2018 Total EOC - Chi

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1 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 和醫療補助計劃 ( 白卡 ) 計劃 2018 年會員手冊 : 您的承保證明紐約探訪護士服務首選聯邦醫療健保計劃 紐約探訪護士服務首選健保優越計劃 (VNSNY CHOICE Total) ( 管理式計劃 HMO SNP) H5549_2018 Total ANOC EOC CH AF

2 2018 年 1 月 1 日 12 月 31 日 承保範圍說明書 : 作為 VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) 的會員, 您的 Medicare 保健福利與服務, 以及處方藥保險 本手冊為您詳細介紹了 2018 年 1 月 1 日至 12 月 31 日您的 Medicare 和 Medicaid 保健和處方藥保險 它說明了獲得您需要的保健服務與處方藥承保的方法 這是一份重要的法律文件 請謹慎保存 本計劃, 即 VNSNY CHOICE Total, 由 VNSNY CHOICE Medicare 提供 ( 當此 承保範圍說明書 中出現 我們 或 我們的 時, 是指 VNSNY CHOICE Medicare 本冊中所使用的 計劃 與 本計劃 均指 VNSNY CHOICE Total ) VNSNY CHOICE Total 是一項與 Medicare 簽訂合約的 HMO SPN 計劃 能否在 VNSNY CHOICE Medicare 註冊參保視合約續訂情況而定 此計劃同時也是 Medicaid Advantage Plus 計劃, 與紐約州衛生部簽訂合約 能否在 VNSNY CHOICE Medicare 註冊參保視合約續訂情況而定 本計劃同時還與 New York Medicaid Program 簽訂了書面協議以協調您的 Medicaid 福利 本文件免費提供西班牙文和中文版本 ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY:711) 欲知更多資訊, 請致電 聯絡我們的會員服務部 ( TTY 使用者應致電 711 ) 辦公時間為 您可以免費取得此文件的其他格式版本, 例如大號字體印刷版 盲文或音訊 請致電 TTY 請致電 711, 辦公時間為 此為免付費電話 自 2019 年 1 月 1 日起, 福利 自付額和 / 或共付額 / 共同保險費可能會有所調整 處方藥一覽表 藥房網絡和 / 或醫療服務提供者網絡可能會不時調整 必要時您會收到通知 Form CMS ANOC/EOC (Approved 05/2017) OMB Approval (Expires: May 31, 2020) H5549_2018 Total ANOC EOC CH AF

3 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書目錄 年承保範圍說明書 目錄 以下章節與頁碼清單是本說明書的開始 關於查找所需資訊的更多幫助, 請轉到章節的第一頁 您會在每章的開始處找到詳細的主題清單 第 1 章會員入門...5 說明成為 Medicare 保健計劃的會員代表什麼, 以及如何使用本手冊 介紹我們將寄給您的資料 您的計劃保費 您的計劃會員卡, 以及更新您的會員記錄 第 2 章重要的電話號碼和資源...24 介紹如何與我們的計劃 (VNSNY CHOICE Total), 以及其他機構 ( 包含 Medicare 州健康保險援助計劃 (SHIP) 品質改進機構 社會保障局 Medicaid( 提供給低收入人士的州健康保險計劃 ) 協助支付處方藥費用的計劃, 以及鐵路職工退休委員會 ) 保持聯絡 第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保...46 作為我們計劃的會員, 來獲得醫療護理的承保需要瞭解的事項 主題包含使用計劃的網絡內提供者, 以及如何在緊急情況下取得護理 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍 )...63 提供關於您作為我們計劃的會員, 何種類型的醫療護理有承保與不承保的詳細情況

4 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書目錄 2 第 5 章使用本計劃來對您的 D 部份處方藥進行承保 說明當您取得 D 部份藥物時, 您應遵守的規則 介紹如何使用計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ), 以瞭解何種藥物有承保 介紹不承保哪種藥物 說明對於某些藥物適用的幾種承保範圍限制 說明如何購買處方藥 介紹計劃的藥物安全與用藥管理計劃 第 6 章對於 D 部份處方藥您須支付的費用 介紹藥物承保的兩個階段 ( 初期承保階段和災難承保階段 ), 以及這些階段如何影響您應支付的藥物費用 第 7 章 第 8 章 第 9 章 要求我們支付您收到的承保醫療服務或藥物帳單 說明當您想要求我們償付您的承保服務或藥物時, 應於何時以及如何將帳單寄給我們 您的權利與責任 說明您作為我們計劃會員的權利與責任 介紹當您認為您的權利被侵犯時, 您該如何處理 遇到問題或想投訴該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 ) 介紹作為本計劃會員, 當您遇到問題或有疑慮時, 您應採取的步驟 說明當在取得您認為由我們計劃承保的醫療護理或處方藥時遇到困難, 應如何要求作出承保範圍裁決和上訴 這包括要求我們對您處方藥保險的規則或額外限制作出例外處理, 以及要求我們繼續承保醫院護理和某些類型的醫療服務 ( 若您認為您的承保太早結束 ) 介紹如何對護理品質 等待時間 顧客服務或其他事宜提出投訴

5 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書目錄 3 第 10 章第 11 章第 12 章第 13 章 終止計劃會員資格 介紹您何時以及如何終止計劃會員資格 說明在哪些情況下, 我們的計劃必須終止您的會員資格 法律通知 包含了關於管轄法律和非歧視的通知 重要辭彙的定義 說明本手冊中使用的關鍵術語 歡迎使用 VNSNY CHOICE Total 紐約州 Medicaid Advantage Plus 手冊

6 第 1 章 會員入門

7 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 1 章會員入門 5 第 1 章 會員入門 第 1 節 簡介...7 第 1.1 節 您已註冊了 VNSNY CHOICE Total, 這是一項特殊的 Medicare Advantage Plan( 特殊需求計劃 )...7 第 1.2 節第 1.3 節 承保範圍說明書 手冊包括哪些內容?...8 關於 承保範圍說明書 的法律資訊...8 第 2 節 要成為計劃會員需要具備哪些條件?...9 第 2.1 節第 2.2 節第 2.3 節第 2.4 節第 2.5 節 符合條件的要求...9 什麼是 Medicare A 部份和 Medicare B 部份計劃?...11 什麼是 Medicaid?...11 以下是 VNSNY CHOICE Total 的計劃服務區域...12 美國公民或合法居留身份...12 第 3 節 您還將從我們這裡拿到哪些材料?...13 第 3.1 節 您的計劃會員卡 用於獲得所有承保的護理和處方藥...13 第 3.2 節 醫療服務提供者與藥房目錄 : 計劃網絡內所有醫療服務提 供者和藥房指引材料...13 第 3.3 節 計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 )...15 第 3.4 節 D 部份福利說明 ( D 部份 EOB ): 您 D 部份處方藥付 款的摘要報告...15 第 4 節 您的 VNSNY CHOICE Total 月繳保費...16 第 4.1 節 您計劃的保費是多少?...16 第 4.2 節 如果您需要支付 D 部分逾期參保罰金, 可以透過多種方式 支付罰金...17 第 4.3 節 我們能否在一年中更改您的月繳計劃保費?...19 第 5 節 請及時更新您的計劃會員記錄...20 第 5.1 節 如何幫助確保我們所具有的關於您的資訊是準確的...20

8 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 1 章會員入門 6 第 6 節我們為您的個人健康資訊保密...21 第 6.1 節我們確保您的健康資訊會受到保護...21 第 7 節其他保險如何與我們的計劃配合運作...21 第 7.1 節當您有其他保險時, 哪項計劃先支付?...21

9 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 1 章會員入門 7 第 1 節 第 1.1 節 簡介 您已註冊了 VNSNY CHOICE Total, 這是一項特殊的 Medicare Advantage Plan( 特殊需求計劃 ) 您同時受到 Medicare 和 Medicaid 承保 : Medicare 是適用於年滿 65 歲的人士 某些 65 歲以下特定殘障人士以及患有晚期腎病 ( 腎衰竭 ) 的人士的聯邦健康保險計劃 Medicaid 是聯邦與州政府的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 Medicaid 承保範圍視您所在州和所加入 Medicaid 的類型而有所不同 某些 Medicaid 受保人可以獲取協助來支付其 Medicare 保費和其他費用 其他人也可以獲得 Medicare 不承保的其他服務和藥物保險 您已選擇透過我們的計劃 VNSNY CHOICE Total 獲得 Medicare 和 Medicaid 醫療保健和處方藥承保 Medicare 保健計劃有三種不同的類型 VNSNY CHOICE Total 是一項專門的 Medicare Advantage Plan( 一項 Medicare 特殊需求計劃 ), 這表示其福利專為具有特殊醫療保健需求的人士而設計 VNSNY CHOICE Total 專門為投保 Medicare 並且有資格領取 Medicaid 補助的人士而設計 本計劃中的保險已被認證為最低必要保險 ( MEC), 並滿足病患保護與平價醫療法案 (ACA) 中的個人分擔責任要求 請瀏覽國稅局 (IRS) 網站 : 獲得更多資訊 因為您利用 Medicare A 部份和 B 部份費用分攤 ( 自付額 共付額和共同保險 ) 領取 Medicaid 補助, 您可能無需為您的 Medicare 保健服務支付費用 Medicaid 還透過承保通常 Medicare 不承保的保健服務來為您提供其他福利 您還可獲得 Medicare 的 額外補助 以支付 Medicare 處方藥的費用

10 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 1 章會員入門 8 VNSNY CHOICE Total 將協助您管理所有這些福利, 以便您獲得您有權享受的保健服務和補助 VNSNY CHOICE Total 乃由一間非營利組織營運 像所有 Medicare Advantage 計劃一樣, 本 Medicare 特殊需求計劃已獲 Medicare 核准 本計劃同時還與 New York State Medicaid Program 簽訂了合約以協調您的 Medicaid 福利 我們很榮幸能夠為您提供 Medicare 和 Medicaid 醫療保險, 包括您的處方藥保險 第 1.2 節 承保範圍說明書 手冊包括哪些內容? 本 承保範圍說明書 手冊向您介紹了如何透過我們的計劃承保 Medicare 和 Medicaid 醫療保健和處方藥 該手冊說明了您的權利與義務 承保範圍以及作為計劃會員您應支付的費用 詞語 承保範圍 和 承保服務 是指您作為 VNSNY CHOICE Total 會員可以使用的醫療護理 服務和處方藥 請務必瞭解計劃有什麼規則以及向您提供哪些服務 請您抽時間來查看此 承保範圍說明書 手冊 如果您困惑或有顧慮或者有疑問, 請聯絡我們計劃的會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) ( 有關 會員服務部 的定義, 請參見第 12 章 ) 第 1.3 節 關於 承保範圍說明書 的法律資訊 它是與您簽署的合同的一部份 此承保範圍說明書是與您簽署的有關 VNSNY CHOICE Total 如何承保您的護理服務的合約的一部份 該合約還包括您的參保表 承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 以及我們向您提供的所有關影響您的承保範圍的保險或條件變化的通知 這些通知有時稱為 附則 或 修正條款 合約在 2018 年 1 月 1 日到 2018 年 12 月 31 日之間, 您是 VNSNY CHOICE Total 註冊會員的那些月份有效

11 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 1 章會員入門 9 Medicare 允許我們每個曆年對我們提供的計劃進行變更 這意味著我們可在 2018 年 12 月 31 日之後變更 VNSNY CHOICE Total 的費用和福利 我們也可在 2018 年 12 月 31 日之後選擇停止提供此計劃, 或選擇在其他服務區域提供 Medicare 每年必須批准我們的計劃 Medicaid 每年核准 VNSNY CHOICE Total Medicare(Medicare 與 Medicaid 服務中心 ) 每年必須核准 VNSNY CHOICE Total 只要我們選擇繼續提供計劃並且 Medicare 延長對計劃的批准, 您就可繼續作為我們計劃的會員獲得 Medicare 的承保 第 2 節要成為計劃會員需要具備哪些條件? 第 2.1 節 符合條件的要求 只要您符合以下條件, 就可以成為我們計劃的會員 : 您同時加入 Medicare A 部份和 Medicare B 部份 ( 第 2.2 節告訴您有關 Medicare A 部份和 Medicare B 部份的資訊 ) -- 並且 -- 您居住於我們的地理服務區域 ( 下面的第 2.3 節介紹了我們的服務區域 ) -- 並且 -- 您是美國公民或在美國合法居留 -- 並且 -- 您未患晚期腎病 (ESRD), 有限例外情況除外, 例如, 如果您在已成為我們所提供計劃的會員期間患上 ESRD, 或者您曾是其他已終止計劃的會員 -- 並且 -- 您滿足下列特殊資格要求 我們計劃的特殊資格要求 我們的計劃旨在滿足享受某些 Medicaid 福利之人士的需求 ( Medicaid 是一項聯邦與州政府的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 ) 要符合我們計劃的資格, 您必須符合 Medicare 和全部 Medicaid 福利的資格

