更 動 這 就 是 說,2016 年 12 月 31 日 之 後 我 們 可 以 更 改 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 費 用 與 福 利 2016 年 12 月 31 日 之 後, 我 們 還 可 以 選 擇 停 止 提 供 該 計 劃 或 者 在 其 他 服 務 地 區 提 供 該 計 劃 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 必 須 逐 年 核 准 我 們 的 計 劃 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 ( 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心,Centers for Medicare & Medicaid Services) 必 須 逐 年 核 准 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 只 要 我 們 選 擇 繼 續 提 供 本 項 計 劃 並 且 老 人 醫 療 保 險 再 次 核 准 本 計 劃, 您 就 可 以 繼 續 作 為 我 們 計 劃 的 會 員 獲 得 老 人 醫 療 保 險 的 承 保 第 2 節 您 怎 麼 才 能 符 合 資 格 成 為 一 名 計 劃 會 員? 第 2.1 小 節 您 的 資 格 規 定 只 要 符 合 下 列 規 定, 您 就 有 資 格 成 為 會 員 : 您 享 有 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 ( 第 2.2 小 節 會 告 訴 您 有 關 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 的 資 訊 ) -- 及 -- 您 居 住 在 我 們 所 服 務 的 地 理 區 劃 ( 下 文 第 2.4 小 節 對 我 們 的 服 務 地 區 有 說 明 ) -- 及 -- 您 沒 有 末 期 腎 病 ( 簡 稱 ESRD), 但 是 有 少 數 例 外, 諸 如 染 上 ESRD 時 已 經 是 我 們 提 供 的 某 項 計 劃 的 會 員, 或 者 是 現 在 已 經 終 止 的 其 他 計 劃 的 會 員 以 及 -- 您 符 合 以 下 說 明 的 特 殊 資 格 規 定 我 們 計 劃 的 特 別 資 格 規 定 我 們 的 計 劃 是 專 門 為 滿 足 獲 得 醫 療 補 助 某 些 福 利 人 士 的 需 要 而 設 計 的 ( 醫 療 補 助 是 聯 邦 與 州 政 府 聯 合 計 劃, 旨 在 幫 助 某 些 收 入 與 經 濟 來 源 有 限 的 人 士 解 決 醫 療 費 用 問 題 ) 如 要 符 合 資 格 參 加 我 們 的 計 劃, 您 必 須 同 時 符 合 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 資 格 或 者 符 合 醫 療 補 助 提 供 的 老 人 醫 療 保 險 分 攤 費 用 補 助 的 資 格 第 2.2 小 節 甚 麼 叫 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 B 部 份? 在 您 最 初 登 記 參 加 老 人 醫 療 保 險 的 時 候, 您 收 到 過 資 料, 說 明 有 關 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 承 保 那 些 服 務 請 記 住 : 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 一 般 承 保 由 醫 院 ( 住 院 服 務 ) 專 業 護 理 設 施 或 家 庭 健 康 護 理 機 構 一 類 機 構 服 務 提 供 者 提 供 的 服 務

24 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 5 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 則 承 保 大 部 份 其 他 醫 療 服 務 ( 諸 如 醫 生 服 務 及 其 他 門 診 服 務 等 ) 與 某 些 項 目 ( 諸 如 長 期 使 用 的 醫 療 設 備 與 用 品 ) 第 2.3 小 節 甚 麼 叫 醫 療 補 助? 醫 療 補 助 是 聯 邦 與 州 政 府 聯 合 計 劃, 旨 在 幫 助 某 些 收 入 與 經 濟 來 源 有 限 的 人 士 解 決 醫 療 費 用 問 題 每 一 個 州 決 定 哪 些 應 該 作 為 收 入 與 經 濟 來 源, 甚 麼 人 才 有 資 格, 哪 些 服 務 予 以 承 保 以 及 接 受 服 務 的 費 用 等 州 政 府 還 可 以 決 定 如 何 運 作 他 們 的 計 劃, 只 要 他 們 依 循 聯 邦 的 指 導 原 則 即 可 除 此 之 外, 還 有 很 多 計 劃 經 由 醫 療 補 助 提 供, 幫 助 享 有 醫 療 幫 助 的 人 們 支 付 老 人 醫 療 保 險 的 費 用, 諸 如 他 們 的 老 人 醫 療 保 險 保 費 等 這 些 老 人 醫 療 保 險 保 費 減 免 計 劃 每 年 幫 助 收 入 與 經 濟 有 限 的 老 人 醫 療 保 