本 手 冊 的 所 有 人 為 : 中 心 : 電 話 號 碼 : 地 址 : 計 劃 管 理 人 員 : 醫 師 : 社 工 : 關 於 24 小 時 急 診 服 務 待 命 醫 師 : 發 生 急 診 情 況 時 請 撥 ON LOK LIFEWAYS

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1 安 樂 居 耆 英 健 康 服 務 計 劃 會 員 入 會 合 約 條 款 與 條 件 致 電 : 網 址 : 聽 力 障 礙 者 請 打 : TTY 周 一 至 周 五, 上 午 8 點 至 下 午 4:30 點

2 本 手 冊 的 所 有 人 為 : 中 心 : 電 話 號 碼 : 地 址 : 計 劃 管 理 人 員 : 醫 師 : 社 工 : 關 於 24 小 時 急 診 服 務 待 命 醫 師 : 發 生 急 診 情 況 時 請 撥 ON LOK LIFEWAYS

3 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 生 效 日 期 :2013 年 9 月 1 日 綜 合 承 保 範 圍 說 明 書 與 揭 露 表 格 On Lok Lifeways Health Plan Administration 1333 Bush Street San Francisco, CA 電 話 : 聽 障 人 士 請 撥 : TTY: 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 1

4 目 錄 章 數 頁 碼 第 一 章 歡 迎 使 用 On Lok Lifeways 第 二 章 On Lok Lifeways 的 特 色 第 三 章 資 格 第 四 章 主 要 福 利 及 承 保 範 圍 需 要 照 護 服 務 時 該 怎 麼 辦? 中 心 與 社 區 提 供 的 服 務 居 家 服 務 醫 院 住 院 照 護 技 術 性 護 養 院 臨 終 照 護 第 五 章 急 診 服 務 與 急 症 照 護 準 備 離 開 On Lok Lifeways 服 務 區 域 服 務 區 域 外 的 急 診 與 急 症 照 護 第 六 章 除 外 事 項 與 福 利 限 制 第 七 章 您 的 權 利 與 責 任 第 八 章 會 員 申 訴 與 上 訴 程 序 ON LOK LIFEWAYS

5 章 數 頁 數 第 九 章 月 費 第 十 章 保 險 生 效 日 期 與 福 利 終 止 第 十 一 章 續 約 條 款 第 十 二 章 通 則 第 十 三 章 定 義 附 錄 您 的 醫 療 保 健 決 定 權 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 3

6 第 一 章 歡 迎 使 用 On Lok Lifeways On Lok Lifeways 是 醫 療 保 健 服 務 計 劃 與 PACE 計 劃 的 結 合, 專 門 為 55 歲 ( 含 ) 以 上, 具 有 持 續 且 複 雜 醫 療 保 健 需 求 的 人 士 設 計 我 們 將 非 常 高 興 歡 迎 您 成 為 會 員 由 於 我 們 僅 招 收 個 人, 因 此 當 您 加 入 時, 受 撫 養 人 並 不 會 受 保 請 保 留 本 手 冊 如 果 您 決 定 加 入 我 們 的 計 劃, 您 簽 署 的 On Lok Lifeways 投 保 協 議 副 本, 以 及 這 些 條 款 及 細 則 將 構 成 您 的 投 保 協 議, 這 是 一 份 您 與 On Lok Lifeways 之 間 關 於 您 On Lok Lifeways 計 劃 ( 本 計 劃 ) 會 員 資 格 具 有 法 律 約 束 力 的 合 約 本 文 件 也 作 為 您 根 據 Knox-Keene 醫 療 保 健 服 務 計 劃 法 案 有 權 收 到 的 綜 合 承 保 範 圍 說 明 書 與 揭 露 表 格 您 應 仔 細 完 整 閱 讀 本 文 件 具 有 特 殊 醫 療 保 健 需 求 的 個 人 應 仔 細 閱 讀 適 用 於 自 身 的 部 分 您 可 以 在 本 章 結 尾 處 找 到 包 含 本 計 劃 主 要 條 款 的 統 一 保 健 計 劃 福 利 與 承 保 範 圍 矩 陣 On Lok Lifeways 與 Medicare 及 Medicaid 服 務 中 心 (CMS) 以 及 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 (DHCS) 簽 有 一 份 需 要 定 期 續 約 的 協 議 如 果 這 份 協 議 並 未 續 約, 則 計 劃 將 終 止 如 果 您 想 要 了 解 更 多 關 於 On Lok Lifeways 計 劃 福 利 的 資 訊, 請 隨 時 致 電 聯 絡 我 們, 電 話 : 在 這 份 協 議 中,On Lok Lifeways 有 時 會 被 稱 為 我 們, 您 有 時 會 被 稱 為 會 員 或 參 加 者 您 可 能 會 不 熟 悉 本 文 件 中 的 某 些 術 語 關 於 各 種 術 語 的 解 釋, 請 參 考 後 面 ( 第 十 三 章 ) 定 義 的 部 分 On Lok Lifeways 的 理 念 是 協 助 您 盡 可 能 獨 立 自 主, 生 活 在 您 自 己 的 社 區 與 家 中 我 們 提 供 保 健 與 保 健 相 關 服 務 的 完 整 計 劃, 並 專 注 於 維 持 您 健 康 的 預 防 措 施 4 ON LOK LIFEWAYS

7 自 1970 年 代 初 以 來,On Lok 就 一 直 是 醫 療 保 健 的 領 導 者 從 全 國 第 一 個 成 人 日 間 保 健 計 劃 開 始, 我 們 現 在 專 門 為 需 要 長 期 照 護 與 醫 療 服 務 的 老 年 人 提 供 全 方 位 的 保 健 計 劃 On Lok Lifeways 是 老 年 人 全 方 位 照 護 計 劃 (Program of All-inclusive Care for the Elderly, PACE) 的 模 型 PACE 在 1997 年 8 月 永 久 地 成 為 Medicare 計 劃 的 一 部 分 On Lok Lifeways 一 個 獨 特 的 特 色 是 我 們 對 於 醫 療 保 健 與 服 務 的 個 人 化 做 法 我 們 確 保 您 您 摯 愛 之 人, 以 及 我 們 的 醫 療 保 健 工 作 人 員 都 能 互 相 了 解, 使 我 們 能 夠 代 表 您 有 效 地 共 同 開 展 工 作 我 們 不 希 望 取 代 家 人 與 朋 友 的 照 護 相 反 地, 我 們 希 望 與 您 您 的 家 人 及 朋 友 合 作, 來 提 供 您 所 需 要 的 照 護 我 們 始 終 鼓 勵 且 歡 迎 您 提 供 建 議 與 意 見 為 了 治 療 會 員 的 多 種 慢 性 健 康 問 題, 我 們 的 醫 療 保 健 專 業 人 員 會 評 估 變 化 提 供 及 時 的 介 入, 並 鼓 勵 會 員 幫 助 自 己 根 據 您 的 需 求, 我 們 將 會 提 供 醫 療 護 理 及 營 養 服 務 ; 復 健 治 療 ; 居 家 服 務 與 訓 練 ; 藥 品 ; 足 科 ; 聽 力 ; 以 及 視 力 牙 科 心 理 衛 生 服 務, 以 及 任 何 其 他 跨 學 科 團 隊 核 准 的 服 務 對 於 住 院 服 務, 我 們 在 簽 約 的 設 施 中, 提 供 急 症 與 技 術 性 護 理 照 護 ( 請 見 第 四 章, 了 解 更 多 關 於 承 保 福 利 的 詳 細 說 明 ) 請 仔 細 檢 閱 本 投 保 協 議 投 保 On Lok Lifeways 是 自 願 性 的 如 果 您 對 於 加 入 我 們 的 計 劃 不 感 興 趣, 可 以 將 本 投 保 協 議 交 回 給 我 們, 不 必 簽 署 如 果 您 簽 署 了 本 投 保 協 議 並 加 入 我 們, 您 的 On Lok Lifeways 福 利 將 永 遠 持 續, 除 非 您 選 擇 退 出 計 劃, 或 您 不 再 符 合 投 保 的 條 件 ( 請 見 第 十 章, 了 解 福 利 終 止 的 相 關 資 訊 ) 簽 署 加 入 On Lok Lifeways 後, 您 將 會 收 到 以 下 物 品 : 一 份 投 保 協 議 副 本 一 份 On Lok Lifeways 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 ( 本 文 件 ) 一 張 On Lok Lifeways 會 員 卡 一 張 可 以 貼 在 您 家 中 的 緊 急 電 話 號 碼 貼 紙 具 約 束 力 的 中 立 仲 裁 如 果 我 們 無 法 達 成 協 議, 將 使 用 一 種 稱 為 具 約 束 力 的 中 立 仲 裁 的 仲 裁 程 序, 來 解 決 您 關 於 On Lok Lifeways 所 提 供 的 福 利 或 照 護 可 能 會 有 的 爭 議 分 歧 或 索 賠 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 5

8 在 接 受 On Lok Lifeways 照 護 期 間, 您 同 意, 除 了 本 手 冊 中 描 述 之 受 Medicare 上 訴 程 序 規 管 的 爭 議 外, 您 與 On Lok Lifeways 的 任 何 爭 議 分 歧 或 索 賠, 包 含 關 於 醫 療 過 失 的 任 何 爭 議 ( 即, 關 於 根 據 本 協 議 提 供 的 任 何 醫 療 服 務 是 否 為 不 必 要 或 未 經 授 權, 或 服 務 的 提 供 是 否 不 當 疏 忽 或 不 勝 任 ), 將 依 加 州 法 律 規 定 遞 交 仲 裁 來 進 行 裁 決, 而 非 透 過 訴 訟 或 訴 諸 法 院 程 序, 加 州 法 律 規 定 的 仲 裁 程 序 司 法 審 查 除 外 本 協 議 的 雙 方, 一 經 簽 訂 本 協 議, 將 放 棄 使 任 何 上 述 爭 議 在 法 院 陪 審 團 前 進 行 裁 決 的 憲 法 賦 予 權 利, 取 而 代 之, 雙 方 將 接 受 仲 裁 的 使 用 ( 更 多 細 節 請 見 第 十 二 章 的 仲 裁 ) 統 一 保 健 計 劃 福 利 與 承 保 範 圍 矩 陣 以 下 矩 陣 旨 在 協 助 您 比 較 承 保 福 利, 且 僅 為 摘 要 請 詳 細 閱 讀 構 成 承 保 範 圍 說 明 書 與 投 保 協 議 的 這 本 手 冊, 以 了 解 承 保 福 利 及 限 制 的 詳 細 說 明 PACE 服 務 無 共 付 額 服 務 必 須 預 先 授 權 或 透 過 指 定 醫 生 醫 院 藥 局 以 及 其 他 與 On Lok Lifeways 簽 約 的 醫 療 保 健 提 供 者 取 得 然 而, 急 診 預 防 或 敏 感 服 務 均 不 須 預 先 授 權 所 有 On Lok Lifeways 參 加 者 皆 可 視 需 要 接 受 急 診 預 防 與 敏 感 服 務 請 參 考 第 四 章, 主 要 福 利 及 承 保 範 圍 類 別 自 付 額 終 身 上 限 專 業 服 務 6 服 務 與 限 制 無 無 醫 師 服 務 包 含 主 要 照 護 提 供 者 及 醫 療 專 家 常 規 體 檢 預 防 性 健 康 評 估 與 照 護 敏 感 服 務 門 診 手 術 服 務, 以 及 門 診 心 理 衛 生 服 務 基 本 牙 科 承 保 ( 常 規 預 防 性 的 服 務, 包 含 檢 查 X 光 與 洗 牙 ) 美 容 牙 科 不 包 括 在 內 視 力 照 護 白 內 障 術 後 的 處 方 眼 鏡 及 矯 正 鏡 片 聽 力 服 務 聽 力 檢 查 與 助 聽 器 常 規 足 科 服 務 醫 療 社 會 服 務 / 個 案 管 理 復 健 治 療 包 含 物 理 職 能 及 語 言 治 療 ON LOK LIFEWAYS

9 類 別 服 務 與 限 制 門 診 服 務 承 保 手 術 服 務 心 理 衛 生 X 光 診 斷, 以 及 化 驗 服 務 住 院 服 務 急 診 健 康 保 險 承 保 半 私 人 病 房 與 膳 食, 以 及 所 有 具 醫 療 必 要 性 的 服 務, 包 含 : 一 般 醫 療 及 護 理 服 務 精 神 科 服 務 手 術 室 費 用 診 斷 或 治 療 服 務 化 驗 服 務 X 光 包 紮 敷 料 麻 醉 血 液 及 血 液 製 品 藥 品 及 生 物 製 劑 不 承 保 私 人 病 房 或 私 人 看 護 ( 除 非 具 醫 療 必 要 性 ), 以 及 非 醫 療 用 品 承 保 急 診 服 務 On Lok Lifeways 不 承 保 美 國 及 其 屬 地 境 外 的 急 診 服 務, 在 加 拿 大 或 墨 西 哥 需 要 住 院 治 療 的 急 診 服 務 除 外 救 護 車 服 務 處 方 藥 保 險 承 保 經 醫 師 開 具 處 方 的 藥 物 耐 用 醫 療 器 材 心 理 衛 生 服 務 化 學 品 依 賴 服 務 居 家 保 健 服 務 技 術 性 護 養 院 服 務 長 期 服 務 與 支 持 其 他 Medicare 承 保 的 技 術 性 護 養 院 僅 承 保 半 私 人 病 房 居 家 照 護 服 務 日 間 中 心 服 務 ( 包 含 營 養 熱 食 護 送 及 交 通 ) 護 養 院 照 護 糖 尿 病 管 理 的 必 要 材 料 用 品 及 服 務 臨 終 照 護 請 注 意 : 所 有 的 服 務 與 福 利 均 透 過 照 護 計 劃 ( 或 治 療 計 劃 ) 由 跨 學 科 團 隊 斟 酌 決 定 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 7

