高血压药物的 合理应用 编者 : 浙江大学医学院附属第一医院张芸
目录 1. 高血压的流行病学和治疗现状 2. 高血压药物的分类 3. 高血压药物的用药原则和规范 4. 高血压特殊合并症的药物治疗原则 5. 特殊类型高血压的药物选择 6. 基层高血压的国家基本药物的用药原则
高血压是导致全球心血管疾病死亡的头号杀手 2009WHO 全球健康风险 : 特定危险因素导致的全球死亡和疾病负担报告 : 全球 13% 的死亡与高血压相关, 位居引起死亡的十大危险因素之首 51% 的脑血管病死亡 45% 的缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关 脑血管病死亡 心脏病死亡 51 % 45 % 高血压相关死亡 其他因素相关死亡 WHO reports: global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks
既往研究已证实降压获益主要来自于降压本身 1. Lewington S, et al. Lancet. 2002,360 (9349):1903-13. 2. Adler AI, et al. BMJ. 2000 Aug 12;321(7258):412-9. 3. Patel A, et al. Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):829-40.
目前国内外指南均明确推荐降压治疗一般应达标 140/90mmHg 2010 中国高血压防治指南 在患者能耐受的情况下逐步降压达标, 一般高血压患者应将血压降至 140/90mmHg 以下 2013ESH/ESC 高血压管理指南 对于低危 有卒中及 TIA 病史 冠心病病史 糖尿病及非糖尿病 CKD 病史患者均 应达标 140/90mmHg, 糖尿病患者应达标 140/85mmHg 2014ASH/ISH 社区高血压管理指南 对于高血压治疗, 一般应达标 140/90mmHg 1. 中国高血压防治指南 2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616 2.European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151 3.J Clin Hypertens (Greenwich). 2014 Jan;16(1):14-26.
收缩压舒张压缺血性心脏病死亡率血压高于 115/75mmHg, 心血管疾病风险升高 缺血性心脏病死亡率收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) Lewington S, et al.; Lancet 2002; 360: 1903 1913.
Worldwide prevalence of hypertension and number of patients in 2000 and 2025 Prevalence of hypertension (%) Estimated total number of hypertensive patients (biillion) Men Women Total 2000 26.6 26.1 0.972 2025 29.0 29.5 1.56 Kearney PM, et al. Lancet. 2005;365:217-223.
高血压现状 2002 年调查高血压的现状 知晓率 治疗率 控制率 30.2% 24.7% 6.1% 中国成人高血压的患病率 患病率 2002 17.65% 2012 25.2% 中国居民营养与慢性病状况报告 (2015)
基层高血压用药现状 基层医疗卫生机构联合用药的组成
基层高血压用药现状 基层医疗卫生机构单片复方制剂降压药物的主要构成
高血压等级医院治疗现状 o 全部高血压患者的达标率仅为 26.8% o 冠心病 糖尿病 肾病及卒中的控制率分别为 27.7% 30.0% 25.4% 及 21.3% 总体血压控制率不足 30% o 高血压患者中,11.7% 未接受治疗,69.3% 使用单药治疗,30.7% 采用联合治疗, 联合治疗的比例不足 40%
Co-existence of multiple CVriskfactors EUROASPIRE III Total n = 8966 Relative risk at 1 year Kotseva, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:121-137.
ESH 2013: 高血压药物治疗 2007 Thiazide diuretics 2013 Thiazide diuretics -blockers ARBs -blockers ARBs -blockers CCBs Other antihypertensive drugs CCBs ACEIs J Hypertens 2013;31:1281-1357. ACEIs
中度血压升高低危 / 中危 ESH2013: 为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略 选择 显著血压升高高危 / 很高危 单药治疗 两种药物联合治疗 换用其他药物以前药物使用全剂量 以前联合的两种药物使用全剂量 加用第三种药物 全剂量单药治疗 两种药物全剂量联合治疗 改为不同的两种药物联合治疗 三种药物全剂量联合治疗 J Hypertens 2013;31:1281-1357.
