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1 鼻咽癌治療指引 臺中榮總放射腫瘤科 陳建志醫師 / 林進清醫師 1

2 臺灣地區十大死因,

3 3

4 4

5 Head and Neck Cancer Nasopharynx (NPC) Oral cavity Oropharynx Hypopharynx Larynx Nasal cavity and paranasal sinus Salivary gland Others 5

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7 鼻咽癌 (NPC) 和其他頭頸癌 (SCCHN) 之比較 鼻咽癌 其他頭頸癌 EB 病毒 有關 無關 病理 分化不良 分化較佳 頸部淋巴轉移率 很高 較低 放療敏感度 高 略低 化療敏感度 高 略低 主要治療方式 放療 (+ 化療 ) 手術 (+ 放化療 ) 治療失敗好發處 遠處轉移 頭頸部 發生第二個癌症 很低 高 7

8 Epidemiology of NPC Area Annual incidence (/10 5 ) Guangdong province 5.4 Guangzhou city 12.8 Zhongshan country 18.8 Boat people 54.7 (Male) 18.8 (Female) Hong Kong (1984) 27.3 (Male) 10.6 (Female) Taiwan ( ) 5.3 U.S.A. ( ) 0.53 (Male) 0.2 (Female) 8

9 Etiology of NPC? Genetic Susceptibility Environmental Risk Factor Epstein-Barr Virus 9

10 Clinical Manifestations Neck mass Ear symptoms Nose symptoms Cranial nerve palsy Others 10

11 Pathology (WHO classification) Type I: Keratinizing SCC Type IIa: Non-keratinizing SCC Type IIb: Undifferentiated CA 11

12 Staging examinations Nasopharyngoscopy and biopsy Head and Neck physical examination CT scan and/or MRI CXR, abdominal sonography, bone scan Blood chemistry, CBC, EBV serology(?) Plasma EBV DNA copy number PET/CT scan 12

13 Staging System UICC AJCC Hong Kong Ho s NTUH Huang s Mainland China 13

14 2010 (7th) AJCC (TNM) Staging System 14

15 2010 (7th) AJCC (TNM) Staging System 15

16 2010 (7 th ) AJCC (TNM) Staging System N0 no regional LN metastasis. N1 one side, 6cm above supraclavicular fossa, uni- or bi-lateral retropharyngeal LNs 6cm N2 two sides, 6cm, above supraclavicular fossa. N3a > 6cm. N3b supraclavicular LNs. M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis 16

17 2010 Stage Classification I II III IVa IVb IVc T1N0M0 T2N0-1M0, T1N1M0 T3N0-2M0, T1-2N2M0 T4N0-2M0 T1-4N3M0 T1-4N0-3M1 17

18 Treatment Radiotherapy ± Chemotherapy 18

19 放射治療不同型式能量之生物效應

20 20 放射線治療技術演進 3-D Conformal Radiation Therapy Intensity Modulated Radiation Therapy 20

21 X-ray sources Synchrony camera Linear accelerator Robot IGRT machines Arc Therapy Technique AXUM Autocouch Image detectors

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23 Survival Institutes Cases 5-yr survival NTUH, Huang ( ) NTUH, Huang ( ) NTUH, Hsu ( ) Beijing, CAMS ( ) Shanghai, SMU ( ) Nanjing, JCRI ( ) Guangzhou, SYSU (1974) HongKong, QEH ( ) USA, NCDB ( ) EUROCARE ( ) HongKong-5 Centers ( )

24 Failure pattern in Chinese Failure site Institutes Cases Primary Neck Distant NTUH, Hsu (17.2%) 89(9.9%) 200(22.2%) NTUH, Huang (15.7%) 175(10.9%) 558(43.5%) NTUH, Huang (10.2%) 48(4.6%) 283(27.4%) Beijing, CAMS (29.4%) 463(33.6%) Nanjing, JCRI (17.7%) 105(9.3%) 271(24.0%) Guangzhou,SYSU (18.4%) 147(11.3%) not mention HongKong, QEH % 30.0% 35.0% HongKong, QMH (18.4%) 162(21.3%) 183(24.1%) 24

25 Failure pattern since 1995 Failure site Institutes FU Cases Primary Neck Distant VGH-TC (8.8%) 5(6.3%) 17(21.3%) KFSYSCC (7.4%) 26(17.5%) PWH, HongKong (14.5%) 20(24.4%) INCSG, France (14.7%) 84(24.8%) Intergroup, USA (21.1%) 17(12%) 34(23.1%) Asian-Oceanian (14%) 34(12%) 59(20.6%) SYSU (20.6%) 46(10.1%) 103(22.6%) 25

26 Results of R/T alone MDACC, patients (1992 AJCC stage I-III 25%, IV 75%) 5-year OS 48% 5-year NP control rate 71% 5-year Neck control rate 84% NP/Neck/Distant failure 100/51/103 (Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37: ) 26

27 Results of CCRT + Adj CT KFSYSCC, Taipei, patients (1988 AJCC stage III 11%, IV 89%) 5-year OS 84.1% 5-year DFS 74.4% 5-year locoregional control rate 89.8% CCT:P60 d1 + F600 d1-5 at weeks 1, 6 AdjCT: P100 d1 + F1000 d1-5, q4w x 2 (Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48: ) 27

28 化學治療 有一定療效 但也有一定的副作用 療效不一定能持久 28

29 化學治療依時機之分類 Neoadjuvant (Induction) C/T + R/T Concurrent Chemoradiotherapy (CCRT) R/T + postradiation adjuvant C/T 29

30 Advantages of Neoadjuvant C/T Uncompromised vasculature Decreasing tumor burden Organ and function preservation Eradication of micrometastasis 30

31 Disadvantages of neoadjuvant C/T Delay in primary treatment in nonresponders Refusal further treatment in responders Triggering of accelerated repopulation Cross-resistance to further R/T Increasing complications of R/T or OP 31