10 第 二 章 On Lok Lifeways 的 特 色 我 們 的 醫 療 保 健 服 務 計 劃 有 以 下 特 色 : 1. 專 業 的 照 護 自 1972 年 以 來,On Lok 專 門 照 顧 有 嚴 重 健 康 問 題 的 老 年 人 我 們 成 功 的 方 法 專 注 於 制 訂 個 人 化 的 照 護 計 劃, 來 解 決 每 位 會 員 特 定 的 保 健 與 保 健 相 關 問 題 我 們 敬 業 且 技 術 純 熟 的 提 供 者 同 時 規 劃 與 提 供 照 護, 因 此 您 能 夠 受 到 全 方 位 且 經 協 調 的 照 護 2. 跨 學 科 團 隊 您 的 照 護 將 由 一 支 專 科 醫 師 團 隊 與 您 共 同 規 劃 並 為 您 提 供 您 的 團 隊 包 含 一 名 醫 師 ( 可 能 加 上 一 名 執 業 護 士 ) 註 冊 護 士 居 家 照 護 協 調 員 社 工 物 理 及 職 能 治 療 師 一 名 活 動 治 療 師 一 名 營 養 師, 以 及 其 他 協 助 您 的 人 士, 例 如 個 人 照 護 助 理 與 我 們 的 廂 型 車 司 機 每 位 團 隊 成 員 的 特 殊 專 長 都 將 用 來 評 估 您 的 醫 療 身 體 功 能 與 心 理 狀 態, 並 制 訂 一 份 照 護 計 劃, 確 定 您 需 要 的 服 務 許 多 服 務 都 是 由 此 團 隊 提 供 與 監 督 所 有 您 接 受 的 服 務 都 必 須 經 由 您 的 醫 師 或 團 隊 中 其 他 合 格 的 臨 床 專 業 人 員 授 權 此 團 隊 將 定 期 重 新 評 估 您 的 需 求, 因 此 您 的 照 護 計 劃 可 能 會 發 生 改 變 如 果 有 必 要, 也 可 能 會 要 求 其 他 工 作 人 員 他 們 將 共 同 制 訂 一 份 專 門 針 對 您 的 照 護 計 劃 3. 服 務 區 域 我 們 的 服 務 區 域 包 含 San Francisco 縣 市 Alameda 縣 的 Fremont Newark 及 Union City 市, 以 及 Santa Clara 縣 的 所 有 城 市,Gilroy Morgan Hill 及 San Martin 市 除 外 如 果 您 居 住 在 服 務 區 域 內 的 任 何 地 點, 且 符 合 其 他 資 格 要 求, 我 們 將 能 夠 為 您 服 務 如 果 您 搬 離 了 服 務 區 域, 則 您 將 會 從 我 們 的 計 劃 中 退 出 8 ON LOK LIFEWAYS

11 4. 設 施 您 可 能 會 在 我 們 其 中 一 個 中 心 接 受 許 多 醫 療 保 健 服 務 您 的 團 隊 也 將 位 於 這 個 中 心 我 們 的 中 心 包 含 主 要 照 護 診 所, 以 及 提 供 活 動 空 間 膳 食 與 社 會 服 務 的 日 間 照 護 中 心 在 San Francisco, 我 們 的 團 隊 與 中 心 位 於 以 下 地 點 : 30th Street Center Gee Center IOA Coronet Center Mission Center Powell Center th Street 1333 Bush Street 3575 Geary Boulevard 4430 Mission Street 1441 Powell Street 在 Alameda 縣 與 Santa Clara 縣, 我 們 的 團 隊 與 中 心 位 於 以 下 地 點 : Fremont Center Peralta Center San Jose Center 159 Washington Boulevard, Fremont 3683 Peralta Boulevard, Fremont 299 Stockton Avenue, San Jose 除 了 我 們 的 中 心 外, 您 也 可 能 在 其 他 地 點 接 受 服 務, 這 些 地 點 稱 為 替 代 照 護 場 所 這 些 場 所 可 能 較 接 近 您 的 住 所, 或 擁 有 能 夠 滿 足 您 需 求 的 專 科 服 務 即 使 您 前 往 上 述 照 護 場 所, 我 們 的 團 隊 仍 將 負 責 評 估 您 的 照 護 需 求, 並 協 調 與 直 接 為 您 提 供 照 護 服 務 若 干 因 素 將 會 決 定 您 前 往 的 地 方, 這 包 含 了 您 的 喜 好 您 住 處 的 位 置 您 的 特 殊 需 求 我 們 團 隊 的 能 力, 以 及 交 通 與 空 間 的 可 用 性 如 果 您 需 要 交 通 服 務 前 往 中 心, 我 們 將 會 為 您 提 供 您 前 往 中 心 的 頻 率 將 取 決 於 您 的 照 護 計 劃 我 們 一 年 365 天, 每 天 24 小 時 都 可 透 過 醫 師 為 您 提 供 醫 療 照 護 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 9

12 5. 醫 師 與 提 供 者 的 選 擇 請 閱 讀 以 下 資 訊, 以 了 解 可 以 從 哪 個 人 或 哪 組 提 供 者 取 得 醫 療 保 健 服 務 由 於 照 護 服 務 是 在 On Lok Lifeways 透 過 跨 學 科 團 隊 提 供, 因 此 您 所 選 擇 的 主 治 醫 師 將 會 是 您 跨 學 科 團 隊 的 成 員 您 也 將 被 指 派 團 隊 中 的 其 他 提 供 者 您 的 醫 師 將 負 責 您 的 所 有 主 要 醫 療 保 健 需 求, 以 及 透 過 跨 學 科 團 隊 的 協 助, 將 安 排 您 可 能 會 需 要 的 其 他 醫 療 服 務 ( 某 些 會 員 還 擁 有 一 名 執 業 護 士, 透 過 諮 詢 On Lok Lifeways 醫 師, 來 管 理 主 要 醫 療 需 求 ) 會 員 可 以 選 擇 直 接 透 過 參 加 計 劃 的 婦 科 醫 生 尋 求 婦 科 醫 師 服 務 必 要 時, 服 務 可 以 在 您 的 家 中 醫 院 護 養 院 或 其 他 場 所 中 提 供 我 們 與 醫 師 顧 問 ( 例 如 心 臟 科 泌 尿 科 骨 科 醫 師 ) 藥 局 化 驗 及 X 光 服 務, 以 及 醫 院 與 護 養 院 簽 有 合 約 如 果 您 需 要 上 述 照 護 服 務, 您 的 團 隊 仍 將 繼 續 與 您 合 作 監 督 這 些 服 務, 並 監 測 您 的 健 康, 以 及 您 的 持 續 需 求 如 果 您 想 要 了 解 我 們 簽 約 醫 院 護 養 院 與 其 他 提 供 者 的 名 稱 地 點 服 務 時 間, 您 可 以 向 提 供 者 服 務 部 門 要 求 此 資 訊, 電 話 號 碼 : ( 聽 障 專 線 (TTY): ) 6. 照 護 的 授 權 與 管 理 您 將 會 非 常 熟 悉 每 位 團 隊 成 員, 並 且 他 們 全 部 都 將 與 您 密 切 合 作, 來 協 助 您 盡 可 能 地 保 持 健 康 與 獨 立 在 您 接 受 或 停 止 接 受 大 多 數 On Lok Lifeways 服 務 前, 您 團 隊 中 的 專 業 人 員 必 須 授 權 該 服 務 然 而, 急 診 預 防 或 敏 感 服 務 均 不 須 預 先 授 權 您 的 團 隊 將 會 至 少 每 六 個 月 ( 如 果 您 有 某 些 問 題, 則 將 會 更 頻 繁 ) 評 估 您 的 需 求, 並 視 需 要 調 整 服 務 您 和 / 或 您 的 家 人 也 可 以 要 求 進 行 評 估 此 程 序 必 須 要 有 您 與 您 家 人 的 意 見 任 何 時 候, 如 果 您 的 情 況 改 變, 團 隊 將 會 根 據 您 需 求 的 變 化 與 他 們 的 臨 床 判 斷 來 調 整 您 的 服 務 10 ON LOK LIFEWAYS

13 7. 與 Medicare/Medi-Cal 的 關 係 本 投 保 協 議 中 的 福 利 透 過 On Lok Lifeways 與 Medicare( 美 國 衛 生 與 人 群 服 務 部 的 Medicare 及 Medicaid 服 務 中 心 ) 及 Medi-Cal( 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 ) 的 協 議 得 以 實 現 簽 署 本 投 保 協 議 即 表 示 您 同 意 接 受 On Lok Lifeways 的 福 利, 取 代 一 般 的 Medicare 與 Medi-Cal 福 利 On Lok Lifeways 將 根 據 您 的 需 求 提 供 服 務 ( 由 您 的 醫 師 與 跨 學 科 團 隊 決 定 ) 基 本 上 與 您 享 有 的 Medicare 及 Medi-Cal 福 利 相 同, 且 再 加 上 更 多 福 利 關 於 Medicare 承 保 福 利 的 詳 細 資 訊, 請 聯 絡 健 康 保 險 諮 詢 及 宣 導 計 劃 (HICAP) HICAP 為 加 州 的 老 年 人 提 供 健 康 保 險 諮 詢 服 務 請 撥 HICAP 的 免 費 電 話 : , 轉 介 到 您 當 地 的 HICAP 辦 公 室 HICAP 是 加 州 提 供 的 免 費 服 務 8. 照 護 服 務 無 預 設 的 限 制 我 們 致 力 於 提 供 您 適 當 的 照 護 服 務, 並 且 對 於 服 務 沒 有 預 設 限 制 例 如, 如 果 您 的 On Lok Lifeways 醫 師 確 定 具 醫 療 必 要 性, 則 不 限 制 承 保 的 醫 院 或 護 養 院 的 住 院 天 數 居 家 照 護 的 授 權 與 提 供 給 您 的 頻 率 與 持 續 時 間, 視 團 隊 臨 床 專 家 對 您 需 求 的 評 估 而 定 9. 鎖 定 條 款 一 旦 加 入 了 On Lok Lifeways, 我 們 將 會 是 您 唯 一 的 服 務 提 供 者, 並 且 您 同 意 僅 透 過 我 們 的 組 織 取 得 服 務, 除 非 在 急 診 急 症 照 護 ( 包 含 但 不 限 於 腎 透 析 服 務 ) 敏 感 服 務 及 穩 定 後 照 護 的 情 況 下, 才 承 保 網 路 外 的 服 務 您 將 能 夠 透 過 我 們 的 工 作 人 員, 或 透 過 On Lok Lifeways 與 簽 約 提 供 者 的 安 排 取 得 需 要 的 照 護 服 務, 但 是 您 將 無 法 再 透 過 傳 統 按 服 務 計 費 的 Medicare 及 Medi-Cal 系 統, 向 其 他 醫 師 或 醫 療 提 供 者 取 得 服 務 加 入 On Lok Lifeways 將 導 致 您 退 出 任 何 其 他 的 Medicare 或 Medi-Cal 預 付 計 劃 或 選 擇 性 福 利 在 加 入 On Lok Lifeways 後, 選 擇 加 入 任 何 其 他 Medicare 或 Medi-Cal 預 付 計 劃 或 選 擇 性 福 利 ( 包 含 安 寧 療 護 福 利 ), 將 視 為 自 願 退 出 ( 請 注 意,On Lok Lifeways 不 會 支 付 您 加 入 前 使 用 的 任 何 服 務 費 用, 除 非 有 特 別 授 權 ) 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 11

14 第 三 章 入 會 資 格 如 果 您 符 合 以 下 條 件, 您 將 有 資 格 加 入 On Lok Lifeways: 居 住 在 On Lok Lifeways 的 服 務 區 域 : 1. San Francisco 全 縣 市 ; 或 2. Alameda 縣 的 Fremont Newark 及 Union City 全 市 ; 或 3. Santa Clara 縣 的 所 有 城 市,Gilroy Morgan Hill 及 San Martin 市 除 外 55 歲 ( 含 ) 以 上 需 要 州 護 養 院 級 的 照 護 ( 由 我 們 的 跨 學 科 團 隊 評 估 ) SNF 指 技 術 性 護 養 院, 為 需 要 24 小 時 持 續 提 供 技 術 性 護 理 的 照 護 等 級 ICF 指 中 度 照 護 設 施, 此 照 護 等 級 為, 需 要 由 非 技 術 人 員 在 受 監 督 的 情 況 下 24 小 時 提 供 照 護, 且 在 工 作 日 的 日 間 可 全 面 提 供 技 術 性 護 理 照 護 能 夠 在 社 區 中 生 活, 不 會 危 害 到 自 己 及 他 人 的 健 康 與 安 全 您 也 必 須 : 由 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 證 明 符 合 這 些 照 護 等 級 的 要 求 由 於 On Lok Lifeways 僅 為 符 合 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 承 保 護 養 院 服 務 之 照 護 等 級 要 求 的 老 年 人 提 供 服 務, 因 此 必 須 經 由 外 部 審 核 確 認 您 的 健 康 狀 況 確 實 符 合 我 們 照 護 的 資 格 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 在 您 簽 署 On Lok Lifeways 投 保 協 議 前, 根 據 評 估 過 您 健 康 狀 況 的 跨 學 科 團 隊 成 員 所 準 備 的 文 件 提 供 這 項 審 核 12 ON LOK LIFEWAYS

15 第 四 章 主 要 福 利 及 承 保 範 圍 請 見 第 五 章, 了 解 當 需 要 急 診 或 急 症 照 護 時, 應 如 何 取 得 照 護 服 務 需 要 照 護 服 務 時 該 怎 麼 辦? 您 在 任 何 時 候, 只 需 要 致 電 給 本 手 冊 封 面 內 頁 所 列 出 的 中 心 即 可 我 們 的 計 劃 僅 為 需 要 持 續 照 護 的 老 年 人 提 供 服 務 我 們 使 您 能 夠 輕 鬆 取 得 一 整 個 系 列 的 專 業 人 員 與 醫 療 保 健 服 務 投 保 後, 您 將 會 得 知 誰 是 您 的 主 治 醫 師, 以 及 您 將 在 哪 個 中 心 取 得 您 所 需 的 大 多 數 服 務 ( 以 及 您 跨 學 科 團 隊 的 其 他 成 員 將 在 哪 裡 與 您 見 面 ) 所 有 福 利 均 由 On Lok Lifeways 完 全 承 保, 且 將 會 根 據 您 的 需 要 提 供 ( 由 您 跨 學 科 團 隊 的 臨 床 專 家 根 據 專 業 認 可 的 標 準 進 行 評 估 ) 關 於 我 們 如 何 授 權 或 拒 絕 醫 療 保 健 服 務, 如 果 您 想 要 了 解 更 多 具 體 資 訊, 請 詢 問 社 工 福 利 包 含 : 中 心 與 社 區 提 供 的 服 務 On Lok Lifeways 醫 師 執 業 護 士 和 / 或 護 士 的 主 要 照 護 門 診 就 診 常 規 體 檢, 以 及 預 防 性 健 康 評 估 與 照 護 ( 包 含 子 宮 頸 抹 片 檢 查 乳 房 X 光 檢 查 所 有 公 認 的 癌 症 篩 檢 及 免 疫 接 種 ) 這 些 服 務 不 需 要 預 先 授 權 敏 感 服 務, 即 與 性 傳 播 疾 病 愛 滋 病 毒 (HIV) 檢 驗 有 關 的 服 務 這 些 服 務 不 需 要 預 先 授 權 諮 詢 醫 療 專 家 腎 透 析 接 下 頁 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 13

