2018 Dual Eligible Special Needs Plan (D-SNP) Annual Notice of Change (ANOC) and Evidence of Coverage (EOC) Templates

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樟泓阙
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1 由 VNSNY CHOICE Medicare 提供的 VNSNY CHOICE Preferred (HMO SNP) 2018 年度更改通知您目前是 VNSNY CHOICE Preferred 的參保人明年的計劃費用和福利將會有一些變化本手冊將介紹這些更改現在應該怎麼做 1. 問 : 哪些變化與您相關查看我們的福利與費用變化是否會對您造成影響請務必立即審核您的保險, 以確保其能夠滿足您明年的需求這些變化會影響您使用的服務嗎? 有關我們計劃中福利和費用變化的更多資訊, 請參見第 1.1 和第 1.5 節檢視本冊中我們處方藥保險範圍的變化以確定這些變化是否會對您產生影響您的藥物仍在承保範圍內嗎? 您的藥物是否屬於另一報銷比例不同的分類? 您所使用的任何藥物是否有新的限制條件, 例如在依處方用藥前需要獲得我們的核准? 您是否還能使用同樣的藥房服務? 使用這些藥房的費用是否有變化? 檢視 2018 年藥物清單並檢視第 1.6 節以瞭解有關我們藥物承保範圍變化的資訊查看您的醫生及其他醫療服務提供者明年是否仍在我們的網絡內您的醫生是否屬於我們的網絡? Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Expires: May 31, 2020) (Approved 05/2017)

2 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 2 您使用的醫院或其他提供者呢? 有關我們醫療服務提供者和藥房目錄的資訊, 請參見第 1.3 節考慮您的醫療護理總費用您需要為自己常用的服務和處方藥支出多少自付費用? 您的保額與自付部分分別需要支付多少錢? 您的 total 計劃費用與其他醫療保險選擇相比較如何? 請思考您是否對我們的計劃滿意 2. 比較 : 瞭解其他可選的計劃檢視在您所在地區的保險與費用使用網站上的 Medicare Plan Finder (Medicare 計劃搜尋器 ) 的自訂尋找功能按一下 Find health & drug plans( 尋找保健和藥物計劃 ) 檢視您 Medicare 與您手冊背面的清單有關選擇保健計劃的更多資訊, 請參見第 2 節您將選擇範圍縮小至偏好的計劃之後, 在該計劃的網站上確認您的費用與保險範圍 3. 選擇 : 決定您是否希望更換計劃若您希望繼續參加 VNSNY CHOICE Preferred 計劃, 您無需做任何事您將繼續參保 VNSNY CHOICE Preferred 若您希望更換一個更適合您需求的計劃, 您可以隨時更換計劃您的新保險協議將在下一個月的第一天生效檢視第 18 頁, 第 2 節以瞭解您所有的選擇其他資源本檔案免費提供西班牙文和中文版本 ATENCIÓN:si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.llame al (TTY:711)

3 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 3 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務請致電 (TTY:711) 欲知更多資訊, 請致電聯絡我們的會員服務部 (TTY 使用者應致電 711 ) 辦公時間為週一至週五, 早 8 點至晚 8 點您可以免費取得此文件的其他格式版本, 例如大號字體印刷版盲文或音訊請致電 TTY 請致電 711, 辦公時間為週一至週五, 早 8 點至晚 8 點此為免付費電話本計劃中的保險已被認證為最低必要保險 (MEC), 並滿足病患保護與平價醫療法案 (ACA) 中的個人分擔責任要求請瀏覽國稅局 (IRS) 網站獲得更多資訊關於 VNSNY CHOICE Preferred VNSNY CHOICE Medicare Preferred 是一家簽有 Medicare 合約的 HMO SNP 計劃 VNSNY CHOICE Medicare 的參保取決於續約情況本冊中所使用的我們與我們的均指 VNSNY CHOICE Medicare 本冊中所使用的計劃與本計劃均指 VNSNY CHOICE Preferred H5549_Preferred 2018 ANOC EOC CH AF

