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1 San Francisco 郡 2016 SCAN Health Plan 年承保範圍說明書 SCAN Classic (HMO) Y0057_SCAN_9186_2015F_CH File & Use Accepted G /15 16C-EOC870CH

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3 2016 年 1 月 1 日 12 月 31 日 承保範圍說明書 : 作為 SCAN Classic (HMO) 的會員, 您的 Medicare 保健福利與服務, 以及處方藥保險 本手冊為您詳細介紹了 2016 年 1 月 1 日至 12 月 31 日您的 Medicare 保健和處方藥保險 它說明了獲得您需要的保健服務與處方藥承保的方法 這是一份重要的法律文件 請謹慎保存 本計劃 (SCAN Classic) 由 SCAN Health Plan 提供 ( 當此承保範圍說明書中出現 我們 或 我們的 時, 是指 SCAN Health Plan 出現 計劃 或 我們的計劃 時, 是指 SCAN Classic ) SCAN Classic 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃 能否在 SCAN Health Plan 註冊參保視合約續簽情況而定 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call 711). 10 月 1 日到 2 月 14 日期間, 服務時間為上午 8 點至晚上 8 點, 每週七天 2 月 15 日至 9 月 30 日期間, 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 ; 週六上午 9 點至下午 4 點 在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆 會員服務部還為不說英語的人士提供免費的翻譯服務 Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre el horario es de 8 a.m. a 8 p.m. de lunes a viernes, y de 9 a.m. a 4 p.m. el sábado. Los mensajes recibidos en días festivos o fuera de nuestras horas de oficina serán contestados dentro de un día hábil. Servicios para Miembros también cuenta con personal y servicios gratuitos de interpretación. 本資訊有其他免費的語言版 詳情請致電 與我們的保戶服務部連絡 (TTY 用戶請洽 711) 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 保戶服務部也為非英語人士提供免費的語言口譯員服務 我們也可以大號字體印刷版 錄音或您需要的其他可選形式免費為您提供資訊 若您因殘障而符合享有 Medicare 的條件, 我們需向您提供您可獲得及適合您的計劃福利的相關資訊 自 2017 年 1 月 1 日起, 福利 處方藥一覽表 藥房網絡 保費 自付額和 / 或共付額 / 共同保險可能會有所調整 16C-EOC870CH Y0057_SCAN_9186_2015F_CH File & Use Accepted

4 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 1 目錄 2016 年承保範圍說明書 目錄 這一章節與頁碼清單是本說明書的開始 關於查找所需資訊的更多幫助, 請轉到章節的第一頁 您會在每章的開始處找到詳細的主題清單 第 1 章會員入門... 4 說明成為 Medicare 保健計劃的會員代表什麼, 以及如何使用本手冊 介紹我們將寄給您的資料 您的計劃保費 您的計劃會員卡, 以及更新您的會員記錄 第 2 章重要的電話號碼和資源 介紹如何與我們的計劃 (SCAN Classic), 以及其他機構 ( 包含 Medicare 州健康保險援助計劃 (SHIP) 品質改進機構 社會保障局 Medi-Cal (Medicaid)( 提供給低收入人士的州健康保險計劃 ) 幫助支付處方藥費用的計劃, 以及鐵路職工退休委員會 ) 保持聯絡 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 說明作為我們計劃的會員, 獲得醫療護理需要瞭解的重要事項 主題包含使用計劃服務網的提供者, 以及如何在緊急情況下取得護理 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 提供關於您作為我們計劃的會員, 何種類型的醫療護理有承保與不承保的詳細情況 說明您對於承保醫療護理須支付多少您應承擔的費用 第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 說明當您取得 D 部份藥物時, 您應遵守的規則 介紹如何使用計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ), 以瞭解何種藥物有承保 介紹何種類型的藥物不承保 說明對於某些藥物適用的幾種承保範圍限制 說明從何處配取處方藥 介紹計劃的藥物安全與用藥管理計劃 第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 介紹藥物承保的三個階段 ( 初始承保階段 承保缺口階段 災難承保階段 ), 以及這些階段如何影響您應支付的藥物費用 說明您 D 部份藥物的六種分攤費用等級, 介紹對於各種分攤費用等級, 您分別應支付多少藥物費用 介紹逾期參保罰金 第 7 章要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付應承擔的費用 說明當您想要求我們就您的承保服務或藥物, 將我們應承擔的費用對您作出償付時, 應於何時以及如何將帳單寄給我們

5 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 2 目錄 第 8 章您的權利與責任 說明您作為我們計劃會員的權利與責任 介紹當您認為您的權利被侵犯時, 您該如何處理 第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 介紹作為本計劃會員, 當您遇到問題或有所顧慮時, 您應進行的步驟 說明當在取得您認為由我們計劃承保的醫療護理或處方藥時遇到困難, 應如何要求承保範圍裁決和上訴 這包含要求我們對您處方藥保險的規則或額外限制作出例外, 以及要求我們繼續承保醫院護理和某些類型的醫療服務 ( 若您認為您的承保太早結束 ) 介紹如何對護理品質 等待時間 顧客服務及其他事宜提出投訴 第 10 章終止計劃會員資格 介紹您何時以及如何終止計劃會員資格 說明在哪些情況下, 我們的計劃必須終止您的會員資格 第 11 章法律通知 包含了關於管轄法律和非歧視的通知 第 12 章重要辭彙的定義 說明本手冊中使用的關鍵術語

6 第 1 章 會員入門

7 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 4 第 1 章會員入門 第 1 章 會員入門 第 1 節簡介... 5 第 1.1 節您已註冊了 SCAN Classic, 這是一項 Medicare HMO... 5 第 1.2 節承保範圍說明書手冊包括哪些內容?... 5 第 1.3 節關於承保範圍說明書的法律資訊... 5 第 2 節要成為計劃會員需要具備哪些條件?... 6 第 2.1 節符合條件的要求... 6 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部份和 Medicare B 部份計劃?... 6 第 2.3 節以下是 SCAN Classic 的計劃服務區域... 6 第 3 節您還將從我們這裡拿到哪些材料?... 7 第 3.1 節您的計劃會員卡 用於獲得所有承保的護理和處方藥... 7 第 3.2 節 醫療服務提供者與藥房目錄 : 計劃網絡內所有醫療服務提供者和藥房指引材料... 7 第 3.3 節計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 )... 8 第 3.4 節 D 部份福利說明 ( D 部份 EOB ): 您 D 部份處方藥付款的摘要報告... 8 第 4 節您的 SCAN Classic 月繳保費... 9 第 4.1 節您計劃的保費是多少?... 9 第 4.2 節您可以使用多種方式支付計劃保費 第 4.3 節我們能否在一年中更改您的月繳計劃保費? 第 5 節請及時更新您的計劃會員記錄 第 5.1 節如何幫助確保我們所具有的關於您的資訊是準確的 第 6 節我們為您的個人健康資訊保密 第 6.1 節我們確保您的健康資訊會受到保護 第 7 節其他保險如何與我們的計劃配合運作 第 7.1 節當您有其他保險時, 哪項計劃先支付?... 13

8 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 5 第 1 章會員入門 第 1 節簡介 第 1.1 節 您已註冊了 SCAN Classic, 這是一項 Medicare HMO 您已由 Medicare 承保, 並且已選擇透過我們的計劃 SCAN Classic 獲得 Medicare 醫療保健及處方藥承保 Medicare 保健計劃有三種不同的類型 SCAN Classic 是經 Medicare 認可並由私營公司運營的 Medicare Advantage HMO 計劃 (HMO 代表健康維護組織 ) 第 1.2 節承保範圍說明書手冊包括哪些內容? 本承保範圍說明書手冊向您介紹了如何透過我們的計劃承保 Medicare 醫療保健和處方藥 該手冊說明了您的權利與義務 承保範圍以及作為計劃會員您應支付的費用 詞語 承保範圍 和 承保服務 是指您作為 SCAN Classic 會員可以使用的醫療護理 服務和處方藥 請務必瞭解計劃有什麼規則以及向您提供哪些服務 請您抽時間來查看此承保範圍說明書手冊 如果您感到困惑或有顧慮或者有疑問, 請聯絡我們計劃的會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 1.3 節 關於承保範圍說明書的法律資訊 它是與您簽署的合同的一部份 該承保範圍說明書是與您簽署的有關 SCAN Classic 如何承保您的護理服務的合約的一部份 該合約還包括您的參保表 承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 以及我們向您提供的任何有關影響您的承保範圍的保險或條件變化的通知 這些通知有時稱為 附則 或 修正條款 合約在 2016 年 1 月 1 日到 12 月 31 日之間, 您是 SCAN Classic 註冊會員的那些月份有效 Medicare 允許我們每個曆年對我們提供的計劃進行變更 這意味著我們可在 2016 年 12 月 31 日之後變更 SCAN Classic 的費用和福利 我們也可在 2016 年 12 月 31 日之後選擇停止提供此計劃, 或選擇在其他服務區域提供

9 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 6 第 1 章會員入門 Medicare 每年必須批准我們的計劃 Medicare(Medicare 與 Medi-Cal (Medicaid) 服務中心 ) 每年必須批准 SCAN Classic 只要我們選擇繼續提供計劃並且 Medicare 延長對計劃的批准, 您就可繼續作為我們計劃的會員獲得 Medicare 的承保 第 2 節要成為計劃會員需要具備哪些條件? 第 2.1 節 符合條件的要求 只要您符合以下條件, 就可以成為我們計劃的會員 : 您同時加入了 Medicare A 部份和 Medicare B 部份 ( 第 2.2 節介紹了 Medicare A 部份和 Medicare B 部份 ) -- 並且 -- 居住於我們的地理服務區域 ( 下面的第 2.3 節介紹了我們的服務區域 ) -- 並且 -- 未患晚期腎病 (ESRD), 有限例外情況除外, 例如, 如果您在已成為我們所提供計劃的會員期間患上 ESRD, 或者您曾是其他已終止計劃的會員 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部份和 Medicare B 部份計劃? 在您首次註冊 Medicare 時, 就會獲得關於 Medicare A 部份和 B 部份所承保服務的資訊 請記住 : Medicare A 部份計劃通常幫助承保由醫院提供的住院服務, 以及專業護理機構或居家護理機構提供的服務 Medicare B 部份計劃用於大多數其他醫療服務 ( 例如內科醫生的服務及其他門診服務 ) 和某些物品 ( 例如耐用醫療設備與用品 ) 第 2.3 節 以下是 SCAN Classic 的計劃服務區域 儘管 Medicare 是聯邦政府計劃,SCAN Classic 僅提供給居住於我們計劃服務區域的個人 為保持我們計劃會員的身份, 您必須持續居住在此服務區域內 服務區域在下面進行了介紹 我們的服務區域包含加州的以下郡 :San Francisco 郡 如果您計劃搬離服務區域, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 搬家後, 您將有一段特殊參保期, 使您可以轉而使用 Original Medicare 或參加您所在的新區域提供的 Medicare 保健或藥物計劃

10 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 7 第 1 章會員入門 同時, 如果您搬遷或更改郵寄地址, 致電社會 保障局更改相關資訊, 這一點也非常重要 社會保障局的電話號碼及聯絡資訊列於第 2 章第 5 節 第 3 節您還將從我們這裡拿到哪些材料? 第 3.1 節 您的計劃會員卡 用於獲得所有承保的護理和處方藥 您是我們計劃的會員, 在您獲取本計劃承保的任何服務以及取得網絡內藥房的處方藥時, 請務必使用您的計劃會員卡 以下是一張會員卡樣本, 用於向您展示您的卡是怎樣的 只要您是我們計劃的會員, 您不得使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡來獲得承保的醫療服務 ( 常規臨床研究和善終服務除外 ) 請將您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡保存好, 以備日後之需 請務必這樣做, 原因如下 : 如果您是計劃會員, 且使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡而不是使用您的 SCAN Classic 會員卡來獲得承保的服務, 您可能需要自已支付全額費用 如果您的計劃會員卡損壞 丟失或被盜, 請立即致電會員服務部, 我們會發給您一張新卡 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 第 3.2 節 醫療服務提供者與藥房目錄 : 計劃網絡內所有醫療服務提供者和藥房指引材料 醫療服務提供者與藥房目錄中列出了我們的網絡內提供者和藥房 什麼是 網絡內提供者? 網絡內提供者是與我們簽有協議, 接受我們付款和任何計劃分攤費用以當作全額支付的醫生和其他醫療保健專業人員 醫療團體 醫院及其他醫療保健機構 我們已安排這些提供者為參與本計劃的會員提供承保服務