12 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 1 章會員入門 10 VNSNY CHOICE Total 計劃專為同時投保 Medicare 和 Medicaid 的人士設計 如果您還註冊了 VNSNY CHOICE Total 以獲得 Medicare 保險, 並符合下列條件, 則有資格加入 VNSNY CHOICE Total Program: 年滿 18 歲 居住在計劃的服務區域內 : 紐約州的 Bronx Kings Nassau New York Queens Richmond Suffolk 和 Westchester 縣 在註冊時患有可令您符合養老院等級護理資格的慢性疾病或殘障 您加入計劃時有能力安全地待在家中需要護理管理, 並且預計自您加入計劃起超過 120 天的時間內需要一項或多項下列服務 : a. 居家護理服務 b. 居家治療 c. 居家健康助理服務 d. 居家個人護理服務 e. 成人日間健康護理 f. 私人護理 g. 消費者指導的個人援助服務還需滿足其他條件 有關註冊本計劃的詳細資訊, 請參見第 13 章 請注意, 某些 Medicaid 計劃不考慮資格 如果您有任何疑問, 請致電會員服務部 請注意 : 如果您喪失了資格, 但有理由預計可在一個月內重獲資格, 則您仍符合成為計劃會員的條件 ( 第 4 章第 2.1 節介紹了視為資格延續期內承保和費用分攤的相關資訊 ) 本承保範圍說明書中說明的承保在您註冊 VNSNY CHOICE Total 的生效日期生效 註冊 VNSNY CHOICE Total 屬於自願行為 如果申請人是醫院住院病患, 或者是州精神健康辦公室 (OMH) 酗酒和濫用藥物服務辦公室 (OASAS) 或州發育性殘障人士辦公室 (OPWDD) 許可機構的住院病患或住院醫生, 或者註冊了由 Medicaid 某個居家和社區服務豁免計劃 某個 Comprehensive Medicaid Case Management Program (CMCM) 或

13 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 1 章會員入門 11 OPWDD Day Treatment Program 按人頭收費的其他管理式護理計劃, 或正在接受臨終關懷醫院的服務, 則可以在從住院醫院, OMH OASAS 或 OPWDD 許可的機構, 以及其他管理式護理計劃 臨終關懷醫院 居家和社區服務豁免計劃 CMCM 或 OPWDD Day Treatment Program 出院或結束後, 在承包商處註冊 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部份和 Medicare B 部份計劃? 在您首次註冊 Medicare 時, 就會獲得關於 Medicare A 和 B 部份所承保服務的資訊 請記住 : Medicare A 部份計劃通常幫助承保由醫院 ( 用於住院服務 專業護理機構或居家護理機構 ) 提供的服務 Medicare B 部份計劃用於大多數其他醫療服務 ( 例如內科醫生的服務及其他門診服務 ) 和某些物品 ( 例如耐用醫療設備 (DME) 與用品 ) 第 2.3 節 什麼是 Medicaid? Medicaid 是聯邦與州政府合資的計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療和長期護理費用 各州決定哪些計作收入和資產 誰符合資格 承保哪些服務以及服務費用 各州還可以決定如何運營其計劃, 前提是遵守聯邦準則 此外,Medicaid 提供一些其他計劃, 幫助 Medicare 受保人支付其 Medicare 費用, 如其 Medicare 保費 Medicare 節省計劃 每年都能幫助收入與資產有限的人士省錢 : 符合條件的 Medicare 受益人 (QMB): 幫助支付 Medicare A 部份和 B 部份保費及其他分攤費用 ( 如自付額 共同保險和共付額 ) ( 某些 QMB 受保人也符合全部的 Medicaid 福利條件 (QMB+) ) 特殊低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 幫助支付 B 部份保費 ( 某些 SLMB 受保人也符合 Medicaid(SLMB+) 的條件 ) 符合條件的個人 (QI): 幫助支付 B 部份保費

14 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 1 章會員入門 12 符合條件的殘疾與個人工作者 (QDWI): 幫助支付 A 部份保費 第 2.4 節 以下是 VNSNY CHOICE Total 的計劃服務區域 儘管 Medicare 是聯邦政府計劃, VNSNY CHOICE Total 僅提供給居住於我們計劃服務區域的個人 為保持我們計劃會員的身份, 您必須持續居住在此服務區域內 服務區域在下面進行了介紹 我們的服務區域包含紐約州的以下縣 : Bronx Kings (Brooklyn) Nassau New York (Manhattan) Queens Richmond (Staten Island) Suffolk 和 Westchester 若您計劃移居到別的州, 則應聯絡州 Medicaid 辦公室並詢問移居對您的 Medicaid 福利有何影響 Medicaid 的電話號碼列於本手冊的第 2 章第 6 節 如果您計劃搬離服務區域, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 搬家後, 您將有一段特殊註冊期, 使您可以轉而使用 Original Medicare 或參加您所在的新區域提供的 Medicare 健康或藥物計劃 同時, 如果您搬遷或更改郵寄地址, 致電社會保障局更改相關資訊, 這一點也非常重要 社會保障局的電話號碼及聯絡資訊列於第 2 章第 5 節 第 2.5 節 美國公民或合法居留身份 Medicare 保健計劃會員必須為美國公民或可在美國合法居留 Medicare (Medicare 與 Medicaid 服務中心 ) 將通知 VNSNY CHOICE Total 您在此基礎上是否仍符合會員資格 如果您不符合此要求, VNSNY CHOICE Total 必須將您退保

15 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書 13 第 1 章會員入門 第 3 節您還將從我們這裡拿到哪些材料? 第 3.1 節 您的計劃會員卡 用於獲得所有承保的護理和處方藥 您是我們計劃的會員, 在您獲取本計劃承保的任何服務以及取得網絡內藥房的處方藥時, 請務必使用您的計劃會員卡 您還應該向提供者出示您的 Medicaid 卡 以下是一張會員卡樣本, 用於向您展示您的卡是怎樣的 範例 只要您是我們計劃的會員, 您不得使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡來獲得承保的醫療服務 ( 常規臨床研究和善終服務除外 ) 請將您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡保存好, 以備日後之需 請務必這樣做, 原因如下 : 如果您是計劃會員, 如果您使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡而不是使用您的 VNSNY CHOICE Total 會員卡來獲得承保的服務, 您可能需要自已支付全額費用 如果您的計劃會員卡損壞 丟失或被盜, 請立即致電會員服務部, 我們會發給您一張新卡 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 第 3.2 節 醫療服務提供者與藥房目錄 : 計劃網絡內所有醫療服務提供者和藥房指引材料 醫療服務提供者與藥房目錄中列出了我們的網絡內提供者 醫療服務提供者與藥房目錄 還列出接受 Medicaid 的那些提供者

16 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 1 章會員入門 14 什麼是 網絡內醫療服務提供者和藥房? 網絡內提供者是與我們簽有協議, 接受我們付款和任何計劃分攤費用以當作全額支付的醫生和其他醫療保健專業人員 醫療團體 醫院及其他醫療保健機構 我們已安排這些提供者為參與本計劃的會員提供承保服務 網絡內藥房是同意為我們的計劃會員配取承保處方藥的所有藥房 我們的網站 提供最新的醫療服務提供者和藥房清單 您還可以致電會員服務部獲得更新後的醫療服務提供者和藥房資訊, 或要求我們為您寄送一份醫療服務提供者與藥房名錄 強烈建議您檢視最新的醫療服務提供者與藥房名錄, 瞭解您的提供者和藥房是否仍在我們的網絡內 您為什麼需要瞭解哪些提供者和藥房屬於我們的網絡? 瞭解哪些提供者和藥房屬於我們的網絡非常重要, 這是因為除了有限的例外情況, 作為我們計劃的會員, 您必須使用網絡內提供者和藥房才能獲得醫療護理和服務以及配取處方藥 唯一的一些例外是在網絡無法及時 ( 通常是在您位於服務區域之外 ) 提供的緊急醫療或急症治療服務 區域外透析服務以及 VNSNY CHOICE Total 授權使用網絡外提供者的情況 有關緊急醫療 網絡外與區域外承保的具體資訊, 請參見第 3 章 ( 使用計劃承保醫療服務項目 ) 知道接受 Medicaid 的網絡內提供者很重要 由於您同時投保了 Medicaid, 因此 VNSNY CHOICE Total 包括的保健福利可與第 4 章福利表中羅列的 Medicare 福利兼得 對於 Medicaid 服務, 您求診的提供者必須接受 Medicaid 如果您沒有醫療服務提供者與藥房目錄, 可以向會員服務部索取 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可以向會員服務部詢問有關我們的網絡內提供者的更多資訊, 包括其資格 您還可以在 vnsnychoice.org 檢視醫療服務提供者與藥房名錄, 也可以從此網站下載該名錄 會員服務部和網站均可為您提供有關我們的網絡內提供者變化的最新資訊

17 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 1 章會員入門 15 第 3.3 節計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 計劃有一份承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 我們稱之為 藥物清單 其中介紹了何種類型的 D 部份處方藥由 VNSNY CHOICE Total 所包含的 D 部份福利承保 此清單上的藥物皆由計劃在醫生和藥劑師團隊的協助下選定 該清單必須符合 Medicare 規定的要求 Medicare 已核准該 VNSNY CHOICE Total 藥物清單 該藥物清單也可告知您的藥物是否有任何限制承保範圍的規則 如需取得最完整且最新的承保藥物資訊, 您可以瀏覽計劃的網站 (vnsnychoice.org) 您還可以致電 致電會員服務部, 獲得更新後的藥物資訊, 或要求我們為您寄送一份藥物一覽表 第 3.4 節 D 部份福利說明 ( D 部份 EOB ): 您 D 部份處方藥付款的摘要報告 當在使用您的 D 部份處方藥福利時, 我們將會寄送一份摘要報告給您, 以協助您瞭解並追蹤 D 部份處方藥的付款 此摘要報告稱為 D 部份福利說明 ( 或 D 部份 EOB ) D 部份福利說明可告訴您當月您或您的代表人已花費在 D 部份處方藥的總金額, 以及我們已為您每份 D 部份處方藥支付的總金額 第 6 章 ( 對於 D 部份處方藥您須支付的費用 ) 可提供您更多關於福利說明與其如何協助您追蹤您的藥物保險的資訊 我們也可應要求提供 D 部份福利說明的摘要 如需獲得此副本, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 )

18 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 1 章會員入門 16 第 4 節 您的 VNSNY CHOICE Total 月繳保費 第 4.1 節您計劃的保費是多少? 您的 VNSNY CHOICE Total 月繳保費並非單獨支付 您必須繼續支付您的 Medicare B 部份保費 ( 除非您的 B 部份保費由 Medicaid 或其他第三方為您支付 ) 在某些情況下, 您計劃的保費可能更高 在某些情況下, 您計劃的保費可能比第 4.1 節中所列的金額更高 這種情況如下所述 部份會員將需支付 D 部分逾期參保罰金, 因其並未在首次符合資格時加入 Medicare 藥物計劃, 或因其連續 63 天以上未擁有任何 有信譽度 的處方藥保險 ( 有信譽度 是指預計須支付的保險通常至少相當於 Medicare 標準處方藥保險的藥物保險 ) 對於這些會員, D 部分逾期參保罰金將會追加到計劃月繳保費中 其保費金額將會是月繳計劃保費加上 D 部分逾期參保罰金之金額 o o o 如果您接受 Medicare 的 額外補助 為您支付處方藥費用, 您將無需支付逾期參保罰金 若您喪失低收入津貼 ( 額外補助 ), 並且您曾 63 天以上未擁有有信譽度的處方藥保險, 您可能需繳納 D 部分逾期參保罰金 如果需要支付 D 部分逾期參保罰金, 則您的罰款金額將視您符合資格後未加入藥物保險的月數而定 一些會員需要支付其他 Medicare 保費 一些會員需要支付其他 Medicare 保費 如上面第 2 節中所述, 為符合我們計劃的資格, 您必須保持您的 Medicaid 資格並加入 Medicare A 部份和 Medicare B 部份 對於大多數 VNSNY CHOICE Total 會員, Medicaid 會支付您的 A 部份保費 ( 如果您沒有自動符合資格 ) 和 B 部份保費 如果 Medicaid

