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1 全球人壽樹德科技大學學生團體保險契約條款 ( 給付項目 : 身故保險金 殘廢保險金 重大燒燙傷保險金及醫療保險金 ) 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解 資訊公開說明文件可查閱本公司網站 : 免費申訴電話 : 備查文號 :(100) 華壽商二字第 1648 號備查日期 :100 年 8 月 12 日核准文號 : 金管保壽字第 號核准日期 :102 年 3 月 20 日備查文號 : 全球壽 ( 商研 ) 字第 號備查日期 :102 年 3 月 30 日 保險契約的構成第一條 : 本保險單條款 附著的要保書 被保險人名冊 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分 本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為準 名詞定義第二條 : 本契約所稱名詞定義如下 : 一 要保人 係指樹德科技大學 二 被保險人 係指具有樹德科技大學學籍之學生 三 疾病 係指被保險人自本契約生效日起所發生之疾病 四 意外傷害事故 係指非由疾病引起之外來突發事故 五 醫院 係指依醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及財團法人醫院 但不包括專供休養 戒毒 戒酒 護理 復健 養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構, 但申請初次罹患癌症保險金及癌症住院日額保險金, 需具有診斷及治療癌症設備之公 私立醫院 六 住院 係指被保險人因疾病或遭遇意外傷害事故, 經醫師診斷, 必須入住醫院診療時, 經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 七 癌症 係指被保險人經診斷初次罹患組織細胞異常增生及有轉移特性之惡性腫瘤且經病理切片檢驗或惡性白血球過多症且經血液學檢查, 確定符合行政院衛生署最近刊印之 國際疾病傷害及死因統計分類標準 歸屬於惡性腫瘤之疾病 八 受益人 係指身故保險金為被保險人學籍資料所載之法定代理人, 其餘各項保險金受益人為被保險人本人 資料的提供第三條 : 投保本契約之樹德科技大學應保存並提供本公司每位被保險人的個別資料, 詳錄該被保險人的姓名 性別 出生年月日 身分證明編號 保險終止日期, 以及其他與本契約有關的資料 保險範圍 第 1 頁, 共 14 頁

2 第四條 : 被保險人於本契約保險期間內, 因疾病或遭遇意外傷害事故致其身體蒙受傷害, 以致身故 殘廢 需要住院或意外傷害事故之門診治療者, 本公司依照本契約的約定給付保險金 保險期間第五條 : 本契約的保險期間, 從民國一百零一年八月一日上午零時起, 到一百零二年七月三十一日二十四時止 凡參加本保險之學生, 註冊繳納保險費上學期在八月一日以後及下學期在二月一日以後者, 保險效力仍溯至八月一日及二月一日起生效 ; 應屆畢業生在七月三十一日以後畢業者, 保險效力仍至七月三十一日終止, 延至七月三十一日以後畢業者, 由要保人將學生姓名 學號等資料通知本公司備查, 並於繳納保險費後, 其保險效力至畢業之日終止 在上學期畢業之學生, 其保險效力則至一月三十一日終止 保險費 ( 一 ) 第六條 : 本保險保險費期限一年分二次繳納, 於每一學期註冊後三十天內彙總交付本公司 要保人應交之保險費經註冊後三十天未交付者, 自催告到達之翌日起三十天為寬限期間, 逾寬限期間未交付者, 本公司得暫行拒絕給付, 如被保險人已將保險費繳付於要保人, 而要保人未向本公司交付者, 因本公司暫行拒絕給付而生之損害, 應由要保人負責賠償 在寬限期間內發生保險事故, 本公司於給付保險金內扣除該被保險人欠繳之保險費 保險費 ( 二 ) 第七條 : 被保險人每學期應繳納之保險費, 依公開招標決標價為準, 由教育部補助新台幣人之法定代理人或家長於每學期註冊時繳納 元, 其餘由被保險 保險費 ( 三 ) 第八條 : 學期開學後中途入學之被保險人, 以入學核准之日起發生效力, 應扣除其開學至入學期間月份之保險費後, 繳交保險費 保險費 ( 四 ) 第九條 : 已參加本保險的被保險人中途喪失學籍者, 要保人應將喪失學籍的時日通知本公司, 本公司應依所剩餘之月數退還未到期的保險費予要保人 本公司的保險責任至喪失學籍的月終之日二十四時為止 保險費 ( 五 ) 第十條 : 有學籍的學生休學時, 應繼續交付保險費參加本保險, 並由要保人將休學學生姓名 學號等資料, 通知本公司備查 休學以二學年為限, 休學期滿喪失學籍者, 要保人亦應通知本公司 保險費之補助第十一條 : 免繳學雜費之被保險人 ( 係指低收入戶持有戶籍所在地鄉 鎮 市 區公所證明者, 含重度 極重度殘障學生及重度 極重度殘障人士之子女, 惟不含公費生 ) 或原住民身分學生之被保險人, 應由學校審核其資格, 造具名冊後報請教育部予以補助 身故保險金的給付第十二條 : 被保險人於本契約保險期間內, 因疾病或遭遇意外傷害事故, 以致身故者, 本公司給付身故保險金新台幣壹佰萬元, 本契約即行終止 被保險人於校園內 { 含一 二校區之連接道路 ( 旗楠路介於西起面前埔交流道口, 東至燕巢鄉西山路口之路段 ) 及租用他校教學時之校區 } 遭受意外事故或參加校外教學活動 ( 含校區至校外教學地點之往返期間 ) 或校內 外正式運動比賽或經校方核准登記之學生活動等而遭遇意外傷害事故以致身故, 並經要保人提出 第 2 頁, 共 14 頁

