LIP 2016 ANOC-EOC Chinese

Transcription

1 年 度 福 利 更 動 通 告 承 保 證 書 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 Life Improvement Plan (HMO SNP) 紐 約 市 拿 索 郡 及 威 徹 斯 特 郡 2016 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日 H H3359_LGL16_01ch 021 Accepted

2 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 提 供 的 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) Healthfirst Life Improvement Plan (HMO SNP) 由 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 (Healthfirst Medicare Plan) 提 供 2016 年 度 福 利 更 動 通 告 您 目 前 註 冊 參 加 的 是 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 明 年 本 計 劃 的 費 用 與 福 利 將 會 有 一 些 更 動 本 手 冊 將 告 訴 您 有 哪 些 更 動 其 他 資 料 來 源 本 資 訊 有 其 他 語 言 版 本 供 免 費 索 取 更 多 資 訊 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 部, 電 話 號 碼 是 ( 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 TDD/TTY ) 服 務 時 間 每 週 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 會 員 服 務 部 還 可 為 不 能 講 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 服 務 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are 7 days a week from 8am to 8pm. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro número de Servicios a los Miembros al para obtener más información. (Los usuarios de TDD/TTY deben llamar al ). El horario de atención incluye los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios a los Miembros dispone de servicios gratuitos de interpretación de idiomas para las personas que no hablan inglés. 本 資 訊 亦 可 以 其 他 形 式 提 供, 包 括 盲 文 和 大 字 印 本 等 如 果 您 需 要 以 其 他 形 式 或 語 言 提 供 計 劃 資 訊, 請 用 上 列 電 話 號 碼 與 會 員 服 務 部 聯 絡 關 於 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 以 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 (Healthfirst Medicare Plan) 的 名 稱 運 營 的 管 理 式 保 健 公 司 (Managed Health, Inc.) 提 供 與 聯 邦 政 府 簽 有 合 約 的 管 理 式 保 健 計 劃 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 與 紐 約 州 醫 療 補 助 計 劃 簽 有 關 於 第 一 保 健 惠 康 護 理 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 合 約 以 及 關 於 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 福 利 協 調 協 議 能 否 註 冊 參 加 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 取 決 於 政 府 合 約 是 否 續 延 在 本 手 冊 中 如 果 提 到 我 們 或 我 們 的, 指 的 就 是 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 如 果 提 到 本 計 劃 或 我 們 的 計 劃 指 的 就 是 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014) H3359_LGL16_01ch 021 Accepted

3 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 1 考 慮 您 明 年 的 老 人 醫 療 保 險 承 保 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 會 容 許 您 更 換 您 的 老 人 醫 療 保 險 保 健 與 配 藥 承 保 重 要 的 是, 您 每 年 秋 季 應 該 檢 查 一 下 您 的 承 保, 確 保 明 年 還 能 滿 足 您 的 需 要 您 需 要 做 的 重 要 事 項 : o 檢 查 一 下 我 們 的 福 利 與 費 用 的 更 動 情 況, 看 看 這 些 更 動 是 否 會 影 響 到 您 這 些 更 動 是 否 影 響 到 您 所 使 用 的 服 務? 重 要 的 是, 您 應 該 檢 查 一 下 福 利 與 費 用 的 更 動 情 況, 確 保 這 些 福 利 與 費 用 明 年 對 您 仍 然 可 行 請 看 第 一 與 第 二 部 份 有 關 您 的 計 劃 的 福 利 與 費 用 更 動 情 況 的 資 訊 o 檢 查 一 下 我 們 的 處 方 配 藥 承 保 的 更 動 情 況, 看 看 這 些 更 動 是 否 會 影 響 到 您 您 的 藥 物 是 否 仍 然 得 到 承 保? 它 們 是 否 挪 到 了 其 他 藥 物 層 次? 您 是 否 仍 然 可 以 到 同 樣 的 藥 房 去 配 藥? 重 要 的 是, 您 應 該 檢 查 一 下 更 動 情 況, 確 保 我 們 的 配 藥 承 保 明 年 對 您 仍 然 可 行 請 看 第 一 部 份 有 關 我 們 處 方 配 藥 承 保 更 動 情 況 的 資 訊 o 檢 查 一 下 您 的 醫 生 與 其 他 服 務 提 供 者 明 年 是 否 還 會 留 在 我 們 的 網 絡? 您 的 醫 生 還 在 我 們 的 網 絡 嗎? 您 所 使 用 的 醫 院 或 其 他 服 務 提 供 者 呢? 請 看 第 一 部 份 有 關 我 們 的 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南 的 資 訊 o 考 慮 一 下 您 的 總 體 醫 療 護 理 費 用 情 況 您 自 己 要 為 各 種 服 務 與 您 經 常 使 用 的 處 方 藥 物 支 付 多 少? 您 要 支 付 多 少 保 費? 您 要 支 付 的 費 用 總 額 與 其 他 老 人 醫 療 保 險 承 保 選 擇 相 比 較 是 高 還 是 低? o 考 慮 一 下 您 如 果 留 在 我 們 的 計 劃 是 否 會 覺 得 滿 意? 如 果 您 打 算 留 在 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ): 如 果 您 明 年 想 要 留 在 我 們 的 計 劃, 那 麼 很 簡 單 - 您 不 需 要 採 取 任 何 行 動 如 果 您 不 作 任 何 更 改, 您 將 自 動 註 冊 留 在 我 們 的 計 劃 如 果 您 決 定 要 轉 換 計 劃 : 如 果 您 確 定 其 他 承 保 能 夠 更 好 地 滿 足 您 的 需 要, 您 可 以 在 任 何 時 候 轉 換 計 劃 如 果 您 轉 到 新 的 計 劃, 您 新 的 承 保 將 在 您 提 出 轉 換 計 劃 要 求 之 後 下 一 個 月 份 的 第 一 天 開 始 如 要 瞭 解 有 關 您 的 選 擇 的 詳 細 情 況, 請 參 見 3.2 小 節

4 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 年 重 要 費 用 概 覽 下 列 圖 表 對 在 幾 個 重 要 方 面 對 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2015 年 與 2016 年 的 費 用 作 了 對 比 請 注 意, 這 只 是 更 動 情 況 的 摘 要 重 要 的 是 您 要 閱 讀 本 福 利 更 動 通 告 的 其 他 部 份, 並 查 看 所 附 的 承 保 證 書 (Evidence of Coverage), 瞭 解 其 他 福 利 或 費 用 的 更 動 是 否 影 響 到 您 費 用 2015 ( 今 年 ) 2016 ( 明 年 ) 計 劃 的 月 費 * * 您 的 保 費 可 能 高 於 或 低 於 此 一 數 額 詳 情 請 見 第 1.1 小 節 根 據 您 的 收 入 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 下 列 數 額 : $0 或 $36.00 根 據 您 的 收 入 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 下 列 數 額 : $0 或 $39.00 醫 生 診 所 就 診 醫 院 住 院 包 括 住 院 重 症 護 理 住 院 復 健 護 理 長 期 護 理 醫 院 及 其 他 醫 院 住 院 服 務 醫 院 住 院 護 理 從 您 根 據 醫 囑 被 正 式 收 進 醫 院 之 日 開 始 您 出 院 的 前 一 天 是 您 住 院 的 最 後 一 天 ( 除 非 醫 療 補 助 或 任 何 第 三 方 為 您 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 份 保 費, 否 則 您 自 己 必 須 繼 續 支 付 該 項 保 費 ) 主 治 醫 生 門 診 : 每 次 門 診 $0 定 額 手 續 費 專 科 醫 生 門 診 : 每 次 門 診 $0 定 額 手 續 費 根 據 您 的 收 入 與 醫 療 補 助 資 格 層 級, 您 支 付 $0 或 : 第 1 至 第 6 天 : 每 天 $289 第 7 天 及 其 後 : 每 天 $0 ( 除 非 醫 療 補 助 或 任 何 第 三 方 為 您 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 份 保 費, 否 則 您 自 己 必 須 繼 續 支 付 該 項 保 費 ) 主 治 醫 生 門 診 : 每 次 門 診 $0 定 額 手 續 費 專 科 醫 生 門 診 : 每 次 門 診 $0 定 額 手 續 費 根 據 您 的 收 入 與 醫 療 補 助 資 格 層 級, 您 支 付 $0 或 : 第 1 至 第 6 天 : 每 天 $360 第 7 天 及 其 後 : 每 天 $0

5 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 3 費 用 2015 ( 今 年 ) 2016 ( 明 年 ) D 部 份 處 方 配 藥 承 保 ( 詳 情 請 見 第 1.6 小 節 ) 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 下 列 費 用 分 攤 數 額 : 自 付 扣 除 金 (Deductible): $0 或 最 高 達 $320 初 始 承 保 階 段 費 用 分 攤 : 藥 物 第 一 層 次 : - $0 定 額 手 續 費 或 - $1.20 定 額 手 續 費 或 - $2.65 定 額 手 續 費 或 最 多 - 25% 共 同 保 險 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 下 列 費 用 分 攤 數 額 : 自 付 扣 除 金 (Deductible): $0 或 最 高 達 $360 初 始 承 保 階 段 費 用 分 攤 : 藥 物 第 一 層 次 : - $0 定 額 手 續 費 或 - $1.20 定 額 手 續 費 或 - $2.95 定 額 手 續 費 或 最 多 - 25% 共 同 保 險 所 有 其 他 藥 物 : - $0 定 額 手 續 費 或 - $3.60 定 額 手 續 費 或 - $6.60 定 額 手 續 費 或 最 多 所 有 其 他 藥 物 : - $0 定 額 手 續 費 或 - $3.60 定 額 手 續 費 或 - $7.40 定 額 手 續 費 或 最 多 自 付 費 用 最 高 限 額 這 是 您 將 要 為 A 部 份 與 B 部 份 承 保 服 務 支 付 的 最 高 額 度 - 25% 共 同 保 險 - 25% 共 同 保 險 $3,400 $3,400 ( 詳 情 請 見 第 1.2 小 節 )

6 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 年 度 福 利 更 動 通 告 目 錄 考 慮 您 明 年 的 老 人 醫 療 保 險 承 保 年 重 要 費 用 概 覽... 2 第 一 部 份 : 明 年 福 利 與 費 用 的 更 動 情 況... 5 第 1.1 小 節 月 費 更 動 情 況... 5 第 1.2 小 節 第 1.3 小 節 第 1.4 小 節 第 1.5 小 節 第 1.6 小 節 您 的 自 付 費 用 最 高 限 額 更 動 情 況... 5 服 務 提 供 者 網 絡 更 動 情 況... 6 藥 房 網 絡 更 動 情 況... 6 醫 療 服 務 福 利 與 費 用 更 動 情 況... 6 D 部 份 處 方 配 藥 承 保 更 動 情 況... 8 第 二 部 份 : 其 他 更 動 第 三 部 份 : 決 定 選 擇 哪 一 項 計 劃 第 3.1 小 節 如 果 您 想 要 留 在 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )...10 第 3.2 小 節 如 果 您 想 要 轉 換 計 劃 第 四 部 份 : 轉 換 計 劃 的 截 止 日 期 第 五 部 份 : 免 費 提 供 有 關 老 人 醫 療 保 險 諮 詢 的 計 劃 第 六 部 份 : 幫 助 支 付 處 方 配 藥 費 用 的 計 劃 第 七 部 份 : 您 有 甚 麼 問 題 嗎? 第 7.1 小 節 如 何 向 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 求 助...13 第 7.2 小 節 第 7.3 小 節 如 何 向 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 求 助 如 何 向 醫 療 補 助 計 劃 求 助... 13

7 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 5 第 一 部 份 明 年 福 利 與 費 用 的 更 動 情 況 第 1.1 小 節 月 費 更 動 情 況 費 用 2015 ( 今 年 ) 2016 ( 明 年 ) 月 費 ( 除 非 醫 療 補 助 為 您 支 付 您 的 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 的 保 費, 否 則, 您 還 必 須 繼 續 支 付 該 部 份 保 費 ) 根 據 您 的 收 入 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 下 列 數 額 : $0 或 最 高 $36.00 ( 除 非 醫 療 補 助 或 任 何 第 三 方 為 您 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 份 保 費, 否 則 您 自 己 必 須 繼 續 支 付 該 項 保 費 ) 根 據 您 的 收 入 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 下 列 數 額 : $0 或 最 高 $39.00 ( 除 非 醫 療 補 助 或 任 何 第 三 方 為 您 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 份 保 費, 否 則 您 自 己 必 須 繼 續 支 付 該 項 保 費 ) 如 果 您 必 須 支 付 延 緩 註 冊 罰 款, 您 每 月 的 計 劃 保 費 會 較 高 如 果 您 失 去 您 的 低 收 入 補 貼 ( 額 外 補 助 ), 您 必 須 保 持 您 的 D 部 份 承 保, 否 則 如 果 將 來 您 選 擇 註 冊 參 加 D 部 份 承 保, 您 就 可 能 被 課 以 罰 款 如 果 您 最 近 的 稅 表 上 申 報 的 收 入 較 高 ( 達 到 或 超 過 $85,000), 您 每 月 可 能 要 為 您 的 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 承 保 直 接 向 政 府 支 付 額 外 的 數 額 如 果 您 獲 得 額 外 補 助 支 付 您 的 處 方 配 藥 費 用, 您 的 每 月 計 劃 保 費 將 會 較 低 第 1.2 小 節 您 的 自 付 費 用 最 高 限 額 更 動 情 況 為 了 保 護 您, 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 規 定 所 有 保 健 計 劃 都 要 對 您 在 年 度 之 內 自 己 應 該 支 付 多 少 設 定 限 額 此 項 限 制 稱 作 自 付 費 用 最 高 限 額 如 果 您 達 到 了 自 付 費 用 的 最 高 限 額, 在 年 度 剩 餘 時 間 內 您 一 般 無 需 再 為 A 部 份 與 B 部 份 承 保 服 務 支 付 任 何 自 付 費 用 費 用 2015 ( 今 年 ) 2016 ( 明 年 ) 自 付 費 用 最 高 限 額 由 於 我 們 的 會 員 還 同 時 得 到 醫 療 補 助 的 援 助, 因 此 很 少 會 有 會 員 會 達 到 自 付 費 用 最 高 限 額 獲 得 承 保 的 醫 療 服 務, 您 所 支 付 的 費 用 ( 諸 如 定 額 手 續 費 與 自 付 扣 除 金 等 ) 亦 可 計 入 您 的 最 高 自 付 費 用 總 額 您 的 計 劃 保 費 及 為 處 方 藥 物 支 付 的 費 用 不 能 計 入 您 的 自 付 費 用 最 高 限 額 $3,400 您 為 A 部 份 與 B 部 份 承 保 服 務 支 付 了 $3,400 自 付 費 用 之 後, 該 日 曆 年 度 的 剩 餘 時 日 中 A 部 份 與 B 部 份 承 保 的 服 務 您 無 需 付 費 $3,400 您 為 A 部 份 與 B 部 份 承 保 服 務 支 付 了 $3,400 自 付 費 用 之 後, 該 日 曆 年 度 的 剩 餘 時 日 中 A 部 份 與 B 部 份 承 保 的 服 務 您 無 需 付 費

8 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 6 第 1.3 小 節 服 務 提 供 者 網 絡 更 動 情 況 明 年 我 們 的 醫 生 網 絡 也 有 更 動 最 新 的 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南 可 在 我 們 的 網 站 上 查 到, 網 址 是 您 亦 可 致 電 會 員 服 務 部 詢 問 服 務 提 供 者 的 最 新 資 訊 或 要 求 我 們 給 您 郵 寄 一 份 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南 請 查 看 一 下 2016 年 的 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南, 瞭 解 您 的 服 務 提 供 者 ( 主 治 醫 生 專 科 醫 生 醫 院 等 ) 是 否 屬 於 我 們 的 網 絡 重 要 的 是 您 要 知 道, 年 度 之 內 我 們 可 能 會 對 作 為 您 的 計 劃 組 成 部 份 的 醫 院 醫 生 與 專 科 醫 生 ( 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 ) 作 出 更 動 您 的 醫 療 服 務 護 理 服 務 提 供 者 可 能 會 出 於 種 種 原 因 離 開 您 的 計 劃, 但 是 如 果 您 的 醫 生 或 專 科 醫 生 真 的 離 開 您 的 計 劃, 您 會 有 如 下 概 略 說 明 的 某 些 權 利 與 保 障 : 儘 管 年 度 之 內 我 們 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 網 絡 可 能 會 變 動, 但 是 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 規 定 我 們 必 須 有 符 合 資 質 的 醫 生 與 專 科 醫 生 不 間 斷 地 為 您 提 供 服 務 只 要 有 可 能, 我 們 會 提 前 至 少 30 天 通 知 您 您 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 即 將 離 開 我 們 的 計 劃, 讓 您 能 有 足 夠 的 時 間 選 擇 新 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 我 們 會 協 助 您 選 擇 一 名 新 的 符 合 資 質 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 繼 續 管 理 您 的 保 健 護 理 需 求 如 果 您 仍 然 在 接 受 治 療, 您 有 權 要 求, 而 我 們 則 會 與 您 通 力 合 作, 確 保 您 正 在 接 受 的 醫 療 上 必 需 的 治 療 不 會 中 斷 如 果 您 認 為 我 們 沒 有 為 您 提 供 符 合 資 質 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 來 取 代 您 先 前 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者, 或 者 如 果 您 的 醫 療 護 理 沒 有 得 到 適 當 的 管 理, 您 有 權 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 如 果 您 瞭 解 到 您 的 醫 生 或 專 科 醫 生 即 將 離 開 您 的 計 劃, 請 與 我 們 聯 絡, 以 便 我 們 能 夠 協 助 您 找 到 新 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 來 管 理 您 的 醫 療 護 理 第 1.4 小 節 藥 房 網 絡 更 動 情 況 您 為 處 方 藥 物 支 付 的 數 額 可 能 要 看 您 是 在 哪 一 家 藥 房 配 藥 老 人 醫 療 保 險 配 藥 計 劃 有 藥 房 網 絡 大 多 數 情 況 下, 您 的 處 方 藥 物 只 有 到 我 們 的 網 絡 藥 房 配 藥 方 可 獲 得 承 保 2016 年 我 們 的 網 絡 更 動 情 況 超 乎 尋 常 最 新 的 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南 可 在 我 們 的 網 站 上 查 到, 網 址 是 您 亦 可 致 電 會 員 服 務 部 詢 問 服 務 提 供 者 的 最 新 資 訊 或 要 求 我 們 給 您 郵 寄 一 份 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南 我 們 強 烈 建 議 您 查 閱 您 目 前 的 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南, 瞭 解 您 的 藥 房 是 否 仍 然 屬 於 我 們 的 網 絡 第 1.5 小 節 您 的 醫 療 服 務 福 利 與 費 用 更 動 情 況 請 注 意, 本 年 度 福 利 更 動 通 告, 告 訴 您 的 只 是 您 的 老 人 醫 療 保 險 福 利 與 費 用 有 甚 麼 更 動 明 年 我 們 將 更 動 某 些 醫 療 服 務 的 承 保 下 文 的 資 訊 對 這 些 更 動 作 了 說 明 有 關 這 些 服 務 的 承 保 與 費 用, 詳 情 請 見 您 2016 年 承 保 證 書 (Evidence of Coverage) 的 第 四 章 福 利 圖 表 ( 甚 麼 獲 得 承 保 及 您 應 該 支 付 多 少 費 用 ) 在 本 信 封 內 我 們 給 您 附 上 了 一 份 承 保 證 書

9 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 7 費 用 2015 ( 今 年 ) 2016 ( 明 年 ) 醫 院 住 院 護 理 住 院 精 神 健 康 護 理 專 業 護 理 設 施 (SNF) 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 $0 或 : ( 每 次 住 院 ) 第 1 至 第 6 天 : 每 天 $289 第 7 天 及 其 後 : 每 天 $0 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 $0 或 : ( 每 次 住 院 ) 第 1 至 第 6 天 : 每 天 $254 第 7 天 及 其 後 : 每 天 $0 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 $0 或 : ( 每 次 住 院 ) 第 1 至 第 20 天 : 每 天 $25 第 21 至 第 45 天 : 每 天 $ 第 46 至 第 100 天 : 每 天 $0 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 $0 或 : ( 每 次 住 院 ) 第 1 至 第 6 天 : 每 天 $360 第 7 天 及 其 後 : 每 天 $0 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 $0 或 : ( 每 次 住 院 ) 第 1 至 第 6 天 : 每 天 $325 第 7 天 及 其 後 : 每 天 $0 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 $0 或 : ( 每 次 住 院 ) 第 1 至 第 20 天 : 每 天 $25 第 21 至 第 100 天 : 每 天 $160 急 診 服 務 20% 共 同 保 險, 最 多 支 付 $65 $75 定 額 手 續 費 緊 急 護 理 20% 共 同 保 險 $35 定 額 手 續 費 全 世 界 範 圍 內 的 急 診 服 務 / 緊 急 護 理 承 保 20% 共 同 保 險, 最 多 支 付 $65 $75 定 額 手 續 費 交 通 每 年 16 次 ( 往 返 ) 每 年 16 次 ( 單 程 ) 針 灸 自 選 藥 物 與 用 品 每 年 12 次 針 灸 治 療, 必 須 由 持 有 證 書 的 第 一 保 健 網 絡 內 服 務 提 供 者 提 供 在 網 絡 藥 房 購 買 第 一 保 健 核 准 的 非 處 方 自 選 藥 物 與 保 健 相 關 用 品 全 額 承 保 每 年 最 高 可 達 $540( 每 個 月 $45) 每 年 15 次 針 灸 治 療, 必 須 由 持 有 證 書 的 第 一 保 健 網 絡 內 服 務 提 供 者 提 供 在 網 絡 藥 房 購 買 第 一 保 健 核 准 的 非 處 方 自 選 藥 物 與 保 健 相 關 用 品 全 額 承 保 每 年 最 高 可 達 $480 ( 每 個 月 $40) 助 聽 器 每 三 年 最 高 達 $2,000 每 三 年 最 高 達 $1,000

10 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 8 第 1.6 小 節 D 部 份 處 方 配 藥 承 保 更 動 情 況 對 我 們 的 藥 物 目 錄 所 作 的 更 動 我 們 的 承 保 藥 物 目 錄 稱 作 處 方 藥 一 覽 表 (Formulary) 或 藥 物 目 錄 (Drug List) 在 本 信 封 內 給 您 寄 來 了 一 份 我 們 的 藥 物 目 錄 我 們 對 我 們 的 藥 物 目 錄 作 出 了 更 動, 其 中 包 括 對 我 們 所 承 保 藥 物 的 更 動 及 適 用 於 我 們 對 某 些 藥 物 承 保 的 限 制 等 方 面 的 更 動 請 查 看 一 下 藥 物 目 錄, 確 保 您 的 藥 物 明 年 能 夠 得 到 承 保, 並 瞭 解 是 否 有 任 何 限 制 如 果 您 受 到 藥 物 更 動 的 影 響, 您 可 以 : 與 您 的 醫 生 ( 或 其 他 開 具 處 方 的 人 ) 一 起 要 求 本 計 劃 作 出 例 外 處 理, 承 保 該 藥 物 m 如 要 瞭 解 您 應 該 如 何 要 求 作 出 例 外 處 理, 請 見 您 的 承 保 證 書 第 九 章 ( 如 果 您 有 問 題 或 需 要 投 訴 怎 麼 辦 ) 或 致 電 會 員 服 務 部 與 您 的 醫 生 ( 或 開 具 處 方 者 ) 一 起 尋 找 一 種 我 們 承 保 的 其 他 藥 物 您 可 以 致 電 會 員 服 務 部 索 取 治 療 同 樣 症 狀 的 承 保 藥 物 目 錄 在 計 劃 年 度 或 承 保 的 最 初 90 天 期 間, 某 些 情 況 下 我 們 會 承 保 處 方 藥 一 覽 表 上 沒 有 的 藥 物 一 次 性 臨 時 用 量 ( 如 要 瞭 解 您 何 時 能 夠 獲 得 臨 時 供 應 以 及 如 何 提 出 要 求, 請 見 承 保 證 書 第 五 章 第 5.2 小 節 ) 在 您 獲 得 一 種 藥 物 的 臨 時 供 應 期 間, 您 應 該 與 您 的 醫 生 商 量, 確 定 在 臨 時 用 藥 用 完 之 後 怎 麼 辦 您 可 以 轉 用 本 計 劃 承 保 的 另 一 種 藥, 或 是 向 計 劃 請 求 例 外 處 理, 以 承 保 您 目 前 使 用 的 藥 如 果 您 2015 年 獲 准 對 處 方 藥 一 覽 表 作 出 例 外 處 理, 該 項 例 外 處 理 會 在 承 保 裁 決 核 准 信 函 中 註 明 的 承 保 終 止 日 期 終 止 處 方 配 藥 費 用 的 更 動 請 注 意 : 如 果 您 已 經 參 加 某 項 計 劃 幫 助 您 支 付 配 藥 費 用 ( 額 外 補 助 ), 有 關 D 部 份 處 方 配 藥 費 用 的 資 訊 可 能 不 一 定 適 用 於 您 我 們 另 外 給 您 寄 來 一 個 插 頁, 稱 作 有 關 獲 得 額 外 補 助 支 付 處 方 配 藥 費 用 人 士 的 承 保 證 書 附 加 條 款 (Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs, 亦 稱 低 收 入 補 貼 附 加 條 款 或 低 收 入 附 加 條 款 ), 告 知 有 關 您 的 配 藥 費 用 情 況 如 果 您 得 到 額 外 補 助, 但 是 到 9 月 30 日 還 沒 有 收 到 該 插 頁, 請 給 會 員 服 務 部 來 電 索 取 低 收 入 附 加 條 款 電 話 號 碼 可 在 本 手 冊 的 第 7.1 小 節 找 到 配 藥 分 為 四 個 付 款 階 段 您 為 一 種 D 部 份 藥 物 支 付 多 少 數 額 取 決 於 您 是 處 於 哪 一 個 配 藥 付 款 階 段 ( 有 關 這 些 付 款 階 段 的 詳 細 資 訊, 可 參 閱 您 的 承 保 證 書 第 六 章 第 二 節 ) 下 列 資 訊 顯 示 前 兩 個 階 段 年 度 自 付 扣 除 金 階 段 與 初 始 承 保 階 段 明 年 的 更 動 情 況 ( 大 多 數 人 都 不 會 達 到 另 外 兩 個 階 段 承 保 缺 口 階 段 或 災 難 承 保 階 段 如 要 瞭 解 您 在 這 些 階 段 費 用 的 資 訊, 請 參 閱 您 的 福 利 概 覽 或 承 保 證 書 第 六 章 第 6 與 第 7 節 )

11 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 9 自 付 扣 除 金 階 段 的 更 動 情 況 階 段 2015 ( 今 年 ) 2016 ( 明 年 ) 第 一 階 段 : 年 度 自 付 扣 除 金 階 段 在 這 一 階 段, 您 支 付 您 的 D 部 份 藥 物 的 全 部 費 用, 直 到 您 達 到 年 度 自 付 扣 除 金 限 額 自 付 扣 除 金 數 額 是 $320 根 據 您 所 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 的 自 付 扣 除 金 為 $0 或 $66 ( 如 要 瞭 解 您 的 自 付 扣 除 金 是 多 少, 請 參 見 另 外 的 低 收 入 補 貼 附 加 條 款 (LIS Rider) 插 頁 ) 自 付 扣 除 金 數 額 是 $360 根 據 您 所 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 的 自 付 扣 除 金 數 額 為 $0 或 $74 ( 如 要 瞭 解 您 的 自 付 扣 除 金 是 多 少, 請 參 見 另 外 的 低 收 入 補 貼 附 加 條 款 (LIS Rider) 插 頁 ) 您 的 初 始 承 保 階 段 分 攤 費 用 更 動 情 況 如 要 瞭 解 定 額 手 續 費 與 共 同 保 險 如 何 運 作, 請 查 閱 承 保 證 書 第 六 章 第 1.2 小 節 您 可 能 為 您 的 承 保 服 務 支 付 的 自 付 費 用 類 別 階 段 2015 ( 今 年 ) 2016 ( 明 年 ) 第 二 階 段 : 初 始 承 保 階 段 在 您 付 清 了 年 度 自 付 扣 除 金 數 額 之 後, 您 便 進 入 初 始 承 保 階 段 在 這 一 階 段, 本 計 劃 支 付 其 應 該 為 您 的 承 保 藥 物 費 用 的 分 攤 份 額, 您 則 支 付 您 的 分 攤 份 額 這 一 排 列 出 的 是 您 在 網 絡 藥 房 配 處 方 藥 時 一 個 月 (30 天 ) 用 量 的 費 用 有 關 長 期 用 量 或 郵 購 處 方 配 藥 等 方 面 的 資 訊, 請 參 見 您 的 承 保 證 書 第 六 章 第 5 節 我 們 挪 動 了 我 們 的 藥 物 目 錄 上 一 些 藥 物 的 層 次 如 要 瞭 解 您 的 藥 物 是 否 挪 到 別 的 層 次, 請 查 看 藥 物 目 錄 您 以 標 準 分 攤 費 用 在 網 絡 藥 房 配 藥 時 一 個 月 用 量 的 費 用 : 副 廠 藥 : 您 最 多 支 付 費 用 總 額 的 25% 優 惠 原 廠 藥 : 您 最 多 支 付 費 用 總 額 的 25% 非 優 惠 原 廠 藥 : 您 最 多 支 付 費 用 總 額 的 25% 特 殊 藥 物 : 您 最 多 支 付 費 用 總 額 的 25% 在 您 的 配 藥 費 用 總 額 達 到 $2,960 之 後, 您 將 進 入 下 一 個 階 段 ( 承 保 缺 口 階 段 ) 您 以 標 準 分 攤 費 用 在 網 絡 藥 房 配 藥 時 一 個 月 用 量 的 費 用 : 副 廠 藥 : 您 最 多 支 付 費 用 總 額 的 25% 優 惠 原 廠 藥 : 您 最 多 支 付 費 用 總 額 的 25% 非 優 惠 原 廠 藥 : 您 最 多 支 付 費 用 總 額 的 25% 特 殊 藥 物 : 您 最 多 支 付 費 用 總 額 的 25% 在 您 的 配 藥 費 用 總 額 達 到 $3,310 之 後, 您 將 進 入 下 一 個 階 段 ( 承 保 缺 口 階 段 ) 承 保 缺 口 與 災 難 承 保 階 段 的 更 動 情 況 另 外 兩 個 承 保 階 段 承 保 缺 口 階 段 或 災 難 承 保 階 段 專 為 藥 物 費 用 超 高 的 人 設 定 大 多 數 人 都 不 會 達 到 承 保 缺 口 階 段 或 災 難 承 保 階 段 如 要 瞭 解 您 在 這 些 階 段 費 用 的 資 訊, 請 參 閱 您 的 福 利 概 覽 (Summary of Benefits) 或 承 保 證 書 第 六 章 第 6 與 第 7 節

12 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 10 第 二 部 份 其 他 更 動 費 用 2015 ( 今 年 ) 2016 ( 明 年 ) 職 能 治 療 物 理 治 療 與 語 言 治 療 的 事 前 授 權 需 第 一 保 健 醫 療 管 理 部 門 的 事 前 授 權 需 第 一 保 健 肌 肉 骨 骼 指 定 承 辦 商 OrthoNet 的 事 前 授 權 專 科 醫 生 服 務 / 其 他 醫 療 護 理 服 務 的 事 前 授 權 無 需 事 前 授 權 需 第 一 保 健 醫 療 管 理 部 門 的 事 前 授 權 第 三 部 份 決 定 選 擇 哪 一 項 計 劃 第 3.1 小 節 如 果 您 想 要 留 在 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 如 要 留 在 我 們 的 計 劃, 您 無 需 採 取 任 何 行 動 如 果 您 沒 有 註 冊 參 加 其 他 計 劃, 也 沒 有 轉 換 到 傳 統 老 人 醫 療 保 險, 您 將 自 動 註 冊 留 在 我 們 的 計 劃 成 為 2016 年 的 會 員 第 3.2 小 節 如 果 您 想 要 轉 換 計 劃 我 們 希 望 您 明 年 仍 然 是 我 們 的 會 員, 但 是 如 果 您 2016 年 想 要 轉 換 計 劃, 您 可 以 按 照 下 列 步 驟 辦 理 : 第 一 步 : 瞭 解 您 的 選 擇, 比 較 您 的 選 擇 您 可 以 參 加 其 他 老 人 醫 療 保 險 計 劃 -- 或 者 您 可 以 轉 回 傳 統 老 人 醫 療 保 險 如 果 您 轉 回 傳 統 老 人 醫 療 保 險, 您 將 需 要 決 定 是 參 加 老 人 醫 療 保 險 的 處 方 配 藥 計 劃 還 是 要 購 買 老 人 醫 療 保 險 輔 助 保 險 (Medigap 補 缺 保 險 ) 如 要 瞭 解 有 關 傳 統 老 人 醫 療 保 險 及 不 同 類 別 的 老 人 醫 療 保 險 計 劃 的 詳 情, 請 閱 讀 2016 年 版 的 老 人 醫 療 保 險 與 您 致 電 您 所 在 州 的 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 (State Health Insurance Assistance Program) ( 見 第 5 部 份 ) 或 致 電 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 ( 見 第 7.2 小 節 ) 您 亦 可 利 用 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 網 站 上 的 老 人 醫 療 保 險 計 劃 搜 尋 工 具 (Medicare Plan Finder) 搜 尋 您 居 住 地 區 計 劃 的 資 訊 登 錄 然 後 點 擊 Compare Drug and Health Plans ( 比 較 配 藥 計 劃 與 保 健 計 劃 ) 在 這 裡 您 可 以 找 到 有 關 老 人 醫 療 保 險 計 劃 的 費 用 承 保 與 品 質 評 級 此 處 提 醒 一 下, 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 還 有 其 他 老 人 醫 療 保 險 計 劃 提 供 其 他 這 些 計 劃 的 承 保 月 費 與 費 用 分 攤 可 能 會 不 同

13 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 11 第 二 步 : 變 更 您 的 承 保 如 要 更 換 到 其 他 老 人 醫 療 保 險 計 劃, 您 只 須 註 冊 參 加 該 新 計 劃 即 可 您 將 自 動 退 出 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 如 要 轉 回 傳 統 老 人 醫 療 保 險 並 參 加 一 項 處 方 配 藥 計 劃, 您 只 須 註 冊 參 加 新 的 配 藥 計 劃 即 可 您 將 自 動 退 出 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 如 要 轉 回 傳 統 老 人 醫 療 保 險 而 不 參 加 處 方 配 藥 計 劃, 您 必 須 : o o 給 我 們 寄 來 書 面 退 保 要 求 如 果 您 需 要 瞭 解 如 何 辦 理, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 可 在 本 手 冊 第 7.1 小 節 找 到 ) 或 者 您 亦 可 每 週 七 天 每 天 24 小 時 隨 時 聯 絡 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 要 求 退 出 計 劃, 電 話 號 碼 是 MEDICARE ( ) 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 : 第 四 部 份 轉 換 計 劃 的 截 止 日 期 因 為 您 同 時 符 合 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 的 資 格, 或 者 符 合 資 格 申 請 醫 療 補 助 提 供 的 老 人 醫 療 保 險 分 攤 費 用 補 助, 您 可 以 在 任 何 時 候 更 換 您 的 老 人 醫 療 保 險 承 保 您 可 以 在 任 何 時 候 轉 換 到 其 他 的 老 人 醫 療 保 險 健 保 計 劃 ( 是 否 另 加 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃 均 可 ) 或 轉 回 到 傳 統 老 人 醫 療 保 險 ( 是 否 另 加 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃 均 可 ) 第 五 部 份 免 費 提 供 有 關 老 人 醫 療 保 險 諮 詢 的 計 劃 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 ( 簡 稱 SHIP) 是 每 一 個 州 的 政 府 計 劃, 配 備 有 訓 練 有 素 的 專 業 諮 詢 人 員 在 紐 約 州, 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 的 名 稱 是 紐 約 州 醫 療 保 險 資 訊 諮 詢 與 協 助 計 劃 (The New York State Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program), 或 者 叫 HIICAP HIICAP 是 一 家 獨 立 機 構 ( 與 任 何 保 險 公 司 或 保 健 計 劃 均 無 關 聯 ) 它 是 從 聯 邦 政 府 取 得 報 酬, 專 門 為 享 有 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 福 利 的 人 士 免 費 提 供 當 地 健 康 保 險 諮 詢 的 州 政 府 計 劃 HIICAP 的 諮 詢 人 員 能 夠 幫 助 您 回 答 有 關 老 人 醫 療 保 險 的 疑 慮 或 問 題 他 們 能 夠 幫 助 您 理 解 您 的 老 人 醫 療 保 險 計 劃 選 擇, 回 答 您 有 關 如 何 轉 換 計 劃 的 問 題 您 可 以 撥 打 HIICAP 的 電 話 號 碼 您 可 以 瀏 覽 HIICAP 的 網 站 ( 瞭 解 更 多 有 關 該 機 構 的 資 訊

14 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 12 第 六 部 份 幫 助 支 付 處 方 配 藥 費 用 的 計 劃 您 可 能 符 合 資 格 獲 得 補 助 來 支 付 您 的 處 方 配 藥 費 用 補 助 的 方 式 有 兩 種 : 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 額 外 補 助 (Extra Help) 收 入 有 限 的 人 士 可 能 符 合 資 格 申 請 額 外 補 助 幫 助 支 付 處 方 配 藥 費 用 如 果 您 符 合 資 格, 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 可 能 支 付 最 高 達 您 的 配 藥 費 用 的 75% 或 更 多, 包 括 每 月 的 處 方 配 藥 保 費 年 度 自 付 扣 除 金 與 共 同 保 險 等 此 外, 符 合 資 格 的 人 士 也 不 會 有 承 保 缺 口 或 延 緩 註 冊 罰 款 許 多 人 都 符 合 資 格, 但 是 他 們 卻 對 此 一 無 所 知 如 要 瞭 解 您 是 否 符 合 資 格, 可 致 電 : o MEDICARE ( ) 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 , 服 務 時 間 每 週 七 天, 每 天 24 小 時 ; o 社 會 安 全 局, 電 話 號 碼 是 , 服 務 時 間 週 一 至 週 五 上 午 7 時 至 下 午 7 時 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 ( 申 請 ); 或 者 o 您 所 在 州 的 醫 療 補 助 辦 公 室 ( 申 請 ) 來 自 您 所 在 州 配 藥 補 助 計 劃 (state s pharmaceutical assistance program) 的 補 助 紐 約 州 有 一 項 計 劃 稱 作 耆 老 配 藥 保 險 計 劃 (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage program, 簡 稱 EPIC) 專 門 根 據 人 們 的 財 務 需 要 年 齡 或 醫 療 狀 況 幫 助 他 們 支 付 處 方 配 藥 費 用 如 要 瞭 解 該 計 劃 的 詳 細 情 況, 請 向 您 所 在 州 的 醫 療 保 險 協 助 計 劃 ( 該 機 構 的 名 稱 與 電 話 號 碼 見 本 手 冊 第 二 章 第 7 節 ) 查 詢 愛 滋 病 毒 / 愛 滋 病 (HIV/AIDS) 感 染 者 處 方 配 藥 分 攤 費 用 補 助? 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 (ADAP) 幫 助 確 保 攜 帶 HIV 病 毒 / 患 有 愛 滋 病 並 符 合 資 格 申 請 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 的 人 士 獲 得 能 夠 拯 救 其 生 命 的 愛 滋 病 用 藥 申 請 人 必 須 符 合 某 些 標 準, 包 括 州 居 住 證 明 以 及 HIV 病 毒 攜 帶 者 證 明 符 合 該 州 規 定 的 低 收 入 以 及 無 保 險 / 保 險 承 保 額 度 不 足 證 明 同 時 獲 得 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 (ADAP) 承 保 的 老 人 醫 療 保 險 D 部 份 處 方 藥 物 符 合 條 件 獲 得 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 (ADAP) 的 HIV 無 保 險 護 理 計 劃 (HIV Uninsured Care Programs) 處 方 配 藥 費 用 分 攤 補 助 如 要 瞭 解 資 格 條 件 的 標 準 承 保 藥 物 或 如 何 註 冊 參 加 該 項 計 劃, 請 致 電

15 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )2016 年 年 度 福 利 更 動 通 告 13 第 七 部 份 您 有 甚 麼 問 題 嗎? 第 7.1 小 節 如 何 向 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 求 助 您 有 甚 麼 問 題 嗎? 我 們 在 這 裡 為 您 提 供 幫 助 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 號 碼 是 ( 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 TTY ) 我 們 的 電 話 服 務 時 間 是 每 週 七 天 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 撥 打 這 些 電 話 號 碼 免 費 請 閱 讀 您 的 2016 年 承 保 證 書 (Evidence of Coverage) ( 其 中 有 關 於 明 年 的 福 利 與 費 用 的 詳 細 資 訊 ) 本 年 度 福 利 更 動 通 告 概 要 說 明 2016 年 您 的 福 利 與 費 用 的 更 動 情 況 如 要 瞭 解 詳 情, 請 參 閱 2016 年 的 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 承 保 證 書 該 承 保 證 書 是 您 的 計 劃 福 利 的 法 定 詳 細 說 明 承 保 證 書 說 明 了 您 有 哪 些 權 利 以 及 在 接 受 承 保 服 務 與 購 買 處 方 藥 物 時 應 該 遵 循 的 規 則 在 本 信 封 內 我 們 給 您 附 上 了 一 份 承 保 證 書 瀏 覽 我 們 的 網 站 您 亦 可 瀏 覽 我 們 的 網 站, 網 址 是 這 裡 提 醒 一 下, 我 們 的 網 站 上 有 關 於 我 們 的 服 務 提 供 者 網 絡 的 最 新 資 訊 ( 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南 ) 和 我 們 的 承 保 藥 物 目 錄 ( 處 方 藥 一 覽 表 / 藥 物 目 錄 ) 第 7.2 小 節 向 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 求 助 如 要 直 接 從 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 獲 得 資 訊 : 請 致 電 MEDICARE ( ) 您 可 每 週 七 天 每 天 24 小 時 隨 時 撥 打 MEDICARE( ) 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 瀏 覽 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 網 站 您 可 以 瀏 覽 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 網 站 ( 其 中 有 關 於 費 用 承 保 及 品 質 評 定 的 資 訊 來 幫 助 您 對 老 人 醫 療 保 險 計 劃 進 行 比 較 您 可 利 用 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 網 站 上 的 老 人 醫 療 保 險 計 劃 搜 尋 工 具 (Medicare Plan Finder) 搜 尋 您 居 住 地 區 計 劃 的 資 訊 ( 如 要 查 看 各 項 計 劃 的 資 訊, 請 到 點 擊 Find health & drug plans ( 搜 尋 健 保 與 配 藥 計 劃 ) 閱 讀 2016 年 版 的 老 人 醫 療 保 險 與 您 (Medicare & You 2016) 手 冊 您 可 以 閱 讀 2016 年 版 的 老 人 醫 療 保 險 與 您 (Medicare & You 2016) 手 冊 每 年 秋 天, 此 手 冊 都 會 寄 給 享 有 老 人 醫 療 保 險 的 人 士 其 中 有 關 於 老 人 醫 療 保 險 福 利 權 利 與 保 障 等 方 面 的 概 述, 並 回 答 關 於 老 人 醫 療 保 險 方 面 的 常 見 問 題 如 果 您 沒 有 收 到 此 手 冊, 可 以 每 天 24 小 時, 每 週 七 天 隨 時 到 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 網 站 ( 下 載 或 致 電 MEDICARE ( ) 索 取 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 第 7.3 小 節 向 醫 療 補 助 求 助 如 要 從 醫 療 補 助 獲 取 資 訊, 可 致 電 紐 約 州 醫 療 補 助 計 劃, 號 碼 是

16 2016 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 承 保 證 書 (Evidence of Coverage) 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )(Healthfirst Life Improvement Plan (HMO SNP)) 會 員 的 老 人 醫 療 保 險 醫 療 福 利 與 服 務 及 處 方 配 藥 承 保 本 手 冊 詳 細 說 明 2016 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 期 間 您 的 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 的 醫 療 護 理 與 處 方 配 藥 承 保 手 冊 還 說 明 如 何 使 您 所 需 要 的 醫 療 護 理 與 處 方 藥 物 得 到 承 保 本 手 冊 是 重 要 法 律 文 件 請 妥 善 保 存 本 計 劃, 亦 即 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 由 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 提 供 ( 在 本 承 保 證 書 (Evidence of Coverage) 中 如 果 提 到 我 們 或 我 們 的, 指 的 就 是 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 如 果 提 到 本 計 劃 或 我 們 的 計 劃 指 的 就 是 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 以 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 (Healthfirst Medicare Plan) 的 名 稱 運 營 的 管 理 式 保 健 公 司 (Managed Health, Inc.) 提 供 與 聯 邦 政 府 簽 有 合 約 的 管 理 式 保 健 計 劃 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 與 紐 約 州 醫 療 補 助 計 劃 簽 有 關 於 第 一 保 健 惠 康 護 理 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 合 約 以 及 關 於 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 福 利 協 調 協 議 能 否 註 冊 參 加 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 取 決 於 政 府 合 約 是 否 續 延 本 資 訊 也 以 其 他 語 言 免 費 提 供 更 多 資 訊 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 部, 電 話 號 碼 是 ( 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 ) 每 週 營 業 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 會 員 服 務 部 可 為 不 能 講 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 服 務 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 本 資 料 也 以 其 他 形 式 提 供, 包 括 盲 文 與 大 字 印 本 等 如 果 需 要 以 其 他 形 式 或 語 言 提 供 計 劃 資 料, 請 用 上 列 電 話 號 碼 致 電 會 員 服 務 部 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are 7 days a week from 8am to 8pm. Member Services has free language interpreter services available for non-english speakers (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro número de Servicios a los Miembros al para obtener más información. (Los usuarios de TDD/TTY deben llamar al ). El horario de atención incluye los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios a los Miembros dispone de servicios gratuitos de interpretación de idiomas para las personas que no hablan inglés. This information is available in a different format including Braille and large print. Please call Member Services at the number listed above if you need plan information in another format or language. 福 利 處 方 藥 一 覽 表 藥 房 網 絡 保 費 自 付 扣 除 金 與 / 或 定 額 手 續 費 / 共 同 保 險 2017 年 1 月 1 日 可 能 會 更 動 Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014) H3359_LGL16_01ch 021 Accepted

17 目 錄 2016 年 承 保 證 書 目 錄 此 章 節 目 錄 與 頁 碼 是 您 的 起 點 如 需 幫 助 尋 找 您 所 需 要 的 資 訊, 請 翻 到 每 一 章 節 的 第 一 頁 在 每 一 章 節 的 開 頭, 您 會 找 到 有 關 內 容 的 詳 細 目 錄 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員... 1 告 訴 您 參 加 老 人 醫 療 保 險 醫 療 計 劃 意 味 著 甚 麼 以 及 如 何 使 用 本 手 冊 告 訴 您 我 們 將 要 給 您 寄 來 的 材 料 您 的 保 費 您 的 計 劃 會 員 卡 以 及 如 何 幫 助 我 們 隨 時 更 新 您 的 會 員 記 錄 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 告 訴 您 如 何 與 我 們 的 計 劃 ( 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )) 及 包 括 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 品 質 改 進 組 織 社 會 安 全 局 醫 療 補 助 ( 州 政 府 為 低 收 入 人 士 提 供 的 醫 療 保 險 ) 幫 助 人 們 支 付 處 方 配 藥 費 用 的 計 劃 及 鐵 路 工 人 退 休 委 員 會 等 在 內 的 其 他 機 構 聯 絡 第 三 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 醫 療 護 理 服 務 說 明 作 為 我 們 計 劃 的 會 員 您 需 要 瞭 解 的 有 關 如 何 接 受 醫 療 護 理 服 務 的 事 項 內 容 包 括 如 何 到 本 計 劃 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 處 就 診 及 遇 到 急 診 時 如 何 接 受 護 理 等 第 四 章 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 )...44 詳 細 說 明 作 為 本 計 劃 的 會 員 您 哪 些 類 別 的 醫 療 護 理 服 務 獲 得 承 保, 哪 些 不 能 獲 得 承 保 告 訴 您 作 為 您 的 分 攤 費 用, 您 應 該 為 您 的 承 保 醫 療 服 務 支 付 多 少 費 用 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 說 明 獲 取 您 的 D 部 份 藥 物 時 應 該 遵 循 的 規 則 告 訴 您 如 何 使 用 本 計 劃 的 承 保 藥 物 目 錄 (List of Covered Drugs, 又 叫 處 方 藥 一 覽 表 (Formulary) 來 瞭 解 哪 些 藥 物 獲 得 承 保 告 訴 您 哪 些 類 別 的 藥 物 不 予 承 保 說 明 適 用 於 某 些 藥 物 承 保 的 幾 種 限 制 說 明 到 何 處 獲 取 您 的 處 方 藥 物 告 訴 您 有 關 本 計 劃 的 藥 物 安 全 與 用 藥 管 理 計 劃 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 告 訴 您 有 關 藥 物 承 保 的 四 個 階 段 ( 自 付 扣 除 金 階 段 初 始 承 保 階 段 承 保 缺 口 階 段 災 難 承 保 階 段 )(Deductible Stage, Initial Coverage Stage, Coverage Gap Stage, Catastrophic Coverage Stage) 及 這 些 階 段 如 何 影 響 您 為 藥 物 支 付 的 費 用 說 明 有 關 您 的 D 部 份 藥 物 的 四 個 費 用 分 攤 層 次, 告 訴 您 在 每 一 個 費 用 分 攤 層 次 您 必 須 為 一 種 藥 物 支 付 多 少 費 用 告 訴 您 有 關 延 緩 註 冊 罰 款 的 問 題

18 目 錄 第 七 章 第 八 章 第 九 章 要 求 我 們 支 付 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 物 賬 單 中 我 們 應 該 分 攤 的 費 用 說 明 如 果 您 想 要 求 我 們 付 還 本 計 劃 應 該 為 您 的 承 保 服 務 或 藥 物 分 攤 的 費 用, 您 應 該 在 何 時 及 如 何 將 賬 單 寄 給 我 們 您 的 權 利 與 責 任 說 明 作 為 我 們 計 劃 會 員 您 有 哪 些 權 利 與 責 任, 如 果 您 認 為 您 的 權 利 沒 有 得 到 尊 重, 您 可 以 怎 麼 做 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 怎 麼 辦 逐 步 告 訴 您, 作 為 我 們 計 劃 的 會 員, 如 果 您 有 甚 麼 問 題 或 疑 慮 應 該 怎 麼 辦 說 明 如 果 您 獲 得 您 認 為 獲 得 我 們 計 劃 承 保 的 醫 療 護 理 服 務 或 處 方 藥 物 有 困 難, 您 應 該 如 何 要 求 作 出 承 保 決 定 及 如 何 提 出 上 訴 這 包 括 要 求 我 們 對 您 的 處 方 配 藥 承 保 規 定 與 額 外 限 制 等 作 出 例 外 處 理 及 在 您 認 為 您 的 承 保 終 止 過 早 的 情 況 下 要 求 我 們 繼 續 承 保 醫 院 護 理 與 某 些 類 別 的 醫 療 服 務 說 明 如 何 就 護 理 品 質 等 待 時 間 客 戶 服 務 及 其 他 疑 慮 提 出 投 訴 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 說 明 何 時 及 如 何 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 說 明 在 何 種 情 況 下 我 們 計 劃 按 照 規 定 必 須 終 止 您 的 會 員 資 格 法 律 通 知 包 括 應 該 監 管 法 規 及 反 對 歧 視 的 通 知 重 要 用 語 界 定 對 本 手 冊 中 使 用 的 關 鍵 用 語 作 出 解 釋

19 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員

20 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 1 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 第 1 節 第 1.1 小 節 第 1.2 小 節 第 1.3 小 節 第 2 節 第 2.1 小 節 第 2.2 小 節 第 2.3 小 節 第 2.4 小 節 第 3 節 第 3.1 小 節 第 3.2 小 節 第 3.3 小 節 第 3.4 小 節 第 4 節 第 4.1 小 節 第 4.2 小 節 第 4.3 小 節 引 言... 3 您 目 前 註 冊 參 加 的 是 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ), 是 一 項 專 門 的 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 ( 特 殊 需 要 計 劃 )...3 這 本 承 保 證 書 講 的 是 甚 麼?... 3 有 關 本 承 保 證 書 的 法 律 資 訊... 4 您 怎 麼 才 能 符 合 資 格 成 為 一 名 計 劃 會 員?... 4 您 的 資 格 規 定... 4 甚 麼 叫 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 B 部 份?... 4 甚 麼 叫 醫 療 補 助?... 5 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 計 劃 服 務 地 區... 5 您 其 他 還 會 收 到 我 們 給 您 寄 來 哪 些 材 料?... 6 您 的 計 劃 會 員 卡 - 用 它 來 獲 取 所 有 的 承 保 護 理 服 務 與 處 方 藥 物... 6 醫 生 / 藥 房 名 冊 : 本 計 劃 網 絡 內 所 有 服 務 提 供 者 與 藥 房 名 冊... 6 本 計 劃 的 承 保 藥 物 目 錄 ( 處 方 藥 一 覽 表 (Formulary))...7 D 部 份 處 方 藥 物 福 利 解 說 (The Part D Explanation of Benefits, 簡 稱 Part D EOB ): 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 所 支 付 費 用 的 摘 要 報 告...7 您 的 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 月 費...8 您 每 月 計 劃 保 費 是 多 少?... 8 您 可 以 有 多 種 方 式 支 付 您 的 計 劃 保 費... 9 年 度 之 內 我 們 是 否 可 以 更 動 您 的 每 月 計 劃 保 費?... 10

21 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 2 第 5 節 第 5.1 小 節 第 6 節 第 6.1 小 節 第 7 節 第 7.1 小 節 請 隨 時 更 新 您 的 計 劃 會 員 記 錄 如 何 幫 助 確 保 我 們 有 關 於 您 的 準 確 資 訊 我 們 必 須 保 護 您 的 個 人 健 康 資 料 的 隱 私 權 我 們 確 保 您 的 健 康 資 訊 得 到 保 護 其 他 保 險 如 何 與 本 計 劃 一 起 使 用 如 果 您 還 有 其 他 保 險, 誰 應 該 先 付 款?... 11

22 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 3 第 1 節 第 1.1 小 節 引 言 您 目 前 註 冊 參 加 的 是 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ), 是 一 項 專 門 的 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 ( 特 殊 需 要 計 劃 ) 您 同 時 得 到 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 的 承 保 老 人 醫 療 保 險 是 專 為 65 歲 以 上 的 老 人 年 齡 未 滿 65 歲 但 身 有 某 種 殘 障 的 人 士 以 及 患 有 末 期 腎 病 ( 腎 臟 衰 竭 ) 的 人 士 提 供 的 聯 邦 健 康 保 險 計 劃 醫 療 補 助 是 聯 邦 與 州 政 府 的 聯 合 計 劃, 旨 在 幫 助 某 些 收 入 與 經 濟 來 源 有 限 的 人 士 解 決 醫 療 費 用 問 題 醫 療 補 助 的 承 保 取 決 於 您 住 在 甚 麼 州 及 您 享 有 的 是 哪 一 類 醫 療 補 助 有 些 享 有 醫 療 補 助 的 人 士 可 獲 得 補 助 來 支 付 其 老 人 醫 療 保 險 的 保 費 與 其 他 費 用 還 有 一 些 人 則 獲 得 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 不 予 承 保 的 額 外 服 務 與 藥 物 的 承 保 您 選 擇 透 過 我 們 的 計 劃 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 獲 取 您 的 老 人 醫 療 保 險 醫 療 護 理 服 務 與 處 方 配 藥 承 保 老 人 醫 療 保 險 健 保 計 劃 有 不 同 的 類 別 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 是 一 項 特 別 的 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 ( 老 人 醫 療 保 險 特 殊 需 要 計 劃 (Special Needs Plan)), 就 是 說, 其 福 利 是 專 門 為 有 特 殊 醫 療 護 理 需 要 的 人 士 設 計 的 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 特 別 為 享 有 老 人 醫 療 保 險 並 同 時 獲 得 醫 療 補 助 福 利 的 人 士 設 計 因 為 您 獲 得 醫 療 補 助 的 幫 助, 老 人 醫 療 保 險 的 某 些 醫 療 護 理 服 務 您 將 支 付 較 少 的 費 用 醫 療 補 助 還 可 能 會 為 您 提 供 其 他 福 利, 承 保 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 通 常 不 予 承 保 的 醫 療 護 理 服 務 您 也 許 能 得 到 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 額 外 補 助, 來 支 付 您 的 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 費 用 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 幫 助 為 您 協 調 管 理 所 有 這 些 福 利, 讓 您 能 夠 得 到 您 有 權 得 到 的 醫 療 護 理 服 務 與 付 款 補 助 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 由 一 家 非 營 利 機 構 運 作 像 所 有 的 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 一 樣, 此 項 老 人 醫 療 保 險 特 殊 需 要 計 劃 由 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 核 准 此 項 計 劃 還 與 紐 約 州 醫 療 補 助 計 劃 簽 有 合 約 來 協 調 您 的 醫 療 補 助 福 利 我 們 很 榮 幸 能 夠 為 您 提 供 老 人 醫 療 保 險 的 醫 療 護 理 承 保, 包 括 您 的 處 方 配 藥 承 保 第 1.2 小 節 這 本 承 保 證 書 講 的 是 甚 麼? 本 承 保 證 書 說 明 如 何 經 由 我 們 的 計 劃 獲 得 您 的 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 的 醫 療 護 理 與 處 方 藥 物 承 保 本 手 冊 說 明 您 作 為 本 計 劃 會 員 的 權 利 與 責 任 甚 麼 獲 得 承 保 及 您 需 要 支 付 多 少 費 用 本 計 劃, 亦 即 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 由 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 提 供 ( 在 本 承 保 證 書 (Evidence of Coverage) 中 如 果 提 到 我 們 或 我 們 的, 指 的 就 是 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 如 果 提 到 本 計 劃 或 我 們 的 計 劃 指 的 就 是 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )) 承 保 (coverage) 與 承 保 服 務 (covered services) 這 兩 個 用 語 指 的 可 以 為 作 為 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 會 員 的 您 提 供 的 醫 療 護 理 與 服 務 及 處 方 藥 物 重 要 的 是 您 要 瞭 解 本 計 劃 有 些 甚 麼 規 則 以 及 您 能 夠 得 到 那 些 服 務 我 們 鼓 勵 您 抽 出 一 點 時 間 將 本 承 保 證 書 翻 閱 一 遍 如 果 您 有 甚 麼 弄 不 清 楚 或 有 甚 麼 顧 慮, 或 者 只 是 有 甚 麼 疑 問, 請 聯 絡 我 們 計 劃 的 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 可 在 本 手 冊 的 封 底 找 到

23 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 4 第 1.3 小 節 有 關 本 承 保 證 書 的 法 律 資 訊 這 是 我 們 與 您 的 合 約 的 組 成 部 份 本 承 保 證 書 是 我 們 與 您 就 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 如 何 承 保 您 的 護 理 而 簽 訂 合 約 的 組 成 部 份 此 項 合 約 的 其 他 部 份 包 括 您 的 註 冊 表 格 承 保 藥 物 目 錄 (List of Covered Drugs 又 稱 處 方 藥 一 覽 表 ( Formulary) 表 及 您 收 到 我 們 所 寄 可 能 影 響 到 您 的 承 保 的 有 關 更 動 或 條 件 的 任 何 通 知 這 些 通 知 有 時 候 也 稱 作 附 加 條 款 (riders) 修 正 條 款 (amendments) 合 約 在 2016 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日 之 間 您 註 冊 參 加 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 月 份 有 效 每 一 年 度, 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 容 許 我 們 對 我 們 所 提 供 的 計 劃 作 出 更 動 這 就 是 說,2016 年 12 月 31 日 之 後 我 們 可 以 更 改 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 費 用 與 福 利 2016 年 12 月 31 日 之 後, 我 們 還 可 以 選 擇 停 止 提 供 該 計 劃 或 者 在 其 他 服 務 地 區 提 供 該 計 劃 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 必 須 逐 年 核 准 我 們 的 計 劃 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 ( 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心,Centers for Medicare & Medicaid Services) 必 須 逐 年 核 准 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 只 要 我 們 選 擇 繼 續 提 供 本 項 計 劃 並 且 老 人 醫 療 保 險 再 次 核 准 本 計 劃, 您 就 可 以 繼 續 作 為 我 們 計 劃 的 會 員 獲 得 老 人 醫 療 保 險 的 承 保 第 2 節 您 怎 麼 才 能 符 合 資 格 成 為 一 名 計 劃 會 員? 第 2.1 小 節 您 的 資 格 規 定 只 要 符 合 下 列 規 定, 您 就 有 資 格 成 為 會 員 : 您 享 有 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 ( 第 2.2 小 節 會 告 訴 您 有 關 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 的 資 訊 ) -- 及 -- 您 居 住 在 我 們 所 服 務 的 地 理 區 劃 ( 下 文 第 2.4 小 節 對 我 們 的 服 務 地 區 有 說 明 ) -- 及 -- 您 沒 有 末 期 腎 病 ( 簡 稱 ESRD), 但 是 有 少 數 例 外, 諸 如 染 上 ESRD 時 已 經 是 我 們 提 供 的 某 項 計 劃 的 會 員, 或 者 是 現 在 已 經 終 止 的 其 他 計 劃 的 會 員 以 及 -- 您 符 合 以 下 說 明 的 特 殊 資 格 規 定 我 們 計 劃 的 特 別 資 格 規 定 我 們 的 計 劃 是 專 門 為 滿 足 獲 得 醫 療 補 助 某 些 福 利 人 士 的 需 要 而 設 計 的 ( 醫 療 補 助 是 聯 邦 與 州 政 府 聯 合 計 劃, 旨 在 幫 助 某 些 收 入 與 經 濟 來 源 有 限 的 人 士 解 決 醫 療 費 用 問 題 ) 如 要 符 合 資 格 參 加 我 們 的 計 劃, 您 必 須 同 時 符 合 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 資 格 或 者 符 合 醫 療 補 助 提 供 的 老 人 醫 療 保 險 分 攤 費 用 補 助 的 資 格 第 2.2 小 節 甚 麼 叫 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 B 部 份? 在 您 最 初 登 記 參 加 老 人 醫 療 保 險 的 時 候, 您 收 到 過 資 料, 說 明 有 關 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 承 保 那 些 服 務 請 記 住 : 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 一 般 承 保 由 醫 院 ( 住 院 服 務 ) 專 業 護 理 設 施 或 家 庭 健 康 護 理 機 構 一 類 機 構 服 務 提 供 者 提 供 的 服 務

24 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 5 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 則 承 保 大 部 份 其 他 醫 療 服 務 ( 諸 如 醫 生 服 務 及 其 他 門 診 服 務 等 ) 與 某 些 項 目 ( 諸 如 長 期 使 用 的 醫 療 設 備 與 用 品 ) 第 2.3 小 節 甚 麼 叫 醫 療 補 助? 醫 療 補 助 是 聯 邦 與 州 政 府 聯 合 計 劃, 旨 在 幫 助 某 些 收 入 與 經 濟 來 源 有 限 的 人 士 解 決 醫 療 費 用 問 題 每 一 個 州 決 定 哪 些 應 該 作 為 收 入 與 經 濟 來 源, 甚 麼 人 才 有 資 格, 哪 些 服 務 予 以 承 保 以 及 接 受 服 務 的 費 用 等 州 政 府 還 可 以 決 定 如 何 運 作 他 們 的 計 劃, 只 要 他 們 依 循 聯 邦 的 指 導 原 則 即 可 除 此 之 外, 還 有 很 多 計 劃 經 由 醫 療 補 助 提 供, 幫 助 享 有 醫 療 幫 助 的 人 們 支 付 老 人 醫 療 保 險 的 費 用, 諸 如 他 們 的 老 人 醫 療 保 險 保 費 等 這 些 老 人 醫 療 保 險 保 費 減 免 計 劃 每 年 幫 助 收 入 與 經 濟 有 限 的 老 人 醫 療 保 險 會 員 省 錢 符 合 資 格 的 老 人 醫 療 保 險 受 益 人 (Qualified Medicare Beneficiary, 簡 稱 QMB) 計 劃 : 幫 助 您 支 付 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 B 部 份 保 費 與 其 他 分 攤 費 用 ( 自 付 扣 除 金 共 同 保 險 與 定 額 手 續 費 ) ( 某 些 享 有 QMB 的 人 士 也 同 時 符 合 資 格 享 用 全 額 醫 療 補 助 福 利 (QMB+)) 特 殊 低 收 入 老 人 醫 療 保 險 受 益 人 (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, 簡 稱 SLMB): 幫 助 支 付 B 部 份 保 費 ( 某 些 享 有 SLMB 的 人 士 也 同 時 符 合 資 格 享 用 全 額 醫 療 補 助 福 利 (SLMB+)) 符 合 資 格 的 人 士 (Qualifying Individual, 簡 稱 QI): 幫 助 支 付 B 部 份 保 費 符 合 條 件 但 仍 然 工 作 的 殘 障 人 士 (Qualified Disabled and Working Individual, 簡 稱 QDWI): 幫 助 支 付 A 部 份 保 費 第 2.4 小 節 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 計 劃 服 務 地 區 雖 然 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 是 一 項 聯 邦 計 劃, 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 則 只 能 為 居 住 在 我 們 計 劃 服 務 地 區 的 個 人 提 供 如 要 保 留 我 們 計 劃 的 會 員 資 格, 您 必 須 保 持 在 本 服 務 地 區 居 住 服 務 地 區 說 明 如 下 : 我 們 的 服 務 地 區 包 括 紐 約 州 的 這 些 郡 區 : 布 朗 士 布 碌 崙 曼 哈 頓 皇 后 區 史 丹 頓 島 拿 索 與 威 徹 斯 特 諸 郡 區 如 果 您 計 劃 搬 出 這 些 服 務 地 區, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 如 果 您 搬 遷, 您 將 會 有 一 個 特 別 註 冊 期 (Special Enrollment Period), 容 許 您 轉 回 到 傳 統 老 人 醫 療 保 險 或 註 冊 參 加 您 的 新 地 點 提 供 的 一 家 老 人 醫 療 保 險 健 保 計 劃 或 配 藥 計 劃 同 時, 很 重 要 的 是 如 果 您 搬 遷 或 更 改 您 的 通 信 地 址, 您 要 給 社 會 安 全 局 打 電 話 您 可 以 在 第 二 章 第 5 節 找 到 社 會 安 全 局 的 電 話 號 碼 與 聯 絡 資 訊

25 第一保健 生活改善計劃 (管理式保健計劃 特殊需要計劃)2016年 承保證書 (EOC) 第一章 如何開始作一名會員 第3節 第3.1小節 6 您其他還會收到我們給您寄來哪些材料 您的計劃會員卡 - 用它來獲取所有的承保護理服務與處方藥物 在作為我們計劃的會員期間 如要獲取本計劃承保的任何服務與網絡藥房調劑處方 您都必須使用我們的 會員卡 以下向您展示的是您的會員卡樣本 只要您是我們計劃的會員 您就不能使用您的老人醫療保險紅藍卡接受承保醫療服務(常規臨床試驗研究與 善終護理服務除外) 請保存好您的老人醫療保險紅藍卡以備以後需要時使用 這一點之所以重要 是因為 在作為計劃的會員期間 如果您接受承保服務時使用老人醫療保險紅藍卡 而不是使用第一保健 生活改善計劃 (管理式保健計劃 特殊需要計劃)的會員卡 您可能必須自行負擔所 有的費用 如果您的計劃會員卡損壞 遺失或被盜 請立即致電會員服務部 我們會給您寄來新卡 (會員服務部的電 話號碼印在本手冊的封底 ) 第3.2小節 醫生名冊/藥房指南 本計劃網絡內所有服務提供者名冊與藥房指南 醫生名冊/藥房指南列有我們計劃網絡內的服務提供者名單 甚麼叫 網絡內的服務提供者 網絡內的服務提供者 指的是與我們簽有協議接受我們的付款與計劃的分攤費用作為全額付費的醫生與 其他保健護理專家 醫療團體 長期使用的醫療器材 醫院及其他保健護理設施 您為甚麼需要知道哪些服務提供者屬於我們的網絡? 知道哪些服務提供者屬於我們的網絡 這一點之所以重要 是因為除極少數例外情況 在您作為我們計劃 的會員期間 您必須到網絡內的服務提供者處接受醫療護理與服務 僅有的例外是 在沒有網絡可以使用 情況下(一般是在服務地區之外)的急診 緊急護理服務 服務地區之外的腎臟透析服務與第一保健 生活改 善計劃 (管理式保健計劃 特殊需要計劃)授權使用非網絡服務提供者 以及使用紐約州政府發給的醫療補 助會員卡獲取醫療補助按服務收費(Fee-For-Service 簡稱FFS)專門承保的額外福利與服務等情形 有 關急診 網絡之外與服務地區之外承保的詳細資訊請見第三章(將本計劃的承保用於您的醫療護理服務)

26 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 7 如 要 尋 找 接 受 紐 約 州 醫 療 補 助 的 網 絡 內 服 務 提 供 者, 請 在 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南 (Provider/Pharmacy Directory) 中 搜 尋 醫 生 姓 名 或 藥 房 名 稱 旁 邊 醫 療 補 助 的 標 記 如 果 您 沒 有 醫 生 / 藥 房 名 冊, 可 致 電 會 員 服 務 部 索 取 一 本 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 您 亦 可 向 會 員 服 務 部 詢 問 有 關 我 們 計 劃 網 絡 服 務 提 供 者 的 其 他 資 料, 包 括 他 們 的 資 歷 您 還 可 以 到 medicare 網 站 索 取 醫 生 / 藥 房 名 冊 會 員 服 務 部 與 網 站 均 可 為 您 提 供 我 們 網 絡 內 服 務 提 供 者 資 料 更 動 的 最 新 情 況 甚 麼 叫 網 絡 藥 房? 網 絡 藥 房 指 同 意 為 我 們 的 計 劃 會 員 調 劑 承 保 處 方 藥 物 的 所 有 藥 房 有 關 網 絡 藥 房 您 需 要 瞭 解 甚 麼? 2016 年 我 們 的 網 絡 更 動 情 況 超 乎 尋 常 最 新 的 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南 可 在 我 們 的 網 站 上 查 到, 網 址 是 您 亦 可 致 電 會 員 服 務 部 詢 問 服 務 提 供 者 的 最 新 資 訊 或 要 求 我 們 給 您 郵 寄 一 份 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南 我 們 強 烈 建 議 您 查 閱 我 們 最 新 的 醫 生 名 冊 / 藥 房 指 南, 瞭 解 年 度 藥 房 是 否 仍 然 屬 於 我 們 的 網 絡 這 一 點 之 所 以 重 要, 是 因 為 除 了 少 數 例 外 情 況 之 外, 如 果 您 想 要 我 們 的 計 劃 承 保 ( 幫 助 您 支 付 ) 您 的 處 方 藥 物, 您 就 必 須 到 我 們 的 網 絡 藥 房 去 配 藥 如 果 您 沒 有 醫 生 / 藥 房 名 冊, 可 致 電 會 員 服 務 部 索 取 一 本 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 任 何 時 候 您 都 可 以 致 電 會 員 服 務 部 獲 取 藥 房 網 絡 更 動 的 最 新 資 料 您 亦 可 在 我 們 的 網 站 找 到 此 項 資 訊 第 3.3 小 節 本 計 劃 的 承 保 藥 物 目 錄 ( 處 方 藥 一 覽 表 (Formulary)) 本 計 劃 有 一 份 承 保 藥 物 目 錄 (List of Covered Drugs, 又 叫 處 方 藥 一 覽 表 (Formulary)) 我 們 將 其 簡 稱 為 藥 物 目 錄 (Drug List) 它 會 告 訴 您 哪 些 D 部 份 藥 物 獲 得 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 承 保 本 目 錄 上 的 藥 物 是 我 們 計 劃 在 一 組 醫 生 與 藥 劑 師 的 幫 助 下 選 出 來 的 目 錄 必 須 滿 足 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 制 定 的 要 求 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 已 經 核 准 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 藥 物 目 錄 除 了 D 部 份 所 承 保 的 處 方 藥 物 之 外, 有 些 處 方 藥 物 會 由 您 的 醫 療 補 福 利 為 您 承 保 如 需 瞭 解 您 的 醫 療 補 助 承 保 的 詳 細 資 訊, 請 聯 絡 紐 約 州 醫 療 補 助 計 劃 ( 您 可 以 在 第 二 章 第 6 節 找 到 紐 約 州 醫 療 補 助 的 電 話 號 碼 與 聯 絡 資 訊 ) 藥 物 目 錄 還 會 告 訴 您 是 否 由 甚 麼 規 定 會 限 制 對 您 的 藥 物 的 承 保 我 們 會 給 您 寄 來 一 份 藥 物 目 錄 如 要 獲 取 哪 些 藥 物 獲 得 承 保 的 最 新 的 完 整 資 訊, 可 聯 絡 本 計 劃 的 網 站 或 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 第 3.4 小 節 D 部 份 處 方 藥 物 福 利 解 說 (The Part D Explanation of Benefits, 簡 稱 Part D EOB ): 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 所 支 付 費 用 的 摘 要 報 告 如 果 您 使 用 您 的 D 部 份 處 方 配 藥 福 利, 我 們 會 給 您 寄 來 一 份 摘 要 報 告, 幫 助 您 瞭 解 並 追 蹤 您 為 D 部 份 處 方 配 藥 支 付 的 數 額 此 摘 要 報 告 稱 作 D 部 份 處 方 藥 物 福 利 解 說 (The Part D Explanation of Benefits, 或 簡 稱 Part D EOB ) 該 D 部 份 福 利 解 說 告 訴 您 該 月 份 您 或 代 表 您 的 其 他 人 總 共 支 付 了 多 少 D 部 份 處 方 配 藥 費 用, 我 們 為 您 的 每 一 種 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 了 多 少 費 用 第 六 章 ( 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 ) 提 供 了 有 關 D 部 份 處 方 藥 物 福 利 解 說 的 詳 細 資 料, 告 訴 您 它 如 何 能 夠 幫 助 您 追 蹤 自 己 的 配 藥 承 保

27 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 8 另 有 D 部 份 處 方 藥 物 福 利 解 說 摘 要 可 供 索 取 如 要 索 取 一 本, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 第 4 節 第 4.1 小 節 您 的 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 月 費 您 每 月 計 劃 保 費 是 多 少? 作 為 我 們 計 劃 的 會 員, 您 必 須 支 付 每 月 計 劃 保 費 在 2016 年, 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 月 費 是 $0 或 最 多 $39 根 據 您 的 收 入 水 準 及 醫 療 補 助 資 格 層 級, 您 的 每 月 計 劃 保 費 部 份 或 全 部 可 能 會 代 您 支 付 此 外, 您 自 己 必 須 繼 續 支 付 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 的 保 費 ( 除 非 您 的 B 部 份 保 費 已 經 由 醫 療 補 助 或 任 何 第 三 方 為 您 支 付 ) 某 些 情 況 下 您 的 計 劃 保 費 可 能 會 較 高 某 些 情 況 下 您 的 計 劃 保 費 也 可 能 會 高 於 上 列 第 4.1 小 節 所 列 的 數 額 這 種 情 況 下 文 有 說 明 一 些 會 員 按 規 定 必 須 支 付 延 緩 註 冊 罰 款, 因 為 他 們 在 最 初 符 合 資 格 時 沒 有 參 加 老 人 醫 療 保 險 的 配 藥 計 劃, 或 者 因 為 他 們 有 連 續 63 天 或 以 上 沒 有 可 替 代 處 方 配 藥 承 保 ( 可 替 代 指 的 是 其 配 藥 承 保 預 期 平 均 可 支 付 至 少 相 當 於 老 人 醫 療 保 險 的 標 準 處 方 配 藥 承 保 ) 對 於 這 些 會 員 來 說, 延 緩 註 冊 罰 款 會 加 到 計 劃 每 月 保 費 之 上 他 們 的 保 費 金 額 將 是 每 月 計 劃 保 費 加 上 他 們 的 延 緩 註 冊 罰 款 金 額 o o o 如 果 您 獲 得 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 額 外 補 助 用 以 支 付 您 的 處 方 配 藥 費 用, 您 不 用 支 付 延 緩 註 冊 罰 款 如 果 您 失 去 你 的 低 收 入 補 貼 額 外 補 助, 您 仍 然 必 須 保 持 您 的 D 部 份 承 保, 否 則 如 果 您 將 來 再 選 擇 參 加 D 部 份 承 保 的 話 就 可 能 要 課 罰 延 緩 註 冊 罰 款 如 果 按 照 規 定 您 必 須 支 付 延 緩 註 冊 罰 款, 您 的 罰 款 額 度 取 決 於 在 您 符 合 資 格 之 後 有 多 少 個 月 份 沒 有 配 藥 承 保 第 六 章 第 9 節 對 延 緩 註 冊 罰 款 有 說 明 有 些 會 員 必 須 支 付 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 其 他 保 費 除 了 支 付 計 劃 每 月 保 費 之 外, 有 些 會 員 可 能 還 要 支 付 老 人 醫 療 保 險 的 其 他 保 費 如 上 文 第 2 節 所 說 明, 如 要 符 合 參 加 我 們 計 劃 的 條 件, 您 必 須 保 持 您 的 醫 療 補 助 資 格, 享 有 老 人 醫 療 保 險 須 A 部 份 並 參 加 了 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 對 於 大 多 數 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 會 員 來 說, 醫 療 補 助 會 為 您 支 付 您 的 A 部 份 保 費 ( 如 果 您 沒 有 自 動 符 合 其 資 格 ) 和 B 部 份 保 費 如 果 醫 療 補 助 沒 有 為 您 支 付 您 的 老 人 醫 療 保 險 保 費, 您 自 己 則 必 須 繼 續 支 付 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 保 費 才 能 繼 續 作 為 本 計 劃 的 會 員 有 些 人 因 為 年 度 收 入 較 高 而 必 須 為 D 部 份 承 保 支 付 額 外 的 數 額, 這 稱 作 根 據 收 入 狀 況 調 整 後 的 每 月 額 外 保 費 金 額, 簡 稱 IRMAA 額 外 金 額 如 果 您 的 收 入 是 單 身 ( 或 結 婚 夫 妻 分 開 報 稅 )$85,000 或 以 上, 或 者 結 婚 夫 妻 $170,000 或 以 上, 您 必 須 將 您 的 老 人 醫 療 保 險 D 部 份 承 保 的 額 外 金 額 直 接 支 付 給 政 府 ( 而 非 老 人 醫 療 保 險 計 劃 ) 如 果 您 必 須 支 付 額 外 數 額, 社 會 安 全 局 而 不 是 您 的 老 人 醫 療 保 險 計 劃 會 給 您 寄 一 封 信 告 訴 您 額 外 數 額 是 多 少 如 果 您 遭 遇 人 生 變 化 事 件, 導 致 您 的 收 入 降 低, 您 可 以 要 求 社 會 安 全 局 重 新 考 慮 他 們 的 決 定

28 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 9 如 果 您 必 須 支 付 額 外 數 額, 而 您 沒 有 支 付, 您 將 會 被 從 本 計 劃 退 保 有 關 根 據 個 人 收 入 確 定 D 部 份 保 費 的 詳 細 資 訊, 請 到 本 手 冊 第 六 章 第 10 節 查 閱 您 亦 可 瀏 覽 網 站 或 每 週 七 天 每 天 24 小 時 隨 時 致 電 MEDICARE ( ) 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 : 您 亦 可 致 電 社 會 安 全 局, 電 話 號 碼 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 您 的 2016 年 版 老 人 醫 療 保 險 與 您 (Medicare & You 2016) 在 2016 年 老 人 醫 療 保 險 的 費 用 部 份 告 訴 您 有 關 這 些 保 費 的 資 訊 每 一 個 享 有 老 人 醫 療 保 險 的 人 每 年 秋 天 都 會 收 到 一 本 老 人 醫 療 保 險 與 您 (Medicare & You) 新 參 加 老 人 醫 療 保 險 的 人 會 在 第 一 次 登 記 之 後 一 個 月 之 內 收 到 您 也 可 以 在 老 人 醫 療 保 險 的 網 站 ( 下 載 2016 年 版 老 人 醫 療 保 險 與 您 (Medicare & You 2016) 或 者 您 可 以 每 週 七 天 每 天 24 小 時 隨 時 致 電 MEDICARE ( ) 索 取 印 刷 版 本 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 第 4.2 小 節 您 可 以 有 多 種 方 式 支 付 您 的 計 劃 保 費 支 付 您 的 計 劃 保 費 有 三 (3) 個 途 徑 我 們 每 三 個 月 會 給 您 寄 一 張 賬 單, 說 明 您 可 以 選 擇 哪 種 途 徑 來 向 我 們 支 付 保 費 您 亦 可 致 電 會 員 服 務 部 要 求 更 改 支 付 月 費 的 方 式, 或 獲 取 更 多 資 訊 或 幫 助 您 更 換 其 他 付 款 選 擇 如 果 您 決 定 更 改 支 付 保 費 的 方 式, 您 的 新 付 費 方 式 最 多 可 能 要 三 個 月 的 時 間 才 能 生 效 在 我 們 處 理 您 的 新 付 費 方 式 期 間, 您 必 須 負 責 保 證 及 時 支 付 您 的 計 劃 保 費 選 擇 一 : 您 可 以 用 支 票 付 款 除 非 您 致 電 會 員 服 務 部 要 求 每 月 寄 送 賬 單, 否 則 我 們 會 按 季 度 ( 每 三 個 月 ) 給 您 寄 送 賬 單 您 的 付 款 期 限 是 收 到 賬 單 之 後 月 份 的 第 一 天 您 可 以 用 支 票 付 款, 寄 到 Managed Health, Inc., P.O. Box 48243, Newark, NJ 您 的 支 票 抬 頭 請 付 給 Managed Health, Inc., 並 請 將 您 的 賬 號 寫 在 支 票 上 ( 您 的 賬 號 會 印 在 賬 單 上 ) 不 要 將 支 票 抬 頭 寫 成 付 給 Medicare ( 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 ) CMS ( 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心 ) 或 HHS ( 聯 邦 衛 生 部 ) 選 擇 二 : 您 可 以 用 您 的 支 票 / 儲 蓄 賬 戶 或 您 的 信 用 卡 或 扣 賬 卡 在 網 上 支 付 您 亦 可 用 您 的 支 票 / 儲 蓄 賬 戶 您 的 信 用 卡 或 扣 賬 卡 在 網 上 支 付 賬 單, 請 登 錄 點 擊 pay your bill online ( 網 上 支 付 賬 單 ) 在 網 站, 您 可 以 看 到 您 以 前 的 賬 單 進 行 一 次 性 付 款 或 者 啟 動 自 動 反 復 付 款 ( 您 的 付 款 會 每 月 或 每 季 度 自 動 從 您 的 銀 行 賬 戶 或 信 用 卡 / 扣 賬 卡 上 提 取 ) 如 果 您 選 擇 自 動 付 款, 您 的 保 費 金 額 會 在 您 設 定 的 第 一 次 自 動 付 款 月 份 的 同 樣 時 間 從 您 的 賬 戶 中 提 取 選 擇 三 : 您 可 以 從 您 每 個 月 的 社 會 安 全 福 利 支 票 中 直 接 扣 繳 您 的 計 劃 保 費 您 可 以 從 您 每 個 月 的 社 會 安 全 福 利 支 票 中 直 接 扣 繳 您 的 計 劃 保 費 如 要 瞭 解 如 何 以 此 種 方 式 支 付 您 的 每 月 計 劃 保 費, 詳 情 請 聯 絡 會 員 服 務 部 我 們 會 很 樂 意 幫 助 您 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 如 果 您 支 付 計 劃 保 費 有 麻 煩 怎 麼 辦? 您 的 計 劃 保 費 必 須 在 您 收 到 賬 單 之 後 下 一 個 月 份 的 第 一 天 之 前 交 到 我 們 的 辦 公 室 如 果 您 按 時 交 納 計 劃 保 費 有 困 難, 請 與 會 員 服 務 部 聯 絡, 瞭 解 我 們 是 否 能 指 引 您 參 加 甚 麼 計 劃 來 幫 助 您 支 付 計 劃 保 費 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 )

29 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 10 第 4.3 小 節 年 度 之 內 我 們 是 否 可 以 更 動 您 的 每 月 計 劃 保 費? 不 可 以 年 度 之 內 我 們 按 規 定 不 能 更 改 計 劃 每 月 保 費 年 度 之 內 我 們 按 規 定 不 能 更 改 計 劃 每 月 保 費 的 收 費 金 額 如 果 每 月 計 劃 保 費 下 一 年 要 更 動, 我 們 會 在 九 月 份 告 訴 您, 更 動 則 會 在 1 月 1 日 開 始 生 效 不 過, 在 某 些 情 況 下 保 費 中 您 應 該 支 付 的 部 份 在 年 度 之 內 則 可 能 會 更 動 如 果 年 度 之 內 您 符 合 資 格 獲 得 額 外 補 助 計 劃 或 者 失 去 額 外 補 助 計 劃 的 資 格, 這 種 情 況 便 會 發 生 如 果 一 名 會 員 符 合 資 格 獲 得 額 外 補 助 計 劃 支 付 其 處 方 配 藥 承 保 費 用, 額 外 補 助 將 會 為 該 會 員 支 付 部 份 每 月 計 劃 保 費 因 此, 年 度 之 內 符 合 額 外 補 助 資 格 的 會 員 將 開 始 支 付 較 少 的 每 月 保 費 而 年 度 之 內 失 去 資 格 的 會 員 將 會 開 始 支 付 全 部 的 每 月 保 費 您 可 以 在 第 二 章 第 7 節 找 到 有 關 額 外 補 助 計 劃 的 詳 細 資 訊 第 5 節 第 5.1 小 節 請 隨 時 更 新 您 的 計 劃 會 員 記 錄 如 何 幫 助 確 保 我 們 有 關 於 您 的 準 確 資 訊 您 的 會 員 記 錄 資 料 來 自 您 的 申 請 表 格, 包 括 您 的 地 址 與 電 話 號 碼 會 員 記 錄 顯 示 您 的 具 體 計 劃 承 保, 包 括 您 的 主 治 醫 生 / 醫 療 團 體 / 獨 立 醫 生 協 會 本 計 劃 網 絡 內 的 醫 生 醫 院 藥 房 及 其 他 服 務 提 供 者 需 要 有 關 於 您 的 正 確 資 訊 這 些 網 絡 服 務 提 供 者 用 您 的 會 員 記 錄 來 瞭 解 您 哪 些 服 務 與 藥 物 獲 得 承 保 以 及 您 的 分 攤 費 用 數 額 是 多 少 由 於 這 一 原 因, 幫 助 我 們 隨 時 更 新 您 的 會 員 記 錄 十 分 重 要 如 有 這 些 變 動, 請 告 訴 我 們 : 您 更 改 了 姓 名 地 址 或 電 話 號 碼 您 所 有 的 任 何 其 他 醫 療 保 險 承 保 ( 諸 如 您 的 僱 主 您 配 偶 的 僱 主 工 傷 補 償 或 醫 療 補 助 等 ) 的 變 動 如 果 您 有 諸 如 汽 車 事 故 索 償 等 任 何 責 任 索 償 如 果 您 住 進 安 養 院 如 果 您 在 計 劃 服 務 地 區 之 外 或 網 絡 之 外 的 醫 院 或 急 診 室 接 受 護 理 如 果 您 的 指 定 責 任 人 ( 諸 如 您 提 供 照 顧 的 人 士 ) 發 生 變 化 如 果 您 參 加 臨 床 試 驗 研 究 如 果 這 些 資 訊 有 任 何 變 動, 請 致 電 會 員 服 務 部 讓 我 們 知 道 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 同 時, 很 重 要 的 是 如 果 您 搬 遷 或 更 改 您 的 通 信 地 址, 您 應 該 與 社 會 安 全 局 聯 絡 您 可 以 在 第 二 章 第 5 節 找 到 社 會 安 全 局 的 電 話 號 碼 與 聯 絡 資 訊 請 閱 讀 我 們 寄 給 您 的 有 關 其 他 保 險 承 保 的 資 訊 聯 邦 醫 療 保 險 規 定 我 們 必 須 彙 集 您 所 有 其 他 任 何 醫 療 保 險 或 配 藥 保 險 承 保 的 資 訊 這 是 因 為 我 們 必 須 將 您 所 有 的 任 何 其 他 承 保 與 您 在 本 計 劃 下 的 福 利 進 行 協 調 ( 如 要 瞭 解 在 您 有 其 他 保 險 的 情 況 下 我 們 的 承 保 如 何 運 作, 請 見 本 章 第 7 節 )

30 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 11 每 年 一 次 我 們 會 寄 給 您 一 封 信, 列 出 我 們 所 知 您 的 其 他 任 何 醫 療 保 險 或 配 藥 保 險 承 保 請 仔 細 閱 讀 此 項 資 訊 如 果 準 確 無 誤, 您 無 需 採 取 任 何 行 動 如 果 資 訊 有 誤, 或 者 如 果 您 有 其 他 承 保 沒 有 列 出, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 第 6 節 我 們 必 須 保 護 您 的 個 人 健 康 資 料 的 隱 私 權 第 6.1 小 節 我 們 確 保 您 的 健 康 資 訊 得 到 保 護 聯 邦 與 州 均 有 法 律 保 護 您 的 醫 療 記 錄 與 個 人 健 康 資 料 的 隱 私 權 我 們 根 據 這 些 法 律 規 定 保 護 您 的 個 人 健 康 資 料 有 關 我 們 如 何 保 護 您 的 個 人 健 康 資 料 的 詳 細 資 訊, 請 到 本 手 冊 第 八 章 第 1.4 小 節 第 7 節 其 他 保 險 如 何 與 本 計 劃 一 起 使 用 第 7.1 小 節 如 果 您 還 有 其 他 保 險, 誰 應 該 先 付 款? 如 果 您 有 其 他 保 險 ( 比 如 僱 主 團 體 健 康 承 保 ), 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 訂 有 規 則 來 確 定 是 我 們 計 劃 還 是 您 的 其 他 保 險 應 該 先 付 款 首 先 付 款 的 保 險 稱 作 主 要 付 款 方 (primary payer), 直 至 達 到 其 承 保 限 額 第 二 位 付 款 的 稱 作 次 要 付 款 方 (secondary payer), 只 需 支 付 主 要 付 款 方 留 下 不 予 承 保 的 費 用 次 要 付 款 方 不 一 定 會 支 付 遺 留 下 來 沒 有 獲 得 承 保 的 所 有 費 用 以 下 規 定 使 用 於 僱 主 或 工 會 團 體 保 健 計 劃 的 承 保 : 如 果 您 有 退 休 承 保, 由 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 首 先 付 款 如 果 您 的 團 體 保 健 計 劃 承 保 是 來 自 於 您 或 家 人 目 前 的 工 作, 則 誰 先 付 款 取 決 於 您 的 年 齡 僱 主 的 規 模 大 小 以 及 您 能 享 有 老 人 醫 療 保 險 是 因 為 年 齡 還 是 傷 殘 或 患 有 末 期 腎 病 (ESRD): o 如 果 您 年 齡 未 滿 65 歲 但 身 有 殘 障, 而 您 或 您 的 家 人 仍 然 工 作, 如 果 僱 主 有 100 名 或 100 名 以 上 僱 員 或 者 多 僱 主 計 劃 中 有 至 少 一 個 僱 主 有 100 名 以 上 僱 員, 則 您 的 團 體 保 健 計 劃 先 付 o 如 果 您 已 經 年 滿 65 歲, 而 您 或 您 的 配 偶 仍 然 工 作, 如 果 僱 主 有 20 名 或 20 名 以 上 僱 員 或 者 多 僱 主 計 劃 中 有 至 少 一 個 僱 主 有 20 名 以 上 僱 員, 則 您 的 團 體 保 健 計 劃 先 付 如 果 您 是 因 為 患 有 末 期 腎 病 才 享 有 老 人 醫 療 保 險, 在 您 開 始 符 合 老 人 醫 療 保 險 的 資 格 後 最 初 30 個 月 應 由 您 的 團 體 保 健 計 劃 先 付 以 下 這 些 類 別 的 承 保 一 般 應 該 先 付 與 其 類 別 相 關 的 服 務 : 無 過 失 保 險 ( 包 括 汽 車 保 險 ) 責 任 險 ( 包 括 汽 車 保 險 ) 礦 工 黑 肺 福 利 工 傷 賠 償

31 第 一 章 如 何 開 始 作 一 名 會 員 12 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 服 務, 醫 療 補 助 與 軍 人 健 康 保 險 (TRICARE) 永 遠 不 會 先 付 它 們 只 能 在 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 與 / 或 僱 主 團 體 保 健 計 劃 付 款 之 後 才 付 如 果 您 有 其 他 保 險, 請 告 知 您 的 醫 生 醫 院 與 藥 房 如 果 您 對 誰 先 付 款 有 任 何 問 題 或 者 需 要 更 新 您 的 其 他 保 險 計 劃 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 您 可 能 需 要 將 您 的 計 劃 會 員 卡 號 碼 告 知 您 的 其 他 保 險 ( 在 您 確 認 它 們 是 甚 麼 機 構 之 後 ), 以 便 您 的 賬 單 能 夠 及 時 支 付 無 誤

32 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 13 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源

33 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 14 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 1 節 第 2 節 第 3 節 第 4 節 第 5 節 第 6 節 第 7 節 第 8 節 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 聯 絡 資 訊 ( 如 何 與 我 們 聯 絡 包 括 如 何 聯 絡 本 計 劃 的 會 員 服 務 部 ) 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 ( 如 何 直 接 向 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 計 劃 求 助 與 索 取 資 訊 )...24 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 ( 免 費 幫 助 資 訊 與 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 問 題 解 答 )...25 品 質 改 進 組 織 ( 由 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 支 付 費 用, 負 責 檢 查 為 享 有 老 人 醫 療 保 險 人 士 提 供 的 護 理 的 品 質 ) 社 會 安 全 局 醫 療 補 助 ( 聯 邦 與 州 的 聯 合 計 劃, 旨 在 幫 助 某 些 收 入 與 經 濟 來 源 有 限 的 人 士 解 決 醫 療 費 用 問 題 ) 幫 助 人 們 支 付 處 方 配 藥 費 用 的 計 劃 資 訊 如 何 聯 絡 鐵 路 退 休 管 理 委 員 會... 32

34 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 15 第 1 節 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 聯 絡 資 訊 ( 如 何 與 我 們 聯 絡 包 括 如 何 聯 絡 本 計 劃 的 會 員 服 務 部 ) 如 何 聯 絡 我 們 計 劃 的 會 員 服 務 部 如 需 協 助 申 報 費 用 賬 單 或 有 關 於 會 員 卡 的 問 題, 請 致 電 或 寫 信 給 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 會 員 服 務 部 我 們 會 很 樂 意 幫 助 您 聯 絡 方 式 會 員 服 務 部 聯 絡 資 訊 致 電 : 致 電 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 會 員 服 務 部 還 可 為 不 能 講 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 服 務 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 (TTY) 此 電 話 號 碼 需 要 使 用 特 殊 的 電 訊 設 備, 只 供 有 聽 力 或 語 言 困 難 的 人 士 使 用 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 寫 信 寄 到 : Healthfirst Medicare Plan Member Services P.O. Box 5165 New York, NY [email protected] 網 址 :

35 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 16 要 求 就 您 的 醫 療 護 理 作 出 承 保 決 定 時 如 何 與 我 們 聯 絡 承 保 決 定 是 我 們 就 有 關 您 的 福 利 與 承 保 或 我 們 有 關 為 您 的 醫 療 服 務 支 付 多 少 費 用 作 出 的 決 定 有 關 要 求 對 您 的 醫 療 護 理 作 出 承 保 裁 決 的 詳 細 資 訊, 請 見 第 九 章 ( 如 果 您 有 問 題 或 者 需 要 投 訴 ( 承 保 裁 決 上 訴 投 訴 ) 怎 麼 辦 ) 如 果 您 對 我 們 的 承 保 決 定 程 序 有 疑 問, 可 給 我 們 來 電 聯 絡 方 式 致 電 : 醫 療 護 理 承 保 決 定 聯 絡 資 訊 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 週 一 至 週 五 上 午 8 時 30 分 至 下 午 5 時 30 分 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 (TTY) 此 電 話 號 碼 需 要 使 用 特 殊 的 電 訊 設 備, 只 供 有 聽 力 或 語 言 困 難 的 人 士 使 用 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 寫 信 寄 到 : 網 址 : Healthfirst Medicare Plan Medical Management Department P.O. Box 5166 New York, NY

36 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 17 要 求 就 您 的 醫 療 護 理 提 出 上 訴 時 如 何 與 我 們 聯 絡 上 訴 是 要 求 我 們 對 我 們 作 出 的 決 定 進 行 審 查 並 作 出 更 改 的 正 式 途 徑 有 關 要 求 就 您 的 醫 療 護 理 提 出 上 訴 的 詳 細 資 訊, 請 見 第 九 章 ( 如 果 您 有 問 題 或 者 需 要 投 訴 ( 承 保 裁 決 上 訴 投 訴 ) 怎 麼 辦 ) 聯 絡 方 式 醫 療 護 理 上 訴 聯 絡 資 訊 致 電 : 標 準 上 訴 每 週 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 加 快 ( 快 速 ) 上 訴 : 週 一 至 週 五 每 天 上 午 8 時 30 分 至 下 午 5 時 30 分 撥 打 這 些 電 話 號 碼 免 費 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 (TTY) 此 電 話 號 碼 需 要 使 用 特 殊 的 電 訊 設 備, 只 供 有 聽 力 或 語 言 困 難 的 人 士 使 用 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 寫 信 寄 到 : 網 址 : Healthfirst Medicare Plan Appeals and Grievances Unit P.O. Box 5166 New York, NY

