保障簡要 2017 年 1 月 1 日至 12 月 31 日以下的保障簡要, 扼要地介紹此計劃的主要保障及費用, 並沒有在此列出所有的服務 不保及有限制的部份 若想詳細了解本計劃的各項保障福利, 請向我們索取一份詳細的 保障說明書 您可有不同的方式選擇您的聯邦保健計劃 您可以選擇由聯邦政府直接營運的

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1 Plan Year 2017 CCHP Senior Program (HMO) 東華耆英 (HMO) 計劃 Summary of Benefits 保障簡要 H0571_2017_04CH Approved

2 保障簡要 2017 年 1 月 1 日至 12 月 31 日以下的保障簡要, 扼要地介紹此計劃的主要保障及費用, 並沒有在此列出所有的服務 不保及有限制的部份 若想詳細了解本計劃的各項保障福利, 請向我們索取一份詳細的 保障說明書 您可有不同的方式選擇您的聯邦保健計劃 您可以選擇由聯邦政府直接營運的原式聯邦保健 按服務收費 (fee-for-service) 的計劃 您也可以選擇如 東華耆英 (HMO) 計劃 此種與聯邦保健有合約的計劃 比較您聯邦保健計劃的小提示 此份保障簡要, 扼要地介紹 東華耆英 (HMO) 計劃 的主要保障及費用 如想了解本計劃與其他聯邦保健計劃的區別, 請向其他聯邦保健計劃索取其保障簡要或使用聯邦保健計劃搜索網址 : 如想了解原式的聯邦保健計劃的保障及費用, 請參閲 聯邦保健與您 刊物 您也可以上網 或致電 Medicare ( ), 每週七天, 每天二十四小時的諮詢服務, 聽力殘障人士請致電 TTY 此保障簡要的內容 關於 東華耆英 (HMO) 計劃 您需要知道的事項 承保醫療保障的月費 扣除額及限制 承保的醫療及住院保障 處方藥物保障 可供選擇的其他保障 ( 您必須支付額外的月費 ) 此文件有盲文, 大字體或其它格式提供 This document is available in other formats such as Braille and large print. 此文件有其它的語言版本提供 了解詳情請致電 (TTY ) 與我們聯絡 This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at (TTY ). Este documento puede ser disponible en un idioma otro que inglés. Para mas informacion, por favor llame al (TTY ). H0571_2017_04CH Approved 1

3 關於 東華耆英 (HMO) 計劃 的事項 營業時間 : 10 月 1 日至 2 月 14 日, 太平洋時間, 每週七天, 每天早上 8 時至晚上 8 時 2 月 15 日至 9 月 30 日, 太平洋時間, 星期一至六, 早上 8 時至晚上 8 時 東華耆英 (HMO) 計劃 網址及電話 會員請致電免費電話 非會員請致電免費電話 瀏覽網址 : 誰符合資格參加? 要加入 東華耆英 (HMO) 計劃, 您必須享有聯邦保健 A 部份及已登記加入聯邦保健 B 部份, 並居住在計劃內的服務地區範圍 我們的服務範圍包括加州的三藩市縣和聖馬刁縣 * * 代表部分聖馬刁縣是我們的服務範圍 我可使用哪些醫生 醫院及藥房? 東華耆英(HMO) 計劃 擁有由醫生 醫院以及藥房組成的醫療網 如您到網絡以外醫生或醫院處就診, 本計劃可能不會支付這些費用 會員必須選擇網絡內的藥房以配取 D 部份藥物 一些網絡內的藥房提供首選分擔費用 在首選分擔費用藥房配藥的費用會較低 本計劃網址提供醫生名錄 : ( 本計劃網址提供藥房名冊 : ( 或聯絡我們索取醫生及藥房名錄 2