16 門 診 手 術 服 務 門 診 心 理 衛 生 醫 療 社 會 服 務 / 個 案 管 理 健 康 教 育 與 諮 詢 復 健 治 療 ( 物 理 職 能 語 言 ) 個 人 照 護 活 動 治 療 ( 如 藝 術 音 樂 及 休 閒 計 劃 ) 社 會 文 化 與 兩 代 之 間 的 活 動 營 養 諮 詢 與 熱 食 交 通 服 務 ( 含 護 送 人 員 ) 救 護 車 服 務 X 光 檢 查 化 驗 程 序 美 國 及 其 屬 地 境 內 任 何 地 點 的 急 診 保 險 耐 用 醫 療 器 材 義 具 與 矯 具 常 規 足 科 服 務 處 方 藥 物 與 藥 品 視 力 照 護 ( 白 內 障 術 後 的 處 方 眼 鏡 及 矯 正 鏡 片 ) 聽 力 檢 查 與 助 聽 器 On Lok Lifeways 牙 醫 提 供 的 牙 科 照 護, 以 恢 復 會 員 口 腔 功 能 至 可 協 助 維 持 最 佳 營 養 與 健 康 狀 態 的 情 況 為 目 標 牙 科 服 務 包 含 預 防 照 護 ( 初 次 與 每 年 的 檢 查 X 光 片 預 防 措 施 及 口 腔 衛 生 指 示 ); 基 本 照 護 ( 補 牙 拔 牙 ); 主 要 照 護 ( 治 療 視 口 腔 情 況 而 定, 例 如, 支 持 骨 的 剩 餘 數 量 會 員 遵 守 指 示 的 能 力, 以 及 會 員 口 腔 保 健 的 動 力 ) 主 要 照 護 包 含 臨 時 牙 冠 全 部 或 部 分 假 牙, 以 及 根 管 治 療 牙 科 照 護 不 含 美 容 牙 科 14 ON LOK LIFEWAYS

17 男 性 勃 起 功 能 障 礙 的 診 斷 與 治 療, 但 須 由 On Lok Lifeways 工 作 人 員 醫 師, 或 與 On Lok Lifeways 簽 約 的 專 科 醫 師 提 供 照 護, 且 上 述 照 護 須 被 視 為 具 醫 療 必 要 性 本 計 劃 不 承 保 被 認 為 對 會 員 有 害, 或 被 視 為 用 於 美 容 娛 樂 目 的, 且 不 具 醫 療 必 要 性 的 治 療 藥 物 裝 置 及 手 術 與 乳 房 切 除 手 術 與 淋 巴 結 切 除 手 術 有 關 的 住 院 時 間 長 度 應 由 主 治 醫 師 及 外 科 醫 師 在 與 病 患 會 診 後 決 定, 且 須 與 合 理 的 臨 床 原 則 及 程 序 一 致 本 計 劃 承 保 義 具 或 重 建 手 術, 包 含 用 於 乳 房 切 除 病 患 之 復 原 與 實 現 對 稱 的 裝 置 或 手 術, 以 及 健 康 乳 房 的 義 具 與 重 建 手 術, 但 此 手 術 須 為 實 現 正 常 對 稱 外 觀 所 必 須 ( 根 據 主 治 醫 師 與 外 科 醫 師 的 意 見 ) 本 計 劃 承 保 所 有 乳 房 切 除 術 的 併 發 症, 包 含 淋 巴 水 腫 糖 尿 病 管 理 的 必 要 材 料 用 品 及 服 務 承 保 後 天 性 免 疫 不 全 症 候 群 (AIDS) 的 疫 苗 ( 當 聯 邦 食 品 藥 物 管 理 局 核 准 上 市 時, 且 由 美 國 公 共 衛 生 服 務 部 建 議 ) 如 果 您 被 診 斷 出 罹 患 癌 症, 且 接 受 I 期 II 期 III 期 或 IV 期 癌 症 臨 床 試 驗, 則 您 將 符 合 所 有 此 臨 床 試 驗 之 相 關 常 規 病 患 照 護 費 用 受 保 的 資 格, 但 必 須 是 您 的 主 要 照 護 提 供 者 在 確 定 參 與 臨 床 試 驗 具 有 潛 在 的 治 療 效 果 後, 建 議 參 與 該 臨 床 試 驗 子 宮 頸 癌 的 治 療 或 手 術, 包 含 承 保 由 您 主 要 照 護 提 供 者 轉 診 的 每 年 子 宮 頸 癌 篩 檢 每 年 篩 檢 的 承 保 範 圍 包 含 傳 統 的 子 宮 頸 抹 片 檢 查 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 核 准 的 人 類 乳 突 病 毒 (HPV) 篩 檢, 以 及 任 何 聯 邦 FDA 核 准 的 子 宮 頸 癌 篩 檢 選 擇 居 家 服 務 居 家 照 護 個 人 照 護 ( 即, 梳 洗 更 衣 浴 室 協 助 ) 家 務 服 務 復 健 維 持 居 家 環 境 評 估 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 15

18 居 家 保 健 技 術 性 護 理 服 務 醫 師 訪 診 ( 由 醫 師 斟 酌 ) 醫 療 社 會 服 務 居 家 保 健 助 理 服 務 醫 院 住 院 照 護 半 私 人 病 房 及 膳 食 一 般 醫 療 及 護 理 服 務 精 神 科 服 務 膳 食 處 方 藥 物 藥 品 與 生 物 製 劑 診 斷 性 或 治 療 性 的 物 品 與 服 務 化 驗 檢 查 X 光 檢 查, 以 及 其 他 診 斷 程 序 醫 療 / 手 術 重 症 照 護 冠 狀 動 脈 加 護 病 房 ( 視 需 要 ) 腎 透 析 包 紮 敷 料 與 用 品 手 術 室 與 恢 復 室 氧 氣 與 麻 醉 器 官 與 骨 隨 移 植 ( 非 實 驗 性 且 非 研 究 性 ) 用 具, 例 如 輪 椅 復 健 服 務, 例 如 物 理 職 能 語 言 及 呼 吸 治 療 放 射 治 療 血 液 血 漿 血 液 因 子 及 血 液 衍 生 物 醫 療 社 會 服 務 與 出 院 規 劃 住 院 服 務 不 含 私 人 病 房 與 私 人 看 護 ( 除 非 具 醫 療 必 要 性 ), 以 及 非 醫 療 用 品 ( 將 收 取 額 外 費 用, 例 如 電 話 費, 以 及 收 音 機 或 電 視 機 租 金 ) 16 ON LOK LIFEWAYS

19 技 術 性 護 養 院 半 私 人 病 房 及 膳 食 醫 師 及 護 理 服 務 監 護 照 護 所 有 膳 食 個 人 照 護 與 協 助 處 方 藥 物 與 生 物 製 劑 必 要 的 醫 療 用 品 與 用 具, 例 如 輪 椅 物 理 職 能 語 言 及 呼 吸 治 療 醫 療 社 會 服 務 臨 終 照 護 On Lok Lifeways 的 舒 適 照 護 計 劃 為 絕 症 病 患 提 供 照 護 如 果 有 需 要, 您 的 醫 師 與 跨 學 科 團 隊 的 其 他 臨 床 專 家 將 與 您 和 您 的 家 人 合 作 來 提 供 這 些 服 務 ( 直 接 提 供, 或 透 過 與 當 地 安 寧 療 護 提 供 者 簽 約 ) 如 果 您 想 要 取 得 Medicare 安 寧 療 護 福 利, 您 將 要 退 出 我 們 的 計 劃, 以 加 入 Medicare 認 證 的 安 寧 療 護 提 供 者 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 17

20 第 五 章 急 診 服 務 與 急 症 照 護 On Lok Lifeways 提 供 每 年 365 天 每 週 7 天 每 天 24 小 時 的 急 診 照 護 急 診 病 情 指 急 症 症 狀 ( 包 含 劇 痛 ) 的 嚴 重 性 足 以 使 得 擁 有 一 般 健 康 與 醫 學 知 識 且 謹 慎 的 非 專 業 人 士, 能 夠 合 理 預 期 若 未 立 即 就 醫, 將 導 致 以 下 : (1) 嚴 重 危 害 健 康 (2) 嚴 重 損 害 身 體 功 能 (3) 任 何 身 體 器 官 或 部 位 的 嚴 重 功 能 障 礙 精 神 科 急 診 病 情 指 急 症 症 狀 的 精 神 疾 病 使 得 您 對 於 自 己 或 他 人 構 成 立 即 危 險, 或 者 由 於 該 精 神 疾 病, 您 無 法 立 即 提 供 或 使 用 食 物 庇 護 所 或 衣 物 急 診 服 務 包 含 由 於 急 診 病 情 或 精 神 科 急 診 病 情, 在 服 務 區 域 內 或 服 務 區 域 外 立 即 提 供 的 住 院 或 門 診 服 務 對 於 精 神 科 急 診 病 情, 急 診 服 務 也 包 含 醫 師 或 其 他 人 員 在 適 用 法 律 允 許 的 範 圍 內 且 在 其 執 照 及 權 限 的 範 圍 內, 所 提 供 的 精 神 病 篩 檢 檢 查 評 估 及 治 療 將 承 保 在 設 施 的 能 力 範 圍 內, 緩 解 或 消 除 該 精 神 科 急 診 病 情 所 必 須 的 照 護 及 治 療 如 果 您 合 理 地 認 為 您 有 需 要 緊 急 響 應 和 / 或 救 護 車 接 送 服 務 的 急 診 病 情, 請 撥 911 緊 急 響 應 系 統 休 克 失 去 意 識 呼 吸 困 難 心 臟 病 發 作 的 症 狀 嚴 重 出 血 劇 烈 疼 痛 或 嚴 重 摔 傷 均 為 需 要 緊 急 響 應 的 急 診 病 情 在 您 使 用 了 911 緊 急 響 應 系 統 後, 您 或 您 的 家 人 必 須 在 合 理 的 程 度 上 盡 快 通 知 On Lok Lifeways, 以 盡 可 能 維 持 您 的 醫 療 照 護 連 續 性 熟 悉 您 病 史 的 On Lok Lifeways 醫 師 將 與 急 診 服 務 提 供 者 合 作 追 蹤 您 的 照 護, 並 在 您 的 病 情 穩 定 後, 將 您 的 照 護 轉 移 到 On Lok Lifeways 簽 約 提 供 者 準 備 離 開 On Lok Lifeways 服 務 區 域 在 您 離 開 On Lok Lifeways 服 務 區 域 前, 請 先 透 過 社 工 通 知 您 的 跨 學 科 團 隊 您 的 社 工 將 會 說 明, 如 果 在 遠 離 On Lok Lifeways 醫 師 時 生 病, 應 如 何 處 理 請 確 定 您 無 論 在 任 何 時 候 都 有 隨 身 攜 帶 On Lok Lifeways 會 員 18 ON LOK LIFEWAYS

21 卡, 尤 其 是 在 離 開 服 務 區 域 時 您 的 會 員 卡 可 用 來 確 定 您 是 On Lok Lifeways 會 員, 並 提 供 關 於 您 醫 療 保 健 保 險 及 如 何 聯 絡 我 們 ( 若 有 必 要 ) 的 資 訊 給 照 護 提 供 者 ( 急 診 室 與 醫 院 ) 當 您 在 服 務 區 域 外 的 急 診 與 急 症 照 護 當 您 暫 時 離 開 服 務 區 域, 但 仍 在 美 國 及 其 屬 地 境 內 時,On Lok Lifeways 承 保 急 診 服 務 與 急 症 照 護 急 症 照 護 包 含 防 止 因 不 可 預 期 的 疾 病 或 傷 害 導 致 健 康 情 況 嚴 重 惡 化, 且 治 療 無 法 延 後 到 您 返 回 服 務 區 域 時, 所 必 需 的 住 院 與 門 診 服 務 如 果 您 在 暫 時 離 開 服 務 區 域 時 使 用 急 診 服 務 或 急 症 照 護 ( 例 如, 救 護 車 或 住 院 服 務 ), 您 必 須 在 48 小 時 內, 或 在 合 理 的 程 度 上 盡 快 通 知 On Lok Lifeways 如 果 您 住 院, 我 們 有 權 在 您 的 病 情 穩 定 後, 安 排 將 您 轉 移 至 On Lok Lifeways 簽 約 醫 院, 或 我 們 指 定 的 另 一 間 醫 院 我 們 也 可 將 您 的 照 護 轉 移 至 一 名 On Lok Lifeways 醫 師 On Lok Lifeways 將 會 支 付 在 On Lok Lifeways 安 排 轉 移 前, 或 在 會 員 出 院 前, 維 持 病 情 穩 定 所 必 需, 且 具 醫 療 必 要 性 的 所 有 醫 療 保 健 服 務 費 用 當 您 離 開 服 務 區 域 時, 任 何 常 規 醫 療 服 務 ( 即, 不 構 成 急 診 或 其 他 急 症 照 護 的 醫 療 服 務 ) 均 必 須 由 On Lok Lifeways 授 權 關 於 任 何 非 急 診 服 務 區 域 外 的 服 務 授 權, 您 必 須 致 電 On Lok Lifeways, 電 話 : ( 聽 障 專 線 (TTY) ), 並 諮 詢 護 士 或 您 的 社 工 核 退 規 定 如 果 您 支 付 了 在 服 務 區 域 外 ( 但 仍 在 美 國 及 其 屬 地 境 內 ) 時 接 受 的 急 診 服 務 或 急 症 照 護 費 用,On Lok Lifeways 將 會 給 您 核 退 請 向 您 付 款 時 的 相 關 設 施 或 醫 師 要 求 收 據 此 收 據 必 須 顯 示 : 這 名 醫 師 的 姓 名 您 的 健 康 問 題 治 療 與 出 院 的 日 期, 以 及 費 用 請 在 30 個 工 作 天 內, 將 此 收 據 的 副 本 寄 給 您 的 On Lok Lifeways 社 工 然 而, 如 果 您 在 美 國 及 其 屬 地 境 外 接 受 任 何 醫 療 照 護 或 本 手 冊 中 的 承 保 服 務,On Lok Lifeways 將 不 會 負 責 其 費 用 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 19

