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1 2015 LOS ANGELES ORANGE SAN BERNARDINO ALAMEDA SAN FRANCISCO SANTA CLARA 等縣 承保範圍說明書 H5928_15_028_EOC_CHI Accepted TotalDual Plan (HMO SNP)

2 MULTI-LANGUAGE INTERPRETER SERVICES English We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin Chinese Cantonese Tagalog Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French Nous proposons des services gratuits d interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d assurance-médicaments. Pour accéder au service d interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean

3 MULTI-LANGUAGE INTERPRETER SERVICES Russian Arabic Hindi हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक कस भ प रश न क जव ब द न क लए हम र प स म फ त द भ षय स व ए उपलब ध ह. एक द भ षय प र प त करन क लए, बस हम पर फ न कर. क ई व य क त ज हन द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Italian È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish Japanese

4 2015 年 EOC 範本 2015 年 1 月 1 日 12 月 31 日 承保範圍說明書 : 作為 Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) 的會員, 您的 Medicare 保健福利與服務, 以及處方藥保險 本手冊為您詳細介紹了 2015 年 1 月 1 日至 12 月 31 日您的 Medicare 保健與處方藥保險 它說明了獲得您需要的保健服務與處方藥承保的方法 這是一份重要的法律文件 請謹慎保存 本計劃 Care1st TotalDual Plan 由第一健保 (Care1st) 提供 ( 當此 承保範圍說明書 中出現 我們 或 我們的 時, 是指第一健保 (Care1st) 出現 計劃 或 我們的計劃 時, 是指 Care1st TotalDual Plan 第一健保 (Care1st) 是亞利桑那州和加州地區一項簽有聯邦政府合約及州 Medicaid 合約的 Medicare Advantage HMO 計劃 能否在第一健保 (Care1st) 註冊參保視合約續簽情況而定 本計劃向可從州和 Medicare 同時獲得醫療輔助的人士提供 我們可免費以其它語言為您提供這資訊 若需要獲得更多資訊, 請聯絡我們的會員服務部 ( 聽障和語障人士可致電 711) 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call 711). From October 1 through February 14, Member Services representatives will be available to answer your call from 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week, except Thanksgiving and Christmas. From February 15 through September 30, Member Services representatives will be available to answer your call from 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, except holidays. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Si desea información adicional, comuníquese con Servicios para Miembros al para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Del 1 de octubre al 14 de febrero, los representantes de Servicios para los Miembros estarán disponibles para recibir su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, los representantes de Servicios para los Miembros estarán disponibles para recibir su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto los días festivos.

5 如果您想收到其他格式 ( 例如盲文 大號字體印刷或其他可選格式 ) 的 承保範圍說明書, 請撥打 聯絡我們的會員服務部 ( 聽障和語障人士可致電 711 ) 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 自 2016 年 1 月 1 日起, 福利 處方藥一覽表 藥房網絡 保費 自付額和 / 或共付額 / 共同保險費可能會有所調整 H5928_15_028_EOC_TD_CHI Accepted

6 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書目錄 年承保範圍說明書 目錄 這一章節與頁碼清單是本說明書的開始 關於查找所需資訊的更多幫助, 請轉到章節的第一頁 您會在每章的開始處找到詳細的主題清單 第 1 章會員入門... 3 說明成為 Medicare 保健計劃的會員代表什麼, 以及如何使用本手冊 介紹我們將寄給您的資料 您的計劃保費 您的計劃會員卡, 以及更新您的會員記錄 第 2 章重要的電話號碼和資源 介紹如何與我們的計劃 (Care1st TotalDual Plan), 以及其他機構 ( 包括 Medicare 州健康保險援助計劃 (SHIP) 品質改進機構 社會保障局 Medicaid( 提供給低收入人士的州健康保險計劃 ) 幫助支付處方藥費用的計劃, 以及鐵路職工退休委員會 ) 保持聯絡 第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 作為我們計劃的會員, 來獲得醫療護理的承保需要瞭解的事項 主題包含使用計劃的網路內提供者, 以及如何在緊急情況下取得護理 第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 提供關於您作為我們計劃的會員, 何種類型的醫療護理有承保與不承保的詳細情況 說明您對於承保醫療護理須支付多少您應承擔的費用 第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 說明當您取得 D 部份藥物時, 您應遵守的規則 介紹如何使用計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ), 以瞭解何種藥物有承保 介紹不承保哪種藥物 說明對於某些藥物適用的幾種承保範圍限制 說明如何購買處方藥 介紹計劃的藥物安全與用藥管理計劃 第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 介紹藥物承保的四 (4) 個階段 ( 自付額階段 初始承保階段 承保缺口階段 災難承保階段 ), 以及這些階段如何影響您應支付的藥物費用 說明您 D 部份藥物的五 (5) 種分攤費用等級, 並介紹對於各種分攤費用等級, 您分別應支付多少藥物費用 介紹逾期參保罰金

7 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書目錄 2 第 7 章要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付應承擔的費用 說明當您想要求我們就您的承保服務或藥物, 將我們應承擔的費用退回給您時, 應於何時與如何將帳單寄給我們 第 8 章您的權利與責任 說明您作為我們計劃會員的權利與責任 介紹當您認為您的權利被侵犯時, 您該如何處理 第 9 章遇到問題或想投訴該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 介紹作為本計劃會員, 當您遇到問題或有疑慮時, 您應採取的步驟 說明當在取得您認為由我們計劃承保的醫療護理或處方藥時遇到困難, 應如何要求作出承保範圍裁決和上訴 這包括要求我們對您處方藥保險的規則或額外限制作出例外, 以及要求我們繼續承保醫院護理和某些類型的醫療服務 ( 若您認為您的承保太早結束 ) 介紹如何對護理品質 等待時間 顧客服務或其他事宜提出投訴 第 10 章終止計劃會員資格 介紹您何時以及如何終止計劃會員資格 說明在哪些情況下, 我們的計劃必須終止您的會員資格 第 11 章法律通知 包含了關於管轄法律和非歧視的通知 第 12 章重要辭彙的定義 說明本手冊中使用的關鍵術語

8 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 1 章會員入門 3 第 1 章 會員入門 第 1 節簡介... 4 第 1.1 節 您已註冊了 Care1st TotalDual Plan, 這是一項特殊的 Medicare Advantage Plan( 特殊需求計劃 )... 4 第 1.2 節 承保範圍說明書 手冊包括哪些內容?... 4 第 1.3 節本章向您介紹了哪些內容?... 5 第 1.4 節如果您是 Care1st TotalDual Plan 的新會員, 該如何處理?... 5 第 1.5 節關於 承保範圍說明書 的法律資訊... 5 第 2 節要成為計劃會員需要具備哪些條件?... 6 第 2.1 節符合條件的要求... 6 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部份和 Medicare B 部份計劃?... 6 第 2.3 節什麼是 Medicaid?... 6 第 2.4 節以下是 Care1st TotalDual Plan 的計劃服務區域... 7 第 3 節您還將從我們這裡拿到哪些材料?... 9 第 3.1 節您的計劃會員卡 - 用於獲得所有承保的護理和處方藥... 9 第 3.2 節醫療服務提供者與藥房目錄 : 計劃網絡內所有提供者和藥房指引材料... 9 第 3.3 節計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 第 3.4 節 D 部份福利說明 ( D 部份 EOB ): 您 D 部份處方藥付款的摘要報告 第 4 節您的 Care1st TotalDual Plan 月繳保費 第 4.1 節您計劃的保費是多少? 第 4.2 節您可以使用多種方式支付計劃保費 第 4.3 節我們能否在一年中更改您的月繳計劃保費? 第 5 節請及時更新您的計劃會員記錄 第 5.1 節如何幫助確保我們所具有的關於您的資訊是準確的 第 6 節我們為您的個人健康資訊保密 第 6.1 節我們確保您的健康資訊會受到保護 第 7 節其他保險如何與我們的計劃配合運作 第 7.1 節當您有其他保險時, 哪項計劃先支付?... 16

9 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 1 章會員入門 4 第 1 節 第 1.1 節 簡介 您已註冊了 Care1st TotalDual Plan, 這是一項特殊的 Medicare Advantage Plan( 特殊需求計劃 ) 您同時受到 Medicare 和 Medicaid 承保 : Medicare 是適用於年滿 65 歲的人士 某些 65 歲以下特定殘障人士以及患有晚期腎病 ( 腎衰竭 ) 的人士的聯邦健康保險計劃 Medicaid 是聯邦與州政府合資的計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 Medicaid 承保範圍視您所在州和所加入 Medicaid 的類型而有所不同 某些 Medicaid 受保人可以獲取協助來支付其 Medicare 保費和其他費用 其他人也可以獲得 Medicare 不承保的其他服務和藥物保險 您已選擇透過我們的計劃 Care1st TotalDual Plan 獲得 Medicare 醫療保健和處方藥承保 Medicare 保健計劃有三種不同的類型 Care1st TotalDual Plan 是一項專門的 Medicare Advantage 計劃 ( 一項 Medicare 特殊需求計劃 ), 這表示其福利專為具有特殊醫療保健需求的人士而設計 Care1st TotalDual Plan 專門為投保 Medicare 並且有資格領取 Medicaid 補助的人士而設計 因為您領取 Medicaid 補助, 您為某些 Medicare 保健服務支付的費用更少 Medicaid 還可能透過承保通常 Medicare 不承保的諸如處方藥 長期護理和 / 或以家庭和社區為基礎的服務之類的保健服務來為您提供其他福利 您還可獲得 Medicare 的 額外補助 以支付 Medicare 處方藥的費用 Care1st TotalDual Plan 將幫助您管理所有這些福利, 以便您獲取您有權享受的保健服務和補助 Care1st TotalDual Plan 乃由一間私營公司運營 像所有 Medicare Advantage 計劃一樣, 本 Medicare 特殊需求計劃已獲 Medicare 核准 此計劃還與加州 Medicaid 計劃簽有合同以協調您的 Medicaid 福利 我們很榮幸能夠為您提供 Medicare 醫療保險, 包括您的處方藥保險 第 1.2 節 承保範圍說明書 手冊包括哪些內容? 承保範圍說明書 手冊向您介紹了如何透過我們的計劃承保 Medicare 和 Medicaid 醫療保健和處方藥 該手冊說明了您的權利與義務 承保範圍以及作為計劃會員您應支付的費用 本計劃 (Care1st TotalDual Plan) 由第一健保 (Care1st) 提供 ( 當此 承保範圍說明書 中出現 我們 或 我們的 時, 是指第一健保 (Care1st) 出現 計劃 或 我們的計劃 時, 是指 Care1st TotalDual Plan