11 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 8 第 1 章會員入門 您為什麼需要瞭解哪些提供者屬於我們的網絡? 瞭解哪些提供者屬於我們的網絡非常重要, 這是因為除了有限的例外情況, 作為我們計劃的會員, 您必須使用網絡內提供者才能獲取醫療護理和服務 唯一的一些例外是在網絡無法及時提供的 ( 通常是在您位於服務區域之外 ) 緊急醫療或急症治療服務 區域外透析服務以及 SCAN Classic 授權使用網絡外提供者的情況 有關緊急醫療 網絡外與區域外承保的具體資訊, 請參見第 3 章 ( 使用本計劃承保您的醫療服務 ) 如果您沒有醫療服務提供者與藥房目錄, 可以向會員服務部索取 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可以向會員服務部詢問有關我們的網絡內提供者的更多資訊, 包括其資格 您還可以瀏覽 查閱提供者清單 會員服務部和網站均可為您提供有關我們的網絡內提供者變化的最新資訊 什麼是 網絡內藥房? 網絡內藥房指同意為我們的計劃會員配取承保處方藥的所有藥房 您為什麼需要瞭解網絡內藥房? 您可以利用醫療服務提供者與藥房目錄來尋找您想要使用的網絡內藥房 我們明年的藥房網絡會有變化 在我們的網站 上可找到最新的 醫療服務提供者與藥房目錄 您也可致電會員服務部諮詢最新的醫療服務提供者資訊或要求我們為您郵寄一份 醫療服務提供者與藥房目錄 請查看 2016 年 藥房目錄 瞭解哪些藥房處於我們的網絡中 第 3.3 節計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 本計劃有一份承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 我們簡稱為 藥物清單 其中介紹了何種類型的 D 部份處方藥受 SCAN Classic 的 D 部份福利承保 此清單上的藥物皆由計劃在醫生和藥劑師團隊的協助下選定 該清單必須符合 Medicare 規定的要求 Medicare 已核准 SCAN Classic 藥物清單 該藥物清單也可告知您的藥物是否有任何限制承保範圍的規則 我們將寄送給您一份藥物清單 如需取得最完整且最新的承保藥物資訊, 您可以瀏覽計劃的網站 ( 或致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 3.4 節 D 部份福利說明 ( D 部份 EOB ): 您 D 部份處方藥付款的摘要報告 當在使用您的 D 部份處方藥福利時, 我們將會寄送一份摘要報告給您, 以協助您瞭解並追蹤您 D 部份處方藥的付款 此摘要報告稱為 D 部份福利說明 ( 或 D 部份 EOB )

12 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 9 第 1 章會員入門 D 部份福利說明可告訴您當月您或您的代表人已花費在 D 部份處方藥的總金額, 以及我們已為您每份 D 部份處方藥支付的總金額 第 6 章 ( 對於 D 部份處方藥您須支付的費用 ) 更詳細地介紹了 D 部份福利說明以及它如何協助您追蹤您的藥物保險 我們也可應要求提供 D 部份福利說明的摘要 如需獲得此副本, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 4 節 您的 SCAN Classic 月繳保費 第 4.1 節您計劃的保費是多少? 作為我們計劃的會員, 您支付月繳計劃保費 2016 年,SCAN Classic 的月繳保費為 $50 此外, 您必須繼續支付您的 Medicare B 部份保費 ( 除非您的 B 部份保費由 Medicaid 或其他第三方為您支付 ) 在某些情況下, 您的計劃保費可能更少 有一些計劃可以幫助收入有限的人士支付他們的藥費 這些計劃包括 額外補助 和州政府醫藥補助計劃 第 2 章第 7 節詳細介紹了這些計劃 如果您符合條件, 則加入該計劃可能可以降低您的月繳計劃保費 如果您已經加入計劃並目前正享受這些計劃的福利, 此承保範圍說明書中的保費資訊可能對您不適用 我們將會寄給您一份單獨的插頁來說明您藥物保險, 該插頁稱為 取得額外補助支付處方藥之人士的承保範圍說明書附則 ( 也稱為 低收入補貼附則 或 LIS 附則 ) 如果您尚未收到此插頁, 請致電會員服務部索要 LIS 附則 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 在某些情況下, 您的計劃保費可能更高 在某些情況下, 您的計劃保費可能比第 4.1 節中所列的金額更高 這些情況如下所述 如果您註冊額外福利, 也稱為 選擇性補充福利, 那麼您每個月要為這些額外福利支付額外的保費 可選計劃的保費如下所示 :Basic Dental Plan 每月 $8;Enhanced Dental Plan 每月 $16 如果對您的計劃保費有任何疑問, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 部份會員將需支付逾期參保罰金, 因其並未在首次符合資格時加入 Medicare 藥物計劃, 或因其連續 63 天以上未擁有任何 有信譽度 的處方藥保險 ( 一般而言, 有信譽度 是指預計須支付的保險通常至少相當於 Medicare 標準處方藥保險的藥物保險 ) 對於這些會員, 逾期參保罰金將會追加到計劃月繳保費中 其保費金額將會是月繳計劃保費加上逾期參保罰金之金額

13 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 10 第 1 章會員入門 o 如果需要支付逾期參保罰金, 則您的罰款金額將視您加入藥物保險前等待的時間, 或您符合資格後未加入藥物保險的月數而定 第 6 章第 10 節將說明逾期參保罰金 o 如果您有未支付的逾期參保罰金, 您可能會被迫退出計劃 許多會員需要支付其他 Medicare 保費 除支付月繳計劃保費之外, 許多會員需要支付其他 Medicare 保費 如上面第 2 節中所述, 為了符合我們計劃的資格, 您必須符合 Medicare A 部份的資格並已參保 Medicare B 部份 為此, 一些計劃會員 ( 不符合豁免 A 部份保費資格的會員 ) 需支付 Medicare A 部份的保費 大部份計劃會員需支付 Medicare B 部份的保費 您必須繼續支付您的 Medicare 保費才能保留計劃的會員資格 部份人士因其年收入, 需要支付額外的 D 部份金額 該筆金額稱為 按收入每月調整保費, 縮寫為 IRMAA 如果您屬於收入 $85,000 以上的個人 ( 或分開報稅的已婚人士 ) 或 $170,000 以上的已婚夫婦, 您必須為您的 Medicare D 部份保險直接向政府 ( 並非向 Medicare 計劃 ) 支付一筆額外的金額 如果您需要支付額外的金額, 但您並未支付該筆金額, 則您將會被迫退出計劃, 並喪失處方藥保險 如果您需要支付額外的金額, 社會保障局 ( 並非您的 Medicare 計劃 ) 將會寄給您一封信函, 告知您該筆額外金額為何 有關 D 部份保費 ( 基於收入 ) 的更多資訊, 請查閱本手冊第 6 章第 11 節 您也可以上網瀏覽 或撥打 MEDICARE ( )( 全天候服務 ) 聽障和語障人士可致電 或者您也可致電社會保障局, 電話 : 聽障和語障人士可致電 您的 2016 年 Medicare 與您 在 2016 年 Medicare 費用 一節中提供有關 Medicare 保費的資訊 其中說明了對於收入不同的人士, 其 Medicare B 部份和 D 部份保費有何不同 Medicare 受保人每年秋季都會收到一份 Medicare 與您 Medicare 的新會員會在第一次註冊後一個月內收到 您也可以到 Medicare 網站 ( 下載 2016 年 Medicare 與您 也可以每週 7 天, 每天 24 小時, 隨時致電 MEDICARE ( ) 預訂印刷版本 聽障和語障人士可致電 第 4.2 節 您可以使用多種方式支付計劃保費 您可以使用四種方式支付計劃保費 您可以透過在參保表上勾選適當的方塊, 選擇合適的付款方式 如要變更付款方式, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您決定更改支付保費的方式, 新付款方法需要三個月才可生效 在我們處理您的新支付方式之請求時, 您有責任確保按時支付逾期參保罰金

14 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 11 第 1 章會員入門 選項 1: 您可以透過支票支付 您每月會收到 SCAN 寄出的繳款通知 您只需將付款存根撕下, 連同付款支票一起用隨附的信封寄給我們 您應在每月 1 日前付款 請確保將支票抬頭寫為 SCAN Health Plan, 而不是 Center for Medicare and Medi-Cal (Medicaid) Services (CMS) 或 Health and Human Services (HHS) 選項 2: 可以從您的銀行帳戶扣取計劃保費 可以每月從您的支票或儲蓄帳戶自動扣取計劃保費 該方案可以省去每月寄支票的麻煩, 而且無需支付任何費用 要選擇該方案, 請聯絡會員服務部 我們很樂意幫助您安排 一般來說, 我們將於每月 1 號從您的銀行帳戶扣款 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 選項 3: 您可以在您的月繳社會保險支票中扣除計劃保費 您可以在您的月繳社會保險支票中扣除計劃保費 有關如何用這種方式支付計劃保費的詳細資訊, 請聯絡會員服務部 我們很樂意幫助您安排 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 選項 4: 您可以使用信用卡或借記卡來支付計劃保費 您可以選擇每月從信用卡或借記卡中扣除計劃保費 要選擇該方案, 請聯絡會員服務部 我們很樂意幫助您安排 一般來說, 我們將於每月 1 號從您的銀行帳戶扣款 如果您在支付計劃保費上有困難該如何 我們的辦公室應在每月 1 號之前收到您的計劃保費 如果我們到每月 1 日未收到您的保費付款, 我們將發給您一份通知, 告知您, 如果我們在三個月之內未收到您的計劃保費, 您的計劃會員資格將終止 如果您需要支付逾期參保罰金, 則您必須支付該罰金才可維持您的處方藥保險 如果您按時支付保費有困難, 請聯絡會員服務部, 看看我們能否向您介紹對您支付計劃保費有幫助的計劃 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 如果我們因為您未支付保費而終止了您的會員資格, 您將透過 Original Medicare 獲得健康保險 如果我們因您未支付計劃保費而終止您的會員資格, 那麼您可能不能獲得 D 部份保險, 直至下一年您在年度參保期期間加入新的計劃 在年度參保期間, 您可加入單獨的處方藥計劃, 或加入有提供藥物保險的保健計劃 ( 如果您未參加任何 有信譽度 的藥物保險達 63 天以上, 只要您仍擁有 D 部份保險, 您就可能需要支付逾期參保罰金 ) 在我們終止您的會員資格時, 您可能仍欠我們費用, 即您未支付的保費 我們有權追收欠繳罰金 將來, 如果您想再次加入我們的計劃 ( 或我們提供的其他計劃 ), 您將需要先支付欠付的保費, 然後才能參加

15 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 12 第 1 章會員入門 如果您認為我們錯誤地終止了您的會員資格, 您有權透過提出投訴要求我們重新考慮此項決定 本手冊的第 9 章第 10 節介紹了如何提出投訴 如果您遇到自己無法控制的緊急情況並且該情況導致您無法在寬限期內支付自己的保費, 您可以透過隨時致電 MEDICARE ( ) 要求 Medicare 重新考慮這個決定 聽障和語障人士可致電 第 4.3 節我們能否在一年中更改您的月繳計劃保費? 不能 我們不能在一年中更改月繳計劃保費金額 如果明年月繳計劃保費更改, 我們會在九月份告知您, 並且更改將於 1 月 1 日生效 然而, 在某些情況下, 部份您需要支付的保費可在一年中更改 如果在一年中, 您取得 額外補助 計劃資格或喪失 額外補助 計劃資格, 則上述情形將可能發生 如果會員符合處方藥費用 額外補助 資格, 則 額外補助 計劃將會支付部份該名會員的月繳計劃保費 在一年中喪失其資格的會員將會需要開始支付全額的月繳保費 您可以在第 2 章第 7 節查閱更多關於 額外補助 計劃的細節 第 5 節 第 5.1 節 請及時更新您的計劃會員記錄 如何幫助確保我們所具有的關於您的資訊是準確的 您的會員記錄中包含您的參保表中的資訊, 包括您的地址和電話號碼 它顯示您的具體計劃保險, 包括您的主治醫生 (PCP) 醫療團體或 IPA 計劃網絡內的醫生 醫院 藥劑師和其他提供者需要關於您的正確資訊 這些網絡內提供者使用您的會員記錄來瞭解您獲承保了哪些服務和藥物以及分攤費用 因此, 您及時幫我們更新您的資訊非常重要 請告知我們 : 您的姓名 地址或電話號碼的變化 您的任何其他醫療保險承保的變化 ( 例如您的雇主 配偶的雇主 勞工賠償或 Medi-Cal (Medicaid) 提供的保險 ) 如果您有任何責任險賠付要求, 例如源自車禍的賠付要求 如果您已進入一家療養院 如果您從服務區域外或網絡外的醫院或急診室接受治療 如果您指定的責任方 ( 例如護理者 ) 發生了變化 如果您要參與臨床研究 如果上述資訊中的任何資訊更改, 請致電會員服務部告知我們 ( 電話號碼印在本手冊封底 )

16 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 13 第 1 章會員入門 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請聯絡社會保障局更改相關資訊, 這一點非常重要 社會保障局的電話號碼及聯絡資訊列於第 2 章第 5 節 請閱讀我們發送給您的有關您的任何其他保險承保的資訊 根據 Medicare 要求, 我們應從您那裡收集有關您的任何其他醫療或藥品保險承保的資訊 那是因為我們必須將您其他保險與您根據我們的計劃獲得的福利相協調 ( 有關在您擁有其他保險時我們的保險如何運作的詳細資訊, 請參見本章第 7 節 ) 我們會每年給您發一封信, 列出我們所瞭解的任何其他醫療或藥品保險承保情況 請仔細通讀該資訊 如果資訊正確, 您無需採取任何措施 如果資訊不正確, 或者如果您有其他保險未列出, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 6 節 第 6.1 節 我們為您的個人健康資訊保密 我們確保您的健康資訊會受到保護 聯邦和州法律保護您醫療記錄與個人健康資訊的隱私 我們按照此類法律的規定, 保護您的個人健康資訊 有關我們如何保護您的個人健康資訊的詳細資訊, 請查閱本手冊第 8 章第 1.4 節 第 7 節 其他保險如何與我們的計劃配合運作 第 7.1 節當您有其他保險時, 哪項計劃先支付? 當您有其他保險 ( 如雇主團體健康保險 ) 時,Medicare 設定了一些規則來確定是我們的計劃還是您的其他保險先支付 先支付的保險稱作 主要付費者, 並且最多支付其承保限額 第二支付的保險稱作 輔助付費者, 只支付主要保險未支付的費用 輔助付費者可能並不支付主要付費者未支付的所有費用 以下規則適用於雇主或工會團體保健計劃保險 : 如果您有退休保險,Medicare 先支付 如果您的團體保健計劃保險以您或家庭成員的當前工作為基礎, 誰先支付則取決於您的年齡 雇主僱用的員工數以及您是否有基於年齡 殘障或晚期腎病 (ESRD) 的 Medicare: o 如果您未滿 65 歲且殘疾, 您或您的家庭成員仍在工作, 並且雇主的員工數多於等於 100 人或多個雇主計劃中至少一家雇主的員工數多於 100 人, 則您的團體保健計劃先支付