4 本計劃提供什麼保障? 像所有的聯邦醫療保健計劃, 我們提供比原式聯邦保健計劃更多的保障 本計劃的會員會享有原式聯邦保健計劃的所有保障 一些服務費用可能會比原式聯邦保健計劃為高 亦有一些服務費用可能會比原式聯邦保健計劃為低 本計劃的會員會享有比原式聯邦保健計劃更多的保障 一些額外服務會在本冊列舉 我們提供 D 部份處方藥物保障 此外,B 部份的化療及一些您醫生提供的藥物也會被承保 本計劃的網址提供完整的 D 部份處方藥物表及其他配藥限制 或聯絡我們索取藥物表 我如何確定我的藥物費用是多少? 本計劃將藥物分為五個 等級 不同等級的藥物有不同收費, 您需要參考藥物表了解您的藥物所屬的等級以確定藥物費用 您支付的金額取決於藥物的等級和您的保障階段 我們將會在此介紹您支付扣除額後, 將要進入的保障階段 : 初始承保階段 保障間斷期及重病保障期 3

5 保障簡要 2017 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 承保服務的會月費, 扣除額及限制 月費是多少? 月費為 $50 及繼續支付聯邦保健 B 部份月費 扣除額是多少? D 部分處方藥物的年度扣除額是 $400, 而等級 1 及 2 藥物則不需支付扣除額 承保服務費用是否有限制? 本計劃的年度醫療及住院保障服務的最高自付額 : $4,500 網絡內的醫療服務 當您支付的費用達到上限時, 可繼續使用承保的醫療服務直到本年度結束, 您都無需支付任何醫療服務費用 不過您必須繼續支付會月費及 D 部份處方藥物的分擔費 此計劃有沒有特定的支付限額? 本計劃對一些網絡服務保障設有年度限制 請聯絡我們了解相關的服務內容 承保的醫療及住院保障注意 : 附有 1 的保障服務可能需要事前授權批準 2 附有的保障服務可能需要醫生的轉介信 住院服務 住院及專業護理院 (SNF) 的自付費取決於保障期 您被接納住院的第一天是保障期的開始 當您連續 60 日沒有接受住院 ( 或專業護理院 (SNF)) 服務時, 保障期就結束 在一個保障期結束後您再使用住院及專業護理院服務時, 新的保障期就開始 保障期的次數沒有限制 本計劃提供無日數限制的住院保障 住院費用取決於醫院等級 ( 或醫院團體 ) 第一級:第 1 天至第 7 天 : 每天支付 $100 第 8 天至第 90 天 : $0 自付費 第 91 天或以上 : $0 自付費 4

6 第二級:第 1 天至第 7 天 : 每天支付 $280 第 8 天至第 90 天 : $0 自付費 第 91 天或以上 : $0 自付費 醫生診所就診 2 每次到家庭醫生處就診 : 自付費 $10 每次到專科醫生處就診 : 自付費 $15 預防性服務 $0 自付費 急症室服務每次自付費 $75 若因同一病情在 24 小時內入院者則不需付急症室自付費 ( 參閱其他 住院服務費用 ) 急診護理每次急診服務護理您需支付 $15 各類診斷檢驗,X- 光, 化驗及放射線服務 ( 如在門診手術中心接受服務, 費用可能將會有所不同 ) 各類放射線服務 ( 如 MRIs, CT scans): 視乎不同服務, 每次自付費 $0-200 診斷檢驗 : 自付費 $0 化驗服務 : 自付費 $0 聽覺服務 診斷和治療聽力和平衡問題 :, 每次自付費 $35 每年 1 次聽覺例行檢查, 每次自付費 $35 牙科服務 本計劃提供有限度的牙科服務 ( 不包括有關保健, 治療, 補牙, 拔牙及更換牙齒的服務 ) 每次接受牙科服務需支付 $15 眼科服務 眼疾檢查, 診斷, 治療及視力問題 ( 包括年度青光眼的測檢 ) : 每次支付 $20 每年一次例行視力檢查, 每次支付 $20 每兩年可配一副免費眼鏡 ( 鏡片及鏡框 ) 每次白內障手術後可配一副免費眼鏡 ( 鏡片及鏡框 ) 或隱形眼鏡 每兩年本計劃保障 $150 的眼鏡 ( 鏡片及鏡框 ) 5