險 會 員 省 錢 符 合 資 格 的 老 人 醫 療 保 險 受 益 人 (Qualified Medicare Beneficiary, 簡 稱 QMB) 計 劃 : 幫 助 您 支 付 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 B 部 份 保 費 與 其 他 分 攤 費 用 ( 自 付 扣 除 金 共 同 保 險 與 定 額 手 續 費 ) ( 某 些 享 有 QMB 的 人 士 也 同 時 符 合 資 格 享 用 全 額 醫 療 補 助 福 利 (QMB+)) 特 殊 低 收 入 老 人 醫 療 保 險 受 益 人 (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, 簡 稱 SLMB): 幫 助 支 付 B 部 份 保 費 ( 某 些 享 有 SLMB 的 人 士 也 同 時 符 合 資 格 享 用 全 額 醫 療 補 助 福 利 (SLMB+)) 符 合 資 格 的 人 士 (Qualifying Individual, 簡 稱 QI): 幫 助 支 付 B 部 份 保 費 符 合 條 件 但 仍 然 工 作 的 殘 障 人 士 (Qualified Disabled and Working Individual, 簡 稱 QDWI): 幫 助 支 付 A 部 份 保 費 第 2.4 小 節 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 計 劃 服 務 地 區 雖 然 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 是 一 項 聯 邦 計 劃, 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 則 只 能 為 居 住 在 我 們 計 劃 服 務 地 區 的 個 人 提 供 如 要 保 留 我 們 計 劃 的 會 員 資 格, 您 必 須 保 持 在 本 服 務 地 區 居 住 服 務 地 區 說 明 如 下 : 我 們 的 服 務 地 區 包 括 紐 約 州 的 這 些 郡 區 : 布 朗 士 布 碌 崙 曼 哈 頓 皇 后 區 史 丹 頓 島 拿 索 與 威 徹 斯 特 諸 郡 區 如 果 您 計 劃 搬 出 這 些 服 務 地 區, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 如 果 您 搬 遷, 您 將 會 有 一 個 特 別 註 冊 期 (Special Enrollment Period), 容 許 您 轉 回 到 傳 統 老 人 醫 療 保 險 或 註 冊 參 加 您 的 新 地 點 提 供 的 一 家 老 人 醫 療 保 險 健 保 計 劃 或 配 藥 計 劃 同 時, 很 重 要 的 是 如 果 您 搬 遷 或 更 改 您 的 通 信 地 址, 您 要 給 社 會 安 全 局 打 電 話 您 可 以 在 第 二 章 第 5 節 找 到 社 會 安 全 局 的 電 話 號 碼 與 聯 絡 資 訊

25 第一保健 生活改善計劃 (管理式保健計劃 特殊需要計劃)2016年 承保證書 (EOC) 第一章 如何開始作一名會員 第3節 第3.1小節 6 您其他還會收到我們給您寄來哪些材料 您的計劃會員卡 - 用它來獲取所有的承保護理服務與處方藥物 在作為我們計劃的會員期間 如要獲取本計劃承保的任何服務與網絡藥房調劑處方 您都必須使用我們的 會員卡 以下向您展示的是您的會員卡樣本 只要您是我們計劃的會員 您就不能使用您的老人醫療保險紅藍卡接受承保醫療服務(常規臨床試驗研究與 善終護理服務除外) 請保存好您的老人醫療保險紅藍卡以備以後需要時使用 這一點之所以重要 是因為 在作為計劃的會員期間 如果您接受承保服務時使用老人醫療保險紅藍卡 而不是使用第一保健 生活改善計劃 (管理式保健計劃 特殊需要計劃)的會員卡 您可能必須自行負擔所 有的費用 如果您的計劃會員卡損壞 遺失或被盜 請立即致電會員服務部 我們會給您寄來新卡 (會員服務部的電 話號碼印在本手冊的封底 ) 第3.2小節 醫生名冊/藥房指南 本計劃網絡內所有服務提供者名冊與藥房指南 醫生名冊/藥房指南列有我們計劃網絡內的服務提供者名單 甚麼叫 網絡內的服務提供者 網絡內的服務提供者 指的是與我們簽有協議接受我們的付款與計劃的分攤費用作為全額付費的醫生與 其他保健護理專家 醫療團體 長期使用的醫療器材 醫院及其他保健護理設施 您為甚麼需要知道哪些服務提供者屬於我們的網絡? 知道哪些服務提供者屬於我們的網絡 這一點之所以重要 是因為除極少數例外情況 在您作為我們計劃 的會員期間 您必須到網絡內的服務提供者處接受醫療護理與服務 僅有的例外是 在沒有網絡可以使用 情況下(一般是在服務地區之外)的急診 緊急護理服務 服務地區之外的腎臟透析服務與第一保健 生活改 善計劃 (管理式保健計劃 特殊需要計劃)授權使用非網絡服務提供者 以及使用紐約州政府發給的醫療補 助會員卡獲取醫療補助按服務收費(Fee-For-Service 簡稱FFS)專門承保的額外福利與服務等情形 有 關急診 網絡之外與服務地區之外承保的詳細資訊請見第三章(將本計劃的承保用於您的醫療護理服務)