19 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 1 章會員入門 17 沒有支付您的 Medicare 保費, 您必須繼續支付 Medicare 保費以保持該計劃的會員身分 某些人因為其年收入的關係, 需要為 D 部份支付額外的費用, 該筆費用稱為 Income Related Monthly Adjustment Amounts( 按收入每月調整保費 ), 也稱為 IRMAA 如果您屬於收入 $85,000 以上的個人 ( 或分開報稅的已婚人士 ) 或 $170,000 以上的已婚夫婦, 您必須為您的 Medicare D 部份保險, 直接向政府支付一筆額外的金額 ( 並非向 Medicare 計劃 ) 如果您需要支付一筆額外的金額, 社會保障局 ( 並非您的 Medicare 計劃 ) 將會寄給您一封信函, 告知您該筆額外金額為何 如果您的收入因改變人生的事件而減少, 您可以要求社會保障局重新考慮其決定 如果您需要支付額外的金額, 但您並未支付該筆金額, 則您將會被迫退出計劃 您也可以瀏覽網站 或致電 MEDICARE ( )( 全天候服務 ) TTY 使用者應致電 或者您也可致電社會保障局, 電話 : TTY 使用者應致電 您的 2018 年 Medicare 和您 在 2018 年 Medicare 費用 一節中提供了有關這些保費的資訊 Medicare 受保人每年秋季都會收到一份 Medicare 和您 Medicare 的新會員會在第一次註冊後一個月內收到 您也可以到 Medicare 網站 ( 下載 2018 年 Medicare 和您 也可以每週 7 天, 每天 24 小時, 隨時致電 MEDICARE ( ) 預訂印刷版本 TTY 使用者應致電 第 4.2 節 如果您需要支付 D 部分逾期參保罰金, 可以透過多種方式支付罰金 如果您需要支付 D 部分逾期參保罰金, 可以透過三種方式支付罰金 如果您決定變更支付 D 部分逾期參保罰金的方式, 新付款方法需要三個月才可生效 在我們處理您的新支付方法請求時, 您有責任確保按時支付 D 部分逾期參保罰金

20 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 1 章會員入門 18 選擇 1: 您可以透過支票支付 每月您都將收到一份來自 VNSNY CHOICE Medicare 的對帳單, 其將顯示應向本計劃支付的逾期參保罰金 您的付款應每月支付, 並且必須在當月 1 號前收到 支票應可支付給 VNSNY CHOICE Medicare 請將您計劃保費的付款支票寄送到以下地址 : VNSNY CHOICE Medicare PO Box New York, NY 將對空頭支票收取適用的費用 選擇 2: 從您的帳戶自動扣款您可以選擇從您的支票帳戶自動扣除您的保費金額 如果您選擇此選項, 則將在當月 5 日自動扣除您的保費金額 選擇 3: 您可以在您的月繳社會保險支票中扣除 D 部分逾期參保罰金 您可以在您的月繳社會保險支票中扣除 D 部分逾期參保罰金 有關如何用這種方式支付月繳罰金的詳細資訊, 請聯絡會員服務部 我們很樂意幫助您安排 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您在支付 D 部分逾期參保罰金上有困難該如何 您的 D 部分逾期參保罰金支付的截止時間為當月 1 號, 到達地點為我們的辦公室 如果我們在當月 15 號之前未收到您支付的罰金, 將給您寄送通知, 告知您如果我們在 2 個月內未收到您的 D 部分逾期參保罰金付款, 將會終止您的計劃會員資格 如果您需要支付 D 部分逾期參保罰金, 則您必須支付該罰金才可維持您的處方藥保險 如果您按時支付 D 部分逾期參保罰金有困難, 請聯絡會員服務部, 看看我們能否向您介紹對您支付罰金有協助的計劃 ( 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 )

21 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 1 章會員入門 19 如果我們因為您未支付 D 部分逾期參保罰金而終止了您的會員資格, 您將透過 Original Medicare 獲得健康保險 只要您仍在接受處方藥費用的 額外補助, 您將可繼續擁有 D 部份藥物保險 Medicare 將為您的 D 部份保險讓您加入新的處方藥計劃 在我們終止您的會員資格時, 您可能仍欠我們費用, 即您未支付的罰金 我們有權就您所欠罰金的徵收發起訴訟 將來, 如果您想再次加入我們的計劃 ( 或我們提供的其他計劃 ), 您將需要先支付欠付的保費, 然後才能參加 如果您認為我們錯誤地終止了您的會員資格, 您有權透過提出投訴要求我們重新考慮此項決定 本手冊的第 9 章第 11 節介紹了如何提出投訴 如果您遇到自己無法控制的緊急情況並且該情況導致您無法在寬限期內支付自己的保費, 您可以透過在週一至週五早 8 點至晚 8 點致電 , 要求我們重新考慮這個決定 TTY 使用者應致電 711 您必須在您的會員資格終止日期後不遲於 60 天提出您的請求 第 4.3 節我們能否在一年中更改您的月繳計劃保費? 不能 我們不能在目前年度開始收取月繳計劃保費 如果明年月繳計劃保費變更, 我們會在九月份告知您, 並且變更將於 1 月 1 日生效 但在某些情況下, 您可能需要開始支付或可以停止支付逾期參保罰金 ( 如果您連續 63 天以上未擁有 有信譽度 的處方藥保險, 您可能需支付逾期參保罰金 ) 如果在一年中, 您取得 額外補助 計劃資格或喪失 額外補助 計劃資格, 則上述情形將可能發生 : 如果您目前支付了 D 部分逾期參保罰金, 並且在一年中取得了 額外補助 資格, 您將能夠停止支付您的罰金 若您喪失低收入津貼 ( 額外補助 ), 並且您曾 63 天或更長時間未擁有有信譽度的處方藥保險, 您可能需繳納 D 部分逾期參保罰金 您可以在第 2 章第 7 節查閱更多關於 額外補助 計劃的細節

22 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 1 章會員入門 20 第 5 節 第 5.1 節 請及時更新您的計劃會員記錄 如何幫助確保我們所具有的關於您的資訊是準確的 您的會員記錄中包含您的參保表中的資訊, 包括您的地址和電話號碼 它顯示您的具體計劃保險, 包括您的主治醫生 計劃網絡內的醫生 醫院 藥房和其他提供者需要關於您的正確資訊 這些網絡內醫療服務提供者使用您的會員記錄來瞭解您承保了哪些服務和藥物以及分攤費用 因此, 您及時幫我們更新您的資訊非常重要 請告知我們 : 您的姓名 地址或電話號碼 您的任何其他醫療保險承保的變化 ( 例如您的雇主 配偶的雇主 工人補償金或 Medicaid 提供的 ) 如果您有任何責任險賠付要求, 例如源自車禍的賠付要求 如果您已進入一家療養院 如果您從服務區域或網絡外的醫院或急診室接受治療 如果您指定的責任方 ( 例如看護 ) 變化 如果您要參與臨床研究 如果上述資訊中的任何資訊更改, 請致電會員服務部告知我們 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請聯絡社會保障局更改相關資訊, 這一點非常重要 社會保障局的電話號碼及聯絡資訊列於第 2 章第 5 節 請閱讀我們發送給您的有關您的任何其他保險承保的資訊 根據 Medicare 要求, 我們應從您那裡收集有關您的任何其他醫療或藥品保險承保的資訊 那是因為我們必須將您其他保險與您根據我們的計劃獲得的福

23 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 1 章會員入門 21 利相協調 ( 有關在您擁有其他保險時我們的保險如何運作的詳細資訊, 請參見本章第 7 節 ) 我們會每年給您發一封信, 列出我們所瞭解的任何其他醫療或藥品保險承保情況 請仔細通讀該資訊 如果資訊正確, 您無需採取任何措施 如果資訊不正確, 或者如果您有其他保險未列出, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 6 節 第 6.1 節 我們為您的個人健康資訊保密 我們確保您的健康資訊會受到保護 聯邦和州法律保護您醫療記錄與個人健康資訊的隱私 我們按照此類法律的規定, 保護您的個人健康資訊 有關我們如何保護您的個人健康資訊的詳細資訊, 請查閱本手冊第 8 章第 1.4 節 第 7 節 其他保險如何與我們的計劃配合運作 第 7.1 節當您有其他保險時, 哪項計劃先支付? 當您有其他保險 ( 如雇主團體健康保險 ) 時, Medicare 設定了一些規則來確定是我們的計劃還是您的其他保險先支付 先支付的保險稱作 主要付費者, 並且最多支付其承保限額 第二支付的保險稱作 輔助付費者, 只支付主要保險未支付的費用 輔助付費者可能並不支付主要付費者未支付的所有費用 以下規則適用於雇主或工會團體健康計劃保險 : 如果您有退休保險, Medicare 先支付 如果您的團體保健計劃保險以您或家庭成員的當前工作為基礎, 誰先支付則取決於您的年齡 雇主僱用的員工數以及您是否有基於年齡 殘障或晚期腎病 (ESRD) 的 Medicare:

24 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 1 章會員入門 22 o o 如果您是未滿 65 歲的殘障人士 您或您的家庭成員仍在工作, 並且雇主的員工數多於等於 100 人或多個雇主計劃中至少一家雇主的員工數多於 100 人, 則您的團體保健計劃先支付 如果您已過 65 歲 您或您的配偶仍在工作, 並且雇主的員工數多於等於 20 人, 或多個雇主計劃中至少一家雇主的員工數多於 20 人, 則您的團體保健計劃先支付 如果您因 ESRD 而有 Medicare, 在您符合 Medicare 條件後您的團體健康計劃將先支付前 30 個月 以下類型的保險通常先支付其相關服務的費用 : 無過失保險 ( 包括汽車保險 ) 責任險 ( 包括汽車保險 ) 煤塵肺補助 勞工賠償金 對於 Medicare 承保的服務, Medicaid 與 TRICARE 不會先支付 他們只會在 Medicare 和 / 或雇主團體健康計劃支付之後進行支付 如果您有其他保險, 請告知您的醫生 醫院和藥房 如果您對誰先支付有疑問或您需要更新您的其他保險資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可能需要將您的計劃會員 ID 號提供給您的其他保險商 ( 在您確認其身分之後 ), 以便按時正確支付您的帳單

25 第 2 章 重要的電話號碼和資源

26 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 24 第 2 章 重要的電話號碼和資源 第 1 節第 2 節第 3 節第 4 節第 5 節第 6 節第 7 節第 8 節 VNSNY CHOICE Total 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 包 括如何聯絡計劃的會員服務部 )...25 Medicare ( 如何從聯邦 Medicare 計劃直接獲得協助和 資訊 )...33 州健康保險援助計劃 ( 關於 Medicare 的問題, 免費為 您提供回答 資訊和協助 )...36 品質改進機構 ( 由 Medicare 付費, 監控參加 Medicare 的人士獲得的護理的品質 )...37 社會保障局...38 Medicaid ( 合資的聯邦與州計劃, 協助為某些收入和 資產有限的人士支付醫療費用 )...39 介紹協助支付處方藥計劃的資訊...41 如何聯絡鐵路職工退休委員會...44

27 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 25 第 1 節 VNSNY CHOICE Total 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡計劃的會員服務部 ) 如何聯絡我們計劃的會員服務部 要獲得關於賠付要求 帳單或會員卡問題方面的協助, 請致電或寫信給 VNSNY CHOICE Total 會員服務部 我們很樂意為您提供幫助 方法 會員服務部 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 週一至週五早 8 點 晚 8 點會員服務部還為非英語使用者提供免費的語言口譯服務 TTY 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 週一至週五早 8 點 晚 8 點 寫信 網站 VNSNY CHOICE Medicare Attn: Member Services 1250 Broadway, 11 th Floor New York, NY

28 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 26 當您請求有關您的醫療護理的承保範圍裁決時, 如何聯絡我們 承保範圍裁決是指我們針對您的福利和承保範圍, 或我們就您的醫療服務支付的金額所作出的裁決 有關請求關於您的醫療護理的承保範圍裁決的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]) 如果您對我們的承保範圍裁決流程有疑問, 可以給我們打電話 方法 醫療護理的承保範圍裁決 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 週一至週五早 8 點 晚 8 點 TTY 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 寫信 網站 VNSNY CHOICE Medicare Attn: Medical Management 1250 Broadway, 11 th Floor New York, NY

29 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 27 當您就您的醫療護理進行上訴時, 如何聯絡我們 上訴是指要求我們審核並更改我們已作出的承保範圍裁決的正式方式 有關就您的醫療護理進行上訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]) 方法 醫療護理的上訴 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 週一至週五早 8 點 晚 8 點如需加急申訴, 請於週一至週五早 8 點 30 分至下午 5 點致電免費電話 TTY 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 週一至週五早 8 點 晚 8 點 傳真 寫信 網站 VNSNY CHOICE Medicare Medicare Grievance & Appeals PO Box 445 Elmsford, NY

30 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 28 當您就您的醫療護理進行投訴時, 如何聯絡我們 您可以就我們或我們的網絡內提供者之一進行投訴, 包括投訴您獲得的護理品質 該類型的投訴不涉及承保或付款爭議 ( 如果您的問題與計劃的承保範圍或付款有關, 應查看上面關於進行上訴的章節 ) 有關就您的醫療護理進行投訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]) 方法 致電 有關醫療護理的投訴 聯絡資訊 此號碼呼叫免費 週一至週五早 8 點 晚 8 點如需加急申訴, 請於週一至週五早 8 點至下午 5 點致電免費電話 TTY 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 傳真 寫信 MEDICARE 網站 VNSNY CHOICE Medicare Medicare Grievance and Appeals P.O.Box 445 Elmsford, NY 您可直接向 Medicare 提出有關 VNSNY CHOICE Total 的投訴 要向 Medicare 提交在線投訴, 請瀏覽