10 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 1 章會員入門 5 詞語 承保範圍 和 承保服務 是指您作為 Care1st TotalDual Plan 會員可以使用的醫療護理 服務和處方藥 第 1.3 節本章向您介紹了哪些內容? 查看此 承保範圍說明書 的第 1 章以瞭解下列資訊 : 要成為計劃會員需要具備哪些條件? 您計劃有哪些服務區域? 您將從我們這裡獲取哪些材料? 您的計劃保費是多少, 您如何進行支付? 您如何及時更新您的會員記錄資訊? 第 1.4 節如果您是 Care1st TotalDual Plan 的新會員, 該如何處理? 如果您是新會員, 那麼請務必瞭解計劃有什麼規則以及向您提供哪些服務 請您抽時間來查看此 承保範圍說明書 手冊 如果您困惑或有顧慮或者有疑問, 請聯絡我們計劃的會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 1.5 節 關於 承保範圍說明書 的法律資訊 它是與您簽署的合同的一部份 此 承保範圍說明書 是與您簽署的有關 Care1st TotalDual Plan 如何承保您的護理服務的合同的一部份 此合同還包括您的參保表 承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 以及我們向您提供的所有關影響您的承保範圍的保險或條件變化的通知 這些通知有時稱為 附則 或 修正條款 合同在 2015 年 1 月 1 日到 12 月 31 日之間, 您是 Care1st TotalDual Plan 註冊會員的那些月份有效 Medicare 允許我們每個曆年對我們提供的計劃進行變更 這意味著我們可在 2015 年 12 月 31 日之後變更 Care1st TotalDual Plan 的費用和福利 我們也可在 2015 年 12 月 31 日之後選擇停止提供此計劃, 或選擇在其他服務區域提供

11 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 1 章會員入門 6 Medicare 每年必須批准我們的計劃 Medicare(Medicare 與 Medicaid 服務中心 ) 每年必須批准 Care1st TotalDual Plan 只要我們選擇繼續提供計劃並且 Medicare 延長對計劃的批准, 您就可繼續作為我們計劃的會員獲得 Medicare 的承保 第 2 節要成為計劃會員需要具備哪些條件? 第 2.1 節 符合條件的要求 只要您符合以下條件, 就可以成為我們計劃的會員 : 居住於我們的地理服務區域 ( 下面的第 2.3 節介紹了我們的服務區域 ) 並且 您同時加入了 Medicare A 部份和 Medicare B 部份 並且 未患晚期腎病 (ESRD), 有限例外情況除外, 例如, 如果您在已成為我們所提供計劃的會員期間患上 ESRD, 或者您曾是其他已終止計劃的會員 並且 您滿足下述特殊資格要求 我們計劃的特殊資格要求 我們的計劃旨在滿足享受某些 Medicaid 福利之人士的需求 (Medicaid 是聯邦與州政府合資的計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 ) 要符合我們計劃的資格, 您必須同時符合 Medicare 和 Medicaid 的資格 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部份和 Medicare B 部份計劃? 在您首次註冊 Medicare 時, 就會獲得關於 Medicare A 和 B 部份所承保服務的資訊 請記住 : Medicare A 部份計劃通常幫助承保由醫院 ( 用於住院服務 專業護理機構或居家護理機構 ) 提供的服務 Medicare B 部份計劃用於大多數其他醫療服務 ( 例如內科醫生的服務及其他門診服務 ) 和某些物品 ( 例如耐用醫療設備與用品 ) 第 2.3 節 什麼是 Medicaid? Medicaid 是聯邦與州政府合資的計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療和長期護理費用 各州決定哪些計作收入和資產 誰符合資格 承保哪些服務以及服務費用 各州還可以決定如何運營其計劃, 前提是遵守聯邦準則

12 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 1 章會員入門 7 此外,Medicaid 提供一些其他計劃, 幫助 Medicare 受保人支付其 Medicare 費用, 如其 Medicare 保費 Medicare 節省計劃 每年都能幫助收入與資產有限的人士省錢 : 符合條件的 Medicare 受益人 (QMB): 幫助支付 Medicare A 部份和 B 部份保費及其他分攤費用 ( 如自付額 共同保險和共付額 ) ( 某些 QMB 受保人也符合全部的 Medicaid 福利條件 (QMB+) ) 特殊低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 幫助支付 B 部份保費 ( 某些 SLMB 受保人也符合 Medicaid(SLMB+) 的條件 ) 符合條件的個人 (QI): 幫助支付 B 部份保費 符合條件的殘疾與個人工作者 (QDWI): 幫助支付 A 部份保費 第 2.4 節 以下是 Care1st TotalDual Plan 的計劃服務區域 儘管 Medicare 是聯邦政府計劃,Care1st TotalDual Plan 僅提供給居住於我們計劃服務區域的個人 為保持我們計劃會員的身份, 您必須持續居住在此服務區域內 服務區域在下面進行了介紹 我們的服務區域包含加州的以下縣 : 洛杉磯縣 聖塔克拉拉縣及舊金山縣 我們的服務區域包含加州的以下縣 : 阿拉米達縣 橘縣及聖伯納迪諾縣, 僅以下郵遞區號 : 阿拉米達縣, 僅以下郵遞區號 : 94501; 94502; 94601; 94602; 94603; 94604; 94605; 94606; 94607; 94608; 94609; 94610; 94611; 94612; 94613; 94614; 94617; 94618; 94619; 94620; 94621; 94623; 94624; 94661; 94662; 94701; 94702; 94703; 94704; 94705; 94706; 94707; 94708; 94709; 94710; 94712; 94720; 橘縣, 僅以下郵遞區號 : 90620, 90621, 90622, 90623, 90624, 90630, 90631, 90632, 90633, 90638, 90680, 90720, 90740, 90742, 90743, 92609, 92610, 92617, 92619, 92620, 92626, 92637, 92646, 92647, 92648, 92649, 92655, 92657, 92673, 92683, 92685, 92694, 92697, 92698, 92701, 92702, 92703, 92704, 92705, 92706, 92707, 92708, 92725, 92735, 92801, 92802, 92803, 92804, 92805, 92806, 92807, 92808, 92809, 92812, 92814, 92815, 92816, 92817, 92821, 92822, 92823, 92825, 92831, 92832, 92833, 92834, 92835, 92836, 92837, 92838, 92840, 92841, 92842, 92843, 92844, 92845, 92846, 92850, 92868, 92870, 92871, 92885, 92886, 92887, 92899

13 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 1 章會員入門 8 聖伯納迪諾縣, 僅以下郵遞區號 : 91701, 91708, 91709, 91710, 91730, 91737, 91739, 91761, 91762, 91763, 91764, 91784, 91786, 92301, 92307, 92308, 92313, 92316, 92318, 92324, 92334, 92335, 92336, 92337, 92344, 92345, 92346, 92350, 92354, 92357, 92359, 92368, 92369, 92371, 92373, 92374, 92376, 92377, 92392, 92394, 92395, 92399, 92401, 92402, 92403, 92404, 92405, 92406, 92407, 92408, 92410, 92411, 92412, 92413, 92414, 92415, 92418, 92420, 92423, 92424, 若您計劃移居到別的州, 則應聯絡州 Medicaid 辦公室並詢問移居對您的 Medicaid 福利有何影響 Medicaid 的電話號碼列於本手冊的第 2 章第 6 節 如果您計劃搬離服務區域, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 搬家後, 您將有一段特殊註冊期, 使您可以轉而使用 Original Medicare 或參加您所在的新區域提供的 Medicare 健康或藥物計劃 同時, 如果您搬遷或更改郵寄地址, 致電社會保障局更改相關資訊, 這一點也非常重要 社會保障局的電話號碼及聯絡資訊列於第 2 章第 5 節

14 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 1 章會員入門 9 第 3 節您還將從我們這裡拿到哪些材料? 第 3.1 節 您的計劃會員卡 - 用於獲得所有承保的護理和處方藥 您是我們計劃的會員, 在您獲取本計劃承保的任何服務以及取得網絡內藥房的處方藥時, 請務必使用您的計劃會員卡 以下是一張會員卡樣本, 用於向您展示您的卡是怎樣的 只要您是我們計劃的會員, 您不得使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡來獲得承保的醫療服務 ( 常規臨床研究和善終服務除外 ) 請將您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡保存好, 以備日後之需 請務必這樣做, 原因如下 : 如果您是計劃會員, 如果您使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡而不是使用您的 Care1st TotalDual Plan 會員卡來獲得承保的服務, 您可能需要自已支付全額費用 如果您的計劃會員卡損壞 丟失或被盜, 請立即致電會員服務部, 我們會發給您一張新卡 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 第 3.2 節 醫療服務提供者與藥房目錄 : 計劃網絡內所有提供者和藥房指引材料 醫療服務提供者與藥房目錄中列出了我們的網絡內提供者 什麼是 網絡內提供者? 網絡內提供者是與我們簽有協議, 接受我們付款和任何計劃分攤費用以當作全額支付的醫生和其他醫療保健專業人員 醫療團體 醫院及其他醫療保健機構 我們已安排這些提供者為參與本計劃的會員提供承保服務

15 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 1 章會員入門 10 您為什麼需要瞭解哪些提供者屬於我們的網絡? 瞭解哪些提供者屬於我們的網絡非常重要, 這是因為除了有限的例外情況, 作為我們計劃的會員, 您必須使用網絡內提供者才能獲取醫療護理和服務 唯一的一些例外是在網絡無法及時 ( 通常是在您位於服務區域之外 ) 提供的緊急醫療或急症治療護理 區域外透析服務以及 Care1st TotalDual Plan 授權使用網絡外提供者的情況 有關緊急醫療 網絡外與區域外承保的具體資訊, 請參見第 3 章 ( 使用計劃承保醫療服務項目 ) 我們的網絡內提供者能夠為同時符合 Medicare 和 Medicaid 資格的個人提供醫療護理和服務 這些計劃提供者在您的醫療服務提供者與藥房目錄中使用註腳指示 如果對某個提供者是否接受 Medicaid 有任何疑問, 請致電會員服務處, 電話 : ( 聽障人士應致電 711) 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 由於 Medicare 和 Medicaid 同時承保您的福利, 在您的某個醫療服務提供者離開第一健保 (Care1st) 網絡時您可能擁有某些權利 請參閱第 3 章第 2 節 ( 使用本計劃網絡內的醫療服務提供者獲得醫療護理 ) 以瞭解更多資訊 如果您沒有醫療服務提供者與藥房目錄, 可以向會員服務部索取 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可以向會員服務部詢問有關我們的網絡內提供者的更多資訊, 包括其資格 您還可以在 查看醫療服務提供者與藥房目錄, 也可以從此網站下載該目錄 會員服務部和網站均可為您提供有關我們的網絡內提供者變化的最新資訊 什麼是 網絡內藥房? 我們的醫療服務提供者與藥房目錄向您提供一份我們網絡內藥房的完整清單 - 這表示其包含所有同意為我們計劃會員配取承保處方藥的藥房 您為什麼需要瞭解網絡內藥房? 您可以利用醫療服務提供者與藥房目錄來尋找您想要使用的網絡內藥房 計劃可能會新增詳細資料, 說明藥房目錄中包含的附加資訊 這是很重要的, 因為若您想要我們計劃承保 ( 協助支付 ) 您的藥物, 您必須在我們的網絡內藥房配取處方藥 ( 有少數例外 ) 如果您沒有醫療服務提供者與藥房目錄, 可以向會員服務部索取 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可以隨時致電會員服務部來取得藥房網絡更改的最新資訊 您也可以透過我們的網站 取得此資訊 會員服務部和網站均可為您提供有關我們的網絡內變化的最新資訊