26 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 7 如 要 尋 找 接 受 紐 約 州 醫 療 補 助 的 網 絡 內 服 務 提 供 者, 請 在 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南 (Provider/Pharmacy Directory) 中 搜 尋 醫 生 姓 名 或 藥 房 名 稱 旁 邊 醫 療 補 助 的 標 記 如 果 您 沒 有 醫 生 / 藥 房 名 冊, 可 致 電 會 員 服 務 部 索 取 一 本 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 您 亦 可 向 會 員 服 務 部 詢 問 有 關 我 們 計 劃 網 絡 服 務 提 供 者 的 其 他 資 料, 包 括 他 們 的 資 歷 您 還 可 以 到 medicare 網 站 索 取 醫 生 / 藥 房 名 冊 會 員 服 務 部 與 網 站 均 可 為 您 提 供 我 們 網 絡 內 服 務 提 供 者 資 料 更 動 的 最 新 情 況 甚 麼 叫 網 絡 藥 房? 網 絡 藥 房 指 同 意 為 我 們 的 計 劃 會 員 調 劑 承 保 處 方 藥 物 的 所 有 藥 房 有 關 網 絡 藥 房 您 需 要 瞭 解 甚 麼? 2016 年 我 們 的 網 絡 更 動 情 況 超 乎 尋 常 最 新 的 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南 可 在 我 們 的 網 站 上 查 到, 網 址 是 您 亦 可 致 電 會 員 服 務 部 詢 問 服 務 提 供 者 的 最 新 資 訊 或 要 求 我 們 給 您 郵 寄 一 份 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南 我 們 強 烈 建 議 您 查 閱 我 們 最 新 的 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南, 瞭 解 年 度 藥 房 是 否 仍 然 屬 於 我 們 的 網 絡 這 一 點 之 所 以 重 要, 是 因 為 除 了 少 數 例 外 情 況 之 外, 如 果 您 想 要 我 們 的 計 劃 承 保 ( 幫 助 您 支 付 ) 您 的 處 方 藥 物, 您 就 必 須 到 我 們 的 網 絡 藥 房 去 配 藥 如 果 您 沒 有 醫 生 / 藥 房 名 冊, 可 致 電 會 員 服 務 部 索 取 一 本 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 任 何 時 候 您 都 可 以 致 電 會 員 服 務 部 獲 取 藥 房 網 絡 更 動 的 最 新 資 料 您 亦 可 在 我 們 的 網 站 找 到 此 項 資 訊 第 3.3 小 節 本 計 劃 的 承 保 藥 物 目 錄 ( 處 方 藥 一 覽 表 (Formulary)) 本 計 劃 有 一 份 承 保 藥 物 目 錄 (List of Covered Drugs, 又 叫 處 方 藥 一 覽 表 (Formulary)) 我 們 將 其 簡 稱 為 藥 物 目 錄 (Drug List) 它 會 告 訴 您 哪 些 D 部 份 藥 物 獲 得 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 承 保 本 目 錄 上 的 藥 物 是 我 們 計 劃 在 一 組 醫 生 與 藥 劑 師 的 幫 助 下 選 出 來 的 目 錄 必 須 滿 足 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 制 定 的 要 求 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 已 經 核 准 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 藥 物 目 錄 除 了 D 部 份 所 承 保 的 處 方 藥 物 之 外, 有 些 處 方 藥 物 會 由 您 的 醫 療 補 福 利 為 您 承 保 如 需 瞭 解 您 的 醫 療 補 助 承 保 的 詳 細 資 訊, 請 聯 絡 紐 約 州 醫 療 補 助 計 劃 ( 您 可 以 在 第 二 章 第 6 節 找 到 紐 約 州 醫 療 補 助 的 電 話 號 碼 與 聯 絡 資 訊 ) 藥 物 目 錄 還 會 告 訴 您 是 否 由 甚 麼 規 定 會 限 制 對 您 的 藥 物 的 承 保 我 們 會 給 您 寄 來 一 份 藥 物 目 錄 如 要 獲 取 哪 些 藥 物 獲 得 承 保 的 最 新 的 完 整 資 訊, 可 聯 絡 本 計 劃 的 網 站 或 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 第 3.4 小 節 D 部 份 處 方 藥 物 福 利 解 說 (The Part D Explanation of Benefits, 簡 稱 Part D EOB ): 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 所 支 付 費 用 的 摘 要 報 告 如 果 您 使 用 您 的 D 部 份 處 方 配 藥 福 利, 我 們 會 給 您 寄 來 一 份 摘 要 報 告, 幫 助 您 瞭 解 並 追 蹤 您 為 D 部 份 處 方 配 藥 支 付 的 數 額 此 摘 要 報 告 稱 作 D 部 份 處 方 藥 物 福 利 解 說 (The Part D Explanation of Benefits, 或 簡 稱 Part D EOB ) 該 D 部 份 福 利 解 說 告 訴 您 該 月 份 您 或 代 表 您 的 其 他 人 總 共 支 付 了 多 少 D 部 份 處 方 配 藥 費 用, 我 們 為 您 的 每 一 種 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 了 多 少 費 用 第 六 章 ( 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 ) 提 供 了 有 關 D 部 份 處 方 藥 物 福 利 解 說 的 詳 細 資 料, 告 訴 您 它 如 何 能 夠 幫 助 您 追 蹤 自 己 的 配 藥 承 保

