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1 協調福利計劃 ( 管理式保健計劃 ) Coordinated Benefits Plan (HMO) 2017 福利概覽 如果您已經有其他來源的配藥承保, 不需要 D 部份處方配藥福利, 此項健保計劃可能正適合您 除了提供傳統老人醫療保險的福利之外, 本計劃還提供額外福利 ( 比如牙科 視覺 聽覺與交通 ) 紐約市與拿索郡 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日 H H3359_MKT17_01v2ch 027 Accepted

2 重要福利 聚焦 保費與自付扣除金低至 $ 0 每月保費 * 年度自付扣除金 醫生門診 ( 主治護理 ) $ 10 定額手續費 牙科服務 $ 5 定額手續費 專科醫生護理 聽覺服務 $ 35 定額手續費 視覺服務 交通 每週七天每天 24 小時護士協助專線 $ 0 定額手續費 * 定額手續費預防護理 $5, 全面牙科服務 $5 到 $150 2

3 目錄 第一保健協調福利計劃 (Coordinated Benefits Plan) 略覽...4 有用的聯絡資訊...5 有用的資訊...6 保費 自付扣除金與自付費用... 7 第一保健協調福利計劃所承保的醫療與住院福利...8 關於您的第一保健協調福利計劃的常見問題解答 我們為您而存在, 我們就在您的社區...17 用語解釋

4 第一保健協調福利計劃 ( 管理式保健計劃 ) (Healthfirst Coordinated Benefits Plan (HMO)) 略覽 第一保健協調福利計劃除了提供傳統老人醫療保險的福利之外, 還另外提供廣泛的福利, 包括常規與全面的牙科聽覺承保與助聽器 視覺承保 眼鏡與隱性眼鏡 非急診交通與每週七天每天 24 小時的護士協助專線服務 4

5 有用的聯絡資訊 計劃生效日期第一保健銷售代表姓名電話號碼主治醫生地址電話號碼 第一保健網站 第一保健老人醫療保險計劃 ( 非會員專用 ) 聽力語言殘障服務專線 TTY 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時第一保健會員服務部 聽力語言殘障服務專線 TTY 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時第一保健護士協助專線 NURSE33 ( ) 聽力語言殘障服務專線 TTY 711 每週七天, 每天 24 小時 DentaQuest 週一至週五, 上午 9 時至下午 6 時 Davis Vision 週一至週五, 上午 8 時至夜間 11 時 ; 週六上午 9 時至下午 4 時 ; 週日中午 12 時至下午 4 時老人醫療保險 (Medicare) MEDICARE ( ) 聽力語言殘障服務專線 TTY 每週七天, 每天 24 小時 5

6 有用的資訊 醫生名冊尋找第一保健網絡內的醫生或專科醫生與藥房的最佳途徑是瀏覽 您亦可光臨我們的任一方便的社區服務地點 ( 請到 查詢距離您府上最近的地點 ) 請致電會員服務部 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 求助 老人醫療保險與您請登錄 在網上查看該手冊, 亦可致 MEDICARE ( ) 索取 您亦可登錄 下載 有益的用語界定 保費 (Premium) 您為了得到一項醫療保險計劃或項目的承保而必須每月 每季度或每年兩次支付的金額 自付扣除金 (Deductible) 每一年在您的計劃或項目為某些承保此外支付任何費用之前, 您必須為承保費用支付的金額 自付費用最高限額 (Maximum Out-of-Pocket) 每一年您必須為您的計劃所承保的開銷支付的最高金額, 即自付扣除金 定額手續費與共同保險的總額 6

7 保費 自付扣除金與自付費用 以下是與第一保健協調福利計劃相關的醫療護理費用 : 每月保費 自付扣除金 自付費用最高限額 ( 簡稱 MOOP) $0 $0 您在網絡內服務提供者處接受的服務最高支付 $6,700 重要資訊 : 您必須繼續支付您的聯邦老人醫療保險 B 部份的保費 ( 2016 年是每月 $121.80) 在傳統老人醫療保險, 您在醫療護理方面花去多少錢沒有限制 如果您達到了自付費用的最高限額, 在年度的剩餘時間內您將繼續接受獲得承保的醫院與醫療服務, 而且第一保健將支付全額費用 有關聯邦老人醫療保險承保服務的資訊, 請參見 老人醫療保險與您 (Medicare & You) 手冊 7