32 Advantages of CCRT Uncompromised vasculature Decreasing tumor burden Organ and function preservation Eradication of micrometastasis? Different cell-killing effect Avoidance of cross-resistance Independent toxicity Potentially additive or synergistic action 32

33 Disadvantages of CCRT Increasing toxicity Decreasing dosage 33

34 Postradiation adjuvant C/T Poor patient compliance Compromised blood supply 34

35 CCRT+Adj CT vs. RT alone CCRT+Adj CT RT alone P-value (N=78) (N=69) 3-y PFS (5-y) 69% (58%) 24% (29%) < y OS (5-y) 78% (67%) 47% (37%) Toxicity 1988 AJCC/UICC Stage III-IV (n=193) CCT: P 100 d1,22,43; AdjCT: (P80 d1, F 1000 d1-4, q3-4w) x 3 Compliance: CCT (63%), AdjCT (55%) ( RTOG, SWOG, ECOG: J C Lin Oncol 1998;16: , Proc ASCO 2001 update) 35

36 Total Failure Pattern (N=284) CCRT RT alone P-value (n=141) (n=143) Primary 13 (9.2%) 34 (23.8%) Neck 4 (2.8%) 9 (6.3%) DM 27 (19.1%) 42 (29.4%)

37 Survival Analysis of CCRT VS. RT alone 5-year survival CCRT RT P-value Nasopharynx DFS 89.3% 72.6% Neck DFS 96.8% 92.1% Distant metastasis DFS 78.7% 69.9% Overall survival 72.3% 54.2% Progression-free survival 71.6% 53.0%

38 284 NPC patients 1992 AJCC/UICC stage III/IV 119 patients 165 patients High-risk Low-risk Neck node(s) > 6cm Supraclavicular node(s) metastasis Skull base destruction/intracranial invasion + multiple nodes Multiple neck nodes with one of nodal size > 4cm 38

39 CCRT VS. RT for Low-risk Patients (N=165) 5-year survival CCRT RT P-value Nasopharynx DFS 95.1% 76.8% Neck DFS 100% 95.7% Distant metastasis DFS 90.5% 78.1% Overall survival 83.2% 59.7% Progression-free survival 87.3% 61.5%

40 CCRT VS. RT for High-risk Patients (N=119) 5-year survival CCRT RT P-value Nasopharynx DFS 74.9% 67.6% Neck DFS 92.1% 86.8% Distant metastasis DFS 59.7% 60.0% Overall survival 55.8% 46.3% Progression-free survival 44.5% 43.1%

41 CONCLUSIONS CCRT is superior to RT alone for low-risk patients but seems to be inadequate for high-risk patients. Adding more neoadjuvant and/or adjuvant chemotherapy deserves to be tried for high-risk patients. 41

42 High Risk of Distant Failure Neck node(s) > 6cm Supraclavicular node(s) metastasis Skull base destruction/intracranial invasion + multiple nodes Multiple neck nodes with one of nodal size > 4cm 42

43 鼻咽癌放射化學治療指引 Early stage : Advanced stage: Low risk High risk M 1 disease: R/T alone CCRT (No Adj CT) R/T + more C/T (Neoadjuvant C/T, Concurrent C/T, Adjuvant C/T) C/T + Palliative R/T 43

44 鼻咽癌化療處方 Neoadjuvant CT : Concurrent CT: Adjuvant CT: Salvage CT: weekly PF or PFT monthly PF, weekly P oral Ufur + Endoxan or iv PF weekly PF or PFT or MEP, PDFLEM, G+V 44

45 鼻咽癌放射治療 IMRT or IGRT 70 Gy/35fr/7 weeks for T Gy/37fr or 76.8 Gy/64fr (1.2 Gy bid) for T Gy/30-35fr to positive nodes Gy/25-30fr to negative nodes

46 定期追蹤 第一年每 1-2 個月門診追蹤一次第 2-3 年每 2-3 個月門診追蹤一次第 4-5 年早期病人每 6 個月門診追蹤一次晚期病人每 3-6 個月門診追蹤一次第 5 年以後每年追蹤一次 46

47 鼻咽癌例行檢查 Nasopharyngoscopy and biopsy Head and Neck physical examination MRI and/or CT scan of head and neck CXR, abdominal sonography, bone scan Blood chemistry, CBC, EBV serology(?) Plasma EBV DNA copy number PET/CT scan 47

48 Thank you for your attention

49 安寧療護困境與發展 家庭醫學部李隆軍醫師

50 資料來源 : 健保署

51 安寧療護支付方式 資料來源 : 健保署

52 安寧療護收案對象 資料來源 : 健保署

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54 死亡品質 2015 全球八十個國家 英國 第一 台灣 第六 新加坡十二 日本 十四 南韓 十八 香港 二十二 印度 六十七 中國 七十一 伊朗 八十

55 但我們的安寧服務真的做得很好嗎?

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57 緩和病房病人入住條件 一 癌症或漸凍人病患, 以及衛生署公告適用之非癌症疾病之末期病人, 診斷為不可治癒 而且病程進展至死亡已屬不可避免 已簽署不施行心肺復甦術意願書或同意書 ( 必要條件 ) 二 已簽署入住意願書 同意住院期間不進行治癒性之化學藥物治療或手術治療 ( 必要條件 ) 三 症狀控制, 其症狀無法在居家照護中處理 四 接受喘息治療 五 接受緩和性放射線治療 六 瀕死期處理 ( 無法在家往生的居家病患 )

58 理想的生命末期照護 癌症 生命末期病患 ( 不分疾病別 ) 非癌症 緩和病房 / 機構以全人醫療為主體, 處理生命末期急性且可處理症狀 社區緩和醫療以居家照護為模式, 處理生命末期患者不適症狀 10

59 善終需要社區安寧療護 重症病人在疾病治療過程中很可能會回家或社區 ( 非只是留一口氣!) 偏遠醫療貧乏地區之重症病人要依靠僅有的社區醫療資源 弱勢族群或年老長者不來醫院時需要社區醫療關懷 若無條件限制下在家往生是大多數人善終願望