17 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 14 第 1 章會員入門 o 如果您已過 65 歲 您或您的配偶仍在工作, 並且雇主的員工數多於等於 20 人, 或多個雇主計劃中至少一家雇主的員工數多於 20 人, 則您的團體保健計劃先支付 如果您因 ESRD 而有 Medicare, 在您符合 Medicare 條件後您的團體保健計劃將先支付前 30 個月 以下類型的保險通常先支付其相關服務的費用 : 無過失保險 ( 包括汽車保險 ) 責任險 ( 包括汽車保險 ) 煤塵肺補助 勞工賠償 對於 Medicare 承保的服務,Medi-Cal (Medicaid) 與 TRICARE 不會先支付 他們只會在 Medicare 雇主團體健康計劃和 / 或 Medigap 支付之後進行支付 如果您有其他保險, 請告知您的醫生 醫院和藥房 如果您對誰先支付有疑問或您需要更新您的其他保險資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可能需要將您的計劃會員 ID 號提供給您的其他保險商 ( 在您確認其身份之後 ), 以便按時正確支付您的帳單

18 第 2 章 重要的電話號碼和資源

19 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 16 第 2 章重要的電話號碼和資源 第 2 章 重要的電話號碼和資源 第 1 節 SCAN Classic 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡計劃的會員服務部 ) 第 2 節 Medicare( 如何從聯邦 Medicare 計劃直接獲取幫助和資訊 ) 第 3 節 第 4 節 州健康保險援助計劃 ( 關於 Medicare 的問題, 免費為您提供回答 資訊和幫助 ) 品質改進機構 ( 由 Medicare 付費, 監控參加 Medicare 的人士獲得的護理的品質 ) 第 5 節社會保障局 第 6 節 Medi-Cal (Medicaid)( 一項聯邦與州的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 ) 第 7 節與協助支付處方藥的計劃有關的資訊 第 8 節如何聯絡鐵路職工退休委員會 第 9 節您是否有 團體保險 或雇主提供的其他健康保險?... 35

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21 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 18 第 2 章重要的電話號碼和資源 第 1 節 SCAN Classic 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡計劃的會員服務部 ) 如何聯絡我們計劃的會員服務部 要獲取關於賠付要求 帳單或會員卡問題方面的幫助, 請致電或寫信給 SCAN Classic 會員服務部 我們很樂意為您提供幫助 方法 會員服務部 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 我們的服務時間為 :10 月 1 日到 2 月 14 日, 上午 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點, 週六上午 9 點至下午 4 點 註 : 我們在大多數聯邦節假日都休息 當我們休息時, 您可以選擇留下語音訊息 收到的訊息將在 1 個工作日內回覆 會員服務部還為不說英語的人士提供免費的翻譯服務 聽障 / 語障專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 傳真 我們的服務時間為 :10 月 1 日到 2 月 14 日, 上午 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點, 週六上午 9 點至下午 4 點 在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆 寫信 網站 SCAN Health Plan Attention: Member Services Department P.O.Box 22616, Long Beach, CA MemberServices@scanhealthplan.com

22 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 19 第 2 章重要的電話號碼和資源 要求就您的醫療護理作出承保範圍裁決時, 如何聯絡我們 承保範圍裁決是指我們針對您的福利和承保範圍, 或我們就您的醫療服務支付的金額所作出的裁決 有關請求關於您的醫療護理的承保範圍裁決的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 如果您對我們的承保範圍裁決流程有疑問, 可以給我們打電話 方法 醫療護理的承保範圍裁決 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 我們的服務時間為 :10 月 1 日到 2 月 14 日, 上午 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點, 週六上午 9 點至下午 4 點 註 : 我們在大多數聯邦節假日都休息 當我們休息時, 您可以選擇留下語音訊息 收到的訊息將在 1 個工作日內回覆 聽障 / 語障專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 傳真 我們的服務時間為 :10 月 1 日到 2 月 14 日, 上午 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點, 週六上午 9 點至下午 4 點 在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆 寫信 網站 SCAN Health Plan Attention: Member Services Department P.O.Box 22616, Long Beach, CA

23 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 20 第 2 章重要的電話號碼和資源 當您就關於您獲得的醫療護理進行上訴時, 如何聯絡我們 上訴是指要求我們審核並更改我們已作出的承保範圍裁決的正式方式 有關就您的醫療護理進行上訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 就醫療護理進行上訴 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 我們的服務時間為 :10 月 1 日到 2 月 14 日, 上午 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點, 週六上午 9 點至下午 4 點 註 : 我們在大多數聯邦節假日都休息 當我們休息時, 您可以選擇留下語音訊息 收到的訊息將在 1 個工作日內回覆 聽障 / 語障專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 傳真 我們的服務時間為 :10 月 1 日到 2 月 14 日, 上午 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點, 週六上午 9 點至下午 4 點 在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆 寫信 網站 SCAN Health Plan Attention: Grievances and Appeals Department P.O.Box 22644, Long Beach, CA

24 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 21 第 2 章重要的電話號碼和資源 當您就您的醫療護理進行投訴時如何聯絡我們 您可以就我們或我們的網絡內提供者之一進行投訴, 包括投訴您獲得的護理品質 該類型的投訴不涉及承保或付款爭議 ( 如果您的問題與計劃的承保範圍或付款有關, 應查看上面關於進行上訴的章節 ) 有關就您的醫療護理進行投訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 就醫療護理進行投訴 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 我們的服務時間為 :10 月 1 日到 2 月 14 日, 上午 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點, 週六上午 9 點至下午 4 點 註 : 我們在大多數聯邦節假日都休息 當我們休息時, 您可以選擇留下語音訊息 收到的訊息將在 1 個工作日內回覆 聽障 / 語障專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 傳真 我們的服務時間為 :10 月 1 日到 2 月 14 日, 上午 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點, 週六上午 9 點至下午 4 點 在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆 寫信 MEDICARE 網站 SCAN Health Plan Attention: Grievances and Appeals Department P.O.Box 22644, Long Beach, CA 您可直接向 Medicare 提出有關 SCAN Classic 的投訴 要向 Medicare 提交在線投訴, 請瀏覽

25 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 22 第 2 章重要的電話號碼和資源 當您請求有關您的 D 部份處方藥的承保範圍裁決時, 如何聯絡我們 承保範圍裁決是指我們針對您的福利和承保範圍, 或我們就您計劃包含的 D 部份福利所承保處方藥支付的金額所作出的裁決 有關請求關於您的 D 部份處方藥的承保範圍裁決的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 D 部份處方藥的承保範圍裁決 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 代表提供一週 7 天的全天候服務 聽障 / 語障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 代表提供一週 7 天的全天候服務 傳真 寫信 網站 (Attention: Medicare Reviews) Express Scripts, Inc. Attention: Medicare Reviews P.O.Box 66571, St. Louis, MO

26 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 23 第 2 章重要的電話號碼和資源 當您就 D 部份處方藥進行上訴時, 如何聯絡我們 上訴是指要求我們審核並更改我們已作出的承保範圍裁決的正式方式 有關就您的 D 部份處方藥進行上訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 就 D 部份處方藥進行上訴 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 我們的服務時間為 :10 月 1 日到 2 月 14 日, 上午 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點, 週六上午 9 點至下午 4 點 註 : 我們在大多數聯邦節假日都休息 當我們休息時, 您可以選擇留下語音訊息 收到的訊息將在 1 個工作日內回覆 聽障 / 語障專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 傳真 我們的服務時間為 :10 月 1 日到 2 月 14 日, 上午 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點, 週六上午 9 點至下午 4 點 在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆 寫信 網站 SCAN Health Plan Attention: Grievances and Appeals Department P.O.Box 22644, Long Beach, CA

27 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 24 第 2 章重要的電話號碼和資源 當您就 D 部份處方藥進行投訴時, 如何聯絡我們 您可以就我們或我們的網絡內藥房之一進行投訴, 包括投訴您獲得的護理品質 該類型的投訴不涉及承保或付款爭議 ( 如果您的問題與計劃的承保範圍或付款有關, 應查看上面關於進行上訴的章節 ) 有關就您的 D 部份處方藥進行投訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 就 D 部份處方藥進行投訴 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 我們的服務時間為 :10 月 1 日到 2 月 14 日, 上午 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點, 週六上午 9 點至下午 4 點 註 : 我們在大多數聯邦節假日都休息 當我們休息時, 您可以選擇留下語音訊息 收到的訊息將在 1 個工作日內回覆 聽障 / 語障專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 傳真 我們的服務時間為 :10 月 1 日到 2 月 14 日, 上午 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點, 週六上午 9 點至下午 4 點 在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆 寫信 MEDICARE 網站 SCAN Health Plan Attention: Grievances and Appeals Department P.O.Box 22644, Long Beach, CA 您可直接向 Medicare 提出有關 SCAN Classic 的投訴 要向 Medicare 提交在線投訴, 請瀏覽

28 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 25 第 2 章重要的電話號碼和資源 如要我們承擔或支付您的醫療護理或獲得的藥物, 應把請求應遞交至何處 有關您要求我們報銷或償付您醫療服務提供者的帳單的詳細資訊, 請參見第 7 章 ( 要求我們對您的承保醫療服務或藥物帳單支付我們應承擔的費用 ) 請注意 : 如果您向我們發送付款請求, 而我們拒絕您任何部份的請求, 您都可以上訴我們的決定 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )), 瞭解詳細資訊 方法 付款請求 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 我們的服務時間為 :10 月 1 日到 2 月 14 日, 上午 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點, 週六上午 9 點至下午 4 點 註 : 我們在大多數聯邦節假日都休息 當我們休息時, 您可以選擇留下語音訊息 收到的訊息將在 1 個工作日內回覆 聽障 / 語障專線 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 傳真 我們的服務時間為 :10 月 1 日到 2 月 14 日, 上午 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點, 週六上午 9 點至下午 4 點 在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆 寫信 網站 SCAN Health Plan Attention: Member Services Department P.O.Box 22616, Long Beach, CA

29 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 26 第 2 章重要的電話號碼和資源 第 2 節 Medicare ( 如何從聯邦 Medicare 計劃直接獲取幫助和資訊 ) Medicare 是適用於年滿 65 歲或以上的人士 某些 65 歲以下的殘障人士以及患有晚期腎病 ( 需要透析或腎移植的永久性腎衰竭 ) 的人士的聯邦健康保險計劃 負責 Medicare 的聯邦機構是 Medicare 與 Medi-Cal (Medicaid) 服務中心 ( 有時稱為 CMS ) 該機構與 Medicare Advantage 組織 ( 包括我們在內 ) 簽有合約 方法 Medicare 聯絡資訊 致電 MEDICARE 或 撥打此號碼是免費的 每週 7 天 每天 24 小時 聽障 / 語障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的

30 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 27 第 2 章重要的電話號碼和資源 方法 網站 Medicare 聯絡資訊 這是 Medicare 的官方政府網站 它為您提供有關 Medicare 和當前 Medicare 問題的最新資訊 它也提供有關醫院 療養院 內科醫生 居家護理機構和透析設施的資訊 它提供了手冊, 您可以從電腦直接列印 您也可找到您所在州的 Medicare 聯絡資訊 Medicare 網站還包含以下工具, 提供有關您的 Medicare 資格和註冊選項的詳細資訊 : Medicare Eligibility Tool: 提供 Medicare 資格狀態資訊 Medicare Plan Finder: 提供關於您所在區域中可用 Medicare 處方藥計劃 Medicare 保健計劃和 Medigap(Medicare 補充保險 ) 政策的個性化資訊 這些工具可為您估計在各個 Medicare 計劃中您的自付費用可能是多少 您也可使用網站將您對 SCAN Classic 的任何投訴告訴 Medicare: 將您的投訴告訴 Medicare: 您可直接向 Medicare 提出有關 SCAN Classic 的投訴 要向 Medicare 提交投訴, 請瀏覽 Medicare 會認真對待您的投訴, 並且會運用這些資訊協助改進 Medicare 計劃的品質 如果您沒有電腦, 您當地的圖書館或養老院可能有電腦, 他們可以幫您瀏覽此網站 或者, 您也可以致電 Medicare, 告知您想查找的資訊 他們會在網站上查找資訊 列印出來並傳送給您 ( 您可隨時致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare 聽障和語障人士可致電 ) 最低基本保險 (MEC): 本計劃的承保範圍滿足最低基本保險 (MEC) 的要求, 並達到 患者保護與可負擔醫療法案 (ACA) 的個人分擔責任要求 請瀏覽國稅局 (IRS) 網站 : red-responsibility-provision, 瞭解 MEC 個人要求的詳細資訊