16 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 1 章會員入門 11 第 3.3 節計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 本計劃有一份承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 我們稱之為 藥物清單 其中介紹了 Care1st TotalDual Plan 承保哪些 D 部份處方藥 此清單上的藥物皆由計劃在醫生和藥劑師團隊的協助下選定 該清單必須符合 Medicare 規定的要求 Medicare 已批准該 Care1st TotalDual Plan 藥物清單 除 D 部份承保的藥物之外, 您的 Medicaid 福利還為您承保部份處方藥 藥物清單告訴您如何確定 Medicaid 承保哪些藥物 該藥物清單也可告知您的藥物是否有任何限制承保範圍的規則 我們將寄送給您一份藥物清單 如需取得最完整且最新的承保藥物資訊, 您可以瀏覽計劃的網站 ( 或致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 3.4 節 D 部份福利說明 ( D 部份 EOB ): 您 D 部份處方藥付款的摘要報告 當在使用您的 D 部份處方藥福利時, 我們將會寄送一份摘要報告給您, 以協助您瞭解並追蹤您 D 部份處方藥的付款 此摘要報告稱為 D 部份福利說明 ( 或 D 部份 EOB ) D 部份福利說明可告訴您當月您或您的代表人已花費在 D 部份處方藥的總金額, 以及我們已為您每份 D 部份處方藥支付的總金額 第 6 章 ( 對於 D 部份處方藥您須支付的費用 ) 可提供您更多關於福利說明與其如何協助您追蹤您的藥物保險的資訊 我們也可應要求提供 D 部份福利說明的摘要 如需獲得此副本, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 )

17 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 1 章會員入門 12 第 4 節 您的 Care1st TotalDual Plan 月繳保費 第 4.1 節您計劃的保費是多少? 作為我們計劃的會員, 您支付月繳計劃保費 下表顯示了我們提供服務的每個區域的月繳計劃保費金額 此外, 您必須繼續支付您的 Medicare B 部份保費 ( 除非您的 B 部份保費由 Medicaid 或其他第三方為您支付 ) 縣 計劃 D 部份總計保費 阿拉米達縣 $28.80 洛杉磯縣 $27.00 橘縣 $27.50 聖伯納迪諾縣 $27.50 舊金山縣 $28.80 聖塔克拉拉縣 $28.80 在某些情況下, 您計劃的保費可能更高 在某些情況下, 您計劃的保費可能比第 4.1 節中所列的金額更高 這種情況如下所述 部份會員將需支付逾期參保罰金, 因其並未在首次符合資格時加入 Medicare 藥物計劃, 或因其連續 63 天以上未擁有任何 有信譽度 的處方藥保險 ( 有信譽度 是指預計須支付的保險通常至少相當於 Medicare 標準處方藥保險的藥物保險 ) 對於這些會員, 逾期參保罰金將會追加到計劃月繳保費中 其保費金額將會是月繳計劃保費加上逾期參保罰金之金額 o 如果您接受 Medicare 的 額外補助 為您支付處方藥費用, 您將無需支付逾期參保罰金 o 若您喪失低收入補貼 ( 額外補助 ), 您必須繼續保有您的 D 部份保險, 否則若日後您選擇加入 D 部份保險, 可能需繳納逾期參保罰金 o 如果需要支付逾期參保罰金, 則您的罰款金額將視您符合資格後未加入藥物保險的月數而定 第 6 章第 10 節將說明逾期參保罰金 一些會員需要支付其他 Medicare 保費 如上面第 2 節中所述, 為符合我們計劃的資格, 您必須保持您的 Medicaid 資格並加入 Medicare A 部份和 Medicare B 部份 對於大多數 Care1st TotalDual Plan 會員,Medicaid 會支付您的 A 部份保費 ( 如果您沒有自動符合資格 ) 和 B 部份保費 如果 Medicaid 沒有支付您的 Medicare 保費, 您必須繼續支付 Medicare 保費以保持該計劃的會員身分

18 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 1 章會員入門 13 某些人因為其年收入的關係, 需要為 D 部份支付額外的費用, 該筆費用稱為 Income Related Monthly Adjustment Amounts( 按收入每月調整保費 ), 也稱為 IRMAA 如果您屬於收入 $85,000 以上的個人 ( 或分開報稅的已婚人士 ) 或 $170,000 以上的已婚夫婦, 您必須為您的 Medicare D 部份保險, 直接向政府支付一筆額外的金額 ( 並非向 Medicare 計劃 ) 如果您需要支付一筆額外的金額, 社會保障局 ( 並非您的 Medicare 計劃 ) 將會寄給您一封信函, 告知您該筆額外金額為何 如果您的收入因改變人生的事件而減少, 您可以要求社會保障局重新考慮其決定 如果您需要支付額外的金額, 但您並未支付該筆金額, 則您將會被迫退出計劃 有關 D 部份保費 ( 基於收入 ) 的更多資訊, 請查閱本手冊第 6 章第 11 節 您也可以在網站上瀏覽 或者, 可致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare( 全天候服務 ) 聽障和語障人士可致電 或者您也可致電社會保障局, 電話 : 聽障和語障人士可致電 您的 2015 年 Medicare 與您 在 2015 年 Medicare 費用 一節中提供了有關這些保費的資訊 Medicare 受保人每年秋季都會收到一份 Medicare 與您 Medicare 的新會員會在第一次註冊後一個月內收到 您也可以到 Medicare 網站 ( 下載 2015 年 Medicare 與您 也可以每週 7 天, 每天 24 小時, 隨時致電 MEDICARE ( ) 預訂印刷版本 聽障和語障人士可致電 第 4.2 節 您可以使用多種方式支付計劃保費 您可以使用兩 (2) 種方式支付計劃保費 在您初次加入 Care1st TotalDual Plan 時, 您應指出想要支付任何計劃保費的方式 : 使用支票 ( 直接由計劃收取 ), 還是從您的社會保險 / 鐵路退休人員福利金支票自動扣繳 若您想要變更您的支付方式, 或者忘記您原來選擇的項目, 請撥打 聯絡我們的會員服務部 ( 聽障和語障人士可致電 711) 辦公時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 如果您決定更改支付保費的方式, 新付款方法需要三個月才可生效 在我們處理您的新支付方法請求時, 您有責任確保按時支付計劃保費 選項 1: 您可以透過支票支付 第一健保 (Care1st) 會向您寄送一本優惠券小冊子, 您可使用它來支付 如果您用完了優惠券或遺失您的優惠券小冊子, 您可以致電會員服務部, 他們會為您寄送一本新的小冊子

19 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 1 章會員入門 14 請確保將您的支票抬頭寫為第一健保 (Care1st) 您可郵寄您的支票至 : Care1st Health Plan 收件人 :Finance Department 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA 您也可親自將支票送往以下地址 : Care1st Health Plan Member Services Department 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA 我們必須在每月二十五 (25) 號之前收到您的支票 若我們收到您的支票內含資金不足, 第一健保 (Care1st) 將收取 $25.00 的資金不足附加費 選項 2: 您可以在您的月繳社會保險支票中扣除計劃保費 您可以在您的月繳社會保險支票中扣除計劃保費 有關如何用這種方式支付月繳計劃保費的詳細資訊, 請聯絡會員服務部 我們很樂意幫助您安排 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您在支付計劃保費上有困難該如何 您的計劃保費支付的截止時間為當月二十五 (25) 號, 到達地點為我們的辦公室 如果您按時支付保費有困難, 請聯絡會員服務部, 看看我們能否向您介紹對您支付計劃保費有幫助的計劃 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 我們不會因為您未支付計劃保費而終止您的會員資格 只要您仍在接受處方藥費用的 額外補助, 您將可繼續擁有 D 部份藥物保險 Medicare 將為您的 D 部份保險讓您加入新的處方藥計劃 第 4.3 節我們能否在一年中更改您的月繳計劃保費? 不能 我們不能在一年中更改月繳計劃保費金額 如果明年月繳計劃保費更改, 我們會在九月份告知您, 並且更改將於 1 月 1 日生效

20 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 1 章會員入門 15 然而, 在某些情況下, 部份您需要支付的保費可在一年中更改 如果在一年中, 您取得 額外補助 計劃資格或喪失 額外補助 計劃資格, 則上述情形將可能發生 如果會員符合處方藥費用 額外補助 資格, 則 額外補助 計劃將會支付部份該名會員的月繳計劃保費 因此在一年中取得 額外補助 資格的會員可能可以開始支付較少的月繳保費 而在一年中喪失其資格的會員將會需要開始支付全額的月繳保費 您可以在第 2 章第 7 節查閱更多關於 額外補助 計劃的細節 第 5 節 第 5.1 節 請及時更新您的計劃會員記錄 如何幫助確保我們所具有的關於您的資訊是準確的 您的會員記錄中包含您的參保表中的資訊, 包括您的地址和電話號碼 它顯示您的具體計劃保險, 包括您的主治醫生 / 醫療團體 /IPA 計劃網絡內的醫生 醫院 藥房和其他提供者需要關於您的正確資訊 這些網絡內醫療服務提供者使用您的會員記錄來瞭解您承保了哪些服務和藥物以及分攤費用 因此, 您及時幫我們更新您的資訊非常重要 請告知我們 : 您的姓名 地址或電話號碼 您的任何其他醫療保險承保的變化 ( 例如您的雇主 配偶的雇主 工人補償金或 Medicaid 提供的 ) 如果您有任何責任險賠付要求, 例如源自車禍的賠付要求 如果您已進入一家療養院 如果您從服務區域或網絡外的醫院或急診室接受治療 如果您指定的責任方 ( 例如看護 ) 變化 如果您要參與臨床研究 如果上述資訊中的任何資訊更改, 請致電會員服務部告知我們 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請聯絡社會保障局更改相關資訊, 這一點非常重要 社會保障局的電話號碼及聯絡資訊列於第 2 章第 5 節 請閱讀我們發送給您的有關您的任何其他保險承保的資訊 根據 Medicare 要求, 我們應從您那裡收集有關您的任何其他醫療或藥品保險承保的資訊 那是因為我們必須將您其他保險與您根據我們的計劃獲得的福利相協調 ( 有關在您擁有其他保險時我們的保險如何運作的詳細資訊, 請參見本章第 7 節 )