27 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 8 另 有 D 部 份 處 方 藥 物 福 利 解 說 摘 要 可 供 索 取 如 要 索 取 一 本, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 第 4 節 第 4.1 小 節 您 的 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 月 費 您 每 月 計 劃 保 費 是 多 少? 作 為 我 們 計 劃 的 會 員, 您 必 須 支 付 每 月 計 劃 保 費 在 2016 年, 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 月 費 是 $0 或 最 多 $39 根 據 您 的 收 入 水 準 及 醫 療 補 助 資 格 層 級, 您 的 每 月 計 劃 保 費 部 份 或 全 部 可 能 會 代 您 支 付 此 外, 您 自 己 必 須 繼 續 支 付 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 的 保 費 ( 除 非 您 的 B 部 份 保 費 已 經 由 醫 療 補 助 或 任 何 第 三 方 為 您 支 付 ) 某 些 情 況 下 您 的 計 劃 保 費 可 能 會 較 高 某 些 情 況 下 您 的 計 劃 保 費 也 可 能 會 高 於 上 列 第 4.1 小 節 所 列 的 數 額 這 種 情 況 下 文 有 說 明 一 些 會 員 按 規 定 必 須 支 付 延 緩 註 冊 罰 款, 因 為 他 們 在 最 初 符 合 資 格 時 沒 有 參 加 老 人 醫 療 保 險 的 配 藥 計 劃, 或 者 因 為 他 們 有 連 續 63 天 或 以 上 沒 有 可 替 代 處 方 配 藥 承 保 ( 可 替 代 指 的 是 其 配 藥 承 保 預 期 平 均 可 支 付 至 少 相 當 於 老 人 醫 療 保 險 的 標 準 處 方 配 藥 承 保 ) 對 於 這 些 會 員 來 說, 延 緩 註 冊 罰 款 會 加 到 計 劃 每 月 保 費 之 上 他 們 的 保 費 金 額 將 是 每 月 計 劃 保 費 加 上 他 們 的 延 緩 註 冊 罰 款 金 額 o o o 如 果 您 獲 得 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 額 外 補 助 用 以 支 付 您 的 處 方 配 藥 費 用, 您 不 用 支 付 延 緩 註 冊 罰 款 如 果 您 失 去 你 的 低 收 入 補 貼 額 外 補 助, 您 仍 然 必 須 保 持 您 的 D 部 份 承 保, 否 則 如 果 您 將 來 再 選 擇 參 加 D 部 份 承 保 的 話 就 可 能 要 課 罰 延 緩 註 冊 罰 款 如 果 按 照 規 定 您 必 須 支 付 延 緩 註 冊 罰 款, 您 的 罰 款 額 度 取 決 於 在 您 符 合 資 格 之 後 有 多 少 個 月 份 沒 有 配 藥 承 保 第 六 章 第 9 節 對 延 緩 註 冊 罰 款 有 說 明 有 些 會 員 必 須 支 付 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 其 他 保 費 除 了 支 付 計 劃 每 月 保 費 之 外, 有 些 會 員 可 能 還 要 支 付 老 人 醫 療 保 險 的 其 他 保 費 如 上 文 第 2 節 所 說 明, 如 要 符 合 參 加 我 們 計 劃 的 條 件, 您 必 須 保 持 您 的 醫 療 補 助 資 格, 享 有 老 人 醫 療 保 險 須 A 部 份 並 參 加 了 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 對 於 大 多 數 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 會 員 來 說, 醫 療 補 助 會 為 您 支 付 您 的 A 部 份 保 費 ( 如 果 您 沒 有 自 動 符 合 其 資 格 ) 和 B 部 份 保 費 如 果 醫 療 補 助 沒 有 為 您 支 付 您 的 老 人 醫 療 保 險 保 費, 您 自 己 則 必 須 繼 續 支 付 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 保 費 才 能 繼 續 作 為 本 計 劃 的 會 員 有 些 人 因 為 年 度 收 入 較 高 而 必 須 為 D 部 份 承 保 