4 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知年度重要費用摘要下表比較了 2017 年度與 2018 年度 VNSNY CHOICE Preferred 在數個重要領域的費用請注意這只是變化的摘要完整閱讀本年度變更通知與檢視附帶的保險證明書以得知是否有其他影響您的福利或費用的變化十分重要費用 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 月繳計劃保費 * * 您的實際保費可能高於或低於這一總數詳見第 1.1 節 $41.00 計劃保費 ( 您每月計劃保費可能為 $0, 根據您的 Medicaid 適用等級確定 ) $39.00 計劃保費 ( 您每月計劃保費可能為 $0, 根據您的 Medicaid 適用等級確定 ) 醫生診所就診主治醫生就診 : 0% 或 20% 的費用專科醫生就診 : 0% 或 20% 的費用若您適用 Medicaid 中的 Medicare 費用分攤補助, 您每次需支付 $0 主治醫生就診 : 0% 或 20% 的費用專科醫生就診 : 0% 或 20% 的費用若您適用 Medicaid 中的 Medicare 費用分攤補助, 您每次需支付 $0

5 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 5 費用 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 住院包括急性病症住院服務康復住院服務及其他類型的住院服務住院治療從您遵照醫囑正式入院之日起計算您出院前一天是您住院的最後一天 2017 年度每個福利週期為 $0 或 : 第 1-60 天自付額為 $1,316 第天共同保險額度為 $ 天終身儲備日每天 $658 的共付額若您適用 Medicaid 中的 Medicare 費用分攤補助, 您需支付 $0 入院精神治療 :2017 年度每個福利週期為 $0 或 : 第 1-60 天自付額為 $1,316 第天共同保險額度為 $ 天終身儲備日每天 $658 的共付額若您適用 Medicaid 中的 Medicare 費用分攤補助, 您需支付 $0 這些金額在 2018 年可能會有變更若您適用 Medicaid 中的 Medicare 費用分攤補助, 您需支付 $0 入院精神治療 : 這些金額在 2018 年可能會有變更若您適用 Medicaid 中的 Medicare 費用分攤補助, 您需支付 $0

6 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 6 費用 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) D 部份處方藥保險 : ( 詳見第 1.6 節 ) 自付額 :$400* 初始承保階段的共付額 / 共同保險費 : 對於普通藥 ( 包括被視為普通藥的品牌藥 ), 則為 : $0 的共付額 ; 或 $1.20 的共付額 ; 或分攤付款 $3.30; 或費用的最多 25% 對於所有其他藥物, 則為 : $0 的共付額 ; 或 $3.70 的共付額 ; 或分攤付款 $8.25; 或費用的最多 25% * 根據您適用的 Medicaid 等級, 您可能沒有任何費用分擔責任 ( 檢視獨立插頁 LIS 附加條款瞭解您的免賠總額 ) 自付額 :$405* 初始承保階段的共付額 / 共同保險費 : 對於普通藥 ( 包括被視為普通藥的品牌藥 ), 則為 : $0 的共付額 ; 或 $1.25 的共付額 ; 或 $3.35 的共付額對於所有其他藥物, 則為 : $0 的共付額 ; 或 $3.70 的共付額 ; 或分攤付款 $8.35 * 根據您適用的 Medicaid 等級, 您可能沒有任何費用分擔責任 ( 檢視獨立插頁 LIS 附加條款瞭解您的免賠總額 )

7 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 7 費用 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 最高自付費用金額這是您為 A 類與 B 類保險服務最多可能支付的現款 ( 詳見第 1.2 節 ) Medicare 承保服務的現款支付限額為 $6,700 若您適用於 Medicaid 中的 Medicare 費用分攤補助, 您不需要為 A 類與 B 類保險服務進行任何計入最大現款支付總數的現款支付 Medicare 服務的現款支付限額為 $6,700 若您適用於 Medicaid 中的 Medicare 費用分攤補助, 您不需要為 A 類與 B 類保險服務進行任何計入最大現款支付總數的現款支付

