FeelWell (HMO SNP) ANOC_EOC- 508C

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1 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 與承保範圍說明書 由 AgeWell New Yrk, LLC( 康逸 ) 提供並與 Medicare( 紅藍卡 ) 簽有合約的 Medicare Advantage 健康維護組織 (HMO) 布朗士區 布碌崙 皇后區 納蘇縣 紐約 ( 曼哈頓區 ) 薩福克縣和威徹斯特縣 健康安寧 H4922_003_1127C Accepted

2 FeelWell (HMO SNP) 由 AgeWell New Yrk, LLC( 康逸 ) 提供 2017 年度更改通知 您目前已註冊為 FeelWell (HMO SNP) 會員 明年的計劃費用和福利將會有一些變化 本手冊將介紹這些變化 其他資源 This infrmatin is available fr free in ther languages. Please cntact ur Member Services number at fr additinal infrmatin; TTY users shuld call Yu can call us 7 days a week frm 8:00 am t 8:00 pm Eastern Time. Member Services als has free language interpreter services available fr nn-english speakers (phne numbers are in Sectin 7.1 f this bklet). Esta infrmación está dispnible de frma gratuita en trs idimas. Pr favr cmuníquese cn el númer de Servicis para Miembrs al para slicitar infrmación adicinal. (Ls usuaris del servici TTY deben cmunicarse al Puede llamarns ls 7 días de la semana, de 8:00 am a 8:00 pm, hra del Este. Servicis para Miembrs también frece servicis de interpretación de frma gratuita para las persnas que n hablan inglés (ls númers de teléfn están en la Sección 7.1 de este fllet). 我們免費提供以其他語言撰寫的資訊 欲知更多詳情, 請聯絡我們的顧客服務部, 電話 : ( 聽障人士 TTY 請致電 ) 服務時間每週 7 天, 美東時間上午 8 時至下午 8 時 會員服務部也為不使用英語的顧客提供免費的翻譯服務 ( 電話號碼印於本小冊子的封底 ) 本資訊提供其他格式的版本, 包括盲文 大號字體印刷版和錄音帶 若您需要其他格式或語言的計劃資訊, 請撥打上述號碼致電會員服務部 最低基本保險 (MEC): 本計劃的承保範圍滿足最低基本保險 (MEC) 的要求, 並達到 患者保護與可負擔醫療法案 (ACA) 的個人分擔責任要求 請瀏覽國稅局 (IRS) 網站 : 瞭解 MEC 個人要求的詳細資訊 Frm CMS ANOC/EOC (Apprved 03/2014) OMB Apprval

3 關於 FeelWell (HMO SNP) FeelWell (HMO SNP) 是一項由 AgeWell New Yrk, LLC( 康逸 ) 提供並與 Medicare ( 紅藍卡 ) 簽有合約的 Medicare Advantage 雙重資格特殊需求計劃 (Medicare Advantage Dual Special Needs Plan) 參與投保 AgeWell New Yrk 康逸健保將視乎合約續訂情況而定 當本手冊中出現 我們 或 我們的 時, 是指 AgeWell New Yrk, LLC( 康逸 ) 出現 計劃 或 我們的計劃 時, 是指 FeelWell (HMO SNP) H4922_003_1127C Accepted

4 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 3 考慮您明年的 Medicare 保險 Medicare 允許您更改您的 Medicare 醫療和藥物保險 所以請您務必於每年秋天審核您的保險, 以確保該保險能在明年滿足您的需求 重要事宜 : 檢查我們的福利與費用的變化以便瞭解是否會對您造成影響 這些變化會影響您使用的服務嗎? 務必審核福利和費用變化, 以便確保它們能在明年適合您的需要 有關我們計劃中福利和費用變化的更多資訊, 請參閱第 2.1 節 第 2.2 節和第 2.5 節 檢查我們的處方藥保險的變化以便瞭解是否會對您造成影響 您使用的藥物是否受保? 是否屬於不同等級的藥物? 您能否繼續使用相同的藥房? 務必審核藥物保險變化, 以確保它們能在明年適合您的需要 請參閱第 2.4 節和第 2.6 節, 瞭解關於我們藥物保險變化的資訊 查看這些資訊以便瞭解您的醫生或其他提供者是否明年仍屬於我們的網絡 您的醫生是否屬於我們的網絡? 您使用的醫院或其他提供者呢? 請參閱第 2.3 節, 瞭解關於我們的 醫療服務提供者目錄 的資訊 考慮您的醫療保健總體費用 您需要為自己定期使用的服務和處方藥支出多少自付費用? 您需要支出多少保費? 與其他 Medicare 保險計劃相比, 您需支付的總費用如何? 思考您是否滿意我們的計劃 如果您決定繼續使用 FeelWell (HMO SNP): 如果您希望明年繼續使用我們的計劃, 很簡單 - 您無需採取任何措施 如果您未做任何更改, 將自動繼續參保我們的計劃 如果您決定更改計劃 : 如果您確定其他保險更適合您的需要, 則可以隨時轉換計劃 如果您註冊了新的計劃, 您的新保險將於您請求更改後的月份的第一天開始 請參閱第 3.2 節, 瞭解關於您的可選方案的更多資訊

5 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 年重要費用概述 下表在幾個重要方面對 FeelWell (HMO SNP) 的 2016 年和 2017 年費用進行比較 請注意, 這只是對變化的概述 務必閱讀這份年度更改通知的剩餘部份, 並查閱隨附的承保範圍說明書, 瞭解其他福利或費用變化是否會影響您 費用 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 月繳計劃保費 * * 您的保費可能高於或低於此金額 請參見第 2.1 節瞭解詳情 ( 您還必須繼續繳納您的 Medicare B 部份保費, 由 Medicaid( 白卡 ) 為您支付的情況除外 ) 根據您的收入和 Medicaid 資格水平, 您需支付 : $0 或最多 $39.70 根據您的收入和 Medicaid 資格水平, 您需支付 : $0 或最多 $41.00 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 醫生診室就診主治醫生就診 :$0 專科醫生就診 :$0 主治醫生就診 :$0 專科醫生就診 :$0 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 住院 包括急性住院護理 住院康復 長期護理醫院及其他類型的住院服務 住院治療從您聽從醫生要求正式住院的那天開始算起 出院的前一天是您住院的最後一天 $0 的自付額 每天 $0 的共付額 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 $0 的自付額 每天 $0 的共付額 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利

6 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 5 費用 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) D 部份處方藥保險 ( 請參見第 2.6 節瞭解詳情 ) 視您的 Medicaid 等級或 額外補助 而定, 您可能有資格享受下列獲補貼的共付額 : 視您的 Medicaid 等級或 額外補助 而定, 您可能有資格享受下列獲補貼的共付額 : 自付額 :$0 或 $360 初始承保階段的共付額 / 共同保險 : 第 1 級藥物 :$0 或 最多 $7.40 的共付額 自付額 :$0 或 $400 初始承保階段的共付額 / 共同保險 : 第 1 級藥物 :$0 或最多 $8.25 的共付額 對於副廠藥 ( 包括被視為副廠藥的原廠藥 ), 則為 :$0 的共付額 ; 或 $1.20 的共付額 ; 或 $2.95 的共付額 對於所有其他藥物, 則為 :$0 的共付額 ; 或 $3.60 的共付額 ; 或 $7.40 的共付額 對於副廠藥 ( 包括被視為副廠藥的原廠藥 ), 則為 :$0 的共付額 ; 或 $1.20 的共付額 ; 或 $3.30 的共付額 對於所有其他藥物, 則為 :$0 的共付額 ; 或 $3.70 的共付額 ; 或 $8.25 的共付額 最高自付費用金額這是指您為承保的 A 部份和 B 部份服務支付的最高自付費用 ( 請參見第 2.2 節瞭解詳情 ) $3,400 $3,400

7 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 年度更改通知 目錄 考慮您明年的 Medicare 保險 年重要費用概述... 4 第 1 節 除非您選擇其他計劃, 否則您將在 2017 年自動註冊 FeelWell (HMO SNP)... 7 第 2 節明年的福利與費用變化... 7 第 2.1 節 - 月繳保費的變化... 7 第 2.2 節 - 您的最高自付費用金額變化... 8 第 2.3 節 - 醫療服務提供者網絡的變化... 8 第 2.4 節 - 藥房網絡的變化... 9 第 2.5 節 - 醫療服務福利和費用的變化... 9 第 2.6 節 - D 部份處方藥保險的變化 第 3 節 醫療服務授權變更 第 4 節決定選擇哪項計劃 第 4.1 節 - 如果您希望繼續留在 FeelWell (HMO SNP) 內 第 4.2 節 - 如果您希望更改計劃 第 5 節 第 6 節 第 7 節 更改計劃的截止期限 提供 Medicare 免費諮詢的計劃 幫助支付處方藥費用的計劃 第 8 節您有任何問題? 第 8.1 節 - 從 FeelWell (HMO SNP) 獲取幫助 第 8.2 節 - 從 Medicare 獲取幫助 第 8.3 節 - 從 Medicaid 獲取幫助... 16

8 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 7 第 1 節 除非您選擇其他計劃, 否則您將在 2017 年自動註冊 FeelWell (HMO SNP) 如果在 2016 年, 您未對您的 Medicare 保險作任何更改, 我們會自動將您加入我們的 FeelWell (HMO SNP) 這表示從 2017 年 1 月 1 日起, 您將透過 FeelWell (HMO SNP) 獲取您的醫療和處方藥保險 如果您想改選其他 Medicare 保健計劃, 也可以 您還可以轉為 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險 本文件中的資訊介紹您目前在 FeelWell (HMO SNP) 下享有的福利與從 2017 年 1 月 1 日開始您作為 FeelWell (HMO SNP) 會員而享有的福利之間的差別 第 2 節 明年的福利與費用變化 第 2.1 節 - 月繳保費的變化 費用 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 月繳保費 ( 您還必須繼續繳納您的 Medicare B 部份保費, 由 Medicaid 為您支付的情況除外 ) 根據您的收入和 Medicaid 資格水平, 您需支付 : $0 或最多 $39.70 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 根據您的收入和 Medicaid 資格水平, 您需支付 : $0 或最多 $41.00 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 如果您因為未參保至少與 Medicare 藥物保險 ( 亦稱為 有信譽度保險 ) 相若的其他藥物保險時間達 63 天或以上而需支付終身 D 部份逾期參保罰金, 您的月繳計劃保費將會增加 如果您喪失低收入補貼 ( 額外補助 ), 您必須繼續保有您的 D 部份保險, 否則若您日後選擇加入 D 部份保險, 可能需繳納逾期參保罰金 如果您上一張納稅申報單上顯示您的收入較高 ( $85,000 或更高 ), 則您每月需直接向政府繳納額外的 Medicare 處方藥保險費用

9 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 8 第 2.2 節 - 您的最高自付費用金額變化 為了保護您, Medicare 要求所有保健計劃對您在一年中支付的 自付費用 金額進行限制 該限制稱為 最高自付費用金額 如果達到此金額, 一般您就不需要為該年剩餘時間內的承保 A 部份和 B 部份服務支付任何費用 費用 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 最高自付費用金額由於我們的會員也從 Medicaid 獲得援助, 因此極少有會員曾達到此最高自付費用金額 您的承保醫療服務費用 ( 例如共付額 ) 計入您的最高自付費用金額 您的逾期參保罰金和處方藥費用不計入您的最高自付費用金額 $3,400 $3,400 如果您已為承保的 A 部份和 B 部份服務支付 $3,400 的自付費用, 則無需支付日曆年度剩餘時間內的承保 A 部份和 B 部份服務的費用 第 2.3 節 - 醫療服務提供者網絡的變化 我們的網絡在 2017 年的變更比往年更多 在我們的網站 find-a-dctr-r-prvider/ 上可找到更新的 醫療服務提供者目錄 您也可致電會員服務部諮詢更新的醫療服務提供者資訊或要求我們為您郵寄一份 醫療服務提供者目錄 我們強烈建議您查閱我們的最新 醫療服務提供者目錄, 瞭解您的醫療服務提供者 ( 主治醫生 專科醫生 醫院等 ) 是否仍處於我們的網絡中 您務必要瞭解, 我們可能會在一年當中對您計劃內的醫院 醫生和專科醫生 ( 醫療服務提供者 ) 進行更改 提供者離開計劃的原因有很多, 但如果您的醫生或專科醫生離開了您的計劃, 您擁有以下權利並受到以下保護 : 儘管我們的提供者網絡可能會在一年當中發生變更, 但 Medicare 要求我們必須讓您不間斷地獲得由合格的醫生和專科醫生提供的服務 可能的話, 我們將至少提前 30 天將您的提供者要離開計劃的消息告訴您, 以便您有時間選擇新的提供者 我們將協助您選擇新的合格提供者以繼續管理您的醫療保健需求 如果您正在接受醫學治療, 您有權要求且我們將幫助您確保正在接受的醫療必需治療不被中斷

10 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 9 如果您認為我們沒有向您提供一位合格的提供者以取代您之前的提供者, 或者認為您的護理沒有得到恰當管理, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您發現您的醫生或專科醫生打算離開計劃, 請與我們聯絡, 以便我們協助您找到新的提供者和管理您的護理 第 2.4 節 - 藥房網絡的變化 您為處方藥支付的金額視乎您所使用的藥房而定 Medicare 藥物計劃擁有一個藥房網絡 在大多數情況下, 僅在我們的網絡內藥房配取處方藥時才有承保 我們明年的藥房網絡會有變化 在我們的網站 dctr-r-prvider/ 上可找到最新的藥房目錄 您也可以致電會員服務部瞭解最新的提供者資訊或要求我們為您郵寄一份藥房目錄 請查看 2017 年的藥房目錄, 瞭解哪些藥房處於我們的網絡中 第 2.5 節 - 醫療服務福利和費用的變化 請注意, 此年度更改通知僅描述了您的 Medicare 福利和費用變化 我們將更改我們明年對某些醫療服務的承保 以下資訊將介紹這些變化 有關這些服務的承保範圍和費用的詳細資訊, 請參閱 2017 年承保範圍說明書 的第 4 章 福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 此信函中附有一份 承保範圍說明書 費用 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 針灸 住院 每年 24 次就診 每次就診 $10 的共付額 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 $0 每年 10 次就診 每次就診 $10 的共付額 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 $0 非處方 (OTC) 用品每月獲得 $80 每月獲得 $75

11 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 10 費用 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 專業護理機構 (SNF) 載送服務 在入住之前需接受 3 天的住院治療 $0 的共付額 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 每年 20 次單程載送服務 $0 的共付額 在入住專業護理機構之前無需住院 $0 的共付額 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 每年 12 次單程載送服務 $0 的共付額 第 2.6 節 - D 部份處方藥保險的變化 我們藥物清單的變化 我們的承保藥物清單稱為處方藥一覽表或 藥物清單 此信函中附有一份藥物清單 此信函中隨附的藥物清單包括多種 ( 但並非全部 ) 我們將於明年承保的藥物 如果您在該清單中找不到您的藥物, 該藥物仍可能獲承保 您可致電會員服務部 ( 參見封底 ) 或瀏覽我們的網站 ( 索取完整的藥物清單 我們對藥物清單進行了變更, 包括對承保藥物的變更以及對特定藥物的承保適用的限制變更 請審核藥物清單以確定您的藥物在明年是否得到承保, 同時查看是否有任何限制條件 如果您因藥物承保範圍的變更而受到影響, 您可以 : 與您的醫生 ( 或其他處方醫生 ) 合作, 要求計劃作出例外處理以承保該藥物 我們鼓勵現有會員於明年之前提出例外處理申請 有關如何提出例外處理申請的詳情, 請參閱 承保範圍說明書 第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )), 或致電會員服務部 諮詢您的醫生 ( 或處方醫生 ) 以找到我們承保的另一種藥物 您可以致電會員服務部, 索要一份可治療相同病症的承保藥物清單

12 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 11 在某些情況下, 我們必須在計劃年度或保險的前 90 天承保非處方藥一覽表藥物的一次性 臨時供藥 ( 如需瞭解何時可獲得臨時供藥以及如何申請臨時供藥, 請參閱 承保範圍說明書 的第 5 章第 5.2 節 ) 在您取得暫時藥物補給期間, 您應和您的醫生討論, 以決定當暫時補給用盡時該如何處理 您可以改用計劃承保的不同藥物, 或要求計劃為您作出例外處理來承保您目前的藥物 如果您在從一個計劃年度向另一個計劃年度過渡期間受到處方藥一覽表變動的影響, 我們會審核您的使用歷史 ( 歷史記錄回溯期為 120 天 ), 以確定 30 天過渡期配藥資格 我們亦會向您和您的醫生寄送一封過渡期配藥信函, 建議您轉用我們承保的某種替代藥物或申請例外處理 若您和您的醫生申請例外處理並獲得批准, 您需在每個新計劃年度重新就您的藥物申請例外處理 處方藥費用的變化 註 : 若您的計劃幫助您支付藥費 ( 額外補助 ), 則 D 部份處方藥費用的資訊可能對您不適用 我們随附一份單獨的插頁來說明您的藥物費用, 該插頁稱為 取得額外補助支付處方藥之人士的承保範圍說明書附則 ( 也稱為 低收入補貼附則 或 LIS 附則 ) 如果您獲得 額外補助 但未在此資料包中找到此插頁, 請致電會員服務部索取 LIS 附則 會員服務部電話號碼列於本手冊的第 8.1 節 有四個 藥物付款階段 您要為 D 部份藥物支付多少費用取決於您處於哪個藥物付款階段 ( 您可參閱 承保範圍說明書 第 6 章第 2 節, 瞭解有關各階段的更多資訊 ) 以下資訊顯示了明年前兩個階段的變化 - 年度自付額階段和初始承保階段 ( 多數會員不會達到其他兩個階段 - 承保缺口階段或災難承保階段 請參閱您的 福利摘要 或 承保範圍說明書 第 6 章第 6 節和第 7 節, 瞭解有關這些階段的費用的資訊 ) 自付額階段的變化 階段 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 第 1 階段 : 年度自付額階段 根據您的收入和 Medicaid 資格水平, 您的自付額為 $0 或最多 $360 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 根據您的收入和 Medicaid 資格水平, 您的自付額為 $0 或最多 $400 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利

13 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 12 初始承保階段分攤費用的變化 如需瞭解共付額及共同保險如何運作, 請參見承保範圍說明書第 6 章第 1.2 節 您為承保藥物支付的自付費用類型 階段 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 第 2 階段 : 初始承保階段 在此階段期間, 本計劃將支付其應承擔的藥物費用, 而您也將支付您應承擔的費用 此欄所列費用是您在提供標準分攤費用的網絡內藥房配取一個月 (30 天 ) 藥物份量的費用 有關長期補給或郵購處方藥費用的詳情, 請參閱 承保範圍說明書 第 6 章的第 5 節 在提供標準分攤費用的網絡內藥房配取一個月藥物份量的費用 : 承保藥物的分攤費用 ( 副廠藥和原廠藥 ) 視您的 Medicaid 等級而定, 您可能有資格享受下列獲補貼的共付額 : 對於副廠藥 ( 包括被視為副廠藥的原廠藥 ), 則為 :$0 的共付額 ; 或 $1.20 的共付額 ; 或 $2.95 的共付額 對於所有其他藥物, 則為 :$0 的共付額 ; 或 $3.60 的共付額 ; 或 $7.40 的共付額 一旦您的總藥費達到 $3,310, 您將進入下一個階段 ( 承保缺口階段 ) 在提供標準分攤費用的網絡內藥房配取一個月藥物份量的費用 : 承保藥物的分攤費用 ( 副廠藥和原廠藥 ) 視您的 Medicaid 等級而定, 您可能有資格享受下列獲補貼的共付額 : 對於副廠藥 ( 包括被視為副廠藥的原廠藥 ), 則為 :$0 的共付額 ; 或 $1.20 的共付額 ; 或 $3.30 的共付額 對於所有其他藥物, 則為 :$0 的共付額 ; 或 $3.70 的共付額 ; 或 $8.25 的共付額 一旦您的總藥費達到 $3,700, 您將進入下一個階段 ( 承保缺口階段 ) 承保缺口和災難承保階段的變化 其他兩種藥物承保階段 - 承保缺口階段和災難承保階段 - 適用於藥費較高的人士 多數會員不會達到承保缺口階段或災難承保階段 請參閱您的 福利摘要 或 承保範圍說明書 第 6 章第 6 節和第 7 節, 瞭解有關這些階段的費用的資訊

14 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 13 第 3 節 醫療服務授權變更 我們將更改我們明年對某些醫療服務的承保 以下資訊將介紹這些與授權要求相關的變更 有關這些服務的承保範圍和費用的詳細資訊, 請參閱 2017 年承保範圍說明書 的第 4 章 福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 此信函中附有一份 承保範圍說明書 事先授權 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 糖尿病用品和服務及糖尿病治療用鞋或鞋墊 需要事先授權 糖尿病用品無需事先授權 Medicare B 部份處方藥和居家輸注型藥物 無需事先授權 需要事先授權 Medicare 承保的足療服務需要事先授權 無需事先授權 門診診斷程序 檢查和實驗室服務 需要事先授權 無需事先授權 第 4 節 決定選擇哪項計劃 第 4.1 節 - 如果您希望繼續留在 FeelWell (HMO SNP) 內 若要繼續留在我們的計劃內, 您不需要採取任何措施 如果您沒有參保其他計劃或更改為 Original Medicare, 您會在 2017 年自動繼續保留註冊為我們計劃的會員 第 4.2 節 - 如果您希望更改計劃 我們希望您能在明年繼續保持會員身份, 但如果您希望更改 2017 年的計劃, 請遵循以下步驟 : 第 1 步 : 瞭解和比較您的可選方案 您可以加入其他 Medicare 保健計劃, -- 或者 -- 您可以轉至 Original Medicare 如果您更改為 Original Medicare, 您需要決定是加入 Medicare 藥物計劃還是購買 Medicare 補充保險 (Medigap) 保單

15 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 14 要瞭解關於 Original Medicare 以及不同類型的 Medicare 計劃的更多資訊, 請閱讀 2017 年 Medicare 與您 致電您的州健康保險援助計劃 ( 請參見第 6 節 ) 或致電 Medicare ( 請參見第 7.2 節 ) 您還可透過使用 Medicare 網站上的 Medicare Plan Finder 找到有關您所在區域提供的計劃的資訊 請瀏覽 並按一下 Find health & drug plans ( 查找保健及藥物計劃 ) 您可以在這裡瞭解關於 Medicare 計劃的費用 承保範圍和品質評級的資訊 在此提醒您,AgeWell New Yrk, LLC( 康逸 ) 還提供其他 Medicare 處方藥計劃 這裡所說的其他計劃可能具有不同的承保範圍 月繳保費和分攤費用額 第 2 步 : 更改您的保險 若要改為其他 Medicare 保健計劃, 請參保新的計劃 您將自動退出 FeelWell (HMO SNP) 若要改為附帶處方藥計劃的 Original Medicare, 請參保新的藥物計劃 您將自動退出 FeelWell (HMO SNP) 若要改為不帶處方藥計劃的 Original Medicare, 您必須 : 向我們寄送書面退保請求 如果您需要如何請求的詳細資訊, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼列於本手冊的第 7.1 節 ) - 或者 - 您可以致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare 要求退保, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 第 5 節 更改計劃的截止期限 由於您符合 Medicare 和所有 Medicaid 福利條件, 您可隨時更改您的 Medicare 保險 您可以隨時更改為其他任何 Medicare 保健計劃 ( 包含或不包含 Medicare 處方藥保險 ), 或轉換為 Original Medicare( 包含或不包含單獨的 Medicare 處方藥計劃 ) 第 6 節 提供 Medicare 免費諮詢的計劃 州健康保險援助計劃 (SHIP) 是一項政府計劃, 在每個州都有受過專業訓練的顧問 在紐約州, SHIP 被稱為紐約州健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) HIICAP 是獨立的計劃 ( 它與任何保險公司或保健計劃都沒有關係 ) 它是一個由聯邦政府出資為 Medicare 受保人提供本地免費健康保險諮詢的州計劃 HIICAP 顧問可以幫助您解決 Medicare 方面的疑問或問題 他們可以幫助您瞭解您的 Medicare 計劃選擇並回答有

16 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 15 關轉換計劃的問題 您可撥打 , 致電 HIICAP 您可瀏覽 HIICAP 網站 ( 瞭解更多相關資訊 第 7 節 幫助支付處方藥費用的計劃 您可能符合條件獲得支付處方藥費方面的幫助 我們在下文列出了不同類型的補助 : Medicare 提供的 額外補助 收入有限的人士可能符合條件獲得處方藥費 額外補助 如果您符合資格, Medicare 可以為您支付高達 75% 或以上的藥費, 包括每月的處方藥保費 每年的自付額以及共同保險 另外, 符合資格的人士不必經歷承保缺口階段, 也無需繳納逾期參保罰金 許多人符合條件, 但他們自己並不知道 要瞭解自己是否符合條件, 請致電 : MEDICARE ( ) 聽障人士可致電 , 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 ; 社會保障局, 電話 : , 服務時間為週一至週五早上 7 點至晚上 7 點 聽障人士可致電 ( 提出申請 ); 或 您的州 Medicaid 辦公室 ( 提出申請 ) 從您的州醫藥援助計劃獲得幫助 紐約州提供一項 Elderly Pharmaceutical Insurance Cverage (EPIC) 計劃, 可根據人們的財務需求 年齡或醫療狀況幫助其支付處方藥費用 有關該計劃的更多詳情, 請諮詢您的州健康保險援助計劃 ( 該組織的名稱及電話號碼載於本手冊第 6 節 ) HIV/AIDS 患者的處方藥分攤費用補助 AIDS 藥物協助計劃 (ADAP) 可以幫助確保符合 ADAP 資格的 HIV/AIDS 患者獲取挽救生命的 HIV 藥物 您必須滿足特定條件, 包括能夠提供所在州的居住證明和 HIV 患病狀況證明 符合州規定的低收入標準的證明, 以及未獲承保 / 承保不足的證明 同樣受 ADAP 承保的 Medicare D 部份處方藥有資格透過 HIV Uninsured Care Prgrams 獲得處方藥分攤費用補助 如需瞭解關於資格標準 承保藥物或如何參加該計劃的資訊, 請致電 第 8 節您有任何問題? 第 8.1 節 - 從 FeelWell (HMO SNP) 獲取幫助 有任何疑問? 我們可隨時提供幫助 請撥打 聯絡會員服務部獲取更多資訊 ; 聽障人士應撥打 您可在美國東部時間上午 8 點至下午 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 撥打這些電話是免費的

17 FeelWell (HMO SNP) 2017 年度更改通知 16 閱讀您的 2017 年 承保範圍說明書 ( 其中包含關於明年的福利及費用的詳情 ) 本年度更改通知概述了您 2017 年的福利及費用發生的變化 詳情請參閱 FeelWell (HMO SNP) 的 2017 年 承保範圍說明書 承保範圍說明書 是關於您的計劃福利的合法詳細說明 它說明了您的權利以及為獲得承保服務與處方藥需要遵循的規則 此信函中附有一份 承保範圍說明書 瀏覽我們的網站 您還可以瀏覽我們的網站 在此提醒您, 我們的網站提供關於我們提供者網絡的最新資訊 ( 醫療服務提供者目錄 ) 以及我們承保藥物的清單 ( 處方藥一覽表 / 藥物清單 ) 第 8.2 節 - 從 Medicare 獲取幫助 要直接從 Medicare 獲取資訊 : 請致電 MEDICARE ( ) 您可致電 MEDICARE ( ), 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 瀏覽 Medicare 網站 您可瀏覽 Medicare 網站 ( 其中包含關於費用 承保範圍和品質評級的資訊, 可以幫助您比較各個 Medicare 保健計劃 您可透過使用 Medicare 網站上的 Medicare Plan Finder 找到有關您所在區域提供的計劃的資訊 ( 要查看有關計劃的資訊, 請瀏覽 然後按一下 Find health & drug plans [ 查找保健及藥物計劃 ] ) 查閱 2017 年 Medicare 與您 您可以查閱 2017 年 Medicare 與您 手冊 每年秋季, 該手冊均會寄給 Medicare 受保人 它總結了 Medicare 的福利 權益和保障, 並且回答了關於 Medicare 的最常見問題 如果您未收到該手冊, 可以瀏覽 Medicare 網站 ( 或致電 MEDICARE ( ) 獲取, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 第 8.3 節 - 從 Medicaid 獲取幫助 如需從 Medicaid 獲取資訊, 您可致電當地社會服務部, 電話 :

18 2017 年 1 月 1 日 - 12 月 31 日 承保範圍說明書 : 作為 FeelWell (HMO SNP) 的會員, 您的 Medicare 保健福利與服務, 以及處方藥保險 本手冊為您詳細介紹了 2017 年 1 月 1 日至 12 月 31 日您的 Medicare 與 Medicaid 保健和處方藥保險 它說明了獲得您需要的保健服務與處方藥承保的方法 本文件是重要法律文件 請妥善保管 本計劃 ( 即 FeelWell (HMO SNP)) 由 Agewell New Yrk, LLC( 康逸 ) 提供 ( 當此承保範圍說明書中出現 我們 或 我們的 時, 是指 Agewell New Yrk, LLC( 康逸 ) 出現 計劃 或 我們的計劃 時, 是指 FeelWell (HMO SNP) ) AgeWell New Yrk, LLC( 康逸 ) 是一個與 Medicare 和 Medicaid 簽有合約的健康維護組織 (HMO) 參保 AgeWell New Yrk LLC( 康逸 ) 將視乎合約續訂情況而定 This infrmatin is available fr free in ther languages. Please cntact ur Member Services number at fr additinal infrmatin. (TTY users shuld call ). Hurs are 7 days a week frm 8:00 am t 8:00 pm Eastern Time. Member Services als has free language interpreter services available fr nn-english speakers (phne numbers are printed n the back cver f this bklet). Esta infrmación está dispnible de frma gratuita en trs idimas. Pr favr cmuníquese cn el númer de Servicis para Miembrs al para btener más infrmación. (Ls usuaris del servici TTY deben cmunicarse al ) El hrari es: ls 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hra del este. Servicis para Miembrs también frece servicis de interpretación de frma gratuita para las persnas que n hablan inglés. 我們免費提供以其他語言撰寫的資訊 欲知更多詳情, 請聯絡我們的顧客服務部, 電話 : ( 聽障人士 TTY 請致電 ) 服務時間每週 7 天, 美東時間上午 8 時至下午 8 時 會員服務部也為不使用英語的顧客提供免費的翻譯服務 ( 電話號碼印於本小冊子的封底 ) Frm CMS ANOC/EOC (Apprved 03/2014) OMB Apprval

19 本資訊提供其他格式的版本, 包括大號字體印刷版和磁帶 若您需要其他格式或語言的計劃資訊, 請撥打上述號碼致電會員服務部 自 2018 年 1 月 1 日起, 福利 保費 自付額和 / 或共付額 / 共同保險可能會有所調整 處方藥一覽表 藥房網絡和 / 或醫療服務提供者網絡可能會不時有所調整 必要時您會收到通知 H4922_003_1127C Accepted

20 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書目錄 年承保範圍說明書 目錄 此章節與頁碼清單是本說明書的開始 如需獲得查找所需資訊的更多幫助, 請轉到章節的 第一頁 您會在每章的開始處找到詳細的主題清單 第 1 章會員入門... 6 說明成為 Medicare 保健計劃的會員代表什麼, 以及如何使用本手冊 介紹我們將寄給您的資料 您的計劃保費 您的計劃會員卡, 以及更新您的會員記錄 第 2 章重要的電話號碼和資源 介紹如何與我們的計劃 (FeelWell (HMO SNP)), 以及其他機構 ( 包含 Medicare 州健康保險援助計劃 (SHIP) 品質改進機構 社會保障局 Medicaid( 提供給低收入人士的州健康保險計劃 ) 幫助支付處方藥費用的計劃, 以及鐵路職工退休委員會 ) 保持聯絡 第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 說明作為我們計劃的會員, 獲得醫療護理需要瞭解的重要事項 主題包含使用計劃網絡內提供者, 以及如何在緊急情況下取得護理 第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 提供關於您作為我們計劃的會員, 何種類型的醫療護理有承保與不承保的詳細情況 說明您對於承保醫療護理須支付多少您應承擔的費用 第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 說明當您取得 D 部份藥物時, 需遵守的規則 介紹如何使用計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ), 以瞭解何種藥物有承保 介紹何種類型的藥物不承保 說明對於某些藥物適用的幾種承保範圍限制 說明從何處配取處方藥 介紹計劃的藥物安全與用藥管理計劃 第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 介紹藥物承保的四個階段 ( 自付額階段 初始承保階段 承保缺口階段 災難承保階段 ), 以及這些階段如何影響您應支付的藥物費用 介紹逾期參保罰金

21 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書目錄 4 第 7 章第 8 章第 9 章第 10 章第 11 章第 12 章 要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物賬單支付應承擔的費用 說明當您想要求我們就您的承保服務或藥物, 將我們應承擔的費用對您作出償付時, 應於何時以及如何將賬單寄給我們 您的權利與責任 說明您作為我們計劃會員的權利與責任 介紹當您認為您的權利被侵犯時, 您該如何處理 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 介紹作為本計劃會員, 當您遇到問題或有所顧慮時, 您應進行的步驟 說明當在取得您認為由我們計劃承保的醫療護理或處方藥時遇到困難, 應如何要求承保範圍裁決和上訴 這包含要求我們對您處方藥保險的規則或額外限制作出例外, 以及要求我們繼續承保醫院護理和某些類型的醫療服務 ( 若您認為您的承保太早結束 ) 介紹如何對護理品質 等待時間 顧客服務及其他事宜提出投訴 終止計劃會員資格 介紹您何時以及如何終止計劃會員資格 說明在哪些情況下, 我們的計劃必須終止您的會員資格 法律通知 包含了關於管轄法律和非歧視的通知 重要辭彙的定義 說明本手冊中使用的關鍵術語

22 第 1 章 會員入門

23 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 6 第 1 章 會員入門 第 1 節第 1.1 節第 1.2 節第 1.3 節第 2 節第 2.1 節第 2.2 節第 2.3 節第 2.4 節第 2.5 節第 3 節第 3.1 節第 3.2 節第 3.3 節第 3.4 節第 3.5 節第 4 節第 4.1 節第 4.2 節第 4.3 節第 5 節第 5.1 節第 6 節第 6.1 節 簡介... 8 您加入了 FeelWell (HMO SNP), 這是一項專門的 Medicare Advantage Plan 聯邦醫療優勢計劃 ( 特殊需求計劃 )... 8 承保範圍說明書手冊包括哪些內容?... 8 關於承保範圍說明書的法律資訊... 9 要成為計劃會員需要具備哪些條件?... 9 符合條件的要求... 9 什麼是 Medicare A 部份和 Medicare B 部份計劃? 什麼是 Medicaid? 以下是 FeelWell (HMO SNP) 的計劃服務區域 美國公民或合法居留身份 您還將從我們這裡拿到哪些材料? 您的計劃會員卡 - 用於獲得所有承保的護理和處方藥 醫療服務提供者與藥房目錄 : 計劃網絡內所有醫療服務提供者 指引材料 醫療服務提供者與藥房目錄 : 網絡內藥房指引材料 計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) D 部份福利說明 ( D 部份 EOB ): 您 D 部份處方藥付款的 摘要報告 您的 FeelWell (HMO SNP) 月繳保費 您的計劃保費是多少? 您可以使用多種方式支付計劃保費 我們能否在一年中更改您的月繳計劃保費? 請及時更新您的計劃會員記錄 如何幫助確保我們所具有的關於您的資訊是準確的 我們為您的個人健康資訊保密 我們確保您的健康資訊會受到保護... 18

24 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 7 第 7 節 第 7.1 節 其他保險如何與我們的計劃配合運作 當您有其他保險時, 哪項計劃先支付?... 18

25 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 8 第 1 節 第 1.1 節 簡介 您加入了 FeelWell (HMO SNP), 這是一項專門的 Medicare Advantage Plan 聯邦醫療優勢計劃 ( 特殊需求計劃 ) 您同時受到 Medicare 和 Medicaid 承保 : Medicare 是適用於年滿 65 歲的人士 某些 65 歲以下特定殘障人士以及患有晚期腎病 ( 腎衰竭 ) 的人士的聯邦健康保險計劃 Medicaid 是一項聯邦與州政府的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 Medicaid 承保範圍視您所在州和所加入 Medicaid 的類型而有所不同 某些 Medicaid 受保人可以獲取協助來支付其 Medicare 保費和其他費用 其他人也可以獲得 Medicare 不承保的其他服務和藥物保險 您已選擇透過我們的計劃 FeelWell (HMO SNP) 獲得 Medicare 醫療保健和處方藥承保 Medicare 保健計劃有三種不同的類型 FeelWell (HMO SNP) 是一項專門的 Medicare Advantage Plan( 一項 Medicare 特殊需求計劃 ), 這表示其福利專為具有特殊醫療保健需求的人士而設計 FeelWell (HMO SNP) 專門為投保 Medicare 並且有資格領取 Medicaid 補助的人士而設計 因為您領取 Medicaid 補助, 所以您為某些 Medicare 保健服務支付的費用更少 Medicaid 還可提供其他福利, 承保 Medicare 一般不承保的醫療保健服務 您還將獲得 Medicare 的 額外補助 以支付 Medicare 處方藥的費用 FeelWell (HMO SNP) 將幫助您管理所有這些福利, 以便您獲取您有權享受的保健服務和補助 FeelWell (HMO SNP) 由私營公司營運 像所有 Medicare Advantage 計劃一樣, 本 Medicare 特殊需求計劃經 Medicare 認可 該計劃還與紐約州 Medicaid 計劃簽有合約以協調您的 Medicaid 福利 我們很榮幸能夠為您提供 Medicare 醫療保險, 包括您的處方藥保險 第 1.2 節承保範圍說明書手冊包括哪些內容? 本承保範圍說明書手冊向您介紹了如何透過我們的計劃承保您的 Medicare 醫療護理和處方藥 該手冊說明了您的權利與義務 承保範圍以及作為計劃會員您應支付的費用 詞語 承保範圍 和 承保服務 是指您作為 FeelWell (HMO SNP) 會員可以使用的醫療護理 服務和處方藥

26 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 9 請務必瞭解計劃有什麼規則以及向您提供哪些服務 請您抽時間瀏覽此承保範圍說明書手冊 如果您感到困惑或有顧慮或者有疑問, 請聯絡我們計劃的會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 1.3 節 關於承保範圍說明書的法律資訊 它是與您簽署的合約的一部份 本承保範圍說明書是與您簽署的有關 FeelWell (HMO SNP) 如何承保您的護理服務的合約的一部份 該合約還包括您的參保表 承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 以及我們向您提供的任何有關影響您的承保範圍的保險或條件變化的通知 這些通知有時稱為 附則 或 修正條款 合約在 2017 年 1 月 1 日到 12 月 31 日之間, 您是 FeelWell (HMO SNP) 註冊會員的那些月份有效 Medicare 允許我們每個曆年對我們提供的計劃進行變更 這意味著我們可在 2017 年 12 月 31 日之後變更 FeelWell (HMO SNP) 的費用和福利 我們也可在 2017 年 12 月 31 日之後選擇停止提供此計劃, 或選擇在其他服務區域提供 Medicare 每年必須批准我們的計劃 Medicare(Medicare 與 Medicaid 服務中心 ) 每年必須批准 FeelWell (HMO SNP) 只要我們選擇繼續提供計劃並且 Medicare 續批了計劃, 您就可繼續作為我們計劃的會員獲得 Medicare 的承保 第 2 節要成為計劃會員需要具備哪些條件? 第 2.1 節 符合條件的要求 只要您符合以下條件, 就可以成為我們計劃的會員 : 您同時加入了 Medicare A 部份和 Medicare B 部份 ( 第 2.2 節介紹了 Medicare A 部份和 Medicare B 部份 ) -- 並且 -- 居住於我們的地理服務區域 ( 下面的第 2.3 節介紹了我們的服務區域 ) -- 並且 -- 您是美國公民或在美國合法居留

27 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 並且 -- 未患晚期腎病 (ESRD), 有限例外情況除外, 例如, 如果您在已成為我們所提供計劃的會員期間患上 ESRD, 或者您曾是其他已終止計劃的會員 -- 並且 -- 您滿足下述特殊資格要求 我們計劃的特殊資格要求 我們的計劃旨在滿足享受某些 Medicaid 福利之人士的需求 ( Medicaid 是一項聯邦與州政府的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 ) 要符合我們計劃的資格, 您必須同時符合 Medicare 和完整的 Medicaid 的福利資格 請注意 : 如果您喪失了 Medicaid 資格, 但是合理預期可於 3 個月內重獲資格, 則您仍然有資格成為我們計劃的會員 ( 第 4 章第 2.1 節向您介紹視為仍然符合資格期間的承保 ) 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部份和 Medicare B 部份計劃? 在您首次註冊 Medicare 時, 就會獲得關於 Medicare A 部份和 B 部份所承保服務的資訊 請記住 : Medicare A 部份計劃通常幫助承保由醫院提供的住院服務, 以及專業護理機構或居家護理機構提供的服務 Medicare B 部份計劃用於大多數其他醫療服務 ( 例如內科醫生的服務及其他門診服務 ) 和某些物品 ( 例如耐用醫療設備與用品 ) 第 2.3 節 什麼是 Medicaid? Medicaid 是一項聯邦與州政府的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 各州決定哪些計作收入和資產 誰符合資格 承保哪些服務以及服務費用 各州還可在遵循聯邦準則的前提下決定如何營運計劃 此外,Medicaid 提供一些其他計劃, 幫助 Medicare 受保人支付其 Medicare 費用, 比如 Medicare 保費 Medicare 節省計劃 每年都能幫助收入與資產有限的人士省錢 : 符合條件的 Medicare 受益人 (QMB): 幫助支付 Medicare A 部份和 B 部份保費及其他分攤費用 ( 如自付額 共同保險和共付額 ) ( 某些 QMB 受保人也符合完整 Medicaid 福利的條件 (QMB+) ) 特殊低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 幫助支付 B 部份保費 ( 某些 SLMB 受保人也符合完整 Medicaid (SLMB+) 福利的條件 ) 符合條件的個人 (QI): 幫助支付 B 部份保費 符合條件的殘疾與個人工作者 (QDWI): 幫助支付 A 部份保費

28 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 11 第 2.4 節 以下是 FeelWell (HMO SNP) 的計劃服務區域 儘管 Medicare 是聯邦政府計劃, FeelWell (HMO SNP) 僅提供給居住於我們計劃服務區域的個人 為保持我們計劃會員的身份, 您必須持續居住在此服務區域內 服務區域在下面進行了介紹 我們的服務區包含紐約的以下縣區 : 布朗士區 國王縣 納蘇縣 紐約 皇后區 薩福克縣及威徹斯特縣 若您計劃移居到別的州, 則應聯絡州 Medicaid 辦公室並詢問移居對您的 Medicaid 福利有何影響 Medicaid 的電話號碼列於本手冊的第 2 章第 6 節 如果您計劃搬離服務區域, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 搬家後, 您將有一段特殊參保期, 使您可以轉而使用 Original Medicare 或參加您所在的新區域提供的 Medicare 保健或藥物計劃 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請致電社會保障局更改相關資訊, 這一點非常重要 社會保障局的電話號碼及聯絡資訊列於第 2 章第 5 節 第 2.5 節 美國公民或合法居留身份 Medicare 保健計劃會員必須為美國公民或可在美國合法居留 Medicare(Medicare 與 Medicaid 服務中心 ) 將通知 FeelWell (HMO SNP) 您在此基礎上是否仍符合會員資格 如果您不符合此要求,FeelWell (HMO SNP) 必須將您退保 第 3 節您還將從我們這裡拿到哪些材料? 第 3.1 節 您的計劃會員卡 - 用於獲得所有承保的護理和處方藥 作為計劃會員, 當您獲取本計劃承保的任何服務以及取得網絡內藥房的處方藥時, 請務必使用您的計劃會員卡 以下是一張會員卡樣本, 用於向您展示您的卡是怎樣的 :

29 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書 12 第 1 章會員入門 只要您是我們計劃的會員, 您不得使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡來獲得承保的醫療服務 ( 常規臨床研究和善終服務除外 ) 請將您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡保存好, 以備日後之需 請務必這樣做, 原因如下 : 如果您是計劃會員, 且使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡而不是使用您的 FeelWell (HMO SNP) 會員卡來獲得承保的服務, 您可能需要自已支付全額費用 如果您的計劃會員卡損壞 丟失或被盜, 請立即致電會員服務部, 我們會發給您一張新卡 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 第 3.2 節 醫療服務提供者與藥房目錄 : 計劃網絡內所有醫療服務提供者指引材料 醫療服務提供者與藥房目錄中列出了我們的網絡內提供者 醫療服務提供者與藥房目錄中亦載有網絡內 Medicaid 提供者 什麼是 網絡內提供者? 網絡內提供者是與我們簽有協議, 接受我們付款和任何計劃分攤費用以當作全額支付的醫生和其他醫療保健專業人員 醫療團體 醫院及其他醫療保健機構 我們已安排這些提供者為參與本計劃的會員提供承保服務 最新的供應商清單亦可在我們網站 上找到 您為什麼需要瞭解哪些提供者屬於我們的網絡? 瞭解哪些提供者屬於我們的網絡非常重要, 這是因為除了有限的例外情況, 作為我們計劃的會員, 您必須使用網絡內提供者才能獲取醫療護理和服務 唯一的一些例外是網絡無法及時提供的緊急醫療或急症治療服務 ( 通常是在您位於服務區域之外時 ) 區域外透析服務以及 FeelWell (HMO SNP) 授權使用網絡外提供者的情況 在獲取 Medicaid 獨家承保的

30 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 13 附加福利和服務時, 請使用紐約州發行的 Medicaid 身份卡 有關緊急醫療 網絡外與區域外承保的具體資訊, 請參見第 3 章 ( 使用本計劃承保您的醫療服務 ) 如果您沒有醫療服務提供者與藥房目錄, 可以向會員服務部索取 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可以向會員服務部詢問有關我們的網絡內提供者的更多資訊, 包括其資格 您可以隨時致電會員服務部, 獲取醫療服務提供者網絡變更的最新資訊 您也可以透過我們的網站 取得此資訊 第 3.3 節 醫療服務提供者與藥房目錄 : 網絡內藥房指引材料 什麼是 網絡內藥房? 網絡內藥房指同意為我們的計劃會員配取承保處方藥的所有藥房 您為什麼需要瞭解網絡內藥房? 您可以利用 醫療服務提供者與藥房目錄 來尋找您想要使用的網絡內藥房 我們明年的藥房網絡會有變化 在我們的網站 上可找到最新的藥房目錄 您也可以致電會員服務部瞭解最新的提供者資訊或要求我們為您郵寄一份藥房目錄 請查看 2017 年的藥房目錄, 瞭解哪些藥房處於我們的網絡中 如果您沒有醫療服務提供者與藥房目錄, 可以向會員服務部索取 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可以隨時致電會員服務部來取得藥房網絡更改的最新資訊 您也可以透過我們的網站 取得此資訊 第 3.4 節計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 本計劃有一份承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 我們簡稱為 藥物清單 其中介紹了何種類型的 D 部份處方藥受 FeelWell (HMO SNP) 的 D 部份福利承保 此清單上的藥物皆由計劃在醫生和藥劑師團隊的協助下選定 此清單必須符合 Medicare 規定的要求 Medicare 已批准該 FeelWell (HMO SNP) 藥物清單 除 D 部份承保的藥物之外, 您的 Medicaid 福利還為您承保一些處方藥 藥物清單告訴您如何確定 Medicaid 承保的藥物 該藥物清單也可告知您的藥物是否有任何限制承保範圍的規則 我們將寄送給您一份藥物清單 如需取得最完整且最新的承保藥物資訊, 您可以瀏覽計劃的網站 ( 或致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 )

31 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 14 第 3.5 節 D 部份福利說明 ( D 部份 EOB ): 您 D 部份處方藥付款的摘要報告 當您使用 D 部份處方藥福利時, 我們將會寄送一份摘要報告給您, 以協助您瞭解並追蹤您 D 部份處方藥的付款 此摘要報告稱為 D 部份福利說明 ( 或 D 部份 EOB ) D 部份福利說明可告訴您當月您或您的代表人已花費在 D 部份處方藥的總金額, 以及我們已為您每份 D 部份處方藥支付的總金額 第 6 章 ( 對於 D 部份處方藥您須支付的費用 ) 可提供您更多關於福利說明及其如何協助您追蹤您藥物保險的資訊 我們也可應要求提供 D 部份福利說明的摘要 如需獲得此副本, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 4 節 您的 FeelWell (HMO SNP) 月繳保費 第 4.1 節您的計劃保費是多少? FeelWell (HMO SNP) 的月繳保費為 $0 或最多 $41 您必須繼續支付您的 Medicare B 部份保費 ( 除非您的 B 部份保費由 Medicaid 或其他第三方為您支付 ) 由於您是具有完整 Medicaid 福利的雙重資格會員, 因此您的 Medicare B 部份保費由紐約州 Medicaid 提供 此外, 您可能還符合 Medicare 額外補助 資格, 其將幫助承保處方藥保險費用, 包括您的月繳 D 部份保費 然而, 您必須持續符合完整 Medicaid 福利資格, 方能保持無需支付月繳保費 在某些情況下, 您的計劃保費可能更高 在某些情況下, 您的計劃保費可能比第 4.1 節中所列的金額更高 這種情況如下所述 部份會員將需支付逾期參保罰金, 因其並未在首次符合資格時加入 Medicare 藥物計劃, 或因其連續 63 天以上未擁有任何 有信譽度 的處方藥保險 ( 一般而言, 有信譽度 是指預計須支付的保險通常至少相當於 Medicare 標準處方藥保險的藥物保險 ) 對於這些會員, 逾期參保罰金將會追加到計劃月繳保費中 其保費金額將會是月繳計劃保費加上逾期參保罰金之金額 如果您接受 Medicare 的 額外補助 來支付處方藥, 將不用支付逾期參保罰金 如果您喪失低收入補貼 ( 額外補助 ), 您必須繼續保有您的 D 部份保險, 否則若您日後選擇加入 D 部份保險, 可能需繳納逾期參保罰金 如果需要支付逾期參保罰金, 則您的罰款金額將視您符合資格後未加入藥物保險的月數而定 第 6 章第 10 節將說明逾期參保罰金

32 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 15 一些會員需要支付其他 Medicare 保費 一些會員需要支付其他 Medicare 保費 如上面第 2 節中所述, 為符合我們計劃的資格, 您必須保持您的 Medicaid 資格並加入 Medicare A 部份和 Medicare B 部份 對於大多數 FeelWell (HMO SNP) 會員,Medicaid 會支付您的 A 部份保費 ( 如果您沒有自動符合資格 ) 和 B 部份保費 如果 Medicaid 沒有支付您的 Medicare 保費, 您必須繼續支付 Medicare 保費以保持該計劃的會員身份 某些人士可能會因其年收入情況而需支付額外的 D 部份費用 ; 這部份費用被稱為 按收入每月調整保費, 縮寫為 IRMAA 如果您屬於收入 $85,000 以上的個人 ( 或分開報稅的已婚人士 ) 或 $170,000 以上的已婚夫婦, 您必須為您的 Medicare D 部份保險直接向政府 ( 並非向 Medicare 計劃 ) 支付一筆額外的金額 如果您需要支付額外的金額, 社會保障局 ( 並非您的 Medicare 計劃 ) 將會寄給您一封信函, 告知您該筆額外金額為何 如果您的收入因改變人生的事件而減少, 您可以要求社會保障局重新考慮其決定 如果您需要支付額外的金額, 但您並未支付該筆金額, 則您將會被迫退出本計劃 有關 D 部份保費 ( 基於收入 ) 的更多資訊, 請查閱本手冊第 6 章第 11 節 您也可以上網瀏覽 或撥打 MEDICARE ( ), 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 或者您也可致電社會保障局, 電話 : 聽障人士可致電 您的 2017 年 Medicare 與您 在 2017 年 Medicare 費用 一節中提供有關這些保費的資訊 Medicare 受保人每年秋季都會收到一份 Medicare 與您 手冊 Medicare 的新會員會在首次註冊後一個月內收到 您也可以到 Medicare 網站 ( 下載 2017 年 Medicare 與您 手冊 也可以每週七天, 每天 24 小時, 隨時致電 MEDICARE ( ) 預訂印刷版本 聽障人士可致電 第 4.2 節 您可以使用多種方式支付計劃保費 您可以使用兩種方式支付計劃保費 您可以致電會員服務部, 變更付款方式 我們的會員服務團隊將代表您作出適當變更, 並且將告知您所需的任何額外資訊 如果您決定更改支付保費的方式, 新付款方法需要三個月才可生效 在我們處理您的新支付方法請求時, 您有責任確保按時支付計劃保費