3 書面證明者, 前項身故保險金提高為貳佰萬元 殘廢保險金的給付第十三條 : 被保險人於本契約保險期間內, 因疾病或遭遇意外傷害事故, 致成附表一所列殘廢程度之一者, 本公司以身故保險金, 按附表一所列之給付比例, 給付殘廢保險金 被保險人因同一事故致成附表一所列二項以上殘廢程度時, 本公司給付各該項殘廢保險金之和, 但最高以新台幣壹佰萬元為限 但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時, 僅給付一項殘廢保險金 ; 若殘廢項目所屬殘廢等級不同時, 給付較嚴重項目的殘廢保險金 被保險人因本次事故所致之殘廢, 如合併以前 ( 含本契約訂立前 ) 或因第十八條 第十九條規定之除外責任所致的殘廢, 可領附表一所列較嚴重項目的殘廢保險金者, 本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金, 但以前的殘廢, 視同已給付殘廢保險金, 應扣除之 被保險人於本契約保險期間內, 因疾病或遭遇外來突發的意外傷害致成附表一所列第一 二 三級者, 除給付殘廢保險金外, 並分期給付生活補助金如下 : 一 第一級殘廢生活補助金 1. 確定致成第一級殘廢之日起算滿一年仍生存者給付新台幣參拾萬元 2. 確定致成第一級殘廢之日起算滿二年仍生存者給付新台幣肆拾萬元 3. 確定致成第一級殘廢之日起算滿三年仍生存者給付新台幣伍拾萬元 4. 確定致成第一級殘廢之日起算滿四年仍生存者給付新台幣陸拾萬元 二 第二級殘廢生活補助金 1. 確定致成第二級殘廢之日起算滿一年仍生存者給付新台幣貳拾貳萬伍仟元 2. 確定致成第二級殘廢之日起算滿二年仍生存者給付新台幣參拾萬元 3. 確定致成第二級殘廢之日起算滿三年仍生存者給付新台幣參拾柒萬伍仟元 4. 確定致成第二級殘廢之日起算滿四年仍生存者給付新台幣肆拾伍萬元 三 第三級殘廢生活補助金 1. 確定致成第三級殘廢之日起算滿一年仍生存者給付新台幣貳拾貳萬伍仟元 2. 確定致成第三級殘廢之日起算滿二年仍生存者給付新台幣參拾萬元 3. 確定致成第三級殘廢之日起算滿三年仍生存者給付新台幣參拾柒萬伍仟元 4. 確定致成第三級殘廢之日起算滿四年仍生存者給付新台幣肆拾伍萬元 被保險人在訂定本契約前或因第十八條 第十九條規定之除外責任所致附表一所列之第二 三級殘廢程度之一者, 於本契約有效期間內因發生疾病或遭遇意外傷害事故, 致其殘廢程度加重者, 對以前殘廢部分視同已給付生活補助金, 本公司僅就生活補助金差額部份所計得之金額, 給付本條之生活補助金 重大燒燙傷保險金的給付第十四條 : 被保險人於本契約保險期間內, 因遭遇意外傷害事故以致發生重大燒燙傷者 ( 附表二, 依全民健保重大燒燙傷定義 ), 本公司給付重大燒燙傷保險金新台幣貳拾伍萬元 醫療保險金的給付第十五條 : 被保險人於本契約保險期間內, 因疾病或遭遇意外傷害事故而需要醫療者, 本公司按下列約定金額給付各項醫療保險金 已參加公 勞 農 僑保等社會保險或其眷屬保險者, 於申請實支實付型醫療給付時, 其醫療給付應扣除社會保險已給付之部分, 若不以社會保險被保險人身分就診 ; 或不在社會保險之指定醫院就診, 致各項費用未經社會保險給付分攤者, 本公司按應給付金額的百分之八十給付 一 傷害及疾病住院治療 : ( 一 ) 一般住院醫療日額保險金 : 被保險人於本契約保險期間內, 因疾病或遭遇意外傷害事故於醫院接受住院治療者, 本公司按其實際住院日數, 每日給付新台幣伍佰元, 但每次住院給付日數最高以一百八十日為限 ( 二 ) 加護病房日額保險金 : 被保險人於本契約保險期間內, 因疾病或遭遇意外傷害事故於醫院接受住院治療, 並經醫師診斷確定必須住進加護病房治療時, 本公司除一般住院醫療日額保險金外, 再按其實際居住加護病房日數, 每日給付新台幣壹仟元, 但每次給付日數最高以一百八十日為限 ( 三 ) 燒燙傷住院日額保險金 : 第 3 頁, 共 14 頁

4 被保險人於本契約保險期間內, 遭受附表二之燒燙傷時, 本公司除一般住院醫療日額保險金外, 再按其實際居住燒燙傷中心日數, 每日給付新台幣壹仟元, 但每次給付日數最高以一百八十日為限 ( 四 ) 癌症住院日額保險金 : 被保險人於本契約保險期間內, 因第二條所稱 癌症 於醫院住院治療者, 本公司除一般住院醫療日額保險金外, 再按實際住院日數, 每日給付新台幣壹仟元, 但每次給付日數最高以一百八十日為限 ( 五 ) 若傷害及疾病住院治療採實支實付型給付, 本公司按其實際醫療費用, 超過健保給付之部分, 於新台幣五萬元內實支實付, 日額給付與實支實付限擇一給付 二 專案重大手術保險金 : 符合第十一條所列接受保險費補助的被保險人, 因疾病或遭遇意外傷害事故於醫院接受住院治療, 並自事故發生之日起一年內於醫院施行附表三所列重大手術項目之一者, 本公司按其實際支出之手術費用給付 專案重大手術保險金, 但每次手術最高給付金額以新台幣壹拾貳萬元為限 三 骨折未住院醫療保險金 : 被保險人於本契約保險期間內, 因遭遇意外傷害事故發生骨折, 