8 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知年年度變更通知目錄 2018 年度重要費用摘要... 4 第 1 節次年福利與費用變更... 9 第 1.1 節 - 月繳保費的變化... 9 第 1.2 節 - 最高自付費用金額的變化... 9 第 1.3 節 - 提供者網絡的變化第 1.4 節 - 藥房網絡的變化第 1.5 節 - 醫療服務福利和費用的變化第 1.6 節 -D 部份處方藥承保範圍的變化第 2 節決定選擇的計劃第 2.1 節 - 如果您希望繼續參保 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 第 2.2 節 - 如果您希望更改計劃第 3 節變更計劃最晚期限第 4 節提供有關 Medicare 與 Medicaid 免費諮詢的計劃第 5 節協助支付處方藥費用的計劃第 6 節有疑問? 第 6.1 節 - 獲得來自 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 的協助第 6.2 節 - 從 Medicare 獲取幫助第 6.3 節 - 獲得來自 Medicaid 的協助... 23

9 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 9 第 1 節次年福利與費用變更第 1.1 節 - 月繳保費的變化費用 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 月繳保費 ( 您必須繼續支付您 B 類醫療保費, 除非已由您的 Medicaid 支付 ) $41.00 計劃保費 ( 您每月計劃保費可能為 $0, 根據您的 Medicaid 適用等級決定 ) $39.00 計劃保費 ( 您每月計劃保費可能為 $0, 根據您的 Medicaid 適用等級決定 ) 第 1.2 節 - 最高自付費用金額的變化為了保護您,Medicare 要求所有保健計劃對您在一年中支付的自付費用金額進行限制該限制稱為最高自付費用金額當您達到這一總額後, 您在這一年內一般無需為保險範圍內的 A 類與 B 類服務付款

10 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 10 費用 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 最高自付費用金額由於我們的會員也從 Medicaid 獲得援助, 因此極少有會員曾達到此最高自付費用金額若您適用於 Medicaid A 類與 B 類分攤支付和自付額補助, 您不需要進行任何計入最大現款支付總數的現款支付您為承保醫療服務支付的費用 ( 例如共付額 ) 會計入您的最高自付費用金額中您的計劃保費及您為處方藥支付的費用則不計入您的最高自付費用金額中 $6,700 當您為 A 類與 B 類服務支付現款達到 $6,700 後, 您在這一年內將無需為保險範圍內的 A 類與 B 類服務付款 $6,700 當您為 A 類與 B 類服務支付現款達到 $6,700 後, 您在這一年內將無需為保險範圍內的 A 類與 B 類服務付款第 1.3 節 - 提供者網絡的變化我們的網絡在 2018 年度較以往發生了更多的改變您可以在我們的網站 vnsnychoice.org/medicareproviders 上找到更新後的醫療服務提供者和藥房目錄您還可以致電會員服務部獲得更新後的服務提供者資訊或要求我們為您寄送一份服務提供者和藥房目錄我們強烈建議您檢視我們目前的服務提供者和藥房目錄以確認您的服務提供者 ( 社區醫療提供者專家醫院等等 ) 是否仍在我們的網絡中您瞭解我們可能對作為您本年度計劃一部分的醫院醫生與專家 ( 服務提供者 ) 進行變更至關重要有許多原因會導致您的服務提供者可能會從您的計劃中離開, 但如果您的醫生或專家的確離開了您的計劃, 您擁有如下所列的權利與保障 : 儘管我們的醫療服務提供者網絡可能在年內發生變化, 但 Medicare 要求我們必須保證您能繼續享受合格醫生及專科醫生的服務

11 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 11 我們將儘量在您的服務提供者離開我們計劃之前提前 30 日告知, 以便您有時間選擇新的服務提供者我們將幫助您選擇一個新的合格醫療服務提供者, 繼續處理您的醫療保健需求如果您正在接受治療, 您有權要求且我們將與您合作, 以確保您正在接受的醫療必需治療不會中斷若您認為我們未能提供一名合格的服務提供者以取代您之前的服務提供者或者您的治療未被適當地處理, 您有權利對我們的決定提起申訴若您發現您的醫生或專家離開了您的計劃, 請聯絡我們以使我們能協助您尋找新的服務提供者並管理您的保健需求