31 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 28 第 2 章重要的電話號碼和資源 第 3 節 州健康保險援助計劃 ( 關於 Medicare 的問題, 免費為您提供回答 資訊和幫助 ) 州健康保險援助計劃 (SHIP) 是一項政府計劃, 在每個州都有受過專業訓練的顧問 在加州,SHIP 稱為健康保險諮詢和宣傳計劃 (HICAP) 健康保險諮詢和宣傳計劃 (HICAP) 是獨立的計劃, 它與任何保險公司或保健計劃都沒有關係 它是一個由聯邦政府出資為 Medicare 受保人提供本地免費健康保險諮詢的州計劃 健康保險諮詢和宣傳計劃 (HICAP) 的顧問可以幫助您解決 Medicare 方面的疑問或問題 他們可以幫您瞭解您的 Medicare 權利, 幫您就您的醫療護理或治療進行投訴, 並幫您解決與您的 Medicare 帳單有關的問題 健康保險諮詢和宣傳計劃 (HICAP) 的顧問還可幫您瞭解您的 Medicare 計劃選擇並回答關於轉換計劃的問題 方法 健康保險諮詢和宣傳計劃 (HICAP)( 加州 SHIP) 致電 寫信 HICAP San Francisco 郡 601 Jackson St., 2nd Floor, San Francisco, CA 94111

32 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 29 第 2 章重要的電話號碼和資源 第 4 節 品質改進機構 ( 由 Medicare 付費, 監控參加 Medicare 的人士獲得的護理的品質 ) 各州均有指定的品質改進機構為 Medicare 受益人提供服務 加州的品質改進機構稱為 Livanta Livanta 是由聯邦政府資助的醫生及其他醫療保健專業人員組成的團體 該機構由 Medicare 出資, 檢查 Medicare 受保人獲得的護理的品質並幫助改進 Livanta 是一個獨立組織, 它與我們的計劃無關 在以下任何一種情形下, 您均應聯絡 Livanta: 您要投訴護理的品質 您認為您的住院承保結束得太早 您認為您的居家護理 專業護理機構護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務的承保結束得太早 方法 Livanta ( 加州的品質改進機構 ) 致電 聽障 / 語障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 寫信 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

33 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 30 第 2 章重要的電話號碼和資源 第 5 節 社會保障局 社會保障局負責確定資格以及處理 Medicare 註冊事宜 年滿 65 歲 殘障或患有晚期腎病並滿足某些條件的美國公民符合 Medicare 計劃的條件 如果您已獲得社會保險支票, 您則自動註冊加入 Medicare 如果您未獲得社會保險支票, 則您必須參加 Medicare 計劃 社會保障局處理 Medicare 的註冊過程 要申請 Medicare, 您必須致電社會保障局或訪問您當地的社會保障辦事處 社會保障局也負責決定是否因高收入而需要為 D 部份藥物保險支付額外的金額 如果您收到社會保障局寄給您的信函, 告知您需要支付額外的金額, 而您對該筆金額有疑問或您的收入因改變人生的事件而減少, 您可以致電社會保障局要求重新考量 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請聯絡社會保障局更改相關資訊, 這一點非常重要 方法 社會保障局 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 週一至週五上午 7:00 到晚上 7:00 您可以使用社會保障局的自動電話服務隨時獲取記錄的資訊及進行某些業務 聽障 / 語障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 週一至週五上午 7:00 到晚上 7:00 網站

34 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 31 第 2 章重要的電話號碼和資源 第 6 節 Medi-Cal (Medicaid) ( 一項聯邦與州的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 ) Medi-Cal (Medicaid) 是一項聯邦與州政府的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 某些 Medicare 受保人也符合 Medicaid 的條件 此外,Medi-Cal (Medicaid) 提供一些其他計劃, 幫助 Medicare 受保人支付其 Medicare 費用, 如其 Medicare 保費 Medicare 節省計劃 每年都能幫助收入與資產有限的人士省錢 : 符合條件的 Medicare 受益人 (QMB): 幫助支付 Medicare A 部份和 B 部份保費及其他分攤費用 ( 如自付額 共同保險和共付額 ) ( 某些 QMB 受保人也符合全部的 Medi-Cal (Medicaid) 福利條件 (QMB+) ) 特殊低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 幫助支付 B 部份保費 ( 某些 SLMB 受保人也符合全部的 Medi-Cal (Medicaid) 福利條件 (SLMB+) ) 符合條件的個人 (QI): 幫助支付 B 部份保費 符合條件的殘疾與個人工作者 (QDWI): 幫助支付 A 部份保費 要瞭解有關 Medi-Cal (Medicaid) 及其計劃的更多資訊, 請聯絡加州衛生保健服務部 (DHCS) 方法致電寫信網站 加州衛生保健服務部 (DHCS) 聯絡資訊監察官辦公室 週一至週五, 上午 8 點至下午 5 點 ( 太平洋標準時間 ), 州定節假日除外 California Department of Health Care Services 1501 Capitol Ave., P.O.Box , Sacramento, CA MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov

35 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 32 第 2 章重要的電話號碼和資源 第 7 節 與協助支付處方藥的計劃有關的資訊 Medicare 的 額外補助 計劃 Medicare 提供 額外補助 來為收入與資產有限之人士支付處方藥的費用 資產包含您的儲蓄與股票, 但不包含您的住宅或汽車 如果您符合資格, 您可以取得協助來支付任何 Medicare 藥物計劃月繳保費 年度自付額, 以及處方藥共付額 此 額外補助 同時也可計入您的自付費用中 收入與資產有限的人士將可能符合 額外補助 資格 部份人士將自動符合 額外補助 資格, 無需經過申請 Medicare 將寄送一封信函給自動符合 額外補助 資格的人士 您可能可以取得 額外補助 來支付您的處方藥保費與費用 要瞭解自己是否符合獲得 額外補助 的資格, 請致電 : MEDICARE ( ) 聽障和語障人士可致電 ( 全天候服務 ) 社會保障辦事處, 電話 , 服務時間 : 上午 7 點至晚上 7 點, 週一至週五 聽障和語障人士可致電 ( 提出申請 ); 或 所在州的 Medicaid 辦公室 ( 提出申請 )( 聯絡資訊請參見本章第 6 節 ) 如果您認為您符合 額外補助 資格, 且您認為您目前在藥房購買處方藥時支付的分攤費用金額有誤, 我們的計劃設有一個程序, 可允許您請求協助來取得正確共付額等級的證明, 或如果您已有證明, 則可允許您將此證明提供給我們 如果您在獲取最佳可用證明和提供此證明方面需要幫助, 請聯絡會員服務部 當我們收到表明您共付額等級的證明時, 我們將會更新系統, 讓您下次在藥房取得處方藥時可以支付正確的共付額 如果您多付了共付額, 我們將會向您報銷 我們會給您一張包含您多付之金額的支票, 或者我們將會用該金額抵消未來的共付額 如果該藥房尚未向您收取共付額, 並將您的共付額視作您所欠下的款項, 則我們可能會直接向該藥房付款 如果州代表您支付了款項, 則我們可能會直接向該州付款 如果您有疑問, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) Medicare 承保缺口折扣計劃 Medicare 承保缺口折扣計劃提供品牌藥製造商折扣給達到承保缺口, 且尚未接受 額外補助 的 D 部份參保人 對於製造商的品牌藥, 可提供議定價格 50% 的折扣 ( 不包括配藥費 ) 計劃將支付額外的 5%, 而您則支付剩下 45% 的品牌藥費用 如果您達到了承保缺口, 則當您的藥房就處方藥向您收費時我們將自動適用該折扣, 而您的 D 部份福利說明 (D 部份 EOB) 將會顯示任何已提供的折扣 您支付的金額和製造商折扣的金額皆如同已由您支付一般計入您的自付費用, 並使您通過承保缺口 由計劃支付的金額 (5%) 並不計入您的自付費用

36 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 33 第 2 章重要的電話號碼和資源 您也將取得普通藥的部份承保 如果您達到了承保缺口, 則計劃將支付 42% 的普通藥價格, 而您將支付剩下的 58% 價格 對於普通藥, 由計劃支付的金額 (42%) 並不計入您的自付費用 只有您支付的金額有計算在內, 並使您通過承保缺口 此外, 配藥費也作為藥物費用的一部份計入 如果對您正在使用藥物的可用折扣或對 Medicare 承保缺口折扣計劃的大體情況有任何疑問, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您獲州政府醫藥補助計劃 (SPAP) 承保會怎樣? 如果您參加州政府醫藥補助計劃 (SPAP) 或提供 D 部份藥物承保的任何其他計劃 ( 額外補助 除外 ), 對於承保的品牌藥, 您仍可以獲得 50% 的折扣 本計劃還會在承保缺口階段為品牌藥支付 5% 的費用 本計劃提供的 50% 的折扣和所支付的 5% 的費用, 適用於任何 SPAP 或其他保險償付之前的藥物價格 如果您獲 AIDS 藥物協助計劃 (ADAP) 承保會怎樣? 什麼是 AIDS 藥物協助計劃 (ADAP)? AIDS 藥物協助計劃 (ADAP) 可以幫助符合 ADAP 資格的 HIV/AIDS 患者獲取挽救生命的 HIV 藥物 同樣受 ADAP 承保的 Medicare D 部份處方藥有資格獲得加州 AIDS 辦公室的處方藥分攤費用補助 註 : 如要符合參加所在州的 ADAP 的資格, 您必須滿足特定條件, 包括能夠提供所在州的居住證明和 HIV 患病狀況證明 符合州規定的低收入標準的證明, 以及未獲承保 / 承保不足的證明 如果您現在正在參加 ADAP, 則它可繼續就 ADAP 處方藥一覽表上的藥物為您提供 Medicare D 部份處方藥分攤費用補助 為確保您繼續獲得此項補助, 如果您的 Medicare D 部份計劃名稱或保單編號發生任何變化, 請通知您當地負責參保事宜的 ADAP 工作人員 Office of AIDS, California Department of Public Health MS 7700, P.O.Box Sacramento, CA (916) (916) ( 非機密傳真 ) 如需瞭解關於資格標準 承保藥物或如何參加該計劃的資訊, 請致電 (916) 如果您取得 Medicare 的 額外補助 來協助支付您的處方藥費用, 將怎樣? 您是否可以取得折扣? 不能 如果您取得了 額外補助, 則您已經在承保缺口期間取得了處方藥費用的承保

37 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 34 第 2 章重要的電話號碼和資源 當您認為自己應該獲得折扣時但沒有獲得, 應該怎麼辦? 如果您認為您已達到承保缺口, 但在您支付品牌藥時仍未取得折扣, 您應檢查下次的 D 部份福利說明 (D 部份 EOB) 通知 如果折扣並未顯示在您的 D 部份福利說明上, 您應聯絡我們, 以確定您的處方藥記錄是否正確且有及時更新 如果我們不同意您有被拖欠折扣, 您可以提出上訴 您可透過州健康保險援助計劃 (SHIP)( 電話號碼列於本章第 3 節 ) 或隨時致電 MEDICARE ( ) 獲得提出上訴方面的協助 聽障和語障人士可致電 州政府醫藥補助計劃 很多州都設有州政府醫藥補助計劃, 以根據財務需求 年齡 身體狀況或殘障程度協助某些人士支付處方藥費用 每個州向計劃會員提供藥物承保的規則各不相同 加州的州政府醫藥補助計劃叫做先天性殘障人士計劃 (GHPP) 方法 先天性殘障人士計劃 (GHPP)( 加州的州政府醫藥補助計劃 ) 聯絡資訊 致電 寫信 網站 Genetically Handicapped Persons Program MS 8100, P.O.Box , Sacramento, CA 第 8 節 如何聯絡鐵路職工退休委員會 鐵路職工退休委員會是獨立的聯邦機構, 管理國家鐵路工作人員及其家庭成員的綜合福利計劃 如果對於您透過鐵路職工退休委員會獲得的福利有疑問, 請聯絡該機構 如果您透過鐵路職工退休委員會獲取 Medicare 福利, 當您搬遷或更改郵寄地址時請通知其更改相關資訊, 這一點非常重要 方法 鐵路職工退休委員會 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 週一至週五上午 9:00 到下午 3:30 如果您有按鍵電話, 那麼可以隨時獲取記錄資訊與自動服務, 包括週末與節假日

38 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 35 第 2 章重要的電話號碼和資源 方法 鐵路職工退休委員會 聯絡資訊 聽障 / 語障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打該電話不是免費的 網站 第 9 節您是否有 團體保險 或雇主提供的其他健康保險? 如果您 ( 或您的配偶 ) 因本計劃而從您的 ( 或您配偶的 ) 雇主處或退休人士團體處獲得福利, 在您有任何疑問時, 請致電雇主 / 工會福利管理員或會員服務部 您可以諮詢有關您的 ( 您配偶的 ) 雇主或退休人士健康福利 保費或註冊期的問題 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 您亦可致電 MEDICARE( ; 聽障 / 語障專線 : ), 諮詢與您在本計劃下享有的 Medicare 承保範圍有關的問題 如果您有透過您的 ( 或您配偶的 ) 雇主或退休人士團體取得其他處方藥保險, 請聯絡該團體的福利管理員 該名福利管理員將可協助您確定您目前的處方藥保險是否適合我們的計劃

