2015 Total Dual HMO SNP Evidence of Coverage Alameda, Santa Clara and San Francisco CHI

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1 2015 ALAMEDA SANTA CLARA & SAN FRANCISCO 等縣 更改通知 H5928_15_028_EOC_TD_CHI Accepted TotalDual Plan (HMO SNP)

2 第一健保 (Care1st) 提供的 Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) 2015 年度更改通知 您目前已註冊為 Care1st TotalDual Plan 之會員 明年, 計劃的費用和福利將會有一些更改 本手冊將介紹這些更改 其他資源 本資訊有其他語言版本供免費索取 更多資訊請聯絡我們的會員服務部, 電話號碼是 聽障和語障人士可致電 711 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 會員服務處還為不說英語的人員提供免費的翻譯服務 Esta información está disponible gratis en otros idiomas.si desea información adicional, comuníquese con Servicios para Miembros al para obtener más información.(los usuarios de TTY deben llamar al 711).Del 1 de octubre al 14 de febrero, los representantes de Servicios para los Miembros estarán disponibles para recibir su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad.Del 15 de febrero al 30 de septiembre, los representantes de Servicios para los Miembros estarán disponibles para recibir su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto los días festivos. 我們可免費以其它語言為您提供這資訊 若需要獲得更多資訊, 請聯絡我們的會員服務部 ( 聽障和語障人士可致電 711) 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 如果您想收到其他格式 ( 例如盲文 大號字體印刷或其他可選格式 ) 的 承保範圍說明書, 請撥打 聯絡我們的會員服務部 ( 聽障和語障人士可致電 711) 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 Form CMS ANOC/EOC (Approved 03/2014) OMB Approval

3 關於 Care1st TotalDual Plan 第一健保 (Care1st) 是一項與 Medicare 以及加州 Medicaid 計劃均簽有合約的 HMO 和 HMO SNP 計劃 能否在第一健保 (Care1st) 註冊參保視合約續簽情況而定 本計劃向可從州和 Medicare 同時獲得醫療輔助的人士提供 當此手冊中出現 我們 或 我們的 時, 是指 Care1st Health Plan 出現 計劃 或 我們的計劃 時, 均指 Care1st TotalDual Plan H5928_15_028_EOC_TD_CHI (025) Accepted!

4 Care1st TotalDual Plan 2015 年度更改通知 3 考慮您明年的 M edicare 保險 Medicare 允許您更改您的 Medicare 醫療和藥物保險 所以請您務必於每年秋天審核您的保險, 以確保該保險能在明年滿足您的需求 重要事項 : 查看我們的福利與費用變化是否會對您造成影響 這些變化會影響您使用的服務嗎? 請務必審核福利和費用變化, 以確保其能夠滿足您明年的需求 有關我們計劃中福利和費用變化的更多資訊, 請參見第 1.1 和第 1.5 節 查看我們的處方藥保險變化是否會對您造成影響 您的藥物仍在承保範圍內嗎? 這些藥物是否被劃分為其他等級? 您是否仍能去原來的藥房取藥? 請務必審核這些變化, 以確保我們的藥物保險能夠滿足您明年的需求 有關我們藥物保險變化的資訊, 請參見第 1.6 節 查看您的醫生及其他醫療服務提供者明年是否仍在我們的網絡內 您的醫生是否在我們的網絡內? 您使用的醫院或其他醫療服務提供者怎么样? 有關我們 醫療服務提供者與藥房目錄 的資訊, 請參見第 1.5 節 考慮您的醫療護理總費用 您需要為自己常用的服務和處方藥支出多少自付費用? 您需要繳納多少保費? 您的總費用與其他 Medicare 保險相比如何? 考慮您是否對我們的計劃滿意 如果您決定繼續使用 Care1st TotalDual Plan: 如果您希望明年繼續使用我們的計劃, 很簡單 您無需採取任何措施 如果您不作任何更改, 我們將自動保留您的會員身份 如果您決定更改計劃 : 如果您確定其他保險更適合您的需要, 則可以隨時轉換計劃 如果您註冊了新的計劃, 您的新保險將於您請求更改後的月份的第一天開始 請參見第 3 節瞭解關於您的可選方案的更多資訊

