保障簡要 2015 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 以下的保障簡要, 扼要地介紹此計劃的主要保障及費用, 並沒有在此列出所有的服務 不 保及有限制的部份 若想詳細了解本計劃的各項保障福利, 請向我們索取一份詳細的 保障說明書 您可以選擇得到聯邦保健計劃的方法 您可以選擇由聯邦政府直接營運的

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1 Plan Year 2015 CCHP Senior Program (HMO) 東華耆英 (HMO) 計劃 Summary of Benefits 保障簡要 H0571_2015_04CH Approved

2 保障簡要 2015 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 以下的保障簡要, 扼要地介紹此計劃的主要保障及費用, 並沒有在此列出所有的服務 不 保及有限制的部份 若想詳細了解本計劃的各項保障福利, 請向我們索取一份詳細的 保障說明書 您可以選擇得到聯邦保健計劃的方法 您可以選擇由聯邦政府直接營運的原式聯邦保健 按服務收費 (fee-for-service) 的計劃 您也可以選擇如 東華耆英 (HMO) 計劃 此種與聯邦保健有合約的計劃 比較各種計劃的方式 此份保障簡要, 扼要地介紹 東華耆英 (HMO) 計劃 的主要保障及費用 如想了解本計劃與其他聯邦保健計劃的區別, 請索取其他聯邦保健計劃的保障簡要或 使用聯邦保健計劃搜索網址 : 如想了解原式的聯邦保健計劃的保障及費用, 請參閲 聯邦保健與您 刊物 您也 可以上網 或致電 Medicare ( ), 每 週七天, 每天二十四小時的諮詢服務, 聽力殘障人士請致電 TTY 此保障簡要的內容 關於 東華耆英 (HMO) 計劃 您需要知道的事項 承保醫療保障的月費 扣除額及限制 承保的醫療及住院保障 處方藥物保障 可供選擇的其他保障 ( 您必須支付額外的費用 ) H0571_2015_04CH Approved 1

3 此文件有盲文, 大字體或其它格式提供 This document is available in other formats such as Braille and large print. 此文件有其它的語言版本提供 了解詳情請致電 (TTY ) 與 我們聯絡 This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at (TTY ). Este documento puede ser disponible en un idioma otro que inglés. Para mas informacion, por favor llame al (TTY ). 關於 東華耆英 (HMO) 計劃 的事項 營業時間 : 10 月 1 日至 2 月 14 日, 太平洋時間, 每週七天, 每天早上 8 時至晚上 8 時 2 月 15 日至 9 月 30 日, 太平洋時間, 星期一至五, 早上 8 時至晚上 8 時 東華耆英 (HMO) 計劃 網址及電話 會員請致電免費電話 非會員請致電 瀏覽網址 : 誰符合資格參加? 要加入 東華耆英 (HMO) 計劃, 您必須享有聯邦保健 A 部份及已登記加入聯邦保健 B 部 份, 並居住在計劃內的服務地區範圍 我們的服務範圍包括加州的三藩市縣和聖馬刁縣 * * 代表部分聖馬刁縣是我們的服務範圍 2

4 我可使用哪些醫生 醫院及藥房? 東華耆英 (HMO) 計劃 擁有由醫生 醫院以及藥房組成的醫療網 如您到網絡以外醫生 或醫院處就診, 本計劃不會支付這些費用 會員必須選擇網絡內的藥房以配取 D 部份藥物 一些網絡內的藥房提供首選分攤費用 在首選分攤費用藥房配藥的費用會較低 本計劃網址提供醫生名錄 : ( 本計劃網址提供藥房名冊 : ( 或聯絡我們索取醫生及藥房名錄 本計劃提供什麼保障? 像所有的聯邦醫療保健計劃, 我們提供比原式聯邦保健計劃更多的保障 本計劃的會員會享有原式聯邦保健計劃的所有保障 一些服務費用可能會比原式聯邦保健計劃為高 亦有一些服務費用可能會比原式聯邦保健計劃為低 本計劃的會員會享有比原式聯邦保健計劃更多的保障 一些額外服務會在本冊列 舉 我們提供 D 部份處方藥物保障 此外,B 部份的化療及一些您醫生提供的藥物也會被承 保 本計劃的網址提供完整的 D 部份處方藥物表及其他配藥限制 3

5 或聯絡我們索取藥物表 我如何確定我的藥物費用是多少? 本計劃將藥物分為五個 等級 不同等級的藥物有不同收費, 您需要參考藥物表了解您的藥物所屬的等級以確定藥物費用 您支付的金額取決於藥物的等級和您的保障階段 我們將會在此介紹您支付扣除額後, 將要進入的保障階段 : 初始承保階段 保障間斷期及重病保障期 4