22 供 您 參 考 On Lok Lifeways 急 診 計 劃 請 張 貼 在 方 便 的 地 方 日 期 : 參 加 者 姓 名 : On Lok Lifeways PACE 中 心 的 工 作 時 間 : On Lok Lifeways 全 科 醫 師 : 醫 療 保 健 意 願 : q 不 予 急 救 (DNR) q 基 本 救 命 術 (BLS) q 全 部 施 予 (Full Code) 工 作 時 間 前 後, 以 及 週 末 和 假 日 : 請 致 電 On Lok Lifeways 非 工 作 時 間 話 務 員, 電 話 : ( 聽 障 專 線 (TTY) ) 表 明 您 是 On Lok Lifeways 參 加 者, 並 要 求 一 名 待 命 護 士, 以 便 回 應 : 急 診 情 況 下 請 撥 打 911 切 記, 急 診 指 病 情 之 症 狀 ( 包 含 劇 痛 ) 的 嚴 重 性 足 以 使 得 擁 有 一 般 均 健 康 與 醫 學 知 識 且 謹 慎 的 非 專 業 人 士, 能 夠 合 理 預 期 若 未 立 即 就 醫, 將 導 致 嚴 重 危 害 健 康 嚴 重 損 害 身 體 功 能 或 任 何 身 體 器 官 或 部 位 的 嚴 重 功 能 障 礙 急 診 的 例 子 包 含 : 失 去 意 識 嚴 重 出 血, 和 / 或 無 法 由 平 常 藥 物 緩 解 的 極 度 胸 痛 20 ON LOK LIFEWAYS

23 第 六 章 主 要 除 外 事 項 與 福 利 限 制 請 見 第 五 章, 了 解 當 需 要 急 診 或 急 症 照 護 時, 應 如 何 取 得 照 護 服 務 除 了 在 服 務 區 域 外 接 受 的 急 診 服 務 與 急 症 照 護, 以 及 預 防 服 務 與 敏 感 服 務 以 外, 所 有 照 護 服 務 均 須 由 適 當 的 跨 學 科 團 隊 成 員 預 先 授 權 對 於 特 定 福 利, 除 了 第 四 章 所 述 的 除 外 事 項 與 限 制 外, 還 有 以 下 一 般 及 特 定 的 除 外 事 項 承 保 福 利 不 含 : 任 何 未 經 醫 師 或 跨 學 科 團 隊 中 之 其 他 合 格 決 策 人 授 權 的 服 務, 即 使 該 服 務 列 為 承 保 福 利 ( 急 診 急 症 預 防 及 敏 感 服 務 除 外 ) 如 果 On Lok Lifeways 提 供 者 要 求 預 先 授 權, 以 向 您 提 供 醫 療 保 健 服 務, 而 跨 學 科 團 隊 中 的 合 格 決 策 人 或 醫 務 長 拒 絕 延 遲 或 修 改 該 要 求, 您 將 會 收 到 書 面 通 知 說 明 拒 絕 的 原 因, 且 將 收 到 資 訊, 說 明 如 何 根 據 加 州 及 聯 邦 法 律 行 使 上 訴 此 決 定 的 權 利 非 經 On Lok Lifeways 醫 師 開 具 處 方 的 處 方 藥, 除 非 為 急 診 服 務 或 急 症 照 護 的 一 部 分 美 容 外 科, 除 非 您 跨 學 科 團 隊 的 醫 師 認 定 其 具 醫 療 必 要 性, 以 改 善 身 體 功 能, 或 矯 正 因 意 外 受 傷 創 傷 感 染 腫 瘤 或 疾 病 導 致 的 畸 形 部 位, 或 在 乳 房 切 除 後 復 原 並 實 現 對 稱 實 驗 性 或 研 究 性 處 方 藥 醫 療 程 序 手 術 程 序 或 其 他 保 健 程 序 請 見 第 八 章, 了 解 您 是 否 有 額 外 的 權 利, 對 於 服 務 或 程 序 為 實 驗 性 或 研 究 性 的 決 定 要 求 獨 立 醫 療 審 核 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 21

24 變 性 手 術, 除 非 Medi-Cal 計 劃 允 許 用 於 治 療 性 功 能 或 勃 起 功 能 障 礙 的 藥 物, 除 非 這 些 藥 物 是 用 來 治 療 性 功 能 或 勃 起 功 能 障 礙 以 外 的 病 情, 且 由 食 品 藥 物 管 理 局 核 准 生 育 計 劃, 包 含 絕 育 手 術 或 程 序 產 科 服 務 及 健 兒 照 護 政 府 醫 院 的 照 護 ( 退 伍 軍 人 管 理 局 (VA) 聯 邦 / 州 政 府 醫 院 ), 急 診 服 務 及 急 症 照 護 除 外 任 何 縣 立 醫 院 對 於 肺 結 核 治 療 或 慢 性 無 醫 療 併 發 症 藥 物 依 賴 或 酗 酒 治 療 的 服 務 Short-Doyle/Medi-Cal 服 務 住 院 設 施 中 的 私 人 病 房 及 私 人 看 護 服 務 ( 除 非 具 醫 療 必 要 性 ), 以 及 用 於 個 人 方 便 的 非 醫 療 物 品, 例 如 電 話 費 與 收 音 機 電 視 機 租 金 ( 除 非 由 跨 學 科 團 隊 作 為 您 照 護 計 劃 的 一 部 分 特 別 授 權 ) 任 何 在 美 國 及 其 屬 地 境 外 提 供 的 服 務, 在 加 拿 大 或 墨 西 哥 需 要 住 院 治 療 的 急 診 服 務 除 外 修 改 居 家 環 境 的 勞 力 及 材 料 費 用, 除 非 由 跨 學 科 團 隊 的 職 能 治 療 師 與 醫 師 授 權 如 果 您 在 On Lok Lifeways 服 務 區 域 外 超 過 30 天,On Lok Lifeways 可 將 您 退 出 計 劃, 除 非 在 跨 學 科 團 隊 的 建 議 下, 由 醫 務 長 核 准 了 其 他 事 先 安 排 On Lok Lifeways 將 在 合 理 的 程 度 上 盡 力 為 中 心 提 供 安 全 可 靠 的 環 境 然 而, 我 們 強 烈 建 議 會 員 及 其 家 人 將 貴 重 財 物 留 在 家 中 On Lok Lifeways 不 負 責 保 護 個 人 財 物 22 ON LOK LIFEWAYS

25 第 七 章 您 作 為 會 員 的 權 利 與 責 任 On Lok Lifeways 參 加 者 權 利 法 案 On Lok Lifeways 致 力 於 提 供 您 優 質 的 醫 療 保 健 服 務, 使 您 能 夠 盡 可 能 維 持 獨 立 我 們 的 工 作 人 員 透 過 保 障 以 下 權 利, 確 保 每 位 參 加 者 的 尊 嚴 與 價 值 : 尊 重 與 無 歧 視 無 論 何 時, 您 都 有 權 受 到 有 尊 嚴 且 尊 重 的 對 待, 使 您 的 照 護 保 持 隱 密, 以 及 獲 取 有 同 情 心 且 體 貼 的 照 護 您 有 權 : 受 到 尊 重 您 尊 嚴 與 隱 私 的 對 待 獲 得 經 過 專 業 訓 練 之 工 作 人 員 的 照 護 得 知 提 供 您 照 護 之 人 士 的 姓 名 與 職 責 得 知 關 於 您 照 護 的 決 定 將 以 合 乎 道 德 的 方 式 作 出 接 受 在 安 全 乾 淨 的 環 境 下 且 透 過 可 取 得 的 方 式 提 供 的 全 方 位 醫 療 保 健 服 務 不 受 到 傷 害, 包 含 不 必 要 的 物 理 或 化 學 束 縛 或 隔 離 過 量 的 藥 物 身 體 或 精 神 虐 待 或 忽 視, 以 及 危 險 的 程 序 受 鼓 勵 行 使 您 在 PACE 計 劃 中 的 權 利 能 夠 合 理 地 在 中 心 使 用 電 話, 包 含 機 密 地 去 電 與 來 電, 或 在 有 必 要 時 由 他 人 為 您 處 理 這 些 電 話 不 需 要 為 On Lok Lifeways 工 作 或 服 務 在 PACE 服 務 的 提 供 過 程 中, 不 因 種 族 族 裔 膚 色 國 籍 血 統 宗 教 性 別 年 齡 性 傾 向 婚 姻 狀 況 登 記 的 家 庭 伴 侶 狀 況 軍 人 身 分 身 心 障 礙 病 情 遺 傳 資 訊 或 付 款 來 源 而 受 到 歧 視 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 23

26 資 訊 揭 露 您 有 權 取 得 準 確 容 易 理 解 的 資 訊, 以 及 讓 某 人 協 助 您 作 出 知 情 的 醫 療 保 健 決 定 您 有 權 : 以 書 面 形 式 被 充 分 告 知 您 的 權 利 與 責 任, 以 及 參 加 On Lok Lifeways 的 所 有 規 管 規 則 與 規 定 以 書 面 形 式 被 充 分 告 知 On Lok Lifeways 提 供 的 服 務, 包 含 由 簽 約 者 而 非 On Lok Lifeways 工 作 人 員 提 供 的 服 務 您 必 須 在 投 保 前 投 保 時, 以 及 在 必 須 向 您 揭 露 並 提 供 相 關 資 訊, 使 您 得 以 作 出 知 情 選 擇 時, 獲 得 本 資 訊 取 得 關 於 投 保 協 議 的 完 整 說 明, 以 及 討 論 該 協 議 的 機 會 如 果 您 的 主 要 語 言 不 是 英 語, 為 您 準 備 口 譯 人 員 或 雙 語 的 提 供 者 檢 閱 聯 邦 或 州 對 於 On Lok Lifeways 審 核 的 最 新 結 果, 以 及 On Lok Lifeways 計 劃 如 何 更 正 在 此 調 查 中 發 現 的 任 何 問 題 機 密 性 您 有 權 與 醫 療 保 健 提 供 者 私 下 談 話, 且 根 據 州 法 律 與 聯 邦 法 律 之 保 護, 使 您 的 個 人 醫 療 保 健 資 訊 保 持 隱 密 您 有 權 : 與 醫 療 保 健 提 供 者 私 下 交 談, 並 使 與 您 照 護 相 關 的 所 有 資 訊 ( 紙 本 及 電 子 ) 在 法 規 要 求 之 內 保 持 機 密 能 夠 放 心, 未 經 您 的 書 面 同 意, 您 的 醫 療 或 個 人 資 訊 相 片 影 像 均 不 會 向 未 依 法 取 得 授 權 的 人 士 揭 露 您 有 權 限 制 要 揭 露 哪 些 資 訊, 以 及 要 向 哪 些 人 揭 露 能 夠 放 心 您 的 健 康 記 錄 將 保 持 機 密 檢 閱 複 製 您 的 醫 療 記 錄, 並 要 求 修 訂 與 說 明 這 些 記 錄 能 夠 放 心 敏 感 服 務 ( 例 如, 性 傳 播 疾 病 (STD) 愛 滋 病 毒 (HIV) 檢 驗 ) 的 機 密 性 如 果 您 有 任 何 疑 問, 可 以 撥 打 公 民 權 利 辦 公 室 的 免 費 電 話 : 聽 障 人 士 請 撥 (TTY): ON LOK LIFEWAYS

27 選 擇 您 的 提 供 者 您 有 權 : 從 On Lok Lifeways 的 提 供 者 名 單 中, 選 擇 自 己 的 主 要 照 護 提 供 者 與 專 科 醫 師 要 求 一 名 婦 女 保 健 服 務 或 預 防 性 婦 女 保 健 服 務 的 專 科 醫 師 急 診 照 護 您 有 權 : 在 急 診 的 情 況 下 取 得 醫 療 保 健 服 務, 無 須 On Lok Lifeways 跨 學 科 團 隊 的 預 先 授 權 治 療 決 定 您 有 權 : 參 與 您 照 護 計 劃 的 制 訂 與 實 施 如 果 您 無 法 完 全 參 與 治 療 決 定, 可 以 指 定 一 名 保 健 發 言 人 或 代 表, 來 代 表 您 行 事 使 所 有 治 療 選 擇 以 您 理 解 的 語 言 向 您 說 明, 並 以 書 面 形 式 確 定 此 說 明 充 分 了 解 您 的 健 康 狀 況, 並 自 行 作 出 醫 療 保 健 決 定 拒 絕 治 療 或 藥 物, 且 被 告 知 這 對 您 健 康 的 影 響 要 求 並 收 到 On Lok Lifeways 跨 學 科 團 隊 對 於 您 健 康 狀 況 與 身 體 功 能 狀 況 的 完 整 資 訊 在 任 何 時 候 要 求 On Lok Lifeways 跨 學 科 團 隊 進 行 重 新 評 估 如 果 由 於 醫 療 原 因, 或 為 了 您 或 其 他 參 加 者 著 想, 您 將 被 轉 移 至 另 一 個 照 護 場 所, 收 到 合 理 的 書 面 事 先 通 知 任 何 此 類 行 動 都 將 被 記 錄 在 您 的 健 康 記 錄 中 讓 工 作 人 員 為 您 說 明 預 立 指 示, 並 代 表 您 建 立 一 份 預 立 指 示 ( 如 果 您 希 望 如 此 ) 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 25

28 行 使 您 的 權 利 您 有 權 : 在 行 使 您 的 公 民 法 律 與 參 加 者 權 利 上 取 得 協 助, 包 含 On Lok Lifeways 的 申 訴 程 序 Medi-Cal 公 平 聽 證 程 序, 以 及 Medicare 與 Medi-Cal 的 上 訴 程 序 向 工 作 人 員 及 您 所 選 擇 的 外 部 代 表 提 出 您 的 投 訴, 並 表 達 對 於 政 策 與 服 務 的 更 改 建 議 這 麼 做 並 不 會 使 我 們 的 工 作 人 員 對 您 進 行 約 束 干 涉 脅 迫 歧 視 或 報 復 透 過 我 們 的 上 訴 程 序, 上 訴 任 何 On Lok Lifeways 或 我 們 簽 約 者 的 治 療 決 定, 並 要 求 州 公 平 聽 證 程 序 隨 時 退 出 計 劃, 只 要 提 前 20 天 給 予 書 面 通 知 如 果 您 覺 得 您 的 任 何 權 利 受 到 侵 犯, 或 者 您 有 任 何 不 滿 意, 並 希 望 提 出 申 訴 或 上 訴, 請 立 即 將 此 報 告 給 您 的 社 工, 或 在 正 常 工 作 時 間 致 電 我 們 的 辦 公 室, 電 話 : 或 免 費 電 話 : 如 果 您 想 要 與 On Lok Lifeways 外 部 的 人 士 談 論 您 的 疑 慮, 可 以 聯 絡 MEDICARE ( ) 或 ( 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 申 訴 專 員 辦 公 室 ) 請 參 考 您 On Lok Lifeways 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 的 其 他 部 分, 以 了 解 詳 細 資 訊 關 於 On Lok Lifeways 作 為 您 唯 一 提 供 者 ; On Lok Lifeways 服 務 及 如 何 取 得 這 些 服 務 的 說 明 ; 如 何 在 On Lok Lifeways 服 務 網 外 取 得 急 診 服 務 與 急 症 照 護 ; 申 訴 與 上 訴 程 序 ; 退 出 ; 以 及 保 費 ( 若 有 ) 及 其 支 付 的 說 明 26 ON LOK LIFEWAYS