5 Care1st TotalDual Plan 2015 年度更改通知 年重要費用摘要 下表在幾個重要方面對 Care1st TotalDual Plan 的 2014 年和 2015 年費用進行比較 請注意, 此表格僅僅是更改摘要 請務必閱讀本年度更改通知的剩餘部份, 並審核隨附的 承保範圍說明書, 以瞭解其他福利或費用變化是否會影響您 費用 2014 年 ( 今年 ) 2015 年 ( 明年 ) 月繳計劃保費 * * 您的保費可能高於或低於此金額 請參見第 1.1 節瞭解詳情 $ $28.10 ( 您必須繼續支付您的 Medicare B 部分保費, 由 Medi-Cal (Medicaid) 或其他第三方支付的情況除外 ) $ $28.80 醫生診所就診主治醫生就診 : 每次就診費 $0.00 專科醫生就診費 : 每次 $0.00 主治醫生就診 : 每次就診費 $0.00 專科醫生就診費 : 每次 $0.00 住院包括急性病症住院服務 康復住院服務及其他類型的住院服務 住院治療從您遵照醫囑正式入院之日起計算 您出院的前一天是您住院的昀後一天 $0.00 共付額 您每個受益期可受保的額外天數無限制 $0.00 共付額 您每個受益期可受保的額外天數無限制

6 Care1st TotalDual Plan 2015 年度更改通知 5 費用 2014 年 ( 今年 ) 2015 年 ( 明年 ) D 部份處方藥保險 : ( 詳見第 1.6 節 ) 自付額 :$0 或 $63 或 $310 初始承保階段的共付額 : 第 1 級藥物 : 每份處方您需支付 $0 自付額 :$0 或 $66 或 $320 初始承保階段的共付額 : 第 1 級藥物 : 每份處方您需支付 $0 第 2 級藥物 :$0 至 $2.55 共付額, 或 15% 或 25% 的共同保險 第 2 級藥物 :$0 至 $2.65 共付額, 或 15% 或 25% 的共同保險 第 3-5 級藥物 :$0 至 $6.35 共付額, 或 15% 或 25% 的共同保險 第 3-5 級藥物 :$0 至 $6.60 共付額, 或 15% 或 25% 的共同保險 昀高自付費用金額這是指您為 A 部份和 B 部份承保服務支付的昀高自付費用 ( 詳見第 1.2 節 ) $1.00 $1.00

7 Care1st TotalDual Plan 2015 年度更改通知 年年度更改通知目錄 考慮您明年的 Medicare 保險 年重要費用摘要... 4 第 1 節明年的福利與費用變化... 7 第 1.1 節 - 月繳保費的變化... 7 第 1.2 節 - 昀高自付費用金額的變化... 7 第 1.3 節 - 醫療服務提供者網絡的變化... 8 第 1.4 節 - 藥房網絡的變化... 9 第 1.5 節 - 醫療服務福利和費用的變化... 9 第 1.6 節 -D 部份處方藥承保範圍的變化 第 2 節決定選擇哪個計劃 第 2.1 節 如果您希望繼續留在 Care1st TotalDual Plan 內 第 2.2 節 - 如果您希望更改計劃 第 3 節更改計劃的截止期限 第 4 節提供 Medicare 免費諮詢服務的計劃 第 5 節幫助支付處方藥費用的計劃 第 6 節如有疑問? 第 6.2 節 - 從 Medicare 獲取幫助 第 6.3 節 從 Medicaid 獲取幫助... 17