支 付 額 外 的 數 額, 這 稱 作 根 據 收 入 狀 況 調 整 後 的 每 月 額 外 保 費 金 額, 簡 稱 IRMAA 額 外 金 額 如 果 您 的 收 入 是 單 身 ( 或 結 婚 夫 妻 分 開 報 稅 )$85,000 或 以 上, 或 者 結 婚 夫 妻 $170,000 或 以 上, 您 必 須 將 您 的 老 人 醫 療 保 險 D 部 份 承 保 的 額 外 金 額 直 接 支 付 給 政 府 ( 而 非 老 人 醫 療 保 險 計 劃 ) 如 果 您 必 須 支 付 額 外 數 額, 社 會 安 全 局 而 不 是 您 的 老 人 醫 療 保 險 計 劃 會 給 您 寄 一 封 信 告 訴 您 額 外 數 額 是 多 少 如 果 您 遭 遇 人 生 變 化 事 件, 導 致 您 的 收 入 降 低, 您 可 以 要 求 社 會 安 全 局 重 新 考 慮 他 們 的 決 定

28 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 9 如 果 您 必 須 支 付 額 外 數 額, 而 您 沒 有 支 付, 您 將 會 被 從 本 計 劃 退 保 有 關 根 據 個 人 收 入 確 定 D 部 份 保 費 的 詳 細 資 訊, 請 到 本 手 冊 第 六 章 第 10 節 查 閱 您 亦 可 瀏 覽 網 站 或 每 週 七 天 每 天 24 小 時 隨 時 致 電 MEDICARE ( ) 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 : 您 亦 可 致 電 社 會 安 全 局, 電 話 號 碼 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 您 的 2016 年 版 老 人 醫 療 保 險 與 您 (Medicare & You 2016) 在 2016 年 老 人 醫 療 保 險 的 費 用 部 份 告 訴 您 有 關 這 些 保 費 的 資 訊 每 一 個 享 有 老 人 醫 療 保 險 的 人 每 年 秋 天 都 會 收 到 一 本 老 人 醫 療 保 險 與 您 (Medicare & You) 新 參 加 老 人 醫 療 保 險 的 人 會 在 第 一 次 登 記 之 後 一 個 月 之 內 收 到 您 也 可 以 在 老 人 醫 療 保 險 的 網 站 ( 下 載 2016 年 版 老 人 醫 療 保 險 與 您 (Medicare & You 2016) 或 者 您 可 以 每 週 七 天 每 天 24 小 時 隨 時 致 電 MEDICARE ( ) 索 取 印 刷 版 本 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 第 4.2 小 節 您 可 以 有 多 種 方 式 支 付 您 的 計 劃 保 費 支 付 您 的 計 劃 保 費 有 三 (3) 個 途 徑 我 們 每 三 個 月 會 給 您 寄 一 張 賬 單, 說 明 您 可 以 選 擇 哪 種 途 徑 來 向 我 們 支 付 保 費 您 亦 可 致 電 會 員 服 務 部 要 求 更 改 支 付 月 費 的 方 式, 或 獲 取 更 多 資 訊 或 幫 助 您 更 換 其 他 付 款 選 擇 如 果 您 決 定 更 改 支 付 保 費 的 方 式, 您 的 新 付 費 方 式 最 多 可 能 要 三 個 月 的 時 間 才 能 生 效 在 我 們 處 理 您 的 新 付 費 方 式 期 間, 您 必 須 負 責 保 證 及 時 支 付 您 的 計 劃 保 費 選 擇 一 : 您 可 以 用 支 票 付 款 除 非 您 致 電 會 員 服 務 部 要 求 每 月 寄 送 賬 單, 否 則 我 們 會 按 季 度 ( 每 三 個 月 ) 給 您 寄 送 賬 單 您 的 付 款 期 限 是 收 到 賬 單 之 後 月 份 的 第 一 天 您 可 以 用 支 票 付 款, 寄 到 Managed Health, Inc., P.O. Box 48243, Newark, NJ 您 的 支 票 抬 頭 請 付 給 Managed Health, Inc., 並 請 將 您 的 賬 號 寫 在 支 票 上 ( 您 的 賬 號 會 印 在 賬 單 上 ) 不 要 將 支 票 抬 頭 寫 成 付 給 Medicare ( 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 ) CMS ( 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心 ) 或 HHS ( 聯 邦 衛 生 部 ) 選 擇 二 : 您 可 以 用 您 的 支 票 / 儲 蓄 賬 戶 或 您 的 信 用 卡 或 扣 賬 卡 在 網 上 支 付 您 亦 可 用 您 的 支 票 / 儲 蓄 賬 戶 您 的 信 用 卡 或 扣 賬 卡 在 網 上 支 付 賬 單, 請 登 錄 點 擊 pay your bill online ( 網 上 支 付 賬 單 ) 在 網 站, 您 可 以 看 到 您 以 前 的 賬 單 進 行 一 次 性 付 款 或 者 啟 動 自 動 反 復 付 款 ( 您 的 付 款 會 每 月 或 每 季 度 自 動 從 您 的 銀 行 賬 戶 或 信 用 卡 / 扣 賬 卡 上 提 取 ) 如 果 您 選 擇 自 動 付 款, 您 的 保 費 金 額 會 在 您 設 定 的 第 一 次 自 動 付 款 月 份 的 同 樣 時 間 從 您 的 賬 戶 中 提 取 選 擇 三 : 您 可 以 從 您 每 個 月 的 社 會 安 全 福 利 支 票 中 直 接 扣 繳 您 的 計 劃 保 費 您 可 以 從 您 每 個 月 的 社 會 安 全 福 利 支 票 中 直 接 扣 繳 您 的 計 劃 保 費 如 要 瞭 解 如 何 以 此 種 方 式 支 付 您 的 每 月 計 劃 保 費, 詳 情 請 聯 絡 會 員 服 務 部 我 們 會 很 樂 意 幫 助 您 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 如 果 您 支 付 計 劃 保 費 有 麻 煩 怎 麼 辦? 