6 承保服務的會月費, 扣除額及限制 保障簡要 2015 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 月費是多少? 扣除額是多少? 承保服務費用是否有限制? 月費為 $38 及繼續支付聯邦保健 B 部份月費 D 部分處方藥物本扣除額是 $320 有限制 像所有的聯邦醫療保健計劃, 為保護您 ; 我們提供年度醫療及住院保障服務的最高自付額 本計劃的年度醫療及住院保障服務的最高自付額 : $3,400 網絡內的醫療服務 當您支付的費用達到上限時, 可繼續使用醫療服務直到本年度結束, 您都無需 支付任何醫療服務費用 不過您必須繼續支付會月費及 D 部份處方藥物的分攤 費 此計劃有沒有特定的支付限額? 承保的醫療及住院保障 本計劃對一些網絡服務保障設有年度限制 請聯絡我們了解相關的服務內容 注意 : 附有 1 的保障服務可能需要事前授權批準 附有 2 的保障服務可能需要醫生的轉介信 門診服務 針灸及其他療法 每次自付費 $25 救護車服務 1 每次自付費 $175 脊椎治療服務 每次按摩脊椎 ( 來治療一個或以上關節半脫位的部位, 以矯正關節脫位 ) 自 付費 $15 5

7 牙科服務 本計劃提供有限度的牙科服務 ( 不包括有關保健, 治療, 補牙, 拔牙及更換 牙齒的服務 ) 每次接受牙科服務需支付 $15 糖尿病護理及檢 驗用品 1 糖尿病檢驗用品 : 自付費 $ 0 糖尿病自我管理培訓 : 自付費 $ 0 糖尿病用的治療鞋及墊 : 自付費 $ 0 各類診斷檢驗, X- 光, 化驗及放 射線服務 各類放射線服務 ( 如 MRIs, CT scans): 視乎不同服務, 自付費 $0-200 診斷檢驗 : 自付費 $0 化驗 : 自付費 $0 X- 光 : 自付費 $0 治療性的化療服務 ( 如治療癌症的放射治療 ): 自付費 $0 醫生診所就診 耐用醫療器材 ( 包括輪椅 氧氣等等 ) 1 2 每次到家庭醫生及專科醫生處就診 : 自付費 $15 每次您需支付費用的 20% 您可到計劃的首選供應商以較低價格購買器材 聯絡本計劃索取一份首 選供應商名單 急症室服務每次自付費 $65 6

8 若因同一病情在 24 小時內入院者則不需付急症室自付費 ( 參閱其他住 院服務費用 ) 足科護理 ( 足病診療服務 ) 聽覺服務 糖尿病有關的神經受傷及 / 或符合特定條件的檢查及治療, 每次自付費 $35 診斷和治療聽力和平衡問題 :, 每次自付費 $35 每年 1 次聽覺例行檢查, 每次支付 $35 家居醫療護理精神病院護理 家居醫療護理, 自付費 $0 住院服務 : 一生限 190 天 這種限制並不適用于公立醫院精神科服務 本計劃提供 90 天及額外的 60 天 終身儲備限額 住院保障 如您的住院時間多過 9 天, 您可使用這額外的 60 天住院保障 但是, 當您已經使用這額外的 60 天住院保障, 您住院服務保障會被限制至 90 天 第 1 天至第 7 天 : 每天支付 $250 第 8 天至第 90 天 : 自付費 $0 每次個別或小組心理治療師治療 : 自付費 $35 門診康復服務 心臟康復服務, 每次自付費 $35 ( 最多 36 個星期內 36 次, 每日最多 2 次, 每次 1 小時 ) 職業康復治療 : 每次自付費 $35 物理治療 發音 言語治療 每次自付費 $35 濫用藥物門診治療 每次個別或小組治療 : 自付費 $35 門診服務 / 手術 門診手術中心 : 視乎不同服務, 您需付門診手術自付費 $195-$295 7

9 門診醫院服務 / 手術 : 視乎不同服務, 您需付醫院門診手術自付費 $195- $295 櫃面銷售項目 義肢裝置 ( 支架及義支 等 ) 1 沒有保障 義肢裝置 : 您需付 20% 分攤費 相關的醫療設備 : 您需付 20% 分攤費 腎透析服務 交通服務 自付費 $0 沒有保障 急診護理每次急診服務護理您需支付 $15 眼科服務 眼疾檢查, 診斷, 治療及視力問題 ( 包括年度青光眼的測檢 ), 每次支付 $35 每年一次例行視力檢查, 每次支付 $35 每兩年可配一副免費眼鏡 ( 鏡片及鏡框 ) 每次白內障手術後可配一副免費眼鏡 ( 鏡片及鏡框 ) 或隱形眼鏡 每兩年本計劃保障 $80 的眼鏡 ( 鏡片及鏡框 ) 預防性服務 $0 自付費 8