29 參 加 者 責 任 我 們 認 為 在 為 您 提 供 照 護 服 務 上, 您 與 您 的 照 護 者 扮 演 了 至 關 重 要 的 角 色 為 了 保 證 您 能 夠 盡 可 能 地 保 持 健 康 與 獨 立, 請 確 定 您 與 參 與 您 照 護 的 人 能 有 開 放 的 溝 通 管 道, 並 對 以 下 責 任 負 責 : 您 有 責 任 : 與 跨 學 科 團 隊 合 作 實 施 您 的 照 護 計 劃 接 受 拒 絕 跨 學 科 團 隊 之 建 議 治 療 所 帶 來 的 後 果 提 供 跨 學 科 團 隊 完 整 且 準 確 的 病 史 僅 利 用 On Lok Lifeways 授 權 的 服 務 依 照 指 示 服 用 所 有 處 方 藥 在 緊 急 情 況 下 致 電 On Lok Lifeways 醫 師 尋 求 指 示 如 果 您 在 服 務 區 域 外 需 要 急 診 服 務 或 急 症 照 護, 請 在 48 小 時 內, 或 在 合 理 的 程 度 上 盡 快 通 知 On Lok Lifeways 當 您 希 望 開 始 退 出 程 序 時, 請 以 書 面 形 式 通 知 On Lok Lifeways 將 要 搬 遷 或 將 長 時 間 停 留 在 服 務 區 域 外 時, 通 知 On Lok Lifeways 支 付 所 需 的 月 費 ( 若 適 用 ) 以 尊 重 及 體 諒 的 態 度 對 待 我 們 的 工 作 人 員 不 要 求 工 作 人 員 進 行 PACE 或 機 構 規 定 的 禁 止 事 項 表 達 任 何 您 對 於 照 護 服 務 不 滿 意 的 地 方 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 27

30 第 八 章 會 員 申 訴 與 上 訴 程 序 所 有 On Lok Lifeways 工 作 人 員 對 於 您 的 照 護, 以 及 提 供 令 您 滿 意 的 服 務 均 負 有 責 任 我 們 的 申 訴 程 序 旨 在 讓 您 或 您 的 代 表 表 達 任 何 疑 惑 或 不 滿, 使 我 們 可 以 及 時 有 效 地 解 決 這 些 問 題 您 也 有 權 上 訴 關 於 我 們 不 授 權 提 供 安 排 或 繼 續 您 認 為 應 承 保 的 服 務, 或 不 支 付 您 認 為 我 們 必 須 支 付 的 服 務 費 用 之 任 何 決 定 本 章 中 的 資 訊 描 述 了 我 們 的 申 訴 與 上 訴 程 序 在 您 加 入 計 劃 時, 以 及 其 後 的 每 年, 您 將 會 收 到 關 於 申 訴 與 上 訴 程 序 的 書 面 資 訊 任 何 時 候, 如 果 您 想 要 提 出 申 訴 或 上 訴, 我 們 都 可 以 為 您 提 供 協 助 如 果 您 不 會 說 英 語, 我 們 將 為 您 提 供 雙 語 工 作 人 員, 或 口 譯 人 員 翻 譯 服 務 的 協 助 On Lok Lifeways 工 作 人 員 不 會 因 提 出 申 訴 或 上 訴 而 歧 視 您 On Lok Lifeways 將 在 申 訴 或 上 訴 程 序 期 間 繼 續 提 供 您 需 要 的 所 有 服 務 On Lok Lifeways 將 在 申 訴 或 上 訴 程 序 的 整 個 過 程 中 保 持 您 申 訴 或 上 訴 的 機 密 性, 並 僅 向 經 授 權 的 個 人 揭 露 資 訊 申 訴 程 序 定 義 : 申 訴 的 定 義 為 書 面 或 口 頭 的 投 訴, 表 達 對 於 所 提 供 之 服 務, 或 照 護 品 質 的 不 滿 意 申 訴 可 包 含 但 不 限 於 : 您 在 家 中 On Lok Lifeways 中 心 或 住 院 期 間 ( 例 如, 醫 院 或 技 術 性 護 養 院 ) 所 接 受 之 服 務 的 品 質 ; 電 話 候 診 室 或 檢 查 室 的 等 待 時 間 ; 任 何 照 護 提 供 者 或 計 劃 工 作 人 員 的 行 為 ; 中 心 設 施 的 適 足 性 ; 所 提 供 的 食 物 品 質 ; 交 通 服 務 ; 以 及 對 於 參 加 者 權 利 的 侵 犯 28 ON LOK LIFEWAYS

31 提 出 申 訴 以 下 資 訊 描 述 了 申 訴 程 序, 供 您 或 您 的 代 表 在 希 望 提 出 申 訴 時 遵 循 在 導 致 不 滿 意 之 事 件 或 行 動 發 生 後 的 180 個 曆 日 內, 您 可 以 自 行 提 出 申 訴, 也 可 透 過 您 的 代 表 替 您 提 出 申 訴 1. 您 可 以 親 自 或 透 過 電 話 與 社 工 居 家 照 護 監 督 人, 或 您 所 前 往 中 心 的 計 劃 管 理 人 員 口 頭 討 論 您 的 申 訴 這 名 工 作 人 員 將 確 保 您 收 到 申 訴 程 序 的 書 面 資 訊, 以 及 您 的 申 訴 記 錄 在 申 訴 報 告 表 上 請 務 必 提 供 完 整 的 資 訊, 使 適 當 的 工 作 人 員 得 以 及 時 協 助 您 解 決 申 訴 的 問 題 如 果 您 希 望 以 書 面 形 式 遞 交 申 訴, 請 將 您 的 書 面 申 訴 郵 寄 至 : Health Plan Associate On Lok Lifeways 1333 Bush Street San Francisco, CA 您 也 可 以 聯 絡 我 們 的 保 健 計 劃 助 理, 電 話 : 或 免 費 電 話 : , 索 取 申 訴 報 告 表, 並 取 得 提 出 申 訴 上 的 協 助 聽 障 人 士 請 撥 TTY 號 碼 : 我 們 的 保 健 計 劃 助 理 將 會 提 供 您 申 訴 程 序 的 書 面 資 訊 您 也 可 以 造 訪 我 們 的 網 站 : 來 提 出 申 訴, 或 取 得 關 於 申 訴 程 序 的 資 訊 2. 收 到 您 申 訴 的 工 作 人 員 將 會 協 助 記 錄 您 的 申 訴 ( 如 果 您 的 申 訴 尚 未 以 書 面 形 式 提 出 ), 並 協 調 調 查 與 行 動 所 有 於 調 查 期 間 收 集 的 資 訊 均 將 保 持 機 密 3. 在 您 提 出 申 訴 後 的 五 (5) 個 曆 日 內, 我 們 將 向 您 寄 送 書 面 的 收 件 確 認 我 們 將 會 進 行 調 查 尋 找 解 決 方 法, 並 採 取 適 當 的 行 動 4. 在 收 到 您 申 訴 後 的 三 十 (30) 個 曆 日 內, 工 作 人 員 將 會 盡 一 切 努 力 為 您 的 申 訴 尋 找 解 決 方 法 如 果 您 不 滿 意 該 決 議, 您 和 / 或 您 的 代 表 有 權 採 取 進 一 步 的 行 動 5. 若 未 在 三 十 (30) 個 曆 日 內 達 成 決 議, 您 或 您 的 代 表 將 會 收 到 書 面 通 知, 說 明 該 申 訴 解 決 方 法 的 狀 態 及 預 計 完 成 日 期 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 29

32 申 訴 的 快 速 審 核 1. 如 果 您 的 申 訴 涉 及 您 健 康 的 緊 迫 嚴 重 威 脅, 包 含 但 不 限 於 : 可 能 喪 命 失 去 肢 體 或 主 要 身 體 功 能 劇 烈 疼 痛, 或 侵 犯 您 作 為 參 加 者 的 權 利, 我 們 將 加 速 審 核 程 序, 並 在 收 到 您 書 面 申 訴 後 的 72 小 時 內 作 出 決 定 您 可 以 要 求 快 速 審 核, 或 On Lok Lifeways 也 可 能 判 定 需 要 快 速 審 核 對 於 快 速 審 核, 我 們 將 立 即 透 過 電 話 通 知 :(a) 已 收 到 您 的 快 速 審 核 要 求, 以 及 (b) 您 透 過 州 公 平 聽 證 程 序 通 知 社 會 服 務 部 門 與 醫 療 保 健 管 理 部 門 關 於 該 申 訴 的 權 利 申 訴 的 決 議 1. 在 完 成 對 於 您 申 訴 的 調 查 並 達 成 最 終 決 議 後, 如 果 您 仍 不 滿 意, 醫 務 長 行 政 長 或 保 健 計 劃 助 理 將 會 向 您 寄 送 一 份 報 告, 描 述 該 問 題 的 決 議 該 決 議 的 基 礎, 以 及 審 核 的 程 序 申 訴 審 核 選 項 在 申 訴 程 序 完 成 後, 或 在 參 與 該 程 序 至 少 三 十 (30) 個 曆 日 後, 如 果 您 或 您 的 代 表 仍 不 滿 意, 則 您 或 您 的 代 表 可 採 取 下 述 選 項 ( 請 注 意 : 如 果 情 況 涉 及 您 健 康 的 緊 迫 嚴 重 威 脅, 則 您 並 不 需 要 完 成 整 個 申 訴 程 序, 或 等 待 三 十 (30) 個 曆 日 ) 您 的 申 訴 審 核 選 項 為 : 1. 如 果 您 僅 受 Medi-Cal 承 保, 或 受 到 Medi-Cal 與 Medicare 承 保, 則 您 有 權 向 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 尋 求 申 訴, 可 寫 信 至 : Ombudsman Unit Medi-Cal Managed Care Division California Department of Health Care Services P.O. Box , Mail Station 4412 Sacramento, CA 電 話 : 聽 障 專 線 (TTY): ON LOK LIFEWAYS

33 2. 您 也 可 以 聯 絡 加 州 醫 療 保 健 管 理 部 門 : Department of Managed Health Care California Help Center 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 電 話 : 傳 真 : 聽 障 專 線 (TDD): 由 於 On Lok Lifeways 是 一 項 醫 療 保 健 服 務 計 劃, 加 州 醫 療 保 健 管 理 部 門 希 望 您 了 解 以 下 事 項 : 加 州 醫 療 保 健 管 理 部 門 負 責 醫 療 保 健 服 務 計 劃 的 管 理 如 果 您 想 要 申 訴 保 健 計 劃, 應 先 致 電 您 的 保 健 計 劃, 電 話 號 碼 : 或 , 並 在 聯 絡 該 部 門 前, 先 使 用 保 健 計 劃 的 申 訴 程 序 利 用 此 申 訴 程 序 並 不 會 妨 礙 任 何 潛 在 法 律 權 利, 或 可 能 提 供 給 您 的 補 救 措 施 關 於 涉 及 急 診 的 申 訴 未 由 保 健 計 劃 滿 意 解 決 的 申 訴, 或 超 過 30 天 仍 未 解 決 的 申 訴, 如 果 您 需 要 協 助, 請 致 電 該 部 門 您 也 可 能 符 合 獨 立 醫 療 審 核 (IMR) 資 格 如 果 您 符 合 IMR 資 格, 對 於 保 健 計 劃 關 於 建 議 服 務 或 治 療 之 醫 療 必 要 性 關 於 治 療 性 質 為 實 驗 性 或 研 究 性 之 承 保 決 定, 以 及 關 於 急 診 或 急 症 照 護 之 付 款 爭 議 的 醫 療 決 定,IMR 程 序 將 會 提 供 公 正 的 審 核 該 部 門 也 提 供 免 費 電 話 (1-888-HMO-2219), 並 為 聽 障 及 語 障 人 士 提 供 TDD 專 線 ( ) 該 部 門 的 網 站 : ca.gov 線 上 提 供 投 訴 表 格 IMR 申 請 表 格, 以 及 指 示 州 公 平 聽 證 程 序 : 在 申 訴 期 間 的 任 何 時 候, 根 據 加 州 法 律, 您 也 可 以 向 加 州 社 會 服 務 部 門 要 求 公 平 聽 證, 可 聯 絡 或 寫 信 至 : California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box , Mail Station Sacramento, CA 電 話 : 傳 真 : TDD 專 線 : 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 31

34 如 果 您 想 要 州 公 平 聽 證 程 序, 必 須 在 收 到 已 決 議 之 申 訴 的 信 函 後 九 十 (90) 天 內 提 出 要 求 您 或 您 的 代 表 可 在 州 聽 證 程 序 上 發 言, 或 讓 某 人 代 表 您 發 言, 包 含 親 戚 朋 友 或 律 師 您 可 能 也 可 以 取 得 免 費 的 法 律 協 助 我 們 將 會 為 您 或 您 的 代 表 提 供 一 份 您 提 出 申 訴 時 之 居 住 地 的 縣 內 法 律 服 務 清 單 居 家 保 健 熱 線 : 如 果 您 對 於 On Lok Lifeways 的 居 家 保 健 服 務 有 任 何 疑 問 或 疑 慮, 我 們 建 議 您 先 與 居 家 保 健 護 士 社 工 或 計 劃 管 理 人 員 討 論 然 而, 請 了 解 關 於 居 家 保 健 服 務 的 疑 問 或 投 訴, 加 州 已 設 立 了 保 密 的 免 費 電 話 電 話 號 碼 : , 服 務 時 間 : 週 一 至 週 五, 上 午 9 點 至 下 午 5 點 其 他 爭 議 : 除 了 受 Medicare 上 訴 程 序 規 管 的 爭 議 外, 在 您 完 成 On Lok Lifeways 的 申 訴 與 上 訴 程 序 後, 任 何 關 於 On Lok Lifeways 的 其 他 爭 議 分 歧 或 索 賠, 包 含 任 何 關 於 醫 療 失 當 的 爭 議 即, 關 於 任 何 為 您 提 供 的 醫 療 服 務 是 否 不 當 疏 忽 或 不 勝 任 將 根 據 On Lok Lifeways 的 仲 裁 計 劃, 透 過 遞 交 仲 裁 來 進 行 裁 決 上 訴 程 序 定 義 : 上 訴 指 參 加 者 對 於 我 們 組 織 不 予 承 保 或 不 予 支 付 某 項 服 務 費 用 ( 包 含 拒 絕 減 少 或 終 止 服 務 ) 的 決 定 所 採 取 的 行 動 在 您 加 入 計 劃 時, 以 及 其 後 的 每 年, 以 及 當 On Lok Lifeways 拒 絕 服 務 或 付 款 要 求 時, 您 將 會 收 到 關 於 上 訴 程 序 的 書 面 資 訊 如 果 我 們 拒 絕 延 期 或 修 改 您 的 服 務 或 服 務 付 款 要 求, 您 有 權 提 出 上 訴 您 可 以 透 過 口 頭 或 書 面 形 式 提 出 上 訴 對 於 我 們 決 定 的 再 議 將 由 未 參 與 最 初 決 策 過 程 的 人 士 進 行 我 們 將 確 保 相 關 人 士 公 正 且 持 有 適 當 執 照, 來 就 有 爭 議 之 服 務 的 必 要 性 作 出 決 定 您 或 您 的 代 表 可 親 自 或 寫 信 給 我 們 提 供 或 遞 交 相 關 事 實 和 / 或 證 據 來 進 行 審 核 標 準 與 快 速 上 訴 程 序 : 上 訴 程 序 分 為 兩 種 類 型 : 標 準 上 訴 程 序 與 快 速 上 訴 程 序 我 們 將 在 下 方 描 述 這 兩 種 程 序 如 果 您 要 求 標 準 上 訴, 則 您 的 上 訴 必 須 在 服 務 或 服 務 付 款 要 求 被 拒 絕 延 期 或 修 改 後 的 一 百 八 十 (180) 個 曆 日 內 提 出 這 是 顯 示 在 服 務 或 付 款 要 求 行 動 通 知 上 的 日 期 ( 如 果 有 正 當 理 由, 該 180 天 的 限 制 可 延 長 32 ON LOK LIFEWAYS