您 的 計 劃 保 費 必 須 在 您 收 到 賬 單 之 後 下 一 個 月 份 的 第 一 天 之 前 交 到 我 們 的 辦 公 室 如 果 您 按 時 交 納 計 劃 保 費 有 困 難, 請 與 會 員 服 務 部 聯 絡, 瞭 解 我 們 是 否 能 指 引 您 參 加 甚 麼 計 劃 來 幫 助 您 支 付 計 劃 保 費 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 )

29 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 10 第 4.3 小 節 年 度 之 內 我 們 是 否 可 以 更 動 您 的 每 月 計 劃 保 費? 不 可 以 年 度 之 內 我 們 按 規 定 不 能 更 改 計 劃 每 月 保 費 年 度 之 內 我 們 按 規 定 不 能 更 改 計 劃 每 月 保 費 的 收 費 金 額 如 果 每 月 計 劃 保 費 下 一 年 要 更 動, 我 們 會 在 九 月 份 告 訴 您, 更 動 則 會 在 1 月 1 日 開 始 生 效 不 過, 在 某 些 情 況 下 保 費 中 您 應 該 支 付 的 部 份 在 年 度 之 內 則 可 能 會 更 動 如 果 年 度 之 內 您 符 合 資 格 獲 得 額 外 補 助 計 劃 或 者 失 去 額 外 補 助 計 劃 的 資 格, 這 種 情 況 便 會 發 生 如 果 一 名 會 員 符 合 資 格 獲 得 額 外 補 助 計 劃 支 付 其 處 方 配 藥 承 保 費 用, 額 外 補 助 將 會 為 該 會 員 支 付 部 份 每 月 計 劃 保 費 因 此, 年 度 之 內 符 合 額 外 補 助 資 格 的 會 員 將 開 始 支 付 較 少 的 每 月 保 費 而 年 度 之 內 失 去 資 格 的 會 員 將 會 開 始 支 付 全 部 的 每 月 保 費 您 可 以 在 第 二 章 第 7 節 找 到 有 關 額 外 補 助 計 劃 的 詳 細 資 訊 第 5 節 第 5.1 小 節 請 隨 時 更 新 您 的 計 劃 會 員 記 錄 如 何 幫 助 確 保 我 們 有 關 於 您 的 準 確 資 訊 您 的 會 員 記 錄 資 料 來 自 您 的 申 請 表 格, 包 括 您 的 地 址 與 電 話 號 碼 會 員 記 錄 顯 示 您 的 具 體 計 劃 承 保, 包 括 您 的 主 治 醫 生 / 醫 療 團 體 / 獨 立 醫 生 協 會 本 計 劃 網 絡 內 的 醫 生 醫 院 藥 房 及 其 他 服 務 提 供 者 需 要 有 關 於 您 的 正 確 資 訊 這 些 網 絡 服 務 提 供 者 用 您 的 會 員 記 錄 來 瞭 解 您 哪 些 服 務 與 藥 物 獲 得 承 保 以 及 您 的 分 攤 費 用 數 額 是 多 少 由 於 這 一 原 因, 幫 助 我 們 隨 時 更 新 您 的 會 員 記 錄 十 分 重 要 如 有 這 些 變 動, 請 告 訴 我 們 : 您 更 改 了 姓 名 地 址 或 電 話 號 碼 您 所 有 的 任 何 其 他 醫 療 保 險 承 保 ( 諸 如 您 的 僱 主 您 配 偶 的 僱 主 工 傷 補 償 或 醫 療 補 助 等 ) 的 變 動 如 果 您 有 諸 如 汽 車 事 故 索 償 等 任 何 責 任 索 償 如 果 您 住 進 安 養 院 如 果 您 在 計 劃 服 務 地 區 之 外 或 網 絡 之 外 的 醫 院 或 急 診 室 接 受 護 理 如 果 您 的 指 定 責 任 人 ( 諸 如 您 提 供 照 顧 的 人 士 ) 發 生 變 化 如 果 您 參 加 臨 床 試 驗 研 究 如 果 這 些 資 訊 有 任 何 變 動, 請 致 電 會 員 服 務 部 讓 我 們 知 道 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 同 時, 很 重 要 的 是 如 果 您 搬 遷 或 更 改 您 的 通 信 地 址, 您 應 該 與 社 會 安 全 局 聯 絡 您 可 以 在 第 二 章 第 5 節 找 到 社 會 安 全 局 的 電 話 號 碼 與 聯 絡 資 訊 請 閱 讀 我 們 寄 給 您 的 有 關 其 他 保 險 承 保 的 資 訊 聯 邦 醫 療 保 險 規 定 我 們 必 須 彙 集 您 所 有 其 他 任 何 醫 療 保 險 或 配 藥 保 險 承 保 的 資 訊 這 是 因 為 我 們 必 須 將 您 所 有 的 任 何 其 他 承 保 與 您 在 本 計 劃 下 的 福 利 進 行 協 調 ( 如 要 瞭 解 在 您 有 其 他 保 險 的 情 況 下 我 們 的 承 保 如 何 運 作, 請 見 本 章 第 7 節 )

