California 小型企業團體 PureCare HSP Health Net of California, Inc. (Health Net) PureCare Bronze 60 HSP 6300/75 + Child Dental 計畫概覽本一覽表是用來協助您比較承保福利內容, 僅為概要

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锭奚
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1 California 小型企業團體 PureCare HSP Health Net of California, Inc. (Health Net) PureCare Bronze 60 HSP 6300/75 + Child Dental 計畫概覽本一覽表是用來協助您比較承保福利內容, 僅為概要說明您應參閱承保範圍證明 (EOC), 查詢承保福利及限制的詳細說明如欲確認 PureCare HSP 醫療網有哪些醫療服務提供者可提供服務, 請上網使用 ProviderSearch ( 搜尋醫療服務提供者 ) 查詢除非另外註明, 否則適用自付額規定福利說明無終身上限會員責任計畫上限年度自付額 ( 個人 / 家庭 ) $6,300 / $12,600 自費額上限 ( 個人 / 家庭 ) $7,550 / $15,100 專業服務 1 門診第 1-3 次看診 :$75 ( 免自付額 ) / 第 4+ 次看診 :$75 2 專科醫師看診第 1-3 次看診 :$105 ( 免自付額 ) / 第 4+ 次看診 :$105 2 透過 Teladoc 取得遠距保健服務 3 $0 ( 免自付額 ) X 光 / 化驗程序 100% 4 / $40 ( 免自付額 ) 復健和創建治療 $75 ( 免自付額 ) 複雜放射服務 ( 磁振造影 (MRI) 電腦斷層掃描 (CT) 正子掃描 (PET)) 100% 4 門診服務門診外科手術 ( 門診外科中心 / 醫院 ) 100% 4 / 100% 4 醫院服務住院醫院 100% 4 專業護理機構 100% 4 急診服務急診室 ( 如果住院則免 ) 100% 4 緊急醫療第 1-3 次看診 :$75 ( 免自付額 ) / 第 4+ 次看診 :$75 2 心理 / 行為健康 / 物質使用失調服務 5 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 住院 ) 100% 4 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 門診看診 ) $75 ( 免自付額 ) 其他服務耐用醫療器材 100% 4 針灸 ( 醫療所必需 ) 6 第 1-3 次看診 :$75 ( 免自付額 ) / 第 4+ 次看診 :$75 2 處方藥承保 7,8,9 處方藥自付額 ( 個人 / 家庭 ) $500 / $1,000 處方藥承保層級 1 / 層級 2 / 層級 3 ( 透過簽約藥房取得最多 30 天藥量 ) 7,9 100%, 會員負擔簽約費用全額 ( 上限 $500) 層級 4 藥品 9,10 100%, 會員負擔簽約費用全額 ( 上限 $500) 小兒牙科 11 診斷和預防服務 $0 小兒視力 12 例行眼睛檢查 $0 眼鏡 ( 適用限制規定 ) $0 ( 註解請參閱反面 )

2 1 依您的醫師指示, 並以 U.S. Preventive Services Task Force Grade 評級 A 和 B 建議之準則 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 已採用的 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 之準則, 以及如 Health Resources and Services Administration (HRSA) 支持的嬰兒兒童青少年和婦女預防醫療保健準則為基礎時, 兒童和成人預防保健服務屬於承保範圍預防保健服務包括但不限於定期健康評估免疫接種診斷預防程序 ( 包括懷孕預防保健服務 ) 預防視力和聽力篩檢檢查經聯邦食品藥品管理局 (FDA) 核准的人類乳突病毒 (HPV) 篩檢檢測, 以及任何經 FDA 核准的子宮頸癌篩檢檢測選項每次懷孕一個吸乳器和操作吸乳器的必需用品會屬於承保範圍, 會員無需支付費用我們會判定器材類型是否應租用或購買器材, 以及提供器材的供應商 2 第 1-3 次 ( 門診緊急醫療產前和產後看診門診精神健康 / 物質濫用合計 ): 免年度自付額第 4 次看診無限制 : 適用年度自付額 3 Health Net 與 Teladoc 簽約提供醫療心理疾病和藥物依賴病況的遠距保健服務 Teladoc 服務目的不是要取代醫師提供的服務, 而是做為輔助服務不是由 Teladoc 提供的遠距保健服務不屬於承保範圍 Teladoc 諮詢服務不承保專科醫師服務 DEA 管制物質的處方藥非治療藥品或特定其他可能因為濫用而造成傷害的藥品 4 到醫療自付額規定後, 會員應負擔符合資格費用的 100%, 直到達到自費額上限為止 5 福利由 MHN Services 管理 MHN Services 是具簽約關係之行為健康管理服務公司, 提供行為健康服務 6 針灸照護由 American Specialty Health Incorporated (ASH) 的子公司 American Specialty Health Plans of California, Inc. 