12 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 12 第 1.4 節 - 藥房網絡的變化您需要支付的處方藥費用取決於您在哪一間藥房配藥 Medicare 藥物計劃擁有自己的藥房網絡在大多數情況下, 只有在我們的聯網藥房取藥, 您的處方才會得到賠付我們明年的藥房網絡會發生一些變化您可以在我們的網站 vnsnychoice.org/medicareproviders 上找到更新後的藥品一覽表您還可以致電會員服務部獲得更新後的資訊或要求我們為您寄送一份藥房與服務提供者名錄請檢視 2018 年度服務提供者與藥房名錄以確定我們的網絡中有哪些藥房第 1.5 節 - 醫療服務福利和費用的變化請注意, 年度更改通知只告訴您關於您的 Medicare 福利所做發生的變化我們將更改我們明年對某些醫療服務的承保以下資訊將介紹這些變化欲瞭解有關這些服務的保險與費用的細節, 請見您 2018 年保險證明書第 4 節福利圖表 ( 包含承保計劃與您的費用 ) 本信封中附帶一份保險證明書副本

13 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 13 費用 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 糖尿病自我管理培訓糖尿病服務和用品櫃面健康用品交通接送服務您將為下列服務支付費用的 0% 或 20%: 透過網絡內的糖尿病測試供應商獲得的糖尿病監測用材料治療用鞋與注射器您無需為 Medicare 所包含的服務支付費用 : 糖尿病自我管理訓練您需要支付 $0 您計劃中包含每月最多 $77 的櫃面健康用品您的保險中包含每年每三個月最多 6 次前往計劃核准地點的單程 ( 或 3 次往返 ) 費用總計每年 24 次單程費用根據您的收入與 Medicaid 適用等級, 您將為 Medicare 承保服務支付費用的 0% 或 20%: 糖尿病監測用消耗品 Ascensia/Bayer Diabetes Care 是計劃指定可在網絡內零售藥房獲得的糖尿病監測與測試材料品牌在藥房獲得所有其他品牌的產品時將需要承保許可治療用鞋與注射器您無需為 Medicaid 承保服務支付費用 : 糖尿病自我管理訓練您需要支付 $0 您計劃中包含每月最多 $70 的櫃面健康用品您的保險中包含每年每三個月 4 次前往計劃核准地點的單程 ( 或 2 次往返 ) 費用總計每年 16 次單程費用

14 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 14 第 1.6 節 -D 部份處方藥承保範圍的變化藥物清單的變化我們的承保藥物清單被稱為處方藥一覽表或藥物清單您可以在我們的網站 vnsnychoice.org/medicareproviders 上找到更新後的藥品一覽表您還可以致電會員服務部以詢問有關保險承保藥物的問題或要求我們為您寄送一份藥品一覽表我們的藥物清單亦發生變化, 包括增減承保藥物以及更改對某些藥物承保範圍的限制措施請查閱藥物清單, 確保您的藥物明年仍在承保範圍內, 並瞭解這些藥物是否受到任何限制如果您因藥物承保範圍變化受到影響, 您可以 : 與您的醫生 ( 或其他處方醫生 ) 合作, 並要求計劃作出例外處理來承保藥物我們鼓勵現參保者在次年之前要求破例 o 有關如何提出例外請求的詳情, 請參見承保範圍說明書第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 [ 承保範圍決定上訴投訴 ]), 或致電會員服務部與您的醫生 ( 或開處方者 ) 探討更換為我們承保的藥物您可以致電會員服務部, 要求一份治療相同病況的承保藥物清單在某些情況下, 我們被要求在計劃年度 90 天內或參保前 90 天內承保一次性暫時性的非一覽表內的藥物供應以避免出現治療中斷 ( 有關何時及如何申請暫時補給藥物的詳情, 請參見承保範圍說明書的第 5 章第 5.2 節 ) 在您取得暫時補給藥物時, 您應和您的醫生討論, 以決定當暫時補給用盡時該如何處理您可以轉換至不同的計劃承保藥物, 或要求計劃為您作出例外來承保您目前的藥物 2018 年內核准的藥品名錄特例自核准之日後 1 年內有效