但未住院治療且經檢附 X 光片證明者, 本公司於同一意外傷害事故給付 骨折未住院醫療保險金 新台幣柒仟伍佰元 但與 意外傷害門診醫療保險金 擇一給付 四 意外傷害門診醫療保險金 : 被保險人於本契約保險期間內, 因遭遇意外事故於醫院或診所接受門診治療者, 本公司就實際支出之醫療費用給付 意外傷害門診醫療保險金, 但同一意外傷害事故最高給付金額以新台幣柒仟伍佰元為限 但與 骨折未住院醫療保險金 擇一給付 五 集體食物中毒慰問金 : 被保險人於本契約保險期間內因食用學生餐廳食物或參加本契約第十二條第二項所列活動所致集體 ( 指學生三人以上 ) 中毒事故, 於醫院或診所治療者, 本公司給付每人 集體食物中毒慰問金 新台幣壹仟元 六 初次罹患癌症保險金 : 被保險人於本契約保險期間內, 經醫師診斷初次罹患癌症者, 本公司給付 初次罹患癌症保險金 新台幣壹拾伍萬元, 以一次為限 ; 但不得與重大傷病保險金重覆申領 七 重大傷病保險金 : 被保險人於本契約保險期間內, 經醫院診斷確定罹患附表四所列重大傷病者, 本公司給付 重大傷病保險金, 本公司給付保險金額新台幣參萬元, 惟該項給付不得與初次罹患癌症保險金重覆申領 被保險人於本契約保險期間內, 因同一疾病或傷害或其引起之併發症, 必須住院治療二次以上時, 如每次出院日期與再入院日期間隔未超過十四日者, 均視為同一次住院 前項保險金之給付, 倘被保險人係於本契約有效期間屆滿後出院者, 本公司就再次住院部分不予給付保險金 保險給付的期限第十六條 : 被保險人在保險期間內遭遇外來突發的意外傷害事故, 而在保險期滿後身故 殘廢或繼續治療者, 祇要身故或確定殘廢或繼續治療的日期, 在發生疾病或傷害之日起一百八十天以內者, 本公司依第十二 十三 十四 十五條規定仍負給付責任, 但超過一百八十天者, 本公司不負給付責任 保險金的給付限額第十七條 : 本公司對本契約的每一被保險人之身故 殘廢保險金 ( 不包含生活補助金 ) 及重大燒燙傷保險金的給付, 於每一保險期間內, 合計最高以新台幣壹佰萬元為限 ( 符合本契約第十二條第二項規定之身故者, 保險金提高為貳佰萬元為限 ) 依本契約第十五條在保險期滿後的給付, 仍歸屬於疾病或傷害發生的年度 除外責任 ( 一 ) 第十八條 : 受益人申領 身故保險金 時, 有下列情形之一者, 本公司不負給付保險金的責任 一 受益人的故意行為, 但其他受益人仍得申領全部保險金 第 4 頁, 共 14 頁

5 二 被保險人之故意自殺行為 三 被保險人之犯罪行為 四 被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或殘廢者 受益人申領 殘廢保險金 生活輔助金 或 重大燒燙傷保險金 時, 有下列情形之一者, 本公司不負給付保險金的責任 : 一 受益人之故意行為但其他受益人仍得申領全部保險金 二 被保險人之故意自殺行為或自成殘廢 三 被保險人之犯罪行為 四 被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者 五 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似之武裝變亂 六 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 輻射 污染或灼傷 除外責任 ( 二 ) 第十九條 : 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院醫療 或以門診方式治療者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺或自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品 被保險人因下列事故而住院診療或以門診方式治療者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者 二 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似之武裝變亂 三 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 輻射 污染或灼傷 四 美容手術 外科整形或天生畸形 但遭受意外傷害事故所致之必要外科整型, 不在此限 五 非因治療目的之牙齒手術 但遭受意外傷害事故所致者, 不在此限 六 裝設義齒 義肢 義眼 眼鏡 助聽器其他附屬品者 但遭受意外傷害事故所致者, 不在此限, 且裝設以一次為限 七 健康檢查 醫療或靜養 八 懷孕 流產或分娩 但遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產, 或遭受強暴脅迫致流產 分娩 剖腹生產或子宮外孕不在此限 九 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕孕手術 十 運送傷患 病房陪護及指定醫師等費用 十一 未領有醫師執業執照之醫療 保險事故的通知與保險金的申請時間第廿條 : 被保險人於本契約保險期間內, 發生疾病或外來突發的意外傷害時, 要保人 被保險人或受益人應在疾病或傷害發生後, 儘速將事故狀況和被保險人的傷病程度, 以書面通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之, 並將理賠結果書面通知學校 逾期本公司應按年利一分加計利息給付 但逾期事由可歸責於要保人或受益人者, 本公司得不負擔利息 失蹤處理第廿一條 : 被保險人因第四條所約定的事故失蹤或下落不明, 於戶籍登記簿登記失蹤之日起滿一年仍未尋獲者, 或有被保險人極有身故可能之證明者, 本公司可以先行墊付身故保險金 以後如發現生還時, 受益人應於發現後一個月內, 將該項墊付的身故保險金全數返還本公司 被保險人於前項失蹤期間發生本契約所約定之保險事故者, 本公司依本契約的約定給付保險金, 但有欠繳保險費應予扣除 保險金的申領第廿二條 : 受益人申請保險金時, 應檢具下列文件 :樣 本 第 5 頁, 共 14 頁