37 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 18 要 求 就 您 的 醫 療 護 理 提 出 投 訴 時 如 何 與 我 們 聯 絡 您 可 以 對 我 們 或 我 們 的 網 絡 服 務 提 供 者 提 出 投 訴, 包 括 有 關 您 的 護 理 品 質 的 投 訴 此 類 投 訴 不 涉 及 承 保 或 付 款 糾 紛 ( 如 果 您 的 問 題 與 計 劃 的 承 保 或 付 款 相 關, 您 應 該 查 閱 上 文 有 關 上 訴 的 章 節 ) 有 關 要 求 就 您 的 醫 療 護 理 提 出 投 訴 的 詳 細 資 訊, 請 見 第 九 章 ( 如 果 您 有 問 題 或 者 需 要 投 訴 ( 承 保 裁 決 上 訴 投 訴 ) 怎 麼 辦 ) 聯 絡 方 式 致 電 : 醫 療 護 理 投 訴 聯 絡 資 訊 標 準 投 訴 : 每 週 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 加 快 ( 快 速 ) 投 訴 : 週 一 至 週 五 每 天 上 午 8 時 30 分 至 下 午 5 時 30 分 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 (TTY) 此 電 話 號 碼 需 要 使 用 特 殊 的 電 訊 設 備, 只 供 有 聽 力 或 語 言 困 難 的 人 士 使 用 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 寫 信 寄 到 : 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 網 站 : 每 週 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 Healthfirst Medicare Plan Appeals and Grievances Unit P.O. Box 5166 New York, NY 您 可 以 直 接 向 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 遞 交 對 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 投 訴 如 要 在 網 上 向 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 投 訴, 請 到 ComplaintForm/home.aspx

38 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 19 要 求 就 您 的 D 部 份 處 方 配 藥 作 出 承 保 決 定 時 如 何 與 我 們 聯 絡 承 保 決 定 是 我 們 就 有 關 您 的 福 利 與 承 保, 或 我 們 有 關 為 您 的 計 劃 所 包 括 的 D 部 份 福 利 所 承 保 的 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 作 出 的 決 定 有 關 要 求 對 您 的 D 部 份 處 方 配 藥 作 出 承 保 裁 決 的 詳 細 資 訊, 請 見 第 九 章 ( 如 果 您 有 問 題 或 者 需 要 投 訴 ( 承 保 裁 決 上 訴 投 訴 ) 怎 麼 辦 ) 聯 絡 方 式 D 部 份 處 方 配 藥 的 承 保 裁 決 聯 絡 資 訊 致 電 : 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 24 小 時 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 (TTY) 711 此 電 話 號 碼 需 要 使 用 特 殊 的 電 訊 設 備, 只 供 有 聽 力 或 語 言 困 難 的 人 士 使 用 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 24 小 時 傳 真 : 寫 信 寄 到 : 網 址 : CVS Caremark Part D Services MC109 P.O. Box Phoenix, AZ

39 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 20 要 求 就 您 的 D 部 份 處 方 配 藥 提 出 上 訴 時 如 何 與 我 們 聯 絡 上 訴 是 要 求 我 們 對 我 們 作 出 的 決 定 進 行 審 查 並 作 出 更 改 的 正 式 途 徑 有 關 要 求 就 您 的 D 部 份 處 方 配 藥 提 出 上 訴 的 詳 細 資 訊, 請 見 第 九 章 ( 如 果 您 有 問 題 或 者 需 要 投 訴 ( 承 保 裁 決 上 訴 投 訴 ) 怎 麼 辦 ) 聯 絡 方 式 D 部 份 處 方 配 藥 上 訴 聯 絡 資 訊 致 電 : 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 24 小 時 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 (TTY) 711 此 電 話 號 碼 需 要 使 用 特 殊 的 電 訊 設 備, 只 供 有 聽 力 或 語 言 困 難 的 人 士 使 用 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 24 小 時 傳 真 : 寫 信 寄 到 : 網 址 : CVS Caremark Part D Services MC109 P.O. Box Phoenix, AZ

40 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 21 要 求 就 您 的 D 部 份 處 方 配 藥 提 出 投 訴 時 如 何 與 我 們 聯 絡 您 可 以 對 我 們 或 我 們 的 網 絡 藥 房 提 出 投 訴, 包 括 有 關 您 的 護 理 品 質 的 投 訴 此 類 投 訴 不 涉 及 承 保 或 付 款 糾 紛 ( 如 果 您 的 問 題 與 計 劃 的 承 保 或 付 款 相 關, 您 應 該 查 閱 上 文 有 關 上 訴 的 章 節 ) 有 關 要 求 就 您 的 D 部 份 處 方 配 藥 提 出 投 訴 的 詳 細 資 訊, 請 見 第 九 章 ( 如 果 您 有 問 題 或 者 需 要 投 訴 ( 承 保 裁 決 上 訴 投 訴 ) 怎 麼 辦 ) 聯 絡 方 式 D 部 份 處 方 配 藥 投 訴 聯 絡 資 訊 致 電 : 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 24 小 時 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 (TTY) 711 此 電 話 號 碼 需 要 使 用 特 殊 的 電 訊 設 備, 只 供 有 聽 力 或 語 言 困 難 的 人 士 使 用 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 24 小 時 傳 真 : 寫 信 寄 到 : 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 網 站 : CVS Caremark Grievance Department MC121 P.O. Box Phoenix, AZ 您 可 以 直 接 向 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 遞 交 對 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 投 訴 如 要 在 網 上 向 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 投 訴, 請 到

41 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 22 要 求 我 們 支 付 醫 療 護 理 或 您 已 經 購 買 的 藥 物 費 用 中 我 們 的 分 攤 份 額 時, 應 該 將 要 求 寄 到 哪 裡 有 關 您 可 能 需 要 要 求 我 們 付 還 費 用 或 支 付 您 收 到 的 服 務 提 供 者 賬 單, 詳 情 請 見 第 七 章 ( 要 求 我 們 支 付 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 物 賬 單 中 我 們 應 該 分 攤 的 份 額 ) 請 注 意 : 如 果 您 給 我 們 寄 來 付 款 要 求 而 我 們 拒 絕 您 的 要 求 的 任 何 部 份, 您 可 對 我 們 的 裁 定 提 出 上 訴 詳 情 請 見 第 九 章 ( 如 果 您 有 問 題 或 者 需 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 怎 麼 辦 ) 聯 絡 方 式 付 款 要 求 C 部 份 醫 療 賬 單 聯 絡 資 訊 致 電 : 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 (TTY) 此 電 話 號 碼 需 要 使 用 特 殊 的 電 訊 設 備, 只 供 有 聽 力 或 語 言 困 難 的 人 士 使 用 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 寫 信 寄 到 : 網 址 : Healthfirst Medicare Plan Claims Department P.O. Box 5165 New York, NY

42 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 23 聯 絡 方 式 付 款 要 求 D 部 份 處 方 配 藥 賬 單 聯 絡 資 訊 致 電 : 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 24 小 時 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 (TTY) 711 此 電 話 號 碼 需 要 使 用 特 殊 的 電 訊 設 備, 只 供 有 聽 力 或 語 言 困 難 的 人 士 使 用 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 24 小 時 寫 信 寄 到 : 網 址 : CVS Caremark Paper Claims Department RxClaim P.O. Box Phoenix, AZ

43 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 24 第 2 節 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 ( 如 何 直 接 向 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 計 劃 求 助 與 索 取 資 訊 ) 老 人 醫 療 保 險 是 專 為 65 歲 以 上 的 老 人 年 齡 未 滿 65 歲 但 身 有 殘 障 的 人 士 以 及 患 有 末 期 腎 病 ( 永 久 腎 臟 衰 竭, 需 要 腎 臟 透 析 或 移 植 ) 的 人 士 提 供 的 聯 邦 健 康 保 險 計 劃 負 責 管 理 老 人 醫 療 保 險 計 劃 的 聯 邦 機 構 是 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心 (Centers for Medicare & Medicaid Services, 有 時 候 也 稱 作 CMS) 該 機 構 與 包 括 我 們 在 內 的 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 機 構 簽 有 合 約 聯 絡 方 式 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 聯 絡 資 訊 致 電 : MEDICARE, 或 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 24 小 時 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 (TTY) 網 址 : 此 電 話 號 碼 需 要 使 用 特 殊 的 電 訊 設 備, 只 供 有 聽 力 或 語 言 困 難 的 人 士 使 用 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 這 是 為 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 設 置 的 政 府 官 方 網 站 該 網 站 為 您 提 供 有 關 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 及 當 前 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 其 他 問 題 的 最 新 資 訊 網 站 上 還 有 有 關 醫 院 安 養 院 醫 生 家 庭 健 康 機 構 與 透 析 設 施 的 資 訊 網 站 上 有 各 種 小 冊 子 可 以 直 接 從 您 的 電 腦 上 打 印 您 亦 可 找 到 您 所 在 州 的 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 聯 絡 方 式 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 網 站 還 提 供 了 有 關 您 的 老 人 醫 療 保 險 資 格 與 註 冊 選 擇 的 詳 細 資 訊 以 及 下 列 工 具 : Medicare Eligibility Tool( 老 人 醫 療 保 險 資 格 確 認 工 具 ); 提 供 有 關 老 人 醫 療 保 險 資 格 狀 況 的 資 訊 Medicare Plan Finder( 老 人 醫 療 保 險 計 劃 搜 尋 工 具 ): 根 據 個 人 具 體 情 況 提 供 有 關 您 所 在 地 區 所 提 供 的 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃 老 人 醫 療 保 險 健 保 計 劃 及 老 人 醫 療 保 險 補 缺 計 劃 (Medigap, 又 稱 老 人 醫 療 保 險 輔 助 保 險 (Medicare Supplement Insurance) 等 方 面 的 資 訊 這 些 工 具 為 您 提 供 不 同 的 老 人 醫 療 保 險 計 劃 自 付 費 用 等 方 面 的 評 估 您 亦 可 使 用 網 站 告 訴 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 您 對 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 任 何 投 訴 告 知 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 有 關 您 的 投 訴 : 您 可 以 直 接 向 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 遞 交 對 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 投 訴 如 要 在 網 上 向 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 遞 交 投 訴, 請 到 aspx 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 對 您 的 投 訴 十 分 重 視, 會 利 用 該 資 訊 來 幫 助 改 進 老 人 醫 療 保 險 計 劃 的 品 質 如 果 您 沒 有 電 腦, 當 地 的 圖 書 館 或 老 人 中 心 也 許 能 夠 幫 助 您 使 用 其 電 腦 瀏 覽 這 一 網 站 或 者, 您 亦 可 致 電 聯 邦 老 人 醫 療 保 險, 告 訴 他 們 您 需 要 甚 麼 資 訊 他 們 會 在 網 上 找 到 該 資 訊, 打 印 出 來 寄 給 您 您 可 每 週 七 天 每 天 24 小 時 隨 時 致 電 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 計 劃, 電 話 號 碼 是 MEDICARE( ) 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 : 最 低 基 本 承 保 ( 簡 稱 MEC): 本 計 劃 的 承 保 符 合 最 低 基 本 承 保 (minimum essential coverage, 簡 稱 MEC) 的 條 件, 符 合 病 人 保 護 與 可 負 擔 健 保 法 案 (Affordable Care Act, 簡 稱 ACA) 有 關 個 人 分 攤 責 任 的 規 定 有 關 最 低 基 本 承 保 中 個 人 分 攤 責 任 的 詳 情, 請 瀏 覽 國 稅 局 (Internal Revenue Service, 簡 稱 IRS) 的 網 站 uac/questions-and-answers-on-the-individual-shared- Responsibility-Provision

44 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 25 第 3 節 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 ( 免 費 幫 助 資 訊 與 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 問 題 解 答 ) 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 ( 簡 稱 SHIP) 是 每 一 個 州 的 政 府 計 劃, 配 備 訓 練 有 素 的 專 業 諮 詢 人 員 在 紐 約 州, 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 的 名 稱 是 紐 約 州 醫 療 保 險 資 訊 諮 詢 與 協 助 計 劃 (The New York State Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program), 或 者 叫 HIICAP HIICAP 是 一 家 獨 立 機 構 ( 與 任 何 保 險 公 司 或 保 健 計 劃 均 無 關 聯 ) 它 是 從 聯 邦 政 府 取 得 報 酬, 專 門 為 享 有 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 福 利 的 人 士 免 費 提 供 當 地 健 康 保 險 諮 詢 的 州 政 府 計 劃 HIICAP 的 諮 詢 人 員 能 夠 幫 助 您 回 答 有 關 老 人 醫 療 保 險 的 疑 慮 或 問 題 他 們 能 夠 幫 助 您 理 解 您 的 老 人 醫 療 保 險 權 利, 幫 助 您 提 出 有 關 醫 療 護 理 或 治 療 的 投 訴, 並 幫 助 處 理 有 關 老 人 醫 療 保 險 賬 單 的 問 題 HIICAP 的 諮 詢 人 員 還 能 夠 幫 助 您 理 解 您 的 老 人 醫 療 保 險 計 劃 選 擇, 回 答 您 有 關 如 何 轉 換 計 劃 的 問 題 聯 絡 方 式 致 電 : 紐 約 州 保 險 資 訊 諮 詢 與 協 助 計 劃 ( 簡 稱 HIICAP) 聯 絡 資 訊 致 電 此 電 話 號 碼 免 費 週 一 至 週 五 每 天 上 午 8 時 至 下 午 5 時 寫 信 寄 到 : 紐 約 市 : New York City Department for the Aging 2 Lafayette Street, 7th Floor New York, NY 電 子 信 箱 :[email protected] 拿 索 郡 : Nassau County Department of Senior Citizen Affairs 60 Charles Lindbergh Boulevard, Suite #260 Uniondale, NY 電 子 信 箱 :[email protected] 威 徹 斯 特 郡 : Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 電 子 信 箱 :[email protected] 網 址 :

45 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 26 第 4 節 品 質 改 進 組 織 ( 由 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 支 付 費 用, 負 責 檢 查 為 享 有 老 人 醫 療 保 險 人 士 提 供 的 護 理 的 品 質 ) 每 一 個 州 都 有 一 家 指 定 專 為 老 人 醫 療 保 險 受 益 人 服 務 的 品 質 改 進 組 織 在 紐 約 州, 品 質 改 進 組 織 的 名 稱 是 Livanta Livanta 有 一 組 由 聯 邦 政 府 付 酬 聘 用 的 醫 生 與 其 他 醫 療 護 理 專 業 人 員 該 組 織 由 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 支 付 費 用, 負 責 檢 查 並 協 助 改 進 為 享 有 老 人 醫 療 保 險 人 士 提 供 的 護 理 的 品 質 Livanta 是 一 家 獨 立 的 機 構 它 與 我 們 的 計 劃 沒 有 關 聯 如 遇 下 列 情 況, 您 應 該 與 Livanta 聯 絡 : 您 要 對 所 接 受 護 理 的 品 質 提 出 投 訴 您 認 為 您 的 醫 院 住 院 承 保 終 止 太 早 您 認 為 您 的 家 庭 保 健 護 理 專 業 護 理 設 施 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 設 施 (CORF) 服 務 的 承 保 終 止 太 早 聯 絡 方 式 Livanta 聯 絡 資 訊 致 電 : 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 (TTY) 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 此 電 話 號 碼 需 要 使 用 特 殊 的 電 訊 設 備, 只 供 有 聽 力 或 語 言 困 難 的 人 士 使 用 撥 打 此 電 話 號 碼 並 非 免 費 寫 信 寄 到 : Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 上 訴 專 用 傳 真 號 碼 : 所 有 其 他 審 查 傳 真 號 碼 : 網 址 :

46 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 27 第 5 節 社 會 安 全 局 社 會 安 全 局 負 責 資 格 確 認 及 處 理 老 人 醫 療 保 險 的 註 冊 事 宜 年 滿 65 歲 或 以 上 或 者 身 有 殘 障 或 末 期 腎 病 且 符 合 某 些 條 件 的 人 士 可 符 合 資 格 享 用 老 人 醫 療 保 險 的 福 利 如 果 您 已 經 接 受 社 會 安 全 支 票 便 會 自 動 註 冊 加 入 老 人 醫 療 保 險 如 果 您 還 沒 有 接 受 社 會 安 全 支 票, 您 必 須 註 冊 參 加 老 人 醫 療 保 險 社 會 安 全 局 負 責 處 理 老 人 醫 療 保 險 的 註 冊 程 序 如 要 申 請 參 加 老 人 醫 療 保 險, 可 致 電 社 會 安 全 局 或 前 往 當 地 的 社 會 安 全 局 辦 事 處 社 會 安 全 局 也 負 責 決 定 誰 由 於 收 入 較 高 而 必 須 為 他 們 的 D 部 份 配 藥 承 保 支 付 額 外 的 數 額 如 果 您 收 到 社 會 安 全 局 的 來 信 告 訴 您 必 須 支 付 額 外 的 數 額, 而 您 對 該 數 額 有 疑 問, 或 者 如 果 您 由 於 人 生 變 故 事 件 導 致 收 入 下 降, 您 可 以 致 電 社 會 安 全 局 要 求 複 核 如 果 您 搬 遷 或 更 改 您 的 通 信 地 址, 您 應 該 與 社 會 安 全 局 聯 絡 讓 他 們 知 道, 這 很 重 要 聯 絡 方 式 社 會 安 全 局 聯 絡 資 訊 致 電 : 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 服 務 時 間 週 一 至 週 五 上 午 7 時 至 晚 上 7 時 您 可 以 每 天 24 小 時 使 用 社 會 安 全 局 的 自 動 電 話 答 錄 服 務 留 言 與 辦 理 某 些 業 務 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 (TTY) 此 電 話 號 碼 需 要 使 用 特 殊 的 電 訊 設 備, 只 供 有 聽 力 或 語 言 困 難 的 人 士 使 用 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 服 務 時 間 週 一 至 週 五 上 午 7 時 至 晚 上 7 時 網 址 :

47 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 28 第 6 節 醫 療 補 助 ( 聯 邦 與 州 的 聯 合 計 劃, 旨 在 幫 助 某 些 收 入 與 經 濟 來 源 有 限 的 人 士 解 決 醫 療 費 用 問 題 ) 醫 療 補 助 是 聯 邦 與 州 政 府 的 聯 合 計 劃, 旨 在 幫 助 某 些 收 入 與 經 濟 來 源 有 限 的 人 士 解 決 醫 療 費 用 問 題 除 此 之 外, 還 有 很 多 計 劃 經 由 醫 療 補 助 提 供, 幫 助 享 有 老 人 醫 療 保 險 的 人 們 支 付 老 人 醫 療 保 險 的 費 用, 諸 如 他 們 的 老 人 醫 療 保 險 保 費 等 這 些 老 人 醫 療 保 險 保 費 減 免 計 劃 (Medicare Savings Programs) 每 年 幫 助 收 入 與 經 濟 有 限 的 老 人 醫 療 保 險 會 員 省 錢 符 合 資 格 的 老 人 醫 療 保 險 受 益 人 (Qualified Medicare Beneficiary, 簡 稱 QMB) 計 劃 : 幫 助 您 支 付 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 B 部 份 保 費 與 其 他 分 攤 費 用 ( 自 付 扣 除 金 共 同 保 險 與 定 額 手 續 費 ) ( 某 些 享 有 QMB 的 人 士 也 同 時 符 合 資 格 享 用 全 額 醫 療 補 助 福 利 (QMB+)) 特 殊 低 收 入 老 人 醫 療 保 險 受 益 人 (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, 簡 稱 SLMB): 幫 助 支 付 B 部 份 保 費 ( 某 些 享 有 SLMB 的 人 士 也 同 時 符 合 資 格 享 用 全 額 醫 療 補 助 福 利 (SLMB+)) 符 合 資 格 的 人 士 (Qualifying Individual, 簡 稱 QI): 幫 助 支 付 B 部 份 保 費 符 合 條 件 的 殘 障 工 作 人 士 (Qualified Disabled and Working Individual, 簡 稱 QDWI) : 幫 助 支 付 A 部 份 保 費 如 果 您 對 自 己 從 醫 療 補 助 得 到 的 補 助 有 甚 麼 問 題, 請 聯 絡 紐 約 州 衛 生 廳 醫 療 補 助 計 劃 如 果 需 要 額 外 的 幫 助, 州 老 人 局 (State Offce for the Aging 簡 稱 SOFA) 在 紐 約 州 的 每 一 個 郡 縣 均 派 有 一 名 稽 查 員 稽 查 員 專 門 為 住 在 安 養 院 起 居 護 理 院 及 生 活 需 要 助 理 的 人 們 維 權 稽 查 員 提 供 有 關 如 何 找 到 醫 療 護 理 設 施 及 怎 麼 作 做 才 能 獲 得 優 質 的 護 理 等 方 面 的 資 訊 他 們 受 過 訓 練, 善 於 處 理 問 題 如 果 您 需 要, 巡 視 員 亦 可 幫 助 您 提 出 投 訴 請 聯 絡 獨 立 消 費 者 維 權 網 (ICAN), 電 話 號 碼 ( 如 需 免 費 翻 譯, 請 撥 打 711), 服 務 時 間 週 一 至 週 五 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 電 話 與 幫 助 全 都 免 費 您 也 可 以 登 錄 網 站 : 聯 絡 方 式 紐 約 州 衛 生 廳 醫 療 補 助 計 劃 聯 絡 資 訊 致 電 : 紐 約 醫 療 補 助 選 擇 (New York Medicaid CHOICE) 熱 線 : 紐 約 州 衛 生 廳 ( 投 訴 ): 紐 約 州 老 人 局 (The State Offce for the Aging, 簡 稱 SOFA): 撥 打 這 些 電 話 號 碼 免 費 寫 信 寄 到 : New York State Department of Health Corning Tower, Empire State Plaza Albany, NY 網 址 :

48 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 29 州 老 人 局 (State Offce for the Aging, 簡 稱 SOFA) 幫 助 註 冊 參 加 醫 療 補 助 的 人 們 處 理 有 關 服 務 與 賬 單 方 面 的 問 題 他 們 可 以 幫 助 您 對 我 們 的 計 劃 提 出 申 訴 或 上 訴 聯 絡 方 式 紐 約 州 老 人 局 (The State Offce for the Aging, 簡 稱 SOFA) 聯 絡 資 訊 致 電 : 寫 信 寄 到 : 網 址 : New York State Offce for the Aging 2 Empire State Plaza Albany, New York 紐 約 州 長 期 護 理 管 理 辦 公 室 稽 查 員 計 劃 (The New York State Offce of Long Term Care Ombudsman program) 幫 助 人 們 蒐 集 有 關 安 養 院 的 資 訊, 解 決 安 養 院 與 住 院 老 人 或 與 其 家 人 之 間 的 問 題 聯 絡 方 式 致 電 : 紐 約 州 長 期 護 理 管 理 辦 公 室 稽 查 員 聯 絡 資 訊 網 址 : 第 7 節 幫 助 人 們 支 付 處 方 配 藥 費 用 的 計 劃 資 訊 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 額 外 補 助 (Extra Help) 計 劃 我 們 的 會 員 大 多 數 都 符 合 條 件 並 且 已 經 在 接 受 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 額 外 補 助 來 支 付 他 們 的 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃 費 用 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 為 收 入 與 經 濟 來 源 有 限 的 人 士 提 供 支 付 處 方 配 藥 費 用 的 額 外 補 助 (Extra Help) 經 濟 來 源 包 括 您 的 儲 蓄 與 證 券 等, 但 不 包 括 您 的 住 房 與 汽 車 如 果 您 符 合 資 格, 您 將 得 到 補 助 支 付 任 何 老 人 醫 療 保 險 配 藥 計 劃 的 月 費 年 度 自 付 扣 除 金 與 處 方 配 藥 定 額 手 續 費 額 外 補 助 亦 計 入 您 的 配 藥 自 付 費 用 收 入 與 經 濟 來 源 有 限 的 人 士 也 許 可 能 符 合 資 格 得 到 額 外 補 助 某 些 人 會 自 動 符 合 資 格 獲 得 額 外 補 助, 無 需 提 出 申 請 老 人 醫 療 保 險 會 給 自 動 符 合 資 格 獲 得 額 外 補 助 的 人 士 寄 出 通 知 如 果 您 對 額 外 補 助 有 甚 麼 問 題, 請 致 電 : MEDICARE ( ) 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 TTY , 服 務 時 間 每 週 七 天, 每 天 24 小 時

49 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 30 社 會 安 全 局 辦 公 室, 電 話 號 碼 是 , 服 務 時 間 週 一 至 週 五 上 午 7 時 至 晚 上 7 時 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 TTY ; 或 者 您 所 在 州 的 醫 療 補 助 辦 公 室 ( 聯 絡 資 訊 請 見 本 章 第 6 節 ) 如 果 您 認 為 自 己 符 合 資 格 得 到 額 外 補 助 並 且 認 為 您 在 藥 房 購 買 處 方 藥 物 時 所 支 付 的 分 攤 費 用 數 額 不 對, 我 們 的 計 劃 制 訂 了 一 項 程 序, 容 許 您 提 出 要 求 幫 助 獲 取 證 據 證 明 您 的 適 當 定 額 手 續 費 層 級, 或 者 如 果 您 手 頭 已 經 有 證 據, 則 可 向 我 們 提 供 該 證 據 您 應 該 用 本 書 封 底 所 列 的 電 話 號 碼 致 電 會 員 服 務 部, 向 我 們 提 供 最 佳 證 據 證 明 您 的 正 確 定 額 手 續 費 層 級 此 類 文 件 包 括 但 不 限 於 醫 療 補 助 承 保 證 明 或 社 會 安 全 局 核 准 信 函 等 您 的 文 件 可 透 過 傳 真 給 我 們, 或 郵 寄 到 下 列 地 址 : Healthfirst Member Services P.O. Box 5165 New York, NY 收 到 顯 示 您 的 定 額 手 續 費 層 級 的 證 據 之 後, 我 們 會 更 新 我 們 的 系 統, 讓 您 下 一 次 到 藥 房 配 藥 時 能 夠 支 付 正 確 的 定 額 手 續 費 如 果 您 多 付 了 定 額 手 續 費, 我 們 會 付 還 給 您 我 們 或 者 給 您 寄 一 張 您 多 付 數 額 的 支 票, 或 者 用 來 充 抵 以 後 的 定 額 手 續 費 如 果 藥 房 沒 有 向 您 收 取 定 額 手 續 費, 而 是 將 您 的 定 額 手 續 費 記 為 您 的 欠 帳, 我 們 則 可 能 會 直 接 向 藥 房 付 款 如 果 哪 一 個 州 代 您 付 了 款, 我 們 則 可 能 直 接 向 該 州 付 款 如 果 您 有 甚 麼 問 題, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 老 人 醫 療 保 險 承 保 缺 口 折 扣 計 劃 (Medicare Coverage Gap Discount Program) 我 們 的 會 員 大 多 數 都 獲 得 老 人 醫 療 保 險 的 額 外 補 助 來 支 付 他 們 的 處 方 配 藥 計 劃 費 用 如 果 您 得 到 額 外 補 助, 老 人 醫 療 保 險 的 承 保 缺 口 折 扣 則 不 適 用 於 您 相 反, 在 承 保 缺 口 階 段 您 會 透 過 額 外 補 助 計 劃 得 到 處 方 配 藥 承 保 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 缺 口 折 扣 計 劃 (Medicare Coverage Gap Discount Program) 為 到 達 承 保 缺 口 而 又 沒 有 獲 得 額 外 補 助 ( Extra Help) 的 D 部 份 計 劃 註 冊 會 員 提 供 原 廠 藥 廠 家 折 扣 同 意 支 付 折 扣 的 廠 家 生 產 的 原 廠 藥 可 獲 50% 的 價 格 協 商 折 扣 ( 如 有 藥 物 配 發 手 續 費 與 疫 苗 施 用 收 費, 需 另 行 支 付 ) 計 劃 額 外 為 您 的 原 廠 藥 支 付 5%, 而 您 支 付 剩 餘 的 45% 如 果 您 到 達 承 保 缺 口, 在 您 的 藥 房 給 您 寄 送 賬 單 時 我 們 會 自 動 給 予 折 扣, 並 且 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 福 利 解 說 (Part D Explanation of Benefits, 簡 稱 "Part D EOB") 會 顯 示 為 您 提 供 了 多 少 折 扣 您 所 支 付 的 數 額 與 廠 家 給 予 的 折 扣 數 額 都 會 像 您 自 己 支 付 了 這 些 金 額 一 樣 計 入 您 的 自 付 費 用, 讓 您 走 過 承 保 缺 口 本 計 劃 支 付 的 金 額 (5%) 不 能 計 入 您 的 自 付 費 用 您 也 會 獲 得 副 廠 藥 的 某 些 承 保 如 果 您 到 達 承 保 缺 口, 本 計 劃 會 支 付 副 廠 藥 價 格 的 42%, 您 則 支 付 價 格 餘 下 的 58% 副 廠 藥 本 計 劃 所 支 付 的 數 額 (42%) 不 能 計 入 您 的 自 付 費 用 只 有 您 自 己 所 支 付 的 數 額 才 能 計 入, 讓 您 走 過 承 保 缺 口 此 外, 配 發 手 續 費 也 包 括 在 內 作 為 藥 物 費 用 的 一 部 份 如 果 您 想 瞭 解 自 己 現 在 使 用 的 藥 物 是 否 有 折 扣 或 者 有 關 於 老 人 醫 療 保 險 承 保 缺 口 折 扣 計 劃 的 一 般 問 題, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 可 在 封 底 上 找 到 )

50 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 31 如 果 您 從 州 政 府 配 藥 補 助 計 劃 (State Pharmacy Assistance Program, 簡 稱 SPAP) 獲 得 承 保 怎 麼 辦? 如 果 您 註 冊 參 加 了 州 政 府 配 藥 補 助 計 劃 (SPAP), 或 者 其 他 任 何 提 供 D 部 份 配 藥 承 保 的 計 劃 ( 老 人 醫 療 保 險 額 外 補 助 除 外 ), 獲 得 承 保 的 原 廠 藥 您 還 是 會 得 到 50% 的 折 扣 此 外, 在 承 保 缺 口 階 段 本 計 劃 還 會 為 原 廠 藥 支 付 費 用 的 5% 50% 的 折 扣 與 本 計 劃 所 支 付 的 5% 所 適 用 的 是 在 SPAP 或 其 他 承 保 之 前 的 藥 物 價 格 如 果 您 從 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 (AIDS Drug Assistance Program, 簡 稱 ADAP) 獲 得 承 保 怎 麼 辦? 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 (ADAP) 是 甚 麼 樣 的 計 劃? 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 (ADAP) 幫 助 攜 帶 HIV 病 毒 / 患 有 愛 滋 病 並 符 合 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 的 人 士 獲 得 能 夠 拯 救 其 生 命 的 愛 滋 病 用 藥 同 時 獲 得 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 (ADAP) 承 保 的 老 人 醫 療 保 險 D 部 份 處 方 藥 物 符 合 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 (ADAP) 的 HIV 無 保 險 護 理 計 劃 (HIV Uninsured Care Programs) 處 方 配 藥 費 用 分 攤 補 助 注 意 : 如 要 符 合 條 件 申 請 在 您 所 在 州 運 作 的 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 (ADAP), 您 必 須 符 合 某 些 標 準, 包 括 州 居 住 證 明 以 及 HIV 病 毒 攜 帶 者 證 明 符 合 該 州 規 定 的 低 收 入 以 及 無 保 險 / 保 險 承 保 額 度 不 足 證 明 如 果 您 目 前 已 經 參 加 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 (ADAP), 該 計 劃 會 繼 續 為 您 提 供 列 入 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 處 方 藥 一 覽 表 的 老 人 醫 療 保 險 D 部 份 處 方 藥 物 分 攤 費 用 補 助 為 了 確 保 您 能 夠 繼 續 獲 得 此 項 補 助, 如 果 您 的 老 人 醫 療 保 險 D 部 份 處 方 配 藥 計 劃 或 保 單 號 碼 有 任 何 變 動, 請 通 知 您 當 地 的 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 (ADAP) 註 冊 工 作 人 員 請 致 電 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 (ADAP) 的 HIV 無 保 險 護 理 計 劃 (HIV Uninsured Care Programs), 電 話 號 碼 如 要 瞭 解 資 格 條 件 的 標 準 承 保 藥 物 或 如 何 註 冊 參 加 該 項 計 劃, 請 致 電 愛 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 (ADAP) 的 HIV 無 保 險 護 理 計 劃 (HIV Uninsured Care Programs), 電 話 號 碼 是 如 果 您 獲 得 老 人 醫 療 保 險 的 額 外 補 助 幫 助 支 付 您 的 處 方 配 藥 費 用 怎 麼 辦? 您 還 能 得 到 折 扣 嗎? 我 們 的 會 員 大 多 數 都 獲 得 老 人 醫 療 保 險 的 額 外 補 助 來 支 付 他 們 的 處 方 配 藥 計 劃 費 用 如 果 您 得 到 額 外 補 助, 老 人 醫 療 保 險 的 承 保 缺 口 折 扣 則 不 適 用 於 您 如 果 您 獲 得 額 外 補 助, 在 承 保 缺 口 階 段 您 的 處 方 配 藥 費 用 已 經 得 到 承 保 如 果 您 沒 有 得 到 折 扣 而 您 認 為 您 應 該 得 到 怎 麼 辦? 如 果 您 認 為 您 已 經 進 入 承 保 缺 口, 而 您 在 支 付 原 廠 藥 費 用 的 時 候 沒 有 得 到 折 扣, 您 應 該 查 看 您 的 下 一 份 D 部 份 處 方 藥 物 福 利 解 說 ( Part D EOB ) 通 知 如 果 折 扣 沒 有 出 現 在 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 福 利 解 說 ( Part D EOB ) 上, 您 應 該 與 我 們 聯 絡, 確 認 您 的 處 方 配 藥 記 錄 沒 有 出 錯, 並 且 反 映 最 新 情 況 如 果 我 們 不 同 意 欠 您 折 扣, 您 可 以 上 訴 您 可 以 從 您 所 在 州 的 健 康 保 險 協 助 計 劃 ( 簡 稱 SHIP) 獲 得 協 助 提 出 上 訴 ( 電 話 號 碼 列 在 本 章 第 三 節 ) 或 致 電 聯 邦 老 人 醫 療 保 險, 電 話 號 碼 MEDICARE ( ), 每 週 七 天 每 天 24 小 時 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 : 州 配 藥 補 助 計 劃 (State Pharmaceutical Assistance Programs) 許 多 州 都 有 州 配 藥 補 助 計 劃 (State Pharmaceutical Assistance Programs), 根 據 某 些 人 的 財 務 需 要 年 齡 或 醫 療 狀 況 幫 助 他 們 支 付 處 方 配 藥 費 用 每 一 個 州 對 於 為 其 會 員 提 供 藥 物 承 保 都 有 不 同 的 規 定 在 紐 約 州, 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 是 紐 約 州 耆 老 配 藥 保 險 計 劃 (New York State s Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage Program, 簡 稱 EPIC)

51 第 二 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 32 聯 絡 方 式 耆 老 配 藥 保 險 (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage, 簡 稱 EPIC)( 紐 約 州 配 藥 補 助 計 劃 ) 聯 絡 資 訊 致 電 : 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 紐 9871 約 州 老 人 局 (The State Offce for the Aging, 簡 稱 SOFA): 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 (TTY) 此 電 話 號 碼 需 要 使 用 特 殊 的 電 訊 設 備, 只 供 有 聽 力 或 語 言 困 難 的 人 士 使 用 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 服 務 時 間 週 一 至 週 五 上 午 8 時 至 下 午 5 時 寫 信 寄 到 : 網 址 : EPIC P.O. Box Albany, NY 電 子 郵 件 :[email protected] 第 8 節 如 何 聯 絡 鐵 路 退 休 管 理 委 員 會 鐵 路 退 休 委 員 會 (Railroad Retirement Board) 是 獨 立 的 聯 邦 機 構, 負 責 管 理 全 美 國 鐵 路 工 人 及 其 家 屬 的 全 面 福 利 計 劃 如 果 您 對 鐵 路 退 休 委 員 會 提 供 的 福 利 有 甚 麼 問 題, 請 與 該 機 構 聯 絡 如 果 您 透 過 鐵 路 退 休 委 員 會 獲 取 您 的 老 人 醫 療 保 險 福 利, 如 果 您 搬 遷 或 更 改 您 的 通 信 地 址, 您 應 該 讓 他 們 知 道, 這 很 重 要 聯 絡 方 式 鐵 路 退 休 委 員 會 聯 絡 資 訊 致 電 : 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 服 務 時 間 週 一 至 週 五 上 午 9 時 至 下 午 3 時 30 分 如 果 您 有 按 鍵 式 電 話, 錄 音 資 訊 與 自 動 答 錄 服 務 每 天 24 小 時, 包 括 週 末 與 假 日 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 (TTY) 此 電 話 號 碼 需 要 使 用 特 殊 的 電 訊 設 備, 只 供 有 聽 力 或 語 言 困 難 的 人 士 使 用 撥 打 此 電 話 號 碼 必 須 付 費 網 址 :

52 第 三 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 醫 療 護 理 服 務 33 第 三 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 醫 療 護 理 服 務

53 第 三 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 醫 療 護 理 服 務 34 第 三 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 醫 療 護 理 服 務 第 1 節 第 1.1 小 節 第 1.2 小 節 第 2 節 第 2.1 小 節 第 2.2 小 節 第 2.3 小 節 第 2.4 小 節 第 3 節 第 3.1 小 節 第 3.2 小 節 第 3.3 小 節 第 4 節 第 4.1 小 節 第 4.2 小 節 第 5 節 第 5.1 小 節 第 5.2 小 節 第 6 節 第 6.1 小 節 第 6.2 小 節 第 7 節 第 7.1 小 節 作 為 我 們 計 劃 的 會 員 有 關 醫 療 護 理 服 務 如 何 才 能 得 到 承 保 您 需 要 瞭 解 的 事 項...35 甚 麼 叫 網 絡 內 服 務 提 供 者 與 承 保 服 務? 醫 療 護 理 得 到 本 計 劃 承 保 應 該 遵 循 的 基 本 規 則 到 本 計 劃 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 處 接 受 醫 療 護 理 您 必 須 選 擇 一 名 主 治 醫 生 (PCP) 為 您 提 供 與 監 管 醫 療 護 理 哪 些 類 別 的 醫 療 護 理 可 以 無 需 獲 得 您 的 主 治 醫 生 事 前 核 准?...37 如 何 到 專 科 醫 生 與 其 他 網 絡 服 務 提 供 者 處 接 受 護 理 如 何 到 網 絡 外 的 服 務 提 供 者 處 接 受 護 理 在 您 有 急 診 狀 況 或 需 要 緊 急 護 理 或 者 遇 到 災 難 時 如 何 接 受 承 保 服 務...38 遇 到 醫 療 急 診 狀 況 時 如 何 接 受 護 理 在 需 要 緊 急 護 理 的 情 況 下 接 受 醫 療 護 理 遇 到 災 難 時 接 受 護 理 如 果 您 收 到 承 保 服 務 全 額 費 用 的 賬 單 怎 麼 辦? 您 可 以 要 求 本 計 劃 支 付 我 們 應 該 為 您 的 承 保 服 務 分 攤 的 費 用...40 如 果 服 務 不 能 獲 得 我 們 計 劃 的 承 保 您 應 該 怎 麼 辦? 如 果 您 參 加 臨 床 試 驗 研 究, 您 的 醫 療 服 務 如 何 承 保? 甚 麼 叫 臨 床 試 驗 研 究? 如 果 您 參 加 臨 床 試 驗 研 究, 誰 支 付 甚 麼? 接 受 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 的 護 理 必 須 遵 循 的 規 則 甚 麼 叫 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 提 供 的 哪 些 護 理 獲 得 本 計 劃 承 保? 關 於 長 期 使 用 的 醫 療 器 材 歸 自 己 所 有 的 規 定 在 我 們 的 計 劃 中 如 果 您 支 付 了 一 定 的 款 項 之 後 您 長 期 使 用 的 醫 療 器 材 是 否 能 歸 您 自 己 所 有?... 43

54 第 三 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 醫 療 護 理 服 務 35 第 1 節 作 為 我 們 計 劃 的 會 員 有 關 醫 療 護 理 服 務 如 何 才 能 得 到 承 保 您 需 要 瞭 解 的 事 項 本 章 說 明 使 用 本 計 劃 獲 取 您 的 醫 療 護 理 承 保 應 該 瞭 解 的 事 項 本 章 對 一 些 用 語 作 出 了 界 定, 並 對 您 在 獲 取 本 計 劃 承 保 的 醫 療 診 治 服 務 及 其 他 醫 療 護 理 時 必 須 遵 循 的 規 則 作 了 說 明 如 要 瞭 解 哪 些 醫 療 護 理 獲 得 本 計 劃 承 保 以 及 在 接 受 這 些 承 保 時 您 應 該 支 付 多 少 數 額, 詳 情 請 閱 讀 下 一 章, 及 第 四 章 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 第 1.1 小 節 甚 麼 叫 網 絡 內 服 務 提 供 者 與 承 保 服 務? 此 處 是 一 些 用 語 界 定, 可 幫 助 您 瞭 解 您 如 何 接 受 作 為 我 們 計 劃 會 員 獲 得 承 保 的 護 理 與 服 務 服 務 提 供 者 (Providers) 指 的 是 州 政 府 頒 發 執 照 容 許 提 供 醫 療 服 務 與 護 理 的 醫 生 及 其 他 保 健 護 理 專 家 服 務 提 供 者 這 一 用 語 也 包 括 醫 院 與 其 他 保 健 護 理 設 施 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 (Network providers) 指 的 是 與 我 們 簽 有 協 議 完 全 接 受 我 們 的 付 款 與 您 的 費 用 分 攤 的 醫 生 與 其 他 保 健 護 理 專 家 醫 療 團 體 醫 院 及 其 他 保 健 護 理 設 施 我 們 安 排 這 些 服 務 提 供 者 為 我 們 計 劃 的 會 員 提 供 承 保 服 務 我 們 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 會 將 他 們 為 您 提 供 服 務 的 賬 單 直 接 寄 給 我 們 如 果 您 前 往 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 處 就 診, 您 只 需 支 付 服 務 收 費 中 您 應 該 負 責 的 分 攤 費 用 承 保 服 務 (Covered services) 包 括 我 們 計 劃 承 保 的 所 有 醫 療 護 理 保 健 護 理 服 務 用 品 與 器 械 您 的 醫 療 護 理 承 保 服 務 列 在 第 四 章 的 福 利 圖 表 中 第 1.2 小 節 醫 療 護 理 得 到 本 計 劃 承 保 應 該 遵 循 的 基 本 規 則 作 為 一 項 老 人 醫 療 保 險 計 劃, 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 必 須 承 保 傳 統 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 所 有 服 務, 並 且 必 須 遵 循 傳 統 老 人 醫 療 保 險 對 這 些 服 務 的 承 保 規 定 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 一 般 都 會 承 保 您 的 醫 療 護 理, 只 要 : 您 所 接 受 的 護 理 服 務 包 括 在 本 計 劃 的 福 利 圖 表 ( 該 圖 表 列 在 本 書 第 四 章 ) 中 您 所 接 受 的 護 理 服 務 被 視 為 醫 療 上 所 必 需 醫 療 上 所 必 需 意 思 是 服 務 用 品 或 藥 物 是 預 防 診 斷 或 治 療 您 的 病 況 所 需 要 並 符 合 人 們 所 普 遍 接 受 的 行 醫 標 準 您 有 一 名 主 治 醫 生 (PCP) 負 責 提 供 與 監 管 您 的 護 理 作 為 我 們 計 劃 的 會 員, 您 必 須 選 擇 一 名 主 治 醫 生 ( 有 關 這 方 面 的 詳 情 請 見 本 章 第 2.1 小 節 ) o 急 診 與 緊 急 護 理 服 務 無 需 您 的 主 治 醫 生 轉 介 其 他 還 有 一 些 護 理 服 務 無 需 您 的 主 治 醫 生 事 前 核 准 ( 有 關 這 方 面 的 詳 情 請 見 本 章 第 2.2 小 節 ) 您 必 須 到 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 處 接 受 護 理 ( 有 關 這 方 面 的 詳 情 請 見 本 章 第 2 節 ) 大 多 數 情 況 下, 您 在 網 絡 外 服 務 提 供 者 ( 不 屬 於 我 們 計 劃 網 絡 的 服 務 提 供 者 ) 處 接 受 的 護 理 服 務 不 予 承 保 此 處 列 舉 三 種 例 外 情 況 : o 本 計 劃 承 保 在 網 絡 外 服 務 提 供 者 處 接 受 的 急 診 與 緊 急 護 理 服 務 如 要 瞭 解 這 方 面 的 詳 情 及 弄 清 急 診 或 緊 急 護 理 服 務 是 甚 麼 意 思, 請 見 本 章 第 3 節

55 第 三 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 醫 療 護 理 服 務 36 o o 如 果 您 需 要 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 或 醫 療 補 助 規 定 我 們 的 計 劃 必 須 承 保 的 醫 療 護 理 服 務, 而 我 們 的 網 絡 不 能 提 供 此 項 護 理 服 務, 您 可 以 到 網 絡 外 的 服 務 提 供 者 處 接 受 此 項 服 務 到 網 絡 外 接 受 服 務 必 須 提 前 得 到 本 計 劃 的 事 前 授 權 在 這 種 情 況 下, 我 們 會 像 您 在 到 網 絡 內 服 務 提 供 者 處 接 受 服 務 一 樣 承 保 這 些 服 務 有 關 獲 取 核 准 到 網 絡 之 外 的 醫 生 處 就 診 的 資 訊, 請 查 閱 本 章 第 2.4 小 節 本 計 劃 承 保 在 網 絡 外 服 務 提 供 者 處 接 受 的 急 診 或 緊 急 護 理 如 要 瞭 解 這 方 面 的 詳 情 及 弄 清 急 診 或 緊 急 護 理 是 甚 麼 意 思, 請 見 本 章 第 三 節 第 2 節 到 本 計 劃 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 處 接 受 醫 療 護 理 第 2.1 小 節 您 必 須 選 擇 一 名 主 治 醫 生 (PCP) 為 您 提 供 與 安 排 醫 療 護 理 甚 麼 叫 主 治 醫 生 (PCP), 主 治 醫 生 為 您 做 甚 麼? 成 為 我 們 計 劃 的 會 員 之 後, 您 必 須 選 擇 一 位 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 作 為 您 的 主 治 醫 生 您 主 治 醫 生 的 姓 名 與 診 所 電 話 號 碼 印 在 您 的 會 員 卡 上 您 的 主 治 醫 生 可 以 是 醫 生 護 理 師 或 符 合 州 政 府 資 格 要 求 並 接 受 過 訓 練 為 您 提 供 基 本 醫 療 護 理 服 務 的 其 他 健 康 護 理 專 業 人 士 如 下 文 所 說 明, 您 會 從 您 的 主 治 醫 生 處 接 受 大 多 數 例 行 或 基 本 護 理 服 務 您 的 主 治 醫 生 還 將 負 責 協 調 您 作 為 計 劃 會 員 所 接 受 的 其 他 承 保 服 務 這 包 括, 但 不 限 於 : X 光 化 驗 室 測 試 各 種 治 療 專 科 醫 生 的 護 理 醫 院 住 院 跟 進 護 理 協 調 您 的 服 務 包 括 向 其 他 計 劃 服 務 提 供 者 瞭 解 與 諮 詢 有 關 您 的 護 理 情 況, 瞭 解 護 理 進 程 等 如 果 您 需 要 某 些 種 類 的 承 保 服 務 或 用 品, 您 必 須 事 前 獲 得 主 治 醫 生 的 核 准 某 些 情 況 下, 您 的 主 治 醫 生 需 要 獲 得 我 們 的 事 前 授 權 ( 事 前 核 准 ) 由 於 您 的 主 治 醫 生 將 提 供 並 協 調 您 的 醫 療 護 理, 您 應 該 將 您 過 去 的 所 有 醫 療 記 錄 轉 到 您 的 主 治 醫 生 診 所 此 處 附 寄 的 隱 私 權 保 護 實 行 辦 法 的 通 知 告 訴 您 我 們 將 如 何 保 護 您 的 醫 療 記 錄 與 個 人 健 康 資 料 的 隱 私 權 如 何 選 擇 主 治 醫 生? 如 要 選 擇 主 治 醫 生, 您 可 以 使 用 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 醫 生 / 藥 房 名 冊 或 聯 絡 會 員 服 務 部 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 ( 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 ), 服 務 時 間 每 週 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 會 員 服 務 部 的 代 表 會 很 樂 意 幫 助 您 選 擇 一 名 新 的 主 治 醫 生, 並 且 可 以 回 答 您 可 能 有 的 任 何 問 題 更 換 您 的 主 治 醫 生 您 隨 時 可 以 出 於 任 何 原 因 更 換 您 的 主 治 醫 生 同 時, 您 的 主 治 醫 生 也 很 可 能 會 離 開 我 們 計 劃 的 服 務 提 供 者 網 絡, 因 此 您 只 能 另 外 找 一 名 新 的 主 治 醫 生

56 第 三 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 醫 療 護 理 服 務 37 如 要 更 換 您 的 主 治 醫 生, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 聯 絡 資 訊 如 上 所 列, 亦 可 在 本 手 冊 的 封 底 找 到 ) 會 員 服 務 部 會 進 行 核 實, 確 保 您 要 轉 換 過 去 的 醫 生 仍 然 接 受 新 病 人 他 們 會 更 改 您 的 會 員 記 錄 以 顯 示 您 的 新 主 治 醫 生 姓 名, 並 告 知 您 更 換 主 治 醫 生 何 時 開 始 他 們 還 會 給 您 寄 來 新 的 會 員 卡, 上 面 有 您 的 新 主 治 醫 生 姓 名 與 電 話 號 碼 如 果 您 正 在 與 一 名 即 將 離 開 我 們 網 絡 的 服 務 提 供 者 處 進 行 特 別 的 療 程, 我 們 會 授 權 從 服 務 提 供 者 離 開 第 一 保 健 的 日 期 起 最 多 90 天 的 過 渡 期, 以 確 保 您 的 護 理 的 連 續 性, 防 止 您 的 治 療 計 劃 出 現 間 斷 此 外, 如 果 您 處 於 懷 孕 的 第 二 個 季 度 ( 懷 孕 超 過 三 個 月 ) 而 您 的 服 務 提 供 者 離 開 我 們 的 網 絡, 我 們 會 授 權 最 多 60 天 的 產 後 ( 嬰 兒 出 生 之 後 ) 護 理, 以 確 保 護 理 的 連 續 性 您 必 須 致 電 第 一 保 健 會 員 服 務 部 安 排 過 渡 期 間 的 護 理 第 2.2 小 節 哪 些 類 別 的 醫 療 護 理 可 以 無 需 獲 得 您 的 主 治 醫 生 事 前 核 准? 您 可 以 無 需 獲 得 您 的 主 治 醫 生 事 前 核 准 直 接 接 受 以 下 所 列 的 服 務 例 行 婦 女 保 健 護 理, 包 括 乳 房 檢 查 乳 房 造 影 ( 乳 房 X 光 檢 查 ) 篩 檢 宮 頸 測 試 與 盆 腔 檢 查 等, 只 要 您 是 從 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 處 接 受 即 可 流 感 疫 苗 與 肺 炎 疫 苗, 只 要 您 是 從 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 處 接 受 注 射 即 可 在 網 絡 內 或 網 絡 外 服 務 提 供 者 處 接 受 的 急 診 服 務 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 暫 時 無 法 找 到 或 者, 例 如, 您 暫 時 離 開 本 計 劃 服 務 地 區 等 情 況 下 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 處 接 受 的 緊 急 護 理 服 務 您 在 暫 時 離 開 計 劃 的 服 務 地 區 期 間 在 聯 邦 醫 療 保 險 認 證 合 格 的 腎 臟 透 析 設 施 接 受 的 腎 臟 透 析 服 務 ( 如 有 可 能, 請 在 離 開 服 務 地 區 之 前 給 會 員 服 務 部 來 電, 以 便 我 們 能 夠 在 您 處 於 服 務 地 區 之 外 期 間 幫 助 安 排 讓 您 能 夠 得 到 維 持 性 的 腎 臟 透 析 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 第 2.3 小 節 如 何 到 專 科 醫 生 與 其 他 網 絡 服 務 提 供 者 處 接 受 護 理 專 科 醫 生 是 為 專 科 疾 病 或 身 體 某 些 部 位 疾 病 提 供 健 康 護 理 服 務 的 醫 生 專 科 醫 生 有 很 多 類 別 以 下 略 舉 數 例 : 癌 症 專 科 醫 生, 專 門 為 患 有 癌 症 的 病 人 提 供 醫 療 護 理 心 臟 專 科 醫 生, 專 為 患 有 心 臟 病 況 的 病 人 提 供 醫 療 護 理 整 形 外 科 醫 生, 專 門 為 患 有 某 些 骨 骼 關 節 或 肌 肉 狀 況 的 病 人 提 供 醫 療 護 理 去 看 網 絡 內 的 專 科 醫 生 無 需 您 的 主 治 醫 生 事 前 核 准 ( 轉 介 ) 您 可 以 自 我 轉 介, 直 接 自 行 前 往 尋 求 這 些 服 務 不 過, 如 果 您 的 專 科 醫 生 認 為 您 需 要 特 別 治 療, 您 的 專 科 醫 生 則 可 能 必 須 事 先 獲 得 我 們 計 劃 的 核 准 ( 這 也 稱 作 獲 取 事 前 授 權 (prior authorization)) 對 於 某 些 服 務 ( 例 如, 家 庭 保 健 護 理 服 務 或 長 期 使 用 的 醫 療 器 材 ), 您 的 主 治 醫 生 或 專 科 醫 生 將 必 須 得 到 我 們 的 事 前 授 權 (prior authorization) 才 能 提 供 這 些 服 務 需 要 事 前 授 權 的 所 有 服 務 完 整 目 錄 請 參 見 第 四 章 的 福 利 圖 表

57 第 三 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 醫 療 護 理 服 務 38 如 果 一 名 專 科 醫 生 或 其 他 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 離 開 我 們 的 計 劃 怎 麼 辦? 年 度 之 內 我 們 可 能 會 對 您 的 計 劃 網 絡 的 醫 院 醫 生 與 專 科 醫 生 ( 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 ) 作 出 更 動 您 的 醫 療 服 務 護 理 服 務 提 供 者 可 能 會 出 於 種 種 原 因 離 開 您 的 計 劃, 但 是 如 果 您 的 醫 生 或 專 科 醫 生 真 的 離 開 您 的 計 劃, 您 會 有 如 下 概 略 說 明 的 某 些 權 利 與 保 障 : 儘 管 年 度 之 內 我 們 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 網 絡 可 能 會 變 動, 但 是 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 規 定 我 們 必 須 有 符 合 資 質 的 醫 生 與 專 科 醫 生 不 間 斷 地 為 您 提 供 服 務 只 要 有 可 能, 我 們 會 提 前 至 少 30 天 通 知 您 您 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 即 將 離 開 我 們 的 計 劃, 讓 您 能 有 足 夠 的 時 間 選 擇 新 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 我 們 會 協 助 您 現 在 一 名 新 的 符 合 資 質 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 繼 續 管 理 您 的 保 健 護 理 需 求 如 果 您 仍 然 在 接 受 治 療, 您 有 權 要 求, 而 我 們 則 會 與 您 協 力 確 保 您 正 在 接 受 的 醫 療 上 必 需 的 治 療 不 會 中 斷 如 果 您 認 為 我 們 沒 有 為 您 提 供 符 合 資 質 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 來 取 代 您 先 前 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者, 或 者 如 果 您 的 醫 療 護 理 沒 有 得 到 適 當 的 管 理, 您 有 權 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 如 果 您 瞭 解 到 您 的 醫 生 或 專 科 醫 生 即 將 離 開 您 的 計 劃, 請 與 我 們 聯 絡, 以 便 我 們 能 夠 協 助 您 找 到 新 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 來 管 理 您 的 醫 療 護 理 您 可 以 聯 絡 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 會 員 服 務 部, 電 話 號 碼 ( 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 TDD/TTY ), 服 務 時 間 每 週 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 第 2.4 小 節 如 何 到 網 絡 外 的 服 務 提 供 者 處 接 受 護 理 一 般 來 說, 您 必 須 到 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 處 求 醫 但 是 有 一 些 例 外, 諸 如 您 在 網 絡 內 沒 有 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 的 情 況 下 需 要 急 診 服 務 或 緊 急 護 理 服 務 ( 一 般 是 在 您 身 處 服 務 地 區 之 外 的 情 況 下 ) 及 服 務 地 區 之 外 的 腎 臟 透 析 ( 洗 腎 ) 服 務 等 情 形 在 這 些 情 況 下, 您 無 需 獲 得 事 前 授 權 即 可 到 網 絡 外 求 醫 不 過, 如 果 您 需 要 我 們 網 絡 內 不 能 提 供 的 特 別 服 務, 請 與 本 計 劃 聯 絡 獲 取 網 絡 外 服 務 的 事 前 授 權 如 果 本 計 劃 授 權 網 絡 外 服 務, 您 的 網 絡 外 服 務 分 攤 費 用 就 像 是 您 從 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 處 接 受 服 務 一 樣 第 3 節 在 您 有 急 診 狀 況 或 需 要 緊 急 護 理 或 者 遇 到 災 難 時 如 何 接 受 承 保 服 務 第 3.1 小 節 遇 到 醫 療 急 診 狀 況 時 如 何 接 受 護 理 甚 麼 叫 醫 療 急 診 狀 況 (medical emergency)? 如 遇 醫 療 急 診 狀 況 您 應 該 怎 麼 辦? 醫 療 急 診 (medical emergency) 所 指 情 況 的 是, 您 或 其 他 對 醫 療 與 藥 物 只 有 一 般 知 識 的 任 何 審 慎 的 外 行 人 相 信 您 有 症 狀 必 須 立 即 就 醫 以 防 止 失 去 生 命 失 去 肢 體 或 失 去 肢 體 的 功 能 症 狀 可 以 是 生 病 受 傷 劇 痛 或 者 急 劇 惡 化 的 病 情

58 第 三 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 醫 療 護 理 服 務 39 如 果 您 有 醫 療 急 診 狀 況 : 儘 快 取 得 幫 助 致 電 911 求 助 或 前 往 最 近 的 急 診 室 或 醫 院 如 果 需 要, 叫 一 部 救 護 車 您 無 需 主 治 醫 生 核 准 或 轉 介 要 儘 快, 要 確 保 我 們 的 計 劃 得 到 告 知 有 關 您 的 急 診 情 況 我 們 需 要 對 您 的 急 診 護 理 進 行 跟 進 治 療 您 或 其 他 甚 麼 人 應 該 致 電 告 訴 我 們 有 關 您 的 急 診 的 情 況, 一 般 應 該 在 48 小 時 之 內 電 話 號 碼 ( 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 TDD/TTY ), 服 務 時 間 每 週 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 您 可 以 用 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 會 員 卡 背 面 或 本 手 冊 封 底 的 電 話 號 碼 致 電 會 員 服 務 部 如 果 您 有 醫 療 急 診, 哪 些 費 用 獲 得 承 保? 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 不 為 美 國 及 其 領 地 之 外 的 急 診 醫 療 護 理 提 供 承 保 但 是 透 過 我 們 的 計 劃, 只 要 您 需 要, 無 論 何 時 無 論 在 美 國 或 其 任 何 領 地, 您 均 可 獲 得 急 診 醫 療 護 理 的 承 保 如 果 採 用 其 他 交 通 手 段 前 往 急 診 室 可 能 危 及 您 的 健 康, 我 們 的 計 劃 會 承 保 救 護 車 服 務 詳 情 請 參 見 本 手 冊 第 四 章 福 利 圖 表 您 還 獲 得 全 世 界 範 圍 內 的 急 診 護 理 與 緊 急 護 理 的 承 保 更 多 資 訊 請 參 見 第 四 章 如 果 您 有 急 診 狀 況, 我 們 會 與 負 責 您 的 急 診 護 理 的 醫 生 通 話, 幫 助 管 理 與 跟 進 您 的 護 理 為 您 提 供 急 診 服 務 的 醫 生 會 決 定 您 的 醫 療 急 診 狀 況 是 否 穩 定 與 何 時 結 束 急 診 結 束 之 後, 您 有 權 得 到 跟 進 護 理 以 確 保 您 的 狀 況 繼 續 保 持 穩 定 您 的 跟 進 護 理 亦 將 得 到 本 計 劃 承 保 如 果 您 的 急 診 護 理 是 由 網 絡 外 的 服 務 提 供 者 提 供, 一 旦 您 的 醫 療 狀 況 與 各 種 情 況 許 可, 我 們 便 會 安 排 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 接 手 您 的 護 理 如 果 不 是 真 正 意 義 上 的 急 診 怎 麼 辦? 有 些 時 候 很 難 知 道 您 是 否 真 的 遇 到 急 診 狀 況 例 如, 您 可 能 會 前 往 接 受 急 診 護 理, 認 為 自 己 的 健 康 極 其 危 險, 而 醫 生 可 能 會 說 根 本 不 是 急 診 狀 況 如 果 結 果 不 是 急 診, 只 要 您 合 理 地 認 為 您 的 健 康 處 於 極 大 危 險 之 中, 我 們 便 會 承 保 您 的 護 理 不 過, 在 醫 生 說 過 不 是 急 診 之 後, 我 們 一 般 不 會 承 保 額 外 的 醫 療 護 理, 除 非 您 以 下 列 兩 種 方 式 之 一 接 受 額 外 護 理 : 您 到 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 處 接 受 額 外 的 護 理 或 者 您 所 接 受 的 額 外 護 理 被 視 為 緊 急 護 理 服 務, 並 且 您 按 照 規 定 接 受 此 項 緊 急 護 理 ( 詳 情 請 見 下 文 第 3.2 小 節 ) 第 3.2 小 節 在 需 要 緊 急 護 理 服 務 的 情 況 下 接 受 護 理 甚 麼 是 緊 急 護 理 服 務 (Urgently Needed Services)? 緊 急 護 理 服 務 (Urgently Needed Services) 是 不 屬 於 急 診 沒 有 預 見 到 的 病 症 傷 痛 或 狀 況, 需 要 立 即 進 行 醫 療 護 理 緊 急 護 理 服 務 可 以 是 由 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 提 供, 而 在 計 劃 的 網 絡 服 務 提 供 者 暫 時 不 能 提 供 服 務 或 無 法 聯 絡 的 情 況 下 也 可 以 由 網 絡 外 的 服 務 提 供 者 提 供 例 如, 沒 有 預 見 到 的 狀 況 可 能 是 您 的 一 種 已 知 症 狀 在 沒 有 預 見 到 的 情 況 下 突 然 發 作

59 第 三 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 醫 療 護 理 服 務 40 如 果 您 在 需 要 緊 急 護 理 服 務 時 人 在 本 計 劃 的 服 務 地 區 之 內 怎 麼 辦? 您 永 遠 應 該 到 網 絡 內 服 務 提 供 者 處 接 受 緊 急 護 理 服 務 不 過, 如 果 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 一 時 不 能 提 供 服 務 或 無 法 聯 絡, 而 等 待 網 絡 內 有 服 務 提 供 者 能 夠 提 供 服 務 再 接 受 服 務 不 合 情 理, 我 們 會 承 保 您 在 網 絡 外 服 務 提 供 者 處 接 受 的 緊 急 護 理 如 需 緊 急 護 理 服 務 服 務, 您 只 需 聯 絡 您 的 主 治 醫 生 或 就 近 前 往 緊 急 護 理 服 務 中 心 即 可 如 果 您 在 需 要 緊 急 護 理 服 務 時 人 在 本 計 劃 的 服 務 地 區 之 外 怎 麼 辦? 如 果 您 人 在 服 務 地 區 之 外 不 能 到 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 處 就 診, 我 們 的 計 劃 會 承 保 您 在 任 何 服 務 提 供 者 處 接 受 的 緊 急 護 理 假 如 您 暫 時 離 開 本 計 劃 的 服 務 地 區 如 果 您 需 要 緊 急 護 理 服 務, 您 或 許 無 法 找 到 我 們 計 劃 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 或 前 往 我 們 計 劃 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 處 就 診 在 此 情 況 下 ( 您 人 在 服 務 地 區 之 外 不 能 到 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 處 就 診 ), 我 們 的 計 劃 會 承 保 您 在 任 何 服 務 提 供 者 處 接 受 的 緊 急 護 理 服 務 我 們 的 計 劃 也 承 保 您 在 全 世 界 範 圍 內 所 接 受 的 緊 急 護 理 服 務 第 3.3 小 節 遇 到 災 難 時 接 受 護 理 如 果 您 所 在 州 的 州 長 美 國 聯 邦 衛 生 與 人 類 服 務 署 長 或 者 美 國 總 統 宣 佈 您 的 地 理 區 域 處 於 災 難 或 緊 急 狀 態, 您 仍 然 有 權 接 受 您 的 計 劃 提 供 的 護 理 請 瀏 覽 下 列 網 站 : 瞭 解 有 關 災 難 來 臨 時 如 何 獲 取 需 要 的 護 理 的 資 訊 一 般 來 說, 災 難 來 臨 時 您 的 計 劃 會 容 許 您 以 網 絡 內 分 攤 費 用 接 受 網 絡 外 服 務 提 供 者 提 供 的 護 理 災 難 來 臨 時 如 果 您 無 法 到 我 們 的 網 絡 藥 房 配 藥, 您 也 許 可 以 到 網 絡 外 藥 房 配 購 處 方 藥 物 詳 情 請 參 見 第 五 章 第 2.5 小 節 第 4 節 第 4.1 小 節 如 果 您 收 到 承 保 服 務 全 額 費 用 的 賬 單 怎 麼 辦? 您 可 以 要 求 我 們 支 付 我 們 應 該 為 承 保 服 務 分 攤 的 費 用 如 果 您 支 付 了 承 保 服 務 的 費 用, 或 者 如 果 您 收 到 承 保 醫 療 服 務 的 全 額 賬 單, 請 到 第 七 章 ( 要 求 我 們 支 付 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 物 賬 單 中 本 計 劃 應 該 分 攤 的 費 用 ) 瞭 解 應 該 怎 麼 辦 第 4.2 小 節 如 果 服 務 不 能 獲 得 我 們 計 劃 的 承 保 您 應 該 怎 麼 辦? 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 承 保 醫 療 上 必 需 列 入 本 計 劃 福 利 圖 表 ( 該 圖 表 在 本 手 冊 第 四 章 ) 並 且 按 照 本 計 劃 規 定 所 接 受 的 所 有 醫 療 服 務 我 們 的 計 劃 不 予 承 保 的 服 務, 因 為 不 屬 於 本 計 劃 的 承 保 服 務 或 者 在 沒 有 獲 得 授 權 的 情 況 下 到 網 絡 外 接 受 服 務, 您 必 須 負 責 支 付 服 務 的 全 部 費 用 如 果 您 不 知 道 我 們 是 否 會 為 您 正 在 考 慮 接 受 的 任 何 醫 療 服 務 或 護 理 支 付 費 用, 在 接 受 服 務 之 前 您 有 權 詢 問 我 們 是 否 會 承 保 該 項 服 務 如 果 我 們 說 不 會 承 保 您 的 服 務, 您 有 權 對 我 們 不 承 保 您 的 護 理 的 決 定 提 出 上 訴 第 九 章 ( 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 怎 麼 辦?( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 )) 有 關 於 如 果 您 想 要 我 們 作 出 承 保 決 定 或 希 望 就 我 們 已 經 作 出 的 決 定 提 出 上 訴 等 方 面 的 詳 細 資 訊 您 亦 可 用 本 手 冊 封 底 的 電 話 號 碼 致 電 會 員 服 務 部 獲 取 有 關 如 何 進 行 的 詳 細 資 訊 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 )

60 第 三 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 醫 療 護 理 服 務 41 有 關 有 福 利 限 制 的 承 保 服 務, 在 用 完 該 類 承 保 服 務 的 福 利 限 額 之 後, 您 支 付 任 何 服 務 的 全 部 費 用 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 所 有 醫 療 服 務, 在 到 達 福 利 限 額 之 後 您 自 己 為 這 些 福 利 支 付 的 費 用 將 不 會 計 入 您 的 $3,400 年 度 自 付 費 用 最 高 限 額 如 需 瞭 解 您 已 經 用 去 多 少 福 利 限 額, 可 致 電 會 員 服 務 部 第 5 節 如 果 您 參 加 臨 床 試 驗 研 究, 您 的 醫 療 服 務 如 何 承 保? 第 5.1 小 節 甚 麼 叫 臨 床 試 驗 研 究? 臨 床 試 驗 研 究 ( 也 叫 作 臨 床 試 驗 ) 是 醫 生 與 科 技 人 員 測 試 新 的 醫 療 護 理 的 一 個 途 徑, 諸 如 測 試 一 種 新 的 治 癌 藥 物 效 果 如 何 等 等 他 們 征 召 志 願 者 來 幫 助 測 試 新 的 醫 療 護 理 程 序 或 藥 物 這 種 研 究 是 幫 助 醫 生 與 科 技 人 員 瞭 解 一 種 新 的 手 段 是 否 安 全 有 效 的 研 究 過 程 的 最 後 階 段 之 一 並 非 所 有 臨 床 試 驗 研 究 都 向 我 們 進 行 的 會 員 開 放 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 首 先 必 須 核 准 該 試 驗 研 究 如 果 您 參 與 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 尚 未 核 准 的 研 究, 您 將 必 須 負 責 支 付 自 己 參 與 研 究 的 所 有 參 與 費 用 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 核 准 該 項 研 究 之 後, 參 與 研 究 的 人 員 會 與 您 聯 絡, 對 研 究 作 出 詳 細 說 明, 看 您 是 否 符 合 從 事 該 項 研 究 的 科 研 人 員 所 設 定 的 條 件 只 要 您 符 合 該 項 研 究 的 條 件 並 完 全 理 解 與 接 受 自 己 參 與 該 項 研 究 所 牽 涉 的 事 項, 您 就 可 以 參 與 該 項 研 究 如 果 您 參 與 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 核 准 的 研 究, 傳 統 老 人 醫 療 保 險 會 向 醫 生 與 其 他 服 務 提 供 者 支 付 大 部 份 您 作 為 研 究 的 部 份 所 接 受 的 承 保 服 務 參 加 臨 床 試 驗 研 究 期 間, 您 還 是 可 以 繼 續 留 在 我 們 的 計 劃, 繼 續 透 過 我 們 的 計 劃 接 受 其 他 的 護 理 ( 與 臨 床 試 驗 無 關 的 護 理 ) 如 果 您 希 望 參 加 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 核 准 的 臨 床 試 驗 研 究, 您 無 需 得 到 我 們 計 劃 或 您 的 主 治 醫 生 的 核 准 作 為 臨 床 試 驗 研 究 的 組 成 部 份 而 提 供 護 理 的 服 務 提 供 者 無 需 屬 於 我 們 計 劃 的 醫 生 網 絡 雖 然 您 參 與 臨 床 試 驗 研 究 無 需 得 到 我 們 計 劃 的 許 可, 但 是 在 開 始 參 加 臨 床 試 驗 研 究 之 前 您 還 是 需 要 告 訴 我 們 以 下 是 為 甚 麼 您 需 要 告 訴 我 們 的 原 因 : 1. 我 們 能 夠 告 訴 您 該 臨 床 試 驗 研 究 是 否 得 到 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 核 准 2. 我 們 能 夠 告 訴 您 從 臨 床 試 驗 研 究 的 服 務 提 供 者 處 而 不 是 從 我 們 的 計 劃 獲 得 甚 麼 服 務 如 果 您 參 加 臨 床 試 驗 研 究, 請 與 會 員 服 務 部 聯 絡 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 第 5.2 小 節 如 果 您 參 加 臨 床 試 驗 研 究, 誰 支 付 甚 麼? 一 旦 您 參 加 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 核 准 的 臨 床 試 驗 研 究, 您 所 接 受 的 作 為 該 試 驗 研 究 組 成 部 份 的 常 規 項 目 與 服 務 獲 得 承 保, 包 括 : 即 使 您 不 參 加 研 究 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 本 來 也 會 支 付 的 住 院 期 間 病 房 與 膳 食 費 用 作 為 試 驗 研 究 組 成 部 份 的 一 次 手 術 或 其 他 醫 療 程 序 新 式 護 理 造 成 副 作 用 與 併 發 症 的 治 療 您 所 接 受 作 為 研 究 組 成 部 份 的 承 保 服 務 費 用 大 部 份 會 由 傳 統 老 人 醫 療 保 險 支 付 在 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 為 這 些 服 務 的 費 用 支 付 其 分 攤 數 額 之 後, 我 們 的 計 劃 也 會 支 付 該 費 用 的 部 份 我 們 會 支 付 傳 統 老 人 醫 療 保 險 的 分 攤 費 用 與 您 作 為 我 們 計 劃 會 員 的 分 攤 費 用 之 間 的 差 額 這 就 是 說, 您 就 像 從 我 們 的 計 劃 接 受 這 些 服 務 一 樣, 為 您 作 為 研 究 的 部 份 所 接 受 的 服 務 支 付 同 樣 的 數 額 此 處 舉 例 說 明 費 用 分 攤 如 何 運 作 : 比 如 說 作 為 研 究 試 驗 的 組 成 部 份, 您 做 了 一 項 化 驗 測 試, 費 用 是 $100 再 比 如 說 在 傳 統 老 人 醫 療 保 險 您 為 此 項 測 試 的 分 攤 費 用 是 $20, 而

61 第 三 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 醫 療 護 理 服 務 42 根 據 我 們 計 劃 的 福 利, 分 攤 費 用 只 要 $10 在 這 種 情 況 下, 傳 統 老 人 醫 療 保 險 會 為 該 項 測 試 支 付 $80, 我 們 則 會 另 外 支 付 $10 這 就 是 說 您 只 須 支 付 $10, 與 在 我 們 計 劃 的 福 利 之 下 支 付 的 數 額 一 樣 為 了 讓 我 們 支 付 費 用 中 我 們 應 該 分 攤 的 份 額, 您 需 要 遞 交 付 款 要 求 您 還 須 將 您 的 老 人 醫 療 保 險 摘 要 通 知 或 能 夠 顯 示 您 作 為 研 究 組 成 部 份 所 接 受 服 務 及 您 所 欠 費 用 數 額 的 其 他 文 件 影 印, 連 同 您 的 付 款 要 求 一 起 遞 交 有 關 遞 交 付 款 要 求 的 詳 細 資 訊 請 見 第 七 章 在 您 參 加 臨 時 試 驗 研 究 期 間, 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 或 本 計 劃 將 不 會 支 付 下 列 任 何 費 用 : 一 般 說 來, 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 不 會 支 付 試 驗 研 究 所 測 試 的 新 項 目 或 新 服 務 的 費 用, 除 非 屬 於 即 使 不 參 與 研 究 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 也 會 承 保 的 項 目 與 服 務 試 驗 研 究 所 免 費 為 您 或 任 何 參 加 者 提 供 的 項 目 與 服 務 僅 僅 出 於 收 集 數 據 而 提 供, 並 非 直 接 用 於 您 的 健 康 護 理 的 項 目 與 服 務 例 如, 如 果 您 的 醫 療 狀 況 一 般 只 需 一 次 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 數 控 斷 層 掃 描 (CT Scan), 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 便 不 會 支 付 作 為 研 究 的 組 成 部 份 而 進 行 的 每 月 一 次 數 控 斷 層 掃 描 您 是 否 想 要 瞭 解 更 多? 您 亦 可 到 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 網 站 ( 閱 讀 出 版 物 老 人 醫 療 保 險 與 臨 床 試 驗 研 究 (Medicare and Clinical Research Studies), 瞭 解 應 該 參 加 臨 床 試 驗 研 究 的 詳 細 資 訊 您 亦 可 致 電 MEDICARE( ) 服 務 時 間 每 週 七 天 每 天 24 小 時 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 第 6 節 第 6.1 小 節 接 受 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 的 護 理 必 須 遵 循 的 規 則 甚 麼 叫 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 是 為 通 常 會 在 醫 院 或 專 業 護 理 設 施 進 行 治 療 的 症 狀 提 供 護 理 的 設 施 如 果 在 醫 院 或 專 業 護 理 設 施 接 受 護 理 違 背 會 員 的 宗 教 信 仰, 我 們 的 計 劃 會 為 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 的 護 理 提 供 承 保 您 隨 時 可 以 出 於 任 何 原 因 選 擇 進 行 醫 療 護 理 此 項 福 利 只 為 A 部 份 住 院 服 務 提 供 ( 非 醫 療 性 健 康 護 理 服 務 ) 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 只 能 支 付 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 所 提 供 的 非 醫 療 性 健 康 護 理 服 務 第 6.2 小 節 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 提 供 的 哪 些 護 理 獲 得 本 計 劃 承 保? 如 要 接 受 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 所 提 供 的 護 理 服 務, 您 必 須 簽 署 一 份 法 律 文 件 說 明 您 意 識 清 晰 地 反 對 接 受 非 強 制 性 治 療 非 強 制 性 (non-excepted) 治 療 指 的 是 自 願 性 並 非 聯 邦 州 或 地 方 法 律 強 制 規 定 必 須 提 供 的 任 何 醫 療 護 理 或 治 療 強 制 性 (excepted) 治 療 指 的 是 您 不 得 不 接 受 或 依 據 聯 邦 州 或 地 方 法 律 必 須 提 供 的 醫 療 護 理 或 治 療 如 要 獲 得 本 計 劃 承 保, 您 所 接 受 的 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 護 理 必 須 符 合 下 列 條 件 : 提 供 護 理 的 設 施 必 須 得 到 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 認 證 我 們 進 行 對 您 所 接 受 服 務 的 承 保 只 限 於 護 理 的 非 宗 教 方 面

62 第 三 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 醫 療 護 理 服 務 43 如 果 您 從 該 機 構 接 受 的 服 務 是 在 您 的 家 中 提 供, 只 有 在 您 的 狀 況 符 合 並 非 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 護 理 的 家 庭 護 理 公 司 所 提 供 服 務 的 承 保 條 件 如 果 您 從 該 機 構 接 受 的 服 務 是 在 一 家 設 施 為 您 提 供, 則 下 列 條 件 適 用 : o 您 必 須 有 允 許 您 在 醫 院 接 受 住 院 治 療 或 專 業 護 理 設 施 的 護 理 的 醫 療 狀 況 o 及 在 住 進 護 理 設 施 之 前 您 必 須 事 前 獲 得 我 們 計 劃 的 核 准, 否 則 您 的 住 院 將 不 予 承 保 您 獲 得 核 准 後 住 院 的 費 用 將 與 醫 院 住 院 相 同 ( 詳 情 請 見 第 四 章 的 福 利 圖 表 ) 第 7 節 關 於 長 期 使 用 的 醫 療 器 材 歸 自 己 所 有 的 規 定 第 7.1 小 節 在 我 們 的 計 劃 中 如 果 您 支 付 了 一 定 的 款 項 之 後 您 長 期 使 用 的 醫 療 器 材 是 否 能 歸 您 自 己 所 有? 長 期 使 用 的 醫 療 器 材 包 括 專 人 氧 氣 設 備 與 氧 氣 供 應 輪 椅 助 步 器 及 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 醫 囑 購 買 供 居 家 使 用 的 醫 院 病 床 等 物 件 某 些 物 件, 例 如 義 具 等, 永 遠 歸 會 員 所 有 在 本 章 節 我 們 將 討 論 其 他 必 須 租 用 的 長 期 使 用 醫 療 器 材 在 傳 統 老 人 醫 療 保 險, 租 用 某 些 類 別 的 長 期 使 用 醫 療 器 材 的 人 在 為 該 器 材 支 付 了 13 個 月 的 定 額 手 續 費 之 後 便 可 擁 有 該 器 材 不 過, 作 為 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 會 員, 一 般 來 說, 在 作 為 我 們 計 劃 會 員 期 間 一 件 器 材 無 論 您 支 付 多 少 次 定 額 手 續 費 也 不 會 得 到 所 租 用 的 長 期 使 用 醫 療 器 材 的 所 有 權 在 某 些 有 限 的 情 況 下, 我 們 會 轉 讓 長 期 使 用 醫 療 器 材 的 所 有 權 您 亦 可 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 可 在 本 手 冊 封 底 找 到 ) 瞭 解 必 須 達 到 哪 些 規 定 條 件 以 及 您 必 須 提 供 哪 些 文 件 如 果 您 轉 回 傳 統 老 人 醫 療 保 險, 您 為 長 期 使 用 的 醫 療 器 材 所 支 付 的 費 用 怎 麼 辦? 如 果 您 在 退 出 我 們 計 劃 之 後 再 轉 回 傳 統 老 人 醫 療 保 險 : 如 果 您 在 我 們 計 劃 期 間 沒 有 得 到 長 期 使 用 醫 療 器 材 的 所 有 權, 到 了 傳 統 老 人 醫 療 保 險 之 後 您 必 須 重 新 連 續 支 付 13 個 月 的 付 款 才 能 得 到 該 物 件 的 所 有 權 您 原 來 在 我 們 計 劃 所 支 付 的 費 用 不 能 計 入 新 的 連 續 13 個 月 付 款 如 果 您 在 參 加 我 們 的 計 劃 之 前 在 傳 統 老 人 醫 療 保 險 為 長 期 使 用 的 醫 療 器 材 支 付 過 款 項, 這 些 以 前 的 付 款 也 不 能 計 入 新 的 連 續 13 個 月 付 款 如 要 得 到 所 有 權, 在 傳 統 老 人 醫 療 保 險 您 必 須 重 新 連 續 付 款 13 個 月 您 轉 回 傳 統 老 人 醫 療 保 險 時 不 會 有 任 何 例 外

63 第 四 章 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 44 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 )

64 第 四 章 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 45 第 四 章 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 第 1 節 第 1.1 小 節 第 1.2 小 節 第 1.3 小 節 第 2 節 第 2.1 小 節 第 2.2 小 節 第 3 節 第 3.1 小 節 瞭 解 您 應 該 為 承 保 服 務 支 付 的 自 付 費 用 您 可 能 要 為 承 保 服 務 支 付 哪 一 類 的 自 付 費 用 您 最 多 要 為 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 B 部 份 承 保 醫 療 服 務 支 付 多 少 費 用? 我 們 的 計 劃 不 容 許 服 務 提 供 者 給 您 開 具 差 額 賬 單 (balance bill) 用 此 處 的 福 利 圖 表 瞭 解 哪 些 服 務 獲 得 承 保 以 及 您 需 要 支 付 多 少 費 用...47 您 作 為 我 們 計 劃 會 員 的 醫 療 福 利 與 費 用 醫 療 補 助 為 雙 重 資 格 會 員 承 保 的 額 外 福 利 哪 些 類 別 的 福 利 不 能 獲 得 本 計 劃 的 承 保? 本 計 劃 不 予 承 保 的 福 利 ( 排 除 在 外 的 福 利 )... 76

65 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 四 章 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 46 第 1 節 瞭 解 您 應 該 為 承 保 服 務 支 付 的 自 付 費 用 本 章 節 著 重 說 明 哪 些 服 務 獲 得 承 保 及 您 需 要 為 這 些 服 務 支 付 多 少 費 用 其 中 包 括 一 個 醫 療 福 利 圖 表, 為 您 提 供 一 份 您 作 為 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 會 員 的 承 保 服 務 目 錄, 告 訴 您 每 項 承 保 服 務 您 必 須 支 付 多 少 費 用 本 章 稍 後 您 可 以 找 到 有 關 不 予 承 保 的 醫 療 服 務 的 資 料 本 章 還 會 告 訴 您 有 關 某 些 服 務 的 限 制 第 1.1 小 節 您 可 能 要 為 承 保 服 務 支 付 哪 一 類 的 自 付 費 用? 如 要 瞭 解 我 們 在 本 章 節 提 供 給 您 的 付 款 資 訊, 您 需 要 首 先 瞭 解 有 關 您 可 能 為 您 的 承 保 服 務 支 付 的 自 付 費 用 類 別 定 額 手 續 費 (copayment) 是 您 每 次 接 受 某 些 醫 療 服 務 時 支 付 固 定 的 數 額 您 在 接 受 醫 療 服 務 時 要 支 付 一 份 定 額 手 續 費 ( 第 2 節 的 福 利 圖 表 告 訴 您 有 關 定 額 手 續 費 的 詳 細 資 訊 ) 共 同 保 險 (coinsurance) 是 您 按 照 醫 療 服 務 費 用 總 額 的 百 分 比 支 付 費 用 您 在 接 受 醫 療 服 務 時 支 付 共 同 保 險 ( 第 2 節 的 福 利 圖 表 告 訴 您 有 關 共 同 保 險 的 詳 細 資 訊 ) 第 1.2 小 節 您 最 多 要 為 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 B 部 份 承 保 醫 療 服 務 支 付 多 少 費 用? 請 注 意 : 由 於 我 們 的 會 員 還 同 時 得 到 醫 療 補 助 援 助, 因 此 很 少 會 有 幾 個 會 員 會 達 到 自 付 費 用 最 高 限 額 因 為 您 註 冊 參 加 的 是 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃, 您 每 年 需 要 為 我 們 計 劃 所 承 保 的 醫 療 服 務 支 付 多 少 自 付 費 用 有 一 個 限 制 ( 請 參 見 下 文 第 2 節 的 醫 療 福 利 圖 表 ) 此 項 限 制 稱 作 醫 療 服 務 自 付 費 用 最 高 限 額 作 為 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 會 員,2016 年 您 需 要 為 A 部 份 與 B 部 份 服 務 支 付 的 自 付 費 用 最 高 額 度 是 $3,400 您 為 承 保 服 務 所 支 付 的 定 額 手 續 費 與 共 同 保 險 數 額 均 計 入 您 的 自 付 費 用 最 高 限 額 ( 您 為 計 劃 保 費 與 處 方 配 藥 支 付 的 數 額 則 不 能 計 入 您 的 自 付 費 用 最 高 限 額 此 外, 您 為 某 些 服 務 所 支 付 的 費 用 也 不 能 計 入 您 的 自 付 費 用 最 高 限 額 這 些 服 務 在 醫 療 福 利 圖 表 中 標 明 如 果 您 達 到 了 $3,400 的 自 付 費 用 最 高 限 額, 在 年 度 剩 餘 時 間 內 您 無 需 再 為 承 保 服 務 支 付 任 何 自 付 費 用 不 過, 您 自 己 必 須 繼 續 支 付 您 的 計 劃 保 費 與 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 的 保 費 ( 除 非 醫 療 補 助 或 任 何 第 三 方 為 您 支 付 B 部 份 保 費 )) 第 1.3 小 節 我 們 的 計 劃 不 容 許 服 務 提 供 者 給 您 開 具 差 額 賬 單 (balance bill) 作 為 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 會 員, 對 您 的 一 項 重 要 保 護 是, 在 接 受 我 們 的 計 劃 所 承 保 的 服 務 時 您 只 需 支 付 本 計 劃 規 定 的 分 攤 費 用 金 額 我 們 不 容 許 服 務 提 供 者 例 外 增 加 額 外 的 收 費, 諸 如 差 額 賬 單 (balance bill) 之 類 即 使 我 們 向 服 務 提 供 者 支 付 的 某 些 服 務 的 付 款 少 於 該 服 務 提 供 者 收 取 的 金 額, 或 者 即 使 發 生 糾 紛 而 我 們 的 計 劃 不 向 服 務 提 供 者 支 付 某 些 收 費, 此 項 保 護 ( 您 永 遠 不 應 支 付 超 過 您 的 分 攤 費 用 金 額 ) 仍 然 適 用 以 下 說 明 此 項 保 護 如 何 發 揮 功 用 如 果 您 的 費 用 分 攤 是 定 額 手 續 費 ( 例 如 是 有 關 固 定 的 金 額 $15.00), 那 麼 您 為 網 絡 內 服 務 提 供 者 所 提 供 的 任 何 承 保 的 服 務 都 只 支 付 該 金 額 如 果 您 的 費 用 分 攤 是 共 同 保 險 ( 總 收 費 的 一 個 百 分 比 ), 那 麼 您 永 遠 不 應 支 付 超 過 該 百 分 比 不 過, 您 的 費 用 多 少 取 決 於 您 所 看 的 服 務 提 供 者 是 哪 一 類 : o 如 果 您 從 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 處 接 受 承 保 服 務, 您 支 付 共 同 保 險 的 百 分 比 乘 以 本 計 劃 的 費 用 償 還 比 率 ( 服 務 提 供 者 與 本 計 劃 所 簽 訂 的 合 約 中 有 規 定 )

66 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 四 章 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 47 第 2 節 o 如 果 您 從 網 絡 外 參 與 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 服 務 提 供 者 處 接 受 承 保 服 務, 您 支 付 共 同 保 險 的 百 分 比 乘 以 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 給 予 參 與 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 計 劃 的 服 務 提 供 者 的 付 款 比 率 ( 請 記 住, 只 有 在 諸 如 獲 得 轉 介 等 某 些 情 況 下, 本 計 劃 才 會 承 保 網 絡 外 服 務 提 供 者 提 供 的 服 務 ) o 如 果 您 從 網 絡 外 沒 有 參 與 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 服 務 提 供 者 處 接 受 承 保 服 務, 那 麼 您 支 付 共 同 保 險 的 百 分 比 乘 以 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 給 予 沒 有 參 與 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 計 劃 的 服 務 提 供 者 的 付 款 比 率 ( 請 記 住, 只 有 在 諸 如 獲 得 轉 介 等 某 些 情 況 下, 本 計 劃 才 會 承 保 網 絡 外 服 務 提 供 者 提 供 的 服 務 ) 如 果 您 認 為 服 務 提 供 者 給 您 寄 了 超 額 帳 單 (balance bill), 請 給 會 員 服 務 部 打 電 話 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 用 此 處 的 福 利 圖 表 瞭 解 哪 些 服 務 獲 得 承 保 以 及 您 需 要 支 付 多 少 費 用 第 2.1 小 節 您 作 為 我 們 計 劃 會 員 的 醫 療 福 利 與 費 用 以 下 各 頁 的 福 利 圖 表 列 出 了 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 承 保 的 服 務 及 您 為 每 項 服 務 支 付 多 少 自 付 費 用 本 章 福 利 圖 表 中 列 出 的 服 務 只 有 在 下 列 承 保 規 定 全 部 符 合 的 情 況 下 方 可 獲 得 承 保 : 您 的 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 承 保 服 務 必 須 按 照 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 所 制 訂 的 承 保 準 則 提 供 您 的 服 務 ( 包 括 醫 療 護 理 服 務 用 品 與 器 械 ) 必 須 為 醫 療 上 所 必 需 醫 療 上 所 必 需 (Medically Necessary) 指 的 是 為 預 防 診 斷 或 治 療 您 的 病 症 所 必 需 並 符 合 醫 學 實 踐 公 認 標 準 的 服 務 用 品 或 藥 物 您 到 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 處 接 受 護 理 大 多 數 情 況 下 您 從 網 絡 之 外 的 服 務 提 供 者 處 接 受 的 護 理 都 不 予 承 保 第 三 章 提 供 使 用 網 絡 內 服 務 提 供 者 的 規 定 及 何 種 情 況 下 我 們 會 承 保 網 絡 外 服 務 提 供 者 提 供 的 服 務 等 詳 細 資 訊 您 有 一 名 主 治 醫 生 (PCP) 負 責 提 供 與 照 管 您 的 護 理 福 利 圖 表 中 列 出 的 某 些 服 務 必 須 在 您 的 醫 生 或 其 他 網 絡 內 服 務 提 供 者 事 前 獲 得 我 們 核 准 ( 有 時 稱 作 事 前 授 權 ) 的 情 況 下 方 可 獲 得 承 保 需 要 事 前 核 准 的 承 保 服 務 在 福 利 圖 表 中 均 已 標 明 您 可 以 在 右 邊 一 欄 找 到 規 定 條 件 有 關 我 們 的 承 保 的 其 他 重 要 事 項 : 像 所 有 老 人 醫 療 保 險 健 保 計 劃 一 樣, 凡 是 傳 統 老 人 醫 療 保 險 承 保 的, 我 們 均 予 承 保 ( 如 果 您 想 要 瞭 解 傳 統 老 人 醫 療 保 險 的 承 保 與 費 用 的 更 多 資 訊 請 查 閱 您 的 2016 年 版 老 人 醫 療 保 險 與 您 (Medicare & You 2016) 手 冊 您 亦 可 上 網 查 看 該 手 冊, 網 址 是 gov 或 每 週 七 天 每 天 24 小 時 隨 時 致 電 MEDICARE ( ) 索 取 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 : ) 對 於 傳 統 老 人 醫 療 保 險 免 費 承 保 的 所 有 預 防 服 務, 我 們 也 會 承 保 這 些 服 務, 不 收 您 任 何 費 用 不 過, 如 果 您 在 接 受 預 防 服 務 門 診 的 同 時 還 治 療 或 監 測 某 一 現 有 的 病 況, 治 療 現 有 病 況 所 接 受 的 服 務 則 須 支 付 定 額 手 續 費 有 時 候 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 會 在 年 度 期 間 將 在 傳 統 老 人 醫 療 保 險 計 劃 下 增 加 對 新 服 務 的 承 保 如 果 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 在 2016 年 期 間 增 加 對 任 何 服 務 的 承 保, 則 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 或 我 們 的 計 劃 會 承 保 這 些 服 務 您 會 在 福 利 圖 表 中 的 預 防 服 務 旁 看 到 這 個 蘋 果 標 記

67 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 48 醫 療 福 利 圖 表 獲 得 承 保 的 服 務 腹 部 主 動 脈 瘤 篩 檢 有 患 病 風 險 的 人 士 進 行 一 次 性 的 超 聲 波 篩 檢 只 有 在 您 有 某 些 風 險 因 素 並 且 您 從 您 的 醫 生 醫 生 助 理 護 理 師 或 臨 床 專 科 護 理 師 處 獲 得 轉 介, 本 計 劃 才 會 承 保 此 項 篩 檢 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 $0 定 額 手 續 費 符 合 條 件 接 受 此 項 預 防 篩 檢 的 受 益 人 無 需 支 付 共 同 保 險 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金 針 灸 承 保 福 利 包 括 每 年 最 多 十 五 (15) 次 針 灸 治 療, 必 須 由 持 有 證 書 的 第 一 保 健 網 絡 內 服 務 提 供 者 提 供 $0 定 額 手 續 費 救 護 車 服 務 承 保 服 務 包 括 固 定 翼 旋 轉 翼 救 護 飛 機 與 地 面 救 護 車 服 務, 載 送 至 能 夠 提 供 護 理 的 最 近 的 適 當 設 施, 只 有 在 會 員 的 醫 療 狀 況 不 能 用 其 他 交 通 手 段 ( 如 若 使 用 可 能 危 及 病 人 的 健 康 ) 的 情 況 下 或 在 本 計 劃 的 授 權 之 下 提 供 如 有 文 件 顯 示 會 員 的 狀 況 不 能 用 其 他 交 通 手 段 ( 如 若 使 用 可 能 危 及 病 人 的 健 康 ), 從 醫 療 角 度 來 看 需 要 用 救 護 車 載 送, 在 這 種 情 況 下 非 急 診 救 護 車 交 通 服 務 方 視 為 適 當 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 : 每 次 運 送 您 支 付 費 用 的 0% 或 20% 空 中 救 護 服 務 需 第 一 保 健 醫 療 管 理 部 門 的 事 前 授 權 年 度 身 心 健 康 門 診 如 果 您 擁 有 B 部 份 的 時 間 超 過 12 個 月, 您 可 以 得 到 一 次 年 度 身 心 健 康 門 診 來 根 據 您 目 前 的 健 康 狀 況 與 風 險 因 素 制 定 或 更 新 您 的 個 人 的 預 防 計 劃 此 項 門 診 每 12 個 月 承 保 一 次 請 注 意 : 您 的 第 一 次 身 心 健 康 門 診 不 能 安 排 在 您 的 歡 迎 參 加 老 人 醫 療 保 險 預 防 門 診 的 12 個 月 之 內 但 是, 您 如 果 參 加 B 部 份 已 經 有 12 個 月, 您 無 需 先 接 受 歡 迎 參 加 老 人 醫 療 保 險 預 防 門 診 即 可 獲 得 年 度 身 心 健 康 門 診 的 承 保 $0 定 額 手 續 費 年 度 身 心 健 康 門 診 無 需 支 付 共 同 保 險 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金

68 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 49 獲 得 承 保 的 服 務 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 骨 質 測 量 為 符 合 資 格 的 人 士 提 供 ( 一 般 來 說, 此 處 指 的 是 有 骨 質 流 失 或 骨 質 疏 鬆 風 險 的 人 士 ) 下 列 服 務 每 24 個 月 承 保 一 次, 如 果 為 醫 療 上 所 必 需, 時 間 間 隔 可 縮 短 : 鑒 定 骨 質 檢 測 骨 質 流 失 或 鑒 定 骨 骼 品 質 的 程 序, 包 括 醫 生 對 檢 測 結 果 的 解 讀 $0 定 額 手 續 費 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 骨 質 測 量 無 需 支 付 共 同 保 險 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金 乳 腺 癌 篩 檢 ( 乳 房 X 光 造 影 檢 查 ) 承 保 服 務 包 括 : 35 歲 至 39 歲 之 間 一 次 基 本 乳 房 X 光 造 影 檢 查 年 滿 40 歲 或 以 上 每 12 個 月 一 次 乳 房 X 光 造 影 檢 查 每 24 個 月 一 次 臨 床 乳 房 檢 查 心 臟 復 健 服 務 會 員 如 果 符 合 某 些 條 件 並 有 醫 生 的 醫 囑, 本 計 劃 為 其 承 保 包 括 鍛 煉 教 育 與 諮 詢 在 內 的 綜 合 復 健 安 排 本 計 劃 還 承 保 通 常 遠 較 心 臟 復 健 安 排 激 烈 或 密 集 的 強 化 心 臟 復 健 安 排 降 低 心 血 管 疾 病 風 險 門 診 ( 心 血 管 疾 病 治 療 ) 我 們 每 年 承 保 一 次 主 治 醫 生 門 診 以 幫 助 降 低 您 的 心 血 管 疾 病 風 險 在 此 項 門 診 期 間, 年 度 醫 生 可 能 會 跟 您 討 論 使 用 阿 斯 匹 林 的 問 題 ( 如 果 適 當 的 話 ) 檢 查 您 的 血 壓 並 告 訴 您 一 些 訣 竅, 確 保 您 能 吃 好 心 血 管 疾 病 檢 測 透 過 驗 血 檢 測 心 血 管 疾 病 ( 或 與 心 血 管 疾 病 風 險 昇 高 相 關 的 異 常 現 象 ) 每 五 年 ( 60 個 月 ) 承 保 一 次 宮 頸 癌 與 陰 道 癌 篩 檢 承 保 服 務 包 括 : 對 於 所 有 婦 女 : 每 年 承 保 一 次 宮 頸 塗 片 與 盆 腔 檢 查 $0 定 額 手 續 費 獲 得 承 保 的 乳 房 X 光 造 影 無 需 支 付 共 同 保 險 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 : 心 臟 復 健 服 務 您 支 付 費 用 的 0% 或 20% $0 定 額 手 續 費 強 化 行 為 治 療 心 血 管 疾 病 預 防 福 利 無 需 支 付 共 同 保 險 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金 $0 定 額 手 續 費 每 五 年 承 保 一 次 心 血 管 疾 病 測 試 無 需 支 付 共 同 保 險 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金 $0 定 額 手 續 費 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 宮 頸 塗 片 與 盆 腔 檢 查 無 需 支 付 共 同 保 險 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金