15 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 15 處方藥費用的變化註 : 如果您還有其他協助您支付藥品費用的計劃 ( 額外資助 ), 有關 D 類處方藥費用的資訊可能對您無效我們包含了稱為針對接受處方藥額外資助人群的保險證明書附加條款 ( 又稱低收入津貼附加條款或 LIS 附加條款 ) 的額外插頁, 以介紹有關您藥品費用的資訊如果您接受額外資助但在本資料夾內並未得到這一插頁, 請致電會員服務部索取 LIS 附加條款會員服務部電話號碼印在本手冊第 6.1 節我們的計劃有四個藥物付款階段您支付的 D 部份藥物費用取決於您所在的藥物付款階段 ( 有關付款階段的更多資訊, 請參見承保範圍說明書第 6 章第 2 節 ) 以下資訊介紹明年前兩個階段的變化 - 年度自付額階段及初始承保階段 ( 大多數會員不會達到其餘兩個階段 - 承保缺口階段或災難承保階段瞭解更多有關這些階段的資訊, 請參見保險證明書第 6 章, 第 6 節與第 7 節的福利總覽 ) 自付額階段的變化階段 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 第 1 階段 : 年度自付額階段在這一階段, 您需要全額支付您的 D 類藥物費用直到達到您的年度自付額自付額為 $400* * 取決於您適用的 Medicaid 等級, 您的自付額可能為 $0 ( 請參見單獨插頁 LIS 附則, 查看您的自付額金額 ) 自付額為 $405* * 取決於您適用的 Medicaid 等級, 您的自付額可能為 $0 ( 請參見單獨插頁 LIS 附則, 查看您的自付額金額 ) 最初承保階段您的費用分攤的變更對於偏好非專利藥或非專利藥清單中的藥物, 您在最初承保階段的費用分攤方式從共同保險變更為分攤付款對於偏好品牌藥非偏好品牌藥與特定藥物, 共同保險根據類別不同請檢視下表以瞭解 2017 年至 2018 年

16 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 16 發生的變化欲瞭解共付額和共同保險的詳細資訊, 請參見第 6 章第 1.2 節, 您為承保範圍說明書中承保藥物支付的自付費用類型

17 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 17 階段 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 第 2 階段 : 初始承保階段在此階段期間, 本計劃將支付其應承擔的藥物費用, 而您也將支付您應承擔的費用這一類費用是您在提供標準費用分攤的聯網藥房獲得您處方內一個月 (30 天 ) 所需藥品的費用瞭解更多有關長期供應或郵購處方藥物的資訊, 請參見保險證明書第 6 章, 第 5 節 ) 在提供標準分攤費用的網絡藥房購買一個月藥物的費用 : 對於普通藥 ( 包括被視為普通藥的品牌藥 ), 則為 : $0 的共付額 ; 或 $1.20 的共付額 ; 或分攤付款 $3.30; 或費用的 25% 對於所有其他藥物, 則為 : $0 的共付額 ; 或 $3.70 的共付額 ; 或分攤付款 $8.25; 或費用的最多 25% * 根據您適用的 Medicaid 等級, 您的費用分擔總額可能為 $0 ( 檢視獨立插頁 LIS 附加條款瞭解您的費用分擔總額 ) 在提供標準分攤費用的網絡藥房購買一個月藥物的費用 : 對於普通藥 ( 包括被視為普通藥的品牌藥 ), 則為 : $0 的共付額 ; 或 $1.25 的共付額 ; 或 $3.35 的共付額對於所有其他藥物, 則為 : $0 的共付額 ; 或 $3.70 的共付額 ; 或分攤支付 $8.35 * 根據您適用的 Medicaid 等級, 您的費用分擔總額可能為 $0 ( 檢視獨立插頁 LIS 附加條款瞭解您的費用分擔總額 ) 第 5 類特定藥物僅限 30 日用量