33 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 16 選項 1: 您可以透過支票支付 如果您的月繳計劃保費並非由 Medicaid 支付, 康逸健保將會每月向您寄送賬單 請將賬單連同收款人為 AgeWell New Yrk, LLC( 康逸 ) 的支票或匯票一併寄回 請於收到賬單後 30 天內將您的付款寄至以下地址 : AgeWell New Yrk, LLC Attn: Member Services Premium Payment 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY 請勿寄送現金, 我們僅接收支票和匯票 請勿將支票的收款人寫為 Medicare CMS 或 HHS 選項 2: 您可以在您的月繳社會保險支票中扣除計劃保費 您可以在您的月繳社會保險支票中扣除計劃保費 有關如何用這種方式支付月繳計劃保費的詳細資訊, 請聯絡會員服務部 我們很樂意幫助您安排 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您在支付計劃保費上有困難該怎麼做 我們的辦公室應在當月 1 號之前收到您的計劃保費 如果我們未收到您的保費, 我們將發給您一份通知, 告知您, 如果我們在 90 天之內未收到您的保費付款, 您的計劃會員資格將終止 如果您需要支付逾期參保罰金, 則您必須支付該罰金才可維持您的處方藥保險 如果您按時支付保費有困難, 請聯絡會員服務部, 看看我們能否向您介紹對您支付計劃保費有幫助的計劃 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 如果我們因為您未支付計劃保費而終止了您的會員資格, 您將通過 Original Medicare 獲得健康保險 只要您在接受處方藥費用的 額外補助, 您將繼續擁有 D 部份藥物保險 Medicare 將為您的 D 部份保險讓您加入新的處方藥計劃 在我們終止您的會員資格時, 您可能仍欠我們費用, 即您未支付的保費 我們有權追收欠繳保費 將來, 如果您想再次加入我們的計劃 ( 或我們提供的其他計劃 ), 您將需要先支付欠付的保費, 然後才能參加 如果您認為我們錯誤地終止了您的會員資格, 您有權透過提出投訴要求我們重新考慮此項決定 本手冊的第 9 章第 11 節介紹了如何提出投訴 如果您遇到自己無法控制的緊急情況並且該情況導致您無法在寬限期內支付自己的保費, 您可以透過致電 ( 服務時間為早上 8:00 至晚上 8:00, 每週七天 ), 要求我們重新考慮這個決定 聽障人士可致電 您必須於會員資格終止後 60 天內提出要求

34 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 17 第 4.3 節我們能否在一年中更改您的月繳計劃保費? 不能 我們不能在一年中更改月繳計劃保費金額 如果明年月繳計劃保費更改, 我們會在九月份告知您, 並且更改將於 1 月 1 日生效 第 5 節 第 5.1 節 請及時更新您的計劃會員記錄 如何幫助確保我們所具有的關於您的資訊是準確的 您的會員記錄中包含您的參保表中的資訊, 包括您的地址和電話號碼 它顯示您的具體計劃保險, 包括您的主治醫生 / 醫療團體 /IPA 計劃網絡內的醫生 醫院 藥劑師和其他提供者需要關於您的正確資訊 這些網絡內提供者使用您的會員記錄來瞭解您獲承保了哪些服務和藥物以及分攤費用 因此, 您及時幫我們更新您的資訊非常重要 請告知我們以下變化 : 您的姓名 地址或電話號碼的變化 您的任何其他醫療保險承保的變化 ( 例如您的僱主 配偶的僱主 勞工賠償或 Medicaid 提供的保險 ) 如果您有任何責任險賠付要求, 例如源自車禍的賠付要求 如果您已進入一家療養院 如果您從服務區域外或網絡外的醫院或急診室接受治療 如果您指定的責任方 ( 例如護理者 ) 發生了變化 如果您要參與臨床研究 如果上述資訊中的任何資訊更改, 請致電會員服務部告知我們 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請務必聯絡社會保障局, 這一點也非常重要 社會保障局的電話號碼及聯絡資訊列於第 2 章第 5 節 請閱讀我們發送給您的有關您的任何其他保險承保的資訊 根據 Medicare 要求, 我們應從您那裡收集有關您的任何其他醫療或藥品保險承保的資訊 那是因為我們必須將您其他保險與您根據我們的計劃獲得的福利相協調 ( 有關在您擁有其他保險時我們的保險如何運作的詳細資訊, 請參見本章第 7 節 )

35 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 18 我們會每年給您發一封信, 列出我們所瞭解的任何其他醫療或藥品保險承保情況 請仔細通讀該資訊 如果資訊正確, 您無需採取任何措施 如果資訊不正確, 或者如果您有其他保險未列出, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 6 節 第 6.1 節 我們為您的個人健康資訊保密 我們確保您的健康資訊會受到保護 聯邦和州法律保護您醫療記錄與個人健康資訊的隱私 我們按照此類法律的規定, 保護您的個人健康資訊 有關我們如何保護您的個人健康資訊的詳細資訊, 請查閱本手冊第 8 章第 1.4 節 第 7 節 其他保險如何與我們的計劃配合運作 第 7.1 節當您有其他保險時, 哪項計劃先支付? 當您有其他保險 ( 如僱主團體健康保險 ) 時, Medicare 設定了一些規則來確定是我們的計劃還是您的其他保險先支付 先支付的保險稱作 主要付費者, 並且最多支付其承保限額 第二支付的保險稱作 輔助付費者, 只支付主要保險未支付的費用 輔助付費者可能並不支付主要付費者未支付的所有費用 以下規則適用於僱主或工會團體保健計劃保險 : 如果您有退休保險,Medicare 先支付 如果您的團體保健計劃保險以您或家庭成員的當前工作為基礎, 誰先支付則取決於您的年齡 僱主僱用的員工數以及您是否有基於年齡 殘障或晚期腎病 (ESRD) 的 Medicare: 如果您未滿 65 歲且殘疾, 您或您的家庭成員仍在工作, 並且僱主的員工數多於等於 100 人或多個僱主計劃中至少一家僱主的員工數多於 100 人, 則您的團體保健計劃先支付 如果您已過 65 歲 您或您的配偶仍在工作, 並且僱主的員工數多於等於 20 人, 或多個僱主計劃中至少一家僱主的員工數多於 20 人, 則您的團體保健計劃先支付 如果您因 ESRD 而有 Medicare, 在您符合 Medicare 條件後您的團體保健計劃將先支付前 30 個月

36 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 1 章會員入門 19 以下類型的保險通常先支付其相關服務的費用 : 無過失保險 ( 包括汽車保險 ) 責任險 ( 包括汽車保險 ) 煤塵肺補助勞工賠償 對於 Medicare 承保的服務, Medicaid 與 TRICARE 不會先支付 他們只會在 Medicare 和 / 或僱主團體保健計劃支付之後進行支付 如果您有其他保險, 請告知您的醫生 醫院和藥房 如果您對誰先支付有疑問或您需要更新您的其他保險資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可能需要將您的計劃會員 ID 號提供給您的其他保險商 ( 在您確認其身份之後 ), 以便按時正確支付您的賬單

37 第 2 章 重要的電話號碼和資源

38 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 21 第 2 章 重要的電話號碼和資源 第 1 節第 2 節第 3 節第 4 節第 5 節第 6 節第 7 節第 8 節第 9 節 FeelWell (HMO SNP) 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡 計劃的會員服務部 ) Medicare( 如何從聯邦 Medicare 計劃直接獲取幫助和資訊 ) 州健康保險援助計劃 ( 關於 Medicare 的問題, 免費為您提供幫 助 資訊和回答 ) 品質改進機構 ( 由 Medicare 出資, 檢查 Medicare 受保人獲得的 護理的品質 ) 社會保障局 Medicaid( 一項聯邦與州聯合計劃, 幫助某些收入和資產有限的 人士支付醫療費用 ) 與協助支付處方藥的計劃有關的資訊 如何聯絡鐵路職工退休委員會 您是否有 團體保險 或僱主提供的其他健康保險?... 40

39 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 22 第 1 節 FeelWell (HMO SNP) 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡計劃的會員服務部 ) 如何聯絡我們計劃的會員服務部 要獲取關於賠付要求 賬單或會員卡問題方面的幫助, 請致電或寫信給 FeelWell (HMO SNP) 會員服務部 我們很樂意為您提供幫助 方法 會員服務部 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 會員服務部還為不說英語的人士提供免費的翻譯服務 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 寫信 網站 AgeWell New Yrk, LLC Attn: Member Services 1991 Marcus Ave., suite M201 Lake Success, NY [email protected]

40 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 23 要求就您的醫療護理作出承保範圍裁決時, 如何聯絡我們 承保範圍裁決是指我們針對您的福利和承保範圍, 或我們就您的醫療服務支付的金額所作出的裁決 有關請求關於您的醫療護理的承保範圍裁決的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 如果您對我們的承保範圍裁決流程有疑問, 可以給我們打電話 方法 醫療護理的承保範圍裁決 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 寫信 網站 AgeWell New Yrk, LLC Attn: Member Services 1991 Marcus Ave., suite M201 Lake Success, NY

41 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 24 當您就關於您獲得的醫療護理進行上訴時, 如何聯絡我們 上訴是指要求我們審核並更改我們已作出的承保範圍裁決的正式方式 有關就您的醫療護理進行上訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 就醫療護理進行上訴 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 寫信 網站 AgeWell New Yrk, LLC Attn: Appeals & Grievance 1991 Marcus Ave., suite M201 Lake Success, NY

42 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 25 當您就您的醫療護理進行投訴時, 如何聯絡我們 您可以就我們或我們的網絡內提供者之一進行投訴, 包括投訴您獲得的護理品質 該類型的投訴不涉及承保或付款爭議 ( 如果您的問題與計劃的承保範圍或付款有關, 應查看上面關於進行上訴的章節 ) 有關就您的醫療護理進行投訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 就醫療護理進行投訴 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 寫信 MEDICARE 網站 AgeWell New Yrk, LLC Attn: Appeals & Grievance 1991 Marcus Ave., suite M201 Lake Success, NY 您可直接向 Medicare 提出有關 FeelWell (HMO SNP) 的投訴 要向 Medicare 提交在線投訴, 請瀏覽

43 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 26 當您請求有關您的 D 部份處方藥的承保範圍裁決時, 如何聯絡我們 承保範圍裁決是指我們針對您的福利和承保範圍, 或我們就您計劃包含的 D 部份福利所承保處方藥支付的金額所作出的裁決 有關請求關於您的 D 部份處方藥的承保範圍裁決的詳細資訊, 請參閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 D 部份處方藥的承保範圍裁決 - 聯絡資訊 致電 聽障專線 711 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 寫信 網站 EnvisinRX Optins, Inc. Attn: Cverage Determinatins 2181 East Aurra Rad, Suite 201 Twinsburg, OH

44 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 27 當您就 D 部份處方藥進行上訴時, 如何聯絡我們 上訴是指要求我們審核並更改我們已作出的承保範圍裁決的正式方式 有關就您的 D 部份處方藥進行上訴的詳細資訊, 請參閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 就 D 部份處方藥進行上訴 - 聯絡資訊 致電 聽障專線 711 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 寫信 網站 AgeWell New Yrk, LLC Attn: Appeals & Grievance 1991 Marcus Ave., suite M201 Lake Success, NY

45 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 28 當您就 D 部份處方藥進行投訴時, 如何聯絡我們 您可以就我們或我們的網絡內藥房之一進行投訴, 包括投訴您獲得的護理品質 該類型的投訴不涉及承保或付款爭議 ( 如果您的問題與計劃的承保範圍或付款有關, 應查看上面關於進行上訴的章節 ) 有關就您的 D 部份處方藥進行投訴的詳細資訊, 請參閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 方法 就 D 部份處方藥進行投訴 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 寫信 MEDICARE 網站 AgeWell New Yrk, LLC Attn: Appeals & Grievance 1991 Marcus Ave., suite M201 Lake Success, NY 您可直接向 Medicare 提出有關 FeelWell (HMO SNP) 的投訴 要向 Medicare 提交在線投訴, 請瀏覽

46 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 29 如要我們就您已獲得的醫療護理或藥物支付我們應承擔的費用, 應將請求遞交至何處 有關您要求我們報銷或償付您醫療服務提供者的賬單的詳細資訊, 請參閱第 7 章 ( 要求我們對您的承保醫療服務或藥物賬單支付我們應承擔的費用 ) 請注意 : 如果您向我們發送付款請求, 而我們拒絕您任何部份的請求, 您都可以上訴我們的決定 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )), 瞭解詳細資訊 方法 付款請求 - 聯絡資訊 致電 聽障專線 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 ( 美國東部時間 ) 寫信針對醫療護理相關費用 : 針對藥物相關費用 : 網站 AgeWell New Yrk, LLC Attn:Claims Department 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY AgeWell New Yrk, LLC Attn: Pharmacy Department 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY 11042

47 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 30 第 2 節 Medicare ( 如何從聯邦 Medicare 計劃直接獲取幫助和資訊 ) Medicare 是適用於年滿 65 歲或以上的人士 某些 65 歲以下的殘障人士以及患有晚期腎病 ( 需要透析或腎移植的永久性腎衰竭 ) 的人士的聯邦健康保險計劃 負責 Medicare 的聯邦機構是 Medicare 與 Medicaid 服務中心 ( 有時稱為 CMS ) 該機構與 Medicare Advantage 組織 ( 包括我們在內 ) 簽有合約 方法 Medicare - 聯絡資訊 致電 MEDICARE 或 撥打此號碼是免費的 每週 7 天 每天 24 小時 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 網站 這是 Medicare 的官方政府網站 它為您提供有關 Medicare 和當前 Medicare 問題的最新資訊 它也提供有關醫院 療養院 內科醫生 居家護理機構和透析設施的資訊 它提供了手冊, 您可以從電腦直接列印 您也可找到您所在州的 Medicare 聯絡資訊 Medicare 網站還包含以下工具, 提供有關您的 Medicare 資格和註冊選項的詳細資訊 : Medicare Eligibility Tl: 提供 Medicare 資格狀態資訊 Medicare Plan Finder: 提供關於您所在區域中可用 Medicare 處方藥計劃 Medicare 保健計劃和 Medigap(Medicare 補充保險 ) 政策的個性化資訊 這些工具可為您估計在各個 Medicare 計劃中您的自付費用可能是多少

48 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 31 方法 網站 ( 續 ) Medicare - 聯絡資訊 您也可使用網站將您對 FeelWell (HMO SNP) 的任何投訴告訴 Medicare: 將您的投訴告訴 Medicare : 您可直接向 Medicare 提出有關 FeelWell (HMO SNP) 的投訴 要向 Medicare 提交投訴, 請瀏覽 Medicare 會認真對待您的投訴, 並且會運用這些資訊協助改進 Medicare 計劃的品質 如果您沒有電腦, 您當地的圖書館或長者中心可能有電腦, 他們可以幫您瀏覽此網站 或者, 您也可以致電 Medicare, 告知您想查找的資訊 他們會在網站上查找資訊 列印出來並寄送給您 ( 您可致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 最低基本保險 (MEC): 本計劃的承保範圍滿足最低基本保險 (MEC) 的要求, 並達到 患者保護與可負擔醫療法案 (ACA) 的個人分擔責任要求 請瀏覽國稅局 (IRS) 網站 : 瞭解 MEC 個人要求的詳細資訊 第 3 節 州健康保險援助計劃 ( 關於 Medicare 的問題, 免費為您提供幫助 資訊和回答 ) 州健康保險援助計劃 (SHIP) 是一項政府計劃, 在每個州都有受過專業訓練的顧問 在紐約州,SHIP 被稱為紐約健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) (HIICAP) 是獨立的計劃 ( 它與任何保險公司或保健計劃都沒有關係 ) 它是一個由聯邦政府出資為 Medicare 受保人提供本地免費健康保險諮詢的州計劃 (HIICAP) 顧問可以幫助您解決 Medicare 方面的疑問或問題 他們可以幫您瞭解您的 Medicare 權利, 幫您就您的醫療護理或治療進行投訴, 並幫您解決與您的 Medicare 賬單有關的問題 (HIICAP) 顧問可以幫助您瞭解您的 Medicare 計劃選擇並回答有關轉換計劃的問題

49 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 32 方法 紐約健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) - 聯絡資訊 致電 寫信 網站 New Yrk State Office fr the Aging 2 Empire State Plaza Albany, NY 第 4 節 品質改進機構 ( 由 Medicare 出資, 檢查 Medicare 受保人獲得的護理的品質 ) 各州均有指定的品質改進機構為 Medicare 受益人提供服務 紐約州的品質改進機構稱為 Livanta, LLC Livanta 是由聯邦政府資助的醫生及其他醫療保健專業人員組成的團體 該機構由 Medicare 出資, 檢查 Medicare 受保人獲得的護理的品質並幫助改進 Livanta 是一個獨立組織, 它與我們的計劃無關 在以下任何一種情形下, 您均應聯絡 Livanta: 您要投訴護理的品質 您認為您的住院承保結束得太早 您認為您的居家護理 專業護理機構護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務的承保結束得太早

50 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 33 方法 Livanta, LLC( 紐約州品質改進機構 )- 聯絡資訊 致電 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 寫信 網站 BFCC-QIO Prgram 9090 Junctin Dr., Suite 10 Annaplis Junctin, MD 第 5 節 社會保障局 社會保障局負責確定資格以及處理 Medicare 註冊事宜 年滿 65 歲 殘障或患有晚期腎病並滿足某些條件的美國公民符合 Medicare 計劃的條件 如果您已獲得社會保險支票, 您則自動註冊加入 Medicare 如果您未獲得社會保險支票, 則您必須參加 Medicare 計劃 社會保障局處理 Medicare 的註冊過程 要申請 Medicare, 您必須致電社會保障局或訪問您當地的社會保障辦事處 社會保障局也負責決定是否因高收入而需要為 D 部份藥物保險支付額外的金額 如果您收到社會保障局寄給您的信函, 告知您需要支付額外的金額, 而您對該筆金額有疑問或您的收入因改變人生的事件而減少, 您可以致電社會保障局要求重新考量 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請聯絡社會保障局以告知他們此事, 這一點非常重要 方法 社會保障局 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五早上 7:00 至晚上 7:00 您可以使用社會保障局的自動電話服務隨時獲取記錄的資訊及進行某些業務

51 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 34 方法 社會保障局 - 聯絡資訊 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五早上 7:00 至晚上 7:00 網站 第 6 節 Medicaid ( 一項聯邦與州聯合計劃, 幫助某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 ) Medicaid 是一項聯邦與州政府的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 此外,Medicaid 提供一些其他計劃, 幫助 Medicare 受保人支付其 Medicare 費用, 比如 Medicare 保費 Medicare 節省計劃 每年都能幫助收入與資產有限的人士省錢 : 符合條件的 Medicare 受益人 (QMB): 幫助支付 Medicare A 部份和 B 部份保費及其他分攤費用 ( 如自付額 共同保險和共付額 ) ( 某些 QMB 受保人也符合完整 Medicaid 福利的條件 (QMB+) ) 特殊低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 幫助支付 B 部份保費 ( 某些 SLMB 受保人也符合完整 Medicaid (SLMB+) 福利的條件 ) 符合條件的個人 (QI): 幫助支付 B 部份保費 符合條件的殘疾與個人工作者 (QDWI): 幫助支付 A 部份保費 若您對從 Medicaid 獲取的援助有任何疑問, 請聯絡紐約州 Medicaid 幫助熱線 方法 當地社會服務部 ( 紐約州 Medicaid 計劃 )- 聯絡資訊 致電 紐約州衛生署 Medicaid 幫助熱線 網站

52 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 35 方法 當地社會服務部 ( 紐約州 Medicaid 計劃 )- 聯絡資訊 紐約市人力資源管理局 致電 ( 紐約市五大區內 ) 網站 www1.nyc.gv/site/hra/index.page 納蘇縣社會服務部 致電 寫信 網站 Nassau Cunty DSS 60 Charles Lindbergh Blvd., Unindale, New Yrk 薩福克縣社會服務部 致電 寫信 網站 Sufflk Cunty DSS 3085 Veterans Memrial Highway, Rnknkma, New Yrk 威徹斯特縣社會服務部 致電 寫信 網站 White Plains District Office 85 Curt Street, White Plains, New Yrk

53 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 36 紐約州衛生署或當地社會服務部 ( 紐約州 Medicaid 計劃 ) 可以幫助 Medicaid 的受保人處理服務或費用問題 他們可以協助您向我們的計劃提出申訴或上訴 方法 紐約州衛生署或當地社會服務部 ( 紐約州 Medicaid 計劃 )- 聯絡資訊 致電 寫信 網站 紐約州衛生局 (New Yrk State Department f Health) Crning Twer Empire State Plaza Albany, NY 紐約州長期護理監察辦公室幫助人們獲取關於療養院的資訊並解決療養院與居民或其家庭之間的問題 方法 紐約州長期護理監察辦公室 - 聯絡資訊 致電 寫信 網站 New Yrk State Office fr the Aging 2 Empire State Plaza Albany, NY 第 7 節 與協助支付處方藥的計劃有關的資訊 Medicare 的 額外補助 計劃 由於您符合 Medicaid 的條件, 因此有資格獲取並且正在獲取 Medicare 的 額外補助, 用於支付您的處方藥計劃費用 獲取此 額外補助 無需採取任何其他行動 若您對 額外補助 存有疑問, 請致電 : MEDICARE ( ) 聽障和語障人士可致電 ( 提出申請 ), 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 ;

54 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 37 社會保障局, 電話 : , 服務時間為週一至週五早上 7:00 至晚上 7:00 聽障人士可致電 ; 或 所在州的 Medicaid 辦公室 ( 提出申請 )( 聯絡資訊請參見本章第 6 節 ) 如果您認為您目前在藥房購買處方藥時支付的分攤費用金額有誤, 我們的計劃設有一個程序, 可允許您請求協助來取得正確共付額等級的證明, 或如果您已有證明, 則可允許您將此證明提供給我們 請向會員服務部提交以下其中一份文件, 證明您符合額外補助的資格 會員服務部地址列於本章開頭 包含您的姓名和合格日期的 Medicaid 卡副本 ; 證實 Medicaid 資格有效的州文件副本 ; 顯示 Medicaid 狀態的州電子註冊檔案列印版 ; 註明有效日期的社安補助金 (SSI) 授予通知函 ; 或 一封來自 SSA 的重要資訊信函, 確認您 自動符合額外補助 的資格 ; 當我們收到表明您共付額等級的證明時, 我們將會更新系統, 讓您下次在藥房取得處方藥時可以支付正確的共付額 如果您多付了共付額, 我們將會向您報銷 我們會給您一張價值等同於您多付之金額的支票, 或者我們將會用該金額抵消未來的共付額 如果該藥房尚未向您收取共付額, 並將您的共付額視作您所欠下的款項, 則我們可能會直接向該藥房付款 如果州代表您支付了款項, 則我們可能會直接向該州付款 如果您有疑問, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) Medicare 承保缺口折扣計劃 Medicare 承保缺口折扣計劃提供原廠藥製造商折扣給達到承保缺口, 且尚未接受 額外補助 的 D 部份參保人 對於原廠藥, 製造商提供的 50% 折扣不包括缺口階段藥物費用的配藥費 參保人將支付由計劃支付的藥費部份的配藥費 (2017 年為 10%) 如果您達到了承保缺口, 則當您的藥房就處方藥向您收費時我們將自動適用該折扣, 而您的 D 部份福利說明 (D 部份 EOB) 將會顯示任何已提供的折扣 您支付的金額和製造商折扣的金額皆如同已由您支付一般計入您的自付費用, 並使您通過承保缺口 由計劃支付的金額 (10%) 並不計入您的自付費用 您也將取得副廠藥的部份承保 如果您達到了承保缺口, 則計劃將支付 49% 的副廠藥價格, 而您將支付剩下的 51% 價格 對於副廠藥, 由計劃支付的金額 (49%) 並不計入您的自付費用 只有您支付的金額有計算在內, 並使您通過承保缺口 此外, 配藥費也作為藥物費用的一部份計入

55 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 38 因為您接受 Medicare 的處方藥計劃費用 額外補助, 因此 Medicare 承保缺口折扣計劃不適用於您 您已透過 額外補助 計劃在承保缺口期間獲得處方藥承保 對於沒有 額外補助 的人士, Medicare 承保缺口折扣計劃向達到承保缺口的 D 部份參保人提供原廠藥的製造商折扣 這些參保人也將取得副廠藥的部份承保 如對 Medicare 承保缺口折扣計劃存有任何疑問, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果對您正在使用藥物的可用折扣或對 Medicare 承保缺口折扣計劃的大體情況有任何疑問, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您獲州政府醫藥補助計劃 (SPAP) 承保會怎樣? 如果您參加州政府醫藥補助計劃 (SPAP) 或提供 D 部份藥物承保的任何其他計劃 ( 額外補助 除外 ), 對於承保的原廠藥, 您仍可以獲得 50% 的折扣 本計劃還會在承保缺口階段為原廠藥支付 10% 的費用 本計劃提供的 50% 的折扣和所支付的 10% 的費用, 適用於任何 SPAP 或其他保險償付之前的藥物價格 如果您獲 AIDS 藥物協助計劃 (ADAP) 承保會怎樣? 什麼是 AIDS 藥物協助計劃 (ADAP)? AIDS Drug Assistance Prgram (ADAP) 可以幫助符合 ADAP 資格的 HIV/AIDS 患者獲取挽救生命的 HIV 藥物 同樣受 ADAP 承保的 Medicare D 部份處方藥有資格透過 HIV Uninsured Care Prgrams 獲得處方藥分攤費用補助 註 : 如要符合參加所在州的 ADAP 的資格, 您必須滿足特定條件, 包括能夠提供所在州的居住證明和 HIV 患病狀況證明 符合州規定的低收入標準的證明, 以及未獲承保 / 承保不足的證明 如果您現在正在參加 ADAP, 則它可繼續就 ADAP 處方藥一覽表上的藥物為您提供 Medicare D 部份處方藥分攤費用補助 為確保您繼續獲得此項補助, 如果您的 Medicare D 部份計劃名稱或保單編號發生任何變化, 請通知您當地負責參保事宜的 ADAP 工作人員 HIV Uninsured Care Prgrams Empire Statin P.O. Bx 2052 Albany, NY 如需瞭解關於資格標準 承保藥物或如何參加該計劃的資訊, 請致電免費電話 , 服務時間為週一至週五上午 8 點至下午 5 點 ; 語障專線 :

56 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 39 如果您取得 Medicare 的 額外補助 來協助支付您的處方藥費用, 將怎樣? 您是否可以取得折扣? 我們的大多數會員獲取 Medicare 的 額外補助, 用於支付其處方藥計劃費用 如果您取得了 額外補助, 則 Medicare 承保缺口折扣計劃不適用於您 如果您取得了 額外補助, 則您已經在承保缺口期間擁有處方藥費用的承保 當您認為自己應該獲得折扣時但沒有獲得, 應該怎麼辦? 如果您認為您已達到承保缺口, 但在您支付原廠藥時仍未取得折扣, 您應檢查下次的 D 部份福利說明 (D 部份 EOB) 通知 如果折扣並未顯示在您的 D 部份福利說明上, 您應聯絡我們, 以確定您的處方藥記錄是否正確且有及時更新 如果我們不同意您有被拖欠折扣, 您可以提出上訴 您可透過州健康保險援助計劃 (SHIP)( 電話號碼列於本章第 3 節 ) 或致電 MEDICARE ( )( 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 ), 獲得提出上訴方面的協助 聽障人士可致電 州政府醫藥補助計劃 很多州都設有州政府醫藥補助計劃, 以根據財務需求 年齡 身體狀況或殘障程度協助某些人士支付處方藥費用 每個州向計劃會員提供藥物承保的規則各不相同 在紐約州, 州政府醫藥補助計劃為 Elderly Pharmaceutical Insurance Cverage (EPIC) 方法 Elderly Pharmaceutical Insurance Cverage (EPIC)( 紐約州醫藥補助計劃 )- 聯絡資訊 致電 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 寫信 網站 EPIC P.O. Bx Albany, NY

57 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 40 第 8 節 如何聯絡鐵路職工退休委員會 鐵路職工退休委員會是獨立的聯邦機構, 管理國家鐵路工作人員及其家庭成員的綜合福利計劃 如果對於您透過鐵路職工退休委員會獲得的福利有疑問, 請聯絡該機構 如果您透過鐵路職工退休委員會獲取 Medicare 福利, 當您搬遷或更改郵寄地址時請通知其更改相關資訊, 這一點非常重要 方法 鐵路職工退休委員會 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為週一至週五上午 9:00 至下午 3:30 如果您有按鍵電話, 那麼可以隨時獲取記錄資訊與自動服務, 包括週末與節假日 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打該電話不是免費的 網站 第 9 節您是否有 團體保險 或僱主提供的其他健康保險? 如果您 ( 或您的配偶 ) 因本計劃而從您的 ( 或您配偶的 ) 僱主處或退休人士團體處獲得福利, 在您有任何疑問時, 請致電僱主 / 工會福利管理員或會員服務部 您可以諮詢有關您的 ( 您配偶的 ) 僱主或退休人士健康福利 保費或註冊期的問題 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 您亦可致電 MEDICARE ( ; 聽障專線 : ), 諮詢與您在本計劃下享有的 Medicare 承保範圍有關的問題 如果您有透過您的 ( 或您配偶的 ) 僱主或退休人士團體取得其他處方藥保險, 請聯絡該團體的福利管理員 該名福利管理員將可協助您確定您目前的處方藥保險是否適合我們的計劃

58 第 3 章 使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務

59 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 42 第 3 章 使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 第 1 節第 1.1 節第 1.2 節第 2 節第 2.1 節第 2.2 節第 2.3 節第 2.4 節第 3 節第 3.1 節第 3.2 節第 3.3 節第 4 節第 4.1 節第 4.2 節第 5 節第 5.1 節第 5.2 節第 6 節第 6.1 節第 6.2 節第 7 節第 7.1 節 作為我們計劃的會員, 來獲得醫療護理和其他服務的承保需要 瞭解的事項 什麼是 網絡內提供者 和 承保服務? 獲得本計劃所承保醫療護理和其他服務的基本規定 使用本計劃網絡內的醫療服務提供者獲得醫療護理和其他服務 您必須選擇一個主治醫生 (PCP) 來提供和監管您的護理 在未經您的主治醫生事先批准的情況下, 您可獲得哪些種類的醫療 護理和其他服務? 如何從專科醫生和其他網絡內提供者處獲得護理 如何從網絡外提供者處獲得護理 如何在需要緊急醫療或急症治療護理時或在災難期間獲得承保 服務 在發生緊急醫療情況時獲得護理 獲得急症治療服務 災難期間獲取護理 如果您直接收到承保服務全部費用的帳單, 該如何處理? 您可以要求我們支付我們對承保服務應承擔的費用 如果我們的計劃不承保某些服務, 您應該怎麼做? 參加 臨床研究 時, 您的醫療服務如何獲得承保? 什麼是 臨床研究? 參與臨床研究時, 如何分攤費用? 有關在 宗教性非醫療保健機構 獲得承保護理的規定 什麼是 宗教性非醫療保健機構? 我們的計劃會承保宗教性非醫療保健機構提供的哪些護理? 對擁有耐用醫療設備的規定 根據我們的計劃, 您是否能在一定次數的付款後擁有耐用醫療 設備?... 53

60 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 43 第 1 節 作為我們計劃的會員, 來獲得醫療護理和其他服務的承保需要瞭解的事項 本章介紹有關使用本計劃承保您的醫療護理和其他承保服務所需要瞭解的事項 其中提供了一些術語的定義, 並介紹了要讓本計劃承保您的醫療 服務和其他醫療護理, 您需要遵守的一些規定 有關本計劃所承保醫療護理和其他服務以及獲得此護理時您應支付的費用的詳情, 請參閱第 4 章 ( 福利表, 承保範圍與支付費用 ) 中的福利表 第 1.1 節什麼是 網絡內提供者 和 承保服務? 以下提供了一些定義, 可幫助您瞭解作為本計劃的會員, 您如何獲得為您承保的護理和服務 : 提供者 是經州許可的, 提供醫療服務和護理的醫生以及其他醫療保健專業人員 提供者 一詞還包含醫院以及其他醫療保健機構 網絡內提供者 是指與我們達成協議, 接受我們的付款以及您的分攤費用金額作為完整付款的醫生以及其他醫療保健專業人員 醫療團體 醫院以及其他醫療保健機構 我們已安排這些提供者為參與本計劃的會員提供承保服務 對於為您提供的護理, 我們的網絡內提供者會直接向我們開出賬單 接受網絡內提供者的服務時, 您只需為承保服務支付您的分攤費用 承保服務 包括本計劃所承保的所有醫療護理 醫療保健服務 用品和設備 會在第 4 章中的福利表中列出您的醫療護理承保服務 第 1.2 節 獲得本計劃所承保醫療護理和其他服務的基本規定 作為一項 Medicare 健保計劃, FeelWell (HMO SNP) 必須承保 Original Medicare 所承保的所有服務和其他服務, 且必須遵守 Original Medicare 針對這些服務的承保規定 只要符合以下條件,FeelWell (HMO SNP) 通常會承保您的醫療護理 : 您所接受的護理包括在本計劃的福利表中 ( 該表載於本手冊第 4 章中 ) 您所接受的護理被視為屬於醫療必需的護理 醫療必需 表示服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所需要的, 且符合可接受的醫療實踐標準 您有一名網絡內主治醫生 (PCP) 來為您提供和監管護理 作為我們計劃的會員, 您必須選擇一個網絡內主治醫生 ( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.1 節 )

61 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 44 在大多數情況下, 您必須事先獲得批准, 才能使用本計劃網絡內的其他提供者, 例如專科醫生 醫院 專業護理機構或居家護理機構 這稱為給您 轉診 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.3 節 緊急醫療護理或急症治療服務不需要從您的主治醫生處轉診 您還可以獲得一些其他類型的護理, 而無需您的主治醫生事先批准 ( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.2 節 ) 您必須從網絡內提供者獲得護理 ( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2 節 ) 在大多數情況下, 您從網絡外提供者 ( 不在我們計劃網絡內的提供者 ) 處接受的護理將無法獲得承保 以下三項例外 : 本計劃會對您從網絡外提供者處獲得的緊急醫療護理或急症治療服務進行承保 有關詳細資訊以及緊急醫療護理或急症治療服務的含義, 請參見本章中的第 3 節 如果您需要 Medicare 要求我們計劃承保的醫療護理, 但我們網絡內的提供者無法提供此護理, 您可以從網絡外提供者處獲得此護理 在接受網絡外提供者提供的任何護理之前, 請致電我們的計劃取得事先授權 在此情況下, 我們將按您從網絡內提供者處獲得護理來承保這些服務 有關獲得批准以向網絡外醫生求診的資訊, 請參見本章中的第 2.4 節 本計劃承保當您暫時離開本計劃的服務區域時, 在 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 第 2 節 第 2.1 節 使用本計劃網絡內的醫療服務提供者獲得醫療護理和其他服務 您必須選擇一個主治醫生 (PCP) 來提供和監管您的護理 什麼是 主治醫生? 主治醫生會為您做什麼? 當您成為我們計劃的會員時, 您必須選擇一名網絡內提供者作為您的主治醫生 (PCP) 您的主治醫生是一名符合州要求的醫療保健專業人員, 接受過可為您提供基本醫療護理的訓練 您可從各類醫生中選擇一名作為主治醫生 其中包括 ( 例如 ) 同意以主治醫生身份向我們會員提供服務的內科醫生 家庭醫生和婦科醫生 您的主治醫生將向您提供大部份常規及預防性醫療保健服務 主治醫生還負責幫助協調您可能需要的額外醫療保健和服務, 如專科醫生諮詢 化驗室和診斷檢查 協調 您的服務包含和其他計劃內提供者就您的護理及進展進行核對或諮詢 在某些情況下, 您的主治醫生將需要獲得我們針對若干類型受保服務或用品的事先授權 ( 事先批准 ) 您的主治醫生保存您的完整醫療記錄, 其中包括您在其他醫療服務提供者處接受的所有內科及外科記錄 目前和過往的問題 用藥及服務記錄文件 由於您的主

62 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 45 治醫生將會提供並協調您的醫療保健服務, 因此您應將所有過去的病歷寄送至主治醫生的辦公室 如何選擇您的主治醫生? 當您成為康逸健保的會員時, 您必須選擇一名計劃提供者作為您的主治醫生 您可透過查閱 醫療服務提供者與藥房目錄 或致電會員服務部 ( 電話 : ), 選擇您的主治醫生 我們將協助殘障的新參保者 ( 以及致殘的現有參保者 ) 選擇主治醫生或安排約診 如需康逸健保協助, 請致電會員服務部 更換您的主治醫生 您可以隨時因任何原因更換您的主治醫生 此外, 您的主治醫生也可能會脫離我們計劃的提供者網絡, 這樣您將需要尋找新的主治醫生 如需更換您的主治醫生, 請致電會員服務部 ( 聯絡資訊載於上方及本手冊封底 ) 在您致電時, 請務必告知會員服務部您是否在向專科醫生求診, 或是否有取得其他需要您主治醫生事先授權或批准的受保服務 ( 例如 : 居家護理服務和耐用醫療設備 ) 當您更換主治醫生時, 會員服務部將會協助確保您可以繼續取得原本專科醫生的護理和其他服務 他們也將會為您確認您所指定的主治醫生是否接受新患者 會員服務部會將新主治醫生的姓名記錄在您的會員記錄中, 並告知您新主治醫生更換的生效日期 第 2.2 節 在未經您的主治醫生事先批准的情況下, 您可獲得哪些種類的醫療護理和其他服務? 您不需要經過您的主治醫生事先批准即可獲得下列服務 常規女性醫療保健, 包括乳腺檢查 乳腺照影篩檢 ( 乳腺 X 光檢查 ) 子宮頸塗片檢查和盆腔檢查, 只要是從網絡內提供者處接受這些護理即可 流感疫苗及肺炎疫苗, 只要是從網絡內提供者處接受這些護理即可 從網絡內提供者或網絡外提供者處獲得的緊急醫療服務 從網絡內提供者處獲得的急症治療服務, 或暫時無法從網絡內提供者處獲得服務時 ( 例如當您暫時離開本計劃的服務區域時 ), 從網絡外提供者處獲得的急症治療服務 當您暫時離開本計劃的服務區域時, 在 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 ( 如果可能, 請在離開服務區域之前致電會員服務部, 以便我們可以安排您在離開期間接受維持透析 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 )

63 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 46 第 2.3 節 如何從專科醫生和其他網絡內提供者處獲得護理 專科醫生是指為一種特定疾病或身體特定部位提供醫療保健服務的醫生 有許多種類的專科醫生 以下是一些例子 : 腫瘤醫生, 負責治療癌症患者 心內科醫生, 負責治療心臟有問題的患者 骨科醫生, 負責骨頭 關節或肌肉有某些問題的患者 對於您看專科醫生的時間, 您的主治醫生是提供建議的最佳人選 雖然您可自行選擇計劃內專科醫生, 但您的主治醫生會提供建議, 協調您的保健需要 對於各類服務, 您的主治醫生可能需要本計劃的授權 這包括但不限於計劃外提供者或機構提供的服務 自選住院及直接入住專業護理機構 您無需獲得您的主治醫生的轉診便可獲得網絡內專科醫生看診服務 您可自行尋求獲取這些服務 對於特定服務 ( 例如, 居家護理服務或耐用醫療設備 ), 您的專科醫生可能需獲得我們計劃的事先批准 ( 事先授權 ) 請參閱第 4 章 福利表, 瞭解需獲得事先授權的所有服務的完整清單 如果專科醫生或其他網絡內提供者離開我們的計劃, 該如何處理? 我們可能會在一年當中對您計劃內的醫院 醫生和專科醫生 ( 提供者 ) 進行更改 提供者離開計劃的原因有很多, 但如果您的醫生或專科醫生離開了您的計劃, 您擁有以下權利並受到以下保護 : 儘管我們的提供者網絡可能會在一年當中發生變更, 但 Medicare 要求我們必須讓您不間斷地獲得由合格的醫生和專科醫生提供的服務 可能的話, 我們將至少提前 30 天將您的提供者要離開計劃的消息告訴您, 以便您有時間選擇新的提供者 我們將協助您選擇新的合格提供者以繼續管理您的醫療保健需求 如果您正在接受醫學治療, 您有權要求且我們將幫助您確保正在接受的醫療必需治療不被中斷 如果您認為我們沒有向您提供一位合格的提供者以取代您之前的提供者, 或者認為您的護理沒有得到恰當管理, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您發現您的醫生或專科醫生打算離開計劃, 請與我們聯絡, 以便我們協助您找到新的提供者和管理您的護理

64 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 47 您還可查閱康逸健保網站 ( 上的在線醫療服務提供者目錄, 或撥打會員服務部電話 , 確認提供者的參與狀態 聽障人士可致電 第 2.4 節 如何從網絡外提供者處獲得護理 您必須從我們的網絡內提供者處獲得治療 只有在您身處承保服務區域外, 且需獲得緊急醫療服務和急症治療護理的情況下, 本計劃才會承保網絡外提供者服務 您無需就這些服務取得事先授權 我們的計劃為暫時離開服務區域的晚期腎病 (ESRD) 參保人承保腎臟透析服務 請聯絡我們的計劃, 就腎臟透析服務獲取事先授權 如果無法在我們網絡內獲取某種專科服務, 我們可能授權您獲取網絡外提供者服務 請聯絡我們的計劃, 就網絡外護理服務獲取事先授權 您就經授權的網絡外服務支付的分攤費用將保持不變, 猶如您是從我們的網絡內提供者處接受護理服務 第 3 節 第 3.1 節 如何在需要緊急醫療或急症治療護理時或在災難期間獲得承保服務 在發生緊急醫療情況時獲得護理 什麼是 緊急醫療情況? 發生緊急醫療情況時您應該做什麼? 緊急醫療情況 是指您或任何其他具有一般健康和醫學常識的人認為您的醫療症狀需要立即進行醫療處理以防發生生命危險 截肢或肢體殘障的情況 醫療症狀可以是疾病 受傷 劇痛或快速惡化的病情 如果您發生緊急醫療情況, 請 : 儘快尋求幫助 撥打 911 求救或前往最近的急診室或醫院 如果需要, 請叫救護車 您不需要經過您的主治醫生批准或先從主治醫生處轉診 請務必儘快向我們的計劃通知您的緊急情況 我們需要跟進您的緊急醫療護理 您或其他人應致電 ( 通常在 48 小時內 ) 說明您的緊急醫療護理情況 請致電 聯絡會員服務部, 服務時間為早上 8:00 至晚上 8:00, 每週七天 ; 聽障人士應致電 , 會員服務部聯絡號碼印於會員 ID 卡的背面

65 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 48 在發生緊急醫療情況時承保哪些護理? 您可以在需要時從美國或其領土中的任何地點獲得承保的緊急醫療護理 如果以任何其他方式前往急診室會危及您的健康, 我們的計劃會承保救護車服務 有關詳細資訊, 請參見本手冊第 4 章中的 福利表 如果您發生緊急情況, 我們會與為您提供緊急醫療護理的醫生交流, 讓其幫助管理和跟進您的護理 為您提供緊急醫療護理的醫生將決定您的狀況什麼時候穩定, 以及緊急醫療情況什麼時候結束 在緊急情況結束後, 您有權接受後續護理, 以確保您的狀況持續穩定 您的後續護理將受到我們計劃的承保 如果您接受了網絡外提供者提供的緊急醫療護理, 我們會在您的生理狀況和環境允許的情況下, 立即安排網絡內提供者接管您的護理工作 如果不是緊急醫療情況, 該如何處理? 有時, 可能難以判斷自己是否發生了緊急醫療情況 例如, 您可能要求緊急醫療護理, 認為您的健康狀況非常危險, 但醫生可能會說這根本不是緊急醫療情況 如果結果發現這不是緊急情況, 只要您有理由認為自己的健康狀況非常危險, 我們就會為您的護理承保 但是, 在醫生說這不是緊急情況後, 我們就不會再承保其他護理, 除非您透過以下兩種方法之一獲得其他護理 : 您到網絡內提供者處獲得其他護理 - 或者 - 您所接受的其他護理被視為 急症治療服務, 且您遵守針對獲得該急症治療護理的相關規定 ( 有關詳細資訊, 請參閱下文第 3.2 節 ) 第 3.2 節 獲得急症治療服務 什麼是 急症治療服務? 急症治療服務 是無法預見的非緊急醫療疾病 傷害或狀況, 它需要立即進行醫療護理 急症治療服務可能由網絡內提供者提供, 或在暫時無法從網絡內提供者處獲得護理時由網絡外提供者提供 無法預見的狀況可能 ( 舉例 ) 是您無法預見的已知狀況突然發作 需要急症治療護理時, 如果您在本計劃的服務區域內, 該如何處理? 您應始終嘗試從網絡內提供者處獲取急症治療服務 然而, 如果暫時無法從提供者處獲得護理, 且等至可從網絡內提供者處獲取護理的做法不合理時, 我們將承保您從網絡外提供者處獲取的急症治療服務

66 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 49 若要獲得急症治療服務, 請聯絡您的主治醫生 (PCP) 或前往最近的急症治療護理中心 需要急症治療護理時, 如果您不在本計劃的服務區域內, 該如何處理? 如果您不在服務區域內, 因此無法從網絡內提供者處獲得護理, 我們的計劃將為您從任何提供者處獲得的急症治療服務承保 如果您在美國領土以外接受護理, 我們的計劃不會承保急症治療服務或任何其他護理 第 3.3 節 災難期間獲取護理 如果您所在州州長 美國衛生與公眾服務部部長或美國總統宣佈您所在區域處於災難或緊急狀態, 您仍有權獲取您計劃提供的護理 請瀏覽以下網站 : 瞭解如何在災難期間獲取所需護理 通常而言, 在災難期間, 您的計劃將允許您從網絡外提供者處獲取護理, 並可享受網絡內的分攤費用 如果您在災難期間無法使用網絡內藥房, 您可在網絡外藥房配取您的處方藥 請參見第 5 章第 2.5 節瞭解更多資訊 第 4 節如果您直接收到承保服務全部費用的帳單, 該如何處理? 第 4.1 節 您可以要求我們支付我們對承保服務應承擔的費用 如果您為承保服務支付的費用已超過您的分攤費用, 或您收到承保醫療服務全部費用的賬單, 請前往第 7 章 ( 要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物賬單支付應承擔的費用 ), 以瞭解該怎麼做 第 4.2 節如果我們的計劃不承保某些服務, 您應該怎麼做? 請注意, 在支付服務費用之前, 會員應查詢有關服務是否獲 Medicaid 承保 FeelWell (HMO SNP) 可承保符合以下條件的所有醫療服務 : 屬於醫療必需的 列在本計劃的福利表中 ( 該表載於本手冊第 4 章中 ), 且是根據計劃規定接受的服務 如果接受的服務不是計劃承保服務, 或是在網絡外接受以及未授權的, 您將有責任支付本計劃不承保的這些服務的全部費用 如果對我們是否會為您正考慮接受的任何醫療服務或護理支付費用有任何疑問, 您有權在接受服務或護理之前詢問我們是否會進行承保 您亦有權對此提出書面要求 如果我們說我們不會承保您的服務, 您有權對我們不為您的護理承保的決定提出上訴

67 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 50 有關如何要求我們作出承保範圍裁決, 或對我們已作出的裁決提出上訴的詳細資訊, 請查閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 您也可致電會員服務部瞭解詳細資訊 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 對於有福利限制的承保服務, 在使用完該類型承保服務的福利後, 您需要支付所接受任何服務的全部費用 您為承保服務支付的任何款項將計入您的 $3,400 最高自付費用金額中 如果想要知道您已使用了多少福利限額, 您可以致電會員服務部 第 5 節參加 臨床研究 時, 您的醫療服務如何獲得承保? 第 5.1 節什麼是 臨床研究? 臨床研究 ( 也叫做 臨床試驗 ) 是醫生和科學家測試新類型的醫療護理的方法, 例如一種新癌症藥品的療效如何 他們會要求志願者協助進行研究, 以便測試新醫療護理程序或藥品 這種研究是研究程序的最後階段, 可幫助醫生和科學家瞭解新方法是否有效和安全 並非所有臨床研究都向我們計劃中的會員開放 Medicare 首先需要批准研究 如果您參加 Medicare 沒有批准的研究, 您需負責支付參與此研究的所有費用 在 Medicare 批准研究後, 研究人員會與您聯絡並進一步介紹該研究, 看看您是否符合進行研究的科學家規定的要求 只要您符合研究要求並且完全瞭解和接受參與研究的一切後果, 您就可以參與研究 如果您參與 Medicare 批准的研究,Original Medicare 會為您在研究中接受的承保服務支付大部份費用 參與臨床研究時, 您仍然可以註冊我們的計劃, 並透過我們的計劃繼續獲得其餘護理 ( 與研究無關的護理 ) 如果您想參與 Medicare 批准的臨床研究, 並不需要經過我們或您的主治醫生批准 作為臨床研究的一部份為您提供護理的提供者不需要屬於我們計劃的提供者網絡 雖然您不需要經過我們計劃的許可即可參與臨床研究, 但您需要在開始參與臨床研究之前告訴我們 以下是您需要告訴我們的原因 : 1. 我們可以讓您知道該臨床研究是否經過 Medicare 批准 2. 我們可以告訴您, 您將從臨床研究提供者處而不是我們的計劃中獲得哪些服務 如果您計劃參與某個臨床研究, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 )

68 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 51 第 5.2 節參與臨床研究時, 如何分攤費用? 在您參與 Medicare 批准的臨床研究後, 您在研究中接受的常規項目和服務將得到承保, 它們包括 : 即使不參與研究,Medicare 也會為您支付的住院食宿 用於研究的手術或其他醫療程序 對新護理的副作用和併發症的治療 Original Medicare 會為您在研究中接受的承保服務支付大部份費用 在 Medicare 支付其為這些服務應承擔的費用後, 我們的計劃將會支付剩餘部份費用 與所有承保服務相同, 您無需就在臨床研究中獲取的承保服務支付任何費用 您需要提交付款請求, 之後我們才會支付我們應承擔的費用 在您的付款請求中, 您將需要附上 Medicare 服務概要通告, 或其他能說明您在研究中所接受服務的憑證 有關提交付款請求的詳細資訊, 請參見第 7 章 參與臨床研究時, Medicare 和我們的計劃均不會支付以下任何費用 : 通常,Medicare 不會為研究正在測試的新項目或服務支付費用, 除非是即使不參與研究,Medicare 也會承保的項目或服務 研究為您或任何參與者免費提供的項目和服務 只用於收集資料而不是直接對您進行醫療保健而提供的項目或服務 例如, 在您的治療狀況通常只需一次 CT 掃描時,Medicare 將不會為在研究中進行的每月 CT 掃描支付費用 想知道更多資訊嗎? 有關參與臨床研究的詳細資訊, 您可以閱讀 Medicare 網站 ( 上的 Medicare and Clinical Research Studies (Medicare 計劃和臨床研究 ) 刊物 您亦可致電 MEDICARE ( ), 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電