60 健保資料庫研究資料

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62 一定要因為症狀控制回醫院或急診? 大病人 ; 導演 : 伊丹十三 ( ),1993 公映

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64 社區安寧療護推展策略 宣導與教育為先 : 以符合健保申報為主, 讓基層醫師與護理師了解安寧緩和醫療 臨床教學 (Bedside teaching): 安寧病房 安寧居家 安寧共同照護床邊教學為主 安寧療護專家群協助推展模式 : 協助社區醫院與基層醫師護理師的臨床合作模式, 強化社區安寧療護的管理模式, 與提供繼續教育與臨床個案諮詢 等

65 在機構推動安寧之困難

66 機構與安寧的差異 1. 住民營養一定要足夠 2. 照顧團隊人力 專長之不同 3. 住民不能死亡 4. 沒有獨立空間讓住民往生時使用 5. 住民流動性愈低愈好

67 機構與安寧的差異 6. 主要是照顧, 而不是治療 7. 機構負責人可能沒有善終觀念, 不重視靈性照顧 8. 住民在機構過世, 是大麻煩 : 手續繁瑣 怕被告 很難 見死不救 9. 溝通善終觀念並不容易

68 與照護能力有關 1. 不熟識末期病患的症狀處理 2. 機構沒辦法提供心理 靈性照顧 3. 醫院的安寧團隊只能有限度的支援機構 4. 缺乏安寧療護團隊支援 : 末期評估 家 庭會議 醫療照護 送醫時機評估 臨 終評估

69 與制度結構有關的困難 1. 沒有安寧觀念 : 首要對機構負責人教育, 接下來才是機構員工 2. 有些機構不靠近醫院 更不靠近有安寧團隊的醫院 3. 機構評鑑並沒有包含臨終照顧 4. 對於癌症末期病患, 健保有給付 安寧病房住院 及 居家安寧療護, 對於轉至機構而言, 雖然有社會補助 救助及福利, 對家屬而言仍是 差很大

70 在護理之家執行安寧照顧之障礙 機構的照顧常執行生命維持之治療, 可能忽略了病人對於照顧的目標 保險及給付制度不足以構成誘因 - Oxford textbook of Palliative Medicine 4 th ed p1393

71 在護理之家執行安寧照顧之障礙 機構工作人員流動率高 機構工作人員薪水不高 機構工作人員訓練較不足夠應付末期症狀 Scalzi c.c., Evans L.K., Barstow A. et al. Nurs Adm Q 2006, 30(4),

72 改善措施 1. 機構之安寧照顧將來的角色會愈加重要 2. 雖然有提倡在地安寧, 回歸社區 ( 含機構式 社區式 居家式照顧 ), 以目前中部地區而言, 很多病患無法回到家 住處附近及社區內沒有理想的機構 ; 雖有醫院急性病房以外照顧之名, 但沒有在地安寧之實 3. 目前有推動安寧療護服務的機構, 大多以簽署不施行心肺復甦術同意書和預立選擇安寧緩和醫療意願書為主

73 4. 舉辦訓練課程, 如安寧基金會與合約機構共同規劃辦理機構內部人員進修課程 臨床帶教或工作坊, 例如 : 哀傷輔導 生死教育以及如何開啟溝通等 5. 安寧基金會給予合約機構住民醫療費用等經濟補助 6. 最重要的目標就是協助機構能夠自主提供安寧療護服務, 落實住民善終之願 7. 病人自主權利法於兩年後實施, 加上 ACP 推動成功, 將對機構住民的善終更有保障

74 安寧緩和醫療條例 與病人自主權利法

75 健保署提供案例 O 先生 84 歲 男性, 曾於醫院就醫治療時, 因檢查治療過程中深感醫療處置造成身心痛楚與不愉快, 多次向家屬交代, 日後如遇有緊急醫療情況, 則務必以 不開刀 不氣切 不插管 不電擊 不急救 為原則, 以保留其尊嚴及其個人自由意志 2. O 先生患有冠狀動脈阻塞疾患, 於某日因咳嗽氣喘由其子陪同至醫院急診就醫, 明確向醫師說明 不開刀 不氣切 不插管 不電擊 不急救 等意願, 然, 醫師卻堅持病患一定要住院, 並聲明 只是檢查, 不是開刀, 家屬反應此時醫院並無任何醫護人員向病患及家屬說明安寧療護選擇及可簽署 DNR

76 健保署提供案例 住院期間給予心導管檢查 氣球擴張術, 並自付差額 塗藥血管支架 治療及後續又施以呼吸器 洗腎, 葉克膜等侵入性治療救治, 另召開全人整合會議, 建議進行心臟手術治療 等, 最終仍未依病人意願完成他想要的善終方式及家屬的善別

77 健保署提供案例 檢討 : 本案就醫時已告知醫院病患年齡已高, 不希望在醫療過程中介入過度積極侵入性之醫療行為 ( 意即不開刀 不氣切 不插管 不電擊 不急救 ), 但醫院於病患治療中, 仍給予許多高科技之侵入性治療 ( 如擴張術 置放支架 使用葉克膜體外維生系統 呼吸器 洗腎並使用自費特材 ), 致造成家屬不諒解等情, 雖醫院表示並未違反相關法令規定, 且盡力維護病人性命, 實為醫師職責

78 健保署提供案例 檢討 :( 續 ) 有關醫療本署尊重專業判斷, 但反省本事件, 若能適時告知安寧療護醫療相關權益, 安寧療護的介入, 尊重患者對生命自主權, 亦能有更好的善終方式, 並可降低醫療爭議 祈藉由本項議題討論, 請予以正視, 倘未來醫療上碰到類此個案, 是否應該思考過多醫療好嗎? 有意義嗎? 是否符合病人及家屬需求? 在治療過程中, 善盡告知的義務, 以中性方式說明, 協助病人及家屬做選擇, 勿推銷, 才是盡力救治, 才是醫療初衷

