ARB能干预MAU/显性蛋白尿 —保护肾脏

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列昀成
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1 ARB 能干预 MAU/ 显性蛋白尿保护肾脏

2 MAU 的临床意义 ARB 能干预 MAU 和保护肾脏从 2007ESH 指南看 ARB 的治疗地位

3 白蛋白尿的定义微量白蛋白尿常规尿蛋白检测为阴性, 但尿白蛋白排泄率升高到 mg/d 或 μg/min 显性蛋白尿常规尿蛋白检测为阳性, 尿白蛋白排泄率显著升高, 大于 300mg/d 或大于 200μg/min 试纸 24- 小时蛋白 (mg) 24- 小时白蛋白 (mg) 定时收集 (μg/min) 单次收集 (μg 白蛋白 /mg Cr) 正常 - <150 <30 <20 <30 微量白蛋白尿 - < 显性蛋白尿 >300 >200 >300 ADA 2006

4 微量白蛋白尿是心血管疾病的危险因素伴 MAU 的糖尿病患者的 CV 事件发生率是无 MAU 的糖尿病患者的 4 倍, 并且是一般人群的 37 倍正常无 MAU 的 DM 患者有 MAU 的 DM 患者心血管事件的发生率

5 MAU 与其他危险因素相关胰岛素抵抗血脂异常糖尿病 MAU 腹型肥胖高血压内皮功能障碍 Sowers JR, et al. Hypertension Apr;37(4):1053-9; Erratum in: Hypertension 2001 ;37(5):1350.

6 2 型糖尿病肾病的自然病程临床 2 型糖尿病功能改变 * 结构改变血压升高微量白蛋白尿心血管死亡蛋白尿血肌酐升高 ESRD 出现糖尿病年 * 肾脏血流动力学改变, 肾小球高滤过肾小球基底膜增厚, 系膜扩张, 微血管改变 +/-

7 2 型糖尿病伴高血压和蛋白尿死亡率高 2 型糖尿病患者如果同时存在高血压 (H) 和蛋白尿 (P) 死亡率增加 1,000 标准化死亡率 P- H- P- P+ H+ H- 男性 P+ H+ P- H- P- P+ H+ H- 女性 P+ H+ Wang SL et al. Diabetes Care 1996;19:

8 尿蛋白与生存率中风及冠心病的关系 A: U-Prot < 150 mg/l B: U-Prot mg/l C: U-Prot > 300 mg/l Survival curves for CV mortality Overall: p < A B C Incidence (%) Months 0 Stroke p < CHD events U-Prot = Urinary protein concentration. Miettinen H et al. Stroke 1996;27:

9 2 型糖尿病患者中 MAU 对心血管事件的预测价值 Mortality from CHD (Odds Ratio) MAU Smoking DBP Cholesterol Eastman RC. Keen H. Lancet 1997; 350 (Suppl 1); 29-32

10 MAPS: 亚洲 2 型糖尿病高血压患者中蛋白尿患病率 MAPS 研究 :2 型糖尿病高血压患者微量白蛋白尿患病率高 60% 患病率 (%) 40% 20% 39.8% 42.9% MAU 临床蛋白尿 n=6, % 17.3% 0% 亚洲中国 A.Y.T.Wu,N.C.T.Kong, F.A.de Leon, C.Y.Pan, et al. Diabetologia (2005) 48:

11 DEMAND: 2 型糖尿病患者的 MAU 患病率 60% Prevalence(%) 40% 20% 39% 43% MAU Macro n=24,151 0% 10% 12% Global Asia Kidney International (2006) 69,

12 MOH 高血压调查无糖代谢异常的单纯高血压患者 MAU 患病率 14.3% 伴糖尿病患者高血压患者 MAU 患病率 21.6% Data in analysis

13 国际治疗指南推荐 MAU 筛查 ESH/ESC: 推荐检查微量蛋白尿, 不仅糖尿病患者, 而且高血压患者也要检查, 因为其增长的迹象可能是器官损害的一个敏感指标 2004 中国高血压防治指南 : 糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白 1 ESH/ESC guidelines, Journal of hypertension 2003,21: ; 2 The JNC 7 report. Hypertens. 2003;42:

14 小结 MAU 是糖尿病和非糖尿病患者的心血管肾脏事件的主要预测因素, 并与其他心血管危险因素有关筛查 MAU 简便易于操作, 是高血压治疗指南所推荐的干预 MAU 可有效减少发生心血管肾脏事件的危险性阻断 RAS 和严格的血压控制对 MAU 和 HTN 的治疗都至关重要

15 MAU 的临床意义 ARB 能干预 MAU 和保护肾脏从 2007ESH 指南看 ARB 的治疗地位

16 ARB 在降压同时, 有效保护肾功能 ARB 循环 RAS: 通过影响动脉的顺应性和钠代谢调节动脉压组织 RAS: 参与组织 ( 心肾血管 ) 重构

17 安博维降压疗效与氨氯地平相当收缩压舒张压与基线比 4 周时的血压变化 (mmhg) 安博维 150mg/d (n=89) 氨氯地平 5mg/d (n=92) P=NS 安博维 150mg/d (n=89) 氨氯地平 5mg/d (n=92) P=NS 多中心随机双盲研究, 治疗时间 4 周 Neutel J, et al. Am J Hypertens( 美国高血压杂志 ). 1999; 12: 128A.