31 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 29 當您請求有關您的 D 部份處方藥的承保範圍裁決時, 如何聯絡我們 承保範圍裁決是指我們針對您的福利和承保範圍, 或我們就您在本計劃中包含的 D 部分福利下承保的處方藥支付的金額所作出的裁決 有關請求關於您的 D 部份處方藥的承保範圍裁決的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]) 方法 D 部份處方藥的承保範圍裁決 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 每週 7 天 每天 24 小時 TTY 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 每週 7 天 每天 24 小時 傳真 寫信 網站 MedImpact Healthcare Systems Attn: Appeals Coordinator Scripps Gateway Court San Diego, CA

32 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 30 當您就您的 D 部份處方藥進行上訴時, 如何聯絡我們 上訴是指要求我們審核並更改我們已作出的承保範圍裁決的正式方式 有關就您的 D 部份處方藥進行上訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]) 方法 D 部份處方藥的上訴 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 每週 7 天 每天 24 小時 TTY 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 每週 7 天 每天 24 小時 傳真 寫信 網站 MedImpact Healthcare Systems Attn: Appeals Coordinator Scripps Gateway Court San Diego, CA

33 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 31 當您就您的 D 部份處方藥進行投訴時, 如何聯絡我們 您可以就我們或我們的網絡內藥房之一進行投訴, 包括投訴您獲得的護理品質 該類型的投訴不涉及承保或付款爭議 ( 如果您的問題與計劃的承保範圍或付款有關, 應查看上面關於進行上訴的章節 ) 有關就您的 D 部份處方藥進行投訴的詳細資訊, 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]) 方法 有關 D 部份處方藥的投訴 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 週一至週五早 8 點 晚 8 點 TTY 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 週一至週五早 8 點 晚 8 點 寫信 MEDICARE 網站 VNSNY CHOICE Medicare Medicare Grievance &Appeals P.O.Box 445 Elmsford, NY 您可直接向 Medicare 提出有關 VNSNY CHOICE Total 的投訴 要向 Medicare 提交線上投訴, 請瀏覽

34 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 32 如要我們承擔或支付您的醫療護理或獲得的藥物, 應把請求應遞交至何處 有關您要求我們報銷或償付您醫療服務提供者的帳單的詳細資訊, 請參見第 7 章 ( 要求我們支付您收到的承保醫療服務或藥物帳單 ) 請注意 : 如果您向我們發送付款請求, 而我們拒絕您任何部份的請求, 您都可以上訴我們的決定 請參見第 9 章 ( 遇到問題或想投訴該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ]), 瞭解詳細資訊 方法 付款請求 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 週一至週五早 8 點 晚 8 點 TTY 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 週一至週五早 8 點 晚 8 點

35 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 33 方法 付款請求 聯絡資訊 寫信將 C 部分付款請求寄送至 : VNSNY CHOICE Claims PO Box 4498 Scranton, PA 將包括 DMR 表格 ( 直接會員報銷 ) 和詳細收據在內的 D 部分 ( 處方藥 ) 付款請求寄至 : MedImpact Healthcare Systems, Inc. P.O.Box San Diego, CA 傳真 : 電子郵件 :Claims@Medimpact.com 網站 第 2 節 Medicare ( 如何從聯邦 Medicare 計劃直接獲得協助和資訊 ) Medicare 是適用於年滿 65 歲的人士 某些 65 歲以下的殘障人士以及患有晚期腎病 ( 需要透析或腎移植的永久性腎衰竭 ) 的人士的聯邦健康保險計劃 負責 Medicare 的聯邦機構是 Medicare 與 Medicaid 服務中心 ( 有時稱為 CMS ) 該機構與 Medicare Advantage 組織 ( 包括我們在內 ) 簽有合約

36 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 34 方法 Medicare 聯絡資訊 致電 MEDICARE 或 撥打此號碼是免費的 每週 7 天 每天 24 小時 TTY 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 網站 這是 Medicare 的官方政府網站 它為您提供有關 Medicare 和當前 Medicare 問題的最新資訊 它也提供有關醫院 療養院 內科醫生 居家護理機構和透析設施的資訊 它提供了手冊, 您可以從電腦直接打印 您也可找到您所在州中的 Medicare 聯絡資訊 Medicare 網站還包含以下工具, 提供有關您的 Medicare 資格和註冊選項的詳細資訊 : Medicare Eligibility Tool: 提供 Medicare 資格狀態資訊 Medicare Plan Finder: 提供關於您所在區域中可用 Medicare 處方藥計劃 Medicare 保健計劃和 Medigap (Medicare 補充保險 ) 政策的個性化資訊 這些工具可為您估計在各個 Medicare 計劃中您的自付費用可能是多少

37 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 35 方法 網站 ( 續 ) Medicare 聯絡資訊 您也可使用網站將您對 VNSNY CHOICE Total 的任何投訴告訴 Medicare: 將您的投訴告訴 Medicare: 您可直接向 Medicare 提出有關 VNSNY CHOICE Total 的投訴 要向 Medicare 提出投訴, 請瀏覽 Medicare 會認真對待您的投訴, 並且會運用這些資訊協助改進 Medicare 計劃的品質 如果您沒有電腦, 您當地的圖書館或養老院可能有電腦, 他們可以幫您瀏覽此網站 或者, 您也可以致電 Medicare, 告知您想查找的資訊 他們會在網站上查找資訊 列印出來並傳送給您 ( 您可隨時致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare TTY 使用者應致電 )

38 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 36 第 3 節 州健康保險援助計劃 ( 關於 Medicare 的問題, 免費為您提供回答 資訊和協助 ) 州健康保險援助計劃 (SHIP) 是一項政府計劃, 在每個州都有受過專業訓練的顧問 在紐約州, SHIP 被稱為 Health Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP) HIICAP 是獨立的 ( 與任何保險公司或保健計劃均無聯絡 ) 它是一個由聯邦政府出資為 Medicare 受保人提供本地免費健康保險諮詢的州計劃 HIICAP 顧問可協助您解答您有關 Medicare 的疑問或問題 他們可以幫您瞭解您的 Medicare 權利, 幫您就您的醫療護理或治療進行投訴, 並幫您解決與您的 Medicare 帳單有關的問題 HIICAP 顧問可以協助您瞭解您的 Medicare 計劃選擇並回答有關轉換計劃的問題 方法 Health Information, Counseling and Assistance Program ( 紐約州 SHIP) 聯絡資訊 致電 TTY 寫信 網站 請致電紐約轉接服務部電話 711, 接線員將為您轉接 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 Department for the Aging 2 Lafayette Street, 16 th Floor New York, NY

39 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 37 第 4 節 品質改進機構 ( 由 Medicare 付費, 監控參加 Medicare 的人士獲得的護理的品質 ) 每個州均有為 Medicare 受益人服務的指定品質改進機構 紐約州的品質改進機構稱為 Livanta ( 請參見第 12 章的品質改善組織定義 ) Livanta 是由聯邦政府資助的醫生及其他醫療護理專業人員組成的團體 該機構由 Medicare 出資, 檢查 Medicare 受保人獲得的護理的品質並幫助改進 Livanta 是獨立的機構 它與我們的計劃無關 在以下任何一種情形下, 您均應聯絡 Livanta: 方法 您要投訴護理的品質 您認為您的住院承保結束得太早 您認為您的居家護理 專業護理機構護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務的承保結束得太早 Livanta( 紐約州的品質改進機構 ) 聯絡資訊 致電 TTY 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 寫信 網站 Livanta BFCC-QIO 計劃 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD ( 請按一下區域 1)

40 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 38 第 5 節 社會保障局 社會保障局負責確定資格以及處理 Medicare 註冊事宜 年滿 65 歲 殘障或患有晚期腎病並滿足某些條件的美國公民及合法永久居民符合 Medicare 計劃的條件 如果您已獲得社會保險支票, 您則自動註冊加入 Medicare 如果您未獲得社會保險支票, 則您必須參加 Medicare 計劃 社會保障局處理 Medicare 的註冊過程 要申請 Medicare, 您必須致電社會保障局或訪問您當地的社會保障辦公室 社會保障局也負責決定是否因高收入而需要為 D 部份藥物保險支付額外的金額 如果您收到社會保障局寄給您的信函, 告知您需要支付額外的金額, 而您對該筆金額有疑問或您的收入因改變人生的事件而減少, 您可以致電社會保障局要求重新考慮 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請聯絡社會保障局更改相關資訊, 這一點非常重要 方法 社會保障局 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 週一至週五上午 7:00 到晚上 7:00 您可以使用社會保障局的自動電話服務隨時獲取記錄的資訊及進行某些業務 TTY 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 週一至週五上午 7:00 到晚上 7:00 網站

41 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 39 第 6 節 Medicaid ( 合資的聯邦與州計劃, 協助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 ) Medicaid 是聯邦與州政府的聯合計劃, 幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用 此外,Medicaid 提供一些其他計劃, 幫助 Medicare 受保人支付其 Medicare 費用, 如其 Medicare 保費 Medicare 節省計劃 每年都能幫助收入與資產有限的人士省錢 : 符合條件的 Medicare 受益人 (QMB): 幫助支付 Medicare A 部份和 B 部份保費及其他分攤費用 ( 如自付額 共同保險和共付額 ) ( 某些 QMB 受保人也符合全部的 Medicaid 福利條件 (QMB+) ) 特殊低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 幫助支付 B 部份保費 ( 某些 SLMB 受保人也符合 Medicaid(SLMB+) 的條件 ) 符合條件的個人 (QI): 幫助支付 B 部份保費 符合條件的殘疾與個人工作者 (QDWI): 幫助支付 A 部份保費 若您對從 Medicaid 獲得的協助有疑問, 請聯絡紐約州衛生部

42 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 40 方法 紐約州衛生部 聯絡資訊 致電 TTY 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 寫信 網站 New York State Department of Health Office of the Commissioner Empire State Plaza Corning Tower Albany, NY 紐約州安老辦公室協助參保 Medicaid 的人士處理服務或收費問題 他們可以協助您向我們的計劃提出申訴或上訴 紐約州安老辦公室還協助人們獲得關於養老院的資訊並解決養老院與居民或其家庭之間的問題 方法 紐約州安老辦公室 (Ombudsman Program) 聯絡資訊 致電 TTY 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 寫信 網站 New York State Office for the Aging Agency Building #2 Empire State Plaza Albany, NY

43 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 41 第 7 節 介紹協助支付處方藥計劃的資訊 Medicare 提供的 額外補助 計劃 由於您符合 Medicaid 條件, 因此有資格獲得並且正在領取 Medicare 的 額外補助, 用於支付您的處方藥計劃費用 您不需要採取任何進一步行動便可領取這份 額外補助 若您對 額外補助 存有疑問, 請致電 : MEDICARE ( ) TTY 使用者可致電全天候服務的 ( 申請熱線 ); 社會保障辦事處, 電話 , 服務時間 : 早上 7 點至晚上 7 點, 週一至週五 TTY 使用者致電 ; 或 您的州 Medicaid 辦公室 ( 申請 )( 聯絡資訊可參閱本章第 6 節 ) 如果您認為自己目前在藥房購買處方藥時支付的分攤費用金額有誤, 我們的計劃設有一個程序, 可允許您請求協助來取得正確共付額等級的證明, 或如果您已有證明, 則可允許您將此證明提供給我們 如果您認為您符合處方藥費用的額外補助資格, 請致電我們的會員服務部尋求協助 CMS 允許會員提交多份檔案中的一份, 包括您 Medicaid 卡的影本或者驗證您 Medicaid 身份的州檔案, 以便證明您有資格獲得額外補助 會員服務部可向您說明您需要寄送給我們的具體資訊以及寄送地址 當我們收到表明您共付額等級的證明時, 我們將會更新系統, 讓您下次在藥房取得處方藥時可以支付正確的共付額 如果您多付了共付額, 我們將會向您報銷 我們會給您一張包含您多付之金額的支票, 或者我們將會用該金額抵消未來的共付額 如果該藥房尚未向您收取共付額, 並將您的共付額視作您所欠下的款項, 則我們可能會直接向該藥房付款 如果州代表您支付了款項, 則我們可能會直接向該州付款 如果您有疑問請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 )