79 立意願書 第四條 : 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇 前項意願書, 至少應載明下列事項, 並由意願人簽署一 意願人之姓名 國民身分證統一編號及住所或居所二 意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容三 立意願書之日期 意願書之簽署, 應有具完全行為能力者 二人以上在場見證 但實施安寧緩和 醫療及執行意願人維生醫療抉擇之醫療機構所屬人員不得為見證人

80 第五條二十歲以上具完全行為能力之人, 得預立第四條之意願書 前項意願書, 意願人得預立醫療委任代理人, 並以書面載明委任意旨, 於其無法表達意願時, 由代理人代為簽署 依據第五條所預先簽立的, 就是依據第四條所立的意願書, 是同一張意願書 都用相同的格式 需要滿足相同的條件 預立的意願書, 也要見證人

81 IC 卡註記 (100.1 新增 ) 第六條之一第一項 經第四條第一項或第五條之意願人或其醫療委任代理人於意願書表示同意, 中央主管機關應將其安寧緩和醫療意願 (102.1 修正刪除 ) 註記於全民健康保險憑證 ( 以下簡稱健保卡 ), 該意願註記之效力與意願書正本相同 但意願人或其醫療委任代理人依前條規定撤回意願時, 應通報中央主管機關廢止該註記

82 要不要急救? 病人意識清楚 思路清晰時作了 DNR 的註記在健保卡上 在病人臨終躁動時抓著醫生的手說 : 醫師 你要救我! 病人 明示 了, 醫師救是不救? 臨床現場病人意願與 IC 卡註記不同時, 而且病人還清楚地能寫意願書, 表達 否定 這項意願, 直接就是 書面撤回 意願書, 順便通知健保局

83 [ 安寧緩和醫療條例 ] 的重心 第七條不施行心肺復甦術或維生醫療, 應符合下列規定 (102.1 修正 ): 一 應由二位醫師診斷確為末期病人 二 應有意願人簽署的意願書 但未成年人簽署意願書時, 應得其法定代理人之同意 未成年人無法表達意願時, 則應由法定代理人簽署意願書 (102.1 修正 ) 前項第一款所定醫師, 應具相關專科醫師資格

84 診斷醫師 施行細則第三條 本條例第七條第一項第一款所稱之二位醫師, 不以在同一時間診斷或同一醫療機構之醫師為限 施行細則第四條本條例第七條第二項所稱相關專科醫師, 指與診斷末期病人所罹患嚴重傷病相關專業領域之專科醫師

85 父母代簽意願書? 同意書? 未成年人能表達意願, 簽署意願書後須得到法定代理人同意 未成年人為無行為能力的年紀 或無法表達意願, 法定代理人代替他們簽署意願書 ; 成年人由自己指定 委任代理人 未成年人由國家指定 法定代理人 => 位階相同

86 最近親屬代簽同意書 ( 第七條第三項 ) 末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時, 由其最近親屬出具同意書代替之 無最近親屬者, 應經安寧緩和醫療照會後, 依末期病人最大利益出具醫囑代替之 同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反

87 5 祖父母 ( 第七條第四項 ) 最近親屬範圍 ( 第五六項 ) 替代意願的先後次序 6 曾祖父母或三親等旁系血親 3 父母 7 一親等直系姻親 4 兄弟姊妹 病人配偶 成人子女孫子女 6 曾孫子女

88 最近親屬代簽同意書 ( 第七條第五 六項 ) 第三項最近親屬出具同意書, 得以一人行之 ; 其最近親屬意思表示不一致時, 依第四項各款先後定其順序 後順序者已出具同意書時, 先順序者如有不同之意思表示, 應於不施行 終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之 施行細則第五條本條例 ( 七 - 五 ) 所稱得以一人行之, 之最近親屬有二人以上時, 指其中一人依 規定出具同意書者, 即為同意不實施心肺復甦術

89 終止或撤除維生醫療 ( 第七條第一項 ) 不施行心肺復甦術, 應符合下列規定 : 一 應由二位醫師診斷確為末期病人 二 應有意願人簽署的意願書 但未成年人簽署意願書時, 應得其法定代理人之同意 ( 第七條第二項 ) 前項第一款所定醫師, 應具相關專科醫師資格

90 終止或撤除維生醫療 ( /2013.1) ( 第七條第五項 ) 末期病人符合第一項至 第四項規定不施行心肺復甦術或維生 醫療之情形時, 原施予之心肺復甦術或維生醫療, 得予終止或撤除 ( 第一項 ) 不施行心肺復甦術, 應符合下列規定 : 一 應 診斷確為末期病人 二 應有意願人簽署的意願書 但未成年人 應得其法定代理人之同意 ( 第二項 ) 前項第一款所定醫師, 應具相關專科醫師資格 ( 第三項 ) 末期病人無簽署 意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時, 由其最近親屬出具同意書代替之 無最近親屬 安寧緩和醫療照會 最大利益出具醫囑代替之 同意書或醫囑均不得與末期病人 明示之意思表示相反 ( 第四項 ) 前項最近親屬之範圍如下 : 一 配偶

91 衛生署醫事處處長石崇良 : 末期醫療無效病患, 有三次善終的機會 第一次是病患簽署安寧緩和醫療意願書, 拒絕不必要的急救 第二次機會是當醫師評估病患急救也無效的狀況下, 家屬可以簽署不急救同意書 但以往常見病患先前未預立安寧緩和醫療意願書, 病患急救時家屬尚未趕到醫院, 或是家屬一時猶疑 希望繼續急救, 末期病患常常伴隨極大痛苦而離世

92 衛生署醫事處處長石崇良 : 末期醫療無效病患, 有三次善終的機會 善終的第三次機會 : 末期病患若無法表達意願, 親屬又未及於醫師施行心肺復甦術前出具不急救同意書時, 得經醫療委任代理人或病患的最近親屬共同簽署, 並經該醫院醫學倫理委員會審查通過, 就能終止或撤除已施予的心肺復甦術 目前修改為 : 只要由最近的親屬一人簽署即可, 不需經過倫理委員會 撤除維生醫療, 比不予更具有倫理上的合適性