69 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 52 第 6 節 有關在 宗教性非醫療保健機構 獲得承保護理的規定 第 6.1 節什麼是 宗教性非醫療保健機構? 宗教性非醫療保健機構是為通常在醫院或專業護理機構接受護理的狀況提供護理的機構 如果在醫院或專業護理機構接受護理違反了會員的宗教信仰, 取而代之, 我們將在宗教性非醫療保健機構提供護理承保 您可以隨時因任何原因選擇尋求醫療護理 僅會為 A 部份住院服務 ( 非醫療保健服務 ) 提供該福利 Medicare 僅會為宗教性非醫療保健機構提供的非醫療保健服務支付費用 第 6.2 節我們的計劃會承保宗教性非醫療保健機構提供的哪些護理? 若要獲得宗教性非醫療保健機構的護理, 您必須簽署一份法律文件, 申明您意識清晰地反對接受 非強制性 的醫學治療 非強制性 醫療護理或治療是指自願而並非任何聯邦 州或地方法律要求的任何醫療護理或治療 強制性 醫學治療是指非自願而是聯邦 州或地方法律要求的醫療護理或治療 要獲得本計劃承保, 您從宗教性非醫療保健機構接受的護理必須符合以下條件 : 提供護理的機構必須經過 Medicare 認證 本計劃對所接受服務的承保僅限於護理的非宗教方面 如果您從該機構獲得的服務在機構中提供, 則下列條件適用 : 您的醫療狀況必須允許您接受住院治療或專業護理機構護理的承保服務 - 並且 - 您必須在進入該機構之前事先得到本計劃的批准, 否則您的住院將無法獲得承保 您的批准住院護理的分攤費用與住院治療的分攤費用相同 請參閱第 4 章福利表, 瞭解住院限制和分攤費用

70 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 3 章使用本計劃承保您的醫療和其他承保服務 53 第 7 節 第 7.1 節 對擁有耐用醫療設備的規定 根據我們的計劃, 您是否能在一定次數的付款後擁有耐用醫療設備? 耐用醫療設備包括提供者要求在家中使用的氧氣設備和用品 輪椅 助行器和病床等物品 某些物品 ( 例如假肢 ) 將永遠由會員擁有 在本節中, 我們將討論必須租用的其他類型的耐用醫療設備 在 Original Medicare 中, 租用某些類型的耐用醫療設備的人在為該設備支付 13 個月的共付額後即可擁有該設備 但是, 作為 FeelWell (HMO SNP) 的會員, 無論您為設備支付多少次共付額, 您通常都無法獲得所租用耐用醫療設備的所有權 即使您在加入本計劃之前, 已在 Original Medicare 下為耐用醫療設備連續支付 12 次, 在作為本計劃的會員時, 無論您為設備支付多少次共付額, 也無法獲得設備所有權 如果您轉到 Original Medicare, 您已為耐用醫療設備進行的支付會怎樣? 如果您在成為本計劃的會員後轉到 Original Medicare: 如果您在我們的計劃中未獲得耐用醫療設備的所有權, 則在 Original Medicare 中, 您需要重新為該設備連續支付 13 次費用才能獲得該設備的所有權 您之前在我們計劃中進行的支付將不會計入這 13 次連續支付中 即使您在加入本計劃之前, 已在 Original Medicare 下為耐用醫療設備支付費用, 之前的這些 Original Medicare 支付也不會計入這 13 次連續支付中 您需要在 Original Medicare 下為該設備連續支付 13 次費用, 才能獲得該設備的所有權 對於回到 Original Medicare 的這一情況, 沒有任何例外

71 第 4 章 福利表 ( 承保範圍與支付費用 )

72 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 55 第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 第 1 節第 1.1 節第 1.2 節第 1.3 節第 2 節第 2.1 節第 3 節第 3.1 節 瞭解您為承保服務支付的自付費用 您為承保服務支付的自付費用類型 我們的計劃對特定類型的服務收取自付額 您最多需要為 Medicare A 部份和 B 部份的承保醫療服務支付 多少費用? 使用福利表瞭解為您承保哪些服務以及您將支付多少費用 您作為本計劃會員的醫療福利和費用 哪些服務不能獲得本計劃承保? 本計劃不承保的服務 (Medicare 不承保項目 )... 82

73 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 56 第 1 節 瞭解您為承保服務支付的自付費用 本章主要說明承保的服務以及您為這些服務支付的費用 其中包括一個福利表, 列示了您作為 FeelWell (HMO SNP) 會員的承保服務清單, 並告知您必須為每項承保服務支付多少費用 在本章後文部份, 您可以瞭解有關不予承保的醫療服務的資訊, 其中也說明了某些服務的限制 第 1.1 節 您為承保服務支付的自付費用類型 要瞭解我們在本章中為您提供的支付資訊, 您需要瞭解您可能會為承保服務支付的自付費用類型 自付額 是指在本計劃開始支付其應承擔費用前, 您必須先為醫療服務支付的金額 ( 第 1.2 節介紹有關您對於某些特定類型服務的自付額的詳細資訊 ) 共付額 是指您每次接受特定醫療服務時所支付的固定金額 您需要在接受醫療服務時支付共付額 ( 第 2 節中的福利表介紹有關您的共付額的詳細資訊 ) 共同保險 是指您支付特定醫療服務總費用的百分比 您需要在接受醫療服務時支付共同保險 ( 第 2 節中的福利表介紹有關您的共同保險的詳細資訊 ) 第 1.2 節 我們的計劃對特定類型的服務收取自付額 我們對特定類型的服務收取自付額 本計劃對網絡內服務收取 $166 的自付額 根據您的收入和 Medicaid 資格水平, 您的自付額為 $0 或 $166 您必須保持完全符合 Medicaid 資格, 方可享受 $0 自付費用福利 此金額在 2017 年可能會有變更 在您支付的費用達到自付額之前, 您必須支付網絡內服務的全部費用 在您支付的費用達到自付額之後, 在曆年的剩餘時間內, 我們將為這些服務支付我們應承擔的費用, 您也將支付您應承擔的費用 ( 您的共付額或共同保險 ) 自付額適用於以下網絡內服務 : 心臟康復服務 ; 強化心臟康復服務 ; 肺病復健服務 ; 部份住院服務 ; 主治醫生服務 ; 脊椎推拿服務 ; 職業治療服務 ; 專科醫生服務 ; 精神健康專家服務 ; 足療服務 ; 其他醫療保健專業人員 ; 精神病服務 ; 物理治療和語言病理學服務 ; 診斷程序 / 檢查 / 化驗服務 ; 放射線診斷服務 ; 放射線治療服務 ; 門診 X 光服務 ; 醫院門診服務 ; 門診手術中心 (ASC) 服務 ; 門診藥物濫用戒除服務 ; 門診血液服務 ; 救護車服務 ; 耐用醫療設備 (DME); 假體 / 醫療用品 ; 糖尿病用品和服務 ; 透析服務 ;Medicare B 部份處方藥 ; 綜合牙科護理 ; 眼科檢查 ; 眼鏡 ; 聽力檢查

74 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 57 第 1.3 節 您最多需要為 Medicare A 部份和 B 部份的承保醫療服務支付多少費用? 註 : 由於我們的會員也從 Medicaid 獲得援助, 因此極少有會員曾達到此最高自付費用金額 由於您參加了 Medicare Advantage Plan, 因此對於您每年需要為我們計劃承保的醫療服務支付的自付費用有一定限制 ( 請參閱下面第 2 節中的醫療福利表 ) 該限制稱為醫療服務的最高自付費用 作為 FeelWell (HMO SNP) 的會員, 您在 2017 年需要為 A 部份和 B 部份服務支付的最高自付費用為 $3,400 您為承保服務支付的共付額和共同保險都將計入這個最高自付費用金額 ( 您為保費 逾期參保罰金及 D 部份處方藥支付的金額不計入最高自付費用 ) 如果達到 $3,400 的最高自付費用金額, 您將不需要為該年剩餘時間內的 A 部份和 B 部份承保服務支付任何自付費用 然而, 您必須繼續支付您的 Medicare B 部份保費 ( 除非您的 B 部份保費由 Medicaid 或其他第三方為您支付 ) 第 2 節 第 2.1 節 使用福利表瞭解為您承保哪些服務以及您將支付多少費用 您作為本計劃會員的醫療福利和費用 以下頁面的福利表列出了 FeelWell (HMO SNP) 承保的服務 只有在符合以下承保要求時, 福利表中所列的服務才能獲得承保 : 您的 Medicare 承保服務必須根據 Medicare 所制定的承保指導方針進行提供 您的服務 ( 包括醫療護理 服務 用品和設備 ) 必須是醫療必需的 醫療必需 表示服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所需要的, 且符合可接受的醫療實踐標準 您從網絡內提供者處接受護理 在大多數情況下, 您從網絡外提供者處接受的護理將無法獲得承保 第 3 章提供有關使用網絡內提供者的要求以及何種情況下我們會承保網絡外提供者所提供服務的詳細資訊 您有一個主治醫生 (PCP) 來為您提供和監管護理 只有在您的醫生或其他網絡內提供者事先經過我們批准 ( 有時稱為 事先授權 ) 時, 福利表中所列的某些服務才能獲得承保 福利表中以粗體標出需獲得事先批准的承保服務

75 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 58 承保範圍重要注意事項 : 像所有的 Medicare 醫療保健計劃一樣, 我們承保 Original Medicare 承保的所有項目 ( 如要瞭解承保範圍和 Original Medicare 的費用詳情, 請參閱 2017 年 Medicare 與您 手冊 線上瀏覽 或致電 MEDICARE ( ) 索取副本, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 對於所有在 Original Medicare 下免費承保的預防性服務, 我們也免費為您承保這些服務 但是, 如果您在接受預防性服務的同時也接受針對現有醫療狀況的治療或監視, 您將需要為針對現有醫療狀況所接受的護理支付共付額 有時候,Medicare 會在一年中為新服務添加 Original Medicare 下的承保 如果 Medicare 在 2017 年中為任何服務添加承保, Medicare 或我們的計劃將為這些服務承保 如果您處於我們計劃的視為仍然符合資格的 3 個月期限內, 我們將繼續提供所有適當的 Medicare Advantage plan 承保福利 然而, 在此期間, 我們將不會承保 Medicaid 州計劃下包含的 Medicaid 福利, 也不會支付 Medicare 保費或州政府應承擔的分攤費用 只要您遵守上述承保要求, 即無需為福利表中列出的服務付費

76 Apple icn. Apple icn. Apple icn. 您會在福利表中的預防性服務旁邊看到這個蘋果 醫療福利表 為您承保的服務 腹主動脈瘤篩檢 對有患病風險的人進行一次性超音波篩檢 只有當您具有某些風險因素並因此從您的醫生 醫生助理 執業護士或臨床護理專家處取得轉診時, 本計劃才承保此篩檢 針灸 我們的計劃每年承保 10 次來自計劃內提供者所提供的治療 救護車服務 承保的救護車服務包括固定翼救護機 旋翼救護機和地面救護車服務, 載送到可提供護理的最近的適當機構 ( 如果接受護理的會員的身體狀況無法使用其他交通手段, 否則可能會危及患者的健康, 或經過本計劃授權 ) 如果文件證明會員的狀況無法使用其他交通手段 ( 否則可能會危及患者的健康 ) 且使用救護車進行載送是醫學上需要的, 則非緊急情況的救護車載送也是適當的 健康年檢如果您已加入 B 部份 12 個月以上, 您可以進行健康年檢, 以便根據您目前的健康狀況和風險因素, 制定或更新個性化的預防計劃 每 12 個月承保一次 註 : 您不能在參加 歡迎加入 Medicare 預防性診斷後的 12 個月內接受您的第一次健康年檢 但是, 在已加入 B 部份 12 個月以後, 您不必參加 歡迎加入 Medicare 診斷, 也可獲得健康年檢承保 獲得這些服務時您必須支付多少費用 符合此預防性篩檢資格的受益人無需支付共同保險 共付額或自付額 對於針灸就診,$10 共付額 非緊急服務需獲得事先授權 對於救護車服務,$0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格 不需要為健康年檢支付共同保險 共付額或自付額 骨質測量對於符合資格的個人 ( 通常, 這意味著有骨質流失或骨質疏鬆患病風險的人 ), 每 24 個月或更頻繁 ( 如果屬於醫療必需 ) 承保以下服務一次 : 鑒定骨質 檢測骨質流失或鑒定骨骼品質的醫療程序, 包括醫生對檢測結果的解釋 不需要為 Medicare 承保的骨質測量支付共同保險 共付額或自付額

77 Apple icn. Apple icn. Apple icn. Apple icn. FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 60 為您承保的服務 乳腺癌篩檢 ( 乳腺照影 ) 承保服務包括 : 35 歲到 39 歲之間, 一次基本乳房 X 光檢查年滿 40 歲的女性, 每 12 個月一次篩檢乳腺照影每 24 個月一次臨床乳腺檢查 心臟康復服務會為滿足特定條件且有醫囑的會員承保包括練習 培訓和顧問服務在內的心臟康復服務綜合計劃 本計劃還承保強化心臟康復計劃, 這些計劃通常比心臟康復計劃更嚴格或更認真 心臟康復計劃服務限於每天最多 2 次, 每次 1 小時, 最多進行 36 次或 36 週, 如果基於醫療必需性而獲得批准, 可選擇再接受 36 次服務或延長服務時間 強化心臟康復計劃限於在 18 週期間內接受 72 次服務, 每次 1 小時, 每天最多 6 次 心血管疾病風險降低診斷 ( 對於心血管疾病的治療 ) 我們為您承保每年一次的主治醫生診斷, 幫助您降低心血管疾病的風險 在本次診斷中, 您的醫生可能會討論阿司匹林的使用 ( 如果合適 ) 檢查您的血壓並給予您確保膳食健康的提示 心血管疾病檢查透過血液檢查來檢查心血管疾病 ( 或與心血管疾病風險提高相關的異常情況 ), 每 5 年 (60 個月 ) 一次 宮頸癌和陰道癌篩檢承保服務包括 : 為所有女性承保 : 每 24 個月承保一次子宮頸塗片檢查和盆腔檢查 如果您患宮頸癌的風險較高, 或子宮頸塗片檢查結果不正常且處於生育年齡 : 每 12 個月一次子宮頸塗片檢查 獲得這些服務時您必須支付多少費用 不需要為承保的乳腺照影篩檢支付共同保險 共付額或自付額 需要事先授權 對於心臟康復服務,$0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格 不需要為強化行為治療心血管疾病預防福利支付共同保險 共付額或自付額 不需要為心血管疾病檢查 ( 承保每 5 年一次 ) 支付共同保險 共付額或自付額 不需要為 Medicare 承保的預防性子宮頸塗片檢查和盆腔檢查支付共同保險 共付額或自付額

78 Apple icn. FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 61 為您承保的服務 脊椎推拿服務承保服務包括 : 我們僅承保用於矯正半脫位 ( 一塊或多塊脊椎骨移位 ) 的人工脊椎矯治 結腸直腸癌篩檢為年滿 50 歲的人承保以下服務 : 每 48 個月一次軟式乙狀直腸內視鏡檢查 ( 或以鋇劑灌腸篩檢代替 ) 獲得這些服務時您必須支付多少費用 對於脊椎推拿服務,$0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格 不需要為 Medicare 承保的結腸直腸癌篩檢支付共同保險 共付額或自付額 每 12 個月提供一次以下服務之一 : 愈創木脂糞便隱血檢查 (gfobt) 糞便免疫化學檢查 (FIT) 每 3 年一次基於 DNA 的結腸直腸癌篩檢 對於患結腸直腸癌風險較高的人, 我們承保以下服務 : 每 24 個月一次結腸鏡檢查 ( 或以鋇劑灌腸篩檢代替 ) 對於患結腸直腸癌風險較低的人, 我們承保以下服務 : 每 10 年 (120 個月 ) 一次結腸鏡篩檢, 但不在乙狀直腸內視鏡篩檢後的 48 個月內進行該檢查

79 Apple icn. Apple icn. FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 62 為您承保的服務 牙科服務 一般情況,Original Medicare 不會承保預防性牙科服務 ( 例如洗牙 常規牙科檢查和牙科 X 光 ) 我們承保以下服務 : 綜合性牙科服務 ( 例如非常規服務 診斷服務 修復服務 牙髓治療 / 牙周病治療 / 拔牙 假牙修復 其他口腔 / 頜面外科手術 其他服務 ) 您必須透過康逸健保的簽約牙科服務提供者 Healthplex 獲取牙科服務 如需瞭解有關牙科服務的更多詳情, 請致電會員服務部 ( 電話 : / 聽障專線 : ), 或致電 Healthplex( 電話 : ) 獲得這些服務時您必須支付多少費用 對於非常規服務,$0 的共付額 - 每年 1 次 ; 對於診斷服務,$0 的共付額 - 每 6 個月 1 次 ; 對於修復服務,$0 的共付額 - 每年 1 次 ; 對於牙髓治療 / 牙周病治療 / 拔牙,$0 的共付額 - 每年 1 次 ; 對於假牙修復 其他口腔 / 頜面外科手術,$0 的共付額 - 每年 1 次 憂鬱症篩檢我們對每年一次的憂鬱症篩檢承保 必須在可以提供後續治療和轉診的初級醫療環境中完成篩檢 糖尿病篩檢如果您有以下任何風險因素, 我們會為您承保此篩檢 ( 包括快速葡萄糖檢測 ): 高血壓 膽固醇和甘油三酸酯異常 ( 血脂異常 ) 歷史 肥胖或高血糖歷史 如果您符合其他要求 ( 例如, 超重和有糖尿病家族史 ), 也可以承保檢查 根據這些檢查的結果, 您可能有資格每 12 個月獲得最多兩次糖尿病篩檢承保 不需要為年度憂鬱症篩檢就診支付共同保險 共付額或自付額 不需要為 Medicare 承保的糖尿病篩檢測試支付共同保險 共付額或自付額

80 Apple icn. FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 63 為您承保的服務 糖尿病自我管理培訓 糖尿病服務和用品 適用於患有糖尿病的所有人 ( 胰島素和非胰島素使用者 ) 承保服務包括 : 用於監測您的血糖的用品 : 血糖監測器 血糖試紙 刺血設備和刺血針, 以及用於檢查試紙和監測器精確度的血糖控制液 對於患有嚴重糖尿病足部疾病的糖尿病患者 : 每一日曆年可獲得一雙定制的治療用鞋 ( 包括與這類鞋子一起提供的鞋墊 ) 和另外兩雙鞋墊, 或一雙高幫鞋和三雙鞋墊 ( 不包括與這類鞋子一起提供的非定制可拆卸鞋墊 ) 承保包括試穿 在某些情況下, 會承保糖尿病自我管理培訓 耐用醫療設備和相關用品 ( 有關 耐用醫療設備 的定義, 請參見本手冊的第 12 章 ) 承保項目包括但不限於 : 輪椅 拐杖 病床 靜脈輸液泵 氧氣設備 霧化器和助行器 我們可承保 Original Medicare 承保的所有醫療必需的耐用醫療設備 如果您區域中的供應商沒有特定品牌或製藥商, 您應該詢問他們是否可以特地為您預訂 最新的供應商清單可在我們網站 上找到 獲得這些服務時您必須支付多少費用 糖尿病治療用鞋和鞋墊需要獲得事先授權 對於糖尿病自我管理培訓 糖尿病服務和用品, 無需支付共同保險 共付額或自付額 需要事先授權 對於耐用醫療設備和用品,$0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格

81 Apple icn. FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 64 為您承保的服務 緊急醫療護理 緊急醫療護理是指以下服務 : 由具備提供緊急醫療服務資格的人員提供, 及屬評估或穩定緊急病情需要 緊急醫療情況是指您或任何其他具有一般健康和醫學常識的人認為您的醫療症狀需要立即進行醫療處理以防發生生命危險 截肢或肢體殘障的情況 醫療症狀可以是疾病 受傷 劇痛或快速惡化的病情 在網絡外提供的必要緊急醫療服務的分攤費用, 與在網絡內提供該等服務的費用相同 緊急醫療護理僅在美國境內提供 聽力服務如果是由醫生 聽力專家或其他合格的提供者提供的, 那麼由您的提供者提供且旨在確定您是否需要醫學治療的診斷性聽力和平衡評估將作為門診護理受到承保 我們的計劃每兩年最多承保 $500 的助聽器費用 獲得這些服務時您必須支付多少費用 對於緊急醫療護理,$0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格 若您在 24 小時內因相同病症住院, 則無需支付分攤費用 如果您從網絡外醫院接受緊急醫療護理且在緊急狀況穩定後需要住院治療, 您必須在本計劃授權的網絡外醫院接受住院治療且您應支付的費用為您在網絡內醫院應支付的分攤費用 助聽器需獲得事先授權 對於聽力檢查,$0 的費用 對於助聽器,$0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格 HIV 篩檢對於要求進行 HIV 篩檢或感染 HIV 病毒風險增大的人士, 我們承保以下服務 : 每 12 個月一次篩檢對於孕婦, 我們承保以下服務 : 懷孕期間最多三次篩檢 符合 Medicare 承保的預防性 HIV 篩檢資格的受益人無需支付共同保險 共付額或自付額

82 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 65 為您承保的服務 居家護理機構提供的護理 在接受居家護理服務之前, 必須由醫生認證您需要居家護理服務, 並且預訂由居家護理機構提供的居家護理服務 您必須困居家中, 意即離家是很麻煩的事 承保服務包括但不限於 : 非全日或間斷性專業護理和居家護理服務 ( 若要獲得居家護理福利承保, 您所接受的專業護理和家庭護理服務合計必須少於每天 8 小時, 少於每週 35 小時 ) 物理治療 職業治療與語言治療醫療和社會服務醫療設備和用品 獲得這些服務時您必須支付多少費用 需要事先授權 不需要為居家護理機構提供的護理支付共同保險 共付額或自付額 善終護理您可以從任何獲得 Medicare 認證的善終計劃接受護理 如果您的醫生和善終護理醫療顧問為您作出絕症預後判斷, 證明您患有絕症且若您的疾病正常進展, 在世剩餘時間不超過 6 個月, 則您有資格享受善終福利 您的善終護理醫生可以是網絡內提供者或網絡外提供者 承保服務包括 : 用於控制症狀與減輕疼痛的藥品短期臨時照顧居家護理 對於善終服務以及 Medicare A 部份或 B 部份承保且與您的絕症預後相關的服務 :Original Medicare( 並非我們的計劃 ) 將支付與您的絕症預後相關的善終服務 在參加善終計劃後, 您的善終服務提供者會向 Original Medicare 寄送該計劃應為您支付的服務的賬單 對於 Medicare A 部份和 B 部份承保但不與您的絕症預後相關的服務 : 如果您需要 Medicare A 部份或 B 部份承保但不與您的絕症預後相關的非急診 非急症治療服務, 您使用這些服務的費用取決於您是否使用計劃網絡內的提供者 : 如果您獲得網絡內提供者提供的承保服務, 您只需支付網絡內服務的計劃分攤費用金額如果您獲得網絡外提供者提供的承保服務, 您需要支付按服務收費的 Medicare (Original Medicare) 規定的 在您參與獲得 Medicare 認證的善終計劃後, 您的善終服務以及與您的絕症預後相關的 A 部份和 B 部份服務均由 Original Medicare ( 而不是 FeelWell (HMO SNP)) 支付費用

83 Apple icn. FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 66 為您承保的服務 獲得這些服務時您必須支付多少費用 分攤費用 對於 FeelWell (HMO SNP) 承保但 Medicare A 部份或 B 部份不承保的服務 :FeelWell (HMO SNP) 將繼續承保那些 A 部份或 B 部份不承保的計劃承保服務, 無論它們是否與您的絕症預後相關 您為這些服務支付您的計劃分攤費用金額 對於計劃的 D 部份福利可能承保的藥物 : 善終計劃與本計劃絕不會同時承保同種藥物 如需更多資訊, 請參見第 5 章第 9.4 節 ( 如果您參加了經 Medicare 認證的善終計劃, 該如何處理 ) 註 : 如果您需要非善終護理 ( 與您的絕症預後無關的護理 ), 您應聯絡我們安排服務 接受我們網絡內提供者提供的非善終護理, 可降低您為服務支付的分攤費用 免疫接種承保的 Medicare B 部份服務包括 : 肺炎疫苗每年秋季或冬季一次流感疫苗注射 B 型肝炎疫苗 ( 如果您患 B 型肝炎的風險較高或中等 ) 其他疫苗 ( 如果您有患病風險且疫苗符合 Medicare B 部份的承保規定 ) 我們也承保某些我們 D 部份處方藥福利的疫苗 不需要為肺炎 流感 B 型肝炎疫苗接種支付共同保險 共付額或自付額

84 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 67 為您承保的服務 住院治療 包括急性住院護理 住院康復 長期護理醫院及其他類型的住院服務 住院治療從您聽從醫生要求正式住院的那天開始算起 出院的前一天是您住院的最後一天 承保服務包括但不限於 : 半私人病房 ( 或醫療必需時的私人病房 ) 包括特殊飲食在內的膳食常規護理服務特殊護理病房費用 ( 例如, 重症監護病房或冠心病監護病房 ) 藥品和用藥化驗 X 光及其他放射服務必要的手術及醫療用品器械 ( 例如輪椅 ) 的使用手術室與康復室費用物理治療 職業治療與語言治療住院藥物濫用服務 獲得這些服務時您必須支付多少費用 需要事先授權 對於住院護理福利,$0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格 受益期從您進入醫院或專業護理機構當天開始 受益期到您連續 60 天未接受任何住院護理 ( 或專業護理機構的專業護理 ) 之時結束 如果您在一個受益期結束後住進醫院或專業護理機構, 則會開始一個新的受益期 受益期的數量沒有限制

85 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 68 為您承保的服務 住院治療 ( 續 ) 在某些情況下, 會承保以下移植類型 : 角膜 腎臟 胰腎聯合 心臟 肝臟 肺 心肺 骨髓 幹細胞以及腸 / 多器官 如果您需要進行移植, 我們將安排 Medicare 批准的移植中心對您的情況進行審查, 並決定您是否需要接受移植 移植提供者必須是本地或服務區域外提供者 如果我們在偏遠位置提供網絡內移植服務, 您可以選擇在本地或偏遠位置進行移植, 只要本地移植提供者願意接受 Original Medicare 價格 如果 FeelWell (HMO SNP) 在偏遠位置 ( 服務區域之外 ) 提供移植服務, 且您選擇在該偏遠位置接受移植, 我們會為您和陪伴人員安排或支付適當的住宿和交通費用 血液 - 包括儲存和管理 全血和濃縮紅細胞的承保從您需要的第四品脫血液開始 - 您必須為在一個曆年內獲得的前 3 品脫血液支付費用或使用由您或其他人捐獻的血液 所有其他血液成分均從使用的第一品脫開始承保 醫生服務註 : 如果需要住院, 您的提供者必須寫醫囑來准許您入院 即使您在醫院過夜, 您可能仍會被視為 門診患者 如果您不確定自己為門診患者還是住院患者, 應詢問醫院工作人員 您還可以在 Are Yu a Hspital Inpatient r Outpatient? If Yu Have Medicare Ask! ( 您是醫院的住院病人還是門診病人? 如果有 Medicare, 先問問!) 的 Medicare 計劃情況說明書中找到詳細資訊 可從 Publicatins/Pubs/pdf/11435.pdf 網站查看該情況說明書, 或致電 MEDICARE ( ) 聽障人士可致電 您可以隨時免費致電這些號碼 獲得這些服務時您必須支付多少費用 如果您在緊急狀況穩定後從網絡外醫院接受經授權的住院治療, 您應支付的費用為您在網絡內醫院應支付的分攤費用

86 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 69 為您承保的服務 住院精神健康護理 承保服務包括需要住院的精神健康護理服務 在每個受益期內, 您可獲承保最多 90 天具有醫療必需性的住院護理 我們亦承保最多 60 天的額外終身儲備日 90 天是在每個受益期提供的承保, 但 60 天終身儲備日受益人終身僅可使用一次 理論上講, 您一年可獲承保最多 150 (90+60) 天的住院護理 ( 終身僅可享受一次 ) 您還可獲承保最多 40 天的額外精神病院護理 該 40 天的額外精神病護理終身僅提供一次 我們可能不會就您終身接受的總計超過 190 天的精神病院住院服務付款 ( 每個受益期 90 天 ;60 天終身儲備日和 40 天精神病護理儲備日 ), 且 40 天的額外精神病護理不能在全科急性照護醫院使用 此 190 天的終身限額僅適用於在精神病院提供的服務 此限制不適用於在急性照護醫院精神科提供的住院精神病服務 享有資格權利之前在精神病院接受護理的時間不計入終身限額中, 即使享有資格權利前的天數可能已計入首個受益期 150 天的符合資格期 獲得這些服務時您必須支付多少費用 需要事先授權 對於住院精神健康護理, $0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格 受益期從您進入醫院或專業護理機構當天開始 受益期到您連續 60 天未接受任何住院護理 ( 或專業護理機構的專業護理 ) 之時結束 如果您在一個受益期結束後住進醫院或專業護理機構, 則會開始一個新的受益期 受益期的數量沒有限制

87 Apple icn. FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 70 為您承保的服務 在非承保住院期間承保的住院服務 如果您已用完您的住院福利或您的住院不合理和不必要, 我們將不會為您的住院承保 但是, 在某些情況下, 我們將為您在醫院或專業護理機構 (SNF) 期間接受的某些服務承保 承保服務包括但不限於 : 醫生服務診斷檢查 ( 例如化驗室檢查 ) X 光 鐳射和同位素治療, 包括技術員材料和服務外科敷料夾板 石膏和其他用於減輕骨折與脫臼的設備更換身體內部器官全部或部份 ( 包括鄰近組織 ) 或永久失去功能或不能正常發揮功能的身體內部器官的全部或部份 功能的義肢和矯形設備 ( 牙科除外 ), 包括此類設備的更 換或修理 腿部 臂部 背部和頸部支架 疝帶 假腿 假臂和假眼, 包括因破損 磨損 丟失或患者身體狀況的改變而需要的調整 修理和更換物理治療 語言治療與職業治療 獲得這些服務時您必須支付多少費用 請參閱本福利表中所載的適用事先授權要求 承保服務分攤費用金額 醫學營養治療此福利適用於糖尿病患者 腎病患者 ( 不包括透析 ) 或按醫囑接受過腎臟移植的患者 在您接受 Medicare( 包括我們的計劃 任何其他 Medicare Advantage 計劃或 Original Medicare) 下的醫學營養治療服務的第一年中, 我們會為您承保 3 小時的一對一諮詢服務, 此後每年 2 小時 如果您的狀況 治療或診斷發生變化, 您可以按醫囑接受更長時間的治療 醫生必須對這些服務開具處方, 並在您需要在下一個曆年繼續接受治療時更新其醫囑 符合 Medicare 承保的醫學營養治療服務資格的受益人無需支付共同保險 共付額或自付額

88 Apple icn. FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 71 為您承保的服務 Medicare B 部份處方藥 這些藥品由 Original Medicare 的 B 部份進行承保 我們計劃中的會員透過我們的計劃接受這些藥品的承保 承保藥品包括 : 通常不是由患者自行施用, 而是在接受醫生 醫院門診或門診手術中心服務時注射或輸液的藥品經過本計劃授權使用耐用醫療設備 ( 例如霧化器 ) 施用的藥品血友病患者自行注射的凝血因子免疫抑制藥物 ( 如果您在接受器官移植時參加 Medicare A 部份 ) 可注射的骨質疏鬆症藥品 ( 如果您困居家中, 經醫生認定患有與停經後骨質疏鬆有關的骨折並且無法自行用藥 ) 抗原某些口服抗癌藥品和止吐藥品用於家庭透析的某些藥品, 包括醫療必需的某些肝磷脂解藥 局部麻醉劑和促紅細胞生成素 ( 例如 Prcrit [ 普羅克里特 ]) 牛痘免疫球蛋白靜脈注射劑 ( 用於在家治療原發性免疫缺損疾病 ) 第 5 章說明了 D 部份處方藥福利, 包含您必須遵守才能使處方藥受保的規則 第 6 章說明了您須為透過我們計劃取得的 D 部份處方藥支付的費用 獲得這些服務時您必須支付多少費用 需要事先授權 對於 Medicare B 部份化療用藥和其他 B 部份藥物, $0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格 用於促進持續減肥的肥胖症篩檢和治療如果您的體重指數不低於 30, 我們可承保深入諮詢服務, 以幫助您減肥 如果這類諮詢是您在初級醫療環境中 ( 也就是可以將諮詢與全面的預防計劃相配合的地方 ) 獲得的, 也可以承保 諮詢您的主治醫生或執業醫護人員瞭解詳細資訊 不需要為預防性肥胖症篩檢和治療支付共同保險 共付額或自付額

89 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 72 為您承保的服務 門診診斷檢查與治療服務和用品 承保服務包括但不限於 : X 光放射 ( 鐳射和同位素 ) 治療, 包括技術員材料和用品外科用品, 例如敷料夾板 石膏和其他用於減輕骨折與脫臼的設備化驗室檢查血液 - 包括儲存和管理 全血和濃縮紅細胞的承保從您需要的第四品脫血液開始 - 您必須為在一個曆年內獲得的前 3 品脫血液支付費用或使用由您或其他人捐獻的血液 所有其他血液成分均從使用的第一品脫開始承保 其他門診診斷檢查 ( 例如超聲心動圖 心臟核壓力測試 內視鏡檢查 聲波圖等 ) 獲得這些服務時您必須支付多少費用 治療和放射線診斷服務 血液服務及用品需獲得事先授權 對於 Medicare 界定的預防性診斷程序及檢查 X 光檢查 化驗服務 診斷程序及檢查 手術及醫療用品 血液服務 放射線治療服務和放射線診斷服務,$0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格

90 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 73 為您承保的服務 醫院門診服務我們會為您在醫院門診部診斷或治療疾病或傷害時接受的醫療上需要的服務承保 承保服務包括但不限於 : 在急診部或門診部接受的服務, 例如觀察服務或門診手術由醫院出具賬單的化驗室和診斷檢查心理保健, 包括部份住院計劃中的護理 ( 如果醫生證明不這樣做就需要住院治療 ) 由醫院出具賬單的 X 光及其他放射服務醫療用品, 例如夾板和石膏某些篩檢和預防性服務不能自行施用的某些藥品和生物製品 註 : 除非您的提供者寫醫囑來准許您作為住院患者入院, 否則, 您就是門診患者且必須支付門診醫院服務的分攤費用 即使您在醫院過夜, 您可能仍會被視為 門診患者 如果您不確定自己是否是門診患者, 應詢問醫務人員 您還可以在 Are Yu a Hspital Inpatient r Outpatient? If Yu Have Medicare Ask! ( 您是醫院的住院病人還是門診病人? 如果有 Medicare, 先問問!) 的 Medicare 計劃情況說明書中找到詳細資訊 可從 Publicatins/Pubs/pdf/11435.pdf 網站查看該情況說明書, 或致電 MEDICARE ( ) 聽障人士可致電 您可以隨時免費致電這些號碼 門診精神健康護理承保服務包括 : 由州頒發執照的精神科醫生或醫生 臨床心理學家 臨床社會工作者 臨床護理專家 執業護士 醫生助理或其他符合 Medicare 要求的精神保健專家在現行州法律允許的情況下提供的精神保健服務 獲得這些服務時您必須支付多少費用 需要事先授權 對於醫院門診服務,$0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格 需要事先授權 對於門診精神健康護理, $0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格

91 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 74 為您承保的服務 門診康復服務 承保的服務包括 : 物理治療 職業治療和語言治療 多種門診環境可提供門診康復服務, 例如, 醫院門診部 獨立治療室和綜合門診康復機構 (CORF) 物理治療 (PT) 和語言病理學 (SLP) 服務的治療上限 ( 承保服務限額 ) 合共為 $1,960, 職業治療 (OT) 為 $1,960 獲得這些服務時您必須支付多少費用 需要事先授權 對於物理治療 職業治療和語言治療,$0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格 物理治療 (PT) 和語言病理學 (SLP) 治療上限例外處理 ( 達到治療上限後 ) 的合併閾值 ( 或可能觸發醫療記錄醫療必需性審核的額外限制 ) 為 $3,700, 職業治療 (OT) 為 $3,700 要符合例外處理資格, 您的醫療服務提供者必須 : 確定需要醫學上合理且必需的服務, 並將有關服務記錄在您的醫療記錄中 針對超出治療限額的服務賠付申請, 註明該服務是醫學上必需且合理的 門診藥物濫用戒除服務 Medicare 承保的個人或團體服務承保適用於在醫院門診部向患者 ( 例如住院治療藥物濫用後出院的患者, 或需接受治療但無需達到僅在住院環境下才享有的服務可用性和強度的患者 ) 提供的治療服務 需要事先授權 對於個人或團體服務, $0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格 門診手術, 包括在醫院門診部和門診手術中心提供的服務 註 : 如果您在醫院接受手術, 您應該向您的提供者確認您是住院患者還是門診患者 除非您的提供者寫醫囑來准許您作為住院患者入院, 否則, 您就是門診患者, 而且您必須支付門診手術的分攤費用 即使您在醫院過夜, 您可能仍會被視為 門診患者 需要事先授權 對於門診手術 ( 包括在醫院門診部和門診手術中心提供的服務 ),$0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格

92 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 75 為您承保的服務 非處方 (OTC) 福利 我們提供非處方福利作為非處方保健相關用品和藥物的補充福利 非處方藥物和用品須符合我們的條件方有資格獲承保 如需獲取承保的非處方用品清單及瞭解如何使用康逸健保非處方卡, 請瀏覽我們的網站 或撥打 聯絡會員服務部 任何未使用的餘額於每月 每個曆年結束時, 或在從 FeelWell (HMO SNP) 退保時失效 僅參保人可購買非處方用品 部份住院服務 部份住院 是醫院門診或社區精神保健中心提供的積極心理治療的結構化計劃, 強度比在醫生或治療師診所接受的護理強度要高, 是住院治療的一種替代方法 醫生 / 執業醫護人員服務, 包括醫生診室就診承保服務包括 : 在醫生診室 經認證的門診手術中心 醫院門診部或任何其他地點完成的醫療上需要的醫療護理或手術服務專科醫生提供的諮詢 診斷和治療由您的主治醫生進行的基本聽覺和平衡檢查 ( 如果您的醫生要求進行該檢查以瞭解您是否需要治療 ) 某些遠端醫療服務, 包括由醫生或執業醫生為某些偏遠地區或 Medicare 批准的其他地區中的患者提供的諮詢 診斷和治療手術之前由另一位網絡內提供者提供第二意見非常規牙科護理 ( 承保服務僅限於顎部或相關結構的手術 顎骨或面骨重整 拔除牙齒準備做顎部惡性腫瘤的放射治療, 或由醫生提供方可獲得承保的服務 ) 獲得這些服務時您必須支付多少費用 FeelWell (HMO SNP) 每月針對在計劃內場所購買的經批准非處方藥物和保健相關用品提供 $75 的承保 對於非處方福利,$0 的費用 需要事先授權 對於部份住院,$0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格 對於主治醫生 (PCP) 和專科醫生服務,$0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格

93 Apple icn. FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 76 為您承保的服務 足療服務 承保服務包括 : 對足部傷害和疾病 ( 例如錘狀趾或足跟骨刺 ) 的診斷和醫學或外科治療 為伴有影響下肢的某些醫療狀況的會員提供的常規足部護理 如因糖尿病而神經受損和 / 或符合某些條件, 則承保足部檢查和治療 獲得這些服務時您必須支付多少費用 對於足療服務,$0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格 前列腺癌篩檢對於年滿 50 歲的男性, 承保以下服務 ( 每 12 個月承保一次 ): 直腸指檢前列腺特異性抗原 (PSA) 檢查 不需要為年度 PSA 檢查支付共同保險 共付額或自付額 假體裝置和相關用品更換全部或部份身體部位或功能的設備 ( 牙科除外 ) 包括但不限於, 結腸造口術袋以及與結腸造口術護理直接相關的用品 起搏器 支架 假肢用鞋 義臂和人造乳房 ( 包括乳房切除術後的手術乳罩 ) 包括與義肢裝置以及義肢裝置的修理和 / 或更換相關的特定用品 還包括在白內障摘除或白內障手術後的一些承保有關詳細資訊, 請參見本節後面部份的 視力保健 需要事先授權 對於假體裝置和相關用品,$0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格 肺病復健服務會為患有中度至非常嚴重的慢性阻塞性肺病 (COPD) 且從治療慢性呼吸道疾病的醫生處接受肺病復健醫囑的會員承保綜合性肺病復健計劃 肺病復健服務限於最多 36 次, 每天不超過兩次 基於醫療必需性, 最多可批准 36 次額外服務 需要事先授權 對於肺病復健服務,$0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格

94 Apple icn. Apple icn. FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 77 為您承保的服務 獲得這些服務時您必須支付多少費用 用於減少酒精濫用的篩檢和諮詢服務 我們為濫用酒精但不依賴酒精的 Medicare 受保人 ( 包括孕婦 ) 承保一次酒精濫用篩檢 如果您的酒精濫用篩檢結果為陽性, 您每年可獲得由初級醫療環境中符合資格的主治醫生或執業醫護人員提供的最多 4 次簡短的面對面諮詢課程 不需要為 Medicare 承保的用於減少酒精濫用的篩檢和諮詢等預防性福利支付共同保險 共付額或自付額 用低劑量電腦斷層掃描 (LDCT) 進行肺癌篩檢 對於符合資格的個人, 每 12 個月承保一次 LDCT 合格的參保人為 : 在 歲之間無肺癌跡象或症狀, 但煙齡至少 30 年且每天至少吸一包煙, 或目前吸煙或在過去 15 年內戒菸 他們在肺癌篩檢諮詢和共同作出決策就診期間因符合 Medicare 對該等就診的標準而獲得由醫生或合資格的非醫生執業者提供的 LDCT 醫囑 不需要為 Medicare 承保的諮詢和共同作出決策就診或 LDCT 支付共同保險 共付額或自付額 對於在首次 LDCT 篩檢後的 LDCT 肺癌篩檢 : 參保者必須獲得 LDCT 肺癌篩檢的醫囑, 該等醫囑可在任何適當就診期間由醫生或合資格的非醫生執業者提供 如果醫生或合資格的非醫生執業者選擇為隨後的 LDCT 肺癌篩檢提供肺癌篩檢諮詢和共同作出決策就診, 該就診必須符合 Medicare 對該等就診的標準 性傳播感染 (STI) 篩檢和用於預防 STI 的諮詢我們承保衣原體 淋病 梅毒和 B 型肝炎等性傳播感染 (STI) 的篩檢 若孕婦和 STI 高危人群的主治醫生要求其進行檢查, 我們將為其篩檢承保 我們承保每隔 12 個月或在孕期特定時間的這類檢查 我們還為面臨 STI 高風險的性活躍成人承保每年最多 2 次單獨的 分鐘面對面高強度行為諮詢課程 如果這些諮詢課程是由主治醫生提供並且是在初級醫療環境 ( 如醫生診室 ) 進行的, 我們只會承保這些作為預防服務的諮詢課程 不需要為 Medicare 承保的 STI 篩檢和 STI 預防諮詢等預防性福利支付共同保險 共付額或自付額

95 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 78 為您承保的服務 治療腎病和狀況的服務 承保服務包括 : 教授腎病護理知識並幫助會員對其護理作出知情決定的腎病培訓服務 對於患有第四期慢性腎病的會員, 在醫生轉診後, 我們在其一生中最多承保六次腎病培訓服務 門診透析治療 ( 包括暫時離開服務區域時的透析治療, 如第 3 章所述 ) 住院透析治療 ( 如果您已作為住院患者入院接受特殊護理 ) 自我透析培訓 ( 包括為您以及任何幫助您在家進行透析治療的人提供的培訓 ) 家庭透析設備和用品某些家庭支援服務 ( 例如, 在必要時由經過培訓的透析工作人員到家裡, 幫助處理緊急情況並對您的透析設備和供水進行檢查 ) 某些透析藥品由您的 Medicare B 部份藥品福利進行承保 有關 B 部份藥物承保的資訊, 請前往 Medicare B 部份處方藥 一節 獲得這些服務時您必須支付多少費用 需要事先授權 對於腎病教育服務和透析服務,$0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格

96 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 79 為您承保的服務 專業護理機構 (SNF) 護理 ( 有關 專業護理機構護理 的定義, 請參見本手冊的第 12 章 專業護理機構有時被稱為 SNF ) 您在每個受益期可受保 100 天的專業護理機構護理 需要事 先住院 3 天 承保服務包括但不限於 : 半私人病房 ( 或在醫療必需時的私人病房 ) 包括特殊飲食在內的膳食 專業護理服務 物理治療 職業治療與語言治療 作為您的護理計劃組成部份對您施用的藥品 ( 其中包括人 體中天然存在的物質, 例如凝血因子 ) 血液 - 包括儲存和管理 全血和濃縮紅細胞的承保從您需要的第四品脫血液開始 - 您必須為在一個曆年內獲得的前 3 品脫血液支付費用或使用由您或其他人捐獻的血液 所有其他血液成分均從使用的第一品脫開始承保 一般由 SNF 提供的醫療用品和手術用品 一般由 SNF 提供的化驗室檢查 一般由 SNF 提供的 X 光及其他放射服務 一般由 SNF 提供的器械 ( 例如輪椅 ) 的使用 醫生 / 執業醫護人員服務通常, 您需要從網絡中的機構接受 SNF 護理 但是, 在下列某些情況下, 如果不屬於網絡內提供者的機構接受我們計劃的支付金額, 您也許可以從該機構獲得護理 在您去醫院之前所住的療養院或連續性護理退休社區 ( 只要它提供專業護理機構護理 ) 您出院時您的配偶所住的 SNF 獲得這些服務時您必須支付多少費用 需要事先授權 對於專業護理機構 (SNF) 護理, 每天 $0 您必須保持完全符合 Medicaid 資格 受益期從您進入醫院或專業護理機構當天開始 受益期到您連續 60 天未接受任何住院護理 ( 或專業護理機構的專業護理 ) 之時結束 如果您在一個受益期結束後住進醫院或專業護理機構, 則會開始一個新的受益期 受益期的數量沒有限制

97 Apple icn. FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 80 為您承保的服務 獲得這些服務時您必須支付多少費用 停止吸菸和菸草使用 ( 對戒菸或戒除菸草使用的諮詢 ) 如果您使用菸草, 但沒有和菸草相關疾病的跡象或症狀 : 我們會在 12 個月時間內為您承保兩次免費的戒菸諮詢課程, 以作為一項預防服務 每次諮詢課程包括最多四次面對面交談 如果您使用菸草且被診斷出患有菸草相關疾病, 或正在使用可能受菸草影響的藥品 : 我們將承保戒菸諮詢服務 我們會在 12 個月時間內為您承保兩次戒菸諮詢課程 ; 但是, 您需要支付適用的分攤費用 每次諮詢課程包括最多四次面對面交談 不需要為 Medicare 承保的戒菸和戒除菸草使用等預防性福利支付共同保險 共付額或自付額 交通接送服務我們承保包含在您護理計劃內的醫療約診的往返非緊急交通接送服務 交通接送服務承保取決於您的需求 這可能包括公共交通工具 殘障專車 汽車服務 簡易型救護車或救護車 我們必須事先知曉您可能需要的任何特殊便利安排 我們的計劃每年就計劃批准地點承保 12 次單程載送服務 請聯絡本計劃, 瞭解使用此福利的具體指示 急症治療服務急症治療服務屬於非緊急狀況, 是指您因未預計的疾病 受傷或病情而急需醫療護理時所接受的護理 急症治療服務可能由網絡內提供者提供, 或在暫時無法從網絡內提供者處獲得護理時由網絡外提供者提供 在網絡外提供的必要急症治療服務的分攤費用, 與在網絡內提供該等服務的費用相同 急症治療護理服務僅在美國境內提供 需要事先授權 對於前往批准地點的每年最多 12 次單程載送服務, $0 的費用 對於急症治療服務,$0 的費用 您必須保持完全符合 Medicaid 資格 若您在 24 小時內因相同病症住院, 則無需支付分攤費用

98 Apple icn. FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 81 為您承保的服務 視力護理 承保服務包括 : 用於對眼部疾病和傷害進行診斷和治療的門診醫生服務, 包括老年黃斑退化的治療 Original Medicare 不承保針對眼鏡 / 隱形眼鏡的常規視力檢查 ( 驗光 ) 對於患青光眼風險較高的人群, 例如有青光眼家族史的人 糖尿病患者以及年滿 50 歲及以上的非裔美國人 : 每年一次青光眼篩檢 對於糖尿病患者, 每年承保一次糖尿病視網膜病變篩檢 每次白內障手術 ( 包括植入人工晶狀體 ) 後承保一副眼鏡或隱形眼鏡 ( 如果您接受兩次單獨的白內障手術, 無法在第一次手術後保留福利及在第二次手術後購買兩副眼鏡 ) 如需瞭解有關視力服務的更多詳情, 請致電會員服務部 ( 電話 : / 聽障專線 : , 或致電 VSP: ) 獲得這些服務時您必須支付多少費用 眼鏡需獲得事先授權 對於常規視力檢查,$0 的共付額 - 每年 1 次對於 Medicare 承保的視力檢查 眼部疾病及病症的診斷及治療,$0 的共付額 對於青光眼篩檢,$0 的共付額 對於白內障手術後所需的眼鏡或隱形眼鏡,$0 的共付額 我們的計劃每年最多為眼鏡支付 $100 的費用 Apple icn. 歡迎加入 Medicare 預防性診斷計劃可承保一次 歡迎加入 Medicare 預防性診斷 其中包括健康審查 有關您所需預防性服務 ( 包括某些篩檢和注射 ) 的培訓和諮詢, 以及轉診其他護理 ( 如果需要 ) 重要提示 : 僅在您加入 Medicare B 部份後的首個 12 個月內, 我們為您承保 歡迎加入 Medicare 預防性診斷 進行預約時, 請告訴醫生診室的人, 您要預定 歡迎加入 Medicare 預防性診斷 不需要為 歡迎加入 Medicare 預防性診斷支付共同保險 共付額或自付額

99 Apple ic FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 82 為您承保的服務 獲得這些服務時您必須支付多少費用 保健與健身福利 康逸 Silver Sneakers 福利是由 Original Medicare 承保的一項額外福利 關注整體健康有助於您擁有更加長久 積極 健康的人生 因此, 康逸健保為本計劃會員免費提供我們的 Silver Sneakers 計劃 Silver Sneakers 提供專為老年人設計的課程 社交活動 健康教育討論會及其他活動 每位受益人都能獲得計劃內健身場所的基本健身會員資格, 包括使用健身器材和接受由經認證的教練授課的 Silver Sneakers 課程 如需瞭解如何註冊 Silver Sneakers 的更多詳情, 請致電會員服務部 ( 電話 : / 聽障專線 : , 或撥打 直接聯絡 Silver Sneakers, 或瀏覽 需要註冊 不需要為保健與健身福利支付共同保險 共付額或自付額 第 3 節哪些服務不能獲得本計劃承保? 第 3.1 節本計劃不承保的服務 (Medicare 不承保項目 ) 本節告訴您哪些服務被 Medicare 排除在外 被排除在外表示本計劃不承保這些服務 部份情況下, 我們承保本計劃的 Medicaid 福利下 Medicare 排除在外的物品或服務 如需關於 Medicaid 福利的更多資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 下表介紹在任何情況下本計劃都不予承保的一些服務和項目, 以及僅在特定情況下才被本計劃承保的一些服務和項目 該表還說明 Medicaid 下計劃是否承保這些服務或項目 除了在所列的特殊情況下, 我們不會支付下表載列的被排除在外的醫療服務 僅有的例外情況是 : 如果下表的某項服務在上訴後被裁定為由於您的特殊情況我們應予支付或承保的醫療服務, 則我們將支付其費用 ( 有關對我們做出不承保某項醫療服務的決定提出上訴的資訊, 請查閱本手冊第 9 章第 6.3 節 ) 福利表或下表對所有不承保服務或限制予以介紹 即使您是在緊急醫療機構接受不承保服務, 仍不能獲得承保, 且我們計劃也不會為這些服務付款