6 一 保險金申請書 二 請領 身故保險金 者, 另檢具相驗屍體證明書或死亡診斷書及被保險人的除戶戶籍謄本 三 請領失蹤之 身故保險金 者, 另檢具失蹤證明文件 四 請領 殘廢保險金 者, 另檢具殘廢診斷書 五 請領 醫療保險金 者, 另檢具診斷書及醫療費用收據 ( 得以收據副本或影本替之, 但須請原醫療院所加蓋院方關防為證 ) 六 受益人的身分證明 受益人申請殘廢保險金時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 其一切費用由本公司負擔 時效第廿三條 : 由本契約所生權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 批註第廿四條 : 本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 非經要保人與本公司雙方書面同意且批註於保險單者, 不發生效力 管轄法院第廿五條本契約涉訟時, 約定以高雄地方法院為管轄法院 第 6 頁, 共 14 頁

7 附表一 殘廢程度與保險金給付表 項目 編碼 殘廢程度 殘廢等級給付比例 中樞神經系統機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常需醫療護理或專人周密照護者 1 100% 中樞神經系統機能之病變, 致終身不能從事任何工作, 日常生神神經障害 % 活需人扶助者 經 ( 註 1) 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 且 % 日常生活尚能自理者 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便工作者 7 40% 雙目均失明者 1 100% 雙目視力減退至 0.06 以下者 5 60% 視力障害 雙目視力減退至 0.1 以下者 7 40% 眼 ( 註 2) 一目失明, 他目視力減退至 0.06 以下者 4 70% 一目失明, 他目視力減退至 0.1 以下者 6 50% 一目失明者 7 40% 聽覺障害 兩耳鼓膜全部缺損或聽覺機能喪失 90 分貝以上者 5 60% 耳 ( 註 3) 兩耳聽覺機能喪失 70 分貝以上者 7 40% 缺損及機 鼻部缺損, 致其機能永久遺存顯著障害者 鼻能障害 ( 註 4) % 咀嚼吞嚥 永久喪失咀嚼 吞嚥或言語之機能者 1 100% 及言語機 咀嚼 吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者 5 60% 口能障害咀嚼 吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者 % ( 註 5) 胸腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常 1 100% 胸腹部臟器 軀幹 上肢 需要醫療護理或專人周密照護者 胸腹部臟胸腹部臟器機能遺存高度障害, 終身不能從事任何工作, 且日器機能障 % 常生活需人扶助 害胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 但日 ( 註 6) % 常生活尚可自理者 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便工作者 7 40% 臟器切除 大部分切除主要臟器者 9 20% 膀胱機能膀胱機能永久完全喪失者 障害 3 80% 脊柱運動 脊柱永久遺存顯著運動障害者 障害 % ( 註 7) 上肢缺損障害 手指缺損障害 ( 註 8) 兩上肢腕關節缺失者 1 100% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 一上肢腕關節缺失者 6 50% 雙手十指均缺失者 3 80% 雙手兩拇指均缺失者 7 40% 一手五指均缺失者 7 40% 一手拇指 食指及其他任何手指共有四指缺失者 7 40% 一手拇指及食指缺失者 8 30% 一手拇指或食指及其他任何手指共有三指以上缺失者 8 30% 一手拇指及其他任何手指共有二指缺失者 9 20% 一手拇指 一手食指或一手拇指及食指以外之任何手指共有二指缺失者 11 5% 第 7 頁, 共 14 頁