44 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 42 如果您接受州藥品援助計劃 (SPAP) 的保險, 該如何處理? 如果您參保了州藥品援助計劃 (SPAP) 或者提供 D 部分藥物承保的其他任何 計劃 ( 非 額外補助 ), 則對於承保的品牌藥您仍可獲得 50% 的折扣 此 外, 在承保缺口期間, 本計劃還支付 15% 的品牌藥費用 在任何 SPAP 或其 他承保之前, 將對此藥物的價格同時套用 50% 的折扣以及本計劃支付的 15% 費用 如果您接受 AIDS 藥物協助計劃 (ADAP) 的保險, 該如何處理? 什麼是 AIDS 藥物協助計劃 (ADAP)? AIDS 藥物協助計劃 (ADAP) 可幫助感染 HIV/AIDS 且符合 ADAP 資格的人士 能獲得用以挽救生命的 HIV 藥物 同時由 ADAP 承保的 Medicare D 部分處 方藥可透過 New York State HIV Uninsured Care Program(ADAP) 獲得處方藥費 用分攤資助 注 : 如要符合參加所在州的 ADAP 的資格, 您必須滿足特定條 件, 包括能夠提供所在州的居住證明和 HIV 患病狀況證明 符合州規定的低 收入標準的證明, 以及未獲承保 / 承保不足的證明 如果您目前已加入 ADAP, 該計劃可繼續就 ADAP 處方藥一覽表上的藥物, 向您提供 Medicare D 部份處方藥費分攤援助 為了確保您繼續獲得此項援 助, 若您的 Medicare D 部份計劃名稱或政策編號有任何變動, 請透過以下方 式通知您當地的 ADAP 參保工作人員 可致電 聯絡 New York State HIV Uninsured Care Programs (ADAP) 瞭解更多有關適用資格 保險藥物與如何參保計劃的資訊, 請致電 如果您取得 Medicare 的 額外補助 來協助支付您的處方藥費用, 將怎 樣? 您是否可以取得折扣? 我們的大多數會員獲取 Medicare 的 額外補助, 用於支付其處方藥計劃費 用 如果您取得了 額外補助, 則 Medicare 承保缺口折扣計劃不適用於 您 如果您取得了 額外補助, 則您已經在承保缺口期間擁有處方藥費用 的承保

45 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 43 當您認為自己應該獲得折扣時但沒有獲得, 應該怎麼辦? 如果您認為您已達到承保缺口, 但在您支付品牌藥時仍未取得折扣, 您應檢查下次的 D 部份福利說明 (D 部份 EOB) 通知 如果折扣並未顯示在您的 D 部份福利說明上, 您應聯絡我們, 以確定您的處方藥記錄是否正確且有及時更新 如果我們不同意您有被拖欠折扣, 您可以提出上訴 您可透過州健康保險援助計劃 (SHIP)( 電話號碼列於本章第 3 節 ) 或隨時致電 MEDICARE ( ) 獲得提出上訴方面的協助 TTY 使用者應致電 州藥品援助計劃 許多州有州藥品援助計劃, 這些計劃可根據財政需要 年齡 醫療狀況或殘障, 協助某些人支付處方藥費用 每個州都有不同的規則為其會員提供藥物保險 紐約州的 State Pharmaceutical Assistance Program 是 Elderly Pharmacy Insurance Coverage (EPIC) 方法 Elderly Pharmacy Insurance Coverage (EPIC) ( 紐約州的 Pharmaceutical Assistance Program) 聯絡資訊 致電 TTY 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 寫信 網站 EPIC P.O.Box Albany, NY

46 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 2 章重要的電話號碼和資源 44 第 8 節 如何聯絡鐵路職工退休委員會 鐵路職工退休委員會是獨立的聯邦機構, 管理國家鐵路工作人員及其家庭成員的綜合福利計劃 如果對於您透過鐵路職工退休委員會獲得的福利有問題, 請聯絡該機構 如果您透過鐵路職工退休委員會獲得 Medicare 福利, 當您搬遷或變更郵寄地址時通知其變更相關資訊, 這一點非常重要 方法 鐵路職工退休委員會 聯絡資訊 致電 撥打此號碼是免費的 服務時間 : 週一至週五上午 9:00 到下午 3:30 如果您有按鍵電話, 那麼可以隨時獲取記錄資訊與自動服務, 包括週末與節假日 TTY 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打該電話不是免費的 網站

47 第 3 章 使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保

48 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 46 第 3 章 使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 第 1 節 第 1.1 節 第 1.2 節 第 2 節 第 2.1 節 第 2.2 節 第 2.3 節 第 2.4 節 第 3 節 第 3.1 節 第 3.2 節 第 3.3 節 第 4 節 第 4.1 節 第 4.2 節 第 5 節 第 5.1 節 第 5.2 節 第 6 節 第 6.1 節 作為我們計劃的會員, 來獲得醫療護理和其他服務的承 保需要瞭解的事項...48 什麼是 網絡內提供者 和 承保服務?...48 獲得本計劃所承保醫療護理和其他服務的基本規定...48 使用本計劃網絡內的醫療服務提供者獲得醫療護理和其 他服務...50 您必須選擇一個主治醫生 (PCP) 來提供和監管您的護理...50 在未經您的 PCP 事先核准的情況下, 您可獲得哪些種類的 醫療護理和其他服務?...51 如何從專科醫生和其他網絡內醫療服務提供者處獲得護理...52 如何從網絡外醫療服務提供者處獲得護理...54 如何在需要緊急醫療或急症治療護理時或災難期間獲得 承保服務...54 在發生緊急醫療情況時獲得護理...54 在急需服務時獲得護理...56 在災難期間獲得護理...56 如果您直接收到承保服務全部費用的帳單, 該如何處 理?...57 您可以要求我們為您的承保服務支付費用...57 如果我們的計劃不承保某些服務, 您應該怎麼做?...57 參加 臨床研究 時, 您的醫療服務如何獲得承保?...58 什麼是 臨床研究?...58 參與臨床研究時, 如何分攤費用?...59 有關在 宗教性非醫療保健機構 獲得承保護理的規定...60 什麼是 宗教性非醫療保健機構?...60

49 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 47 第 6.2 節 第 7 節 第 7.1 節 我們的計劃會承保宗教性非醫療保健機構提供的哪些護 理?...60 對擁有耐用醫療設備的規定...61 根據我們的計劃, 您是否能在一定次數的付款後擁有耐用 醫療設備?...61

50 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 48 第 1 節 作為我們計劃的會員, 來獲得醫療護理和其他服務的承保需要瞭解的事項 本章介紹有關使用本計劃承保您的醫療護理和其他承保服務所需要瞭解的事項 其中提供了一些術語的定義, 並介紹了要讓本計劃承保您的醫療 服務和其他醫療護理, 您需要遵守的一些規定 有關本計劃所承保醫療護理和其他服務的詳情, 請參見下一章第 4 章 ( 福利表, 承保範圍 ) 中的福利表 第 1.1 節什麼是 網絡內提供者 和 承保服務? 以下提供了一些定義, 可幫助您瞭解作為本計劃的會員, 您如何獲得為您承保的護理和服務 : 提供者 是經州許可的, 提供醫療服務和護理的醫生以及其他醫療保健專業人員 提供者 一詞還包含醫院以及其他醫療保健機構 網絡內提供者 是指與我們達成協議, 接受我們的付款作為完整付款的醫生以及其他醫療保健專業人員 醫療團體 醫院以及其他醫療保健機構 我們已安排這些提供者為參與本計劃的會員提供承保服務 對於為您提供的護理, 我們的網絡內提供者會直接向我們開出帳單 接受網絡內提供者的服務時, 您無需支付任何費用或只需為承保服務支付您的分攤費用 承保服務 包括本計劃所承保的所有醫療護理 醫療保健服務 用品和設備 會在第 4 章中的福利表中列出您的醫療護理承保服務 第 1.2 節 獲得本計劃所承保醫療護理和其他服務的基本規定 作為一個 Medicare 和 Medicaid 保健計劃, VNSNY CHOICE Total 必須承保 Original Medicare 所承保的所有服務和其他服務, 且必須遵守 Original Medicare 針對這些服務的承保規定

51 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 49 只要符合以下條件, VNSNY CHOICE Total 通常會承保您的醫療護理 : 您所接受的護理包括在本計劃的福利表中 ( 該表在本手冊第 4 章 中 ) 您所接受的護理被視為屬於醫療必需的護理 醫療必需 表示服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所需要的, 且符合可接受的醫療實踐標準 您有一個網絡內主治醫生 (PCP) 來為您提供和監管護理 作為我們計劃的會員, 您必須選擇一個網絡內 PCP( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.1 節 ) o o o o o 在大多數情況下, 您必須事先獲得本計劃核准, 才能使用本計劃網絡內的其他提供者, 例如專科醫生 醫院 專業護理機構或居家護理機構 這稱為給您 授權 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.3 節 緊急醫療或急需服務不需要從您的 PCP 處轉診 您還可以獲得一些其他類型的護理, 而無需您的 PCP 事先批准 ( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2.2 節 ) 您必須從網絡內提供者獲得護理 ( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 2 節 ) 在大多數情況下, 您從網絡外提供者 ( 不在我們計劃網絡內的提供者 ) 處接受的護理將無法獲得承保 以下三項例外 : 本計劃會對您從網絡外提供者處獲得的緊急醫療或急需服務進行承保 有關詳細資訊以及緊急醫療或急需服務的含義, 請參見本章中的第 3 節 如果您需要 Medicare 或 Medicaid 要求我們的計劃承保的醫療護理, 但我們網絡內的提供者無法提供此護理, 您可以從網絡外提供者處獲得此護理 獲得此護理前, 必須獲得本計劃的預先授權 在此情況下, 我們將承保這些服務, 將其視為您從網絡內提供者處獲得護理, 或者讓您免費獲得服務 有關獲得批准以向網絡外醫生求診的資訊, 請參見本章中的第 2.4 節 當您暫時離開本計劃的服務區域時, 本計劃承保在 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務

52 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 50 第 2 節 使用本計劃網絡內的醫療服務提供者獲得醫療護理和其他服務 第 2.1 節 您必須選擇一個主治醫生 (PCP) 來提供和監管您的護理 什麼是 PCP?PCP 會為您做什麼? 什麼是 PCP? 您的 PCP 是一名符合州要求的醫療保健專業人員, 接受過訓練, 可為您提供基礎醫療護理服務 您將從您的 PCP 處獲得常規或基礎護理服務 PCP 還將協調您作為我們計劃的會員獲得的許多承保服務 ( 有關 主治醫生 的定義, 請參見第 12 章 ) 哪些類型的提供者可作為 PCP? PCP 是一名醫療保健專業人員, 可以是您選擇來協調您醫療保健的醫生或執業護士 PCP 在 VNSNY CHOICE Total 計劃中發揮什麼作用? 您的 PCP 將為您提供大部分護理服務, 並協助您安排或協調您作為 VNSNY CHOICE Total 會員獲得的許多承保服務 這可能包括 : X 光化驗室檢查療法專科醫生提供的醫療護理住院服務, 及後續護理 PCP 在協調承保服務中的作用是什麼? 作為 VNSNY CHOICE Total 會員, 您的 PCP 將協調您作為計劃會員獲得的許多承保服務 協調 您的服務包括與其他計劃提供者檢核或諮詢他們有關您的護理及其進展情況, 以及確保您的服務正在滿足您的特定保健需求 PCP 在做出有關事先授權的決定或獲得事先授權的過程中 ( 在適用情況下 ) 發揮什麼作用?

53 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 51 將為會員提供服務的網絡內 PCP 應提出需要預先授權的服務請求 透過致電本手冊第 2 章中所列的電話號碼聯絡 VNSNY CHOICE 醫療管理部門, 可提出請求 如何選擇您的 PCP? 您參保 VNSNY CHOICE Total 時必須選擇一位 PCP VNSNY CHOICE Medicare 醫療服務提供者與藥房名錄包含本計劃網絡內包含的 PCP 名單 您的參保申請表以及您成為 VNSNY CHOICE Total 會員時將獲得的 ID 卡上包含有關您所選 PCP 的資訊 更改您的 PCP 您可以隨時因任何原因更改您的 PCP 此外, 您的 PCP 也可能會脫離我們計劃的提供者網絡, 這樣您將需要尋找新的 PCP PCP 的選擇不限於一個特定的專家組或某些醫院 您可以選擇任何加入了我們服務網路的專家或醫院 如果您需要更換 PCP, 請致電會員服務部, 我們將檢核以確保此醫生正在接診新病患 會員服務部將變更您的會員記錄, 以顯示您新 PCP 的姓名 PCP 更換將在請求日期後下一個月的第一天生效 會員服務部還將郵寄給您一張帶有新 PCP 姓名的新會員 ID 卡 VNSNY CHOICE Medicare 還將在您的 PCP 離開網絡時通知您, 並協助您選擇另一位 PCP, 以便您繼續獲得承保服務 如果您在特定疾病或損傷的治療過程中, 請就過渡期護理諮詢會員服務部 在某些情況下, 您或許能繼續接受離開 VNSNY CHOICE Medicare 網絡的醫生提供的服務, 直至您完成現有療程 第 2.2 節 在未經您的 PCP 事先核准的情況下, 您可獲得哪些種類的醫療護理和其他服務? 您不需要經過您的 PCP 事先批准即可獲得下列服務 常規女性醫療保健, 包括乳腺檢查 乳腺照影篩檢 ( 乳腺 X 光檢查 ) 子宮頸塗片檢查和盆腔檢查, 只要是從網絡內提供者處接受這些護理即可