39 第 3 章 使用本計劃承保您的醫療服務

40 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 37 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 第 3 章 使用本計劃承保您的醫療服務 第 1 節作為我們計劃的會員, 來獲得醫療護理的承保需要瞭解的事項 第 1.1 節什麼是 網絡內提供者 和 承保服務? 第 1.2 節獲得本計劃所承保醫療護理的基本規定 第 2 節使用本計劃網絡內的提供者獲得醫療護理 第 2.1 節您必須選擇一個主治醫生 (PCP) 來提供和監管您的醫療護理 第 2.2 節您不需要經過您的 PCP 事先批准即可獲得哪些種類的醫療護理? 第 2.3 節如何從專科醫生和其他網絡內提供者處獲得護理 第 2.4 節如何從網絡外提供者處獲得護理 第 3 節 如何在需要緊急醫療或急症治療護理時或在災難期間獲得承保服務 第 3.1 節在發生緊急醫療情況時獲得護理 第 3.2 節獲得急症治療服務 第 3.3 節災難期間獲取護理 第 4 節如果您直接收到承保服務全部費用的帳單, 該如何處理? 第 4.1 節您可以要求我們支付我們對您的承保服務應承擔的費用 第 4.2 節如果服務不在我們計劃的承保範圍內, 您必須支付全部費用 第 5 節參加 臨床研究 時, 您的醫療服務如何獲得承保? 第 5.1 節什麼是 臨床研究? 第 5.2 節參與臨床研究時, 如何分攤費用? 第 6 節有關在 宗教性非醫療保健機構 獲得承保護理的規定 第 6.1 節什麼是 宗教性非醫療保健機構? 第 6.2 節我們的計劃會承保宗教性非醫療保健機構提供的哪些護理? 第 7 節 對擁有耐用醫療設備的規定 第 7.1 節 根據我們的計劃, 您是否能在一定次數的付款後擁有 耐用醫療設備?... 49

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42 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 39 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 第 1 節 作為我們計劃的會員, 來獲得醫療護理的承保需要瞭解的事項 本章介紹有關使用本計劃承保您的醫療護理所需要瞭解的事項 其中提供了一些術語的定義, 並介紹了要讓本計劃承保您的醫療 服務和其他醫療護理, 您需要遵守的一些規定 有關我們計劃所承保醫療護理以及獲得此護理時您應支付的費用的詳情, 請參見第 4 章 ( 醫療福利表, 承保範圍與支付費用 ) 中的福利表 第 1.1 節什麼是 網絡內提供者 和 承保服務? 以下提供了一些定義, 可幫助您瞭解作為本計劃的會員, 您如何獲得為您承保的護理和服務 : 提供者 是經州許可的, 提供醫療服務和護理的醫生以及其他醫療保健專業人員 提供者 一詞還包含醫院以及其他醫療保健機構 網絡內提供者 是指與我們達成協議, 接受我們的付款以及您的分攤費用金額作為完整付款的醫生以及其他醫療保健專業人員 醫療團體 醫院以及其他醫療保健機構 我們已安排這些提供者為參與本計劃的會員提供承保服務 對於為您提供的護理, 我們的網絡內提供者會直接向我們開出帳單 接受網絡內提供者的服務時, 您只需為他們提供的服務支付您的分攤費用 承保服務 包括本計劃所承保的所有醫療護理 醫療保健服務 用品和設備 會在第 4 章中的福利表中列出您的醫療護理承保服務 第 1.2 節 獲得本計劃所承保醫療護理的基本規定 作為 Medicare 保健計劃,SCAN Classic 必須承保 Original Medicare 所承保的所有服務, 且必須遵守 Original Medicare 的承保規定 只要符合以下條件,SCAN Classic 通常會承保您的醫療護理 :

43 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 40 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 您所接受的護理包括在本計劃的醫療福利表中 ( 該表在本手冊第 4 章中 ) 您所接受的護理被視為屬於醫療必需的護理 醫療必需 表示服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所需要的, 且符合可接受的醫療實踐標準 您有一個網絡內主治醫生 (PCP) 來為您提供和監管護理 作為我們計劃的會員, 您必須選擇一個網絡內 PCP( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.1 節 ) o 在大多數情況下, 您必須事先獲得網絡內 PCP 批准, 才能使用本計劃網絡內的其他提供者, 例如專科醫生 醫院 專業護理機構或居家護理機構 這稱為給您 轉診 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.3 節 o 緊急醫療護理或急症治療服務不需要從您的 PCP 處轉診 您還可以獲得一些其他類型的護理, 而無需您的 PCP 事先批准 ( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.2 節 ) 您必須從網絡內提供者處獲得護理 ( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2 節 ) 在大多數情況下, 您從網絡外提供者 ( 不在我們計劃網絡內的提供者 ) 處接受的護理將無法獲得承保 以下三項例外 : o 本計劃會對您從網絡外提供者處獲得的緊急醫療護理或急症治療服務進行承保 有關詳細資訊以及緊急醫療護理或急症治療服務的含義, 請參見本章中的第 3 節 o 如果您需要 Medicare 要求我們計劃承保的醫療護理, 但我們網絡內的提供者無法提供此護理, 您可以從網絡外提供者處獲得此護理 在尋求護理之前, 您必須獲得授權 您的 PCP 可協助您獲得授權 在此情況下, 您所支付的費用將與從網絡內提供者處獲得護理時支付的費用相同 有關獲得批准以向網絡外醫生求診的資訊, 請參見本章中的第 2.4 節 o 本計劃承保當您暫時離開本計劃的服務區域時, 在 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 第 2 節 第 2.1 節 使用本計劃網絡內的提供者獲得醫療護理 您必須選擇一個主治醫生 (PCP) 來提供和監管您的醫療護理 什麼是 PCP?PCP 會為您做什麼? 您的 PCP 是一名符合州要求的提供者, 接受過訓練, 可為您提供基礎醫療服務 您將從您的 PCP 處獲得常規或基礎護理服務, 下文將作具體解釋 同時,PCP 也會為您妥善協調您作為計劃會員應獲的其他承保服務 例如, 如果您要看專科醫生, 您通常必須先獲得 PCP 的批准 ( 這稱為 轉診 至專科醫生 ) 您的 PCP 會為您提供大部份的護理, 並將幫助您安排或協調您作為計劃會員應獲得的其他承保服務

44 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 41 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 這包含 : X 光 化驗室檢查 療法 專科醫生提供的醫療護理 住院服務, 及 後續護理 協調 您的服務包含和其他計劃內提供者就您的護理及進展進行核對或諮詢 如果您需要特定類型的承保服務或用品, 必須獲得 PCP 的事先書面批准 ( 例如給您提供一份看專科醫生的轉診書 ) 在某些情況下, 您的 PCP 將需要獲得其所屬醫療團體或 SCAN 的事先授權 ( 事先批准 ) 由於您的 PCP 將會提供並協調您的醫療保健服務, 因此您應將所有過去的病歷寄送至 PCP 的辦公室 有許多類型的提供者可以擔任您的 PCP, 包括 : 家庭醫生 全科醫生和內科醫生 如何選擇您的 PCP? 如需查看可用 PCP 的名單, 請查閱醫療服務提供者與藥房目錄或瀏覽我們的網站 查閱您所在地區的可用提供者名單後, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 請注意 : 如果您在參保後 30 天內沒有選擇 PCP,SCAN 將為您指定一位 PCP 您與您 PCP 之間的關係至關重要 因此我們強烈建議您選擇一位離家較近的 PCP 選擇離家較近的 PCP 不僅方便您接受醫療護理, 還有助於建立信任與開放的關係 在參保後的 120 天內, 務必與您的新 PCP 排定首次健康狀況評估約診 此次評估可以讓 PCP 瞭解您的基本情況, 以便為您提供治療 每個計劃 PCP 都有其用於轉診的特定計劃專科醫生 這意味著您選擇的 PCP 可以決定您要看的專科醫生 更改您的 PCP 您可以隨時因任何原因更改您的 PCP 此外, 您的 PCP 也可能會脫離我們計劃的提供者網絡, 這樣您將需要尋找新的 PCP 如要在您的簽約醫療團體或 IPA 內更改您的 PCP, 此變更將於下月首日生效 如要將您的 PCP 更改為隸屬於另一個簽約醫療團體或 IPA 的醫生, 我們必須在當月 20 日之前 ( 含當天 ) 收到您的申請 變更將於下月首日生效 如需更改您的 PCP, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 在您致電時, 請務必告知會員服務部您是否在向專科醫生求診, 或是否有取得其他需要您 PCP 批准的受保服務 ( 例如 : 居家護理服務和耐用醫療設備 ) 當您更換 PCP 時, 會員服務部將會協助確保您可以繼續取得原本專科醫生的護理或其他服務 他們也將會為您確認您所指定的 PCP 是否接受新患者

45 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 42 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 會員服務部將告知您更換新的 PCP 將於何時生效 他們也將郵寄給您一張新的會員卡, 註明您新 PCP 的姓名與電話號碼 有時, 為您提供護理的網絡內提供者可能會離開本計劃 如果發生這種情況, 您將必須轉換到另一名我們計劃的提供者 您可以致電會員服務部, 讓其協助您尋找和選擇另一位提供者, 不然我們就會在您的簽約醫療團體或 IPA 中為您選擇另一位 PCP 如果您對我們為您選擇的 PCP 不滿意, 您可以隨時致電我們要求更換您的 PCP 第 2.2 節您不需要經過您的 PCP 事先批准即可獲得哪些種類的醫療護理? 您不需要經過您的 PCP 事先批准即可獲得下列服務 常規女性醫療保健, 包括乳腺檢查 乳腺照影篩檢 ( 乳腺 X 光檢查 ) 子宮頸塗片檢查和盆腔檢查, 只要是從網絡內提供者處接受這些護理即可 流感疫苗及肺炎疫苗, 只要是從網絡內提供者處接受這些護理即可 從網絡內提供者或網絡外提供者處獲得的緊急醫療服務 從網絡內提供者處獲得的急症治療服務, 或暫時無法從網絡內提供者處獲得服務時 ( 例如當您暫時離開本計劃的服務區域時 ), 從網絡外提供者處獲得的急症治療服務 當您暫時離開本計劃的服務區域時, 在 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 ( 如果可能, 請在離開服務區域之前致電會員服務部, 以便我們可以安排您在離開期間接受維持透析 會員服務部的電話號碼印在本手冊封底 ) 第 2.3 節 如何從專科醫生和其他網絡內提供者處獲得護理 專科醫生是指為一種特定疾病或身體特定部位提供醫療保健服務的醫生 有許多種類的專科醫生 以下是一些例子 : 腫瘤醫生, 負責治療癌症患者 心內科醫生, 負責治療心臟有問題的患者 骨科醫生, 負責骨頭 關節或肌肉有某些問題的患者 對於某些類型的轉診, 您的 PCP 可能需要獲得 SCAN 的事先批准 ( 這稱為獲得 事先授權 ) 事先授權是指獲得服務的事先批准 有些網絡內醫療服務僅在您的醫生或其他網絡內提供者取得我們計劃的 事先授權 時才有承保 第 4 章第 2.1 節福利表中列有需獲得事先授權的承保服務 只有在您的醫生或其他網絡內提供者取得我們的 事先授權 時, 某些藥物才能獲得承保 處方藥一覽表中標有需獲得事先授權的承保服務

46 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 43 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 在您看計劃專科醫生或某些其他提供者之前, 務必從您的 PCP 那裡獲得轉診書 ( 事先批准 )( 例外情況列於上文第 2.2 節 ) 如果您並未在接受專科醫生的服務前, 先行取得轉診書 ( 事先批准 ), 則您可能需要自行支付服務費用 如果該名專科醫生希望您回來接受更多護理, 請先行確認您為了第一次求診而從 PCP 取得的轉診書 ( 事先批准 ) 承保了向該名專科醫生的更多次求診 如果您想要向特定的專科醫生求診, 請查明您的 PCP 是否將其患者轉診至這些專科醫生 每個計劃 PCP 都有其用於轉診的特定計劃專科醫生 這意味著您選擇的 PCP 可以決定您要看的專科醫生 如果您想要使用特定的醫院, 必須先弄清楚您的 PCP 是否使用這些醫院 如果專科醫生或其他網絡內提供者離開我們的計劃, 該如何處理? 我們可能會在一年當中對您計劃內的醫院 醫生和專科醫生 ( 提供者 ) 進行更改 提供者離開計劃的原因有很多, 但如果您的醫生或專科醫生離開了您的計劃, 您擁有以下權利並受到以下保護 : 儘管我們的提供者網絡可能會在一年當中發生變更, 但 Medicare 要求我們必須讓您不間斷地獲得由合格的醫生和專科醫生提供的服務 可能的話, 我們將至少提前 30 天將您的提供者要離開計劃的消息告訴您, 以便您有時間選擇新的提供者 我們將協助您選擇新的合格提供者以繼續管理您的醫療保健需求 如果您正在接受醫學治療, 您有權要求且我們將幫助您確保正在接受的醫療必需治療不被中斷 如果您認為我們沒有向您提供一位合格的提供者以取代您之前的提供者, 或者認為您的護理沒有得到恰當管理, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您發現您的醫生或專科醫生打算離開計劃, 請與我們聯絡, 以便我們協助您找到新的提供者和管理您的護理 請致電會員服務部與我們聯絡 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 2.4 節 如何從網絡外提供者處獲得護理 SCAN Classic 不承保網絡外服務, 除非這些護理是緊急醫療服務 ( 包括全球範圍內承保 ) 急症治療服務 您暫時位於服務區域之外時獲得的腎臟透析服務, 或者這些服務已得到事先授權 如需瞭解關於這些服務區域的更多資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 )