18 安博维降压疗效显著优于氯沙坦收缩压舒张压与基线比 8 周时的血压变化 (mmhg) 安博维安博维氯沙坦 300mg/d 150mg/d 100mg/d 安慰剂 (n=134) (n=129) (n=131) (n=138) Δ 5.1mmHg P<0.01 下降幅度达 45% 安博维安博维氯沙坦 300mg/d 150mg/d 100mg/d 安慰剂 (n=134) (n=129) (n=131) (n=138) Δ 3mmHg P<0.01 下降幅度达 34% -4.9 随机双盲安慰剂对照, 治疗时间 8 周 Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens( 美国高血压杂志 ). 1998; 11:

19 安博维降压疗效显著优于缬沙坦动态血压谷值诊所血压家庭自测血压 ( 晨间 ) 与基线比 8 周时的血压变化 (mmhg) 动态舒张压动态收缩压 -7.5 Δ 1.9mmHg P= 下降幅度达 40% Δ 4.1mmHg P <0.01 下降幅度达 55% 多中心随机双盲安慰剂对照, 治疗时间 8 周舒张压 Δ 3.2mmHg P <0.01 下降幅度达 44% 收缩压 Δ 6.2mmHg P <0.01 下降幅度达 62% 舒张压收缩压 -7.0 Δ mmHg P <0.01 Δ 下降幅度达 3.2mmHg 66% P <0.01 下降幅度达 45% 安博维 150mg (n=211) 缬沙坦 80mg (n=215)

20 ARB 降压疗效的荟萃分析 (43 项研究, 例 ) SBP (mmhg) DBP (mmhg) Losartan Valsartan Irbesartan Telmisartan Candesartan Conlin PR, et al. J Clin Hypertens. 2000;2:

21 更全面的肾脏保护作用 PRIME-IRMA2 IRMA2 MARVEL PRIME-IDNT IDNT RENAAL MAU 临床蛋白尿肾病肾小球结构改变终末期肾病高灌注高滤过危险因素糖尿病高血压死亡

22 厄贝沙坦干预糖尿病肾病发病率 / 死亡率的评价项目 A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation 微量白蛋白尿蛋白尿终末期肾病

23 IRMA2 研究显示 : 早期干预 MAU 可降低患者发生糖尿病肾病的危险性安博维 300mg 降低肾病发生危险性达 70% 患者比例 (%) 对照组安博维 150 mg 安博维 300 mg RRR 70% P< % 9.7% 5 5.2% 随访时间 ( 月 ) Parving H-H, et al. N Engl J Med2001;345:

24 IRMA2 研究显示 :MAU: 的及时干预可使部分患者尿白蛋白的排泄率恢复正常 P= 患者比例 (%) 对照组 (n=201) 150 mg (n=195) 300 mg (n=194) 厄贝沙坦 Parving H-H, et al. N Engl J Med2001;345:

25 IRMA2 研究显示 : 安博维 300mg 更持久降低尿白蛋白排泄率 UAE 变化 (%) P< 月对照组安博维 150 mg 安博维 300 mg Steen Andersen, et al. Diabetes Care. 2003; 26:

26 IDNT 主要终点进展至血肌酐升高一倍,ESRD, 或死亡的时间和对照组相比, 厄贝沙坦组的危险减少了 20% 和氨氯地平相比, 减少了 23%(p=0.006) Subjects (%) Irbesartan n = 579 Amlodipine n = 569 Control n = 567 RRR 23% p=0.006 p=ns RRR 20% p= Follow-up (mo) Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001; 345:

27 脏终点事件的相对危不同药物及 SBP 水平对发生肾脏终点事件相对危险性的影响险氨氯地平安博维治疗药物安慰剂 < >149 肾平均收缩压四分位数 RR=0.67 (P=0.0002) 安博维 vs 氨氯地平和安慰剂 Marc A. Pohl, et al. J Am Soc Nephro. 2005;l 16:

28 PRIME 结论 PRIME 是关于 2 型糖尿病高血压患者的患病率 / 死亡率的综合性研究 IRMA2 试验证明, 厄贝沙坦能预防或延缓早期糖尿病肾病进展至明显的肾脏病变 IDNT 试验证明, 厄贝沙坦在糖尿病肾脏病变的晚期能阻止肾脏病变的进一步发展和死亡在肾脏保护中降低血压是关键, 尤其是收缩压厄贝沙坦还有独立于其降压作用之外的肾脏保护作用 Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345: Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345: Marc A. Pohl, et al. J Am Soc Nephro. 2005;l 16:

29 双倍剂量 ARB 更显著降低蛋白尿 3 single dose Doubling of dose 2 1 ** * 2.78± ± ± ± ± ± ± ±0.7 0 Inclusion 6th month 12 months 18 months Aranda J Hypertens 2004;22(Suppl 2):S81-2 Proteinuria (g/24 h)

30 降压延缓肾病进程 - 高血压伴 2 型糖尿病病人的双重保护高血压伴 2 型糖尿病病人需要更低的目标血压 : 130/80mmHg -JNC7, ESH-ESC2003, 2004 年中国高血压防治指南 JAMA ( 美国医学会杂志 ). 2003; 289(19): ESH-ESC Guideline. J Hypertens( 高血压杂志 ). 2003; 21(6): 中华心血管病杂志 2004 年 12 月, 第 32 卷, 第 12 期.

31 降压延缓肾病进程 - 高血压伴 2 型糖尿病病人的双重保护三大指南建议 : 高血压伴 2 型糖尿病病人, ARB 是一线治疗药物 -JNC7, National Kidney Foundation, ADA JAMA ( 美国医学会杂志 ). 2003; 289(19): American Diabetes Association. Diabetes Care ( 糖尿病杂志 ). 2004; 27(suppl 1): S65-S67. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis ( 美国肾脏学杂志 ). 2004; 43(suppl): S1-S290.

32 2007 年 03 月 14 日 SFDA 通知 SFDA 批准安博维治疗的新适应症 : 高血压伴 2 型糖尿病肾病是唯一获得该适应症的抗高血压药

33 MAU 的临床意义 ARB 能干预 MAU 和保护肾脏从 2007ESH 指南看 ARB 的治疗地位

34 2007 ESH/ESC Guidelines 让伴有高危因素高血压患者尽早达标!

35 2007 指南对心血管风险评估的补充肾病

36 2007 指南对心血管风险评估的补充心血管病

37 2007 指南关于高血压治疗目标的补充新指南强调了不仅糖尿病病人, 而且诸如伴有中风心梗肾功能不全以及蛋白尿的高危或极高危患者, 其目标血压都应 <130/80mmHg 尽管采用联合治疗, 使血压 <140mmHg 并不容易,<130 mmhg 则更为困难, 尤其是在老年糖尿病以及伴有心血管损害的患者

38 糖尿病和靶器官损害增加心血管风险高危 / 极高危患者糖尿病亚临床靶器官损害

39 MAU 成为靶器官损害的常规检测项目微量白蛋白尿 (MAU) 与心血管疾病发生率的增加相关, 并且使患者发生临床大量蛋白尿的风险增加 MAU 的筛查应该考虑作为所有高血压病人的常规检查, 同样也应该在代谢综合征患者甚至血压为正常高值的患者中进行

40 特定情况下 ARB 的治疗益处 ARB 对降低左心室肥大降低房颤发生特别有效, 同时还能有效降低 MAU 和尿蛋白保护肾脏功能延缓肾病进程

41 ARB 是糖尿病患者的理想降压药物降低血压对肾脏损害的发生及进程具有有益的保护作用, 而 RAS 阻断剂具有额外的保护作用, 应该成为联合治疗的常规组成药物, 如果是单药治疗也是比较理想的选择 MAU 阳性的患者应该立即启动药物治疗, 即使起始血压尚在正常高值 RAS 阻断剂具有理想的降蛋白作用, 是一个理想的选择

42 肾病高血压患者的降压治疗 2007 指南中的肾脏损害已不仅仅指糖尿病肾病为了延缓肾病进程需要满足两个条件 :a) 严格控制血压 <130/80mmHg 或更低 ;b) 尽可能将尿蛋白降至正常为了达到降压目标, 肾病高血压患者通常需要联合应用多种降压药物

43 2007 ESH 指南小结再次强调在高血压诊断治疗中应综合考虑总心血管风险的评估糖尿病靶器官损害肾病显著增加高血压患者的心血管风险为了更加积极有效地干预, 高危与极度高危的患者应灵活调整启动降压治疗的阈值, 尽早治疗, 更多获益为了更早更有效地降压达标, 大部分的高血压患者都需要联合治疗各类降压药物都能通过降低血压给患者带来保护作用, 而 RAS 阻断剂对糖尿病肾病患者还具有额外的保护作用, 应将其作为优先选择, 或作为联合治疗的组成部分

44 谢谢!

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