8 第一保健協調福利計劃承保醫療與住院福利 ( 網絡內費用 ) 帶有 (*) 註記符號的服務可能需要事前授權 在第一保健協調福利計劃您需要支付多少 您應該知道的事項 醫院住院承保 * 第 1 至 6 天每天 $300 定額手續費 第 7 天及之後每天 $0 每次醫院住院計劃承保天數沒有限制 醫生門診 ( 主治醫生與專科醫生 ) * 主治醫生門診定額手續費 $10 專科醫生門診 $35 定額手續費 重要的是您要到您的主治醫生及任何需要的專科醫生處就診 如要安排到您的主治醫生處門診, 請致電 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 預防護理 預防服務 $0 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的所有預防檢查 $0 定額手續費 預防護理舉例如 : 腸鏡檢查 乳房 X 光造影 骨質測量 心血管疾病篩檢 糖尿病篩檢 預防護理包括 $0 年度身心健康門診, 提供身高 體重 血壓及其他例行檢查 請務必充份利用您每年符合資格享用的免費預防服務 如要瞭解您符合資格享用哪些服務, 完整清單請查看您的承保證書 (Evidence of Coverage, 簡稱 EOC), 該證書可以在網上查到, 網址是 亦可撥打 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 要求給您郵寄一本 在年度門診期間請跟您的醫生談談, 問一問醫生建議哪些預防服務 及其他癌症篩檢 8

9 在第一保健協調福利計劃您需要支付多少 您應該知道的事項 急診護理 急診護理與緊急護理服務全世界範圍均可提供 如果您是在其他國家使用這些服務, 您必需每一項付款都有證據與護理醫療記錄交付第一保健才能得到報銷 第一保健協調福利計劃不會承保您在其他國家接受急診護理服務時作為其組成部份獲取的 D 部份處方藥物的費用 $75 定額手續費 如果您在 24 小時之內被收進醫院, 您無需支付您的急診護理分攤費用 如果您認為自己的健康狀況需要立即接受醫療護理, 您應該尋求急診護理服務 如果您認為自己的健康狀況並未嚴重的必需急診護理服務, 但是您仍然需要就醫, 請考慮緊急護理服務 ( 見下文 ) 緊急護理 就像急診護理一樣, 緊急護理也獲得全世界範圍承保, 但是作為您在其他國家接受緊急護理組成部份獲取的任何 D 部份處方藥物都不會得到承保 緊急護理中心的好處是 : $35 定額手續費 無需提前預約 許多中心都延長門診時間, 並且每週七天開門 無需轉介 收費可能比前往急診室就診少 如果您的主治醫生休假或者無法及時提供預約, 或者您在醫生的正常上班時間之外生病或輕微受傷, 緊急護理中心是很好的選擇 9

10 在第一保健協調福利計劃您需要支付多少 您應該知道的事項 診斷服務 / 化驗 / 成像服務 * 化驗服務 $0 定額手續費 診斷程序與測試 $50 放射診斷服務 ( 例如核磁共振成像 (MRI) 數控斷層掃描 (CT Scan)) 等 )$50 門診 X 光 $15 放射治療服務 ( 諸如癌症放射治療等 ) 20% 放射服務包括核磁共振成像 (MRI) 與數控斷層掃描 (CT scans) 等 聽覺護理 診斷與治療聽覺與平衡問題而進行的檢查 $35 定額手續費 常規聽覺檢查 ( 每年一次 ) $35 定額手續費 助聽器 $0 定額手續費 計劃每三年還支付最多 $500 供購買助聽器 10