69 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 50 獲 得 承 保 的 服 務 脊 椎 護 理 服 務 承 保 服 務 包 括 : 我 們 只 承 保 人 工 按 摩 脊 椎 以 矯 正 半 脫 位 腸 癌 檢 查 為 年 滿 50 歲 或 以 上 的 人 士 承 保 下 列 服 務 : 每 48 個 月 作 一 次 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 ( 或 以 鋇 劑 灌 腸 檢 查 替 代 ) 每 12 個 月 作 一 次 糞 便 隱 血 測 試 對 結 腸 直 腸 癌 患 病 高 風 險 人 士, 我 們 承 保 : 每 24 個 月 作 一 次 結 腸 鏡 檢 查 ( 或 以 鋇 劑 灌 腸 檢 查 替 代 ) 對 沒 有 結 腸 直 腸 癌 患 病 高 風 險 人 士, 我 們 承 保 : 每 十 年 (120 個 月 ) 作 一 次 結 腸 鏡 檢 查 ( 或 以 鋇 劑 灌 腸 檢 查 替 代 ), 但 不 得 在 進 行 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 後 48 個 月 之 內 進 行 牙 科 服 務 一 般 來 說, 傳 統 老 人 醫 療 保 險 不 承 保 牙 科 預 防 服 務 ( 諸 如 洗 牙 例 行 牙 科 檢 查 與 牙 科 X 光 檢 查 等 ) 我 們 承 保 : 這 些 額 外 福 利 包 括 診 斷 與 預 防 服 務 牙 齒 修 補 服 務 口 腔 手 術 根 管 手 術 牙 週 病 治 療 鑲 牙 ( 義 齒 / 牙 冠 / 牙 橋 ) 及 假 牙 調 適 與 修 理 等 某 些 個 別 服 務 可 能 需 要 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 的 合 約 牙 科 服 務 提 供 者 DentaQuest 事 前 授 權 福 利 限 制 及 不 予 承 保 的 項 目 : 以 下 是 不 予 承 保 的 牙 科 服 務 的 不 完 全 名 單 如 要 瞭 解 其 他 某 項 牙 科 服 務 是 否 得 到 承 保, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 口 腔 檢 查 X 光 咬 翼 片 預 防 ( 洗 牙 ) 刮 牙 及 塗 氟 治 療 不 得 多 於 每 六 個 月 一 次 牙 周 刮 治 與 根 管 種 植 只 能 每 24 個 月 承 保 一 次 ( 同 日 服 務 只 能 申 報 兩 個 1/4 口 腔 ) 全 口 腔 與 全 景 X 光 片 不 得 多 於 每 36 個 月 一 次 同 一 牙 齒 / 牙 面 填 補 每 12 個 月 限 一 次 牙 髓 治 療 與 拔 牙 每 一 個 牙 齒 終 身 限 一 次 牙 冠 牙 橋 與 牙 周 病 治 療 每 一 牙 齒 不 得 多 於 每 五 年 一 次 無 論 是 哪 一 家 保 險,DentaQuest 配 置 的 假 牙 限 每 五 年 一 套 樹 脂 牙 基 局 部 假 牙 ( 包 括 任 何 傳 統 的 牙 箍 牙 托 與 牙 齒 ) 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 每 次 門 診 $0 定 額 手 續 費 需 美 國 專 科 健 保 事 前 授 權 $0 定 額 手 續 費 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 腸 癌 篩 檢 無 需 支 付 共 同 保 險 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 牙 科 福 利 $0 定 額 手 續 費 最 多 每 六 (6) 個 月 一 (1) 次 口 腔 檢 查 $0 定 額 手 續 費 最 多 每 六 (6) 個 月 一 (1) 次 洗 牙 $0 定 額 手 續 費 最 多 每 六 (6) 個 月 一 (1) 次 牙 科 X 光 檢 查,$0 定 額 手 續 費 您 必 須 透 過 與 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 簽 有 合 約 的 牙 科 網 絡 服 務 提 供 者 接 受 所 有 的 牙 科 護 理 治 療 所 有 的 承 保 牙 科 服 務 均 須 為 醫 療 上 所 必 需 如 果 使 用 其 他 手 段 或 材 料 能 夠 達 到 可 接 受 效 果 的 補 牙 牙 冠 或 固 定 義 齒 如 果 決 定 選 擇 費 用 較 高 的 治 療 計 劃, 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 將 只 能 容 許 費 用 最 低 的 治 療 手 段, 病 人 必 須 負 擔 牙 醫 收 取 的 所 有 額 外 費 用

70 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 51 獲 得 承 保 的 服 務 牙 科 服 務 ( 接 前 頁 ) 所 有 需 要 審 查 的 程 序 均 須 進 行 長 期 預 後 與 治 療 必 要 性 的 評 估 此 項 評 估 包 括 但 不 限 於 骨 基 支 持 狀 況 涉 及 的 根 杈 牙 周 狀 況 與 頜 下 骨 質 敗 壞 狀 況 等 逆 行 填 補 不 屬 承 保 服 務 植 牙 不 屬 承 保 服 務 牙 齒 護 套 與 夜 間 護 套 不 予 承 保 某 些 程 序 可 能 有 年 齡 限 制 此 類 服 務 有 目 錄 可 供 索 取 不 是 由 牙 醫 提 供 的 服 務, 除 非 是 由 持 有 執 照 的 口 腔 衛 生 專 家 在 牙 醫 的 監 督 下 提 供 或 者 按 牙 醫 醫 囑 要 求 提 供 的 X 光 檢 查 全 身 麻 醉 止 痛 及 在 醫 院 場 合 提 供 的 任 何 服 務 雖 然 全 身 麻 醉 並 非 會 員 的 承 保 福 利, 局 部 麻 醉 則 可 納 入 諸 如, 但 不 限 於, 填 補 拔 牙 與 牙 床 根 管 治 療 等 服 務 一 起 報 銷 主 要 出 於 美 容 目 的 或 治 療 先 天 或 發 育 畸 形 而 進 行 的 任 何 牙 科 程 序 橋 體 牙 冠 只 為 服 務 提 供 者 診 所 參 考 手 冊 中 所 界 定 的 某 些 牙 齒 承 保 ORM( 醫 療 服 務 持 續 付 費 責 任 ) 申 報 者 所 承 保 的 橋 體 牙 冠 只 為 第 6-11 及 第 齒 承 保 烤 瓷 牙 冠 只 為 服 務 提 供 者 診 所 參 考 手 冊 中 所 界 定 的 某 些 牙 齒 承 保 ORM( 醫 療 服 務 持 續 付 費 責 任 ) 申 報 者 所 承 保 的 橋 體 烤 瓷 牙 冠 只 為 第 5-12 及 第 齒 承 保 某 些 診 斷 放 射 服 務 牙 科 福 利 不 予 承 保 如 要 瞭 解 承 保 服 務 的 完 整 目 錄, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 診 斷 初 次 口 腔 檢 查 定 期 口 腔 檢 查 放 射 檢 查 完 整 口 腔 系 列 根 尖 週 X 光 片 與 咬 翼 片 口 腔 內 根 尖 週 X 光 片 每 增 加 一 張 ( 根 尖 週 X 光 片 與 咬 翼 片 ) 咬 合 面 X 光 片 側 顎 X 光 ( 每 張 ) 一 至 四 張 X 光 咬 翼 片 頭 部 與 顎 部 前 後 X 光 照 片 每 三 (3) 年 一 次 全 景 檢 查 ( 包 括 咬 翼 片 ) 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 個 別 牙 科 程 序 可 能 需 要 第 一 保 健 的 合 約 牙 科 網 絡 服 務 提 供 者 DentaQuest 事 前 授 權 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費

71 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 52 獲 得 承 保 的 服 務 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 牙 科 服 務 ( 接 前 頁 ) 預 防 口 腔 病 預 防 ( 洗 牙 )( 成 年 人 與 兒 童 ) 牙 科 急 診 治 療 ( 症 狀 緩 解 治 療 ) 手 術 ( 修 復 ) 服 務 恆 齒 銀 汞 補 牙 ( 一 面 ) 恆 齒 銀 汞 補 牙 ( 兩 面 ) 恆 齒 銀 汞 補 牙 ( 三 面 ) 恆 齒 銀 汞 補 牙 ( 四 面 或 以 上 ) 合 成 材 料 填 補 ( 一 面 ) 合 成 材 料 填 補 ( 兩 面 ) 合 成 材 料 填 補 ( 三 面 ) 合 成 材 料 填 補 ( 四 面 或 以 上 ) 牙 釘 固 位 ( 每 顆 牙 齒 ) 牙 周 病 治 療 刮 牙 ( 全 口 ) 牙 齦 矯 形 ( 以 口 腔 四 分 之 一 為 單 位 計 算 ) 咬 合 面 調 整 骨 手 術 ( 以 口 腔 四 分 之 一 為 單 位 計 算 ) 牙 髓 治 療 ( 包 括 放 射 造 影 ) 單 根 管 填 補 雙 根 管 填 補 三 根 以 上 根 管 填 補 根 尖 手 術 ( 每 一 根 尖 ) 簡 單 拔 牙 ( 包 括 局 部 麻 醉 ) 單 顆 牙 齒 每 增 加 一 顆 牙 齒 口 腔 手 術 拔 牙 ( 包 括 局 部 麻 醉 ) 手 術 拔 牙 拔 牙 ( 阻 生 牙 軟 組 織 ) 拔 牙 ( 部 份 骨 化 阻 生 牙 ) 拔 牙 ( 完 全 骨 化 阻 生 牙 ) 牙 槽 修 整 ( 以 口 腔 四 分 之 一 為 單 位 計 算 ) $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費

72 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 53 獲 得 承 保 的 服 務 牙 科 服 務 ( 接 前 頁 ) 義 齒 假 牙 ( 包 括 安 裝 之 後 六 個 月 期 間 調 整 與 重 襯 ) 全 上 頜 假 牙 ( 包 括 調 適 ) 全 下 頜 假 牙 ( 包 括 調 適 ) 部 份 上 頜 假 牙 ( 鉻 熔 鑄 牙 托 ) 部 份 下 頜 假 牙 ( 鉻 熔 鑄 牙 托 ) 全 口 或 局 部 假 牙 損 壞 修 復 義 齒 牙 冠 丙 烯 樹 酯 金 屬 牙 冠 烤 瓷 牙 冠 烤 瓷 金 屬 牙 冠 完 全 熔 鑄 牙 冠 不 鏽 鋼 牙 冠 牙 腳 重 新 黏 固 ( 每 一 牙 冠 ) 義 齒 固 定 牙 橋 丙 烯 樹 酯 金 屬 牙 橋 ( 牙 冠 或 牙 套 ) 烤 瓷 聯 橋 ( 牙 冠 或 牙 套 ) 完 全 熔 鑄 牙 腳 丙 烯 樹 酯 / 金 屬 牙 腳 烤 瓷 金 屬 牙 腳 重 新 黏 固 ( 牙 橋 ) 齒 列 矯 正 憂 鬱 症 篩 檢 我 們 每 年 承 保 一 次 憂 鬱 症 篩 檢 該 項 篩 檢 必 須 在 能 夠 提 供 跟 進 治 療 與 轉 介 的 主 治 醫 生 診 所 進 行 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 $0 定 額 手 續 費 沒 有 承 保 $0 定 額 手 續 費 年 度 憂 鬱 症 篩 檢 門 診 無 需 支 付 共 同 保 險 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金 糖 尿 病 篩 檢 如 果 您 有 下 列 任 何 風 險 因 素, 我 們 會 承 保 此 項 篩 檢 ( 包 括 空 腹 血 糖 測 試 ): 高 血 壓 曾 經 有 過 膽 固 醇 與 甘 油 三 酯 水 準 異 常 ( 血 脂 異 常 ) 肥 胖 或 過 往 有 過 高 血 糖 如 果 您 符 合 其 他 規 定 條 件, 例 如 體 重 過 高 或 家 族 有 糖 尿 病 史, 測 試 或 許 亦 可 得 到 承 保 根 據 這 些 測 試 的 結 果, 您 或 許 能 符 合 條 件 每 12 個 月 進 行 最 多 兩 次 糖 尿 病 篩 檢 糖 尿 病 自 行 監 控 培 訓 糖 尿 病 服 務 與 用 品 為 患 有 糖 尿 病 的 人 士 ( 使 用 胰 島 素 或 不 使 用 胰 島 素 的 人 士 均 可 ) 提 供 承 保 服 務 包 括 : 用 來 監 測 您 的 血 糖 的 用 品 : 血 糖 監 測 儀 血 糖 試 紙 刺 血 裝 置 或 刺 血 針 用 來 檢 查 試 紙 與 監 測 儀 準 確 性 的 糖 份 控 制 液 等 $0 定 額 手 續 費 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 糖 尿 病 篩 檢 門 診 無 需 支 付 共 同 保 險 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金 $0 定 額 手 續 費 糖 尿 病 用 品 只 限 於 第 一 保 健 獨 家 優 先 廠 商 Bayer 的 產 品

73 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 54 獲 得 承 保 的 服 務 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 糖 尿 病 自 行 監 控 培 訓 糖 尿 病 服 務 與 用 品 ( 接 前 頁 ) 為 患 有 嚴 重 糖 尿 病 足 疾 的 人 士 提 供 : 每 日 曆 年 度 可 獲 得 一 雙 定 制 的 治 療 用 鞋 ( 包 括 與 這 些 治 療 用 鞋 一 起 提 供 的 鞋 墊 ) 與 兩 副 額 外 鞋 墊, 或 者 一 雙 高 幫 鞋 與 三 副 鞋 墊 ( 不 包 括 與 用 鞋 一 起 提 供 的 非 定 制 的 活 動 鞋 墊 ) 承 保 包 括 適 配 糖 尿 病 自 我 管 理 培 訓 在 某 些 條 件 下 獲 得 承 保 血 糖 持 續 監 測 系 統 不 予 承 保 為 有 患 糖 尿 病 風 險 的 人 士 提 供 : 空 腹 血 漿 糖 份 測 試 只 要 屬 於 醫 療 上 所 必 需, 這 些 測 試 均 可 獲 得 承 保 詳 情 請 聯 絡 會 員 服 務 部 長 期 使 用 的 醫 療 器 材 及 相 關 用 品 ( 長 期 使 用 的 醫 療 器 材 界 定 請 見 第 十 二 章 ) 承 保 項 目 包 括 但 不 限 於 : 輪 椅 拐 杖 醫 院 病 床 靜 脈 注 液 泵 浦 氧 氣 設 備 噴 霧 器 與 助 行 器 等 連 同 本 承 保 證 書 (Evidence of Coverage) 文 件, 我 們 還 給 您 寄 來 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 長 期 使 用 醫 療 器 材 目 錄 該 目 錄 告 訴 您 我 們 會 承 保 哪 些 品 牌 與 廠 商 的 長 期 使 用 醫 療 器 材 該 品 牌 廠 商 與 供 應 商 的 最 新 目 錄 亦 可 在 www. healthfirst.org/medicare 網 站 上 下 載 一 般 來 說, 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 會 承 保 本 目 錄 上 得 到 傳 統 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 任 何 品 牌 與 廠 商 生 產 的 長 期 使 用 醫 療 器 材 除 非 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 告 訴 我 們 只 有 某 品 牌 才 切 合 您 的 醫 療 需 要, 否 則 我 們 不 會 承 保 其 他 品 牌 與 廠 家 的 產 品 不 過, 如 果 您 是 新 參 加 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ), 並 且 您 所 使 用 的 長 期 使 用 醫 療 器 材 不 在 我 們 的 目 錄 上, 我 們 會 繼 續 為 您 承 保 該 品 牌 最 多 90 天 在 此 期 間, 您 應 該 與 您 的 醫 生 討 論 決 定 在 這 90 天 時 期 過 後, 哪 一 種 品 牌 對 您 來 說 在 醫 療 上 最 適 當 ( 如 果 您 不 同 意 醫 生 的 意 見, 您 可 以 要 求 醫 生 轉 介 您 獲 取 第 二 者 意 見 ) 如 果 您 ( 或 您 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 ) 不 同 意 本 計 劃 的 承 保 裁 決, 您 或 您 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 可 以 提 出 上 訴 如 果 您 不 同 意 您 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 有 關 甚 麼 產 品 或 品 牌 最 切 合 您 的 醫 療 狀 況 的 決 定, 您 亦 可 提 出 上 訴 ( 有 關 上 訴 的 詳 細 資 訊, 請 見 第 九 章 ( 如 果 您 有 問 題 或 者 需 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 怎 麼 辦 ) 急 診 護 理 急 診 護 理 指 的 是 這 樣 的 一 些 服 務 : 由 符 合 資 格 提 供 急 診 護 理 的 服 務 提 供 者 提 供, 並 且 為 評 估 或 穩 定 急 診 狀 況 所 必 需 醫 療 急 診 (medical emergency) 所 指 情 況 的 是, 您 或 其 他 對 醫 療 與 藥 物 只 有 一 般 知 識 的 任 何 審 慎 的 外 行 人 相 信 您 有 症 狀 必 須 立 即 就 醫 以 防 止 失 去 生 命 失 去 肢 體 或 失 去 肢 體 的 功 能 症 狀 可 以 是 生 病 受 傷 劇 痛 或 者 急 劇 惡 化 的 病 情 全 世 界 範 圍 承 保 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 : 長 期 使 用 的 醫 療 器 材 與 用 品 您 支 付 費 用 的 0% 或 20% 需 第 一 保 健 醫 療 管 理 部 門 的 事 前 授 權 糖 尿 病 用 品 只 限 於 第 一 保 健 獨 家 優 先 廠 商 Bayer 的 產 品 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 : 每 次 急 診 室 就 診 支 付 $0 到 $75 定 額 手 續 費 如 果 您 在 24 小 時 之 內 由 於 同 一 狀 況 住 進 醫 院 則 無 需 支 付 該 定 額 手 續 費 / 共 同 保 險 如 果 您 在 計 劃 網 絡 之 外 的 醫 院 接 受 急 診 護 理, 急 診 狀 況 穩 定 之 後 需 要 在 計 劃 網 絡 之 外 的 醫 院 住 院 護 理, 您 必 須 取 得 本 計 劃 對 計 劃 網 絡 之 外 醫 院 住 院 護 理 的 授 權, 而 您 的 費 用 則 是 您 在 計 劃 網 絡 醫 院 應 該 支 付 的 最 高 分 攤 費 用

74 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 55 獲 得 承 保 的 服 務 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 保 健 與 健 身 教 育 計 劃 如 要 瞭 解 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 保 健 與 健 身 教 育 計 劃 的 更 多 資 訊, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 每 年 六 (6) 次 諮 詢 $0 定 額 手 續 費 此 項 計 劃 包 括 專 注 於 健 康 教 育 與 營 養 教 育 的 諮 詢 與 材 料 此 項 計 劃 將 由 持 有 執 照 的 保 健 教 育 者 或 其 他 符 合 資 質 的 保 健 專 家 提 供 聽 覺 服 務 為 確 定 您 是 否 需 要 醫 療 而 由 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 施 行 的 聽 覺 診 斷 與 平 衡 能 力 評 估, 如 果 由 醫 生 聽 力 檢 查 師 或 其 他 符 合 資 質 的 服 務 提 供 者 施 行, 可 作 為 門 診 護 理 予 以 承 保 承 保 服 務 包 括 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 聽 覺 檢 查 例 行 聽 覺 檢 查 與 助 聽 器 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 聽 覺 診 斷 檢 查 $0 定 額 手 續 費 * 每 年 最 多 一 (1) 次 例 行 聽 覺 檢 查 $0 定 額 手 續 費 每 副 助 聽 器 $0 定 額 手 續 費 每 三 (3) 年 $1,000 供 購 買 一 副 助 聽 器 及 助 聽 器 適 配 愛 滋 病 病 毒 ( HIV) 篩 檢 對 於 要 求 進 行 愛 滋 病 毒 測 試 或 愛 滋 病 毒 感 染 風 險 增 高 的 人 士, 我 們 承 保 : 每 12 個 月 一 次 篩 檢 對 於 孕 婦, 我 們 承 保 : 懷 孕 期 間 最 多 三 次 篩 檢 $0 定 額 手 續 費 符 合 條 件 接 受 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 預 防 性 HIV 愛 滋 病 毒 篩 檢 的 受 益 人 無 需 支 付 共 同 保 險 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金 家 庭 健 康 機 構 的 護 理 在 接 受 家 庭 健 康 護 理 機 構 的 護 理 之 前, 必 須 由 一 名 醫 生 證 明 您 需 要 家 庭 健 康 護 理 服 務 並 開 具 由 家 庭 健 康 護 理 機 構 提 供 家 庭 護 理 服 務 的 醫 囑 您 必 須 是 困 居 家 中, 就 是 說 離 開 家 必 須 要 興 師 動 眾 承 保 服 務 包 括 : 非 全 日 制 或 間 斷 性 專 業 護 士 護 理 服 務 與 家 庭 護 理 員 服 務 ( 由 家 庭 健 康 護 理 福 利 承 保, 您 的 專 業 護 士 護 理 服 務 與 家 庭 護 理 員 服 務 合 計 必 須 少 於 每 天 8 小 時, 少 於 每 週 35 小 時 ) 物 理 治 療 職 能 治 療 與 語 言 治 療 醫 療 與 社 工 服 務 醫 療 器 材 與 用 品 家 庭 健 康 探 訪 每 次 $0 定 額 手 續 費 需 第 一 保 健 醫 療 管 理 部 門 的 事 前 授 權

75 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 56 獲 得 承 保 的 服 務 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 善 終 護 理 您 可 以 在 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 認 證 合 格 的 任 何 善 終 護 理 計 劃 接 受 護 理 如 果 您 的 醫 生 與 善 終 護 理 醫 療 主 任 為 您 作 出 末 期 病 症 預 後 診 斷, 證 明 您 的 疾 病 已 經 到 了 末 期, 如 果 病 況 發 展 正 常 您 只 有 六 個 月 或 更 短 預 期 生 命, 您 便 符 合 資 格 享 用 善 終 福 利 您 的 善 終 護 理 醫 生 既 可 以 是 計 劃 網 絡 內 的 服 務 提 供 者, 也 可 以 是 計 劃 網 絡 外 的 服 務 提 供 者 承 保 服 務 包 括 : 控 制 症 狀 與 減 緩 疼 痛 的 藥 物 短 期 暫 托 護 理 居 家 護 理 為 善 終 護 理 服 務 及 傳 統 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 所 承 保 與 您 的 末 期 預 後 相 關 的 任 何 A 部 份 與 B 部 份 服 務 : 傳 統 老 人 醫 療 保 險 ( 而 不 是 我 們 的 計 劃 ) 會 為 您 的 末 期 病 況 預 後 相 關 的 善 終 服 務 費 用 在 您 接 受 善 終 護 理 服 務 期 間, 您 的 善 終 護 理 服 務 提 供 者 會 將 傳 統 老 人 醫 療 保 險 所 支 付 的 服 務 費 用 賬 單 寄 給 傳 統 老 人 醫 療 保 險 為 傳 統 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 不 予 承 保 並 且 與 您 的 末 期 病 況 預 後 無 關 的 任 何 A 部 份 與 B 部 份 服 務 : 如 果 您 需 要 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 或 B 部 份 承 保 的 與 您 的 末 期 病 況 預 後 無 關 的 非 急 診 非 緊 急 服 務, 您 這 些 服 務 的 費 用 多 少 取 決 於 您 是 否 是 使 用 我 們 計 劃 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 如 果 您 在 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 處 接 受 該 承 保 服 務, 您 只 須 支 付 本 計 劃 網 絡 內 服 務 的 分 攤 數 額 如 果 您 從 網 絡 外 的 服 務 提 供 者 處 接 受 該 承 保 服 務, 您 支 付 按 服 務 收 費 老 人 醫 療 保 險 ( 傳 統 老 人 醫 療 保 險 ) 的 分 攤 費 用 獲 得 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 承 保 但 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 或 B 部 份 不 予 承 保 的 服 務 : 無 論 是 否 與 您 的 末 期 病 況 預 後 相 關,A 部 份 或 B 部 份 不 予 承 保 的 服 務, 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 將 繼 續 予 以 承 保 這 些 服 務 您 支 付 您 的 計 劃 分 攤 費 用 數 額 有 關 可 能 獲 得 本 計 劃 D 部 份 福 利 承 保 的 藥 物 : 藥 物 永 遠 不 得 由 善 終 護 理 福 利 與 本 計 劃 同 時 承 保 詳 情 請 參 見 第 五 章 第 9.3 小 節 ( 如 果 您 住 在 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 認 證 合 格 的 善 終 護 理 設 施 會 怎 樣 ) 請 注 意 : 如 果 您 需 要 與 善 終 護 理 無 關 的 護 理 服 務 ( 與 您 的 末 期 症 狀 預 後 沒 有 關 聯 的 護 理 ), 您 應 該 與 我 們 聯 絡 以 便 安 排 服 務 透 過 我 們 的 網 絡 服 務 提 供 者 接 受 與 善 終 護 理 無 關 的 護 理 服 務 會 降 低 您 為 該 項 服 務 支 付 的 分 攤 費 用 我 們 的 計 劃 承 保 為 沒 有 選 擇 善 終 福 利 的 末 期 病 人 提 供 的 善 終 諮 詢 服 務 ( 僅 限 一 次 ) 如 果 您 註 冊 參 加 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 認 證 合 格 的 善 終 護 理 計 劃, 為 您 的 善 終 護 理 服 務 及 與 您 的 末 期 病 況 相 關 的 任 何 A 部 份 與 B 部 份 服 務 付 款 的 是 傳 統 聯 邦 老 人 醫 療 保 險, 而 不 是 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 一 次 性 善 終 諮 詢 服 務 $0 定 額 手 續 費

76 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 57 獲 得 承 保 的 服 務 免 疫 注 射 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 B 部 份 服 務 包 括 : 肺 炎 疫 苗 流 感 疫 苗 注 射, 每 年 秋 季 或 冬 季 一 次 如 果 您 有 患 乙 型 (B 型 ) 肝 炎 的 高 風 險 或 中 等 風 險 : 乙 型 (B 型 ) 肝 炎 疫 苗 如 果 您 有 患 病 風 險 並 且 符 合 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 的 承 保 規 定, 可 承 保 其 他 疫 苗 我 們 還 在 我 們 的 D 部 份 處 方 配 藥 福 利 項 下 承 保 一 些 其 他 的 疫 苗 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 $0 定 額 手 續 費 肺 炎 流 感 與 B 型 ( 乙 型 ) 肝 炎 疫 苗 無 需 支 付 共 同 保 險 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金 醫 院 住 院 護 理 包 括 住 院 重 症 護 理 住 院 復 建 服 務 長 期 護 理 醫 院 及 其 他 類 別 的 醫 院 住 院 服 務 醫 院 住 院 護 理 從 您 被 按 照 醫 囑 正 式 收 進 醫 院 的 日 期 開 始 起 算 您 出 院 日 期 的 前 一 天 是 您 住 院 的 最 後 一 天 承 保 服 務 包 括 但 不 限 於 : 半 私 人 病 房 ( 或 在 醫 療 上 必 需 情 況 下 的 私 人 病 房 ) 膳 食, 包 括 特 別 膳 食 常 規 護 士 護 理 服 務 特 別 護 理 組 費 用 ( 諸 如 重 症 特 護 組 或 冠 心 病 特 護 組 ) 藥 物 與 用 藥 化 驗 室 測 試 X 光 及 其 他 放 射 服 務 必 要 的 手 術 與 醫 療 用 品 器 械 的 使 用 ( 諸 如 輪 椅 等 ) 手 術 室 與 康 復 病 房 費 用 物 理 治 療 職 能 治 療 與 語 言 治 療 住 院 濫 用 藥 物 矯 治 服 務 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 每 次 住 院 您 支 付 下 列 數 額 : $0 或 者 : 第 1 至 第 6 天 : 每 天 $360 第 7 及 其 後 : 每 天 $0 如 為 醫 療 上 所 必 需, 額 外 住 院 天 數 沒 有 限 制 專 業 服 務 不 會 向 您 收 取 額 外 的 分 攤 費 用 只 有 自 行 選 擇 住 院 需 第 一 保 健 醫 療 管 理 部 門 事 前 授 權, 急 診 住 院 無 需 授 權

77 第 四 章 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 58 獲 得 承 保 的 服 務 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 醫 院 住 院 護 理 ( 接 前 頁 ) 某 些 情 況 下 下 列 各 類 移 植 可 獲 承 保 : 角 膜 腎 臟 腎 臟 - 胰 臟 心 臟 肝 臟 肺 心 / 肺 骨 髓 幹 細 胞 與 腸 / 多 內 臟 如 果 您 需 要 器 官 移 植, 我 們 會 安 排 由 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 核 准 的 器 官 移 植 中 心 對 您 的 情 況 進 行 審 查 以 確 定 您 是 否 確 實 需 要 移 植 器 官 移 植 服 務 提 供 者 可 以 來 自 當 地, 亦 可 來 自 服 務 地 區 之 外 如 果 我 們 網 絡 內 的 器 官 移 植 服 務 地 點 很 遠, 只 要 當 地 的 器 官 移 植 服 務 提 供 者 願 意 接 受 傳 統 老 人 醫 療 保 險 的 費 率, 您 可 選 擇 在 當 地 接 受 器 官 移 植 服 務 或 者 到 本 計 劃 所 提 供 的 較 遠 地 點 接 受 服 務 如 果 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 提 供 在 較 遠 地 點 ( 在 服 務 地 區 之 外 ) 施 行 的 器 官 移 植 服 務, 而 您 自 己 選 擇 到 此 一 較 遠 地 點 接 受 移 植, 我 們 會 為 您 與 一 名 陪 護 人 員 安 排 或 支 付 適 當 的 住 宿 與 交 通 費 用 血 液 包 括 貯 存 與 管 理 所 有 血 液 成 份 的 承 保 從 第 一 品 脫 開 始 醫 生 服 務 不 過, 我 們 鼓 勵 收 住 入 院 的 醫 生 / 醫 院 在 急 診 住 院 之 後 儘 快 與 第 一 保 健 聯 絡 以 確 保 適 當 的 病 情 穩 定 後 護 理 與 出 院 規 劃 如 果 您 的 急 診 症 狀 穩 定 之 後 在 網 絡 外 的 醫 院 接 受 得 到 授 權 的 住 院 護 理, 您 的 費 用 分 攤 為 您 在 網 絡 醫 院 應 該 支 付 的 最 高 數 額 請 注 意 : 如 要 住 院, 您 的 服 務 提 供 者 必 須 開 具 醫 囑 讓 您 正 式 住 院 即 使 您 在 醫 院 過 夜, 您 可 能 還 是 會 被 看 作 是 門 診 病 人 如 果 您 不 能 確 定 您 是 否 住 院 病 人, 您 應 該 向 醫 院 職 員 詢 問 您 亦 可 在 名 稱 為 您 是 醫 院 住 院 病 人 還 是 門 診 病 人? 如 果 您 有 老 人 醫 療 保 險 請 詢 問! (Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare Ask!) 的 老 人 醫 療 保 險 說 明 書 中 找 到 詳 細 資 訊 此 說 明 書 可 上 網 下 載, 網 址 是 亦 可 打 電 話 索 取 :1-800-MEDICARE ( ) 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 TTY 您 每 週 七 天, 每 天 24 小 時 均 可 撥 打 這 些 免 費 電 話 號 碼

78 第 四 章 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 59 獲 得 承 保 的 服 務 住 院 精 神 健 康 護 理 服 務 承 保 服 務 包 括 需 要 住 院 的 精 神 病 診 療 護 理 服 務 在 獨 立 的 精 神 病 醫 院 住 院 您 終 身 只 能 獲 得 最 多 190 天 的 承 保 ( 此 終 身 限 制 不 適 用 於 綜 合 醫 院 精 神 病 專 科 提 供 的 精 神 病 診 療 服 務 ) 如 果 您 在 參 加 我 們 的 計 劃 之 前 已 經 使 用 190 天 老 人 醫 療 保 險 限 制 的 部 份 天 數, 您 則 只 能 有 權 獲 得 已 經 使 用 的 天 數 與 本 計 劃 授 權 福 利 天 數 之 間 的 差 額 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 每 次 住 院 您 支 付 下 列 數 額 : $0 或 者 : 第 1 至 第 6 天 : 每 天 $325 第 7 天 及 其 後 : 每 天 $0 如 為 醫 療 上 所 必 需, 額 外 住 院 天 數 沒 有 限 制 專 業 服 務 不 會 向 您 收 取 額 外 的 分 攤 費 用 您 在 精 神 病 院 住 院 終 身 最 多 可 獲 承 保 190 天 但 是, 根 據 您 的 醫 療 補 助 資 格 層 級, 您 的 住 院 天 數 也 許 會 沒 有 限 制

79 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 60 獲 得 承 保 的 服 務 非 承 保 住 院 期 間 住 院 服 務 的 承 保 如 本 福 利 圖 表 所 說 明, 如 屬 醫 療 上 所 必 需, 本 計 劃 承 保 的 醫 院 住 院 護 理 天 數 沒 有 限 制, 而 專 業 護 理 設 施 (SNF) 護 理 則 每 福 利 期 最 多 承 保 100 天 如 果 您 用 完 您 的 住 院 福 利, 或 者 如 果 醫 院 住 院 不 合 理 且 沒 有 必 要, 我 們 不 會 承 保 您 的 醫 院 住 院 不 過, 某 些 情 況 下, 我 們 會 承 保 您 在 醫 院 或 專 業 護 理 設 施 (SNF) 住 院 期 間 所 接 受 的 某 些 服 務 承 保 服 務 包 括 但 不 限 於 : 醫 生 服 務 診 斷 放 射 服 務 ( 例 如 核 磁 共 振 成 像 (MRI) 正 電 子 激 射 斷 層 掃 描 (PET Scan) 等 ) 化 驗 室 測 試 等 診 斷 測 試 ( 例 如 胃 腸 道 內 診 鏡 肺 活 量 測 試 等 ) X 光 鐳 放 射 治 療 及 同 位 素 治 療, 包 括 技 師 材 料 與 服 務 手 術 敷 料 夾 板 石 膏 及 其 他 用 於 減 輕 骨 折 症 狀 與 脫 位 的 裝 置 取 代 身 體 內 部 器 官 全 部 或 部 份 ( 包 括 鄰 近 組 織 ) 或 取 代 永 久 失 去 功 能 或 不 能 正 常 發 揮 功 能 的 身 體 內 部 器 官 全 部 或 部 份 功 能 的 義 具 與 矯 形 裝 置 ( 牙 科 除 外 ), 包 括 此 類 裝 置 的 更 換 與 修 理 腿 部 手 臂 背 部 及 頸 部 固 定 支 架 疝 帶 與 假 腿 義 臂 及 假 眼, 包 括 因 破 損 磨 損 遺 失 或 病 人 身 體 狀 況 的 改 變 而 導 致 的 必 需 的 調 試 維 修 與 更 換 物 理 治 療 語 言 治 療 與 職 能 治 療 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 下 列 費 用 分 攤 數 額 : 主 治 醫 生 (PCP) 與 專 科 醫 生 服 務 $0 定 額 手 續 費 精 神 健 康 護 理 濫 用 藥 物 戒 除 服 務 與 精 神 病 專 家 服 務 支 付 費 用 的 0% 或 20% 化 驗 室 服 務 $0 定 額 手 續 費 診 斷 程 序 與 測 試 您 支 付 費 用 的 0% 或 20% X 光 您 支 付 費 用 的 0% 或 20% 診 斷 與 治 療 放 射 服 務 支 付 費 用 的 0% 或 20% 醫 療 與 手 術 用 品 ( 諸 如 敷 料 夾 板 石 膏 及 其 他 用 於 減 輕 骨 折 症 狀 與 脫 位 的 裝 置 等 ) 支 付 費 用 的 0% 或 20% 義 具 裝 置 與 長 期 使 用 的 醫 療 器 材 您 支 付 費 用 的 0% 或 20% 物 理 治 療 語 言 治 療 與 職 能 治 療 服 務 每 次 $0 定 額 手 續 費 需 要 第 一 保 健 的 肌 肉 骨 骼 指 定 承 辦 商 OrthoNet 的 事 前 授 權 某 些 放 射 服 務 可 能 也 需 要 事 前 授 權 ( 出 具 醫 囑 的 醫 生 應 與 放 射 服 務 商 聯 絡 瞭 解 詳 情 )

80 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 61 獲 得 承 保 的 服 務 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 醫 學 營 養 治 療 此 項 福 利 專 為 患 有 糖 尿 病 腎 病 ( 但 無 需 腎 臟 透 析 ) 以 及 器 官 移 植 術 後 的 人 士 提 供, 須 由 您 的 醫 生 醫 囑 在 您 以 老 人 醫 療 保 險 福 利 ( 包 括 我 們 的 計 劃 任 何 其 他 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 或 傳 統 老 人 醫 療 保 險 ) 接 受 營 養 治 療 服 務 的 第 一 年 我 們 承 保 3 小 時 的 一 對 一 諮 詢 服 務, 此 後 每 年 2 小 時 如 果 您 的 狀 況 治 療 或 診 斷 改 變, 如 有 醫 囑, 您 也 許 可 以 接 受 更 多 小 時 的 治 療 醫 生 必 須 開 具 這 些 服 務 的 醫 囑 如 果 您 的 治 療 需 要 跨 入 下 一 個 日 曆 年 度, 醫 生 必 須 每 年 續 延 其 醫 囑 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 處 方 配 藥 這 些 藥 物 由 傳 統 老 人 醫 療 保 險 的 B 部 份 醫 療 福 利 承 保 我 們 計 劃 的 會 員 透 過 我 們 的 計 劃 獲 得 這 些 藥 物 的 承 保 承 保 藥 物 包 括 : 通 常 不 是 由 病 人 自 行 施 用 而 是 在 接 受 醫 生 服 務 醫 院 門 診 或 門 診 手 術 中 心 服 務 時 注 射 或 滴 注 的 藥 物 經 本 計 劃 授 權 借 助 長 期 使 用 的 醫 療 器 材 ( 諸 如 噴 霧 器 等 ) 給 藥 的 藥 物 如 果 您 有 血 友 病, 您 自 行 注 射 用 的 凝 血 因 子 如 果 您 在 器 官 移 植 時 註 冊 參 加 老 人 醫 療 保 險 A 部 份, 可 獲 承 保 抗 免 疫 排 斥 藥 物 可 注 射 骨 質 疏 鬆 症 藥 物, 如 果 您 困 居 家 中, 經 醫 生 認 定 是 因 停 經 后 骨 質 疏 鬆 導 致 骨 折, 無 法 自 我 給 藥 抗 原 某 些 口 服 抗 癌 藥 物 與 抗 嘔 吐 藥 物 居 家 透 析 用 的 某 些 藥 物, 包 括 肝 磷 脂 醫 療 上 必 需 的 肝 磷 脂 解 藥 表 面 麻 醉 劑 紅 細 胞 生 成 素 刺 激 因 子 ( 諸 如 紅 細 胞 生 成 素 (Epogen ) 重 組 人 工 促 成 紅 細 胞 生 成 素 (Procrit ) 阿 爾 法 重 組 紅 細 胞 生 成 素 (Epoetin Alfa) 阿 爾 法 紅 細 胞 生 成 刺 激 蛋 白 (Aranesp ) 或 Darbepoetin Alfa 合 成 紅 細 胞 生 成 刺 激 蛋 白 等 ) 居 家 治 療 原 發 性 免 疫 缺 陷 疾 病 的 靜 脈 注 射 免 疫 球 蛋 白 $0 定 額 手 續 費 符 合 條 件 接 受 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 醫 學 營 養 治 療 服 務 的 受 益 人 無 需 支 付 共 同 保 險 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金 B 部 份 承 保 的 化 療 藥 物 及 B 部 份 承 保 的 其 他 藥 物,$0 定 額 手 續 費 包 括 靜 脈 滴 注 / 注 射 藥 物 在 內 的 某 些 藥 物 需 第 一 保 健 醫 療 管 理 部 門 的 事 前 授 權 第 五 章 說 明 D 部 份 處 方 配 藥 福 利, 包 括 獲 得 處 方 配 藥 承 保 必 須 遵 循 的 規 則 有 關 您 透 過 我 們 的 計 劃 獲 取 D 部 份 處 方 配 藥 應 該 支 付 多 少 費 用 的 問 題 在 第 六 章 說 明 為 增 進 長 期 減 肥 效 果 而 進 行 的 肥 胖 症 篩 檢 與 治 療 如 果 您 的 體 重 指 數 超 過 30, 我 們 會 承 保 強 化 諮 詢 來 幫 助 您 減 輕 體 重 如 果 您 在 能 夠 將 其 與 您 的 全 面 預 防 計 劃 進 行 協 調 的 主 治 醫 生 診 所 接 受 此 項 諮 詢, 則 會 得 到 承 保 問 一 問 您 的 主 治 醫 生 或 其 他 醫 生, 瞭 解 更 多 資 訊 $0 定 額 手 續 費 預 防 性 肥 胖 症 篩 檢 與 治 療 無 需 支 付 共 同 保 險 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金

81 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 62 獲 得 承 保 的 服 務 門 診 診 斷 測 試 與 治 療 服 務 及 用 品 承 保 服 務 包 括 但 不 限 於 : X 光 放 射 ( 鐳 及 同 位 素 ) 治 療, 包 括 技 師 材 料 與 用 品 手 術 用 品, 諸 如 敷 料 等 夾 板 石 膏 及 其 他 用 于 減 輕 骨 折 症 狀 與 脫 位 的 裝 置 化 驗 室 測 試 血 液 ( 包 括 貯 存 與 管 理 ) 所 有 血 液 成 份 的 承 保 從 您 所 需 要 的 第 一 品 脫 開 始 其 他 門 診 診 斷 測 試 ( 例 如 胃 腸 道 內 診 鏡 肺 活 量 測 試 等 ) 診 斷 放 射 服 務 ( 例 如 核 磁 共 振 成 像 (MRI) 正 電 子 激 射 斷 層 掃 描 (PET Scan) 等 ) 醫 院 門 診 服 務 我 們 承 保 您 在 醫 院 門 診 部 為 診 斷 與 治 療 疾 病 或 傷 痛 而 接 受 的 醫 療 上 必 需 的 服 務 承 保 服 務 包 括 但 不 限 於 : 急 診 部 或 門 診 部 的 服 務, 包 括 觀 察 服 務 或 門 診 手 術 醫 院 開 具 賬 單 的 化 驗 與 診 斷 測 試 精 神 健 康 護 理, 包 括 在 日 間 住 院 計 劃 的 護 理, 如 果 醫 生 證 明 如 果 沒 有 日 間 住 院 則 必 須 住 院 治 療 醫 院 開 具 賬 單 的 X 光 及 其 他 放 射 服 務 諸 如 夾 板 與 石 膏 等 醫 療 用 品 某 些 篩 檢 與 預 防 服 務 您 不 能 自 行 給 藥 的 某 些 藥 物 與 生 物 製 品 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 : X 光 您 支 付 費 用 的 0% 或 20% 放 射 診 斷 程 序 與 測 試, 您 支 付 費 用 的 0% 或 20% 治 療 放 射 服 務 您 支 付 費 用 的 0% 或 20% 醫 療 與 手 術 用 品 您 支 付 費 用 的 0% 或 20% 化 驗 室 服 務 $0 定 額 手 續 費 每 品 脫 血 液 $0 定 額 手 續 費 ( 從 第 一 品 脫 開 始 ) 需 第 一 保 健 醫 療 管 理 部 門 的 事 前 授 權 某 些 放 射 服 務 可 能 也 需 要 事 前 授 權 ( 出 具 醫 囑 的 醫 生 應 與 放 射 服 務 商 聯 絡 瞭 解 詳 情 ) 根 據 您 的 收 入 水 準 及 符 合 醫 療 補 助 資 格 的 層 級, 您 支 付 : 每 次 醫 院 門 診 服 務 您 支 付 費 用 的 0% 或 20% 需 第 一 保 健 醫 療 管 理 部 門 的 事 前 授 權 請 注 意 : 除 非 服 務 提 供 者 書 面 醫 囑 讓 您 住 進 醫 院, 您 就 是 門 診 病 人, 應 支 付 醫 院 門 診 服 務 的 分 攤 費 用 數 額 即 使 您 在 醫 院 過 夜, 您 可 能 還 是 會 被 看 作 是 門 診 病 人 如 果 您 不 能 確 定 您 是 否 門 診 病 人, 您 應 該 向 醫 院 職 員 詢 問 您 亦 可 在 名 稱 為 您 是 醫 院 住 院 病 人 還 是 門 診 病 人? 如 果 您 有 老 人 醫 療 保 險 請 詢 問! (Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare Ask!) 的 老 人 醫 療 保 險 說 明 書 中 找 到 詳 細 資 訊 此 說 明 書 可 上 網 下 載, 網 址 是 medicare.gov/publications/pubs/pdf/11435.pdf, 亦 可 打 電 話 索 取 :1-800-MEDICARE ( ) 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 TTY 您 每 週 七 天 每 天 24 小 時 均 可 撥 打 這 些 免 費 電 話 號 碼

82 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 63 獲 得 承 保 的 服 務 門 診 精 神 病 診 療 服 務 承 保 服 務 包 括 : 在 適 用 州 法 容 許 的 情 況 下, 由 持 有 州 政 府 頒 發 執 照 的 精 神 病 專 家 或 醫 生 臨 床 心 理 醫 生 臨 床 社 工 臨 床 護 理 專 家 護 理 師 醫 生 助 理 和 其 他 得 到 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 認 證 合 格 的 精 神 病 護 理 專 家 提 供 的 精 神 病 診 療 服 務 門 診 復 健 服 務 承 保 服 務 包 括 : 物 理 治 療 職 能 治 療 與 語 言 治 療 門 診 復 健 服 務 可 在 各 種 門 診 場 合 提 供, 諸 如 醫 院 門 診 部 獨 立 治 療 室 及 綜 合 門 診 復 健 設 施 ( CORFs) 等 門 診 濫 用 藥 物 戒 除 服 務 門 診 手 術, 包 括 在 醫 院 門 診 設 施 與 門 診 手 術 中 心 提 供 的 服 務 請 注 意 : 如 果 您 在 醫 院 做 手 術, 您 應 該 向 您 的 服 務 提 供 者 核 實 您 是 住 院 病 人 還 是 門 診 病 人 除 非 服 務 提 供 者 書 面 醫 囑 讓 您 住 進 醫 院, 您 就 是 門 診 病 人, 應 支 付 醫 院 門 診 手 術 的 分 攤 費 用 數 額 即 使 您 在 醫 院 過 夜, 您 可 能 還 是 會 被 看 作 是 門 診 病 人 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 : 個 人 或 團 體 治 療 門 診 您 支 付 費 用 的 0% 或 20% 事 前 授 權 只 適 用 於 網 絡 外 服 務 要 求 電 休 克 治 療 (Electroconvulsive Therapy, 簡 稱 ECT) 心 理 測 試 (Psychological testing) 認 知 能 力 測 試 (Cognitive skills testing) 綜 合 精 神 科 應 急 服 務 (Comprehensive Psychiatric Emergency Program, 簡 稱 CPEP) 以 及 神 經 心 理 測 試 (neuropsychological testing) 物 理 治 療 職 能 治 療 與 / 或 語 言 治 療 每 次 $0 定 額 手 續 費 需 要 第 一 保 健 的 肌 肉 骨 骼 指 定 承 辦 商 OrthoNet 的 事 前 授 權 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 : 個 人 或 團 體 治 療 門 診 您 每 次 支 付 費 用 的 0% 或 20% 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 : 門 診 手 術 中 心 或 門 診 醫 院 設 施 就 診 每 次 支 付 費 用 的 0% 或 20% 需 第 一 保 健 醫 療 管 理 部 門 的 事 前 授 權 自 選 (Over-the-Counter, 簡 稱 OTC) 非 處 方 藥 物 承 保 第 一 保 健 自 選 藥 物 與 用 品 卡 (OTC Card) 作 為 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 會 員, 您 會 收 到 一 張 有 年 度 限 額 的 OTC 自 選 藥 物 與 用 品 卡 (OTC card) 供 您 在 網 絡 藥 房 購 買 獲 得 第 一 保 健 核 准 的 非 處 方 自 行 選 擇 藥 物 與 保 健 相 關 用 品 購 買 第 一 保 健 核 准 的 自 選 藥 物 與 保 健 相 關 用 品 無 需 事 前 開 具 處 方 但 是 某 些 具 有 雙 重 功 用 的 物 品, 諸 如 維 他 命 礦 物 質 補 充 品 荷 爾 蒙 替 代 品 減 肥 物 品 及 診 斷 工 具 ( 例 如 血 壓 計 等 ) 只 能 在 與 您 的 服 務 提 供 者 討 論 之 後 經 您 的 服 務 提 供 者 口 頭 建 議 將 該 自 選 物 品 用 於 特 定 的 可 診 斷 狀 況 之 後 方 可 購 買 $0 定 額 手 續 費 在 網 絡 藥 房 購 買 第 一 保 健 核 准 的 非 處 方 自 選 藥 物 與 保 健 相 關 用 品 全 額 承 保 每 年 最 高 可 達 $480 ( 每 個 月 $40) 某 些 非 處 方 藥 物 或 許 可 以 使 用 您 的 醫 療 補 助 白 卡 經 由 醫 療 補 助 計 劃 獲 取

83 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 64 獲 得 承 保 的 服 務 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 自 選 ( Over-the-Counter, 簡 稱 OTC) 非 處 方 藥 物 承 保 第 一 保 健 自 選 藥 物 與 用 品 卡 (OTC Card) ( 接 前 頁 ) 自 選 藥 物 與 用 品 只 能 購 買 供 註 冊 會 員 使 用, 不 能 為 家 人 或 朋 友 購 買 第 一 保 健 OTC 自 選 藥 物 與 用 品 卡 (OTC card) 既 不 是 扣 賬 卡 也 不 是 信 用 卡, 不 能 折 現, 也 不 能 用 來 購 買 B 部 份 或 D 部 份 承 保 的 處 方 藥 物 每 個 月 沒 有 用 完 的 餘 額 都 會 在 當 月 自 動 作 廢 到 12 月 31 日 日 曆 年 度 結 束 或 退 出 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 時 候, 任 何 沒 有 用 完 的 餘 額 都 會 自 動 作 廢 如 需 第 一 保 健 核 准 非 處 方 自 選 藥 物 與 保 健 相 關 用 品 的 全 部 目 錄 以 及 如 何 啟 動 與 使 用 您 的 自 選 藥 物 與 用 品 卡 (OTC card), 詳 情 請 瀏 覽 我 們 的 網 站 或 聯 絡 會 員 服 務 部 日 間 住 院 服 務 日 間 住 院 是 一 種 精 心 安 排 的 積 極 精 神 治 療 計 劃, 在 醫 院 門 診 場 合 或 社 區 精 神 健 康 中 心 提 供, 強 度 比 在 您 的 醫 生 診 所 或 治 療 師 診 所 接 受 的 護 理 要 高, 是 醫 院 住 院 的 一 種 替 代 不 提 供 與 住 院 場 合 的 醫 療 與 護 理 服 務 強 度 相 同 有 醫 學 監 督 的 精 神 病 治 療 的 日 間 治 療 與 連 續 日 間 治 療 計 劃 不 予 承 保 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 : 日 間 住 院 服 務, 您 支 付 費 用 的 0% 或 20% 需 第 一 保 健 醫 療 管 理 部 門 的 事 前 授 權 醫 生 / 護 理 師 服 務, 包 括 醫 生 診 所 門 診 承 保 服 務 包 括 : 在 醫 生 診 所 認 證 合 格 的 門 診 手 術 中 心 醫 院 門 診 部 或 任 何 其 他 地 點 施 行 的 醫 療 上 必 需 的 醫 療 或 手 術 服 務 專 科 醫 生 諮 詢 診 斷 與 治 療 您 的 主 治 醫 生 或 專 科 醫 生 施 行 的 基 本 聽 覺 與 平 衡 檢 查, 如 果 您 的 醫 生 要 求 作 此 檢 查 以 瞭 解 您 是 否 需 要 進 行 治 療 手 術 之 前 由 另 外 一 名 網 絡 內 服 務 提 供 者 提 供 第 二 者 意 見 非 例 行 牙 科 護 理 ( 承 保 服 務 僅 限 於 顎 部 或 關 聯 結 構 的 手 術 顎 骨 或 面 骨 重 整 拔 除 牙 齒 準 備 作 顎 部 惡 性 腫 瘤 的 放 射 治 療 或 由 醫 生 提 供 方 可 獲 得 承 保 的 服 務 ) 主 治 醫 生 (PCP) 與 專 科 醫 生 門 診 每 次 $0 定 額 手 續 費

84 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 65 獲 得 承 保 的 服 務 腳 科 護 理 承 保 服 務 包 括 : 足 部 傷 害 與 疾 病 ( 諸 如 錘 狀 趾 和 跟 刺 等 ) 的 診 斷 與 診 療 或 手 術 治 療 某 些 影 響 下 肢 的 醫 療 狀 況 的 會 員 例 行 足 部 護 理 前 列 腺 癌 篩 檢 對 年 滿 50 歲 及 以 上 人 士, 承 保 服 務 包 括 下 列 各 項 每 12 個 月 承 保 一 次 : 肛 門 指 檢 前 列 腺 抗 原 (PSA) 測 試 義 具 與 相 關 用 品 用 以 取 代 身 體 的 部 份 與 功 能 ( 牙 齒 除 外 ) 其 中 這 些 裝 置 包 括 但 不 限 於 : 結 腸 造 口 囊 袋 及 與 結 腸 造 口 服 務 直 接 相 關 的 用 品 心 臟 起 搏 器 支 架 假 肢 用 鞋 假 肢 人 造 乳 房 ( 包 括 乳 房 切 除 後 的 乳 罩 ) 等 包 括 某 些 與 義 具 相 關 的 用 品 及 義 具 的 維 修 與 / 或 更 換 也 包 括 摘 除 白 內 障 或 白 內 障 手 術 之 後 的 一 些 承 保 詳 情 請 參 見 本 章 節 下 文 視 覺 護 理 壓 縮 型 與 支 持 性 襪 子 只 有 醫 療 上 所 必 需 的 情 況 下 第 一 保 健 才 會 予 以 承 保 詳 情 請 用 本 手 冊 封 底 的 電 話 號 碼 與 會 員 服 務 部 聯 絡 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 每 次 門 診 $0 定 額 手 續 費 除 了 患 有 某 些 影 響 下 肢 的 醫 療 狀 況 的 會 員 之 外, 例 行 足 部 護 理 不 予 承 保 $0 定 額 手 續 費 年 度 前 列 腺 抗 原 ( PSA) 測 試 無 需 支 付 共 同 保 險 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 : 義 具 您 支 付 費 用 的 0% 或 20% 摘 除 白 內 障 之 後 獲 得 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 眼 鏡 $0 定 額 手 續 費 需 第 一 保 健 醫 療 管 理 部 門 的 事 前 授 權 作 為 符 合 雙 重 資 格 的 會 員, 您 可 以 獲 得 醫 療 補 助 承 保 的 額 外 義 具 矯 形 器 材 與 矯 形 治 療 用 鞋 醫 療 補 助 承 保 醫 生 開 具 處 方 的 矯 形 治 療 用 鞋 限 於 糖 尿 病 的 治 療 或 作 為 腿 部 撐 架 的 組 成 部 份 ( 矯 形 器 材 ) 或 者 21 歲 以 下 兒 童 與 青 少 年 腳 部 病 變 的 情 況 肺 部 復 健 服 務 會 員 如 有 中 度 至 極 度 嚴 重 慢 性 障 礙 性 肺 病 (COPD) 並 有 負 責 治 療 其 慢 性 呼 吸 道 疾 病 的 醫 生 醫 囑 進 行 肺 部 復 健 治 療, 本 計 劃 為 其 承 保 綜 合 復 健 安 排 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 : 肺 部 復 健 服 務 您 支 付 費 用 的 0% 或 20% 為 降 低 酒 精 的 錯 誤 使 用 而 進 行 的 篩 檢 或 諮 詢 我 們 為 享 有 老 人 醫 療 保 險, 有 酒 精 錯 誤 使 用 情 況 但 並 非 酗 酒 成 癮 的 成 年 人 ( 包 括 孕 婦 ) 承 保 一 次 酒 精 錯 誤 使 用 篩 檢 如 果 您 酒 精 錯 誤 使 用 篩 檢 為 陽 性, 你 每 年 可 以 得 到 最 多 四 次 由 符 合 資 質 的 主 治 醫 生 或 其 他 醫 生 在 主 治 醫 生 診 所 的 場 合 提 供 的 簡 短 面 對 面 諮 詢 ( 如 果 您 在 諮 詢 期 間 神 志 清 楚, 能 夠 集 中 注 意 力 ) $0 定 額 手 續 費 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 為 降 低 酒 精 錯 誤 使 用 而 進 行 的 篩 檢 與 諮 詢 的 預 防 福 利 無 需 支 付 共 同 保 險 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金

85 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 66 獲 得 承 保 的 服 務 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 性 傳 輸 感 染 ( STIs) 篩 檢 與 諮 詢 以 預 防 性 傳 輸 感 染 我 們 承 保 衣 原 體 淋 病 梅 毒 與 B 型 ( 乙 型 ) 肝 炎 等 性 傳 輸 感 染 (STI) 篩 檢 這 些 篩 檢 為 孕 婦 與 某 些 感 染 性 傳 輸 疾 病 風 險 增 高 的 人 士 承 保, 但 測 試 須 由 醫 生 提 出 這 些 測 試 我 們 每 12 個 月 或 者 在 懷 孕 期 間 的 某 些 時 候 承 保 一 次 我 們 還 為 性 傳 輸 感 染 (STIs) 風 險 增 高 的 性 活 躍 成 年 人 承 保 最 多 兩 次 20 至 30 分 鐘 的 個 人 面 對 面 行 為 深 入 諮 詢 我 們 只 能 將 這 些 諮 詢 作 為 預 防 服 務 予 以 承 保, 這 些 服 務 只 能 由 主 治 醫 生 提 供 並 且 在 諸 如 主 治 醫 生 診 所 等 主 治 場 合 提 供 $0 定 額 手 續 費 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 性 傳 輸 感 染 ( STIs) 與 預 防 性 傳 輸 感 染 ( STIs) 而 進 行 的 諮 詢 等 預 防 福 利 無 需 支 付 共 同 保 險 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金 治 療 腎 臟 疾 病 與 狀 況 的 服 務 承 保 服 務 包 括 : 腎 病 教 育 宣 導 服 務 進 行 腎 臟 護 理 方 面 的 宣 導, 幫 助 會 員 在 作 出 有 關 自 己 護 理 的 決 定 時 能 夠 胸 有 成 竹 為 患 有 第 四 期 慢 性 腎 病 的 會 員 提 供, 須 由 醫 生 介 紹, 我 們 承 保 終 身 最 多 六 (6) 次 腎 病 教 育 宣 導 服 務 門 診 透 析 治 療 ( 包 括 第 三 章 說 明 的 暫 時 離 開 服 務 地 區 期 間 的 透 析 治 療 ) 住 院 透 析 治 療 ( 如 果 您 被 收 進 醫 院 進 行 特 別 護 理 ) 自 行 透 析 培 訓 ( 包 括 對 您 及 協 助 您 在 家 中 進 行 透 析 治 療 的 人 士 的 培 訓 ) 居 家 透 析 設 備 與 用 品 某 些 家 庭 支 持 服 務 ( 諸 如 在 必 要 情 況 下 由 經 過 培 訓 的 透 析 人 員 家 訪 檢 查 您 的 居 家 透 析 情 況 幫 助 處 理 緊 急 情 況 以 及 檢 查 您 的 透 析 設 備 與 供 水 ) 某 些 透 析 藥 物 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 配 藥 福 利 會 予 承 保 有 關 B 部 份 藥 物 的 承 保 資 訊 請 看 下 一 節 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 處 方 配 藥 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 : 腎 臟 透 析 ( 洗 腎 ) 您 支 付 0% 或 20% 的 共 同 保 險 末 期 腎 病 (ESRD) 營 養 治 療 $0 定 額 手 續 費 腎 臟 透 析 服 務 最 好 通 知 第 一 保 健 醫 療 管 理 部 門

86 第 四 章 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 67 獲 得 承 保 的 服 務 專 業 護 理 設 施 (SNF) 護 理 ( 有 關 專 業 護 理 設 施 (skilled nursing facility) 的 界 定, 請 見 本 手 冊 的 第 十 二 章 專 業 護 理 設 施 有 時 候 也 稱 作 SNF ) 入 住 前 需 已 經 在 醫 院 住 院 留 醫 三 天 每 一 福 利 期 您 獲 得 承 保 100 天 承 保 服 務 包 括 但 不 限 於 : 半 私 人 病 房 ( 或 在 醫 療 上 必 需 情 況 下 的 私 人 病 房 ) 膳 食, 包 括 特 殊 膳 食 常 規 護 士 護 理 服 務 物 理 治 療 職 能 治 療 與 語 言 治 療 作 為 您 的 護 理 計 劃 組 成 部 份 為 您 提 供 的 藥 物 ( 包 括 天 然 存 在 於 人 體 的 物, 諸 如 凝 血 因 子 等 ) 血 液 包 括 貯 存 與 管 理 所 有 血 液 成 份 承 保 均 自 使 用 的 第 一 品 脫 開 始 一 般 由 專 業 護 理 設 施 提 供 的 醫 療 與 手 術 用 品 一 般 由 專 業 護 理 設 施 提 供 的 化 驗 室 測 試 一 般 由 專 業 護 理 設 施 提 供 的 X 光 及 其 他 放 射 服 務 一 般 由 專 業 護 理 設 施 提 供 的 器 械 的 使 用 ( 諸 如 輪 椅 等 ) 醫 生 / 護 理 師 服 務 一 般 說 來, 您 必 須 到 計 劃 網 絡 的 設 施 接 受 專 業 護 理 設 施 的 護 理 但 是, 在 下 文 所 列 的 某 些 條 件 下, 如 果 專 業 護 理 設 施 接 受 我 們 計 劃 的 付 款 數 額, 您 也 可 到 計 劃 網 絡 外 的 專 業 護 理 設 施 接 受 專 業 護 理 設 施 護 理 您 到 醫 院 去 之 前 所 住 的 安 養 院 或 持 續 護 理 退 休 之 家 ( 只 要 該 設 施 提 供 專 業 護 理 設 施 服 務 ) 您 離 開 醫 院 時 您 的 配 偶 所 住 的 專 業 護 理 設 施 抽 煙 與 煙 草 使 用 的 戒 除 ( 戒 煙 與 煙 草 使 用 戒 除 諮 詢 ) 如 果 您 使 用 煙 草, 我 們 每 年 承 保 最 多 八 (8) 次 面 對 面 的 戒 煙 諮 詢 門 診 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 在 獲 得 承 保 在 醫 院 留 醫 至 少 3 天 之 後 每 次 住 院 您 支 付 下 列 數 額 : $0 或 者 : 第 1 至 第 20 天 : 每 天 $25 第 21 至 第 100 天 : 每 天 $160 專 業 服 務 不 會 向 您 收 取 額 外 的 分 攤 費 用 入 住 前 需 已 在 醫 院 住 院 留 醫 三 天 每 一 福 利 期 您 獲 得 100 天 的 承 保 但 是, 根 據 您 的 醫 療 補 助 資 格 層 級, 您 的 住 院 天 數 也 許 會 沒 有 限 制 福 利 期 從 您 去 醫 院 或 專 業 護 理 設 施 住 院 的 第 一 天 開 始 至 您 已 經 連 續 60 天 沒 有 接 受 醫 院 護 理 或 專 業 護 理 時 為 止 如 果 在 一 個 福 利 期 終 止 之 後 您 再 次 到 醫 院 去, 則 開 始 一 個 新 的 福 利 期 福 利 期 的 數 目 沒 有 限 制 需 第 一 保 健 醫 療 管 理 部 門 的 事 前 授 權 $0 定 額 手 續 費 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 戒 菸 與 煙 草 使 用 戒 除 預 防 福 利 無 需 支 付 共 同 保 險 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金 交 通 ( 常 規 / 非 急 診 交 通 ) 我 們 會 安 排 得 到 核 准 的 服 務 提 供 者 服 務 地 點 的 單 程 專 車 服 務 您 至 少 必 須 在 就 診 前 兩 天 提 前 致 電 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ), 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 會 安 排 得 到 核 准 的 專 車 服 務 公 司 接 送 若 非 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 事 前 授 權, 除 公 共 交 通 之 外, 其 他 交 通 的 費 用 不 能 申 報 每 年 十 六 (16) 次 到 計 劃 核 准 服 務 提 供 者 服 務 地 點 的 單 程 專 車 服 務,$0 定 額 手 續 費

87 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 68 獲 得 承 保 的 服 務 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 交 通 ( 常 規 / 非 急 診 交 通 ) ( 接 前 頁 ) 到 網 絡 外 服 務 提 供 者 處 就 診 的 交 通, 除 非 是 醫 療 上 所 必 需 並 得 到 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 事 前 授 權, 否 則 不 予 承 保 ( 例 如 在 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 暫 時 無 法 找 到 或 者 無 法 前 往 的 情 況 下, 或 者 無 法 提 供 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 規 定 我 們 的 計 劃 必 須 承 保 的 層 級 或 類 別 的 護 理 ) 您 必 須 至 少 提 前 兩 (2) 天 致 電 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 會 員 服 務 部 獲 得 授 權 緊 急 護 理 服 務 緊 急 護 理 服 務 (Urgently needed services) 在 遇 有 不 屬 於 急 診 沒 有 預 見 到 的 病 症 傷 痛 或 受 傷 需 要 立 即 提 供 醫 療 護 理 的 情 況 下 提 供 緊 急 護 理 服 務 應 由 網 絡 服 務 提 供 者 提 供, 但 在 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 暫 時 無 法 找 到 或 者 無 法 前 往 的 情 況 下, 可 由 網 絡 外 的 服 務 提 供 者 提 供 根 據 您 的 收 入 水 準 與 醫 療 補 助 的 資 格 層 級, 您 支 付 : 緊 急 護 理 服 務 門 診 支 付 $0 或 $35 定 額 手 續 費 全 世 界 範 圍 承 保 視 覺 護 理 承 保 服 務 包 括 : 為 進 行 眼 睛 疾 病 與 受 傷 的 診 斷 與 治 療 而 提 供 的 門 診 醫 生 服 務, 包 括 因 年 齡 導 致 的 眼 瞼 肌 肉 退 化 的 治 療 傳 統 老 人 醫 療 保 險 不 承 保 為 配 置 眼 鏡 / 隱 形 眼 鏡 而 進 行 的 常 規 眼 睛 檢 查 ( 眼 睛 屈 光 度 檢 查 ) 但 是, 我 們 的 計 劃 承 保 年 度 常 規 視 覺 檢 查, 包 括 青 光 眼 篩 檢 為 諸 如 有 家 族 青 光 眼 病 史 的 人 士 患 有 糖 尿 病 的 人 士 及 50 歲 以 上 的 非 洲 裔 美 國 人 等 有 患 青 光 眼 高 風 險 的 人 士 提 供 : 每 年 一 次 青 光 眼 篩 檢 每 次 白 內 障 手 術 之 後 承 保 一 副 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡, 包 括 眼 內 鏡 片 的 植 入 ( 如 果 您 分 開 兩 次 進 行 白 內 障 手 術, 您 不 可 將 第 一 次 手 術 後 的 福 利 保 留 到 第 二 次 手 術 後 一 次 購 買 兩 副 眼 鏡 ) 摘 除 白 內 障 之 後 不 植 入 鏡 片 情 況 下 所 需 要 的 矯 正 鏡 片 / 鏡 框 ( 及 更 換 ) 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 福 利 不 包 括 例 行 視 覺 檢 查 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡 ( 上 文 所 說 明 白 內 障 手 術 之 後 配 戴 的 一 副 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡 除 外 ) 但 是, 作 為 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 會 員, 您 可 以 獲 得 傳 統 老 人 醫 療 保 險 不 予 承 保 的 額 外 視 覺 福 利 額 外 福 利 包 括 一 次 例 行 眼 睛 檢 查, 包 括 年 度 青 光 眼 篩 檢 及 每 年 一 副 符 合 下 列 規 定 的 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡 : 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 眼 睛 檢 查, 包 括 眼 睛 疾 病 與 狀 況 的 診 斷 與 治 療, 您 支 付 $0 定 額 手 續 費 每 年 一 (1) 次 例 行 眼 睛 檢 查 ( 包 括 年 度 青 光 眼 篩 檢 )$0 定 額 手 續 費 摘 除 白 內 障 之 後 需 要 的 矯 正 鏡 片 / 鏡 架 $0 定 額 手 續 費 每 年 從 時 尚 眼 鏡 架 系 列 選 擇 一 (1) 副 眼 鏡 ( 標 準 鏡 片 ) 或 隱 形 眼 鏡,$0 定 額 手 續 費

88 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 69 獲 得 承 保 的 服 務 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 視 覺 護 理 ( 接 前 頁 ) 眼 鏡 承 保 服 務 包 括 : 每 年 一 (1) 副 隱 形 眼 鏡 或 眼 鏡 ( 眼 鏡 架 與 鏡 片 ), 無 需 先 有 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 界 定 的 白 內 障 手 術 規 定 本 計 劃 的 專 有 選 擇 眼 鏡 架 分 為 三 (3) 個 層 次 : - 時 尚 系 列 眼 鏡 架 ( Fashion Frames): $0 定 額 手 續 費 - 設 計 師 系 列 眼 鏡 架 ( Designer Frames): $20 定 額 手 續 費 - 特 級 系 列 眼 鏡 架 ( Premier Frames): $45 定 額 手 續 費 如 果 從 服 務 提 供 者 自 己 的 供 應 商 品 中 選 擇 並 在 本 計 劃 專 有 眼 鏡 架 系 列 之 外 非 計 劃 眼 鏡 架 或 隱 形 眼 鏡 則 有 $100 承 保 最 高 限 制 標 準 鏡 片 承 保 限 於 下 列 各 項 : 塑 膠 或 玻 璃 單 光 雙 光 或 三 光 鏡 片 ( 任 何 度 數 均 可 ) 灰 色 #3 處 方 鏡 片 超 大 鏡 片 白 內 障 術 後 鏡 片 太 陽 眼 鏡 片 或 漸 進 塗 色 塑 膠 鏡 片 Photogrey Extra( 光 敏 ) 眼 鏡 鏡 片 及 聚 酯 鏡 片 ( 為 單 眼 病 人 及 眼 睛 屈 光 度 +/-6.00 以 上 人 士 提 供 ) 您 為 眼 鏡 昇 級 所 支 付 的 分 攤 費 用 不 能 計 入 您 的 自 付 費 用 最 高 限 額 歡 迎 參 加 老 人 醫 療 保 險 預 防 門 診 本 計 劃 承 保 一 次 性 歡 迎 參 加 老 人 醫 療 保 險 預 防 門 診 該 項 門 診 包 括 對 您 的 健 康 狀 況 的 核 查 以 及 為 您 所 需 要 的 預 防 服 務 ( 包 括 某 些 篩 檢 與 注 射 ) 提 供 的 教 育 與 諮 詢 及 為 您 所 需 要 的 其 他 護 理 服 務 提 供 轉 介 重 要 聲 明 : 我 們 承 保 歡 迎 參 加 老 人 醫 療 保 險 預 防 門 診 只 能 在 您 參 加 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 之 後 12 個 月 內 提 供 在 預 約 的 時 候, 請 讓 您 的 醫 生 診 所 知 道, 您 是 想 要 安 排 歡 迎 參 加 老 人 醫 療 保 險 預 防 門 診 增 進 福 利 眼 鏡 架 選 擇 : 設 計 師 系 列 (Designer Collection) 眼 鏡 架 $20 定 額 手 續 費 特 級 系 列 (Premier Collection) 眼 鏡 架 $45 定 額 手 續 費 增 進 福 利 鏡 片 選 擇 : 標 準 漸 進 光 鏡 片 $55 定 額 手 續 費 特 級 漸 進 光 鏡 片 $95 定 額 手 續 費 超 級 ( 或 數 碼 ) 漸 進 光 鏡 片 $140 定 額 手 續 費 聚 酯 鏡 片 $35 定 額 手 續 費 標 準 防 反 光 塗 層 鏡 片 $40 定 額 手 續 費 特 級 防 反 光 塗 層 鏡 片 $53 定 額 手 續 費 超 級 防 反 光 塗 層 鏡 片 $65 定 額 手 續 費 過 渡 視 力 鏡 片 $35 定 額 手 續 費 偏 光 鏡 片 $80 定 額 手 續 費 塑 膠 光 敏 鏡 片 $70 定 額 手 續 費 混 融 無 界 線 雙 光 鏡 片 $25 定 額 手 續 費 高 指 數 鏡 片 $60 定 額 手 續 費 抗 刮 痕 塗 層 鏡 片 $25 定 額 手 續 費 抗 紫 外 線 塗 層 鏡 片 $17 定 額 手 續 費 醫 療 上 必 需 的 隱 形 眼 鏡 超 出 保 修 期 遺 失 / 失 竊 眼 鏡 的 補 配 或 者 會 員 視 力 有 五 個 屈 光 度 變 化 情 況 下 重 配 眼 鏡 等 必 須 獲 得 事 前 授 權 $0 定 額 手 續 費 歡 迎 參 加 老 人 醫 療 保 險 預 防 門 診 無 需 支 付 共 同 保 險 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金

89 第 四 章 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 70 第 2.2 小 節 醫 療 補 助 為 雙 重 資 格 會 員 承 保 的 額 外 福 利 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 是 一 項 老 人 醫 療 保 險 雙 重 資 格 特 殊 需 要 計 劃 (Dual Eligible Special Needs Plan, 簡 稱 SNP), 本 計 劃 對 您 的 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 與 您 在 紐 約 州 醫 療 補 助 計 劃 可 能 有 權 享 用 的 額 外 補 充 福 利 與 服 務 進 行 統 籌 協 調 同 時 符 合 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 資 格 稱 作 符 合 雙 重 資 格 作 為 符 合 雙 重 資 格 的 會 員, 您 有 資 格 同 時 享 用 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 計 劃 與 紐 約 州 醫 療 補 助 計 劃 的 福 利 您 作 為 本 計 劃 的 會 員 所 得 到 的 傳 統 老 人 醫 療 保 險 與 輔 助 福 利 列 在 第 2.1 小 節 根 據 您 的 收 入 與 經 濟 來 源, 您 所 獲 得 的 醫 療 補 助 額 外 福 利 可 能 不 同 有 了 醫 療 補 助 的 幫 助, 老 人 醫 療 保 險 的 某 些 費 用 有 些 符 合 雙 重 資 格 的 人 士 無 需 支 付 醫 療 補 助 福 利 的 類 別 與 我 們 計 劃 所 提 供 幫 助 的 類 型 是 : 全 額 福 利 雙 重 資 格 (Full Benefit Dual Eligible, 簡 稱 FBDE): 支 付 您 的 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 保 費 某 些 情 況 下 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 保 費 與 全 額 醫 療 補 助 福 利 符 合 條 件 的 殘 障 人 士 與 仍 然 工 作 的 人 士 (Qualified Disabled and Working Individual, 簡 稱 QDWI): 只 支 付 您 的 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 保 費 符 合 資 格 的 個 人 計 劃 (Qualified Individual, 簡 稱 QI-1) 只 支 付 您 的 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 保 費 特 殊 低 收 入 老 人 醫 療 保 險 受 益 人 (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, 簡 稱 SLMB): 支 付 您 的 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 保 費 特 殊 低 收 入 老 人 醫 療 保 險 受 益 人 增 進 福 利 (SLMB-Plus): 支 付 您 的 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 保 費 及 全 額 醫 療 補 助 福 利 符 合 資 格 的 老 人 醫 療 保 險 受 益 人 (Qualified Medicare Beneficiary, 簡 稱 QMB Only): 支 付 您 的 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 / 或 B 部 份 保 費 自 付 扣 除 金 與 分 攤 費 用 ( 不 包 括 D 部 份 的 定 額 手 續 費 ) 符 合 資 格 的 老 人 醫 療 保 險 受 益 人 增 進 福 利 (QMB-Plus): 支 付 您 的 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 B 部 份 保 費 自 付 扣 除 金 分 攤 費 用 ( 不 包 括 D 部 份 的 定 額 手 續 費 ) 及 全 額 醫 療 補 助 福 利 如 果 您 屬 於 QMB 或 QMB-Plus, 除 了 D 部 份 處 方 配 藥 的 任 何 定 額 手 續 費 之 外, 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 服 務 您 支 付 $0 不 過, 如 果 您 不 屬 於 QMB 或 QMB-Plus 但 是 符 合 全 額 醫 療 補 助 福 利 的 資 格, 您 可 能 要 支 付 一 些 定 額 手 續 費 共 同 保 險 與 自 付 扣 除 金, 具 體 多 少 取 決 於 您 的 醫 療 補 助 福 利 下 列 圖 表 列 出 符 合 全 額 醫 療 補 助 福 利 資 格 的 人 士 能 夠 得 到 的 服 務 重 要 的 是 要 明 白, 根 據 您 的 收 入 水 準 與 其 他 標 準, 醫 療 補 助 的 福 利 可 能 不 同 還 有, 您 的 醫 療 補 助 福 利 在 年 度 期 間 可 能 會 變 動 根 據 您 目 前 的 情 況, 您 可 能 不 符 合 條 件 獲 取 所 有 的 醫 療 補 助 福 利 但 是, 無 論 您 的 醫 療 補 助 身 份 如 何, 在 作 為 我 們 計 劃 會 員 期 間, 您 都 可 以 享 用 計 劃 福 利 紐 約 市 各 大 區 居 民 應 聯 絡 紐 約 市 人 力 資 源 局 (New York City Human Resources Administration), 瞭 解 有 關 自 身 資 格 與 福 利 的 最 新 準 確 資 訊, 電 話 號 碼 是 居 住 在 紐 約 市 之 外 的 人 士 應 聯 絡 其 當 地 的 社 會 服 務 部 瞭 解 此 項 資 訊 如 需 更 多 協 助, 亦 可 聯 絡 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 會 員 服 務 部, 電 話 號 碼 ( 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 TTY: ), 服 務 時 間 週 一 至 週 日 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 下 列 福 利 圖 表 列 出 的 是 符 合 全 額 醫 療 補 助 福 利 資 格 的 人 士 能 夠 得 到 的 服 務 獲 取 醫 療 補 助 承 保 的 這 些 額 外 福 利 時, 您 只 須 出 示 紐 約 州 發 給 您 的 醫 療 補 助 白 卡 即 可

90 第 四 章 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 71 醫 療 補 助 承 保 的 額 外 福 利 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 服 務 * 接 受 下 列 服 務 時 請 同 時 出 示 你 的 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 會 員 卡 與 紐 約 州 發 給 您 的 醫 療 補 助 白 卡 救 護 車 服 務 醫 療 補 助 承 保 救 護 車 服 務 的 20% 共 同 保 險, 所 以 您 支 付 $0 腎 臟 透 析 ( 洗 腎 ) 醫 療 補 助 承 保 腎 臟 透 析 服 務 的 20% 共 同 保 險, 所 以 您 支 付 $0 長 期 使 用 的 醫 療 器 材 及 相 關 用 品 醫 療 補 助 承 保 長 期 使 用 的 醫 療 器 材 與 用 品 的 20% 共 同 保 險, 所 以 您 支 付 $0 醫 療 補 助 承 保 長 期 使 用 的 醫 療 器 材, 包 括 醫 療 / 手 術 用 品 之 外 的 裝 置 與 設 備 口 服 營 養 配 方 及 具 有 下 列 特 徵 的 義 具 或 矯 形 用 具 : 能 夠 經 受 長 期 持 續 重 複 使 用 習 慣 上 主 要 用 於 醫 療 目 的 對 於 沒 有 傷 病 的 人 來 說 一 般 沒 有 用 處 以 及 通 常 不 是 專 為 某 一 特 定 人 士 的 使 用 而 適 配 設 計 或 定 型 必 須 由 醫 生 出 具 醫 囑 醫 療 補 助 不 以 困 居 家 中 作 為 先 決 條 件, 並 且 包 括 非 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 長 期 使 用 醫 療 器 材 ( 老 人 浴 缸 凳 浴 缸 手 把 等 ) 急 診 護 理 醫 療 補 助 承 保 每 次 急 診 室 就 診 $75 定 額 手 續 費, 所 以 您 支 付 $0 聽 覺 服 務 醫 療 補 助 承 保 超 過 每 三 年 $1,000 計 劃 承 保 限 額 的 助 聽 器 費 用 家 庭 健 康 機 構 的 護 理 醫 院 住 院 護 理 ( 包 括 濫 用 藥 物 戒 除 服 務 與 復 健 服 務 ) 醫 療 補 助 承 保 在 醫 療 上 必 需 的 情 況 下 為 改 善 失 聰 或 聽 力 損 傷 導 致 的 殘 障 而 提 供 的 聽 覺 服 務 與 產 品 服 務 包 括 助 聽 器 的 選 擇 調 試 與 配 置 ; 助 聽 器 配 置 之 後 的 檢 查 適 合 程 度 評 估 與 助 聽 器 修 理 ; 聽 覺 服 務 包 括 檢 查 與 測 試 助 聽 器 評 估 與 助 聽 器 處 方 ; 及 包 括 助 聽 器 耳 模 特 別 調 試 與 更 換 部 件 等 在 內 的 助 聽 器 產 品 醫 療 補 助 承 保 醫 療 上 必 需 的 家 庭 保 健 服 務, 包 括 老 人 醫 療 保 險 不 予 承 保 的 額 外 家 庭 保 健 服 務 ( 例 如 為 已 經 達 到 恢 復 潛 力 極 限 的 病 人 提 供 物 理 治 療 師 以 監 督 維 持 治 療 方 案 或 為 患 有 糖 尿 病 的 殘 障 人 士 提 供 護 士 服 務 來 預 先 灌 滿 針 筒 等 ) 醫 療 補 助 承 保 住 院 自 付 扣 除 金 與 定 額 手 續 費, 所 以 您 支 付 $0 住 院 精 神 病 診 療 服 務 醫 療 補 助 承 保 住 院 自 付 扣 除 金 與 定 額 手 續 費, 所 以 您 支 付 $0 醫 療 補 助 承 保 所 有 的 住 院 精 神 健 康 服 務, 包 括 超 過 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 界 定 的 190 天 終 身 限 制 之 後 醫 療 上 必 需 的 自 願 或 非 自 願 住 院 精 神 健 康 服 務

91 第 四 章 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 72 醫 療 補 助 承 保 的 額 外 福 利 門 診 診 斷 測 試 與 治 療 服 務 及 用 品 門 診 精 神 病 診 療 服 務 門 診 復 建 服 務 ( 職 能 治 療 物 理 治 療 語 言 治 療 ) 門 診 濫 用 藥 物 戒 除 服 務 門 診 手 術, 包 括 在 醫 院 設 施 與 門 診 手 術 中 心 提 供 的 服 務 義 具 裝 置 醫 療 與 手 術 用 品 胃 腸 管 飼 與 靜 脈 輸 注 營 養 配 方 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 醫 療 補 助 承 保 X 光 診 斷 與 治 療 放 射 服 務 診 斷 程 序 與 測 試 及 醫 療 與 手 術 用 品 的 20% 共 同 保 險, 所 以 您 支 付 $0 醫 療 補 助 承 保 每 次 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 個 人 或 團 體 門 診 的 20% 共 同 保 險, 所 以 您 支 付 $0 醫 療 補 助 承 保 心 臟 復 健 服 務 的 20% 共 同 保 險, 所 以 您 支 付 $0 門 診 限 制 為 每 日 曆 年 度 每 次 療 程 二 十 ( 20) 次 門 診 醫 療 補 助 承 保 每 次 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 個 人 或 團 體 門 診 的 20% 共 同 保 險, 所 以 您 支 付 $0 醫 療 補 助 承 保 門 診 手 術 中 心 與 門 診 醫 院 看 診 的 20% 共 同 保 險, 所 以 您 支 付 $0 醫 療 補 助 承 保 義 具 及 相 關 用 品 的 20% 共 同 保 險, 所 以 您 支 付 $0 醫 療 補 助 承 保 義 具 矯 形 用 具 與 治 療 用 鞋 這 些 項 目 一 般 視 為 一 次 性 使 用 的 消 費 項 目, 通 常 由 按 服 務 收 費 醫 療 補 助 計 劃 在 長 期 使 用 的 醫 療 器 材 項 下 支 付 費 用 胃 腸 管 飼 與 靜 脈 輸 注 營 養 配 方 與 營 養 補 充 品 的 承 保 限 於 胃 管 飼 食 空 腸 造 口 灌 食 或 胃 造 口 灌 食 的 承 保 胃 腸 管 飼 與 靜 脈 輸 注 營 養 配 方 與 營 養 補 充 品 的 承 保 限 於 不 能 經 由 任 何 其 他 途 徑 獲 取 營 養 的 人 士, 並 且 受 限 於 下 列 三 項 條 件 :1) 不 能 咀 嚼 或 吞 咽 食 物, 必 須 借 助 飼 管 經 由 配 方 食 品 攝 取 營 養 的 飼 管 進 食 人 士 ; 2) 還 有 罕 見 天 生 代 謝 紊 亂, 需 要 特 別 醫 學 配 方 提 供 任 何 其 他 手 段 都 無 法 提 供 的 基 本 營 養 的 人 士, 及 3) 由 於 成 長 發 育 中 的 減 緩 因 素 導 致 必 須 使 用 醫 學 營 養 配 方 的 兒 童 某 些 遺 傳 性 氨 基 酸 與 有 機 酸 代 謝 疾 病 的 承 保 將 包 括 經 過 改 造 的 低 蛋 白 質 或 含 有 改 造 蛋 白 質 的 固 態 食 物 產 品 作 為 符 合 雙 重 資 格 的 會 員, 您 可 以 獲 得 醫 療 補 助 承 保 的 額 外 義 具 矯 形 器 材 與 矯 形 治 療 用 鞋 常 規 交 通 醫 療 補 助 承 保 超 過 本 計 劃 每 年 十 六 (16) 次 單 程 承 保 限 額 的 非 急 診 / 常 規 交 通 醫 療 補 助 承 保 作 為 計 劃 福 利 或 醫 療 補 助 按 服 務 收 費 福 利 對 於 會 員 獲 得 必 要 的 醫 療 護 理 與 服 務 至 關 重 要 的 交 通 服 務 包 括 小 型 救 護 車 病 號 專 車 計 程 車 電 召 車 公 共 交 通 或 其 他 對 於 會 員 醫 療 狀 況 適 當 的 其 他 運 送 手 段 以 及 必 要 情 況 下 陪 伴 會 員 的 交 通 服 務 人 員

92 第 四 章 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 73 醫 療 補 助 承 保 的 額 外 福 利 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 專 業 護 理 設 施 (SNF) 護 理 醫 療 補 助 承 保 專 業 護 理 設 施 的 定 額 手 續 費, 所 以 您 支 付 $0 醫 療 補 助 承 保 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 界 定 的 100 天 限 制 以 後 醫 療 上 必 需 的 的 額 外 天 數 緊 急 護 理 服 務 醫 療 補 助 承 保 每 次 緊 急 護 理 服 務 門 診 $35 定 額 手 續 費, 所 以 您 支 付 $0 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 沒 有 承 保 僅 限 於 醫 療 補 助 的 服 務 * 接 受 下 列 服 務 時 請 出 示 紐 約 州 發 給 您 的 醫 療 補 助 白 卡 成 年 人 日 間 保 健 護 理 醫 療 補 助 承 保 在 醫 生 的 醫 學 指 導 下 在 居 民 區 保 健 護 理 設 施 或 得 到 核 准 的 延 展 地 點 提 供 的 成 年 人 日 間 保 健 護 理 服 務 成 年 人 日 間 保 健 護 理 包 括 下 列 服 務 : 醫 療 護 理 食 物 與 營 養 社 會 服 務 復 健 治 療 休 閒 活 動 等, 這 是 一 項 經 過 規 劃 的 有 意 義 的 多 元 活 動 牙 科 藥 房 及 其 他 輔 助 服 務 愛 滋 病 成 年 人 日 間 保 健 護 理 生 活 助 理 計 劃 某 些 精 神 病 診 療 服 務 全 面 的 醫 療 補 助 病 案 管 理 醫 療 補 助 承 保 愛 滋 病 成 年 人 日 間 保 健 護 理 計 劃 (Adult Day Health Care Programs, 簡 稱 ADHCP), 該 計 劃 專 門 協 助 愛 滋 病 患 者 在 社 區 獨 立 生 活, 或 消 除 其 對 於 住 家 健 康 護 理 服 務 的 需 要 醫 療 補 助 承 保 個 人 照 料 管 家 看 護 家 庭 保 健 助 理 個 人 緊 急 回 應 服 務 護 理 物 理 治 療 職 能 治 療 語 言 治 療 醫 療 用 品 與 設 備 成 年 人 日 間 保 健 護 理 註 冊 專 業 護 士 提 供 的 一 系 列 家 庭 健 康 護 理 服 務 與 病 案 管 理 服 務 等 服 務 在 成 年 人 住 家 或 強 化 的 居 住 場 合 提 供 醫 療 補 助 承 保 下 列 精 神 病 診 療 服 務 : 密 集 精 神 病 復 健 治 療 計 劃 日 間 治 療 持 續 日 間 治 療 為 嚴 重 與 長 期 精 神 病 患 提 供 的 病 案 管 理 ( 由 州 政 府 或 地 方 精 神 健 康 單 位 贊 助 ) 日 間 住 院 幫 助 精 神 病 人 融 入 社 區 的 綜 合 治 療 服 務 ( 簡 稱 ACT) 根 據 個 人 具 體 情 況 進 行 的 復 健 服 務 ( 簡 稱 PROS) 醫 療 補 助 承 保 全 面 的 醫 療 補 助 病 案 管 理 (Comprehensive Medicaid Case Management, 簡 稱 CMCM), 為 目 標 人 群 提 供 社 工 病 案 管 理 轉 介 服 務 一 名 CMCM 病 案 管 理 員 會 依 據 一 份 書 面 病 案 管 理 計 劃 描 述 的 目 標 協 助 客 戶 獲 取 必 要 的 服 務

93 第 四 章 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 74 醫 療 補 助 承 保 的 額 外 福 利 牙 科 肺 結 核 病 (TB) 直 接 觀 察 治 療 居 家 與 社 區 設 施 豁 免 (Home and Community Based Services Waivers, 簡 稱 HCBS) 計 劃 服 務 醫 療 社 工 服 務 醫 療 補 助 配 藥 福 利 美 莎 酮 維 持 治 療 計 劃 ( 簡 稱 MMTP) 營 養 弱 智 和 發 展 障 礙 服 務 部 (OMRDD) 的 服 務 個 人 護 理 服 務 (PCS) 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 醫 療 補 助 承 保 防 治 性 預 防 性 與 其 他 牙 科 護 理 服 務 用 品 常 規 檢 查 預 防 口 腔 手 術 ( 在 老 人 醫 療 保 險 不 予 承 保 的 情 況 下 ) 及 需 要 用 以 減 輕 包 括 會 影 響 就 業 能 力 的 一 種 嚴 重 健 康 狀 況 的 牙 科 義 具 與 矯 形 用 具 醫 療 補 助 承 保 肺 結 核 病 直 接 觀 察 治 療 (Tuberculosis Directly Observed Therapy, 簡 稱 TB/DOT), 該 項 治 療 為 對 肺 結 核 服 藥 進 行 直 接 觀 察, 以 確 保 病 患 按 照 醫 生 處 方 進 行 藥 物 治 療 醫 療 補 助 為 需 要 個 人 護 理 服 務 方 面 協 助 其 在 社 區 的 身 心 健 康 有 風 險 的 參 與 者 承 保 個 人 護 理 服 務, 因 為 如 果 沒 有 個 人 護 理 服 務, 病 人 就 必 須 有 人 看 護 這 些 服 務 在 註 冊 專 業 護 士 的 指 導 與 監 督 下 提 供 醫 療 社 工 服 務 有 符 合 資 格 的 社 工 提 供, 包 括 在 病 人 居 家 治 療 期 間 為 了 滿 足 其 需 求 相 關 的 社 會 問 題 的 評 估 為 之 作 出 安 排 並 提 供 協 助 醫 療 補 助 承 保 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 D 部 份 福 利 不 予 承 保 的 某 些 藥 物 類 別 如 要 瞭 解 醫 療 補 助 可 予 報 銷 的 藥 物 全 部 名 單, 請 瀏 覽 醫 療 補 助 承 保 美 莎 酮 維 持 治 療 計 劃, 內 容 包 括 藥 物 戒 毒 藥 物 成 癮 諮 詢 與 包 括 美 莎 酮 化 學 藥 物 控 制 管 理 在 內 的 復 健 服 務 醫 療 補 助 承 保 營 養 需 要 與 食 物 模 式 評 估, 或 規 劃 提 供 符 合 個 人 身 體 與 醫 療 需 要 及 環 境 狀 況 的 食 物 與 飲 料, 或 提 供 營 養 教 育 與 諮 詢 以 滿 足 正 常 與 治 療 需 要 此 外, 這 些 服 務 可 能 包 括 營 養 狀 況 與 最 適 宜 食 物 評 估 規 劃 如 何 根 據 病 人 家 居 環 境 與 文 化 背 景 讓 病 人 攝 入 適 當 的 食 物 提 供 有 關 作 為 治 療 環 節 組 成 部 份 的 食 物 治 療 的 營 養 教 育 制 訂 營 養 治 療 計 劃 在 服 務 期 間 向 保 健 機 構 職 員 提 供 教 育 以 及 就 病 人 的 特 定 飲 食 問 題 提 供 諮 詢, 對 病 人 及 其 家 庭 進 行 營 養 教 育 這 些 服 務 必 須 由 符 合 資 質 的 營 養 師 提 供 醫 療 補 助 承 保 下 列 OMRDD 服 務 : 為 第 16 款 臨 床 治 療 設 施 或 第 28 款 設 施 提 供 的 長 期 治 療 服 務 日 間 治 療 醫 療 補 助 服 務 協 調 (MSC) 居 家 與 社 區 設 施 服 務 豁 免 (Home and Community Based Services Waivers, 簡 稱 HCBS) 透 過 居 家 護 理 計 劃 (Care At Home Program (OMRDD)) 提 供 的 服 務 醫 療 補 助 承 保 個 人 護 理 服 務 (personal care services, 簡 稱 PCS), 這 涉 及 為 個 人 的 衛 生 穿 衣 餵 食 與 營 養 與 環 境 支 持 ( 做 飯 與 管 家 ) 等 提 供 部 份 或 全 面 協 助 個 人 護 理 服 務 只 能 是 醫 療 上 所 必 需 必 須 由 醫 生 出 具 醫 囑 並 由 符 合 資 質 的 人 士 按 照 護 理 計 劃 的 規 定 提 供

94 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 75 醫 療 補 助 承 保 的 額 外 福 利 個 人 緊 急 回 應 服 務 (PERS) 私 人 護 士 專 職 護 理 為 居 住 在 州 精 神 保 健 廳 (OMH) 頒 發 證 照 的 社 區 精 神 病 宅 院 (CRs) 與 住 家 治 療 計 劃 人 士 提 供 的 復 健 服 務 視 覺 護 理 接 受 這 些 承 保 服 務 時 您 需 支 付 多 少 醫 療 補 助 承 保 能 夠 讓 某 些 高 風 險 病 人 在 遇 有 身 體 情 緒 或 環 境 的 緊 急 狀 況 時 確 保 得 到 救 助 的 電 子 裝 置 目 前 坊 間 有 各 種 電 子 報 警 系 統, 採 用 的 信 號 裝 置 各 不 相 同 此 類 系 統 一 般 都 是 與 病 人 的 電 話 相 連 接, 只 要 觸 動 help 求 助 按 鈕, 便 會 向 回 應 中 心 發 出 信 號 如 遇 緊 急 情 況, 信 號 便 會 被 一 家 回 應 中 心 接 收 到 並 得 到 恰 當 回 應 醫 療 補 助 根 據 出 具 醫 囑 的 醫 生 註 冊 醫 生 助 理 或 執 照 護 理 師 的 書 面 治 療 計 劃 承 保 醫 療 上 必 需 的 私 人 護 士 專 職 護 理 服 務 醫 療 補 助 為 居 住 在 州 精 神 保 健 廳 (OMH) 頒 發 證 照 的 社 區 精 神 病 宅 院 (CRs) 與 住 家 治 療 計 劃 人 士 承 保 復 健 服 務 醫 療 補 助 承 保 驗 光 師 眼 科 醫 生 與 眼 鏡 調 配 師 的 服 務, 包 括 眼 鏡 醫 療 上 必 需 情 況 下 的 隱 形 眼 鏡 與 聚 脂 鏡 片 假 眼 ( 現 貨 或 定 做 ) 弱 視 眼 鏡 與 弱 視 服 務 承 保 也 包 括 修 理 或 零 件 更 換 承 保 還 包 括 為 診 斷 與 治 療 視 覺 缺 陷 與 / 或 眼 睛 疾 病 而 進 行 的 檢 查 除 非 能 夠 證 明 是 醫 療 上 所 必 需, 否 則 屈 光 度 檢 查 限 每 兩 (2) 年 一 次 除 非 是 醫 療 上 所 必 需 或 者 眼 鏡 遺 失 損 壞 或 損 毀, 眼 鏡 的 更 換 無 需 比 每 兩 (2) 年 更 換 一 次 更 勤