JNC8: 治疗流程 实施生活方式干预 ( 贯穿血压管理全程 ) 基于年龄 糖尿病和 CKD 等伴发情况设定目标血压, 并开始降压药物治疗一般人群 ( 不伴糖尿病或 CKD) 伴糖尿病或 CKD 人群 年龄 60 岁 年龄 <60 岁 所有年龄, 伴糖尿 病, 不伴 CKD 所有年龄, 伴 CKD, 伴或不伴糖尿病 血压目标 SBP<150mmHg DBP<90mmHg 血压目标 SBP<140mmHg DBP<90mmHg 血压目标 SBP<140mmHg DBP<90mmHg 血压目标 SBP<140mmHg DBP<90mmHg 非黑人 起始采用噻嗪类利尿剂 ACEI ARB 或 CCB 单药治疗或联合治疗 黑人 起始采用噻嗪类利尿剂或 CCB 单药治疗或联合治疗 所有种族 起始采用 ACEI 或 ARB 单药或联合其它降压药物 增加药物或药物剂量的策略 A. 增加第一种药物至最大剂量, 再添加另一种药物 B. 在增加第一种药物至最大剂量之前, 先添加另一种药物 C. 起始两药自由联合或单片复方制剂治疗 James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
高血压分级 分期 分型管理的基本理念 分级 (stage or grade) 收缩压, mm Hg 继发性高血压有可测量异常的高血压动脉硬化性高血压 200 180 160 140 120 100 分型 (phenotyping or pathophysiology) 120 110 100 90 80 70 舒张压, mm Hg 无血管或靶器官损害 有血管或靶器官损害 血管或靶器官并发症
目录 1. 高血压的流行病学和治疗现状 2. 高血压药物的分类 3. 高血压药物的用药原则和规范 4. 高血压特殊合并症的药物治疗原则 5. 特殊类型高血压的药物选择 6. 基层高血压的国家基本药物的用药原则
高血压病因学分解 吸烟 酗酒 自主神经 血管 血压 精神紧张 Na +, K + RAAS 系统 血流 体力活动 肾脏 心 脏 Wang JG, et al. Hypertension Research 2011; 34:1255-1256.
高血压药物的分类 o 利尿剂 o 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统抑制剂 o 钙通道阻滞剂 o 肾上腺素能受体阻滞剂 o 交感神经抑制剂 o 直接血管扩张剂
利尿剂的分类 o 碳酸酐酶抑制剂 o 噻嗪类利尿剂 o 髓袢类利尿剂 o 保钾利尿剂
利尿剂的常见药物即机制 机制常见药物利尿作用 碳酸酐酶抑制剂 减少近曲小管上皮细胞内 H+ 的生成, 抑制 H+-Na+ 交换, 促进 Na+ 排出而产生利尿作用 乙酰唑胺 弱 噻嗪类 要抑制远曲小管的 Na+- Cl- 共同转运载体, 影响尿液的稀释过程 噻嗪型 ( 吲达帕胺 氯噻酮 ) 噻嗪样 ( 氢氯噻嗪和苄氟噻嗪 ) 强, 降压临床上应用最多的是噻嗪类利尿剂 髓袢类 选择性地阻断髓袢升支粗段的 Na+-K+-2Cl- 共同转运载体, 抑制肾对尿液的浓缩过程 呋塞米 强大 保钾利尿剂 通过拮抗醛固酮, 间接抑制远曲小管远端和集合管段的钠通道的 K+- Na+ 交换 螺内酯氨苯蝶啶阿米洛利 排钠保钾而产生低效利尿作用
肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统抑制剂的分类 o ACEI 降低血管紧张素 Ⅱ 水平, 抑制缓激肽降解 促进 Ang1-7 的产生有关 o ARB 阻断 Ang Ⅱ 与受体相结合 o 肾素抑制剂 抑制血管紧张素原分解产生 Ang Ⅰ
钙通道阻滞剂分类 o 二氢吡啶类 CCB 主要作用于血管平滑肌上的 L 型钙通道, 发挥舒张血管和降低血压的作用 o 非二氢吡啶类 CCB 对窦房结和房室结处的钙通道具有选择性, 其扩张血管强度弱于二氢吡啶类 CCB, 但是负性变时 降低交感神经活性作用是二氢吡啶类 CCB 不具备的
肾上腺素能受体阻滞剂 o β 受体阻滞剂 非选择性 β 受体阻滞剂 选择性 β1 受体阻滞剂 非选择性 作用于 β 和 α1 受体的阻滞剂 o α1 受体阻滞剂 选择性阻滞血液循环或中枢神经系统释放的儿茶酚胺与突触后 α1 受体相结合, 通过扩张血管产生降压效应
交感神经抑制剂 o 中枢性降压药 抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压可乐定和甲基多巴 o 交感神经末梢抑制药 阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运, 减少交感神经冲动传递, 降低外周血管阻力, 消耗脑内儿茶酚胺利血平 o 直接血管扩张剂 直接扩张小动脉肼屈嗪
目录 1. 高血压的流行病学和治疗现状 2. 高血压药物的分类 3. 高血压药物的用药原则和规范 4. 高血压特殊合并症的药物治疗原则 5. 特殊类型高血压的药物选择 6. 基层高血压的国家基本药物的用药原则
利尿剂的用药原则 o 主要适应人群 o 注意事项 o 治疗方案推荐
利尿剂的主要适应人群 利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗 o 老年高血压 o 难治性高血压 o 高血压合并心衰 o 高盐摄入的高血压人群 o 其他
利尿剂的用注意事项 o 禁忌证 : 痛风患者禁用噻嗪类利尿剂, 高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂 o 利尿剂较少单独使用, 常作为联合用药的基本药物使用 o 严重肾功能不全, 特别是终末期肾病患者, 应用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差, 此时可选用呋塞米等袢利尿剂
利尿剂的推荐方案 o 一般以中小剂量 ( 如氢氯噻嗪 12.5 ~ 25 mg 或吲达帕胺 1.25 或 1.5 mg) 作为初始治疗 o 不能使达标, 不建议继续增加剂量, 应在此基础上加用 ACEI/ARB 或 CCB
常用利尿剂的剂量
钙通道阻滞剂的分类 二氢吡啶类 L 型 CCB 第一代 与血管心脏的亲和力不同 非二氢吡啶类 钙通道亚型的不同 T 型 CCB N 型 CCB 多通道 药代动力学 第二代 第三代
钙通道阻滞剂的用药原则 o 主要适应人群 o 注意事项 o 治疗方案推荐
钙通道阻滞剂的适应人群 o 容量性高血压 o 合并动脉粥样硬化的高血压 o 注意事项 o 治疗方案推荐
钙通道阻滞剂的注意事项 o 非二氢吡啶类 CCB 的心脏亲和性及其对心肌 窦房结功能 房室传导的负性肌力和负性传导作用, 维拉帕米与地尔硫禁用于二至三度房室传导阻滞患者, 并相对禁用于心力衰竭患者 o CCB 扩张血管降压, 必然出现反射性交感激活, 心率加快, 使血流动力学波动并抵抗其降压作用, 故应尽量使用长效制剂