18 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 18 階段 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 第 2 階段 : 初始承保階段 ( 續 ) 一旦您為 D 類藥品進行了 $4,950 的現款支付, 您將進入下一階段 ( 大病承保階段 ) 一旦您為 D 類藥品進行了 $5,000 的現款支付, 您將進入下一階段 ( 大病承保階段 ) 承保缺口及災難承保階段的變化賠付中斷階段與大病承保階段是另外兩個為有更高藥物費用的人士提供的藥物保險階段大多數會員並不會到達這兩個階段如欲瞭解您在該等階段的費用, 請參見承保範圍說明書第 6 章第 6 和第 7 節第 2 節決定選擇的計劃第 2.1 節 - 如果您希望繼續參保 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 要繼續留在我們的計劃內, 您無需採取任何措施若您未簽約另一計劃或變更為 Original Medicare, 您將在 2018 年自動繼續參加我們的計劃第 2.2 節 - 如果您希望更改計劃我們希望您明年繼續成為我們的會員, 但如果您希望更改 2018 年的計劃, 請遵照以下步驟 :

19 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 19 第 1 步 : 瞭解和比較您的可選方案您可以隨時加入另一個 Medicare 保健計劃, -- 或者 -- 您可以隨時變更為 Original Medicare 計劃您的新保險協議將在下一個月的第一天生效若您變更為 Original Medicare 計劃, 您需要決定是否加入一個 Medicare 藥物計劃瞭解更多有關 Original Medicare 和不同類型 Medicare 計劃的資訊, 請參閱 Medicare 與您 2018, 致電您的 State Health Insurance Assistance Program( 參見第 4 節 ), 或致電 Medicare( 參見第 6.2 節 ) 您亦可使用 Medicare 網站上的 Medicare Plan Finder 獲取有關您所在區域提供的計劃資訊瀏覽並按一下 Find health & drug plans( 尋找保健和藥物計劃 ) 您可以在這裡找到關於 Medicare 計劃的費用承保範圍及品質評級的資訊僅供提醒,VNSNY CHOICE Medicare 提供其他 Medicare Medicare 計劃其他這些計劃的承保範圍月繳保費及分攤費用可能有所不同第 2 步 : 更改您的保險若您希望變更為一項新的 Medicare 保健計劃, 參保新計劃您將自動退出 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 計劃若要改為附帶處方藥計劃的 Original Medicare, 請註冊新的藥物計劃您將自動退出 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 計劃若要改為不附帶處方藥計劃的 Original Medicare, 您必須 : o 向我們寄送書面退保請求如果您需要有關如何進行的資訊, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼請見本冊第 6.1 節 ) o - 或者 - 致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare 並要求退保, 本號碼一週 7 天, 一天 24 小時暢通 TTY 使用者應致電若您變更為 Original Medicare 且並未參保獨立的 Medicare 處方藥物計劃,Medicare 可能將您加入一個藥物計劃, 除非您選擇了不自動參保

20 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 20 第 3 節變更計劃最晚期限因為您同時適用 Medicare 與 Medicaid, 您可以隨時變更您的 Mdeicare 保險您可以隨時更換為任何其他 Medicare 保健計劃 ( 無論是否有 Medicare 處方藥保險 ) 或更換為 Original Medicare( 無論是否有獨立 Medicare 處方藥保險 ) 第 4 節提供有關 Medicare 與 Medicaid 免費諮詢的計劃州健康保險援助計劃 (SHIP) 是一項政府計劃, 在每個州都有受過專業訓練的顧問在紐約, SHIP 被稱為 Health Insurance, Information and Counseling and Assistance Program (HIICAP) HIICAP 是獨立的 ( 與任何保險公司或保健計劃均無聯絡 ) 它是一個由聯邦政府出資為 Medicare 受保人提供本地免費健康保險諮詢的州計劃 HIICAP 顧問可協助您解答您有關 Medicare 的疑問或問題他們可以幫助您瞭解您的 Medicare 計劃選擇並回答有關轉換計劃的問題您可以致電致電 HIICAP 有關您 New York State Medicaid Program 福利的問題, 請聯絡 TTY 使用者應致電 711 詢問參保另一計劃或變回 Original Medicare 將如何影響您獲得您的 New York State Medicaid Program 保險您還可以透過瀏覽他們的網站 ( 瞭解更多有關 HIICCAP 的資訊第 5 節協助支付處方藥費用的計劃您可能符合條件獲得支付處方藥費方面的幫助下面我們列出了不同種類的補助 Medicare 提供的額外補助因為您享受 Medicaid, 您已經參保額外資助, 又稱低收入津貼額外資助將支付您的部分處方藥保費年度自付額與共同保險由於您具有資格, 您並無保險缺口或延遲參保懲罰如果您對額外資助有任何問題, 請致電 :