54 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 52 流感疫苗 B 型肝炎以及肺炎疫苗, 只要是從網絡內提供者處接受這些護理即可 從網絡內提供者或網絡外提供者處獲得的緊急醫療服務 從網絡內醫療服務提供者處獲得的急需服務, 或暫時無法從網絡內醫療服務提供者處獲得護理時 ( 例如當您暫時離開本計劃的服務區域時 ), 從網絡外醫療服務提供者處獲得的急症治療護理 當您暫時離開本計劃的服務區域時, 在 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 ( 如果可能, 請在離開服務區域之前致電會員服務部, 以便我們可以安排您在離開期間接受維持透析 會員服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 當您在美國之外旅行時的緊急醫療或急症治療護理 第 2.3 節 如何從專科醫生和其他網絡內醫療服務提供者處獲得護理 專科醫生是指為一種特定疾病或身體特定部位提供醫療保健服務的醫生 有許多種類的專科醫生 以下是一些例子 : 腫瘤醫生, 負責治療癌症患者 心內科醫生, 負責治療心臟有問題的患者 骨科醫生, 負責骨頭 關節或肌肉有某些問題的患者 PCP 在向專家和其他提供者轉診會員過程中發揮什麼作用 ( 若有 )? 作為 VNSNY CHOICE Total 會員, 您不需要 PCP 的轉診便可在網絡內專家或醫院處求診 如果您需要協助選擇專家或醫院, 您的 PCP 為為您提供協助 在某些情況下, 您的醫生可能要求您接受其他診斷檢查或程序 在這些情況下, 您的醫生需要獲得 VNSNY CHOICE Medicare 的預先授權 請參見第 4 章第 2.1 節, 瞭解有關要求預先授權的服務的資訊 ( 有關 預先授權 的定義, 請參見第 12 章 ) 獲得預先授權的流程是什麼? VNSNY CHOICE Medicare 將做出有關預先授權的所有決定 如果您需要一項要求預先授權的服務, 請致電本手冊封底上所列的電話號碼,

55 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 53 聯絡 VNSNY CHOICE Medicare 會員服務部 請參見第 4 章第 2.1 節, 瞭解有關要求預先授權的服務的資訊 PCP 的選擇是否導致使您限定於該 PCP 轉診的特定專家或醫院, 即子網絡, 轉診網? PCP 的選擇不會將您限定於特定的一組專家或醫院 您可以選擇加入我們網絡的任何專家或醫院來提供服務 請參閱您的醫療服務提供者與藥房名錄, 其中列出了網絡內專家和醫院的清單 如果專科醫生或其他網絡內提供者離開我們的計劃, 該如何處理? 我們可能對今年屬於您計劃網絡內的醫院 醫生及專科醫生 ( 提供者 ) 作出了一些更改 您的提供者可能出於很多原因結束您的計劃, 但如果您的醫生或專家已結束計劃, 您將擁有以下一些權利和保障 : 儘管我們的醫療服務提供者網絡可能在年內發生變化, 但 Medicare 要求我們必須保證您能繼續享受合格醫生及專科醫生的服務 我們將儘量在您的服務提供者離開我們計劃之前提前 30 日告知, 以便您有時間選擇新的服務提供者 我們將幫助您選擇一個新的合格醫療服務提供者, 繼續處理您的醫療保健需求 如果您正在接受治療, 您有權要求且我們將與您合作, 以確保您正在接受的醫療必需治療不會中斷 若您認為我們未能提供一名合格的服務提供者以取代您之前的服務提供者或者您的治療未被適當地處理, 您有權利對我們的決定提起申訴 若您發現您的醫生或專家離開了您的計劃, 請聯絡我們以使我們能協助您尋找新的服務提供者並管理您的保健需求 如需協助, 請於東部標準時間週一至週五早 8 點至晚 8 點致電我們的免費電話 TTY 使用者應致電 711

56 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 54 第 2.4 節 如何從網絡外醫療服務提供者處獲得護理 您可以在下列情況下獲得網絡外提供者的服務 : 您在服務區域外的情況下需要透析 您需要的特殊服務其中一個網絡內提供者無法提供 您遇到緊急情況或需要急症護理 除了緊急情況以外, 您必須獲得 VNSNY CHOICE Medicare 的授權 有關更多資訊或者如欲安排服務, 請聯絡會員服務部 第 3 節 第 3.1 節 如何在需要緊急醫療或急症治療護理時或災難期間獲得承保服務 在發生緊急醫療情況時獲得護理 什麼是 緊急醫療情況? 發生緊急醫療情況時您應該做什麼? 緊急醫療情況 是指您或任何其他具有一般健康和醫學常識的人認為您的生理症狀需要立即進行醫療處理以防發生生命危險 截肢或肢體殘障的情況 醫療症狀可以是疾病 損傷 劇痛或快速惡化的病情 如果您發生緊急醫療情況, 請 : 儘快尋求幫助 撥打 911 求救或前往最近的急診室或醫院 如果需要, 請叫救護車 您不需要經過您的 PCP 批准或先從您的 PCP 處轉診 請務必儘快向我們的計劃通知您的緊急情況 我們需要跟進您的緊急醫療護理 您或其他人應致電 ( 通常在 48 小時內 ) 說明您的緊急醫療護理情況 請致電 聯絡會員服務部 TTY 使用者應致電 711 我們的辦公時間為週一至週五早 8 點至晚 8 點 這些資訊還位於您 ID 卡的背面

57 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 55 在發生緊急醫療情況時承保哪些護理? 您可以在需要時從美國或其領土中的任何地點獲得承保的緊急醫療護理 如果以任何其他方式前往急診室會危及您的健康, 我們的計劃會承保救護車服務 有關詳細資訊, 請參見本手冊第 4 章中的 福利表 當您在美國之外旅行時還為您承保緊急醫療或急症治療護理的費用 請參見第 4 章瞭解更多資訊 如果您發生緊急情況, 我們會與為您提供緊急醫療的醫生交流, 讓其幫助管理和跟進您的護理 為您提供緊急醫療的醫生將決定您的狀況什麼時候穩定, 並結束緊急醫療情況 在緊急情況結束後, 您有權接受後續護理, 以確保您的狀況持續穩定 您的後續護理將受到我們計劃的承保 如果您接受了網絡外提供者提供的緊急醫療護理, 我們會在您的生理狀況和環境允許的情況下, 立即安排網絡內提供者接管您的護理工作 如果不是緊急醫療情況, 該如何處理? 有時, 可能難以判斷自己是否發生了緊急醫療情況 例如, 您可能要求緊急醫療護理, 認為您的健康狀況非常危險, 但醫生可能會說這根本不是緊急醫療情況 如果結果發現這不是緊急情況, 只要您有理由認為自己的健康狀況非常危險, 我們就會為您的護理承保 但是, 在醫生說這不是緊急情況後, 我們就不會再承保其他護理, 除非您透過以下兩種方法之一獲得其他護理 : 您到網絡內提供者處獲得其他護理 或者 您所接受的其他護理被視為 急症治療服務, 且您遵守針對獲得該緊急護理的相關規定 ( 有關詳細資訊, 請參見本章中的第 3.2 節 )

58 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 56 第 3.2 節 在急需服務時獲得護理 什麼是 急症治療服務? 急需服務 是無法預見的非緊急醫療疾病 傷害或狀況, 它需要立即進行醫療護理 急症治療服務可能由網絡內提供者提供, 或在暫時無法從網絡內提供者處獲得護理時由網絡外提供者提供 無法預見的狀況可能 ( 舉例 ) 是您無法預見的已知狀況突然發作 需要急症治療護理時, 如果您在本計劃的服務區域內, 該如何處理? 您應始終嘗試從網絡內醫療服務提供者獲得急需服務 但是, 如果網絡內醫療服務提供者暫時無法提供護理, 並且等待網絡可用時從網絡內醫療服務提供者獲得護理不合理, 我們將為您從網絡外醫療服務提供者處獲得的急需服務承保 如果您需要 Medicare 要求我們的計劃承保的醫療護理, 但我們網絡內的提供者無法提供此護理, 您可以從網絡外提供者處獲得此護理 獲得此護理前, 必須獲得本計劃的預先授權 在此情況下, 我們將承保這些服務, 將其視為您從網絡內提供者處獲得護理, 或者讓您免費獲得服務 如果您急需護理, 請致電您的主治醫生 (PCP) 如果您的 PCP 沒空, 請致電計劃以獲得進一步指示 我們的電話號碼印在本手冊封底 需要急症治療護理時, 如果您不在本計劃的服務區域內, 該如何處理? 如果您不在服務區域內, 因此無法從網絡內醫療服務提供者處獲得護理, 我們的計劃將為您從任何醫療服務提供者處獲得的急症治療服務承保 當您在美國之外旅行時, 您還可以獲得急症治療護理 請參見第 4 章中的 福利表 瞭解更多資訊 第 3.3 節 在災難期間獲得護理 如果您所在州州長 美國衛生與公眾服務部部長或美國總統宣佈您所在區域處於災難或緊急狀態, 您仍有權獲取您計劃提供的護理

59 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 57 請瀏覽以下網站 : 瞭解有關如何在災難期間獲得所需護理的資訊 通常而言, 如果在災難期間您無法使用網絡內提供者, 您的計劃將允許您從網絡外提供者處獲得護理, 並可享受網絡內的分攤費用 如果您在災難期間無法使用網絡內藥房, 您可在網絡外藥房配取您的處方藥 請參見第 5 章第 2.5 節瞭解更多資訊 第 4 節如果您直接收到承保服務全部費用的帳單, 該如何處理? 第 4.1 節 您可以要求我們為您的承保服務支付費用 如果您支付了承保醫療服務的費用, 或您收到承保醫療服務的帳單, 請前往第 7 章 ( 要求我們支付您收到的承保醫療服務或藥物帳單 ), 以瞭解應辦事宜的相關資訊 第 4.2 節如果我們的計劃不承保某些服務, 您應該怎麼做? VNSNY CHOICE Total 可承保符合以下條件的所有醫療服務 : 屬於醫療必需的 列在本計劃的福利表中 ( 該表在本手冊第 4 章中 ), 且是根據計劃規定接受的服務 如果接受的服務不是計劃承保服務, 或是在網絡外接受以及未授權的, 您將有責任支付本計劃不承保的這些服務的全部費用 如果對我們是否會為您正考慮接受的任何醫療服務或護理支付費用有任何疑問, 您有權在接受服務或護理之前詢問我們是否會進行承保 您亦有權對此提出書面要求 如果我們說我們不會承保您的服務, 您有權對我們不為您的護理承保的決定提出上訴 有關如何要求我們作出承保範圍裁決, 或對我們已作出的裁決提出上訴的詳細資訊, 請查閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 ( 承保範圍裁決 上訴 投訴 )) 您也可致電會員服務部瞭解詳細資訊 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 對於有福利限制的承保服務, 在使用完該類型承保服務的福利後, 您需要支付所接受任何服務的全部費用 在達到福利限制後, 額外費用將不會計入您

60 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 58 的最高自付費用 如果想要知道您已使用了多少福利限制, 您可以致電會員服務部 第 5 節參加 臨床研究 時, 您的醫療服務如何獲得承保? 第 5.1 節什麼是 臨床研究? 臨床研究 ( 也叫做 臨床試驗 ) 是醫生和科學家測試新類型的醫療護理的方法, 例如一種新癌症藥品的療效如何 他們會要求志願者協助進行研究, 以便測試新醫療護理程序或藥品 這種研究是研究程序的最後階段, 可幫助醫生和科學家瞭解新方法是否有效和安全 並非所有臨床研究都面向我們計劃中的會員 Medicare 首先需要批准研究 如果您參加 Medicare 沒有批准的研究, 您需要負責支付加入此研究的所有費用 在 Medicare 批准研究後, 研究人員會與您聯絡並進一步介紹該研究, 看看您是否符合進行研究的科學家規定的要求 只要您符合研究要求並且完全瞭解和接受參與研究的一切後果, 您就可以參與研究 如果您參與 Medicare 批准的研究, Original Medicare 會為您在研究中接受的承保服務支付大部份費用 參與臨床研究時, 您仍然可以註冊我們的計劃, 並透過我們的計劃繼續獲得剩餘的護理 ( 與研究無關的護理 ) 如果您想參與 Medicare 批准的臨床研究, 並不需要經過我們或您的 PCP 批准 為您提供護理作為臨床研究一部份的提供者不需要屬於我們計劃的提供者網絡 雖然您不需要經過我們計劃的許可即可參與臨床研究, 但您需要在開始參與臨床研究之前告訴我們 如果您計劃參與某個臨床研究, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ), 告訴他們您將參與臨床試驗, 以及瞭解有關您計劃將支付哪些費用的更具體的詳細資訊

