FeelWell (HMO SNP) ANOC_EOC- 508C

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1 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 與承保範圍說明書 由 AgeWell New Yrk, LLC( 康逸 ) 提供並與 Medicare( 紅藍卡 ) 簽有合約的 Medicare Advantage 健康維護組織 (HMO) 布朗士區 布碌崙 皇后區 納蘇縣 紐約 ( 曼哈頓區 ) 薩福克縣和威徹斯特縣 健康安寧 H4922_003_1127C Accepted

2 FeelWell (HMO SNP) 由 AgeWell New Yrk, LLC( 康逸 ) 提供 2017 年度更改通知 您目前已註冊為 FeelWell (HMO SNP) 會員 明年的計劃費用和福利將會有一些變化 本手冊將介紹這些變化 其他資源 This infrmatin is available fr free in ther languages. Please cntact ur Member Services number at fr additinal infrmatin; TTY users shuld call Yu can call us 7 days a week frm 8:00 am t 8:00 pm Eastern Time. Member Services als has free language interpreter services available fr nn-english speakers (phne numbers are in Sectin 7.1 f this bklet). Esta infrmación está dispnible de frma gratuita en trs idimas. Pr favr cmuníquese cn el númer de Servicis para Miembrs al para slicitar infrmación adicinal. (Ls usuaris del servici TTY deben cmunicarse al Puede llamarns ls 7 días de la semana, de 8:00 am a 8:00 pm, hra del Este. Servicis para Miembrs también frece servicis de interpretación de frma gratuita para las persnas que n hablan inglés (ls númers de teléfn están en la Sección 7.1 de este fllet). 我們免費提供以其他語言撰寫的資訊 欲知更多詳情, 請聯絡我們的顧客服務部, 電話 : ( 聽障人士 TTY 請致電 ) 服務時間每週 7 天, 美東時間上午 8 時至下午 8 時 會員服務部也為不使用英語的顧客提供免費的翻譯服務 ( 電話號碼印於本小冊子的封底 ) 本資訊提供其他格式的版本, 包括盲文 大號字體印刷版和錄音帶 若您需要其他格式或語言的計劃資訊, 請撥打上述號碼致電會員服務部 最低基本保險 (MEC): 本計劃的承保範圍滿足最低基本保險 (MEC) 的要求, 並達到 患者保護與可負擔醫療法案 (ACA) 的個人分擔責任要求 請瀏覽國稅局 (IRS) 網站 : 瞭解 MEC 個人要求的詳細資訊 Frm CMS ANOC/EOC (Apprved 03/2014) OMB Apprval

3 關於 FeelWell (HMO SNP) FeelWell (HMO SNP) 是一項由 AgeWell New Yrk, LLC( 康逸 ) 提供並與 Medicare ( 紅藍卡 ) 簽有合約的 Medicare Advantage 雙重資格特殊需求計劃 (Medicare Advantage Dual Special Needs Plan) 參與投保 AgeWell New Yrk 康逸健保將視乎合約續訂情況而定 當本手冊中出現 我們 或 我們的 時, 是指 AgeWell New Yrk, LLC( 康逸 ) 出現 計劃 或 我們的計劃 時, 是指 FeelWell (HMO SNP) H4922_003_1127C Accepted

4 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 3 考慮您明年的 Medicare 保險 Medicare 允許您更改您的 Medicare 醫療和藥物保險 所以請您務必於每年秋天審核您的保險, 以確保該保險能在明年滿足您的需求 重要事宜 : 檢查我們的福利與費用的變化以便瞭解是否會對您造成影響 這些變化會影響您使用的服務嗎? 務必審核福利和費用變化, 以便確保它們能在明年適合您的需要 有關我們計劃中福利和費用變化的更多資訊, 請參閱第 2.1 節 第 2.2 節和第 2.5 節 檢查我們的處方藥保險的變化以便瞭解是否會對您造成影響 您使用的藥物是否受保? 是否屬於不同等級的藥物? 您能否繼續使用相同的藥房? 務必審核藥物保險變化, 以確保它們能在明年適合您的需要 請參閱第 2.4 節和第 2.6 節, 瞭解關於我們藥物保險變化的資訊 查看這些資訊以便瞭解您的醫生或其他提供者是否明年仍屬於我們的網絡 您的醫生是否屬於我們的網絡? 您使用的醫院或其他提供者呢? 請參閱第 2.3 節, 瞭解關於我們的 醫療服務提供者目錄 的資訊 考慮您的醫療保健總體費用 您需要為自己定期使用的服務和處方藥支出多少自付費用? 您需要支出多少保費? 與其他 Medicare 保險計劃相比, 您需支付的總費用如何? 思考您是否滿意我們的計劃 如果您決定繼續使用 FeelWell (HMO SNP): 如果您希望明年繼續使用我們的計劃, 很簡單 - 您無需採取任何措施 如果您未做任何更改, 將自動繼續參保我們的計劃 如果您決定更改計劃 : 如果您確定其他保險更適合您的需要, 則可以隨時轉換計劃 如果您註冊了新的計劃, 您的新保險將於您請求更改後的月份的第一天開始 請參閱第 3.2 節, 瞭解關於您的可選方案的更多資訊

5 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 年重要費用概述 下表在幾個重要方面對 FeelWell (HMO SNP) 的 2016 年和 2017 年費用進行比較 請注意, 這只是對變化的概述 務必閱讀這份年度更改通知的剩餘部份, 並查閱隨附的承保範圍說明書, 瞭解其他福利或費用變化是否會影響您 費用 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 月繳計劃保費 * * 您的保費可能高於或低於此金額 請參見第 2.1 節瞭解詳情 ( 您還必須繼續繳納您的 Medicare B 部份保費, 由 Medicaid( 白卡 ) 為您支付的情況除外 ) 根據您的收入和 Medicaid 資格水平, 您需支付 : $0 或最多 $39.70 根據您的收入和 Medicaid 資格水平, 您需支付 : $0 或最多 $41.00 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 醫生診室就診主治醫生就診 :$0 專科醫生就診 :$0 主治醫生就診 :$0 專科醫生就診 :$0 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 住院 包括急性住院護理 住院康復 長期護理醫院及其他類型的住院服務 住院治療從您聽從醫生要求正式住院的那天開始算起 出院的前一天是您住院的最後一天 $0 的自付額 每天 $0 的共付額 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 $0 的自付額 每天 $0 的共付額 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利

6 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 5 費用 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) D 部份處方藥保險 ( 請參見第 2.6 節瞭解詳情 ) 視您的 Medicaid 等級或 額外補助 而定, 您可能有資格享受下列獲補貼的共付額 : 視您的 Medicaid 等級或 額外補助 而定, 您可能有資格享受下列獲補貼的共付額 : 自付額 :$0 或 $360 初始承保階段的共付額 / 共同保險 : 第 1 級藥物 :$0 或 最多 $7.40 的共付額 自付額 :$0 或 $400 初始承保階段的共付額 / 共同保險 : 第 1 級藥物 :$0 或最多 $8.25 的共付額 對於副廠藥 ( 包括被視為副廠藥的原廠藥 ), 則為 :$0 的共付額 ; 或 $1.20 的共付額 ; 或 $2.95 的共付額 對於所有其他藥物, 則為 :$0 的共付額 ; 或 $3.60 的共付額 ; 或 $7.40 的共付額 對於副廠藥 ( 包括被視為副廠藥的原廠藥 ), 則為 :$0 的共付額 ; 或 $1.20 的共付額 ; 或 $3.30 的共付額 對於所有其他藥物, 則為 :$0 的共付額 ; 或 $3.70 的共付額 ; 或 $8.25 的共付額 最高自付費用金額這是指您為承保的 A 部份和 B 部份服務支付的最高自付費用 ( 請參見第 2.2 節瞭解詳情 ) $3,400 $3,400

7 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 年度更改通知 目錄 考慮您明年的 Medicare 保險 年重要費用概述... 4 第 1 節 除非您選擇其他計劃, 否則您將在 2017 年自動註冊 FeelWell (HMO SNP)... 7 第 2 節明年的福利與費用變化... 7 第 2.1 節 - 月繳保費的變化... 7 第 2.2 節 - 您的最高自付費用金額變化... 8 第 2.3 節 - 醫療服務提供者網絡的變化... 8 第 2.4 節 - 藥房網絡的變化... 9 第 2.5 節 - 醫療服務福利和費用的變化... 9 第 2.6 節 - D 部份處方藥保險的變化 第 3 節 醫療服務授權變更 第 4 節決定選擇哪項計劃 第 4.1 節 - 如果您希望繼續留在 FeelWell (HMO SNP) 內 第 4.2 節 - 如果您希望更改計劃 第 5 節 第 6 節 第 7 節 更改計劃的截止期限 提供 Medicare 免費諮詢的計劃 幫助支付處方藥費用的計劃 第 8 節您有任何問題? 第 8.1 節 - 從 FeelWell (HMO SNP) 獲取幫助 第 8.2 節 - 從 Medicare 獲取幫助 第 8.3 節 - 從 Medicaid 獲取幫助... 16

8 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 7 第 1 節 除非您選擇其他計劃, 否則您將在 2017 年自動註冊 FeelWell (HMO SNP) 如果在 2016 年, 您未對您的 Medicare 保險作任何更改, 我們會自動將您加入我們的 FeelWell (HMO SNP) 這表示從 2017 年 1 月 1 日起, 您將透過 FeelWell (HMO SNP) 獲取您的醫療和處方藥保險 如果您想改選其他 Medicare 保健計劃, 也可以 您還可以轉為 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險 本文件中的資訊介紹您目前在 FeelWell (HMO SNP) 下享有的福利與從 2017 年 1 月 1 日開始您作為 FeelWell (HMO SNP) 會員而享有的福利之間的差別 第 2 節 明年的福利與費用變化 第 2.1 節 - 月繳保費的變化 費用 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 月繳保費 ( 您還必須繼續繳納您的 Medicare B 部份保費, 由 Medicaid 為您支付的情況除外 ) 根據您的收入和 Medicaid 資格水平, 您需支付 : $0 或最多 $39.70 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 根據您的收入和 Medicaid 資格水平, 您需支付 : $0 或最多 $41.00 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 如果您因為未參保至少與 Medicare 藥物保險 ( 亦稱為 有信譽度保險 ) 相若的其他藥物保險時間達 63 天或以上而需支付終身 D 部份逾期參保罰金, 您的月繳計劃保費將會增加 如果您喪失低收入補貼 ( 額外補助 ), 您必須繼續保有您的 D 部份保險, 否則若您日後選擇加入 D 部份保險, 可能需繳納逾期參保罰金 如果您上一張納稅申報單上顯示您的收入較高 ( $85,000 或更高 ), 則您每月需直接向政府繳納額外的 Medicare 處方藥保險費用

9 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 8 第 2.2 節 - 您的最高自付費用金額變化 為了保護您, Medicare 要求所有保健計劃對您在一年中支付的 自付費用 金額進行限制 該限制稱為 最高自付費用金額 如果達到此金額, 一般您就不需要為該年剩餘時間內的承保 A 部份和 B 部份服務支付任何費用 費用 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 最高自付費用金額由於我們的會員也從 Medicaid 獲得援助, 因此極少有會員曾達到此最高自付費用金額 您的承保醫療服務費用 ( 例如共付額 ) 計入您的最高自付費用金額 您的逾期參保罰金和處方藥費用不計入您的最高自付費用金額 $3,400 $3,400 如果您已為承保的 A 部份和 B 部份服務支付 $3,400 的自付費用, 則無需支付日曆年度剩餘時間內的承保 A 部份和 B 部份服務的費用 第 2.3 節 - 醫療服務提供者網絡的變化 我們的網絡在 2017 年的變更比往年更多 在我們的網站 find-a-dctr-r-prvider/ 上可找到更新的 醫療服務提供者目錄 您也可致電會員服務部諮詢更新的醫療服務提供者資訊或要求我們為您郵寄一份 醫療服務提供者目錄 我們強烈建議您查閱我們的最新 醫療服務提供者目錄, 瞭解您的醫療服務提供者 ( 主治醫生 專科醫生 醫院等 ) 是否仍處於我們的網絡中 您務必要瞭解, 我們可能會在一年當中對您計劃內的醫院 醫生和專科醫生 ( 醫療服務提供者 ) 進行更改 提供者離開計劃的原因有很多, 但如果您的醫生或專科醫生離開了您的計劃, 您擁有以下權利並受到以下保護 : 儘管我們的提供者網絡可能會在一年當中發生變更, 但 Medicare 要求我們必須讓您不間斷地獲得由合格的醫生和專科醫生提供的服務 可能的話, 我們將至少提前 30 天將您的提供者要離開計劃的消息告訴您, 以便您有時間選擇新的提供者 我們將協助您選擇新的合格提供者以繼續管理您的醫療保健需求 如果您正在接受醫學治療, 您有權要求且我們將幫助您確保正在接受的醫療必需治療不被中斷