100 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 83 Medicare 不承保的服務 根據 Original Medicare 的標準被視為不合理和不必要的服務 試驗性醫療程序和手術 設備及藥物 試驗性醫療程序和項目是指我們的計劃和 Original Medicare 認為得不到醫療界普遍認可的項目和程序 醫院的私人病房 醫院或專業護理機構病房中的私人物品, 例如電話或電視 在家中接受的全職護理 任何情況下均不承保 僅在特殊情況下承保 可能因參加 Medicare 批准的臨床研究而獲 Original Medicare 承保, 或由我們的計劃承保 ( 有關臨床研究的詳細資訊, 請參見第 3 章第 5 節 ) 僅在醫療上有必要時承保 * 看護是您不需要專業醫療護理或專業護理機構時在療養院 善終機構或其他機構中提供的護理 包括基本家庭協理在內的家政服務, 包括簡單家務或簡單膳食準備 對直系親屬或家庭成員護理收取的費用 整容手術或醫療程序 常規牙科護理, 例如洗牙 補牙或假牙 因意外受傷或是為了改善會員身體畸形部位的功能可獲得承保 乳房切除術後進行的乳房重建手術, 以及為達到對稱效果而對未受影響的一側乳房進行重建的所有階段可獲得承保

101 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 4 章福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 84 Medicare 不承保的服務 常規脊椎推拿護理 常規足部護理 任何情況下均不承保 僅在特殊情況下承保 為矯正半脫位的人工矯治脊椎可獲得承保 可根據 Medicare 指引提供某些有限承保, 比如若您患有糖尿病 送餐到家服務 矯形鞋 足部輔助支撐器 常規聽力檢查 常規眼部檢查 眼鏡 放射狀角膜切開術 LASIK 手術 視力治療和其他弱視輔助器 恢復生育能力手術和或非處方避孕用品 自然療法服務 ( 使用自然或替代治療方法 ) 如果鞋子是腿支架的一部份且包括在支架費用中, 或將鞋子提供給患有糖尿病足部疾病的人 為患有糖尿病足部疾病的人提供的矯形鞋或治療用鞋 為白內障手術後的人承保視力檢查和一副眼鏡 ( 或隱形眼鏡 ) * 看護是指不需要受訓醫療或輔助醫療人員持續看護的個人護理, 例如協助沐浴或穿衣等日常生活活動的護理

102 第 5 章 使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保

103 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 86 第 5 章 使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 第 1 節第 1.1 節第 1.2 節第 2 節第 2.1 節第 2.2 節第 2.3 節第 2.4 節第 2.5 節第 3 節第 3.1 節第 3.2 節第 4 節第 4.1 節第 4.2 節第 4.3 節第 5 節第 5.1 節第 5.2 節第 5.3 節第 6 節第 6.1 節第 6.2 節第 7 節第 7.1 節 簡介 本章介紹您 D 部份藥物的承保範圍 計劃 D 部份藥物承保範圍的基本規則 在網絡內藥房或透過計劃的郵購服務配取處方藥 如要讓您的處方受保, 請使用網絡內藥房 尋找網絡內藥房 使用計劃的郵購服務 如何取得長期藥物供應? 在何種情況下, 您可以使用計劃網絡外的藥房? 您的藥物必須列於計劃的 藥物清單 上 藥物清單 說明何種 D 部份藥物有承保 如何得知某種特定的藥物是否有列於藥物清單上? 某些藥物具有承保範圍限制 為何某些藥物有限制? 何種限制? 這些限制是否適用於您的藥物? 如果您藥物的承保方式並不是您所想要的, 該如何處理? 如果您藥物的承保方式並不是您所想要的, 您可以採取一些步驟 如果您的藥物未列於藥物清單上, 或者如果該藥受到某些限制, 該如何處理? 如果您認為您藥物的分攤費用等級過高, 該如何處理? 如果您藥物的承保範圍更改, 該如何處理? 在一年當中, 藥物清單可能會有更改 如果您正在使用的藥物, 其承保範圍受到更改, 將會如何? 哪些藥物不能獲得本計劃承保? 我們不承保的藥物類型

104 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 87 第 8 節 第 8.1 節 第 8.2 節 配取處方藥時, 務請出示您的計劃會員卡 出示您的會員卡 如果您沒有攜帶會員卡, 該如何處理? 第 9 節 特殊情況下的 D 部份藥物保險 第 9.1 節 如果您目前住在醫院或專業護理機構, 且該住院由計劃承保, 該如何處理? 第 9.2 節 如果您是長期護理 (LTC) 機構的居住者, 將如何處理? 第 9.3 節 如果您還有接受僱主或退休人士團體計劃的藥物保險, 該如何 處理? 第 9.4 節 如果您參加了經 Medicare 認證的善終計劃, 該如何處理? 第 10 節第 10.1 節第 10.2 節 藥物安全與用藥管理的計劃 協助會員安全用藥的計劃 協助會員管理藥物的藥物治療管理 (MTM) 計劃

105 questi n mar k. FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 88 您如何獲得有關您藥費的資訊? 由於您符合 Medicaid 的條件, 因此有資格獲取並且正在獲取 Medicare 的 額外補助, 用於支付您的處方藥計劃費用 若您加入了 額外補助 計劃, 則本承保範圍說明書中關於 D 部份處方藥費用的某些資訊可能對您不適用 我們隨附一份單獨的插頁來說明您藥物保險, 該插頁稱為 取得額外補助支付處方藥之人士的承保範圍說明書附則 ( 也稱為 低收入補貼附則 或 LIS 附則 ) 如果您尚未收到此插頁, 請致電會員服務部索要 LIS 附則 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 第 1 節 第 1.1 節 簡介 本章介紹您 D 部份藥物的承保範圍 本章說明使用您 D 部份藥物承保範圍的規則 接下來的章節介紹您需要為 D 部份藥物支付的費用 ( 第 6 章, 對於 D 部份處方藥您須支付的費用 ) 除了您的 D 部份藥物承保範圍, FeelWell (HMO-SNP) 也在計劃醫療福利下承保部份藥物 我們的計劃透過其 Medicare A 福利保險, 承保您於受保住院期間在醫院或專業護理機構接受的藥物 我們的計劃透過其 Medicare B 部份福利保險承保藥物, 包括某些化療用藥 某些您在診所就診時接受的藥物注射, 以及您在透析機構接受的藥物 第 4 章 ( 醫療福利表, 承保範圍與支付費用 ) 介紹了受保醫院或專業護理機構住院期間的藥物福利與費用以及 B 部份藥物的費用 如果您加入 Medicare 善終計劃, 您的藥物可由 Original Medicare 承保 我們的計劃僅承保與您的絕症預後及相關症狀無關的 Medicare A 部份 B 部份及 D 部份服務和藥物, 因此 Medicare 善終計劃福利不承保該等服務和藥物 如需更多資訊, 請參見第 9.4 節 ( 如果您參加了經 Medicare 認證的善終計劃, 該如何處理 ) 有關善終服務保險的資訊, 請參閱第 4 章 ( 醫療福利表, 承保範圍與支付費用 ) 的善終服務章節 以下章節介紹根據本計劃 D 部份福利規則對您藥物的承保 第 9 節特殊情況下的 D 部份藥物保險包括有關 D 部份保險和 Original Medicare 的更多資訊 除 Medicare 承保的藥物之外, 您的 Medicaid 福利為您承保一些處方藥 如需瞭解關於您的 Medicaid 藥物保險的更多資訊, 請傳送電子郵件至紐約州衛生署藥房計劃 [email protected] 或致電

106 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 89 第 1.2 節 計劃 D 部份藥物承保範圍的基本規則 本計劃通常將會承保您的藥物, 只要您遵守以下基本規則 : 您必須由提供者 ( 醫生 牙醫或其他處方醫生 ) 為您開立處方 您的處方醫生必須接受 Medicare, 或向 CMS 提交證明文件, 證明他或她有資格開立處方, 否則您的 D 部份賠付將會遭到拒絕 下次您致電或就診時應向處方醫生詢問他們是否符合此條件 若不符合, 請注意您的處方醫生需花時間提交必要的文書以便處理 您通常須使用網絡內藥房來配取您的處方藥 ( 請參見第 2 節, 在網絡內藥房或透過計劃的郵購服務配取處方藥 ) 您的藥物必須列於計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 )( 我們簡稱為 藥物清單 ) 上 ( 請參閱第 3 節, 您的藥物必須列於計劃的 藥物清單 上 ) 您的藥物必須按醫療認可的指示使用 醫學上認可的適應症 表示一種由美國食品藥物管理局批准, 或由某些參考書籍支持的藥物使用方式 ( 有關醫學上認可的適應症的詳細資訊, 請參閱第 3 節 ) 第 2 節 第 2.1 節 在網絡內藥房或透過計劃的郵購服務配取處方藥 如要讓您的處方受保, 請使用網絡內藥房 在大多數情況下, 您的處方藥僅在計劃的網絡內藥房配取時才有承保 ( 有關我們承保於網絡外藥房配取之處方藥的細節, 請參見第 2.5 節 ) 網絡內藥房是和計劃簽約的藥房, 用來提供您的承保處方藥 承保藥物 一詞表示所有計劃 藥物清單 上承保的 D 部份處方藥 第 2.2 節 尋找網絡內藥房 如何尋找您當地的網絡內藥房? 如要尋找網絡內藥房, 您可以查看您的醫療服務提供者與藥房目錄 瀏覽我們的網站 ( 或致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可以前往我們網絡內的任何藥房 如果您轉至另一間網絡內藥房, 在需要補充您正在使用的藥物時, 您可以要求提供者開立新的處方, 或者要求將您的處方轉移至新的網絡內藥房

107 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 90 如果您使用的藥房離開了網絡, 該如何處理? 如果您使用的藥房離開了計劃的網絡, 您將需要尋找一間新的網絡內藥房 如要尋找您當地的另一間網絡內藥房, 您可以致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 或使用醫療服務提供者與藥房目錄來尋求幫助 您也可以透過我們的網站 取得資訊 如果您需要專門的藥房, 該如何處理? 有時處方藥必須在專門的藥房配取 專門的藥房包括 : 提供居家輸液治療藥物的藥房 為長期護理 (LTC) 機構居住者提供藥物的藥房 通常, 長期護理機構 ( 如療養院 ) 擁有自己的藥房 如果您入住 LTC 機構, 我們必須確保您能夠透過我們的網絡內 LTC 藥房 ( 通常為 LTC 機構使用的藥房 ) 接受您的 D 部份福利 如果您在 LTC 機構使用 D 部份福利時遇到困難, 請聯絡會員服務部 為印地安醫療保健服務 / 部落 / 城區印地安醫療保健計劃提供服務的藥房 ( 未在波多黎各提供 ) 除非是緊急情況, 只有美國原住民或阿拉斯加原住民能夠使用這些網絡內藥房 調配受 FDA 限制在某些地點之藥物的藥房, 或是調配需要特殊處理 提供者協調 使用方式教學的藥房 ( 請注意 : 這種情況很少發生 ) 如要尋找專門的藥房, 可以查看您的醫療服務提供者與藥房目錄或致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 2.3 節 使用計劃的郵購服務 對於某些類型的藥物, 您可以使用計劃的網絡內郵購服務配取 通常, 您定期服用的藥物 慢性或長期病情的藥物可透過郵購服務購買 使用我們計劃的郵購服務, 您必須訂購 90 天份的藥量 如要取得訂購單及郵寄處方藥的相關資訊, 請查閱您的 醫療服務提供者與藥房目錄 致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 或瀏覽我們的網站 通常, 郵購藥房的訂購會在 10 天內送達 然而, 若您需要立即開始服藥, 有時郵購服務可能會有延誤 如果您的醫生指示您開始服藥, 您需從醫生處取得另一份處方並從當地藥房取得 30 天份量的藥物 您需要為您收到的郵購藥房處方藥以及您從當地藥房取得的 30 天份量的處方藥支付適用的共同保險或共付額 取得 30 天份量的藥物使您能夠在等待郵購藥物送達的同時, 按照醫生的指示開始服藥

108 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 91 藥房直接從您醫生的診室收到的新處方 藥房從醫療保健提供者處收到處方後, 將聯絡您以瞭解您是需要立即配藥還是稍後配藥 這樣您將有機會確認藥房寄送的藥物是否正確 ( 包括規格 份量和劑型 ), 而且您可以視需要在收費及藥物發運前, 取消或延遲藥物的寄送 每次藥房聯絡您時, 您都應作出回覆, 以便讓他們知道怎麼處理新處方並防止耽誤藥物發運, 這一點非常重要 重新配取郵購處方藥 對於重新配取藥物, 您可選擇參加一項名為 EnvisinMail 的自動重配計劃 參加此計劃後, 當我們的記錄顯示您即將用完藥物時, 我們將自動開始處理您的下次藥物重配 藥房將在每次寄送重配藥物前聯絡您, 確定您是否需要更多藥物, 且如果您有足夠藥物或您的藥物發生變化, 您可取消預定的重配藥物 如果您選擇不使用我們的自動重配計劃, 請在您認為手上的藥物將在 10 天後用完時聯絡您的藥房, 以確保郵購的藥物可以及時發運給您 如要退出可自動準備重配郵購藥物的 EnvisinMail, 請致電 ( 聽障專線 : 711) 聯絡我們 這樣一來, 藥房可以在發運藥物前聯絡您確認訂單, 請務必告知藥房聯絡您的最佳方式 第 2.4 節如何取得長期藥物供應? 當您取得長期藥物供應時, 您的分攤費用可能會較低 本計劃提供了兩種就計劃藥物清單上之 維持 藥物, 取得長期供應 ( 亦稱為 延長供藥 ) 的方法 ( 維持藥物是您定期使用的藥物, 用於治療慢性或長期疾病 ) 您可以透過郵購 ( 請參見第 2.3 節 ) 或前往零售藥房的方式訂購此類供藥 1. 部份網絡內零售藥房可為您提供長期維持藥物供應 部份此類零售藥房可能同意接受長期維持藥物補給的郵寄分攤費用 其他零售藥房可能不會同意接受長期維持藥物供應的郵購分攤費用 在此情況下, 您將須負責支付差價 您的醫療服務提供者與藥房目錄介紹了哪些網絡內藥房可為您提供長期維持藥物供應 您也可致電會員服務部瞭解詳細資訊 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 2. 對於某些類型的藥物, 您可以使用計劃的網絡內郵購服務配取 使用我們計劃的郵購服務, 您必須訂購 90 天份的藥量 有關使用郵購服務的細節, 請參見第 2.3 節

109 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 92 第 2.5 節在何種情況下, 您可以使用計劃網絡外的藥房? 在某些情況下, 您的處方藥可能有承保 通常, 只有在您無法使用網絡內藥房時, 我們才會承保於網絡外藥房配取的藥物 如果您無法使用網絡內藥房, 在以下情形下, 我們可能會承保於網絡外藥房配取的處方藥 : 因緊急醫療情況而配取的處方藥 如果在網絡外藥房配取的處方藥與緊急護理或急症治療護理有關, 我們將予以承保 在此情況下, 您將會需要在配取處方藥時支付全額的費用 ( 而不是僅支付您的共付額 ) 在旅途中或離開計劃服務區域時取得承保 如果您有定期服用的處方藥, 當您要去旅行時, 請務必在出發前先檢查您的藥物供應量 可能的話, 請攜帶您將會需要的藥物 您可事先透過網絡內郵購藥房服務, 或可長期供藥的網絡內零售藥房訂購處方藥 您在計劃服務區以外的美國境內地點旅行, 且突然生病 丟失或用完處方藥, 在您遵循本文件所述的所有其他承保規則且網絡內藥房不可用的情況下, 我們將承保在網絡外藥房配取的處方藥 我們還將承保您在網絡外藥房購買的處方藥, 只要符合下列其中一項 : 因為在合理行駛距離內無提供 24 小時服務的網絡內藥房, 您在服務區域內無法及時取得承保藥物 您想要及時配取某種承保處方藥, 但該承保藥物 ( 例如罕用藥或其他通常直接由製造商或特定供應商發運的特殊級藥物 ) 在可使用的網絡內或郵購藥房中通常沒有庫存 在這些情況下, 請先洽詢會員服務部, 以確定附近是否有網絡內藥房 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 您可能需要支付在網絡外藥房購買藥物的費用與網絡內藥房承保費用之間的差額 如何要求計劃報銷? 如果您必須使用網絡外藥房, 您通常將需要在配取處方藥時支付全額的費用 ( 而非您一般的分攤費用 ) 您應要求我們報銷我們應承擔的費用 ( 第 7 章第 2.1 節介紹如何要求計劃償付 )

110 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 93 第 3 節 第 3.1 節 您的藥物必須列於計劃的 藥物清單 上 藥物清單 說明何種 D 部份藥物有承保 計劃有一份 承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 在本承保範圍說明書中, 我們將其簡稱為 藥物清單 此清單上的藥物皆由計劃在醫生和藥劑師團隊的協助下選定 此清單必須符合 Medicare 規定的要求 Medicare 已批准本計劃的藥物清單 藥物清單包括由 Medicare D 部份承保的藥物 (D 部份藥物於稍早前, 在本章第 1.1 節有說明 ) 除 Medicare 承保的藥物之外, 您的 Medicaid 福利為您承保一些處方藥 如需瞭解關於您的 Medicaid 藥物保險的更多資訊, 請傳送電子郵件至紐約州衛生署藥房計劃 [email protected] 或致電 我們通常會承保計劃藥物清單上的藥物, 只要您遵守其他在本章所說明的承保規則, 且該藥用於醫療認可的指示 醫學上認可的適應症 表示該藥的使用方式符合以下任一項 : 由美國食品藥物管理局批准 ( 這表示美國食品藥物管理局已批准該藥用於診斷或病況 [ 經處方 ] ) -- 或 -- 由某些參考書籍支持 ( 這些參考書籍為 American Hspital Frmulary Service Drug Infrmatin;DRUGDEX Infrmatin System;USPDI 或其後續書籍 ; 以及有關癌症的 Natinal Cmprehensive Cancer Netwrk 和 Clinical Pharmaclgy 或其後續書籍 ) 藥物清單同時包含原廠藥與副廠藥 副廠藥是一種和原廠藥具有相同活性成分的處方藥 通常, 副廠藥和原廠藥的藥效相同, 並且費用較低 許多原廠藥皆有副廠藥可供替代 哪些藥物不在藥物清單上? 紐約州 Medicaid 繼續承保州法律允許的紐約州 Medicaid 藥房福利 ( Medicare D 部份福利不包括的特選藥類, 例如投保人無法從康逸健保取得的部份處方維他命和部份非處方藥 ) 以及 Medicare 不承保的某些醫療用品和腸內配方 本計劃並未承保所有的處方藥 在某些情況下, 法律並不允許任何 Medicare 計劃皆可承保某些類型的藥物 ( 更多資訊請參閱本章 7.1 節 ) 其他情況則是我們決定不將某種特定的藥物包含在藥物清單內

111 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 94 第 3.2 節如何得知某種特定的藥物是否有列於藥物清單上? 您有三種方法進行查詢 : 1. 查閱我們郵寄給您的最新藥物清單 2. 瀏覽本計劃網站 ( 網站上的藥物清單始終為最新版本 3. 致電會員服務部, 查詢某種特定的藥物是否有列於計劃的藥物清單上, 或索要一份該清單的副本 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 第 4 節 某些藥物具有承保範圍限制 第 4.1 節為何某些藥物有限制? 對於某些處方藥, 特殊的規則限制了計劃如何與何時才可承保 一批醫生與藥劑師制訂了這些規則, 來協助我們的會員最有效地使用藥物 這些特殊規則也可協助控制藥物費用的總額, 使您的藥物保險更容易負擔得起 通常, 我們的規則鼓勵您取得適合您的病情且安全 有效的藥物 每當有安全且費用較低的藥物和較昂貴的藥物效果相同時, 計劃的規則將鼓勵您與您的提供者使用費用較低的選擇 我們也須遵守 Medicare 對於藥物保險和分攤費用的規則與法規 如果您的藥物有受到限制, 這通常表示您或您的提供者將須採取額外的步驟, 以便我們承保該藥物 如果您想要我們為您豁免該限制, 您將需要利用承保範圍裁決程序, 並要求我們作出例外處理 我們不一定會同意為您豁免該限制 ( 有關申請例外處理的詳細資訊, 請參閱第 9 章第 7.2 節 ) 請注意, 有時某種藥物可能在藥物清單上多次出現 這是因為可能會基於不同的因素適用不同的限制或分攤費用, 例如您醫療服務提供者開處的藥物的規格 份量或劑型 ( 例如, 10 mg 與 100 mg; 每天一次與每天兩次 ; 藥片與液體 ) 第 4.2 節何種限制? 我們的計劃使用不同類型的限制來協助我們的會員最有效地使用藥物 下節將介紹關於我們對某些藥物使用的限制類型細節 在有副廠藥可用時對原廠藥進行限制 通常, 副廠 藥和原廠藥的藥效相同, 並且費用較低 大多數情況下, 當原廠藥有其副廠藥可用時, 我們的網絡內藥房將會為您提供副廠藥 當有副廠藥可用時, 我們通常

112 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 95 不會承保原廠藥 然而, 如果您的提供者以醫療理由告知我們, 無論是副廠藥還是其他治療相同病況的承保藥物都不適合您, 則我們將會承保該原廠藥 ( 對於原廠藥, 您應承擔的費用可能會較副廠藥高 ) 事先取得計劃批准 對於某些藥物, 在我們同意為您提供承保前, 您或您的提供者需要取得計劃的批准 這稱為 事先授權 有時候, 規定提前取得批准有助於恰當地使用某些藥物 如果您並未取得此批准, 您的藥物可能不會由計劃承保 首先嘗試不同的藥物 此項要求鼓勵您在計劃承保其他藥物之前, 先嘗試使用價格較低但療效相同的藥物 例如 : 若藥物 A 和藥物 B 皆可治療同一病症, 則計劃可能要求您先嘗試使用藥物 A 若藥物 A 對您不起療效, 則計劃將會承保藥物 B 這個要求先嘗試不同藥物的做法稱為 階段治療 數量限制 對於某些藥物, 我們透過限制您每次配取處方藥時可獲得的藥物數量來限制您擁有的藥物數量 舉例來說, 如果某個藥物的安全用量通常只有每日一粒, 則我們可能會限制您處方的承保範圍至不超過每日一粒 第 4.3 節這些限制是否適用於您的藥物? 計劃的藥物清單包含了上述限制的資訊 如要確定這些限制是否適用於您服用 ( 或想要服用 ) 的藥物, 請查閱藥物清單 如需最新資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 或瀏覽我們的網站 ( 如果您的藥物有受到限制, 這通常表示您或您的提供者將須採取額外的步驟, 以便我們承保該藥物 如果您使用的藥物有受到限制, 您應聯絡會員服務部, 瞭解您或您的提供者如何取得該藥物的承保 如果您想要我們為您豁免該限制, 您將需要利用承保範圍裁決程序, 並要求我們作出例外處理 我們不一定會同意為您豁免該限制 ( 有關申請例外處理的詳細資訊, 請參閱第 9 章第 7.2 節 )

113 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 96 第 5 節如果您藥物的承保方式並不是您所想要的, 該如何處理? 第 5.1 節 如果您藥物的承保方式並不是您所想要的, 您可以採取一些步驟 我們希望您的藥物保險很適合您 但是, 很有可能您正在使用的處方藥或您和您的提供者認為您應該服用的藥物不在我們的處方藥一覽表上, 或在我們的處方藥一覽表上但有限制條件 例如 : 該藥物可能完全沒有承保 或者, 可能僅承保其副廠藥, 但您想要使用其未承保的原廠藥 藥物獲承保, 但其承保範圍有額外的規則或限制 如同第 4 節的說明, 有些計劃承保的藥物有額外的規則來限制其使用 舉例來說, 在計劃承保您希望使用的藥物之前, 可能要求您先嘗試不同的藥物, 看該藥物是否對您有效 或可能限制該藥在特定期間內的承保數量 ( 藥丸數目等 ) 在某些情況下, 您可能會希望我們為您豁免該限制 如果您藥物的承保方式並不是您所想要的, 您可以採取一些步驟 如果您的藥物未列於藥物清單上, 或是如果您的藥物受到限制, 請參見第 5.2 節, 以瞭解如何處理 第 5.2 節 如果您的藥物未列於藥物清單上, 或者如果該藥受到某些限制, 該如何處理? 如果您的藥物未列於藥物清單上, 或者如果該藥受到某些限制, 您可以 : 您可能可以取得該藥的臨時性供藥 ( 僅在某些情況下會員才可取得臨時性供藥 ) 這將給予您和您的提供者更換至另一種藥物的時間, 或提出藥物承保請求的時間 可以更換成另一種藥物 您可以提出例外處理申請, 並要求計劃承保該藥, 或移除該藥的限制 您可能可以取得臨時性供藥 在某些情況下, 當您的藥物並未列於藥物清單上或受到某些限制時, 本計劃可以向您提供藥物的臨時性供藥 這可給予您一些時間, 來和您的提供者就承保範圍的更改進行討論, 並思考處理方法

114 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 97 要獲得臨時性供藥, 您必須滿足兩項要求.. 1. 您藥物的承保範圍更改必須是以下任一類型的更改 : 您使用的藥物不再列於計劃的藥物清單上 -- 或 -- 您使用的藥物目前受到了某些限制 ( 本章第 4 節介紹了關於限制的細節 ) 2. 您必須處於下述任一情況 : 對於新會員或去年參與本計劃且不住在長期護理 (LTC) 機構的會員 : 對於新會員, 在您成為本計劃會員後的前 90 天內, 對於去年參與本計劃的會員, 則在曆年的前 90 天內, 我們均將承保您藥物的臨時性供藥 臨時性供藥最多提供 30 天的藥量 如果您處方的天數較少, 我們將允許多次配藥, 以提供最高達 30 天的藥量 處方藥必須在網絡內藥房配取 對於新會員或去年參與本計劃且住在長期護理 (LTC) 機構的會員 : 對於新會員, 在您成為本計劃會員後的前 90 天內, 對於去年參與本計劃的會員, 則在曆年的前 90 天內, 我們均將承保您藥物的臨時性供藥 總供藥將提供最多 91 天份量的藥物, 最多可達 98 天份量, 具體視配藥增量而定 如果您處方的天數較少, 我們將允許多次配藥, 以提供最高達 91 且可能高達 98 天份量的供藥 ( 請注意, 長期護理藥房可能每次僅提供較小份量的藥物以免造成浪費 ) 對於加入計劃超過 90 天且住在長期護理 (LTC) 機構, 並且立即需要藥物補給的會員 : 我們將承保特定藥物一次 31 天的藥量, 或不足 31 天的藥量 ( 如果您處方的天數較少 ) 這是除了上述長期護理過渡期供藥外的供藥 如果您是現有會員且護理等級變更 對於過渡期已過, 且護理等級發生變更, 從一個治療機構轉到另一個治療機構 ( 例如 : 從長期護理機構轉到醫院 從醫院轉回家中 從家中轉到長期護理機構 ) 的參保人, 在從治療機構或長期護理機構住院或出院後, 我們允許參保人重新配取 30/31 天份量 ( 在零售機構可配取 30 天份量, 在長期護理機構可配取 31 天份量 ) 的處方藥一覽表藥物及重新配取 30/31 天份量 ( 在零售機構可配取 30 天份量, 在長期護理機構可配取 31 天份量 ) 的非處方藥一覽表藥物 ( 包括列於計劃贊助人處方藥一覽表上, 但需取得事先授權或進行階段治療的 D 部份藥物 ) 緊急供藥 本政策不適用於短期離開 ( 即節假日或假期 ) 長期護理機構或醫院的情況

115 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 98 倘若參保人已過 90 天的過渡期, 且在門診機構中, 在處理例外申請期間, 我們仍會根據具體情況提供 30 天份量的非處方藥一覽表藥物 ( 包括列於計劃贊助人處方藥一覽表上, 但需根據計劃贊助人的使用管理規則取得事先授權或進行階段治療的 D 部份藥物 ) 緊急供藥 倘若參保人已過 90 天的過渡期, 且在長期護理機構中, 在處理例外申請期間, 我們仍會根據具體情況提供 31 天份量的 D 部份承保非處方藥一覽表藥物 ( 包括列於計劃贊助人處方藥一覽表上, 但需根據計劃贊助人的使用管理規則取得事先授權或進行階段治療的 D 部份承保藥物 ) 緊急供藥 如需臨時性供藥, 您可致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 在您取得臨時性供藥期間, 您應和您的提供者討論, 以決定當臨時性供藥用盡時該如何處理 您可以改用計劃承保的不同藥物, 或要求計劃為您作出例外處理來承保您目前的藥物 下節將詳細介紹這些選擇 可以更換成另一種藥物 首先, 和您的提供者討論 或許有不同的計劃承保藥物對您有相同的效果 您可以致電會員服務部, 索要一份可治療相同病症的承保藥物清單 此清單將可協助您的提供者找到適合您的承保藥物 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 您可以要求例外處理 您和您的提供者可以要求計劃為您作出例外處理, 並按照您想要的方式來承保該藥 如果您的提供者表示您有申請例外處理的醫療理由, 則您的提供者可以協助您提出例外處理申請 例如, 您可以要求計劃承保某項藥物, 即使該藥並未列於計劃的藥物清單上 或者, 您可以要求計劃作出例外處理, 並在無任何限制下承保該藥物 如果您是現有會員, 且您正在服用的藥物明年將自處方藥一覽表中移除, 或以相同方式受限, 我們將允許您事先為明年提出處方藥一覽表例外處理申請 我們將會就您的藥物告知您任何明年的承保範圍更改 您可在明年之前提出例外處理申請, 我們將在收到您的申請 ( 或您的處方醫生的支持聲明 ) 後的 72 小時內作出答復 如果我們批准您的申請, 我們將在更改生效之前批准該承保 如果您和您的提供者想申請例外處理, 第 9 章第 7.4 節將介紹該如何處理 其中說明了 Medicare 為確保您的請求得到立即和公平的處理而制定的程序和截止時間

116 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 99 第 5.3 節如果您認為您藥物的分攤費用等級過高, 該如何處理? 可以更換成另一種藥物 如果您認為您藥物的分攤費用等級過高, 先和您的提供者討論 或許有較低分攤費用等級的不同藥物對您有相同的效果 您可以致電會員服務部, 索要一份可治療相同病症的承保藥物清單 此清單將可協助您的提供者找到適合您的承保藥物 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 第 6 節如果您藥物的承保範圍更改, 該如何處理? 第 6.1 節 在一年當中, 藥物清單可能會有更改 大多數藥物承保範圍的更改發生在每年開始時 (1 月 1 日 ) 然而, 在一年當中, 計劃可能會對藥物清單作出更改 例如, 計劃可能 : 新增藥物至藥物清單, 或從中移除藥物 提供新藥, 包含新的副廠藥 政府可能會批准現有藥物的新用途 有時, 藥物會遭到召回, 因此我們決定不承保該藥 或者, 我們可能會因為發現藥物無效, 而從清單中移除該藥. 對某項藥物新增或移除承保範圍限制 ( 有關承保範圍限制的詳細資訊, 請參閱本章第 4 節 ) 以副廠藥來替換某項原廠藥 在大多數情況下, 我們必須就計劃藥物清單的更改, 取得 Medicare 的批准 第 6.2 節如果您正在使用的藥物, 其承保範圍受到更改, 將會如何? 如何得知藥物的承保範圍受到更改? 如果您正在使用的藥物, 其承保範圍受到更改, 計劃將會寄一封通知信給您 通常, 我們至少會提前 60 天通知您 偶爾, 某項藥物可能會因為被發現不安全或其他原因而被突然召回 如果發生這種情況, 計劃會立即將該藥自藥物清單移除 我們會立刻通知您此項更改 您的提供者也將得知此更改, 並可和您一起尋找另一種適合您病況的藥物

117 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 100 您藥物承保範圍的更改是否會立即影響到您? 如果有任何以下類型的更改影響到您正在使用的藥物, 那麼在明年 1 月 1 日 ( 若您仍在計劃中 ) 之前, 該更改都不會影響您 : 我們在您對於該藥的使用上, 規定了一項新的限制 如果我們將您的藥物自藥物清單移除, 但並非因為突然的回收或新副廠藥的取代 如果您正在使用的藥物發生任何這些更改, 則直到明年的 1 月 1 日為止, 該更改將不會影響您的用藥或您的分攤費用 在該日期前, 您可能不會感到您的付款有任何增加, 或您的用藥有任何新的限制 然而, 自明年的 1 月 1 日起, 更改將會影響到您 在某些情況下, 您將會在 1 月 1 日前受到承保範圍更改的影響 : 如果您正在使用的原廠藥被新的副廠藥取代, 計劃必須至少提前 60 天通知您, 或就該項原廠藥給予您 60 天份的網絡內藥房重新配藥 在此為期 60 天的期間, 您應和您的提供者一起準備轉換到副廠藥或不同的承保藥物 或者, 您和您的提供者可以要求計劃作出例外處理, 並繼續為您承保該原廠藥 有關如何申請例外處理的資訊, 請參閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 再次提醒, 如果某項藥物因為被發現不安全或其他原因而被突然召回, 計劃會立即將該藥自藥物清單移除 我們會立刻通知您此項更改 您的提供者也將得知此更改, 並可和您一起尋找另一種適合您病況的藥物 第 7 節哪些藥物不能獲得本計劃承保? 第 7.1 節 我們不承保的藥物類型 本節告訴您哪些種類的處方藥 被排除在外 這表示 Medicare 將不會支付這些藥物的費用 我們將不會為本節所列出的藥物支付費用 僅有的例外情況是 : 如果請求的藥物在上訴時被發現是未排除在 D 部份之外, 且由於您的特殊情況我們應進行支付或承保的藥物 ( 有關對我們作出不承保某種藥物的決定提出上訴的資訊, 請查閱本手冊第 9 章第 7.5 節 )

118 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 101 以下列出三項關於 Medicare D 部份藥物計劃不承保之藥物的通用規則 : 我們計劃的 D 部份藥物保險無法承保將由 Medicare A 部份或 B 部份承保的藥物 我們計劃無法承保於美國及其屬地境外購買的藥物 我們的計劃通常無法承保非適應症使用 非適應症使用 指的是任何非該藥標籤上由美國食品藥物管理局批准之指示的用途 通常, 非適應症使用 的承保僅在該用途受到某些參考書籍支持的情況下才被允許 這些參考書籍為 American Hspital Frmulary Service Drug Infrmatin DRUGDEX Infrmatin System 有關癌症的 Natinal Cmprehensive Cancer Netwrk 和 Clinical Pharmaclgy 或其後續書籍 如果該用途並未受到任何這些參考書籍的支持, 則我們的計劃無法承保 非適應症使用 並且, 根據法律, 以下列出的藥物類別不受 Medicare 承保 但是, 部份這些藥物可能由您的 Medicaid 藥物保險承保 有關紐約州 Medicaid 藥房計劃的更多資訊, 請傳送電子郵件至 :[email protected] 諮詢紐約州衛生署藥房計劃或致電 進行諮詢 非處方藥 ( 也稱為成藥 ) 當藥物用來促進生育時 當藥物用來緩解咳嗽或感冒症狀時 當藥物用作美容目的或促進頭髮生長時 處方維生素與礦物質產品 ( 產前維生素與氟化物製劑除外 ) 當藥物用於治療性功能或勃起功能障礙時, 例如 : Viagra Cialis Levitra 以及 Caverject 當藥物用來治療厭食症 體重減輕或體重增加時 製造商試圖透過銷售條件要求相關測試或監測服務只能自該製造商購買的門診藥物 第 8 節 第 8.1 節 配取處方藥時, 務請出示您的計劃會員卡 出示您的會員卡 配取處方藥時, 請在您選擇的網絡內藥房出示您的計劃會員卡 當您出示計劃會員卡時, 該網絡內藥房會自動向計劃收取我們就您承保處方藥費用應承擔的部份 當您領取處方藥時, 您將需要向該藥房支付您應承擔的部份

119 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 102 第 8.2 節如果您沒有攜帶會員卡, 該如何處理? 如果您在配取處方藥時沒有攜帶計劃會員卡, 請要求該藥房致電本計劃以取得必要的資訊 如果該藥房無法取得必要的資訊, 在領取處方藥時, 您可能將需要支付全額的費用 ( 您可以在之後要求我們償付我們應承擔的部份 有關如何要求計劃償付的資訊, 請參見第 7 章第 2.1 節 ) 第 9 節 第 9.1 節 特殊情況下的 D 部份藥物保險 如果您目前住在醫院或專業護理機構, 且該住院由計劃承保, 該如何處理? 如果您住進醫院或專業護理機構, 且該住院由計劃承保, 我們通常將會在住院期間承保您處方藥的費用 一旦您離開該醫院或專業護理機構, 只要您的藥物滿足我們所有的承保規則, 計劃就會承保該藥 請參閱本節前面的部份, 該部份介紹了取得藥物承保的規則 第 6 章 ( 對於 D 部份處方藥您須支付的費用 ) 可向您提供更多關於藥物承保與費用的資訊 第 9.2 節如果您是長期護理 (LTC) 機構的居住者, 將如何處理? 通常, 長期護理 (LTC) 機構 ( 如療養院 ) 擁有自己的藥房, 或有藥房為其所有的居住者提供藥物 如果您是長期護理機構的居住者, 只要該機構的藥房在我們的網絡內, 您即可在該藥房取得處方藥 請查閱您的醫療服務提供者與藥房目錄, 以確定您長期護理機構的藥房是否在我們的網絡內 如果不在我們的網絡內, 或您需要更多資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您是長期護理 (LTC) 機構的居住者且成為本計劃的新會員, 將如何處理? 如果您需要藥物清單外的藥物, 或該藥受到某些限制, 本計劃將會承保您藥物的臨時性供藥 ( 在您成為會員後的前 90 天內 ) 總供藥將提供多達 91 天份量的藥物, 最多可達 98 天份量, 具體視配藥增量而定, 如果您處方的天數較少, 則會提供更少天數的份量 ( 請注意, 長期護理藥房可能每次僅提供較小份量的藥物以免造成浪費 ) 如果您已成為計劃的會員超過 90 天, 並且需要藥物清單外的藥物, 或如果計劃對藥物承保設有任何限制, 我們將承保一次 31 天份量的藥物, 或少於 31 天 ( 如果您的處方天數較少 ) 在您取得臨時性供藥期間, 您應和您的提供者討論, 以決定當臨時性供藥用盡時該如何處理 或許有不同的計劃承保藥物對您有相同的效果 或者, 您和您的提供者可以要求計劃

120 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 103 為您作出例外處理, 並按照您想要的方式來承保該藥 如果您和您的提供者想申請例外處理, 第 9 章第 7.4 節將介紹該如何處理 第 9.3 節 如果您還有接受僱主或退休人士團體計劃的藥物保險, 該如何處理? 您目前是否有透過您的 ( 或您配偶的 ) 僱主或退休人士團體取得其他處方藥保險? 如有, 請聯絡該團體的福利管理員 該名福利管理員將可協助您確定您目前的處方藥保險是否適合我們的計劃 通常, 如果您目前有受到僱用, 則我們提供給您的處方藥保險將會成為您僱主或退休人士團體保險的次要保險 這表示您的團體保險將會先行支付 關於 有信譽度的保險 的特別注意事項 : 每年您的僱主或退休人士團體應寄給您一份通知, 告知您下一個曆年的處方藥保險是否為 有信譽度的, 以及您對於藥物保險有哪些選擇 如果來自團體計劃的保險是 有信譽度的, 則是指預計須支付的保險通常至少相當於 Medicare 標準處方藥保險的處方藥保險 請保留這些關於有信譽度保險的通知, 因為您之後可能會需要用到 如果您加入了 Medicare 包含 D 部份藥物保險的計劃, 您可能需要這些通知來顯示您有維持有信譽度的保險 如果您並未從您的僱主或退休團體計劃取得關於有信譽度保險的通知, 您可以透過您僱主或退休計劃的福利管理員, 或該名僱主或工會取得一份副本 第 9.4 節如果您參加了經 Medicare 認證的善終計劃, 該如何處理? 善終計劃與本計劃絕不會同時承保同種藥物 如果您參加了 Medicare 善終計劃, 並且要求獲得抗噁心 通便 止痛藥物或抗焦慮藥物, 而此藥因為與您的絕症及相關狀況無關而不受您的善終計劃承保, 則在本計劃承保該藥物前, 本計劃必須收到來自處方醫生或您的善終服務提供者的通知, 聲明該藥物與您的絕症無關 為防止耽誤您收到任何我們計劃應承保的無關藥物, 您在要求藥房按處方配藥之前, 可以要求您的善終服務提供者或處方醫生確認我們收到了該藥物與您的絕症無關的通知 在您撤銷所選的善終計劃或從善終機構中出院後, 本計劃應承保您的所有藥物 當您的 Medicare 善終福利結束時, 為了防止耽誤您獲得藥房服務, 您應將證明文件帶到藥房, 證明您已撤銷善終服務或已出院 請參閱本節前面的部份, 瞭解獲得 D 部份藥物保險的規則 第 6 章 ( 對於 D 部份處方藥您須支付的費用 ) 介紹了更多與藥物承保及您須支付的費用有關的資訊

121 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 104 第 10 節 第 10.1 節 藥物安全與用藥管理的計劃 協助會員安全用藥的計劃 我們將為會員進行用藥審核, 以確保安全與適當的護理 這些審核對於擁有一名以上開立處方藥之提供者的會員而言特別重要 我們會在每次您配取處方藥時進行審核 我們也會定期審核我們的記錄 在進行這些審核時, 我們將會尋找潛在的問題, 例如 : 可能的用藥錯誤 因為您正使用另一種治療相同病況的藥物, 而可能不必要的藥物 因為您的年齡或性別而可能不安全或不適合的藥物 某些在同時使用時可能會對您造成傷害的藥物組合 處方上的藥物有您會過敏成分 您正在使用之藥物的可能藥量 ( 劑量 ) 錯誤 如果我們在您的用藥上發現可能的問題, 我們將會和您的提供者一起更正該問題 第 10.2 節 協助會員管理藥物的藥物治療管理 (MTM) 計劃 我們提供計劃來協助有複雜健康需求的會員 例如, 有些會員患有多種疾病, 同時使用不同的藥物且支付高額的藥費 此計劃為自願性且免費提供給會員 一批醫生與藥劑師為我們制訂了此計劃 此計劃可以幫助確保我們的會員最大程度地從其使用的藥物中受益 我們的計劃稱為 藥物治療管理 (MTM) 計劃 因不同疾病使用藥物的某些會員也許可以透過 MTM 計劃獲得服務 藥劑師或其他醫療專業人士將對您使用的所有藥物進行綜合審查 您可以談論藥物的最佳使用方式 費用以及您對您的處方藥和非處方藥存有的任何問題或疑問 您將會收到一份本次討論的書面摘要 摘要包括一個藥物行動計劃, 提供可做之事的建議, 以發揮藥物的最大的療效, 並且有空白處供您做筆記或記下任何後續問題 同時, 您還可得到一份個人藥物清單, 其中包括所有您正在使用的藥物和服藥原因 最好在進行健康年檢前進行您的藥物審核, 以便您可以跟醫生討論您的行動計劃和藥物清單 在就診時或與您的醫生 藥劑師及其他醫療保健提供者交談時, 請隨身攜帶您的行動計劃和藥物清單 另外, 前往醫院或急診室時也請帶上藥物清單 ( 例如, 與您的 ID 卡一起 )

122 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 105 如果我們有符合您需求的計劃, 我們將會自動將您加入該計劃, 並寄給您相關資訊 如果您決定不參與, 請通知我們, 我們將會為您退出計劃 如對這些計劃存有任何疑問, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 )

123 第 6 章 對於 D 部份處方藥您須支付的費用

124 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 107 第 6 章 對於 D 部份處方藥您須支付的費用 第 1 節第 1.1 節第 1.2 節第 2 節第 2.1 節第 3 節第 3.1 節第 3.2 節第 4 節第 4.1 節第 5 節第 5.1 節第 5.2 節第 5.3 節第 5.4 節第 5.5 節第 6 節第 6.1 節第 6.2 節第 7 節第 7.1 節 簡介 將本章和其他說明您藥物承保範圍的資料一起使用 您為承保藥物支付的自付費用類型 您須為藥物支付的金額, 視您取得該藥時的 藥物付款階段 而定 FeelWell (HMO SNP) 會員的藥物付款階段有哪些? 我們會寄一份報告給您, 說明您藥物的付款與您的付款階段 我們寄給您的每月報告稱為 D 部份福利說明 ( D 部份 EOB ) 協助我們及時更新關於您藥物付款的資訊 在自付額階段, 您支付藥物的全部費用 您將停留在自付額階段, 直到您為您的藥物支付 $0 至 $ 在初始承保階段期間, 本計劃將為您的藥物費用支付其應承擔的 部份, 而您也將支付您應承擔的部份 您須為藥物支付的費用視該藥本身及您配取處方藥的地點而定 一個月份量藥物補給的費用表 若您的醫生開立的處方藥不足一個月份量, 您可能無需支付整個月 份量的藥費 長期 (90 天份量 ) 藥物補給的費用表 您停留在初始承保階段, 直到您一年內的藥物總費用達到 $3, 在承保缺口階段, 您的原廠藥將有折扣, 並且您須支付的副廠藥 費用不會超過 51% 您停留在承保缺口階段, 直到您的自付費用達到 $4, Medicare 如何計算您的處方藥自付費用 在災難承保階段期間, 本計劃將為您支付大部份的藥費 一旦您進入了災難承保階段, 您在該年剩下的時間內將會繼續維持 在此階段

125 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 108 第 8 節第 8.1 節第 8.2 節第 9 節第 9.1 節第 9.2 節第 9.3 節第 9.4 節第 10 節第 10.1 節第 10.2 節第 10.3 節第 10.4 節 您須為 D 部份承保之疫苗接種支付的費用視您如何及於何處取得 而定 我們的計劃對於 D 部份疫苗藥物本身及疫苗接種的費用有分別 獨立的承保 在疫苗接種前, 您可能會需要致電會員服務部 您是否需要支付 D 部份 逾期參保罰金? 什麼是 D 部份 逾期參保罰金? D 部份逾期參保罰金的金額是多少? 在某些情況下, 您可以延後加入, 且無須支付罰款 如果您不同意您的逾期參保罰金, 該如何處理? 您是否因為收入而須支付額外的 D 部份金額? 什麼情況下會因為收入而須支付額外的 D 部份金額? D 部份額外金額是多少? 如果您不同意支付額外的 D 部份金額, 該如何處理? 如果您未支付額外 D 部份金額, 將會如何?