管理 7 三個處方藥層級是指 : 層級 1 大多數普通牌藥品和低費用首選品牌藥品層級 2 非首選普通牌藥品 ; 首選品牌藥品 ; 或計畫的醫藥與療法 (P&T) 委員會根據藥品安全療效和費用建議的藥品層級 3 非首選品牌藥品 ;P&T 委員會根據藥品安全療效和費用建議的藥品 ; 或通常在較低層級有較低價的首選替代治療選擇藥品必須先支付品牌處方藥自付額 ( 適用時則支付醫療自付額 ), 之後 Health Net 才會開始給付品牌處方藥費用, 包括品牌專科藥品 8 Food and Drug Administration 核准的預防藥品和女性避孕藥品屬於承保範圍, 會員無需支付費用預防藥品是指處方所開立的非處方藥或按照 U.S. Preventive Services Task Force 建議評級 A 和 B 而用於預防健康目的之處方藥承保避孕藥品是指 FDA 核准的女性避孕藥品, 無論是可臨櫃取得或只能憑處方取得如果配發品牌藥品但市場上有等效的普通牌藥品, 您即須支付普通牌藥品和品牌藥品間的差價不過, 如果品牌藥品是醫療所必需, 且醫師取得 Health Net 的事先授權, 即可免費配發品牌藥品陰道內口服貼片和緊急避孕藥品均屬於處方藥福利的承保範圍子宮內植入式和注射式避孕裝置 / 避孕劑屬於醫療福利的承保範圍 ( 需由醫師施用 ) 9 達到藥房自付額規定後, 會員將負擔所有層級和 4 藥品費用的 100%, 直到達到自費額上限為止層級和 4 藥品不超過 30 天藥量的個別處方達到自付額 $500 後會有付款最高額層級 3 處方藥透過郵購取得 90 天藥量達到自付額後會有 $1,500 上限 10 層級 4 藥品包括 :Food and Drug Administration (FDA) 或藥廠限制在專科藥房銷售的藥品 ; 或需要訓練臨床監督的自行施用藥品 ; 或使用生物技術製造的藥品 ; 或計畫的費用 ( 扣除退款後 ) 大於 $600 的藥品專科藥品包括用於治療複雜醫療病況而使用的高價藥品, 包括承保自行注射藥品 ( 不含胰島素 ) 專科藥品需取得事先授權, 也必須向特約專科藥房供應商取得 11 小兒牙科計畫由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 提供和管理 DBP 不是 Health Net 的關係企業額外小兒牙科福利屬於承保範圍詳情請參閱計畫的承保範圍證明 12 Health Net 與 EyeMed Vision Care, LLC ( 視力服務提供者小組 ) 簽約管理小兒視力保健服務福利 Health Net HSP 計畫由 Health Net of California, Inc. 提供 Health Net of California, Inc. 是 Health Net, Inc. 的子公司 Health Net 是 Health Net, Inc. 的註冊服務標章所有其他標示的商標 / 服務標章均為其各自公司的財產保留所有權利 FLY027268CP00 (1/19)

3 不歧視通知除了 California 州的不歧視規定 ( 如福利承保範圍文件所說明 ),Health Net of California, Inc. (Health Net) 也遵守適用的聯邦民權法律, 不因種族膚色原始國籍血統宗教婚姻狀態性別性別認同性向年齡或殘疾而歧視或排除任何人或給予差別待遇 Health Net: 為殘疾人士提供免費協助和服務, 例如合格手語翻譯員和其他形式的書面資訊 ( 大字體無障礙電子格式其他形式 ), 以便與我們有效地溝通為主要語言不是英文的民眾提供免費語言服務, 例如合格口譯員和其他語言版本的書面資訊如果您需要相關服務, 請聯絡 Health Net 的客戶聯絡中心, 電話 : 透過 Exchange/Covered California 投保的個人與家庭計畫 (IFP) 會員 ( 聽障專線 :711) 不是透過 Exchange 投保的個人與家庭計畫 (IFP) 會員 ( 聽障專線 :711) 個人與家庭計畫 (IFP) 申請人 ( 聽障專線 :711) 透過 Health Net 投保的團體計畫 ( 聽障專線 :711) 如果您認為 Health Net 沒有提供這些服務或因為以上所列的任何特徵而有其他方式的歧視, 您可撥打以上 Health Net 客戶聯絡中心電話提出申訴並告訴服務人員您需要協助提出申訴 Health Net 的客戶聯絡中心可協助您提出申訴您也可以透過郵寄傳真或電子郵件提出申訴 : Health Net of California, Inc. Appeals & Grievances PO Box Van Nuys, CA 傳真 : 電子郵件 :Member.Discrimination.Complaints@healthnet.com ( 會員 ) 或 Non-Member.Discrimination.Complaints@healthnet.com ( 申請人 ) 如果您的健康問題緊急如果您已向 Health Net of California, Inc. 提出投訴但對決定不滿意或從您向 Health Net of California, Inc. 提出投訴起已經超過 30 天, 您可以向 Department of Managed Health Care (DMHC) 提交獨立醫療審查 / 投訴表您可以撥打 DMHC 服務電話 ( 聽障專線 : ) 或上網提交投訴表如果您認為自己因為種族膚色原始國籍年齡殘疾或性別而遭到歧視, 您也可以向 U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights (OCR) 提出民權投訴, 請透過 OCR 投訴入口網站或郵寄或致電 :U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201; 電話 ( 聽障專線 : ) 投訴表可在網站取得, 網址 Health Net of California, Inc. 是 Health Net, Inc. 的子公司 Health Net 是 Health Net, Inc. 的註冊服務標章保留所有權利 FLY020471EP00 (6/18)