8 Care1st TotalDual Plan 2015 年度更改通知 7 第 1 節 明年的福利與費用變化 第 1.1 節 - 月繳保費的變化 費用 月繳保費 ( 您還必須繼續支付您的 Medicare B 部分保費, 由 Medicaid 為您支付的情況除外 ) 2014 年 ( 今年 ) $ $28.10 ( 您必須繼續支付您的 Medicare B 部分保費, 由 Medi-Cal (Medicaid) 或其他第三方支付的情況除外 ) 2015 年 ( 明年 ) $ $28.80 如果您需要支付逾期參保罰金, 您的月繳計劃保費將增加 若您喪失低收入補貼 ( 額外補助 ), 您必須繼續保有您的 D 部份保險, 否則若日後您選擇加入 D 部份保險, 可能需繳納逾期參保罰金 如果您的納稅申報單上顯示您的收入較高 ($85,000 或更高 ), 則您每月需直接向政府繳納額外的 Medicare 處方藥保險費用 如果您獲得處方藥費用的 額外補助, 則您的月繳保費會減少 第 1.2 節 - 昀高自付費用金額的變化 為了保護您,Medicare 要求所有保健計劃對您在一年中支付的 自付費用 金額進行限制 該限制稱為 昀高自付費用金額 如果達到昀高自付費用金額, 一般您就不需要為該年剩餘時間內的承保 A 部分和 B 部分服務支付任何費用

9 Care1st TotalDual Plan 2015 年度更改通知 8 費用 2014 年 ( 今年 ) 2015 年 ( 明年 ) 昀高自付費用金額由於我們的會員也從 Medicaid 獲得援助, 因此極少有會員曾達到此昀高自付費用金額 您的承保醫療服務費用 ( 例如共付額和自付額 ) 計入您的昀高自付費用金額 您為處方藥支付的費用則不計入您的昀高自付費用金額中 $1.00 $1.00 如果您已為承保的 A 部分和 B 部分服務支付了 $1.00 的自付費用, 則無需支付日曆年度剩餘時間的承保 A 部分和 B 部分服務的費用 第 1.3 節 - 醫療服務提供者網絡的變化 計劃 D 部份藥物承保範圍基本規則的變化 自 2015 年 6 月 1 日起, 在您的藥物可受 D 部份福利承保之前,CMS 將要求您的醫生及其他處方醫生要麼接受 Medicare, 要麼向 CMS 提交文件證明他們有資格開立處方 我們明年的醫生和其他醫療服務提供者網絡會有變化 可瀏覽我們的網站 獲取昀新的 醫療服務提供者與藥房目錄 您也可致電會員服務部諮詢更新的醫療服務提供者資訊或要求我們為您郵寄一份 醫療服務提供者與藥房目錄 請查閱 2015 年 醫療服務提供者與藥房目錄, 瞭解您的醫療服務提供者是否在我們的網絡內 您務必要瞭解, 我們可能對今年屬於您計劃網絡內的醫院 醫生及專科醫生 ( 醫療服務提供者 ) 作出一些更改 您的醫療服務提供者可能出於很多原因退出您的計劃, 但如果您的醫生或專科醫生已退出計劃, 您將擁有以下一些權利和保障 : 儘管我們的醫療服務提供者網絡可能在年內發生變化, 但 Medicare 要求我們必須保證您能繼續享受合格醫生及專科醫生的服務 可能的話, 我們將至少提前 30 天向您發出通知, 告知您的醫療服務提供者將退出我們的計劃, 以便您有時間選擇新的醫療服務提供者 我們將幫助您選擇一個新的合格醫療服務提供者, 繼續處理您的醫療保健需求 如果您正在接受治療, 您有權要求且我們將與您合作, 以確保您正在接受的醫療必需治療不會受到干擾