93 病人自主權利法主提案人 : 楊玉欣委員 中華民國 104 年 12 月 18 日制定中華民國 105 年 1 月 6 日公布圖片來源 : 立法院網站

94 第一條 ( 立法目的 ) 為尊重病人醫療自主 保障其善終權益, 促進醫病關係和諧, 特制定本法

95 第三條 ( 名詞定義 ) 一 維持生命治療 : 指心肺復甦術 機械式維生系統 血液製品 為特定疾病而設之專門治療 重度感染時所給予之抗生素等任何有可能延長病人生命之必要醫療措施 二 人工營養及流體餵養 : 指透過導管或其他侵入性措施餵養食物與水分

96 第三條 ( 名詞定義 ) 三 預立醫療決定 : 指事先立下之書面意思表示, 指明處於特定臨床條件時, 希望接受或拒絕之維持生命治療 人工營養及流體餵養或其他與醫療照護 善終等相關意願之決定 六 預立醫療照護諮商 : 指病人與醫療服務提供者 親屬或其他相關人士所進行之溝通過程, 商討當病人處於特定臨床條件 意識昏迷或無法清楚表達意願時, 對病人應提供之適當照護方式以及病人得接受或拒絕之維持生命治療與人工營養及流體餵養

97 第三條 ( 名詞定義 ) 四 意願人 : 指以書面方式為預立 醫療決定之人 五 醫療委任代理人 : 指接受意願 人書面委任, 於意願人意識昏迷或無法清楚表達意願時, 代理意願人表達意願之人

98 第四條 ( 病人知情選擇決定權 ) 病人對於病情 醫療選項及各 選項之可能成效與風險預後, 有 知情之權利 對於醫師提供之醫 療選項有選擇與決定之權利 病人之法定代理人 配偶 親屬 醫療委任代理人或與病人有特別密切關係之人 ( 以下統稱關係 人 ), 不得妨礙醫療機構或醫師依病人 就醫療選項決定之作為

99 第五條 ( 病人受告知權 ) 病人就診時, 醫療機構或醫師應以其所判斷之適當時機及方式, 將病人之病情 治療方針 處置 用藥 預後情形及可能之不良反應等相關事項告知本人 病人未明示反對時, 亦得告知其關係人 病人為無行為能力人 限制行為能力人 受輔助宣告之人或不能為意思表示或受意思表示時, 醫療機構或醫師應以適當方式告知本人及其關係人

100 第六條 ( 病人同意權 ) 病人接受手術 中央主管機關規定之侵入性檢查或治療前, 醫療機構應經病人或關係人同意, 簽具同意書, 始得為之 但情況緊急者, 不在此限 與醫療法第六十三條 第六十四條之 規定一致

101 第七條 ( 急救義務 ) 醫療機構或醫師遇有危急病人, 除符合第十四條第一項 第二項及安寧緩和醫療條例相關規定者外, 應先予適當急救或採取必要措施, 不得無故拖延 急救義務 : 醫療法第六十條 ( 第一項 ) ( 修正 ) 醫師法第二十一條 ( 修正 ) 第 14 條第一項 : 五款特定臨床條件 ; 第二項 : 二位專科醫師確診 二次安寧緩和會診

102 第八條 ( 預立醫療指示實體要件 ) 具完全行為能力之人, 得為預立醫療決定, 並得隨時以書面撤回或變更之 前項預立醫療決定應包括意願人於第 十四條特定臨床條件時, 接受或拒 絕維持生命治療或人工營養及流 體餵養之全部或一部 預立醫療決定之內容 範圍及格式, 由中央主管機關定之

103 流程 意願人 醫療委任代理人 醫療 機構 提供預立醫療照護諮商 於預立醫療決定上核章證明 諮商團隊 預立醫療決定 意願人 醫療委任代理人 二親等內之親屬至少一人 公證人公證 見證人 x2 經意願人同意之親屬 公證處 健保署 掃描註記 健保 IC 卡 x 醫療委任代理人 x 主責照護醫療團隊成員 x 繼承人以外受利益之人

104 第十條第三 ~ 五項 醫療委任代理人於意願人意識昏迷或無法清楚表達意願時, 代理意願人表達醫療意願, 其權限如下 : 一 聽取第五條之告知 二 簽具第六條之同意書 三 依病人預立醫療決定內容, 代理病人表達 醫療意願 醫療委任代理人有二人以上者, 均得單獨代理意願人 醫療委任代理人處理委任事務, 應向醫療機構或醫師出具身分證明

105 第十四條 ( 拒絕施行或要求撤除維持生命治療 ) 第一項 病人符合下列臨床條件之一, 且有預立醫療決定者, 醫療機構或醫師得依其預立醫療決定終止 撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部 : 一 末期病人 二 處於不可逆轉之昏迷狀況 三 永久植物人狀態 四 極重度失智 同時符合 五 其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受 疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形

106 第十四條第二項前項各款應由二位具相關專科醫師資格之醫師確診, 並經緩和醫療團隊至少二次照會確認

107 第十四條第三 ~ 五項 醫療機構或醫師依其專業或意願, 無法執行病人預立醫療決定時, 得不施行之 前項情形, 醫療機構或醫師應告知病人或關係人 醫療機構或醫師依本條規定終止 撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部, 不負刑事與行政責任 ; 因此所生之損害, 除有故意 或重大過失, 且違反病人預立醫療決定者外, 不負 賠償責任

108 病人自主權利法 末期不可逆的昏迷狀況持續植物人狀態重度失智承受痛苦難以忍受 無法治癒且無其他合適解決方法 醫師 : 臨床倫理思辨醫療目的 病人偏好病人生活品質 法律社會脈絡 病人 : 預立醫療照護諮商 - 預立醫療決定 Advance Care Planning Advance Directives