11 在第一保健協調福利計劃您需要支付多少 您應該知道的事項 牙科服務 * 第一保健協調福利計劃還承保全面牙科服務, 比如 : 牙科預防服務 : 洗牙 $5 定額手續費 ( 每六個月一次 ) 牙科 X 光檢查 $5 定額手續費 ( 每六個月一次 ) 口腔檢查 $5 定額手續費 ( 每六個月一次 ) 診斷和預防服務 修復服務 口腔手術 根管手術 牙周病治療 ( 義齒 / 牙冠 ) 假牙調適與修理 如要瞭解有關費用分攤與不予承保事項的更多資訊, 請參閱您的承保證書 您可以在網上查看第一保健協調福利計劃的承保證書, 網址是 亦可撥打 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 要求給您郵寄一本 視覺服務 * 為診斷與治療眼睛疾病與狀況而進行的檢查 $35 定額手續費 例行眼睛檢查 $0 定額手續費 ( 每年一次 ) 隱形眼鏡 $0 定額手續費 ( 每兩年一副 ) 或者 眼鏡 $0 定額手續費 ( 鏡架與鏡片每兩年一副 ) 白內障手術之後配眼鏡或隱形眼鏡 $0 定額手續費 支付額外定額手續費可以將鏡片與鏡架昇級 選擇非 Davis Vision 鏡架最高承保限額 $100 如要瞭解有關費用分攤與不予承保事項的更多資訊, 請參閱您的承保證書 您可以在網上查看第一保健協調福利計劃的承保證書, 網址是 亦可撥打 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 要求給您郵寄一本 根據您的風險因素, 您的年度青光眼篩檢可能是 $0 11

12 在第一保健協調福利計劃您需要支付多少 您應該知道的事項 精神健康服務 ( 包括住院 ) * 第 1 至 6 天每天 $265 定額手續費 第 7 至 90 天每天 $0 團體治療門診與個人治療門診 $40 定額手續費 計劃承保在精神病院終身最多 190 天的住院精神健康護理服務 醫院住院護理限制不適用於在綜合醫院提供的住院精神健康服務 計劃承保在綜合重症護理醫院終身最多 190 天及 60 個 終身保留日 的住院服務 這些是我們承保的 額外 天數 如果您住院超過 90 天, 您可以使用這些額外天數 但是您一旦使用了這額外的 60 天, 您的醫院住院承保將只能限制在 90 天之內 作為精神病患入住綜合重症護理醫院適用醫院住院費用分攤 住院精神健康費用分攤只有在獨立精神病院住院時才適用 專業護理設施 (SNF) * 第 1 至 20 天每天 $0 第 21 至 100 天每天 $ 定額手續費 專業護理設施住院在您從醫院出院之後需要額外的康復或專業護士護理時提供 每一福利期計劃承保在專業護理設施住院最多 100 天 入住前必須已經在醫院住院留醫三天 復健服務 * 心臟復健服務 ( 根據具體服務, 最多進行 36 次復健服務, 持續時間最多 36 個星期, 每天最多兩次服務, 每次持續一小時 ) $50 定額手續費 肺部復健服務 $30 定額手續費 職能治療 物理治療及語言治療門診 $40 定額手續費 腎臟透析 ( 洗腎 ) 費用 20% 12

13 在第一保健協調福利計劃您需要支付多少 您應該知道的事項 救護車 * $225 定額手續費 如果您在被轉移過程中需要得到護理來維持您的生命或者保持健康, 您就需要急診救護車交通服務 交通 前往您的醫生處就診的免費交通服務 每年最多 8 次單程交通服務 我們會安排得到核准前往服務提供者服務地點的單程交通服務 每年最多 8 次單程交通, 每次 $0 您必須至少提前兩 (2) 天致電第一保健協調福利計劃會員服務部獲取授權 在安排好您的醫生門診之後, 請給會員服務部打電話安排交通服務, 電話號碼 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 腳科 ( 足部護理 ) 如果您有糖尿病相關的神經損傷與 / 或符合某些條件, 足部檢查與治療 $0 定額手續費 下列服務 $25 定額手續費 : 足部傷害與疾病 ( 諸如錘狀趾和跟刺等 ) 的診斷與診療或手術治療 每年 12 次門診 例行足部護理 有益的界定 福利期 是從您被作為病人收住入院的日期開始到您離開住院醫院或專業護理設施連續六十天為止的時間段 13