10 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 9 如果您認為我們沒有向您提供一位合格的提供者以取代您之前的提供者, 或者認為您的護理沒有得到恰當管理, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您發現您的醫生或專科醫生打算離開計劃, 請與我們聯絡, 以便我們協助您找到新的提供者和管理您的護理 第 2.4 節 - 藥房網絡的變化 您為處方藥支付的金額視乎您所使用的藥房而定 Medicare 藥物計劃擁有一個藥房網絡 在大多數情況下, 僅在我們的網絡內藥房配取處方藥時才有承保 我們明年的藥房網絡會有變化 在我們的網站 dctr-r-prvider/ 上可找到最新的藥房目錄 您也可以致電會員服務部瞭解最新的提供者資訊或要求我們為您郵寄一份藥房目錄 請查看 2017 年的藥房目錄, 瞭解哪些藥房處於我們的網絡中 第 2.5 節 - 醫療服務福利和費用的變化 請注意, 此年度更改通知僅描述了您的 Medicare 福利和費用變化 我們將更改我們明年對某些醫療服務的承保 以下資訊將介紹這些變化 有關這些服務的承保範圍和費用的詳細資訊, 請參閱 2017 年承保範圍說明書 的第 4 章 福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 此信函中附有一份 承保範圍說明書 費用 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 針灸 住院 每年 24 次就診 每次就診 $10 的共付額 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 $0 每年 10 次就診 每次就診 $10 的共付額 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 $0 非處方 (OTC) 用品每月獲得 $80 每月獲得 $75

11 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 10 費用 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 專業護理機構 (SNF) 載送服務 在入住之前需接受 3 天的住院治療 $0 的共付額 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 每年 20 次單程載送服務 $0 的共付額 在入住專業護理機構之前無需住院 $0 的共付額 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 每年 12 次單程載送服務 $0 的共付額 第 2.6 節 - D 部份處方藥保險的變化 我們藥物清單的變化 我們的承保藥物清單稱為處方藥一覽表或 藥物清單 此信函中附有一份藥物清單 此信函中隨附的藥物清單包括多種 ( 但並非全部 ) 我們將於明年承保的藥物 如果您在該清單中找不到您的藥物, 該藥物仍可能獲承保 您可致電會員服務部 ( 參見封底 ) 或瀏覽我們的網站 ( 索取完整的藥物清單 我們對藥物清單進行了變更, 包括對承保藥物的變更以及對特定藥物的承保適用的限制變更 請審核藥物清單以確定您的藥物在明年是否得到承保, 同時查看是否有任何限制條件 如果您因藥物承保範圍的變更而受到影響, 您可以 : 與您的醫生 ( 或其他處方醫生 ) 合作, 要求計劃作出例外處理以承保該藥物 我們鼓勵現有會員於明年之前提出例外處理申請 有關如何提出例外處理申請的詳情, 請參閱 承保範圍說明書 第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )), 或致電會員服務部 諮詢您的醫生 ( 或處方醫生 ) 以找到我們承保的另一種藥物 您可以致電會員服務部, 索要一份可治療相同病症的承保藥物清單

12 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 11 在某些情況下, 我們必須在計劃年度或保險的前 90 天承保非處方藥一覽表藥物的一次性 臨時供藥 ( 如需瞭解何時可獲得臨時供藥以及如何申請臨時供藥, 請參閱 承保範圍說明書 的第 5 章第 5.2 節 ) 在您取得暫時藥物補給期間, 您應和您的醫生討論, 以決定當暫時補給用盡時該如何處理 您可以改用計劃承保的不同藥物, 或要求計劃為您作出例外處理來承保您目前的藥物 如果您在從一個計劃年度向另一個計劃年度過渡期間受到處方藥一覽表變動的影響, 我們會審核您的使用歷史 ( 歷史記錄回溯期為 120 天 ), 以確定 30 天過渡期配藥資格 我們亦會向您和您的醫生寄送一封過渡期配藥信函, 建議您轉用我們承保的某種替代藥物或申請例外處理 若您和您的醫生申請例外處理並獲得批准, 您需在每個新計劃年度重新就您的藥物申請例外處理 處方藥費用的變化 註 : 若您的計劃幫助您支付藥費 ( 額外補助 ), 則 D 部份處方藥費用的資訊可能對您不適用 我們随附一份單獨的插頁來說明您的藥物費用, 該插頁稱為 取得額外補助支付處方藥之人士的承保範圍說明書附則 ( 也稱為 低收入補貼附則 或 LIS 附則 ) 如果您獲得 額外補助 但未在此資料包中找到此插頁, 請致電會員服務部索取 LIS 附則 會員服務部電話號碼列於本手冊的第 8.1 節 有四個 藥物付款階段 您要為 D 部份藥物支付多少費用取決於您處於哪個藥物付款階段 ( 您可參閱 承保範圍說明書 第 6 章第 2 節, 瞭解有關各階段的更多資訊 ) 以下資訊顯示了明年前兩個階段的變化 - 年度自付額階段和初始承保階段 ( 多數會員不會達到其他兩個階段 - 承保缺口階段或災難承保階段 請參閱您的 福利摘要 或 承保範圍說明書 第 6 章第 6 節和第 7 節, 瞭解有關這些階段的費用的資訊 ) 自付額階段的變化 階段 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 第 1 階段 : 年度自付額階段 根據您的收入和 Medicaid 資格水平, 您的自付額為 $0 或最多 $360 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 根據您的收入和 Medicaid 資格水平, 您的自付額為 $0 或最多 $400 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利

13 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 12 初始承保階段分攤費用的變化 如需瞭解共付額及共同保險如何運作, 請參見承保範圍說明書第 6 章第 1.2 節 您為承保藥物支付的自付費用類型 階段 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 第 2 階段 : 初始承保階段 在此階段期間, 本計劃將支付其應承擔的藥物費用, 而您也將支付您應承擔的費用 此欄所列費用是您在提供標準分攤費用的網絡內藥房配取一個月 (30 天 ) 藥物份量的費用 有關長期補給或郵購處方藥費用的詳情, 請參閱 承保範圍說明書 第 6 章的第 5 節 在提供標準分攤費用的網絡內藥房配取一個月藥物份量的費用 : 承保藥物的分攤費用 ( 副廠藥和原廠藥 ) 視您的 Medicaid 等級而定, 您可能有資格享受下列獲補貼的共付額 : 對於副廠藥 ( 包括被視為副廠藥的原廠藥 ), 則為 :$0 的共付額 ; 或 $1.20 的共付額 ; 或 $2.95 的共付額 對於所有其他藥物, 則為 :$0 的共付額 ; 或 $3.60 的共付額 ; 或 $7.40 的共付額 一旦您的總藥費達到 $3,310, 您將進入下一個階段 ( 承保缺口階段 ) 在提供標準分攤費用的網絡內藥房配取一個月藥物份量的費用 : 承保藥物的分攤費用 ( 副廠藥和原廠藥 ) 視您的 Medicaid 等級而定, 您可能有資格享受下列獲補貼的共付額 : 對於副廠藥 ( 包括被視為副廠藥的原廠藥 ), 則為 :$0 的共付額 ; 或 $1.20 的共付額 ; 或 $3.30 的共付額 對於所有其他藥物, 則為 :$0 的共付額 ; 或 $3.70 的共付額 ; 或 $8.25 的共付額 一旦您的總藥費達到 $3,700, 您將進入下一個階段 ( 承保缺口階段 ) 承保缺口和災難承保階段的變化 其他兩種藥物承保階段 - 承保缺口階段和災難承保階段 - 適用於藥費較高的人士 多數會員不會達到承保缺口階段或災難承保階段 請參閱您的 福利摘要 或 承保範圍說明書 第 6 章第 6 節和第 7 節, 瞭解有關這些階段的費用的資訊

14 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 13 第 3 節 醫療服務授權變更 我們將更改我們明年對某些醫療服務的承保 以下資訊將介紹這些與授權要求相關的變更 有關這些服務的承保範圍和費用的詳細資訊, 請參閱 2017 年承保範圍說明書 的第 4 章 福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 此信函中附有一份 承保範圍說明書 事先授權 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 糖尿病用品和服務及糖尿病治療用鞋或鞋墊 需要事先授權 糖尿病用品無需事先授權 Medicare B 部份處方藥和居家輸注型藥物 無需事先授權 需要事先授權 Medicare 承保的足療服務需要事先授權 無需事先授權 門診診斷程序 檢查和實驗室服務 需要事先授權 無需事先授權 第 4 節 決定選擇哪項計劃 第 4.1 節 - 如果您希望繼續留在 FeelWell (HMO SNP) 內 若要繼續留在我們的計劃內, 您不需要採取任何措施 如果您沒有參保其他計劃或更改為 Original Medicare, 您會在 2017 年自動繼續保留註冊為我們計劃的會員 第 4.2 節 - 如果您希望更改計劃 我們希望您能在明年繼續保持會員身份, 但如果您希望更改 2017 年的計劃, 請遵循以下步驟 : 第 1 步 : 瞭解和比較您的可選方案 您可以加入其他 Medicare 保健計劃, -- 或者 -- 您可以轉至 Original Medicare 如果您更改為 Original Medicare, 您需要決定是加入 Medicare 藥物計劃還是購買 Medicare 補充保險 (Medigap) 保單

15 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 14 要瞭解關於 Original Medicare 以及不同類型的 Medicare 計劃的更多資訊, 請閱讀 2017 年 Medicare 與您 致電您的州健康保險援助計劃 ( 請參見第 6 節 ) 或致電 Medicare ( 請參見第 7.2 節 ) 您還可透過使用 Medicare 網站上的 Medicare Plan Finder 找到有關您所在區域提供的計劃的資訊 請瀏覽 並按一下 Find health & drug plans ( 查找保健及藥物計劃 ) 您可以在這裡瞭解關於 Medicare 計劃的費用 承保範圍和品質評級的資訊 在此提醒您,AgeWell New Yrk, LLC( 康逸 ) 還提供其他 Medicare 處方藥計劃 這裡所說的其他計劃可能具有不同的承保範圍 月繳保費和分攤費用額 第 2 步 : 更改您的保險 若要改為其他 Medicare 保健計劃, 請參保新的計劃 您將自動退出 FeelWell (HMO SNP) 若要改為附帶處方藥計劃的 Original Medicare, 請參保新的藥物計劃 您將自動退出 FeelWell (HMO SNP) 若要改為不帶處方藥計劃的 Original Medicare, 您必須 : 向我們寄送書面退保請求 如果您需要如何請求的詳細資訊, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼列於本手冊的第 7.1 節 ) - 或者 - 您可以致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare 要求退保, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 第 5 節 更改計劃的截止期限 由於您符合 Medicare 和所有 Medicaid 福利條件, 您可隨時更改您的 Medicare 保險 您可以隨時更改為其他任何 Medicare 保健計劃 ( 包含或不包含 Medicare 處方藥保險 ), 或轉換為 Original Medicare( 包含或不包含單獨的 Medicare 處方藥計劃 ) 第 6 節 提供 Medicare 免費諮詢的計劃 州健康保險援助計劃 (SHIP) 是一項政府計劃, 在每個州都有受過專業訓練的顧問 在紐約州, SHIP 被稱為紐約州健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) HIICAP 是獨立的計劃 ( 它與任何保險公司或保健計劃都沒有關係 ) 它是一個由聯邦政府出資為 Medicare 受保人提供本地免費健康保險諮詢的州計劃 HIICAP 顧問可以幫助您解決 Medicare 方面的疑問或問題 他們可以幫助您瞭解您的 Medicare 計劃選擇並回答有