109 口腔癌治療指引 2016/10/29 臺中榮總耳鼻喉頭頸部 郭子龍

110 參考資料, 因版權問題無法複製

111 一何謂口腔癌

112 1. 口腔癌可能之危險因子 (1) 檳榔 菸 酒 (2) 陽光照射 (3) 蛀牙 不當之假牙 (4) 不良口腔衛生 (5) 長期營養不良

113 二口腔癌之分期

114 三口腔癌治療前需做之檢查

115 1. 口腔癌治療前建議的檢查 病灶處的切片, 病理學之診斷 頭頸部理學檢查 咽喉鏡或內視鏡檢查

116 四口腔癌治療前後之牙科照護與功能重建

117 1. 一般牙科照護

118 2. 顎面補綴與重建

119 五口腔癌之手術

120 (1) 背景 : 1. 原發部位之處理

121 (2) 腫瘤切除與影像檢查 :

122 (3) 腫瘤的切除範圍 :

123 (4) 五年腫瘤局部控制率的影響因素 :

124 (5) T4b 腫瘤切除的考量 :

125 (6) 第二原發腫瘤與復發腫瘤切除的考量 :

126 (7) 預後不良之腫瘤切除的考量 :

127 (1) 介紹 : 2. 頸部之處理

128 (2) 頸部的淋巴分區 :

129 (3) 頸部廓清術的分類 :

130 C. 選擇性頸部廓清術 (Selective Neck Dissection;SND):

131 D. 擴大性頸部廓清術 (Extended Neck Dissection):

132 (4) 口腔癌病人之頸部治療 :

133 A. 對臨床上沒有明顯頸部轉移 (cn0) 的口腔癌病人之頸部處理 :

134 B. 對臨床上懷疑有頸部轉移 (cn+) 的口腔癌病人之頸部處理 :

135 C. 口腔癌病人一開始是接受放射治療或同步化學加放射治療之頸部處理 : 臨床判斷

136 3. 下顎骨之處理 維持呼吸道 啟動吞嚥功能 發音以及維持臉部外觀有關 經由齒槽 (alveolar socket) 或牙周 (periodontal space) 進入骨髓 (bone marrow)

137 4. 重建手術 顏面的變異 咬合的缺損 說話的障礙及進食的改變 重建手術可分為組織缺損的重建及功能性的回復, 若能兩者兼顧將是最理想的治療 皮瓣 骨 小腸或是大腸來提供重建

138 (1) 原發性手術重建 (primary reconstructive surgery): A. 鼻 (nose): B. 上唇 (upper lip): C. 下唇 (lower lip):

139 D. 頰部黏膜 (buccal mucosa):

140 E. 舌 (tongue):

141 F. 上顎 硬顎 (maxilla palate):

142 G. 下顎 (mandible):

143 (2) 救援手術 (salvage procedures):

144 (3) 次發性重建手術 (secondary reconstruction):

145 六口腔癌術後施行輔助治療之原則 要不要做電化療

146 1. 尋找預後指標的前瞻性研究

147 2. 術後輔助治療的第三期臨床試驗

148 3. 結論 手術切緣存有癌細胞 淋巴轉移有 ECS 者, 術後追加合併化學及放射治療是必要的選擇

149 七口腔癌之放射治療

150 放射治療 (radiotherapy) 簡稱 放療 ( 俗稱電療 )

151 (1) 強度調控放射治療 (intensity modulated radiation therapy; IMRT):

152 (2) 影像導引放射治療 (image guided radiation therapy; IGRT):

153 1. 根除性放射治療

154 (2) 改變分次治療方式 :

155 2. 手術後放射治療

156 八口腔癌之化學治療

157 1. 合併放射治療時

158 鉑

159 2. 復發及轉移時

160 九口腔癌治療後骨壞死併發症之處理

161 1. 放射性骨壞死之定義 病因及臨 床評估

162 2. 放射性骨壞死之處理 (1) 口腔衛生教育 : (2) 抗生素治療 : (3) 外科清創手術 腐骨切除與重建手術 (4) 高壓氧治療 : 建議放射治療後檢查確認無復發再行施予

163 (5) 藥物治療 : Pentoxifylline 為 methylxanthine 衍生物, 能抑制 TNF-α, 增加血紅素的彈性, 使血管擴張, 抑制發炎反應, 減少纖維母細胞的增生, 促進膠原蛋白的活性 另一藥物為 tocopherol ( 維他命 E), 能減少細胞受到傷害, 部分抑制 TGF-β1 的作用, 減少纖維化

164 3. 放射性骨壞死之預防

165 十口腔癌之治療追蹤

166 1. 治療後之追蹤 大多為口腔腫瘤復發與頸部淋巴轉移

167 2. 治療後之檢查

168 Hepatocellular Carcinoma Staging and Management 臺中榮民總醫院肝膽胃腸科陳家昌醫師 1

169 Hepatocellular carcinoma (HCC) 1 Definition & Epidemiology Hepatocellular carcinoma (HCC) is a primary malignancy of the liver Also called liver cell carcinoma, hepatoma (misleading since implies benign) 85% of hepatic malignancies (30% in children); major cause of cancer death worldwide (20-40% in China, Japan, sub-saharan African), although not in North America Primary carcinomas are rare in North America, but more common in countries bordering Mediterranean Sea endemic for viral hepatitis 2

170 Hepatocellular carcinoma (HCC) 2 Definition & Epidemiology Highest rates in Korea, Taiwan, southeast China, Mozambique; 500,000 worldwide cases annually. Higher rates in blacks vs. whites (4:1) However, Only 2% of all Cancers in the UK 5yr Survival rate 15% Hepatitis and excessive alcohol are the leading causes of HCC. Hepatitis B or hepatitis C (20%) or with cirrhosis (about 80%). 3