4 English No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or call (TTY: 711). If you bought coverage through the California marketplace call (TTY: 711). For more help: If you are enrolled in a PPO or EPO insurance policy from Health Net Life Insurance Company, call the CA Dept. of Insurance at If you are enrolled in an HMO or HSP plan from Health Net of California, Inc., call the DMHC Helpline at HMO Arabic خدمات اللغة مجانية. يمكنك الحصول على مترجم فوري. ويمكنك الحصول على وثائق مقروءة لك. للحصول على المساعدة اتصل بنا على الرقم الموجود على بطاقة الهوية أو اتصل على مركز االتصال التجاري في )711.)TTY: في حال قمت بشراء التغطية من سوق كاليفورنيا اتصل على الرقم )711 )TTY: وللحصول على المساعدة: في حال كنت مسجال في بوليصة تأمين المنظمة المزودة المفضلة PPO أو المنظمة المزودة الحصرية EPO من شركة التأمين على الحياة Health Net Life Insurance Company اتصل على قسم التأمين في كاليفورنيا على الرقم في حال كنت مسجال في منظمة المحافظة على الصحة HMO أو خطة التوفير الصحية HSP من شركة,.Health Net of California, Inc اتصل على خط المساعدة في قسم الرعاية الصحية المدارة DMHC على الرقم HMO-2219 Armenian Անվճար լեզվական ծառայություններ: Դուք կարող եք բանավոր թարգմանիչ ստանալ: Փաստաթղթերը կարող են կարդալ ձեզ համար: Օգնության համար զանգահարեք մեզ ձեր ID քարտի վրա նշված հեռախոսահամարով կամ զանգահարեք (TTY: 711) հեռախոսահամարով: Եթե ապահովագրում եք գնել Կալիֆորնիայի շուկայական հրապարակի միջոցով, զանգահարեք (TTY: 711) հեռախոսահամարով: Լրացուցիչ օգնության համար. եթե անդամագրված եք Health Net Life Insurance Company-ի PPO կամ EPO ապահովագրությանը, զանգահարեք Կալիֆորնիայի Ապահովագրության բաժին հեռախոսահամարով: Եթե անդամագրված եք Health Net of California, Inc.-ի HMO կամ HSP ծրագրին, զանգահարեք DMHC օգնության գիծ HMO-2219 հեռախոսահամարով: Chinese 免費語言服務您可使用口譯員您可請人使用您的語言將文件內容唸給您聽, 並請我們將有您語言版本的部分文件寄給您如需協助, 請致電您會員卡上所列的電話號碼與我們聯絡, 或致電 (TTY:711) 如果您是透過加州健康保險交易市場購買承保, 請致電 (TTY:711) 如需進一步協助 : 如果您透過 Health Net Life Insurance Company 投保 PPO 或 EPO 保單, 請致電與加州保險局聯絡如果您透過 Health Net of California, Inc. 投保 HMO 或 HSP 計畫, 請致電 DMHC 協助專線 HMO-2219 Hindi ब न ल गत व ल भ ष स व ए आप एक द भ बषय प प त कर सकत ह आपक दसत व ज पढ कर स न ए ज सकत ह मदद क ललए, आपक आईड क ड ड पर ददए गए स च द ध न र पर हम क ल कर, य (TTY: 711) पर क ल कर यदद आपन क ललफ लन डय म दक ड ट पल स क म धयम स कवर ज खर द ह त (TTY: 711) पर क ल कर अल क मदद क ललए: यदद आप Health Net Life Insurance Company प प ओ PPO य ईप ओ EPO म प ललस म न म दकत ह, त क ललफ लन डय म बवभ ग क पर क ल कर यदद आप Health Net of California, Inc. क एचएमओ HMO य एचएसप HSP पल न म न म दकत ह, त ड एमएचस DMHC ह लपल इन क