10 Care1st TotalDual Plan 2015 年度更改通知 9 如果您認為我們不能向您提供合格的醫療服務提供者, 用以替代您此前的醫療服務提供者, 或者您的護理服務沒有得到妥善管理, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您發現您的醫生或專科醫生退出您的計劃, 請聯絡我們, 以便我們協助您尋找新的醫療服務提供者並管理您的護理服務 第 1.4 節 - 藥房網絡的變化 您需要支付的處方藥費用取決於您在哪一間藥房配藥 Medicare 藥物計劃擁有自己的藥房網絡 在大多數情況下, 您的處方藥僅在我們的網絡內藥房配取時才有承保 我們明年的藥房網絡會發生一些變化 可瀏覽我們的網站 獲取昀新的 醫療服務提供者與藥房目錄 您也可致電會員服務部, 瞭解昀新的醫療服務提供者資訊或要求我們為您郵寄一份 藥房目錄 請查閱 2015 年 醫療服務提供者與藥房目錄, 瞭解哪間藥房在我們的網絡內 第 1.5 節 - 醫療服務福利和費用的變化 請注意, 此 年度更改通知 僅描述了您的 Medicare 福利和費用變化 我們將更改我們明年對某些醫療服務的承保 以下資訊將介紹這些變化 有關這些服務的承保範圍和費用詳情, 請參見 2015 年 承保範圍說明書 的第 4 章 醫療福利表 ( 承保範圍與支付費用 ) 隨函附上 承保範圍說明書 一份 費用 牙科服務 ( 綜合性 ) 2014 年 ( 今年 ) 對於 Medicare 承保的牙科福利, 您須支付 $5 至 $415 的共付額 * 共付額適用於其他牙科福利 2015 年 ( 明年 ) 您須為 Medicare 承保的牙科福利支付 $0 的共付額 您須為其他綜合牙科服務支付 $0 至 $2100 的共付額 * 共付額適用於其他牙科福利

11 Care1st TotalDual Plan 2015 年度更改通知 10 費用 2014 年 ( 今年 ) 2015 年 ( 明年 ) 牙科服務 ( 預防性 ) 您須為下列服務支付 $0 至 $5 的共付額 : 每年無次數限制的口腔檢查 ; 每 6 個月 1 次洗牙 ; 每兩年 1 次 X 射線 ( 加配垂直咬翼時須支付額外共付額 ); 每 6 個月 1 次氟化物治療 * 共付額適用於其他牙科福利 眼鏡每年的眼鏡補貼上限為 $200, 包括驗光測試, 您須支付 $0 共付額 您須為下列服務支付 $0 共付額 : 每年無次數限制的口腔檢查 ; 每 6 個月 1 次洗牙 每兩年 1 次 X 射線 ( 加配垂直咬翼時須支付額外共付額 ); 每 6 個月 1 次氟化物治療 * 共付額適用於其他牙科福利 每年的眼鏡或隱形眼鏡補貼上限為 $200, 包括驗光測試, 您須支付 $0 共付額 非處方藥 對於每季度對符合條件的項目, 您會收到 $50 的津貼 對於每季度對符合條件的項目, 您會收到 $75 的津貼 出院後的膳食出院後您可享用 10 天膳食, 每天 2 餐, 您須支付 $0 共付額 出院後您可享用 10 天膳食, 每天 2 餐, 每年昀多為 $60 膳費, 您須支付 $0 共付額 第 1.6 節 -D 部份處方藥承保範圍的變化 藥物清單的變化 我們的承保藥物清單被稱為處方藥一覽表或 藥物清單 我們隨函附上一份藥物清單