16 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 15 關轉換計劃的問題 您可撥打 , 致電 HIICAP 您可瀏覽 HIICAP 網站 ( 瞭解更多相關資訊 第 7 節 幫助支付處方藥費用的計劃 您可能符合條件獲得支付處方藥費方面的幫助 我們在下文列出了不同類型的補助 : Medicare 提供的 額外補助 收入有限的人士可能符合條件獲得處方藥費 額外補助 如果您符合資格, Medicare 可以為您支付高達 75% 或以上的藥費, 包括每月的處方藥保費 每年的自付額以及共同保險 另外, 符合資格的人士不必經歷承保缺口階段, 也無需繳納逾期參保罰金 許多人符合條件, 但他們自己並不知道 要瞭解自己是否符合條件, 請致電 : MEDICARE ( ) 聽障人士可致電 , 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 ; 社會保障局, 電話 : , 服務時間為週一至週五早上 7 點至晚上 7 點 聽障人士可致電 ( 提出申請 ); 或 您的州 Medicaid 辦公室 ( 提出申請 ) 從您的州醫藥援助計劃獲得幫助 紐約州提供一項 Elderly Pharmaceutical Insurance Cverage (EPIC) 計劃, 可根據人們的財務需求 年齡或醫療狀況幫助其支付處方藥費用 有關該計劃的更多詳情, 請諮詢您的州健康保險援助計劃 ( 該組織的名稱及電話號碼載於本手冊第 6 節 ) HIV/AIDS 患者的處方藥分攤費用補助 AIDS 藥物協助計劃 (ADAP) 可以幫助確保符合 ADAP 資格的 HIV/AIDS 患者獲取挽救生命的 HIV 藥物 您必須滿足特定條件, 包括能夠提供所在州的居住證明和 HIV 患病狀況證明 符合州規定的低收入標準的證明, 以及未獲承保 / 承保不足的證明 同樣受 ADAP 承保的 Medicare D 部份處方藥有資格透過 HIV Uninsured Care Prgrams 獲得處方藥分攤費用補助 如需瞭解關於資格標準 承保藥物或如何參加該計劃的資訊, 請致電 第 8 節您有任何問題? 第 8.1 節 - 從 FeelWell (HMO SNP) 獲取幫助 有任何疑問? 我們可隨時提供幫助 請撥打 聯絡會員服務部獲取更多資訊 ; 聽障人士應撥打 您可在美國東部時間上午 8 點至下午 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 撥打這些電話是免費的

17 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 16 閱讀您的 2017 年 承保範圍說明書 ( 其中包含關於明年的福利及費用的詳情 ) 本年度更改通知概述了您 2017 年的福利及費用發生的變化 詳情請參閱 FeelWell (HMO SNP) 的 2017 年 承保範圍說明書 承保範圍說明書 是關於您的計劃福利的合法詳細說明 它說明了您的權利以及為獲得承保服務與處方藥需要遵循的規則 此信函中附有一份 承保範圍說明書 瀏覽我們的網站 您還可以瀏覽我們的網站 在此提醒您, 我們的網站提供關於我們提供者網絡的最新資訊 ( 醫療服務提供者目錄 ) 以及我們承保藥物的清單 ( 處方藥一覽表 / 藥物清單 ) 第 8.2 節 - 從 Medicare 獲取幫助 要直接從 Medicare 獲取資訊 : 請致電 MEDICARE ( ) 您可致電 MEDICARE ( ), 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 瀏覽 Medicare 網站 您可瀏覽 Medicare 網站 ( 其中包含關於費用 承保範圍和品質評級的資訊, 可以幫助您比較各個 Medicare 保健計劃 您可透過使用 Medicare 網站上的 Medicare Plan Finder 找到有關您所在區域提供的計劃的資訊 ( 要查看有關計劃的資訊, 請瀏覽 然後按一下 Find health & drug plans [ 查找保健及藥物計劃 ] ) 查閱 2017 年 Medicare 與您 您可以查閱 2017 年 Medicare 與您 手冊 每年秋季, 該手冊均會寄給 Medicare 受保人 它總結了 Medicare 的福利 權益和保障, 並且回答了關於 Medicare 的最常見問題 如果您未收到該手冊, 可以瀏覽 Medicare 網站 ( 或致電 MEDICARE ( ) 獲取, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 第 8.3 節 - 從 Medicaid 獲取幫助 如需從 Medicaid 獲取資訊, 您可致電當地社會服務部, 電話 :

18 2017 年 1 月 1 日 - 12 月 31 日 承保範圍說明書 : 作為 FeelWell (HMO SNP) 的會員, 您的 Medicare 保健福利與服務, 以及處方藥保險 本手冊為您詳細介紹了 2017 年 1 月 1 日至 12 月 31 日您的 Medicare 與 Medicaid 保健和處方藥保險 它說明了獲得您需要的保健服務與處方藥承保的方法 本文件是重要法律文件 請妥善保管 本計劃 ( 即 FeelWell (HMO SNP)) 由 Agewell New Yrk, LLC( 康逸 ) 提供 ( 當此承保範圍說明書中出現 我們 或 我們的 時, 是指 Agewell New Yrk, LLC( 康逸 ) 出現 計劃 或 我們的計劃 時, 是指 FeelWell (HMO SNP) ) AgeWell New Yrk, LLC( 康逸 ) 是一個與 Medicare 和 Medicaid 簽有合約的健康維護組織 (HMO) 參保 AgeWell New Yrk LLC( 康逸 ) 將視乎合約續訂情況而定 This infrmatin is available fr free in ther languages. Please cntact ur Member Services number at fr additinal infrmatin. (TTY users shuld call ). Hurs are 7 days a week frm 8:00 am t 8:00 pm Eastern Time. Member Services als has free language interpreter services available fr nn-english speakers (phne numbers are printed n the back cver f this bklet). Esta infrmación está dispnible de frma gratuita en trs idimas. Pr favr cmuníquese cn el númer de Servicis para Miembrs al para btener más infrmación. (Ls usuaris del servici TTY deben cmunicarse al ) El hrari es: ls 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hra del este. Servicis para Miembrs también frece servicis de interpretación de frma gratuita para las persnas que n hablan inglés. 我們免費提供以其他語言撰寫的資訊 欲知更多詳情, 請聯絡我們的顧客服務部, 電話 : ( 聽障人士 TTY 請致電 ) 服務時間每週 7 天, 美東時間上午 8 時至下午 8 時 會員服務部也為不使用英語的顧客提供免費的翻譯服務 ( 電話號碼印於本小冊子的封底 ) Frm CMS ANOC/EOC (Apprved 03/2014) OMB Apprval

19 本資訊提供其他格式的版本, 包括大號字體印刷版和磁帶 若您需要其他格式或語言的計劃資訊, 請撥打上述號碼致電會員服務部 自 2018 年 1 月 1 日起, 福利 保費 自付額和 / 或共付額 / 共同保險可能會有所調整 處方藥一覽表 藥房網絡和 / 或醫療服務提供者網絡可能會不時有所調整 必要時您會收到通知 H4922_003_1127C Accepted

20 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書目錄 年承保範圍說明書 目錄 此章節與頁碼清單是本說明書的開始 如需獲得查找所需資訊的更多幫助, 請轉到章節的 第一頁 您會在每章的開始處找到詳細的主題清單 第 1 章會員入門... 6 說明成為 Medicare 保健計劃的會員代表什麼, 以及如何使用本手冊 介紹我們將寄給您的資料 您的計劃保費 您的計劃會員卡, 以及更新您的會員記錄 第 2 章重要的電話號碼和資源 介紹如何與我們的計劃 (FeelWell (HMO SNP)), 以及其他機構 ( 包含 Medicare 州健康保險援助計劃 (SHIP) 品質改進機構 社會保障局 Medicaid( 提供給低收入人士的州健康保險計劃 ) 幫助支付處方藥費用的計劃, 以及鐵路職工退休委員會 ) 保持聯絡 第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 說明作為我們計劃的會員, 獲得醫療護理需要瞭解的重要事項 主題包含使用計劃網絡內提供者, 以及如何在緊急情況下取得護理 第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 提供關於您作為我們計劃的會員, 何種類型的醫療護理有承保與不承保的詳細情況 說明您對於承保醫療護理須支付多少您應承擔的費用 第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 說明當您取得 D 部份藥物時, 需遵守的規則 介紹如何使用計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ), 以瞭解何種藥物有承保 介紹何種類型的藥物不承保 說明對於某些藥物適用的幾種承保範圍限制 說明從何處配取處方藥 介紹計劃的藥物安全與用藥管理計劃 第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 介紹藥物承保的四個階段 ( 自付額階段 初始承保階段 承保缺口階段 災難承保階段 ), 以及這些階段如何影響您應支付的藥物費用 介紹逾期參保罰金

21 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書目錄 4 第 7 章第 8 章第 9 章第 10 章第 11 章第 12 章 要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物賬單支付應承擔的費用 說明當您想要求我們就您的承保服務或藥物, 將我們應承擔的費用對您作出償付時, 應於何時以及如何將賬單寄給我們 您的權利與責任 說明您作為我們計劃會員的權利與責任 介紹當您認為您的權利被侵犯時, 您該如何處理 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 介紹作為本計劃會員, 當您遇到問題或有所顧慮時, 您應進行的步驟 說明當在取得您認為由我們計劃承保的醫療護理或處方藥時遇到困難, 應如何要求承保範圍裁決和上訴 這包含要求我們對您處方藥保險的規則或額外限制作出例外, 以及要求我們繼續承保醫院護理和某些類型的醫療服務 ( 若您認為您的承保太早結束 ) 介紹如何對護理品質 等待時間 顧客服務及其他事宜提出投訴 終止計劃會員資格 介紹您何時以及如何終止計劃會員資格 說明在哪些情況下, 我們的計劃必須終止您的會員資格 法律通知 包含了關於管轄法律和非歧視的通知 重要辭彙的定義 說明本手冊中使用的關鍵術語

22 第 1 章 會員入門

23 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 6 第 1 章 會員入門 第 1 節第 1.1 節第 1.2 節第 1.3 節第 2 節第 2.1 節第 2.2 節第 2.3 節第 2.4 節第 2.5 節第 3 節第 3.1 節第 3.2 節第 3.3 節第 3.4 節第 3.5 節第 4 節第 4.1 節第 4.2 節第 4.3 節第 5 節第 5.1 節第 6 節第 6.1 節 簡介... 8 您加入了 FeelWell (HMO SNP), 這是一項專門的 Medicare Advantage Plan 聯邦醫療優勢計劃 ( 特殊需求計劃 )... 8 承保範圍說明書手冊包括哪些內容?... 8 關於承保範圍說明書的法律資訊... 9 要成為計劃會員需要具備哪些條件?... 9 符合條件的要求... 9 什麼是 Medicare A 部份和 Medicare B 部份計劃? 什麼是 Medicaid? 以下是 FeelWell (HMO SNP) 的計劃服務區域 美國公民或合法居留身份 您還將從我們這裡拿到哪些材料? 您的計劃會員卡 - 用於獲得所有承保的護理和處方藥 醫療服務提供者與藥房目錄 : 計劃網絡內所有醫療服務提供者 指引材料 醫療服務提供者與藥房目錄 : 網絡內藥房指引材料 計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) D 部份福利說明 ( D 部份 EOB ): 您 D 部份處方藥付款的 摘要報告 您的 FeelWell (HMO SNP) 月繳保費 您的計劃保費是多少? 您可以使用多種方式支付計劃保費 我們能否在一年中更改您的月繳計劃保費? 請及時更新您的計劃會員記錄 如何幫助確保我們所具有的關於您的資訊是準確的 我們為您的個人健康資訊保密 我們確保您的健康資訊會受到保護... 18

24 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 7 第 7 節 第 7.1 節 其他保險如何與我們的計劃配合運作 當您有其他保險時, 哪項計劃先支付?... 18