HMO-2219 पर क ल कर Hmong Kev Pab Txhais Lus Dawb. Koj xav tau neeg txhais lus los tau. Koj xav tau neeg nyeem cov ntaub ntawv kom yog koj hom lus los tau. Kev pab, hu rau peb ntawm tus xov tooj teev nyob rau hauv koj daim ID card los yog hu rau (TTY: 711). Yog tias koj yuav kev pov hwm ntawm California marketplace hu (TTY: 711). Xav tau kev pab ntxiv: Yog koj tau tsab ntawv tuav pov hwm PPO los yog EPO los ntawm Health Net Life Insurance Company, hu mus rau CA Dept. of Insurance ntawm Yog koj tau txoj kev pab kho mob HMO los yog HSP los ntawm Health Net of California, Inc., hu mus rau DMHC tus xov tooj pab Helpline ntawm HMO Japanese

5 DMHC tus xov tooj pab Helpline ntawm HMO Japanese 無料の言語サービス通訳をご利用いただけます日本語で文書をお読みします援助が必要な場合は ID カードに記載されている番号までお電話いただくか (TTY: 711) までお電話くださいカリフォルニア州のマーケットプレイス ( 保険購入サイト ) を通じて保険を購入された方は (TTY: 711) までお電話くださいさらに援助が必要な場合 :Health Net Life Insurance Company の PPO または EPO 保険ポリシーに加入されている方はカリフォルニア州保険局まで電話でお問い合わせください Health Net of California, Inc. の HMO または HSP に加入されている方は DMHC ヘルプライン HMO-2219 まで電話でお問い合わせください Khmer ស វ ភ ស ស យឥតគ តថ ល អ នកអ ចទទ លប នអ នកបកប បផ ទ ល ម ត អ នកអ ចស ដ ប សគអ នឯកស រឱ យអ នក ម ប ជ ន យ មទ ក ទងសយ ងខ ញ ត មរយ សលខទ រ ពទ ប លម នស សល ក ត ម គ ល ខល នរប អ នក ឬ ទ ក ទងស ម ជ ឈមណ ឌ លទ ន ក ទ នងព ណ ជ ជកម មថន ករ មហ ញន (TTY: 711) សប នអ នកប នទ ញក រធ ន រ ប រ ងត មរយ ទ ផ ស រថនរ ឋក ល ហ វ រញ មទ រ ពទ ស សលខ (TTY: 711) ម ប ជ ន យបបនថ ម សប នអ នកប នចញ ស ម ក ន ញងស លក រណ ធ ន រ ប រង PPO ឬ EPO ព ករ មហ ញនធ ន រ ប រងជ វ ត Health Net Life Insurance Company មទ ក ទងស ន យក ឋ នធ ន រ ប រង CA ត មរយ ទ រ ពទ សលខ សប នអ នកប នចញ ស ម ក ន ញងបផ នក រ HMO ឬ HSP ព ករ មហ ញន Health Net of California, Inc. ថនរ ឋក ល ហ វ រញ មទ ក ទងសលខទ រ ពទ ជ ន យ DMHC HMO-2219 Korean 무료언어서비스. 통역서비스를받을수있습니다. 문서낭독서비스를받으실수있습니다. 도움이필요하시면보험 ID 카드에수록된번호로전화하시거나 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. 캘리포니아주마켓플레이스를통해보험을구입하셨으면 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. 추가도움이필요하시면, Health Net Life Insurance Company 의 PPO 또는 EPO 보험에가입되어있으시면캘리포니아주보험국에 번으로전화해주십시오. Health Net of California, Inc. 의 HMO 또는 HSP 플랜에가입되어있으시면 DMHC 도움라인에 HMO-2219 번으로전화해주십시오. Navajo Saad Bee!k1 E eyeed T 11 J77k e. Ata halne 7g77 h0l=. T 11 h0 hazaad k ehj7 naaltsoos hach 8 w0ltah. Sh7k1 a doowo[ n7n7zingo naaltsoos bee n47ho d0lzin7g77 bik1a gi b44sh bee hane 7 bik11 1aj8 hod77lnih 47 doodaii (TTY: 711). California marketplace hooly4h7j7 b4eso 1ch 33h naanil7 ats 77s baa 1h1y3 biniiy4 nah7n7[nii go 47 koj8 h0lne (TTY: 711). Sh7k1 an11 doowo[ jin7zingo: PPO 47 doodaii EPO-j7 Health Net Life Insurance Company woly4h7j7 b4eso 1ch 33h naa nil biniiy4 hwe iina bik 4 4sti go 47 CA Dept. of Insurance bich 8 hojilnih HMO 47 doodaii HSP-j7 Health Net of California, Inc.