8 下肢 項目 編碼 殘廢程度 殘廢等級給付比例 兩上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 2 90% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 40% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有一大關節永久喪失機能者 8 30% 上肢機能 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 障害兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障 % ( 註 9) 害者 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障 % 害者 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障害者 8 30% 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存運動障害者 9 20% 雙手十指均永久喪失機能者 5 60% 雙手兩拇指均永久喪失機能者 8 30% 一手五指均永久喪失機能者 8 30% 手指機能 一手拇指 食指及其他任何手指, 共有四指永久喪失機能者 8 30% 障害 一手拇指及食指永久喪失機能者 11 5% ( 註 10) 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者 9 20% 一手拇指或食指及其他任何手指, 共有三指以上永久喪失機能者 10 10% 下肢缺損障害 縮短障害 ( 註 11) 足趾缺損障害 ( 註 12) 下肢機能障害 ( 註 13) 足趾機能障害 ( 註 14) 兩下肢足踝關節缺失者 1 100% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 一下肢足踝關節缺失者 6 50% 一下肢永久縮短五公分以上者 7 40% 雙足十趾均缺失者 5 60% 一足五趾均缺失者 7 40% 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 2 90% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 40% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有一大關節永久喪失機能者 8 30% 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 5 60% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一下肢髖 膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者 7 40% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障害者 8 30% 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節永久遺存運動障害者 9 20% 雙足十趾均永久喪失機能者 7 40% 一足五趾均永久喪失機能者 9 20% 第 8 頁, 共 14 頁

9 註 1: 1-1. 神經障害等級 之審定基本原則 : 綜合其病灶症狀, 對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級 於審定時, 須有精神科 神經科 神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據 (1) 因重度神經障害, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助者 : 適用第 1 級 (2) 因高度神經障害, 為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者 : 適用第 2 級 (3) 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理, 但因神經障害高度, 終身不能從事工作者 : 適用第 3 級 (4) 上述 為維持生命必要之日常生活活動 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等 (5) 有失語 失認 失行等之病灶症狀 四肢麻痺 錐體外路症狀 記憶力障害 知覺障害 感情障害 意欲減退 人格變化等高度障害 ; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 (6) 因中等度神經障害, 精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者 : 適用第 7 級 (7) 中樞神經系統障害, 例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮 腦波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查 診斷之結果審定之 (8) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢 感覺器之機能障害, 按其發現部位所定等級定之, 諸如因言語中樞損傷所致之失語症, 準用言語機能障害審定之 1-2. 