12 Care1st TotalDual Plan 2015 年度更改通知 11 我們的藥物清單亦發生變化, 包括增減承保藥物以及更改對某些藥物承保範圍的限制措施 請查閱藥物清單, 確保您的藥物明年仍在承保範圍內, 並瞭解這些藥物是否受到任何限制 如果您因藥物承保範圍變化受到影響, 您可以 : 與您的醫生 ( 或其他處方醫生 ) 合作, 並要求計劃作出例外處理來承保藥物 現任會員可在明年之前申請例外處理, 我們將在收到您的申請 ( 或您的處方醫生的支持聲明 ) 後的 72 小時內作出答復 如果我們批准您的請求, 您可以在新計劃年度開始時得到您的藥物 o 有關如何提出例外請求的詳情, 請參見 承保範圍說明書 第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 [ 承保範圍決定 上訴 投訴 ]), 或致電會員服務部 尋找不同的承保藥物 您可以致電會員服務部, 要求一份治療相同病況的承保藥物清單 在某些情況下, 我們會一次性, 暫時為您補給藥物 ( 有關何時及如何申請暫時補給藥物的詳情, 請參見 承保範圍說明書 的第 5 章第 5.2 節 ) 在您取得暫時補給藥物時, 您應和您的醫生討論, 以決定當暫時補給用盡時該如何處理 您可以轉換至不同的計劃承保藥物, 或要求計劃為您作出例外來承保您目前的藥物 對於藥物不再屬於處方藥一覽表承保範圍的現有會員, 若其必須在昀後 120 天內再次補給藥物, 第一健保 (Care1st) 將承保過渡性補給的 30 天藥物 若因普通藥被替換導致藥物從處方藥一覽表刪除, 則不能獲得過渡性補給 對於因處方藥一覽表例外請求獲批准而獲得藥物的會員, 我們會向其發出信函, 告知其例外處理的截止日期 例外處理過期後, 第一健保 (Care1st) 將評估是否給予延期 如果延期獲批准, 我們將通知會員新的截止日期 若未獲批准, 原定截止日期將保持不變 請查閱第一健保 (Care1st) 提供的處方藥一覽表例外處理通知 處方藥費用的變化 備註 : 若您的計劃幫助您支付藥費 ( 額外補助 ), 則 D 部份處方藥費用的資訊可能對您不適用 我們會寄給您一份單獨的插頁來說明您的藥物保險, 該插頁稱為 取得額外補助支付處方藥之人士的承保範圍說明書附則 ( 也稱為 低收入補貼附則 或 LIS 附則 ) 如果您獲得 額外補助 但在 2014 年 9 月 30 日之前未收到此插頁, 請致電會員服務部索取 LIS 附則 會員服務部電話號碼列於本手冊的第 6.1 節 我們的計劃有四個 藥物付款階段 您支付的 D 部份藥物費用取決於您所在的藥物付款階段 ( 有關付款階段的更多資訊, 請參見 承保範圍說明書 第 6 章第 2 節 )

13 Care1st TotalDual Plan 2015 年度更改通知 12 以下資訊介紹明年前兩個階段的變化 - 年度自付額階段及初始承保階段 ( 大多數會員不會達到其餘兩個階段 - 承保缺口階段或災難承保階段 請參見您的 福利摘要 或 承保範圍說明書 第 6 章第 6 節和第 7 節瞭解有關這些階段的費用的資訊 ) 自付額階段的變化 費用 2014 年 ( 今年 ) 2015 年 ( 明年 ) 第 1 階段 : 年度自付額階段 在此階段期間, 您支付您藥物的全部費用, 直至達到年度自付額度 您的自付額金額為 $0 或 $63 或 $310, 視乎您獲得的 額外補助 級別而定 ( 請參見單獨插頁 LIS 附則, 查看您的自付額金額 ) 您的自付額金額為 $0 或 $66 或 $320, 視乎您獲得的 額外補助 級別而定 ( 請參見單獨插頁 LIS 附則, 查看您的自付額金額 ) 初始承保階段共付額的變化 費用 第 2 階段 : 初始承保階段 您在支付年度自付額後, 就將進入初始承保階段 在此階段期間, 本計劃將支付其應承擔的藥物費用, 而您也將支付您應承擔的費用 此欄所列費用是您在提供標準分攤費用的網絡藥房購買一個月 (30 天 ) 處方藥的費用 請參見 承保範圍說明書 的第 6 章第 5 節瞭解有關費用的更多資訊 我們改變了我們的藥物清單上某些藥物的級別 要查看您的藥物是否改變了級別, 請參閱藥物清單 2014 年 ( 今年 ) 在提供標準分攤費用的網絡藥房購買一個月藥物的費用 : 第 1 級維持性非專利藥 : 每份處方您須支付 $0 第 2 級其他非專利藥 ( 包括非維持性藥物 ): 每份處方您須支付 $0 至 $2.55 共付額, 或 15% 或 25% 共同保險 第 3 級首選專利藥 : 每 2015 年 ( 明年 ) 在提供標準分攤費用的網絡藥房購買一個月藥物的費用 : 第 1 級維持性非專利藥 : 每份處方您須支付 $0 第 2 級其他非專利藥 ( 包括非維持性藥物 ): 每份處方您須支付 $0 至 $2.65 共付額, 或 15% 或 25% 共同保險 第 3 級首選專利藥 :