-j7 b4eso 1ch 33h naa nil biniiy4 hats 77s bik 4 4sti go 47 koj8 hojilnih DMHC Helpline HMO Persian (Farsi) خدمات زبان به طور رايگان. می توانيد يک مترجم شفاهی بگيريد. می توانيد درخواست کنيد که اسناد برای شما قرائت شوند. برای دريافت راهنمايی با ما به شماره ای که روی کارت شناسايی شما درج شده تماس بگيريد يا با مرکز تماس بازرگانی ) )TTY: تماس بگيريد. اگر پوشش بيمه را از طريق بازارگاه کاليفرنيا خريداری کرديد با شماره ) )TTY: تماس بگيريد. برای دريافت راهنمايی بيشتر: اگر در بيمه نامه PPO يا EPO از سوی Healthعضويت Net Life Insurance Company داريد با CA Dept. of Insurance به شماره تماس بگيريد. اگر در برنامه HMO يا HSP از سوی.Health Net of California, Inc عضويت داريد با خط راهنمايی تلفنی DMHC به شماره HMO-2219 تماس بگيريد. Panjabi (Punjabi) ਬ ਨ ਬ ਸ ਲ ਗਤ ਤ ਭ ਸ ਸ ਵ ਵ ਤ ਸ ਇ ਦ ਭ ਬਸਆ ਪ ਪਤ ਰ ਸ ਦ ਹ ਤ ਹ ਨ ਦਸਤ ਵ ਜ ਤ ਹ ਡ ਭ ਸ ਬਵ ਚ ਪੜ ਹ ਸ ਣ ਏ ਜ ਸ ਦ ਹਨ ਮਦਦ ਲਈ, ਆਪਣ ਆਈਡ ਰਡ ਤ ਬਦ ਤ ਨ ਰ ਤ ਸ ਨ ਲ ਰ ਜ ਬ ਰਪ ਰ (TTY: 711) ਤ ਲ ਰ ਜ ਤ ਸ ਲ ਫ ਰਨ ਆ ਮ ਰਬ ਟ ਪਲ ਸ ਦ ਰ ਹ ਮ ਵਰ ਜ ਖਰ ਦ ਹ ਤ (TTY: 711) ਤ ਲ ਰ ਵਧ ਰ ਮਦਦ ਲਈ: ਜ ਤ ਸ Health Net Life Insurance Company ਪ ਪ ਓ PPO ਜ ਈਓਪ EPO ਮ ਪ ਬਲਸ ਬਵ ਚ ਨ ਮ ਬ ਤ ਹ, ਤ ਲ ਫ ਰਨ ਆ ਮ ਬਵਭ ਗ ਨ ਤ ਲ ਰ ਜ ਤ ਸ Healh Net of California, Inc. ਤ ਇ ਐਚਐਮਓ HMO ਜ ਐਚਐਸਪ HSP ਪਲ ਨ ਬਵ ਚ ਨ ਮ ਬ ਤ ਹ ਤ ਡ ਐਮਐਚਸ DMHC ਹ ਲਪਲ ਈਨ ਨ HMO-2219 ਤ ਲ ਰ Russian

6 ਪਲ ਨ ਬਵ ਚ ਨ ਮ ਬ ਤ ਹ ਤ ਡ ਐਮਐਚਸ ਹ ਲਪਲ ਈਨ ਨ ਤ ਲ ਰ Russian Бесплатная помощь переводчиков. Вы можете получить помощь устного переводчика. Вам могут прочитать документы. За помощью обращайтесь к нам по телефону, приведенному на вашей идентификационной карточке участника плана. Кроме того, вы можете позвонить в (TTY: 711). Если свою страховку вы приобрели на едином сайте по продаже медицинских страховок в штате Калифорния, звоните по телефону (TTY: 711). Дополнительная помощь: Если вы включены в полис PPO или EPO от страховой компании Health Net Life Insurance Company, звоните в Департамент страхования штата Калифорния (CA Dept. of Insurance), телефон Если вы включены в план HMO или HSP от страховой компании Health Net of California, Inc., звоните по контактной линии Департамента управляемого медицинского обслуживания DMHC, телефон HMO Spanish Servicios de idiomas sin costo. Puede solicitar un intérprete. Puede obtener el servicio de lectura de documentos y recibir algunos en su idioma. Para obtener ayuda, llámenos al número que figura en su tarjeta de identificación o comuníquese con el Centro de Comunicación Comercial de Health Net, al (TTY: 711). Si adquirió la cobertura