95 第 四 章 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 76 第 3 節 哪 些 福 利 不 能 獲 得 本 計 劃 的 承 保? 第 3.1 小 節 本 計 劃 不 予 承 保 的 福 利 ( 排 除 在 外 的 福 利 ) 本 小 節 告 訴 您 哪 些 福 利 排 除 在 外 排 除 在 外 意 思 是 本 計 劃 不 承 保 這 些 福 利 某 些 情 況 下 醫 療 補 助 會 承 保 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 排 除 在 外 的 物 品 與 服 務 有 關 醫 療 補 助 福 利 的 詳 情, 您 可 以 給 我 們 的 會 員 服 務 部 來 電 詢 問 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 下 文 圖 表 列 出 的 各 項 說 明 在 任 何 情 況 下 我 們 的 計 劃 均 不 予 承 保 的 某 些 服 務 與 用 品 及 只 能 在 某 些 具 體 情 況 下 被 計 劃 排 除 在 外 的 某 些 服 務 與 用 品 本 小 節 ( 或 本 手 冊 其 他 章 節 ) 所 列 舉 的 排 除 在 外 的 醫 療 福 利 我 們 不 會 付 款, 傳 統 老 人 醫 療 保 險 也 不 會 付 款 僅 有 的 例 外 是 : 如 果 排 除 在 外 名 單 中 的 某 項 福 利 在 上 訴 過 程 中 裁 定 由 於 您 的 特 殊 情 況 我 們 應 該 予 以 付 款 或 承 保 ( 有 關 對 我 們 所 作 不 承 保 某 項 醫 療 服 務 的 決 定 提 出 上 訴, 詳 情 請 到 第 九 章 第 6.3 小 節 查 看 ) 所 有 不 予 承 保 的 服 務 或 對 於 服 務 的 限 制 在 福 利 圖 表 或 下 文 圖 表 中 均 有 說 明 老 人 醫 療 保 險 不 予 承 保 的 服 務 在 任 何 情 況 下 均 不 予 承 保 只 有 在 某 些 特 別 情 況 下 才 予 以 承 保 根 據 傳 統 老 人 醫 療 保 險 的 標 準 P 認 為 既 不 合 理 亦 無 必 要 的 服 務 試 驗 性 醫 療 與 手 術 程 序 器 材 與 藥 物 實 驗 性 程 序 與 項 目 是 我 們 的 計 劃 與 傳 統 老 人 醫 療 保 險 認 定 為 一 般 不 為 醫 療 界 所 接 受 的 項 目 和 程 序 醫 院 內 的 單 人 病 房 在 醫 院 或 專 業 護 理 設 施 的 病 房 內 的 個 人 用 品 諸 如 電 話 電 視 等 在 您 家 中 提 供 全 職 護 士 護 理 * 起 居 照 顧 護 理 (Custodial care) 是 在 您 無 需 專 業 醫 療 護 理 或 專 業 護 士 護 理 的 情 況 下 在 安 養 院 善 終 護 理 設 施 或 其 他 設 施 場 合 提 供 的 照 顧 護 理 家 政 服 務 包 括 基 本 家 居 助 理 服 務, 包 括 簡 單 家 務 或 簡 單 餐 飲 準 備 直 系 親 屬 或 家 庭 成 員 收 取 的 護 理 費 用 P P P P P P 可 能 作 為 老 人 醫 療 保 險 核 准 的 臨 床 試 驗 研 究 得 到 傳 統 老 人 醫 療 保 險 或 我 們 的 計 劃 的 承 保 ( 有 關 臨 床 試 驗 研 究 的 詳 細 資 訊 請 見 第 三 章 第 五 節 ) P 只 在 醫 療 上 必 需 的 情 況 下 予 以 承 保

96 第 四 章 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 77 老 人 醫 療 保 險 不 予 承 保 的 服 務 在 任 何 情 況 下 均 不 予 承 保 只 有 在 某 些 特 別 情 況 下 才 予 以 承 保 整 容 手 術 或 程 序 P 如 果 是 因 為 意 外 受 傷 或 為 改 善 身 體 某 一 殘 障 部 份 的 功 能 而 進 行 可 予 承 保 常 規 脊 椎 護 理 例 行 足 部 護 理 矯 形 鞋 足 部 的 支 撐 裝 置 LASIK 激 光 角 膜 手 術 用 來 治 療 屈 光 缺 陷 的 角 膜 切 除 與 角 膜 成 形 手 術 等 逆 轉 絕 育 程 序 與 非 處 方 避 孕 用 品 自 然 療 法 服 務 ( 自 然 治 療 方 法 或 另 類 治 療 方 式 的 使 用 ) P P P 乳 房 切 除 手 術 後 進 行 的 乳 房 重 建 手 術, 以 及 為 了 達 到 對 稱 效 果 對 未 受 影 響 的 一 側 進 行 手 術 重 建 的 所 有 階 段 均 獲 得 承 保 P 對 脊 椎 進 行 人 工 矯 治 以 矯 正 半 脫 位 獲 得 承 保 P 根 據 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 指 導 原 則 提 供 某 些 有 限 的 承 保, 比 如 您 有 糖 尿 病 P 如 果 矯 形 鞋 是 用 來 固 定 腿 部 的 撐 架 一 部 份 並 且 包 括 在 腿 部 撐 架 的 收 費 之 內, 或 為 患 有 糖 尿 病 足 疾 的 人 士 提 供 的 治 療 用 鞋 P 糖 尿 病 足 疾 患 者 的 矯 形 或 治 療 用 鞋 * 起 居 照 顧 護 理 是 無 需 受 過 專 業 訓 練 的 醫 務 人 員 或 緊 急 醫 療 人 員 持 續 關 注 的 個 人 護 理 服 務, 諸 如 幫 助 您 沐 浴 穿 衣 等 日 常 活 動 的 照 顧 護 理

97 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 78 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物

98 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 79 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 第 1 節 第 1.1 小 節 第 1.2 小 節 第 2 節 第 2.1 小 節 第 2.2 小 節 第 2.3 小 節 第 2.4 小 節 第 2.5 小 節 第 3 節 第 3.1 小 節 第 3.2 小 節 第 3.3 小 節 第 4 節 第 4.1 小 節 第 4.2 小 節 第 4.3 小 節 第 5 節 第 5.1 小 節 第 5.2 小 節 第 5.3 小 節 第 6 節 第 6.1 小 節 第 6.2 小 節 引 言 本 章 節 說 明 您 的 D 部 份 藥 物 承 保 本 計 劃 D 部 份 藥 物 承 保 遵 循 的 基 本 規 則 到 網 絡 藥 房 或 透 過 計 劃 的 郵 購 配 藥 服 務 配 藥 如 要 使 您 的 處 方 藥 物 得 到 承 保, 您 必 須 使 用 網 絡 藥 房 搜 尋 網 絡 藥 房 使 用 本 計 劃 的 郵 購 服 務 如 何 獲 取 藥 物 的 長 期 用 量? 您 甚 麼 時 候 可 以 使 用 不 在 本 計 劃 網 絡 內 的 藥 房? 您 的 藥 物 必 須 列 入 本 計 劃 的 藥 物 目 錄 藥 物 目 錄 告 訴 您 哪 些 D 部 份 藥 物 獲 得 承 保 藥 物 目 錄 上 的 藥 物 分 為 四 個 費 用 分 攤 層 次 (cost-sharing tiers) 您 如 何 弄 清 楚 具 體 的 一 種 藥 物 是 否 列 在 藥 物 目 錄 上? 某 些 藥 物 有 承 保 限 制 為 甚 麼 有 些 藥 物 有 限 制? 甚 麼 樣 的 限 制? 這 些 限 制 中 有 沒 有 哪 一 種 適 用 於 您 的 藥 物? 如 果 您 的 藥 物 沒 有 獲 得 您 所 希 望 的 承 保 會 怎 樣? 如 果 您 的 藥 物 沒 有 獲 得 您 所 希 望 的 承 保 您 可 以 採 取 一 些 措 施...87 如 果 您 的 藥 物 不 在 藥 物 目 錄 上 或 者 有 某 些 限 制 您 應 該 怎 麼 辦?...87 如 果 您 的 藥 物 所 在 的 費 用 分 攤 層 次 您 認 為 太 高 會 怎 樣? 如 果 您 一 種 藥 物 的 承 保 更 動 了 會 怎 樣? 藥 物 目 錄 在 年 度 之 內 可 能 會 更 動 如 果 您 所 服 用 的 一 種 藥 物 承 保 更 動 了 會 怎 樣?... 90

99 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 80 第 7 節 第 7.1 小 節 第 8 節 第 8.1 小 節 第 8.2 小 節 第 9 節 第 9.1 小 節 第 9.2 小 節 第 9.3 小 節 第 10 節 哪 些 類 別 的 藥 物 不 能 獲 得 本 計 劃 的 承 保? 我 們 不 予 承 保 的 藥 物 類 別 購 買 處 方 藥 物 時 出 示 您 的 計 劃 會 員 卡 出 示 您 的 會 員 卡 如 果 您 沒 有 攜 帶 會 員 卡 會 怎 樣? 特 殊 情 況 下 D 部 份 藥 物 的 承 保 如 果 您 獲 得 本 計 劃 的 承 保 在 醫 院 或 專 業 護 理 設 施 住 院 會 怎 樣?...92 如 果 您 居 住 在 長 期 護 理 設 施 (LTC) 會 怎 樣? 如 果 您 住 在 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 認 證 的 善 終 設 施 怎 麼 辦? 藥 物 安 全 計 劃 與 用 藥 管 理 第 10.1 小 節 第 10.2 小 節 幫 助 會 員 安 全 用 藥 的 計 劃 幫 助 會 員 管 理 其 用 藥 的 治 療 用 藥 管 理 (Medication Therapy Management, 簡 稱 MTM) 計 劃...93

100 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 81? 支 如 果 您 獲 得 額 外 補 助 支 付 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 費 用, 您 如 何 獲 取 有 關 您 的 藥 物 費 用 的 資 料? 我 們 的 會 員 大 多 數 都 符 合 條 件 並 且 正 在 接 受 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 額 外 補 助 來 付 他 們 的 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃 費 用 如 果 您 已 經 獲 得 額 外 補 助 幫 助 您 支 付 配 藥 費 用, 本 承 保 證 書 中 的 有 關 D 部 份 處 方 配 藥 費 用 的 某 些 資 訊 可 能 不 一 定 適 用 於 您 我 們 另 外 給 您 寄 來 一 個 插 頁, 稱 作 有 關 獲 得 額 外 補 助 支 付 配 藥 費 用 人 士 的 承 保 證 書 附 加 條 款 (Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs)( 亦 稱 低 收 入 補 貼 附 加 條 款 或 低 收 入 附 加 條 款 (LIS Rider)), 告 知 有 關 您 的 配 藥 承 保 情 況 如 果 您 沒 有 該 插 頁, 請 給 會 員 服 務 部 來 電 索 取 低 收 入 附 加 條 款 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 第 1 節 第 1.1 小 節 引 言 本 章 節 說 明 您 的 D 部 份 藥 物 承 保 本 章 節 說 明 將 您 的 承 保 用 於 D 部 份 藥 物 應 遵 循 的 規 則 下 一 章 則 會 告 訴 您 應 該 為 D 部 份 藥 物 支 付 多 少 費 用 ( 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 ) 除 了 您 的 D 部 份 藥 物 承 保 之 外, 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 醫 療 福 利 也 承 保 一 些 藥 物 我 們 的 計 劃 一 般 透 過 其 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 福 利 的 承 保 來 承 保 您 在 醫 院 或 專 業 護 理 設 施 住 院 期 間 給 您 的 藥 物 我 們 的 計 劃 一 般 透 過 其 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 福 利 的 承 保 來 承 保 包 括 某 些 化 療 藥 物 門 診 期 間 施 用 的 某 些 注 射 藥 物 及 在 腎 臟 透 析 設 施 給 您 的 藥 物 在 內 的 藥 物 第 四 章 ( 醫 療 福 利 圖 表, 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 告 訴 您 獲 得 承 保 在 醫 院 或 專 業 護 理 設 施 住 院 期 間 的 配 藥 福 利 與 費 用 以 及 您 的 B 部 份 藥 物 福 利 與 費 用 如 果 您 住 在 老 人 醫 療 保 險 認 證 的 善 終 設 施, 您 的 藥 物 有 可 能 會 得 到 傳 統 老 人 醫 療 保 險 承 保 我 們 的 計 劃 只 承 保 與 您 的 末 期 病 況 預 後 及 關 聯 狀 況 不 相 關, 因 而 老 人 醫 療 保 險 善 終 護 理 福 利 不 予 承 保 的 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 B 部 份 與 D 部 份 服 務 與 藥 物 詳 情 請 見 第 9.3 小 節 ( 如 果 您 住 在 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 認 證 的 善 終 設 施 怎 麼 辦 ) 有 關 善 終 承 保 的 詳 細 資 訊, 請 見 第 四 章 ( 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 有 關 善 終 護 理 部 份 以 下 章 節 討 論 根 據 本 計 劃 D 部 份 福 利 規 定 承 保 您 的 藥 物 的 情 況 第 9 節, 特 殊 情 況 下 D 部 份 藥 物 的 承 保 有 關 於 您 的 D 部 份 承 保 與 傳 統 老 人 醫 療 保 險 的 更 多 資 訊 除 了 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 藥 物 之 外, 有 些 處 方 藥 物 會 由 醫 療 補 助 的 福 利 為 您 承 保 如 需 瞭 解 您 的 醫 療 補 助 承 保 的 詳 細 資 訊, 請 聯 絡 紐 約 州 醫 療 補 助 計 劃 ( 您 可 以 在 第 二 章 第 6 節 找 到 紐 約 州 醫 療 補 助 的 電 話 號 碼 與 聯 絡 資 訊 ) 第 1.2 小 節 本 計 劃 D 部 份 藥 物 承 保 遵 循 的 基 本 規 則 只 要 您 遵 循 以 下 這 些 基 本 規 則, 本 計 劃 一 般 都 會 承 保 您 的 藥 物 : 您 必 須 有 一 名 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 ( 醫 生 或 其 他 開 具 處 方 者 ) 為 您 開 出 處 方 為 您 開 具 處 方 者 必 須 接 受 老 人 醫 療 保 險 或 者 向 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心 (CMS) 遞 交 文 件 顯 示 其 符 合 資 質 開 具 處 方, 否 則 您 的 D 部 份 費 用 申 報 將 遭 到 拒 絕 您 下 次 打 電 話 或 者 就 診 的 時 候 應 該 問 一 問 給 您 開 具 處 方 者 是 否 符 合 此 項 條 件 如 果 保 符 合, 請 明 白, 給 您 開 具 處 方 者 遞 交 必 要 的 文 件 等 待 處 理 需 要 時 間

101 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 82 您 一 般 必 須 去 一 個 網 絡 藥 房 配 您 的 處 方 藥 ( 請 讀 第 2 節, 到 網 絡 藥 房 或 經 由 本 計 劃 的 郵 購 配 藥 服 務 配 藥 ) 您 的 藥 物 必 須 已 經 列 入 本 計 劃 的 承 保 藥 物 目 錄 ( 又 叫 處 方 藥 一 覽 表, 我 們 將 其 簡 稱 為 藥 物 目 錄 ) ( 請 見 第 3 節, 您 的 藥 物 必 須 已 經 列 入 本 計 劃 的 藥 物 目 錄 ) 您 的 藥 物 的 用 途 必 須 有 醫 學 上 訴 接 受 的 引 證 ( 醫 學 上 所 接 受 的 引 證 (Medically Accepted Indication) 指 藥 物 的 一 種 用 途 得 到 聯 邦 食 品 與 藥 物 管 理 總 署 (FDA) 核 准 或 得 到 某 些 參 考 書 的 支 持 ( 有 關 醫 學 上 所 接 受 的 引 證, 詳 細 資 訊 請 參 見 第 3 節 ) 第 2 節 到 網 絡 藥 房 或 透 過 計 劃 的 郵 購 配 藥 服 務 配 藥 第 2.1 小 節 如 要 使 您 的 處 方 藥 物 得 到 承 保, 您 必 須 使 用 網 絡 藥 房 大 多 數 情 況 下, 您 只 有 到 本 計 劃 網 絡 內 的 藥 房 配 處 方 藥 才 能 得 到 承 保 ( 有 關 我 們 何 時 才 會 承 保 網 絡 外 藥 房 購 買 的 處 方 藥 物, 詳 情 請 見 第 2.5 小 節 ) 網 絡 藥 房 是 與 本 計 劃 簽 有 合 約, 為 您 提 供 承 保 處 方 藥 物 的 藥 房 承 保 藥 物 這 一 用 語 意 指 我 們 計 劃 的 藥 物 目 錄 所 承 保 的 所 有 D 部 份 處 方 藥 物 第 2.2 小 節 搜 尋 網 絡 藥 房 如 何 尋 找 您 所 在 地 區 的 網 絡 藥 房? 如 要 找 一 家 藥 房, 您 可 以 查 閱 您 的 醫 生 / 藥 房 指 南 (Provider/Pharmacy Directory) 瀏 覽 我 們 的 網 站 ( 或 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 可 在 本 手 冊 封 底 找 到 ) 選 擇 對 您 最 方 便 的 您 可 以 到 任 何 網 絡 藥 房 配 藥 您 如 果 從 一 家 藥 房 換 到 另 外 一 家 藥 房, 而 您 需 要 續 配 正 在 服 用 的 藥 物, 亦 可 讓 您 的 醫 生 重 新 開 具 處 方 或 者 將 您 的 處 方 轉 給 新 的 網 絡 藥 房 如 果 您 使 用 的 藥 房 退 出 網 絡 怎 麼 辦? 如 果 您 使 用 的 藥 房 退 出 本 計 劃 的 網 絡, 您 只 能 再 找 一 家 網 絡 內 的 藥 房 如 要 在 您 的 住 家 附 近 另 外 尋 找 一 家 網 絡 藥 房, 可 向 會 員 服 務 部 求 助 ( 電 話 號 碼 見 本 手 冊 封 底 ) 或 使 用 您 的 醫 生 / 藥 房 指 南 如 果 您 需 要 特 殊 藥 房 怎 麼 辦? 某 些 處 方 藥 物 必 須 到 特 殊 藥 房 配 藥 特 殊 藥 房 包 括 : 提 供 家 庭 輸 液 治 療 用 藥 的 藥 房 為 居 住 在 長 期 護 理 設 施 人 士 提 供 用 藥 的 藥 房 一 般 來 說, 長 期 護 理 設 施 ( 諸 如 安 養 院 ) 都 有 自 己 的 藥 房 如 果 您 住 在 長 期 護 理 設 施, 我 們 必 須 確 保 您 能 夠 經 由 我 們 的 長 期 護 理 藥 房 網 絡 定 期 收 到 您 的 D 部 份 福 利 長 期 護 理 藥 房 一 般 是 該 長 期 護 理 設 施 使 用 的 藥 房 如 果 您 在 長 期 護 理 設 施 獲 取 您 的 D 部 份 福 利 有 任 何 困 難, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 為 印 地 安 保 健 服 務 / 部 落 / 城 市 印 地 安 保 健 計 劃 ( 波 多 黎 各 沒 有 提 供 ) 服 務 的 藥 房 除 急 診 之 外, 只 有 美 國 原 住 民 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 才 能 使 用 我 們 網 絡 內 的 這 些 藥 房 配 發 某 些 受 到 聯 邦 食 品 與 藥 物 管 理 總 署 限 制 需 要 以 特 殊 方 式 處 理 需 要 服 務 提 供 者 協 調 或 對 其 使 用 需 要 教 育 指 導 的 藥 物 的 藥 房 ( 注 意 : 這 種 情 形 發 生 不 會 太 多 ) 如 要 尋 找 特 殊 藥 房 請 查 閱 您 的 醫 生 / 藥 房 名 冊 或 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 見 本 手 冊 封 底 )

102 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 83 第 2.3 小 節 使 用 本 計 劃 的 郵 購 服 務 某 些 類 別 的 藥 物, 您 可 以 使 用 本 計 劃 的 網 絡 郵 購 服 務 一 般 來 說, 可 以 郵 購 的 藥 物 都 是 您 每 天 都 要 服 用 來 治 療 慢 性 或 長 期 醫 療 狀 況 的 藥 物 不 能 經 由 本 計 劃 的 郵 購 服 務 郵 購 的 藥 物 在 我 們 的 藥 物 目 錄 上 用 NM 標 注, 指 的 是 不 能 郵 購 (not available at mail order) 我 們 計 劃 的 郵 購 服 務 讓 您 能 夠 一 次 購 買 最 多 90 天 的 用 藥 如 要 索 取 郵 購 表 格 及 如 何 透 過 郵 購 配 處 方 藥 的 資 訊, 請 瀏 覽 或 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 可 在 本 手 冊 封 底 找 到 ) 如 果 您 使 用 不 屬 於 本 計 劃 網 絡 的 郵 購 藥 房, 您 的 處 方 藥 物 將 不 能 得 到 承 保 一 般 來 說, 郵 購 藥 房 訂 購 的 藥 物 不 超 過 10 天 就 會 送 到 您 的 手 中 如 果 郵 購 藥 房 估 計 送 貨 時 間 會 超 過 10 天, 他 們 會 與 您 聯 絡, 幫 助 您 決 定 是 要 等 藥 物 送 到, 還 是 取 消 郵 購 或 者 到 當 地 的 藥 房 去 配 藥 如 果 您 的 藥 物 沒 有 在 10 天 之 內 送 到, 您 可 與 會 員 服 務 部 聯 絡 藥 房 直 接 從 您 的 醫 生 診 所 收 到 的 新 處 方 藥 房 從 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 那 裡 收 到 處 方 之 後, 會 與 您 聯 絡 看 您 是 需 要 立 即 配 藥 還 是 要 稍 後 再 配 這 將 給 您 機 會 確 認 藥 房 會 給 您 送 來 正 確 的 藥 物 ( 包 括 藥 力 數 量 及 劑 型 等 ), 而 且 如 果 需 要, 讓 您 能 夠 在 給 您 開 出 賬 單 發 送 藥 物 之 前 將 其 終 止 或 推 後 重 要 的 是 藥 房 每 次 與 您 聯 絡 您 都 應 該 回 應, 讓 他 們 知 道 如 何 處 理 新 處 方 以 防 止 拖 延 發 貨 郵 購 處 方 的 藥 物 續 配 如 要 續 配, 請 在 您 認 為 手 頭 的 藥 物 將 要 用 完 之 前 14 天 聯 絡 您 的 藥 房 確 保 您 的 下 一 批 藥 物 及 時 送 到 您 手 中 第 2.4 小 節 如 何 獲 取 藥 物 的 長 期 用 量? 如 果 您 購 買 長 期 用 量 的 藥 物, 您 的 分 攤 費 用 可 能 會 比 較 低 本 計 劃 提 供 兩 種 途 徑 讓 您 獲 取 列 入 我 們 計 劃 藥 物 目 錄 上 維 持 藥 物 的 長 期 用 量 ( 維 持 藥 物 是 您 為 治 療 慢 性 或 長 期 病 況 而 一 直 服 用 的 藥 物 ) 您 可 以 經 由 郵 購 配 購 此 項 藥 物 供 應 ( 見 第 2.3 小 節 ), 您 亦 可 前 往 零 售 藥 房 1. 我 們 網 絡 內 的 某 些 零 售 藥 房 會 容 許 您 購 買 長 期 用 量 的 維 持 用 藥 您 的 醫 生 名 錄 / 藥 房 指 南 告 訴 您 我 們 網 絡 內 哪 些 藥 房 能 給 您 長 期 用 量 的 維 持 用 藥 您 可 以 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 瞭 解 詳 情 2. 某 些 類 別 的 藥 物, 您 可 以 使 用 本 計 劃 的 網 絡 郵 購 服 務 不 能 經 由 本 計 劃 的 郵 購 服 務 郵 購 的 藥 物 在 我 們 的 藥 物 目 錄 上 用 NM 標 注, 指 的 是 不 能 郵 購 (not available at mail order) 我 們 計 劃 的 郵 購 服 務 需 要 您 能 夠 一 次 購 買 最 多 90 天 的 用 藥 有 關 如 何 使 用 我 們 的 郵 購 服 務, 詳 細 資 料 請 見 第 2.3 小 節 第 2.5 小 節 您 甚 麼 時 候 可 以 使 用 不 在 本 計 劃 網 絡 內 的 藥 房? 您 的 處 方 藥 物 在 某 些 情 況 下 也 許 能 夠 得 到 承 保 我 們 在 服 務 地 區 之 外 也 有 網 絡 藥 房, 作 為 我 們 計 劃 的 會 員, 您 可 以 到 這 些 藥 房 購 買 處 方 藥 物 一 般 來 說, 只 有 在 您 無 法 到 網 絡 藥 房 配 藥 的 情 況 下 我 們 才 能 承 保 在 網 絡 之 外 藥 房 購 買 的 藥 物 如 果 您 無 法 使 用 網 絡 藥 房, 以 下 這 些 情 況 下 我 們 會 承 保 在 網 絡 外 藥 房 購 買 藥 物 : 例 1: 您 到 服 務 地 區 之 外 旅 行, 期 間 用 完 或 遺 失 您 的 D 部 份 藥 物, 或 者 生 病 需 要 服 用 D 部 份 藥 物, 而 您 無 法 到 網 絡 藥 房 配 藥

103 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 84 例 2: 您 在 服 務 地 區 之 內 不 能 及 時 獲 得 D 部 份 承 保 藥 物, 例 如 在 合 理 的 開 車 距 離 之 內 沒 有 網 絡 藥 房 提 供 每 週 七 天 每 天 24 小 時 的 服 務 例 3: 您 必 須 及 時 配 獲 得 D 部 份 承 保 的 處 方 藥 物, 但 是 該 具 體 D 部 份 承 保 藥 物 ( 例 如 藥 廠 或 特 約 經 銷 商 一 般 直 接 發 送 給 藥 房 的 一 種 特 殊 藥 物 ) 一 般 的 網 絡 零 售 藥 房 或 郵 購 藥 房 沒 有 存 貨 例 4: 您 在 急 診 部 服 務 提 供 者 的 診 室 門 診 手 術 或 其 他 門 診 場 合 就 診 時 由 屬 於 網 絡 外 機 構 的 藥 房 為 您 配 發 提 供 D 部 份 承 保 藥 物 例 5: 在 聯 邦 認 定 的 災 難 或 其 他 公 共 衛 生 緊 急 警 報 期 間 我 們 的 會 員 被 疏 散 或 被 撤 離 自 己 的 住 所, 要 他 們 到 網 絡 藥 房 獲 取 D 部 份 承 保 藥 物 不 合 情 理 在 這 些 情 況 下, 請 首 先 詢 問 會 員 服 務 部, 瞭 解 附 近 是 否 有 網 絡 藥 房 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 您 按 照 規 定 可 能 必 須 支 付 您 在 網 絡 外 藥 房 為 該 藥 物 支 付 的 費 用 與 您 在 網 絡 內 藥 房 應 該 支 付 的 費 用 之 間 的 差 額 如 何 要 求 本 計 劃 付 還 費 用? 如 果 您 真 的 必 須 使 用 網 絡 外 藥 房, 配 處 方 藥 時 您 一 般 必 須 支 付 處 方 藥 物 的 全 部 費 用 ( 而 不 是 僅 僅 支 付 通 常 的 分 攤 費 用 ) 您 可 以 要 求 我 們 將 我 們 的 分 攤 數 額 付 還 給 您 ( 第 七 章 第 2.1 小 節 說 明 如 何 要 求 本 計 劃 將 費 用 付 還 給 您 ) 第 3 節 您 的 藥 物 必 須 列 入 本 計 劃 的 藥 物 目 錄 第 3.1 小 節 藥 物 目 錄 告 訴 您 哪 些 D 部 份 藥 物 獲 得 承 保 本 計 劃 有 一 份 承 保 藥 物 目 錄 (List of Covered Drugs, 又 叫 處 方 藥 一 覽 表 (Formulary)) 在 本 承 保 證 書 中 我 們 將 其 簡 稱 為 藥 物 目 錄 (Drug List) 本 目 錄 上 的 藥 物 是 我 們 計 劃 在 一 組 醫 生 與 藥 劑 師 的 幫 助 下 挑 選 出 來 的 目 錄 必 須 滿 足 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 制 定 的 要 求 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 已 經 核 准 本 計 劃 的 藥 物 目 錄 藥 物 目 錄 上 的 藥 物 包 括 獲 得 老 人 醫 療 保 險 D 部 份 承 保 的 藥 物 ( 本 章 上 文 1.1 小 節 對 D 部 份 藥 物 有 說 明 ) 除 了 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 藥 物 之 外, 有 些 處 方 藥 物 會 由 醫 療 補 助 的 福 利 為 您 承 保 如 需 瞭 解 您 的 醫 療 補 助 承 保 的 詳 細 資 訊, 請 聯 絡 紐 約 州 醫 療 補 助 計 劃 ( 您 可 以 在 第 二 章 第 6 節 找 到 紐 約 州 醫 療 補 助 的 電 話 號 碼 與 聯 絡 資 訊 ) 本 計 劃 藥 物 目 錄 上 的 一 種 藥 物, 只 要 您 遵 循 本 章 節 所 說 明 的 其 他 承 保 規 定, 並 且 藥 物 的 使 用 有 醫 學 上 接 受 的 引 證, 我 們 一 般 都 會 予 以 承 保 醫 學 上 接 受 的 引 證 (medically accepted indication) 是 指 下 面 任 何 一 種 情 況 : 聯 邦 食 品 與 藥 物 管 理 總 署 (Food and Drug Administration) 的 核 准 ( 就 是 說, 聯 邦 食 品 與 藥 物 管 理 總 署 已 經 核 准 該 藥 物 用 於 處 方 規 定 的 診 斷 與 狀 況 ) -- 或 者 -- 得 到 某 些 參 考 書 的 支 持 ( 這 些 參 考 書 是 美 國 醫 院 處 方 藥 一 覽 表 服 務 藥 物 資 訊 (American Hospital Formulary Service Drug Information) 藥 物 引 得 資 料 系 統 (DRUGDEX Information System) 及 美 國 藥 典 藥 物 資 訊 (USPDI) 或 其 續 冊 )

104 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 85 藥 物 目 錄 既 包 括 原 廠 藥, 也 包 括 副 廠 藥 副 廠 藥 是 與 原 廠 藥 有 相 同 的 有 效 成 份 的 處 方 藥 物 一 般 來 說, 它 與 原 廠 藥 的 作 用 完 全 相 同, 並 且 費 用 通 常 卻 比 較 低 廉 許 多 原 廠 藥 都 有 副 廠 藥 可 以 替 代 非 處 方 OTC 自 選 藥 物 我 們 的 計 劃 還 承 保 某 些 非 處 方 藥 物 某 些 非 處 方 藥 物 價 格 比 處 方 藥 物 低 廉 而 藥 效 絲 毫 不 差 如 要 瞭 解 詳 細 資 訊, 請 給 會 員 服 務 部 打 電 話 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 哪 些 藥 物 不 在 藥 物 目 錄 上? 本 計 劃 不 是 所 有 的 處 方 藥 物 都 予 以 承 保 某 些 情 況 下, 法 律 不 容 許 任 何 老 人 醫 療 保 險 計 劃 承 保 某 些 類 別 的 藥 物 ( 有 關 這 一 方 面 的 詳 細 資 訊 請 見 本 章 第 第 7.1 小 節 ) 其 他 情 況 下, 則 是 我 們 決 定 不 將 某 些 具 體 藥 物 納 入 藥 物 目 錄 藥 物 目 錄 不 包 括 由 您 的 醫 療 補 福 利 為 您 承 保 的 處 方 藥 物 如 需 瞭 解 您 的 醫 療 補 助 承 保 的 詳 細 資 訊, 請 聯 絡 紐 約 州 醫 療 補 助 計 劃 ( 您 可 以 在 第 二 章 第 6 節 找 到 紐 約 州 醫 療 補 助 的 電 話 號 碼 與 聯 絡 資 訊 ) 第 3.2 小 節 藥 物 目 錄 上 的 藥 物 分 為 四 個 費 用 分 攤 層 次 (cost-sharing tiers) 本 計 劃 藥 物 目 錄 上 的 每 一 種 藥 物 都 屬 於 四 個 費 用 分 攤 層 次 之 一 一 般 來 說, 費 用 分 攤 層 次 越 高, 您 為 該 藥 物 支 付 的 費 用 也 越 高 第 一 費 用 分 攤 層 次 : 副 廠 藥 第 一 費 用 分 攤 層 次 是 費 用 最 低 的 層 次 處 方 藥 一 覽 表 上 的 大 部 份 副 廠 藥 都 包 括 在 這 一 層 次 副 廠 藥 含 有 與 原 廠 藥 同 樣 的 活 性 成 份, 同 樣 安 全 有 效 第 二 費 用 分 攤 層 次 : 優 惠 原 廠 藥 這 是 費 用 處 於 中 間 的 層 次, 包 括 優 惠 原 廠 藥 第 三 費 用 分 攤 層 次 : 非 優 惠 原 廠 藥 這 是 費 用 較 高 的 層 次, 包 括 非 優 惠 原 廠 藥 第 四 費 用 分 攤 層 次 : 特 殊 層 次 藥 物 特 殊 層 次 是 您 費 用 最 高 的 層 次 特 殊 層 次 藥 物 都 是 相 當 昂 貴 或 特 別 的 處 方 藥 物, 可 能 需 要 特 別 的 處 理 與 / 或 密 切 監 察 特 殊 藥 物 可 能 是 原 廠 藥 也 可 能 是 副 廠 藥 如 要 瞭 解 您 的 藥 物 在 哪 一 個 費 用 分 攤 層 次, 請 查 閱 本 計 劃 的 藥 物 目 錄 每 一 個 費 用 分 攤 層 次 藥 物 您 要 支 付 的 數 額 將 在 第 六 章 ( 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 ) 說 明 第 3.3 小 節 您 如 何 弄 清 楚 具 體 的 一 種 藥 物 是 否 列 在 藥 物 目 錄 上? 您 有 三 種 途 徑 可 以 選 擇 : 1. 查 看 我 們 給 您 寄 來 的 最 新 藥 物 目 錄 2. 瀏 覽 本 計 劃 的 網 站 網 站 上 的 藥 物 目 錄 永 遠 都 是 最 新 的

105 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 致 電 會 員 服 務 部 詢 問 某 一 種 特 定 藥 物 是 否 在 本 計 劃 的 藥 物 目 錄 上 或 者 索 取 一 份 目 錄 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 第 4 節 某 些 藥 物 有 承 保 限 制 第 4.1 小 節 為 甚 麼 有 些 藥 物 有 限 制? 對 於 有 些 藥 物, 有 特 別 的 規 定 對 本 計 劃 如 何 及 何 時 可 以 予 以 承 保 作 出 限 制 由 醫 生 與 藥 劑 師 組 成 的 小 組 制 定 了 這 些 規 定, 以 幫 助 我 們 的 會 員 最 有 效 地 使 用 藥 物 這 些 特 別 的 規 定 也 幫 助 我 們 從 總 體 上 降 低 藥 物 的 費 用, 使 您 的 藥 物 承 保 更 加 容 易 負 擔 一 般 來 說, 我 們 的 規 定 是 要 鼓 勵 您 使 用 那 些 對 您 的 症 狀 有 效 而 又 安 全 的 藥 物 只 要 坊 間 有 安 全 廉 價 的 藥 物 能 夠 與 價 格 高 昂 的 藥 物 有 同 樣 療 效, 本 計 劃 的 規 則 會 鼓 勵 您 和 您 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 選 用 價 格 較 低 的 藥 物 我 們 還 需 要 遵 守 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 有 關 藥 物 承 保 與 費 用 分 攤 的 準 則 與 規 定 如 果 您 的 藥 物 有 限 制, 一 般 意 味 著 您 或 您 的 醫 生 必 須 採 取 額 外 的 步 驟 才 能 讓 我 們 承 保 該 藥 物 如 果 您 想 要 我 們 為 您 豁 免 限 制, 您 必 須 採 用 承 保 決 定 程 序 要 求 我 們 作 出 例 外 處 理 我 們 可 能 會 也 可 能 不 會 同 意 為 您 豁 免 該 限 制 有 關 如 何 要 求 作 出 例 外 處 理 的 資 訊 請 見 第 九 章 第 7.2 小 節 請 注 意, 有 些 藥 物 在 我 們 的 藥 物 目 錄 上 可 能 會 出 現 不 止 一 次 這 是 因 為, 根 據 您 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 處 方 所 開 具 的 藥 力 藥 量 或 劑 型 等 因 素, 可 能 會 有 不 同 的 限 制 或 分 攤 費 用 ( 例 如,10mg( 毫 克 ) 還 是 100mg( 毫 克 ) 每 天 一 粒 還 是 每 天 兩 粒 片 劑 還 是 水 劑 等 ) 第 4.2 小 節 甚 麼 樣 的 限 制? 我 們 的 計 劃 用 不 同 類 別 的 限 制 來 幫 助 我 們 的 會 員 最 有 效 地 使 用 藥 物 以 下 章 節 詳 細 告 訴 您 有 關 我 們 用 於 某 些 藥 物 的 限 制 的 種 類 如 果 有 副 廠 藥, 則 限 制 購 買 原 廠 藥 一 般 來 說, 副 廠 藥 與 原 廠 藥 的 作 用 完 全 相 同, 並 且 費 用 一 般 比 較 低 廉 如 果 坊 間 有 原 廠 藥 的 副 廠 藥 版 本 面 市, 我 們 的 網 絡 藥 房 會 提 供 該 副 廠 藥 如 果 坊 間 有 副 廠 藥 版 本, 我 們 一 般 不 會 承 保 原 廠 藥 但 是, 如 果 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 告 訴 我 們 該 副 廠 藥 不 能 給 您 使 用 的 醫 學 理 由, 我 們 就 會 承 保 該 原 廠 藥 ( 您 購 買 該 原 廠 藥 的 分 攤 費 用 可 能 會 高 於 該 副 廠 藥 ) 獲 得 本 計 劃 的 事 前 核 准 某 些 藥 物, 您 或 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 需 要 事 前 獲 得 本 計 劃 的 核 准, 我 們 才 能 同 意 為 您 承 保 該 藥 物 這 稱 作 事 前 授 權 (prior authorization) 有 的 時 候 規 定 需 要 事 前 得 到 核 准 能 夠 幫 助 引 導 適 當 地 使 用 某 些 藥 物 如 果 您 不 獲 取 此 項 核 准, 您 的 藥 物 可 能 無 法 得 到 本 計 劃 的 承 保 先 試 一 試 其 他 藥 物 此 項 規 定 鼓 勵 您 在 使 用 本 計 劃 承 保 的 其 他 藥 物 之 前 先 試 用 價 格 較 為 低 廉 但 同 樣 有 效 的 藥 物 例 如, 如 果 藥 物 甲 與 藥 物 乙 均 可 用 於 治 療 同 一 種 症 狀, 本 計 劃 可 能 會 規 定 您 先 試 用 藥 物 甲 如 果 藥 物 甲 對 您 的 症 狀 無 效, 然 後 本 計 劃 才 會 承 保 藥 物 乙 此 項 先 試 用 其 他 藥 物 的 規 定 稱 作 循 序 用 藥 (Step Therapy)

106 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 87 用 量 限 制 某 些 藥 物 我 們 會 借 助 限 制 您 每 次 處 方 配 藥 時 可 以 得 到 多 少 該 藥 物 來 限 制 您 可 以 得 到 該 藥 物 的 數 量 例 如, 如 果 某 一 種 藥 物 一 般 認 為 每 天 只 服 用 一 片 是 安 全 劑 量, 我 們 則 會 限 制 對 您 的 處 方 承 保 為 每 天 不 超 過 一 片 第 4.3 小 節 這 些 限 制 中 有 沒 有 哪 一 種 適 用 於 您 的 藥 物? 本 計 劃 的 藥 物 目 錄 載 有 關 於 以 上 所 說 明 的 限 制 的 資 料 如 要 瞭 解 這 些 限 制 是 否 有 哪 一 項 適 用 於 您 服 用 的 藥 物 或 想 要 服 用 的 藥 物, 請 查 看 藥 物 目 錄 如 要 瞭 解 最 新 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 請 見 本 手 冊 封 底 的 電 話 號 碼 ) 或 查 看 我 們 的 網 站 ( 如 果 您 的 藥 物 有 限 制, 一 般 意 味 著 您 或 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 必 須 採 取 額 外 的 步 驟 才 能 讓 我 們 承 保 該 藥 物 如 果 您 想 要 使 用 的 藥 物 有 限 制, 您 應 該 與 會 員 服 務 部 聯 絡, 瞭 解 您 或 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 應 該 怎 麼 辦 才 能 使 該 藥 物 得 到 承 保 如 果 您 想 要 我 們 為 您 豁 免 限 制, 您 必 須 採 用 承 保 決 定 程 序 要 求 我 們 作 出 例 外 處 理 我 們 可 能 會 也 可 能 不 會 同 意 為 您 豁 免 該 限 制 ( 有 關 如 何 要 求 作 出 例 外 處 理 的 資 訊 請 見 第 九 章 第 7.2 小 節 ) 第 5 節 如 果 您 的 藥 物 沒 有 獲 得 您 所 希 望 的 承 保 怎 麼 辦? 第 5.1 小 節 如 果 您 的 藥 物 沒 有 獲 得 您 所 希 望 的 承 保 您 可 以 採 取 有 些 措 施 我 們 希 望 您 的 藥 物 承 保 能 讓 您 順 遂 如 意 但 是 有 可 能 您 目 前 正 在 服 用, 或 者 您 和 您 的 服 務 提 供 者 認 為 您 應 該 服 用 的 處 方 藥 物 不 在 我 們 的 處 方 藥 一 覽 表 上 或 者 雖 然 在 處 方 藥 一 覽 表 上 但 是 有 限 制 例 如 : 該 藥 物 也 許 根 本 就 不 予 承 保 或 者 也 許 一 種 藥 物 的 副 廠 藥 版 本 獲 得 承 保 而 您 想 要 服 用 的 原 廠 藥 不 予 承 保 該 藥 物 雖 然 獲 得 承 保, 但 是 對 該 藥 物 的 承 保 有 額 外 的 規 定 或 限 制 如 第 四 章 所 說 明, 本 計 劃 承 保 的 某 些 藥 物 有 額 外 的 規 定 對 其 使 用 進 行 限 制 例 如, 您 也 許 會 被 規 定 要 先 試 用 其 他 藥 物 看 看 是 否 有 用, 然 後 您 想 要 服 用 的 藥 物 才 能 獲 得 承 保 或 者 對 於 一 個 具 體 時 期 該 藥 物 承 保 的 數 量 ( 多 少 片 等 ) 有 限 制 某 些 情 況 下, 您 可 能 想 要 我 們 為 您 豁 免 該 限 制 該 藥 物 雖 然 得 到 承 保, 但 是 其 費 用 分 攤 層 次 使 您 的 分 攤 費 用 比 您 認 為 的 要 高 昂 本 計 劃 將 每 一 種 藥 物 歸 到 四 個 費 用 分 攤 層 次 之 一 您 要 為 您 的 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 部 份 取 決 於 您 的 藥 物 歸 入 哪 一 個 費 用 分 攤 層 次 如 果 您 的 藥 物 沒 有 獲 得 您 所 希 望 的 承 保 您 可 以 採 取 有 些 措 施 您 的 選 擇 取 決 於 您 的 問 題 屬 於 哪 一 類 別 : 如 果 您 的 藥 物 不 在 藥 物 目 錄 上 或 者 如 果 您 的 藥 物 有 限 制, 請 到 第 5.2 小 節 瞭 解 您 可 以 怎 麼 做 如 果 您 的 藥 物 所 在 的 費 用 分 攤 層 次 讓 您 的 費 用 比 您 認 為 應 該 支 付 的 費 用 昂 貴 太 多, 請 到 第 5.3 小 節 瞭 解 您 可 以 怎 麼 做 第 5.2 小 節 如 果 您 的 藥 物 不 在 藥 物 目 錄 上 或 者 有 某 些 限 制 您 應 該 怎 麼 辦? 如 果 您 的 藥 物 不 在 藥 物 目 錄 上 或 者 受 到 限 制, 此 處 告 訴 您 應 該 怎 麼 辦 :

107 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 88 您 也 許 可 以 得 到 該 藥 物 的 臨 時 供 應 ( 只 有 處 於 某 些 狀 況 的 會 員 才 能 得 到 臨 時 供 應 ) 這 將 讓 您 及 您 的 醫 生 有 時 間 換 另 一 種 藥 物 或 提 出 承 保 該 藥 物 的 要 求 您 可 以 改 用 其 他 藥 物 您 可 以 要 求 作 出 例 外 處 理, 要 求 本 計 劃 承 保 該 藥 物 或 移 除 對 藥 物 的 限 制 您 也 許 能 夠 獲 得 臨 時 供 應 某 些 情 況 下, 如 果 您 的 藥 物 不 在 藥 物 目 錄 上, 或 者 有 某 些 限 制, 本 計 劃 可 能 會 為 您 提 供 該 藥 物 的 臨 時 供 應 這 樣 做 使 您 能 夠 有 時 間 與 您 的 醫 生 討 論 關 於 承 保 方 面 的 更 動, 想 清 楚 怎 麼 辦 如 要 符 合 臨 時 供 應 的 條 件, 您 必 須 符 合 下 列 兩 條 規 定 : 1. 對 您 的 藥 物 承 保 的 更 動 必 須 是 下 列 兩 種 類 別 : 您 一 直 在 服 用 的 藥 物 已 經 不 在 本 計 劃 的 藥 物 目 錄 上 -- 或 者 -- 您 一 直 在 服 用 的 藥 物 現 在 有 某 些 限 制 ( 本 章 第 四 節 告 訴 您 有 關 這 些 限 制 的 情 況 ) 2. 您 必 須 處 於 以 下 所 說 明 的 情 況 : 對 於 新 參 加 計 劃 或 去 年 參 加 本 計 劃 並 且 沒 有 住 進 長 期 護 理 設 施 (LTC) 的 會 員 : 如 果 您 是 新 會 員, 我 們 會 在 您 參 加 計 劃 的 最 初 90 天 期 間 承 保 您 的 藥 物 的 臨 時 用 量, 如 果 您 是 去 年 參 加 計 劃, 我 們 會 在 本 日 曆 年 度 的 最 初 90 天 期 間 承 保 您 的 藥 物 的 臨 時 用 量 此 項 臨 時 供 應 最 多 為 30 天 如 果 您 的 處 方 開 具 的 天 數 較 少, 我 們 會 容 許 多 次 增 配, 以 便 達 到 最 多 30 天 的 藥 量 處 方 必 須 在 網 絡 內 藥 房 配 藥 對 於 新 參 加 計 劃 或 去 年 參 加 本 計 劃 並 且 住 進 長 期 護 理 設 施 (LTC) 的 會 員 : 如 果 您 是 新 會 員, 我 們 會 在 您 參 加 計 劃 的 最 初 90 天 期 間 承 保 您 的 藥 物 的 臨 時 用 量, 如 果 您 是 去 年 參 加 計 劃, 我 們 會 在 本 日 曆 年 度 的 最 初 90 天 期 間 承 保 您 的 藥 物 的 臨 時 用 量 總 的 供 應 量 最 多 為 93 天 如 果 您 的 處 方 開 具 的 天 數 較 少, 我 們 會 容 許 多 次 增 配, 以 便 達 到 最 多 93 天 的 藥 量 ( 請 注 意, 長 期 護 理 藥 房 可 能 會 配 給 較 少 的 藥 量 以 避 免 浪 費 ) 對 於 成 為 本 計 劃 會 員 超 過 90 天 住 在 長 期 護 理 設 施 (LTC) 並 且 立 即 需 要 用 藥 的 會 員 : 我 們 會 一 次 性 承 保 一 種 藥 物 31 天 的 用 量, 或 者 如 果 您 的 處 方 開 具 較 少 的 天 數 則 供 應 較 少 的 藥 量 這 是 在 上 述 長 期 護 理 過 渡 期 供 應 之 外 增 加 的 承 保 如 果 您 現 在 是 會 員, 您 的 護 理 層 級 發 生 變 化, 諸 如 從 醫 院 回 到 居 家 場 合, 而 您 需 要 我 們 的 處 方 藥 一 覽 表 上 所 沒 有 的 藥 物, 或 者 如 果 您 獲 取 您 的 藥 物 的 能 力 受 到 限 制 : 我 們 會 承 保 一 次 性 的 臨 時 用 量 使 之 達 到 30 天 ( 如 果 您 住 在 長 期 護 理 設 施 ( LTC), 則 為 31 天 ) 的 臨 時 用 藥 量 在 此 期 間, 如 果 您 用 完 臨 時 用 藥, 如 果 您 希 望 繼 續 獲 得 該 藥 物 的 承 保, 您 應 該 使 用 本 計 劃 的 例 外 處 理 程 序 如 需 提 出 臨 時 用 藥 供 應 的 要 求, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 可 在 本 手 冊 封 底 找 到 ) 在 您 獲 得 一 種 藥 物 的 臨 時 供 應 期 間, 您 應 該 與 您 的 服 務 提 供 者 商 量, 確 定 在 臨 時 用 藥 用 完 之 後 怎 麼 辦 您 可 以 改 用 本 計 劃 承 保 的 其 他 藥 物, 亦 可 要 求 本 計 劃 為 您 作 出 例 外 處 理, 承 保 該 藥 物 下 列 章 節 會 告 訴 您 有 關 此 項 選 擇 的 更 多 資 訊

108 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 89 您 可 以 改 用 其 他 藥 物 您 應 該 先 與 您 的 醫 生 討 論 也 許 有 本 計 劃 承 保 的 其 他 藥 物 對 您 同 樣 有 效 您 可 以 致 電 會 員 服 務 部 索 取 治 療 同 樣 症 狀 的 承 保 藥 物 目 錄 該 目 錄 能 夠 幫 助 您 的 醫 生 找 到 對 您 可 能 同 樣 有 效 的 承 保 藥 物 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 以 提 出 例 外 處 理 的 要 求 您 與 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 可 以 要 求 本 計 劃 為 您 作 出 例 外 處 理, 像 您 所 希 望 的 那 樣 承 保 該 藥 物 如 果 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 說 您 在 醫 學 上 有 理 由 要 求 我 們 作 出 例 外 處 理, 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 可 以 幫 助 您 要 求 對 規 定 作 出 例 外 處 理 例 如, 即 使 一 種 藥 物 不 在 藥 物 目 錄 上, 您 也 可 以 要 求 本 計 劃 承 保 該 藥 物 或 者 您 可 以 要 求 本 計 劃 作 出 例 外 處 理, 不 加 限 制 地 承 保 您 的 藥 物 如 果 您 和 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 希 望 提 出 例 外 處 理 要 求, 第 九 章 第 7.4 小 節 會 告 訴 您 怎 麼 做 該 章 節 對 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 為 確 保 您 的 要 求 能 夠 得 到 及 時 而 公 平 的 處 理 設 定 的 程 序 與 截 止 日 期 作 出 說 明 第 5.3 小 節 如 果 您 的 藥 物 所 在 的 費 用 分 攤 層 次 您 認 為 太 高 怎 麼 辦? 如 果 您 的 藥 物 所 在 的 費 用 分 攤 層 次 您 認 為 太 高, 您 可 以 採 取 的 措 施 如 下 : 您 可 以 改 用 其 他 藥 物 如 果 您 認 為 您 的 藥 物 所 在 的 費 用 分 攤 層 次 太 高, 您 可 以 先 與 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 溝 通 也 許 有 列 入 較 低 費 用 分 攤 層 次 的 其 他 藥 物 對 您 同 樣 有 效 您 可 以 致 電 會 員 服 務 部 索 取 治 療 同 樣 症 狀 的 承 保 藥 物 目 錄 該 目 錄 能 夠 幫 助 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 找 到 對 您 可 能 同 樣 有 效 的 承 保 藥 物 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 以 提 出 例 外 處 理 的 要 求 對 於 第 三 層 次 的 藥 物, 您 與 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 可 以 要 求 本 計 劃 對 該 藥 物 的 費 用 分 攤 層 次 作 出 例 外 處 理, 讓 您 為 該 藥 物 支 付 較 少 的 費 用 如 果 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 說 您 在 醫 學 上 有 理 由 要 求 我 們 作 出 例 外 處 理, 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 可 以 幫 助 您 要 求 對 規 定 作 出 例 外 處 理 如 果 您 和 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 希 望 提 出 例 外 處 理 要 求, 第 九 章 第 7.4 小 節 會 告 訴 您 怎 麼 做 該 章 節 對 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 為 確 保 您 的 要 求 能 夠 得 到 及 時 而 公 平 的 處 理 設 定 的 程 序 與 截 止 日 期 作 出 說 明 第 四 層 次 的 藥 物 不 能 援 用 此 類 例 外 處 理 我 們 不 會 降 低 這 一 層 次 藥 物 的 分 攤 費 用 數 額 第 6 節 如 果 您 一 種 藥 物 的 承 保 更 動 了 怎 麼 辦? 第 6.1 小 節 藥 物 目 錄 在 年 度 之 內 可 能 會 更 動 藥 物 承 保 的 大 多 數 更 動 發 生 在 每 年 的 開 始 (1 月 1 日 ) 但 是, 年 度 之 內, 本 計 劃 仍 然 可 能 對 藥 物 目 錄 作 出 多 種 更 動 例 如, 本 計 劃 可 能 會 : 增 刪 藥 物 目 錄 上 的 藥 物 新 藥 物 上 市, 包 括 新 的 副 廠 藥 上 市 也 許 政 府 會 核 准 將 一 種 現 有 成 藥 用 於 一 種 新 的 用 途 有 的 時 候 某 種 藥 物 可 能 會 被 召 回, 因 此 我 們 決 定 不 再 承 保 或 者 我 們 可 能 因 為 某 種 藥 物 被 證 明 無 效 而 將 其 從 目 錄 中 刪 除

109 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 90 將 一 種 藥 物 挪 到 較 高 或 較 低 的 費 用 分 攤 層 次 增 刪 一 種 藥 物 承 保 的 限 制 ( 有 關 承 保 限 制 的 詳 情 請 見 本 章 第 4 節 ) 以 副 廠 藥 代 替 原 廠 藥 大 多 數 情 況 下, 我 們 必 須 得 到 聯 邦 例 老 人 醫 療 保 險 的 核 准 才 能 對 本 計 劃 的 藥 物 目 錄 作 出 更 動 第 6.2 小 節 如 果 您 所 服 用 的 一 種 藥 物 承 保 更 動 了 怎 麼 辦? 您 如 何 瞭 解 自 己 藥 物 的 承 保 有 無 更 動? 如 果 您 所 服 用 的 一 種 藥 物 的 承 保 有 所 更 動, 本 計 劃 會 給 您 寄 一 份 通 知 告 訴 您 通 常, 我 們 會 提 前 至 少 60 天 讓 您 知 道 每 隔 一 段 時 間, 就 會 有 一 種 藥 物 因 為 被 發 現 不 安 全 或 其 他 原 因 突 然 被 召 回 如 果 發 生 這 種 情 況, 本 計 劃 會 立 即 將 該 因 為 從 藥 物 目 錄 上 刪 除 我 們 會 立 即 告 訴 您 此 項 更 動 您 的 醫 生 也 會 知 道 此 項 更 動, 會 與 您 一 起 找 到 適 用 於 您 的 症 狀 的 其 他 藥 物 您 的 藥 物 的 承 保 更 動 是 否 會 立 即 影 響 到 您? 如 果 下 列 任 何 類 別 的 更 動 影 響 到 您 正 在 服 用 的 藥 物, 如 果 您 留 在 本 計 劃, 該 項 更 動 則 一 直 到 下 一 年 的 1 月 1 日 才 會 影 響 到 您 : 如 果 您 的 藥 物 被 挪 到 較 高 的 分 攤 費 用 層 次 如 果 我 們 對 您 的 藥 物 的 使 用 增 加 新 的 限 制 如 果 我 們 將 您 的 藥 物 從 藥 物 目 錄 上 刪 除, 但 不 是 因 為 藥 物 被 突 然 召 回 或 因 為 新 的 副 廠 藥 取 代 了 該 藥 物 如 果 任 何 此 類 更 動 發 生 在 您 正 在 服 用 的 藥 物, 則 該 項 更 動 一 直 到 下 一 年 的 1 月 1 日 才 會 影 響 到 您 的 用 藥 或 您 所 支 付 的 分 攤 費 用 直 到 該 日 期 之 前, 您 也 許 不 會 看 到 您 的 付 款 有 任 何 增 加 或 者 您 的 藥 物 使 用 增 加 任 何 限 制 不 過, 下 一 年 的 1 月 1 日 起 這 些 更 動 則 會 影 響 到 您 在 某 些 情 況 下, 您 則 有 可 能 會 在 1 月 1 日 之 前 就 受 到 承 保 更 動 的 影 響 : 如 果 您 正 在 服 用 的 一 種 原 廠 藥 被 一 種 新 的 副 廠 藥 取 代, 本 計 劃 必 須 至 少 提 前 60 天 通 知 您 或 者 在 讓 您 到 網 絡 藥 房 增 配 60 天 用 量 的 該 原 廠 藥 o 在 這 60 天 期 間, 您 應 該 與 您 的 醫 生 商 量 改 用 該 副 廠 藥 或 者 我 們 承 保 的 其 他 藥 物 o 或 者, 您 與 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 可 以 要 求 本 計 劃 作 出 例 外 處 理, 繼 續 為 您 承 保 該 原 廠 藥 有 關 如 何 要 求 作 出 例 外 處 理, 詳 情 請 查 看 第 九 章 ( 如 果 您 有 問 題 或 要 投 訴 怎 麼 辦 ( 承 保 裁 決 上 訴 投 訴 等 )) 再 者, 如 果 一 種 藥 物 因 為 被 發 現 不 安 全 或 其 他 原 因 突 然 被 召 回, 本 計 劃 會 立 即 將 其 從 藥 物 目 錄 上 刪 除 我 們 會 立 即 告 訴 您 此 項 更 動 o 您 的 醫 生 也 會 知 道 此 項 更 動, 會 與 您 一 起 找 到 適 用 於 您 的 症 狀 的 其 他 藥 物

110 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 91 第 7 節 哪 些 類 別 的 藥 物 不 能 獲 得 本 計 劃 的 承 保? 第 7.1 小 節 我 們 不 予 承 保 的 藥 物 類 別 本 小 節 告 訴 您 哪 些 類 別 的 處 方 藥 物 被 排 除 在 外 (Excluded) 排 除 在 外 意 思 是 老 人 醫 療 保 險 不 會 支 付 這 些 藥 物 的 費 用 我 們 不 會 為 本 章 節 列 出 的 這 些 藥 物 支 付 費 用 僅 有 的 例 外 是 : 如 果 所 要 求 的 藥 物 在 上 訴 過 程 中 裁 定 根 據 D 部 份 規 定 不 應 排 除 在 外, 由 於 您 的 特 殊 情 況 我 們 應 該 予 以 付 款 或 承 保 ( 有 關 對 我 們 所 作 出 不 承 保 某 種 藥 物 的 決 定 提 出 上 訴, 詳 情 請 到 本 手 冊 第 九 章 第 7.5 小 節 查 看 ) 如 果 藥 物 不 能 得 到 承 保, 您 必 須 自 行 支 付 費 用 以 下 是 判 斷 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 配 藥 計 劃 D 部 份 不 予 承 保 的 藥 物 的 三 項 總 則 : 我 們 的 計 劃 的 D 部 份 配 藥 承 保 不 能 承 保 本 應 由 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 或 B 部 份 承 保 的 藥 物 我 們 的 計 劃 不 能 承 保 在 美 國 境 外 及 其 領 地 以 外 購 買 的 藥 物 我 們 的 計 劃 一 般 不 能 承 保 標 籤 上 沒 有 註 明 的 用 途 (Off-label use) 標 籤 上 沒 有 註 明 的 用 途 (Off-label use) 指 的 是 將 藥 物 用 於 聯 邦 食 品 與 藥 物 管 理 總 署 核 准 的 標 籤 上 註 明 的 用 途 不 相 符 合 的 用 途 o 一 般 來 說, 標 籤 上 沒 有 註 明 的 用 途 的 承 保 只 有 在 該 用 途 得 到 某 些 參 考 書 籍 引 證 支 持 的 情 況 下 方 可 承 保 美 國 醫 院 處 方 藥 一 覽 表 服 務 藥 物 資 訊 (American Hospital Formulary Service Drug Information) 藥 典 資 訊 系 統 (DRUGDEX Information System); 關 於 癌 症 則 是 全 美 綜 合 癌 症 網 絡 與 臨 床 醫 藥 或 其 後 繼 文 本 (National Comprehensive Cancer Network and Clinical Pharmacology) 如 果 用 途 不 能 得 到 這 些 參 考 書 的 支 持, 則 我 們 的 計 劃 不 能 承 保 其 標 籤 上 沒 有 註 明 的 用 途 此 外, 法 律 規 定, 下 列 類 別 的 藥 物 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 不 予 承 保 但 是, 這 些 藥 物 中, 有 一 些 藥 物 您 的 醫 療 補 助 配 藥 承 保 可 能 會 為 您 承 保 請 聯 絡 紐 約 州 的 醫 療 補 助 計 劃, 確 定 您 可 以 得 到 哪 些 老 人 醫 療 保 險 不 予 承 保 的 藥 物 ( 您 可 以 在 第 二 章 第 6 節 找 到 紐 約 州 醫 療 補 助 的 電 話 號 碼 與 聯 絡 資 訊 ) 非 處 方 藥 物 ( 亦 稱 自 選 藥 物 (over-the-counter drugs)) 用 於 增 進 生 育 能 力 的 藥 物 用 於 緩 解 咳 嗽 或 感 冒 症 狀 的 藥 物 用 於 美 容 或 促 進 頭 髮 生 長 的 藥 物 處 方 維 他 命 與 礦 物 產 品, 產 前 服 用 的 礦 物 質 與 氟 化 物 製 劑 除 外 用 於 治 療 性 功 能 障 礙 與 勃 起 障 礙 的 藥 物, 諸 如 偉 哥 (Viagra) Cialis Levitra 及 Caverject 等 用 於 降 低 食 慾 減 肥 或 增 加 體 重 的 藥 物 生 產 廠 商 要 求 相 關 的 測 試 與 監 測 服 務 只 能 向 生 產 廠 商 購 買, 以 此 作 為 銷 售 條 件 的 門 診 用 藥

111 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 92 第 8 節 第 8.1 小 節 購 買 處 方 藥 物 時 出 示 您 的 計 劃 會 員 卡 出 示 您 的 會 員 卡 如 要 配 藥, 您 必 須 到 您 選 擇 的 一 家 網 絡 藥 房 並 出 示 您 的 計 劃 會 員 卡 如 果 您 出 示 您 的 計 劃 會 員 卡, 網 絡 藥 房 會 自 動 將 我 們 應 該 為 您 的 承 保 處 方 配 藥 費 用 分 攤 數 額 的 賬 單 寄 給 本 計 劃 在 您 前 去 取 藥 時 您 需 要 向 藥 房 支 付 費 用 中 您 應 該 分 攤 的 部 份 第 8.2 小 節 如 果 您 沒 有 攜 帶 會 員 卡 怎 麼 辦? 如 果 配 藥 時 您 的 計 劃 會 員 卡 沒 有 帶 在 身 邊, 可 讓 藥 房 致 電 本 計 劃 獲 取 必 要 的 資 訊 如 果 藥 房 無 法 獲 取 必 要 的 資 訊, 您 取 藥 時 可 能 必 須 支 付 處 方 配 藥 的 全 部 費 用 ( 您 可 以 要 求 我 們 將 我 們 的 分 攤 費 用 付 還 給 您 有 關 如 何 要 求 本 計 劃 付 還 費 用 的 資 訊 請 見 第 七 章 第 2.1 小 節 ) 第 9 節 特 殊 情 況 下 D 部 份 藥 物 的 承 保 第 9.1 小 節 如 果 您 獲 得 本 計 劃 的 承 保 在 醫 院 或 專 業 護 理 設 施 住 院 怎 麼 辦? 如 果 您 獲 得 本 計 劃 承 保 住 進 醫 院 或 專 業 護 理 設 施, 我 們 一 般 會 承 保 您 留 住 期 間 的 處 方 藥 物 費 用 一 旦 您 離 開 醫 院 或 專 業 護 理 設 施, 只 要 您 的 藥 物 符 合 我 們 的 承 保 規 定, 本 計 劃 仍 然 會 承 保 該 藥 物 請 參 見 本 章 節 前 文 告 訴 您 有 關 獲 得 藥 物 承 保 的 規 定 第 六 章 ( 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 ) 提 供 有 關 藥 物 承 保 及 您 支 付 多 少 費 用 的 詳 細 資 訊 第 9.2 小 節 如 果 您 居 住 在 長 期 護 理 設 施 (LTC) 怎 麼 辦? 一 般 來 說, 長 期 護 理 設 施 ( LTC)( 諸 如 安 養 院 等 ) 都 有 自 己 的 藥 房, 為 其 所 有 留 住 人 員 供 應 藥 物 如 果 您 住 在 長 期 護 理 設 施 ( LTC), 只 要 該 設 施 的 藥 房 屬 於 我 們 的 網 絡, 您 就 可 以 到 該 藥 房 購 買 處 方 藥 物 如 要 瞭 解 您 的 長 期 護 理 ( LTC) 藥 房 是 否 屬 於 我 們 的 網 絡, 請 查 看 您 的 醫 生 / 藥 房 名 冊 如 果 不 屬 於, 或 者 如 果 您 需 要 瞭 解 詳 情, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 如 果 您 住 在 長 期 護 理 設 施 (LTC) 並 成 為 本 計 劃 的 新 會 員 怎 麼 辦? 如 果 您 需 要 的 藥 物 不 在 我 們 的 藥 物 目 錄 上, 或 者 受 到 某 些 限 制, 在 您 成 為 會 員 的 最 初 90 天 期 間 本 計 劃 會 為 您 的 藥 物 承 保 一 次 臨 時 用 量 供 藥 總 量 最 多 給 93 天 的 用 量 如 果 您 的 處 方 開 較 少 藥 量, 就 少 給 ( 請 注 意, 長 期 護 理 (LTC) 藥 房 每 次 可 能 會 配 給 較 少 的 藥 量 以 避 免 浪 費 ) 如 果 您 成 為 本 計 劃 會 員 超 過 90 天, 但 是 您 需 要 我 們 的 藥 物 目 錄 上 沒 有 的 一 種 藥 物 或 者 如 果 本 計 劃 對 該 藥 物 的 承 保 有 任 何 限 制, 我 們 會 承 保 一 次 31 天 的 用 量, 或 者 如 果 您 的 處 方 開 具 較 少 的 天 數 則 供 應 較 少 的 藥 量 在 您 獲 得 一 種 藥 物 的 臨 時 供 應 期 間, 您 應 該 與 您 的 醫 生 商 量, 確 定 在 臨 時 用 藥 用 完 之 後 怎 麼 辦 也 許 有 本 計 劃 承 保 的 其 他 藥 物 對 您 同 樣 有 效 或 者 您 與 您 的 醫 生 可 以 要 求 本 計 劃 為 您 作 出 例 外 處 理, 像 您 所 希 望 的 那 樣 承 保 該 藥 物 如 果 您 的 醫 生 希 望 提 出 例 外 處 理 要 求, 第 九 章 第 7.4 小 節 會 告 訴 您 怎 麼 做

112 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 93 第 9.3 小 節 如 果 您 住 在 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 認 證 合 格 的 善 終 護 理 設 施 會 怎 樣? 藥 物 永 遠 不 得 由 善 終 護 理 福 利 與 本 計 劃 同 時 承 保 如 果 您 註 冊 住 進 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 認 證 合 格 的 善 終 護 理 設 施, 需 要 抗 嘔 吐 藥 物 輕 瀉 藥 鎮 痛 藥 或 抗 憂 鬱 藥 物, 而 這 些 藥 物 由 於 與 您 的 臨 終 病 症 及 其 相 關 病 況 不 相 關 聯 而 不 能 獲 得 善 終 護 理 設 施 承 保, 我 們 的 計 劃 必 須 收 到 開 具 處 方 者 或 您 的 善 終 護 理 服 務 提 供 者 的 通 知 說 明 該 藥 物 的 不 相 關 聯, 我 們 的 計 劃 才 能 承 保 該 藥 物 為 了 避 免 耽 擱 您 獲 取 應 該 由 我 們 計 劃 承 保 的 任 何 不 相 關 聯 藥 物, 您 可 以 要 求 您 的 善 終 護 理 服 務 提 供 者 或 開 具 處 方 者 確 保 我 們 收 到 有 關 該 藥 物 不 相 關 聯 的 通 知, 然 後 再 去 要 求 藥 房 為 您 配 藥 如 果 您 撤 回 自 己 的 善 終 護 理 選 擇 或 者 從 善 終 護 理 設 施 出 來, 我 們 的 計 劃 應 該 會 承 保 您 的 藥 物 您 的 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 善 終 護 理 福 利 終 止 之 後, 為 了 防 止 在 任 何 藥 房 遭 到 耽 擱, 去 藥 房 時 您 應 該 帶 好 文 件 資 料 以 便 確 認 您 已 經 撤 回 善 終 選 擇 或 從 善 終 護 理 設 施 出 來 請 參 見 本 章 節 前 面 講 述 有 關 在 D 部 份 獲 取 藥 物 承 保 的 規 則 部 份 第 六 章 ( 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 ) 有 關 於 藥 物 承 保 與 您 應 該 支 付 費 用 的 詳 細 資 訊 第 10 節 藥 物 安 全 計 劃 與 用 藥 管 理 第 10.1 小 節 幫 助 會 員 安 全 用 藥 的 計 劃 我 們 對 會 員 實 行 藥 物 使 用 審 查 以 幫 助 確 保 他 們 獲 得 安 全 而 適 當 的 護 理 這 些 審 查 對 於 有 超 過 一 個 服 務 提 供 者 為 其 開 處 方 的 會 員 尤 其 重 要 您 配 一 次 處 方 藥 物 我 們 都 會 進 行 一 次 審 查 我 們 還 定 期 審 查 我 們 的 記 錄 在 審 查 過 程 中, 我 們 會 注 意 下 列 各 種 潛 在 問 題 : 可 能 的 用 藥 錯 誤 不 必 要 的 用 藥, 因 為 您 已 經 在 服 用 另 外 一 種 治 療 同 一 症 狀 的 藥 物 由 於 您 的 年 齡 與 性 別, 藥 物 可 能 不 安 全 或 不 適 當 某 些 藥 物 同 時 使 用 可 能 對 您 有 害 處 方 藥 物 中 有 的 成 份 您 對 其 過 敏 您 所 服 用 藥 物 數 量 ( 劑 量 ) 的 可 能 錯 誤 如 果 我 們 發 現 了 您 的 用 藥 有 問 題, 我 們 將 會 與 您 的 醫 生 共 同 設 法 糾 正 這 些 問 題 第 10.2 小 節 幫 助 會 員 管 理 其 用 藥 的 治 療 用 藥 管 理 ( Medication Therapy Management, 簡 稱 MTM) 計 劃 我 們 有 一 項 計 劃 能 夠 幫 助 我 們 的 會 員 解 決 複 雜 的 保 健 需 要 例 如, 有 些 會 員 有 多 種 症 狀, 同 時 服 用 許 多 藥 物, 配 藥 費 用 很 高 這 項 計 劃 為 自 願 參 加, 免 費 為 會 員 提 供 這 項 計 劃 由 一 個 藥 劑 師 與 醫 生 組 成 的 團 隊 為 我 們 制 定 該 計 劃 可 以 幫 助 我 們 確 保 會 員 讓 他 們 使 用 的 藥 物 得 到 最 佳 的 效 果 我 們 的 計 劃 稱 作 治 療 用 藥 管 理 (Medication Therapy Management, 簡 稱 MTM) 計 劃 一 些 服 用 多 種 藥 物 治 療 不 同 病 況 的 會 員 也 許 可 以 通 過 治 療 用 藥 管 理 (MTM) 計 劃 接 受 服 務 一 名 藥 劑 師 或 其 他 醫 務 人 員 會 對 您 的 所 有 用 藥 進 行 全 面 審 查 您 可 以 討 論 如 何 最 好 地 使 用 您

113 第 五 章 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 94 的 藥 物 您 的 費 用 以 及 有 關 您 的 處 方 藥 物 與 非 處 方 藥 物 的 麻 煩 或 問 題 您 會 收 到 關 於 此 項 討 論 的 書 面 總 結 該 總 結 包 含 一 個 用 藥 行 動 計 劃, 建 議 您 可 以 怎 麼 做 來 最 大 程 度 地 用 好 您 的 藥 物, 並 留 有 空 白 讓 您 能 夠 寫 下 筆 記 或 記 下 任 何 跟 進 的 問 題 您 還 會 收 到 一 個 個 人 用 藥 目 錄, 其 中 包 括 您 正 在 服 用 的 所 有 藥 物 以 及 您 為 甚 麼 要 服 用 這 些 藥 物 在 您 的 年 度 身 心 健 康 門 診 之 前 對 您 的 用 藥 進 行 審 查, 這 不 失 為 一 個 好 主 意, 這 樣 您 就 能 跟 您 的 醫 生 討 論 有 關 您 的 行 動 計 劃 與 服 用 藥 物 目 錄 在 就 診 的 時 候 在 與 您 的 醫 生 藥 劑 師 及 其 他 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 談 話 的 時 候 將 您 的 行 動 計 劃 和 服 用 藥 物 目 錄 帶 在 身 邊 此 外, 如 果 您 去 醫 院 或 急 診 室, 要 帶 上 您 的 服 用 藥 物 目 錄 ( 例 如 將 其 與 您 的 會 員 ID 卡 放 在 一 起 ) 如 果 我 們 有 適 合 您 的 需 要 的 計 劃 安 排, 我 們 會 自 動 將 您 註 冊 加 入 該 計 劃 並 給 您 寄 來 資 料 如 果 您 決 定 不 參 加, 請 通 知 我 們, 我 們 會 將 您 從 該 計 劃 安 排 中 刪 除 如 果 您 對 這 些 計 劃 安 排 有 任 何 問 題, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 )

114 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 95 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用

115 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 96 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 第 1 節 第 1.1 小 節 第 1.2 小 節 引 言 將 本 章 節 與 說 明 您 的 藥 物 承 保 的 其 他 材 料 一 起 使 用 您 可 能 要 為 承 保 藥 物 支 付 的 自 付 費 用 類 別 第 2 節 您 為 一 種 藥 物 支 付 多 少 費 用 取 決 於 您 配 藥 時 所 處 的 配 藥 付 款 階 段 (drug payment stage)...99 第 2.1 小 節 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 會 員 的 配 藥 付 款 階 段 有 哪 些? 第 3 節 我 們 給 您 寄 來 報 告 說 明 您 的 藥 物 付 款 數 額 及 您 所 處 的 付 款 階 段 第 3.1 小 節 我 們 給 您 寄 來 稱 作 D 部 份 福 利 解 說 (Part D Explanation of Benefits, 簡 稱 Part D EOB ) 的 月 份 報 告 第 4 節 第 5 節 第 6 節 第 3.2 小 節 第 4.1 小 節 第 5.1 小 節 第 5.2 小 節 第 5.3 小 節 第 5.4 小 節 第 5.5 小 節 第 5.6 小 節 第 6.1 小 節 幫 助 我 們 更 新 我 們 有 關 您 的 藥 物 付 款 方 面 的 資 訊 在 自 付 扣 除 金 階 段 (Deductible Stage), 您 支 付 藥 物 的 全 部 費 用 您 的 自 付 扣 除 金 階 段 會 持 續 到 您 為 藥 物 支 付 了 $360 為 止 在 初 始 承 保 階 段 (Initial Coverage Stage), 本 計 劃 支 付 其 應 該 為 您 的 藥 物 分 攤 的 費 用 您 則 支 付 您 的 分 攤 份 額 您 要 為 一 種 藥 物 支 付 多 少 費 用 取 決 於 是 甚 麼 藥 物 以 及 在 何 處 配 藥 下 列 圖 表 顯 示 一 種 藥 物 一 個 月 的 用 量 您 應 支 付 的 費 用 如 果 您 的 醫 生 開 具 某 些 藥 物 不 足 一 個 月 的 用 量, 您 可 能 不 需 要 支 付 整 月 用 量 的 費 用.103 下 列 圖 表 顯 示 一 種 藥 物 長 期 (90) 天 用 量 您 應 支 付 的 費 用 您 的 初 始 承 保 階 段 一 直 持 續 到 您 的 年 度 配 藥 費 用 總 額 達 到 $3, 老 人 醫 療 保 險 如 何 計 算 您 的 處 方 配 藥 自 付 費 用 在 承 保 缺 口 階 段, 原 廠 藥 您 獲 得 折 扣, 副 廠 藥 您 最 多 只 須 支 付 費 用 的 58% 您 的 承 保 缺 口 階 段 一 直 持 續 到 您 的 年 度 自 付 費 用 達 到 $4,

116 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 97 第 7 節 第 7.1 小 節 第 8 節 第 8.1 小 節 第 8.2 小 節 第 9 節 第 9.1 小 節 第 9.2 小 節 第 9.3 小 節 第 10 節 第 9.4 小 節 在 災 難 承 保 階 段 (Catastrophic Coverage Stage), 本 計 劃 支 付 您 的 藥 物 的 大 部 份 費 用 進 入 災 難 承 保 階 段 之 後, 您 當 年 將 一 直 處 於 該 階 段 您 應 該 為 D 部 份 承 保 的 疫 苗 注 射 支 付 多 少 費 用 取 決 於 如 何 取 得 疫 苗 及 從 何 處 取 得 疫 苗 我 們 的 計 劃 對 D 部 份 疫 苗 用 藥 本 身 及 施 行 疫 苗 注 射 的 費 用 分 開 承 保 在 進 行 疫 苗 注 射 之 前 您 最 好 致 電 我 們 的 會 員 服 務 部 您 是 否 必 須 支 付 D 部 份 延 緩 註 冊 罰 款? D 部 份 延 緩 註 冊 罰 款 是 甚 麼? D 部 份 延 緩 註 冊 罰 款 是 多 少? 某 些 情 況 下, 您 可 以 推 遲 註 冊 而 無 需 支 付 罰 款 如 果 您 不 同 意 您 的 延 緩 註 冊 罰 款 可 以 怎 麼 做? 您 是 否 會 因 為 您 的 收 入 而 需 要 為 D 部 份 藥 物 支 付 額 外 費 用? 第 10.1 小 節 第 10.2 小 節 第 10.3 小 節 第 10.4 小 節 甚 麼 人 會 因 為 收 入 而 需 要 為 D 部 份 藥 物 支 付 額 外 費 用? D 部 份 額 外 費 用 數 額 是 多 少? 如 果 您 不 同 意 您 必 須 為 D 部 份 支 付 的 額 外 費 用 數 額 可 以 怎 麼 做? 如 果 您 不 支 付 額 外 的 D 部 份 數 額 會 怎 樣?

117 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 98? 補 如 果 您 獲 得 額 外 補 助 支 付 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 費 用, 您 如 何 獲 取 有 關 您 的 藥 物 費 用 的 資 料? 我 們 的 會 員 大 多 數 都 符 合 條 件 並 且 正 在 接 受 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 額 外 助 來 支 付 他 們 的 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃 費 用 如 果 您 已 經 獲 得 額 外 補 助 幫 助 您 支 付 配 藥 費 用, 本 承 保 證 書 中 的 有 關 D 部 份 處 方 配 藥 費 用 的 某 些 資 訊 可 能 不 一 定 適 用 於 您 我 們 另 外 給 您 寄 來 一 個 插 頁, 稱 作 有 關 獲 得 額 外 補 助 支 付 配 藥 費 用 人 士 的 承 保 證 書 附 加 條 款 (Evi dence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs)( 亦 稱 低 收 入 補 貼 附 加 條 款 或 低 收 入 附 加 條 款 (LIS Rider)), 告 知 有 關 您 的 配 藥 承 保 情 況 如 果 您 沒 有 該 插 頁, 請 給 會 員 服 務 部 來 電 索 取 低 收 入 附 加 條 款 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 第 1 節 第 1.1 小 節 引 言 將 本 章 節 與 說 明 您 的 藥 物 承 保 的 其 他 材 料 一 起 使 用 本 章 節 集 中 說 明 您 需 要 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 為 簡 便 起 見, 我 們 在 本 章 節 用 藥 物 (drug) 來 指 稱 D 部 份 處 方 藥 物 如 第 五 章 所 說 明, 並 非 所 有 藥 物 都 是 D 部 份 藥 物 有 些 藥 物 依 據 法 律 規 定 D 部 份 不 予 承 保 D 部 份 不 予 承 保 的 某 些 藥 物 由 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 或 B 部 份 承 保 如 要 理 解 我 們 在 本 章 節 提 供 給 您 的 付 款 資 訊, 您 需 要 首 先 瞭 解 哪 些 藥 物 獲 得 承 保 到 哪 裡 去 調 劑 處 方 及 獲 取 您 的 承 保 藥 物 時 應 該 遵 循 甚 麼 規 定 以 下 材 料 會 說 明 這 些 基 本 要 點 : 本 計 劃 的 承 保 藥 物 目 錄 ( 處 方 藥 一 覽 表 (Formulary)) 為 簡 便 起 見, 我 們 將 其 稱 作 藥 物 目 錄 (Drug List) o 藥 物 目 錄 告 訴 您 哪 些 藥 物 獲 得 承 保 o 它 還 會 告 訴 您 某 種 藥 物 列 在 四 個 費 用 分 攤 層 次 (cost-sharing tiers) 中 的 哪 一 個 層 次, 以 及 該 藥 物 的 承 保 有 無 限 制 o 如 果 您 需 要 一 份 藥 物 目 錄, 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 號 碼 可 在 本 手 冊 封 底 找 到 ) 您 亦 可 在 我 們 的 網 站 找 到 藥 物 目 錄 網 站 上 的 藥 物 目 錄 永 遠 都 是 最 新 的 本 手 冊 第 五 章 第 五 章 詳 細 說 明 您 的 處 方 藥 物 承 保 包 括 獲 取 承 保 藥 物 時 需 要 遵 循 的 規 定 第 五 章 還 告 訴 您 哪 些 類 別 的 處 方 藥 物 我 們 計 劃 不 予 承 保 本 計 劃 的 醫 生 / 藥 房 名 冊 大 多 數 情 況 下 您 必 須 到 網 絡 藥 房 獲 取 您 的 承 保 藥 物 ( 詳 情 請 見 第 五 章 ) 醫 生 / 藥 房 名 冊 中 有 本 計 劃 網 絡 內 藥 房 的 名 錄 名 冊 還 告 訴 您 我 們 網 絡 內 哪 家 藥 房 能 夠 給 您 提 供 某 一 藥 物 的 長 期 用 量 ( 比 如 購 買 三 個 月 的 處 方 藥 物 ) 第 1.2 小 節 您 可 能 要 為 承 保 藥 物 支 付 的 自 付 費 用 類 別 如 要 理 解 我 們 在 本 章 節 提 供 給 您 的 付 款 資 訊, 您 需 要 首 先 瞭 解 有 關 您 可 能 為 您 的 承 保 服 務 支 付 的 自 付 費 用 類 別 您 為 一 種 藥 物 支 付 的 數 額 稱 作 分 攤 費 用 (cost-sharing), 要 求 您 支 付 分 攤 費 用 的 方 式 有 三 種

118 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 99 自 付 扣 除 金 (deductible) 是 在 我 們 的 計 劃 開 始 支 付 分 攤 費 用 之 前 您 必 須 首 先 為 您 的 藥 物 支 付 的 金 額 定 額 手 續 費 (Copayment) 指 的 是 您 每 次 調 劑 處 方 時 支 付 固 定 的 數 額 共 同 保 險 (Coinsurance) 指 的 是 您 每 次 調 劑 處 方 時 支 付 費 用 的 百 分 比 第 2 節 您 為 一 種 藥 物 支 付 多 少 費 用 取 決 於 您 配 藥 時 所 處 的 配 藥 付 款 階 段 (drug payment stage) 第 2.1 小 節 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 會 員 的 配 藥 付 款 階 段 有 哪 些? 如 下 表 所 示, 在 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 中 您 的 老 人 醫 療 保 險 D 部 份 處 方 藥 物 承 保 有 不 同 的 配 藥 付 款 階 段 您 要 為 一 種 藥 物 支 付 多 少 費 用 取 決 於 您 在 配 藥 或 增 配 時 處 於 哪 一 個 階 段 請 記 住, 無 論 處 於 哪 一 個 階 段, 您 永 遠 必 須 支 付 本 計 劃 的 月 費 第 一 階 段 第 二 階 段 第 三 階 段 第 四 階 段 年 度 自 付 扣 除 金 階 段 初 始 承 保 階 段 承 保 缺 口 災 難 承 保 階 段 如 果 您 獲 得 額 外 補 助 用 以 支 付 您 的 處 方 配 藥 費 用, 您 的 自 付 扣 除 金 是 $0 或 $74, 根 據 您 額 外 補 助 的 層 次 而 定 ( 請 看 分 離 的 插 頁 低 收 入 補 貼 附 加 條 款 (LIS Rider), 那 裏 有 您 的 自 付 扣 除 金 數 額 如 果 您 沒 有 得 到 額 外 補 助, 在 您 持 年 度 的 第 一 張 處 方 前 去 配 藥 時 您 便 開 始 進 入 這 一 階 段 在 這 一 階 段, 本 計 劃 支 付 其 應 該 為 您 的 藥 物 費 用 的 分 攤 份 額, 您 則 支 付 您 的 分 攤 份 額 您 處 於 這 一 階 段, 一 直 到 本 年 度 配 藥 費 用 總 額 ( 您 的 付 款 加 上 任 何 D 部 份 計 劃 所 支 付 的 費 用 ) 達 到 $3,310 ( 詳 細 情 況 在 本 章 第 5 節 說 明 ) 在 這 一 階 段, 原 廠 藥 您 支 付 藥 物 價 格 的 45% ( 另 加 配 發 手 續 費 ), 副 廠 藥 您 支 付 價 格 的 58% 您 處 於 這 一 階 段, 直 到 您 的 年 度 自 付 費 用 總 額 達 到 $4,850 此 一 數 額 及 計 算 達 到 此 一 數 額 的 規 定 都 是 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 所 設 定 ( 詳 細 情 況 在 本 章 第 6 節 說 明 ) 在 這 一 階 段, 在 日 曆 年 度 剩 餘 時 間 之 內 ( 直 到 2016 年 12 月 31 日 ) 本 計 劃 支 付 您 的 藥 物 費 用 的 大 部 份 ( 詳 細 情 況 在 本 章 第 7 節 說 明 ) 在 這 一 階 段, 您 支 付 藥 物 的 全 額 費 用 您 的 自 付 扣 除 金 階 段 會 持 續 到 您 為 藥 物 支 付 了 $360 為 止 ($360 是 您 的 自 付 扣 除 金 數 額 ) ( 詳 細 情 況 在 本 章 第 4 節 說 明 )

119 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 100 第 3 節 我 們 給 您 寄 來 報 告 說 明 您 的 藥 物 付 款 數 額 及 您 所 處 的 付 款 階 段 第 3.1 小 節 我 們 給 您 寄 來 稱 作 D 部 份 福 利 解 說 (Part D Explanation of Benefits, 簡 稱 Part D EOB ) 的 月 份 報 告 我 們 的 計 劃 追 蹤 記 錄 您 的 處 方 配 藥 費 用 及 您 在 藥 房 調 劑 處 方 或 增 配 藥 物 時 所 支 付 的 金 額 這 樣, 我 們 能 夠 告 訴 您 甚 麼 時 候 您 從 一 個 付 款 階 段 進 入 下 一 個 付 款 階 段 特 別 是 我 們 要 追 蹤 記 錄 兩 類 費 用 : 我 們 追 蹤 記 錄 您 支 付 了 多 少 這 稱 作 您 的 自 付 費 用 我 們 追 蹤 記 錄 您 的 配 藥 費 用 總 額 這 是 您 自 己 或 其 他 人 代 表 您 支 付 的 數 額 加 上 本 計 劃 所 支 付 的 數 額 如 果 您 前 一 個 月 透 過 本 計 劃 一 次 或 多 次 購 買 處 方 藥 物, 我 們 的 計 劃 會 準 備 一 份 報 告, 稱 作 D 部 份 福 利 解 說 (Part D Explanation of Benefits) ( 有 時 也 稱 作 Part D EOB ) 其 中 包 括 : 該 月 份 的 資 訊 該 報 告 告 訴 您 前 一 個 月 您 的 處 方 配 藥 付 款 詳 情 報 告 會 顯 示 總 的 配 藥 費 用 本 計 劃 支 付 了 多 少 及 您 與 其 他 人 代 表 您 支 付 了 多 少 從 1 月 1 日 至 今 本 年 度 的 總 額 這 稱 作 年 度 至 今 資 訊 報 告 告 訴 您 年 度 開 始 以 來 總 的 藥 物 費 用 及 為 您 的 藥 物 所 支 付 的 費 用 總 額 第 3.2 小 節 幫 助 我 們 更 新 我 們 有 關 您 的 藥 物 付 款 方 面 的 資 訊 我 們 用 從 藥 房 獲 得 的 記 錄 追 蹤 您 的 藥 物 費 用 及 您 為 藥 物 所 支 付 的 數 額 以 下 告 訴 您 如 何 能 夠 幫 助 我 們 保 持 您 的 資 訊 正 確 並 符 合 最 新 情 況 : 購 買 處 方 藥 物 時 出 示 您 的 會 員 卡 為 了 確 保 我 們 知 道 您 的 處 方 配 藥 情 況 及 您 支 付 多 少 費 用, 請 每 次 調 劑 處 方 時 都 出 示 您 的 會 員 卡 確 保 我 們 有 必 要 的 資 訊 有 的 時 候 您 可 能 是 自 己 花 錢 購 買 處 方 藥 物, 以 致 我 們 無 法 自 動 獲 取 所 需 要 的 資 訊 來 追 蹤 記 錄 您 的 自 付 費 用 為 了 幫 助 我 們 追 蹤 您 的 自 付 費 用, 您 可 以 將 購 買 藥 物 時 的 收 據 影 印 交 給 我 們 ( 如 果 您 收 到 一 種 承 保 藥 物 的 賬 單, 您 可 以 要 求 我 們 的 計 劃 支 付 我 們 應 該 為 該 藥 物 費 用 分 攤 的 份 額 有 關 如 何 提 出 此 項 要 求 的 說 明, 請 到 本 手 冊 第 七 章 第 二 節 查 看 ) 以 下 一 些 情 形 您 可 能 希 望 將 您 的 配 藥 收 據 影 印 交 給 我 們, 確 保 我 們 有 您 為 配 藥 所 支 付 的 費 用 的 完 整 記 錄 : o 如 果 您 在 網 絡 內 藥 房 特 價 或 使 用 不 屬 於 本 計 劃 福 利 的 折 扣 卡 購 買 一 種 承 保 藥 物 o 如 果 您 支 付 藥 物 製 造 商 病 人 援 助 計 劃 所 提 供 藥 物 的 定 額 手 續 費 o 任 何 時 候 您 在 網 絡 外 藥 房 購 買 承 保 藥 物 或 在 特 殊 情 況 下 為 承 保 藥 物 支 付 了 全 額 費 用 請 將 其 他 人 為 您 付 款 的 資 訊 寄 給 我 們 其 他 某 些 人 士 或 機 構 支 付 的 費 用 也 計 入 您 的 自 付 費 用, 幫 助 您 符 合 災 難 承 保 資 格 例 如, 州 配 藥 補 助 計 劃 (SPAP) 愛 滋 病 配 藥 補 助 計 劃 (ADAP) 印 第 安 保 健 服 務, 及 大 多 數 慈 善 機 構 付 款 均 可 計 入 您 的 自 付 費 用 數 額 您 應 該 保 留 這 些 付 款 的 記 錄 並 寄 給 我 們, 以 便 追 蹤 您 的 費 用 核 對 我 們 寄 給 您 的 書 面 報 告 如 果 我 們 給 您 寄 來 D 部 份 福 利 解 說 (Part D Explanation of Benefits) ( 有 時 也 稱 作 Part D EOB ), 請 核 對 一 下, 確 保 資 訊 完 整 無 誤 如 果 您 認 為 報 告 中 遺 漏 了 甚 麼 或 者 如 果 您 有 甚 麼 問 題, 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 請 務 必 保 存 這 些 報 告 它 們 是 您 的 配 藥 開 銷 的 重 要 記 錄

120 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 101 第 4 節 在 自 付 扣 除 金 階 段 (Deductible Stage), 您 支 付 藥 物 的 全 部 費 用 第 4.1 小 節 您 的 自 付 扣 除 金 階 段 會 持 續 到 您 為 藥 物 支 付 了 $360 為 止 我 們 的 大 多 數 會 員 都 獲 得 額 外 補 助 來 支 付 他 們 的 處 方 配 藥 費 用, 因 此 自 付 扣 除 金 階 段 對 他 們 許 多 人 都 不 適 用 如 果 您 獲 得 額 外 補 助, 您 的 自 付 扣 除 金 數 額 取 決 於 您 所 得 到 的 額 外 補 助 的 層 級 您 將 : 無 需 支 付 自 付 扣 除 金 -- 或 者 支 付 $74 的 自 付 扣 除 金 如 要 瞭 解 有 關 您 的 自 付 扣 除 金 數 額 的 資 訊, 請 參 見 另 外 的 低 收 入 補 貼 附 加 條 款 (LIS Rider) 插 頁 如 果 您 沒 有 得 到 額 外 補 助, 自 付 扣 除 金 階 段 是 您 的 藥 物 承 保 的 第 一 個 付 款 階 段 在 您 持 年 度 的 第 一 張 處 方 前 去 配 藥 時 便 開 始 進 入 這 一 階 段 在 這 一 付 款 階 段, 您 必 須 支 付 您 的 藥 物 的 全 部 費 用, 直 到 您 達 到 本 計 劃 的 自 付 扣 除 金 限 額, 該 限 額 在 2016 年 是 $360 由 於 我 們 計 劃 談 判 達 成 了 大 多 數 藥 物 的 較 低 收 費, 您 的 全 額 費 用 (full cost) 一 般 要 低 於 藥 物 的 通 常 全 額 價 格 自 付 扣 除 金 (deductible) 是 在 我 們 的 計 劃 開 始 支 付 分 攤 費 用 之 前 您 必 須 首 先 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 的 金 額 在 您 為 您 的 藥 物 支 付 了 $360 之 後, 您 便 離 開 了 自 付 扣 除 金 階 段, 進 入 下 一 個 藥 物 付 款 階 段, 即 初 始 承 保 階 段 (Initial Coverage Stage) 第 5 節 在 初 始 承 保 階 段 (Initial Coverage Stage), 本 計 劃 支 付 其 應 該 為 您 的 藥 物 分 攤 的 費 用, 您 則 支 付 您 的 分 攤 份 額 第 5.1 小 節 您 要 為 一 種 藥 物 支 付 多 少 費 用 取 決 於 是 甚 麼 藥 物 以 及 在 何 處 配 藥 在 初 始 承 保 階 段 (Initial Coverage Stage), 本 計 劃 支 付 其 應 該 為 您 的 承 保 處 方 藥 物 費 用 的 分 攤 份 額, 您 則 支 付 您 的 分 攤 份 額 ( 您 的 定 額 手 續 費 或 共 同 保 險 數 額 ) 您 分 攤 費 用 的 多 少 取 決 於 藥 物 品 種 以 及 在 甚 麼 地 方 配 藥 本 計 劃 有 四 個 費 用 分 攤 層 次 本 計 劃 藥 物 目 錄 上 的 每 一 種 藥 物 都 屬 於 四 個 費 用 分 攤 層 次 之 一 一 般 來 說, 費 用 分 攤 層 次 的 數 字 越 高, 您 為 該 藥 物 支 付 的 費 用 也 越 高 費 用 分 攤 第 一 層 次 包 含 的 是 副 廠 藥 ( 這 是 最 低 的 費 用 分 攤 層 次 ) 費 用 分 攤 第 二 層 次 包 含 的 是 優 惠 原 廠 藥 費 用 分 攤 第 三 層 次 包 含 的 是 非 優 惠 原 廠 藥 費 用 分 攤 第 四 層 次 包 含 的 是 特 殊 藥 物 ( 這 是 最 高 的 費 用 分 攤 層 次 ) 如 要 瞭 解 您 的 藥 物 在 哪 一 個 費 用 分 攤 層 次, 請 查 閱 本 計 劃 的 藥 物 目 錄

121 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 102 您 的 藥 房 選 擇 一 種 藥 物 您 要 支 付 多 少 費 用 取 決 於 您 的 藥 物 是 否 取 自 於 : 我 們 計 劃 網 絡 內 的 零 售 藥 房 不 在 本 計 劃 網 絡 內 的 藥 房 本 計 劃 的 郵 購 藥 房 有 關 這 些 藥 房 的 選 擇 及 處 方 配 藥 的 詳 情 請 見 本 手 冊 第 五 章 及 本 計 劃 的 醫 生 / 藥 房 名 冊 第 5.2 小 節 下 列 圖 表 顯 示 一 種 藥 物 一 個 月 的 用 量 您 應 支 付 的 費 用 在 初 始 承 保 階 段, 您 的 承 保 藥 物 分 攤 費 用 會 是 定 額 手 續 費 或 共 同 保 險 定 額 手 續 費 (Copayment) 指 的 是 您 每 次 調 劑 處 方 時 支 付 固 定 的 數 額 共 同 保 險 (Coinsurance) 指 的 是 您 每 次 調 劑 處 方 時 支 付 費 用 的 百 分 比 如 下 表 所 示, 定 額 手 續 費 或 共 同 保 險 數 額 的 多 少 取 決 於 您 的 藥 物 列 在 哪 一 個 費 用 分 攤 層 次 請 注 意 : 如 果 您 的 承 保 藥 物 費 用 低 於 圖 表 中 列 出 的 定 額 手 續 費 數 額, 您 將 支 付 該 數 額 較 低 的 藥 物 價 格 您 或 者 支 付 該 藥 物 的 全 額 價 格, 或 者 支 付 定 額 手 續 費 數 額, 哪 一 個 數 額 較 低 就 支 付 該 數 額 我 們 只 有 在 有 限 的 情 況 下 才 會 承 保 在 網 絡 外 藥 房 購 買 的 處 方 藥 物 有 關 我 們 甚 麼 時 候 會 承 保 在 網 絡 外 藥 房 購 買 的 處 方 藥 物, 詳 細 資 訊 請 見 第 五 章 第 2.5 小 節