126 questi n mar k. FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 109 您如何獲得有關您藥費的資訊? 由於您符合 Medicaid 的條件, 因此有資格獲取並且正在獲取 Medicare 的 額外補助, 用於支付您的處方藥計劃費用 若您加入了 額外補助 計劃, 則本承保範圍說明書中關於 D 部份處方藥費用的某些資訊可能對您不適用 我們隨附一份單獨的插頁來說明您藥物保險, 該插頁稱為 取得額外補助支付處方藥之人士的承保範圍說明書附則 ( 也稱為 低收入補貼附則 或 LIS 附則 ) 如果您尚未收到此插頁, 請致電會員服務部索要 LIS 附則 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 第 1 節 第 1.1 節 簡介 將本章和其他說明您藥物承保範圍的資料一起使用 本章將著重介紹對於 D 部份處方藥您須支付的費用 為了簡單起見, 我們在本章中使用 藥物 來表示 D 部份處方藥 如第 5 章所述, 並非所有藥物均為 D 部份藥物, 按照法律, 一些藥物被 D 部份承保排除在外 一些被 D 部份承保排除在外的藥物受 Medicare A 部份或 B 部份或 Medicaid 承保 要瞭解我們在本章中為您提供的支付資訊, 您需要瞭解承保藥物有哪些 哪裡可以配取處方藥以及取得承保藥物需要遵守的規則的基本資訊 以下資料將說明這些基本資訊 : 計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 為了簡單起見, 我們將其稱為 藥物清單 此 藥物清單 說明了何種藥物有為您承保 如您需要藥物清單的副本, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您也可以在我們的網站上找到藥物清單 : 網站上的藥物清單始終為最新版本 本手冊第 5 章 第 5 章為您詳細介紹了您的處方藥保險, 包含您在取得承保藥物時需要遵守的規則 第 5 章也將介紹何種類型的處方藥未由我們的計劃承保 本計劃的醫療服務提供者與藥房目錄 在大多數情況下, 您必須使用網絡內藥房來取得您的承保藥物 ( 如需詳細資訊, 請參見第 5 章 ) 醫療服務提供者與藥房目錄包含計劃網絡內藥房的清單 並且還為您說明了哪些網絡內藥房可提供您藥物的長期補給 ( 例如配取三個月份量的處方藥 )

127 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 110 第 1.2 節 您為承保藥物支付的自付費用類型 要瞭解我們在本章中為您提供的支付資訊, 您需要瞭解您可能會為承保服務支付的自付費用類型 您為藥物支付的金額稱為 分攤費用, 可能需以三種方式支付 自付額 是指在本計劃開始支付其應承擔費用前, 您必須先為藥物支付的金額 共付額 表示您每次配取處方藥時支付的固定金額 共同保險 表示您每次配取處方藥時支付一定比例的藥費總額 第 2 節 您須為藥物支付的金額, 視您取得該藥時的 藥物付款階段 而定 第 2.1 節 FeelWell (HMO SNP) 會員的藥物付款階段有哪些? 如同下表所示,FeelWell (HMO SNP) 在您的 Medicare D 部份處方藥保險上具有 藥物付款階段 您須為藥物支付的金額, 視您為處方配藥或重新配藥時所屬的階段而定 切記, 無論藥物付款階段如何, 您皆須負責支付計劃的月繳保費 第 1 階段 第 2 階段 第 3 階段 第 4 階段 年度自付額階段 初始承保階段 承保缺口階段 災難承保階段 因本計劃無自付額, 此付款階段不適用於您 如果您接受處方藥 額外補助, 則此付款階段不適用於您 當您在一年中首次配取處方藥時, 您將從此階段開始 在此階段期間, 本計劃將支付其應承擔的藥物費用, 而您也將支付您應承擔的費用 在您 ( 或代表您的其他人 ) 達到您的自付額後, 本計劃將支付其應承擔的藥物費用, 而您也將支付您應承擔的費用 在本階段期間, 您須支付 40% 的原廠藥價格及部份的配藥費 ), 以及 51% 的副廠藥價格 您將停留在這個階段, 直到您年初至今的 自付費用 ( 您的付款 ) 總額達到 $4,950 此金額與費用計入此金額的規則由 Medicare 規定 ( 如需詳細資訊, 請參見本章第 6 節 ) 在此階段期間, 本計劃將在該曆年剩下的時間內, 支付大部份的藥物費用 ( 至 2017 年 12 月 31 日 ) ( 如需詳細資訊, 請參見本章第 7 節 ) 您將停留在此階段, 直至您年初至今的 總藥費 ( 您的付款加上任何 D 部份計劃的付款 ) 達到 $3,700 ( 如需詳細資訊, 請參見本章第 5 節 )

128 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 111 第 3 節 第 3.1 節 我們會寄一份報告給您, 說明您藥物的付款與您的付款階段 我們寄給您的每月報告稱為 D 部份福利說明 ( D 部份 EOB ) 我們的計劃將追蹤您處方藥的費用, 以及您在藥房為處方配藥或重新配藥時已支付的款項 藉此, 我們將可在您進入下一個藥物付款階段時告知您 特別的是, 我們會追蹤兩種類型的費用 : 我們會追蹤您支付了多少費用 這稱為 自付費用 金額 我們會追蹤您的 藥費總額 這包含了您的自付費用或其他人代表您支付的金額, 另外再加上計劃支付的金額 當您上個月透過計劃配取了一次以上的處方藥時, 我們的計劃將會準備一份稱為 D 部份福利說明 ( 有時稱為 D 部份 EOB ) 的書面報告 其中包含 : 該月的相關資訊 此份報告說明了您上個月配取處方藥的付款細節 這包含了藥費總額 計劃支付的金額, 以及您和其他人代表您支付的金額 自 1 月 1 日起當年度的全部資訊 這稱為 年初至今 資訊 該資訊顯示自年初以來, 您藥物的藥費總額及付款總額 第 3.2 節 協助我們及時更新關於您藥物付款的資訊 為了追蹤您的藥物費用與您為藥物支付的款項, 我們將利用自藥房取得的記錄 以下說明您如何協助我們及時更新您的資訊, 並保持該資訊正確 : 配取處方藥時, 務請出示您的計劃會員卡 為了確保我們瞭解您所配取的處方藥, 以及您支付的金額, 請在每次配取處方藥時出示您的會員卡 請確保我們能獲得所需的資訊 有時我們可能無法自動取得追蹤您自付費用所需的資訊, 此時您需要為處方藥付費 為了協助我們追蹤您的自付費用, 您可以給我們您購買藥物的收據副本 ( 如果您被收取承保藥物的費用, 您可以要求我們的計劃來支付我們應承擔的藥物費用 有關如何進行這一步驟的指示, 請查閱本手冊第 7 章第 2 節 ) 以下幾種情況, 為了確保我們擁有您藥物花費的完整記錄, 可以給我們您購藥的收據副本 : 當您在網絡內藥房以特殊價格, 或使用不屬於我們計劃福利的折扣卡來購買承保藥物時 當您為製藥商患者協助計劃所提供的藥物支付共付額時

129 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 112 每當您在網絡外藥房購買承保藥物, 或當您在特殊情況下為承保藥物支付全額的費用時 請將其他人替您支付的款項資訊寄送給我們 由某些其他的個人與機構所支付的款項也計入您的自付費用中, 並可協助您取得災難承保資格 例如, 由州政府醫藥補助計劃 AIDS 藥物協助計劃 (ADAP) 印地安醫療保健服務, 以及大多數的慈善機構所支付的款項皆計入您的自付費用中 您應保留這些款項的記錄, 並寄給我們, 以便我們追蹤您的費用 請查閱我們寄給您的書面報告 當您收到 D 部份福利說明 (D 部份 EOB) 的郵件時, 請仔細檢查, 確保郵件的資訊完整且正確 如果您認為報告缺失了某些資訊, 或您有任何疑問, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 請務必保留這些報告 這些報告是您藥物費用的重要記錄 第 4 節 在自付額階段, 您支付藥物的全部費用 第 4.1 節您將停留在自付額階段, 直到您為您的藥物支付 $0 至 $400 我們的大部份會員接受其處方藥費用的 額外補助, 因此自付額階段不適用於他們 若您領取 額外補助, 您的自付額金額取決於您所獲的 額外補助 等級, 您將 : 無須支付自付額 -- 或 -- 支付 $82 的自付額 請參見單獨插頁 LIS 附則, 查看關於自付額金額的資訊 如果您未接受 額外補助, 自付額階段是您的藥物承保的第一個付款階段 當您在一年中首次配取處方藥時, 此階段開始 當您在此付款階段時, 您必須支付藥物的全部費用, 直到您達到計劃的自付額, 2017 年的自付額為 $400 您的 全部費用 通常低於藥物的正常全價, 因為我們的計劃針對大多數藥物議定了較低的費用 自付額 是指在本計劃開始支付其應承擔費用前, 您必須先為您的 D 部份處方藥支付的金額 在為您的藥物支付 $400 之後, 您即離開自付額階段並進入下一個藥物付款階段 - 初始承保階段

130 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 113 第 5 節 第 5.1 節 在初始承保階段期間, 本計劃將為您的藥物費用支付其應承擔的部份, 而您也將支付您應承擔的部份 您須為藥物支付的費用視該藥本身及您配取處方藥的地點而定 在初始承保階段期間, 本計劃將為您的承保處方藥支付其應承擔的部份, 而您也將支付您應承擔的部份 ( 您的共付額或共同保險金額 ) 您應承擔的費用視該藥本身及您配取處方藥的地點而定 您的藥房選擇 您須為藥物支付的金額視您在下列哪個地點取得而定 : 本計劃網絡內的零售藥房 本計劃網絡外的藥房 本計劃的郵購藥房 有關這些藥房選擇與配取處方藥的細節, 請參見本手冊第 5 章, 以及計劃的藥房目錄 第 5.2 節 一個月份量藥物補給的費用表 在初始承保階段期間, 您就承保藥物應承擔的費用將會是共付額或共同保險的其中之一 共付額 表示您每次配取處方藥時支付的固定金額 共同保險 表示您每次配取處方藥時支付一定比例的藥費總額 如同下表所示, 共付額或共同保險的金額視您藥物的分攤費用等級而定 請注意 : 如果您承保藥物的費用低於本表所列出的共付額, 則您將須支付該筆較低的金額 您須支付的費用為該藥的全額費用或共付額兩者之一, 以較低者為準 我們僅在有限的情況下承保網絡外藥房配取的處方藥 有關何時我們承保於網絡外藥房配取之處方藥的資訊, 請參見第 5 章第 2.5 節

131 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 114 當您自以下地點取得 D 部份承保處方藥一個月份量的補給時, 您分別應承擔的費用 : 標準零售分攤費用 ( 網絡內 ) ( 最多 30 天份量的供藥 ) 郵購分攤費用 ( 最多 90 天份量的供藥 ) 長期護理 (LTC) 分攤費用 ( 最多 31 天份量的供藥 ) 網絡外分攤費用 ( 承保僅限於某些情況 ; 如需詳細資訊, 請參見第 5 章 ) ( 最多 30 天份量的供藥 ) 承保藥物的分攤費用 $0 或最多 $8.25 的共付額 $0 或最多 $8.25 的共付額 $0 或最多 $8.25 的共付額 $0 或最多 $8.25 的共付額 ( 副廠藥和原廠藥 ) 視您的 Medicaid 等級而定, 您可能有資格享受下列獲補貼的共付額 : 視您的 Medicaid 等級而定, 您可能有資格享受下列獲補貼的共付額 : 視您的 Medicaid 等級而定, 您可能有資格享受下列獲補貼的共付額 : 視您的 Medicaid 等級而定, 您可能有資格享受下列獲補貼的共付額 : 對於副廠藥 ( 包括被視為副廠藥的原廠藥 ), 則為 :$0 的共付額 ; 或 $1.20 的共付額 ; 或 $3.30 的共付額 對於副廠藥 ( 包括被視為副廠藥的原廠藥 ), 則為 :$0 的共付額 ; 或 $1.20 的共付額 ; 或 $3.30 的共付額 對於副廠藥 ( 包括被視為副廠藥的原廠藥 ), 則為 :$0 的共付額 ; 或 $1.20 的共付額 ; 或 $3.30 的共付額 對於副廠藥 ( 包括被視為副廠藥的原廠藥 ), 則為 :$0 的共付額 ; 或 $1.20 的共付額 ; 或 $3.30 的共付額 對於所有其他藥物, 則為 : 對於所有其他藥物, 則為 : 對於所有其他藥物, 則為 : 對於所有其他藥物, 則為 : $0 的共付額 ; 或 $3.70 的共付額 ; 或 $8.25 的共付額 $0 的共付額 ; 或 $3.70 的共付額 ; 或 $8.25 的共付額 $0 的共付額 ; 或 $3.70 的共付額 ; 或 $8.25 的共付額 $0 的共付額 ; 或 $3.70 的共付額 ; 或 $8.25 的共付額

132 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 115 第 5.3 節 若您的醫生開立的處方藥不足一個月份量, 您可能無需支付整個月份量的藥費 通常, 您為處方藥支付的費用包含一個月份量的承保藥物 但您的醫生開立的處方藥可能少於一個月的份量 您可能會有希望醫生開立少於一個月份量的處方藥的情況 ( 例如, 當首次嘗試一種已知有嚴重副作用的藥物時 ) 如果您的醫生開立少於一個月份量的處方藥, 您將無需就某種藥物支付整個月份量的費用 當您取得的藥物少於一個月的份量時, 您需就此支付的金額取決於您是否負有支付共同保險 ( 總費用的百分比 ) 或共付額 ( 固定的美元金額 ) 的責任 如果您負有支付共同保險的責任, 您需按藥物總費用的百分比支付 無論處方藥是一整個月的份量還是數天的份量, 您皆按同一百分比支付 但是, 您在獲得藥物少於一個月份量的情況下的藥物總費用相對較少, 所以您支付的金額也會較少 如果您負有支付該藥物共付額的責任, 您的共付額將基於獲得藥物的天數計算 我們將計算您每日支付的藥物費用 ( 每日分攤費用 ), 並乘以您獲得藥物的天數 範例如下 : 假設一個月份量 (30 天的份量 ) 藥物的共付額是 $30 也即是說您每日支付的藥費是 $1 如果您獲得了 7 天份量的藥物, 您的共付額將為每日的 $1 乘以 7 日, 總付額為 $7 每日分攤費用允許您在須支付整個月份量的藥費之前, 先確定藥物是否對您有效 如果能幫您更好地規劃不同處方的補給日期, 以便您能少去幾次藥房, 您也可以要求您的醫生開立及您的藥劑師配發少於一個月份量的某種或多種藥物 您支付的費用將取決於您獲得供藥的天數 第 5.4 節 長期 (90 天份量 ) 藥物補給的費用表 對於某些藥物, 當您配取處方藥時, 您可以取得長期供藥 ( 也稱為 延長供藥 ) 長期供藥的上限為 90 天份量的供藥 ( 有關何處及如何取得長期供藥的詳細資訊, 請參見第 5 章第 2.4 節 ) 下表顯示您在取得長期 (90 天份 ) 藥物補給時須支付的費用 當您取得 D 部份承保處方藥的長期供藥時, 您分別應承擔的費用 :

133 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 116 承保藥物的分攤費用 ( 副廠藥和原廠藥 ) 標準零售分攤費用 ( 網絡內 ) (90 天的份量 ) $0 或最多 $8.25 的共付額 視您的 Medicaid 等級而定, 您可能有資格享受下列獲補貼的共付額 : 郵購分攤費用 (90 天的份量 ) $0 或最多 $8.25 的共付額 視您的 Medicaid 等級而定, 您可能有資格享受下列獲補貼的共付額 : 對於副廠藥 ( 包括被視為副廠藥的原廠藥 ), 則為 : $0 的共付額 ; 或 $1.20 的共付額 ; 或 $3.30 的共付額 對於副廠藥 ( 包括被視為副廠藥的原廠藥 ), 則為 : $0 的共付額 ; 或 $1.20 的共付額 ; 或 $3.30 的共付額 對於所有其他藥物, 則為 : $0 的共付額 ; 或 $3.70 的共付額 ; 或 $8.25 的共付額 對於所有其他藥物, 則為 : $0 的共付額 ; 或 $3.70 的共付額 ; 或 $8.25 的共付額 第 5.5 節您停留在初始承保階段, 直到您一年內的藥物總費用達到 $3,700 您停留在初始承保階段, 直到您為處方配藥與重新配藥的總金額達到 $3,700 的初始承保階段上限 您的藥費總額視您所支付之金額和任何 D 部份計劃支付之金額的加總而定 : 自該年您第一次購藥起, 您為所有已取得的承保藥物所支付的金額 ( 有關 Medicare 如何計算您的自付費用, 請參見第 6.2 節 ) 這包含 : 您在自付額階段支付的總金額為 $0 或 $400 在初始承保階段的期間內, 您為藥物就您應承擔的費用所支付的總金額 在初始承保階段的期間內, 計劃為您的藥物, 就其應承擔的費用所支付的金額 ( 如果您在 2017 年的任何時候, 加入了不同的 D 部份計劃, 該計劃在初始承保階段支付的金額也計入您的藥費總額 )

134 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 117 您停留在初始承保階段, 直到您的總自付費用達到 $3,700 Medicare 規定了哪些費用計入及哪些費用不計入您的自付費用 ( 有關 Medicare 如何計算您的自付費用, 請參見第 6.2 節 ) 當您達到 $3,700 的自付費用時, 您將離開初始承保階段, 進入承保缺口階段 我們寄給您的 D 部份福利說明 (D 部份 EOB), 可協助您追蹤您 本計劃和任何第三方在一年內為您的藥物支付了多少金額 許多人未在一年內達到 $3,700 的上限 如果您達到了 $3,700, 我們會立刻通知您 如果您確實達到了此金額, 您將會離開初始承保階段, 進入承保缺口階段 第 6 節 在承保缺口階段, 您的原廠藥將有折扣, 並且您須支付的副廠藥費用不會超過 51% 第 6.1 節您停留在承保缺口階段, 直到您的自付費用達到 $4,950 當您處於承保缺口階段時, Medicare 承保缺口折扣計劃 將提供原廠藥製造商折扣 您須為原廠藥支付 40% 的議定價格和部份配藥費 您支付的金額和製造商折扣的金額皆如同已由您支付一般計入您的自付費用, 並使您通過承保缺口 您也將取得副廠藥的部份承保 對於副廠藥, 您須支付 51% 以下的費用, 而計劃將支付其餘的部份 對於副廠藥, 由計劃支付的金額 (49%) 並不計入您的自付費用 只有您支付的金額有計算在內, 並使您通過承保缺口 您將繼續對原廠藥支付折扣價, 以及不超過 51% 的副廠藥費用, 直到您的年度自付費用款項達到 Medicare 規定的上限 2017 年的該筆金額為 $4,950 Medicare 規定了哪些費用計入及哪些費用不計入您的自付費用 當您達到 $4,950 的自付費用上限時, 您將離開承保缺口階段, 進入災難承保階段

135 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 118 第 6.2 節 Medicare 如何計算您的處方藥自付費用 以下是我們在追蹤您藥物的自付費用時, 必須遵守的 Medicare 規則 這些款項皆包含在您的自付費用中 當您計算自付費用時, 您可以包含下列款項 ( 只要是用來支付 D 部份承保藥物且您遵守於本手冊第 5 章說明的藥物承保規則 ): 當您在下列任一藥物付款階段時, 您須為藥物支付的金額 : 自付額階段 初始承保階段 承保缺口階段 任何您在加入我們的計劃前, 作為不同 Medicare 處方藥計劃的會員, 於此曆年內支付的款項 視由誰支付而定 : 如果您是親自支付, 則這些款項將包含在您的自付費用中 如果是由特定的其他個人或機構代表您支付, 這些款項也將包含在其中 這包含了由朋友 親屬 大多數的慈善機構 AIDS 藥物協助計劃 符合 Medicare 資格的州政府醫藥補助計劃 或印地安醫療保健服務為您的藥物所支付的款項 由 Medicare 的 額外補助 計劃所支付的款項也包含在其中 某些由 Medicare 承保缺口折扣計劃 所支付的款項也包含在其中 製造商為您的原廠藥所支付的金額也包含在其中 但不包含本計劃為您的副廠藥所支付的金額 進入災難承保階段 : 當您 ( 或代表您支付的人 ) 在曆年內已支付共計 $4,950 的自付費用時, 您將會從承保缺口階段進入災難承保階段

136 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 119 當您計算自付費用時, 您不可以包含任何以下類型的處方藥費用 : 您支付的月繳保費金額 您在美國及其屬地境外購買的藥物 不由我們的計劃承保的藥物 您在網絡外藥房取得不符合本計劃網絡外承保要求的藥物 非 D 部份藥物, 包含由 A 部份或 B 部份承保的處方藥, 以及其他由 Medicare 排除在承保範圍外的藥物 這些費用不計入您的自付費用中 您為 Medicare 處方藥計劃通常不承保之處方藥所支付的款項 本計劃在承保缺口期間為您的原廠藥或副廠藥所支付的款項 團體保健計劃 ( 包含僱主保健計劃 ) 為您藥物支付的款項 特定保險計劃及政府出資的保健計劃 ( 例如 : TRICARE 退伍軍人管理局 ) 為您藥物支付的款項 具有法律義務支付處方藥費用的第三方 ( 例如勞工賠償 ) 為您藥物支付的款項 在此提醒您 : 如果有任何其他機構 ( 例如上述其中之一 ) 為您支付藥物部份或全部的自付費用, 您必須通知我們的計劃 請致電會員服務部通知我們 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如何追蹤自付費用的總額? 我們將為您提供幫助 我們寄給您的 D 部份福利說明 (D 部份 EOB) 報告包含了目前的自付費用金額 ( 本章第 3 節介紹了此報告 ) 當您在一年內達到共計 $4,950 的自付費用時, 本報告將會告知您已脫離承保缺口階段, 並進入了災難承保階段 請確保我們能獲得所需的資訊 第 3.2 節介紹了您如何協助我們確保您的花費記錄完整且有及時更新

137 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 120 第 7 節 第 7.1 節 在災難承保階段期間, 本計劃將為您支付大部份的藥費 一旦您進入了災難承保階段, 您在該年剩下的時間內將會繼續維持在此階段 當您的自付費用在曆年內達到 $4,950 的上限時, 您將會符合災難承保階段資格 一旦您進入了災難承保階段, 您將會維持在此付款階段, 直到該曆年結束 如果您接受了 額外補助 以支付您的處方藥, 您為承保藥物支付的費用將取決於您所接受的 額外補助 等級 在此階段期間, 就承保藥物您應承擔的費用將會是 : $0; 或 共同保險或共付額, 以金額較大者為準 : - 可能是 - 藥費 5% 的共同保險 - 或者是 - 副廠藥或被視作副廠藥的藥物為 $3.30, 所有其他藥物則為 $8.25 我們的計劃將支付其餘的費用 請參見單獨插頁 LIS 附則, 查看關於您在災難承保階段費用的資訊 第 8 節 第 8.1 節 您須為 D 部份承保之疫苗接種支付的費用視您如何及於何處取得而定 我們的計劃對於 D 部份疫苗藥物本身及疫苗接種的費用有分別獨立的承保 我們的計劃為數種 D 部份疫苗提供承保 我們也承保被視作是醫療福利的疫苗 您可以在第 4 章第 2.1 節福利表中查閱更多關於這些疫苗的承保 我們的 D 部份疫苗接種承保包含了兩個部份 : 承保的第一個部份為疫苗藥物本身的費用 疫苗屬於處方藥的一種 承保的第二個部份為疫苗接種的費用 ( 有時將其稱為疫苗的 施打 )

138 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 121 對於 D 部份疫苗接種您須支付多少費用? 對於 D 部份疫苗接種您須支付的費用, 視以下三者而定 : 1. 疫苗類型 ( 您接種什麼疫苗 ) 某些疫苗被視作醫療福利 若要查看此類疫苗的承保範圍, 請參見第 4 章 : 福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 其他疫苗則被視作 D 部份藥物 您可以在計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 上找到這些疫苗 2. 您在何處取得疫苗藥物 3. 誰為您接種疫苗? 您取得 D 部份疫苗接種時須支付的金額將視情況而定 例如 : 有些時候, 當您接種疫苗時, 您將須支付疫苗藥物與疫苗接種的全部費用 您可以要求我們計劃償付我們應承擔的費用 在其他時間, 當您取得疫苗藥物或接種疫苗時, 您僅需支付您的分攤費用 為了方便說明, 以下是三種您可能會用來接種 D 部份疫苗的常用方法 切記, 在您福利的承保缺口階段期間, 您須負責所有疫苗的相關費用 ( 包含施打 ) 第 1 種情況 : 您在藥房購買了 D 部份疫苗, 接著在網絡內藥房接種 ( 此選項視您的居住地而定 某些州不允許藥房施打疫苗 ) 您須向該藥房支付疫苗本身的共同保險或共付額以及疫苗接種的費用 我們的計劃將支付其餘的費用 第 2 種情況 : 您在醫生診所取得 D 部份疫苗接種 當您取得該疫苗接種時, 您將須支付包含疫苗與其施打所有的費用 接下來, 您可以利用本手冊第 7 章 ( 要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物賬單支付應承擔的費用 ) 所述的程序, 要求我們的計劃償付我們應承擔的費用 我們將為您報銷您所支付的金額扣除您通常的疫苗共同保險或共付額 ( 含施打 )

139 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 122 第 3 種情況 : 您在您的藥房購買 D 部份疫苗, 接著帶去您醫生的診室接種疫苗 您將須支付該藥房疫苗本身的共同保險或共付額 當您的醫生替您接種疫苗時, 您將須支付此服務全部的費用 接下來, 您可以利用本手冊第 7 章所述的程序, 要求我們的計劃償付您我們應承擔的費用 我們將為您報銷您醫生向您收取的疫苗施打費用 第 8.2 節 在疫苗接種前, 您可能會需要致電會員服務部 疫苗接種的承保規則很複雜 我們可隨時提供幫助 我們建議您在打算取得疫苗接種時, 先致電會員服務部 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 我們可以告訴您關於我們的計劃如何承保您的疫苗接種, 並說明您應承擔的費用 我們可以告訴您如何藉由使用我們網絡內的提供者與藥房來減少您的花費 如果您無法使用網絡內提供者與藥房, 我們可以告訴您如何要求我們償付您我們應承擔的費用 第 9 節您是否需要支付 D 部份 逾期參保罰金? 第 9.1 節什麼是 D 部份 逾期參保罰金? 註 : 如果您接受 Medicare 的 額外補助 來支付處方藥, 將不用支付逾期參保罰金 如果您喪失低收入補貼 ( 額外補助 ), 您必須繼續保有您的 D 部份保險, 否則若您日後選擇加入 D 部份保險, 可能需繳納逾期參保罰金 逾期參保罰金是追加到您 D 部份保費的金額 如果在首次參保期結束後, 您連續 63 天以上未擁有 D 部份保險或其他有信譽度的處方藥保險, 您可能需要繳納逾期參保罰金 ( 有信譽度的處方藥保險 是指滿足 Medicare 最低標準的保險, 因其預計須支付的保險通常至少相當於 Medicare 標準處方藥保險 ) 該罰款的金額視您在首次參保期結束後, 在加入有信譽度的處方藥保險計劃前等待了多久的時間而定, 或者視您有多少個全曆月沒有任何有信譽度的處方藥保險而定 只要您仍擁有 D 部份保險, 您就需要支付此罰款 逾期參保罰金將追加到您的月繳保費中 當您首次加入 FeelWell (HMO SNP) 時, 我們會告知您該筆罰款的金額 您的逾期參保罰金將視作您計劃保費的一部份 如果您未支付逾期參保罰金, 您可能會因未能支付計劃保費而喪失您的處方藥福利

140 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 123 第 9.2 節 D 部份逾期參保罰金的金額是多少? 該筆罰款的金額由 Medicare 決定 計算情況如下 : 首先, 請計算您在符合資格後, 延誤了多少個全月才加入 Medicare 藥物計劃 或者, 計算您有多少個全月未擁有任何有信譽度的處方藥保險 ( 如果保險中斷了 63 天以上 ) 該罰款是您未擁有任何有信譽度保險的期間, 每個月計算 1% 例如, 您有 14 個月沒有保險, 則罰款為 14% 接著,Medicare 參考去年決定全國的 Medicare 藥物計劃平均月繳保費金額 對 2017 年而言, 此平均保費金額為 $35.63 接著將罰金比例和平均月繳保費相乘, 再四捨五入至 10 美分, 即可算出您的月繳罰金 在本例中, 用 14% 乘以 $35.63, 得到 $4.99 四捨五入為 $5.00 此金額將追加到須支付逾期參保罰金之人士的月繳保費中 關於此月繳逾期參保罰金, 有以下三點重要注意事項 : 第一點, 該罰款可能每年不同, 因為平均月繳保費每年皆可能改變 如果全國平均保費 ( 由 Medicare 決定 ) 增加, 則您的罰金也會跟著增加 第二點, 您繼續每個月支付該罰金, 只要您仍有加入提供 Medicare D 部份藥物福利的計劃 第三點, 如果您未滿 65 歲, 且目前有接受 Medicare 福利, 則逾期參保罰金將會在您年滿 65 歲時重新計算 在 65 歲後, 您的逾期參保罰金將會僅視 Medicare 首次老年參保期後您未擁有保險的月數而定 第 9.3 節 在某些情況下, 您可以延後加入, 且無須支付罰款 即使您在您首次符合資格時加入提供 Medicare D 部份保險的計劃上有所延誤, 有時您並不需要支付逾期參保罰金 如果您有以下任一情況, 您將不需要支付逾期參保罰金 : 如果您已經有預計須支付的保險通常至少相當於 Medicare 標準處方藥保險的處方藥保險 Medicare 稱之為 有信譽度的藥物保險 請注意 : 有信譽度的保險可包含來自前僱主或工會 TRICARE 退伍軍人事務部的藥物保險 您的保險公司或您的人力資源部門將會告知每年您的藥物保險是否為有信譽度的保險 本資訊可能透過信件寄送給您, 或包含在計劃的新聞通訊中 請保留此資訊, 您在之後加入 Medicare 藥物計劃時可能會用到 請注意 : 如果您在健康保險結束時收到 有信譽度保險證書, 這可能無法表示您的處方藥保險是有信譽度的 該通知必須註明您擁有過

141 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 124 有信譽度的 處方藥保險, 其預計支付的金額和 Medicare 的標準處方藥計劃一樣多 以下列出不是有信譽度的處方藥保險 : 處方藥折扣卡 義診 藥物折扣網站 有關有信譽度保險的更多資訊, 請查閱您的 2017 年 Medicare 與您 手冊, 或致電 Medicare 專線 :1-800-MEDICARE ( ) 聽障人士可致電 您可以隨時免費致電這些號碼 如果您沒有有信譽度保險的時間未達連續的 63 天 您正在接受 Medicare 提供的 額外補助 如果您喪失低收入補貼 ( 額外補助 ), 您必須繼續保有您的 D 部份保險, 否則若您日後選擇加入 D 部份保險, 可能需繳納逾期參保罰金 第 9.4 節如果您不同意您的逾期參保罰金, 該如何處理? 如果您不同意您的逾期參保罰金, 您或您的代表可以要求審核該逾期參保罰金的決定 通常, 您必須在收到信函告知您必須支付逾期參保罰金後的 60 天內請求此審核 致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 獲得有關如何處理的詳細資訊 重要提示 : 在等待逾期參保罰金決定的審核期間, 請勿停止支付逾期參保罰金 如果您停止支付, 您可能會因未能支付計劃保費而遭退保 第 10 節您是否因為收入而須支付額外的 D 部份金額? 第 10.1 節什麼情況下會因為收入而須支付額外的 D 部份金額? 大部份的人需要支付的是標準的月繳 D 部份保費 然而, 部份人士因其年收入情況而需支付額外的金額 如果您屬於收入 $85,000 以上的個人 ( 或分開報稅的已婚人士 ) 或 $170,000 以上的已婚夫婦, 您必須為您的 Medicare D 部份保險, 直接向政府支付一筆額外的金額 如果您需要支付一筆額外的金額, 社會保障局 ( 並非您的 Medicare 計劃 ) 將會寄給您一封信函, 告知您該筆額外金額為何, 以及如何支付 這筆額外的金額將會從您的社會保障局 鐵路職工退休委員會 人事管理局的福利支票扣繳, 無論您通常支付計劃保費的方式為何, 除非您的每月福利不足以支付該筆額外金額 如果您的福利支票不足以支付該筆額外金額, 您將會收到 Medicare 的賬單 您必須向政府支付額外的金額 它不能與您的月繳計劃保費一同支付

142 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 125 第 10.2 節 D 部份額外金額是多少? 如果您 IRS 納稅申報單上的調整後總收入 (MAGI) 超過一定的金額, 您將需要在月繳計劃保費外, 再支付一筆額外的金額 下表根據收入顯示該筆額外金額 如果您提出的是個人納稅申報單, 且您 2016 年的收入為 : 如果您是已婚人士, 但提交的是單獨報稅表且您在 2016 年的收入為 : 如果您提交的是合併報稅表且您在 2016 年的收入為 : 這是您的 D 部份額外金額的每月費用 ( 在您的計劃保費之外支付 ) 等於或少於 $85,000 等於或少於 $85,000 等於或少於 $170,000 $0 大於 $85,000 且小於或等於 $107,000 大於 $170,000 且小於或等於 $214,000 $13.30 大於 $107,000 且小於或等於 $160,000 大於 $214,000 且小於或等於 $320,000 $34.20 大於 $160,000 且小於或等於 $214,000 大於 $85,000 且少於或等於 $129,000 大於 $320,000 且小於或等於 $428,000 $55.20 大於 $214,000 大於 $129,000 大於 $428,000 $76.20 第 10.3 節如果您不同意支付額外的 D 部份金額, 該如何處理? 如果您不同意因收入而須支付的額外金額, 您可以要求社會保障局審核該決定 有關如何處理的細節, 請致電社會保障局專線 ( 聽障人士可致電 ) 第 10.4 節如果您未支付額外 D 部份金額, 將會如何? Medicare D 部份保險的額外金額直接向政府支付 ( 並非向 Medicare 計劃 ) 如果您需要支付額外的金額, 但您並未支付該筆金額, 則您將會被迫退出我們的計劃 只要您在接受處方藥費用的 額外補助, 您將繼續擁有 D 部份保險但不在我們的計劃中

143 第 7 章 要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物賬單支付應承擔的費用

144 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 7 章要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物賬單支付應承擔的費用 127 第 7 章 要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物賬單支付應承擔的費用 第 1 節 您應要求我們支付您的承保服務或藥物的情況 第 1.1 節如果您支付了您的承保服務或藥物, 或如果您收到了賬單, 則您可要求我們償付 第 2 節第 2.1 節第 3 節第 3.1 節第 3.2 節第 4 節第 4.1 節 如何要求我們向您退款或就您收到的帳單付款 向我們發出付款請求的方式及地址 我們將考慮您的付款請求並作出回覆 我們會核對我們是否應承保有關服務或藥品以及我們應 支付的金額 如果我們通知您我們不會支付有關醫療護理或藥物的全部或 部份費用, 您可提出上訴 其他您應保留您的收據並寄送副本給我們的情況 在某些情況下, 您應寄送收據副本給我們, 以便我們追蹤您的藥物 自付費用

145 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 7 章要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物賬單支付應承擔的費用 128 第 1 節 第 1.1 節 您應要求我們支付您的承保服務或藥物的情況 如果您支付了您的承保服務或藥物, 或如果您收到了賬單, 則您可要求我們償付 我們的網絡內提供者會就您的承保服務和藥物直接向計劃收費 如果您收到了您所接受的醫療護理或藥物的全部費用賬單, 您應該將此賬單寄送給我們以便我們可以支付它 在您給我們寄送賬單時, 我們將核對賬單, 並決定是否應承保有關服務 如果我們決定承保, 我們將直接向提供者付款 如果您已經支付了計劃承保的服務或藥物, 您可以要求我們的計劃償付 ( 償付通常被稱為給您 報銷 ) 一旦您就我們計劃承保的醫療服務或藥物所支付的費用超出您應承擔的費用, 您就有權要求我們的計劃償付費用 在您給我們寄送您已經支付的賬單時, 我們將核對賬單, 並決定是否應承保有關服務或藥物 如果我們決定承保, 我們將向您償付有關服務或藥物的費用 以下是您可能需要求我們的計劃向您償付費用, 或就您收到的賬單付款的一些情況 1. 如果您接受並非我們計劃網絡內的醫療服務提供者提供的緊急醫療或急症醫療護理您可接受任何提供者提供的緊急醫療服務, 無論該提供者是否在我們的網絡內 當接受不在我們網絡內的提供者提供的緊急醫療或急症治療服務時, 您應要求提供者向計劃收費 如果您在接受護理時支付了全部費用, 您需要求我們向您償付我們應承擔的費用 您應將賬單及您的付款憑證寄送給我們 有時, 您可能會收到提供者要求您付款的賬單, 而您認為您並不應支付這筆費用 您應將賬單及您的付款憑證寄送給我們 如果我們欠付提供者款項, 我們將直接向其付款 如果您已支付的費用超出您應承擔的服務費用, 我們將確定您應支付的費用, 並向您償付我們應承擔的費用 2. 如果網絡內提供者向您發出賬單, 而您認為您不應支付該筆費用 網絡內提供者應始終直接向計劃收費 但是, 這些提供者有時會犯錯, 要求您為您的服務支付費用 您只需要在接受本計劃承保的服務時支付自己的分攤費用金額即可 我們不允許提供者添加其他單獨費用, 也叫做 差額或剩餘費用 即使我們向提供者支付的費用比提供者對此服務收取的費用少, 或者因為有爭議我們沒有支付特定提供

146 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 7 章要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物賬單支付應承擔的費用 129 者收取的費用, 這項使您支付的費用絕不會超過您的分攤費用金額的保護也適用 有關 差額或剩餘費用 的詳細資訊, 請查閱第 4 章第 1.6 節 一旦您收到網絡內提供者發出的賬單, 而您認為其中費用超出您應支付的金額, 請將賬單寄送給我們 我們將直接聯絡提供者, 解決賬單問題 如果您已經支付網絡內提供者的賬單, 但您感覺您支付得太多, 請將賬單與任何付款憑證寄送給我們 您可要求我們就您的承保服務作出償付 3. 如果您是以追溯性的方式加入我們的計劃 有時, 人們是以追溯性的方式加入計劃 ( 追溯是指參保的第一天已過 參保日期甚至可能已於上一年度開始 ) 如果您是以追溯性方式加入我們的計劃且在參保日期後已就您的承保服務或藥物支付了自付費用, 則您可要求我們償付我們應承擔的費用 您將需要向我們提交書面材料, 以便處理報銷 有關如何要求我們償付費用及提出請求期限的更多資訊, 請聯絡會員服務部 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 4. 當您使用網絡外藥房配取處方藥時 如果您前往網絡外藥房, 並試著使用您的會員卡來配取處方藥, 該藥房可能無法直接向我們提交索賠 當發生這種情況時, 您將須支付處方藥的全額費用 ( 我們僅在少數特殊情況下承保網絡外藥房配取的處方藥 詳細說明請見第 5 章第 2.5 節 ) 請保留您的收據, 並在您要求就我們應承擔的費用向您償付時寄送一份副本給我們 5. 當您因未攜帶計劃會員卡, 而支付全額的處方藥費用時 如果您沒有攜帶計劃會員卡, 您可以要求該藥房致電本計劃, 或查閱您的計劃參保資訊 然而, 如果該藥房無法立即取得所需的參保資訊, 您可能需要自行支付處方藥的全額費用 請保留您的收據, 並在您要求就我們應承擔的費用向您償付時寄送一份副本給我們 6. 當您在其他情況下支付處方藥的全額費用 您可能會因為處方藥由於某些因素而未承保, 而需要支付處方藥的全額費用 例如, 該藥可能未列於計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 上 ; 或者可能有某項您不知道或不認為適用於您的要求或限制 如果您決定您需要立即獲得藥物, 您可能需要支付全部藥費 請保留您的收據, 並在您要求我們向您償付時寄送一份副本給我們 在某些情況下, 我們可能會需要向您的醫生取得更多資訊, 以便就我們應承擔的藥物費用向您償付

147 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 7 章要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物賬單支付應承擔的費用 130 當您給我們傳送付款請求後, 我們將審核您的請求, 並決定是否應承保有關服務或藥物 這被稱為作出 承保範圍決定 如果我們決定承保, 我們將向您償付我們應承擔的服務或藥物費用 如果我們拒絕您的付款請求, 您可對我們的決定提出上訴 本手冊第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 包含有關如何提出上訴的資訊 第 2 節 如何要求我們向您退款或就您收到的帳單付款 第 2.1 節 向我們發出付款請求的方式及地址 請將付款請求及您的賬單與付款憑證寄送給我們 最好備份您的賬單及收據, 以便記錄 將您的付款請求及任何賬單或收據郵寄至以下地址 : AgeWell New Yrk, LLC Attn: Claims Department 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY 如有疑問請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您不清楚應支付的費用, 或您收到賬單, 但不知道該如何處理這些賬單, 我們可提供幫助 如果您要向我們提供更多有關已向我們發出的付款請求的資訊, 也可來電 第 3 節 第 3.1 節 我們將考慮您的付款請求並作出回覆 我們會核對我們是否應承保有關服務或藥品以及我們應支付的金額 收到您的付款請求時, 如果我們需要任何額外資訊, 將通知您提供 如果不需要, 我們將考慮您的請求, 並作出承保範圍裁決 如果我們決定有關醫療護理或藥物獲承保, 且您遵守了所有獲取護理或藥物的規則, 我們將支付我們應承擔的服務費用 如果您已經為服務或藥物付款, 我們會以郵寄方式將我們需要承擔的費用報銷給您 如果您未支付服務或藥物費用, 我們將直接向提供者郵寄款項 ( 第 3 章說明了您在獲取承保的醫療服務時需遵守的規則 第 5 章說明了您在獲取承保的 D 部份處方藥時需遵守的規則 ) 如果我們決定有關醫療護理或藥物不獲承保, 或您未遵守任何規則, 我們將不會支付護理或藥物的分攤費用 相反, 我們將向您發出一封函件, 解釋我們不寄出您所請求的付款的原因, 並說明您有權對該決定提出上訴

148 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 7 章要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物賬單支付應承擔的費用 131 第 3.2 節 如果我們通知您我們不會支付有關醫療護理或藥物的全部或部份費用, 您可提出上訴 如果您認為我們在駁回您的付款請求時犯有錯誤或您不同意我們支付的金額, 您可提出上訴 如果您提出上訴, 即表明您要求我們更改在駁回您的付款請求時所作出的決定 有關如何提出上訴的詳細資訊, 請查閱本手冊第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 上訴程序是一項流程複雜 時限明確的正式程序 如果不熟悉上訴程序, 請閱讀第 9 章第 5 節, 有關內容會對您有所幫助 第 5 節是介紹性章節, 說明承保範圍裁決及上訴的程序, 並提供 上訴 等術語的定義 在您閱讀完第 5 節後, 您可參閱第 9 章瞭解如何就您的情況進行處理 : 如果您想要就獲得醫療服務費用償付提出上訴, 請參閱第 9 章第 6.3 節 如果您想要就獲得藥物費用償付提出上訴, 請參閱第 9 章第 7.5 節 第 4 節 第 4.1 節 其他您應保留您的收據並寄送副本給我們的情況 在某些情況下, 您應寄送收據副本給我們, 以便我們追蹤您的藥物自付費用 某些情況下, 您應告知我們您為藥物所支付的款項 在這些情況下, 您並不是向我們要求付款 而是告知我們您的付款, 使我們能夠正確地計算您的自付費用 這可幫您更快取得災難承保階段的資格 在以下情況範例中, 您應寄送收據副本給我們, 以告知我們您為藥物所支付的款項 : 當您透過製藥商患者協助計劃取得藥物某些會員加入了計劃福利外的製藥商患者協助計劃 如果您透過製藥商提供的計劃取得任何藥物, 您可能要向患者協助計劃支付一筆共付額 請保留您的收據, 並寄送副本給我們, 讓我們能夠將您的自付費用計入您的災難承保階段資格 請注意 : 因為您是透過患者協助計劃, 而非透過本計劃福利取得藥物, 我們將不會為這些藥費支付任何分攤費用 但是寄送收據副本, 可讓我們正確地計算您的自付費用, 這可能有助於您更快取得災難承保階段資格 由於您無法在上述情況下要求付款, 此情況不被視為承保範圍裁決 因此, 您無法在不同意我們的決定時提出上訴

149 第 8 章 您的權利與責任

150 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 8 章您的權利與責任 133 第 8 章 您的權利與責任 第 1 節 我們的計劃必須尊重您作為會員而享有的權利 第 1.1 節 我們必須以適合您的方式提供資訊 ( 以除英語外的語言, 如盲文 大號字體印刷版或其他可選形式等 ) 第 1.2 節 我們必須始終秉承公平與尊重的原則為您服務 第 1.3 節 我們必須確保您及時獲得承保服務和藥物 第 1.4 節 我們必須為您的個人健康資訊保密 第 1.5 節 我們必須向您提供計劃 其提供者網絡以及您的承保服務的 相關資訊 第 1.6 節 我們必須支援您作出護理決定的權利 第 1.7 節 您有權投訴和要求我們重新考慮所作出的決定 第 1.8 節 如果您認為遭受不公平待遇或權利未獲尊重, 該如何處理? 第 1.9 節 如何獲得有關您權利的詳細資訊 第 2 節第 2.1 節 作為計劃會員, 您應履行一些責任 您的責任有哪些?

151 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 8 章您的權利與責任 134 第 1 節 第 1.1 節 我們的計劃必須尊重您作為會員而享有的權利 我們必須以適合您的方式提供資訊 ( 以除英語外的語言, 如盲文 大號字體印刷版或其他可選形式等 ) T get infrmatin frm us in a way that wrks fr yu, please call Member Services (phne numbers are printed n the back cver f this bklet). Our plan has peple and free language interpreter services available t answer questins frm nn-english speaking members. We can als give yu infrmatin in Braille, in large print, r ther alternate frmats if yu need it. If yu are eligible fr Medicare because f a disability, we are required t give yu infrmatin abut the plan s benefits that is accessible and apprpriate fr yu. T get infrmatin frm us in a way that wrks fr yu, please call Member Services (phne numbers are printed n the back cver f this bklet). 如果您因語言或殘障問題而在獲取計劃提供的資訊方面遇到任何困難, 請致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare( 全天候服務 ), 並說明您要提出投訴 聽障人士可致電 Para btener infrmación de nstrs de una manera que funcine para usted, pr favr llame a Servicis para Miembrs (ls númers telefónics están impress en la parte psterir de este fllet). Nuestr plan cuenta cn persnas y servicis de traducción dispnibles para respnder preguntas de miembrs que n hablan inglés. También pdems brindarle la infrmación en Braille, en text cn letra grande en trs frmats alternativs, si l necesita. Si usted es elegible para Medicare debid a una discapacidad, estams bligads a darle infrmación sbre ls beneficis del plan que sea accesible y adecuada para usted. Para btener infrmación de nstrs de una manera que funcine para usted, pr favr llame a Servicis para Miembrs (ls númers telefónics están impress en la parte psterir de este fllet). Si tiene algún prblema para btener infrmación de nuestr plan debid a prblemas relacinads cn el idima una discapacidad, pr favr llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 hras al día, 7 días a la semana, y dígales que desea presentar una queja. Ls usuaris de TTY deben llamar al 欲取得合用的資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼列示在本小冊子的封底 ) 我們計劃備有專員和免費語言翻譯服務以回答非英語會員的問題 我們也可給您以點字法或大型字體付印的資料, 或按您的需要提供其他格式 若您因為殘障問題而合格取得 Medicare, 政府要求我們向您提供您可取得且對您合適的計劃權益資訊 欲取得合用的資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼列示在本小冊子的封底 )

152 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 8 章您的權利與責任 135 若您因為語言或殘障問題而難以取得計劃資訊, 您可於每週 7 天 每天 24 小時致電 Medicare: MEDICARE ( ) 投訴 聽障人士 TTY 使用者請致電 : 第 1.2 節 我們必須始終秉承公平與尊重的原則為您服務 我們的計劃必須遵守保護您不遭受歧視或不公平待遇的法律 我們不會因種族 族群 民族起源 宗教 性別 年齡 身心殘障 健康程度 索賠經歷 病史 基因資訊 可保性證明或在服務區域內的地理位置而歧視任何人 如需關於歧視或不公平待遇的詳細資訊或對此存有疑問, 請致電 ( 聽障專線 : ), 聯絡衛生與公眾服務部民權辦公室, 或致電您當地的民權辦公室 如果您身體殘障, 需要護理幫助, 請致電會員服務部聯絡我們 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 若您想針對無障礙通道等問題進行投訴, 可聯絡會員服務部 第 1.3 節 我們必須確保您及時獲得承保服務和藥物 作為計劃會員, 您有權在計劃網絡內選擇主治醫生 (PCP), 來為您提供和安排承保服務 ( 第 3 章載有詳細資訊 ) 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 瞭解哪些醫生當前可接診新患者 您有權在不必轉診的情況下前往婦女健康專科醫生 ( 如婦科醫生 ) 診所就診 我們不要求您轉診至網絡內提供者 作為計劃會員, 您有權在合理的時間內, 從計劃網絡內的醫療服務提供者處取得預約並獲取承保服務 這包括您有權在需要護理時, 及時獲得專科醫生的服務 您也有權在無長時間的延誤下, 向任何我們的網絡內藥房為您的處方取得配藥或重新配藥 如果您認為您在合理時間內未獲得醫療護理或 D 部份藥物, 本手冊第 9 章第 11 節將告訴您該如何處理 ( 如果我們已拒絕承保您的醫療護理或藥物, 且您不同意我們的決定, 第 9 章第 5 節會向您說明該如何處理 ) 第 1.4 節 我們必須為您的個人健康資訊保密 聯邦和州法律保護您醫療記錄與個人健康資訊的隱私 我們按照此類法律的規定, 保護您的個人健康資訊 您的 個人健康資訊 包括您在加入本計劃時提供給我們的個人資訊, 以及您的醫療記錄和其他醫療與健康資訊

153 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 8 章您的權利與責任 136 保護您隱私的法律賦予您獲得資訊與控制健康資訊如何使用的相關權利 我們會向您發出書面的 隱私條例通知, 其中有相關權利並說明我們如何為您的健康資訊保密 我們如何保護您健康資訊的隱私? 我們確保未經授權人士不能查看或更改您的記錄 在多數情形下, 如果我們向任何不為您提供護理或不為您支付護理費用的人士提供您的健康資訊, 需事先獲得您的書面許可 該書面許可可由您親自給予, 或由您授予法定權力來替您做決定的人士給予 在某些例外情況下, 我們無需事先獲得您的書面許可 這些例外情況是法律所允許或所要求的 例如, 我們需向正在檢查護理品質的政府機構披露健康資訊 由於您透過 Medicare 加入我們的計劃, 我們需向 Medicare 提供您的健康資訊, 包括您的 D 部份處方藥資訊 如果 Medicare 出於研究或其他目的公開您的資訊, 將根據聯邦法令和法規執行 您可以檢閱您記錄內的資訊, 瞭解其分享給他人的情況 您有權查閱由計劃保存的醫療記錄, 並有權獲得記錄的副本 我們不會向您收取副本的費用 您也有權要求我們增添或更改您的醫療記錄 若您向我們提出這些要求, 我們將與您的醫療保健提供者共同決定是否應作出更正 若您的健康資訊因任何非常規目的而與他人共用, 您有權瞭解共用的方式 如果對於您的個人健康資訊的保密存有疑問或疑慮, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 1.5 節 我們必須向您提供計劃 其提供者網絡以及您的承保服務的相關資訊 作為 FeelWell (HMO SNP) 的會員, 您有權向我們索取多種資訊 ( 如上文第 1.1 節所述, 您有權獲得我們以適合您的方式提供的資訊 這包括獲得以除英語外的語言, 以及大號字體印刷版或其他可選形式提供的資訊 ) 如果您需要以下任何類型的資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ): 計劃的相關資訊 例如, 包括計劃財務狀況的相關資訊 也有會員提出上訴的次數及計劃表現評級的相關資訊, 其中包括計劃會員如何對其評級, 以及計劃與其他 Medicare 保健計劃的對比情況

154 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 8 章您的權利與責任 137 我們網絡內提供者的相關資訊, 包括網絡內藥房 例如, 您有權向我們索取關於我們網絡內提供者的資格 網絡內藥房以及我們如何向網絡內提供者付款的資訊 有關計劃網絡內提供者和藥房的清單, 請參見 FeelWell (HMO SNP) 醫療服務提供者與藥房目錄 有關我們的提供者或藥房的詳細資訊, 可致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 或瀏覽我們的網站 您的保險及您在使用保險時必須遵循的規則的相關資訊 在本手冊第 3 和第 4 章中, 我們介紹了為您承保的醫療服務 對您的保險的限制, 以及您在獲取承保醫療服務時必須遵循的規則 有關 D 部份處方藥保險的細節, 請參見本手冊第 5 章與第 6 章, 以及計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 這些章節, 加上承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 介紹了承保的藥物, 以及說明您必須遵守的規則與對於特定藥物的承保範圍限制 如果對規則或限制存有疑問, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 服務或藥品不獲承保的原因及您對此可如何處理的相關資訊 若您的某項醫療服務或 D 部份藥物不獲承保, 或如果您的保險在某方面受到限制, 您可要求我們提供書面解釋 即使您已經從網絡外提供者或藥房處獲得了醫療服務或藥物, 您也有權作出解釋 如果您不滿意或不同意我們對為您承保哪些醫療護理或 D 部份藥物所作出的決定, 您有權要求我們更改決定 您可以透過提出上訴要求我們更改決定 如果您對我們不向您承保某項服務或藥品存有異議, 請參見本手冊第 9 章, 瞭解您該如何處理 該章載有當希望我們更改決定時如何提出上訴的詳細資訊 ( 第 9 章也介紹了如何對護理品質 等待時間及其他事宜提出投訴 ) 如果想要求計劃就您收到的醫療護理或 D 部份處方藥支付我們應承擔的費用, 請參見本手冊第 7 章 第 1.6 節 我們必須支援您作出護理決定的權利 您有權瞭解您的治療方案及參與決定您的醫療護理 您前往接受醫療護理時, 有權向您的醫生和其他醫療服務提供者瞭解完整資訊 您的醫療服務提供者必須以您可理解的方式, 說明您的病情及治療選擇方案

155 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 8 章您的權利與責任 138 您也有權完全參與您的醫療護理決定 為幫助您與醫生一起決定哪項治療方案最適合您, 您擁有以下權利 : 瞭解您的所有選擇方案 這表明, 您有權瞭解所有針對您的病情建議的所有治療方案, 無論這些方案須支付多少費用或這些方案是否獲我們的計劃承保 其中也包含瞭解我們計劃所提供之協助會員管理藥物與安全用藥的計劃 瞭解風險 您有權瞭解您的護理中涉及的任何風險 如果任何建議的醫療護理或治療是研究試驗的一部份, 醫生必須事先向您說明 您完全有權拒絕任何試驗性治療 有權拒絕 您有權拒絕任何建議的治療 這包括有權離開醫院或其他醫療機構, 即使您的醫生建議您不要離開 您有權停止服藥 當然, 如果您拒絕治療或停止服藥, 您需對身體因此出現的情況負全部責任 如果被拒絕承保護理, 您有權收到解釋 如果醫療服務提供者拒絕您認為應享有的護理, 您有權要求我們作出解釋 如想獲得解釋, 您需要求我們作出承保範圍裁決 本手冊第 9 章有如何要求計劃作出承保範圍裁決的資訊 您有權說明在您無法自行作出醫療決定時的處理方式 有時, 有些人可能會因為事故或重病而無法自行作出醫療護理決定 您有權說明出現這種情況時希望採取的處理方式 這表明, 您可酌情 : 填寫書面表格, 賦予某人合法權利, 以在您不能自行決定時, 代您作出醫療決定 向您的醫生提供書面指示, 說明您希望他們在您無法自行決定的情況下, 如何處理您的醫療護理 這些情況下, 您可以用來事先作出指示的法律文件稱為 預立醫療指示 預立醫療指示有多種類型及多種名稱, 生前預囑 和 醫療護理授權書 是常見的預立醫療指示 如果您想使用 預立醫療指示 來進行說明, 程序如下 : 獲取表格 如果想作出預立醫療指示, 可從您的律師 社會工作者或某些辦公用品商店獲取表格 有時, 您可從向公眾提供 Medicare 資訊的機構索取預立醫療指示表格 您也可聯絡會員服務部索取表格 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 填好表格並簽名 無論從何處獲取此表格, 均請切記該表格屬於法律文件 您應考慮請一位律師幫您編製該文件

156 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 8 章您的權利與責任 139 將副本交給適當人士 您應將表格副本交給您的醫生以及您在表格中列出的在您不便時代您做決定的人士 您也可以把副本交給您的好友或家人 請務必在家中保留一份副本 如果您事先知曉即將住院, 且曾簽署預立醫療指示, 請將副本帶至醫院 如果您獲准住院, 醫院會詢問您是否已簽署預立醫療指示表格以及是否攜帶 如果您尚未簽署預立醫療指示表格, 醫院可提供表格並詢問您是否希望簽署 請記住, 是否願意簽署預立醫療指示 ( 包括住院時是否願意簽署 ) 是您的自由 依據法律, 任何人均不得根據您是否已簽署預立醫療指示, 而拒絕為您提供護理服務或歧視您 如果未遵從您的指示, 該如何處理? 如果您已簽署預立醫療指示, 且認為醫生或醫院未遵從其中的指示, 您可向紐約州衛生署 th 局長辦公室提出投訴, 地址為 : Empire State Plaza, Crning Twer, 14 Flr, Albany, NY 您還可以透過撥打 聯絡衛生署 第 1.7 節 您有權投訴和要求我們重新考慮所作出的決定 如果對承保服務或護理存有任何問題或疑慮, 請查閱本手冊第 9 章, 瞭解處理方法 該章節為您詳述了如何處理各類問題和投訴 為解決問題或疑慮而需採取的措施可視情況而定 您可能需要求我們的計劃為您作出承保範圍裁決 向我們提出上訴以更改某項承保範圍裁決, 或提出投訴 無論您是要求承保範圍裁決 提出上訴或投訴 - 我們均需公平對待您 您有權瞭解其他會員過去向我們計劃所提出的上訴及投訴的概況 如需獲得此資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 1.8 節如果您認為遭受不公平待遇或權利未獲尊重, 該如何處理? 如果遭受歧視, 請致電民權辦公室 如果認為因種族 殘障 宗教 性別 健康程度 族群 教條 ( 信仰 ) 年齡或民族起源問題而遭受不公平待遇或權利未獲尊重, 應致電 ( 聽障專線 : ), 聯絡衛生與公眾服務部民權辦公室, 或致電您當地的民權辦公室

157 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 8 章您的權利與責任 140 是否屬於其他問題? 若認為遭受不公平待遇或權利未獲尊重, 但並非遭受歧視, 您可透過以下方式尋求幫助 : 您可致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可致電州健康保險援助計劃 有關該機構的詳細資訊及聯絡方式, 請查閱第 2 章第 3 節 或者, 您可致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 第 1.9 節 如何獲得有關您權利的詳細資訊 您可透過多種途徑瞭解有關您權利的詳細資訊 : 您可致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可致電州健康保險援助計劃 有關該機構的詳細資訊及聯絡方式, 請查閱第 2 章第 3 節 您可聯絡 Medicare 您可瀏覽 Medicare 網站, 閱讀或下載刊物 Yur Medicare Rights & Prtectins ( 您的 Medicare 權利與保障 ) ( 刊物載於 : ) 或者, 可致電 MEDICARE ( ), 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 第 2 節 作為計劃會員, 您應履行一些責任 第 2.1 節您的責任有哪些? 以下是作為計劃會員所需執行的事項 如存有任何疑問, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 我們可隨時提供幫助 熟悉您的承保服務及您獲得此類承保服務所必須遵守的規則 閱讀本承保範圍說明書, 瞭解為您承保的服務, 以及獲得承保服務所需遵守的規則 第 3 章及第 4 章介紹了有關您的醫療服務的詳細資訊, 包括哪些服務承保 哪些不承保 應遵守的規則, 以及您支付的費用 第 5 章與第 6 章詳細介紹了您的 D 部份處方藥保險

158 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 8 章您的權利與責任 141 如果除我們的計劃外, 您還加入了其他健康保險或單獨的處方藥保險, 您需將此情況告知我們 請致電會員服務部通知我們 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 我們需遵從 Medicare 和 Medicaid 制定的規則, 確保您在獲得我們計劃所提供的承保服務時, 可使用您當時享有的所有保險 由於這涉及將您透過我們計劃獲得的健康及藥品福利與您可享有的任何其他福利相協調, 因此稱為 福利協調 我們將幫助您協調各項福利 ( 有關福利協調的詳細資訊, 請查閱第 1 章第 7 節 ) 將您加入我們計劃的情況告知您的醫生及其他醫療服務提供者 獲取您的醫療護理或 D 部份處方藥時, 務請出示您的計劃會員卡和 Medicaid 卡 透過向您的醫生及其他提供者提供資訊 詢問問題和跟進您的護理情況, 幫助其為您提供服務 與您的醫生及其他健康提供者合作, 使其可為您提供最佳護理, 且您應儘量瞭解您的健康狀況, 並在您的醫生及其他健康提供者需要瞭解您及您的健康情況時, 向他們提供相關資訊 遵從您與醫生議定的治療方案及指示 確保您的醫生瞭解您所使用的藥品, 包括非處方藥 維生素和補品 如您有任何疑問, 請務必提出 您的醫生及其他醫療服務提供者會以您能理解的方式向您作出解釋 如果您提出某問題後, 不能理解其回答, 應再次詢問 請體諒他人 我們希望所有會員均能尊重其他患者的權利 也希望您在行事時, 遵循您醫生診所 醫院及其他辦公室的工作程序, 保證其正常工作 支付應付的費用 作為計劃會員, 您承擔以下費用 : 為符合我們計劃的資格, 您必須加入 Medicare A 部份和 Medicare B 部份 對於大多數 FeelWell (HMO SNP) 會員,Medicaid 會支付您的 A 部份保費 ( 如果您沒有自動符合資格 ) 和 B 部份保費 如果 Medicaid 沒有支付您的 Medicare 保費, 您必須繼續支付 Medicare 保費以保持該計劃的會員身份 對於大部份由計劃承保的醫療服務或藥物, 您在獲取服務或藥物時必須支付應承擔的費用 這將屬於共付額 ( 固定金額 ) 或共同保險 ( 某百分比的總費用 ) 第 4 章介紹了您必須為醫療服務支付的費用 第 6 章介紹了您必須為 D 部份處方藥支付的費用 如果您獲取任何並非由我們計劃或您可能加入的其他保險所承保的醫療服務或藥物, 則必須支付全部費用 如果您不同意我們拒絕承保某項服務或藥物的決定, 則可提出上訴 有關如何提出上訴的詳細資訊, 請參見本手冊第 9 章 如果您需要支付逾期參保罰金, 則您必須支付該罰金才可維持您的處方藥保險

159 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 8 章您的權利與責任 142 如果您因高收入 ( 如您的納稅申報單上所顯示 ) 而須支付額外的 D 部份金額, 您必須直接向政府支付該筆額外的金額, 才可維持本計劃的會員資格 通知我們搬遷的消息 如要搬遷, 請務必立即通知我們 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您搬離了我們計劃的服務區域, 您則無法繼續作為我們計劃的會員 ( 有關我們的服務區域, 請參見第 1 章 ) 我們可幫助您確認您將前往的地點是否處於我們的服務區域之外 如果您前往的地點處於我們的服務區域之內, 仍需通知我們您的搬遷情況, 以便我們更新您的會員記錄及獲得您的聯絡資訊 如果您搬遷, 同請務必通知社會保障局 ( 或鐵路職工退休委員會 ) 這些組織的電話號碼及聯絡資訊列於第 2 章 如存有問題或疑慮, 請致電會員服務部尋求幫助 我們也歡迎您提出任何改進我們計劃的建議 會員服務部的電話號碼和服務時間印在本手冊封底 有關我們聯絡方式 ( 包括郵寄地址 ) 的詳細資訊, 請參見第 2 章

160 第 9 章 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )

161 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 144 第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 背景 第 1 節第 1.1 節第 1.2 節第 2 節第 2.1 節第 3 節第 3.1 節 簡介 遇到問題或疑慮該如何處理 關於法律術語 您可向與我們無關的政府機構求助 從何處獲取詳細資訊和個性化協助 如需解決問題, 應採取何種程序? 是否應採取 Medicare 福利或 Medicaid 福利程序? 關於您的 MEDICARE 福利的問題 第 4 節第 4.1 節第 5 節第 5.1 節第 5.2 節第 5.3 節第 6 節第 6.1 節第 6.2 節第 6.3 節第 6.4 節第 6.5 節 處理關於您的 Medicare 福利的問題 是否應採取承保範圍裁決和上訴程序? 或採取投訴程序? 承保範圍裁決和上訴基準指引 要求承保範圍裁決和提出上訴 : 重點 欲要求承保範圍裁決或提出上訴時, 該如何尋求幫助 本章哪一節有關於您的情況的詳細資訊? 您的醫療護理 : 如何要求承保範圍裁決或提出上訴 本節描述了在對於獲取醫療護理保險存有疑問或希望我們 償付就您的護理應承擔的費用時, 您該如何處理 步驟說明 : 如何要求承保範圍裁決 ( 如何要求我們的計劃 批准或提供您希望獲得的醫療護理保險 ) 步驟說明 : 如何提出第 1 級上訴 ( 如何要求審核我們的計劃 作出的醫療護理承保範圍裁決 ) 步驟說明 : 如何進行第 2 級上訴 如果要求我們就您已收到的醫療護理賬單向您支付我們應承擔的 費用, 該如何處理?