14 在第一保健協調福利計劃您需要支付多少 您應該知道的事項 醫療器材 / 用品 * 糖尿病檢測用品 糖尿病自我管理培訓及治療用鞋或鞋墊 $0 長期使用的醫療器材費用的 20%( 如果您去優先服務商處費用可能較少 ) 如需瞭解優先服務商的名單, 請與我們聯絡 義具裝置 ( 支架 假肢等 ) 與相關用品費用的 20% 長期使用的醫療器材與用品舉例如 : 助步器 輪椅 氧氣罐 踏板車 糖尿病監測用品 糖尿病自我管理培訓 治療用鞋或鞋墊 以及更多 身心健康計劃 脊椎護理 * 對脊椎進行人工矯治以矯正半脫位 ( 在您的脊椎有一節或多節脫位的情況下 ) $20 定額手續費 聯邦老人醫療保險在年中核准的任何額外的預防服務會由本計劃和傳統老人有了保險予以承保 網絡內 本計劃還承保下列輔助健康教育 / 身心保健計劃 : 健康教育 營養教育 第一保健護士協助專線 $0 第一保健護士協助專線 NURSE33( , 聽力語言殘障服務專線 TTY 711) 是一項免費的電話服務, 每週七天每天 24 小時獲取身心保健建議, 幫助尋找醫生 傳統老人醫療保險福利 老人醫療保險 B 部份藥物 * 諸如化療藥物等 B 部份藥物費用的 20% * 服務可能需要事前授權 14

15 常見問題解答 (FAQs) 關於第一保健協調福利計劃 : 甚麼人可以參加第一保健協調福利計劃? 如要參加第一保健協調福利計劃, 您必須享有老人醫療保險 A 部份 參加了老人醫療保險 B 部份,同時居住在我們的服務地區之內 我們的服務地區包括紐約州的這些郡區:布朗士 國王郡 拿索郡 曼哈頓 皇后區 及里奇蒙郡 我可以使用哪些醫生和醫院? 第一保健協調福利計劃有一個醫生 醫院和其他醫療服務提供者的網絡 如果您使用不在我們網絡的服務提供者, 本計劃可能不會為這些服務支付費用 您可在我們的網站 ( 上查看我們計劃的醫療服務提供者名冊 亦可給我們來電, 我們將向您寄送一份醫療服務提供者名冊 我們承保甚麼? 像所有老人醫療保險健保計劃一樣, 凡是傳統老人醫療保險承保的, 我們均予承保 還有更多 這裡是第一保健承保但是傳統老人醫療保險不予承保的醫療費用 : 年度自付扣除金 常規眼睛檢查與眼鏡 聽覺檢查與助聽器 免疫接種 牙科護理 常規身體檢查與其他篩檢服務 脊椎正骨服務 15

16 計劃費用 : 我是否需要支付每月保費或自付扣除金? 不需要 第一保健協調福利計劃沒有任何保費與自付扣除金 如果我需要幫助支付醫療護理費用應該跟誰聯絡? 聯絡會員服務部 電話號碼可以在第 5 頁找到 您如果對本計劃的福利或費用 有任何疑問,詳情請聯絡第一保健老人醫療保險計劃 第一保健協調福利計劃與其他保險選項比較 : 第一保健協調福利計劃與傳統老人醫療保險有甚麼不同? 第一保健協調福利計劃在傳統老人醫療保險福利之外提供額外的福利 ( 比如牙科 視覺與聽覺等 ), 如果您從其他來源獲得配藥承保, 不需要 D 部份配藥福利, 本計劃即可能正好適合您 第一保健協調福利計劃與其他老人醫療保險管理式保健計劃有甚麼不同? 與其他管理式保健計劃不同, 在第一保健協調福利計劃您去看專科醫生無需轉介 您如果對本計劃的福利或費用有任何疑問,詳情請聯絡第一保健老人醫療保險計劃 16