平衡機能障害與聽力障害 等級之審定 : 因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時, 須綜合其障害狀況定其等級 1-3. 外傷性癲癇 障害等級之審定 : 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智 人格崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 1-1 原則審定之 癲癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : (1) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 3 級 (2) 雖經充分治療, 每月仍有一次以上發作者 : 適用第 7 級 1-4. 眩暈及平衡機能障害 等級之審定 : 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害, 不單由於內耳障害引起, 因小腦 腦幹部 額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少, 其審定標準如次 : (1) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障害, 終身不能從事任何工作者 : 適用第 3 級 (2) 因中等度平衡機能障害 勞動能力較一般平常人顯明低下者 : 適用第 7 級 1-5. 外傷性脊髓障害 等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害 知覺障害 腸管障害 尿路障害 生殖器障害等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 1-6. 一氧化碳中毒後遺症 障害等級之審定 : 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜合其所遺諸症候, 按照附註說明精神 神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其等級 註 2: 2-1. 視力 之測定, 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者或依矯正後發生不等像症, 因而有影響顯著者, 得以裸眼視力測定之 2-2. 失明 係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言, 並包括眼球喪失 摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者 2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限 註 3: 3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時, 應將兩耳之聽覺障害綜合審定 3-2. 聽覺障害之測定, 需用精密聽力計 (Audiometer) 行之, 其平均聽力喪失率以分貝表示之 3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定, 準用神經障害所定等級, 按其障害之程度審定之 註 4: 4-1. 鼻部缺損, 係指鼻軟骨全部或大部分缺損之程度 其 機能永久遺存顯著障害, 係指兩側鼻孔閉塞 鼻呼吸困難 不能矯治, 或兩側嗅覺脫失者 註 5: 5-1. 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰 舌 軟硬口蓋 顎骨 下顎關節等之障害 ), 所引起者 食道狹窄 舌異常 咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害, 往往併發咀嚼機能障害, 故 第 9 頁, 共 14 頁

10 兩項障害合併定為 咀嚼 吞嚥障害 : (1) 喪失咀嚼 吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼 吞嚥運動, 除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 (2) 咀嚼 吞嚥機能遺存顯著障害, 係指不能充分作咀嚼 吞嚥運動, 致除粥 糊 或類似之食物以外, 不能攝取或吞嚥者 5-2. 言語機能障害, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害 發聲機能障害及綴音機能障害等 : (1) 喪失言語機能障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 (2) 言語機能遺存顯著障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語言機能中, 有二種以上不能構音者 A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 ) D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 5-3. 