21 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 1 章會員入門 16 我們會每年給您發一封信, 列出我們所瞭解的任何其他醫療或藥品保險承保情況 請仔細通讀該資訊 如果資訊正確, 您無需採取任何措施 如果資訊不正確, 或者如果您有其他保險未列出, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 6 節 第 6.1 節 我們為您的個人健康資訊保密 我們確保您的健康資訊會受到保護 聯邦和州法律保護您醫療記錄與個人健康資訊的隱私 我們按照此類法律的規定, 保護您的個人健康資訊 有關我們如何保護您的個人健康資訊的詳細資訊, 請查閱本手冊第 8 章第 1.4 節 第 7 節 其他保險如何與我們的計劃配合運作 第 7.1 節當您有其他保險時, 哪項計劃先支付? 當您有其他保險 ( 如雇主團體健康保險 ) 時,Medicare 設定了一些規則來確定是我們的計劃還是您的其他保險先支付 先支付的保險稱作 主要付費者, 並且最多支付其承保限額 第二支付的保險稱作 輔助付費者, 只支付主要保險未支付的費用 輔助付費者可能並不支付主要付費者未支付的所有費用 以下規則適用於雇主或工會團體健康計劃保險 : 如果您有退休保險,Medicare 先支付 如果您的團體保健計劃保險以您或家庭成員的當前工作為基礎, 誰先支付則取決於您的年齡 雇主僱用的員工數以及您是否有基於年齡 殘障或晚期腎病 (ESRD) 的 Medicare: o 如果您是未滿 65 歲的殘障人士 您或您的家庭成員仍在工作, 並且雇主的員工數多於等於 100 人或多個雇主計劃中至少一家雇主的員工數多於 100 人, 則您的計劃先支付 o 如果您已過 65 歲 您或您的配偶仍在工作, 並且雇主的員工數多於等於 20 人, 或多個雇主計劃中至少一家雇主的員工數多於 20 人, 則我們的計劃先支付 如果您因 ESRD 而有 Medicare, 在您符合 Medicare 條件後您的團體健康計劃將先支付前 30 個月

22 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 1 章會員入門 17 以下類型的保險通常先支付其相關服務的費用 : 無過失保險 ( 包括汽車保險 ) 責任險 ( 包括汽車保險 ) 煤塵肺補助 勞工賠償金 對於 Medicare 承保的服務,Medicaid 與 TRICARE 不會先支付 他們只會在 Medicare 和 / 或雇主團體健康計劃支付之後進行支付 如果您有其他保險, 請告知您的醫生 醫院和藥房 如果您對誰先支付有疑問或您需要更新您的其他保險資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可能需要將您的計劃會員 ID 號提供給您的其他保險商 ( 在您確認其身分之後 ), 以便按時正確支付您的帳單

23 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 18 第 2 章 重要的電話號碼和資源 第 1 節 Care1st TotalDual Plan 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡計劃的會員服務部 ) 第 2 節 Medicare( 如何從聯邦 Medicare 計劃直接獲取幫助和資訊 ) 第 3 節州健康保險援助計劃 ( 關於 Medicare 的問題, 免費為您提供回答 資訊和幫助 ) 第 4 節 品質改進機構 ( 由 Medicare 付費, 監控對參加 Medicare 的人士獲得的護理的品質 ) 第 5 節社會保障局 第 6 節 Medicaid( 合資的聯邦與州計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 ) 第 7 節 介紹協助支付處方藥計劃的資訊 第 8 節 如何聯絡鐵路職工退休委員會 第 9 節 您是否有 團體保險 或雇主提供的其他健康保險? 第 10 節 您可向區域老人機構求助... 37

24 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 19 第 1 節 Care1st TotalDual Plan 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡計劃的會員服務部 ) 如何聯絡我們計劃的會員服務部 要獲取關於賠付要求 帳單或會員卡問題方面的幫助, 請致電或寫信給 Care1st TotalDual Plan 會員服務部 我們很樂意為您提供幫助 方法 會員服務部 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 會員服務處還為不說英語的人員提供免費的翻譯服務 TTY 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 傳真 撥打此號碼是免費的 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 寫信 網站 Care1st Health Plan Member Services Department 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA

25 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 20 當您請求有關您的醫療護理的承保範圍裁決時, 如何聯絡我們 承保範圍裁決是指我們針對您的福利和承保範圍, 或我們就您的醫療服務支付的金額所作出的裁決 有關請求關於您的醫療護理的承保範圍裁決的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]) 如果您對我們的承保範圍裁決流程有疑問, 可以給我們打電話 方法 醫療護理的承保範圍裁決 - 聯絡資訊 致電 TTY 711 傳真 撥打此號碼是免費的 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 會員服務處還為不說英語的人員提供免費的翻譯服務 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 寫信 網站 Care1st Health Plan Member Services Department (Coverage Decisions) 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA

26 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 21 當您就您的醫療護理或 D 部份處方藥進行上訴時, 如何聯絡我們 上訴是指要求我們審核並更改我們已作出的承保範圍裁決的正式方式 有關就您的醫療護理進行上訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]) 方法 就醫療護理或 D 部份處方藥進行上訴 - 聯絡資訊 致電 TTY 711 傳真 撥打此號碼是免費的 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 寫信 Care1st Health Plan Member Services Department (Appeals) 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA 加急請求 : 請使用上述電話或傳真號碼

27 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 22 當您就您的醫療護理或 D 部份處方藥進行投訴時如何聯絡我們 您可以就我們或我們的網絡內提供者之一進行投訴, 包括投訴您獲得的護理品質 該類型的投訴不涉及承保或付款爭議 ( 如果您的問題與計劃的承保範圍或付款有關, 應查看上面關於進行上訴的章節 ) 有關就您的醫療護理進行投訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]) 方法 對醫療護理或 D 部份處方藥提出投訴 - 聯絡資訊 致電 TTY 711 傳真 撥打此號碼是免費的 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 寫信 MEDICARE 網站 Care1st Health Plan Member Services Department (Complaints) 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA 加急請求 : 請使用上述電話或傳真號碼 您可直接向 Medicare 提出有關 Care1st TotalDual Plan 的投訴 要向 Medicare 提交在線投訴, 請瀏覽

28 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 23 當您請求有關您的 D 部份處方藥的承保範圍裁決時, 如何聯絡我們 承保範圍裁決是指我們針對您的福利和承保範圍, 或我們就您的處方藥支付的金額所作出的裁決 有關請求關於您的 D 部份處方藥的承保範圍裁決的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]) 方法 D 部份處方藥的承保範圍裁決 - 聯絡資訊 致電 TTY 711 撥打此號碼是免費的 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 傳真 CARE1 ( ) 寫信 Care1st Health Plan Member Services Department (Coverage Decisions) 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA 加急請求 : 請使用上述電話或傳真號碼 網站

29 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 24 如要我們承擔或支付您的醫療護理或獲得的藥物, 應把請求應遞交至何處 有關您要求我們報銷或償付您醫療服務提供者的帳單的詳細資訊, 請參見第 7 章 ( 要求我們對您的承保醫療服務或藥物帳單支付我們應承擔的費用 ) 請注意 : 如果您向我們發送付款請求, 而我們拒絕您任何部份的請求, 您都可以上訴我們的決定 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]), 瞭解詳細資訊 方法 付款請求 - 聯絡資訊 致電 TTY 711 傳真 撥打此號碼是免費的 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 寫信 網站 Care1st Health Plan Member Services Department (Payment Requests) 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA

30 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 25 第 2 節 Medicare ( 如何從聯邦 Medicare 計劃直接獲取幫助和資訊 ) Medicare 是適用於年滿 65 歲的人士 某些 65 歲以下的殘障人士以及患有晚期腎病 ( 需要透析或腎移植的永久性腎衰竭 ) 的人士的聯邦健康保險計劃 負責 Medicare 的聯邦機構是 Medicare 與 Medicaid 服務中心 ( 有時稱為 CMS ) 該機構與 Medicare Advantage 組織 ( 包括我們在內 ) 簽有合約 方法 Medicare - 聯絡資訊 致電 MEDICARE 或 撥打此號碼是免費的 每週 7 天 每天 24 小時 TTY 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 網站 這是 Medicare 的官方政府網站 它為您提供有關 Medicare 和當前 Medicare 問題的最新資訊 它也提供有關醫院 療養院 內科醫生 居家護理機構和透析設施的資訊 它提供了手冊, 您可以從電腦直接打印 您也可找到您所在州中的 Medicare 聯絡資訊 Medicare 網站還包含以下工具, 提供有關您的 Medicare 資格和註冊選項的詳細資訊 : Medicare Eligibility Tool: 提供 Medicare 資格狀態資訊 Medicare Plan Finder: 提供關於您所在區域中可用 Medicare 處方藥計劃 Medicare 保健計劃和 Medigap(Medicare 補充保險 ) 政策的個性化資訊 這些工具可為您估計在各個 Medicare 計劃中您的自付費用可能是多少

31 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 26 方法 網站 ( 續 ) Medicare - 聯絡資訊 您也可使用網站將您對 Care1st TotalDual Plan 的任何投訴告訴 Medicare: 將您的投訴告訴 Medicare: 您可直接向 Medicare 提出有關 Care1st TotalDual Plan 的投訴 要向 Medicare 提出投訴, 請瀏覽 MedicareComplaintForm/home.aspx Medicare 會認真對待您的投訴, 並且會運用這些資訊協助改進 Medicare 計劃的品質 如果您沒有電腦, 您當地的圖書館或養老院可能有電腦, 他們可以幫您瀏覽此網站 或者, 您也可以致電 Medicare, 告知您想查找的資訊 他們會在網站上查找資訊 列印出來並傳送給您 ( 您可隨時致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare 聽障和語障人士可致電 )

32 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 27 第 3 節 州健康保險援助計劃 ( 關於 Medicare 的問題, 免費為您提供回答 資訊和幫助 ) 州健康保險援助計劃 (SHIP) 是一項政府計劃, 在每個州都有受過專業訓練的顧問 在加州, SHIP 稱為健康保險諮詢和宣傳計劃 (HICAP) HICAP 是獨立的計劃 ( 與任何保險公司或保健計劃都沒有關係 ) 它是一個由聯邦政府出資為 Medicare 受保人提供本地免費健康保險諮詢的州計劃 HICAP 顧問可以幫助您解決 Medicare 方面的疑問或問題 他們可以幫您瞭解您的 Medicare 權利, 幫您就您的醫療護理或治療進行投訴, 並幫您解決與您的 Medicare 帳單有關的問題 HICAP 顧問還可以幫助您瞭解您的 Medicare 計劃選擇並回答有關轉換計劃的問題

33 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 28 方法 健康保險諮詢和宣傳計劃 (HICAP)( 加州 SHIP)- 聯絡資訊 致電 寫信 洛杉磯縣 Center for Health Care Rights 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214 Los Angeles, CA 橘縣 Council on Aging Orange County 1971 E. 4th Street, Suite 200 Santa Ana, CA 聖伯納迪諾縣 Elder Law & Advocacy 9121 Haven Ave, Suite 120 Rancho Cucamonga, CA 聖塔克拉拉縣 Sourcewise Community Resource Solutions 2115 The Alameda San Jose, CA 阿拉米達縣 Legal Assistance For Seniors 1970 Broadway, 300 Oakland, CA 網站 舊金山縣 Self-Help for the Elderly 601 Jackson Street, 2nd Floor San Francisco, CA