61 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 59 第 5.2 節參與臨床研究時, 如何分攤費用? 在您參與 Medicare 批准的臨床研究後, 您在研究中接受的常規項目和服務將得到承保, 它們包括 : 即使不參與研究,Medicare 也會為您支付的住院食宿 用於研究的手術或其他醫療程序 對新護理的副作用和併發症的治療 Original Medicare 會為您在研究中接受的承保服務支付大部份費用 在 Medicare 支付其為這些服務應承擔的費用後, 本計劃將支付其餘費用 與所有承保服務一樣, 您無需為自己在臨床研究中獲得的承保服務支付任何費用 您需要提交付款請求, 之後我們才會支付我們應承擔的費用 在您的付款請求中, 您將需要附上 Medicare 服務概觀通告, 或其他能說明您在研究中接受的服務的憑證 有關提交付款請求的詳細資訊, 請參見第 7 章 參與臨床研究時, Medicare 和我們的計劃均不會支付以下任何費用 : 通常,Medicare 不會為研究正在測試的新項目或服務支付費用, 除非是即使不參與研究, Medicare 也會承保的項目或服務 研究為您或任何參與者免費提供的項目和服務 只用於收集資料而不是直接對您進行醫療保健而提供的項目或服務 例如, 在您的治療狀況通常只需一次 CT 掃描時,Medicare 將不會為在研究中進行的每月 CT 掃描支付費用 想知道更多資訊嗎? 有關參與臨床研究的詳細資訊, 您可以閱讀 Medicare 網站 ( 上的 Medicare and Clinical Research Studies (Medicare 計劃和臨床研究 ) 刊物 您也可以隨時致電 MEDICARE ( )( 全天候服務 ) TTY 使用者應致電

62 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 60 第 6 節 有關在 宗教性非醫療保健機構 獲得承保護理的規定 第 6.1 節什麼是 宗教性非醫療保健機構? 宗教性非醫療保健機構是為通常在醫院或專業護理機構接受護理的狀況提供護理的機構 如果在醫院或專業護理機構接受護理違反了會員的宗教信仰, 取而代之, 我們將在宗教性非醫療保健機構提供護理承保 您可以隨時因任何原因選擇尋求醫療護理 僅會為 A 部份住院服務 ( 非醫療保健服務 ) 提供該福利 Medicare 僅會為宗教性非醫療保健機構提供的非醫療保健服務支付費用 第 6.2 節我們的計劃會承保宗教性非醫療保健機構提供的哪些護理? 若要獲得宗教性非醫療保健機構的護理, 您必須簽署一份法律文件, 申明您意識清晰地反對接受 非強制性 的醫學治療 非強制性 醫學護理或治療是指自願而並非聯邦 州或地方法律要求的任何醫學護理或治療 強制性 醫學治療是指非自願而是聯邦 州或地方法律要求的醫學護理或治療 要獲得本計劃承保, 您從宗教性非醫療保健機構接受的護理必須符合以下條件 : 提供護理的機構必須經過 Medicare 認證 本計劃對所接受服務的承保僅限於護理的非宗教方面 如果您從該機構獲得的服務在機構中提供, 則下列條件適用 : o o 您的醫療狀況必須允許您接受住院治療或專業護理機構護理的承保服務 並且 您必須在進入該機構之前事先得到本計劃的核准, 否則您的住院將無法獲得承保 Medicare 住院治療承保範圍限制不適用

63 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 3 章使用本計劃來對您的醫療和其他承保服務進行承保 61 第 7 節 第 7.1 節 對擁有耐用醫療設備的規定 根據我們的計劃, 您是否能在一定次數的付款後擁有耐用醫療設備? 耐用醫療設備 (DME) 包括提供者要求在家中使用的氧氣設備和用品 輪椅 助行器 電動床墊系統 拐杖 糖尿病用品 語音生成設備 靜脈輸液泵 霧化器和醫院病床等物品 某些物品 ( 例如假體 ) 將始終由會員擁有 在本節中, 我們將討論您必須租用的其他類型 DME 在 Original Medicare 中, 租用某些類型的 DME 的人在為該設備支付 13 個月的共付額後即可擁有該設備 但是, 作為 VNSNY CHOICE Total 的會員, 無論您為設備支付多少次共付額, 您通常都無法獲得所租用 DME 設備的所有權 在某些受限的情況下, 我們會向您轉讓 DME 的所有權 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ), 瞭解您必須符合的要求以及您需要提供的檔案 如果您切換到 Original Medicare, 您為耐用醫療設備進行的支付會怎樣? 如果您在我們的計劃中未獲得 DME 的所有權, 則在您切換到 Original Medicare 後, 您需要重新連續支付 13 次費用才能擁有該設備 您在我們計劃中進行的支付將不會計入這 13 次連續支付中 如果您在加入我們計劃之前在 Original Medicare 下為 DME 支付費用的次數少於 13 次, 您先前的支付也不會計入這 13 次支付中 在您返回 Original Medicare 後, 您將必須重新連續支付 13 次費用才能擁有該設備 如果您轉回到 Original Medicare, 也不會有任何例外

64 第 4 章 福利表 ( 承保範圍 )

65 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍 ) 63 第 1 節 第 1.1 節 第 1.3 節 第 1.4 節 第 1.5 節 第 2 節 第 2.1 節 第 2.2 節 第 3 節 第 3.1 節 第 4 節 第 4.1 節 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍 ) 瞭解承保服務...64 您不需要為承保服務支付任何費用...64 本計劃對特定類型服務有自付額要求...65 您最多需要為 Medicare A 部份和 B 部份的承保醫療服務支 付多少費用?...65 本計劃還對特定類型服務有自付費用限制...65 使用醫療福利表瞭解為您承保哪些服務...66 您作為本計劃會員的醫療福利...66 VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) 成員附加 Medicaid 承保 福利 承保哪些 VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) 之外的服 務? VNSNY CHOICE Total 不承保的服務 哪些服務不能獲得本計劃或 Medicare 或 Medicaid 承 保? 本計劃不承保的服務或 Medicare 不承保的服務 ( Medicare 不承保項 ) 或 Medicaid 不承保的服務...114

66 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍 ) 64 第 1 節 瞭解承保服務 本章主要說明承保哪些服務 它包括的福利表列出了您作為 VNSNY CHOICE Total 會員享有的承保服務 在本章後面部份, 您可以瞭解有關不予承保的醫療服務的資訊, 其中也說明了某些服務的限制 Medicaid Advantage Plus 計劃專為同時投保 Medicare 和 Medicaid 的人士設計 本手冊向您介紹 VNSNY CHOICE Total 承保的附加保健福利, 因為您同時投保了 Medicaid, 並且還加入了 VNSNY CHOICE Total Medicaid Advantage Plus Program Medicaid Advantage 包含的福利可與 VNSNY CHOICE Total Medicare 承保範圍說明書中介紹的 Medicare 福利兼得 本手冊第 4 章包含有關您的 Medicaid Advantage 福利的資訊, 此外, 手冊末尾還有單獨一章 ( 第 13 章 ) 介紹您的 Medicaid 承保服務 第 1.1 節 您不需要為承保服務支付任何費用 由於您從 Medicaid 獲得援助, 因此, 只要您按照計劃規則獲得護理, 即無需為承保服務支付任何費用 ( 有關計劃中獲得護理規則的詳細資訊, 請參見第 3 章 ) 要瞭解我們在本章中為您提供的支付資訊, 您需要瞭解您可能會為承保服務支付的自付費用類型 自付額 是指在本計劃開始支付其應承擔費用前, 您必須先為醫療服務支付的金額 共付額 是指您每次接受特定醫療服務時所支付的固定金額 您需要在接受醫療服務時支付共付額 ( 第 2 節中的福利表介紹有關您的共付額的詳細資訊 ) 共同保險 是指您支付特定醫療服務總費用的百分比 您需要在接受醫療服務時支付共同保險 ( 第 2 節中的福利表介紹有關您的共同保險的詳細資訊 )

67 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍 ) 65 第 1.3 節 本計劃對特定類型服務有自付額要求 若您適用 Medicaid 中的 Medicare 費用分攤補助, 無需支付自付額 第 1.4 節 您最多需要為 Medicare A 部份和 B 部份的承保醫療服務支付多少費用? 注 : 由於我們的會員也從 Medicaid 獲得援助, 因此極少有會員曾達到此最高自付費用金額 您不需要為 A 部分與 B 部分保險服務進行任何計入最大自付費用總額的自付費用支付 由於您參加了 Medicare Advantage 計劃, 因此對於您每年需要為 Medicare A 部份和 B 部份下承保的醫療服務支付的自付費用有個限制 ( 請參見下面第 2 節中的福利表 ) 該限制稱為醫療服務的最高自付費用 作為 VNSNY CHOICE Total 的會員, 您在 2018 年需要為 A 部份和 B 部份服務支付的最高自付費用為 $6,700 您為承保服務支付的共付額和共同保險都將計入這個最高自付費用金額 ( 您為計劃保費及 D 部份處方藥支付的金額不計入最高自付費用 ) 如果達到 $6,700 的最高自付費用, 您將不需要為該年剩餘時間內承保的 A 部份和 B 部份服務支付任何自付費用 您必須繼續支付您的 Medicare B 部份保費 ( 除非您的 B 部份保費由 Medicaid 或其他第三方為您支付 ) 第 1.5 節 本計劃還對特定類型服務有自付費用限制 由於我們的會員也從 Medicaid 獲得援助, 因此極少有會員曾達到此最高自付費用金額 您不需要為 A 部分與 B 部分保險服務進行任何計入最大自付費用總額的自付費用支付

68 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍 ) 66 第 2 節 第 2.1 節 使用醫療福利表瞭解為您承保哪些服務 您作為本計劃會員的醫療福利 以下各頁上的醫療福利表列出了 VNSNY CHOICE Total 承保的服務 只有在符合以下承保要求時, 福利表中所列的服務才能獲得承保 : 您的 Medicare 和 Medicaid 承保服務必須根據 Medicare 和 Medicaid 所制訂的承保指導方針提供 您的服務 ( 包括醫療護理 服務 用品和設備 ) 必須是醫療必需的 醫療必需 表示服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所需要的, 且符合可接受的醫療實踐標準 您從網絡內提供者處接受護理 在大多數情況下, 您從網絡外提供者處接受的護理將無法獲得承保 第 3 章提供有關使用網絡內提供者的要求以及何種情況下我們會承保網絡外提供者所提供服務的詳細資訊 您有一個主治醫生 (PCP) 來為您提供和監管護理 只有在您的醫生或其他網絡內提供者事先經過我們批准 ( 有時稱為 預先授權 ) 時, 福利表中所列的某些服務才能獲得承保 福利表中以星號標出需獲得預先核准的承保服務 此外, 福利表中未列出的以下服務需獲得預先授權 : 需要授權的服務包括但不限於 : 自選和非網絡內醫院的住院, 包括精神健康住院所有專業護理機構住院 Medicare 要求的將為承保服務的所有被視為試驗 / 臨床研究的程序所有移植和移植評估可視為美容性質的重建術所有向網絡外提供者的轉診 以下手術 : o o o o 減肥手術 乳腺癌手術 子宮切除術 可視為美容性質的手術

69 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍 ) 67 o o 試驗 / 臨床研究程序臨床試驗 居家健康和上門護士服務 選擇包括 MRI MRA 和 PET 掃描在內的放射線診斷服務 選擇耐用醫療設備以及假肢和矯形器 選擇居家輸液程序 / 服務 選擇 MedicareB 部份藥物 非緊急情況下的救護車交通 網絡外服務 ( 緊急護理除外 ) 請致電本手冊封底上所列的電話號碼, 聯絡 VNSNY CHOICE Medicare 會員服務部, 獲得需預先授權的最新服務清單 承保範圍重要注意事項 : 您同時受到 Medicare 和 Medicaid 承保 :Medicare 承保醫療保健和處方藥 Medicaid 承保您的 Medicare 服務費用分攤, 包括 Medicaid 還承保 Medicare 不承保的服務, 例如長期護理 居家和社區服務 接送服務和居家健康助理服務 像所有的 Medicare 醫療保健計劃一樣, 我們承保 Original Medicare 承保的所有項目 ( 如要瞭解承保範圍和 Original Medicare 的費用詳情, 參見 2018 年 Medicare 和您手冊 線上瀏覽 或致電全天候服務熱線 MEDICARE ( ) 索取副本 TTY 使用者致電 ) 對於在所有 Original Medicare 下免費承保的預防性服務, 我們也免費為您承保這些服務 有時候, Medicare 會在一年中針對新服務添加 Original Medicare 下的承保 如果 Medicare 在 2018 年中為任何服務添加承保,Medicare 或我們的計劃將承保這些服務 Medicaid Advantage Plus 是一項整合式計劃, 允許雙重資格人士參保同一保健計劃, 以獲得您的大部分 Medicare 和 Medicaid 福利 Medicaid Advantage Plus 參保人有權獲得他們在 State Medicaid Plan 下通常可以獲得的所有 Medicaid 服務, 並且無需支付分攤費用 因此, 對於保健計劃提供的 Medicare 和 Medicaid Advantage Plus 合併福利方案中未包括的 Medicaid 服務, 如果是由任何 Medicaid 註冊提供者按照付費服務

70 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍 ) 68 提供, 則參保人仍可獲得這些服務 以下福利表介紹了本計劃的承保範圍 如果您在本計劃視為資格延續的一個月期間之內, 我們將繼續提供所有 Medicare Advantage 計劃承保的 Medicare 福利 但在此期間, 我們不會繼續承保適用 Medicaid State Plan 下包含的 Medicaid 福利, 我們也不會支付在您尚未失去 Medicaid 適用資格時將由州負責的 Medicare 保費或分攤費用 在此期間, Medicare 基本和補充福利的 Medicare 分攤費用金額不會改變 只要您遵守上述承保要求, 即無需為福利表中列出的服務付費 若您適用 Medicaid 中的 Medicare 費用分攤補助, 只要您遵守上述承保要求, 即無需為福利表中列出的服務付費