30 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 11 每 年 一 次 我 們 會 寄 給 您 一 封 信, 列 出 我 們 所 知 您 的 其 他 任 何 醫 療 保 險 或 配 藥 保 險 承 保 請 仔 細 閱 讀 此 項 資 訊 如 果 準 確 無 誤, 您 無 需 採 取 任 何 行 動 如 果 資 訊 有 誤, 或 者 如 果 您 有 其 他 承 保 沒 有 列 出, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 第 6 節 我 們 必 須 保 護 您 的 個 人 健 康 資 料 的 隱 私 權 第 6.1 小 節 我 們 確 保 您 的 健 康 資 訊 得 到 保 護 聯 邦 與 州 均 有 法 律 保 護 您 的 醫 療 記 錄 與 個 人 健 康 資 料 的 隱 私 權 我 們 根 據 這 些 法 律 規 定 保 護 您 的 個 人 健 康 資 料 有 關 我 們 如 何 保 護 您 的 個 人 健 康 資 料 的 詳 細 資 訊, 請 到 本 手 冊 第 八 章 第 1.4 小 節 第 7 節 其 他 保 險 如 何 與 本 計 劃 一 起 使 用 第 7.1 小 節 如 果 您 還 有 其 他 保 險, 誰 應 該 先 付 款? 如 果 您 有 其 他 保 險 ( 比 如 僱 主 團 體 健 康 承 保 ), 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 訂 有 規 則 來 確 定 是 我 們 計 劃 還 是 您 的 其 他 保 險 應 該 先 付 款 首 先 付 款 的 保 險 稱 作 主 要 付 款 方 (primary payer), 直 至 達 到 其 承 保 限 額 第 二 位 付 款 的 稱 作 次 要 付 款 方 (secondary payer), 只 需 支 付 主 要 付 款 方 留 下 不 予 承 保 的 費 用 次 要 付 款 方 不 一 定 會 支 付 遺 留 下 來 沒 有 獲 得 承 保 的 所 有 費 用 以 下 規 定 使 用 於 僱 主 或 工 會 團 體 保 健 計 劃 的 承 保 : 如 果 您 有 退 休 承 保, 由 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 首 先 付 款 如 果 您 的 團 體 保 健 計 劃 承 保 是 來 自 於 您 或 家 人 目 前 的 工 作, 則 誰 先 付 款 取 決 於 您 的 年 齡 僱 主 的 規 模 大 小 以 及 您 能 享 有 老 人 醫 療 保 險 是 因 為 年 齡 還 是 傷 殘 或 患 有 末 期 腎 病 (ESRD): o 如 果 您 年 齡 未 滿 65 歲 但 身 有 殘 障, 而 您 或 您 的 家 人 仍 然 工 作, 如 果 僱 主 有 100 名 或 100 名 以 上 僱 員 或 者 多 僱 主 計 劃 中 有 至 少 一 個 僱 主 有 100 名 以 上 僱 員, 則 您 的 團 體 保 健 計 劃 先 付 o 如 果 您 已 經 年 滿 65 歲, 而 您 或 您 的 配 偶 仍 然 工 作, 如 果 僱 主 有 20 名 或 20 名 以 上 僱 員 或 者 多 僱 主 計 劃 中 有 至 少 一 個 僱 主 有 20 名 以 上 僱 員, 則 您 的 團 體 保 健 計 劃 先 付 如 果 您 是 因 為 患 有 末 期 腎 病 才 享 有 老 人 醫 療 保 險, 在 您 開 始 符 合 老 人 醫 療 保 險 的 資 格 後 最 初 30 個 月 應 由 您 的 團 體 保 健 計 劃 先 付 以 下 這 些 類 別 的 承 保 一 般 應 該 先 付 與 其 類 別 相 關 的 服 務 : 無 過 失 保 險 ( 包 括 汽 車 保 險 ) 責 任 險 ( 包 括 汽 車 保 險 ) 礦 工 黑 肺 福 利 工 傷 賠 償

31 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 12 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 服 務, 醫 療 補 助 與 軍 人 健 康 保 險 (TRICARE) 永 遠 不 會 先 付 它 們 只 能 在 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 與 / 或 僱 主 團 體 保 健 計 劃 付 款 之 後 才 付 如 果 您 有 其 他 保 險, 請 告 知 您 的 醫 生 醫 院 與 藥 房 如 果 您 對 誰 先 付 款 有 任 何 問 題 或 者 需 要 更 新 您 的 其 他 保 險 計 劃 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 您 可 能 需 要 將 您 的 計 劃 會 員 卡 號 碼 告 知 您 的 其 他 保 險 ( 在 您 確 認 它 們 是 甚 麼 機 構 之 後 ), 以 便 您 的 賬 單 能 夠 及 時 支 付 無 誤

32 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 13 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源