a través del mercado de California, llame al (TTY: 711). Para obtener más ayuda, haga lo siguiente: Si está inscrito en una póliza de seguro PPO o EPO de Health Net Life Insurance Company, llame al Departamento de Seguros de California, al Si está inscrito en un plan HMO o HSP de Health Net of California, Inc., llame a la línea de ayuda del Departamento de Atención Médica Administrada, al HMO Tagalog Walang Bayad na Mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha kayo ng isang interpreter. Makakakuha kayo ng mga dokumento na babasahin sa inyo. Para sa tulong, tawagan kami sa nakalistang numero sa inyong ID card o tawagan ang (TTY: 711). Kung bumili kayo ng pagsakop sa pamamagitan ng California marketplace tawagan ang (TTY: 711). Para sa higit pang tulong: Kung nakatala kayo sa insurance policy ng PPO o EPO mula sa Health Net Life Insurance Company, tawagan ang CA Dept. of Insurance sa Kung nakatala kayo sa HMO o HSP na plan mula sa Health Net of California, Inc., tawagan ang Helpline ng DMHC sa HMO Thai ไม ม ค าบร การด านภาษา ค ณสามารถใช ล ามได ค ณสามารถให อ านเอกสารให ฟ งได ส าหร บความช วยเหล อ โทรหาเราตาม หมายเลขท ให ไว บนบ ตรประจ าต วของค ณ หร อ โทรหาศ นย ต ดต อเช งพาณ ชย ของ (TTY: 711) หากค ณ ซ อความค มครองผ านทาง California marketplace โทร (TTY: 711) ส าหร บความช วยเหล อเพ มเต ม หาก ค ณสม ครท ากรมธรรม ประก นภ ย PPO หร อ EPO ก บ Health Net Life Insurance Company โทรหากรมการประก นภ ยร ฐ แคล ฟอร เน ยได ท หากค ณสม ครแผน HMO หร อ HSP ก บ Health Net of California, Inc. โทรหาสายด วน ความช วยเหล อของ DMHC ได ท HMO Vietnamese Các Dịch Vụ Ngôn Ngữ Miễn Phí. Quý vị có thể có một phiên dịch viên. Quý vị có thể yêu cầu được đọc cho nghe tài liệu. Để nhận trợ giúp, hãy gọi cho chúng tôi theo số được liệt kê trên thẻ ID của quý vị hoặc gọi (TTY: 711). Nếu quý vị mua khoản bao trả thông qua thị trường California (TTY: 711). Để nhận thêm trợ giúp: Nếu quý vị đăng ký hợp đồng bảo hiểm PPO hoặc EPO từ Health Net Life Insurance Company, vui lòng gọi Sở Y Tế CA theo số Nếu quý vị đăng ký vào chương trình HMO hoặc HSP từ Health Net of California, Inc., vui lòng gọi Đường Dây Trợ Giúp DMHC theo số HMO-2219.

(EOC) Health Net Health Net EOC Health Net (Affordable Care Act, ACA)

(EOC) Health Net Health Net EOC Health Net (Affordable Care Act, ACA) HMO HSP www.healthnet.com (EOC) Health Net Health Net 1-877-609-8711 EOC Health Net (Affordable Care Act, ACA) Health Net HMO CommunityCare Network CommunityCare Network Health Net HMO CommunityCare Network

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