34 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 29 第 4 節 品質改進機構 ( 由 Medicare 付費, 監控對參加 Medicare 的人士獲得的護理的品質 ) 每個州均有品質改進機構 加州的品質改進機構稱為 Livanta Livanta 是由聯邦政府資助的醫生及其他醫療護理專業人員組成的團體 該機構由 Medicare 出資, 檢查 Medicare 受保人獲得的護理的品質並幫助改進 HSAG 是一個獨立組織 它與我們的計劃無關 在以下任何一種情形下, 您均應聯絡 Livanta: 您要投訴護理的品質 您認為您的住院承保結束得太早 您認為您的居家護理 專業護理機構護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務的承保結束得太早 方法 Livanta( 加州的品質改進機構 ) 聯絡資訊 致電 Livanta 加州 Medicare 受益人投訴專線 ( 您或您代表某人針對所接受的 Medicare 承保服務品質發起受益人投訴 ) TTY 寫信 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 第 5 節社會保障局 社會保障局負責確定資格以及處理 Medicare 註冊事宜 年滿 65 歲 殘障或患有晚期腎病並滿足某些條件的美國公民符合 Medicare 計劃的條件 如果您已獲得社會保險支票, 您則自動註冊加入 Medicare 如果您未獲得社會保險支票, 則您必須參加 Medicare 計劃 社會保障局處理 Medicare 的註冊過程 要申請 Medicare, 您必須致電社會保障局或訪問您當地的社會保障辦公室

35 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 30 社會保障局也負責決定是否因高收入而需要為 D 部份藥物保險支付額外的金額 如果您收到社會保障局寄給您的信函, 告知您需要支付額外的金額, 而您對該筆金額有疑問或您的收入因改變人生的事件而減少, 您可以致電社會保障局要求重新考慮 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請聯絡社會保障局更改相關資訊, 這一點非常重要 方法 社會保障局 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 週一至週五上午 7:00 到晚上 7:00 您可以使用社會保障局的自動電話服務隨時獲取記錄的資訊及進行某些業務 TTY 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 週一至週五上午 7:00 到晚上 7:00 網站 第 6 節 Medicaid ( 合資的聯邦與州計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 ) Medicaid 是聯邦與州政府合資的計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 此外,Medicaid 提供一些其他計劃, 幫助 Medicare 受保人支付其 Medicare 費用, 如其 Medicare 保費 Medicare 節省計劃 每年都能幫助收入與資產有限的人士省錢 : 符合條件的 Medicare 受益人 (QMB): 幫助支付 Medicare A 部份和 B 部份保費及其他分攤費用 ( 如自付額 共同保險和共付額 ) ( 某些 QMB 受保人也符合全部的 Medicaid 福利條件 (QMB+) ) 特殊低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 幫助支付 B 部份保費 ( 某些 SLMB 受保人也符合 Medicaid (SLMB+) 的條件 )

36 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 31 符合條件的個人 (QI): 幫助支付 B 部份保費 符合條件的殘疾與個人工作者 (QDWI): 幫助支付 A 部份保費 若您對從 Medicaid 獲取的協助有疑問, 請聯絡 Medicaid 縣機構 ( 加州 ) 您所在的縣 機構名稱 致電 阿拉米達縣 Social Services Agency 8477 Enterprise Way Oakland, CA 洛杉磯縣 Department of Public Social Services 橘縣 Social Services Agency: Anaheim Santa Ana Aliso Viejo 聖伯納迪諾縣聖塔克拉拉縣舊金山市及縣網站 Garden Grove Human Services Systems Transitional Assistance Department Social Services Agency Assistance Application Center 1919 Senter Road San Jose, CA San Francisco Medi-Cal Health Connection 1440 Harrison Street, San Francisco, CA Pages/MCED_Contact.aspx 小時自動化資訊熱線

37 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 32 加州衛生保健服務部 /Medi-Cal 管理式醫療保健部幫助加入 Medicaid 的人士處理服務或收費問題 他們可以協助您向我們的計劃提出申訴或上訴 方法 加州衛生保健服務部 /Medi-Cal 管理式醫療保健部 - 聯絡資訊 致電 寫信 P.O.Box , MS 4400 網站 Sacramento, CA 加州長期護理監察官幫助人們獲取關於療養院的資訊並解決療養院與居民或其家庭之間的問題 方法 加州長期護理監察官 - 聯絡資訊 致電全州危機熱線 (CRISISline) 此危機熱線 (CRISISline) 每週 7 天 每天 24 小時接聽電話並記錄居民的投訴 寫信 1300 National Drive, Suite 200 Sacramento, CA 網站 第 7 節 介紹協助支付處方藥計劃的資訊 Medicare 提供的 額外補助 計劃 我們的大多數會員有資格獲取並且已經獲取 Medicare 的 額外補助, 用於支付其處方藥計劃費用 Medicare 提供 額外補助 來為收入與資產有限之人士支付處方藥的費用 資產包含您的儲蓄與股票, 但不包含您的住宅或汽車 符合資格的人士可以取得協助來支付任何 Medicare 藥物計劃月繳保費 年度自付額, 以及處方藥共付額 此 額外補助 同時也可計入您的自付費用中

38 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 33 收入與資產有限的人士將可能符合 額外補助 資格 部份人士將自動符合 額外補助 資格, 無需經過申請 Medicare 將寄送一封信函給自動符合 額外補助 資格的人士 若您對 額外補助 存有疑問, 請致電 : MEDICARE ( ) 聽障和語障人士可致電 ( 全天候服務 ); 社會保障辦事處, 電話 , 服務時間 : 早上 7 點至晚上 7 點, 週一至週五 聽障和語障人士可致電 ; 或 您的州 Medicaid 辦公室 ( 聯絡資訊可參閱本章第 6 節 ) 如果您認為您符合 額外補助 資格, 且您認為您目前在藥房購買處方藥時支付的分攤費用金額有誤, 我們的計劃設有一個程序, 可允許您請求協助來取得正確共付額等級的證明, 或如果您已有證明, 則可允許您將此證明提供給我們 第一健保 (Care1st) 可接受以下文件作為您的正確共付額等級的證明 這些文件可以是您 ( 作為第一健保 (Care1st) 會員 ) 您的藥劑師 倡導者 代表人 家人或其他代表您的個人透過郵寄或傳真提交的文件 您提交的任何文件必須體現出您在前一日曆年的六月之後的一個月內仍符合 Medicaid 資格 o 包含您的姓名和合格日期的 Medicaid 卡副本 o 證實 Medicaid 資格有效的州文件副本 o 顯示 Medicaid 狀態的州電子註冊檔案列印版 o 顯示 Medicaid 狀態的州 Medicaid 系統螢幕列印文件 o 由州提供的能夠顯示上一年度六月之後一個月內的 Medicaid 狀態的其他文件 o 對於被視為符合額外補助資格, 但申請並具備低收入補貼 (LIS) 資格的人士, 需提交社會保險管理局 (SSA) 的授予函副本 o 註明有效日期的社安補助金 (SSI) 授予通知函 一封來自 SSA 的 重要資訊 信函, 確認您自動符合 額外補助 的資格 如果您入住護理機構, 則需要以下文件 您提交的任何文件必須體現出您在前一日曆年的六月之後的一個月內仍符合 Medicaid 資格 o 來自長期護理機構的匯款, 顯示 Medicaid 為整個曆月所支付的金額 o 一份確認 Medicaid 為整個曆月代表您向長期護理機構付款的州文件 o 來自州 Medicaid 系統的螢幕列印文件, 顯示您的入住狀態, 至少入住一個曆月才能讓 Medicaid 付款

39 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 34 如果您沒有上述任何文件證明您符合額外補助領取資格, 但您認為自己符合, 請撥打 聯絡我們的會員服務部 ( 聽障和語障人士應致電 711) 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 當我們收到表明您共付額等級的證明時, 我們將會更新系統, 讓您下次在藥房取得處方藥時可以支付正確的共付額 如果您多付了共付額, 我們將會向您報銷 我們會給您一張包含您多付之金額的支票, 或者我們將會用該金額抵消未來的共付額 如果該藥房尚未向您收取共付額, 並將您的共付額視作您所欠下的款項, 則我們可能會直接向該藥房付款 如果州代表您支付了款項, 則我們可能會直接向該州付款 如果您有疑問請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) Medicare 承保缺口折扣計劃 由於您接受 Medicare 的 額外補助 以支付您的處方藥計劃費用,Medicare 承保缺口折扣計劃將不適用於您 在承保缺口期間, 您已透過 額外補助 計劃獲得處方藥承保 對於沒有獲得 額外補助 的人士,Medicare 承保缺口折扣計劃為已達到承保缺口階段的 D 部份參保人提供品牌藥的製造商折扣 這些參保人同時可取得普通藥的部份承保 如對 Medicare 承保缺口折扣計劃存有任何疑問, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 由於 Care1st TotalDual Plan 在承保缺口階段提供了額外的缺口承保, 因此您的自付費用有時可能會低於此處所述的費用 有關您承保缺口階段的承保細節, 請查閱第 6 章第 6 節 Medicare 承保缺口折扣計劃, 提供品牌藥製造商折扣給達到承保缺口, 且尚未接受 額外補助 的 D 部份參保人 對於同意支付該折扣之製造商的品牌藥, 提供 50% 的議定價格折扣 ( 不包含配藥費 疫苗接種費 ( 若有 )) 計劃將支付額外的 5%, 而您則支付剩下 45% 的品牌藥費用 如果您達到了承保缺口, 則當您的藥房就處方藥向您收費時我們將自動適用該折扣, 而您的 D 部份福利說明 (D 部份 EOB) 將會顯示任何已提供的折扣 您支付的金額和製造商折扣的金額皆如同已由您支付一般計入您的自付費用, 並使您通過承保缺口 由計劃支付的金額 (5%) 並不計入您的自付費用 您也將取得普通藥的部份承保 如果您達到了承保缺口, 則計劃將支付 35% 的普通藥價格, 而您將支付剩下的 65% 價格 對於普通藥, 由計劃支付的金額 (35%) 並不計入您的自付費用 只有您支付的金額有計算在內, 並使您通過承保缺口 此外, 配藥費也作為藥物費用的一部份計入