162 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 145 第 7 節第 7.1 節第 7.2 節第 7.3 節第 7.4 節第 7.5 節第 7.6 節第 8 節第 8.1 節第 8.2 節第 8.3 節第 8.4 節第 9 節第 9.1 節第 9.2 節第 9.3 節第 9.4 節第 9.5 節第 10 節第 10.1 節第 10.2 節第 11 節第 11.1 節第 11.2 節第 11.3 節第 11.4 節第 11.5 節 您的 D 部份處方藥 : 如何要求承保範圍裁決或提出上訴 本節描述了在對於獲取 D 部份藥物存有疑問或希望我們償付 D 部份藥物時, 您該如何處理 什麼是 例外處理? 請求例外處理須知 步驟說明 : 如何要求承保範圍裁決 ( 包含例外處理 ) 步驟說明 : 如何提出第 1 級上訴 ( 如何要求審核我們的計劃 作出的承保範圍裁決 ) 步驟說明 : 如何提出第 2 級上訴 如果您認為醫生過快讓您出院, 如何要求我們延長住院承保 您住院期間, 將收到 Medicare 發出的書面通知, 告知您的權利 步驟說明 : 如何提出第 1 級上訴更改出院日期 步驟說明 : 如何提出第 2 級上訴更改出院日期 錯過提出第 1 級上訴的截止時間該如何處理? 如果您認為您的保險終止過快, 如何要求我們繼續承保某些 醫療服務 本節僅涉及三項服務 : 居家護理 專業護理機構護理和 綜合門診復健機構 (CORF) 服務 您的保險即將終止時, 我們將提前通知您 步驟說明 : 如何提出第 1 級上訴, 要求我們的計劃延長護理承保 步驟說明 : 如何提出第 2 級上訴, 要求我們的計劃延長護理承保 錯過提出第 1 級上訴的截止時間該如何處理? 將您的上訴升級至第 3 級及以上 醫療服務上訴的第 3 4 及 5 級上訴 D 部份藥物的第 3 4 及 5 級上訴 如何就護理品質 等待時間 顧客服務或其他事宜提出投訴 投訴程序處理哪些類型的問題? 提出投訴 的正式名稱為 提出申訴 步驟說明 : 提出投訴 您也可向品質改進機構提出護理品質方面的投訴 您可將您的投訴告訴 Medicare

163 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 146 關於您的 MEDICAID 福利的問題 第 12 節 處理關於您的 Medicaid 福利的問題

164 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 147 背景 第 1 節 第 1.1 節 簡介 遇到問題或疑慮該如何處理 本章列述了處理問題及疑慮的程序 用於處理您的問題的程序視以下兩者而定 : 1. 您的問題與 Medicare 還是 Medicaid 承保的福利有關 如果您需要幫助以決定使用 Medicare 程序還是 Medicaid 程序或兩者, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 2. 您遇到的問題類型 : 就某些問題而言, 您需採用承保範圍裁決和上訴程序 就其他問題而言, 您需採用提出投訴的程序 這些程序已獲 Medicare 批准 為保證公平並即時處理您的問題, 每一程序配有一套規則 手續及截止期限, 您與我們均須遵守 您採用何種程序? 第 3 節內的指引有助於您確定應採用的正確程序 第 1.2 節 關於法律術語 本章中所列的某些規則 程序及各類截止期限存在若干技術性法律術語 許多術語對於大多數人而言較為陌生且難以理解 為使文字通俗易懂, 本章在闡述法律規則及程序時採用更通俗的辭彙取代若干法律術語 例如, 本章通常使用 提出投訴 而非 提出申訴, 使用 承保範圍裁決 而非 機構裁決 以及使用 獨立審核機構 而非 獨立審核實體 本章中也儘量減少了對縮寫詞的使用 然而, 瞭解描述您所處情形的正確法律術語可能對您有所幫助, 甚至是至關重要 處理問題和針對所處情形尋求適當的幫助或資訊時, 瞭解應使用的正確法律術語將有助於您更清晰和準確地表達 為幫助您瞭解應使用的術語, 我們在提供處理特殊情形的詳細資訊時會對法律術語加以闡述

165 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 148 第 2 節 第 2.1 節 您可向與我們無關的政府機構求助 從何處獲取詳細資訊和個性化協助 有時, 您可能會弄不清如何開始或完成問題處理程序 在您感覺不適或身體疲乏時, 尤為如此 而在其他時候您可能不知道下一步該怎麼辦 向獨立政府機構求助 我們可隨時向您提供協助 但在某些情況下, 您也可能希望獲得某位與我們無關人士的幫助或指引 您可隨時聯絡您的州健康保險援助計劃 (SHIP) 該政府計劃在各州均設有若干名訓練有素的顧問 該計劃與我們的計劃 任何保險公司或保健計劃均無關 該計劃的顧問可幫助您瞭解您在處理問題時應採取的程序 他們也能回覆您提出的問題 給予您更多資訊並提供有關處理方法的指引 SHIP 顧問服務免費 電話號碼列於本手冊的第 2 章第 3 節 您也可從 Medicare 獲得幫助和資訊 有關處理問題的更多資訊和幫助, 也可聯絡 Medicare 您可透過兩種方式直接從 Medicare 獲取資訊 : 您可致電 MEDICARE ( ), 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 您可瀏覽 Medicare 網站 ( 您可從 Medicaid 獲得幫助和資訊 方法 當地社會服務部 ( 紐約州 Medicaid 計劃 )- 聯絡資訊 致電 紐約州衛生署 Medicaid 幫助熱線 網站 紐約市人力資源管理局 致電 ( 紐約市五大區內 ) 網站 www1.nyc.gv/site/hra/index.page

166 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 149 方法 當地社會服務部 ( 紐約州 Medicaid 計劃 )- 聯絡資訊 納蘇縣社會服務部 致電 寫信 網站 Nassau Cunty DSS 60 Charles Lindbergh Blvd., Unindale, New Yrk 薩福克縣社會服務部 致電 寫信 網站 Sufflk Cunty DSS 3085 Veterans Memrial Highway, Rnknkma, New Yrk 威徹斯特縣社會服務部 致電 寫信 網站 White Plains District Office 85 Curt Street, White Plains, New Yrk 第 3 節如需解決問題, 應採取何種程序? 第 3.1 節是否應採取 Medicare 福利或 Medicaid 福利程序? 由於您加入了 Medicare 並從 Medicaid 獲取協助, 您可以使用不同的程序處理您的問題或投訴 您使用的程序取決於問題與 Medicare 福利還是 Medicaid 福利有關 如果您的問題與 Medicare 承保的福利有關, 則您應該使用 Medicare 程序 如果您的問題與 Medicaid 承保的福利有關, 則您應該使用 Medicaid 程序 如果您需要幫助以決定使用 Medicare 程序還是 Medicaid 程序, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) Medicare 程序和 Medicaid 程序在本章的不同部份描述 要瞭解您應閱讀哪個部份, 請使用下表

167 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 150 如要確定本章的哪部份內容將幫助您解決問題或疑慮, 請參見以下內容 您的問題與 Medicare 福利還是 Medicaid 福利有關? ( 如果您需要幫助以確定您的問題與 Medicare 福利還是 Medicaid 福利有關, 請聯絡會員服務部 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 我的問題與 Medicare 福利有關 轉到本章的下一節, 第 4 節 處理關於您的 Medicare 福利的問題 我的問題與 Medicaid 承保範圍有關 向前跳至本章第 12 節 處理關於您的 Medicaid 福利的問題 關於您的 MEDICARE 福利的問題 第 4 節 處理關於您的 Medicare 福利的問題 第 4.1 節是否應採取承保範圍裁決和上訴程序? 或採取投訴程序? 如有問題或疑慮, 您只需細閱本章中適用於您所處情形的部份 對於與 Medicare 承保福利有關的問題或投訴, 下表將幫助您找到本章的正確部份

168 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 151 要弄清楚本章的哪個部份對您的 Medicare 福利相關問題或疑慮有幫助, 請使用此表 : 您的問題或疑慮是否與您的福利或保險有關? ( 這包括有關特定醫療護理或處方藥是否獲承保 承保的方式等問題, 以及與醫療護理或處方藥付款有關的問題 ) 是的 我的問題與福利或保險有關 請查閱本章的下一節, 第 5 節 承保範圍裁決和上訴基準指引 不是 我的問題與福利或承保範圍無關 向前跳至本章末尾的第 11 節 : 如何就護理品質 等待時間 顧客服務或其他事宜提出投訴? 第 5 節 第 5.1 節 承保範圍裁決和上訴基準指引 要求承保範圍裁決和提出上訴 : 重點 要求承保範圍裁決和上訴的程序處理與您的福利及承保範圍有關的問題, 包括與付款有關的問題 您可利用該程序處理諸如某服務或藥品是否獲承保以及承保方式等事宜 要求承保範圍裁決 承保範圍裁決是指我們針對您的福利和承保範圍, 或我們就您的醫療服務或藥物支付的金額所作出的決定 我們就為您承保的服務或藥品以及支付的費用作出承保範圍裁決 例如, 您的計劃網絡內醫生在您從其處獲取醫療護理時或您的網絡內醫生將您轉診至專科醫生時作出 ( 有利的 ) 承保範圍裁決 如果您的醫生不確定我們是否會承保某特定醫療服務或拒絕提供您認為所需的醫療護理時, 您或您的醫生也可聯絡我們, 要求進行承保範圍裁決 換句話說, 如需在獲得某項醫療服務之前瞭解我們對此是否承保, 您可要求我們為您作出承保範圍裁決 在某些情況下, 我們可能決定不承保某服務或藥品, 或就您而言, Medicare 不再承保這些服務或藥品 如果您不同意該項承保範圍裁決, 可提出上訴

169 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 152 提出上訴 如果我們作出一項承保範圍裁決, 而您對此並不滿意, 可就該決定 上訴 上訴是指要求我們審核並更改我們已作出的承保範圍裁決的正式方式 您首次對裁決提出的上訴稱為第 1 級上訴 在這一級上訴時, 我們將審核已作出的承保範圍裁決, 以核查我們是否恰當遵循所有規則行事 您的上訴不是由作出原始不利裁決的審核員處理 我們完成審核後, 將告訴您我們的決定 在某些情況下, 您可以申請加急或 快速承保範圍裁決 或對承保範圍裁決快速上訴, 我們將在後文討論這些情況 如果我們完全或部份拒絕您的第 1 級上訴, 您可繼續第 2 級上訴 第 2 級上訴由與我們的計劃無關的獨立機構處理 ( 在某些情況下, 您的個案將自動發送至獨立機構進行第 2 級上訴 如果發生此情況, 我們將會通知您 在其他情況下, 您需要求進行第 2 級上訴 ) 如果仍不滿第 2 級上訴作出的裁決, 還可繼續提出其他級別的上訴 第 5.2 節 欲要求承保範圍裁決或提出上訴時, 該如何尋求幫助 是否需要幫助? 以下是一些您在決定要求任何類別的承保範圍裁決或對決定提出上訴時, 可能希望採取的途徑 : 您可致電會員服務部聯絡我們 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如要向與我們的計劃無關的獨立機構尋求免費幫助, 請聯絡您的州健康保險援助計劃 ( 請參見本章第 2 節 ) 您的醫生可代表您提出請求 您的醫生可代表您就醫療護理提出承保範圍裁決或第 1 級上訴 如果您的上訴在第 1 級被拒絕, 則該上訴將會自動轉交至第 2 級 要在第 2 級後要求任何上訴, 您的醫生必須獲委任為您的代表 對於 D 部份處方藥, 您的醫生或其他處方醫生可代表您要求承保範圍裁決或第 1 或 2 級上訴 要在第 2 級後要求任何上訴, 您的醫生或其他處方醫生必須獲委任為您的代表 您可要求某人士代表您行事 如果您願意, 可指定任何其他人士作為您的 代表 代您要求承保範圍裁決或提出上訴 您可能已根據州法律合法授權某人士, 使其擔任您的代表 如果您希望您的朋友 親屬 醫生或其他提供者, 或其他人士擔任您的代表, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 並索取 代表委任 表格 ( 此表格也可在 Medicare 的網站 dwnlads/cms1696.pdf 上獲取 此表格可給予該人士許可, 代您行事 表

170 questi n mar k. FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 153 格必須經您和您希望代您行事的人士簽署 您必須向我們提交一份經簽署的表格 您也有權聘請律師代您行事 您可聯絡您的私人律師, 或透過當地律師協會或其他轉介服務獲取律師姓名 如果您符合條件, 某些團體也會為您提供免費法律服務 但您並非必須聘請律師才能要求任何類別的承保範圍裁決或針對決定上訴 第 5.3 節本章哪一節有關於您的情況的詳細資訊? 涉及承保範圍裁決和上訴的情況共有四種 由於每種情況的規則和截止期限各有不同, 我們分別在不同章節詳述了不同情況 : 本章第 6 節 : 您的醫療護理 : 如何要求承保範圍裁決或提出上訴 本章第 7 節 : 您的 D 部份處方藥 : 如何要求承保範圍裁決或提出上訴 本章第 8 節 : 如果您認為醫生過快讓您出院, 如何要求我們延長住院承保 本章第 9 節 : 如果您認為您的保險終止過快, 如何要求我們繼續承保某些醫療服務 ( 僅適用於下列服務 : 居家護理 專業護理機構護理和綜合門診康復機構 [CORF] 服務 ) 如果您仍不確定應採用哪一節內容, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您也可向州健康保險援助計劃 ( 該計劃的電話號碼在本手冊第 2 章第 3 節 ) 等政府機構尋求幫助或資訊 第 6 節 您的醫療護理 : 如何要求承保範圍裁決或提出上訴 您是否已閱讀本章第 5 節 ( 承保範圍裁決和上訴 基準 指引 )? 如果尚未閱讀, 請在開始本節之前先閱讀該節內容 第 6.1 節 本節描述了在對於獲取醫療護理保險存有疑問或希望我們償付就您的護理應承擔的費用時, 您該如何處理 本節列述了您的醫療護理和服務福利的相關資訊 本手冊第 4 章對這些福利進行了描述 : 福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 為使文字通俗易懂, 我們在本節下文中一般提述 醫療護理保險 或 醫療護理, 而非每次贅述 醫療護理或治療或服務 本節介紹了您處於以下任一種情況 ( 共五種 ) 時可以採取的行動 : 1. 您未獲得您想要的某種醫療護理, 而您認為此種護理屬於我們計劃的承保範圍

171 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 我們的計劃不批准您的醫生或其他醫療機構要向您提供的醫療服務, 而您認為此種護理屬於我們計劃的承保範圍 3. 您已得到醫療護理或服務, 且您認為這些醫療護理或服務屬於我們的計劃承保範圍, 但我們卻表示將不支付此種護理費用 4. 您已獲得您認為應由計劃承保的醫療護理或服務, 並已就此付款, 且欲要求我們的計劃就該項護理向您報銷費用 5. 您獲知您所接受的我們之前認可的某種醫療護理的承保範圍將縮小或停止, 而您認為減少或停止此種護理會損害您的健康 註 : 如果即將終止的保險屬於住院護理 居家護理 專業護理機構護理, 或綜合門診復健機構 (CORF) 服務保險, 您需細閱本章中的獨立小節, 因為此類別的護理適用特殊規則 在此類情況下應閱讀以下章節 : 第 9 章第 8 節 : 如果您認為醫生過快讓您出院, 如何要求我們延長住院承保 第 9 章第 9 節 : 如果您認為您的保險終止過快, 如何要求我們繼續承保某些醫療服務 本節僅涉及三項服務 : 居家護理 專業護理機構護理和綜合門診復健機構 (CORF) 服務 有關獲悉一直在接受的醫療服務將終止的所有其他情況, 請參見本節 ( 第 6 節 ), 以瞭解如何處理 您處於以下哪種情形? 您所處的情形 : 您可處理的方式 : 您是否希望瞭解我們是否承保了您所需的醫療護理或服務? 我們是否已告知您, 我們不會以您所希望的方式承保或支付醫療服務? 您是否會要求我們償付您已獲得且付款的醫療護理或服務的費用? 您可要求我們為您作出承保範圍裁決 請查閱本章的下一節, 第 6.2 節 您可提出上訴 ( 這就意味著您要求我們重新考慮 ) 向前跳至本章第 6.3 節 您可向我們寄送賬單 向前跳至本章第 6.5 節

172 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 155 第 6.2 節 步驟說明 : 如何要求承保範圍裁決 ( 如何要求我們的計劃批准或提供您希望獲得的醫療護理保險 ) 法律術語 如果承保範圍裁決涉及您的醫療護理, 則稱為 機構裁決 第 1 步 : 要求我們的計劃就您請求的醫療護理作出承保範圍裁決 如果您的健康狀況需要快速回覆, 您應要求我們作出 快速承保範圍裁決 法律術語 快速承保範圍裁決 稱為 加急裁定 如何申請承保您所需的醫療護理 首先, 致電 寄函或傳真至我們的計劃提出申請, 請求我們授權或承保您希望獲得的醫療護理 您 您的醫生或代表均可提出此請求 有關我們的詳細聯絡資訊, 請查閱第 2 章第 1 節, 並查找要求就您的醫療護理作出承保範圍裁決時, 如何聯絡我們一節 通常, 我們會在標準截止期限前對您作出決定 除非我們同意採用 快速 截止期限, 否則, 我們均會採用 標準 截止期限, 對您作出決定 標準承保範圍裁決指我們將在收到您的請求後 14 個曆日內給您答覆 但是, 如果您要求延長時間, 或者我們需獲取可能有利於您的資訊 ( 如來自網絡外提供者的醫療記錄 ), 則可再延長至多 14 天 如果我們決定延長作出決定的時間, 將書面通知您 如果您認為我們不應延長時間, 可針對我們延長時間的決定提出 快速投訴 您提出快速投訴後, 我們會在 24 小時內給您答覆 ( 投訴程序與承保範圍裁決和上訴程序有所不同 有關提出投訴程序 [ 包括快速投訴 ] 的詳細資訊, 請參見本章第 11 節 ) 如果您的健康狀況需要, 可要求我們作出 快速承保範圍裁決 快速承保範圍裁決是指我們將在 72 小時內答覆 但是, 如果我們發現缺少可能有利於您的某些資訊 ( 如來自網絡外提供者的醫療記錄 ), 或您需獲取資訊以供我們進行審查, 則可再延長至多 14 天 如果我們決定延長時間, 將書面通知您

173 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 156 如果您認為我們不應延長時間, 可針對我們延長時間的決定提出 快速投訴 ( 有關提出投訴程序 [ 包括快速投訴 ] 的詳細資訊, 請參見本章第 11 節 ) 我們在作出決定後會儘快通知您 要獲得快速承保範圍裁決, 您必須滿足兩項要求.. 只有在請求有關您尚未接受的醫療護理的承保範圍時, 方可獲得快速承保範圍裁決 ( 如果您的請求與已接受醫療護理的付款有關, 則不能獲得快速承保範圍裁決 ) 只有當採用標準截止期限會嚴重損害您的健康或傷害您的行動能力時, 方可取得快速承保範圍裁決 如果您的醫生告知我們您的健康狀況需要 快速承保範圍裁決, 我們即同意對您作出快速承保範圍裁決 如果您自行要求快速承保範圍裁決 ( 未獲得醫生支援 ), 我們將判斷您的健康狀況是否需要我們對您作出快速承保範圍裁決 如果我們認為您的醫療狀況不符合快速承保範圍裁決的要求, 我們將發函拒絕 ( 我們將採用標準截止期限 ) 此信函將告知您, 如果您的醫生要求快速承保範圍裁決, 我們將自動作出快速承保範圍裁決 此信函也會告知您如何就我們未按您的請求作出快速承保範圍裁決, 而作出標準決定的事提出 快速承保範圍投訴 ( 有關提出投訴程序 [ 包括快速投訴 ] 的詳細資訊, 請參見本章第 11 節 ) 第 2 步 : 我們將考慮您的醫療護理保險請求, 並給予答覆 快速 承保範圍裁決的截止期限 通常, 我們對於快速承保範圍裁決的答覆時間為 72 小時以內 如上所述, 我們在某些情況下可延長至多 14 個曆日的時間 如果我們決定延長作出承保範圍裁決的時間, 將書面通知您 如果您認為我們不應延長時間, 可針對我們延長時間的決定提出 快速投訴 您提出快速投訴後, 我們會在 24 小時內給您答覆 ( 有關提出投訴程序 [ 包括快速投訴 ] 的詳細資訊, 請參見本章第 11 節 ) 如果我們在 72 小時內未給您答覆 ( 或如果在該期間結束時增加延長期 ), 您有權上訴 下文第 6.3 節將介紹如何提出上訴 如果我們批准您的部份或全部請求, 必須在收到您請求後的 72 小時內, 批准或提供我們已同意提供的醫療護理保險 如果我們延長作出承保範圍裁決所需的時間, 則將在延長期結束時批准或提供保險

174 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 157 如果我們拒絕您的部份或全部請求, 我們將向您發出詳細的書面聲明說明拒絕的原因 標準 承保範圍裁決的截止期限 通常, 我們對於標準承保範圍裁決的答覆時間為收到您請求後的 14 個曆日內 某些情況下, 我們可再延長至多 14 個曆日 ( 延長期 ) 如果我們決定延長作出承保範圍裁決的時間, 將書面通知您 如果您認為我們不應延長時間, 可針對我們延長時間的決定提出 快速投訴 您提出快速投訴後, 我們會在 24 小時內給您答覆 ( 有關提出投訴程序 [ 包括快速投訴 ] 的詳細資訊, 請參見本章第 11 節 ) 如果我們在 14 個曆日內未給您答覆 ( 或如果在該期間結束時增加延長期 ), 您有權上訴 下文第 6.3 節將介紹如何提出上訴 如果我們批准您的部份或全部請求, 必須在收到您請求後的 14 個曆日內, 批准或提供我們已同意提供的保險 如果我們延長作出承保範圍裁決所需的時間, 則將在延長期結束時批准或提供保險 如果我們拒絕您的部份或全部請求, 我們將向您發出書面聲明說明拒絕的原因 第 3 步 : 如果我們拒絕您的醫療護理保險請求, 由您決定是否提出上訴 第 6.3 節 如果我們拒絕您的請求, 您有權提出上訴, 要求我們重新考慮並 ( 或許 ) 更改該決定 提出上訴意味著再次嘗試獲得所需醫療護理保險 如果您決定上訴, 即表明您進入第 1 級上訴程序 ( 請參見下文第 6.3 節 ) 步驟說明 : 如何提出第 1 級上訴 ( 如何要求審核我們的計劃作出的醫療護理承保範圍裁決 ) 法律術語 就醫療護理承保範圍裁決向計劃提出上訴稱為計劃 重新考慮

175 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 158 第 1 步 : 您聯絡我們並提出上訴 如果您的健康狀況需要快速回覆, 您必須要求 快速上訴 如何操作 要開始上訴, 您 您的醫生或您的代表必須聯絡我們 有關適用於任何上訴相關目的的詳細聯絡資訊, 請查閱第 2 章第 1 節, 並查找 當您就您的醫療護理進行上訴時, 如何聯絡我們 一節 如果您要求標準上訴, 請提交請求, 以書面形式提出標準上訴 如果您需要您的醫生以外的人士代您就我們的決定提出上訴, 您的上訴必須隨附一份授權該人士代表您的 代表委任 表格 ( 如需獲得表格, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 並索取 代表委任 表格 此表格也可在 Medicare 的網站 cmsfrms/dwnlads/cms1696.pdf 上獲取 ) 雖然我們可在沒有表格的情況下接受上訴請求, 但是我們在未收到表格之前無法開始或完成審核 如果我們在收到您的上訴請求後 44 個曆日內未收到該表格 ( 這是我們就您的上訴作出決定的截止期限 ), 您的上訴請求將被駁回 如果發生此情況, 我們將向您發出書面通知, 就您要求獨立審核機構對我們駁回您的上訴的決定進行審核的權利作出解釋 如果您要求快速上訴, 可透過書面形式或撥打第 2 章第 1 節 ( 就您的醫療護理進行上訴時, 如何聯絡我們 ) 中所示的電話號碼, 提出上訴 您必須在自我們向您發出書面通知, 對您的承保範圍裁決請求作出答覆之日起 60 個曆日內提出上訴請求 如果您錯過此截止期限, 並能提供充分理由, 我們可給予您更多時間提出上訴 錯過截止期限的充分理由可能包括 : 您患有使您無法聯絡我們的重病或我們向您提供的有關上訴請求截止期限的資訊是錯誤或不完整的 您可索取一份有關您醫療決定的資料, 並添加更多資料支持您的上訴 您有權向我們索取一份有關您上訴的資料 如果您願意, 您與您的醫生可向我們提供其他資訊, 支持您的上訴 如果您的健康狀況需要, 請要求 快速上訴 ( 您可透過致電我們提出請求 ) 法律術語 快速上訴 稱為 加急重新考慮 如果您就我們對您尚未接受的護理保險作出的決定提出上訴, 您和 / 或您的醫生將需決定您是否需要 快速上訴

176 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 159 獲得 快速上訴 的要求及程序與獲得 快速承保範圍裁決 的要求及程序相同 如欲要求快速上訴, 請遵循要求快速承保範圍裁決的指示 ( 相關指示載於本節上文 ) 如果您的醫生告知我們您的健康狀況需要 快速上訴, 我們將對您作出快速上訴 第 2 步 : 我們將考慮您的上訴, 並給予答覆 在審核您的上訴時, 我們會謹慎考慮有關您的醫療護理保險請求的全部資訊 我們將核實拒絕您的請求時是否遵守所有規則 必要時, 我們將收集更多資訊 我們可能會聯絡您或您的醫生以瞭解詳細資訊 快速 上訴的截止期限 如果我們採用快速截止期限, 則必須在接到您的上訴後 72 小時內給您答覆 如果您的健康狀況需要快速回覆, 我們將盡快給您答覆 但是, 如果您要求延長時間, 或者我們需收集可能有利於您的更多資訊, 則可再延長至多 14 個曆日 如果我們決定延長作出決定的時間, 將書面通知您 如果我們在 72 小時內未給您答覆 ( 或若在延長期結束時增加延長時間 ), 我們需自動將您的請求提交至上訴程序的第 2 級, 由獨立機構進行審核 本節隨後將介紹此機構, 並介紹上訴程序第 2 級的情況 如果我們批准您的部份或全部請求, 必須在收到您上訴後的 72 小時內, 批准或提供我們已同意提供的保險 如果我們拒絕您的部份或全部請求, 將向您發出一份書面否決通知, 告知您我們已自動將您的上訴發送至獨立審核機構進行第 2 級上訴 標準 上訴的截止期限 如果我們採用標準截止期限, 且如果您的上訴是關於您尚未接受的服務的保險, 我們必須在接到您的上訴後 30 個曆日內給您答覆 如果您的健康狀況需要, 我們將儘快作出決定 但是, 如果您要求延長時間, 或者我們需收集可能有利於您的更多資訊, 則可再延長至多 14 個曆日 如果我們決定延長作出決定的時間, 將書面通知您 如果您認為我們不應延長時間, 可針對我們延長時間的決定提出 快速投訴 您提出快速投訴後, 我們會在 24 小時內給您答覆 ( 有關提出投訴程序 [ 包括快速投訴 ] 的詳細資訊, 請參見本章第 11 節 )

177 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 160 如果我們在上述截止期限之前未給您答覆 ( 或若在延長期結束時增加延長時間 ), 我們需自動將您的請求提交至上訴程序的第 2 級, 由獨立外部機構進行審核 本節隨後將介紹此審核機構, 並介紹上訴程序第 2 級的情況 如果我們批准您的部份或全部請求, 必須在收到您上訴後的 30 個曆日內, 批准或提供我們已同意提供的保險 如果我們拒絕您的部份或全部請求, 將向您發出一份書面否決通知, 告知您我們已自動將您的上訴發送至獨立審核機構進行第 2 級上訴 第 3 步 : 如果我們的計劃部份或完全拒絕您的上訴, 您的個案將自動發送至下一級上訴程序 第 6.4 節 為確保我們在拒絕您的上訴時遵守所有規則, 我們需將您的上訴發送至 獨立審核機構 這樣, 即表示您的上訴即將進入下一級上訴程序, 即第 2 級 步驟說明 : 如何進行第 2 級上訴 如果我們拒絕您的第 1 級上訴, 您的個案將自動發送至下一級上訴程序 第 2 級上訴期間, 獨立審核機構將審核我們對第一次上訴作出的裁決 該機構將決定是否應更改我們作出的裁決 第 1 步 : 獨立審核機構審核您的上訴 法律術語 獨立審核機構 的正式名稱為 獨立審核實體 有時將其稱為 IRE 獨立審核機構是 Medicare 聘請的一個外部獨立機構 該機構與我們的計劃無關, 且並非政府機構 該機構為 Medicare 選擇的一家公司, 處理獨立審核機構的工作 Medicare 監督其工作 我們將向該機構發送有關您的上訴的資料 該資料稱為您的 個案文件 您有權向我們索取一份個案文件 您有權向獨立審核機構提供其他資訊, 支援您的上訴 獨立審核機構的審核員將仔細查閱上訴的所有相關資訊 如果您的第 1 級上訴為 快速 上訴, 您的第 2 級上訴也將為 快速 上訴 如果我們計劃的第 1 級上訴為快速上訴, 您將自動獲得第 2 級的快速上訴 審核機構必須在收到您的第 2 級上訴後 72 小時內給您答覆

178 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 161 但是, 如果獨立審核機構需要收集可能有利於您的更多資訊, 則可再延長至多 14 天 如果您的第 1 級上訴為 標準 上訴, 您的第 2 級上訴也將為 標準 上訴 如果我們計劃的第 1 級上訴為標準上訴, 您將自動獲得第 2 級的標準上訴 審核機構必須在收到您的第 2 級上訴後 30 天內給您答覆 但是, 如果獨立審核機構需要收集可能有利於您的更多資訊, 則可再延長至多 14 天 第 2 步 : 獨立審核機構給您答覆 獨立審核機構將以書面形式告知您他們的決定, 並說明原因 如果審核機構批准您的部份或全部請求, 我們必須在收到審核機構的決定後 72 小時內批准醫療護理保險, 或在我們收到審核機構的決定後 14 天內 ( 標準請求 ), 或在本計劃收到審核機構的決定後 72 小時內 ( 加急請求 ) 提供服務 如果該機構部份或完全拒絕您的上訴, 表明他們同意我們計劃的決定, 即您的醫療護理保險的請求 ( 或部份請求 ) 應不予批准 ( 這稱為 支持裁決 也稱為 駁回上訴 ) 如果獨立審核機構 支持決定, 您有權提出第 3 級上訴 然而, 要再次提出第 3 級上訴, 您請求的醫療護理保險的價值必須達到某個最低金額 如果您請求的保險的價值過低, 您不能再次提出上訴, 這就意味著第 2 級的決定即為最終決定 您從獨立審核機構獲得的書面通知將告知您, 如何確定滿足繼續上訴程序條件的金額 第 3 步 : 如果您的個案符合要求, 請選擇是否希望進一步上訴 上訴程序中, 第 2 級後仍有三個級別 ( 共五個上訴級別 ) 如果第 2 級上訴遭到駁回, 且您符合繼續上訴的要求, 則必須決定是否希望繼續第 3 級, 提出第三次上訴 有關如何處理的詳細資訊, 請查閱第 2 級上訴後收到的書面通知 第 3 級上訴由行政法官處理 本章第 10 節將介紹上訴程序第 3 4 和 5 級的詳細資訊

179 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 162 第 6.5 節 如果要求我們就您已收到的醫療護理賬單向您支付我們應承擔的費用, 該如何處理? 如果您想要求我們支付醫療護理的費用, 請先閱讀本手冊第 7 章 : 要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物賬單支付費用 第 7 章描述了您可能需要求我們就某個醫療服務提供者向您發出的帳單給予報銷或作出支付的一些情況 其中也介紹了應如何向我們寄送要求我們付款的書面材料 要求報銷即要求我們作出承保範圍裁決 如果您向我們寄送要求報銷的書面材料, 即為要求我們作出承保範圍裁決 ( 有關承保範圍裁決的詳細資訊, 請參見本章第 5.1 節 ) 為作出此承保範圍裁決, 我們將核查您已付款的醫療護理是否為承保服務 ( 請參見第 4 章 : 福利表 ( 承保範圍與支付費用 )) 我們也將核查您是否遵守所有使用醫療護理保險的規則 ( 有關規則在本手冊第 3 章 : 使用本計劃承保您的醫療服務中提供 ) 我們將批准或拒絕您的請求 如果您已付款的醫療護理獲承保且您遵守所有規則, 我們將在接到您請求後 60 天內向您寄出我們就您的醫療護理應承擔的費用付款 或者, 如果您尚未就服務作出支付, 我們將直接向提供者寄出付款 我們寄出付款即表明批准您的承保範圍裁決請求 如果有關醫療護理未獲承保, 或您未遵守所有規則, 我們將不會寄出付款 相反, 我們將向您發出一封函件, 說明我們將不會就服務作出支付並詳細解釋原因 ( 如果我們駁回您的付款請求, 即表明拒絕您的承保範圍裁決請求 ) 您要求付款但我們拒絕支付時, 該如何處理? 如果您不同意我們駁回您的請求的裁決, 可提出上訴 如果您提出上訴, 即表明您要求我們更改在駁回您的付款請求時所作出的承保範圍裁決 如欲提出此項上訴, 請遵循本節第 5.3 節所述的上訴程序 請查閱該節內容以瞭解各步驟指示 遵循此類指示時, 請注意 : 如果您針對費用報銷提出上訴, 我們必須在收到您的上訴後 60 天內給您答覆 ( 如果您要求我們償付您已接受並自行作出支付的醫療護理之費用, 不允許要求快速上訴 ) 如果獨立審核機構推翻我們拒絕付款的決定, 我們必須在 30 天內向您或提供者寄出您所請求的付款 如果第 2 級之後的任何一級上訴程序中批准了您的上訴, 我們必須在 60 天內向您或提供者寄出您所請求的付款

180 questi n mar k. FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 163 第 7 節 您的 D 部份處方藥 : 如何要求承保範圍裁決或提出上訴 您是否已閱讀本章第 5 節 ( 承保範圍裁決和上訴 基準 指引 )? 如果尚未閱讀, 請在開始本節之前先閱讀該節內容 第 7.1 節 本節描述了在對於獲取 D 部份藥物存有疑問或希望我們償付 D 部份藥物時, 您該如何處理 作為我們計劃會員, 您的福利包含多種處方藥的承保 請參考我們計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 該藥必須用於醫學上認可的適應症才可承保 ( 醫學上認可的適應症 表示一種由美國食品藥物管理局批准, 或由某些參考書籍支持的藥物使用方式 有關醫學上認可的適應症的詳細資訊, 請參見第 5 章第 3 節 ) 本節僅和您的 D 部份藥物有關 為使文字通俗易懂, 我們在本節下文中提述為 藥物, 而非每次贅述 承保門診處方藥 或 D 部份藥物 有關我們對於 D 部份藥物 承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 承保範圍的規則與限制, 以及費用資訊的定義, 請參見第 5 章 ( 使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 ) 與第 6 章 ( 對於 D 部份處方藥您須支付的費用 ) D 部份承保範圍裁決與上訴 承保範圍裁決是指我們針對您的福利和承保範圍, 或我們就您的藥物支付的金額所作出的決定, 詳見本章第 5 節 法律術語 有關 D 部份藥物的初始承保範圍裁決被稱為 承保範圍裁決 以下是您要求我們對於您 D 部份藥物作出承保範圍裁決的示例 : 您要求我們作出例外處理, 包含 : 要求我們承保不在計劃承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 上的 D 部份藥物 要求我們豁免藥物的計劃承保範圍限制 ( 例如您可以取得的藥物數量限制 ) 您向我們詢問某種藥物是否有為您承保, 以及您是否符合承保要求 ( 例如, 當您的藥物列於計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 上, 但我們要求您在我們為您承保前, 先取得我們的批准 )

181 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 164 請注意 : 如果您的藥房告知您, 您的處方無法按上方指示配藥, 您將會收到一份書面通知, 說明如何聯絡我們要求進行承保範圍裁決 您要求我們支付您已購買的處方藥 這是一項對於付款之承保範圍裁決的要求 如果您不同意我們作出的承保範圍裁決, 可對此提出上訴 本節介紹如何要求承保範圍裁決, 以及如何提出上訴請求 請利用下表來協助您決定符合您情形的部份為何 : 您處於以下哪種情形? 您所處的情形 : 您可處理的方式 : 您是否需要未包含在我們藥物清單上的藥物, 或需要我們豁免承保藥物的規則或限制? 您是否想要我們承保我們藥物清單上的藥物, 並且您認為對於您需要的藥物, 您滿足所有的計劃規則或限制 ( 例如事先取得批准 )? 您是否想要求我們償付您已取得並付款的藥物? 我們是否已告知您, 我們將不會依照您想要的承保或支付方式來承保或支付某種藥物? 您要求我們作出例外處理 ( 這是一種承保範圍裁決的類型 ) 請參見本章第 7.2 節 您可要求我們為您作出承保範圍裁決 向前跳至本章第 7.4 節 您可要求我們作出償付 ( 這是一種承保範圍裁決的類型 ) 向前跳至本章第 7.4 節 您可提出上訴 ( 這就意味著您要求我們重新考慮 ) 向前跳至本章第 7.5 節 第 7.2 節什麼是 例外處理? 如果某種藥物的承保方式並不是您所想要的, 您可以要求我們作出 例外處理 這是一種承保範圍裁決的類型 和其他類型的承保範圍裁決類似, 如果我們駁回您的例外處理申請, 您可以對我們的決定提出上訴 當您申請例外處理時, 您的醫生或其他處方醫生將需就為何您需要批准例外處理說明醫療理由 接著, 我們將會考慮您的申請 以下為您或您的醫生或其他處方醫生可以要求我們作出的兩種例外處理示例 :

182 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 為您承保不在計劃承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 上的 D 部份藥物 ( 我們簡稱為 藥物清單 ) 法律術語 要求承保未包含在藥物清單上的藥物有時稱為要求 處方藥一覽表例外處理 如果我們同意作出例外處理, 並承保未包含在藥物清單的藥物, 您將需要支付適用於我們所有藥物的分攤費用金額 您無法就該藥物您應支付的共付額或共同保險申請例外處理 2. 為承保藥物移除承保範圍的限制 某些我們承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 上的藥物具有額外的規則或限制 ( 如需更多資訊, 請查閱第 5 章, 並查找第 4 節 ) 法律術語 要求免除針對某些藥物承保的限制有時稱為要求 處方藥一覽表例外處理 第 7.3 節 某些藥物承保範圍的額外規則與限制包含 : 需要使用副廠藥而非原廠藥 在我們同意為您承保該藥物前, 事先取得計劃的批准 ( 此步驟有時稱為 事先授權 ) 在同意承保您請求的藥物前, 我們會要求您先嘗試一種不同的藥物 ( 此步驟有時稱為 階段治療 ) 數量限制 對於某些藥物, 您可以取得的數量將受到限制 請求例外處理須知 您的醫生必須告訴我們醫療理由 您的醫生或其他處方醫生必須向我們提供一份聲明, 其中說明申請例外處理的醫療理由 對於快速決定, 當您要求例外處理時, 請附上此則來自您醫生或其他處方醫生的醫療資訊 通常, 我們的藥物清單對於特定病症的治療皆包含了一種以上的藥物 這些不同的藥物稱為 替代 藥物 如果某種替代藥物和您所要求的藥物具有相同的效果, 並且不會造成更多的副作用或其他健康上的問題, 我們通常將不會批准您的例外處理要求 如果您向我們要求等級例外處理, 我們一般不會批準您的例外請求, 除非較低分攤用等級的所有替代藥物均無法對您產生相同的效果

183 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 166 我們可批准或拒絕您的請求 如果我們批准了您的例外處理要求, 我們的批准通常至計劃年度結束前皆為有效 只要您的醫生繼續為您開立該藥物, 並且該藥物對於治療您的病症仍然安全與有效, 上述有效期限即成立 如果我們拒絕您的例外處理要求, 您可透過提出上訴要求審核我們的決定 下文第 7.5 節將介紹如果我們拒絕您的例外處理要求您如何提出上訴 下一節將介紹如何要求承保範圍裁決 ( 包括例外處理 ) 第 7.4 節步驟說明 : 如何要求承保範圍裁決 ( 包含例外處理 ) 第 1 步 : 您要求我們對您需要的藥物或付款作出承保範圍裁決 如果您的健康狀況需要快速回覆, 您必須要求我們作出 快速承保範圍裁決 如果您要求我們償付您已購買的藥物, 您無法要求快速承保範圍裁決 如何操作 申請您想要的承保範圍裁決的類型 首先, 致電 寄函或傳真給我們提出申請 您 您的代表或醫生 ( 或其他處方醫生 ) 均可提出此請求 我們的網站亦提供了承保範圍裁決程序 有關我們的詳細聯絡資訊, 請查閱第 2 章第 1 節, 並查找要求就您的 D 部份處方藥作出承保範圍裁決時, 如何聯絡我們一節 或者, 如果您要求我們償付藥物, 請查閱 如要我們就您已獲得的醫療護理或藥物支付我們應承擔的費用, 應將請求遞交至何處 一節 您或您的醫生或代表您行事的人士可以要求承保範圍裁決 本章第 5 節介紹了如何向他人發出書面許可, 讓其擔任您的代表 您還可讓律師代表您行事 如果您想要求我們報銷您的藥費, 請先閱讀本手冊第 7 章 : 要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物賬單支付應承擔的費用 第 7 章描述了您可能需要求我們給予報銷的一些情況 其中也介紹了應如何向我們寄送要求我們就您已支付的藥物, 償付我們應承擔費用的書面材料 如果您請求例外處理, 請提供 支持聲明 您的醫生或其他處方醫生必須提供要求作出藥物例外處理的醫療理由 ( 我們稱之為 支持聲明 ) 您的醫生或其他處方醫生可以將聲明傳真或郵寄給我們 或者, 您的醫生或其他處方醫生可以透過電話告知我們, 並隨後傳真或郵寄書面聲明 ( 如果必需 ) 有關例外處理要求的詳細資訊, 請參見第 6.2 節與 6.3 節 我們必須接受任何的書面申請, 包括使用 CMS 承保範圍裁決申請表範本 ( 可在我們的網站獲取 ) 提交的申請

184 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 167 如果您的健康狀況需要, 可要求我們作出 快速承保範圍裁決 法律術語 快速承保範圍裁決 稱為 加急裁定 除非我們同意採用 快速 截止期限, 否則, 我們均會採用 標準 截止期限, 對您作出決定 標準承保範圍裁決指我們將在收到您醫生的聲明後 72 小時內給您答覆 快速承保範圍裁決指我們將在收到您醫生的聲明後 24 小時內作出答覆 要獲得快速承保範圍裁決, 您必須滿足兩項要求.. 只有在請求與您尚未接受的藥物有關的情況下, 才可取得快速承保範圍裁決 ( 如果您要求我們償付您已購買藥物費用, 則不能取得快速承保範圍裁決 ) 只有當採用標準截止期限會嚴重損害您的健康或傷害您的行動能力時, 方可取得快速承保範圍裁決 如果您的醫生或其他處方醫生告知我們您的健康狀況需要 快速承保範圍裁決, 我們即同意對您作出快速承保範圍裁決 如果您自行要求快速承保範圍裁決 ( 未獲得醫生或其他處方醫生支援 ), 我們將判斷您的健康狀況是否需要我們對您作出快速承保範圍裁決 如果我們認為您的醫療狀況不符合快速承保範圍裁決的要求, 我們將發函拒絕 ( 我們將採用標準截止期限 ) 此信函將告知您, 如果您的醫生或其他處方醫生要求快速承保範圍裁決, 我們將自動作出快速承保範圍裁決 此信函也會告知您如何就我們未按您的請求作出快速承保範圍裁決, 而作出標準承保範圍裁決的事提出投訴 其中介紹如何提出 快速 投訴 ( 表示我們會在收到投訴的 24 小時內對您的投訴給予答覆 ) ( 投訴程序與承保範圍裁決和上訴程序有所不同 有關提出投訴程序的詳細資訊, 請參見本章第 11 節 ) 第 2 步 : 我們將考慮您的要求, 並給予答覆 快速 承保範圍裁決的截止期限 如果我們採用快速截止期限, 則必須在接到您的上訴後 24 小時內給您答覆 通常, 這代表在我們收到您要求後的 24 小時內 如果您要求例外處理, 我們會在收到支持您要求的醫生聲明後 24 小時內給予答覆 如果您的健康狀況需要, 我們將儘快作出決定