14 Care1st TotalDual Plan 2015 年度更改通知 13 費用 2014 年 ( 今年 ) 份處方您須支付 $0 至 $6.35 共付額, 或 15% 或 25% 共同保險 2015 年 ( 明年 ) 每份處方您須支付 $0 至 $6.60 共付額, 或 15% 或 25% 共同保險 第 4 級非首選專利藥 : 每份處方您須支付 $0 至 $6.35 共付額, 或 15% 或 25% 共同保險 第 5 級特殊藥物 : 每份處方您須支付 $0 至 $6.35 共付額, 或 15% 或 25% 共同保險 如果您為 D 部分藥物已支付了 $4,550 的自付費用, 您將進入下一個階段 ( 災難承保階段 ) 第 4 級非首選專利藥 : 每份處方您須支付 $0 至 $6.60 共付額, 或 15% 或 25% 共同保險 第 5 級特殊藥物 : 每份處方您須支付 $0 至 $6.60 共付額, 或 15% 或 25% 共同保險 如果您為 D 部分藥物已支付了 $4,700 的自付費用, 您將進入下一個階段 ( 災難承保階段 ) 承保缺口及災難承保階段的變化 餘下的兩個藥物承保階段 - 承保缺口階段及災難承保階段 - 是為藥費較高的人士而設 大多數會員不會達到承保缺口階段或災難承保階段 請參見您的 福利摘要 或 承保範圍說明書 第 6 章第 6 節和第 7 節瞭解有關這些階段的費用的資訊 第 2 節 決定選擇哪個計劃 第 2.1 節 如果您希望繼續留在 Care1st TotalDual Plan 內 要繼續留在我們的計劃內, 您無需採取任何措施 如果您沒有註冊其他計劃或更改為 Original Medicare, 我們的計劃將自動保留您 2015 年的會員資格

15 Care1st TotalDual Plan 2015 年度更改通知 14 第 2.2 節 - 如果您希望更改計劃 我們希望您明年繼續成為我們的會員, 但如果您希望更改 2015 年的計劃, 請遵照以下步驟 : 第一步 : 瞭解和比較您的可選方案 您可以加入其他 Medicare 保健計劃, 或者 您可以轉至 Original Medicare 如果您轉至 Original Medicare, 您需要決定是加入 Medicare 藥物計劃, 以及是否購買 Medicare 補充保險 (Medigap) 保單 要瞭解關於 Original Medicare 以及不同類型的 Medicare 計劃的更多資訊, 請閱讀 Medicare & You 2015 (2015 年 Medicare 與您 ) 致電您的州健康保險援助計劃 ( 請參見第 6.3 節 ) 或致電 Medicare( 請參見第 6.2 節 ) 您亦可使用 Medicare 網站上的 Medicare Plan Finder 獲取有關您所在區域提供的計劃資訊 請訪問 並點擊 find health and drug plans ( 查找健康與藥物計劃 )) 在這裡, 您可找到 Medicare 各種計劃的成本 承保範圍 質量評定等級等資訊 在此提醒您,Care1st Health Plan 提供其他 Medicare 醫保計劃 其他這些計劃的承保範圍 月繳保費及分攤費用可能有所不同 第二步 : 更改您的保險 若要改為其他 Medicare 保健計劃, 請註冊新的計劃 您將會自動退出 Care1st TotalDual Plan 若要改為附帶處方藥計劃的 Original Medicare, 請註冊新的藥物計劃 您將會自動退出 Care1st TotalDual Plan 若要改為不附帶處方藥計劃的 Original Medicare, 您必須 : o 向我們寄送書面退保請求 如果您需要如何請求的詳細資訊, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼列於本手冊的第 6.1 節 ) o 或者 您可隨時致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare, 要求退保 聽障用戶請致電 TTY