122 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 103 從 下 列 途 徑 獲 得 一 個 月 用 量 的 D 部 份 承 保 處 方 藥 物 您 的 分 攤 費 用 : 標 準 零 售 分 攤 費 用 ( 網 絡 內 ) ( 最 多 30 天 用 量 ) 郵 購 分 攤 費 用 ( 最 多 30 天 用 量 ) 長 期 護 理 (LTC) 分 攤 費 用 ( 最 多 31 天 用 量 ) 網 絡 外 分 攤 費 用 ( 承 保 限 於 某 些 情 形 ; 詳 情 見 第 五 章 ) ( 最 多 30 天 用 量 ) 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : 費 用 分 攤 第 一 層 次 ( 副 廠 藥 ) 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : $0 定 額 手 續 費 或 $1.20 定 額 手 續 費 或 $2.95 定 額 手 續 費 或 最 高 為 費 用 的 25% 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : $0 定 額 手 續 費 或 $1.20 定 額 手 續 費 或 $2.95 定 額 手 續 費 或 最 高 為 費 用 的 25% 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : $0 定 額 手 續 費 或 $1.20 定 額 手 續 費 或 $2.95 定 額 手 續 費 或 最 高 為 費 用 的 25% 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : $0 定 額 手 續 費 或 $1.20 定 額 手 續 費 或 $2.95 定 額 手 續 費 或 最 高 為 費 用 的 25% 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : 費 用 分 攤 第 二 層 次 ( 優 惠 原 廠 藥 ) $0 定 額 手 續 費 或 $3.60 定 額 手 續 費 或 $7.40 定 額 手 續 費 或 最 高 為 費 用 的 25% 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : $0 定 額 手 續 費 或 $3.60 定 額 手 續 費 或 $7.40 定 額 手 續 費 或 最 高 為 費 用 的 25% 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : $0 定 額 手 續 費 或 $3.60 定 額 手 續 費 或 $7.40 定 額 手 續 費 或 最 高 為 費 用 的 25% 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : $0 定 額 手 續 費 或 $3.60 定 額 手 續 費 或 $7.40 定 額 手 續 費 或 最 高 為 費 用 的 25% 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : 費 用 分 攤 第 三 層 次 ( 非 優 惠 原 廠 藥 ) $0 定 額 手 續 費 或 $3.60 定 額 手 續 費 或 $7.40 定 額 手 續 費 或 最 高 為 費 用 的 25% 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : $0 定 額 手 續 費 或 $3.60 定 額 手 續 費 或 $7.40 定 額 手 續 費 或 最 高 為 費 用 的 25% 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : $0 定 額 手 續 費 或 $3.60 定 額 手 續 費 或 $7.40 定 額 手 續 費 或 最 高 為 費 用 的 25% 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : $0 定 額 手 續 費 或 $3.60 定 額 手 續 費 或 $7.40 定 額 手 續 費 或 最 高 為 費 用 的 25% 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : 費 用 分 攤 第 四 層 次 ( 特 殊 藥 物 ) $0 定 額 手 續 費 或 $3.60 定 額 手 續 費 或 $7.40 定 額 手 續 費 或 最 高 為 費 用 的 25% $0 定 額 手 續 費 或 $3.60 定 額 手 續 費 或 $7.40 定 額 手 續 費 或 最 高 為 費 用 的 25% $0 定 額 手 續 費 或 $3.60 定 額 手 續 費 或 $7.40 定 額 手 續 費 或 最 高 為 費 用 的 25% $0 定 額 手 續 費 或 $3.60 定 額 手 續 費 或 $7.40 定 額 手 續 費 或 最 高 為 費 用 的 25% 第 5.3 小 節 如 果 您 的 醫 生 開 具 某 些 藥 物 不 足 一 個 月 的 用 量, 您 可 能 不 需 要 支 付 整 月 用 量 的 費 用 一 般 來 說, 您 為 一 張 處 方 支 付 的 定 額 手 續 費 會 涵 蓋 一 整 月 用 量 的 承 保 藥 物 但 是, 您 的 醫 生 可 以 開 具 不 足 一 個 月 的 藥 量 有 的 時 候 一 種 藥 物 您 可 能 想 要 讓 醫 生 為 您 開 具 少 於 整 月 的 用 量 ( 例 如, 如 果 您 是 第 一 次 試 用 一 種 會 產 生 副 作 用 的 藥 物 ) 如 果 您 的 醫 生 開 具 不 足 一 整 月 的 用 量, 某 些 藥 物 您 將 無 需 支 付 整 月 用 量 的 費 用 如 果 您 收 到 少 於 一 整 月 用 量 的 藥 物, 您 所 支 付 的 金 額 將 取 決 於 您 是 否 有 責 任 支 付 共 同 保 險 (coinsurance)( 藥 物 費 用 的 一 個 百 分 比 ) 或 者 定 額 手 續 費 (copay)( 為 藥 物 支 付 固 定 的 金 額 ) 如 果 您 必 須 為 藥 物 支 付 共 同 保 險, 您 須 支 付 藥 物 費 用 總 額 的 百 分 比 無 論 您 配 的 藥 量 是 整 月 還 是 少 於 一 個 月, 您 所 支 付 的 百 分 比 都 是 一 樣 但 是, 如 果 您 獲 取 的 藥 物 少 於 一 整 月, 由 於 整 個 藥 物 費 用 會 較 低, 您 所 支 付 的 數 額 會 較 少

123 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 104 如 果 您 必 須 為 藥 物 支 付 定 額 手 續 費, 您 的 定 額 手 續 費 將 根 據 您 所 收 到 藥 物 的 天 數 確 定 我 們 會 計 算 您 每 天 要 為 您 的 藥 物 支 付 多 少 數 額 ( 每 天 分 攤 費 用 比 率 ), 然 後 乘 以 您 所 收 到 藥 物 的 天 數 o o 舉 例 說 明 如 下 : 比 如 說 您 的 藥 物 一 整 月 用 量 (30 天 用 量 ) 的 定 額 手 續 費 是 $30 這 就 是 說, 您 每 天 為 您 的 藥 物 支 付 的 金 額 是 $1 如 果 您 收 到 7 天 用 量 的 藥 物, 您 的 付 款 額 為 每 天 $1 乘 以 7 天, 總 額 為 $7 您 不 應 該 因 為 您 開 始 的 用 量 少 於 一 個 月 而 每 天 要 多 付 讓 我 們 回 到 上 面 的 例 子 比 如 說 您 和 您 的 醫 生 同 意 該 藥 物 效 果 不 錯,7 天 用 量 服 完 之 後 您 應 該 繼 續 服 用 該 藥 物 如 果 您 收 到 該 月 份 剩 餘 時 間 或 另 外 23 天 的 第 二 張 處 方 的 藥 物, 您 仍 然 是 每 天 支 付 $1, 一 共 支 付 $23 該 月 份 您 的 費 用 總 額 將 是 第 一 次 處 方 的 $7 加 上 第 二 次 處 方 $23, 總 數 為 $30 跟 您 服 用 一 整 月 用 量 的 定 額 手 續 費 一 樣 每 天 分 攤 費 用 可 以 讓 您 確 保 一 種 藥 物 對 您 能 起 作 用, 然 後 才 開 始 支 付 整 月 用 量 的 費 用 如 果 能 夠 幫 助 您 規 劃 不 同 藥 物 的 續 配 日 期, 讓 您 能 夠 少 跑 幾 次 藥 房, 您 也 可 以 要 求 您 的 醫 生 開 具 要 求 您 的 藥 劑 師 配 發 一 種 或 多 種 藥 物 少 於 一 整 月 的 用 量 您 所 支 付 的 數 額 將 取 決 於 您 所 得 到 的 天 數 的 用 量 第 5.4 小 節 下 列 圖 表 顯 示 一 種 藥 物 的 長 期 ( 90 天 ) 用 量 您 應 支 付 的 費 用 對 於 某 些 藥 物, 您 配 藥 時 可 以 獲 得 長 期 用 量 ( 又 稱 作 延 長 用 量 ) 長 期 最 多 可 達 90 天 用 量 ( 有 關 到 何 處 或 如 何 獲 得 藥 物 的 長 期 用 量, 請 見 第 五 章 第 2.4 小 節 ) 下 表 顯 示 一 種 藥 物 的 長 期 (90 天 ) 用 量 您 應 支 付 的 費 用 從 下 列 途 徑 獲 得 長 期 用 量 的 D 部 份 承 保 處 方 藥 物 您 的 分 攤 費 用 : 費 用 分 攤 第 一 層 次 ( 副 廠 藥 ) 費 用 分 攤 第 二 層 次 ( 優 惠 原 廠 藥 ) 費 用 分 攤 第 三 層 次 ( 非 優 惠 原 廠 藥 ) 費 用 分 攤 第 四 層 次 ( 特 殊 藥 物 ) 標 準 零 售 分 攤 費 用 ( 網 絡 內 ) (90 天 用 量 ) 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : $0 定 額 手 續 費 或 或 最 高 為 費 用 的 25% 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : $0 定 額 手 續 費 或 或 最 高 為 費 用 的 25% 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : $0 定 額 手 續 費 或 或 最 高 為 費 用 的 25% 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : $0 定 額 手 續 費 或 或 最 高 為 費 用 的 25% 郵 購 分 攤 費 用 (90 天 用 量 ) 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : $0 定 額 手 續 費 或 或 最 高 為 費 用 的 25% 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : $0 定 額 手 續 費 或 或 最 高 為 費 用 的 25% 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : $0 定 額 手 續 費 或 或 最 高 為 費 用 的 25% 根 據 您 獲 得 的 額 外 補 助 的 層 級, 您 支 付 : $0 定 額 手 續 費 或 或 最 高 為 費 用 的 25%

124 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 105 第 5.5 小 節 您 的 初 始 承 保 階 段 一 直 持 續 到 您 的 年 度 配 藥 費 用 總 額 達 到 $3,310 您 的 初 始 承 保 階 段 一 直 持 續 到 您 的 處 方 配 藥 與 增 配 費 用 總 額 達 到 初 始 承 保 階 段 的 極 限 $3,310 您 的 配 藥 費 用 總 額 是 將 您 所 支 付 的 數 額 與 任 何 D 部 份 計 劃 所 支 付 的 數 額 加 在 一 起 : 您 從 本 年 度 第 一 次 處 方 配 藥 開 始 為 所 購 買 的 藥 物 所 支 付 的 數 額 ( 有 關 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 如 何 計 算 您 的 自 付 費 用, 詳 情 請 見 第 5.6 小 節 ) 這 包 括 : o 您 在 自 付 扣 除 金 階 段 所 支 付 的 總 額,$0 或 $74 o 在 初 始 承 保 階 段 作 為 您 的 藥 物 的 分 攤 費 用 您 所 支 付 的 總 額 在 初 始 承 保 階 段 作 為 您 的 藥 物 的 分 攤 費 用 本 計 劃 所 支 付 的 數 額 ( 如 果 您 在 2016 年 的 任 何 時 候 註 冊 參 加 了 其 他 的 D 部 份 計 劃, 該 計 劃 在 初 始 承 保 階 段 所 支 付 的 數 額 亦 可 計 入 您 的 配 藥 費 用 總 額 ) 您 的 初 始 承 保 階 段 一 直 持 續 到 您 的 自 付 費 用 總 額 達 到 $3,310 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 對 於 甚 麼 可 以 計 入 您 的 自 付 費 用, 甚 麼 不 可 以 計 入 您 的 所 附 費 用 有 規 定 ( 有 關 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 如 何 計 算 您 的 自 付 費 用 的 規 定, 詳 情 請 見 第 5.6 小 節 ) 在 您 達 到 $3,310 的 自 付 費 用 限 額 之 後, 您 就 離 開 了 初 始 承 保 階 段 進 入 承 保 缺 口 階 段 我 們 寄 給 您 的 D 部 份 福 利 解 說 ( Part D EOB ) 會 幫 助 您 跟 蹤 年 度 之 內 您 與 本 計 劃 以 及 任 何 第 三 方 為 您 的 藥 物 支 付 了 多 少 費 用 許 多 人 一 年 之 內 都 不 會 達 到 $3,310 的 限 額 如 果 您 達 到 $3,310 的 限 額, 我 們 會 讓 您 知 道 如 果 您 達 到 這 一 數 額, 您 將 離 開 初 始 承 保 階 段 進 入 承 保 缺 口 階 段 第 5.6 小 節 老 人 醫 療 保 險 如 何 計 算 您 的 處 方 配 藥 自 付 費 用 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 對 於 甚 麼 可 以 計 入 您 的 自 付 費 用, 甚 麼 不 可 以 計 入 您 的 自 付 費 用 有 規 定 在 您 達 到 $4,850 的 自 付 費 用 限 額 之 後, 您 就 離 開 了 初 始 承 保 階 段 進 入 災 難 承 保 階 段 以 下 是 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 規 定, 在 追 蹤 記 錄 您 為 您 的 藥 物 所 支 付 的 自 付 費 用 時 我 們 必 須 遵 照 這 些 規 定 這 些 付 款 可 計 入 您 的 自 付 費 用 在 總 計 您 的 自 付 費 用 時, 您 可 以 將 下 列 付 款 計 入 ( 只 要 是 為 D 部 份 藥 物 支 付 並 且 本 手 冊 第 五 章 所 說 明 的 藥 物 承 保 規 定 均 已 遵 循 無 誤 ): 您 在 下 列 任 何 藥 物 付 款 階 段 為 藥 物 支 付 的 費 用 : o 自 付 扣 除 金 階 段 o 初 始 承 保 階 段 年 度 之 內 在 您 參 加 我 們 的 計 劃 之 前 在 其 他 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃 支 付 的 任 何 費 用 甚 麼 人 付 款 至 關 重 要 : 如 果 是 您 自 己 付 款, 則 可 全 部 計 入 您 的 自 付 費 用 如 果 是 某 些 個 人 或 機 構 代 表 您 付 款, 亦 可 計 入 其 中 包 括 親 友 大 多 數 慈 善 機 構 艾 滋 病 用 藥 補 助 計 劃 得 到 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 認 證 合 格 的 州 配 藥 補 助 計 劃, 或 者 印 第 安 健 保 服 務 為 您 的 藥 物 支 付 的 付 款 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 額 外 補 助 計 劃 的 付 款 亦 可 計 入 走 向 災 難 承 保 階 段 : 在 您 ( 或 者 代 表 您 付 款 者 ) 年 度 之 內 總 共 支 付 了 $4,850 自 付 費 用 之 後, 您 將 從 初 始 承 保 階 段 進 入 災 難 承 保 階 段

125 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 106 這 些 付 款 不 能 計 入 您 的 自 付 費 用 在 總 計 您 的 自 付 費 用 時, 不 容 許 將 這 些 類 別 的 處 方 配 藥 付 款 計 入 : 您 為 每 月 保 費 支 付 的 數 額 您 在 美 國 及 其 領 地 之 外 購 買 的 藥 物 本 計 劃 不 予 承 保 的 藥 物 您 從 網 絡 外 藥 房 購 買 的 不 符 合 本 計 劃 網 絡 外 承 保 規 定 的 藥 物 只 有 醫 療 補 助 才 會 予 以 承 保 的 藥 物 非 D 部 份 承 保 藥 物, 包 括 A 部 份 與 B 部 份 承 保 的 處 方 藥 物 及 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 不 予 承 保 的 其 他 藥 物 您 為 一 家 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃 一 般 不 予 承 保 的 處 方 藥 物 支 付 的 付 款 在 承 保 缺 口 階 段 本 計 劃 為 原 廠 藥 與 副 廠 藥 支 付 的 付 款 包 括 雇 主 健 保 計 劃 在 內 的 團 體 健 保 計 劃 為 您 的 藥 物 支 付 的 付 款 某 些 保 險 計 劃 與 諸 如 軍 人 醫 療 保 險 (TRICARE) 及 聯 邦 軍 人 事 務 部 (VA) 等 政 府 資 助 的 健 保 計 劃 為 您 的 藥 物 支 付 的 付 款 具 有 法 律 責 任 為 處 方 藥 物 支 付 費 用 的 第 三 方 ( 例 如 工 傷 補 償 計 劃 (Worker s Compensation)) 為 您 的 藥 物 支 付 的 付 款 提 醒 : 如 果 諸 如 以 上 所 列 的 任 何 其 他 機 構 部 份 或 全 部 支 付 了 您 的 配 藥 自 付 費 用, 按 照 規 定 您 必 須 告 訴 我 們 的 計 劃 請 給 會 員 服 務 部 打 電 話 讓 我 們 知 道 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 您 如 何 追 蹤 您 的 自 付 費 用 總 額? 我 們 會 幫 助 您 我 們 寄 給 您 的 D 部 份 福 利 解 說 (Part D EOB) 報 告 載 有 您 的 自 付 費 用 最 新 數 額 ( 本 章 第 3 節 告 知 有 關 此 項 報 告 的 資 訊 ) 當 您 年 度 之 內 總 共 達 到 $4,850 自 付 費 用 之 後, 此 報 告 會 告 知 您 已 經 離 開 承 保 缺 口 階 段, 進 入 到 災 難 承 保 階 段 確 保 我 們 有 必 要 的 資 訊 第 3.2 小 節 告 知 您 應 該 怎 麼 做 來 幫 助 確 保 我 們 有 關 您 的 付 款 記 錄 完 整 並 符 合 最 新 情 況 第 6 節 在 承 保 缺 口 階 段, 原 廠 藥 您 獲 得 折 扣, 副 廠 藥 您 支 付 不 超 過 費 用 的 58% 第 6.1 小 節 您 的 承 保 缺 口 階 段 一 直 持 續 到 您 的 年 度 自 付 費 用 達 到 $4,850 在 您 處 於 承 保 缺 口 階 段 期 間, 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 缺 口 折 扣 計 劃 會 提 供 原 廠 藥 廠 商 折 扣 原 廠 藥 您 支 付 價 格 的 45% 另 加 部 份 配 發 手 續 費 您 所 支 付 的 數 額 與 廠 家 給 予 的 折 扣 數 額 都 會 像 您 自 己 支 付 了 這 些 金 額 一 樣 計 入 您 的 自 付 費 用, 讓 您 走 過 承 保 缺 口 您 也 會 獲 得 副 廠 藥 的 某 些 承 保 副 廠 藥 您 支 付 不 超 過 費 用 的 58%, 本 計 劃 支 付 其 餘 部 份 副 廠 藥 本 計 劃 所 支 付 的 數 額 (42%) 不 能 計 入 您 的 自 付 費 用 只 有 您 自 己 所 支 付 的 數 額 才 能 計 入, 讓 您 走 過 承 保 缺 口

126 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 107 原 廠 藥 您 一 直 支 付 折 扣 價 格, 副 廠 藥 您 一 直 支 付 不 超 過 費 用 的 58%, 直 到 您 的 年 度 自 付 費 用 達 到 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 設 定 的 最 高 限 額 在 2016 年, 該 限 額 是 $4,850 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 對 於 甚 麼 可 以 計 入 您 的 自 付 費 用, 甚 麼 不 可 以 計 入 您 的 所 附 費 用 有 規 定 當 您 達 到 $4,850 的 限 額 之 後, 您 就 離 開 了 承 保 缺 口 階 段 進 入 災 難 承 保 階 段 第 7 節 在 災 難 承 保 階 段 (Catastrophic Coverage Stage), 本 計 劃 支 付 您 的 藥 物 的 大 部 份 費 用 第 7.1 小 節 進 入 災 難 承 保 階 段 之 後, 您 當 年 將 一 直 處 於 該 階 段 在 您 的 自 付 費 用 達 到 $4,850 日 曆 年 度 最 高 限 額 之 後 您 便 符 合 條 件 計 入 災 難 承 保 階 段 進 入 災 難 承 保 階 段 之 後, 直 到 年 度 結 束 您 將 一 直 處 於 該 付 款 階 段 如 果 您 得 到 額 外 補 助 來 支 付 您 的 處 方 配 藥 費 用, 您 的 承 保 藥 物 的 費 用 將 取 決 於 您 所 獲 得 額 外 補 助 的 層 級 在 這 一 階 段, 您 的 承 保 藥 物 分 攤 費 用 將 是 : $0 或 者 : 共 同 保 險 數 額 或 定 額 手 續 費, 以 數 額 較 大 者 為 準 : o o - 或 者 - 藥 物 費 用 5% 的 共 同 保 險 - 或 者 - 副 廠 藥 或 作 為 副 廠 藥 處 理 的 其 他 藥 物 $2.95 定 額 手 續 費, 所 有 其 他 藥 物 $7.40 o 我 們 的 計 劃 支 付 費 用 的 其 餘 部 份 如 要 瞭 解 有 關 您 在 災 難 承 保 階 段 費 用 的 資 訊, 請 參 見 另 外 的 低 收 入 補 貼 附 加 條 款 (LIS Rider) 插 頁 第 8 節 您 應 該 為 D 部 份 承 保 的 疫 苗 注 射 支 付 多 少 費 用 取 決 於 如 何 取 得 疫 苗 及 從 何 處 取 得 疫 苗 第 8.1 小 節 我 們 的 計 劃 對 D 部 份 疫 苗 本 身 及 施 行 疫 苗 注 射 的 費 用 分 開 承 保 我 們 的 計 劃 承 保 多 種 D 部 份 疫 苗 我 們 還 承 保 被 視 為 醫 療 福 利 的 疫 苗 您 可 以 到 第 四 章 第 2.1 小 節 醫 療 福 利 圖 表 中 找 到 有 關 這 些 疫 苗 承 保 的 資 訊 我 們 的 D 部 份 疫 苗 注 射 承 保 分 兩 個 部 份 : 承 保 的 第 一 部 份 是 疫 苗 本 身 的 費 用 疫 苗 是 一 種 處 方 藥 物 承 保 的 第 二 部 份 是 疫 苗 注 射 的 費 用 ( 這 有 時 候 也 稱 作 疫 苗 的 施 用 ) D 部 份 疫 苗 注 射 您 需 要 支 付 多 少 費 用? D 部 份 疫 苗 注 射 您 需 要 支 付 多 少 費 用 取 決 於 三 項 因 素 : 1. 疫 苗 的 類 別 ( 您 注 射 疫 苗 為 的 是 甚 麼 )

127 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 108 o 有 些 疫 苗 被 視 為 是 醫 療 福 利 您 可 以 到 第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 找 到 這 些 疫 苗 承 保 的 資 料 o 其 他 疫 苗 則 被 視 為 D 部 份 藥 物 您 可 以 在 本 計 劃 的 承 保 藥 物 目 錄 ( 處 方 藥 一 覽 表 ) 中 找 到 這 些 疫 苗 2. 您 在 何 處 獲 得 疫 苗 3. 誰 為 您 注 射 疫 苗 根 據 D 部 份 疫 苗 注 射 時 情 況 的 不 同, 您 支 付 的 費 用 也 可 能 不 同 例 如 : 有 的 時 候 在 您 接 受 疫 苗 注 射 時 能 必 須 支 付 疫 苗 與 注 射 的 全 部 費 用 您 可 以 要 求 我 們 將 我 們 的 分 攤 數 額 付 還 給 您 其 他 時 候 在 您 獲 得 疫 苗 或 接 受 疫 苗 注 射 時 您 只 需 支 付 您 的 分 攤 費 用 為 了 說 明 這 是 怎 麼 回 事, 此 處 舉 您 可 能 接 受 D 部 份 疫 苗 注 射 的 三 個 常 見 途 徑 予 以 說 明 請 記 住, 在 您 的 福 利 的 自 付 扣 除 金 階 段 與 承 保 缺 口 階 段 您 必 須 負 責 與 疫 苗 相 關 的 所 有 費 用 ( 包 括 施 用 疫 苗 的 費 用 ) 情 形 1: 您 在 藥 房 購 買 D 部 份 疫 苗, 並 在 網 絡 藥 房 施 行 疫 苗 注 射 ( 您 是 否 有 此 選 擇 取 決 於 您 住 在 哪 裡 有 些 州 不 容 許 藥 房 進 行 疫 苗 注 射 ) 您 必 須 向 藥 房 支 付 您 應 該 為 疫 苗 支 付 的 定 額 手 續 費 數 額 及 為 您 注 射 疫 苗 的 費 用 我 們 的 計 劃 支 付 費 用 的 其 餘 部 份 情 形 2: 您 在 醫 生 診 所 獲 得 D 部 份 疫 苗 在 接 受 疫 苗 注 射 時 您 需 要 支 付 疫 苗 與 施 用 費 用 的 全 部 然 後 您 可 以 使 用 本 手 冊 第 七 章 ( 要 求 本 計 劃 支 付 您 所 收 到 的 承 保 服 務 或 藥 物 賬 單 中 本 計 劃 應 該 分 攤 的 費 用 ) 說 明 的 程 序 要 求 我 們 的 計 劃 支 付 我 們 的 分 攤 份 額 您 將 會 得 到 您 所 支 付 的 數 額 的 償 還, 扣 除 您 通 常 的 疫 苗 ( 包 括 施 用 ) 定 額 手 續 費 情 形 3: 您 在 藥 房 購 買 D 部 份 疫 苗, 然 後 拿 到 您 的 醫 生 的 診 所 讓 他 們 給 您 注 射 您 必 須 向 藥 房 支 付 疫 苗 本 身 的 定 額 手 續 費 數 額 在 您 的 醫 生 給 您 注 射 疫 苗 時 您 將 需 要 支 付 該 服 務 的 全 部 費 用 然 後 您 可 以 使 用 本 手 冊 第 七 章 說 明 的 程 序 要 求 我 們 的 計 劃 支 付 我 們 的 分 攤 份 額 您 將 會 得 到 您 所 支 付 醫 生 施 行 疫 苗 注 射 費 用 數 額 的 償 還 第 8.2 小 節 在 進 行 疫 苗 注 射 之 前 您 最 好 致 電 我 們 的 會 員 服 務 部 疫 苗 注 射 承 保 的 規 定 十 分 複 雜 我 們 在 這 裡 為 您 提 供 幫 助 我 們 建 議 無 論 何 時 您 計 劃 接 受 疫 苗 注 射 請 首 先 致 電 會 員 服 務 部 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 我 們 能 夠 告 訴 您 您 的 疫 苗 注 射 如 何 獲 得 我 們 計 劃 的 承 保 並 說 明 我 們 的 費 用 分 攤 我 們 能 夠 告 訴 您 如 何 透 過 使 用 我 們 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 與 藥 房 來 降 低 您 自 己 的 費 用 如 果 您 無 法 使 用 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 與 藥 房, 我 們 能 夠 告 訴 您 有 關 怎 麼 做 才 能 得 到 我 們 為 費 用 分 攤 支 付 的 份 額

128 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 109 第 9 節 您 是 否 必 須 支 付 D 部 份 延 緩 註 冊 罰 款? 第 9.1 小 節 D 部 份 延 緩 註 冊 罰 款 是 甚 麼? 請 注 意 : 如 果 您 獲 得 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 額 外 補 助 用 以 支 付 您 的 處 方 配 藥 費 用, 您 不 用 支 付 延 緩 註 冊 罰 款 如 果 您 失 去 您 的 低 收 入 補 貼 ( 額 外 補 助 ), 您 仍 然 必 須 保 持 您 的 D 部 份 承 保, 否 則 如 果 您 將 來 再 選 擇 參 加 D 部 份 承 保 的 話 就 可 能 要 課 罰 延 緩 註 冊 罰 款 延 緩 註 冊 罰 款 是 附 加 在 您 的 D 部 份 保 費 上 的 數 額 如 果 在 您 的 初 始 註 冊 期 過 後 您 有 63 天 以 上 的 時 段 沒 有 D 部 份 處 方 配 藥 承 保 或 可 替 代 承 保, 您 就 可 能 需 要 支 付 延 緩 註 冊 罰 款 ( 可 替 代 處 方 配 藥 承 保 是 符 合 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 最 低 標 準 的 承 保, 預 期 平 均 必 須 支 付 至 少 相 當 於 老 人 醫 療 保 險 標 準 處 方 配 藥 承 保 ) 罰 款 額 度 取 決 於 在 初 始 註 冊 期 終 止 之 後 您 等 待 多 長 時 間 才 註 冊 參 加 可 替 代 處 方 配 藥 承 保, 或 者 有 多 少 個 月 份 沒 有 可 替 代 處 方 配 藥 承 保 只 要 您 有 D 部 份 承 保, 您 就 必 須 支 付 這 項 罰 款 延 緩 註 冊 罰 款 會 增 加 到 您 的 每 月 保 費 中 ( 選 擇 每 三 個 月 支 付 一 次 保 費 的 會 員, 其 罰 款 則 會 被 加 到 他 們 的 三 個 月 一 次 保 費 上 ) 在 您 第 一 次 註 冊 參 加 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 時 我 們 會 告 訴 您 罰 款 數 額 是 多 少 您 的 延 緩 註 冊 付 款 視 為 您 的 計 劃 保 費 的 組 成 部 份 第 9.2 小 節 D 部 份 延 緩 註 冊 罰 款 是 多 少? 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 確 定 罰 款 的 數 額 其 確 定 過 程 是 : 首 先 算 出 符 合 註 冊 資 格 之 後 您 延 緩 註 冊 參 加 老 人 醫 療 保 險 配 藥 計 劃 的 整 月 數 或 者 如 果 承 保 的 間 斷 超 過 63 天 或 更 多, 則 計 算 出 沒 有 可 替 代 處 方 配 藥 承 保 的 整 月 數 您 沒 有 可 替 代 承 保 的 每 一 個 月 的 罰 款 都 是 1% 舉 我 們 的 例 子, 比 如 說 有 14 個 月 沒 有 承 保, 罰 款 就 是 14% 然 後 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 便 確 定 前 一 年 全 美 老 人 醫 療 保 險 配 藥 計 劃 的 月 費 平 均 數 額 2016 年 這 一 平 均 保 費 金 額 為 $34.10 如 要 計 算 您 的 每 月 罰 款 數 額, 您 可 將 罰 款 百 分 比 乘 以 每 月 平 均 保 費, 然 後 在 四 捨 五 入 到 最 近 的 10 美 分 即 可 在 這 裡 的 例 證 中 應 該 是 14% 乘 以 $34.10, 等 於 $4.774 然 後 四 捨 五 入 得 到 $4.77 這 一 數 額 會 被 增 加 到 需 要 支 付 延 緩 註 冊 罰 款 者 的 每 月 保 費 上 有 關 這 一 每 月 保 費 罰 款 有 三 個 要 點 要 注 意 : 首 先, 罰 款 可 能 每 年 更 動, 因 為 月 費 平 均 值 每 年 都 會 更 動 如 果 全 美 的 平 均 保 費 ( 由 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 確 定 ) 上 昇 了, 您 的 罰 款 也 會 提 高 其 次, 只 要 您 註 冊 參 加 提 供 老 人 醫 療 保 險 D 保 費 配 藥 福 利 的 計 劃, 您 就 要 一 直 支 付 罰 款 第 三, 如 果 您 尚 未 年 滿 65 歲, 目 前 正 在 享 用 老 人 醫 療 保 險 福 利, 延 緩 註 冊 罰 款 在 您 年 滿 65 歲 的 時 候 會 重 新 設 定 年 滿 65 歲 之 後, 您 的 延 緩 註 冊 罰 款 將 只 會 依 據 您 在 老 人 醫 療 保 險 初 始 註 冊 期 之 後 沒 有 承 保 的 月 份 數 來 確 定

129 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 110 第 9.3 小 節 某 些 情 況 下, 您 可 以 推 遲 註 冊 而 無 需 支 付 罰 款 即 使 您 在 最 初 符 合 資 格 時 延 緩 註 冊 參 加 提 供 老 人 醫 療 保 險 D 保 費 承 保 的 計 劃, 有 的 時 候 您 也 無 需 支 付 延 緩 註 冊 罰 款 如 果 您 屬 於 任 何 以 下 情 況 您 都 無 需 支 付 延 緩 註 冊 保 費 罰 款 : 如 果 您 已 經 有 預 期 平 均 可 支 付 至 少 相 當 於 老 人 醫 療 保 險 標 準 處 方 配 藥 承 保 的 處 方 配 藥 承 保 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 稱 之 為 可 替 代 配 藥 承 保 (creditable drug coverage) 請 注 意 : o 可 替 代 承 保 可 以 包 括 前 僱 主 或 工 會 軍 人 保 健 計 劃 (TRICARE) 或 退 伍 軍 人 事 務 管 理 局 (Department of Veterans Affairs) 提 供 的 配 藥 承 保 您 的 承 保 商 或 人 力 資 源 部 每 年 會 告 訴 您 您 的 配 藥 承 保 是 不 是 可 替 代 承 保 此 項 資 訊 可 能 會 用 信 函 寄 給 您, 也 可 能 會 附 在 計 劃 的 簡 訊 中 請 保 留 該 資 訊, 因 為 如 果 您 稍 後 想 要 參 加 老 人 醫 療 保 險 計 劃 的 話 可 能 會 需 要 它 請 注 意 : 如 果 您 在 醫 療 承 保 終 止 時 才 收 到 可 替 代 承 保 證 明, 則 不 一 定 意 味 著 您 的 處 方 配 藥 承 保 屬 於 可 替 代 該 通 知 必 須 明 言 您 有 可 替 代 處 方 配 藥 承 保, 預 期 平 均 可 支 付 至 少 相 當 於 老 人 醫 療 保 險 標 準 處 方 配 藥 計 劃 所 支 付 的 承 保 o 以 下 例 證 不 是 可 替 代 處 方 配 藥 承 保 : 處 方 配 藥 折 扣 卡 免 費 診 所 及 配 藥 折 扣 網 站 o 有 關 可 替 代 承 保 的 更 多 資 訊 請 查 閱 您 的 2016 年 版 老 人 醫 療 保 險 與 您 (Medicare & You 2016) 手 冊 或 致 電 聯 邦 老 人 醫 療 保 險, 電 話 號 碼 MEDICARE ( ) 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 TTY 您 每 週 七 天 每 天 24 小 時 均 可 撥 打 這 些 免 費 電 話 號 碼 如 果 您 沒 有 可 替 代 承 保, 但 是 您 沒 有 該 項 承 保 的 時 間 沒 有 超 過 連 續 63 天 如 果 您 目 前 住 在 接 受 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 額 外 補 助 (Extra Help) 如 果 您 失 去 你 的 低 收 入 補 貼 ( 額 外 補 助 ), 您 仍 然 必 須 保 持 您 的 D 部 份 承 保, 否 則 如 果 您 將 來 再 選 擇 參 加 D 部 份 承 保 的 話 就 可 能 要 課 罰 延 緩 註 冊 罰 款 第 9.4 小 節 如 果 您 不 同 意 您 的 延 緩 註 冊 罰 款 可 以 怎 麼 做? 如 果 您 不 同 意 交 您 的 延 遲 註 冊 罰 款, 您 或 您 的 代 表 可 以 要 求 對 您 的 延 緩 註 冊 罰 款 裁 決 進 行 審 查 一 般 來 說, 您 必 須 在 收 到 告 訴 您 必 須 支 付 延 緩 註 冊 罰 款 的 信 函 上 註 明 的 日 期 之 後 60 天 內 提 出 審 查 要 求 您 亦 可 致 電 會 員 服 務 部 獲 取 有 關 如 何 進 行 的 詳 細 資 訊 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 第 10 節 您 是 否 會 因 為 您 的 收 入 而 需 要 為 D 部 份 藥 物 支 付 額 外 費 用? 第 10.1 小 節 甚 麼 人 會 因 為 收 入 而 需 要 為 D 部 份 藥 物 支 付 額 外 費 用? 大 多 數 人 都 會 支 付 標 準 的 D 部 份 月 費 但 是, 有 些 人 可 能 由 於 年 度 收 入 較 高 而 必 須 支 付 額 外 的 金 額 如 果 您 的 收 入 是 單 身 ( 或 結 婚 夫 妻 分 開 報 稅 )$85,000 或 以 上, 或 者 結 婚 夫 妻 $170,000 或 以 上, 您 必 須 為 您 的 老 人 醫 療 保 險 D 部 份 承 保 支 付 額 外 的 金 額

130 第 六 章 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 111 如 果 您 必 須 支 付 額 外 數 額, 社 會 安 全 局 而 不 是 您 的 老 人 醫 療 保 險 計 劃 會 給 您 寄 一 封 信 告 訴 您 額 外 數 額 是 多 少 以 及 如 何 支 付 無 論 您 一 般 是 以 何 種 方 式 支 付 您 的 計 劃 保 費, 該 額 外 數 額 都 會 從 您 的 社 會 安 全 鐵 路 退 休 委 員 會 或 聯 邦 人 事 管 理 署 福 利 支 票 中 留 扣, 除 非 您 的 每 月 福 利 不 夠 支 付 所 欠 的 數 額 如 果 您 的 福 利 支 票 不 夠 支 付 該 額 外 數 額, 您 會 收 到 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 賬 單 您 必 須 向 政 府 支 付 該 項 額 外 的 數 額 該 數 額 不 能 與 您 的 每 月 計 劃 保 費 一 起 支 付 第 10.2 小 節 D 部 份 額 外 費 用 數 額 是 多 少? 如 果 您 遞 交 國 稅 局 的 稅 表 上 調 整 後 總 收 入 (MAGI) 超 過 某 一 數 額, 除 了 您 的 每 月 計 劃 保 費 之 外 您 還 要 支 付 額 外 的 數 額 下 列 圖 表 顯 示 根 據 您 的 收 入 確 定 的 額 外 數 額 是 多 少 如 果 您 以 單 身 報 稅, 而 您 2014 年 的 收 入 是 : 如 果 您 已 婚 但 分 開 報 稅, 而 您 2014 年 的 收 入 是 : 如 果 您 夫 妻 聯 合 報 稅, 而 你 們 2014 年 的 收 入 是 : 等 於 或 者 低 於 $85,000 等 於 或 者 低 於 $85,000 等 於 或 者 低 於 $170,000 $0 超 過 $85,000 但 是 不 到 超 過 $170,000 但 是 不 到 或 $12.70 或 等 於 $107,000 等 於 $214,000 超 過 $107,000 但 是 不 到 或 等 於 $160,000 超 過 $160,000 但 是 不 到 或 等 於 $214,000 超 過 $85,000 但 是 不 到 或 等 於 $129,000 超 過 $214,000 但 是 不 到 或 等 於 $320,000 超 過 $320,000 但 是 不 到 或 等 於 $428,000 您 每 月 的 D 部 份 額 外 數 額 是 ( 您 的 計 劃 月 費 之 外 另 加 數 額 ) $32.80 $52.80 超 過 $214,000 超 過 $129,000 超 過 $428,000 $72.90 第 10.3 小 節 如 果 您 不 同 意 您 必 須 為 D 部 份 支 付 的 額 外 費 用 數 額 可 以 怎 麼 做? 如 果 您 不 同 意 因 為 收 入 的 原 因 支 付 額 外 數 額, 您 可 以 要 求 社 會 安 全 局 對 該 決 定 進 行 審 查 如 要 瞭 解 如 何 提 出 此 項 要 求, 請 聯 絡 社 會 安 全 局, 電 話 號 碼 是 ( 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 TTY ) 第 10.4 小 節 如 果 您 不 支 付 額 外 的 D 部 份 數 額 會 怎 樣? 為 您 的 老 人 醫 療 保 險 D 部 份 承 保 支 付 的 該 額 外 數 額 必 須 直 接 支 付 給 政 府 ( 而 不 是 您 的 老 人 醫 療 保 險 計 劃 ) 如 果 您 必 須 支 付 額 外 數 額, 而 您 沒 有 支 付, 您 將 會 被 從 本 計 劃 退 保 只 要 您 仍 然 獲 得 額 外 補 助 支 付 您 的 處 方 配 藥 費 用, 您 就 會 繼 續 得 到 D 部 份 承 保, 但 不 是 在 我 們 的 計 劃

131 第 七 章 要 求 我 們 支 付 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 物 賬 單 中 我 們 應 該 分 攤 的 份 額 112 第 七 章 要 求 我 們 支 付 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 物 賬 單 中 我 們 應 該 分 攤 的 份 額

132 第 七 章 要 求 我 們 支 付 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 物 賬 單 中 我 們 應 該 分 攤 的 份 額 113 第 七 章 要 求 我 們 支 付 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 物 賬 單 中 我 們 應 該 分 攤 的 份 額 第 1 節 第 1.1 小 節 第 2 節 第 2.1 小 節 第 3 節 第 3.1 小 節 第 3.2 小 節 第 4 節 第 4.1 小 節 甚 麼 情 況 下 您 應 該 要 求 我 們 為 您 的 承 保 服 務 或 藥 物 付 款 如 果 您 支 付 了 承 保 服 務 或 藥 物 的 費 用, 或 者 如 果 您 收 到 賬 單, 您 可 以 要 求 我 們 付 款 如 何 要 求 我 們 將 費 用 付 還 給 您 或 支 付 您 所 收 到 的 賬 單 如 何 將 您 的 付 款 要 求 寄 送 給 我 們, 寄 到 何 處 我 們 會 對 您 的 付 款 要 求 進 行 審 查, 作 出 付 款 與 否 的 決 定 我 們 會 查 一 查, 看 是 否 應 該 承 保 該 服 務 或 藥 物 以 及 我 們 欠 多 少 款 額 如 果 我 們 告 訴 您 我 們 不 會 支 付 該 醫 療 服 務 或 藥 物 費 用 的 部 份 或 全 部, 您 可 以 提 出 上 訴 其 他 情 況 下 您 應 該 保 留 收 據 並 影 印 寄 給 我 們 某 些 情 況 下, 您 應 該 將 您 的 收 據 影 印 寄 給 我 們, 以 幫 助 我 們 跟 蹤 您 的 自 付 配 藥 費 用

133 第 七 章 要 求 我 們 支 付 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 物 賬 單 中 我 們 應 該 分 攤 的 份 額 114 第 1 節 甚 麼 情 況 下 您 應 該 要 求 我 們 為 您 的 承 保 服 務 或 藥 物 付 款 第 1.1 小 節 如 果 您 支 付 了 承 保 服 務 或 藥 物 的 費 用, 或 者 如 果 您 收 到 賬 單, 您 可 以 要 求 我 們 付 款 我 們 的 網 絡 服 務 提 供 者 會 直 接 將 您 的 承 保 服 務 與 藥 物 的 賬 單 寄 給 本 計 劃 如 果 您 收 到 您 所 接 受 的 醫 療 護 理 或 藥 物 費 用 的 全 額 賬 單, 您 應 該 將 賬 單 寄 給 我 們, 以 便 我 們 付 款 您 將 賬 單 寄 給 我 們 之 後, 我 們 會 查 看 該 賬 單, 決 定 該 項 服 務 是 否 應 該 獲 得 承 保 如 果 我 們 認 定 應 該 承 保, 我 們 會 直 接 向 服 務 提 供 者 付 款 如 果 您 已 經 為 本 計 劃 所 承 保 的 服 務 或 藥 物 支 付 了 費 用, 您 可 以 要 求 我 們 的 計 劃 將 費 用 付 還 給 您 ( 付 還 您 的 費 用 常 常 被 稱 作 對 您 作 出 費 用 補 償 (reimbursing) 如 果 您 支 付 的 費 用 超 過 了 本 計 劃 所 承 保 的 醫 療 護 理 或 藥 物 的 分 攤 費 用, 您 有 權 得 到 我 們 計 劃 的 償 還 您 將 已 經 付 款 的 賬 單 寄 給 我 們 之 後, 我 們 會 查 看 該 賬 單, 決 定 該 項 服 務 或 藥 物 是 否 應 該 獲 得 承 保 如 果 我 們 認 定 應 該 承 保, 我 們 會 付 還 該 項 服 務 或 藥 物 的 費 用 此 處 舉 例 說 明 您 可 能 應 該 要 求 我 們 計 劃 付 還 您 的 費 用 或 支 付 您 所 收 到 賬 單 的 一 些 情 形 1. 如 果 您 在 我 們 計 劃 網 絡 之 外 的 服 務 提 供 者 處 接 受 急 診 或 緊 急 醫 療 護 理 您 可 以 接 受 任 何 服 務 提 供 者 提 供 的 急 診 服 務, 無 論 該 服 務 提 供 者 是 否 屬 於 我 們 計 劃 的 網 絡 如 果 您 在 我 們 計 劃 網 絡 之 外 的 服 務 提 供 者 處 接 受 急 診 或 緊 急 護 理 服 務, 您 應 該 要 求 該 服 務 提 供 者 將 賬 單 寄 給 本 計 劃 如 果 您 在 接 受 護 理 的 時 候 自 行 支 付 了 全 部 費 用, 您 應 該 要 求 我 們 將 我 們 的 分 攤 費 用 付 還 給 您 請 將 賬 單 連 同 您 支 付 費 用 的 任 何 文 件 一 起 寄 給 我 們 有 的 時 候 您 可 能 會 收 到 服 務 提 供 者 寄 來 的 賬 單 要 求 支 付 您 認 為 並 沒 有 虧 欠 的 款 項 請 將 賬 單 連 同 您 已 經 支 付 任 何 費 用 的 任 何 文 件 一 起 寄 給 我 們 o 如 果 服 務 提 供 者 尚 有 款 項 沒 有 收 到, 我 們 會 直 接 支 付 給 服 務 提 供 者 o 如 果 您 已 經 為 該 項 服 務 支 付 的 數 額 超 過 您 的 分 攤 費 用, 我 們 會 裁 定 您 欠 款 多 少, 將 我 們 的 分 攤 費 用 數 額 付 還 給 您 2. 如 果 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 給 您 寄 來 賬 單 要 求 支 付 您 認 為 您 不 應 支 付 的 款 項 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 永 遠 應 該 將 賬 單 直 接 寄 給 本 計 劃 但 是 有 時 候 他 們 也 會 出 錯, 要 求 您 支 付 超 過 您 分 攤 費 用 的 數 額 接 受 我 們 計 劃 所 承 保 的 服 務 時 您 只 需 支 付 您 的 分 攤 費 用 數 額 我 們 不 容 許 服 務 提 供 者 另 外 增 加 額 外 的 收 費, 諸 如 超 額 賬 單 (balance bill) 之 類 即 使 我 們 向 服 務 提 供 者 支 付 的 某 些 服 務 的 付 款 少 於 該 服 務 提 供 者 收 取 的 金 額, 或 者 即 使 發 生 糾 紛 而 我 們 的 計 劃 不 向 服 務 提 供 者 支 付 某 些 收 費, 此 項 保 護 ( 您 永 遠 不 應 支 付 超 過 本 計 劃 規 定 的 分 攤 費 用 金 額 ) 仍 然 適 用 有 關 超 額 賬 單 的 詳 細 情 況 請 見 第 四 章 第 1.3 節 無 論 何 時 如 果 您 收 到 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 給 您 寄 來 賬 單 要 求 支 付 超 過 您 應 該 支 付 的 數 額, 您 都 應 該 將 賬 單 寄 給 我 們 我 們 會 直 接 與 服 務 提 供 者 聯 絡 解 決 賬 單 問 題 如 果 您 已 經 向 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 支 付 了 賬 單 但 是 您 覺 得 自 己 支 付 了 太 多, 請 將 賬 單 連 同 您 作 出 的 任 何 付 款 的 文 件 寄 給 網 絡, 要 求 我 們 將 您 所 支 付 的 數 額 與 根 據 本 計 劃 規 定 您 應 該 支 付 的 數 額 之 間 的 差 額 付 還 給 您

134 第 七 章 要 求 我 們 支 付 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 物 賬 單 中 我 們 應 該 分 攤 的 份 額 如 果 您 回 溯 註 冊 參 加 我 們 的 計 劃 有 時 候 有 人 在 本 計 劃 的 註 冊 屬 於 回 溯 註 冊 ( 回 溯 (Retroactive) 註 冊 意 思 是 他 們 註 冊 的 第 一 天 早 已 過 去 註 冊 日 期 甚 至 可 能 發 生 在 去 年 ) 如 果 您 是 回 溯 註 冊 參 加 我 們 的 計 劃, 而 您 在 您 的 註 冊 日 期 之 後 自 己 支 付 了 您 的 任 何 承 保 服 務 或 藥 物 的 費 用, 您 可 以 要 求 我 們 將 我 們 應 該 分 攤 的 費 用 付 還 給 您 您 將 需 要 遞 交 書 面 材 料, 好 讓 我 們 處 理 費 用 償 還 事 宜 有 關 如 何 要 求 我 們 付 還 費 用 及 提 出 要 求 的 截 止 日 期 等 方 面 詳 細 資 訊 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 4. 如 果 您 到 網 絡 之 外 的 藥 房 購 買 處 方 藥 物 如 果 您 試 圖 使 用 我 們 的 會 員 卡 到 網 絡 外 的 藥 房 配 藥, 藥 房 則 不 一 定 能 夠 直 接 向 我 們 申 報 費 用 如 果 發 生 這 樣 的 情 況, 您 將 不 得 不 支 付 處 方 藥 物 的 全 部 費 用 ( 我 們 只 有 在 少 數 特 殊 情 況 下 才 會 承 保 在 網 絡 外 藥 房 購 買 的 處 方 藥 物 如 要 瞭 解 更 多 情 況, 請 到 第 五 章 第 2.5 小 節 ) 請 保 留 收 據 將 影 印 件 寄 給 我 們, 要 求 我 們 付 還 您 我 們 應 該 分 攤 的 費 用 5. 如 果 您 因 為 沒 有 攜 帶 計 劃 會 員 卡 而 須 支 付 處 方 配 藥 的 全 部 費 用 如 果 您 的 計 劃 會 員 卡 沒 有 帶 在 身 邊, 可 讓 藥 房 致 電 本 計 劃 或 查 看 您 的 及 註 冊 資 訊 不 過, 如 果 藥 房 無 法 瞭 解 得 到 他 們 立 刻 需 要 的 註 冊 資 訊, 您 可 能 需 要 自 行 支 付 處 方 配 藥 的 全 部 費 用 請 保 留 收 據 將 影 印 件 寄 給 我 們, 要 求 我 們 將 我 們 應 該 分 攤 的 費 用 付 還 給 您 6. 如 果 在 其 他 情 況 下 您 支 付 了 處 方 藥 物 的 全 部 費 用 您 可 能 會 因 為 您 發 現 一 種 藥 物 由 於 某 種 原 因 不 能 獲 得 承 保 而 支 付 全 部 費 用 例 如, 該 藥 物 可 能 沒 有 列 入 本 計 劃 的 承 保 藥 物 目 錄 ( 處 方 藥 一 覽 表 ; 或 者 該 藥 物 可 能 帶 有 您 所 不 知 道 或 您 認 為 不 應 該 適 用 於 您 的 規 定 與 限 制 如 果 您 決 定 立 即 購 買 該 藥 物, 您 就 可 能 需 要 支 付 全 部 費 用 請 保 留 收 據 將 影 印 件 寄 給 我 們, 要 求 我 們 將 費 用 付 還 給 您 某 些 情 況 下 我 們 可 能 需 要 從 您 的 醫 生 哪 裡 獲 取 詳 細 資 訊 以 便 將 我 們 的 分 攤 費 用 付 還 給 您 您 給 我 們 寄 來 付 款 要 求 之 後, 我 們 審 查 您 的 要 求, 決 定 該 項 服 務 或 藥 物 是 否 應 該 獲 得 承 保 這 稱 作 承 保 裁 決 (coverage decision) 如 果 我 們 裁 決 應 該 承 保, 我 們 會 支 付 我 們 應 該 為 該 項 服 務 或 藥 物 分 攤 的 費 用 如 果 我 們 拒 絕 您 的 付 款 要 求, 您 可 以 對 我 們 的 裁 定 提 出 上 訴 第 九 章 ( 如 果 您 有 問 題 或 者 需 要 投 訴 ( 承 保 裁 決 上 訴 投 訴 ) 怎 麼 辦 ) 有 關 於 如 何 進 行 上 訴 的 詳 細 資 訊 第 2 節 第 2.1 小 節 如 何 要 求 我 們 將 費 用 付 還 給 您 或 支 付 您 所 收 到 的 賬 單 如 何 將 您 的 付 款 要 求 寄 送 給 我 們, 寄 到 何 處 請 將 您 的 付 款 要 求 連 同 您 的 賬 單 及 您 支 付 費 用 的 任 何 文 件 一 起 寄 給 我 們 將 您 的 賬 單 與 收 據 影 印 留 底 是 個 好 主 意

135 第 七 章 要 求 我 們 支 付 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 物 賬 單 中 我 們 應 該 分 攤 的 份 額 116 為 了 確 保 您 交 來 我 們 作 出 決 定 需 要 的 所 有 資 料, 您 可 以 填 寫 我 們 的 申 報 表 格 提 出 付 款 要 求 您 不 一 定 要 使 用 該 表 格, 但 是 該 表 格 能 夠 幫 助 我 們 的 計 劃 更 快 處 理 資 訊 您 可 以 從 我 們 的 網 站 ( 下 載 或 致 電 會 員 服 務 部 索 取 該 表 格 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 將 您 的 醫 療 費 用 付 款 要 求 連 同 任 何 賬 單 或 原 始 收 據 寄 到 我 們 的 這 一 地 址 : Healthfirst Medicare Plan Claims Department P.O. Box 5165 New York, NY 將 您 的 配 藥 費 用 付 款 要 求 連 同 所 有 原 始 收 據 寄 到 這 一 地 址 : 您 的 原 始 配 藥 收 據 必 須 包 含 : Paper Claims Department RxClaim CVS Caremark P.O. Box Phoenix, AZ 病 人 姓 名 處 方 號 碼 醫 藥 NDC 號 碼 配 藥 日 期 公 制 數 量 總 收 費 您 的 處 方 給 藥 天 數 ( 您 可 能 需 要 向 您 的 藥 劑 師 詢 問 給 藥 天 數 資 訊 ) 藥 房 名 稱 與 地 址 或 藥 房 的 全 美 藥 劑 師 協 會 號 碼 (NABP 號 碼 ) 如 果 您 有 任 何 問 題, 請 務 必 與 會 員 服 務 部 聯 絡 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 如 果 您 不 知 道 自 己 應 該 支 付 多 少, 或 者 如 果 您 收 到 賬 單 不 知 道 該 任 何 處 理 這 些 賬 單, 我 們 可 以 幫 助 您 如 果 您 希 望 為 您 已 經 寄 給 我 們 的 付 款 要 求 提 供 額 外 資 料, 您 亦 可 致 電 第 3 節 我 們 會 對 您 的 付 款 要 求 進 行 審 查, 作 出 付 款 與 否 的 決 定 第 3.1 小 節 我 們 會 查 一 查 看 是 否 應 該 承 保 該 服 務 或 藥 物 以 及 我 們 欠 多 少 款 額 收 到 您 的 付 款 要 求 之 後, 我 們 會 告 訴 您 是 否 需 要 您 提 任 何 額 外 資 料 如 果 不 需 要 額 外 資 料, 我 們 將 審 查 您 的 要 求 並 決 定 是 否 付 款 如 果 我 們 裁 定 該 醫 療 護 理 或 藥 物 應 該 承 保 並 且 您 遵 循 了 接 受 護 理 與 購 買 藥 物 的 規 定, 我 們 會 支 付 我 們 的 分 攤 費 用 如 果 您 已 經 支 付 了 服 務 或 藥 物 的 費 用, 我 們 會 將 我 們 分 攤 費 用 的 補 償 郵 寄 給 您 如 果 您 還 沒 有 支 付 服 務 或 藥 物 的 費 用, 付 款 直 接 寄 給 服 務 提 供 者 ( 第 三 章 說 明 您 接 受 醫 療 服 務 時 應 該 遵 循 的 規 定 第 五 章 說 明 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 時 應 該 遵 循 的 規 定 )

136 第 七 章 要 求 我 們 支 付 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 物 賬 單 中 我 們 應 該 分 攤 的 份 額 117 如 果 我 們 裁 定 該 醫 療 護 理 不 予 承 保, 或 者 您 沒 有 遵 循 所 有 的 規 定, 我 們 則 不 會 支 付 我 們 的 分 攤 費 用 相 反, 我 們 會 給 您 寄 一 封 信, 說 明 為 甚 麼 我 們 沒 有 照 您 的 要 求 寄 來 付 款 的 理 由, 並 告 知 您 有 權 對 該 決 定 提 出 上 訴 第 3.2 小 節 如 果 我 們 告 訴 您 我 們 不 會 支 付 該 醫 療 服 務 或 藥 物 費 用 的 部 份 或 全 部, 您 可 以 提 出 上 訴 如 果 您 認 為 我 們 拒 絕 您 的 付 款 要 求 決 定 不 正 確, 或 者 如 果 您 不 同 意 我 們 支 付 的 數 額, 您 可 以 提 出 上 訴 如 果 您 提 出 上 訴, 就 意 味 著 您 要 求 我 們 更 改 我 們 所 作 拒 絕 您 的 付 款 要 求 的 決 定 有 關 提 出 上 訴 的 詳 情 請 讀 本 手 冊 第 九 章 ( 如 果 您 有 問 題 或 者 需 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 怎 麼 辦 ) 上 訴 程 序 是 一 項 法 律 程 序, 有 詳 細 的 手 續 與 重 要 的 截 止 日 期 如 果 您 以 前 沒 有 提 出 過 上 訴, 您 將 會 發 現 從 閱 讀 第 九 章 第 5 節 開 始 會 對 您 有 幫 助 第 5 節 是 一 個 引 介, 說 明 承 保 決 定 與 上 訴 的 程 序, 並 對 諸 如 上 訴 等 用 語 作 出 界 定 然 後, 在 您 閱 讀 了 第 5 節 之 後, 您 可 以 讀 第 九 章 有 關 您 應 該 怎 麼 做 的 部 份 : 如 果 您 希 望 提 出 有 關 醫 療 服 務 費 用 償 還 的 上 訴, 請 到 第 九 章 第 6.3 小 節 如 果 您 希 望 提 出 有 關 配 藥 費 用 償 還 的 上 訴, 請 到 第 九 章 第 7.5 小 節 第 4 節 其 他 情 況 下 您 應 該 保 留 收 據 並 影 印 寄 給 我 們 第 4.1 小 節 某 些 情 況 下, 您 應 該 將 您 的 收 據 影 印 寄 給 我 們, 以 幫 助 我 們 跟 蹤 您 的 自 付 配 藥 費 用 有 些 情 況 下 您 應 該 讓 我 們 知 道 應 該 您 我 自 己 的 藥 物 支 付 費 用 的 情 況 這 種 情 況 下, 您 並 不 是 在 要 求 我 們 付 款 相 反, 您 是 要 告 訴 我 們 有 關 您 付 款 的 情 況, 以 便 我 們 正 確 計 算 您 的 自 付 費 用 這 可 能 幫 助 您 儘 快 符 合 進 入 災 難 承 保 階 段 的 資 格 下 列 例 證 說 明 的 這 種 情 況 下 您 應 該 將 收 據 影 印 寄 給 我 們, 讓 我 們 知 道 您 為 自 己 的 藥 物 支 付 費 用 的 情 況 如 果 您 透 過 一 項 藥 物 製 造 商 病 人 援 助 計 劃 獲 得 一 種 藥 物 有 時 候 會 員 會 註 冊 參 加 一 種 計 劃 福 利 之 外 的 藥 物 製 造 商 病 人 協 助 計 劃 如 果 您 透 過 藥 物 製 造 商 的 病 人 援 助 計 劃 的 獲 得 任 何 藥 物, 您 可 能 會 向 該 病 人 協 助 計 劃 支 付 定 額 手 續 費 請 保 留 收 據 將 影 印 件 寄 給 我 們, 以 便 我 們 將 您 的 自 付 費 用 計 入 您 的 災 難 承 保 階 段 資 格 請 注 意 : 由 於 您 是 透 過 病 人 協 助 計 劃 而 不 是 透 過 本 計 劃 的 福 利 獲 取 藥 物, 本 計 劃 將 不 會 支 付 這 些 藥 物 費 用 的 任 何 分 攤 份 額 但 是 將 收 據 影 印 寄 來 讓 我 們 能 夠 正 確 計 算 您 的 自 付 費 用, 並 能 幫 助 您 儘 快 符 合 災 難 承 保 的 資 格 在 上 述 例 證 中 由 於 您 不 是 在 要 求 付 款, 這 些 情 況 則 不 應 看 成 承 保 決 定 因 此, 如 果 不 同 意 我 們 的 決 定, 您 不 能 提 出 上 訴

137 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 八 章 您 的 權 利 與 責 任 118 第 八 章 您 的 權 利 與 責 任

138 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 八 章 您 的 權 利 與 責 任 119 第 八 章 您 的 權 利 與 責 任 第 1 節 第 1.1 小 節 第 1.2 小 節 第 1.3 小 節 第 1.4 小 節 第 1.5 小 節 第 1.6 小 節 第 1.7 小 節 第 1.8 小 節 第 1.9 小 節 第 2 節 第 2.1 小 節 我 們 的 計 劃 必 須 尊 重 您 作 為 本 計 劃 會 員 的 權 利 我 們 必 須 以 您 有 能 力 使 用 的 方 式 ( 英 語 之 外 的 其 他 語 言 盲 文 大 字 印 本 或 其 他 替 代 形 式 等 ) 提 供 資 料 在 任 何 時 候 我 們 都 必 須 公 平 而 尊 重 地 對 待 您 我 們 必 須 確 保 您 能 夠 及 時 獲 得 承 保 服 務 與 藥 物 我 們 必 須 保 護 您 的 健 康 資 料 的 隱 私 權 我 們 必 須 為 您 提 供 有 關 本 計 劃 其 服 務 提 供 者 網 絡 及 您 的 承 保 服 務 等 方 面 的 資 訊 我 們 必 須 支 持 您 對 自 己 醫 療 護 理 的 決 定 權 您 有 權 投 訴 並 要 求 我 們 重 新 考 慮 我 們 作 出 的 決 定 如 果 您 認 為 自 己 沒 有 得 到 公 平 對 待 或 者 認 為 您 的 權 利 沒 有 得 到 尊 重 怎 麼 辦? 如 何 獲 得 有 關 您 的 權 利 的 更 多 資 料 作 為 我 們 計 劃 會 員 您 有 一 些 責 任 您 有 哪 些 責 任?

139 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 八 章 您 的 權 利 與 責 任 120 第 1 節 第 1.1 小 節 我 們 的 計 劃 必 須 尊 重 您 作 為 本 計 劃 會 員 的 權 利 我 們 必 須 以 您 有 能 力 使 用 的 方 式 ( 英 語 之 外 的 其 他 語 言 盲 文 大 字 印 本 或 其 他 替 代 形 式 等 ) 提 供 資 料 如 要 我 們 以 您 有 能 力 使 用 的 方 式 提 供 資 料, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 列 在 本 手 冊 封 底 ) 我 們 的 計 劃 有 專 人 與 免 費 口 譯 服 務, 能 夠 回 答 不 能 講 英 語 的 會 員 提 出 的 問 題 如 果 您 需 要, 我 們 也 能 以 盲 文 大 字 印 本 或 其 他 形 式 提 供 資 料 如 果 您 因 為 身 有 殘 障 而 符 合 老 人 醫 療 保 險 的 資 格, 根 據 規 定 我 們 必 須 以 您 能 夠 使 用 的 恰 當 形 式 為 您 提 供 有 關 本 計 劃 福 利 的 資 訊 如 要 我 們 以 您 有 能 力 使 用 的 方 式 提 供 資 料, 請 致 電 客 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 列 在 本 手 冊 封 底 ) 如 果 您 由 於 與 語 言 或 殘 障 相 關 的 問 題 導 致 獲 取 我 們 計 劃 的 資 訊 有 任 何 困 難, 請 致 電 老 人 醫 療 保 險, 電 話 號 碼 MEDICARE ( ), 每 週 七 天 每 天 24 小 時, 告 訴 他 們 您 需 要 投 訴 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 TTY To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone numbers are on the back cover of this booklet). Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-english speaking members. We can also give you information in Braille, or other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of a disability, we are required to give you information about the plan s benefits that is accessible and appropriate for you. If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or a disability, please call Medicare at MEDICARE ( ), 24 hours a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call Para recibir información de nosotros de una manera conveniente y efectiva, llame por favor a Servicios a los Miembros (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). Nuestro plan cuenta con personal capacitado y servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para responder las preguntas de los miembros que no hablan inglés. También podemos brindarle información en formato Braille o en otros formatos alternativos si lo necesita. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, se nos exige que le brindemos información sobre los beneficios del plan de una manera que sea accesible y adecuada para usted. Para obtener información de nuestra parte de la manera que le resulte más conveniente, por favor, llame a Servicios a los Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto). Si tiene problemas para obtener información de parte de nuestro plan por problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, por favor, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, e infórmeles que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 如 要 向 我 們 獲 得 適 合 您 需 要 的 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 小 冊 子 的 封 底 )

140 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 八 章 您 的 權 利 與 責 任 121 我 們 的 計 劃 有 專 人 與 免 費 口 譯 服 務, 能 夠 回 答 不 能 講 英 語 的 會 員 提 出 的 問 題 如 果 您 需 要, 我 們 也 能 以 盲 文 大 字 印 本 或 其 他 形 式 提 供 資 料 如 果 您 因 為 身 有 殘 障 而 符 合 老 人 醫 療 保 險 的 資 格, 根 據 規 定 我 們 必 須 以 您 能 夠 使 用 的 恰 當 形 式 為 您 提 供 有 關 本 計 劃 福 利 的 資 訊 如 要 我 們 以 適 合 您 使 用 的 方 式 提 供 資 料, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 列 在 本 手 冊 封 底 ) 如 果 您 由 於 與 語 言 或 殘 障 相 關 的 問 題 導 致 獲 取 我 們 計 劃 的 資 訊 有 任 何 困 難, 請 致 電 老 人 醫 療 保 險, 電 話 號 碼 MEDICARE ( ), 每 週 七 天 每 天 24 小 時, 告 訴 他 們 您 需 要 投 訴 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 TTY 第 1.2 小 節 在 任 何 時 候 我 們 都 必 須 公 平 而 尊 重 地 對 待 您 我 們 的 計 劃 必 須 遵 從 法 律, 保 護 您 不 受 歧 視 或 不 公 平 對 待 我 們 不 能 因 為 個 人 的 人 種 種 族 原 國 籍 宗 教 性 別 年 齡 精 神 或 身 體 殘 障 健 康 狀 況 費 用 索 償 經 歷 過 往 的 醫 療 記 錄 遺 傳 基 因 資 訊 可 保 性 跡 象 或 在 服 務 地 區 內 所 處 地 理 位 置 而 實 行 歧 視 如 果 您 需 要 有 關 歧 視 或 不 公 平 對 待 的 資 料 或 有 關 於 歧 視 或 不 公 平 對 待 的 疑 慮, 請 致 電 衛 生 部 民 權 辦 公 室 (Department of Health and Human Services Offce for Civil Rights), 電 話 號 碼 ( 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 TTY ), 亦 可 致 電 您 當 地 的 民 權 辦 公 室 如 果 您 有 殘 障, 需 要 協 助 就 醫, 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 如 果 您 要 投 訴, 諸 如 有 關 殘 障 輪 椅 通 道 等 問 題, 會 員 服 務 部 能 夠 幫 忙 第 1.3 小 節 我 們 必 須 確 保 您 能 夠 及 時 獲 得 承 保 服 務 與 藥 物 作 為 我 們 計 劃 的 會 員, 您 有 權 從 本 計 劃 的 網 絡 中 選 擇 一 名 主 治 醫 生 (PCP) 來 為 您 提 供 與 安 排 承 保 服 務 ( 第 三 章 對 此 有 詳 細 說 明 ) 請 致 電 會 員 服 務 部 瞭 解 哪 些 醫 生 仍 然 在 接 受 新 病 人 ( 電 話 號 碼 可 在 本 手 冊 封 底 找 到 ) 您 到 網 絡 服 務 提 供 者 處 就 診 我 們 不 會 要 求 您 獲 取 轉 借 作 為 本 計 劃 的 會 員, 您 有 權 在 合 理 的 時 間 段 預 約 到 計 劃 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 處 就 診 獲 得 承 保 服 務 包 括 在 需 要 專 科 護 理 時 有 權 獲 得 專 科 醫 生 的 及 時 服 務 您 也 有 權 在 任 何 藥 房 或 我 們 網 絡 內 藥 房 不 經 過 長 時 間 的 拖 延 而 獲 得 處 方 藥 物 或 增 配 處 方 藥 如 果 您 認 為 您 沒 有 在 合 理 的 時 間 範 圍 內 得 到 您 的 醫 療 護 理 或 D 部 份 藥 物, 本 手 冊 第 九 章 第 十 一 節 會 告 訴 您 怎 麼 做 ( 如 果 我 們 拒 絕 承 保 您 的 醫 療 護 理 或 藥 物 而 您 不 同 意 我 們 的 決 定, 第 九 章 第 5 節 會 告 訴 您 怎 麼 做 ) 第 1.4 小 節 我 們 必 須 保 護 您 的 健 康 資 料 的 隱 私 權 聯 邦 與 州 均 有 法 律 保 護 您 的 醫 療 記 錄 與 個 人 健 康 資 料 的 隱 私 權 我 們 根 據 這 些 法 律 規 定 保 護 您 的 個 人 健 康 資 料 您 的 個 人 健 康 資 訊 包 括 您 在 註 冊 參 加 本 計 劃 時 給 我 們 的 個 人 資 料 及 您 的 醫 療 記 錄 與 其 他 醫 療 與 健 康 資 料 保 護 您 的 隱 私 權 的 法 律 賦 予 您 有 關 獲 取 資 料 與 控 制 您 的 健 康 資 料 如 何 使 用 的 權 利 我 們 為 您 提 供 一 份 書 面 通 知, 名 稱 叫 做 有 關 隱 私 權 保 護 實 施 辦 法 的 通 知, 告 知 您 有 關 這 些 權 利 的 資 料, 並 解 釋 我 們 如 何 保 護 您 的 健 康 資 料 的 隱 私 權

141 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 八 章 您 的 權 利 與 責 任 122 我 們 如 何 保 護 您 的 健 康 資 料 的 隱 私 權? 我 們 會 確 保 沒 有 得 到 授 權 的 人 士 不 會 看 到 或 修 改 您 的 記 錄 大 多 數 情 況 下, 如 果 我 們 將 您 的 健 康 資 料 給 予 任 何 沒 有 為 您 提 供 護 理 或 為 您 的 護 理 支 付 費 用 的 人 士, 按 照 規 定 我 們 都 必 須 首 先 得 到 您 的 書 面 許 可 書 面 許 可 可 以 由 您 提 供 或 您 授 予 法 律 權 利 為 您 作 出 決 定 的 人 士 提 供 某 些 例 外 情 況 下 按 照 規 定 我 們 則 無 需 首 先 得 到 您 的 書 面 許 可 這 些 例 外 情 況 得 到 法 律 許 可 或 者 是 法 律 所 規 定 o 例 如, 按 照 法 律 規 定 規 定, 我 們 必 須 向 檢 查 護 理 品 質 的 政 府 機 構 提 供 健 康 資 料 等 o 因 為 您 是 透 過 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 才 成 為 我 們 計 劃 的 會 員 的, 所 以 按 照 規 定 我 們 必 須 向 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 提 供 您 的 健 康 資 料, 包 括 有 關 您 的 D 部 份 處 方 配 藥 的 資 訊 如 果 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 將 您 的 資 訊 放 行 供 研 究 或 其 他 用 途, 則 會 按 照 聯 邦 法 典 與 法 規 辦 理 您 會 看 到 您 的 記 錄 中 的 資 訊, 瞭 解 您 的 資 訊 被 與 其 他 方 分 享 的 情 況 您 有 權 查 看 本 計 劃 所 存 您 的 醫 療 記 錄, 並 獲 得 該 記 錄 的 複 本 我 們 會 向 您 收 取 複 本 的 費 用 您 還 有 權 要 求 我 們 對 您 的 醫 療 記 錄 進 行 增 加 或 更 正 如 果 您 要 求 我 們 增 加 或 更 正, 我 們 會 與 您 的 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 共 同 研 究, 決 定 是 否 應 該 照 辦 您 有 權 瞭 解 您 的 健 康 資 訊 如 何 因 非 常 規 的 目 的 與 他 方 分 享 如 果 您 對 您 的 個 人 健 康 資 料 的 隱 私 權 有 問 題 或 疑 慮, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 可 在 本 手 冊 的 封 底 找 到 ) 第 1.5 小 節 我 們 必 須 為 您 提 供 有 關 本 計 劃 其 服 務 提 供 者 網 絡 及 您 的 承 保 服 務 等 方 面 的 資 訊 作 為 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 會 員, 您 有 權 向 我 們 索 取 多 種 資 訊 ( 如 上 文 第 1.1 小 節 所 說 明, 您 有 權 要 求 我 們 以 對 您 方 便 的 方 式 提 供 資 料 這 包 括 以 英 語 以 外 的 其 他 語 言 及 盲 文 或 其 他 形 式 提 供 資 料 ) 如 果 您 需 要 下 列 任 何 資 料, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 可 在 本 手 冊 封 底 找 到 ) 關 於 本 計 劃 的 資 料 其 中 包 括, 例 如, 有 關 本 計 劃 財 務 狀 況 的 資 料 還 包 括 會 員 上 訴 的 次 數 及 本 計 劃 的 表 現 評 級, 包 括 本 計 劃 會 員 如 何 評 級 及 與 其 他 老 人 醫 療 保 險 保 健 計 劃 比 較 的 情 況 等 關 於 我 們 的 網 絡 服 務 提 供 者 的 資 料, 包 括 我 們 的 網 絡 藥 房 資 料 o o o 例 如, 您 有 權 獲 得 有 關 我 們 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 與 藥 房 的 資 格 以 及 我 們 如 何 向 我 們 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 付 款 等 方 面 的 資 訊 如 要 瞭 解 本 計 劃 網 絡 內 服 務 提 供 者 的 名 單, 請 參 見 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 醫 生 / 藥 房 名 冊 如 要 瞭 解 本 計 劃 網 絡 內 服 務 提 供 者 與 藥 房 的 更 多 詳 細 資 訊, 可 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 封 底 ) 或 瀏 覽 我 們 的 網 站

142 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 八 章 您 的 權 利 與 責 任 123 有 關 您 的 承 保 與 您 在 使 用 您 的 承 保 時 應 該 遵 循 的 規 定 的 資 料 o 在 本 手 冊 的 第 三 章 與 第 四 章 我 們 說 明 了 您 的 哪 些 醫 療 服 務 得 到 承 保 您 的 承 保 有 哪 些 限 制 及 您 在 得 到 承 保 服 務 時 應 該 遵 循 哪 些 規 定 o 如 要 瞭 解 D 部 份 處 方 配 藥 承 保 的 詳 細 資 訊, 請 見 本 手 冊 的 第 五 章 與 第 六 章 及 本 計 劃 的 承 保 藥 物 目 錄 ( 處 方 藥 一 覽 表 ) 這 些 章 節 連 同 承 保 藥 物 目 錄 ( 處 方 藥 一 覽 表 ) 告 訴 您 哪 些 藥 物 獲 得 承 保, 並 說 明 您 應 該 遵 循 的 規 定 及 對 某 些 藥 物 承 保 的 限 制 o 如 果 您 對 規 定 與 限 制 有 任 何 疑 問, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 可 在 本 手 冊 封 底 找 到 ) 有 關 為 甚 麼 有 的 事 項 不 能 得 到 承 保 以 及 您 應 該 怎 麼 辦 的 資 料 o 如 果 一 項 醫 療 服 務 或 一 種 D 部 份 藥 物 不 能 為 您 承 保, 或 者 如 果 您 的 承 保 受 到 某 些 限 制, 您 可 以 要 求 我 們 作 出 書 面 說 明 即 使 您 到 網 絡 外 的 服 務 提 供 者 處 接 受 服 務 或 網 絡 外 藥 房 購 買 藥 物, 您 也 有 權 得 到 此 項 說 明 o 如 果 您 不 滿 意 或 者 不 同 意 我 們 對 有 關 為 您 承 保 哪 些 醫 療 護 理 或 D 部 份 藥 物 所 作 的 決 定, 您 有 權 要 求 我 們 更 改 該 決 定 您 可 以 提 出 上 訴 要 求 我 們 更 改 此 項 裁 決 如 果 某 些 事 項 不 能 按 照 您 認 為 應 該 做 到 的 那 樣 為 您 承 保, 有 關 在 這 種 情 況 下 您 應 該 怎 麼 辦, 詳 細 資 料 請 見 本 手 冊 的 第 九 章 該 章 節 會 詳 細 說 明 如 何 要 求 本 計 劃 對 您 的 承 保 作 出 決 定 及 如 果 希 望 我 們 更 改 我 們 的 決 定 您 應 該 如 何 提 出 上 訴 ( 第 九 章 還 會 告 訴 您 如 何 就 護 理 品 質 等 待 時 間 及 其 他 疑 慮 提 出 投 訴 ) o 如 果 您 希 望 要 求 我 們 計 劃 為 您 所 收 到 的 醫 療 護 理 或 D 部 份 處 方 藥 物 賬 單 支 付 我 們 的 分 攤 費 用, 請 見 本 手 冊 的 第 七 章 第 1.6 小 節 我 們 必 須 支 持 您 對 自 己 醫 療 護 理 的 決 定 權 您 有 權 瞭 解 自 己 有 哪 些 治 療 選 擇 並 參 與 決 定 自 己 的 醫 療 護 理 在 前 往 接 受 醫 療 護 理 時, 您 有 權 從 您 的 醫 生 及 其 他 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 處 得 到 全 面 的 資 訊 您 的 服 務 提 供 者 必 須 以 任 何 您 能 夠 理 解 的 方 式 解 釋 您 的 醫 療 狀 況 及 您 的 治 療 選 擇 您 也 有 權 全 面 參 與 您 的 醫 療 護 理 的 決 定 為 了 幫 助 您 與 您 的 醫 生 一 起 為 您 作 出 最 佳 治 療 決 定, 您 的 權 利 包 括 下 列 各 項 : 瞭 解 您 的 所 有 選 擇 就 是 說, 您 有 權 被 告 知 所 有 推 薦 用 於 您 的 症 狀 的 治 療 選 擇, 無 論 這 些 選 擇 費 用 如 何 以 及 是 否 獲 得 我 們 計 劃 的 承 保 您 還 有 權 被 告 知 我 們 計 劃 所 提 供 幫 助 會 員 管 理 用 藥 及 安 全 使 用 藥 物 的 計 劃 瞭 解 有 關 的 風 險 您 有 權 被 告 知 您 的 護 理 可 能 涉 及 的 任 何 風 險 如 果 任 何 建 議 您 採 用 的 醫 療 護 理 或 治 療 屬 於 研 究 試 驗 的 組 成 部 份, 您 必 須 事 前 即 被 告 知 您 永 遠 可 以 選 擇 拒 絕 任 何 試 驗 性 治 療 說 不 的 權 利 您 有 權 拒 絕 任 何 建 議 採 取 的 治 療 這 包 括 您 有 權 離 開 醫 院 或 其 他 醫 療 設 施, 即 使 您 的 醫 生 建 議 您 不 要 離 開 亦 無 妨 您 也 有 權 停 止 服 藥 當 然, 如 果 您 拒 絕 治 療 或 停 止 服 藥, 您 必 須 對 因 此 給 您 的 身 體 帶 來 的 後 果 負 完 全 的 責 任 如 果 您 的 護 理 被 拒 絕 承 保 您 有 權 得 到 說 明 如 果 一 名 服 務 提 供 者 拒 絕 提 供 您 認 為 應 該 得 到 的 護 理, 您 有 權 得 到 我 們 的 說 明 為 了 得 到 此 項 說 明, 您 必 須 要 求 我 們 作 出 承 保 決 定 本 手 冊 第 九 章 告 訴 您 如 何 要 求 本 計 劃 作 出 承 保 決 定

143 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 八 章 您 的 權 利 與 責 任 124 您 有 權 就 您 無 法 為 您 自 己 作 出 醫 療 決 定 地 情 況 下 應 該 怎 麼 辦 作 出 指 示 有 的 時 候 人 們 會 由 於 事 故 或 重 病 的 原 因 不 能 自 行 作 出 醫 療 護 理 方 面 的 決 定 您 有 權 說 出 如 果 您 處 於 此 種 狀 況 您 希 望 怎 麼 辦 就 是 說, 如 果 您 希 望, 您 可 以 : 您 可 以 填 寫 一 個 書 面 表 格 授 予 某 位 人 士 法 律 權 利 在 您 不 能 自 行 作 出 決 定 的 時 候 代 表 您 作 出 決 定 給 您 的 醫 生 書 面 指 示, 告 知 如 果 您 有 朝 一 日 不 能 自 行 作 出 決 定 的 話 您 希 望 他 們 如 何 處 理 您 的 醫 療 護 理 在 這 種 情 況 下 您 可 以 用 來 提 前 作 出 指 示 的 法 律 文 件 稱 作 事 前 醫 療 指 示 (advance directive) 事 前 醫 療 指 示 有 不 同 的 類 型 與 名 稱 稱 作 醫 療 意 願 書 (living will), 醫 療 護 理 委 託 書 (healthcare proxy form) 與 醫 療 護 理 授 權 書 (power of attorney for health care) 的 文 件 便 是 事 前 醫 療 例 子 如 果 您 希 望 使 用 事 前 醫 療 指 示 提 供 您 的 指 示, 您 一 個 這 樣 做 : 取 得 表 格 如 果 您 希 望 立 下 一 份 事 前 醫 療 指 示, 您 可 以 向 您 的 律 師 索 取, 亦 可 向 社 工 索 取, 還 可 以 到 某 些 辦 公 用 品 商 店 購 買 有 些 時 候, 您 還 可 以 向 專 為 人 們 提 供 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 資 料 的 機 構 索 取 事 前 醫 療 指 示 表 格 您 亦 可 聯 絡 會 員 服 務 部 索 取 該 表 格 ( 電 話 號 碼 可 在 本 手 冊 封 底 找 到 ) 填 表 並 簽 名 無 論 您 透 過 何 種 渠 道 得 到 該 表 格, 請 記 住 這 是 一 份 法 律 文 書 您 應 該 考 慮 由 一 位 律 師 來 幫 助 您 準 備 將 備 份 交 給 適 當 的 人 您 應 該 交 一 份 給 醫 生, 交 一 份 給 您 在 表 格 上 指 定 在 您 不 能 作 出 決 定 的 時 候 為 您 作 出 決 定 的 人 士 您 亦 可 交 一 份 給 您 的 好 友 或 家 人 務 必 留 一 份 在 家 中 如 果 您 提 前 知 道 自 己 將 要 住 院, 並 且 您 已 經 簽 署 過 事 前 醫 療 指 示, 您 應 該 隨 身 帶 一 份 去 醫 院 如 果 您 住 進 醫 院, 他 們 會 問 您 是 否 簽 過 事 前 醫 療 指 示, 事 前 醫 療 指 示 是 否 帶 在 身 邊 如 果 您 沒 有 簽 過 事 前 醫 療 指 示 表 格, 醫 院 有 現 成 的 表 格, 他 們 會 問 您 是 否 願 意 簽 署 一 份 請 不 要 忘 記, 是 否 要 填 寫 事 前 醫 療 指 示 ( 包 括 在 醫 院 時 是 否 想 要 簽 署 一 份 ) 完 全 由 您 自 己 決 定 根 據 法 律 規 定, 無 論 甚 麼 人 均 不 得 因 為 您 是 否 簽 署 過 事 前 醫 療 指 示 而 拒 絕 為 您 提 供 護 理 或 對 您 實 行 歧 視 在 第 一 保 健, 我 們 按 照 規 定 必 須 實 施 紐 約 州 有 關 事 前 醫 療 指 示 的 法 律 我 們 的 職 員 都 經 過 有 關 這 些 政 策 與 程 序 的 教 育, 也 能 為 社 區 提 供 教 育 宣 導 我 們 會 將 您 的 事 前 醫 療 指 示 資 料 放 在 我 們 記 錄 中 的 顯 要 位 置 如 果 您 簽 署 過 事 前 醫 療 指 示, 而 您 認 為 醫 生 或 醫 院 沒 有 按 照 其 中 的 指 示 辦 理, 您 可 向 紐 約 州 衛 生 廳 投 訴 僅 僅 將 您 的 意 願 口 頭 告 訴 某 人 並 不 意 味 著 它 們 一 定 會 得 以 實 施 根 據 法 律 規 定, 您 必 須 將 它 們 寫 下 來, 簽 署 一 份 表 格 並 由 一 名 成 年 人 見 證 才 行 您 可 以 隨 時 更 改 您 有 關 醫 療 護 理 代 理 委 託 書 與 事 前 醫 療 指 示 的 想 法 您 只 需 填 寫 一 份 新 的 表 格 在 見 證 人 的 見 證 下 簽 上 名 如 果 您 的 指 示 沒 有 得 到 執 行 怎 麼 辦? 如 果 您 簽 署 過 事 前 醫 療 指 示, 而 您 認 為 醫 生 或 醫 院 沒 有 按 照 其 中 的 指 示 辦 理, 您 可 向 紐 約 州 衛 生 廳 投 訴, 地 址 是 : The New York State Department of Health Bureau of Managed Care Certification and Surveillance Complaint Unit Room 2019 Corning Tower ESP Albany, New York

144 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 八 章 您 的 權 利 與 責 任 125 按 照 規 定, 我 們 第 一 保 健 必 須 實 施 紐 約 州 有 關 事 前 醫 療 指 示 的 法 律 我 們 的 職 員 都 經 過 有 關 這 些 政 策 與 程 序 的 教 育, 也 能 為 社 區 提 供 教 育 宣 導 我 們 會 將 您 的 事 前 醫 療 指 示 資 料 放 在 我 們 記 錄 中 的 顯 要 位 置 如 果 您 簽 署 過 事 前 醫 療 指 示, 而 您 認 為 醫 生 或 醫 院 沒 有 按 照 其 中 的 指 示 辦 理, 您 可 向 紐 約 州 衛 生 廳 投 訴 僅 僅 將 您 的 意 願 口 頭 告 訴 某 人 並 不 意 味 著 它 們 一 定 會 得 以 實 施 根 據 法 律 規 定, 您 必 須 將 它 們 寫 下 來, 簽 署 一 份 表 格 並 由 一 名 成 年 人 見 證 才 行 您 可 以 隨 時 更 改 您 有 關 醫 療 護 理 委 託 書 與 事 前 醫 療 指 示 的 想 法 您 只 需 填 寫 一 份 新 的 表 格 在 見 證 人 的 見 證 下 簽 上 名 第 1.7 小 節 您 有 權 投 訴 並 要 求 我 們 重 新 考 慮 我 們 作 出 的 決 定 如 果 您 對 一 個 您 的 承 保 服 務 或 護 理 有 任 何 問 題 或 疑 慮, 本 手 冊 第 九 章 會 告 訴 您 怎 麼 做 該 章 節 告 訴 您 有 關 如 何 處 理 各 種 問 題 與 投 訴 的 詳 細 資 料 如 第 九 章 所 說 明, 遇 到 問 題 或 疑 慮 怎 麼 辦 取 決 於 具 體 的 情 況 您 可 能 會 需 要 要 求 我 們 的 計 劃 為 您 作 出 承 保 決 定 向 我 們 提 出 上 訴 要 求 更 改 承 保 決 定 或 提 出 投 訴 無 論 您 做 甚 麼 是 要 求 作 出 承 保 決 定 提 出 上 訴 或 提 出 投 訴 按 照 規 定 我 們 都 必 須 公 平 對 待 您 您 有 權 獲 得 其 他 會 員 過 去 對 我 們 的 計 劃 所 提 出 上 訴 與 投 訴 的 資 料 摘 要 如 要 獲 取 此 項 資 料, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 第 1.8 小 節 如 果 您 相 信 自 己 沒 有 得 到 公 平 對 待 或 者 認 為 您 的 權 利 沒 有 得 到 尊 重 怎 麼 辦? 如 果 涉 及 歧 視, 請 致 電 民 權 辦 公 室 如 果 您 相 信 自 己 因 為 人 種 殘 障 宗 教 性 別 健 康 狀 況 種 族 信 仰 年 齡 或 原 國 籍 等 原 因 受 到 不 公 平 對 待 或 者 權 利 沒 有 對 待 尊 重, 您 應 該 致 電 衛 生 部 民 權 辦 公 室, 電 話 號 碼 或 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 (TTY) , 您 亦 可 致 電 您 當 地 的 民 權 辦 公 室 是 否 涉 及 其 他 事 項? 如 果 您 相 信 自 己 受 到 不 公 平 對 待 或 您 的 權 利 沒 有 得 到 尊 重, 而 事 情 無 關 歧 視, 您 可 以 獲 得 幫 助 來 處 理 該 問 題 : 您 可 以 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 您 可 以 致 電 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 (State Health Insurance Assistance Program) 有 關 該 機 構 的 詳 情 及 如 何 與 該 機 構 聯 絡, 請 見 第 二 章 第 3 節 或 者 您 亦 可 致 電 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 MEDICARE( ), 服 務 時 間 每 週 七 天 每 天 24 小 時 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 : 第 1.9 小 節 如 何 獲 得 有 關 您 的 權 利 的 更 多 資 料 有 好 幾 個 地 方 可 以 獲 取 有 關 您 的 權 利 的 更 多 資 料 : 您 可 以 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 您 可 以 致 電 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 有 關 該 機 構 的 詳 情 及 如 何 與 該 機 構 聯 絡, 請 見 第 二 章 第 3 節

145 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 八 章 您 的 權 利 與 責 任 126 您 可 以 聯 絡 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 (Medicare) o 您 可 以 瀏 覽 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 網 站, 閱 讀 或 下 載 出 版 物 您 享 有 的 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 權 利 與 保 障 (Your Medicare Rights & Protections) ( 該 出 版 物 可 在 下 列 位 置 下 載 : ) o 或 者 您 亦 可 致 電 MEDICARE( ), 服 務 時 間 每 週 七 天 每 天 24 小 時 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 第 2 節 作 為 我 們 計 劃 會 員 您 有 一 些 責 任 第 2.1 小 節 您 有 哪 些 責 任? 作 為 本 計 劃 的 會 員, 您 需 要 做 到 事 情 列 舉 如 下 如 果 您 有 任 何 問 題, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 我 們 在 這 裡 為 您 提 供 幫 助 熟 悉 您 作 為 會 員 獲 得 的 承 保 服 務 及 接 受 這 些 承 保 服 務 時 必 須 遵 循 的 規 則 用 本 承 保 證 書 來 瞭 解 您 有 哪 些 承 保 及 接 受 承 保 服 務 時 您 必 須 遵 循 的 規 則 o 第 三 章 與 第 四 章 詳 細 說 明 您 的 醫 療 服 務 情 況, 包 括 哪 些 獲 得 承 保 哪 些 不 能 承 保 應 該 遵 循 的 規 則 及 需 要 支 付 多 少 等 o 第 五 章 與 第 六 章 詳 細 說 明 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 承 保 除 了 我 們 的 計 劃 之 外, 如 果 您 有 其 他 醫 療 保 險 承 保 或 處 方 配 藥 承 保, 按 照 規 定 您 必 須 告 訴 我 們 請 致 電 會 員 服 務 部 讓 我 們 知 道 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) o 根 據 規 定 我 們 必 須 遵 循 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 設 定 的 規 則, 確 保 您 在 從 我 們 計 劃 接 受 承 保 服 務 時 能 夠 將 您 的 所 有 承 保 一 起 使 用 這 一 做 法 稱 作 福 利 的 協 調, 因 為 這 牽 涉 到 對 您 從 我 們 計 劃 得 到 的 保 健 與 配 藥 福 利 與 其 他 任 何 能 夠 使 用 的 保 健 與 配 藥 福 利 進 行 協 調 我 們 會 幫 助 您 協 調 好 您 的 福 利 ( 有 關 協 調 福 利 的 詳 細 情 況 請 到 第 一 章 第 7 節 ) 告 訴 您 的 醫 生 與 其 他 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 您 已 經 註 冊 參 加 我 們 的 計 劃 無 論 何 時 接 受 醫 療 護 理 或 購 買 D 部 份 處 方 藥 物 都 要 出 示 您 的 計 劃 會 員 卡 與 您 的 醫 療 補 助 白 卡 向 醫 生 提 供 資 訊 提 出 問 題, 並 將 護 理 堅 持 到 底, 這 樣 來 協 助 您 的 醫 生 與 其 他 服 務 提 供 者 來 幫 助 您 o 為 了 協 助 您 的 醫 生 與 其 他 服 務 提 供 者 為 您 提 供 最 佳 的 護 理 服 務, 要 儘 可 能 深 入 瞭 解 有 關 您 的 健 康 問 題, 向 醫 生 提 供 他 們 所 需 要 的 關 於 您 與 您 的 健 康 方 面 的 資 訊 執 行 您 與 您 的 醫 生 商 定 的 治 療 計 劃 與 指 示 o 請 確 保 您 的 醫 生 知 道 您 正 在 服 用 的 所 有 藥 物, 包 括 非 處 方 藥 物 維 他 命 與 健 康 補 充 品 o 您 如 果 有 任 何 問 題, 請 務 必 提 出 來 您 的 醫 生 與 其 他 護 理 服 務 提 供 者 理 應 用 您 能 夠 理 解 的 方 式 來 說 明 各 項 事 宜 如 果 您 提 出 問 題 而 那 不 明 白 您 所 得 到 的 解 答, 應 該 再 問 要 能 夠 體 諒 我 們 期 待 我 們 的 所 有 會 員 都 能 尊 重 其 他 病 人 的 權 利 我 們 也 期 待 您 能 夠 行 事 的 方 式 能 夠 幫 助 您 醫 生 的 診 所 醫 院 及 其 他 設 施 順 利 運 行

146 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 八 章 您 的 權 利 與 責 任 127 支 付 您 應 該 支 付 的 費 用 作 為 計 劃 的 一 名 會 員, 您 有 責 任 支 付 這 些 費 用 : o 您 必 須 支 付 您 的 計 劃 保 費 才 能 繼 續 成 為 我 們 計 劃 的 會 員 o 如 要 符 合 參 加 我 們 計 劃 的 條 件, 您 必 須 享 有 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 對 於 大 多 數 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 會 員 來 說, 醫 療 補 助 會 為 您 支 付 您 的 A 部 份 保 費 ( 如 果 您 沒 有 自 動 符 合 其 資 格 ) 和 B 部 份 保 費 如 果 醫 療 補 助 沒 有 為 您 支 付 您 的 老 人 醫 療 保 險 保 費, 您 自 己 則 必 須 繼 續 支 付 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 保 費 才 能 繼 續 作 為 本 計 劃 的 會 員 o 本 計 劃 承 保 的 大 部 份 醫 療 服 務 或 藥 物, 在 接 受 服 務 或 購 買 藥 物 時 您 必 須 支 付 您 的 分 攤 費 用 這 些 費 用 是 定 額 手 續 費 ( 固 定 數 額 ) 或 共 同 保 險 ( 費 用 總 額 的 百 分 比 ) 第 四 章 告 訴 您 醫 療 服 務 您 需 要 支 付 多 少 費 用 第 六 章 告 訴 您 需 要 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 o 如 果 您 接 受 我 們 計 劃 或 您 所 有 的 其 他 保 險 計 劃 不 予 承 保 的 任 何 醫 療 服 務 或 藥 物, 您 必 須 自 行 支 付 全 部 的 費 用 如 果 您 不 同 意 我 們 拒 絕 承 保 某 項 服 務 或 藥 物 的 決 定, 您 可 以 提 出 上 訴 有 關 如 何 提 出 上 訴 的 詳 細 資 訊, 請 見 本 手 冊 第 九 章 o 如 果 按 照 規 定 您 必 須 支 付 延 緩 註 冊 罰 款, 您 必 須 支 付 該 項 罰 款 才 能 繼 續 留 在 本 計 劃 o 如 果 您 由 於 收 入 較 高 ( 根 據 您 最 近 的 報 稅 ), 按 照 規 定 必 須 支 付 D 部 份 額 外 數 額, 您 必 須 將 該 數 額 直 接 支 付 給 政 府 才 能 繼 續 作 為 本 計 劃 的 會 員 如 果 您 搬 遷, 要 告 訴 我 們 如 果 您 要 搬 家, 請 立 即 告 訴 我 們, 這 很 重 要 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) o o o 如 果 您 搬 出 我 們 計 劃 的 服 務 地 區, 您 就 不 能 再 繼 續 作 我 們 計 劃 的 會 員 ( 第 一 章 告 訴 您 有 關 我 們 服 務 地 區 的 資 訊 ) 我 們 能 夠 幫 助 您 弄 清 您 是 否 會 搬 出 我 們 的 服 務 地 區 如 果 您 在 我 們 計 劃 的 服 務 地 區 之 內 搬 遷, 我 們 仍 然 需 要 知 道, 這 樣 才 能 隨 時 更 新 您 的 會 員 記 錄, 瞭 解 如 何 與 您 聯 絡 如 果 您 搬 遷, 同 樣 重 要 的 是 要 告 訴 社 會 安 全 局 ( 或 鐵 路 退 休 委 員 會 ) ( 您 可 以 在 第 二 章 找 到 這 些 機 構 的 電 話 號 碼 與 聯 絡 資 訊 ) 如 果 您 有 甚 麼 問 題 或 疑 慮, 請 致 電 會 員 服 務 部 求 助 我 們 也 歡 迎 您 提 出 任 何 建 議 來 改 進 我 們 的 計 劃 o 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 與 服 務 時 間 都 印 在 本 手 冊 的 封 底 o 如 要 瞭 解 如 何 與 我 們 聯 絡, 包 括 我 們 的 郵 寄 地 址, 請 見 第 二 章

147 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 128 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦?