25 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 8 第 1 節 第 1.1 節 簡介 您加入了 FeelWell (HMO SNP), 這是一項專門的 Medicare Advantage Plan 聯邦醫療優勢計劃 ( 特殊需求計劃 ) 您同時受到 Medicare 和 Medicaid 承保 : Medicare 是適用於年滿 65 歲的人士 某些 65 歲以下特定殘障人士以及患有晚期腎病 ( 腎衰竭 ) 的人士的聯邦健康保險計劃 Medicaid 是一項聯邦與州政府的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 Medicaid 承保範圍視您所在州和所加入 Medicaid 的類型而有所不同 某些 Medicaid 受保人可以獲取協助來支付其 Medicare 保費和其他費用 其他人也可以獲得 Medicare 不承保的其他服務和藥物保險 您已選擇透過我們的計劃 FeelWell (HMO SNP) 獲得 Medicare 醫療保健和處方藥承保 Medicare 保健計劃有三種不同的類型 FeelWell (HMO SNP) 是一項專門的 Medicare Advantage Plan( 一項 Medicare 特殊需求計劃 ), 這表示其福利專為具有特殊醫療保健需求的人士而設計 FeelWell (HMO SNP) 專門為投保 Medicare 並且有資格領取 Medicaid 補助的人士而設計 因為您領取 Medicaid 補助, 所以您為某些 Medicare 保健服務支付的費用更少 Medicaid 還可提供其他福利, 承保 Medicare 一般不承保的醫療保健服務 您還將獲得 Medicare 的 額外補助 以支付 Medicare 處方藥的費用 FeelWell (HMO SNP) 將幫助您管理所有這些福利, 以便您獲取您有權享受的保健服務和補助 FeelWell (HMO SNP) 由私營公司營運 像所有 Medicare Advantage 計劃一樣, 本 Medicare 特殊需求計劃經 Medicare 認可 該計劃還與紐約州 Medicaid 計劃簽有合約以協調您的 Medicaid 福利 我們很榮幸能夠為您提供 Medicare 醫療保險, 包括您的處方藥保險 第 1.2 節承保範圍說明書手冊包括哪些內容? 本承保範圍說明書手冊向您介紹了如何透過我們的計劃承保您的 Medicare 醫療護理和處方藥 該手冊說明了您的權利與義務 承保範圍以及作為計劃會員您應支付的費用 詞語 承保範圍 和 承保服務 是指您作為 FeelWell (HMO SNP) 會員可以使用的醫療護理 服務和處方藥

26 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 9 請務必瞭解計劃有什麼規則以及向您提供哪些服務 請您抽時間瀏覽此承保範圍說明書手冊 如果您感到困惑或有顧慮或者有疑問, 請聯絡我們計劃的會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 1.3 節 關於承保範圍說明書的法律資訊 它是與您簽署的合約的一部份 本承保範圍說明書是與您簽署的有關 FeelWell (HMO SNP) 如何承保您的護理服務的合約的一部份 該合約還包括您的參保表 承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 以及我們向您提供的任何有關影響您的承保範圍的保險或條件變化的通知 這些通知有時稱為 附則 或 修正條款 合約在 2017 年 1 月 1 日到 12 月 31 日之間, 您是 FeelWell (HMO SNP) 註冊會員的那些月份有效 Medicare 允許我們每個曆年對我們提供的計劃進行變更 這意味著我們可在 2017 年 12 月 31 日之後變更 FeelWell (HMO SNP) 的費用和福利 我們也可在 2017 年 12 月 31 日之後選擇停止提供此計劃, 或選擇在其他服務區域提供 Medicare 每年必須批准我們的計劃 Medicare(Medicare 與 Medicaid 服務中心 ) 每年必須批准 FeelWell (HMO SNP) 只要我們選擇繼續提供計劃並且 Medicare 續批了計劃, 您就可繼續作為我們計劃的會員獲得 Medicare 的承保 第 2 節要成為計劃會員需要具備哪些條件? 第 2.1 節 符合條件的要求 只要您符合以下條件, 就可以成為我們計劃的會員 : 您同時加入了 Medicare A 部份和 Medicare B 部份 ( 第 2.2 節介紹了 Medicare A 部份和 Medicare B 部份 ) -- 並且 -- 居住於我們的地理服務區域 ( 下面的第 2.3 節介紹了我們的服務區域 ) -- 並且 -- 您是美國公民或在美國合法居留

27 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 並且 -- 未患晚期腎病 (ESRD), 有限例外情況除外, 例如, 如果您在已成為我們所提供計劃的會員期間患上 ESRD, 或者您曾是其他已終止計劃的會員 -- 並且 -- 您滿足下述特殊資格要求 我們計劃的特殊資格要求 我們的計劃旨在滿足享受某些 Medicaid 福利之人士的需求 ( Medicaid 是一項聯邦與州政府的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 ) 要符合我們計劃的資格, 您必須同時符合 Medicare 和完整的 Medicaid 的福利資格 請注意 : 如果您喪失了 Medicaid 資格, 但是合理預期可於 3 個月內重獲資格, 則您仍然有資格成為我們計劃的會員 ( 第 4 章第 2.1 節向您介紹視為仍然符合資格期間的承保 ) 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部份和 Medicare B 部份計劃? 在您首次註冊 Medicare 時, 就會獲得關於 Medicare A 部份和 B 部份所承保服務的資訊 請記住 : Medicare A 部份計劃通常幫助承保由醫院提供的住院服務, 以及專業護理機構或居家護理機構提供的服務 Medicare B 部份計劃用於大多數其他醫療服務 ( 例如內科醫生的服務及其他門診服務 ) 和某些物品 ( 例如耐用醫療設備與用品 ) 第 2.3 節 什麼是 Medicaid? Medicaid 是一項聯邦與州政府的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 各州決定哪些計作收入和資產 誰符合資格 承保哪些服務以及服務費用 各州還可在遵循聯邦準則的前提下決定如何營運計劃 此外,Medicaid 提供一些其他計劃, 幫助 Medicare 受保人支付其 Medicare 費用, 比如 Medicare 保費 Medicare 節省計劃 每年都能幫助收入與資產有限的人士省錢 : 符合條件的 Medicare 受益人 (QMB): 幫助支付 Medicare A 部份和 B 部份保費及其他分攤費用 ( 如自付額 共同保險和共付額 ) ( 某些 QMB 受保人也符合完整 Medicaid 福利的條件 (QMB+) ) 特殊低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 幫助支付 B 部份保費 ( 某些 SLMB 受保人也符合完整 Medicaid (SLMB+) 福利的條件 ) 符合條件的個人 (QI): 幫助支付 B 部份保費 符合條件的殘疾與個人工作者 (QDWI): 幫助支付 A 部份保費

28 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 11 第 2.4 節 以下是 FeelWell (HMO SNP) 的計劃服務區域 儘管 Medicare 是聯邦政府計劃, FeelWell (HMO SNP) 僅提供給居住於我們計劃服務區域的個人 為保持我們計劃會員的身份, 您必須持續居住在此服務區域內 服務區域在下面進行了介紹 我們的服務區包含紐約的以下縣區 : 布朗士區 國王縣 納蘇縣 紐約 皇后區 薩福克縣及威徹斯特縣 若您計劃移居到別的州, 則應聯絡州 Medicaid 辦公室並詢問移居對您的 Medicaid 福利有何影響 Medicaid 的電話號碼列於本手冊的第 2 章第 6 節 如果您計劃搬離服務區域, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 搬家後, 您將有一段特殊參保期, 使您可以轉而使用 Original Medicare 或參加您所在的新區域提供的 Medicare 保健或藥物計劃 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請致電社會保障局更改相關資訊, 這一點非常重要 社會保障局的電話號碼及聯絡資訊列於第 2 章第 5 節 第 2.5 節 美國公民或合法居留身份 Medicare 保健計劃會員必須為美國公民或可在美國合法居留 Medicare(Medicare 與 Medicaid 服務中心 ) 將通知 FeelWell (HMO SNP) 您在此基礎上是否仍符合會員資格 如果您不符合此要求,FeelWell (HMO SNP) 必須將您退保 第 3 節您還將從我們這裡拿到哪些材料? 第 3.1 節 您的計劃會員卡 - 用於獲得所有承保的護理和處方藥 作為計劃會員, 當您獲取本計劃承保的任何服務以及取得網絡內藥房的處方藥時, 請務必使用您的計劃會員卡 以下是一張會員卡樣本, 用於向您展示您的卡是怎樣的 :

29 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書 12 第 1 章會員入門 只要您是我們計劃的會員, 您不得使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡來獲得承保的醫療服務 ( 常規臨床研究和善終服務除外 ) 請將您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡保存好, 以備日後之需 請務必這樣做, 原因如下 : 如果您是計劃會員, 且使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡而不是使用您的 FeelWell (HMO SNP) 會員卡來獲得承保的服務, 您可能需要自已支付全額費用 如果您的計劃會員卡損壞 丟失或被盜, 請立即致電會員服務部, 我們會發給您一張新卡 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 第 3.2 節 醫療服務提供者與藥房目錄 : 計劃網絡內所有醫療服務提供者指引材料 醫療服務提供者與藥房目錄中列出了我們的網絡內提供者 醫療服務提供者與藥房目錄中亦載有網絡內 Medicaid 提供者 什麼是 網絡內提供者? 網絡內提供者是與我們簽有協議, 接受我們付款和任何計劃分攤費用以當作全額支付的醫生和其他醫療保健專業人員 醫療團體 醫院及其他醫療保健機構 我們已安排這些提供者為參與本計劃的會員提供承保服務 最新的供應商清單亦可在我們網站 上找到 您為什麼需要瞭解哪些提供者屬於我們的網絡? 瞭解哪些提供者屬於我們的網絡非常重要, 這是因為除了有限的例外情況, 作為我們計劃的會員, 您必須使用網絡內提供者才能獲取醫療護理和服務 唯一的一些例外是網絡無法及時提供的緊急醫療或急症治療服務 ( 通常是在您位於服務區域之外時 ) 區域外透析服務以及 FeelWell (HMO SNP) 授權使用網絡外提供者的情況 在獲取 Medicaid 獨家承保的

30 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 13 附加福利和服務時, 請使用紐約州發行的 Medicaid 身份卡 有關緊急醫療 網絡外與區域外承保的具體資訊, 請參見第 3 章 ( 使用本計劃承保您的醫療服務 ) 如果您沒有醫療服務提供者與藥房目錄, 可以向會員服務部索取 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可以向會員服務部詢問有關我們的網絡內提供者的更多資訊, 包括其資格 您可以隨時致電會員服務部, 獲取醫療服務提供者網絡變更的最新資訊 您也可以透過我們的網站 取得此資訊 第 3.3 節 醫療服務提供者與藥房目錄 : 網絡內藥房指引材料 什麼是 網絡內藥房? 網絡內藥房指同意為我們的計劃會員配取承保處方藥的所有藥房 您為什麼需要瞭解網絡內藥房? 您可以利用 醫療服務提供者與藥房目錄 來尋找您想要使用的網絡內藥房 我們明年的藥房網絡會有變化 在我們的網站 上可找到最新的藥房目錄 您也可以致電會員服務部瞭解最新的提供者資訊或要求我們為您郵寄一份藥房目錄 請查看 2017 年的藥房目錄, 瞭解哪些藥房處於我們的網絡中 如果您沒有醫療服務提供者與藥房目錄, 可以向會員服務部索取 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可以隨時致電會員服務部來取得藥房網絡更改的最新資訊 您也可以透過我們的網站 取得此資訊 第 3.4 節計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 本計劃有一份承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 我們簡稱為 藥物清單 其中介紹了何種類型的 D 部份處方藥受 FeelWell (HMO SNP) 的 D 部份福利承保 此清單上的藥物皆由計劃在醫生和藥劑師團隊的協助下選定 此清單必須符合 Medicare 規定的要求 Medicare 已批准該 FeelWell (HMO SNP) 藥物清單 除 D 部份承保的藥物之外, 您的 Medicaid 福利還為您承保一些處方藥 藥物清單告訴您如何確定 Medicaid 承保的藥物 該藥物清單也可告知您的藥物是否有任何限制承保範圍的規則 我們將寄送給您一份藥物清單 如需取得最完整且最新的承保藥物資訊, 您可以瀏覽計劃的網站 ( 或致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 )