16 Care1st TotalDual Plan 2015 年度更改通知 15 第 3 節 更改計劃的截止期限 由於您有資格參保 Medicare 和 Medicaid, 您任何時候都可更改您的 Medicare 醫療保險 您可以隨時更改為其他任何 Medicare 保健計劃 ( 包含或不包含 Medicare 處方藥保險 ), 或轉換為 Original Medicare( 包含或不包含單獨的 Medicare 處方藥計劃 ) 第 4 節 提供 Medicare 免費諮詢服務的計劃 州健康保險援助計劃 (SHIP) 是一項政府計劃, 在每個州都有受過專業訓練的顧問 在加州, SHIP 稱為健康保險諮詢和宣傳計劃 (HICAP) HICAP 是獨立的計劃 ( 與任何保險公司或保健計劃都沒有關係 ) 它是一個由聯邦政府出資為 Medicare 受保人提供本地免費健康保險諮詢的州計劃 HICAP 顧問可以幫助您解決 Medicare 方面的疑問或問題 他們可以幫助您瞭解您的 Medicare 計劃選擇並回答有關轉換計劃的問題 HICAP 的查詢電話是 您亦可致電 瞭解更多詳情 有關 HICAP 的更多資訊, 請瀏覽其網站 ( HICAP.html) 第 5 節 幫助支付處方藥費用的計劃 您可能符合條件, 可獲得支付處方藥費方面的幫助 Medicare 提供的 額外補助 收入有限者可申請該 額外補助 支付處方藥費用 如果您符合申請資格,Medicare 可以為您支付高達 75% 或更多的藥費, 包括每月的處方藥保費 年度自付額以及共同保險 此外, 符合條件的人士將不受承保缺口或逾期參保罰金的限制 許多人有資格申請這些補助, 但卻不知道 要瞭解自己是否符合條件, 請致電 : o o o MEDICARE ( ) 聽障和語障人士可致電 ( 全天候服務 ); 社會保障辦事處的電話是 , 服務時間為週一至週五早上 7 點到晚上 7 點 聽障和語障人士可致電 ( 申請 ); 或 您的州 Medicaid 辦公室 ( 申請 ) HIV/ 愛滋病患者的處方藥費分攤援助計劃 愛滋病藥物援助計劃 (ADAP) 可幫助確保感染 HIV/ 愛滋病且符合 ADAP 資格的人士能獲得用以挽救生命的 HIV 藥物 想要申請的人士必須符合若干標準, 包括州居住證明和 HIV 病情證明, 所在州規定