40 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 35 如果對您正在服用藥物的可用折扣或對 Medicare 承保缺口折扣計劃的大體情況有任何疑問, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您接受 AIDS 藥物協助計劃 (ADAP) 的保險, 該如何處理? 什麼是 AIDS 藥物協助計劃 (ADAP)? AIDS 藥物協助計劃 (ADAP) 可以幫助符合 ADAP 資格的 HIV/AIDS 患者獲取挽救生命的 HIV 藥物 同樣受 ADAP 承保的 Medicare D 部份處方藥可透過 AIDS 辦公室 ( 網址 : 或致電 Ramsdell Public Health Rx, 電話 : , 或瀏覽 獲得處方藥費分攤援助 註 : 如要符合參加所在州的 ADAP 的資格, 您必須滿足特定條件, 包括能夠提供所在州的居住證明和 HIV 患病狀況證明 符合州規定的低收入標準的證明, 以及未獲承保 / 承保不足的證明 如果您目前已加入 ADAP, 該計劃可繼續就 ADAP 處方藥一覽表上的藥物, 向您提供 Medicare D 部份處方藥費分攤援助 為了確保您繼續獲得此項援助, 若您的 Medicare D 部份計劃名稱或政策編號有任何變動, 請透過以下方式通知您當地的 ADAP 參保工作人員 AIDS 辦公室 ( 網址 : 致電 Ramsdell Public Health Rx, 電話 : , 或瀏覽 有關資格條件 承保藥物或如何加入計劃的資訊, 請致電 Ramsdell Public Health Rx, 電話號碼 : 如果您取得 Medicare 的 額外補助 來協助支付您的處方藥費用, 將怎樣? 您是否可以取得折扣? 我們的大多數會員獲取 Medicare 的 額外補助, 用於支付其處方藥計劃費用 如果您取得了 額外補助, 則 Medicare 承保缺口折扣計劃不適用於您 如果您取得了 額外補助, 則您已經在承保缺口期間擁有處方藥費用的承保 當您認為自己應該獲得折扣時但沒有獲得, 應該怎麼辦? 如果您認為您已達到承保缺口, 但在您支付品牌藥時仍未取得折扣, 您應檢查下次的 D 部份福利說明 (D 部份 EOB) 通知 如果折扣並未顯示在您的 D 部份福利說明上, 您應聯絡我們, 以確定您的處方藥記錄是否正確且有及時更新 如果我們不同意您有被拖欠折扣, 您可以提出上訴 您可透過州健康保險援助計劃 (SHIP)( 電話號碼列於本章第 3 節 ) 或隨時致電 MEDICARE ( ) 獲得提出上訴方面的協助 聽障和語障人士可致電

41 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 36 第 8 節 如何聯絡鐵路職工退休委員會 鐵路職工退休委員會是獨立的聯邦機構, 管理國家鐵路工作人員及其家庭成員的綜合福利計劃 如果對於您透過鐵路職工退休委員會獲得的福利有問題, 請聯絡該機構 如果您透過鐵路職工退休委員會獲取 Medicare 福利, 當您搬遷或更改郵寄地址時通知其更改相關資訊, 這一點非常重要 方法 鐵路職工退休委員會 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 週一至週五上午 9:00 到下午 3:30 如果您有按鍵電話, 那麼可以隨時獲取記錄資訊與自動服務, 包括週末與節假日 TTY 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打該電話不是免費的 網站 第 9 節您是否有 團體保險 或雇主提供的其他健康保險? 如果您 ( 或您的配偶 ) 從您的 ( 或您配偶的 ) 雇主處或退休人士團體處 ( 在本計劃網絡內 ) 獲得福利, 在您有任何問題時, 請致電雇主 / 工會福利管理員或會員服務部 您可以諮詢有關您的 ( 您配偶的 ) 雇主或退休人士健康福利 保費或註冊期的問題 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 您亦可致電 MEDICARE( ; 聽障和語障人士 : ), 諮詢與您在本計劃下享有的 Medicare 承保範圍有關的問題 如果您有透過您的 ( 或您配偶的 ) 雇主或退休人士團體取得其他處方藥保險, 請聯絡該團體的福利管理員 該名福利管理員將可協助您確定您目前的處方藥保險是否適合我們的計劃

42 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 37 第 10 節 您可向區域老人機構求助 區域老人機構 (AAA) 透過為幫助老人和殘障人士更輕鬆地利用公共和私人長期支援和服務計劃而設計的識別服務和計劃提供資訊 建議 諮詢及協助 下表中提供了機構辦事處的清單 : 加州區域老人機構 阿拉米達縣 洛杉磯縣 橘縣 聖伯納迪諾縣 舊金山縣 聖塔克拉拉縣 網站

43 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 38 第 3 章 使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 第 1 節 作為我們計劃的會員, 來獲得醫療護理和其他服務的承保需要瞭解的事項 第 1.1 節什麼是 網絡內提供者 和 承保服務? 第 1.2 節獲得本計劃所承保醫療護理和其他服務的基本規定 第 2 節使用本計劃網絡內的醫療服務提供者獲得醫療護理和其他服務 第 2.1 節您必須選擇一個主治醫生 (PCP) 來提供和監管您的護理 第 2.2 節 在未經您的 PCP 事先批准的情況下, 您可獲得哪些種類的醫療護理和其他服務? 第 2.3 節如何從專科醫生和其他網絡內醫療服務提供者處獲得護理 第 2.4 節如何從網絡外醫療服務提供者處獲得護理 第 3 節如何在需要緊急醫療或急症治療護理時獲得承保服務 第 3.1 節在發生緊急醫療情況時獲得護理 第 3.2 節在急需醫療護理時獲得護理 第 4 節如果您直接收到承保服務全部費用的帳單, 該如何處理? 第 4.1 節您可以要求我們支付我們對您的承保服務應承擔的費用 第 4.2 節如果我們的計劃不承保某些服務, 您應該怎麼做? 第 5 節參加 臨床研究 時, 您的醫療服務如何獲得承保? 第 5.1 節什麼是 臨床研究? 第 5.2 節參與臨床研究時, 如何分攤費用? 第 6 節有關在 宗教性非醫療保健機構 獲得承保護理的規定 第 6.1 節什麼是 宗教性非醫療保健機構? 第 6.2 節我們的計劃會承保宗教性非醫療保健機構提供的哪些護理? 第 7 節對擁有耐用醫療設備的規定 第 7.1 節根據我們的計劃, 您是否能在一定次數的付款後擁有耐用醫療設備?... 49

44 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 39 第 1 節 作為我們計劃的會員, 來獲得醫療護理和其他服務的承保需要瞭解的事項 本章介紹有關使用本計劃承保您的醫療護理和其他承保服務所需要瞭解的事項 其中提供了一些術語的定義, 並介紹了要讓本計劃承保您的醫療 服務和其他醫療護理, 您需要遵守的一些規定 有關本計劃所承保醫療護理和其他服務以及獲得此護理時您應支付的費用的詳情, 請參見第 4 章 ( 福利表, 承保範圍與支付費用 ) 中的福利表 第 1.1 節什麼是 網絡內提供者 和 承保服務? 以下提供了一些定義, 可幫助您瞭解作為本計劃的會員, 您如何獲得為您承保的護理和服務 : 提供者 是經州許可的, 提供醫療服務和護理的醫生以及其他醫療保健專業人員 提供者 一詞還包含醫院以及其他醫療保健機構 網絡內提供者 是指與我們達成協議, 接受我們的付款以及您的分攤費用金額作為完整付款的醫生以及其他醫療保健專業人員 醫療團體 醫院以及其他醫療保健機構 我們已安排這些提供者為參與本計劃的會員提供承保服務 對於為您提供的護理, 我們的網絡內提供者一般會直接向我們開出帳單 接受網絡內提供者的服務時, 您通常只需為承保服務支付您的分攤費用 承保服務 包括本計劃所承保的所有醫療護理 醫療保健服務 用品和設備 會在第 4 章中的福利表中列出您的醫療護理承保服務 第 1.2 節 獲得本計劃所承保醫療護理和其他服務的基本規定 作為一個 Medicare 保健計劃,Care1st TotalDual Plan 必須承保 Original Medicare 所承保的所有服務和其他服務, 且必須遵守 Original Medicare 針對這些服務的承保規定 只要符合以下條件,Care1st TotalDual Plan 通常會承保您的醫療護理 : 您所接受的護理包括在本計劃的福利表中 ( 該表在本手冊第 4 章中 ) 您所接受的護理被視為屬於醫療必需的護理 醫療必需 表示服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所需要的, 且符合可接受的醫療實踐標準 您有一個網絡內主治醫生 (PCP) 來為您提供和監管護理 作為我們計劃的會員, 您必須選擇一個網絡內 PCP( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.1 節 )

45 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 40 o 在大多數情況下, 您必須事先獲得網絡內 PCP 批准, 才能使用本計劃網絡內的其他提供者, 例如專科醫生 醫院 專業護理機構或居家護理機構 這稱為給您 轉診 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.3 節 o 緊急醫療或急症治療護理不需要從您的 PCP 處轉診 您還可以獲得一些其他類型的護理, 而無需您的 PCP 事先批准 ( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.2 節 ) 您必須從網絡內提供者獲得護理 ( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2 節 ) 在大多數情況下, 您從網絡外提供者 ( 不在我們計劃網絡內的提供者 ) 處接受的護理將無法獲得承保 以下三項例外 : o 本計劃會對您從網絡外提供者處獲得的緊急醫療或急症治療護理進行承保 有關詳細資訊以及緊急醫療或急症治療護理的含義, 請參見本章中的第 3 節 o 如果您需要 Medicare 要求我們的計劃承保的醫療護理, 但我們網絡內的提供者無法提供此護理, 您可以從網絡外提供者處獲得此護理 在此情況下, 如果您從網絡內提供者處獲得護理, 我們將承保這些服務 有關獲得批准以向網絡外醫生求診的資訊, 請參見本章中的第 2.4 節 o 當您暫時離開本計劃的服務區域時, 在 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 第 2 節 第 2.1 節 使用本計劃網絡內的醫療服務提供者獲得醫療護理和其他服務 您必須選擇一個主治醫生 (PCP) 來提供和監管您的護理 什麼是 PCP?PCP 會為您做什麼? 您的 PCP 是一名符合州要求的醫生, 接受過訓練, 可為您提供基礎醫療服務 PCP 可以是家庭醫生 全科醫生或內科醫生 您將從您的 PCP 處獲得常規或基礎護理服務 PCP 還可以根據您所需安排餘下的承保服務 這些承保服務包括 : X 光 化驗室檢查 療法 專科醫生提供的醫療護理 住院服務, 及 後續護理

46 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 41 我們計劃的 PCP 屬於特定的醫療團體 當您選擇了您的 PCP 時, 同時您也選擇了其所屬的醫療團體 這意味著您的 PCP 將會將您轉診至與其同屬一個醫療團體的專科醫生或服務提供者處 大多數情況下, 您必須從您的 PCP 處獲得轉診, 才能向其他醫療護理提供者或專科醫生求診 您可在簽約的醫療團體或 IPA 範圍內自行轉診至婦產科專科醫生處, 進行常規子宮頸塗片檢查 盆腔檢查 年度乳腺檢查 轉診請求一經您的 PCP 醫療團體批准, 您即可與該位專科醫生或其他醫療服務提供者進行預約, 獲得所需的治療 在您的治療或醫療服務結束後, 該專科醫生會通知您的 PCP, 以便 PCP 繼續管理您的護理 您的 PCP 將需獲得本計劃的事先批准, 您才可獲得某些服務, 某些情況下,PCP 需獲得其所屬醫療團體的事先批准 這類事先批准稱為 預先授權 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.3 節 如何選擇您的 PCP? 當您成為我們計劃的會員時, 您必須選擇一名計劃提供者來作為您的 PCP 要選擇您的 PCP, 您可以 : 使用您的 醫療服務提供者與藥房目錄 請從本目錄背頁的 主治醫生 索引中找到您需要的醫生 ( 索引按醫生姓氏的字母順序排列 ); 或 瀏覽我們的網站 搜尋您需要的 PCP; 或 致電會員服務部獲得幫助 如果您是我們計劃的新會員, 您將要在您的參保表上註明您的 PCP 選擇 如果您已經是會員, 請致電會員服務部告知其您的 PCP 選擇 要瞭解您需要的醫療護理提供者是否可提供服務或接受新患者, 請參見您的醫療服務提供者與藥房目錄或致電會員服務部 如果您需要第一健保 (Care1st) 的特定專科醫生或醫院的醫療服務, 或您當前正在看某一專科醫生和 / 或接受多種醫療服務, 瞭解他們是否屬於您的 PCP 所在的醫療團體非常重要 請參見醫療服務提供者與藥房目錄或致電會員服務部, 查詢您需要的 PCP 是否可將您轉診至該專科醫生處或使用該醫院 更改您的 PCP 您可以隨時因任何原因更改您的 PCP 此外, 您的 PCP 也可能會脫離我們計劃的提供者網絡, 這樣您將需要尋找新的 PCP 要更改您的 PCP, 您可按照上述 如何選擇您的 PCP 中的步驟執行 請確保致電會員服務部, 告知其您要更改您的 PCP 在您提出更改 PCP 請求後的次月首日即為您指派新的 PCP 和其所屬的醫療團體