因綴音機能遺存顯著障害, 祇以言語表示對方不能通曉其意思者, 準用 言語機能遺存顯著障害 所定等級 註 6: 6-1. 胸腹部臟器 : (1) 胸部臟器, 包括心臟 心囊 主動脈 氣管及支氣管 肺臟 胸膜 食道等 (2) 腹部臟器, 包括胃 肝臟 膽囊 胰臟 小腸及大腸 腸間膜及脾臟等 (3) 泌尿器, 包括腎臟 副腎 輸尿管 膀胱及尿道等 (4) 生殖器, 包括內生殖器及外生殖器等 6-2. 大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟 肺臟 食道 胃 肝臟 胰臟 小腸及大腸 腎臟 副腎 輸尿管 膀胱及尿道等 6-3. 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本原則 綜合審定其等級 註 7: 7-1. 脊柱運動障害 : 永久遺存顯著運動障害, 係指頸柱完全強直, 或在於胸椎以下前後屈 左右屈及左右迴旋三種的運動之中, 二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者 註 8: 8-1. 手指缺失 係指: (1) 在拇指者, 係由指節間關節切斷者 (2) 其他各指, 係指由近位指節間關節切斷者 8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失 足趾亦同 8-3. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合殘廢標準, 接合後機能雖完全正常, 拇指之部份仍視為缺失, 而拇趾之自截部份不予計入 註 9: 9-1. 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 9-2. 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存顯著運動障害, 係指一上肢各關節遺存顯著運動障害, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 9-3. 以生理運動範圍, 作審定關節機能障害之標準, 規定如下 : (1) 喪失機能, 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 第 10 頁, 共 14 頁

11 (2) 顯著運動障害, 係指喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 運動障害, 係指喪失生理運動範圍三分之一以上者 9-4. 運動限制之測定 : (1) 以各關節之生理運動範圍為基準 機能 ( 運動 ) 障害原因及程度明顯時, 採用主動運動之運動範圍, 如障害程度不明確時, 則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之 (2) 經石膏固定患部者, 應考慮其癒後恢復之程度, 作適宜之決定 9-5. 上下肢關節名稱如說明圖 註 10: 手指永久喪失機能 係指 : (1) 在拇指, 中手指節關節或指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在其他各指, 中手指節關節, 或近位指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者 註 11: 下肢縮短之測定, 自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度, 與健側下肢比較測定其短縮程度 註 12: 足趾缺失 係指 : 自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者 註 13: 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能, 係指一下肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺, 以及一足五趾均喪失機能者 (2) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者 下肢之機能障害 喪失機能 顯著運動障害 或 運動障害 之審定, 參照上肢之各該項規定 註 14: 足趾永久喪失機能者 係指符合下列情況者 : (1) 第一趾末切斷二分之一以上者, 或中足趾關節, 或趾關節之運動可能範圍, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在第二趾, 自末關節以上切斷者, 或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一上者 (3) 在第三 四 五各趾, 係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者 註 15: 機能永久喪失及顯著障害之判定, 以被保險人於意外傷害事故發生之日起, 並經六個月治療後的結果為基準判定 但立即可判定者不在此限 上 下肢關節名稱說明圖樣 本 第 11 頁, 共 14 頁