钙通道阻滞剂的方案推荐 o 二氢吡啶类 CCB 联合 ARB o 二氢吡啶类 CCB 联合 ACEI o 二氢吡啶类 CCB 联合噻嗪类利尿剂 o 二氢吡啶类 CCB 联合 β 受体阻滞剂
常见的钙通道阻滞剂的剂量
血管紧张素转化酶抑制剂 o 分类 o 主要适应人群 o 注意事项 o 治疗方案推荐
血管紧张素转化酶抑制剂的分类 根据结合基团巯基类 ( 卡托普利 ) 羧基类 ( 依那普利 ) 磷酸基类 ( 福辛普利 ) 根据代谢途径 经肝脏与肾脏双途径排泄 ( 福辛普利 群多普利 佐芬普利 螺普利 ) 经肾脏排泄 ( 其余 ACEI) 根据药物活性前体药物 ( 福辛普利 ) 非前体药物 ( 卡托普利 )
血管紧张素转化酶抑制剂的适用人群 o 合并左室肥厚及既往心肌梗死者 o 合并左室功能不全者 o 合并代谢综合征 糖尿病肾病 蛋白尿及微量蛋白尿者 o 合并 ASCVD 者
血管紧张素受体阻断剂的禁忌症 绝对禁忌症 相对禁忌症 1 育龄 产妇 计划怀孕避免 2 血管神经性水肿 3 双侧肾动脉狭窄 4 高钾血症 1 肌酐大于 265ummol/l 2 钾 5.5mmol/l 3 有症状的低血压 4 有妊娠可能的女性 5 左室流出道梗阻
血管紧张素转化酶抑制剂的注意事项 o 尽量选择长效, 避免合用影响降压效果药物如大部分非甾体抗炎药 ( 阿司匹林 >=300mg) 激素 o 治疗前检测钾 肌酐 GFR 小剂量开始, 逐渐上调剂量 2-4 周复查血钾及肌酐 如发现钾超过 5.5mmol/l 或肌酐增高 30%, 减量继续监测, 必要时停药 o 干咳和低血压应积极调整, 避免依从性下降 o 单药效果不佳, 可考虑加量或联合, 但禁止 ACEI 与 ARB 联合使用
血管紧张素转化酶抑制剂的治疗方案推荐 o 合噻嗪类利尿剂 : 噻嗪类可引起血容量不足导致 RASS 激活,ACEI 抑制 RASS 加强降压效应并避免低血钾 o 联合 CCB:CCB 直接扩张动脉并反射引起 RASS 激活, ACEI 可扩张动静脉并抑制 RASS, 抵消 CCB 产生的水肿
常见血管紧张素转化酶抑制剂的剂量
血管紧张素受体阻断剂 o 主要适应人群 o 注意事项 o 治疗方案推荐
血管紧张素受体阻断剂分类 o 二苯四咪唑类如氯沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 坎地沙坦 阿利沙坦等 o 非二苯四咪唑类如伊贝沙坦等 o 非杂环类如缬沙坦等
血管紧张素受体阻断剂适应人群 o 高血压合并左室肥厚 o 心功能不全 o 心房颤动 ( 房颤 ) o 冠心病 糖尿病肾病 微量白蛋白尿或蛋白尿 代谢综合征 o 不能耐受 ACEI 患者
血管紧张素受体阻断剂禁忌症 o 妊娠高血压患者 o 高血钾或双侧肾动脉狭窄患者
血管紧张素受体阻断剂注意事项 o 对 CKD4-5 期患者, 初始剂量减半并严密观察钾 肌酐及 GFR 变化, 肌酐超过 3mg/dl 慎用 o 单侧肾动脉狭窄应注意观察健侧肾功能 o ACS 或合并心力衰竭, 小剂量开始应用 o 高钾或肾损伤者, 避免联合 ACEI+ARB, 或 + 盐皮质激素受体拮抗剂 o 极少数者出现咳嗽