71 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍 ) 69 您會在福利表中預防性服務的旁邊看到這個蘋果 福利表 為您承保的服務 腹主動脈瘤篩檢 對有患病風險的人進行一次性超音波篩檢 僅在您具有某些風險因素並且獲得您的醫生 醫生助理 執業護士或臨床專科護士的轉診時, 本計劃才承保此篩檢 針灸 獲得這些服務時您必須支付多少費用 符合此預防性篩檢資格的會員無需支付共同保險 共付額或自付額 每年最多 12 次治療無需分攤付款 * 授權規則可能適用 聯絡 VNSNY CHOICE Medicare 瞭解更多資訊 救護車服務 承保的救護車服務包括固定翼救護機 旋翼救護機和地面救護車服務, 載送到可提供護理的最近的適當機構 ( 如果接受護理的會員的生理狀況使用其他交通手段可能會危及患者的健康, 或經過本計劃授權 ) 如果文件證明會員的狀況無法使用其他交通手段 ( 否則可能會危及患者的健康 ) 且使用救護車進行載送是醫學上需要的, 則非緊急情況的救護車載送也是適當的 您無需為 Medicaid 承保救護車支付任何單程費用 * 授權規則可能適用 聯絡 VNSNY CHOICE Medicare 瞭解更多資訊

72 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍 ) 70 為您承保的服務 健康年檢如果您已加入 B 部份 12 個月以上, 您可以進行健康年檢, 以便根據您目前的健康狀況和風險因素, 制定或更新個性化的預防計劃 每 12 個月承保一次 注 : 您不能在參加 歡迎加入 Medicare 預防性診斷後的 12 個月內接受您的第一次健康年檢 但是, 在已加入 B 部份 12 個月以後, 您不必參加 歡迎加入 Medicare 診斷, 也可獲得健康年檢承保 骨質測量對於符合資格的個人 ( 通常, 這意味著有骨質流失或骨質疏鬆患病風險的人 ), 每 24 個月或更頻繁 ( 如果屬於醫療必需 ) 承保以下服務一次 : 鑒定骨質 檢測骨質流失或鑒定骨骼品質的醫療程序, 包括醫生對檢測結果的解釋 獲得這些服務時您必須支付多少費用 不需要為健康年檢支付共同保險 共付額或自付額 不需要為 Medicare 承保的骨質測量支付共同保險 共付額或自付額 乳腺癌篩檢 ( 乳腺照影 ) 承保服務包括 : 35 歲到 39 歲之間, 一次基本乳房 X 光檢查 年滿 40 歲的女性, 每 12 個月一次篩檢乳腺照影 每 24 個月一次臨床乳腺檢查 不需要為承保的乳腺照影篩檢支付共同保險 共付額或自付額

73 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍 ) 71 為您承保的服務 心臟康復服務會為滿足特定條件且有醫囑的會員承保包括練習 訓練和顧問服務在內的心臟康復服務綜合計劃 本計劃還承保強化心臟康復計劃, 這些計劃通常比心臟康復計劃更嚴格或更認真 為您承保每天最多 2 次, 每次一小時, 36 週內最多 36 次 心血管疾病風險降低診斷 ( 對於心血管疾病的治療 ) 我們為您承保每年一次的主治醫生診斷, 幫助您降低心血管疾病的風險 在本次診斷中, 您的醫生可能會討論阿司匹林的使用 ( 如果合適 ) 檢查您的血壓並給予您確保膳食健康的提示 獲得這些服務時您必須支付多少費用 您無需為 Medicare 所包含的服務支付費用 : 心臟康復服務和 強化心臟康復服務 * 授權規則可能適用 聯絡 VNSNY CHOICE Medicare 瞭解更多資訊 不需要為密集行為療法 心血管疾病的預防性診斷福利支付共同保險 共付額或自付額 心血管疾病檢查透過血液檢查來檢查心血管疾病 ( 或與心血管疾病風險提高相關的異常情況 ), 每 5 年 (60 個月 ) 一次 不需要為每 5 年承保一次的心血管疾病檢查支付共同保險 共付額或自付額

74 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍 ) 72 為您承保的服務 宮頸癌和陰道癌篩檢承保服務包括 : 為所有女性承保 : 每 24 個月承保一次子宮頸塗片檢查和盆腔檢查 如果您患宮頸癌或陰道癌的風險較高, 或處於生育年齡, 並且在過去 3 年內子宮頸塗片檢查結果不正常 : 每 12 個月進行一次子宮頸塗片檢查 獲得這些服務時您必須支付多少費用 不需要為 Medicare 承保的預防性子宮頸塗片和盆腔檢查支付共同保險 共付額或自付額 脊椎推拿服務承保服務包括 : 我們只承保用於矯正半脫位 (1 塊或多塊脊椎骨移位 ) 的人工脊椎矯治 您無需為 Medicare 承保的脊椎推拿就診支付任何費用 * 授權規則可能適用 聯絡 VNSNY CHOICE Medicare 瞭解更多資訊

75 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍 ) 73 為您承保的服務 結腸直腸癌篩檢為年滿 50 歲的人承保以下服務 : 每 48 個月一次軟式乙狀直腸內視鏡檢查 ( 或以鋇劑灌腸篩檢代替 ) 每 12 個月一次的以下服務之一 : 愈創木脂糞便隱血檢查 (gfobt) 糞便免疫化學檢查 (FIT) 獲得這些服務時您必須支付多少費用 不需要為 Medicare 承保的結腸直腸癌篩檢支付共同保險 共付額或自付額 每 3 年一次基於 DNA 的結腸直腸癌篩檢 對於患結腸直腸癌風險較高的人, 我們承保以下服務 : 每 24 個月一次結腸鏡檢查 ( 或以鋇劑灌腸篩檢代替 ) 對於患結腸直腸癌風險較低的人, 我們承保以下服務 : 每 10 年 (120 個月 ) 一次結腸鏡檢查, 但不 在乙狀直腸內視鏡檢查的 48 個月進行該檢查

76 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍 ) 74 為您承保的服務 牙科服務 一般情況, Original Medicare 不會承保預防性牙科服務 ( 例如洗牙 常規牙科檢查和牙科 X 光 ) 我們承保以下服務 : Medicaid 承保的牙科服務包括預防性牙科檢查 洗牙 X 光照相 補牙 義齒等常規和例行牙科服務, 以及其他旨在檢查任何可能需要治療和 / 或後續護理的變化或異常的服務 您在牙醫處求診不需要從您的 PCP 處轉診 抑鬱症篩檢我們對每年一次的抑鬱症篩檢承保 必須在可以提供後續治療和轉診的初級醫療機構中完成篩檢 糖尿病篩檢如果您有以下任何風險因素, 我們會為您承保此篩檢 ( 包括快速葡萄糖檢測 ): 高血壓 膽固醇和甘油三酸酯異常 ( 血脂異常 ) 病史 肥胖或高血糖病史 如果您符合其他要求 ( 例如, 超重和有糖尿病家族史 ), 也可以承保檢查 根據這些檢查的結果, 您可能有資格每 12 個月獲得最多兩次糖尿病篩檢承保 獲得這些服務時您必須支付多少費用 對於 Medicare 承保的牙科福利, 不需要支付年度服務類別自付額 您無需為 Medicaid 和 Medicare 承保的牙科福利支付任何費用 不需要為每年 1 次的抑鬱症篩檢支付共同保險 共付額或自付額 不需要為 Medicare 承保的糖尿病篩檢支付共同保險 共付額或自付額

77 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍 ) 75 為您承保的服務 糖尿病自我管理培訓 糖尿病服務和用品對於患有糖尿病的所有人士 ( 胰島素和非胰島素使用者 ) 承保服務包括: 用於檢測您的血糖的用品 : 血糖監測器 血糖試紙 刺血設備和刺血針, 以及用於檢查試紙和監測器精確度的血糖控制液 Ascensia/Bayer Diabetes Care 是計劃指定可在網絡內零售藥房獲得的糖尿病監測與測試材料品牌 在藥房獲得所有其他品牌的產品時將需要承保許可 獲得這些服務時您必須支付多少費用 您無需為 Medicare 所包含的服務支付費用 : 糖尿病監測用品 : 糖尿病自我管理訓練 治療用鞋或鞋墊 對於患有嚴重糖尿病足部疾病的糖尿病患者 : 每一日曆年可獲得一雙定制的治療用鞋 ( 包括與這類鞋子一起提供的鞋墊 ) 和另外兩雙鞋墊, 或一雙高幫鞋和三雙鞋墊 ( 不包括與這類鞋子一起提供的非定制可拆卸鞋墊 ) 承保包括試穿 在特定條件下, 會承保糖尿病自我管理訓練

78 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍 ) 76 為您承保的服務 耐用醫療設備 (DME) 及相關醫療用品 ( 有關 耐用醫療設備 的定義, 請參見本手冊的第 12 章 ) 承保的用品包括, 但不限於 : 輪椅 拐杖 電動床墊系統 糖尿病用品 提供者訂購的在家中使用的醫院病床 靜脈輸液泵 語音生成設備 氧氣設備 霧化器及助行器 通常,VNSNY CHOICE Total 承保 Original Medicare 承保的 本清單上的品牌和製造商所提供的任何 DME 除非您的醫生或其他提供者告訴我們某品牌適合您的醫療需求, 否則我們不會承保其他品牌和製造商 但是, 如果您是 VNSNY CHOICE Total 的新會員, 並且正在使用我們清單上沒有的 DME 品牌, 我們會繼續為您承保此品牌最長 90 天的時間 在這段時間中, 您應諮詢自己的醫生, 以確定在 90 天之後對您在醫療上適當的品牌 ( 如果您不同意您醫生的意見, 您可要求他 / 她為您徵求其他人的意見 ) 獲得這些服務時您必須支付多少費用 不需要支付年度服務類別自付額 您無需為 Medicare 和 Medicaid 承保的耐用醫療設備支付任何費用 * 授權規則可能適用 聯絡 VNSNY CHOICE Medicare 瞭解更多資訊

79 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍 ) 77 為您承保的服務 獲得這些服務時您必須支付多少費用 耐用醫療設備 (DME) 及相關醫療用品 ( 續 ) 如果您 ( 或您的提供者 ) 不同意該計劃的承保範圍裁決, 您或您的提供者可以提出上訴 如果您不同意提供者對哪些產品或品牌適合您的治療狀況的決策, 您也可提出上訴 ( 請參見第 9 章 遇到問題或想投訴該如何處理 [ 承保範圍裁決 上訴 投訴 ], 瞭解有關上訴的詳細資訊 ) 本計劃承保 Medicaid 耐用醫療設備, 包括醫療 / 外科用品 腸式配方以及有以下功能的假肢或矯正器等裝置和設備, 這些設備及用品具有以下特色 ; 能長時間重複使用 ; 主要用於醫療用途 ; 一般來說, 在個人沒有生病或受傷的情況下, 是無作用的, 通常是為某個人專門設計或製作的 DME 必須由執業人士訂購 不存在家庭使用的先決條件, 包括 Medicaid 承保的非 Medicare DME( 例如, 浴凳 扶手桿 ) 醫療 / 外科用品 腸內 / 腸外配方和補充劑及助聽器電池 無需為耐用醫療設備 (DME) 和醫療用品支付共付額 腸內配方及營養補充劑的承保範圍僅限於 : 透過鼻胃管 胃造口管或餵食管進食的人 ; 患有天生代謝障礙的個人 ; 成人

80 2018 年 VNSNY CHOICE Total 承保範圍說明書第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍 ) 78 為您承保的服務 緊急護理緊急醫療護理是指以下服務 : 由具備提供緊急醫療服務資格的人員提供, 及 屬評估或穩定緊急病情需要 緊急醫療情況是指您或任何其他具有一般健康和醫學常識的人認為您的生理症狀需要立即進行醫療處理以防發生生命危險 截肢或肢體殘障的情況 醫療症狀可以是疾病 損傷 劇痛或快速惡化的病情 在網絡外提供的必要緊急醫療服務的分攤費用, 與在網絡內提供該等服務的費用相同 當您在美國及其領土之外旅行時, 可最高獲得 $50,000 的緊急護理和急需服務承保 請參見 全球範圍內的承保, 瞭解更多資訊 獲得這些服務時您必須支付多少費用 不需要支付年度服務類別自付額 您無需為 Medicare 承保的急診室就診支付任何費用 若您在急診室就診的 24 小時內住院, 您需就急診室就診支付 $0 如果您從網絡外醫院接受緊急醫療護理且在緊急狀況穩定後需要住院治療, 您必須在本計劃授權的網絡外醫院接受住院治療且您應支付的費用為您在網絡內醫院應支付的分攤費用 保健和健康教育計劃 健康教育書面材料 遠端存取技術 護理熱線, 每天 24 小時提供服務, 每週 7 天 您無需為本節介紹的服務支付任何費用