31 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 14 第 3.5 節 D 部份福利說明 ( D 部份 EOB ): 您 D 部份處方藥付款的摘要報告 當您使用 D 部份處方藥福利時, 我們將會寄送一份摘要報告給您, 以協助您瞭解並追蹤您 D 部份處方藥的付款 此摘要報告稱為 D 部份福利說明 ( 或 D 部份 EOB ) D 部份福利說明可告訴您當月您或您的代表人已花費在 D 部份處方藥的總金額, 以及我們已為您每份 D 部份處方藥支付的總金額 第 6 章 ( 對於 D 部份處方藥您須支付的費用 ) 可提供您更多關於福利說明及其如何協助您追蹤您藥物保險的資訊 我們也可應要求提供 D 部份福利說明的摘要 如需獲得此副本, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 4 節 您的 FeelWell (HMO SNP) 月繳保費 第 4.1 節您的計劃保費是多少? FeelWell (HMO SNP) 的月繳保費為 $0 或最多 $41 您必須繼續支付您的 Medicare B 部份保費 ( 除非您的 B 部份保費由 Medicaid 或其他第三方為您支付 ) 由於您是具有完整 Medicaid 福利的雙重資格會員, 因此您的 Medicare B 部份保費由紐約州 Medicaid 提供 此外, 您可能還符合 Medicare 額外補助 資格, 其將幫助承保處方藥保險費用, 包括您的月繳 D 部份保費 然而, 您必須持續符合完整 Medicaid 福利資格, 方能保持無需支付月繳保費 在某些情況下, 您的計劃保費可能更高 在某些情況下, 您的計劃保費可能比第 4.1 節中所列的金額更高 這種情況如下所述 部份會員將需支付逾期參保罰金, 因其並未在首次符合資格時加入 Medicare 藥物計劃, 或因其連續 63 天以上未擁有任何 有信譽度 的處方藥保險 ( 一般而言, 有信譽度 是指預計須支付的保險通常至少相當於 Medicare 標準處方藥保險的藥物保險 ) 對於這些會員, 逾期參保罰金將會追加到計劃月繳保費中 其保費金額將會是月繳計劃保費加上逾期參保罰金之金額 如果您接受 Medicare 的 額外補助 來支付處方藥, 將不用支付逾期參保罰金 如果您喪失低收入補貼 ( 額外補助 ), 您必須繼續保有您的 D 部份保險, 否則若您日後選擇加入 D 部份保險, 可能需繳納逾期參保罰金 如果需要支付逾期參保罰金, 則您的罰款金額將視您符合資格後未加入藥物保險的月數而定 第 6 章第 10 節將說明逾期參保罰金

32 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 15 一些會員需要支付其他 Medicare 保費 一些會員需要支付其他 Medicare 保費 如上面第 2 節中所述, 為符合我們計劃的資格, 您必須保持您的 Medicaid 資格並加入 Medicare A 部份和 Medicare B 部份 對於大多數 FeelWell (HMO SNP) 會員,Medicaid 會支付您的 A 部份保費 ( 如果您沒有自動符合資格 ) 和 B 部份保費 如果 Medicaid 沒有支付您的 Medicare 保費, 您必須繼續支付 Medicare 保費以保持該計劃的會員身份 某些人士可能會因其年收入情況而需支付額外的 D 部份費用 ; 這部份費用被稱為 按收入每月調整保費, 縮寫為 IRMAA 如果您屬於收入 $85,000 以上的個人 ( 或分開報稅的已婚人士 ) 或 $170,000 以上的已婚夫婦, 您必須為您的 Medicare D 部份保險直接向政府 ( 並非向 Medicare 計劃 ) 支付一筆額外的金額 如果您需要支付額外的金額, 社會保障局 ( 並非您的 Medicare 計劃 ) 將會寄給您一封信函, 告知您該筆額外金額為何 如果您的收入因改變人生的事件而減少, 您可以要求社會保障局重新考慮其決定 如果您需要支付額外的金額, 但您並未支付該筆金額, 則您將會被迫退出本計劃 有關 D 部份保費 ( 基於收入 ) 的更多資訊, 請查閱本手冊第 6 章第 11 節 您也可以上網瀏覽 或撥打 MEDICARE ( ), 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 或者您也可致電社會保障局, 電話 : 聽障人士可致電 您的 2017 年 Medicare 與您 在 2017 年 Medicare 費用 一節中提供有關這些保費的資訊 Medicare 受保人每年秋季都會收到一份 Medicare 與您 手冊 Medicare 的新會員會在首次註冊後一個月內收到 您也可以到 Medicare 網站 ( 下載 2017 年 Medicare 與您 手冊 也可以每週七天, 每天 24 小時, 隨時致電 MEDICARE ( ) 預訂印刷版本 聽障人士可致電 第 4.2 節 您可以使用多種方式支付計劃保費 您可以使用兩種方式支付計劃保費 您可以致電會員服務部, 變更付款方式 我們的會員服務團隊將代表您作出適當變更, 並且將告知您所需的任何額外資訊 如果您決定更改支付保費的方式, 新付款方法需要三個月才可生效 在我們處理您的新支付方法請求時, 您有責任確保按時支付計劃保費

33 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 16 選項 1: 您可以透過支票支付 如果您的月繳計劃保費並非由 Medicaid 支付, 康逸健保將會每月向您寄送賬單 請將賬單連同收款人為 AgeWell New Yrk, LLC( 康逸 ) 的支票或匯票一併寄回 請於收到賬單後 30 天內將您的付款寄至以下地址 : AgeWell New Yrk, LLC Attn: Member Services Premium Payment 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY 請勿寄送現金, 我們僅接收支票和匯票 請勿將支票的收款人寫為 Medicare CMS 或 HHS 選項 2: 您可以在您的月繳社會保險支票中扣除計劃保費 您可以在您的月繳社會保險支票中扣除計劃保費 有關如何用這種方式支付月繳計劃保費的詳細資訊, 請聯絡會員服務部 我們很樂意幫助您安排 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您在支付計劃保費上有困難該怎麼做 我們的辦公室應在當月 1 號之前收到您的計劃保費 如果我們未收到您的保費, 我們將發給您一份通知, 告知您, 如果我們在 90 天之內未收到您的保費付款, 您的計劃會員資格將終止 如果您需要支付逾期參保罰金, 則您必須支付該罰金才可維持您的處方藥保險 如果您按時支付保費有困難, 請聯絡會員服務部, 看看我們能否向您介紹對您支付計劃保費有幫助的計劃 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 如果我們因為您未支付計劃保費而終止了您的會員資格, 您將通過 Original Medicare 獲得健康保險 只要您在接受處方藥費用的 額外補助, 您將繼續擁有 D 部份藥物保險 Medicare 將為您的 D 部份保險讓您加入新的處方藥計劃 在我們終止您的會員資格時, 您可能仍欠我們費用, 即您未支付的保費 我們有權追收欠繳保費 將來, 如果您想再次加入我們的計劃 ( 或我們提供的其他計劃 ), 您將需要先支付欠付的保費, 然後才能參加 如果您認為我們錯誤地終止了您的會員資格, 您有權透過提出投訴要求我們重新考慮此項決定 本手冊的第 9 章第 11 節介紹了如何提出投訴 如果您遇到自己無法控制的緊急情況並且該情況導致您無法在寬限期內支付自己的保費, 您可以透過致電 ( 服務時間為早上 8:00 至晚上 8:00, 每週七天 ), 要求我們重新考慮這個決定 聽障人士可致電 您必須於會員資格終止後 60 天內提出要求

34 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 17 第 4.3 節我們能否在一年中更改您的月繳計劃保費? 不能 我們不能在一年中更改月繳計劃保費金額 如果明年月繳計劃保費更改, 我們會在九月份告知您, 並且更改將於 1 月 1 日生效 第 5 節 第 5.1 節 請及時更新您的計劃會員記錄 如何幫助確保我們所具有的關於您的資訊是準確的 您的會員記錄中包含您的參保表中的資訊, 包括您的地址和電話號碼 它顯示您的具體計劃保險, 包括您的主治醫生 / 醫療團體 /IPA 計劃網絡內的醫生 醫院 藥劑師和其他提供者需要關於您的正確資訊 這些網絡內提供者使用您的會員記錄來瞭解您獲承保了哪些服務和藥物以及分攤費用 因此, 您及時幫我們更新您的資訊非常重要 請告知我們以下變化 : 您的姓名 地址或電話號碼的變化 您的任何其他醫療保險承保的變化 ( 例如您的僱主 配偶的僱主 勞工賠償或 Medicaid 提供的保險 ) 如果您有任何責任險賠付要求, 例如源自車禍的賠付要求 如果您已進入一家療養院 如果您從服務區域外或網絡外的醫院或急診室接受治療 如果您指定的責任方 ( 例如護理者 ) 發生了變化 如果您要參與臨床研究 如果上述資訊中的任何資訊更改, 請致電會員服務部告知我們 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請務必聯絡社會保障局, 這一點也非常重要 社會保障局的電話號碼及聯絡資訊列於第 2 章第 5 節 請閱讀我們發送給您的有關您的任何其他保險承保的資訊 根據 Medicare 要求, 我們應從您那裡收集有關您的任何其他醫療或藥品保險承保的資訊 那是因為我們必須將您其他保險與您根據我們的計劃獲得的福利相協調 ( 有關在您擁有其他保險時我們的保險如何運作的詳細資訊, 請參見本章第 7 節 )

35 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 18 我們會每年給您發一封信, 列出我們所瞭解的任何其他醫療或藥品保險承保情況 請仔細通讀該資訊 如果資訊正確, 您無需採取任何措施 如果資訊不正確, 或者如果您有其他保險未列出, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 6 節 第 6.1 節 我們為您的個人健康資訊保密 我們確保您的健康資訊會受到保護 聯邦和州法律保護您醫療記錄與個人健康資訊的隱私 我們按照此類法律的規定, 保護您的個人健康資訊 有關我們如何保護您的個人健康資訊的詳細資訊, 請查閱本手冊第 8 章第 1.4 節 第 7 節 其他保險如何與我們的計劃配合運作 第 7.1 節當您有其他保險時, 哪項計劃先支付? 當您有其他保險 ( 如僱主團體健康保險 ) 時, Medicare 設定了一些規則來確定是我們的計劃還是您的其他保險先支付 先支付的保險稱作 主要付費者, 並且最多支付其承保限額 第二支付的保險稱作 輔助付費者, 只支付主要保險未支付的費用 輔助付費者可能並不支付主要付費者未支付的所有費用 以下規則適用於僱主或工會團體保健計劃保險 : 如果您有退休保險,Medicare 先支付 如果您的團體保健計劃保險以您或家庭成員的當前工作為基礎, 誰先支付則取決於您的年齡 僱主僱用的員工數以及您是否有基於年齡 殘障或晚期腎病 (ESRD) 的 Medicare: 如果您未滿 65 歲且殘疾, 您或您的家庭成員仍在工作, 並且僱主的員工數多於等於 100 人或多個僱主計劃中至少一家僱主的員工數多於 100 人, 則您的團體保健計劃先支付 如果您已過 65 歲 您或您的配偶仍在工作, 並且僱主的員工數多於等於 20 人, 或多個僱主計劃中至少一家僱主的員工數多於 20 人, 則您的團體保健計劃先支付 如果您因 ESRD 而有 Medicare, 在您符合 Medicare 條件後您的團體保健計劃將先支付前 30 個月

36 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 19 以下類型的保險通常先支付其相關服務的費用 : 無過失保險 ( 包括汽車保險 ) 責任險 ( 包括汽車保險 ) 煤塵肺補助勞工賠償 對於 Medicare 承保的服務, Medicaid 與 TRICARE 不會先支付 他們只會在 Medicare 和 / 或僱主團體保健計劃支付之後進行支付 如果您有其他保險, 請告知您的醫生 醫院和藥房 如果您對誰先支付有疑問或您需要更新您的其他保險資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可能需要將您的計劃會員 ID 號提供給您的其他保險商 ( 在您確認其身份之後 ), 以便按時正確支付您的賬單

37 第 2 章 重要的電話號碼和資源

38 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 21 第 2 章 重要的電話號碼和資源 第 1 節第 2 節第 3 節第 4 節第 5 節第 6 節第 7 節第 8 節第 9 節 FeelWell (HMO SNP) 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡 計劃的會員服務部 ) Medicare( 如何從聯邦 Medicare 計劃直接獲取幫助和資訊 ) 州健康保險援助計劃 ( 關於 Medicare 的問題, 免費為您提供幫 助 資訊和回答 ) 品質改進機構 ( 由 Medicare 出資, 檢查 Medicare 受保人獲得的 護理的品質 ) 社會保障局 Medicaid( 一項聯邦與州聯合計劃, 幫助某些收入和資產有限的 人士支付醫療費用 ) 與協助支付處方藥的計劃有關的資訊 如何聯絡鐵路職工退休委員會 您是否有 團體保險 或僱主提供的其他健康保險?... 40

39 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 22 第 1 節 FeelWell (HMO SNP) 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡計劃的會員服務部 ) 如何聯絡我們計劃的會員服務部 要獲取關於賠付要求 賬單或會員卡問題方面的幫助, 請致電或寫信給 FeelWell (HMO SNP) 會員服務部 我們很樂意為您提供幫助 方法 會員服務部 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 會員服務部還為不說英語的人士提供免費的翻譯服務 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 寫信 網站 AgeWell New Yrk, LLC Attn: Member Services 1991 Marcus Ave., suite M201 Lake Success, NY inf@agewellnewyrk.cm