148 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 129 背 景 情 況 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 第 1 節 第 1.1 小 節 第 1.2 小 節 第 2 節 第 2.1 小 節 第 3 節 引 言 如 果 您 有 問 題 或 疑 慮 怎 麼 辦? 法 律 用 語 怎 麼 辦? 您 可 以 向 與 我 們 沒 有 關 聯 的 政 府 組 織 求 助 哪 裡 能 夠 獲 得 更 多 資 訊 與 個 人 協 助? 如 要 處 理 您 的 問 題, 您 應 該 使 用 哪 一 種 程 序? 第 3.1 小 節 您 應 該 使 用 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 福 利 的 程 序 還 是 使 用 醫 療 補 助 福 利 的 程 序? 有 關 您 的 老 人 醫 療 保 險 福 利 的 問 題 第 4 節 處 理 有 關 您 的 老 人 醫 療 保 險 福 利 的 問 題 第 4.1 小 節 您 是 應 該 使 用 承 保 決 定 的 程 序 還 是 使 用 上 訴 的 程 序? 或 者 您 是 否 應 該 使 用 投 訴 程 序? 第 5 節 第 5.1 小 節 第 5.2 小 節 第 5.3 小 節 第 6 節 第 6.1 小 節 第 6.2 小 節 第 6.3 小 節 第 6.4 小 節 第 6.5 小 節 第 7 節 第 7.1 小 節 第 7.2 小 節 承 保 決 定 與 上 訴 的 基 本 規 則 指 南 要 求 作 出 承 保 決 定 及 提 出 上 訴 : 概 略 情 況 要 求 作 出 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 時 如 何 求 助 本 章 哪 一 小 節 提 供 與 您 的 情 況 相 關 的 詳 細 資 料? 您 的 醫 療 護 理 : 如 何 要 求 作 出 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 本 小 節 告 訴 您, 如 果 您 獲 得 醫 療 護 理 服 務 有 困 難, 或 者 如 果 您 想 要 我 們 付 還 您 的 護 理 費 用 中 我 們 應 該 分 攤 的 份 額, 應 該 怎 麼 做 循 序 漸 進 : 如 何 要 求 作 出 承 保 決 定 ( 如 何 要 求 本 計 劃 授 權 或 提 供 您 想 要 的 醫 療 護 理 承 保 ) 循 序 漸 進 : 如 何 提 出 第 一 層 級 上 訴 ( 如 何 要 求 對 本 計 劃 作 出 的 醫 療 護 理 承 保 決 定 進 行 審 查 ) 循 序 漸 進 : 第 二 層 級 上 訴 如 何 進 行 如 果 您 要 求 我 們 的 計 劃 向 您 支 付 您 所 收 到 的 醫 療 護 理 賬 單 中 我 們 的 分 攤 份 額 怎 麼 辦? 您 的 D 部 份 處 方 配 藥 : 如 何 要 求 作 出 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 本 小 節 告 訴 您, 如 果 您 獲 得 D 部 份 藥 物 有 困 難, 或 者 如 果 您 想 要 我 們 付 還 您 的 D 部 份 配 藥 費 用, 應 該 怎 麼 做 甚 麼 叫 例 外 處 理?

149 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 130 第 7.3 小 節 第 7.4 小 節 第 7.5 小 節 第 7.6 小 節 第 8 節 第 8.1 小 節 第 8.2 小 節 第 8.3 小 節 第 8.4 小 節 第 9 節 第 9.1 小 節 第 9.2 小 節 第 9.3 小 節 第 10 節 第 9.4 小 節 第 9.5 小 節 有 關 要 求 作 出 例 外 處 理 您 應 該 瞭 解 的 重 要 事 項 循 序 漸 進 : 如 何 要 求 作 出 承 保 決 定, 包 括 例 外 處 理 循 序 漸 進 : 如 何 提 出 第 一 層 級 上 訴 ( 如 何 要 求 對 我 們 作 出 的 承 保 決 定 進 行 審 查 ) 循 序 漸 進 : 如 何 提 出 第 二 層 級 上 訴 如 果 您 認 為 醫 生 太 早 讓 您 出 院, 如 何 要 求 我 們 承 保 更 長 的 住 院 期 限 在 您 的 住 院 期 間, 您 會 收 到 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 書 面 通 知, 告 知 您 有 哪 些 權 利 循 序 漸 進 : 如 何 提 出 要 求 更 改 您 出 院 日 期 的 第 一 層 級 上 訴 循 序 漸 進 : 如 何 提 出 要 求 更 改 您 出 院 日 期 的 第 二 層 級 上 訴 如 果 您 錯 過 第 一 層 級 上 訴 期 限 怎 麼 辦? 如 果 您 認 為 您 的 承 保 終 止 得 太 早, 如 何 要 求 我 們 繼 續 承 保 某 些 醫 療 服 務 本 小 節 只 適 用 於 三 項 服 務 : 家 庭 護 理 專 業 護 理 設 施 護 理 與 綜 合 門 診 康 復 設 施 (CORF) 服 務 如 果 您 的 承 保 即 將 終 止, 我 們 會 提 前 告 訴 您 循 序 漸 進 : 如 何 提 出 第 一 層 級 上 訴, 要 求 我 們 計 劃 承 保 您 的 護 理 更 長 時 間 循 序 漸 進 : 如 何 提 出 第 二 層 級 上 訴, 要 求 我 們 計 劃 承 保 您 的 護 理 更 長 時 間 如 果 您 錯 過 第 一 層 級 上 訴 期 限 怎 麼 辦? 將 您 的 上 訴 提 到 第 三 層 次 以 上 第 10.1 小 節 第 10.2 小 節 醫 療 服 務 上 訴 的 第 三 第 四 與 第 五 層 級 D 部 份 配 藥 上 訴 的 第 三 第 四 與 第 五 層 級 第 11 節 第 11.1 小 節 如 何 就 護 理 品 質 等 待 時 間 客 戶 服 務 及 其 他 疑 慮 提 出 投 訴 哪 些 問 題 應 經 由 投 訴 程 序 來 處 理? 第 11.2 小 節 第 11.3 小 節 第 11.4 小 節 投 訴 (making a complaint) 的 正 式 名 稱 是 遞 交 申 訴 (filing a grievance) 循 序 漸 進 : 投 訴 您 亦 可 向 品 質 改 進 組 織 (Quality Improvement Organization) 就 護 理 品 質 的 問 題 進 行 投 訴 第 11.5 小 節 您 亦 可 將 您 的 投 訴 告 訴 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 有 關 您 的 醫 療 補 助 福 利 的 問 題 第 12 節 處 理 有 關 您 的 醫 療 補 助 福 利 的 問 題

150 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 131 背 景 情 況 第 1 節 引 言 第 1.1 小 節 如 果 您 有 問 題 或 疑 慮 怎 麼 辦? 本 章 節 說 明 處 理 問 題 與 疑 慮 的 的 程 序 用 甚 麼 程 序 來 處 理 年 度 問 題 取 決 於 兩 件 事 : 1. 您 的 問 題 是 有 關 於 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 福 利 還 是 醫 療 補 助 承 保 的 福 利 如 果 您 需 要 幫 助 決 定 是 使 用 老 人 醫 療 保 險 的 程 序 還 是 使 用 醫 療 補 助 的 程 序, 或 者 二 者 一 起 使 用, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 2. 您 碰 到 的 問 題 屬 於 哪 一 類 : o 對 於 某 些 類 別 的 問 題, 您 需 要 使 用 承 保 決 定 程 序 與 上 訴 程 序 o 對 於 其 他 一 些 類 別 的 問 題, 您 需 要 使 用 投 訴 程 序 這 些 程 序 都 已 經 得 到 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 核 准 為 了 確 保 公 正 及 時 地 處 理 您 的 問 題, 每 一 種 程 序 都 有 一 套 規 則 步 驟 與 時 限, 這 些 我 們 與 您 都 必 須 遵 循 您 應 該 使 用 哪 一 種 程 序? 第 三 節 的 指 南 會 幫 助 您 弄 清 楚 應 該 使 用 哪 一 種 程 序 第 1.2 小 節 法 律 用 語 怎 麼 辦? 本 章 節 在 說 明 某 些 規 則 步 驟 與 不 同 類 別 的 時 限 時 使 用 了 一 些 專 業 法 律 用 語 這 些 用 語 有 許 多 對 於 大 多 數 人 來 說 都 很 陌 生, 可 能 難 於 理 解 為 簡 便 起 見, 本 章 節 在 說 明 法 定 規 則 與 步 驟 時 使 用 了 比 較 簡 單 的 詞 彙 來 取 代 某 些 法 律 用 語 例 如, 本 章 節 一 般 會 說 提 出 投 訴 (making a complaint) 而 不 說 遞 交 申 訴 (filing a grievance), 說 承 保 決 定 (coverage decision) 而 不 說 機 構 裁 定 (organization determination) 或 承 保 裁 定 (coverage determination), 說 獨 立 審 查 機 構 (Independent Review Organization) 而 不 說 獨 立 審 查 實 體 (Independent Review Entity) 其 中 還 儘 量 少 用 縮 略 語 不 過, 如 果 您 能 夠 瞭 解 您 所 處 情 境 下 的 正 確 法 律 用 語 還 是 會 大 有 幫 助, 而 且 有 的 時 候 還 相 當 重 要 在 處 理 問 題 想 要 得 到 您 所 處 情 境 下 正 確 求 助 或 獲 取 資 訊 時, 明 白 應 該 使 用 哪 些 用 語 能 夠 幫 助 您 更 加 清 楚 而 準 確 地 進 行 溝 通 為 了 幫 助 您 瞭 解 應 該 使 用 哪 些 用 語, 在 詳 細 說 明 如 何 處 理 具 體 情 況 時 我 們 也 提 供 了 法 律 用 語 第 2 節 您 可 以 向 與 我 們 沒 有 關 聯 的 政 府 組 織 求 助 第 2.1 小 節 哪 裡 能 夠 獲 得 更 多 資 訊 與 個 人 協 助? 有 時 候 要 想 啟 動 或 走 完 處 理 問 題 的 程 序 頗 有 點 令 人 感 到 茫 然 尤 其 是 如 果 您 身 體 不 適 或 者 精 力 不 濟, 則 更 是 如 此 其 他 時 候, 您 又 可 能 會 缺 乏 必 要 的 知 識 確 定 下 一 步 怎 麼 辦

151 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 132 獲 得 獨 立 政 府 機 構 的 幫 助 我 們 隨 時 會 幫 助 您 但 是 在 有 些 情 況 下 您 也 許 會 希 望 得 到 與 我 們 沒 有 關 聯 的 甚 麼 人 的 幫 助 或 指 導 您 永 遠 可 以 聯 絡 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 (State Health Insurance Assistance Program) 此 項 政 府 計 劃 在 每 一 個 州 都 培 訓 了 眾 多 諮 詢 人 員 此 項 計 劃 與 我 們 的 計 劃 或 任 何 保 險 公 司 或 保 健 計 劃 均 無 關 聯 此 項 計 劃 的 諮 詢 人 員 能 夠 幫 助 您 瞭 解 採 取 哪 一 種 步 驟 來 處 理 您 的 問 題 他 們 還 能 夠 回 答 您 的 問 題, 並 且 指 導 您 怎 麼 做 SHIP 諮 詢 人 員 的 服 務 不 收 費 用 您 可 以 在 本 手 冊 第 二 章 第 3 節 找 到 電 話 號 碼 您 也 可 以 從 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 獲 得 幫 助 與 資 訊 有 關 如 何 處 理 問 題 的 詳 細 資 訊 與 求 助, 您 亦 可 聯 絡 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 這 裡 介 紹 直 接 從 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 獲 得 資 訊 的 兩 條 途 徑 : 您 可 致 電 MEDICARE( ), 服 務 時 間 每 週 七 天 每 天 24 小 時 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 TTY 您 可 以 瀏 覽 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 網 站 ( 您 可 以 從 醫 療 補 助 計 劃 獲 得 幫 助 與 資 訊 如 有 問 題 或 需 要 協 助, 請 聯 絡 紐 約 州 醫 療 補 助 計 劃 您 可 以 在 本 手 冊 第 二 章 第 6 節 找 到 電 話 號 碼 第 3 節 如 要 處 理 您 的 問 題, 您 應 該 使 用 哪 一 種 程 序? 第 3.1 小 節 您 應 該 使 用 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 福 利 的 程 序 還 是 使 用 醫 療 補 助 福 利 的 程 序? 因 為 您 享 有 老 人 醫 療 保 險 並 且 獲 得 醫 療 補 助 的 援 助, 因 此 您 有 不 同 的 程 序 可 以 依 循 來 處 理 您 的 問 題 或 投 訴 應 該 使 用 哪 一 種 程 序 取 決 於 問 題 是 有 關 老 人 醫 療 保 險 的 福 利 還 是 醫 療 補 助 的 福 利 如 果 您 的 問 題 是 有 關 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 福 利, 那 麼 您 應 該 使 用 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 程 序 如 果 您 的 問 題 是 有 關 醫 療 補 助 承 保 的 福 利, 那 麼 您 應 該 使 用 醫 療 補 助 的 程 序 如 果 您 需 要 幫 助 決 定 是 使 用 老 人 醫 療 保 險 的 程 序 還 是 使 用 醫 療 補 助 的 程 序, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 程 序 與 醫 療 補 助 的 程 序 將 在 本 章 不 同 部 份 分 別 予 以 說 明 如 要 瞭 解 您 應 該 閱 讀 哪 一 部 份, 請 到 下 列 圖 表 查 找

152 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 133 如 要 瞭 解 本 章 節 哪 一 個 部 份 能 幫 助 您 處 理 您 的 具 體 問 題 或 疑 慮, 請 從 這 裡 開 始 您 的 問 題 是 關 於 老 人 醫 療 保 險 的 福 利 還 是 關 於 醫 療 補 助 的 福 利? ( 如 果 您 需 要 幫 助 確 定 您 的 問 題 是 有 關 老 人 醫 療 保 險 的 福 利 還 是 醫 療 補 助 的 福 利, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 我 的 問 題 是 有 關 老 人 醫 療 保 險 的 福 利 請 到 本 章 的 下 一 節, 第 四 節 處 理 有 關 您 的 老 人 醫 療 保 險 福 利 的 問 題 我 的 問 題 是 有 關 醫 療 補 助 的 福 利 請 跳 到 本 章 第 12 節, 處 理 有 關 您 的 醫 療 補 助 福 利 的 問 題 有 關 您 的 老 人 醫 療 保 險 福 利 的 問 題 第 4 節 處 理 有 關 您 的 老 人 醫 療 保 險 福 利 的 問 題 第 4.1 小 節 您 是 否 應 該 使 用 承 保 決 定 與 上 訴 的 程 序? 或 者 您 是 否 應 該 使 用 投 訴 程 序? 如 果 您 有 問 題 或 疑 慮, 您 只 需 閱 讀 本 章 節 適 用 於 您 的 情 況 的 部 份 即 可 下 列 圖 表 會 幫 助 您 找 到 本 章 中 有 關 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 福 利 的 問 題 或 疑 慮 的 部 份 如 要 瞭 解 本 章 節 哪 一 個 部 份 能 幫 助 您 處 理 有 關 您 的 老 人 醫 療 保 險 的 問 題 或 疑 慮, 請 使 用 本 圖 表 : 您 的 問 題 或 疑 慮 是 否 與 您 的 福 利 或 承 保 有 關? ( 這 包 括 有 關 具 體 的 醫 療 護 理 或 處 方 藥 物 是 否 獲 得 承 保 其 承 保 方 式 及 有 關 醫 療 護 理 或 處 方 藥 物 付 款 的 問 題 ) 是 的 我 的 問 題 是 與 福 利 或 承 保 有 關 請 到 本 章 下 一 節 即 第 5 節 承 保 決 定 與 上 訴 的 基 本 規 則 指 南 不 是 我 的 問 題 與 福 利 或 承 保 無 關 請 跳 到 本 章 最 後 的 第 11 節 如 何 就 護 理 品 質 等 待 時 間 客 戶 服 務 及 其 他 疑 慮 提 出 投 訴

153 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 134 第 5 節 承 保 決 定 與 上 訴 的 基 本 規 則 指 南 第 5.1 小 節 要 求 作 出 承 保 決 定 及 提 出 上 訴 : 大 略 情 況 承 保 決 定 與 上 訴 的 程 序 處 理 與 您 的 福 利 與 承 保 相 關 的 問 題, 包 括 與 付 款 相 關 的 問 題 碰 到 一 個 事 項 是 否 獲 得 承 保 及 某 一 事 項 如 何 承 保 等 問 題, 您 即 應 該 使 用 這 一 程 序 要 求 作 出 承 保 決 定 (coverage decision) 承 保 決 定 是 我 們 就 有 關 您 的 福 利 與 承 保 或 我 們 有 關 為 您 的 醫 療 服 務 或 藥 物 支 付 多 少 費 用 作 出 的 決 定 每 當 我 們 要 決 定 您 的 哪 些 事 項 得 到 承 保 及 我 們 支 付 多 少 費 用, 我 們 便 是 在 作 出 一 項 承 保 決 定 例 如, 您 的 計 劃 網 絡 醫 生 就 您 是 否 應 該 接 受 其 醫 療 護 理 服 務 或 您 的 網 絡 醫 生 是 否 應 該 轉 介 您 前 往 專 科 醫 生 處 就 診 為 您 作 出 一 項 ( 有 利 的 ) 承 保 決 定 如 果 您 的 醫 生 不 能 確 定 我 們 是 否 會 承 保 某 項 具 體 的 醫 療 服 務 或 者 拒 絕 提 供 您 認 為 自 己 需 要 的 醫 療 護 理 服 務, 您 或 您 的 的 醫 生 亦 可 與 我 們 聯 絡 要 求 作 出 承 保 決 定 換 句 話 說, 如 果 您 在 接 受 醫 療 服 務 之 前 想 要 知 道 我 們 是 否 會 承 保 該 項 服 務, 您 可 以 要 求 我 們 為 您 作 出 承 保 決 定 有 些 情 況 下 我 們 可 能 會 決 定 某 項 服 務 或 藥 物 不 能 為 您 承 保 或 者 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 已 經 不 再 為 您 承 保 如 果 不 同 意 該 承 保 決 定, 您 可 以 提 出 上 訴 提 出 上 訴 如 果 我 們 作 出 一 項 承 保 決 定 而 您 對 該 決 定 不 滿 意, 您 可 以 對 該 決 定 提 出 上 訴 上 訴 是 要 求 我 們 對 我 們 作 出 的 決 定 進 行 審 查 並 作 出 更 改 的 正 式 途 徑 如 果 您 是 就 一 項 裁 決 第 一 次 提 出 上 訴, 這 稱 作 第 一 層 級 上 訴 在 這 一 層 級 的 上 訴 中, 我 們 會 對 我 們 所 作 出 的 承 保 決 定 進 行 審 查 以 確 定 我 們 做 得 是 否 公 正, 規 則 是 否 遵 循 得 當 您 的 上 訴 會 由 不 同 於 原 來 作 出 不 利 裁 決 的 其 他 審 查 人 員 來 處 理 完 成 審 查 之 後 我 們 會 給 您 一 個 決 定 在 我 們 下 文 會 討 論 的 某 些 情 況 下, 您 可 以 要 求 加 快 或 快 速 承 保 裁 決 或 對 一 項 承 保 裁 決 作 出 快 速 上 訴 如 果 我 們 對 您 的 第 一 層 級 上 訴 部 份 或 全 部 說 不, 您 可 以 進 入 第 二 層 級 上 訴 第 二 層 級 上 訴 由 與 我 們 沒 有 關 聯 的 獨 立 機 構 辦 理 ( 某 些 情 況 下, 您 的 案 子 會 自 動 送 到 獨 立 機 構 進 行 第 二 層 級 上 訴 如 果 發 生 這 種 情 況, 我 們 會 讓 您 知 道 其 他 情 況 下 您 必 須 提 出 進 行 第 二 層 級 上 訴 的 要 求 ) 如 果 您 對 第 二 層 級 上 訴 的 決 定 不 滿 意, 您 也 許 可 以 繼 續 進 行 更 高 層 次 的 上 訴 第 5.2 小 節 要 求 作 出 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 時 如 何 求 助 您 是 否 需 要 一 些 幫 助? 如 果 您 決 定 要 求 作 出 任 何 類 別 的 承 保 決 定 或 對 一 項 決 定 提 出 上 訴, 此 處 是 您 可 能 用 得 著 的 一 些 資 源 : 您 可 以 給 我 們 的 會 員 服 務 部 來 電 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 如 要 得 到 與 我 們 計 劃 沒 有 關 聯 的 獨 立 機 構 的 免 費 幫 助, 請 聯 絡 您 的 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 ( 請 參 見 本 章 第 2 節 ) 您 的 醫 生 可 以 代 您 提 出 要 求 o 關 於 醫 療 護 理, 您 的 醫 生 可 以 代 表 您 提 出 承 保 決 定 要 求 或 第 一 層 級 上 訴 如 果 您 的 上 訴 在 第 一 層 級 遭 到 駁 回, 將 自 動 轉 到 第 二 層 級 如 要 提 出 第 二 層 級 之 後 的 任 何 上 訴, 您 的 醫 生 必 須 被 指 定 為 您 的 代 表

154 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 135 o 關 於 D 部 份 處 方 藥 物, 您 的 醫 生 或 其 他 開 具 處 方 者 可 以 代 表 您 提 出 承 保 決 定 要 求 或 第 一 二 層 級 上 訴 如 要 提 出 第 二 層 級 之 後 的 任 何 上 訴, 您 的 醫 生 或 其 他 開 具 處 方 者 必 須 被 指 定 為 您 的 代 表 您 可 以 讓 別 人 代 表 您 行 事 如 果 您 希 望, 您 可 以 指 定 別 人 作 為 您 的 代 表 來 要 求 作 出 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 o 有 一 些 人 依 據 州 法 也 許 已 經 獲 得 授 權 可 以 代 表 您 行 事 o 如 果 您 想 要 由 一 位 朋 友 親 屬 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 或 其 他 人 士 作 為 您 的 代 表, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 索 取 指 定 代 表 表 格 ( 該 表 格 亦 可 在 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 網 站 下 載 : 該 表 格 給 予 該 人 士 許 可 來 代 表 您 行 事 表 格 必 須 由 您 及 您 想 要 指 定 代 表 您 行 事 的 人 簽 名 您 必 須 將 簽 好 名 的 表 格 給 我 們 一 份 您 亦 有 權 聘 請 律 師 代 表 您 提 出 要 求 您 可 以 聯 絡 您 自 己 的 律 師, 也 可 以 透 過 當 地 的 律 師 協 會 或 其 他 仲 介 服 務 機 構 聘 請 律 師 如 果 您 符 合 資 格, 有 一 些 團 體 還 能 為 您 提 供 免 費 法 律 服 務 不 過, 按 照 規 定 您 不 必 僱 律 師 來 要 求 作 出 任 何 類 別 的 承 保 決 定 或 對 一 項 決 定 提 出 上 訴 第 5.3 小 節 本 章 哪 一 小 節 提 供 與 您 的 情 況 相 關 的 詳 細 資 料? 有 四 種 不 同 的 情 況 涉 及 承 保 決 定 與 上 訴 由 於 每 一 種 情 況 都 有 不 同 的 規 則 與 截 止 日 期, 我 們 會 在 不 同 的 小 節 分 別 詳 細 說 明 : 本 章 第 6 節 : 您 的 醫 療 護 理 : 如 何 要 求 作 出 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 本 章 第 7 節 : 您 的 D 部 份 處 方 配 藥 : 如 何 要 求 作 出 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 本 章 第 8 節 : 如 果 您 認 為 醫 生 太 早 讓 您 出 院, 如 何 要 求 我 們 承 保 更 長 的 住 院 期 限 本 章 第 9 節 : 如 果 您 認 為 您 的 承 保 終 止 得 太 早, 如 何 要 求 我 們 繼 續 承 保 某 些 醫 療 服 務 ( 只 適 用 於 這 些 服 務 : 家 庭 健 康 護 理 專 業 護 理 設 施 護 理 與 綜 合 門 診 康 復 設 施 (CORF) 服 務 ) 如 果 您 仍 然 不 能 確 定 自 己 應 該 使 用 哪 一 小 節, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 您 亦 可 向 您 所 在 州 的 健 康 保 險 協 助 計 劃 求 助 或 索 取 資 訊 ( 本 手 冊 第 二 章 第 3 節 有 該 計 劃 的 電 話 號 碼 ) 第 6 節? 您 的 醫 療 護 理 : 如 何 要 求 作 出 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 您 是 否 閱 讀 過 本 章 第 5 節 ( 承 保 決 定 與 上 訴 的 基 本 規 則 指 南 )? 如 果 沒 有 讀 過, 您 最 好 先 閱 讀 該 小 節 再 開 始 閱 讀 本 小 節 第 6.1 小 節 本 小 節 告 訴 您, 如 果 您 獲 得 醫 療 護 理 服 務 承 保 有 困 難, 或 者 如 果 您 想 要 我 們 付 還 您 的 護 理 費 用 中 我 們 應 該 分 攤 的 份 額, 應 該 怎 麼 做 本 小 節 講 的 是 關 於 您 的 醫 療 護 理 與 服 務 的 福 利 這 些 便 是 本 手 冊 第 四 章 所 說 明 的 福 利 : 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 為 簡 便 起 見, 在 本 章 節 其 餘 部 份 我 們 一 般 會 提 到 醫 療 護 理 承 保 或 醫 療 護 理 而 不 是 每 次 都 重 複 醫 療 護 理 或 治 療 或 服 務

155 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 136 本 小 節 會 告 訴 您 如 果 您 處 於 下 列 五 種 情 境 應 該 怎 麼 辦 : 1. 您 沒 有 得 到 您 想 要 的 某 些 醫 療 護 理, 而 您 相 信 該 項 護 理 應 該 得 到 我 們 計 劃 承 保 2. 我 們 計 劃 不 核 准 您 的 醫 生 或 其 他 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 想 要 為 您 提 供 的 醫 療 護 理, 而 您 相 信 該 項 護 理 應 該 獲 得 本 計 劃 承 保 3. 您 接 受 了 您 認 為 本 計 劃 應 該 承 保 的 護 理 服 務, 而 我 們 卻 說 我 們 不 會 為 該 項 護 理 付 款 4. 您 接 受 了 您 認 為 本 計 劃 應 該 承 保 的 醫 療 護 理 或 服 務 並 已 經 付 款, 而 您 向 要 我 們 計 劃 付 還 您 該 項 護 理 的 費 用 5. 您 被 告 知 您 正 在 接 受 的 某 項 我 們 先 前 已 經 核 准 的 醫 療 護 理 的 承 保 將 會 縮 減 或 終 止, 而 您 認 為 縮 減 或 終 止 該 項 護 理 將 損 害 您 的 健 康 請 注 意 : 如 果 即 將 終 止 的 承 保 針 對 的 是 醫 院 護 理 家 庭 護 理 專 業 護 理 設 施 護 理 或 綜 合 門 診 復 健 設 施 (CORF) 服 務, 您 則 需 要 閱 讀 本 章 的 其 他 小 節, 因 為 這 些 類 別 的 護 理 有 特 別 的 規 則 在 這 些 情 況 下 您 應 該 閱 讀 的 是 : o 第 九 章 第 8 節 : 如 果 您 認 為 讓 您 出 院 太 早, 如 何 要 求 住 院 更 長 時 間 o 第 九 章 第 9 節 : 如 果 您 認 為 您 的 承 保 終 止 得 太 早, 如 何 要 求 我 們 計 劃 繼 續 承 保 某 些 醫 療 服 務 本 小 節 只 適 用 於 三 項 服 務 : 家 庭 護 理 專 業 護 理 設 施 護 理 與 綜 合 門 診 康 復 設 施 (CORF) 服 務 涉 及 被 告 知 您 正 在 接 受 的 醫 療 護 理 即 將 終 止 的 所 有 其 他 情 況 請 用 本 節 ( 第 6 節 ) 作 為 怎 麼 辦 的 指 南 您 是 屬 於 這 些 情 況 中 的 哪 一 種 情 況? 如 果 您 處 於 這 種 情 況 : 您 可 以 這 樣 做 : 您 是 否 想 要 瞭 解 我 們 是 否 會 承 保 您 想 要 的 醫 療 護 理 或 服 務? 我 們 是 否 已 經 告 訴 您 我 們 將 不 再 如 您 所 希 望 的 那 樣 為 某 項 服 務 承 保 或 付 款? 您 可 以 要 求 我 們 為 您 作 出 承 保 決 定 請 到 本 章 下 一 節, 第 6.2 小 節 您 可 以 提 出 上 訴 ( 這 就 是 說, 您 是 想 要 我 們 進 行 複 核 ) 請 跳 到 本 章 第 6.3 小 節 您 是 否 想 要 求 我 們 付 還 您 已 經 接 受 並 付 款 的 醫 療 護 理 或 服 務? 您 可 以 將 賬 單 寄 給 我 們 請 跳 到 本 章 第 6.5 小 節

156 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 137 第 6.2 小 節 循 序 漸 進 : 如 何 要 求 作 出 承 保 決 定 ( 如 何 要 求 本 計 劃 授 權 或 提 供 您 想 要 的 醫 療 護 理 承 保 ) 法 律 用 語 如 果 承 保 決 定 涉 及 您 的 醫 療 護 理, 則 稱 作 機 構 裁 決 (organization determination) 第 一 步 : 您 要 求 我 們 計 劃 對 您 所 要 求 的 醫 療 護 理 作 出 承 保 決 定 如 果 您 的 健 康 需 要 快 速 回 應, 您 應 該 要 求 我 們 作 出 快 速 承 保 裁 決 (fast coverage decision) 如 何 要 求 承 保 您 想 要 的 醫 療 護 理 法 律 用 語 快 速 承 保 裁 決 也 稱 作 加 快 裁 決 (expedited determination) 首 先 您 要 給 我 們 的 計 劃 來 電 寫 信 或 發 傳 真 要 求 我 們 為 您 想 要 的 醫 療 護 理 給 予 授 權 或 提 供 承 保 您 或 您 的 醫 生 或 您 的 代 表 都 可 以 做 這 件 事 有 關 如 何 與 我 們 聯 絡 的 詳 細 資 訊 請 至 第 二 章 第 1 節, 找 到 稱 作 要 求 就 您 的 醫 療 護 理 作 出 承 保 決 定 時 如 何 與 我 們 聯 絡 的 部 份 一 般 情 況 下 我 們 會 用 標 準 的 時 限 為 您 作 出 我 們 的 決 定 在 為 您 作 出 我 們 的 決 定 時, 除 非 我 們 同 意 使 用 快 速 時 限, 否 則 我 們 均 採 用 標 準 時 限 標 準 裁 決 意 味 著 我 們 會 在 收 到 您 的 要 求 之 後 14 天 之 內 給 您 回 覆 不 過, 如 果 您 要 求 更 多 時 間 或 者 我 們 需 要 收 集 可 能 對 您 有 利 的 資 料 ( 諸 如 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 處 獲 取 醫 療 記 錄 ), 我 們 則 可 延 長 最 多 14 個 日 曆 日 的 時 間 如 果 我 們 決 定 額 外 增 加 天 數 來 作 出 決 定, 我 們 會 書 面 通 知 您 如 果 您 認 為 我 們 不 應 該 增 加 天 數, 您 可 以 對 我 們 增 加 天 數 的 決 定 提 出 快 速 投 訴 如 果 您 提 出 快 速 投 訴, 我 們 會 在 24 小 時 之 內 給 您 回 覆 ( 提 出 投 訴 的 程 序 與 承 保 決 定 與 上 訴 的 程 序 不 同 有 關 投 訴 程 序, 包 括 快 速 投 訴 程 序 在 內 的 詳 細 資 訊 請 見 本 章 第 11 節 ) 如 果 您 的 健 康 需 要, 請 要 求 我 們 給 予 您 快 速 承 保 裁 決 快 速 承 保 裁 決 意 味 著 我 們 會 在 72 小 時 之 內 作 出 回 覆 o 不 過, 如 果 我 們 發 現 缺 少 一 些 可 能 對 您 有 利 的 資 料 ( 諸 如 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 處 獲 取 醫 療 記 錄 ), 或 者 如 果 您 需 要 時 間 向 我 們 提 供 資 訊 以 供 審 查, 我 們 則 可 最 多 增 加 14 個 日 曆 日 的 時 間 如 果 我 們 決 定 額 外 增 加 天 數, 我 們 會 書 面 通 知 您 o 如 果 您 認 為 我 們 不 應 該 增 加 天 數, 您 可 以 對 我 們 增 加 天 數 的 決 定 提 出 快 速 投 訴 ( 有 關 投 訴 程 序, 包 括 快 速 投 訴 程 序 在 內 的 詳 細 資 訊 請 見 本 章 第 11 節 ) 我 們 作 出 裁 決 之 後 會 立 即 電 話 通 知 您 如 要 得 到 快 速 承 保 裁 決, 您 必 須 符 合 兩 個 條 件 : o 只 有 在 要 求 得 到 您 尚 未 接 受 的 醫 療 護 理 時 您 才 能 得 到 快 速 承 保 裁 決 ( 如 果 您 的 要 求 是 關 於 您 已 經 已 經 接 受 的 醫 療 護 理, 您 則 不 能 獲 得 快 速 裁 決 )

157 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 138 o 只 有 使 用 標 準 時 限 可 能 會 嚴 重 損 害 您 的 健 康 或 損 害 您 發 揮 功 能 的 能 力 時, 您 才 能 夠 獲 得 快 速 承 保 裁 決 如 果 您 的 醫 生 告 訴 我 們 您 的 健 康 需 要 快 速 承 保 裁 決, 我 們 會 自 動 同 意 給 您 快 速 承 保 裁 決 如 果 您 自 行 要 求 快 速 承 保 裁 決, 沒 有 附 上 醫 生 的 支 持, 我 們 將 須 確 定 您 的 健 康 狀 況 是 否 需 要 我 們 給 予 您 快 速 承 保 裁 決 o 如 果 我 們 確 定 您 的 醫 療 狀 況 不 符 合 快 速 承 保 裁 決 的 要 求, 我 們 將 給 您 寄 一 封 信 告 知 您 該 項 決 定 ( 而 我 們 則 會 使 用 標 準 時 限 ) o 該 信 函 會 告 訴 您, 如 果 您 的 醫 生 要 求 快 速 承 保 裁 決, 我 們 會 自 動 予 以 快 速 承 保 裁 決 o 該 信 函 還 會 告 訴 您 您 亦 可 就 我 們 決 定 只 給 您 標 準 裁 決 而 不 是 您 所 要 求 的 快 速 承 保 裁 決 提 出 快 速 投 訴 ( 有 關 投 訴 程 序, 包 括 快 速 投 訴 的 程 序, 詳 情 請 見 本 章 第 11 節 ) 第 二 步 : 我 們 會 對 您 的 醫 療 護 理 承 保 要 求 進 行 審 查 並 作 出 答 復 快 速 承 保 決 定 的 時 限 一 般 來 說, 對 於 快 速 承 保 決 定, 我 們 會 在 72 小 時 之 內 作 出 回 覆 o 如 上 文 所 說 明, 在 某 些 情 形 之 下 我 們 可 以 最 多 延 長 14 個 日 曆 日 的 時 間 如 果 我 們 決 定 額 外 增 加 天 數 來 作 出 決 定, 我 們 會 書 面 通 知 您 o 如 果 您 認 為 我 們 不 應 該 增 加 天 數, 您 可 以 對 我 們 增 加 天 數 的 決 定 提 出 快 速 投 訴 如 果 您 提 出 快 速 投 訴, 我 們 會 在 24 小 時 之 內 給 您 回 覆 ( 有 關 投 訴 程 序, 包 括 快 速 特 色 的 程 序, 詳 情 請 見 本 章 第 11 節 ) o 如 果 我 們 沒 有 在 72 小 時 之 內 ( 或 者 如 果 有 延 長 時 段 則 在 該 時 段 結 束 時 ) 給 您 答 覆, 您 有 權 上 訴 下 文 第 6.3 小 節 告 訴 您 如 何 提 出 上 訴 如 果 我 們 的 答 覆 是 部 份 或 全 部 同 意 您 的 要 求, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 要 求 之 後 72 小 時 之 內 授 權 或 提 供 我 們 同 意 提 供 的 醫 療 護 理 承 保 如 果 我 們 延 長 作 出 決 定 所 需 要 的 時 間, 我 們 則 會 在 延 長 的 時 段 結 束 之 前 提 供 該 項 承 保 如 果 我 們 的 答 覆 是 對 您 的 要 求 的 部 份 或 全 部 說 不, 我 們 會 給 您 寄 一 份 詳 盡 的 書 面 說 明, 解 釋 我 們 為 甚 麼 不 同 意 標 準 承 保 決 定 的 時 限 一 般 來 說, 對 於 標 準 承 保 決 定, 我 們 會 在 收 到 您 的 要 求 之 後 14 天 之 內 作 出 回 覆 o o o 在 某 些 情 形 之 下 我 們 可 以 最 多 延 長 14 天 的 時 間 ( 延 長 期 限 ) 如 果 我 們 決 定 額 外 增 加 天 數 來 作 出 承 保 決 定, 我 們 會 書 面 通 知 您 如 果 您 認 為 我 們 不 應 該 增 加 天 數, 您 可 以 對 我 們 增 加 天 數 的 決 定 提 出 快 速 投 訴 如 果 您 提 出 快 速 投 訴, 我 們 會 在 24 小 時 之 內 給 您 回 覆 ( 有 關 投 訴 程 序, 包 括 快 速 投 訴 的 程 序, 詳 情 請 見 本 章 第 11 節 ) 如 果 我 們 沒 有 在 14 天 之 內 ( 或 者 如 果 有 延 長 時 段 則 在 該 時 段 結 束 時 ) 給 您 回 覆, 您 有 權 上 訴 下 文 第 6.3 小 節 告 訴 您 如 何 提 出 上 訴

158 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 139 如 果 我 們 的 答 覆 是 部 份 或 全 部 同 意 您 的 要 求, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 要 求 之 後 14 天 之 內 授 權 或 提 供 我 們 同 意 提 供 的 醫 療 護 理 承 保 如 果 我 們 延 長 作 出 承 保 決 定 所 需 要 的 時 間, 我 們 則 會 在 延 長 的 時 段 結 束 之 前 提 供 該 項 承 保 如 果 我 們 的 答 覆 是 對 您 的 要 求 的 部 份 或 全 部 說 不, 我 們 會 給 您 寄 一 份 書 面 說 明, 解 釋 我 們 為 甚 麼 不 同 意 第 三 步 : 如 果 我 們 不 同 意 您 的 醫 療 護 理 承 保 要 求, 您 應 該 決 定 是 否 要 提 出 上 訴 如 果 我 們 的 計 劃 說 不, 您 有 權 提 出 上 訴, 要 求 我 們 複 核 而 且 或 許 是 更 改 該 決 定 提 出 上 訴 意 味 著 為 獲 得 您 想 要 的 醫 療 護 理 承 保 再 作 一 次 嘗 試 如 果 您 決 定 提 出 上 訴, 即 意 味 著 您 要 進 入 第 一 層 級 上 訴 程 序 ( 見 下 文 第 6.3 小 節 ) 第 6.3 小 節 循 序 漸 進 : 如 何 提 出 第 一 層 級 上 訴 ( 如 何 要 求 對 我 們 作 出 的 醫 療 護 理 承 保 決 定 進 行 審 查 ) 法 律 用 語 就 醫 療 護 理 承 保 決 定 向 本 計 劃 提 出 上 訴 稱 作 計 劃 複 核 (reconsideration) 第 一 步 : 您 與 我 們 的 計 劃 聯 絡 提 出 您 的 上 訴 如 果 您 的 健 康 需 要 快 速 回 應, 您 應 該 要 求 快 速 上 訴 (fast appeal) 怎 麼 做 : 如 要 啟 動 上 訴, 您 您 的 醫 生 或 您 的 代 表 必 須 與 我 們 聯 絡 有 關 如 何 就 任 何 與 您 的 上 訴 相 關 的 事 宜 與 我 們 聯 絡 的 詳 細 資 訊 請 至 第 二 章 第 1 節, 找 到 稱 作 要 求 就 您 的 醫 療 護 理 提 出 上 訴 時 如 何 與 我 們 聯 絡 的 部 份 如 果 您 要 求 標 準 上 訴, 您 必 須 遞 交 要 求 提 出 您 的 書 面 標 準 上 訴 您 亦 可 給 我 們 來 電 要 求 上 訴, 電 話 號 碼 見 第 二 章 第 1 節,( 要 求 就 您 的 醫 療 護 理 提 出 上 訴 時 如 何 與 我 們 聯 絡 ) o 如 果 您 不 是 讓 您 的 醫 生 而 是 讓 其 他 人 為 您 就 我 們 的 決 定 提 出 上 訴, 您 的 上 訴 必 須 附 上 指 定 代 表 表 格 授 權 該 人 士 作 為 您 的 代 表 ( 如 要 索 取 該 表 格, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ), 要 求 給 您 指 定 代 表 表 格 (Appointment of Representative form) 該 表 格 亦 可 在 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 網 站 下 載 : ) 雖 然 我 們 可 以 接 受 沒 有 附 上 指 定 代 表 表 格 的 上 訴 要 求, 但 是 我 們 必 須 要 收 到 該 表 格 才 能 完 成 審 查 如 果 我 們 在 收 到 您 的 上 訴 要 求 之 後 44 天 之 內 ( 我 們 對 您 的 上 訴 作 出 裁 定 的 截 止 期 ) 不 能 收 到 該 表 格, 您 的 上 訴 要 求 將 被 駁 回 如 果 發 生 這 種 情 況, 我 們 會 給 您 寄 來 一 個 書 面 通 知, 說 明 您 有 權 要 求 由 獨 立 審 查 機 構 對 我 們 的 裁 決 進 行 審 查 如 果 您 要 求 快 速 上 訴, 請 用 書 面 形 式 提 出 或 用 第 二 章 第 1 節 ( 要 求 就 您 的 醫 療 護 理 提 出 上 訴 時 如 何 與 我 們 聯 絡 ) 所 示 的 電 話 號 碼 給 我 們 來 電 您 必 須 在 我 們 寄 來 告 訴 您 我 們 對 您 的 承 保 決 定 要 求 所 作 回 覆 的 書 面 通 知 上 所 註 明 的 日 期 之 後 60 個 日 曆 日 之 內 提 出 上 訴 要 求 如 果 您 不 能 在 截 止 日 期 前 提 出 上 訴 並 有 足 夠 的 理 由, 我 們 可 能 會 給 您 更 多 時 間 提 出 上 訴 錯 過 截 止 日 期 的 足 夠 理 由, 舉 例 如, 如 果 您 生 重 病 不 能 與 我 們 聯 絡, 或 者 如 果 我 們 向 您 提 供 的 有 關 要 求 上 訴 的 截 止 日 期 資 訊 有 誤 或 不 完 整

159 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 140 您 可 以 要 求 取 得 有 關 您 的 醫 療 裁 決 的 資 料 複 本, 並 可 以 增 加 資 料 支 持 您 的 上 訴 o 您 有 權 要 求 我 們 提 供 有 關 您 上 訴 的 資 料 的 複 本 o 如 果 您 希 望, 您 與 您 的 醫 生 可 以 向 我 們 提 供 額 外 的 資 訊 來 支 持 您 的 上 訴 如 果 您 的 健 康 需 要, 可 要 求 快 速 上 訴 (fast appeal)( 您 可 以 給 我 們 來 電 提 出 上 訴 要 求 ) 法 律 用 語 快 速 上 訴 也 稱 作 加 快 覆 核 (expedited reconsideration) 如 果 您 的 上 訴 是 有 關 我 們 對 是 否 為 您 尚 未 接 受 的 護 理 提 供 承 保 所 作 的 決 定, 您 和 / 或 您 的 醫 生 將 首 先 需 要 確 定 您 是 否 需 要 快 速 上 訴 快 速 上 訴 的 規 定 與 步 驟 與 快 速 承 保 裁 決 相 同 如 果 您 想 要 求 快 速 上 訴, 請 按 照 要 求 快 速 承 保 裁 決 的 說 明 辦 理 ( 這 些 說 明 見 本 章 節 上 文 ) 如 果 您 的 醫 生 告 訴 我 們 您 的 健 康 需 要 快 速 上 訴, 我 們 會 給 予 您 快 速 上 訴 第 二 步 : 我 們 會 對 您 的 上 訴 進 行 審 查 並 作 出 答 覆 在 我 們 審 查 您 的 上 訴 時, 我 們 會 再 次 仔 細 地 查 閱 有 關 您 的 醫 療 護 理 承 保 要 求 的 資 料 我 們 會 檢 查 確 定 我 們 在 拒 絕 您 的 要 求 時 是 否 遵 循 了 所 有 的 規 則 如 果 需 要 更 多 資 訊, 我 們 會 設 法 彙 集 這 些 資 訊 如 果 需 要 更 多 資 訊, 我 們 可 能 會 與 您 或 您 的 醫 生 聯 絡 快 速 上 訴 的 時 限 如 果 我 們 使 用 快 速 上 訴 時 限, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 之 後 72 小 時 之 內 作 出 答 覆 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要, 我 們 會 更 快 給 您 答 覆 o 不 過, 如 果 您 要 求 額 外 時 間, 或 者 如 果 我 們 需 要 收 集 更 多 可 能 有 助 于 您 的 資 料, 我 們 則 可 以 增 加 最 多 14 個 日 曆 日 的 時 間 如 果 我 們 決 定 額 外 增 加 天 數 來 作 出 決 定, 我 們 會 書 面 通 知 您 o 如 果 我 們 沒 有 在 72 小 時 之 內 ( 或 任 何 延 長 的 時 間 階 段 結 束 時 ) 給 您 答 覆, 根 據 規 定 我 們 必 須 將 您 的 要 求 自 動 轉 給 上 訴 程 序 的 第 二 層 級, 由 一 家 獨 立 機 構 來 審 查 在 本 章 節 稍 後, 我 們 會 告 訴 您 有 關 該 機 構 的 情 況 並 說 明 上 訴 程 序 第 二 層 級 會 發 生 甚 麼 如 果 我 們 的 答 覆 是 部 份 或 全 部 同 意 您 的 要 求, 在 我 們 收 到 您 的 上 訴 之 後, 我 們 必 須 在 72 小 時 之 內 授 權 或 提 供 我 們 同 意 提 供 的 承 保 如 果 我 們 的 答 覆 是 對 您 的 要 求 的 部 份 或 全 部 說 不, 我 們 會 給 您 書 面 拒 絕 通 知, 告 知 您 我 們 已 經 將 您 的 上 訴 自 動 轉 給 獨 立 審 查 機 構 進 行 第 二 層 級 的 上 訴 標 準 上 訴 時 限 如 果 您 的 上 訴 是 有 關 您 尚 未 接 受 服 務 的 承 保, 如 果 我 們 使 用 標 準 上 訴 時 限, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 之 後 30 個 日 曆 日 之 內 給 您 答 覆 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要, 我 們 會 更 快 給 您 裁 決 o 不 過, 如 果 您 要 求 額 外 時 間, 或 者 如 果 我 們 需 要 收 集 更 多 可 能 有 助 於 您 的 資 料, 我 們 則 可 以 增 加 最 多 14 日 曆 日 的 時 間

160 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 141 o 如 果 您 認 為 我 們 不 應 該 增 加 天 數, 您 可 以 對 我 們 增 加 天 數 的 決 定 提 出 快 速 投 訴 如 果 您 提 出 快 速 投 訴, 我 們 會 在 24 小 時 之 內 給 您 回 覆 ( 有 關 投 訴 程 序, 包 括 快 速 投 訴 的 程 序, 詳 情 請 見 本 章 第 11 節 ) o 如 果 我 們 沒 有 在 上 述 時 限 之 內 ( 或 如 果 我 們 花 了 額 外 天 數 則 在 延 長 的 時 間 階 段 結 束 時 ) 給 您 答 覆, 根 據 規 定 我 們 必 須 將 您 的 要 求 轉 給 上 訴 程 序 的 第 二 層 級, 由 一 家 獨 立 外 部 機 構 來 審 查 在 本 章 節 稍 後, 我 們 會 告 訴 您 有 關 該 審 查 機 構 的 情 況 並 說 明 上 訴 程 序 第 二 層 級 會 發 生 甚 麼 如 果 我 們 的 答 覆 是 部 份 或 全 部 同 意 您 的 要 求, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 要 求 之 後 30 天 之 內 授 權 或 提 供 我 們 同 意 提 供 的 承 保 如 果 我 們 的 答 覆 是 對 您 的 要 求 的 部 份 或 全 部 說 不, 我 們 會 給 您 書 面 拒 絕 通 知, 告 知 您 我 們 已 經 將 您 的 上 訴 自 動 轉 給 獨 立 審 查 機 構 進 行 第 二 層 級 的 上 訴 第 三 步 : 如 果 我 們 的 計 劃 拒 絕 您 部 份 或 全 部 的 上 訴, 您 的 案 子 將 自 動 送 到 上 訴 程 序 的 下 一 個 層 級 為 了 確 保 在 拒 絕 您 的 上 訴 時 我 們 能 夠 做 到 公 正, 法 律 規 定 我 們 必 須 將 您 的 上 訴 轉 給 獨 立 審 查 機 構 (Independent Review Organization) 如 果 我 們 這 麼 做, 就 意 味 著 您 的 上 訴 將 進 入 上 訴 程 序 的 下 一 個 層 級, 即 第 二 層 級 第 6.4 小 節 循 序 漸 進 : 第 二 層 級 上 訴 如 何 進 行 如 果 我 們 對 您 的 第 一 層 級 上 訴 說 不, 您 的 案 子 將 自 動 送 到 上 訴 程 序 的 下 一 個 層 級 在 第 二 層 級 上 訴 期 間, 獨 立 審 查 機 構 將 會 對 我 們 就 您 的 第 一 層 級 上 訴 作 出 的 裁 決 進 行 審 查 該 機 構 決 定 我 們 所 作 出 的 決 定 是 否 應 該 變 更 法 律 用 語 獨 立 審 查 機 構 (Independent Review Organization) 的 正 式 名 稱 是 獨 立 審 查 實 體 (Independent Review Entity) 有 時 候 也 簡 稱 為 IRE 第 一 步 : 獨 立 審 查 機 構 對 您 的 上 訴 進 行 審 查 獨 立 審 查 機 構 (Independent Review Organization) 是 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 所 聘 用 的 一 家 獨 立 機 構 該 機 構 與 我 們 沒 有 關 聯, 也 不 是 一 家 政 府 機 構 該 機 構 是 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 所 選 擇 的 一 家 公 司, 作 為 獨 立 審 查 機 構 來 處 理 此 項 事 務 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 負 責 監 管 其 工 作 我 們 會 將 您 的 有 關 上 訴 資 料 轉 給 該 機 構 該 資 料 稱 作 您 的 卷 宗 (case file) 您 有 權 要 求 我 們 提 供 您 上 訴 的 卷 宗 複 本 您 有 權 向 該 獨 立 審 查 機 構 提 供 額 外 的 資 訊 來 支 持 您 的 上 訴 該 獨 立 審 查 機 構 的 審 查 人 員 會 很 仔 細 審 查 與 您 的 上 訴 相 關 的 所 有 資 料 如 果 您 在 第 一 層 級 上 訴 中 獲 准 快 速 上 訴, 您 在 第 二 層 級 也 會 獲 准 快 速 上 訴

161 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 142 如 果 您 在 第 一 層 級 上 訴 中 向 我 們 計 劃 提 出 快 速 上 訴, 您 在 第 二 層 級 上 訴 時 會 自 動 得 到 快 速 上 訴 審 查 機 構 在 收 到 您 的 上 訴 之 後 必 須 在 72 小 時 之 內 對 您 的 第 二 層 級 上 訴 作 出 答 復 不 過, 如 果 該 獨 立 審 查 機 構 需 要 收 集 更 多 可 能 有 助 於 您 的 資 料, 他 們 則 可 以 增 加 最 多 14 天 的 時 間 如 果 您 在 第 一 層 級 上 訴 中 使 用 的 是 標 準 上 訴, 您 在 第 二 層 級 也 會 使 用 標 準 上 訴 如 果 您 在 第 一 層 級 上 訴 中 向 我 們 計 劃 提 出 標 準 上 訴, 您 在 第 二 層 級 上 訴 時 會 自 動 得 到 標 準 上 訴 審 查 機 構 在 收 到 您 的 上 訴 之 後 必 須 在 30 個 日 曆 日 之 內 對 您 的 第 二 層 級 上 訴 作 出 答 覆 不 過, 如 果 該 獨 立 審 查 機 構 需 要 收 集 更 多 可 能 有 助 於 您 的 資 料, 他 們 則 可 以 增 加 最 多 14 天 的 時 間 第 二 步 : 獨 立 審 查 機 構 給 您 答 覆 該 獨 立 審 查 機 構 將 書 面 通 知 您 他 們 的 裁 決 並 說 明 作 出 該 裁 決 的 理 由 如 果 該 審 查 機 構 部 份 或 全 部 同 意 您 的 要 求, 我 們 必 須 在 收 到 該 審 查 機 構 的 決 定 之 後 72 小 時 之 內 授 權 該 醫 療 護 理 承 保 或 者 在 14 天 之 內 提 供 該 項 服 務 如 果 該 審 查 機 構 對 您 的 要 求 部 份 或 全 部 說 不, 便 意 味 著 他 們 同 意 我 們 計 劃 的 意 見, 認 為 您 的 醫 療 承 保 要 求 ( 或 您 的 要 求 中 一 部 份 ) 不 應 核 准 ( 這 稱 作 維 持 原 來 裁 決 (upholding the decision) 也 稱 作 駁 回 上 訴 (turning down your appeal) o 如 果 獨 立 審 查 機 構 支 持 該 項 裁 決, 您 有 權 提 出 第 三 層 級 上 訴 不 過, 如 要 提 出 第 三 層 級 上 訴, 您 所 要 求 的 醫 療 護 理 承 保 案 值 必 須 滿 足 某 最 低 限 額 如 果 您 所 要 求 的 承 保 案 值 太 低, 您 就 不 能 再 提 出 上 訴, 就 是 說 第 二 層 級 的 裁 決 是 終 極 裁 定 您 從 該 獨 立 審 查 機 構 收 到 的 書 面 通 知 會 告 訴 您 如 何 弄 清 案 值 必 須 達 到 多 少 才 能 繼 續 上 訴 程 序 第 三 步 : 如 果 您 的 案 子 符 合 條 件, 您 可 以 選 擇 是 否 繼 續 上 訴 上 訴 程 序 在 第 二 層 級 之 後 還 有 另 外 三 個 層 級 ( 共 有 五 個 層 級 ) 如 果 您 的 第 二 層 級 上 訴 被 駁 回, 而 您 符 合 條 件 繼 續 上 訴, 您 必 須 決 定 是 否 進 入 第 三 層 級 提 出 第 三 次 上 訴 有 關 如 何 進 行 的 詳 細 資 料 會 在 您 第 二 層 級 上 訴 後 收 到 的 通 知 中 寫 明 第 三 層 級 的 上 訴 由 行 政 法 官 (administrative law judge) 處 理 本 章 第 10 節 告 訴 您 有 關 上 訴 程 序 第 三 第 四 與 第 五 層 級 的 詳 細 資 料 第 6.5 小 節 如 果 您 要 求 我 們 的 計 劃 向 您 支 付 您 所 收 到 的 醫 療 護 理 賬 單 中 我 們 的 分 攤 份 額 怎 麼 辦? 如 果 您 想 要 我 們 的 計 劃 為 醫 療 護 理 付 款, 請 先 閱 讀 本 手 冊 的 第 七 章 : 要 求 我 們 支 付 您 所 收 到 的 醫 療 服 務 或 藥 物 賬 單 中 我 們 應 該 分 攤 的 費 用 第 七 章 說 明 的 情 況 是 您 可 能 想 要 求 償 還 費 用 或 支 付 您 收 到 的 服 務 提 供 者 賬 單 該 章 節 還 告 訴 您 如 何 將 書 面 材 料 寄 給 我 們 要 求 我 們 付 款 要 求 償 還 費 用 就 是 要 求 我 們 的 計 劃 作 出 承 保 決 定 如 果 您 將 書 面 材 料 寄 給 我 們 要 求 償 還 費 用, 您 就 是 在 要 求 我 們 作 出 承 保 決 定 ( 有 關 承 保 決 定 的 詳 細 資 料 請 見

162 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 143 本 章 第 5.1 小 節 ) 為 了 作 出 此 項 承 保 決 定, 我 們 會 核 查 您 已 經 支 付 費 用 的 醫 療 護 理 是 否 屬 於 承 保 服 務 ( 見 第 四 章 : 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 )) 我 們 也 會 核 查, 確 定 在 使 用 您 的 醫 療 護 理 承 保 時 您 是 否 遵 循 了 所 有 的 規 則 ( 這 些 規 則 見 本 手 冊 第 三 章 : 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 醫 療 護 理 服 務 ) 我 們 會 對 您 的 要 求 作 出 同 意 還 是 否 決 的 決 定 如 果 您 已 經 支 付 費 用 的 醫 療 護 理 得 到 承 保 並 且 您 遵 循 了 所 有 的 規 定, 我 們 會 在 收 到 您 的 要 求 之 後 60 個 日 曆 日 之 內 寄 來 您 的 醫 療 護 理 費 用 中 我 們 的 分 攤 份 額 付 款 或 者, 如 果 您 還 沒 有 支 付 服 務 的 費 用, 我 們 會 將 付 款 直 接 寄 給 服 務 提 供 者 ( 如 果 我 們 寄 出 付 款, 就 等 於 表 示 同 意 您 的 承 保 決 定 要 求 ) 如 果 該 醫 療 護 理 不 予 承 保, 或 者 您 沒 有 遵 循 所 有 的 規 定, 我 們 則 不 會 寄 出 付 款 相 反, 我 們 會 給 您 寄 一 封 信, 詳 細 說 明 我 們 不 會 為 該 項 服 務 付 款 及 為 甚 麼 不 付 款 的 理 由 ( 如 果 我 們 駁 回 您 的 付 款 要 求, 就 等 於 對 您 的 承 保 決 定 要 求 說 不 ) 如 果 您 要 求 付 款 而 我 們 說 我 們 不 會 付 款 怎 麼 辦? 如 果 您 不 同 意 我 們 對 您 的 要 求 予 以 拒 絕 的 決 定, 您 可 以 提 出 上 訴 如 果 您 提 出 上 訴, 就 意 味 著 您 要 求 我 們 更 改 我 們 所 作 拒 絕 您 的 付 款 要 求 的 承 保 決 定 如 要 提 出 此 項 上 訴, 請 按 我 們 在 本 章 節 5.3 部 份 所 說 明 的 上 訴 程 序 辦 理 請 到 該 部 份 瞭 解 每 一 個 步 驟 的 詳 細 說 明 在 按 照 這 些 說 明 上 訴 時, 請 注 意 : 如 果 您 就 償 還 費 用 問 題 提 出 上 訴, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 之 後 60 個 日 曆 日 之 內 作 出 答 覆 ( 如 果 您 要 求 我 們 付 還 您 已 經 接 受 並 已 自 行 付 款 的 醫 療 護 理 費 用, 您 則 不 容 許 要 求 快 速 上 訴 ) 如 果 獨 立 審 查 機 構 推 翻 我 們 拒 絕 付 款 的 決 定, 我 們 必 須 在 30 個 日 曆 日 之 內 將 您 所 要 求 的 付 款 寄 給 您 或 服 務 提 供 者 如 果 在 第 二 層 級 之 後 上 訴 程 序 的 任 何 階 段 對 您 的 要 求 的 回 答 是 同 意, 我 們 必 須 在 60 個 日 曆 日 之 內 將 您 所 要 求 的 付 款 寄 給 您 或 服 務 提 供 者 第 7 節? 您 的 D 部 份 處 方 配 藥 : 如 何 要 求 作 出 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 您 是 否 閱 讀 過 本 章 第 5 節 ( 承 保 決 定 與 上 訴 的 基 本 規 則 指 南 )? 如 果 沒 有 讀 過, 您 最 好 先 閱 讀 該 小 節 再 開 始 閱 讀 本 小 節 第 7.1 小 節 本 小 節 告 訴 您, 如 果 您 獲 得 D 部 份 藥 物 有 困 難, 或 者 如 果 您 想 要 我 們 付 還 您 的 D 部 份 配 藥 費 用, 應 該 怎 麼 做 作 為 我 們 計 劃 的 會 員, 您 的 福 利 包 括 許 多 門 診 處 方 藥 物 的 承 保 請 參 見 我 們 計 劃 的 承 保 藥 物 目 錄 (List of Covered Drugs, 又 稱 處 方 藥 一 覽 表 (Formulary)) 如 要 獲 得 承 保, 該 藥 物 用 途 必 須 有 醫 學 上 所 接 受 的 引 證 (Medically Accepted Indication) ( 醫 學 上 所 接 受 的 引 證 (Medically Accepted Indication) 指 藥 物 的 一 種 用 途 得 到 聯 邦 食 品 與 藥 物 管 理 總 署 (FDA) 核 准 或 得 到 某 些 參 考 書 的 支 持 有 關 醫 學 上 所 接 受 的 引 證, 詳 細 資 訊 請 參 見 第 五 章 第 3 節 ) 本 章 節 只 討 論 您 的 D 部 份 藥 物 為 簡 便 起 見, 在 本 章 節 其 餘 部 份 我 們 一 般 會 說 藥 物 而 不 是 每 次 都 重 複 承 保 門 診 處 方 藥 物 或 D 部 份 藥 物 有 關 我 們 使 用 D 部 份 藥 物 承 保 藥 物 目 錄 ( 處 方 藥 一 覽 表 ) 承 保 規 則 與 限 制 等 究 竟 是 指 的 甚 麼, 以 及 有 關 費 用 的 資 訊, 請 見 第 五 章 ( 將 本 計 劃 的 承 保 用 於 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 ) 與 第 六 章 ( 您 應 該 為 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 支 付 多 少 費 用 )

163 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 144 D 部 份 的 承 保 決 定 與 上 訴 如 本 章 第 5 節 所 討 論, 承 保 決 定 是 我 們 就 有 關 您 的 福 利 與 承 保 或 我 們 有 關 為 您 的 藥 物 支 付 多 少 費 用 作 出 的 決 定 法 律 用 語 有 關 您 的 D 部 份 藥 物 的 初 始 承 保 決 定 有 稱 作 承 保 裁 定 (coverage determination) 以 下 是 舉 例 說 明 您 要 求 我 們 作 出 的 有 關 您 的 D 部 份 藥 物 的 承 保 決 定 : 您 要 求 我 們 作 出 例 外 處 理, 包 括 : o 要 求 我 們 承 保 本 計 劃 承 保 藥 物 目 錄 ( 處 方 藥 一 覽 表 ) 上 沒 有 的 D 部 份 藥 物 o 要 求 我 們 豁 免 本 計 劃 對 一 種 藥 物 承 保 的 限 制 ( 諸 如 對 您 能 夠 得 到 的 藥 物 的 劑 量 作 出 限 制 ) o 要 求 為 一 種 非 優 惠 承 保 藥 物 支 付 較 低 的 分 攤 費 用 數 額 您 問 我 們 一 種 藥 物 是 否 會 為 您 承 保 以 及 您 是 否 符 合 承 保 的 規 定 條 件 ( 例 如, 如 果 您 的 藥 物 列 在 本 計 劃 的 承 保 藥 物 目 錄 ( 處 方 藥 一 覽 表 ) 上, 但 是 我 們 規 定 您 要 先 得 到 我 們 的 核 准 我 們 才 能 為 您 承 保 該 藥 物 ) o 請 注 意, 如 果 您 的 藥 房 告 訴 您 說 您 的 處 方 無 法 照 單 給 藥, 您 會 收 到 書 面 通 知, 說 明 如 何 與 我 們 聯 絡 要 求 作 出 承 保 裁 決 您 要 求 我 們 為 您 已 經 購 買 的 一 種 處 方 藥 物 支 付 費 用 這 就 是 提 出 要 求 作 出 有 關 付 費 問 題 的 承 保 決 定 如 果 不 同 意 我 們 作 出 的 承 保 決 定, 您 可 以 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 本 章 節 告 訴 您 如 何 要 求 作 出 承 保 決 定 及 如 何 要 求 上 訴 請 用 此 指 南 來 幫 助 您 確 定 哪 一 個 部 份 有 符 合 您 的 情 況 的 資 訊 : 您 是 屬 於 這 些 情 況 中 的 哪 一 種 情 況? 如 果 您 是 屬 於 這 種 情 況 : 您 應 該 這 麼 做 : 您 是 需 要 為 您 提 供 我 們 的 藥 物 目 錄 上 沒 有 的 藥 物 還 是 要 我 們 豁 免 有 關 某 種 承 保 藥 物 的 規 則 與 限 制? 您 是 要 我 們 承 保 我 們 的 藥 物 目 錄 列 出 的 一 種 藥 物, 而 您 認 為 您 符 合 有 關 您 所 需 要 的 藥 物 的 任 何 計 劃 規 則 與 限 制 ( 諸 如 事 前 獲 得 核 准 等 )? 您 想 要 我 們 付 還 您 已 經 付 款 購 買 的 藥 物 費 用 嗎? 我 們 是 否 已 經 告 訴 您 我 們 不 會 按 照 您 希 望 的 那 樣 承 保 某 種 藥 物 或 支 付 費 用? 您 可 以 要 求 我 們 作 出 例 外 處 理 ( 這 是 一 種 類 型 的 承 保 決 定 ) 請 從 本 章 第 7.2 小 節 開 始 您 可 以 要 求 我 們 作 出 承 保 決 定 請 跳 到 本 章 第 7.4 小 節 您 可 以 要 求 我 們 將 費 用 付 還 給 您 ( 這 是 一 種 類 型 的 承 保 決 定 ) 請 跳 到 本 章 第 7.4 小 節 您 可 以 提 出 上 訴 ( 這 就 是 說 您 是 想 要 我 們 進 行 複 核 ) 請 跳 到 本 章 第 7.5 小 節

164 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 145 第 7.2 小 節 甚 麼 叫 例 外 處 理? 如 果 一 種 藥 物 沒 有 按 照 您 希 望 的 那 樣 獲 得 承 保, 您 可 以 要 求 本 計 劃 作 出 例 外 處 理 例 外 處 理 (exception) 是 一 種 承 保 決 定 與 其 他 類 別 的 承 保 決 定 相 似, 如 果 我 們 駁 回 您 的 例 外 處 理 要 求, 您 可 以 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 如 果 您 要 求 作 出 例 外 處 理, 您 的 醫 生 或 其 他 開 具 處 方 者 必 須 說 明 為 甚 麼 要 核 准 您 的 例 外 處 理 的 醫 學 理 由 然 後 我 們 會 審 查 您 的 要 求 以 下 舉 例 說 明 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 開 具 處 方 者 可 以 要 求 我 們 作 出 的 三 種 例 外 處 理 : 1. 為 您 承 保 本 計 劃 承 保 藥 物 目 錄 ( 處 方 藥 一 覽 表 ) 上 沒 有 的 一 種 D 部 份 藥 物 ( 我 們 將 其 簡 稱 為 藥 物 目 錄 (Drug List)) 法 律 用 語 要 求 承 保 計 劃 藥 物 目 錄 上 沒 有 的 藥 物 又 稱 作 對 處 方 藥 一 覽 表 作 出 例 外 處 理 (formulary exception) 如 果 我 同 意 作 出 例 外 處 理, 承 保 藥 物 目 錄 上 沒 有 的 一 種 藥 物, 您 將 需 要 支 付 適 用 於 第 三 層 次 藥 物 的 分 攤 費 用 數 額 您 不 能 要 求 對 我 們 規 定 您 要 為 該 藥 物 支 付 的 定 額 手 續 費 或 共 同 保 險 數 額 再 作 例 外 處 理 2. 取 消 本 計 劃 對 一 種 承 保 藥 物 承 保 的 限 制 本 計 劃 承 保 藥 物 目 錄 ( 處 方 藥 一 覽 表 ) 上 的 某 些 藥 物 有 額 外 的 規 定 ( 詳 情 請 到 第 五 章 查 看 第 3 節 ) 法 律 用 語 要 求 取 消 對 一 種 藥 物 的 承 保 限 制 有 時 候 又 稱 作 對 處 方 藥 一 覽 表 作 出 例 外 處 理 (formulary exception) 對 某 些 藥 物 承 保 的 額 外 規 定 與 限 制 包 括 : o 規 定 必 須 使 用 一 種 藥 物 的 副 廠 藥 而 不 是 使 用 原 廠 藥 o 必 須 事 先 獲 得 本 計 劃 的 核 准 我 們 才 能 同 意 為 您 承 保 該 藥 物 ( 這 有 時 候 稱 作 事 前 授 權 (prior authorization)) o 規 定 必 須 先 試 用 其 他 藥 物, 之 後 我 們 才 能 同 意 承 保 您 所 要 求 的 藥 物 ( 這 有 時 候 又 稱 作 循 序 用 藥 (step therapy) ) o 用 量 限 制 對 於 某 些 藥 物 來 說, 您 可 以 獲 得 該 藥 物 的 數 量 會 有 限 制 如 果 我 們 同 意 作 出 例 外 處 理, 豁 免 對 您 的 限 制, 您 可 以 要 求 對 我 們 規 定 您 要 為 該 藥 物 支 付 的 定 額 手 續 費 或 共 同 保 險 數 額 作 出 例 外 處 理 3. 將 一 種 藥 物 的 承 保 更 改 到 較 低 的 費 用 分 攤 層 次 本 計 劃 藥 物 目 錄 上 的 每 一 種 藥 物 都 屬 於 四 個 費 用 分 攤 層 次 之 一 一 般 來 說, 費 用 分 攤 層 次 的 數 字 越 低, 您 為 該 藥 物 支 付 的 費 用 也 越 少 法 律 用 語 要 求 為 一 種 非 優 惠 承 保 藥 物 支 付 較 低 的 優 惠 價 格 有 時 候 也 稱 作 藥 物 層 次 例 外 處 理 (tiering exception)

165 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 146 如 果 您 的 藥 物 在 第 三 層 次, 您 可 要 求 我 們 以 適 用 於 第 二 層 次 的 分 攤 費 用 數 額 承 保 該 藥 物 這 將 降 低 您 為 該 藥 物 支 付 的 分 攤 費 用 您 不 能 要 求 我 們 更 改 第 四 層 次 中 任 何 藥 物 的 費 用 分 攤 層 次 第 7.3 小 節 有 關 要 求 作 出 例 外 處 理 您 應 該 瞭 解 的 重 要 事 項 您 的 醫 生 必 須 告 訴 我 們 醫 學 上 的 理 由 您 的 醫 生 或 其 他 開 具 處 方 者 必 須 給 我 們 一 份 書 面 證 言, 說 明 要 求 作 出 例 外 處 理 的 醫 學 理 由 對 於 快 速 裁 決, 在 要 求 作 出 例 外 處 理 時 應 附 上 您 的 醫 生 或 其 他 開 具 處 方 者 的 此 項 醫 學 資 訊 通 常 情 況 下, 我 們 的 藥 物 目 錄 所 含 能 夠 治 療 同 一 種 症 狀 的 藥 物 往 往 不 止 一 種 這 多 種 不 同 的 可 能 稱 作 替 代 (alternative) 藥 物 如 果 一 種 替 代 藥 物 向 您 所 要 求 的 藥 物 一 樣 有 效, 並 且 不 會 造 成 更 多 的 副 作 用 或 其 他 健 康 問 題, 我 們 一 般 便 不 會 核 准 您 的 例 外 處 理 要 求 我 們 的 計 劃 可 對 您 的 要 求 作 出 同 意 還 是 否 決 的 決 定 如 果 我 們 核 准 您 的 例 外 處 理 要 求, 我 們 的 核 准 通 常 會 一 直 到 計 劃 年 度 結 束 都 有 效 只 要 您 的 醫 生 繼 續 為 您 開 具 該 藥 物 的 處 方, 而 且 該 藥 物 對 治 療 您 的 症 狀 繼 續 安 全 有 效, 該 核 准 便 繼 續 有 效 如 果 我 們 對 您 的 例 外 處 理 要 求 說 不, 您 可 以 提 出 上 訴, 要 求 對 我 們 的 決 定 進 行 審 查 第 7.5 小 節 告 訴 您 如 果 我 們 說 不, 您 應 該 如 何 提 出 上 訴 下 一 節 告 訴 您 如 何 要 求 作 出 承 保 決 定, 包 括 例 外 處 理 第 7.4 小 節 循 序 漸 進 : 如 何 要 求 作 出 承 保 決 定, 包 括 例 外 處 理 第 一 步 : 您 要 求 我 們 計 劃 對 您 所 需 要 的 藥 物 或 付 款 作 出 承 保 決 定 如 果 您 的 健 康 需 要 快 速 回 應, 您 應 該 要 求 我 們 作 出 快 速 承 保 裁 決 (fast coverage decision) 如 果 您 要 求 我 們 付 還 您 已 經 購 買 藥 物 的 費 用, 則 不 能 要 求 快 速 承 保 裁 決 怎 麼 辦 : 要 求 作 出 您 想 要 的 類 別 的 承 保 決 定 您 可 從 致 電 寫 信 或 傳 真 到 我 們 的 計 劃 開 始, 提 出 您 的 要 求 您 或 您 的 代 表 或 您 的 醫 生 ( 或 其 他 開 具 處 方 者 ) 都 可 以 做 這 件 事 您 也 可 以 經 由 我 們 的 網 站 進 行 承 保 裁 決 程 序 詳 細 資 訊 請 至 第 二 章 第 1 節, 找 到 稱 作 如 何 要 求 就 您 的 D 部 份 處 方 配 藥 作 出 承 保 決 定 時 如 何 與 我 們 聯 絡 的 部 份 或 者 如 果 您 是 要 我 們 付 還 您 的 藥 物 費 用, 則 到 稱 作 要 求 我 們 支 付 醫 療 護 理 或 您 已 經 購 買 的 藥 物 費 用 中 我 們 的 分 攤 份 額 時, 應 該 將 要 求 寄 到 哪 裡 的 部 份 您 或 您 的 醫 生 或 代 表 您 行 事 的 人 均 可 要 求 作 出 承 保 決 定 本 章 第 5 節 告 訴 您 如 何 給 予 別 人 許 可 來 作 為 您 的 代 表 您 也 可 以 讓 律 師 代 表 您 行 事 如 果 您 想 要 我 們 的 計 劃 付 還 您 的 購 藥 費 用, 請 先 閱 讀 本 手 冊 的 第 七 章 : 要 求 本 計 劃 支 付 您 所 收 到 的 醫 療 服 務 或 藥 物 賬 單 中 本 計 劃 應 該 分 攤 的 費 用 第 七 章 對 您 可 能 應 該 要 求 償 還 費 用 的 情 況 作 出 說 明 該 章 節 還 告 訴 您 應 該 如 何 將 向 我 們 遞 交 文 書 要 求 我 們 付 還 我 們 應 該 為 您 已 經 付 款 購 買 的 藥 物 分 攤 的 費 用

166 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 147 如 果 您 是 要 求 我 們 作 出 例 外 處 理, 應 提 供 支 持 證 言 (supporting statement) 您 的 醫 生 或 其 他 開 具 處 方 者 必 須 向 我 們 說 明 您 要 求 作 出 藥 物 例 外 處 理 的 醫 學 理 由 ( 我 們 將 它 稱 作 支 持 證 言 (supporting statement)) ) 您 的 醫 生 或 其 他 開 具 處 方 者 可 將 該 證 言 傳 真 或 郵 寄 給 我 們 或 者 如 有 必 要, 您 的 醫 生 或 其 他 開 具 處 方 者 亦 可 先 在 電 話 上 告 訴 我 們, 然 後 再 傳 真 或 郵 寄 簽 好 名 的 證 言 有 關 例 外 處 理 要 求 的 詳 細 資 訊 請 見 第 6.2 小 節 與 第 6.3 小 節 我 們 必 須 接 受 任 何 書 面 要 求, 包 括 以 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心 承 保 裁 決 要 求 表 格 模 本 (CMS Model Coverage Determination Request Form) 遞 交 的 要 求 該 表 格 可 在 網 站 下 載 如 果 您 的 健 康 需 要, 則 要 求 我 們 給 予 您 快 速 承 保 裁 決 法 律 用 語 快 速 承 保 裁 決 也 稱 作 加 快 承 保 裁 決 在 為 您 作 出 我 們 的 決 定 時, 除 非 我 們 同 意 使 用 快 速 時 限, 否 則 我 們 均 採 用 標 準 時 限 標 準 承 保 裁 決 意 味 著 我 們 會 在 收 到 您 醫 生 的 證 言 之 後 72 小 時 之 內 給 您 回 覆 快 速 承 保 裁 決 意 味 著 我 們 會 在 24 小 時 之 內 作 出 回 覆 如 要 得 到 快 速 承 保 裁 決, 您 必 須 符 合 兩 個 條 件 : o 您 只 有 在 需 要 您 尚 未 獲 得 的 藥 物 時 才 能 得 到 快 速 承 保 裁 決 如 果 您 要 求 我 們 付 還 您 已 經 購 買 藥 物 的 費 用, 則 不 能 得 到 快 速 承 保 裁 決 o 只 有 使 用 標 準 時 限 可 能 會 嚴 重 損 害 您 的 健 康 或 損 害 您 發 揮 功 能 的 能 力 時, 您 才 能 夠 獲 得 快 速 承 保 裁 決 如 果 您 的 醫 生 或 其 他 開 具 處 方 者 告 訴 我 們 您 的 健 康 需 要 快 速 承 保 裁 決, 我 們 會 自 動 同 意 給 您 快 速 承 保 裁 決 如 果 您 自 行 要 求 快 速 承 保 裁 決, 沒 有 附 上 醫 生 或 其 他 開 具 處 方 者 的 支 持, 我 們 將 會 確 定 您 的 健 康 狀 況 是 否 需 要 我 們 給 予 您 快 速 承 保 裁 決 o o o 如 果 我 們 確 定 您 的 醫 療 狀 況 不 符 合 快 速 承 保 裁 決 的 要 求, 我 們 將 給 您 寄 一 封 信 告 知 您 該 項 決 定 ( 而 我 們 則 會 使 用 標 準 時 限 ) 該 信 函 會 告 訴 您, 如 果 您 的 醫 生 或 其 他 開 具 處 方 者 要 求 快 速 承 保 裁 決, 我 們 會 自 動 予 以 快 速 承 保 裁 決 該 信 函 還 會 告 訴 您 您 亦 可 就 我 們 決 定 只 給 您 標 準 裁 決 而 不 是 您 所 要 求 的 快 速 承 保 裁 決 提 出 投 訴 該 信 函 會 告 訴 您 如 何 提 出 快 速 投 速, 就 是 說 您 會 在 24 小 時 之 內 得 到 我 們 對 您 的 投 訴 的 答 覆 ( 提 出 投 訴 的 程 序 與 承 保 決 定 與 上 訴 的 程 序 不 同 有 關 投 訴 程 序 的 詳 情 請 見 本 章 第 11 節 ) 第 二 步 : 我 們 會 對 您 的 要 求 進 行 審 查 並 作 出 答 覆 快 速 承 保 決 定 的 時 限 如 果 我 們 使 用 快 速 上 訴 時 限, 我 們 必 須 24 小 時 之 內 給 您 答 覆 o 一 般 來 說, 這 意 味 著 在 我 們 收 到 您 的 要 求 後 的 24 小 時 之 內 如 果 您 是 要 求 例 外 處 理, 我 們 會 在 收 到 您 醫 生 支 持 您 的 要 求 的 證 言 之 後 24 小 時 之 內 給 您 答 覆 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要, 我 們 會 更 快 給 您 答 覆

167 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 148 o 如 果 我 們 不 能 遵 守 該 時 限, 根 據 規 定 我 們 必 須 將 您 的 要 求 送 交 上 訴 程 序 的 第 二 層 級, 由 獨 立 外 部 機 構 進 行 審 查 在 本 章 節 稍 後, 我 們 會 告 訴 您 有 關 該 審 查 機 構 的 情 況 並 說 明 第 二 層 級 上 訴 中 會 發 生 甚 麼 如 果 我 們 的 答 覆 是 部 份 或 全 部 同 意 您 的 要 求, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 要 求 和 醫 生 支 持 您 要 求 的 證 言 之 後 24 小 時 之 內 提 供 我 們 同 意 提 供 的 承 保 如 果 我 們 的 答 覆 是 對 您 的 要 求 的 部 份 或 全 部 說 不, 我 們 會 給 您 寄 一 份 說 明, 解 釋 我 們 為 甚 麼 不 同 意 我 們 還 會 告 訴 您 如 何 提 出 上 訴 有 關 您 尚 未 獲 得 的 藥 物 的 標 準 承 保 裁 決 的 期 限 如 果 我 們 使 用 標 準 上 訴 時 限, 我 們 必 須 72 小 時 之 內 給 您 答 覆 o 一 般 來 說, 這 意 味 著 在 我 們 收 到 您 的 要 求 後 的 72 小 時 之 內 如 果 您 是 要 求 例 外 處 理, 我 們 會 在 收 到 您 醫 生 支 持 您 的 要 求 的 證 言 之 後 72 小 時 之 內 給 您 答 覆 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要, 我 們 會 更 快 給 您 答 覆 o 如 果 我 們 不 能 遵 守 該 時 限, 根 據 規 定 我 們 必 須 將 您 的 要 求 送 交 上 訴 程 序 的 第 二 層 級, 由 獨 立 機 構 進 行 審 查 在 本 章 節 稍 後, 我 們 會 告 訴 您 有 關 該 審 查 機 構 的 情 況 並 說 明 第 二 層 級 上 訴 中 會 發 生 甚 麼 如 果 我 們 的 答 覆 是 部 份 或 全 部 同 意 您 的 要 求 o 如 果 我 們 核 准 您 的 承 保 要 求, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 要 求 和 醫 生 支 持 您 要 求 的 證 言 之 後 72 小 時 之 內 提 供 我 們 同 意 提 供 的 承 保 如 果 我 們 的 答 覆 是 對 您 的 要 求 的 部 份 或 全 部 說 不, 我 們 會 給 您 寄 一 份 說 明, 解 釋 我 們 為 甚 麼 不 同 意 我 們 還 會 告 訴 您 如 何 提 出 上 訴 有 關 您 已 經 購 買 的 藥 物 付 款 問 題 的 標 準 承 保 裁 決 的 期 限 我 們 會 在 收 到 您 的 要 求 之 後 14 個 日 曆 日 之 內 給 您 答 覆 o 如 果 我 們 不 能 遵 守 該 期 限, 根 據 規 定 我 們 必 須 將 您 的 要 求 送 交 上 訴 程 序 的 第 二 層 級, 由 獨 立 機 構 進 行 審 查 在 本 章 節 稍 後, 我 們 會 告 訴 您 有 關 該 審 查 機 構 的 情 況 並 說 明 第 二 層 級 上 訴 中 會 發 生 甚 麼 如 果 我 們 的 答 覆 是 部 份 或 全 部 同 意 您 的 要 求, 根 據 規 定 我 們 也 必 須 在 收 到 您 的 要 求 之 後 14 個 日 曆 日 之 內 向 您 付 款 如 果 我 們 的 答 覆 是 對 您 的 要 求 的 部 份 或 全 部 說 不, 我 們 會 給 您 寄 一 份 書 面 說 明, 解 釋 我 們 為 甚 麼 不 同 意 我 們 還 會 告 訴 您 如 何 提 出 上 訴 第 三 步 : 如 果 我 們 不 同 意 您 的 承 保 要 求, 您 可 以 決 定 是 否 要 提 出 上 訴 如 果 我 們 的 計 劃 說 不, 您 有 權 要 求 上 訴 要 求 上 訴 意 味 著 要 求 我 們 複 核 - 而 且 可 能 更 改 - 我 們 作 出 的 決 定

168 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 149 第 7.5 小 節 循 序 漸 進 : 如 何 提 出 第 一 層 級 上 訴 ( 如 何 要 求 對 我 們 作 出 的 承 保 決 定 進 行 審 查 ) 法 律 用 語 向 本 計 劃 提 出 有 關 D 部 份 藥 物 承 保 決 定 的 上 訴 稱 作 計 劃 重 新 裁 決 (redetermination) 第 一 步 : 您 與 我 們 的 計 劃 聯 絡 提 出 您 的 第 一 層 級 上 訴 如 果 您 的 健 康 需 要 快 速 回 應, 您 應 該 要 求 快 速 上 訴 (fast appeal) 怎 麼 辦 : 如 要 啟 動 上 訴, 您 ( 或 您 的 代 表 或 者 您 的 醫 生 或 其 他 開 具 處 方 者 ) 必 須 與 我 們 計 劃 聯 絡 o 有 關 如 何 就 任 何 與 您 的 上 訴 相 關 的 事 宜 透 過 電 話 傳 真 信 函 或 我 們 的 網 站 與 我 們 聯 絡, 詳 細 資 訊 請 至 第 二 章 第 1 節, 找 到 稱 作 要 求 就 您 的 D 部 份 處 方 配 藥 提 出 上 訴 時 如 何 與 我 們 聯 絡 的 部 份 如 果 您 要 求 標 準 上 訴, 請 遞 交 書 面 上 訴 要 求 您 亦 可 給 我 們 來 電 要 求 上 訴, 電 話 號 碼 見 第 二 章 第 1 節,( 要 求 就 您 的 D 部 份 處 方 配 藥 提 出 上 訴 時 如 何 與 我 們 計 劃 聯 絡 ) 如 果 您 要 求 快 速 上 訴, 您 可 以 用 書 面 形 式 提 出, 亦 可 用 第 二 章 第 1 節 的 電 話 號 碼 給 我 們 來 電 ( 要 求 就 您 的 D 部 份 處 方 配 藥 提 出 上 訴 時 如 何 與 我 們 計 劃 聯 絡 ) 我 們 必 須 接 受 任 何 書 面 要 求, 包 括 以 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心 承 保 裁 決 要 求 表 格 模 本 (CMS Model Coverage Determination Request Form) 遞 交 的 要 求 該 表 格 可 在 我 們 網 站 下 載 您 必 須 在 我 們 寄 來 告 訴 您 我 們 對 您 的 承 保 決 定 要 求 所 作 回 覆 的 書 面 通 知 上 所 註 明 的 日 期 之 後 60 個 日 曆 日 之 內 提 出 上 訴 要 求 如 果 您 不 能 在 截 止 日 期 前 提 出 並 有 足 夠 的 理 由, 我 們 可 能 會 給 您 更 多 時 間 提 出 上 訴 錯 過 截 止 日 期 的 足 夠 理 由, 舉 例 如, 如 果 您 生 重 病 不 能 與 我 們 聯 絡, 或 者 如 果 我 們 向 您 提 供 的 有 關 要 求 上 訴 的 截 止 日 期 資 訊 有 誤 或 不 完 整 您 可 以 要 求 取 得 您 的 上 訴 資 料 的 複 本, 並 且 可 以 增 加 資 料 o 您 有 權 要 求 我 們 提 供 有 關 您 上 訴 的 資 料 的 複 本 o 如 果 您 希 望, 您 與 您 的 醫 生 或 其 他 開 具 處 方 者 可 以 向 我 們 提 供 額 外 的 資 訊 來 支 持 您 的 上 訴 如 果 您 的 健 康 需 要, 可 要 求 快 速 上 訴 法 律 用 語 快 速 上 訴 也 稱 作 加 快 重 新 裁 決 (expedited redetermination) 如 果 您 的 上 訴 是 有 關 我 們 計 劃 對 是 否 為 您 尚 未 得 到 的 藥 物 提 供 承 保 所 作 的 決 定, 您 和 / 或 您 的 醫 生 或 其 他 開 具 處 方 者 將 首 先 需 要 確 定 您 是 否 需 要 快 速 上 訴 得 到 快 速 上 訴 的 規 定 條 件 與 本 章 第 7.4 小 節 說 明 的 得 到 快 速 承 保 裁 決 的 規 定 條 件 相 同

169 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 150 第 二 步 : 我 們 會 對 您 的 上 訴 進 行 審 查 並 作 出 答 覆 在 我 們 審 查 您 的 上 訴 時, 我 們 會 再 次 仔 細 地 查 閱 有 關 您 的 承 保 要 求 的 資 料 我 們 仔 細 檢 查, 確 定 我 們 在 拒 絕 您 的 要 求 時 是 否 做 到 了 公 正, 是 否 遵 循 了 所 有 的 規 則 如 果 需 要 更 多 資 訊, 我 們 可 能 會 與 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 開 具 處 方 者 聯 絡 快 速 上 訴 的 時 限 如 果 我 們 使 用 快 速 上 訴 時 限, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 之 後 72 小 時 之 內 作 出 答 覆 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要, 我 們 會 更 快 給 您 答 覆 o 如 果 我 們 不 能 在 72 小 時 之 內 給 您 答 覆, 根 據 規 定 我 們 必 須 將 您 的 要 求 送 交 上 訴 程 序 的 第 二 層 級, 由 獨 立 外 部 機 構 進 行 審 查 在 本 章 節 稍 後, 我 們 會 告 訴 您 有 關 該 審 查 機 構 的 情 況 並 說 明 上 訴 程 序 第 二 層 級 會 發 生 甚 麼 如 果 我 們 的 答 覆 是 部 份 或 全 部 同 意 您 的 要 求, 在 我 們 收 到 您 的 上 訴 之 後, 我 們 必 須 在 72 小 時 之 內 提 供 我 們 同 意 提 供 的 承 保 如 果 我 們 的 答 覆 是 對 您 的 要 求 的 部 份 或 全 部 說 不, 我 們 會 給 您 寄 一 份 說 明, 解 釋 我 們 為 甚 麼 不 同 意 以 及 如 何 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 標 準 上 訴 時 限 如 果 我 們 使 用 標 準 上 訴 時 限, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 之 後 7 個 日 曆 日 之 內 給 您 答 覆 如 果 您 尚 未 獲 得 該 藥 物, 而 您 的 健 康 狀 況 需 要 我 們 儘 快 裁 決, 我 們 會 更 快 作 出 裁 決 如 果 您 相 信 您 的 健 康 需 要 該 藥 物, 可 要 求 快 速 上 訴 o 如 果 我 們 不 能 在 7 個 日 曆 日 之 內 給 您 答 覆, 根 據 規 定 我 們 必 須 將 您 的 要 求 送 交 上 訴 程 序 的 第 二 層 級, 由 獨 立 外 部 機 構 進 行 審 查 在 本 章 節 稍 後, 我 們 會 告 訴 您 有 關 該 審 查 機 構 的 情 況 並 說 明 上 訴 程 序 第 二 層 級 會 發 生 甚 麼 如 果 我 們 的 答 覆 是 部 份 或 全 部 同 意 您 的 要 求 o 如 果 我 們 核 准 您 的 承 保 要 求, 我 們 必 須 根 據 您 的 健 康 需 要 儘 快 提 供 我 們 同 意 提 供 的 承 保, 但 最 遲 不 得 超 過 收 到 您 的 上 訴 之 後 7 個 日 曆 日 o 如 果 我 們 核 准 您 付 還 您 已 經 購 買 的 藥 物 費 用 的 要 求, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 要 求 之 後 30 個 日 曆 日 之 內 將 付 款 寄 給 您 如 果 我 們 的 答 覆 是 對 您 的 要 求 的 部 份 或 全 部 說 不, 我 們 會 給 您 寄 一 份 說 明, 解 釋 我 們 為 甚 麼 不 同 意 以 及 如 何 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 第 三 步 : 如 果 我 們 對 您 的 上 訴 說 不, 您 可 以 決 定 是 否 要 繼 續 上 訴 程 序, 再 次 提 出 上 訴 如 果 我 們 的 計 劃 對 您 的 上 訴 說 不, 您 可 以 選 擇 決 定 是 接 受 該 裁 決 還 是 要 繼 續, 再 次 提 出 上 訴 如 果 您 決 定 再 次 提 出 上 訴, 即 意 味 著 您 的 上 訴 要 進 入 上 訴 程 序 的 第 二 層 級 ( 見 下 文 ) 第 7.6 小 節 循 序 漸 進 : 如 何 提 出 第 二 層 級 上 訴 如 果 我 們 的 計 劃 對 您 的 上 訴 說 不, 您 可 以 選 擇 決 定 是 接 受 該 裁 決 還 是 要 繼 續, 再 次 提 出 上 訴 如 果 您

170 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 151 決 定 要 進 入 第 二 層 級 上 訴, 則 會 由 獨 立 審 查 機 構 對 我 們 計 劃 否 決 您 的 第 一 次 上 訴 時 所 作 的 決 定 進 行 審 查 該 機 構 會 決 定 我 們 所 作 出 的 決 定 是 否 應 該 變 更 法 律 用 語 獨 立 審 查 機 構 (Independent Review Organization) 的 正 式 名 稱 是 獨 立 審 查 實 體 (Independent Review Entity) 有 時 候 也 簡 稱 為 IRE 第 一 步 : 如 要 提 出 第 二 層 級 上 訴, 您 ( 或 您 的 代 表 或 您 的 醫 生 或 其 他 開 具 處 方 者 ) 必 須 與 獨 立 審 查 機 構 聯 絡, 要 求 對 您 的 案 子 進 行 審 查 如 果 我 們 的 計 劃 對 您 的 第 一 層 級 上 訴 說 不, 我 們 寄 給 您 的 書 面 通 知 會 包 括 如 何 向 獨 立 審 查 機 構 提 出 第 二 層 級 上 訴 的 說 明 這 些 說 明 會 告 訴 您 甚 麼 人 可 以 提 出 此 項 第 二 層 級 上 訴, 您 必 須 遵 從 甚 麼 樣 的 時 限 以 及 如 何 與 該 審 查 機 構 聯 絡 如 果 您 向 獨 立 審 查 機 構 提 出 上 訴, 我 們 會 將 我 們 持 有 的 有 關 您 的 上 訴 的 資 料 遞 交 給 該 機 構 該 資 料 稱 作 您 的 卷 宗 (case file) 您 有 權 要 求 我 們 提 供 您 上 訴 的 卷 宗 複 本 您 有 權 向 該 獨 立 審 查 機 構 提 供 額 外 的 資 訊 來 支 持 您 的 上 訴 第 二 步 : 獨 立 審 查 機 構 對 您 的 上 訴 進 行 審 查 並 給 您 答 覆 獨 立 審 查 機 構 (Independent Review Organization) 是 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 所 聘 用 的 一 家 外 部 獨 立 機 構 該 機 構 與 我 們 計 劃 沒 有 關 聯, 也 不 是 一 家 政 府 機 構 該 機 構 是 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 所 選 擇 的 一 家 公 司, 負 責 審 查 我 們 有 關 您 在 我 們 計 劃 享 有 的 D 部 份 福 利 的 決 定 該 獨 立 審 查 機 構 的 審 查 人 員 會 很 仔 細 審 查 與 您 的 上 訴 相 關 的 所 有 資 料 該 機 構 將 書 面 通 知 您 他 們 的 裁 決 並 說 明 作 出 該 裁 決 的 理 由 第 二 層 級 快 速 上 訴 的 時 限 如 果 您 的 健 康 需 要, 可 要 求 該 獨 立 審 查 機 構 給 予 快 速 上 訴 如 果 該 審 查 機 構 同 意 給 予 您 快 速 上 訴, 該 審 查 機 構 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 要 求 之 後 72 小 時 之 內 對 您 的 第 二 層 級 上 訴 作 出 答 覆 如 果 該 獨 立 審 查 機 構 部 份 或 全 部 同 意 您 的 要 求, 我 們 必 須 在 收 到 該 審 查 機 構 的 決 定 之 後 24 小 時 之 內 提 供 該 審 查 機 構 核 准 的 藥 物 承 保 第 二 層 級 標 準 上 訴 的 時 限 如 果 您 在 第 二 層 級 上 訴 中 核 准 給 予 標 準 上 訴, 該 審 查 機 構 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 之 後 7 個 日 曆 日 之 內 對 您 的 第 二 層 級 上 訴 作 出 答 覆 如 果 該 獨 立 審 查 機 構 部 份 或 全 部 同 意 您 的 要 求 o 如 果 該 獨 立 審 查 機 構 核 准 一 項 承 保 要 求, 我 們 必 須 在 收 到 該 審 查 機 構 的 決 定 之 後 72 小 時 之 內 提 供 該 審 查 機 構 核 准 的 藥 物 承 保 o 如 果 該 獨 立 審 查 機 構 核 准 您 付 還 您 已 經 購 買 的 藥 物 費 用 的 要 求, 按 照 規 定 我 們 必 須 在 收 到 該 審 查 機 構 的 裁 決 之 後 30 個 日 曆 日 之 內 將 付 款 寄 給 您

171 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 152 如 果 該 審 查 機 構 對 您 的 上 訴 說 不 怎 麼 辦? 如 果 該 機 構 對 您 的 上 訴 說 不, 就 意 味 著 該 機 構 同 意 我 們 的 決 定 對 您 的 要 求 不 予 核 准 ( 這 稱 作 維 持 原 來 裁 決 (upholding the decision) 也 稱 作 駁 回 上 訴 (turning down your appeal) 如 果 獨 立 審 查 機 構 支 持 該 項 裁 決, 您 有 權 提 出 第 三 層 級 上 訴 不 過, 如 要 提 出 第 三 層 級 上 訴, 您 所 要 求 的 藥 物 承 保 案 值 必 須 滿 足 某 最 低 限 額 如 果 您 所 要 求 的 藥 物 承 保 案 值 太 低, 您 就 不 能 再 繼 續 上 訴, 第 二 層 級 的 裁 決 便 是 終 極 裁 定 您 從 該 獨 立 審 查 機 構 收 到 的 通 知 會 告 訴 您 您 爭 議 中 的 案 值 必 須 達 到 多 少 才 能 繼 續 上 訴 程 序 第 三 步 : 如 果 您 所 要 求 的 承 保 案 值 符 合 條 件, 您 可 以 選 擇 是 否 繼 續 上 訴 上 訴 程 序 在 第 二 層 級 之 後 還 有 另 外 三 個 層 級 ( 共 有 五 個 層 級 ) 如 果 您 的 第 二 層 級 上 訴 被 駁 回, 而 您 符 合 條 件 繼 續 上 訴, 您 必 須 決 定 是 否 進 入 第 三 層 級 提 出 第 三 次 上 訴 如 果 您 決 定 提 出 第 三 次 上 訴, 有 關 如 何 進 行 此 上 訴 的 詳 細 資 料 會 附 在 您 第 二 次 上 訴 之 後 收 到 的 書 面 通 知 內 第 三 層 級 的 上 訴 由 行 政 法 官 (administrative law judge) 處 理 本 章 第 10 節 告 訴 您 有 關 上 訴 程 序 第 三 第 四 與 第 五 層 級 的 詳 細 資 料 第 8 節 如 果 您 認 為 醫 生 太 早 讓 您 出 院, 如 何 要 求 我 們 承 保 更 長 的 住 院 期 限 住 院 以 後, 您 有 權 獲 得 診 斷 與 治 療 您 的 病 症 與 傷 害 所 必 需 的 所 有 承 保 醫 院 服 務 有 關 本 計 劃 對 您 的 醫 院 護 理 的 承 保, 包 括 對 此 承 保 的 任 何 限 制, 詳 情 請 見 本 手 冊 第 四 章 : 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 在 您 獲 得 承 保 住 院 期 間, 您 的 醫 生 與 醫 院 職 員 會 與 您 一 起 為 您 有 朝 一 日 出 院 作 好 準 備 他 們 也 會 幫 助 安 排 您 出 院 之 後 可 能 需 要 的 護 理 您 離 開 醫 院 的 日 子 稱 作 您 的 出 院 日 (discharge date) 我 們 計 劃 對 您 的 住 院 承 保 在 這 一 天 終 止 您 的 出 院 日 期 確 定 之 後, 您 的 醫 生 或 醫 院 職 員 會 讓 您 知 道 如 果 您 認 為 讓 您 離 開 醫 院 太 早, 您 可 要 求 住 院 更 長 時 間, 您 的 要 求 會 被 考 慮 本 章 節 告 訴 您 如 何 提 出 要 求 第 8.1 小 節 在 您 的 住 院 期 間, 您 會 收 到 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 書 面 通 知, 告 知 您 有 哪 些 權 利 在 您 獲 得 承 保 住 院 期 間, 您 會 收 到 一 份 書 面 通 知, 名 稱 叫 作 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 有 關 您 的 權 利 的 重 要 通 知 (An Important Messge from Medicare about Your Rights) 享 有 老 人 醫 療 保 險 福 利 的 人 士 每 次 住 進 醫 院 都 會 收 到 一 份 該 通 知 在 您 住 進 醫 院 兩 天 之 內 醫 院 就 應 該 有 人 ( 例 如 病 案 管 理 員 或 護 士 ) 將 該 通 知 交 給 您 如 果 您 沒 有 收 到 該 通 知, 可 向 醫 院 的 任 何 僱 員 索 取 如 果 您 需 要 幫 助, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 您 亦 可 致 電 MEDICARE( ), 服 務 時 間 每 週 七 天 每 天 24 小 時 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 : 您 要 仔 細 閱 讀 該 通 知, 如 果 有 甚 麼 不 明 白, 要 提 出 問 題 該 通 知 告 訴 您 有 關 您 作 為 醫 院 病 人 應 有 的 權 利, 包 括 :