10 本計劃提供以下預防性服務 : 腹部主動脈瘤檢驗 減少使用酒精輔導 骨質密度檢查 乳腺癌檢驗 ( 乳房 X 光檢查 ) 心血管疾病的行為輔導 心血管檢查 子宮頸及陰道癌檢查 結腸鏡檢查 結直腸癌檢驗 抑鬱症檢查 糖尿病檢查 大便隱血試驗 軟式乙狀結腸鏡 愛滋病 (HIV) 檢查 醫療營養治療 肥胖症檢查及輔導 前列腺癌 (PSA) 測檢 性傳染疾病的檢驗以及預防輔導 戒煙及停止使用煙草 ( 戒煙輔導 )( 為沒有與吸煙相關疾病的徵兆的會員提供 ) 預防針 ( 流感預防針, 乙型肝炎, 肺炎預防針 ) 歡迎加入聯邦健保的預防性體檢 ( 一次 ) 年度 健康 的體檢 在這合約年內, 我們會承保其他聯邦健保批准的預防性服務 善終服務 您需支付部份藥物及善終住院費 您需入住由聯邦保健註冊之善終服務機 構 9

11 住院服務 住院服務 本計劃提供無日數限制的住院保障 住院費用取決於醫院等級 : 第一級:第 1 天至第 7 天 : 每天支付 $200 第 8 天至第 90 天 : $0 自付費 第 91 天或以上 : $0 自付費 第二級:第 1 天至第 7 天 : 每天支付 $300 第 8 天至第 90 天 : $0 自付費 第 91 天或以上 : $0 自付費 精神科住院 專業護理院 (SNF) 保障內容請參閱 精神科服務 部分 保障受惠期限為 100 天 第 1 至第 20 天 : $0 自付費 第 21 天至第 100 天 : 每天支付 $135 處方藥物保障 我需付多少自付費? 初始承保階段 B 部份的化療藥物及其他 B 部份藥物 1 : 無需自付費 當你配藥時, 您首先支付年度扣除額 當本計劃和您支付的處方藥物費用未達到 $2,960 的年度總額之前, 您的藥物費用如下 : 您可於網絡內的藥房及郵寄藥房配藥 10

12 首選的零售藥房分攤費 等級一個月的藥物二個月的藥物三個月的藥物 等級 1: 首選非商標 藥物 自付費 $3 自付費 $6 自付費 $6 等級 2: 非首選非商 標藥物 自付費 $7 自付費 $14 自付費 $14 等級 3: 首選商標藥物等級 4: 非首選商標藥物 自付費 $40 自付費 $80 自付費 $60 自付費 $120 自付費 $80 自付費 $120 等級 5: 特殊藥物自付費 20% 自付費 20% 自付費 20% 標準的零售藥房分攤費 等級一個月的藥物二個月的藥物三個月的藥物 等級 1: 首選非商標藥物等級 2: 非首選非商標藥物等級 3: 首選商標藥物等級 4: 非首選商標藥物 自付費 $3 自付費 $6 自付費 $9 自付費 $7 自付費 $14 自付費 $21 自付費 $40 自付費 $80 自付費 $120 自付費 $60 自付費 $120 自付費 $180 等級 5: 特殊藥物自付費 20% 自付費 20% 自付費 20% 11

13 標準郵寄服務分攤費 等級 三個月的藥物 等級 1: 首選非商標藥物 自付費 $6 等級 2: 非首選非商標藥物 自付費 $14 等級 3: 首選商標藥物 自付費 $80 等級 4: 非首選商標藥物 自付費 $120 等級 5: 特殊藥物 自付費 20 % 如您入住長期護理院, 您的藥物費用會與零售藥房相同 您於網絡以外的藥房配藥費用會與網絡內的藥房相同 在網絡以外的藥房最多能配 14 日藥量 保障間斷期 大多數的聯邦藥物計劃都有保障間斷期 ( 也稱 甜甜圈洞 ) 這代表您支付的 藥費將會有一個臨時的轉變 當本計劃和您支付的處方藥物費用達到 $2,960 的年度總額時, 您便進入保障間斷期 而當您進入保障間斷期, 您只需支付承保商標藥物費用的 45% 及非商標藥物費用的 65%, 直到您的年度扣除額達到聯邦保健規定的最高限額 $4,700 重病保障期 當您全年處方藥物自付費用達到 $4,700 的數額時, 您要支付以下較高的一 種 : 5% 的共付費, 或, 非商標藥物 $2.65 自付費 ( 包括用作非商標藥物的商標藥物 ); 以及其 它藥物 $6.60 自付費 可供選擇的其他保障 ( 您必須支付額外的月費 ) 12

14 牙科保健計劃保障包括 : 預防保障 綜合保障 月費是多少? 這計劃有扣除額嗎? 有沒有計劃特定的支付限額? 每月 $ 16, 您必須繼續支付聯邦保健 B 部分月費及本計劃的 $38 月費 沒有 沒有 此計劃沒有特定的支付限額 13

15 445 Grant Avenue, Suite 700, San Francisco, CA (Tel): (Fax):

保障簡要 2017 年 1 月 1 日至 12 月 31 日以下的保障簡要, 扼要地介紹此計劃的主要保障及費用, 並沒有在此列出所有的服務 不保及有限制的部份 若想詳細了解本計劃的各項保障福利, 請向我們索取一份詳細的 保障說明書 您可有不同的方式選擇您的聯邦保健計劃 您可以選擇由聯邦政府直接營運的

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