33 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 14 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 1 節 第 2 節 第 3 節 第 4 節 第 5 節 第 6 節 第 7 節 第 8 節 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 聯 絡 資 訊 ( 如 何 與 我 們 聯 絡 包 括 如 何 聯 絡 本 計 劃 的 會 員 服 務 部 ) 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 ( 如 何 直 接 向 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 計 劃 求 助 與 索 取 資 訊 )...24 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 ( 免 費 幫 助 資 訊 與 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 問 題 解 答 )...25 品 質 改 進 組 織 ( 由 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 支 付 費 用, 負 責 檢 查 為 享 有 老 人 醫 療 保 險 人 士 提 供 的 護 理 的 品 質 ) 社 會 安 全 局 醫 療 補 助 ( 聯 邦 與 州 的 聯 合 計 劃, 旨 在 幫 助 某 些 收 入 與 經 濟 來 源 有 限 的 人 士 解 決 醫 療 費 用 問 題 ) 幫 助 人 們 支 付 處 方 配 藥 費 用 的 計 劃 資 訊 如 何 聯 絡 鐵 路 退 休 管 理 委 員 會... 32

34 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 15 第 1 節 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 聯 絡 資 訊 ( 如 何 與 我 們 聯 絡 包 括 如 何 聯 絡 本 計 劃 的 會 員 服 務 部 ) 如 何 聯 絡 我 們 計 劃 的 會 員 服 務 部 如 需 協 助 申 報 費 用 賬 單 或 有 關 於 會 員 卡 的 問 題, 請 致 電 或 寫 信 給 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 會 員 服 務 部 我 們 會 很 樂 意 幫 助 您 聯 絡 方 式 會 員 服 務 部 聯 絡 資 訊 致 電 : 致 電 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 會 員 服 務 部 還 可 為 不 能 講 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 服 務 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 (TTY) 此 電 話 號 碼 需 要 使 用 特 殊 的 電 訊 設 備, 只 供 有 聽 力 或 語 言 困 難 的 人 士 使 用 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 寫 信 寄 到 : Healthfirst Medicare Plan Member Services P.O. Box 5165 New York, NY webmaster@healthfirst.org 網 址 :

35 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 16 要 求 就 您 的 醫 療 護 理 作 出 承 保 決 定 時 如 何 與 我 們 聯 絡 承 保 決 定 是 我 們 就 有 關 您 的 福 利 與 承 保 或 我 們 有 關 為 您 的 醫 療 服 務 支 付 多 少 費 用 作 出 的 決 定 有 關 要 求 對 您 的 醫 療 護 理 作 出 承 保 裁 決 的 詳 細 資 訊, 請 見 第 九 章 ( 如 果 您 有 問 題 或 者 需 要 投 訴 ( 承 保 裁 決 上 訴 投 訴 ) 怎 麼 辦 ) 如 果 您 對 我 們 的 承 保 決 定 程 序 有 疑 問, 可 給 我 們 來 電 聯 絡 方 式 致 電 : 醫 療 護 理 承 保 決 定 聯 絡 資 訊 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 週 一 至 週 五 上 午 8 時 30 分 至 下 午 5 時 30 分 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 (TTY) 此 電 話 號 碼 需 要 使 用 特 殊 的 電 訊 設 備, 只 供 有 聽 力 或 語 言 困 難 的 人 士 使 用 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 寫 信 寄 到 : 網 址 : Healthfirst Medicare Plan Medical Management Department P.O. Box 5166 New York, NY