40 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 23 要求就您的醫療護理作出承保範圍裁決時, 如何聯絡我們 承保範圍裁決是指我們針對您的福利和承保範圍, 或我們就您的醫療服務支付的金額所作出的裁決 有關請求關於您的醫療護理的承保範圍裁決的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 如果您對我們的承保範圍裁決流程有疑問, 可以給我們打電話 方法 醫療護理的承保範圍裁決 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 寫信 網站 AgeWell New Yrk, LLC Attn: Member Services 1991 Marcus Ave., suite M201 Lake Success, NY

41 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 24 當您就關於您獲得的醫療護理進行上訴時, 如何聯絡我們 上訴是指要求我們審核並更改我們已作出的承保範圍裁決的正式方式 有關就您的醫療護理進行上訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 就醫療護理進行上訴 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 寫信 網站 AgeWell New Yrk, LLC Attn: Appeals & Grievance 1991 Marcus Ave., suite M201 Lake Success, NY

42 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 25 當您就您的醫療護理進行投訴時, 如何聯絡我們 您可以就我們或我們的網絡內提供者之一進行投訴, 包括投訴您獲得的護理品質 該類型的投訴不涉及承保或付款爭議 ( 如果您的問題與計劃的承保範圍或付款有關, 應查看上面關於進行上訴的章節 ) 有關就您的醫療護理進行投訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 就醫療護理進行投訴 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 寫信 MEDICARE 網站 AgeWell New Yrk, LLC Attn: Appeals & Grievance 1991 Marcus Ave., suite M201 Lake Success, NY 您可直接向 Medicare 提出有關 FeelWell (HMO SNP) 的投訴 要向 Medicare 提交在線投訴, 請瀏覽

43 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 26 當您請求有關您的 D 部份處方藥的承保範圍裁決時, 如何聯絡我們 承保範圍裁決是指我們針對您的福利和承保範圍, 或我們就您計劃包含的 D 部份福利所承保處方藥支付的金額所作出的裁決 有關請求關於您的 D 部份處方藥的承保範圍裁決的詳細資訊, 請參閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 D 部份處方藥的承保範圍裁決 - 聯絡資訊 致電 聽障專線 711 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 寫信 網站 EnvisinRX Optins, Inc. Attn: Cverage Determinatins 2181 East Aurra Rad, Suite 201 Twinsburg, OH

44 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 27 當您就 D 部份處方藥進行上訴時, 如何聯絡我們 上訴是指要求我們審核並更改我們已作出的承保範圍裁決的正式方式 有關就您的 D 部份處方藥進行上訴的詳細資訊, 請參閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 就 D 部份處方藥進行上訴 - 聯絡資訊 致電 聽障專線 711 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 寫信 網站 AgeWell New Yrk, LLC Attn: Appeals & Grievance 1991 Marcus Ave., suite M201 Lake Success, NY

45 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 28 當您就 D 部份處方藥進行投訴時, 如何聯絡我們 您可以就我們或我們的網絡內藥房之一進行投訴, 包括投訴您獲得的護理品質 該類型的投訴不涉及承保或付款爭議 ( 如果您的問題與計劃的承保範圍或付款有關, 應查看上面關於進行上訴的章節 ) 有關就您的 D 部份處方藥進行投訴的詳細資訊, 請參閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 就 D 部份處方藥進行投訴 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 寫信 MEDICARE 網站 AgeWell New Yrk, LLC Attn: Appeals & Grievance 1991 Marcus Ave., suite M201 Lake Success, NY 您可直接向 Medicare 提出有關 FeelWell (HMO SNP) 的投訴 要向 Medicare 提交在線投訴, 請瀏覽

46 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 29 如要我們就您已獲得的醫療護理或藥物支付我們應承擔的費用, 應將請求遞交至何處 有關您要求我們報銷或償付您醫療服務提供者的賬單的詳細資訊, 請參閱第 7 章 ( 要求我們對您的承保醫療服務或藥物賬單支付我們應承擔的費用 ) 請注意 : 如果您向我們發送付款請求, 而我們拒絕您任何部份的請求, 您都可以上訴我們的決定 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )), 瞭解詳細資訊 方法 付款請求 - 聯絡資訊 致電 聽障專線 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 寫信針對醫療護理相關費用 : 針對藥物相關費用 : 網站 AgeWell New Yrk, LLC Attn:Claims Department 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY AgeWell New Yrk, LLC Attn: Pharmacy Department 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY 11042

47 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 30 第 2 節 Medicare ( 如何從聯邦 Medicare 計劃直接獲取幫助和資訊 ) Medicare 是適用於年滿 65 歲或以上的人士 某些 65 歲以下的殘障人士以及患有晚期腎病 ( 需要透析或腎移植的永久性腎衰竭 ) 的人士的聯邦健康保險計劃 負責 Medicare 的聯邦機構是 Medicare 與 Medicaid 服務中心 ( 有時稱為 CMS ) 該機構與 Medicare Advantage 組織 ( 包括我們在內 ) 簽有合約 方法 Medicare - 聯絡資訊 致電 MEDICARE 或 撥打此號碼是免費的 每週 7 天 每天 24 小時 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 網站 這是 Medicare 的官方政府網站 它為您提供有關 Medicare 和當前 Medicare 問題的最新資訊 它也提供有關醫院 療養院 內科醫生 居家護理機構和透析設施的資訊 它提供了手冊, 您可以從電腦直接列印 您也可找到您所在州的 Medicare 聯絡資訊 Medicare 網站還包含以下工具, 提供有關您的 Medicare 資格和註冊選項的詳細資訊 : Medicare Eligibility Tl: 提供 Medicare 資格狀態資訊 Medicare Plan Finder: 提供關於您所在區域中可用 Medicare 處方藥計劃 Medicare 保健計劃和 Medigap(Medicare 補充保險 ) 政策的個性化資訊 這些工具可為您估計在各個 Medicare 計劃中您的自付費用可能是多少

48 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 31 方法 網站 ( 續 ) Medicare - 聯絡資訊 您也可使用網站將您對 FeelWell (HMO SNP) 的任何投訴告訴 Medicare: 將您的投訴告訴 Medicare : 您可直接向 Medicare 提出有關 FeelWell (HMO SNP) 的投訴 要向 Medicare 提交投訴, 請瀏覽 Medicare 會認真對待您的投訴, 並且會運用這些資訊協助改進 Medicare 計劃的品質 如果您沒有電腦, 您當地的圖書館或長者中心可能有電腦, 他們可以幫您瀏覽此網站 或者, 您也可以致電 Medicare, 告知您想查找的資訊 他們會在網站上查找資訊 列印出來並寄送給您 ( 您可致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 最低基本保險 (MEC): 本計劃的承保範圍滿足最低基本保險 (MEC) 的要求, 並達到 患者保護與可負擔醫療法案 (ACA) 的個人分擔責任要求 請瀏覽國稅局 (IRS) 網站 : 瞭解 MEC 個人要求的詳細資訊 第 3 節 州健康保險援助計劃 ( 關於 Medicare 的問題, 免費為您提供幫助 資訊和回答 ) 州健康保險援助計劃 (SHIP) 是一項政府計劃, 在每個州都有受過專業訓練的顧問 在紐約州,SHIP 被稱為紐約健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) (HIICAP) 是獨立的計劃 ( 它與任何保險公司或保健計劃都沒有關係 ) 它是一個由聯邦政府出資為 Medicare 受保人提供本地免費健康保險諮詢的州計劃 (HIICAP) 顧問可以幫助您解決 Medicare 方面的疑問或問題 他們可以幫您瞭解您的 Medicare 權利, 幫您就您的醫療護理或治療進行投訴, 並幫您解決與您的 Medicare 賬單有關的問題 (HIICAP) 顧問可以幫助您瞭解您的 Medicare 計劃選擇並回答有關轉換計劃的問題

49 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 32 方法 紐約健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) - 聯絡資訊 致電 寫信 網站 New Yrk State Office fr the Aging 2 Empire State Plaza Albany, NY 第 4 節 品質改進機構 ( 由 Medicare 出資, 檢查 Medicare 受保人獲得的護理的品質 ) 各州均有指定的品質改進機構為 Medicare 受益人提供服務 紐約州的品質改進機構稱為 Livanta, LLC Livanta 是由聯邦政府資助的醫生及其他醫療保健專業人員組成的團體 該機構由 Medicare 出資, 檢查 Medicare 受保人獲得的護理的品質並幫助改進 Livanta 是一個獨立組織, 它與我們的計劃無關 在以下任何一種情形下, 您均應聯絡 Livanta: 您要投訴護理的品質 您認為您的住院承保結束得太早 您認為您的居家護理 專業護理機構護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務的承保結束得太早

50 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 33 方法 Livanta, LLC( 紐約州品質改進機構 )- 聯絡資訊 致電 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 寫信 網站 BFCC-QIO Prgram 9090 Junctin Dr., Suite 10 Annaplis Junctin, MD 第 5 節 社會保障局 社會保障局負責確定資格以及處理 Medicare 註冊事宜 年滿 65 歲 殘障或患有晚期腎病並滿足某些條件的美國公民符合 Medicare 計劃的條件 如果您已獲得社會保險支票, 您則自動註冊加入 Medicare 如果您未獲得社會保險支票, 則您必須參加 Medicare 計劃 社會保障局處理 Medicare 的註冊過程 要申請 Medicare, 您必須致電社會保障局或訪問您當地的社會保障辦事處 社會保障局也負責決定是否因高收入而需要為 D 部份藥物保險支付額外的金額 如果您收到社會保障局寄給您的信函, 告知您需要支付額外的金額, 而您對該筆金額有疑問或您的收入因改變人生的事件而減少, 您可以致電社會保障局要求重新考量 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請聯絡社會保障局以告知他們此事, 這一點非常重要 方法 社會保障局 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五早上 7:00 至晚上 7:00 您可以使用社會保障局的自動電話服務隨時獲取記錄的資訊及進行某些業務

51 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 34 方法 社會保障局 - 聯絡資訊 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五早上 7:00 至晚上 7:00 網站 第 6 節 Medicaid ( 一項聯邦與州聯合計劃, 幫助某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 ) Medicaid 是一項聯邦與州政府的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 此外,Medicaid 提供一些其他計劃, 幫助 Medicare 受保人支付其 Medicare 費用, 比如 Medicare 保費 Medicare 節省計劃 每年都能幫助收入與資產有限的人士省錢 : 符合條件的 Medicare 受益人 (QMB): 幫助支付 Medicare A 部份和 B 部份保費及其他分攤費用 ( 如自付額 共同保險和共付額 ) ( 某些 QMB 受保人也符合完整 Medicaid 福利的條件 (QMB+) ) 特殊低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 幫助支付 B 部份保費 ( 某些 SLMB 受保人也符合完整 Medicaid (SLMB+) 福利的條件 ) 符合條件的個人 (QI): 幫助支付 B 部份保費 符合條件的殘疾與個人工作者 (QDWI): 幫助支付 A 部份保費 若您對從 Medicaid 獲取的援助有任何疑問, 請聯絡紐約州 Medicaid 幫助熱線 方法 當地社會服務部 ( 紐約州 Medicaid 計劃 )- 聯絡資訊 致電 紐約州衛生署 Medicaid 幫助熱線 網站

52 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 35 方法 當地社會服務部 ( 紐約州 Medicaid 計劃 )- 聯絡資訊 紐約市人力資源管理局 致電 ( 紐約市五大區內 ) 網站 www1.nyc.gv/site/hra/index.page 納蘇縣社會服務部 致電 寫信 網站 Nassau Cunty DSS 60 Charles Lindbergh Blvd., Unindale, New Yrk 薩福克縣社會服務部 致電 寫信 網站 Sufflk Cunty DSS 3085 Veterans Memrial Highway, Rnknkma, New Yrk 威徹斯特縣社會服務部 致電 寫信 網站 White Plains District Office 85 Curt Street, White Plains, New Yrk