47 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 44 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 第 3 節 第 3.1 節 如何在需要緊急醫療或急症治療護理時或在災難期間獲得承保服務 在發生緊急醫療情況時獲得護理 什麼是 緊急醫療情況? 發生緊急醫療情況時您應該做什麼? 緊急醫療情況 是指您或任何其他具有一般健康和醫學常識的人認為您的生理症狀需要立即進行醫療處理以防發生生命危險 截肢或肢體殘障的情況 醫療症狀可以是疾病 損傷 劇痛或快速惡化的病情 如果您發生緊急醫療情況, 請 : 儘快尋求幫助 撥打 911 求救或前往最近的急診室或醫院 如果需要, 請叫救護車 您不需要經過您的 PCP 批准或先從您的 PCP 處轉診 請務必儘快向我們的計劃通知您的緊急情況 我們需要跟進您的緊急醫療護理 您或其他人應致電 ( 通常在 48 小時內 ) 說明您的緊急醫療護理情況 請致電本計劃的會員服務部, 電話號碼列於您會員卡的背面 在發生緊急醫療情況時承保哪些護理? 您可以在需要時從美國或其領土中的任何地點獲得承保的緊急醫療護理 如果以任何其他方式前往急診室會危及您的健康, 我們的計劃會承保救護車服務 有關詳細資訊, 請參見本手冊第 4 章中的醫療福利表 此外, 本計劃還承保全球範圍內的緊急醫療服務, 只要接受護理的理由滿足上述 緊急醫療情況 的定義 請參閱第 4 章瞭解更多資訊 如果您發生緊急情況, 我們會與為您提供緊急醫療的醫生交流, 讓其幫助管理和跟進您的護理 為您提供緊急醫療的醫生將決定您的狀況什麼時候穩定, 並結束緊急醫療情況 在緊急情況結束後, 您有權接受後續護理, 以確保您的狀況持續穩定 您的後續護理將受到我們計劃的承保 如果您接受了網絡外提供者提供的緊急醫療護理, 我們會在您的生理狀況和環境允許的情況下, 立即安排網絡內提供者接管您的護理工作 如果不是緊急醫療情況, 該如何處理? 有時, 可能難以判斷自己是否發生了緊急醫療情況 例如, 您可能要求緊急醫療護理, 認為您的健康狀況非常危險, 但醫生可能會說這根本不是緊急醫療情況 如果結果發現這不是緊急情況, 只要您有理由認為自己的健康狀況非常危險, 我們就會為您的護理承保

48 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 45 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 但是, 在醫生說這不是緊急情況後, 我們就不會再承保其他護理, 除非您透過以下兩種方法之一獲得其他護理 : 您到網絡內提供者處獲得其他護理 或者 您所接受的其他護理被視為 急症治療服務, 且您遵守針對獲得該急症治療服務的相關規定 ( 有關詳細資訊, 請參見下文第 3.2 節 ) 第 3.2 節 獲得急症治療服務 什麼是 急症治療服務? 急症治療服務 是無法預見的非緊急醫療疾病 傷害或狀況, 它需要立即進行醫療護理 急症治療服務可能由網絡內提供者提供, 或在暫時無法從網絡內提供者處獲得護理時由網絡外提供者提供 無法預見的狀況可能 ( 舉例 ) 是您無法預見的已知狀況突然發作 需要急症治療護理時, 如果您在本計劃的服務區域內, 該如何處理? 您應始終嘗試從網絡內提供者處獲取急症治療服務 然而, 如果暫時無法從提供者處獲得護理, 且等至可從網絡內提供者處獲取護理的做法不合理時, 我們將承保您從網絡外提供者處獲取的急症治療服務 如需瞭解如何獲得網絡內的急症治療護理的詳細資訊, 請撥打會員卡背面的電話號碼與您的 PCP 聯絡 如果需要其他協助, 請致電本計劃的會員服務部, 電話號碼列於您會員卡的背面 需要急症治療護理時, 如果您不在本計劃的服務區域內, 該如何處理? 如果您不在服務區域內, 因此無法從網絡內提供者處獲得護理, 我們的計劃將為您從任何提供者處獲得的急症治療服務承保 SCAN Classic 承保全球範圍內的急症治療護理, 只要接受護理的理由滿足上述 急症治療服務 的定義 請參閱第 4 章瞭解更多資訊 第 3.3 節 災難期間獲取護理 如果您所在州州長 美國衛生與公眾服務部部長或美國總統宣佈您所在區域處於災難或緊急狀態, 您仍有權獲取您計劃提供的護理 請瀏覽以下網站 瞭解如何在災難期間獲取所需護理

49 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 46 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 通常而言, 在災難期間, 您的計劃將允許您從網絡外提供者處獲取護理, 並可享受網絡內的分攤費用 如果您在災難期間無法使用網絡內藥房, 您可在網絡外藥房配取您的處方藥 請參見第 5 章第 2.5 節瞭解更多資訊 第 4 節如果您直接收到承保服務全部費用的帳單, 該如何處理? 第 4.1 節 您可以要求我們支付我們對您的承保服務應承擔的費用 如果您支付的費用超過您對承保醫療服務應承擔的費用, 或您收到承保醫療服務全部費用的帳單, 請前往第 7 章 ( 要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付應承擔的費用 ), 以瞭解應辦事宜的相關資訊 第 4.2 節 如果服務不在我們計劃的承保範圍內, 您必須支付全部費用 SCAN Classic 可承保符合以下條件的所有醫療服務 : 屬於醫療必需的 列在本計劃的醫療福利表中 ( 該表在本手冊第 4 章中 ), 且是根據計劃規定接受的服務 如果接受的服務不是計劃承保服務, 或是在網絡外接受以及未授權的, 您將有責任支付本計劃不承保的這些服務的全部費用 如果對我們是否會為您正考慮接受的任何醫療服務或護理支付費用有任何疑問, 您有權在接受服務或護理之前詢問我們是否會進行承保 您亦有權對此提出書面要求 如果我們說我們不會承保您的服務, 您有權對我們不為您的護理承保的決定提出上訴 有關如何要求我們作出承保範圍裁決, 或對我們已作出的裁決提出上訴的詳細資訊, 請查閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 您也可致電會員服務部瞭解詳細資訊 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 對於有福利限制的承保服務, 在使用完該類型承保服務的福利後, 您需要支付所接受的任何服務的全部費用 一旦達到承保的福利限制, 您的額外費用將不會計入最高自付費用限額 如果想要知道您已使用了多少福利限制, 您可以致電會員服務部 第 5 節參加 臨床研究 時, 您的醫療服務如何獲得承保? 第 5.1 節什麼是 臨床研究? 臨床研究 ( 也叫做 臨床試驗 ) 是醫生和科學家測試新類型的醫療護理的方法, 例如一種新癌症藥品的療效如何 他們會要求志願者協助進行研究, 以便測試新醫療護理程序或藥品 這種研究是研究程序的最後階段, 可幫助醫生和科學家瞭解新方法是否有效和安全

50 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 47 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 並非所有臨床研究都向我們計劃中的會員開放 Medicare 首先需要批准研究 如果您參加 Medicare 沒有批准的研究, 您需要負責支付加入此研究的所有費用 在 Medicare 批准研究後, 研究人員會與您聯絡並進一步介紹該研究, 看看您是否符合進行研究的科學家規定的要求 只要您符合研究要求並且完全瞭解和接受參與研究的一切後果, 您就可以參與研究 如果您參與 Medicare 批准的研究,Original Medicare 會為您在研究中接受的承保服務支付大部份費用 參與臨床研究時, 您仍然可以註冊我們的計劃, 並透過我們的計劃繼續獲得剩餘的護理 ( 與研究無關的護理 ) 如果您想參與 Medicare 批准的臨床研究, 並不需要經過我們或您的 PCP 批准 作為臨床研究的一部份為您提供護理的提供者不需要屬於我們計劃的提供者網絡 雖然您不需要經過我們計劃的許可即可參與臨床研究, 但您需要在開始參與臨床研究之前告訴我們 以下是您需要告訴我們的原因 : 1. 我們可以讓您知道該臨床研究是否經過 Medicare 批准 2. 我們可以告訴您, 您將從臨床研究提供者處而不是我們的計劃中獲得哪些服務 如果您計劃參與某個臨床研究, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 5.2 節參與臨床研究時, 如何分攤費用? 在您參與 Medicare 批准的臨床研究後, 您在研究中接受的常規項目和服務將得到承保, 它們包括 : 即使不參與研究,Medicare 也會為您支付的住院食宿 用於研究的手術或其他醫療程序 對新護理的副作用和併發症的治療 Original Medicare 會為您在研究中接受的承保服務支付大部份費用 在 Medicare 支付其為這些服務應承擔的費用後, 我們的計劃也會支付部份費用 我們將支付您在 Original Medicare 下分攤的費用和您作為我們計劃會員分攤的費用之間的差額 這就是說, 參與研究時您為所接受的服務支付的費用將和從我們的計劃接受這些服務時相同 以下是分攤費用如何運作的例子 : 假設您有一個價值 $100 的化驗室檢查, 是研究的一部份 我們再假設, 根據 Original Medicare 的規定, 您為這個檢查分攤的費用為 $20, 但這個檢查在我們的計劃福利之下只需 $10 在這種情況下,Original Medicare 會為檢查支付 $80, 我們會支付另外的 $10 這就是說, 您要支付 $10, 金額和您根據我們計劃的福利需要支付的金額一樣

51 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 48 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 您需要提交付款請求, 之後我們才會支付我們應承擔的費用 在您的付款請求中, 您將需要附上 Medicare 服務概要通告, 或其他能說明您在研究中接受的服務和所欠費用的憑證 有關提交付款請求的詳細資訊, 請參見第 7 章 參與臨床研究時,Medicare 和我們的計劃均不會支付以下任何費用 : 通常,Medicare 不會為研究正在測試的新項目或服務支付費用, 除非是即使不參與研究, Medicare 也會承保的項目或服務 研究為您或任何參與者免費提供的項目和服務 只用於收集資料而不是直接對您進行醫療保健而提供的項目或服務 例如, 在您的治療狀況通常只需一次 CT 掃描時,Medicare 將不會為在研究中進行的每月 CT 掃描支付費用 想知道更多資訊嗎? 有關參與臨床研究的詳細資訊, 您可以閱讀 Medicare 網站 ( 上的 Medicare and Clinical Research Studies (Medicare 計劃和臨床研究 ) 刊物 您也可以隨時致電 MEDICARE ( ) 聽障和語障人士可致電 第 6 節 有關在 宗教性非醫療保健機構 獲得承保護理的規定 第 6.1 節什麼是 宗教性非醫療保健機構? 宗教性非醫療保健機構是為通常在醫院或專業護理機構接受護理的狀況提供護理的機構 如果在醫院或專業護理機構接受護理違反了會員的宗教信仰, 取而代之, 我們將在宗教性非醫療保健機構提供護理承保 您可以隨時因任何原因選擇尋求醫療護理 僅會為 A 部份住院服務 ( 非醫療保健服務 ) 提供該福利 Medicare 僅會為宗教性非醫療保健機構提供的非醫療保健服務支付費用 第 6.2 節我們的計劃會承保宗教性非醫療保健機構提供的哪些護理? 若要獲得宗教性非醫療保健機構的護理, 您必須簽署一份法律文件, 申明您意識清晰地反對接受 非強制性 的醫學治療 非強制性 醫學護理或治療是指自願而並非聯邦 州或地方法律要求的任何醫學護理或治療 強制性 醫學治療是指非自願而是聯邦 州或地方法律要求的醫學護理或治療 要獲得本計劃承保, 您從宗教性非醫療保健機構接受的護理必須符合以下條件 : 提供護理的機構必須經過 Medicare 認證

52 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 49 第 3 章使用本計劃承保您的醫療服務 本計劃對所接受服務的承保僅限於護理的非宗教方面 如果您從該機構獲得的服務在您的家中提供, 只有在您的條件基本符合對不是宗教非醫療保健機構的居家護理機構所提供服務的承保條件時, 我們的計劃才會承保這些服務 如果您從該機構獲得的服務在機構中提供, 則下列條件適用 : o 您的醫療狀況必須允許您接受住院治療或專業護理機構護理的承保服務 o 並且 您必須在進入該機構之前事先得到本計劃的批准, 否則您的住院將無法獲得承保 住院護理的承保沒有限制 請參見第 4 章中的醫療福利表 第 7 節 對擁有耐用醫療設備的規定 第 7.1 節根據我們的計劃, 您是否能在一定次數的付款後擁有耐用醫療設備? 耐用醫療設備包括提供者要求在家中使用的氧氣設備和用品 輪椅 助行器和病床等物品 某些物品 ( 例如假肢 ) 將永遠由會員擁有 在本節中, 我們將討論必須租用的其他類型的耐用醫療設備 在 Original Medicare 中, 租用某些類型的耐用醫療設備的人在為該設備支付 13 個月的共付額後即可擁有該設備 但是, 作為 SCAN Classic 的會員, 無論您為設備支付多少次共付額, 您通常都無法獲得所租用耐用醫療設備的所有權 在某些受限制的情況下, 我們會轉讓耐用醫療設備的所有權 有關您必須符合的要求以及您需要提供的憑證, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您轉到 Original Medicare, 您已為耐用醫療設備進行的支付會怎樣? 如果您在成為本計劃的會員後轉到 Original Medicare: 如果您在我們的計劃中未獲得耐用醫療設備的所有權, 則在 Original Medicare 中, 您需要重新為該設備連續支付 13 次費用才能獲得該設備的所有權 您之前在我們計劃中進行的支付將不會計入這 13 次連續支付中 您在加入本計劃之前, 已在 Original Medicare 下為耐用醫療設備支付費用, 之前的這些 Original Medicare 支付也不會計入這 13 次連續支付中 您需要在 Original Medicare 下為該設備連續支付 13 次費用, 才能獲得該設備的所有權 對於回到 Original Medicare 的這一情況, 沒有任何例外