17 我們為您而存在我們就在您的社區 如果您對我們的老人醫療保險計劃或者您的醫療福利有任何問題, 請光臨我們的社區服務點 : 布朗士 412 East Fordham Road ( 東福丹路 412 號, 入口位於 Webster 大道 ) 布碌崙 布碌崙下城 635 Fulton Street ( 富爾頓街 635 號,Hudson 大道與 Rockwell Place 之間 ) 日落公園 th Avenue (7 大道 5324 號,53 街與 54 街之間 ) 曼哈頓 華埠 128 Mott Street, Room 407 ( 勿街 128 號 407 室, 格蘭街與喜士打街之間 ) 28 East Broadway, 5 th Floor ( 東百老匯 28 號五樓, 加薩林街與市場街之間 ) 皇后區 傑克森高地 Roosevelt Avenue ( 羅斯福大道 號,94 街與 Aske 街之間 ) 艾姆赫斯特 st Street (81 街 號, 羅斯福大道與 41 大道之間 ) 法拉盛 Main Street, Rooms 201 & 311 ( 緬街 號 201 室及 311 室,Sanford 大道與 Maple 大道之間 ) Main Street ( 緬街 號,37 大道與 38 大道之間 ) 長島 漢普斯台德 50 Clinton Street ( 克林頓街 50 號,Front 街與 Fulton 大道之間 ) 華盛頓高地 1467 St. Nicholas Avenue ( 聖尼古拉斯大道 1467 號, 西 183 街與 西 184 街之間 ) 灣岸 (Bay Shore) 1701 Sunrise Highway ( 日出高速公路 1701 號, 西田南岸購物中心 (Westfield South Shore Mall)) 17

18 用語解釋 骨質測量 (Bone mass measurement) 對骨質密度進行測量來確定病人是否患有骨質疏鬆 ( 骨質病變 ) 心血管篩檢 ( Cardiovascular screening) 測試心臟疾病 共同保險 ( Coinsurance) 在您達到年度自付扣除金數額之後您須付給醫生的醫療護理費用 您應該支付的數額是您的護理費用的一部份 您的保險公司支付其餘部份 例如 : 常見的共同保險是 20% 在此情況下在您滿足了您的自付扣除金之後, 第一保健將支付剩餘費用的 80% 您將支付剩餘費用的 20% 在傳統老人醫療保險, 大多數門診服務您將支付 20% 的共同保險 但是, 在第一保健協調福利計劃, 這些同樣的服務, 您只要支付較低的定額手續費 腸鏡檢查 (Colonoscopy) 一種醫療程序, 以一根長長的軟管插入人體直腸 ( 大腸 ) 與結腸, 對其全部內壁進行檢查 定額手續費 (copayment) 是您每次去看醫生 配處方藥或者接受其他服務時由您支付的費用 例如 : 如果您的保健計劃有 $20 的主治醫生定額手續費, 您檢查的時候就需要向主治醫生支付 $20 分攤費用 (Cost Sharing) 用於指稱您包括自付扣除金 共同保險與定額手續費在內的保健費用的通用術語 承保服務 (Covered Service) 您有權接受, 而您的計劃會根據您的計劃的條款予以承保的服務 數控斷層掃描 (CT) 數字控制的斷層掃描, 是一種醫用三維成像技術 自付扣除金 (Deductible) 每一年在您的計劃或項目為某些承保服務支付任何費用之前您必須為獲得承保的支出支付的金額 並非所有服務都需要支付自付扣除金 並非所有計劃都需要自付扣除金 例如 : 如果您的自付扣除金是 $500, 一年之內在您的計劃或項目開始為您的醫療服務支付費用之前, 您需要為您的承保醫療護理服務開銷 $500 您的自付扣除金每年重新設定一次 糖尿病篩檢 (Diabetes screening) 高血糖水平測試 生效日期您的計劃承保開始的日期 18