7 精神病院護理 住院服務 : 一生限 190 天 這種限制並不適用于公立醫院精神科服務 住院及專業護理院 (SNF) 的自付費取決於保障期 您被接納住院的第一天是保障期的開始 當您連續 60 日沒有接受住院 ( 或專業護理院 (SNF)) 服務時, 保障期就結束 在一個保障期結束後您再使用住院及專業護理院服務時, 新的保障期就開始 您必須支付每個保障期的扣除額, 保障期的次數沒有限制 本計劃提供 90 天及額外的 60 天 終身儲備限額 住院保障 如您的住院時間多過 90 天, 您可使用這額外的 60 天住院保障 但是, 當您已經使用這額外的 60 天住院保障, 您住院服務保障會被限制至 90 天 第 1 天至第 7 天 : 每天支付 $225 第 8 天至第 90 天 : 自付費 $0 每次個別或小組心理治療師治療 : 自付費 $35 專業護理院 (SNF) 保障受惠期限為 100 天 第 1 至第 20 天 : $0 自付費 第 21 天至第 100 天 : 每天支付 $135 門診康復服務 心臟復康服務, 每次自付費 $35 ( 最多 36 個星期內 36 次, 每日最多 2 次, 每次 1 小時 ) 職業康復治療 : 每次自付費 $25 物理治療 發音 言語治療 每次自付費 $25 救護車服務 1 每程自付費 $200 交通服務 沒有保障 足科護理 ( 足病診療服務 ) 糖尿病有關的神經受傷及 / 或符合特定條件的檢查及治療, 每次自付費 $35 醫療器材 義肢裝置 : 您需付 20% 分擔費相關的醫療設備 : 您需付 20% 分擔費 健身計劃 沒有保障 6

8 聯邦保健 B 部份藥物計劃自付費 $0 處方藥物保障 第一階段 : 扣除額階段 等級 1 及 2 的藥物沒有扣除額 其他 D 部份處方藥物的年度扣除額是 $400 第二階段 : 初始承保階段 ( 當您支付等級 3,4 及 5 藥物費用達到年度總額扣除額 ) 首選零售藥房 30 日的藥物數量 非首選零售藥房 30 日的藥物數量 首選分擔費用零售藥房及郵寄服務 90 日的藥物數量 等級 1: 首選非商標藥物自付費 $3 自付費 $3 自付費 $6 等級 2: 非商標藥物 自付費 $7 自付費 $7 自付費 $14 等級 3: 首選商標藥物 自付費 $40 自付費 $40 自付費 $80 等級 4: 非首選商標藥物 自付費 $60 自付費 $60 自付費 $120 等級 5: 特殊藥物自付費 25% 自付費 25% 等級 5 藥物不設郵寄服務 第三階段 : 保障間斷期 當本計劃和您支付的處方藥物費用達到 $3,700 的年度總額時, 您便進入保障間斷期 而當您進入保障間斷期, 您只需支付承保商標藥物費用的 40% 及非商標藥物費用的 51%, 直到您的年度扣除額達到聯邦保健規定的最高限額 $4, 950 並非每個人也會進入保障間斷期 第四階段 : 重病保障期 當您全年處方藥物自付費用達到 $4, 950 的數額時, 您要支付以下較高的一種 : 5% 的共付費, 或, 非商標藥物 $3.30 自付費 ( 包括用作非商標藥物的商標藥物 ); 以及其它藥物 $8.25 自付費 7

9 可供選擇的其他保障 ( 您必須支付額外的月費 ) 牙科保健計劃保障包括 : 預防保障 綜合保障月費是多少? 可供選擇每月 $ 16, 您必須繼續支付聯邦保健 B 部分月費及本計劃的 $50 月費的其他保障 ( 您必須支付額外的月費 ) 這計劃有扣除額嗎? 沒有 有沒有計劃特定的支付限額? 沒有 此計劃沒有特定的支付限額 8

10 445 Grant Avenue, Suite 700, San Francisco, CA Tel Fax

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