47 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 42 您 PCP 的姓名與辦公電話號碼印於您的會員卡上 如果您變更了 PCP, 將會收到一張新的會員卡 第 2.2 節 在未經您的 PCP 事先批准的情況下, 您可獲得哪些種類的醫療護理和其他服務? 您不需要經過您的 PCP 事先批准即可獲得下列服務 常規女性醫療保健, 包括乳腺檢查 乳腺照影篩檢 ( 乳腺 X 光檢查 ) 子宮頸塗片檢查和盆腔檢查, 只要是從網絡內提供者處接受這些護理即可 流感疫苗 B 型肝炎以及肺炎疫苗, 只要是從網絡內提供者處接受這些護理即可 從網絡內提供者或網絡外提供者處獲得的緊急醫療服務 從網絡內醫療服務提供者處獲得的急症治療護理, 或暫時無法從網絡內醫療服務提供者處獲得護理時 ( 例如當您暫時離開本計劃的服務區域時 ), 從網絡外醫療服務提供者處獲得的急症治療護理 當您暫時離開本計劃的服務區域時, 在 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 ( 如果可能, 請在離開服務區域之前致電會員服務部, 以便我們可以安排您在離開期間接受維持透析 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 第 2.3 節 如何從專科醫生和其他網絡內醫療服務提供者處獲得護理 專科醫生是指為一種特定疾病或身體特定部位提供醫療保健服務的醫生 有許多種類的專科醫生 以下是一些例子 : 腫瘤醫生, 負責治療患有癌症的患者 心內科醫生, 負責治療心臟有問題的患者 骨科醫生, 負責骨頭 關節或肌肉有某些問題的患者 當 PCP 無法提供您需要的專科護理或其他服務時, 會將您轉診給其他醫生 轉診請求一經您的 PCP 醫療團體批准, 您即可與該位專科醫生或其他醫療服務提供者進行預約, 獲得所需的治療 在您的治療或醫療服務結束後, 該專科醫生會通知您的 PCP, 以便 PCP 繼續管理您的護理 為使您可獲得特定的服務, 您的 PCP 將需要獲得本計劃的事先批准 這類事先批准稱為 預先授權 例如, 所有非急救住院均需獲得預先授權 某些情況下, 您的 PCP 所屬的醫療團體 ( 而非我們的計劃 ) 可能可以授權您的醫療服務 如果您對服務的提交和批准預先授權的負責人有任何疑問, 請聯絡您的 PCP 所屬醫療團體 您也可致電會員服務部 如需詳細瞭解哪些服務需要預先授權, 參見第 4 章第 2.1 節

48 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 43 如果專科醫生或其他網絡內提供者離開我們的計劃, 該如何處理? 我們可能對今年屬於您計劃網絡內的醫院 醫生及專科醫生 ( 提供者 ) 作出了一些更改 您的提供者可能出於很多原因退出您的計劃, 但如果您的醫生或專科醫生已退出計劃, 您將擁有以下一些權利和保障 : 儘管我們的提供者網絡可能在年內發生變化, 但 Medicare 要求我們必須保證您能繼續享受合資質醫生及專科醫生的服務 我們會儘可能至少提前 30 天向您發出通知, 告知您的提供者將退出我們的計劃, 以便您有時間選擇新的提供者 我們將幫助您選擇一個新的合格提供者, 繼續管理您的醫療保健需求 如果您正在接受治療, 您有權要求且我們將與您合作確保, 您正在接受的醫療必需治療不會受到干擾 如果您認為我們不能向您提供合格的提供者, 用以替代您此前的提供者, 或者您的護理服務沒有得到妥善管理, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您發現您的醫生或專科醫生退出您的計劃, 請聯絡我們, 以便我們協助您尋找新的提供者並管理您的護理服務 如需協助, 請撥打 ( 聽障和語障人士應致電 711) 與我們的客戶服務部聯絡 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 第 2.4 節 如何從網絡外醫療服務提供者處獲得護理 如果您需要 Medicare 要求我們的計劃承保的醫療護理, 但我們網絡內的提供者無法提供此護理, 您可以從網絡外提供者處獲得此護理 您必須獲得本計劃或您的 PCP 所屬醫療團體的預先授權才可向網絡外提供者求診 在此情況下, 您所支付的費用將與從網絡內提供者處獲得護理時支付的費用相同

49 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 44 第 3 節 第 3.1 節 如何在需要緊急醫療或急症治療護理時獲得承保服務 在發生緊急醫療情況時獲得護理 什麼是 緊急醫療情況? 發生緊急醫療情況時您應該做什麼? 緊急醫療情況 是指您或任何其他具有一般健康和醫學常識的人認為您的生理症狀需要立即進行醫療處理以防發生生命危險 截肢或肢體殘障的情況 醫療症狀可以是疾病 損傷 劇痛或快速惡化的病情 如果您發生緊急醫療情況, 請 : 儘快尋求幫助 撥打 911 求救或前往最近的急診室或醫院 如果需要, 請叫救護車 您不需要經過您的 PCP 批准或先從您的 PCP 處轉診 請務必儘快向我們的計劃通知您的緊急情況 我們需要跟進您的緊急醫療護理 您或其他人應致電 ( 通常在 48 小時內 ) 說明您的緊急醫療護理情況 您也可致電會員服務部, 電話 : ( 聽障和語障人士應致電 711) 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 我們的會員服務號碼也印於您的會員卡上 在發生緊急醫療情況時承保哪些護理? 您可以在需要時從美國或其領土中的任何地點獲得承保的緊急醫療護理 如果以任何其他方式前往急診室會危及您的健康, 我們的計劃會承保救護車服務 有關詳細資訊, 請參見本手冊第 4 章中的 福利表 您可以在需要時從美國或其領土中的任何地點獲得承保的緊急醫療護理 我們計劃還可承保於美國及其屬地境外的緊急醫療護理 ( 這些福利不可透過 Original Medicare 承保 ) 福利有承保範圍限制 如果以任何其他方式前往急診室會危及您的健康, 我們的計劃會承保救護車服務 有關詳細資訊, 請參見本手冊第 4 章中的 福利表 如果您發生緊急情況, 我們會與為您提供緊急醫療的醫生交流, 讓其幫助管理和跟進您的護理 為您提供緊急醫療的醫生將決定您的狀況什麼時候穩定, 並結束緊急醫療情況 在緊急情況結束後, 您有權接受後續護理, 以確保您的狀況持續穩定 您的後續護理將受到我們計劃的承保 如果您接受了網絡外提供者提供的緊急醫療護理, 我們會在您的生理狀況和環境允許的情況下, 立即安排網絡內提供者接管您的護理工作

50 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 45 如果不是緊急醫療情況, 該如何處理? 有時, 可能難以判斷自己是否發生了緊急醫療情況 例如, 您可能要求緊急醫療護理, 認為您的健康狀況非常危險, 但醫生可能會說這根本不是緊急醫療情況 如果結果發現這不是緊急情況, 只要您有理由認為自己的健康狀況非常危險, 我們就會為您的護理承保 但是, 在醫生說這不是緊急情況後, 我們就不會再承保其他護理, 除非您透過以下兩種方法之一獲得其他護理 : 您到網絡內提供者處獲得其他護理 或者 您所接受的其他護理被視為 急症治療護理, 且您遵守針對獲得該緊急護理的相關規定 ( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 3.2 節 ) 第 3.2 節 在急需醫療護理時獲得護理 什麼是 急症治療護理? 急症治療護理 是無法預見的非緊急醫療疾病 傷害或狀況, 它需要立即進行醫療護理 可能由網絡內醫療服務提供者提供的急症治療護理, 或暫時無法從網絡內醫療服務提供者處獲得護理時由網絡外醫療服務提供者提供的急症治療護理 無法預見的狀況可能 ( 舉例 ) 是您無法預見的已知狀況突然發作 急症治療護理時, 如果您在本計劃的服務區域內, 該如何處理? 在大多數情況下, 如果您在本計劃的服務區域內, 只要您從網絡內醫療服務提供者處獲得此服務, 並遵守本章前面所述的其他規定, 我們將為您承保急症治療護理 但是, 如果情況特殊, 且網絡內醫療服務提供者暫時無法提供護理, 我們將為您從網絡外醫療服務提供者處獲得的急症治療護理承保 如需在工作時間以內獲得急症治療護理, 您可以 : 致電您的 PCP 詢問是否可以為您提供即時預約 您也可致電第一健保 (Care1st) 會員服務部 ( ; 聽障和語障人士應致電 711) 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日將為您轉接至網絡內急症治療護理中心 如需在工作時間以外獲得急症治療護理, 您可以 : 撥打第一健保 (Care1st) 護士諮詢專線 ( 聽障和語障人士可致電 711), 全天候服務 護士可為您轉接至網絡內急症治療護理中心

51 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 46 急需醫療護理時, 如果您不在本計劃的服務區域內, 該如何處理? 如果您不在服務區域內, 因此無法從網絡內醫療服務提供者處獲得護理, 我們的計劃將為您從任何醫療服務提供者處獲得的急症治療護理承保 如果您在美國領土以外接受護理, 我們的計劃不會承保急症治療護理或任何其他護理 第 4 節如果您直接收到承保服務全部費用的帳單, 該如何處理? 第 4.1 節 您可以要求我們支付我們對您的承保服務應承擔的費用 如果您支付的費用超過您對承保醫療服務應承擔的費用, 或您收到承保醫療服務全部費用的帳單, 請前往第 7 章 ( 要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付應承擔的費用 ), 以瞭解應辦事宜的相關資訊 第 4.2 節如果我們的計劃不承保某些服務, 您應該怎麼做? Care1st TotalDual Plan 可承保符合以下條件的所有醫療服務 : 屬於醫療必需的 列在本計劃的福利表中 ( 該表在本手冊第 4 章中 ), 且是根據計劃規定接受的服務 如果接受的服務不是計劃承保服務, 或是在網絡外接受以及未授權的, 您將有責任支付本計劃不承保的這些服務的全部費用 如果對我們是否會為您正考慮接受的任何醫療服務或護理支付費用有任何疑問, 您有權在接受服務或護理之前詢問我們是否會進行承保 如果我們說我們不會承保您的服務, 您有權對我們不為您的護理承保的決定提出上訴 有關如何要求我們作出承保範圍裁決, 或對我們已作出的裁決提出上訴的詳細資訊, 請查閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 您也可致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 獲得有關如何處理的詳細資訊 對於有福利限制的承保服務, 在使用完該類型承保服務的福利後, 您需要支付所接收任何服務的全部費用 在達到福利限制後, 您所支付的任何額外費用將不會計入您的最高自付費用 如果想要知道您已使用了多少福利限制, 您可以致電會員服務部