19 福利解說 ( Explanation of Benefits, 簡稱 EOB) 您將會收到的一種表格, 其中對您與 / 或附屬受保人所接受的治療 在您的計劃下獲得承保費用的部份 及剩餘您可能必須支付或者已經直接向您的服務提供者支付的數額等作出說明 承保證書 (Evidence of Coverage, 簡稱 EOC) 如果您參加了老人醫療保險, 您的計劃會每年給您寄來這份文件, 通常會在秋季 承保證書對您的計劃承保甚麼 您要支付多少費用等有詳細說明 額外補助 (Extra Help) 又稱為 低收入補貼 (Low-Income Subsidy) 符合此項計劃的人士獲得補助來支付他們計劃的月費以及年度自付扣除金和他們的處方配藥定額手續費 管理式保健機構 (Health Maintenance Organization, 簡稱 HMO) 醫療保險計劃的一個類別 在大多數管理式保健機構, 除了急診之外, 您只能到與該計劃簽有合約的醫院 醫生與其他醫療護理服務提供者處求診 您可能還需要從您的主治醫生處獲取轉介才能去看專科醫生 網絡內服務提供者 (In-Network Provider) 屬於第一保健的網絡, 為我們的會員提供醫療護理服務的醫生與醫院 住院 (Inpatient) 醫院住院是指一名醫生將您收進醫院進行治療 乳房 X 光照影 (Mammogram) 對乳房進行 X 光診斷 自付費用最高限額 ( Maximum Out-of-Pocket, 簡稱 MOOP) 您每年必須為您的計劃所承保開銷所支付的最高限額, 是自付扣除金 定額手續費與共同保險相加的總額 您達到這一數額之後, 大多數服務您無需再支付任何費用 這並不包括您的每月保費 網絡外醫療護理服務提供者的任何收費 或本計劃不予承保的服務 請記住, 傳統老人醫療保險沒有自付費用最高限額或者給任何開銷設定上限, 因此一年下來您的醫療護理開銷有可能會很高很高 醫療補助 ( Medicaid) 聯邦與州的聯合計劃, 旨在幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療費用問題 各州的醫療補助計劃不盡相同, 但是如果您同時符合老人醫療保險與醫療補助的資格, 則您的大部份健康護理費用都會獲得承保 聯邦老人醫療保險保費減免計劃 (Medicare Savings Programs, 簡稱 MSP) 幫助收入與經濟來源有限的人們支付其某些或所有老人醫療保險保費 自付扣除金與共同保險的醫療補助計劃 19

20 用語解釋 ( 接前頁 ) 核磁共振成像 (MRI) 核磁共振成像 (Magnetic resonance imaging) 使用強磁場來形成您的器官與人體組織的詳細圖像 網絡 (Network) 簽有合約, 為一家醫療計劃的會員提供醫療護理服務的一群醫生與醫院 傳統老人醫療保險 (Original Medicare) 按服務收費的承保, 在該計劃下政府為您的 A 部份 ( 醫院 ) 與 / 或 B 部份 ( 醫療 ) 福利直接向您的醫療護理服務提供者付款 網絡外服務提供者 (Out-of-Network Provider) 不屬於一項計劃的網絡的醫療護理服務提供者 ( 醫生或醫院 ) 如果您使用不在計劃網絡內的服務提供者, 您一般會支付更多 門診 (Outpatient) 事前授權 / 事前核准 (Preauthorization/ Precertification) 某些醫療護理計劃, 包括第一保健, 規定某些服務您必須先徵得他們同意 這樣可以讓您在接受這些服務之前確認這些醫療護理服務為醫療上所必需, 並且能夠得到承保, 讓您不至於自己負責支付全部費用 許多服務均需事前授權, 但是急診不需要 保費 (Premium) 您必須按月 按季度或每年兩次支付方可得到一項醫療保險計劃或項目承保的金額 預防護理服務 (Preventive Care Services) 您從您的醫生處接受的服務, 幫助預防疾病或在相對容易治療的時候確診疾病 根據醫療護理改革, 這些服務大多數是 100% 得到您的保險計劃的承保, 就是說您無需為他們支付費用 無需在醫院過夜的醫療服務 B 部份 (Part B) 承保預防與醫療上必需的服務的聯邦老人醫療保險承保 20

21 主治醫生 (Primary Care Provider, 簡稱 PCP) 您的主治醫生 (Primary Care Doctor, Primary Care Physician, 或 PCP) 是為您提供基本醫療護理與預防服務, 幫助確保您的健康的醫生 您的主治醫生協調您的大部份護理服務, 授權治療, 並可能將您轉介給專科醫生 轉介 (Referral) 您的主治醫生出具的書面醫囑, 讓您可以去看一名專科醫生或獲取某些服務 在大部份管理式護理計劃 (HMO), 除了您的主治醫生之外, 您需要獲取轉介才能到任何醫生處接受護理 如果您不先取得轉介, 該計劃則可能不支付您的護理服務的費用 補貼 (Subsidy) 幫助支付醫療保險開銷的財務補助, 以退稅額度的形式提供 特殊需要計劃 (Special Needs Plan, 簡稱 SNP) 老人醫療保險特殊需要計劃是一種類別的老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃, 專門為享有老人醫療保險的某些類別的人士設計 有些特殊需要計劃專為某些患有慢性疾病與病況的人士提供, 有些則為同時享有老人醫療保險與醫療補助的人士提供, 還有的為住在安養院等機構的人士提供 參加第一保健協調福利計劃, 您可以無需從您的醫生處獲取轉介直接去看專科醫生 21