53 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 36 紐約州衛生署或當地社會服務部 ( 紐約州 Medicaid 計劃 ) 可以幫助 Medicaid 的受保人處理服務或費用問題 他們可以協助您向我們的計劃提出申訴或上訴 方法 紐約州衛生署或當地社會服務部 ( 紐約州 Medicaid 計劃 )- 聯絡資訊 致電 寫信 網站 紐約州衛生局 (New Yrk State Department f Health) Crning Twer Empire State Plaza Albany, NY 紐約州長期護理監察辦公室幫助人們獲取關於療養院的資訊並解決療養院與居民或其家庭之間的問題 方法 紐約州長期護理監察辦公室 - 聯絡資訊 致電 寫信 網站 New Yrk State Office fr the Aging 2 Empire State Plaza Albany, NY 第 7 節 與協助支付處方藥的計劃有關的資訊 Medicare 的 額外補助 計劃 由於您符合 Medicaid 的條件, 因此有資格獲取並且正在獲取 Medicare 的 額外補助, 用於支付您的處方藥計劃費用 獲取此 額外補助 無需採取任何其他行動 若您對 額外補助 存有疑問, 請致電 : MEDICARE ( ) 聽障和語障人士可致電 ( 提出申請 ), 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 ;

54 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 37 社會保障局, 電話 : , 服務時間為週一至週五早上 7:00 至晚上 7:00 聽障人士可致電 ; 或 所在州的 Medicaid 辦公室 ( 提出申請 )( 聯絡資訊請參見本章第 6 節 ) 如果您認為您目前在藥房購買處方藥時支付的分攤費用金額有誤, 我們的計劃設有一個程序, 可允許您請求協助來取得正確共付額等級的證明, 或如果您已有證明, 則可允許您將此證明提供給我們 請向會員服務部提交以下其中一份文件, 證明您符合額外補助的資格 會員服務部地址列於本章開頭 包含您的姓名和合格日期的 Medicaid 卡副本 ; 證實 Medicaid 資格有效的州文件副本 ; 顯示 Medicaid 狀態的州電子註冊檔案列印版 ; 註明有效日期的社安補助金 (SSI) 授予通知函 ; 或 一封來自 SSA 的重要資訊信函, 確認您 自動符合額外補助 的資格 ; 當我們收到表明您共付額等級的證明時, 我們將會更新系統, 讓您下次在藥房取得處方藥時可以支付正確的共付額 如果您多付了共付額, 我們將會向您報銷 我們會給您一張價值等同於您多付之金額的支票, 或者我們將會用該金額抵消未來的共付額 如果該藥房尚未向您收取共付額, 並將您的共付額視作您所欠下的款項, 則我們可能會直接向該藥房付款 如果州代表您支付了款項, 則我們可能會直接向該州付款 如果您有疑問, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) Medicare 承保缺口折扣計劃 Medicare 承保缺口折扣計劃提供原廠藥製造商折扣給達到承保缺口, 且尚未接受 額外補助 的 D 部份參保人 對於原廠藥, 製造商提供的 50% 折扣不包括缺口階段藥物費用的配藥費 參保人將支付由計劃支付的藥費部份的配藥費 (2017 年為 10%) 如果您達到了承保缺口, 則當您的藥房就處方藥向您收費時我們將自動適用該折扣, 而您的 D 部份福利說明 (D 部份 EOB) 將會顯示任何已提供的折扣 您支付的金額和製造商折扣的金額皆如同已由您支付一般計入您的自付費用, 並使您通過承保缺口 由計劃支付的金額 (10%) 並不計入您的自付費用 您也將取得副廠藥的部份承保 如果您達到了承保缺口, 則計劃將支付 49% 的副廠藥價格, 而您將支付剩下的 51% 價格 對於副廠藥, 由計劃支付的金額 (49%) 並不計入您的自付費用 只有您支付的金額有計算在內, 並使您通過承保缺口 此外, 配藥費也作為藥物費用的一部份計入

55 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 38 因為您接受 Medicare 的處方藥計劃費用 額外補助, 因此 Medicare 承保缺口折扣計劃不適用於您 您已透過 額外補助 計劃在承保缺口期間獲得處方藥承保 對於沒有 額外補助 的人士, Medicare 承保缺口折扣計劃向達到承保缺口的 D 部份參保人提供原廠藥的製造商折扣 這些參保人也將取得副廠藥的部份承保 如對 Medicare 承保缺口折扣計劃存有任何疑問, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果對您正在使用藥物的可用折扣或對 Medicare 承保缺口折扣計劃的大體情況有任何疑問, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您獲州政府醫藥補助計劃 (SPAP) 承保會怎樣? 如果您參加州政府醫藥補助計劃 (SPAP) 或提供 D 部份藥物承保的任何其他計劃 ( 額外補助 除外 ), 對於承保的原廠藥, 您仍可以獲得 50% 的折扣 本計劃還會在承保缺口階段為原廠藥支付 10% 的費用 本計劃提供的 50% 的折扣和所支付的 10% 的費用, 適用於任何 SPAP 或其他保險償付之前的藥物價格 如果您獲 AIDS 藥物協助計劃 (ADAP) 承保會怎樣? 什麼是 AIDS 藥物協助計劃 (ADAP)? AIDS Drug Assistance Prgram (ADAP) 可以幫助符合 ADAP 資格的 HIV/AIDS 患者獲取挽救生命的 HIV 藥物 同樣受 ADAP 承保的 Medicare D 部份處方藥有資格透過 HIV Uninsured Care Prgrams 獲得處方藥分攤費用補助 註 : 如要符合參加所在州的 ADAP 的資格, 您必須滿足特定條件, 包括能夠提供所在州的居住證明和 HIV 患病狀況證明 符合州規定的低收入標準的證明, 以及未獲承保 / 承保不足的證明 如果您現在正在參加 ADAP, 則它可繼續就 ADAP 處方藥一覽表上的藥物為您提供 Medicare D 部份處方藥分攤費用補助 為確保您繼續獲得此項補助, 如果您的 Medicare D 部份計劃名稱或保單編號發生任何變化, 請通知您當地負責參保事宜的 ADAP 工作人員 HIV Uninsured Care Prgrams Empire Statin P.O. Bx 2052 Albany, NY 如需瞭解關於資格標準 承保藥物或如何參加該計劃的資訊, 請致電免費電話 , 服務時間為週一至週五上午 8 點至下午 5 點 ; 語障專線 :

56 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 39 如果您取得 Medicare 的 額外補助 來協助支付您的處方藥費用, 將怎樣? 您是否可以取得折扣? 我們的大多數會員獲取 Medicare 的 額外補助, 用於支付其處方藥計劃費用 如果您取得了 額外補助, 則 Medicare 承保缺口折扣計劃不適用於您 如果您取得了 額外補助, 則您已經在承保缺口期間擁有處方藥費用的承保 當您認為自己應該獲得折扣時但沒有獲得, 應該怎麼辦? 如果您認為您已達到承保缺口, 但在您支付原廠藥時仍未取得折扣, 您應檢查下次的 D 部份福利說明 (D 部份 EOB) 通知 如果折扣並未顯示在您的 D 部份福利說明上, 您應聯絡我們, 以確定您的處方藥記錄是否正確且有及時更新 如果我們不同意您有被拖欠折扣, 您可以提出上訴 您可透過州健康保險援助計劃 (SHIP)( 電話號碼列於本章第 3 節 ) 或致電 MEDICARE ( )( 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 ), 獲得提出上訴方面的協助 聽障人士可致電 州政府醫藥補助計劃 很多州都設有州政府醫藥補助計劃, 以根據財務需求 年齡 身體狀況或殘障程度協助某些人士支付處方藥費用 每個州向計劃會員提供藥物承保的規則各不相同 在紐約州, 州政府醫藥補助計劃為 Elderly Pharmaceutical Insurance Cverage (EPIC) 方法 Elderly Pharmaceutical Insurance Cverage (EPIC)( 紐約州醫藥補助計劃 )- 聯絡資訊 致電 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 寫信 網站 EPIC P.O. Bx Albany, NY

57 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 40 第 8 節 如何聯絡鐵路職工退休委員會 鐵路職工退休委員會是獨立的聯邦機構, 管理國家鐵路工作人員及其家庭成員的綜合福利計劃 如果對於您透過鐵路職工退休委員會獲得的福利有疑問, 請聯絡該機構 如果您透過鐵路職工退休委員會獲取 Medicare 福利, 當您搬遷或更改郵寄地址時請通知其更改相關資訊, 這一點非常重要 方法 鐵路職工退休委員會 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五上午 9:00 至下午 3:30 如果您有按鍵電話, 那麼可以隨時獲取記錄資訊與自動服務, 包括週末與節假日 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打該電話不是免費的 網站 第 9 節您是否有 團體保險 或僱主提供的其他健康保險? 如果您 ( 或您的配偶 ) 因本計劃而從您的 ( 或您配偶的 ) 僱主處或退休人士團體處獲得福利, 在您有任何疑問時, 請致電僱主 / 工會福利管理員或會員服務部 您可以諮詢有關您的 ( 您配偶的 ) 僱主或退休人士健康福利 保費或註冊期的問題 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 您亦可致電 MEDICARE ( ; 聽障專線 : ), 諮詢與您在本計劃下享有的 Medicare 承保範圍有關的問題 如果您有透過您的 ( 或您配偶的 ) 僱主或退休人士團體取得其他處方藥保險, 請聯絡該團體的福利管理員 該名福利管理員將可協助您確定您目前的處方藥保險是否適合我們的計劃

58 第 3 章 使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務

59 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 42 第 3 章 使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 第 1 節第 1.1 節第 1.2 節第 2 節第 2.1 節第 2.2 節第 2.3 節第 2.4 節第 3 節第 3.1 節第 3.2 節第 3.3 節第 4 節第 4.1 節第 4.2 節第 5 節第 5.1 節第 5.2 節第 6 節第 6.1 節第 6.2 節第 7 節第 7.1 節 作為我們計劃的會員, 來獲得醫療護理和其他服務的承保需要 瞭解的事項 什麼是 網絡內提供者 和 承保服務? 獲得本計劃所承保醫療護理和其他服務的基本規定 使用本計劃網絡內的醫療服務提供者獲得醫療護理和其他服務 您必須選擇一個主治醫生 (PCP) 來提供和監管您的護理 在未經您的主治醫生事先批准的情況下, 您可獲得哪些種類的醫療 護理和其他服務? 如何從專科醫生和其他網絡內提供者處獲得護理 如何從網絡外提供者處獲得護理 如何在需要緊急醫療或急症治療護理時或在災難期間獲得承保 服務 在發生緊急醫療情況時獲得護理 獲得急症治療服務 災難期間獲取護理 如果您直接收到承保服務全部費用的帳單, 該如何處理? 您可以要求我們支付我們對承保服務應承擔的費用 如果我們的計劃不承保某些服務, 您應該怎麼做? 參加 臨床研究 時, 您的醫療服務如何獲得承保? 什麼是 臨床研究? 參與臨床研究時, 如何分攤費用? 有關在 宗教性非醫療保健機構 獲得承保護理的規定 什麼是 宗教性非醫療保健機構? 我們的計劃會承保宗教性非醫療保健機構提供的哪些護理? 對擁有耐用醫療設備的規定 根據我們的計劃, 您是否能在一定次數的付款後擁有耐用醫療 設備?... 53

60 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 43 第 1 節 作為我們計劃的會員, 來獲得醫療護理和其他服務的承保需要瞭解的事項 本章介紹有關使用本計劃承保您的醫療護理和其他承保服務所需要瞭解的事項 其中提供了一些術語的定義, 並介紹了要讓本計劃承保您的醫療 服務和其他醫療護理, 您需要遵守的一些規定 有關本計劃所承保醫療護理和其他服務以及獲得此護理時您應支付的費用的詳情, 請參閱第 4 章 ( 福利表, 承保範圍與支付費用 ) 中的福利表 第 1.1 節什麼是 網絡內提供者 和 承保服務? 以下提供了一些定義, 可幫助您瞭解作為本計劃的會員, 您如何獲得為您承保的護理和服務 : 提供者 是經州許可的, 提供醫療服務和護理的醫生以及其他醫療保健專業人員 提供者 一詞還包含醫院以及其他醫療保健機構 網絡內提供者 是指與我們達成協議, 接受我們的付款以及您的分攤費用金額作為完整付款的醫生以及其他醫療保健專業人員 醫療團體 醫院以及其他醫療保健機構 我們已安排這些提供者為參與本計劃的會員提供承保服務 對於為您提供的護理, 我們的網絡內提供者會直接向我們開出賬單 接受網絡內提供者的服務時, 您只需為承保服務支付您的分攤費用 承保服務 包括本計劃所承保的所有醫療護理 醫療保健服務 用品和設備 會在第 4 章中的福利表中列出您的醫療護理承保服務 第 1.2 節 獲得本計劃所承保醫療護理和其他服務的基本規定 作為一項 Medicare 健保計劃, FeelWell (HMO SNP) 必須承保 Original Medicare 所承保的所有服務和其他服務, 且必須遵守 Original Medicare 針對這些服務的承保規定 只要符合以下條件,FeelWell (HMO SNP) 通常會承保您的醫療護理 : 您所接受的護理包括在本計劃的福利表中 ( 該表載於本手冊第 4 章中 ) 您所接受的護理被視為屬於醫療必需的護理 醫療必需 表示服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所需要的, 且符合可接受的醫療實踐標準 您有一名網絡內主治醫生 (PCP) 來為您提供和監管護理 作為我們計劃的會員, 您必須選擇一個網絡內主治醫生 ( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.1 節 )