21 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 21 o MEDICARE ( ) TTY 使用者應致電 , 本號碼一週 7 天, 每天 24 小時提供服務 ; o 社會保障辦公室請致電 , 工作時間為週一至週五, 早 7 點至晚 7 點 TTY 使用者應致電 ( 申請 ); 或 o 您的州 Medicaid 辦公室 ( 申請 ) 來自您的州藥物援助計劃的資助紐約州有被稱為 Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage (EPIC) 的計劃, 根據人們的財政需要年齡或醫療狀況協助人們支付處方藥費用瞭解更多有關計劃的資訊, 請與您的 State Health Insurance Assistance Program( 這一組織的名字與電話號碼列於本冊第 4 節 ) 聯絡 HIV/ 愛滋病患者的處方藥費分攤援助計劃 AIDS Drug Assistance Program (ADAP) 協助確保具有 ADAP 資格的患有 HIV/AIDS 的個人可獲得生存必須的 HIV 藥物您必須滿足特定條件, 包括能夠提供所在州的居住證明和 HIV 患病狀況證明符合州規定的低收入標準的證明, 以及未獲承保 / 承保不足的證明由 ADAP 承保的 Medicare D 類處方藥可透過 New York State HIV Uninsured Care Programs 獲得處方藥費用分攤資助瞭解更多有關適用資格保險藥物與如何參保計劃的資訊, 請致電第 6 節有疑問? 第 6.1 節 - 獲得來自 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 的協助有疑問? 我們可隨時提供幫助請致電聯絡會員服務部 ( 聽障和語障人士可致電 711) 您可在週一至週五上午 8 點至晚上 8 點透過電話聯絡我們撥打這些號碼是免費的

22 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 22 閱讀您的 2018 年承保範圍說明書 ( 其中包含關於明年的福利及費用的詳情 ) 本年度變更通知可為您提供 2018 年福利與費用變更的概觀欲知更多細節, 請參閱 VNSNY CHOICE Preferred 的 2018 年保險證明書保險證明書是對您的計劃福利有法律效力的詳細描述它解釋了您的權利以及為獲得承保服務與處方藥需要遵循的規則隨函附上承保範圍說明書一份瀏覽我們的網站您還可以瀏覽我們的網站 vnsnychoice.org 在此提醒您, 我們的網站提供關於我們醫療服務提供者網絡的最新資訊 ( 醫療服務提供者和藥房目錄 ) 以及我們承保藥物的清單 ( 處方藥一覽表 / 藥物清單 )

23 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 23 第 6.2 節 - 從 Medicare 獲取幫助要直接從 Medicare 獲取資訊 : 可致電 MEDICARE ( ) 您可致電 MEDICARE ( )( 全天候服務 ) TTY 使用者應致電瀏覽 Medicare 網站您可以瀏覽 Medicare 網站 ( 其中包含關於費用承保範圍及品質評級的資訊, 可以幫助您比較各個 Medicare 保健計劃您可使用 Medicare 網站上的 Medicare Plan Finder 獲取有關您所在區域提供的計劃資訊 ( 檢視有關計劃的資訊, 瀏覽並按一下 Find health & drug plans( 尋找保健和藥物計劃 ) ) 閱讀 2018 年 Medicare 與您您可以查閱 Medicare 與您 2018 手冊每年秋天,Medicare 都會將此手冊郵寄給 Medicare 受保人該手冊總結了 Medicare 的福利權益和保障, 並且回答了關於 Medicare 的常見問題若您未得到本手冊, 您可以透過 Medicare 網站 ( 或致電每週 7 天, 每天 24 小時提供服務的 MEDICARE ( ) 獲得這一手冊 TTY 使用者應致電第 6.3 節 - 獲得來自 Medicaid 的協助您可致電致電 New York State Medicaid Program 獲得有關 Medicaid 的資訊 TTY 使用者應致電 711