185 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 168 如果我們未能遵守此截止期限, 我們需自動將您的請求提交至上訴程序的第 2 級, 由獨立外部機構進行審核 本節隨後將介紹此審核機構, 並介紹上訴程序第 2 級的情況 如果我們批准您的部份或全部請求, 必須在收到您的請求或醫生支持您的請求之聲明後的 24 小時內, 提供我們已同意提供的保險 如果我們拒絕您的部份或全部請求, 我們將向您發出書面聲明說明拒絕的原因以及如何提出上訴 對於您尚未取得之藥物的 標準 承保範圍裁決截止期限 如果我們採用標準截止期限, 則必須在 72 小時內給您答覆 通常, 這代表在我們收到您要求後的 72 小時內 如果您要求例外處理, 我們會在收到支持您要求的醫生聲明後 72 小時內給予答覆 如果您的健康狀況需要, 我們將儘快作出決定 如果我們未能遵守此截止期限, 我們需自動將您的請求提交至上訴程序的第 2 級, 由獨立機構進行審核 本節隨後將介紹此審核機構, 並介紹上訴程序第 2 級的情況 如果我們批准您的部份或全部請求 - 如果我們批准您的承保請求, 我們必須在收到您的請求或支持您請求的醫生聲明後的 72 小時內, 提供我們已同意提供的保險 如果我們拒絕您的部份或全部請求, 我們將向您發出書面聲明說明拒絕的原因以及如何提出上訴 對於您已購買藥物的 標準 承保範圍裁決截止期限 我們必須在收到您的請求後 14 個曆日內給您答覆 如果我們未能遵守此截止期限, 我們需自動將您的請求提交至上訴程序的第 2 級, 由獨立機構進行審核 本節隨後將介紹此審核機構, 並介紹上訴程序第 2 級的情況 如果我們批准您的部份或全部請求, 必須在收到您請求後的 14 個曆日內向您付款 如果我們拒絕您的部份或全部請求, 我們將向您發出書面聲明說明拒絕的原因以及如何提出上訴 第 3 步 : 如果我們拒絕您的承保範圍請求, 由您決定是否提出上訴 如果我們拒絕, 您有權提出上訴 提出上訴表示要求我們重新考慮 ( 並可能更改 ) 我們已作的決定

186 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 169 第 7.5 節 步驟說明 : 如何提出第 1 級上訴 ( 如何要求審核我們的計劃作出的承保範圍裁決 ) 法律術語 就 D 部份藥物承保範圍裁決對計劃提出上訴稱為計劃 重新裁決 第 1 步 : 您聯絡我們並提出第 1 級上訴 如果您的健康狀況需要快速回覆, 您必須要求 快速上訴 如何操作 要開始上訴, 您 ( 或者您的代表 您的醫生或其他處方醫生 ) 必須聯絡我們 有關適用於任何上訴相關目的的詳細聯絡資訊, 請查閱第 2 章第 1 節, 並查找 當您就 D 部份處方藥進行上訴時, 如何聯絡我們 一節 如果您要求標準上訴, 請以書面形式提出上訴 如果您要求快速上訴, 可透過書面形式或撥打第 2 章第 1 節 ( 當您對 D 部份處方藥進行上訴時, 如何聯絡我們的計劃 ) 中所示的電話號碼, 提出上訴 我們必須接受任何的書面申請, 包括使用 CMS 承保範圍裁決申請表範本 ( 可在我們的網站獲取 ) 提交的申請 您必須在自我們向您發出書面通知, 對您的承保範圍裁決請求作出答覆之日起 60 個曆日內提出上訴請求 如果您錯過此截止期限, 並能提供充分理由, 我們可給予您更多時間提出上訴 錯過截止期限的充分理由可能包括 : 您患有使您無法聯絡我們的重病或我們向您提供的有關上訴請求截止期限的資訊是錯誤或不完整的 您可索取一份有關您上訴的資訊, 並添加更多資訊 您有權向我們索取一份有關您上訴的資料 如果您願意, 您與您的醫生或其他處方醫生可向我們提供其他資訊, 支援您的上訴 如果您的健康狀況需要快速回覆, 您可要求 快速上訴 法律術語 快速上訴 也稱為 加急重新裁決

187 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 170 如果您就我們計劃對您尚未接受的藥物作出的決定提出上訴, 您和您的醫生或其他處方醫生將需決定您是否需要 快速上訴 獲得 快速上訴 的要求與獲得本章第 7.4 節中的 快速承保範圍裁決 的要求及程序相同 第 2 步 : 我們將考慮您的上訴, 並給予答覆 在審核您的上訴時, 我們會謹慎考慮有關您的保險請求的全部資訊 我們將核實拒絕您的請求時是否遵守所有規則 我們可能會聯絡您或您的醫生或其他處方醫生以瞭解詳細資訊 快速 上訴的截止期限 如果我們採用快速截止期限, 則必須在接到您的上訴後 72 小時內給您答覆 如果您的健康狀況需要, 我們會儘快給予答覆 如果我們在 72 小時內未給您答覆, 我們需自動將您的請求提交至上訴程序的第 2 級, 由獨立機構進行審核 本節隨後將介紹此審核機構, 並介紹上訴程序第 2 級的情況 如果我們批准您的部份或全部請求, 必須在收到您上訴後的 72 小時內, 提供我們已同意提供的保險 如果我們拒絕您的部份或全部請求, 我們將向您發出書面聲明說明拒絕的原因以及如何對我們的決定提出上訴 標準 上訴的截止期限 如果我們採用標準截止期限, 則必須在接到您的上訴後 7 個曆日內給您答覆 如果您尚未獲得藥物且您的健康狀況需要, 我們將儘快作出決定 如果您的健康狀況需要快速回覆, 您必須要求 快速上訴 如果我們未能在 7 個曆日內給您答覆, 我們需自動將您的請求提交至上訴程序的第 2 級, 由獨立審核機構進行審核 本節隨後將介紹此審核機構, 並介紹上訴程序第 2 級的情況 如果我們批准您的部份或全部請求 - 如果我們批准承保請求, 我們必須視您的健康需要儘快提供我們已同意提供的保險, 但不晚於在我們收到您上訴後的 7 個曆日 如果我們批准償付您已購買之藥物的請求, 我們需要在收到您上訴請求後的 30 個曆日內向您付款 如果我們拒絕您的部份或全部請求, 我們將向您發出書面聲明說明拒絕的原因以及如何對我們的決定提出上訴

188 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 171 第 3 步 : 如果我們拒絕您的上訴, 您可決定是否繼續上訴程序, 並提出另一個上訴 第 7.6 節 如果我們拒絕您的上訴, 您接下來將可選擇接受此決定, 或是繼續提出另一個上訴 如果您決定上訴, 即表明您進入第 2 級上訴程序 ( 請參見下文 ) 步驟說明 : 如何提出第 2 級上訴 如果我們拒絕您的上訴, 您接下來將可選擇接受此決定, 或是繼續提出另一個上訴 若您決定進行第 2 級上訴, 獨立審核機構將審核我們在拒絕您的第一次上訴時作出的決定 該機構將決定是否應更改我們作出的裁決 法律術語 獨立審核機構 的正式名稱為 獨立審核實體 有時將其稱為 IRE 第 1 步 : 要提出第 2 級上訴, 您 ( 或者您的代表 您的醫生或其他處方醫生 ) 必須聯絡獨立審核機構, 要求審核您的個案 如果我們拒絕您的第 1 級上訴, 我們寄給您的書面通知將包含如何向獨立審核機構提出第 2 級上訴的指示 這些指示將說明可以提出此第 2 級上訴的人士 您須遵守的截止期限, 以及如何聯絡審核機構 當您提出上訴至獨立審核機構時, 我們會將所持有的您的上訴資訊發送至此機構 該資料稱為您的 個案文件 您有權向我們索取一份個案文件 您有權向獨立審核機構提供其他資訊, 支援您的上訴 第 2 步 : 獨立審核機構對您的上訴進行審核, 並給您答覆 獨立審核機構是 Medicare 聘請的一個外部獨立機構 該機構與我們的計劃無關, 且並非政府機構 該機構為 Medicare 選擇的一家公司, 負責審核我們就您的 D 部份福利作出的決定 獨立審核機構的審核員將仔細查閱上訴的所有相關資訊 該機構將以書面形式告知您他們的決定, 並說明原因 第 2 級 快速 上訴的截止期限 如果您的健康狀況需要快速回覆, 您必須對獨立審核機構要求 快速上訴 若審核機構同意您的 快速上訴, 則審核機構必須在收到您的第 2 級上訴後 72 小時內給您答覆

189 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 172 如果獨立審核機構批准您的部份或全部請求, 我們必須在收到審核機構的決定後 24 小時內提供由該審核機構批准的藥物承保 第 2 級 標準 上訴的截止期限 如果您提出第 2 級標準上訴, 審核機構必須在收到您的第 2 級上訴後 7 個曆日內給您答覆 如果獨立審核機構同意您部份或全部的請求 - 如果獨立審核機構批准了您的承保請求, 我們必須在收到審核機構的決定後 72 小時內提供由該審核機構批准的藥物承保 如果獨立審核機構批准償付您已購買之藥物的請求, 我們需要在收到審核機構決定後的 30 個曆日內向您付款 如果審核機構拒絕您的上訴會如何? 如果該機構拒絕您的上訴, 即表示他們與我們意見一致, 不批准您的請求 ( 這稱為 支持裁決 也稱為 駁回上訴 ) 如果獨立審核機構 支持裁決, 您有權提出第 3 級上訴 然而, 要再次提出第 3 級上訴, 您請求的藥物保險的價值必須達到某最低金額 如果您請求的藥物保險的價值過低, 您不能再次提出上訴, 且第 2 級的裁決即為最終裁決 您從獨立審核機構獲得的通知將告知您, 請求的保險價值是否滿足繼續上訴程序的要求 第 3 步 : 如果您請求的保險價值符合要求, 請選擇是否希望進一步上訴 上訴程序中, 第 2 級後仍有三個級別 ( 共五個上訴級別 ) 如果第 2 級上訴遭到駁回, 且您符合繼續上訴的要求, 則必須決定是否希望繼續第 3 級, 提出第三次上訴 如果您決定提出第三次上訴, 有關如何處理的詳細資訊, 請查閱第二次上訴後收到的書面通知 第 3 級上訴由行政法官處理 本章第 10 節將介紹上訴程序第 3 4 和 5 級的詳細資訊

190 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 173 第 8 節 如果您認為醫生過快讓您出院, 如何要求我們延長住院承保 您入院時, 有權獲得診斷及治療傷病需要的所有承保醫院服務 有關我們對您醫院護理的保險的詳細資訊, 包括此保險的任何限制, 請參見本手冊第 4 章 : 福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 您的承保住院期間, 您的醫生及醫務人員將與您一同商討您的出院日期 他們也會幫助安排您出院後需要的護理 離開醫院的日期稱為 出院日期 您的出院日期確定後, 您的醫生或醫務人員會告知您 如果您認為他們過快讓您出院, 可要求延長住院時間, 您的請求將獲考慮 本節將介紹如何提出要求 第 8.1 節 您住院期間, 將收到 Medicare 發出的書面通知, 告知您的權利 您在承保住院期間, 將收到一份書面通知, 名為關於您所享權利的 Medicare 重要資訊 (An Imprtant Message frm Medicare abut Yur Rights) 參與 Medicare 的任何人均會在入院時收到一份該通知 醫院的相關人員 ( 如個案工作者或護士 ) 必須在您入院後的兩天時間內給予您通知 如果您未獲得通知, 請向醫院員工索取 如果您需要幫助, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您亦可致電 MEDICARE ( ), 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 請仔細閱讀此通知, 如不理解, 請詢問 通知將介紹您作為住院患者所享有的權利, 包括 : 您有權在住院期間及出院後, 按醫生指示接受 Medicare 承保服務 這包括瞭解服務內容 付款方及獲取服務的地點 您有權參與任何有關您住院的決定, 並瞭解費用由誰承擔 向何處報告您對醫院護理品質存有的任何疑慮 如果您認為醫院過快讓您出院, 您有權就您的出院決定提出上訴

191 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 174 法律術語 Medicare 發出的書面通知告知您如何 請求立即審核 請求立即審核是要求推遲出院日期, 以便獲得較長醫院護理承保的正式 合法途徑 ( 下文第 8.2 節將介紹如何請求立即審核 ) 2. 您必須簽署該書面通知, 以表示您已收到通知並瞭解您的權利 您或代表您行事的人士必須簽署該通知 ( 本章第 5 節介紹了如何向他人發出書面許可, 讓其擔任您的代表 ) 簽署通知僅表示您已獲得有關您權利的資訊 通知並不會指定您的出院日期 ( 您的醫生或醫務人員將告知您出院日期 ) 簽署通知不代表您同意某出院日期 3. 請保留已簽署的通知, 以便在需要時隨時瞭解有關提出上訴 ( 或報告對護理品質的疑慮 ) 的資訊 第 8.2 節 如果您在出院前兩天以上時間簽署通知, 則會在計劃出院前再收到一份通知 如要提前查閱該通知的副本, 請隨時致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 或 MEDICARE ( ), 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 還可以線上查閱副本, 網址 Infrmatin/BNI/HspitalDischargeAppealNtices.html 步驟說明 : 如何提出第 1 級上訴更改出院日期 如果您希望我們延長對住院服務的承保, 您需採用上訴程序提出請求 提出前, 請先瞭解必要事項及截止期限 遵循程序 下文將介紹上訴程序前兩級的各項步驟 遵守截止期限 截止期限至關重要 請務必瞭解並遵守適用於必要事項的截止期限 需要時請尋求幫助 如果存有疑問或需要幫助, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您也可致電州健康保險援助計劃, 該計劃是一個提供個性化援助的政府機構 ( 請參見本章第 2 節 ) 第 1 級上訴期間, 品質改進機構審核您的上訴 該機構將核實從醫療角度而言, 您的計劃出院日期是否適當

192 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 175 第 1 步 : 聯絡您所在州的品質改進機構, 要求 快速審核 您的出院日期 您必須儘快行動 快速審核 也稱為 立即審核 什麼是品質改進機構? 該機構是由聯邦政府資助的醫生及其他醫療保健專業人員組成的團體 這些專家並不屬於我們的計劃 該機構由 Medicare 出資, 檢查 Medicare 受保人獲得的護理的品質並幫助改進 這包括審核 Medicare 受保人的出院日期 如何聯絡該機構? 您收到的書面通知里 ( 關於您所享權利的 Medicare 重要資訊 ) 有該機構的聯絡方式 ( 您也可在本手冊第 2 章第 4 節中查閱您所在州的品質改進機構的名稱 地址和電話號碼 ) 儘快行動 : 如要提出上訴, 必須在出院前聯絡品質改進機構, 不得遲於計劃出院日期 ( 您的 計劃出院日期 指預定讓您離開醫院的日期 ) 如果您遵守此截止期限, 可在等待品質改進機構對您的上訴作出決定時, 在超過出院日期的情況下繼續住院, 而無需付費 如果您未能遵守此截止期限, 並決定在計劃出院日期後繼續住院, 您可能須支付計劃出院日期後的所有醫院護理費用 如果您錯過就上訴聯絡品質改進機構的截止期限, 則可直接向我們的計劃提出上訴 有關其他上訴方式的詳細資訊, 請參見第 8.4 節 要求 快速審核 : 您必須要求品質改進機構 快速審核 您的出院時間 要求 快速審核 指您要求該機構就上訴採用 快速 截止期限, 而非標準截止期限 法律術語 快速審核 也稱為 立即審核 或 加急審核

193 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 176 第 2 步 : 品質改進機構將對您的個案進行獨立審核 審核有哪些流程? 品質改進機構的保健專業人員 ( 我們將其簡稱為 審核員 ) 會詢問您 ( 或您的代表 ) 認為應延長服務保險的理由 您無須準備任何書面材料, 但如願意, 也可準備 審核員也會查看您的醫療資訊, 與您的醫生交談並審核醫院及我們向其提供的資訊 審核員向我們通知您的上訴後的第二天中午, 您也會收到書面通知, 其中指定計劃出院日期, 並詳細說明您的醫生 醫院及我們認為您適合於該日期出院 ( 醫療上適當 ) 的原因 法律術語 該書面說明稱為 詳細出院通知 您可隨時致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 或撥打 MEDICARE ( ) 查看本通知的樣本 ( 聽障人士可致電 ) 或者您可在線上瀏覽通知樣本 : 第 3 步 : 品質改進機構會在獲得所有必需資訊後的一天時間內, 對您的上訴給予答覆 如果批准會如何? 如果審核機構批准您的上訴, 我們必須繼續提供您的承保住院服務, 時間視醫療必需性而定 您必須繼續支付應承擔的費用 ( 如自付額或共付額, 如適用 ) 此外, 您的承保醫院服務可能受到限制 ( 請參見本手冊第 4 章 ) 如果拒絕會如何? 如果審核機構拒絕您的上訴, 表示從醫療角度看, 您的計劃出院日期是適當的 如果情況如此, 我們對您住院服務的承保將在品質改進機構對您的上訴給予答覆後次日中午結束 如果審核機構拒絕您的上訴且您決定住院, 則對於品質改進機構給予答覆後次日中午以後的醫院護理, 您可能須支付全部費用

194 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 177 第 4 步 : 如果您的第 1 級上訴遭到拒絕, 請決定是否希望再次提出上訴 第 8.3 節 如果品質改進機構駁回您的上訴, 而您在計劃出院日期後繼續住院, 可再次提出上訴 再次提出上訴指進入上訴程序的 第 2 級 步驟說明 : 如何提出第 2 級上訴更改出院日期 如果品質改進機構駁回您的上訴, 而您在計劃出院日期後繼續住院, 屆時您可提出第 2 級上訴 第 2 級上訴期間, 您要求品質改進機構再次審核他們對您的第一次上訴作出的決定 如果品質改進機構駁回您的第 2 級上訴, 您可能須支付您在計劃出院日期後繼續住院的全部費用 以下為上訴程序第 2 級的步驟 : 第 1 步 : 您再次聯絡品質改進機構, 要求再次審核 您必須在品質改進機構拒絕您的第 1 級上訴後 60 個曆日內要求進行此審核 只有在您於護理保險終止之日後繼續住院的情況下, 方可要求進行此審核 第 2 步 : 品質改進機構會第二次審核您的情況 品質改進機構的審核員將再次仔細查閱您上訴的所有相關資訊 第 3 步 : 品質改進機構審核員將在收到您第二次審核請求的 14 個曆日內就您的上訴作出決定, 並通知您 如果審核機構批准 : 對於您自第一次上訴遭品質改進機構駁回後次日中午起獲得的醫院護理, 我們必須報銷應承擔的費用 我們必須繼續提供住院護理保險, 時間視醫療必需性而定 您必須繼續支付應承擔的費用, 且會受到承保限制 如果審核機構拒絕 : 即表明同意他們對您的第 1 級上訴作出的決定, 且不會更改 您收到的通知將以書面形式說明, 如果您希望繼續審核程序該如何 其中將向您詳細介紹如何繼續下一級上訴, 此上訴由法官處理 第 4 步 : 如遭到拒絕, 您需要決定是否繼續第 3 級上訴 上訴程序中, 第 2 級後仍有三個級別 ( 共五個上訴級別 ) 如果審核機構駁回您的第 2 級上訴, 您可選擇接受決定或繼續第 3 級, 再次上訴 在第 3 級, 您的上訴將由法官審核

195 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 178 本章第 10 節將介紹上訴程序第 3 4 和 5 級的詳細資訊 第 8.4 節錯過提出第 1 級上訴的截止時間該如何處理? 您可向我們提出上訴 按照上文第 8.2 節所述, 您必須儘快行動, 聯絡品質改進機構, 開始對出院問題提出第一次上訴 ( 儘快 指在出院前, 且不遲於您的計劃出院日期 ) 若您錯過聯絡該機構的截止期限, 可採用另一種方式提出上訴 如果採用其他上訴方式, 前兩級上訴會有所不同 步驟說明 : 如何提出第 1 級替代上訴 如果您錯過聯絡品質改進機構的截止期限, 可向我們提出上訴, 要求 快速審核 快速審核指採用快速截止期限, 而非標準截止期限的上訴 第 1 步 : 聯絡我們要求 快速審核 法律術語 快速 審核 ( 或 快速上訴 ) 也稱為 加急上訴 有關我們的詳細聯絡資訊, 請查閱第 2 章第 1 節, 並查找 當您就您的醫療護理進行上訴時, 如何聯絡我們 一節 務必要求 快速審核 這表示您要求我們採用 快速 截止期限而非 標準 截止期限給予答覆 第 2 步 : 我們將 快速 審核您的計劃出院日期, 核實從醫療角度看是否適當 在此審核期間, 我們將查看所有住院相關資訊 我們將核實從醫療角度看, 您的計劃出院日期是否適當 我們將核實關於您何時出院的決定是否公平, 及是否遵循所有規則 在此情況下, 我們將使用 快速 截止期限而非標準截止期限給予您審核答覆 第 3 步 : 我們將在您要求 快速審核 ( 快速上訴 ) 後 72 小時內作出決定 如果我們批准您的快速上訴, 即表示我們同意您在出院日期後仍需住院, 並將繼續提供承保住院服務, 時間視醫療必需性而定 這也表示, 我們同意對您自

196 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 179 我們提出承保終止之日起所接受的護理, 報銷我們應承擔的費用 ( 您必須支付您應承擔的費用, 且會受到承保限制 ) 如果我們拒絕您的快速上訴, 即表示從醫療角度看, 您的計劃出院日期屬適當 自我們提出終止承保之日起, 您的住院服務保險即告終止 如果您在計劃出院日期後繼續住院, 則可能須支付您在計劃出院日期後獲得的醫院護理的全部費用 第 4 步 : 如果我們拒絕您的快速上訴, 您的個案將自動發送至下一級上訴程序 為確保我們在拒絕您的快速上訴時遵守所有規則, 我們需將您的上訴發送至 獨立審核機構 這樣, 即表示您的上訴即將自動進入下一級上訴程序, 即第 2 級 步驟說明 : 第 2 級替代上訴流程 如果我們拒絕您的第 1 級上訴, 您的個案將自動發送至下一級上訴程序 第 2 級上訴期間, 獨立審核機構將審核我們在拒絕您的 快速上訴 時作出的決定 該機構將決定是否應更改我們作出的裁決 第 1 步 : 我們會自動將您的個案轉交獨立審核機構 法律術語 獨立審核機構 的正式名稱為 獨立審核實體 有時將其稱為 IRE 我們需在告知您我們拒絕您的第一次上訴後 24 小時內, 將您的第 2 級上訴資料發送至獨立審核機構 ( 如果您認為我們未遵守該截止期限或其他截止期限, 可提出投訴 投訴程序與上訴程序有所不同 本章第 11 節介紹了如何提出投訴 ) 第 2 步 : 獨立審核機構會 快速審核 您的上訴 審核員會在 72 小時內給予答覆 獨立審核機構是 Medicare 聘請的一個外部獨立機構 該機構與我們的計劃無關, 且並非政府機構 該機構為 Medicare 選擇的一家公司, 處理獨立審核機構的工作 Medicare 監督其工作 獨立審核機構的審核員將仔細查閱您就出院問題所提出上訴的所有相關資訊 如果該機構批准您的上訴, 我們必須報銷 ( 償付 ) 對您自計劃出院日期起獲得的醫院護理應承擔的費用 我們也須繼續執行計劃對您的住院服務的承保, 時間視醫療必需性而定 您必須繼續支付您應承擔的費用 如果存在承保限制, 或會限制我們報銷的金額或延續承保服務的時間

197 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 180 如果該機構拒絕您的上訴, 即表示他們與我們意見一致, 認為您的計劃出院日期從醫療角度看屬適當 您從獨立審核機構收到的通知將以書面形式說明, 如果您希望繼續審核程序該如何 其中將向您詳細介紹如何繼續第 3 級上訴, 此上訴由法官處理 第 3 步 : 如果獨立審核機構駁回您的上訴, 您可選擇是否希望進一步上訴 上訴程序中, 第 2 級後仍有三個級別 ( 共五個上訴級別 ) 如果審核員拒絕您的第 2 級上訴, 請決定接受其決定抑或繼續第 3 級, 提出第三次上訴 本章第 10 節將介紹上訴程序第 3 4 和 5 級的詳細資訊 第 9 節 如果您認為您的保險終止過快, 如何要求我們繼續承保某些醫療服務 第 9.1 節本節僅涉及三項服務 : 居家護理 專業護理機構護理和綜合門診復健機構 (CORF) 服務 本節僅涉及以下類型的護理 : 您在接受的居家護理服務 您作為專業護理機構內的患者而在接受的專業護理機構護理 ( 如要瞭解 專業護理機構 的界定, 請參見第 12 章, 重要辭彙的定義 ) 作為 Medicare 認可的綜合門診康復機構 (CORF) 的門診患者而在接受的康復護理 這通常表示您在接受疾病或事故治療, 或在大手術後進行恢復 ( 有關此類機構的詳細資訊, 請參見第 12 章, 重要辭彙的定義 ) 如果您正在接受上述任何類型的護理, 只要診斷和治療傷病需要此護理, 您就有權持續享有此類護理的承保服務 有關您的承保服務的詳細資訊, 包括您應承擔的費用及任何適用的承保限制, 請參見本手冊第 4 章 : 福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 如果我們決定是時候該終止對您承保任何一種護理 ( 共三種 ), 我們需提前通知您 您的護理保險終止時, 我們將終止為您的護理分攤費用 如果您認為我們過快終止您的護理保險, 您可就我們的決定提出上訴 本節將介紹如何要求上訴

198 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 181 第 9.2 節 您的保險即將終止時, 我們將提前通知您 1. 您將收到一份書面通知 您將至少在我們計劃即將終止為您承保護理的兩天前收到通知 書面通知將列明我們終止為您承保護理的日期 書面通知也會說明如果您希望我們的計劃改變有關何時終止您護理的決定, 並延長承保時間, 該如何處理 法律術語 2. 您必須簽署書面通知, 表示您已接收 告知您處理方法時, 書面通知會說明如何請求 快速跟蹤上訴 請求快速跟蹤上訴是要求我們改變對何時終止護理作出的承保範圍裁決的正式 合法途徑 ( 下文第 9.3 節將介紹如何請求快速跟蹤上訴 ) 書面通知稱為 Medicare 不承保通知 您可隨時致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 或撥打 MEDICARE( , 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 或者您可在線上瀏覽通知樣本 : 第 9.3 節 您或代表您行事的人士必須簽署該通知 ( 第 5 節介紹了如何向他人發出書面許可, 讓其擔任您的代表 ) 簽署通知僅表示您已獲得有關您的保險何時終止的資訊 並不表示您同意計劃有關護理終止時間的決定 步驟說明 : 如何提出第 1 級上訴, 要求我們的計劃延長護理承保 如果您希望我們延長護理承保, 您需採用上訴程序提出請求 提出前, 請先瞭解必要事項及截止期限 遵循程序 下文將介紹上訴程序前兩級的各項步驟 遵守截止期限 截止期限至關重要 請務必瞭解並遵守適用於必要事項的截止期限 還有我們計劃必須遵守的截止期限 ( 如果您認為我們未遵守截止期限, 您可提出投訴 本章第 11 節介紹了如何提出投訴 ) 需要時請尋求幫助 如果存有疑問或需要幫助, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您也可致電州健康保險援助計劃, 該計劃是一個提供個性化援助的政府機構 ( 請參見本章第 2 節 )

199 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 182 第 1 級上訴期間, 品質改進機構將審核您的上訴, 並判斷是否要更改我們的計劃作出的決定 第 1 步 : 提出第 1 級上訴 : 聯絡您所在州的品質改進機構, 要求審核 您必須儘快行動 什麼是品質改進機構? 該機構是一個由聯邦政府資助的醫生及其他醫療護理專家組成的團體 這些專家並不屬於我們的計劃 他們會檢查 Medicare 受保人所獲護理的品質, 並審核計劃對何時終止承保某種醫療護理作出的決定 如何聯絡該機構? 您收到的書面通知裡有該機構的聯絡方式 ( 您也可在本手冊第 2 章第 4 節中查閱您所在州的品質改進機構的名稱 地址和電話號碼 ) 您應提出何種要求? 要求該機構 快速跟蹤上訴 ( 獨立審核 ), 我們終止為您承保醫療服務從醫療角度看是否適當 聯絡該機構的截止期限 您必須不遲於收到說明護理承保終止時間的書面通知後次日中午, 聯絡品質改進機構開始上訴 如果您錯過就上訴聯絡品質改進機構的截止期限, 則可直接向我們提出上訴 有關其他上訴方式的詳細資訊, 請參見第 9.5 節 第 2 步 : 品質改進機構將對您的個案進行獨立審核 審核有哪些流程? 品質改進機構的保健專業人員 ( 我們將其簡稱為 審核員 ) 會詢問您 ( 或您的代表 ) 認為應延長服務保險的理由 您無須準備任何書面材料, 但如願意, 也可準備 審核機構也會查看您的醫療資訊, 與您的醫生交談並審核我們的計劃向其提供的資訊 審核員通知我們有關您的上訴結果的當日結束時, 您也會收到我們發出的書面通知, 詳細說明終止您的服務承保的原因 法律術語 該通知說明稱為 詳細不承保說明

200 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 183 第 3 步 : 審核員會在獲得所有必需資訊後的一天時間內, 告知您他們的決定 如果審核員批准您的上訴會如何? 如果審核員批准您的上訴, 我們必須繼續提供您的承保服務, 時間視醫療必需性而定 您必須繼續支付應承擔的費用 ( 如自付額或共付額, 如適用 ) 此外, 您的承保服務可能受到限制 ( 請參見本手冊第 4 章 ) 如果審核員拒絕您的上訴會如何? 如果審核員拒絕您的上訴, 您的保險將於我們之前通知的日期終止 我們將於通知所列之日終止支付就此護理應承擔的費用 如果您決定在保險終止之日後繼續接受居家護理 專業護理機構護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務, 則須自行承擔全部護理費用 第 4 步 : 如果您的第 1 級上訴遭到拒絕, 請決定是否希望再次提出上訴 第 9.4 節 您提出的第一次上訴是上訴程序的 第 1 級 如果審核員拒絕您的第 1 級上訴, 且您選擇在護理保險終止後繼續接受護理, 則可再次提出上訴 再次提出上訴指進入上訴程序的 第 2 級 步驟說明 : 如何提出第 2 級上訴, 要求我們的計劃延長護理承保 如果品質改進機構駁回您的上訴, 且您選擇在護理保險終止後繼續接受護理, 可提出第 2 級上訴 第 2 級上訴期間, 您要求品質改進機構再次審核他們對您的第一次上訴作出的決定 如果品質改進機構駁回您的第 2 級上訴, 您可能須支付我們提出承保終止之日後的居家護理 專業護理機構護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務的全部費用 以下為上訴程序第 2 級的步驟 : 第 1 步 : 您再次聯絡品質改進機構, 要求再次審核 您必須在品質改進機構拒絕您的第 1 級上訴後 60 天內要求進行此審核 只有在您於護理保險終止之日後繼續接受護理的情況下, 方可要求進行此審核 第 2 步 : 品質改進機構會第二次審核您的情況 品質改進機構的審核員將再次仔細查閱您上訴的所有相關資訊

201 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 184 第 3 步 : 審核員將在收到您上訴請求的 14 天內就您的上訴作出決定, 並通知您 如果審核機構批准您的上訴會如何? 我們必須對您自我們提出承保終止之日起所接受的護理, 報銷我們應承擔的費用 我們必須繼續提供護理保險, 時間視醫療必需性而定 您必須繼續支付您應承擔的費用, 且會受到承保限制 如果審核機構拒絕會如何? 即表明同意我們對您的第 1 級上訴作出的決定, 且不會更改 您收到的通知將以書面形式說明, 如果您希望繼續審核程序該如何 其中將向您詳細介紹如何繼續下一級上訴, 此上訴由法官處理 第 4 步 : 如遭到拒絕, 您需要決定是否希望再次提出上訴 第 2 級後仍有三個級別, 共五個上訴級別 如果審核員駁回您的第 2 級上訴, 您可選擇接受決定或繼續第 3 級, 再次上訴 在第 3 級, 您的上訴將由法官審核 本章第 10 節將介紹上訴程序第 3 4 和 5 級的詳細資訊 第 9.5 節錯過提出第 1 級上訴的截止時間該如何處理? 您可向我們提出上訴 按照上文第 9.3 節所述, 您必須儘快行動, 聯絡品質改進機構, 開始第一次上訴 ( 最多一到兩天內 ) 若您錯過聯絡該機構的截止期限, 可採用另一種方式提出上訴 如果採用其他上訴方式, 前兩級上訴會有所不同 步驟說明 : 如何提出第 1 級替代上訴 如果您錯過聯絡品質改進機構的截止期限, 可向我們提出上訴, 要求 快速審核 快速審核指採用快速截止期限, 而非標準截止期限的上訴 以下為第 1 級替代上訴的步驟 : 法律術語 快速 審核 ( 或 快速上訴 ) 也稱為 加急上訴

202 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 185 第 1 步 : 聯絡我們要求 快速審核 有關我們的詳細聯絡資訊, 請查閱第 2 章第 1 節, 並查找 當您就您的醫療護理進行上訴時, 如何聯絡我們 一節 務必要求 快速審核 這表示您要求我們採用 快速 截止期限而非 標準 截止期限給予答覆 第 2 步 : 我們將 快速 審核我們對何時終止您的服務承保作出的決定 此審核期間, 我們將再次查看有關您的個案的所有資訊 我們將核查在設定計劃終止承保您正在接受的服務的日期時是否遵守了所有規則 我們將使用 快速 截止期限而非標準截止期限給予您審核答覆 第 3 步 : 我們將在您要求 快速審核 ( 快速上訴 ) 後 72 小時內作出決定 如果我們批准您的快速上訴, 表示我們同意您需要更長時間的服務, 並會繼續提供承保服務, 時間視醫療必需性而定 這也表示, 我們同意對您自我們提出承保終止之日起所接受的護理, 報銷我們應承擔的費用 ( 您必須支付您應承擔的費用, 且會受到承保限制 ) 如果我們拒絕您的快速上訴, 您的保險將於我們之前通知的日期終止, 該日期後我們不會支付任何的分攤費用 如果您在我們告知保險終止之日後繼續接受居家護理 專業護理機構護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務, 則須自行承擔全部護理費用 第 4 步 : 如果我們拒絕您的快速上訴, 您的個案將自動進入下一級上訴程序 為確保我們在拒絕您的快速上訴時遵守所有規則, 我們需將您的上訴發送至 獨立審核機構 這樣, 即表示您的上訴即將自動進入下一級上訴程序, 即第 2 級 步驟說明 : 第 2 級替代上訴流程 如果我們拒絕您的第 1 級上訴, 您的個案將自動發送至下一級上訴程序 第 2 級上訴期間, 獨立審核機構將審核我們在拒絕您的 快速上訴 時作出的決定 該機構將決定是否應更改我們作出的裁決 法律術語 獨立審核機構 的正式名稱為 獨立審核實體 有時將其稱為 IRE

203 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 186 第 1 步 : 我們會自動將您的個案轉交獨立審核機構 我們需在告知您我們拒絕您的第一次上訴後 24 小時內, 將您的第 2 級上訴資料發送至獨立審核機構 ( 如果您認為我們未遵守該截止期限或其他截止期限, 可提出投訴 投訴程序與上訴程序有所不同 本章第 11 節介紹了如何提出投訴 ) 第 2 步 : 獨立審核機構會 快速審核 您的上訴 審核員會在 72 小時內給予答覆 獨立審核機構是 Medicare 聘請的一個外部獨立機構 該機構與我們的計劃無關, 且並非政府機構 該機構為 Medicare 選擇的一家公司, 處理獨立審核機構的工作 Medicare 監督其工作 獨立審核機構的審核員將仔細查閱上訴的所有相關資訊 如果該機構批准您的上訴, 我們必須對您自我們提出承保終止之日起所接受的護理, 報銷 ( 償付 ) 我們應承擔的費用 我們也必須繼續承保護理, 時間視醫療必需性而定 您必須繼續支付您應承擔的費用 如果存在承保限制, 或會限制我們報銷的金額或延續承保服務的時間 如果該機構拒絕您的上訴, 即表示同意我們的計劃對您第一次上訴所作出的決定, 且不會更改 您從獨立審核機構收到的通知將以書面形式說明, 如果您希望繼續審核程序該如何 其中將向您詳細介紹如何繼續第 3 級上訴 第 3 步 : 如果獨立審核機構駁回您的上訴, 您可選擇是否希望進一步上訴 第 2 級後仍有三個級別, 共五個上訴級別 如果審核員拒絕您的第 2 級上訴, 您可選擇接受決定或繼續第 3 級, 再次上訴 在第 3 級, 您的上訴將由法官審核 本章第 10 節將介紹上訴程序第 3 4 和 5 級的詳細資訊 第 10 節 將您的上訴升級至第 3 級及以上 第 10.1 節 醫療服務上訴的第 3 4 及 5 級上訴 本節適用於已提出第 1 級上訴及第 2 級上訴, 但均遭到駁回的情況 如果您上訴的事項或醫療服務價值達至某最低水準, 則可繼續提出其他級別的上訴 如果價值低於最低金額, 則不能進一步上訴 如果價值足夠高, 您收到的第 2 級上訴回覆函件將提供聯絡人及如何要求第 3 級上訴方面的資訊 大多數上訴情況下, 後三級上訴的程序大致相同 以下為負責審核各級上訴的人士

204 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 187 第 3 級上訴 為聯邦政府效力的法官將審核您的上訴並給予答覆 該法官稱為 行政法官 如果行政法官同意您的上訴, 上訴程序可能或可能不會結束 - 我們將決定是否將此決定上訴至第 4 級 與第 2 級裁決 ( 獨立審核機構 ) 不同, 我們有權對您勝訴的第 3 級裁決提出上訴 如果我們決定不對裁決提出上訴, 則必須在接到法官的裁決後 60 個曆日內為您批准或提供服務 如果我們決定對裁決提出上訴, 將向您發出第 4 級上訴請求及任何隨附文件的副本 我們可等待接到第 4 級上訴裁決後, 再批准或提供存在爭議的服務 如果行政法官拒絕您的上訴, 上訴程序可能會也可能不會結束 如果您決定接受駁回您上訴的決定, 上訴程序則告結束 如果您不願接受決定, 則可繼續下一級審核程序 如果行政法官拒絕您的上訴, 您接到的通知將說明如決定繼續上訴則應如何處理 第 4 級上訴 上訴委員會將審核您的上訴並給予答覆 上訴委員會效力於聯邦政府 如果獲得批准, 或上訴委員會拒絕我們要求審核您勝訴的第 3 級上訴裁決的請求, 上訴程序可能會也可能不會結束 - 我們將決定是否將該裁決上訴至第 5 級 與第 2 級裁決 ( 獨立審核機構 ) 不同, 我們有權對您勝訴的第 4 級裁決提出上訴 如果我們決定不對裁決提出上訴, 則必須在接到上訴委員會的裁決後 60 曆日內為您批准或提供服務 如果我們決定對裁決提出上訴, 我們將以書面形式通知您 如果遭到拒絕或上訴委員會拒絕審核請求, 上訴程序可能會也可能不會結束 如果您決定接受駁回您上訴的決定, 上訴程序則告結束 如果您不願接受決定, 則可繼續下一級審核程序 如果上訴委員會拒絕您的上訴, 您收到的通知將說明相關規則是否允許您繼續上訴至第 5 級 如果規則允許您繼續上訴, 書面通知也會提供聯絡人及如選擇繼續上訴該如何處理的資訊 第 5 級上訴 一位聯邦地方法院的法官將審核您的上訴 這是行政上訴程序的最後一步

205 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 188 第 10.2 節 D 部份藥物的第 3 4 及 5 級上訴 本節適用於已提出第 1 級上訴及第 2 級上訴, 但均遭到駁回的情況 如果您上訴的藥物價值達至一定的金額, 則可繼續提出其他級別的上訴 如果金額低於此金額, 則不能進一步上訴 您收到的第 2 級上訴回覆函件將提供聯絡人及如何要求第 3 級上訴方面的資訊 大多數上訴情況下, 後三級上訴的程序大致相同 以下為負責審核各級上訴的人士 第 3 級上訴 為聯邦政府效力的法官將審核您的上訴並給予答覆 該法官稱為 行政法官 如果批准, 則上訴程序結束 您在上訴中所要求的事項已被批准 我們必須在收到該決定後的 72 小時內 ( 快速上訴為 24 小時 ) 批准或提供行政法官所批准的藥物承保, 或不晚於 30 個曆日進行付款 如果遭到拒絕, 上訴程序可能會也可能不會結束 如果您決定接受駁回您上訴的決定, 上訴程序則告結束 如果您不願接受決定, 則可繼續下一級審核程序 如果行政法官拒絕您的上訴, 您接到的通知將說明如決定繼續上訴則應如何處理 第 4 級上訴 上訴委員會將審核您的上訴並給予答覆 上訴委員會效力於聯邦政府 如果批准, 則上訴程序結束 您在上訴中所要求的事項已被批准 我們必須在收到該決定後的 72 小時內 ( 快速上訴為 24 小時 ) 批准或提供上訴委員會所批准的藥物承保, 或不晚於 30 個曆日進行付款 如果遭到拒絕, 上訴程序可能會也可能不會結束 如果您決定接受駁回您上訴的決定, 上訴程序則告結束 如果您不願接受決定, 則可繼續下一級審核程序 如果上訴委員會拒絕您的上訴或拒絕您的上訴審查請求, 您收到的通知將說明相關規則是否允許您繼續上訴至第 5 級 如果規則允許您繼續上訴, 書面通知也會提供聯絡人及如選擇繼續上訴該如何處理的資訊 第 5 級上訴 一位聯邦地方法院的法官將審核您的上訴 這是上訴程序的最後一步

206 questi n mar k. FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 189 第 11 節 如何就護理品質 等待時間 顧客服務或其他事宜提出投訴 如果您對福利 保險或付款的相關決定存有疑問, 本節並不適用 相反, 您需採取承保範圍裁決和上訴程序 請參見本章第 5 節 第 11.1 節投訴程序處理哪些類型的問題? 本節將介紹如何利用該程序提出投訴 投訴程序僅適用於若干類型的問題 這包括護理品質 等待時間及您獲得的顧客服務的相關問題 以下為投訴程序所處理的各種問題示例 如果您有這類問題, 請 提出投訴 投訴 您的醫療護理品質 尊重您的隱私 未受到尊重 顧客服務不佳或其他不良行為 範例 您是否對所獲醫療護理品質 ( 包括住院護理服務 ) 感到不滿意? 您是否認為有人未尊重您的隱私, 或個人共用資訊未獲得保密? 是否有人對您無禮或不尊重? 您是否不滿意我們會員服務部對待您的方式? 您是否覺得自己被迫退出計劃? 等待時間 經常很難約到醫生或等很久才能約到? 我們的醫生 藥劑師或其他醫療專業人員曾經讓您等太久? 或者計劃的會員服務部或其他職員曾讓您等太久? 例如在電話中 候診室 取處方或健診室曾經等候太久 清潔度 您是否對某所診所 醫院或醫生診室的清潔度或條件感到不滿? 我們為您提供的資訊 您是否認為我們未按規定提供通知? 您是否認為我們提供的書面資訊難以理解?

207 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 190 投訴 及時性 ( 這類投訴都與我們是否及時作出承保範圍裁決及處理上訴有關 ) 範例 本章第 4-10 節介紹了有關要求承保範圍裁決和提出上訴的程序 如果您要求我們作出決定或希望提出上訴, 請利用這些章節的程序, 而不要使用投訴程序 但是, 如果您已要求我們作出承保範圍裁決或已提出上訴, 同時, 您認為我們未迅速回應您的要求, 您也可就我們的緩慢行動提出投訴 示例如下 : 如果您已經要求我們為您提供 快速承保範圍裁決 或 快速上訴, 而我們對您說無法做到時, 您可提出投訴 如果您認為我們無法在截止期限之前對您作出承保範圍裁決, 或無法回應您提出的上訴, 此時您可提出投訴 如果我們作出的承保範圍裁決經過審核, 確定我們必須為您承擔或報銷部份醫療服務或藥物費用, 則這些行動都應有期限規定 如果您認為我們未遵守此類截止期限, 可提出投訴 如果我們未準時讓您知道我們的決定, 我們需將您的個案轉交獨立審核機構 如果我們無法在要求的截止期限內做到, 您可提出投訴 第 11.2 節 提出投訴 的正式名稱為 提出申訴 法律術語 本節所謂的 投訴 也稱為 申訴 提出投訴 也稱為 提出申訴 採用投訴程序 也稱為 採用提出申訴的程序

208 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 191 第 11.3 節 步驟說明 : 提出投訴 第 1 步 : 請立即致電或寫信聯絡我們 一般情況下, 請先致電會員服務部 如需採取任何行動, 會員服務部將會告知您 請致電我們的會員服務部, 電話 : ( 聽障專線 : ); 您可在美國東部時間上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 如果不願致電 ( 或已致電, 但並不滿意 ), 可書面列明投訴事項後寄送給我們 如果您進行書面投訴, 我們也會以書面形式回覆您的投訴 康逸健保接受口頭或書面申訴 ( 投訴 ), 條件是必須在事件發生後的 60 個曆日內向我們提出申訴 ( 投訴 ) 在接受申訴後, 我們將審查相關問題, 在某些情況下, 可能會要求提供額外資訊以協助申訴審查 我們必須根據您的健康狀況儘快向您寄送申訴答覆, 但不遲於收到申訴後的第 30 天 在某些情況下, 您可能想要提出需要立即審查的快速 ( 加急 ) 申訴 您可能會提出快速申訴的情況是您想要投訴以下情況之一 : 計劃延長回覆承保範圍或機構裁決的期限 針對上訴裁決或重新考慮的投訴 拒絕您的加急 ( 快速 ) 機構或承保範圍裁決請求 如果您要求延期, 或我們需要任何額外資訊並且延期對您有利, 我們的計劃可能會將作出裁決的期限延長最多 14 天 如果計劃決定部份或全部拒絕您的申訴或投訴, 我們的書面裁決通知將解釋原因, 並且我們將提供其他可用的解決方案選項 不論是致電或寫信, 都應立即聯絡會員服務部 您必須在出現希望投訴的問題後 60 天內提出投訴 如果您因我們拒絕您 快速承保範圍裁決 或 快速上訴 的請求而提出投訴, 我們將自動將其定為 快速 投訴 如果提出 快速 投訴, 即表示我們會在 24 小時內給予答覆 法律術語 本節所謂的 快速投訴 也稱為 加急申訴 第 2 步 : 我們將調查您的投訴並給予答覆 如有可能, 我們將立即答覆您 如果您致電提出投訴, 我們可能會在接聽來電的當時立即給予答覆 如果您的健康狀況需要, 我們會儘快答覆

209 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 192 大多數投訴在 30 天內答覆 如果我們需要更多資訊, 且出於您的最佳利益考慮或您要求延長時間, 我們可延遲 14 個曆日 ( 共 44 個曆日 ) 答覆您的投訴 如果我們決定延長時間, 將書面通知您 如果我們不認同您的部份或全部投訴, 或不負責您所投訴的問題, 則會向您說明 我們的回覆包括給予相關答覆的理由 不論是否認同投訴, 均必須回覆 第 11.4 節 您也可向品質改進機構提出護理品質方面的投訴 您可透過以上各步程序, 就您所獲護理的品質向我們提出投訴 當您對護理品質提出投訴時, 也有兩種選擇 : 您可向品質改進機構提出投訴 如您願意, 可直接向該機構對您所獲護理的品質提出投訴 ( 不向我們投訴 ) 品質改進機構是一個由聯邦政府資助的執業醫生及其他醫療護理專家團體, 以核查和改進提供給 Medicare 患者的護理 如需查找您所在州的品質改進機構的名稱 地址和電話號碼, 請查閱本手冊第 2 章第 4 節 如果您向該機構提出投訴, 我們將與他們一同解決您的投訴 您也可同時向二者提出投訴 如果您願意, 您可向我們和品質改進機構對您所獲護理的品質提出投訴 第 11.5 節 您可將您的投訴告訴 Medicare 您可直接向 Medicare 提出有關 FeelWell (HMO SNP) 的投訴 要向 Medicare 提交投訴, 請瀏覽 Medicare 會認真對待您的投訴, 並且會運用這些資訊協助改進 Medicare 計劃的品質 如果您有任何其他反饋或顧慮, 或感到計劃不能解決您的問題, 請致電 MEDICARE ( ) 聽障 / 語障人士可致電

210 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 9 章遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 193 關於您的 MEDICAID 福利的問題 第 12 節 處理關於您的 Medicaid 福利的問題 作為 FeelWell (HMO SNP) 會員, 您的一些計劃服務也可能由 Medicaid 承保 對服務提出投訴和上訴的方式取決於該服務是由 Medicare 還是 Medicaid 承保 對於僅由 Medicare 承保的服務 ( 如脊椎推拿服務 ) 的申訴 ( 投訴 ) 和上訴, 您將需遵循 Medicare 承保範圍說明書第 9 章所述的規則 對於僅由 Medicaid 承保的服務 ( 如私人看護 非緊急載送服務 [ 如由計劃承保 ] 和牙科服務 [ 如由計劃承保 ]) 的申訴 ( 投訴 ) 和上訴, 您將需遵循 Medicaid 規則 對於由 FeelWell (HMO SNP) 承保的所有其他服務的投訴和上訴, 您可以選擇遵循 Medicare 或 Medicaid 規則 如果您選擇遵循 Medicare 的申訴 ( 投訴 ) 和上訴規則, 您將無法使用您的 Medicaid 權利, 包括舉行州立公平聽證會的權利 但如果您選擇遵循 Medicaid 的申訴 ( 投訴 ) 和上訴規則, 從事件發生之日起, 您將最多有 60 天的時間來行使您的 Medicaid 投訴權利 從計劃的行動通知中所述之日起, 您還將有 60 天的時間來行使您的 Medicaid 上訴權利 我們將依照您的投訴或您要上訴的服務解釋您可用的 Medicaid 程序 請聯絡會員服務部, 電話 : ( 聽障專線 : ) 您可在美國東部時間上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們, 以獲取有關您的 Medicaid 權利和可用選項的更多資訊

211 第 10 章 終止計劃會員資格

212 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 10 章終止計劃會員資格 195 第 10 章 終止計劃會員資格 第 1 節第 1.1 節第 2 節第 2.1 節第 2.2 節第 3 節第 3.1 節第 4 節第 4.1 節第 5 節第 5.1 節第 5.2 節第 5.3 節 簡介 本章主要介紹計劃會員資格終止的情況 您何時能終止計劃會員資格? 您可以隨時終止您的會員資格 如何獲得有關何時可終止會員資格的更多資訊? 如何終止計劃會員資格? 您通常可透過參加另一項計劃終止會員資格 會員資格終止前, 您必須繼續透過我們的計劃接受醫療服務 會員資格終止前, 您一直是我們計劃的會員 在特定情況下, FeelWell (HMO SNP) 必須終止您的計劃 會員資格 我們何時必須終止您的計劃會員資格? 我們不能因您健康的任何相關原因要求您退出計劃 如果我們終止您的計劃會員資格, 您有權提出投訴