血管紧张素受体阻断剂治疗方案推荐 o ARB+ 利尿剂 : 盐敏感性高血压 老年高血压 合并糖尿病 心力衰竭 肥胖等 o ARB+CCB: 老年高血压 合并糖尿病 冠心病 CKD 外周血管病 o 目前不推荐 ARB+β 阻滞剂, 避免 ARB+ACEI 联合
常见的血管紧张素受体阻滞剂的剂量
β 受体阻断剂 o 主要适应人群 o 注意事项 o 治疗方案推荐
β 受体阻断剂的分类 选择性非选择性 β 受体阻滞剂选择性 β 1 受体阻滞剂 α1 β 受体阻滞剂药代动力学脂溶性水溶性水脂双溶性 药物 普萘洛尔 比索洛尔和美托洛尔 卡维地洛 阿罗洛尔 拉贝洛尔奈必洛尔 药物 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔
β 受体阻断剂适应人群 o 伴快速心律失常 o 冠心病 o 慢性心力衰竭 o 主动脉夹层 o 交感神经活性增高以及高动力状态的高血压病
β 受体阻断剂禁忌症 o 支气管哮喘 o 二度以上房室传导阻滞 o 严重心动过缓
β 受体阻断剂注意事项 伴心力衰竭老年高血压及卒中患者常规剂量不达标不适宜人群 应从小剂量开始直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量 未显示减少事件, 不建议首选 心率仍 75 次 / 分, 可加大剂量 评估后决定, 注意监测血糖血脂 所有患者使用后均应关注血糖血脂水平, 评估血压和心率
β 受体阻断剂方案推荐 伴快速心律失常高血压伴交感神经活性增高伴冠心病伴心力衰竭伴主动脉夹层 大多数快速房颤者, 窦速 心率增快, 联合 CCB 以抵消 CCB 的轻度心率增快副作用 建议无并发症的高血压目标心率 75bpm 减少心肌氧耗量, 改善心肌缺血和心绞痛, 减轻心肌重构, 改善心肌灌注, 减少事件发生 静息目标心率 55-60bpm, 甚至 50bpm 死亡率下降 34-35%, 猝死下降 41-44% 首选, 目标心率 <60bpm, 降低血压减慢心率
β 受体阻断剂常用剂量
α 受体阻断剂 o 主要适应人群 o 注意事项 o 治疗方案推荐
α 受体阻断剂的分类 选择性药物适应症 非选择性 α 受体阻滞剂 选择性 α1 受体阻滞剂 选择性 α2 受体阻滞剂 酚苄明 酚妥拉明 妥拉唑林和吲哚拉明 哌唑嗪 特拉唑嗪 用于降压多沙唑嗪 布那唑嗪 曲马唑嗪及乌拉地尔 育亨宾 用于嗜铬细胞瘤引起的高血压 用于功能性阴茎勃起障碍并不用于降压
α 受体阻断剂适应人群 o 主要适应人群 o 注意事项 o 治疗方案推荐
α 受体阻断剂禁忌症 o 冠心病慎用, 注射过快可引起心动过速 心律失常 诱发心绞痛 o 可能体位性低血压, 胃炎溃疡病 肾衰及心衰慎用
α 受体阻断剂注意事项 o 不作为一线降压 o 胃肠道症状所以合并溃疡胃炎慎用 o 应用过程注意监测血压防止体位性低血压 o 治疗嗜铬细胞瘤时, 注意顺序, 先用 α 阻滞剂, 后应用 β 阻滞剂 ; 停药则先停用 β 阻滞剂 o 因为停药检查肾素时, 作为替代期间治疗可选择特拉唑嗪和维拉帕米
α 受体阻断剂方案推荐 o 一般不作为首选, 常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联合应用 o 与 β 受体阻滞剂联合用于嗜铬细胞瘤患者降压 o 怀疑原发性醛固酮增多症的患者行肾素检查停药期间的替代降压药物可选择特拉唑嗪 维拉帕米缓释片