22 以第一保健老人醫療保險計劃 ( Healthfirst Medicare Plan) 的名稱運營的第一保健健保計劃公司 ( Healthfirst Health Plan, Inc.) 提供與聯邦政府簽有合約的管理式保健計劃 能否註冊參加第一保健老人醫療保險計劃取決於政府合約是否續延 此處的資訊並非福利的完整說明 詳情請與本計劃聯絡 處方藥一覽表 藥房網絡與 / 或服務提供者網絡可能會隨時更動 必要時您會收到通知 可能有限制 定額手續費與限定 福利 保費與 / 或定額手續費 / 共同保險每年 1 月 1 日可能會更動 您必須繼續支付您的聯邦老人醫療保險 B 部份的保費 第一保健老人醫療保險計劃的服務地區包括布朗士 布碌崙 曼哈頓 皇后區 史丹頓島 拿索郡與威徹斯特郡等郡區 各郡區的計劃可能不同 您如果對本計劃的福利或費用有任何疑問, 詳情請聯絡第一保健老人醫療保險計劃 本福利概覽概要說明我們承保的服務以及您需要支付的費用 本福利概覽沒有列出我們承保的每一項服務, 也沒有 列出每一種限制或不予承保的情況 如果需要獲得承保服務的完整目錄, 請給我們來電索取 承保證書 (Evidence of Coverage) 如果您想要將我們的計劃與其他老人醫療保險健保計劃進行比較, 請向其他計劃索取他們的 福利概覽 手冊 或者到聯邦老人醫療保險的網站 上利用 Medicare Plan Finder ( 老人醫療保險計劃搜尋 ) 進行比較 如果您想要瞭解傳統老人醫療保險的承保與費用的更多資訊, 請查閱您最新版的 老人醫療保險與您 ( Medicare & You) 手冊 您亦可上網查看該手冊, 網址是 或每週七天每天 24 小時隨時致電 MEDICARE ( ) 索取 聽力語言殘障用戶請致電 本資訊有其他語言版本供免費索取 請致電我們的會員服務部, 電話號碼是 , 聽力語言殘障服務專線 TTY , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at (TTY ), 7 days a week, from 8am to 8pm. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro número de Servicios a los Miembros al , o al para los usuarios de TTY, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. 本文件可以其他形式提供, 例如盲文及大字印本 本文件可能有英語之外的其他語言文本 如需更多資訊, 請給我們來電, 電話號碼是 This document is available in other formats, such as braille and large print. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en otros idiomas además del inglés. Para más información, llámenos al

23 第一保健老人醫療保險計劃遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而歧視任何人 ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY ). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY ). PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY ). ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS ). CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY ). ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: ). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY ) 번으로전화해주십시오. ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: ). يرجى االنتباه: إذا كنت تتكلم اإلنجليزية فإن خدمات المساعدة اللغوية المجانية متوفرة لك. يرجى االتصال بالرقم )خدمة الهاتف النصي للصم والبكم: ) ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY ). ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY ). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY ). UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY ). धय न द : यद आप ह द ब लत ह त आपक ल ए म फत म भ ष सह यत स व ए उपलबध ह (TTY ) पर क ल कर 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY ) まで お電話にてご連絡ください 23

24 2016 HF Management Services, LLC. 1239

LIP 2016 ANOC-EOC Chinese

LIP 2016 ANOC-EOC Chinese 年 度 福 利 更 動 通 告 承 保 證 書 生 活 改 善 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 2016 Life Improvement Plan (HMO SNP) 紐 約 市 拿 索 郡 及 威 徹 斯 特 郡 2016 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日 H3359 021 H3359_LGL16_01ch 021 Accepted

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