35 ) 在 收 到 上 訴 後 的 五 個 曆 日 內,On Lok Lifeways 將 以 書 面 形 式 確 認 已 收 到 上 訴 我 們 將 依 照 您 的 健 康 需 要, 盡 快 對 您 的 上 訴 做 出 決 定, 但 不 晚 於 我 們 收 到 上 訴 後 的 三 十 (30) 個 曆 日 如 果 您 認 為, 若 未 取 得 您 要 的 服 務, 您 的 生 命 健 康 或 康 復 的 能 力 將 處 於 危 險 之 中, 則 您 或 任 何 醫 師 可 要 求 快 速 上 訴 如 果 任 何 醫 師 為 您 要 求 快 速 上 訴, 或 支 持 您 要 求 快 速 上 訴, 我 們 將 自 動 根 據 您 的 健 康 需 要 盡 快 決 定 上 訴, 但 不 晚 於 我 們 收 到 上 訴 要 求 後 的 七 十 二 (72) 小 時 如 果 您 要 求 延 長, 或 如 果 我 們 向 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 證 明 需 要 更 多 資 訊, 以 及 延 後 將 對 您 有 益, 我 們 可 能 會 將 此 期 限 最 多 延 長 十 四 (14) 天 如 果 您 在 無 治 療 醫 師 支 持 的 情 況 下 要 求 快 速 上 訴, 我 們 將 會 決 定 您 的 健 康 狀 況 是 否 需 要 我 們 加 快 作 出 決 定 如 果 我 們 決 定 拒 絕 快 速 上 訴, 我 們 將 會 在 七 十 二 (72) 小 時 內 告 知 您 在 這 種 情 況 下, 您 的 上 訴 將 被 視 為 標 準 上 訴 請 注 意 : 如 果 您 選 擇 繼 續 接 受 有 爭 議 的 服 務,On Lok Lifeways 將 會 繼 續 提 供 該 服 務, 直 到 上 訴 程 序 完 成 為 止 如 果 我 們 維 持 最 初 不 承 保 或 減 少 服 務 的 決 定, 您 可 能 需 要 負 責 支 付 在 上 訴 程 序 期 間 所 提 供 之 有 爭 議 服 務 的 費 用 以 下 資 訊 描 述 了 上 訴 程 序, 供 您 或 您 的 代 表 在 希 望 提 出 上 訴 時 遵 循 : 1. 如 果 您 或 您 的 代 表 要 求 了 服 務 或 服 務 付 款, 而 On Lok Lifeways 拒 絕 延 期 或 修 改 此 要 求, 則 您 可 上 訴 該 決 定 我 們 將 向 您 和 / 或 您 的 代 表 提 供 一 份 服 務 或 付 款 要 求 行 動 通 知 (NOA), 其 中 將 說 明 拒 絕 延 期 或 修 改 服 務 要 求 或 付 款 要 求 的 原 因 2. 您 可 以 口 頭 親 自 或 透 過 電 話, 或 寫 信 給 您 所 前 往 之 中 心 的 PACE 計 劃 工 作 人 員 來 提 出 上 訴 工 作 人 員 將 確 保 您 收 到 上 訴 程 序 的 書 面 資 訊, 且 您 的 上 訴 記 錄 在 適 當 的 表 格 上 您 將 需 要 提 供 完 整 的 上 訴 資 訊, 使 適 當 的 工 作 人 員 得 以 及 時 有 效 地 協 助 您 解 決 上 訴 的 問 題 您 或 您 的 代 表 可 親 自 或 寫 信 至 下 方 地 址, 提 供 或 遞 交 相 關 事 實 和 / 或 證 據 來 進 行 審 核 如 果 需 要 更 多 的 資 訊, 我 們 的 保 健 計 劃 助 理, 或 您 所 前 往 之 中 心 的 PACE 計 劃 工 作 人 員 將 與 您 聯 絡, 協 助 您 取 得 缺 少 的 資 訊 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 33

36 3. 如 果 您 想 要 透 過 電 話 提 出 上 訴, 您 也 可 以 聯 絡 我 們 的 保 健 計 劃 助 理, 電 話 : 或 免 費 電 話 : , 索 取 上 訴 表 格 和 / 或 取 得 提 出 上 訴 上 的 協 助 聽 障 人 士 請 撥 TTY 號 碼 : 如 果 您 想 要 以 書 面 形 式 提 出 上 訴, 請 向 工 作 人 員 索 取 上 訴 表 格 請 將 您 的 書 面 上 訴 寄 至 : Health Plan Associate On Lok Lifeways 1333 Bush Street San Francisco, CA 對 於 標 準 上 訴, 我 們 將 在 五 (5) 個 工 作 天 內 向 您 寄 送 書 面 的 上 訴 收 件 確 認 對 於 快 速 上 訴, 我 們 將 在 一 (1) 個 工 作 天 內 透 過 電 話 或 親 自 通 知 您 或 您 的 代 表 已 收 到 快 速 上 訴 要 求 6. 對 於 On Lok Lifeways 決 定 的 再 議 將 由 未 參 與 最 初 決 策 過 程 的 人 士 諮 詢 跨 學 科 團 隊 進 行 我 們 將 確 保 相 關 人 士 公 正 且 持 有 適 當 執 照, 來 就 您 要 求 之 服 務 的 必 要 性 作 出 決 定 7. 在 On Lok Lifeways 完 成 上 訴 審 核 後, 我 們 將 以 書 面 形 式 通 知 您 或 您 的 代 表 關 於 上 訴 的 決 定 視 需 要 且 根 據 決 策 結 果, 如 果 決 定 對 您 不 利,On Lok Lifeways 將 告 知 您 和 / 或 您 的 代 表 關 於 您 可 能 擁 有 的 其 他 上 訴 權 利 請 參 考 以 下 資 訊 : 關 於 您 上 訴 的 決 定 : 如 果 我 們 對 於 服 務 要 求 之 標 準 上 訴 的 決 定 完 全 對 您 有 利, 則 我 們 必 須 依 您 健 康 情 況 的 需 要 盡 快 提 供 或 安 排 服 務, 但 不 晚 於 我 們 收 到 上 訴 要 求 後 的 三 十 (30) 個 曆 日 如 果 我 們 對 於 付 款 要 求 的 決 定 完 全 對 您 有 利, 則 我 們 必 須 在 收 到 您 上 訴 要 求 後 的 六 十 (60) 個 曆 日 內 進 行 付 款 34 ON LOK LIFEWAYS

37 如 果 我 們 對 於 標 準 上 訴 的 決 定 並 未 完 全 對 您 有 利, 或 如 果 我 們 未 能 在 三 十 (30) 天 內 向 您 提 供 決 定, 您 有 權 透 過 Medicare 或 Medi-Cal 計 劃 尋 求 外 部 上 訴 ( 請 見 下 方 的 額 外 上 訴 權 利 ) 我 們 也 必 須 在 作 出 不 完 全 對 您 有 利 的 決 定 時 盡 快 通 知 您, 並 通 知 聯 邦 Medicare 及 Medicaid 服 務 中 心, 以 及 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 我 們 將 以 書 面 形 式 通 知 您 關 於 您 在 Medicare 或 Medi-Cal 管 理 式 照 護 或 兩 者 中 的 上 訴 權 利 如 果 兩 者 均 適 用, 我 們 將 協 助 您 選 擇 尋 求 哪 一 項 我 們 也 會 將 您 的 上 訴 寄 送 至 適 當 的 審 核 單 位 如 果 我 們 對 於 快 速 上 訴 的 決 定 完 全 對 您 有 利, 則 我 們 必 須 視 您 健 康 情 況 的 需 要 盡 快 許 可 您 取 得 該 服 務, 或 給 予 您 該 服 務, 但 不 晚 於 在 我 們 收 到 上 訴 要 求 後 的 七 十 二 (72) 小 時 如 果 我 們 對 於 快 速 上 訴 的 決 定 並 未 完 全 對 您 有 利, 或 如 果 我 們 未 能 在 七 十 二 (72) 小 時 內 通 知 您, 您 有 權 透 過 Medicare 或 Medi-Cal 計 劃 尋 求 外 部 上 訴 ( 請 見 下 方 的 額 外 上 訴 權 利 ) 我 們 也 必 須 在 作 出 不 完 全 對 您 有 利 的 決 定 時 盡 快 通 知 您, 並 通 知 聯 邦 Medicare 及 Medicaid 服 務 中 心, 以 及 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 我 們 將 以 書 面 形 式 通 知 您 關 於 您 在 Medicare 或 Medi-Cal 管 理 式 照 護 或 兩 者 中 的 上 訴 權 利 如 果 兩 者 均 適 用, 我 們 將 協 助 您 選 擇 尋 求 哪 一 項 我 們 也 會 將 您 的 上 訴 寄 送 至 適 當 的 審 核 單 位 在 Medi-Cal Medicare 或 醫 療 保 健 管 理 部 門 (DMHC) 的 額 外 上 訴 權 利 如 果 我 們 對 於 上 訴 的 決 定 對 您 不 利, 或 未 能 在 要 求 的 期 限 內 向 您 提 供 決 定, 則 您 有 額 外 的 上 訴 權 利 您 可 透 過 口 頭 或 書 面 形 式 提 出 外 部 上 訴 要 求 下 一 級 的 上 訴 涉 及 透 過 Medicare 或 Medi-Cal 計 劃 ( 或 兩 者 ), 或 加 州 醫 療 保 健 管 理 部 門 對 於 您 上 訴 要 求 之 公 正 的 新 審 核 Medicare 計 劃 與 獨 立 審 核 組 織 簽 約, 為 涉 及 PACE 計 劃 的 上 訴 提 供 外 部 審 核 此 審 核 組 織 完 全 獨 立 於 我 們 的 PACE 組 織 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 35

38 Medi-Cal 計 劃 透 過 州 公 平 聽 證 程 序 進 行 其 下 一 級 的 上 訴 如 果 您 加 入 了 Medi-Cal, 您 可 以 在 所 要 求 之 服 務 或 服 務 付 款 受 到 拒 絕 延 期 修 改 延 後 減 少 或 停 止 時 提 出 上 訴 在 您 收 到 最 終 決 定 前, 您 可 以 選 擇 繼 續 接 受 這 些 服 務 然 而, 如 果 決 定 對 您 不 利, 您 可 能 必 須 支 付 這 些 服 務 的 費 用 如 果 您 同 時 加 入 了 Medicare 與 Medi-Cal, 則 我 們 將 協 助 您 選 擇 應 遵 循 的 上 訴 程 序 我 們 也 必 須 將 您 的 上 訴 寄 送 至 適 當 的 審 核 單 位 如 果 您 不 確 定 自 己 是 否 加 入 了 Medicare 或 Medi-Cal, 或 兩 者 皆 加 入, 請 詢 問 我 們 Medicare 與 Medi-Cal 外 部 上 訴 程 序 將 於 下 方 說 明 Medi-Cal 外 部 上 訴 程 序 如 果 您 加 入 了 Medi-Cal 及 Medicare, 或 僅 加 入 了 Medi-Cal, 且 選 擇 使 用 Medi-Cal 的 外 部 上 訴 程 序 來 上 訴 我 們 的 決 定, 我 們 會 將 您 的 上 訴 寄 送 至 加 州 社 會 服 務 部 門 自 決 定 日 起 最 多 九 十 (90) 天 內, 您 可 以 在 上 訴 期 間 透 過 以 下 部 門 隨 時 要 求 公 平 聽 證 : California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box , Mail Station Sacramento, CA 電 話 : 傳 真 : 聽 障 專 線 (TTY): 如 果 您 選 擇 要 求 州 公 平 聽 證, 則 您 必 須 在 收 到 On Lok Lifeways 服 務 或 付 款 要 求 之 行 動 通 知 (NOA) 後 的 九 十 (90) 天 內 提 出 要 求 您 可 在 州 聽 證 程 序 上 發 言, 或 讓 某 人 代 表 您 發 言, 例 如 您 所 熟 識 之 人, 包 含 親 戚 朋 友 或 律 師 您 可 能 也 可 以 取 得 免 費 的 法 律 協 助 在 我 們 拒 絕 修 改 或 延 期 服 務 或 服 務 付 款 時, 我 們 將 會 提 供 一 份 您 居 住 縣 的 法 律 36 ON LOK LIFEWAYS