171 HCC Risk Factors / Etiology Aflatoxins A metabolite of the fungus aspergillus flavus A potent carcinogen in some areas endemic for HCC Activated by hepatocytes, products intercalate into DNA to form Cirrhosis Major risk factor Due to stimulation of hepatocellular division in background of ongoing necrosis and inflammation. 4

172 HCC Main screening and diagnostic tests HCC screening is recommended because patients with hepatitis C cirrhosis have a 2-8% per year risk of acquiring HCC.. AFP tests have a low sensitivity and specificity at values less than 100 µg/l. As the AFP level rises, the sensitivity and specificity of the tests increase. Imaging alone is a better approach to screening for HCC than AFP testing alone. 5

173 Ultrasound Non invasive Operator or facility dependent, and technicians must focus on looking for hepatic masses. CT scanning HCC Main screening and diagnostic tests Excellent modality if done with contrast in the arterial and venous phases, which allows detection of the early arterial enhancement and venous washout that are the vascular dynamics of an HCC lesion. A multiphase or triple-phase CT scan of the abdomen is preferred 6

174 Laboratory Diagnosis Laboratory: elevated serum AFP (70% sensitive), reduced sensitivity in alcohol-related cirrhosis (65%), tumours arising in noncirrhotic liver (33%), tumors 2 cm or less (25%). Screening: recommended to use ultrasound and serum AFP in patients with chronic liver disease; leads to diagnosis of tumors 2 cm or less, may not reduce deaths. 7

175 In general Diagnostic Procedures In patients with lesions less than 1 cm, conservative management with close follow-up and no biopsy is recommended. In patients with 1- to 2-cm lesions, a biopsy should be performed. Patients with lesions greater than 2 cm, cirrhosis, characteristic imaging studies, and elevated AFP values can be managed without biopsy. Patients with large tumors who are not candidates for resection or transplantation, biopsy is frequently not indicated. 8

176 Bruix J, Sherman M, 2005: Hepatology 42:

177 Diagnostic Procedures Important features that guide treatment Size Spread (stage) Involvement of liver vessels Presence of a tumor capsule Presence of extra-hepatic metastases Vascularity of the tumor 10

178 Child-Pugh score Chronic liver disease is classified into Child-Pugh class A to C, employing the added score from above. 11

179 Factors Determining Prognosis of Hepatocellular Cancer Tumour stage - Size - Vascular invasion - Number - Extrahepatic spread - Location Liver function Overall patient health Performance status Intervention-specific outcome

180 Treatment / Management Surgical resection Liver transplantation Radical Percutaneous ablation Alcohol injection Radiofrequency ablation Potentially Curative Transarterial embolization & Chemoembolization Chemotherapy Palliative 13

181 Treatment for HCC Resection Transplantation 60 70% 5yr survival Image-guided interventions PEI RFA Chemoembolization 40 50% 5yr survival Newer modalities? Llovet et al. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2003;362:

182 T 分期 : 腫瘤的大小和侵犯程度 T1: 單一個腫瘤 ( 任何大小 ) 且未長到血管 T2: 單一腫瘤 ( 任何大小 ) 已有長到血管 多個腫瘤, 但皆不超過 5 公分 T3a: 多個腫瘤, 且至少有一個大於 5 公分 T3b: 至少有一個腫瘤 ( 任何大小 ) 已長進肝臟的大靜脈的主要分支 ( 門脈和肝靜脈 ) T4: 腫瘤已長到鄰近的器官 ( 膽囊除外 ) 腫瘤長進覆蓋肝臟的臟層腹膜

183 N: 肝臟局部淋巴結的轉移情況 N0: 無局部淋巴結轉移 N1: 轉移至局部淋巴結 M: 遠處轉移 M0: 無遠處轉移 M1: 有遠處轉移

184

185 美國癌症聯合委員會 (AJCC) 第七版 (2010) 肝癌的 TNM 分期 : Ⅰ 期 T1 N0 M0 Ⅱ 期 T2 N0 M0 ⅢA 期 T3a N0 M0 ⅢB 期 T3b N0 M0 ⅢC 期 T4 N0 M0 ⅣA 期 T any N1 M0 ⅣB 期 T any N any M1

186 AJCC/UICC Classification System The International Union Against Cancer or UICC (French: Union Internationale Contre le Cancer) The American Joint Committee on Cancer (AJCC) 19

187 肝癌經手術切除的預後因子 血管或膽管的侵犯 多發性腫瘤 癌腫瘤的大小 (>2 公分較差 ) 肝硬化 甲型胎兒蛋白 肝臟功能的受傷程度 癌細胞的分化 等

188 依據 AJCC 第 7 版的 TNM 分期的預後 : ( 含手術及非手術治療 ) Ⅰ 期 : 1 年存活率 :~85% 3 年存活率 :~65% 5 年存活率 :~50% Ⅱ 期 : 1 年存活率 :~75% 3 年存活率 :~45% 5 年存活率 :~25% Ⅲ 期 :(ⅢA,B,C) 1 年存活率 :25~55% 3 年存活率 :0~15% 5 年存活率 :0~8% Ⅳ 期 : 1 年存活率 :15% 3 年存活率 :~5% 5 年存活率 :0%

189 肝癌復發的常見部位 肝癌切除後, 復發的機率相當高, 可能的機制有 : (1) 原發的腫瘤經由門脈系統轉移 ; (2) 疾病肝臟有多個起源中心 (multi-centric) 發展出另外的癌症 肝內復發 : 最常見 ( 約 85%) 肺部 : 肝外遠處轉移最常見的器官 骨頭 淋巴結 腎上腺 皮膚 腦部

190

191 AJCC 第 7 版 (2010) 的 TNM 分期與舊 (2002) 版本之比較 Reclassification changes primarily surrounding the better prognosis for multiple HCC versus HCC with major vascular invasion: Staging of liver cancer includes only HCC; IHD cancer staged separately. The T3 category : different prognosis of multiple tumors, any >5 cm (T3a; stage IIIA) versus tumors of any size that involve a major portal vein or hepatic vein (T3b, stage IIIB). A T4 primary (direct invasion of an adjacent organ other than the gallbladder or with perforation of the visceral peritoneum) stage IIIC disease. Inferior phrenic lymph nodes as regional lymph node involvement (N+, stage IVA) rather than (stage IVB)

192 AJCC TNM staging 的優點 The prognostic value validated in a large cohort of liver transplantation most accurate system to stratify post-transplantation outcomes The AJCC staging is the only one that is validated in patients treated with either hepatic resection or transplantation.