24 禁止歧視通知紐約探訪護士服務首選計劃 (VNSNY CHOICE) 保健計劃遵守聯邦民權法紐約探訪護士服務首選計劃不會基於種族宗教信仰膚色原國籍年齡殘障性別性取向性別認同或性別表現排除任何人或以不同的方式對待任何人紐約探訪護士服務首選計劃提供以下服務 : 向殘障人士提供免費協助和服務, 幫助他們與我們交流, 例如 : o 合格手語翻譯 o 用其他格式 ( 大印刷體音頻無障礙電子格式其他格式 ) 提供的書面資訊向母語不是英語的人提供免費語言服務, 例如 : o 合格口譯員 o 用其他語言編寫的資訊如果您需要接受此類服務, 請電洽 , 如需接受 TTY 服務, 請撥打 711 號碼如果您認為紐約探訪護士服務首選計劃因種族宗教信仰膚色原國籍年齡殘障性別性取向性別認同或性別表現未向您提供此類服務, 或以不同的方式對待您, 您可以透過以下方式向紐約探訪護士服務首選計劃提出投訴 : 郵件 :VNSNY CHOICE Health Plans, 1250 Broadway 11 th Floor, New York, New York 電話 : , 如需接受 TTY 服務, 請撥打 711 號碼親自來訪 :1250 Broadway 11 th Floor, New York, New York 傳真 : 電子郵件 :CivilRightsCoordinator@vnsny.org 網站 : 您還可以透過以下方法向美國衛生與公眾服務部 (U.S. Department of Health and Human Services) 民權辦公室 (Office for Civil Rights) 提出民權申訴 : 網站 : 民權辦公室申訴網站 : 郵件 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building Washington, DC 可從以下網站下載申訴表 : 電話 : (TTY/TDD )

25 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 1 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務請致電 ( ) 주의한국어를사용하시는경우언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다번으로전화해주십시오 אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל.. רופט লক ষ য কর ন যদ আপদন ব ল কথ বলত প ত ন হতল দন খ চ য় ভ ষ সহ য় পদ তষব উপলব ধ আত ফ ন কর ন 711 ملحوظة: -1 إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. )رقم هاتف الصم والبكم: (. 1 اتصل برقم خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں کال کریں

26 VNSNY CHOICE Medicare Preferred 2018 年年度變更通知 2 ध य न द यदद आप ह द ब लत ह त आपक ललए म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह पर क ल कर 注意事項 : 日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけますまでお電話にてご連絡ください

27 VNSNY CHOICE Preferred 會員服務部撥打 TTY 711 此號碼呼叫免費週一至週五, 早 8 點至晚 8 點會員服務部還為非英語使用者提供免費的語言口譯服務撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士撥打此號碼是免費的週一至週五, 早 8 點至晚 8 點寫信網站 VNSNY CHOICE Medicare 1250 Broadway, 11 th Floor New York, NY New York State Health Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP) New York State Health Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP) 是一個聯邦政府撥款為具有 Medicare 資格的人士提供免費當地健康保險諮詢的州立計劃撥打 TTY 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士寫信網站 Department for the Aging Two Lafayette Street 16 th Floor New York, NY

2018 Dual Eligible Special Needs Plan (D-SNP) Annual Notice of Change (ANOC) and Evidence of Coverage (EOC) Templates

2018 Dual Eligible Special Needs Plan (D-SNP) Annual Notice of Change (ANOC) and Evidence of Coverage (EOC) Templates VNSY CHOICE Medicare 提供的 VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) 2018 年度更改通知您目前是 VNSNY CHOICE Total 的參保人明年的計劃費用和福利將會有一些變化本手冊將介紹這些更改現在應該怎麼做 1. 問 : 哪些變化與您相關查看我們的福利與費用變化是否會對您造成影響請務必立即審核您的保險, 以確保其能夠滿足您明年的需求這些變化會影響您使用的服務嗎?