39 服 務 事 務 所 清 單 對 於 標 準 或 快 速 上 訴, 如 果 行 政 法 法 官 (ALJ) 對 您 上 訴 的 裁 決 對 您 有 利,On Lok Lifeways 將 遵 循 法 官 關 於 在 期 限 內 為 您 提 供 所 要 求 之 服 務 或 服 務 付 款 的 指 示 對 於 標 準 或 快 速 上 訴, 如 果 ALJ 對 您 上 訴 的 裁 決 對 您 不 利, 您 仍 有 進 一 步 的 上 訴 可 用, 我 們 將 協 助 您 尋 求 上 訴 Medicare 外 部 上 訴 程 序 如 果 您 同 時 加 入 了 Medicare 及 Medi-Cal, 或 僅 加 入 了 Medicare, 您 可 以 選 擇 使 用 Medicare 的 外 部 上 訴 程 序 我 們 會 為 您 將 您 的 個 案 寄 送 至 Medicare 的 獨 立 審 核 組 織 Medicare 目 前 與 保 健 糾 紛 調 解 中 心 (CHDR) 簽 約, 來 公 正 地 審 核 涉 及 像 我 們 這 樣 的 PACE 計 劃 的 上 訴 CHDR 將 就 其 審 核 結 果 與 我 們 聯 絡 CHDR 將 會 維 持 我 們 原 先 的 決 定, 或 改 變 我 們 的 決 定 並 作 出 對 您 有 利 的 裁 決 您 可 透 過 以 下 方 式 聯 絡 CHDR: 標 準 外 部 上 訴 Maximus Federal Services Eastgate Square 50 Square Drive, Suite 210 Victor, NY 電 話 : 傳 真 : 如 果 我 們 拒 絕 您 對 於 非 緊 急 服 務 的 要 求, 或 不 支 付 某 項 服 務 費 用, 您 可 要 求 標 準 外 部 上 訴 對 於 標 準 外 部 上 訴, 您 將 在 提 出 上 訴 後 的 30 天 內 取 得 上 訴 的 決 定 對 於 標 準 上 訴, 如 果 CHDR 的 決 定 對 您 有 利 : 如 果 您 要 求 了 您 並 未 取 得 的 服 務, 則 我 們 必 須 視 您 健 康 狀 況 的 需 要, 盡 快 提 供 該 服 務 或 者 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 37

40 如 果 您 要 求 了 您 已 接 受 之 服 務 的 付 款, 則 我 們 將 必 須 支 付 該 服 務 費 用 快 速 外 部 上 訴 如 果 您 認 為 未 取 得 特 定 服 務 將 危 害 您 的 健 康, 您 可 要 求 快 速 外 部 上 訴 對 於 快 速 外 部 上 訴, 我 們 會 視 您 健 康 狀 況 的 需 要, 盡 快 將 您 的 個 案 寄 送 至 CHDR CHDR 必 須 在 收 到 上 訴 後 的 七 十 二 (72) 小 時 內 給 予 我 們 決 定 CHDR 可 能 會 要 求 更 多 的 上 訴 審 核 時 間, 但 必 須 在 十 四 (14) 個 曆 日 內 給 予 我 們 其 決 定 對 於 快 速 上 訴, 如 果 CHDR 的 決 定 對 您 有 利 : 我 們 必 須 視 您 健 康 狀 況 的 需 要, 盡 快 提 供 該 服 務, 或 為 您 安 排 取 得 該 服 務 對 於 標 準 或 快 速 上 訴, 如 果 CHDR 的 決 定 對 您 不 利, 您 仍 有 進 一 步 的 上 訴 可 用, 我 們 將 協 助 您 尋 求 上 訴 醫 療 保 健 管 理 部 門 獨 立 醫 療 審 核 (IMR) 程 序 醫 療 保 健 管 理 部 門 ( DMHC ) 負 責 提 供 獨 立 醫 療 審 核 ( IMR ) 程 序 給 未 加 入 Medicare 的 醫 療 保 健 服 務 計 劃 參 加 者 ( 如 果 同 時 加 入 了 Medicare 與 Medi-Cal, 或 僅 加 入 了 Medicare, 即 為 加 入 了 Medicare ) 如 果 您 符 合 IMR 資 格,On Lok Lifeways 將 會 提 供 一 份 關 於 您 在 此 計 劃 中 之 權 利 的 單 獨 書 面 說 明 38 ON LOK LIFEWAYS

41 第 九 章 月 費 On Lok Lifeways- 每 年 會 設 定 其 月 費, 且 有 權 在 提 前 30 天 書 面 通 知 的 情 況 下 變 更 其 費 用 預 付 費 用 您 的 付 款 責 任 將 取 決 於 Medicare Medi-Cal 及 Medi-Cal 之 Medically Needy Only (MNO) 計 劃 的 資 格 : 1. 如 果 您 符 合 Medi-Cal 資 格, 或 同 時 符 合 Medi-Cal 及 Medicare 資 格, 則 對 於 第 四 章 所 定 義 之 福 利 與 服 務 ( 包 含 處 方 藥 ), 您 將 不 需 要 向 On Lok Lifeways 支 付 任 何 費 用 2. 如 果 您 符 合 Medicare 及 Medi-Cal 的 Medically Needy Only (MNO) 計 劃 的 資 格, 您 將 不 需 要 負 責 任 何 私 人 付 款 (Private Pay) 保 費, 但 您 將 必 須 負 責 向 On Lok Lifeways 支 付 由 州 政 府 決 定 的 MNO 費 用 份 額 分 擔 3. 如 果 您 僅 符 合 Medicare 資 格, 您 將 須 支 付 每 月 私 人 付 款 保 費, 對 於 此 類 別 而 言, 這 等 同 Medi-Cal 的 費 率 由 於 此 保 費 不 含 Medicare 處 方 藥 保 險 的 費 用, 因 此 對 於 Medicare Part D 處 方 藥 保 險, 您 將 須 負 責 支 付 額 外 的 每 月 保 費 如 果 您 符 合 低 收 入 補 助 資 格, 此 每 月 Part D 保 費 可 減 少 4. 如 果 您 不 符 合 Medi-Cal 或 Medicare 資 格, 您 將 須 支 付 完 整 的 每 月 私 人 付 款 保 費, 對 於 此 類 別 而 言, 這 等 同 Medi-Cal 的 費 率 此 保 費 將 包 含 處 方 藥 費 用 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 39

42 如 果 您 每 月 需 要 負 責 支 付 私 人 付 款 保 費, 和 / 或 Medicare Part D 處 方 藥 保 險 的 保 費, 或 如 果 您 具 有 MNO 費 用 份 額 分 擔, 投 保 代 表 將 為 您 說 明 我 們 也 將 在 投 保 會 議 上 與 您 討 論 您 的 付 款 責 任, 並 在 請 您 簽 署 前, 於 投 保 協 議 上 註 明 這 筆 金 額 關 於 您 將 支 付 的 金 額, 請 參 考 您 簽 署 的 投 保 協 議 如 果 您 需 要 支 付 私 人 付 款 及 Medicare Part D 保 費, 您 可 以 一 起 支 付 這 些 保 費, 或 聯 絡 您 的 社 工 了 解 其 他 付 款 選 項 如 果 您 的 每 月 保 費 有 任 何 變 更, 我 們 將 在 變 更 生 效 前 三 十 (30) 天 內 書 面 通 知 您 此 保 費 並 非 按 比 例 支 付, 且 無 法 退 款 您 平 常 的 每 月 Medicare Part B 保 費 將 繼 續 從 社 會 安 全 支 票 中 扣 除 如 果 您 有 任 何 MNO 費 用 份 額 分 擔, 以 及 如 果 這 筆 金 額 有 任 何 變 更, 州 政 府 將 會 通 知 您 On Lok Lifeways 將 會 根 據 州 政 府 提 供 的 生 效 日 期 向 您 開 立 帳 單 Medicare Part D 處 方 藥 保 險 逾 期 投 保 罰 款 請 注 意, 如 果 您 符 合 Medicare Part D 處 方 藥 保 險 資 格, 且 在 連 續 63 天 或 63 以 上 無 Medicare 處 方 藥 保 險, 或 至 少 與 Medicare 處 方 藥 保 險 同 等 的 保 險 之 情 況 下 加 入 On Lok Lifeways, 則 對 於 Medicare 處 方 藥 保 險, 您 可 能 必 須 支 付 較 高 的 每 月 費 用 您 可 以 聯 絡 On Lok Lifeways 社 工, 了 解 關 於 這 是 否 適 用 於 您 的 更 多 資 訊 發 票 開 立 如 果 您 需 要 支 付 每 月 私 人 付 款 保 費 Medicare Part D 保 費, 或 MNO 費 用 份 額 分 擔, 您 將 收 到 On Lok Lifeways 的 發 票 簽 署 投 保 協 議 後, 您 必 須 在 次 月 的 第 一 天 前 支 付 此 發 票 金 額, 且 不 晚 於 此 後 每 個 月 的 第 一 天 此 金 額 並 非 按 比 例 支 付, 且 無 法 退 款 付 款 可 透 過 支 票 或 匯 票 付 至 : 40 On Lok Lifeways 1333 Bush Street San Francisco, California 收 款 人 :Accounting Department ON LOK LIFEWAYS

43 逾 期 費 用 每 月 保 費 必 須 在 每 個 月 的 第 一 天 前 支 付 如 果 您 並 未 在 當 月 的 第 十 天 前 支 付 保 費, 根 據 適 用 法 律, 您 可 能 將 被 收 取 $20.00 的 逾 期 費 用 逾 期 費 用 不 適 用 於 擁 有 Medi-Cal 保 險 的 會 員 因 未 付 款 終 止 如 果 您 要 支 付 每 月 保 費 或 費 用 份 額 分 擔, 您 每 個 月 的 發 票 將 提 醒 您 需 要 在 每 個 月 的 第 一 天 前 支 付 月 費 如 果 您 未 在 當 月 第 十 天 前 支 付 月 費, On Lok Lifeways 可 能 會 終 止 您 的 保 險 如 果 發 生 這 種 情 況, On Lok Lifeways 將 向 您 郵 寄 一 封 事 先 書 面 終 止 通 知, 告 知 您 如 果 在 該 通 知 註 明 的 日 期 前 您 仍 未 全 額 支 付 應 付 款 項 ( 即, 逾 期 保 費 或 費 用 份 額 分 擔 與 任 何 逾 期 費 用 ), 您 的 保 險 將 被 終 止 如 果 應 付 款 項 在 事 先 終 止 通 知 中 註 明 之 日 期 前 仍 未 支 付,On Lok Lifeways 將 郵 寄 一 封 暫 行 終 止 通 知, 告 知 您 退 出 計 劃 的 生 效 日 期 退 出 計 劃 的 生 效 日 期 將 至 少 為 On Lok Lifeways 向 您 郵 寄 暫 行 終 止 通 知 後 的 十 五 (15) 天 後 如 果 您 在 暫 行 終 止 通 知 註 明 之 退 出 計 劃 生 效 日 期 前 支 付 所 要 求 的 金 額, 則 您 的 保 險 將 恢 復, 且 無 保 險 中 斷 對 於 您 使 用 On Lok Lifeways 服 務 的 任 何 月 份, 您 有 義 務 支 付 保 費 此 保 費 並 非 按 比 例 支 付, 且 無 法 退 款 如 果 您 的 福 利 被 終 止, 且 您 希 望 重 新 加 入, 請 參 閱 第 十 章 與 第 十 一 章, 了 解 On Lok Lifeways 的 終 止 政 策 與 續 約 條 款 其 他 費 用 無 授 權 的 服 務 無 共 付 額 或 自 付 額 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 41

44 第 十 章 保 險 生 效 日 期 與 福 利 終 止 您 投 保 On Lok Lifeways 將 在 您 投 保 協 議 簽 署 日 期 後 下 個 曆 月 的 第 一 日 生 效 例 如, 如 果 您 在 3 月 14 日 簽 署 了 投 保 協 議, 則 您 的 投 保 將 在 4 月 1 日 生 效 請 注 意, 您 無 法 在 社 會 安 全 辦 公 室 投 保 On Lok Lifeways On Lok Lifeways 將 完 成 初 步 評 估, 並 為 您 規 劃 照 護 服 務 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 將 對 於 臨 床 資 格 作 出 最 終 決 定 如 果 確 定 您 符 合 資 格, On Lok Lifeways 接 著 將 開 始 投 保 程 序 如 果 您 符 合 Medi-Cal 資 格, 您 向 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 之 On Lok Lifeways 會 員 的 正 式 投 保 在 您 簽 署 On Lok Lifeways 投 保 協 議 後, 需 要 15 至 45 天 的 投 保 處 理 時 間 如 果 您 不 符 合 Medi-Cal 的 經 濟 資 格 要 求, 您 可 私 下 支 付 您 的 照 護 服 務 ( 請 見 第 九 章 ) 在 簽 署 投 保 協 議 後, 您 的 On Lok Lifeways 福 利 將 永 遠 持 續, 除 非 您 選 擇 退 出 計 劃 ( 自 願 退 出 ), 或 您 不 再 符 合 投 保 條 件 ( 非 自 願 退 出 ) 這 兩 種 類 型 的 終 止 均 須 至 少 20 天 之 任 一 方 的 事 先 書 面 通 知 終 止 的 生 效 日 期 為 一 個 月 最 後 一 天 的 午 夜 ( 因 未 能 支 付 所 要 求 費 用 而 終 止 除 外, 請 見 第 九 章 ) On Lok Lifeways 將 盡 快 使 您 轉 換 回 傳 統 的 Medi-Cal 和 / 或 Medicare 服 務 您 的 醫 療 記 錄 將 按 要 求 轉 交, 且 經 過 您 或 您 指 定 之 代 表 的 授 權 將 為 您 轉 介 至 社 區 中 的 其 他 資 源, 以 確 保 照 護 的 連 續 性 在 終 止 生 效 前, 您 必 須 繼 續 使 用 On Lok Lifeways 服 務, 並 支 付 月 費 ( 若 適 用 ) 在 恢 復 參 加 計 劃 前, 如 果 您 需 要 照 護,On Lok Lifeways 將 支 付 您 在 Medicare 或 Medi-Cal 有 權 享 有 的 服 務 費 用 42 ON LOK LIFEWAYS

45 自 願 退 出 如 果 您 希 望 透 過 退 出 計 劃 終 止 您 的 福 利, 應 與 社 工 討 論 您 可 以 隨 時 退 出 On Lok Lifeways, 無 須 任 何 理 由 在 終 止 的 至 少 20 天 前, 您 將 需 要 簽 署 自 願 退 出 表 此 表 格 將 註 明 在 20 天 通 知 後 之 當 月 最 後 一 天 的 午 夜 後, 您 將 不 再 享 有 On Lok Lifeways 下 的 服 務 如 果 您 選 擇 接 受 Medicare 計 劃 的 安 寧 療 護 服 務, 您 也 將 需 要 填 寫 自 願 退 出 表 請 注 意, 您 無 法 在 社 會 安 全 辦 公 室 退 出 On Lok Lifeways 非 自 願 退 出 在 以 下 情 況 下,On Lok Lifeways 可 終 止 您 對 於 On Lok Lifeways 的 投 保 : 您 搬 離 了 On Lok Lifeways 的 服 務 區 域 (San Francisco 縣 市 Fremont Newark 及 Union City 市, 以 及 Santa Clara 縣 的 所 有 城 市,Gilroy Morgan Hill 及 San Martin 市 除 外 ) 且 無 事 先 書 面 通 知, 或 您 在 服 務 區 域 外 超 過 30 天 且 無 預 先 授 權 ( 請 見 第 六 章 ) 您 從 事 破 壞 或 威 脅 行 為 ( 即, 您 的 行 為 危 害 到 自 身 或 他 人 的 健 康 或 安 全 ), 或 在 您 具 有 決 策 能 力 時, 您 持 續 拒 絕 遵 守 照 護 計 劃 或 投 保 協 議 中 的 條 款 這 些 情 況 下 的 退 出 需 要 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 預 先 核 准, 且 將 會 在 您 您 的 朋 友 或 家 人 對 於 照 護 規 劃 進 行 破 壞 性 的 干 擾, 或 干 擾 您 與 其 他 PACE 參 加 者 之 PACE 服 務 品 質 的 威 脅 行 為 時 尋 求 核 准 確 定 您 不 再 符 合 Medi-Cal 護 養 院 照 護 等 級 標 準, 且 不 再 被 視 為 符 合 資 格 對 於 任 何 應 付 給 On Lok Lifeways 的 金 額, 您 未 能 在 任 何 終 止 通 知 所 註 明 的 30 天 期 限 內 支 付, 或 未 能 作 出 令 人 滿 意 的 安 排 來 支 付 ( 請 見 第 九 章 ) 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 43