53 第 4 章 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 )

54 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 51 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 第 1 節瞭解您為承保服務支付的自付費用 第 1.1 節您為承保服務支付的自付費用類型 第 1.2 節 您最多需要為 Medicare A 部份和 B 部份的承保醫療服務支付多少費用? 第 1.3 節我們的計劃不允許提供者向您施加 差額或剩餘費用 第 2 節使用醫療福利表瞭解為您承保哪些服務以及您將支付多少費用 第 2.1 節您作為本計劃會員的醫療福利和費用 第 2.2 節您可以額外購買 可選的補充性 福利 第 3 節哪些服務不能獲得本計劃承保? 第 3.1 節我們不承保的服務 ( 不保項目 )... 80

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56 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 53 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 第 1 節 瞭解您為承保服務支付的自付費用 本章主要介紹您的承保服務以及您為您的醫療福利支付的費用 其中包括一個醫療福利表, 為您提供作為 SCAN Classic 會員的承保服務清單, 並告知您必須為每項承保服務支付多少費用 在本章後文部份, 您可以瞭解有關不予承保的醫療服務的資訊, 其中也說明了某些服務的限制 ( 請參閱本章第 3 節的附錄, 瞭解限制和不保項目的更多資訊 ) 第 1.1 節 您為承保服務支付的自付費用類型 要瞭解我們在本章中為您提供的支付資訊, 您需要瞭解您可能會為承保服務支付的自付費用類型 共付額 是指您每次接受特定醫療服務時所支付的固定金額 您需要在接受醫療服務時支付共付額 ( 第 2 節中的醫療福利表介紹有關您的共付額的詳細資訊 ) 共同保險 是指您支付特定醫療服務總費用的百分比 您需要在接受醫療服務時支付共同保險 ( 第 2 節中的醫療福利表介紹有關您的共同保險的詳細資訊 ) 有些人符合州 Medicaid 計劃的條件, 可申請幫助他們支付 Medicare 的自付費用 ( 這些 Medicare 節省計劃 包括符合條件的 Medicare 受益人 (QMB) Medicare 的特殊低收入受益人 (SLMB) 符合條件的個人 (QI) 和符合條件的殘疾與個人工作者 (QDWI) 計劃 ) 如果您參加了上述其中一個計劃, 您可能仍需要為服務支付共付額, 具體取決於您所在州的規定 第 1.2 節您最多需要為 Medicare A 部份和 B 部份的承保醫療服務支付多少費用? 由於您參加了 Medicare Advantage 計劃, 因此對於您每年需要為 Medicare A 部份和 B 部份承保的網絡內醫療服務支付的自付費用有一定限制 ( 請參見下面第 2 節中的醫療福利表 ) 該限制稱為醫療服務的最高自付費用 作為 SCAN Classic 的會員, 您在 2016 年需要為網絡內承保的 A 部份和 B 部份服務支付的最高自付費用為 $5,000 您為網絡內承保服務支付的共付額和共同保險都將計入這個最高自付費用 ( 您為計劃保費及 D 部份處方藥支付的金額不計入最高自付費用 此外, 您為某些服務支付的金額也不計入您的最高自付費用 這些服務在醫療福利表中以星號標記 ) 如果達到 $5,000 的最高自付費用金額, 您將不需要為該年剩餘時間內的 A 部份和 B 部份網絡內承保服務支付任何自付費用 但是, 您必須繼續支付您的 Medicare B 部份保費 ( 除非您的 B 部份保費由 Medicaid 或其他第三方為您支付 )

57 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 54 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 第 1.3 節 我們的計劃不允許提供者向您施加 差額或剩餘費用 作為 SCAN Classic 的會員, 您獲取我們的計劃所承保的服務時, 只須支付計劃的分攤費用, 這是對您的一個重要保障 我們不允許提供者添加其他單獨費用, 也叫做 差額或剩餘費用 即使我們向提供者支付的費用比提供者對此服務收取的費用少, 或者因為有爭議我們沒有支付特定提供者收取的費用, 這項使您支付的費用絕不會超過您的分攤費用金額的保護也適用 這項保護的具體適用情況如下 如果您應承擔的費用為共付額 ( 固定的金額, 例如 $15.00), 您只需要為網絡內提供者提供的任何承保服務支付該金額即可 如果您應分攤的費用為共同保險 ( 占總費用的百分比 ), 則您支付的費用絕對不會超過該百分比 但是, 您的費用取決於您看的是哪種類型的提供者 : o 如果您從網絡內提供者處獲得承保服務, 您支付的費用為共同保險百分比乘以本計劃的報銷率 ( 由提供者與本計劃簽訂的合約決定 ) o 如果您從參與 Medicare 的網絡外提供者處獲得承保服務, 您支付的費用為共同保險百分比乘以參與的提供者的 Medicare 計劃支付率 ( 請記住, 本計劃只在特定情況下 [ 例如轉診時 ], 才會承保網絡外提供者提供的服務 ) o 如果您從未參與 Medicare 的網絡外提供者處獲得承保服務, 您支付的費用為共同保險百分比乘以網絡外提供者的 Medicare 支付率 ( 請記住, 本計劃只在特定情況下 [ 例如轉診時 ], 才會承保網絡外提供者提供的服務 ) 如您認為提供者向您收取 差額或剩餘費用, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 2 節 第 2.1 節 使用醫療福利表瞭解為您承保哪些服務以及您將支付多少費用 您作為本計劃會員的醫療福利和費用 以下各頁上的醫療福利表列出了 SCAN Classic 承保的服務, 以及您應該為每項服務支付的自付費用 只有在符合以下承保要求時, 醫療福利表中所列的服務才能獲得承保 : 您的 Medicare 承保服務必須根據 Medicare 所制定的承保指導方針進行提供 您的服務 ( 包括醫療護理 服務 用品和設備 ) 必須是醫療必需的 醫療必需 表示服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所需要的, 且符合可接受的醫療實踐標準

58 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 55 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 您從網絡內提供者處接受護理 在大多數情況下, 您從網絡外提供者處接受的護理將無法獲得承保 第 3 章提供有關使用網絡內提供者的要求以及何種情況下我們會承保網絡外提供者所提供服務的詳細資訊 您有一個主治醫生 (PCP) 來為您提供和監管護理 在大多數情況下, 您必須事先獲得您的 PCP 批准, 才能使用本計劃網絡內的其他提供者 這稱為給您 轉診 第 3 章提供有關獲得轉診以及何種情況下您需要轉診的詳細資訊 只有在您的醫生或其他網絡內提供者事先經過我們批准 ( 有時稱為 事先授權 ) 時, 醫療福利表中所列的某些服務才能獲得承保 醫療福利表中以腳註標出需獲得預先核准的承保服務 承保範圍重要注意事項 : 像所有的 Medicare 醫療保健計劃一樣, 我們承保 Original Medicare 承保的所有項目 對於這些福利中某些項目, 您在我們的計劃中需支付比 Original Medicare 更多的費用 除這些項目以外, 您可能支付較少的費用 ( 如要瞭解承保範圍和 Original Medicare 的費用詳情, 參見 2016 年 Medicare 與您 手冊 線上瀏覽 或致電 MEDICARE ( ) 索取副本, 全天候服務 聽障和語障人士可致電 ) 對於所有在 Original Medicare 下免費承保的預防性服務, 我們也免費為您承保這些服務 但是, 如果您在接受預防性服務的同時也接受針對現有醫療狀況的治療或監視, 您將需要為針對現有醫療狀況所接受的護理支付共付額 有時候,Medicare 會在一年中針對新服務添加 Original Medicare 下的承保 如果 Medicare 在 2016 年中為任何服務添加承保,Medicare 或我們的計劃將為這些服務承保 Apple icon. 您會在福利表中預防性服務的旁邊看到這個蘋果

59 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 56 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 醫療福利表 為您承保的服務 獲得這些服務時您必須支付多少費用 腹主動脈瘤篩檢 對有患病風險的人進行一次性超音波篩檢 只有當您具有某些風險因素並因此從您的醫師 醫師助理 執業護士或臨床護理專家處取得轉診書時, 本計劃才承保此篩檢 針灸服務 * 針灸服務涵蓋必要的常規護理 您必須使用簽約的計劃內提供者 您受保每年最多 10 次常規針灸服務就診 ( 結合常規 / 非 Medicare 承保脊椎推拿服務 ) 您可以自行轉診至首次針灸就診 之後的所有後續就診則需事先授權 救護車服務 承保的救護車服務包括固定翼救護機 旋翼救護機和地面救護車服務, 載送到可提供護理的最近的適當機構 ( 如果接受護理的會員的身體狀況無法使用其他交通手段, 否則可能會危及患者的健康, 或經過本計劃授權 ) 如果文件證明會員的狀況無法使用其他交通手段 ( 否則可能會危及患者的健康 ) 且使用救護車進行載送是醫學上需要的, 則非緊急情況的救護車載送也是適當的 符合此預防性篩檢資格的受益人無需支付共同保險 共付額或自付額 如果您在篩檢時接受其他服務, 將需支付醫生診室就診共付額 適用事先授權規則 每次診室就診 $5 的共付額 適用事先授權規則 每次單程載送 $225 的共付額 事先授權規則適用於非緊急情況救護車服務 共付額不適用於醫療機構之間的已排定非緊急載送, 例如 : 從一家急症醫院到另一家急症醫院 從急症醫院到專業護理機構 (SNF) 從 SNF 到可提供 SNF 無法提供的承保服務或治療的醫療機構 ( 對於此福利來說, 急診室和醫生診室不被視為醫療機構 ) 在 Medicare 規定的有限情況下, 急救人員截收服務受承保 * 這些福利不適用於您的最高自付費用

60 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 57 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為您承保的服務 獲得這些服務時您必須支付多少費用 年度體檢 * 您受保每年一次常規體檢 體檢內容包含必要的篩檢化驗服務 健康年檢 如果您已加入 B 部份 12 個月以上, 您可以進行健康年檢, 以便根據您目前的健康狀況和風險因素, 制定或更新個性化的預防計劃 每 12 個月承保一次 註 : 您不能在參加 歡迎加入 Medicare 預防性診斷後的 12 個月內接受您的第一次健康年檢 但是, 在已加入 B 部份 12 個月以後, 您不必參加 歡迎加入 Medicare 診斷, 也可獲得健康年檢承保 診室就診 $0 的共付額 不需要為健康年檢支付共同保險 共付額或自付額 骨質測量對於符合資格的個人 ( 通常, 這意味著有骨質流失或骨質疏鬆患病風險的人 ), 每 24 個月或更頻繁 ( 如果屬於醫療必需 ) 承保以下服務一次 : 鑒定骨質 檢測骨質流失或鑒定骨骼品質的醫療程序, 包括醫生對檢測結果的解釋 不需要為 Medicare 承保的骨質測量支付共同保險 共付額或自付額 如果您在測量時接受其他服務, 將需支付醫生診室就診共付額 適用事先授權規則 乳腺癌篩檢 ( 乳腺照影 ) 承保服務包括 : 35 歲到 39 歲之間, 一次基線乳腺照影 年滿 40 歲的女性, 每 12 個月一次篩檢乳腺照影 每 24 個月一次臨床乳腺檢查 心臟康復服務會為滿足特定條件且有醫生轉診的會員承保包括練習 培訓和顧問服務在內的心臟康復服務綜合計劃 本計劃還承保強化心臟康復計劃, 這些計劃通常比心臟康復計劃更嚴格或更認真 不需要為承保的乳腺照影篩檢支付共同保險 共付額或自付額 您可以在您的網絡內自行轉診以進行年度乳腺照影篩檢 ( 每 12 個月檢查 1 次 ) 常規乳腺照影篩檢不包括 MRI 適用事先授權規則 每次診室就診 $15 的共付額 適用事先授權規則 * 這些福利不適用於您的最高自付費用