172 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 153 您 在 住 院 期 間 及 出 院 之 後 有 權 得 到 您 醫 生 的 醫 囑 要 求 並 得 到 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 服 務 這 包 括 您 有 權 知 道 這 些 都 是 甚 麼 服 務 誰 為 這 些 服 務 付 款 及 您 可 以 到 何 處 接 受 這 些 服 務 您 有 權 介 入 有 關 您 的 住 院 的 任 何 決 定, 及 瞭 解 由 誰 來 付 款 到 何 處 報 告 您 對 有 關 醫 院 護 理 品 質 問 題 的 疑 慮 如 果 您 認 為 讓 您 出 院 太 早, 您 有 權 對 讓 您 出 院 的 決 定 提 出 上 訴 法 律 用 語 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 書 面 通 知 告 訴 您 如 何 要 求 立 即 審 查 (request an immediate review) 要 求 立 即 審 查 是 採 取 正 式 的 法 律 途 徑 來 要 求 推 遲 您 的 出 院 日 期, 讓 我 們 承 保 您 的 醫 院 護 理 更 長 時 間 ( 下 文 第 8.2 小 節 告 訴 您 如 何 要 求 立 即 審 查 ) 2. 您 必 須 簽 收 該 書 面 通 知 以 表 示 您 已 經 收 到 並 瞭 解 您 有 甚 麼 權 利 您 或 代 表 您 行 事 的 甚 麼 人 必 須 簽 收 該 通 知 ( 本 章 第 四 節 告 訴 您 如 何 給 予 別 人 許 可 來 作 為 您 的 代 表 ) 簽 收 該 通 知 只 是 表 示 您 已 經 收 到 該 項 有 關 您 的 權 利 的 資 料 該 通 知 不 會 規 定 您 的 出 院 日 期 ( 出 院 日 期 您 的 醫 生 或 醫 院 職 員 會 告 訴 您 ) 簽 收 該 通 知 並 不 意 味 著 您 同 意 哪 一 天 出 院 3. 請 保 留 您 那 份 簽 收 過 的 通 知, 這 樣 您 如 果 需 要 可 隨 時 拿 到 有 關 如 何 提 出 上 訴 ( 或 提 出 有 關 護 理 品 質 方 面 疑 慮 的 報 告 ) 的 資 訊 如 果 您 簽 收 該 通 知 地 時 間 在 離 開 醫 院 之 前 兩 天 以 上, 在 您 確 定 出 院 之 前 您 還 會 收 到 另 外 一 份 如 要 提 前 查 看 該 通 知, 可 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 或 MEDICARE ( ) 索 取, 每 週 七 天, 每 天 24 小 時 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 : 您 亦 可 在 網 站 上 看 到 該 通 知 第 8.2 小 節 循 序 漸 進 : 如 何 提 出 要 求 更 改 您 出 院 日 期 的 第 一 層 級 上 訴 如 果 您 希 望 要 求 您 的 住 院 服 務 得 到 我 們 更 長 時 間 的 承 保, 您 需 要 用 上 訴 程 序 來 提 出 此 項 要 求 在 開 始 之 前, 要 瞭 解 您 需 要 做 甚 麼 及 時 限 規 定 是 甚 麼 按 照 程 序 辦 理 第 一 與 第 二 層 級 上 訴 程 序 的 每 一 個 步 驟 說 明 如 下 不 要 誤 了 時 限 時 限 十 分 重 要 要 確 保 您 瞭 解 並 遵 循 您 必 須 做 到 的 事 項 的 時 限 如 果 需 要 幫 助, 就 要 求 幫 助 如 果 您 任 何 時 候 有 問 題 或 需 要 幫 助, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 見 本 手 冊 封 底 ) 或 致 電 您 的 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 (State Health Insurance Assistance Program), 該 計 劃 是 一 個 為 個 人 提 供 協 助 的 政 府 機 構 ( 見 本 章 第 2 節 ) 在 第 一 層 級 上 訴 中, 品 質 改 進 組 織 (Quality Improvement Organization) 會 對 您 的 上 訴 進 行 審 查 它 會 進 行 審 查, 看 給 您 定 好 的 出 院 日 期 在 醫 療 上 對 您 是 否 適 當

173 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 154 第 一 步 : 與 您 所 在 州 的 品 質 改 進 組 織 聯 絡, 要 求 對 您 的 出 院 進 行 快 速 審 查 (fast review) 您 必 須 儘 快 行 動 甚 麼 叫 品 質 改 進 組 織 (Quality Improvement Organization)? 法 律 用 語 快 速 審 查 也 稱 作 立 即 審 查 (immediate review) 該 組 織 是 一 群 由 聯 邦 政 府 花 錢 聘 用 的 醫 生 與 其 他 保 健 專 家 這 些 專 家 不 屬 於 我 們 的 計 劃 該 組 織 由 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 支 付 費 用, 負 責 檢 查 並 幫 助 改 進 為 享 有 老 人 醫 療 保 險 人 士 提 供 的 護 理 的 品 質 其 中 包 括 為 享 有 老 人 醫 療 保 險 福 利 的 人 士 審 查 其 出 院 時 間 您 如 何 與 該 組 織 聯 絡? 儘 快 行 動 : 您 所 收 到 的 書 面 通 知 來 自 ( 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 有 關 您 權 益 的 重 要 通 知 ) 會 告 訴 您 如 何 與 該 組 織 聯 絡 ( 或 者 到 本 手 冊 第 二 章 第 4 節 尋 找 您 所 在 州 該 品 質 改 進 組 織 的 名 稱 地 址 與 電 話 號 碼 ) 如 要 提 出 上 訴, 您 必 須 在 離 開 醫 院 之 前 並 且 不 能 晚 於 定 好 的 出 院 日 期 與 品 質 改 進 組 織 聯 絡 ( 定 好 的 出 院 日 期 就 是 確 定 讓 您 離 開 醫 院 的 日 期 ) o 如 果 您 沒 有 耽 誤 這 一 時 限, 您 則 被 容 許 在 出 院 日 期 之 後 仍 然 留 在 醫 院 等 待 品 質 改 進 組 織 對 您 的 上 訴 作 出 裁 決 而 無 須 支 付 費 用 o 如 果 您 誤 了 這 一 時 限, 並 且 您 決 定 在 確 定 的 出 院 日 期 之 後 仍 然 住 在 醫 院, 您 則 可 能 要 支 付 在 確 定 出 院 日 期 之 後 醫 院 護 理 的 全 部 費 用 如 果 您 耽 誤 了 就 您 的 上 訴 與 品 質 改 進 組 織 聯 絡 的 時 限, 您 可 以 直 接 向 本 計 劃 提 出 上 訴 有 關 提 出 上 訴 的 這 一 另 外 途 徑, 詳 情 請 見 第 8.4 小 節 要 求 快 速 審 查 : 您 必 須 要 求 品 質 改 進 組 織 對 您 的 出 院 進 行 快 速 審 查 要 求 快 速 審 查 意 味 著 您 要 求 該 組 織 使 用 上 訴 的 快 速 時 限 而 不 是 使 用 標 準 時 限 法 律 用 語 快 速 審 查 也 稱 作 立 即 審 查 (immediate review) 或 加 快 審 查 (expedited review) 第 二 步 : 品 質 改 進 組 織 對 您 的 案 子 進 行 獨 立 審 查 審 查 期 間 情 況 如 何? 品 質 改 進 組 織 的 健 康 專 家 ( 我 們 將 其 簡 稱 為 審 查 人 員 ) 會 問 您 ( 或 您 的 代 表 ) 為 甚 麼 您 認 為 該 服 務 應 該 繼 續 您 無 需 準 備 任 何 書 面 材 料, 但 是 如 果 您 樂 意, 您 亦 可 準 備 審 查 人 員 也 會 查 看 您 的 醫 療 資 料 與 您 的 醫 生 討 論 並 審 查 醫 院 與 我 們 的 計 劃 提 供 給 他 們 的 資 料 在 審 查 人 員 將 您 的 上 訴 通 知 我 們 的 計 劃 之 後 一 天 的 中 午, 您 還 會 收 到 一 個 書 面 通 知, 告 訴

174 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 155 您 定 好 的 出 院 日 期 並 詳 細 說 明 為 甚 麼 您 的 醫 生 醫 院 及 我 們 的 計 劃 認 為 讓 您 在 該 日 期 出 院 沒 有 錯 ( 醫 療 上 適 當 ) 法 律 用 語 該 書 面 通 知 稱 作 出 院 詳 細 通 知 (Detailed Notice of Discharge) 如 要 索 取 該 通 知 的 樣 本, 可 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 或 MEDICARE( ), 服 務 時 間 每 週 七 天 每 天 24 小 時 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 您 亦 可 在 網 站 上 看 到 該 通 知 樣 本 第 三 步 : 在 得 到 所 有 必 要 資 料 後 一 個 整 天 之 內, 品 質 改 進 組 織 就 會 對 您 的 上 訴 作 出 答 覆 如 果 回 答 是 同 意 會 怎 樣? 如 果 該 審 查 組 織 對 您 的 上 訴 的 回 答 是 同 意, 只 要 服 務 為 醫 療 上 所 必 需, 我 們 的 計 劃 必 須 繼 續 提 供 您 的 承 保 住 院 服 務 您 將 繼 續 支 付 您 的 分 攤 費 用 ( 諸 如 自 付 扣 除 金 或 共 同 保 險 等, 如 果 有 的 話 ) 此 外, 您 的 承 保 醫 院 服 務 可 能 受 到 限 制 ( 見 本 手 冊 第 四 章 ) 如 果 回 答 是 不 會 怎 樣? 如 果 該 審 查 組 織 對 您 的 上 訴 的 回 答 是 不, 他 們 便 是 在 說 您 的 確 定 出 院 日 期 在 醫 療 上 適 當 如 果 發 生 這 種 情 況, 我 們 對 您 的 住 院 服 務 的 承 保 將 會 在 品 質 改 進 組 織 對 您 的 上 訴 作 出 答 復 後 一 天 的 中 午 終 止 如 果 審 查 機 構 對 您 的 上 訴 說 不 而 您 決 定 待 在 醫 院, 那 麼 您 就 可 能 要 支 付 品 質 改 進 組 織 對 您 的 上 訴 作 出 答 覆 後 一 天 的 中 午 之 後 所 接 受 醫 院 服 務 的 全 部 費 用 第 四 步 : 如 果 對 您 第 一 層 級 上 訴 的 回 答 是 不, 您 可 以 決 定 是 否 要 再 次 提 出 上 訴 如 果 品 質 改 進 組 織 駁 回 您 的 上 訴, 而 您 在 確 定 的 出 院 日 期 後 繼 續 留 在 醫 院, 您 可 以 再 次 提 出 上 訴 再 次 提 出 上 訴 意 味 著 您 即 將 進 入 上 訴 程 序 的 第 二 層 級 第 8.3 小 節 循 序 漸 進 : 如 何 提 出 要 求 更 改 您 出 院 日 期 的 第 二 層 級 上 訴 如 果 品 質 改 進 組 織 駁 回 您 的 上 訴, 而 您 在 確 定 的 出 院 日 期 後 繼 續 留 在 醫 院, 您 可 以 提 出 第 二 層 級 上 訴 在 第 二 層 級 上 訴 期 間, 您 要 求 品 質 改 進 組 織 對 他 們 就 您 的 第 一 次 上 訴 尊 重 的 裁 決 重 新 進 行 審 查 如 果 品 質 改 進 組 織 駁 回 您 的 第 二 層 級 上 訴, 您 可 能 必 須 支 付 您 的 計 劃 規 定 的 出 院 日 期 之 後 您 在 醫 院 留 住 的 全 部 費 用 以 下 是 上 訴 程 序 第 二 層 級 的 步 驟 : 第 一 步 : 您 再 次 與 品 質 改 進 組 織 聯 絡, 要 求 再 次 審 查 您 必 須 在 品 質 改 進 組 織 對 您 的 第 一 層 級 上 訴 說 不 的 日 期 之 後 60 天 之 內 要 求 進 行 此 項 審 查 您 只 有 在 您 的 承 保 終 止 日 期 之 後 繼 續 留 在 醫 院 的 情 況 下 才 能 要 求 進 行 此 項 審 查

175 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 156 第 二 步 : 品 質 改 進 組 織 對 您 的 情 況 進 行 第 二 次 審 查 品 質 改 進 組 織 的 審 查 人 員 會 再 次 很 仔 細 審 查 與 您 的 上 訴 相 關 的 所 有 資 料 第 三 步 : 在 14 天 之 內, 品 質 改 進 組 織 的 審 查 人 員 會 的 您 的 上 訴 作 出 裁 決, 告 訴 您 他 們 的 決 定 如 果 該 審 查 組 織 說 同 意 : 我 們 必 須 償 還 您 第 一 次 上 訴 被 品 質 改 進 組 織 駁 回 日 期 下 一 天 中 午 之 後 您 所 接 受 的 醫 院 護 理 費 用 中 我 們 的 分 攤 份 額 只 要 是 醫 療 上 所 必 需, 我 們 必 須 繼 續 為 您 的 住 院 護 理 提 供 承 保 您 必 須 繼 續 支 付 您 的 分 攤 費 用, 而 且 可 能 有 承 保 限 制 如 果 該 審 查 組 織 說 不 : 這 就 意 味 著 他 們 同 意 自 己 對 您 的 第 一 層 級 上 訴 作 出 的 裁 決, 不 會 改 變 您 收 到 的 通 知 會 以 書 面 形 式 告 訴 您, 如 果 您 希 望 繼 續 審 查 程 序 應 該 怎 麼 做 通 知 將 詳 細 告 訴 您 如 何 進 行 下 一 個 層 級 由 法 官 處 理 的 上 訴 第 四 步 : 如 果 回 答 是 不, 您 需 要 決 定 是 否 要 進 入 第 三 層 級 繼 續 上 訴 上 訴 程 序 在 第 二 層 級 之 後 還 有 另 外 三 個 層 級 ( 共 有 五 個 層 級 ) 如 果 審 查 組 織 駁 回 您 的 第 二 層 級 上 訴, 您 可 以 選 擇 是 接 受 裁 決 還 是 進 入 第 三 層 級 再 次 提 出 上 訴 在 第 三 層 級, 您 的 上 訴 會 由 一 名 法 官 來 審 查 本 章 第 10 節 告 訴 您 有 關 上 訴 程 序 第 三 第 四 與 第 五 層 級 的 詳 細 資 料 第 8.4 小 節 如 果 您 錯 過 第 一 層 級 上 訴 期 限 怎 麼 辦? 您 可 以 向 我 們 上 訴 如 上 文 第 8.2 小 節 所 說 明, 您 必 須 儘 快 與 品 質 改 進 組 織 聯 絡 開 始 您 對 出 院 問 題 的 第 一 次 上 訴 ( 儘 快 就 是 說 在 您 離 開 醫 院 之 前 並 不 得 晚 於 確 定 的 出 院 日 期 ) 如 果 您 錯 過 了 與 該 組 織 聯 絡 的 時 限, 另 外 還 有 一 個 途 徑 可 以 提 出 上 訴 如 果 您 使 用 另 外 這 一 途 徑 提 出 上 訴, 最 初 兩 個 上 訴 層 級 會 有 不 同 循 序 漸 進 : 如 何 提 出 第 一 層 級 替 代 途 徑 上 訴 如 果 您 錯 過 了 與 品 質 改 進 組 織 聯 絡 的 時 限, 您 可 以 向 我 們 提 出 上 訴, 要 求 快 速 審 查 快 速 審 查 是 使 用 快 速 時 限 而 不 使 用 標 準 時 限 的 上 訴 法 律 用 語 快 速 審 查 ( 或 快 速 上 訴 ) 也 稱 作 加 快 上 訴 (expedited appeal)) 第 一 步 : 聯 絡 我 們 要 求 快 速 審 查 (fast review) 有 關 如 何 與 我 們 聯 絡 的 詳 細 資 訊 請 至 第 二 章 第 1 節, 找 到 稱 作 要 求 就 您 的 醫 療 護 理 提 出 上 訴 時 如 何 與 我 們 聯 絡 的 部 份

176 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 157 請 務 必 說 明 要 求 快 速 審 查 (fast review) 就 是 說, 您 是 在 要 求 我 們 用 快 速 時 限 而 不 是 用 標 準 時 限 來 給 您 答 覆 第 二 步 : 我 們 對 您 的 確 定 出 院 日 期 進 行 快 速 審 查, 查 看 在 醫 療 上 是 否 適 當 在 審 查 期 間, 我 們 會 查 看 有 關 您 的 住 院 的 所 有 資 料 我 們 會 進 行 審 查, 看 給 您 定 好 的 出 院 日 期 在 醫 療 上 對 您 是 否 適 當 我 們 會 進 行 審 查, 看 有 關 您 何 時 應 該 離 開 醫 院 的 決 定 是 否 公 平 並 且 符 合 所 有 的 規 定 在 這 種 情 況 下, 我 們 會 使 用 快 速 時 限 而 不 是 標 準 時 限 來 對 此 項 審 查 予 以 答 覆 第 三 步 : 我 們 會 在 您 要 求 快 速 審 查 (fast review) ( 快 速 上 訴 (fast appeal)) 後 72 小 時 之 內 給 您 裁 決 如 果 我 們 同 意 您 的 快 速 上 訴, 就 意 味 著 我 們 同 意 在 出 院 日 期 之 後 您 仍 然 需 要 留 在 醫 院, 並 且 只 要 是 醫 療 上 所 必 需, 我 們 將 繼 續 提 供 您 的 住 院 服 務 的 承 保 這 還 意 味 著 我 們 同 意 償 還 您 在 我 們 說 您 的 承 保 即 將 終 止 的 日 期 之 後 所 接 受 護 理 費 用 中 我 們 的 分 攤 部 份 ( 您 必 須 支 付 您 的 分 攤 費 用, 而 且 可 能 有 承 保 限 制 ) 如 果 我 們 對 您 的 上 訴 的 回 答 是 不, 我 們 便 是 在 說 您 的 確 定 出 院 日 期 在 醫 療 上 適 當 我 們 對 您 的 住 院 服 務 的 承 保 將 在 我 們 說 承 保 即 將 終 止 的 日 期 終 止 o 如 果 您 在 確 定 的 出 院 日 期 之 後 仍 然 住 在 醫 院, 您 則 可 能 要 支 付 在 確 定 出 院 日 期 之 後 醫 院 護 理 的 全 部 費 用 第 四 步 : 如 果 我 們 對 您 的 快 速 上 訴 說 不, 您 的 案 子 將 自 動 送 到 上 訴 程 序 的 下 一 個 層 級 為 了 確 保 在 拒 絕 您 的 快 速 上 訴 時 我 們 能 夠 做 到 公 正, 法 律 規 定 我 們 必 須 將 您 的 上 訴 轉 給 獨 立 審 查 機 構 (Independent Review Organization) 如 果 我 們 這 麼 做, 就 意 味 著 您 的 自 動 進 入 上 訴 程 序 的 第 二 層 級 循 序 漸 進 : 如 何 提 出 第 二 層 級 替 代 上 訴 程 序 如 果 我 們 對 您 的 第 一 層 級 上 訴 說 不, 您 的 案 子 將 自 動 送 到 上 訴 程 序 的 下 一 個 層 級 在 第 二 層 級 上 訴 期 間, 獨 立 審 查 機 構 將 會 對 我 們 否 決 您 的 快 速 上 訴 時 所 作 的 決 定 進 行 審 查 該 機 構 會 決 定 我 們 所 作 出 的 決 定 是 否 應 該 變 更 法 律 用 語 獨 立 審 查 機 構 (Independent Review Organization) 的 正 式 名 稱 是 獨 立 審 查 實 體 (Independent Review Entity) 有 時 候 也 簡 稱 為 IRE 第 一 步 : 我 們 將 自 動 將 您 的 案 子 轉 給 獨 立 審 查 機 構 法 律 規 定 我 們 必 須 在 告 訴 您 我 們 對 您 的 第 一 次 上 訴 說 不 之 後 24 小 時 之 內 將 您 的 第 二 層 級 上 訴 資 料 轉 給 獨 立 審 查 機 構 ( 如 果 您 認 為 我 們 沒 有 遵 守 該 時 限 或 其 他 時 限, 您 可 以 投 訴 投 訴 的 程 序 與 上 訴 程 序 不 同 本 章 第 11 節 會 告 訴 您 如 何 投 訴 ) 第 二 步 : 獨 立 審 查 機 構 對 您 的 上 訴 進 行 快 速 審 查 審 查 人 員 會 在 72 小 時 之 內 給 您 答 覆

177 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 158 獨 立 審 查 機 構 (Independent Review Organization) 是 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 所 聘 用 的 一 家 外 部 獨 立 機 構 該 機 構 與 我 們 計 劃 沒 有 關 聯, 也 不 是 一 家 政 府 機 構 該 機 構 是 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 所 選 擇 的 一 家 公 司, 作 為 獨 立 審 查 機 構 來 處 理 此 項 事 務 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 負 責 監 管 其 工 作 該 獨 立 審 查 機 構 的 審 查 人 員 會 很 仔 細 審 查 與 您 就 醫 院 出 院 提 出 的 上 訴 相 關 的 所 有 資 料 如 果 該 機 構 同 意 您 的 上 訴, 那 麼 我 們 必 須 償 還 您 ( 付 還 給 您 ) 在 確 定 出 院 日 期 之 後 所 接 受 醫 院 服 務 費 用 中 我 們 的 分 攤 份 額 只 要 是 醫 療 上 所 必 需, 我 們 也 必 須 繼 續 本 計 劃 對 您 的 住 院 服 務 的 承 保 您 必 須 繼 續 支 付 您 的 分 攤 費 用 如 果 有 承 保 限 制, 則 可 能 會 限 制 我 們 給 您 的 償 還 數 額 及 我 們 能 夠 繼 續 承 保 您 的 服 務 多 長 時 間 如 果 該 審 查 機 構 對 您 的 上 訴 說 不, 便 意 味 著 他 們 同 意 我 們 的 意 見, 認 為 您 的 確 定 出 院 日 期 在 醫 療 上 適 當 o 您 收 到 的 獨 立 審 查 機 構 通 知 會 以 書 面 形 式 告 訴 您, 如 果 您 希 望 繼 續 審 查 程 序 應 該 怎 麼 做 通 知 將 詳 細 告 訴 您 如 何 進 行 由 法 官 處 理 的 第 三 層 級 上 訴 第 三 步 : 如 果 獨 立 審 查 機 構 駁 回 您 的 上 訴, 您 可 以 選 擇 是 否 要 進 一 步 上 訴 上 訴 程 序 在 第 二 層 級 之 後 還 有 另 外 三 個 層 級 ( 共 有 五 個 層 級 ) 如 果 審 查 人 員 駁 回 您 的 第 二 層 級 上 訴, 您 可 以 選 擇 是 接 受 他 們 的 裁 決 還 是 進 入 第 三 層 級 再 次 提 出 上 訴 本 章 第 10 節 告 訴 您 有 關 上 訴 程 序 第 三 第 四 與 第 五 層 級 的 詳 細 資 料 第 9 節 如 果 您 認 為 您 的 承 保 終 止 得 太 早, 如 何 要 求 我 們 繼 續 承 保 某 些 醫 療 服 務 第 9.1 小 節 本 小 節 只 適 用 於 三 項 服 務 : 家 庭 護 理 專 業 護 理 設 施 護 理 與 綜 合 門 診 康 復 設 施 (CORF) 服 務 本 小 節 只 討 論 下 列 三 項 服 務 : 您 正 在 接 受 的 家 庭 護 理 服 務 您 作 為 專 業 護 理 設 施 的 病 人 正 在 接 受 的 專 業 護 理 服 務 ( 如 要 瞭 解 什 麼 樣 的 設 施 才 能 符 合 規 定 稱 作 專 業 護 理 設 施 (skilled nursing facility), 請 見 第 十 二 章 重 要 用 語 界 定 ) 您 作 為 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 核 准 的 綜 合 門 診 復 健 設 施 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, 簡 稱 CORF) 門 診 病 人 正 在 接 受 的 復 健 護 理 通 常 來 說, 這 意 味 著 您 正 在 因 為 某 種 疾 病 或 事 故 接 受 治 療, 或 者 您 正 在 從 大 手 術 中 復 元 ( 應 該 此 類 設 施 的 詳 細 資 訊, 請 見 第 十 二 章 重 要 用 語 界 定 ) 如 果 您 正 在 接 受 任 何 此 類 護 理, 只 要 是 診 斷 與 治 療 您 的 病 症 與 傷 害 所 必 需, 您 有 權 連 續 獲 得 該 類 護 理 的 承 保 服 務 有 關 您 的 承 保 服 務 的 詳 細 資 訊, 包 括 您 的 分 攤 費 用 及 任 何 可 能 適 用 的 限 制, 請 見 本 手 冊 第 四 章 : 福 利 圖 表 ( 獲 得 承 保 的 服 務 與 您 需 要 支 付 的 費 用 ) 如 果 我 們 的 計 劃 決 定 已 經 到 了 終 止 承 保 這 三 類 護 理 中 任 何 一 項 服 務 的 時 候, 根 據 規 定 我 們 必 須 提 前 告 訴 您 在 您 的 該 項 護 理 承 保 終 止 之 後, 我 們 的 計 劃 將 會 停 止 為 您 的 護 理 支 付 分 攤 費 用 如 果 您 認 為 我 們 對 您 的 護 理 的 承 保 終 止 太 早, 您 可 以 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 本 章 節 告 訴 您 如 何 提 出 上 訴

178 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 159 第 9.2 小 節 如 果 您 的 承 保 即 將 終 止, 我 們 會 提 前 告 訴 您 1. 您 會 收 到 書 面 通 知 至 少 在 我 們 的 計 劃 停 止 承 保 您 的 服 務 之 前 兩 天, 為 您 提 供 護 理 的 機 構 或 設 施 會 給 您 一 個 通 知 該 書 面 通 知 會 告 訴 您 我 們 的 計 劃 停 止 承 保 您 的 服 務 的 日 期 此 書 面 通 知 還 將 告 訴 您, 如 果 您 想 要 求 我 們 的 計 劃 更 改 有 關 何 時 終 止 您 的 護 理 的 此 項 決 定, 繼 續 承 保 該 項 護 理 更 長 時 間, 您 應 該 怎 麼 做 法 律 用 語 書 面 通 知 告 訴 您 怎 麼 做, 就 是 告 訴 您 如 何 提 出 快 速 上 訴 (fast-track appeal) 提 出 上 訴 是 採 取 正 式 的 法 律 途 徑 來 要 求 我 們 的 計 劃 更 改 我 們 所 作 出 有 關 何 時 停 止 您 的 護 理 的 承 保 決 定 ( 下 文 第 9.3 小 節 告 訴 您 如 何 提 出 快 速 上 訴 ) 法 律 用 語 該 書 面 通 知 稱 作 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 不 予 承 保 的 通 知 (Notice of Medicare Non-Coverage) 如 要 索 取 樣 本, 可 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 或 MEDI CARE( , 服 務 時 間 每 週 七 天 每 天 24 小 時 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 ) 您 亦 可 在 cms.hhs.gov/bni/ 網 站 上 看 到 樣 本 2. 您 必 須 簽 收 該 書 面 通 知, 表 示 您 已 經 收 到 您 或 代 表 您 行 事 的 甚 麼 人 必 須 簽 收 該 通 知 ( 第 5 節 告 訴 您 如 何 給 予 別 人 許 可 來 作 為 您 的 代 表 ) 簽 收 該 通 知 只 是 表 示 您 已 經 收 到 該 項 有 關 您 的 承 保 何 時 將 會 終 止 的 資 料 簽 收 該 通 知 並 不 意 味 著 您 同 意 本 計 劃 決 定 應 該 停 止 接 受 護 理 第 9.3 小 節 循 序 漸 進 : 如 何 提 出 第 一 層 級 上 訴, 要 求 我 們 計 劃 承 保 您 的 護 理 更 長 時 間 如 果 您 希 望 要 求 我 們 承 保 您 的 護 理 更 長 時 間, 您 需 要 用 上 訴 程 序 來 提 出 此 項 要 求 自 開 始 之 前, 要 瞭 解 您 需 要 做 甚 麼 及 時 限 規 定 是 甚 麼 按 照 程 序 辦 理 第 一 與 第 二 層 級 上 訴 程 序 的 每 一 個 步 驟 說 明 如 下 不 要 誤 了 時 限 時 限 十 分 重 要 要 確 保 您 瞭 解 並 遵 循 您 必 須 做 到 的 事 項 的 時 限 我 們 的 計 劃 也 有 時 限 必 須 遵 守 ( 如 果 您 認 為 我 們 沒 有 遵 守 我 們 的 時 限, 您 可 以 投 訴 本 章 第 11 節 會 告 訴 您 如 何 投 訴 )

179 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 160 如 果 需 要 幫 助, 就 要 求 幫 助 如 果 您 任 何 時 候 有 問 題 或 需 要 幫 助, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 見 本 手 冊 封 底 ) 或 致 電 您 的 州 健 康 保 險 協 助 計 劃 (State Health Insurance Assistance Program), 該 計 劃 是 一 個 為 個 人 提 供 協 助 的 政 府 機 構 ( 見 本 章 第 2 節 ) 在 第 一 層 級 上 訴 期 間, 品 質 改 進 組 織 對 您 的 上 訴 進 行 審 查 並 裁 決 是 否 應 該 更 改 我 們 的 計 劃 作 出 的 決 定 第 一 步 : 提 出 您 的 第 一 層 級 上 訴 : 與 您 所 在 州 的 品 質 改 進 組 織 聯 絡, 要 求 審 查 您 必 須 儘 快 行 動 甚 麼 叫 品 質 改 進 組 織 (Quality Improvement Organization)? 該 組 織 是 一 群 由 聯 邦 政 府 花 錢 聘 用 的 醫 生 與 其 他 保 健 護 理 專 家 這 些 專 家 不 屬 於 我 們 的 計 劃 他 們 負 責 檢 查 享 有 老 人 醫 療 保 險 人 士 所 接 受 的 護 理 的 品 質, 並 對 計 劃 有 關 終 止 某 些 醫 療 護 理 的 決 定 進 行 審 查 您 如 何 與 該 組 織 聯 絡? 您 所 收 到 的 書 面 通 知 會 告 訴 您 如 何 與 該 組 織 聯 絡 ( 或 者 到 本 手 冊 第 二 章 第 4 節 尋 找 您 所 在 州 該 品 質 改 進 組 織 的 名 稱 地 址 與 電 話 號 碼 ) 您 應 該 要 求 甚 麼? 要 求 該 組 織 進 行 獨 立 審 查, 確 定 我 們 的 計 劃 終 止 承 保 您 的 醫 療 服 務 在 醫 療 上 是 否 適 當 您 與 該 組 織 聯 絡 的 時 限? 您 必 須 與 品 質 根 據 組 織 聯 絡 來 啟 動 您 的 上 訴, 時 間 不 得 晚 於 您 收 到 書 面 通 知 告 知 我 們 何 時 將 終 止 承 保 您 的 護 理 後 一 天 的 中 午 如 果 您 耽 誤 了 就 您 的 上 訴 與 品 質 改 進 組 織 聯 絡 的 時 限, 您 可 以 直 接 向 本 計 劃 提 出 上 訴 有 關 提 出 上 訴 的 這 一 另 外 途 徑, 詳 情 請 見 第 9.5 小 節 第 二 步 : 品 質 改 進 組 織 對 您 的 案 子 進 行 獨 立 審 查 審 查 期 間 情 況 如 何? 品 質 改 進 組 織 的 健 康 專 家 ( 我 們 將 其 簡 稱 為 審 查 人 員 ) 會 問 您 ( 或 您 的 代 表 ) 為 甚 麼 您 認 為 該 服 務 應 該 繼 續 您 無 需 準 備 任 何 書 面 材 料, 但 是 如 果 您 樂 意, 您 亦 可 準 備 負 責 審 查 的 組 織 也 會 查 看 您 的 醫 療 資 料 與 您 的 醫 生 討 論 並 審 查 我 們 的 計 劃 提 供 給 他 們 的 資 料 在 審 查 人 員 將 您 的 上 訴 通 知 我 們 的 當 天 結 束 時, 您 也 會 收 到 本 計 劃 的 書 面 通 知, 詳 細 說 明 我 們 想 要 終 止 本 計 劃 對 您 的 服 務 的 承 保 的 理 由 法 律 用 語 該 通 知 解 釋 稱 作 對 不 予 承 保 所 作 的 詳 細 解 釋 (Detailed Explanation of Non-Coverage) 第 三 步 : 在 得 到 所 有 必 要 資 料 後 一 個 整 天 之 內, 審 查 人 員 就 會 告 訴 您 他 們 的 裁 決 如 果 審 查 人 員 同 意 您 的 上 訴 會 怎 樣? 如 果 審 查 人 員 對 您 的 上 訴 的 回 答 是 同 意, 只 要 服 務 為 醫 療 上 所 必 需, 我 們 的 計 劃 必 須 繼 續 提 供 您 的 承 保 服 務

180 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 161 您 將 繼 續 支 付 您 的 分 攤 費 用 ( 諸 如 自 付 扣 除 金 或 共 同 保 險 等, 如 果 有 的 話 ) 此 外, 您 的 承 保 服 務 可 能 會 有 限 制 ( 見 本 手 冊 第 四 章 ) 如 果 審 查 人 員 對 您 的 上 訴 說 不 怎 麼 辦? 如 果 審 查 人 員 對 您 的 上 訴 說 不, 那 麼 您 的 承 保 就 會 在 我 們 告 訴 您 的 日 期 終 止 我 們 將 停 止 支 付 此 項 護 理 的 分 攤 費 用 如 果 您 決 定 在 您 的 承 保 終 止 日 期 之 後 繼 續 接 受 家 庭 護 理 或 專 業 護 理 設 施 護 理 或 綜 合 門 診 復 健 設 施 (CORF) 服 務, 那 麼 您 將 必 須 自 行 支 付 此 項 護 理 的 全 部 費 用 第 四 步 : 如 果 對 您 第 一 層 級 上 訴 的 回 答 是 不, 您 可 以 決 定 是 否 要 再 次 提 出 上 訴 您 所 提 出 的 這 第 一 次 上 訴 是 上 訴 程 序 的 第 一 層 級 如 果 審 查 人 員 對 您 的 第 一 層 級 上 訴 說 不 並 且 您 選 擇 在 您 的 護 理 承 保 終 止 之 後 繼 續 接 受 護 理 那 麼 您 可 以 再 次 提 出 上 訴 再 次 提 出 上 訴 意 味 著 您 即 將 進 入 上 訴 程 序 的 第 二 層 級 第 9.4 小 節 循 序 漸 進 : 如 何 提 出 第 二 層 級 上 訴, 要 求 我 們 計 劃 承 保 您 的 護 理 更 長 時 間 如 果 品 質 改 進 組 織 駁 回 您 的 上 訴 並 且 您 選 擇 在 您 的 護 理 承 保 終 止 之 後 繼 續 接 受 護 理 那 麼 您 可 以 提 出 第 二 層 級 上 訴 在 第 二 層 級 上 訴 期 間, 您 要 求 品 質 改 進 組 織 對 他 們 就 您 的 第 一 次 上 訴 作 出 的 裁 決 重 新 進 行 審 查 如 果 品 質 改 進 組 織 駁 回 您 的 第 二 層 級 上 訴, 您 可 能 必 須 支 付 說 您 的 承 保 即 將 終 止 的 日 期 之 後 您 的 家 庭 健 康 護 理 或 專 業 護 理 設 施 護 理 或 或 綜 合 門 診 復 健 設 施 (CORF) 服 務 的 全 部 費 用 以 下 是 上 訴 程 序 第 二 層 級 的 步 驟 : 第 一 步 : 您 再 次 與 品 質 改 進 組 織 聯 絡, 要 求 再 次 審 查 您 必 須 在 品 質 改 進 組 織 對 您 的 第 一 層 級 上 訴 說 不 的 日 期 之 後 60 天 之 內 要 求 進 行 此 項 審 查 您 只 有 在 您 的 護 理 承 保 終 止 日 期 之 後 繼 續 接 受 護 理 的 情 況 下 才 能 要 求 進 行 此 項 審 查 第 二 步 : 品 質 改 進 組 織 對 您 的 情 況 進 行 第 二 次 審 查 品 質 改 進 組 織 的 審 查 人 員 會 再 次 很 仔 細 審 查 與 您 的 上 訴 相 關 的 所 有 資 料 第 三 步 : 在 14 天 之 內, 品 質 改 進 組 織 的 審 查 人 員 會 的 您 的 上 訴 作 出 裁 決, 告 訴 您 他 們 的 決 定 如 果 負 責 審 查 的 組 織 同 意 您 的 上 訴 會 怎 樣? 我 們 必 須 償 還 您 在 我 們 說 您 的 承 保 即 將 終 止 的 日 期 之 後 所 接 受 護 理 費 用 中 我 們 的 分 攤 部 份 只 要 是 醫 療 上 所 必 需, 我 們 必 須 繼 續 為 您 的 護 理 提 供 承 保 您 必 須 繼 續 支 付 您 的 分 攤 費 用, 而 且 可 能 有 承 保 限 制 如 果 該 審 查 組 織 說 不 會 怎 樣? 這 就 意 味 著 他 們 同 意 自 己 對 您 的 第 一 層 級 上 訴 作 出 的 裁 決, 不 會 改 變 您 收 到 的 通 知 會 以 書 面 形 式 告 訴 您, 如 果 您 希 望 繼 續 審 查 程 序 應 該 怎 麼 做 通 知 將 詳 細 告 訴 您 如 何 進 行 下 一 個 層 級 由 法 官 處 理 的 上 訴

181 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 162 第 四 步 : 如 果 回 答 是 不, 您 需 要 決 定 是 否 要 進 一 步 上 訴 第 二 層 級 之 後 還 有 另 外 三 個 層 級, 一 共 有 五 個 上 訴 層 級 如 果 審 查 人 員 駁 回 您 的 第 二 層 級 上 訴, 您 可 以 選 擇 是 接 受 該 裁 決 還 是 進 入 第 三 層 級 再 次 提 出 上 訴 在 第 三 層 級, 您 的 上 訴 會 由 一 名 法 官 來 審 查 本 章 第 10 節 告 訴 您 有 關 上 訴 程 序 第 三 第 四 與 第 五 層 級 的 詳 細 資 料 第 9.5 小 節 如 果 您 錯 過 第 一 層 級 上 訴 期 限 怎 麼 辦? 您 可 以 向 我 們 的 計 劃 上 訴 如 上 文 第 9.3 小 節 所 說 明, 您 必 須 儘 快 與 品 質 改 進 組 織 聯 絡 開 始 您 的 第 一 次 上 訴 ( 最 晚 在 一 兩 天 之 內 ) 如 果 您 錯 過 了 與 該 組 織 聯 絡 的 時 限, 另 外 還 有 一 個 途 徑 可 以 提 出 上 訴 如 果 您 使 用 另 外 這 一 途 徑 提 出 上 訴, 最 初 兩 個 上 訴 層 級 會 有 不 同 循 序 漸 進 : 如 何 提 出 第 一 層 級 替 代 途 徑 上 訴 如 果 您 錯 過 了 與 品 質 改 進 組 織 聯 絡 的 時 限, 您 可 以 向 本 計 劃 提 出 上 訴, 要 求 快 速 審 查 快 速 審 查 是 使 用 快 速 時 限 而 不 使 用 標 準 時 限 的 上 訴 以 下 是 第 一 層 級 替 代 途 徑 上 訴 的 步 驟 : 法 律 用 語 快 速 審 查 ( 或 快 速 上 訴 ) 也 稱 作 加 快 上 訴 (expedited appeal) 第 一 步 : 聯 絡 我 們 要 求 快 速 審 查 (fast review) 有 關 如 何 與 我 們 聯 絡 的 詳 細 資 訊 請 至 第 二 章 第 1 節, 找 到 稱 作 要 求 就 您 的 醫 療 護 理 提 出 上 訴 時 如 何 與 我 們 聯 絡 的 部 份 請 務 必 要 求 快 速 審 查 (fast review) 就 是 說, 您 是 在 要 求 我 們 用 快 速 時 限 而 不 是 用 標 準 時 限 來 給 您 答 覆 第 二 步 : 我 們 會 對 我 們 所 作 有 關 何 時 終 止 您 的 服 務 承 保 的 決 定 進 行 快 速 審 查 在 審 查 期 間, 我 們 會 再 次 查 看 有 關 您 的 案 子 的 所 有 資 料 我 們 會 經 過 檢 查 來 確 定 我 們 在 確 定 日 期 終 止 您 正 在 接 受 的 服 務 承 保 時 是 否 做 到 了 公 正, 是 否 遵 循 了 所 有 的 規 則 我 們 會 使 用 快 速 時 限 而 不 是 標 準 時 限 來 對 此 項 審 查 予 以 答 覆 ( 通 常, 如 果 您 向 我 們 的 計 劃 提 出 上 訴 要 求 快 速 審 查, 我 們 獲 准 裁 決 是 否 同 意 您 的 要 求, 給 予 您 快 速 審 查 但 是 在 這 種 情 況 下, 如 果 您 要 求 快 速 審 查, 規 定 要 求 我 們 必 須 給 予 您 快 速 回 應 ) 第 三 步 : 我 們 會 在 您 要 求 快 速 審 查 (fast review) ( 快 速 上 訴 (fast appeal)) 後 72 小 時 之 內 給 您 裁 決 如 果 我 們 同 意 您 的 快 速 上 訴, 就 意 味 著 我 們 同 意 您 的 意 見, 就 是 您 需 要 更 長 時 間 的 服 務, 並 且 只 要 是 醫 療 上 所 必 需, 我 們 將 繼 續 提 供 承 保 服 務 這 還 意 味 著 我 們 同 意 償 還 您 在 我 們 說 您 的 承 保 即 將 終 止 的 日 期 之 後 所 接 受 護 理 費 用 中 我 們 的 分 攤 部 份 ( 您 必 須 繼 續 支 付 您 的 分 攤 費 用, 而 且 可 能 有 承 保 限 制 )

182 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 163 如 果 我 們 對 您 的 快 速 上 訴 說 不, 那 麼 您 的 承 保 就 會 在 我 們 告 訴 您 的 日 期 終 止, 該 日 期 之 後 我 們 將 不 再 支 付 該 費 用 的 任 何 分 攤 份 額 如 果 您 在 我 們 告 訴 您 的 承 保 將 要 終 止 的 日 期 之 後 繼 續 接 受 家 庭 護 理 或 專 業 護 理 設 施 護 理 或 綜 合 門 診 復 健 設 施 (CORF) 服 務, 那 麼 您 將 必 須 自 行 支 付 此 項 護 理 的 全 部 費 用 第 四 步 : 如 果 我 們 對 您 的 快 速 上 訴 說 不, 您 的 案 子 將 自 動 進 入 上 訴 程 序 的 下 一 個 層 級 為 了 確 保 在 拒 絕 您 的 快 速 上 訴 時 我 們 能 夠 做 到 公 正, 法 律 規 定 我 們 必 須 將 您 的 上 訴 轉 給 獨 立 審 查 機 構 (Independent Review Organization) 如 果 我 們 這 麼 做, 就 意 味 著 您 的 自 動 進 入 上 訴 程 序 的 第 二 層 級 循 序 漸 進 : 如 何 提 出 第 二 層 級 替 代 上 訴 程 序 如 果 我 們 對 您 的 第 一 層 級 上 訴 說 不, 您 的 案 子 將 自 動 送 到 上 訴 程 序 的 下 一 個 層 級 在 第 二 層 級 上 訴 期 間, 獨 立 審 查 機 構 將 會 對 我 們 否 決 您 的 快 速 上 訴 時 所 作 的 決 定 進 行 審 查 該 機 構 會 決 定 我 們 所 作 出 的 決 定 是 否 應 該 變 更 法 律 用 語 獨 立 審 查 機 構 (Independent Review Organization) 的 正 式 名 稱 是 獨 立 審 查 實 體 (Independent Review Entity) 有 時 候 也 簡 稱 為 IRE 第 一 步 : 我 們 將 自 動 將 您 的 案 子 轉 給 獨 立 審 查 機 構 法 律 規 定 我 們 必 須 在 告 訴 您 我 們 對 您 的 第 一 次 上 訴 說 不 之 後 24 小 時 之 內 將 您 的 第 二 層 級 上 訴 資 料 轉 給 獨 立 審 查 機 構 ( 如 果 您 認 為 我 們 沒 有 遵 守 該 時 限 或 其 他 時 限, 您 可 以 投 訴 投 訴 的 程 序 與 上 訴 程 序 不 同 本 章 第 11 節 會 告 訴 您 如 何 投 訴 ) 第 二 步 : 獨 立 審 查 機 構 對 您 的 上 訴 進 行 快 速 審 查 審 查 人 員 會 在 72 小 時 之 內 給 您 答 覆 獨 立 審 查 機 構 (Independent Review Organization) 是 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 所 聘 用 的 一 家 外 部 獨 立 機 構 該 機 構 與 我 們 的 計 劃 沒 有 關 聯, 也 不 是 一 家 政 府 機 構 該 機 構 是 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 所 選 擇 的 一 家 公 司, 作 為 獨 立 審 查 機 構 來 處 理 此 項 事 務 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 負 責 監 管 其 工 作 該 獨 立 審 查 機 構 的 審 查 人 員 會 很 仔 細 審 查 與 您 的 上 訴 相 關 的 所 有 資 料 如 果 該 機 構 同 意 您 的 上 訴, 那 麼 我 們 必 須 償 還 您 ( 付 還 給 您 ) 在 說 您 的 承 保 將 要 終 止 的 日 期 之 後 所 接 受 醫 院 服 務 費 用 中 我 們 的 分 攤 份 額 只 要 是 醫 療 上 所 必 需, 我 們 也 必 須 繼 續 承 保 該 項 護 理 您 必 須 繼 續 支 付 您 的 分 攤 費 用 如 果 有 承 保 限 制, 則 可 能 會 限 制 我 們 給 您 的 償 還 數 額 及 我 們 能 夠 繼 續 承 保 您 的 服 務 多 長 時 間 如 果 該 機 構 對 您 的 上 訴 說 不, 就 意 味 著 該 機 構 同 意 我 們 的 計 劃 對 您 的 第 一 層 級 上 訴 所 作 的 決 定, 不 作 更 改 o 您 收 到 的 獨 立 審 查 機 構 通 知 會 以 書 面 形 式 告 訴 您, 如 果 您 希 望 繼 續 審 查 程 序 應 該 怎 麼 做 通 知 將 詳 細 告 訴 您 如 何 進 行 第 三 層 級 上 訴

183 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 164 第 三 步 : 如 果 獨 立 審 查 機 構 駁 回 您 的 上 訴, 您 可 以 選 擇 是 否 要 進 一 步 上 訴 第 二 層 級 之 後 還 有 另 外 三 個 層 級, 一 共 有 五 個 上 訴 層 級 如 果 審 查 人 員 對 您 的 第 二 層 級 上 訴 說 不, 您 可 以 選 擇 是 接 受 該 裁 決 還 是 進 入 第 三 層 級 再 次 提 出 上 訴 在 第 三 層 級, 您 的 上 訴 會 由 一 名 法 官 來 審 查 本 章 第 10 節 告 訴 您 有 關 上 訴 程 序 第 三 第 四 與 第 五 層 級 的 詳 細 資 料 第 10 節 第 10.1 小 節 將 您 的 上 訴 提 到 第 三 層 次 以 上 醫 療 服 務 上 訴 的 第 三 第 四 與 第 五 層 級 如 果 您 已 經 提 出 過 第 一 與 第 二 層 級 的 上 訴, 而 且 兩 次 上 訴 均 被 駁 回, 則 此 小 節 會 適 用 於 您 如 果 您 所 上 訴 的 項 目 或 醫 療 服 務 的 案 值 符 合 某 些 最 低 水 準, 您 也 許 能 夠 繼 續 進 行 其 他 層 級 的 上 訴 如 果 案 值 沒 有 達 到 規 定 的 最 低 水 準, 您 便 不 能 再 繼 續 上 訴 如 果 案 值 足 夠 高, 第 二 層 級 上 訴 中 您 收 到 的 書 面 回 覆 會 說 明 與 誰 聯 絡 及 應 該 怎 麼 做 來 提 出 第 三 層 級 的 上 訴 有 關 涉 及 上 訴 的 大 多 數 情 況, 最 後 三 個 層 級 的 上 訴 運 作 方 式 基 本 上 完 全 相 同 此 處 說 明 在 每 一 層 級 會 由 甚 麼 人 來 審 查 您 的 上 訴 第 三 層 級 上 訴 一 名 為 聯 邦 政 府 工 作 的 法 官 會 審 查 您 的 上 訴 並 給 您 答 覆 該 法 官 稱 作 行 政 法 官 (Administrative Law Judge) 如 果 答 覆 是 同 意, 上 訴 程 序 則 可 能 終 結, 也 可 能 沒 有 終 結 - 我 們 會 決 定 是 否 要 向 第 四 層 級 對 此 裁 決 提 出 上 訴 與 第 二 層 級 ( 獨 立 審 查 機 構 ) 的 裁 決 不 同, 我 們 有 權 就 對 您 有 利 的 第 三 層 級 裁 決 提 出 上 訴 o 如 果 我 們 決 定 不 對 該 裁 決 提 出 上 訴, 我 們 就 必 須 在 收 到 法 官 的 裁 決 之 後 60 個 日 曆 日 之 內 授 權 或 提 供 該 項 服 務 o 如 果 我 們 決 定 對 該 裁 決 提 出 上 訴, 我 們 會 寄 給 您 第 四 層 級 的 上 訴 要 求 已 經 任 何 附 帶 的 文 件 我 們 可 能 要 等 到 第 四 層 級 上 訴 有 了 裁 決 結 果 才 能 授 權 或 提 供 有 爭 議 的 服 務 如 果 行 政 法 官 對 您 的 上 訴 說 不, 上 訴 程 序 則 可 能 終 結, 也 可 能 沒 有 終 結 o 如 果 裁 決 是 駁 回 您 的 上 訴 而 您 又 接 受 該 裁 決, 則 上 訴 程 序 便 可 終 結 o 如 果 您 不 想 接 受 該 裁 決, 您 可 以 繼 續 進 行 下 一 個 層 級 的 審 查 程 序 如 果 行 政 法 官 (administrative law judge) 對 您 的 上 訴 說 不, 您 收 到 的 通 知 會 告 訴 您 如 果 選 擇 繼 續 上 訴 您 應 該 怎 麼 辦 第 四 層 級 上 訴 上 訴 委 員 會 (Appeals Council) 將 審 查 您 的 上 訴 並 給 您 答 覆 上 訴 委 員 會 為 聯 邦 政 府 工 作 如 果 答 覆 是 同 意, 或 者 如 果 上 訴 委 員 會 (Appeals Council) 拒 絕 我 們 對 有 利 於 您 的 第 三 層 級 裁 決 進 行 審 查 的 要 求, 上 訴 程 序 則 可 能 終 結, 也 可 能 沒 有 終 結 - 我 們 會 決 定 是 否 要 向 第 五 層 級 對 此 裁 決 提 出 上 訴 與 第 二 層 級 ( 獨 立 審 查 機 構 ) 的 裁 決 不 同, 我 們 有 權 就 對 您 有 利 的 第 四 層 級 裁 決 提 出 上 訴 o 如 果 我 們 決 定 不 對 該 裁 決 提 出 上 訴, 我 們 就 必 須 在 收 到 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 上 訴 委 員 會 的 裁 決 之 後 60 天 之 內 授 權 或 提 供 該 項 服 務

184 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 165 o 如 果 我 們 決 定 對 該 裁 決 提 出 上 訴, 我 們 會 書 面 通 知 您 如 果 答 覆 是 不, 或 者 如 果 上 訴 委 員 會 拒 絕 您 的 上 訴 要 求, 上 訴 程 序 則 可 能 終 結, 也 可 能 沒 有 終 結 o 如 果 裁 決 是 駁 回 您 的 上 訴 而 您 又 接 受 該 裁 決, 則 上 訴 程 序 便 可 終 結 o 如 果 您 不 想 接 受 該 裁 決, 您 也 許 可 以 繼 續 進 行 下 一 個 層 級 的 審 查 程 序 如 果 上 訴 委 員 會 對 您 的 上 訴 說 不, 您 收 到 的 通 知 會 告 訴 您 根 據 規 定 您 是 否 可 以 繼 續 進 行 第 五 層 級 的 上 訴 的 規 定 如 果 規 定 容 許 您 繼 續, 書 面 通 知 會 告 訴 您 如 果 選 擇 繼 續 上 訴 您 應 該 與 誰 聯 絡, 下 一 步 應 該 怎 麼 辦 第 五 層 級 上 訴 聯 邦 地 區 法 庭 (Federal District Court) 的 法 官 將 審 查 您 的 上 訴 這 是 行 政 上 訴 程 序 的 最 後 步 驟 第 10.2 小 節 D 部 份 配 藥 上 訴 的 第 三 第 四 與 第 五 層 級 如 果 您 已 經 提 出 過 第 一 與 第 二 層 級 的 上 訴, 而 且 兩 次 上 訴 均 被 駁 回, 則 此 小 節 會 適 用 於 您 如 果 您 上 訴 的 藥 物 的 價 值 達 到 某 一 美 元 數 額, 您 也 許 可 以 繼 續 進 行 下 一 個 層 級 的 上 訴 如 果 美 元 數 值 達 不 到, 您 就 不 能 再 繼 續 上 訴 您 收 到 的 對 於 您 的 第 二 層 級 上 訴 的 書 面 回 覆 會 說 明 您 應 該 與 誰 聯 絡 及 如 何 要 求 進 行 第 三 層 級 上 訴 有 關 涉 及 上 訴 的 大 多 數 情 況, 最 後 三 個 層 級 的 上 訴 運 作 方 式 基 本 上 完 全 相 同 此 處 說 明 在 每 一 層 級 會 由 甚 麼 人 來 審 查 您 的 上 訴 第 三 層 級 上 訴 一 名 為 聯 邦 政 府 工 作 的 法 官 會 審 查 您 的 上 訴 並 給 您 答 覆 該 法 官 稱 作 行 政 法 官 (Administrative Law Judge) 如 果 答 覆 是 同 意, 上 訴 程 序 則 可 終 結 您 在 上 訴 中 的 要 求 已 經 得 到 核 准 我 們 必 須 在 收 到 裁 定 之 後 72 小 時 ( 快 速 上 訴 24 小 時 ) 之 內 授 權 或 提 供 行 政 法 官 核 准 的 藥 物 承 保 或 不 得 晚 於 30 個 日 曆 日 付 款 如 果 答 覆 是 不, 上 訴 程 序 則 可 能 終 結, 也 可 能 沒 有 終 結 o 如 果 裁 決 是 駁 回 您 的 上 訴 而 您 又 接 受 該 裁 決, 則 上 訴 程 序 便 可 終 結 o 如 果 您 不 想 接 受 該 裁 決, 您 可 以 繼 續 進 行 下 一 個 層 級 的 審 查 程 序 如 果 行 政 法 官 對 您 的 上 訴 說 不, 您 收 到 的 通 知 會 告 訴 您 如 果 選 擇 繼 續 上 訴 您 應 該 怎 麼 辦 第 四 層 級 上 訴 上 訴 委 員 會 (Appeals Council) 將 審 查 您 的 上 訴 並 給 您 答 覆 上 訴 委 員 會 為 聯 邦 政 府 工 作 如 果 答 覆 是 同 意, 上 訴 程 序 則 可 終 結 您 在 上 訴 中 的 要 求 已 經 得 到 核 准 我 們 必 須 在 收 到 裁 定 之 後 72 小 時 ( 快 速 上 訴 24 小 時 ) 之 內 授 權 或 提 供 上 訴 委 員 會 核 准 的 藥 物 承 保 或 不 得 晚 於 30 個 日 曆 日 付 款 如 果 答 覆 是 不, 上 訴 程 序 則 可 能 終 結, 也 可 能 沒 有 終 結 o 如 果 裁 決 是 駁 回 您 的 上 訴 而 您 又 接 受 該 裁 決, 則 上 訴 程 序 便 可 終 結 o 如 果 您 不 想 接 受 該 裁 決, 您 也 許 可 以 繼 續 進 行 下 一 個 層 級 的 審 查 程 序 如 果 上 訴 委 員 會 對 您 的 上 訴 說 不 或 駁 回 對 您 的 上 訴 進 行 審 查 的 要 求, 您 收 到 的 通 知 會 告 訴

185 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 166 您 根 據 規 定 您 是 否 可 以 繼 續 進 行 第 五 層 級 的 上 訴 如 果 規 定 容 許 您 繼 續, 書 面 通 知 會 告 訴 您 如 果 選 擇 繼 續 上 訴 您 應 該 與 誰 聯 絡 下 一 步 應 該 怎 麼 辦 第 五 層 級 上 訴 聯 邦 地 區 法 庭 (Federal District Court) 的 法 官 將 審 查 您 的 上 訴 這 是 行 政 上 訴 程 序 的 最 後 步 驟 第 11 節 如 何 就 護 理 品 質 等 待 時 間 客 戶 服 務 及 其 他 疑 慮 提 出 投 訴? 如 果 您 的 問 題 是 與 福 利 承 保 或 付 款 相 關 的 決 定, 那 麼 您 不 用 閱 讀 本 部 份 的 內 容 相 反, 您 應 該 使 用 承 保 決 定 與 上 訴 的 程 序 請 閱 讀 本 章 第 5 節 第 11.1 小 節 哪 些 問 題 應 經 由 投 訴 程 序 來 處 理? 本 小 節 說 明 如 何 使 用 投 訴 程 序 投 訴 程 序 只 適 用 於 某 些 類 別 的 問 題 其 中 包 括 與 護 理 品 質 等 待 時 間 及 您 所 接 受 的 會 員 服 務 等 相 關 的 問 題 此 處 舉 例 說 明 應 經 由 投 訴 程 序 來 處 理 的 幾 類 問 題 如 果 您 有 任 何 此 類 問 題, 您 可 以 提 出 投 訴 投 訴 舉 例 您 的 醫 療 護 理 的 品 質 您 對 護 理 ( 包 括 醫 院 的 護 理 ) 的 品 質 滿 意 嗎? 尊 重 您 的 隱 私 您 是 否 認 為 有 人 不 尊 重 您 的 隱 私 權 並 將 您 認 為 應 該 為 您 保 密 的 資 訊 與 人 分 享? 不 尊 重 客 戶 服 務 不 好 或 其 他 負 面 行 為 是 否 有 人 對 您 粗 魯 或 不 尊 重? 您 是 否 對 我 們 的 會 員 服 務 部 的 態 度 不 滿 意? 您 是 否 覺 得 有 人 想 要 您 離 開 本 計 劃? 等 待 時 間 您 是 否 很 難 預 約 就 診 時 間, 或 者 要 等 待 很 長 時 間 才 能 等 到? 醫 生 藥 劑 師 或 其 他 醫 務 人 員 是 否 讓 您 等 待 很 長 時 間? 或 者 會 員 服 務 部 或 我 們 計 劃 的 其 他 職 員 是 否 讓 您 等 待 太 久? o 例 證 包 括 在 電 話 上 候 診 室 取 藥 的 時 候 或 檢 查 室 等 候 時 間 太 長 清 潔 程 度 您 從 我 們 的 計 劃 得 到 的 資 訊 您 是 否 對 診 所 醫 院 或 醫 生 診 療 室 的 清 潔 狀 況 或 其 他 狀 況 感 到 不 滿 意? 您 是 否 認 為 我 們 沒 有 將 應 該 給 您 的 通 知 交 給 您? 您 是 否 覺 得 我 們 給 您 的 書 面 資 料 難 以 理 解?

186 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 167 投 訴 是 否 及 時 ( 這 些 類 別 的 投 訴 全 部 與 我 們 關 於 承 保 決 定 與 上 訴 的 裁 定 時 限 有 關 ) 舉 例 要 求 進 行 承 保 決 定 與 上 訴 的 程 序 在 本 章 節 第 4-10 節 說 明 如 果 您 要 求 進 行 承 保 決 定 與 上 訴, 您 應 該 用 該 項 程 序, 而 不 是 投 訴 程 序 但 是, 如 果 您 提 出 承 保 決 定 與 上 訴 要 求, 而 您 認 為 我 們 的 計 劃 沒 有 儘 快 回 覆, 您 也 可 以 就 我 們 的 遲 緩 提 出 投 訴 此 處 舉 例 予 以 說 明 如 果 您 要 求 對 承 保 決 定 或 上 訴 給 您 快 速 承 保 決 定 (fast coverage decision) 或 快 速 上 訴 (fast appeal), 而 我 們 說 我 們 不 會 如 此 做, 您 可 以 提 出 投 訴 如 果 您 認 為 我 們 的 計 劃 沒 有 按 照 時 限 為 您 作 出 承 保 決 定 或 者 對 您 提 出 的 上 訴 作 出 答 覆, 您 可 以 提 出 投 訴 如 果 我 們 作 出 的 承 保 決 定 經 過 審 查 並 且 我 們 計 劃 被 告 知 我 們 必 須 承 保 或 償 還 您 某 項 醫 療 服 務 或 藥 物 的 費 用, 我 們 必 須 按 照 時 限 辦 理 如 果 您 認 為 我 們 沒 有 遵 守 這 些 時 限, 您 可 以 投 訴 如 果 我 們 的 計 劃 沒 有 能 夠 按 時 給 您 決 定, 根 據 規 定 我 們 必 須 將 您 的 案 子 轉 給 獨 立 審 查 機 構 如 果 我 們 沒 有 在 規 定 時 限 內 完 成, 您 可 以 投 訴 第 11.2 小 節 投 訴 (making a complaint) 的 正 式 名 稱 是 提 出 申 訴 (filing a grievance) 法 律 用 語 本 小 節 所 說 的 投 訴 (complaint) 也 稱 作 申 訴 (grievance) 提 出 投 訴 (making a complaint) 的 另 外 一 種 說 法 是 提 出 申 訴 (filing a grievance) 使 用 投 訴 程 序 (using the process for complaints) 的 另 外 一 種 說 法 是 使 用 申 訴 程 序 (using the process for filing a grievance) 第 11.3 小 節 循 序 漸 進 : 投 訴 第 一 步 : 立 即 與 我 們 聯 絡 可 以 透 過 電 話, 亦 可 用 書 面 方 式 通 常, 致 電 會 員 服 務 部 是 第 一 步 其 他 如 果 還 需 要 做 甚 麼, 會 員 服 務 部 會 告 訴 您 您 可 以 聯 絡 會 員 服 務 部, 電 話 號 碼 ( 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 TDD/TTY ), 服 務 時 間 每 週 七 天 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時

187 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 168 如 果 您 不 想 打 電 話 ( 或 者 您 打 電 話 沒 有 得 到 滿 意 的 答 覆 ), 您 可 以 將 您 的 投 訴 寫 下 來 寄 給 我 們 如 果 您 書 面 寫 下 您 的 投 訴, 我 們 也 會 以 書 面 形 式 回 覆 您 的 投 訴 將 您 的 投 訴 寫 下 來, 用 第 二 章 第 1 節 稱 為 要 求 就 您 的 醫 療 護 理 提 出 投 訴 時 如 何 與 我 們 聯 絡 的 部 份 列 出 的 地 址 寄 給 我 們 您 的 信 函 日 期 不 得 晚 於 信 函 涉 及 事 件 或 問 題 日 期 之 後 60 天 我 們 會 在 收 到 您 的 信 函 之 後 30 天 之 內 以 書 面 方 式 或 打 電 話 對 您 的 投 訴 作 出 答 覆 如 果 您 要 求 我 們, 或 者 如 果 我 們 需 要 超 過 30 天 的 時 間 來 對 您 的 投 訴 作 出 答 覆, 我 們 可 另 外 增 加 14 天 的 時 間 如 果 發 生 這 種 情 況, 我 們 會 致 電 告 訴 您 並 給 您 寄 一 封 信 您 的 投 訴 可 以 是 有 關 我 們 在 作 出 承 保 決 定 或 機 構 裁 決 ( 也 稱 作 承 保 決 定 ) 時 所 花 費 的 時 間 ; 例 如, 我 們 延 長 了 作 出 承 保 決 定 的 時 限 或 者 我 們 拒 絕 您 加 快 ( 快 速 ) 作 出 承 保 決 定 的 要 求 對 於 這 些 類 別 的 問 題, 您 可 以 提 出 加 快 ( 快 速 ) 投 訴 我 們 會 在 收 到 您 的 投 訴 之 後 24 小 時 之 內 致 電 回 覆 並 隨 後 在 3 個 日 曆 日 之 內 以 書 面 方 式 說 明 我 們 的 投 訴 解 決 結 果 如 果 您 對 我 們 如 何 答 覆 您 的 投 訴 不 滿 意, 或 者 如 果 我 們 不 同 意 您 的 投 訴, 我 們 會 將 我 們 的 答 覆 通 知 您 並 告 知 您 可 選 擇 提 出 第 二 層 級 的 投 訴 無 論 是 來 電 還 是 寫 信, 您 都 應 該 立 即 與 會 員 服 務 部 聯 絡 投 訴 必 須 在 您 想 要 投 訴 的 問 題 發 生 後 60 個 日 曆 日 之 內 提 出 如 果 您 提 出 投 訴 是 因 為 我 們 拒 絕 了 您 要 我 們 作 出 快 速 承 保 決 定 或 快 速 上 訴 的 要 求, 我 們 會 自 動 給 予 您 快 速 投 訴 如 果 您 被 核 准 快 速 投 訴, 便 意 味 著 我 們 會 在 24 小 時 之 內 給 您 回 覆 法 律 用 語 本 小 節 所 說 的 快 速 投 訴 (fast complaint) 也 稱 作 加 快 申 訴 (experdited grievance) 第 二 步 : 我 們 會 審 查 您 的 投 訴 並 給 您 答 覆 如 有 可 能, 我 們 會 立 即 給 您 答 覆 如 果 您 來 電 投 訴, 我 們 也 許 能 夠 當 時 在 電 話 上 就 給 您 答 覆 如 果 您 的 加 快 狀 況 需 要 我 們 快 速 答 覆, 我 們 會 照 做 大 多 數 投 訴 會 在 30 天 之 內 得 到 答 覆 如 果 我 們 需 要 更 多 資 料 而 延 長 時 間 對 您 的 健 康 最 有 好 處, 或 者 您 需 要 更 多 時 間, 我 們 可 以 再 增 加 最 多 14 天 的 時 間 ( 共 44 天 ) 來 回 覆 您 的 投 訴 如 果 我 們 不 同 意 您 的 投 訴 的 部 份 或 全 部, 或 者 不 對 您 所 投 訴 的 問 題 負 有 責 任, 我 們 會 告 訴 您 我 們 的 回 覆 會 包 括 我 們 作 出 該 答 覆 的 理 由 不 管 我 們 是 否 同 意 您 的 投 訴 我 們 都 必 須 回 應 第 11.4 小 節 您 亦 可 向 品 質 改 進 組 織 (Quality Improvement Organization) 就 護 理 品 質 的 問 題 進 行 投 訴 您 可 以 使 用 以 上 所 概 述 的 程 序 步 驟 向 我 們 提 出 有 關 您 所 接 受 護 理 的 品 質 提 出 投 訴 如 果 您 的 投 訴 是 有 關 護 理 的 品 質, 您 也 有 另 外 的 兩 種 選 擇 : 您 可 以 向 品 質 改 進 組 織 投 訴 如 果 您 樂 意, 您 可 以 直 接 向 該 組 織 就 您 所 接 受 護 理 的 品 質 提 出 投 訴 ( 沒 有 向 我 們 投 訴 過 )

188 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 169 o 品 質 改 進 組 織 (Quality Improvement Organization) 是 由 聯 邦 政 府 聘 用 的 執 業 醫 生 及 其 他 保 健 護 理 專 家 組 成 的 小 組, 負 責 檢 查 與 改 進 為 老 人 醫 療 保 險 病 人 提 供 的 醫 療 護 理 服 務 o 如 要 尋 找 您 所 在 州 該 品 質 改 進 組 織 的 名 稱 地 址 與 電 話 號 碼, 請 到 本 手 冊 第 二 章 第 4 節 如 果 您 向 該 組 織 提 出 投 訴, 我 們 會 與 他 們 共 同 來 解 決 您 的 投 訴 或 者 您 亦 可 同 時 向 二 者 提 出 投 訴 如 果 您 希 望, 您 可 向 我 們 的 計 劃, 亦 可 向 品 質 改 進 組 織 就 護 理 品 質 的 問 題 提 出 投 訴 第 11.5 小 節 您 亦 可 將 您 的 投 訴 告 訴 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 您 可 以 直 接 向 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 遞 交 對 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 投 訴 如 要 在 網 上 向 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 遞 交 投 訴, 請 到 aspx 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 對 您 的 投 訴 十 分 重 視, 會 利 用 該 資 訊 來 幫 助 改 進 老 人 醫 療 保 險 計 劃 的 品 質 如 果 您 有 其 他 任 何 回 饋 或 關 切, 或 者 如 果 您 感 到 本 計 劃 沒 有 處 理 您 的 問 題, 請 致 電 MEDICARE ( ) 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 TTY/TDD

189 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 170 有 關 您 的 醫 療 補 助 福 利 的 問 題 第 12 節 處 理 有 關 您 的 醫 療 補 助 福 利 的 問 題 如 果 管 理 式 保 健 機 構 或 保 險 公 司 ( 保 健 計 劃 ) 以 不 是 醫 療 上 所 必 需 ( 包 括 是 否 適 當 醫 療 護 理 的 場 合 護 理 的 層 級 或 承 保 福 利 的 效 果 等 ) 試 驗 / 研 究 性 質 ( 包 括 臨 床 試 驗 或 罕 見 病 症 治 療 ) 或 某 些 情 況 下 網 絡 外 服 務 等 理 由 拒 絕 健 康 護 理 服 務, 消 費 者 有 權 提 出 外 部 上 訴 如 想 要 求 外 部 上 訴, 消 費 者 或 其 指 定 代 表 必 須 在 保 健 計 劃 最 後 不 利 裁 決 日 期 之 後 4 個 月 內 填 妥 此 處 所 附 的 申 請 表 格, 寄 到 紐 約 州 財 政 廳 (New York State Department of Financial Services) 如 果 醫 療 護 理 服 務 在 同 步 審 查 或 回 溯 審 查 時 遭 到 拒 絕, 服 務 提 供 者 自 己 亦 有 權 利 提 出 外 部 上 訴, 而 且 必 須 在 45 天 之 內 提 出 外 部 上 訴 甚 麼 叫 外 部 上 訴? 外 部 上 訴 是 您 在 保 健 計 劃 拒 絕 提 供 健 康 護 理 服 務 的 時 候 向 紐 約 州 財 政 廳 提 出 的 一 項 要 求 您 的 上 訴 將 會 由 一 家 有 醫 學 專 家 參 與 的 外 部 獨 立 上 訴 機 構 審 查, 結 果 可 能 推 翻 ( 全 部 或 部 份 ), 也 可 能 維 持 保 健 計 劃 的 拒 絕 裁 決 我 應 該 在 甚 麼 時 候 提 出 外 部 上 訴? 消 費 者 或 其 指 定 代 表 必 須 在 保 健 計 劃 第 一 層 級 上 訴 最 後 不 利 裁 決 日 期 或 豁 免 內 部 上 訴 程 序 之 後 4 個 月 內 將 外 部 上 訴 申 請 寄 到 紐 約 州 財 政 廳 代 表 自 己 提 出 上 訴 的 服 務 提 供 者 必 須 在 最 終 不 利 裁 決 之 後 45 天 之 內 提 出 外 部 上 訴 要 求 如 果 您 沒 有 在 規 定 時 限 之 內 ( 另 加 8 天 郵 寄 時 間 ) 將 您 的 申 請 寄 到 財 政 廳, 您 則 失 去 外 部 上 訴 的 資 格 如 果 保 健 計 劃 還 提 供 第 二 層 級 的 內 部 上 訴 怎 麼 辦? 您 無 需 要 求 進 行 第 二 層 級 的 內 部 上 訴 不 過, 如 果 您 要 求 第 二 層 級 的 內 部 上 訴, 您 仍 然 必 須 在 保 健 計 劃 的 第 一 層 級 上 訴 裁 決 日 期 之 後 4 個 月 ( 服 務 提 供 者 提 出 上 訴 則 為 45 天 ) 之 內 提 出 外 部 上 訴 要 求 如 果 服 務 被 作 為 試 驗 / 研 究 ( 包 括 臨 床 試 驗 或 罕 見 病 症 治 療 ) 而 拒 絕 怎 麼 辦? 病 人 的 醫 生 ( 罕 見 病 症 則 不 能 是 負 責 治 療 的 醫 生 ) 必 須 填 寫 申 請 表 格 的 第 4-6 頁, 寄 到 財 政 廳 如 果 服 務 被 作 為 網 絡 外 服 務 而 拒 絕 怎 麼 辦? 病 人 必 須 有 管 理 式 保 健 機 構 或 管 理 式 保 健 的 保 險 合 約, 而 且 其 事 前 授 權 要 求 必 須 已 經 遭 到 拒 絕, 因 為 該 項 服 務 網 絡 內 沒 有, 而 保 健 計 劃 建 議 採 用 網 絡 內 的 服 務 替 代, 保 健 計 劃 認 為 網 絡 內 的 服 務 與 網 絡 外 服 務 沒 有 實 質 性 的 差 異 病 人 的 醫 生 必 須 填 寫 申 請 表 格 的 第 4-6 頁, 寄 到 財 政 廳 外 部 上 訴 機 構 甚 麼 時 候 作 出 裁 定? 快 速 上 訴 72 小 時 之 內, 標 準 上 訴 30 天 之 內 外 部 上 訴 機 構 的 裁 定 對 病 人 與 病 人 的 保 健 計 劃 都 有 約 束 力 我 如 何 要 求 加 快 ( 快 速 ) 外 部 上 訴? 拒 絕 裁 定 必 須 牽 涉 到 住 院 護 理 是 否 能 夠 提 供 繼 續 住 院 或 是 病 人 接 受 急 診 服 務 之 後 繼 續 住 院 留 醫 期 間 的 醫 療 護 理 服 務, 否 則 病 人 的 醫 生 必 須 填 寫 申 請 表 格 的 4-6 頁 並 證 明 病 人 尚 未 接 受 治 療, 而 30 天 的 時 限 將 嚴 重 危 及 病 人 的 生 命 健 康 或 最 大 限 度 恢 復 機 能 的 能 力, 或 者 拖 延 將 立 即 給 病 人 的 健 康 帶 來 嚴 重 威 脅 病 人 可 以 要 求 同 時 進 行 快 速 內 部 上 訴 與 快 速 外 部 上 訴 如 果 外 部 上 訴 得 到 加 快, 即 使 病 人 的 醫 療 資 訊 沒 有 全 部 遞 交, 裁 定 都 將 在 72 小 時 之 內 作 出

190 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 171 我 何 時 可 以 將 資 料 遞 交 給 外 部 上 訴 機 構? 外 部 上 訴 的 機 構 指 定 之 後 您 會 收 到 通 知 您 必 須 立 即 將 任 何 資 料 遞 交 給 該 機 構 一 旦 該 機 構 作 出 裁 定, 再 增 加 資 料 將 不 會 予 以 考 慮 提 出 外 部 上 訴 是 否 需 要 付 費? 保 健 計 劃 可 能 會 向 病 人 或 其 指 定 代 表 收 取 $25.00 的 費 用, 但 整 個 計 劃 年 度 不 得 超 過 $75.00 如 果 提 出 上 訴 的 病 人 得 到 醫 療 補 助 兒 童 優 惠 保 健 計 劃 家 庭 優 惠 保 健 計 劃 的 承 保 或 者 如 果 收 費 對 病 人 會 造 成 困 難, 費 用 則 可 豁 免 每 次 上 訴 保 健 計 劃 可 收 取 服 務 提 供 者 $50.00 的 費 用 如 果 外 部 上 訴 機 構 推 翻 保 健 計 劃 的 拒 絕 裁 決, 費 用 將 會 退 還 給 您 如 果 病 人 有 老 人 醫 療 保 險 或 醫 療 補 助 的 承 保 會 怎 樣? 得 到 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 病 人 沒 有 資 格 向 紐 約 州 提 出 外 部 上 訴, 而 應 該 致 電 MEDICARE 或 瀏 覽 網 站 得 到 普 通 醫 療 補 助 承 保 的 病 人 沒 有 資 格 提 出 外 部 上 訴 ; 但 是 得 到 醫 療 補 助 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 承 保 的 病 人 則 有 資 格 所 有 醫 療 補 助 病 人 都 可 以 要 求 進 行 公 平 聽 證, 並 且 公 平 聽 證 的 裁 定 將 作 為 終 極 裁 決 如 要 瞭 解 公 平 聽 證 的 資 訊, 請 致 電 , 或 瀏 覽 網 站 如 有 問 題 或 需 要 協 助 提 出 申 請 請 致 電 紐 約 州 財 政 廳 : , 給 我 們 發 電 子 郵 件 請 寄 到 [email protected] 或 瀏 覽 我 們 的 網 站 :

191 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 172 紐 約 州 外 部 審 查 申 請 表 格 New York State Department of Financial Services, PO Box 7209, Albany NY, 如 果 一 家 管 理 式 保 健 機 構 (HMO) 或 承 保 商 ( 保 健 計 劃 ) 拒 絕 提 供 健 康 護 理 服 務, 理 由 是 並 非 醫 療 上 所 必 需 服 務 屬 於 試 驗 / 研 究 性 質 ( 包 括 臨 床 試 驗 或 屬 於 一 種 罕 見 疾 病 的 治 療 ) 或 者 是 屬 於 網 絡 外 服 務 等, 如 果 您 是 病 人 或 病 人 的 指 定 代 表, 請 在 收 到 該 計 劃 的 終 極 不 利 裁 定 之 後 4 個 月 之 內 將 此 申 請 表 格 填 妥 寄 到 上 列 地 址 如 果 您 是 服 務 提 供 者, 代 表 您 自 己 提 出 上 訴, 則 請 在 60 天 之 內 將 此 申 請 表 格 填 妥 寄 到 上 列 地 址 如 需 幫 助 請 致 電 或 將 您 的 問 題 用 電 子 郵 件 發 到 [email protected] 所 有 上 訴 人 均 須 填 寫 1. 上 訴 人 姓 名 : ( 請 勾 選 一 項 )[ ] 投 保 人 / 病 人 [ ] 病 人 的 指 定 代 表 [ ] 醫 療 服 務 提 供 者 2. 病 人 姓 名 : 3. 病 人 地 址 : 4. 病 人 電 話 號 碼 : 住 宅 ( ) 工 作 ( ) 5. 病 人 電 子 郵 件 地 址 ( 如 果 病 人 遞 交 了 申 請 並 希 望 透 過 電 子 郵 件 聯 絡 ): 6. 病 人 保 健 計 劃 的 名 稱 : 7. 病 人 的 醫 生 姓 名 : 8. 醫 生 地 址 : 9. 醫 生 電 話 號 碼 : ( ) 醫 生 傳 真 號 碼 : ( ) 10. 如 果 病 人 由 醫 療 補 助 管 理 式 保 健 計 劃 承 保, 病 人 是 否 提 出 過 要 醫 療 補 助 舉 行 公 平 聽 證, 或 者 是 否 得 到 過 公 平 聽 證?( 請 勾 選 一 項 )[ ] 是 [ ] 否 [ ] 不 知 道 11. 保 健 計 劃 駁 回 的 理 由 : ( 請 勾 選 一 項 ) [ ] 不 是 醫 療 上 所 必 需 [ ] 試 驗 / 研 究 性 質 ( 其 他 ) [ ] 試 驗 / 研 究 性 質 ( 臨 床 試 驗 ) [ ] 試 驗 / 研 究 性 質 ( 罕 見 病 症 治 療 ) [ ] 係 網 絡 外 醫 療 服 務, 保 健 計 劃 建 議 在 網 絡 內 提 供 替 代 服 務 12. 說 明 所 要 求 的 服 務 及 服 務 的 時 間 並 附 上 您 希 望 予 以 考 慮 的 所 有 資 料 13. 外 部 上 訴 資 格 :( 請 勾 選 一 項 ) [ ] 此 處 附 上 保 健 計 劃 第 一 層 級 上 訴 的 終 極 不 利 裁 定 [ ] 此 處 附 上 保 健 計 劃 豁 免 內 部 上 訴 的 信 函 [ ] 病 人 在 進 行 此 次 快 速 外 部 上 訴 的 同 時 要 求 快 速 內 部 上 訴 [ ] 保 健 計 劃 對 本 病 人 上 訴 的 處 理 未 能 遵 循 內 部 上 訴 規 定 14. 如 果 病 人 尚 未 接 受 服 務, 此 上 訴 也 許 可 以 加 快 處 理 即 使 病 人 或 醫 生 沒 有 向 外 部 上 訴 機 構 提 供 必 要 的 醫 療 資 訊, 加 快 上 訴 的 裁 決 亦 將 在 72 小 時 之 內 而 不 是 在 30 天 之 內 作 出 如 果 此 處 是 要 求 快 速 上 訴, 請 在 下 列 各 項 中 勾 選 一 項 : [ ] 拒 絕 裁 定 牽 涉 到 住 院 護 理 是 否 能 夠 提 供 繼 續 住 院 病 人 接 受 急 診 服 務 之 後 繼 續 住 院 留 醫 期 間 的 醫 療 護 理 服 務 [ ] 30 天 時 限 將 嚴 重 危 及 病 人 的 生 命 健 康 或 最 大 限 度 恢 復 機 能 的 能 力, 或 者 拖 延 將 立 即 給 病 人 的 健 康 帶 來 嚴 重 威 脅, 而 病 人 的 醫 生 將 填 寫 此 處 所 附 的 醫 生 證 言 (4-6 頁 ), 寄 到 財 政 廳 15. 如 果 此 處 是 對 試 驗 / 研 究 性 服 務 ( 包 括 臨 床 試 驗 或 者 是 罕 見 病 症 治 療 ) 或 網 絡 外 服 務 等 遭 到 拒 絕 提 出 上 訴, 要 求 對 病 人 進 行 治 療 的 醫 生 則 須 填 寫 後 面 所 附 的 醫 生 證 言 (Physician Attestation, 第 4-6 頁 ) 寄 到 州 財 政 廳 有 關 罕 見 病 症 的 特 別 規 定 見 第 6 頁 ( 請 勾 選 一 項 )[ ] 我 已 將 表 格 交 給 我 的 醫 生 [ ] 我 沒 有 將 表 格 交 給 醫 生 1 EA 7/14

192 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 外 部 上 訴 收 費 : 如 果 保 健 計 劃 規 定 必 須 付 費, 您 必 須 附 上 支 票 或 銀 行 匯 票 支 票 擡 頭 寫 給 保 健 計 劃 如 果 上 訴 的 裁 決 對 您 有 利, 所 收 費 用 會 退 還 給 您 ( 請 勾 選 一 項 ) [ ] 我 已 經 附 上 支 票 或 銀 行 匯 票 支 票, 擡 頭 寫 給 保 健 計 劃 [ ] 我 是 將 申 請 表 格 傳 真 遞 交 的, 費 用 會 在 三 天 之 內 郵 寄 給 財 政 廳 [ ] 病 人 獲 得 醫 療 補 助 兒 童 優 惠 保 健 計 劃 或 家 庭 優 惠 保 健 計 劃 的 承 保, 因 此 沒 有 收 取 費 用. [ ] 病 人 由 於 生 活 困 難 要 求 豁 免 收 費, 病 人 將 向 保 健 計 劃 提 供 文 件 [ ] 保 健 計 劃 不 收 外 部 上 訴 費 用 或 者 無 需 收 取 費 用 17. 我 是 用 下 列 方 式 將 申 請 表 格 遞 交 給 財 政 廳 的 : ( 請 勾 選 一 項 ) [ ] 用 保 送 或 掛 號 郵 件 寄 到 : New York State External Appeal, PO Box 7209, Albany, NY [ ] 傳 真 到 如 果 您 是 要 加 快 上 訴, 您 還 必 須 撥 打 免 費 電 話 號 碼 告 知 我 們 如 果 是 病 人 或 病 人 的 指 定 代 表 遞 交 申 請, 透 過 簽 署 病 人 向 紐 約 州 外 部 上 訴 披 露 病 歷 同 意 書 (Patient Consent to the Release of Records for NYS External Appeal), 病 人 還 證 明, 根 據 病 人 自 己 的 瞭 解, 申 請 表 格 中 提 供 的 資 料 真 實 而 準 確 如 果 上 訴 申 請 人 是 病 人 的 指 定 代 表, 則 須 填 寫 18. 如 果 是 由 指 定 代 表 為 病 人 遞 交 此 項 外 部 上 訴 申 請, 請 填 寫 本 部 份 The patient may be asked to confirm that a designee was authorized. 指 定 代 表 姓 名 : 與 病 人 關 係 : 地 址 : 電 話 號 碼 : ( ) 傳 真 號 碼 : ( ) 指 定 代 表 的 電 子 郵 件 地 址 ( 如 果 指 定 代 表 希 望 透 過 電 子 郵 件 聯 絡 ): 如 果 申 請 人 是 病 人 的 醫 療 服 務 提 供 者, 則 須 填 寫 19. 保 健 護 理 服 務 提 供 者 有 權 對 同 步 審 查 或 迴 溯 審 查 的 終 極 不 利 裁 定 提 出 外 部 上 訴 此 項 由 代 表 自 己 或 作 為 病 人 的 指 定 代 表 提 出 上 訴 的 服 務 提 供 者 填 寫 必 須 附 上 第 一 層 級 上 訴 中 保 健 計 劃 的 初 始 不 利 裁 決 與 最 後 不 利 裁 決 本 人 確 證, 根 據 本 人 瞭 解, 本 申 請 表 格 上 的 資 訊 均 屬 實 且 準 確 無 誤 本 人 同 意, 如 果 外 部 上 訴 機 構 維 持 同 步 審 查 的 駁 回 裁 決, 除 了 收 取 定 額 手 續 費 或 自 付 扣 除 金 之 外, 本 人 不 會 要 求 病 人 償 付 服 務 費 用 如 果 本 人 代 表 自 己 而 不 是 作 為 病 人 的 指 定 代 表 對 同 步 審 查 的 駁 回 裁 決 進 行 上 訴, 本 人 同 意, 如 果 保 健 計 劃 的 同 步 審 查 駁 回 裁 決 得 以 維 持, 本 人 將 全 額 支 付 外 部 上 訴 機 構 的 費 用, 如 果 保 健 計 劃 的 同 步 審 查 駁 回 裁 決 得 以 部 份 維 持, 本 人 將 支 付 外 部 上 訴 機 構 費 用 的 一 半 本 人 同 意 不 會 對 外 部 上 訴 機 構 採 取 法 律 程 序 來 對 其 裁 定 進 行 審 查 ; 但 條 件 是, 此 項 同 意 不 得 限 製 本 人 在 外 部 上 訴 機 構 不 能 忠 於 職 守 或 嚴 重 過 失 的 情 況 下 提 出 賠 償 訴 訟 或 對 該 保 健 計 劃 採 取 法 律 行 動 的 權 利 服 務 提 供 者 名 稱 : 代 表 服 務 提 供 者 的 人 士 或 律 師 行 ( 如 果 適 用 ): 通 訊 聯 絡 人 : 通 訊 地 址 : 電 話 號 碼 : ( ) 傳 真 號 碼 : ( ) 電 子 郵 件 地 址 ( 如 果 您 希 望 透 過 電 子 郵 件 聯 絡 ): 服 務 提 供 者 簽 名 : 2 EA 7/14

193 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 病 人 向 紐 約 州 外 部 上 訴 披 露 病 歷 同 意 書 174 病 人 病 人 的 指 定 代 表 及 病 人 的 醫 療 服 務 提 供 者 有 權 對 保 健 計 劃 作 出 的 某 些 不 利 裁 定 提 出 外 部 上 訴 如 果 提 出 了 外 部 上 訴, 則 有 必 要 讓 病 人 簽 署 醫 療 病 歷 披 露 同 意 書 並 署 明 日 期 由 紐 約 州 財 政 廳 指 定 的 外 部 上 訴 機 構 將 使 用 該 同 意 書 向 病 人 的 保 健 計 劃 與 保 健 護 理 服 務 提 供 者 調 取 醫 療 資 訊 在 調 取 醫 療 資 訊 時 會 提 供 外 部 上 訴 機 構 的 名 稱 與 地 址 本 人 授 權 我 的 保 健 計 劃 與 服 務 提 供 者 向 外 部 上 訴 機 構 披 露 與 本 次 上 訴 相 關 的 所 有 醫 療 或 治 療 記 錄, 包 括 任 何 與 愛 滋 病 毒 相 關 的 精 神 健 康 或 酗 酒 / 濫 用 藥 物 治 療 等 資 訊 本 人 明 白, 外 部 上 訴 機 構 只 會 將 此 資 訊 用 於 對 此 上 訴 作 出 裁 決, 並 且 該 資 訊 將 會 予 以 保 密, 不 再 向 其 他 任 何 人 披 露 此 項 資 料 披 露 有 效 期 一 年 除 已 經 根 據 我 的 同 意 採 取 行 動 者 之 外, 本 人 可 以 在 任 何 時 候 以 書 面 形 式 與 紐 約 州 財 政 廳 聯 絡 收 回 我 的 同 意 本 人 明 白, 我 的 保 健 計 劃 不 得 因 為 我 簽 署 此 申 請 表 格 而 對 我 的 治 療 註 冊 資 格 或 付 款 設 定 條 件 本 人 承 認 外 部 上 訴 機 構 的 裁 定 的 約 束 力 本 人 同 意 不 會 對 外 部 上 訴 機 構 採 取 法 律 程 序 來 對 其 裁 定 進 行 審 查 ; 但 條 件 是, 此 項 同 意 不 得 限 製 本 人 在 外 部 上 訴 機 構 不 能 忠 於 職 守 或 嚴 重 過 失 的 情 況 下 提 出 賠 償 訴 訟 或 對 我 的 保 健 計 劃 採 取 法 律 行 動 的 權 利 病 人 簽 名 ( 日 期 ) ( 或 有 權 同 意 披 露 病 人 醫 療 記 錄 的 病 人 的 代 表 簽 名 如 果 是 家 長 代 表 未 成 年 子 女 簽 名, 請 指 明 子 女 的 年 齡 如 果 是 監 護 人 或 執 行 人 簽 名, 請 附 上 指 定 監 護 人 或 執 行 人 的 證 明 ) 請 工 整 書 寫 姓 名 病 人 的 保 健 計 劃 會 員 號 碼 : 3 EA 7/14

194 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 等 ) 怎 麼 辦? 醫 生 為 外 部 上 訴 提 供 的 證 言 New York State Department of Financial Services, PO Box 7209, Albany NY, 就 保 健 計 劃 出 於 試 驗 / 研 究 性 臨 床 試 驗 網 絡 外 服 務 等 理 由 拒 絕 提 供 服 務 的 裁 決 提 出 的 任 何 上 訴, 或 任 何 加 快 上 訴 病 人 的 醫 生 必 須 填 寫 此 證 言 就 試 驗 / 研 究 性 理 由 ( 而 非 臨 床 試 驗 或 罕 見 病 症 治 療 理 由 ) 拒 絕 提 供 服 務 的 裁 決 提 出 上 訴, 病 人 的 醫 生 必 須 填 寫 第 1-10 項 與 14 項 就 臨 床 試 驗 理 由 拒 絕 提 供 服 務 的 裁 決 提 出 上 訴, 病 人 的 醫 生 必 須 填 寫 第 1-9 項 11 項 與 14 項 就 屬 於 網 絡 外 服 務 理 由 拒 絕 提 供 服 務 的 裁 決 提 出 上 訴, 病 人 的 醫 生 必 須 填 寫 第 1-9 項 10 項 與 14 項 就 罕 見 病 症 理 由 拒 絕 提 供 服 務 的 裁 決 提 出 上 訴, 必 須 由 負 責 治 療 的 醫 生 之 外 的 一 名 醫 生 填 寫 第 1-9 項 12 項 與 14 項 如 果 是 加 快 上 訴, 病 人 的 醫 生 必 須 填 寫 第 1-9 項 13 項 與 14 項 您 必 須 將 此 證 言 寄 到 上 列 地 址 或 傳 真 到 財 政 廳 或 外 部 上 訴 機 構 可 能 會 向 您 索 取 更 多 資 訊, 包 括 病 人 的 醫 療 記 錄 所 索 取 的 資 訊 必 須 立 即 提 供 如 有 任 何 問 題 請 致 電 或 將 您 的 問 題 用 電 子 郵 件 發 到 [email protected] 1. 填 寫 本 表 格 的 醫 生 姓 名 : 如 要 就 試 驗 / 研 究 臨 床 試 驗 或 網 絡 外 服 務 等 理 由 作 出 的 拒 絕 裁 定 提 出 上 訴, 醫 生 必 須 持 有 執 照 特 考 證 書 或 符 合 特 考 證 書 資 格, 有 為 該 病 人 提 供 治 療 的 行 醫 資 質 並 且 是 建 議 病 人 採 取 該 項 治 療 的 人 如 要 就 罕 見 病 症 等 理 由 的 裁 定 提 出 上 訴, 醫 生 必 須 符 合 上 列 資 質 但 是 不 一 定 要 是 負 責 為 病 人 提 供 治 療 的 醫 生 2. 醫 生 地 址 : 3. 聯 絡 人 : 4. 電 話 號 碼 : ( ) 傳 真 號 碼 : ( ) 5. 醫 生 的 電 子 郵 件 地 址 ( 如 果 您 希 望 透 過 電 子 郵 件 聯 絡 ): 6. 病 人 姓 名 : 7. 病 人 地 址 : 8. 病 人 電 話 號 碼 : 9. 病 人 的 保 健 計 劃 名 稱 與 會 員 號 碼 : 10. 如 要 就 試 驗 / 研 究 或 網 絡 外 服 務 等 拒 絕 裁 定 提 出 外 部 上 訴, 請 填 寫 此 項 如 要 就 病 人 參 與 臨 床 試 驗 或 罕 見 病 症 等 裁 決 提 出 上 訴, 則 不 要 填 寫 此 項 就 試 驗 / 研 究 的 拒 絕 裁 決 提 出 上 訴 : 作 為 病 人 的 醫 生, 本 人 證 明 : ( 請 選 擇 a 或 b, 不 得 更 改 ) a. 標 準 的 健 康 服 務 或 程 序 無 效 或 從 醫 學 上 衡 量 為 不 適 當 或 者 b. 保 健 計 劃 沒 有 承 保 更 加 有 益 的 標 準 健 康 服 務 或 程 序 而 且, 本 人 建 議 採 用 對 病 人 來 說 可 能 比 任 何 獲 得 承 保 的 標 準 健 康 服 務 更 加 有 益 的 健 康 服 務 或 藥 品 依 據 的 是 下 列 兩 份 醫 學 或 科 學 證 據 文 件 ( 填 寫 下 列 a 與 b 項 ) 就 網 絡 外 服 務 的 拒 絕 裁 決 提 出 上 訴 : 作 為 病 人 的 醫 生, 本 人 證 明 該 網 絡 外 醫 療 服 務 ( 註 明 服 務 名 稱 ) 4 EA 7/14