46 On Lok Lifeways Medicare 及 Medicaid 服 務 中 心 及 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 之 間 的 協 議 未 續 約 或 被 終 止 由 於 喪 失 州 執 照 或 與 外 部 提 供 者 的 合 約,On Lok Lifeways 無 法 提 供 醫 療 保 健 服 務 對 於 非 自 願 退 出,On Lok Lifeways 至 少 需 要 向 會 員 提 供 20 天 的 事 先 書 面 通 知 在 通 知 期 間 結 束 後 當 月 最 後 一 天 的 午 夜 後, 所 有 對 於 福 利 的 權 利 都 將 停 止 ( 因 未 支 付 積 欠 費 用 而 終 止 除 外, 請 見 第 九 章 ) 如 果 您 同 時 符 合 Medicare 及 Medi-Cal 這 兩 項 計 劃, 我 們 將 協 調 這 兩 項 計 劃 的 退 出 日 期 在 終 止 生 效 前, 將 必 須 使 用 On Lok Lifeways 的 服 務 ( 除 了 在 服 務 區 域 外 提 供 的 急 診 服 務 與 急 症 照 護 ) 如 果 您 的 退 出 生 效 時, 您 正 在 住 院 或 正 在 接 受 某 項 療 程, On Lok Lifeways 將 有 責 任 提 供 服 務, 直 到 您 重 新 加 入 Medicare 及 Medi- Cal 福 利 為 止 ( 根 據 您 享 有 的 權 利 與 資 格 ) 如 果 您 認 為 您 的 投 保 因 健 康 狀 況 或 醫 療 保 健 服 務 的 需 要 而 被 終 止, 您 可 以 要 求 醫 療 保 健 管 理 部 門 的 專 員 進 行 審 核 ( 電 話 : ) 44 ON LOK LIFEWAYS

47 第 十 一 章 續 約 條 您 On Lok Lifeways 的 保 險 將 永 遠 持 續 ( 無 須 續 約 ) 然 而, 您 的 保 險 將 在 以 下 情 況 終 止 :(1) 在 30 天 的 寬 限 期 內, 您 未 能 支 付, 或 未 能 作 出 令 人 滿 意 的 安 排 來 支 付 任 何 應 付 給 On Lok Lifeways 的 金 額 ( 請 見 第 九 章 ) ;(2) 您 自 願 退 出 ( 請 見 第 十 章 ); 或 (3) 您 因 第 十 章 所 註 明 的 其 他 情 況 而 被 非 自 願 退 出 如 果 您 選 擇 離 開 On Lok Lifeways( 自 願 退 出 ), 您 可 能 可 以 重 新 加 入 若 要 重 新 加 入, 您 必 須 重 新 申 請, 且 符 合 資 格 要 求, 並 完 成 我 們 的 評 估 程 序 如 果 您 因 未 能 支 付 月 費 而 被 退 出 ( 請 見 第 九 章 ), 您 只 要 支 付 月 費 即 可 重 新 加 入, 但 您 必 須 在 退 出 的 生 效 日 期 前 支 付 ( 請 見 第 九 章 ) 在 此 情 況 下, 您 將 重 新 加 入 On Lok Lifeways 且 無 保 險 中 斷 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 45

48 第 十 二 章 通 則 仲 裁 除 了 受 Medicare 上 訴 程 序 規 管 的 爭 議 外, 您 與 On Lok Lifeways 的 任 何 爭 議 分 歧 或 索 賠, 包 含 關 於 醫 療 過 失 的 任 何 爭 議 ( 即, 關 於 根 據 本 投 保 協 議 提 供 的 任 何 醫 療 服 務 是 否 為 不 必 要 或 未 經 授 權, 或 服 務 的 提 供 是 否 不 當 疏 忽 或 不 勝 任 ), 將 依 加 州 法 律 規 定 遞 交 仲 裁 來 進 行 裁 決, 而 非 透 過 訴 訟 或 訴 諸 法 院 程 序, 加 州 法 律 規 定 的 仲 裁 程 序 司 法 審 查 除 外 本 投 保 協 議 的 雙 方, 一 經 簽 訂 本 協 議, 將 放 棄 使 任 何 上 述 爭 議 在 法 院 陪 審 團 前 進 行 裁 決 的 憲 法 賦 予 權 利, 取 而 代 之, 雙 方 將 接 受 仲 裁 的 使 用 您 可 以 向 On Lok Lifeways 保 健 計 劃 助 理 (1333 Bush Street, San Francisco, CA 94109) 郵 寄 一 封 標 題 為 Demand for Arbitration ( 仲 裁 要 求 ) 的 信 函, 在 其 中 闡 明 您 的 要 求, 以 此 提 出 仲 裁 對 於 中 立 仲 裁 員 的 費 用 與 開 支, 如 果 支 付 您 的 部 分 會 對 您 造 成 極 度 困 難, 您 可 以 要 求 On Lok Lifeways 全 部 或 部 分 支 付 這 些 費 用 獨 立 的 中 立 仲 裁 員 將 會 核 准 或 拒 絕 您 的 補 助 要 求 On Lok Lifeways 將 支 付 此 仲 裁 員 的 費 用 與 開 支, 且 這 名 仲 裁 員 將 與 裁 決 相 關 爭 議 的 仲 裁 員 不 同 取 得 醫 療 記 錄 的 授 權 透 過 接 受 本 投 保 協 議 的 保 險, 您 授 權 On Lok Lifeways 向 過 去 曾 為 您 提 供 治 療 的 任 何 及 所 有 醫 療 保 健 設 施 及 提 供 者 取 得 並 使 用 您 的 醫 療 記 錄 與 資 訊 這 包 含 關 於 您 在 本 投 保 協 議 生 效 日 期 前 所 接 受 之 治 療 及 照 護 的 資 訊 與 記 錄 州 法 律 與 聯 邦 法 律 允 許 您 取 得 自 己 的 醫 療 記 錄 此 資 訊 將 以 安 全 的 方 式 儲 存, 這 將 會 保 護 您 的 隱 私, 並 在 法 律 要 求 的 期 間 內 保 存 46 ON LOK LIFEWAYS

49 拍 攝 並 使 用 照 片 的 授 權 透 過 接 受 本 投 保 協 議 的 保 險, 您 授 權 On Lok Lifeways 為 醫 療 照 護 識 別 服 務 付 款, 或 On Lok Lifeways 內 部 營 運 之 目 的, 拍 攝 並 使 用 照 片 錄 影 帶 數 位 影 像 或 其 他 影 像 影 像 僅 在 您 的 授 權 下, 才 可 在 On Lok Lifeways 外 部 揭 露 或 使 用 投 保 協 議 的 變 更 如 果 由 Medicare 及 Medicaid 服 務 中 心 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 及 加 州 醫 療 保 健 管 理 部 門 核 准, 本 投 保 協 議 可 進 行 變 更 對 於 任 何 此 類 變 更, 我 們 將 會 給 予 您 至 少 30 天 的 事 先 書 面 通 知, 且 您 將 被 視 為 按 合 約 同 意 此 類 變 更 醫 療 記 錄 的 保 密 政 策 On Lok Lifeways 所 收 集 的 個 人 與 醫 療 資 訊 遵 循 保 密 政 策, 以 防 止 您 照 護 所 需 以 外 的 個 人 及 醫 療 資 訊 揭 露 您 可 以 要 求 我 們 保 密 政 策 的 副 本, 請 致 電 : 或 聯 絡 保 健 計 劃 辦 公 室 :1333 Bush Street, San Francisco, CA 終 止 時 的 服 務 延 續 如 果 由 於 任 何 原 因, 本 投 保 協 議 終 止, 則 根 據 您 的 資 格, 您 將 重 新 加 入 傳 統 的 Medicare 及 Medi-Cal 計 劃 請 注 意, 此 程 序 可 能 會 花 費 30 至 90 天 才 可 生 效 評 估 合 作 為 了 確 定 最 適 合 您 的 服 務, 您 需 要 充 分 合 作 提 供 醫 療 及 財 務 資 訊 給 我 們 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 47

50 遺 產 追 收 對 於 受 益 人 在 第 55 個 生 日 時 或 在 其 後 接 受 的 服 務, 加 州 必 須 從 已 故 之 Medi-Cal 受 益 人 的 遺 產 中 尋 求 Medi-Cal 福 利 的 償 還 對 於 加 入 ( 無 論 自 願 或 強 制 ) 管 理 式 照 護 組 織 的 Medi-Cal 受 益 人, 對 於 他 們 加 入 管 理 式 照 護 組 織 的 期 間, 州 政 府 必 須 尋 求 保 費 / 按 人 付 費 總 額 的 追 收 此 外, 非 管 理 式 照 護 提 供 者 所 提 供 之 服 務 的 任 何 其 他 付 款, 也 將 自 遺 產 中 追 收 更 多 關 於 遺 產 追 收 計 劃 的 資 訊, 請 致 電 : , 或 尋 求 法 律 意 見 請 勿 致 電 您 的 資 格 審 核 員 資 格 審 核 員 並 無 此 資 訊, 因 此 他 們 將 無 法 協 助 您 適 用 法 律 根 據 聯 邦 法 律,On Lok Lifeways 須 遵 守 經 修 訂 之 1997 年 預 算 平 衡 法 案 (P.L ) 以 及 社 會 安 全 法 第 1894 節 與 第 1934 節 的 要 求 根 據 加 州 法 律,On Lok Lifeways 須 遵 守 經 修 訂 之 1975 年 Knox-Keene 醫 療 保 健 服 務 計 劃 法 案 ( 加 州 健 康 與 安 全 法 典 第 2 部 分 第 2.2 章, 以 及 加 州 法 規 標 題 28 第 1 章 ) 的 要 求, 以 及 加 州 福 利 與 機 構 法 典 第 節 及 其 後 的 要 求 依 上 方 法 規 須 載 於 本 投 保 協 議 中 的 任 何 規 定 均 應 對 On Lok Lifeways 具 約 束 力, 無 論 是 否 於 此 處 闡 明, 且 投 保 協 議 之 任 何 規 定 在 其 生 效 日 期 時 若 與 加 州 或 聯 邦 法 律 衝 突, 均 在 此 修 訂, 以 符 合 相 關 法 令 的 最 低 要 求 不 得 轉 讓 您 不 得 將 本 投 保 協 議 下 的 任 何 福 利 或 付 款 轉 讓 給 任 何 人 士 公 司 或 其 他 組 織 您 的 任 何 轉 讓 均 將 無 效 ( 轉 讓 指 將 您 對 於 根 據 本 投 保 協 議 提 供 之 服 務 的 權 利 或 對 於 這 些 服 務 向 我 們 取 款 的 權 利 轉 移 給 另 一 名 人 士 或 組 織 ) 48 ON LOK LIFEWAYS

51 無 歧 視 On Lok Lifeways 不 應 非 法 地 在 服 務 提 供 的 過 程 中, 基 於 種 族 族 裔 膚 色 國 籍 血 統 宗 教 性 別 年 齡 性 傾 向 婚 姻 狀 況 登 記 的 家 庭 伴 侶 狀 況 軍 人 身 分 身 心 障 礙 病 情 遺 傳 資 訊 或 付 款 來 源, 歧 視 會 員 On Lok Lifeways 也 不 應 在 服 務 提 供 的 過 程 中, 基 於 擁 有 或 未 擁 有 預 立 醫 療 保 健 指 示 而 歧 視 會 員 通 知 我 們 根 據 本 投 保 協 議 給 予 您 的 任 何 通 知, 均 將 郵 寄 至 存 在 我 們 記 錄 中 的 您 的 地 址 您 有 責 任 及 時 通 知 我 們 您 地 址 的 任 何 變 更 在 您 要 給 予 我 們 任 何 通 知 時, 請 郵 寄 至 我 們 的 主 要 辦 公 室, 地 址 :1333 Bush Street, San Francisco, California, 特 定 事 件 的 通 知 如 果 您 可 能 會 受 到 重 大 不 利 影 響, 我 們 應 就 任 何 終 止 違 約, 或 醫 院 醫 師 或 與 我 們 簽 約 提 供 服 務 之 任 何 其 他 人 士 的 無 法 履 行 給 予 您 合 理 的 通 知 如 果 我 們 預 計 將 終 止 與 醫 療 團 體 或 獨 立 執 業 協 會 的 合 約, 且 您 正 在 接 受 其 提 供 的 治 療, 則 我 們 將 給 予 您 30 天 的 事 先 書 面 通 知 此 外, 如 果 您 的 全 科 醫 師 與 On Lok Lifeways 的 雇 用 或 合 約 關 係 將 終 止, 我 們 將 會 通 知 您 在 這 兩 種 情 況 下, 我 們 均 將 安 排 由 另 一 名 提 供 者 提 供 任 何 中 斷 的 服 務 器 官 及 組 織 捐 贈 捐 贈 器 官 及 組 織 可 為 社 會 帶 來 許 多 益 處 器 官 及 組 織 捐 贈 使 得 移 植 接 受 人 得 以 繼 續 過 著 更 充 實 且 更 有 意 義 的 生 活 目 前, 器 官 移 植 的 需 求 遠 遠 超 過 了 可 用 的 器 官 如 果 您 對 於 器 官 捐 贈 感 興 趣, 請 與 您 的 On Lok Lifeways 醫 師 討 論 器 官 捐 贈 將 會 在 病 患 被 宣 告 腦 死, 且 確 定 為 潛 在 器 官 捐 贈 者 時 在 醫 院 開 始 進 行 器 官 採 集 組 織 將 協 助 協 調 捐 贈 會 員 投 保 協 議 條 款 及 細 則 49