52 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 47 第 5 節參加 臨床研究 時, 您的醫療服務如何獲得承保? 第 5.1 節什麼是 臨床研究? 臨床研究 ( 也叫做 臨床試驗 ) 是醫生和科學家測試新類型的醫療護理的方法, 例如一種新癌症藥品的療效如何 他們會要求志願者協助進行研究, 以便測試新醫療護理程序或藥品 這種研究是研究程序的最後階段, 可幫助醫生和科學家瞭解新方法是否有效和安全 並非所有臨床研究都面向我們計劃中的會員 Medicare 首先需要批准研究 如果您參加 Medicare 沒有批准的研究, 您需要負責支付加入此研究的所有費用 在 Medicare 批准研究後, 進行研究的某個人會與您聯絡並進一步介紹該研究, 看看您是否符合進行研究的科學家規定的要求 只要您符合研究要求並且完全瞭解和接受參與研究的一切後果, 您就可以參與研究 如果您參與 Medicare 批准的研究,Original Medicare 會為您在研究中接受的承保服務支付大部份費用 參與臨床研究時, 您仍然可以註冊我們的計劃, 並透過我們的計劃繼續獲得剩餘的護理 ( 與研究無關的護理 ) 如果您想參與 Medicare 批准的臨床研究, 並不需要經過我們或您的 PCP 批准 為您提供護理作為臨床研究一部份的提供者不需要屬於我們計劃的提供者網絡 雖然您不需要經過我們計劃的許可即可參與臨床研究, 但您需要在開始參與臨床研究之前告訴我們 以下是您需要告訴我們的原因 : 1. 我們可以讓您知道該臨床研究是否經過 Medicare 批准 2. 我們可以告訴您, 您將從臨床研究提供者處而不是我們的計劃中獲得哪些服務 如果您計劃參與某個臨床研究, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 5.2 節參與臨床研究時, 如何分攤費用? 在您參與 Medicare 批准的臨床研究後, 您在研究中接受的常規項目和服務將得到承保, 它們包括 : 即使不參與研究,Medicare 也會為您支付的住院食宿 用於研究的手術或其他醫療程序 對新護理的副作用和併發症的治療

53 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 48 Original Medicare 會為您在研究中接受的承保服務支付大部份費用 在 Medicare 支付其為這些服務應承擔的費用後, 我們的計劃也會支付部份費用 我們將支付 Original Medicare 下應承擔費用和您作為我們計劃會員應承擔的費用之間的差額 這就是說, 參與研究時您為所接受的服務支付的費用將和從我們的計劃接受這些服務時相同 以下是分攤費用如何運作的例子 : 假設您有一個價值 $100 的化驗室檢查, 是研究的一部份 我們再假設, 根據 Original Medicare 的規定, 您為這個檢查分攤的費用為 $20, 但這個檢查在我們的計劃福利之下只需 $10 在這種情況下,Original Medicare 會為檢查支付 $80, 我們會支付另外的 $10 這就是說, 您要支付 $10, 金額和您根據我們計劃的福利需要支付的金額一樣 您需要提交付款請求, 之後我們才會支付我們應承擔的費用 在您的付款請求中, 您將需要附上 Medicare 服務概要通告, 或其他能說明您在研究中接受的服務和所欠費用的憑證 有關提交付款請求的詳細資訊, 請參見第 7 章 參與臨床研究時,Medicare 和我們的計劃均不會支付以下任何費用 : 通常,Medicare 不會為研究正在測試的新項目或服務支付費用, 除非是即使不參與研究,Medicare 也會承保的項目或服務 研究為您或任何參與者免費提供的項目和服務 只用於收集資料而不是直接對您進行醫療保健而提供的項目或服務 例如, 在您的治療狀況通常只需一次 CT 掃描時,Medicare 將不會為在研究中進行的每月 CT 掃描支付費用 想知道更多資訊嗎? 有關參與臨床研究的詳細資訊, 您可以閱讀 Medicare 網站 ( 上的 Medicare and Clinical Research Studies (Medicare 計劃和臨床研究 ) 刊物 您也可以隨時致電 MEDICARE ( ) 聽障和語障人士可致電 第 6 節 有關在 宗教性非醫療保健機構 獲得承保護理的規定 第 6.1 節什麼是 宗教性非醫療保健機構? 宗教性非醫療保健機構是為通常在醫院或專業護理機構接受護理的狀況提供護理的機構 如果在醫院或專業護理機構接受護理違反了會員的宗教信仰, 取而代之, 我們將在宗教性非醫療保健機構提供護理承保 您可以隨時因任何原因選擇尋求醫療護理 僅會為 A 部份住院服務 ( 非醫療保健服務 ) 提供該福利 Medicare 僅會為宗教性非醫療保健機構提供的非醫療保健服務支付費用

54 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 49 第 6.2 節我們的計劃會承保宗教性非醫療保健機構提供的哪些護理? 若要獲得宗教性非醫療保健機構的護理, 您必須簽署一份法律文件, 申明您意識清晰地反對接受 非強制性 的醫學治療 非強制性 醫學護理或治療是指自願而並非聯邦 州或地方法律要求的任何醫學護理或治療 強制性 醫學治療是指非自願而是聯邦 州或地方法律要求的醫學護理或治療 要獲得本計劃承保, 您從宗教性非醫療保健機構接受的護理必須符合以下條件 : 提供護理的機構必須經過 Medicare 認證 本計劃對所接受服務的承保僅限於護理的非宗教方面 如果您從該機構獲得的服務在您的家中提供, 只有在您的條件基本符合對不是宗教非醫療保健機構的居家護理機構所提供服務的承保條件時, 我們的計劃才會承保這些服務 如果您從該機構獲得的服務在機構中提供, 則下列條件適用 : o 您的醫療狀況必須允許您接受住院治療或專業護理機構護理的承保服務 o 並且 您必須在進入該機構之前事先得到本計劃的批准, 否則您的住院將無法獲得承保 Medicare 住院治療 / 專業護理機構承保範圍限制適用 請參見第 4 章中的福利表 第 7 節 對擁有耐用醫療設備的規定 第 7.1 節根據我們的計劃, 您是否能在一定次數的付款後擁有耐用醫療設備? 耐用醫療設備包括提供者要求在家中使用的氧氣設備和用品 輪椅 助行器和病床等物品 某些物品 ( 例如假肢 ) 將永遠由會員擁有 在本節中, 我們將討論必須租用的其他類型的耐用醫療設備 在 Original Medicare 中, 租用某些類型的耐用醫療設備的人在為該設備支付 13 個月的共付額後即可擁有該設備 但是, 作為 Care1st TotalDual Plan 的會員, 無論您為設備支付多少次共付額, 您通常都無法獲得所租用耐用醫療設備的所有權

55 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 50 如果您轉到 Original Medicare, 您已為耐用醫療設備進行的支付會怎樣? 如果您在成為本計劃的會員後轉到 Original Medicare: 如果您在我們的計劃中未獲得耐用醫療設備的所有權, 則在 Original Medicare 中, 您需要重新為該設備連續支付 13 次費用才能獲得該設備的所有權 您之前在我們計劃中進行的支付將不會計入這 13 次連續支付中 您在加入本計劃之前, 已在 Original Medicare 下為耐用醫療設備支付費用, 之前的這些 Original Medicare 支付也不會計入這 13 次連續支付中 您需要在 Original Medicare 下為該設備連續支付 13 次費用, 才能獲得該設備的所有權 對於回到 Original Medicare 的這一情況, 沒有任何例外

56 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 51 第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 第 1 節瞭解您為承保服務支付的自付費用 第 1.1 節您為承保服務支付的自付費用類型 第 1.2 節 您最多需要為 Medicare A 部份和 B 部份的承保醫療服務支付多少費用? 第 1.3 節我們的計劃不允許提供者向您施加 差額或剩餘費用 第 2 節使用福利表瞭解為您承保哪些服務以及您將支付多少費用 第 2.1 節您作為本計劃會員的醫療福利和費用 第 3 節哪些福利不能獲得本計劃承保? 第 3.1 節不承保的福利 (Medicare 排除項目 )... 85

57 2015 年 Care1st TotalDual Plan 承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 52 第 1 節 瞭解您為承保服務支付的自付費用 本章主要說明承保的服務以及您為這些服務支付的費用 其中包括一個福利表, 列示了您作為 Care1st TotalDual Plan 會員的承保服務清單, 並告知您必須為每項承保服務支付多少費用 在本章後面部份, 您可以瞭解有關不予承保的醫療服務的資訊, 其中也說明了某些服務的限制 第 1.1 節 您為承保服務支付的自付費用類型 要瞭解我們在本章中為您提供的支付資訊, 您需要瞭解您可能會為承保服務支付的自付費用類型 共付額 是指您每次接受特定醫療服務時所支付的固定金額 您需要在接受醫療服務時支付共付額 ( 第 2 節中的福利表介紹有關您的共付額的詳細資訊 ) 共同保險 是指您支付特定醫療服務總費用的百分比 您需要在接受醫療服務時支付共同保險 ( 第 2 節中的福利表介紹有關您的共同保險的詳細資訊 ) 第 1.2 節 您最多需要為 Medicare A 部份和 B 部份的承保醫療服務支付多少費用? 註 : 由於我們的會員也從 Medicaid 獲得援助, 因此極少有會員曾達到此最高自付費用金額 由於您參加了 Medicare Advantage 計劃, 因此對於您每年需要為 Medicare A 部份和 B 部份下承保的醫療服務支付的自付費用有個限制 ( 請參見下面第 2 節中的福利表 ) 該限制稱為醫療服務的最高自付費用 作為 Care1st TotalDual Plan 的會員, 您在 2015 年需要為 A 部份和 B 部份服務支付的最高自付費用為 $1.00 您為承保服務支付的共付額和共同保險都將計入這個最高自付費用金額 ( 您為計劃保費及 D 部份處方藥支付的金額不計入最高自付費用 此外, 您為某些服務支付的金額也不計入您的最高自付費用 這些服務在醫療福利表中以星號標記 ) 如果達到 $1.00 的最高自付費用, 您將不需要為該年剩餘時間內承保的 A 部份和 B 部份服務支付任何自付費用 您必須繼續支付您的 Medicare B 部份保費 ( 除非您的 B 部份保費由 Medicaid 或其他第三方為您支付 )