17 Care1st TotalDual Plan 2015 年度更改通知 16 的低收入條件以及未投保 / 保額不足情況 同樣受 ADAP 承保的 Medicare D 部份處方藥可透過愛滋病辦公室 ( 網站 : 獲得處方藥費分攤援助 有關資格條件 承保藥物或如何加入計劃的資訊, 請致電 Ramsell Public Health Rx, 電話號碼 : 或瀏覽 第 6 節如有疑問? 第 6.1 節 從 Care1st TotalDual Plan 獲取幫助 有甚麼問題嗎? 我們可隨時提供幫助 請致電會員服務部, 電話 : ( 聽障人士請撥 711) 從 10 月 1 日至 2 月 14 日我們均可提供電話服務, 會員服務部代表將每週七天從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電 ( 除感恩節和聖誕節外 ) 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 撥打這些號碼是免費的 閱讀您的 2015 年 承保範圍說明書 ( 其中包含關於明年的福利及費用的詳情 ) 本年度更改通知概述了您 2015 年的福利及費用發生的變化 詳情請參見 CareCare1st TotalDual Plan 的 2015 年 承保範圍說明書 承保範圍說明書 是一份對您的計劃福利, 合法詳細的說明文件 它解釋了您的權利以及為獲得承保服務與處方藥需要遵循的規則 隨函附上 承保範圍說明書 一份 瀏覽我們的網站 您還可以瀏覽我們的網站 在此提醒您, 我們的網站提供關於我們醫療服務提供者網絡的昀新資訊 ( 醫療服務提供者與藥房目錄 ) 以及我們承保藥物的清單 ( 處方藥一覽表 / 藥物清單 ) 第 6.2 節 - 從 Medicare 獲取幫助 要直接從 Medicare 獲取資訊 : 可致電 MEDICARE ( ) 您可致電 MEDICARE ( )( 全天候服務 ) 聽障用戶請致電 TTY

18 Care1st TotalDual Plan 2015 年度更改通知 17 瀏覽 Medicare 網站 您可瀏覽 Medicare 網站 ( 其中包含關於費用 承保範圍及品質評級的資訊, 可以幫助您比較各個 Medicare 保健計劃 您可使用 Medicare 網站上的 Medicare Plan Finder 獲取有關您所在區域提供的計劃資訊 ( 要查看有關計劃的資訊, 請瀏覽 並點擊 find health and drug plans ( 查找健康與藥物計劃 )) 閱讀 2015 年 Medicare 與您 您可以查看 Medicare & You 2015 (2015 年 Medicare 與您 ) 手冊 每年秋季,Medicare 都會將此手冊郵寄給 Medicare 受保人 該手冊總結了 Medicare 的福利 權益和保障, 並且回答了關於 Medicare 的常見問題 如果未收到該手冊, 您可以瀏覽 Medicare 網站 ( 或隨時致電 MEDICARE ( ) 來索取 聽障和語障人士可致電 第 6.3 節 從 Medicaid 獲取幫助 要從 Medicaid 獲取資訊, 您可致電 聯絡加州衛生保健服務部 /Medi-Cal 管理式醫療保健部 聽障 (TTY) 用戶請致電

19 會員服務部 方法請致電 會員服務部 聯絡資訊 這是免費電話號碼 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 每週七天, 早上 8 點至晚上 8 點, 會員服務部代表均可接聽您的來電 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點, 會員服務部代表均可接聽您的來電 ( 假日除外 ) 會員服務部也能為不會說英語的人提供免費口譯服務 聽障和語障專線 711 須有特殊電話設備才能撥打這支號碼, 且僅供有聽力或語言障礙的人使用 這是免費電話號碼 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 每週七天, 早上 8 點至晚上 8 點, 會員服務部代表均可接聽您的來電 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點, 會員服務部代表均可接聽您的來電 ( 假日除外 ) 請傳真 請寫信 請上網 Care1st Member Services Department, 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA 健康保險諮詢與權益促進計劃 (HICAP)( 加州的 SHIP) 健康保險諮詢與權益促進計劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡稱 HICAP) 是州政府計劃, 由聯邦政府提供資金, 向加入 Medicare 的民眾提供免費的當地健康保險諮詢服務 方法 健康保險諮詢與權益促進計劃 (HICAP)( 加州的 SHIP) 請致電 請寫信 HICAP Legal Assistance for Seniors 1970 Broadway, Suite 300 Oakland, CA Council on Aging, Silicon Valley 2115 The Alameda San Jose, CA San Francisco 縣 601 Jackson Street, 2nd Floor San Francisco, CA 請上網

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