α 受体阻断剂常用剂量
固定复方制剂 o 传统固定复方制剂 o 新型固定复方制剂
传统固定复方制剂 o 氢氯噻嗪 ( 噻嗪类利尿药 ) o 利血平 ( 交感神经阻滞剂 ) o 双肼屈嗪 ( 单纯血管扩张剂 ) o 可乐定 ( 中枢性降压药 )
常见传统固定复方制剂的剂量
传统固定复方制剂禁忌症 o 利血平促进胃酸分泌, 在溃疡病禁忌 抑制中枢神经, 在抑郁及自杀倾向者禁用, 耗竭神经末梢儿茶酚胺在心动过缓还咋禁忌 谨慎与单胺氧化酶抑制剂联用 o 可乐定属中枢抑制剂, 在抑郁及自杀倾向禁用 o 双肼屈嗪可引起狼疮样皮肤, 可发射性心动过速, 心绞痛慎用
传统固定复方制剂注意事项 o 宜小剂量应用 o 要了解复方制剂中的主要成分, 以规避其相对或绝对禁忌证 o 传统固定复方制剂间不宜联合 o 均非指南推荐的常用降压药物, 其不良反应相对较多, 大多缺乏靶器官保护及改善预后的循证医学依据
新型固定复方制剂分类 o RAAS 抑制剂与噻嗪类利尿剂组成的固定复方制剂 o RAAS 抑制剂与二氢吡啶类 CCB 组成的固定复方制剂 o 降压药物与调脂类药物或叶酸组成的单片复方制剂
新型固定复方制剂适应人群 o 新诊断的 2 级以上高血压患者 ( 收缩压 160mmHg, 或舒张压 100 mmhg) o 目前正在接受降压药物治疗根据患者血压水平换用或加用复方降压药物 血压水平 1 级高血压患者可直接换用单片复方制剂 ; 而血压 2 级或 2 级以上高血压患者也可选择在单药治疗的基础上加用合适的复方降压药物
新型固定复方制剂常用剂量
中枢性降压药 o 主要适应人群 o 注意事项 o 治疗方案推荐
中枢性降压药的分类 作用的受体 α2 肾上腺素能受体激动剂 咪唑啉 I1 受体激动剂 药物 可乐定 甲基多巴 利美尼定 莫索尼定 药代动力学药物第一代中枢性降压药 ( 非选择性 ) 可乐定 甲基多巴第二代中枢性降压药 ( 选择性 ) 利美尼定
中枢性降压药注意事项 o 第一代中枢性降压药 : 如可乐定, 在以下患者中慎用 :1 脑血管病患者 ; 2 冠状动脉供血不足患者 ;3 近期心肌梗死患者 ;4 窦房结或房室结功能低下患者 ;5 雷诺病患者 ;6 血栓闭塞性脉管炎患者 ;7 有精神抑郁史者 ;8 慢性肾功能障碍者 o 第二代中枢性降压药 : 用药后极少出现体位性低血压, 头晕 恶心的症状也较少见
中枢性降压药方案推荐 o 常与其他降压药物配合作为二 三线治疗用药 由于不良反应明显, 且与剂量相关, 现已少用 o 主要用于治疗轻 中度及顽固性高血压, 第二代中枢性降压药克服了第一代降压药的许多不良反应, 对血流动力学的影响相对较小, 现多与其他降压药物联用, 作为降压治疗的联合用药 o 甲基多巴推荐为妊娠高血压的首选降压药物
中枢性降压药方案推荐 o 常与其他降压药物配合作为二 三线治疗用药 由于不良反应明显, 且与剂量相关, 现已少用 o 主要用于治疗轻 中度及顽固性高血压, 第二代中枢性降压药克服了第一代降压药的许多不良反应, 对血流动力学的影响相对较小, 现多与其他降压药物联用, 作为降压治疗的联合用药 o 甲基多巴推荐为妊娠高血压的首选降压药物
中枢性降压药常用剂量
小结 降压是降低心血管风险的主要手段, 管理好血压 提供血压控制率的重要环节 目前基层合理使用降压药物还不足, 等级医院联 合治疗还欠缺 合理恰当使用降压药, 提高血压达标率, 减轻靶 器官损失, 降低心血管事件