213 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 10 章終止計劃會員資格 196 第 1 節 第 1.1 節 簡介 本章主要介紹計劃會員資格終止的情況 終止在 FeelWell (HMO SNP) 享有的會員資格可為自願性 ( 您自己的選擇 ) 或非自願性 ( 並非您自己的選擇 ): 您可自願退出我們的計劃 您可以隨時終止計劃會員資格 第 2 節告知您可以加入的計劃類型以及您加入的新保險何時開始 自願終止會員的程序會因您選擇的新保險類型而有所不同 第 3 節將介紹在各種情況下如何終止會員資格 您未選擇退出, 但我們需終止您的會員資格的情況較少 第 5 節將介紹我們必須終止您會員資格的情況 如要退出我們的計劃, 必須繼續透過我們的計劃接受醫療護理, 直至會員資格終止 第 2 節您何時能終止計劃會員資格? 第 2.1 節 您可以隨時終止您的會員資格 您可以隨時終止 FeelWell (HMO SNP) 會員資格 您何時能終止您的會員資格? 大部份 Medicare 會員只能在一年中的某些時間終止其會員資格 但是, 因為您從 Medicaid 獲取協助, 您可以隨時終止您的 FeelWell (HMO SNP) 會員資格 您可以轉至哪種類型的計劃? 如果您決定更改為新計劃, 可選擇以下任何類型的 Medicare 計劃 : 另一項 Medicare 保健計劃 ( 您可選擇一項承保處方藥或不承保處方藥的計劃 ) 附帶單獨 Medicare 處方藥計劃的 Original Medicare 如果您轉至 Original Medicare 且未參加單獨的 Medicare 處方藥計劃, 則 Medicare 可能會將您加入一項藥物計劃, 除非您選擇退出自動參保 註 : 如果您退出 Medicare 處方藥保險, 且未參與任何 有信譽度的 處方藥保險, 則當您之後加入 Medicare 處方藥計劃時, 可能需要支付 逾期參保罰

214 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 10 章終止計劃會員資格 197 金 ( 有信譽度的 保險是指預計須支付的保險通常至少相當於 Medicare 標準處方藥保險的處方藥保險 ) 如需逾期參保罰金的詳細資訊, 請參見第 6 章第 10 節 請聯絡州 Medicaid 辦事處以瞭解您的 Medicaid 計劃選項 ( 電話號碼列於本手冊第 2 章第 6 節 ) 您的會員資格何時終止? 您的會員資格通常將在我們收到您更改計劃的請求後下個月第一天終止 您加入的新計劃也將於這一天開始 第 2.2 節如何獲得有關何時可終止會員資格的更多資訊? 如果您存有任何疑問或希望詳細瞭解何時可終止會員資格 : 您可致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可在 2017 年 Medicare 與您 手冊中查閱資訊 Medicare 的每位會員每年秋季均會收到一份 Medicare 與您 手冊 Medicare 的新會員會在首次註冊後一個月內收到 您也可從 Medicare 網站 ( 下載一份手冊 或者, 可致電 Medicare 的下列號碼, 預定一份印刷手冊 您可隨時致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 第 3 節如何終止計劃會員資格? 第 3.1 節 您通常可透過參加另一項計劃終止會員資格 通常, 要終止計劃會員資格, 只需投保另一個 Medicare 計劃即可 但是, 如果您希望從我們的計劃轉至 Original Medicare 但您未選擇單獨的 Medicare 處方藥計劃, 您必須要求退出我們的計劃 以下是要求退出計劃的兩種方式 : 您可向我們發出書面請求 如果您需要如何請求的詳細資訊, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) -- 或 -- 您可隨時致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 下表將介紹如何終止計劃會員資格

215 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 10 章終止計劃會員資格 198 如果您希望從我們的計劃轉至 : 您應該 : 另一項 Medicare 保健計劃 參加新的 Medicare 保健計劃 您的新計劃保險開始時, 您將自動退出 FeelWell (HMO SNP) 附帶單獨 Medicare 處方藥計劃的 Original Medicare 參加新的 Medicare 處方藥計劃 您的新計劃保險開始時, 您將自動退出 FeelWell (HMO SNP) 不附帶單獨 Medicare 處方藥計劃的 Original Medicare 如果您轉至 Original Medicare 且未參加單獨的 Medicare 處方藥計劃, 則 Medicare 可能會將您加入一項藥物計劃, 除非您選擇退出自動參保 如果您退出 Medicare 處方藥保險, 且未參與任何有信譽度的處方藥保險, 則當您之後加入 Medicare 處方藥計劃時, 可能需要支付 逾期參保罰金 如需逾期參保罰金的詳細資訊, 請參見第 6 章第 10 節 向我們寄送書面退保請求 如果您需要如何請求的詳細資訊, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您亦可致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare, 要求退保, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 您的 Original Medicare 保險開始時, 您將退出 FeelWell (HMO SNP) 第 4 節 第 4.1 節 會員資格終止前, 您必須繼續透過我們的計劃接受醫療服務 會員資格終止前, 您一直是我們計劃的會員 如果您退出 FeelWell (HMO SNP), 可能需要等待一段時間會員資格才能終止, 新的 Medicare 保險才能生效 ( 請參見第 2 節, 瞭解新保險開始的時間 ) 在此期間, 您必須繼續透過我們的計劃接受醫療護理 您應繼續使用我們的網絡內藥房來配取處方藥, 直到您在我們計劃的會員資格終止 通常, 您的處方藥只有在網絡內藥房 ( 包含透過郵購藥房服務 ) 配取時才有承保 如果您在會員資格終止之日住院, 我們的計劃通常會為您提供承保, 直至您出院 ( 即便您在新健康保險開始後出院 )

216 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 10 章終止計劃會員資格 199 第 5 節 在特定情況下,FeelWell (HMO SNP) 必須終止您的計劃會員資格 第 5.1 節我們何時必須終止您的計劃會員資格? 如發生以下任何情況, FeelWell (HMO SNP) 必須終止您的計劃會員資格 : 您不再繼續參加 Medicare A 部份和 B 部份 若您不再符合 Medicaid 資格 如第 1 章第 2.1 節所述, 我們的計劃適用於同時符合 Medicare 和 Medicaid 資格的人士 如果我們的記錄顯示您失去了 Medicaid 資格或不再符合我們計劃的特殊資格要求, 我們將寄送通知函通知您 您將有 90 天的時間恢復資格 如果您未在該期限內恢復資格, 我們必須將您自我們的計劃退保 您將獲得 Original Medicare 的承保, 除非您選擇某個 Medicare Advantage 計劃 如果您未支付醫療開支抵免收入 ( 若適用 ) 如果您離開我們的服務區域 如果您離開我們的服務區域超過六個月 如果您遷移或進行長途旅行, 需致電會員服務部, 確定遷移或旅行目的地是否在我們的計劃區域內 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 您被捕入獄 您不是美國公民或在美國非法居留 如果您在關於擁有其他處方藥保險方面上說謊或是隱瞞 您在參加我們的計劃時故意提供錯誤資訊, 而該資訊影響您參加計劃的資格 ( 除非事先獲得 Medicare 許可, 否則我們不能讓您退出計劃 ) 您的行為持續干擾及阻礙我們為您與計劃其他會員提供醫療護理 ( 除非事先獲得 Medicare 許可, 否則我們不能讓您退出計劃 ) 您讓其他人使用您的會員卡獲得醫療護理 ( 除非事先獲得 Medicare 許可, 否則我們不能讓您退出計劃 ) 如果我們因此終止您的會員資格, Medicare 可能會讓監察長調查您的個案 如果您因為收入的關係而需要支付額外的 D 部份金額, 但您並未支付該金額, 則 Medicare 會將您自我們的計劃退保

217 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 10 章終止計劃會員資格 200 如何獲得詳細資訊? 如果您存有任何疑問或希望詳細瞭解我們何時可終止您的會員資格 : 您可致電會員服務部瞭解詳細資訊 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 5.2 節 我們不能因您健康的任何相關原因要求您退出計劃 FeelWell (HMO SNP) 不能因任何與您的健康有關的原因要求您退出計劃 如果發生此情況, 該怎麼辦? 如果您認為被要求退出我們的計劃是出於健康相關原因, 應致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare 聽障人士可致電 您可以隨時撥打這個電話 第 5.3 節 如果我們終止您的計劃會員資格, 您有權提出投訴 如果我們終止您的計劃會員資格, 必須書面告知您終止會員資格的原因 我們也必須說明如何對我們終止您會員資格的決定提出申訴或投訴 您也可查閱第 9 章第 11 節瞭解如何提出投訴

218 第 11 章 法律通知

219 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 11 章法律通知 202 第 11 章 法律通知 第 1 節第 2 節第 3 節第 4 節 有關管轄法律的通知 有關非歧視的通知 有關 Medicare 輔助付費者代位權的通知 有關隱私權的通知

220 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 11 章法律通知 203 第 1 節 有關管轄法律的通知 許多法律均適用於本 承保範圍說明書, 且由於法律規定, 可能存在若干其他適用條文 即便相關法律並未納入本文件或未在本文件中說明, 這也會影響您的權利和責任 適用於本文件的主要法律是 社會保障法 第十八條以及 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 根據 社會保障法 制定的法規 此外, 其他聯邦法律可能適用, 且在特定情況下, 也可能包括您所居住州的法律 第 2 節 有關非歧視的通知 我們不會因種族 殘障 宗教 性別 健康程度 族群 教條 年齡或民族起源而歧視任何人 所有提供 Medicare Advantage Plan 的機構, 如我們的計劃, 必須遵守有關反對歧視的聯邦法律, 包括 1964 年 民權法 第六條 1973 年 康復法 1975 年 年齡歧視法 美國殘疾人法 適用於聯邦資助機構的所有其他法律及因任何其他原因適用的任何其他法律與規則 康逸健保遵守適用的聯邦民權法規定, 不會因種族 膚色 國籍 年齡 殘障或性別而歧視任何人 康逸健保不會因種族 膚色 國籍 年齡 殘障或性別而排斥或區別對待任何人 康逸健保向殘障人士免費提供各種援助和服務, 以幫助他們與我們有效溝通, 如 : 合格的手語翻譯員 其他格式的書面資訊 ( 大號字體 音訊 無障礙電子格式 其他格式 ) 向母語非英語的人員免費提供語言服務, 如合格的翻譯員和以其他語言書寫的資訊 如果您需要這些服務, 請致電 聯絡康逸健保會員服務部 如果您認為康逸健保未能提供這些服務或因種族 膚色 國籍 年齡 殘障或性別以其他方式歧視您, 您可以向以下機構提出申訴 : 康逸健保民權協調中心 (AgeWell New Yrk Civil Rights Crdinatin Unit) 1991 Marcus Avenue (Suite M201) Lake Success, New Yrk 聽障 / 語障專線 : 傳真 : 電子郵件 :[email protected] 您可以親自或以郵寄 傳真或電子郵件的方式提出申訴 如果您在提出申訴方面需要幫助, 請聯絡我們的民權協調中心 您還可以透過美國衛生與公眾服務部民權辦公室的入口網站 以電子方式向民權辦公室提出民權投訴,

221 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 11 章法律通知 204 或透過寄送郵件或致電 :U.S. Department f Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Rm 509F, HHH Building, Washingtn, DC 20201, , (TDD) 投訴表格可在 取得 第 3 節 有關 Medicare 輔助付費者代位權的通知 我們有權利和責任為那些並非以 Medicare 作為主要付費者的承保 Medicare 服務收款 根據 CMS 法規 42 CFR 的第 和 節,FeelWell (HMO SNP) 作為 Medicare Advantage 組織, 將行使部長依據 42 CFR 第 411 部份子部份 B 至 D 中的 CMS 法規所行使的相同追償權, 而且本節中設立的法規取代任何州法律 第 4 節 有關隱私權的通知 本通知說明了我們可能如何使用及披露您的醫療資訊以及您可以如何取得這些資訊 請仔細閱讀本通知 如果您對此通知有任何疑問, 可聯絡我們的隱私官, 電話 : A. 誰將遵守此通知 : 本通知描述了我們的計劃如何使用和披露健康資訊 它還說明了您的權利以及我們在使用和披露健康資訊方面的某些義務 獲得授權以在您的檔案或記錄中輸入資訊的任何健康計劃工作人員以及康逸健保的所有員工 工作人員和其他人員將遵守本通知的條款 此外, 所有康逸健保計劃和分支機構可能會出於治療 支付或本通知中所述的營運目的互相分享您的健康資訊 B. 我們對健康資訊的保證 : 我們理解, 關於您和您的健康的健康資訊屬於個人資訊 我們將致力於保護您的健康資訊 我們會建立您接受的護理和服務之記錄 我們需要此記錄為您提供優質護理並遵守某些法律的要求 本通知適用於由計劃維護的您的所有護理記錄 法律要求我們 : 確保對可識別您身份的健康資訊進行保密並維護您的資訊的隱私和安全 ; 為您提供本通知, 說明我們對於您的健康資訊的法律責任和隱私規則 ; 在您的某些健康資訊外洩之後根據聯邦法律通知您 ; 以及 遵守現行的通知條款 C. 對本通知的變更 : 我們將在我們的機構中張貼最新通知並將其發佈到我們的網站上 通知將包含生效日期 我們保留變更本通知的權利 對於我們已掌握的以及未來收到的您的任何健康資訊, 我們保留使修改或變更的通知生效的權利 如果我們對隱私規則作出重大修訂, 我們將在下一

222 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 11 章法律通知 205 次年度發佈中為您提供修訂的通知或關於重大變更以及如何獲取修訂通知的資訊 我們將按照適用法律透過直接郵寄或電子方式為您提供此資訊 我們還將在我們的網站上發佈修訂的通知 D. 投訴 : 如果您認為您的隱私權受到侵犯, 您可向我們的計劃或衛生與公眾服務部部長提出投訴 要向我們的計劃提出投訴, 請撥打 聯絡隱私官或寫信給康逸健保, 地址 : 1991 Marcus Ave, Suite M201 Lake Success, NY 所有投訴必須以書面方式提出 如果您需要提出書面投訴方面的協助, 我們將安排工作人員協助您 您不會因為提出投訴而受到報復 E. 我們會如何使用和披露您的健康資訊 : 以下類別說明了我們可能使用及披露健康資訊的不同方式 將解釋每個使用和披露類別, 但每個類別中不會列出所有使用或披露方式 但是, 允許我們使用和披露您的資訊的所有方式將屬於某個類別 出於治療目的 : 我們可能使用或披露您的健康資訊以協助您的治療或護理協調 我們可能會向醫生 護士 社工 技術人員或參與您的護理的其他工作人員披露關於您的資訊 出於付款目的 : 我們可能會使用和披露您的健康資訊, 以便就您接受的治療和服務付費, 以及向您 其他保險公司或第三方收取費用 我們還可能使用和披露您的健康資訊來確定應繳保費 確定您的承保範圍和處理賠付 例如, 我們可能會告訴療養院您有資格獲得哪些保險福利 出於醫療保健營運目的 : 我們可能會為了開展業務活動而使用或向他人披露您的健康資訊 這些活動包括但不限於品質評估活動和疾病管理或健康計劃 健康相關計劃或產品 : 在法律允許的情況下, 我們可能會使用或披露您的健康資訊為您提供關於備選治療和計劃或健康相關產品和服務的資訊 出於核保目的 : 我們可能會出於核保目的使用或披露您的健康資訊 但是, 我們不會出於此類目的使用或披露您的基因資訊 向計劃贊助者披露 : 如果您透過僱主贊助的團體健康計劃獲得保險, 我們可能會與計劃贊助者分享簡要的健康資訊以及參保和退保資訊 我們還可能出於計劃管理目的與計劃贊助者分享其他健康資訊, 條件是計劃贊助者同意其特殊使用限制並根據聯邦法律披露資訊 向您披露 : 我們需要向您或擁有法定權利來代表您的人 ( 您的個人代表 ) 披露您的健康資訊 我們還必須出於本通知所述管理您的權利的目的使用和披露您的健康資訊

223 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 11 章法律通知 206 向衛生與公眾服務部披露 : 如有必要, 我們需要使用或向衛生與公眾服務部部長披露您的健康資訊, 以確保我們遵循 HIPAA 向參與您的護理或為您接受的護理付款的個人披露 : 我們可能會向您的通知清單上的人或參與您的護理的其他人披露您的健康資訊 這些個人可能包括參與您的醫療護理或幫助支付您的護理的朋友或家人 在獲得允許時, 我們還可能將您的狀況告知您的家人或朋友 此外, 在某些情況下, 我們可能會最低限度地向協助救災工作的實體披露必要的健康資訊, 以便您的家人得知您的狀況 狀態和位置 根據法律要求披露 : 我們可能會根據聯邦 州或當地法律的要求披露關於您的健康資訊 解除對健康或安全的嚴重威脅 : 為了阻止對您 公眾或他人的健康和安全的嚴重威脅, 我們可能會最低限度地使用和披露關於您的必要健康資訊 但是, 任何資訊只會向能夠幫助阻止威脅的人員披露 出於器官和組織捐贈目的 : 如果您是器官捐贈者, 必要時我們可能會最低限度地向處理器官勸募或器官 眼睛或組織移植的機構或器官捐贈銀行披露關於您的必要健康資訊, 以便器官或組織捐贈和移植 軍人和退伍軍人 : 如果您是軍人, 我們可能會根據軍事指揮當局的要求最低限度地披露關於您的必要資訊 如果您是外國軍事當局的成員, 我們還可能向外國軍事當局披露關於您的醫療資訊 出於勞工賠償目的 : 我們可能會最低限度地披露必要的健康資訊以用於勞工賠償或類似計劃 這些計劃為工作相關的受傷或疾病提供福利 州和 / 或聯邦法律控制此類資訊的披露 出於公共衛生風險目的 : 我們可能會出於公共衛生活動目的最低限度地披露您的必要健康資訊 這些活動一般包括以下 : - 防止或控制疾病 受傷或殘障 ; - 報告死亡 ; - 報告弱勢成人虐待 ; - 向食品藥物管理局 (FDA) 或 FDA 管轄下的人員報告對藥物的反應或產品問題 ; 或 - 通知可能暴露於某種疾病或可能有接觸或傳播某種疾病或病症的風險的人 ; 出於健康監管活動目的 : 我們可能會向健康監管機構最低限度地披露必要的健康資訊以用於法律授權的活動 這些監管活動包括如稽核 調查 檢查和發證 政府有必要透過這些活動來監管醫療保健體系 政府計劃以及對民權法的遵循情況 研究 : 我們可能會出於研究目的使用和披露我們的健康資訊, 例如為了評估某些疾病的治療或預防, 前提是研究符合聯邦隱私法的要求

224 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 11 章法律通知 207 出於訴訟和爭議目的 : 我們可能會根據法院的命令披露關於您的健康資訊, 以回應傳訊 調查請求或其他法律程序 如果針對您的記錄的請求並非法院下達的, 僅在我們確定是否已盡一切努力告知您該請求或獲取保護所請求資訊的命令之後, 我們才會披露您的記錄 執法 : 在下述情況中, 我們可能會根據執法人員的要求最低限度地披露關於您的必要健 康資訊 : 根據特定要求, 回應法院命令 傳訊 令狀 傳喚或類似程序 ; 識別或找到疑犯 逃犯 重要證人或失蹤者, 前提是僅披露有限的資訊 ; 關於犯罪行為的受害者, 如果在某些有限的情況下, 我們無法獲得該人士的同意 ; 關於我們認為可能因犯罪行為導致的死亡 ; 關於涉及我們業務的犯罪行為 ; 在緊急情況下報告犯罪活動 ; 犯罪活動或受害者的位置 ; 或識別 描述或找到犯罪人員 ; 以及如果您是身處懲教所的囚犯或被執法人員拘留, 我們可能會最低限度地披露必需的資訊, 以便懲教所為您提供醫療護理 保障您或他人的健康和安全以及懲教所的安全 向法醫或葬禮承辦人披露 : 我們還可能向法醫最低限度地披露關於您的必要健康資訊 這可能是為了識別死者或確定死因等所必需的 我們還可能向葬禮承辦人最低限度地披露必要的健康資訊以履行其職責 出於國家安全和情報活動目的 : 我們可能會向授權的聯邦官員最低限度地披露必要的健康資訊以進行法律授權的情報 反情報及其他國家安全活動 虐待 忽視或家庭暴力 : 在出現虐待 忽視或家庭暴力的情況下, 如果您同意或法律要求或授權, 我們可能會使用或向法律授權可接收該等資訊的某些政府機構披露您的健康資訊 業務合作夥伴 : 我們可能會向我們的供應商 ( 稱作 業務合作夥伴 ) 披露您的健康資訊, 以根據簽訂的協議為康逸健保提供服務 根據與我們簽訂的合約和法律的要求, 我們的業務合作需對您的健康資訊保密並且不得使用或披露我們的合約所載及聯邦法律允許之外的任何資訊 F. 所有其他使用和披露除上述目的之外, 我們僅在您書面授權我們的情況下才會使用或披露您的健康資訊 除聯邦隱私法所允許的之外, 這包括 (1) 使用和披露您的心理治療記錄 ; (2) 透過使用或披露您的健康資訊推銷產品和服務 ; 以及 (3) 出售您的健康資訊

225 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 11 章法律通知 208 如果您給予我們使用或披露您的健康資訊的書面許可, 您可隨時 ( 書面 ) 撤銷該許可 要撤銷您的授權, 請撥打 聯絡康逸健保的隱私官, 或寫信給康逸健保的隱私官, 地址 : 1991 Marcus Ave, Suite M201, Lake Success, NY 如果您撤銷授權, 我們將不再出於您的書面授權所涵蓋的原因使用或披露關於您的資訊, 但我們無法收回您已同意使用或披露的資訊 G. 您享有的關於健康資訊的權利 : 針對我們保存的關於您的健康資訊, 您擁有以下權利 : 檢查和獲取副本 : 您有權檢查和獲取可用於就您的護理作出決定的健康資訊之副本 這包括醫療和賬單記錄, 但不包括心理治療記錄 如果我們以電子方式保存您的健康資訊副本, 您亦有權以要求的形式和格式 ( 如可用 ) 獲取此資訊的電子副本 要檢查和 / 或獲取可用於作出關於您的決定的健康資訊之副本, 您必須向康逸健保提交書面申請 此外, 您還可要求我們向您指定的第三方傳送您的健康資訊之副本 在有限情況下, 我們可能會拒絕您檢查或複製您的健康資訊的申請 如果您想獲取您的健康計劃記錄的副本或向第三方提供副本, 康逸健保可能會收取合理的費用 修正您的健康資訊 : 如果您認為我們用於作出關於您的決定的任何健康資訊不正確或不準確, 您可要求我們修正該資訊 只要資訊由我們的計劃保存, 您就有權申請修正 要申請修正, 您的申請必須採用書面形式並提交給康逸健保的會員服務部, 地址 : 1991 Marcus Ave, Suite M201, Lake Success, NY 此外, 您必須提供支持您申請的理由 如果申請不是書面形式或未包含支持申請的理由, 我們可能會拒絕您的修改申請 另外, 如果您要求我們修改如下所述的資訊, 我們也可能會予以拒絕 : 並非由我們建立的資訊, 除非已經無法由建立該資訊的人員或機構進行修正 ; 並不屬於由我們的計劃或為我們的計劃保存的健康資訊 ; 並不屬於允許您檢查和獲取副本的資訊 ; 或 準確且完整的資訊 披露資訊清單 : 您有權索要 披露資訊清單 這是一份我們已披露的您的健康資訊的清單 我們不需要說明某些披露, 包括向您作出的披露或您授權的披露 要申請此披露資訊清單, 您必須向康逸健保的會員服務部提交書面申請, 地址 :1991 Marcus Ave, Suite M201, Lake Success, NY 您的申請必須說明時間期限, 該期限不得超過您申請清單之日前六年 您在十二個月內申請的第一份清單是免費的 對於其他清單, 我們可能會收取提供清單的合理費用 我們會通知您相關的費用, 屆時您可以在發生任何費用前選擇撤銷或修改申請 機密通訊方式 : 您有權要求我們以特定方式或在特定地點與您通訊 例如, 您可要求我們僅在工作時或透過郵件與您聯絡 要申請機密通訊, 您必須向會員服務部提交書面申請 我們不會詢問您提出申請的原因 我們將同意所有合理的要求 您的申請必須指定您希望採用的聯絡您的方式或地點

226 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 11 章法律通知 209 要求進行限制 : 雖然僅對您的健康資訊作最低限度的必要披露是康逸健保的政策, 但您有權要求限制我們出於治療 支付或醫療護理營運目的而使用或披露的資訊 您還有權要求限制我們向參與您的護理的家人或朋友或為支付您的賬單而披露的健康資訊 康逸健保並非必須同意您的要求 但是, 我們將盡量同意所有合理的要求 如果我們同意您的要求, 我們將遵守該要求, 除非需要該資訊來為您提供緊急治療 如需獲取 限制申請 表, 請撥打 聯絡康逸健保的隱私官, 或寫信給康逸健保的隱私官, 地址 : 1991 Marcus Ave, Suite M201, Lake Success, NY 獲取本通知的副本 : 您有權獲取本通知的紙質副本, 即使您已同意透過電子方式接收本通知 您可隨時要求我們提供本通知的副本 如需索要本通知的副本, 您可向康逸健保的隱私官提出書面申請, 地址 : 1991 Marcus Ave, Suite M201, Lake Success, NY 11042, 或造訪 AgeWell New Yrk 的網站 H. 其他適用法律 : 其他聯邦隱私法可能適用, 並限制我們在 HIPAA 允許的範圍之外使用和披露您的健康資訊 紐約州法律亦可能限制我們在 HIPAA 允許的範圍之外使用和披露您的健康資訊的權利 以下是受這些限制性法律管制的健康資訊類別之清單以及這些法律的摘要 我們在制定使用和披露您的健康資訊的政策時已將這些法律納入考量 酒精及藥物濫用資訊 : 僅在 (1) 有限情況下 ; 和 / 或 (2) 僅向特定接收人披露時, 才允許我們使用和披露受聯邦法律保護的酒精及藥物濫用資訊 HIV/AIDS: 僅在 (1) 有限情況下, 允許我們 (2) 僅向特定接收人披露 HIV/AIDS 相關資訊 基因資訊 : 未經您的書面同意, 我們不得披露基因資訊 生效日期 : 2016 年 8 月 1 日修訂日期 : 2016 年 9 月

227 第 12 章 重要辭彙的定義

228 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 12 章重要辭彙的定義 211 第 12 章 重要辭彙的定義 Medigap (Medicare 補充保險 ) 政策 - 由私營保險公司銷售, 用於填補 Original Medicare 缺口 的 Medicare 補充保險 Medigap 政策僅適用於 Original Medicare (Medicare Advantage 計劃並非 Medigap 政策 ) C 部份 - 請參見 Medicare Advantage (MA) 計劃 D 部份 - 自願性 Medicare 處方藥福利計劃 ( 為方便提述, 我們將該處方藥福利計劃稱為 D 部份 ) D 部份藥物 - 可由 D 部份承保的藥物 我們不一定會提供所有 D 部份藥物 ( 特定的承保藥物清單, 請參見您的處方藥一覽表 ) 某些類別的藥物由國會特別排除在 D 部份承保藥物之外 Medicaid( 醫療輔助 )- 一項聯邦與州的聯合計劃, 旨在幫助某些收入及資產有限的人士支付醫療費用 Medicaid 計劃因州而異, 但如果您同時符合 Medicare 和 Medicaid 資格, 便可獲承保大多數醫療保健費用 有關如何聯絡您所在州的 Medicaid 的資訊, 請參見第 2 章第 6 節 Medicare - 適用於 65 歲或以上人士 部份 65 歲以下特定殘障人士及患有末期腎病的人士 ( 一般指患有永久性腎衰竭, 須進行透析或腎臟移植的人士 ) 的聯邦健康保險計劃 擁有 Medicare 福利的人士可透過 Original Medicare Medicare Cst Plan PACE 計劃或 Medicare Advantage 計劃獲得其 Medicare 健康保險 Medicare Advantage (MA) 計劃 - 有時稱為 Medicare C 部份, 由一間與 Medicare 簽約的私營公司提供的計劃, 為您提供所有 Medicare A 部份和 B 部份福利 Medicare Advantage 計劃可為 HMO PPO 私人按服務收費 (PFFS) 計劃或 Medicare 醫療儲蓄帳戶 (MSA) 計劃 您參與 Medicare Advantage 計劃後,Medicare 服務會透過計劃而獲承保, 且在 Original Medicare 下無需支付費用 在大多數情況下, Medicare Advantage 計劃也提供 Medicare D 部份 ( 處方藥保險 ) 這些計劃也稱為附帶處方藥保險的 Medicare Advantage 計劃 擁有 Medicare A 部份和 B 部份的人士均可參與其所在地區提供的任何 Medicare 保健計劃, 患有晚期腎病的人士除外 ( 除非有特定例外情況 ) Medicare 承保的服務 - Medicare A 部份和 B 部份承保的服務 所有 Medicare 醫療保健計劃, 包括我們的計劃, 必須承保 Medicare A 部份和 B 部份所承保的所有服務 Medicare 承保缺口折扣計劃 - 一項為大多數承保之 D 部份原廠藥提供折扣的計劃, 適用於達到承保缺口階段且尚未接受 額外補助 的 D 部份參保人 折扣根據聯邦政府和某些藥物製造商之間的協議決定 因此, 大多數 ( 但非全部 ) 的原廠藥皆有折扣

229 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 12 章重要辭彙的定義 212 Medicare 保健計劃 - Medicare 保健計劃是由與 Medicare 簽約的私營公司提供的, 為參與計劃的人士提供 Medicare 保健計劃 A 部份和 B 部份福利 此術語包括所有 Medicare Advantage 計劃 Medicare Cst Plan 演示 / 試點計劃和老人綜合護理計劃 (PACE) Medicare 處方藥保險 ( Medicare D 部份 )- 幫助支付門診處方藥 疫苗 生物製劑及 Medicare A 部份或 B 部份不承保的部份用品費用的保險 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) - 管理 Medicare 的聯邦機構 第 2 章介紹了如何聯絡 CMS Original Medicare( 傳統 Medicare 或 按服務收費的 Medicare )- Original Medicare 由政府提供, 並非 Medicare Advantage 計劃及處方藥計劃等私人健康保險計劃 在 Original Medicare 計劃下, 可透過向醫生 醫院及其他醫療服務提供者支付國會指定的費用, 獲承保 Medicare 服務 您可向接受 Medicare 的任何醫生 醫院或其他醫療保健提供者求診 您必須支付自付額 Medicare 支付應承擔的 Medicare 批准費用, 而您支付您應承擔的費用 Original Medicare 分為兩部份 : A 部份 ( 住院保險 ) 和 B 部份 ( 醫療保險 ), 在全美均有提供 PACE 計劃 - PACE( 老人綜合護理計劃 ) 計劃包括為身體虛弱人士提供的醫療 社會和長期護理 (LTC) 服務, 幫助人們在獲得所需的高品質護理的同時, 盡可能長久地在其社區內獨立生活 ( 而非住入療養院 ) 加入 PACE 計劃的人士可透過計劃獲得 Medicare 和 Medicaid 福利 上訴 - 上訴指您在對拒絕醫療護理服務承保請求, 或支付您已獲得的服務費用的決定存有異議時, 採取的措施 如果您對終止您正在接受的服務的決定存有異議, 也可提出上訴 例如, 如果我們拒絕為您認為應能獲得的藥物 用品或服務支付費用, 您可要求上訴 第 9 章介紹了上訴, 包括提出上訴所涉及的程序 分攤費用 - 分攤費用指會員獲得服務或藥物時須支付的費用 分攤費用包括以下三種付款的任意組合 :(1) 計劃在承保服務或藥物前徵收的自付額 ; (2) 計劃要求在獲得特定服務或藥物時支付的任何固定 共付額 ; 或 (3) 計劃要求在獲得特定服務或藥物時支付的任何固定 共同保險, 服務或藥物總費用的百分比 當醫生為您開的某種處方藥少於一個月的份量, 並且您需要支付共付額時, 可能適用 每日分攤費用 主治醫生 (PCP) - 您的主治醫生是您針對大多數健康問題首先看訪的醫生或其他提供者 他或她會確保您獲得保持健康所需的護理 他或她也可與其他醫生和醫療服務提供者討論您的護理情況, 並將您轉診至上述醫生和醫療服務提供者 在許多 Medicare 保健計劃中, 您到任何其他醫療提供者處就診之前, 必須到您的主要提供者處就診 請參見第 3 章第 2.1 節瞭解主治醫生的資訊 申訴 - 您對我們或我們網絡內的某一提供者提出的一種投訴, 包括有關護理品質的投訴 該類型的投訴不涉及承保或付款爭議

230 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 12 章重要辭彙的定義 213 共付額 - 可能需要您就醫療服務或用品 ( 如醫生看診 醫院門診就醫或處方藥 ) 支付應承擔費用的金額 共付額是一個固定金額, 而非百分比 例如, 您可能要為醫生看診或處方藥支付 $10 或 $20 共同保險 - 在您支付任何自付額可能需要您就服務或處方藥支付應承擔費用的金額 共同保險通常是一個百分比 ( 例如 20%) 有信譽度的處方藥保險 - 預計須支付的保險通常至少相當於 Medicare 標準處方藥保險的處方藥保險 ( 例如僱主或團體提供 ) 符合 Medicare 資格時擁有此類保險的人士, 如果決定稍後參加 Medicare 處方藥保險, 一般可保留該保險, 而無需支付罰金 自付費用 - 請參見上文 分攤費用 定義 會員支付所接受服務或藥物一部份費用的分攤費用要求也稱為會員 自付 費用要求 自付額 - 在計劃開始支付其所分擔您承保醫療護理的費用前, 您必須支付的金額 低收入補貼 (LIS) - 請參見 額外補助 住院 - 當您被正式批准如願接受專業醫療服務時住院 即使您在醫院過夜, 您可能仍會被視為 門診患者 投訴 提出投訴 的正式名稱為 提出申訴 投訴程序僅適用於若干類型的問題 這包括護理品質 等待時間及您獲得的顧客服務的相關問題 有關 申訴 的詳情, 亦請參見此定義列表 每日分攤費用 - 當醫生為您開的某種處方藥少於一個月的份量, 並且您需要支付共付額時, 可能適用 每日分攤費用 每日分攤費用是指共付額除以一個月份量的天數所得到的費用 舉例如下 : 如果某種藥物一個月份量的共付額為 $30, 您的計劃中一個月份量為 30 天的份量, 那麼您的 每日分攤費用 為每日 $1 這意味著您配藥時需要為每日的供藥支付 $1 災難承保階段 - 在承保年度期間內, 您或其他符合資格代表您行事的人士就承保藥物支付超過 $4,950 後, 您可支付較低藥物共付額或共同保險的 D 部份藥物福利階段 事先授權 - 獲得服務或某些藥物 ( 無論是否在處方藥一覽表內 ) 的事先批准 有些網絡內醫療服務僅在您的醫生或其他網絡內提供者取得我們計劃的 事先授權 時才有承保 第 4 章福利表中列有需獲得事先授權的承保服務 只有在您的醫生或其他網絡內提供者取得我們的 事先授權 時, 某些藥物才能獲得承保 處方藥一覽表中標有需獲得事先授權的承保服務

231 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 12 章重要辭彙的定義 214 例外 - 一種承保範圍裁決的類型, 當其受到批准後, 將可允許您取得您計劃贊助人的處方藥一覽表之外的藥物 ( 處方藥一覽表例外 ), 或是以更低的分攤費用等級取得非首選藥物 ( 等級例外 ) 如果計劃贊助人要求您在取得您所要求的藥物前先嘗試另一種藥物, 或者當計劃限制了您所要求之藥物的數量或劑量時 ( 處方藥一覽表例外處理 ), 您也可以請求例外處理 初始承保階段 - 這是一個在您本年的 藥物總費用 ( 包括您已支付的金額和計劃為您支付的金額 ) 達到 $3,700 前的階段 初始承保範圍限制 - 初始承保階段的最大承保範圍限制 受益期 - 我們的計劃及 Original Medicare 衡量您使用醫院和專業護理機構 (SNF) 服務的方式 受益期從您住進醫院或專業護理機構的那天開始算起 受益期到您連續 60 天未接受任何住院護理 ( 或 SNF 的專業護理 ) 之時結束 如果您在一個受益期結束後住進醫院或專業護理機構, 則會開始一個新的受益期 您必須支付每個受益期的住院自付額 受益期的數量沒有限制 居家護理 - 居家護理可提供不需要持牌護士或治療師技能的服務, 如協助個人護理 ( 例如沐浴 如廁 穿衣或進行規定性練習 ) 居家護理無需護理許可, 也不提供治療 承保服務 - 我們的計劃承保的所有醫療護理服務及用品的總稱 承保範圍裁決 - 關於為您開立之處方藥是否由計劃承保的決定, 以及您須就該處方藥支付之金額 ( 若有 ) 的決定 通常, 如果您攜帶處方至藥房, 而該藥房告知您該處方不由您的計劃承保, 這並不是承保範圍裁決 您需要致電或寫信給您的計劃, 才可要求對於承保範圍作出正式的決定 承保裁決在本手冊中稱為 承保範圍裁決 第 9 章介紹了如何要求我們作出承保範圍裁決 承保範圍說明書 (EOC) 及披露資訊 - 本文件連同您的參保表及任何其他附件 附則或所選的其他可選保險, 這些內容均用於介紹您的保險 我們的責任 您的權利及您作為計劃會員的責任 承保藥物 - 我們的計劃承保的所有處方藥的總稱 承保藥物清單 ( 處方藥一覽表或 藥物清單 )- 一份計劃承保之處方藥的清單 此清單上的藥物皆由計劃在醫生和藥劑師的協助下選定 該清單同時包含原廠藥與副廠藥 服務區域 - 保健計劃接受會員 ( 如果計劃根據居住地點限制會員資格 ) 的地理區域 對於限制所用醫生和醫院的計劃, 它還通常是指您可獲取常規 ( 非緊急 ) 服務的地區 如果您永久搬離計劃的服務區域, 計劃可能會將您除名

232 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 12 章重要辭彙的定義 215 社安補助金 (SSI) - 社會保障局向收入與資產有限的殘障人士 盲人或 65 歲及以上的老人補助的月度福利 SSI 福利不同於社會保障福利 門診手術中心 - 門診手術中心是一個為無需住院但預計呆在中心的時間不超過 24 小時的患者提供門診外科服務的獨家經營實體 保費 - 定期支付給 Medicare 保險公司或醫療護理計劃用於健康或處方藥保險的費用 品質改進機構 (QIO) - 是一個由聯邦政府資助的執業醫生及其他醫療護理專家團隊, 以核查和改進提供給 Medicare 患者的護理 有關您所在州品質改進機構的聯絡資訊, 請參見第 2 章第 4 節 急症治療服務 - 急症治療服務是為需要即時醫療護理的非緊急 未預見疾病 受傷或病情提供的護理 急症治療服務可能由網絡內提供者提供, 或在暫時無法從網絡內提供者處獲得護理時由網絡外提供者提供 按收入每月調整保費 (IRMAA) - 若您的收入超出特定限值, 除了您的計劃保費之外, 您還將支付按收入每月調整保費 例如, 收入高於 $85,000 的個人和收入高於 $170,000 的夫婦必須支付更高的 Medicare B 部份 ( 醫療保險 ) 和 Medicare 處方藥保險保費金額 此額外支付的金額稱為按收入每月調整保費 受影響的 Medicare 受保人員不超過 5%, 所以大部份人無需支付更高的保費 看護 - 看護是您不需要專業醫療護理或專業護理機構時在療養院 善終機構或其他機構中提供的護理 看護是指可由不具備專業技能或培訓的人士提供的個人護理, 如協助沐浴 穿衣 就餐 上 / 下床或椅子 行走和使用衛生間等日常生活活動 它還可包括大多數人可自行完成的醫療相關護理, 如使用滴眼液 Medicare 不會為看護付款 耐用醫療設備 - 您的醫生出於醫療原因要求您使用的特定醫療設備 例如助行架 輪椅或病床 首次參保期 - 您第一次有資格參加 Medicare 的時間, 在此期間內, 您可登記加入 Medicare A 部份和 B 部份 例如, 如果您年滿 65 歲時有資格參加 Medicare, 您的首次參保期為 7 個月, 從您年滿 65 歲當月的前 3 個月開始計算 ( 包括您年滿 65 歲的當月 ), 直至年滿 65 歲當月的後 3 個月 首選醫療服務提供者組織計劃 (PPO) - 首選醫療服務提供者組織計劃是一項擁有簽約提供者網絡的 Medicare Advantage 計劃, 簽約的提供者同意依指定費用為計劃會員提供治療 PPO 計劃必須包含所有計劃福利, 無論這些福利是從網絡內或是網絡外提供者處獲得 計劃福利是從網絡外提供者處獲得時, 會員分攤費用通常較高 PPO 計劃對您從網絡內 ( 首選 ) 提供者處獲得服務的自付費用具有年度限制, 而對從網絡內 ( 首選 ) 和網絡外 ( 非首選 ) 提供者處獲得服務的總合併自付費用具有更高限制

233 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 12 章重要辭彙的定義 216 原廠藥 - 由原先研發該藥物的製藥公司所製造和銷售的處方藥 原廠藥和其副廠藥具有相同活性成份的配方 然而, 副廠藥是由其他藥物製造商製造和銷售, 通常僅在原廠藥的專利過期後才有提供 特殊需求計劃 - 一項特殊類型的 Medicare Advantage 計劃, 為特定人群提供更有針對性的健康護理, 如同時擁有 Medicare 和 Medicaid 計劃的人士 居住在療養院的人士或患有某些慢性病的人士 退出或退保 - 終止計劃會員資格的程序 退保可為自願 ( 自己選擇 ) 或非自願 ( 並非自己選擇 ) 配藥費 - 每次調配承保藥物時收取的費用, 用來支付配藥的成本 配藥費所涵蓋的成本, 包含諸如藥劑師準備與包裝處方藥的時間等成本 假體和矯具 - 這些是您的醫生或其他醫療保健提供者要求您使用的醫療器械 承保項目包括但不限於手臂 後背和頸部的支架 ; 假肢 ; 義眼 ; 以及更換內部身體部位或功能所需的器械, 包括造口術用品以及腸內和腸外營養治療 副廠藥 - 一種由食品藥物管理局 (FDA) 批准的處方藥, 具有和原廠藥相同的活性成份 通常, 副廠 藥和原廠藥的藥效相同, 並且費用較低 專業護理機構 (SNF) 護理 - 專業護理機構內持續 每天提供的專業護理和康復服務 專業護理機構護理的示例包括 : 僅可由註冊護士或醫生提供的物理治療或靜脈注射 康復服務 - 該等服務包括物理治療 語言治療和職業治療 善終服務 - 在世剩餘時間不超過 6 個月的參保人有權選擇善終服務 我們的計劃必須為您提供您所在地理區域的善終服務清單 若您選擇善終服務並繼續支付保費, 則您仍然是我們計劃的會員 您仍可以獲得我們提供的所有醫療必需的服務以及補充福利 善終服務將根據您的狀況提供特殊治療 最高自付費用金額 - 曆年內您就 A 部份和 B 部份承保服務支付的最高自付費用 您就逾期參保罰金 Medicare A 部份和 B 部份保費及處方藥支付的金額不計入最高自付費用金額 除了承保 A 部份和 B 部份醫療服務的最高自付費用金額之外, 您還有某些類型服務的最高自付費用金額 ( 請注意 : 由於我們的會員也從 Medicaid 獲得援助, 因此極少有會員曾達到此最高自付費用金額 ) 請參見第 4 章第 1.2 節瞭解最高自付費用金額的詳細資訊 階段治療 - 一個應用工具, 要求您在我們承保您的醫生最初開立的處方藥之前, 先嘗試使用其他藥物來治療

234 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 12 章重要辭彙的定義 217 會員 ( 我們計劃的會員或 計劃會員 )- 享有 Medicare 有資格獲得承保服務 已參加我們的計劃且其參保經 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 確認的人士 會員服務部 - 我們計劃內部的一個部門, 負責解答有關會員資格 福利 申訴及上訴的問題 請參見第 2 章瞭解如何聯絡會員服務部 逾期參保罰金 - 一筆當您持續未參加任何有信譽度的保險 ( 預計須支付的保險通常至少相當於 Medicare 標準處方藥保險的保險 ) 達 63 天以上時, 將會追加到您 Medicare 藥物保險之月繳保費的金額中 只要您擁有 Medicare 藥物保險計劃, 您就需要支付這筆較高的金額 也存在一些例外 例如, 如果您接受 Medicare 的 額外補助 來支付處方藥計劃費用, 則您將無需支付逾期參保罰金 如果您喪失低收入補貼 ( 額外補助 ), 您必須繼續保有您的 D 部份保險, 否則若您日後選擇加入 D 部份保險, 可能需繳納逾期參保罰金 綜合門診復健機構 (CORF) - 主要提供傷病復健服務的機構, 並提供各種服務, 包括物理治療 社會或心理服務 呼吸治療 職業治療 語言病理學服務及家庭環境評估服務 網絡內提供者 - 提供者 是醫生 其他醫療保健專業人員 醫院以及經 Medicare 及州許可或認證提供醫療保健服務的其他醫療保健機構的統稱 由於提供者與我們的計劃簽訂協定, 以我們的付款作為全額付款, 且在有些情況下, 為會員協定並提供承保服務, 所以我們稱之為 網絡內提供者 我們向網絡內提供者付款的依據是其與提供者簽訂的協定, 或者提供者是否同意向您提供計劃承保服務 網絡內提供者也稱為 計劃內提供者 網絡內藥房 - 網絡內藥房是一間能夠讓我們計劃的會員取得其處方藥福利的藥房 我們將其稱為 網絡內藥房, 是因為這些藥房和我們的計劃簽有合約 在大多數情況下, 僅在我們的網絡內藥房配取處方藥時才有承保 網絡外提供者或網絡外機構 - 我們並未安排其向我們計劃的會員協調安排或提供承保服務的提供者或機構 網絡外提供者並非由我們的計劃僱用 擁有或經營, 或未簽訂向您提供承保服務的合約 本手冊第 3 章介紹了使用網絡外提供者或機構的有關情況 網絡外藥房 - 未和我們計劃簽約來協調或提供承保藥物給我們計劃會員的藥房 正如本 承保範圍說明書 所解釋過的, 大多數您從網絡外藥房取得的藥物並未由我們計劃承保, 除非符合某些條件 緊急情況 - 緊急醫療情況是您或任何其他具備健康和醫學常識的謹慎外行人認為您出現急需醫療看護以防失去生命 肢體缺損或肢體功能喪失的醫療症狀 醫療症狀可以是疾病 受傷 劇痛或快速惡化的病情

235 FeelWell (HMO SNP) 2017 年承保範圍說明書第 12 章重要辭彙的定義 218 緊急醫療護理 - 承保以下服務 : 1) 由具備提供緊急服務資格的提供者提供 ; 及 2) 屬治療 評估或穩定緊急病情需要 數量限制 - 一種管理工具, 目的是出於品質 安全或利用之原因限制指定藥物的使用 限制可能是我們每處方或指定期間內承保的藥物數量 機構性特殊需求計劃 (SNP) - 一項特殊需求計劃, 接受持續居住 ( 或預計持續居住 ) 在長期護理 (LTC) 機構達 90 天以上之符合資格的個人參加 這些 LTC 機構可能包含 : 專業護理機構 (SNF); 護理機構 (NF);(SNF/NF); 心智功能遲緩中度照護機構 (ICF/MR); 和 / 或精神科住院機構 為長期護理機構之 Medicare 居住人士提供服務的機構性特殊需求計劃必須與該特定的長期護理機構簽訂合約 ( 或由該計劃所有並營運 ) 機構性等效特殊需求計劃 (SNP) - 一項機構性特殊需求計劃, 接受居住在社區之符合資格的人士參加, 但需要具有機構水準的護理 ( 由州政府評估 ) 該評估必須使用相同之相應的州政府護理水準評估工具來進行, 並由非提供該計劃之機構的單位執行 此類的特殊需求計劃在必要時, 可能會限制居住在簽有合約之輔助生活機構 (ALF) 的個人參保, 以確保提供統一的專門護理 機構裁決 - 在 Medicare Advantage 計劃對是否承保事項或服務, 或您須為承保事項或服務支付多少費用作出裁決時, 則是作出了機構裁決 當提供您事項或服務時, 或將您轉診至網絡外提供者來取得事項或服務時, Medicare Advantage 計劃的網絡內提供者或機構也作出了機構裁決 機構裁決在本手冊中稱為 承保範圍裁決 第 9 章介紹了如何要求我們作出承保範圍裁決 醫學上認可的適應症 - 一種由美國食品藥物管理局批准, 或由某些參考書籍支持的藥物使用方式 有關醫學上認可的適應症的詳細資訊, 請參見第 5 章第 3 節 醫療必需 - 預防 診斷或治療您的病情所需且符合良好醫療實踐標準的服務 用品或藥品 雙重資格人士 - 同時符合 Medicare 和 Medicaid 保險資格的人士 額外補助 - 一項 Medicare 計劃, 專門幫助收入及資產有限的人士, 支付 Medicare 處方藥計劃費用 ( 如保費 自付額和共同保險 )

236 康逸健保 多語言插頁 CY2017, 根據 可負擔健保法案 (ACA) 第 1557 條 English: ATTENTION: If yu d nt speak English, language assistance services, free f charge, are available t yu. Call (TTY: ). Spanish: ATENCIÓN: si habla españl, tiene a su dispsición servicis gratuits de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). Chinese: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ) Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: ). French Crele: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pu lang ki dispnib gratis pu u. Rele (TTY: ). Krean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오. Italian: ATTENZIONE: In cas la lingua parlata sia l'italian, sn dispnibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numer (TTY: ). Yiddish: אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל. רופ (TTY: ) Bengali: লক ষ য কর ন যদ আপদন ব ল, কথ বলত প ত ন, হতল দন খ চ য় ভ ষ সহ য় পদ তষব উপলব ধ আত ফ ন কর ন ১ (TTY: ১ ) Plish: UWAGA: Jeżeli mówisz p plsku, mżesz skrzystać z bezpłatnej pmcy językwej. Zadzwń pd numer (TTY: ).

237 Arabic: ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم )رقم هاتف الصم والبكم: (. French: ATTENTION : Si vus parlez français, des services d'aide linguistique vus snt prpsés gratuitement. Appelez le (ATS : ). Urdu : خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں کال کريں (TTY: ). Taglg: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalg, maaari kang gumamit ng mga serbisy ng tulng sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: ). Greek: ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε (TTY: ). Albanian: KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispzicin shërbime të asistencës gjuhësre, pa pagesë. Telefnni në (TTY: ).

238 FeelWell (HMO SNP) 會員服務部 方法 會員服務部 - 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間為上午 8 點至晚上 8 點, 每週七天 ( 美國東部時間 ) 會員服務部還為不說英語的人士提供免費的翻譯服務 聽障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為上午 8 點至晚上 8 點, 每週七天 ( 美國東部時間 ) 寫信 網站 AgeWell New Yrk, LLC Attn: Member Services 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY [email protected] 紐約健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) 紐約健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) 是一個由聯邦政府出資為 Medicare 受保人提供本地免費健康保險諮詢的州計劃 方法 聯絡資訊 致電 寫信 網站 New Yrk State Office fr the Aging 2 Empire State Plaza Albany, NY

239 歡迎來電, 我們隨時為您服務 免費電話 : 聽障專線 : agewellnewyrk.cm 1991 Marcus Avenue Suite M201 Lake Success, NY 服務時間 : 每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00 紐約州健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) 是一項由聯邦政府出資為 Medicare ( 紅藍卡 ) 受保人提供本地免費健康保險諮詢的州計劃 您可致電 聯絡 HIICAP, 或致函 2 Empire State Plaza Albany, NY 或瀏覽 AgeWell New Yrk LLC( 康逸 ) 是一項與 Medicare( 紅藍卡 ) 簽有合約並且與紐約州衛生署簽有福利協調協議的健康維護組織 (HMO) 計劃 參保 AgeWell New Yrk LLC( 康逸 ) 將視乎合約續訂情況而定 本資訊並非完整之福利敘述 聯絡計劃以瞭解更多資訊 可能存在限額 共付額及限制 每年的 1 月 1 日, 福利 保費和 / 或共付額 / 共同保險可能會有所調整 您必須繼續繳納您的 Medicare( 紅藍卡 )B 部份保費 保費 共付額 共同保險及自付額可能視您接受的額外補助等級而有所不同 更多詳細資訊請聯絡本計劃 此計劃適用於同時從州和 Medicare( 紅藍卡 ) 獲取醫療援助的任何人 本資訊可免費提供其他語言版本 請致電 或聽障專線 聯絡會員服務部, 服務時間為每週七天, 早上 8:00 至晚上 8:00( 美國東部時間 ), 或瀏覽