61 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 44 在大多數情況下, 您必須事先獲得批准, 才能使用本計劃網絡內的其他提供者, 例如專科醫生 醫院 專業護理機構或居家護理機構 這稱為給您 轉診 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.3 節 緊急醫療護理或急症治療服務不需要從您的主治醫生處轉診 您還可以獲得一些其他類型的護理, 而無需您的主治醫生事先批准 ( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.2 節 ) 您必須從網絡內提供者獲得護理 ( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2 節 ) 在大多數情況下, 您從網絡外提供者 ( 不在我們計劃網絡內的提供者 ) 處接受的護理將無法獲得承保 以下三項例外 : 本計劃會對您從網絡外提供者處獲得的緊急醫療護理或急症治療服務進行承保 有關詳細資訊以及緊急醫療護理或急症治療服務的含義, 請參見本章中的第 3 節 如果您需要 Medicare 要求我們計劃承保的醫療護理, 但我們網絡內的提供者無法提供此護理, 您可以從網絡外提供者處獲得此護理 在接受網絡外提供者提供的任何護理之前, 請致電我們的計劃取得事先授權 在此情況下, 我們將按您從網絡內提供者處獲得護理來承保這些服務 有關獲得批准以向網絡外醫生求診的資訊, 請參見本章中的第 2.4 節 本計劃承保當您暫時離開本計劃的服務區域時, 在 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 第 2 節 第 2.1 節 使用本計劃網絡內的醫療服務提供者獲得醫療護理和其他服務 您必須選擇一個主治醫生 (PCP) 來提供和監管您的護理 什麼是 主治醫生? 主治醫生會為您做什麼? 當您成為我們計劃的會員時, 您必須選擇一名網絡內提供者作為您的主治醫生 (PCP) 您的主治醫生是一名符合州要求的醫療保健專業人員, 接受過可為您提供基本醫療護理的訓練 您可從各類醫生中選擇一名作為主治醫生 其中包括 ( 例如 ) 同意以主治醫生身份向我們會員提供服務的內科醫生 家庭醫生和婦科醫生 您的主治醫生將向您提供大部份常規及預防性醫療保健服務 主治醫生還負責幫助協調您可能需要的額外醫療保健和服務, 如專科醫生諮詢 化驗室和診斷檢查 協調 您的服務包含和其他計劃內提供者就您的護理及進展進行核對或諮詢 在某些情況下, 您的主治醫生將需要獲得我們針對若干類型受保服務或用品的事先授權 ( 事先批准 ) 您的主治醫生保存您的完整醫療記錄, 其中包括您在其他醫療服務提供者處接受的所有內科及外科記錄 目前和過往的問題 用藥及服務記錄文件 由於您的主

62 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 45 治醫生將會提供並協調您的醫療保健服務, 因此您應將所有過去的病歷寄送至主治醫生的辦公室 如何選擇您的主治醫生? 當您成為康逸健保的會員時, 您必須選擇一名計劃提供者作為您的主治醫生 您可透過查閱 醫療服務提供者與藥房目錄 或致電會員服務部 ( 電話 : ), 選擇您的主治醫生 我們將協助殘障的新參保者 ( 以及致殘的現有參保者 ) 選擇主治醫生或安排約診 如需康逸健保協助, 請致電會員服務部 更換您的主治醫生 您可以隨時因任何原因更換您的主治醫生 此外, 您的主治醫生也可能會脫離我們計劃的提供者網絡, 這樣您將需要尋找新的主治醫生 如需更換您的主治醫生, 請致電會員服務部 ( 聯絡資訊載於上方及本手冊封底 ) 在您致電時, 請務必告知會員服務部您是否在向專科醫生求診, 或是否有取得其他需要您主治醫生事先授權或批准的受保服務 ( 例如 : 居家護理服務和耐用醫療設備 ) 當您更換主治醫生時, 會員服務部將會協助確保您可以繼續取得原本專科醫生的護理和其他服務 他們也將會為您確認您所指定的主治醫生是否接受新患者 會員服務部會將新主治醫生的姓名記錄在您的會員記錄中, 並告知您新主治醫生更換的生效日期 第 2.2 節 在未經您的主治醫生事先批准的情況下, 您可獲得哪些種類的醫療護理和其他服務? 您不需要經過您的主治醫生事先批准即可獲得下列服務 常規女性醫療保健, 包括乳腺檢查 乳腺照影篩檢 ( 乳腺 X 光檢查 ) 子宮頸塗片檢查和盆腔檢查, 只要是從網絡內提供者處接受這些護理即可 流感疫苗及肺炎疫苗, 只要是從網絡內提供者處接受這些護理即可 從網絡內提供者或網絡外提供者處獲得的緊急醫療服務 從網絡內提供者處獲得的急症治療服務, 或暫時無法從網絡內提供者處獲得服務時 ( 例如當您暫時離開本計劃的服務區域時 ), 從網絡外提供者處獲得的急症治療服務 當您暫時離開本計劃的服務區域時, 在 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 ( 如果可能, 請在離開服務區域之前致電會員服務部, 以便我們可以安排您在離開期間接受維持透析 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 )

63 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 46 第 2.3 節 如何從專科醫生和其他網絡內提供者處獲得護理 專科醫生是指為一種特定疾病或身體特定部位提供醫療保健服務的醫生 有許多種類的專科醫生 以下是一些例子 : 腫瘤醫生, 負責治療癌症患者 心內科醫生, 負責治療心臟有問題的患者 骨科醫生, 負責骨頭 關節或肌肉有某些問題的患者 對於您看專科醫生的時間, 您的主治醫生是提供建議的最佳人選 雖然您可自行選擇計劃內專科醫生, 但您的主治醫生會提供建議, 協調您的保健需要 對於各類服務, 您的主治醫生可能需要本計劃的授權 這包括但不限於計劃外提供者或機構提供的服務 自選住院及直接入住專業護理機構 您無需獲得您的主治醫生的轉診便可獲得網絡內專科醫生看診服務 您可自行尋求獲取這些服務 對於特定服務 ( 例如, 居家護理服務或耐用醫療設備 ), 您的專科醫生可能需獲得我們計劃的事先批准 ( 事先授權 ) 請參閱第 4 章 福利表, 瞭解需獲得事先授權的所有服務的完整清單 如果專科醫生或其他網絡內提供者離開我們的計劃, 該如何處理? 我們可能會在一年當中對您計劃內的醫院 醫生和專科醫生 ( 提供者 ) 進行更改 提供者離開計劃的原因有很多, 但如果您的醫生或專科醫生離開了您的計劃, 您擁有以下權利並受到以下保護 : 儘管我們的提供者網絡可能會在一年當中發生變更, 但 Medicare 要求我們必須讓您不間斷地獲得由合格的醫生和專科醫生提供的服務 可能的話, 我們將至少提前 30 天將您的提供者要離開計劃的消息告訴您, 以便您有時間選擇新的提供者 我們將協助您選擇新的合格提供者以繼續管理您的醫療保健需求 如果您正在接受醫學治療, 您有權要求且我們將幫助您確保正在接受的醫療必需治療不被中斷 如果您認為我們沒有向您提供一位合格的提供者以取代您之前的提供者, 或者認為您的護理沒有得到恰當管理, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您發現您的醫生或專科醫生打算離開計劃, 請與我們聯絡, 以便我們協助您找到新的提供者和管理您的護理

64 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 47 您還可查閱康逸健保網站 ( 上的在線醫療服務提供者目錄, 或撥打會員服務部電話 , 確認提供者的參與狀態 聽障人士可致電 第 2.4 節 如何從網絡外提供者處獲得護理 您必須從我們的網絡內提供者處獲得治療 只有在您身處承保服務區域外, 且需獲得緊急醫療服務和急症治療護理的情況下, 本計劃才會承保網絡外提供者服務 您無需就這些服務取得事先授權 我們的計劃為暫時離開服務區域的晚期腎病 (ESRD) 參保人承保腎臟透析服務 請聯絡我們的計劃, 就腎臟透析服務獲取事先授權 如果無法在我們網絡內獲取某種專科服務, 我們可能授權您獲取網絡外提供者服務 請聯絡我們的計劃, 就網絡外護理服務獲取事先授權 您就經授權的網絡外服務支付的分攤費用將保持不變, 猶如您是從我們的網絡內提供者處接受護理服務 第 3 節 第 3.1 節 如何在需要緊急醫療或急症治療護理時或在災難期間獲得承保服務 在發生緊急醫療情況時獲得護理 什麼是 緊急醫療情況? 發生緊急醫療情況時您應該做什麼? 緊急醫療情況 是指您或任何其他具有一般健康和醫學常識的人認為您的醫療症狀需要立即進行醫療處理以防發生生命危險 截肢或肢體殘障的情況 醫療症狀可以是疾病 受傷 劇痛或快速惡化的病情 如果您發生緊急醫療情況, 請 : 儘快尋求幫助 撥打 911 求救或前往最近的急診室或醫院 如果需要, 請叫救護車 您不需要經過您的主治醫生批准或先從主治醫生處轉診 請務必儘快向我們的計劃通知您的緊急情況 我們需要跟進您的緊急醫療護理 您或其他人應致電 ( 通常在 48 小時內 ) 說明您的緊急醫療護理情況 請致電 聯絡會員服務部, 服務時間為早上 8:00 至晚上 8:00, 每週七天 ; 聽障人士應致電 , 會員服務部聯絡號碼印於會員 ID 卡的背面

65 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 48 在發生緊急醫療情況時承保哪些護理? 您可以在需要時從美國或其領土中的任何地點獲得承保的緊急醫療護理 如果以任何其他方式前往急診室會危及您的健康, 我們的計劃會承保救護車服務 有關詳細資訊, 請參見本手冊第 4 章中的 福利表 如果您發生緊急情況, 我們會與為您提供緊急醫療護理的醫生交流, 讓其幫助管理和跟進您的護理 為您提供緊急醫療護理的醫生將決定您的狀況什麼時候穩定, 以及緊急醫療情況什麼時候結束 在緊急情況結束後, 您有權接受後續護理, 以確保您的狀況持續穩定 您的後續護理將受到我們計劃的承保 如果您接受了網絡外提供者提供的緊急醫療護理, 我們會在您的生理狀況和環境允許的情況下, 立即安排網絡內提供者接管您的護理工作 如果不是緊急醫療情況, 該如何處理? 有時, 可能難以判斷自己是否發生了緊急醫療情況 例如, 您可能要求緊急醫療護理, 認為您的健康狀況非常危險, 但醫生可能會說這根本不是緊急醫療情況 如果結果發現這不是緊急情況, 只要您有理由認為自己的健康狀況非常危險, 我們就會為您的護理承保 但是, 在醫生說這不是緊急情況後, 我們就不會再承保其他護理, 除非您透過以下兩種方法之一獲得其他護理 : 您到網絡內提供者處獲得其他護理 - 或者 - 您所接受的其他護理被視為 急症治療服務, 且您遵守針對獲得該急症治療護理的相關規定 ( 有關詳細資訊, 請參閱下文第 3.2 節 ) 第 3.2 節 獲得急症治療服務 什麼是 急症治療服務? 急症治療服務 是無法預見的非緊急醫療疾病 傷害或狀況, 它需要立即進行醫療護理 急症治療服務可能由網絡內提供者提供, 或在暫時無法從網絡內提供者處獲得護理時由網絡外提供者提供 無法預見的狀況可能 ( 舉例 ) 是您無法預見的已知狀況突然發作 需要急症治療護理時, 如果您在本計劃的服務區域內, 該如何處理? 您應始終嘗試從網絡內提供者處獲取急症治療服務 然而, 如果暫時無法從提供者處獲得護理, 且等至可從網絡內提供者處獲取護理的做法不合理時, 我們將承保您從網絡外提供者處獲取的急症治療服務