12 附表二 燒燙傷分級表 第一度 第二度 第三度 外觀知覺過程 輕度至重度的紅斑 皮膚受壓變蒼白 皮膚乾燥 細小且薄的水泡 大且厚層的水泡蓋住廣泛的區域 水腫 斑駁紅色的底層 上皮有破損 表面上潮濕發亮 會滴水 不同變化, 如深紅色 黑色 白色 棕色 乾燥表面及水腫 脂肪露出 組織潰壞 疼痛 感覺過敏 麻辣感, 不適會持續 48 小時,3 至冷可以緩和疼痛 7 日內脫皮 疼痛 感覺過敏 對冷空氣會敏感 幾乎不痛 麻木的 重大燒燙傷給付條件 :( 依全民健保重大燒燙傷定義, 申請者應註明燒燙傷面積 ) ( 一 ) 二度燒燙傷面積占身體面積 20% 以上 ( 二 ) 三度燒燙傷面積占身體面積 10% 以上 ( 三 ) 顏面燒燙傷合併五官功能障礙 表淺的部分皮層燒傷在 10 至 14 日內癒合, 深部的部份皮層皮膚燒傷需要 21 至 28 日, 癒合的速度根據燒傷深度與是否有感染的存在而不同 全層皮膚壞死,2 3 週後化膿且液化, 不可能自然癒合, 瘢痕引起畸形或失去功能, 在焦痂下面, 微血管叢生合成纖細胞 第 12 頁, 共 14 頁

13 附表三 重大手術名稱及部位表 一 頭部 : 開顱手術 ( 穿顱術及穿刺術除外 ) 二 眼部 : 摘除眼球手術者 三 心臟 : 心臟手術者 四 上肢 : 一上肢腕關節 ( 含 ) 以上施行截肢手術或鋼釘 ( 板 ) 固定者 五 手指 : 含拇指或食指在內有四指以上自掌指關節以上施行截指手術者 六 下肢 : 一下肢踝關節 ( 含 ) 以上施行截肢手術或鋼釘 ( 板 ) 固定者 七 足趾 : 一足五趾自蹠趾關節 ( 含 ) 以上全部截除手術者 八 生殖器官 : 生殖器官切除手術者 九 植皮術 : 燙 灼傷嚴重, 需施行植皮手術者 十 腎摘除手術 重大器官移植手術 十一 肝臟手術者 十二 膽囊切除者 十三 胃部切除者 十四 肺葉切除者 十五 脾臟切除者 十六 胰臟切除者 十七 尿毒症洗腎手術者 十八 結石症行體外震波碎石手術者 十九 胸腔手術者 廿 脊柱側彎矯正行鋼釘 ( 板 ) 固定手術者 廿一 骨髓移植手術者 廿二 顯微斷指再接手術者 廿三 顎骨頷骨嚴重骨折以鋼釘及鋼線行手術者 廿四 腰椎椎間盤突出行椎間板切除手術者 廿五 膝關節十字韌帶整形髖骨間雙側韌帶移植手術者 廿六 人工髖關節置換手術者 廿七 癌症手術者 第 13 頁, 共 14 頁

14 附表四 重大傷病名稱 重大傷病 係指被保險人在本契約有效期間內經診斷初次罹患下列各疾病 : 一 心肌梗塞 : 指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死, 其診斷必須同時具備下列三條件 : 1. 典型之胸痛症狀 2. 最近心電圖的異常變化, 顯示有心肌梗塞者 3. 心肌酶的異常增高 二 腦中風 : 係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血 栓塞 梗塞致永久性神經機能障礙者 所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後經腦神經專科醫師認定仍遺留下列殘障之一者 : 1. 植物人狀態 2. 一肢以上機能完全喪失者 3. 兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者 所謂無法自理日常生活者係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等, 皆不能自己為之經常需要他人加以扶助之狀態 4. 喪失言語或咀嚼機能者 言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者 咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙, 以致不能做咀嚼運動, 除流質食物以外不能攝取之狀態 三 慢性腎衰竭 ( 尿毒症 ): 指兩個腎臟慢性且不可復原的衰竭而必須接受定期透析治療者 四 癌症 : 係指組織細胞異常增生及有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症, 經病理檢驗確定符合行政院衛生署最近刊印之 國際疾病傷害及死因分類標準 歸屬於惡性腫瘤之疾病 五 癱瘓 : 係指肢體機能永久完全喪失, 包括兩上肢 或兩下肢 或一上肢及一下肢 各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者 所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者 關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動超過六個月以上 上肢三大關節包括肩 肘 腕關節 ; 下肢三大關節包括股 膝 踝關節 六 重大器官移植手術 : 指接受心臟 肺臟 肝臟 胰臟 腎臟及骨髓移植 七 冠狀動脈繞道手術 : 係指為治療冠狀動脈疾病之血管繞道手術, 須經心臟內科心導管檢查, 患者有持續性心肌缺氧造成心絞痛並證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形必須接受冠狀動脈繞道手術者 其他手術不包括在內 第 14 頁, 共 14 頁