193 AJCC TNM staging 的缺點 Limitation of images staging in non-surgical patients inadequate accuracy of staging without pathology Vascular invasion or not Capsule invasion or not Accurate tumor numbers For patients with severe underlying liver disease, it is underlying liver function that dominates prognosis. In patients with cirrhosis with tumors >5 cm, Okuda and CLIP systems are more useful than the TNM stage to stratify prognosis

194

195 Primary tumor-t stage TX T0 T1 T2 T3a T3b T4 Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Solitary tumor without vascular invasion Solitary tumor with vascular invasion or multiple tumors none more than 5 cm Multiple tumors more than 5 cm Single tumor or multiple tumors of any size involving a major branch of the portal vein or hepatic vein Tumor(s) with direct invasion of adjacent organs other than the gallbladder or with perforation of visceral peritoneum

196

197 Consensus of the American Hepato Pancreato Biliary Association (2010) Reasserts the need to use different systems in different patients TNM system To predict outcome following resection or liver transplantation and the Barcelona Clinic Liver Cancer scheme For patients with advanced HCC not candidates for surgery

198 Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging classification Based upon: the extent of the primary lesion, performance status, the presence of constitutional symptoms, vascular invasion and extrahepatic spread, and Okuda stage Has been criticized because of its algorithmic, rather than patient-centered approach In at least two comparative studies it out performed other prognostic models in surgical patients Systems and treatment outside of Barcelona guidelines impacts outcomes as much as BCLC stage may limit its utility in patients undergoing surgical or interventional therapy

199 Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Early stage (A) staging classification asymptomatic tumors that are suitable for radical therapies Intermediate stage (B) asymptomatic and have multinodular HCC; Advanced stage (C) symptomatic tumors, vascular invasion and/or extrahepatic spread. Stage D disease either Okuda stage III tumors or ECOG performance status 3 or 4 Stage B and C patients are not good candidates for resection, but may be candidates for palliative treatments or new agents Patients with stage D tumors have an extremely poor prognosis, and treatment should be geared toward symptom control

200 Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG, Zubrod) performance scale Performance status Definition Performance status Definition 0 Fully active; no performance restrictions 1 Strenuous physical activity restricted; fully ambulatory and able to carry out light work 2 Capable of all self care but unable to carry out any work activities. Up and about >50 percent of waking hours 3 Capable of only limited self care; confined to bed or chair >50 percent of waking hours 4 Completely disabled; cannot carry out any self care; totally confined to bed or chair

201 BCLC staging 的優缺點 優點 可為治療導向 考慮到肝功能及 PST 因素 缺點 Some stage C still with fair prognosis and some was still resectable Some stage A was still with poor prognosis

202 Choice of staging system No consensus as to which staging system is best in predicting the survival of patients with HCC AJCC TNM staging system (pathological staging) predict prognosis better than do clinical systems, particularly when assessing the outcomes of resection Okuda, Barcelona, and CLIP are more useful for predicting outcomes in patients with poor liver function who have advanced HCC and are undergoing nonsurgical therapy.

203 CONCLUSIONS Despite optimal treatment, hepatocellular carcinoma continues to have a high recurrence rate. majority of which occur within 2 years. Early recurrence after resection is associated with a dismal prognosis, reducing 5-year survival rates from 70% to 30%. Common extrahepatic sites of metastatic disease include lung, bone, CNS, and adrenal glands. 36

204 Summary Early-stage HCC is typically clinically silent, and HCC is often advanced at first manifestation. Without treatment, the 5-year survival rate is less than 5%. Complete surgical resection followed by hepatic transplantation offers the best longterm survival, but few patients are eligible for this therapy. Radiofrequency ablation is the preferred method for managing unresectable small HCCs that are few in number. More widespread disease is treated with percutaneous therapies such as chemoembolization. Systemic administration of biological and chemotherapeutic agents is minimally successful in slowing the growth of HCC and typically is used to control symptoms in patients with overwhelming disease. A multidisciplinary approach that includes surgery, systemic therapy, and radiation therapy and that is based on the cooperation of radiation oncologists, interventional and diagnostic radiologists, hepatologists, and pathologists offer the best chance of a cure or at least a longer and more normal life. 37

205 Serum alpha-fetoprotein (AFP) AFP at presentation correlates with tumor size and extent [35]. 22 Japanese with cirrhosis and HCCs < 3 cm; FU 37 months without treatment [36]. AFP increase when the mass attained a diameter of > 3 cm a sudden AFP a significant change in the US tumor size AFP progressively rose to between 1000 ng/ml and 10,000 ng/ml as tumors > 5 cm AFP: an independent predictor of survival after adjusting for tumor size and histology. In one report: survival AFP > 10,000 at diagnosis was shorter to AFP <200 mg/ml (7.6 versus 33.9 percent) [37]. High AFP : associated with PD tumors. AFP >1000 ng/ml predicted a relatively worse prognosis after attempted curative resection

206 New prognostic markers under investigation advanced HCC + low serum VEGF levels longer survival VEGF +CLIP : V-CLIP staging. high plasma levels of IGF-1 better survival ; IGF-1 levels + CLIP : I-CLIP staging. Measurement of cancer cell survival and growth factors overexpression of the Forkhead box M1 (FOXM1) gene, associated with poor outcome [49 expression of the AKR1B10 (aldo-keto reductase enzyme) gene: associated with less aggressive tumor behavior [50].

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