195 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 怎 麼 辦?( 承 保 裁 決 上 訴 投 訴 等 ) 176 從 醫 學 上 來 說 與 保 健 計 劃 所 建 議 採 用 的 網 絡 內 替 代 健 康 服 務 並 不 相 同, 並 且, 根 據 下 列 兩 份 醫 學 或 科 學 證 據 文 件, 在 臨 床 應 用 上 該 項 服 務 比 網 絡 內 替 代 健 康 服 務 要 更 加 有 益, 而 且 所 要 求 的 健 康 服 務 的 負 面 風 險 不 會 比 網 絡 內 替 代 將 服 務 有 實 質 性 的 增 加 ( 填 寫 下 列 c 與 d 項 ) c. 請 在 下 面 列 出 所 依 據 的 文 件 並 附 上 該 文 件 的 影 印 件 文 件 #1 標 題 : 出 版 物 名 稱 : 期 數 : 日 期 : 文 件 #2 標 題 : 出 版 物 名 稱 : 期 數 : 日 期 : c. 以 上 所 列 醫 學 與 科 學 證 據 符 合 下 列 標 準 之 一 ( 請 注 意, 同 行 審 查 文 獻 不 包 括 製 藥 廠 商 或 醫 療 器 械 製 造 商 所 編 製 的 科 學 出 版 物 或 副 刊 )( 請 在 下 面 勾 選 出 每 份 文 件 適 用 的 項 目 ) [ ] 同 行 審 查 文 獻, 包 括 與 經 過 擁 有 資 質 的 機 構 審 查 委 員 會 審 查 核 準 的 治 療 手 段 相 關 的 文 獻 生 物 醫 學 名 錄 及 符 合 國 家 保 健 研 究 所 國 家 醫 學 圖 書 館 Medicus, Excerpta Medicus, Medline and MEDLARS 的 保 健 服 務 技 術 評 估 研 究 (Health Services Technology Assessment Research) 數 據 庫 索 引 標 準 的 其 他 醫 學 文 獻 ; 文 件 #1 [ ] 文 件 #2 [ ] [ ] 同 行 審 查 科 學 研 究, 發 表 於 或 為 符 合 國 家 公 認 科 學 文 稿 規 定 的 醫 學 刊 物 接 受 出 版, 這 些 醫 學 刊 物 應 通 常 會 將 其 發 表 的 大 多 數 文 稿 交 予 編 務 人 員 以 外 的 專 家 審 稿 ; 文 件 #1 [ ] 文 件 #2 [ ] [ ] 被 大 型 學 會 會 議 接 受 進 行 演 說 的 同 行 審 查 摘 要 ; 文 件 #1 [ ] 文 件 #2 [ ] [ ] 根 據 聯 邦 社 會 安 全 法 案 第 1861(t)(2) 節, 獲 得 聯 邦 衛 生 部 長 認 可 的 醫 學 刊 物 ; 文 件 #1 [ ] 文 件 #2 [ ] [ ] 下 列 標 準 參 考 文 獻 摘 要 : (i) 美 國 醫 院 處 方 藥 一 覽 表 服 務 藥 物 資 訊 (American Hospital Formulary Service Drug Information);(ii) 全 美 綜 合 癌 症 網 絡 藥 物 與 生 物 製 品 總 目 錄 (National Comprehensive Cancer Network s Drugs and Biological Compendium); (iii) 美 國 牙 科 學 會 認 可 的 牙 科 治 療 方 法 (American Dental Association Accepted Dental Therapeutics); (iv) 湯 普 森 微 型 醫 學 引 得 藥 典 (Thomson Micromedex DrugDex); 或 (v) 艾 爾 賽 維 爾 黃 金 標 準 版 臨 床 藥 學 (Elsevier Gold Standard s Clinical Pharmacology); 或 者 得 到 聯 邦 衛 生 部 部 長 或 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心 承 認 的 其 他 藥 物 目 錄 ; 或 經 主 要 同 行 審 查 的 專 業 刊 物 所 發 表 的 評 論 文 章 或 編 者 評 論 所 推 薦 的 文 獻 ; 文 件 #1 [ ] 文 件 #2 [ ] [ ] 聯 邦 政 府 機 構 或 包 括 保 健 護 理 政 策 與 研 究 機 構 國 家 健 康 研 究 院 全 國 癌 症 研 究 院 國 家 科 學 院 醫 療 護 理 財 務 管 理 局 國 會 技 術 評 估 辦 公 室 等 設 立 的 聯 邦 機 構, 及 得 到 國 家 健 康 研 究 院 承 認 可 以 對 保 健 服 務 的 醫 學 價 值 進 行 評 斷 的 任 何 國 家 委 員 會 等 得 到 全 國 承 認 的 聯 邦 研 究 機 構 所 作 出 的 發 現 研 究 或 探 討 文 件 #1 [ ] 文 件 #2 [ ] 11. 此 項 只 是 就 病 人 參 與 臨 床 試 驗 遭 到 拒 絕 提 出 上 訴 需 要 填 寫 a. 現 有 一 項 臨 床 試 驗 可 以 參 加, 病 人 符 合 參 與 的 條 件, 而 且 病 人 已 經 被 接 納 或 很 有 可 能 會 被 接 納 ( 雖 然 並 非 強 制 規 定, 但 建 議 您 附 上 臨 床 試 驗 的 規 程 及 相 關 資 訊 ) 該 臨 床 試 驗 必 須 是 一 項 經 過 同 行 審 查 的 研 究 計 劃, 並 且 得 到 : (1) 擁 有 資 質 的 機 構 審 查 委 員 會 的 審 查 核 准, 以 及 (2) 得 到 國 家 健 康 研 究 院 (National Institutes of Health, 簡 稱 NIH) 或 該 研 究 院 的 一 家 協 作 團 體 或 中 心 或 聯 邦 食 品 與 藥 物 管 理 總 署 (Food and Drug Administration) 以 研 究 性 新 藥 豁 免 的 形 式 或 聯 邦 退 伍 軍 人 事 務 部 (Department of Veteran Affairs) 或 得 到 NIH 的 各 別 研 究 所 頒 佈 的 中 心 支 持 撥 款 指 導 原 則 認 定 擁 有 資 質 的 非 政 府 研 究 機 構 或 擁 有 多 項 得 到 國 家 健 康 研 究 院 研 究 風 險 保 障 辦 公 室 (Office of Protection from Research Risks) 核 準 的 項 目 保 障 的 機 構 審 查 委 員 會 的 核 准 5 EA 7/14

196 第 九 章 如 果 您 有 問 題 或 者 要 投 訴 怎 麼 辦?( 承 保 裁 決 上 訴 投 訴 等 ) 此 項 只 是 就 罕 見 病 症 治 療 遭 到 拒 絕 提 出 上 訴 需 要 填 寫 作 為 醫 生, 並 且 不 是 負 責 病 人 治 療 的 醫 生, 本 人 證 明, 該 病 人 患 有 一 種 罕 見 症 狀 或 病 症, 沒 有 任 何 標 準 治 療 手 段 能 比 所 要 求 的 服 務 從 臨 床 上 來 說 對 病 人 更 加 有 利 要 求 提 供 的 該 項 服 務 對 於 治 療 病 人 的 罕 見 病 症 極 有 可 能 對 病 人 有 利, 而 且 其 好 處 遠 遠 大 於 該 項 服 務 的 風 險 本 人 與 該 項 服 務 的 提 供 者 有 沒 有 ( 勾 選 一 項 ) 實 質 的 財 務 或 專 業 聯 繫, 並 且 ( 請 選 擇 a 或 者 b, 不 得 塗 改 ): a. 病 人 的 罕 見 病 症 目 前 或 先 前 已 經 在 國 家 健 康 研 究 院 的 罕 見 病 症 臨 床 研 究 網 絡 (Rare Diseases Clinical Research Network) 進 行 探 討 研 究 或 者 b. 病 人 的 罕 見 病 症 每 年 導 致 美 國 居 民 的 患 病 人 數 少 於 200,000 * 如 果 該 項 服 務 的 規 定 要 求 得 到 一 個 機 構 審 查 委 員 會 的 核 准, 此 證 言 則 應 附 上 該 項 核 准 13. 此 項 只 有 加 快 上 訴 需 要 填 寫 如 果 病 人 尚 未 接 受 治 療, 並 且 30 天 時 限 將 嚴 重 危 及 病 人 的 生 命 健 康 或 最 大 限 度 恢 復 機 能 的 能 力, 或 者 拖 延 將 會 立 即 或 嚴 重 危 及 病 人 的 健 康, 病 人 的 醫 生 可 要 求 加 快 上 訴 無 論 你 是 否 向 外 部 上 訴 機 構 提 供 所 有 必 要 的 醫 療 資 料 或 記 錄, 該 機 構 均 須 在 72 小 時 之 內 而 不 是 在 30 天 之 內 作 出 加 快 裁 定 你 必 須 立 即 將 任 何 資 料 遞 交 給 該 機 構, 以 便 得 到 考 慮 ( 請 勾 選 一 項 ) 是 的, 此 項 上 訴 必 須 加 快 本 人 知 道, 外 部 上 訴 機 構 可 能 需 要 在 業 務 日 之 外 與 我 聯 絡 索 取 包 括 醫 療 記 錄 在 內 的 醫 療 資 料, 無 論 本 人 是 否 向 該 外 部 上 訴 機 構 提 供 醫 療 資 料 或 醫 療 記 錄, 該 外 部 上 訴 機 構 都 會 在 收 到 本 加 快 上 訴 要 求 之 後 72 小 時 之 內 作 出 裁 定 在 業 務 日 之 外 的 時 間 與 本 人 聯 絡 的 方 式 是 : 不, 此 項 上 訴 不 需 要 加 快 14. 就 保 健 計 劃 出 於 試 驗 / 研 究 性 臨 床 試 驗 網 絡 外 服 務 等 理 由 拒 絕 提 供 服 務 的 裁 決 提 出 的 任 何 上 訴, 或 加 快 上 訴, 請 填 寫 此 項 本 人 證 明 上 列 資 訊 真 實 無 誤 本 人 明 白, 如 果 提 供 虛 假 證 言, 本 人 可 能 受 到 職 業 懲 戒 處 份 醫 生 姓 名 ( 請 用 正 體 清 楚 書 寫 ): 醫 生 簽 名 ( 日 期 ) 6 EA 7/14

197 第 十 章 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 178 第 十 章 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格

198 第 十 章 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 179 第 十 章 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 第 1 節 第 1.1 小 節 第 2 節 第 2.1 小 節 第 2.2 小 節 第 3 節 第 3.1 小 節 第 4 節 第 4.1 小 節 引 言 本 章 重 點 討 論 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 問 題 您 何 時 可 以 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格? 您 可 以 在 任 何 時 候 終 止 您 的 會 員 資 格 您 到 哪 裡 可 以 獲 得 有 關 您 何 時 終 止 您 的 會 員 資 格 的 更 多 資 料? 您 如 何 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格? 一 般 來 說, 您 是 透 過 註 冊 參 加 其 他 計 劃 來 終 止 您 的 會 員 資 格 一 直 到 您 的 會 員 資 格 終 止 之 前 您 都 必 須 透 過 我 們 的 計 劃 接 受 您 的 醫 療 服 務 與 處 方 配 藥 直 到 您 的 會 員 資 格 終 止 為 止, 您 仍 然 是 我 們 計 劃 的 會 員 第 5 節 某 些 情 況 下, 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 必 須 終 止 您 的 會 員 資 格 第 5.1 小 節 第 5.2 小 節 第 5.3 小 節 我 們 甚 麼 情 況 下 必 須 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格? 我 們 不 得 因 為 您 與 健 康 相 關 的 任 何 問 題 要 求 您 離 開 我 們 的 計 劃 如 果 我 們 終 止 您 在 我 們 計 劃 的 會 員 資 格, 您 有 權 投 訴...183

199 第 十 章 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 180 第 1 節 引 言 第 1.1 小 節 本 章 重 點 討 論 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 問 題 終 止 您 的 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 會 員 資 格 可 以 是 自 願 的 ( 您 自 己 的 選 擇 ) 或 非 自 願 的 ( 不 是 您 自 己 的 選 擇 ): 您 可 能 會 因 為 自 己 決 定 想 要 離 開 而 退 出 我 們 的 計 劃 o 您 可 以 在 任 何 時 候 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 第 2 節 會 告 訴 您 可 以 註 冊 參 加 哪 些 類 別 的 計 劃 與 甚 麼 時 候 您 在 新 的 承 保 的 註 冊 才 能 開 始 o 自 願 終 止 會 員 資 格 的 程 序 根 據 您 所 選 擇 新 承 保 類 別 的 不 同 而 各 異 第 3 節 告 訴 您 在 每 一 種 情 況 下 如 何 終 止 您 的 會 員 資 格 另 外 在 一 些 有 限 的 情 況 下 您 沒 有 選 擇 離 開 而 按 照 規 定 我 們 必 須 終 止 您 的 會 員 資 格 第 5 節 告 訴 您 哪 些 情 況 下 我 們 必 須 終 止 您 的 會 員 資 格 如 果 您 即 將 離 開 我 們 的 計 劃, 在 您 的 會 員 資 格 終 止 之 前 您 必 須 繼 續 透 過 我 們 的 計 劃 接 受 您 的 醫 療 護 理 第 2 節 您 何 時 可 以 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格? 第 2.1 小 節 您 可 以 在 任 何 時 候 終 止 您 的 會 員 資 格 您 可 以 在 任 何 時 候 終 止 您 在 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 會 員 資 格 您 甚 麼 時 候 可 以 終 止 您 的 會 員 資 格? 大 多 數 享 有 老 人 醫 療 保 險 的 人 都 只 能 在 一 年 之 內 的 某 些 時 段 終 止 他 們 的 會 員 資 格 但 是, 由 於 您 獲 得 醫 療 補 助 的 幫 助, 您 可 以 在 任 何 時 候 終 止 您 在 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 的 會 員 資 格 您 可 以 轉 換 到 哪 一 類 計 劃? 如 果 您 決 定 要 更 換 新 計 劃, 您 可 以 選 擇 下 列 任 何 類 別 的 老 人 醫 療 保 險 計 劃 : o 其 他 老 人 醫 療 保 險 保 健 計 劃 ( 您 既 可 以 選 擇 承 保 處 方 配 藥 的 計 劃, 亦 可 選 擇 不 承 保 處 方 配 藥 的 計 劃 ) o 傳 統 老 人 醫 療 保 險 並 另 外 參 加 一 項 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃 如 果 您 轉 到 傳 統 老 人 醫 療 而 不 另 外 註 冊 參 加 一 項 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃, 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 可 能 會 將 您 註 冊 到 一 家 配 藥 計 劃, 除 非 您 決 定 不 要 自 動 註 冊 請 注 意 : 如 果 您 退 出 一 項 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 承 保 而 沒 有 可 替 代 處 方 配 藥 承 保, 如 果 您 以 後 想 要 再 參 加 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃 則 可 能 需 要 支 付 延 緩 註 冊 罰 款 ( 可 替 代 處 方 配 藥 承 保 指 的 是 預 期 平 均 可 支 付 至 少 相 當 於 老 人 醫 療 保 險 標 準 處 方 配 藥 承 保 的 承 保 ) 第 六 章 第 9 節 對 延 緩 註 冊 罰 款 有 說 明 請 與 您 所 在 州 的 醫 療 補 助 辦 公 室 聯 絡, 瞭 解 有 關 您 的 醫 療 補 助 計 劃 選 擇 的 資 訊 ( 電 話 號 碼 可 在 本 手 冊 的 第 二 章 第 6 節 找 到 ) 您 的 會 員 資 格 將 在 甚 麼 時 候 終 止? 您 的 會 員 資 格 一 般 會 在 我 們 收 到 您 的 轉 換 計 劃 要 求 之 後 下 一 個 月 份 的 第 一 天 終 止 您 在 新 計 劃 的 註 冊 也 會 在 這 一 天 開 始

200 第 十 章 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 181 第 2.2 小 節 您 到 哪 裡 可 以 獲 得 有 關 您 何 時 終 止 您 的 會 員 資 格 的 更 多 資 料? 如 果 您 有 任 何 問 題 或 者 希 望 瞭 解 更 多 有 關 您 何 時 可 以 終 止 您 的 會 員 資 格 : 您 可 以 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) 您 可 以 在 您 的 2016 年 老 人 醫 療 保 險 與 您 (Medicare & You 2016) 手 冊 中 找 到 該 資 訊 o 每 一 個 享 有 老 人 醫 療 保 險 的 人 每 年 秋 天 都 會 收 到 一 本 老 人 醫 療 保 險 與 您 (Medicare & You) 新 參 加 老 人 醫 療 保 險 的 人 會 在 第 一 次 登 記 之 後 一 個 月 之 內 收 到 o 您 也 可 以 到 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 網 站 ( 下 載 或 者 您 亦 可 用 下 列 電 話 號 碼 致 電 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 索 取 印 刷 本 您 可 以 每 週 七 天 每 天 24 小 時 隨 時 聯 絡 聯 邦 老 人 醫 療 保 險, 電 話 號 碼 是 MEDICARE ( ) 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 第 3 節 您 如 何 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格? 第 3.1 小 節 一 般 來 說, 您 是 透 過 註 冊 參 加 其 他 計 劃 來 終 止 您 的 會 員 資 格 一 般 來 說, 如 要 終 止 在 本 計 劃 的 會 員 註 冊, 您 只 須 註 冊 參 加 其 他 老 人 醫 療 保 險 計 劃 即 可 但 是, 如 果 您 希 望 從 我 們 的 計 劃 轉 回 傳 統 老 人 醫 療 保 險 但 是 您 沒 有 另 外 選 擇 一 項 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃, 您 則 必 須 提 出 要 求 才 能 退 出 我 們 的 計 劃 您 可 以 用 兩 種 方 式 提 出 退 保 要 求 : 您 可 以 書 面 形 式 向 我 們 提 出 要 求 如 果 您 想 要 瞭 解 具 體 如 何 辦 理, 詳 情 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 請 見 本 手 冊 封 底 ) -- 或 者 -- 您 可 以 每 週 七 天 每 天 24 小 時 隨 時 聯 絡 聯 邦 老 人 醫 療 保 險, 電 話 號 碼 是 MEDI CARE ( ) 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 : 下 列 圖 表 說 明 您 應 該 如 何 終 止 您 在 我 們 計 劃 的 會 員 資 格 如 果 您 想 從 我 們 的 計 劃 轉 到 : 您 應 該 這 麼 做 : 另 外 一 家 老 人 醫 療 保 險 健 保 計 劃 註 冊 參 加 該 老 人 醫 療 保 險 健 保 計 劃 您 在 新 計 劃 的 承 保 開 始 時 您 便 會 自 動 退 出 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 傳 統 老 人 醫 療 保 險 並 另 外 參 加 一 項 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃 直 接 參 加 新 的 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃 您 在 新 計 劃 的 承 保 開 始 時 您 便 會 自 動 退 出 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )

201 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 十 章 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 182 如 果 您 想 從 我 們 的 計 劃 轉 到 : 您 應 該 這 麼 做 : 傳 統 老 人 醫 療 保 險 但 是 不 另 外 參 加 一 項 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃 o 如 果 您 轉 到 傳 統 老 人 醫 療 保 險 而 沒 有 另 外 參 加 一 項 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃, 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 可 能 會 將 您 註 冊 到 一 項 配 藥 計 劃, 除 非 您 選 擇 不 要 自 動 註 冊 o 如 果 您 退 出 一 項 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 承 保 而 沒 有 可 替 代 處 方 配 藥 承 保, 如 果 您 以 後 想 要 再 參 加 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃 則 可 能 需 要 支 付 延 緩 註 冊 罰 款 有 關 延 緩 註 冊 罰 款 的 詳 細 資 訊 請 見 第 六 章 第 9 節 給 我 們 寄 來 書 面 退 保 要 求 如 果 您 需 要 瞭 解 如 何 辦 理, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 可 在 本 手 冊 封 底 找 到 ) 您 亦 可 每 週 七 天, 每 天 24 小 時 聯 絡 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 要 求 退 出 本 計 劃, 電 話 號 碼 是 MEDICARE ( 聽 力 語 言 殘 障 人 士 請 致 電 您 在 傳 統 老 人 醫 療 保 險 的 承 保 開 始 時 您 便 會 自 動 退 出 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 第 4 節 一 直 到 您 的 會 員 資 格 終 止 之 前 您 都 必 須 透 過 我 們 的 計 劃 接 受 您 的 醫 療 服 務 與 處 方 配 藥 第 4.1 小 節 直 到 您 的 會 員 資 格 終 止 為 止, 您 仍 然 是 我 們 計 劃 的 會 員 如 果 您 離 開 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ), 可 能 要 等 一 段 時 間 您 的 會 員 資 格 才 能 終 止, 您 新 的 老 人 醫 療 保 險 承 保 才 能 生 效 ( 有 關 您 新 的 承 保 何 時 開 始, 詳 情 可 見 第 2 節 ) 在 此 期 間, 您 必 須 繼 續 透 過 我 們 的 計 劃 獲 得 您 的 醫 療 護 理 與 處 方 藥 物 您 應 該 繼 續 使 用 我 們 的 網 絡 藥 房 來 調 劑 您 的 處 方, 直 到 您 在 我 們 計 劃 的 會 員 資 格 終 止 通 常, 您 的 處 方 只 有 在 網 絡 藥 房 配 藥, 包 括 透 過 我 們 的 郵 購 配 藥 服 務 購 買 方 可 得 到 承 保 如 果 您 在 您 的 會 員 資 格 終 止 的 日 期 住 進 醫 院, 您 的 住 院 一 般 會 得 到 我 們 計 劃 的 承 保, 直 到 您 出 院 為 止 ( 即 使 您 是 在 您 的 新 醫 療 承 保 開 始 之 後 出 院 也 是 如 此 ) 第 5 節 某 些 情 況 下, 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 必 須 終 止 您 的 會 員 資 格 第 5.1 小 節 我 們 甚 麼 情 況 下 必 須 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格? 如 果 發 生 下 列 任 何 情 況, 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 都 必 須 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 : 如 果 您 沒 能 連 續 註 冊 留 在 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 B 部 份 如 果 您 不 再 享 有 醫 療 補 助 如 第 一 章 第 2.1 小 節 所 說 明, 我 們 的 計 劃 只 為 同 時 符 合 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 資 格 的 人 士 提 供 我 們 會 協 助 您 註 冊 參 加 您 符 合 資 格 的 其 他 計 劃 如 果 您 搬 離 了 我 們 的 服 務 地 區

202 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 十 章 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 183 如 果 您 離 開 我 們 的 服 務 地 區 超 過 六 個 月 o 如 果 您 打 算 搬 家 或 長 期 外 出 旅 行, 您 需 要 致 電 會 員 服 務 部 瞭 解 您 所 要 遷 往 或 旅 行 的 地 方 是 否 屬 於 我 們 計 劃 的 服 務 地 區 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 如 果 您 遭 到 監 禁 ( 入 獄 ) 如 果 您 有 意 作 假 或 隱 匿 有 關 您 的 其 他 保 險 為 您 的 處 方 配 藥 提 供 承 保 的 資 訊 如 果 您 在 註 冊 參 加 我 們 的 計 劃 時 故 意 向 我 們 提 供 不 實 資 訊 影 響 到 您 能 否 參 加 我 們 計 劃 的 資 格 審 定 ( 我 們 必 須 首 先 取 得 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 許 可 才 能 出 於 這 一 原 因 讓 您 離 開 我 們 的 計 劃 ) 如 果 您 持 續 表 現 惡 劣, 使 我 們 難 以 為 您 及 我 們 計 劃 的 其 他 會 員 提 供 醫 療 護 理 ( 我 們 必 須 首 先 取 得 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 許 可 才 能 出 於 這 一 原 因 讓 您 離 開 我 們 的 計 劃 ) 如 果 您 讓 別 人 用 您 的 會 員 卡 獲 取 醫 療 護 理 ( 我 們 必 須 首 先 取 得 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 許 可 才 能 出 於 這 一 原 因 讓 您 離 開 我 們 的 計 劃 ) o 如 果 我 們 因 為 這 一 原 因 終 止 您 的 會 員 資 格, 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 可 能 會 將 您 的 案 子 交 由 檢 察 總 長 進 行 調 查 如 果 您 由 於 收 入 較 高 必 須 為 D 部 份 支 付 額 外 的 數 額 而 您 沒 有 支 付, 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 將 會 讓 您 退 出 我 們 的 計 劃 您 到 甚 麼 地 方 能 夠 得 到 更 多 資 訊? 如 果 您 有 任 何 問 題 或 者 希 望 瞭 解 更 多 有 關 我 們 何 時 可 以 終 止 您 的 會 員 資 格 的 資 訊 : 您 可 以 致 電 會 員 服 務 部 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 ) 第 5.2 小 節 我 們 不 得 因 為 您 與 健 康 相 關 的 任 何 問 題 要 求 您 離 開 我 們 的 計 劃 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 不 得 因 為 與 您 的 健 康 相 關 的 任 何 原 因 要 求 您 離 開 我 們 的 計 劃 如 果 發 生 這 一 情 況 您 應 該 怎 麼 辦? 如 果 您 覺 得 有 人 因 為 健 康 相 關 的 原 因 要 求 您 您 離 開 我 們 的 計 劃, 您 應 該 致 電 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 MEDICARE( ) 求 助 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 (TTY) 您 每 週 七 天 每 天 24 小 時 均 可 致 電 第 5.3 小 節 如 果 我 們 終 止 您 在 我 們 計 劃 的 會 員 資 格, 您 有 權 投 訴 如 果 我 們 終 止 您 在 我 們 計 劃 的 會 員 資 格, 我 們 必 須 以 書 面 方 式 告 訴 您 我 們 終 止 您 的 會 員 資 格 的 理 由 我 們 還 必 須 說 明 您 如 何 就 我 們 終 止 您 會 員 資 格 的 決 定 提 出 投 訴 關 於 投 訴 的 資 訊, 您 亦 可 參 見 第 九 章 第 11 節

203 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 十 一 章 法 律 通 知 184 第 十 一 章 法 律 通 知

204 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 十 一 章 法 律 通 知 185 第 十 一 章 法 律 通 知 第 1 節 第 2 節 第 3 節 第 4 節 有 關 監 管 法 規 的 通 知 有 關 反 對 歧 視 的 通 知 有 關 老 人 醫 療 保 險 第 二 付 款 方 代 位 權 利 的 通 知 隱 私 權 保 護 通 知

205 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 十 一 章 法 律 通 知 186 第 1 節 有 關 監 管 法 規 的 通 知 許 多 法 律 均 適 用 於 本 承 保 證 書, 還 有 一 些 其 他 的 規 定 由 於 是 依 法 定 要 求 制 定, 因 此 亦 可 能 適 用 雖 然 本 文 件 沒 有 載 入 這 些 法 律 並 予 以 闡 述, 但 是 卻 可 能 會 影 響 您 的 權 利 與 義 務 適 用 於 本 文 件 的 主 要 法 律 是 社 會 安 全 法 案 第 十 八 條 款 和 聯 邦 醫 療 保 險 及 醫 療 補 助 服 務 中 心 (CMS) 依 據 社 會 安 全 法 案 所 頒 佈 的 法 規 此 外, 美 國 聯 邦 其 他 法 規 以 及 在 某 些 情 況 下 您 所 居 住 州 的 州 法 也 可 能 對 本 文 件 有 監 管 職 能 第 2 節 有 關 反 對 歧 視 的 通 知 我 們 不 能 因 為 人 種 殘 障 宗 教 性 別 健 康 狀 況 種 族 信 仰 年 齡 或 原 國 籍 而 實 行 歧 視 所 有 像 我 們 的 計 劃 一 樣 提 供 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 的 機 構 均 須 執 行 聯 邦 反 對 歧 視 的 法 律, 包 括 1964 年 民 權 法 案 第 六 款 1973 年 復 健 法 案 1975 年 年 齡 歧 視 法 案 殘 障 美 國 人 法 案 以 及 所 有 其 他 適 用 於 獲 得 聯 邦 資 助 的 機 構 的 法 律, 及 其 他 任 何 由 於 任 何 其 他 原 因 適 用 的 法 律 與 規 定 第 3 節 有 關 老 人 醫 療 保 險 第 二 付 款 方 代 位 權 利 的 通 知 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 不 是 老 人 醫 療 保 險 承 保 服 務 的 主 要 付 款 人, 我 們 有 權 利 與 責 任 追 收 其 費 用 根 據 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心 (CMS) 規 則 42 CFR sections 與 諸 條 款, 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 作 為 一 家 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 機 構, 將 行 使 與 衛 生 部 長 依 據 CMS 規 章 42 CFR 章 411 項 B 分 項 至 D 分 項 的 規 定 所 行 使 的 同 樣 的 追 收 費 用 的 權 利,CMS 規 章 的 這 些 規 定 如 與 任 何 州 法 不 符, 概 以 CMS 的 規 定 為 準

206 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 十 一 章 法 律 通 知 187 第 4 節 有 關 隱 私 權 保 護 的 通 知 第 一 保 健 有 關 隱 私 權 保 護 實 施 辦 法 的 通 知 本 通 知 說 明 有 關 您 的 醫 療 資 料 將 如 何 使 用 或 披 露, 以 及 您 如 何 才 能 獲 取 這 些 資 料 請 仔 細 閱 讀 本 通 知 的 生 效 日 期 是 2013 年 3 月 26 日 我 們 第 一 保 健 ( 由 第 一 保 健 PHSP, Inc 與 管 理 式 保 健 公 司 (Managed Health, Inc, 以 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 與 第 一 保 健 紐 約 公 司 的 名 稱 運 作 ) 組 成 ) 尊 重 您 的 健 康 資 料 的 保 密 性, 並 為 保 護 您 的 資 料 盡 職 盡 責 法 律 規 定 我 們 必 須 保 護 您 健 康 資 料 的 隱 私 權, 給 您 寄 送 本 通 知 並 遵 守 本 通 知 條 款 的 規 定 本 通 知 解 釋 我 們 如 何 使 用 有 關 您 的 資 料, 以 及 在 何 種 情 形 下 可 以 與 他 人 共 享 該 資 料 本 通 知 同 時 也 要 向 您 說 明 您 作 為 本 公 司 的 尊 貴 客 戶 所 享 有 的 權 利 及 如 何 行 使 這 些 權 利 第 一 保 健 之 所 以 給 您 寄 來 此 通 知, 是 因 為 我 們 的 記 錄 顯 示 您 在 我 們 這 裡 有 個 人 或 團 體 保 單, 我 們 為 您 提 供 醫 療 與 / 或 牙 科 福 利 法 律 規 定 我 們 必 須 遵 守 本 通 知 條 款 的 規 定, 直 到 我 們 取 代 它 為 止, 並 且 我 們 保 留 隨 時 更 改 本 通 知 條 款 的 權 利 如 果 我 們 更 改 條 款, 我 們 會 對 隱 私 權 保 護 通 知 作 出 修 訂 並 給 按 規 定 必 須 寄 送 新 通 知 的 所 有 人 寄 送 新 的 通 知 我 們 保 留 在 新 的 通 知 生 效 日 期 前 後 將 新 的 更 動 施 用 於 我 們 所 保 存 有 關 您 的 健 康 資 料 的 權 利 我 們 如 何 使 用 或 分 享 資 料 我 們 在 本 通 知 中 提 及 資 料 或 健 康 資 料 時, 我 們 指 的 是 我 們 透 過 您 的 註 冊 申 請 表 格 直 接 或 間 接 得 到 的 資 料, 諸 如 您 的 姓 名 地 址 及 其 他 個 人 數 據 資 料 ; 您 在 與 我 們 或 我 們 的 服 務 提 供 者 往 來 過 程 中 留 下 的 資 料, 諸 如 : 病 歷 醫 療 護 理 治 療 處 方 醫 療 護 理 費 用 申 報 及 遭 遇 的 情 況 提 出 醫 療 服 務 要 求 與 上 訴 或 申 訴 等 資 料 ; 或 者 涉 及 您 加 入 政 府 醫 療 保 險 計 劃 的 資 格 或 涉 及 您 的 保 費 支 付 問 題 的 財 務 資 訊 可 以 容 許 在 無 需 徵 得 您 的 同 意 或 授 權 的 情 況 下 使 用 和 披 露 您 的 資 料 的 情 形 以 下 是 我 們 可 使 用 和 分 享 您 的 資 料 的 方 式 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 的 治 療 目 的 : 如 果 您 的 醫 生 提 出 要 求, 為 了 您 的 治 療, 我 們 可 向 您 的 醫 生 披 露 您 的 健 康 資 料 ; 使 用 這 些 資 料 來 幫 助 支 付 醫 生 與 醫 院 遞 交 給 我 們 要 求 付 款 的 您 的 醫 療 賬 單 ; 與 您 的 醫 生 或 醫 院 分 享 您 的 資 料 以 幫 助 他 們 為 您 提 供 醫 療 護 理 服 務 例 如 : 如 果 您 住 在 醫 院, 我 們 可 讓 他 們 調 閱 您 的 醫 生 交 給 我 們 的 任 何 病 歷 資 料 我 們 可 使 用 或 與 他 人 分 享 您 的 資 料 以 幫 助 管 理 您 的 醫 療 護 理 例 如 : 我 們 可 與 您 的 醫 生 討 論, 建 議 採 用 某 項 有 益 於 改 善 您 的 健 康 的 疾 病 管 理 或 身 心 保 健 計 劃 醫 療 護 理 的 運 作 : 我 們 可 使 用 與 披 露 您 的 健 康 資 料 來 進 行 品 質 評 估 與 改 進 的 活 動 ; 進 行 與 醫 療 保 險 合 約 的 簽 訂 續 延 或 更 換 相 關 的 保 險 承 銷 或 其 他 活 動 ; 與 幫 助 我 們 管 理 規 劃 或 發 展 業 務 運 作 的 其 他 方 分 享 您 的 資 料 ; 授 權 業 務 合 作 單 位 進 行 數 據 整 合 參 與 病 案 管 理 或 護 理 協 調 任 何 外 部 團 體 必 須 同 意 對 資 訊 予 以 保 護, 我 們 方 可 與 他 們 共 享 您 的 資 料 某 些 情 況 下 我 們 會 向 其 他 有 關 法 人 披 露 您 的 健 康 資 料, 以 協 助 接 受 您 的 健 康 資 料 的 法 人 單 位 進 行 有 限 的 醫 療 護 理 運 作 活 動 及 有 關 醫 療 護 理 欺 詐 與 濫 用 的 合 規 督 察 活 動 醫 療 護 理 服 務 : 我 們 可 使 用 或 分 享 您 的 資 料, 以 便 為 您 提 供 您 可 能 感 興 趣 的 另 類 醫 療 與 計 劃 或 與 健 康 相 關 的 產 品 及 服 務 等 方 面 的 資 訊 例 如 : 我 們 也 許 會 給 您 寄 送 有 關 哮 喘 糖 尿 病 控 制 或 健 康 管 理 計 劃 的 資 料 我 們 不 會 將 您 的 資 料 出 售 給 可 能 向 您 推 銷 其 產 品 / 服 務 的 外 部 團 體, 諸 如 出 售 目 錄 的 公 司 等 我 們 可 向 我 們 的 業 務 合 作 單 位 披 露 您 的 健 康 資 料 以 便 他 們 協 助 我 方 進 行 這 些 活 動 向 計 劃 贊 助 者 提 供 資 訊 : 我 們 可 使 用 或 與 您 藉 以 獲 得 健 康 福 利 的 員 工 福 利 計 劃 贊 助 者 ( 即 僱 主 ) 分 享 您 的 資

207 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 十 一 章 法 律 通 知 188 料 我 們 不 會 與 您 的 福 利 計 劃 分 享 詳 細 的 健 康 資 料 我 們 可 以 概 略 地 向 僱 主 披 露 過 往 的 費 用 申 報 概 況 及 類 似 資 料 此 類 概 略 資 料 不 會 披 露 您 的 姓 名 或 其 他 能 夠 辨 識 身 份 的 資 料 我 們 可 向 計 劃 贊 助 者 披 露 有 關 我 們 在 團 體 健 保 計 劃 中 的 註 冊 或 退 保 資 訊 我 們 可 向 贊 助 者 披 露 您 的 健 康 資 料 以 助 該 等 計 劃 的 贊 助 者 發 揮 其 行 政 管 理 功 能, 條 件 是 該 等 計 劃 贊 助 者 必 須 以 書 面 形 式 承 諾 保 護 您 的 健 康 資 料 的 機 密 與 安 全 該 等 計 劃 贊 助 者 還 必 須 同 意 不 得 使 用 或 披 露 您 的 健 康 資 料 用 於 與 僱 用 相 關 的 活 動 或 用 於 該 等 計 劃 贊 助 者 的 任 何 其 他 福 利 或 福 利 計 劃 根 據 法 律 規 定 : 州 及 聯 邦 法 律 也 可 能 要 求 我 們 向 其 他 方 釋 出 您 的 健 康 資 料 我 們 可 根 據 法 律 規 定 向 美 國 衛 生 部 (U.S. Department of Health and Human Services) 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心 (Center for Medicare and Medicaid Services) 紐 約 州 衛 生 廳 與 紐 約 市 衛 生 局 地 方 社 會 服 務 處 及 紐 約 州 檢 察 長 辦 公 室 等 負 責 監 管 本 公 司 的 州 或 聯 邦 機 構 呈 報 資 料 如 遇 下 列 情 況, 我 們 亦 可 使 用 和 披 露 您 的 健 康 資 料 : - 在 認 為 存 在 嚴 重 的 健 康 或 安 全 威 脅 的 情 況 下 向 公 共 衛 生 機 構 呈 報 資 料 ; - 向 法 庭 或 行 政 機 構 提 供 資 料 ( 例 如, 依 據 法 庭 命 令 傳 票 或 兒 童 保 護 令 等 ); - 向 政 府 當 局 呈 報 涉 及 虐 待 兒 童 對 兒 童 疏 於 照 料 或 家 庭 暴 力 的 資 料 ; 可 出 於 執 法 目 的 呈 報 資 料 ; - 出 於 公 共 健 康 活 動 的 需 要 分 享 資 料 ; - 出 於 政 府 特 殊 職 能 的 需 要 分 享 資 料, 這 些 職 能 包 括 軍 事 與 退 役 軍 人 活 動 國 家 安 全 與 情 報 活 動 以 及 總 統 及 其 他 人 的 安 全 保 護 服 務 ; - 在 有 限 的 情 況 下 用 於 研 究 的 目 的 ; - 向 驗 屍 官 醫 事 檢 查 員 或 殯 葬 主 管 提 供 有 關 死 者 的 資 料 ; - 在 有 限 的 情 況 下 向 器 官 採 集 機 構 提 供 資 料 ; 及 - 出 於 防 止 對 您 的 健 康 或 安 全 或 其 他 人 的 健 康 或 安 全 造 成 嚴 重 威 脅 的 目 的 可 以 容 許 在 徵 得 您 的 同 意 或 授 權 的 情 況 下 使 用 和 披 露 您 的 資 料 的 情 形 如 果 以 上 理 由 中 有 一 項 不 適 用 於 我 們 使 用 或 披 露 您 的 健 康 資 料 的 情 形, 我 們 則 必 須 在 得 到 您 的 書 面 許 可 之 後 方 可 使 用 或 披 露 您 的 健 康 資 料 例 如, 對 於 大 部 分 心 理 治 療 記 錄 ( 如 果 是 由 第 一 保 健 保 存 ) 的 使 用 與 披 露 用 於 市 場 營 銷 目 的 之 受 保 護 健 康 資 料 的 使 用 與 披 露 以 及 構 成 受 保 護 健 康 資 料 被 出 售 的 披 露, 我 們 均 須 得 到 您 的 書 面 授 權 之 後 方 可 披 露 資 料 如 果 您 給 予 我 們 使 用 或 披 露 您 的 個 人 健 康 資 料 的 書 面 許 可, 而 後 來 改 變 了 主 意, 您 可 以 隨 時 撤 銷 該 書 面 許 可 您 的 許 可 的 撤 銷 將 對 我 們 所 持 有 的 您 的 所 有 健 康 資 料 有 效, 除 非 我 們 已 經 依 循 您 的 授 權 付 諸 行 動 您 的 權 利 以 下 所 列 是 您 在 有 關 我 們 所 持 您 的 健 康 資 料 方 面 所 擁 有 的 權 利 您 可 就 有 關 您 的 健 康 資 料 向 我 們 提 出 下 列 一 項 或 多 項 書 面 要 求 如 果 您 是 經 由 美 國 郵 政 之 外 的 其 他 途 徑 收 到 本 通 知, 您 有 權 要 求 將 本 通 知 郵 寄 一 份 給 您 您 也 可 以 在 我 們 的 網 站 查 閱 本 通 知 您 有 權 索 取 您 的 健 康 資 料 的 複 本 在 有 限 的 情 況 下, 我 們 未 必 一 定 要 同 意 您 的 要 求 ( 例 如 : 心 理 治 療 記 錄 中 所 含 有 的 資 訊 ; 因 合 理 預 期 即 將 進 行 民 事 刑 事 或 行 政 方 面 的 訴 訟 而 彙 集 或 即 將 在 此 類 訴 訟 中 使 用 的 資 料 ; 以 及 須 按 聯 邦 有 關 生 物 製 品 與 臨 床 化 驗 的 法 律 辦 理 的 資 料 ) 在 其 他 某 些 情 況 下, 我 們 可 拒 絕 您 要 求 查 閱 或 獲 取 您 的 資 料 複 本 的 要 求 如 果 我 們 拒 絕 了 您 的 要 求, 我 們 會 以 書 面 形 式 通 知 您 並 給 予 您 要 求 對 此 項 拒 絕 進 行 複 核 的 權 利 您 有 權 要 求 我 們 對 如 何 在 治 療 付 款 或 醫 療 護 理 運 作 方 面 使 用 或 披 露 您 的 資 料 進 行 限 制 您 亦 有 權 要 求 我 們 對 被 要 求 向 您 的 家 人 或 其 他 涉 及 您 的 醫 療 護 理 或 您 的 醫 療 護 理 付 款 事 項 的 人 士 提 供 的 資 料 進 行 限 制 雖 然 我 們 可 能 會 遵 照 您 的 要 求 辦 理, 但 並 無 規 定 要 求 我 們 必 須 同 意 這 些 限 制

208 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 十 一 章 法 律 通 知 189 您 有 權 向 我 們 遞 交 特 別 說 明, 指 示 我 們 如 何 給 您 寄 送 含 有 受 保 護 健 康 資 訊 的 計 劃 資 料 例 如 : 如 果 您 認 為 如 果 我 們 以 其 他 方 式 給 您 發 送 資 料 會 使 您 受 到 傷 害 ( 例 如 在 涉 及 家 庭 糾 紛 或 家 庭 暴 力 的 情 形 下 ), 您 可 要 求 我 們 用 特 定 的 方 式 給 您 發 送 資 料 ( 如 經 由 美 國 郵 政 或 傳 真 ), 或 者 發 送 至 特 定 的 地 址 我 們 將 如 前 所 述 盡 力 滿 足 您 的 合 理 要 求 即 使 您 要 求 我 們 用 其 他 方 式 與 您 通 訊, 我 們 還 是 可 能 要 向 承 保 合 約 持 有 人 提 供 有 關 費 用 方 面 的 資 訊 您 有 權 查 閱 我 們 保 存 在 您 的 指 定 卷 宗 裡 的 資 料 並 取 得 複 本 指 定 卷 宗 是 我 們 用 來 針 對 您 的 情 況 作 出 決 定 的 一 系 列 記 錄, 包 括 註 冊 付 款 費 用 申 報 的 裁 決 及 病 案 管 理 記 錄 等 您 有 權 要 求 我 們 更 改 保 存 在 您 的 指 定 卷 宗 內 的 資 料 這 些 更 改 稱 作 修 正 您 的 書 面 要 求 必 須 寫 明 提 出 要 求 的 理 由 如 果 修 正 的 要 求 遭 到 拒 絕, 我 們 會 以 書 面 形 式 告 訴 您, 並 說 明 拒 絕 的 理 由 您 有 權 以 書 面 形 式 提 出 異 議 聲 明 您 有 權 收 到 您 提 出 要 求 之 前 六 (6) 年 期 間 我 們 對 您 的 資 料 所 作 某 些 披 露 情 況 的 詳 細 說 明 沒 有 法 律 規 定 要 求 我 們 必 須 為 您 提 供 以 下 披 露 情 況 的 詳 細 說 明 : 2003 年 4 月 14 日 以 前 的 披 露 情 況 ; 出 於 治 療 付 款 與 醫 療 護 理 運 作 的 目 的 之 披 露 情 況 ; 向 您 本 人 您 的 私 人 代 表 或 經 您 本 人 授 權 所 作 的 披 露 ; 獲 得 許 可 的 使 用 或 披 露 所 涉 及 的 披 露 ; 對 參 與 您 的 護 理 的 人 士 所 作 的 披 露, 或 出 於 其 他 通 知 目 的 所 作 的 披 露 ; 出 於 國 家 安 全 或 情 報 目 的 之 披 露 ; 向 感 化 院 執 法 官 員 或 保 健 監 管 機 構 所 作 的 披 露 ; 或 作 為 供 研 究 公 共 健 康 或 醫 療 護 理 運 作 目 的 使 用 的 有 限 資 料 系 列 部 份 內 容 所 作 的 披 露 如 有 受 保 護 健 康 資 料 不 安 全 的 違 規 情 況 發 生, 第 一 保 健 會 通 知 您 行 使 您 的 權 利 如 果 您 想 要 行 使 本 通 知 中 所 說 明 的 權 利, 請 於 週 一 至 週 五 上 午 9 時 至 下 午 5 時 致 電 發 送 電 子 郵 件 或 寫 信 聯 絡 我 們 的 隱 私 權 保 護 辦 公 室 ( 見 下 文 ) 我 們 會 為 您 提 供 必 要 的 資 料 與 表 格 供 您 填 寫 並 寄 回 我 們 的 隱 私 權 保 護 辦 公 室 某 些 情 況 下 我 們 可 能 要 向 您 收 取 滿 足 您 的 要 求 所 需 要 的 費 用 如 果 您 對 本 通 知 或 我 們 如 何 使 用 或 分 享 資 料 有 任 何 問 題, 請 聯 絡 第 一 保 健 隱 私 權 保 護 辦 公 室 投 訴 如 果 您 認 為 我 們 侵 犯 了 您 的 隱 私 權, 您 有 權 向 我 們 或 美 國 衛 生 部 部 長 投 訴 您 可 以 給 隱 私 權 保 護 辦 公 室 ( 見 下 文 ) 打 電 話 或 寫 信 向 我 們 投 訴 我 們 不 會 因 為 您 向 我 們 或 美 國 衛 生 部 部 長 投 訴 而 對 您 採 取 報 復 行 動 Healthfirst Privacy Offce Offce for Civil Rights PO Box 5183 U.S. Department of Health and Human Services New York, NY Jacob Javits Federal Building, Suite 3312 電 話 號 碼 : New York, N.Y 電 子 信 箱 :[email protected] 民 權 辦 事 處 熱 線 電 話 語 音 :(212) 遠 程 文 字 傳 輸 專 線 (TDD):(212) 電 子 信 箱 :[email protected] 網 址 :

209 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 十 一 章 法 律 通 知 190 這 是 一 份 甚 麼 通 知? 第 一 保 健 有 關 您 的 隱 私 權 的 重 要 通 知 請 仔 細 閱 讀 第 一 保 健 ( 由 第 一 保 健 PHSP 公 司 和 管 理 式 醫 療 保 健 公 司 組 成 ) 十 分 珍 惜 會 員 對 我 們 的 信 任, 我 們 深 知 對 我 們 所 收 集 有 關 會 員 的 非 公 開 個 人 資 料 實 施 保 密 措 施 的 重 要 與 敏 感 我 們 向 會 員 收 集 非 公 開 個 人 資 料 以 有 效 管 理 我 們 的 健 康 計 劃, 為 我 們 醫 療 保 險 計 劃 的 會 員 提 供 醫 療 護 理 福 利 保 護 這 些 資 料 是 我 們 至 為 優 先 的 義 務, 我 們 很 樂 意 與 您 分 享 我 們 的 隱 私 保 護 政 策 甚 麼 叫 非 公 開 個 人 資 料? 非 公 開 個 人 資 料 (Non-public personal information, 簡 稱 NPI) 指 的 是 用 以 識 別 參 加 第 一 保 健 醫 療 保 險 計 劃 ( 例 如 兒 童 優 惠 保 健 計 劃 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 與 第 一 保 健 健 康 紐 約 計 劃 等 ) 的 人 士 的 資 料 這 些 資 料 關 聯 到 : 個 人 在 計 劃 中 的 申 請 註 冊 資 料 個 人 參 與 計 劃 的 情 況 個 人 的 身 體 或 精 神 / 行 為 健 康 狀 況 為 該 人 士 提 供 的 健 康 護 理 情 況 或 為 該 人 士 提 供 的 健 康 護 理 付 費 情 況 等 NPI 不 包 括 可 以 公 開 得 到 的 資 料 或 以 籠 統 的 形 式 予 以 報 告 或 提 供, 不 指 明 任 何 個 人 身 份 的 資 料 第 一 保 健 收 集 哪 一 類 的 NPI? 像 所 有 其 他 的 醫 療 護 理 計 劃 一 樣, 在 正 常 的 業 務 過 程 中, 我 們 收 集 有 關 會 員 及 其 家 人 的 下 列 各 類 NPI 以 便 為 您 提 供 醫 療 護 理 服 務 : 1. 經 由 資 格 核 查 與 註 冊 申 請 及 其 他 形 式 直 接 或 間 接 從 您 手 中 或 市 / 州 政 府 機 構 獲 得 的 資 訊, 諸 如 : 姓 名 地 址 出 生 日 期 社 會 安 全 號 碼 婚 姻 狀 況 受 養 人 資 料 財 產 與 入 息 稅 等 資 料 2. 有 關 您 與 我 們 我 們 的 關 聯 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 或 其 他 人 士 往 來 情 況 的 資 料, 包 括 但 不 限 於 : 上 訴 與 申 訴 資 訊 福 利 申 報 醫 療 記 錄 與 福 利 協 調 資 料 等 第 一 保 健 使 用 或 向 第 三 者 提 供 哪 些 NPI, 為 甚 麼? 除 了 法 律 許 可 的 情 況 之 外, 沒 有 您 的 書 面 授 權 我 們 不 會 向 任 何 人 披 露 NPI 如 果 我 們 將 來 必 須 這 麼 做, 我 們 會 將 此 政 策 更 動 通 知 您, 並 告 知 您 有 權 指 示 我 們 不 要 作 這 樣 的 披 露 第 一 保 健 如 何 處 理 關 涉 到 您 個 人 健 康 資 訊 的 NPI? 除 了 法 律 許 可 的 情 況 之 外, 沒 有 您 的 書 面 授 權 我 們 不 會 向 任 何 人 披 露 您 的 非 公 開 健 康 資 訊 非 公 開 健 康 資 訊 是 我 們 保 存 的 有 關 您 的 醫 療 護 理 的 提 供 或 付 款 的 資 料, 包 括 您 的 醫 療 記 錄 與 申 報 付 款 資 料, 從 中 可 辨 識 個 人 身 份 依 據 法 律, 第 一 保 健 獲 准 披 露 非 公 開 健 康 資 料 以 便 管 理 您 的 醫 療 護 理 福 利, 包 括 : 對 醫 療 護 理 服 務 的 要 求 予 以 授 權 為 服 務 費 用 的 申 報 付 款 確 保 品 質 的 改 進 與 保 險 常 規 得 以 實 施 解 決 上 訴 或 申 訴 查 詢 及 按 照 規 定 向 適 用 的 政 府 機 構 披 露 資 料 如 果 第 一 保 健 將 來 任 何 時 候 尋 求 以 法 律 所 不 容 許 的 任 何 方 式 披 露 您 的 非 公 開 健 康 資 訊, 在 披 露 您 的 資 料 之 前 我 們 會 給 您 寄 來 一 份 特 別 的 同 意 表 格 讓 您 填 寫 簽 名 第 一 保 健 有 關 NPI 保 密 與 安 全 方 面 的 政 策 是 甚 麼? 我 們 規 定 只 有 那 些 需 要 瞭 解 您 的 NPI 以 便 為 您 提 供 服 務 的 第 一 保 健 僱 員 方 可 查 看 您 的 NPI 我 們 從 實 體 電 子 到 程 序 設 立 了 符 合 聯 邦 與 州 規 定 的 層 層 保 障 來 保 護 您 的 NPI 違 反 我 們 保 密 與 安 全 政 策 的 僱 員 會 受 到 處 罰, 最 高 可 予 解 僱

210 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 十 二 章 重 要 用 語 界 定 191 第 十 二 章 重 要 用 語 界 定

211 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 十 二 章 重 要 用 語 界 定 192 第 十 二 章 重 要 用 語 界 定 門 診 手 術 中 心 (Ambulatory Surgical Center) 門 診 手 術 中 心 是 以 專 門 為 無 需 住 院 並 且 在 手 術 中 心 停 留 時 間 不 超 過 24 小 時 的 病 人 提 供 門 診 手 術 服 務 為 目 的 而 營 運 的 實 體 上 訴 (Appeal) 上 訴 是 在 您 不 同 意 我 們 有 關 拒 絕 健 康 護 理 服 務 或 處 方 配 藥 承 保 要 求 或 拒 絕 支 付 您 已 經 接 受 服 務 或 處 方 配 藥 費 用 的 裁 決 的 情 況 下 採 取 的 行 動 如 果 您 不 同 意 我 們 終 止 您 正 在 接 受 的 服 務 的 決 定, 您 亦 可 提 出 上 訴 例 如, 如 果 我 們 拒 絕 支 付 您 認 為 自 己 應 該 得 到 的 處 方 藥 物 項 目 或 服 務 的 費 用, 您 可 以 要 求 上 訴 第 九 章 對 包 括 提 出 上 訴 時 涉 及 的 程 序 在 內 的 有 關 上 訴 問 題 作 出 了 說 明 開 具 差 額 賬 單 (Balance Billing) 指 服 務 提 供 者 ( 例 如 醫 生 或 醫 院 ) 向 病 人 開 具 超 出 本 計 劃 容 許 分 攤 費 用 金 額 賬 單 作 為 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 )(Life Improvement Plan (HMO SNP)) 的 會 員, 在 接 受 我 們 的 計 劃 所 承 保 的 服 務 時 您 只 需 支 付 我 們 計 劃 規 定 的 分 攤 費 用 金 額 我 們 不 容 許 服 務 提 供 者 開 具 超 額 賬 單 (Balance Billing) 或 向 您 收 費 超 過 您 的 計 劃 說 您 應 該 支 付 的 分 攤 費 用 福 利 期 (Benefit Period) 傳 統 老 人 醫 療 保 險 計 算 您 使 用 醫 院 服 務 與 專 業 護 理 設 施 (SNF) 服 務 的 方 式 一 個 福 利 期 從 您 去 醫 院 或 專 業 護 理 設 施 住 院 的 第 一 天 開 始 該 福 利 期 在 您 連 續 60 天 沒 有 再 接 受 醫 院 住 院 護 理 ( 或 專 業 護 理 設 施 住 院 的 專 業 護 理 ) 時 結 束 如 果 在 一 個 福 利 期 終 止 之 後 您 再 次 前 往 醫 院 或 專 業 護 理 設 施, 則 開 始 一 個 新 的 福 利 期 福 利 期 的 數 目 沒 有 限 制 原 廠 藥 (Brand Name Drug) 由 原 始 研 究 與 開 發 的 藥 廠 生 產 與 銷 售 的 處 方 藥 物 原 廠 藥 與 副 廠 版 本 的 該 藥 物 具 有 同 樣 的 有 效 成 份 配 方 但 是 副 廠 藥 是 由 其 他 廠 商 生 產 與 銷 售, 並 且 只 能 在 原 廠 藥 的 專 利 失 效 之 後 方 可 生 產 災 難 承 保 階 段 (Catastrophic Coverage Stage) D 部 份 配 藥 福 利 的 一 個 階 段 在 該 階 段, 在 您 或 其 他 符 合 條 件 代 表 您 付 款 的 個 人 與 團 體 在 承 保 年 度 內 為 您 的 承 保 藥 物 支 付 了 $4,850 之 後, 您 為 自 己 的 藥 物 支 付 很 低 的 定 額 手 續 費 或 共 同 保 險 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心 (Centers for Medicare and Medicaid Services, 簡 稱 CMS) 聯 邦 負 責 管 理 老 人 醫 療 保 險 的 機 構 第 二 章 說 明 如 何 與 CMS 聯 絡 共 同 保 險 (Coinsurance) 在 您 付 清 了 任 何 自 付 扣 除 金 之 後, 作 為 對 醫 療 服 務 或 處 方 藥 物 的 費 用 分 攤, 按 照 規 定 您 可 能 必 須 支 付 的 金 額 共 同 必 須 保 險 一 般 以 百 分 比 的 形 式 計 算 ( 例 如 20%) 投 訴 (Complaint) 投 訴 的 正 式 名 稱 是 提 出 申 訴 投 訴 程 序 只 能 用 於 某 些 類 別 的 問 題 這 其 中 包 括 護 理 品 質 等 待 時 間 與 您 所 接 受 的 客 戶 服 務 等 相 關 的 問 題 請 參 見 本 界 定 目 錄 中 的 申 訴 (Grievance) 綜 合 門 診 復 健 設 施 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, 簡 稱 CORF) 主 要 提 供 病 後 或 傷 後 復 健 服 務 的 設 施, 也 提 供 其 他 各 種 服 務, 包 括 物 理 治 療 社 工 或 心 理 治 療 服 務 呼 吸 系 統 疾 病 治 療 職 業 治 療 與 語 言 治 療 服 務 及 居 家 環 境 評 估 服 務 等 定 額 手 續 費 (Copayment) 作 為 對 醫 生 門 診 醫 院 門 診 或 處 方 配 藥 等 醫 療 服 務 或 醫 療 用 品 的 費 用 分 攤, 按 照 規 定 您 可 能 必 須 支 付 的 金 額 定 額 手 續 費 一 般 是 固 定 數 額, 而 不 是 百 分 比 例 如, 醫 生 門 診 或 處 方 配 藥 您 可 能 要 支 付 $10 或 $20 分 攤 費 用 (Cost Sharing) 分 攤 費 用 指 的 是 會 員 在 接 受 藥 物 或 服 務 時 必 須 支 付 的 數 額 ( 這 是 在 計 劃 每 月 保 費 之 外 的 費 用 ) 分 攤 費 用 包 括 下 列 三 類 付 款 的 任 何 組 合 :(1) 計 劃 規 定 服 務 獲 得 承 保 之 前 會 員 必 須 支 付 的 任 何 自 付 扣 除 金 數 額 ;(2) 在 接 受 特 定 服 務 或 藥 物 時 計 劃 規 定 的 任 何 固 定 的 定 額 手 續 費 (copayment)

212 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 十 二 章 重 要 用 語 界 定 193 數 額 ; 或 (3) 在 接 受 特 定 服 務 或 藥 物 時 計 劃 規 定 的 任 何 共 同 保 險 (coinsurance) 數 額, 亦 即 為 服 務 或 藥 物 支 付 的 總 金 額 的 百 分 比 某 些 藥 物 如 果 您 的 醫 生 開 具 少 於 整 月 用 量, 而 您 必 須 支 付 定 額 手 續 費, 也 許 可 以 適 用 每 天 分 攤 費 用 費 率 (daily cost sharing rate) 費 用 分 攤 層 次 (Cost-sharing Tier) 本 計 劃 藥 物 目 錄 上 的 每 一 種 藥 物 都 屬 於 四 個 費 用 分 攤 層 次 之 一 一 般 來 說, 費 用 分 攤 層 次 越 高, 您 為 該 藥 物 支 付 的 費 用 也 越 高 承 保 裁 決 (Coverage Determination) 對 為 您 開 具 的 處 方 藥 物 是 否 獲 得 計 劃 承 保 以 及 按 照 規 定 您 應 該 為 該 處 方 藥 物 支 付 多 少 金 額 作 出 的 裁 決 一 般 來 說, 如 果 您 持 處 方 前 往 一 家 藥 房, 而 該 藥 房 告 訴 您 該 處 方 藥 物 您 的 計 劃 不 予 承 保, 這 不 是 一 種 承 保 裁 決 您 必 須 致 電 或 寫 信 給 您 的 計 劃 要 求 對 承 保 作 出 正 式 裁 決 承 保 裁 決 在 本 手 冊 中 稱 作 承 保 決 定 (coverage decisions) 第 九 章 說 明 如 何 要 求 我 們 作 出 承 保 決 定 承 保 藥 物 (Covered Drugs) 是 我 們 對 我 們 的 計 劃 所 承 保 的 所 有 處 方 藥 物 的 用 語 承 保 服 務 (Covered Services) 我 們 用 來 指 稱 我 們 計 劃 承 保 的 所 有 健 康 護 理 服 務 與 用 品 的 通 用 術 語 可 替 代 處 方 配 藥 承 保 (Creditable Prescription Drug Coverage) - 預 期 承 保 平 均 至 少 相 當 於 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 標 準 處 方 配 藥 承 保 的 處 方 配 藥 承 保 ( 例 如, 僱 主 或 工 會 提 供 的 保 險 ) 在 符 合 老 人 醫 療 保 險 資 格 時 有 此 類 承 保 的 人 士 一 般 均 可 保 留 該 承 保, 如 果 他 們 後 來 決 定 參 加 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 承 保 也 無 需 支 付 罰 款 起 居 照 顧 護 理 (Custodial Care) 起 居 照 顧 護 理 屬 於 個 人 護 理, 當 您 無 須 專 業 醫 療 護 理 或 專 業 護 士 護 理 時 由 安 養 院 善 終 護 理 或 其 他 設 施 提 供 起 居 照 顧 護 理 屬 於 個 人 護 理, 可 由 不 具 備 專 業 技 能 或 未 經 專 業 培 訓 的 人 士 提 供, 諸 如 幫 助 洗 浴 穿 衣 進 食 臥 床 或 起 床 坐 下 或 站 起 來 走 動 與 如 廁 等 日 常 生 活 中 的 活 動 起 居 照 顧 護 理 可 能 還 包 括 大 多 數 人 自 己 操 作 的 保 健 相 關 護 理, 例 如 點 眼 藥 水 等 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 不 會 支 付 起 居 照 顧 護 理 的 費 用 每 天 分 攤 費 用 費 率 (Daily cost-sharing rate) 某 些 藥 物 如 果 您 的 醫 生 開 具 少 於 整 月 用 量, 而 您 必 須 支 付 定 額 手 續 費, 也 許 可 以 適 用 每 天 分 攤 費 用 費 率 (daily cost sharing rate) 每 天 分 攤 費 用 費 率 是 將 定 額 手 續 費 除 以 一 個 月 用 量 的 天 數 舉 例 說 明 如 下 : 如 果 您 一 個 月 用 量 的 定 額 手 續 費 是 $30, 而 您 的 計 劃 一 個 月 的 用 量 分 為 30 天, 那 麼 您 的 每 天 分 攤 費 用 費 率 便 是 每 天 $1 就 是 說 在 您 調 劑 處 方 時 每 天 的 用 量 您 支 付 $1 自 付 扣 除 金 (Deductible) 在 我 們 的 計 劃 開 始 付 款 之 前 您 必 須 為 醫 療 護 理 或 處 方 配 藥 支 付 的 金 額 退 出 計 劃 (Disenroll 或 Disenrollment) 終 止 您 在 我 們 計 劃 會 員 資 格 的 程 序 退 出 計 劃 可 以 是 自 願 的 ( 出 於 您 自 己 的 選 擇 ) 或 非 自 願 的 ( 不 是 出 於 您 自 己 的 選 擇 ) 配 發 手 續 費 (Dispensing Fee) 每 次 配 發 一 種 承 保 藥 物 時 所 收 取 用 以 支 付 處 方 調 劑 手 續 費 用 的 一 項 收 費 配 發 手 續 費 用 來 支 付 藥 劑 師 準 備 與 包 裝 處 方 藥 物 所 花 費 的 時 間 符 合 雙 重 資 格 的 人 士 (Dual Eligible Individual) 同 時 符 合 資 格 享 用 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 承 保 的 人 士 長 期 使 用 的 醫 療 器 材 (Durable Medical Equipment) 由 您 的 醫 生 因 醫 學 理 由 為 您 訂 購 某 些 醫 療 器 材 例 子 有 助 步 器 輪 椅 或 醫 院 用 床 等 急 診 (Emergency) 急 診 所 指 情 況 的 是, 您 或 其 他 任 何 對 醫 療 與 藥 物 只 有 一 般 知 識 的 任 何 審 慎 的 外 行 人 相 信 您 有 症 狀 必 須 立 即 就 醫 以 防 止 失 去 生 命 失 去 肢 體 或 失 去 肢 體 的 功 能 症 狀 可 以 是 生 病 受 傷 劇 痛 或 者 急 劇 惡 化 的 病 情

213 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 十 二 章 重 要 用 語 界 定 194 急 診 護 理 (Emergency Care) 屬 於 下 列 情 況 的 承 保 服 務 :1) 由 符 合 資 格 提 供 急 診 護 理 的 服 務 提 供 者 提 供, 並 且 2) 為 治 療 評 估 或 穩 定 急 診 狀 況 所 必 需 承 保 證 書 與 資 料 披 露 資 訊 (Evidence of Coverage (EOC) and Disclosure Information) 指 本 文 件 以 及 您 申 請 加 入 計 劃 時 的 表 格 及 其 他 任 何 附 件 附 加 條 款 或 自 選 的 其 他 承 保, 其 中 對 您 的 承 保 我 們 應 該 怎 麼 做 以 及 您 作 為 我 們 計 劃 會 員 所 擁 有 的 權 利 與 應 該 做 甚 麼 作 出 了 說 明 例 外 處 理 (Exception) 承 保 決 定 的 一 個 類 別 如 果 得 到 核 准, 該 裁 決 會 使 您 能 夠 獲 得 您 的 計 劃 贊 助 者 處 方 藥 一 覽 表 上 所 沒 有 的 藥 物 ( 處 方 藥 一 覽 表 例 外 處 理 ), 或 支 付 優 惠 層 次 的 分 攤 費 用 獲 得 非 優 惠 藥 物 ( 藥 物 層 次 例 外 處 理 ) 如 果 您 的 計 劃 贊 助 者 要 求 您 先 試 用 其 他 藥 物 然 後 再 使 用 您 所 要 求 的 藥 物, 或 該 計 劃 對 您 所 要 求 的 藥 物 有 數 量 或 劑 量 限 制, 您 也 可 以 要 求 作 出 例 外 處 理 ( 處 方 藥 一 覽 表 例 外 處 理 ) 額 外 補 助 (Extra Help) 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 一 項 計 劃, 幫 助 收 入 與 經 濟 來 源 有 限 的 人 士 支 付 其 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 計 劃 費 用, 諸 如 保 費 自 付 扣 除 金 與 共 同 保 險 等 副 廠 藥 (Generic Drug) 得 到 聯 邦 食 品 與 藥 物 管 理 總 署 (Food and Drug Administration, 簡 稱 FDA) 核 准 為 與 原 廠 藥 具 有 同 樣 有 效 成 份 的 處 方 藥 物 一 般 來 說, 副 廠 藥 與 原 廠 藥 的 作 用 完 全 相 同, 但 是 費 用 一 般 比 較 低 廉 申 訴 (Grievance) 您 對 我 們 或 我 們 的 網 絡 服 務 提 供 者 或 藥 房 提 出 的 一 種 投 訴, 包 括 有 關 您 的 護 理 品 質 的 投 訴 此 類 投 訴 不 涉 及 承 保 或 付 款 糾 紛 家 庭 護 理 員 (Home Health Aide) 家 庭 護 理 員 所 提 供 的 服 務 只 是 生 活 方 面 的 照 顧 ( 諸 如 洗 浴 如 廁 穿 衣 或 進 行 醫 囑 規 定 的 鍛 煉 ), 不 需 要 執 照 護 士 或 治 療 師 的 技 能 家 庭 護 理 員 沒 有 護 士 執 照, 也 不 提 供 治 療 善 終 護 理 (Hospice) 註 冊 會 員 如 果 只 有 6 個 月 或 更 短 的 時 間 可 活 即 有 權 選 擇 善 終 護 理 服 務 我 們, 即 您 的 計 劃, 必 須 為 您 提 供 您 的 地 理 區 劃 內 善 終 設 施 的 名 單 如 果 您 選 擇 善 終 護 理 並 繼 續 支 付 保 費, 您 就 仍 然 是 我 們 計 劃 的 會 員 您 仍 然 可 以 得 到 所 有 醫 療 上 所 必 需 的 服 務 以 及 我 們 所 提 供 的 附 加 福 利 善 終 護 理 將 提 供 針 對 您 的 狀 況 的 特 殊 治 療 住 院 留 醫 (Hospital Inpatient Stay) 您 正 式 住 入 醫 院 以 獲 得 專 業 醫 療 服 務 的 留 居 即 使 您 已 經 在 醫 院 留 醫 一 夜, 您 可 能 仍 然 被 視 為 門 診 病 人 與 收 入 相 關 的 每 月 調 整 數 額 (Income Related Monthly Adjustment Amount, 簡 稱 IRMAA) 如 果 您 的 收 入 高 於 某 一 限 額, 除 了 您 的 計 劃 保 費 之 外, 您 還 必 須 支 付 與 收 入 相 關 的 每 月 調 整 數 額 例 如, 單 身 個 人 收 入 如 果 高 於 $85,000 結 婚 夫 妻 收 入 如 果 高 於 $170,000 就 必 須 支 付 較 高 的 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 ( 醫 療 保 險 ) 與 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 承 保 的 保 費 數 額 此 項 額 外 的 數 額 稱 作 與 收 入 相 關 的 每 月 調 整 數 額 (Income Related Monthly Adjustment Amount, 簡 稱 IRMAA) 享 有 老 人 醫 療 保 險 的 人 當 中 只 有 不 到 5% 的 人 受 到 影 響, 所 以 大 多 數 人 都 不 會 支 付 較 高 的 保 費 初 始 承 保 限 額 (Initial Coverage Limit) 初 始 承 保 階 段 承 保 的 最 高 限 額 初 始 承 保 階 段 (Initial Coverage Stage) 這 是 在 您 支 付 了 自 付 扣 除 金 之 後, 包 括 您 自 己 支 付 及 我 們 的 計 劃 為 您 支 付 的 數 額 在 內 的 您 的 配 藥 費 用 總 額 尚 未 達 到 $3,310 之 前 的 階 段 初 始 註 冊 期 (Initial Enrollment Period) 在 您 首 次 符 合 資 格 參 加 老 人 醫 療 保 險 時 您 可 以 註 冊 參 加 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 及 B 部 份 的 時 段 例 如, 如 果 您 是 在 年 滿 65 歲 的 時 候 符 合 資 格 參 加 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 B 部 份, 您 的 初 始 註 冊 期 是 一 個 七 個 月 的 時 段, 從 您 年 滿 65 歲 月 份 之 前 的 三 個 月 開 始, 包 括 您 年 滿 65 歲 的 月 份, 到 您 年 滿 65 歲 月 份 之 後 三 個 月 終 止

214 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 十 二 章 重 要 用 語 界 定 195 長 期 護 理 設 施 特 殊 需 要 計 劃 (Institutional Special Needs Plan, 簡 稱 SNP) 專 門 接 納 在 長 期 護 理 設 施 ( 簡 稱 LTC) 連 續 留 住 或 預 計 將 要 在 長 期 護 理 設 施 留 住 90 天 以 上 的 符 合 條 件 人 士 的 特 殊 需 要 計 劃 這 些 長 期 護 理 設 施 可 包 括 專 業 護 理 設 施 (SNF) 護 理 院 (NF) 專 業 護 理 設 施 / 護 理 院 (SNF/NF) 智 障 人 士 過 渡 護 理 設 施 (ICF/MR) 及 / 或 精 神 病 院 等 專 門 為 留 住 長 期 護 理 設 施 的 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 受 益 人 服 務 的 長 期 護 理 設 施 特 殊 需 要 計 劃 必 須 與 具 體 的 長 期 護 理 設 施 有 合 約 安 排 或 擁 有 並 運 營 這 些 長 期 護 理 設 施 等 同 長 期 護 理 設 施 特 殊 需 要 計 劃 (Institutional Equivalent Special Needs Plan, 簡 稱 SNP) 此 種 長 期 護 理 設 施 特 殊 需 要 計 劃 專 門 接 納 符 合 資 格 仍 然 住 在 社 區 但 根 據 州 政 府 評 估 需 要 護 理 設 施 層 級 護 理 的 人 士 評 估 必 須 使 用 州 相 關 層 級 同 一 的 護 理 評 估 工 具, 必 須 由 提 供 該 項 計 劃 的 機 構 之 外 的 團 體 操 作 此 類 特 殊 需 要 計 劃 可 能 只 限 於 必 要 情 況 下 居 住 在 合 約 專 人 照 顧 居 住 設 施 (contracted assisted living facility, 簡 稱 ALF) 的 人 士, 以 確 保 他 們 得 到 統 一 的 特 別 護 理 延 緩 註 冊 罰 款 (Late Enrollment Penalty) 如 果 您 連 續 63 天 以 上 沒 有 可 替 代 承 保 ( 預 期 平 均 支 付 至 少 相 當 于 老 人 醫 療 保 險 標 準 處 方 配 藥 承 保 的 承 保 ), 您 每 月 的 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 承 保 保 費 需 要 額 外 增 加 的 數 額 以 後 只 要 您 有 老 人 醫 療 保 險 配 藥 計 劃, 您 就 要 一 直 支 付 該 較 高 的 金 額 有 一 些 例 外 例 如, 如 果 您 獲 得 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 的 額 外 補 助 用 以 支 付 您 的 處 方 配 藥 計 劃 費 用, 您 就 不 需 要 支 付 延 緩 註 冊 罰 款 如 果 您 失 去 您 的 低 收 入 補 貼 ( 額 外 補 助 ), 您 必 須 繼 續 保 持 您 的 D 部 份 承 保, 否 則 如 果 將 來 您 一 旦 選 擇 註 冊 參 加 D 部 份, 您 就 可 能 會 要 支 付 延 緩 註 冊 罰 款 承 保 藥 物 目 錄 ( 處 方 藥 一 覽 表 或 藥 物 目 錄 (List of Covered Drugs (Formulary or Drug List)) 本 計 劃 承 保 的 處 方 藥 物 目 錄 本 目 錄 上 的 藥 物 是 我 們 計 劃 在 醫 生 與 藥 劑 師 的 幫 助 下 選 出 來 的 目 錄 既 包 括 原 廠 藥, 也 包 括 副 廠 藥 低 收 入 補 貼 (Low Income Subsidy)) 參 見 額 外 補 助 自 付 費 用 最 高 限 額 (Maximum Out-of-Pocket Amount) 是 日 曆 年 度 期 間 您 為 A 部 份 與 B 部 份 承 保 服 務 所 自 行 支 付 的 費 用 最 高 數 額 您 為 計 劃 保 費 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 保 費 與 B 部 份 保 費 與 處 方 配 藥 支 付 的 數 額 不 能 計 入 您 的 自 付 費 用 最 高 限 額 ( 請 注 意 : 由 於 我 們 的 會 員 還 同 時 得 到 醫 療 補 助 援 助, 因 此 很 少 會 有 幾 個 會 員 會 達 到 自 付 費 用 最 高 限 額 ) 有 關 您 的 自 付 費 用 最 高 限 額 的 詳 細 資 訊 請 見 第 四 章 第 1.2 小 節 醫 療 補 助 ( 或 醫 療 援 助 ) (Medicaid or Medical Assistance) 是 聯 邦 與 州 的 聯 合 計 劃, 旨 在 幫 助 某 些 收 入 低 經 濟 來 源 有 限 的 人 士 解 決 醫 療 費 用 問 題 各 州 的 醫 療 補 助 計 劃 不 盡 相 同, 但 是 如 果 您 同 時 符 合 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 的 資 格, 則 您 的 大 部 份 健 康 護 理 費 用 都 會 獲 得 承 保 有 關 如 何 與 您 所 在 州 醫 療 補 助 計 劃 聯 絡 的 資 訊 請 見 第 二 章 第 6 節 藥 物 用 途 為 醫 學 上 所 接 受 的 引 證 (Medically Accepted Indication) 一 種 藥 物 的 用 途 得 到 聯 邦 食 品 與 藥 物 管 理 總 署 (FDA) 核 准 或 得 到 某 些 參 考 書 的 支 持 有 關 藥 物 用 途 為 醫 學 上 所 接 受 的 引 證, 詳 細 資 訊 請 參 見 第 五 章 第 3 節 醫 療 上 所 必 需 (Medically Necessary) 為 預 防 診 斷 或 治 療 您 的 病 症 所 必 需 並 符 合 醫 學 實 踐 公 認 標 準 的 服 務 用 品 或 藥 物 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 (Medicare) 聯 邦 專 門 為 年 滿 65 歲 或 以 上 的 人 士 65 歲 以 下 身 有 某 些 殘 障 的 人 士 以 及 患 有 末 期 腎 病 ( 一 般 是 患 有 永 久 腎 衰 竭 需 要 腎 臟 透 析 或 腎 臟 移 植 ) 的 人 士 提 供 的 醫 療 保 險 計 劃 享 有 老 人 醫 療 保 險 的 人 士 可 以 透 過 傳 統 老 人 醫 療 保 險 老 人 醫 療 保 險 護 理 費 用 公 平 償 付 計 劃 (Medicare Cost Plan) 及 耆 老 全 面 福 利 計 劃 (Programs of All-Inclusive Care for the Elderly, 簡 稱 PACE) 或 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 獲 得 他 們 的 老 人 醫 療 保 險 醫 療 承 保

215 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 十 二 章 重 要 用 語 界 定 196 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage (MA) 計 劃 (Medicare Advantage (MA) Plan) 有 時 也 稱 作 老 人 醫 療 保 險 C 部 份 與 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 簽 約 的 私 營 公 司 提 供 的 一 種 計 劃, 為 您 提 供 所 有 的 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 B 部 份 福 利 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 可 以 是 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 (HMO) 優 選 醫 生 計 劃 (PPO) 私 營 按 服 務 收 費 計 劃 (PFFS) 或 老 人 醫 療 保 險 醫 療 費 用 儲 蓄 賬 戶 (Medicare Medical Savings Account, 簡 稱 MSA) 計 劃 如 果 您 註 冊 參 加 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃, 老 人 醫 療 保 險 的 服 務 則 會 經 由 該 計 劃 承 保, 而 不 是 在 傳 統 老 人 醫 療 保 險 名 下 付 款 大 多 數 情 況 下, 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 也 提 供 老 人 醫 療 保 險 D 部 份 ( 處 方 配 藥 承 保 ) 這 些 計 劃 稱 作 提 供 處 方 配 藥 承 保 的 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 (Medicare Advantage Plans with Prescription Drug Coverage) 除 患 有 末 期 腎 病 者 之 外 ( 除 非 適 用 某 些 例 外 情 況 ), 享 有 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 B 部 份 的 人 均 符 合 資 格 參 加 其 居 住 地 區 提 供 的 任 何 老 人 醫 療 保 險 健 保 計 劃 老 人 醫 療 保 險 護 理 費 用 公 平 償 付 計 劃 (Medicare Cost Plan) 老 人 醫 療 保 險 護 理 費 用 公 平 償 付 計 劃 是 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 (Health Maintenance Organization, 簡 稱 HMO) 或 競 爭 醫 療 計 劃 (Competitive Medical Plan, 簡 稱 CMP) 根 據 社 會 安 全 法 案 1876(h) 條 款 而 簽 訂 的 費 用 償 付 合 約 運 營 的 一 種 計 劃 老 人 醫 療 保 險 承 保 缺 口 折 扣 計 劃 (Medicare Coverage Gap Discount Program) 為 到 達 承 保 缺 口 而 又 沒 有 獲 得 額 外 補 助 (Extra Help) 的 D 部 份 計 劃 註 冊 會 員 提 供 大 多 數 D 部 份 承 保 原 廠 藥 折 扣 的 計 劃 折 扣 根 據 聯 邦 政 府 與 某 些 製 藥 廠 商 達 成 的 協 議 提 供 由 於 這 一 原 因, 大 多 數 但 不 是 全 部 原 廠 藥 都 有 折 扣 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 承 保 的 服 務 (Medicare-Covered Services) 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 B 部 份 所 承 保 的 服 務 所 有 的 老 人 醫 療 保 險 健 保 計 劃, 包 括 我 們 的 計 劃, 都 必 須 承 保 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 與 B 部 份 所 承 保 的 所 有 服 務 老 人 醫 療 保 險 健 保 計 劃 (Medicare Health Plan) 老 人 醫 療 保 險 健 保 計 劃 是 與 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 簽 約 的 私 營 公 司 提 供 的 一 種 計 劃, 為 享 有 老 人 醫 療 保 險 並 註 冊 參 加 計 劃 的 人 提 供 所 有 的 A 部 份 與 B 部 份 福 利 此 一 用 語 涵 蓋 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 老 人 醫 療 保 險 護 理 費 用 公 平 償 付 計 劃 (Medicare Cost Plan) 示 範 / 試 驗 計 劃 (Demonstration/Pilot Programs) 及 耆 老 全 面 福 利 計 劃 (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, 簡 稱 PACE) 老 人 醫 療 保 險 處 方 配 藥 (D 部 份 ) 承 保 (Medicare Prescription Drug Coverage (Medicare Part D)) 幫 助 支 付 老 人 醫 療 保 險 A 部 份 或 B 部 份 不 予 承 保 的 門 診 處 方 配 藥 免 疫 注 射 生 物 製 品 及 某 些 用 品 費 用 的 保 險 老 人 醫 療 保 險 補 缺 保 險 ( 老 人 醫 療 保 險 輔 助 保 險 ) ( Medigap (Medicare Supplement Insurance) Policy) 私 營 保 險 公 司 出 售 的 老 人 醫 療 保 險 輔 助 保 險, 旨 在 填 補 傳 統 老 人 醫 療 保 險 的 承 保 缺 口 Medigap 保 險 只 能 與 傳 統 老 人 醫 療 保 險 計 劃 同 時 使 用 ( 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 不 是 Medigap 輔 助 保 險 ) 會 員 ( 又 稱 我 們 計 劃 的 會 員 或 計 劃 會 員 ) (Member (Member of our Plan, 或 Plan Member)) 有 資 格 獲 得 老 人 醫 療 保 險 承 保 服 務 參 加 了 我 們 的 計 劃 的 人 士, 其 參 加 本 計 劃 的 申 請 已 獲 得 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 及 醫 療 補 助 服 務 中 心 (CMS) 確 認 會 員 服 務 部 (Member Services) 我 們 計 劃 的 一 個 部 門, 專 門 負 責 回 答 您 有 關 會 員 資 格 福 利 申 訴 與 上 訴 等 方 面 的 問 題 有 關 如 何 聯 絡 會 員 服 務 部, 詳 情 請 參 見 第 二 章 網 絡 藥 房 (Network Pharmacy) 網 絡 藥 房 是 我 們 計 劃 的 會 員 能 夠 從 那 裡 取 得 處 方 配 藥 福 利 的 藥 房 我 們 之 所 以 稱 之 為 網 絡 藥 房, 是 因 為 他 們 與 我 們 的 計 劃 簽 有 合 約 大 多 數 情 況 下, 您 的 處 方 藥 物 只 有 到 我 們 的 網 絡 藥 房 購 買 方 可 獲 得 承 保

216 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 十 二 章 重 要 用 語 界 定 197 網 絡 內 服 務 提 供 者 (Network Provider) 服 務 提 供 者 是 我 們 對 獲 得 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 與 州 政 府 頒 發 執 照 或 認 證, 提 供 醫 療 護 理 服 務 的 醫 生 其 他 醫 療 護 理 專 業 人 士 醫 院 及 其 他 保 健 護 理 設 施 的 統 稱 如 果 他 們 與 我 們 的 計 劃 簽 訂 協 議, 接 受 我 們 的 付 款 作 為 全 部 付 款, 在 某 些 情 況 下 為 我 們 計 劃 的 會 員 協 調 以 及 提 供 承 保 服 務, 我 們 便 稱 他 們 為 網 絡 內 服 務 提 供 者 我 們 的 計 劃 向 網 絡 內 服 務 提 供 者 支 付 費 用, 其 根 據 是 與 這 些 服 務 提 供 者 簽 訂 的 協 議, 或 者 如 果 這 些 服 務 提 供 者 同 意 為 您 提 供 計 劃 承 保 服 務 網 絡 內 服 務 提 供 者 亦 可 稱 作 計 劃 的 服 務 提 供 者 機 構 裁 決 (Organization Determination) 如 果 一 家 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 對 項 目 或 服 務 是 否 獲 得 承 保 或 者 您 應 該 為 承 保 服 務 支 付 多 少 費 用 作 出 決 定, 這 便 是 作 出 機 構 裁 決 如 果 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 的 網 絡 服 務 提 供 者 或 設 施 為 您 提 供 一 個 項 目 或 服 務, 或 者 轉 介 您 前 往 一 個 網 絡 外 的 服 務 提 供 者 處 獲 取 一 個 項 目 或 服 務, 他 們 也 是 在 作 出 一 項 機 構 裁 決 機 構 裁 決 在 本 手 冊 中 也 稱 作 承 保 決 定 (coverage decisions) 第 九 章 說 明 如 何 要 求 我 們 作 出 承 保 決 定 原 版 老 人 醫 療 保 險 ( 傳 統 老 人 醫 療 保 險 或 按 服 務 收 費 的 老 人 醫 療 保 險 ) (Original Medicare (Traditional Medicare or Fee-for-service Medicare)) 傳 統 老 人 醫 療 保 險 由 政 府 提 供, 而 不 是 由 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 與 處 方 配 藥 計 劃 所 提 供 在 傳 統 老 人 醫 療 保 險, 老 人 醫 療 保 險 的 服 務 透 過 向 醫 生 醫 院 與 其 他 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 支 付 國 會 規 定 的 付 款 數 額 予 以 承 保 您 可 以 到 任 何 接 受 老 人 醫 療 保 險 的 醫 生 醫 院 或 其 他 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 處 就 診 您 必 須 支 付 自 付 扣 除 金 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 支 付 該 計 劃 核 准 費 用 中 其 應 該 支 付 的 份 額, 您 則 支 付 您 自 己 應 該 分 攤 的 份 額 傳 統 老 人 醫 療 保 險 有 兩 個 部 份 組 成 : A 部 份 ( 醫 院 保 險 ) 與 B 部 份 ( 醫 療 保 險 ), 在 全 美 各 地 均 有 提 供 網 絡 外 藥 房 (Out-of-Network Pharmacy) 我 們 的 計 劃 與 其 沒 有 合 約, 也 沒 有 安 排 其 為 我 們 計 劃 的 會 員 協 調 或 提 供 承 保 藥 物 的 藥 房 如 本 承 保 證 書 所 說 明, 除 非 符 合 某 些 條 件, 否 則 您 從 網 絡 外 藥 房 購 買 的 藥 物 大 多 數 不 會 獲 得 我 們 計 劃 的 承 保 網 絡 外 服 務 提 供 者 (Out-of-Network Provider) 或 網 絡 外 設 施 (Out-of-Network Facility) 我 們 沒 有 安 排 其 為 我 們 計 劃 的 會 員 協 調 或 提 供 承 保 服 務 的 服 務 提 供 者 或 設 施 網 絡 外 服 務 提 供 者 是 沒 有 為 我 們 的 計 劃 所 僱 用 擁 有 或 經 營, 或 者 沒 有 與 我 們 簽 約 為 您 提 供 承 保 服 務 的 服 務 提 供 者 有 關 如 何 使 用 網 絡 外 的 服 務 提 供 者 或 設 施 在 本 手 冊 第 三 章 說 明 自 付 費 用 (Out-of-Pocket Costs) 見 上 文 有 關 費 用 分 攤 (cost-sharing) 的 界 定 會 員 按 照 規 定 必 須 為 服 務 或 藥 物 分 攤 部 份 費 用, 亦 稱 作 會 員 的 自 付 費 用 規 定 耆 老 全 面 護 理 計 劃 (PACE plan) 耆 老 全 面 護 理 計 劃 (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, 簡 稱 PACE) 將 醫 療 社 工 與 長 期 護 理 服 務 (LTC) 合 而 為 一, 專 為 身 體 虛 弱 的 人 士 提 供, 幫 助 他 們 保 持 獨 立, 讓 他 們 能 夠 在 獲 得 所 需 要 的 優 質 護 理 得 到 情 況 下 儘 可 能 延 長 留 在 社 區 生 活 的 時 間 ( 而 不 是 過 早 住 進 安 養 院 ) 註 冊 參 加 PACE 計 劃 的 人 透 過 該 計 劃 接 受 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 的 福 利 C 部 份 (Part C) 見 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage ( 簡 稱 MA) 計 劃 條 目 D 部 份 (Part D) 自 願 參 加 的 處 方 配 藥 福 利 計 劃 ( 為 了 參 考 方 便, 我 們 在 提 到 處 方 配 藥 福 利 計 劃 時 將 其 稱 作 D 部 份 ) D 部 份 藥 物 (Part D Drugs) 可 以 獲 得 D 部 份 承 保 的 藥 物 我 們 可 能 提 供, 也 可 能 不 提 供 所 有 的 D 部 份 藥 物 ( 如 要 瞭 解 承 保 藥 物 的 具 體 目 錄, 請 參 見 您 的 處 方 藥 一 覽 表 ) 某 項 類 別 的 藥 物 被 國 會 特 別 排 除 在 外, 不 能 由 D 部 份 承 保

217 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 十 二 章 重 要 用 語 界 定 198 優 選 醫 生 計 劃 (Preferred Provider Organization (PPO) Plan) 優 選 醫 生 計 劃 是 一 種 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃, 其 網 絡 內 的 合 約 服 務 提 供 者 均 同 意 以 特 定 的 付 款 數 額 為 計 劃 的 會 員 提 供 治 療 優 選 醫 生 計 劃 必 須 承 保 所 有 的 計 劃 福 利, 無 論 這 些 福 利 是 由 網 絡 內 服 務 提 供 者 提 供 還 是 由 網 絡 外 服 務 提 供 者 提 供 如 果 計 劃 的 福 利 由 網 絡 外 的 服 務 提 供 者 提 供, 會 員 的 分 攤 費 用 一 般 會 較 高 優 選 醫 生 計 劃 對 於 您 從 網 絡 內 ( 優 先 ) 服 務 提 供 者 處 接 受 的 服 務 的 自 付 費 用 設 有 年 度 限 額, 對 您 從 網 絡 內 ( 優 先 ) 與 網 絡 外 ( 非 優 先 ) 服 務 提 供 者 處 接 受 的 服 務 合 併 年 度 自 付 費 用 總 額 較 高 保 費 (Premium) 為 了 得 到 醫 療 或 處 方 配 藥 承 保 須 定 期 向 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 保 險 公 司 或 醫 療 護 理 計 劃 支 付 的 款 項 主 治 醫 生 (Primary Care Provider, 簡 稱 PCP) 您 的 主 治 醫 生 是 您 在 遇 到 大 多 數 健 康 問 題 時 首 先 去 看 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 該 醫 生 需 確 保 您 得 到 您 所 需 要 的 護 理, 讓 您 保 持 健 康 該 醫 生 也 可 能 會 與 其 他 醫 生 與 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 商 討 有 關 您 的 醫 療 護 理 的 問 題 並 將 您 轉 介 到 這 些 醫 生 處 就 診 在 許 多 老 人 醫 療 保 險 健 保 計 劃, 您 必 須 先 看 您 的 主 治 醫 生, 而 後 才 能 看 其 他 的 醫 療 服 務 提 供 者 有 關 主 治 醫 生 的 資 訊 請 見 第 三 章 第 2.1 小 節 事 前 授 權 (Prior Authorization) 得 到 事 前 核 准 以 獲 得 服 務 或 可 能 列 入 或 可 能 沒 有 列 入 我 們 的 處 方 藥 一 覽 表 的 某 些 藥 物 某 些 網 絡 內 的 醫 療 服 務 只 有 在 您 的 醫 生 或 其 他 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 獲 得 我 們 計 劃 事 前 授 權 的 情 況 下 方 可 獲 得 承 保 需 要 事 前 授 權 的 承 保 服 務 在 第 四 章 的 福 利 圖 表 中 作 了 標 注 某 些 藥 物 只 有 在 您 的 醫 生 或 其 他 網 絡 服 務 提 供 者 獲 得 我 們 的 事 前 授 權 的 情 況 下 方 可 獲 得 承 保 需 要 事 前 授 權 的 承 保 藥 物 在 處 方 藥 一 覽 表 中 註 明 義 具 與 矯 形 用 具 (Prosthetics and Orthotics) 這 些 是 由 您 的 醫 生 或 其 他 醫 療 護 理 服 務 提 供 者 所 指 定 配 給 的 醫 療 器 材 承 保 項 目 包 括 但 不 限 於 手 臂 背 脊 與 頸 項 撐 架 假 肢 假 眼 及 需 要 用 以 取 代 人 體 內 部 部 位 或 功 能 的 裝 置, 包 括 造 口 用 品 與 腸 道 吸 收 和 不 經 腸 道 吸 收 的 營 養 治 療 等 品 質 改 進 組 織 (Quality Improvement Organization, 簡 稱 QIO) 由 聯 邦 政 府 聘 用 的 執 業 醫 生 及 其 他 保 健 護 理 專 家 組 成 的 小 組, 負 責 檢 查 與 改 進 為 老 人 醫 療 保 險 病 人 提 供 的 醫 療 護 理 服 務 有 關 如 何 與 您 所 在 州 的 品 質 改 進 組 織 聯 絡 的 資 訊 請 見 第 二 章 第 4 節 數 量 限 制 (Quantity Limits) 出 於 品 質 安 全 或 用 藥 等 原 因 而 設 計, 用 以 限 制 某 些 藥 物 的 使 用 的 管 理 手 段 限 制 針 對 的 可 能 是 每 次 處 方 我 們 所 承 保 的 數 量 或 一 定 時 間 之 內 的 數 量 復 健 服 務 (Rehabilitation Services) 這 些 服 務 包 括 物 理 治 療 心 臟 護 理 語 言 治 療 及 職 業 治 療 服 務 地 區 (Service Area) 在 以 居 住 地 為 依 據 對 會 員 投 保 設 限 的 情 況 下, 健 保 計 劃 接 受 會 員 的 地 理 區 劃 對 於 限 制 您 可 以 使 用 哪 些 醫 生 與 醫 院 的 計 劃 來 說, 這 一 般 也 是 您 可 以 獲 取 常 規 ( 非 急 診 ) 服 務 的 地 區 如 果 您 永 久 遷 出 計 劃 的 服 務 地 區, 該 計 劃 則 可 將 您 退 保 專 業 護 理 設 施 ( 簡 稱 SNF) 護 理 (Skilled Nursing Facility (SNF) Care) 在 專 業 護 理 設 施 每 天 不 間 斷 提 供 的 專 業 護 士 護 理 與 復 健 服 務 專 業 護 理 設 施 護 理 的 例 子 包 括 只 能 由 註 冊 護 士 或 醫 生 施 行 的 物 理 治 療 或 靜 脈 注 射 等 特 殊 需 要 計 劃 (Special Needs Plan) 這 是 一 種 特 殊 類 別 的 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃, 為 同 時 享 有 老 人 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 的 人 士 或 者 住 在 安 養 院, 或 患 有 某 些 慢 性 醫 療 症 狀 的 人 士 提 供 偏 重 某 些 方 面 的 特 別 健 康 護 理

218 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 年 承 保 證 書 (EOC) 第 十 二 章 重 要 用 語 界 定 199 標 準 分 攤 費 用 (Standard Cost-sharing) 標 準 分 攤 費 用 指 的 是 除 了 網 絡 藥 房 提 供 的 優 惠 分 攤 費 用 之 外 的 分 攤 費 用 循 序 用 藥 (Step Therapy) 一 種 用 藥 管 理 手 段, 規 定 您 必 須 先 試 用 另 外 一 種 藥 物 來 治 療 您 的 症 狀, 然 後 我 們 才 能 承 保 您 的 醫 生 當 初 開 處 方 的 藥 物 社 安 生 活 補 助 (Supplemental Security Income, 簡 稱 SSI) 社 會 安 全 局 每 月 向 收 入 與 經 濟 來 源 有 限 的 殘 障 目 盲 或 65 歲 及 以 上 人 士 支 付 的 福 利 SSI 福 利 並 非 社 會 安 全 福 利 緊 急 護 理 服 務 (Urgently Needed Services) 緊 急 護 理 服 務 的 目 的 在 於, 在 遇 有 不 屬 於 急 診 沒 有 預 見 到 的 病 症 傷 痛 或 狀 況 需 要 立 即 進 行 醫 療 護 理 緊 急 護 理 服 務 可 以 由 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 施 行, 或 是 當 計 劃 的 網 絡 服 務 提 供 者 暫 時 不 能 提 供 服 務 或 無 法 聯 絡 的 情 況 下 由 網 絡 外 的 服 務 提 供 者 施 行

219 Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chinese Cantonese: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. H3359_LGL13_03 Accepted

220 Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. :Arabic إننا نقدم خدم تا المترجم الفوري المجانية للا جابة عن أي أسي لة تتعلق بالصحة أو جدول الا دوية لدينا. ل حصولل على مترجم فوري ل سي عليك سوى الاتص لا بنا على س. يقوم شخص ما ي حدثت ا عرل بية بمساعدتك. هذه خدمة مجانية. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Hindi: हम र स सस द क जन क ब र म आपक कस भ क ज ब द न क लए हम र प स म फ द भ ष स ए उपलब ह. एक दभ ष करन क लए, बस हम पर फ न कर. क ई ज हनद ब ल ह आपक मदद कर सक ह. ह एक म फ स ह. Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするため に 無 料 の 通 訳 サービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサービス です

221 第 一 保 健 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) (Healthfirst Life Improvement Plan (HMO SNP)) 會 員 服 務 部 聯 絡 方 式 會 員 服 務 部 聯 絡 資 訊 致 電 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 上 午 八 時 至 晚 上 八 時 會 員 服 務 部 還 可 以 為 不 能 講 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 服 務 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 (TTY) 寫 信 寄 到 : 網 址 此 電 話 號 碼 需 要 使 用 特 殊 的 電 訊 設 備, 只 供 有 聽 力 或 語 言 困 難 的 人 士 使 用 撥 打 此 電 話 號 碼 免 費 每 週 七 天, 每 天 上 午 八 時 至 晚 上 八 時 Healthfirst Medicare Plan Member Services P.O. Box 5165 New York, NY [email protected] 紐 約 州 健 康 保 險 資 訊 諮 詢 與 協 助 計 劃 ( 簡 稱 HIICAP) HIICAP 是 從 聯 邦 政 府 取 得 報 酬, 專 門 為 享 有 老 人 醫 療 保 險 福 利 的 人 士 免 費 提 供 當 地 健 康 保 險 諮 詢 的 州 政 府 計 劃 致 電 週 一 至 週 五 每 天 上 午 八 時 至 下 午 五 時 寫 信 寄 到 紐 約 市 : New York City Department for the Aging 2 Lafayette Street, 7th Floor New York, NY 電 子 信 箱 : [email protected] 拿 索 郡 : Nassau County Department of Senior Citizen Affairs 60 Charles Lindbergh Boulevard, Suite #260 Uniondale, NY 電 子 信 箱 : [email protected] 威 徹 斯 特 郡 : Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 電 子 信 箱 :[email protected] 網 址