61 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 58 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為您承保的服務 獲得這些服務時您必須支付多少費用 心血管疾病風險降低診斷 ( 對於心血管疾病的治療 ) 我們為您承保每年一次的主治醫生診斷, 幫助您降低心血管疾病的風險 在本次診斷中, 您的醫生可能會討論阿司匹林的使用 ( 如果合適 ) 檢查您的血壓並給予您確保膳食健康的提示 不需要為強化行為治療心血管疾病預防福利支付共同保險 共付額或自付額 如果您在就診時接受其他服務, 將需支付醫生診室就診共付額 適用事先授權規則 心血管疾病檢查透過血液檢查來檢查心血管疾病 ( 或與心血管疾病風險提高相關的異常情況 ), 每 5 年 (60 個月 ) 一次 此福利不包括基因檢測 不需要為心血管疾病檢查 ( 承保每 5 年一次 ) 支付共同保險 共付額或自付額 如果您在檢查時接受其他服務, 將需支付醫生診室就診共付額 適用事先授權規則 宮頸癌和陰道癌篩檢承保服務包括 : 為所有女性承保 : 每 24 個月承保一次子宮頸塗片檢查和盆腔檢查 如果您患宮頸癌的風險較高, 或子宮頸塗片檢查結果不正常且處於生育年齡 : 每 12 個月一次子宮頸塗片檢查 脊椎推拿服務 (Medicare 承保 ) 承保服務包括 : 人工矯治脊椎以矯正半脫位 Medicare 承保的脊椎推拿服務僅在透過指定醫療團體獲得時受承保 不需要為 Medicare 承保的預防性子宮頸塗片檢查和盆腔檢查支付共同保險 共付額或自付額 如果您在篩檢時接受其他服務, 將需支付醫生診室就診共付額 您可以自行轉診至所屬醫療團體中的婦產科醫生, 以進行常規預防保健護理 適用事先授權規則 每次診室就診 $15 的共付額 適用事先授權規則 * 這些福利不適用於您的最高自付費用

62 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 59 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為您承保的服務 獲得這些服務時您必須支付多少費用 脊椎推拿服務 ( 常規 / 非 Medicare 承保 )* 常規脊椎推拿服務涵蓋必要的常規護理 您受保每年最多 10 次常規脊椎推拿服務就診 ( 結合針灸服務 ) 您必須使用 SCAN 簽約的常規脊椎推拿服務提供者 您可以自行轉診至首次脊椎推拿就診 之後的所有後續就診則需事先授權 結腸直腸癌篩檢為年滿 50 歲的人承保以下服務 : 每 48 個月一次軟式乙狀直腸內視鏡檢查 ( 或以鋇劑灌腸篩檢代替 ) 每 12 個月一次糞便隱血檢查對於患結腸直腸癌風險較高的人, 我們承保以下服務 : 每 24 個月一次結腸鏡檢查 ( 或以鋇劑灌腸篩檢代替 ) 對於患結腸直腸癌風險較低的人, 我們承保以下服務 : 每 10 年 (120 個月 ) 一次結腸鏡檢查, 但不在乙狀直腸內視鏡檢查的 48 個月進行該檢查 牙科服務一般情況,Original Medicare 不會承保預防性牙科服務 ( 例如洗牙 常規牙科檢查和牙科 X 光 ) 我們承保以下服務: 與牙齒和支撐結構無關且具有醫療必需性的口腔手術 顎部或顎部相關結構的手術 顎骨或面骨重整 拔除牙齒準備做顎部惡性腫瘤的放射治療 Medicare 承保的移植前牙科服務 先天性畸型 囊腫和惡性腫瘤的治療 您潛在的醫療病況使您必須在網絡內醫院或手術中心進行全身麻醉才能執行的牙科服務 每次診室就診 $5 的共付額 適用事先授權規則 不需要為 Medicare 承保的結腸直腸癌篩檢支付共同保險 共付額或自付額 如果您在篩檢時接受其他服務, 將需支付醫生診室就診共付額 如果在篩檢過程中, 需要進行診斷程序, 您無需支付額外共付額 仿真結腸鏡檢查不是受保程序 適用事先授權規則 每次診室就診 $10 的共付額 適用事先授權規則 請參閱本章後文的 計劃不予承保的福利 ( 不保項目 ) 部份, 瞭解關於其他不受承保的牙科程序的更多資訊 * 這些福利不適用於您的最高自付費用

63 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 60 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為您承保的服務 獲得這些服務時您必須支付多少費用 憂鬱症篩檢 我們對每年一次的憂鬱症篩檢承保 必須在可以提供後續治療和轉診的初級醫療環境中完成篩檢 不需要為年度憂鬱症篩檢就診支付共同保險 共付額或自付額 如果您在篩檢時接受其他服務, 將需支付醫生診室就診共付額 適用事先授權規則 糖尿病篩檢如果您有以下任何風險因素, 我們會為您承保此篩檢 ( 包括快速葡萄糖檢測 ): 高血壓 膽固醇和甘油三酸酯異常 ( 血脂異常 ) 歷史 肥胖或高血糖歷史 如果您符合其他要求 ( 例如, 超重和有糖尿病家族史 ), 也可以承保檢查 根據這些檢查的結果, 您可能有資格每 12 個月獲得最多兩次糖尿病篩檢承保 糖尿病自我管理培訓 糖尿病服務和用品適用於患有糖尿病的所有人 ( 胰島素和非胰島素使用者 ) 承保服務包括 : 用於監測您的血糖的用品 : 血糖監測器 血糖試紙 刺血設備和刺血針, 以及用於檢查試紙和監測器精確度的血糖控制液 對於患有嚴重糖尿病足部疾病的糖尿病患者 **: 每一日曆年可獲得一雙定制的治療用鞋 ( 包括與這類鞋子一起提供的鞋墊 ) 和另外兩雙鞋墊, 或一雙高幫鞋和三雙鞋墊 ( 不包括與這類鞋子一起提供的非定制可拆卸鞋墊 ) 承保包括試穿 在某些情況下, 會承保糖尿病自我管理培訓 ** 由 Medicare 定義 不需要為 Medicare 承保的糖尿病篩檢測試支付共同保險 共付額或自付額 如果您在篩檢時接受其他服務, 將需支付醫生診室就診共付額 適用事先授權規則 對用於監測您血糖的用品 糖尿病自我管理培訓 治療用鞋和鞋墊, 需支付 $0 的共付額 用於監測您血糖的用品包括承保由選定製造商 (Abbott) 生產的血糖監測儀 血糖試紙 刺血針和質控液 ( 請聯絡會員服務部以瞭解詳細資訊 ) 連續式血糖監測儀及相關用品不受承保 事先授權規則適用於糖尿病自我管理培訓 治療用鞋和鞋墊 * 這些福利不適用於您的最高自付費用

64 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 61 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為您承保的服務 獲得這些服務時您必須支付多少費用 耐用醫療設備和相關用品 ( 有關 耐用醫療設備 的定義, 請參見本手冊的第 12 章 ) 承保項目包括但不限於 : 輪椅 拐杖 病床 靜脈輸液泵 氧氣設備 霧化器和助行器 我們可承保 Original Medicare 承保的所有醫療必需的耐用醫療設備 如果您區域中的供應商沒有特定品牌或製藥商, 您應該詢問他們是否可以特地為您預訂 最新的供應商清單可在我們網站 上找到 耐用醫療設備用品僅限於未與 SCAN 承保的其他設備或裝置的功能重複 且可以在家使用的設備或裝置 承保範圍不包括在戶外使用的產品, 例如便攜式氧氣 坡道 便攜式噴霧器及其他設備 如果耐用醫療設備破裂 磨損或您的身體狀況發生重大改變, 耐用醫療設備的修理和更換受到承保 當 SCAN 裁定有必要這麼做時, 則會進行修理和 / 或更換 先前授權在網絡內提供的服務 ( 例如但不限於氧氣 ) 在 SCAN 服務區域外不受承保 如需霧化器藥物的更多資訊, 請參見本表的 Medicare B 部份處方藥 部份 對於購買或租用價格在 $0 到 $99 之間 ( 以 Medicare 核准的金額為準 ) 的物品, 需支付 $0 對於購買或租用價格達 $100 或以上的物品, 需支付 Medicare 核准金額的 20% 例如, 如果您租用或購買的物品的價格為 $100 或以上, 那麼您將支付這筆費用的 20% 分攤費用適用於每個物品並以每個物品的價格為基礎, 無論該物品是買的還是租的 適用事先授權規則 緊急醫療護理緊急醫療護理是指以下服務 : 由具備提供緊急醫療服務資格的人員提供, 及 屬評估或穩定緊急病情需要 緊急醫療情況是指您或任何其他具有一般健康和醫學常識的人認為您的生理症狀需要立即進行醫療處理以防發生生命危險 截肢或肢體殘障的情況 醫療症狀可以是疾病 損傷 劇痛或快速惡化的病情 包括在全球範圍內對評估或穩定緊急醫療情況所需的服務進行承保 請參閱本章後文的 我們不承保的服務 ( 不保項目 ), 瞭解更多資訊 在美國境外獲得的非緊急藥物不受承保 有關更多資訊, 請參見第 3 章第 3 節 每次就診 $75 的共付額 如果您在就診後立即或經過一段觀察期後作為住院病人住院, 則免除共付額 如果您從網絡外醫院接受緊急醫療護理且在緊急狀況穩定後需要住院治療, 您必須在本計劃授權的網絡外醫院接受住院治療且您應支付的費用為您在網絡內醫院應支付的分攤費用 如果您的病況使您無法返回網絡內醫院, 我們將在醫療必需時為您安排替代治療 * 這些福利不適用於您的最高自付費用

65 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 62 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為您承保的服務 健康俱樂部會員 * SCAN 為您提供計劃內健身機構的會員資格 您可以從 SCAN 的簽約機構網絡中選擇一個健身俱樂部或健身中心 請致電會員服務部, 瞭解詳細資訊 聽力服務 如果是由醫生 聽力專家或其他合格的提供者提供的, 那麼由您的提供者提供且旨在確定您是否需要醫學治療的診斷性聽力和平衡評估將作為門診護理受到承保 獲得這些服務時您必須支付多少費用 獲取計劃內健身俱樂部的會員資格需支付 $0 的共付額 會員可享受標準健身機構服務 不可享受任何需要另外付費的服務 每次診室就診 $10 的共付額 適用事先授權規則 HIV 篩檢對於要求進行 HIV 篩檢或感染 HIV 病毒風險增大的人士, 我們承保以下服務 : 每 12 個月一次篩檢對於孕婦, 我們承保以下服務 : 懷孕期間最多三次篩檢 符合 Medicare 承保的預防性 HIV 篩檢資格的受益人無需支付共同保險 共付額或自付額 如果您在篩檢時接受其他服務, 將需支付醫生診室就診共付額 適用事先授權規則 居家護理機構提供的護理在接受居家護理服務之前, 必須由醫生認證您需要居家護理服務, 並且預訂由居家護理機構提供的居家護理服務 您必須困居家中, 意即離家是很麻煩的事 承保服務包括但不限於 : 非全日或間斷性專業護理和居家護理服務 ( 若要獲得居家護理福利承保, 您所接受的專業護理和家庭護理服務合計必須少於每天 8 小時, 少於每週 35 小時 ) 物理治療 職業治療與語言治療 醫療和社會服務 醫療設備和用品 對於居家護理服務,$0 的共付額 Medicare 承保的門診注射劑和在居家護理環境中施用的靜脈注射藥物需支付共同保險 請參閱本章的 Medicare B 部份處方藥 部份 適用事先授權規則 * 這些福利不適用於您的最高自付費用

66 2016 年 SCAN Classic 承保範圍說明書 63 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為您承保的服務 獲得這些服務時您必須支付多少費用 善終護理 您可以從任何獲得 Medicare 認證的善終計劃接受護理 如果您的醫生和善終護理醫療顧問為您作出絕症預後判斷, 證明您患有絕症且若您的疾病正常進展, 在世剩餘時間不超過 6 個月, 則您有資格享受善終福利 您的善終護理醫生可以是網絡內提供者或網絡外提供者 承保服務包括 : 用於控制症狀與減輕疼痛的藥品 短期臨時照顧 居家護理 在您參與獲得 Medicare 認證的善終計劃後, 您的善終服務以及與您的絕症預後相關的 A 部份和 B 部份服務均由 Original Medicare ( 而不是 SCAN Classic) 支付費用 對於善終服務以及 Medicare A 部份或 B 部份承保且與您的絕症預後相關的服務 :Original Medicare( 並非我們的計劃 ) 將為您的善終服務和與您的絕症預後有關的任何 A 部份和 B 部份服務付款 參加善終計劃後, 您的善終醫療服務提供者會向 Original Medicare 寄送該計劃應為您支付的服務的帳單 對於 Medicare A 部份和 B 部份承保但不與您的絕症預後相關的服務 : 如果您需要 Medicare A 部份或 B 部份承保但不與您的絕症預後相關的非緊急 非急症治療服務, 您使用這些服務的費用取決於您是否使用計劃網絡內的提供者 : 如果您獲得網絡內提供者提供的承保服務, 您只需支付網絡內服務的計劃分攤費用金額 如果您獲得網絡外提供者提供的承保服務, 您需要支付按服務收費的 Medicare (Original Medicare) 規定的分攤費用對於 SCAN Classic 承保但 Medicare A 部份或 B 部份不承保的服務 :SCAN Classic 將繼續承保那些 A 部份或 B 部份不承保的計劃承保服務, 無論它們是否與您的絕症預後相關 您為這些服務支付您的計劃分攤費用金額 對於計劃的 D 部份福利可能承保的藥物 : 善終計劃與本計劃絕不會同時承保同種藥物 如需更多資訊, 請參見第 5 章第 9.4 節 ( 如果您參加了經 Medicare 認證的善終計劃, 該如何處理 ) 註 : 如果您需要非善終護理 ( 與您的絕症預後無關的護理 ), 您應聯絡我們安排服務 接受我們網絡內提供者提供的非善終護理, 可降低您為服務支付的分攤費用 * 這些福利不適用於您的最高自付費用